ZAHTJEV ZA REFUNDACIJU NAKNADA NETO PLATA ZA VRIJEME PRIVREMENE SPRIJEENOSTI ZA RAD

ZAHTJEV ZA REFUNDACIJU ISPLAENIH NAKNADA PLATA ZA VRIJEME PRIVREMENE SPRIJEENOSTI ZA RAD PREKO 42 DANAPodnosilac zahtjeva/naziv:______________________________________________JIB:

______________________________________________ifra djelatnosti:

______________________________________________Naziv banke:

______________________________________________Broj iro rauna:

______________________________________________Kontakt telefon:

______________________________________________

IRILICALATINICAFONDU ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA BRKO DISTRIKTA BiH

Predmet: Zahtjev za refundaciju naknada neto plata za vrijeme privremene sprijeenosti za rad

Obraamo se Fondu zdravstvenog osiguranja Brko distrikta BiH, sa zahtjevom za refundaciju isplaenih naknada plata uslijed privremene sprijeenosti za rad preko 42 dana, za zaposlenika/e:Ime i prezimeJMBGPeriod na koji se odnosi isplaena naknadaIznos isplaene naknade u KM

ODDO

1.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________2.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

3.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

4.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

5.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

6______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

7______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

8______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

9.______________________________________________________________ _________________ ________________ ________________

10._____________________________________________________________ _________________ _________________ _______________

Uz zahtjev prilaem:

1) popunjen, potpisan i ovjeren izvjetaj o trajanju privremene nesposobnosti za rad (doznaka za bolovanje);2) evidencioni list;

3) potvrda o ostvarenim platama za posljednja tri mjeseca koja prethode mjesecu u kojem je nastao sluaj privremene sprijeenosti za rad-Obrazac ZR-PL; (prilikom prvog podnoenja zahtjeva)4) tri platne liste za mjesece koje prethode mejsecu u kojem je nastao sluaj privremene sprijeenosti za rad; (prilikom prvog podnoenja zahtjeva)5) specifikacije ili rekapitulacije obraunatih i uplaenih poreza i doprinosa za tri mjeseca koja prethode mjesecu u kojem je nastao sluaj privremene sprijeenosti za rad; (prilikom prvog podnoenja zahtjeva)6) dokaz o isplaenim platama za tri mjeseca koja prethode mjesecu u kojem je nastao sluaj privremene sprijeenosti za rad (izvod iz banke ili nalog za plaanje); (prilikom prvog podnoenja zahtjeva)7) popunjen, potpisan i ovjeren spisak isplaenih naknada plata radnicima (obrazac EZ-6);8) nalaze, ocjene i miljenja prvostepene ili drugostepene ljekarske komisije za utvrivanje privremene sprijeenosti za rad;9) dokaz o isplaenim naknadama plata za mjesece na koje se odnosi zahtjev za refundaciju (izvod iz banke ili nalog za plaanje);10) specifikacije ili rekapitulacije obraunatih i uplaenih poreza i doprinosa za mjesece na koje se odnose zahtjevi;

_______________________________

_____________________________

(mjesto i datum)

Potpis ovlatenog lica

M.P.NAPOMENA: Zaokruiti take za dokumentaciju priloenu uz zahtjev.