Yaşam destekleri ve etik, boşuna tedavi, terminal dönem ve etik,

hospiz kavramı

Temel Yaşam Desteği Nedir?

• Hayat kurtarmak amacı ile hava yolu açıklığı sağlandıktan sonra solunumu durmuş ve hiçbir yaşam belirtisi görülmeyen (her hangi bir hareket, öksürük, rengin solukluğu, yüzde morarma…) kişiye, yapay solunum ile akciğerlerine oksijen gitmesini; dış kalp masajı ile de kalpten kan pompalanmasını sağlamak üzere yapılan ilaçsız müdahalelerdir.

• İlk Yardımın ABC’ si Nedir?

• Bilinç kontrol edilmeli, bilinç kapalı ise aşağıdakiler hızla değerlendirilmelidir.

• A. Hava yolu açıklığının değerlendirilmesi,

• B. Solunumun değerlendirilmesi ( Bak-Dinle-Hisset),

• C. Dolaşımın değerlendirilmesi (canlılık belirtilerini gözle).

Oviedo Sözleşmesi• Genel Kural: Tıbbi Müdahale ve Tedavi İçin Aydınlanmış Rıza Avrupa

Konseyi tarafından hazırlanmış bulunan “Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Haklarının ve İnsanın Onurunun Korunması Hakkında Sözleşme” 4. Nisan. 1997 tarihinde İspanya’nın Oviedo kentinde imzalanmıştır.

• Kısaca “Oviedo Sözleşmesi” adı verilen Sözleşmeye göre, “sağlık alanında herhangi bir müdahale ancak ilgili kişinin serbest ve aydınlanmış rızasıyla” yapılabilir .

• Oviedo Sözleşmesi, Türkiye Cumhuriyeti tarafından da 3 Aralık 2003 tarihli ve 5013 sayılı Kanunla onaylanmış olup, Türk hukukunun bir parçası haline gelmiştir.

“Yaşamın sonu” (end of life) aşaması

• Bir hastalığın ilerlemesinin ya da bir kimsenin sağlığıyla ilgili ciddi ve önemli bozulmaların bireyin yaşamını çok yakın bir gelecekte geri dönülmeyecek derecede tehdit eden durumları ifade eder.

• “Yaşamın sonu aşamasında hastanın bakım ve tedavisi” (endof life care), hastanın ölüme çok yakın olduğu bir aşamada iyileştirmeye ilişkin tedaviden vazgeçilip, acıların azaltılmasına ve hastanın huzur içinde ölmesine yönelik bir bakım ve tedavidir.

YAŞAMIN SONU KAVRAMI

• Bu kavram, bazen, “terminal bakım ve hizmet”; bazen de “palyatif bakım” olarak ifade edilir.

• “Yaşamın sonu aşamasındaki tedavi ve bakıma ilişkin karar” (end of life decision) ise, hasta veya hastanın yakınları ya da temsilcisiyle yapılan danışmalar sonucunda hekim tarafından verilen “tıbbi bir karar”dır (medical decision).

• Bu araştırma, “yaşamın sonu aşamasındaki tedavi ve bakıma ilişkin karar” bakımından hastanın tıbbi karara katılımına ilişkin sorunları özellikle “ayırt etme gücü olmayan” kişiler (tam ehliyetsizler) ile “bukonuda ehliyeti sınırlı olan kimseler” (küçükler ve vesayet altına alınmış olan kişiler) yönünden incelemektedir.

BOŞUNA TEDAVİ

• Konuyla ilgili kaynaklarda sıkça kullanılan İngilizce futile sözcüğü sözlüklerde, “yararlı bir amaca hizmet etmeyen, tümüyle etkisiz” olarak açıklanmaktadır.

• Türkçe kaynaklarda futile sözcüğünün karşılığı olarak nafile, beyhude, boşuna ya da yararsız gibi sözcüklerin kullanıldığı görülmektedir. Biyoetik Terimleri Sözlüğü’nde futility karşılığı olarak “boşunalık”, futile treatment karşılığı olarak da “boşuna tedavi” ve “yararsız sağaltım” karşılıkları bulunmaktadır.

• İngilizcedeki futile sözcüğünü karşılamak için, Türkçede tek bir sözcük üzerinde görüş birliği sağlanamamış olması yanında, sözcüğün neyi ifade ettiği yani tanımı konusunda da bir yetersizlik olduğu dikkat çekmektedir.

• Ülkemizde yoğun bakım hemşireleri üzerinde yapılan bir çalışmada, hemşirelerin 1/3’ünden fazlasının yararsız tedavi ve uygulamanın tanımını yapamadıkları saptanmıştır

“Beyhude tedavi” «BOŞUNA» ya da diğer bir ifade ile “tedavinin beyhudeliği” (medicalfutility) kavramı 1980’li yılların ikinci yarısından 1990’lı yılların sonlarına kadar tıp

literatüründe yoğun tartışmalara neden olmuştur.

• Bu konunun hangi saiklerle gündeme taşınmış olduğu hakkında çeşitli tezler ileri sürülebilir. Ancak meselenin arka plânında salt tıbbi gerekçelerin yattığını söylemek oldukça güçtür.

• “Beyhude tedavi” ya da “tedavinin beyhudeliği” kavramı bazı temel varsayımlara dayanmaktadır:1. Tedaviyi sürdürmenin ya da uygulamanın tıbbi açıdan yararsız ve beyhude olduğu bir nokta vardır.2. Bu noktadan itibaren tedavinin sürdürülmesi bazı sorunları da beraberinde getirecektir.3. Sağlık çalışanları, bu tür tedavileri ya da girişimleri uygulamak zorunda değildirler ve uygulamaya zorlanamazlar.

Bir yaklaşıma göre, eğer şu üç durum mevcutsa tıbbi yararsızlık (BOŞUNALIK) gerçekleşmiş olur.

• 1) Bir hedef vardır,

• 2) Bu hedefi gerçekleştirmeyi amaçlayan bir eylem ve etkinlik vardır,

• 3) Bu hedefi gerçekleştirmek için uygulanan eylemin başarısız olacağına dair “görünürde kesinlik” (virtual certainty) vardır.

• Ancak buradaki “görünürde kesinlik” ifadesinin kendisi bir kesinlik içermediği ve muğlak bir ifade olduğu için, bu tanım tartışmalı hale gelmektedir.

Beyhude TEDAVİ= Boşuna Tedavi

• Beyhude kabul edilen girişim ve tedavileri uygulama noktasında kimi sağlık çalışanları tarafından gösterilen isteksizlik ve direnç, dolayısı ile bu kavramın gördüğü rağbet, çok temel iki gerekçeyle ilişkilendirilebilir:1. Hekimlerin, hastanın özerkliği ilkesinin kimi zaman hastanın otoritesine dönüşmesinden ve yararı şüpheli tedavileri uygulamak ya da sürdürmek zorunda kalmalarından duydukları hoşnutsuzluk.2. Meselenin ekonomik boyutu yani yüksek maliyetlerine rağmen beyhude olduğu varsayılan bir girişimin ya da tedavinin sürdürülmek zorunda kalınması.

“kaygan zemin” (slippery slope)

• Tıp etiği literatüründe sıklıkla kullanılan “kaygan zemin” (slippery slope) argümanı, beyhude tedavi kavramı için de geçerlidir.

• Tedavinin beyhude olduğu biçiminde bir açıklama yapabilme ve tek taraflı karar verebilme gücünün, bakım görmeye değmez saydıkları hastaları ihmal etmek için hekimlerin eline uygun bir koz vereceği şeklindeki eleştiriyi göz ardı etmek mümkün değildir.

• Çağlar boyunca egemen olan “yaşamın kutsallığı”, seküler ifadeyle “yaşamın dokunulmazlığı” ilkesinin yerine “yaşamın niteliği” ilkesinin ikame edilmesi, “yaşamların eşitliği” ilkesini zedeleyecektir.

• Bu durum, riskli hasta grupları oluşmasına zemin hazırlayacak; özürlüler, anomalili çocuklar, mental retardeler, ileri derecede demansı olanlar, psikotik hastalar, yaşlılar gibi bazı gruplar tehdit altında kalacaklardır.

• Beyhude tedavi kavramı etrafında sürdürülen tartışmalar eskiyoğunluğunu kaybetmiş olarak görülse de, kimi sağlıkçalışanlarının beyhude ve yararsız kabul ettikleri tedavileriuygulama konusundaki isteksizliklerinin sona erdiğini veyameselenin bir şekilde çözüme ulaştırıldığını söylemekmümkün değildir.

• Söz konusu tartışmalar artık farklı kavramlar çerçevesindeyürütülmektedir. Anglosakson tıp etiğinin temel ilkelerindenbiri olan “adalet” ilkesi ve bu ilkeye isnat edilen “kaynaklarınpaylaşımı”, “kısıtlı kaynakların kullanımı”, “akılcı kaynakkullanımı” şeklinde ifade edilebilecek kavramlar tartışmalarınyeni zeminini oluşturmaktadır.

Terminal dönem

• Hastanın yaşamdaki son evresine verilen isimdir.

• Terminal dönem, ölümle sonuçlanan hastalıklara yakalanmış kişilerde hayatlarının son kısmıdır.

• Terminal dönemdeki hastanın vücudunda çeşitli negatif değişimler meydana gelir.

TERMİNAL DÖNEM• Yaşamsal fonksiyonların belirli bir süre içinde

sonlanmasının beklendiği süreye terminal dönem denir. Terminal dönemde olan hastalar bu süreçte problemleriyle başa çıkabilmek ve gereksinimlerini karşılayabilmek için yardıma ihtiyaç duyarlar.

• Akut ya da kronik hastalıklar veya doğrudan yaşa bağlı olarak haftalar günler içinde ölümün söz konusu olduğu zaman dilimi yaşamın son dönemi olarak adlandırılır ve tıbbi girişimler bu süreci önleyemez.

• Bu süreçte hastaların gereksinimlerini karşılamayı ve onlara daha iyi bir yaşam sürdürmeyi amaçlayan faaliyetlere yaşam sonu bakım denmektedir.

Palyatif Bakım

• Bu bakım şekli ilerleyici, tedavisi olmayan, ölümcül hastalıklarda yaşam kalitesini artırmaya yönelik bir bakım sistemidir.

• Palyatif bakımda, yaşam ve ölüm normal süreçler olarak görülür.

• Ölüm ne geciktirilir ne de hızlandırılır.

• Amaç; onaylanan yaşamı ve kabullenilen ölümü normal sürecinde götürmek ve bu süreçte hastanın gereksinimlerini karşılamaktır.

Multidisipliner ve interdisipliner bir yaklaşımdır ve ekip çalışmasını gerektirir.

• Yapılan araştırmalarda, palyatif bakım hizmeti hastane ortamında yürütüldüğü için ekonomik açıdan oldukça pahalı bir bakım hizmeti olduğu belirtilmiştir.

• Bu nedenle sağlık sistemleri, bu durumda olan hastalara yapılan bakımların ekonomik açıdan sürdürülebilir olması için hastane ortamı dışında uygun olan yerlerde hizmet verilmesinin daha doğru olacağı düşüncesini ortaya koymuştur.

• Bu amaçla geliştirilen Hospis bakım yöntemi önem kazanmıştır. Yapılan çalışmalarda, hospislerde bakımın hastanedeki bakımlara oranla daha ekonomik olduğu bildirilmiştir.

Hospis bakımı

• Palyatif bakım anlayışından farklıdır. Hospis, terminal dönemdeki hastaların bakım verildiği kurumlardır.

• Palyatif bakımın amacı acıyı hafifletmek, hastanın yaşam kalitesini yükseltmek ve onurlu bir şekilde ölmesini sağlamak iken, hospismodeli daha çok ölüm sürecinin kalitesini arttırmak ve ölüm sırasındaki en iyi bakımı vermeyi içermektedir.

• Hospis bakım anlayışında da ölüm normal bir süreç olarak kabul edilir ve semptom kontrolü ile bireyin huzurlu ölmesi sağlanır.

Her aile terminal dönemdeki hastaya bakacak durumda değildir. Bu görevi üstlense de bir süre sonra fiziksel veya psikolojik yıpranmayla karşı karşıya kalabilir.

Etik Sorumluluklar

• Hastalar, yetersiz belirti kontrollerinde (ağrı, mide bulantısı, baş dönmesi, kusma, solunum sıkıntısı, huzursuzluk vb); evde yetersiz bakımdan dolayı yaşanan çöküşlerde veya böyle bir hastaya ailede bakacak bireylerin eksikliği söz konusu olduğunda veya hastanın yaşadığı psikososyalve ruhsal sorunla evde bakım hizmetlerinde çalışanların başa çıkamaması durumunda yataklı palyatif bakım kurumları devreye girer.

Hospiste ölüm nedenlerden bazıları şunlardır:

• Günümüzde birçok insan evde ölmeyi arzulamasına karşın hastanede hayatını kaybetmesi.

• Bireyi, yaşamı tehdit eden ve tedavisi mümkün olmayan terminal dönem hastası olarak belirleme güçlüğü.

• Hospisler istihdam alanları olması.

• Yaşamlarının son dönemini yaşamakta olan bireylerin yaşadıkları fiziksel ve psikososyal problemler uzman bilgisi ve girişimini gerektirdiğinden bu tip kurumların bu gereksinimi karşılıyor olması

HASTANE ODASI MAHKUMİYETİ

• Günümüzde hekimlerin ölümü tıbbi ve mesleki başarısızlık olarak görmeleri, zarar vermemek adına hastalarını son dönemde yoğun tedaviye maruz bırakmakta ve hastalarının nerede son günlerini geçirmek istediklerini dikkate almadan onları hastane odalarında tutma eğilimi göstermektedirler.

Bu durum endüstri toplumunda çalışan bireylerin işine gelmiş, diğer toplumlarda ise mahalle baskısı nedeni ile hastalarını son dönemde dahi bakılabilecek bir yere değil

enfeksiyon kaynağı hastanelere emanet etmişlerdir.

• Bu durumlar, hastaların özerkliğine ve ölüm yerini seçme özgürlüğüne aykırı olarak değerlendirildiğinden hospis hareketinin ortaya çıkmasında önemli nedenleri oluşturmuştur.

• 2005 tarihli “Kore Hospis ve Palyatif Bakım Deklarasyonun”da palyatif ve hospis bakımına gereksinimi olan hasta sayısının arttığını, bu doğrultuda hükümetlerin doğru sağlık politikalarını oluşturmaları gerektiği, hospispalyatif bakım programlarının kurulması ve geliştirilmesi yönünde ayrıntılı bir bildirge yayımlamıştır.

Türkiye’de hospis

• Türkiye’de hospis kavramına yakın ilk kuruluş 1993-1997 yıllarında Türk Onkoloji Vakfı’nın, İstanbul Yeşilköy’deki “Kanser Bakımevi” dir. Ancak bu kuruluş ekonomik nedenlerle ve hospis kavramının yeterince algılanamaması sonucu kapatılmıştır.

• Daha sonra 2006 yılında tarihi bir Ankara evi, Hacettepe Onkoloji Enstitüsü Vakfı tarafından palyatif bakım amaçlı hospis açılmıştır.

• Bu kuruluş ta yasal düzenlemelerin olmayışı nedeni ile “Hacettepe Umut Evi” adı ile kanserli hastaların tedavi ve sonrasında kısa süreli kaldıkları ve hemşire hizmetlerinden yararlanmalarını sağlayacak şekilde hizmet veren bir yere dönüştürülmüştür

Hospis hizmeti alma ölçütleri Zanes tarafından şöyle belirlenmiştir:

1. Kişilerin aşağıdaki dört hastalıktan birine sahip olmaları gereklidir;

a. Tedaviye karşın ilerleyen metastatik kanser olguları,

b. AIDS tablosu,

c. Kronik böbrek, karaciğer, kalp ya da akciğer hastalığında sona yaklaşmış olmak,

d. Felcin ilerlemesinin durdurulamadığı sinir sistemi rahatsızlıkları,

2. Ölüme neden olacak böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği gibi durumlar ortayaçıkmalıdır.

3. Birey ve ailesi, hastanın tedavisini yürütmekte olan hekim, hospis bakımın ilkeleridoğrultusunda tedaviye yönelik değil şikayetlerin giderilmesine yönelikuygulamaların yürütüleceğini kabullenmiş olmalıdır.

Hospis misafirlerinin özerk oldukları alanlar ise şunlardır:

• Yeme içme,

• Hospisteki günlük yaşamının şekillenmesi,

• Bakım ve tedavi önlemleri,

• Temel bakım,

• Ölüm ve ölmekle ilgili tartışmaların içeriği ve zamanı,

• Yakınlarının kendisini ziyaret etme veya yanında kalma istekleri

Çocuk Hastaların Hospise Kabulü

• Evde bakımda tedaviyi destekleme temel felsefeyi oluşturur. Bunun yanı sıra terminal dönemdeki çocuk hastanın yaşadığı sorunlar evde kontrol altına alınamayacak kadar büyük olduğunda ancak palyatif bakımın sunulduğu çocuk hospislerine kabul gerçekleşir.

• Yaşanan semptomlar kontrol altına alındıktan sonra çocuk hasta taburcu edilir. Ev ortamının bakım için uygun olmadığı durumlarda nadiren terminal dönemde olan çocuk hastaya yaşamının sonuna kadar bu kurumlarda kalmasına izin verilir

Hospislerin temel ilkeleri Student'e göre beş maddede toplanmaktadır.• 1. Ölümü bekleyen hasta ve yakınlarının gereksinimleri karşılanmaya

çalışılır.

• 2. Hizmet, disiplinler arası çalışan ekip işbirliği içinde uzman kişilerden oluşur. Bu ekipte mutlaka hekim, hemşire, hastabakıcı, psikolog, sosyal hizmet uzmanı ve teselli alanında uzmanlaşmış bir din adamı yer alır.

• 3. Hizmet gönüllü kişilerle birlikte yürütülür. Toplumun temsilcileri olarak bulunurlar ve toplumla iletişimi sağlarlar.

• 4. Hospis ekibi palyatif bakım konusunda yeterli ve yetkin kişilerdir.

• 5. Hospislerde kesintisiz 24 saat hizmet esastır. Ölüm sonrası aileye destek bakımı sağlama sürdürülür.

MEDİKAL

PSİKOSOSYAL

EV BAKIMI

HEMŞİRELİK

REHABİLİTASYON

ECZANE

Primer hekim

Radyasyon onkolog

Medikal onkolog

Algolog

Cerrah

Diğer uzmanlar

HASTA

İnfüzyon ekibi

Hemşire

BakıcıDiğer

Onkoloji hemşiresi

Radyasyon hemşiresi

Fizyoterapist

Meşguliyet terapisti

Sosyal hizmet uzmanı

Klinik psikolog

• Palyatif bakım, terminal dönemdeki hastaya bu yolculuğunda somatik ve psikolojik belirtilerin hafifletilmesi ve psikososyal, varoluşçu ve ruhsal açılardan yaşam kalitesinin yükseltilmesi hedefleriyle eşlik edilerek onurlu ölüme hazırlanmasının desteklenmesi olarak görülür

Fiil Ehliyeti Bakımından Kişilerin Durumu

Tam ehliyetliler

• Tam ehliyetliler “ayırt etme gücü” (temyiz kudreti) bulunan ve ergin (reşit, yetişkin) olan kimselerdir. Bu kimseler, “aydınlanmış rıza”larıyla yaşamın sonu bakım ve tedavisine ilişkin tıbbi karara katılırlar. Hekim, bu gibi kişilerin isteklerine uymak zorundadır.

Rızasını açıklayamayan kişiler

• Bu kimseler iki kategoriye ayırt edilirler: “Tam ehliyetsizler”

• ve

• “sınırlı ehliyetsizler”

Rızasını açıklayamayan kişiler devam

• 1. Birinci kategoride “ayırt etme gücü bulunmayan erginler” (incapacitated adults): yer alırlar.Bunlar, “akıl hastalığı, akıl zayıflığı ya da benzeri nedenlerle tıbbi müdahale için rızasını açıklamayeteneği”nden yoksun olan kişilerdir (Karş. Oviedo Sözleşmesi, m. 6, No. 3).

• “Ayırt etme gücü” bulunmayan çocuklar da, yaş küçüklüğü nedeniyle “tam ehliyetsizler” grubundayer alırlar (Bkz. Türk MK m. 13).

• Ayırt etme gücü bulunmayan erginler kural olarak bir “vasi”nin (bkz. İsviçre Medeni Kanunu, m.369 vd.; Türk MK, m. 404 vd.) veya “koruman”ın (Betreuer) (bkz. Alman MK § 1896); “küçükler”ise ana babalarının koruma ve gözetimi altındadırlar.

• 2. Sınırlı ehliyetsizler” kategorisinde ise, ayırt etme gücüne sahip “küçükler ve kısıtlılar” yer alırlar.

• Bu kategoride kural olarak küçükler ana babalarının (velayet); “kısıtlılar” ise bir “vasi” ya da“koruman”ın koruma ve gözetimi (vesayet) altındadırlar (Bkz.Oviedo Sözleşmesi, m. 6. No. 2;İsviçre MK m. 296, 368; Türk MK m. 16, 335, 404 ; Alman MK § 1896 BGB)2

BEYİN ÖLÜMÜ İLE BİTKİSEL HAYAT FARKI • Bitkisel hayatta kalan bir hasta

bakımı yapıldığı müddetçe uzun yıllar bu durumda kalabilir, çok düşük bir ihtimalle de olsa hayati fonksiyonlarına geri kavuşabilir.

• Fakat beyin ölümünde hiçbir hasta tekrardan uyanmamıştır. Bitkisel hayatta hastanın bazı beyin fonksiyonları hâlâ çalışmaktadır

Beyin ölümü ne demektir?

Beyin ölümü kısaca çeşitli nedenlerle beyin ve beyin sapı fonksiyonlarının tamamen ortadan kalkmasıdır.

Burada beyin ve beyin sapında kan akımı ve elektrik aktivitesi tamamen ortadan kalkmıştır.

Tanısı fizik muayene, beyin sapı refleksleri ve apne (solunum durması) testi ile kolaylıkla konulur.

Gerektiğinde tanının EEG, Dopplerultrasonografi, anjiografi veya SPECT testlerinden biri ile desteklenebilir.

• Beyin ölümü gerçekleşmiş hastalarınhayata dönme şansları yoktur. Beyinölümü tam anlamı ile tıbbi ölümdür vebu kişinin yeniden yaşama dönmesimümkün değildir.

• Beyin Ölümü ile bitkisel hayatarasındaki fark nedir? : Bitkisel hayatile beyin ölümü kavramları birbirindentamamen farklıdır. Bitkisel hayattakikişilerin solunumları devam etmektedir.Bitkisel hayattaki kişiler aylarca yadayıllarca yaşamaya devam edebilir hattaiyileşerek evlerine dönebilirler. Beyinölümünde ise geri dönüş mümkündeğildir. Beyin ölümü tıbbi ölümdür.

Amerikan Tıp Yönergelerine göre ilk defa ölüm göstergeleri

Harvard Üniversitesinde yayınlanmıştır.

• Bilincin tam ve sürekli kaybı,

• Uyaranların algılanamaması ve cevap verilememesi,

• Reflekslerde kayıp,

• Solunumun geri dönüşsüz biçimde durması,

• Beynin elektriksel etkinliğinin yok olmasıdır.