ZAKAŻENIA WRODZONEDr hab. n med. Ewa Majda-Stanisłąwska

MIKROORGANIZMY POWODUJĄCE ZAKAŻENIA WRODZONE

TORCH Toksoplazmoza Różyczka Cytomegalia Herpes simplex wirus typ 2

Parvowrus B19 Wirus Zachodniego Nilu HIV Adenowirusy Enterowirusy

INFEKCJA WEWNĄTRZMACICZNA – OBJAWY

Przedwczesny poród lub poronienie Niska urodzeniowa masa ciała Małogłowie Głuchota lub niedosłuch Zapalenie siatkówki i naczyniówki oka Hepatosplenomegalia, żółtaczka Trombocytopenia Opóźnienie rozwoju umysłowego Objawy neurologiczne------------------------------------------------------------------------- Wady układów: sercowo-naczyniowego, nerek,

trzustki Wrodzone zapalenie: płuc, wątroby, nerek

TOKSOPLAZMOZA Spowodowana przez pierwotniaka Toxoplasma gondii Ostatecznym żywicielem jest kot domowy Do zarażenia człowieka dochodzi przez

spożycie oocyst (mięso, produkty zanieczyszczone ziemią i kałem kota, prace w ogrodzie)

Wysoka częstość występowania w krajach Europy (Francja, Grecja)

Ostra infekcja u osoby immunokompetentnej jest zwykle bezobjawowa

TOXOPLASMA GONDII – CYKL ROZWOJOWY

Żywiciel ostateczny – kot W nabłonku jelitowym kota zachodzi cykl płciowy

i wytworzenia oocysty Oocysty wydalane z odchodami kota dojrzewają

w glebie i zachowują zakaźność przez 12-18 miesięcy

Spożycie oocysty przez zwierzę lub człowieka –uwolnienie tachyzoitów i rozsiew do OUN Oka Mięśni szkieletowych Mięśnia sercowego Łożyska

ZARAŻENIE T. GONDII W CIĄŻY Kobieta –

po spożyciu niedogotowanego mięsa wieprzowego, jagnięcego, wołowego (cysty tkankowe)

Po spożyciu wody, warzyw, owoców zanieczyszczonych ziemią z kocimi odchodami (oocysty)

Droga wertykalna (krwiopochodna) od matki do płodu

Zagrożone są jedynie płody matek z pierwotnym zarażeniem w czasie ciąży

RYZYKO TRANSMISJI PIERWOTNIAKA Z MATKI NA PŁÓD

Przy zarażeniu w I trymestrze ciąży – 10% Przy zarażeniu w II trymestrze ciąży – 40% Przy zarażeniu w III trymestrze ciąży – 65 % W ostatnich 14 dniach ciąży - 100% Ciężkość objawów toksoplazmozy wrodzonej

jest odwrotnie proporcjonalna do ryzyka zarażenia

OBJAWY KLINICZNE

Większość przypadków toksoplazmozy wrodzonej (70-90%) jest bezobjawowych po urodzeniu

Klasyczna triada objawów Zapalenie siatkówki i błony naczyniowej oka Wodogłowie Zwapnienia wewnątrzczaszkowe

Inne objawy to gorączka, wysypka, małogłowie , drgawki, żółtaczka, małopłytkowość, powiększenie węzłów chłonnych

Dzieci, u których początkowo nie ma objawów wykazują ryzyko rozwoju nieprawidłowości, szczególnie zapalenia siatkówki i naczyniówki oka.

CHARAKTER OBJAWÓW TOKSOPLAZMOZY WRODONEJ

W I trymestrze ciąży – poronienie lub obumarcie płodu

W II trymestrze ciąży w okresie organogenezy (10-24 hbd) ciężkie uszkodzenie płodu, widoczne zaraz o urodzeniu: Triada Sabina-Pinkertona (chorioretinitis, wodogłowie,

zwapnienia wewnątrzczaszkowe) Hipotrofia wewnątrzmaciczna Przedłużająca się i nasilona żółtaczka Hepatosplenomegalia Wybroczyny skórne Zaburzenia napięcia mięśniowego

W III trymestrze ciąży – infekcja wewnątrzmaciczna bezobjawowa po urodzeniu

ROZPOZNANIE

Wykazanie przeciwciał u matki (IgM, IgG) wskazuje na przebytą infekcję (awidność IgG tym wyższa mim dawniej doszło do zarażenia)

Może być izolowany z łożyska, krwi pępowinowej, surowicy noworodka

Obecność przeciwciał klasy IgM i IgA z surowicy noworodka

Zapalenie siatkówki i naczyniówki – obraz dna oka w toksoplazmozie wrodzonej

Toksoplazmoza wrodzona – wodogłowie wewnętrzne i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

TOKSOPLAZMOZA WRODZONA BEZOBJAWOWA PO URODZENIU

Odległe następstwa, zwykle ujawniające się do 10 roku życia

Narząd wzroku Zez, jaskra, zaburzenia ostrości wzroku

Zaburzenia czynności OUN Opóźnienie rozwoju psychoruchowego Drgawki Zaburzenia mowy Trudności w nauce

KONIECZNE LECZENIE PRZECIWPASOŻYTNICZE W PIERWSZYM ROKU ŻYCIA

DIAGNOSTYKA TOKSOPLAZMOZY WRODZONEJ

Testy serologiczne u ciężarnej wykrywanie serokonwersji (przy ujemnych wynikach

powinny być powtarzane) - określanie przeciwciał klas IgG, IgM i IgA

Awidność przeciwciał (wysoka awidność świadczy o dawno nabytym zakażeniu)

Testy serologiczne u noworodka wykrycie swoistych IgM i IgA zawsze świadczy o

toksoplazmozie wrodzonej (nie przechodzą przez łożysko) Narastająca awidność w klasie IgG potwierdza rozpoznanie

toksoplazmozy wrodzonej Immunoblotting IgG (porównanie profilu antygenowego

swoistych IgG u matki i u dziecka) Technika PCR, wykrywa 35-nukleotydowy fragment

T.gondii określany jako gen B1 (w surowicy, łożysku, PMR)

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE W TRAKCIE CIĄŻY

U ciężarnej – przy wysokim ryzyku zarażenia płodu spiramycyna 3 g/dobę w 2-3 tygodniowych kursach powtarzanych co 2-3 tygodnie do końca ciąży

Poszukiwanie DNA Toxoplasma gondii metodą PCR w płynie owodniowym po 18 hbd.

W przypadku wyniku dodatniego – leczenie przeciwpasożytnicze ciężarnej (pirymetamina, sulfadiazyna, Fansidar) do końca ciąży

ZAPOBIEGANIE I LECZENIE TOKSOPLAZMOZY WRODZONEJ – POSTĘPOWANIE Z NOWORODKIEM

Swoiste IgM i IgA u noworodka są bardzo rzadko wykrywane

Badania awidności IgG, metodą Immunoblottingu IgG oraz PCR

Leczenie w pierwszym roku życia: Pirymetmina i sulfadiazyna oraz kwas folinowy

(neutralizuje działanie toksyczne w/w leków na szpik kostny) przez 12 miesięcy

W szczególnych przypadkach – dodatkowo glikokortykosterydy

RÓŻYCZKA

Wirus RNA o pojedynczej nici Choroba, której można zapobiegać poprzez

szczepienia Łagodna, samoograniczająca się choroba wysypkowa

wieku dziecięcego i młodych dorosłych Im wcześniej dochodzi do zakażenia w czasie ciąży,

tym większe prawdopodobieństwo uszkodzenia płodu

ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ Działanie wirusa na płód jest zależne od okresu

ciąży, w którym doszło do zakażeniaW czasie pierwszych dwóch tygodni ciąży –

zakażenie 65% o 85% płodów, wady wielonarządowe

W trzecim miesiącu ciąży – prawdopodobieństwo zakażenia płodu wynosi od 30% do 35%, zwykle dochodzi do powstania pojedynczej wady wrodzonej np. głuchota lub wada serca

W czwartym miesiącu ciąży – 10% ryzyko powstania pojedynczej wady wrodzonej u płodu

Okazjonalnie, przy zakażeniu wirusem różyczki u matki do 20 tygodnia ciąży dojść może u płodu do uszkodzenia słuchu

OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ

Utrata słuchu (50-75%) Jaskra i zaćma (20-50%) Wrodzone wady serca (20-50%) Objawy neurologiczne (10-20%) Inne w tym opóźnienie rozwoju, wady kości,

małopłytkowość, zmiany skórne typu “blueberry

muffin”

OBJAWY KLINICZNE RÓŻYCZKI WRODZONEJ

90% jest bezobjawowych po urodzeniuDo 15% rozwinie objawy później, szczególnie

utratę słuchu Zakażenie objawowe

Wybroczyny skórne, żółtaczka, zapalenie siatkówki i naczyniówki, zwapnienia okołokomorowe, deficyty neurologiczne,hepatosplenomegalia, opóźnienie wzrostu

>80% rozwinie trwałe uszkodzeniaUtrata wzroku, słuchu, opóźnienie rozwoju umysłowego

DYNAMIKA WIREMII I STĘŻENIA PRZECIWCIAŁ W SUROWICY KRWI DZIECKA Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI WRODZONEJ

NAJCZĘSTSZE WADY OBSERWOWANE PO URODZENIU DZIECI Z ZESPOŁEM

RÓŻYCZKI WRODZONEJ

Hipotrofia wewnątrzmaciczna Małogłowie Plamica krwotoczna (blueberry muffin baby) Hepatosplenomegalia Wady układu kostnego Zapalenie mózgu i opon m-rdz Uszkodzenie słuchu Zaćma, małoocze, retinopatia Przetrwały przewód tętniczy, stenoza płucna

ZABURZENIA NEUROLOGICZNE I PSYCHICZNE UJAWNIAJĄCE SIĘ W MIARĘ WZRASTANIA

DZIECI Z ZESPOŁEM RÓŻYCZKI WRODZONEJ

Zaburzenia zachowania, Trudności w nauce Opóźnienie rozwoju umysłowego, Autyzm, Schizofrenia, Opóźnienie rozwoju mowy, Porażenie spastyczne

dwukończynowe

RETINOPATIA O CHARAKTERZE „ZIAREN SOLI I PIEPRZU” W ZESPOLE RÓŻYCZKI WRODZONEJ

ZESPÓŁ RÓŻYCZKI WRODZONEJ

U dzieci z zespołem różyczki wrodzonej pięćdziesięciokrotnie częściej niż u

pozostałych notuje się rozwój cukrzycy typu I

OSPA WIETRZNA WRODZONA

Występuje u 2% dzieci, których matki chorują na ospę wietrzną w pierwszych 20 tygodniach ciąży

Zespół ospy wietrznej wrodzonej

blizny na skórzeniedorozwój kończynmałogłowiezespół Hornera (zaćma, zapalenie siatkówki i naczyniówki, małoocze)głuchotaopóźnienie rozwoju psychoruchowego

OSPA WIETRZNA WRODZONA

OSPA WIETRZNA WRODZONA - ZALECENIA

Podatna na ospę wietrzną kobieta powinna być zaszczepiona szczepionką VARILRIX na co najmniej 3 miesiące przed zajściem w ciążę

Podatna na ospę wietrzną ciężarna powinna po kontakcie z chorym na wiatrówkę otrzymać swoistą immunoglobinę

Nie ma badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania acyklowiru u ciężarnych

ZAKAŻENIE CMV W CIĄŻY U ciężarnej pierwotna cytomegalia jest bezobjawowa

lub prezentuje objawy zespołu mononukleozowego Około 50% noworodków matek, które przebyły

pierwotne zakażenie CMV w ciąży ulegnie zakażeniu wewnątrzmacicznemu

Choroba może ujawnić się tuż po urodzeniu Lub w ciągu pierwszych dwóch lat życia (u 5 do 10%

dzieci) Opóźnienie rozwoju psychoruchowego oraz postępująca

utrata wzroku i/lub słuchu Dzieci z cytomegalią wrodzoną wymagają regularnych

kontroli okulistycznych oraz badania słuchu

OBJAWY WRODZONEJ CYTOMEGALII

Wybroczyny skórne (blueberry muffin syndrome), małopłytkowość

Żółtaczka (wzrost stężenia bilirubiny związanej)

Hepatosplenomegalia (podwyższona aktywność (ALT i AST)

Uszkodzenie CUN: Małogłowie Obniżone napięcie mięśniowe Drgawki Adynamia Uszkodzenie słuchu

ROZPOZNANIE WRODZONEGO ZAKAŻENIA CMV

Matczyne IgG wykazuje jedynie przebytą infekcję

Izolacja wirusa z moczu lub ze śliny w pierwszych trzech tygodniach życia Po tym okresie może oznaczać zakażenie poporodowe

Wiremia (badanie jakościowe) i liczba kopii wirusa mogą być oznaczona za pomocą PCR

LECZENIE WRODZONEJ CYTOMEGALII

Leczenie dożylne gancyklowirem (Cymevene 5 mg/kg co 12 godzin) przez 6 tygodni zmniejsza częstość postępującej utraty słuchu u dzieci z wrodzoną cytomegalią

Poważne działania uboczne leczenia (neutropenia)

ROZPOZNAWANIE WRODZONEJ CYTOMEGALII U NOWORODKA

Wykrycie wirusa CMV w ślinie, moczu , surowicy noworodka w pierwszym tygodniu życia

Nie można potwierdzić wrodzonej cytomegalii, jeżeli diagnostyka jest prowadzona u noworodka powyżej pierwszego tygodnia życia

BLUEBERRY MUFFIN SYNDROMEOBJAWY - SINONIEBIESKIE PLAMY NA SKÓRZE, WYNIKAJĄCE Z HEMATOPOEZY, UTRZYMUJĄ SIĘ DO 6 MIESIĄCA ŻYCIAMOGĄ BYĆ OBJAWEM WRODZONEJ RÓŻYCZKI LUB WRODZONEJ CYTOMEGALII

Powiększenie komór i zwapnienia wewnątrzczaszkowe we wrodzonym zakażeniu CMV

NOWORODKOWE ZAKAŻENIE WIRUSEM OPRYSZCZKI TYPU 2 (HSV-2, GENITAL HERPES SIMPLEX VIRUS)

Zagrożenie zakażeniem noworodka: ciężarna rozwija pierwotne zakażenie wirusem

opryszczki typu 2 w trzecim trymestrze ciąży - 33%

objawowe opryszczki nawrotowej w okresie okołoporodowym (swędzące, pęcherzykowe zmiany narządów płciowych i szyjki macicy) – 3%

Około 20% ciężarnych wykazuje przeciwciała dla HSV-2 w trzecim trymestrze ciąży, tylko 5% zgłasza objawy

OPRYSZCZKA NOWORODKÓW Zwykle HSV-2, ale od 15 do 30% HSV-1 Opryszczka wrodzona – poród przedwczesny, niska

urodzeniowa masa ciała, może nie być zmian opryszczkowych na skórzePostać zlokalizowana: małogłowie, wodogłowie

wewnętrzne, zapalenie siatkówki i naczyniówki oka

Postać uogólniona z zajęciem wszystkich narządów (poza OUN zajęcie płuc, nadnerczy, wątroby, skóry)

Opryszczka nabyta w okresie okołoporodowymZapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych

Objawy wrodzonej infekcji HSV

ROZPOZNANIE

Hodowla wirusa ze zmian skórnych u matki Materiał do hodowli wirusa u dziecka

Zmiany skórne, wymaz z nosogardła, wymaz ze spojówek oka, krew, wymaz z odbytu, PMR

HSV DNA metodą PCR z płynu mózgowo-rdzeniowego

Serologia nie jest przydatna ze względu na powszechne występowanie HSV w populacji

LECZENIE I PROFILAKTYKA OPRYSZCZKI NOWORODKÓW

Zakażenie dziecka zwykle w trakcie porodu Rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego Leczenie dożylne acyklowirem matki, u której

stwierdza się pierwotną opryszczkę narządów płciowych po 36 tygodniu ciąży

Leczenie dożylne acyklowirem noworodka – dawka 20 mg /kg/dawkę co 8 godzin, konieczne dobre nawodnienie, czas trwania leczenia - 21 dni

LECZENIE

Duże dawki acyklowiru (60 mg/kg/dzień) w dawkach podzielonych co 8 godzin

przez 21 dni w rozsianym zakażeniu CUNprzez 14 dni w SEM

W przypadku zajęcia oka konieczne także leczenie miejscowe acyklowirem

PARVOWIRUS B19

U dzieci powoduje chorobę wysypkową - rumień nagły (piąta choroba, "Slapped cheek disease")

Do 15 roku życia 50% nastolatków ma wykrywalne przeciwciała w klasie IgG

Przenoszenie wirusa drogą kropelkową Większość zakażeń w wieku dorosłym jest

bezobjawowa lub łagodna z niewielką wysypką i bólami stawów

PARVOWIRUS B19

Zakażenie ciężarnej powoduje poronienie lub rozwój obrzęku płodu

Masywne obrzęki i przestrzenie płynowe w osierdziu, opłucnej i otrzewnej charakteryzuje stan nazywany „hydrops fetalis”

Obumarci płodu następuje w mechanizmie niewydolności krążenia spowodowanej głęboką niedokrwistością wynikającą z zahamowania wytwarzania krwinek czerwonych przez wirusa.

PARVOWIRUS B19

Ryzyko przeniesienia wirusa na płód wynosi około 30%, ryzyko poronienia 9%, szczególnie w drugim trymestrze ciąży

Przewlekła choroba i następstwa zakażenia u dziecka są bardzo rzadkie

Wykazanie zakażenia wirusem B19 – wykrycie wirusowego DNA w płynie owodniowym, krwi lub tkankach płodu

RUMIEŃ NAGŁY – WYSYPKA U DZIECKA

WRODZONE ZAKAŻENIE PARVOWIRUSEM B19

PROFILAKTYKA ZAKAŻEŃ TORCH PRZED I W CZASIE CIĄŻY

U kobiet podatnych na zakażenie – szczepienia (VZV, różyczka) co najmniej na trzy miesiące przed zajściem w ciążę

Oznaczenie przeciwciał dla CMV, Toxoplasma gondii, Parvowirus B19, anty-HBs (jeśli wynik ujemny – HBsAg)

Unikanie w ciąży spożywania surowego mięsa, prac ogrodniczych, kontaktu z kotami

PODSUMOWANIE Podejrzenie zakażenia TORCH matki w czasie

ciąży wymaga opieki specjalisty chorób zakaźnych (zastosowanie profilaktyki w ciąży)

Do rozważenia jest rozwiązanie drogą cięcia cesarskiego

Noworodki z podejrzeniem infekcji wrodzonej wymagają natychmiastowej hospitalizacji w oddziale chorób zakaźnych (konsultacje: okulista, neurolog, kardiolog, badania obrazowe, serologia)

W przypadku podejrzenia infekcji wrodzonej badania będą powtarzane kilka razy w roku nawet do 10 roku życia dziecka

Koniecznie uwzględnić bezpieczeństwo karmienia piersią