zehİrlenmelere yaklaŞim

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM

YRD.DOÇ.DR.ŞEVKİ HAKAN EREN

ACİL TIP AD.

AmaçAmaç• Zehir ve zehirlenme nedir?• Hangi durumlarda hastanın

zehirlendiğinden şüphelenilmelidir? • En sık hangi zehirlenmeler görülür?• Akut dönemde zehirlenme vakasına

yaklaşım nasıl olmalıdır?• Zehirlenmede 1. ve 2. basamak

hekimlerinin rolü nedir?

Sunum PlanıSunum Planı

• Tanım

• Epidemiyoloji

• Sınıflama

• Klinik ve Laboratuvar Tanı

• Tedavi

• Prognoz

• Sık karşılaşılan zehirlenmeler

Zehir;

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMTANIMTANIM

Ağız yoluyla alındığında absorbe, inhale

veya enjekte edildiğinde organizmaya

zarar veren, toksik belirtilere yol açan,

bazen de yaşamı tehdit eden bir

maddedir.

Besinler, ilaçlar, bitkiler, kimyasal bileşikler, endüstriyel atıklar, örümcek, yılan, akrep toksinleri...

Zehirlenme;

Toksik veya toksik dozda alınan nontoksik bir maddenin vücuda zarar verecek

miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve

bulguların ortaya çıkmasıdır

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMTANIMTANIM

Oluş şekli bakımından;

- Çevresel (bitkisel, hayvansal)

- Endüstriyel

- Ev kazaları

- Mesleksel

- İntihar amaçlı

- Cinayet

- Savaş

- Kaza ile olan zehirlenmeler

Kapsadığı kitle bakımından;

- Yaygın

- Bireysel zehrilenmeler olarak sınıflandırılabilir

Oluş süresi bakımından;

- Akut

- Kronik

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMSINIFLAMASINIFLAMA

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMEPİDEMİYOLOJİEPİDEMİYOLOJİ

Gelişmiş ülkelerdeGelişmiş ülkelerde Gelişmekte olan ülkelerdeGelişmekte olan ülkelerde

Trafik kazaları Yanıklar

Boğulma, suda ZehirlenmelerZehirlenmeler

Düşme Trafik kazaları

ZehirlenmelerZehirlenmeler

• Ülkemizde çocuklarda zehirlenmeler trafik kazası, düşme

ve yanıklardan sonra 4. sırada görülen kaza çeşididir

• Zehirlenmeler ‘’Bildirimi Zorunlu Hastalıklar’’ listesinde yer

almaktadır

• Her ölen vakaya karşılık 200-900 kurtarılan veya sakat

kalan olduğu bildirilmiştir


1997 yılında Türkiye’nin 38 sağlık kuruluşunun

verilerine dayanarak yapılan bir çalışmada 5077

zehirlenme olgusu incelenmiş, zehirlenmelerin toplam

acil olgulara oranı %0,9 ve hastaların %54,7’sinin

erkek cinsiyette olduğu saptanmış

Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153


• Zehirlenmelerin %80’i 5 yaş altı çocuklardır

• İntihar amaçlı zehirlenmeler, yapılan bir çalışmada %6,7

oranında bulunmuş, olguların %71,4’ü kız cinsiyette

olduğu saptanmış

• Aynı araştırmada ailelerin de yanlışlıkla çocuklarına zehirli

maddeler vererek zehirlenmeye neden oldukları

gösterilmiş

Türk Pediatri Arşivi 1998;33(3):148-153


Yurdumuzda zehirlenmeler daha çok ilkbahar ve yaz aylarında görülmektedir

Örneğin;• Hidrokarbon, temizlik maddeleri, besin maddeleri; Yazın

• Karbonmonoksit zeh; Kışın• İnsektisit zeh; Yaz ve Sonbaharda• İlaç zeh; Her mevsimde görülebilmektedir


Türkiye genelinde zehirlenme nedeni;%43.4 ilaçlar, %21.8 besin ve bitkiler, %8.5 insektisit ve pestisitler, %8 karbonmonoksit, %7.2 temizlik maddeleri, %5.4 hidrokarbon ve %5.7 nedeni bilinmeyenler

İlaç zehirlenmeleri arasında en sık ağrı kesici ateş düşürücü ve sinir sistemine etki eden ilaçlar yer almaktadır

Zehirlenme Nedenleri

43%

22%

9%

8%

7%

5%

6%İlaçlar

Besin ve bitkiler

İnsektisit ve pestisitler

Karbonmonoksit

Temizlik maddeleri

hidrokarbon

Nedeni bilinmeyen

• Anamnez • Çevrede araştırma

yapmak • Sistemlerle ilgili

bulguların araştırılması• Laboratuvar

incelemeleri

• Toksikolojik inceleme için örnek alma

- Kan- İdrar- Mide içeriği - Saç ve tırnak örnekleri- Otopside alınan doku örnekleri

• Otopsi

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TANITANI

Zehirlenmelerde anamnez alınırken şu noktaların üzerinde durulmalıdır;

• Toksik maddenin cinsi • Alınan miktar• Zehirlenme yolu• Alınış zamanı• Önceden mevcut hastalık varlığı• Zehirlenme belirtileri• Yapılmış olan sağaltımlar• Daha önce zehirlenme olup olmadığı• Zehirlenme nedeni• Birlikte zehirlenmiş olabilecek kişiler


Anamnez alınamıyorsa şu özellikler zehirlenmeyi akla getirmelidir;

• Akut başlangıç• Olgunun 1-5 yaşlarında olması• Pika varlığı veya eskiden geçirilmiş zehirlenme• Psikososyal yönden uygun çevre-aile içi geçimsizlik, yeni

bir kardeş, okul başarısızlığı gibi• Birden fazla organ sisteminin tutulması• Bilinç değişikliği• Bilmece gibi klinik tablo


Toksik madde insan vücuduna;

• Gastrointestinal sistem

• Solunum sistemi

• Deri ve Mukozalar

• Parenteral

yolla girebilir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM KLİNİKKLİNİK

• Genellikle patognomonik bulgu yoktur

• Klinik belirtiler çoğu olguda 2-4 saat sonra ortaya çıkar

• 6-8 saat içinde klinik belirti görülmeyenlerde genellikle

zehirlenme olmadığı düşünülse de bazı zehirlenmelerde

klinik belirtilerin geç çıkabileceği unutulmamalıdır

(Örneğin Amanita pholloides, asetaminofen, talyum ve

salisilat zehirlenmesi)


• Birden fazla kişinin zehirlendiği durumlarda her bir olgunun

toksik doz almış olabileceği düşünülmelidir

• Kardeş zehirlenme olgularının olabileceği gözardı

edilmemelidir

J Toxicol Cln Toxicol 2002;40:213-22


Zehirlenme ile getirilen hastada

• Vital bulgular

(solunum, nabız, kan basıncı, vücut ısısı)

• Pupilla büyüklüğü ve reaktivitesi

• Bilinç durumu

• Cilt rengi, kusmuk ve nefesin kokusu


SEMPATOMİMETİK

Mental durum Ajitasyon, delirium,psikoz, konvülsiyon

Kalp hızı

Kan basıncı

Vücut sıcaklığı

Solunum Taşipne

Pupil boyutu (reaktif)

Bağırsak sesleri +

Deri Terli


ORGANOFOSFAT

Mental durum Somnolans, koma, delirium, fasikülasyon

Kalp hızı ( )

Kan basıncı ( )


Solunum

Pupil boyutu

Bağırsak sesleri

Deri Kızarık / kuru


OPİAT / KLONİDİN

Mental durum Somnolans, koma

Kalp hızı

Kan basıncı


Solunum

Pupil boyutu

Bağırsak sesleri

Deri


Klonidin zehirlenmesi ile opiat zehirlenmesinin farklarını belirtiniz

Klonidin intoksikasyonu olan çocuklarda sıklıkla uyarı ile solunumsal ve hemodinamik instabilitede düzelme ve geçici olarak uyandırılma vardır

Opiat zehirlenmesindeki komatöz durumda olan

hastalar ağrılı uyaranlara rağmen genellikle

uyandırılamazlar

SEDATİF-HİPNOTİK/ BARBİTÜRAT

Mental durum Somnolans, koma

Kalp hızı

Kan basıncı


Solunum

Pupil boyutu

Bağırsak sesleri

Deri Büllü


SALİSİLATLAR

Mental durum Somnolans, koma, konvülsiyon

Kalp hızı ( )

Kan basıncı


Solunum

Pupil boyutu

Bağırsak sesleri

Deri


ANTİKOLİNERJİK

Mental durum Somnolans, koma, delirium,psikoz, konvülsiyon

Kalp hızı

Kan basıncı


Solunum Respiratuvar yetersizlik

Pupil boyutu ( yavaş )

Bağırsak sesleri

Deri Terli


Antikolinerjik toksidromu için hatırlatıcı ip ucu

(akrostiş) • Şapkacı gibi deli• Yarasa gibi kör (pupiller iyi uyum sağlamaz) • Pancar gibi kırmızı• Kemik gibi kuru • Hades (mitolojide yeraltı, ateş tanrısı) gibi sıcak

• Toksikolojik araştırmalar hiçbir zaman iyi bir

anamnez ve fiziki incelemenin yerini tutamaz

• Toksikolojik testlerde % 30-50 oranında

yalancı negatiflik, % 7 oranında yalancı

pozitiflik olduğu saptanmıştır

Cln Pharmacol Ther 1981;29:570

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVARLABORATUVAR

Zehirlenme ile gelen hastaya yapılacak yol gösterici laboratuvar tetkikleri

• Tam kan sayımı

• Tam idrar tetkiki

• Pıhtılaşma testleri

• Sedimentasyon

• Radyolojik inceleme

• EKG, EMG, EEG

• Serum, dışkı, mide sıvısı, idrar, saç, tırnak, ve diğer dokularda toksik madde araştırması

İstanbul Çocuk Kln Der 1983; 28:85-100

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM LABORATUVARLABORATUVAR

• Kan gazları, pH

• Kan elektrolitleri

• Glisemi,

• Keton

Tedavi şeklini ve yerini belirleyecek Tedavi şeklini ve yerini belirleyecek olan doktor şunları bilmelidirolan doktor şunları bilmelidir

• Hayati organların desteğinin önemini

• Destek tedavilerini

• Antidotları

• Sık görülen zehirlenmelerin farmakolojisini

• Toksik maddenin eliminasyon yöntemlerini

• Hasta ve yakınlarına yeterli emosyonel destek

vermeyi

• Önce hasta sonra zehir tedavi edilmelidir

• Tedavi acil serviste başlar, gerekirse yoğun

bakımda devam eder

• Hasta ile karşılaşan doktor önce yatıracak yer

aramamalı, hastaya ilk müdahale olarak ne

yapacağına karar vermelidir

• Zehirlenme olgularının %80’i 1. veya 2. basamak

sağlık kuruluşlarında tedavi edilebilir

• Zehirle Temasın Kesilmesi• Ortamdan uzaklaştırma

• Dekontaminasyon

• Emilimin azaltılması

• Spesifik Antidot Tedavisi

• Emilen Maddenin Atılımının Arttırılması• Adsorban maddelerin kullanımı

• Diyaliz, hemoperfüzyon

• İdrar atılımının arttırılması

• Destek Tedavisi

• Gözlem

• Karar Vermeİstanbul Çocuk Kln Der 1993; 28:85-100

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİTEDAVİ

•

• İnhalasyon yolu ile olan zehirlenmelerde hastanın ortamdan uzaklaştırılması

• Deri ile olan zehirlenmelerde derinin yıkanması, elbiselerin çıkarılması

• Oral yolla olan zehirlenmelerde hastanın oral alımı durdurulur. Toksik madde kusturma veya gastrik yıkama ile uzaklaştırılır. Barsak pasajının hızlandırılması amacıyla laksatif verilir. Aktif kömür birçok maddeyi bağlayarak emilimini azaltabilir.

Zehirle temasın sonlandırılması


Gastrointestinal dekontaminasyon

• Dilüsyon

• Mide boşaltma

• Aktif kömür

• Katartik (barsaklara geçenler için NaSO4, MgS04)

• Barsak yıkama


Hava yolunun korunması

Mental durumda değişiklik veya öğürme

refleksi deprese olmuş hastalarda, gastrik

lavaj öncesi endotrakeal tüp yerleştirilmesi

gastrik lavajın aspirasyonunu önleyecektir

Kusturma işlemi mide yıkamasına üstündür

• Travmatik değildir

• Daha büyük partiküller çıkartılabilir

• Ters peristaltizm ile duedonum ve jejunumdaki

maddeler çıkarılabilir


Emetik ajanlar

• İpeka şurubu

• Apomorfin

• Farenksin parmakla uyarılması

• Tuzlu su

• Sıvı bulaşık deterjanı


İpeka şurubu:

İpeka şurubu spontan kusma oluşmadığında aktif

kömüre bağlanmayan ilaçlar ve bitki parçaları veya

tohumları gibi taneli maddeler için kullanılacak en

uygun ilaçtır.

Doz ( 20 dk sonra tekrarlanabilir)

6-12 ay 15ml temız sıvı/kg içinde 10ml ipeka

1-5yaş 120ml temız sıvı içerisinde 15ml ipeka

>5yaş 240-480ml temiz sıvı içerisinde 30ml ipeka

Kusturma yapılmaması gereken durumlar

• Bilinç bozukluğu• Kuvvetli asit ve alkali alımı• Nörolojik belirtilerin ortaya çıkması• Hasta 6 aylıktan küçükse• Hidrokarbon zehirlenmesi• Gebeliğin son dönemleri• Ağır kalp ve solunum sistemi hastalıkları• Kontrol edilemeyen hipertansiyon


ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM TEDAVİTEDAVİGastrik lavaj

• Hasta trendelenburg pozisyonunda, Mental durumunda değişiklik olan veya öğürme refleksi deprese olanlarda , gastrik lavaj yapılacaksa endotrakeal tüp takılması önemlidir.

• Büyük çaplı sonda (çocuklarda 18-20 French,erişkinde 36-40 French)

• İlk alınan örnek tetkik için saklanmalı

• Yıkama materyali vücut ısısında; küçük çocuklarda serum fizyolojik daha büyüklerde su veya % 0.45 NaCl

• Her seferde 15 ml/kg sıvı ile lavaj

• Verilen geri alınmalı

• Alınan madde hızlı emiliyor ise 2 saatten fazla zaman geçmemeli

• Salisilat, trisiklik antidepresan, antikolinerjikler gibi emilim süresi uzun olan hastalarda 12-24 saat sonra bile mide lavajı yapılmalı

Atılımın Hızlandırılması • Gastrointestinal diyaliz (Aktif kömür enteroperfüzyonu)• Renal yolla atılımın hızlandırılması

- Forse diürez- Ozmotik diürez- İyonize diürez (asit, alkali)- Diüretikler

• Beden dışı yöntemler- Peritoneal diyaliz- Hemodiyaliz- Hemoperfüzyon (klerensi en yüksek yöntem)- Hemofiltrasyon

• Kan değişimi• Plazmaferez• BOS drenajı


Atılımın Hızlandırılması • Zorlu diürez:Zorlu diürez: Sıvı yükleyerek GFR artırmak ve diürezi 2-3

katına çıkarmak için yapılır. Böylece alınan ilacın distal tübülde rezorpsiyon yerleri ile olan temas süresini kısaltmak amaçlanır

- Aktif olarak böbrekten atılan ilaçlarda yararlıdır. - Metabolize olarak atılan ilaçlarda yararı yoktur. - Büyük çocuklarda 5-7 L/m2/ gün,

80 ml/kg/8 saat SF verilir 5-10 ml/kg/saat idrar amaçlanır.

- Küçük çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat idrar amaçlanır

• Diyaliz:Diyaliz: Barbitürat, alkol, parasetamol zehirlenmelerinde

faydalı olabilir• Hemoperfüzyon:Hemoperfüzyon: Diyalizin etkili olduğu durumlar, digoxin

ve kardiyovasküler ilaç zehirlenmeleri


Antidot kullanımı

• Antidotlar belirli toksinleri biyokimyasal yolla zararsız

hale getirirler

• Eğer zehirin bilinen bir antidotu varsa kullanılmalıdır.


Aktif kömürün multipl dozlarda verilmesi şu toksinlerin bertaraf edilmesini sağlar:

• Teofilin• Karbamezepin• Fenitoin• Fenobarbital• Digoksin


• Salisilatlar• Siklosporin• Nortriptilin• Amitriptilin• Propoksifen

- Spesifik Antidotlar

- Lokal AntidotlarAktif Kömür; Toksini efektif olarak emer ve

sistemik emilimini önler

Çocuklarda 1gr/kg dan PO veya NG veya daha ideali 10 gr kömür/gr alınan ilaç olacak şekilde

Toksik maddenin metabolizmasının değiştirilmesi

Amaç, depolanan toksik maddenin parçalanmasını

sağlamak, parçalanarak toksik metabolit

oluşturanların da parçalanmasını engellemektir


Semptomatik tedavi

• Merkezi sinir sistemi: Hastada bilinç ve refleks kontrolü

yapılmalı, gerekirse antikonvülsan ve beyin ödemi

tedavisi verilmelidir

• Solunum sistemi: Bazı zehirlenmeler hipoventilasyona

yol açabilir. Mekanik ventilasyon desteği gerekebilir.

• Hipotermi: Hastada hipotermi varsa müdahele

edilmelidir.


• Kardiyovasküler sistem: İV yol açılmalı, CVP kateteri

konmalı ve hasta monitörize edilmelidir. Volüm kaybı

varsa yerine koymak, aritmi ile mücadele ve kalp

yetmezliği ve şok yönünden dikkatli olmak gerekir

• Sıvı-elektrolit, asit-baz dengesi, hipoglisemi,

hiperglisemi gibi metabolik bozukluklar yönünden

dikkatli olunmalıdır

Semptomatik tedavi


Zehirlenmelerde genel mortalite %0.04, hastanelere

baş vuran hastalarda %0-2 arasındadır

Yoğun bakım ihtiyacı gösteren hastalar acil servise

başvuran hastaların %10-20’sini oluşturmaktadır

Yoğun bakımda izlenmesi gereken zehirlenme

olguları, tüm yoğun bakım yatışlarının %10’unu

geçmemektedir

ZEHİRLENMELERE YAKLAŞIMZEHİRLENMELERE YAKLAŞIM PROGNOZPROGNOZ

Zehirlenme olgularındaZehirlenme olgularında

• Hastaların çok azı spesifik tedavi gerektirir. Büyük

bir kısmı genel önlemlerle tedavi edilebilir

• Zehirlenmelerde prognozu belirleyen en önemli

faktörlerden birisi başlangıçla tedavi arasında geçen

süredir. Bu nedenle hasta oyalanmamalıdır

Hastanın gözlenmesi Hastanın gözlenmesi

En az 48 saat gözlemde

tutulmalıdır Hastaya ve etkene göre

değişebilir

• Akut zehirlenmeler hızlı ve doğru karar vermeyi

gerektirir

• Hastaların %80’i herhangi bir sağlık kuruluşunda,

%15-18’i acil servislerde veya normal servislerde

tedavi edilebilir

• Sadece %2-5’i yoğun bakım ünitelerinde tedavi

ihtiyacı göstermektedir

Lokal zehir kontrol merkezlerinin önemini burada belirtmek gerekir.

Bu merkezlere erken konsultasyon, normalde acil departmanında bulunmayan kaynaklara

doktorların girişini sağlayacak, aynı zamanda toksik ajanın yönetiminin ve bu konuda deneyimli personelin yetişmesinde de

yardımcı olacaktır

Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma MerkezleriMerkezleri

Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01)

Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33)

Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi(0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134)

http://www.poison.org/calling.htm

Asetaminofen zehirlenmesiAsetaminofen zehirlenmesi

• Çocuklarda sık verilen bir ilaçtır.

• Toksisite, 140 mg/kg gibi yüksek bir dozun akut olarak verilmesiyle

ortaya çıkar

(Terapötik doz 10-15 mg/kg ın 10 katı)

• Aynı zamanda arka arkaya 20-30 mg/kg/doz olarak yada günlük

doz 160 mg/kg (terapödik dozun yaklaşık 2 katı) olacak şeklinde

verilen dozlarda toksisite ortaya çıkabilir

• Asetaminofen akut toksik dozu 140 mg/kg dır. Rumack mattew

nomogramına göre asetaminofen için 4. Saatteki muhtemel

toksisite seviyesi 140 mg/kg dir ve NAC için yükleme dozu

140 mg /kg dır, en etkili olduğu dönem ilk 8 saattir

Asetaminofen zehirlendirilmesinde 3 evresi:

• Evre 1: (½-24 saat) Sıklıkla asemptomatik, bazen

bulantı kusma, terleme ve solukluk görülür

• Evre 2: (24-72 saat): Bulantı, kusma, sağ üst kadran

ağrısı, AST, ALT, bilirubin ve ALP yüksekliği

• Evre 3: (72-96 saat sonra) Sarılık, trombositopeni,

uzamış tromboplastin time ile birlikte fulminan

karaciğer yetersizliği ve hepatik ensefalopati görülür.

Böbrek yetersizliği ve kardiyomyopati de olabilir.

Hasta yaşarsa karaciğer bozuklukları tamamen

düzelir

• 150 mg/kg ve üzeri• Evre 1: Respiratuar alkaloz ve alkali idrar

Evre 2: Respiratuar alkaloz ve asidik idrar (Potasyum deplesyonu)Evre 3: Metabolik asidoz ve asidik idrar

• Salisilatlar, oksidatif fosforilasyon ile adenozin trifosfat şeklinde enerji üretimine engel olurlar (Hipertermi)

• Erken metabolik bozukluklar Kardiyojenik kaynaklı olmayan pulmoner ödem ağır hastalarda tedaviyi güçleştirebilir.

• Medüller solunum merkezini direkt olarak uyararak respiratuar alkalozlu hiperpneye neden olabilir

• Diflusinal salisilat toksisitesi yapmaz• Semptomları olan ve pik salisilat seviyesi >35 mg/dl (350 mg/L) olan

hastalarda tekrarlayan dozlarda aktif kömür ve alkali diürez • Düzelmeyen metabolik asidozu, pulmoner ödemi, ağır renal bozukluğu,

persistan koma yada konvülziyonları, karaciğer bozukluğu olan veya salisilat düzeyi >100mg/dl nin üzerinde bulunan hastalarda hemodializ

Salisilat Zehirlenmesi Salisilat Zehirlenmesi

Karbonmonoksit zehirlenmesi Karbonmonoksit zehirlenmesi

CO DÜZEYİ SEMPTOMLAR

% 10 Asemptomatik, azalmış egzersiz toleransı

% 20 Halsizlik, baş ağrısı, bulantı, kusma, diare, titreme

% 30 Görsel bozukluklar, dispne, bayılma, konfüzyon, taşipne

% 40 Nörolojik bulgular, konvülsiyon, taşipne

% 50 Koma, Cheyne-Stokes solunumu, deprese kardiyovasküler sistem

% 60 Derin koma, bradikardi, hipotansiyon, sık konvüsiyon

% 70 Solunum yetmeliği, ölüm

Takip% 10'un altı

HAFİF

COHb <% 15 (Ham ile)COHb <% 25 (Diğer)

Sem ptom lar % 10-20 ile uyum lu

ORTA

COHb >% 15 (Ham ile)COHb >% 25 (Diğer)

Sem ptomlar >% 30 ile uyum lu

AĞIR

COHb >% 40Renal-respiratuvar yetm ezlik

Kardiyak aritm i, serebral ödemKom a

ÇOK AĞIR

CO TOKSİKASYONU SINIFLAMASI


Hiperbarik oksijen tedavisi endikasyonu

• COHb seviyesinin > %40 olması

• Hamilelerde fetal distres olması, COHb seviyesinin > %15

olması

• Şuur değişikliği

• Nörolojik bozulma

• 4-6 saatlik oksijen tedavisine rağmen nörolojik bulguların

devam etmesi

• Aritmi, anjina, EKG’ de iskemik değişiklikler

• Kalp hastalığı öyküsü ve COHb seviyesinin > %20 olması


Kostik Madde AlımıKostik Madde Alımı• Kuvvetli asid ve alkaliler

Saç spreyleri, lavabo açıcıları, bulaşık deterjanı kristalleri.Herhangi bir semptom veya orofaringea yanık olmasa bile havayolu ödemi ve ösefagusta perforasyon yapabilir

• Bulgu ve semptomlarStridor, ses kısıklığı, dispne, afoni, göğüs ağrısı, karın ağrısı, kusma (kan veya doku ile beraber) devamlı ağızdan salya gelmesi

• Havayolunu stabilize et;standart orotrakeal entübasyondan ziyade fleksbl fiberoptik entübasyon ile entübe et. Entübasyon zarar görmüş alanı dahada travmatize edebilir veya farinkste perforasyon gelişebilir, bu nedenle kör nazotrakeal entübasyon kontrendikedir. Acil krikotirotomi gerekebilir

• Göğüs grafisinde özefagial perforasyon veya serbest intraperitoneal hava görülebilir

• Kostik ajanın nötralize edilmesi ineffektiftir ve endoskopinin yapılmasını geciktirir. İpeka veya lavaj kontrendikedir

• Ajanlar

a. Alifatik: Gaz yağı,petrol,yakıcı gazlar,katran (Pulmoner komplikasyonlar?)

b. Aromatik: Benzin,toluen,neft yağı (Sistemik etki?)

c. Halojen: Karbontetraklorid,metilenklorid,trikloretan,perkloroetilen

• Klinik İzlem

1) Eğer çocuk 6 saat boyunca asemptomatik ise ve göğüs grafisi normal ise taburcu et.

2) Eğer çocuk 6 saat içinde semptomatik hale geliyorsa yatır

3) Eğer asemptomatik fakat göğüs filmi anormal ise daha ileri gözlem için yatırmayı düşün.Eğer aile yakın takip edebilecekse taburcu et

• Pnömoniyi oksijen ve PEEP ile tedavi et. Rutin antibiyotik ve steroid önerilmiyor

Hidrokarbon Alımı Hidrokarbon Alımı

1) Aspirasyon riskinden dolayı kusturma ve lavajdan sakın

2) Eğer hidrokarbon toksik madde (ör.insektisit,ağır metal)

içermiyorsa ve toksik dozda alınmışsa lavajı takiben kaflı tüp ile

entübasyon düşün

3) Aktif kömür verme. Aktif kömür alifatikleri bağlamaz ve

aspirasyon riskini artırır

Akciğer semptomları olanlarda akciğer filmi çek ve kan gazı

takibi yap

Hidrokarbon Alımı Hidrokarbon Alımı

Yutulmuş yassı piller ne zaman acil olarak çıkarılmalıdır?

• Yassı piller civa veya lityum gibi potansiyel olarak tehlikeli maddeleri içerebilirler ancak mukozal korozif olarak daha tehlikelidirler. Burun delikleri, kulak yolu ya da özofagusa yerleşen piller hemen çıkarılmalıdır. Mideye indiyse hemen hemen tehlike atlatılmış demektir.

• Alkali pil ile meydana gelen zehirlenmeler özefagus ve midede yanığa yol açabilir.

• Eğer ilk çekilen filmde, pil ösefagusa oturmuş ve ilerlemiyorsa, acil endoskopi yapılarak oradan alınmalıdır

• Eğer pil ösefagüste ilerliyorsa, hasta taburcu edilir• 4-7 gün içinde çıkmadı ise radyolojik takip yapılır• Pil çapı >23mm ise 48 saat süre ile radyografik takip yapılmalı

ve endoskopik işlem için persistan gastrik pozisyon varmı kontrol edilmelidir

Amanita Muskarina: Bulguları organik fosfor

zehirlenmesine benzer. Genellikle ölümcül değildir.

Tedavide; kusturma veya gastrik lavaj ve atropin

kullanılır.

Mantar zehirlenmesi Mantar zehirlenmesi

Amantia Muscarina

Tedavi• Hipoglisemi için dekstroz verilir• İlk 4 saatte gastric lavaj, tuzlu laksatifler• Sıvı replasmanı• Hepatositleri korumak amacıyla: Sitokrom C, Thioctic asit ve

Kristalize Penisilin• Anüri ile mücadele• Konvülsiyonlarla mücadele• İnfeksiyon varsa tedavi edilmelidir• Hemodiyaliz yararlı olabilir.

Mantar zehirlenmesi Mantar zehirlenmesi

• Kolinesterazı irreversibl olarak inhibe ederler. Bulgular asetil kolin fazlalığı ile ilgilidir. Ülkemizde en fazla görülen ve en önemli zehirlenme nedenlerindendir.

• Klinik Bulgular:

- Hikaye

- Klinik bulgular

- Kolinesteraz düzeyi veya aktivitesi

- Lökositoz

- Hiperglisemi

• Tanı:

- Hipersekresyon- Myozis- Bradikardi- Fasikülasyon- Bronkospazm- Kas güçsüzlüğü- İshal- Koma

Organik fosfor zehirlenmesi Organik fosfor zehirlenmesi

Tedavi• Oral yolla alımlarda gastrik lavaj veya kusturma

• Deri ile zehirlenmelerde derinin yıkanması

• Atropin

• Oksim türevleri (PAM, Toxogonin)

• Plazma verilmesi

• Plazma değişimi

• Mekanik ventilasyon

• Semptomatik tedavi

Organik fosfor zehirlenmesi Organik fosfor zehirlenmesi

Trisiklikler: Imipramine, amitriptyline, doxepin, dothiepin,

clomipramine, desipramine, nortriptyline, protriptyline,

amoxapine

-Toksisite, tedavi dozunun 10 katı ciddi toksisite

gösterir, fatal olabilir

-Toksisite bulguları genelde ilaç alındıktan sonraki 4

saat içinde gelişir. Bu ilacı alan kişiler en az 6 saat

gözlenmelidir.

- Ciddi aritmiler gelişebilir, iletim bozukluğu ilk 6 saatte

mevcut ise hasta en az 12-24 saat EKG monitörizasyonu

yapılmalıdır

Trisiklik antidepresan zehirlenmesi Trisiklik antidepresan zehirlenmesi

12-24 saat takip

H afif

D ikkat e t !!Entübasyon ve ventilasyon

N öbet tedavis iA ritm i tedavis i

O rta

Toksikasyon nedenlerin i gözden geçirm e

D am ar yo lu açılm ası ve h idrasyon(O ksijen, N alokson,% 25 D W bo lus?)

H ospita lizasyon

Ş iddetli

D ikkat e t !!Entübasyon ve ventilasyon

N öbet tedavis iA ritm i tedavis i

H ospita lizasyon

O ksijen, do laşım desteğ i(N alokson ve % 25 D W bolus?)

Ç ok ş iddetli

D eğerlendir !!D am ar yo lu açılm ası

G astrik lava jKatartik a jan lar

TedaviD ekontam inasyon ve D etoksifikasyon

Zehirlenm e ile ge len hastaAnamnez

Fizik muayene

DEĞERLENDİR!!Kan ve idrar toksikolojik taramaElektrolitlerKan glikozKaraciğer fonksiyon testleriKantitatif toksin testleriEKGKan gazlarıRie grafiAbdominal radyografi

N a lo ksonD e s te k te d a v isi

N a rko tik -sed a tif-h ip n o tik se n d rom

F izo s tig m in ?

A n tiko lin e rjik se n d rom

A tro p inP ra lid o ks im

K o lin e rjik se n d rom T o ks ik b u lg u la rM e ta b o lik as id o z , s iya no z , a ritm ile r

M e th e m og lo b in e m iN o n ka rd iyo je n ik p u lm o n e r ö d em

T o ks ika syo n t ip i

Plazma toksin düzeyi

Nonfatal Potansiyel olarak fatal

Monitör ile yakın takipTedavi:

Değerlendir !!

Diürez, diyaliz,, hemoperfüzyon

Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma Türkiye’deki İlaç ve Zehir Danışma MerkezleriMerkezleri

Refik Saydam Hıfzısıhha İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-800 314 79 00 (4 hat), 0-312 433 70 01)

Uludağ Üniversitesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-224-442 82 93)

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi İlaç ve Zehir Danışma Merkezi (0-232-277 73 33)

Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi(0 312 311 89 40, 0 312 310 35 45 / 2133-2134)

http://www.poison.org/calling.htm

zehİrlenmelere yaklaŞim

Documents