zbornik 2009 full sa str izmenjenim stranama 8 i 114 i...

CMYKCMYK

CMYK

CMYK

CMYK

42. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJEsa međunarodnim učešćem

NIŠ, 24-26. SEPTEMBAR 2009.

ZBORNIK RADOVA

UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJEPEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD

AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ

www.pedijatri.org.rs

ZB

OR

NIK

RA

DO

VA

PE

DIJ

AT

RIJ

SK

I D

AN

I S

RB

IJE

N

IŠ 2

009

UDRUŽENJE PEDIJATARA SRBIJE PEDIJATRIJSKA SEKCIJA SLD

AKTIV PEDIJATRIJSKE SEKCIJE SLD NIŠ

42. PEDIJATRIJSKI DANI SRBIJE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM

ZBORNIK RADOVA

Niš, 24-26. septembar 2009.

Glavni i odgovorni urednik prof. dr Saša Živić

Naučni odbor prof. dr Miloš Banićević

prof. dr Nedeljko Radlović prof. dr Radovan Bogdanović

prof. dr Ida Jovanović prof. dr Momčilo Perić

prof. dr Nikola Dimitrijević prof. dr Branimir Nestorović prof. dr Dragan Zdravković

prof. dr Borko Janković prof. dr Tamara Vukavić

prof. dr Aleksandar Krstić prof. dr Borislav Kamenov prof. dr Emilija Golubović

prof. dr Ljiljana Pejčić prof. dr Saša Živić

Tehnička realizacija i korice Mile Ž. Ranđelović, dipl. ing.

Štampa "SVEN" Niš

Za izdavača Udruženje pedijatara Srbije

Tiraž 400 primeraka

SADRŽAJ

GASTROENTEROLOGIJA AUTOIMUNSKE BOLESTI DIGESTIVNOGI TRAKTA...................................................................................... 15

Vukavić T. HRONIČNI ENTEROCOLITIS........................................................................................................................... 17

Perić M, Odalović D, Čukalović M. ZNAČAJ URZODEOKSIHOLNE KISELINE U TERAPIJI HOLESTATSKIH BOLESTI JETRE ODOJČADI..... 18

Ilić D, Đurić Z. ENDOSKOPSKO LEČENJE GASTROINTESTINALNIH KRVARENJA U DECE............................................. 19

Perišić V, Petković M, Stanković V. EKSTENZITET ZAPALJENJA SLUZNICA DEBELOG CREVA KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM ............................................................................ 19

Leković Z, Radlović N, Stojšić Z, Ristić D, El Sheick A, Radlović V, Đurđević J, Gostiljac M, Lazić J, Rodić P, Mahmutović M, Vujnović Z, Tufegdžić I, Saračević M.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE HOLELITIJAZE KOD DECE............................................................................. 20 Ristić D, Radlović N, Smoljanić Ž, Leković Z, Golubović Z, Janić N, Radlović P, Đurđević J, Rodić P, El Sheick A, Mahmutović M, Gostiljac M, Saračević M, Tufegdžić I.

ULOGA 24H PH-METRIJE JEDNJAKA U PLANIRANJU LEČENJA GER-A .................................................... 20 Radaković M, Novosel D, Milanović M, Sretenović A, Perišić V.

LEČENJE MALNUTRICIJE I GERD ZAVISNE PNEUMOPATIJE U DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM..................................................................................................... 21

Milanović M, Perišić V, Radulović S, Sretenović A, Krstić Z, Novosel D, Radaković M. UČESTALOST CRIJEVNIH INFEKCIJA KOD DJECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA .................................... 21

Bašović E, Strainović-Lalović V. ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA HIPERTROFIČNE STENOZE PILORUSA - PRIKAZ SLUČAJA -............. 22

Đorđević M, Radojević S, Stanimirov B. UČESTALOST RECIDIVIRAJUĆEG BOLA U ABDOMENU I NJEGOVA POZADINA..................................... 22

Pajović R, Raičević-Fuštar B, Lalović-Strainović V, Radunović Lj. BILIJARNA ATREZIJA: MODEL IMUNOLOŠKE BOLESTI USLED MATERNALNOG HIMERIZMA?............. 23

Novosel D, Boričić I, Perišić V. STRANA TELA U GASTROINTESTINALNOM TRAKTU ................................................................................. 24

Radaković M, Perišić V.

INTENZIVNA NEGA ZBRINJAVANJE DECE SA AKUTNOM INFEKCIJOM CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA U ODELJENJU PEDIJATRIJSKE INTENZIVNE NEGE.................................................................................... 27

Nikolić LJ, Martić J, Ristić S, Kravljanac R, Vlahović G. INCIDENCA, STRUKTURA MORBIDITETA I ISHOD LEČENJA AKUTNOG RESPIRATORNOG DISTRES SINDROMA U PEDIJATRIJSKOM UZRASTU ............................. 28

Doronjski A, Barišić N, Pavlović V, Spasojević S, Kovačević B, Stojanović V. ANEURIZMA GALENOVE VENE – REDAK UZROK SRČANE INSUFICIJENCIJE ........................................ 28

Martić J, Vukomanović V, Košutić J, Janković B, Nikolić Lj, Ristić S, Gazikalovic S, Đuričić S. STRANO TELO U DISAJNIM PUTEVIMA PRIKAZ SLUČAJA......................................................................... 29

Lukešević R, Medić D, Kovačević B. SINDROM IZNENADNE SMRTI ODOJČETA PRIKAZ SLUČAJA.................................................................... 30

Lukešević R, Medić D, Kovačević B.

4 Sadržaj

NEONATOLOGIJA FOKALNI I MULTIFOKALNI ARTRITIS I OSTEOMIJELITIS NOVOROĐENČETA.......................................... 33

Savić D. AKTUELNI PRISTUP PREVENCIJI I LEČENJU SINDROMA ASPIRACIJE MEKONIJUMA............................... 33

Janković B. MORBIDITET NOVOROĐENČADI IZ TRUDNOĆA OSTVARENIH NAKON IN VITRO FERTILIZACIJE ....... 35

Jovanović I, Božinović Prekajski N, Vasiljević M, Herceg M. RANI NEONATALNI RIZICI DECE ZAČETE VANTELESNIM OPLOĐENJEM................................................ 35

Marković S, Mladenović M, Miholjčić P, Pojatar N, Pavlović S. KONTINUIRANA VENOVENSKA HEMODIJAFILTRACIJA KOD NOVOROĐENČADI ................................... 36

Stajić N, Janković B, Đorđević M, Putnik J, Paripović A, Martić – Nikitović J, Martić J, Kecman B, Bogdanović R.

NOVOROĐENČAD MAJKI SA HIPERTENZIJOM IZAZVANOM TRUDNOĆOM (PIH) U PORODILIŠTU KBC "ZVEZDARA" ............................................................................................................... 37

Đorović J, Stanojlović O, Nikolić M, Todorović N, Jovanović N, Durutović J. PREMATURITET- NAJURGENTNIJI PROBLEM DANAŠNJE MEDICINE ...................................................... 38

Nikolić-Pavlović M, Stevanović B. NEGA PRETERMINSKOG NOVOROĐENČETA PRE 60 GODINA................................................................. 38

Nešić M,Radovanović Lj,Maksimović Lj,Jevtić D. KONGENITALNE ANOMALIJE U PREVREMENO ROĐENE DECE ............................................................... 39

Jonović M, Miljković B, Stamenović S, Jovanović G, Stojanović N, Antić V¹, Mihailović D. UTICAJ PRIMENE LACTOBACILLUS RHAMNISUSA NA KOLONIZACIJU CREVA LAKTIČNIM BAKTERIJAMA KOD PREVREMENO ROĐENE DECE .............................................................. 39

Stanković Lj, Senohradski M, Ćećez Đ, Vuković S, Korać J. TOK I ISHOD INFEKCIJE RESPIRATORNIM SINCICIJALNIM VIRUSOM KOD NOVOROĐENČADI I ODOJČADI............................................................................................................ 40

Savić N, Sarajlija A, Sovtić A, Pejić K, Vasiljević Z, Minić P, Janković B. KLINIČKI ASPEKTI TRANZITORNE TAHIPNEJE NOVOROĐENČETA ......................................................... 41

Pejić K, Janković B, Martić J, Rakonjac Z, Marković-Sovtić G. NOVOROĐENČE I POROĐAJNA POVREDA.................................................................................................. 42

Korać J, Raščanin M, Avramović L, Stanimirović A, Latinović I, Panić M. FRAKTURA NA KLAVIKULA KAKO PORODILNA TRAUMA........................................................................... 42

Todorovski F, Todorovska Z, Angelovski E, Jovanova N, Joseva S, Jovanovska Ilevska S. MASIVNA SUPKUTANA MASNA NEKROZA NOVOROĐENČETA PRIKAZ SLUČAJA ................................. 43

Stojković-Eferica I, Krstić M, Šljivić S, Stojanović M, Mrkaić Lj. HEMORAGIJA NADBUBREGA KOD NOVOROĐENČADI U VALJEVSKOM REGIONU- TROGODIŠNJE ISKUSTVO ............................................................................................................................. 44

Mladenović M, Pavlović S, Marković S, Dimitrijević D, Pojatar N, Mihailović S. KOMBINOVANA TERAPIJA SURFAKTANTOM U LEČENJU SINDROMA ASPIRACIJE MEKONIJUMA...... 44

Simić S, Janković B, Martić J, Pejić K, Rakonjac Z, Marković G. KONGENITALNI HILOTORAKS I FETALNI HIDROPS - NAŠE ISKUSTVO U DIJAGNOSTICI I LEČENJU .. 45

Martić J, Janković B, Minić P, Pejić K, Marković-Sovtić G, Simić S, Rakonjac Z. SY WOLF-HIRSCHORN - PRIKAZ SLUČAJA.................................................................................................. 46

Šljivić S, Branković Lj, Stojković-Eferica I, Stojanović M, Mrkaić Lj. ANEURIZMA GALENOVE VENE KOD NOVOĐENČETA PRIKAZ SLUČAJA................................................. 46

Vučić J, Mileusnić-Milenović R, Milojević D, Milošević Ž.

Sadržaj 5

MENINGOMYELOCELLA - PRIKAZ SLUČAJA................................................................................................ 47 Stojanović M, Šljivić S, Stojković-Eferica I, Mrkaić Lj, Branković Lj.

NEONATALNI APSTINENCIJALNI SINDROM (NAS) - PRIKAZ SLUČAJA - .................................................. 47 Ðorđević A.

SOCIJALNA PEDIJATRIJA ZDRAVSTVENO STANJE DECE I OMLADINE U SRBIJI ................................................................................ 51

Lozanović-Miladinović D. KORIŠĆENJE VANBOLNIČKE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ŽENA, DECE I OMLADINE U REPUBLICI SRBIJI U PERIODU 1997-2007................................................................................................ 52

Kuburović N, Lozanović-Miladinović D, Sokal-Jovanović Lj. KORELACIJA REAKCIJE NA STRES I STEPENA RAZVOJA LIČNOSTI KOD ISPITANIKA J U S A D STUDIJE ............................................................................................................. 52

Aranđelović D, Krivokapić D, Novaković I³, Vukotić M, Nedeljković S, Lakić A, Antonić J, Vujović V, Bokonjić J, Panić S, Grujić-Ilić G.

DECA I SAVREMENE TEHNOLOGIJE -SKRINING NAVIKA........................................................................... 53 Petrović R, Bojović D, Kalinić S, Levajac M.

PREVENCIJA I TRETMAN POREMEĆAJA PONAŠANJA............................................................................... 54 Đorđević S, Panović V, Luković Lj.

HB - VAKCINACIJA U PORODILIŠTU OPŠTE BOLNICE U KUMANOVU ...................................................... 54 Ðorđević A, Baevska-Vučković T.

USPEŠNOST PRIMARNE VAKCINACIJE DECE UZRASTA 18 MESECI U DOMU ZDRAVLJA NOVI SAD AMBULANTA "KLISA" ................................................................................. 55

Stanimirov B¹, Papić S¹, Malešević S, Ristić M, Đorđević M. ULTRAZVUK KUKOVA ..................................................................................................................................... 55

Janković N, Bojović M. SISTEMATSKI PREGLEDI DJECE U ČETVRTOJ GODINI ŽIVOTA ............................................................... 56

Bijelić G. PREVENTIVNI SISTEMATSKI PREGLEDI DJECE KOJA TREBA DA SE UPIŠU U OSNOVNU ŠKOLU ...... 56

Kalezić R, Bojović M. UČESTALOST POJAVE DEFORMITETA KIČMENOG STUBA I SPUŠTENIH SVODOVA STOPALA KOD UČENIKA III, V I VII RAZREDA NA TERITORIJI KOSOVSKOG POMORAVLJA U ŠKOLSKOJ 2008/2009.GODINI .................................................................................................................... 57

Milanović M, Milutinović S, Dimeski Z, Živković J. DA LI SU NEKI VIDOVI PREVENTIVNOG MEDICINSKOG RADA ZATAJILI KOD ŠKOLSKE DECE KOSOVSKOG POMORAVLJA?.................................................................................. 58

Živković J, Dimeski Z, Todorović M, Milutinović S, Milanović M. MATIČNIOT LEKAR I TRETMANOT NA GLAVOBOLKATA KAJ DECA.......................................................... 58

Jovanovski S, Josev P Todorovska Z, Angelovski E, Jovanova N, Joseva S, Jovanovska Ilevska S

ANALGEZIJA KOD DETETA U TERMINALNOM STADIJUMU TUMORA MOZGA PRIKAZ SLUČAJA ......... 59 Vasić B, Jelenković B, Cokić B Jovanović Lj, Nikolić M, Ilić M.

6 Sadržaj

DEČIJA HIRURGIJA POSTOPERATIVNA UROFLOUMETRIJSKA PROCENA REPARACIJE DISTALNE HIPOSPADIJE TEHNIKOM PO SNODGRASS-U...................................................................................................................... 63

Slavković A, Jovanović Z. CISTIČNA DUPLIKACIJA REKTUMA - PRIKAZ SLUČAJA ............................................................................. 63

Marjanović Z, Slavković A, Krstić M, Đorđević I. POSTOPERATIVNE INVAGINACIJE................................................................................................................ 64

Krstić M, Marjanović Z, Kostić A, Bojanović M, Spasić Ž, Đorđević I, Vacić N. ASIMPTOMATSKI AKUTNI EROZIVNI GASTRITIS – PRIKAZ SLUČAJA ...................................................... 64

Madić J, Stojanović M, Spasić Ž, Bojović N. VOLVULUS TANKOG CREVA UZROKOVAN MEZENTERIČNOM CISTOM - PRIKAZ SLUČAJA ................ 65

Stojanović MB, Slavković A, Stojanović MM, Marjanović Z, Kostić A. NEONATALNE OVARIJALNE CISTE ............................................................................................................... 66

Bojanović M, Slavković A, Marjanović Z, Kostić A, Vacić N. SAKROKOKCIGEALNI TERATOM-PRIKAZ SLUČAJA (VIDEO PREZENTACIJA)......................................... 66

Krstić M, Marjanović Z, Kostić A, Đorđević I, Mihajlović M. PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE ZA ELEKTIVNE HIRUŠKE INTERVENCIJE ...................................... 67

Novaković D, Petrović Z, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V. POSTOPERATIVNA ANALGEZIJA KOD ARTROSKOPIJA ZGLOBA KOLENA PRIMENOM BLOKA N. FEMORALIS ............................................................................................................... 67

Novaković D, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V, Đorđević N, Živanović D. SINDROM ZLOSTAVLJANJA DETETA - PRIKAZ SLUČAJA .......................................................................... 68

Stojanović MB, Slavković A, Stojanović MM, Spasić Ž, Đerić D.

IX SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA PREVENCIJA NASTANKA HOSPITALIZMA KOD DECE NA PEDIJATRIJSKIM BOLNIČKIM ODELJENJIMA......................................................................................... 71

Otašević D. PALIJATIVNA NEGA POSEBNIH GRUPA – DECA ......................................................................................... 71

Božić M. MALIGNA OBOLJENJA U DECE -TERAPIJSKI POSTUPCI I SESTRINSKE INTERVENCIJE- ..................... 72

Vidanović M. EKSTRAVAZACIJA LEKA-PRIMENA SKOROVA ............................................................................................ 73

Simin D. SPECIFIČNOSTI VEŠTINE KOMUNIKACIJE SA RODITELJIMA HOSPITALIZOVANOG DETETA .............. 74

Brestovački B.

HEMATOLOGIJA I ONKOLOGIJA PUBLIC/FAMILY CORD BLOOD BANK............................................................................................................ 77

Vujić D, Lazić E, Plećaš D. HEMOFILIJA UROĐENI POREMEĆAJ KOAGULACIJE KOD DECE .............................................................. 78

Kostić G. NAJČEŠĆE KOMPLIKACIJE KOD PACIJENATA SA HEMOFILIJOM ............................................................ 79

Jovančić D, Kostić G, Bogićević V. SAVREMENA TERAPIJA HEMOFILIJE............................................................................................................ 80

Konstantinidis N.

Sadržaj 7

SAVREMENA ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA DECE SA HEMOFILIJOM.................................................. 81 Mićić D.

HIPOHROMNI ANEMII I NIVNIOT TRETMAN.................................................................................................. 82 Josev P, Angelovski E, Joseva S, Jovanova T, Todorovska Z, Gaševa Kovačeva Z, Jovanovski S

INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE CENTRALNIH VENSKIH KATETERA KOD DECE NA HEMOTERAPIJI ....... 82 Jovanović A, Mićić D, Vasiljević Z, Kuzmanović M, Rašović N.

SINOVEKTOMIJA KOD PACIJENTA SA HEMOFILIJOM, HRONIČNIM SINOVITISOM I HEMARTROZOM. 83 Mićić D,Paunović Z, Šerbić O, Rakić J, Rašović N.

HIPOHROMNA HIPOSIDEREMIČNA ANEMIJA - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA....................................... 83 Stanković S, Stojkovska R.

KARDIOLOGIJA NOVINE U PREVENCIJI INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA........................................................................... 87

Jovanović I. CIJANOZA KOD NOVOROĐENČETA – UROĐENA SRČANA MANA? .......................................................... 88

Pejčić Lj. SRČANA INSUFICIJENCIJA U NOVOROĐENAČKOM PERIODU ................................................................. 89

Knežević J. RANA DIJAGNOZA I LEČENJE ANOMALNOG ISHODIŠTA LEVE KORONARNE ARTERIJE...................... 90

Stajević M, Košutić J, Rakić S, Prijić S, Šehić I, Kuburović V, Vukomanović V. INCIDENCA KARDIOMIOPATIJA KOD DJECE U CRNOJ GORI.................................................................... 90

Miranović V. UPOTREBA KARVEDILOLA U LIJEČENJU DJECE SA KARDIOMIOPATIJOM............................................. 91

Miranović V. PRIMENA LEVOSIMENDANA KOD DECE (INICIJALNI REZULTATI) ............................................................ 91

Prijić S, Rakić S, Despot I, Jovičić B, Vukomanović V, Košutić J. PULSNA DOZA METIL-PREDNIZOLONA KAO POSLEDNJA ALI SPASONOSNA TERAPIJSKA OPCIJA KOD ČETRNAESTOGODIŠNJEG DEČAKA SA FULMINANTNIM OBLIKOM MIOKARDITISA - PRIKAZ SLUČAJA ............................................................................................................................................ 92

Bjelaković B, Pejčić Lj, Đorđević D, Vasić K, Petrović Z, Spasić Z REMODELOVANJE I PROCENA SISTOLNE FUNKCIJE LEVE KOMORE U DECE NA HRONIČNOJ HEMODIJALIZI....................................................................................................... 92

Šulović Lj, Jovanović I, Đukić M,Peco-Antić A, Kostić M, Parezanović V, Ilisić T. KLINIČKE I GENETIČKE KARAKTERISTIKE PACIJENTA SA LEOPARD SINDROMOM.............................. 93

Kuburović V, Vukomanović V, Košutić J, Rakić S. INFILTRACIJA PERIKARDA KOD DECE OBOLELE OD LIMFOMA (PRIKAZ SLUČAJA).............................. 94

Spasić S, Mladenović M, Šerer V, Ristivojević S, Ranković V, Nedeljković R, Branković G, Mihailović S, Pavlović S, Marković S

PERIKARDNI IZLIV PROUZROKOVAN HIPOTIROIDIZMOM KOD DVOJE DECE SA DOWNOVIM SINDROMOM ........................................................................................................................ 94

Nikolić M, Nikolić Lj, Ristić S, Rakić S, Prijić S, Milenković T. HIPERLIPOPROTEINEMIJE U PEDIJATRIJSKOJ ORDINACIJI..................................................................... 95

Grujić Ilić G, Pejčić Lj, Branković D, Aranđelović D.

8 Sadržaj

ADOLESCENTNA MEDICINA POREMEĆAJI ISHRANE U ADOLESCENCIJI................................................................................................. 99

Stojadinović A, Sedlecki K, Jovanović G. ANOREXIA NERVOZA-PRIKAZ SLUČAJA .................................................................................................... 100

Krasić D, Ilić N, Kostić J, Mitić M, Milosavljević Lj. STIL ŽIVOTA, NAČIN ISHRANE I STEPEN UHRANJENOSTI ADOLESCENATA U 15. GODINI U ZAJEČARU........................................................................................................................... 100

Ilić M Jelenković B, Vasić B, Kostić M, Janačković Lj, Petrović D, Tešanović Lj. NEKE DETERMINANTE GOJAZNOSTI ADOLESCENATA U 15.GODINI U ZAJEČARU............................. 101

Jelenković B, Vasić B, Janačković Lj, Kostić M, Ilić M Tešanović Lj, Petrović D. PUŠENJE CIGARETA I SREDNJOŠKOLSKA OMLADINA............................................................................ 102

Hajduković S. DROGA, PUŠENJE, ZLOUPOTREBA MLADIH ............................................................................................. 102

Stajić S, Radović-Krstić Z, Lepojević R, Manić L, Damnjanović J.

ENDOKRINOLOGIJA ENDOKRINI POREMEĆAJI KOJI UGROŽAVAJU ŽIVOT.............................................................................. 107

Zdravković D. PRINCIPI DIJAGNOSTIKE I TERAPIJE DIJABETESNE KETOACIDOZE..................................................... 108

Živić S, Ćirić V, Stanković S. KORELACIJA GENOTIP-FENOTIP U NEKLASIČNOJ KONGENITALNOJ ADRENALNOJ HIPERPLAZIJI ZBOG MANJKA 21-HIDROKSILAZE .............................................................................................................. 109

Škrabić V, Krnić N. GOJAZNOST KOD DECE I ADOLESCENATA .............................................................................................. 111

Vlaški J. DEFICIT HORMONA RASTA U RAZLIČITIM PATOLOŠKIM STANJIMA...................................................... 112

Šaranac Lj. IDIOPATSKI NIZAK RAST .............................................................................................................................. 113

Ćirić V, Živić S, Šaranac Lj, Stanković S. POREMEĆAJI FUNKCIJA GONADA KOD DECE I ADOLESCENATA POSLE TRANSPLANTACIJE MATIČNIH ĆELIJA HEMATOPOEZE ............................................................. 114

Milenković T, Zdravković D, Todorović S, Mitrović K, Vuković R. RAST, PUBERTETSKI RAZVOJ, STANJE UHRANJENOSTI I LIPIDNI STATUS KOD DEVOJČICA ROĐENIH KAO MALE ZA GESTACIONO DOBA U JUSAD STUDIJI ........................................................... 114

Milenković T, Zdravković D, Vujić D, Sedlecki K, Todorović S, Jevtić D, Stanković Z, Mažibrada I, Perović S, Zečević Ž, Mitrović K.

UHRANJENOST DECE U NIŠU PRI UPISU U OSNOVNU ŠKOLU 2009.GODINE...................................... 115 Marković B, Jovanović C, Ranković R, Nikolić S.

GOJAZNOST DECE UZRASTA 7 DO 15 GODINA I RIZIK ZA POJAVU DIJABETES MELLITUSA TIPA 2. 116 Dikanović V, Vignjević Z.

UČESTALOST POREMEĆAJA U REGULACIJI GLUKOZE I TIPA 2 DIJABETESA MELITUSA KOD GOJAZNE DECE I ADOLESCENATA ................................................................................................... 117

Vuković R, Zdravković D, Milenković T, Todorović S, Mitrović K. NEONATALNI DIJABETES MELITUS ISKUSTVA JEDNOG CENTRA OD 1998. DO 2008. GODINE ......... 117

Todorović S, Zdravković D, Milenković T. Mitrović K.

Sadržaj 9

INDIVIDUALNI I PORODIČNI FAKTORI U PSIHOSOCIJALNOM FUNKCIONISANJU I METABOLIČKOJ KONTROLI PUBERTETSKE DECE I ADOLESCENATA OBOLELIH OD DIJABETESA MELITUSA TIP 1 PILOT STUDIJA ................................................................. 118

Stanković S, Stanković M, Živić S, Ćirić V, Šaranac Lj, Pešić M, Ilić M. KAKO ORGANIZOVATI BORAVAK MALOG DETETA OBOLELOG OD DIABETES MELLITUSA TIP I U OBDANIŠTU PRIKAZ BOLESNIKA............................................................................................................. 119

Luković Lj, Đorđević S, Mićović M.

NEUROPEDIJATRIJA BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - EPIDEMIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA ....................................................................................................... 123

Dimitrijević N. BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA I TERAPIJA .................................................................................................. 124

Đurić M. BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - KOMPLIKACIJE I SEKVELE ........................................................................................................................... 125

Obradović S. PURULENTNI MENINGITIS KOD DECE........................................................................................................ 126

Đurić M, Zamurović D, Kravljanac R, Vlahović G, Tešić M. PROGNOZA FEBRILNIH KONVULZIJA......................................................................................................... 126

Dimitrijević N, Nikolić D, Bogićević D, Dimitrijević A, Mitić V, Milovanović I. FEBRILNI EPILEPTIČKI STATUS .................................................................................................................. 127

Nikolić D, Dimitrijević N, Bogićević D, Mitić V, Dimitrijević A, Milovanović I. EFIKASNOST PROFILAKSE RECIDIVA FEBRILNIH KONVULZIJA............................................................. 128

Odalović D, Čukalović M, Perić M, Odalović A. PSIHOMOTORNI RAZVOJ DECE SA WESTOVIM SINDROMOM................................................................ 128

Nikolić D, Dimitrijević N, Bogićević D, Starinac K, Dimitrijević A, Milovanović I. WESTOV SINDROM KOD JEDNOJAJČANIH BLIZANACA - PRIKAZ SLUČAJA......................................... 129

Milovanović I, Nikolić D, Dimitrijević N, Dimitrijević A, Bogićević D, Međo B. ZNAČAJ EDUKACIJE RODITELJA U ZBRINJAVNJU MALE DECE SA POVIŠENOM TELESNOM TEMPERATUROM I U PREVENCIJI FEBRILNIH KONVULZIJA ................. 129

Stanojević S, Golubović A, Stanojević G. ZLOUPOTREBA SUPSTANCI I EPILEPSIJA................................................................................................. 130

Jakovljević V. PRIMENA KRANIJALNOG ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJI ........................................................................... 131

Stefanović S, Nikolić S. BAKTERIJSKI MENINGITIS PROUZROKOVAN STREPTOCOCCUSOM PNEUMONIAE -PRIKAZ SLUČAJA- ........................................................................................................................................ 131

Novak M, Novak D.

NEFROLOGIJA PSEUDOHIPOALDOSTERONIZAM ............................................................................................................... 135

Bogdanović R. AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA, AKTUELNI DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI PROBLEM U PEDIJATRIJI ................................................................................................................................................ 136

Peco Antić A.

10 Sadržaj

LEKOVI KAO NEFROTOKSINI ....................................................................................................................... 137 Golubović E.

MORFOLOŠKE I FUNKCIONALNE KARAKTERISTIKE URINARNOG TRAKTA U DECE I ADOLESCENATA IZ PORODICA SA ENDEMSKOM NEFROPATIJOM ...................................... 137

Radisavljević S, Peco-Antić A, Kotur J, Savić O, Živanović D. PRIMARNI PSEUDOHIPOALDOSTERONIZAM ............................................................................................ 138

Stajić N, Paripović A, Đorđević M, Kecman B, Milenković T, Bogdanović R. DISTALNA RENALNA TUBULSKA ACIDOZA SA PERZISTENTOM HIPOURIKEMIJOM ............................ 139

Tasić V, Lozanovski VJ, Ristoska Bojkovska N, Jančevska A, Gučev Z. AKUTNO BUBREŽNO OŠTEĆENJE KOD DECE U JEDINICI INTENZIVNE NEGE..................................... 139

Miljković P, Lazarević D, Nikolić I, Milojević D, Vučić J, Milošević Ž, Đorđević D, Stanković S, Stanković T, Živić S, Golubović E.

URINARNE INFEKCIJE KOD DJECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA............................................................ 140 Bojović M, Kalezić R, Janković N.

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DECE............................................................................................ 141 Bardak V, Janković N.

PRIKAZ PACIJENTA SA SINDROMSKIM VEZIKOURETERALNIM REFLUKSOM ...................................... 141 Todorovska S, Kikerkovska K, Smugreska S Jančevska A, Konstantinova M, Gučev Z, Lozanovski V, Tasić V

AKUTNI GLOMERULONEFRIT KAO REZULTAT GENERALIZOVANE PIODERMIJE................................. 142 Dervišov D, Stefanovska B, Tasić V, Ristoska Bojkovska N, Lozanovski V.

IMUNOLOGIJA IMUNSKI ODGOVOR I BAKTERIJSKE INFEKCIJE....................................................................................... 145

Kamenov B, Pašić S, Stamenković H. REVIEW OF IMMUNIZATION PROCESS FOR YEAR 2007 ON THE TERRITORY OF SKOPJE AND LOCAL DISTRIC AREAS........................................................................................................................ 146

Baevska-Vuckovic T, Simonovski Z, Dgorgevic S. DERMATOMIOZITIS U DJEČJEM UZRASTU -PRIKAZ SLUČAJA- .............................................................. 146

Radunović D, Pupović E, Pupović S. USPJEŠNOST BCG VAKCINE DATE U PORODILIŠTU ............................................................................... 147

Raičević-Fuštar B, Pajović R. ATOPIJA KAO FAKTOR RIZIKA ZA NASTANAK ASTME KOD DECE ......................................................... 147

Stojanović A., Đokić S., Kamenov B.

KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM GENETSKI ASPEKTI HUMANE REPRODUKCIJE ........................................................................................ 151

Krstić A. SKRINING NOVOROĐENČADI NA UROĐENE BOLESTI METABOLIZMA – AKTUELNA DILEMA ............ 151

Ješić M. DIJAGNOSTIČKI I PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ANALIZE KARIOTIPA........................................................... 152

Jugović D, Branković Lj, Radulović D, Milićević R, Stanković T, Stamenković H, Šljivić S. FARMAKOGENETIČKI ZNAČAJ POLIMORFIZMA MTHFR GENA............................................................... 153

Milićević R,Milašin J, Popović B,Branković Lj, Radulović D, Jugović D.

Sadržaj 11

PRVI REZULTATI PRIMENE "MLPA" METODE U MOLEKULARNO-GENETSKOJ DIJAGNOSTICI SUBTELOMERNIH REARANŽMANA I MIKRODELECIJE 22Q11.2 .............................................................. 154

Čuturilo G, Jovanović I, Stevanović M, Novaković I, Drakulić D, Damjanović T, Krstić A, Grković S, Ristić N, Međo B, Đukić M, Parezanović V, Vukomanović G, Ilisić T, Atanasković-Marković M, Mladenović T.

SUBTELOMERNA DELECIJA 1P36- PRIKAZ SLUČAJA............................................................................... 154 Mitić V, Čuturilo G, Dimitrijević N, Novaković I, Damjanović T, Bogićević D, Nikolić D, Ristić N, Zečević T.

DETEKCIJA INVERZIJE INTRONA 22 I INTRONA 1 U F8 GENU KOD PACIJENATA SA HEMOFILIJOM A....................................................................................................... 155

Lakić N, Krstić A, Guć-Šćekić M, Mićić D, Kuzmanović M, Jovanović A, Rašović N. HPV I PROMENE NA CERVIKSU................................................................................................................... 156

Branković Lj, Milićević R, Stamenković H, Kamenov B, Živadinović R, Šljivić S. HOMOCISTINURIJA TIP II – PRIKAZ DVA BOLESNIKA............................................................................... 156

Kecman B, Đorđević M, Vlahović G, Grković S. PRIKAZ DVA PACIJENTA SA ALSTROMOVIM SINDROMOM..................................................................... 157

Kuburović V, Milenković T, Rakić S, Vukomanović V, Prijić S, Ječmenica J, Milenković S.

ISHRANA PARENTERALNA ISHRANA – NOVI STAVOVI ............................................................................................. 161

Simić D. ENTERALNA ISHRANA .................................................................................................................................. 162

Radlović N. OSNOVNA SVOJSTVA PREPARATA ZA ENTERALNU I PARENTERALNU ISHRANU.............................. 163

Šrek A. ENERGETSKI ASPEKTI ISHRANE ADOLESCENATA KRALJEVA U SKLOPU NJIHOVIH NAVIKA I INFORMISANOSTI.......................................................................................................................................... 164

Gostiljac M, Igov P, Adamović A, Polugić D. UTICAJ DAVANJA PROBIOTIKA NA PH STOLICE PREVREMENO ROĐENE DECE ................................. 165

Stanković Lj, Senohradski M, Ćećez Đ, Vuković S, Korać J. UČESTALOST I TEŽINA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM .......................................................................... 166

Rodić P, Radlović N, Leković Z, Ristić D, Stojšić Z, El Sheick A, Radlović V, Đurđević J, Lazić J, Gostiljac M, Lekić V, Vujnović Z, Tufegdžić I, Saračević M.

ISHRANA DECE U PRVOJ GODINI ŽIVOTA ................................................................................................. 167 Bardak V, Janković N.

ZATVARANJE VELIKE FONTANELE............................................................................................................. 167 Janković N.

DOJENJE DANAS........................................................................................................................................... 168 Janković N.

PULMOLOGIJA UTICAJ FENOTIPA ASTME NA TERAPIJU ................................................................................................... 171

Nestorović B. BRONHIOLITIS ............................................................................................................................................... 171

Živanović S.

12 Sadržaj

ZASTUPLJENOST AKUTNIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA U JEDNOJ PEDIJATRIJSKOJ AMBULANTI U PERIODU OD DVA MJESECA............................................. 172

Strainović – Lalović V, Kavarić N, Pajović R. RHINITIS ACUTA KAO UVOD U INFEKCIJU DONJIH DISAJNIH PUTEVA I OTITIS MEDIA AC. ............... 173

Pajović R, Raičević-Fuštar B, Strainović-Lalović V, Radunović Lj. ISPITIVANJE UZAJAMNOG ODNOSA ALERGIJSKOG RINITISA I DRUGIH BOLESTI RESPIRATORNIH PUTEVA .......................................................................................... 174

Čukalović M, Odalović D, Perić M. KARAKTERISTIKE INFLUENCE KOD DJECE............................................................................................... 174

Divanović P, Pajović R. ANTIBIOTICI U PRVOJ GODINI ŽIVOTA....................................................................................................... 175

Steljić G, Rešetar M. MOGU LI MUKOKINETICI BITI ŠTETNI I OPASNI? ...................................................................................... 175

Zafirovski Lj, Prilepčanska L, Kojić L, Hristovski T, Koviloska R, Dobrovolcka N. HAEMANGIOMA PARTIS MEDIALIS TRACHAE - PRIKAZ SLUČAJA.......................................................... 176

Živković J, Softić A, Vukašinović S. ASTMATA KAKO EPIDEMIOLOŠKI PROBLEM............................................................................................. 177

Todorovska Z, Angelovski E, Jovanova N, Joseva S, Jovanovska Ilevska S, Jovanova T, Gaševa Kovačeva Z.

INDEKS AUTORA I KOAUTORA.................................................................................................................... 179

GG AA SS TT RR OO EE NN TT EE RR OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Tamara Vukavić, prof. dr Momčilo Perić

Uvodno predavanje

AUTOIMUNSKE BOLESTI DIGESTIVNOGI TRAKTA Vukavić T.

Insitutut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Dečja klinika Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu

Autoimunske bolesti digestivnog trakta kod dece, su sa primarnom lokalizacijom: A − na crevima - autoimunska enteropatija, ahalazija, Kronova (Crohn) bolest, ulcerozni kolitis, Viplova (Whipple) bolest, ili B − na jetri – primarna bilijarna ciroza, autoimunski hepatitis, sklerozirajući holangitis. Najčešće među njima su: celijakija, idiopatski ulcerozni kolitis, Kronova bolest, i autoimunski hepatitis. Celijačna bolest (CB) je, kako gastrointestinalna, tako i u autoimunska bolest. Učestalost CB kod dece, na osnovu biopsije izvršene posle serološkog skriniga, kreće se od 1: 99 (Finska) do 1:198 (Holandija). CB se javlja kod nasledno sklonih osoba, koje nemaju oralnu toleranciju za prolamine nekih žitarica (glijadin iz pšenici, sekalin iz raži, hordein iz ječma, a vrlo osetljive osobe i avenin iz ovsa). Kod osoba sa CB, sa visokom učestalošću se sreću određeni antigeni klase II HLA sistema - DQ2 (DQA1*0501, DQB1*0201) u 95% (DQ2+DQ8 u 98%) slučajeva. Kada DQ2, ispoljen na epitelnim ćelijama tankog creva, predstavi terminalnu regiju α-glijadina porekla neke od navedenih žitarica ćelijama imunog sistema, u spoju sa tkivnom tranglutaminazom (tTG), započinje lančani proces patohistoloških i patomorfoloških događaja. Povećava se broj intraepitelnih T limfocita sa ispoljavanjem ćelijskih markera za CB (γδ i CD4) i CD25 T limfocita u l. propria mucosae. Proces se završava totalnom atrofijom resica sluzokože tankog creva. Posledica takve imunološki posredovane enteropatije proksimalnog tankog creva je malapsorpcija i malnutricija. CB se klinički može manifestovati kao tipična ili netipična bolest, može biti i nêma, latentna i potencijalna. Velika varijabilnost mogućih manifestacija bolesti, mogućnost pojave združenih bolesti i brojne i raznolike komplikacije nelečene CB, čine je veoma kompleksnom i nekad klinički maskiranom. Praktično da nema organskog sistema koji ne može biti pogođen ovom bolešću. Danas se za skrinig koriste dva visoko pouzdana serološka testa – IgA endomizijalna antitela (EmA) i humana rekombinantna antitela na tkivnu transglutaminazu (hr-tTg2A). Biopsija sluzokože tankog creva još uvek je zlatni standard dijagnoze CB, a iza nje sledi klinička potvrda na strogoj ishrani bez glutena, uz serološko praćenje, sa ili bez ponavljana biopsije. Za poslednjih 27 godina na Dečjoj klinici je lečen 171 bolesnik sa CB. Ni u jednom slučaju nije otkrivena neka druga združena autoimunska bolesti. Hronične inflamatorne bolesti creva - Kronova bolest i idiopatski ulcerozni kolitis, imaju multifaktorsku etiologiju, sa udelom genetskih faktora, egzogenih i endogenih pokretačkih mehanizama i raznih modifikuju-ćih faktora. Kompleksna im je i genetska etiologija, sa više lokusa za prijemčivost, uz gensku heterogenost. Ulcerozni kolitis (UK) je hronično, inflamatorno zapaljenje kolona. Godišnja incidencija na 100000 populacije dece i adolescenata, u Evropi i severnoj Americi 0,5-4,3. Promene na sluzokoži debelog creva najčešće su u kontinuitetu i najintenzivnije u rektumu, odakle se šire kranijano. Ali, promene mogu biti i diskontinuirane i kod dece i kod odraslih (pošteđen rektum, "mrljasta" distribucija). Zapaljenske promene i ulceracije zahvataju samo sluzokožu. UK se manifestuje dijarejom sa krvi i sluz, bolom u abdomenu, sa gubitkom u težini. Najčešće ekstraintestinalne komplikacije su eritema nodozum, gangrenozna pidermija i artritis, ređe sklerozirajući holangitis, na koji upućuje povišena

16 GASTROENTEROLOGIJA

γGT. Autoantitela koja se nalaze kod ovih bolesnika su citotoksična. Nalaz pozitivnih pANCA i negativnih ASCA u serološkom skriningu ima visoku specifičnost, ali samo kao podrška dijagnozi UK, dok prvo mesto pripada klasičnoj endoskopiji, sa serijom biopsija sluzokože i patohistološkim nalazom. U periodu između 10 i 20 godina od početka bolesti, raste rizik od adenokarcinoma kolona, sa incidencijom od 1 na 200 za svaku godinu, što zahteva redovne endoskopske kontrole i daje dodatno opravdanje za kolektomiju. Lečenje UK obuhvata nutritivnu podršku, medikamentnu (sulfasalazinom ili mesalazinom sistemski i lokalano, sa/bez kortikosteroida sistemski i/ili lokalno, ili 6-merkaptopurin / azatioprinom) i hiruršku terapiju. Oko 30% bolesnika mora se operisati. Totalna kolektomija, sa sačuvanim analnim sfinkterom omogućuje izlečenje UK. Za poslednjih 27 godina na Dečjoj klinici su lečena 42 bolesnika sa UK. Ni u jednom slučaju lečenje nije bilo operativno, mada su se dva bolesnika sa teškom pothranjenošću, koji su bili kandidati za operaciju, izgubila za praćenje. U dva slučaja, dijagnostikovan je i sklerozirajući holangitis. Kronova bolest (KB) je hronično zapaljenjsko oboljenje koje može zahvatiti bilo koji deo gastrointestinalnog trakta, od usta do anusa, sa najčečćom lokalizacijom na distalnom ileumu i proksimalnom kolonu. Oko 25% bolesnika su adolescenti i deca. Godišnja incidencija na 100000 populacije dece i adolescenata, u Evropi i severnoj Americi je 0,2–3,7. Geni za predisponiranost su NOD2 i CARD15 (učestvuje u prirođenom imunitetu, regulatoru ranog odgovora na mokrobne patogene). Mutaciju ima 1/3 obolelih. Inflamatorni proces kod KB je diskontinuiran i od sluzokože penetrira ka serozi zahvaćenog šupljeg organa, zahvatajući sve slojeve, što dovodi do zadebljanja zida i mogućnosti fistuliziranja ka okolnim strukturama (šuplji organ, koža), ali i pojave striktura. Karakterističan patohistološki nalaz kod KB je nekazeozni granulom koji čine epiteloidne ćelije sa ili bez gigantske ćelije. Specifičniji laboratorijski testovi su: fekalni laktoferin i kalprotektin i ASCA, sa zadovoljavajućom specifičnošću i senzitivnošću. Ekstraintestinane manifestacije (artropatija, aftozni stomatitis, anoreksija i dr), ne retko, mogu da se javljaju mesecima, čak godinama pre pojave intestinalnih manigestacija (abdominalni bol, dijareja sa /bez sluzi i krvi). Među vizualizacionim dijagnostičkim metodama, prvo mesto pripada klasičnoj endoskopiji, kako kako zbog direktnog uvida u promene, tako i zbog serija biopsija sluzokože, a time i patohistološke potvrde dijagnoze. Za indukciju remisije KB može se primeniti: A. nutritivna terapija (enteralna ishrana polimernim/se-mielementarnim/elementarnim preparatom) ili B. farmakoterapija za indukciju remisije (aminosalici-latima sa/bez kortikosteroida) i za održavanje (6-MP/AZA, eventualno MTX) kompleksni probiotksi preparati. U slučaju neuspeha navedenih terapija, ostaje mogućnost primene biološke terapije (anti tumor nekroza faktor α). Nove alternativne terapije sa zadovoljavajućim uspehom su: homolgni Er sa deksametazonom, afereza granulocita itd. Od 15 bolesnika sa KB, lečenih na Dečjoj klinici za poslednjih 10 godina, do punoletstva je samo kod jednog morala biti izršena operacija zbog formiranja paracekalnih apscesa rezistentnih na an-tibiotsku terapiju. Autoimunski hepatitis (AIH) je hronična inflamatorna bolest jetre, koja se najčešće se javlja u uz-rastu od 7 do 10 godina, češće kod devojčica. Etiologija je još uvek nejasna. Oboljevaju genetski predisponirane osobe, kod kojih neki egzogeni faktor/faktori deluju kao pokretač snažne reakcije imunskog sistema. Histološki, AIH karakteriše gusta mononukelarna (T limfociti sa predominacijom αβ receptora, većina CD4+ pomagači/induktori) infiltracija portnih prostora. Početak AIH liči na akutni hepatitis (oko 50% slučajeva) ili je neodređen, sa progredirajućim opštim simptomima i reci-divima žutice (40%) ili se, najređe, manifestuije komplikacijama portne hipertenzije (hemoragija). Serološki, AIH karateriše povišen nivo IgG u serumu i prisustvo ne-organ specifičnih i jetra-speci-fičnih autoantitela, u odsustvu drugog etiološkog faktora. Iako AIH ima više tipova, sa praktičnog kliničkog aspekta, dovoljna je podela na samo dva, eventualno tri tipa - tip 1 je GlMA+ (glatko-mišićna antitela) i/ili ANA+ (antinukleana antitela), tip 2 LKM-1+ (liver/kidney microsomasl type 1,

GASTROENTEROLOGIJA 17

engl. – jetra/bubreg mikrozomni tip 1) antitela, a tip 3 SLA-LP (soluble liver antigen liver protein hepatocyte cytoplasmic cytokeratin). Najčešće su povišeni γ-globulinska frakcija u serumu i IgG (iznad 20g/l). Povišena γGT upućuje na sindrom preklapanja (overlap) i pored biopsije jetre, za-hteva i holangiografsko ispitivanje. AIH može biti združen i sa brojnim drugim autoimunskim bole-stima (nefrotski sindrom, tireoiditis, ulcerozni kolitis, inzulin zavisni dijabetes melitus, paratireoidi-zam, celijakija itd.). AIH najčešće povoljno reaguje na imunosupresivnu terapiju (kortikosteroidi, azatioprin). Svih 12 bolesnika lečenih za poslednjih 10 godina na Dečjoj klinici, imalo je AIH tip 1, a sindrom preklapanja otkriven je u 2 slučaja. Samo kod jednog bolesnika,već u prvoj biopsiji jetre bila je prisutne mikronodularna ciroza. Združena autoimunska bolest nije nađena ni kod jednog bolesnika.

Literatura 1. Walker-Smith JA, Guandalini S, Schmitz J, et al. Arch Dis Child 1990;65:909-11. 2. Walters VM, van de Nadort C, Gerritsen SAM et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;48:566-70. 3. Cho JH. Nat Rev Immunol 2008;8:458-66 4. McLaughlin SD, Clark SK, Tekkis PP et al. Aliment Pharmacol Therap 2008;27:895-909. 5. Joishy M, Davies I, Ahmed M, et al. J Ped Gastroenterol Hepatol 2009;48:48-54. 6. D’Haens G, Baert F, van Assche G, et al. Lancet 2008;371:660-7. 7. Alvarez F. Clin Liver Dis 2006;10:89-107. 8. Rodrigues A, Valadares ML, Toppa NH, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2008;46:65-70.

Uvodno predavanje

HRONIČNI ENTEROCOLITIS Perić M, Odalović D, Čukalović M.

Medicinski fakultet Priština-Kosovska Mitrovica Uvod: Hronični enterokolitis predstavlja stanje u kome pojava učestalih vodenih stolica traje više od dve nedelje, ne pokazuje tendenciju prestanka ni na terapiju, i manifestuje se slabijim napredovanjem deteta, ili gubitkom njegove telesne mase. Etiologija može biti poznata (specifični) i nepoznata (nespe-cifični) enterokolitis.Tretman enterokolitisa poznate etiologije je etiološki, dok je znatno teži kod onih čija je etiologija nepoznata, a među njima posebnu pažnju zaslužuju: a) benigni hronični enterokolitis, b) idiopatski prolongirani enterokolitis i c) tvrdokorni enterokolitis odojčadi. Benigni hronični enterokolitis – Nespecifični oblik poznat pod nazivom iritabilni kolon kod dece. Etiopatogeneza je nepoznata, simptomi su blagi a na sluzokoži nema morfoloških promena. I pored 6-10 vodenih, nesvarenih stolica dete dobro napreduje, a opšte stanje mu nije poremećeno Najče-šće simptomi spontano iščezavaju između druge i četvrte godine života, a terapija nije potrebna. Idiopatski prolongirani enterokolitis – Javlja se najčešće kod odojčadi i male dece, u sredinama sa lošim higijensko-epidemiološkim uslovima, pa su i etiološki uzročnici najčešće Schigella, E. coli, Campylobacter jejuni, Giardia lamblia i dr. Bolest traje duže od tri nedelje, manje od dva meseca, a može se manifestovati kao produžena infekcija ili njena komplikacija. Oštećena sluzokoža tankog creva pogoduje pojavi maldigestije i malnutricije, kao i padu imunološkog odgovora. Stolice su vo-dene ili sluzavo krvave, dete je lako dehidrirano i najčešće hipotrofično. U terapiji je važno uklanja-nje infektivnog agensa i korekcija hidro-elektrolitnih poremećaja. Tvrdokorni enterokolitis odojčadi – Najteži oblik hroničnog enterokolitisa nepoznate etiologije. Javlja se u odojčadi mlađe od tri meseca i dece do dve godine života. I pored terapije bolest dugo


traje, koprokulture su negativne, a smrtnost je relativno visoka. Na sluzokoži tankog creva resice su skraćene, epitel kuboidno promenjen, a lamina proprija infiltrirana limfocitima i plazma ćelijama. Dominiraju znaci teške malapsorpcije praćene dehidracijom i elektrolitnim poremećajima, a kao posle-dica se javlja teška podhranjenost i jako oslabljen imunobiološki status, što pogoduje pojavi sekun-darnih infekcija. Izgled stolica i klinička slika ukazuju na pojavu tvrdokornog "neukrotivog" proliva. Lečenje ovog oblika bolesti predstavlja jednu od najsloženijih procedura u pedijatrijskoj gastroenterolo-giji. Najpre treba izvršiti korekciju hidroelektrolitnih i metaboličkih poremećaja, a potom postepeno uporno vršiti korekciju malnutricije, što predstavlja veoma složen proces s obzirom da je peroralni unos veoma kompromitovan. Kod teških slučajeva treba uvesti semielementarnu ili totalnu parenteralnu ishranu, ili kombinaciju jedne i druge. Neki autori preporučuju ishranu nazogastričnom ili nazoenteral-nom sondom preko infuzione pumpe, a ovakva ishrana može trajati i više meseci. Medikamentozno le-čenje ne daje rezultate, a davanje antibiotika može biti i štetno, pa ih zato treba davati samo u poseb-nim indikacijama. Ishod bolesti umnogome zavisi od blagovremenog uvođenja i ispravnog sprovođenja ishrane, a prevenciju treba sprovoditi odgovarajućim tretmanom akutnog enterokolitisa odojčadi. Po-sebnu pažnju treba posvetiti kod mlade odojčadi sa malom porođajnom masom, koja su na veštačkoj ishrani i imaju pridružene infekcije ili recidive proliva.

ZNAČAJ URZODEOKSIHOLNE KISELINE U TERAPIJI HOLESTATSKIH BOLESTI JETRE ODOJČADI

Ilić D, Đurić Z. Klinika za Dečje interne bolesti, Klinički centar Niš

Holestatske ili konjugovane hiperbilirubinemije se definišu kao stanja povišenog nivoa konjugo-vanog bilirubina u serumu (više od 20% od ukupnog bilirubina). Uvek su patološke i njihovu eva-luaciju ne treba odlagati. Rana dijagnoza je veoma važna jer mnogi uzroci holestaze kao što su metaboličke bolesti (tirozinemija, galaktozemija, hipotireoza) ili anomalije žučnih vodova (atrezija, cista holedohusa) zahtevaju brzo sprovođenje specifične terapije. Dokazano je da hidrofobne mo-nohidroksi i dihidroksi žučne kiseline retinirane žuči igraju važnu ulogu u patogenezi holestatskog oštećenja jetre izazivanjem ćelijske smrti, indukcijom povećane propustljivosti mitohondrijalne membrane i drugim intracelularnim putevima apoptoze i ćelijske nekroze. Za razliku od njih hidrofilne žučne kiseline trihidroksi i urzodeoksiholna kiselina (UDHK) imaju sna-žno holeretičko dejstvo te se one koriste za sprečavanje i zaštitu od toksičnih efekata retiniranih žučnih kiselina. Smatra se da se povoljni efekti delovanja UDHK ogledaju u stabilizaciji membrane hepatocita, te antioksidantnom, munomodulatornom, citoprotektivnom i holeretskom dejstvu. U periodu od 2007-2009 godine na Klinici za dečije interne bolesti u Nišu ordinirana je UDHK kod bolesnika sa postavljenom dijagnozom: deficita alfa-1 antitripsina (2), Byler-ove bolesti (1), opera-tivno rešene atrezije žučnih puteva (2), okluzije ductusa holedokusa nerazjašnjene etiologije (1), holelitijaze (4) i idiopatskog neonatalnog hepatitisa (7). Kod svih pacijenata dolazi do poboljšanja kliničkih i biohemijskih parametara. Kod odojčeta sa Byler-ovom bolešću dolazi do dramatično povoljnog terapijskog efekta UDHK sa normalizacijom svih testova jetrine funkcije. Međutim, kod 2 bolesnika sa holelitijazom kamenci se održavaju, a kod 1 odojčeta sa bilijarnom atrezijom dolazi do ponovljenih epizoda holangitisa. Naše dosadašnje iskustvo pokazuje da je UDHK efikasno terapijsko sredstvo u većini holestatskih bolesti jetre odojčadi.


ENDOSKOPSKO LEČENJE GASTROINTESTINALNIH KRVARENJA U DECE Perišić V1, Petković M2, Stanković V.3

¹Endoskopski kabinet Univerzitetska dečja klinika Beograd ²Odeljenje za anesteziju i reanimaciju Univerzitetska dečja klinika Beograd

Uvod: U supra-tercijarnim pedijatrijskim gastroenterološkim (GI) centrima široka primena endo-skopskih hemostatskih metoda je izmenila način lečenja i prognozu dece sa bolestima GI trakta ko-je se predominantno ispoljavaju krvarenjem. Primena različitih metoda obliteracije variksa jednja-ka/želuca, laser-fotokoagulacija sudovnih malformacija, hemoklipsovanje i injekciona terapija krva-rećih peptičkih ulkusa i polipektomije su najčešće primenjivane metode. Cilj: Ispitati efikasnost endoskopskih hemostatskih metoda u različitim bolestima GI trakta. Materijal i metodi rada: Od januara 2005.godine do avgusta 2009. godine u 30 dece je primenje-na neka od endoskopskih hemostatskih metoda: injekciona sklerozacija (EIS) variksa (2), band-li-gacija variksa (10), hemoklipsovanje variksa (1), hemoklipsovanje (HCL) krvarećih peptičkih ulkusa (PU) (2), injekciona terapija PU (1), laser-fotokoagulacija angiodisplazija želuca (2), endoskopske resekcije polipa kolona (12). Rezultati: U 30 dece sa različitim krvarećim GI lezijama endoskopskim metodama smo postigli trajnu hemostazu u 28 dece. Jedno dete sa HCL krvarećeg gastričkog ulkusa je operisano. Jedna HCL-seansa krvarećih fundusnih variksa je zakazala te je urađena hitna šant-hirurgija. Zaključak: Endoskopske mere hemostaze su metode izbora u zaustavljanju krvarenja u GI traktu dece svih uzrasta.

EKSTENZITET ZAPALJENJA SLUZNICA DEBELOG CREVA KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM

Leković Z1, Radlović N1, Stojšić Z2, Ristić D1, El Sheick A3, Radlović V1, Đurđević J4, Gostiljac M5, Lazić J1, Rodić P1, Mahmutović M6, Vujnović Z1, Tufegdžić I7, Saračević M.8

1Univerzitetska dečja klinika, Beograd; 2Institut za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu; 3Dom zdravlja, Kovačica; 4Zavod za zaštitu radnika "Železnica Srbije",

5Zdravstveni centar, Kraljevo; 6Zdravstveni centar, Novi Pazar, 7Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd 8Zavod za transfiziju Srbije, Beograd

Uvod: Idiopatski ulcerozni kolitis je relativno retko i teško hronično oboljenje. Karakteriše ga hro-nična sluzavo-hemoragijska dijareja udružena sa sideropenijskom anemijom, anoreksijom i gu-bitkom telesne težine. Cilj rada: Analiziran je ekstenzitet zapaljenja sluznice debelog creva kod dece sa idiopatskim ulceroznim kolitisom u fazi inicijalne dijagnostike. Metod rada: Ciljevi rada su razmatrani na uzorku od 17 dece, 11 dečaka i 6 devojčica, životne dobi 3.58-15.00 (x=11.26±3.68) godina sa idiopatskim ulceroznim kolitisom dijagnostikovanim na osno-vu karakterističnog endoskopskog i patohistološkog nalaza. Rezultati: Kod 8 (47.06%) bolesnika nađen je levostrani kolitis, kod 6 pankolitis i kod 3 (17.65%) proktosigmoiditis. Endoskopske i patohistološke promene na sluznici kolona su bile najteže kod bolesnika sa pankolitisom, a najblaže kod onih sa rektosigmoiditisom. Takođe, ekstraintestinalne manifestacije bolesti su bile češće i teže kod bolesnika sa ekstenzivnijim promenama na kolonu. Zaključak: Učinjena ispitivanja ukazuju da se idiopatski ulcerozni kolitis kod dece u našoj sredini najčešće otkriva u odmaklom stadijumu, tj. kao levostrani kolitis ili pankolitis, a u manje od 20% slučajeva kao proktosigmoiditis.


KLINIČKE KARAKTERISTIKE HOLELITIJAZE KOD DECE Ristić D1, Radlović N1, Smoljanić Ž1, Leković Z1, Golubović Z1, Janić N1, Radlović P2,

Đurđević J3, Rodić P1, El Sheick A4, Mahmutović M5, Gostiljac M6, Saračević M7, Tufegdžić I.2 1Univerzitetska dečja klinika, Beograd; 2Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd

3Zavod za zaštitu radnika "Železnica Srbije", Beograd; 4Dom zdravlja, Kovačica 5Zdravstveni centar, Novi Pazar; 6Zdravstveni centar, Kraljevo

7Zavod za transfuziju Srbije, Beograd

Uvod: Holelitijaza je relativno retko oboljenje kod dece. Obično se sreće u adolescenciji i puberte-tu, a ređe ranije. Cilj rada: Analizirane su kliničke karakteristike holelitijaze kod dece. Metode rada: Ciljevi rada su razmatrani na uzorku od 17 dece, 9 dečaka i 8 devojčica, uzrasta 3-16.75 (x=13.08±3.61) godina sa simptomatskom holelitijazom. Dijagnoza holelitijaze je zasnivana na ultrasonografkom pregledu, kao i isključenju drugih uzroka sa sličnom kliničkom slikom. Rezultati: Osnovni simptom bolesti prisutan kod svih ispitanika bio je epigastrični bol tipa kolika, od čega kod 9 (52.94%) praćen mukom, kod 8 povraćanjem i kod 7 sa propagacijom u desno rame i/ili lopaticu. Kod 8 bolesnika bol se javljao postpandijalno, ali bez jasne povezanosti sa uzimanjem masne hrane. Ni u jednom slučaju nije verifikovan holestazni sindrom, holangiohepatitis, niti pankreatitis. Zaključak: Epigastrični bol tipa kolika je osnovni znak holelitijaze kod dece, dok se ostali poka-zatelji bolesti, kao što su muka, povraćanje, postprandijalna pojava i iradijacija u desni humeroska-pularni region registruju kod oko polovine bolesnika.

ULOGA 24h pH-METRIJE JEDNJAKA U PLANIRANJU LEČENJA GER-A Radaković M1, Novosel D2, Milanović M3, Sretenović A4, Perišić V. 5

¹Dom zdravlja Mladenovac, ²Institut za bolesti djece, Podgorica, Crna Gora, ³Medicinski centar Bor, 4,5Univerzitetska dečja klinika, Beograd

Uvod: U poslednjoj dekadi u tercijarnim gastroenterološkim centrima gastro-ezofagusni refluks (GER) odnosno refluksna bolest (GERD) su postali jedan od najčešćih razloga upućivanja dece. Ezofagoskopija i biopsija sluznice jednjaka su najčešće primenjivane dijagnostičke metode. U doje-načkoj dobi GER se češće ispoljava nenapredovanjem i disajnim smetnjama nego ezofagitisom. Re-frakternost GERDa, predviđanje mogućeg relapsa po sanaciji ezofagitisa, procena efikasnosti fun-doplikacije, nejasne respiratorne smetnje, nokturalna/refrakterna astma su deo spektra GER/GERDa koji se jedino mogu proceniti metodom 24h pH-metrije jednjaka. U GER/GERDu pH-metrijska procena diurnalnih varijacija može da utiče na izbor odnosno kombinaciju lekova. Cilj: Procena dijagnosičkog značaja 24h pH-metrije jednjaka u dijagnozi GER/GERDa i evaluaciji/pla-niranju sprovođenja lečenja. Materijal i metode: od 2005. do 2009.godine 24satni pH-metrijski pregled jednjaka je ambulantno urađen u 69 dece dobi od 1 meseca do 17 godina (prosek 7 godina). Patološki skor je bio >16 po DeMeester-u. Glavna indikacija je bila sumnja na GER (25), evaluacija GERDa (11), dispepsija (7), respiratorne smetnje (5), refraktorni GERD (4) i druge. Rezultati: Patološki GER je imalo 46 od 69 ispitanika. Dominantan dnevni, postcibalni GER je imalo 22 dece uzrasta do uglavnom 3 godine odnosno sva deca mlađa od 12 meseci. Dnevno-noćni GER je utvrđen u 19 dece uzrasta iznad 5 godina. Četvoro je imalo GERD koji nije odgovara-juće reagovalo na PPI. To je indiciralo primenu dugodelujućih PPI i H2 blokera. Zaključak: 24 satna pH-metrija jednjaka je "zlatni standard" u ispitivanju dece sa GER/GERD-om.


LEČENJE MALNUTRICIJE I GERD ZAVISNE PNEUMOPATIJE U DECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM

Milanović M1, Perišić V2, Radulović S2, Sretenović A2, Krstić Z2, Novosel D2, Radaković M. 3 ¹Zdravstveni centar, Bor, ²Univerzitetska dečja klinika, Beograd, ³Dom zdravlja Mladenovac

Uvod: Incidencija cerebralne paralize (CP) je 2.4/1000. U 25 % dece ona je najtežeg oblika. 35 % pacijenata sa CP je u malnutriciji, 26 % se hrani > 3 h/24h, 52 % ima više ili manje poremećen akt gutanja, 20 % povraća. Oko 87 % zahteva asistirano hranjenje. Jedna četvrtine dece sa CP ima GERD. GERD-zavisna pneumopatija je čest pridružen problem. Cilj: procena nutritivne rehabilitacije dece sa CP ishranom via perkutane gastrostomije kombinova-ne sa antirefluksnom hirurgijom kada je to indikovano. Materijal i metode: od 2007-2009.godine je ispitano i lečeno 7 deteta sa CP (uzrast 9 meseci–13 godina), najtežim oblikom malnutricije (7) i hroničnom pneumopatijom (5). Primenjena je metoda 24h PH-metrije, GI endoskopija, Ro jednjaka, ultrazvučna procena brzine pražnjenja želudca, oksi-metrija i Ro pluća i srca. Rezultati: Sva lečena deca (7) su imala težak GERD i lečena su metodom PEGa i antirefluksnom hirurgijom. Usled usporenog gastričnog pražnjenja piloroplastika je načinjena u 2 dece. Premda su pacijenti bili visoko rizični komplikacija intervencije nije bilo. Nutritivna rehabilitacija i kontrola plućne bolesti je bila potpuna. Zaključak: Teški oblici CP sa teškom malnutricijom, GERDom, GERD-zavisnom hroničnom pne-umopatijom mogu da se uspešno leče i rehabilituju kombinovanom hirurško-endoskopskom meto-dom u visoko specijalizovanom centru.

UČESTALOST CRIJEVNIH INFEKCIJA KOD DJECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA Bašović E, Strainović-Lalović V.

Dom zdravlja Podgorica Uvod: crijevne infekcije predstavljaju značajan uzrok mobiditeta djece najniže dobi, naročito kod siromašnijeg dijela stanovništva i u toku letnjih mjeseci. Stoga je preporuka prirodni način ishrane. Cilj: prećenje učestalosti crijevnih bolesti u toku 2007. godine u djece Doma zdravlja Podgorica na Koniku. Materijal i metodi rada: metodom slučajnog uzorka analizirali smo 120 kartona djece rođene 2003-2006.godine. Pratili smo zavisnost učestalosti od uzrasta, pola, doba godine. Pratili smo pojavu febrilnosti, upotrebu antibiotika, broj hospitalizovane djece, broj djece kod koje su urađene dodatne dijagnostičke pretrage. Rezultati: od ukupno 120 djece 55 (45.8%) su bili dječaci, a 65 (54.2%) djevojčice. Infekciju je imalo 39 djece (32.5%), od toga 21 dječak (53.8%) i 18 djevojčica (46.2%).

uzrast 1.god 2.god 3.god 4.god broj pregledanih 58 33 10 19 Imali crijevnu infekciju 20 14 1 4 % 34.4 42 10 21

odojčad prirodna ishrana % vještačka ishrana % ukupno sa infekcijom 18 37.5 2 20 20 bez infekcije 30 62.5 8 80 38 ukupno 48 100 10 100 58 % 82.7 17.3 100


sezonski karakter N % sa recidivima % maj-septembar 28 71 6 21.5 oktobar-april 11 29 1 9 ukupno 39 100 18

Hospitalizovano je 3 (7.7%) od 39 djece sa crijevnom infekcijom. Nijednom djetetu nije uveden antibiotik, a uput za analizu stolice dat je kod 6 djeteta (15%). Nema rezultata analize ni za jedno dijete. Zaključak: Ne postoji značajnija razlika u oboljevanju u odnosu na pol. Gastroenterokolitisi su češći kod odojčadi na prirodnoj ishrani. Zapažen je sezonski karakter oboljevanja.

ULTRAZVUČNA DIJAGNOSTIKA HIPERTROFIČNE STENOZE PILORUSA - PRIKAZ SLUČAJA -

Đorđević M1, Radojević S1, Stanimirov B. 2 ¹Zdravstveni centar Gornji Milanovac, ²Medicinski centar Zrenjanin

Uvod: Hipertrofična stenoza pilorusa predstavlja posledicu progresivne hipertrofije cirkularne muskulature pilorusa, zbog čega je pilorusni kanal produžen a njegov lumen sužen. Etiolgija bolesti još uvek nije dovoljno jasna. Nasleđuje se poligenski. U kliničkoj slici dominira projektilno povraćanje, hiperperistaltika želudca i ponekad palpabilni tumefakt pilorusa (oliva). Navedeni simptomi se najčešće javljaju između druge i četvrte nedelje života kada je neophodna hirurška intervencija. Prikaz slučaja: Radi se o drugom detetu iz redovno kontrolisane, održavane trudnoće. Porođaj obavljen prirodnim putem, PT-2600gr, PD-49cm, AS-10. Na prirodnoj ishrani. U porodičnoj anam-nezi otac imao "suženje creva kao beba" i sada slabije toleriše obilnije obroke. 19.06.2008. godine, u 29-om danu života, zbog povraćanja u mlazu nakon obroka i gubitka u telesnoj masi dete se ho-spitalizuje na Dečjem odeljenju u Gornjem Milanovcu. Na prijemu TT-2820gr. Po prijemu obrađeno laboratorijski i mikrobiološki. Ultrazvučnim pregledom abdomena dimenzije pilorusa su odgovarale hipertrofičnoj stenozi (zadebljanje mišićnog sloja pilorusa preko 3mm, a dužina pilorusnog kanala preko 15mm). Dete je rehidrirano kristaloidnim rastvorima i upućeno na odeljenje Dečje hirurgije Instituta za majku i dete Novi Beograd. 23.06. nakon preoperativne pripreme urađena je operacija: Pyloromiotomia extramucosa sec. Ramstdet. Postoperativno dete je smešteno u OIN gde je dobijalo antimikrobnu terapiju, rehidraciju, analgeziju. Od drugog postopertivnog dana započeti per os unos po šemi toleriše, povraćanje prestaje. Otpušta se kući 30.06. TT-3180gr, dobrog opšteg stanja, urednog lokalnog i fizikalnog nalaza. Na kontrolnom pregledu 30.07. TT-3920gr. Na sistematskom pregledu sa godinu dana TT-9020gr (P25-50). Zaključak: Prikazan je tipičan slučaj anomalije gastroinestinalnog trakta, hipertrofična stenoza pilorusa koji je lako dijagnostikovan zbog karakteristične kliničke slike uz pomoć ultrasonografije – danas suverene dijagnostičke metode. Hirurška korekcija je obavljena u optimalnom vremenu.

UČESTALOST RECIDIVIRAJUĆEG BOLA U ABDOMENU I NJEGOVA POZADINA Pajović R, Raičević-Fuštar B, Lalović-Strainović V, Radunović Lj. 2

Dom zdravlja Podgorica, ²Dom zdravlja Danilovgrad Uvod: Bol u abdomenu čest je simptom mnogih intraabdominalnih i ekstraabdominalnih bolesti, kao i brojnih metaboličkih i neuroloških poremećaja. Često se javlja kao bol psihogenog porijekla ili je samo jedan od simptoma neke lakše bolesti. Može biti akutni i recidivirajući. Recidivirajući


abdominalni bol ima sledeće kriterijume: bol u djeteta starijeg od tri godine, tri ili više napada bola, bol koji se javlja duže od tri mjeseca i koji utiče na aktivnost djeteta. Cilj rada: Pratiti učestalost javljanja bola u abdomenu sa posebnim osvrtom na recidivirajući bol i sprovedenu dijagnostiku. Metod rada: Retrospektivna analiza medicinske dokumentacije djece koja su se javljala u prvih 8 mjeseci 2009 godine. Rezultati: Ukupno je pregledano 87 djece, djevojčica 38 (43.7%) i 49 dječaka (56.3%) Distribucija po uzrastu:

0-3 god 4-7 god 8-11 god 12-15 god Stariji od 15 god 7 23 34 15 8

8% 26,4% 39,2% 17,2% 9,2% Akutni bol se javio kod 68 djece (78.1%) a recidivantni kod 19 djece (21.9%). Upućeno hirurgu 34 djece (39.1%), gastroenterologu 10 (11.5%), psihologu 1 (1%), ginekologu 3 (3.4%), hospitalizova-no 8 (9.2%), operisano 4 djece (4.6%). Operacije: M.Hirsprung, tumor jajnika, invaginacija i apen-dectomija. U 62 djece urađeni labaratorijski nalazi - u 6 njih bili su patoloških. Stolica na parazite urađena kod 6 djece (1 patološki nalaz), stolica na protozoe urađena kod 8 djece - uredni nalazi. Koprokultura urađena kod 8 djece (1 patološki nalaz), stolica na gljivice kod 6 djece (1 patološki na-laz). Helikobakter u 1 djeteta pozitivan. EHO abdomena u 9 djece (u 8 djece patološki nalaz). Endo-skopija urađena 1 djetetu sa dijagnozom Gastritis chr. Ginekološki EHO pozitivan kod 1 djeteta. Zaključak: Recidivantni bol u stomaku treba ozbiljno shvatiti i tragati za njegovim uzrokom..

BILIJARNA ATREZIJA: MODEL IMUNOLOŠKE BOLESTI USLED MATERNALNOG HIMERIZMA?

Novosel D1, Boričić I2, Perišić V.3 1Institut za bolesti djece Podgorica, Crna Gora

2Institut za patologiju, Medicinski fakultet, Beograd, Srbija 3Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Srbija

Uvod: Biliarna atrezija (BA) je etiološki heterogen poremećaj. Preko 65% novorođene dece i mlađe dojenčadi ima pernatalni tj akvirirani tip BA. Deca se rađaju sa normalno razvijenim žučnim vodovima, postnatalno dolazi do obliterantnog holangitisnog procesa koji napreduje kaudo- kranijalno. Smatralo se da perinatalna virusna infekcija pokreće seriju imunoloških zbivanja koja u finalnoj konsekvenci dovode do obliterirajućeg procesa i fibroze žučovoda. U većine beba sa BA analiza postojanja te vrste zapaljenjskog bilijarnog infiltrata je pokazala prisustvo maternalnog himerizma tj. majčinih CD8 limfocita u atretičnim žučnim vodovima ekstrahepatično a potom i u hipoplastićnim bilijarnim ograncima i intrahepatično. BA se danas smatra modelom GvH reakcije ili auto-aloimune bolesti usled maternalnog himerima. Cilj: Ispitati metodom histološkog pregleda resekcijskih uzoraka ekstrahepatičnih vodova posto-janje i tip infiltrata dojenčadi operisanih od BA. Materijal i metode: Od 2006. do 2009.godine u Univerzitetskoj dečkoj klinici u Beogradu u 4 mlađe dojčadi je dijagnosticirana BA. U sve dece je urađena portoenterostomija metodom po Kasai-u koja je dovela do uspostavljanja bilijarne drenaže. Urađena je histološka analiza reseciranih ekstrahepatičnih žučnih vodova. Rezultat: Kod sve operisana dece, u svim uzorcima smo konstatovali gust limfocitni infiltrat bilijarnog epitela ostataka žučnih vodova i oko fibroznih rezidua ekstrahepatičnih žučovoda.


Zaključak: Ovaj rezultat ukazuje da je perinatalni, akvirirani tip BA prevalirajući. Postojanje i tip infiltrata u ekstrahepatičnim ž.vodovima govori da se radi o nesupuracjskom, imunoloski medira-nom hroničnom inflamatornom procesu. Citogenetske analize odnosno HLA tipizacija treba da do-kažu postojanje maternalnog himerizma.U cilju zaustavljanja GvH/auto-aloimune bilijarne bolesti to indikuje postoperativno lečenje sa tacrolimusom uz izmenu dugoročne prognoze.

STRANA TELA U GASTROINTESTINALNOM TRAKTU Radaković M1, Perišić V.2

1Dom zdravlja Mladenovac, 2Univerzitetska dečija klinika, Beograd Uvod: Dojenčad i mala deca istražuju okolinu stavljanjem predmeta u usta. Oko 80% svih ingestija stranog tela je u dečijoj dobi, najčešće između 6 meseci i 3 godine života. Uvek treba da se misli i na moguću aspiraciju istih. U male dece najčešće strano telo u GIT-u je metalni novac i delovi igračke. Disfagija, hipersalivacija, kašalj i stridor su simptomi stranog tela u hipofarinksu i jednjaku. Većina stranih tela u želucu ne pravi simptome. Retko, to su znaci perforacije (baterije) i opstrukcije (promer preko 2cm). Sva strana tela iz hipofarinksa i ezofagusa se hitno ekstrahuju. Oštri predmeti i oni većeg promera od 2 cm u želucu se odmah vade, dugmaste baterije unutar 72h. Cilj: Analiza grupe dece sa stranim telima GIT-a u referentnoj jedinici. Materijal i metodi rada: Od decembra 2004 do jula 2009 godine primljeno je 17 dece sa stranim telima GIT-a. Desetoro je bilo uzrasta <4 godine. Sve ekstrakcije su rađene u opštoj endotrahe-alnoj anesteziji. Rezultati: U 6 dece izvađeno strano telo jednjaka je bio kovani novac (5), u jedne adolescentkinje otvorena sigurnosna igla, u jednog pacijenta objekt je bio u hipofarinkusu. U 3 deteta predisponira-juće bolesti jednjaka su bile eozinofilni ezofagitis (2) i peptička striktura (1). U jednog deteta kovani-ca je u želucu dovela do "kontaktne" grizlice i granulacija. Svi objekti su iz GIT-a uspešno odstra-njeni endoskopskom metodom sa odgovarajućim hvataljkama. Zaključak: Sva strana tela u hipofarinksu i jednjaku, oštri predmeti u želucu i strana tela promera preko 2cm treba odmah ekstrahovati. Ukoliko su pokretne u želucu, dugmaste baterije se vade po-sle 72 sata. Strana tela u želucu sa fiksnom pozicijom unutar 5 dana bude sumnju na "urastanje" te se hitno vade.

II NN TT EE NN ZZ II VV NN AA NN EE GG AA

Radno predsedništvo: prof. dr Aleksandra Doronjski, prof. dr Georgis Konstantinidis, mr. sci Ljubica Nikolić

Uvodno predavanje

ZBRINJAVANJE DECE SA AKUTNOM INFEKCIJOM CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA U ODELJENJU PEDIJATRIJSKE INTENZIVNE NEGE

Nikolić LJ, Martić J, Ristić S, Kravljanac R, Vlahović G. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

Bakterijski meningitis i virusni encefalitis su najčešće akutne infekcije CNS-a koje se leče u odelje-njima pedijatrijske intenzivne nege. Decu kod koje postoji sumnja na bakterijski meningitis ili virusni encefalitis treba hitno transportovati i lečiti u odeljenju pedijatrijske intenzivne nege, u kojem posto-je uslovi za česte procene neurološkog statusa, kontinuirano praćenje vitalnih funkcija i potporu re-spiratornog i kardiovaskularnog sistema. Kontinuirano praćenje vitalnih funkcija, česta procena neuroloških funkcija i neretko primena složenih dijagnostičkih i terapijskih procedura (kanilacija krv-nih sudova, endotrahealna intubacija, mehanička ventilacija, inotropna stimulacija i drugo) zahteva-ju stalno prisustvo specijalizovane ekipe lekara i medicinskog osoblja koje ima iskustva u lečenju i nezi kritično obolelog deteta. Dijagnoza meningitisa postavlja se na osnovu pregleda cerebrospinalne tečnosti. Inicijalna empirij-ska antimikrobna terapija treba da bude prilagodena uzrastu bolesnika i usmerena protiv najčešćih prouzrokovača meningitisa. Kod dece starije od tri meseca najbolji empirijski izbor predstavljaju ce-fotaksim ili ceftriakson (prouzrokovači infekcije: N.meningitidis, H.influenzae, S.pneumoniae). Kom-binacija ampicilina, aminoglikozida i cefotaksima pruža najveću sigurnost kao inicijalna terapija u toku prva tri meseca života, kada prouzrokovači meningitisa mogu biti i bakterije koje prouzrokuju neonatalni meningitis (Streptococcus grupe B, E.coli, drugi enteralni Gram-negativni mikroorgani-zmi i L. Monocytogenes) i bakterije koje prouzrokuju meningitis odojčadi i starije dece. Terapija se modifikuje nakon izolacije prouzrokovača i odredivanja njegove osetljivosti na antimikrobne lekove. Od antiinflamatornih lekova, kod bakterijskog meningitisa najefikasnijim se pokazao deksametazon koji suprimira sintezu i oslobađanje medijatora akutne faze zapaljenja. Pored antimikrobne i anti-inflamatorne terapije često su neophodne i podjednako značajne terapijske mere usmerene ka le-čenju šoka, intrakranijalne hipertenzije, prekidanju konvulzija, uspostavljanju normalne hidracije, elektrolitnog i acidobaznog balansa. U prvim danima bolesti dijagnoza encefalitisa počiva isključivo na epidemiološkim podacima i kli-ničkim kriterijumima. Ova deca zahtevaju temeljnu neurodijagnostičku evaluaciju koja pored ana-mneze obuhvata mikrobiološke testove, ispitivanje cerebrospinalne tečnosti, elektroenecefalogra-fiju (EEG) i neuroradiološke preglede (CT, MR). Za izolaciju virusa koriste se cerebrospinalni likvor, krv, stolica i bris ždrela. Rezultati virusoloških i seroloških analiza dobijaju se kasnije i od koristi su za retrogradno postavljanje etiološke dijagnoze. Brža etiološka dijagnoza može se postaviti određi-vanjem specifičnih IgM antitrla u likvoru i reakcijom lančane polimeraze (PCR). Kada anamnestički podaci, klinički nalaz i nalaz na očnom dnu ukazuju na intrakranijalnu hipertenziju, lumbalnu punkciju ne treba raditi zbog rizika od uklještenja moždanih struktura. Prethodnim neuroradiološkim ispitivanjem (CT, MR) treba isključiti druga oboljenja CNS-a (tumor, apsces, hematom) kod kojih lumbalna punkcija može dodatno ugroziti život i zdravlje bolesnika. EEG ima važnu ulogu u evaluaciji dece kod koje se sumnja na virusni encefalitis. Kauzalna terapija je danas moguća kod encefalitisa prouzrokovanog herpes virusima (aciklovir), mikoplazmom pneumonije (eritromicin), borelijom burgdorferi (ceftriakson) i nekim ređim prourokovačima kao što su citomegalovirus (gan-ciklovir) i virus imune deficijencije (zidovudin). Inicijalna empirijska antimikrobna terapija (kombina-

28 INTENZIVNA NEGA

cija aciklovira, eritromicina i ceftriaksona) koriguje se po dobijanju rezultata virusoloških i seroloških analiza. Simptomska terapija je upravljena prema poremećajima koji ugrožavaju život bolesnika kao što su konvulzije, edem mozga, intrakranijalna hipertenzija, neadekvatna respiratorna funkcija, srčana dekompezacija, acido-bazni i elektrolitni poremećaji, respiratorni i srčani zastoj. S obzirom da kortikosteroidi mogu da potenciraju efekte virusne infekcije, njihova primena (deksametazon, metilprednizolon) je opravdana samo u slučaju mijelitisa, akutnog diseminovanog encefalomijelitisa i inflamacijskog vaskulitisa.

INCIDENCA, STRUKTURA MORBIDITETA I ISHOD LEČENJA AKUTNOG RESPIRATORNOG DISTRES SINDROMA U PEDIJATRIJSKOM UZRASTU

Doronjski A, Barišić N, Pavlović V, Spasojević S, Kovačević B, Stojanović V. Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad

Uvod: Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) je teško patološko stanje koje se manifestuje akutno nastalom respiratornom insuficijencijom i razvojem bilateralnih infiltrata u plućima koji nisu kardiogenog porekla. U svetskoj i domaćoj stručnoj literaturi epidemiološki podaci u vezi sa ARDS-om, pogotovo među pedijatrijskim pacijentima su malobrojni. CILJ: Utvrditi incidencu, strukturu morbiditeta i ishod lečenja kod pacijenata sa ARDS-om koji su lečeni na Odeljenju intenzivne nege i terapije Instituta za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine u Novom Sadu (OINT). Materijal i metod rada: Sprovedena je retrospektivna kohortna studija koja je obuhvatila sve pacijente uzrasta od 1 mesec do 18 godina, koji su lečeni na OINT-u u petogodišnjem periodu (jun 2004 –jun 2009. godine), a koji su zahtevali neki oblik neinvazivne ili invazivne respiratorne potpo-re, sa potrebom za dodatnim kiseonikom u vazduhu u koncentraciji ≥40%. Dijagnoza ARDS-a po-stavljena je kod pacijenata sa akutno nastalom plućnom insuficijencijom nekardiogenog porekla, sa razvojem obostranih, radiološki verifikovanih, plućnih infiltrata i PaO2/FiO2 � 200, tj. prema kriteriju-mima Severnoameričko-Evropskog konsenzusa (North American-European Consensus Conference acute lung injury criteria). Za obradu podataka korišćeni su metodi deskriptivne statistike. Rezultati: U navedenom periodu na OINT Instututa hospitalizovano je ukupno 420 (26,55%) uzrasta od 1 mesec do 18 godina. Kriterijume za postavljenje dijagnoze ARDS-a, u potpunosti ispunilo je 12 tj. 2,86% ispitivanih pacijenata. ARDS se razvio u okviru generalizovane bakterijske infekcije kod 4 (33,33%) pacijenta, infekcije donjih respiratornih puteva kod 4 (33,33%), u sklopu sistemske bolesti kod 1 (8,33%), nakon submerzije kod 2 (16,66%) i predoziranja heroinom kod 1 (8,33%). Smrtni ishod registrovan je kod 3 (25%) pacijenata, što čini 10,71% od ukupnog broja umrlih pacijenata (n=28) u posmatranoj uzrastnoj grupi tokom perioda praćenja. Zaključak: Incidenca ARDS-a među vitalno ugroženom decom uzrasta starijeg od mesec dana iznosi 5,7 slučajeva na 1000 pacijenata godišnje. Kod pacijenata koji su lečeni na OINT-u, ARDS se najčešće razvio u sklopu sepse i teških infekcija dojih respiratornih puteva. ARDS ima visoko učešće u mortalitetu vitalno ugroženih pacijenata uzrasta od 1 meseca do 18 godina.

ANEURIZMA GALENOVE VENE – REDAK UZROK SRČANE INSUFICIJENCIJE Martić J, Vukomanović V, Košutić J, Janković B, Nikolić Lj, Ristić S, Gazikalovic S, Đuričić S.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Aneurizma Galenove vene (AGV) je retka vaskularna malformacija koja je posledica pato-loške komunikacije između jedne ili više moždanih arterija i Galenove vene. Kod novorođenog de-

INTENZIVNA NEGA 29

teta najčešće dovodi do razvoja srčane insuficijencije i respiratornog distresa dok kod odojčadi i starije dece dovodi i do razvoja hidrocefalusa. Cilj: Prikaz dva bolesnika sa AGV koji su lečeni u Odeljenju pedijatrijske intenzivne nege (OPIN) Instituta za majku i dete (OIN IMD). Prikaz: Dva novorođenčeta, rođena u terminu, primljena su u OPIN u prvoj nedelji života zbog sumnje na postojanje urođene srčane mane. Oba bolesnika su na prijemu imala znake srčane in-suficijencije i respiratornog distresa. Transtorakalnom ehokardiografijom je isključeno postojanje urođene srčane mane uz registrovano izrazito uvećanje desne srčane komore i prisustvo plućne hi-pertenzije. Radiografija grudnog koša pokazala je u celini izrazito uvećanu srčanu senku. Transkra-nijalnim ehosonografskim pregledom uz korišćenje Color Doppler-a postavljena je dijagnoza AGV. Dijagnoza je potvrđena kompjuterizovanom tomografijom glave. Odmah po prijemu u OIN IMD za-početa je primene mehaničke ventilacije, dopamina, dobutamina, digoksina i furosemida. U našoj zemlji u tom trenutku nije bilo moguće sprovesti nerohiruško i neuroradiološko lečenje. Kod oba bo-lesnika je u daljem toku bolesti došlo do razvoja multiorganske disfunkcije i smrtnog ishoda. Zaključak: Postojanje aneurizmalne malformacije Galenove vene treba razmotriti kod sve novoro-đene dece sa razvojem respiratornog distresa i srčane insuficijencije bez postojanja urođene srča-ne mane. Bolesnici kod kojih se srčana insuficijencija kao posledica postojanja intrakranijalne arte-riovenske malformacije javlja u prvim danima života bez neuroradiološke intervencije i embolizacije imaju jako lošu prognozu.

STRANO TELO U DISAJNIM PUTEVIMA PRIKAZ SLUČAJA

Lukešević R, Medić D, Kovačević B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "dr Vukan Čupić"

Uvod: Strana tela disajnih puteva spadaju u najhitnija stanja u medicini. Veoma retko se dešavaju posle pete godine života. Kod 50% pacijenata nema sigurnih anamnestičkih podataka, ali se ne smeju zanemariti dobijeni podaci o mogućoj aspiraciji ili pogrešno protumačiti mirni stadijum u kli-ničkoj slici. Prikaz slučaja: prikazuje se dečak uzrasta 4.5 godine koji je u Institut za majku i dete dovežen bez srčane radnje i spontanih respiracija. Jedan sat pre prijema u Institut, dok se igrao, zagrcnuo se hranom (grožđe i hleb) nakon čega je počeo da plavi, pravi "krize disanja" i počinje da se "koči". Dečak je nakon 20 minuta dovežen u najbližu ambulantu gde je lekar započeo mere kardiopulmo-nalne reanimacije i uputio dete u Institut za majku i dete. Na prijemu dečak je bio sa očiglednim znacima smrti. Telo deteta je upućeno na sudsko-medicinsku obdukciju kojom je potvrđeno prisu-stvo stranog dela u disajnim putevima. Diskusija: strana tela u disajnim putevima (posle padova) drugi su po učestalosti uzrok morbiditeta i mortaliteta u dece uzrasta do 5 godina. Aspiriraju se uglavnom zadesno, a naročito često kad je strano telo prisutno u ustima. Strana tela mogu biti različitog porekla, a kao najopasnije ističe se zrno pasulja koje zbog bubrenja i povećavanja zapremine brzo dovodi do ugušenja. Simptomatolo-gija zavisi od vremena koje je proteklo od aspiracije, karakteristika stranog tela, kao i od položaja u disajnim putevima. Strana tela larinksa relativno su retka (oko 3%) i mogu dovesti do trenutne tzv. bolus smrti. Zbog anatomskih karakteristika češći su u desnom bronhu. U kliničkoj slici postoji 5 stadijuma (tri manifestna i dva latentna) koji se ne mogu jasno odvojiti, ali do letalnog ishoda može doći u bilo kom stadijumu. Prvi latentni stadijum je vreme kada lekar najčešće prvi put vidi dete, a nastaje zbog zamaranja refleksa, kada dete obično ne kašlje i relativno dobro diše. Rtg snimak plu-ća ne može sa sigurnošću potvrditi postojanje stranog tela u disajnim putevima. Mogu biti prisutni

30 INTENZIVNA NEGA

samo indirektni znaci ali nalaz može biti i uredan. Traheobronhoskopija omogućava definitivno po-stavljanje dijagnoze i istovremenu terapiju. Ekstrakcija se izvodi rigidnom bronhoskopijom. Pone-kad je indikovana traheotomija i donja bronhoskopija. Diferencijalno dijagnostički problem pred-stavljaju astmatični napad i opstruktivni bronhitis. Komplikacije nastaju zbog prisutnog stranog tela kao i zbog ekstrakcije. Zaključak: Rano prepoznavanje simptoma, pružanje prve pomoći (Heimlichov zahvat), brz tran-sport do zdravstvene ustanove i obučenost i opremljenost ekipe za ekstrakciju stranog tela izuze-tno je važno za preživljavanje. Neophodno je podizanje opšteg nivoa prosvećenosti i zdravstvene kulture stanovništva, upoznavanje roditelja sa mogućim rizicima pri ishrani i igri deteta i izbegava-nje rizičnog ponašanja, čemu bi značajno doprinelo uključivanje medija i usmeravanje preventivnih mera zdravstvene zaštite.

SINDROM IZNENADNE SMRTI ODOJČETA PRIKAZ SLUČAJA

Lukešević R, Medić D, Kovačević B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "dr Vukan Čupić"

Uvod: Sindrom iznenadne smrti novorođenčeta (SIDS) je iznenadna, neočekivana i neobjašnjiva smrt do tada zdravog deteta. Da bi se postavila dijagnoza SIDS neophodno je zadovoljiti dva uslova: da je dete prethodno bilo zdravo i da je obdukcioni nalaz uredan. Prikaz slučaja: prikazuje se muško odojče uzrasta 5.5 meseci koje je u Institut za majku i dete doveženo kolima Hitne pomoći bez srčane radnje i spontanih respiracija. U jutarnjim satima otac je obišao dete u sobi gde je spavalo i nije video ništa neuobičajeno. Nakon 45 minuta zatiče dete mrt-vo. Ekipa HP započinje mere kardiopulmonalne reanimacije ali i posle 30 minuta ne dolazi do uspostavljanja vitalnih funkcija. Dovoze dete u IMD sa očiglednim znacima smrti. Telo deteta je upućeno na sudsko-medicinsku obdukciju. Diskusija: SIDS je najčešći uzrok smrti odojčadi sa prosečnom učestalošću od 0.5%. I do 95% sve dece sa SIDS su uzrasta do šest meseci, najveća učestalost je u periodu između 2. i 4. meseca života. Češći je u muške dece i zimskim mesecima. Još uvek nema pouzdanog objašnjenja za SIDS a mnogobrojna istraživanja su još uvek na nivou hipoteza. Kako uzrok smrti nije poznat, zanimanje je usmereno ka rizičnim faktorima: preveremeno rođena deca (<37 g.n.), mala porođaj-na težina (<2500 g), genetski faktori, metaboličke bolesti, pušenje u trudnoći i u toku dojenja, spa-vanje potrbuške i na boku, spavanje na mekanim podlogama, spavanje roditelja uz dete. Da bi se smanjio rizik od SIDS roditeljima se savetuje da deca spavaju na čvrstim podlogama, da ne po-krivaju decu preko glave, da ne pregrevaju prostorije u kojima dete spava. Takođe se savetuje da dete spava u svom krevetiću u sobi sa roditeljima i da spava na leđima. Potrbno je uzbegavati izlaganje deteta pasivnom pušenju. Upotreba monitoring sistema smanjuje učestalost neprepo-znavanja početka SIDS te je važna mera smanjenja učestalosti SIDS. Zaključak: Kako je uzrok SIDS još uvek nepoznat, neophodna je što bolja edukacija roditelja i zdravstvenih radnika o faktorima rizika i izbegavanju rizičnog ponašanja. Blagovremeno otkrivanje prestanka disanja- početka SIDS upotrebom monitoring sistema, omogućilo bi primenu adekvatnih mera i postupaka kako bi se sprečio smrtni ishod.

NN EE OO NN AA TT OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Borisav Janković, prof. dr Dragana Savić

Uvodno predavanje

FOKALNI I MULTIFOKALNI ARTRITIS I OSTEOMIJELITIS NOVOROĐENČETA Savić D.

Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar Niš Neonatalni period je vreme kada se javljaju inflamatorni i infektivni procesi i na velikim zglobovima i proksimalnim i distalnim delovima dugih kostiju. Uvek je problem procesa na zglobovima i dugim kostima vezan za postojeće patološko stanje, primenu obimnih terapija, plasiranje perifernih i centralnih venskih kanila i katetera, kao i za infekcije pupčane rane, kože i drugih sistema i organa. Obično se radi o bolnoj pokretljivosti ruku ili nogu, koja ne bi trebalo da promakne u detaljnom kliničkom pregledu. Bolnost se procenjuje pri aktivnom kretanju ekstremiteta, ali i pri pokušaju da se dodirne zglob i pokušaju da se palpiraju strukture zgloba. Bol, crvenilo i otok jasno ukazuju na inflamatorne promene koje se dalje prate, ispituju i tretiraju. Problem nastaje kada postoji bol koji se previdi, slabija pokretljivost koja se progresivno širi, a previdi se, diskretan otok, bez crvenila, lako "tvrd" zglob ili u žargonu "bombiran zglob". Veoma često majka ukaže da teško presvlači dete, jer ono tada mnogo više plače - do zacenjivanja. Ovaj podatak se mora veoma ozbiljno shvatiti i problem analizirati u smislu otkrivanja procesa na zglobovima. Artritis i osteomijelitis mogu biti praćeni bakterijemijom i sepsom, ali to nije uvek slučaj, jer se deca već nalaze pod nekom antibiotskom terapijom. Reaktivnost u tim procesima može da bude velika, uz povećanu temperaturu, uznemirenost, povraćanje, ali i veoma diskretna, kao što bledilo, slabo uzimanje hrane i slabo napredovanje, pospanost, hiperalertnost, plač pri pokretanju ekstremiteta i sl. Razlog za atipičnu i diskretnu kliničku prezentaciju je uzrast u kome postoje specifične karakteristi-ke imunskog sistema. Razlog što su zglobovi i duge kosti relativno često u procesu inflamacije, tre-ba tražiti i u specifičnoj građi zglobova na početku razvoja i u nezreloj vaskularizaciji, koja pogoduje inflamaciji i infekciji. Tretman treba započeti već kod prve sumnje da postoji proces u jednom zglobu. Odmah se prime-njuju dijagnostički protokoli, u zavisnosti od uzrasta deteta po danima (prva, druga, treća nedelja života), uporedo sa terapijskim protokolima. U prvoj fazi se određuju markeri inflamacije (Ks, SE, CRP, PGT, Interleukin 6), zatim se radi ultrazvučni pregled zglobova, rtg zglobova, scintigrafija zglobova i NMR zglobova. Kod potvrđene dijagnoze se uz tronedeljnu terapiju kontrolišu parametri inflamacije i infekcije, kao i rtg i NMR procena, zbog naknadnih ortopedskih kontrola i tretmana. Iza kontrola i tretmana neonatologa, stupa na scenu fizijatriski tretman i tretman ortopeda. Mogući de-formiteti i poremećaji u rastu ekstremiteta mogu biti uspešno prevenirani.

Uvodno predavanje

AKTUELNI PRISTUP PREVENCIJI I LEČENJU SINDROMA ASPIRACIJE MEKONIJUMA Janković B.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Usled fetalne hipoksije 10 – 15% porođaja komplikovano je intrauterusnom evakuacijom mekoniju-ma. Shodno tome, značajan broj novorođenčadi je u riziku razvoja sindroma aspiracije mekonijuma

34 NEONATOLOGIJA

(SAM) sa mogućim teškim respiratornim distresom i perzistentnom plućnom hipertenzijom novoro-đenčeta (PPHN). Mada i prema sopstvenim iskustvima savremene metode neonatalne intenzivne nege i terapije značajno povećavaju izglede povoljnog ishoda i kod novorođenčadi sa najtežim obli-cima SAM, letalitetni rizik ostaje visok, a lečenje ovih bolesnika je oduvek zahtevalo složene i sku-pe metode, kao i angažovanje celokupnog osoblja. Iz navedenih razloga, u fokusu se pre svega nalazi prevencija aspiracije mekonijuma, a potom i usavršavanje lečenja SAM. Prevencija aspiracije mekonijuma U odnosu na prevenciju aspiracije mekonijuma od sredine 70-tih godina prošlog veka mogu se izdvojiti tri faze. Prvu je 1976. godine obeležila Bonita Karson "zajedničkim pristupom akušera i neonatologa" po kome je bilo neophodno da se u svakom slučaju intrauterusne evakuacije mekonijuma odmah po rođenju glave (pre rađanja trupa i započinjanja spontanog disanja) izvrši orofaringealna sukcija (antenatalna prevencija). Dužnost neonatologa je da po dovršenju porođaja eksploraciju larinksa i endotrahelanu intubaciju u slučaju nalaza mekonijuma u nivou glasnih žica. Postnatalna prevencija je početkom 90-tih godina modifikovana tako da je neodložna endotrahe-alna intubacija indikovana samo kada treba započeti reanimaciju novorođenčeta. Tada se umesto ventilacije balonom i maskom, odmah uvodi endotrahelani trubus (ili poseban sukcioni kateter, tzv. mekonijum ekstraktor) i uz negativni pritisak otklanja mekonijum iz traheje i potom započinje asisti-rana ventilacija. Antenatalna prevencija po originalnom postupku Karsonove bila je standard (u SAD i mediko-legalna obaveza) sve do 2006. godine od kada preporuke ILCOR (International Liaison Commitee on Resuscitation) za reanimaciju novorođenčeta ne podrazumevaju obaveznu orofaringelanu sukciju odmah po rađanju glave. Ovakva stav je ipak relativizovan u odnosu na zemlje sa nedovolj-no razvijenom perinatalnom zdravstvenom zaštitom, kao i kada postoji značajan rizik težeg oblika SAM (indukcija porođaja ili SC usled fetalnog distresa; Apgar u 1' ≤ 3; prethodni SC). U cilju antenatalne prevencije SAM dolazi u obzir i amnioinfuzija. Lečenje teških oblika SAM Konvencionalna mehanička ventilacija (MV) je i dalje standard u lečenju SAM, a novine se odno-se na otklanjanjaje potrebe mišićne relaksacije i umanjenje rizika jatrogenih komplikacija. Povoljni rezultati, naročito u slučaju udruženosti SAM i PPHN postižu se primenom metoda visoko frekventne MV. Tada se MV kombinuje sa inhalacijom NO, dok se u najtežim slučajevima primenjuje ECMO. Egzogeni surfaktant je racionalna terapijska novina s obzirom na značajnu ulogu sekundarnog deficita surfaktanta u patogenezi SAM. Prema sopstvenim iskustvima optimalni rezultati se mogu postići kombinovanjem bronhoalveolarne lavaže razblaženim surfaktantom i bolusa egzogenog surfaktanta ("BAL – BOL" postupak). Kortikosteroidi deluju na inflamacijski proces kod SAM i mogu pospešiti sintezu surfaktanta. Nji-hova rutinska primena, međutim, zahteva dalja klinička istraživanja.

Literatura 1. Bhutani VK. Developing a systems approach to prevent meconium aspiration syndrome: lessons learned

from multinational studies. J Perinatol. 2008;28: S19-S26. 2. Janković B, Martić J, Simić S. Primena surfaktanta kod terminske novorođenčadi. U: Zdravković D,ur.

Problemi u pedijatriji '09; Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, Beograd, (u štampi). 3. Wiswell TE. Delivery room management of the meconium-stained newborn.J Perinatol. 2008;28: S19-S26.

NEONATOLOGIJA 35

MORBIDITET NOVOROĐENČADI IZ TRUDNOĆA OSTVARENIH NAKON IN VITRO FERTILIZACIJE

Jovanović I, Božinović Prekajski N, Vasiljević M, Herceg M. Institut za neonatologiju Beograd

Uvod: Nakon in vitro fertilizacije (IVF) veća je incidenca višeplodnih trudnoća, kao i prevremenih porođaja. Cilj: Utvrditi najčešću strukturu morbiditeta nakon IVF kod višeplodnih i jednoplodnih trudnoća . Materijal i metodi rada: Retrospektivna studija obuhvatila je 43 novorođenčadi iz trudnoća nakon in vitro fertilizacije primljenih u Institut za neonatologiju u Beogradu u toku 2008.godine. Iz jednoplodnih trudnoća bilo je 8 novorođenčadi, a iz višeplodnih 35 (25 iz 14 blizanačkih i 10 novorođenčadi iz 5 trimelarnih trudnoća). Ispitanici su podeljeni u dve grupe. Prva - novorođenčad iz jednoplodnih trudnoća (N=8) i druga – novorođenčad iz višeplodnih trudnoća (N= 35 ). Analizirali smo gestaciju u gestacionim nedeljama (GN), incidencu težih formi respiratornog distresa (RDS) koje su zahtevale mehaničku ventilacionu potporu, intrakranijalne hemoragije (HIC) II i III stepena po Papi-leu, retinopatiju prematuriteta gr.3 (ROP 3) kod kojih je učinjena laser intervencija, bronhopulmo-nalnu displaziju (BPD), kao i ishod lečenja. Rezultati su statistički obrađeni i testirani primenom t-testa, χ² testa i testovima prediktivnih vrednosti. Rezultati: Tabela 1. Incidenca strukture morbiditeta

Karakteristika I-grupa (N=8) II-grupa (N=35 ) Značajnost Gestacija ( x±SD) 33,71±2,43 31,00±3,02 p< 0,05 RDS ( % ) 2 ( 25%) 10 ( 28%) NS HIC ( % ) 1 ( 12%) 12 (34%) NS ROP 3 (%) 0 9 (25%) NS BPD (%) 0 3 (8%) NS Letalni ishod (%) 0 5 (14%) NS

Gestacija je statistički manja u drugoj grupi (p<0.05), a primenom χ² testa razlika u incidenci u ispitivanoj strukturi morbiditeta nije bila statističi značajna (p>0.05). Analizom prediktivnih vrednosti nalazimo da je: za RDS Sp 71%, NPv 80.6%, LPv 87.5%, za HIC Sp 65%, NPv 76%, dok je za ROP3 Sp 73.6% i NPv 75.7%, a za BPD Sp 90.3%, NPv 79.4%. Zaključak: Statističkom obradom nije utvrđena signifikantna razlika u incidenci ispitivanog morbidi-teta između grupa, iako je gestaciona starost statističi značajno manja u novorođenčadi iz višeplod-nih trudnoća. Statistički značajna specifičnost postoji za grupu iz višeplodnih trudnoća gde bi gesta-ciona starost bila značajan faktor koji doprinosi specifičnoj strukturi morbiditeta..

RANI NEONATALNI RIZICI DECE ZAČETE VANTELESNIM OPLOĐENJEM Marković S, Mladenović M, Miholjčić P, Pojatar N, Pavlović S.

Zdravsteni centar Valjevo Uvod: Proces oplođenja jajne ćelije in vitro (IVF) je vodeći tretman u lečenju steriliteta, sa tradici-jom od preko tri decenije. Iako tehnički usavršavan sa svih aspekata ni danas nije bez opasnosti po majku i dete. Starost majke, uzrok steriliteta, kao i pridružene bolesti svakako doprinese ovom riziku. Cilj: sagladavanje ranih neonatalnih rizika dece začete IVF metodom. Materijal i metodi rada: Analizirane su istorije bolesti 2212 novorođenčadi rođenih u Zdravstve-nom centru Valjevo u periodu između 01.01.2008. i 31.07.2009.godine. Nađeno je 15 dece

36 NEONATOLOGIJA

(0.68%), 8 dečaka i 7 devojčica, iz 11 porođaja, od čega 4 para blizanaca (53.33%). Starost majke bila je između 29-38.godina. Sve trudnoće su kontrolisane, održavane, a porođaj je kod svih završen carskim rezom. Rezultati: Od petnaestoro novorođenčadi, šestoro dece (40%) iz blizanačkih trudnoća rođeno je prevremeno, dok su preostala rođena na vreme. Apgar skor ispod 8 registrovan je kod troje dece - svi iz blizanačkih trudnoća. Dužina hospitalizacije kretala se između 6-13 (7.93+-2.58) dana. Intra-uterini zastoj u rastu pokazalo je ukupno dvoje dece od kojih jedno iz blizanačke trudnoće. Diskor-dantnost u antropometrijskim i hematološkim parametrima registrovana je kod jednog para blizana-ca. RDS manifestovalo je 4 prevremeno rođena blizanca, a TTN 1 terminsko novorođenče. Ikterus koji je zahtevao fototerapiju je registrovan kod 6/15 (40%) dece. Ni kod jednog deteta ultrazvučno nije viđena intrakranijalna hemoragija, dok je niži mišićni tonus na otpustu utvrđen kod dvoje dece. Zaključak: Prema našim rezultatima, sva deca začeta IVF su rođena carskim rezom, a njihova ho-spitalizacija je značajno produžena. Zastupljenost blizanaca kao i prematuritet među ovom decom su značajno viši nego u opštoj populaciji, što i uzrokuje najčešće zdravstvene probleme ove dece.

KONTINUIRANA VENOVENSKA HEMODIJAFILTRACIJA KOD NOVOROĐENČADI Stajić N, Janković B, Đorđević M, Putnik J, Paripović A, Martić – Nikitović J, Martić J,

Kecman B, Bogdanović R. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i dete Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd

Uvod: Kontinuirana venovenska hemodijafiltracija (KVVHDF) predstavlja postupak kojim se, postu-pno i neprekidno, odstranjuju azotne materije i druge supstance nagomilane u krvi u toku akutne bubrežne insuficijencije. Njime se takođe mogu odstraniti i drugi endogeni ili egzogeni toksini i kori-govati elektrolitni i acidobazni poremećaji, opterećenje organizma tečnošću, ili maligna hiperpi-reksija. Specifični oblici ovog postupka se koriste u lečenju sepse. Primena KVVHDF kod novoro-đenčadi je poseban izazov, zbog malog cirkulišućeg volumena krvi, velike osetljivost na promenu koncentracije elektrolita i slab i nespecifičan imunski odgovor, zbog čega je neophodan multidisci-plinarni pristup ovim bolesnicima. Cilj: Prikaz našeg petogodišnjeg iskustva u primeni kontinuirane venovenske hemodijafiltracije kod novorođenčadi. Materijal i metodi rada: Retrospektivna studija u kojoj prikazujemo 14 novorođenčadi lečenih metodom KVVHDF u Odeljenju intenzivne nege od 1. septembra 2004. do 1. septembra 2009. go-dine. Opisujemo njihov pol, uzrast, gestacionu zrelost, telesnu masu, dijagnozu, broj organa za-hvaćenih disfunkcijom, indikacije za započinjanje postupka, mesta venskog pristupa, vreme trajanja, kao i neposredan ishod procedure i konačan ishod lečenja. Rezultati: 14 novorođenčadi je lečeno metodom KVVHDF, 5 ženskog i 9 muškog pola, uzrasta od 1 do 27 dana (medijana 8). Kod 12 novorođenčadi primenjivana je samo KVVHDF dok je kod 2 sprovođena i peritonealna dijaliza. Raspon gestacione zrelosti bio je od 35 do 41 nedelje (medijana 39) a telesna masa bolesnika iznosila je od 2280 do 4670 g (medijana 3265 g). Kod četiri novoro-đenčeta KVVHDF je započeta zbog urođenog poremećaja metabolizma, troje je imalo izolovanu insuficijenciju bubrega, dok je kod sedmoro do bubrežne insuficijencije i njenih komplikacija došlo u sklopu multisitemske organske disfunkcije (MOD) i zahvaćenosti 3 ili 4 organska sistema. Obezbe-đeno je 20 pristupa putem vene femoralis i 8 putem vene jugularis interne, bez komplikacija. Tra-janje postupka iznosilo je od 1 do 22 dana (prosečno vreme 5,7 dana). Kod jednog bolesnika došlo je u toku KVVHDF do respiratornog zastoja koji je efikasno prevaziđen merama kardiopulmonalne reanimacije i čija etiologija nije razjašnjena. Neposredan ishod KVVHDF bio je povoljan kod deset bolesnika (71%), od kojih je kod dva deteta došlo do letalnog ishoda posle više od sedam dana od

NEONATOLOGIJA 37

obustavljanja procedure. Letalni ishod je zabeležen kod 4 bolesnika (29%) u toku sprovođenja hemodijafiltracije i svi oni su imali MOD sa zahvaćenošću tri i više organa. Zaključak: KVVHDF se može uspešno primenjivati kod novorođenčadi a posebno je efikasna u lečenju urođenih poremećaja metabolizma i izolovane akutne bubrežne insuficijencije. Uspeh leče-nja kod bolesnika sa MOD je nešto slabiji i odgovara podacima iz literature.

NOVOROĐENČAD MAJKI SA HIPERTENZIJOM IZAZVANOM TRUDNOĆOM (PIH) U PORODILIŠTU KBC "ZVEZDARA"

Đorović J, Stanojlović O, Nikolić M, Todorović N, Jovanović N, Durutović J. KBC " Zvezdara" Bolnica za ginekologiju i akušerstvo, Beograd

Uvod: Hipertenzivna bolest trudnica je čest razlog perinatalnog morbiditeta i mortaliteta jer dovodi do progredijentne placentne insuficijencije. Obzirom da tokom intrauterinog života vitalne funkcije ploda obezbeđuje posteljica majke jasno je da u zavisnosti od dužine i intenziteta trajanja placen-tna insuficijencija može uzrokovati intrauterinu patnju i poremećaj u razvoju ploda. Smatra se da se hipertenzija javlja kod jedne od 10 do 14 trudnica i može nastati u bilo kom trimestru trudnoće. Tokom trajanja hipertenzije fetus je izložen smanjenom dotoku nutrienata kao i smanjenoj oksige-naciji potrebnoj za normalan rast, a to ima za posledicu rađanje NN pre termina, sa malom TM na rođenju, kao i NN sa znacima manje ili veće patnje. Cilj: utvrditi stepen ugroženosti novorođenčadi majki sa PIH u odnosu na opštu populaciju živoro-đene dece u našem porodilištu. Materijal i metodi rada: Retrospektivno u periodu od 01.01.2006. do 30.06.2008.godine u poro-dilištu KBC "Zvezdara" pratili smo način završavanja porođaja kod trudnica sa PIH-om, gestacijsku starost, porođajnu masu, kao i Apgar scor NN majki sa PIH-om, te laboratorijske nalaze ove novo-rođenčadi. Rezultati: U posmatranom periodu rođeno je 6185 NN, od toga 230 bila novorođenčada majki sa PIH (3.71% od ukupnog broja NN). Zavisno od stepena ugroženosti ploda i trudnice sa hipertenzi-jom odlučuje se o načinu i vremenu završavanja porođaja. Od ove dece 106 (46.1%) rođeno je car-skim rezom, dok je incidenca S.C. u opštoj populaciji živorođene dece u posmatranom periodu bila 16.2%. Prematuritet u opštoj populaciji izražen je sa 5.37% dok je kod NN majki sa PIH 19.13, dok je 28.26% bilo je granične zrelosti (37/38 nedelja). Među 230 beba majki sa PIH 61 (26.5%) imala je PM manju od 2500gr, dok je u opštoj populaciji to bilo kod samo 2.5% NN. U posmatranom peri-odu u teškoj asfiksiji, sa Apgar-om 0-4, rođeno je 0.92% NN, a među bebama majki sa PIH-om 4.8%. Umerena patnja (Apgar 5-7) bila ispoljena kod 8.71% ukupne živorođene dece, a čak kod 17.8% NN majki sa PIH. Od 230 NN majki sa PIH kod 11.52% hematokrit iz venske krvi je bio 65 ili veći. Trombocitopenija (manje od 150 000) bila je ispoljena kod 4.71% ove dece, dok su u opštoj populaciji hiperviskozni sindrom i trombocitopenija bili zanemarljivi. Zaključak: Analizirajući NN majki sa PIH došli smo do zaključka da se 46% takvih trudnoća završava carskim rezom, da je 45% dece preterminsko ili granične gestacijske starosti, da je 26.5% imalo PM manu od 2500g, a 22.6% je rođeno sa znacima teške ili umerene asfiksije. Sve to ukazuje na visok stepen ugroženosti NN majki sa PIH i na višu stopu morbiditeta i mortaliteta takve novorođenčadi.

38 NEONATOLOGIJA

PREMATURITET- NAJURGENTNIJI PROBLEM DANAŠNJE MEDICINE Nikolić-Pavlović M, Stevanović B.

Opšta bolnica Leskovac Uvod: Pojedini autori smatraju prematuritet najurgentnijim problemom današnje medicine zbog visokog morbiditeta i mortaliteta prevremeno rođene dece. 8% prevremenih porođaja (kolika je incidence u našoj zemlji) je odgovorno za 75% perinatalnog mortaliteta. Čak 85% neonatalnog mortaliteta, nevezanog za anomalije, nastaje kod porođaja pre 37 gestacijske nedelje. Cilj: Utvrditi tačan procenat prevremeno rođene dece, njihov morbiditet i mortalitet i udeo u odnosu na celokupan morbiditet i mortalitet dece rođene u porodilištu u Leskovcu. Materijal i metodi rada: studija je retrospektivna i obuhvata decu rođenu pre termina u periodu od 2003-2008.godine. Analiza je sprovedena u dva dela. U delu gde je ispitivan morbiditet ispitanici su svrstani u 4 grupe u zavisnosti od gestacijske zrelosti, a unutar svake grupe analizirana je učesta-lost postasfiktičnih poremećaja, akutnih respiratornih poremećaja, infekcija i hiperbilirubinemije. Po-sebno je sprovedena analiza mortaliteta unutar svake grupe. Od statističke metodologije korišćeni su uobičajeni parametri deskriptivne analize: učestalost i procenat. Radi poređenja učestalosti mo-daliteta ispitivanih parametara korišćen je Pearsonov x2 test Rezultati: Udeo prevremeno rođenih je 6% u odnosu na ukupan broj živorođenih u ovom periodu. Više od polovine odnosno 56.6% je bilo sa morbiditetom, od toga najučestaliji je RDS koji čini i naj-češći uzrok smrti ove dece – 53%. Zaključak: Visok procenat prematuriteta značajno utiče na perinatalni morbiditet i mortalitet. Po-znato je da je veliki broj prevremenih porođaja odraz lošeg socijalnog stanja u jednom društvu, te zbog toga ovaj problem treba ozbiljno shvatiti, sagledati i naći načina za njegovo rešavanje.

NEGA PRETERMINSKOG NOVOROĐENČETA PRE 60 GODINA Nešić M1, Radovanović Lj1, Maksimović Lj1, Jevtić D.2

1Opšta bolnica Jagodina, 2Dom zdravlja Jagodina Uvod: Istinita priča sa pozitivnim ishodom iz Babušnice pre 60 godina. Cilj: Ukazivanje na principe nege preterminskog novorođenčeta i na potrebu snalažljivosti u neade-kvatnim okolnostima. Materijal i metodi rada: Jednog sumornog dana u Babušnici, rođena je beba pre termina sa TM nešto više od 1kg. Majka novorođenčeta imala je 5 prevremenih porođaja zbog nerazvijene materi-ce i nijedno živo dete. Lekar koji je poznavao situaciju, smestio je nedonošče u štavljenu ovčiju ko-žu (za štavljenje se koristi kreč koji je u isto vreme i dezinfekciono sredstvo) i zaštitio ga od hipoter-mije, predložio je majci da uzima njenu krv i da je daje novorođenčetu po potrebi uz prethodnu pro-veru, a za dojenje priskočila je u pomoć komšinica porodilja sa terminskim novorođenčetom. Rezultati: Uz mleko majke, adekvatnu temperaturu u toploj ovčijoj koži i svežu krv majke, nedono-šče je uspešno odnegovano. Danas je to šarmantni gospodin, fakultetski obrazovan, oženjen na-šom koleginicom, otac dve ćerke, jedini sin svojih roditelja. Zaključak: Poštujući osnovne principe nege novorođenčeta u datim okolnostima, očuvan je jedan život i sreća porodice. Poruka rada je da nikada ne zaboravimo potrebu snalaženja koja nekad ži-vot znači, i veru da rešenje postoji.

NEONATOLOGIJA 39

KONGENITALNE ANOMALIJE U PREVREMENO ROĐENE DECE Jonović M, Miljković B, Stamenović S, Jovanović G, Stojanović N, Antić V¹, Mihailović D.2

¹KC GAK Niš, 2Institut za patologiju Niš Uvod: Kongenitalne anomalije, izolovane ili kao deo sindroma, čest su uzrok medicinskih interven-cija. Rezultiraju smanjenim kvalitetom života, neke od njih su inkopatibilne sa životom. Cilj rada: Da se ispita učestalost i strktura kongenitalnih anomalija kod prevremeno rođene dece. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza je obuhvatila preterminske neonatuse rođene u GAK-u u Nišu u periodu 2005-2008.godine. Analizirani su: podaci o paritetu, godinama i zdravstve-nom stanju majke pre i tokom trudnoće, porođaju, Apgar skor. Anomalije su dokazane klinički, ul-trasonografski, rentgenski, citogenetski i obdukcijom umrle dece. Uporedili smo incidencu anomali-ja po godinama. Rezultati: U toku analiziranog perioda rođeno je 754 preterminskih neonatusa. Kongenitalne ano-malije su utvrđene kod 52 dece (6.89%). Posmatrano hronološki, najmanje ih je bilo u toku 2007. godine (5.23%) a najviše 2006.godine (8.5%). Iz rizičnih trudnoća potiče 47% dece. Prenatalno je dijagnostikovano 19.23% anomalija. Majke ove dece su u 51.92% primipare. U 9.61% porođaj je dovršen sekcijom, ostali prirodnim putem. Asfik-siju na rođenju imalo je 22 dece. U dece muškog pola anomalije su više zastupljene. Struktura ano-malija: kardiovaskularne 26.92%, urogenitalne 15.8%, gastrointestinalne 9.60%, multiple 11.53%, anomalije CNS-a 13.46% i dr. Kariotip je kod jednog novorođenčeta pokazao hromozomsku aberaciju, trizomiju 21.hromozoma. Um-rlo je 13 dete sa anomalijama (25.0%). Najveći broj dece umire u prva dva dana života. U ukupnom mortalitetu prevremeno rođene dece u ovom periodu kongenitalne anomalije učestvuju sa 24.07%. Zaključak: Novorođenče sa kongenitalnim anomalijama zahteva tačnu dijagnozu. Neophodna je timska obrada i širok dijapazon dijagnostičkih veština. To će omogućiti pružanje informacije rodite-ljima o prognozi deteta, riziku da se u sledećim trudnoćama rađaju deca sa anomalijama i mogu-ćnostima prenatalne dijagnoze.

UTICAJ PRIMENE LACTOBACILLUS RHAMNISUSA NA KOLONIZACIJU CREVA LAKTIČNIM BAKTERIJAMA KOD PREVREMENO ROĐENE DECE

Stanković Lj, Senohradski M, Ćećez Đ, Vuković S, Korać J. GAK "Narodni Front" Beograd

Uvod: Primena probiotika kod prevremeno rođene dece je veliki terapijski izazov. Cilj: prateći prisustvo laktičnih bakterija (Lactobacillus rhamnosusa) u stolici, utvrditi da li probiotik utiče na bolju kolonizaciju creva. Materijal i metod: Osnovnu grupu ispitanika čini 37 prevremeno rođene dece: 20 (54.1%) muškog pola i 17 (45.9%) ženskog pola u porodilištu "GAK Narodni Front". Bila su prosečne telesne mase od 1642.43 ±219.61 grama, sa dobrim Apgar scorom u prvom minutu od 7.32 ±1.0 i u petom 8.03 ±0.83. Reanimaciju na rođenju je zahtevalo 6 dece (16.2%). Per os unos je započet u 3.32 ± 1.03 danu života. U studiju su uključeni u 8.27± 1.79 danu života. Prosečna količina mleka na početku studije je 86.16 ±16.47mililitara/kg/TM/dan. Studija traje 28 dana. Mikrobiološka analiza stolice je rađena 1, 5, 7, 11, 14, 17, 21, 24 i 28 dana studije. Stolice su zasejavane na MRS agaru. Analizira-na je srednja vrednost broja kolonija laktičnih bakterija na MRS podlozi.

40 NEONATOLOGIJA

Rezultati: Tabela 1 Broj kolonija laktičnih bakterija na MRS podlozi u anaerobnim uslovima, razblaženje II

Broj kolonija na MRS podlozi Dan studije

Valid N1 273 Sr.vred. Min Max Std.Dev.

MRSanII-B4-1 1 14 39,71 2,00 180,00 46,43 MRSanII-B4-2 5 26 51,85 1,00 180,00 43,71 MRSanII-B4-3 7 27 85,19 3,00 360,00 85,62 MRSanII-B4-4 11 33 140,42 2,00 520,00 128,31 MRSanII-B4-5 14 36 97,92 1,00 318,00 74,17 MRSanII-B4-6 17 35 114,00 6,00 340,00 75,53 MRSanII-B4-7 21 31 177,19 2,00 520,00 113,45 MRSanII-B4-8 24 35 162,60 1,00 340,00 95,39 MRSanII-B4-9 27 33 201,21 2,00 375,00 88,54

Tabela 2 Broj kolonija laktičnih bakterija na MRS podlozi u aerobnim uslovima, razblaženje II

Broj kolonija na MRS podlozi Dan studije

Valid N1284 Sr.vred. Min Max Std.Dev.

MRSaeII-B4-1 1 18 38,94 1,00 130,00 36,40 MRSaeII-B4-2 5 31 58,68 2,00 220,00 69,83 MRSaeII-B4-3 7 31 84,23 6,00 310,00 80,86 MRSaeII-B4-4 11 33 125,79 22,00 500,00 125,09 MRSaeII-B4-5 14 31 108,48 15,00 318,00 81,72 MRSaeII-B4-6 17 36 104,08 4,00 296,00 70,35 MRSaeII-B4-7 21 31 171,39 1,00 500,00 118,77 MRSaeII-B4-8 24 36 129,69 2,00 310,00 82,42 MRSaeII-B4-9 27 33 181,00 3,00 380,00 80,24

Zaključak: Tokom studije broj kolonija laktičnih bakterija izolovanih na MRS podlozi raste. Upravo su ovo dokazi uspešne kolonizacije creva laktičnim bakterijama koja je nastala upotrebom Liobifa (Lactobacillus rhamnosus) u ishrani prevremeno rođene dece.

TOK I ISHOD INFEKCIJE RESPIRATORNIM SINCICIJALNIM VIRUSOM KOD NOVOROĐENČADI I ODOJČADI

Savić N, Sarajlija A, Sovtić A, Pejić K, Vasiljević Z, Minić P, Janković B. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić"

Uvod: Respiratornim sincicijalnim virusom (RSV) inficirano je 50% dece do navršene prve godine života i 20-40% te odojčadi razvije bronhiolitis ili pneumoniju. Poseban rizik od komplikacija i smrt-nog ishoda usled RSV infekcije postoji kod odojčadi sa bronhopulmonalnom displazijom (BPD) i urođenim srčanim manama. Cilj: Prikazati kliničke osobenosti laboratorijski dokazane infekcije RSV kod novorođenčadi i odoj-čadi u našoj sredini. Materijal i metodi rada: Retrospektivno-prospektivnom studijom u periodu novembar 2008.-mart 2009. godine obuhvaćena su deca do navršenih 12 meseci života hospitalizovana u Instititu kod kojih je imunoenzimskim testom dokazana infekcija RSV. Procena toka vršena je na osnovu kli-ničkog skora i radiografskog nalaza. Faktori rizika za teži oblik bolesti bili su prethodni RDS i/ili po-treba za primenom mehaničke ventilacije, BPD, urođene srčane mane.

NEONATOLOGIJA 41

Rezultati: Infekcija RSV dokazana je kod 91 bolesnika sa raspodelom po uzrastu: 0-30 dana 21 (23,0%); 31-60 dana 37 (40,7%); > 60 dana 33 (36,3%) (p>0,05). Tokom januara lečeno je 33 dece (36,3%; p<0,01). Klinički skor se nije razlikovao kod dece u različitim uzrastnim grupama: 8,4±0,4 (0-30 dana); 9,0±0,3 (31-60 dana); 8,3±0,3 (> 60 dana); dok je klinički skor bio statistički značajno veći kod dece sa faktorima rizika (10,5±0,5 prema 8,3±0,2, p<0,01). Patološki radiografski nalaz imalo je 72 (29,1%) dece, a ozbiljne komplikacije (apneja, konvulzije, opsežne atelektaze) postojale su kod 15 (16,5%) bolesnika. Smrtni ishod je nastupio kod 2 (2,2%) dece koja su pripadala rizičnoj grupi - jedno sa BPD, drugo sa urođenom srčanom manom. U slučaju komplikovanog toka pro-sečna hospitalizacija je iznosila 9 dana, a kod dece bez komplikacija 6 dana (p<0,01). Zaključak: Tok RSV infekcije kod hospitalizovane odojčadi je povoljan sa prosečnim vremenom hospitalizacije od 6 dana. Pojava ozbiljnih komplikacija produžava hospitalizaciju za u proseku 3 dana. Nepovoljan ishod bolesti se može očekivati kod bolesnika sa faktorima fizika te je kod ove dece opravdano razmatranje profilaktičke primene palivizumaba.

KLINIČKI ASPEKTI TRANZITORNE TAHIPNEJE NOVOROĐENČETA Pejić K, Janković B, Martić J, Rakonjac Z, Marković-Sovtić G.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Tranzitorna tahipneja novorođenčeta (TTN) predstavlja blagi do umereni respiratorni distres predterminskog i terminskog novorođenčeta uzrokovan usporenom eliminacijom plućne tečnosti iz alveola. Najčešće se ispoljava kod novorođenčadi rođene carskim rezom. U najvećem broju sluča-jeva uz simptomsku terapiju unutar 48-72 h dolazi do potpunog oporavka. Međutim, TTN je u po-jedinim slučajevima, komplikovana razvojem perzistentne plućne hipertenzije što rezultuje težom kliničkom slikom, produženim tokom i potrebom za primenom mehaničke ventilacije (maligni oblik TTN). Cilj: Prikazati kliničke aspekte tranzitorne tahipneje novorođenčad hospitalizovane u našoj usta-novi. Materijal i metodi rada: Retrospektivno-prospektivnom studijom analizirani su podaci novorođen-čadi koja su u periodu od 01.01.2007. do 31.12.2008.god. hospitalizovana u Odeljenju pedijatrijske intenzivne nege Instituta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" zbog re-spiratornog distresa po tipu TTN. Rezultati: Od 144-oro novorođene dece hospitalizovane u dvogodišnjem periodu zbog respirator-nog distresa kod 31-og deteta (21,5%) postavljena je dijagnoza TTN. Učestalost TTN kod muškog pola četiri puta je veća. Od ukupnog broja 12-oro (38,7%) su predterminska deca. Broj porođaja završenih operativnim putem je značajno veći nego u opštoj populaciji, ali nema signifikantne razli-ke u učestalosti carskih rezova u grupi predterminske (41,6%) i terminske (42,1%) dece. Kod sed-moro dece (22,5%) je primenjena respiratorna potpora nazalnim CPAP-om. Najteži, maligni oblik tranzitorne tahipneje ispoljilo je jedno dete, kod kojeg je, osim mehaničke vantilacije primenjen i egzogeni surfaktant. Ishod lečenja je kod svih pacijenata bio povoljan. Zaključak: Iako su klinički tok i prognoza TTN uglavnom povoljni, maligni oblik bolesti sa potenci-jalno smrtnim ishodom zahteva složene dijagostičke i terapijske procedure. To ukazuje na potrebu za monitoringom i lečenjem novorođenčadi sa tranzitornom tahipnejom u odeljenjima intenzivne nege, kao i potrebu za primenom mogućih mera prevencije.

42 NEONATOLOGIJA

NOVOROĐENČE I POROĐAJNA POVREDA Korać J, Raščanin M, Avramović L, Stanimirović A, Latinović I, Panić M.

GAK"Narodni front", Beograd Uvod: Porođajne povrede novorođnčeta nastaju tokom porođajnog procesa (sam akt rađanja i ro-đenje) a prouzrokovane su mehaničkom silom. Često faktori odgovorni za mehaničku povredu mo-gu postojati uporedo sa hipoksično-ishemičnim inzultom, te je jasno razdvajanje posledica hipoksije od mehaničke traume veoma teško. Porođajne povrede mogu zahvatiti bilo koji organski sistem, variraju od često minornih do takvih koje ugrožavaju život novorođenog deteta i zahtevaju intenziv-ni nadzor i tretman. Incidenca je 6-8/1000 živorođene dece. Predisponirajući faktori nastanka poro-đajne povrede su: primigraviditet, cefalopelvična disproporcija, prolongiran ili prebrz porođaj, ab-normalna prezentacija ploda, makrozomija ploda, akušerske intervencije. Porođajne povrede se češće sreću kod terminske, donešene novorođenčadi. Cilj rada: Utvrditi incidencu porođajne povrede terminskog novorođnečeta, njihovu strukturu i de-finisati predisponirajuće faktore nastanka povrede. Materijal i metode: Retrospektivnom analizom su obuhvaćena sva deca rođena u terminu u periodu od 01.01.2009.godine do 31.05.2009. godine u GAK "Narodni front", kod kojih je na rođenju dijagnostikovana bilo kakva porođajna povreda. Analizom su obuhvaćeni sledeći parametri: broj porođaja majke, način završavanja porođaja, prezentacija ploda, pol, porođajna telesna masa novorođenčeta, Apgar skor, tip porođajne povrede. Rezultati rada: U prvih pet meseci 2009.godine u GAK "Narodni front" rođeno je 2659 dece, od to-ga je 2412 rođeno u terminu. Porođajna povreda je zabeležena kod 162 ročne novorođenčadi (inci-denca 6.7%). Primigraviditet je zastupljen kod 108 porodilja (66%). Vaginalnim putem je rođeno 157 novorođenčadi (96.9%), od tog broja je 14 tj. 8.9% rođeno uz primenu vakum ekstraktora. Ab-normalna prezentacija ploda prisutna je kod pet neonatusa tj.3%. Polna zastupljenost je u korist dečaka (52%). Sva deca su imala visok Apgar skor. Telesna masa na rođenju preko 4500gr bila je prisutna kod 17 novorođenčadi (10.5%). Najčešće porođajne povrede su kefalhematomi (54.9%) i fraktura klavikule (32.7%). Kod devetoro dece (5.53%) zabeležena je pareza brahijalnog spleta, a kod dvoje dece i pareza facijalnog nerva. Udružene povrede (tipa kefalhematom-fraktura klavikule-pareza pl.brahijalisa) registrovane su kod sedmoro dece, dok je kod jednog deteta zabeležena i povreda tipa laceracije vulve. Teške ugrožavajuće povrede nisu zabeležene niti kod jednog deteta. Tok hospitalizacije sve dece bio je kratkotrajan sa vrlo brzim oporavkom. Zaključak: Vrlo je važno da neonatolog u porodilištu posumnja na povredu, proceni stepen njene ispoljenosti i moguću vitalnu ugroženost da bi se napravila prioritetna trijaža u zbrinjavanju deteta, negativne posledice svele na minimum i ispravno ostvario tok lečenja u odgovarajuću specijalizova-nu ustanovu.

FRAKTURA NA KLAVIKULA KAKO PORODILNA TRAUMA Todorovski F1, Todorovska Z 1, Angelovski E4, Jovanova N1, Joseva S3, Jovanovska Ilevska S.2

1JZU "Opšta bolnica" – Veles, 2PZU "VIVA - MED" – Lozovo 3PZU "Sonja Joseva" – Sv. Nikole, 4OUSO "Dimitrie Čupovski" - Veles

Uvod: Klučnata koska pretstavuva dolga parna koska. Se protega pod kožata naprečno među gradnata koska i lopatkata. Taa e koska kojašto prva ja započnuva osifikacijata na celiot kostur. Se razviva od dve osifikacioni točki – ednata e prvobitna, a drugata docna. Prvobitnata osifikaciona točka se pojavuva kako prva točka vo ceiot skelet i toa među 30 i 35 den od yaćetokot i od nea

NEONATOLOGIJA 43

postapno se formira celoto telo kako i lateralniot ekstremitet. Docnata točka na osifikacija se javuva vo medijalniot ekstremitet i toa okolu 18–20 godina od životot. Porodilnata trauma nastanuva ili sponatano pri minenje niz porodilnite patišta ili pri složeno rađanje koe bara različni manipulacii. Cilj: Vo patologijata na novorodenoto porodilnite traumi zazemaat značajno mesto. Sredno okolu 2% od novorodenite dobivaat izvesni komplikacii za vreme na porađajot. Celta e da ja istakneme zastapenosta na skršenicata na klavikulata kako porodilna trauma. Materijal i metodi rada: Skršenicata na klavilulata pretstavuva nevina porodilna trauma. Taa se yabeležuva kaj novorodeni so golema porodilna težina i široki ramena. Pri minenje niz porodilnite patišta klučnata koska e potisnata kon sinfizata na majkata pri što se svitkuva i krši. Nema dislokacija. Često ostanuva nezabeležana i se otkriva otkako će se obrazuva kalus. Toj se opišuva kako tumor. So tek na vreme isčeznuva napolno. Nemotiviran plač i boleznost pri povivanje na de-teto i stavanje vo krevetčeto dava osnova da se palpira i klučnata koska. Prisustvo na krepitacii isto taka ja potvrduva dijagnozata. Ponekogaš možno e da se zabeleži i hematom vednaš po rađanjeto. Opštata sostojba ne e promeneta. Aktivnite dviženja na rakata se neograničeni. Prognozata e do-bra. Lečenjeto ne e neophodno. Skršenicata se sanira bez posledici. Pri pogolemi dislokacii se sta-va perniče pod grbot. Zaključak: Os sobranite podatoci od ginekološkoto oddelenie i patronažnata služba beše konstati-rana skršenica na klučna koska kaj 7 deca.

MASIVNA SUPKUTANA MASNA NEKROZA NOVOROĐENČETA PRIKAZ SLUČAJA

Stojković-Eferica I1, Krstić M2, Šljivić S1, Stojanović M1, Mrkaić Lj.1 1Ginekološko-akušerska klinika, Klinički centar Niš, 2Dečija hiruška klinika, Klinički centar Niš

Uvod: Supkutana adiponekroza se odlikuje jasno ograničenim, induriranim lezijama kože i potkož-nog tkiva. U etiologiji se navode stanja koja uzrokuju hipoksiju i ishemiju tkiva: porođajna trauma, asfiksija, hipotermija, kompromitovana uteroplacentarna cirkulacija (u hipertenzivnim sindromima u trudnoći). Opisana je samo kod terminske novorođenčadi. Nekroza adipocita pracena je granulo-matoznim infiltratima inflamatornih ćelija, odgovornih za produkciju 1,25-dihidroksiholekalceferola koji uzrokuje hiperkalcemiju. Cilj: prikazati novorođenče sa polietiološki uslovljenom masivnom supkutanom masnom nekrozom i ukaže na značaj blagovremene dijagnoze i adekvatnog tretmana. Materijal i metode rada: terminsko, eutrofično novorođenče, sa supkutanom masnom nekrozom. Korišćeni su anamnestički podaci o trudnoći, klinički pregled, Doppler ispitivanje promene, laboratorij-ska ispitivanja (krvna slika, CRP, ukupni i jonizovani Ca u serumu i druga biohemijska ispitivanja). Rezultati: Trudnoća je komplikovana urogenitalnim infekcijama i hipertenzijom. Porođaj u terminu, dovršen urgentnim carskim rezom, zbog incipijentne asfiksije fetusa. Na rođenju su prisutni znaci asfiksije, što je zahtevalo primenu reanimacionog postupka. U prvim danima po rođenju su domini-rali klinički i laboratorijski znaci asfiksije i infekcije. Desetog dana dolazi do pojave jasno ograniče-ne, indurirane promene, neravne površine, koja zahvata skoro čitavu površinu leđa, sa lividno-crve-nom kožom. Ovo je bilo praćeno lakim porastom CRP-a i vrednostima ukupnog i jonizovanog Ca u serumu. U toku petodnevne primene diuretika i povećanog i.v. unosa tečnosti došlo je do normali-zacije vrednosti kalcijuma, te je dete otpušteno kući, uz zakazane redovne nedeljne kontrole hirur-ga i paćenje nivoa kalcijuma u serumu. Zaključak: Mogućnost pojave ove relativno retke komplikcije unutar nekoliko nedelja od delovanja etiološkog faktora, ukazuje na neophodnost pažljivog kliničkog praćenja dece u fazi oporavka. Mo-guća pojava simptomatske hiperkalcemije zahteva neodložni tretman u cilju prevencije sekundar-

44 NEONATOLOGIJA

nog oštećenja bubrega i CNS-a. Neophodna je i brza diferencijalna dijagnoza prema cellulitisu, no-dularnom nesupurativnom panikulitisu, skleremu ili hemangiomima, koji zahtevaju potpuno drugači-ji terapijski pristup.

HEMORAGIJA NADBUBREGA KOD NOVOROĐENČADI U VALJEVSKOM REGIONU-TROGODIŠNJE ISKUSTVO

Mladenović M, Pavlović S, Marković S, Dimitrijević D, Pojatar N, Mihailović S. Zdravstveni centar Valjevo

Uvod: Nadbubrežne žlezde su u prvoj nedelji života relativno velike i bogato vaskularizovane, te stoga podložne krvarenju različite prirode. Ukoliko je hemoragije nadbubrega klinički asimptomat-ska, dijagnoza se obično postavlja ultrazvučnim pregledom učinjenim iz drugih indikacija. Cilj: utvrđivanje učestalosti, najčešćih uzroka i neposrednih komplikacije hemoragije nadbubrega u ranom neonatalnom periodu. Materijal i metodi rada: Analizrani su podaci o 3397 novorođenčadi, rođenih u periodu 2007-2009 godine u valjevskom porodilištu, kod kojih je u okviru rutinskog ultrazvučnog pregleda kukova u pr-voj nedelji po rođenju učinjen i orijentacioni pregled bubrega. Dijagnoza hemoragije nadbubrega postavljana je na osnovu tipičnog ultrasonografskog nalaza, odsustva Dopler signala protoka krvi nad uočenom promenom i njenom postepenom regresijom na kontrolnim ultrazvučnim pregledima. Kod dvoje dece je definitivna dijagnoza postavljena u tercijarnoj ustanovi, a praćenje nastavljeno u ZC Valjevo. Rezultati: Kod 10/3397 (0.29%) novorođenčadi, 7 dečaka i 3 devojčice, uočena je jednostrana he-moragija nadbubrega, kod 7 sa desne, a kod tri sa leve strane. Sva deca su rođena u terminu, 9 vaginalnim putem (dvoje uz forceps), dok je jedan porođaj završen planiranim carskim rezom. Po-rođajne težine kretale su se od 2850-5150gr (x=3757±663.78). Kod polovine dece Apgar skor je bio niži od 8, a dvoje je na rođenju reanimirano. Kod dvoje je registrovan značajan kefalhematom, a kod dvoje fraktura klavikule. Nijedno dete nije imalo znake adrenalne insuficijencije. Žuticu koja je zahtevala primenu fototerapije imalo je 5/10 dece, a lakšu anemiju 3. Kod sve dece došlo je do kompletne regresije hemoragije najkasnije do kraja četvrtog meseca. Zaključak: U našem ispitivanju perinatalna asfiksija i težak vaginalni porođaj bili su vodeći uzroci hemoragije nadbubrega kod novorođenčadi. Žutica i anemija lakšeg stepena su bile jedine uočene komplikacije, a kompletna regresija promene je kod svih utvrđena od 2-4 meseca. Kod 80% dece ultrasonografski pregled je bio dovoljan za postavljane definitivne dijagnoze.

KOMBINOVANA TERAPIJA SURFAKTANTOM U LEČENJU SINDROMA ASPIRACIJE MEKONIJUMA

Simić S, Janković B, Martić J, Pejić K, Rakonjac Z, Marković G. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

Uvod: Inhibicija surfaktanta je jedan od patofizioloških mehanizama sindroma aspiracije mekoniju-ma (SAM). Bronhoalveolarna lavaža surfaktantom (BAL) i instilacija intratrahealnog bolusa surfak-tanta (BOL) su pojedinačno primenjivani u lečenju SAM. Cilj: Cilj ove studije je procena efikasnosti i sigurnosti kombinovane terapije surfaktantom (BAL+BOL) kod novorođenčadi sa teškim respiratornim distresom (RD) usled aspiracije mekonijuma. Materijal i metodi rada: Postupak BAL+BOL je primenjen kod 12 novorođenčadi sa teškim RD usled SAM koja su zahtevala primenu mehaničke ventilacije. Preparat surfaktanta (Curosurf®) je razblažen

NEONATOLOGIJA 45

do koncentracije fosfolipida od 6 mg/ml i u okviru BAL primenjen u pet pojedinačnih doza od po 4 ml, posle čega je sledio BOL do ukupne doze od 110 mg fosfolipida/kg. Srčana frekvenca (SF) i saturacija hemoglobina kiseonikom (SatO2) su praćeni kontinuirano. Parcijalni pritisci gasova u arterijskoj krvi mereni su pre primene surfaktanta i jedan i tri sata po završetku terapije, dok su radiografije rađene pre, šest, 12 i 24h posle terapije. Rezultati: Svi bolesnici su imali visok skor neonatalne akutne fiziologije (srednja vrednost 27.0), a pet je razvilo i perzistentnu plućnu hipertenziju. Za vreme BAL nije bilo značajnog pada SF i SatO2. Jasno je dokumentovano poboljšanje oksigenacije i smanjenje inspirijumske frakcije kiseonika. Radiografsko poboljšanje je registrovano kod svih bolesnika. Svi su preživeli. Zaključak: Kombinovana BAL+BOL terapija sa razblaženim svinjskim surfaktantom poboljšava oksigenaciju i radiografski nalaz kod novorođenčadi sa teškim RD usled SAM bez drugih neželjenih efekata osim prolaznog sniženja SF i SatO2.

KONGENITALNI HILOTORAKS I FETALNI HIDROPS - NAŠE ISKUSTVO U DIJAGNOSTICI I LEČENJU

Martić J, Janković B, Minić P, Pejić K, Marković-Sovtić G, Simić S, Rakonjac Z. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd

Uvod: Kongenitalni hilotoraks (KH) je najčešći uzrok pleuralnih efuzija u novorođenačkom uzrastu. U retkim slučajevima udružen je sa neimunskim fetalnim hidropsom (NFH), kada je potrebno sprovesti opsežno ispitivanje u cilju utvrđivanja etiologije hilotoraksa. Cilj: Prikaz tri bolesnika sa bilateralnim KH i NFH koji su lečeni u Odeljenju pedijatrijske intenzivne nege Instituta za majku i dete (OIN IMD). Prikaz: Dijagnoza NFH i hidrotoraksa kod sva tri bolesnika je postavljena antenatalno. Kod dva bolesnika sprovedena je intrauterusno evakuacija pleuralne tečnosti. Svo troje dece su rođeni pre termina sa znacima hidropsa (bilateralni pleuralni izlivi, ascit i otok kože i mekih tkiva) i respirator-nog distresa. Odmah po prijemu u OIN IMD učinjena je torakalna drenaža i započeta mehanička ventilacija. Inicijalno bistar, žut pleuralni izliv nakon započinjanja enteralne ishrane postao je zamu-ćen, mlečnog izgleda. Dijagnoza KH kod naših bolesnika potvrđena je citološkim i biohemijskim pregledom izliva. Ishrana mlečnom formulom bogatom srednjelančanim masnim kiselinama (mct-rich formula) dovela je do postepenog smanjenja i prekida drenaže. Isključene su intrauterusne in-fekcije, hromozomske anomalije, urođene bolesti metabolizma i srčane mane kao uzrok bolesti kod sva tri bolesnika. Kompjuterizovana tomografija visoke rezolucije kod jednog bolesnika pokazala je nalaz karakterističan za kongenitalne plućne limfangiektazije. Tok bolesti ovog novorođenčeta bio je najteži, mehanička ventilacija sprovođena je tokom 80 dana, a specifična ishrana mct-rich formu-lom tokom 4 meseca. Sva tri bolesnika su otpuštena kući u dobrom opštem stanju. Zaključak: Multidisciplinarni pristup neophodan je za dijagnostiku i lečenje novorođenčadi sa KH i NFH. Pleuralnom drenažom i mehaničkom ventilacijom uspešno se leči respiratorna insuficijencija. Naše iskustvo pokazalo je da rano započinjanje ishrane mct-rich formulom dovodi do smanjenja i prestanka drenaže kod novorođenčadi sa KH.

46 NEONATOLOGIJA

SY WOLF-HIRSCHORN - PRIKAZ SLUČAJA Šljivić S1, Branković Lj2, Stojković-Eferica I1, Stojanović M1, Mrkaić Lj1.

1Ginekološko akušerska klinika, Klinički centar, Niš 2Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar, Niš

Uvod: Ovaj sindrom su još 1960. godine opisali Hirschhorn i Wolf, nezavisno jedan od drugog i pokazali da se radi o parcijalnoj deleciji p kraka 4. hromozoma. U kliničkoj slici se opisuje kraniofa-cijalni dismorfizam, defekt srednje linije, teška intrauterusna retardacija rasta, psihomotrorna retar-dacija, konvulzije. U 90% slučajeva se radi o "de novo" hromozomskoj aberaciji. Do sada je u litera-turi malo objavljenih slučajeva sa ovim sindromom. Cilj rada: da se ukaže na multifaktorsku etiologiju urođenih anomalija, kao što su genetski faktori i uticaj izmenjenog imunskog odgovora. Materijal i metode rada: Prikazuje se novorođenče sa multipnim anomalijama. Korišćeni su anam-nestički podaci, urađeni su klinički pregled i ultrazvučni pregledi CNS-a, srca i abdomena. Od labo-ratorijskih parametara sagledani su: krvna slika, test oksidativnog metabolizma fagocita periferne krvi (NBT test), nivoi ukupnih serumskih imunoglobulina, biohemijski parametri i kariotip G trakama. Rezultati: Klinički pregled otkriva: intrauterusnu retardaciju rasta, manje i antimongoloidne rimae oculi, mali otvor usta, rascep tvrdog nepca, širok koren nosa, oštar vrh nosa povijen naniže, loše oblikovane ušne školjke, veći clitoris, mala labia maiora, višak kože na vratu. Laboratorijski para-metri novorođenčeta pokazuju povišen proinflamatorni odgovor, kariotip parcijalnu deleciju kratkog p kraka 4.hromozoma [46XX (del(4) (p15,3;ter)]. Laboratorijski parametri majke pokazuju nishodnu regulaciju oksidativnog metabolizma. Zaključak: Uz hromozomsku abnormalnost koja stoji u osnovi opisanog sindroma, treba istaći i uti-caj naglašenog proinflamatronog odgovora deteta, koji kroz kontrolu ćelijske proliferacije, diferenci-jacije i apoptoze može kontrolisati rast i razvoj ploda i usloviti urođene anomalije i intrauterusnu retar-daciju rasta. Procese intrauterusnog rasta i razvoja treba sagledati kroz feto-maternalnu interakciju.

ANEURIZMA GALENOVE VENE KOD NOVOĐENČETA PRIKAZ SLUČAJA

Vučić J, Mileusnić-Milenović R, Milojević D, Milošević Ž. Klinika za Dečje interne bolesti, Klinički centar Niš

Uvod: Aneurizma Galenove vene je retka kongenitalna anomalija koja čini oko 1% svih intrakrani-jalnih vaskularnih anomalija. Najčešće se javlja u neonatalnom, mada se može javiti i u odojačkom uzrastu ili u kasnijoj žvotnoj dobi. Javlja se podjednako u oba pola. Prikaz slučaja: Muško, terminsko novorođenče, uzrasta 23 dana, hospitalizovano je zbog simpto-ma i znakova respiratorne infekcije. Na radiografiji pluća nađena je naglašena vaskularna šara sa perivaskularnim infiltracijama. Rutinski je urađen ultrazvučni pregled mozga na kome je viđeno asi-metrično uvećanje obe bočne komore, kao i velika cistična formacija u nivou III moždane komore. Na kompjuterizovanoj tomografiji i magnetnoj rezonanci endokranijuma potvrđeno je prisustvo in-ter-intra ventrikularne promene, promera 45x40x35mm, koja odgovara urođenoj vaskularnoj ano-maliji vene Galeni sa prisutnim opstruktivnim hidrocefalusom. Zbog kompleksnosti anomalije nije se pristupilo terapijskom tretmanu. Tokom hospitalizacije u 39 danu života dolazi do rupture aneuri-zme sa razvojem hemoragijskog šoka i kome. I pored intenzivne terapije i mera respiratorne potpo-re dolazi do letalnog ishoda u 4 mesecu života. Zaključak: Aneurizma Galenove vene je retka kongenitalna vaskularna anomalija čija dijagnostika podrazumeva: ultrazvučni pregled mozga kao i ostale radiološke metode (kompjuterizovana tomo-

NEONATOLOGIJA 47

grafija, magnetna rezonanca, angiografija). Kako se ova anomalija kod novorođenčadi razvija u to-ku intrauterinog perioda, moguća je primena prenatalne ultrazvučne dijagnostike. I pored velikog napredka u dijagnostici, za sada se ne beleži značajniji uspeh terapijskih procedura (endovaskular-na embolizacija, hirurška terapija).

MENINGOMYELOCELLA - PRIKAZ SLUČAJA Stojanović M1, Šljivić S1, Stojković-Eferica I1, Mrkaić Lj1, Branković Lj.2

1Ginekološko akušerska klinika, Klinički centar, Niš 2Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar, Niš

Uvod: Podaci iz literature ukazuju da meningomyelocella često ide udružena sa hromozomopati-jom. Hromozomska abnormalnost velikog broja gena može biti registrovana kod ove anomalije, a najčešće se navodi mutacija PAX3 gena na 2. hromozomu i X vezana mutacija. Cilj: da se ukaže na kompleksnu etiologiju urođenih anomalija. Materijal i metode rada: prikazuje se novorođenče sa urođenom anomalijom. Uzeti su anamnesti-čki podaci o trudnoći, rađeni su klinički pregled, ultrazvučni pregledi CNS-a, srca i abdomena i la-boratorijski parametri: krvna slika, test oksidativnog metabolizma fagocita periferne krvi (NBT test), nivoi ukupnih serumskih imunoglobulina, biohemijski parametri i kariotip G trakama. Rezultati: Kliničkim pregledon nađena je meningomyelocella u lumbosakralnom predelu i intra-uterusna retardacija rasta. Laboratorijski parametri novorođenčeta pokazuju povišen proinflamator-ni odgovor, kariotip inverziju 7.hromozoma, a ultrazvuk CNS-a ventrikulomegaliu. Anamneza majke opterećena ponovljenim spontanim pobačajima. Laboratorijski parametri majke pokazuju reziden-tnu infekciju na CMV i nishodnu regulaciju oksidativnog metabolizma. Zaključak: Hromozomska aberacija i izmenjen imunski odgovor, različitim mehanizmima kontrole organogeneze, mogu biti etiološki faktori urođenih anomalija.

NEONATALNI APSTINENCIJALNI SINDROM (NAS) - PRIKAZ SLUČAJA -

Ðorđević A. Opšta bolnica Kumanovo

Uvod: NAS je skraćenica za multisistemski poremećaj (CNS, GTI, autonomni i respiratorni sistem) kod novorođenčeta koje je tokom intrauterinog života bilo izloženo narkoticima (heroin, metadon, amfetamin, kokain, antidepresivi... do alkohola i duvana). Klinička manifestacija zavisi od više faktora: farmakokinetičkih osobna narkotika (posebno od njegovog transplacentarnog transporta), zrelosti i metabolizma ploda, doze, dinamike i poslednje ekspozicije, komorbiditeta i dr. Tretman se bazira na anamnestičkim podacima, detaljnom uvidu u medicinsku dokumentaciju novorođenčeta i laboratorijskim istrazivanjima. Primarno tretman treba da bude suportivan i da podrazumeva: svakodnevno praćenje i procenu znakova stradanja i diskomforta (ishrana, periodi budnosti i spa-vanja, uznemirenost, hidracija, telesna težina, stolice), redukciju svetlosti, buke, manipulacije sa novorođenčetom, upotrebe cucli, povijanja u pelene te česte a male hiperkalorijske obroke. Medi-kamentozna terapija se nameće kao neophodnost, kad suportivna ne daje zadovoljavajuće rezul-tate. Postoje različiti stavovi o upotrebi narkotika kod tretmana NAS-a. AAP preporučuje diluiranu tinkturu opijuma u vreme stradanja, dok druge neonatalne jedinice preferiraju morfinski rastvor ili metadon. Zajedničko za sve je prolongiran boravak i monitoring u jedinicama intenzivne nege uz terapiju.

48 NEONATOLOGIJA

Cilj: Rad ima za cilj da prikaže NAS kod novorođenčeta u prvih 48 sati po rođenju . Materijal i metodi rada: Žensko terminsko novorođenče, drugo dete iz treće nekontrolisane trud-noće. Rođeno je operativno, carskim rezom, mekonijalna OPV, glavične prezentacije, sa prsnutim vodenjakom. TD 2580gr, TD 48cm, Apgar skor 6/8, 38 gestacijska nedelja. Kratkotrajno reanimira-no u sali. Klinički nalaz pri prvom pregledu: SGA, Asphixio livida, Infectio neonati suspecta. Data je preventivna doza vitamina K. Imajući u vidu podatke iz istorije bolesti majke (heroinski zavisnik, promiskuitetna, nekontrolisana trudnoća) i saglasno mogućnostima, izvršena su sledeća istraživa-nja: KKS, glikemije, hemokulture, HBAg, HCAg. Novorođenče je stavljeno u inkubator radi bolje termoregulacije (temperatura na prijemu 35.80C), primenjena je oksigenoterapija, administrirane su tečnosti za regulaciju glikemije, hidracije i data antibio terapija. Monitorirane su vitalne funkcije u granicama normalnog. Posle 24 časovnog bo-ravka na odeljenju, kod novorođenčeta je bilo uočljivo: pojačan tonus mišića i izražen tremor, di-spnea, stenjkav plač, rinorea, nekontrolisano sisanje, povraćanje, ubrzana crevna peristaltika, smr-dljive i eksplozivne stolice. Terapiji je bio dodat i fenobarbiton. Zbog progresije bolesti i dijagnosti-čko-terapijske limitiranosti u radu porodilišta, novorođenče je preneto na Kliniku za dečje bolesti u Skoplju. Zaključak: Uživanjem narkotika i drugih supstanci tokom trudnoće, buduće majke izlažu svoju de-cu riziku od prevremenog rađanja, IUGR, infekciji hepatitisom B ili C, HIV infekciji ili kao decu sa kongitivnim poremećajem. Sve češća je kombinovana upotreba supstanci da bi se potenciralo uži-vanje i smanjile teškoće, što dovodi do asocijaciji više patoloških stanja kod novorođenčeta. Mogu-ća je prevencija NAS-a pravovremenom edukacijom i savetovanjem trudnih žena narko-zavisnica.

SS OO CC II JJ AA LL NN AA PP EE DD II JJ AA TT RR II JJ AA

Radno predsedništvo: prim. dr Dragana Lozanović-Miladinović, dr Rada Petrović, prof. dr Jovan Živković

Uvodno predavanje

ZDRAVSTVENO STANJE DECE I OMLADINE U SRBIJI Lozanović-Miladinović D.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Uvod: Praćenje pokazatelja zdravstvenog stanja najosetljivijih populacionih grupa daje najbolji uvid o sadašnjem i predviđanje budućeg stanja zdravlja nacije. Cilj rada: Utvrditi kako su uticale godine poslednje decenije 20. veka i velike društvene turbulencije na zdravlje u Srbiji i koje bi intervencije najefektivnije i najefikasnije doprinele unapređenju zdravlja. Metode rada: Ovo je retrospektivna analitička studija bazirana na zvaničnim vitalnim, demograf-skim, zdravstvenim, socijalno–ekonomskim statističkim podacima, kao i podacima dobijenim po-sebnim istraživanjima. Rezultati rada: U posmatranom periodu (1991- 2007) dolazi do: smanjenja učešća žena i dece u populaciji i porasta učešće starih; permanentnog produbljivanja negativnog prirodnog priraštaja, smanjanja stope rađanja, porasta opšte stope smrtnosti. Očekivano trajanje života na rođenju se smanjuje. Od 1991. do 2007. godine smanjena je smrtnost dece do pet godina: stope smrtnosti sa 16,8 na 8.3 - u 2007. godini, perinatalne (14,3 na 9,4), odojčadi (14,6-7,1 na 1000 živorođenja), a neonatalna smrtnost sa 8 na 5,0 na 1000 živorođenih. U strukturi umrle odojčadi, 3/5 strada od po-sledica prevremenog porođaja ili patnje ploda tokom trudnoće i porođaja, a 1/5 umire zbog urođenih anomalija. Urođene anomalije su vodeća grupa tj. najčešći uzroci smrtnosti za 1/4 umrle dece do pete godine. Svako drugo umrlo dete školskog uzrasta i adolescent umire zbog posledica povreda i trovanja. Tumori su na drugom mestu kao uzrok smrti u ovom uzrastu. Najznačajniji zdravstveni problemi dece i omladine stalno rastu: povrede, malignitet, nepravilna ishrana, polno prenosive infekcije i drugi oblici ponašanja rizičnog po zdravlje (fizička neaktivnost, pušenje, alkohol, droga). Očekivano unapređenje zdravlja dece i omladine, do 2015 godine iskazano je di-rektno u Milenijumskim ciljevima 4, 5 i 6, kroz: smanjenje smrtnosti dece do pet godina u proseku za ½ i stope smrtnosti dece do 19 god. od spoljnih uzroka smrti; povećanjem obuhvata usključivo dojene dece do šestog meseca života, kao i programom obaveznih vakcinacija. Ciljeve je moguće ostvariti i pratiti: uključivanjem u sistem zdravstvene zaštite i praćenjem i vulnerabilnih grupa, po-sebnim istraživanjima i preventivnim intervencijama, kao i primenom Nacionalnog programa i stručno-metodološkog uputsva, odgovarajućih strategija, radom formirane Republičke stručne ko-misije za zdravstvenu zaštitu žena, dece i omladine, primenom integrativnog medicinskog i javno-zdravstvenog pristupa, kao i. multidisciplinarnog i multisektorskog. Zaključak: Za unapređenje i očuvanje zdravlja neophodni su veća socijalno-ekonomska sigurnost, naročito žena u periodu materinstva, pronatalitetna politika države i zaštita porodice.

52 SOCIJALNA PEDIJATRIJA

KORIŠĆENJE VANBOLNIČKE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE ŽENA, DECE I OMLADINE U REPUBLICI SRBIJI U PERIODU 1997-2007

Kuburović N1, Lozanović-Miladinović D1, Sokal-Jovanović Lj.2 1 Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

2Gradski zavod za javno zdravlje Beograd Uvod: Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i Zakonom o zdravstvenom osiguranju utvrđeni su uslovi za obezbeđivanje zdravstvene zaštite dece i omladine. Cilj: Cilj našeg rada je bio procena korišćenja vanbolničke zdravstvene zaštite dece i omladine u Republici Srbiji u periodu 1997-2007, kao i obezbeđenosti i dostupnosti zdravstvene službe ovim populacionim grupacijama. Materijal i metodi rada: Sprovedena je retrospektivna deskriptivna analiza indikatora obezbeđe-nosti i korišćenja službe za zdravstvenu zaštitu dece i omladine. Kao izvor su korišćeni Statistički godišnjaci Instituta za javno zdravlje Srbije "Dr Milan Jovanović Batut". Za procenu obezbeđenosti i dostupnosti zdravstvene službe ciljnim grupacijama, korišćeni su podaci dobijeni posebnim istra-živanjem koje je sproveo Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić". Rezultati: U Republici Srbiji zdravstvena zaštita stanovništva na primarnom nivou obezbeđuje se kroz delatnost 158 domova zdravlja, koju u više od 2/3 anketiranih ustanova obavlja lekar specijali-sta pedijatrije u centralnom punktu doma zdravlja. Prosečan broj dece uzrasta 0-6 godina na jed-nog lekara 1998. godine iznosio je 607, dok je 2007. godine ovaj broj porastao na 674 dece što predstavlja i dalje bolju obezbeđenost od predviđene standardom (850 dece na jednog pedijatra). Obezbeđenost lekarima dece školskog uzrasta je bila lošija u 1997. godini kada je iznosila 1901 dete na jednog lekara, dok je u 2007. godini bila zadovoljavajuća (1583 deteta uzrasta 7-19 godina po jednom lekaru), i približno odgovara standardu od 1500 školske dece na jednog lekara. Tokom analiziranog perioda, nije bilo većih odstupanja u broju poseta bolesne dece predškolskog uzrasta. Obuhvat dece uzrasta 1-6 godina sistematskim i kontrolnim pregledima je oko 80%. U posma-tranom periodu nije bilo većih odstupanja u broju poseta bolesne dece školskog uzrasta, a svako dete je u proseku imalo 3,5 posete zbog bolesti ili povrede. Zaključak: U proceni korišćenja, obezbeđenosti i dostupnosti zdravstvene zaštite dece i omladine, a naročito kod male dece, utvrđeno je nejednako korišćenje zdravstvene službe kod romske popu-lacije, kao i dece iz seoskih i siromašnih porodica.

KORELACIJA REAKCIJE NA STRES I STEPENA RAZVOJA LIČNOSTI KOD ISPITANIKA J U S A D STUDIJE

Aranđelović D1, Krivokapić D1, Novaković I3, Vukotić M2, Nedeljković S3, Lakić A3, Antonić J1, Vujović V1, Bokonjić J1, Panić S1, Grujić-Ilić G.4

¹Dom zdravlja "Dr Simo Milošević", Beograd, ²Zavod za stručno usavršavanje zdravstvenih radnika Srbije,

³Medicinski fakultet, Beograd, 4Dom zdravlja Niš Uvod: Život bez stresa ne postoji. Reakcija na stres zavisi od vrste stresora ali je istovremeno determinisana i temperamentom (primarno naslednom dispozicijom), rezilijencom tj. prirodnom ot-pornošću kao i kognitivnom procenom stresne situacije i stepenom razvoja adaptivnih sposobnosti koji zavise od zrelosti jedne ličnosti. Cilj: Cilj rada je bio da se utvrdi korelacija između reakcije na stres i stepena razvoja ličnosti uče-snika JUSAD studije (Jugoslovenska studija prekursora ateroskleroze).

SOCIJALNA PEDIJATRIJA 53

Materijal i metodi rada: Ispitivanjem je, u okviru tri faze prospektivne, epidemiološke JUSAD stu-dije, obuhvaćeno 1220/968/962 učenika u dobi od 9, 14 i 18 godina iz devet centara u Srbiji i Re-publici Srpskoj. Ispitanici su prema reakciji na stres podeljeni u tri grupe: S1 (retko se uzbuđuju ali normalno reaguju na stres), S2 (povremeno se uzbuđuju ali normalno reaguju na stres) i S3 (če-sto/jako/preterano se uzbuđuju i teže se smiruju/ne mogu da se smire), a podela je izvršena i pre-ma polu. Podaci o reakciji na stres su dobijeni od samih ispitanika i njihovih roditelja, popunjava-njem specijalno dizajniranog upitnika i statistički obrađeni (SPSS). Rezultati: Sumiranjem dobijenih rezultata nađeno da je najveći procenat ispitanika (skoro polovi-na), u svim fazama studije, imala nepromenjenu reakciju na stres. U 2003. godini je bila skoro pod-jednaka zastupljenost ispitanika koji su nepovoljnije odnosno bolje reagovali na stres (jedna četvr-tina), pri čemu je reakcija dečaka bila nešto lošija od reakcije njihovih vršnjakinja (27.1% vs 24.1%). U 2007. godini je trećina učenika imala nepovoljniju reakciju na stres, pri čemu su devojke lošije re-agovale na stres od svojih vršnjaka. Bolju adaptaciju na stres je imala jedna petina devojaka i je-dna četvrtina ispitanih mladića. Zaključak: U reakciji na stres dominantnu ulogu imaju nasledni činioci (više od polovine ispitanika ima nepromenjenu reakciju na stres), ali je nepovoljan uticaj sredine (stresa odrastanja kao i niza psihosocijalnih stresora) veći od uticaja sazrevanja ličnosti, naročito kod devojaka.

DECA I SAVREMENE TEHNOLOGIJE -SKRINING NAVIKA Petrović R1, Bojović D1, Kalinić S2, Levajac M.2

1Zdravstveni Centar Čačak, 2Zavod za javno zdravlje Čačak Uvod: Savremene tehnologije su zastupljene u svakodnevnici svakog našeg deteta. WHO je izdala uputstva za zdravstvene radnike, roditelje i stručnjake za životnu sredinu koji definišu načine da se rizici za zdravlje dece i razvojni problemi zavisni od faktora sredine umanje. Aktuelna naučna saznanja ukazuju na uticaj dužine provođenja vremena uz ekran (TV, kompjuter) i sadržaja vizuelne percepcije na moždanu aktivnost. Dokazana interferencija aktivnosti neurona sa zračenjem mobilnih telefona usmerava na ograničenu upotrebu u ranom životnom dobu. Cilj: Skrining navika korišćenja (vreme, sadržaj) TV, kompjutera i mobilnog telefona u ranom škol-skom uzrastu u cilju dobijanja informacija od značaja za kreatore zdravstvene politike u zaštiti dečjeg zdravlja. Materijal i metodi rada: Detekcijom po metodi slučajnog uzorka, uz primenu instrumenta – upitnika, anketirani su ucenici II/III razreda osnovne škole u gradskoj i prigradskoj populaciji. Rezultati: TV i telefon imaju svi, kompjuter 83%. U sobi gde spava TV ima 67%, a kompjuter 33%. Sadržaj TV programa – dečje emisije gleda 66%, borbene 30%. 17% gleda TV duže od 1 sat, kompjuterske igrice do 1 sat dnevno 29%, duže 26%. Telefon u kući imaju svi, bežični 63%, mobilni 62%.U školu nosi mobilni 21%. Koristi za slanje poruka 26%, za telefoniranje do 2 puta dnevno 24%, više 18%. U odnosu na decu iz grada ruralna sredine manje koristi kompjuter, manje vreme-na porovodi ispred ekrana, manje telefonira više puta, ali ima sličnu zastupljenost mobilnog telefo-na. Učenici nižih razreda mobilni koriste uglavnom za kontakt sa roditeljima. Zaključak: Uticaj složenih faktora rizika na zdravlje dečje populacije otvara mogući multisektorski integrativni projekat - u segmentu školstva i zdravstva sa već postojećim. U toku su istraživačke ak-tivnosti pedijatara na komparaciji navika u 4 lokalne sredine u Srbiji.


PREVENCIJA I TRETMAN POREMEĆAJA PONAŠANJA Đorđević S1, Panović V1, Luković Lj.2

1VMA Beograd-Dečje, 2Dom zdravlja Grocka Uvod: Deca uče iz iskustva i zato će im više značiti pozitivan primer, nego reči. U vaspitanju je važno imati aktivan odnos u smislu: "Kako da...", a ne: "Kako i šta ne...", da bi dete cenilo sebe i imalo o sebi realistično mišljenje. Cilj: Pokušali smo da deca razviju samopouzdanje, realizuju svoje potencijale sa jedne strane, i da se odupru negativnim aspektima modernog društva sa druge strane.. Materijal i metodi rada: Studija je urađena na uzorku od 22 dece, uzrasta od 4 do 17 godina i 10 uzrasta 1 do 3 godine. U prevenciju i tretman uključeni su pedijatar, psiholog, logoped, socijalni radnik i psihijatar. Svojim timskim radom pomažu porodici da nauči kako da pomogne detetu ili kako da samo dete razvije samopouzdanje i nauči da ceni sebe. Prikazaćemo tri dečaka, jednog pretetano zaštićenog, drugog nesigurnog i trećeg koji živi u neprekidnom strahu i strepnji. Rezultati: Trudili smo se da deca i roditelji koje smo savetovali prevaziđu probleme, postanu čvrste i odlučne osobe koje znaju šta hoće i kako to mogu da ostvare poštujući pri tom i druge oko sebe. Savetovanje i ceo timski rad poogao im je da steknu pozitivnu ali realnu sliku o sebi. Izvan svoje poro-dice u potrazi za prihvatanjem od strane drugih ljudi dete može da svoju nesigurnost utoli u alhoholu, drogi, promiskuitetu ili boravku u takozvanoj novoj porodici (sekti), što smo mi mukotrpnim radom sprečili. Zaključak: Kad god vam se ukaže prilika zagrlite svoje dete.

HB - VAKCINACIJA U PORODILIŠTU OPŠTE BOLNICE U KUMANOVU Ðorđević A1, Baevska-Vučković T.2

1Opšta bolnica Kumanovo, 2JZU Zdravstven dom Skopje Uvod: U 1982. godini promovisana je HB vakcina, a u 1991.godini Svetska zdravstvena organiza-cija preporučila je rutinsku imunizaciju protiv HB infekcije. U mnogim zemljama primenjuju se različite strategije vakcinacije u zavisnosti od epidemiološke situacije ove bolesti i nacionalnih programa imunizacije svake zemlje. U nekim se pak kao presudno za odlaganje rutinske imuniza-cije pojavljuje se cena vakcine. U Republici Makedoniji vakcinacija protiv HB infekcije regulisana je zakonom 1992. godine, a u porodilištu Opšte bolnice u Kumanovu sa kontinuiranom vakcinacijom protiv HB infekcije započelo se novembra 2004. godine. Cilj: Osnovni cilj je prikaz rezultata vakcinacije u okviru koncepta zaštite od HB infekcije . Materjal i metode rada: Vakcinacijom su sa izvesnim ograničenjima obuhvaćena sva novorođen-čad rođena tokom godine. Imunizacija se vrši isključivo monovalentnom vakcinom, dobivenom ge-netskim inžinjeringom koja sadrži 10 µgr površinskog antigena u 0.5ml vakcine. Prva doza oba-vezno se administrira u prvih 12-24 časa po rođenju, ali postoje i slučajevi odložene vakcinacije (kod prematurnih, vitalno ugroženih novorođenčadi transportovanih u tercijarnu zdravstvenu usta-novu). Kod prematurnih sa TT manjom od 2000gr vakcinacija se vrši po dostizanju težine od naj-manje 2000gr ili navršavanju jednomesečne starosti i stabilnog zdravstvenog stanja, bez obzira na inicijalnu težinu rađanja ili gestacijsku starost rođenja. Vakcina se aplicira duboko, intramuskularno 0.5ml u anterolateralni segment nadkolenice. Tokom višegodišnje primene vakcine, osim sporadične lokalne reakcije (crvenila, otoka, tvrdine) na mestu aplikacije nisu zabeleženi drugi neželjeni efekti. Rezultati: Uspešnost vakcinacije protiv HB infekcije u porodilištu Opšte bolnice u Kumanovu, u periodu od 2005. do 2008. godine može se sagledati iz retrospektivne analize podataka prikazanih na sledećoj tabeli.


Godina 2005 2006 2007 2008 Σ Χ-sred. σ Ukupno rađanja 1625 1715 1548 1497 6385 1596 ±82.3 Vakcinisana novorođenčad

1501 (92.4%)

1542 (90%)

1437 (92.8%)

1393 (93%)

5873 (92%)

1468 (92%)

±57.3

Nevakcinisana 124 (7.6%)

173 (10%)

111 (7.2%)

104 (6.9%)

512 (8%)

128 (8%)

±25.0

Za poslednje četiri godine u ovom porodilištu rođeno je 6385 beba ili prosečno 1596 godišnje. Od njih 92% ili 1468 je vakcinisano, a kod 8% vakcinisanje je odloženo zbog prematuriteta, bolesti ili urođenih anomalija i transporta u tercijarnu zdravstvenu ustanovu ili su umrle. Zaključak: Visok procenat imunizovanih novorođenčadi obezbeđuje efikasnu prevenciju od HB infekcije kao i kontrolu širenja i njene eradikacije kojoj se teži u bližoj budućnosti. Ova vakcinacija je ujedno i efikasna i bezbedna zaštita od karcinoma jetre kod starije populacije.

USPEŠNOST PRIMARNE VAKCINACIJE DECE UZRASTA 18 MESECI U DOMU ZDRAVLJA NOVI SAD AMBULANTA "KLISA"

Stanimirov B¹, Papić S¹, Malešević S1, Ristić M2, Đorđević M.3

¹Dom zdravlja Novi Sad, ²Institut za zdravstvenu zaštitu zdravlja Vojvodine ³Zdravstveni centar-Gornji Milanovac

Uvod: Vakcine su nepatogene specifične antigene supstance koje sadrže žive oslabljene-atenuisane ili mrtve-inaktivisane uzročnike bolesti i njihove toksine. Oni uzrokuju da imuni sistem prilikom susreta sa specificnim uzročnikom kojega je vakcina predstavila odgovori, prepozna i aktivira imuni odgovor. Vakci-nacijom se postiže veštački aktivan imunitet koja se u našoj zemlji sprovodi protiv tuberkuloze (BCG), dečje paralize (OPV), difterije, tetanusa i velikog kašlja (Di-Te-Per), malih boginja, zaušaka i rubeole (MMR), aktivnog virusnog hepatitisa (HB) i hemofilusa influence (HiB) i besplatna je zakonska obaveza. Cilj rada: Pokazati koliki je obuhvat primovakcinisane dece uzrasta 18 meseci u Doma zdravlja Novi Sad pedijatrijska ambulanta "Klisa", rođenih 2007.godine. Metod rada i materijal: U toku rada koristili smo podatke dobijene uvidom u 234 zdravstvena kar-tona dece rođene u periodu april-oktobar 2007.godine. Pri tom je praćen broj ukupno primovakcini-sane dece u godištu, kao i broj dece koja su vakcinaciju započela primivši I i II dozu. Rezultati: Potpuno je vakcinisano 192 dece ili 82.06% (primovakcinisano OPV, Di-Te-Per, HB, HiB i MMR), nepotpuno je vakcinisano 42 dece ili 17.94% (37 deteta primilo je I i II dozu, dok je 5 dete-ta vakcinisano samo u porodilištu). Zaključak: Obuhvat primovakcinisane dece sa navršenih 18 meseci života nije zadovoljavajući ali predstavlja pomak u odnosu na predhodne godine kada je u ovom uzrastu broj nevakcinisanih bio i veći. Nevakcinisana deca su najvećim delom iz marginalnih grupa i socijalno ugroženih porodica.

ULTRAZVUK KUKOVA Janković N, Bojović M. Dom zdravlja Podgorica

Uvod: Ultrazvuk je bezbolan i jednostavan, a pouzdan dijagnostički metod za kontrolu kukova kod odojčadi. Koristi se kao inicijalni dijagnostički metod. Cilj: Utvrditi koliko je ultrazvučnih pregleda kukova odojčadi potrebno da bi se utvrdilo da je razvoj sasvim uredan.


Materijali i metod rada: U savjetovalištu su bili na uvidu snimci kukova 207 odojčadi. Rezultati: Od ukupnog broja pregledani su nalazi 109 dječaka (85 iz grada i 24 sa sela) i 98 djevojčica (80 iz grada i 18 sa sela). Dovoljan je bio jedan ultrazvuk da se potvrdi uredan nalaz na kukovima kod 42 dječaka (38.5% dječaka): 9 sa sela (37.5%) i 33 iz grada (38.8%). Dva puta je rađen ultrazvuk kod 51 dječaka (46.7%): sa sela kod 9 (37.5%), iz grada kod 42 (49.4%). Više puta je rađen kod 16 muških beba (14.6%): sa sela kod 6 (25%), a iz grada kod 10 beba (11.7%). Što se tiče djevojčica, jedan ultrazvuk je urađen kod 36 (36.7%): sa sela kod 4 (22.2%), iz grada kod 32 (40%). Dva puta ultrazvuk je rađen kod 46 (46.9%) devojčica: sa sela kod 6 (33.3%), iz grada kod 40 (50%). Više puta je rađen kod 16.35% djevojčica: sa sela kod 8 (44.4%), iz grada kod 8 (10%). Zaključak: I kod muških i kod ženskih beba je trebalo ponoviti ultrazvuk dva puta u gotovo polovini slučajeva. Više puta je rađen kod četvrtine dječaka sa sela i gotovo polovine djevojčica. Mame sa sela su još uvijek slabo obaviještene o pravilnom načinu povijanja odojčadi.

SISTEMATSKI PREGLEDI DJECE U ČETVRTOJ GODINI ŽIVOTA Bijelić G.

Dom zdravlja Podgorica UVOD: Sistematski pregled u četvrtoj godini života su važni radi praćenja rasta i razvoja kao i otkrivanja i preveniranja eventualnih bolesti bolesti i stanja. Osim pedijatra zavisno od potrebe, uključeni su i dru-gi specijalisti-ortoped, fizijatar, stomatolog, logoped, psiholog, otorinolaringolog, oftamolog, kardiolog. Cilj: Evaluacija zdravstvenog stanja djece u četvrtoj godini života kao i otkrivanje bolesti i stanja sa ciljem preduzimanja preventivnih mjera. Metod rada: Analiza podataka iz kartona djece pregledanih u tekućoj godini korišćenjem standard-ne metodologije rada (mjerenje težine, visine, krvnog pritiska, laboratorijske analize). Razultati rada: Ukupno je pregledano 77 djece, 32 (41.56%) dječaka i 45 (58.44%) djevojčica. Sva ispitana djeca su uredno vakacinisana i imaju normalan krvni pritisak. Karijes ima 12 (15.58%) dje-ce, 8 (10.38%) dječaka i 4 (5.19) djevojčica. Deformitet stopala ima 11 (14.28%), 6 (7.79%) mu-škog i 5 (6.49%) ženskog pola. Smetnju u govoru ima 6 (7.79%) djece, od čega 5 dječaka (6.49%) i 1 djevojčica (1.29%). Dva dječaka (2.59%) imaju fimozu, a 3 deteta (3. 89%) ima nalaz hna srcu - 1 djevojčica (1.29%) VCC tenozu aorte, a dva dječaka (2.59%) imaju akcidentalni šum. Diskusija: Kod ukupno pregledane djece dominira podatak o urednoj vakcinaciji i normalnom krvnom pritisku. Karijes i deformitet stopala su približno jednako zastupljeni, ali je karijes više izražen kod dječa-ka. Smetnje u govoru se više javljaju kod dječaka, dok su akcidentalni šum i fimoza podjednako prisutni. Zaključak: Sistematki pregledi u četvrtoj godini života su obavezni i neophodni radi ranog otkriva-nja i prevencije bolesti, kao i praćenja rasta i razvoja djece. Važan je timski rad i edukacija djece i roditelja. Redovno posjećivanje stomatologa, savjeti logopeda, ortopeda i pedijatra su od velikikog značaja. Rad u savjetovalištu zahtijeva dobru saradnju kako bi se na vrijeme djelovalo u cilju po-boljšanja zdrastvenog stanja djece.

PREVENTIVNI SISTEMATSKI PREGLEDI DJECE KOJA TREBA DA SE UPIŠU U OSNOVNU ŠKOLU Kalezić R, Bojović M.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: Procjenu psihofizičke sposobnosti za upis u prvi razred osnovne škole vrši izabrani ljekar - pedijatar u okviru preventivnog sistematskog pregleda. Pregledi služе za rano otkrivanje određenih


poremecaja kao i za njihovo blagovremeno liječenje. Tom prilikom se koristi pomoć ljekara odgovarajuće specijalnosti. U okviru sistematskog pregleda vrši se vakcinacija vakcinom DiTe+Polio+MMR prema pravilima datim u Službenom listu. Cilj rada: procjena zdravstvenog stanja djece pred upis u prvi razred osnovne škole i blagovreme-no otkrivanje mogućih zdravstvenih problema, kako bi se na vrijeme preduzele odgovarajuće mjere liječenja. Materijal i metodi rada: koristeni su podaci iz zdravstvenih kartona pregledane djece dva izabrana pedijatra Doma zdravlja iz Podgorice. Rezultati: Ukupno je pregledano 182 djeteta koja u 2009.godini pune šest godina i u septembru polaze u školu, 100 dječaka (54.95%) i 82 djevojčice (45.05%). Gojazne djece je bilo 15 (8.24%), 9 dječaka (60%) i 6 (40%) djevojčica. Karijes je imalo 90 djeteta i to 55 (61.11%) dječaka i 35 (38.9%) djevojčica. Smetnje u govoru, nepravilan izgovor pojedinih glasova imalo je 20 djeteta i od toga 15 (75%) dječaka i 5 (25%) djevojčica. Deformiteti stopala otkriveni kod 28 djeteta, 15 (53.6%) dječaka i 13 (46.4%) djevojčica. Zaključak: Preventivni sistematski pregledi su pokazali da djeca boluju najviše od karijesa, da su to većinom dječaci, a da su ostali poremećaji zanemarljivi u odnosu na broj pregledane djece. Da bi se smanjio broj oboljele djece od karijesa potrebna je kontinuirana edukacija kako roditelja, tako i njihove djece vezano za higijenu usta i zuba. Stvoriti naviku da dijete bez straha posjećuje svog izabranog stomatologa, naročito edukovati djecu o zdravoj ishrani.

UČESTALOST POJAVE DEFORMITETA KIČMENOG STUBA I SPUŠTENIH SVODOVA STOPALA KOD UČENIKA III, V I VII RAZREDA NA TERITORIJI KOSOVSKOG

POMORAVLJA U ŠKOLSKOJ 2008/2009.GODINI Milanović M1, Milutinović S1, Dimeski Z1, Živković J.2

1Zdravstveni Centar Gnjilane sa sedištem u Šilovu, 2Kliničko-Bolnički Centar Priština Uvod: Rezultati sistematskih pregleda školske dece govore da su deformiteti kičmenog stuba i stopala u porastu iz godine u godinu. Najučestaliji koštani deformiteti kod školske dece su kifoza, skolioza i spušteni svodovi stopala. Cilj: Ispitivanje učestalosti deformiteta kičmenog stuba i stopala dece III, V i VII razreda Osnovnih škola Kosovskog Pomoravlja. Materijal i metodi rada: Pregledano je 670-oro dece, 339 dečaka (50.6%) i 331 devojčica (49.4%), uzrasta III, V i VII razreda. Za utvrđivanje deformiteta kičmenog stuba i stopala urađena je procena telesnog držanja na osnovu opservacije stava i hoda deteta, pregled koštanomišićnog sistema, grudnog koša i ekstremiteta, sa posebnim osvrtom na pregled stopala. Pregled svoda stopala vršili smo analizom plantograma, odnosno mastilnog otiska bosog dečijeg stopala na belom papiru. Uočene telesne poremećaje smo generalno, na osnovu starosti i pola klasifikovali u pet kategorija: bez deformiteta kičmenog stuba i stopala, sa nepravilnim držanjem tela ili kifozom, sa skoliozom ili kifoskoliozom, sa spuštenim svodovima stopala i sa dva ili više deformiteta. Rezultati: Od 670 učenika III, V i VII razreda, bilo je 364-oro (54.33%) učenika bez deformiteta, 153 (22.84%) dečaka i 211 (31.49%) devojčica. Ukupan broj pregledane dece sa nekim od pobro-janih deformiteta je 306-oro (45.67%), 186 (27.76%) dečaka i 120 (17.91%) devojčica. Nepravilno držanje tela ili kifozu ima 90-oro učenika (13.43%), 58 (8.66%) dečaka i 32 (4.78%) devojčica. Kifoskoliozu ima 73 učenika (10.9%), tj. 46 (6.87%) dečaka i 27 (4.03%) devojčica. Spušteni svod stopala ima 224 učenika (33.43%), 137 (20.45%) dečaka i 87 (12.99%) devojčica. Dve dijagnoze ima 81 učenik (12.09%), 55 (8.21%) dečaka i 26 (3.88%) devojčica.


Zaključak: Devojčice pokayuju manje deformiteta u odnosu na dečake iste starosti. Kifoskolioza je najmanje zastupljeni deformitet i češća je kod dečaka. Spušteni svod stopala je statistički najuče-staliji deformitet i češći je kod dečaka. Nepravilno držanje tela ili kifoza je češći poremećaj kod de-vojčica VII razreda u odnosu na dečake iste starosti..

DA LI SU NEKI VIDOVI PREVENTIVNOG MEDICINSKOG RADA ZATAJILI KOD ŠKOLSKE DECE KOSOVSKOG POMORAVLJA?

Živković J1, Dimeski Z, Todorović M, Milutinović S, Milanović M.2 1Medicinski fakultet u Kosovskoj Mitrovici, 2Dom zdravlja u Šilovu kod Gnjilana

Uvod: ispod reke Ibra postoje tri srpske enklave. Pored Prištine, pored Gnjilana i na Šar planini. Kosovsko-Pomoravski okrug čine opštine Gnjilane, K.Kamenica, Vitina i Novo Brdo. Tu u srpskim selima (negde su i mešovita) pored albanskih sela i gradova živi oko 35000 Srba. Cilj: Ukazati na preku potrebu preventivnog i prosvetno-medicinskog rada sa decom srpskih enklava. Materijal i metodi rada: Korišćeni su podaci projekta sistematskih pregleda dece osnovnih škola koje su obavili nekoliko lekara entuzijasta u periodu 2008-09.godina. Od ukupno 2816 đaka iz 18 škola ovog okruga obuhvaćeno je pregledom 1402 deteta. Rezultati: ispitano je na gojaznost 670 dece III,V I VII razreda. Gojaznih, je nađeno 5.1%, pred-gojaznih je bilo 13.7%, a pothranjenih 2.7%. Od 1402 pregledane dece I,III,V I VII razreda 932 ili 66.5% je imalo neki deformitet lokomotornog sistema. Svako deseto dete imalo je kifozu (8.6% u I razredu, 12.1% u III razredu), a svako 8-10 skoliozu. Svako peto dete I razreda i svako šesto dete III razreda je bilo anemično. Svako treće do peto dete je imalo neki stepen ravnih tabana. Neki vid dislalije je imalo 32% dece I razreda, 17% III razreda, 12.5% V razreda i 6.2% VII razreda.. Diskusija: mali procenat gojaznosti se objašnjava životom na selu i umerenim fizičkim aktivnostima kao i relativno zdravijom seoskom hranom. Zabrinjava visok postotak anemične dece - svako peto dete I razreda i svako šesto dete III razreda. Razloge treba tražiti u oskudnoj tako i u nepravilnoj ishrani. O prepuštenosti ove dece slučaju govori i vrlo visoki postotak deforiteta na kičmi ili tabanima. Ne postoji bilo kakva fizikalno-rehabilitacina služba. Slična situacija je i kod poremećaja govora jer nema defektološke službe. Poseban problem kod dece većih razreda predstavlja pušenje i alkohol. Zaključak: formirati odelenje Zavoda za javno zdravlje i fizijatrijsko-rehabilitacioni centar.

MATIČNIOT LEKAR I TRETMANOT NA GLAVOBOLKATA KAJ DECA Jovanovski S1, Josev P 2, Todorovska Z3, Angelovski E4,

Jovanova N2, Joseva S4, Jovanovska Ilevska S1

1PZU "Viva Med" – s. Lozovo, 2PZU "Dr Panče Josev" – Sv. Nikole 3JZU "Opšta bolnica" – Veles, 4OUSO "Dimitrie Čupovski" - Veles

Uvod: Mnogu čest problem na matičniot lekar e i glavobolkata kaj školskite deca. Otkako će se iskluči sekakvo organsko zaboluvanje, kaj tie deca vršime poseben nadzor na drženjeto na teloto. Često pati kaj tie deca naođame nepravilno drženje poradi što istite gi praćame na fizikalna terapija. Cilj: Celta na trudot e da ja istakneme ulogata na fizikalnata terapija kaj deca so glavobolka bez organsko zaboluvanje, a so nepravilno drženje na teloto. Materijal i metodi rada: Vo našeto ispituvanje bea opfateni 23 deca vo period od tri godini. Od niv 16 bea maški i 7 – ženski. Kaj istite beše ordinirana fizikalna terapija i korektivni vežbi. Rezultati: Kaj decata glavobolkata isčezna po obavenata fizikalna terpaija.


Zaključak: Osnovna cel na našiot trud e da ja istakne ulogata na matičniot lekar vo tretmanot na glavobolka osobeno kaj onie deca kade e isklučeno organsko zaboluvanje. Navremeno da se obrati vnimanie na lošoto drženje na teloto kako i navreme da se otpočne so fizikalna terapija kako bi se izbegnale poveće posledici među koi i glavobolkata.

ANALGEZIJA KOD DETETA U TERMINALNOM STADIJUMU TUMORA MOZGA PRIKAZ SLUČAJA

Vasić B1, Jelenković B2, Cokić B2, Jovanović Lj2, Nikolić M2, Ilić M.1 1Služba za zaštitu predškolske i školske dece sa Razvojnim savetovalištem i

Savetovalištem za mlade, Dom zdravlja Zaječar, 2Dečje odeljenje ZC Zaječar

Preko 10% smrtnosti dece do 15 godine života uzrokovano je malignim tumorima. Smatra se da se učestalost tumora CNS-a kod dece i adolescenata konstantno povećava. U mnogim zemljama tumori mozga i kičmene moždine su drugi po učestalosti i najčešći su uzrok mortaliteta mladih. Širom sveta približno 30000 – 40000 dece razvija tumore CNS-a svake godine i većina njih ne preživi. Maligne bolesti dece predškolskog uzrasta, prema populacionom registru Gradskog zavoda za javno zdravlje, imaju rastući trend, a kod dece školskog uzrasta takav trend još je brži. Stopa morbiditeta za 1993 godinu iznosila je 14.9/100000, dok je 2006.godine bila 17.7/100000. Ohrabruju podaci da su stope niske, što ipak ukazuje na sporadičnost nastanka ovih bolesti. Analgezija je preveniranje ili otklanjanje oseta bola pri očuvanoj svesti. U proceni jačine bola služimo se numeričkom skalom (na numeričkoj skali 0 je stanje bez bola, a 10 najjači mogući bol) ili verbalnom skalom (bez bola, blag, umereno jak, jak bol). Za uspešno lečenje najbolje je slediti principe lečenja hroničnog kancerskog bola koje preporučuje Svetska Zdravstvena Organizacija (SZO). Analgetike za lečenje hroničnog bola potrebno je propisivati u redovnim vremenskim intervalima, a ne "po potrebi", kako bi se u plazmi održao potreban terapijski nivo leka koji sprečava pojavu proboja bola. Lek se dodaje "po potrebi" samo za akutne proboje bola. U dečjem uzrastu izbor načina primene analgetika je posebno važan. Za dugotrajno lečenje hroničnog, malignog bola najbolji je peroralni način, pod uslovom da je gastrointestinalni trakt intaktan i funkcionalan i da dete toleriše per os unos. Transdermalni put takođe je ugodan i lako se podnosi i pogodan je za decu sa stabilnim potrebama za analgezijom. U radu prikazujemo tretman neuropatske boli kod šestogodišnje devojčice obolele od tumora moždanog stabla koja je palijativno zbrinuta po preporukama SZO. Zaključak: Pristup kupiranju bola kod dece u terminalnom stadijumu malignih oboljenja zahteva emocionalnu, psihološku, socijalnu i društvenu podršku.

DD EEČČ II JJ AA HH II RR UU RR GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Anđelka Slavković, doc. dr Zoran Marjanović

POSTOPERATIVNA UROFLOUMETRIJSKA PROCENA REPARACIJE DISTALNE HIPOSPADIJE TEHNIKOM PO SNODGRASS-U

Slavković A, Jovanović Z. Klinički Centar Niš, Klinika za dečiju hirurgiju i ortopediju

Uvod: Urofloumetrija je jednostavna, precizna i neinvazivna urodinamska dijagnostička metoda koja ima široku primenu. Analizom urofloumetrijskih krivulja mogu se detektovati opstruktivni po-remećaji distalnog urotrakta, koji se mogu očekivati naročito posle hirurških intervencija. Cilj: U navedenoj studiji pokušali smo da procenimo funkcionalne efekte nakon hirurške reparacije distalne hipospadije tehnikom po Snodgrass-u. Materijal i metodi rada: U periodu od 12 meseci, 14 dečaka, srednjeg uzrasta 8 godina, koji su postoperativno podvrgnuti toaletnom treningu, koji su bili sposobni na mokre na zahtev i kod kojih nisu detektovane postoperativne komplikacije kao što su fistula, meatalna stenoza ili striktura ure-tre. Istraživanje je rađeno u postoperativnom periodu od jedne do 5 godina. Analizirani su sledeći parametri: tip uroflow krivulje, Q max i Q average. Q max >25 smatran je normalnim, od 5 do 25 nesigurna opstrukcija, a ispod 5 opstrukcija. Rezultati su izraženi u procentima i upoređivani sa vrednostima Siroky normograma koji su zabeleženi kod zdrave dece (Qmax² > voided volumeme je normalni flow). Uroflow krivulja je klasifikovana kao zvono, plato ili stakato. Rezultati: Normalan nalaz nađen je u 10 od 14 pacijenata (71.4%), nesigurna opstrukcija kod 3 (21.4%), a opstrukcija kod 1 (7.14%). Krivulja oblika zvona registrovana je u 10 pacijenata (71.4%), ti-pa platoa u 2 (14.28%) i stakato tip u 2 (14.28%). Kod dečaka kod koga je Q max bio ispod 5 registro-vana je plato krivulja, uzrokovana asimptomatskom meatalnom stenozom koja je zahtevala dilataciju. Dva dečaka sa stakato krivuljom imala su nesigurnu opstrukciju, koja je vremenom bila u regresiji. Zaklučak: Reparacija distalne hipospadije tehnikom po Snodgrass-u osim estetskog daje i za-dovoljavajući funkcionalni rezultat. Mada asimptomatski, pojedini pacijenti imaju opstruktivne smet-nje pri mokrenju. Urofloumetrija je važna neinvazivna metoda za postoperativno praćenje rezultata ove kao i drugih operativnih tehnika, koju predlažemo za rutinsku primenu.

CISTIČNA DUPLIKACIJA REKTUMA - PRIKAZ SLUČAJA Marjanović Z, Slavković A, Krstić M, Đorđević I.

Klinički centar Niš Uvod: Intestinalne duplikacije dele se na cistične (75%) i tubularne, zatvorene i one koje komunici-raju sa normalnim crevom. Cistične duplikacije su najčešće zatvorene, srastaju za zid creva ali sa njim ne komuniciraju, obložene su epitelom koji morfološki odgovara epitelu dela creva sa kojim su u intimnom spoju i uvek se nalaze na mezenterijalnoj strani creva. Najčešće se javljaju u prvoj go-dini života. Simptomi koji ih prate su kompresija creva, krvarenje (zbog vrlo često prisutne sluzoko-že želudca unutar duplikacije), a mogu biti i tačka vodilja za invaginaciju. Smatra se da duplikacije nastaju kao posledica defekta u razvoju notohorde, tj kao posledica athezija između ekrtoderma i endoderma. Cilj: Prikaz pacijenta sa cističnom duplikacijom rektuma. Materijal i metode: Operisani pacijent je muško odojče u 12-om mesecu života, koji je u našoj us-tanovi hospitalizovan zbog izostanka stolice. Rektalnim tušeom iza zadnjeg zid rektuma pipa se tu-mor jajolikog oblika, jasno ograničen.

64 DEČIJA HIRURGIJA

Rezultati: CT abdomena dokazana u nivou S1 spina bifida. Presakralno i prekokcigelno okrugla ci-stična formacija koja potiskuje napred mokrćnu bešiku i vesicule seminales. Lumen rektuma se ne može vizuelizovati. Operativno zadnjim rektalni pristupom pristupi se promeni koja ima zajednički zid sa rektumom. Učinjena subtotalna ekscizija cistične duplikcije. Postopertivno rektum prolazan, normalnog kalibra. Zaključak: Cistične duplikacije digestivnog trakta se najčešće manifestuju unutar prve godine ži-vota. Terapija je operativna. Neophodna je egzaktna hemostaza i radikalna preparcija promnene, a u pojedinim slučajevima i resekcija creva sa kojim je duplikacija u intimnom kontaktu. Ekscizija du-plikacije je definitivna metoda lečenja.

POSTOPERATIVNE INVAGINACIJE Krstić M, Marjanović Z, Kostić A, Bojanović M, Spasić Ž, Đorđević I, Vacić N.

Klinički centar Niš Uvod: Postoperativne invaginacije (POI) su redak uzrok postoperativne mehaničke opstrukcije creva i javljaju se nakon širokog spektra hirurških procedura. Incidenca je 1:200-1000 laparotomi-sane dece. Cilj: Prikaz dva slučaja za period od 10 godina. Materijal i metode rada: Retrospektivnom studijom na Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš su evidentirana dva deteta za period od 10 godina. U ovu grupu nisu uključena deca inicijalno ope-risana od invaginacije. Rezultati: Oba pacijenta su deca muškog pola prosečne starosti 6.5 godina (5-8). Simptomi post-operativne intestinalne opstrukcije su se javili nakon 6.5 dana (5-8). Simptomi su nejasni i nespeci-fični i obuhvatali su učestale grčevite bolove u trbuhu, povraćanje i povišenu telesnu temperaturu. Kod oba pacijenta načinjena nativna grafija abdomena je verifikovala hidrogasne nivoe i distendira-ne crevne vijuge u donjem desnom kvadrantu abdomena, koja je sugerisala mehaničku opstrukciju. EHO pregled trbuha je takođe verifikovao hidrogasne novoe i crevnu distenziju. Indikacija za hitnu laparotomiju je bila ileo-ileialna invaginacija kod oba pacijenta. Oba slučaja su uspešno tretirana manuelnom dezinvaginacijom bez pratećih postoperativnih komplikacija. Zaključak: POI su redak uzrok postoperativne mehaničke opstrukcije creva. Javljaju se nakon ope-racija širokog spektra hirurških procedura.

ASIMPTOMATSKI AKUTNI EROZIVNI GASTRITIS – PRIKAZ SLUČAJA

Madić J, Stojanović M, Spasić Ž, Bojović N. Klinički centar Niš

Uvod: Akutni gastritis je termin koji pokriva široki spektar entiteta koji indukuju oštecenje gastrične mukoze. Različite etiologije dele istu opštu kliničku prezentaciju ali se i razlikuju po svojim jedin-stvenim histološkim karakteristikama. NSAIL i acetilsalicilna kiselina mogu dovesti do manjih asim-ptomatskih histoloških promena gastrične mukoze ali i do subepitelnih krvarenja, erozija, ulkusa i perforacija opasnih po život. Cilj: Ukazati na važnost pravilne i kontrolisane upotrebe analgetika i antipiretika kod dece, kao i na pravovremeno otkrivanje i lečenje neželjenih dejstava istih pre svega na gastrointestinalni trakt. Materijal i metodi rada: Devojčica uzrasta 14 godina, pre prijema na kliniku za dečju hirurgiju i ortopediju, lečena antibiotskom i simptomatskom terapijom unazad 5 dana od gušobolje i povišene

DEČIJA HIRURGIJA 65

temperature u matičnoj zdravstvenoj ustanovi. Od prvog dana uzimala Brufen i Andol naizmenično, u više navrata. Na dan prjema je sa intenzivnim bolovima u trbuhu, povraćanjem i vodenastim stolicama. Primljena je u stanju hemoragično-hipovolemijskog šoka ali bez jasnih znakova GIT krvarenja poput melene i hematemeze. Bleda, adinamična, hipotenzivna, tahikardična, afebrilna. Rezultati: Eritrociti 2.15, hemoglobin 6.5 i hematokrit 19.2%. Rektalnim tušeom evidentirani tragovi melene. Uredan EHO. Stabilizacija opšteg stanja u jedinici intenzivne nege. Urađena hitna proksi-malna endoskopija: u lumenu jednjaka malo sveže krvi, u sluznom jezeru dosta sveže krvi i krvnih ugrušaka. Sluzokoža difuzno erodirana, krvari na kontakt. Pilorus erodiran, u bulbusu akutne ero-zije. Lečena konzervativno, deset dana. Otpuštena posle kontrolne endoskopije sa negativnim Heli-cobacter pylori testom, u dobrom opštem stanju. Zaključak: Asimptomatski akutni erozivni gastritis izazvan lekovima nije čest u dece, ali na njega treba misliti u svim stanjima hipovolemično-hemoragijskog šoka gde uz detalnju anamnezu i ade-kvatan klinički pregled možemo i bez endoskopije zaključiti da se radi o gore navedenom entitetu.

VOLVULUS TANKOG CREVA UZROKOVAN MEZENTERIČNOM CISTOM - PRIKAZ SLUČAJA

Stojanović MB, Slavković A, Stojanović MM, Marjanović Z, Kostić A. Klinika za dečju hirurgiju, Klinički centar Niš

Uvod: Mezenterične ciste su retke benigne intraabdominalne lezije bez tipičnih kliničkih nalaza. Obično su asimptomatske i otkrivaju se incidentalno. Najčešće su lokalizovane u mezenterijumu ileuma. Abdominalni bol i abdominalna distenzija su najčešći simptomi. Mezenterične ciste mogu da se prezentuju akutnim simptomima zbog komplikacija kao što su intestinalna opstrukcija, ruptura, hemoragija, infekcija ciste ili formiranje apscesa. Upotrebom ultrazvučne dijagnosike, CT i MR identifikuje se abdominalna cistična lezija, njena priroda i odnosi sa susednim abdominalnim organima. Terapija simptomatskih mezenteričnih cisti je hirurška. Kod dece najčešće indikacije za hiruršku intervanciju su prisustvo znakova intestinalne opstrukcije izazvane mezenteričnom cistom. Prikaz slučaja: četvorogodišnja devojčica primljena je u Kliniku za dečju hirurgiju i ortopediju zbog izostanka stolice i povraćanja. Tegobe su počele dva dana pre prijema i to obilnim povraćanjem deset puta dnevno, prvo hrane a zatim žučnog sadržaja. Zadnju stolicu je imala dva dana pre prijema. U zadnjih godinu dana imala je stalne opstipacije. Na prijemu je afebrilna, adinamična, dehidrirana, tahikardična. Palpatornim pregledom trbuh je meteorističan u gornjim partijama i difuzno bolno osetljiv. Labaratorijske i biohemijske analize su uredne. Na nativnoj grafiji abdomena vizuelizuju se hidrogasni nivoi u gornjoj polovini, dok je ultrazvuk abdomena pokazao cističnu strukturu ispunjenu tečnošću sa tankim unutrašnjim septama. Nakon preoperativno dijagnostifi-kovane mezenterične ciste sa simptomima ileusa pristupilo se laparotomiji. Eksploracijom creva na distalnom jejunumu nađena je multilokularna cistična masa ispunjena hiloznim sadržajem koja izrasta iz mezenterijuma sa volvulusom tog dela creva. Urađena je detorzija i parcijalna resekcija creva sa cistom. Patohistološkim nalazom je potvrđeno postojanje mezenterične ciste tipa prosta limfatična cista. Postoperativni tok protekao je uredno. Zaključak: Volvulus tankog creva uzrokovan mezenteričnom cistom kod dece je redak klinički entitet sa malim brojem slučajeva u literaturi. Iako dijagnoza može biti utvrđena preoperativno, la-parotomijom i patohistološkim pregledom se utvrđuje definitivna dijagnoza.


NEONATALNE OVARIJALNE CISTE Bojanović M, Slavković A, Marjanović Z, Kostić A, Vacić N.

Klinički centar Niš Uvod: Neonatalne ovarijalne ciste (NOC) predstavljaju ovarijalne ´tumore´ ispunjene tečnim ili po-lutečnim sadržajem. Do sada je u literaturi opisano oko 100 slučajeva. U osnovi je ovarijalna hiper-stimulacija, te se najčešće viđaju u dece čije su majke imale povišene nivoe β-HCG-a u trudnoći, ali i kod placentne insuficijencije ili toksemije u trudnoći. Cilj: Prikaz tri slučaja za period od 6 godina. Materijal i metode rada: Retrospektivnom studijom na Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš u periodu 2003-2008.godina su evidentirana tri neonatusa. Rezultati: Dijagnoza je kod dva neonatusa postavljena antenatalno ultrazvučnim i MRI pregledom, dok je kod trećeg pacijenta dijagnoza postavljna postnatalnim ultrazvukom. Indikacija za laparoto-miju je bila sumnja na torziju koja je nađena u jednom slučaju. Kod neonatusa kod kojih nije verifi-kovana torzija je učinjena cistektomija, dok je u slučaju torzije učinjena ipsilateralna adneksektomi-ja. Patohistološka obrada poslatog materijala nije evidentirala zrelo ovarijalno tkivo, a zid ciste je u sva tri slučaja činio mezotel sa ostacima germinativnog epitela. Zaključak: Iako redak entitet, na NOC treba posumnjati kod svakog ženskog neonatusa sa abdo-minalnom distenzijom. Hirurški tretman je rezervisan za ciste koje ne involuiraju, kao i za neonatu-se sa simptomatologijom.

SAKROKOKCIGEALNI TERATOM-PRIKAZ SLUČAJA (VIDEO PREZENTACIJA)

Krstić M, Marjanović Z, Kostić A, Đorđević I, Mihajlović M. Klinički centar Niš

Uvod: SKT je neoplazma sakrokokcigealne regije u ranom neonatalnom periodu. Teratomi se sastoje iz sva tri klicina lista (ektodermalnog, mezodermalnog i endodermalnog) i imaju tendenciju pojavljiva-nja u srednjoj liniji. Javljaju se 1 na 40000 živorođenih beba, a odnos je 4:1 u korist ženske dece Cilj: Prikaz pacijenta sa tertomom u sakrokokcigealnoj regiji koji je opertivno lečen u našoj ustanovi. Materijal i metode rada: Operisani pacijent je muško novorođenče staro 12 sati. U devetom me-secu trudnoće ultrazvučno verifikovan tumor u sakralnoj regiji. Dijagnoza je postavljena na osnovu kliničkog pregleda, EHO pregleda abdomena, laboratorijskih i biohemijskih analiza, vrednosti alfa-feto proteina. Urađen Rtg- bebigram u Ap i profilu i CT male karlice. Rezultati: EHO abdomena - u mekim tkivima iza sakruma i kokcigealne kosti postoji tumefakt oko 10cm u prečniku, koji promira put dorzalno u celosti. CT male karlice - otkriva masivnu (oko 72x44mm) inhomogenu, najvećim delom cističnu, a samo delom solidnu neoplastičnu formaciju glutealne regije sa desne strane koja širokom bazom ima inserciju na subkutanom tkivu i gluteusu od nivoa krova acetabuluma te kaudalno a sve do poda male karlice gde se teže delineira od masnog tkiva. Opera-tivni nalaz: inicijalno načinjena obrnuta V incizija, počev od vrha kokcigealne kosti. Pažljivo preparisa-na tumorska masa od okolnih tkiva uz strogu i egzaktnu hemostazu. Kokcigealna kost intimno srasla uz tumorsku masu što delom otežava njeno odvajanje. Tumor delom srastao za zadnji zid rektuma, te je urađena pažljiva preparacija od rektuma. Tumor ekstirpiran u celosti i poslan na PH verifikaciju. Glutrealni masivi i mišićni kopleks levatora rekonstruisani. Proverena uloživost anusa. Zaključak: Zbog maligne alteracije SKT ovaj tumor treba odstraniti što pre, najbolje unutar prve dve nedelje života. Treba biti oprezan pri odvajanju tumora od rektuma. Histološkim pregledom tre-ba isključiti ili potvrditi maligne ćelije. Tumor ekstirpiran u celosti je ujedno i definitivna terpija, pogo-tovu za stadijum I i II tumora.

DEČIJA HIRURGIJA 67

PREOPERATIVNA PRIPREMA DECE ZA ELEKTIVNE HIRUŠKE INTERVENCIJE Novaković D, Petrović Z, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V.

Klinički centar Niš Pedijatrijska anestezija se karakteriše nizom specifičnosti uslovljenih anatomskim i fiziološkim karakteristikama dečjeg uzrasta. Kod neonatusa glava je velika, jezik takođe, traheja dužine 4-5cm a prečnika 4-6mm. Grudni koš je elastičniji a disanje dijafragmalno. Frekvenca disanja je 30-40/min, a respiratorni volumen 5-6ml/kg. Frekvenca srčanog rada je 100-170/min a minutni volu-men zavisi od frekvence. Autonomni nervni sistem se karakteriše prevagom parasimpatikusa. Mali anesteziološki rizik za elektivne hiruške intervencije predtavljaju deca koja su zdrava i koja osim izolovanog hiruškog oboljenja nemaju drugih bolesti. Povećan rizik predstavljaju neonatusi pr-vih trideset dana života i prematurusi prvih šest meseci života. Najčešći problem s kojim se pedijatrijski anesteziolozi sreću tokom preoperativne pripreme su respiratorne infekcije gornjih disajnih puteva URI. O infekcijama disajnih puteva možemo govoriti ukoliko su prisutna najmanje dva simtoma, te je hirušku intervenciju potrebno odložiti najmanje dve nedelje. Hiperreaktivnost sluzokože disajnih puteva je prisutna do šest nedelja nakon URI sto može usloviti komplikacije u vidu obstrukcije disajnog puta i laringospazma koji je do pet puta česci u odnosu na zdravu decu. Dobro kontrolisana asthma bronchialis nije kontraindikacija za elktivne hi-ruške intervencije, a specifičnu terapiju ne treba ukidati do same intervencije. Urođene srčane ma-ne praćene plućnom hipertenzijom, cijanozom i srčanom insuficijencijom predstavljaju visok rizik, dok fiziološki dobro kompenzovana deca mogu biti podvrgnuta elektivnim operacijama sa minimal-nim rizikom. Kod dece sa urođenim srčanim manama je obavezna prevencija bakterijskog endokar-dita. O anemijama sa anesteziološkog aspekta govorimo ukoliko je hematokrit manji od 30% a he-moglobin manji od 10gr/dl te intervenciju valja odložiti do korigovanja anemije. Mentalni hendikepi nisu kontraindikacija za elektivne hiruške intervencije. Laboratorijske analize obuhvataju kompletnu krvnu sliku, vreme krvarenja i koagulacije i pregled urina. Na osnovu iscrpne anamneze, kliničkog pregleda, laboratorijskih analiza, pregleda drugih speci-jalista, anesteziolog utvrđuje zdravstveno stanje deteta i donosi zaključak o mogućnosti izvođenja opšte anestezije.

POSTOPERATIVNA ANALGEZIJA KOD ARTROSKOPIJA ZGLOBA KOLENA PRIMENOM BLOKA N. FEMORALIS

Novaković D, Budić I, Marjanović V, Grozdanović V, Đorđević N, Živanović D. Klinički centar Niš

Uvod: Femoralni blok predstavlja tehniku regionalne anestezije po tipu blokade perifernog neuro-na. Ova bazična tehnika regionalne anestezije se karakteriše jednostavnim izvođenjenjem, viso-kom efikasnošću i minimalnim brojem komplikacija. Cilj: mogucnost primene bloka n. femoralis kod artroskopije zgloba kolena radi postizanja efikasne postoperativne analgezije. Materijal i metodi rada: Na Klinici za dečju hirurgiju i ortopediju KC Niš u periodu maj 2007- jun 2009.godine uradili smo 18 artroskopija kolena kod dece uzrasta od 8 do 15godina uz primenu femoralnog bloka. Nakon primenjene stadardne premedikacije i uspostavljanja iv. linije tehnikom električne nervne stimulacije izvodili smo blok n. femoralis upotrebom Stimuplex A 50 igala i nerv-nog stimulatora. Smatrali smo da je blok korektno izveden ukoliko smo dobijali adekvatne misićne kontrakcije m. quadriceps femoris pri struji stimulacije od 0.5- 0.8mA. Kao lokalni anestetik smo ko-ristili Marcaine 0.25% u dozi od 0.6ml/kg. Nakon izvedenog bloka, u opštoj anesteziji je vršena ar-


troskopija zgloba kolena. Procena intenziteta postoperativnog bola u prvih 24 časa vršena je vizu-elnoanalognom skalom VAS kao i vremenom proteklim do upotrebe NSAIL. Rezultati: Postoperativni vremenski interval do upotrebe analgetika je iznosio12h±3h, a doza aplici-ranih analgetika je bila značajno manja u odnosu na artroskopije bez femoralnog bloka. Intenzitet bola je iznosio od 0 do 3 meren vizuelnoanalognom skalom. Zaključak: Zahvaljujući dugotrajnoj postoperatvnoj analgeziji, visokoj efikasnosti i minimalnoj mo-gućnosti komplikacija blok n. femoralis predstavlja dobar izbor za sve ortopedske procedure zgloba kolena.

SINDROM ZLOSTAVLJANJA DETETA - PRIKAZ SLUČAJA Stojanović MB, Slavković A, Stojanović MM, Spasić Ž, Đerić D.

Klinika za dečju hirurgiju, Klinički centar Niš Uvod: Sindrom zlostavljanja deteta je prvi uveo Kempre 1962. misleći na kliničko stanje dece koja su prolazila kroz teška fizička zlostavljanja. Nema jedinstvene kliničke slike zlostavljanog deteta. Simptomatologiju čine povrede kostiju, povrede glave, promene opšteg somatskog i psihičkog stanja, zaostajanje u telesnom rastu i razvoju. Prikaz slučaja: Petogodišnja bolesnica primljena je u Kliniku za dečju hirurgiju i ortopediju zbog povrede glave i multiplih hematoma koje je zadobila od oca. Bila je zlostavljana u kontinuitetu od dvadeset dana, a intenzivnije zadnjih pet dana pre prijema. Na prijemu je bleda, adinamična, dispnoična. Na koži glave uočavaju se manje ekskorijacije i multipli hematomi. Na lateralnoj strani vrata postoji lacerokontuzna rana. Grudni koš je asimetričan sa smanjenom respiratornom pokretlji-vošću na levoj polovini. Trbuh je meteorističan, difuzno bolno osetljiv.U levoj femoralnoj regiji po-stoji masivni hematom, a na desnoj potkolenici tri lacerokontuzne rane. Bolesnica je u hipovolemiji, hemokoncentraciji, postoji hipoalbuminemija, a SpO2 je 75%. Na radiografiji grudnog koša vizueli-zuju se prekidi kontinuiteta zadnjih okrajaka od VII do XI rebra i prednjih okrajaka od V do IX rebra sa leve strane. Desno postoje serijske frakture od VII do XI rebra sa dislokacijom koštanih fragme-nata. Ultrazvuk abdomena pokazuje prisustvo umerene količine slobodne tečnosti u parakoličnim re-cesusuima, a na slezini dva intraparenhimna hematoma i rupturu. Na MSCT-u leve strane grudnog koša je kondenzovan plućni parenhim uz medijastinum i postoji tečnost umerene gustine koja se pruža celom visinom. Medijastinalni organi su pomereni udesno. MSCT abdomena pokazuje rupturu slezine i subkapsularni hematom jetre. Posle adekvatnih reanimacionih mera izvršena je torakocenteza kada je eliminisano 300 ml krvavog sadržaja, a aspiracionom drenažom u postoperativnom periodu još 300 ml. Abdominocentezom je eliminisano 200 ml sveže krvi. Radiografija grudnog koša posle torakocenteze pokazuje vraćanje medijastinalnih organa bez izliva, a SpO2 raste na 95%. Zaključak: Problem zlostavljanog deteta u svetu poprima epidemijski karakter. Kliničko neprepo-znavanje ovog sindroma predstavlja razlog zbog koga se ovakave povrede u našoj sredini retko re-gistruju.

II XX SS AA SS TT AA NN AA KK PP EE DD II JJ AA TT RR II JJ SS KK II HH SS EE SS TT AA RR AA

Radno predsedništvo: Slavica Pražić, Jasna Tonić, Dijana Otašević, Simin D.

Moderator: prof. dr Saša Živić

PREVENCIJA NASTANKA HOSPITALIZMA KOD DECE NA PEDIJATRIJSKIM BOLNIČKIM ODELJENJIMA

Otašević D. KBC Zvezdara,Bolnica za pedijatriju"Dr. O.Popović-Dedijer"

Uvod: Hospitalizam kod dece predstavlja skup poremećaja nastalih zbog privremenog ili produže-nog boravka dece u bolnici, a usled nedostatka majčine ljubavi i nege. U pitanju je reakcija deteta odvojenog od majke za vreme hospitalizacije. Danas se retko sreće u izvornom kliničkom obliku, ali neki simptomi izmenjenog ponašanja deteta mogu se uočiti rano čak u prvim danima hospitalIzacije. Cilj: Proceniti faktore rizika za pojavu hospitalizma na dečijim odeljenjima i sagledati prednosti or-ganizovanog prijema majki pratilja zajedno sa decom kao važnim faktorom u očuvanju dobrog psi-hičkog statusa deteta. Materijal i metodi rada: Anketni upitnik i medicinska i sestrinska dokumentacija Rezultati: Tokom jula i avgusta 2008.godine na bolničko lečenje primljeno je ukupno 201 dete. Sa majkama pratiljama hospitalizovano je 129 deteta, a 72 deteta bez majki pratilja. Istraživanje je po-kazalo da se ponašanje dece koja su bila hospitalizovana sa majkama nije značajnije menjalo, sa-ma hospitalizacija je bila manje traumatična i za decu i za porodicu, a dužina hospitalizacije dece bila je kraća prosečno za 1.5 dana. Rad na preveniranju stresnih situacija i zaštiti dece od stresa u bolničkim uslovima predstavlja imperativ u humanizaciji boravka dece u bolničkim institucijama. Predlog mera koje se sprovode u prevenciji nastanka hospitalizma kod dece u bolnici, odnose se na sestre, vaspitače i roditelje, kao i na sve zdravstvene radnike koji se bave lečenjem, negom i va-spitanjem deteta u bolnici. Zaključak: Najveći riziko faktori za mogući hospitalizam kod dece u bolnici su odvojenost majke za vreme hospitalizacije, kao i rutinski odnos osoblja prema detetu u bolnici. Takođe, rigidan stav usta-nove u vezi poseta deci i prijema majki značajno doprinosi ovom problemu. Majke su svesne potrebe njihovog prijema za vreme hospitalizacije dece (iako ima prepreka - finansijskih) zarad očuvanja psihičkog zdravlja svoje dece i zato je evidentan porast prijema majki sa decom u dečijim bolnicama.

PALIJATIVNA NEGA POSEBNIH GRUPA – DECA Božić M.

Univerzitetska dečja klinika, Beograd Palijativna nega, prema SZO, jeste aktivna potpuna briga za bolesnike čija bolest više ne reaguje na postupak lečenj. Cilj palijativnog lečenja je postizanje najboljeg kvaliteta života terminalno bolesnih i njihovih porodica. Smrtni slučajevi u pedijatriji predstavljaju traumu najviše kategorije. Jedna trećina onkoloških bolesnika umire. Klasifikacija smrti: iznenadna (neočekivana) smrt, smrt od potencijalno izlečive bolesti, smrt od letalne kongenitalne anomalije i smrt od progresije teške bolesti. Potreba za pedijatrijskom palijativnom negom je spoznata još 1800.godine. Značajna je razlika iz-među palijativne nege kod odraslih i u pedijatriji jer je percepcija bolesti i smrti drugačija u detinj-stvu. Smrt deteta ima težak uticaj na porodicu (koja se suočava sa gašanjem mladosti) i zajednicu (koja sagledava gubitak perspektive). Kognitivni nivo deteta Deca do 6 godina nemaju jasne predstave o smrti, bolesti, nepovratnosti, uzročnosti pojave – nji-hov dominantni strah je od bola, odvajanja od roditelja, drugara, igračaka.

72 IX SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA

Deca starija od 6 godina razvijaju sopstvene mehanizme odbrane – imaju snažan osećaj napušte-nosti i krivice zbog tuge roditelja. Adolescenti svoje stanje shvataju kao udarac sudbine zbog čega krive blisku okolinu i postaju iz-razito agresivni i depresivni Model kvalitetnog načina života podrazumeva fizičko blagostanje (odsustvo bola i drugih simpto-ma bolesti, dobra komunikacija sa medicinskim osobljem), psihološko blagostanje (ravnoteža emo-cija i brige, azumevanje toka bolesti i savladavanje depresije), socijalno blagostanje (shvatanje sopstvene uloge u lečenju i razumevanje onoga koji pruža negu, odsustvo ekonomskog faktora, brige vezane za finansije, briga za naredno potomstvo), duhovno bagostanje (održavanje religije i duhovnosti, pružanje nade nasuprot očajanju, značaj sopstvenih rituala i obreda). Opšti principi palijativne nege za decu Palijativno lecenje podrazumeva kontrolu bola i ostalih simptima (respiratornog, anoreksija, ka-heksija, opstipacija, mučnina i povraćanje, anksioznost, prevencija i lečenje dekubitalnih promena). Neophodan je pristup interdisciplinarnog tima sa detetom i porodicom kao jedinicama nege, potreb-na je edukacija deteta i porodice i pažnja za fizičke, psihičke, socijalne i duhovne potrebe, potrebna je podrška i uteha. Uloga sestre je u kvalitetnoj nezi, neposrednom prisustvu sestre uz bolesnika, održavanju povere-nja u komunikaciji sa bolesnikom, posredovanju između bolesnika, porodice i drugih članova medi-cinskog tima, održavanju realnih izgleda i predviđanju (iščekivanju) sa bolesnikom i porodicom. Prepreke u pružanju kvalitetne nege na kraju života mogu biti one realne koje nastaju usled bo-lesti, zatim nedostatak adekvatne obuke profesionalaca, odlaganje neophodne bolničke nege i emocinalni status medicinskog osoblja. Zaključak Kvalitet nege na kraju života uključuje kvalitet brige za život, važna je obučenost sestara, kvalitetna nega, oslobađanje od bola i straha i multidisciplinarni pristup.

MALIGNA OBOLJENJA U DECE -TERAPIJSKI POSTUPCI I SESTRINSKE INTERVENCIJE-

Vidanović M. Klinika za dečije interne bolesti UKC Niš

Najčešće maligne bolesti kod dece su leukemije, limfomi, tumori mozga, embrionalni tumori a posle desete godine života i tumori mozga. Na hemato-onkološkom odeljenju Klinike za dečije interne bo-lesti, leče se deca obolela od leukemije, limfomai embrionalnih tumora. Cilj ovog rada je da prikaže rad sestara na ovom odeljenju i sestrinske intervencije u toku prijema, hospitalizacije i nakon otpusta deteta obolelog od malignog oboljenja. U periodu od januara 2002 god. do avgusta 2009 god. na našem odeljenju lečeno je 73 deteta. Od toga su 60% leukemije, 25% limfomi, 10% embrionalni tumori i 5 % ostali tumori. U toku dijagnostičke pretrage od nalaza se radi: krvna slika sa perifernim razmazom, bihemijska obrada, ultrazvučni pregled, rentdgen, imunološka ispitivanja, oftamološki pregled, sternalna pun-kcija, lumbalna punkcija, magnetna rezonanca, CT, biopsija tumora. Uloga medicinske sestre u to-ku dijagnostike je veoma važna. Lečenje ovih pacijenata zaheva intenzivan tretman i sastoji se iz faza intenzivnog lečenja hemote-rapijom i faza održavanja. Za lečenje se koristi protokolarna terapija koja zahteva stalno prisustvo edukovane i specijalno obučene medicinske sestre za rad sa ovom vrstom pacijenata.

IX SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA 73

Sestrinske intervencije koje se najčešće sprovode su: uzimanje krvi za laboratoriske analize, intra-venska kanilacija, parenteralno davanje leka, plasiranje urinarnog katetera, priprema i asistiranje pri izvođenju i zbrinjavanje pacijenata nakon sternalne i lumbalne punkcije Posebno važne intervencije su obrada CVK, mere pomoći kod kardio-pulmonalne reanimacije, pri-mena oksigeno-terapije, zdarvstveno vaspitni rad sa roditeljima i detetom. Rad na hematoonkološkom odeljenju zahteva timski rad, između specijalizovanih dečjih hematolo-ga (koji su dostupni osoblju 24h) i edukovanih sestara. Hematološka sestra je najbolji monitoring nad pacijentom obolelim od malignih bolesti. Ona prati njegov tok lečenja, učestvuje u njegovom iz-lečenju, neguje telo, ublažuje bol i patnju. A njihov dečji, iskren osmeh na licu, je njena najveća nagrada!.

EKSTRAVAZACIJA LEKA-PRIMENA SKOROVA Simin D. Novi Sad

Ekstravazacija (extra izvan, vas sud) podrazumeva izlivanje krvi ili drugih tečnosti van krvnog suda. Infiltracija podrazumeva nenamerno davanja ne-vezikanta u tkivo oko krvnog suda (gde je primar-no aplikovan). Ekstravazacija leka je infiltracija usled nenamernog davanja vezikanta u tkivo oko krvnog suda. Posledice ekstravazacije su: lokalna zapaljenska reakcija (spontano prolazi zab nekoliko dana, a karakteriše je eritem, edem, bol, lokalno povišena temperatura i ograničena pokretljivost ekstremi-teta), nekroza kože, oštećenja mišića, tetiva i nerava, sekundarne infekcije i abscesi, kontrakture, amputacije. Potencijalni uzroci ekstravazacije kod periferne venske linije su prebrzo davanje leka u kanilu ma-log promera, nedovoljno razblažen - koncentrovan lek, ukoliko davanje leka prouzrokuje vazokon-strikciju, "slab" venski krvni sud, dislokacija kanile, oštećenje zida kanile. Potencijalni uzroci ekstravazacije kod centralne venske linije su nemogućnost dobrog fiksiranja, oštećenja lumena katetera, retrogradan tok infuzije i dr. Mere prevencije od strane osoblja su posedovanje aktuelnih znanja i veština o svim tehnikama in-travenskog pristupa i pravilno prepoznavanje ekstravazacije. Mere prevencije kod održavanja intravenska kanila se svodi na korišćenje najmanjeg promera ka-nile, na transparentno fiksiranje, redovna provera kanile i dr. Mere prevencije kod infuzione pumpe svode se na praćenje pritiska, česte provere vaskularnog in-tegriteta i dr. Ekstravazacija se procenjuje na osnovu otpora prilikom davanja, odsustva krvi pri aspiraciji, lokal-nom bolu. Ako postoji i samo sumnja na ekstravazaciju odmah prekinuti davanje leka, ne izvlačiti kani-lu/kateter već pokušati sa aspiracijom. Ne propirati kanilu/kateter već obavestiti lekara, deplasirati kateter bez pritiska po lekarskom nalog, staviti hladne ili tople obloge zavisno od vrste vezikanta, ekstremitet postaviti u položaj elevacije. Kontaktirati multidisciplinarni tim,evidentirati sve promene i tretirati ih po nalogu lekara.

74 IX SASTANAK PEDIJATRIJSKIH SESTARA

SPECIFIČNOSTI VEŠTINE KOMUNIKACIJE SA RODITELJIMA HOSPITALIZOVANOG DETETA

Brestovački B. Novi Sad

Medicinske sestre su predstavnici organizacije u kojoj rade i za korisnike su osobe koje će im pomoći. Istraživanja su pokazala da simpatija kod prvog susreta nastaje na osnovu sadržaja izgovorenog u sdamo 7% dok prijateljski glas bude simpatiju u 38% a izraz lica u 55%. U samo sedam sekundi korisnik će stvoriti mišljenje o vama, vašem radu i organizaciji za koju radite. Među 10 glavnih osobina koje utiču na korisnikovu percepciju su da li je sagovornik uredan, poverljiv, prijateljski raspoložen. Dobar razgovor podrazumeva veštinu slušanja, veštinu govora, vestinu komunikacije. Preduslov uspešnog razgovora, komunikacijska znanja i veštine, su kako započeti razgovor, kako postavljati pitanja, kako pokazati interes, kako dati informacije i uputstva, kako aktivno slušati poz-navanje ponašanja i načina reagovanja dece i roditelja poznavanje osećaja dece i roditelja. Treba izbegavati iznenadne ili prebrze početke komunikacije, preteranu srdačnost, napadno gleda-nje u oči ili ostale gestove koje mogu izgledati preteće. Početi razgovor sa roditeljima ako je dete na početku sramežljivo. Ostvarite kontakt preko igračaka pre nego se direktno pitanjima obratite malom detetu. Pružite starijem detetu mogućnost da razgovara bez prisustva roditelja, prilagodite po-ložaj tela tako da ste u nivou detetovih očiju, govorite tihim, ne prebrzim i poverljivim glasom, govorite jasno, budite konkretni, koristite jednostavne reči i kratke rečenice, budite iskreni s decom. Izvori stresa roditelja su najčešće nedostatak informacija, strah od medicinskih postupaka, odvojenost od kuće, briga zbog finansijskih problema, nedostatak privatnosti, frustracija zbog čekanja nalaza. U ovakvim situacijama vrlo je bitno biti oprezan u davanju informacija, davati iskreneodgovore, ostaviti mogućnost nade. Roditelji imaju potrebu da znaju na koji se način dete leči, da mogu razgovarati sa lekarom i medi-cinskom sestrom, da medicinska sestra uvek bude blizu deteta, da su sigurni da se medicinske se-stre maksimalno angažuju oko njihovog deteta. Kako se osećate nakon završenog radnog dana ? Brinite se o seb, budite optimista, motivišite sami sebe, razvijajte dobre radne navike, procenjujte vlastitu uspešnost. I na kraju razgovarajte sa saradnicima ili nadređenim o vašim eventualnim teškoćama.

HH EE MM AA TT OO LL OO GG II JJ AA II OO NN KK OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Gordana Kostić, doc. dr Dragana Vujić, prof. dr Nada Konstantinidis

Uvodno predavanje

PUBLIC/FAMILY CORD BLOOD BANK Vujić D1, Lazić E1, Plećaš D.2

1Mother and Child Health Care Institute of Serbia "dr Vukan Čupić", 2Instutute for Gynecology and Obstretics, 11070 Belgrade

Since 1988 it has been shown that the haematopoietic stem cells present in the blood of the umbilical cord (CB) can be used for allogeneic transplantation in a number of genetic diseases, blood malignancies and immune deficiencies. It currently constitutes an increasingly used alternative to bone marrow transplantation. In order to have CB cells available for transplantation a number of banks (CBB) were created worldwide. These CBB are run by either hospitals or non-profit organizations that collect the samples from donors and provide them when the cells are needed for transplantation. Different types of CBB can be distinguished: public, family and private (not-profit or for-profit). There are now more than 100 CBB worldwide. The present geographical distribution is approximately as follows: 40 % in Europe, 30 % in US and Canada, 20 % in Asia, 10 % in Australia and none in Africa. About 75 % of CBB in the world are public or family non-profit banks, which offer a service for the public benefit. They store donated samples for the purpose of transplantation. They also store CB for family use in case of genetic diseases, blood malignancies and immune deficiencies. Until now about 10000 cord blood transplantation (CBT) have been performed worldwide. In Europe have been performed 3046 (59%) CBT in children and 2157 (41%) in adults in last 21 years. In 1998 was established The NETCORD Foundation

with the aim of promoting the use of umbilical

cord blood for allogeneic stem cell transplantation. 23 banks participate from 16 countries all over the world, currently totaling 153.830 CB and representing more than half of the units banked in the world. To facilitate the searches for cord blood units by transplant centers, NETCORD has also established an on-line search program, called the Virtual Office. By submitting a search request to the Virtual Office transplant centers will no longer have to search multiple data bases of the different cord blood banks, but they will receive a single unified search report on all units that are contained in the inventory of NETCORD. The collection of CB is easy and non-invasive for the donor and therefore the number of potential donors is higher than for bone marrow. During or immediately after the birth of a child residual blood from the umbilical cord and placenta can be collected. The blood collected in order to be donated to public banks is collected in some maternity departments where it is done on a regular basis with well established procedures and by an experienced staff. After collection, CB is transported by CBB’s medical stuff to CB. Before processing of CB quality control has to be performed. Cord blood units are screened for some infectious diseases before storage in order to diminish the risk of transmission of infections. Protection against infection requires checking the mother for some virus infections. at the time of collection as well as several months after collection. In case of donation the sample has to be HLA-typed. After this control collected simple is processed in order to reduce volume, frozen at a controlled rate and stored in liquid nitrogen. Quality control, collection, processing and storage of CB in banks performed according to NetCord-FACT Standards. The project "Haematopoietic stem cell transplantation in children in Serbia" supported by Health Ministry of Serbia started in 2007. One goal of the project is to established Public and family CBB (P/F CBB) in Serbia. Future working organization will be established according to NetCord-FACT Standards.

78 HEMATOLOGIJA I ONKOLOGIJA

References 1. INTERNATIONAL STANDARDS FOR CORD BLOOD COLLECTION, PROCESSING, TESTING, BANKING,

SELECTION, AND RELEASE; NetCord-Facts, Third Edition, 2006 2. WMDA Policy Statement for the Utility of Autologous or Family Cord Blood Unit Storage, WMDA Policy

Statement Final 02062006, (This policy statement has been approved and adopted by the WMDA board on the 25th of May 2006)

3. Roch V, Locatelli F. Searching for alternative hematopoietic stem cell donors for pediatric patients. Bone Marrow Transpl 2008; 41: 207-14.

Uvodno predavanje

HEMOFILIJA UROĐENI POREMEĆAJ KOAGULACIJE KOD DECE Kostić G.

Klinika za dečije interne bolesti KC Niš Hemofilija je urođeni poremećaj sa izraženom skolnošću ka krvarenju, a nastaje zbog deficita F VIIIc/F IXc. Od hemofilije obolevaju muške osobe, a zdrave žene prenose obolenje. Hemofilija A i hemofilija B se nasleđuju na isti način i klinički se ne razlikuju. Hemofilija A je X vezana bolest, koja se javlja sa učestalošću od 1 do 2 na 10 000 muškaraca. Ona predstavlja najčešći koagulacioni poremećaj i izazvana je mutacijama u genu koji kodira osmi faktor koagulacije (FVIII). Prisutne su inverzije, point mutacije i frameshift mutacije. Nakon kloniranja gena za FVIII okarakterisan je veliki broj mutacija koje dovode do hemofilije A, što otežava direktnu DNK dijagnostiku ove bolesti. Indirektna DNK dijagnostika primenom polimorfizama u dužini restrikcionih fragmenata DNK (RFLPs) predstavlja alternativni pristup. Postoje tri stepena težine hemofilije koji zavise od koncentracije faktora VIII ili IX. Težak oblik se javlja kad je koncetracija faktora VIIIc ili F IXc manja od 1%, srednje težak 1-4% i laki oblik 5-25%. U jednoj porodici sa hemofilijom oboleli članovi imaju isti stepen hemofilije i isti tip bolesti (A ili B). Dijagnoza teškog oblika hemofilije se najčešće postavlja u prvoj godini života, a nekad već u neonatalnom periodu (intrakranijalno krvarenje ili gigantski kefal hematom). Srednje težak oblik hemofilije se dijagnostikuje u drugoj godini života kada dečak uči da hoda. Najčešći simptomi he-mofilije u momentu postavljanja dijagnoze su krvarenja u meka tkiva, zatim krvarenja kod punkcije vena, davanja injekcija. Krvarenja iz bubrega i gastrointestinalnog trakta su ređi simptomi hemofili-je. Najopasnija su krvarenja u mozak. Mogu da nastanu i posle minimalne traume i zato je neopho-dno da se počne sa primenom supsticione terapije odmah. Krvarenja u mišiće i zglobove su karakteristična za hemofiliju( 80%) Najčešća krvarenja se javljaju u zglobovima kolena, lakta i skočnog zgloba, dok su krvarenja u rame i kuk ređa. Akutno zglobno krvarenje nastaje i bez traume kod pacijenta sa teškim oblikom hemofilije Zglobno krvarenje karak-terišu ukočenost, topao i osetljiv otok, ograničeni i bolni pokreti u zglobu. Simptomi se brzo povlače ako se odmah primeni koncentrovani. F VIII ili F IX (značaj kućnog lečenja). Pokretljivost i funkcija zgloba se vraćaju u normalu. Ako se krvarenje u isti zglob ponavlja može doći do oštećenja sastavnih delova zgloba sa radiološkim promenama. Danas hemofiličari sa teškim oblikom bolesti koji dobijaju regularnu profilaksu od najranijeg detinjstva obično imaju normalan status zglobova i samo minimalne promene u zglobovima. U budućnosti ortopedske hirurške intervencije će biti potrebne samo u izuzetnim slučajevima hroničnih artropatija. Zahvaljujući savremenoj terapiji samolečenju kod kuće i profilaksi, kvalitet života obolelih od hemofilije je značajno unapređen. Svetska federacija za hemofiliju nudi pomoć i kvalitetno lečenje u svim delovima sveta, a savremene kliničke studije i istraživanja donose nove oblike lekova koji su efikasniji i bezbedniji.

HEMATOLOGIJA I ONKOLOGIJA 79

Uvodno predavanje

NAJČEŠĆE KOMPLIKACIJE KOD PACIJENATA SA HEMOFILIJOM Jovančić D, Kostić G, Bogićević V. Klinika za dečije interne bolesti KC Niš

Urođeni poremećaj zgrušavanja krvi uslovljen deficitom pojedinih faktora koagulacije zahteva doži-votnu supstituciju odgovarajućim proteinom, faktorom VIII kada je reč o tipu A hemofilije, odnosno faktorom IX kada govorimo o hemofiliji B. Daleko je ređi i klinički manje značajan nedostatak XI faktora označen kao hemofilija C. Ovo hronično oboljenje praćeno je brojnim komplikacijama koje mogu zahtevati značajnu modi-fikaciju terapijskog pristupa, dok s druge strane menjaju i sam kvalitet života obolelog. Kao najčešći problemi navode se oštećenja zglobova, pojava inhibitora, transmisivne bolesti, teška i po život opasna krvarenja, komplikacije vezane za centralni venski kateter. Ponavljana krvarenja unutar zgloba najčešća su klinička manifestacija same bolesti, a vremenom dovode do hroničnog oštećenja sinovije i zglobnih hrskavica. Narušena struktura zgloba u formi hro-nične artropatije ima karakterističnu radiološku sliku, dok se klinički prezentuje u vidu otežane po-kretljivosti, ankiloze, atrofije okolne muskulature i konačno potpunog gubitka funkcije zahvaćenog zglo-ba. Hirurški tretman je često jedina terapijska opcija koja umanjuje stepen invaliditeta. Ponavljana ekspozicija pacijenta stranom proteinu vodi nastanku aloantitela koja imaju funkciju inhi-bitora za odgovarajući koagulacioni faktor. Izdvajaju se pojedini faktori rizika poput težine bolesti, uče-stalosti primene supstitucije, tipa genetskog defekta ili karakteristika samog imunskog sistema obo-lelog. Na prisustvo inhibitora ukazaće najpre duža krvarenja koja ne reaguju na uobičajenu terapiju, a definitivnu potvrdu pružaju odgovarajući laboratorijski testovi. Za tretman pacijenata sa niskim titrom inhibitora može biti dovoljna samo veća doza susptitucione terapije, dok oboleli sa visokim titrom za-htevaju specifičniji pristup poput primene koncentrata protrombinskog kompleksa ili rekombinantnog faktora VII. Pokušaj indukcije imunske tolerancije daje rezultate kod pojedinih pacijenata. Upotreba preparata poreklom iz humane plazme donosi mogućnost transmisije infekcija poput he-patita B ili C, HIV-a i sličnih oboljenja. Upotreba efikasnijih metoda obrade i višestruko prečišćava-nje prilikom pripreme koncentrata faktora koagulacije, kao i sve zastupljenija primena rekombinant-nih faktora, doveli su do značajnog smanjenja učestalosti ovakvih komplikacija. Iako se obimna krvarenja mogu smatrati i delom kliničke slike same hemofilije, kada se ispolje na pojedinim lokacijama ističu se svojom težinom te se tretiraju kao komplikacija. Život pacijenta naj-češće može biti ugrožen intrakranijalnom hemoragijom ili krvarenjem u predelu m.iliopsoasa. To su urgentna stanja koja zahtevaju neodložan tretman. Savremeni pristup koji podrazumeva primenu profilaktičke terapije i upotrebu kvalitetnijih preparata u lečenju obolelih od hemofilije smanjuje mogućnost razvoja komplikacija i unapređuje dugoročnu prognozu kod ovih pacijenata.


Uvodno predavanje

SAVREMENA TERAPIJA HEMOFILIJE Konstantinidis N.

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad Terapija hemofilije je ciljana odnosno supstituciona budući da postoji deficit aktivnosti jednog određenog činioca koagulacije (Faktora VIII ili Faktora IX). Ipak, sve do 60-tih godina prošlog veka lečenje hemofiličara je bilo neadekvatno i neefikasno, budući da je tek 1965 godine počeo da se u terapiji koristi krioprecipitat. Koncentrati faktora VIII i IX postaju dostupni bolesnicima tek 70-tih godina prošlog veka, a visoko prečišćeni koncentrati počinju da se koriste tek posle 1984 godine.Prva generacija rekombinantnog faktora VIII (dobijenog genetskim inžinjeringom) počinje da se koristi sredinom devedesetih godina, a druga generacija rekombinovanog faktora VIII tek posle 2000 godine. U terapiji hemofilije se koriste koncentrovani krvni derivati (Koncentrati F VIII i IX) kao i rekombi-nantni faktori. Ako se koriste koncentrati F VIII i IX moraju biti podvrgnuti metodama inaktivacije virusa: toplotom, solvent deterdžentom ili duplom inaktivacijom. I pored postojanja savemenih i visoko efikasnih koncentrata i dalje u svetu postoji neujednačenost u pogledu dostupnosti lekova. Tako da postoje regioni gde je terapija neadekvatna ili potpno nedo-stupna. Recimo, rekombinantni faktor VIII danas čini oko 42% faktora dostupnih pacijentima, ali skoro svu količinu (88%) koriste pacijenti iz Severne Amerike i Evrope. Postoje dva osnovna modaliteta lečenja: Po potrebi odnosno tokom krvarenja Profilaksa koja podrazumeva redovnu primenu koncentrata prema određenom planu i u intervali-ma čime se postiže da pacijenti sa teškom hemofilijom čiji je nivo faktora manji od 1% održavaju nivo faktora na sigurnijih 2-3%.

Potrebna količina faktora određuje se u odnosu na težinu krvarenje. Tako da se u zavisnosti od te-žine krvarenja i postizanja neophodne terapijske koncentracije može primeniti terapijska doza od 20-50 IU/kg TT. Osim supstitucone terapije od značaja je i fizikalni tretman koji značajno doprinosi prevenciji se-kvela i deformiteta zglobova. Savremeno lečenje hemofiličara podrazumeva i kućno lečenje, što podrazumeva sprovođenje sup-stitucione terapije u kućnim uslovima Prednosti su: Započinjanje terapije odmah po pojavi krvarenja Sprovođenje profilakse u kućnim uslovima Bolje prihvatanje terapije u mlađe dece ( poznata sredina) "Normalniji život" za bolesnika i članove porodice

Važno je napomenuti da hemofiličar na kućnom lečenju mora biti pod kontrolom Centra za hemo-filiju i na redovnim kontrolama. Danas zbrinjavanje hemofiličara podazumeva "Koncept sveobuhvatnog zbrinjavanja hemofličara" pri čemu tim stručnjaka u koji spadaju hematolozi, fizijatri, ortopedi, stomatolozi, psiholozi i socijalni radnici vodi stalnu brigu o fizičkon, psihičkom i socijalnom statusu hemofiličara i cele njegove porodice.


Uvodno predavanje

SAVREMENA ORGANIZACIJA ZBRINJAVANJA DECE SA HEMOFILIJOM Mićić D.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Procenjeno je da u svetu ima oko 400.000 osoba sa hemofilijom. Od ovog broja čak 75% ne prima nikakvu ili dobija neadekvatnu terapiju. Stepen zdravstvene zaštite osoba sa hemofilijom, direktno je proporcionalan potrošnji jedinica antihemofilnog faktora po glavi stanovnika. Zemlje sa ograni-čenim mogućnostijma za nabavku antihemofilnih faktora, mogu stepen zbrinjavanja poboljšati orga-nozovanjem mreže centara za lečenje ovih osoba. Zbrinjavanje dece sa hemofilijom treba da obezbedi da i dete i roditelji prihvate osobu sa hemofili-jom kao zdravu bez obzira na postavljenu dijagnozu i može se podeliti na: medicinsko i psihološko zbrinjavanje i adekvatnu socijalni zaštitu. Medicinsko zbrinjavanje podrazumeva postavljanje dija-gnoze poremećaja koagulacije, lečenje primenom lekova, praćenje uspešnosti lečenja i obezbeđi-vanje venskog pristupa za čestu i ponavljanu administraciju faktora. Psihološko zbrinjavanje je neo-phodno zbog dramatične istorije same bolesti i potrebno je voditi ga od trenutka saopštavanja di-jagnoze roditeljima i ostalim članovima porodice, zbog osećaja krivice koji roditelji mogu da imaju i dalje ga sprovoditi ponavaljanim psihološkim savetovanjima. Adekvatna socijalna zaštita podrazu-meva obezbeđivanje identifikacionih kartica za osobe sa hemofilijom, vakcinaciju protiv krvno pre-nosivih zaraznih bolesti, smanjivanje broja izostanaka iz škole ili kasnije odsustvovanja sa posla. Promovisanje fizičke aktivnosti i bavljanja sportom važan je aspekt ove zaštite. Svi ovi ciljevi lakše se mogu ostvariti putem mreže specijalizovanih ustanova za lečenje osoba sa hemofilijom koje su organizovane u Primarne centre, Centre za lečenje, Centre za sveobuhvatno lečenje i Nacionalni referentni centar. Problem poremećene hemostaze koji je kod ovih osoba prisutan od najranijeg detinjstva i najopti-malnijim lečenjem se ne može izbeći. On dovodi do brojnih komplikacija i ukazuje na potrebu uklju-čivanja stručnjaka raznih specijalnosti u lečenje. Sveobuhvatno zbrinjavanje osoba sa hemofilijom podrazumeva: rano prepoznavanje tegoba i po-stavljanje precizne dijagnoze pre nastanka komplikacija vezanih za krvarenje, individualno planira-nje lečenja i administracije faktora i ostalih suportivnih mera, rano uključivanje fizijatara i ortopeda radi lečenja neizbežnih muskuloskeletnih komplikacija, adekvatnu stomatološku zaštitu, molekular-nu dijagnozu poremećaja, otkrivanje nosilaca u porodici i eventualnu prenatalnu dijagnozu, konsul-tacije infektologa i hepatologa i rano otkrivanje osoba sa inhibitorima i njihovo dalje lečenje. Iskustva razvijenih zemalja sveta koje imaju ovakav vid organizovanja zbrinjavanja osoba sa hemo-filijom više od 50 godina, pokazala su da je moguće produžiti životni vek ovih osoba, smanjiti broj hospitalnih dana i poseta klinici radi lečenja, smanjiti procenat oštećenja zglobova i invalidnosti i povećati broj radno sposobnih osoba sa hemofilijom odnosno obezbediti život bez bola, deformite-ta, izopštenosti iz društva, nejednakosti i prerane smrti.


HIPOHROMNI ANEMII I NIVNIOT TRETMAN Josev P1, Angelovski E4, Joseva S3, Jovanova T2, Todorovska Z2,

Gaševa Kovačeva Z2, Jovanovski S.3 1PZU "Dr Panče Josev" – Sv. Niko, 2JZU "Opšta bolnica" - Veles

3PZU "Sonja Joseva" – Sv. Nikole, 4OUSO "Dimitrie Čupovski" ’ Veles Uvod: Hipohromnata anemija e česta pojava vo doenečkata vozrast. Prvite simptomi se javuvaat najčesto vo 4-tiot mesec po rađanjeto koga rezervite na železo dobieni od majkata se trošat. Materijal i metodi rada: Napravena e analiza na 60 deca na vozrast od 4 meseci do 2 godini starost so klinički znaci na anemija. Vrševme analiza na krvna slika Hb, vrednost na serumsko železo, hematokrit i morfologija na Er so periferna razmaska. Kaj site niv se najdeni niski vrednosti na istite. Po dobienite rezultati se započna so davanje na korekcija na anemijata so: Adekvatna ishrana Vklučuvanje na preparat so železo i vitamin C

Istite gi tretiravme dva meseci. Kontrolni ispituvanja pravevme na tretata, šestata i osmata nedela od započnatata terapija. Konstatiravme podobreni vrednosti i korekcija na anemijata. Zaključak: So samiot pregled kaj matičniot lekar od kliničkata slika i laboratoriskite ispituvanja do-bivme brza dijagnoza za anemija kaj decata. Vednaš počnuvame so preventivni merki od: Rutinski laboratoriski ispituvanja Sovet za pravilna ishrana Pravilna nega Redovni vakciniranja Borba protiv infekcii.

INFEKTIVNE KOMPLIKACIJE CENTRALNIH VENSKIH KATETERA KOD DECE NA HEMOTERAPIJI

Jovanović A, Mićić D, Vasiljević Z, Kuzmanović M, Rašović N. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

Uvod: Centralni venski kateteri (CVK) su dugoročni intravaskularni kateteri koji se sve češće ko-riste kod dece na hemoterapiji. Korišćenje CVK je udruženo sa brojnim komplikacijama od kojih su najčešće infektivne. Učestalost ovih komplikacija se kreće od 5 do 30 %. Cilj: Analzirati strukturu mikrobioloških uzročnika izolovanih iz CVK u toku obrade febrilnih neutro-penijskih bolesnika. Materijal i metodi rada: Analizirano je 20 bolesnika sa ugrađenim CVK. Svi bolesnici su bakteri-ološki obrađeni u toku febrilne neutropenije Bakteriološka obrada je podrazumevala uzimanje uzo-raka krvi za hemokulture, kao i brisa kože neposredno uz ulazno mesto CVK. Istovremeno prisu-stvo istog uzročnika u hemokulturama uzetih iz CVK i periferne krvi smatrano je infekcijom posre-dovanom prisustvom CVK. Rezultati: Kod 11 bolesnika (55%) izolovani su mikrobiološki uzročnici iz CVK i uzorka iz periferne krvi istovremeno: gram-pozitivne kod 8 bolesnika i gram-negativne bakterije kod 3. Iz grupe gram pozitivnih bakterija izolovani su: koagulaza negativan Staphylococcus kod 5 bolesnika, Staphylo-coccus aureus kod 2, Streptococcus pneumoniae kod jednog bolesnika. Iz grupe gram negativnih bakterija izolovane su: Escerichia coli kod 2 bolesnika i Klepsiella pneumoniae kod jednog. Kod svih bolesnika sa prisutnim CVK i febrilnom neutropeniom primenjena je inicijalno trojna antimikro-bna terapija: vankomicin, amikacin i ceftazidim. CVK je odstranjen kod 3 bolesnika koji su imali in-fekciju izazvanu gram-negativnim bakterijama.


Zaključak: I pored brojnih prednosti korišćenja CVK u našoj sredini su jos uvek zastupljene infekti-vne komplikacije u visokom procentu. Najčešće izolovane bakterije su iz grupe gram pozitivnih bak-terija što opravdava inicijalnu upotrebu vankomicina.

SINOVEKTOMIJA KOD PACIJENTA SA HEMOFILIJOM, HRONIČNIM SINOVITISOM I HEMARTROZOM Mićić D, Paunović Z, Šerbić O, Rakić J, Rašović N.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" Uvod: Ponovljena krvarenja u zglobove kod pacijenata sa Hemofilijom A i B nastaju spontano ili kao posledica traume. Najčešća mesta krvarenja su kolena, laktovi ili skočni zglobovi. Resorpcija intraartikularne krvi izaziva reaktivni sinovitis, a ponavljana krvarenja dovode do hiperplazije sinovi-je. Zbog dobre prokrvljenosti i fragilnosti ovako izmenjene sinovije, krvarenja su češća, zatvarajući začarani krug: krvarenje-sinovitis-krvarenje. Krajnji ishod su: hronični sinovitis, hemartroze, ošteće-nje zglobne hrskavice, potpuna destrukcija zahvaćenog zgloba i teški invaliditet. Cilj: Ukazati na terapijske mogućnosti u lečenju hroničnog sinovitisa i prevencije nastanka ranog invaliditeta. Prikazati bezbednost hirurške intervencije uz adekvatnu supstituciju antihemofilnim faktorom. Proceniti potrebne količine faktora za ovakvu intervenciju. Materijal i metodi rada: Prikazuje se dečak uzrasta 17 godina kod koga je dijagnoza Hemofilije A postavljena u drugoj godini života. Šest meseci pre učinjene hirurške intervencije nakon traume desnog kolena došlo je do razvoja hemartroze koja je lečena supstitucionom i fizikalnom terapijom. I pored primenjenih mera došlo je do razvoja hroničnog sinovitisa. Zbog prisutnog izliva obim de-snog kolena je bio veći za 10 cm od levog. Rentgenskim snimcima kolena potvrđeno je odsustvo oštećenja zglobnih površina. Rezultati: Nakon preoperativne laboratorijske evaluacije pristupilo se otvorenoj sinovektomiji desnog kolenog zgloba. Na dan operacije i prva 4 potoperativna dana vršena je supstitucija koja je obezbedila koagulacionu aktivnost faktora VIII od 100%, a u narednih 5 dana 50%. Lečenje je na-stavljeno sekundarnom profilaksom krvarenja u operisani zglob. U toku operacije eavkuisano je oko 800 ml krvi iz operisanog zgloba i primenjena je jedna transfuzija koncentrovanih eritrocita. Zaključak: Rana hirurška sinovektomija u slučaju postojanja hrončnog sinovitisa preporučuje se kao korisna mera u prevenciji nasatjanja artropatije i redukcije broja epizoda krvarenja. Uz adekvat-nu substitucionu terapiju može se bezbedno izvesti.

HIPOHROMNA HIPOSIDEREMIČNA ANEMIJA - DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA Stanković S, Stojkovska R.

Opšta bolnica, Kumanovo Uvod: Hipohromna hiposideremična anemija je najčešća u dobi intenzivnog rasta deteta. Cilj: izložiti IPH kao diferencijalno dijagnosticki predizvik kod hipohropmne anemije. To je retka i te-ška bolest na koju trebamo misliti kod dugotrajne i tvrdokorne anemije. Materijal i metodi rada: Naš pacijent je žensko dete staro 5godina, sa uredom familijarnom i ličnom anamnezom. Prvi simptomi bolesti javili su se u 3.5 godina sa dubokom anemijom (Hb 37, Er 2.6, Hct 0.15, Fe 1.7). Tretirano oralnim preparatima gvožđa bez uspeha. Hospitalizirano pod dijagnozom Ane-mia hipohromica sideropenica, primilo transfuziju eritrocita. Klinički i labaratorijski zabeleženo pobolj-šanje (Hb 90, Er 4.3, Hct 0.27), te se produžilo oralno metronidazolom (pozitivna Lamblia u fecesu) i


preparatima gvožđa. Kroz 6 meseci ponovo hospitalizirano zbog visoke temperature, malaksalosti, povraćanja, hemoptizija, cijanoze, bledila, tahikardije, tahipnoje i sistolnog šuma 2/6. Rezultati: Pod sumnjom za IPH realizovano više ispitivanja: Hb 59, Er 3.0, Hct 0.19, Ret 42 Fe 2.6, feritin 316.9, transferin 3.39, osmotska rezistencuija IH 0.48, TH 0.38, feces Lamblia pozitivan, pri-sutni siderofagi u sputumu u dva navrata, desno srednje i bazalne partije sa manjom transparenci-jom usled rastresite konsolidacije parenhima na rendgenu pluća. Dijagnostkovana IPH, data tran-sfuzija (Hb ll5, Er 4.9, Hct 0.34) i ordinirani metronidazol i kortikosteroidi. Nova egzacerbacija osno-vne bolesti kroz 6 meseci sa recidivantnom hemoptizijom i sideropeničnom anemijom. Transfuzi-jom opranim eritrocitima korigovan hemogram, edukacijom roditelja definitivno započet kortikopro-tokol i redovne kontrole. Sada je dete vec duže vreme u remisiji. Zaključak: IPH je retka i teška bolest sa neizvesnom prognozom. Blagovremenom dijagnozom, adekvatnom terapijom i optmalnom compliansom možemo produžiti i poboljšati "životni vek" ovim pacijentima.

KK AA RR DD II OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Ida Jovanović, prof. dr Jasna Knežević, prof. dr Ljiljana Pejčić

Uvodno predavanje

NOVINE U PREVENCIJI INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA Jovanović I.

Univerzitetska dečja klinika, Beograd Infektivni endokarditis (IE) je retko, ali veoma teško i po život opasno oboljenje. Uprkos napretcima u dijagnostici, antimikrobnoj terapiji, novim hirurškim tehnikama i lečenju komplikacija i dalje su morbiditet i mortalit veoma visoki. Poslednjih godina se menja slika IE, kako epidemiološki, tako i etiološki, tako da se danas govori o značajnoj promeni u ponašanju te bolesti, pa se i strategija u borbi mora menjati. U razvijenim zem-ljama raste broj IE na veštačkim valvulama, kod degenerativnih promena na valvulama, kod pro-lapsa mitralne valvule i kod narkomana, za razliku od ranijih decenija kada se najčešće javljao kod reumatskih oštećenja valvula. Urođene srčane mane su osnova za 12-30% svih IE. Bolest je zna-tno češća kod starijih osoba, a kod dece je riziik oko 8 puta manji nego kod odraslih. Najčešći iza-zivač danas je stafilokok, a streptokok je na drugom mestu. Princip prevencije IE je uspostavljen pre 50 godina i od tada su se preporuke često menjale. Posled-nja, 10.revizija je izdata 2009.godine, od strane Radne grupe za prevenciju, dijagnostiku i lečenje IE Evropskog udruženja kardiologa. Razlozi za reviziju prethodnih preporuka za prevenciju IE su: a. Najveći broj slučajeva IE se javlja posle slučajnih, svakodnevnih dnevnih aktivnost, b. Čak i striktna prevencija IE može sprečiti samo mali broj slučajeva, c. Ranije preporuke nisu bazirane kroz dokazane studije i d. Neželjeni efekti neopravdane primene antibiotika mogu nadmašiti pozitivne efekte prevencije IE. Nove preporuke za prevenciju IE su značajno redukovane u odnosu na prethodne. Suštinski, prin-cipi antibiotske profilakse su zadržani, ali samo pri visoko rizičnim stomatološkim procedurama i to kod pacijenta sa visokim rizikom od IE. Dokazano je da održavanje optimalne oralne higijene sma-njuje učestalost svakodnevnih bakteriemija i verovatno je mnogo značajnija nego preventivna pri-mena antibiotika kod dentalnih procedura. Bitno je poštovati mere asepse kod svih invazivnih procedura u medicini. Antibiotska profilaksa je neophodna kod sledećih grupa pacijenata: 1. Pacijenti sa veštačkim valvulama ili sa veštačkim materijalima korišćenim pri valvularnoj rekon-strukciji, 2. Pacijenti sa ranije preležanim IE, 3. Pacijenti sa sledećim urođenim srčanim manama (USM): a.cijanogene USM - neoperisane, sa rezidualnim defektima ili palijativnim korekcijama; b.kompletno korigovane USM sa ugradnjom ve-štačkih materijala ili transkateterskih intervencija i to do 6 meseci po intervenciji i c.ukoliko postoje rezidualni defekti na mestu ugradnje veštačkog materijala, bilo hirurškim ili transkateterskim putem. Antibiotska profilaksa nije više neophodna kod ostalih USM. Prevencija IE se spriovodi sa jednom dozom antibiotika 30 do 60 minuta pre intervencije. Kod oso-ba koje nisu alergične na Penicilin se preporučuje Amoxicillin ili Ampicillin, u dozi od 50 mg/kgTT per os ili i.v. Kod osoba alergičnih na Penicillin ili Ampicillin se preporučuje Clindamycin, u dozi od 20 mg/kgTT per os ili i.v.

88 KARDIOLOGIJA

Uvodno predavanje

CIJANOZA KOD NOVOROĐENČETA – UROĐENA SRČANA MANA? Pejčić Lj.

Klinika za dečje interne bolesti KC Niš, Medicinski fakultet Univrziteta u Nišu Boja kože novorođenčeta pokazuje stanje njegove cirkulacije i kvalitet disanja. Cijanoza označava plavu boju kože i sluzokoža zbog povišene koncentracije redukovanog hemoglobina u cirkulaciji. Razlikujemo centralnu i perifernu cijanozu. Periferna je posledica usporenog protoka krvi kroz kožu (sluzokože), najčešće kao posledica smanjenog minutnog volumena. Centralna cijanoza posledica je značajne hipoksije i važan je simptom u diferencijalnoj dijagnozi različitih bolesti novorođenčeta. Najčešće su to plućna bolest, urođena srčana mana ili pak hemoglobinopatije. Perzistiranje centralne cijanoze posle porođaja, a bez dodatnih eventualnih respitatornih smetnji obično je posledica urođene srčane mane (USM). Smatra se da 2/3 novorođenčadi sa cijanozom ima srčani uzrok cijanoze. Na USM pored cijanoze ukazuje i respiratorni distres, dismorfička obe-ležja ili šum na srcu. Kod svakog novorođenčeta sa sumnjom na USM potrebno je izmeriti perkutano zasićenje krvi ki-seonikom kako bi se cijanoza mogla potvrditi ili isključiti na osnovu laboratorijskih pokazatelja (niski parcijalni pritisak kiseonika ili niska saturacija kiseonikom). Hemodinamski, cijanoza može biti posledica desno-levog šanta zbog obstrukcije plućne arterije (plućna atrezija, T. Fallot), transpozicijske fiziologije (bez mešanja krvi) ili desno levog šanta zbog intrakardijalnog mešanja krvi (anomalni utok plućnih vena ili različite varijacije zajedničke komore). Novorođenčad sa cijanozom i USM možemo dodatno analizirati i na osnovu plućne vaskularizacije (smanjena-povišena), udružene srčane insuficijencije ili udružene druge bolesti koja je dovela do kardijalne cijanoze. USM sa cijanozom čine jednu trećinu potencijalno fatalnih formi USM-a te je zato potrebno rano prepoznavanje mane, hitna stabilizacija deteta i transport u adekvatni centar. Dakle cijanoza novo-rođenčeta zahteva hitnu evaluaciju. To se posebno odnosi na duktus zavisne mane. Uz anamnezu, potreban je detaljan klinički status i dijagnostička obrada. Kod svakog cijanotičnog deteta treba iz-meriti vitalne parametre, registrovati lokalni nalaz na srcu, kao i postojanje znakova srčane slabo-sti. Iza toga potrebno je primeniti laboratorijska i ostala dijagnostička ispitivanja koja će pomoći ne samo u dijagnozi USM nego i identifikaciji drugih uzroka cijanoze. Posebno mesto pripada merenju saturacije kiseonikom i analizi gasova u arterijskoj krvi. Transku-tana saturacija mora se meriti s preduktalnog (desna ruka) i postduktalnog mesta (desna ili leva noga). Kod centralne cijanoze vrednosti saturacije kiseonikom su snižene, dok su kod periferne normalne. Povišeni parcijalni pritisak ugljen dioksida obično ukazuje na plućnu bolest dok sniženi na srčanu slabost. Kod transpozicije registruje se metabolička acidoza i hiperkapnija uz značajnu hipoksemiju. Takođe koristan u diferencijalnoj dijagnozi plućne i srčano uzrokovane cijanoze je i hi-peroksi test, ali se njegovi rezultati moraju posmatrati u sklopu ostalih kliničkih i drugih dijagnostič-kih parametara. Dostupnost dijagnostičkih metoda kao sto su ehokardiografija, fetalni ultrazvuk, kao i napredak hi-rurskog lečenja i postoperativnog zbrinjavanja značajno su poboljšali preživljavanje dece s cijano-genim srčanim manama.

KARDIOLOGIJA 89

Uvodno predavanje

SRČANA INSUFICIJENCIJA U NOVOROĐENAČKOM PERIODU Knežević J.

Pedijatrijska klinika KC Kragujevac, Medicinski fakultet u Kragujevcu Novorođeno dete sa bolesnim srcem ili sumnjom na bolest srca je veliki izazov za čitav tim koga čine: neonatolog, kardiolog, medicinska sestra, hirurg i anesteziolog. Ćelijska struktura miokarda novorođenčeta se suštinski razlikuje od zrelog srca. Razlike postoje u kardiovaskularnoj anatomiji i fiziologiji i što je takođe bitno, ovo srce trpi dramatične promene u pr-vim danima i nedeljama života. Farmakokinetika datih lekova za tretman srčane insuficijencije se razlikuje u odnosu na veću decu i odrasle. Srčana insuficijencija (SI) je sindrom koji se javlja kao posledica nemogućnosti kardiovaskularnog sistema da dopremi metaboličke i druge neophodne materije do tkiva i organa. Zahvaljujući brojnim istraživanjima izmenjeni su stavovi o patofiziologiji i molekularnoj osnovi SI što doprinosi racionalnijem terapijskom pristupu. Minutni volumen (MV) može da bude nedovoljan kod sistolne disfunkcije, dijastolne disfunkcije, po-remećaja u distribuciji minutnog volumena ili kombinavciji ovih faktora. Kada dođe do smanjenja MV srca pokreću se brojni kompenzatorski mehanizmi, ali vremenom ka-ko bolest progredira isti postaju štetni. Dijagnoza srčane insuficijencije je klinička a ne ehokardiografska. Ehokardiografija je veoma ko-risna dijagnostika za procenu anatomije srca, dijagnostiku urođenih anomalija, procenu funkcije miokarda i procenu hemodinamike. Novorođenče ne mora da ispolji simptome SI i pored velikog komorskog defekta ili smanjene sistolne funkcije. Srčana insuficijencija može da bude prisutna i kod strukturno normalnog srca. Srčana insuficijencija se u novorođenačkom periodu manifestuje tahipneom, posebno u toku hra-njenja, smanjenim oralnim unosom, zamaranjem i slabim napredovanjem. Na žalost mnoge druge bolesti se u ovom periodu ispoljavaju istim kliničkim znacima. U fizikalnom pregledu prisutni su tahikardija i tahipnea. Retko se čuje galopni ritam i kod jako snižene komorske funkcije. Auskultatorni nalaz na plućima je najčešće normalan, sve dok SI ne bude izražena, kada se čuju difuzno inspirijumski pukoti. Jetra je obično uvećana i veličina jetre je dobar vodič za stepen kongestije. Hepatomegalija kod kritično bolesnog novorođenčeta pomaže u diferencijalnoj di-jagnozi SI i sepse. Retko se viđaju periferni edemi, sem kod hipoproteinemije ili renalne insuficijencije. Moždani natriuretski peptid (BNP) i NT pro BNP su biohemijski markeri koji se koriste za razlikova-nje respiratorne od kardijalne dispnee i markeri su za akutnu srčanu insuficijenciju kod odraslih pa-cijenata. Njihova primena u neonatologiji je kompleksna i višestruka. Srčana insuficijencija u novorođenačkom periodu može da bude uzrokovana različitim stanjima. Uzrast u kome se javljaju simptomi SI može da pomogne u diferencijalnoj dijagnozi. Postoje vodiči najčešćih uzročnika SI bazirani na vremenu javljanja simptoma. Medikamentozno lečenje SI u ovom uzrastu traje kratko do hirurške ili "kateter" intervencije. Srčana insuficijencija može da perzistira kod neke dece zbog prethodne miokardne disfunkcije ili zbog ne-mogućnosti da se strukturna anomalija u potpunosti reši (rezidualna aortna stenoza). Tretman akutne dekompenzovane SI treba da "normalizuje hemodinamiku" i poboljša simptome. Te-rapijski pristup podrazumeva intravensko davanje: diuretika, inotropnih agenasa i vazodilatatora. Davanje kiseonika(spontano ili asistirano) i održavanje duktusa otvorenim, sprovodi se u posebnim slučajevima. U hroničnoj SI koriste se brojni lekovi kao što su: diuretici, inotropni agensi, vazodilatatori i neuro-humoralni modulatori.

90 KARDIOLOGIJA

RANA DIJAGNOZA I LEČENJE ANOMALNOG ISHODIŠTA LEVE KORONARNE ARTERIJE

Stajević M, Košutić J, Rakić S, Prijić S, Šehić I, Kuburović V, Vukomanović V. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" Beograd

Uvod: Anomalno ishodište leve koronarne arterije iz plućne arterije (ALCAPA) predstavlja retku kongenitalnu anomaliju koja se javlja sa učestalošću od 1:300.000 živorođene dece. Prvi klinički opisi datiraju iz 1933.godine, te se po autorima naziva i Bland-White-Garland sindrom. Cilj: Prikaz retke urođene srčane mane. Metod rada: Retrospektivna analiza kliničkog toka, izvršenih ispitivanja i učinjenih intervencija. Prikaz pacijenta: Dvomesečno odojče je primljeno u našu ustanovu sa znacima teške kongestivne srčane insuficijencije, koja je bila praćena metaboličkom acidozom te povišenim koncentracijama kardiospecifičnih enzima i proteina, zbog čega je postavljena sumnja na akutni miokarditis. Radio-grafski je uočeno uvećanje srčane senke, a elektrokardiografski znaci ishemije miokarda. Ehokar-diografski se registuje značajna dilatacija i hipokontraktilnost leve komore, anomalno ishodište leve koronarne arterije iz plućne arterije (ALCAPA) i fenomen "koronarne krađe". Dijagnoza je potvrđe-na angiografijom koronarnih arterija. U uzrastu od tri i po meseca učinjena je kardiohirurška inter-vencija po tipu transfera leve koronarne arterije sa urednim operativnim i dugoročnim postopera-tivnim tokom. Diskusija: Anomalija nastaje kao posledica abnormalne septacije konotrunkusa ili kao posledica per-zistencije pulmonalnih pupoljaka uz involuciju aortnih pupoljaka koronarnih arterija. Patofiziološki me-hanizam ishemije miokarda podrazumeva slabost kolateralne cirkulacije između koronarnih arterija, kao i fenomen "koronarne krađe". Kod nelečenih bolesnika, smrtnost u prvoj godini iznosi 90%. Zaključak: Jedan od značajnih dijagnostičkih problema u odojčeta sa znacima srčane slabosti i smanjenom ejekcionom frakcijom leve komore predstavlja anomalno ishodište koronarnih arterija. Prognoza pacijenata sa ALCAPA je dramatično poboljšana kao rezultat mogućnosti rane ehokar-diografske dijagnoze i usavršavanja hirurških tehnika.

INCIDENCA KARDIOMIOPATIJA KOD DJECE U CRNOJ GORI Miranović V.

Klinički centar Crne Gore, Podgorica Uvod: Incidencu kardiomiopatija u odojčadi i djece je teško odrediti djelimično zbog varijacija u usvojenim dijagnostičkim kriterijumima u različitim krajevima svijeta, a jednim dijelom zbog heterogene etiologije bolesti. Arola sa saradnicima je objavio da je godišnja incidenca idiopatske dilatativne kardio-miopatije u Finskoj 0.34 na 100 000 djece. U Americi objavljena je incidenca od 0.57/100 000 djece, dok Engleska ima incidencu u starijih od 16 godina od 087 na 100000. Cilj: Odrediti incidencu kardiomiopatija kod djece u Crnoj Gori. Materijal i metodi rada: Praćeno je 50 pacijenata sa kardiomiopatijama koje su dijagnostikovane u poslednjih 10 godina. Pri postavljanju dijagnoze korišteni su klinički pregled, EKG, RTG srca i pluća i ehokardiografija, kao i laboratorijski nalazi. Rezultati: Nađena je incidenca od 0.6 na 100 000 djece. Zaključak: Incidenca kardiomiopatija kod djece u Crnoj Gori ne razlikuje se značajno od podataka objavljenih u svijetu.

KARDIOLOGIJA 91

UPOTREBA KARVEDILOLA U LIJEČENJU DJECE SA KARDIOMIOPATIJOM Miranović V.

Klinički centar Crne Gore, Podgorica Uvod: Dilatirajuću kardiomiopatiju karakteriše dilatacija i loša kontraktilnost lijeve komore ili obje komore. Može biti idiopatska, familijarna (genetski uslovljena), virusna, imuna, alkoholan (toksična) ili je dio prepoznate kardiovaskularne bolesti. Klinički se manifestuje srčanom insuficijencijom (SI) koja je obično progresivna. Nalazom dominiraju tahipneja, tahikardija, teškoće pri hranjenju, hepa-tomegalija, dijastolni gallop, uvećana srčana sjenka sa ili bez edema pluća. U procjeni uznapredo-valosti simptoma SI koristimo New York association klasifikaciju i Rossovu skalu za odojčad, malu djecu i adolescente. Primjena beta-blokatora kod odraslih u terapiji SI dovela je do pada broja ho-spitalizacija i sniženja rizika od smrti u srednje teškim i težim SI. Tačan mehanizam djelovanja be-ta-blokatora u hroničnoj SI nije sasvim jasan. Čini se prihvatljivom hipoteza da je osnovni mehani-zam djelovanja beta-blokatora u SI prevencija miokardne disfunkcije i remodelovanje. Karvedilol, neselektivni beta-blokator III generacije, vazodilatator zbog alfa1-adrenergična blokade sa antioksi-dantnom aktivnošću i sposobnošću inhibicije apoptoze, pokazao je sjajne efekte u odraslih pacije-nata sa hroničnom SI. Iskustva sa djecom su ograničena. Cilj: Modernim liječenjem srčane insuficijencije postiže se više od normalizacije udarnog volumena i poboljšanja simptoma. Neuroendokrina stimulacija, remodelovanje miocita, ćelijski energetski po-tencijal kao i odnosi između vezivnog tkiva i miocita su faktori koji se uzimaju u obzir pri liječenju djece sa SI. Terapijski cilj je usmjeren ka "normalizaciji" hemodinamike i poboljšanju kliničkih simp-toma. Primarno su u upotrebi inotropni ljekovi, inodilatatori, vazodilatatori i diuretici. Materijal i metodi rada: Naša iskustva primjene Karvedilola u djece sa značajnom disfunkcijom li-jeve komore. Pratili smo troje djece sa značajnom disfunkcijom lijeve komore (ejekciona frakcija li-jeve komore manja od 30%). Rezultati: U pacijenata koji su primali Karvedilol nakon 6 mjeseci je došlo do značajnog povećanja ejekcione frakcije (sa 17.8% na 34.6%). Zaključak: Karvedilol uz standardnu terapiju može redukovati progresiju SI i poboljšati srčanu funkciju.

PRIMENA LEVOSIMENDANA KOD DECE (INICIJALNI REZULTATI)

Prijić S, Rakić S, Despot I, Jovičić B, Vukomanović V, Košutić J. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" Beograd

Uvod: Levosimendan predstavlja novu klasu kardiotoničnog agensa koji proizvodi pozitivni inotro-poni efekat povećanjem senzitivnosti kontraktilnih proteina za kalcijum. U glatkim mišićima krvnih sudova otvara ATP senzitivne kalijumske kanale, čime dovodi do vazodilatacije arterijskih i venskih krvnih sudova te tako redukuje predopterećenje (preload) i postopterećenje (afterload). Efekat le-vosimendana se odžava 7-9 dana nakon prekida infuzije. Cilj: Evaluacija ishoda lečenja 3 pacijenata sa teškom akutnom srčanom insuficijencijom (SI), koji-ma je ordiniran levosimendan nakon slabe reakcije na standardnu terapiju koja je podrazumevala primenu milrinona i dobutamina. Materijal i metodi rada: Prosečan uzrast pacijenata je iznosio 11 godina, a prosečna telesna ma-sa 50kg. Bolesnici su imali prethodno registrovano srčano oboljenje (dilatativna kardiomiopatija, je-dnokomorsko srce sa restriktivnim bulbo-ventrikularnim otvorom, značajna stenoza i insuficijencija aortnog zalistka). Studija se zasnivala na retrospektivnoj analizi medicinske dokumentacije.

92 KARDIOLOGIJA

Rezultati: Svi bolesnici su imali kliničke znake teške SI. Srčana senka je na radiografiji bila uveća-na. Ehokardiografski je registrovana značajna dilatacija leve komore uz oslabljenu kontraktilnost sa ejekcionom frakcijom 29%±5% i frakcionim skraćenjem koje je iznosilo 13%±2%. Pri prijemu paci-jenata ordinirana je standardna terapija za SI. S obzirom na neadekvatno poboljšanje, nakon neko-liko dana je u terapiju uključen levosimendan uz prekid prethodne inotropne stimulacije. Lek je pri-menjen u obliku kontinuirane dvadesetčetveročasovne intravenske infuzije u prosečnoj dozi od 0.1µg/kg/min. Prethodno je primenjena početna doza od 10µg/kg tokom 10 minuta. Na primenjenu te-rapiju registruje se značajno kliničko poboljšanje kao i poboljšanje ehokardiografskog nalaza sa ejek-cionom frakcijom 40%±5% (p=0.064) i frakcionim skraćenjem koje je iznosilo 20%±3% (p=0.038) tri dana po prestanku primene leka. Značajno poboljšanje u veličini leve komore nije registrovano. Zaključak: Inicijalni rezultati pokazuju da primena levosimendana može da dovede do značajnog kliničkog poboljšanja koje je praćeno porastom ejekcione frakcije i frakcionog skraćenja kod selek-cionisanih bolesnika koji ne reaguju na standardnu intravensku antikongestivnu terapiju.

PULSNA DOZA METIL-PREDNIZOLONA KAO POSLEDNJA ALI SPASONOSNA TERAPIJSKA OPCIJA KOD ČETRNAESTOGODIŠNJEG DEČAKA SA

FULMINANTNIM OBLIKOM MIOKARDITISA - PRIKAZ SLUČAJA Bjelaković B1, Pejčić Lj1, Đorđević D1, Vasić K1, Petrović Z2, Spasić Z2

1Klinika za dečije interne bolesti, Klinički centar Niš, 2Klinika za dečiju hirurgiju, Klinički centar Niš Iako je sa stanovišta udaljene prognoze fulminantni oblik miokarditisa možda nazahvalniji za leče-nje, težina kliničke slike, njegov rapidno progresivni tok kao i nepostojanje terapijskog konsenzusa čini ovaj zadatak još uvek teškim. U radu je prikazan slučaj četrnaestogodišnjeg dečaka sa kliničkom slikom fulminatnog miokarditisa i dekompenzovanom metaboličkom acidozom kao krajnjom konsekvencom bolesti, koji je uspešno tretiran bolus dozom metil- prednozolona. Takođe su diskutovani i prikazani najnoviji literaturni po-daci i kontraverze vezane za dijagnostiku i terapiju miokarditisa u dece. S obzirom na nepostojanje doktrinarnog stava po pitanju terapije miokarditisa, kao i nepostojanje kliničkog iskustva vezano za mehaničku potporu cirkulacije i oksigenacije (intraaortne kontrapum-pe, ekstrakorporalna membranska oksigenacija) u svim zdravstvenim centrima naše zemlje, pulsna doza metil-prednizolona može biti potencijalno spasonosna terapijska opcija u dece sa fulminant-nim oblikom miokarditisa.

REMODELOVANJE I PROCENA SISTOLNE FUNKCIJE LEVE KOMORE U DECE NA HRONIČNOJ HEMODIJALIZI

Šulović Lj1, Jovanović I2, Đukić M2, Peco-Antić A2, Kostić M2, Parezanović V2, Ilisić T.2 1Medicinski fakultet Priština u K. Mitrovici, 2Univerzitetska dečja klinika Beograd

Uvod: Jedan od prvih mehanizama prilagođavanja leve komore opterećenju pritiskom ili volume-nom je povećanje mase ili težine leve komore. Cilj rada: je da se odredi prevalenca hipertrofija leve komore (HLV) u dece na hroničnoj hemodija-lizi, prikažu vrste srčanog remodelovanja (ekscentrična, koncentična, koncentično remodelovana), da se ehokardiografski proceni sistolna funkcija leve komore i da se odredi korelacija između in-deksa mase leve komore (LVMI) i arterijskog pritiska (TA) . Metod: 20 dece na hroničnoj hemodijalizi na UDK u Beogradu i 20-toro zdrave dece praćeno je ehokardiografski. Za izračunavanje mase leve komore korišćene su formule po Devereuux-u i

KARDIOLOGIJA 93

Reicheks: LVM (g) =1.04 [LVD+ZZ+IVS)³-LVD)]-13.6. Za procenu geometrije leve komore računata je relativna debljina zadnjeg zida po formuli: RZZ = 2x (ZZ/LVD). Za procenu sitolne funkcije korišćene su vrednosti frakcije skraćanja i ejekcione frakcije, pokret mitralnog anulusa (MAM) i brzina Sm talasa dobijena tkivnim Dopplerom. Rezultati rada: Deca na hemodijalizi imala su statistički značajno veću vrednost LVMI u odnosu na zdravu decu (P<0.001). Čak 12/20 ili 60% dece na HD imalo je HLV.

Geometrija srca Br. % Koncentična 3 15 Ekcentrična 7 35 Remodelovana 2 10 Normalna 8 40

Sistolna funkcija leve komore nije se značajno razlikovala u odnosu na kontrolnu grupu (p>0.05). Koeficijent korelacije između LVMI i TA nije bila statistički značajna (p>0.05). Zaključak: Deca na hemodijalizi imaju veći LVMI i najčešće ekscentričnu formu hipertrofije leve komore. Činjenica da hipertrofija leve komore (HLV) nije u dobroj korelaciji sa arterijskom hiperten-zijom sugeriše da je porast LVMI reverzibilno stanje. Dobrom kontrolom hipertenzije, hipervolemije i anemije moguće je proces regresije hipetrofije leve komore u dece na HD.

KLINIČKE I GENETIČKE KARAKTERISTIKE PACIJENTA SA LEOPARD SINDROMOM Kuburović V, Vukomanović V, Košutić J, Rakić S.

Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete Srbije "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd Uvod: Akronim "LEOPARD" se sastoji iz kliničkih odlika koje karakterišu obolele od ove retke bo-lesti: multiple Lentiginozne promene po koži, EKG promene, Obstruktivna kardiomiopatija/Okularni hipertelorizam, stenoza Plućne arterije, Abnormalnost genitalija, Retardacija (zaostajanje) u rastu i senzorineuralna gluvoća (engl. Deafness). Prikaz pacijenta: drugo dete iz uredne i kontrolisane trudnoće od nesrodnih roditelja. Ima dve se-stre koje su zdrave. Dispneja i perioralna cijanoza su prisutne odmah po rođenju. Uočene dizmor-fične promene lica, hipertelorizam, uglovi očnih proreza spušteni, ušne školjke niže postavljene, ro-tirane, nepravilno modelirane. U neonatalnom uzrastu dolazi do razvoja teške srčane insuficijen-cije, kao i do kompletnog oporavka nakon primenjene terapije. Ehokardiografski pregled srca je po-kazivao postojanje mitralne valvularne regurgitacije sa subvalvularnom stenozom aorte. Otkrivena je plućna valvularna stenoza, a u petoj godini se registruje biventrikularna hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija. Zbog povremenih napada supraventrikularne paroksizmalne tahikardije dobija anti-aritmijsku terapiju (Sotalol). U uzrastu od 10 godina telesna visina je 124,2cm (P3 za uzrast). Po ko-ži trupa i lica prisutne pigmentne promene. Pregledom psihologa je utvrđeno da intelektualna spo-sobnost devojčice pripada kategoriji lake mentalne retardacije (IQtot 80). Diskusija i zaključak: Kod desetogodišnje devojčice su razmatrane neuro-kardio-facio-kutane bole-sti, pre svih Noonanov sindrom. Za dijagnozu bolesti je bilo potrebno utvrditi prisustvo mutacije, ili po-javu dve kliničke manifestacije, uz promene na koži. Kod naše pacijentkinje su prisutna slova L, E, O, P i R, uz mutaciju. Molekulska analiza je pokazala da nije nosilac mutacije u genu PTPN11, ali da je heterozigot za mutaciju, označenu kao p.Ser257Leu, u egzonu 7 RAF1 gena. Pandit i saradnici su objavili da je 30% pacijenata sa LEOPARD sindromom bez mutacije u PTPN11 genu i 3% pacijenata sa Noonanovim sindromom, bez prethodno utvrđene mutacije, imalo mutaciju u RAF1 genu. Do sada je opisan samo jedan slučaj žene uzrasta 35 godina koja je imala ovu mutaciju. Dakle, i karakteristične pigmentne promene i opisana mutacija uklapaju se u fenotip LEOPARD sindroma.

94 KARDIOLOGIJA

INFILTRACIJA PERIKARDA KOD DECE OBOLELE OD LIMFOMA (PRIKAZ SLUČAJA)

Spasić S, Mladenović M, Šerer V, Ristivojević S, Ranković V, Nedeljković R, Branković G, Mihailović S, Pavlović S, Marković S

Zdavstveni centar "Valjevo" Uvod: Limfom je retko oboljenje u dečijem uzrastu. U kliničkoj prezentaciji bolesti može biti zahva-ćeno i srce. Cilj: da ukaže na mogućnost nalaza promena na srcu i perikardu kod dece obolele od limfoma. Materijal i metod: Analizirani su podaci iz medicinske dokumentacije pacijenta. Prikaz slučaja: Prikazuje se slučaj muškog deteta uzrasta 14 godina. Javio se na pregled 11.08.2009.godine zbog zamaranja, suvog kašlja i bola u grudima. Deset dana pre prijema imao povišenu temperaturu. Lečen Fromilidom (klaritromicinom) 7 dana. Klinički nalaz: pojačan venski crtež na vratu i prednjem trbušnom zidu, temperatura 370C. Desno subskapularno oslabljen disajni zvuk. Ritam pravilan, frekvenca ubrzana, 132/min, TA 100/60mm. Znatno proširena senka celog medijastinuma sa smanjenom transparencijom najvećeg dela desnog plućnog krila. Ehokardio-grafski perikard raslojen iznad slobodnog zida desne komore sa anehogenim prostorom širine oko 5-7mm. Nema znakova tamponade srca. Dete upućeno u Institut za zaštitu zdravlja majke i deteta. Postavljena dijagnoza limfoma i započeto lečenje. Zaključak: Kao komplikacija limfoma može se javiti infiltracija perikarda.

PERIKARDNI IZLIV PROUZROKOVAN HIPOTIROIDIZMOM KOD DVOJE DECE SA DOWNOVIM SINDROMOM

Nikolić M, Nikolić Lj, Ristić S, Rakić S, Prijić S, Milenković T. Institut za majku i dete "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd

Uvod: Hronični perikardni izliv kod dece sa Downovim sindromom je najčešće prouzrokovan hipo-tiroidizmom. Tamponada srca uzrokovana hipotiroidizmom je retkost, ali se u Downovom sindromu može sresti zbog odsustva jasnih kliničkih manifestacija hipotiroidizma. Cilj: Prikaz kliničkih karakteristika, dijagnostičkih postupaka i terapije dva bolesnika sa Downovim sindromom i perikardnim izlivom. Prikaz: Prikazano je dvoje bolesnika uzrasta 5 i 18 godina sa Downovim sindromom, od kojih je je-dan imao urođenu srčanu manu po tipu ventrikularnog septalnog defekta i dijabetes melitus tip 1. Drugi bolesnik nije imao srčanu manu. Kod prvog bolesnika redovnim ehokardiografskim pregle-dom registrovan je umereni hronični perikardni izliv, sprovedeno je ispitivanje i postavljena dijagno-za hipotiroidizma. Kod drugog bolesnika je zbog potrebe za izvođenjem stomatološke intervencije u opštoj anesteziji učinjena radiografija srca i pluća. Uočena je uvećana srčana senka. Ehokardio-grafskim pregledom su viđeni znaci preteće tamponade srca. Oba bolesnika sui mala auskultatorno oslabljene srčane tonove, elektrokardiografski registrovanu nižu voltažu QRS kompleksa i aplatiran P i T talas. Bolesnik sa manjim perikardnim izlivom je imao tegobe u vidu malaksalosti i otežanog disanja, a kod bolesnika sa većim izlivom tegobe nisu primećene. Kod oba bolesnika su izmerene niske koncentracije tiroksina i izrazito povišene koncentracije TSH, te je započeta supstituciona te-rapija levotiroksinom. Bolesnik sa znacima preteće tamponade srca je zahtevao primenu drenaže perikarda. Zaključak: Pravovremeno postavljanje dijagnoze hipotiroidizma kod dece sa Downovim sindro-mom je od velikog značaja da bi se izbegle komplikacije koje mogu vitalno da ugroze dete.

KARDIOLOGIJA 95

HIPERLIPOPROTEINEMIJE U PEDIJATRIJSKOJ ORDINACIJI Grujić Ilić G1, Pejčić Lj2, Branković D1, Aranđelović D.3

1Dom zdravlja Niš 2Dečja Klinika KC Niš, 3Dom zdravlja Dr Simo Milišević Beograd

Uvod: Hiperlipoproteinemija je jedan od značajnih faktora rizika u nastanku ateroskelroze koja po-činje u detinjstvu. Cilj: Utvrditi procenat poželjniih vrednosti lipida i lipoproteina, te vrednosti koje su umereni i veliki rizik za razvoj koronarnog oboljenja u odraslom životnom dobu u grupi ispitanika uzrasta 2-19 godi-na, sa osvrtom na porodičnu anamnezu Materijal i metodi rada: Ispitano je 1586 dece uzrasta 2-19 godina, 807 dečaka I 779 devojčica. Od-ređivan je procenat vrednosti lipida i lipoproteina koje su poželjne, umereni i veliki rizik za razvoj ko-ronarne bolesti. Za procenu stepena rizika korišćene su preporuke za decu i adolescente uzrasta 2-19 godina Američke akademije za pedijatriju iz 1991. godine. Posmatrani su ispitanici u čijoj je porodici neko od članova preležao infarct miokarda, (RG1), gde nije bilo infarkta ali postoji neki od faktora rizika značajnih za nastanak ateroskleroze (RG2) i ispitanici iz porodica bez infarka I FR (KG). Rezultati: Polovina pregledanih dečaka (51.67%) ima poželjne vrednosti holesterola, 14.25% veliki rizik za koronarno oboljenje. Samo 30.98% dečaka (21.99% predškolskog uzrsta, 31.29% uzrasta 7-15godina, i 22.38% najstarijeg uzrasta) a 28.24% devojčica (24.68%, 28.89% i 29.67%) ima vre-dnosti HDL holesterola koje su poželjne, a 33.58% odnosno 31.07% veliki rizik za koronarno obo-ljenje. Procenat dečaka sa sa rizičnim vrednostima TC, Tg i HDL-c je najveći u najstarijoj uzrasnoj grupi, a devojčica u predškolskom uzrastu. Veći procenat dečaka ima poželjne vrednosti lipida i lipoproteina Veći je procenat devojčica sa vrednostima TC, LDL a dečaka sa vrednostima Tg i HDL holesterola koji su veliki rizik Iz porodica gde je postojao neki od FR veći je i procenat dece sa ri-zičnim vrednostima lipida i lipoprotreina Zaključak: Što ranije početi određivanje lipida lipoproteina u serumu dece naročito u dece u čijoj porodici postoji neki od faktora rizika, da bi se otkrila deca sa povečanim vrednostima u cilju spre-čavanja prevremenog razvoja ateroskleroze.

AA DD OO LL EE SS CC EE NN TT NN AA MM EE DD II CC II NN AA

Radno predsedništvo: prof. dr Aleksandra Stojadinović, dr. sci med. Katarina Sedlecki,

prim. dr Gordana Jovanović

Uvodno predavanje

POREMEĆAJI ISHRANE U ADOLESCENCIJI Stojadinović A, Sedlecki K, Jovanović G.

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine, Novi Sad Među poremećaje ishrane ubrajaju se anoreksija nervoza, bulimija nervoza i poremećaji ishrane koji nisu drugačije specifikovani. Poremećaji ishrane koji nisu drugačije specifikovani predstavljaju poremećaje koji ne zadovoljavaju dijagnostičke kriterijume ni za anoreksiju ni za bulimiju (adole-scenti koji zadovoljavaju dijagnostičke kriterijume za anoreksiju izuzev amenoreje; osobe koje su značajno smanjile telesnu masu ali se njihova telesna masa još uvek nalazi u opsegu normalnog indeksa telesne mase; osoba zadovoljava kriterijume za bulimiju izuzev učestalosti epizoda preje-danja i čišćenja ili poremećaj traje kraće od 3 meseca; osoba redovno upražnjava čišćenje ali se ni-kada ne prejeda; adolescent žvaće i potom ispljune hranu; osoba ima epizode prejedanja i nema epizode čišćenja (poremećaj preteranog unošenja hrane)). Procenjuje se da od anoreksije nervoze boluje 0,3 do 0,5% devojaka. Incidenca je najviša među devojkama uzrasta od 15 do 19 godina i u proteklih 50 godina je dramatično porasla. Incidenca bulimije nervoze među devojkama u zapadnim zemljama kreće se između 1 i 4%. Poremećaji ishrane koji nisu drugačije specifikovani predstavljaju poremećaje ishrane zbog kojih se adolescenti najčešće obraćaju lekaru, ali nema preciznih podataka o njihovoj učestalosti. Poremećaji ishrane se daleko češće javljaju kod devojaka nego kod mladića, u odnosu 9:1. Poremećaji ishrane mogu da se jave izolovano ili da se jave udruženo sa različitim somatskim obo-ljenjima. Za pojavu i održavanje poremećaja ishrane potrebna je integracija genetskih, individualnih psiholoških, porodičnih i socijalnih faktora, te se smatra da su poremećaji ishrane biološki, psiho-loški i sociokulturološki uslovljeni. Slika o sebi je jedno od osnovnih područja ličnosti koje se postepeno oblikuje od ranog detinjstva i menja i razvija tokom života pojedinca. To je organizovan skup karakteristika koje pojedinac pripi-suje sebi. Zdrav razvoj slike o sebi je jedan od najvažnijih razvojnih zadataka adolescencije. U peri-odu adolescencije, odnos prema sopstvenom telu značajno određuje procenu vlastitih vrednosti i ti-me doprinosi skladnom formiranju ili krizi identiteta mlade ličnosti i pojavi poremećaja ishrane. Svaki poremećaj ishrane u periodu adolescencije potrebno je diferencirati od poremećaja ishrane koji prate druge psihijatrijske entitete, kao što su - depresija ili psihotični poremećaj, koji se takođe mogu javiti u ovom životnom dobu. Dijagnoza poremećaja ishrane postavlja se na osnovu prisutva određenih diagnostičkih kriterijuma koji su definisani u Dijagnostičko-statističkom priručniku mentalnih poremećaja, IV revizija. Poremećaji ishrane višestruko ugrožavaju reproduktivno zdravlje adolescenata.1 Kliničke manifestacije zavise od uzrasta kada je poremećaj nastupio, i kreću se od usporenog pubertetskog razvoja i zaosta-janja u rastu kod osoba oba pola, do kasnije pojave menarhe, sekundarne amenoreje, anovulacije i in-fertiliteta kod devojaka. Utvrđeno je da poremećaj menstruacionog ciklusa može da izazove i umerena dijeta sa ograničavanjem unosa masti ili epizode prejedanja praćene pražnjenjem (povraćanjem ili laksativima) koje devojke sakriva jer se stidi da o tom problemu otvoreno govori. Kod adolescentkinja koje se intenzivno bave sportom, a pri tome drže dijetu može da dođe do razvoja sindroma atletske trijade, koga karakterišu anoreksija, amenoreja i osteoporoza. Lečenje poremećaja ishrane obuhvata nutritivnu rehabilitaciju, individualnu i porodičnu psihoterapiju i farmakološki tretman.

100 ADOLESCENTNA MEDICINA

Literatura 1. Katzman D, Golden N. Anorexia nervosa and bulimia nervosa. In: Neinstein L, editor. Adolescent health

care-a practical guide. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2008. p 477-93. 2. Abraham A, Stafford B. Eating disorders. In: Kliegman R, Behrman R, Jenson H, Stanton B, editors.

Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Sunders Elsevier; 2007. p 127-31. 3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (4th ed., text

revision). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. 4. Falsetti L, Gambera A, Barbetti L, Specchia C. Long-term follow-up of functional hypothalamic amenorrhoea

and prognostic factors. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(2):500-5.

ANOREXIA NERVOZA-PRIKAZ SLUČAJA Krasić D, Ilić N, Kostić J, Mitić M, Milosavljević Lj.

KC Niš, Klinika za mentalno zdravlje i dečju i adolescentnu psihijatriju Mentalna anoreksija spada u poremećaje ishrane i odlikuje se namernim gubitkom telesne težine. Cilj: prikaz adolescenta uzrasta 16 godina sa poremećajem ishrane anorekstičnog karaktera restriktivnog tipa, narušenog psihosomatskog stanja. Materijal i metode: dolazi sa malom telesne masom, BMI 14kg/m2, depresivnog afekta, afunkci-onalna, u pratnji roditelja. Sagledana timski: pedijatar-endokrinolog, gastroenterolog, ginekolog... Učinjen psihijatrijski interviju, psihotest (test ličnosti, test procene IQ) i NMR mozga. Tretirana zbog narušene funkcije jetre i hiperbilirubinemije kao i propratnih gastrintestinalnih tegoba nadoknadom tečnosti i medikamentnom terapijom. Dalja terapija, nakon opravka vitalnih funkcija, koordinisana od strane psihijatra. Pacijentkinja lečena bolnički i dispanzerski u prethodnom periodu od godine dana. Sada dolazi jednom u dva meseca na kontrolne preglede. Rezultati: posle uspesno napravljenog kontakta i formiranja terapijskog saveza, pokreće se psihoterapijski rad, takođe i porodična terapija. Psihoterapijski tretman podrazumeva individualnu psihodinamsku i porodičnu terapiju. Sve vreme neophodna suport terapija obzirom da se radi o izrazito nesigurnoj osobi. Pacijentkinja biva uključena u farmakoterapiju koja je podrazumevala primenu atipičnog neuroleptika u malim dozama kao i antidepresive tipa triciklika. Nakon tri meseca popravljena telesna masa (BMI 18kg/m2), snižena depresivnost, uspostavljena funkcionalnost. Pacijentkinja i dalje na psihoterapijskom tretmanu. Zaključak: anoreksija mentalis predstavlja bolest koja zahteva timski rad i dugotrajni i uporni psiho-terapijski tretman sa pacijentom ali i sa porodicom.

STIL ŽIVOTA, NAČIN ISHRANE I STEPEN UHRANJENOSTI ADOLESCENATA U 15. GODINI U ZAJEČARU

Ilić M1, Jelenković B2, Vasić B1, Kostić M1, Janačković Lj1, Petrović D3, Tešanović Lj.4 1Služba za zaštitu predškolske i školske dece sa Razvojnim savetovalištem i

Savetovalištem za mlade, Dom zdravlja Zaječar 2Dečje odeljenje ZC Zaječar, 3Tehnička škola, Zaječar, 4Gimnazija, Zaječar

Uvod: Stil i način života, kao i navike u ishrani manje su istraživane kod populacije adolescenata u odnosu na mlađi uzrast. Novije studije u svetu posvećene su uticaju ovih činilaca na stepen uhranjenosti, naročito na sve češću pojavu predgojaznosti i gojaznosti kod mladih. Cilj: Procena uticaja stila života i navika u ishrani adolescenata u Zaječaru. Materijal i metodi rada: Podaci o stilu života (fizička aktivnost i sedanterni način života), kao i o navikama u ishrani dobijeni su anketiranjem. Anketirani su adolescenti uzrasta 15 i 18 godina u za-

ADOLESCENTNA MEDICINA 101

ječarskim srednjim školama. Za postavljena pitanja korišćeni su modeli iz poznatih studija koje su se bavile sličnom problematikom, radi lakšeg poređenja: fizički aktivnost u toku nedelje, sati dnevno provedeni ispred računara i/ili televizora, navike u ishrani. Podaci o telesnoj masi (TM) i telesnoj visini (TV) dobijeni su iz zdravstvenih kartona, sa sistematskog pregleda učinjenog u prvoj godini srednje škole. Na osnovu vrednosti ITM svi ispitanici su podeljeni u dve grupe: I - ispitanici sa normalnim ITM (ITM do P85) i II - ispitanici sa povećanom sklonošću ka nastanku gojaznosti i gojazni (ITM veći od P85). Ispitanici koji su pothranjeni isključeni su iz ispitivanja. Rezultati: Od 138 ispitanika 98 je prema ITM svrstano u prvu grupu, njih 40 u drugu grupu. Fizički je aktivno više od 2 sata nedeljno 78% ispitanika iz prve i 70% iz druge grupe. Više od 2 sata dnevno provede u gledanju TV i za računarom 56 % ispitanika iz prve i 63% iz II grupe. Voće svakodnevo jede 34% ispitanika iz I i 42% iz II grupe, dok povrće svakodnevno konzumira 45% ispitanika I grupe i samo 20% iz II grupe. Beli hleb jedu u većem procentu ispitanici prve grupe (82/22%). Skoro polovina ispitanika iz obe grupe svakodnevno pije gazirana pića (I/II grupa-50%/45). Slatkiše svakodnevno konzumira oko ¼ ispitanika iz obe grupe. Zaključak: Adolescenti koji su predgojazni i gojazni u 15.godini života nešto su manje fizički aktivni, u većem procentu vode sedanterni način života. Navike u ishrani ne razlikuju se značajno osim što normalno uhranjeni adolescenti konzumiraju svakodnevno povrće dva puta više. Potrebno je u budućim radovima pribaviti više informacija o količini konzumiranih namirnica.

NEKE DETERMINANTE GOJAZNOSTI ADOLESCENATA U 15.GODINI U ZAJEČARU Jelenković B1, Vasić B2, Janačković Lj2, Kostić M2, Ilić M2, Tešanović Lj3, Petrović D.4

1Dečje odeljenje ZC Zaječar, 2Služba za zaštitu predškolske i školske dece sa Razvojnim savetovalištem i Savetovalištem za mlade, Dom zdravlja Zaječar

3Tehnička škola Zaječar, 4Gimnazija Zaječar Uvod: Gojaznost povećava rizik za nastanak dijabetesa, povišenog krvnog pritiska, dislipidemija, astme i drugih oboljenja. Uzroci gojaznosti dece su mnogobrojni. Gojaznost u suštini je uzrokovana smanjenjem fizičke aktivnosti, nezdravim načinom ishrane sa povećanim energetskim unosom ili kombinacijom oba činioca. Genetski i socio-ekonomski činioci (npr. obrazovanje i zanimanje roditelja, standard života) kao i gojaznost roditelja imaju uticaj na pojavu gojaznosti kod dece i mladih. Cilj: Procena uticaja socio-ekonomskih činilaca na stanje uhranjenosti adolescenata u Zaječaru. Materijal i metodi rada: Podaci o socio-ekonomskim činiocima, stanju uhranjenosti i navikama roditelja dobijeni su anketiranjem adolescenta uzrasta 15 i 18 godina u zaječarskim srednjim škola-ma. Za postavljena pitanja korišćeni su modeli iz poznatih studija koje su se bavile sličnom proble-matikom, radi lakšeg poređenja. Anketa je podrazumevala: 1. Stručnu spremu roditelja (osnovna, srednja, viša, visoka); 2. Procenu stepena uhranjenosti rodi-telja (pothranjen, normalno uhranjen, prekomerne telesne težine, gojazan); 3. Procenu stepena uh-ranjenosti braće i/ili sestara (bar jedan/na od njih je pothranjen/na, svi su normalno uhranjeni, bar jedan/na ima prekomernu telesnu težinu); 4. Navike u pušenju roditelja (nepušači, 1-15 cigareta na dan, više od 15 cigareta na dan); 5. Socijalno-ekonomski status porodice (uslovi života, primanja roditelja, posedovanje stana, auta, mogućost odlaska na letovanje) ocenjen kao nizak, srednji ili vi-sok; 6. Život sa: oba roditelja ili jednim roditeljem. Podaci o telesnoj masi (TM) i telesnoj visini (TV) dobijeni su iz zdravstvenih kartona, sa sistematskog pregleda učinjenog u prvoj godini srednje škole. Na osnovu vrednosti ITM svi ispitanici su podeljeni u dve grupe: prva - ispitanici sa normalnim ITM (ITM do P85) i druga - ispitanici sa povećanom sklonošću ka nastanku gojaznosti i gojazni (ITM iznad P85). Ispitanici koji su pothranjeni isključeni su iz ispitivanja.

102 ADOLESCENTNA MEDICINA

Rezultati: Od 138 ispitanika 98 je prema ITM svrstano u I grupu, njih 40 u II grupu. Očevi ispitanika druge grupe imaju osnovno i srednje obrazovanje u 81%, dok u I grupi 63% ima isto obrazovanje. Učestalije su gojazni adolescenti čije majke imaju osnovno obrazovanje. U porodicama gde su očevi gojazni češće su i sinovi gojazni (II/I-37/28%), dok gojaznost majki ne utiče značajnije na učestalost gojaznosti kod sinova. Približno isto su gojazni braća ili sestre kod obe grupe ispitanika. Više od 15 cigareta dnevno puše roditelji gojaznih adolescenata. Oko 80% ispitanika iz obe grupe pripada srednjem socijalnom statusu. Veća učestalost gojaznosti je kod adolescenata koji žive samo sa jednim roditeljem ( II/I-28/14%). Zaključak: Češće su gojazni adolescenti majki sa osnovnim obrazovanjem i oni čiji su očevi gojazni. Život samo sa jednim roditeljem takođe povećava učestalost gojaznosti adolescenata.

PUŠENJE CIGARETA I SREDNJOŠKOLSKA OMLADINA Hajduković S. JZU DZ Ulcinj

Uvod: Prema mnogim istraživanjima u svijetu puši između 50 i 60% odraslog stanovništva, a među njima je suviše mladih. Većina autora smatra da adolescenti počnu sa pušenjem između 12- 15. godine života mada se u poslednjoj deceniji ta granica spušta i do 10-e godine. Smatra se da po-stoji uticaj nasleđa na započinjanje pušenja pa je identifikovan gen za zavisnost od nikotina i alko-hola koji se nalazi na hromozomu 9. O štetnom uticaju nikotina tj.cigareta se govori i piše puno, a do-kazano je da u duvanskom dimu ima preko 400 štetnih sastojaka od kojih je veliki broj kancerogen. Cilj: Da se ispita koliko je pušenje prisutno među srednjoškolskom omladinom u Ulcinju, koliko je ona upoznata sa štetnim posledicama pušenja duvana i koliki je uticaj roditelja, profesora i sredine na tu pojavu. Materijal i metode: Sprovedena je anonimna anketa kod 60 srednjoškolaca u Ulcinju, starosne dobi između 15-19 godina, odnosno od prvog do četvrtog razreda. Podjednako su zastupljena oba pola po 30 djevojčica i dječaka. Rezultati rada: Od ukupnog broja učenika 37 se izjasnilo kao pušači. Među pušačima je više bilo dje-vojčica nego dječaka. Uspjeh u školi nije bio značajan za učestalost pušenja. O štetnosti pušenja an-ketirani su najviše informacija dobili preko sredstava informisanbja, roditelja, a najmanje od profesora i zdravstvenih radnika. Prosječan pušački staž iznosi 1.4 godine što je zabrinjavajući podatak. Zaključak: Duvan je ubio 500 000 ljudi u Evropskoj uniji do 1999 godine, a od 1954.godine do 2007. godine je kriv za smrt oko 20 miliona ljudi. Nažalost, duvanksa industrija namamljuje sve više tinejdžera u Evropi da steknu naviku, kako bi zamijenili hiljade onih koji umiru svakoga dana od bolesti povezanih sa pušenjem.

DROGA, PUŠENJE, ZLOUPOTREBA MLADIH Stajić S, Radović-Krstić Z, Lepojević R2, Manić L, Damnjanović J.

Dom Zdravlja Novi Beograd, 2Dom Zdravlja Lebane Uvod: Pušenje i konzumiranje droga je zadovoljstvo konzumenata ali i uvod u problem koji se kao bumerang vraća. Hemijske supstance koje izazivaju prijatne psihičke efekte, zadovoljstvo kozumi-ranja, veoma često su trasiran put koji vodi ka stvaranju navika ali i zavisnosti od istih. Ritam življe-nja i sve veća dostupnost informacija, skidanje tabua i nespretna medijska prezentacija najčešće izaziva i privlači grupe adolescenata u predpubertetskom i pubertetskom uzrastu.

ADOLESCENTNA MEDICINA 103

Cilj: izneti razmišljanje adolescenata, poznavanje problema pušenja i upotrebe psihoaktivnih sup-stanci. Metod rada: U prospektivnoj studiji testirali smo učenike jedne srednje škole u Beogradu. Po meto-di uzorka testirali smo po dva odeljenja prva tri razreda srednje škole, ukupno 191 učenik. Test je bio anoniman i na dobrovoljnoj osnovi. Rezultati rada: Puši 79 (41.36%), a ne puši 112 (58.64%) – od toga 56 (29.32%) su stalni pušači, a 23 (12.4%) su povremeni. Njih 22 (11.5%) puši manje od 10 cigareta, 23 (12.04%) puši od 10 do20 cigareta, a 34 (17.8%) puši više od 20 cigareta. Drogu je probalo 35 (18.32%), a nije 156 (81.67%) njih - od onih koji su probali jednom je to učinilo 13 njih (6.8%), više puta 14 (7.32%) i redovno 8 (4.19%). Drogu su nabavljali u školi 38 njih (19.89%), na ulici 81 (42.4%), u kafiću 8 (4.19%), a 64 (33.5%) nije dalo odgovor. Testirali bi se na drogu njih 122 (63.87%), a ne bi 69 (36.13%). Rang-lista poznatih droga je marihuana-trava, kokain, heroin i ekstazi. Zaključak: Problem je prisutan realan i poseže u sve mlađe uzraste, a za njegovo rešenje neopho-dno će biti angažovanje brojnih institucija. Demistifikacija problema, rana detekcija, velika uloga po-rodice u ranom otkrivanju mogu jedino da daju adekvatne rezultate jer samo u prvoj fazi i pre upo-trebe narkotika može se efikasno delovati.

EE NN DD OO KK RR II NN OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Dragan Zdravković, prof. dr Jovan Vlaški, prof. dr Saša Živić

Uvodno predavanje

ENDOKRINI POREMEĆAJI KOJI UGROŽAVAJU ŽIVOT Zdravković D.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Endokrini poremećaji koji ugrožavaju život su relativno male učestalosti u detinjstvu i adolescenciji i uvek zahtevaju hitnu hospitalizaciju. Poboljšanje znanja o tim poremećajima će doprineti smanji-vanju učestalosti morbiditeta i iznenadne smrtnosti. U grupi tih poremećaja nesumnjivo prvo mesto po učestalosti ima dijabetes melitus tipa 1, odnosno njegove akutne komplikacije – ketoacidoza i hipoglikemija. Uprkos trajnim poboljšanjima u lečenju, mortalitet osoba s tipom 1 dijabetesa melitusa je još uvek viši nego mortalitet u opštoj populaciji. Uzroci mortaliteta zbog tipa 1 dijabetesa mogu se podeliti u dve glavne kategorije. Prva kategorija je posledica akutnih komplikacija koje su najčešće na početku bolesti i u mlađim uzrastima. Dva glavna uzroka u ovoj grupi su dijabetesna ketoacidoza (DKA), kao i njene komplikacije (na prvom mestu cerebralni edem) i hipoglikemija (1, 2). Druga kategorija, veoma retka kod dece i mladih s ti-pom 1 dijabetesa, obuhvata mortalitet povezan sa hroničnim mikrovaskularnim ili makrovaskular-nim komplikacijama koje se manifestuju obično u starijim uzrastima posle dužeg trajanja bolesti. Među neočekivanim uzrocima smrti, u okviru hipopituitarizma je najvažniji deficit ACTH. Značajan broj smrtnih ishoda kod dece lečene hormonom rasta je uslovljen preventibilnim komplikacijama, proisteklim iz adrenalne krize ili hipoglikemije (3). Pored toga, život ugrožavaju i poremećaji kore nadbubrežnih žlezda koji izazivaju adrenalnu krizu što se najčešće dešava u interkurentnim bolestima ili drugim stanjima stresa. Adrenalna insuficijen-cija može da dovede do iznenadne smrti zbog nedostatka kortizola ili kardiovaskularnog kolapsa tokom krize usled gubitka soli. Nedovoljnost funkcije nadbubrežnih žlezda često se ne prepoznaje dok ne nastupe veoma ozbiljne komplikacije ili smrtni ishod. Kriza može da se razvije i kod dece koja se leče zbog adrenalne insuficijencije, tokom interkurentnih bolesti ili stresa, zato što nije po-većana doza glukokortikoida (4). Obuhvaćeni su i mogući uzroci smrti dece s Prader-Willijevim sindromom, posebno oni koji se de-šavaju u toku lečenja hormonom rasta. I pored ograničenih saznanja, dostupne informacije ne uka-zuju na postojanje uzročno-posledične veze između terapije hormonom rasta i respiratornim smet-njama uslovljenog morbiditeta s jedne i mortaliteta kod dece sa Prader-Willijevim sindromom s dru-ge strane (5). Znatno ređi problem su hipertenzivne krize usled feohromocitoma, hipersekrecije aldosterona ili glukokortikoida. S obzirom na to da obuhvata i hiperfunkciju kore nadbubrežnih žlezda u ove pore-mećaje je uključen i Carneyev kompleks u kome su miksomi srca najčešći uzrok iznenadne smrti (6).

Literatura 1. Soedamah-Muthu SS, Fuller JH, Mulnier HE, Raleigh VS, Lawrenson RA, Colhoun HM. All-cause

mortality rates in patients with type 1 diabetes mellitus compared with a non-diabetic population from the UK general practice research database, 1992-1999. Diabetologia 2006; 49:660-6.

2. Dahlquist G, Kaillen B. Mortality in childhood-onset type 1 diabetes: a population-based study. Diabetes Care 2005; 28:2384-7.

3. Shulman DI, Palmer MR, Kemp SF, for the Lawson Wilkins Drug and Therapeutics Committee. Adrenal insufficiency: still a cause of morbidity and death in childhood. Pediatrics 2007; 119:e484-94.

108 ENDOKRINOLOGIJA

4. Walvoord EC, Rosenman MB, Eugster EA. Prevalence of adrenocorticotropin deficiency in children with idiopathic growth hormone deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89:5030-4.

5. Tauber M, Diene G, Molinas C, Hébert M. Review of 64 cases of death in children with Prader-Willi syndrome (PWS). Am J Med Genet 2008; 146:881-7.

6. Bertherat J. Carney complex (CNC). Orphanet J Rare Dis 2006; 1:21.

Uvodno predavanje

PRINCIPI DIJAGNOSTIKE I TERAPIJE DIJABETESNE KETOACIDOZE Živić S, Ćirić V, Stanković S.

Dečja klinika KC Niš DKA predstavlja najčešći uzrok smrti povezan sa dijabetesom dece. Zbog DKA umire nešto manje od 0.5% obolelih. Za dijagnozu DKA neophodno je prisustvo tri kardinalna laboratorijska znaka: povišena glikemija, smanjeni pH krvi odnosno bikarbonati i povišene vrednosti serumskih ketona. Najčešće se DKA konstituiše kada glikemija pređe nivo od 11,1 mmol/l. Kod obolelih od DKA koncentracije acetonskih tela, odnosno β-hidroksi buterne kiseline i acetosir-ćetne kiseline su povišene, a pH krvi i nivo bikarbonata u krvi je snižen. U pokušaju da puferizuje jake ketonske kiseline bubreg troši bikarbonate i konstituiše se acidoza sa značajnim "аnjonskim zjapom". Zbog hiperventilacije dolazi i do pada parcijalnog pritiska CO2 - postoji linearna poveza-nost nivoa bikarbonata i pCO2 u krvi: nemerljivi bikarbonati u pravilu su praćeni nemerljivim parcijal-nim pritiskom ugljen dioksida. U toku razvoja DKA dolazi i do niza teških poremećaja u nivou ele-ktrolita u krvi. Usled dehidracije i hiperglikemije raste osmolarnost krvi, te se nagomilani natrijum vrlo brzo diluira tečnošću koja pristiže iz ekstravskularnog prostora: svaki porast glikemije za 5,5mmol/l iznad normale od 5.5mmol/l snižava (diluira) koncentraciju natrijuma u krvi za 1,6mEq/l. Nivo kalijuma u krvi je gornji granični ili visok. Iako se suštinski radi o depleciji rezervi kalijuma, on se (virtuelno) ekstracelularno meri kao povišen (lažno visok). Terapija DKA je kompleksni i dugotrajan proces, duboko promišljen i vođen čestim monitoringom vitalnih parametara. Osnov terapije čini pravilna nadoknada tečnosti - izotonični rastvor kuhinjske soli trebalo bi admini-strirati što je pre moguće, da bi se popravila tkivna perfuzija i indukovala hemodinamska stabilnost. Forsira se rehidracija sa značajnim unosom fiziološkog rastvora sa tempom 12-15ml/kg za prvi sat. Nakon toga se u naredna dva sata količina unete tečnosti smanjuje na 8ml/kg/h, u periodu od IV do XII sata na 6ml/kg/h, a u narednih 12 sati na 4ml/kg/h - tako da ukupno uneta količina tečnosti za 24 sat ne bi trebalo da prelazi 4l/m2 telesne površine. Insulin je neophodni konstituent terapije DKA obzirom da promoviše periferno preuzimanje glikoze, koči glikogenolizu i glikoneogenezu te suprimira lipolizu i ketogenezu. Daje se regularni insulin ili analozi sa kratkotrajnim delovanjem u dozi od 0,1U/kg/sat, najčešće od drugog sata terapije, onda kada se reši problem perfuzije perifernih organa. S obzirom da se kalijum mora ubaciti u ćeliju nasuprot gradijentu (sa mesta manje koncentracije na mesto veće koncentracije), nadoknada mora biti spora i dugotrajna - na litar infuzionog rastvora dodaje se 40mEq/l kalijuma u vidu 7,4% rastvor KCl. Nadoknada kalijuma mora otpočeti tek kada se reši postojeća akutna bubrežna insuficijencija.

ENDOKRINOLOGIJA 109

Davanje bikarbonata ne bi smelo biti rutinsko, a još manje u inicijalnom tretmanu DKA s obzirom da uzrokuje mnoge komplikacije: cerebralni edem, hipokalijemiju i laktičnu acidozu. Stoga je davanje bikarbonata ostalo rezervisano samo za teške i refraktarne acidoze sa nivoom pH ispod 7,0 kod kojih standardna terapija nije dovela do poboljšanja. Tri su kardinalne komplikacije (loše) lečene DKA: edem mozga, hipokalijemija i hipoglikemija.

Literatura 1. Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M et al. Management of hyperglycemic crises in patients with

diabetes.Diabetes Care 2001:24:131–153. 2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL et al. ESPE/ LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis

in children and adolescents. Arch Dis Child 2004: 89:188–194. 3. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus statement).

Diabetes Care 2000:23:381–389. 4. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins

Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatrics 2004:113:e133–e140.

5. Roberts MD, Slover RH, Chase HP. Diabetic ketoacidosis with intracerebral complications. Pediatr Diabetes 2001:2:109–114.

Uvodno predavanje

KORELACIJA GENOTIP-FENOTIP U NEKLASIČNOJ KONGENITALNOJ ADRENALNOJ HIPERPLAZIJI ZBOG MANJKA 21-HIDROKSILAZE

Škrabić V1, Krnić N.2

1Klinika za dječje bolesti, KBC Split, 2Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb Kongenitalna adrenalna hiperplazija (KAH) je skupina nasljednih autosomno-recesivnih bolesti u kojih je u kori nadbubrežnih žlijezda poremećena sinteza kortizola. U više od 95% bolesnika radi se o poremećaju funkcije enzima 21- hidroksilaze (21-OH). Prema kliničkoj slici razlikuju se tri oblika KAH: 1. gubioci soli, 2. jednostavna virilizirajuća forma i 3. neklasični oblik (NKKAH). Gubioci soli i jednostavna virilizirajuća forma svrstavaju se u klasične oblike bolesti (1). NKKAH predstavlja najblaži oblik manjka 21-hidroksilaze, u kojem je očuvano 20-60% funkcije enzima 21-OH. Kortizol i aldosteron se u ovih bolesnika stvaraju u normalnim količinama, ali na račun preko-mjerne sinteze adrenalnih androgena koji određuju kliničku sliku. Ženska se djeca rađaju s urednim spolovilom, rijeđe nalazimo klitoromegaliju, u djetinjstvu se u oba spola može očitovati ubrzanim ra-stom i koštanim dozrijevanjem te pojavom lažnog preuranjenog puberteta. Bolesnici s NKKAH su viši od vršnjaka, ali je zbog preuranjenog spolnog dozrijevanja njihova konačno dosegnuta visina manja od očekivane s obzirom na genetski potencijal. U djevojaka i odraslih žena mogu se javiti akne, hirzuti-zam, poremećaji menstrualnog ciklusa (oligomenoreja, amenoreja, anovulacijski ciklusi, sindrom polici-stičnih jajnika), neplodnost i androgena alopecija. Većina muškaraca s NKKAH otkrivenom nakon pu-berteta, nema nikakvih simptoma, a rijeđe se mogu prezentirati aknama, oligospermijom, infertilitetom ili niskim rastom. Ne samo muškarci, već i dio žena s NKKAH mogu biti bez ikakvih simptoma usprkos povišenim ra-zinama androgena ("asimptomatski" ili "kriptični" oblik bolesti) (7). Ovi se bolesnici uglavnom otkriju ispitivanjem članova obitelji u kojoj se rodilo dijete s KAH. Ipak, najveći broj bolesnika u kojih se po-

110 ENDOKRINOLOGIJA

stavi dijagnoza NKKAH, u nekom životnom razdoblju razvije jedan ili više simptoma koji su poslje-dica prekomjerne sekrecije androgena. Incidencija NKKAH u općoj populaciji procjenjuje se na oko 0,1% - 1%. Učestalost heterozigotnih nosioca mutacije gena CYP21A2 (karakterističnih za klasični i neklasični oblik bolesti) u populaciji bijele rase je oko 7% (3). Laboratorijski su bazalne razine 17-OHP u bolesnika s NKKAH nerijetko na gornjoj granici normale ili tek nešto iznad nje. Dijagnoza bolesti postavlja se mjerenjem koncentracija 17-OHP bazalno i 60 minuta nakon intravenske stimulacije s ACTH i njihovim unošenjem u nomogram na osnovu čega je moguće razlikovati zdrave homozigote, heterozigote i bolesnike s različitim oblicima KAH. Gen koji kodira enzim 21-hidroksilazu (CYP21A2) smješten je na kratkom kraku 6. kromosoma, u centralnoj regiji glavnog kompleksa histokompatibilnosti (HLA). U blizini funkcionalnog gena CYP21A2 nalazi se nefunkcionalni pseudogen CYP21A1P. Geni CYP21A2 i CYP21A1P u velikoj mjeri su homo-logni; sastoje se od 10 egzona i 9 introna i podudaraju se u 98% nukleotidnih sekvenci u egzonima i 96% nukleotidnih sekvenci u intronima. Najveći broj mutacija koje uzrokuju manjak 21-OH nastaju kao rezultat rekombinacije između gena CYP21A2 i pseudogena CYP21A1P. Oko 70 - 75% poremećaja u sintezi enzima 21-OH posljedica unošenja mutacija iz pseudogena CYP21A1P genskom konverzijom dok je oko 20% mutacija predstavljaju delecije odsječka DNA koje obuhvaćaju područje između egzona 3 i egzona 8 gena CYP21A2. Oko 5 - 10% zahvaćenih gena nosi rijetke mutacije, koje nisu rezultat interakcije s pseudogenom. Zbog položaja CYP21A2 gena unutar sustava HLA postoji povezanost određenih mutacija gena CYP21A2 i specifičnih kombinacija haplotipova HLA, a braća i sestre oboljeli od KAH gotovo su uvijek HLA podudarni. S obzirom na razinu enzimske aktivnosti, mutacije se dijele na "teške", koje potpuno blokiraju enzim-sku aktivnost, "umjereno teške" u kojih je održano 1-2% enzimske aktivnosti te "blage мutacije" u kojih je očuvano 20-60% normalne enzimske aktivnosti. Klinička slika, odnosno oblik bolesti ovise o težini mutacija, a u "složenih heterozigota" u pravilu odgovara blažoj od dvije mutacije. Bolesnici s NKKAH, dakle, nose ili dvije "blage" mutacije ili jednu "blagu" mutaciju u kombinaciji s "teškom" ili "umjereno teškom" mutacijom. Oboljeli od NKKAH u općoj populaciji najčešće su "slo-ženi heterozigoti", pri čemu 60 – 70% bolesnika nosi jednu "blagu" mutaciju u kombinaciji s "umje-reno teškom" ili "teškom" mutacijom (17). Najčešća pojedinačna mutacija u bolesnika s NKKAH u većini do sada provedenih studija je V281L (19). U malog broja bolesnika u kojih je klinički i na osnovu rezultata hormonskih pretraga bila postavlje-na dijagnoza NKKAH nisu nađene mutacije gena CYP21A2. Takvi rezultati mogu ukazivati na po-stojanje još neotkrivenih mutacija gena CYP21A2, ali i na korištenje "preblagih" biokemijskih kriteri-ja pri postavljanju dijagnoze NKKAH, čime se možda precjenjuje učestalost NKKAH (15). Iako postoji dobra korelacija genotipa i fenotipa u više od 90% bolesnika, opisani su bolesnici čiji je genotip odgovarao klasičnom obliku KAH-e, dok su klinička slika i rezultati hormonskih pretraga odgovarali neklasičnom obliku bolesti, te bolesnici s mutacijama karakterističnim za NKKAH u kojih je klinička slika odgovarala klasičnom obliku bolesti bez gubitka soli (20,21). Ispitivanjem članova obitelji bolesnika s klasičnim oblikom KAH, otkrivena je obitelj u kojoj brat bo-lesnika, oba roditelja i očeva majka boluju od NKKAH. Ovo je prvi opis obitelji u kojoj su 5 članova u 3 uzastopne generacije bolesnici s KAH. Klinička slika u propositusa odgovara "jednostavnom vi-rilizirajućem" obliku bolesti, unatoč tome što njegove koncentracije hormona odgovaraju NKKAH-i i što na jednom alelu nosi "blagu" mutaciju P30L. Učestalost heterozigotnih nosioca "umjereno teških" i "teških" mutacija u općoj populaciji je 1:60. Rizik za rađanje djeteta s NKKAH-om je puno veći, obzirom na veću učestalost heterozigotnih nosioca "bla-ge" mutacije u općoj populaciji. Spoznaje naglašavaju potrebu analize mutacija u oboljelih od NKKAH i nužnost genetskog savjetovanja, obzirom na današnje mogućnosti prenatalne dijagnostike i terapije.

ENDOKRINOLOGIJA 111

Literatura 1. Merke DP, Bornstein SR. Congenital adrenla hyperplasia. Lancet 2005; 365:2125-36. 2. New MI. Extensive clinical experience: nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2006;

91:4205-14. 3. Lin-Su K, Nimkarn S, New MI. Congenital adrenal hyperplasia in adolescents: diagnosis and management.

Ann N Y Acad Sci 2008; 1135:95-8. 4. Dumic M, Ille J, Zunec R, Plavsic V, Francetic I, Skrabic V, Janjanin N, Spehar A, Wei J, Wilson RC, New

MI. Nonclassic 21-Hydroxylase Deficiency in Croatia. J Pediatr Endocrinol Metab 2004; 17:157-64. 5. Escobar-Morreale HF, Sanchón R, San Millán JL. A prospective study of the prevalence of nonclassical

congenital adrenal hyperplasia among women presenting with hyperandrogenic symptoms and signs. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:527-33.

6. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE, Pollack MS, Dupont B, Stoner E, Levy DJ, Pang S, Levine LS. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab 1983; 57:320-6.

7. Dolzan V, Sólyom J, Fekete G, Kovács J, Rakosnikova V, Votava F, Lebl J, Pribilincova Z, Baumgartner-Parzer SM, Riedl S, Waldhauser F, Frisch H, Stopar-Obreza M, Krzisnik C, Battelino T. Mutational spectrum of steroid 21-hydroxylase and the genotype-phenotype association in Middle European patients with congenital adrenal hyperplasia. Eur J Endocrinol 2005; 153:99-106.

8. White PC, Speiser PW. Long-term consequences of childhood-onset congenital adrenal hyperplasia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002; 2:273-88.

Uvodno predavanje

GOJAZNOST KOD DECE I ADOLESCENATA Vlaški J.

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine, Novi Sad Definicija Gojaznost je prevelika količina masnog tkiva, zbog porasta triglicerida koji predstavljaju zalihe energije. Nastaje zbog neravnoteže između unosa i potrošnje energije sa preovladavanjem unosa. Sekundarna gojaznost (simptomatska, složena) je ona kod koje je prekomerna debljina znak neke druge bolesti. Epidemiologija Oko 30% dece u SAD su iznad svoje ITM ili čak gojazna. U Evropi na osnovu 21 ispitivanja potvr-đeno je da je prekomerna TM manje zastupljena u zemljama centralne i istočne regije u odnosu na zemlje oko Sredozemnog mora. Kod nas, iako nema jedinstveih podataka prevalenca gojaznosti iznosi između 20-25%. Faktori rizika Rast incidence gojaznosti u dečijem uzrastu je multifaktorskog karaktera. Gojaznost oba roditelja značajno povećava rizik od pojave prekomerne telesne mase njihove dece, a to se održava kasnije i u adultnom uzrastu. Dramatične promene načina života savremenog čovečanstva pogađale su i mladu generaciju. Komorbiditet Gojazna deca su pod većim rizikom da ostanu gojazni i u adultnom uzrastu. U SAD u oko 20% slučajeva se dijagnostikuje TIP 2 dijabetes kod dece u pubertetu. Metabolički sindrom je pronađen u više od 30% gojazne dece. Steatohepatitis (ne-alkoholni) se sve češće otkriva kod gojazne deca i adolescenata. Obstruktivna sleep apneja (OSA) je usko povezana sa gojaznošću.

112 ENDOKRINOLOGIJA

Prevencija Američka Pedijatrijska Akademija je 2003. godine zvanično pokrenula inicijativu prevencije go-jaznosti u pedijatrijskom uzrastu. Pedijatri treba da prepoznaju decu sa povećanim rizikom, da pra-te BMI i tragaju za bolestima udružene sa gojaznošću. Dijagnoza Postavljanje dijagnoze je jednostavna. BMI je najpraktičniji pokazatelj. Kliničkim ispitivanjima treba isključiti ređe druge uzroke gojaznosti. Obavezno treba uraditi: Merenje TA i drugih antropometrijskih parametara Određivanje lipidnog statusa Određivanje jutarnje glikemije Ispitivanje funkcije jetre Ispitivanje nivoa određenih hormona

Terapija Postoje nekoliko osnovnih pravila u odnosu na uzrast pacijenta. Pod rizikom za razvoj gojaznosti su odojčadi gojaznih roditelja, kod kojih se primećuje ubrzan porast u TM kao i oni sa malom poro-đajnom težinom. Treba naglasiti značaj voća i povrća u ishrani malog deteta sa prekomernom tele-snom masom. Takođe je veoma važno zamena slatkih napitaka vodom. Kod školskog deteta po-trebno jeinsistirati na zajedničkim porodičnim obrocima. Izbegavati "brzu hranu" i preskakanje do-ručka. Podržavati i promovisati fizičku aktivnost cele porodice. Porodica ima manju kontrolu nad ishranom i fizičkom aktivnošću kod adolescenata. Ishrana u restoranima brze hrane ima društveni karakter. Preskakanje obroka (najčešće doručka) je široko zastupljena..Lečenje se zasniva na pro-menama načina života: navike u ishrani i pojačana fizička aktivnost. To podrazumeva 4 do 5 obro-ka dnevno s ugljenim hidratima niskog glikemijskog indeksa do 60-65 %, proteina do 10-12 % i ma-sti do 25%. Zasićene masti, razne grickalice i slatkiši moraju biti zamenjeni voćem i povrćem, a slatki napici vodom. Kod starijih i jače gojaznih treba uključiti blagu hipokalorijsku dijetu. Fizička ak-tivnost treba da bude prilagođena kondiciji deteta. Nužno je skratiti vreme pred TV, kompjuterom, vi-deo igricama i internetom.

DEFICIT HORMONA RASTA U RAZLIČITIM PATOLOŠKIM STANJIMA Šaranac Lj.

Dečja klinika, Niš Prikazuju se auksološki parametri i laboratorijska evaluacija sekrecije i aktivnosti hormona rasta (HR) u dece niskog rasta s abnormalnostima morfologije hipofize, potvrđenim magnetnom rezo-nancom (MR). Rezultati: Četvoro dece sa različitim inicijalnim dijagnozama (Kongenitalni hipotiroidizam - KH, Fa-cijalno-digitalno-genitalni sindrom - FGD, Uveitis i Pubertas tarda - PubT), primljeno je na endokri-nološko ispitivanje zbog usporenog rasta. Na tabeli su prikazani auksološki parametri ispitivane de-ce, kao i odgovor hormona rasta u klonidinskom i insulinskom testu somatotropne funkcije hipofize. Učinjena je magnetna rezonanaca hipofize koja otkriva pituitarne lezije. MR je potvrdila hipoplaziju hipofize pacijenta br. 1, zadebljanje hipofiznog stalka u br. 2 i neočeki-vano, hipodenznu intraselarnu masu u bolesnika br. 3 i br. 4, koja sugeriše mikroadenom hipofize ili hypophysitis.

ENDOKRINOLOGIJA 113

Bolesnik Parametar Br. 1 Br. 2 Br. 3 Br. 4 Uzrast (god) 4.3 9 14.3 13.25 Koštana zrelost (god) 1.5 7.5 9.5 10 Visina (SD) -3.2 -2 .4 -2.6 -2.7 HR pik (mU/l)

Insulinski test 0.29 12.5 3.9 0.6 Klonidinski test 2.4 5.0 17 3.18

IGF1 (ng/ml) 25 121 270 169 Dijagnoza

Na prijemu KH FGD Uveitis PubT Finalna Panhypopit. Hypopit Hypopit Hypopit

Zaključak: Neophodno je brižljivo morfološko i funkcionalno ispitivanje hipofize u sve dece sa po-remećajem rasta. MR hipofize doprinosi preciznijoj dijagnozi i u nekim slučajevima treba da pretho-di funkcionalnom ispitivanju.

IDIOPATSKI NIZAK RAST Ćirić V, Živić S, Šaranac Lj, Stanković S.

Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar Niš Idiopatski nizak rast (Idiopathic Short Stature – ISS) je sintagma koja definiše decu niskog rasta bez jasno identifikovane etiološke pozadine. Na konferenciji o ISS 2007.godine idiopatski nizak rast je definisan pre kao statistička (auksološka) nego kao medicinska (patološka) devijacija. Ova heterogena populacija obuhvata decu niskog rasta sa suficijentnim vrednostima hormona rasta (Growth Hormone-GH) u provokacionim testovima, te se definiše i kao ne-GH-deficijentan nizak rast. Po definiciji deca sa ISS imaju normalnu GH sekreciju, relativno normalan nivo GHBP3, mada su u pojedinim slučajevima registrovani i redukovani nivoi IGF1 i IGFBP3, što sugeriše dis-funkciju GH–receptora (GHR). Iako je do sada opisano više od 60 molekulskih defekata GHR, veći-na ISS pacijenata ima normalne kodirajuće regione za GHR. SHOX mutacije su potvrđene u naj-više 4% slučajeva ISS. IGF1, ključni GH-zavisni efektorni protein koji reguliše rast, cirkuliše kao trodelni kompleks koga čine: IGF1, IGFBP3 i ALS (Acid–Labile Subunit). Najnovija istraživanja po-kazuju da su ALS defekti najčešće prisutni monogenski defekti u IGF osovini. Nekoliko randomizi-ranih studija sprovedeno je u smislu ispitivanja efikasnosti terapije hormonom rasta u ISS. U studi-jama koje su evaluirale doznu efikasnost, registrovano je da GH dozno-zavisno povećava brzinu rasta (HV) i finalnu visinu (FH) kod dece sa ISS (0,37mg/kg/nedeljno vs. 0,24 mg/kg/nedeljno = po-većanje srednje finalne visine za +1,85SD vs. 1,55SD, što odgovara povećanju visine za 7,2, odno-sno 5,4cm). Bazirano primarno na ovim studijama FDA je jula 2003. godine u SAD odobrio primenu biosintetskog GH u terapiji dece sa ISS. Bolje razumevanje i tretman poremećaja rasta zahteva ek-stenzivna molekularna istraživanja velikog broja involviranih činioca, od hipotalamusa do same epi-fizne pukotine. Mnoga pitanja ostaju i dalje nerazjašnjena vezano za opravdanost i svrsishodnost GH terapije, vreme otpočinjanja i dužinu lečenja uz brojne etičke dileme vezane za selekciju adekvatnih pacijenata. Prikazujemo dva slučaja iz naše kliničke prakse.

114 ENDOKRINOLOGIJA

POREMEĆAJI FUNKCIJA GONADA KOD DECE I ADOLESCENATA POSLE TRANSPLANTACIJE MATIČNIH ĆELIJA HEMATOPOEZE

Milenković T, Zdravković D, Vujić D, Sedlecki K, Todorović S, Jevtić D, Stanković Z, Mažibrada I, Perović S, Zečević Ž, Mitrović K.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić" Uvod: Transplantacija matičnih ćelija hematopoeze (TMĆH) predstavlja jedini uspešan oblik terapije mnogih urođenih i stečenih oboljenja. Visokodozna citostatska terapija i radioterapija koje se koriste u pripremi za TMĆH prouzrokuju brojne endokrinološke komplikacije. Jedna od najčešćih je gonadna disfunkcija (GD). Cilj: Utvrđivanje učestalosti disfunkcije gonada kod dece lečene TMĆH. Materijal i metodi rada: Ispitivano je 28 dece (15 muške) uzrasta 9 i više godina lečene TMĆH u periodu od 1993. do 2006. godine. Praćenje je trajalo najmanje dve godine. Funkcije gonada su procenjivane na osnovu praćenja razvoja puberteta, određivanja nivoa gonadotropina i polnih hor-mona u serumu, a funkcija ovarijuma i na osnovu ultrazvučnog pregleda unutrašnjih genitalija. Go-nadna disfunkcija je definisana kao povišen nivo FSH ili LH, ili i FSH i LH. Rezultati: Disfunkcija gonada je utvrđena kod 17 dece (6 muške) što čini 60,7% od ispitivane gru-pe. U grupi devojčica poremećaj je zastupljen sa 85% (11 od 13 ispitivanih). Prosečan uzrast u vre-me postavljanja dijagnoze GD kod devojčica je bio 12,3 godine, tj 2,3 godine posle TMĆH. Pro-sečna koncentracija FSH iznosila je 63,6 IJ/l, LH 19,1 IJ/l, a estradiol je kod sve dece bio nemerljiv. Ultrazvučni pregled otkriva tanak endometrijum i ovarijume ispod 1cm3 bez folikularne aktivnosti. Kod 7 devojčica je registrovana primarna, a kod tri sekundarna amenoreja. U grupi dečaka pore-mećaj je zastupljen sa 40% (6 od 15 ispitivanih). Prosečan uzrast u vreme postavljanja dijagnoze GD kod dečaka je bio 12,3 godine, tj 2,8 godina posle TMĆH. Prosečna koncentracija FSH iznosila je 15,8 IJ/l, LH 4,0 IJ/l, a testosteron je kod sve dece bio normalan. Svi dečaci su prolazili kroz normalan pubertet. Zaključak: Primarna GD je veoma česta kasna komplikacija TMĆH. Neophodno je sistematsko praćenje koje za cilj ima pravovremeno uvođenje supstitucione terapije kod ženske dece i informi-sanost roditelja o prirodi poremećaja i eventualna terapija kod muške dece.

RAST, PUBERTETSKI RAZVOJ, STANJE UHRANJENOSTI I LIPIDNI STATUS KOD DEVOJČICA ROĐENIH KAO MALE ZA GESTACIONO DOBA U JUSAD STUDIJI

Jelenković B1, Vasić B2, Novaković I3, Vukotić M3, Petrović B4, Marisavljvić D.3 1Dečje odeljenje ZC Zaječar

2Služba za zaštitu predškolske i školske dece sa Razvojnim savetovalištem i Savetovalištem za mlade, Dom zdravlja Zaječar

3Medicinski fakultet Beograd, 4Dom zdravlja Arilje Uvod: Termin "malo za gestaciono doba" - MGD ("small for gestational age" - SGA) odnosi se na no-vorođenčad čija je masa na rođenju manja od 10. percentila za trajanje gestacije i pol. Smatra se da se broj ove dece kreće od 8 do 26% u zavisnosti od regiona koji se analizira. Ova deca imaju veći rizik za perinatalni morbiditet i brojne hronične bolesti u kasnijem životu kao što su poremećaj tolerancije na glukozu, tip 2 dijabetesa melitusa i kardiovaskularna oboljenja. Broj istraživanja koja prate puberetski rast i razvoj dece rođene kao MGD je ograničen, a rezultati su kontroverzni. Smatra se da ove devojči-ce ranije dobiju menarhu u proseku za 5-10 meseci te imaju nižu konačnu visinu. U studiji koju se uči-nili Šveđani, kod devojčice rođenih kao MGD pubertetski razvoj započinje ranije.

ENDOKRINOLOGIJA 115

Cilj: Istraživanje rasta, puberetskog razvoja, stanja uhranjensoti i lipidnog statusa u uzrastu od 10. i 15. godina života u zavisnosti od mase na rođenju s akcentom na devojčice rođene kao "male za gestaciono doba". Materijal i metodi rada: Istraživanje je sprovedeno u okviru JUSAD studije (Jugoslovenska studija prekursora ateroskleroze u školske dece). Prospektivna studija obuhvatila je 1179 devojčica u uz-rastu od 10 godina koje su pregledane i u uzrastu od 15 godina (1998. i 2003. godina). Osim ana-mnestičkih podataka, urađen je detaljan fizikalni pregled, antropometrijski parametri - telesna masa (TM), telesna visina (TV), kao i parametri procene stepena uhranjenosti (obim struka, kožni nabor nad tricepsom, kožni nabor subskapularno, obim stрuka, obim nadlaktice). Pri pregledu je proce-njen stadijum pubertetskog razvoja po Tanneru posebno za razvoj dojki i pubičnu kosmatost. Tako-đe je određen i lipidni status. Sve ispitanice su na osnovu ТМ na rođenju podeljenje u tri kategorije: prva - TM manja od 10. percentila, odnosno manja od 2600g; druga - TM između 10. i 90. percen-tila, odnosno TM od 2610-3900g i treća sa TM iznad 90. percentila, odnosno većom od 3900g. Zna-čajnost uočenih razlika testirana je t-testom. Nivo vrednosti verovatnoće (p) p<0,05; <0,01 i <0,001. Rezultati: Od 1179 ispitanica rođenih u terminu u prvoj grupi ima 77 (6,53%), drugoj 982 (83,29%) i u trećoj 120 (10,18%) ispitanica. Postoji statistički značajna razlika u TM i TD na rođenju između sve tri grupe ispitanica. U 10. godini porast grudi i stadijum pubične kosmatosti po Tanneru lako je ubrzan kod devojčica iz prve grupe, ali bez statistički značajne razlike. Sa 15 godina nema razlike u stepenu razvoja dojki i kosmatosti, ali je vreme pojave menarhe statistički značajno (p<0,01) ranije kod adolescentkinja iz prve grupe u odnosu na druge i treće (1208: 12,50 i 12,56 godina). Što se tiče istaživanih parametara rasta i stepena uhranjenosti sa 10 i 15 godina života između I i II i III grupe ispitanica, postoji statistički značajna razlika samo u obimu kukova koji je manji kod adole-scentkinja iz prve grupe u odnosu na treću grupu (74,55: 82,41cm). Nema razlike među ispitanica-ma u parametrima lipidnog statusa i vrednosti glikemije. Zaključak: Devojčice rođene kao "male za gestaciono doba" dobijaju ranije menarhu u odnosu na devojčice rođene sa normalnom i povećanom TM na rođenјu. Osim obima struka nema značajnih razlika u rastu i stepenu uhranjenosati kao i lipidnom statusu u odnosu na druge dve grupe ispita-nica. Dalje praćenje pokazaće eventualne veće različitosti.

UHRANJENOST DECE U NIŠU PRI UPISU U OSNOVNU ŠKOLU 2009.GODINE Marković B, Jovanović C, Ranković R, Nikolić S.

Dom zdravlja Niš Uvod: Uhranjenost je značajan pokazatelj zdravstvenog stanja dece i mladih. Na uhranjenost utiče niz činioca od genetskih, psiho-fizičkih, socio-ekonomskih, demografskih, kulturoloških i verskih do navika u ishrani i fizičke aktivnosti. Poznavanje stanja uhranjenosti u dečjem uzrastu od posebnog je značaja zbog praćenja rasta i razvoja deteta kao i blagovremenog prepoznavanja bolesti nepra-vilne ishrane. Cilj rada: Ispitativanje uhranjenost dece pri upisu u prvi razred osnovne škole u školskoj 2009/2010. godini na teritoriji grada Niša. Dobijene rezultate treba uporediti s izveštajima sa sistematskih pregleda 2003. i 2006. godine. Materijal i metode rada: Retrospektivnom analizom dobijeni su podaci iz zdravstvenih kartona dece rođene 2002. i u prva tri meseca 2003.godine nakon obavljenih sistematskih pregleda za upis u prvi razred. Korišćena je aktuelna telesna visina (TV) izražena u metrima (m) i telesna masa (TM) izražena u kilogramima (kg). Uhranjenost dece je procenjivana na osnovu indeksa telesne mase (ITM). Rezultati: Sistematskim pregledom za upis u prvi razred školske 2009/2010 godine obuhvaćeno je 2150 dece. Od ukupnog broja obrađeno je 1370 dece (63%) i to 664 devojčica i 706 dečaka. Pro-

116 ENDOKRINOLOGIJA

sečni uzrast za devojčice je 6 godina i 3 meseca, a za dečake 6 godina i 4 meseca. S ITM ispod P3 bila su 32 deteta (2,33%) i to 18 devojčica (2,7%) i 14 dečaka (1,98%). Ova deca svrstana su u grupu pothranjenih. Prekomerno uhranjeno sa ITM od P85 do P95 bilo je 282 (20,.58%) deteta i to 144 (21,68%) devojčica i 138 (19,6%) dečaka. Od ukupnog broja dece 164 (11,97%) procenjeni su kao gojazni i to 50 devojčica (7,53%) i 114 dečaka (16,1%). Ukupno prekomerno uhranjenih i gojaznih u ispitivanoj grupi bilo je 446 (32,55%) i to 194 (20.2%) devojčica i 252 (35.69%) dečaka. Ostali budući osnovci su imali normalnu uhranjenost s ITM između P3 i P85. Iz grupe gojazne dece posebno se izdvajaju 4 dečaka sa ITM između 26-28 kg/m2 i 2 devojčice sa ITM 24,4-24,7kg/m2 koji su klasifikova-nu u grupu dece s teškom, morbidnom gojaznošću. Diskusija: Menjanjem stila života i načina ishrane u savremenom svetu menja se i stanje uhranje-nosti dece. Gojaznost je zamenila pothranjenost i postaje glavni zdravstveni problem u detinjstvu. Sva sprovedena ispitivanje ukazuju na ovaj trend kako u našoj zemlji, tako i u svetu. Procenat pre-komerno uhranjene i gojazne dece na sistematskim pregledima u stalnom je porastu i u Nišu. Zaključak: Gojaznost je značajan faktor rizika za razvoj više hroničnih nezaraznih bolesti u odra-sloj dobi i zato sa preventivnim aktivnostima treba početi od ranog detinjstva. Prevencija i lečenje gojaznosti traži multidisciplinarni pristup. Aktivnosti su usmerene ka pojedincu, porodici, školi i za-jednici. Veliki je značaj i uloga izabranog školskog lekara - pedijatra koji svojim preventivnim aktiv-nostima može učini mnogo na promeni stila života dece i mladih.

GOJAZNOST DECE UZRASTA 7 DO 15 GODINA I RIZIK ZA POJAVU DIJABETES MELLITUSA TIPA 2

Dikanović V, Vignjević Z. Dom zdravlja Vračar, Beograd

Uvod: U Srbiji kao i u drugim zemljama gojaznost predstavlja ozbiljan društveno- medicinski pro-blem. U detinjstvu gojaznost prate značajni zdravstveni problemi kao što su hipertenzija, astma, di-jabetes melitus tip 2, dislipidemija, rana ateroskleroza, psihosocijalni problemi itd. Cilj: Izdvajanje grupe gojazne dece koja su u riziku za pojavu dijabetesa melitusa tip 2. Materijal i metod rada: Korišćeni su podaci sa sistematskih pregleda učenika osnovnih škola centralne beogradske opštine. Pregledano je 2595 dece, 1264 dečaka i 1331 devojčica. Za proce-nu gojaznosti koristili smo kao osnovni kriterijum percentil indeksa telesne mase (ITM). Rezultati: Od 2595 dece 308 (11,86%) je prekomerno uhranjeno, od kojih je 192 (7,39%) predgo-jazno, 107 (4,12%) gojazno, a 9 (0,34%) teško gojazno. Gojaznost je češće zastupljena kod deča-ka (6,8%) nego kod devojčica (1,6%). Čak 15,2% ima astmu i vizing bronhitis, 21,5% dečaka ima fi-mozu i retenciju testisa, a ravna stopala 55,72% dece. Anketirali smo 154 (50%) roditelja i dobili sledeće podatke: prisutna gojaznost roditelja 63,6%, povišen pritisak 31,8%, dislipidemija 11,68%. Di-jabetes melitus tip 2 u prvoj generaciji ima 7,14%, a u drugoj generaciji 27,9%. Od 154 dece čiji su ro-ditelji anketirani 12.3% je u povišenom riziku za obolevanje od dijabetes melitusa tip 2. Zaključak: Naša zemlja se nalazi u grupi zemalja sa tendencijom porasta gojaznosti. Projekat "Prevencija i lečenje gojaznosti kod dece i adolescenata u Srbiji" pruža mogućnost da se aktivno učestvuje u rešavanju savremene epidemije prekomerne telesne mase.

ENDOKRINOLOGIJA 117

UČESTALOST POREMEĆAJA U REGULACIJI GLUKOZE I TIPA 2 DIJABETESA MELITUSA KOD GOJAZNE DECE I ADOLESCENATA

Vuković R, Zdravković D, Milenković T, Todorović S, Mitrović K. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd

Uvod: Porast učestalosti gojaznosti u populaciji dece i adolescenata ukazuje na moguće poveća-nje rizika za nastanak jedne od najznačajnijih komplikacija – dijabetesa melitusa tipa 2. Postoje ve-like razlike između pojedinih populacija u učestalosti tipa 2 dijabetesa, sa znatno manjom prevalen-cijom u Evropi u odnosu na Ameriku. Cilj: Procena učestalosti poremećaja u regulaciji glukoze (povišena glikemija našte, poremećaj to-lerancije na glukozu) i dijabetesa melitusa tipa 2 u grupi prekomerno uhranjene i gojazne dece i adolescenata. Materijal i metodi rada: Ispitivanje je obavljeno u grupi od 192 dece i adolescenata (82 dečaka, 110 devojčica) uzrasta od 2,2 – 19,1 godina ( X =12,9) s indeksom telesne mase većim od 90. percentila. Isključena su deca sa definisanim genetskim sindromima. Kod svih ispitanika su procenjeni nivoi glike-mije našte i u toku oralnog testa opterećenja glukozom, a kod većine nivo insulinemije našte i izraču-nat indeks homeostatskog modela procene insulinske rezistencije (HOMA IR). Rezultati: Poremećaji u regulaciji glukoze otkriveni su kod 40 ispitanika (20,8%), od čega je 21 (10,9%) imalo izolovan poremećaj tolerancije na glukozu; 11 (5,7%) izolovanu povećanu glikemiju našte, a 8 (4,2%) istovremeno oba poremećaja. Dijabetes melitus tipa 2 nije otkriven. Prosečna vrednost HOMA IR indeksa za sve ispitanike iznosi 5,3 (od 0,6 do 44,4), dok kod ispitanika sa po-remećajem u regulaciji glukoze iznosi 7,1 (od 0,6 do 30,3), od čega je kod ispitanika s izolovanim poremećajem tolerancije na glukozu 5,0 (od 0,6 do 14,2); kod ispitanika s izolovanom povećanom glikemijom našte 6,4 (od 0,7 do 11,2), a kod ispitanika s oba poremećaja 12,0 (od 6,2 do 30,3). Zaključak: Iako u grupi dece i adolescenata sa prekomernom telesnom masom i gojaznošću nije otkriven nijedan slučaj tipa 2 dijabetesa melitusa, registrovana je visoka učestalost poremećaja u regulaciji glukoze, kao glavnog činioca rizika za nastanak te bolesti.

NEONATALNI DIJABETES MELITUS ISKUSTVA JEDNOG CENTRA OD 1998. DO 2008. GODINE

Todorović S, Zdravković D, Milenković T. Mitrović K. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić, Beograd

Uvod: U prvoj godini života dijabetes melitus je izuzetno redak. Neonatalni dijabetes melitus (NDM) se definiše kao hiperglikemija koja se ispoljava u prvih šest meseci života, traje najmanje dve nede-lje i zahteva terapiju insulinom, a deli se na tranzitorni (TNDM) i permanentni (PNDM) oblik. Ima sledeće karakteristike: intrauterusni zastoj u rastu, slabo napredovanje, izraženu dehidraciju i hi-perglikemiju, kao i nizak nivo insulina i C-peptida. Oba oblika pokazuju jednaku učestalost. TNDM se povlači do 18 meseci, kod 2/3 ispoljava se ponovo u trećoj deceniji života, a posledica je abnor-malnosti hromozoma 6 (paternalna uniparentalna dizomija-UPD6, paternalna duplikacija 6q24 i de-fect u metilaciji maternalnog 6q24). PNDM je najčešće posledica mutacije gena za Kir6,2 (KCNJ11) i SUR1 (ABCC8), kao i gena za insulin (INS). Cilj: Prikaz iskustava lekara službe za endokrinologiju Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i de-teta Srbije "Dr Vukan Čupić" u dijagnozi i lečenju retke bolesti kao što je neonatalni dijabetes. Materijal i metodi rada: U desetogodišnjem periodu dijagnoza NDM je postavljena kod četvoro dece. Dvoje je imalo TNDM, dok je kod dvoje reč o PNDM.

118 ENDOKRINOLOGIJA

Rezultati: Parametar TNDM I

(ND, m) TNDM II (JM, ž)

PNDM I (JF, m)

PNDM II ? (NN, ž)

TM na rođenju (g) 2000 2300 3200 2700 TD na rođenju (cm) 45 49 49 Uzrast u vreme dijagnoze 10 dana 5 dana 4,5 meseca 13 dana Ketoacidoza ∅ ∅ + + Doza insulina (IJ/kg/dan) 2,5 2,1 1,7 3,5 Trajanje bolesti 6,5 meseci 2 meseca Trajna Trajna

Genetika UPD6 UPD6 INS (C96Y/N) Mutacije nisu nađene

Zaključak: Na NDM treba posumnjati kod svakog deteta mlađeg od šest meseci koje ima hipergli-kemiju. Genetsko ispitivanje dece sa NDM je od izuzetnog značaja za potvrdu dijagnoze, prognozu i izbor adekvatne terapije. Deca sa mutacijom za Kir6,2 i SUR1 se leče preparatima sulfonilureje.

INDIVIDUALNI I PORODIČNI FAKTORI U PSIHOSOCIJALNOM FUNKCIONISANJU I METABOLIČKOJ KONTROLI PUBERTETSKE DECE I ADOLESCENATA OBOLELIH

OD DIJABETESA MELITUSA TIP 1 PILOT STUDIJA

Stanković S1, Stanković M2, Živić S1, Ćirić V1, Šaranac Lj1, Pešić M3, Ilić M. 1

1Klinika za dečije interne bolesti Niš, 2Zavod za zaštitu mentalnog zdravlja Niš 3Klinika za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma Niš

Uvod: Pubertet i adolescencija su period visokog rizika na emocionalnom i psiho-socijalnom planu u obolelih od dijabetesa melitusa tip 1. Sazrevanje i prve kritične spoznaje o bolesti koja "vlada njihovim životom" dovode do toga da je stres svakodnevica adolescenta sa dijabetesom što zahte-va intenzivnije prilagođavanje kako samog deteta, tako i njegove porodice i lekara. Cilj: Merenje individualnih i porodičnih karakteristika pubertetske dece i adolescenata obolelih od dijabetesa melitusa tip 1 i njihova povezanost sa metaboličkom kontrolom bolesti. Materijal i metodi rada: Istraživanje je obuhvatilo 20 ispitanika uzrasta 11-18.godina i njihove roditelje. Od ispitanika je traženo da popunjavajući standardizovane upitnike FACES III, Bekovu skalu depresivnosti, SCOFF i sociodemografski upitnik opišu kako doživljavaju sami sebe, svoje emotivno stanje, ishranu, spa-vanje, seksualno ponašanje, porodičnu kohezivnost, porodičnu adaptabilnost i porodičnu disfunkcionalnost. Lekar je ocenjivao nivoe psihosocijalnog, socijalnog i školskog funkcionisanja dece koristeći C-GAS skalu. Metabolička kontrola utvrđivana je preko prosečne vrednosti GHbA1c određivanih tokom šest meseci. Rezultati: Rezultati ukazuju da su deca uniformno imala veoma nizak skor na Bekovoj skali depre-sivnosti i veoma nizak stepen potrebe za psihološkom podrškom stručnih lica i vršnjačke grupe po-drške. I roditelji i pacijenti su imali visoke skorove na skali porodične kohezivnosti, ali su deca poka-zivala značajno veću potrebu za još čvršćom umreženošću. Visok skor porodične kohezivnosti u značajnoj je korelaciji sa boljom metaboličkom kontrolom. Rezultati ukazuju na značajnu poveza-nost dimenzje porodične kohezivnosti i kontrole bolesti.

ENDOKRINOLOGIJA 119

KAKO ORGANIZOVATI BORAVAK MALOG DETETA OBOLELOG OD DIABETES MELLITUSA TIP I U OBDANIŠTU

PRIKAZ BOLESNIKA Luković Lj1, Đorđević S2, Mićović M.3

1Dom zdravlja Grocka, 2VMA Beograd-Dečje, 3Dom zdravlja Stari grad Uvod: Sva deca imaju ista prava, samo je nekima malo teže da ih ostvare. Dete sa dijabetesom melitusom tip 1 ima pravo da ide u obdanište. Nevolja retko kad dolazi sama. Obdanište nema pra-vo da radi bilo kakve dijagnostičke i terapijske procedure. Cilj: Prikazati poteškoće organizacije boravka malog deteta kome je na sistematskom pregledu "slučajno" otkriven dijabetes melitus tip 1 – insulin zavisan. Prikaz slučaja: Prikazuje se devojčica kojoj je u uzrastu od 5,5 godina pri sistematskom pregledu otkriven dijabetes melitus tipa 1. Posle 10-dnevne hospitalizacije na endokrinologiji UDK i 14 dana provedenih na rehabilitaciji u Specijalnoj bolnici "Bukovička Banja" u Aranđelovcu, te iscrpljivanja zakonskih mogućnosti bolovanja za majku, pojavio se strah zaposlenih u obdaništu i problem na-stavka devojčicinog boravka u predškolskoj ustanovi. Konsultovan je GZZZ u Beogradu, endokri-nolog UDK koja je rekla da nije neophodno merenje šećera pred ručak i ponudila da održe preda-vanje u obdaništu medicinskim sestrama, što je ponuđeno bilo i od ordinirajućeg pedijatra. Posle dva meseca pregovora i traženja rešenja održan je sastanak u obdaništu kome su prisustvovali ispred predškolske ustanove: direktorka, glavni vaspitač tog obdaništa, glavna sestra, dve medicin-ske sestre, načelnik pedijatrije DZ i ordinirajući pedijatar, kao i otac deteta. Problem je bio ručak u 13h (ostala deca jedu u 14h a obdanište ima svoju kuhinju), činjenica da devojčica ne spava u vre-me spavanja – strah od niskog šećer, ponovno postepeno privikavanje na kolektiv u kome nije bila 6 meseci, preuzmanje roditelja u periodu od 14h-15h. Devojčica je išla jedan mesec u vrtić, a po-slednja 4 meseca ne. Majka je ostala bez posla, te je ona čuva. Zaključak: Dijabetes melitus tip 1 koji se javlja u predškolskom uzrastu - nije lako organizovati bora-vak deteta ako majka radi, a dete je suviše malo da bi moglo samo sebi da kontroliše glikemiju.

NN EE UU RR OO PP EE DD II JJ AA TT RR II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Nikola Dimitrijević, prof. dr Slobodan Obradović, prof. dr Milena Đurić

Uvodno predavanje

BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - EPIDEMIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

Dimitrijević N. Univerzitetska Dečja Klinika, Beograd

Bakterijski meningitis je teško infektivno oboljenje, izazvano različitim bakterijama, u toku koga do-lazi do stvaranja gnojnog eksudata u subarahnoidnom prostoru. Klinički se ispoljava pojavom me-ningealnih simptoma i znakova. Epidemiologija. Učestalost bakterijskog meningitisa (BM) je 30-70/100.000 stanovnika. U uzrastu do 5 godina javlja se 80% slučajeva. Najčešću uzročnici su Hemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae i Neisseria meningitidis. Ostali značajni uzročnici su Streptococcus gr. B, Listeria mo-nocytogenes, Staphylococcus spp, E.coli, Salmonellae, Pseudomonas i druge gram negativne ba-kterije. U uzrastu do 5 godina najčešći uzročnik je H.influence (55%), a kasnije pneumokok i me-ningokok. Vakcinacijom je izvršena eradikacija hemofilusnog meningitisa. Kliconoštvo sa N. menin-gitidis je 5-10%, a S. pneumonije 25-50%. Kliconoštvo je znatno veće u obdaništima, naročito peni-cilin rezistentnih sojeva. Podaci se odnose na odojčad i stariju decu. Patofiziologija. Posle inhalacije javlja se adherencija bakterija za epitelne ćelije, a potom koloniza-cija i replikacija. Respiratorne virusne infekcije olakšavaju kolonizaciju i lokalnu invaziju oštećenjem mehanizama odbrane (funkcija makrofaga, hemotaksa neutrofila). Sledeća faza razvoja bolesti je invazija, prodor bakterija u krvotok - bakterijemija. Klinički simptomi su temperatura, opšta slabost, preznojavanje, bol u trbuhu, muka, povraćanje, mialgija, pospanost. Bakterije prodiru do moždani-ca kroz horioidni pleksus. Brzim razmnožavanjem u leptomeningeama nastaje meningitis. Specifične patofiziološke promene koje dovode do oštećenja mozga su rezultat oslobađanja bakte-rijskih toksina i zapaljenjskog odgovora organizma. Induktor zapaljenjske reakcije kod gram pozitiv-nih bakterija su peptidoglikani, a kod gram negativnih - endotoksini. Reakcija počinje oslobađanjem citokina iz makrofaga, monocita i ostalih ćelija (endotelijalne, astrociti, mikroglija). Primarni me-dijatori su tumor nekroza faktor (TNF) i interleukin 1 (IL-1). Ostali važni citokini su plazma-aktivirajući faktor (PAF), makrofagni inflamatorni proteini (MIP-1 i 2) i prostaglandini. Složenim mehanizmima do-lazi do oštećenja hematoencefalne barijere, vazokonstrikcije, vazodilatacije, poremećaja cirkulacije lik-vora, a posledice su moždani edem, kortikalna nekroza, intrakranijalna hipertenzija i hidrocefalus. Smanjenjem inflamatornog odgovora (primena deksametazona), odstranjenjem i neutralizacijom en-dotoksina, TNF, IL-1 ili PAF, specifičnim antitelima, smanjuje se težina ispoljavanja meningitisa i ne-uroloških sekvela.

124 NEUROPEDIJATRIJA

Uvodno predavanje

BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - KLINIČKA SLIKA, DIJAGNOZA I TERAPIJA

Đurić M. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

Klinička slika. Znaci i simptomi akutnog BM su temperatura, glavobolja, muka, povraćanje, uko-čen vrat, poremećaj svesti, konvulzije, fotofobija i ređe zastojna papila. Ukoliko je dete mlađe sim-ptomi su nespecifičniji (temperatura, povraćanje, pospanost). Kod odojčadi je meningealni sindrom često odsutan, a kod 50% je fontanela napeta. Početak bolest je obično postepen, sa simptomima infekcije gornjih respiratornih puteva, uz gubitak apetita, muku i povraćanje. Akutni BM može da ima fulminantni tok, sa simptomima sepse i šoka. Zbog edema mozga može da nastane transtento-rijalna hernijacija. Manje od 1% dece sa BM nema klasične simptome, već nejasnu febrilnost, poremećaj ponašanja i petehijalno krvavljenje. Petehije se najčešće javljaju kod meningokokne sepse, ali se javljaju i kod infekcije pneumokokom i kod virusnih infekcija. Dijagnoza. Rana dijagnoza i terapija su imperativ za smanjenje morbiditeta i mortaliteta. Lumbalna punkcija je najznačajnija dijagnostička metoda. Likvor je zamućen, prisutna je pleocitoza, sa dominacijom polimorfonukleara. Broj ćelija je od nekoliko stotina do preko 10.000/mm3. Identifikacija uzročnika se vrši pregledom preparata bojenog po Gramu i izolacijom iz kulture likvora. Primenjuju se i testovi za brzu detekciju bakterijskog antigena (lateks aglutinacija, ELISA, PCR). Od velikog je značaja hemokultura, SE, leukocitoza i vrednosti CRP. Neuroradiološka ispitivanja su od malog značaja u di-jagnozi BM. CT, NMR ili UZ glave uraditi kod prisustva intrakranijalne hipertenzije ili fokalnih deficita. Terapija Antibiotska terapija: INICIJALNA terapija / NEPOZNATA etiologija: a/ Ceftriaxone 100 mg/kg/dan/1-2 doze, ili b) Cefotaxime 200-300 mg/kg/dan/3-4 doze ili c) Vancomycin 60 mg/kg/dan/4 doze. Druga faza antibiotske terapije: posle identifikacije mikroorganizma iz likvora ili krvi, terapija se koriguje prema antibiogramu. Uzeti u obzir postojanje alergije na određene antibiotike. HEMOPHILUS INFLUENZAE: Ceftriaxone ili Cefotaxime a u slučaju alergije Chloramphenicol. STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: za penicilin senzitivne sojeve a) Penicillin G 250-300.000 jed/kg/4-6 doza ili b) Ceftrixone ili cefotaxime ili v) Vancomycin – kod rezistentnih sojeva. Nije ob-javljena rezistencija pneumokoka na vankomicin. NEISSERIA MENINGITIDIS: a) Penicillin G. b) Ceftriaxone/ cefotaxime. GRAM-NEGATIVNI BAKTERIJSKI MENINGITIS: Cefalosporini III generacije + aminoglikozidi: a) gen-tamicin 4-5 mg/kg/dan/3 doze. b) amikacin 15 mg/kg/dan/2 doze. Gram negativni BM je obično bolni-čka infekcija i nastaje u sklopu sepse, traume glave ili neurohirurških operacija. Najčešći uzročnici su klebsijela i pseudomonas. Neophodna je intraventrikularna ili intratekalna primena antibiotika. STAPHYLOCOCCUS AUREUS/EPIDERMIDIS: a) Nafcillin 100-200 mg/kg/dan/2-4 doze. Vankomicin i klindamicin se često dodaju. Infekcija S. aureus se javlja u sklopu sepse, neurohirurških operacija, parameningealnih infekcija ili moždanog apscesa. Šant-infekcije se javljaju kod 2-20% dece sa hidrocefalusom, često u kombinaciji sa meningitisom i ventrikulitisom, i najčešće su izazvane C epi-remidisom. Neophodno je uklanjanje drenažnog sistema. Vankomicin, rifampicin i gentamicin se primenjuju kod rezistentnih sojeva.

NEUROPEDIJATRIJA 125

Simptomatska i anti-inflamatorna terapija. Osnovni terapijski postupci su borba protiv šoka, dehi-dracije, antikonvulzivna terapija, terapija intrakranijalne hipertenzije, održavanje elektrolitne i acido-bazne homeostaze. Primena deksametazona (0,6/mg/kg/dan/2-4 doze, 2-4 dana) smanjuje rizik za pojavu neuroloških komplikacija, naročito oštećenja sluha - H.influence (nije dokazano za S. pneumonije i N. meningitidis). Dužina lečenja. S. pneumonije 10-14 dana. N. meningitidis 5-7 dana. H. influence 7-10 dana. Uz-ročnik, klinička slika i laboratorijski nalazi određuju dužinu terapije.

Uvodno predavanje

BAKTERIJSKI MENINGITIS U DEČJEM UZRASTU - KOMPLIKACIJE I SEKVELE Obradović S.

Pedijatrijska Klinika MF, Kragujevac Komplikacije. Vaskulitis je deo patološkog kompleksa BM. Zbog tromboza vena, malih i/ili većih arteri-ja, nastaju kortikalne i subkortikalne nekroze. Vaskulitis ima najveću ulogu u stvaranju subduralne efuzi-je. Konvulzije se javljaju kod 30-40% dece. Fokalni napadi su znak organskog oštećenja, a ponekad se javlja i epileptični status. Fokalni neurološki znaci su hemi / monoplegije i oduzetost moždanih živaca (najčešće n.III i VI). Infarkt kičmene moždine je retka komplikacija. Subduralna efuzija se najčešće javlja kod hemofilusnog meningitisa, sa lokalizacijom iznad frontoparijetalnih regiona. Velike efuzije su retke, kada je neophodna evakuacija. Većina efuzija ima spontanu resorpciju. Intrakranijalna hipertenzija je teška posledica BM. Nastaje zbog poremećaja apsorpcije likvora (akutni hidrocefalus) ili moždanog edema. Intrakranijalna hipertenzija dovodi do smanjenja moždane perfuzije i moždanog krvnog protoka. Simptomi su poremećaj svesti, glavobolja, povraćanje, napeta fontanela – kod odojčadi. Zastojna papila se retko javlja. Cerebritis i moždani apsces su retke komplikacije. Ventrikulitis je prisustvo gnojnog eksu-data u komorama, uglavnom se javlja kod neonatalnog meningitisa. Neadekvatna sekrecija antidiuret-skog hormona se ispoljava hiponatremijskom hiperhidracijom i pojavom edema. Sistemske komplikacije su hematogene diseminacije bakterija (artritis, perikarditis, endokarditis), DIK, šok, anemija i trombocitopenija. Sekvele. Oštećenje sluha se javlja kod infekcije S.pneumonije 30-40%, H. influence 10-2-15% i N. meningitidis 5%. Oštećenje se javlja rano i oporavak je slab. Oštećenje sluha se češće javlja kod težih oblika BM, sa konvulzijama, produženom febrilnošću i prisustva hipoglikorahije. Učestalost se smanju-je ukoliko se primeni deksametazon pre ili sa prvom dozom antibiotika. Procena sluha je neophodna pre otpusta dece. Epilepsija je retka kasna sekvela, češće se javlja ukoliko postoji neurološko ošteće-nje. Hidrocefalus se češće javlja kod neonatalnog meningitisa. Teška neurološka oštećenja se javljaju kod 5% dece (hemi / kvadriplegija, hiperaktivnost, mentalna zaostalost, slepilo). Prognoza. Stopa preživljavanja kod BM je povećana primenom adekvatne antibiotske i suportivne terapije. Najznačajniji nepovoljni faktori za pojavu sekvela su: mlađi uzrast dece, vrsta bakterije, kon-centracija bakterija u likvoru (>107cfu/ml), koncentracija citokina u krvi i likvoru, vreme potrebno za ste-rilizaciju likvora, hipoglikorahija, fokalni neurološki znaci i konvulzije. Neurološke sekvele imaju 33% dece pri otpustu iz bolnice, ali se zbog oporavka dece broj smanjuje na 11% posle praćenja od 5 go-dina. Zato je neophodno duže praćenje, rehabilitacija i pružanje psihološke podrške roditeljima. Smrtnost kod BM u dečjem uzrastu je 3-10%. Stope mortaliteta: S. pneumonije 7-10%; N. meningi-tidis 5%, ali je procenat veći kod fulminantne meningokokne septikemije; H. influence 3%, a u siro-mašnim i zemljama u razvoju do 20%.


PURULENTNI MENINGITIS KOD DECE Đurić M, Zamurović D, Kravljanac R, Vlahović G, Tešić M.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić", Novi Beograd Uvod: Purulentni meningitis je infektivna bolest, sa potencijalno smrtnim ishodom, gde su glavne manifestacije odraz upale mekih moždanica i pratećih pojava na drugim strukturama nervnog sistema. Cilj: Utvrditi učestalost purulentnog meningitisa sa akutnim odnosno postepenim početkom kod pacijenata lečenih u našoj ustanovi od početka 2006.godine do avgusta 2009.godine. Verifikovati najčešće uzročnike purulentnog meningitisa. Materijal i metodi rada: Analiziran je uzorak od 50 pacijenata lečenih pod dijagnozom purulentnog meningitisa. Bolesnici su podeljeni prema početku bolesti na meningitis sa akutnim i postepenim početkom. Kod bolesnika sa dobijenim izolatom u kulturi likvora identifikovani su najčešći uzročnici. Rezultati: Uzrast pacijenata je 40 dana do 17 godina. Akutni početak bolesti (u 24h od pojave prvih tegoba) imala su 23 bolesnika (46%), a postepeni 27 bolesnika (54%). Kod 7 bolesnika sa akutnim početkom nismo imali izolovanog uzročnika. Među 16 bolesnika sa izolatom su Salmonella seftenberg, Escherichia coli i Streptococcus grupe B kod jednog pacijenta, Streptococcus pneumoniae kod dva pacijenta, Haemophilus influenzae kod četiri bolesnika, Neisseria meningitidis kod sedam bolesnika. Osamnaest bolesnika sa postepenim početkom nisu imali izolat, a od 9 bolesnika sa izolatom kod jednog bolesnika otkriven je Streptococcus pneumoniae i Streptococcus β haemolyticus grupe C, kod dva bolesnika Haemophilus influenzae i kod pet bolesnika Neisseria meningitidis. Među bolesncima bez izolovanog uzročnika samo kod jednog deteta nije prethodno započeta antibiotska terapija. Zaključak: Kod naših bolesnika sa skoro jednakom učestalošću javljaju se akutni odnosno po-stepeni početak meningitisa. Najčešći uzročnici su Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae i Streptococcus pneumoniae. Nameće se zaključak da kod svakog deteta sa infektivnim sindromom treba obavezno učiniti prvu kontrolu 24h od prvog pregleda ili posle pogoršanja stanja i pojave no-vih znakova bolesti. Takođe, neophodno je dalje kliničko praćenje svakog deteta sa infektivnim sin-dromom do razrešenja bolesti. Ukoliko lekar postavi dijagnozu ili posumnja na meningitis potrebno je odmah uraditi najvažnije dijagnostičke procedure i započeti intravensku antibiotsku terapiju. Uko-liko to nije moguće učiniti, neophodno je dati detetu prvu dozu antibiotika i transportovati ga u najbližu ustanovu u kojoj je moguće dalje lečenje.

PROGNOZA FEBRILNIH KONVULZIJA Dimitrijević N1, Nikolić D1, Bogićević D1, Dimitrijević A2, Mitić V1, Milovanović I.3

1Univerzitetska dečja klinika Beograd, 2Ginekološko-akušerska klinika "Narodni Front" 3Institut za Patofiziologiju Medicinskog Fakulteta u Beogradu

Uvod: Febrilne konvulzije predstavljaju jedan od najčešćih neuroloških poremećaja ranog detinjstva. Cilj: utvrđivanje prognoze febrilnih konvulzija, kao i najvažnijih činilaca za kasniju pojavu epilepsije. Materijal i metode: retrospektivnom studijom obuhvaćeni su pacijenti ispitivani i lečeni na Univerzi-tetskoj dečjoj klinici u Beogradu u periodu 1983-2007. Analizirani su podaci o trudnoći i porođaju, porodičnoj anamnezi, uzrastu prvog napada, neurološkom nalazu, preporučenoj terapiji i kasnijoj pojavi epilepsije. Rezultati: Studijom je obuhvaćeno 1017 pacijenata (55.8% dečaka i 44.2% devojčica). Trudnoća i porođaj su bili uredni kod 94.9%, bilo je 3.3% preterminske dece, dok je kod 1.8% zabeležena pa-tološka trudnoća/porođaj. Kod 69.7% porodična anamneza je bila negativna, dok je kod 31.3% bila pozitivna. Uzrast prvog napada se kretao od 1-139 meseci ( X =22.33±18.52) i nije bio u vezi sa kasnijom pojavom epilepsije. Najveći broj ispitanika (95.9%) je bio urednog neurološkog nalaza, dok


su različite neurološke abnormalnosti (mentalna subnormalnost, psihomotorna retardacija i cere-bralna paraliza) zabeležene kod 4.3%, što je bilo u vezi sa kasnijom pojavom epilepsije. Najveći broj pacijenata je imao jedan napad (40.6%), dva napada su zabeležena kod 27.7%, tri napada kod 16.9%, dok je veći broj napada zabeležen kod 14.8% (4 i više napada). Kasnija pojava epilepsi-je nije zavisila od broja napada, mada je uočeno da je ona bila češća kod pacijenata sa 4 i više napada. Intermitentnu profilaksu je primalo 31.1%, kontinuranu 50.7%, dok je 18.2% pacijenata bilo bez terapije. Dobar ishod je zabeležen kod 88.9%, dok je 11.1% imalo epilepsiju. Ni kod jednog deteta nije zabele-ženo postojanje progresivnog neurološkog oboljenja koje je dovelo do oštećenja struktura CNS-a. Zaključak: Pojava epilepsije je bila karakteristična za pacijente kod kojih su prethodno postojale neuro-loške abnormalnosti, mada nije zavisila od uzrasta javljanja napada, kao ni od broja napada. Ne postoje dokazi da febrilne konvulzije mogu dovesti do oštećenja struktura mozga kod prethodno zdrave dece.

FEBRILNI EPILEPTIČKI STATUS Nikolić D1, Dimitrijević N1, Bogićević D1, Mitić V1, Dimitrijević A2, Milovanović I.3

1Univerzitetska dečja klinika Beograd, 2Ginekološko-akušerska klinika "Narodni Front" 3Institut za Patofiziologiju Medicinskog Fakulteta u Beogradu

Uvod: Febrilni epileptički status označava konvulzije trajanja najmanje 30 minuta ili serija kraćih napada između kojih ne dolazi do oporavka svesti bolesnika. Cilj: utvrđivanje učestalosti i prognoze febrilnog epileptičkog statusa. Materijal i metode: retrospektivnom studijom u periodu 1987-2007 obuhvaćeni su pacijenti sa febrilnim epileptičnim statusom, ispitivani i lečeni na Univerzitetskoj dečjoj klinici u Beogradu. Anali-zirani su podaci o trudnoći i porođaju, porodičnoj anamnezi, uzrastu prvog napada, neurološkom nalazu, preporučenoj terapiji i kasnijoj pojavi epilepsije. Rezultati: Studijom je obuhvaćeno 133 pacijenta (59.4% dečaka i 40.6% devojčica), uzrasta 3-93 meseca ( X =22.76±17.03). Trudnoća i porođaj su bili uredni kod 96.2%, 3% dece su rođena pre termina, a kod 0.8% je zabeležena patološka trudnoća/porođaj. Kod 75.9% porodična anamneza je bila negativna, dok je kod 24.1% bila pozitivna. Uzrast javljanja tegoba se kretao od 1-93 meseca ( X = 22.76±17.03) i nije bio u vezi sa kasnijom pojavom epilepsije. Najveći broj ispitanika (97%) je bio urednog neurološkog nalaza, dok su neurološke abnormalnosti zabeležene kod 3%, što je bilo u vezi sa kasnijom pojavom epilepsije. Najveći broj pacijenata je imao jedan febrilni napad (49.6%), dva napada je zabeleženo kod 28.6%, tri napada kod 8,3%, dok je veći broj napada zabeležen kod 13.5% (4 i više napada). Kasnija pojava epilepsije nije zavisila od broja napada. Intermitentnu profi-laksu je primalo 10.5%, kontinuranu 85.7%, dok je 3.8% pacijenata bilo bez terapije. Interesantno je da je 17.3% pacijenata pored febrilnih imalo i afebrilne napade, pa je učestalost kasnije pojave epilepsije u ovoj grupi bila 60.8%, što je bilo visoko statistički značajno (p=0.001). U našoj ispitivanoj grupi dobar ishod je zabeležen kod 78.9%, dok je 21.1% imalo epilepsiju. Zaključak: Febrilni epileptički status predstavlja urgentno medicinsko stanje koje zahteva adekvat-nu medicinsku negu, kao i sprovođenje odgovarajućih dijagnostičko-terapijskih procedura, imajući u vidu činjenicu da kod preko 1/5 pacijenata dolazi do kasnije pojave epilepsije.


EFIKASNOST PROFILAKSE RECIDIVA FEBRILNIH KONVULZIJA Odalović D1, Čukalović M1, Perić M1, Odalović A.2

1Dečja klinika, Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini-K.Mitrovica ²Institut za Mikrobiologiju, Medicinski fakultet, Univerzitet u Prištini-K.Mitrovica

Uvod: Febrilne konvulzije predstavljaju najčešći neurološki poremećaj ranog detinjstva. Rizik od recidiva posle prvog napada iznosi 30-40%, a kao riziko faktori za pojavu recidiva navode se uzrast mlađi od 13 meseci u vreme pojave prvog napada, napadi pri nižoj temeperaturi (do 38.5°C), pozi-tivna anamneza o febrilnim konvulzijama kod prvostepenih srodnika, kompleksne febrilne kon-vulzije i kratko trajanje bolesti pre pojave febrilnih konvulzija. Cilj rada: procena efikasnosti terapije posle prvog ataka febrilnih konvulzija, koja je prvenstveno usmerena ka prevenciji recidiva febrilnih konvulzija, odnosno prevenciji neuroloških sekvela i reku-rentnih konvulzija. Materijal i metode rada: Analizom su obuhvaćena deca koja su zbog febrilnih konvulzija lečena u pedijatrijskom odeljenju bolnice "Kralj Milutin" u periodu od januara 2002. godine do kraja 2005. godine. Deca su potom praćena tokom tri godine uz istovremeno procenjivanje efikasnosti lekova posle prvog ataka febrilnih konvulzija. Indikacije za profilaksu su bile: konvulzije duže od 15 minuta, febrilne konvulzije u prvoj godini života, tip napada kao i vreme proteklo od početka febrilnosti do pojave napada. Rezultati rada: Ispitivanje je obuhvatilo 87 dece, uzrasta šest meseci do pet godina života. Pro-sečan uzrast dece je iznosio 20.5 meseci. Anamneza o febrilnim konvulzijama ili epilepsiji kod naj-bližih srodnika utvrđena je kod 22% dece. Jednostavne (tipične) konvulzije zabeležili smo u 66%, kompleksne (atipične) u 34% ispitanika. Patološki EEG registrovan je kod 14% dece. Intermitentna profilaksa diazepamom u vidu rektiola pokazala se neefikasnom u 12% dece. Kod većeg broja de-ce recidiv febrilnih konvulzija je bio prvi znak bolesti, pre pojave povišene temeperature, ili roditelji nisu prepoznali početak febrilnog oboljenja i lek nije blagovremeno primenjen. Recidiv febrilnih kon-vulzija u toku kontinuirane profilakse je imalo 18% dece . Zaključak: Konvulzivne krize zauzimaju jedno od važnijih mesta u strukturi morbiditeta dece, a fe-brilne konvulzije su njihov najčešći oblik. Kontinuirana profilaksa se retko primenjuje. Intermitentna profilaksa benzodiazepinima se pokazala efikasnom u prevenciji recidiva febrilnih konvulzija. Oral-na i rektalna profilaksa imaju približno istu efikasnost. Intermitentna i kontinuirana profilaksa nema-ju uticaj na kasniji nastanak afebrilnih napada i epilepsije.

PSIHOMOTORNI RAZVOJ DECE SA WESTOVIM SINDROMOM Nikolić D1, Dimitrijević N1, Bogićević D1, Starinac K2, Dimitrijević A3, Milovanović I.4

1Univerzitetska dečja klinika Beograd, 2Zdravstveni Centar Kruševac, Dispanzer za decu i omladinu 3Ginekološko-akušerska klinika "Narodni Front"

4Institut za Patofiziologiju Medicinskog Fakulteta u Beogradu Uvod: Westov sindrom (WS) predstavlja težak oblik epilepsije, koji se javlja najčešče u periodu odojčeta i koji se sastoji od specifičnog obrasca napada - spazama u serijama, EEG obrasca po tipu hipsaritmije i regresije u psihomotornom razvoju (PMR). Cilj istraživanja: utvrđivanje stepena psihomotorne retardacije kod dece sa WS različite etiologije. Materijal i metode: radi procene stepena PMR urađeno je psihološko testiranje primenom Brunet-Lesine testa. Procena PMR je vršena prema koeficijentu indeksa razvoja (IR), koji je dobijen na osnovu vrednosti indeksa razvoja motorike, koordinacije, govora i društvenosti. Vrednosti IR od 80 i više smatra-ne su fiziološkim za dati uzrast. Vrednosti IR od 70-80 ukazivale su na blago usporen razvoj u odnosu


na kalendarski uzrast, dok su vrednosti od 50-70 odgovarale umereno izraženom zaostajanju u PMR. Težak stepen zaostajanja je obuhvatao decu sa IR manjim od 50. Psihološko testiranje je obavljeno 12 meseci od početka lečenja, dok je kontrolni pregled obavljen posle dve godine praćenja. Rezultati: ispitivanu grupu je sačinjavalo 55 bolesnika sa WS. Prosečna vrednost IR posle 12 meseci od početka lečenja je bila 52.9±28.5, dok je posle dve godine praćenja ona iznosila 57.7±27.6. Najveća vrednost IR je zabeležena kod pacijenata sa idiopatskim WS 93.00±22.82 po-sle 12 meseci, odn. 93.88±21.63 posle 24 meseca. Bolesnici sa simptomatskim WS su imali prose-čne vrednosti IR 43.93±20.98 posle 12 meseci lečenja, odn. 50.88±21.64 posle 2 godine praćenja, dok je kod pacijenata sa kriptogenom formom WS prosečna vrednost IR posle 12 meseci bila 46.76±28.01, odn. 51.91±25.77 posle 24 meseca. Zaključak: Pacijenti sa idiopatskim WS su ostvarili značajno bolje vrednosti IR u odnosu na paci-jente sa idiopatskom i kriptogenom formom bolesti. Kod svih pacijenata je postojao napredak u PMR na drugoj kontroli posle 2 godine praćenja.

WESTOV SINDROM KOD JEDNOJAJČANIH BLIZANACA - PRIKAZ SLUČAJA Milovanović I1, Nikolić D2, Dimitrijević N2, Dimitrijević A3, Bogićević D2, Međo B.2

1Institut za patološku fiziologiju, Medicinski fakultet u Beogradu 2Univerzitetska dečja klinika Beograd, 3 Ginekološko-akušerska klinika "Narodni Front" Beograd

Cilj: prikazati i analizirati patogenezu, neurološki status, terapiju i ishod Westovog sindroma kod je-dnojajčanih blizanca. Prikaz slučaja: blizanci su rođeni u 31-oj nedelji gestacije, sa izraženom hipoksijom, cijanozom, bradikardijom, respiratornom insuficijencijom i APGAR skorom 7 (prvi blizanac), odnosno 5 (drugi blizanac). CT glave na rođenju kod prvog blizanca je pokazao oštećenje bele mase periventrikular-no i supraventrikularno, dok je kod drugog blizanaca, pored navedenih promena, postojao i manji hidrocefalus. Neurološkim pregledom je konstatovano postojanje teškog mentalnog i motornog za-stoja i generalizovane hipertonije. Prvi spazmi su se pojavili u uzrastu od 6 meseci kod prvog blizanca, odnosno u uzrastu od 7 meseci kod drugog blizanca. Kod oba deteta konstatovana je hipsaritmija na EEG-u, čime je postavljena dijagnoza Westovog sindroma. Započeta je terapija Vigabatrinom, koji je doveo do značajne redukcije broja i intenziteta napada, ali ne i kompletne kontrole napada. Sprovede-na terapija nije dovela ni do značajnog napretka u psihomotornom razvoju. Posle terapije depo-ACTH preparatima ostvarena je potpuna kontrola napada i napretka u psihomotornom razvoju. Zaključak: Westov sindrom kod jednojajčanih blizanaca je poznat u literaturi, ali je familijarna poja-va sindroma veoma retka. Prikazani pacijenti – monozigotni blizanci su imali karakterističan poče-tak bolesti, praktično u isto vreme, kao i istovremenu pojavu napada. Prognoza Westovog sindro-ma zavisi od etiologije, neurološkog nalaza i odgovora na terapiju.

ZNAČAJ EDUKACIJE RODITELJA U ZBRINJAVNJU MALE DECE SA POVIŠENOM TELESNOM TEMPERATUROM I U PREVENCIJI FEBRILNIH KONVULZIJA

Stanojević S1, Golubović A1, Stanojević G.2 1Dom zdravlja Varvarin, 2Dom zdravlja Ćićevac

Uvod: Povišena telesna temperatura kod male dece je važan i čest znak oboljenja. Oko 20% am-bulantnih poseta lekaru je zbog povišene telesne temperature. Cilj: Procena edukovanosti roditelja u zbrinjavanju male dece sa povišenom telesnom temperatu-rom u prevenciji febrilnih konvulzija.


Materijal i metodi rada: Anketirani su roditelji (140) koji su dolazili sa zdravom decom na sistemat-ski pregled. Anketa je rađena u ambulantnim uslovima i sastojala se od petnaest pitanja. U prvom delu roditeljima su se tražili opšti podaci: pol, godine života, stručna sprema, broj dece i sredina u kojoj žive. Sledeća grupa pitanja odnosila se na informisanost roditelja o povišenoj telesnoj tempe-raturi i njihovoj edukovanosti u sanaciji iste. Rezultati: Od ukupnog broja anketiranih 90.61% su majke, 7.85% očevi i 1.42% staratelji dece. Nešto veći procenat seoskog stanovništva i nižeg obrazovnog statusa dete sa povišenom tempera-turom odmah vodi lekaru i smatra da je temperatura ozbiljan znak bolesti. Temperaturu veću od 38 stepeni treba uvek smanjivati lekovima smatra 96.67 % roditelja. Najčešće se započinje sniženje povišene temperature sirupom brufen, ali ima roditelja koji još uvek daju andol i aspirin (0.9%). Go-tovo svi roditelji kod kuće imaju sirupe protiv povišene temperature i kad je dete zdravo. Veliki broj roditelja sa sela (31.82%) smatra da je najbolji lek protiv temperature injekcija. Još uvek 30% rodi-telja ima ubeđenje da je antibiotik lek za sniženje povišene temperature. Prema anketi 89.09% ro-ditelja traži i sluša savete zdravstvenih radnika, a ostali se pridržavaju porodičnih tradicija i prepo-ruka starijih u porodici. Od metoda snižavanja povišene temperature najčešće se koristi tuširanje mlakom vodom (33.57%), zatim masiranje alkoholom (24.29%), a 25% roditelja odmah daju lek. Samo 3.57% primenju povećavanje unosa tečnosti i rashlađuje dete. Zaključak: Obrazovanje roditelja je značajno za efikasno smanjenje temperature. Značajna je zabri-nutost i strah roditelja od povišene telesne temperature i febrilnih konvulzija. Potrebno je u svako-dnevnom radu intenzivirati zdravstveno-vaspitni rad sa roditeljima i potencirati adekvatne načine lečenja.

ZLOUPOTREBA SUPSTANCI I EPILEPSIJA Jakovljević V.

Opšta bolnica Ćuprija Uvod: Dugotrajno nespavanje, zloupotreba supstacija, kao i intoksikacija alkoholom i nikotinom može indukovati pojavu epilepitičnih napada. Zloupotreba supstancija (sintetski metamfetamin) po-većava kortikalnu ekscitabilnost i može dovesti do hronične epilepsije. Cilj: Prikaz pacijenta koji je nakon dugotrajnog nespavanja, intoksikacije alkoholom i zloupotrebe metamfetina dobio epilepsiju. Materijal i metodi rada: Anamnestički podaci, elektroencefalogram (EEG) standardni i posle de-privacije, nuklearna magnetna rezonanca mozga (NMR), neuropsihološka eksploracija dečaka, analiza i interpretacija. Rezultati: Pacijent dolazi zbog ponavljanih epileptičnih napada, koji po opisu odgovaraju žarišnim senzitivnim, kopleksnim žarišnim napadima, sa postiktalnom malaksalošću i glavoboljom. EEG na-laz: epileptiformne žarišne promene u vidu pojedinačnih strmih i oštrih talasa i paroksizam oštrih ta-lasa iznad centro-temporalnih regiona. Nalaz MR mozga - uredan. Nakon uvođenja kontinuirane tera-pije topiramatom 200 mg dnevno dolazi do stabilizacije stanja i dečak ulazi u dugotrajnu remisiju. Zaključak: Dečak je nakon višednevne deprivacije spavanja, uz intoksikaciju alkoholom i zloupo-trebom supstancija indukovao seriju epileptičnih napada. Kontinuirana AET-monoterapija uz ele-mente psiho i socijalne terapije daje odlične rezultate u toku dvogodišnjeg praćenja.


PRIMENA KRANIJALNOG ULTRAZVUKA U PEDIJATRIJI Stefanović S, Nikolić S.

Dom zdravlja Niš Uvod: Transkranijalna ehosonografija je dijagnostička metoda zasnovana na primeni zvuka frekvence >20kHz kroz akustične kranijalne "prozore", u cilju morfološkog sagledavanja moždanog parenhima, komornog sistema i procene dinamike endokranijalne cirkulacije. Prednosti kranijalnog ultrazvuka je da metoda ne zahteva sedaciju deteta i primenljiva je odmah posle rođenja u krevetu neonatusa ili inkubatoru. Procedura je bezbedna i neinvazivna, bez jonizujućeg zračenja. Prednosti eho sonografije su i mogućnost više ponavljanja i praćenja maturacije mozga, kao i efikasna detek-cija većih krvarenja, cisti, ishemija mozga, kalcifikacija, infekcije i strukturnih moždanih anomalija. Cilj: Ciljevi kranijalnog ultrazvuka su da definiše aktuelnu moždanu zrelost, prisustvo moždanih le-zija i abnormalnosti, vreme nastanka promene i olakša neurološku prognozu. Cilj rada je da kvan-tifikuje rezultate našeg dvogodišnjeg rada odredivši polnu zastupljenost pacijenata, proporcionalni udeo prvih i kontrolnih pregleda i dominantne tipove promena na kranijalnom ultrazvuku. Materijal i metodi rada: Tokom dvogodišnjeg rada od uvođenja ove metode u razvojnom saveto-valištu Doma zdravlja Niš, u periodu od marta 2007. do februara 2009. godine obavljeno je 1599 ul-trazvučnih pregleda endokranijuma. Rezultati: U polnoj zastupljenosti blago dominiraju dečaci sa 51.6% (824) prema 48.4% (775) de-vojčica. Broj prvih pregleda je u 2008.godini prema predhodnoj povećan sa 596 na 749, proporcio-nalno sa 78% na 89% svih pregleda u datim godinama. Broj kontrolnih pregleda sa 161 je smanjen na 93, što se tumači činjenicom da je Dom zdravlja afirmisan kao referentna ustanova za ovaj tip dijagnostike. U nalazima su dominirale promene na pleksusu horioideusu, moždanom parenhimu (hipoksično-ishemična oštećenja u bazalnim ganglijama i talamusu) i periventrikularna leukomalaci-ja sa proširenim frontalnim rogovima lateralnih komora, intraventrikularna hemoragija sa asime-trično dilatiranim rogovima i odmakli hidrocefalus. Zaključak: Konstatuje se visoka pouzdanost ove procedure u detekciji intrakranijalnih promena. Kra-nijalni ultrazvuk omogućava da se u najranijem periodu izabere optimalni način lečenja, prate rezultati, precizno određuje prognoza i adekvatno edukuju roditelji. Kao neinvazivna, lako primenljiva, visoko pouzdana metoda, kranijalni ultrazvuk je nezaobilazni deo procedura razvojnog savetovališta.

BAKTERIJSKI MENINGITIS PROUZROKOVAN STREPTOCOCCUSOM PNEUMONIAE -PRIKAZ SLUČAJA-

Novak M, Novak D. Klinika za dečije interne bolesti, Klinički centar Niš

Uvod: Razvoj neutrofilne pleocitoze u CST je glavna odlika imunskog odgovora u toku bakterijske infekcije CNS-a, a osnovni mehanizam je fagocitoza bakterija. Bakterije mogu biti neutralisane i dejstvom specifičnih antitela i litički, putem komplementa. Cilj: Sterptococcus pneumoniae izaziva meningitis u svim uzrastima, a prvi vrh incidencije je do 2. godine života. Povećan rizik od obolevanja prisutan je kod dece koja imaju anemiju, splenektomiju, ne-normalnosti sistema komplementa, povrede glave, kongenitalne malformacije, imunodeficijenciju. Materijal i metodi rada: Prikazuje se odojče uzrasta 7 meseci, koje je iz bolnice u Surdulici prevede-no na KDIB Niš zbog bronhopneumonije i sumnje na postojanje baterijskog meningtisa. Iz LP kulturom izolovan Streptococcus pneumoniae. Nakon trinaesto-dnevne terapije pušteno kući u dobrom opštem stanju, da bi se za 4 dana vratilo na našu Kliniku sa znacima gastroenterocolitisa i sepse. Terapija pro-dužena narednih 14 dana, kada se konačno postiže kliničko i laboratorijsko izlečenje.


Rezultati: Kod deteta je iz likvora i hemokulture izolovan Streptococcus pneumoniae. Uz adekvat-nu terapiju po antibiogramu postignuto izlečenje. Zaključak: Loša higijenska i socio-ekonomska porodična situacija sa neadekvantnom ishranom us-lovljavaju pad imuniteta kod deteta, njegovu neadekvatnu odbranu protiv bakretijskog izazivača bo-lesti, što dovodi i do najtežeg vida oboljenja, meningitisa sa pratećim septičnim stanjem

NN EE FF RR OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Radovan Bogdanović, prof. dr Amira Peco Antić, prof. dr Emilija Golubović

Uvodno predavanje

PSEUDOHIPOALDOSTERONIZAM Bogdanović R.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Pseudohipoaldosteronizam (PHA) je klinički sindrom nastao kao rezultat rezistencije izvršnih orga-na na dejsto aldosterona (ALD). Opisije se i kao heterogeni sindrom koji je posledica nemogućnosti ALD da izazove jedan od svojih efekata, tj. podsticaj sekrecije jona kalijuma ili jona vodonika. Ne-zavisno od uzroka, koji mogu da budu brojni, rezistencija na ALD ima tri konstantne karakteristike: hiperkalemiju, metaboličku acidozu i povećan ili normalan nivo ALD u plazmi. Posle vezivanja za receptor u citoplazmi, kompleks receptor-ALD prelazi u jedro, u kome se vezuje za regulacione regione odgovarajućih gena. Ovi geni potom kodiraju sintezu proteina odgovornih za transport jona Na. Glavnina transporta Na odigrava se preko epitelnih kanala za Na (ENaC). Rezistencija na ALD može da bude primarna (genetski uslovljena) i sekundarna (stečena). Primar-ni PHA se dalje deli na dva posebna kongenitalna sindroma: tip 1 i tip 2 (PHA1 i PHA2). Nenormalnost transporta jona Na u tubulima bubrega, koja se tipično nalazi kod pacijenata sa PHA, može da se ispolji ili gubitkom (PHA1) ili retencijom (PHA2) soli. Sekundarni oblici PHA prouzrokovani su ili lekovima ili tubulsko-intersticijumskim bolestima bubrega. Primarni PHA1 je heterogeni sindrom sa dva klinički i genetski različita entiteta: renalni (izolovani) PHA1, u kome je defekt ograničen na bubreg i sistemski oblik, sa ispoljenim defektom u više orga-na (bubreg, kolon, pluća, egzokrine žlezde). Renalni PHA1 je autozomno-dominantna ili sporadična bolest varijabilne kliničke ekspresije koja je re-zultat mutacija u genu za mineralokortikoidni receptor. Sindrom gubitka soli, poliurija, povraćanje, ne-napredovanje ili gubitak u težini počinju u uzrastu odojčeta mada bolest može da se ispolji i prena-talno, polihidramniosom.Glavne biohemijske karakteristike su hiponatremija sa hipernatriurijom i hi-perkalemija sa smanjenom kaliurezom. Renin i ALD u plazmi su veoma povišeni. U terapiji se prime-njuju velike doze NaCl. Posle druge godine najčešce dolazi do nestanka simptoma, smanjene potrebe za solju i normalizacije biohemijskih poremećaja izuzev trajno povećane koncentracije ALD u plazmi. Sistemski oblik PHA1 se prenosi autozomno-recesivno a za bolest su odgovorne mutacije u geni-ma za jednu od tri podjedinice ENaC (α,β,γ). Ispoljava se teškom kliničkom slikom još od rođenja koja je rezultat defektnog transporta Na u organima u kojima je ENaC zastupljen. Reagovanje na nadoknadu soli je slabo a neophodne su i mere za prevenciju i lečenje hiperkalemije. Poboljšanje u starijem uzrastu retko se viđa. PHA2 (Gordonov sindrom) se odlikuje hipertenzijom, hiperkalemijom, metaboličkom acidozom i ni-skim nivoom renina u plazmi. Prenosi se autozomno-dominantno a za bolest su odgovorne muta-cije u genima za WNK1 i WNK4 (WNK = with no lysine kinase). WNK1 i WNK4 regulišu ravnotežu između reapsorpcije Na i sekrecije K u tijazid-senzitivnim kanalima za NaCl u distalnom vijugavom kanaliću. "Gain-of-function" mutacije dovode do povećane reapsorpcije Na. Kardinalni klinički sim-ptomi su su niski rast i hipertenzija a česta je i mišićna slabost. Terapija diureticima (tijazidi, furose-mid) dovodi do korekcije kliničkih i biohemijskih nenormalnosti. Najčešći oblik sekundarnog PHA u detinjstvu viđa se kod novorođenčadi i mlađe odojčadi koja imaju opstrukcione anomalije urotrakta sa ili bez pridružene urinarne infekcije. Ispoljava se kao PHA1 i prolaznog je karaktera, tj. nenormalnosti se koriguju medikamentnim i/ili hirurškim lečenjem. Druge bo-lesti bubrega koje mogu da dovedu do rezistencije na ALD su SLE, refluksna (ožiljna) nefropatija i

136 NEFROLOGIJA

bolest odbacivanja presađenog bubrega. Lekovi koji najčešće daju sliku PHA deluju ili kao blokatori ENaC (amilorid, triamteren, trimetoprim) ili kao blokatori receptora za mineralokortikoidni receptor (spironolakton) ili ispoljavaju više efekata na glavne ćelije (ciklosporin) ili, pak, remete funkciju sistema renin-angiotenzin-aldosteron (NSAIL, beta-adrenergički blokatori, inhibitori ACE, heparin).

Uvodno predavanje

AKUTNO OŠTEĆENJE BUBREGA, AKTUELNI DIJAGNOSTIČKI I TERAPIJSKI PROBLEM U PEDIJATRIJI

Peco Antić A. UDK Beograd

Akutno oštećenje bubrega /AOB/ je termin koji sve više zamenjuje stari naziv ABI, i označava sta-nje poremećene homeostaze unutrašnje sredine, koje nastaje usled akutne disfunkcije burega. Prema promenama u jačini glomerulske filtracije /JGF/ i diureze /UV/, AOB se klasifikuje u 5 stadi-juma /p RIFLE, risk, injuru, failure, lost, end stage/. Prvi stadijum označen kao ″rizik″ karakteriše smanjenje GF za 25%, i/ili ologurija /UV < 0,5ml/kg/h/. U drugom stadijumu ″oštećenja″ JGF se smanjuje za 50%, i/ili oligurija traju najmanje 16h. U trećem stadijumu, nazvanom ″slabost″, JGF se smanjuje za 75%, i/ili teška oligurija /UV< 0,3ml/kg/h/ odnosno anurija koja traje 24 tj 12h. Ako stanje slabosti traje duze od 4 nedelje, AOB se klasifikuje u stadijum ″gubitak″, a kada traje duže od 3 meseca onda je to terminalni stadijum bubrežne slabosti. Pomenuta definicija i klasifikacija AOB nudi bolju mogućnost epidemiološkog praćenja i isitivanja. Međutim kako se bazira na klasič-nim, nedovoljno senzitivnim markerima bubrežne disfunkcije, ona ne pomaže u ranoj dijagnostici i terapiji AOB. Očekuje se da novi markeri bub režne disfunkcije, poput NGAL, KIN 1, cistatin C i IL18, pomognu u ranoj dijagnostici ABI. Sudeći po bolničkim registrima, a naročito registrima pedijatrijskih intenzivnih jedinica, prevalenca ABO kod dece raste, što se objašnjava primenom novih dijagnostičkih i terapijskih procedura kod tesko obolele dece. U skladu sa tim u novije vreme etiologija AOB se promenila, te umesto primar-nih i sekundarnih bolesti bubrega, dominiraju bubrežne komplikacije sistemskih bolesti ili njihove te-rapije. Vodeće mesto zauzima bubrežna ishemija, nefrotoksična terapija i sepsa, koje pojedinačno ili udruženo dovode do akutne tubulske nekroze, najčešćeg uzroka renalnog AOB. Prerenalna AOB označava stadijum maksimalnog angažovanja hormonalnih /RAAS, ADH/ i humoralnih /NO, pro-staglandin/ kompenzatornih mehanizama, koji u uslovima smanjene sistemske ili renalne perfuzije teže da poprave smanjen intravaskularni volumen tečnosti. Kod prerenalne kao i postrenalne AOB funkcija bubrega se popravlja ako se normalizuje perfuzija odnosno odkloni obstrukcija urinarnih puteva. Savremeni monitoring AOB značajno je unapeđen, ali je ishod i dalje ograničen kasnim prepoznavaljen i insuficijentnim terapijskim merama koji ne mogu bar za sada da dejstvuju na svim ključnim tačkama komplikovanih patofizioloških precesa AOB. Izvesno je da rana primena dijalize značajno smanjuje mortalitet najtežih bolesnika sa AOB.

NEFROLOGIJA 137

Uvodno predavanje LEKOVI KAO NEFROTOKSINI

Golubović E. Klinika za dečje interne bolesti KC Niš

U dečjem uzrastu incidencija i prevalencija akutnog bubrežnog oštećenja /ABO/ nije precizno defi-nisana. Uglavnom se sreće u jedinicama intenzivne nege sa incidencijom od 8 do 30%. Neonatalni period naročito prematuritet, stanje nakon teže neonatalne asfiksije, težih hiruških intervencija nosi poseban rizik razvoja ABO. Nefrotoksični lekovi se okrivljuju za razvoj ili potenciranje bubrežnog oštećenja u 15 do 40%. Ne-steroidni antiinflamatorni lekovi, antibiotici, amfotericin B, ACE inhibitori, inhibitori kalcineurina i ra-dio−kontrastna sredstva su najčešći potencijalni nefrotoksini. Direktni patofiziološki mehanizmi ko-jim ove supstance oštećuju funkciju bubrega uglavnom su vezani za renalnu hipoperfuziju /sma-njen sistemski krvni pritisak ili renalna vazokonstrikcija/, za razvoj akutne nekroze tubula /aminogli-kozidi, cefalosporini, NSAID, CyA i dr/, za razvoj intersticijalnog nefritisa /antibiotici, beta laktami, NSAID, sulfonamidi, tiazid i dr/, i najređe razvoj tubulske opstrukcije /aciklovir, metotreksat... /. Opisuje se i mogući razvoj hipersenzitivnog angitisa, trombotične mikroangiopatije i HUS sindroma /CyA, oralni kontraceptivi/. U odsustvu, ili nedostupnosti, preciznih i ranih markera bubrežnog oštećenja, i dalje se u praksi se-rumski kreatinin i volumen urina koriste za praćenje bubrežne funkcije. Uz poznate nedostatke ovakvog monitoringa, posebno iz ugla aminoglikozidne nefrotoksičnosti, koju prati neoligurijska AOB, verovatnoća kasne dijagnoze je realnost. U uslovima hioperfuzije bubrega zbog apsolutne ili relativne deplecije ektracelularnog volumena, koju često srećemo u jedinicama intenzivne nege, a uz bolesnika koji zahteva agresivnu, kombinovanu terapiju, uz često prateću sepsu ili MODS, mo-gućnost razvoja ABO je neprekidna, i treba je imati na umu pri terapijskim kombinacijama. U ovakvim stanjima su potrebni senzitivniji markeri ABO, poput cistatina C, KIM 1, i urinarnih enzima. Poseban problem čini razvoj bubrežnog oštećenja tokom terapije onkoloških bolesnika, različitim akresivnim protkolima. Među lekovima koji se optužuju za nefrotoksičnost ističe se cisplatin, meto-treksat, cioklofosfamid. Od posebnog značaja za svakodnevni rad pedijatara čini oprez u terapijskim kombinacijama, naro-čito kod hroničnih bolesnika, koji već uzimaju neki od nefrotoksičnih lekova /CyA, takrolimus/. Dodatna terapija pratećih oboljenja, nevezanih za osnovni problem, može dovesti do potenciranja nefrotoksičnosti, ili uticati na novo leka u serumu, bilo da se radi o povećanju ili smanjenju poželjne koncentracije.

MORFOLOŠKE I FUNKCIONALNE KARAKTERISTIKE URINARNOG TRAKTA U DECE I ADOLESCENATA IZ PORODICA SA ENDEMSKOM NEFROPATIJOM

Radisavljević S1, Peco-Antić A2, Kotur J3, Savić O4, Živanović D.1

1Opšta bolnica Ćuprija, 2Univerzitetska Dečja klinika Beograd 3Institut za farmaciju Beograd, 4Zavod za transfuziju krvi Beograd

Uvod: Balkanska endemska nefropatija (EN) je familijarna, hronična, progresivna tubulointersti-cijska bolest nepoznate etiologije koja se endemski javlja na području Balkana. Dijagnostikuje se od 30-60.godine života i vodi ka hroničnoj bubrežnoj insuficijenciji. Početak bolesti je jedva prime-tan, nema specifičnih simptoma. Simptomi HBI se dobro podnose do krajnjeg stadijuma, oboleli su bez edema i normotenzivni. Makroskopski su bubrezi izrazito smanjeni, mikroskopski je izražena

138 NEFROLOGIJA

difuzna fibroza kortikalnog intersticijuma, tubulska atrofija, bez intersticijskog infiltrata, dok elektron-ska mikroskopija pokazuje izražene degenerativne promene u epitelu tubula. Cilj: Ukazati na rane markere bubrežne disfunkcije kod potencijalnih bolesnika od EN. Rano otkri-vanje EN omogućilo bi primenu renoprotektivne terapije radi sprečavanja progresije bolesti u tre-minalnu fazu. Materijal i metodi rada: Prospektivna studija sačinjena je od dve grupe ispitanika, dece i adole-scenata: prvu grupu čini 30 ispitanika iz porodica sa članovima na hemodijalizi (HD) obolelim od EN, dok drugu, kontrolnu grupu, čini 29 ispitanika iz porodica sa članovima koji se nalaze na HD a boluju od ne EN bolesti. Obe grupe žive u istom regionu, Pomoravlju, a članovi njihovih porodica se dijaliziraju u Cenrtu za HD Opšte bolnice u Ćupriji. Ispitivanje je uključilo anamnezu, fizikalni pre-gled, merenje krvnog pritiska, ultrazvučni pregeld urotrakta, laboratorijske analize krvi i urina. Krvi pritisak je meren standardnom metodom, a ispitanicima starijim od 5 god učinjen je 24 satni Holter monitoring krvnog pritiska. Pored osnovnih laboratorijskih analiza, određivani su parametri bubre-žne funkcije, a u urinu je određivana koncentracija mikroalbumina, alfa-1i beta-2 mikroglobulina kao i SDS PAGE elektroforeza. Glomerularna filtracija je izražavana klirenskom kreatinina i kon-centracijom Cistatina C. Rezultati: Nije postojala statistički značajna razlika u godinama, polu, anamnezi bolesti između ove dve grupe ispitanika. Svi ispitanici su imali urednu bubrežnu funkciju, niko nije imao hipertenziju. Ul-trazvučni nalaz, koncentracija mikroalbumina, koncentracija alfa-1 mikroglobulina, iako je bilo pozi-tivnih nalaza, nije pokazivao statistički značajnu razliku između grupa ispitanika. U prvoj grupi ispita-nika, iz porodicasa EN, bila je u 13.3% pozitivna koncetracija beta-2 mikroglobulina. Takođe je bila pozitivna koncentracija niskomolekularnih proteina prema SDS PAGE <66000 Da kod 21.4% ispitanika iz prve grupe, upoređujući sa 6.2% pozitivnih ispitanika iz porodica sa ne EN bolestima bubrega. Zaključak: Deca iz porodica sa EN izlučuju veće količine beta 2 mikroglobulina i niskomolekularne proteina < 66000 Da.

PRIMARNI PSEUDOHIPOALDOSTERONIZAM Stajić N, Paripović A, Đorđević M, Kecman B, Milenković T, Bogdanović R.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i dete Srbije "Dr Vukan Čupić", Beograd Uvod: Primarni pseudohipoaldosteronizam je genski uslovljena rezistencija bubrežnih tubula na dejstvo mineralokortikoida zbog čega dolazi do poremećaja sekrecije jona kalijuma i vodonika i re-apsorpcije natrijuma u njima. Kliničke manifestacije ovog poremećaja su povraćanje, nenapredova-nje, dehidracija a nekada i cirkulatorni kolaps i respiratorna insuficijencija. Cilj: Prikaz kliničkih i laboratorijskih karakteristika primarnog pseudohipoaldosteronizma kao i algo-ritma za dijagnozu i terapiju. Materijal i metodi rada: Retrospektivna studija u kojoj prikazujemo 6 novorođenčadi i odojčadi, kod kojih je u uzrastu od 1 dana do 4 meseca života registrovano zaostajanje u napredovanju, od-bijanje obroka i povraćanje. Bolesnicima su po prijemu merene koncentracije elektrolita u serumu i urinu, procenjivan je acidobazni status, dok su nivoi aldosterona u serumu i koncentracija renina ili reninska aktivnost u plazmi određivani na početku ili, kod većine, u toku lečenja. Kod svih bolesnika je učinjen bakteriološki pregled urina i ehosonografski pregled bubrega, polovina je bila podvrgnuta ACTH testu dok je kod ostalih primenjen test sa fludrokortizonom. Ordinirana je supstituciona terapija natrijumom i alkalijama a kod jednog bolesnika primenjene su mere mehaničke respiratorne potpore. Rezultati: Kod svih bolesnika utvrđena je hiponatremija (109 mmol/l do 133 mmol/l), hiperkalemija (5.8 do 8.4 mmol/l) i metabolička acidoza (HCO3 10-14 mmol/l). Plazmareninska aktivnost je bila povišena kod svih bolesnika, dok je vrednost aldosterona povišena kod 1/5 bolesnika, kod koga je

NEFROLOGIJA 139

uzorak krvi uzet pre započinjanja terapije. Kod svih ostalih bolesnika nivo aldosterona je određivan posle dva do osam dana od započinjanja supstitucione terapije. Natrijum u urinu je bio neodgova-rajuće visok kod svih bolesnika (22-117 mmol/l), dok je odnos kalijuma i natrijuma u urinu kod 4 bo-lesnika kod kojih je utvrđivan bio snižen. Četrdeset osam sati po započinjanju supstitucione terapije dolazilo je do normalizacije vrednosti natrijuma u serumu, dok se hiperkalemija održavala i do godinu dana. Dosadašnjim praćenjem su obuhvaćena četiri bolesnika do uzrasta od godinu dana, jedan do tri godine i jedan do šest godina. Kod bolesnika supstitucija je ukinuta u uzrastu od tri meseca, dvanaest meseci i tri godine, dok se kod ostalih još uvek primenjuje. Definitivna dijagnoza ovog poremećaja je gensko – molekulska, te je kod svih bolesnika učinjena izolacija DNK radi ove analize. Zaključak: Kod novorođenčadi i mlade odojčadi oba pola kod kojih se jave povraćanje, nenapredo-vanje i dehidracija praćeni hiperkalemijom, hiponatremijom i metaboličkom acidozom, treba uraditi pregled urina i ehosonografski pregled bubrega. U slučaju da su ovi nalazi normalni treba proceniti mineralokortikoidnu funkciju, a ukoliko je i rezultat ovog testa normalan treba razmišljati o primar-nom pseudohipoaldosteronizmu i posle inicijalne korekcije elektrolitnih i acidobaznih poremećaja po potrebi nastaviti supstitucionu terapiju NaCl i/ili bikarbonatima i zdravstveni nadzor nad bolesni-kom tokom najmanje tri godine.

DISTALNA RENALNA TUBULSKA ACIDOZA SA PERZISTENTOM HIPOURIKEMIJOM Tasić V, Lozanovski VJ, Ristoska Bojkovska N, Jančevska A, Gučev Z.

Klinika za detski bolesti Skopje Uvod: Distalna renalna tubulska acidoza (dRTA) može se manifestirati sa proksimalnom tubulskom disfunkcijom Cilj: Prikazati žensko dete sa dRTA i perzistentnom hipourikemijom. Materijal i metodi rada: Standardne kliničke, biohemiske i imaging studije. Rezultati: žensko dete staro 7 godina sa izraženim staturoponderalnim deficitiom, hiperhloremiskom metabolnom acidozom, distalnim acidifikacionim defektom, pozitivnim urinarnim anjonskim gapom. Konstatirana proksimalna tubulska disfukcija: niskomolekularna proteinurija, blaga aminoacidurija, hipofosfatemija sa hiperfosfaturijom, hipourikemija sa hiperurikozurijom. Na terapiju alkalijama sve proksimalne abnormalnosti se normalizuju, osim hipourikemije koja perzistira 2.5 godine. Genet-skom studijom utrvrđena je mutacija u uratnom transporteru URAT1 (SLC22A12). Zaključak: Iako dete ima genetski defekt u transportu urata, rizik za uratnu litijazu je verovatno jako mali zbog alkalne urine kao rezultat acidifikacionog defekta u sklopu dRTA.

AKUTNO BUBREŽNO OŠTEĆENJE KOD DECE U JEDINICI INTENZIVNE NEGE Miljković P, Lazarević D, Nikolić I, Milojević D, Vučić J, Milošević Ž, Đorđević D,

Stanković S, Stanković T, Živić S, Golubović E. Klinički centar Niš

Napredak u neonatalnoj i perinatalnoj medicini je popravio stepen preživljavanja kod kritično bolesne novorođenčadi, ali je još uvek rezidualna stopa smrtnosti značajna. Akutno bubrežno oštećenje nije samo bezazleni posmatrač kod dece u jedinici intenzivne nege, već je kompleksni poremećaj sa kli-ničkim manifestacijama od srednje teške disfunkcije do kompletnog anuričnog bubrežnog oštećenja. Sagledavanje epidemioloških podataka i faktora rizika pomaže praćenju i boljoj prevenciji težih ob-lika akutnog bubrežnog oštećenja.

140 NEFROLOGIJA

Ispitivanje obuhvata 24 (11,4%) dece sa akutnim bubrežnim oštećenjem, od ukupno 201 deteta ho-spitalizovanog u jedinici intenzivne nege Klinike za dečije interne bolesti u Nišu, u periodu od janu-ara do septembra 2009. godine. Od ukupnog broja dece sa akutnim bubrežnim oštećenjem 18 (75%) je novorođenačkog uzrasta (2 prematurna i 16 terminska, 10 sa Apgar skorom <5, a 8 sa Apgar skorom >5). Najčešći uzroci akutnog bubrežnog oštećenja kod pacijenata su bili sekundarni-kod 22(91,6%) pa-cijenta a primarni samo kod 2(8,4%) pacijenta (sepsa kod 5 dece, ishemija kod 8, hemolizno ure-mijski sindrom kod 1, akutni glomerulonefritis 1, strujni udar 1, nakon hirurškog uklanjanja rabdo-miosarkoma 1, ostali 7). Analizirani klinički parametri kao faktori rizika pokazuju da je na mehaničkoj ventilaciji bilo 8 pacije-nata, da je anurija zabeležena kod 2 pacijenta a oligurija kod 22, dopamin je uključen kod 21 paci-jenta a kod jednog pacijenta je bilo neophodno lečenje peritonealnom dijalizom. Od ukupnog broja dece sa akutnim oštećenjem bubrega 5 je egzitiralo, od kojih su 4 bilo novorođenačkog uzrasta. Sprovedeno ispitivanje ukazuje na neophodnost evidentiranja faktora rizika, bolje razumevanje pa-tofiziologije, preciznije definisanje i klasifikaciju, kao i upotrebu i pronalaženje novih neinvazivnih urinarnih biomarkera akutnog bubrežnog oštećenja. Posebnu pažnju treba posvetiti grupi novoro-đenčadi, ulozi bubrega u terminalnom multiorganskom oštećenju, kao i prevenciji hronične bu-brežne bolesti kod dece i odraslih nakon akutnog bubrežnog oštećenja.

URINARNE INFEKCIJE KOD DJECE PREDŠKOLSKOG UZRASTA Bojović M, Kalezić R, Janković N.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: ITU su druge po učestalosti bakterijske infekcije kod djece. Podrazumijevaju invaziju mikroorganizama u tkivo urinarnog sistema, a karakteriše ih signifikantna bakteriurija. Cilj rada: utvrditi učestalost dijagnostikovanih ITU kod djece do 7 godina u tri pedijatrijske ambulante, njihovu zasupljenost po polovima, najčešće uzročnike infekcija, učestalost recidiva, te učestalost anomalija urinarnog trakta. Materijal i metodi rada: Urađena je analiza 480 zdravstvenih kartona djece (223 djevojčica i 257 dječaka) predškolskog uzrasta metodom slučajnog uzorka. Rezultati: Na osnovu kliničke slike, laboratorijskih i mikrobioloških analiza ITU je dijagnostikovana kod 33 djeteta (6.87%), od toga 18 (8.07%) djevojčica i 15 (5.83%) dječaka. Infekciju je najčešće uzrokovala E.Coli (81%), zatim Proteus mirabilis, pa Klebsiella. Recidiv se javio kod 11 djevojčica (61%) i 5 dječaka (33%). EHO je urađen kod 27-oro djece, MCUG kod 9. Anomalije urinarnog trakta su ustanovljene kod šestoro djece, dvoje je podvrgnuto operativnom lijecenju (jednom dječaku je u uzrastu od tri godine transplantiran bubreg). U 72.7 slucajeva terapija je sprovedena cefalosporinima, u 18.18% amoksicilinom sa klavulonskom kiselinom. Zaključak: Urinarne infekcije zauzimaju značajno mjesto u dječijoj patologiji. Češće se javljaju kod djevojčica nego kod dječaka, u znatnom broju recidiviraju. Zbog nespecifične simptomatologije kod odojčadi i male djece dijagnoza može kasniti ili izostati, te je pregled urina neophodan kod febrilnog djeteta bez jasne lokalizacije infekcije.

NEFROLOGIJA 141

INFEKCIJE URINARNOG TRAKTA KOD DECE Bardak V, Janković N.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: Infekcija urinarnog trakta podrazumeva niz kliničkih stanja izazvanih patogenim uzročnicima u urinarnim putevima i organima, a koja imaju zajedničku osobinu prisustvo signifikantnog broja ba-kterija u urinu. Cilj:Uporediti dosadašnju praksu sa modernom praksom porodične medicine. Metod rada: Retrospektivnom analizom obrađeno je 180 zdravstvenih kartona dece. Podaci su skupljeni metodom slučajnog uzorka sa pet punktova DZ Podgorica i DZ Danilovgrad. Rezultati: Obrađeno je 180 dece, 83 dečaka i 97 devojčica. Od toga je 16 dece (8.88%) imalo ITU, od čega 6 dečaka (3.33%) i 10 devojčica (5.55%). Dvoje dece je imalo kongenitalne anomalije uro-trakta (1.11%). Kod svih 16 (100%) je urađena bakteriološka analiza urina a 10 deteta (62.5%) je imalo signifikantnu bakteriuriju (više od 100000 bakterija). Nijednom nisu rađene serološke pretra-ge. UZ urotrakta je urađen kod 12 dece (75%). Broj dece sa pozitivnim nalazom UZ, RTG, scinti-grafije, CT, NMR je bio 1 (6.25%). Devetoro dece (56.25%) je upućeno na nefrološku konsultaciju, a četvoro dece (25%) je hospitalizovano. 13 deteta (81.25%) je lečeno antibioticima i sulfonamidi-ma, od toga 10 (76.92%) per os a 3 (23.07%) parenteralno. Troje dece (18.75%) je lečeno simpto-matski. Uroantiseptici nisu korišteni u terapiji. Zaključak: Potrebno je svu decu sa dokazanom ITU uputiti na UZ urotrakta. Smanjiti broj nefro-loških konsultacija. Smanjiti dužinu lečenja akutnih cistitisa na tri dana AB terapije. Parenteralnu te-rapiju koristiti samo u inicijalnoj fazi lečenja akutnog PN i brže prelaziti na per os terapiju.

PRIKAZ PACIJENTA SA SINDROMSKIM VEZIKOURETERALNIM REFLUKSOM Todorovska S1, Kikerkovska K1, Smugreska S2 Jančevska A3,

Konstantinova M3, Gučev Z3, Lozanovski V3, Tasić V.3 1PZU-Pantelejmon Skopje, 2PZU-Dr Smugreska Skopje, 3Klinika za dečje bolesti Skopje

Uvod: Vezikoureteralni refluks je najčesća anomalija urinarnog trakta. Ponekad može biti asociran sa anomalijama drugih organskih sistema. Cilj: Prikazati muško dete sa bilateralnim refluksom i brojnim ekstrarenalnim manifestacijama. Materijal i metodi rada: Standardne kliničke, biohemiske, metaboličke i imaging studije. Rezultati: Muško dete staro 7 godina, prenatalno utvrđena bilateralna hidronefroza a postanatalno bilateralni VUR, sa hipoplastično-displastičnim desnim bubregom. U uzrastu od 5 godina ima afe-brilne konvulzije. Prisutna blaga mentalna retardacija. Na srcu mali ventrikularni septalni defect. Prisutna facijalna dizmorfija, otopostaza, prekobrojna mamila desno. Dva puta utvrđena umerena hiperprolinemija (i na gladno). Aminoacidurija, organske kiseline i acilkanitinski profil uredni. Genet-ska studija u toku, sumnja za 22q mikrodelecioni sindrom. Zaključak: Kod dece sa anomalijama urotrakta obavezno tražiti ekstrarenalne manifestacija i po potrebi izvesti dopunska genetska i metabolička ispitivanja.

142 NEFROLOGIJA

AKUTNI GLOMERULONEFRIT KAO REZULTAT GENERALIZOVANE PIODERMIJE Dervišov D1, Stefanovska B2, Tasić V3, Ristoska Bojkovska N3, Lozanovski V.3

1Dečje odeljenje, Opšta Bolnica Veles 2PZO Kardiomedika Skopje, 3Klinika za dečje bolesti Skopje

Uvod: Akutni poststreptokokni glomerulonefrtit još uvek je prisutan u našoj sredini. Može biti iza-zvan infekcijama gornjih respiratornih puteca, ali i kao posledica prethodne pidermije. Cilj: Prikazati slučaj glomerulonefrita kod deteta sa teškom generalizovanom piodermijom. Metod: Standardna kliničko biohemijska obrada, serološka i mikrobiološka dijagnostika (bris pio-dermije, antistreptolizinski titar, C3, C4 komplement). Rezultatit: Žensko detete sa akutnim početkom: edemi, hematurtija, hipertenzija. Na prijemu ume-reno dispnoična, hipertenzivna 150/100 mmHg, sa znacima cirkulatorne kongestija. Koža sa masiv-nom generalizovanom piodermijom koja ne pošteđuje nijedan deo tela. Komplement C3 jako sni-žen 0.13 g/l. ASTO 250 IU/l. Dobiva sistemski i lokalno antibioterapiju, nifedipin i furosemid. Nefri-tični sindrom se povlači za 10 dana. Piodermija se sanira. Analizirana familijarna situacija i kontak-tirana socijalna služba. Nisu se javili na kontrolni pregled. Zaključak: Piodermija je i dalje uzrok pojave akutnog glomerulonefrita, posebno u sredinama sa lošim socijalnim, sanitarnim, kulturnim i eduktivnim uslovima.

II MM UU NN OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Borislav Kamenov, doc. dr Srđan Pašić, doc. dr Hristina Stamenković

Uvodno predavanje

IMUNSKI ODGOVOR I BAKTERIJSKE INFEKCIJE Kamenov B, Pašić S, Stamenković H.

Klinički centar Niš Organizam čoveka je razvio tokom evolucije protektivne mehanizme koji ga štite od različitih bakte-rija koje se nalaze u prirodi. Tu spadaju nepecifični mehanizmi, urođeni i stečeni adaptivni odgovor imunskog sistema. Zahvaljujući ovim mehanizmima najveći broj bakterija (više od 10 000 vrsta) ne izazivaju bolest kod čoveka. Manji broj bakterija (oko 1000 vrsta) pokazuju simbiotska ili komen-salna svojstva sa organizmom čoveka, kolonizujući kožu ili membrane, pokazju nisku virulentnost osim kod osoba koje imaju kompromitovan sistem odbrane. Samo stotinak bakterijskih vrsta poseduju virulentnost i stratgije kojima savladavaju odbrambene snage organizma izazivajući klinički manifestne bolesti. U stvari, infekcije izazvane bakterijama najčeščešće ukazuju na defekt u odbrani organizma. Većina patogenih bakterija deluje ekstracelularno poput: Neisseria meningitidis, Neisseria gonor-rhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococci grupe A, Bordetella pertus i Streptococcus pneumo-niae, koji se od individue na individuu prenose bliskim kontaktom. Druge ekstracelularne bakterije poput Vibrio cholerae, Shigella dysenteriae, enteropatogene Escherichia coli, Bacillus antracis i Clostridium tetani se prenose hranom, vodom ili u kontaktu sa životinjama. Staphylococcus aureus je važan ekstracelularni patogen koji se prenosi sa čoveka na čoveka, preko životinja ili kontaktom sa faktorima sredine. Većina ekstacelularnih patogena uglavnom izaziva uglavnom akutne inflamatorne ili purulentne in-fekcije poput menigita, septikemije, pneumonije, uretrita, uretrita, inflamatorane dijareje, abscesa, ili izazivaju bolest oslobađanjem toksina. Bolesti udružene sa nekim ekstacelularnim bakterijama po-put Helicobacter pylori posledica su hronične kolinizacije. Prijemčivost za ekstracelularne patogene je olakšana nasleđenim ili stečenim ili vezanim za uzrast defektima u funkcijama epitela, humoral-noj i fagocitnoj odbrani. Otpornost na ekstracelularne bakterije se može popraviti hemoprofilaksom, vakcinacijom ili davanjem imunoglobulina. Osnovna karakteristika intracelularnih bakterija je njihovo opstajanje u celijama organizma. Neke od ekstracelularnih bakterija poput Shigella i Yersinia mogu da budu invazivne prema ćelijama, ali je ta osobina tranzitorna samo za vreme prolaska kroz epitel. Intracelularne bakterije ne samo što su invazivne prema ćelijama, već žive u njima, inhibišu njihove funkcije i u njima se razmnožavaju. One značajno utiču na tip protektivnog odgovora. Boraveći u ćeliji one su zaštićene od delovanja antitela i nespecifičnih humoralnih efektornih molekula. Sa druge strane boravak u ćeliji olakšava njihovo prezentovanje preko MHC genskih produkata. Zbog toga se ove infekcije detektuju od sta-ne T limfocita, pa je to značajna odlika ovih infekcija. Glavna uloga T limfocita je da aktiviraju efek-torne mehanizme u inficiranim makrok fagima, čime se makrofag prevodi od napadnute u efektornu ćeliju. Uprkos tome često makrofagi ne uspevaju da se oslobode infekcije pa intracelularna infcija perzistira. Na mestima kontinuirane borbe za aktivaciju makrofaga ili perzistenciju mikroorganizama, razvijaju se granulomatozne reakcije. Intradermalna injekcija solubilnih antigena ovih bakterija daje karakterističnu DTH reakciju koja ima dijagnostičku vrednost. Niska toksičnost i dominantna perzistencija omogućavaju razvoj infekcije bez simptoma. Intracelularne infekcije se dele u dve grupe. U prvoj su fa-kultativne intracelularne bakterije koje pored intracelularnog su adaptirane i na život u ekstracelularnom prostoru (Mycobacteriae, Salmonella, Listeria monocitogenes, Legionella pneumophila, Francisella tula-rensis, Brucella), a u drugoj obligatne intracelularne bakterije (Rickettsia, Chlamidia).

146 IMUNOLOGIJA

REVIEW OF IMMUNIZATION PROCESS FOR YEAR 2007 ON THE TERRITORY OF SKOPJE AND LOCAL DISTRIC AREAS

Baevska-Vuckovic T, Simonovski Z, Dgorgevic S. Public Institution Health Centre-Skopje, Republic of Macedonia

Introduction: Prevention, disease prevention is the key of preventive public health. It is always better to prevent a disease than to treat it. The most effective way to reduce disease and death from infections disease is to vaccinate susceptible population. Aim: Review of realized vaccination for year 2007 on the territory of Skopje and local distric ares. The aim of preventive teams was to achive high level, more than 90% of the vaccinated plan, with results for high collective immunity. That will guarantee good epidemiological status on territory of Skopje and around. Maherial and methods: In year 2007, vaccination was relised in 44 vacc. puncts. Children 0-6 years old, from city of Skopje and local distric areas were included in vaccination program. Results: Plan/Realised:BCGP1495/R1436(96,1), DTPI7423/7553(101,8%), DTPII7590/7273(95,8%), DTPIII7796/7189(92,2%), PolyoI7432/7151(96,2%), PolyoII7558/7292(96,5%), PolyoIII7789/7216(92,6%), HepBI443/426(96,2%), HepBIII7343/6842(93,2%), MPR7534/6969(92,5%), DTPIRev7384/6987(94,6%), DTPIIRev7345/6390(87,0%), PolyoIRev7459/6863(92,0%). Conclusion: In year 2007 realization of primovaccination was higher than 90%, recruitment in the city area was better than in the district village areas. Perspective ideas for more quality realization of the children vaccination is supplement with personnel deficit, planning of more home visiting nurses in the village areas for better social mobilization.

DERMATOMIOZITIS U DJEČJEM UZRASTU -PRIKAZ SLUČAJA-

Radunović D1, Pupović E1, Pupović S.2 1Dom Zdravlja Podgorica, 2Vojno-Medicinski centar Podgorica

Uvod: Dermatomiozitis je upalna reumatska autoimuna bolest u kojoj dolazi do afekcije kože i mišića. Dermatomiozitis se javlja kod djece i kod odraslih, tri puta češće u žena nego u muškaraca. Uzrok bolesti se povezuje s virusima te nasljednom predispozicijom. Bolest se manifestuje slaboš-ću mišića tj. nemogućnošću dizanja iz sjedećeg položaja, teškom hodanju po stepenicama, teškog dizanja glave iz ležećeg položaja zbog slabosti mišića vrata. Kod djece su prisutne i kalcifikacije na pregibnim mjestima zglobova. Takođe su prisutne i promjene na koži u vidu tamnijih fleka oko oči-ju, na ramenima i trbuhu, oko noktiju. Cilj rada: Ukazati na savremene principe u dijagnostici i terapiji dermatomiozitisa. Prikaz slučaja: Dječak uzrasta 12 godina dolazi na liječenje u ambulantu za fizikalnu medicinu i re-habilitaciju Doma zdravlja Podgorica zbog kontraktura u laktovima, koljenima i skočnim zglobovi-ma. Svjestan, orijentisan, pokretan, dobre osteomuskularne uhranjenosti. Na koži kalcifikacije sub-kutano. Prisutna kontraktira lakata. Pokreti u kukovima ograničeni, fleksija u desnom koljenu 90º. U skočnim zglobovima ograničena dorzalna fleksija. U neurološkom statusu nalazimo tonus blago slabiji, miotatski refleksi se uredno izazivaju, na probu pojačavanja, trofika i GMS uredni. Liječenje: Pacijenta tretiramo elektroterapijom (galvanizacija 10min) i kinezi terapijom (pasivno i aktivno-potpomognute vježbe). Trajanje liječenja 20 terapijskih dana. Rezultati liječenja zadovolja-vajući - postiže se povećan obim pokreta u oboljelim zglobovima. Zaključak: Pravovremena i adekvatna primjena fizikalne terapije umnogome doprinosi smanjenju progresije bolesti, usporavanju stvaranja kontraktura i povećanju obima pokreta što omogućava uo-bičajeno obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti.

IMUNOLOGIJA 147

USPJEŠNOST BCG VAKCINE DATE U PORODILIŠTU Raičević-Fuštar B, Pajović R.

Dom zdravlja Podgorica Uvod: Procjenjuje se da se svake godine javlja 8-10 miliona novih slučajeva oboljelih od tuberkulo-ze, a umire između 2-3 miliona ljudi - od toga oko 100 hiljada djece. Stoga je SZO proglasila tuber-kulozu za globalnu opasnost. Da bismo prevenirali teže oblike tuberkuloze u djece (milijarnu tuber-kulozu i tuberkulozni meningitis), u Crnoj Gori se sprovodi obavezna imunizacija BCG vakcinom kod sve djece pri izlasku iz porodilišta. Djeca koja nisu vakcinisana u porodilištu moraju se vakci-nisati do navršenih 2 mjeseca života, a najkasnije do kraja prve godine života. Dokaz da je dijete uspješno vakcinisano je ožiljak na mjestu vakcinacije prečnika najmanje 3mm koji se kontroliše 4-6 mjeseci poslije vakcinacije. Djeca koja nemaju ožiljak ili je on manji od 3mm ponovo se vakcinišu najkasnije do kraja prve godine života, bez predhodnog tuberkulinskog testiranja. Cilj rada: Ispitati kolika je uspješnost BCG vakcine date u porodilištu. Materijal i metode: Retrospektivna analiza vakcinalnih kartona djece rođene 2007. i 2008.godine koja su registrovana kod dva pedijatra. Rezultati: Obuhvaćeno je ukupno 331 dijete, 175 (52.9%) dječaka i 156 (47.1%) djevojčica. BCG vakcinu u porodilištu je primilo 318 (96.1%), a u Domu zdravlja 13 (3.9%) djece. Sva djeca koja su primila BCG u Domu zdravlja su imala ožiljak veći od 3mm. Od 318 djece koja su primila BCG vakcinu u porodilištu validan ožiljak je imalo 191 dijete (60.1%), a 127 (39.9%) nije. Kod njih je BCG vakcina ponovljena u 120 slučajeva (94.5%), a kod 7 (5.5%) nije zbog neblagovremenog oda-zivanja na vakcinaciju. Zaključak: Obzirom da kod 39.9% djece koja su primila BCG vakcinu u porodilištu nije bilo valid-nog ožiljka, potrebno je poduzeti sve mjere da ona bude što uspješnija.

ATOPIJA KAO FAKTOR RIZIKA ZA NASTANAK ASTME KOD DECE Stojanović A. 1, Đokić S. 1, Kamenov B. 2

¹Dom zdravlja Vlasotince, ²Klinički centar Niš Uvod: Mnoga istraživanja govore o povećanju incidence atopijskih bolesti (astma, alergijski ko-njuktivitis, sezonski rinitis i atopijski dermatitis) kod čoveka u celom svetu, posebno u razvijenim zemljama. Mada postoji genetska predispozicija u nastanku ovih bolesti, brzo povećanje incidence je uzrokovano faktorima okoline. Cilj: Cilj rada je da se utvrdi značaj atopije kao faktor rizika za nastanak astme, kod dece uzrasta 7-15 godina koja gravitiraju Domu zdravlja u Vlasotincu. Metod rada: Ispitivanje je sprovedeno anketiranjem 2281 učenika (1188 dečaka i 1093 devojčica) uzrasta od 7 do 15 godina u periodu od maja 2001. do maja 2004. godine u dve osnovne škole u Vlasotincu. Kod 217 ispitanika (129 dečaka i 88 devojčica) postavljena je dijagnoza bronhijalne astme od strane lekara. Kontrolnu grupu činilo je 97 zdrave dece, 57 dečaka i 40 devojčica, uzrasta 7-15 godina. Ispitivanje je vršeno na osnovu: anamneze sa upitnikom, kliničkog pregleda, alergo-loškog kožnog testiranja i ispitivanje plućne funkcije spirometrijom. Anamnezom su uzimani i bele-ženi podaci o postojanju alergijskih promena po koži deteta, alergijskoj kijavici i konjuktivitisu dece, postojanju atopije kod majke, alergijskim bolestima i bronhijalnoj astmi kod članova uže porodice (otac, majka, brat ili sestra). Alergološko kožno testiranje rađeno je prick metodom primenom stan-dardnog seta inhalacionih alergena. Rezultati: U vezi sa atopijskim statusom, dobijeni su rezultati koji su pokazali da je relativni rizik za oboljevanje deteta od astme 1,31 kada je majka atopičar, tj. 1,92 kada je atopičar i neko drugi u

148 IMUNOLOGIJA

porodici (otac, brat ili sestra). U kontrolnoj grupi je 9,3% dece imalo majku sa atopijom, dok je taj procenat u grupi obolelih iznosio 30,9%, što predstavlja značajnu razliku (p<0,001). U kontrolnoj grupi je 37,1% dece imalo porodičnu anamnezu atopije, dok je taj procenat u grupi obolelih iznosio 67,3%, što predstavlja značajnu razliku (p<0,001). Deca sa astmom imala su u anamnezi atopijski dermatitis 44,2% (96 od 217), urtikariju 56,7% (123 od 217), sezonsku kijavicu 43,8% (95 od 217) i alergijski konjuktivitis 22,6% (49 od 217). U grupi obolelih 18,43% (40) članova uže porodice ima alergijsku kijavicu, a u kontrolnoj grupi 14,43% (14) člana, nema značajne razlike u strukturi (p=0,385). U grupi obolelih 15,20% (33) člana uže porodice ima alergijski konjuktivitis, a u kon-trolnoj grupi 8,24% (8), nema značajne razlike u strukturi (p=0,091). U grupi obolelih 44,70% (97) člana uže porodice ima alergijske promene po koži, a u kontrolnoj grupi 33% (32), nema značajne razlike u strukturi (p=0,052). U grupi obolelih 41,01% (89) člana uže porodice ima astmu, a u kontrolnoj grupi 4,12% (4), što predstavlja značajnu razliku u strukturi (p<0,001). Procenjeni rizik, u ovom istraživanju, da dete oboli od astme je bio 14,57 puta veći kod dece sa pozitivnom poro-dičnom anamnezom za astmu u odnosu na decu sa negativnom. Zaključak: Evidentno je da raste broj dece koja obolevaju od astme kod pozitivne porodične ana-mneze na atopiju. Naši rezultati ukazuju da je atopija deteta i članova uže porodice, izrazito zna-čajan faktor rizika za nastanak astme kod školske dece u Vlasotincu.

KK LL II NN IIČČKK AA GG EE NN EE TT II KK AA II MM EE TT AA BB OO LL II ZZ AA MM

Radno predsedništvo: prof. dr Aleksandar Krstić, Ljiljana Branković, molek. biol, doc. dr Miloš Ješić

Uvodno predavanje

GENETSKI ASPEKTI HUMANE REPRODUKCIJE Krstić A.

Akademija medicinskih nauka SLD-a Savremena medicina može da se razume i pravilno primenjuje, ako lekar zna genetiku i posebno njene molekularne aspekte. U tom cilju Niški pedijatriski dani u budućnosti će raditi na edukaciji i primeni znanja savremene genetike u pedijatriskoj praksi. Edukacija podrazumeva specifičnosti uzimanja genetske anamneze, ispitivanje genetičke strukture stanovništva, određivanje genetskog potencijala stanovnika gde se radi genetsko savetovanje, de-terminaciju genetske varijabilnosti etničkih grupa, dendogram, učestalost kongenitalnih malformaci-ja i dominantno naslednih bolesti na datoj teritoriji kao pokazatelji teratogeneze. Kako našoj naciji preti istrebljenje zbog bele kuge, to će pedijatri biti u obavezi da nauče i znaju ka-ko da koriste dostignuća o prevenciji genetskih bolesti kako bi dobili genetski zdravo potomstvo, da koriste i ispituju citogenetske aspekte ćelija plodove vode i metaboličke aspekte plodova i novoro-đenčadi. Zaključak: edukacija iz medicinske genetike i posebno prevencija rađanja dece sa genetskim de-fektom, kongenitalnim malformacijama i metabičkim bolestima, uslov su povećanja broja rađanja zdravih potomaka i smanjenja napredovanja negativnog prirodnog priraštaja.

Literatura 1. Genetski testovi za savremenog lekara.Monografija naučnih skupova AMN SLD. Serija A, vol.2, broj2,

2008. Urednik: Aleksandar Krstić 2. Krstić A: Dendogram stanovništva Vojvodine. Slikoviti prikaz genetsičke strukture stanovništva u: Medicin-

ski i kvantitativno-genetički značaj dermatoglifa sa posebnim osvrtom na dermatoglifiku Down-ovog sin-droma, Doktorska disertacija, Novi Sad, 1979. st. 286-289.

3. Krstić A, Kavečan I: Bioantropološke karakteristike Vojvođanske populacije – genetička struktura Vojvođana, Čovek i priroda, Zdravlje ljudi u Vojvodini, Matica Srpska, Novi Sad 2001, Zbornik radova 171-183.

4. Krstić A, Kanazir S, Kavečan I,Jovanović Privrodski J, Nikić S, Kolarski M. Medicina i kvalitet života. Srpska Akademija nauka i umetnosti. IV naučni skup, reproduktivno zdravlje u Srbiji,2004;79-95.

Uvodno predavanje

SKRINING NOVOROĐENČADI NA UROĐENE BOLESTI METABOLIZMA – AKTUELNA DILEMA

Ješić M. Univerzitetska dečja klinika Beograd

Prvi skrining na urođenu bolest metabolizma (UBM) fenilketonuriju, uveden je pre skoro 50 godina (Guthrie and Susie, 1963. g). Skrining na fenilketonuriju i kongenitalnu hipotireozu sprovode se od tada širom sveta bez sumnje u korisnost i neophodnost ovih analiza. Sve ostale UBM su se di-jagnostikovale postojećim metodama onda kada dođe do kliničkog ispoljavanja.

152 KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM

U poslednjoj deceniji postaje jasno da stečeno znanje iz oblasti dijagnostike i lečenja UBM omogu-ćava potpuno novi pristup sa znatno širim skriningom na UBM. Napredak u dijagnostici UBM je ostvaren primenom tandemske masene spektrometrije ali i sve većim mogućnostima postavljanja genetske dijagnoze. Otvorene su brojne dileme čijim rešavanjem treba definisati broj UBM za koje će se sprovoditi skrining na rođenju. Osnova za rešavanje ovih dilema je ispunjavanje kriterijuma za skrining UBM (Frankenburg, 1974): 1. Važnost problema - bolest mora biti potencijalno ozbiljna sa značajnim uticajem na morbiditet

i mortalitet. 2. Prevalencija - mora postojati dovoljno velika učestalost javljanja oboljenja u populaciji. 3. Prihvaćeni kriterijumi za dijagnozu - zbog mogućnosti lažno pozitivnih rezultata dobijenih

skriningom moraju postojati opšte prihvaćeni klinički znaci na osnovu kojih se mogu razlikovati oboleli od onih koji nisu oboleli.

4. Lečenje ili kontrola (usporavanje) bolesti - mora postojati mogućnost lečenja ili kontrole odnosno usporavanja bolesti. Kod onih naslednih oboljenja koja su neizlečiva, dijagnoza bi omogućila dalje planiranje porodice.

5. Prednost ranog lečenja - lečenje posle ranog otkrivanja bolesti mora biti znatno efikasnije ne-go ako je sprovedeno u vreme kliničkog ispoljavanja bolesti.

6. Vremenski period od skrininga do lečenja – u periodu od skrininga do početka lečenja mora biti dovoljno vremena, odnosno, terapija započeta na vreme.

7. Dijagnostičke i terapijske mogućnosti – kompletne dijagnostičke i terapijske metode moraju biti na raspolaganju.

8. Finansijski troškovi – mora postojati zvanično odobreno finansijsko pokriće skrininga, dija-gnostike i lečenja odabranih urođenih bolesti metabolizma.

Prvi probni program proširenog skrininga UBM je primenjen u Nemačkoj 1998. g, a više evropskih zemalja se pridružilo u naredne tri godine. Još sedam evropskih zemalja je primenilo sopstvene programe proširenog skrininga UBM od 2007 g. Program nije primenjen u zemljama balkana (uklju-čujući i Srbiju), Češkoj, Slovačkoj, Irskoj i Islandu. Prvi rezultati pojedinih probnih programa proširenog skrininga UBM su već objavljeni i uprkos brojnim kontroverzama, preovlađuju pozitivni zaključci. Brazilska studija (1994-2008) navodi opšte zaključke: uprkos dodatnih troškova, omogućena je blagovremena terapija kod mnogih pacijenata i značajno smanjenje morbiditeta i mortaliteta uz bolju obučenost lekara za UBM. Studija u Južnoj Koreji (2001-2004) završena je veoma važnim zaključkom koji ukazuje na potrebu sprovođenja proširenog skrininga UMB u svakoj zemlji. Pokazalo se, naime, da je kumulativna prevalenca UBM dobijena primenom tandemske masene spektrometrije u ovoj zemlji veća u odnosu na dotadašnje podatke dobijene primenom klasične dijagnostike. Nesumnjivo je da teorija i praksa UBM ulazi u novi period u kome će prošireni skrining UBM postati uobičajeni svetski standard. Stručni skupovi pedijatara predstavljaju ključni trenutak za iniciranje procesa primene novih znanja iz oblasti UBM i započinjanje standardizacije skriniga novorođenčadi na UBM i u našoj zemlji.

DIJAGNOSTIČKI I PROGNOSTIČKI ZNAČAJ ANALIZE KARIOTIPA Jugović D1, Branković Lj1, Radulović D1, Milićević R1, Stanković T1, Stamenković H1, Šljivić S.2

1Klinika za dečje interne bolesti, 2Klinika za ginekologiju i akušerstvo Uvod: Genetika ima učešće u svim medicinskim disciplinama. Osim sindroma i urođenih anomalija postoje i promene na genetičkom materijalu usled uticaja velikog broja različitih faktora životne sredine. Te promene mogu biti takve da izmene genetički materijal ili takve da se menja regulatorni

KLINIČKA GENETIKA I METABOLIZAM 153

sistem tj. sistem komunikacija među ćelijama. Posledice takvih promena, u najširem smislu, mogu biti izmenjen imunološki odgovor i/ili razvoj malgniteta tj.bolesti. Genetika, svojim metodama, može da pomogne medicini u postavljanju dijagnoza kao i u praćenju uspešnosti lečenja. Cilj: Istaknuti značaj genetike pokazati citogenetske rezultate laboratorije za imunologiju i genetiku. Materijal i metode: Za analize je korišćena periferna krv, kosna srž, amnionska tečnost i koža. Ćelije periferne krvi su stimulsane na deobu fitohemaglutininom i inkubirane na 37oC 72 sata. Kosna srž je obrađivana bez stimulacije, a ćelije amnionske tečnosti su gajene u proseku 12 dana. Svi uzorci su nakon zaustavljanja deobe tretirani hipotonijom i fiksativom. Preparati su uranjani u rastvor tripsina i bojeni gimzom. Rezultati: U periodu od januara do kraja avgusta urađeno je 696 analiza i to 177 periferne krvi od kojih je 8 bilo aberantnih, 387 uzoraka anmionske tečnosti sa 11 aberantnih kariotipova i 131 uzo-rak kosne srži sa 24 aberantna kariotipa. Zaključak: Otkrivanje promena na nivou hromozoma ili gena ima veliki značaj kako u postavljanju dijagnoza, tako u prognozi i u praćenju lečenja. Primena svih genetičkih metoda ima veliki značaj za medicinu.

FARMAKOGENETIČKI ZNAČAJ POLIMORFIZMA MTHFR GENA Milićević R1, Milašin J2, Popović B2, Branković Lj1, Radulović D1, Jugović D.1

1Klinika za dečje interne bolesti, Klinički centar Niš, 2Stomatološki fakultet Beograd Uvod: Pojava dve ili više formi nekog gena (alela) čija je frekvencija veća nego što bi se očekivalo na osnovu stope mutacije nazivamo polimorfizmom. DNK polimorfizmi su varijacije nasledne osnove koja se sreće u populaciji zdravih ljudi. Polimorfizmi se danas proučavaju kao eventualni markeri predispozicije sa nastanak pojedinih bolesti. Gen za MTHFR reduktazu nalazi se na hro-mozomu 1 u regionu 1p36. Zapaženo je da kod velikog broja pacijenata kod kojih je otkriven tumor dolazi do delecije ovog dela hromozoma. MTHFR ima ključnu ulogu u metabolizmu folne kiseline koja ima esencijalni značaj u sintezi nukleinskih kiselina i metabolizmu aminokiselina. Kod polimor-fizam MTHFR 677 C>T dolazi do supstitucije citozina (C) timinom (T) u 4 egzonu, zamena alanina valinom na poziciji 222. Polimorfizam ovog tipa uslovljava produkciju termolabilne forme enzima či-me je efikasnost znatno smanjena. Mutacija je povezana sa nesposobnošću enzima da veže fola-te, a nasleđuje se autosomno recesivno. Cilj rada: Ispitivanje polimorfizam za MTHFR gen kod pacijenata sa ALL. Materijal i metode: Ispitivano je 60 pacijenata sa dijagnozom ALL. Genomska DNK izolovana je iz krvi pacijenata. PCR metodom uz korišćenje odgovarajućih setova prajmera umnožen je ciljni regin DNK, a dobijeni produkt analiziran je RFLP metodom kojom je utvrđivan odgovarajući genotip svakog pacijenta. Rezultati: Dobijene rezultate možemo podeliti u tri grupe. Grupa pacijenata sa C/C genotipom - WT 29(48%), heterozigoti genotipa C/T - 30(50%), heterozigoti genotipa T/T mutant – 1 pacijent (1.65%). Zaključak: Kao posledica folatne deficijencije i nedostatka metil grupa za konverziju uracila u timidin, povećava se inkorporacija uracila u DNK što dovodi do prekida hromozom. Polimorfizmi se danas proučavaju kao eventualni markeri predispozicije sa nastanak pojedinih bolesti, pre svega na poligenske poremećaje, koji nastaju kao posledica interreakcije sredinskih faktora i većeg broja gena. Identifikacija polimorfizama može biti značajana farmakogenetička determinanta koja bi omogućila predikciju odgovora dece obolele od leukemije na hemoterapiju određenim lekom.


PRVI REZULTATI PRIMENE "MLPA" METODE U MOLEKULARNO-GENETSKOJ DIJAGNOSTICI SUBTELOMERNIH REARANŽMANA I MIKRODELECIJE 22Q11.2

Čuturilo G1, Jovanović I1, Stevanović M2, Novaković I3, Drakulić D2, Damjanović T3, Krstić A2, Grković S1, Ristić N1, Međo B1, Đukić M1, Parezanović V1, Vukomanović G1, Ilisić T1,

Atanasković-Marković M1, Mladenović T.4 1Univerzitetska dečja klinika, Beograd,

2Institut za molekularnu gnetiku i genetičko inženjerstvo, Beograd, 3Institut za humanu genetiku Medicinskog fakulteta u Beogradu, 4Dom zdravlja Novi Beograd

Uvod: Multipla ligacija-zavisna amplifikacija proba (MLPA) je nova molekularno-genetska metoda bazirana u tehnološkom smislu na PCR-u i kapilarnoj elektroforezi. U saradnji tri ustanove iz Beo-grada, Univerzitetske dečje klinike, Instituta za molekularnu genetiku i genetičko inženjerstvo i Instituta za humanu genetiku Medicinskog fakulteta, MLPA je uvedena u dijagnostiku subtelomer-nih rearanžmana i mikrodelecije 22q11.2. Subtelomerne mikrodelecije i mikroduplikacije se ubraja-ju među najčešće genetske uzroke mentalnih retardacija, a mikrodelecija 22q11.2 je drugi najčešći pojedinačni genetski uzrok urođenih srčanih mana, posle trizomije 21. Cilj: Uvođenje MLPA metode u dijagnostiku subtelomernih rearanžmana i mikrodelecije 22q11.2 i analiza prvih rezultata. Materijal i metodi rada: 22 pacijenta sa sindromatskim ili familijarnim mentalnim retardacijama is-pitana su na prisustvo subtelomernih mikrodelecija i mikroduplikacija primenom MLPA kita P036. Pozitivni pacijenti su analizirani primenom kontrolnog MLPA kita P070. 30 pacijenata je ispitano na prisustvo mikrodelecije 22q11.2 primenom MLPA kita P250-A1. Svi su prethodno ispitani metodom fluorescentne in situ hibridizacije (FISH), koja predstavlja "zlatni standard" u dijagnostici mikrodele-cije 22q11.2. Klasična citogenetska analiza je urađena kod svih pacijenata u obe grupe. Rezultati: U grupi pacijenata koji su ispitivani na prisustvo subtelomernih rearanžmana, kod jednog je otkrivena mikrodelecija 1p36, i kod jednog mikrodelecija kratkog kraka hromozoma 4. Oba rearanžma-na su potvrđena primenom kontrolnog kita. U grupi ispitanika sa sindromom delecije 22q11.2, kod dvoje FISH pozitivnih pacijenata detektovana je heterozigotna delecija 22q11.2, a kod 28 FISH negativnih pacijenata rezultat je bio negativan. Kod jednog od negativnih pacijenata sa sindromom de-lecije 22q11.2, primenom MLPA metode postavljena je sumnja na mikrodeleciju 4q35 i on će biti do-datno ispitan drugom molekularno-genetskom tehnikom. Također kod jednog negativnog pacijenta pri-stiglom citogenetskom analizom dijagnostikovana je delecija kratkog kraka hromozoma 18. Zaključak: Prvi rezultati primene MLPA metode u dijagnostici subtelomernih rearanžmana i mikro-delecije 22q11.2 govore u prilog njene velike pouzdanosti. Njenu primenu treba razmotriti, između ostaloga, kod svih pacijenata sa sindromatskim ili familijarnim formama mentalne retardacije, ili kli-ničkom slikom sindroma delecije 22q11.2.

SUBTELOMERNA DELECIJA 1P36- PRIKAZ SLUČAJA Mitić V1, Čuturilo G1, Dimitrijević N1, Novaković I2, Damjanović T2, Bogićević D1, Nikolić D1,

Ristić N1, Zečević T.1 1Univerzitetska dečja klinika, Beograd,

2Institut za humanu genetiku Medicinskog fakulteta u Beogradu Uvod: Subtelomerni rearanžmani (mikrodelecije i mikroduplikacije) su drugi po učestalosti uzrok mentalnih retardacija (7-8%), odmah posle krupnih hromozomskih aberacija vidljivih klasičnom citogenetikom. Dijagnostikuju se FISH ili MLPA metodom. Delecija 1p36 je među najčečešćim subte-lomernim rearanžmanima, i prisutna je u 1: 5000-1:10000 novorođene dece, odnosno u 0.5-1.2 %


idiopatskih mentalnih retardacija. Ovaj sindrom je praćen mentalnom retardacijom, mikrocefalijom, ka-raktersitičnom dismorfijom lica, hipotonijom muskulature, kardiovaskularnim malformalcijama. U 50% dece je prisutna epilepsija. Napadi počinju najčešće do 6 meseci života, i obično su generalizovani to-nički, klonički ili mikloni, a kasnije se javljaju i prosti parcijalni, kompleksni parcijalni nalpadi, kao i infan-tilni spazmi. Učestalost epilepsije kod ove dece je posledica delecije gena za β-subjedinicu naponski–zavisnih K+kanala (KCNAB2) što dovodi do neuronske hiperekscitabilnosti. Prikaz slučaja: Devojčica je rođena u terminu sa normalnom porođajnom masom. Reanimirana po rođenju. Postoji postnatalno zaostajanje u rastu. U uzrastu od 3 meseca je dobila prve konvulzivne napade, generalizovane kloničke, a potom ima komleksne parcijalne napade. U neurološkom na-lazu je bila prisutna mikrocefalija, plagiocefalija, generalizovana hipotonija muskulature - sa 18 me-seci devojčica ne sedi i ne govori. Gracilne je građe sa prisutnim hirzutizmom. Prisutna je dismor-fija lica - kratak i zaravnjen nos sa slabo izraženim grebenom i koštanim mostom preko njega i na-glašenom kolumelom. Postoji blaža ptoza kapaka, dupli donji kapak i blago antimongoloidni položaj očnih proreza. Vidljiv je sakralni dismorfizam. Započeta je terapija fenobarbitonom, ali je potpuna kontrola napada uspostavljena sa 7 meseci po uvođenu tri antipileptika (lamotrigin, valproati i klo-bazam). EEG nalaz je beležio epileptiformne promene nad levim centro-parijeto-temporalnim re-gionima sa širenjem na susedne ipsilateralne i kontraleteralne regione. MRI glave bio je uredan. Ci-togenetska analiza je pokazala normalan ženski kariotip. MLPA analizom (Multiplex ligation-depen-dent probe ampification) dokazana je subetelomerna delecija 1p36. Zaključak: Kod devojčice sa facijalnom dismorfijom, mikrocefalijom, usporenim psihomotornm raz-vojem i epilepsijom dokazana je subtelomerna mikrodelecija regiona 1p36 MLPA metodom. MLPA analiza subtelomernih defekata je indikovana kod svih mentalnih retardacija sa udruženim anomali-jama, poremećajima rasta ili pozitivnom porodičnom anamnezom. Analiza se radi u saradnji Uni-verzitetske dečje klinike i Instituta za humanu genetiku Medicinskog fakulteta u Beogradu.

DETEKCIJA INVERZIJE INTRONA 22 I INTRONA 1 U F8 GENU KOD PACIJENATA SA HEMOFILIJOM A

Lakić N, Krstić A, Guć-Šćekić M, Mićić D, Kuzmanović M, Jovanović A, Rašović N. Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije, "Dr Vukan Čupić"

Uvod: Hemofilija A je X-vezano nasledno oboljenje koje nastaje kao posledica mutacija u genu za fak-tor koagulacije VIII (F8), koji je lociran na dugom kraku X hromozoma (Xq28). Ovo oboljenje se javlja sa učestalošću od 1:5000 živorođene muške dece. Do sada je identifikovan veliki broj različitih tipova mutacija u F8 genu : inverzije introna 22 i 1, velike i male delecije, insercije, kao i tačkaste mutacije Cilj: Inverzije introna 22 i introna 1 detektovane su kod 50% porodica u kojima se javlja teški oblik hemofilije A. Prisustvo ovih mutacija kod obolelih muškaraca i žena nosilaca moguće je odrediti primenom metode inverzne rekcije lančanog umnožavanja DNK molekula (I-PCR). Materijal i metodi rada: I-PCR metoda podrazumeva isecanje genomske DNK pacijenata re-strikcionim enzimom, formiranje cirkularne DNK od isečenih fragmenata i njeno dalje korišćenje u standardnoj multipleks PCR reakciji. Umnoženi fragmenti prosečne veličine 400bp se detektuju na agaroznom gelu. Rezultati: U Laboratoriji za medicinsku genetiku Inststuta za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Sr-bije "Dr Vukan Čupić", ove analize se rade od juna 2009. godine. Analiza je do sada urađena kod 15 obolelih dečaka i članova njihovih porodica. Inverzija 22 detektovana je kod 3 (20%) porodice, dok je inverzija introna 1 prisutna u jednoj porodici. Zaključak: I-PCR metoda je brz i jednostavan način za postnatalno i prenatalno otkrivanje prisu-stva inverzija introna 22 i 1 u F8 genu, što omogućava postavljanje precizne dijagnoze, kao i pred-


viđanje toka bolesti. Posebno treba naglasiti da su detekcija statusa nosioca i direktna prenatalna dijagnostika ovih mutacija značajni za davanje odgovarajućeg genetičkog saveta.

HPV I PROMENE NA CERVIKSU Branković Lj1, Milićević R1, Stamenković H1, Kamenov B, Živadinović R2, Šljivić S.2

1Klinika za dečje interne bolesti, 2Klinika za ginekologiju i akušerstvo Uvod: Određeni genotipovi humanog papiloma virusa (HPV) uzročno povezani sa pojavom karcinoma grlića materice. Poznato je više od sto genotipova HPV-a koji inficiraju ljude, a više od trideset vrsta inficira anogenitalni trakt. HPV su heterogena grupa DNK virusa koji se dele mukozo-tropne i dermatrotropne kao i na HPV genotipove niskog i visokog rizika. Infekcija virusom počinje njegovim ulaskom u ćeliju kad su moguća tri različita toka infekcije: latentna i subklinička infekcija i klinička. Neophodan uslov za transformaciju ćelija epitela je integracija virusnog genoma u genom domaćina. Uspešno uništenje i uklanjanje patogena je rezultat koordinisanog napora urođene i ste-čene imunosti. Cilj: Utvrđivanje učestalosti infekcija HPV16/18 i povezanosti sa kliničkim i citološkim promenama epitela grlića materice. Prognostički značaj. Značaj PCR metode u dijagnostici. Materijal i metode: 40 briseva od pacijentkinja sa patološkim promenama. Kuvanjem 15 min. izo-lovana je virusna DNK. Uslovi PCRa za HPV16 su Denaturacija 950C- 3min, Hibridizacija 55 0C-1min, Elongacija 720C-1 min, 35 ciklusa. Uslovi aPCR za HPV18 su Denaturacija 950C- 3min, Hi-bridizacija 57 0C-1min, Elongacija 720C-1 min, 35 ciklusa. Uspešnost PCR-a se proverava vertikal-nom elektroforezom na 8% poliakrilamidnom gelu. Rezultati: Pokazano je prisustvo infekcije kod 27 žena sa promenama na grliću materice, odnosno 67,5%, dok je 13 tj. 32,5% žena bilo negativno na ova dva virusa. 23 žene (57,5%) su pozitivne na HPV16, 4 (10%) su pozitivne samo na HPV 18, dok je 6 (15%) imalo dvostruku pozitivnost, tako da je ukupno 10 (25%) žena pozitivno na HPV18. Zaključak: Prisustvo HPV16/18 znači veliki uticaj ovih virusa u patogenezi karcinoma grlića materi-ce kao i prognostički značaj. PCR tehnika sa specifičnim parom prajmera za identifikaciju tipa ge-noma HPVa je osetljiva i efikasna metoda za testiranje pacijentkinja sa promenama na grliću mate-rice. Na osnovu PCR-analiza i citoloških i morfoloških promena mogu se preduzimati mere praće-nja i lečenja.

HOMOCISTINURIJA TIP II – PRIKAZ DVA BOLESNIKA Kecman B, Đorđević M, Vlahović G, Grković S.

Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta "Dr Vukan Čupić" Uvod: Homocistinurija je nasledna bolest izazvana poremećajem razgradnje metionina i homoci-steina. Postoje tri oblika homocistinurije. Homocistinurija tip II nastaje usled poremećaja u meta-bolizmu vitamina B12. Cilj: Ukazati na uspešnost u lečenju vitamin senzitivnih urođenih metaboličkih poremećaja. Materijal i metodi rada: Analizirani su podaci iz medicinske dokumentacije dvoje dece koja se le-če u Institutu za zdravstvenu zaštitu majke i deteta pod dijagnozom homocistinurija tip II. Rezultati: Prvi bolesnik je hospitalizovan u uzrastu od 10 meseci zbog usporenog psihomotornog razvoja, nezainteresovanosti za okolinu, oskudne mimike, generalizovane hipotonije i anemije. Bio-hemijskim analizama dijagnostikovane su povišene vrednosti homocisteina u serumu i urinu. Odmah nakon primene vitamina B12 registruje se poboljšanje u vidu izražajnije spontane motorike i intezivnije


zaineresovanosti za okolinu. Sada ima 3 godine lako usporenog je psihomotornog razvoja i urednog neurološkog nalaza. Drugi bolesnik je hospitalizovan u uzrastu od 9 meseci zbog progresivne encefalopatije, povraćanja, hipotonije, usporenog psihomotornog razvoja, megaloblastne anemije i trombocitopenije. Dijagnostikovana je homocistinurija i primenjena terapija vitaminom B12. Dva dana nakon primenjene terapije dolazi do poboljšanja stanja svesti. Devojčica je sada u uzrastu od 15 meseci prihvata predmete, izgovara slogove, sedi samostalno i bez patoloških promena u krvnoj slici. Zaključak: Primena vitamina B12 kod pacijenata sa homocistinurijom tip II dovodi do značajnog po-boljšanja.

PRIKAZ DVA PACIJENTA SA ALSTROMOVIM SINDROMOM Kuburović V1, Milenković T1, Rakić S1, Vukomanović V1, Prijić S1, Ječmenica J2, Milenković S.3

1Pedijatrijska klinika Instituta za majku i dete Srbije "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd 2Klinika za dečju hirurgiju Instituta za majku i dete Srbije "Dr Vukan Čupić" Novi Beograd

3Klinika za očne bolesti Kliničkog centra Srbije Uvod: Alstromov sindrom predstavlja retko multisistemsko oboljenje koje se nasleđuje autozomno recesivno, nastaje usled mutacije u ALMS1 genu na kratkom kraku drugog hromozoma (2p13). Al-stromov sindrom se klinički manifestuje promenama na retini koje rano dovode do slepila, senzori-neuralnom gluvoćom, gojaznošću, insulinskom rezistencijom sa hiperinsulinemijom i dijabetesom melitusom tip 2. Osim pomenutih često se opisuju i druge bolesti progresivne prirode: dilatativna kardiomiopatija, plućna fibroza i restriktivna bolest pluća, kao i progresivna insuficijencija jetre i bu-brega, i različiti endokrinološki i metabolički poremećaji. Klinički prikaz pacijenata: prvi pacijent je upućen u Institut zbog bolova u trbuhu i povraćanja. Drugog dana hospitalizacije dolazi do skoka arterijskog pritiska i razvoja dilatativne kardiomiopatije, sa perikardnim izlivom. Trećeg dana dolazi do hepatičke disfunkcije i bubrežne insuficijencije prere-nalnog tipa sa razvojem generalizovanih edema i pogoršanja opšteg stanja. Uz primenjenu terapiju postepeno dolazi do poboljšanja opšteg stanja. Dečak je od rođenja slabovid, dijagnoza je postav-ljena u drugoj godini života. Prvi epileptični napadi javili su se u šestom mesecu života. Dečak je od ranije imao dijagnoze dijabetes melitus tip 2, insulinska rezistencija, obesitas, i hypogonadismus. Drugi pacijent je dečak uzrasta 13 godina koji je zbog uroloških problema, fimoze, primljen na uro-dinamsko ispitivanje kada mu je otkriven dijabetes melitus tip 2. I on je slabovid od ranog detinj-stva. Kod oba pacijenta je utvrđeno oštećenje sluha kohlearnog tipa. Primećene su ginekomastija, akantozis nigrikans i torakolumbalna skolioza. Kod drugog pacijenta je dokazano da je heterozigot za mutaciju, u egzonu 16 ALMS1 gena, dok kod prvog pacijenta nije utvrđena mutacija. Diskusija: Dijagnoza Alstromovog sindroma kod opisanih pacijenata postavljena je na osnovu kli-ničkih dijagnostičkih kriterijuma koje su Jan Marshall i saradnici, definisali posebno za uzrast od 3 do 14 godina, i za uzrast posle navršenih 15 godina. Kod pojedinih pacijenata se još opisuju hipoti-roidizam, različite urološke abnormalnosti, nizak rast, kao i malformacije kostiju i skeleta. U našoj li-teraturi, prema našim saznanjima, do sada nije bilo opisa pacijenata sa ovim retkim sindromom. Zaključak: Indikovano je redovno praćenje srčane, jetrene i bubrežne funkcije, kao i pravovremeno otkrivanje svih poremećaja i lečenje koje poboljšava preživljavanje i kvalitet života ovih pacijenata.

II SS HH RR AA NN AA

Radno predsedništvo: prof. dr Nedeljko Radlović, prof. dr Dušica Simić, dr Andrija Šrek

Uvodno predavanje

PARENTERALNA ISHRANA – NOVI STAVOVI Simić D.

Univerzitetska dečja klinika Beograd Poslednjih godina je uveden termin "hospitalna malnutricija" (HM) koji označava stanje nedovoljne ishranjenosti zbog nemogućnosti pacijenta da unese adekvatnu količinu nutricijenata ili zbog pro-pusta lekara da ordinira adekvatnu ishranu. Od HM pati oko 54% pedijatrijskih bolesnika. Posledice gladovanja su teške i brojne, posebno tokom detinjstva. Postoje nove preporuke i smernice, na kojima se i dalje radi, na osnovu kojih sprovodimo nutritivnu terapiju. Uspešna nutritivna podrška mora se planirati prema individualnim potrebama deteta, pri čemu je neophodno poznavati prethodni nutricioni status, proceniti kalorijske potrebe i dobro ra-zumeti metaboličke zahteve koji prate oboljenje. Pre otpočinjanja nutritivne potpore potrebno je definisati ciljeve. Pri tome nam cilj ostaje popravlja-nje nutritivnog i zdravstvenog stanja deteta bez izazivanja negativnih posledica. Kada kod je moguće, primenjujemo enteralnu ishranu (EN), koja je jednostavnija, jeftinija, više fiziološka i ima manje komplikacija. Međutim, parenteralna ishrana (PN) ostaje spasonosna metoda ukoliko se iz bilo kog razloga za unošenje nutricijenata ne može koristiti digestivni trakt. Pošto parenteralno hranjeni pacijenti moraju da metabolišu ili izluče sve infundovane nutricijente, formula se mora prilagoditi nutritivnim potrebama, metaboličkom kapacitetu, postojećim metabo-ličkim poremećajima, deficitima ili viškovima. Ovde su ukratko iznete preporuke za najčešća stanja. Uvek je neophodno jasno sagledati situaciju i propisati najprikladniju formulu. Potreban je sveobuhvatni, multidisciplinarni pristup ishrani deteta da bi nutritivna potpora imala za po-sledicu bolji razvoj i rast, kraći boravak u bolnici i smanjene troškove lečenja. Nutriticija je samo potpo-ra a ne primarni tretman. Često se zanemaruje mada su ostali aspekti lečenja na visokom nivou. Ne može kompenzovati neadekvatnosti celokupnog zbrinjavanja, ali je važna komponenta tog zbrinjava-nja. Nutritivna terapija kod novorođenog, a posebno prevremeno rođenog deteta još traži mnoge od-govore. Obezbeđivanje maksimalne nutritivne podrške detetu tokom hronične bolesti povećeva njego-vu sposobnost da ostvari svoj genetski potencijal. Neophodno je stalno pratiti nove informacije iz ove oblasti i prenositi ih kolegama i ostalom osoblju zaposlenom u jedinicama intenzivne nege. Jedna od najtežih komplikacija PN je holestazna bolest jetre i može progredirati do ciroze i insufi-cijencije. Etiologija nije sasvim jasna, ali faktori rizika predstavljaju prematuritet, mala porođajna te-lesna težina (TT), unos preterane količine nutricijenata, intoksikacija aluminijumom, dugotrajna PN bez enteralnog unosa, sepsa i sindrom kratkog creva (SBS). Da bi se preveniralo ovo obolenje, tre-ba od početka PN sprovoditi i minimalnu enteralnu ishranu (MEN), davati metronidazol radi supre-sije intraluminalnog rasta bakterija, davati ursodezoksiholičnu kiselinu, smanjiti unos glukoze i alu-minijuma, obezbediti esencijalne masne kiseline (EFA), taurin i sprovoditi cikličnu PN da ne bi do-šlo do hiperinsulinizma. Napretkom saznanja i tehnike, incidenca ove komplikacije se smanjuje. Ukoliko do nje dođe, jedini lek je transplantacija jetre. Lee je još 1988.god. rekao da je nedopustivo da se posle svih napora, vremena i novca potrošenih u cilju uspešno obavljene hirurške intervencije, pacijent pusti da umre od gladi. Iako je još Hipokrat smatrao da ishrana obuhvata saznanja i veštine za koje je odgovoran lekar, malo je lekara kompe-tentnih u ovoj oblasti. Za promociju kliničke ishrane i njeno uvođenje u široku kliničku praksu, osno-vna je prava edukacija i prenošenje najnovijih informacija.

162 ISHRANA

Literatura 1. Bentlez D, Lifschity C, Lawson M. Enteral and Parenteral Nutrition. Pediatric Gastroenterologz and

Clinical Nutrition, 2001. 2. Budić I, Simić D, Milojević I. Klinička ishrana kritično bolesnog deteta. Kongres intenzivne medicine,

Beograd. Zbornik uvodnih predavanja, 2007.32-36 3. Duggan C. Nutritional assessment in sick or hospitalized children. In Henhriks KM, Duggan C, Walker

WA. Ped Nutrition, BC Decker, 2000, 173-185. 4. Goulet O. Nutritional support in paediatrics. In Basics in clinical nutrition. Ed. by ESPEN.2000. 253-272 5. Hulst JM, Joosten KF, Tibboel D, vanGoudoever JB. Causes and consequences of inadequate substrate

supply to pediatric in ICU patients. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2006; 9 (3):297-303. 6. Koletzko B, Krohn K. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Paediatric

Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and ESPEN, Supported by the European Society of Paediatric Research. JPGN 2005,Vol41, Supl 2.

7. Kuschel C. Parenteral nutrition guidelines. In The general diclaimer regarding use of newborn services guidelines and protocols aplies to this guideline. July 2004.

8. Kuzma O Reilly et al. Evaluation, development and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. In:Pediatrics Vol.111 No 4, 2003, 461-70.

9. Simić D. Nutritive support in pediatrics. Med istr 2003, Vol 37, Sv 2, 38-44. 10. Thureen PJ. Early Aggressive Nutrition in the Neonate. Pediatrics in Review. 1999. e45-e55.

Uvodno predavanje

ENTERALNA ISHRANA Radlović N.

Univerzitetska dečja klinika, Beograd Ishrana vitalno ugroženog deteta predstavlja veoma delikatan problem. Sem preživljavanja, ona mora detetu da obezbedi i adekvatan rast i razvoj. U najtežim stanjima ona se obavlja parente-ralnim (venskim) putem, a u slučajevima gde su gastrointestinalni anatomski integritet i motilitet očuvani, sondom. U sklopu izlaganja će se izneti značaj parenteralne i enteralne ishrane u pedija-triji, kao i osnovni principi njihove praktične realizacije. Pored toga, detaljno će se objasniti osnovne indikacije za njihovu primenu, kao i potencijalne komplikacije. Posebna pažnja će biće posvećena gastrointestinalnoj "rehabilitaciji" ovih bolesnika, koja, posebno kod dece najmlađeg uzrasta i u slučajevima gde su ovi vidovi arteficijene ishrane trajali dugo, takođe predstavlja značajan problem. Ishrana sondom predstavlja metodu izbora u obezbeđenju nutritivnih potreba bolesnika lišenog mogućnosti adekvatnog oralnog unosa. Osnovne indikacije za ishranu sondom su nemogućnost adekvatnog unosa hrane (prematuritet, teški neurološki poremećaji, povrede i tumori glave, vrata i grudnog koša, anomalije i oboljenja usne duplje, ždrela i jednjaka, arteficijelna ventilacija), ano-reksija (teške hronične bolesti, citostatska terapija, psihijatrijski poremećaji), teški oblici malapsor-pcionog sindroma, ekstremna malnutricija, akutni pankreatitis, kardiorespiratorna insuficijencija, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija, uremija, prolongirani hiperkatabolični status, neadekva-tan miris i ukus hrane. U odnosu na parenteralnu ishranu, ona je prirodnija, jednostavnija, manje rizična, jevtinija i za bolesni-ka daleko konformnija. Od posebnog značaja je odsustvo ozbiljnih komplikacija koje se javljaju u sklo-pu totalne parenteralne ishrane, kao što su holestazni sindrom i infekcije, tromboembolije i mehaničke povrede vezane za centralni venski kateter. Sem toga, strukturne i funkcionalne promene na digestiv-nom sistemu, karakteristične za dugotrajnu totalnu parenteralnu ishranu, su mnogo manje, te je

ISHRANA 163

nutritivna rehabilitacija bolesnika po njenom prekidu znatno kraća i efikasnija. Osnovni preduslov za ishranu sondom je očuvan anatomski integritet i motilitet creva, dok se poremećaj digestije i apsorpci-je, primenom elementarne ili semielementarne hrane, može lako premostiti. Ishrana sondom mora bolesniku da obezbedi sve neophodne makro i mikronutrijente koje će mu omogućiti, ne samo preživljavanje, nego i adekvatan rast i razvoj. Hrana, bilo standardna ili speci-jalna, se aplikuje u likvidnom obliku. U većini slučajeva ona se po sastavu ne razlikuje od normalne za uzrast deteta, dok je u oređenim patološkim stanjima, kao što su poremećaji digestije i apsorpci-je, teška malnutricija, prolongirano hiperkatabolično stanje, akutni pankreatitis, Crohnova bolest, hepatična insuficijencija i uremija, neophodna primena specijalnih preparata. Sonda se uvodi preko nosa ili kroz stomu i plasira u želudac ili jejunum. Gastro ili jejunostomija, hi-rurška, rendgenska ili endoskopska, je indikovana u slučajevima gde se predviđa da će ishrana sondom trajati duže od 4-6 nedelja. Sem u prisustvu gastroezofagusnog refluksa koji zahteva Nise-novu funduplikaciju, perkutana endoskopska gastrostomija ima apsolutnu prednost u odnosu na druge metode, te se danas, tamo gde za to postoji mogućnost, sve češće koristi. Hrana se preko gastrične sonde daje intermitentno, tj. imitira fiziološki vid unosa, dok se preko jejunostome aplikuje pumpom u vidu kontinuirane infuzije. Izuzimajući stanja praćena kardiorespiratornom insuficijenci-jom ili poremećajem pražnjenja želuca, kao i ona gde je neophodan visok kalorijski unos, intraga-strična ishrana je, generalno gledano, superiornija u odnosu na postpiloričnu. Iako bezbednija od parenteralne, ni ishrana sondom nije pošteđena od komplikacija. Tu se, sem nedovoljnog nutritivnog unosa, misli na različite mehaničke povrede, posledice gastroezofagusne regurgitacije i infekcije. Najčešće se sreću traume nosa, rinitis, sinuzitis, refluks ezofagitis, aspiraci-ona pneumonija, lokalna infekcija i/ili nekroza i ekstruzija stome, dok su perforacije farinksa, jednja-ka, želuca i creva i metaplazija ili pseudotumorska proliferacija gastrične mukoze znatno ređe.

Literatura 1. Axelrod D, Kazmerski K, Lyer K. Pediatric enteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(1 Suppl): S21-6. 2. Sullivan PB, Morrice JS, Vernon-Roberts A, et al. Does gastrostomy tube feeding in children with cerebral

palsy increase the riusk of respiratory morbidity? Arch Dis Child 2006; 91(6): 478-82. 3. McClave SA, Chang WK, Dhaliwal R, Heyland DK. Nutrition support in acute pancreatitis: A systematic

review of the literature. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(2): 143-56. 4. DeLegge MH. Enteral nutrition and gastrointestinal intolerance. When should we be concerned? Clin Nutr

Highligh 2006; 2: 2-7. 5. Forchilelli ML, Bines J. Enteral nutrition. In: Duggan C, Watkins JB, Walker AW, eds. Nutrition in Pediatrics.

Hamilton: BC Decker Inc, 2008: 765-75.

Uvodno predavanje

OSNOVNA SVOJSTVA PREPARATA ZA ENTERALNU I PARENTERALNU ISHRANU Šrek A.

Institut za zdravstvenu zaštitu dece i omladine Vojvodine Idealni preparat za enteralnu ishranu trebalo bi da ima dobro izbalansiran odnos energetskih i gra-divnih sastojaka: proteini 10-15% DEP masti 30-35% DEP ugljeni hidrati 50-60% DEP

164 ISHRANA

Takođe bi trebalo da poseduje pogodan odnos između neproteinskog energetskog unosa i azota – 200kcal/1g N, relativno nisku osmolalnost, oko 200mOsm/kg vode (max. 400mOsm/kg vode); visok stepen iskoristljivosti (neiskorišćena količina je mala). Enteralna hrana bi trebalo da je dobro homo-genizovana, male viskoznosti, laka za primenu, bakteriološki ispravna i jeftina. Na žalost, ni jedan od danas postojećih preparata nema sva navedena svojstva. Postoje standardni preparati za ente-ralnu ishranu, kao i različiti preparati koji se koriste za specifična patološka stanja kao i specifične energetske i nutritivne potrebe. Preparati za parenteralnu ishranu zadovoljavaju kompletne ener-getske i nutritivne potrebe organizma. U svom sastavu sadrže proteine u obliku kristaloidnog ra-stvora aminokiselina; masti, u obliku emulzije ulja soje ili masline, fosfolipida i glicerola; elektrolite - natrijum, kalijum, hloride, kalcijum, fosfate, magnezijum; elementi u tragu – cink, bakar, mangan, hrom, selen (uloga gvožđa u parenteralnoj ishrani je kontroverzna), kao i vitamine A, C, D, E, K, B1, B2, niacin, pantotensku kiselinu, B6, biotin, holin, folnu kiselinu. Preporuke za praktičnu primenu parenteralne ishrane, prema sastavu:

ENERGETSKI ASPEKTI ISHRANE ADOLESCENATA KRALJEVA U SKLOPU NJIHOVIH NAVIKA I INFORMISANOSTI

Gostiljac M, Igov P, Adamović A, Polugić D. Zdravstveni centar Studenica, Kraljevo

Uvod: Energetski aspekti ishrane najčešće su uslovljeni adekvatnošću navika što podrazumeva i visok procenat nepravilnosti ishrane. Često preskakanje obroka, ishrana zasićenim mastima i kon-centrovanim ugljenim hidratima predstavljaju preduslove gojaznosti i drugih nepravilnosti ishrane. U toku adolescencije se stiče 20% od ukupne telesne visine i 50% od ukupne telesne mase. Pove-ćane potrebe energetskog unosa su preduslovi emocionalnog i socijalnog odrastanja i preveniranja akutnih i hroničnih bolesti. Energetske potrebe u adolescenciji su za muški pol 55Kcal/kg (do 11 godina) i 45kcal/kg (15-18godina) a za ženski pol 47kcal/kg odnosno 40kcal/kg. Bilo bi poželjno da doručak čini 35-40% ukupnog dnevnog unosa, ručak 30% a večera 20%, dok bi na užine (2-3) ot-padalo po 5% za svaku. Piramida ishrane je vodič dnevnog unosa hrane. Količina ishrane za ado-

ISHRANA 165

lescente data je brojem porcija. Najveći broj porcija poželjno je uneti iz baze piramide (6-11) hleb, žitarice, krompir, testenine. Na vrhu piramide su koncentrovan šećeri, masti, ulja. Cilj rada: Što realnije sagledavanje navika adolescenata Kraljeva u sklopu načina ishrane i distribucije kalorijskog unosa sa analitičkim sažimanjima prema poželjnoj piramidi ishrane i unosa energije. Materijal i metode rada: U toku II i III meseca 2009 godine u sklopu sistematskih pregleda učeni-ka srednjih škola sprovedena je anketa koja je obuhvatala najtipičnije aspekte navika u ishrani i re-žimu života. Anketirano je 1089 učenika, 377 ispitanika i 712 ispitanica. Podaci su komparirani po mestu življenja (grad, selo, prigrad). Analizirani rezultati upoređivanjima sa poželjnim energetskim unosom. Prikazano stanje uhranjenosti iz istraživanja prethodnuih godina. Rezultati: Negativne odgovore o informisanosti o zdravom načinu života daje 24-28% ispitanika, kod muškog pola 28% a ženskog 31%. Odgovor na drugo pitanje ("doručak") je negativan u 42-46%. Odgovor na pitanje ("ručak") je negativan u rasponu 18–41%. Odgovori u odnosu na korišćenje brze hrane su negativni u rasponu 61-68%. Najveći procenat dece odlaze na spavanje pre ili zaključno sa 24 časa. Međutim nije zanemariv procenat dece koja odlaze na spavanje posle ponoći: u gradu 20%, selu 19%. Procenat onih ispitanika koji idu na spavanje posle 01 čas je 9% u gradu i 8% u selu. Zaključak: Adolescenti pokazuju sledeće karakteristike: 1. Visok procenat nedovoljnosti informacija o zdravom načinu ishrane u svim posmatranim sredi-

nama, 2. Prisustvo loše navike jutarnjeg ne unosa energije (doručak) u oko 47% što je izrazito nepovolj-

no imajuću u vidu činjenicu o potrebi energetskog unosa datom poželjnošću 35-40%, 3. Prisustvo loše navike ne unosa energije pre poslepodnevnog polaska školu 4. Najveći procenat ispitanika ne koristi brzu hranu u ishrani (60%), 5. Upotreba slatkiša je evidentno visoka u 40% do 46% po polu, 6. Navika posle ponoćnog odlaska na spavanje je prisutna u svim posmatranim sredinama. Po-

stojanje onih koji idu na spavanje posle 01 časa nepopvoljno utiče na navike u ishrani. 7. Neophodno je kontinuirano bavljenje problematikom ishrane adolescenata kako bi se preveni-

ralo opšte akutno i hronično obolevanje.

UTICAJ DAVANJA PROBIOTIKA NA pH STOLICE PREVREMENO ROĐENE DECE Stanković Lj, Senohradski M, Ćećez Đ, Vuković S, Korać J.

Gak "Narodni Front" Beograd Uvod: Kolonizacija creva prevremeno rođenog deteta laktičnim bakterijama kasni u odnosu na terminsku decu. Ova deca su jako osetljiva na infekciju creva i zato treba što ranije uspostaviti balansiranu mikrofloru. Dokazano je, da je stolica dece koja se hrane majčinim mlekom kiselija od stolice dece koja su na mlečnoj formuli. Cilj: ispitati da li se tokom vremena sa dužom upotrebom probiotika Lactobacilus rhamnosus (Liobif) kolonizuje crevo i da li se smanjuje pH stolice. Materijal i metodi rada: Osnovnu grupu ispitanika čine novorođenčad hranjena mlečnom formulom za prevremeno rođenu decu uz dodatak probiotika Liobifa 2 x ½ ampule na dan. Njih 37 je ispunilo uslove da uđu u istraživanje. Novorođenčad su gestacione starosti od 30,0 do 35,2 nedelje, prosečne TM od 1642,43 ±219,61 grama, sa dobrim Apgar scorom na rođenju (u prvom minutu 7,32 ±1,0, u petom 8,03 ±0,83. Reanimaciju na rođenju je zahtevalo 6 dece (16,2%). Per os unos je započet u 3,32 ± 1,03 danu života (najranije u drugom, najkasnije u šestom danu). U studiju su uključeni u 8,27± 1,79 danu života (najranije u petom, najkasnije u četrnaestom danu). Prosečna količina mleka na početku studije je 86,16 ± 16,47 ml/kg/TM/dan. U toku studije koja traje 28 dana je kod svakog deteta planirana određivanje Ph stolice 9 puta u toku studije. Analizirano je pH 306 stolica.

166 ISHRANA

Tabela Dan Prosečna vrednost pH stolice tokom studije Grupa 1 (MF+Liobif) Sr.vred.pH Min pH Max pH St.dev PH stolice 1 1 7,25 6,00 8,23 0,70 PH stolice 2 5 7,07 6,00 8,17 0,68 PH stolice 3 7 6,83 6,00 7,95 0,59 PH stolice 4 11 6,73 5,60 8,00 0,62 PH stolice 5 14 6,63 5,80 7,34 0,47 PH stolice 6 17 6,57 5,60 7,30 0,50 PH stolice 7 21 6,52 5,60 7,15 0,48 PH stolice 8 24 6,45 5,60 7,02 0,44 PH stolice 9 28 6,40 5,50 7,00 0,45

Rezultati: Vrednosti pH stolice opadaju tokom studije. Zaključak: Kako vrednost pH stolice zavisi od produkata metabolizma laktičnih bakterija, sledi zaklju-čak da je duža upotreba probiotika povezana sa boljom kolonizacijom creva laktičnim bakterijama, a veći broj laktičnih bakterija daje niži pH stolice.

UČESTALOST I TEŽINA SIDEROPENIJSKE ANEMIJE KOD DECE SA IDIOPATSKIM ULCEROZNIM KOLITISOM

Rodić P1, Radlović N1, Leković Z1, Ristić D1, Stojšić Z2, El Sheick A3, Radlović V1, Đurđević J4, Lazić J1, Gostiljac M5, Lekić V6, Vujnović Z1, Tufegdžić I7, Saračević M.8

1Univerzitetska dečja klinika, Beograd; 2Institut za patologiju Medicinskog fakulteta u Beogradu 3Dom zdravlja, Kovačica; 4Zavod za zaštitu radnika "Železnica Srbije", Beograd

5Zdravstveni centar, Kraljevo 6KBC "Zvezdara", Beograd, 7Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, Beograd

8Zavod za transfiziju Srbije, Beograd Uvod: Sideropenijska anemija predstavlja čestu komplikaciju idiopatskog ulceroznog kolitisa. Po-red rektalnog krvarenja i nedovoljnog unosa gvožđa, bitno učešće u njenoj patogenezi ima i hroni-čna inflamacija. Cilj rada: Učinjena je analiza učestalosti i težine sideropenijske anemije kod dece sa idiopatskim ulceroznim kolitisom u fazi dijagnostike. Metod rada: uzorak od 17 dece, 11 dečaka i 6 devojčica, uzrasta 3.58-15.00 (x=11.26±3.68) godi-na sa idiopatskim ulceroznim kolitisom dijagnostikovanim na osnovu karakterističnog endoskop-skog i patohistološkog nalaza. Vrednosti krvne slike i koncentracija gvožđa u serumu su određiva-ne standardnim laboratorijskim metodama iz porcije krvi uzimane u jutarnjim časovima i pre doručka. Dijagnostički kriterijum za anemiju je bio nivo Hb u krvi manji od 110 g/l. Vrednost Hb od 100-109 g/l je označavala laku, od 70-99 g/l umerenu, a ispod 70 g/l tešku anemiju. Referentna vrednost za srednji volumen Er (MCV) je bila 70-87 fl, a za koncentraciju gvožđa u serumu 10.7-31.3 µmol/l. Rezultati: Sideropenijska anemija je konstatovana kod 6 (35.29%) bolesnika sa vrednošću Hb 7.94-10.32 (x=9.13±1.19) g/l, MCV 73.04-82.96 (x=78±4.96) fl i gvožđa u serumu 3.21-7.11 (x=5.16±1.95) µmol/l. Anemija je kod 4 deteta bila umerena i kod 2 laka. Kod 4 deteta konstatova-na je sideropenija (x=5.05±1.83 µmol/l) bez anemije. Zaključak: Sideropenijska anemija, umerena ili laka, se sreće kod trećine dece sa idiopatskim ulceroznim kolitisom, a sideropenija bez anemije kod više od petine.

ISHRANA 167

ISHRANA DECE U PRVOJ GODINI ŽIVOTA Bardak V, Janković N.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: Majčino mleko je najbolja i najkompletnija hrana za zdravo doneseno dete. Dohranjivanje ili uvođenje nemlečnog obroka počinje od četvrtog odnosno šestog meseca života kod odojčadi koja samo doje. Cilj: Postići uvid u način ishrane dece u opštinama Podgorica i Danilovgrad u toku prve godine ži-vota. Metod rada: Retrospektivnom analizom obrađeno je 180 zdravstvenih kartona dece. Podaci su skupljeni metodom slučajnog uzorka sa pet punktova DZ Podgorica i DZ Danilovgrad. Rezultati: 53%novorođenčadi se hrani isključivo majčinim mlekom, do 6.meseca procenat pada na 25%, da bi u 12. mesecu bilo dojeno 13% dece. Podoj uz dohranu AMF u 1.mesecu života ima 12% beba, do 4. meseca broj raste na 25%, da bi do 6.meseca opao na 16%. Procenat odojčadi koja se dohranjuju kravljim mlekom u 1.mesecu iznosi 10.5%, do 6.meseca raste na 16%, a na kraju 1.godine života iznosi 23%. Samo AMF deca se od rođenja hrane u procentu od 21% i taj se procenat uz blage varijacije održava do 6. meseca, a na kraju 1. godine iznosi 8%. Samo kravljim mlekom deca se od rođenja hrane u vrlo malom procentu (1%) i on postepeno raste do 6.meseca na 10%, a onda uvođenjem mešovite ishrane taj procenat naglo raste na 71% do prvog rođendana. Mešovita ishrana se uvodi najranije u 3.mesecu života kao voćni obrok. Zaključak: Potrebno je i dalje insistirati na promociji dojenja. Ako žena ne može ili ne želi da doji potrebno ju je uputiti na najbolji način veštačke ishrane deteta AMF. Deliti štampani materijal za pravovremeno uvođenje nemlečne ishrane u jelovnik dece. Intenzivirati rad patronažne službe.

ZATVARANJE VELIKE FONTANELE Janković N.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: Najveći broj beba se rađa sa otvorenom velikom fontanelom. Njeno zatvaranje zavisi od br-zine rasta kostiju glave. Cilj: Utvrditi sa koliko se mjeseci prosječno danas zatvara velika fontanela (VF) i da li je njeno zatvaranje brže kod muških ili ženskih beba. Materijal i metodi rada: Praćeno je kroz savjetovalište 504 bebe, od toga 258 dječaka i 246 dje-vojčica. Rezultati: Došlo se do podataka da se VF u sedmom mjesecu zatvara kod 24 dječaka (9.2%) i kod 26 djevojčica (10.42%), u devetom mjesecu zatvara se kod 112 dječaka (43.52%) i kod 115 djevoj-čica (46.88%), u dvanaestom mjesecu zatvara se kod 86 dječaka (33.34%) i kod 90 djevojčica (36.46%). Preko godine ostala je otvorena kod 36 dječaka (13.8%) i kod 15 djevojčica (6.25%). Zaključak: Kroz naše savjetovalište nije prošla ni jedna beba kojoj se VF zatvorila prije navršenih 7 mjeseci. Kod djevojčica je zatvaranje fontanele po svim uzrastima teklo nešto brže nego kod dje-čaka, pa je zatvaranje fontanele u uzrastu preko dvanaest mjeseci kod znatno većeg broja dječaka u odnosu na djevojčice (13.8% : 6.25%), što ima za posljedicu veći obim glave kod dječaka u odno-su na djevojčice.

168 ISHRANA

DOJENJE DANAS Janković N.

JZU Dom zdravlja Podgorica Uvod: Dojenje pruža novorođenčetu a zatim i odojčetu ne samo idealnu hranu, već i osjećaj zašti-ćenosti, a kasnije i šansu za zdrav budući život. Cilj: Utvrditi koliko danas majke doje i kakav je odnos dojenja danas i neku godinu unazad. Materijali i metod rada: Pri sistematskim pregledima u savjetovalištu 2003. godine praćeno je 263 djece, 122 djevojčice i 141 dječak. Isti broj djece kontrolisan je i 2008. godine. Rezultati: 2003. godine ishrana djevojčica bila je u 55% (67) slučajeva prirodna, na adaptiranom mlijeku 18.3% (55), na kravljem mlijeku 23.3% (28), a za 3.2% (5) nije bilo podataka. Dječaci su dojeni u 41% (58) slučajeva, 22% (30) bilo je na adaptiranom mlijeku, 23% (32) na kravljem mlijeku, a 14.8% (21) je bilo bez podataka. 2008. godine 65.5% (80) djevojčica je dojeno, 27.8% (34) je bilo na adaptiranom mlijeku, 6.5% (8) na kravljem mlijeku. Kod dječaka 63.12% (89) je dojeno, 34.4% (48) bilo je na adaptiranom mlijeku, a 2.8% (4) hranjeno je kravljim mlijekom. Zaključak: Vidi se da je u oba intervala veći broj dječaka bio na adaptiranom mlijeku, dječaci su manje hranjeni kravljim mlijekom nego djevojčice. Najvažnije je da danas postoji porast dojenih beba, djevojčica za 10% (sa 55 na 65%), a dječaka čak za više od 20% (sa 41 na 63%). Prosječna dužina dojenja dječaka i djevojčica je približno ista, 6.8 mjeseci. .

PP UU LL MM OO LL OO GG II JJ AA

Radno predsedništvo: prof. dr Branimir Nestorović, ass. dr Snežana Živanović

Uvodno predavanje

UTICAJ FENOTIPA ASTME NA TERAPIJU Nestorović B.

Univerzitetske dečije klinike, Beograd Poslednjih desetak godina znamo da astma nije bolest, već veoma heterogeni sindrom oboljenja i poremećaja sa istim manifestacijama (opstrukcijom disajnih puteva). Daleko najčešći oblik je neatopijski wheezing (epizode opstrukcije u sklopu virusnih infekcija, bez znakova alergijskog statusa). Ovaj oblik porotiče kao rani tranzitorni i kasni tranzitorni wheezing. Ispitivanja su pokazala da terapija inhaliranim steroidima ima prolazan efekat na stanje plućnih funkcija i tok bolesti u ove dece, pa je uvođenje ovakve terapije diskutabilno (osim ukoliko su opstrukcije izrazito česte i jake). Ovakva deca dosta dobro reaguju na montelukast, bilo sam ili u kombinaciji sa antihistaminicima ili teofilinom. U njih je i primena sistemskih steroida veoma diskutabilna, i današnje preporuke uglav-nom govore da njihova primena u dece do 4 godine nema efekata na bolest (uz jasna neželjena dejstva, gde se pokazano da do pet primena sistemskih steroida godišnje može da dovede do us-porenja rasta i drugih ozbiljnih efekata). Drugi oblik je alergijska astma sa ranim početkom i alergijom. Ovo je težak oblik astme, koji nema spontanu remisiju u pubertetu i mora se odmah dijagnostikovani i lečiti inhaliranim steroidima godinu pa i duže u najmanjoj mogućnoj dozi. Nije sasvim jasno kakav je stav sa montelukastom u ovoj podgrupi, ali najverovatnije dolazi u obzir samo kao aditivna terapija na inhalirane steroide. Treći oblik je alergijska astma sa kasnim početkom i alergijom. U ovoj grupi je procenat spontanih remisija do puberteta dosta visok, pa u lečenju bi bilo neophodno koristiti inhalirane steroide op-rezno, što kraće, u kombinaciji sa montelukastom, teofilinom (uloga dugo delujućih beta-2 agonista je danas predmet velikih kontroverzi). Četvrti oblik je teška steroid rezistentna alergijska astma, obično u dece starijeg uzrasta. U njih se često sreću neeozinofilni infiltrati (neutrofilna astma) ili kombinacija eozinofilne i neutroofilne (pan-granulocitna astma). Ovi pacijenti se leče kombinacijom metotreksata, teofilina i makrolida (najče-šće azitromicin svaki drugi dan).

Uvodno predavanje

BRONHIOLITIS Živanović S.

Klinika za dečje interne bolesti, KC Niš Bronhiolitis je opšte prihvaćen termin kojim se opisuje nespecifično inflamacijsko oštećenje malih disajnih puteva, često sa značajnim udelom intersticijuma. Dve klasifikacione sheme se koriste u definisanju uzroka bronhiolitisa: 1) klinička i 2) histopatološka klasifikacija. Na osnovu kliničke klasi-fikacije, bronhiolitis se deli na brojne podgrupe, prema primarno etiološkim uzročnicima: toksični, infektivni, lekovima prouzrokovan bronhiolitis i idiopatski. Funkcionalno ispitivanje pluća pokazuje opstruktivni poremećaj ventilacije bez značajnog odgovora na bronhodilatatore. Često postoji kon-fuzija u pogledu ovih oblika bronhiolitisa zbog sličnih simptoma koji prate astmu i hroničnu opstru-

172 PULMOLOGIJA

ktivnu bolest pluća. Dva osnovna histopatološka profila su karakteristična: 1) fibrozna proliferacija tkiva unutar disajnih puteva, tzv."proliferativni" bronhiolitis; i 2) obliteracija i/ili permanentno suženje malih disajnih puteva, tzv."konstriktivni" bronhiolitis. Bronhiolitis je kod nekih pacijenata praćen varijabilnim stepenom obe histološke manifestacije, i proliferativnom i konstriktivnom. Akutni bronhiolitis u dečjem uzrastu izazivaju najčešće virusi (respiratorni sincicijumski virus, virus parainfuence, adenovirusi, metapneumovirus idr.). U odojačkom periodu najčešći uzročnik bronhio-litisa je RSV. Bolest se klinički manifestuje kao akutna infekcija malih disajnih puteva (vizing, tahi-pneja, retrakcije mekih tkiva i različiti stepen hipoksemije, apnoične krize u ranom odojačkom uzra-stu). Rizična populacija dece su odojčad rođena pre termina, deca sa imunodeficijencijom, urođe-nim srčanim manama, hroničnim plućnim bolestima (bronhopulmonalna displazija i cistična fibro-za), neuromišićnim bolestima i deca sa različitim genetskim sindromima. Epizode vizinga nakon RSV bronhiolitisa javljaju se u 42-71% odojčadi i male dece, obično u periodu od 12 do 24 meseci. Rekurentne epizode vizinga nakon RSV bronhiolitisa su uglavnom nealergijske prirode i prolaze sa uzrastom. Brojne kliničke i eksperimentalne studije se bave uzročno-posledičnom vezom između bronhiolitisa i astme. Bronhiolitis obliterans (BO) je ređa bolest respiratornih bronhiola i alveolarnih duktusa i manifestuje se fibrozom i obliteracijom malih disajnih puteva. Tipična istorija BO uključuje perzistentni vizing na-kon pneumonije ili akutnog bronhiolitisa, prolongiran fizikalni nalaz inspirijumskih pukota ili vizing nakon akutnog respiratornog distresa, nepodnošenje napora, disproporcija između respiratornih simptoma i radiografskog nalaza (normalan ili različiti stepen distribucije inflamacije i fibroze), reku-retne aspiracije gastričnog sadržaja i teška plućna bolest često sa lokalizovanom hiperinfllacijom. Bronhiolitis obliterans organizujuća pneumonija (BOOP, označava se i kao kriptogena organizujuća pneumonija) se karakteriše specifičnom histološkom lezijom distalnih bronhiola i alveola (formira-njem granulacionog tkiva koje se polipoidno širi ka lumenu i alveolama). Inflamacija i okluzivni infil-trati veziva u alveolama, dovode do restriktivnog poremećaja ventilacije. Dijagnoza se postovlja na osnovu kliničke slike, radiografije (migratorni bilatelarni intersticijumski infiltrati), MSCT i biopsijom pluća. Terapija zavisi od progresije bolesti i podrazumeva primenu kortikosteroida.

ZASTUPLJENOST AKUTNIH RESPIRATORNIH INFEKCIJA U JEDNOJ PEDIJATRIJSKOJ AMBULANTI U PERIODU OD DVA MJESECA

Strainović – Lalović V, Kavarić N, Pajović R. JZU Dom zdravlja Podgorica

Uvod: Akutne respiratorne infekcije (ARI) su najčešće infekcije djece, naročito one predškolskog uzrasta. Javljaju se tokom cijele godine a najviše u periodu od septembra do aprila. Cilj: Analizirati zastupljenost ARI u jednoj pedijatrijskoj ambulanti Doma zdravlja Podgorica u peri-odu od dva mjeseca. Materijal i metodi rada: Retrospektivna analiza dvomjesečne dnevne pedijatrijske evidencije, vr-šena po uzrastu djece, po postavljenim dijagnozama i polu. Rezultati: U periodu od 12.01.2009.godine do 12.03.2009.godine u ambulanti obavljeno je 528 prvih pregleda bolesne djece. Kod 405 djece postavljena dijagnoza ARI (76.70 %), kod 222 dječaka (54.81 %) i 183 djevojčice (45.19%). U uzrastu do 1 godine oboljelih od ARI je 39 (9.63%), dječaka 21 (53.85%) i djevojčica 18 (46.14%). U uzrastu od 1–4 godine oboljelih je 202 (49.88%), dječaka 115 (56.93%) i djevojčica 87 (43.07%). U uzrastu od 5–9 godina oboljelih je 137 (33.83%), dječaka 75 (54.74%) i djevojčica 62 (45.26%). U uzrastu od 10–14 godina oboljelih je 25 (6.17%), 10 dječaka i 15 djevojčica. U uzrastu od 15–19 godina dvoje oboljelih (0.49%). Od postavljenih dijagnoza 370 (91.36%) su ARI gornjeg respiratornog trakta, a 35 (8.64%) ARI donjeg respiratornog trakta. Od ARI

PULMOLOGIJA 173

gornjeg respiratornog trakta prednjači nasopharingitis – 227 oboljelih (56.05%), tonsilopharingitis 54 (13.34%), pharingitis 47 (11.60%), otitis 29 (7.16%) te laringitis 13 (3.21%). Od ARI donjeg respirator-nog trakta 29 je bronhoopstrukcija (7.16%), pneumonija 5 (1.23%) i 1 traheobronhitis (0.25%). Zaključak: U posmatrana 2 meseca kod 76.90% oboljele djece postavljena je dijagnoza ARI. Naj-više oboljele djece je u uzrastu od 1-4 godine (49.88%). Najčešće su infekcije gornjeg respirator-nog trakta (91.36%), a od njih je najzastupljeniji nasopharingitis u 61.35 % slučajeva. Dječaci obo-ljevaju u nešto većem broju osim u uzrastu od 10–14 godina gdje prednjače djevojčice.

RHINITIS ACUTA KAO UVOD U INFEKCIJU DONJIH DISAJNIH PUTEVA I OTITIS MEDIA AC.

Pajović R, Raičević-Fuštar B, Strainović-Lalović V, Radunović Lj. 2 Dom zdravlja Podgorica, ²Dom zdravlja Danilovgrad

Uvod: Rinitis počinje osjećajem peckanja i žarenja u nosu te čestim kijanjem na što se za nekoliko sati nadovezuje kongestija sluznice nosa, serozna i sluzava sekrecija. Kašalj se pojavljuje u 60-80% djece i on biva najčešće povod za dovođenje djeteta na pregled. Uzročnici su rinovirusi i ko-ronavirusi, RSV, virus influence, virus parainfluence, neki adeno i neki enterovirusi Cilj: Praćenje distribucije oboljelih od rinitisa u prvoj polovini 2009.godine i učestalost komplikacija. Metod i materijal rada: Retrospektivna analiza medicinske dokumentacije djece oboljele od rinitisa u prvih 6 mjeseci 2009.godine. Rezultati: Ukupno se javilo na pregled 876 djece zbog tegoba rinitisa, od toga 375 (42.8%) djevoj-čica i 501 (57.2%) dječaka. Distribucija oboljelih po mjesecima:

mjesec januar februar mart april maj jun br.oboljelih 45 255 217 183 130 46

% 5,1 29,1 24,8 20,9 14,8 5,3 Distribucija oboljelih po uzrastu:

uzrast 0-3 god 4-7 god 8-11 god 12-15 god preko 15 god br.oboljelih 259 350 160 86 21

% 29,6 39,9 18,3 9,8 2,4 Učestalost komplikacija:

komplikacije H65.9 J21.9 J02.9 J03.9 J10.9 strano tijelo nosa J20.9 broj 9 51 6 9 6 1 12 % 1 5,8 0,7 1 0,7 0,1 1,4

Zaključak: I pored edukacije roditelja o toaleti nosa i relativno male učestalosti komplikacija, sekre-cija iz nosa i kašalj djeteta je stanje koje dovodi dijete na pregled. Veća učestalost rinitisa je dok di-jete boravi u predškolskim ustanovama jer je izolacija djeteta manja za vrijeme bolesti zbog sve ve-će zauzetosti roditelja poslom.

174 PULMOLOGIJA

ISPITIVANJE UZAJAMNOG ODNOSA ALERGIJSKOG RINITISA I DRUGIH BOLESTI RESPIRATORNIH PUTEVA

Čukalović M, Odalović D, Perić M. Medicinski fakultet, Priština

Uvod: Udruženost alergijskog rinitisa i drugih bolesti disajnih puteva kao što su astma, sinusitis, otitis media i respiratorne infekcije odavno su klinički uočene. Najviše je izučavan odnost rinitisa i astme. Uočeno je da osobe sa alergijskim rinitisom i astmom imaju težu kliničku sliku rinitisa od osoba koje imaju samo rinitis. Alergijski rinitis i astma nastaju kao posledica senzibilizcije organiz-ma na neki od inhalacionih alergena. Cilj: Utvrditi epidemiološku relaciju između rinitisa, astme i drugih bolesti disajnih puteva. Materijal i metodi rada: Ispitivanjem je obuhvaćeno 15-oro dece sa alergijskim rinitisom i 48-oro dece sa astmom, rinitisom i drugim oboljenjima respiratornih puteva. Dijagnoza rinitisa postavljena je na osnovu usvojenih kriterijuma međunarodnog dogovora o dijagnostici i praćenju rinitisa, dok je dijagnoza alergijske astme postavljena na osnovu usvojenih kriterija međunarodnog dogovora o di-jagnostici i terapiji astme. Za prikazivanje podataka, u zavisnosti od obeležja, korišćene su stan-dardne statističke metode. Rezultati: Nazalni simptomi i znaci rinitisa nađeni su kod 45% bolesnika sa astmom. Astmu dobija 25,5% bolesnika sa alergijskim rinitisom. Sedmogodišnja prognoza alergijskog rinitisa pokazuje razvoj astme u 13% slučajeva. Kod bolesnika sa teškim oblikom astme u 11% nađeni su znaci sinuzitisa. Zaključak: U skladu sa podacima iz literature i naših ispitivanja, alergijski rinitis i astma pojedina-čno pripadaju grupi čestih, ali i pored toga nedovoljno prepoznatih i nedovoljno lečenih poremećaja u dece, što se objašnjava sličnim procesima inflamacije koji zahvataju disajne puteve. Udruženo se javljaju vrlo često i mogu bitno da naruše kvalitet života obolelih.

KARAKTERISTIKE INFLUENCE KOD DJECE Divanović P, Pajović R. Dom zdravlja Podgorica

Uvod: Influenca (gripa) je najteža virusna infekcija respiratornog sistema. Izazivači su virusi influ-ence A, B i C grupe. Tipovi A i B su najozbiljniji. Ovi virusi se stalno mijenjaju. Sada je aktuelan no-vi tip gripe koji hara svijetom H1N1. Prisutan je i u našoj zemlji sa predviđenim velikim brojem obo-ljelih na jesen. Virusi influence se vrlo lako prenosi aerogeno, kapljičnim putem. Inkubacija iznosi od 1-4 dana (prosječno 1-2 dana), a zavisi od infektivne doze i imunskog statusa domaćina. Viruse na sluzokoži respiratornog trakta uništava cilijarni epitel što dovodi do značajne deskvamacije tra-healnog epitela. Epitel počinje da se obnavlja poslije 3-5 dana. Dijagnoza se postavlja na osnovu epidemioloških podataka i kliničke slike. Kliničke karakteristike kod manje djece su simptomi slični kao kod drugih virusnih respiratornih bolesti. U veće djece i adolescenata naglo nastaju febrilnost, glavobolja, malaksalost, kijavica, bolovi u ždrijelu, suv kašalj, povraćanje i mialgija. Cilj rada: je prikaz broja oboljelih, kliničke manifestacije i komplikacije od gripa u periodu jesen-zi-ma 2008/2009 godine u ambulanti izabranog pedijatra. Metod rada: retrospektivna analiza zdrastvenih i elektronskih kartona oboljelih pacijenata od gripe. Rezultati: U periodu od 01.12.2008. godine do 31.03.2009. godine pregledano je 3194 pacijenta - oboljelih od gripe je bilo 176 (5.5%). Distribucija po uzrastu ukazuje na najveći broj oboljelih u uzra-stu 5-9 godina 74 (42%). Djeca sa gripom imala su sljedeće simptome: loše opšte stanje 89.7%, je-za praćena drhtavicom 79.5%, glavobolja 59.6%, slinjenje 29.5%, bol u mišićima 25%, proliv 5%, crvenilo očiju 1.7 %, povraćanje 9.6%.

PULMOLOGIJA 175

Klinički znaci su bili sljedeći: povišena temperatura 100%, faringitis 59.6%, konjuktivitis 1.7%, rinitis 29.5%, cervikalna adenopatija 14.7%, bronhitis 2.8%. Od komplikacija su bile zastupljene pneumo-nija sa 2.8%, bronhiolitis 4.5%, sinuzitis1.1%, otitis media 14.7%. Kod svih pacijenata osim onih sa komplikacijama smo sprovodili simptomatsku terapiju: mirovanje, unošenje tečnosti i vitamina, anti-piretsku i analgetsku terapiju. Zaključak: zahvaljujući pravovremenoj vakcinaciji djece sa hroničnim bolestima gripa je prošla bez sekvela iako je 63 (36.3%) djece imalo nabrojane komplikacije. Važno je primjenjuvati opšte pre-ventivne mjere za influencu. Potrebno je izbjegavati bliski kontakt sa ljudima koji se ne osjećaju do-bro, imaju visoku temperaturu ili kašalj. Ruke treba temeljno prati sapunom i vodom. Zdrave navi-ke: dovoljno sna, zdrava hrana, fizička aktivnost su nephodni.

ANTIBIOTICI U PRVOJ GODINI ŽIVOTA Steljić G, Rešetar M.

DZ Savski venac Uvod: mada su antibiotici epohalno otkriće u medicini, sve češće zbog nekritičnog korišćenja i sve razvijenije rezistencije bakterija na iste javlja se potreba za što racionalnijom upotrebom. Cilj našeg rada je praćenje propisivanja antibiotske terapije kod najmlađe populacije. Materijal i metodi rada: podaci su uzimani iz zdravstvenih kartona odojčadi do navršene prve go-dine. Taj period odojčad najčešće provode u kućnom okruženju, u sve većem procentu su na pri-rodnoj ishrani majčinim mlekom, te je potreba za antibioticima kod njih najmanja. Obrađeno je 1517 zdravstvenih kartona odojčadi koja se leče u DZ Savski Venac.Praćena su sledeća godišta: 2002, 2003, 2004, 2005, 2006 i 2007-o. Čak 299 odojčadi je dovedeno u naš dispanzer isključivo u save-tovalište, bez ijedne epizode bolesti (20%). U toku prve godine života uvidom iz zdavstvenih karto-na odojčadi, registrovane su 3629 epizode bolesti, a da pri tom nije ordinirana antibiotska terapija. Praćene su infekcije gornjih i donjih respiratornih puteva, upale uha, infekcije kože, digestivnog i urinarnog trakta, kao i registrovani slučajevi Varicellae. Upotreba antibiotika kod infekcija gornjih respiratornih puteva u procentima iznosi 31%, donjih 29%, pneumonija 100%, otitisa media 88%, IUT 100%. infekcija digestivnog trakta 8%, infekcija kože 12%. Zaključak: Ohrabruje činjenica da znatan procenat infekcija ne lečimo antibioticima, da se pridržava-mo preporuka da polusintetski penicilini imaju prioritet kada ih koristimo, ali generalno mali je procenat odojčadi bez infekcija, jer u tom periodu naš rad bi trebalo da bude prevashodno preventivni i da u saradnji sa roditeljima podižemo zdravu populaciju sa jakim imunitetom i dobrim navikama.

MOGU LI MUKOKINETICI BITI ŠTETNI I OPASNI? Zafirovski Lj1, Prilepčanska L1, Kojić L2, Hristovski T2, Koviloska R3, Dobrovolcka N.4

1Bolnica za plućne bolesti i TBC u dece, Skopje, R. Makedonija 2EINT Univerzitetske Klinike za dečje bolesti, Skopje, R. Makedonija

3Dečje odd.JZU Opće bolnice-"Borka Talevski", Prilep, R. Makedonija 4Dečje odd.JZU Opće bolnice Struga, R. Makedonija

Uvod: Mukolitici i mukoregulatori smanjuju viskoznost i razvodnjavaju sputum, ali istovremeno mu uvećavaju volumen. Iskašljavanje bi se olakšalo samo ako je dostignuta dovoljna uzrastna matura-cija i kompetentnost celokupnog kašljičnog mehanizma(t.j.efikasno iskašljavanje). U malom uzrastu nedovoljno efikasno je iskašljavanje a bronhi tesni (inflamirani se još više sužavaju). Mukoliza kod najmlađih (ukoliko nije praćena pravilnom bronho drenažom) najćešće još više pogoršava stanje,

176 PULMOLOGIJA

otežavajući im disanje, hranjenje, san... Ova neželjena dejstva delimično bi se ublažila ukoliko sledi pravilna bronho drenaža i sukcija mukusa od opremljenih i obučenih za respiratornu fizioterapiju, što nije lako u domaćim uslovima. Cilj: 2 mesečno žensko odojče bez anamneze za pre, peri niti postnatalno stradanje, ranije nije bo-lovalo. Pet dana pre hospitalizacije prilikom akutne respiratorne viroze sa rinorejom i retkim suvim kašljem davan je sir. Prospan. U sledećim danima disanje se otežalo sa čestim produktivnom kašljem, poremećenim hranjenjem i snom, povraćanjem. Na odeljennje je primljeno u teškom op-štem stanju sa kliničkim, Rtg, biohemiskim, hematološkim i gasnim analizama u prilog dekompen-zovane masivne bronhopneumonije. Pozitivan je bio bakteriološki izolat iz drenažnog sekreta i he-mokultura. Lečeno je na našem odeljenju intenzivne terapije i nege po protokolu za uzrast i dija-gnozu,uz delimično i kratkotrajno poboljšanje. Prebačeno na EINT Univerzitetske Klinike za dečje bolesti gde je bilo lečenje završeno. Laka hipotrofija i anemija su mu dodatno otežavali stanje. Zaključak: Mukolitici i mukoregulatori mogu se davati samo ako su pravilno indicirani. Nije prepo-ručlivo davati ih pre treće godine uzrasta, a čak i onda samo ako dete "zna" i može efikasno iska-šljavati, a roditelji su dobro obučeni za bronho-drenažu. Proizvoljno i nestručno im davanje u ranom uzrastu je kontraproduktivno, ponekad i opasno, favorizuje bronhopneumonije koje kod najmlađih znaju biti i fatalne.

HAEMANGIOMA PARTIS MEDIALIS TRACHAE - PRIKAZ SLUČAJA Živković J, Softić A, Vukašinović S.

¹Dečije odeljenje Z.C. Kraljevo, ²Institut za zdravstvenu zaštitu majke i deteta Srbije "Dr Vukan Čupić"

Uvod: opstrukcija protoka vazduha u gornjim disajni putevima i traheji ("gornja opstrukcuja GODP") je relativno čest problem u kliničkoj praksi pedijatara. Pod pojmom GODP se podrazumeva grupa poremećaja koji nastaju kao posledica različitih činilaca a dovode do smanjenja širine disajnih puteva. Klinički se ovaj poremećaj u doba novorođenčeta, odojčeta i deteta ispoljava manje ili više izraženim stridorom. Cilj: klinička prezentacija, tok bolesti, dijagnostičke procedure i primenjena terapija. Materijal i metodi rada: anamenza, klinički pregled, laboratorijske analize, rendgen pluća i fleksi-bilna bronhoskopija. Rezultati: prikazujemo slučaj muškog odojčeta JS uzrasta 4.5 meseca, koje je primljeno u zoru, urednih vitalnih funkcija, bez cijanoze, sa znacima dispnoe, afebrilno, bledo, uznemireno, pro-muklog kašljanja, TM 7850g. Pri disanju koristi pomoćnu disajnu muskulaturu. Disajni šum dobro čujan i praćen stridorom, Sf 100/min, Rf 45/min. Iz lične anamneze: porođaj završen uz pomoć va-kuum ekstrakcije, Apgar scoor 2. U porodičnoj anamnezi baba po ocu ima astmu. Na prijemu uspo-stavljena i.v. linija, učinjene laboratorijske analize krvi (CRP 8.5, leukociti 12.1; limfociti 20%; gra-nulociti 76%; monociti 3.2%), nema infiltrativnih promena na rendgenogramu pluća. Fat Adrenalin preko nebulizatora, Dexamethason im, kiseonik i Avil sirup. Nakon 4 dana otpušta se kući. Ista epi-zoda (treća po redu) se ponavlja nakon dve nedelje, te je upućen u IMD Novi Beograd, radi bron-hoskopije. Učinjena fleksibilna bronhoskopija otkriva Haemangioma parti medialis tracheae. Dat Pronison 6 nedelja u opadajućim dozama, a zatim Pulmicort respule 2x0.125mg (šest meseci) do naredne kontrolne fleksibilne bronhoskopije. Nova bronhoskopija registruje normalan nalaz bez pri-sustva ranijih promena na prednjem zidu središnjeg dela traheje. Dete je sve vreme bez, cijanoze, stridora, kašljanja i otežanog disanja. Dobija u težini i dobro toleriše napor. Godinu dana nakon to-ga u dva navrata koristio bronhodilatatore po 7 dana i Pulmicort respule u trajanju od po 6 nedelja, zbog epizoda kašljanja.

PULMOLOGIJA 177

Zaključak: pojava epizoda promuklosti i stridora kod mladog odojčeta do 6 meseci i njeno produ-ženo trajanje predstavljaju indikaciju za sprovođenje fleksibilne bronhoskopije, pored standardnih dijagnostičkih postupaka.

ASTMATA KAKO EPIDEMIOLOŠKI PROBLEM Todorovska Z1, Angelovski E4, Jovanova N1, Joseva S3,

Jovanovska Ilevska S2, Jovanova T1, Gaševa Kovačeva Z.1

1JZU "Opšta bolnica" – Veles, 2PZU "VIVA - MED" – Lozovo 3PZU "Sonja Joseva" – Sv. Nikole, 4OUSO "Dimitrie Čupovski" ’ Veles

Uvod: Astmata po svojata kompleksnost i heterogenost e edno od najčestite hronični zaboluvanja vo mnogu idustrijalizirani zemji. Epidemiološkite podatoci zboruvaat za zgolemen porast na zaboleni. Cilj: Celta na trudot e da ja istakneme zgolemenata prevaleca na zaboluvanjeto. Materijal i metodi rada: Razgleduvani se bolni od astma na detskoto oddelenie vo JZU "Opšta bolnica" – Veles vo period od 5 godini. Vo periodot od 2005 do prvata polovina na 2009 godina, lekuvani se 5.642 pacienti. Od niv okolu 8,2% se bolni od astma. Rezultati: Od izvršenata analiza dojdovme do zaklučok deka astmata e prisutna ušte od najranoto detstvo i deka zgolemenata prevaleca e povrzana so zgolemuvanjeto na atopiskata senzitizacija i aler-giskite kondicii kako alergiski rinit i sinuzit. Dojdovme do konstatacija deka prevalecata e pogolema kaj maškite deca vo odnos na ženskite deca vo tekot na prvite 10 godini od životot. Vo adolescentniot period poveće novodijagnosticirani ima kaj devojčinjata zaradi uhranetosta i raniot pubertet.

INDEKS AUTORA I KOAUTORA Adamović A.............................................................. 164 Angelovski E........................................... 42, 58, 82, 177 Antić V........................................................................ 39 Antonić J .................................................................... 52 Aranđelović D....................................................... 52, 95 Atanasković-Marković M.......................................... 154 Avramović L ............................................................... 42 Baevska-Vučković T ........................................... 54,146 Bardak V .......................................................... 141, 167 Barišić N..................................................................... 28 Bašović E ................................................................... 21 Bijelić G...................................................................... 56 Bjelaković B ............................................................... 92 Bogdanović R............................................. 36, 135, 138 Bogićević D ..............................126, 127, 128, 129, 154 Bogićević V ................................................................ 79 Bojanović M ......................................................... 64, 66 Bojović D.................................................................... 53 Bojović M ..................................................... 55, 56, 140 Bojović N.................................................................... 64 Bokonjić J................................................................... 52 Boričić I ...................................................................... 23 Božić M ...................................................................... 71 Božinović Prekajski N ................................................ 35 Branković D................................................................ 95 Branković G ............................................................... 94 Branković Lj ................................. 46, 47, 152, 153, 156 Brestovački B ............................................................. 74 Budić I ........................................................................ 67 Ćećez Đ ............................................................. 39, 165 Ćirić V....................................................... 108, 113, 118 Cokić B....................................................................... 59 Čukalović M ............................................... 17, 128, 174 Čuturilo G................................................................. 154 Damjanović T ........................................................... 154 Damnjanović J ......................................................... 102 Đerić D ....................................................................... 68 Dervišov D ............................................................... 142 Despot I...................................................................... 91 Dgorgevic S ............................................................. 146 Dikanović V .............................................................. 116 Dimeski Z ............................................................. 57, 58 Dimitrijević A .................................... 126, 127, 128, 129 Dimitrijević D .............................................................. 44 Dimitrijević N ....................123, 126, 127, 128, 129, 154 Divanović P .............................................................. 174 Dobrovolcka N ......................................................... 175 Đokić S..................................................................... 147 Ðorđević A ........................................................... 47, 54 Đorđević D ......................................................... 92, 139 Đorđević I ....................................................... 63, 64, 66

Đorđević M .................................... 22, 36, 55, 138, 156 Đorđević N..................................................................67 Đorđević S ..........................................................54, 119 Doronjski A .................................................................28 Đorović J.....................................................................37 Drakulić D .................................................................154 Đukić M...............................................................92, 154 Đurđević J.....................................................19, 20, 166 Đurić M .............................................................124, 126 Đurić Z ........................................................................18 Đuričić S .....................................................................28 Durutović J..................................................................37 El Sheick A ...................................................19, 20, 166 Gaševa Kovačeva Z ...........................................82, 177 Gazikalovic S..............................................................28 Golubović A ..............................................................129 Golubović E ......................................................137, 139 Golubović Z ................................................................20 Gostiljac M............................................19, 20, 164, 166 Grković S ..........................................................154, 156 Grozdanović V............................................................67 Grujić Ilić G ...........................................................52, 95 Gučev Z ............................................................139, 141 Guć-Šćekić M ...........................................................155 Hajduković S.............................................................102 Herceg M ....................................................................35 Hristovski T...............................................................175 Igov P .......................................................................164 Ilić D............................................................................18 Ilić M .................................................. 59, 100, 101, 118 Ilić N..........................................................................100 Ilisić T..................................................................92, 154 Jakovljević V.............................................................130 Janačković Lj ....................................................100, 101 Jančevska A .....................................................139, 141 Janić N........................................................................20 Janković B.............................. 28, 33, 36, 40, 41, 44, 45 Janković N ................................. 55, 140, 141, 167, 168 Ječmenica J..............................................................157 Jelenković B ...................................... 59, 100, 101, 114 Ješić M .....................................................................151 Jevtić D...............................................................38, 114 Jonović M ...................................................................39 Josev P.................................................................58, 82 Joseva S .................................................42, 58, 82, 177 Jovančić D ..................................................................79 Jovanova N ...................................................42, 58, 177 Jovanova T .........................................................82, 177 Jovanović A ........................................................82, 155 Jovanović C ..............................................................115 Jovanović G..........................................................39, 99

180 INDEKS AUTORA I KOAUTORA

Jovanović I ............................................. 35, 87, 92, 154 Jovanović Lj ............................................................... 59 Jovanović N ............................................................... 37 Jovanović Z................................................................ 63 Jovanovska Ilevska S .................................. 42, 58, 177 Jovanovski S........................................................ 58, 82 Jovičić B..................................................................... 91 Jugović D.......................................................... 152, 153 Kalezić R............................................................ 56, 140 Kalinić S ..................................................................... 53 Kamenov B .............................................. 145, 147, 156 Kavarić N ................................................................. 172 Kecman B .................................................. 36, 138, 156 Kikerkovska K .......................................................... 141 Knežević J.................................................................. 89 Kojić L ...................................................................... 175 Konstantinidis N......................................................... 80 Konstantinova M ...................................................... 141 Korać J ......................................................... 39, 42, 165 Kostić A.......................................................... 64, 65, 66 Kostić G ............................................................... 78, 79 Kostić J..................................................................... 100 Kostić M ..................................................... 92, 100, 101 Košutić J ................................................... 28, 90, 91, 93 Kotur J...................................................................... 137 Kovačević B ................................................... 28, 29, 30 Koviloska R .............................................................. 175 Krasić D ................................................................... 100 Kravljanac R....................................................... 27, 126 Krivokapić D............................................................... 52 Krnić N ..................................................................... 109 Krstić A..................................................... 151, 154, 155 Krstić M .................................................... 43, 63, 64, 66 Krstić Z ....................................................................... 21 Kuburović N ............................................................... 52 Kuburović V.................................................. 90, 93, 157 Kuzmanović M ................................................... 82, 155 Lakić A ....................................................................... 52 Lakić N ..................................................................... 155 Lalović-Strainović V ................................................... 22 Latinović I ................................................................... 42 Lazarević D .............................................................. 139 Lazić E ....................................................................... 77 Lazić J ................................................................ 19, 166 Lekić V ..................................................................... 166 Leković Z...................................................... 19, 20, 166 Lepojević R .............................................................. 102 Levajac M................................................................... 53 Lozanović-Miladinović D ...................................... 51, 52 Lozanovski V.................................................... 141, 142 Lozanovski VJ.......................................................... 139 Lukešević R ......................................................... 29, 30 Luković Lj ........................................................... 54, 119 Madić J....................................................................... 64 Mahmutović M...................................................... 19, 20 Maksimović Lj ............................................................ 38

Malešević S ................................................................55 Manić L .....................................................................102 Marisavljvić D ...........................................................114 Marjanović V...............................................................67 Marjanović Z .............................................63, 64, 65, 66 Marković B................................................................115 Marković G .................................................................44 Marković S......................................................35, 44, 94 Marković-Sovtić G ................................................41, 45 Martić – Nikitović J......................................................36 Martić J ........................................ 27, 28, 36, 41, 44, 45 Mažibrada I...............................................................114 Medić D ................................................................29, 30 Međo B .............................................................129, 154 Mićić D....................................................81, 82, 83, 155 Mićović M..................................................................119 Mihailović D ................................................................39 Mihailović S ..........................................................44, 94 Mihajlović M................................................................66 Miholjčić P ..................................................................35 Milanović M...............................................20, 21, 57, 58 Milašin J....................................................................153 Milenković S .............................................................157 Milenković T............................... 94, 114, 117, 138, 157 Mileusnić-Milenović R.................................................46 Milićević R .................................................152, 153, 156 Miljković B...................................................................39 Miljković P.................................................................139 Milojević D ..........................................................46, 139 Milosavljević Lj..........................................................100 Milošević Ž..........................................................46, 139 Milovanović I.................................... 126, 127, 128, 129 Milutinović S .........................................................57, 58 Minić P..................................................................40, 45 Miranović V...........................................................90, 91 Mitić M ......................................................................100 Mitić V.......................................................126, 127, 154 Mitrović K..........................................................114, 117 Mladenović M .................................................35, 44, 94 Mladenović T ............................................................154 Mrkaić Lj .........................................................43, 46, 47 Nedeljković R..............................................................94 Nedeljković S..............................................................52 Nešić M.......................................................................38 Nestorović B .............................................................171 Nikolić D .................................. 126, 127, 128, 129, 154 Nikolić I .....................................................................139 Nikolić Lj ...............................................................28, 94 Nikolić LJ ....................................................................27 Nikolić M .........................................................37, 59, 94 Nikolić S............................................................115, 131 Nikolić-Pavlović M ......................................................38 Novak D....................................................................131 Novak M ...................................................................131 Novaković D ...............................................................67 Novaković I ..................................................52, 114, 154

INDEKS AUTORA I KOAUTORA 181

Novosel D ...................................................... 20, 21, 23 Obradović S ............................................................. 125 Odalović A................................................................ 128 Odalović D ................................................. 17, 128, 174 Otašević D ................................................................. 71 Pajović R....................................22, 147, 172, 173, 174 Panić M ...................................................................... 42 Panić S....................................................................... 52 Panović V................................................................... 54 Papić S....................................................................... 55 Parezanović V.................................................... 92, 154 Paripović A......................................................... 36, 138 Pašić S..................................................................... 145 Paunović Z ................................................................. 83 Pavlović S ...................................................... 35, 44, 94 Pavlović V .................................................................. 28 Peco Antić A .............................................. 92, 136, 137 Pejčić Lj.......................................................... 88, 92, 95 Pejić K...................................................... 40, 41, 44, 45 Perić M....................................................... 17, 128, 174 Perišić V............................................. 19, 20, 21, 23, 24 Perović S.................................................................. 114 Pešić M .................................................................... 118 Petković M ................................................................. 19 Petrović B................................................................. 114 Petrović D ........................................................ 100, 101 Petrović R .................................................................. 53 Petrović Z............................................................. 67, 92 Plećaš D..................................................................... 77 Pojatar N .............................................................. 35, 44 Polugić D.................................................................. 164 Popović B................................................................. 153 Prijić S.................................................... 90, 91, 94, 157 Prilepčanska L ......................................................... 175 Pupović E................................................................. 146 Pupović S................................................................. 146 Putnik J ...................................................................... 36 Radaković M .................................................. 20, 21, 24 Radisavljević S......................................................... 137 Radlović N............................................ 19, 20, 162, 166 Radlović P.................................................................. 20 Radlović V.......................................................... 19, 166 Radojević S................................................................ 22 Radovanović Lj .......................................................... 38 Radović-Krstić Z....................................................... 102 Radulović D...................................................... 152, 153 Radulović S................................................................ 21 Radunović D ............................................................ 146 Radunović Lj ...................................................... 22, 173 Raičević-Fuštar B....................................... 22, 147, 173 Rakić J ....................................................................... 83 Rakić S............................................. 90, 91, 93, 94, 157 Rakonjac Z..................................................... 41, 44, 45 Ranković R............................................................... 115 Ranković V................................................................. 94 Raščanin M ................................................................ 42

Rašović N .....................................................82, 83, 155 Rešetar M .................................................................175 Ristić D .........................................................19, 20, 166 Ristić M.......................................................................55 Ristić N .....................................................................154 Ristić S ...........................................................27, 28, 94 Ristivojević S ..............................................................94 Ristoska Bojkovska N.......................................139, 142 Rodić P .........................................................19, 20, 166 Saračević M..................................................19, 20, 166 Sarajlija A ...................................................................40 Šaranac Lj ................................................112, 113, 118 Savić D .......................................................................33 Savić N .......................................................................40 Savić O .....................................................................137 Sedlecki K...........................................................99, 114 Šehić I.........................................................................90 Senohradski M ...................................................39, 165 Šerbić O......................................................................83 Šerer V .......................................................................94 Simić D .....................................................................161 Simić S .................................................................44, 45 Simin D .......................................................................73 Simonovski Z ............................................................146 Škrabić V ..................................................................109 Slavković A ...............................................63, 65, 66, 68 Šljivić S .......................................... 43, 46, 47, 152, 156 Smoljanić Ž.................................................................20 Smugreska S............................................................141 Softić A .....................................................................176 Sokal-Jovanović Lj .....................................................52 Sovtić A ......................................................................40 Spasić S .....................................................................94 Spasić Z......................................................................92 Spasić Ž................................................................64, 68 Spasojević S...............................................................28 Šrek A.......................................................................163 Sretenović A .........................................................20, 21 Stajević M ...................................................................90 Stajić N ...............................................................36, 138 Stajić S .....................................................................102 Stamenković H .........................................145, 152, 156 Stamenović S .............................................................39 Stanimirov B .........................................................22, 55 Stanimirović A.............................................................42 Stanković Lj ........................................................39, 165 Stanković M ..............................................................118 Stanković S................................ 83, 108, 113, 118, 139 Stanković T.......................................................139, 152 Stanković V.................................................................19 Stanković Z...............................................................114 Stanojević G .............................................................129 Stanojević S..............................................................129 Stanojlović O ..............................................................37 Starinac K .................................................................128 Stefanović S .............................................................131

182 INDEKS AUTORA I KOAUTORA

Stefanovska B.......................................................... 142 Steljić G.................................................................... 175 Stevanović B .............................................................. 38 Stevanović M ........................................................... 154 Stojadinović A ............................................................ 99 Stojanović A ............................................................. 147 Stojanović M ............................................ 43, 46, 47, 64 Stojanović MB...................................................... 65, 68 Stojanović MM ..................................................... 65, 68 Stojanović N............................................................... 39 Stojanović V ............................................................... 28 Stojković-Eferica I .......................................... 43, 46, 47 Stojkovska R .............................................................. 83 Stojšić Z ............................................................. 19, 166 Strainović-Lalović V ................................... 21, 172, 173 Šulović Lj.................................................................... 92 Tasić V ..................................................... 139, 141, 142 Tešanović Lj..................................................... 100, 101 Tešić M..................................................................... 126 Todorović M ............................................................... 58 Todorović N................................................................ 37 Todorović S...................................................... 114, 117 Todorovska S........................................................... 141 Todorovska Z.......................................... 42, 58, 82, 177 Todorovski F .............................................................. 42 Tufegdžić I ................................................... 19, 20, 166 Vacić N................................................................. 64, 66 Vasić B............................................... 59, 100, 101, 114

Vasić K .......................................................................92 Vasiljević M.................................................................35 Vasiljević Z ...........................................................40, 82 Vidanović M................................................................72 Vignjević Z ................................................................116 Vlahović G ..................................................27, 126, 156 Vlaški J .....................................................................111 Vučić J ................................................................46, 139 Vujić D ................................................................77, 114 Vujnović Z...........................................................19, 166 Vujović V.....................................................................52 Vukašinović S ...........................................................176 Vukavić T....................................................................15 Vukomanović G ........................................................154 Vukomanović V ................................ 28, 90, 91, 93, 157 Vukotić M............................................................52, 114 Vuković R .................................................................117 Vuković S............................................................39, 165 Zafirovski Lj ..............................................................175 Zamurović D .............................................................126 Zdravković D.............................................107, 114, 117 Zečević T ..................................................................154 Zečević Ž ..................................................................114 Živadinović R ............................................................156 Živanović D.........................................................67, 137 Živanović S ...............................................................171 Živić S.............................................. 108, 113, 118, 139 Živković J......................................................57, 58, 176

zbornik 2009 full sa str izmenjenim stranama 8 i 114 i...

Documents