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Requisito universal de Alimentación y nutrición

REQUISITO UNIVERSAL DE ALIMENTACION

Ya desde hace 2400 años se conocía la relación entre la alimentación y la salud: Hipócrates afirmaba que nuestra alimentación era nuestra medicina. En contrapartida, en el siglo XX se demostró el vínculo que hay entre las carencias alimentarias y las enfermedades graves.

El crecimiento y el desarrollo de un individuo están determinados por factores genéticos y ambientales, siendo la nutrición un componente fundamental entre estos últimos. El aporte adecuado de nutrientes permite un crecimiento armónico que refleja fielmente el potencial genético. En cambio, la alimentación insuficiente puede comprometer el ritmo de crecimiento.

La menor expresión del potencial genético puede ser permanente si ocurre en etapas tempranas y por períodos prolongados.

Los seres humanos necesitan, además del agua que es vital, una ingestión de alimentos variada y equilibrada. La razón es que no existe un único alimento que proporcione todos los nutrientes para mantener la vida y la salud. Pero la alimentación moderna urbana es muy a menudo desequilibrada, desestructurada y se suele juntar con una vida cada vez más sedentaria.

Los factores alimentarios están asociados a enfermedades como la diabetes, la osteoporosis, la obesidad y muchas otras, algunas investigaciones parecen encontrar una relación entre la alimentación y el surgimiento de ciertos tipos de cáncer.

La ingesta de demasiados ácidos grasos saturados y de un exceso de colesterol puede provocar arteriosclerosis.

ALIMENTACION: Es el proceso por el cual se escogen, elaboran, transforman e ingieren alimentos. Cómo es necesaria para el mantenimiento de una buena salud, debería convertirse en un acto satisfactorio y gratificante. La alimentación es un acto voluntario y consciente

Durante el periodo escolar aportará al organismo los nutrientes necesarios para asegurar un crecimiento, un desarrollo armónico y una actividad física e intelectual óptima.Además de las costumbres también influyen otros factores: culturales, económicos, sociales, psicológicos y educativos.

REGULACION DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

El acto de comer es una conducta consciente interregulada por factores endógenos que modulan apetito y saciedad y por factores ambientales o cognitivos.

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Regulación del apetito y de la saciedad

La experimentación animal ha permitido reconocer en el hipotálamo un centro ventromedial que regula la saciedad y dos centros laterales que regulan el apetito. Estos centros presentan interconexiones entre sí, con la corteza cerebral y con la periferia, a través del sistema nervioso autónomo. En el momento es imposible definir con precisión la neuroquímica de este proceso.

Es muy difícil conceptualizar procesos comportamiento - cerebro, debido a que éste es un subsistema morfológicamente y bioquímicamente entrelazado. Es muy posible que la conducta alimentaria no esté determinada por un solo neurotransmisor, sino por flujos de neurotrasmisores. Hasta el momento se han estudiado las funciones de la catecolaminas, serotonina y opioides endógenos.

Una lesión del centro medioventral inhibe la saciedad, llevando a hiperfagia y obesidad. Este proceso es mediado por la insulina, vía parasimpático, ya que la sección vagal o el autotrasplante denervado de páncreas inhibe la expresión del síndrome en la rata lesionada.

La lesión de los centros laterales produce inicialmente afagia, a la que sigue una fase de recuperación, con un cambio en el punto de regulación ponderal.

Las señales que regulan este proceso no han sido plenamente identificadas. Se ha sugerido un papel del tracto digestivo, a través de las enterohormonas y de los niveles circulantes de nutrientes, tales como glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos, posiblemente mediados por la insulina.

En 1994 se describió un gen (ob) en el tejido adiposo de la rata genéticamente obesa (ob/ob), que codifica una proteína llamada leptina. En esta línea genética existe un defecto que induce un déficit en la secreción de leptina. La administración de leptina parenteral e intratecal reduce la ingesta alimentaria, incrementa el gasto energético y se asocia a una significativa reducción del peso corporal. Investigaciones posteriores han permitido clonar su RNA, aislar y sintetizar leptina y desarrollar un radioinmunoensayo para su determinación sérica. Todo ello sugirió que estabamos frente a la señal fundamental, más aun cuando se identificó el gen en el tejido adiposo humano.

Sin embargo, han surgido observaciones que dificultan entender el verdadero papel de la leptina. En otro tipo de ratas genéticamente obesas, fa/fa, los niveles de RNA y de leptina séricas eran muy elevados y no se observó respuesta ponderal frente a su administración. Esto planteó la posibilidad que se tratara de un defecto de receptor, en otras palabras de resistencia a la leptina. En forma muy reciente se ha identificado a nivel hipotalámico una estructura con características de receptor de leptina que permitirá avanzar en los conocimientos.

En el humano se ha demostrado una correlación positiva muy estrecha entre los niveles de leptina sérica y la cuantía de masa grasa, lo que plantea la posibilidad que la obesidad humana sea un problema de resistencia a la leptina. Además se ha demostrado una estrecha dependencia de la leptina a la insulina y en especial a su sensibilidad.

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Actualmente se postulan señales responsables de la saciedad inmediata que ejercerían su acción a corto plazo, cuya trasmisión sería vía enterohormonas originadas en el tracto digestivo a partir del contacto con los alimentos. Otras señales ejercerían su efecto a largo plazo con el objetivo de mantener la composición corporal estable, originándose a partir de los depósitos de grasa corporal, vía leptina - insulina.

Regulación ambiental de la conducta alimentaria

Existen fuertes evidencias de la regulación cognitiva de la conducta alimentaria, que se confirma con varios ejemplos:

la enorme prevalencia de obesidad en los países desarrollados, la actitud tradicional de comer a horas prefijadas y no inducida por la sensación

de hambre, la incapacidad del ser humano para adaptarse a cambios de requerimientos

energéticos, como sucede en la tercera edad, en la que se observa un incremento de peso, considerado por muchos como normal, pese a la reducción de las necesidades energéticas condicionada por la menor masa grasa y menor actividad física.

Los hábitos alimentarios se estructuran a través del aprendizaje familiar y social, fuertemente influenciados por tradiciones, disponibilidad alimentaria, status social y simbolismos afectivos. En este contexto el alimento puede ser utilizado como mecanismo de defensa en contra de la angustia existencial o como recompensa familiar o social.

Existen fuertes sugerencias que el ser humano estructura su conducta alimentaria sobre una base cognitiva, sin negar la existencia de una regulación endógena, la cual a nivel individual puede modular la expresión de los factores ambientales. De hecho, la existencia de una regulación endógena en el ser humano se manifiesta claramente en patologías del hipotálamo (tumoral, quirúrgica o traumática), en las cuales es posible observar severas alteraciones de la conducta alimentaria.

REGULACION DEL GASTO ENERGETICO

Nuestra células no pueden utilizar la energía de los sustratos provenientes de los depósitos o de los alimentos en forma directa. Tiene que acoplarse con adenosín fosfato (ATP), en el cual la energía es almacenada en forma de "enlaces ricos en energía", cuya degradación libera esta energía para potenciar otros procesos biológicos.

La capacidad de acoplar la energía al ATP es limitada y tiene un amplio margen de variación individual. De este proceso deriva un porcentaje de energía libre que el organismo no puede utilizar y que se elimina como calor (termogénesis directa) y otro de energía útil que el organismo trasformará en energía mecánica, de síntesis, eléctrica y otras. Una vez concluida su acción, en parte se eliminará como calor (termogénesis indirecta).

Los principales componentes del gasto energético son: el basal, el gasto térmico de los alimentos (costo de catabolismo y neosíntesis de sus sustratos), el gasto facultativo (regulado por el sistema adrenérgico) y el costo de la actividad física.

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Desde hace más de 100 años existen evidencias del efecto de la hormona tiroidea (T3) sobre el gasto energético, hasta tal punto que la determinación del gasto basal fué utilizado por años como índice de función tiroidea. Se ha demostrado que la hormona T3 estimula la producción y el consumo de energía de la células. Esta hormona incrementa la permeabilidad de la membrana mitocondrial a protones, reduciendo la eficiencia de la utilización de la energía al desacoplar la energía del ATP. Además, estimula el recambio y oxidación de substratos, incrementando el consumo de oxígeno. Existen evidencias que el gasto basal puede incrementarse hasta en un 50% en condiciones de hipertiroidismo y reducirse hasta en 30% en hipotiroidismo.

El gasto facultativo variable está regulado tanto por la hormona tiroidea como por el eje simpático adrenal, que modulan la velocidad del recambio de substratos, su oxidación, y la utilización de vías metabólicas de diferente eficiencia energética. Debe destacarse la actividad de la grasa parda, de indudable existencia en el lactante humano, aunque discutible en el adulto, la cual tiene una estructura mitocondrial que impide el acoplamiento con el adenosín fosfato, actuando como un verdadero radiador de calor. Posee una inervación simpática con receptores ·beta3 adrenérgicos. En el momento actual existen evidencias tanto en animales como en el humano, de que una infusión de catecolaminas incrementa significativamente el gasto energético basal.

Existen bases teóricas para sugerir al hipotálamo como un regulador del peso corporal, tanto a nivel de la conducta alimentaria como a nivel del gasto energético. En efecto, en la rata con lesiones en el centro lateral se cambia el punto de regulación del peso corporal. La administración de leptina en la rata ob/ob deficiente, induce una reducción de la ingesta e incrementa el gasto energético. Teóricamente, la regulación ponderal hipotalámica se efectúa modulando el apetito, la saciedad y el gasto energético a través de liberación de TRH y de la actividad del eje simpático-adrenal. En las Figuras 1 y 2 se presentan esquemas sobre la regulación de la conducta alimentaria y del gasto energético.

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NUTRICION:

Proceso biológico en el que los organismos asimilan los alimentos y los líquidos necesarios para el funcionamiento, el crecimiento y el mantenimiento de sus funciones vitales.

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Sus objetivos son atender a un crecimiento normal y evitar tanto los estados de deficiencia o carenciales como los de exceso.

Una nutrición adecuada es la que cubre los requerimientos de energía a través de la metabolización de nutrientes como los carbohidratos, proteínas y grasas. Estos requerimientos energéticos están relacionados con el gasto metabólico basal, el gasto por la actividad física y el gasto inducido por la dieta. Las necesidades de micro nutrientes no energéticos como las vitaminas y minerales. La correcta hidratación basada en el consumo de bebidas, en especial del agua. La ingesta suficiente de fibra dietética.

NUTRICION Y SALUD: Existen seis clases principales de nutrientes que el cuerpo necesita: carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y agua.

Es importante consumir diariamente sus seis nutrientes para construir y mantener una función corporal saludable.

Una salud pobre puede ser causada por un desbalance de nutrientes ya sea por exceso o deficiencia.

La mayoría de los nutrientes están involucrados en la señalización de células, como parte de bloques constituyentes, de hormonas o de la cascada de señalización hormonal; deficiencia o exceso de varios nutrientes afectan indirectamente la función hormonal. Estudios recientes han demostrado el rol crucial de la nutrición en la actividad y función hormonal y por lo tanto en la salud.

De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, más que el hambre, el verdadero reto hoy en día es la deficiencia de micro nutrientes (vitaminas, minerales y aminoácidos esenciales) que no permiten al organismo asegurar el crecimiento y mantener sus funciones vitales.

Existen múltiples enfermedades relacionadas o provocadas por una deficiente nutrición, ya sea en cantidad, por exceso o defecto, o por mala calidad.

REGIMEN ALIMENTARIOA veces conocido como dieta, es el conjunto de sustancias alimentarias que se ingieren formando hábitos o comportamientos nutricionales de los animales y forma parte de su estilo de vida, proviene del término griego díaita que significa "modo de vida". En definitiva, todo ser vivo tiene su dieta.

La dieta es la suma de las comidas que realiza una persona u otro organismo, mientras que los hábitos dietéticos conforman el patrón de alimentación que sigue a diario, esto incluye las preferencias alimentarias, la influencia familiar y cultural sobre el individuo en lo que respecta a los alimentos que ingiere.

REGIMEN CERO Suspensión de la ingesta alimentaria por boca, incluyendo el agua.

REGIMEN HIDRICO

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Solo permite ingestión de agua. Su objetivo es mantener hidratación de paciente. Está indicado principalmente en el post-operatorio inmediato.

REGIMEN LÍQUIDO Está constituido por alimentos o preparaciones alimentarias fluidas o de escasa

viscosidad a la temperatura ambiente. En el régimen líquido, la digestibilidad del líquido puede variar dependiendo del

estado clínico del paciente, la prueba o procedimiento diagnóstico o la intervención quirúrgica a que se somete éste

REGIMEN LIQUIDO SIN RESIDUOS Se caracteriza por la eliminación absoluta de celulosa y fibras dietéticas

predominantemente insolubles y de todo aquellos alimentos que irriten o estimulen el tracto intestinal.

REGIMEN LÍQUIDO LIVIANO Se caracteriza por restringir celulosa y colágeno de carácter microscópico,

grasas y otras sustancias que irriten la mucosa digestiva.

TIPO REGIMEN

HIDRICO LIQUIDO

OBJETIVOSHidratar al paciente y probar tolerancia digestiva, Después de un periodo de ayuno.

APORTE NUTRITIVO Nulo

Puede se normal, hiper o hipoen todas las sustancias nutritivasy calóricas, ya que sufre modificaciones de calidad.

POSIBLES INDICACIONES

Post operatorio.Probar tolerancia

Después de hídrico.Disfagia.Dificultad mecánica de la boca.Impedimento físico.Alimentación por sonda.

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REGIMEN LÍQUIDO COMPLETO Se caracteriza por estar compuesto de todos los alimentos de consistencia

líquida a temperatura ambiente.

REGIMEN HIPOSÓDICO Se basa específicamente en una reducción moderada a drástica del consumo

de alimentos con alto contenido de cloruro de sodio (sal). Se aplica a personas que sufren de hipertensión arterial.

REGIMEN HIPERPROTEICO Dieta rica en proteínas. Se utiliza principalmente en pacientes que necesitan reparar tejidos, como los

post operados y grandes quemados.

REGIMEN LIVIANO El objetivo de el régimen liviano, es permitir que el sistema digestivo vuelva a

su curso habitual, sin sobre cargarlo tempranamente, con el fin de evitar los síntomas (dolor, diarrea, vómitos); además de buscar re hidratar al paciente.

Es un régimen con restricción máxima de grasas saturadas y alimentos meteorizantes e irritantes de las mucosas digestivas

REGIMEN COMÚN

Se caracteriza por estar compuesto de alimentos de digestibilidad completa. Aporte Nutricional: Suficiente para cubrir requerimientos. Se prescribe en patologías que no comprometan el tracto gastrointestinal. Alimentos que lo componen: Todo tipo de alimentos y preparaciones.

ALIMENTACIÓN VÍA ORAL ASISTIDA

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ALIMENTACIÓN ENTERAL

La alimentación enteral se define como la técnica de intervención nutricional mediante la cual la totalidad o buena parte de los requerimientos calóricos, proteicos y de micro nutrientes es administrada por vía oral (voluntaria) o por una sonda colocada en el tracto gastrointestinal (sin la participación activa del paciente).

Alimentación por sonda, se indica para pacientes que no pueden ingerir los nutrientes adecuados y en condiciones seguras por la boca, sino que tienen por lo menos una parte disfuncional del tracto GI.

La nutrición enteral se prefiere al apoyo por nutrición parenteral, ya que facilita el mantenimiento de la estructura y la función intestinal, mejora la inmunidad yevita las complicaciones relacionadas con el catéter asociados con el uso de NP.

El apoyo nutricional enteral es significativamente menos costoso que la nutrición parenteral.

EL TUBO O SONDA PUEDE SER : Nasogástrico / orogástrico Nasoyeyunal / oroyeyunal

Ante la perspectiva de intubación prolongada, se debe considerar la creación de una gastrostomía, una yeyunostomía

INDICACIONES:La alimentación enteral está indicada en aquellos pacientes que por cualquier alteración patológica no pueden ingerir los alimentos en cantidad y calidad suficientes, a pesar de tener un tracto gastrointestinal funcional. Tales alteraciones pueden ser clasificadas en tres grandes grupos, según la patología predominante: Enfermedades de origen neurológico/psiquiátrico, gastrointestinal y quemaduras.

CONTRAINDICACIONES:

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Las siguientes afecciones clínicas contraindican en forma absoluta o parcial, definitiva o temporal, el uso de la alimentación enteral.

Obstrucción intestinal completa Ileo prolongado Enfermedades que requieran reposo intestinal Fístulas gastrointestinales Enfermedades inflamatorias del colon

SONDA NASOGASTRICA (SNG)

Una sonda nasogástrica es un dispositivo de nutrición enteral que permite alimentar a un paciente introduciendo directamente el alimento en el estómago, a través de un delgado tubo que se introduce a través de una fosa nasal y que se prolonga hasta la cavidad gástrica. El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.

INDICACIONES:Sus principales indicaciones son en aquellos pacientes con capacidad digestiva conservada pero dificultades para la ingestión o masticación del bolo alimenticio (estupor, coma, disfagia importante, estenosis esofágica leve...) o en situaciones de malnutrición grave.Otra indicación específica no relacionada con la alimentación es el lavado gástrico, cuando hay sospecha o evidencia de ingesta de algún tipo de sustancia tóxica o de hemorragia digestiva alta

CONTRAINDICACIONES:Las contraindicaciones del sondaje nasogástrico vienen determinadas por sus indicaciones (nutrición enteral y lavado gástrico) y por las circunstancias en las que normalmente se produce dicho sondaje (programado o de urgencias).

NUTRICION ENTERAL Y LAVADO GASTRICO

CONTRAINDICACIONES:Presencia de vómitos persistentes. Hemorragia gastrointestinal aguda. Íleo o seudoobstrucción intestinal grave. Desproteinización visceral grave. Obstrucción nasofaríngea o esofágica. Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo. Sospecha o evidencia de perforación esofágica. Coagulopatía severa no controlada. No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias cáusticas o derivados del petróleo. La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer nivel de atención y extremar las precauciones.

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TECNICA DE INSTALACION DE LA SNG

Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento, se debe de preparar todo el material necesario que, en el caso que nos ocupa, consta de los siguientes elementos:

Sonda nasogástrica. Lubricante. Un par de guantes, que no necesariamente han de ser estériles. Tela adhesiva, idealmente hipoalergénico. Un vaso de agua con una pajita (o cañita). Una jeringa de 50 ml. Un fonendoscopio. Un recipiente (riñón)Una toalla o una sabanilla. Un tapón para la sonda y/o una bolsa colectora adaptable a la luz de la

sonda elegida. Unas cuantas gasas o bien algunos pañuelos o toalla de papel.

1. Explicarle al paciente en qué consiste la técnica que vamos a realizar y solicitar su colaboración.

2. Colocar al paciente en posición de Fowler (con el cabecero de la camilla o de la cama en posición de sentado o semisentado).

3. Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca un riñón (por si se produce algún vómito al introducir la sonda), así como todo el material que hemos preparado previamente.

4. Lavarnos las manos y ponernos los guantes. 5. Retirar las prótesis dentarias si las hubiere. 6. Decirle al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para

comprobar su permeabilidad. Le diremos al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contralateral. Escogeremos el orificio por el que respire mejor.

PARA INTRODUCIR LA SNG

1. Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, la introduciremos por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado,

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haciéndola progresar con un suave movimiento rotatorio. Nos ayudará que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrás.

2. Una vez hayamos pasado la resistencia de los cornetes, habremos llegado a la orofaringe, cosa que podremos comprobar pidiéndole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el enfermo suele experimentar náuseas. Le diremos que se relaje, que incline la cabeza hacia delante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua.

3. Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, iremos progresando suave y rotatoriamente la sonda hasta la señal previamente realizada. Si en algún momento el paciente presenta tos, es señal de que hemos introducido el tubo en la vía respiratoria, por lo que procederemos inmediatamente a retirarlo totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe para, tras unos minutos de descanso, reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual procederemos de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar.

4. Cuando la marca que hemos hecho en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. Para comprobarlo podemos hacer varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra en el estómago. Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogástrico.

5. Si el intento de aspiración resulta negativo, se puede introducir una embolada de aire con la jeringa y oír el burbujeo que se produce mediante un fonendoscopio colocado sobre el epigastrio

FIJACION DE LA SNG6. Una vez colocada la sonda, procederemos a fijarla a la nariz con la tela

adhesiva, lo cual se suele hacer de la siguiente manera: se coge una tira de tela de unos 10 cm de largo y se corta longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente tiraremos suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza.

7. Una vez fijada la sonda a la nariz, es conveniente también fijar el extremo

abierto de la sonda en el hombro del paciente, para así evitar el arrancamiento si se produce un tirón.

8. Según la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapón, una bolsa colectora o realizar lavados

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PARA RETIRAR LA SNG:

1. Lavarse las manos y ponerse guantes, que no es necesario que sean estériles. 2. Colocar al paciente en posición de Fowler. 3. Pinzar o taponar la sonda. 4. Quitar la tela de fijación. 5. Solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta. 6. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente

rápido. 7. Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca.

CONSIDERACIONES GENERALES:

Cuando la finalidad del sondaje es la nutrición enteral, en el extremo abierto del tubo se coloca un tapón. Además, se actuará de la siguiente manera:Se cambiará la posición de la sonda diariamente, con el fin de evitar decúbitos. Con un movimiento rotatorio, se hará que la songa gire, retirándola o introduciéndola un centímetro. Con el mismo fin, se cambiará diariamente la tela, variando igualmente la zona de fijación. Se limpiarán los orificios nasales y luego se les aplicará un lubricante hidrosoluble. Se llevará a cabo la higiene de la boca diariamente, manteniendo los labios hidratados. Se mantendrá al enfermo en posición de Fowler en el momento de dar el alimento y hasta una hora después. Antes de dar el alimento, se aspirará el contenido gástrico. Si el volumen es superior a 150 ml, es necesario volver a introducirlo y esperar a la siguiente toma, repitiendo la misma operación. La entrada del alimento debe ser lenta (entre 15-20 minutos según la cantidad), independientemente de si es administrado en bolo (jeringa), por declive o en bomba de infusión. Después de la administración de cada alimentación o medicación, conviene hacer irrigaciones de la sonda con agua, para evitar cualquier posible bloqueo del tubo.

EL CAMBIO DE LA SONDA: varía según el material de ésta: cada 7-14 días para las de polietileno, cada 2-3 meses para las de poliuretano y cada 3-6 meses para las de silicona.

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SONDA NASOYEYUNAL (SNY)

La sonda nasoyeyunal es un tubo suave y flexible que se introduce por la nariz pasando por el estómago hasta llegar al yeyuno.

El propósito de la sonda nasoyeyunal es suministrar fórmula y medicina al yeyuno donde es absorbido inmediatamente

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Evita el reflujo gastroesofágico, la broncoaspiración y los problemas secundarios causados por retención gástrica.

Está indicada en pacientes con alteraciones neurológicas ya que si bien es cierto no evita por completo el riesgo de aspiración si lo disminuye.

La colocación de la sonda hasta el duodeno debe pasarse bajo fluoroscopía administrando al paciente una dosis de 20 mg de metoclopramida 10 minutos antes de la introducción y retirando previamente cualquier sonda o tubo que el paciente tenga colocado.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NUTRICIÓN ENTERAL POR SONDAS.

1. La enfermera debe observar los signos y síntomas indicadores de complicaciones:Mecánicas: erosiones de la mucosa nasal, desplazamientos de la sonda.Gastrointestinales: distensión abdominal, vómitos, diarrea.Metabólicas: deshidratación, glucosuria, hiperglicemia.Respiratorias: signos de broncoaspiración.

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2. Fijar adecuadamente la sonda para evitar desplazamientos y hacer rotación del sitio de fijación para evitar erosiones de la mucosa.

3. Definir velocidad de flujo de la bomba o la cantidad de gotas por minuto, según volumen y tiempo de administración.

4. Mantener en forma adecuada los matraces o bolsas de alimentación preparados en el día.

5. Cambio diario del sistema de infusión.

6. Chequeo del residuo gástrico cada 6 a 24 hrs. Aspirar suavemente para evitar colapso de la sonda.

Si el residuo gástrico es mayor a 150 ml. Suspender la infusión registrando el volumen aspirado. Chequear el residuo en 2 hrs. Y si es menor a 50 ml., reiniciar la administración disminuyendo la velocidad del flujo.

7. Mantener la cabecera del paciente levantada en ángulo de 30-45º.

8. Realizar glucosuria y hemoglucotest según indicación y registrar resultados.

9. Realizar balance hídrico.

10. Instruir al personal de enfermería en relación a:Mantener flujos continuos indicados. Si fórmula enteral no termina a la hora prefijada, no aumentar el flujo. El excedente debe ser registrado y eliminado.Importancia de la posición del paciente para evitar reflujo.Medición de residuo gástrico según plan de atención.Vigilar la fijación de la sonda.Observar y registrar vómitos y diarrea.Mantener la permeabilidad de la sonda, pasando 30 ml. de agua cada 6 a 12 hrs., cada vez que se suspende la infusión y después de alimentar.

11. Al administrar medicamentos por la sonda, deben ser disueltos y luego se deben pasar 20 ml. de agua para lavar.

12. Si esta con alimentación continua, suspender por intervalos cortos, según condición de paciente, para permitirle cierta actividad.

13. La administración de fórmulas en bolo se realiza con jeringas de 50 ml., con volumen y frecuencia según indicación médica y a una velocidad tolerable para el paciente.

14. Educación a paciente y familia en relación a importancia de la nutrición enteral, manejo de sonda, entre otros.

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NUTRICION PARENTERAL

Indicada en presencia de compromiso del estado nutricional por inadecuada ingesta de calorías y proteínas por medio de la vía oral o enteral.La nutrición parenteral incluye tanto la nutrición parenteral periférica (NPP) y la central o la nutrición parenteral total (NPT).

TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONANTE SI NO

Nutrición Enteral Nutrición Parenteral

Largo plazo Corto plazo Corto plazo Largo plazo o Gastrostomía Nasogástrica pobre acceso periféricoYeyunostomía Nasoduodenal NPP NPTNasoyeyunal Nasoyayunal

Función gastrointestinal Retorno de la función gastrointestinal SI NO NORMAL COMPROMETIDA Nutrientes intactos Formula definida

Adecuado progreso Tolerancia a nutrientes Dieta más compleja Progreso a vía oralAdecuado progreso Inadecuado progreso

Alimentación oral Suplementación NP

Nutrición parenteral total

GASTROSTOMIA

Es un método seguro que se considera de elección en situaciones de nutrición enteral prolongada, ya que previene las complicaciones más habituales de la sonda nasogástrica (obstrucción, recambios frecuentes, imposibilidad de colocación por estenosis esofágica...).

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http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:PEG_01.jpg


Es de fácil manejo, lo que permite su uso en pacientes ambulatorios por parte de cuidadores no cualificadosEl estoma u ostomía consiste en la apertura, a través de intervención quirúrgica, de una víscera hueca al exterior. La mayoría de las veces se localizan en la pared abdominal. Una ostomía de alimentación es una abertura permanente que comunica el estómago con la pared abdominal en la que se coloca una sonda que permite la alimentación enteral artificial a largo plazo.

OSTOMÍAS DE ALIMENTACIÓN:Su finalidad es permitir la nutrición del paciente a través de ellas: gastrostomía y yeyunostomía.

Dependiendo de la indicación quirúrgica: Temporales: aquellas que se realizan en pacientes en los que se prevee la reconstrucción o anastomosis de la víscera en un segundo tiempo. Permanentes: si no existe solución de continuidad, por amputación total del órgano afectado o por cierre del mismo.

ANATOMÍA:

El estómago conecta el esófago con el intestino delgado y actúa como un depósito importante de alimentos, antes de enviarlos al intestino delgado

Las sondas gástricas se insertan por varios motivos y pueden ser necesarias de manera temporal o permanente.

La inserción de una sonda gástrica puede recomendarse para: Defectos congénitos de la boca, esófago o estómago (atresia esofágica o fístula esofágica).

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Problemas de succión y/ o de deglución; por ejemplo, cuando los pacientes están debilitados a causa de un derrame cerebral o demencia.Los tubos de gastrostomía pueden colocarse con la ayuda de un endoscopio, haciendo una incisión mucho más pequeña (colocación de tubos de gastrostomía por endoscopía percutánea o PEG, por sus siglas en inglés).

Sonda de gastrostomía Sonda con balón. endoscópica percutánea

Sonda de bajo perfil o botón.

CUIDADOS DEL ESTOMA

Comprobar si existe inflamación, dolor, etc.Los primeros 15 días lavar con agua tibia y jabón. Secar, aplicar antiséptico y colocar una gasa estérilA partir de la tercera semana es suficiente con limpiar el estoma con agua y jabón.Después de cada nutrición o administración de medicamentosinfundir 50 ml. de agua.

Formas de administración de la alimentación:1. Gravedad.2. Jeringa.3. Bomba

CUIDADOS DE LA SONDA

Limpiar la sonda con agua tibia y jabón.

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Limpiar la parte interna del conector-adaptador con agua y bastoncillos de algodón.Diariamente girar ligeramente la sonda.No pellizcar ni pinchar la sonda.Cerrar el tapón cuando no se usa.Fijar sobre la pared abdominal aprovechando la flexión natural de la sonda.Procurar que el soporte externo no haga presión sobre la piel. Puede levantarse y girarse.Cambiar la sonda cada 6 mesesComprobar periódicamente el correcto inflado del balón en la sonda de sustitución

ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTOS.

La técnica de administración de alimentos por la sonda de gastrostomía es la misma que si utilizamos una sonda nasogástrica.

Existen tres formas de administrar una alimentación por sonda y según el caso se administrará por gravedad, en bolo con jeringa o en débito con bomba de infusión.

Cada sistema cuenta con un material apropiado que es el que debemos utilizar.

Al administrar la alimentación debemos tener en cuenta:

Realizar la comprobación de residuo gástrico solo por indicación médica, no por sistema. Si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, desecharlo y esperar una hora antes de dar una nueva toma. Mantener al paciente incorporado 30-45 0 durante la administración y hasta una hora después de acabar. En la alimentación por gravedad, mantener la bolsa colgada a 60 cm. por encima de la cabeza. Utilizar el material y las líneas de administración adecuadas a cada sistema. Al final de la toma, limpiar la sonda con agua para mantener la permeabilidad. Utilizaremos entre 5 y 20 ml. de agua según la edad. Limpiar el sistema de infusión con agua y jabón. Cambiar la bolsa y la línea cada 2-3 días.

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ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN

Los jarabes, ampollas y medicamentos líquidos no efervescentes se utilizan directamente, mientras que los comprimidos hay que triturarlos y diluirlos en una pequeña cantidad de agua. Al acabar hay que limpiar la sonda con agua. Al administrar medicamentos a través de la sonda, hay que respetar dos aspectos muy importantes: No mezclar la medicación con la alimentación. No mezclar medicación incompatible entre sí.

Al paciente su familia se le enseñará:

Cómo cuidar la piel alrededor de la sonda. Cuáles son los signos y síntomas de infección.Qué hacer si la sonda se sale. Cuáles son los signos y síntomas de una obstrucción de la sonda. Cómo vaciar (descomprimir) el estómago a través de la sonda. Cómo y qué alimentos administrar a través de la sonda gástrica. Cómo disimular la sonda debajo de la ropa. Qué actividades normales se pueden seguir haciendo.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Las Intervenciones para prevenir y tratar las complicaciones de las gastrostomías son las adecuadas a la causa que las provoca y, como hemos visto, pasan por la higiene cuidadosa del estoma y de la sonda, la administración correcta de la alimentación, tanto técnica como cualitativamente y el conocimiento de los indicadores de aparición de estas complicaciones. Una vez más, la educación de los padres adquiere una importancia relevante.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON GASTROSTOMÍA

1.- Hacia el estoma: higiene diaria, antiséptico, apósito 2.- A la mejoría: dejar al aire3.- Girar la sonda 360º, para evitar adherencias4.- Lavar sonda: con 30-60 ml de agua; antes, después de cada alimentación o administración de medicamentos.5.- Observar tolerancia, diarrea, vómitos6.- Vigilar signos complicación: obstrucción tubo, irritación piel circundante, fístula....

GASTROSTOMÍAS (al alta)ð Manejo de la sonda por paciente y familiar.ð Cuidados básicos.ð Administración dieta tipo, lavado antes y después con agua.

MAL NUTRICION

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Estado o condición dietética causado por una insuficiencia o exceso de uno o más nutrientes en la dieta. Una persona corre riesgo de malnutrición si la cantidad de energía y/o nutrientes de la dieta no satisface sus necesidades nutricionales. Si una dieta carece de energía, se utilizan primero las reservas de grasa del cuerpo y después la proteína de los músculos y órganos para proporcionar dicha energía. Por último el cuerpo se queda demasiado débil como para funcionar como es debido.

OBESIDAD:

Es una enfermedad crónica originada por muchas causas y con numerosas complicaciones, la obesidad se caracteriza por el exceso de grasa en el organismo y se presenta cuando el Índice de Masa Corporal en el adulto es mayor de 25 unidades.

La prevalencia de la obesidad aumenta en forma sostenida y sus complicaciones implican un problema importante para la salud, merecen destacarse especialmente los problemas cardiovasculares y la diabetes mellitus.

Los resultados de las intervenciones terapéuticas no suelen ser satisfactorios, en alguna medida porque no se contemplan aspectos que tienen que ver con la percepción y con los modelos etiológicos y terapéuticos que sobre la obesidad tienen los pacientes. Tener en cuenta estos aspectos puede implicar importantes mejoras en los logros de los programas de educación para la salud.

La obesidad es un exceso de grasa corporal, que por lo general, se ve acompañada por un incremento de peso del cuerpo.La obesidad es una condición patológica en la cual las reservas naturales de energía, almacenadas en el tejido adiposo de los humanos y otros mamíferos, se incrementa hasta un punto donde está asociado con ciertas condiciones de salud o un incremento de la mortalidad. Está caracterizada por un Índice de masa corporal o IMC aumentado (mayor o igual a 30). Forma parte del Síndrome metabólico. Es un factor de riesgo conocido para enfermedades crónicas como: enfermedades cardíacas, diabetes, hipertensión arterial, ACV y algunas formas de cáncer. La evidencia sugiere que se trata de una enfermedad con origen multifactorial: genético, ambiental, psicológico entre otros.La obesidad no distingue color de piel, edad, nivel socioeconómico, sexo o situación geográfica.

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http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://psicologia.laguia2000.com/wp-content/uploads/2007/03/los-obesos.jpg&imgrefurl=http://psicologia.laguia2000.com/general/la-obesidad-morbida&h=266&w=294&sz=10&tbnid=-joM8z1lJqfsCM:&tbnh=104&tbnw=115&prev=/images%3Fq%3Dobesidad%26um%3D1&start=2&sa=X&oi=images&ct=image&cd=2


En forma práctica, la obesidad puede ser evaluada típicamente en términos de salud midiendo el índice de masa corporal (IMC), pero también en términos de su distribución a través de la circunferencia de la cintura o la medida del índice cintura cadera.

Índice de masa corporal (IMC)

El mejor conocimiento de la biología del tejido adiposo ha mostrado que la grasa visceral u obesidad central (obesidad tipo masculina o tipo manzana) tiene una vinculación con la enfermedad cardiovascular, que sólo con el IMC.

La circunferencia de cintura absoluta ( >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) o el índice cintura-cadera (>0,9 para hombres y >0,85 para mujeres) son usados como medidas de obesidad central.

ÍNDICE CINTURA/CADERA Relación de dividir el perímetro de la cintura entre el de la cadera. Se ha visto que una relación entre cintura y cadera superior a 1.0 en varones y a 0.8 en mujeres está asociado a un aumento en la probabilidad de contraer diversas enfermedades (diabetes mellitus, enfermedades coronarias, tensión arterial..).

El índice se obtiene midiendo el perímetro de la cintura a la altura de la última costilla flotante, y el perímetro máximo de la cadera a nivel de los glúteos

Valores mayores: Síndrome androide (cuerpo de manzana). Valores menores: Síndrome vaginacoide (cuerpo de pera).

CLASIFICACION IMCpeso normal 18,5-24,9sobrepeso 25,0-29,9obesidad 30,0-39,9

obesidad severa (o mórbida).

40,0 o mas35,0 o mayor en

presencia de al menos una otra morbilidad

significativa

CLASIFICACION POR SEXO

ICC

normal para mujeres

0,71-0,85.

normal para hombres

0,78-0,94

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GRASA CORPORALUna vía alternativa para determinar la obesidad es medir el porcentaje de grasa corporal. Médicos y científicos generalmente están de acuerdo en que un hombre con más del 25% de grasa corporal y una mujer con más de 30% de grasa corporal son obesos.Los métodos más simples para medir la grasa corporal son el método de los pliegues cutáneos, en el cual un pellizco de piel es medido exactamente para determinar el grosor de la capa de grasa subcutánea.

FACTORES DE RIESGO Y MORBILIDADES ASOCIADAS

La presencia de factores de riesgo y enfermedad asociados con la obesidad también son usados para establecer un diagnóstico clínico. La coronariopatía, la diabetes tipo 2 y la apnea del sueño son factores de riesgo que constituyen un peligro para la vida que podría indicar un tratamiento clínico para la obesidad. Hábito tabáquico, hipertensión, edad e historia familiar son otros factores de riesgo que podrían indicar tratamiento.

EFECTOS SOBRE LA SALUD

Un gran número de condiciones médicas han sido asociadas con la obesidad. Las consecuencias sobre la salud están categorizadas como el resultado de un incremento de la masa grasa (artrosis, apnea del sueño, estigma social) o un incremento en el número de células grasas (diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares, hígado graso no alcohólico). La mortalidad está incrementada en la obesidad, con un IMC mayor de 32 están asociado con un doble riesgo de muerte.Existen alteraciones en la respuesta del organismo la insulina (resistencia a la insulina), un estado pro inflamatorio y una tendencia incrementada a la trombosis (estado pro trombótico).

TRATAMIENTO:Es necesario tratar adecuadamente las enfermedades subyacentes, si existen.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Obesity-waist_circumference.PNG


A partir de aquí depende de buscar el equilibrio, mediante ajustes en la dieta. La dieta debe ser adecuada a la actividad necesaria, por ello una dieta muy intensiva en personas muy activas es contraproducente. Debe de tenderse a realizar dietas más suaves y mantenidas. Una vez alcanzado el peso ideal, lo ideal es mantenerlo con un adecuado programa de ejercicios y alimentación que sobre todo permitan no volver a recuperar la grasa y el peso perdido.El principal tratamiento para la obesidad, es reducir la grasa corporal comiendo menos calorías y ejercitándose más. Los programas de dieta y ejercicios producen una pérdida de peso promedio de aproximadamente 8% del total de la masa corporal.Una pérdida de masa corporal tan pequeña como 5% puede representar grandes beneficios en la salud.Mantener el peso perdido generalmente requiere que hacer ejercicio y comer

adecuadamente sea una parte permanente del estilo de vida de las personas.

DESNUTRICION

Desnutrición puede definirse como un desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el organismo responde con un proceso de adaptación, en la medida que ésta situación se prolongue en el tiempo.

Deficiencia de nutrientes que generalmente se asocia a dieta pobre en vitaminas, minerales, proteínas, carbohidratos y grasas, alteraciones en el proceso de absorción intestinal, diarrea crónica y enfermedades como cáncer o sida.

Este padecimiento se desarrolla por etapas, pues en un principio genera cambios en los valores de sustancias nutritivas contenidas en sangre, posteriormente, ocasiona disfunción en órganos y tejidos y, finalmente, genera síntomas físicos con el consecuente riesgo de muerte.

Cabe destacar que hay periodos de la vida en los que se tiene mayor predisposición a padecer desnutrición, como infancia, adolescencia, embarazo, lactancia y vejez, siendo el primero el que puede dejar severas secuelas, por ejemplo, disminución del coeficiente intelectual, problemas de aprendizaje, retención y memoria, escaso desarrollo muscular e infecciones frecuentes.

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http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Starved_girl.jpg


Un déficit de nutrientes de corta duración sólo compromete las reservas del organismo, sin alteraciones funcionales importantes; en cambio una desnutrición de larga duración puede llegar a comprometer funciones vitales.

La desnutrición se asocia en el niño a una frenación de la curva ponderal inicialmente, y luego del crecimiento en talla, siendo la repercusión en esta última recuperable sin gran dificultad, si se logra una recuperación nutricional oportuna, no así cuando ha existido un trastorno nutricional de larga data, en que la recuperación de la talla será lenta y en ocasiones, sólo parcial.

El deterioro nutricional, aparte del consumo de las reservas musculares y grasas, y de la detención del crecimiento, compromete en forma importante y precoz la inmunidad del individuo, especialmente la inmunidad celular, produciéndose así una estrecha interrelación entre desnutrición e infección, con subsecuente agravamiento del problema, especialmente frente a condiciones ambientales adversas.

DESNUTRICIÓN PRIMARIA

Se presenta debido a insuficiente consumo de alimentos, ya sea por carencia de recursos económicos, dietas rigurosas o anorexia.

DESNUTRICIÓN SECUNDARIASu aparición se debe a que los alimentos ingeridos no son procesados por el organismo de manera adecuada debido a que diversas enfermedades interfieren con la digestión, entre dichos trastornos se encuentran infecciones crónicas, insuficiencia cardiaca, deficiencias enzimáticas a nivel intestinal, alteraciones en hígado, colitis, parasitosis, diabetes mellitus, cáncer o sida.

DESNUTRICIÓN DE PRIMER GRADOAgrupa a personas cuyo peso corporal representa del 76 a 90% del esperado para su edad y talla; en estos casos se consumen las reservas nutricionales pero el funcionamiento celular se mantiene en buen estado.

DESNUTRICIÓN DE SEGUNDO GRADOEl peso corporal se encuentra entre 61 y 75% del ideal, y quienes la sufren tienen agotadas sus reservas de nutrientes, por lo que en el intento por obtener energía lesionan a las células.

DESNUTRICIÓN DE TERCER GRADOEl peso corporal es menor al 60% del normal; las funciones celulares y orgánicas se encuentran sumamente deterioradas y se tiene alto riesgo de morir.

FACTORES QUE INFLUYEN EL REQUISITO UNIVERSAL DE ALIMENTACIÓN

Biofisiológicos.Psicológicos.Socioculturales.

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Las investigaciones sugieren que los principales factores causales asociados al desarrollo de obesidad serían patrones de conducta sedentarios y la ingesta excesiva de grasas en la dieta alimentaria. Es así como se han ido desarrollando a lo largo del tiempo una serie de tratamientos para este problema, principalmente orientados a la modificación de los hábitos alimentarios y a la modificación de los patrones de actividad física, ambos factores relacionados también con el éxito en la reducción y mantención de peso. No obstante, se ha ido tomando conciencia de la necesidad de intervenciones profesionales cada vez más específicas e individuales, realizadas por médicos, nutricionistas, psiquiatras y psicólogos, principalmente debido a que la obesidad ha demostrado ser una problemática con importantes costos, tanto a nivel individual como social. Al respecto, es posible mencionar que la obesidad:

1) Constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades (hipertensión, dislispidemia, cardiopatías, apnea del sueño, variadas formas de cáncer, etcétera), con el consiguiente gasto individual en el sector salud.

2) Constituye uno de los principales "estigmas sociales", disminuyendo las oportunidades de empleo y educación, con el consiguiente costo psicológico individual (disminución del autoconcepto, autoimagen y autoeficacia, aumento de la ansiedad y afectos disfóricos, disminución de la calidad general de las relaciones interpersonales, etcétera).

3) Constituye un síndrome con una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica ( trastornos de ansiedad, depresión, conductas adictivas , desarrollo de síntomas bulímicos y/o anoréxicos, etcétera).

Pocos trastornos son tan visibles a los demás como la obesidad, y aun menos trastornos generan tanta ridiculización de sus víctimas y condena de parte de los demás. Los obesos típicamente responden con vergüenza, pena y culpa. Muchos de ellos, y en particular los pacientes de nivel socioeconómico medio y alto, se ven cargados de un legado de fracasos para controlar su peso. La carga puede no desembocar en una depresión clínica, pero reduce la autoestima del paciente en algunas áreas de funcionamiento y afecta la calidad de vida del individuo. La presencia de complicaciones como diabetes, puede intensificar los sentimientos de vergüenza y culpa. La frustración y pena se intensifican cuando los pacientes luego de una pérdida de peso vuelven a subirlo, y a veces se ve exacerbada por los mismos profesionales que sugieren que "no tendrían muchas ganas de bajar, pues de lo contrario habrían hecho más esfuerzos para bajar de peso".

Aspectos biológicos

Los trastornos de la alimentación como anorexia nervosa y bulimia son considerados patologías psiquiátricas con etiologías multifactoriales (biológicas, psicológicas y sociofamiliares); la obesidad presenta algunas vías biológicas en común con ellas. La anorexia nervosa parece relacionarse con una hiperactividad del neurotransmisor serotonina en el Sistema Nerviosos Central, mientras que en la bulimia los pacientes parecen tener bajos niveles de serotonina (endógena o secundaria a conductas bulímicas), que intentan compensar comiendo alimentos ricos en triptofano. En mujeres obesas se ha visto un bajo nivel de metabolitos de serotonina en el líquido cefalorraquídeo, que se correlaciona con preferencias elevadas por carbohidratos.

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El neuropéptido CCK (colecistoquinina) está relacionado con la serotonina y su funcionalidad esta involucrada en el mecanismo de la saciedad.

Los altos niveles de noradrenalina se verían asociados con una estimulación del apetito en pacientes bulímicos, sin embargo esto no ha sido demostrado para los pacientes obesos.

El neurotransmisor dopamina parece mostrar mayores evidencias de un rol causal en la obesidad, habiéndose encontrado una asociación entre la presencia del alelo A1 del Gen DRD2 y la obesidad. En presencia de tres factores fenotípicos (historia familiar de obesidad, edad de comienzo y preferencias por alimentos) el alelo A1 explicaría un 86,4% de la varianza en la presentación de la enfermedad. La presencia de este alelo se asocia con un número reducido de receptores de dopamina D2, sugiriendo que los pacientes obesos usarían el comer alimentos como una forma de elevar los niveles de dopamina cerebral a niveles más aceptables. Llama la atención que las conductas del obeso son visiblemente similares a la de los dependientes de sustancias y que muchos de sus tratamientos tienen principios en común con las adicciones.

Algunos estudios plantean una relación entre betaendorfinas y obesidad, habiéndose encontrado un nivel elevado de betaendorfinas en LCR de pacientes obesos en comparación con sujetos normales, incluso luego de bajar de peso. Los datos sugieren que algunos pacientes obesos tienen elevados niveles de betaendorfinas que los predisponen a comer en exceso, en particular los obesos con impulsos bulímicos (también se encuentran aumentadas las endorfinas en las pacientes bulímicas).

En conclusión, hay varias vías biológicas comunes a estos tres trastornos y pareciera que los neurotransmisores más promisorios para que la investigación arroje explicaciones etiológicas de anorexia noervosa, bulimia y obesidad son la serotonina y las betaendorfinas. Debe hacerse notar que probablemente las disfunciones de los sistemas no son específicas de ninguno de los tres trastornos. Sería más razonable decir que estas alteraciones en la neuroregulacion se asocian con ciertas conductas disfuncionales. Por ejemplo, la hiperactividad serotoninérgica se asocia con rigidez, ansiedad y conductas compulsivas, sin importar la categoría diagnóstica.

Aspectos psicológicos

En relación a los aspectos psicológicos de la obesidad, existen un sinnúmero de teorías que mencionan factores etiopatogénicos, aunque experimentalmente las investigaciones no arrojan resultados claros y concluyentes que las comprueben. Así por ejemplo, es común la atribución psicoanalítica de que el acto de comer posee un "significado simbólico"; o bien es posible considerar la obesidad como una manifestación de neurosis, con sus componentes depresogénicos, ansiedad y culpa.

También se ha considerado la obesidad como respuesta a tensiones emocionales o bien como síntoma de una enfermedad mental subyacente.

En general, no existe claridad con respecto a la etiología de este síndrome, por lo que se plantea la necesidad de abordar psicológicamente este problema con un enfoque que considere, tanto en la etiología como en la mantención de la obesidad, variables cognitivas (creencias), variables afectivas (manejo de estados emocionales

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displacenteros) y variables ambientales (costumbres, hábitos familiares, etcétera). Esto debiera traducirse en un abordaje idiosincrático y específico a cada paciente, surgiendo, por lo tanto, la necesidad de realizar una evaluación completa de personalidad y del sistema ambiental del paciente obeso que consulta por este problema.

Existen una serie de instrumentos diagnósticos recomendables para la evaluación del paciente obeso, dependiendo del foco de atención en que el profesional quiera centrarse y el grado de objetividad que éste persiga. Es posible encontrar un continuo desde instrumentos de medición de personalidad "objetivos" como el Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota (MMPI), por ejemplo, pasando por la Entrevista Semiestructurada (IPDE ) de la OMS para el diagnóstico de desórdenes de personalidad - basados en los criterios del DSM IV- hasta los test proyectivos de más uso, como el test de Hermann Rorschach para medir estructura de personalidad y el test de apercepción temática ( TAT ).

La importancia de los factores psicológicos en el desarrollo y el tratamiento de la obesidad son claros, por lo que el terapeuta u otro profesional a cargo del paciente obeso debe cumplir con apoyo, información y educación, fortalecimiento y facilitación de la catarsis y expresión de conflictos por parte del paciente. Esto último principalmente porque en el paciente obeso se presentan comúnmente problemas en el área afectiva y cognitiva, como baja autoestima y autoimagen, especialmente en lo referente al propio esquema corporal (representación psíquica consciente e inconsciente del propio cuerpo), observándose una deteriorada imagen de sí mismo y de su cuerpo, bajas expectativas de autoeficacia y logro.

Por lo anterior, un tratamiento integral del paciente obeso debe facilitarle no sólo herramientas que le permitan un cambio de hábitos alimentarios y de estilo de vida, sino también debe proveer de herramientas básicas para lograr un fortalecimiento interno básico, que le ayude a obtener resultados óptimos (en este caso, la reducción de peso) y también algunos "bastones" que, al igual que cualquier paciente dependiente de sustancias, le otorguen la seguridad y confianza para enfrentar posibles situaciones de "recaída" (ingesta excesiva de alimentos, por ejemplo). Dentro de este último punto se pueden mencionar, por ejemplo, el uso de técnicas de discriminación de emociones y estados internos, técnicas para el manejo de ansiedad y las técnicas conductuales de desfocalización.

Un aspecto importante es considerar que en general los pacientes obesos tienden a subestimar la ingesta calórica real en comparación con las personas normales (mecanismo de minimización bastante frecuente en las adicciones) por lo que los controles deben ser más acuciosos, incluyendo los registros cotidianos de ingesta. El ayudar al paciente a llenar los registros en la misma consulta puede ser de utilidad para mostrarle como su ingesta es mayor que lo que pensaban.

Los criterios de éxito terapéutico deben contemplar no sólo la reducción de peso como producto final, sino que como un proceso continuo con resultados positivos en la calidad de vida, estilo de vida menos sedentario, integrando activamente el ejercicio, una mayor aceptación de su imagen corporal y un cambio de hábitos de alimentación, junto con una conciencia de enfermedad que conduzca a una evitación de las recaídas, tan frecuentes en este proceso, pero que no significan obligatoriamente un fracaso absoluto del tratamiento.

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Aspectos psiquiátricos

El rol del psiquiatra puede ser amplio, desde efectuar el tratamiento hasta colaborar con un equipo especializado en seleccionar los pacientes adecuados para tratamiento o cirugía. Los pacientes con trastornos psicóticos crónicos son malos candidatos para cirugía, así como también aquellos que poseen una historia de abuso y/o dependencia de alcohol o drogas no tratada. También resulta de importancia evaluar y monitorizar las complicaciones psicosociales de un baja de peso marcada. Otro subgrupo de pacientes que normalmente no logran comprometerse adecuadamente en el tratamiento, lo que les confiere mal pronóstico, son aquellos con trastornos de personalidad.

Se calcula que un 30% de los obesos que llegan a tratamiento presentan impulsos bulímicos, y de estos hasta un 50% pueden presentarse con una depresión clínica con elementos estacionales, en contraste con los obesos que no presentan impulsos bulímicos, que sólo presentan depresión en un 5 % de los casos. Paralelamente, los pacientes que padecen episodios depresivos de carácter estacional (SAD) tienden a presentar craving por hidratos de carbono, hiperfagia y aumento de peso durante los inviernos de aproximadamente 4 kg, que luego encuentran difícil de perder durante el verano. En contraste, sólo un 33% de las personas sin este trastorno suben de peso en forma proporcional durante el invierno. En particular, la baja de peso se encuentra más asociada con los trastornos depresivos mayores con melancolía (depresiones endógenas), mientras que en las depresiones con aumento de peso se encuentra mayor asociación con los trastornos afectivos estacionales.

El tratamiento de los trastornos afectivos (depresión, ansiedad) en pacientes obesos es de fundamental importancia, pues de lo contrario el paciente no será capaz de comprometerse adecuadamente con el tratamiento, y en general tendrán mayor dificultad para bajar de peso. Al igual que en otros pacientes depresivos, el tratamiento debe contemplar el uso de psicofármacos, los que un porcentaje no despreciable pueden gatillar un aumento de peso en los pacientes, por lo que la elección del fármaco debe contemplar los elementos psiquiátricos y nutricionales adecuados (Tabla 1).

Tabla 1 FARMACOS PSICOTROPICOS QUE PRODUCEN

AUMENTO DE PESO Intensamente Moderadamente LevementeAntidepresivos Amitriptilina Imipramina Trazodona

Clomipramina Trimipramina Trancilpromina Nortriptilina Bupropion* Doxepina Fluoxetina*

Phenelzina (IMAO) Moclobemida

Antipsicoticos Clorpromazina Trifluoperacina HaloperidolTioridacina Perfenacina

* Estos fármacos con frecuencia se asocian a reducción de peso

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En el caso de pacientes con trastornos bipolares, la carbamazepina o ácido valproico se pueden utilizar con mayor seguridad que el carbonato de litio, ya que este último se asocia a un aumento de peso importante en algunos pacientes. En general, los pacientes en tratamiento por estos trastornos debieran recibir consejo nutricional desde la partida del tratamiento, para evitar el aumento de peso que pudiera en algunos casos llevar a suspender los medicamentos por el paciente.

En Chile, el uso de estimulantes o anorexígenos se ha diseminado ampliamente en la población, pasando a ser una preocupación de salud pública para el Ministerio de Salud, tanto por el consumo de abusadores o dependientes de drogas (que constituyen una minoría) como por el uso extensivo debido a un prescripción inadecuada, junto, en muchas ocasiones, con escasos elementos terapéuticos que apoyen un tratamiento integral del problema. Si a esto sumamos que las combinaciones muchas veces mezclan derivados anfetamínicos, con antidepresivos y benzodiazepinas (en cantidades variables según la receta), y que los efectos y resultados observados no demuestran un efecto sostenible en largo plazo, los riesgos versus beneficios de su uso deben ser claramente evaluados por el tratante. Estas mismas combinaciones y un uso inadecuado pueden gatillar cuadros depresivos o incluso generar dependencia en pacientes que solicitan a diversos médicos prescripciones simultáneamente.

Si bien la cirugía se acompaña de una mejoría en el ánimo, autoestima e imagen corporal, los pacientes deben anticiparse a cambios en sus relaciones personales a medida que su familia y amigos se ajustan a su peso reducido y a sus estilos de vida más activos. Resulta también relevante diagnosticar adecuadamente la presencia de un trastorno de personalidad (en especial de personalidad borderline), ya que estos pacientes se descompensan después de la cirugía, pero los estudios han fallado en encontrar una psicopatología de personalidad que consistentemente prediga la pérdida de peso o la respuesta psicológica a la cirugía.

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ya desde hace 2400 años se conocía la relación entre...

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