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사회보장과 의료보장

사회보장

사회보장

• 사회구성원에게 위험이 발생했을 때

사회적으로 보호하는 대응체계

• 질병 , 분만 , 실업 , 폐질 ( 폐병 ),

• 직업상 상해 , 노령 , 사망으로

• 소득 상실이나 감소로 경제적 곤궁에서

근심과 불안을 제거하여 사회평화를 도모

인간의 기본권

• 인간의 기본권을 사회에서 보장

• 헌법 34 조 , 헌법 36 조

• 사회보장법 2 조

사회보장이란 ?

• 일정한 원리에 의하여 분배된 세금이나

보험료 등의 형식으로 국가가 받아서

이것을 국민의 생활을 보존하기 위하여

합리적으로 재분배하는 제도

• 모든 국민이 최저한도의 생활을 영위할 수

있도록 국가가 생활보장의 의무를 가지고

있음

사회보장의 역사

• 17 세기 생존권 주장

• 18 세기 ( 산업혁명 이후 ) 노사 간의

문제의 해결책

• 독일의 Bismark 사회보장제도 창시

• p. 247 표 11-1

우리나라의 사회보장제도

• 1885 카톨릭교회 고아원

• 1911 제생원의 경성고아원

• 1947 노동보호법

• 1959 건강보호제도 도입을 위한 연구회

• 1962 사회보장제도

사회보장의 내용

사회

보장

사회보험

소득보장

연금보험

산재보험

고용보험

상병수당

의료보장건강보험

산업재해보상 보험

공공부조 소득보장 생활보호

의료보장 의료급여사회복지서비스

4대 보험4대 보험

사회보험

• 국가가 사회정책을 수행하기 위해서

보험의 원리와 방식을 도입하여 만든

사회경제제도

• 4 대보험

– 연금보험 , 고용보험

– 건강보험 , 산업재해보상보험

사보험 vs 사회보험

구 분 사회보험 사보험

목적 최저생활 , 의료보장 개인적 필요

가입 강제 임의

부양성 국가 , 사회 없음

수급 법적 계약적

독점 / 경쟁 정부 독점 자용경쟁

공동부담 공동부담 개인부담

재원 능력비례 개인 선택

구 분 사회보험 사보험

부담 정율제 정액제

수준 평균률 경험률

위험선택 불필요 필요

급여수준 균등급여 비례

인플레이션 가능 취약

대상 사람 사람 , 재물

성격 집단 개인

공공부조

• 자력으로 생계를 영위할 수 없는 자들의

생활 자력이 생길 때까지 국가가 보호하는

구빈제도

• 생활보호

– 저소득으로 인한 생활의 어려움을 보장

• 의료급여

대상

• 부양의무자가 없는 경우

• 부양의무자가 부양능력이 없는 경우

( 최저생계비 이하의 소득자 )

• 생활이 어려운 자로 보건복지부장관이

정한자

공공부조 급여의 종류

• 생계급여

• 주거급여

• 의료급여

• 교육급여

• 해산급여

• 장제급여

• 자활급여

사회보험과 공공부조의 차이점

• 공공부조는 보험료 지불능력이 없는 자를

대상

• 공공부조는 통합적으로 보장함

• 공공부조는 조세를 통하여 재정 확보

• 공공부조는 최저의 필요범위에 한정하여

지급한다

사회복지서비스

• 사회복지서비스 대상자에게 정상적인

일반생활의 수준으로 회복 - 보전하도록

도와주는 것

• 상담 , 재활 , 직업소개 및 지도 ,

시설이용

우리나라의 사회보장제도

• 구빈제도에서 시작됨

• 1961 생활보호법 , 군사원호보상법 ,

아동복지법

• 1963 사회보장법률 ,

산업재해보상보험법 , 의료보호법 ,

국민연금법 제정

의료보장건강보험제도

사회보장의 내용

사회

보장

사회보험

소득보장

연금보험

산재보험

고용보험

상병수당

의료보장건강보험

산업재해보상 보험

공공부조 소득보장 생활보호

의료보장 의료급여사회복지서비스

4대 보험4대 보험

의료보장

• 건강보험

• 의료급여

• 장기요양보험

건강보험제도

• 국민의 질병 및 부상에 대한

• 예방 , 진단 , 치료 , 재활 , 출산 , 사망 ,

건강증진에 대하여

• 보험료를 적립해서 사고 발생 시

• 현금 or 현금으로 급여를 제공하는 제도

발전과정

• 1963 의료보험법 제정

• 1977 전국적 의료보험 확대 시작

• 1989 전국민 의료보험 실현

약국의료보험 실시

건강보험 대상자

• 의료급여대상자를 제외한 가입자와

피부양자

• 가입자

– 생계를 유지하는 보수 , 소득이 있는자

• 피부양자

– 가입자의 배우자 , 직계존속 , 직계비속 ,

배우자의 형제자매 , 배우자 직계존 - 비속

• 소득비례의 보험료 부과

• 5 인 이상 사업장의 직장근로자

• 공무원 및 사립학교교직원

• 지역가입자

관리운영체계

• 집단 ( 조합 , 공단 ) 별로 구성하여 각

보험자별 독립채산방식

• 지역 + 공무원 - 교직원의료보험 통합

(‘98)

국민건강보험공단

임금소득자• 직장근로자• 공무원• 교직원

비임금소득자• 농 - 어민• 자영업자

전국민

재원조달체계

• 보험자의 보험료로 재원을 조달

• 직장 , 공무원 , 교직원

– 소득비례 정률제

– 보수 총액의 5.33%, 고용인과 근로자가 각각 50% 씩

• 농어민 , 자영업자

– 연소득의 500 만원 초과 소득등급별 점수

– 재산등급별 점수

– 자동차등급별 점수

보험급여체계

• 보험료 부과수준 , 계약기관 및 내용에

관계없이 균등하게 지급

• 현금급여 , 현물급여

종별 내용

요양급여 현물 진찰 - 검사 , 약제 - 치료재료 , 처치 - 수술 , 예방 -재활 , 입원 , 간호 , 이송

요양비 현금 요양기관 이외에서 요양 받는 경우

장제비 현금 가입자와 피부양자 사망 시 장제자에게 지급

장애인보장구

급여비

현금 장애인이 구입한 보장구 비용의 일부 지급

건강검진 현물 1 회 /2 년 실시하는 건강검진

보상금 현금 30 일간 요양급여비 중 본인부담액의 초과한 경우에 초과금의 50% 를 지급 (120 만원 초과시 지급 )

요양급여 중 구강진료 범위

• 발치

• 충전 및 치료

– ZPC, GI, amalgam, resin(sealant)

• 미우식치아의 치면열구전색

– 6~14 세 , 제 1 대구치

진료전달체계

• 일반요양기관

– 1 차 , 2 차 진료기관

– 의료기관 , 약국 , 보건소 , 보건의료원 , 보건지소 ,

보건진료소

• 종합전문요양기관 , 전문요양기관

– 3 차 진료기관

– 500 병상 이상 대학병원 , 700 병상 이상 종합병원

– 진료 시 1,2 차 진료기관에서 진료의뢰서 필요

3 차 진료기관 예외 경우

• 안과 , 이비인후과 , 피부과 , 가정의학

과 , 치과 , 한방과

• 분만 , 응급진료 , 3 차 진료기관 종사자

• 혈우병 환자

• 기타 보건복지부장관이 인정한 경우

의료급여

의료보장

• 건강보험

• 의료급여

• 장기요양보험

의료급여제도

• 생활보호대상자와 저소득층을 대상으로

국가재정으로 의료혜택을 주는

공공부조제도이다

의료급여 대상자

• 정도에 따라 1 종 , 2 종으로 구분

• 매년 책정

• 1 종

– 근로능력이 없는 18 세 미만 , 65 세 이상인 자

– 중증장애인 , 질병 or 부상 ( 보건복지부 ),

– 임산부 , 병역의무중인 자 ,

– 보장시설에서 근로자 , 보건복지부가 정한 자

• 보건복지부가 정한 의료급여 대상자

– 이재민

– 의사자 및 유족

– 독립유공자 및 가족

– 무형문화재 보유자 및 가족

– 북한 이탈주민 및 가족

– 광주 민주화운동 관련자

– 국내 입양된 18 세 미만의 아동

– 대통령이 정하는 자 ( 입원진료 중인 성병환자 )

의료급여 내용 및 진료비

• 모든 질병 , 부상 , 출산

• 진찰 , 검사 , 처치 , 수술 , 치료 , 예방 ,

재활 , 약제 , 치료재료 , 입원 , 간호 ,

이송 , 기타 조치

• 1 종

– 외래 , 입원진료 전액

• 2 종

– 1 차 진료기간 외래 진료당 1500 원

– 2-3 차 진료기간 80% 내의 부담

– 보건소 , 보건지소 , 보건진료소는 무료

– 입원진료 20 만 초과 금액 대불 후 , 3 개월 경과후

무이자 상환

진료 및 수가 체제

• 기초진료는 1 차 급여기관 이용

• 입원 , 2 차 진료는 담당의의 소견서 필요

• 3 차 진료는 2 차 진료기간에서 이송되어 치료

• 진료수가는 건강보험의 행위별 수가체계와 동일

– 의료기간별 가산율은 미적용

– 정신질환자는 정액수가별로 지급 , 식대 , 영안실

안치 비용 지급

기금운영체계

• 각 시 - 도에서 의료급여기금을 설치 운영

• 국고보조금

– 서울 50%, 기타 80%

• 지방자치단체

– 서울 50%, 기타 20%

• 기타로 결산 잉여금 , 수익 및 기타

수입으로 조성

장기요양보험제도

의료보장

• 건강보험

• 의료급여

• 장기요양보험

장기요양보험제도

• 고령 or 노인성 질병으로 일상생활이

곤란한 노인에게 신체활동 or 가사활동을

지원하는 제도

• 2008 년 07 월 1 일 시행

장기요양보험 대상자

• 65 세 이상의 노인

• 65 세 미만 노인성 질병자

– 치매 , 알쯔하이머병 , 뇌내출혈 , 뇌경색증 ,

파킨슨병 , 중풍후유증 , 기저핵의 퇴행성 질환

– 요양 신천 시 등급판정위원회에서 등급판정

– 1~3 급

– 부양가족 유무 , 경제수준과 관련 없이 혜택

장기요양급여 내용

• 재가급여

– 장기요양보호사 , 간호사

– 식사 도움 , 화장실 도움 , 세면 , 목욕 , 말 벗 ,

외출동행 , 간호서비스

– 가사지원서비스

– 보호시설 이용 , 프로그램 참여 , 단기보호시설

입소

– 특별현금금여 수여 ( 도서벽지 )

수가 및 관리체계

• 장기요양보험료

• 국가 (20%) 및 지방자치단체의 부담

• 본인 자부담으로 충당

– 장기요양보험료 = 건강보험료의 6.55%

– 시설 20%, 재가급여 15%

– 기초생활수급자는 무료

– 저소득층 ½ 경감