Medicinska fakultetaKatedra za združinsko medicino

Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo v naših ambulantah

1. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

Ljubljana, 7. in 8. oktober 2011

ZBORNIK PRISPEVKOV

Izdajatelj: DruštvozaKVČB Glavni urednik: Darja UrlepOdgovorniurednik: DušanBaraga,TatjanaCvetko Strokovniodbor: IvanFerkolj,DarjaUrlep,

TatjanaCvetko,CvetkaPernat Uredniškiodbor: IvanFerkolj,DarjaUrlep,TatjanaCvetko,

DušanBaraga,MatejaSaje,DanicaKoren

Oblikovanje: DanilaPerhavec Lektoriranje: Grozdana Gornik Tisk: TiskarnaJanuš,SternadovaUlica12,1000Ljubljana Naklada: 250izvodov Ljubljana, oktober2011

CIP–KataložnizapisopublikacijiNarodnainuniverzitetnaknjižnica,Ljubljana

616.34-002(082)

SLOVENSKIsimpozijokroničnivnetničrevesnibolezni(1;2011; Ljubljana)Bolnikiskroničnovnetnočrevesnoboleznijovnašihambulantah:zbornikprispevkov/1.slovenskisimpozijokroničnivnetničrevesnibolezni,Ljubljana,7.in8.oktober2011;[glavniurednikDarjaUrlep;odgovorniurednikDušanBaraga].-Maribor: DruštvozaKVČB,2011

ISBN978-961-93168-0-11.Gl.stv.nasl.2.UrlepŽužej,Darja258053120

Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo v naših ambulantah

1. slovenski simpozij o kronični vnetni črevesni bolezni

Ljubljana, 7. in 8. oktober 2011

ZBORNIK PRISPEVKOV

Vsebina

Uvodnik Darja Urlep Žužej .................................................................................................... 3Društvo za kronično vnetno črevesno bolezenMateja Saje ............................................................................................................ 5Bolnikova zgodba – bolnica s kronično vnetno črevesno boleznijoDušan Baraga ......................................................................................................... 7Bolnik s kronično vnetno boleznijo črevesja v ambulanti zdravnika družinske medicineTatjana Cvetko ...................................................................................................... 10Kronična vnetna črevesna bolezen – predstavitev bolezniZdenko Kikec ......................................................................................................... 14Zunajčrevesne oblike kronične vnetne črevesne bolezniNataša Smrekar .................................................................................................... 16Urgentna stanja pri kronični vnetni črevesni bolezniIvan Ferkolj ........................................................................................................... 20Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni z aminosalicilatiDejan Urlep ........................................................................................................... 23Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni z imunosupresiviCvetka Pernat ....................................................................................................... 25Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni s tarčnimi (biološkimi) zdraviliIvan Ferkolj ........................................................................................................... 27Kronično vnetne črevesne bolezni – kirurško zdravljenjeZdravko Štor ......................................................................................................... 31Vloga prehrane pri kronični vnetni črevesni bolezniŽiva Mrevlje .......................................................................................................... 35Kronična vnetna črevesna bolezen v otroški dobiDarja Urlep Žužej .................................................................................................. 40Ustvarjanje družine in kronična vnetna črevesna bolezenTamara Marušič.................................................................................................... 42Šola za osebe s kronično vnetno črevesno boleznijoMateja Saje .......................................................................................................... 44

3

Spoštovane kolegice, spoštovani kolegi!

Tokratni simpozij »Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo v naših ambulantah« je namenjen vsem nam, ki se na kakršenkoli način srečujemo z bolniki, ki morajo živeti s to težko boleznijo. Večinoma so to mladi odrasli bolniki, ki šele vstopajo v življenje in jim je bolezen podrla načrte v njihovem stremljenju za čim boljši poklicni in socialni status, bodoče matere, ki pre­jemajo imunosupresivna zdravila ali celo biološka zdravila in trepetajo za svoje še nerojene otroke, najstniki, ki jih je bolezen doletela v ranljivem obdobju iskanja lastne samopodobe, majhni otroci, ki ne razumejo, zakaj so drugačni od drugih, zakaj morajo opraviti toliko neprijetnih preiskav in vsak dan pojesti množico tablet in praškov grenkega okusa.Kronični bolniki v naših ambulantah so za nas vedno znova izziv in trd oreh. Tudi bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo. Četudi smo morda nadvse suvereni kar se tiče ustreznega zdravljenja, nam pogosto vzbujajo dvom. Smo jim pravilno svetovali, jih pravilno usmerjali, jim nudili dovolj opore ob premagovanju težav? Smo morda spregledali njihove neznačilne bolezenske znake in jih prepozno usmerili na pot diagnostike in zdravljenja? Smo spregledali stranske učinke zdravil ali morda celo zaplete bolezni? Kako ravnati, ko je naša bolnica nosečnica? Kdaj je čas za opredelitev delazmožnosti in invalidnosti?Vsa ta in še mnoga druga vprašanja se nam porajajo v naših ambulantah. Znanost je v zadnjih letih izjemno napredovala, vseh novosti žal ob vsa­kodnevnem rutinskem delu ne moremo spremljati. Simpozij »Bolniki s kronično vnetno črevesno boleznijo v naših ambulantah« in pričujoči Zbornik želita odgovoriti na mnoga pereča vprašanja. Hkrati želita podati novosti s področja zdravljenja, ki jih je v zadnjih letih precej. Biološka (tarčna) zdravila so v zadnjem desetletju že uveljavljena metoda zdravljenja in so uspešna pri mnogih bolnikih. Žal imajo lahko neugodne učinke in zaplete, ki pa se lahko uspešno rešujejo v kolikor jih pravočasno spoznamo in zdravimo. Standardna imunomodulatorna zdravila so še vedno temelj učinkovitega zdravljenja, zlasti pri blažjih in zmernih oblikah bolezni.Kronična vnetna črevesna bolezen je imunsko pogojena bolezen sodobnega časa. V razvitih državah se pojavnost bolezni še vedno povečuje, število bolnikov pa je vse večje tudi v razvijajočih se državah. Vzrok še ni povsem pojasnjen, prav gotovo imajo vpliv okoljski dejavniki. Znanost se je v zadnjem času usmerila tudi v preučevanje dejavnikov spremenjene prehrane in načina življenja v razvitih državah, ki pogojujejo naraščanje incidence KVČB.

4

Ob sodobni celostni obravnavi kroničnih bolnikov v naših ambulantah ima odnos med zdravnikom in bolnikom tudi pri tej bolezni velik pomen pri uspešnosti zdravljenja. Ni več dovolj, da bolnikom le predpisujemo recepte, želimo jih obravnavati celostno in jim nuditi podporo, ko se soočajo s svojo stisko. Na ta način lahko bistveno izboljšamo kakovost njihovega življenja.V kolikor bo ta simpozij prispeval droben kamenček v mozaiku izboljšanja zdravstvene oskrbe bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo, bo opravičil vse napore organizatorjev, predvsem pa predavateljev, ki so pripravljeni deliti svoje znanje in dolgoletne izkušnje v dobro bolnikov.

Za organizacijski odbor asist. mag. Darja Urlep Žužej, dr. med.

5

Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen

Mateja Saje1

Leta 2004 je bilo ustanovljeno Društvo za otroke in mladostnike s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) Maribor.Za ustanovitev so se odločili, ker so hoteli izboljšati kakovost življenja oseb s KVČB. Zavedali so se, da je KVČB težka kronična bolezen, zato je pomembno, da osebe s KVČB ob zdravljenju živijo povsem normalno, aktivno življenje.Septembra 2005 so se društvu pridružile tudi odrasle osebe s KVČB. Društvo se je preimenovalo in začele so se ustanavljati prve sekcije tudi drugod po Sloveniji z namenom približati delovanje društva vsem bolnikom v Sloveniji.V letu 2006 smo se vključili v evropsko združenje EFCCA. Vzpostavili smo tudi stike z Društvom za avtoimuno obolenje jeter v Italiji. V letu 2007 je začelo z delom in zaživelo še nekaj sekcij društva. Aktivnosti so se prenesle na lokalno raven ter tako postale še bolj dostopne članom. To se je poznalo tudi v povečanju števila članov. Prelomnica v delovanju društva je bila pridobitev statusa invalidske organizacije.V letu 2009 smo imeli prvo večjo reorganizacijo društva. Postavili smo sistem delovanja društva preko sekcij, ki so do tedaj nastale.Trenutno deluje sedem regionalnih sekcij (Štajerska, Ljubljansko­gorenjska­notranjska, Celjsko­koroška, Pomurska, Goriška, Primorska in Zasavsko­dolenjska) in tri vsebinske sekcije na nacionalni ravni (Otroška, Mladinska in Sekcija za avtoimuni hepatitis), kažejo pa se že potrebe po ustanovitvi novih sekcij.Ob začetku leta 2011 je društvo štelo 653 članov iz vse Slovenije.Po 35. členu Zakona o društvih ima naše društvo tudi status društva v javnem interesu. Potrdilo z dopisom Ministrstva za delo, družino in socialne zadeve smo dobili v avgustu 2009.V letu 2010 smo se vključili v NSIOS (Nacionalni svet invalidskih organizacij Slovenije).

Mateja Saje, predsednica društva za KVČB

6

V Društvu za KVČB izvajamo sedem posebnih socialnih programov z vseh področij življenja oseb s KVČB, ki zajemajo naslednje dejavnosti:• socialna varnost in vključevanje bolnikov v običajno življenje (infor­

miranje, pomoč pri urejanju statusov, svetovanje…),• ohranjevanje zdravja (rehabilitacijski programi, pomoč za čim bolj

neodvisno življenje),• izobraževanje o specialnih potrebah invalidov oz. bolnikov s KVČB (pre­

davanja, seminarji, delavnice),• odpravljanje ovir v bivalnem in delovnem okolju (dostop do sanitarij),• informativna in založniška dejavnost (predstavitev bolezni v javnosti,

zloženke, publikacije, glasilo Kronček, spletna stran),• športne, kulturne in druge interesne dejavnosti (prilagojene aktivnosti),• zagovorništvo / samozagovorništvo (skupine za samopomoč).Društvo za kronično vnetno črevesno bolezen je prostovoljno, samostojno, nepridobitno združenje fizičnih oseb, ki se bo s svojim delom tudi v prihodnje trudilo pomagati otrokom, mladostnikom in odraslim osebam za izboljšanje kakovosti življenja in si prizadevalo za napredek celovite družbene skrbi za osebe s kronično vnetno črevesno boleznijo.

7

Bolnikova zgodba – bolnica s kronično vnetno črevesno boleznijo

Dušan Baraga1

Zlatki, sedaj 54 letni materi dveh otrok, je bila diagnosticirana Crohnova bolezen leta 1981. Po letu dni trajajočih težavah z drisko, bolečinami v trebuhu, slabostjo, hujšanjem in bolečinami v sklepih so ji postavili diagnozo. Težave so se pričele kmalu po porodu, zato je del težav pripisovala utrujenosti po porodu in je dolgo odlašala z obiskom zdravnika.Po pregledu pri splošnem zdravniku je bila poslana na Infekcijsko kliniko, kjer pa niso pomislili na KVČB. Šele po dveh mesecih različnih preiskav in zdravljenja so se odločili za kolonoskopijo, ki je pokazala ulceracije v ascendentnem kolonu in terminalnem delu tankega črevesa.V začetku je bilo zdravljenje s sulfasalazinom in kortikosteroidi precej neuspešno. Shujšala je na 39 kg. Po štirih mesecih pa se je vnetje umirilo in njeno počutje se je izboljšalo.Leta 1984 je bila ocenjena na invalidski komisiji. Dodeljena ji je bila II. stopnja invalidnosti, delala je skrajšan delovni čas.Že leta 1990 se je pojavila tudi perianalna fistula, ki je povzročala stalne težave. Imela je stalne bolečine pri odvajanju in gnojni izcedek.Kmalu po začetku bolezni je prenehala s kajenjem in spremenila prehrano. Ni sicer imela črevesne diete, kot so ji svetovali v bolnišnici, pač pa se je izogibala hrani, ki ji ni ustrezala.Po letih konzervativnega zdravljenja, ki je pustilo precej stranskih učinkov, je bila leta 1995 prvič operirana zaradi perforacije tankega črevesa. Leta 1996 je bila ponovno operirana zaradi stenoze terminalnega ileuma. Narejena je bila kolektomija ascendentnega kolona in terminalnega ileuma. Po izboljšanju, ki je trajalo leto dni, so se težave ponovile. Poleg kortikosteroidov je začela terapijo z imunosupresivi, in sicer z azatioprinom. Kljub tem zdravilom so se zagoni bolezni vrstili vse pogosteje. Ponavljale so se trebušne kolike z bruhanjem in drisko. Pogosto je bila hospitalizirana zaradi krvavih drisk, povišane temperature do 39°C, bruhanja, pa tudi

Dušan Baraga dr. med., spec. spl. med., Zdravstveni dom Cerknica, Cesta 4. maja 17, 1380 Cerknica

8

ileusa tankega črevesa. Po vsakem zagonu je imela komplikacijo ali težavo. Ugotovili so ji tudi osteoporozo, ki jo zdravi z bifosfonati in vitaminom D.Leta 2007 je prvič prejela tri aplikacije infliksimaba, po krajšem presledku pa naj bi zdravljenje z biološkim zdravilom nadaljevala, a je prišlo do hude alergične reakcije, zato je morala s tovrstnim zdravljenjem prenehati. V začetku leta 2008 je imela uvedeno zdravljenje z adalimumabom, po katerem se je njeno zdravstveno stanje pričelo izboljševati. Pridobila je na teži. Izboljšalo se je počutje, telesno se je okrepila, število odvajanj se je bistveno zmanjšalo. Sama opisuje, da je ponovno zaživela. Dobro počutje je trajalo 2 leti, nato so se začele spet pojavljati trebušne kolike. Kljub občasnim bolečinam pa je bilo njeno telesno stanje v primerjavi z leti poprej odlično.Stenoza ileocekalno, ki je povzročala bolečine, se je stopnjevala, zato je bila leta 2009 ponovno operirana. Vseskozi je bila na terapiji z adalimumabom, vendar je navajala poslabšanje počutja po apikaciji adalimumaba,. Takšega poslabšanja po aplikaciji pred operacijo ni imela. Pogosto je imela, predvsem ponoči, tudi povišano temperaturo do 39 °C in driske. Poslabšalo se je tudi stanje fistule, zaradi česar je bila v precej slabem stanju ponovno operirana. Zaradi stopnjevanja težav je bila vedno bolj depresivna in brez volje, zato je poiskala pomoč psihiatra, ki se je odločil za zdravljenje z antidepresivi, kar jo je še dodatno potrlo. Sama pravi, da brez podpore domačih in širše socialne mreže ne bi bila zmožna prenašati vseh težav. Zaradi nemoči (shujšala je 16 kg) in brezvoljnosti se ni bila zmožna na odločbo imenovanega zdravnika niti pritožiti. S pomočjo osebne zdravnice se je zaplet razrešil.V začetku leta 2010 je opravila jejunoileografijo, ki je pokazala dilatirano tanko črevo in zožitev neoterminalnega ileuma. MR enterografija pa je pokazala aktiven proces na daljšem segmentu ileuma, ki ima zadebeljeno steno. Vidna je bila tudi zožena svetlina ter dilatiran ascendentni in transverzalni del kolona in zožen descendentni del kolona in sigme z zadebeljeno steno. Na kolonoskopiji junija 2010 so ugotovili ohranjeno sluznico ileuma, kolon transverzuma in dela descendensa, močno pa je bila vneta sluznica sigme v dolžini 25 cm.Ponovili so se tudi zapleti z bolniškim staležem.Jeseni leta 2010 je bila ponovno hospitalizirana zaradi pseudoileusa. Po delnem izboljšanju je bila napotena k strokovnjakinji za prehrano v kahektičnih stanjih. Zdravljenje je bilo podprto s prehranskimi dodatki, kar je njeno počutje precej izboljšalo. Spremenjena je bila terapija, ukinjen je bil adalimumab, pričela je z metotrexatom. Kjub temu pa je zaradi vztrajajočega vnetja v naslednjih tednih predviden ponoven operativni poseg.

9

Iz opisanega primera vidimo, da je potek bolezni lahko zelo težak. Zagoni bolezni se ponavljajo in puščajo hude posledice na zdravju bolnika in seveda na kakovosti življenja. Poleg strokovnosti in poznavanja novosti pri zdravljenju, je za stanje bolnika zelo pomembno dodatno zdravljenje in dodatna prehranska podpora. Zelo pomembno je čimprejšnje zdravljenje poslabšanj, saj v nasprotnem primeru poslabšanje pusti hude posledice. Enako pomembna pa je podpora ožje družine in socialne mreže, ki jo je bolnica našla tudi v društvu bolnikov s KVČB.

Viri:1. Pikkarainen P, Kronična vnetna črevesna bolezen. In: Kunnamo I, eds. Na dokazih

temelječe medicinske smernice. Slovenska izdaja, Ljubljana 2006. p. 294 ­ 52. Koželj M. Ferkolj I, Kronična vnetna črevesna bolezen. Krka Med Farm 2004; 25 Suppl 13. Travis SPL, Stange EF, Lémann M, Öresland T, Chowers Y, Forbes A, et al. for the European

Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Current management. Gut 2006; 55 (Suppl 1)

4. Caprilli R, Gassull MA, Escher JC, Moser G, Munkholm P, Forbes A, et al for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO). European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. Gut 2006; 55 (Suppl 1)

10

Bolnik s kronično vnetno boleznijo črevesja v ambulanti zdravnika družinske

medicine

Tatjana Cvetko1

UvodKronična vnetna bolezen črevesja (KVČB) je sicer redka bolezen v populaciji, a bolniki zbolevajo mladi, pogosto že v otroški dobi, zato jih v naših ambulantah spremljamo dolga leta. Pomembno je, da zdravniki družinske medicine poznamo pojavljanje, potek in zaplete, ki jih bolezen prinaša, saj gre za kronično bolezen črevesja in bolniki se bodo vračali v ambulanto tako zaradi bolezni same, pa tudi zaradi številnih drugih težav, ki jih bodo spremljale v življenju.Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen sta glavna predstavnika skupine vnetnih črevesnih bolezni. Incidenca pojavljanja bolezni v Evropi je 80­120/100.000, v Sloveniji je incidenca 1 bolnik/1.000 prebivalcev letno, kar v praksi pomeni, da vsako leto dobimo v ambulanti 1 do 2 nova bolnika (1,2).

O kronični vnetni bolezni črevesjaBolnik se zateče k nam, ker je običajno v njegovem trebuhu ves čas nekaj narobe. Pogosto ima težave že dlje časa, preden ga bolečina in krči pripeljejo do zdravnika. Bolniki so na težave po malem že navajeni in pomoč poiščejo šele, ko se stanje tako poslabša, da tega ne morejo več prenašati ali se ustrašijo, ko opazijo kri v blatu.Čeprav sta ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen različni bolezni, se obe lahko pojavita z katerimkoli od naslednjih simptomov kot so bolečina v trebuhu, bruhanjem, drisko, krvavitvijo iz črevesja, krči v trebuhu, utrujenost, slabokrvnost, izguba telesne teže ali težave s sklepi in kožo (3).Bolezen je posledica vnetja, ki povzroča otekanje sluznice, razjede in vnetne granulome. Vzroka ne poznamo, vnetje povezujejo z neustreznim imunskim odgovorom, genetskimi dejavniki in okoljem. Obe bolezni se pojavljata

asist. mag. Tatjana Cvetko, dr. med., spec. spl. med., Zdravstveni dom Koper, Dellavallejeva 3, 6000 Koper

11

v zagonih, vendar so glavne razlike med njima v pojavljanju bolezni. Pri Crohnovi bolezni je vnetno prizadeta celotna debelina črevesne stene in segmentalne spremembe lahko opažamo po celotni dolžini črevesja od ust do zadnjične odprtine, vendar vmes srečamo tudi povsem zdravo sluznico črevesja. Pri bolnikih pogosteje opažamo sistemske simptome, hujšanje temperaturo, obilna odvajanja tekočega blata s primesjo krvi in krčevite bolečine v trebuhu, večkrat je potrebno operativno zdravljenje. Pri ulceroznem kolitisu je prizadeta samo sluznica debelega črevesja, bolezen običajno začne distalno v rektumu in se širi proksimalno, zato pri ulceroznem kolitisu opažamo pogostejše in boleče odvajanje manjših količin blata s tenezmi in prisotnostjo krvi (1,2).

Obravnava bolnika s KVČB v ambulanti družinske medicinePregled ob pojavu bolezni:Bolnika bomo pregledali in se z njim pogovorili o trajanju težav, ga povprašali o podobnih boleznih v širši družini ter o stresnih dejavnikih v zadnjem času. Opravili bomo osnovne laboratorijske preiskave krvi in blata, izključili vzroke infektivne narave ter ga z izvidi napotili k specialistu (1,2,4,5).Pregled in zdravljenje pri specialistu:Specialist z endoskopskimi preiskavami črevesja kot sta rektoskopija ali kolonoskopija lahko običajno že potrdi diagnozo kronične vnetne črevesne bolezni. Diagnoza je postavljena s histološko potrditvijo bolezni sluznice, imunološke in druge preiskave pa še dodatno utrdijo diagnozo bolezni. Bolnik je obravnavan ambulantno ali se zdravi v bolnišnici, če gre za hujši zagon bolezni. Po potrebi opravi še dodatne radiološke in specialistične preiskave, ki so potrebne za uvedbo zdravljenja bolezni. Bolnik začne s priporočenim zdravljenjem z zdravili z namenom, da ustavi zagon bolezni in vzpostavi remisijo. Na kontrolen preglede in preiskave je bolnik naročen v začetku pogosteje, v stanju remisije pa je priporočljiv pregled pri specialistu 1 x letno (1,2,4,5). Diagnostiko in zdravljenje v skladu s smernicami usmerja specialist gastroenterolog.Vodenje kronične bolezni v ambulanti družinske medicine:• Zdravnik bolnika spremlja skozi diagnostično obravnavo bolnika in mu

pomaga v procesu sprejemanja bolezni, ki bo pomembno spremenila življenje njemu in njegovi družini. Pomembno je, da v obravnavo in pogovore o bolezni vključimo tudi bolniku najbližje, starše, svojce, partnerje, da spoznajo naravo bolezni. Bolniku in nam bodo v pomoč v kriznih situacijah.

• Bolezen je kronična, poteka v zagonih, se vrača. S ponovnimi zagoni so tudi zapleti bolezni hujši. Pomembno je, da z ustreznim zdravljenjem

12

vzdržujemo remisijo bolezni (4, 6). Pozorno spremljamo, da bolniki jemljejo zdravila redno in jih ne opuščajo, saj s tem povečujejo možnost ponovnega zagona in komplikacij bolezni. Tudi pri izbiri zdravil za zdravljenje akutnih bolezni in poškodb izberemo med ustreznim antibiotikom ali analgetikom, da ne škodimo črevesni sluznici in sprožimo poslabšanja bolezni. S tem, ko vzpodbujamo bolnika, da jemlje priporočena zdravila redno, vzdržujemo stanje remisije in preprečujemo pojavljanje raka na debelem črevesju in danki, ki se pri bolnikih z KVČB pojavlja pogosteje (6), kar ima dolgoročno preventivno delovanje za zdravje bolnika.

• Redne kontrole pri specialistu in endoskopske kontrole so potrebne pri vsakem bolniku. Njihovo pogostnost bo priporočil specialist glede na stanje bolezni in zdravila, ki jih bolnik prejema. V sodelovanju s specialistom tudi redno s spremljamo laboratorijske kazalce vnetja (SR, CRP, trombociti) in bolezni nasploh. Dobro sodelovanje z lečečim specialistom tekom diagnostike in zdravljenja nam bo v pomoč ob morebitnem novem zagonu bolezni, saj se bomo z njim lahko posvetovali glede zdravil in pravočasno ukrepali (4,6).

• Ne smemo pozabiti tudi na zaplete in stranske učinke zdravljenja ter pridružene bolezni, kot so posledice zdravljenja s kortikosteroidi (osteoporoza, sladkorna bolezen, ..), pa tudi svetovanje glede primerne prehrane in zdravih življenjskih navad. Med bolniki s KVČB opažajo večjo pojavnost dislipidemije in arterijske hipertenzije, žolčnih kamnov in nagnejnosti k trombotičnim zapletom ter pogostejše duševne bolezni, posebno anksioznost in depresija (7).

• Opravljanje šolskih, študijskih in delovnih obveznosti je pogosto ovirano, saj so bolniki v času zagonov lahko tudi dlje časa odsotni z dela. Poleg usmerjanja v primerne poklice pri šolajočih zdravnik vodi tudi bolniški stalež pri začasni odsotnosti z dela ter po potrebi napoti bolnika na invalidsko komisijo zaradi ocene trajne nezmožnosti za delo.

• Primerna in redna prehrana ima pomembno vlogo v življenju bolnikov. Ob zagonih svetujemo opustitev mleka in mlečnih izdelkov.

• Ti bolniki običajno zbolijo mladi in imajo veliko težav, zato potrebujejo psihološko podporo tako v obdobju mladostniške vihravosti, za katero so marsikdaj prikrajšani, kot v času šolanja, usmerjanja v poklic in iskanju zaposlitve. Vpliv bolezni pri ustvarjanju družine ni zanemarljiv in tako dekleta kot fantje imajo veliko vprašanj o dednosti, težavah pri načrtovanju družine, zanositvi in nosečnosti.

• Večina bolnikov se tekom bolezni sreča duševno stisko in ob tem potrebujejo pomoč in psihosocialno podporo, včasih tudi pri urejanju ekonomskega statusa, ki se je spremenil zaradi bolezni. Vzpodbujamo

13

druženje bolnikov v društvu, kjer se lahko srečajo z bolniki, kjer se lahko pogovorijo o svojih težavah.

ZaključekVodenje kronične bolezni zahteva celovit pristop do bolnika, ki pride do izraza prav pri bolnikih s kronično boleznijo črevesja. Čeprav so bolezni redke, pa se ti bolniki zdravijo dolga leta in zato potrebujejo zdravnika, ki ima veliko specifičnega znanja o bolezni in jih z razumevanjem in empatijo spremlja skozi prilike in neprilike življenja s KVČB. Vse življenje jim je v oporo – kot zdravnik,... sogovornik,… svetovalec … in prijatelj, deli z njimi težke trenutke bolečine,… pa tudi radosti in veselja, ki jih ti bolniki še bolj cenijo.

Literatura1. Baraga D. Ulcerozni kolitis. V: Klemenc Ketiš Z, Tušek Bunc K, ur. Navodila za bolnike 2.

knjiga Bolezni in poškodbe. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 73­92. Baraga D. Crohnova bolezen. V: Klemenc Ketiš Z, Tušek Bunc K, ur. Navodila za bolnike 2.

knjiga Bolezni in poškodbe. Ljubljana: Zavod za razvoj družinske medicine, 2009: 65­723. http://en.wikipedia.org/wiki/Inflammatory_bowel_disease < 23.9.2011>4. Ferkolj I. Zdravljenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni. V: Baraga D. ur: Šola za bolnike

s kronično črevesno boleznijo. Zbornik predavanj. Društvo za bolnike s KVČB. Maribor 2009: 10­2

5. Pikkarainen P, Kronična vnetna črevesna bolezen. In: Kunnamo I, eds. Na dokazih temelječe medicinske smernice. Slovenska izdaja, Ljubljana: 2006:294–5

6. Ocepek A, Skok P. Kronične vnetne črevesne bolezni in rak debelega črevesja in danke. ZDRAV VESTN 2006; 75: 99­103

7. Lopez San Roman A, Muñoz F. Comorbidity in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2011; 17(22): 2723­33

14

Kronična vnetna črevesna bolezen – predstavitev bolezni

Zdenko Kikec1

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je obolenje prebavil neznane etiologije, ki se pojavlja kot ulcerozni kolitis (UK) ali Crohnova bolezen (CB). Kadar klinično in histološko ne moremo natančno opredeliti oblike KVČB, govorimo o indeterminiranem sindromu.

EpidemiologijaPogosteje se pojavlja v razvitem svetu in med prebivalci z višjim življenjskim standardom. Incidenca UK v Evropi se giblje med 1,5 do 20 obolelih na 100 000 prebivalcev letno, CB pa 1 do 10 obolelih na 100 000 prebivalcev letno. Prevalenca za UK znaša 21 do 243, za CB pa 8 do 214 obolelih na 100 000 prebivalcev letno. Prvi vrh pojavnosti je med 15. in 30. letom starosti, drugi med 60. in 80. letom.

EtiopatogenezaVzrok nastanka in potek nenadzorovanega vnetja pri KVČB še ni zadovoljivo pojasnjen. Trenutno sprejeta hipoteza predvideva, da se obolenje pojavi pri genetsko predisponiranih osebah, pri katerih tako zunanji (črevesna flora) kot notranji dejavniki (črevesna celična bariera, prirojena in pridobljena imunost) povzročijo kronično nepravilen imunski odgovor sluznice prebavnega trakta. Svojo vlogo imajo tudi dejavniki okolja, kot so kajenje, prehrana, bakterije in zdravila.

PatologijaZa UK je značilno neprekinjeno vnetje mukoze in submukoze, ki običajno zajame rektum in se lahko razširi proksimalneje vse do cekuma. 40–50 % obolelih ima vnet rektum ali rektosigmo, pri 30–40 % obolelih je vnetje razširjeno proksimalno od sigme, vendar ne zajame celotnega kolona. Pri 20 % obolelih je vnetno spremenjen ves kolon (pankolitis). Pri CB je prisotno transmuralno vnetje kateregakoli dela prebavne cevi od ust do

Zdenko Kikec, dr. med., spec. internist gastroenterolog, Splošna bolnišnica Slovenj Gradec, Gosposvetska cesta 1a, 2380 Slovenj Gradec

15

anusa. V 30–40 % je vneto le tanko črevo, 40–55 % obolelih ima vnetno spremenjeno tako tanko kot debelo črevo, 15–25 % pa le kolon. Za razliko od UC je rektum le redko vnetno spremenjen, pri endoskopskem pregledu kolona pa se izmenjujejo predeli zdrave in vnetno spremenjene sluznice (segmentno vnetje).

Klinična slikaZa KVČB je značilen kroničen, doživljenjski potek z zagoni in remisijami. Klinična slika UK je odvisna od aktivnosti in razširjenosti bolezni in je dokaj značilna, zato bolezen ugotovimo kmalu po začetku simptomov. Pri blagi obliki je prizatet le rektum ali rektum in sigma. Bolniki nekajkrat dnevno odvajajo tekoče blato, ki lahko vsebuje kri in sluz. Za zmerno obliko, kjer je vnet kolon do lienalne fleksure, so značilna pogostejša odvajanja tekočega blata (do 6­krat dnevno) s primesjo krvi, blaga anemija, blago povišana telesna temperatura in zmerne abdominalne bolečine. Pri hudi obliki UK vnetje zajame večji del kolon, bolniki imajo pogoste krvave driske, so anemični, febrilni in hujšajo. Kadar vnetje zajame celotno črevesno steno, se lahko razvije toksični megakolon. Bolniki s CB nimajo tako značilne klinične slike, zato bolezen odkrijemo pozneje, nekaj mesecev ali celo let po pojavu prvih simptomov. Slabo počutje, driske, abdominalne bolečine, hujšanje, zvišana telesna temperatura, hemohezije, znaki stenoze črevesja in perianalna fistula so najpogostejši simptomi. Pogosteje kot pri UK se pri CB pojavljajo zunajčrevesni simptomi.

Diferencialna diagnozaBakterijske, glivične, virusne in parazitarne infekcije črevesa se manifestirajo s podobno klinično sliko kot KVČB. Pred dokončno postavitvijo diagnoze, moramo izključiti maligna obolenja in vplive zdravil.

Literatura:1. http://www.uptodate/Clinical manifestations, diagnosis and prognosis of ulcerativ

colitis and Crohn’s disease in adults.2. Matjaž Koželj, Ivo Ferkolj. Kronična vnetna črevesna bolezen. Krka Med Farm 2004; 25,

Suppl 13. Sonia Friedman, Richard S. Blumberg. Inflamatory Bovel Disease. In: Fauci, Braunwald,

Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo, editors. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. Mc Graw Hill Press 2008: 1886­99

16

Zunajčrevesne oblike kronične vnetne črevesne bolezni

Nataša Smrekar1

Kronično vnetno črevesno bolezen (KVČB) resnično lahko uvrščamo med sistemske bolezni, saj v 20–40 % sočasno opažamo zunajčrevesne simptome, zaplete in avtoimunske bolezni. V sklopu KVČB je lahko prizadet katerikoli organski sistem, čeprav najpogosteje opažamo prizadetost sklepov, oči, kože, hepatobiliarnega trakta, ledvic in žilnega sistema. Zunajčrevesne oblike se lahko pojavijo pred zagonom bolezni, med boleznijo ali neodvisno od zagona bolezni in so pogostejše pri bolnikih s Crohnovo boleznijo (CB). Glede na mehanizem nastanka zunajčrevesne oblike (ZČO) delimo na:1) Prave zunajčrevesne oblike , ki so v tesni povezavi z vnetno aktivnostjo

in se navadno pojavijo ob zagonu bolezni ­ artritis, nodozni eritem, pioderma gangrenosum, iritis/uveitis, aftozni stomatitis

2) Avtoimunske bolezni, povezane s KVČB ­ ankilozirajoči spondilitis, primarni sklerozirajoči holangitis (PSH), primarna biliarna ciroza (PBC), alopecija areata, psoriaza in avtoimunske bolezni ščitnice

3) Zunajčrevesni zapleti zaradi metabolnih in anatomskih nepravilnosti – osteoporoza, ledvični in žolčni kamni, slabokrvnost, akrodermatitis

SpondiloartropatijeSpondiloartropatije so najpogostejša zunajčrevesna oblika KVČB in se po­ja vijo v 7–25 %. Ločimo periferne artropatije in aksialne artropatije. Pri perifernih artropatijah opažamo asimetrično, prehodno in seleče se vnetje velikih sklepov (gleženj, koleno, kolk, zapestje, komolec, rama). Vnetje ni­ko li ne povzroči sklepne deformacije in ga pogosto spremlja še entezitis in tendosinovitis. Periferni artritis je pogostejši pri Crohnovih bolnikih s pri­za detostjo debelega črevesja. Pri 2.5 % bolnikov opažamo poliartritis ma­lih sklepov rok, ki so otekli in boleči. Pojav te artropatije je neodvisen od zagona KVČB. Periferne artropatije moramo ločiti od artralgij, ki se pojavijo zaradi »odvzema« kortikosteroidov, od s kortikosteroidi povzročene asep­tične osteonekroze in z infliksimabom (IFX) povzročenim sindromom po­

Nataša Smrekar, dr. med., spec. gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

17

dob nim SLE, osta lih osteoartritisov, revmatoidnega artritisa ter artritisov pri sistemsko ve ziv no tkivnih boleznih. Za blažitev bolečin uporabljamo ne­steroidne anti rev matike (NSAR) kljub temu, da obstaja možnost poslabšanja osnovne bo lez ni. Tveganje je nizko, zlasti še, če predpišemo NSAR za krajši čas in v nizkem odmerku. Uporaba COX­2 inhibitorjev je varnejša v primerjavi s kla sičnimi NSAR. Bolnikom svetujemo počitek in nato fizioterapijo. Naj­po memb nejše pa je zdravljenje osnovne bolezni (sulfasalazin, korti koste­roidi, imunosupresivi, anti­TNF zdravila), saj se ob tem izboljša tudi sklepna simptomatika.V skupino aksialnih artropatij sodita sakroiliitis in spondilitis. Za ankilozantni spondilitis (AS) je značilna kronična bolečina v hrbtu zaradi vnetja ( ponoči, v mirovanju, izboljšanje po vadbi), jutranja okorelost, omejena fleksija hrbte nice in v kasnejšem obdobju omejena razširitev prsnega koša. Za po­sta vitev diagnoze še vedno uporabljamo rentgensko slikanje hrbtenice, ki ga vse bolj izpodriva MRI, saj z njeno pomočjo opazimo že vnetne spre­membe. Prevalenca AS med bolniki s KVČB je 4–10 % in je pogostejši pri CB. HLA­B27 pozitivni bolniki s KVČB imajo veliko tveganje za pojav AS. Bolniki z AS potrebujejo intenzivno fizioterapijo. Zdravilo izbora so NSAR, vendar dolgotrajno zdravljenje z njimi pri teh bolnikih ni priporočljivo. Sulfasalazin, kortikosteroidi, metotreksat in azatioprin (AZA) so pri zdravljenju AS ne­učin koviti ali le delno učinkoviti. Kadar ima bolnik s KVČB aktiven AS in je zdrav ljenje z NSAR neučinkovito, lahko pričnemo zdravljenje z anti­TNF zdravili (infliksimab in adalimumab) .

Kožne oblike KVČBNodozni eritem (EN) spoznamo zelo hitro. Gre za izbočen, boleč, rdeč ali vijoličen podkožni vozlič, premera 1–5 cm. Najpogosteje ga vidimo na iz teg­njeni (ekstenzorni) strani okončin, predvsem na sprednjem delu ti bije. EN spremlja zagon KVČB in se pojavi pri 10 % bolnikov. Za pyo der mo gangre­nosum (PG) so značilne rane kjerkoli na koži telesa, tudi na genitalijah. Najpogostejše mesto je golen in koža ob stomi. Na koži se sprva pojavijo pordele papule ali pustule, kasneje zaradi nekroze dermisa vidimo globoke razjede, pokrite z gnojem. PG se lahko pojavi vzporedno z zagonom KVČB ali neodvisno od nje. Za Sweet’s sindrom so značilni boleči, rdeči vozliči ali papule, ki se najpogosteje pojavijo na zgornjih okončinah, obrazu in vratu skupaj z zagonom bolezni. Sindrom je predvsem značilen za ženske in bolnike s prizadetostjo kolona in drugimi ZČO.S hitrim in agresivnim zdravljenjem zagona KVČB (zdravilo izbora so sistemski kortikosteroidi) izginejo vse omenjene kožne spremembe.

18

Očesne oblike KVČBZa episkleritis je značilna neboleča hiperemija sklere in veznice. Bolnik lahko toži zaradi pekočih senzacij in solzenja. Specifično zdravljenje ni potrebno, pomagajo lokalni kortikosteroidi in seveda osnovno zdravljenje KVČB. Uveitis je mnogo resnejša zunajčrevesna oblika. Bolniki tožijo zaradi bolečin v očesu, nejasnega vida, navajajo fotofobijo in glavobol. Uveitis lahko povzroči poslabšanje vida, zato je potreben takojšen pregled pri oftalmologu. Za zdravljenje uporabljajmo lokalne in sistemske steroide.

Bolezni jeter in biliarnega sistema kot zunajčrevesna oblika KVČBPogosto najdemo povišane vrednosti jetrnih encimov, ki so posledica jemanja specifičnih zdravil za zdravljenje KVČB. Bolniki ob tem nimajo težav, povišane vrednosti najdemo naključno ob rednem laboratorijskem spremljanju. Pogosta je tudi steatoza jeter (v več kot 30 %). V primeru zvišanja holestatskih encimov in ob biliarnih kolikah je potrebno opraviti UZ trebuha. Če je UZ trebuha v mejah normale, bolnika napotimo h gastroenterologu zaradi suma na primarni sklerozantni holangitis (PSH). Bolezen je pogostejša pri moških z ulceroznim kolitisom. PSH je glavni dejavnik tveganja za razvoj holangiokarcinoma in karcinoma debelega črevesa. Zdravljenje z ursodeoksiholno kislino v dozi 20 mg/kg/dan izboljša jetrne encime in prognozo, saj se zmanjša tveganje za razvoj raka debelega črevesa ne pa tudi holangiokarcinoma.

Venski trombembolizmi (VTE)Bolniki s KVČB imajo 3,5­krat večje tveganje za pojav VTE kot ostala populacija , kar pomembno vpliva na obolevnost in umrljivost teh bolnikov. Prevalenca trombembolij pri KVČB znaša 1,2–6,7 %. Najpogostejši sta tromboza ven spodnjih okončin ter pljučna embolija. Razlog za večje tveganje ni točno znan, vemo, da do hemostatskih nepravilnosti pride v času aktivnega vnetnega dogajanja.

Zunajčrevesne oblike KVČB zaradi metabolnih vzrokovAnemija je zelo pogosta pri bolnikih s KVČB. Lahko je posledica kroničnih krvavitev, kroničnega vnetja, pomanjkanja vitamina B12 in folne kisline ali posledica zavore kostnega mozga zaradi zdravil. Zdravimo glede na osnovni vzrok, največkrat z železovimi preparati bodisi oralno ali parenteralno.Osteoporoza in osteopenija sta zelo pogosti med bolniki s KVČB. Zdravimo po nacionalnih smernicah, ob zdravljenju s kortikosteroidi priporočamo vitamin D3 (ali njegove aktivne oblike) ter kalcijev karbonat. Pri bolnikih s

19

KVČB so pogosti tako ledvični kot žolčni kamni. Zdravljenje je enako kot pri ostalih bolnikih.

Redke zunajčrevesne oblike KVČBPri bolnikih s KVČB se lahko pojavi tudi miokarditis, perikarditis, prizadetost pljuč (intersticijski bolezni), miozitis, polinevropatija…

Reference1. Denese S, Semeraro S, Papa A et al. Extraintestinal manifestations in inflammatory

bowel disease. World J Gastroenterol 2005; 11(46): 7227­362. Bourikas LA, Papadakis KA. Musculoskeletal manifestations of inflammatory bowel

disease. Inflammatory Bowel Disease 2009; 15(12): 1915­243. Brakenhoff L, van der Heijde DM, Hommes DW. IBD and Arthropathies. A practical

approach to its diagnosis and management. Gut 2011 (10): 1426­354. Van Assche G, Dignass A, Reinisch W et al. The second European evidence­based

Consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: Special situations. Journal of Crohn’s and Colitis 2010; 4: 63­101

5. Su CG, Judge TA, Lichtenstein GR. Extraintestinal manifestation of inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 307­27

20

Urgentna stanja pri kronični vnetni črevesni bolezni

Ivan Ferkolj1

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je skupina kroničnih sistemskih bolezni, za katere je značilno vnetje prebavil. V to skupino uvrščamo ulcerozni kolitis (UK), Crohnovo bolezen (CB) in neopredeljeni kolitis. Med boleznimi so klinične razlike, razlikuje pa se tudi zdravljenje. Bolezen poteka običajno kronično, lahko pa pride do nenadnih poslabšanj, ki zahtevajo urgentno prepoznavanje zapletov in njihovo takojšnje zdravljenje. V tem primeru je potrebna takojšnja napotitev v triažno (nujno) gastroenterološko ambulanto ali pa na urgentni internistični oddelek (IPP). Če primer ni tako zelo nujen, je potrebno napraviti osnovne laboratorijske preiskave: CRP, SR, hemogram, elektroliti, dušični retenti, jetrni testi, albumini, po možnosti še koprokulture, urin, nativno RTG sliko pljuč in trebuha (potrdimo oziroma izključimo ileus, perforacijo votlega organa in toksični megakolon) in UZ trebuha ter z izvidi bolnika napotiti kot “nujno” k gastroenterologu.

Ulcerozni kolitisKlinična slika je odvisna od lokalizacije bolezni, razširjenosti in intenzivnosti vnetja ter je pri posameznih bolnikih zelo različna. Vodilni znaki bolezni so: številna krvavo sluzasta iztrebljanja, lažni pozivi k iztrebljanju, tenezmi, bolečine v trebuhu, zvišana telesna temperatura, anemija in hujšanje.Pri polovici bolnikov poteka bolezen v blagi obliki. Iztrebljajo do štirikrat dnevno, med blatom je le malo sluzi in/ali krvi, splošni znaki so odsotni. Pri zmerno aktivni obliki imajo bolniki 6 do 8 krvavih iztrebljanj dnevno, zvišano telesno temperaturo ter blage splošne znake, v 10–15 % pa tudi zunajčrevesna bolezenska znamenja.Nujna stanjaNavkljub zdravljenju pa se lahko postopoma ali pa iznenada razvije huda ali fulminanta oblika. Značilna so številna krvavo sluzasta in gnojna iztrebljanja (tudi do 20­krat in več dnevno), visoka telesna temperatura in trebušni krči. Zaradi izgube vode, elektrolitov in krvi nastopa progresivna izsušenost, anemija, hujšanje in hipoalbuminemija. Trebuh je lahko napet in boleč, bolniki so prizadeti, utrujeni, shujšani, bledi, izsušeni in imajo povišano

prim. doc. dr. Ivan Ferkolj, dr. med., svetnik, spec. gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

21

telesno temperaturo. Laboratorijske preiskave so zelo neznačilne in so odsev trajanja bolezni, njene razširjenosti, intenzivnosti vnetja in krvavitev ter malabsorpcije. Pogosto ugotavljamo anemijo, levkocitozo, trombocitozo, povišane vrednosti SR in CRP. Anemija je posledica krvavitev, pomanjkanja železa zaradi krvavitev in kroničnega vnetja. Hipoalbuminemija je posledica kroničnega vnetja, malabsorpcije aminokislin ter obilne izgube proteinov skozi vneto sluznico. Nastopijo tudi motnje elektrolitskega ravnotežja. Koprokulture vključno z določitvijo klostridija in njegovih toksinov so zaradi izključitve drisk zaradi okužb obvezne, ker infektivne kolitise težko razlikujemo od KVČB. Psevdomembranozni kolitis ima podobno klinično sliko, vendar je zanj značilen podatek o predhodnem uživanju antibiotikov, ki mu sledi akutno poslabšanje bolezni.Pri težki obliki UK se lahko razvije tudi toksični megakolon. To je najhujši in najpomembnejši zaplet UK in je običajno najtežja stopnja bolezni. Bolniki so prizadeti, imajo temperaturo preko 38 ºC in so izsušeni. Imajo tahikardijo, povišan CRP in/ali SR, levkocitozo s premikom v levo in hipoalbuminemijo. Prisoten je meteorizem z obilno dilatacijo črevesa, na pregledni rentgenski sliki trebuha vidimo razširjen in z zrakom napolnjen kolon, katerega premer v transverzumu presega 6 cm, havstracija izgine. Vzrok za ta zaplet je izjemoma lahko tudi čezmerna uporaba antidiaroikov ali priprava bolnika za kolonoskopijo oz. irigografijo. Če se po dveh do treh dneh intenzivnega zdravljenja bolnikovo stanje ne zboljša, je potreben nujen operativni poseg (totalna kolektomija).Ob vneti in stanjšani črevesni steni se lahko dodatno pojavijo še lokalne nekroze s predrtjem črevesa in peritonitisom (perforacijo). Tedaj se bolniku stanje nenadoma hudo poslabša: pojavijo se močne bolečine, znaki akutnega peritonitisa z mišičnim defansom, na pregledni sliki trebuha lahko ugotovimo zrak pod prepono. Umrljivost bolnikov s perforacijo je kljub hitremu operativnemu posegu izredno visoka – preko 30 %.Pri redkih bolnikih pa navkljub dobro kontroliranemu vnetju lahko pride tudi do nenadnih obilnih krvavitev iz sluznice debelega črevesa, ki zahtevajo takojšnjo hospitalizacijo, transfuzije krvi ter urgenten hemostatski poseg (urgentna kolonoskopija s hemostatskimi posegi ali angiografija z embolizacijo). Akutne zapore črevesa so pri UK le izjema.

Crohnova bolezenPribližno ena tretjina bolnikov s CB ima prizadet terminalni ileum, druga tretjina kolon, tretja tretjina pa oba predela. Manj pogoste so vnetne spre­me mbe v preostalih predelih tankega črevesa ter v zgornjih prebavilih. Bolezenski simptomi so zato zelo različni in odvisni predvsem od anatomske lokalizacije vnetja, njegove intenzivnosti, zoževanja črevesne svetline in

22

prehajanja vnetnega procesa na sosednje organe. Tako pri nekaterih bol ni­kih lahko bolj prevladuje vnetje sluznice (vnetna oblika), pri drugih so lahko bolj izraženi znaki zoževanja črevesne svetline (stenozantna oblika), pri tretjih pa je bolj izraženo nastajanje fistul in abscesov (penetrantna oblika).Za bolezen je značilna utrujenost, hujšanje, rahlo povišana telesna tem­peratura, driske s primesjo krvi in sluzi (lahko tudi brez primesi) ter bolečine v trebuhu, ki so lahko stalne ali pa v obliki krčev, odvisno od intenzivnosti vnetja in zoževanja prebavne cevi ter lokalizacije prizadetega predela.Nujna stanjaČe bolezen prizadene končni del tankega črevesa (terminalni ileum), se po­leg sistemskih znakov vnetja in bolečin pojavi ileocekalno tipljiv tumor. To imenujemo klasični Crohnov terminalni ileitis, ki pa večinoma še ne pomeni nujnega stanja. Ob akutnem začetku pa lahko v primeru vnetja terminal­nega ileuma bolezen oponaša akutni apendicitis in pogosto so taki bolniki tudi urgentno operirani. Šele kasneje se izkaže, da ni šlo za apendicitis.Klinično najpomembnejši zaplet CB je zožitev prebavne cevi, ki je značilen za to bolezen in se zgodi pri približno 1/3 bolnikov. Onemogoča normalen prehod vsebine skozi svetlino in lahko povzroči klinično sliko subileusa ali pa celo ileusa (močne bolečine, napet in timpaničen trebuh, lahko tudi bru­hanje in zapora blata). Bolniki so prizadeti, lahko tudi že izsušeni. Osnovne laboratorijske preiskave, UZ trebuha ter nativna RTG slika trebuha nam potrdijo ali izključijo zaporo. Zaplet se rešuje z operacijskimi resekcijskimi posegi, ki pa za posledico lahko pustijo sindrom kratkega črevesja.Akutne obilne krvavitve in perforacije imajo enako klinično sliko kot pri ulceroznem kolitisu, so pa pri bolnikih s CB sorazmerno redka komplikacija.

Literatura1. Markovič S, Kocijančič B, Janša R, Ferkolj I, Hafner M, Štabuc B, Smrekar N. Bolezni

požiralnika, želodca in črevesa. V: KocijančičA (ur), Mrevlje F (ur), Štajer D (ur). Interna medicina. Ljubljana: Littera picta 2005; 439­547.

2. Ferkolj I. Interventna kolonoskopija. Zbornik predavanj Praktične delavnice v gastroenterološki endoskopiji. Bilten 17, Portorož 2006; 43­45.

3. Gasche C. Complications of inflammatory bowel disease. Hepato­Gastroneterology 2000;47:49­56.

4. Ferkolj I. Zdravljenje in vodenje bolnika s kronično vnetno črevesno boleznijo. V: Fras Z (ur.), Poredoš P (ur.). 47. Tavčarjevi dnevi, Portorož, 3.­5. november 2005. Zbornik prispevkov. Ljubljana: Medicinska fakulteta, Katedra za interno medicino, 2005, str. 185­188.

5. Ferkolj I. Obravnava bolnika s kronično vnetno črevesno boleznijo. V. Koželj M (ur.), Ferkolj I (ur.). Kronična vnetna črevesna bolezen. Krka v medicini in farmaciji, Supl. 25(1). Novo mesto: Krka, 2004; 44­47.

6. Zhou N, Chen W, Chen S, Xu C, et al. Inflammatory bowel disease unclassified. J Zhejiang Univ Sci B 2011; 12: 280–286.

23

Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni z aminosalicilati

Dejan Urlep1

Med standardnimi protivnetnimi zdravili se za zdravljenje KVČB prav gotovo največ uporabljajo aminosalicilati. So hkrati tudi najstarejša zdravila za KVČB. Sprva so poznali le sulfasalazin, ki pa se zaradi stranskih učinkov manj uporablja kot nekoč. Skoraj povsem ga je nadomestil mesalazin.Mesalazin ali 5­aminosalicilna kislina (5­ASA) je 5­amino derivat salicilne kisline. Sulfasalazin pa je 5­ASA, ki ima z azo vezjo vezan antibiotik sulfa­piridin. Slednji je krivec za stranske učinke, k protivnetnemu učinku pa ne prispeva. V zadnjem času pa se pri nekaterih bolnikih s KVČB, ki imajo pridruženo tudi sklepno simptomatiko, sulfasalazin ponovno več uporablja.Mesalazin je protivnetno zdravilo, ki ga uporabljamo oralno in rektalno pri zdravljenju ulceroznega kolitisa (UK) in v manjši meri Crohnove bolezni (CB). Učinek zdravila je posledica lokalnega delovanja zdravila.Majhen delež mesalazina se v organizmu metabolizira v salicilno kislino, kar pa ni potrebno za terapevtski učinek zdravila. Vsi mehanizmi delovanja mesalazina še niso pojasnjeni. Učinek je deloma posledica zaviranja encimov ciklooksigenaze in lipooksigenaze pri razgradnji arahidonske kisline. Posledično se zmanjša koncentracija razgradnih produktov arahidonske kisline ­ prostaglandinov in levkotrienov, ki so pomembni vnetni posredniki. Možna mehanizma delovanja mesalazina sta imunosupresivni učinek in vpliv na bakterijsko floro v prebavni cevi. Mesalazin zavira IL­1 in TNF­α, kar povzroči zaviranje aktivacije NFκB, nuklearnega transkripcijskega faktorja, ki uravnava transkripcijo številnih genov vnetnih proteinov.Ker mesalazin deluje na obolelo sluznico lokalno, ga uporabljamo v obliki rektalne suspenzije (klizme), v obliki svečk ali v obliki tablet. V zadnjem času so na voljo tudi zrnca (granule) z zakasnelim sproščanjem, kar je pomembna novost na področju zdravljenja KVČB. Mesalazin se metabolizira v jetrih in v črevesni sluznici v N­acetilsalicilno kislino, ki se izloči z urinom. Absorbira se 20–30% zdravila, ki ga damo per os in 10–30% zdravila, ki ga bolnik prejme

mag. Dejan Urlep dr. med., specialist gastroenterolog., Diagnostični center Bled, Pod skalo 4, 4260 Bled

24

v obliki suspenzije ali svečke rektalno. Terapevtski pripravki mesalazina so izdelani na takšen način, da »pripeljejo« zdravilo v debelo črevo na mesto vnetja, kjer zdravilo deluje lokalno.Mesalazin je zdravilo izbora za vzpostavitev in za vzdrževanje remisije pri blagi in zmerni obliki UK. Pri zdravljenju CB pa se 5­ASA niso pokazali za tako uspešne kot pri UK, še posebej ne pri vzdrževanju remisije.Na odločitev, kateri pripravek zdravila bomo uporabili pri zdravljenju UK, vpliva več dejavnikov, predvsem so to teža bolezni (blaga, zmerna, huda), mesto vnetja črevesa (distalno črevo, razširjeno vnetje) in predhodno zdravljenje (učinkovitost zdravila, stranski učinki, sodelovanje bolnika). Raziskave so pokazale, da ima mesalazin kot vzdrževalno zdravilo za zdravljenje UK, pomembno vlogo tudi pri preprečevanju kolorektalnega karcinoma, ki je pogostejši pri bolnikih z UK. Pomembno pa je, da bolniki zdravilo redno prejemajo. Prav zato ima mesalazin v obliki zrnc (granul) prednost pred drugimi oblikami zdravila. Glede na to, da ga lahko bolniki z enako učinkovitostjo prejemajo le enkrat dnevno, je redno prejemanje tega pripravka zdravila s strani bolnika pomembno pogostejše kot pri drugih oblikah zdravila. Raziskave so pokazale, da je to pomemben dejavnik pri uspešnosti vzdrževalnega zdravljenja UK in pri preprečevanju kolorektalnega karcinoma.

Viri:1. Sonu I, Lin MV, Blonski W, Lichtenstein GR. Clinical pharmacology of 5–ASA compounds

in inflamatory bowel disease. Gastroenterol Clin N Am 2010; 39: 559­99.2. Katz S, Lichtenstein GR, Safdi MA. 5­ASA Dose­Response: Maximizing Efficacy and

Adherence.Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010; 6(2 Suppl 3):1­16.3. Kane SV. Systematic review: adherence issues in the treatment of ulcerative colitis.

Aliment Pharmacol Ther 2006; 23(5):577­85

25

Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni z imunosupresivi

Cvetka Pernat1

Cilj zdravljenja bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo (KVČB) je doseči globalno remisijo bolezni in jo nato vzdrževati. V klinični praksi se pri zdravljenju običajno poslužujemo „step–up“ pristopa, ko dodajamo manj agresivnemu neuspešnemu zdravilu bolj agresivno. Standardno zdravljenje vključuje 5­aminosalicilate, kortikosteroide (KS), antibiotike in imunosupresive.Imunosupresivi za zdravljenje KVČB so azatioprin (AZA), 6­merkaptopurin (6­MP) in redkeje rabljen metotrexat. Praviloma jih predpisujemo za vzdrževanje remisije KVČB (1), za zdravljenje od KS odvisne/neodzivne KVČB (2, 3), za zdravljenje fistul pri Crohnovi bolezni (2), za preprečevanje ponovitve vnetnega dogajanja po operaciji Crohnove bolezni (4) in za preprečevanje imunogenosti tarčnega zdravila infliximaba.Boljše poznavanje patofiziologije KVČB je prineslo nova spoznanja tudi v zdravljenju bolezni, še posebno kar se tiče rabe imunosupresivov. Sedaj pričenjamo zdraviti bolnike s KVČB z imunosupresivi že zelo zgodaj po postavitvi diagnoze. Na ta način želimo:• spremeniti naravni potek KVČB oziroma preprečiti zaplete bolezni (5);• doseči celjenje črevesne sluznice (6).Ob izboru zdravila upoštevamo glavne učinke le­tega, poznati pa moramo tudi morebitne stranske, neželene učinke zdravila. AZA in 6­MP sta vzrok več neželenih stranskih učinkov: 3 % bolnikov razvije pankreatitis, 2 % alergično reakcijo, 7 % težjo okužbo, 3 % malignom, pri 2–10 % zavreta kostni mozeg (7); bolniki imajo 4­krat večje tveganje za nastanek limfoma (8).Zdravljenje načrtujemo za vsakega bolnika s KVČB posebej. Izbor zdravila je odvisen od aktivnosti bolezni ter od lokalizacije pri Crohnovi bolezni, oziroma razširjenosti pri ulceroznem kolitisu. Naša želja je, da bolnik postane naš partner pri načrtovanju zdravljenja in čim bolj sodeluje pri zdravljenju, zato ga moramo ves čas obveščati in poučevati o poteku njegove bolezni,

prim. asist. Cvetka Pernat, dr. med., spec. gastroenterolog, Univerzitetni klinični center Maribor, Ljubljanska ulica 5, 2000 Maribor

26

o glavnih in neželenih učinkih izbranih zdravil in o njegovem odzivu na zdravljenje.

Literatura:1. Prefontaine E, Sutherland LR, Macdonald JK, Cepoiu M. Azathioprine or 6­mercaptopurine

for maintenance of remission in Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2009; 1: CD000067.

2. Sandborn W, Sutherland L, Pearson D, May G, Modigliani R, Prantera C. Azathioprine or 6­mercaptopurine for inducing remission of Crohn’s disease. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2: CD000545.

3. Ardizzone S, Maconi G, Russo A, Imbesi V, Colombo E, Bianchi Porro G. Randomised controlled trial of azathioprine and 5­aminosalicylic acid for treatment of steroid dependent ulcerative colitis. Gut 2006; 55: 47­53.

4. Hanauer SB, Korelitz BI, Rutgeerts P, Peppercorn MA, Thisted RA et al. Postoperative maintenance of Crohn’s disease remission with 6­mercaptopurine, mesalamine, or placebo: a 2­year trial. Gastroenterology 2004; 127: 723­9.

5. Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F et al. Long­term evolutionm of disease behavior of Crohn’s disease. Inflamm Bowel Dis 2002; 8: 244­50.

6. D’Haens G, Geboes K, Rutgeerts P. Endoscopic and histologic healing of Crohn’s (ileo­) colitis with azathioprine. Gastrrintest Endosc 1999; 50: 667­71.

7. Present DH, Meltzer SJ, Krumholz MP, Wolke A, Korelitz BI. 6­Mercaptopurine in the management of inflammatory bowel disease: short­ and long­term toxicity. Ann Intern Med 1989; 111: 641­9.

8. Beaugerie L, Brousse N, Bouvier AM, Colombel JF, Lemann M et al. Lymphoproliferative disorders in patients receiving thiopurines for inflammatory bowel disease: a prospective observational cohort study. Lancet 2009; 374:1617­25.

27

Zdravljenje kronične vnetne črevesne bolezni s tarčnimi (biološkimi) zdravili

Ivan Ferkolj1

UvodKronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je bolezen votlega dela prebavil. Sestavljata jo dve skupini, in sicer Crohnova bolezen (CB) in kronični nespecifični ulcerozni kolitis (UK). Za KVČB je značilen kroničen, najpogosteje doživljenjski potek. Pojavljajo se akutni zagoni, med njimi pa so različno dolga obdobja izboljšanja. Etiologija bolezni je še vedno neznana. Kljub temu številne raziskave kažejo, da bi naj bilo pri nastanku bolezni pomembno sodelovanje genetskih dejavnikov, dejavnikov okolja, prehrana, okužbe in neprimeren imunski odziv na sestavine običajne črevesne vsebine (hrano in običajno črevesno floro ter njihove razpadle produkte).

ZdravljenjeOsnovni namen zdravljenja KVČB je prekinitev akutnega zagona bolezni in nato vzdrževanje remisije. Pred začetkom zdravljenja moramo poznati anatomsko lego in razširjenost bolezni ter njeno aktivnost. Bolnike z blago obliko bolezni lahko zdravimo ambulantno, zmerno aktivne in hude oblike bolezni pa v bolnišnici.Zdravljenje CB poteka simptomatično in je usmerjeno v zmanjševanje vnetnega odziva. Pri tem različno uspešno uporabljamo številna zdravila, ki zavirajo vnetje. Pri približno 20 % bolnikov je bolezen ves čas aktivna in nam ne uspe doseči umiritve simptomov ali pa bolniki potrebujejo stalno velike odmerke kortikosteroidov, ki imajo številne stranske učinke. Pri nekaterih bolnikih se razvijejo fistule med črevesno steno in drugimi votlimi trebušnimi organi oziroma kožo. Zdravljenje prav teh dveh skupin bolnikov je najtežje. V zadnjih desetih letih zanju uporabljamo tudi tarčna (biološka) zdravila, ki slonijo na zaviranju sproščanja in delovanja vnetnih citokinov ali na pospeševanju delovanja protivnetnih citokinov. Za klinično

prim. doc. dr. Ivan Ferkolj, dr. med., svetnik, spec. gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

28

najbolj učinkovito biološko zdravilo so se izkazala protitelesa proti TNF­α (infliksimab in adalimumab).Prvo in zelo učinkovito biološko zdravilo je infliksimab, ki je z genetskim inženiringom pridobljeno protitelo IgG1 proti TNF­α. To so himerna (himere so bila v grški mitologiji bitja, ki so bila mešanica človeka in živali) človeško­mišja protitelesa, usmerjena v nevtralizacijo TNF­α. Sestavljena so iz 75 % deleža humanih in 25 % deleža mišjih protiteles. Zdravilo se aplicira z intravensko 2­urno infuzijo. Za aplikacijo zdravila mora bolnik v bolnišnici ali specializirani zdravstveni ustanovi odležati povprečno 3­4 ure. Priporočena vzdrževalna shema odmerjanja je 5 mg/kgtt vsakih 8 tednov.Adalimumab pa je že popolnoma humanizirano monoklonsko protitelo. Zato je nizko imunogeno, povzroča malo alergijskih reakcij in ima dolgo razpolovno dobo. Daje se podkožno s samoinjiciranjem bolnika (po predhodni priučitvi). Priporočena vzdrževalna shema odmerjanja je 80 mg vsak drugi teden.

Spremljanje in nadzor zdravljenjaBiološka terapija odpira vrsto vprašanj glede varnosti, ki so drugačna kot pri standardnih zdravilih (sulfazalin, mesalazin, steroidi, azatioprin, metotreksat). Poleg tega se biološka zdravila pogosto uporabljajo pri bolnikih, ki se niso odzivali na prvotno zdravljenje in se navadno dodajajo običajni terapiji. Zaradi kombinacije zelo močnih učinkovin in dolgotrajenga zdravljenja lahko bolniki občutijo njihove kumulativne toksične učinke. Pri zdravljenju s tarčnimi zdravili se je varnost terapije že zelo zgodaj izkazala za pomemben dejavnik. Zdravniki, ki zdravijo bolnike z biološkimi zdravili, se morajo zavedati možnih težav v zvezi z učinkovitostjo ter varnostjo te terapije in načinov, kako težave obvladati ali se jim izogniti. Vsak bolnik prejme kratko pisno informacijo o zdravilu in o možnih komplikacijah. Če ima bolnik stranske učinke ali znake okužbe, se mora pred naslednjo aplikacijo zdravila posvetovati z zdravnikom.Med zdravljenjem s tarčnimi zdravili morata biti tako bolnik kot tudi njegov zdravnik pozorna na komplikacije in neželene učinke zdravljenja. Med aplikacijo zdravila ali kmalu po njej se lahko pojavijo povišana telesna temperatura, mrzlica, urtikarija, bolečina in tiščanje v prsih, hipotenzija, hipertenzija ali dispneja. Kasneje pa se lahko pojavijo gripi podobni znaki, utrujenost, mialgije, artralgije, povišana telesna temperatura, izpuščaj (serumska bolezen), srčno popuščanje, imunoproliferativne bolezni, herpes, CMV in najpogosteje znaki ponavljajočih se okužb (respiratorni – tudi tuberkuloza in urogenitalni trakt, abscesi) zaradi supresije imunskega odziva. Zaviralci TNF­α namreč zelo povečajo tveganje za aktivacijo latentne tuberkuloze.

29

Okužbe so najpogostejša težava pri kroničnih bolnikih, zdravljenih z zdravili, ki vplivajo na imunski sistem. Mnogi bolniki, ki prejemajo biološka zdravila skupaj z imunomodulatorji, imajo še dodatno povečano tveganje za oportunistične infekcije. Najboljši način, kako lahko zmanjšamo tveganje za oportunistično okužbo pri bolnikih s KVČB, je izogibanje kortikosteroidom in cepljenje vseh bolnikov: poleg cepljenja proti hepatitisu B (ki ga nekateri že priporočajo) za vse HBV seronegativne bolnike, je potrebno tudi cepljenje enkrat letno proti sezonski in pandemski gripi ter vsake 3 do 5 let proti pnevmokokom.V času zdravljenja z zaviralci TNF­α ali drugimi imunosupresivi je cepljenje z živo vakcino kontraindicirano, lahko pa se izvajajo običajna predvidena in rutinska vzdrževalna cepljenja z mrtvo vakcino. Bolniki s KVČB imajo oslabljen imunski sistem zaradi same bolezni in tudi zaradi zdravljenja. Če zbolijo za influenco A (H1N1), imajo večje tveganje za zaplete. Zato jim moramo ponuditi ustrezno zaščito (cepljenje, postekspozicijsko profilakso) ali zdravljenje z virostatiki. Ukinitev imunosupresijske terapije je priporočljiva le v času hude aktivne okužbe, kadar je to mogoče.Nekateri bolniki prejemajo poleg tarčnih zdravil še imunosupresivna zdravila (azatioprin, 6­merkaptopurin ali metotreksat). Prve 3 mesece zdravljenja moramo kontrolirati vrednosti hemograma in jetrnih testov vsak mesec, nato vsake 3 mesece. Neželjeni učinki teh zdravil se pojavljajo skoraj pri eni tretjini bolnikov, najpogosteje so gripi podobni znaki (mialgija, glavobol, driska, bruhanje, bolečine v hrbtu in sklepih), levkopenija, anemija, trombocitopenija, pankreatitis, patološki jetrni testi, po dolgotrajnejši uporabi pa tudi maligne bolezni (limfom).Pri ženskah v rodni dobi je potrebna zanesljiva kontracepcija, potrebni pa so tudi redni vsakoletni ginekološki pregledi z brisom materničnega vratu in citodiagnostiko (PAP). Poleg tega je potrebno še cepljenje proti humanemu papilomskemu virusu (HPV), ki se opravi pri mladih ženskah.Uporaba zaviralcev TNF­α v kombinaciji z imunomodulatorji je povezana s povečanim tveganjem za razvoj ne­Hodgkinovega limfoma, vendar ostaja absolutno število primerov majhno. Za večjo pojavnost drugih malignomov pri bolnikih, ki se zdravijo z zaviralci TNF­α, ali višjo umrljivost teh bolnikov nimamo dokazov. Poročila o uporabi infliksimaba pri 300 nosečnicah ne kažejo nobenih neugodnih učinkov zdravljenja na izid nosečnosti.

ZaključekMed zdravljenjem s tarčnimi zdravili je potrebna kontrola pri gastro ente­rologu vsaka 2–3 mesece. Laboratorijske preiskave so potrebne vsake 3–6 mesecev, v primeru poslabšanj pa takoj. Enkrat letno je potrebno opraviti

30

kolonoskopijo zaradi ocene uspešnosti zdravljenja. Ves čas morajo biti pozorni na vse novonastale bolezenske znake, še posebno pa na okužbe, pomisliti moramo tudi na možnost reaktivacije tuberkuloze. V tem primeru je potrebno bolnika takoj napotiti k njegovemu gastroenterologu. Potrebne so tudi redne laboratorijske kontrole, po 10 letih bolezni pa tudi redne preventivne kolonoskopske kontrole z biopsijami zaradi povečanega tveganja za razvoj kolorektalnega karcinoma.

Literatura1. Ferkolj I. Priporočila za zdravljenje bolnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo z

biološkimi zdravili. Gastroenterolog 2008; 12: 5­7.2. Ferkolj I. Crohnova bolezen – ambulantno zdravljenje s tarčnimi zdravili, vloga osebnega

zdravnika. Gastroenterolog 2008; 12(suppl.1): 30­33.3. Markovič S, Kocijančič B, Janša R, Ferkolj I, Hafner M, Štabuc B, Smrekar N. Bolezni

požiralnika, želodca in črevesa. V: KocijančičA (ur), Mrevlje F (ur), Štajer D (ur). Interna medicina. Ljubljana: Littera picta 2005; 439­547.

4. Baumgart DC, Sandborn WJ. Inflammatory bowel disease: clinical aspects and established and evolving therapies. Lancet 2007; 369: 1641­57.

5. Ferkolj Ivan. How to improve safety of biologic therapy? Journal of physiology and pharmacology 2009; 60 (supp. 7): 67­70.

6. Lichtenstein GR, Abreu MT, Cohen R, Tremaine W. American Gastroenterological Association Institute technical review on corticosteroids, immunomodulators, and infliximab in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2006; 130: 940­87.

7. Travis SPL, Strange EF, Lémann M et al. for the European Crohn’s and Colitis Organisation (ECCO) European evidence based consensus on the diagnosis and management of Crohn’s disease: current management Gut 2006; 55 (Suppl 1): i16­35.

31

Kronično vnetne črevesne bolezni – kirurško zdravljenje

Zdravko Štor1

IzvlečekMed kronično vnetne črevesne bolezni (KVČB) uvrščamo Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis Za obe bolezni je značilno kronično vnetje črevesne sluznice, ki pri ulceroznem kolitisu prizadene široko črevo, pri Crohnovi bolezni pa lahko katerikoli del prebavne cevi od ust do zadnjične odprtine.Kronično vnetne črevesne bolezni zdravimo sprva praviloma konzervativno, z operacijami pa komplikacije teh bolezni. Indikacije so absolutne in relativne, operacije pa so urgentne in elektivne.

Indikacije za kirurško zdravljenje Crohnove bolezniZdravljenje Crohnove bolezni je samo simptomatsko, medikamentozno in operacijsko. Indikacije za operacije Crohnove bolezni delimo na nujne in elektivne. Nujne operacije so potrebne pri komplikacijah, ki ogrožajo življenje. Nujne operacije so potrebne pri toksičnem megakolonu, perforacijah, krvavitvah in ileusu zaradi struktur in stenoz. Po statistiki odstotek nujnih operacij ne presega 5% (1).Večina operacij pri Crohnovi bolezni je načrtovanih. Najpogostejše indi­kacije so stenoze s kroničnim subileusom, intraabdominalni abscesi in fistule, prizadetost urogenitalnega trakta in odpoved konzervativnega zdravljenja. Približno 80% bolnikov s Crohnovo boleznijo je potrebno prej ali slej operirati. Več kot polovico operiranih bolnikov je potrebno v 10 letih po prvi operaciji ponovno operirati (2).Najpogostejše operacije pri Crohnovi bolezni so resekcije prizadetega dela črevesa. Zaradi pogostih recidivov morajo biti resekcije varčne, makroskop­sko v zdravo, brez varnostnih robov. Primerjalne študije so pokazale, da po razširjenih resekcijah z limfadenektomijo ni manj recidivov, kot po varčnih. Tudi zaledeneli rezi med operacijo niso potrebni, saj prizadetost resekcij­skih robov ne vpliva na pogostnost recidivov (3). Anastomoze morajo biti termino­terminalne, enoslojne, narejene z resorbilnim šivalnim materia­lom. Z varčnimi resekcijami in terminoterminalnimi anastomozami skušamo preprečiti malabsorbcijskimi sindrom slepe vijuge.

doc. dr. Zdravko Štor, dr. med., abdominalni kirurg, UKC Ljubljana, KO za abdominalno kirurgijo, Kirurška klinika, Zaloška 2, 1000 Ljubljana

32

Pri recedivih bolezni, predvsem pri stenozah ileokoličnih anastomoz, se v zadnjih letih uveljavlja strikturoplasika (4). Kratko stenozo razrešimo z vzdolžno incizijo in prečno zašijemo v enem sloju. Stenoze anastomoz, ki so dosegljive z endoskopom lahko dilatiramo z balonom. Postopek lahko večkrat ponavljamo.Ponovitve Crohnova bolezen je zelo pogosta po vsakem posegu. Tveganje je lahko 7–25% za vsako leto po resekcija, s povprečno tveganje 50% v 5 letih po resekciji.

Indikacije za kirurško zdravljenje ulceroznega kolitisaZa razliko od Crohnove bolezni je bolnika z ulceroznim kolitisom z operacijo, pri kateri odstranimo široko črevo in danko, mogoče ozdraviti. Cena za ozdravitev je pa temu primerno visoka. Z uvedbo nove operacije, ko med operacijo napravimo pelvini rezervoar ileuma, je invalidnost operiranega bolnika bistveno manjša in zato odločitev za operacijo sedaj lažja (6).Absolutne indikacije za operacijo pri ulceroznem kolitisu so pri komplikacijah, ki ogrožajo življenje, relativne pa pri bolnikih, ki jih več ni mogoče dobro nadzorovati z zdravili, z operacijo pa lahko izboljšamo bolniku kvaliteto življenja (5,6).Absolutne indikacije:1. urgentne

– prosta perforacija z lokalnim ali difuznim peritonitisom– na terapijo rezistenten, fulminanten kolitis s septikemijo– masivna krvavitev– kompletna zapora črevesa

2. odložene nujne– toksični megakolon, ki ga s konzervativno terapijo ni več mogoče

obvladati– dokazan karcinom ali utemeljen sum na karcinom

Relativne indikacije:– dolgotrajna bolezen, ki zaradi lokalnih ali splošnih komplikacij bolniku

močno poslabša kvaliteto življenja– obsežni ulcerozni kolitis, ki bo povzročil ponovni zagon bolezni z

velikim tveganjem– odpoved konzervativnega zdravljenja pri obsežnem kolitisu– nevarnost razvoja karcinoma

Pri absolutnih indikacijah za urgentno operacijo je mogoče le kratka pred­ope racijska priprava bolnika. Optimalen čas za odložene­nujne operacije pa določimo skupaj z lečečim gastroenterologom. Skupen cilj pa je kar najmanj urgentnih operacij, saj imajo višjo smrtnost in večje tveganje za ponovitev bolezni (6).

33

Pri akutnih primerih, ki zahtevajo operativnega zdravljenja lahko naredimo:– kolo ali ileostomo– totalno kolektomijo s slepo zaprtim krnom danke– totalno kolektomijo z ileorektoanastomozo (IRA).

Glavna prednost IRA je, da je tehnično bolj enostavna operacija. Odstotek komplikacij je po tem posegu manjši kot pri operacijah z odstranitvijo danke in rezervoarjem ileuma. Pri približno 16 % bolnikov je potrebna ponovna operacija in odstranitev danke (8).Glede na to, da je totalna kolektomija in IRA zadosten operativni poseg pri velikem odstotku operiranih bolnikov in da ima ta operacija malo komplikacij, bi to lahko bila operacija prve izbire (7).Od elektivnih operativnih posegov lahko naredimo:

– totalno kolektomijo z ileorektoanastomozo– totalno koloprotektomijo s kontinentno ileostomo– totalno kolektomijo s slepo zaprtim krnom rektumom in ileostomo– totalno koloprotektomijo z mukozektomijo distalnega krna danke,

pelvinim rezervoarjem ileuma in IPAA (ileal pouch anal anastomozis).IPAA zahteva naslednje postopke:

– totalno koloprotektomijo in maksimalno mobilizacijo tankega črevesa– mukozektomijo , ohranitev sfinktrov in mišic anorektuma– formiranje ilealni rezervoarja– formiranje IPAA– razbremenilna ileostoma

Pozne komplikacije so lahko vnetne, septične, obstruktivne in funkcionalne. Vnetne komplikacije so proktitis, vnetje sluznice v rezervoarju in pruritus. Septične komplikacije so različni kronični abscesi in fistule. Med obstruktivnimi komplikacijami so adhezijski ileus in stenoza anastomoze. Funkcionalne komplikacije so inkontinenca, driska, kronična anemija, impotenca, retrogradna ejakulacija in prolaps rezervoarja (7).

RazpravaZaradi pogostih recidivov Crohnove bolezni so načela operativnega zdrav­ljenja: varčne resekcije s čim manj travmatiziranja tkiva, ki pa so prilagojene posameznemu bolniku.Pomembna je tudi priprava bolnika na operacijo. Z izjemo nujnih operacij je smiselno doseči nivo albuminov v serumu 30g/l. Pri bolnikih s fistulami in septičnimi komplikacijami je potrebno zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki. Pomembna je tudi perioperacijska antibiotična profilaksa.Za operativno zdravljenje fistul veljajo naslednja pravila:

– resekcija obolelega dela črevesa skupaj s fistulo

34

– široka ekscizija fistule navzven in kritje defekta od znotraj z omentoplastiko

– izogibati se moramo drenaži fistule navzven– antibiotiki po antibiogramu

Eden izmed najpogostejših zapletov Crohnove bolezni so perianalne fistule. Večkrat so prva manifestacija bolezni. Z izjemo perianalnega abscesa, ki zahteva takojšnjo incizijo, se podobno, kot pri drugih lokalizacijah za operacijo odločimo šele po neuspešnem konzervativnem zdravljenju.

ZaključekCrohnova bolezen debelega črevesa in danke je tudi v Sloveniji v porastu in je postala najpogostejša kronična črevesna bolezen, ki zahteva opera­tivno zdravljenje. Operiramo samo komplikacije bolezni. Danes se hitreje odločamo za resekcije, ker se skušamo izogniti resekcijam večjih delov črevesa, ki bi bile potrebne v kasnejši fazi. Resekcije črevesa naj bodo varčne, predvsem zaradi pogostih recidivov, da preprečimo malabsorbci­jski sindrom. Za operacijo fistul se odločimo šele po neuspešnem konzer­vativnem zdravljenju. Operirane bolnike moramo spremljati in nadaljevati z medikamentoznim zdravljenjem.Za razliko od bolnikov s Crohnovo boleznijo je mogoče bolnika z ulceroznim kolitisom ozdraviti, le cena za ozdravitev je visoka. Z uvedbo nove operacije, totalne koloprotektomije z mukozektomijo distalnega krna danke, pelvinim rezervoarjem ileuma in IPAA, je invalidnost operiranca bistveno manjša in zato odločitev za operacijo sedaj lažja.

Literatura1. Betzler M, Schurmann G, Herfarth Ch. Chirurgishe Vorgehen bei Morbus Crohn. Chirurg.

1992; 63:13­19.2. Mekhijan HS, Switz DM, Watts HD, Deren JJ, Koton RM, Beman FM. National cooperative

Crohns disease study: Factors determining recurrence of Crohnns disease after Surgery. Gastroeterology 1979; 77: 907­11.

3. Chardavoyne R, Flint GW, Pollak S, Wise L. Factorseffecting recurrence following resection for Crohns disease Dis Colon Rectum 1986 ; 29: 495­501.

4. Milson JW. Surgery of colorectal cancer ond inflammatory bowel disease. Current Opinion in Gastroenterology 1993; 9: 42­8.

5. Williams NS, Johnston D. The current status of mucosal proctectomy and ileal­anal anastomosis in the treatment of ulcerative colitis and adenomatous polyposis. Br J Surg 1985; 72: 159­68.

6. Melville DM, Ritchie JK, Nicholls RJ, Hawley RR. Surgery for ulcerative colitis in the era of the pouch : the St Mark’s hospital experience. Gut 1994; 35:1076­80.

7. Repše S. Indikacije za operativno zdravljenje kroničnih vnetnih bolezni širokega črevesa in danke. V: REPŠE, Stanislav (ur.). Kirurgija širokega črevesa in danke : zbornik simpozija, Ljubljana 1996. Ljubljana: Klinični center, Kirurške klinike, Kirurška šola, 1996, str. 45­50.

35

Vloga prehrane pri kronični vnetni črevesni bolezni

Živa Mrevlje1

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je pogosto povezana s podhranjenostjo. Do 75 % bolnikov v fazi akutnega zagona bolezni izgubi telesno težo ali se pri njih razvije hipoalbuminemija. Tako pri bolnikih med akutnim zagonom kot pri tistih v remisiji lahko beležimo anemijo s pomanjkanjem vitaminov (predvsem vitamina D in B12) in elementov v sledovih. Podhranjenost z izgubo mišične mase in telesne maščobe je pri bolnikih s Crohnovo boleznijo pogostejša kot pri bolnikih z ulceroznim kolitisom in je običajno prisotna oz. se razvije med aktivno fazo bolezni. V remisiji je podhranjenost veliko redkejša in se razvije pri bolnikih s specifičnimi zapleti: s sindromom prekratkega črevesa, s fistulo z velikim volumnom iztoka ali s stenozo, ki preprečuje zadovoljiv vnos hranil.

Tabela1: Pogostost specifičnih pomanjkanj hranil pri KVČB. (vir: Basics in clinical nutrition, 4th ed., ESPEN 2011)

Prehranska pomanjkanja Crohnova bolezen (%) Ulcerozni kolitis (%)Izguba telesne teže 65–75 18–62Hipoalbuminemija 25–80 25–50Izguba beljakovin skozi črevo 75 +Negativna dušikova bilanca 69 +Anemija 60­80 66Pomanjkanje Fe 39 81Pomanjkanje vitamina B12 48 5Pomanjkanje folata 54 36Pomanjkanje Ca 13 +Pomanjkanje Mg 14–33 +Pomanjkanje K 6–20 +Pomanjkanje vitamina A 11 ni znanoPomanjkanje vitamina B1 + ni znano

asist. Živa Mrevlje, dr. med., spec. gastroenterolog, UKC Ljubljana, SPS Interna klinika, KO za gastroenterologijo, Japljeva 2, 1000 Ljubljana

36

Pomanjkanje vitamina C + ni znanoPomanjkanje vitamina D 75 +Pomanjkanje vitamina K + ni znanoPomanjkanje Zn + +Pomanjkanje Cu + +Metabolna bolezen kosti +++ +

Prehransko ukrepanje je pri KVČB tako indicirano pri zdravljenju in preprečevanju podhranjenosti, pri zdravljenju aktivne oblike Crohnove bolezni, pri vzdrževanju remisije in kot simptomatsko zdravljenje pri specifičnih stanjih.

Spremljanje kazateljev prehranjenosti pri bolnikih s KVČBPri vseh bolnikih s KVČB je potrebno redno spremljanje nekaterih parametrov, ki nam več povedo o prehranskem stanju. Bolniki s KVČB namreč pogosto nevede zmanjšajo vnos vlaknin, uživajo manj sadja in zelenjave ter mleka in mlečnih izdelkov, ker jim ta živila povzročajo težave. Tako se lahko pri njih razvijejo specifična pomanjkanja, ki jih moramo pravočasno odkriti. Redno (ob vsakem pregledu) spremljamo telesno težo (pri otrocih telesno višino) in vprašamo o dietnih navadah (najbolje je, če bolniki ob vsakem obisku v ambulanti izpolnijo vprašalnik o zaužiti hrani v zadnjih 24 urah), izmerimo vrednost hemoglobina; vrednost albuminov v aktivni fazi bolezni spremljamo na 14dni, v remsiji 1–2­krat letno; feritin v aktivni fazi 1­krat tedensko, sicer 12­krat letno; nivoje vit. D in Ca določimo 1­krat ob vsakem zagonu bolezni, v fazi mirovanja 1­krat letno. Pri bolnikih po resekciji ileuma zaradi CB določimo vit B12 in folat vsaj 1­krat letno, enako velja za bolnike, ki se zdravijo še s sulfasalazinom (dandanes redki) ali imajo po totalni kolektomiji izpeljane ileoanalne “pouche”, kjer se razvije preraščanje z bakterijami, kar ogrozi absorbcijo folata in vit. B12. Vrednosti mikroelementov – cinka, selena in bakra merimo 1­krat letno, ostalih pa le ob razvoju kliničnih sindromov pomanjkanja ali pri sindromu kratkega črevesa. Kostno gostoto naj bi preverjali vsaki dve leti, v primeru pojava osteopenije, osteoporoze ali ob zdravljenju le­teh pa naj bi meritve opravljali 1­krat letno oz. po navodilu endokrinologa.Med minerali in elementi v sledovih je najpogostejše in najpomembnejše pomanjkanje železa. Nadomeščamo ga oralno pri vsakem bolniku, ki ima vrednost hemoglobina pod 100g/L. Če oralno nadomeščanje ni učinkovito, je potrebno železo nadomeščati parenteralno, v obliki infuzij. Nadomeščanje železa močno izboljša kvaliteto življenja bolnikov s KVČB. Vitamin D in kalcij nadomeščamo pri bolnikih na steroidni terapiji pa tudi pri tistih, pri katerih

37

ugotovimo pomanjkanje zaradi manjšega vnosa kalcija s hrano (brezmlečne diete), malabsorbcije idr. Vitamin B12 in folat nadomeščamo pri vseh, pri katerih potrdimo pomanjkanje.

Proteinsko-energetska podhranjenost oz. malnutritcijaPEM lahko pri bolnikih s KVČB običajno ugotovimo že antropometrično – z izgubo telesne teže (ali ob merjenju telesne sestave z izgubo puste telesne mase in maščevja) in zastojem v rasti pri otrocih. Vendar ob izgubi telesne teže ne smemo zanemariti vidika katabolizma, ki se pri bolnikih s KVČB pogosto razvije ob zagonu bolezni: izmerimo nivo albuminov (ki posredno govorijo tudi o vnetju in ne le o podhranjenosti), CRP, ugotavljamo dinamiko nekaterih vrednosti – Hb, levkocitoza itd.Če pri bolniku ugotovimo PEM (ali celo zastoj v rasti) in je aktivnost KVČB trenutno nizka, odraslemu poleg običajne hrane ponudimo 500mL polimernega oralnega prehranskega dodatka ali uvedemo enteralno hrano v enakem odmerku. Pri bolnikih s podhranjenostjo in višjo stopnjo vnetne aktivnosti oralno dohranjevanje z oralnimi prehranskimi dodatki (“po slamici”) običajno ni dovolj in je potrebno enteralno hranjenje, bodisi po NGS ali gastrostomi. Tako otroke kot odrasle lahko na ta način dohranjujejmo ponoči s kontinuirano enteralno hrano, čez dan pa jedo običajno hrano. Perkutana postavitev gastrostome je pri bolnikih s KVČB varna in ne predstavlja večjega tveganja za pojav novih fistul na mestu vstavitve. Parenteralno hranjenje pride v poštev le pri hudo bolnih, ki sploh ne tolerirajo enteralnega hranjenja, kot kratkoročna rešitev pri tistih s fistulami z velikim volumnom iztoka ali stenozami in ileusom ter kot premostitev med fazo adaptacije ali kot dolgoročna rešitev pri bolnikih s sindromom kratkega črevesa po obsežnih resekcijah.

Zdravljenje aktivne faze bolezniUčinkovitost enteralnega hranjenja pri indukciji in vzdrževanju remisije so doslej dokazali le pri Crohnovi bolezni. Sicer je učinkotvitost takega zdravljenja manjša kot učinkovitost zdravljenja s kortikosteroidi in drugimi imunomodulatorji, vendar je pri blago in/ali zmerno aktivni bolezni ter predvsem bolezni ozkega črevesa (pri izključni prizadetosti kolona je učinkovitost majhna) učinkovitejša od placeba in enako učinkovita oz. učinkovitejša od zdravljenja s 5­amino salicilati. Vsekakor je bila učinkovitost enteralne hrane pri vzpostavitvi remisije dokazana pri otrocih, kjer ima zaradi negativnih učinkov imunomodulatorne terapije na razvoj in rast prednost manj agresivno zdravljenje. Mehanizem delovanja prehranskega zdravljenja pri Crohnovi bolezni še ni povsem dognan. Hipoteze o delovanju so različne, najpogosteje omenjane pa so tri: 1. mirovanje črevesja spremeni sestavo

38

bakterij v črevesni svetlini in izpostavljenost antigenom, kar zmanjša vnetje, pomaga pa tudi relativni počitek črevesja zaradi povsem tekoče vsebine; 2. indukcija anabolizma spremeni imunske reakcije in zmanjšuje vnetje; 3. vpliv na aktivnost vnetja ima sestava hranil – določeno razmerje med omega 3 in omega 6 maščobnimi kislinami lahko pripomore k zmanjšanju vnetja. Verjetno gre pri učinkovanju enteralne hrane na aktivnost Crohnove bolezni za preplet več (ali vseh) naštetih mehanizmov.Način dovajanja enteralne hrane z namenom indukcije remisije je različen; potrebno je zagotoviti med 25 in 35 kCal na kg telesne teže dnevno, kar običajno najlažje dosežemo s kontinuiranim hranjenjem po NGS do največ 120mL/h; višje hitrosti enteralnega hranjenja pogosto pripeljejo do driske ali refluksa. Hranimo lahko z elementalnimi ali semielementalnimi dietami, lahko pa tudi s standardnimi formulami.Pri bolnikih z visoko vnetno aktivnostjo ali pri tistih, pri katerih je bila enteralna terapija neuspešna, je na mestu parenteralno hranjenje. To je prav tako edina možnost hranjenja bolnikov s toksičnim megakolonom, ki je tudi edina oblika ulcerativnega kolitisa, pri kateri prehransko zdravljenje pripelje do znižanja vnetne aktivnosti.Pri preprečevanju ponovitve bolezni prehransko zdravljenje, torej implementacija različnih diet (z malo vlaken, več omega 3 maščobnimi kislinami, zmanjšano vsebnostjo ogljikovih hidratov ipd.), v dosedanjih študijah vzdrževanja remisije ni bilo uspešnejše od placeba. Vsekakor so dokazali, da je splošno prehransko stanje pomembno; bolje prehranjeni bolniki so pogosteje lahko prenehali z jemanjem kortikosteroidov kot podhranjeni bolniki s CB.

Predoperativno hranjenjeBolniki s KVČB, ki imajo vrednost albumina pod 35g/L in so podhranjeni, imajo v pooperativnem obdobju statistično pomembno pogostejše zaplete in tudi več jih je. Predoperativno hranjenje je pri teh bolnikih tako nujno potrebno (če je operacijo mogoče odložiti); če je mogoče, hranimo vsaj 5 dni pred operativnim posegom, najbolje enteralno, vendar je običajno potrebno tudi parenteralno dodajanje, da dosežemo pozitivno dušikovo in energetsko bilanco. Če je to sprejemljivo, bolnike kombinirano hranimo pred operacijo tako dolgo, da dosežejo nivo serumskega albumina 35g/L ali več.

Farmakonutricija pri KVČBPri KVČB so kot možne farmakonutriente testirali več skupin hranil, vendar dosedanji izsledki kažejo le, da so morda omega 3 maščobne kisline

39

učinkovite pri zmanjševanju vnetja pri UK (na majhnem vzorcu bolnikov), pri Crohnovi bolezni pa nedvoumnih dokazov ni, tudi za glutamin ne. Pri otrocih so pokazali učinkvitost enteralnega pripravka z dodatkom velike količine TGF beta.

Simptomatsko prehransko zdravljenjePri bolnikih s stenozami je dobro uvesti dieto z manjšo vsebnostjo vlaknin (oz. kar brez vlaknin), kar zmanjša bolečine in tveganje obstrukcije. Pri bolnikih po resekciji terminalnega ileuma je lahko motena reabsorbcija žolčnih kislin, zato se lahko razvije holereja (z žolčnimi kislinami povzročena diareja). Pri takih bolnikih uvedemo dieto z zmanjšano vsebnostjo dolgoverižnih maščobnih kislin in dodamo vezalec žolčnih soli, npr. holestiramin. Pri bolnikih s fistulami z velikim volumnom iztoka lahko z enteralnim hranjenjem zmanjšamo obremenjenost fistule in dosežemo zaprtje fistule pri do 60 % bolnikov, ki je trajno le pri tistih brez distalne stenoze.

Literatura: 1. Hebuterne X et al. Nutritional consequences and nutrition therapy in Crohn’s disease.

Gastroenterol Clin Biol 2009; 33:S235­44.2. Griffiths AM. Growth retardation in early­onset inflammatory bowel disease: should we

monitor and treat these patients differently? Dig Dis 2009;27:404­11.3. Lucendo AJ, De Rezende LC. Importance of nutrition in inflammatory bowel disease.

World J Gastroenterol 2009;15:2081­8.4. Gross M. Nutrition in chronic inflammatory bowel diseases. What your patient tolerates

is permitted. MMW Fortschr Med 2002;144:40­3.

40

Kronična vnetna črevesna bolezen v otroški dobi

Darja Urlep Žužej1

Kronična vnetna črevesna bolezen (KVČB) je ena najtežjih kroničnih bolezni otroške dobe.Približno 25% vseh bolnikov s KVČB zboli v obdobju otroštva ali adolescence (do 18 leta starosti). Raziskave zadnjih let kažejo, da v tej starostni skupini incidenca KVČB v razvitih državah narašča hitreje kot pri odrasli populaciji. Vzrok za ta pojav, po izsledkih zadnjih raziskav, naj ne bi bil v tem, da bi se začetek bolezni enostavno pomaknil v zgodnejše obdobje. Pravega vzroka za naraščanje števila pediatričnih bolnikov s KVČB še ne poznamo. Dedni dejavniki imajo pri razvoju bolezni v otroštvu pomembnejšo vlogo kot pri odrasli populaciji, vendar nam ne pojasnijo povečanja pojavnosti bolezni. Potrebne bodo nadaljnje raziskave, ki bodo ugotovile pomen okoljskih dejavnikov iz zgodnjega življenjskega obdobja.V tem starostnem obdobju ima KVČB številne posebnosti. Ena najpomembnejših razlik od bolezni, ki se začne v odrasli dobi, je v tem, da kronično vnetje prebavne cevi vpliva na zaostanek v rasti in spolnem razvoju. Zato je zelo pomembno, da je zdravljenje otrok s KVČB pravočasno in ustrezno. Normalna rast je najboljši kazalec uspešnosti zdravljenja. Pri zdravljenju čim manj uporabljamo kortikosteroide, ki dodatno zavirajo rast. Pri Crohnovi bolezni imamo na voljo zdravljenje z izključno enteralno prehrano. Metaanalize so pokazale, da je tovrstno zdravljenje pri otrocih enako uspešno kot zdravljenje s kortikosteroidi. Značilnost KVČB pri otrocih je tudi v tem, da imajo otroci praviloma težje oblike bolezni, kar moramo upoštevati pri zdravljenju. Sodobne smernice zdravljenja narekujejo zgodnjo uvedbo imunosupresivov pri zmernih in težjih oblikah bolezni. V kolikor zdravljenje s standardnimi zdravili ni uspešno, uvedemo biološka (tarčna) zdravila. Za pediatrično populacijo je zaenkrat registrirano anti­TNF tarčno zdravilo infliksimab, vendar več let uspešno uporabljamo tudi adalimumab. Uspešnost zdravljenja z biološkimi zdravili je v tej starostni skupini celo boljša kot pri odraslih, najverjetneje zaradi zgodnejše uvedbe

asist. mag. Darja Urlep Žužej, dr. med., spec. pediater, Pediatrična klinika Ljubljana, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana

41

teh zdravil glede na čas, ki je potekel od začetka vnetja. V zadnjem času se za vzdrževalno zdravljenje pri bolnikih, kjer zdravljenje s standardnimi zdravili ni bilo uspešno, vse bolj uporablja monoterapija z biološkim zdravilom. Pri istočasnem zdravljenju z imunsupresivi je večja možnost resnejših stranskih učinkov in zapletov. Opisanih je več primerov hepatospleničnega T­celičnega limfoma z neugodnim izidom, predvsem pri mlajših osebah moškega spola. V večini so ti bolniki prejemali imunosupresive hkrati z biološkim zdravilom. Pri otrocih, ki so na rednem vzdrževalnem zdravljenju z biološkim zdravilom, je večja možnost okužb, med drugim tudi oportunističnih okužb, ki jih moramo pravočasno diagnosticirati in zdraviti. Pomembno je tudi vedeti, da otroke, ki prejemajo imunosupresive in/ali biološka zdravila, ne smemo cepiti z živimi cepivi.Kronična vnetna črevesna bolezen praviloma zmanjša kakovost življenja otrok in mladostnikov. Vpliva na zmanjšano samopodobo, predvsem mladostnikov. Pogosto se bolnim otrokom poslabša učni uspeh, nekateri ne morejo uresničiti svojih želja in načrtov za prihodnost. Imajo občutek drugačnosti, osamljenosti in odrinjenosti od zdravih vrstnikov. Vse to lahko vodi v resne psihosocialne motnje. Ker gre za posebno občutljivo obdobje, je zelo pomembno, da bolnim otrokom nudimo dodatno podporo in pomoč, ki jo lahko zagotavlja le ustrezno usposobljen tim strokovnjakov. Nekateri otroci si čustveno in socialno lažje opomorejo v krogu vrstnikov, ki imajo enake težave. Na tem področju ima pomembno vlogo Društvo za KVČB, predvsem z delovanjem Otroške in Mladinske sekcije.

Literatura:1. Ruemmele FM. Pediatric inflammatory bowel diseases: coming of age. Curr Opin

Gastroenterol 2010;26:332­336.2. Nieuwenhuis EES, Escher JC. Early onset IBD: What’s the difference? Dig Liv Dis 2008;

40:12­15.3. Grossman AB, Baldassano RN. Specific considerations in the treatment of pediatric

inflammatory bowel disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2008;2:105­24.4. Griffiths AM. Growth retardation in early ­ onset inflammatory bowel disease: Should

we monitor and treat these patients differently? Dig Dis 2009;27:404­4115. Urlep Žužej D, Mičetić­Turk D, Dolinšek J. Biološka zdravila v zdravljenju otrok in

mladostnikov s kronično vnetno črevesno boleznijo. Gastroenterolog 2010;14:47­55.6. Urlep Žužej D, Mičetić­Turk D, Dolinšek J. Infliksimab v zdravljenju hudega na

kortikosteroide neodzivnega zagona ulceroznega kolitisa – prikaz primera. Zdrav Vestn 2004; 73:187­90.

42

Ustvarjanje družine in kronična vnetna črevesna bolezen

Tamara Marušič1

Ob načrtovanju družine se bolniki s KVČB soočajo s številnimi vprašanji in problemi, ki se nanašajo na plodnost, dednost, vpliv bolezni na potek nosečnosti in obratno, način poroda ter morebitne vplive zdravil na plodnost, zarodek in dojenje.Pri KVČB se deduje genetska predispozicija za razvoj bolezni v določenih okoliščinah. Verjetnost za razvoj bolezni pri otroku v primeru enega obo­lelega starša je nekoliko večja pri CB kot UK (5 % oz. 1,6 %), v primeru bolezni pri obeh starših naraste verjetnost na 35 %.Plodnost bolnikov s KVČB v remisiji je enaka kot plodnost splošne populacije. V času aktivne bolezni je pri bolnicah s CB zmanjšana plodnost zaradi vnetja, ki moti delovanje jajcevodov in jajčnikov, enako velja za perianalno obliko bolezni ali po kirurških posegih (zaradi disparevnije). Zmanjšana je plodnost pri bolnicah z UK in ileoanalnim pouch­em. Pri moških sulfasalazin lahko povzroči prehodno oligospermijo in zmanjšano motiliteto spermijev, kirurški posegi v anorektalnem predelu pa lahko povzročijo probleme z ejakulacijo oziroma impotenco.Čeprav obstaja pri bolnicah s KVČB večja nevarnost prezgodnjega poroda in nizke porodne teže, večina nosečnosti poteka normalno. Glavni cilj je doseganje in vzdrževanje remisije pred zanositivijo, ker ta pomeni boljši izhod nosečnosti. Verjetnost splava ali prezgodnjega poroda se namreč ob aktivni bolezni v času zanositve poveča.Potek bolezni med nosečnostjo je najbolj odvisen od aktivnosti bolezni ob spočetju. Če ženska zanosi v času remisije, zagoni bolezni med nosečnostjo niso pogostejši. Pri večini bolnic, ki zanosijo med aktivno boleznijo, ostane bolezen med nosečnostjo aktivna ali se celo poslabša.Način poroda določa porodničar v sodelovanju z gastroenterologom in abdominalnim kirurgom. Za vaginalni porod pri bolnicah brez zapletov

Tamara Marušič, dr. med., specialistka interne medicine, Splošna bolnišnica Izola, Polje 40, 6310 Izola-Isola

43

bolezni ni zadržkov, tudi po kolektomiji in ileostomiji. Carski rez svetujemo pri perianalni obliki bolezni, prizadetosti rektuma in ileoanalnim pouch­em.Med nosečnostjo je uporaba 5­ASA varna, ob jemanju sulfasalazina je potreben dodatek folne kisline (vpliv na metabolizem folatov). V zadnjem tromesečju odsvetujemo uporabo klizem in svečk. Kortikosteroidi niso teratogeni, ob prehodu skozi placento se hitro razgradijo. Za budesonid ni dovolj podatkov. Metronidazol je varen za kratek čas (7–10 dni) po 1. tromesečju. Za kinolone ni dokazov o večjem številu malformacij, spontanih splavov, nedonošenosti ali otrok z nizko porodno težo. Imunomodulatorji (azatioprin, 6­merkaptopurin in ciklosporin) so dokaj varni, niso dokazali več spontanih splavov, kongenitalnih malformacij, nedonošenosti ali okužb pri plodu in novorojencu. Zaradi teratogenosti je jemanje metotreksata med nosečnostjo kontraindicirano, zdravljenje z njim je potrebno prekiniti vsaj 1 mesec pred načrtovanjem nosečnosti pri ženski in vsaj 3 mesece pri moškem. Anti­TNF zdravila (infliksimab in adalimumab) veljajo za varna, čeprav prehajajo preko placente. Ker je v zadnjem tromesečju njihov prehod preko placente največji, se jih takrat izogibamo.Vsa zdravila, ki jih uporabljamo pri zdravljenju KVČB, se izločajo v mleko. 5­ASA in kortikosteroidi v odmerku pod 20 mg/dan so varni, sicer je potreben zamik dojenja po zaužitju. Dojenje se zaradi možne imunosupresije ne priporoča ob zdravljenju z azatioprinom, 6­merkaptopurinom in anti­TNF. Ob jemanju metotreksata, ciklosporina in talidomida je dojenje kontraindicirano.Zaradi vpliva bolezni na nosečnost in nosečnosti na bolezen ter neželenih stranskih učinkov zdravil je torej prvi pogoj za uspešno nosečnost in njen izhod načrtovanje. Naš glavni cilj je doseganje in vzdrževanje remisije bolezni pred zanositvijo s tesnim sodelovanjem bolnika z osebnim zdravnikom, gastroenterologom in ginekologom.

44

Šola za osebe s kronično vnetno črevesno boleznijo

Ko se človek znajde v situaciji, da mu je postavljena diagnoza kronična vnetna črevesna bolezen, se o tej bolezni trudi poiskati čim več informacij, ki jih je mogoče dobiti. Ker je bolezen še sorazmerno slabo raziskana in precej slabo poznana tudi med zdravniki, je še toliko težje priti do relevantnih podatkov in informacij.Tako je nastal koncept šole za osebe s KVČB, kjer v obliki vikend seminarjev na predavanjih in v delavnicah prisotni strokovnjaki z različnih področij življenja dajejo informacije in pomagajo pri soočanju oseb s kronično vnetno črevesno boleznijo.Program šole za osebe s KVČB je zastavljen večplastno. Po začetni, osnovni ravni poteka kot nadaljevanje oziroma nadgrajevanje osnovnega programa v obliki delavnic in je namenjen posameznim skupinam oseb s kronično vnetno črevesno boleznijo, ki imajo podobne težave in potrebujejo v svojem življenju z boleznijo več pozornosti, predvsem pa informacij.Začetna šola je namenjena bolnikom, ki so se šele začeli srečevati z boleznijo, ki so bili pred kratkim operirani ali so že prebrodili hujši zagon bolezni.V začetni šoli obravnavamo osnove o KVČB, seveda z vsemi novostmi, strokovno podprte s predavatelji specialisti Gastroenterološke klinike Ljubljana in UKC Maribor ter s kirurgi, saj morajo biti bolniki seznanjeni z dogajanjem in novostmi na področju KVČB. Ker je veliko bolnikov s Crohnovo boleznijo in ulceroznim kolitisom tekom svoje bolezni operiranih, jih je zaradi možnih komplikacij bolezni ali zaradi hudega poteka le­te potrebno seznaniti s to možnostjo in jih izobraziti o načinih operativnih posegov, predvsem pa tudi o tem, kako živeti po operaciji. Zaradi naštetega je v začetno šolo vključen del o operativnem zdravljenju in posledicah operacije.Pomemben del rehabilitacije operiranega ima tudi prehrana, ki mora biti kakovostna in pravilno izbrana.Jasno je, da psihični stres predstavlja veliko oviro pri spopadanju s kronično boleznijo, zato je bolnika potrebno podučiti o možnostih, kako lahko z lastnim ravnanjem zmanjša posledice hude bolezni in se nauči spopadati z njo. V program vikend seminarja so vključena predavanja znanih psihologov, ki kroničnim bolnikom pomagajo graditi samopodobo.

45

Kot nadaljevanje pa potekajo delavnice na različne teme, npr.: gibanje in KVČB, vpliv sprostitve in obvladovanje stresa, prehrana pri KVČB….Do sedaj smo v društvu za KVČB izpeljali nekaj šol na začetni – osnovni ravni in tudi nekaj šol v obliki delavnic kot nadaljevalno šolo za osebe s KVČB.

Mateja Saje, predsednica društva za KVČB

46

47

Zahvaljujemo se sponzorjem:

ABBOTT laboratories, d. o. o.AstraZeneca UK Limited, Podružnica SlovenijaDr. Gorkič, d. o. o.EWOPHARMA, d. o. o.FARMICOM pharmaceutical company, d. o. o. IRIS – mednarodna trgovina, d. o. o.Medias International, d. o. o.Merck Sharp & Dohme, inovativna zdravila, d. o. o.ZEPTER Slovenica, d. o. o.