zelluläre veränderungen nicht-kleinzelliger ... · basaloid adenokarzinom a. azinär b. papillär...

1

Aus dem Institut für Pathologie der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil –

Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum

Direktor: Prof. Dr. med. K.-M. Müller ________________________________

Zelluläre Veränderungen nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome nach

neoadjuvanter kombinierter Radio-/Chemotherapie

Inaugural-Dissertation

zur

Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Sandra Abker

aus Dortmund

2002

2

Abstract

Abker

Sandra

Zelluläre Veränderungen nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome nach neoadjuvanter kombinierter Radio-

/Chemotherapie

Ziel der vorliegenden Dissertation war die vergleichende Untersuchung von Tumorzell- und Kerngrößen

nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome vor und nach neoadjuvanter Strahlen- und Chemotherapie hinsichtlich

therapieinduzierter Größenveränderungen. Weiterhin sollte geprüft werden, ob Zell- und Kerngrößen

prognoserelevante Faktoren darstellen.

Aus dem prä- und posttherapeutischen Gewebe von 24 Patienten (18 Plattenepithel-, 6 Adenokarzinome) im

Stadium III A oder III B wurden pro Patient 100 bis 200 Zellen mittels Computer gestütztem

Bildanalysesystem hinsichtlich Zell- und Kerngröße analysiert.

Die Untersuchung führte zu folgenden Ergebnissen:

1. Im Resttumorgewebe von Plattenepithelkarzinomen zeigte sich posttherapeutisch eine Verkleinerung der

Zellfläche von prätherapeutisch 101,8 + 4,1 µm² auf 99,6 + 5,8 µm² (p=0,72), der Kernfläche von 36,5 + 1,5

µm² auf 34,8 + 2,2 µm² (p=0,50), des Zelldurchmessers von 11,9 + 0,2 µm auf 11,6 + 0,3 µm (p=0,49) und

des Kerndurchmessers von 7,0 + 0,1 µm auf 6,8 + 0,2 µm (p=0,34), ohne eine statistische Signifikanz zu

erreichen.

2. Adenokarzinome hingegen wiesen posttherapeutisch signifikant vergrößerte Tumorzellen und Kerne auf.

Prätherapeutisch betrug die Zellfläche im Mittel 105,2 + 16,8 µm², die Kernfläche 33,9 + 2,8 µm², der

Zelldurchmesser 12,1 + 1,1 µm und der Kerndurchmesser 6,8 + 0,3 µm. Posttherapeutisch vergrößerte sich

die Zellfläche auf 137,2 + 27,4 µm² (p=0,034), die Kernfläche auf 46,1 + 7,3 µm² (p=0,067), der

Zelldurchmesser auf 13,2 + 1,3 µm (p=0,015) und der Kerndurchmesser auf 7,7 + 0,6 µm (p=0,063).

3. Die Kern-Plasma-Relation verringerte sich bei den Plattenepithelkarzinomen um 1% auf 58,4 + 0,9%

(p=0,368), während sie sich bei den Adenokarzinomen um 1,5% auf 58,8 + 1,5% (p=0,547) erhöhte. Die

Prüfung hinsichtlich einer signifikanten Größenveränderung erfolgte jeweils mittels t-Test für abhängige

Variablen.

4. In dem analysierten Kollektiv konnte, bei einer medianen Überlebenszeit von 18 Monaten, durch den Log-

Rank-Test für Patienten mit prätherapeutisch vergleichsweise großen Tumorzellen eine signifikant längere

Überlebenszeit von 30 Monaten im Vergleich zu Tumoren mit vorwiegend kleinen Tumorzellen mit nur 14

Monaten nachgewiesen werden (p=0,002).

Posttherapeutisch wurden auffallende Größenunterschiede der Tumorzellen innerhalb der einzelnen Tumoren

aufgezeigt. Kausalpathogenetisch lassen sich die Befunde über eine vergleichsweise große

Tumorheterogenität in bösartigen Lungentumoren erklären. Selektionsphänomene mit Residuen vorwiegend

größerer Zellen können durch eine unterschiedliche Strahlen- und Chemosensibilität erklärt werden.

Bei einer histologisch orientierten graduellen Festlegung der Tumorregression nach Therapie sind auch

zytologische Kriterien der Zell- und Kerngröße bedeutsam, da sich aus diesen Befunden weitergehende

Informationen zu prognostischen Gesichtspunkten ableiten lassen.

3

Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr

Referent: Priv.-Doz. Dr. med. K. Junker

Korreferent: Prof. Dr. med. Tiedjen

Tag der mündlichen Prüfung: 22.10.2002

4

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung 7 1.1. Epidemiologie des Lungenkarzinoms 7 1.2. Klassifikation 9 1.2.1. Plattenepithelkarzinome 10 1.2.2. Adenokarzinome 11 1.2.3. Großzellige Karzinome 11 1.2.4. Kleinzellige Karzinome 12 1.3. TNM-System und Stadieneinteilung auf der Basis der TNM-

Klassifikation 13

1.3.1. TNM-Klassifikation 13 1.3.2. Stadieneinteilung gemäß TNM-Klassifikation 15 1.4. Diagnostik 15 1.5. Therapie 16 2. Fragestellung 19 3. Material und Methode 21 3.1. Material 21 3.1.1. Klinische Remission nach neoadjuvanter Therapie 23 3.1.2. Regressionsgrading bei NSCLC 24 3.2. Methode (eigene Untersuchungen) 26 3.2.1. Statistische Methoden 27 4. Ergebnisse 28 4.1. Klinische Tumorremission 28 4.2. Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome 30 4.2.1. Plattenepithelkarzinome, prätherapeutisch 30 4.2.2. Plattenepithelkarzinome, posttherapeutisch 34 4.2.3. Vergleich der prä- und posttherapeutischen Meßergebnisse der

Plattenepithelkarzinome 36

4.3. Meßergebnisse der Adenokarzinome 52 4.3.1. Adenokarzinome, prätherapeutisch 52 4.3.2. Adenokarzinome, posttherapeutisch 54 4.3.3. Vergleich der prä- und posttherapeutischen Meßergebnisse der

Adenokarzinome 55

4.4. Prüfung der morphometrischen Parameter sowie des Stadiums hinsichtlich einer Korrelation zum Regressionsgrad

60

4.4.1. Zelldurchmesser 60 4.4.2. Zellfläche 61 4.4.3. Kerndurchmesser 61 4.4.4. Kernfläche 62 4.4.5. Kern-Plasma-Relation 63 4.4.6. Erkrankungsstadium 63 4.5. Überleben 65

5

5. Diskussion 73 5.1. Prätherapeutische Tumorzell- und Kerngrößen bei

Plattenepithel- und Adenokarzinomen 73

5.2. Posttherapeutische Zell- und Kerngrößen bei Plattenepithel- und Adenokarzinomen

75

5.3. Entwicklung der Tumorzellen und Zellkerne bei Patienten mit Plattenepithelkarzinomen nach Radio- und Chemotherapie

76

5.3.1. Simultane Abnahme der Zell- und Kerngröße bei Plattenepithelkarzinomen

76

5.3.2. Simultane Zell- und Kernvergrößerung bei Plattenepithelkarzinomen

77

5.3.3. Divergierende Größenveränderungen von Tumorzellen und Kernen bei Plattenepithelkarzinomen

80

5.4. Entwicklung der Zell- und Kerngröße bei Patienten mit Adenokarzinomen nach Radio- und Chemotherapie

82

5.5. Abgrenzung der zytologischen Veränderungen von Apoptose und Nekrose

86

5.6. Abhängigkeit der Zell- und Kerngrößen und des Stadiums vom Regressionsgrad

87

5.7. Einfluß der Zell- und Kernparameter auf das Überleben 88 5.8. Einfluß von Stadium und Regressionsgrad auf das Überleben 90 6. Zusammenfassung 93 7. Literaturverzeichnis 96

6

Abkürzungen Adeno Adenokarzinome

CR Komplette Remission

DMax Maximaler Durchmesser

DMin Kleinster Durchmesser

DMittel Mittlerer Durchmesser

KPR Kern-Plasma-Relation

MÜZ Mediane Überlebenszeit

NC No Change

NSCLC Non-small-cell-lung cancer

Pat. Patient

PD Progressive disease

PE Plattenepithelkarzinome

Post Posttherapeutisch

PR Partielle Remission

Prä Prätherapeutisch

RG Regressionsgrad

SCLC Small-cell-lung cancer

Stad. Stadium

UICC Union International Contre le Cancer

ÜLZ Überlebenszeit

7

1. Einleitung

1.1. Epidemiologie des Lungenkarzinoms

Das Lungenkarzinom gehört mit einer Inzidenz von ca. 45.000 zu den häufigsten malignen

Tumoren in Deutschland. An bösartigen Lungengeschwülsten starben 1997 insgesamt

37.248 Menschen, davon 28.464 Männer und 8.784 Frauen (Statistisches Jahrbuch 1999).

Das Erkrankungsalter hat einen Häufigkeitsgipfel zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr,

vor dem 50. Lebensjahr ist diese Erkrankung eher selten. Beim Mann sind die malignen

Lungentumoren mit einem Anteil von 26,4% in Deutschland die häufigste zum Tode

führende bösartige Neubildung, bei der Frau liegen sie bei einem deutlich geringeren

Anteil von derzeit 8,6%, die Letalitätsrate nimmt jedoch seit Jahrzehnten einen

progredienten Verlauf. 1952 starben in Westdeutschland noch 1356 Frauen an malignen

Lungentumoren, bis 1995 hat sich diese Zahl mit 6972 Todesfällen bereits verfünffacht.

Ein wesentlicher Grund dafür liegt wahrscheinlich in der steigenden Zahl der

Raucherinnen. Das Rauchen ist der wichtigste tumorauslösende Faktor, circa 98% aller

Patienten mit gesichertem malignem Lungentumor sind Raucher (Lorenz 1994). Weitere

kanzerogene Substanzen sind Asbest, Nickel, Cadmium, polyzyklische aromatische

Kohlenwasserstoffe, Arsen, Radon und ionisierende Strahlen (Noltenius 1987). Einerseits

repräsentiert das Lungenkarzinom den Prototyp eines exogen induzierten Tumors,

andererseits spielen auch anlagebedingte Faktoren in der Genese eine Rolle (Rüdiger und

Nowak 1994).

8

Abb. 1: Häufigste Todesfälle durch bösartige Neubildungen 1997 in Deutschland

Todesfälle durch bösartige Neubildungen nach Lokalisation der häufigsten Primärtumoren

für 1997 in Prozent. (Statistisches Jahrbuch für Deutschland 1999)

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

männl. weibl.

Magen Dick- Mast- Leber Bauch- Lunge Brust- Prostata Gebär- Niere lymph. darm darm Gb speichel- drüse mutter Harn- hämtop. Gw drüse Adnexe wege Gewebe

%

9

1.2. Klassifikation

Die pathologisch-anatomische Diagnostik der bösartigen Lungentumoren erfolgt gemäß

der WHO-Klassifikation von 1999 nach lichtmikroskopisch faßbaren zytologischen

Kriterien (Travis et al. 1999). Aufgrund klinischer und tumorbiologischer Besonderheiten

des kleinzelligen Lungenkarzinoms mit einer kurzen Tumorverdopplungszeit und der

Tendenz zur frühen Metastasierung, werden die malignen Tumoren in zwei große Gruppen

eingeteilt: in kleinzellige (SCLC) und nicht-kleinzellige Lungenkarzinome (NSCLC), zu

denen definitionsgemäß Plattenepithel-, Adeno- und großzellige Karzinome zählen und

die, je nach Selektion des Untersuchungsgutes, mit 64-90% aller Lungenkarzinome den

größten Teil der Lungentumoren darstellen (Müller et al. 1993).

Kleinzelliges Karzinom

Variante: kombiniertes kleinzelliges Karzinom

Plattenepithelkarzinom

Varianten:

a. papillär

b. klarzellig

c. kleinzellig

d. basaloid

Adenokarzinom

a. azinär

b. papillär

c. bronchioloalveoläres Karzinom (sog. Alveolarzellkarzinom)

d. solide schleimbildend

e. verschiedene Subtypen gemischt

f. Varianten

Großzelliges Karzinom

Varianten:

a. großzellig, neuroendokrin

b. basaloid

10

c. lymphoepitheliom-ähnlich

d. klarzellig

e. mit rhabdoidem Phänotyp

Desweiteren werden Adeno-squamöses Karzinom, Karzinome mit pleomorphen,

sarkomatösen Anteilen, Karzinoid-Tumoren und Karzinome vom Speicheldrüsen-Typ

sowie unklassifizierte Karzinome nach einer Nouvellierung der WHO-Klassifikation von

1999 unterschieden (Travis et al. 1999).

Das für die Therapie entscheidende Kriterium ist die histologische Diagnose, insbesondere

die Frage kleinzellig oder nicht-kleinzellig (Cohen und Mathews 1978). Bei der

Klassifikation des Tumorgewebes aus einer 2 mm Durchmesser umfassenden Biopsie

ergibt sich jedoch die Schwierigkeit der Festlegung eines einzigen Tumorzelltyps.

Mikroskopische Untersuchungen mehrerer Gewebsproben aus verschiedenen Abschnitten

eines bösartigen Lungentumors unter Einsatz verschiedener Zusatzuntersuchungen haben

gezeigt, daß sich pulmonale bösartige Neubildungen durch besonders hohe Heterogenität

mit variablen Expressionen biologisch verschiedener Tumortypen als Folge einer hohen

genetischen Instabilität auszeichnen. Der lichtmikroskopische Tumorbefund spiegelt nur

einen groben phänotypischen Tumorparameter ohne zuverlässige Rückschlüsse auf die

Tumorbiologie wider (Müller et al. 1994). Die zelluläre Heterogenität der bösartigen

Lungentumoren zeigte sich auch in anderen Studien (Dunnhill u. Gatter 1986, Hirsch et al.

1983, Yang 1995). In der Diagnose kann daher nur der führende Tumorzelltyp angegeben

werden.

1.2.1. Plattenepithelkarzinome

Die Plattenepithelkarzinome sind mit 41% im Biopsiegut nach Müller die größte Gruppe

unter den Lungenkarzinomen. Sie entwickeln sich meist in den großen Bronchien als

knotige Rundherde und wachsen bevorzugt intraluminal stenosierend (Müller u.

Brinkmann 1993). Ein auffällig hoher Anteil der Patienten (98%) sind starke Raucher.

Plattenepithelkarzinome haben eine mittlere Tumorverdopplungszeit von 103 Tagen.

Histologisch sind sie aus epidermisähnlichen Zellkomplexen aufgebaut und werden in

verhornende und nicht verhornende Karzinome eingeteilt. Wichtige Kriterien für die

11

Diagnose Plattenepithelkarzinom sind der Nachweis von Interzellularspalten, die durch

Desmosomen überbrückt werden, und von intrazellulären Keratinbestandteilen, bis zur

Ausbildung von Hornperlen. Die Diagnose Plattenepithelkarzinom kann durch den

möglichen Nachweis sowohl kleinzelliger als auch großzelliger Anteile erschwert werden.

1.2.2. Adenokarzinome

Die Adenokarzinome liegen im Biopsiegut nach Müller mit 23% nach den

Plattenepithelkarzinomen und kleinzelligen Karzinomen an 3. Stelle. Sie sind bevorzugt in

der Peripherie lokalisiert und infiltrieren aus diesem Grund bereits früh die Pleura. Bei

Frauen werden Adenokarzinome sehr häufig beobachtet und es ist der häufigste Tumortyp

unter Nichtrauchern (Pendleton et al. 1996, Noltenius 1987). Sie sind aus atypischen,

drüsenähnlichen Strukturen aufgebaut. Es sind neben atypischen Epithelzellen mit

Schleimsubstanzen und Sekretvakuolen in über 50% auch plattenepitheliale

Zellansammlungen und Riesenzellen nachweisbar. Daher ist eine Abgrenzung zwischen

Adeno- und Plattenepithelkarzinomen schwierig und der Nachweis von zytoplasmatischen

Schleimvakuolen zur Abgrenzung von großzelligen Karzinomen unerläßlich (Müller et al.

1993). Die Prognose ist trotz guter Operabilität bei peripherer Lokalisation, hohen

Differenzierungsgrades und einer vergleichsweise langen mittleren

Tumorverdopplungszeit von 183 Tagen eher ungünstig.

1.2.3. Großzellige Karzinome

Die großzelligen Karzinome haben mit 1% im Biopsiegut bisher den geringsten Anteil

unter den nicht-kleinzelligen Tumoren. In der Klassifikation der WHO bilden sie eine

eigenständige Gruppe. Die Zahl der großzelligen Karzinome wird nach Nouvellierung der

Klassifikation wahrscheinlich wieder ansteigen, neuere Zahlen liegen derzeit noch nicht

vor. Die Zeichen, daß es sich jedoch eher um Varianten besonders von Adeno- und von

Plattenepithelkarzinomen handelt, werden durch neuere Untersuchungen immer deutlicher.

Zur Abgrenzung zum Adenokarzinom ist der fehlende Nachweis von Schleimproduktion

wichtig. Eine Produktion exokriner und/oder neuroendokriner Hormone ist möglich, die

Helligkeit des Zytoplasmas beispielsweise entsteht durch gespeichertes Glykogen.

12

1.2.4. Kleinzellige Karzinome

Die kleinzelligen Lungenkarzinome zeichnen sich durch einen besonders hohen

Malignitätsgrad mit einer mittleren Tumorverdopplungszeit von 55 Tagen aus. Im

Biopsiegut sind sie die zweithäufigste Tumorgruppe mit einem Anteil von 30%. Sie

wachsen bevorzugt in zentralen Lungenabschnitten. Immunhistochemisch läßt sich die

Produktion hormonähnlicher Substanzen wie neuronenspezifischer Enolase (NSE)

nachweisen. Eine histomorphologische Einteilung in das sogenannte Grading ist bei

kleinzelligen Tumoren nicht möglich, da hier ein organoider Vergleich fehlt (Müller et al.

1993).

13

1.3. TNM-System und Stadieneinteilung auf der Basis der TNM-Klassifikation

Neben der histologischen Diagnose ist für den Kliniker das Stadium des Patienten, das

durch die TNM-Klassifikation bestimmt wird, von entscheidender Bedeutung, da die

Therapiemaßnahmen der nicht-kleinzelligen Karzinome stadienabhängig sind. Um eine

international standardisierte Stadieneinteilung der malignen Tumoren, nach der sich das

Therapieschema richtet, zu erhalten, wird in Übereinstimmung mit der Union International

Contre le Cancer (UICC) das Tumorstadium (Staging) aufgrund folgender Kriterien

beurteilt: Größe und Ausdehnung des Primärtumors (T), Befall der regionären

Lymphknoten (N), Nachweis von Fernmetastasen (M). Es wird unterschieden, ob die

TNM-Einteilung prätherapeutisch anhand klinischer Befunde erfolgt oder postoperativ

anhand des Resektates und wird dann mit pTNM gekennzeichnet.

1.3.1. TNM-Klassifikation

Primärtumor (T):

Tx: Positive Zytologie im Bronchialsekret/Sputum

Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor <3cm, von Lungengewebe oder viszeraler Pleura umgeben, Hauptbrochus

frei

T2: Tumor >3cm oder mit Hauptbrochusbefall oder Beteiligung der Pleura viszeralis

oder mit partieller Atelektase oder Pneumonie eines Lungenanteils, >2cm distal

der Carina

T3: Tumor jeder Größe mit Beteiligung parietaler Pleura oder mit

Hauptbrochusbefall <2cm distal der Carina oder totaler Atelektase oder

Pneumonie einer gesamten Lunge

T4: Tumor jeder Größe mit Infiltration von Mediastinum, Herz, großen Gefäßen,

Trachea, Carina, Oesophagus oder malignem Pleuraerguß

Regionäre Lymphknoten (N):

N0: Keine regionären LK-Metastasen

N1: Ipsilaterale peribrochiale und/oder hiläre LK-Metastasen

14

N2: Ipsilaterale mediastinale und subkarinale LK-Metastasen

N3: Kontralaterale hiläre und/oder mediastinale LK-Metastasen und/oder

supraklavikuläre LK-Metastasen (ipsi- und/oder kontralateral)

Fernmetastasen (M):

M0: Kein Nachweis von Fernmetastasen

M1: Fernmetastasen

Abb. 2: Sitz des Primärtumors gemäß TNM-Klassifikation (aus Noltenius 1987)

Neben der TNM-Klassifikation können Unterschiede der geweblichen und zytologischen

Differenzierung als Tumorgrading mit den Symbolen G1 bis G4 benannt werden

(G1=hoher, G2=mittlerer, G3=geringer, G4=entdifferenziert, GX=unbestimmter Grad der

Differenzierung).

Die Prognose des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms hängt entscheidend vom

Erkrankungsstadium ab. Auch die Planung entsprechender Therapiemaßnahmen wird

anhand des Tumorstadiums und der funktionellen Reserven des Patienten getroffen und ist

daher für den Kliniker von großer Bedeutung.

16

1.3.2. Stadieneinteilung gemäß TNM-Klassifikation, UICC (International Union

against Cancer)

Die Stadieneinteilung der nicht-kleinzelligen Lungenkarzinome erfolgt nach der TNM-

Klassifikation. Zu Beginn dieser Studie galt die Einteilung von 1988, die unten abgebildet

ist und die dieser Studie zugrunde gelegt wurde. 1997 kam es zu einer Nouvellierung der

Stadieneinteilung, in der eine Differenzierung der Stadien I und II vorgenommen wurde

und hier zum Vergleich aufgeführt wird. alte Klassifikation (Mountain 1988)

neue Klassifikation (Mountain 1997)

Okkultes

Karzinom:

Tx, N0, M0

Okkultes

Karzinom:

Tx, N0, M0

Stad. 0: Tis, N0, M0 Stad. 0: Tis, N0, M0

Stad. I: T1, N0, M0

T2, N0, M0

Stad. IA:

Stad. IB:

T1, N0, M0

T2, N0, M0

Stad. II: T1, N1, M0

T2, N1, M0

Stad. IIA:

Stad. IIB:

T1, N1, M0

T2, N1, M0

T3, N0, M0

Stad. IIIA: T3, N0, M0

T3, N1, M0

T1-3, N2, M0

Stad. IIIA: T1, N2, M0

T2, N2, M0

T3, N1-2, M0

Stad. IIIB: jedes T, N3, M0

T4, jedes N, M0

Stad. IIIB: jedes T, N3, M0

T4, jedes N, M0

Stad. IV: jedes T, jedes N, M1 Stad. IV: jedes T, jedes N, M1

1.4. Diagnostik

Entscheidend für die Prognose der Patienten sind histologischer Typ, Tumorstadium, und

der Allgemeinzustand des Patienten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung (Mountain et al.

1986). Das diagnostische Vorgehen soll Aufschluß über Tumortyp, Ausdehnung des

Primärtumors, Befall der regionären Lymphknoten und Feststellung oder Ausschluß von

Fernmetastasen geben. Zur Primärdiagnostik zählen neben Anamnese und körperlicher

17

Untersuchung, bildgebende Verfahren wie Röntgenaufnahmen und Computertomographie

(CT) des Thorax, um Lage des Tumors und Infiltration von Nachbarorganen oder Gefäßen

festzustellen. Mittels endoskopischer Verfahren wie Bronchoskopie oder Mediastinoskopie

wird Gewebe zum exakten Staging und Grading entnommen. Zum Ausschluß von

Fernmetastasen wird in der Regel eine Abdomensonographie, CT von Abdomen und

Schädel und eine Skelettszintigraphie durchgeführt.

Laboruntersuchungen, insbesondere die Untersuchungen der Tumormarker wie

neuronenspezifische Enolase (NSE), karzinoembryonales Antigen (CEA) und einiger

spezifischer Proteine wie CA 50, haben ihre Bedeutung weniger in der Primärdiagnostik,

sind aber ebenso wie die bildgebende Diagnostik ein wichtiger Verlaufsparameter

(Feddersen u. Wichert 1994).

1.5. Therapie

Die Therapie der Lungenkarzinome richtet sich zunächst nach der Einteilung kleinzelliges

oder nicht-kleinzelliges Karzinom. Während das kleinzellige Karzinom wegen seines sehr

hohen Malignitätsgrades und der früh einsetzenden Metastasierung in der Regel mit einer

Chemotherapie behandelt wird und die Operation hierbei eher palliativen Charakter hat,

hängt das Behandlungsschema der nicht-kleinzelligen Tumore vom Stadium ab.

Bei Diagnosestellung liegt nur in 25-30% der Fälle ein lokal begrenzter Tumor im Stadium

I oder II vor (Thomas et al. 1995). In diesen Erkrankungsstadien wird die komplette

Resektion des Tumorgewebes unter kurativen Gesichtspunkten angestrebt, mit 5-Jahres-

Überlebensraten von 55-70% im Stadium I und 30-40 bzw. 50% im Stadium II (Izbicki et

al. 1992, Nesbitt et al. 1995). Kann eine chirurgische Resektion aufgrund funktioneller

Inoperabilität oder bei Ablehnung durch den Patienten nicht durchgeführt werden, so gilt

als therapeutische Alternative die Radiotherapie (Dosoretz et al. 1992). Durch kurativ

intendierte hyperfraktionierte Radiatio können bei Patienten im Stadium I 5-Jahres-

Überlebensraten von bis zu 30%, bei einer medianen Überlebenszeit von 33 Monaten,

erreicht werden (Jeremic et al. 1997). Für Patienten im Stadium I und II hängt die

Prognose von der Größe des Primärtumors (T-Stadium) und vom Lymphknotenstatus ab

(Martini et al. 1992).

18

In bis zu 40% der Fälle liegt bei Diagnosestellung das Stadium IV mit Fernmetastasen vor

(Thomas et al. 1995, Fry et al. 1996). Die Prognose ist bei diesen Patienten, mit medianen

Überlebenszeiten zwischen 4 und 6 Monaten und 5-Jahresüberlebensraten unter 5%, trotz

palliativer Chemotherapie, besonders kritisch.

Die Therapiemaßnahmen im Stadium III, von dem 25-30% der Patienten bei

Diagnosestellung betroffen sind, befinden sich in permanenter Entwicklung. Hierbei stehen

unterschiedliche Therapiemaßnahmen zur Verfügung. Bei funktioneller und technischer

Operabilität wird die Resektion des Tumors wegen der höchsten Heilungschance mit 5-

Jahres-Überlebensraten von 20% angestrebt (Drings 1997). Nachdem sich in Studien unter

anderem an postoperativ bestrahlten Plattenepithelkarzinomen gezeigt hatte, daß eine

Radiotherapie nach Resektion zu einer verminderten Rezidivrate führte, ein signifikanter

Überlebensvorteil jedoch ausblieb, wurden weitere Therapieansätze entwickelt

(Weisenburger und Gail 1986). Patienten mit lokal fortgeschrittenen Lungenkarzinomen

wurden mit alleiniger Chemotherapie behandelt. Hierbei zeigte sich in Studien, im

Vergleich zu unbehandelten Kontrollgruppen eine deutliche Verbesserung der Prognose,

die Auswirkung der Therapie auf die Länge der Überlebenszeit war jedoch eingeschränkt

(Cormier et al. 1981, Grilli et al. 1993).

Supportiv werden nun adjuvante Chemotherapie (Dautzenberg et al. 1995, Roth et al.

1994) oder neoadjuvante Radio-Chemotherapie (Choi et al. 1997, Eberhardt 1996,

Shepherd et al. 1992) angewandt, die zu deutlich besseren Prognosen führen. Diese

Therapieformen haben das Ziel den Tumor zu verkleinern, somit eine erhöhte

Resektionsrate zu erreichen und potentielle Mikrometastasen zu zerstören (Martini et al.

1993, Elias et al. 1994). Einige Studien an NSCLC konnten zeigen, daß durch

neoadjuvante Therapieschemata hohe Raten an R0-Resektionen erzielt werden (Choi et al.

1996, von Eiff et al. 1994, Pujol et al. 1990, Wagner et al. 1995).

Bei Inoperabilität werden die Patienten im Stadium III entweder mit alleiniger

Radiotherapie behandelt, dies gilt vor allem für Tumoren ohne mediastinale Beteiligung

(Hayakawa et al. 1996) oder es kommt eine kombinierte Radio- und Chemotherapie zum

Einsatz, bei der es zu einer signifikant geringeren Metastasierungsrate im Vergleich zur

alleinigen Strahlenbehandlung kommt (Arriagada et al. 1991). Einige Studien konnten eine

signifikant längere Überlebenszeit bei kombinierter Chemo- und hyperfraktionierter

19

Strahlentherapie, im Vergleich zu alleiniger Radiotherapie feststellen (Byhardt et al. 1995,

Schaake-Koning et al. 1992, Jeremic et al. 1995, Jeremic et al. 1996, Sause et al. 1995).

20

2. Fragestellung

Bisher sind zytologische Veränderungen nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome nach

neoadjuvanter kombinierter Radio-/Chemotherapie unter morphometrischen Aspekten nur

wenig untersucht worden. In der vorliegenden Arbeit wurden an Plattenepithel- und

Adenokarzinomen Parameter wie Zell- und Kernfläche, Zell- und Kerndurchmesser und

die Kern-Plasma-Relation vor und nach einer neoadjuvanten Kombinationstherapie,

bestehend aus einer Chemotherapie nach dem ICE-Schema und nachfolgender

hyperfraktioniert-akzelerierter Strahlentherapie, Gesamtdosis 45 Gray, quantitativ

bestimmt und nach histomorphologischen Regressionszeichen und Korrelation zum

weiteren klinischen Verlauf untersucht.

Es liegen einige Studien über unterschiedliche maligne Tumoren vor, die sich mit

zytologischen Veränderungen nach Radio- und Chemotherapie befassen. Moll und Chumas

stellten 1997 bei neoadjuvant chemotherapierten Mammakarzinomen in 51% ihres

Studienkollektivs eine Kernvergrößerung fest. Helpap fand 1985, daß zu den typischen

Kennzeichen histologischer Regression beim Prostatakarzinom nach Oestrogen- und

Strahlentherapie unter anderem die Vakuolisierung des Zytoplasmas, Kernpyknosen, in

einzelnen Fällen aber auch vakuolisierte Kerne gehören.

Andere Autoren beschreiben neben diesen Phänomenen auch weitere Veränderungen, die

eine Verkleinerung von Zellen und Kernen zur Folge haben. Leistenschneider-Nagel

beobachtete 1984 in behandelten Prostatakarzinomen weder eindeutig histologische noch

zytologische Regressionszeichen. Er trennte „deutliche Regressionszeichen“ wie

abnehmende Kerngröße, Kernpyknosen und Verkleinerung oder Schwund von Nukleolen

von „geringen Regressionszeichen“ wie Kern- und Zytoplasmavakuolen und

Zytoplasmaschrumpfung. Mandard beschrieb 1994 in ihrer Untersuchung zu

Oesophaguskarzinomen nach präoperativer Chemotherapie in der Gruppe der Therapie-

Responder deutliche Regressionszeichen wie Zytoplasmavakuolisierung, Kernpyknose und

Nekrosen und konnte ein signifikant längeres Überleben in der Responder-Gruppe ihres

Kollektivs nachweisen.

21

Die vorliegenden Studien zeigen hinsichtlich der Morphologie von Tumorzellen und

Zellkernen nach Chemo-/Strahlentherapie sehr unterschiedliche Ergebnisse. Es wurden

bisher jedoch keine vergleichenden quantitativen Untersuchungen an Tumorzellen vor und

nach Therapie durchgeführt.

Die vorliegende Dissertation befaßt sich mit morphometrischen Untersuchungen an nicht-

kleinzelligen Lungenkarzinomen vor und nach kombinierter Strahlen- und Chemotherapie.

Die prä- und posttherapeutisch gewonnenen Tumorzellen und Zellkerne wurden

hinsichtlich einer signifikanten therapieinduzierten Größenveränderung quantitativ erfaßt

und mittels statistischer Verfahren ausgewertet. Dabei war von besonderem Interesse, ob

sich eine zu erwartende Zell- und Kernvergrößerung, wie in vorherigen Studien

beschrieben, mit morphometrischen Methoden an Plattenepithel- und Adenokarzinomen

der Lunge verifizieren läßt. Es sollte geprüft werden, ob es sich um gleichsinnige

Veränderungen von Zell- und Kerngröße handelt oder ob sich diese beiden Parameter

unabhängig voneinander entwickeln. Desweiteren wurden die gemessenen Flächen und

Durchmesser, sowie die Kern-Plasma-Relation und das Erkrankungsstadium hinsichtlich

einer Korrelation zum Grad der therapieinduzierten Tumorregression untersucht.

Außerdem wurde untersucht, ob die Größe von Tumorzellen und Zellkernen einen Einfluß

auf die Länge der Überlebenszeit ausüben und somit einen prognoserelevanten Faktor

darstellen.

22

3. Material und Methode

3.1. Material

Im Rahmen einer Multicenterstudie wurden in der Zeit von April 1992 bis September 1995

54 Patienten mit lokoregionär fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen in

die Studie aufgenommen und mit einer neoadjuvanten Radio-/Chemotherapie nach dem

ICE-Schema behandelt. Nach Abschluß der Kombinationsstherapie war bei 40 Patienten

eine operative Resektion möglich. In 33 Resektaten war weiterhin vitales Tumorgewebe

nachweisbar; eine vergleichende Untersuchung von prä- und posttherapeutischem Gewebe

konnte bei 24 Patienten vorgenommen werden. Bei den Patienten handelte es sich um 2

Frauen und 22 Männer, im Alter zwischen 37 und 69 Jahren, median 57,8 Jahre.

In die Studie aufgenommen wurden Patienten, die folgende Einschlußkriterien erfüllten:

- Histologisch gesichertes nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom im

- Stadium III A oder III B

- Funktionelle Operabilität mit einer FEV >1,0 Liter

- Allgemeinzustand nach Karnowsky mindestens 70%

- Ausreichende Leber- und Nierenfunktion

- Ausreichende Knochenmarksfunktion vor Therapiebeginn

- Alter der Patienten max. 69 Jahre

- Schriftliche Patienteneinwilligung

Patienten, die bereits vorher eine Strahlen- oder Chemotherapie erhielten, deren

Primärtumor bereits reseziert wurde, sowie Patienten mit bestehendem malignem

Zweittumor und manifester Infektion vor Therapiebeginn, konnten nicht in die Studie

aufgenommen werden.

Neben bildgebender Diagnostik wie Röntgen-Thorax, Thorax-, Schädel- und Abdomen-CT

und Skelettszintigraphie zum Ausschluß von Fernmetastasen, wurde den Patienten via

Bronchusbiopsie und Mediastinoskopie Gewebe zum Staging und Grading entnommen. In

diesem Patientenkollektiv wurde bei 18 Patienten ein Plattenepithelkazinom und bei 6

Patienten ein Adenokarzinom diagnostiziert.

23

Median 25 Tage nach Diagnosestellung wurde mit dem ersten Zyklus der Chemotherapie

begonnen. Das Therapieschema bestand aus 3 Blöcken neoadjuvanter Therapie: Initial

erfolgten 2 Blöcke Chemotherapie nach dem ICE-Schema mit den Substanzen Ifosfamid,

Carboplatin und Etoposid. Ifosfamid und Etoposid wurden am 1., 3. und 5. Tag in einer

Dosierung von 1500 mg/m² bzw. 100 mg/m², Carboplatin nur am 1. Tag in einer

Dosierung von 300 mg/m² Körperoberfläche gegeben. Dieses Schema wurde ab dem 22.

Tag wiederholt. Danach folgte die hyperfraktionierte, akzelerierte Bestrahlungstherapie

mit einer Gesamtdosis von 45 Gray, die innerhalb von 3 Wochen, an 5 Tagen pro Woche,

mit jeweils 2 Einzelfraktionen à 1,5 Gray, appliziert wurde. Simultan zur Strahlentherapie

wurde an den Tagen 1, 8 und 15 eine Kombinationschemotherapie mit den Substanzen

Carboplatin (100 mg/m²) und Vindesin (3 mg/m²) verabreicht.

24

3.1.1. Klinische Remission nach neoadjuvanter Therapie

Drei bis sechs Wochen nach Abschluß der kombinierten Radio-Chemotherapie erfolgte ein

Staging zur klinischen Überprüfung der Therapie mittels bildgebender Verfahren. Die

Bewertung erfolgte nach den Kriterien der Southwest Oncology Group.

Tab. 1: Klinische Remissionskriterien der Southwest Oncology Group (SWOG)

(Green und Weiss 1992)

CR Komplette Tumorremission:

Verschwinden aller meßbaren Tumorparameter über zumindest 4 Wochen

PR Partielle Tumorremission:

Reduktion aller meßbaren Tumorparameter um mindestens 50% über

zumindest 4 Wochen

NC „no change“ (gleichbleibende Tumorerkrankung):

Reduktion aller meßbaren Tumorparameter um weniger als 50% bzw.

Größenzunahme um höchstens 25% über zumindest 4 Wochen

PD Progressive Tumorerkrankung:

Größenzunahme der meßbaren Tumorparameter um mindestens 25% oder

Auftreten von Metastasen

Median sieben Wochen nach Abschluß der Radio-/Chemotherapie, nach Rückbildung

hämatologischer und nicht-hämatologischer Nebenwirkungen, erfolgte die radikale

Operation unter kurativer Zielsetzung. Das entnommene Gewebe wurde nach

makroskopischer Beurteilung in Formalin fixiert, in Paraffin eingebettet und die ehemalige

Tumorzone stufenweise aufgearbeitet. Zur histologischen Beurteilung wurden Schnitte von

3-4 µm Dicke angefertigt und Hämatoxylin-Eosin (HE) gefärbt.

25

3.1.2. Regressionsgrading bei NSCLC

Anhand der Histologie und Zytologie ist eine differenzierte Beurteilung der Karzinome im

Hinblick auf ihren Therapie-Response möglich. Histologisch wird der Therapieerfolg

durch Grad und Ausmaß vitalen Resttumorgewebes bestimmt, dabei wurden besonders

Ausmaß der Tumorzellnekrosen und reaktive Veränderungen wie Schaumzellreaktion und

Fibrosierung berücksichtigt und mit prätherapeutisch entnommenem Material verglichen.

Danach erfolgte eine Zuordnung nach einem Regressionsgrading (Junker et al. 1997).

Tab. 2: Regressionsgrading bei NSCLC

Grad I Keine oder nur geringe (spontane) Tumorregression

Grad II Morphologische Zeichen der therapieinduzierten Tumorregression mit:

A >10% vitalem Tumorgewebe

B <10% vitalem Tumorgewebe

Grad III Komplette Tumorregression, kein vitales Tumorgewebe

Im Hinblick auf die Einschätzung von Therapie-Response und Prognose, ist die

Abgrenzung therapieinduzierter von spontanen Veränderungen von entscheidender

Bedeutung. Einige morphologische Merkmale sind kennzeichnend für eine spontane

Regression wie fokale Nekrosezonen neben vitalen Tumorsäumen, entlang kapillärer

Gefäße wachsendes vitales Fremdgewebe im Randbereich größerer Nekrosezonen und eine

diese umgebende granulozytäre Reaktion.

Junker et al. haben 1997 die Morphologie therapieinduzierter Veränderungen bei nicht-

kleinzelligen Lungenkarzinomen herausgestellt: kennzeichnend ist ein zentraler

Nekroseherd, umgeben von einem meist schmalem Schaumzellsaum und anschließendem

Granulationsgewebe, das zur Peripherie hin einen Übergang in faserreiches Bindegewebe

mit ausgedehnten Narbenfeldern aufweist. Er beschreibt außerdem das Auftreten von

Cholesterinkristallen, die sich im Randbereich der Tumornekrosen oder der Schaumzellen

befanden und denen mehrkernige Riesenzellen angelagert waren. Diese therapieinduzierten

Regressionszeichen werden je nach Ausmaß Grad II A-III zugeordnet.

26

Weitere histologische Merkmale, die bei therapieinduzierter Regression vorkommen, sind

Gefäßwandveränderungen, wie Endangiitis oder narbiger Lumenverschluß und bräunlich

pigmentierte intraalveoläre Makrophagen in Nähe des ehemals vitalen Tumorgewebes.

Ferner sind frische Einblutungen ins Lungenparenchym, interstitielle oder alveoläre

Ödembildung und ein beginnender fibrosierender Umbau des Lungengewebes

nachzuweisen (Junker et al. 1997). In Gewebe behandelter Lungentumoren liegen bei RG

II A-III sowohl Zeichen einer therapieinduzierten als auch einer spontanen Regression vor.

Bei Vorliegen eines RG I sind lediglich spontane Regressionszeichen festzustellen.

Bei kleinzelligen Lungenkarzinomen sind nach Chemotherapie ähnliche

histomorphologische Veränderungen nachweisbar. Neben zentralen eosinophilen

Nekroseherden sind auch hier Schaumzellen sowie neugebildetes gefäßreiches

Bindegewebe und fibröses Narbengewebe nachweisbar (Junker et al. 1995). Je nach

Ausmaß der Veränderungen wird hierbei Grad I (keine oder geringe

Regressionsphänomene) bis Grad III (komplette Tumorregression) unterschieden.

Einige Autoren wiesen ebenfalls eine therapieinduzierte Tumorregression bei

unterschiedlichen malignen Tumoren nach. Dhom und Degro wiesen in ihrem

Regressionsgrading des Prostatakarzinoms neben Fibrosierungsphänomenen auf

dissoziierte Karzinomkomplexe, Zytoplasmaballonierung und Kernvakuolisierung hin

(Dhom und Degro 1982). Becker beobachtete an präoperativ chemotherapierten lokal

fortgeschrittenen Adenokarzinomen des Magens zentral betonte Fibrosierung, regionale

Nekroseherde, Ödem und Schaumzellen häufiger als in der nicht-chemotherapierten

Kontrollgruppe (Becker et al. 1996). Fischer untersuchte maligne primäre und sekundäre

Lebertumoren und stellte heraus, daß dem Tumorrand eine zentrale Bedeutung zukommt

(Fischer 1985). Bei Plattenepithelkarzinomen im Kopf-Hals-Bereich stellten Böheim et al.

1982 und Sulfaro et al. 1989 eine Abhängigkeit der histomophologischen Veränderungen

von der Tumorregression, ebenso wie Salzer-Kuntschik et al. 1983 bei malignen

Knochentumoren und Roessner et al. 1986 bei Ewing-Sarkomen, fest.

Jeder dieser Tumoren zeigt therapieinduziert spezifische Reaktionen, besondere Bedeutung

kommt jedoch bei allen dem Nekroseausmaß, Fibrosierung und

Granulationsgewebsbildung zu.

27

3.2. Methode (eigene Untersuchungen)

Den morphometrischen Untersuchungen lag das prätherapeutisch mittels Bronchoskopie

oder Mediastinoskopie gewonnene Biopsiematerial von 24 Patienten, davon 6 Adeno- und

18 Plattenepithelkarzinome, und das posttherapeutische Resttumorgewebe aus den

Operationsresektaten derselben Patienten zugrunde. Hierbei wurden die prätherapeutischen

Zell- und Kerngrößen ermittelt und mit den Ergebnissen des posttherapeutisch regressiv

veränderten Resttumorgewebes verglichen.

Es wurden aus den HE-Schnitten pro Patient 100 bis 200 repräsentative, intakte Zellen aus

Tumorzellansammlungen von verschiedenen Präparaten eines Patienten, jeweils von dem

prätherapeutisch gewonnen Material und von den posttherapeutischen Resektaten

herangezogen. Mit einem Mikroskop (Zeiss 47 30 28) wurden die Präparate zunächst

gesichtet und bei 400facher Vergrößerung zur Messung geeignetes Material selektiert. Die

morphometrischen Untersuchungen der histologischen Schnittpräparate erfolgten mit einer

an vorher genanntes Mikroskop angeschlossenen Kamera (JVC TK-1070 E) mit Kamera-

Steuereinheit (AC Adapter) und mit dem Computer gestützten Kontron Bildanalysesystem

VIDAS Release 2.1. Die VIDAS-Hardware besteht aus einem AT-Rechner mit einem

angeschlossenen Bild-Monitor sowie einem Digitalisierungstableau und Cross-hair-Cursor.

Die Messungen erfolgten bei 1200-facher Vergößerung (Kamerafaktor 30, Objektiv x40)

im Measurement-Menue anhand digitalisierter Monitorbilder nach vorhergehender

Kalibration. Die Kalibration dient zur Definition der Meßfläche, wobei die mit dem Cursor

abgefahrene Länge auf der x- und y-Achse mit einer Einheit in µm jeweils einer

bestimmten Anzahl von Pixeln zugeordnet wird.

Bei den Messungen wurden die intakten Tumorzellen mit dem Cursor umfahren, um die

Zellfläche in µm² zu ermitteln. Zellen mit Artefakten wurden nicht gemessen. In gleicher

Weise wurde bei der entsprechenden Tumorzelle der Zellkern zur Ermittlung der

Kernfläche in µm² umfahren. Mit Hilfe des VIDAS-Systems konnte aus der Tumorzell-

und Kernfläche der maximale, minimale und mittlere Durchmesser in µm errechnet

werden: der maximale Durchmesser ist definiert als längster Abstand der äußeren

Projektbegrenzungen nach Projektion auf die Horizontal- bzw. Vertikalachse. Die

Längenbestimmung erfolgt durch Umrechnung der in der jeweiligen Projektion

vorhandenen Pixel in der entsprechenden Skalierungseinheit. Der minimale Durchmesser

28

ist definiert als kürzester Abstand der Projektbegrenzungen und wird analog dem

maximalen Durchmesser ermittelt. Anschließend wurden die Daten der prä- und

posttherapeutisch gewonnen Gewebe miteinander verglichen, um festzustellen, ob die

angewandte Therapie nicht nur einen Einfluß auf die Tumorgröße, sondern auch auf Zell-

und Kerngröße hat.

Als Grundlage zur Bestimmung der Kern-Plasma-Relation dienten mittlerer Kern- und

Zelldurchmesser.

3.2.1. Statistische Methoden

Nach Abschluß der morphometrischen Untersuchungen wurden die prä- und

posttherapeutisch gemessenen Mittelwerte der Zell- und Kernflächen, der Zell- und

Kerndurchmesser sowie der Kern-Plasma-Relation, nach Plattenepithel- und

Adenokarzinomen getrennt, mittels t-Test für abhängige Variablen hinsichtlich einer

signifikanten Größenveränderung überprüft. Es lag eine Normalverteilung der Werte vor.

Die Überlebenszeit und die Überlebenszeit in Abhängigkeit der zuvor genannten

morphometrischen Parameter sowie des Regressionsgrades und des Erkrankungsstadiums

wurden mit Hilfe der Überlebenskurven nach Kaplan-Meier berechnet (Kaplan und Meier

1958). Hierbei wurde das Datum der Erstdiagnose und das Ende der Nachbeobachtungszeit

beziehungsweise das Todesdatum zugrunde gelegt. Die Überlebenszeit der Patienten in

Abhängigkeit von der Größe der morphometrischen Parameter wurde durch den Log-

Rank-Test untersucht. Ziel war hierbei, festzustellen, ob die Größe von Zellen und Kernen,

die Kern-Plasma-Relation, sowie das Stadium und Regressionsgrad einen signifikanten

Einfluß auf die Länge der Überlebenszeit ausüben.

Die Prüfung einer Beziehung zwischen der Größe der gemessenen Parameter zum

Regressionsgrad, erfolgte durch den exakten Test nach Fisher.

29

4. Ergebnisse

Die vorliegende Arbeit befaßt sich mit den zytologischen Veränderungen nicht-

kleinzelliger Lungenkarzinome nach neoadjuvanter Therapie. Es stand ein

Patientenkollektiv von 2 weiblichen und 22 männlichen Patienten im Alter zwischen 37

und 69 Jahren, median 57,8 Jahre, zur Verfügung, die sich zum Zeitpunkt der

Diagnosestellung im Stadium III A oder III B befanden.

Ziel der Arbeit ist, zytologische Parameter der Tumorzellen wie Zellfläche und

Zelldurchmesser, Kernfläche und Kerndurchmesser und die Kern-Plasma-Relation genau

zu quantifizieren und im direkten Vergleich der prä- und posttherapeutischen Werte eine

therapieinduzierte, gerichtete Größenveränderung der Plattenepithel- und

Adenokarzinomzellen zu erkennen. Die Meßergebnisse sollten anschließend hinsichtlich

einer Korrelation mit der Überlebenszeit und dem Regressionsgrad untersucht werden.

4.1. Klinische Tumorremission

Im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzepts mit kombinierter Radio-/Chemotherapie

nach dem ICE-Schema und anschließender Resektion, wurde präoperativ die klinische

Remission des Tumors mittels bildgebender Verfahren wie Computertomographie

überprüft und nach den Kriterien der Southwest Oncology Group bewertet.

Eine komplette Remission (CR) zeigte sich bei 4 Patienten, eine partielle Remission (PR)

bei 13 Patienten, in 5 Fällen konnten keine klinischen Veränderungen der Erkrankung (NC,

no change) festgestellt werden. Von 2 studienbegleitend therapierten Patienten (K.R. und

H.T.) lagen keine klinischen Daten vor, so daß eine Beurteilung der klinischen Therapie-

Response in diesen Fällen nicht erfolgen konnte. Eine Progression der Erkrankung (PD,

progressive disease) ließ sich in diesem Patientenkollektiv bei keinem Patienten

nachweisen.

30

Tab. 3: Klinisches Remissionsverhalten der Adeno- und Plattenepithelkarzinome

nach präoperativ durchgeführter Radio- und Chemotherapie

n=22 Pat. ges. Adeno-Ca Plattenepithel-Ca

CR 4 0 4

PR 13 4 9

NC 5 2 3

n=Anzahl der Patienten gesamt

CR=komplette Remission

PR=partielle Remission

NC=No change

Median 7 Wochen nach Beendigung der Therapie erfolgte die Resektion unter kurativer

Zielsetzung. Das entnommene Gewebe wurde zunächst makroskopisch beurteilt,

anschließend wurde es für die histologische Untersuchung in Stufenschnitten aufgearbeitet

und nach den bereits erläuterten histologischen und zytologischen Merkmalen des

Resttumorgewebes einem Regressionsgrad I-III zugeordnet. Dabei zeigte sich folgende

Verteilung der Regressionsgrade auf das Patientenkollektiv (n=24):

Tab. 4: Verteilung der Regressionsgrade auf das Patientenkollektiv (n=24)

Regressionsgrad Anzahl Pat. (n) Adeno-Ca Plattenepithel-Ca

I 3 1 2

II A 7 3 4

II B 14 1 13

III 0 0 0

Von den vorliegenden 24 Patienten, ließen sich bei 3 Patienten (1 Adenokarzinom, 2

Plattenepithelkarzinome) lediglich spontane, keine therapieinduzierten

Tumorregressionszeichen feststellen und wurden daher dem Regressionsgrad I zugeordnet.

Bei 7 Patienten, darunter 3 Adeno- und 4 Plattenepithelkarzinome, waren therapieinduziert

veränderte Gewebestrukturen, mit einem Anteil vitalen Tumorgewebes von mehr als 10%

festzustellen und entsprachen somit dem Regressionsgrad II A. Weniger als 10% vitales

Tumorgewebe, entsprechend Regressionsgrad II B, zeigte sich bei 13 Patienten mit

31

Plattenepithel- und bei 1 Patienten mit Adenokarzinom. Ziel dieser Dissertation ist der

direkte Vergleich von prä- und posttherapeutischen Tumorzellen an Geweben derselben

Patienten, daher wurden keine Patienten mit Regressionsgrad III untersucht, da in diesem

Fall kein vitales Tumorgewebe nach Behandlung für eine vergleichende Analyse zu

Verfügung stünde. Da die Regressionsphänomene histologisch in die Grade I bis III

eingeteilt werden, wurde der RG III in die vorangegangene Tabelle mit aufgenommen.

4.2. Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome

4.2.1. Plattenepithelkarzinome, prätherapeutisch

Die Gruppe der Patienten mit der Diagnose Plattenepithelkarzinom bestand aus 17

Männern und einer Frau, im Alter zwischen 37 und 69 Jahren. Zwölf Patienten befanden

sich im Stadium III A, 4 Patienten im Stadium III B. Von 2 Patienten wurden klinische

Daten nicht erhoben, da diese Patienten wegen fehlender Einschlußkriterien

studienbegleitend behandelt wurden, so daß nähere Informationen bezüglich des

Krankheitsstadiums von diesen Patienten fehlen.

Aus den folgenden Tabellen sind die Ergebnisse der morphometrischen Untersuchungen,

getrennt nach Plattenepithelkarzinomen (PE) und Adenokarzinomen (Adeno) ersichtlich.

Mit der Abkürzung "prä" sind Tabellen gekennzeichnet, bei denen es sich um

Messergebnisse an den zur Diagnosestellung gewonnenen Biopsaten, und somit

prätherapeutischem Gewebe, handelt. Die tabellarisch aufgeführten Ergebnisse der

Gewebeproben nach Therapie sind mit "post" beschriftet. Die ersten vier Tabellenspalten

enthalten Informationen zur Patientenkennung, Alter der Patienten in Jahren, Geschlecht

und Erkrankungsstadium.

Die Untersuchungsergebnisse sind getrennt nach Zelle und Kern, jeweils mit der Fläche in

µm² und dem maximalen (DMax), minimalen (DMin) und mittleren Durchmesser (DMittel) in

µm aufgeführt. Die Kern-Plasma-Relation ist mit der Abkürzung KPR gekennzeichnet. Für

jeden Parameter (Zell- und Kernfläche, Zell- und Kerndurchmesser) wurde aus den

Messungen (getrennt nach Plattenepithel- und Adenokarzinomen) der Mittelwert gebildet,

32

der ein repräsentatives Ergebnis der Karzinomsubtypen darstellt. Für die weitere

statistische Auswertung wurden Standardfehler und Median errechnet.

Die morphometrischen Messungen führten zu folgenden Ergebnissen:

33

Tab. 5: Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome, prätherapeutisch:

PE - prä Zelle Kern KPR

Pat. Alter m/w Stad. Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

%

W. B. 67 m III A 126,2 15,9 10,5 13,2 42,3 8,8 6,3 7,6 57,3

E. K. 51 m III A 126,2 15,7 11,0 13,3 36,7 8,2 5,9 7,1 53,4

K. R. 61 m * 120,4 15,9 10,5 13,2 33,6 8,2 5,4 6,8 51,6

H. S. 52 m III A 116,9 14,7 10,5 12,6 32,8 8,2 5,2 6,7 53,1

G. O. 69 m III A 98,4 14,4 9,6 12,0 34,0 8,0 5,6 6,8 56,6

D. D. 57 m III A 101,1 14,4 9,5 11,9 38,7 8,9 5,8 7,3 61,4

E. L. 65 m III A 91,2 13,6 9,0 11,3 32,0 7,9 5,3 6,6 58,9

W.H. 43 m III B 69,6 11,7 8,1 9,9 26,9 7,1 5,0 6,0 60,8

A.W. 65 m III B 102,2 14,7 9,4 12,0 42,3 9,1 6,2 7,6 63,3

G. H. 45 m III A 101,8 14,3 9,5 11,9 37,7 8,8 5,7 7,3 60,9

H. L. 58 m III A 78,6 12,4 8,6 10,5 28,6 7,4 5,1 6,2 59,5

E. B. 59 m III A 82,7 12,3 8,9 10,6 35,1 8,1 5,7 6,9 64,9

U.W. 37 m III B 112,1 14,7 10,1 12,4 43,0 9,1 6,2 7,7 61,5

R. S. 37 w III A 102,3 13,6 10,0 11,8 40,5 8,4 6,3 7,3 62,3

Z. C. 58 m III A 84,9 12,9 8,8 10,8 32,1 8,1 5,2 6,6 61,3

A. S. 59 m III A 89,6 12,9 9,3 11,1 32,0 7,6 5,5 6,5 58,9

W.K. 63 m III B 96,7 13,4 9,6 11,5 34,3 7,9 5,7 6,8 59,2

H. T. 65 m * 130,8 15,7 10,9 13,3 54,0 10,0 7,0 8,5 63,7

Mittelwert 101,8 14,1 9,7 11,9 36,5 8,3 5,7 7,0 59,4

Standardfehler 4,1 0,3 0,2 0,2 1,5 0,2 0,1 0,1 0,9

Median 101,5 14,4 9,5 11,9 34,7 8,2 5,7 6,8 60,2

*zu diesen Patienten lagen keine klinischen Daten vor

PE =Plattenepithelkarzinom prä =prätherapeutisch Stad. =Stadium Pat. =Patient D =Durchmesser DMax =maximaler Durchmesser DMin =minimaler Durchmesser DMittel =mittlerer Durchmesser KPR =Kern-Plasma-Relation

34

Der Mittelwert der Zellflächen (+ Standardfehler) aller 18 Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen betrug 101,8 + 4,1 µm² (Median 101,5). Die Spannweite lag

zwischen 69,6 µm² und 130,8 µm². Der Mittelwert des maximalen Durchmessers betrug

14,1 + 0,3 µm (Median 14,4). Die maximalen Durchmesser lagen zwischen 11,7 µm und

15,9 µm. Der kleinste Zelldurchmesser lag zwischen 8,1 µm und 11,0 µm und wurde bei

einem Mittelwert von 9,7 + 0,2 µm (Median 9,5) ermittelt. Aus dem maximalen und

minimalen Zelldurchmesser wurde der mittlere Durchmesser von 11,9 + 0,2 µm (Median

11,9) errechnet, der zusammen mit dem mittleren Kerndurchmesser zur Ermittlung der

Kern-Plasma-Relation (KPR) herangezogen wurde.

Die Meßergebnisse zeigten für die Kernfläche einen Mittelwert von 36,5 + 1,5 µm² mit

einem Median von 34,7 µm². Die einzelnen Flächen streuten dabei zwischen 26,9 µm² und

54,0 µm². Der maximale Kerndurchmesser betrug im Mittel 8,3 + 0,2 µm (Median 8,2),

hierbei lagen die Werte zwischen 7,1 µm als kleinstem und 10,0 µm als größtem Wert. Der

Mittelwert des minimalen Durchmessers wurde mit 5,7 + 0,1 µm (Median 5,7) bei einer

Streuung zwischen 5,0 µm und 7,0 µm ermittelt.

Der für die Erhebung der KPR benötigte mittlere Kerndurchmesser betrug 7,0 + 0,1 µm,

Median 6,8 µm. Hierbei streuten die Meßergebnisse zwischen 6,0 µm und 8,5 µm. Nach

Bestimmung der Kern-Plasma-Relation jedes Patienten, ergab sich für die gesamte

Patientengruppe Plattenepithelkarzinom eine durchschnittliche KPR von 59,4 + 0,9%

(Median 60,2). Die einzelnen KPR lagen in einem Bereich von 51,6% bis 64,9%.

Es zeigte sich, daß die Größe der Tumorzellen keine Rückschlüsse auf die Kerngröße

zuläßt. Bei einigen Patienten wurden große Zellen ermittelt, deren mittlere

Zelldurchmesser über dem Mittelwert des Kollektivs lagen (Bsp. K.R., H.S.). Die Werte

der mittleren Kerndurchmesser lagen bei diesen Patienten unterhalb des Mittelwertes aller

24 Patienten, so daß sich dieses Größenverhältnis in einer geringen Kern-Plasma-Relation

von 51,6% bzw. 53,1% widerspiegelt. Hingegen zeigte sich bei dem Pat. H.T. mit dem

größten Zelldurchmesser des Kollektivs, auch ein hoher Kernanteil von 63,7%. In der

Gruppe der 24 Patienten konnte bei Patienten mit Zelldurchmessern unterhalb des

Mittelwertes gleichermaßen hohe Kern-Plasma-Relationen (z.B. E.B. 64,9%, Z.C. 61,3%)

wie verminderte KPR (Bsp. G.O. 56,6%) beobachtet werden.

35

Eine Korrelation zwischen Zellgrößen und Erkrankungsstadium ist nicht erkennbar. In der

Patientengruppe im Stadium III A waren Gewebe mit großen (Beispiel 126,2 µm²) und mit

kleinen Zellflächen (Beispiel 78,6 µm²) gleichermaßen vertreten. In der Gruppe der

Patienten im Stadium III B war ebenfalls diesbezüglich keine einheitlich gerichtete

Tendenz erkennbar. Von 2 Patienten lagen keine klinischen Daten vor, so daß eine

Beurteilung bezüglich des Erkrankungsstadiums hier nicht erfolgen kann.

4.2.2. Plattenepithelkarzinome, posttherapeutisch

Die Operationsresektate wurden unter den gleichen Gesichtspunkten wie die

prätherapeutisch gewonnenen Biopsate untersucht. Vor den morphometrischen Messungen

wurde das entnommene Gewebe hinsichtlich spontaner oder therapieinduzierter

Tumorregression mikroskopisch beurteilt und dem entsprechenden Regressionsgrad (RG)

zugeordnet. Die einzelnen RG sind den Patientendaten in der folgenden Tabelle

hinzugefügt.

In dieser Gruppe konnten bei 2 Patienten nur geringe, spontane Rückbildungsphänomene

des Tumorgewebes beobachtet werden und sind daher RG I zugeordnet. Vier Patienten

zeigten Zeichen der therapieinduzierten Regression mit mehr als 10% vitalem

Tumorgewebe, entsprechend RG II A. Der größte Anteil der Gruppe mit 12 Patienten

zeigte unter der Kombinationstherapie Tumorregressionszeichen, die eindeutig auf die

durchgeführte Behandlung zurückzuführen sind, mit weniger als 10% vitalem

Tumorgewebe und entsprechen demnach RG II B. Die Messungen der Tumorzellen nach

neoadjuvanter Therapie zeigten folgende Ergebnisse:

36

Tab. 6: Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome, posttherapeutisch:

PE - post Zelle Kern KPR

Pat. Alter m/w Stad. RG Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

%

W. B. 67 m III A II B 128,3 16,4 10,7 13,5 40,3 8,6 6,2 7,4 54,8

E. K. 51 m III A II B 107,1 14,6 10,0 12,3 39,0 9,0 5,8 7,4 60,3

K. R. 61 m * II B 139,4 17,3 10,8 14,0 42,3 8,9 6,1 7,5 53,6

H. S. 52 m III A II B 78,7 12,3 8,6 10,5 25,2 7,0 4,8 5,9 56,2

G. O. 69 m III A I 81,3 12,8 8,7 10,7 27,7 7,3 5,1 6,2 57,5

D. D. 57 m III A II B 113,1 15,2 10,1 12,6 40,9 8,9 6,1 7,5 59,5

E. L. 65 m III A II B 93,4 14,2 8,9 11,5 29,7 7,6 5,2 6,4 55,3

W.H. 43 m III B I 105,2 14,1 10,0 12,0 43,7 9,0 6,3 7,6 63,4

A.W. 65 m III B II B 58,7 10,7 7,3 9,0 21,0 6,2 4,5 5,3 59,1

G. H. 45 m III A II B 97,6 13,2 9,7 11,5 40,5 8,6 6,1 7,4 64,3

H. L. 58 m III A II A 95,9 13,7 9,4 11,5 41,5 8,9 6,1 7,5 64,7

E. B. 59 m III A II A 87,3 12,7 9,1 10,9 33,0 7,6 5,6 6,6 60,2

U.W. 37 m III B II A 96,0 13,4 9,3 11,4 38,4 8,3 5,8 7,1 62,4

R. S. 37 w III A II B 68,9 11,2 8,2 9,7 20,7 6,1 4,4 5,2 54,2

Z. C. 58 m III A II B 80,1 12,4 8,7 10,5 22,9 6,5 4,6 5,6 52,8

A. S. 59 m III A II B 144,9 15,6 10,9 13,2 40,3 8,4 6,0 7,2 54,2

W.K. 63 m III B II B 82,4 12,5 8,7 10,6 26,2 6,7 5,1 5,9 56,0

H. T. 65 m * II A 134,7 16,1 10,9 13,5 54,1 9,9 7,1 8,5 62,8

Mittelwert 99,6 13,8 9,4 11,6 34,8 8,0 5,6 6,8 58,4

Standardfehler 5,8 0,4 0,2 0,3 2,2 0,3 0,2 0,2 0,9

Median 95,9 13,6 9,3 11,5 38,7 8,4 5,8 7,1 58,3


PE =Plattenepithelkarzinom post =posttherapeutisch Pat. =Patient Stad. =Stadium RG =Regressionsgrad D =Durchmesser DMax =maximaler Durchmesser DMin =minimaler Durchmesser DMittel =mittlerer Durchmesser KPR =Kern-Plasma-Relation

37

Nach Therapie betrug der Mittelwert aller Zellflächen 99,6 + 5,8 µm² (Median 95,9), bei

einer Spannweite zwischen 58,7 µm² und 144,9 µm². Somit verringerte sich die Zellfläche

um im Mittel 2,2 µm² im Vergleich zur prätherapeutisch ermittelten Fläche von 101,8 µm².

Hierbei zeigt sich, mit unbehandeltem Gewebe verglichen, eine größere Streuung um den

Mittelwert als zuvor. Maximaler, minimaler und mittlerer Durchmesser lagen mit Werten

von 13,8 + 0,4 µm (Median 13,6), 9,4 + 0,2 µm (Median 9,3) und 11,6 + 0,3 µm (Median

11,5) nur geringfügig unter den prätherapeutischen Vergleichswerten.

Eine ähnliche Entwicklung zeigte der Zellkern mit einer Verringerung der Kernfläche um

1,6 µm² auf 34,8 + 2,2 µm² (Median 38,7). Hier betrug die kleinste Fläche 20,7 µm² und

54,1 µm² die größte Kernfläche. Für den maximalen, minimalen und mittleren

Kerndurchmesser wurden Werte von 8,0 + 0,3 µm (Median 8,4), 5,6 + 0,2 µm (Median

5,8) und 6,8 + 0,2 µm (Median 7,1) ermittelt, die somit unterhalb des prätherapeutisch

gemessenen Niveaus lagen. Folglich reduzierte sich der Kernanteil nach Therapie im

Mittel um 1% auf 58,4 + 0,9% (Median 58,3) und streute zwischen dem kleinsten Wert

von 52,8% und dem größten Wert von 63,4%.

4.2.3. Vergleich der prä- und posttherapeutischen Meßergebnisse der

Plattenepithelkarzinome

Nach Abschluß der morphometrischen Untersuchungen, wurden die prä- und

posttherapeutischen Ergebnisse der Tumorzellen und Zellkerne im Hinblick auf

Größenveränderungen miteinander verglichen und analysiert. In der folgenden Tabelle sind

die prä-/post-Meßergebnisse der Zell- und Kernflächen, des mittleren Zell- und

Kerndurchmessers und der Kern-Plasma-Relation der einzelnen Patienten einander

gegenübergestellt und die entsprechenden Veränderungen dokumentiert.

Bei vergleichender Betrachtung der prä- und posttherapeutischen Ergebnisse der einzelnen

Patienten zeigt sich bezüglich der morphologischen Veränderungen von Zelle und Kern ein

deutlicher Polymorphismus.

38

Tab. 6a: Vergleich der Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome prä/post:

PE - prä/post Zellfläche Kernfläche

Pat. Alter m/w Stad. RG prä

(µm²)

post

(µm²)

Veränd.

(µm²)

prä

(µm²)

post

(µm²)

Veränd.

(µm²)

W. B. 67 m III A II B 126,2 128,3 2,0 42,3 40,3 -2,0

E. K. 51 m III A II B 126,2 107,1 -19,1 36,7 39,0 2,4

K. R. 61 m * II B 120,4 139,4 19,0 33,6 42,3 8,7

H. S. 52 m III A II B 116,9 78,7 -38,2 32,8 25,2 -7,6

G. O. 69 m III A I 98,4 81,3 -17,1 34,0 27,7 -6,3

D. D. 57 m III A II B 101,1 113,1 11,9 38,7 40,9 2,2

E. L. 65 m III A II B 91,2 93,4 2,2 32,0 29,7 -2,3

W. H. 43 m III B I 69,6 105,2 35,5 26,9 43,7 16,8

A. W. 65 m III B II B 102,2 58,7 -43,5 42,3 21,0 -21,3

G. H. 45 m III A II B 101,8 97,6 -4,2 37,7 40,5 2,7

H. L. 58 m III A II A 78,6 95,9 17,4 28,6 41,5 12,9

E. B. 59 m III A II A 82,7 87,3 4,6 35,1 33,0 -2,0

U. W. 37 m III B II A 112,1 96,0 -16,1 43,0 38,4 -4,6

R. S. 37 w III A II B 102,3 68,9 -33,5 40,5 20,7 -19,9

Z. C. 58 m III A II B 84,9 80,1 -4,8 32,1 22,9 -9,2

A. S. 59 m III A II B 89,6 144,9 55,3 32,0 40,3 8,3

W. K. 63 m III B II B 96,7 82,4 -14,3 34,3 26,2 -8,0

H. T. 65 m * II A 130,8 134,7 3,9 54,0 54,1 0,1

Mittelwert 101,8 99,6 -2,2 36,5 34,8 -1,6

Standardfehler 4,1 5,8 5,9 1,5 2,2 2,4

Median 101,5 95,9 -1,1 34,7 38,7 -2,0

PE =Plattenepithelkarzinom prä =prätherapeutisch post =posttherapeutisch Pat. =Patient Stad. =Stadium RG =Regressionsgrad Veränd. =Größenveränderung

39

Tab. 6b: Vergleich der Meßergebnisse der Plattenepithelkarzinome prä/post:

PE - prä/post Zell-

durchmesserMittel

Kern-

durchmesserMittel

KPR

%

KPR

%


(µm)

post

(µm)

Veränd.

(µm)

prä

(µm)

post

(µm)

Veränd.

(µm)

prä post

W. B. 67 m III A II B 13,2 13,5 0,3 7,6 7,4 -0,1 57,3 54,8

E. K. 51 m III A II B 13,3 12,3 -1,0 7,1 7,4 0,3 53,4 60,3

K. R. 61 m * II B 13,2 14,0 0,9 6,8 7,5 0,7 51,6 53,6

H. S. 52 m III A II B 12,6 10,5 -2,1 6,7 5,9 -0,8 53,1 56,2

G. O. 70 m III A I 12,0 10,7 -1,2 6,8 6,2 -0,6 56,6 57,5

D. D. 57 m III A II B 11,9 12,6 0,7 7,3 7,5 0,2 61,4 59,5

E. L. 65 m III A II B 11,3 11,5 0,3 6,6 6,4 -0,3 58,9 55,3

W. H. 43 m III B I 9,9 12,0 2,1 6,0 7,6 1,6 60,8 63,4

A. W. 65 m III B II B 12,0 9,0 -3,0 7,6 5,3 -2,3 63,3 59,1

G. H. 45 m III A II B 11,9 11,5 -0,4 7,3 7,4 0,1 60,9 64,3

H. L. 58 m III A II A 10,5 11,5 1,1 6,2 7,5 1,3 59,5 64,7

E. B. 59 m III A II A 10,6 10,9 0,3 6,9 6,6 -0,3 64,9 60,2

U. W. 37 m III B II A 12,4 11,4 -1,1 7,7 7,1 -0,6 61,5 62,4

R. S. 37 w III A II B 11,8 9,7 -2,1 7,3 5,2 -2,1 62,3 54,2

Z. C. 58 m III A II B 10,8 10,5 -0,3 6,6 5,6 -1,1 61,3 52,8

A. S. 59 m III A II B 11,1 13,2 2,1 6,5 7,2 0,6 58,9 54,2

W. K. 63 m III B II B 11,5 10,6 -0,9 6,8 5,9 -0,9 59,2 56,0

H. T. 65 m * II A 13,3 13,5 0,2 8,5 8,5 0,0 63,7 62,8

Mittelwert 11,9 11,6 -0,3 7,0 6,8 -0,2 59,4 58,4

Standardfehler 0,2 0,3 0,3 0,1 0,2 0,2 0,9 0,9

Median 11,9 11,5 0,0 6,8 7,1 -0,2 60,2 58,3


PE =Plattenepithelkarzinom prä =prätherapeutisch post =posttherapeutisch Pat. =Patient Stad. =Stadium RG =Regressionsgrad Veränd. =Größenveränderung KPR =Kern-Plasma-Relation

40

Bei vergleichender Betrachtung der prä- und posttherapeutischen Mittelwerte der

Zellflächen der Plattenepithelkarzinome ist nach Therapie eine Verringerung um 2,2 µm²

auf 99,6 µm² erkennbar.

Die Hälfte der Studienpatienten (E.K., H.S., G.O., A.W., G.H., U.W., R.S., Z.C., W.K.)

zeigt nach Therapie eine Verringerung der Zellfläche um minimal 4,2 µm², maximal 43,5

µm², dies entspricht einer prozentualen Abnahme der Zellgröße zwischen 4% und 43%.

Hiervon zeigen sieben Patienten eine Flächenminderung von mehr als 10%, zwei

Patienten liegen mit 4% unter diesem Niveau. In den Tumorgeweben der anderen 9

Patienten war eine Flächenzunahme in minimaler Größenordnung von 2,0 µm² und

maximal 55,3 µm², was prozentualen Zuwächsen von 2% bis zu 62% entspricht,

festzustellen. Nach Abschluß der Messungen wurden die Ergebnisse der

Größenveränderungen mit Hilfe des t-Test für abhängige Variablen statistisch untersucht.

Für die Zellflächen konnte eine signifikante Größenveränderung nicht festgestellt werden

(p=0,72).

Der Mittelwert der posttherapeutisch gemessenen Kernflächen nimmt, im Vergleich zum

prätherapeutischen MW, um 1,6 µm² ab, dies entspricht nicht einer signifikanten

Kernflächenverminderung (p=0,50). Bei insgesamt 10 Patienten verringert sich die

Kernfläche prozentual zwischen 4 und 50%, in Werten zwischen 2,0 und 21,3 µm². Das

Ausmaß der Größenminderung in Anteilen von Hundert ist hierbei dem zuvor

beschriebenen prozentualen Ausmaß der Zellflächenminderung vergleichbar. Eine

Kernvergrößerung zeigte sich bei 8 Patienten zwischen 0,1 bzw. 2,2 µm² bis zu 16,8 µm²,

entspricht einer Zunahme um 6% bis 62%, bezogen auf den Ausgangswert.

Innerhalb des Kollektivs der 18 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen lassen sich bei

Vergleich der prä- und posttherapeutisch gemessenen Parameter drei unterschiedliche

Gruppen aufzeigen. Die erste Gruppe umfasst 7 Patienten, denen eine simultane

Verkleinerung der Tumorzellen und -kerne in unterschiedlichem Ausmaß gemeinsam ist.

Eine weitere Gruppe von 6 Patienten zeigt gleichsinnige Veränderungen der Zellen und

Kerne in Form von Vergrößerung, während in einer 5 Patienten umfassenden Gruppe

gegensinnige Veränderungen von Zellen und Kernen beobachtet werden konnten. Für eine

detaillierte Untersuchung dieser unterschiedlichen Entwicklungsrichtungen werden die

Veränderungen der Tumorzellen und Zellkerne, sowie deren Einfluß auf die Kern-Plasma-

41

Relation, im Folgenden, getrennt nach Flächen und Durchmesser, für die zuvor

beschriebenen Gruppen, aufgeführt.

Eine simultane Flächenminderung von Zelle und Kern zeigt sich bei sieben Patienten

(H.S., G.O., A.W., U.W., R.S., Z.C., W.K.). Dabei nehmen Zell- und Kernflächen in

unterschiedlich starkem Ausmaß ab, wie aus der folgenden Tabelle zu entnehmen ist. Vier

dieser Patienten befanden sich im Stadium III A, hiervon zeigten 3 Patienten

Regressionszeichen gemäß RG II B, ein Patient zeigte lediglich spontane

Regressionszeichen (RG I). Drei Patienten mit Zell- und Kernflächenminderung befanden

sich im Tumorstadium III B, das Resttumorgewebe von 2 dieser Patienten wurde dem RG

II B, bei einem Patienten dem RG II A zugeordnet.

42

Tab. 7: Übersicht über die Gruppe von Patienten mit Plattenepithelkarzinomen mit

posttherapeutisch simultaner Zell- und Kernflächenreduktion:

Pat. Alter m/w Stad. RG Veränderung

Zellfläche (µm²)

Veränderung

Kernfläche(µm²)

H. S. 52 m III A II B -38,2 -7,6

G. O. 69 m III A I -17,1 -6,3

A. W. 65 m III B II B -43,5 -21,3

U. W. 37 m III B II A -16,1 -4,6

R. S. 37 w III A II B -33,5 -19,9

Z. C. 58 m III A II B -4,8 -9,2

W. K. 63 m III B II B -14,3 -8,0

Pat.=Patient, Stad.=Stadium, RG=Regressionsgrad

In der folgenden Abbildung sind diese Veränderungen der Zell- und Kernflächen in

prozentualen Werten graphisch dargestellt.

Abb. 3: Quantitative Auswertung der posttherapeutischen Zellveränderungen bei Patienten

mit Plattenepithelkarzinomen mit simultaner Zell- und Kernflächenreduktion im Vergleich

zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

-33%

-23%

-17% -18%

-43% -50%

-14%-11%

-33%

-49%

-6%

-29%

-15%

-23%

-50%

-40%

-30%

-20%

-10%

0%

Ver

ände

rung

en in

%

H. S. G. O. A. W. U. W. R. S. Z. C. W. K.

Patienten

ZellflächeKernfläche

43

Gleichgerichtete Veränderungen, im Sinne einer Zunahme von Zell- und Kernfläche,

zeigte sich bei 6 Patienten, bei dem Patienten H.T. war die Zunahme der Kernfläche mit

0,1 µm² jedoch minimal.


posttherapeutisch simultaner Zell- und Kernflächenzunahme:


Zellfläche (µm²)

Veränderung

Kernfläche(µm²)

K. R. 61 m * II B +19,0 +8,7

W. H. 43 m III B I +35,5 +16,8

D. D. 57 m III A II B +11,9 +2,2

H. L. 58 m III A II A +17,4 +12,9

A. S. 59 m III A II B +55,3 +8,3

H. T. 65 m * II A +3,9 +0,1

* zu diesen Patienten lagen keine klinischen Daten vor Pat.=Patient, Stad.=Stadium, RG=Regressionsgrad


mit Plattenepithelkarzinomen mit simultaner Zell- und Kernflächenvergrößerung im

Vergleich zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

18%

26%

51%

62%

12%

6%

22%

45%

62%

26%

3%0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

K. R. W. H. D. D. H. L. A. S. H. T.Patienten

Zellfläche

Kernfläche

44

Es ist zu erkennen, daß das Ausmaß der ansteigenden Flächen deutlich divergiert zwischen

3,9 µm² bei dem Patienten H.T. und 55,3 µm² als maximale Zellflächenzunahme bei dem

Patienten A.S. Bemerkenswert ist, daß der höchste Kernflächenzuwachs nicht bei dem

Patienten A.S., sondern bei dem Patienten W.H. mit 16,8 µm², bei Zellflächenzunahme um

35,5 µm², zu beobachten ist. Diesen Patienten ist das zytologische Merkmal der

Flächenzunahme nach Chemo- und Strahlentherapie gemeinsam, Rückschlüsse auf den

Regressionsgrad können hier jedoch nicht gezogen werden. Ein Patient (W.H.) zeigte

lediglich spontan zu wertende Regressionszeichen, das Gewebe der Patienten H.L. und

H.T. wurde gemäß den üblichen Kriterien mit RG II A, das Gewebe der Patienten K.R.,

D.D. und A.S. mit RG II B beurteilt.

Bei folgenden 5 Patienten war eine gegensinnige Größenentwicklung von Zelle und Kern

zu beobachten. Die Patienten W.B., E.L., E.B. wiesen posttherapeutisch zwischen 2,0 µm²

und 4,6 µm² vergrößerte Zellflächen auf, währenddessen sich die Kernfläche um 2,0 µm²

bis 2,3 µm² verminderte. Bei den Patienten E.K. und G.H. hingegen waren um 4,2 µm²

bzw. 19,1 µm² verkleinerte Zellflächen, bei vergrößerten Kernflächen (2,4 µm² und 2,7

µm²) zu beobachten.

In dieser Gruppe befanden sich alle Patienten im Stadium III A. Die Resttumorgewebe

wurden bei 4 Patienten gemäß Regressionsgrad II B, bei 1 Patienten gemäß RG II A

beurteilt.

45

Abb. 5: Posttherapeutisch regressiv verändertes Plattenepithelkarzinom mit

deutlich aufgetriebenem Zytoplasma (HE-Färbung)

Abb. 6: Nach Radio- und Chemotherapie regressiv verändertes

Plattenepithelkarzinom mit vergrößerten, zum Teil bizarr geformten Zellkernen

(HE-Färbung)

46


posttherapeutisch gegensinniger Zell- und Kernflächenveränderung:


Zellfläche (µm²)

Veränderung

Kernfläche (µm²)

W. B. 67 m III A II B +2,0 -2,0

E. L. 65 m III A II B +2,2 -2,3

E. B. 59 m III A II A +4,6 -2,0

E. K. 51 m III A II B -19,1 +2,4

G. H. 45 m III A II B -4,2 +2,7

Pat.=Patient, Stad.=Stadium, RG=Regressionsgrad


mit Plattenepithelkarzinomen mit gegensinniger Veränderung von Zell- und Kernflächen

im Vergleich zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

2%

-5%

2%

-7%

6%

-6%

-15%

6%

-4%

7%

-15%

-10%

-5%

0%

5%

10%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

W. B. E. L. E. B. E. K. G. H:

Patienten

Zellfläche

Kernfläche

47

Die Größenveränderungen der Zell- und Kernflächen spiegeln sich in den Werten der

mittleren Zell- und Kerndurchmesser wider und geben dadurch Auskunft über die

Entwicklung der Kern-Plasma-Relation. Im Kollektiv der Plattenepithelkarzinome

verringerte sich der Mittelwert der Zelldurchmesser von 11,9 µm prä-, auf 11,6 µm

posttherapeutisch und entspricht einer nicht signifikanten Größenveränderung (p=0,49). Da

der Mittelwert der Kerndurchmesser ebenfalls um 0,2 µm von 7,0 µm auf 6,8 µm abnahm,

verminderte sich konsekutiv die KPR im Mittel um 1% auf 58,4%. Die posttherapeutische

Verringerung des Kerndurchmessers ist statistisch nicht signifikant (p=0,34). Auch die

Veränderung der Kern-Plasma-Relation lag außerhalb des Signifikanzbereichs (p=0,37).

Die mittleren Zelldurchmesser dieser 7 Patienten verminderten sich nach Therapie

zwischen 0,3 µm und 3,0 µm, bei simultaner Abnahme des Kerndurchmessers um minimal

0,3 µm und maximal 2,3 µm. Durch eine prozentual deutlichere Kernverkleinerung, nahm

die Kern-Plasma-Relation bei den Patienten A.W., R.S., Z.C. und W.K. zwischen 3,2%

und 8,5% ab, während bei den Patienten H.S., G.O. und U.W. ein um 0,9% bzw. 3,1%

steigender Kernanteil festzustellen war.

Die anschließende Übersicht zeigt die Veränderungen der Zell- und Kerndurchmesser der

Patientengruppe, die posttherapeutisch verkleinerte Zell- und Kernflächen aufwiesen.

48


posttherapeutisch simultaner Zell- und Kerndurchmesserreduktion:


Zelldurchmesser

(µm)

Veränderung

Kerndurchmesser

(µm)

Veränd.

KPR

(%)

H. S. 52 m III A II B -2,1 -0,3 +3,1

G. O. 70 m III A I -1,2 -0,6 +0,9

U. W. 37 m III B II A -1,1 -0,6 +0,9

A. W. 65 m III B II B -3,0 -2,3 -4,2

R. S. 37 w III A II B -2,1 -2,1 -8,1

Z. C. 58 m III A II B -0,3 -1,1 -8,5

W. K. 63 m III B II B -0,9 -0,3 -3,2

Pat.=Patient, Stad.=Stadium, RG=Regressionsgrad, KPR=Kern-Plasma-Relation


mit Plattenepithelkarzinomen mit simultaner Abnahme der Zell- und Kerndurchmesser im

Vergleich zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

-17%

-12%

-10% -9%

-25%-30%

-9%

-7%

-18%

-29%

-3%

-16%

-8%

-13%

-30%

-25%

-20%

-15%

-10%

-5%

0%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

H. S. G. O. A. W. U. W. R. S. Z. C. W. K.Patienten

Zelldurchmesser

Kerndurchmesser

49

Bei folgenden 6 Patienten mit posttherapeutischer Zell- und Kernflächenvergrößerung

zeigte sich eine Erhöhung der Zelldurchmesser um Werte zwischen 0,2 µm und 2,1 µm

und der Kerndurchmesser zwischen 0,2 µm und 1,6 µm. Eine Ausnahme war bei dem

Patienten H.T. mit posttherapeutisch unverändertem Kerndurchmesser, bei um 0,2 µm

vergrößertem Zelldurchmesser, zu beobachten.


posttherapeutisch simultaner Zell- und Kerndurchmesserzunahme:


Zelldurchmesser

(µm)

Veränderung

Kerndurchmesser

(µm)

Veränd.

KPR

(%)

K. R. 61 m * II B +0,9 +0,7 +2,0

W. H. 43 m III B I +2,1 +1,6 +2,6

D. D. 57 m III A II B +0,7 +0,2 -1,9

H. L. 58 m III A II A +1,1 +1,3 -5,2

A. S. 59 m III A II B +2,1 +0,6 -4,7

H. T. 65 m * II A +0,2 +0,0 -0,9




mit Plattenepithelkarzinomen mit simultaner Vergrößerung der Zell- und Kerndurchmesser

6%

11%

21%

26%

6%

3%

10%

20%19%

10%

2%0%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

K. R. W. H. D. D. H. L. A. S. H. T.Patienten

Zelldurchmesser

Kerndurchmesser

50

im Vergleich zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

Bei zwei Patienten (K.R., W.H.) führte der zunehmende Kerndurchmesser gleichzeitig zu

einer um 2,0% bzw. 2,6% ansteigenden Kern-Plasma-Relation. Die KPR sank bei den

anderen 4 Patienten dieser Gruppe um Werte zwischen 0,9% und 5,2%, trotz simultaner

posttherapeutischer Zell- und Kernvergrößerung.

Gegensinnige Veränderungen der Zell- und Kerndurchmesser zeigten sich, wie aus der

folgenden Tabelle zu entnehmen, bei 5 Patienten. Bei den Patienten W.B., E.L. und E.B.

zeigten sich nach Kombinationstherapie im Durchmesser um 0,3 µm vergrößerte Zellen,

bei gleichzeitig um 0,1 µm bis 0,3 µm verminderten Kerndurchmessern. Diese

morphologischen Veränderungen hatten eine Verminderung des Kernanteils am

Zelldurchmesser um 2,5%, 3,6% und 4,7% zur Konsequenz. Ein Anstieg der KPR war bei

den Patienten E.K. und G.H. durch zunehmende Zellkerne um 0,1 µm bzw. 0,3 µm zu

beobachten, während die Tumorzellen sich im Durchmesser um 0,4 µm bis 1,0 µm

verminderten.

51


posttherapeutisch gegensinniger Zell- und Kerndurchmesserveränderung:


Zelldurchmesser

(µm)

Veränderung

Kerndurchmesser

(µm)

Veränd.

KPR

(%)

W. B. 67 m III A II B +0,3 -0,1 -2,5

E. L. 65 m III A II B +0,3 -0,3 -3,6

E. B. 59 m III A II A +0,3 -0,3 -4,7

E. K. 51 m III A II B -1,0 +0,3 +6,9

G. H. 45 m III A II B -0,4 +0,1 +3,4


Abb. 10: Quantitative Auswertung der posttherapeutischen Zellveränderungen bei

Patienten mit Plattenepithelkarzinomen mit gegensinniger Veränderung der Zell- und

Kerndurchmesser im Vergleich zu den prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

3%

-2%

3%

-4%

3%

-4%

-8%

4%

-4%

2%

-8%

-6%

-4%

-2%

0%

2%

4%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

W. B. E. L. E. B. E. K. G. H:Patienten

Zelldurchmesser

Kerndurchmesser

52

Der mittlere Zelldurchmesser verringerte sich insgesamt in 9 Fällen mit verminderter

Zellfläche mit einer Spannbreite zwischen 0,3 µm und 3,0 µm. Bei den anderen 9 Patienten

der Gruppe mit Plattenepithelkarzinomen nahm der mittlere Zelldurchmesser zwischen 0,3

µm und 2,1 µm zu. Eine Verringerung des Kerndurchmessers um minimal 0,1 µm,

maximal 2,3 µm, zeigte sich bei den bereits mit abnehmender Kernfläche beschriebenen 10

Patienten, während sich bei 7 Patienten eine Zunahme des Kerndurchmessers bis 1,6 µm

zeigte und bei einem Patienten keine Veränderung zu beobachten war. Hieraus resultiert

eine steigende Kern-Plasma-Relation zwischen 0,9 und 6,9%.

Die Kern-Plasma-Relation nahm bei 11 Patienten im Vergleich zur prätherapeutisch

ermittelten KPR zwischen 0,9% und 8,5% ab. Hierfür liegen drei Ursachen vor:

1. Abnehmender Kerndurchmesser, gleichzeitig steigender Zelldurchmesser wie in den

Beispielen W.B., E.L., E.B.

2. Prozentual stärkere Zunahme des Zelldurchmessers im Vergleich zum

Kerndurchmesser wie bei D.D., A.S., H.T.

3. Verringerung beider Parameter, wobei der Anteil des Zelldurchmessers gegenüber dem

Kern überwiegt, Beispiele A.W., R.S., Z.C., W.K.

Die vorliegenden Ergebnisse veranschaulichen deutlich, die unterschiedliche Entwicklung

der Tumorzellen dieser Plattenepithelkarzinome nach kombinierter Radio- und

Chemotherapie.

53

4.3. Meßergebnisse der Adenokarzinome

4.3.1. Adenokarzinome, prätherapeutisch

Bei der Patientengruppe mit Adenokarzinomen handelte es sich um 5 Patienten und eine

Patientin, im Alter zwischen 51 und 64 Jahren. Zwei Patienten befanden sich im

Erkrankungsstadium III A, 4 Patienten im Stadium III B. Aus der folgenden Tabelle sind

die Patienten bezogenen Daten wie Alter, Geschlecht, Erkrankungsstadium und die

Ergebnisse der prätherapeutischen Messungen von Zellfläche und -durchmesser,

Kernfläche und -durchmesser, sowie die Kern-Plasma-Relation zu entnehmen.

Tab. 13: Meßergebnisse Adenokarzinome, prätherapeutisch:

Adeno - prä Zelle Kern KPR

Pat. Alter m/w Stad. Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

%

R.T. 58 m III B 130,7 17,6 10,4 14,0 29,7 8,0 4,9 6,4 45,8

A.W. 64 m III A 176,2 20,8 11,9 16,4 44,5 10,2 5,9 8,0 49,1

K.M. 60 m III A 93,4 14,5 8,7 11,6 39,2 9,3 5,6 7,4 63,8

H.U. 52 m III B 70,6 11,8 8,0 9,9 26,5 7,1 4,9 6,0 60,6

W.O. 61 m III B 71,0 11,5 8,2 9,9 28,9 7,5 5,1 6,3 63,7

I.W. 51 w III B 89,5 12,8 9,2 11,0 34,5 7,8 5,6 6,7 60,9

Mittelwert 105,2 14,8 9,4 12,1 33,9 8,3 5,3 6,8 57,3

Standardfehler 16,8 1,5 0,6 1,1 2,8 0,5 0,2 0,3 3,2

Median 91,5 13,6 9,0 11,3 32,1 7,9 5,3 6,6 60,8

Adeno =Adenokarzinom prä =prätherapeutisch Stad. =Stadium Pat. =Patient D =Durchmesser DMax =maximaler Durchmesser DMin =minimaler Durchmesser DMittel =mittlerer Durchmesser KPR =Kern-Plasma-Relation

54

Die Zellflächen der 6 Patienten betrugen im Mittel 105,2 + 16,8 µm² (Median 91,5).

Innerhalb dieser Gruppe zeigte sich eine große Streubreite mit Werten zwischen 70,6 µm²

und 176,2 µm². Dabei wiesen die Patienten R.T. und A.W. mit 130,7 µm² und 176,2 µm²

durchschnittlich sehr große Zellen auf, während die anderen 4 Patienten mit Ergebnissen

zwischen 70,6 µm² (H.U.) und 93,4 µm² (K.M.) deutlich unterhalb des Mittelwertes lagen.

Der maximale Zelldurchmesser streute dementsprechend zwischen 11,5 µm und 20,8 µm

um den Mittelwert von 14,8 + 1,5 µm (Median 13,6). Der Mittelwert des minimalen

Zelldurchmessers betrug 9,4 + 0,6 µm (Median 9,0), die Spannbreite lag zwischen 8,0 µm

und 11,9 µm. Insgesamt ergab sich ein mittlerer Zelldurchmesser von 12,1 + 1,1 µm

(Median 11,3), mit einer Streuung zwischen 9,9 µm und 16,4 µm.

Bei der Untersuchung der Zellkerne, zeigte sich im Mittel eine Fläche von 33,9 + 2,8 µm²

(Median 32,1), die kleinste Kernfläche betrug hier 26,5 µm², die größte 44,5 µm². Der

maximale Kerndurchmesser schwankte zwischen 7,1 µm und 10,2 µm, dies entspricht

einem Mittelwert von 8,3 + 0,5 µm (Median 7,9). Der Mittelwert des minimalen

Durchmessers betrug 5,3 + 0,2 µm (Median 5,3), mit einer Spannbreite von 4,9 µm bis 5,9

µm. Für den mittleren Kerndurchmesser ergab sich ein Mittelwert von 6,8 + 0,3 µm

(Median 6,6), bei entsprechender Streuung zwischen 6,0 µm und 8,0 µm.

In vorliegendem Studienkollektiv nahm der Kerndurchmesser im Mittel einen Anteil von

57,3 + 3,2% (Median 60,8) vom Zelldurchmesser ein. Innerhalb dieser Patientengruppe

zeigte sich eine breite Streuung der Kern-Plasma-Relation zwischen dem kleinsten Wert

von 45,8% und dem größten Wert von 63,8%. Dabei fällt auf, daß 2 Patienten (R.T., A.T.)

mit sehr großen Zelldurchmessern durch verhältnismäßig kleine Kerndurchmesser eine

geringe KPR von 45,8% bzw. 49,1% aufweisen, während die KPR der anderen 4 Patienten

dieser Gruppe zwischen 60,6% und 63,7% lagen.

Bei Vergleich der Mittelwerte der Plattenepithelkarzinome mit den Adenokarzinomen

zeigt sich ein Größenunterschied. Der Mittelwert der Zellfläche der

Plattenepithelkarzinome lag mit 101,8 µm² unter dem Wert der Adenokarzinome mit 105,2

µm², der Wert der Kernflächen hingegen lag mit 36,5 µm² über dem Niveau der

Adenokarzinome mit 33,9 µm². Dadurch läßt sich die um 2,1% höhere KPR bei den

Plattenepithelkarzinomen erklären.

55

4.3.2. Adenokarzinome, posttherapeutisch

Nach Therapie war bei den Adenokarzinomen eine deutliche Größenveränderung

festzustellen:

Tab. 14: Meßergebnisse Adenokarzinome, posttherapeutisch:

Adeno-post Zelle Kern KPR

Pat. Alter m/w Stad. RG Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

Fläche

(µm²)

DMax

(µm)

DMin

(µm)

DMittel

(µm)

%

R.T. 58 m III B I 192,9 18,8 11,6 15,2 54,3 10,3 6,9 8,6 56,7

A.W. 64 m III A II A 243,4 23,0 14,3 18,6 75,7 11,5 8,0 9,7 52,3

K.M. 60 m III A II B 119,8 16,1 9,8 12,9 46,3 9,6 6,3 7,9 61,2

H.U. 52 m III B II A 71,4 11,4 8,4 9,9 27,6 7,2 5,0 6,1 61,8

W.O. 61 m III B II B 82,9 12,4 8,6 10,5 29,3 7,4 5,1 6,2 58,9

I.W. 51 w III B II A 112,6 14,0 10,4 12,2 43,2 8,6 6,5 7,5 61,5

Mittelwert 137,2 15,9 10,5 13,2 46,1 9,1 6,3 7,7 58,8

Standardfehler 27,4 1,8 0,9 1,3 7,3 0,7 0,5 0,6 1,5

Median 116,2 15,0 10,1 12,6 44,7 9,1 6,4 7,7 60,1

Adeno =Adenokarzinom post =posttherapeutisch Stad. =Stadium Pat. =Patient D =Durchmesser DMax =maximaler Durchmesser DMin =minimaler Durchmesser DMittel =mittlerer Durchmesser KPR =Kern-Plasma-Relation

Bei allen Patienten mit Adenokarzinomen wurde posttherapeutisch eine zum Teil

erhebliche Zellvergrößerung festgestellt. Der Mittelwert der Zellflächen betrug nach

Therapie 137,2 + 27,4 µm² (Median 116,2), bei einer Streuung zwischen 71,4 µm² als

kleinste und 243,4 µm² als größte ermittelte Fläche. Dementsprechend stieg der maximale

Zelldurchmesser auf 15,9 + 1,8 µm (Median 15,0), der minimale auf 10,5 + 0,9 µm

(Median 10,1) und der mittlere Durchmesser auf 13,2 + 1,3 µm (Median 12,6). Alle

Patienten wiesen nach der Therapie in den Resektaten vergrößerte Kernflächen zwischen

27,6 µm² und 75,7 µm² auf. Daraus ergab sich ein Mittelwert von 46,1 + 7,3 µm² (Median

56

44,7). Der Mittelwert des maximalen Kerndurchmessers erhöhte sich auf 9,1 + 0,7 µm

(Median 9,1), der minimale auf 6,3 + 0,5 µm (Median 6,4) und der mittlere Durchmesser

auf 7,7 + 0,6 µm (Median 7,7). Die Kern-Plasma-Relation nahm um 1,5% auf 58,8 + 1,5%

(Median 60,1) zu, was vor allem auf die steigenden Kerndurchmesser der Patienten R.T.

und A.W. zurückzuführen ist.

4.3.3. Vergleich der prä- und posttherapeutischen Meßergebnisse der

Adenokarzinome

Bei den Adenokarzinomen war nach kombinierter Radio- und Polychemotherapie eine

gleichsinnige Zunahme aller Parameter zu verzeichnen. Beim prä- und posttherapeutischen

Vergleich der Adenokarzinomzellen zeigte sich eine homogene Zunahme der Mittelwerte

aller Parameter, die sich bei eingehender Beobachtung der einzelnen Patienten bestätigt.

Die deutliche Zunahme des Mittelwertes der Zellfläche um 32,0 µm² auf 137,2 µm²,

entspricht einem Anstieg von 30%. Im t-Test ergab sich mit einem p=0,034 ein

signifikanter Größenunterschied. Für die Zellfläche lag die Größenzunahme der einzelnen

Patienten bei minimal 0,9 µm² (Pat. H.U.) und maximal 67,2 µm² (Pat. A.W.). Die beiden

Patienten R.T. und A.W., die bereits prätherapeutisch große Zellen aufwiesen, wiesen auch

den höchsten Zuwachs mit 62,2 µm² und 67,2 µm² auf.

Auch die Kernflächen der Adenokarzinome nahmen posttherapeutisch im Mittel um 12,2

µm² zu, dies entspricht einer Zunahme um 36%. Hierbei lagen die Veränderungen

zwischen 0,4 µm² (W.O.) und 31,2 µm² (A.W.). Dieser Anstieg der Kernfläche liegt mit

p=0,067 außerhalb des Signifikanzbereichs, zeigt jedoch eine deutliche Tendenz.

57

Tab. 15a: Vergleich der Meßergebnisse der Adenokarzinome, prä/post:

Adeno - prä/post Zellfläche Kernfläche


(µm²)

post

(µm²)

Veränd.

(µm²)

prä

(µm²)

post

(µm²)

Veränd.

(µm²)

R.T. 58 m III B I 130,7 192,9 62,2 29,7 54,3 24,6

A.W. 64 m III A II A 176,2 243,4 67,2 44,5 75,7 31,2

K.M. 60 m III A II B 93,4 119,8 26,4 39,2 46,3 7,1

H.U. 52 m III B II A 70,6 71,4 0,9 26,5 27,6 1,0

W.O. 61 m III B II B 71,0 82,9 11,9 28,9 29,3 0,4

I.W. 51 w III B II A 89,5 112,6 23,1 34,5 43,2 8,7

Mittelwert 105,2 137,2 32,0 33,9 46,1 12,2

Standardfehler 16,8 27,4 11,0 2,8 7,3 5,2

Median 91,5 116,2 24,8 32,1 44,7 7,9

Tab. 15b: Vergleich der Meßergebnisse der Adenokarzinome, prä/post:

Adeno - prä/post Zell-

durchmesserMittel

Kern-

durchmesserMittel

KPR

%

KPR

%


(µm)

post

(µm)

Veränd.

(µm)

prä

(µm)

post

(µm)

Veränd.

(µm)

prä post

R.T. 58 m III B I 14,0 15,2 1,2 6,4 8,6 2,2 45,8 56,7

A.W. 64 m III A II A 16,4 18,6 2,3 8,0 9,7 1,7 49,1 52,3

K.M. 60 m III A II B 11,6 12,9 1,3 7,4 7,9 0,5 63,8 61,2

H.U. 52 m III B II A 9,9 9,9 0,0 6,0 6,1 0,1 60,6 61,8

W.O. 61 m III B II B 9,9 10,5 0,7 6,3 6,2 -0,1 63,7 58,9

I.W. 51 w III B II A 11,0 12,2 1,2 6,7 7,5 0,8 60,9 61,5

Mittelwert 12,1 13,2 1,1 6,8 7,7 0,9 57,3 58,8

Standardfehler 1,1 1,3 0,3 0,3 0,6 0,4 3,2 1,5

Median 11,3 12,6 1,2 6,6 7,7 0,7 60,8 60,1

Adeno =Adenokarzinom prä =prätherapeutisch post =posttherapeutisch Pat. =Patient Stad. =Stadium RG =Regressionsgrad Veränd. =Größenveränderung KPR =Kern-Plasma-Relation

58

Es fällt auf, daß innerhalb der 6 Patienten eine Rangordnung bezogen auf die Größe der

Zellfläche besteht, die auch bei Messungen nach Therapie bestand. Weiterhin ist zu

erkennen, daß die Größenveränderungen eine Verhältnismäßigkeit aufweisen: die größten

Zellen (Pat. A.W., R.T.) haben, bezogen auf die Zellfläche den prozentual höchsten

Größenzuwachs (38%, 48%). Die kleineren Zellen (Pat. K.M., H.U., W.O., I.W.)

verzeichnen Größenzunahmen zwischen 1% (H.U.) und 28% (K.M.). Diese Aussage ist

auch auf die Zunahme der Kernflächen anwendbar. Bei dem Pat. R.T. vergrößerte sich die

Kernfläche um 83% auf 54,3 µm², die des Pat. A.W. ist um 70% auf 75,7 µm²

angewachsen. Die anderen 4 Patienten zeigten Kernflächenvergrößerungen bis zu 25%

(K.M. 18%, H.U. 3%, W.O. 2%, I.W. 25%). Die Zellvergrößerungen fanden bei 2

Patienten (K.M. und W.O.) in stärkerem Ausmaß statt als die Kernvergrößerungen und

führten daher in diesen Fällen zu um 2,6% und 4,8% verminderten Kern-Plasma-

Relationen. Zum Teil erhebliche Zunahmen der KPR, bis zu 10,9%, zeigten sich jedoch

bei den anderen Patienten.

Abb. 11: Quantitative Auswertung der posttherapeutischen Zell- und

Kernflächenveränderungen bei Patienten mit Adenokarzinomen im Vergleich zu den

prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

48%

83%

38%

70%

28%

18%

1%4%

17%

1%

26% 25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Ver

änd

eru

ng

en in

%

R.T. A.W. K.M. H.U. W.O. I.W.

Patienten

ZellflächeKernfläche

59

Die Entwicklung der Zellfläche ist auf den mittleren Zelldurchmesser übertragbar. Er nahm

im Vergleich zum unbehandelten Gewebe um durchschnittlich 1,1 µm, von 12,1 µm prä-

auf 13,2 µm posttherapeutisch, zu. Diese Veränderung zeigt in der statistischen

Überprüfung einen signifikanten Anstieg (p=0,015). Bei dem Pat. H.U. zeigte sich

rechnerisch keine Veränderung des mittleren Durchmessers, bei den anderen Patienten

zeigten sich die Tumorzellen zwischen 0,7 µm und 2,3 µm im Durchmesser vergrößert.

In geringerem Ausmaß nahm der Mittelwert des Kerndurchmessers um 0,9 µm, bei einer

Spannweite zwischen 0,1 µm und 2,2 µm, zu. Diese Größenzunahme lag knapp außerhalb

des Signifikanzbereichs (p=0,063), zeigt jedoch einen Trend an. Da der mittlere

Kerndurchmesser posttherapeutisch im Vergleich zum mittleren Zelldurchmesser in relativ

stärkerem Ausmaß anstieg, erhöhte sich die Kern-Plasma-Relation um 1,5%, von 57,3%

auf 58,8% (p=0,55).

Abb. 12: Quantitative Auswertung der posttherapeutischen Zell- und

Kerndurchmesserveränderungen bei Patienten mit Adenokarzinomen im Vergleich zu den

prätherapeutischen Ausgangswerten in Prozent

9%

34%

14%

21%

11%

7%

0%2%

7%

0%

11%12%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Ver

ände

rung

en in

%

R.T. A.W. K.M. H.U. W.O. I.W.Patienten

Zelldurchmesser

Kerndurchmesser

60

Abb. 13: Nach kombinierter Radio- und Chemotherapie aufgetriebene

Tumorzellen mit vakuolisiertem Zytoplasma und aufgetriebenen, vakuolisierten

Zellkernen eines Adenokarzinoms (HE-Färbung)

Abb. 14: Posttherapeutisch stark vergrößerte Tumorzellen eines

Adenokarzinoms mit wabiger Zytoplasmaauftreibung und deutlichem

Kernpolymorphismus (HE-Färbung)

61

4.4. Prüfung der morphometrischen Parameter sowie des Stadiums hinsichtlich einer

Korrelation zum Regressionsgrad

Ein weiterer wichtiger Punkt dieser Dissertation war die Prüfung einer Korrelation

zwischen dem Regressionsgrad als wichtigem prognostischen Parameter und den

Ergebnissen der morphometrischen Untersuchung zu Zellfläche und -durchmesser,

Kernfläche und -durchmesser sowie der Kern-Plasma-Relation. Von weiterem Interesse

war die Frage nach einem Zusammenhang zwischen Regressionsgrad und Stadium. Daher

wurde der exakte Test nach Fisher durchgeführt. Hierbei sind anhand von Kreuztabellen

der jeweilige Parameter, zum Beispiel der Zelldurchmesser, getrennt in die Gruppe von

Patienten mit kleinen und großen Zelldurchmessern, den beiden Gruppen von

Regressionsgraden (RG I/II A versus RG II B/III) gegenübergestellt.

4.4.1. Zelldurchmesser

Vier Patienten mit Zelldurchmessern unterhalb des Medians zeigten regressive

Veränderungen des Resttumorgewebes gemäß RG I oder RG II A, 7 Patienten gemäß II B.

Von den 11 Patienten mit großen Zelldurchmessern waren bei 5 Patienten geringfügige

histologische Tumorregressionszeichen zu beobachten (RG I/II A). Sechs Patienten zeigten

Regressionszeichen nach II B. Im Fisher-Test war eine Korrelation zwischen dem

Regressionsgrad und dem Zelldurchmesser nicht nachweisbar (p=1,0).

Tab. 16: Kreuztabelle-Zelldurchmesser, Prüfung einer Korrelation zwischen der Größe des Zelldurchmessers (posttherapeutisch) und dem Regressionsgrad Gruppe-Regressionsgrad

RG I/II A RG II B Gesamt

Zelldurchmesser- klein Anzahl 4 7 11

posttherapeut.- Erwartete Anzahl 4,5 6,5 11,0

Median groß Anzahl 5 6 11

Erwartete Anzahl 4,5 6,5 11,0

Gesamt Anzahl 9 13 22


62

4.4.2. Zellfläche

Von insgesamt 9 Patienten mit Befunden der Tumorregression Grad I oder II A, waren bei

4 Patienten kleine Zellflächen, bei 5 Patienten große Zellflächen zu beobachten. Sieben

Patienten mit kleinen und 6 Patienten mit großen Zellflächen hatten posttherapeutisch

weniger als 10% Resttumor (RG II B). Eine Abhängigkeit der Zellfläche vom

Regressionsgrad war in diesem Kollektiv nicht nachweisbar (p=1,0).

Tab. 17: Kreuztabelle-Zellfläche, Prüfung einer Korrelation zwischen der Größe der Zellfläche (posttherapeutisch) und dem Regressionsgrad Gruppe-Regressionsgrad


Zellfläche- klein Anzahl 4 7 11






4.4.3. Kerndurchmesser

Die Patientenverteilung auf die Regressionsgrade stellte sich wie folgt dar: 9 Patienten mit

RG I/II A, davon 4 Patienten mit kleinen Kerndurchmessern. Dreizehn Patienten mit RG II

B, davon 7 Patienten mit kleinen, 6 Patienten mit großen Kerndurchmessern. Nach dem

Fisher-Test zeigte sich hierbei kein signifikanter Zusammenhang (p=1,0).

63

Tab. 18: Kreuztabelle-Kerndurchmesser, Prüfung einer Korrelation zwischen der Größe des Kerndurchmessers (posttherapeutisch) und dem Regressionsgrad

Gruppe-Regressionsgrad


Kerndurchmesser- klein Anzahl 4 7 11






4.4.4. Kernfläche

In Präparaten des Tumorgewebes von 5 Patienten mit RG I/II A und 6 Patienten mit RG II

B wurden kleine Kernflächen ermittelt. Dementsprechend verteilten sich 4 Patienten mit

großen Kernflächen auf RG I/II A und 7 Patienten auf RG II B. Eine Abhängigkeit der

Kernfläche vom Regressionsgrad war hier nicht festzulegen (p=1,0).

Tab. 19: Kreuztabelle-Kernfläche, Prüfung einer Korrelation zwischen der Größe der Kernfläche (posttherapeutisch) und dem Regressionsgrad Gruppe-Regressionsgrad


Kernfläche- klein Anzahl 5 6 11






64

4.4.5. Kern-Plasma-Relation

Die Verteilung der Patienten auf die Regressionsgrade und die Gruppe kleine Kern-

Plasma-Relation und große KPR verhielt sich folgendermaßen: Regression gemäß Grad I

und II A zeigte sich bei 3 Patienten mit einer KPR unterhalb des Medians und bei 6

Patienten mit einem Kernanteil oberhalb des Medians. Insgesamt 9 Patienten mit RG II B

hatte eine KPR unter dem Medianwert, 4 Patienten oberhalb dessen. Hier konnte keine

Korrelation zwischen Kern-Plasma-Relation und Regressionsgrad ermittelt werden

(p=0,192).

Tab. 20: Kreuztabelle-Kern-Plasma-Relation, Prüfung einer Korrelation zwischen der Kern-Plasma-Relation (posttherapeutisch) und dem Regressionsgrad Gruppe-Regressionsgrad


Kern-Plasma- klein Anzahl 3 9 12

Relation Erwartete Anzahl 4,9 7,1 12,0

posttherapeut.- groß Anzahl 6 4 10




4.4.6. Erkrankungsstadium

Ein weiterer wichtiger Punkt war die Prüfung einer Abhängigkeit des Regressionsgrades

vom Stadium. Es lag eine starke Gewichtung vor, denn von 13 Patienten mit RG II B

befanden sich 10 Patienten bei Diagnosestellung im Stadium III A, 3 Patienten im Stadium

III B. Für den Regressionsgrad I/II A hingegen zeigte sich eine fast gleichmäßige

Verteilung mit 4 Patienten im Stadium III A und 5 Patienten im Stadium III B. Im exakten

Fisher-Test betrug der p-Wert p=0,187, sodaß eine statistisch signifikante Abhängigkeit

zwischen Regressionsgrad und Tumorstadium nicht nachgewiesen werden konnte.

65

Tab. 21: Kreuztabelle-Stadium, Prüfung einer Korrelation zwischen dem Erkrankungsstadium und dem Regressionsgrad Gruppe-Regressionsgrad


Stadium- III A Anzahl 4 10 14


Median III B Anzahl 5 3 8




66

4.5. Überleben

Das gesamte Patientenkollektiv bestand aus 24 Patienten, 18 Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen, 6 Patienten mit Adenokarzinomen. Von 2 Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen lagen keine klinischen Daten vor, so daß von 22 Patienten der

weitere klinische Verlauf beobachtet werden konnte. Die Studie begann im April 1992 und

endete im Januar 1998.

Mit Hilfe der Kaplan-Meier-Methode wurde für das Studienkollektiv eine mediane

Überlebenszeit von 18 Monaten errechnet. Zum Ende der Nachbeobachtungszeit im Januar

1998, lebten noch sechs Patienten, 16 Patienten waren inzwischen verstorben. Der Patient

W.B. hatte bereits vor follow-up-Ende die 5-Jahres-Überlebensgrenze rezidivfrei und ohne

Auftreten von Fernmetastasen erreicht. Dieser Patient konnte R0-reseziert werden, das

Resttumorgewebe zeigte therapieinduzierte Veränderungen im Rahmen des

Regressionsgrades II B.

Gute Langzeitergebnisse zeigten sich auch bei folgenden Patienten:

Tab. 22: Übersicht über lebende Patienten zum follow-up-Ende:

Pat. TNM Stad. Resek. RG ÜLZ M

W.B. T3N2 III A R0 II B 64 -

G.H. T2N2 III A R0 II B 55 -

A.W. T2N3 III B R0 II B 58 -

D.D. T3N2 III A R0 II B 46 -

R.S. T2N2 III A R0 II B 45 ja

I.W. T2N3 III A R0 II A 17 ja

Pat. = Patienten, TNM = TNM-Klassifikation, Stad. = Stadium Resek. = Residualtumor-Klassifikation n. UICC, RG = Regressionsgrad ÜLZ = Überlebenszeit in Monaten, M = Fernmetastasen

67

Bei den Patienten G.H., A.W. und D.D. wurden 55, 58 bzw. 46 Monate nach

Diagnosestellung am Ende der Beobachtungszeit weder Lokalrezidive noch

Fernmetastasen festgestellt. Die Patientin R.S. wies 12 Monate nach Tumorresektion

Fernmetastasen auf, follow-up-Ende war hier 45 Monate nach Diagnosestellung.

Gemeinsam ist diesen 5 Patienten die histologische Diagnose Plattenepithelkarzinom, die

R0-Resektion und der Regressionsgrad II B.

Bei dem Patienten I.W. wurde ein Adenokarzinom (T2N3) diagnostiziert, auch bei diesem

Patienten lagen histologisch tumorfreie Schnittränder vor (R0-Resektion), das restliche

Tumorgewebe mußte jedoch aufgrund geringer Regressionszeichen dem RG II A

zugeordnet werden. Acht Monate nach Erstdiagnose traten bei diesem Patienten

Fernmetastasen auf, vom Zeitpunkt der Diagnosestellung bis Januar 1998 (follow-up-

Ende) waren 17 Monate vergangen.

Insgesamt konnten bei 17 Patienten R0-Resektionen, bei 4 Patienten R1- und bei 1

Patienten R2-Resektionen vorgenommen werden. Aufgrund der geringen Fallzahlen für

R1- und R2-Resektionen wurde auf eine gesonderte Auswertung der Überlebensdaten in

diesem Punkt verzichtet.

Nach Auswertung der allgemeinen Überlebensdaten, wurden die Überlebenszeiten der 22

Patienten in Abhängigkeit von Zell- und Kernfläche, Zell-, Kerndurchmesser und Kern-

Plasma-Relation untersucht, um festzustellen, ob die prätherapeutischen Größen dieser

Parameter prognoserelevante Faktoren darstellen. Als cut-off wurde der Median gewählt.

Daraus entstanden 2 Gruppen mit jeweils 11 Patienten, wobei die Patienten, deren Werte

unterhalb des Medians lagen, in die Gruppe 1 ("klein"), die Patienten mit Werten über dem

Median in die Gruppe 2 ("groß") eingeteilt wurden. Für jedes Kollektiv wurde die mediane

Überlebenszeit ermittelt und die entsprechenden Kaplan-Meier-Kurven erstellt.

Anschließend wurden die Überlebenszeiten der beiden Gruppen miteinander verglichen

und mit Hilfe des Log-Rank-Test auf Signifikanz überprüft.

Für die Patienten mit einer Zellfläche unterhalb des Medians von 97,5 µm², wurde eine

Überlebenszeit von 14 Monaten ermittelt, für die Patienten oberhalb dieses Wertes zeigte

sich eine ÜLZ von 30 Monaten. Es zeigte sich auch, daß alle 5 Patienten, die zum Ende der

Nachbeobachtungszeit gute Langzeitergebnisse zwischen 45 und 64 Monaten aufwiesen,

68

der Gruppe "große" Zellflächen zuzuordnen waren. Während in der Gruppe der 11

Patienten mit "kleinen" Zellflächen die ÜLZ zwischen 7 und 24 Monaten betrug. Zu dieser

Gruppe gehört auch der Patient I.W., dessen Diagnose 17 Monate vor follow-up-Ende,

gestellte wurde. Diese Beobachtung deutet daraufhin, daß Patienten mit prätherapeutisch

großen Zellflächen einen Überlebensvorteil aufweisen, im Log-Rank-Test zeigte sich ein

signifikanter Unterschied (p=0,002). Die folgende Abbildung zeigt die Überlebenszeit des

Studienkollektivs, bezogen auf die prätherapeutische Zellfläche nach der Kaplan-Meier-

Methode.

Abb. 15: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für die prätherapeutisch ermittelte

Zellfläche „groß“ versus „klein“ für 22 Patienten mit Adeno- und

Plattenepithelkarzinomen (p=0,002), („groß“: >Median, „klein“: <Median)

Überlebenszeit - Monate

706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Überleben nach Zellfläche

Gruppe 2 (groß)

Gruppe 1 (klein)

69

Abb. 16: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für den prätherapeutisch errechneten

mitteren Zelldurchmesser „groß“ versus „klein“ für 22 Patienten mit Adeno- und


Die Prüfung der Abhängigkeit der Überlebenszeit vom Zelldurchmesser, zeigte der

Zellfläche entsprechende Ergebnisse. Die mediane ÜLZ für Zelldurchmesser < 11,7 µm

betrug 14 Monate, für Durchmesser > 11,7 µm, 30 Monate. Im Log-Rank-Test wurde ein

signifikanter Überlebensvorteil für Patienten mit großen Zelldurchmessern ermittelt

(p=0,002).


706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Überleben nach Zelldurchmesser

Gruppe 2 (groß)

Gruppe 1 (klein)

70

Abb. 17: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für den prätherapeutisch errechneten

mittleren Kerndurchmesser „groß“ versus „klein“ für 22 Patienten mit Adeno- und


Bei Betrachtung der Überlebenskurven für den Kerndurchmesser wiederum fällt auf, daß

der Patient I.W. hierbei durch seinen Durchmesser von 6,7 µm knapp unterhalb des

Medians von 6,8 µm lag und daher der Gruppe "kleine" Durchmesser zugerechnet wurde.

Aus diesem Grund zeigen die ÜLZ gemessen am Kerndurchmesser Abweichungen von

denen der Kernfläche mit 16 Monaten für die Gruppe 1 und median 28 Monate für die

Gruppe 2. Der Log-Rank-Test zeigte einen Überlebensvorteil für Patienten mit großen

Kerndurchmessern (p=0,039).


706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Überleben nach Kerndurchmesser

Gruppe 2 (groß)

Gruppe 1 (klein)

71

Abb. 18: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für die prätherapeutisch ermittelte

Kernfläche „groß“ versus „klein“ für 22 Patienten mit Adeno- und


Für die Kernfläche betrug in der Gruppe 1 (Fläche < 34,4 µm²) die mediane Überlebenszeit

15 Monate, in der Gruppe 2 (Fläche > 34,4 µm²) konnte eine mediane Überlebenszeit

aufgrund der 6 zensierten Fälle nicht ermittelt werden, die mittlere ÜLZ betrug 42 Monate.

Hierbei war festzustellen, daß alle 6 Patienten, die das Ende der Nachbeobachtungszeit

erreicht hatten, große Kernflächen aufwiesen. In der statistischen Untersuchung wurde ein

signifikanter Unterschied der Überlebenszeiten für beide Gruppen festgestellt (p=0,004).

Bei Auswertung der Überlebensdaten in Abhängigkeit von der Kern-Plasma-Relation,

lassen sich für die Patienten mit einem Kernanteil < 60,7 % median ebenfalls 16 Monate,

für die Patientengruppe > 60,7 % median 23 Monate ermitteln (p=0,209). Der Grund für

den Unterschied in der ÜLZ der beiden Gruppen liegt darin, daß der Patient W.B., mit der

längsten ÜLZ von 64 Monaten, durch eine KPR von 57,3 % hier in die kleine Gruppe

einzuordnen ist. Im Gegensatz dazu wurde der Patient I.W., bei entgegengerichtetem Kern-

und Zellflächenverhalten, durch eine KPR von 60,9 % der Gruppe "groß", trotz deutlicher

Zunahme von Zell- und Kernfläche durch eine Relativverschiebung der KPR, zugeordnet.


706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Gruppe 1 (klein)

Überleben

Gruppe 2 (groß)

nach Kernfläche

72

Art und Ausmaß der therapieinduzierten Veränderungen und die Menge des Rest-

Tumorgewebes sind von entscheidender prognostischer Bedeutung. Daher wurde die

Überlebenszeit jeweils für die Patienten mit dem Regressionsgrad I und II A (insgesamt 9

Patienten) und für Regressionsgrad II B und III (13 Patienten mit RG II B, kein Patient mit

RG III) ermittelt. Für die Gruppe RG I/II A wurde eine mediane ÜLZ von 14 Monaten, für

die Patienten mit RG II B/III 23 Monate festgestellt. Der Log-Rank-Test konnte für dieses

Kollektiv keinen signifikanten Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen aufzeigen

(p=0,096). Unten abgebildete Graphik zeigt, daß alle Patienten mit guten langfristigen

Überlebensergebnissen zwischen 45 und 64 Monaten Veränderungen nach RG II B

zeigten.

Abb. 19: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für den posttherapeutisch ermittelten

Regressionsgrad (RG I und II A versus RG II B und III) für 22 Patienten mit Adeno- und

Plattenepithelkarzinomen (p=0,096)

Auch das Erkrankungsstadium kann einen prognoserelevanten Faktor darstellen. 14

Patienten befanden sich bei Diagnosestellung im prognostisch günstigeren Stadium III A

und zeigten mediane ÜLZ von 24 Monaten, 8 Patienten im Stadium III B lebten median

lediglich 12 Monate nach Diagnosestellung. Einen signifikanten Unterschied im

Überlebensvorteil konnte anhand dieses Kollektivs nicht eruiert werden (p=0,208), das


706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Überleben nach Regressionsgrad

RG II B und III

RG I und II A

73

Ergebnis dieser Untersuchung für das Gesamtkollektiv war ähnlich mit median 25

Monaten für Patienten im Stadium III A und 17 Monaten Überlebenszeit für Patienten im

Stadium III B (p=0,33).

Abb. 20: Überlebenskurven nach Kaplan-Meier für das Stadium (Stadium III A versus

III B) für 22 Patienten mit Adeno- und Plattenepithelkarzinomen (p=0,208)

Die Auswertung der Überlebensdaten mit dem Log-Rank-Test haben für dieses Kollektiv

gezeigt, daß Patienten mit prätherapeutisch großen Tumorzellen und Zellkernen einen

signifikanten Überlebensvorteil aufweisen.


706050403020100

Kum

. Ü

berle

ben

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

Überleben nach Stadium

Stadium III A

Stadium III B

74

5. Diskussion

Der zentrale Punkt der Dissertation war die Beobachtung der Größenveränderungen nicht-

kleinzelliger Lungenkarzinome nach neoadjuvanter Strahlen- und Chemotherapie nach

dem ICE-Schema. Das Gewebe von 24 Patienten, die sich diesem Behandlungschema

unterzogen, wurde prä- und posttherapeutisch hinsichtlich zytologischer Veränderungen

untersucht. Durch morphometrische Untersuchungen konnten mit Hilfe von Video-

gestützten Meßverfahren die lichtmikroskopisch festgestellten Veränderungen quantitativ

erfaßt und evaluiert werden. Ziel der Vergleichsuntersuchungen war, aufzuzeigen, ob den

zuvor erläuterten Regressionsgraden bestimmte therapieinduzierte zytologische

Größenveränderungen zuzuordnen sind und ob diese einen Einfluß auf die Überlebenszeit

der Patienten und damit auf die Prognose ausüben.

In der Literatur wurde bereits bei unterschiedlichen bösartigen Tumoren die Größe von

Tumorzellen und Zellkernen anhand der jeweiligen Durchmesser erfaßt, die

entsprechenden Zell- und Kernflächen wurden jedoch wenig berücksichtigt. Diese stellen

jedoch wichtige Parameter für die Größenbeurteilung von Tumorzellen dar, da durch das

angewandte Meßverfahren die gesamte Zellfläche einschließlich Zellausläufer ermittelt

werden kann und dadurch eine genaue Erfassung der Tumorzellgröße möglich ist. Um die

eigenen Untersuchungsergebnisse mit den Literaturdaten vergleichen zu können, wurden

die entsprechenden Durchmesser aus den Daten der Flächenmessung errechnet. Dabei

wurden maximaler, minimaler und mittlerer Durchmesser ermittelt. In dieser Dissertation

wird für die Beurteilung der Zell- und Kerndurchmesser, zum besseren Vergleich mit

Literaturangaben, der mittlere Durchmesser zugrunde gelegt.

5.1. Prätherapeutische Tumorzell- und Kerngrößen bei Plattenepithel- und

Adenokarzinomen

Bei Messung der durch Bronchusbiopsie oder Mediastinoskopie gewonnenen Tumorzellen

wurde prätherapeutisch eine durchschnittliche Zellfläche der 18 Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen von 101,8 + 4,1 µm², bei einem mittleren Durchmesser von 11,9

+ 0,2 µm und eine durchschnittliche Kernfläche von 36,5 + 1,5 µm², mit einem

Kerndurchmesser von 7,0 + 0,1 µm, ermittelt. Zu sehr ähnlichen Ergebnissen kamen

75

Müller und Mitarbeiter in einer Studie 1986. Darin wurden Zellen unbehandelter

Lungenkarzinome, nach Tumortyp getrennt, hinsichtlich ihrer mittleren Zell- und

Kerndurchmesser untersucht. In der Studie waren in der Gruppe der

Plattenepithelkarzinome Zelldurchmesser mit 13,7 + 2,4 µm, Kerndurchmesser mit 9,2 +

1,4 µm und ein Kernanteil von 68 + 8% gemessen worden. Unter Berücksichtigung der

Einschränkung des vorliegenden Studienkollektivs auf Patienten der Stadien III A und III

B, ergibt sich eine gute Korrelation zwischen beiden Untersuchungen.

Für die sechs Patienten mit Adenokarzinomen wurde prätherapeutisch mit 105,2 + 16,8

µm² im Mittel eine um 3% größere Zellfläche im Vergleich zu den

Plattenepithelkarzinomen festgestellt. Der Zelldurchmesser betrug hier 12,1 + 1,1 µm. Die

mittlere Kernfläche lag mit 33,9 + 2,8 µm² im Vergleich jedoch, ebenso wie der

Kerndurchmesser mit 6,8 + 0,3 µm, unter dem Niveau der Plattenepithelkarzinome. Diese

Größenunterschiede finden in der Kern-Plasma-Relation von 59,4% für die Plattenepithel-

Gruppe und 57,3% für die Gruppe der Adenokarzinome Entsprechung. Die vorgenannten

Werte zeigen eine gute Korrelation zu den Meßergebnissen der Adenokarzinome von

Müller und Mitarbeitern 1986. In deren Studie wurde ein mittlerer Zelldurchmesser von

13,2 + 2,3 µm, ein mittlerer Kerndurchmesser von 8,5 +1,3 µm und ein Kernanteil von 65

+ 8% gemessen (Müller et al.1986).

Burns und Mitarbeiter untersuchten an Tumorgeweben von 20 Patienten mit großzelligen

Karzinomen (10 Pat.) und Adenokarzinomen (10 Pat.) Kernfläche und Kerndurchmesser.

In seiner Studie wurden bei den Adenokarzinomen mit einer mittleren Kernfläche von

58,84 µm² und 6,42 µm Durchmesser deutlich größere Kerne im Vergleich zur

vorliegenden Studie ermittelt. In der Untersuchung von Burns und Mitarbeitern zeigten

sich für die mittlere Kernfläche und den Durchmesser der großzelligen Karzinome

geringere Werte mit 47,38 µm² und 5,82 µm. Der Größenunterschied der beiden

Tumorgruppen war hier nicht signifikant (Burns et al. 1993). Vollmer untersuchte 197

Patienten mit klein- oder großzelligen Karzinomen und stellte fest, daß sich hinsichtlich

der Zell- und Kerngröße bei diesen Tumoren Überschneidungen ergaben, sodaß eine

alleinige Diagnose anhand morphologischer Größen unsicher erscheint. Er zeigte, daß

Unterschiede in der Zell- oder Kerngröße zwischen den Karzinomsubtypen klein- und

großzellig teilweise auf die Größe des Biopsats zurückzuführen waren (Vollmer 1981).

Dies ist als eine Ursache für die dargestellten Größenunterschiede der Tumorzellen und

76

Zellkerne anzusehen, die sich zwischen den eigenen Untersuchungen und den Ergebnissen

in der Literatur ergeben. Zudem hat Müller in seinen Studien in mehr als 50% der nicht-

kleinzelligen bösartigen Lungentumoren mehr als einen führenden histologischen

Tumortyp beobachtet, sodaß intra- und interindividuellen Unterschiede der Zell- und

Kerngrößen, wie sie diese Untersuchung gezeigt hat, nachvollziehbar sind (Müller 1999).

5.2. Posttherapeutische Zell- und Kerngrößen bei Plattenepithel- und

Adenokarzinomen

Die weiteren morphometrischen Untersuchungen erfolgten nach neoadjuvanter Chemo-

und Radiotherapie sowie kurativ intendierter Operation, wobei sich für die

Plattenepithelkarzinome im prä- und posttherapeutischen zytologischen Vergleich, durch

starke individuelle Streuung der Meßwerte, insgesamt eine nicht signifikante

Verkleinerung der Tumorzellen zeigte. Dabei verminderte sich die mittlere Zellfläche um

2% auf 99,6 + 5,8 µm² (p=0,72), die mittlere Kernfläche um 4% auf 34,8 + 2,2 µm²

(p=0,50). Nach einer nicht signifikanten Verringerung betrugen posttherapeutisch der

mittlere Zell- und Kerndurchmesser für die Plattenepithelkarzinome 11,6 + 0,3 µm

(p=0,49) und 6,8 + 0,2 µm (p=0,34).

Bei den Adenokarzinomen war im Gegensatz zu den Plattenepithelkarzinomen eine

erhebliche, synchrone Zunahme der Zell- und Kerngrößen zu beobachten. Es ließ sich eine

signifikante Zellflächenzunahme um 30% auf 137,2 + 27,4 µm² (p=0,034) und eine

Kernflächenzunahme um 36% auf 46,1 + 7,3 µm² (p=0,067) feststellen, die einen

deutlichen Trend anzeigte. Nach Therapie kam es zu einem signifikanten Anstieg des

Zelldurchmessers auf 13,2 + 1,3 µm (p=0,015). Der Kerndurchmesser wurde mit 7,7 + 0,6

µm ermittelt und zeigte ebenso eine deutlich ansteigende Tendenz (p=0,063).

Im Vergleich zu einer Untersuchung von Lee und Mitarbeitern, in der jeweils der größte

Zell- und Kerndurchmesser 30 nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome nach kombinierter

Radio- und Chemotherapie mit Cisplatin und 5-Fluoruracil, gemessen wurde, zeigten sich

in seiner Studie mit einem gemittelten Zelldurchmesser von 18,4 + 0,5 µm und einem

Kerndurchmesser von 12,8 + 0,4 µm deutlich größere Zellen (Lee et al. 1988). Ursächlich

hierfür scheint die Tatsache zu sein, daß in der Studie von Lee neben Plattenepithel- und

77

Adenokarzinomen auch großzellige Karzinome untersucht wurden, die zu einem

überproportionalen Anstieg der gemittelten Zell- und Kerndurchmesser führen können.

In der vorliegenden Untersuchung verminderte sich die Kern-Plasma-Relation nach

Therapie bei den Plattenepithelkarzinomen um 1% (p=0,368), wohingegen bei den

Adenokarzinomen der Kernanteil um 1,5% zunahm (p=0,547 ). Kayser und Mitarbeiter

stellten in einer Untersuchung an Operationsresektaten nicht-kleinzelliger

Lungenkarzinome, die zuvor mit einer Cisplatin-haltigen Chemotherapie behandelt

wurden, insgesamt eine erhöhte Kern-Plasma-Relation fest, ohne dies genauer zu

quantifizieren (Kayser et al. 1994).

5.3. Entwicklung der Tumorzellen und Zellkerne bei Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen nach Radio- und Chemotherapie

Wie bereits vorbeschrieben, läßt sich das Kollektiv der Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen in drei Gruppen unterteilen: 7 Patienten mit posttherapeutischer

Verminderung der Größe von Tumorzellen und Kernen, 6 Patienten mit Zell- und

Kernvergrößerungen und 5 Patienten mit gegensätzlichen Veränderungen von Zellen und

Kernen, bei denen sowohl Vergrößerungs- als auch Verkleinerungstendenzen festzustellen

waren.

5.3.1. Simultane Abnahme der Zell- und Kerngröße bei Plattenepithelkarzinomen

Bei 7 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen zeigte sich eine simultane Zell- und

Kernflächenabnahme, in einer Größenordnung von 6% bis 50%. Der Zelldurchmesser

nahm zwischen 3% und 25%, der Kerndurchmesser zwischen 7% und 30% ab. Aus diesem

Kollektiv war bei 4 Patienten eine prozentual stärkere Abnahme des Kerns im Vergleich

zum Zelldurchmesser zu beobachten. Konsekutiv verringerte sich in diesen Fällen die

Kern-Plasma-Relation zwischen 4,2% und 8,5%. Bei 3 Patienten hingegen nahm, durch

prozentual stärkeren Verlust des Zelldurchmessers, im Vergleich zum Kerndurchmesser,

die Kern-Plasma-Relation um Werte zwischen 0,9% und 3,1% zu. Fünf dieser Patienten

zeigten Regressionszeichen im Sinne eines RG II B, ein Patient wurde dem RG II A

78

zugeordnet. Bei einem Patienten waren lediglich spontane Regressionszeichen, wie den

Nekrosezonen unmittelbar angrenzende vitale Tumorsäume und fehlende

Schaumzellreaktion, zu erkennen (RG I). Um so bemerkenswerter erscheint, daß die

Überlebenszeit dieses Patienten mit 30 Monaten deutlich über dem Median von 18

Monaten liegt. Die anderen Patienten der Gruppe abnehmender Zell- und Kernflächen

lebten zwischen 7 und 58 Monaten.

Eine Abnahme der Kerngröße beobachteten ebenfalls Leistenschneider und Nagel in einer

Untersuchung zum Grading des Prostatakarzinoms und bezeichneten sie als deutliches

Regressionszeichen. Zu den geringen Regressionszeichen zählten sie Kern- und

Zytoplasmavakuolen, aber auch Zytoplasmaschrumpfung. Im Gegensatz zur Abnahme der

Zellkerngröße, konnten sie jedoch kein typisches Regressionsverhalten des Zytoplasmas

erkennen (Leistenschneider und Nagel 1984). Helpap et al. untersuchten ebenfalls

Kennzeichen der histologischen Regression bei Prostatakarzinomen nach Hormon- oder

Strahlentherapie und stellten bei den Drüsenzellen eine starke Ballonierung des

Zytoplasmas und Kernpyknosen fest. Zellverkleinerungen durch

Zytoplasmaschrumpfungen, wie vorher beschrieben, zeigten sich in ihrer Studie nicht

(Helpap et al. 1985).

5.3.2. Simultane Zell- und Kernvergrößerung bei Plattenepithelkarzinomen

Ein einheitlicher Trend der Zell- und Kernflächenzunahme, zeigte sich bei 6 Patienten mit

Plattenepithelkarzinomen. Die Zellflächen vergrößerten sich um Werte zwischen 3% und

62%, die Kernflächen zeigten dabei korrespondierende Größenzunahmen bei 5 Patienten

zwischen 6% und 62%. Die Kernfläche eines Patienten blieb, bei gering vergrößerter

Zellfläche, nach Therapie unverändert. Es zeigten sich auch bei den Durchmessern

entsprechende Zuwächse. Der Zelldurchmesser stieg zwischen 2% und 21%, der

Kerndurchmesser zwischen 3% und 26%. Es ist hinzuzufügen, daß sich der

Kerndurchmesser bei einem Patienten, im Vergleich zum unbehandelten Gewebe, nicht

veränderte, die Zelle sich im Durchmesser um 2% vergrößerte. Diese Entwicklung zeigte

sich bereits bei den Ergebnissen der Flächenuntersuchung. Die Kern-Plasma-Relation

veränderte sich posttherapeutisch zugunsten des Kerns bei 3 Patienten um Werte zwischen

2,0% und 5,2%. Durch den relativ geringeren Anstieg des Kerndurchmessers bei den

79

anderen 3 Patienten, sank der Anteil des Kerns am Zelldurchmesser um Werte zwischen

0,9% und 4,7%.

In diesem Kollektiv simultaner Zell- und Kernveränderungen zeigten sich bei einem

Patienten geringe Regressionszeichen (RG I), zwei Patienten zeigten eine

therapieinduzierte Tumorregression mit mehr als 10% vitalem Resttumorgewebe (RG II

A), drei Patienten wiesen nach Therapie weniger als 10% Tumorgewebe auf (RG II B). Die

Überlebenszeiten dieser Patienten lagen zwischen 12 Monaten (Patient mit RG I) und 46

Monaten (Patient mit RG II B) und wiesen damit deutliche Unterschiede auf. Von den

beiden studienbegleitend therapierten Patienten liegen keine Informationen über die

Überlebenszeit vor.

Auch in anderen Studien an unterschiedlichen malignen Tumoren wurden

posttherapeutisch Zell- und Kernvergrößerungen beobachtet. In einer Untersuchung von

Kuo und Luh an drei Patienten mit histologisch gesicherten kleinzelligen

Brochialkarzinomen wurden ebenfalls stark vergrößerte Tumorzellen und Zellkerne

festgestellt. Unter laufender Chemotherapie mit Cyclophosphamid, Doxorubicin und

Vincristin wurden Aspirations-Biopsien von Lymphknoten-Metastasen entnommen und

die Tumorzellen hinsichtlich regressiver Veränderungen untersucht. Dabei zeigten sich

starke morphologische Veränderungen zwischen dem dritten und siebten Tag nach

Chemotherapie in Form von um 50% bis 69% vergrößerten Kernflächen (Kuo und Luh

1993). Hier zeigt sich, daß Vergrößerungstendenzen von Tumorzellen und Kernen

durchaus derart hohe Werte in Abhängigkeit von Tumorzellart, Therapie und Zeitpunkt der

histomorphologischen Untersuchung, erreichen können. Baak und Mitarbeiter stellten an

73 Resektaten chemotherapierter Ovarialkarzinome in mehr als einem Drittel ihres

Kollektivs ebenfalls große Kernflächen fest, die in dieser Untersuchung auf einen

unterschiedlichen DNA-Gehalt (Aneuploidie) zurückgeführt wurden (Baak et al. 1988).

Albrectsen und Rygaard beobachteten an heterotransplantierten malignen Blasentumoren

bereits nach 1 und 3 Tagen Chemotherapie Kernvergrößerungen bei den Tumorzellen,

während die Zellkerne in der unbehandelten Kontrollgruppe unverändert blieben

(Albrectsen und Rygaard 1995).

Brifford und Mitarbeiter untersuchten 35 Mammakarzinome, die präoperativ mit einer

mehrere Zyklen umfassenden Polychemotherapie (AVCMF) behandelt wurden. Die

80

Tumoren wurden unter der Therapie mehrfach punktiert und hinsichtlich morphologischer

Veränderungen untersucht. Während bei 15 Tumoren keine deutliche, histologische

Entwicklung festzustellen war, zeigten sich bei 20 Karzinomen Chemotherapie-induzierte

Veränderungen in Form von Zell- und Kernvergrößerungen, die bereits nach dem ersten

Zyklus auftraten. Sie betrachteten dies als einen Ausdruck der Chemosensibilität der

Tumorzellen, da sie auch feststellten, daß bei diesen Fällen auch die maximale Regression

der Tumorgröße auftrat (Brifford et al. 1989).

Ähnliche Beobachtungen machten Moll und Chumas 1997 in einer Studie über

morphologische Veränderungen lokal fortgeschrittener Mammakarzinome nach

neoadjuvanter Strahlen- und Chemotherapie. Sie untersuchten Tumorgewebe von 50

Patientinnen vor und nach Behandlung und beobachteten in 51% ihres Kollektivs eine

Kernvergrößerung, die jedoch lediglich in 49% gleichzeitig mit einer Zellvergrößerung

einher ging.

Im vorliegenden Kollektiv zeigte sich bei 13 von insgesamt 24 Patienten mit nicht-

kleinzelligen Lungenkarzinomen eine Kernvergrößerung, die in 85% mit einer

Zellvergrößerung vergesellschaftet war. Ursächlich erscheint eine chemotherapeutisch

induzierte blasige Kernauftreibung, wie sie auch von Abeloff und Eggleston 1981

beschrieben wurde. Moll und Chumas stellten zudem Zytoplasmavakuolisierungen fest, die

sie als allgemeine Reaktion auf strahlen- und chemotherapeutische Maßnahmen werteten,

ohne daß sie einem bestimmten Medikament zugeordnet werden könne (Moll und Chumas

1997).

Weitere Studien an Mammakarzinomen zeigten die folgenden histomorphologischen

Beobachtungen: Sharkey et al. beobachteten bei 43 Patientinnen, die zuvor

chemotherapiert wurden, eine Zunahme sich bizarr vergrößernder Tumorzellen und in 32%

eine Zunahme der Kerngröße (Sharkey et al. 1996). Kennedy und Mitarbeiter beschrieben

an chemotherapierten Resektaten extreme Vakuolisierungsphänomene an den

Tumorzellen, die an Histiozyten erinnerten (Kennedy et al. 1990). Auch eine Arbeitsgrupe

um Rasbridge stellte bei Mammakarzinomen nach zytostatischer Therapie eine Zell- und

Kernvergrößerung durch Vakuolisierung fest, die auch hier auf die Chemotherapie

zurückgeführt wird, da vergleichbare morphologische Zellveränderungen im

physiologischen Brustgewebe nicht nachweisbar waren (Rasbridge et al. 1994). Der

81

Nachweis eines pathophysiologischen Zusammenhangs zwischen der zytostatischen

Therapie und der beschriebenen Vakuolisierung steht derzeit noch aus.

5.3.3. Divergierende Größenveränderungen von Tumorzellen und Kernen bei

Plattenepithelkarzinomen

Eine divergierende Entwicklung von Zellen und Kernen zeigte sich in der vorliegenden

Untersuchung bei 5 Patienten. Bei zwei Patienten war eine Verminderung der Zellfläche

bei Zunahme der Kernfläche zu beobachten. Bei diesen Patienten stieg, durch

Verminderung des Zelldurchmessers, bei gleichzeitiger Kernvergrößerung, die Kern-

Plasma-Relation um 3,4% bzw. 6,9%. Posttherapeutisch wurde bei beiden Patienten ein

Regressionsgrad II B festgestellt. Ein Patient war 28 Monate nach Diagnosestellung

verstorben, bei dem anderen Patienten waren am follow-up-Ende bereits 55 Monate seit

Erstdiagnose vergangen. Die anderen 3 Patienten zeigten in den Resektaten vergrößerte

Zellflächen und Zelldurchmesser, bei verminderten Kernflächen und Kerndurchmessern.

Diese Entwicklung führte zu einer um 2,5% bis 4,7% verminderten Kern-Plasma-Relation.

Regressionsgrad II B konnte bei zwei dieser Patienten beobachtet werden. Hiervon

verstarb ein Patient nach 7 Monaten, der andere Patient hatte zum Ende der

Nachbeobachtungszeit bereits 64 Monate rezidivfrei gelebt. Der dritte Patient mit dem

Regressionsgrad II A verstarb ebenfalls nach 7 Monaten.

Im Rahmen der eigenen Untersuchungen war zu beobachten, daß die

Größenveränderungen bei gleichsinniger Entwicklung von Zelle und Kern, sowohl bei

Flächenverminderung als auch bei Vergrößerung, in der Regel deutlich über 10%

angesiedelt sind, während die Veränderungen bei diesen 5 Patienten mit divergierender

Flächenentwicklung, mit Ausnahme eines Patienten, deutlich unter dem Niveau von 10%

liegen. In den Gruppen simultaner Größenentwicklung schien ein hohes Ausmaß an Zell-

und insbesondere Kernflächenminderung (>40%) oder ein geringes Ausmaß an Zell-

(<15%) und Kernflächenzunahme (<10%) günstige Einflüsse auf die Länge des

Überlebens zu haben, wie an den Patienten R.S., A.W. und D.D. mit 45, 58, und 46

Monaten Überlebenszeit zu beobachten war, ohne daß sich hier statistisch signifikante

Aussagen ergeben hätten.

82

Close und Mitarbeiter veröffentlichten 1987 eine Studie über histomorphologische

Untersuchungen an Mammakarzinomen, in der ein Kollektiv von 16 Patientinnen mit einer

Polychemotherapie vor Mastektomie behandelt wurden. Es zeigte sich in 9 Resektaten

eine Kernvergrößerung im Vergleich zu den prätherapeutisch gewonnenen Biopsaten, eine

Kernverkleinerung wurde nur in einem Fall festgestellt. In den Geweben von 6

Patientinnen konnten keine Veränderungen an der Kerngröße beobachtet werden (Close et

al. 1987). Dies ist, wie die zuvor beschriebenen Untersuchungen, ein weiteres Beispiel

dafür, daß Tumorgewebe eine sehr heterogene histomorphologische Reaktion auf die

angewandten Therapieschemata (in den Studien wurden Chemo-, Strahlen- oder eine

kombinierte Therapie verabreicht) zeigt.

Insbesondere bestätigen dies die Ergebnisse an den 18 Plattenepithelkarzinomen des

vorliegenden Kollektivs, wo sich, wie vorgenannt, keine eindeutig erkennbar gerichtete

signifikante therapieinduzierte Größenänderung ergibt. Auch wenn mit 72% dieses

Kollektivs (Plattenepithelkarzinome) die Tumorzellen und Zellkerne eine synchrone

Veränderung auf die Therapie zeigen, wobei Größenzu- sowie Größenabnahme möglich

sind, läßt sich bei 28% eine divergierende Entwicklung von Zell- und Kerngröße

beobachten. Einige Präparate wiesen ein Mischbild auf, hierbei waren wabige, vakuolig

aufgetriebene Zellen mit blasigen und bizarr geformten Zellkernen neben kleinen,

geschrumpft erscheinenden Zellen mit pyknotischen Kernen zu beobachten. Dies ist jedoch

unter Berücksichtigung der chromosomalen Instabilität nachvollziehbar. Sie wird durch

Veränderungen des genetischen Materials durch Mutationen (Punktmutationen,

Deletionen, Insertionen) hervorgerufen. Es liegen noch keine gesicherten Erkenntnissse

vor, daß eine spezifische Mutation zu einem bestimmten histomorphologischen Bild führt.

Jedoch finden sich bestimmte Veränderungen der DNA gehäuft bei Tumoren mit einer

typischen histologischen Differenzierung (Bsp. K-ras-Mutation bei Adenokarzinomen)

(Wiethege et al. 2000).

Petersen veröffentlichte eine Studie, in der in molekulargenetischen Untersuchungen

mittels CGH („comparative genomic hybridization) chromosomale Imbalanzen an klein-

und nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen aufgedeckt wurden. Er konnte in

vergleichenden Untersuchungen zeigen, daß Tumoren die Fähigkeit zur Metastasierung

durch genetische Veränderungen erwerben. Hierbei zeigten sich sowohl Deletionen als

auch DNA-Gewinne in Form von DNA-Überrepräsentationen bei beiden Tumorsubtypen,

83

bei denen eine „genetische Instabilität in der morphologischen Heterogenität (in Form von

Kombinationstumoren) zum Ausdruck kommt“. Petersen stellt sogar das Modell auf, daß

sich ein kleinzelliger Lungentumor sowohl primär als auch sekundär aus einem nicht-

kleinzelligen Tumor über chromosomale Veränderungen entwickeln kann (Petersen 1999).

Im Gegensatz zu den im Folgenden aufgeführten Veränderungen von Adenokarzinomen,

zeigen sich bei den Plattenepithelkarzinomen im prä-/posttherapeutischen

histomorphologischen Vergleich divergierende Veränderungen von Tumorzellen und

Zellkernen, die in den meisten Fällen mit Zeichen der therapieinduzierten Tumorregression

vergesellschaftet waren, da hier die typische zentrale Nekrosezone mit umliegender

Schaumzellbildung und angrenzendem Granulationsgewebe zu sehen war (Junker et al

1997).

Ursächlich für die beschriebenen Phänomene ist wahrscheinlich insbesondere eine

ausgeprägte genetische Instabilität der Tumorzellen. Diese Instabilität kann durch einen

Verlust der Apoptose (programmierter Zelltod) bei einem durch Mutation

hervorgerufenem Verlust des Tumorsuppressorgens p53 hervorgerufen werden. Dabei

kommt es zu einer Akkumulation von genetischen Defekten und somit zu genetisch

instabilen Tumorzellen, die einen Selektionsvorteil durch eine erhöhte Therapieresistenz

erhalten. Hierbei könnte ein Zusammenhang zwischen der genetischen Instabilität und den

posttherapeutischen Zell- und Kerngrößenveränderungen bestehen.

5.4. Entwicklung der Zell- und Kerngröße bei Patienten mit Adenokarzinomen nach

Radio- und Chemotherapie

Die große Spannbreite in der Größe der Zell- und Kernflächen fällt besonders bei

Auswertung der Adenokarzinome auf. Es zeigt sich bereits prätherapeutisch eine

Diskrepanz der Zellflächen innerhalb der Patientengruppe mit einer kleinsten Fläche von

70,6 µm² und einer größten Fläche von 176,2 µm². Dieser Größenunterschied bleibt

posttherapeutisch weiter bestehen mit einer minimalen Fläche von 71,4 µm² und 243,4 µm²

maximal, dies entspricht einem Größenzuwachs zwischen 1% und 48%. Die Patienten mit

bereits prätherapeutisch großen Zellflächen zeigten nach Therapie den höchsten Zuwachs

von 48% bzw. 38%. Dabei fällt vor allem die überproportionale Zunahme der Kernfläche

84

im Verhältnis zur Zellfläche auf, sie beträgt zwischen 1% und 83%. Diese Größenzunahme

muß als überproportionale Reaktion des Zellkerns auf die angewandte

Kombinationstherapie gewertet werden. Die Zelldurchmesser der Adenokarzinome

nahmen bei 5 Patienten zwischen 7% und 14% zu, bei einem Patienten konnte rechnerisch

keine Veränderung des Zelldurchmessers festgestellt werden. Die Zellkerne vergrößerten

sich zwischen 2% und 34%, bei einem Patienten ergaben die Messungen des

Kerndurchmessers für das behandelte und unbehandelte Gewebe rechnerisch den gleichen

Wert. Aus diesen Größenverhältnissen ergab sich bei vier Patienten posttherapeutisch eine

höhere Kern-Plasma-Relation, während bei zwei Patienten der Kernanteil durch prozentual

stärkere Zunahme des Zelldurchmessers im Vergleich zum Kerndurchmesser oder durch

unveränderte Kerngröße, bei zunehmendem Zelldurchmesser, abnahm.

Im Gegensatz zu den Plattenepithelkarzinomen zeigt sich für die Adenokarzinome beim

prä-/posttherapeutischen Vergleich der Tumorzellen eine signifikante Zunahme der

Zellgröße in der Fläche (p=0,034) sowie im Durchmesser (p=0,015), wobei auch hier

innerhalb des Untersuchungsgutes eine deutliche individuelle Streuung feststellbar ist. Die

Veränderungen der Zellkerne zeigten für Fläche und Durchmesser einen deutlichen Trend

an (p=0,067 und p=0,063). Bei zwei Patienten war weniger als 10% Resttumor

nachweisbar, sodaß eine Zuordnung zu dem Regressionsgrad II B erfolgte, während in den

Resektaten von drei Patienten mehr als 10% Tumorgewebe nachweisbar war (RG II A).

Bei einem Patienten waren die Regressionszeichen lediglich im Sinne spontaner

Veränderungen anzusehen (RG I). Die Überlebenszeit dieser Patientengruppe betrug

zwischen 6 und 25 Monaten, am follow-up-Ende waren fünf Patienten verstorben, ein

Patient wies zu diesem Zeitpunkt, 17 Monate nach Diagnosestellung, Fernmetastasen auf.

Unter der Berücksichtigung der Anzahl von 6 Patienten für diese Gruppe, läßt sich

feststellen, daß die Adenokarzinome dieses Kollektivs bei 5 Patienten eine einheitliche

Vergrößerung der Tumorzellen und Zellkerne zeigen, die als therapieinduziert zu werten

ist, da sich histopathologisch deutliche Zeichen einer Zytostatika- und Strahleninduzierten

Tumorregression fanden.

Dazu gehören, neben den zentralen Nekroseherden und Schaumzellbildung sowie

angrenzendem Granulationsgewebe, auch zytologische Zeichen, die zum Teil, jedoch in

unterschiedlicher Ausprägung, auch bei den Plattenepithelkarzinomen beobachtet werden

85

konnten. Bei lichtmikroskopischer Betrachtung kann ein Nebeneinander heterogener

Tumorzellen mit unterschiedlichen morphologischen Aspekten beobachtet werden. Die

Tumorzellen zeigen in ihrer Größe und Form deutliche Variationen. In den

posttherapeutischen Resektaten der Adenokarzinome fanden sich, neben vereinzelt

pyknotisch erscheinenden Zellen mit dicht gepackten und dunklen Zellkernen

(Kondensationsphänomen) in Analogie zu den Plattenepithelkarzinomen, hier insbesondere

große, blasse bis anaplastisch erscheinende Tumorzellen. Durch eine wabige

Zytoplasmaauftreibung und Vakuolisierungsphänomene erschien das Zytoplasma bei

diesen Zellen klar und hell. Ursächlich scheint eine therapieinduzierte Sekretionsstörung

schleimproduzierender Tumorzellen zu sein (Fischer 1985).

Derartige Zytoplasmavakuolisierung und Ballonierung mit konsekutiver Zellvergrößerung

wurde posttherapeutisch unter anderem auch an Prostatakarzinomen, Mammakarzinomen

und Leberkarzinomen beobachtet und als therapieinduziert gewertet (Helpap et al. 1985,

Leistenschneider und Nagel 1984, Moll und Chumas 1997, Kennedy et al. 1990, Rasbridge

et al. 1994, Fischer 1985). In ihren Untersuchungen zu Urothelkarzinomen wiesen

Albrectsen und Rygaard ebenfalls ein vergrößertes Kernvolumen nach und werteten es als

zytostatischen Effekt, da Zytostatika die G2-Phase des Zellzyklus blockieren und daraus

eine Kernvergrößerung resultiert (Albrectsen und Rygaard 1995).

Die lichtmikroskopischen Beobachtungen machen deutlich, daß es sich bei den malignen

Lungentumoren um biologisch sehr heterogenes Tumorgewebe handelt. Die Ursache liegt

wahrscheinlich vor allem in der Polyklonalität von malignen Tumoren, die nach einer

Untersuchung von Müller und Mitarbeitern in 64% der Lungenkarzinome anzutreffen ist

(Müller et al. 1986). Dunnill und Gatter zeigten ebenfalls eine zelluläre Heterogenität in

einer Studie an 66 Lungenkarzinomen, in der nur in 18 Fällen eine einzige Tumorzellreihe

nachweisbar war (Dunnill und Gatter 1986). Höring fand in einer Studie an 27

Lungenkarzinomen heraus, daß Plattenepithelkarzinome dazu neigen mehrere Zellklone in

einem Tumor zu entwickeln und betrachtet 30% der Lungenkarzinome als „kombinierte“

Tumoren (Höring et al. 1983), daher erscheint nicht verwunderlich, daß sich nach

therapeutischen Maßnahmen durch Selektionsmechanismen in Größe und Anfärbbarkeit

morphologisch differente Tumorzellen zeigen.

86

Ishikawa, Kato und Kitagawa veröffentlichten in einer Studie 1999 die These, daß maligne

Tumoren aus mehr als einer Komponente bestehen und daher auch eine unterschiedliche

Sensitivität therapeutischen Maßnahmen, insbesondere Chemotherapie, gegenüber

aufweisen können. Sie beobachteten an einem kleinzelligen Lungenkarzinom

prätherapeutisch führende Kennzeichen eines Oat-cell-Typs mit kleinen Kernen und

spärlichem Zytoplasma. Nach Chemotherapie jedoch zeigten sich bei gutem klinischem

Therapieerfolg fusiforme Zellen. Daher gingen sie davon aus, daß der Tumor bereits

primär aus einer Oat-cell- und einer fusiformen Komponente bestand, die Oat-cell-Linie

jedoch chemosensitiver war, sodaß schließlich posttherapeutisch die fusiformen Zellen

noch nachweisbar waren. Die Autoren sind der Ansicht, daß jedoch nicht die

Schlußfolgerung gezogen werden sollte, daß ein Tumor als „chemoresistent“ zu

bezeichnen ist, wenn posttherapeutisch maligne Zellen eines anderen Subtyps persistieren

(Ishikawa, Kato und Kitagawa 1999).

Yang beobachtete in einer Fallstudie eines gemischten klein-/großzelligen

Lungenkarzinoms kleine Zellen mit pyknotischen Kernen, spärlichem Zytoplasma und

große Zellen mit vesikulären Kernen und reichlich Zytoplasma. Die Form und Größe der

Zellkerne waren äußerst variabel. Sie betrachtete dies jedoch nicht als ein Nebeneinander

zwei verschiedener Zelltypen, sondern vermutete, daß es sich bei den kleinen Zellen um

degenerativ veränderte „große“ Zellen handelt, die sie für die vitale Zellform hält (Yang

1995). Es soll nochmals darauf hingewiesen werden, daß in dem dieser Dissertation

zugrunde liegendem Kollektiv gemäß den Ein- bzw. Ausschlußkriterien keine Tumoren

mit kleinzelligen Anteilen untersucht wurden.

87

5.5. Abgrenzung der zytologischen Veränderungen von Apoptose und Nekrose

Prinzipiell muß beim Untergang von Tumorzellen zwischen 2 Mechanismen unterschieden

werden:

1. Die Tumorzellnekrose imponiert als fokal angelegte Kolliquations- oder

Koagulationsnekrose. Typisch sind hierbei den Nekroseherden unmittelbar

angrenzende Tumorsäume mit guter kapillärer Versorgung sowie eine kennzeichnende

granulozytäre Reaktion. Sie ist ein rasch ablaufender pathologischer Zelltod.

2. Die Apoptose ist demgegenüber als programmierter Zelltod abzugrenzen, der sowohl

physiologisch, spontan in neoplastischem Gewebe als auch bei der therapieinduzierten

Tumorregression nachweisbar ist (Kerr et al. 1972). Wichtiges Merkmal der Apoptose

ist der stadienhafte Verlauf. Über Zellschrumpfung mit Auffaltung der Oberfläche

durch Volumenverlust und DNA-Fragmentierung bilden sich sogenannte „apoptotic

bodies“. Außerdem fehlt im Gegensatz zur spontanen Nekrose die granulozytäre

Reaktion.

Die von Kerr et al. bereits 1972 beschriebene Beteiligung der Apoptose an der

therapieinduzierten Tumorregression wird von zahlreichen Autoren gestützt (Barry et al.

1990, Eastman 1990, Fisher 1994, Vermes und Haanen 1994). Die Erkenntnisse zeigen,

daß die Apoptose durch eine mittels Zytostatika oder Bestrahlung induzierte DNA-

Schädigung eingeleitet wird und somit als therapieinduziert zu werten ist. Vor allem

Alkylantien wie die Platinkomplexe Cis- oder Carboplatin und der Topoisomerasehemmer

Etoposid gelten als Induktoren. Beide Substanzgruppen wurden bei vorliegendem

Patientenkollektiv eingesetzt.

Die unter 5.4 diskutierten zytologischen Veränderungen der Tumorzellen und Zellkerne

nach neoadjuvanter Therapie wiesen nur ganz vereinzelt mophologische Zeichen der

Apoptose auf wie z.B. Kernpyknosen. Ebenso liessen sich Zeichen der Tumornekrose mit

Nekrosefeldern und typischer granulozytärer Umgebungsreaktion nachweisen. Junker

konnte jedoch in seiner Habilitationsarbeit zur Tumorregression bösartiger Lungentumoren

anhand immunhistochemischer Untersuchungen mit der ISEL- und TUNEL-Methode im

prä-post Vergleich der nicht-kleinzelligen Karzinome zeigen, daß es sich bei diesen

Tumorzellen weder um apoptotische noch um nekrobiotische Zellen handelt (Junker 1998).

88

Vielmehr handelt es sich um vitale Tumorzellen, die möglicherweise durch

therapieinduzierte Selektionseffekte eine andere Morphologie erhalten.

5.6. Abhängigkeit der Zell- und Kerngrößen und des Stadiums vom Regressionsgrad

Nachdem sich für dieses Studienkollektiv herausstellte, daß ein erheblicher Unterschied in

der Länge der medianen Überlebenszeit bei Patienten mit therapieinduzierten regressiven

Veränderungen und einem Resttumor von weniger als 10%, gegenüber Patienten mit einem

deutlich höheren Anteil vitalen Tumorgewebes vorliegt, wurde ein Zusammenhang

zwischen den Regressionsgraden und den Zell- und Kernparametern sowie dem

Erkrankungsstadium geprüft. Dabei ließ sich ein linearer Zusammenhang zwischen der

posttherapeutischen Zell- oder Kerngröße und dem Regressionsgrad nicht herstellen, da

das Kollektiv der Patienten mit RG I/II A nahezu äquivalent auf die Gruppen "kleine" und

"große" Flächen bzw. Durchmesser mit jeweils 4 bzw. 5 Patienten verteilt war. Ähnlich

verhielt es sich bei den Patienten mit RG II B, die sich mit 7 bzw. 6 Patienten auf die

beiden Gruppen der großen und kleinen Durchmesser oder Flächen verteilten.

Eine signifikante Beziehung zwischen der Kern-Plasma-Relation und dem Regressionsgrad

ließ sich anhand dieses Patientenkollektivs nicht aufzeigen (p=0,192). Für die Verteilung

des Stadiums auf die Regressionsgrade zeigte sich ein Schwerpunkt mit 10 von 14

Patienten im prognostisch günstigeren Stadium III A auf den RG II B (gute Therapie-

Response), während von den 8 Patienten im ungünstigen Stadium III B nur 3 Patienten

Zeichen der Tumorregression gemäß RG II B aufwiesen und der größere Teil somit

posttherapeutisch einen deutlich höheren Resttumoranteil hatte. Hierbei handelt es sich um

Beobachtungen, über die bei der für eine Vier-Feldertafel geringen Patientenzahl, keine

statistisch signifikanten Aussagen getroffen werden können (p=0,187). Ein diesbezüglicher

Vergleich mit anderen Studienergebnissen war nicht möglich, da hierzu keine

entsprechenden Publikationen vorliegen.

89

5.7. Einfluß der Zell- und Kernparameter auf das Überleben

Für das Studienkollektiv wurde unter der angewandten Kombinationstherapie eine

mediane Überlebenszeit von 18 Monaten festgestellt. Ein Ziel der Arbeit war,

herauszufinden ob eine Beziehung zwischen der Größe morphologischer Parameter wie

Zell- oder Kerngröße und der Länge der Überlebenszeit besteht. Zu diesem Zweck wurde

für jeden Parameter aus den Meßergebnissen der Patienten jeweils eine Gruppe „klein“ und

eine Gruppe „groß“ gebildet. Als cut-off diente jeweils der Median.

Es zeigte sich für dieses Kollektiv, daß Patienten mit prätherapeutisch großen Tumorzellen

und großen Zellkernen einen signifikanten Überlebensvorteil hatten. Für Zellfläche und

Zelldurchmesser wurden jeweils für die Gruppe 1 (klein) eine mediane Überlebenszeit von

14 Monaten, für die Gruppe 2 (groß) eine MÜZ von 30 Monaten ermittelt (p=0,002).

Patienten mit einer kleinen Kernfläche überlebten median 15 Monate, Patienten mit einer

großen Kernfläche hatten mit median 42 Monaten eine signifikant günstigere Prognose

(p=0,004). Einen signifikanten Unterschied zeigte ebenso die nach Größen getrennte

mediane Überlebenszeit des Kerndurchmessers von 16 Monaten für die Gruppe "kleine"

und "große" Durchmesser von 28 Monaten (p=0,039).

In der Literatur wird über eine Korrelation zwischen morphologischen Merkmalen, wie

z.B. dem Kerndurchmesser, und der Überlebenszeit für verschiedene maligne Tumoren

kontrovers berichtet. Einige Autoren konnten einen Zusammenhang zwischen dem

Zellkern und dem weiteren klinischen Verlauf herstellen. Dazu zählen van Bogaert und

Mitarbeiter, die den mittleren Kerndurchmesser bei 100 Mammakarzinomen anhand von

Operationspräparaten untersuchten, die Kerngrößen in drei Gruppen unterteilten (klein,

mittel, groß) und dabei eine höhere Mortalität bei steigendem Kerndurchmesser feststellten

(van Bogaert et al. 1980). Vergleichbare Beobachtungen bei Mammakarzinomen machten

Zajdela et al. mit 245 Aspirationspräparaten, an denen die Kerndurchmesser ausgemessen,

und in "klein" (Durchmesser kleiner 12 µm) und "groß" (>12 µm) typisiert wurden. Für

die Gruppe der kleinen Zellkerne betrug die 5-Jahres-Überlebensrate 90%, für die Gruppe

mit großen Kernen 58%. Außerdem war das Intervall zwischen Therapie und dem

Auftreten von Fernmetastasen in der Gruppe "kleine Durchmesser" signifikant länger als in

der anderen Gruppe (Zajdela et al. 1979). Die Beobachtungen dieser beiden Autoren an

Mammakarzinomen stehen somit im Gegensatz zu den untersuchten NSCLC, denn im

90

vorliegenden Kollektiv zeigte sich für Patienten mit großen Zellkernen eine signifikant

längere Überlebenszeit.

An Schilddrüsenkarzinomen stellten Lee et al. fest, daß Patienten mit kleinen Kernen die

5-Jahres-Grenze erreichten, während Patienten mit großen Kernen zuvor verstarben.

Jedoch zeigte sich, daß die Größe der Zellkerne der Patienten, die die 10-Jahres-Grenze

überschritten, am Übergang zwischen kleinen und großen Kernen lag (Lee et al. 1987). An

medullären Schilddrüsenkarzinomen beobachteten Galera-Davidson und Mitarbeiter

ebenfalls eine günstigere Prognose bei Patienten mit kleinen Tumorzellen und Zellkernen

(Galera-Davidson et al. 1990).

Andere Autoren konnten keine Beziehung zwischen morphologischen Parametern und dem

Überleben herstellen. Hierzu gehören auch Close und Mitarbeiter, die in ihrer Studie an

chemotherapierten Mammakarzinomen (16 Patientinnen) in über 50% ebenfalls

Kernvergrößerungen feststellten. Eine Korrelation zwischen diesen morphologischen

Veränderungen und dem krankheitsfreien Überleben war hier jedoch nicht zu belegen

(Close et al. 1987). Heimann et al. untersuchten an 39 Rektumkarzinomen Kernfläche,

Umfang und den längsten Durchmesser, konnten jedoch ebenfalls keine Abhängigkeit

dieser Parameter vom krankheitsfreien Überleben erkennen (Heimann et al. 1991).

Eine Arbeitsgruppe um Lee untersuchte SCLC (1990) und NSCLC (1989) im Hinblick auf

diese Fragestellung. Der mittlere Zelldurchmesser von 42 kleinzelligen Lungenkarzinomen

wurde durch Messungen an median 110 Zellen pro Patient festgestellt und zum

Erkrankungsstadium, Therapie-Response und Überlebenszeit in Beziehung gesetzt. Eine

Korrelation zwischen Kerndurchmesser, klinischer Therapieantwort und Überleben ließ

sich in seinem Untersuchungsgut nicht verifizieren, jedoch korrelierten Stadium und

Kerndurchmesser miteinander (Lee et al. 1990). Im Vergleich zur vorliegenden Studie an

nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen zeigten sich bei Lee deutlich größere

Kerndurchmesser. Sie betrugen im Mittel 8,2 µm, mit einer Streuung zwischen 7,3 µm

und 10,1 µm. Ein weiterer Unterschied zu Lee et al. ist im Tumorstadium zu sehen, da in

der Kleinzeller-Studie sowohl Patienten mit fortgeschrittenem als auch mit lokal

begrenztem Tumorstadium aufgenommen wurden, wohingegen in vorliegendem Kollektiv

nur Patienten mit Tumorstadium III A und III B eingeschlossen waren (Lee et al. 1990).

91

In Lee`s Studie über nicht-kleinzellige Lungenkarzinome wurden 30 Patienten (8

Adenokarzinome, 18 Plattenepithelkarzinome, 4 großzellige Karzinome) im Stadium III

mit Cisplatin-haltiger Chemotherapie und Radiatio behandelt. Anschließend wurde der

größte Durchmesser von Kern und Zytoplasma gemessen und daraus eine Kern-Plasma-

Relation errechnet. Diese morphometrischen Parameter an posttherapeutischen Resektaten

zeigten bei Lee keine signifikante Beziehung zur Überlebenszeit (Lee et al. 1989).

5.8. Einfluß von Stadium und Regressionsgrad auf das Überleben

Der Regressionsgrad stellt für die Beurteilung der Prognose einen weiteren wichtigen

Baustein dar, denn er zeigt die Sensibilität des Tumorgewebes auf die stattgehabte

Therapie. Dies ist quantitativ nachweisbar, als Marker gilt eine Grenze von 10%

Resttumor, und zeigt sich deutlich an den bereits dargestellten therapieinduzierten

histologischen Regressionszeichen. Der Grad der Tumorregression ist ein wichtiger

prognostischer Faktor für jeden einzelnen Patienten (Junker et al. 1997).

Im vorliegenden Kollektiv zeigte sich für die Patienten mit dem RG II B ein deutlicher

Überlebensvorteil von 23 Monaten gegenüber 14 Monaten für die Patienten mit dem RG I

oder II A. Der signifikante Unterschied in der Länge der medianen Überlebenszeit von

Patienten mit RG II B/III gegenüber Patienten mit RG I/II A kommt aufgrund der

Studienkriterien (Patienten mit RG III wurden wegen des fehlenden Tumorgewebes in den

Resektaten nicht untersucht) hier nicht zum Tragen (p=0,096), konnte jedoch unter

Einbeziehung der RG III-Patienten im Gesamtkollektiv ermittelt werden (p=0,02). Hierbei

zeigte sich ein signifkanter Überlebensvorteil von 27,9 Monaten versus 12,7 Monaten

(Junker et al. 1997).

Mandard und Mitarbeiter konnten bei 93 an Oesophaguskarzinomen erkrankten Patienten,

die präoperativ mit Chemo- und Strahlentherapie behandelt und hinsichtlich ihres

Tumorregressionsverhaltens untersucht wurden, mit zunehmendem Regressionsgrad

ebenfalls eine Korrelation zur Überlebenszeit aufzeigen (Mandard et al. 1994). Auch

Pisters und Mitarbeiter bewiesen den Einfluß der Tumorregression bei Patienten mit nicht-

kleinzelligen Lungenkarzinomen auf die Überlebenszeit. Sie stellten bei Patienten, die

präoperativ eine Chemotherapie erhielten, eine Korrelation zwischen kompletter

92

Tumorregression und einer langen Überlebenszeit fest (Pisters et al. 1993). Es zeigt sich,

daß das Ausmaß der Tumorregression, obgleich differierende Forschungsergebnisse

vorliegen, ein wichtiger Faktor für das Überleben ist, weitere Parameter aber mit

einbezogen werden müssen. Dazu gehört auch das Ausmaß der Resektion, denn kann das

Tumorgewebe in toto reseziert werden (=R0-Resektion), werden nach einer Untersuchung

von Izbicki bei erweiteter Resektion 2-Jahres-Überlebensraten von 65% bei Patienten im

T3 und T4 Stadium erreicht. Die 2-Jahres-Überlebensrate betrug bei Patienten mit

Resttumor (R1- oder R2-Resektion) in seiner Studie hingegen 22% (Izbicki et al. 1992).

Desweiteren ist entscheidend, welches Operationsverfahren aufgrund der Lokalisation des

Primärtumors angewandt wurde. Prinzipiell ist davon auszugehen, daß die Prognose für

Patienten mit möglichst geringem Verlust funktionstüchtigen Gewebes günstiger ist.

Ein weiterer Überlebensfaktor ist das Tumorstadium bei Diagnosestellung. Das

Patientenkollektiv wurde daher auch für das Stadium III A und Stadium III B getrennt

hinsichtlich der medianen Überlebenszeit untersucht. Für die 14 Patienten im Stadium III

A wurde eine ÜLZ von 24 Monaten, für die 8 Patienten im Stadium III B eine

Überlebenszeit von 12 Monaten errechnet. Ein signifikanter Unterschied ließ sich hier,

trotz Halbierung der medianen Überlebenszeiten für Patienten mit Stadium III B, nicht

nachweisen (p=0,208). Zu dem gleichen Ergebnis kam ein Vergleich der Überlebenszeiten

aller 54 Studienpatienten. Patienten im Stadium III A des Gesamtkollektivs lebten median

25 Monate, Patienten im Stadium III B 17 Monate (p=0,33).

Albain et al. konnten 1995 bei 126 Patienten mit NSCLC, die mit Cisplatin/Etoposid

chemotherapiert und bestrahlt wurden, für das Stadium III A/III B ebenfalls keinen

signifikanten Unterschied hinsichtlich des Überlebens feststellen. Weiterhin waren in

dieser Studie der histologische Typ und die Größe des Primärtumors ohne Einfluß auf das

Überleben. Als wichtigster prognostischer Parameter für die mediane Überlebenszeit

wurde der Lymphknotenstatus festgestellt. Ähnliche Beobachtungen machten auch Choi

und Mitarbeiter bei 42 Patienten mit NSCLC im Stadium III A, die mit Cisplatin-haltiger

Chemo- und Radiotherapie behandelt wurden. Sie konnten ebenfalls keine Korrelation

zwischen Alter, Geschlecht, histologischem Typ oder Größe des Primärtumors (T1,T2 vs.

T3) zur Länge der Überlebenszeit aufzeigen (Choi et al. 1996). Harpole et al. hingegen

untersuchten 271 Resektate von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen im Stadium I und

stellten mit zunehmender Tumorgröße (T1, T2) eine abnehmende Überlebenszeit fest

93

(Harpole et al. 1995). Eine Ursache für die unterschiedlichen Ergebnisse dieser Studien

könnte im unterschiedlichen Tumorstadium liegen oder in der präoperativen Therapie, die

bei fortgeschrittenen Lungentumoren eingesetzt wird, sodaß hierbei die Tumorgröße

bereits präoperativ beeinflußt wird.

Fraire und Mitarbeiter hingegen stellten in einer Untersuchung an 100 Lungenkarzinomen

einen statistisch signifikanten Unterschied der MÜZ bezüglich des Tumorstadiums fest

(Fraire et al. 1987). In einer Studie von Barthlen et al. 1993 an 1325 Patienten mit klein-

und nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen zeigte sich für Patienten mit T1N0M0

Adenokarzinomen eine bessere 5-Jahres-Überlebensrate als für die entsprechenden

Plattenepithelkarzinome. Auch in dieser Untersuchung konnte der Lymphknotenstatus

Hinweise für die Prognose aufzeigen: Patienten mit T3N2 Tumoren hatten eine

ungünstigere Prognose als Patienten mit T3-4, aber N0-1. So scheint weiterhin die

Wertigkeit des Stadiums für die Prognose der Patienten ungewiß zu sein, während die

Bedeutung des Lymphknotenstatus für die Prognose unumstritten ist (Höpker und Lüllig

1987).

94

6. Zusammenfassung

Zur Analyse zellulärer Veränderungen nicht-kleinzelliger Lungenkarzinome nach

neoadjuvanter Radio- und Chemotherapie, wurden Proben von vitalem Tumorgewebe von

24 Patienten mit nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen (18 Plattenepithel-, 6

Adenokarzinome) zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und variabel regressiv verändertes

Tumorgewebe in Operationsresektaten dieser Patienten nach Bestrahlungs- und

Chemotherapie hinsichtlich einer therapieinduzierten Größenveränderung der Tumorzellen

und Zellkerne untersucht. Alle Patienten befanden sich den Studienkriterien entsprechend

bei Diagnosestellung im Tumorstadium III A oder III B.

Pro Patient wurden 100 bis 200 vollständig erfasste Zellen mittels Computer gestütztem

Bildanalysesystem hinsichtlich der Zell- und Kernfläche, des Zell- und Kerndurchmessers

und der Kern-Plasma-Relation untersucht.

Prätherapeutisch wurde in Biopsien für die Plattenepithelkarzinome im Mittel eine

Zellfläche von 101,8 + 4,1µm², eine Kernfläche von 36,5 + 1,5 µm², ein Zelldurchmesser

von 11,9 + 0,2 µm und ein Kerndurchmesser von 7,0 + 0,1 µm festgestellt. Die Zellen der

Adenokarzinome waren mit einer Fläche von 105,2 + 16,8 µm² und einem Durchmesser

von 12,1 + 1,1 µm etwas größer. Die Kernfläche lag mit 33,9 + 2,8 µm² im Vergleich

jedoch, ebenso wie der Kerndurchmesser mit 6,8 + 0,3 µm, unter dem Niveau der

Plattenepithelkarzinome. Die Kern-Plasma-Relation betrug 59,4% für die

Plattenepithelkarzinom-Gruppe und 57,3% für die Gruppe der Adenokarzinome.

Nach kombinierter Chemo- und Radiotherapie zeigte sich im Resttumorgewebe von

Operationsresektaten der Plattenepithelkarzinome insgesamt eine Verkleinerung der

Tumorzellen. Die Mittelwerte betrugen für die Zellfläche 99,6 + 5,8 µm² (p=0,72),

Kernfläche 34,8 + 2,2 µm² (p=0,50), Zelldurchmesser 11,6 + 0,3 µm (p=0,49) und für den

Kerndurchmesser 6,8 + 0,2 µm (p=0,34). Die Adenokarzinome hingegen wiesen

posttherapeutisch vergrößerte Tumorzellen und Kerne auf. Im Mittel betrug die Zellfläche

137,2 + 27,4 µm² (p=0,034), die Kernfläche 46,1 + 7,3 µm² (p=0,067), der

Zelldurchmesser 13,2 + 1,3 µm (p=0,015) und der Kerndurchmesser 7,7 + 0,6 µm

(p=0,063). Auch die Kern-Plasma-Relation verringerte sich bei den

95

Plattenepithelkarzinomen um 1% auf 58,4% (p=0,368), während sie sich bei den

Adenokarzinomen um 1,5% auf 58,8% (p=0,547) erhöhte.

Nach Abschluß der Therapie wurden Tumorreste in Operationsresektaten hinsichtlich der

Tumorregression untersucht und einem Regressionsgrading (RG) zugeordnet. Hierbei

zeigten 3 Patienten keine therapieinduzierten Regressionszeichen (RG I), bei 7 Patienten

zeigten sich bei therapieinduzierter Tumorregression mehr als 10% Resttumor (RG II A).

Regressionsgrad II B mit weniger als 10% Resttumor bei therapieinduzierter Regression

war bei 14 Patienten zu beobachten, Patienten mit RG III (kein vitales Tumorgewebe)

wurden gemäß der Fragestellung nicht untersucht. Eine statistisch signifikante Korrelation

der posttherapeutisch ermittelten Zell- und Kerngrößen mit dem Regressionsgrad ließ sich

nicht nachweisen. In diesem Studienkollektiv war ein Zusammenhang zwischen dem

Tumorstadium und dem Ausmaß der Tumorregression nicht festzustellen (p=0,187).

Die mediane Überlebenszeit für das untersuchte Patientenkollektiv betrug 18 Monate. Es

zeigte sich für die Plattenepithel- und Adenokarzinome, daß Patienten mit initial großen

Tumorzellen eine signifikant längere Überlebenszeit (30 Monate) als Patienten mit

prätherapeutisch kleinen Tumorzellen (14 Monate) hatten. Dies war anhand der

prätherapeutisch ermittelten Parameter Zellfläche (p=0,002), Zelldurchmesser (p=0,002),

Kerndurchmesser (p=0,039) und Kernfläche (p=0,004) nachweisbar. Ein statistisch

signifikanter Überlebensvorteil für Patienten im Stadium III A (25 Monate) gegenüber

Stadium III B (17 Monate) oder für die Regressionsgrade I und II A gegenüber RG II B

konnte trotz deutlichem Unterschied von 14 Monaten versus 23 Monaten in diesem

Kollektiv nicht nachgewiesen werden.

Ein linearer Zusammenhang zwischen der posttherapeutisch ermittelten Zell- und

Kerngröße und dem Regressionsgrad ließ sich nicht herstellen. Es konnte gezeigt werden,

daß das Ausmaß der Tumorregression ein wichtiger Faktor für die Überlebenszeit ist,

weitere Faktoren wie beispielsweise das Ausmaß der Tumorresektion jedoch mit

einbezogen werden müssen.

Im untersuchten Kollektiv wurde deutlich, daß insbesondere posttherapeutisch auffällige

Größenunterschiede der Tumorzellen und Zellkerne zwischen Adeno- und

Plattenepithelkarzinomen vorliegen. Es konnte nachgewiesen werden, daß die

96

prätherapeutische Größe der Tumorzellen und deren Kerne eine direkte Korrelation zur

Überlebenszeit aufwiesen und Patienten mit großen Tumorzellen sowie Zellkernen einen

erheblichen Überlebensvorteil (16 Monate) gegenüber Patienten mit kleinen Zellen und

Kernen hatten. Der Einfluß der Therapie auf die Größe der Zellen war unterschiedlich,

während sich bei den Plattenepithelkarzinomen Gruppen von Patienten mit simultaner

Tumorzellverkleinerung und Vergrößerung sowie divergierende Größenveränderungen von

Zellen und Kernen beobachten ließen, konnte für die Gruppe der Adenokarzinome

posttherapeutisch eine signifkante einheitliche Tumorzell- und Kernvergrößerung gezeigt

werden.

Ursächlich für die beobachteten Veränderungen könnte eine ausgeprägte

Tumorheterogenität sein, die sich nach Therapie morphologisch in einem Nebeneinander

von kleinen, pyknotischen und vakuolisierten Zellen äußert. Möglicherweise kommt es so

bei unterschiedlicher Strahlen- und Chemosensibilität der Tumorzellen zu

Selektionsphänomenen mit einer Akkumulation größerer Zellen bei den untersuchten

Adenokarzinomen. Die Beobachtung der posttherapeutischen Größenzunahme durch

Vakuolisierungsphänome, wie sie bei unterschiedlichen Tumoren von mehreren Autoren

beobachtet wurden, konnte in diesem Studienkollektiv an den Adenokarzinomen mit den

morphometrischen Untersuchungen eindeutig quantitativ erfaßt und objektiviert werden.

97

7. Literaturverzeichnis

1. Abeloff, M.D., Eggleston, J.C.

Morphologic changes following therapy.

in: Greco, F.A., Oldham, R.K., Bunn, P.A. (eds)

Small cell lung cancer

235-259

Grune & Stratton, New York 1981

2. Albain, K.S., Rusch, V.W., Crowly, J.J., Rice, T.W., Turrisi, A.T., Weick, J.K.,

Lonchyna, V.A., Presant, C.A., McKenna, R.J., Gandara, D.R., Fosmire, H.,

Taylor, S.A., Stelzer, K.J., Beasley, K.R. and Linvingston, R.B.

Concurrent cisplatin/etoposide plus chest radiotherapy followed by surgery for

stages III A (N2) and III B non-small-cell lung cancer: mature results of

southwest oncology group Phase II Study 8805.

J Clin Oncol. 13, 1880-1892 (1995)

3. Albrectsen, J., Rygaard J.

Morphometric studies on treated and untreated heterotransplanted malignant

tumors.

APMIS 103, 588-592 (1995)

4. Arriagada, R., Le Chevalier, T., Quoix, E., Ruffie, P., De Cremoux, H.,

Douillard, J.-Y., Tarayre, M., Pignon, J.-P., Laplanche, A.

Astro plenary: Effect of chemotherapy on locally advanced non-small cell lung

carcinoma: a randomized study of 353 patients.

Int J Radiation Oncology Biol Phys. 20, 1183-1190 (1991)

5. Baak, J.P., van Dop, H., Kurver, P.H., Hermanns, J.

The value of morphometry to classic prognosticators in breast cancer.

Cancer 56, 374-382 (1985)

98

6. Baak, J.P., Schipper, N.W., Wisse-Brekelmanns, E.C., Ceelen, T., Bosman, F.T.,

van Geuns, H., Wils, J.

The prognostic value of morphometrical features and cellular DNA content in

cis-platin treated late ovarian cancer patients.

Br J Cancer 57, 503-508 (1988)

7. Barry, M.A., Behnke, C.A., Eastman, A.

Activation of programmed cell death (apoptosis) by cisplatin, other anticancer

drugs, toxins and hyperthermia.

Biochem Pharmacol 40, 2353-2362 (1990)

8. Barthlen, W., Prauer, H.W., Holzel, D., Schubert-Fritschle, G.

Actuarial survival and prognostic factors of bronchial cancer.

Langenbecks Arch Chir 378, 26-31 (1993)

9. Becker, K., Fink, U., Siewart, J.R., Höfler, H.

Morphological effects of preoperative chemotherapy in locally advanced

adenocarcinomas of the stomach (T3/T4) with EAP (Etoposid, Adriamycin, cis-

Platin).

Pathol. Res. Pract. 192,341 (1996)

10. Böheim, K., Mikuz, G., Böheim, C.

Pathohistologische Veränderungen nach zytostatischer Induktionstherapie mit

Methotrexat (M), Bleomycin (B) und Cis-Platinum (P) - (MBP).

Laryng. Rhinol. Otol. 61, 246-250 (1982)

11. Braun, O.M., Neumeister, B., Popp, W., Scherrer, R., Dobrowsky, E.,

Dobrowsky, W., Rausch, E.M., Strassl, H., Krisch, K., Holzner, J.H.

Histologic tumor regression grades in squamous cell carcinoma of the head and

neck after preoperative radiochemotherapy.

Cancer 63, 1097-1100 (1989)

99

12. Brifford, M., Spyratos, F., Tubiana-Hulin, M., Pallud, C., Mayras, C., Filleul, A.,

Rouesse, J.

Sequential cytopunctures during preoperative chemotherapy for primary breast

carcinoma. Cytomorphologic changes, initial tumor ploidy, and tumor

regression.

Cancer 63, 631-637 (1989)

13. Burns, T.R., Teasdale, T.A., Greenberg, S.D.

Use of morphometry as an aid in the differntial diagnosis of large cell carcinoma

of the lung.

Anal Quant Cytol Histol 15, 101-106 (1993)

14. Byhardt, R.W., Scott, C.B., Ettinger, D.S., Curran, W.J., Scotte Doggett, R.L.,

Coughlin, C., Scarantino, C., Rotman, M., Emami, B.

Concurrent hyperfractionated irradiation and chemotherapy for unresectable

nonsmall cell lung cancer.

Results of radiation therapy oncology group 90-15.

Cancer 75, 2337-2344 (1995)

15. Choi, N.C., Carey, R.W., Daly, W., Mathisen, D., Wain, J., Wright, C., Lynch,

T., Grossbard, M., Grillo, H.

Potential impact on survival of improved tumor downstaging and resection rate

by preoperative twice-daily radiation and concurrent chemotherapy in stage III A

non-small-cell lung cancer.

J Clin Oncol 15, 712-722 (1997)

16. Cohen, M.C., Mathews, M.J.

Small cell brochogenic carcinoma: a distinct clinicopathological entity.

Semin. Oncol. 5, 234-244 (1978)

17. Close, P.M., Tiltman, A.J., Hacking, E.A.

The effect of chemotherapy on the morphology of human breast carcinoma.

S Afr Med J 72, 103-106 (1987)

100

18. Cormier, Y., Bergeron, D., La Forge, J., Lavandier, M., Fournier, M., Chenard,

J., Desmeules, M.

Benefits of polychemotherapy in advanced non-small-cell bronchogenic

carcinoma.

Cancer 50, 845-849 (1982)

19. Darnton, S.J., Allen, S.M., Edwards, C.W., Matthews, H.R.

Histopathological findings in oesophageal carcinoma with and without

preoperative chemotherapy.

J Clin Pathol 46, 51-55 (1993)

20. Dautzenberg, B., Chastang, C., Arriagada, R., Le Chevalier, T., Belpomme, D.,

Hurdebourcq, M., Lebeau, B., Fabre, C., Charvolin, P., Guérin, R.A.

Adjuvant radiotherapy versus combined sequential chemotherapy followed by

radiotherapy in the treatment of resected nonsmall cell lung carcinomas.

Cancer 76, 779-786 (1995)

21. Dhom, G., Degro, S.

Therapy of prostatic cancer and histopathologic follow-up.

The Prostate 3, 531-542 (1982)

22. Dosoretz, D.E., Katin, M.J., Blitzer, P.H., Rubenstein, J.H., Salenius, S., Rashid,

M., Dosani, R.A., Mestas, G., Siegel, A.D., Chadha, T.T., Chandrahasa, T.,

Hannan, S.E., Bhat, S.B., Metke, M.P.

Radiation therapy in the management of medically inoperable carcinoma of the

lung: Results and implications for future treatment strategies.

I. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 24, 3-9 (1992)

23. Drings, P.

Entscheidungskriterien zur Therapiewahl im Stadium III.

Abstraktband 22. Deutscher Krebskongress 1997

101

24. Dunnill, M.S., Gatter, K.C.

Cellular heterogeneity in lung cancer.

Histopathology 10, 461-475 (1986)

25. Eastman, A.

Activation of programmed cell death by anticancer agents: Cisplatin as a model

system.

Cancer Cells 2, 275-280 (1990)

26. Eberhardt, W., Wilke, H., Stamatis, G., Stuschke, M., Müller, M.R.,

Greschuchna, D., Konietzko, N., Seeber, S.

Präoperative Chemotherapie und Chemoradiotherapie beim lokal

fortgeschrittenen NSCLC.

Pneumologie 50, 142 (1996)

27. Elias, A.D., Skarin, A.T., Gonin, R., Oliynyk, P., Stomper, P.C., O`Hara, C.,

Socinski, M.A., Sheldon, T., Maggs, P., Frei, E.

Neoadjuvant treatment of stage IIIA non-small cell lung cancer.

Am J Clin Oncol 17 (1), 26-36 (1994)

28. Fisher, D.E.

Apoptosis in cancer therapy: Crossing the threshold.

Cell 78, 539-542 (1994)

29. Feddersen, C.O., v. Wichert, P.

Diagnostische Strategien beim Bronchialkarzinom.

Internist 35, 724-729 (1994)

30. Fischer, H.-P.

Therapieinduzierte Tumorregression. Morphologische Befunde an malignen

primären und sekundären Lebertumoren nach hochdosierter regionaler

Zytostase.

Pathologe 6, 16-23 (1985)

102

31. Fraire, A.E., Roggli, V.L., Vollmer, R.T., Greenberg, S.D., McGavran, M.H.,

Spjut, H.J., Yesner, R.

Lung caner heterogeneity. Prognostic implications.

Cancer 60, 370-375 (1987)

32. Fry, W.A., Menck, H.R., Winchester, D.P.

The national cancer data base report on lung cancer.

Cancer 77, 1947-1955 (1996)

33. Galera-Davidson, H. Gonzalez-Campora, R., Mora-Marin, J.A., Matilla-

Vincente, A., Dytch, H.E., Bartels, P.H., Lerma-Puertas, E., Andrada-Becerra,

E., Bibbo, M.

Cytophotometric DNA measurements in medullary thyroid carcinoma.

Cancer 65, 2255-2260 (1990)

34. Green S., Weiss G.R.

Southwest Oncology Group standard response criteria, endpoint definitions and

toxicity criteria.

Invest New Drugs 10, 239-253 (1992)

35. Grilli, R., Oxman, A.D., Julian, J.A.

Chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: How much benefit is

enough?

J Clin Oncol 11, 1866-1872 (1993)

36. Harpole, D.H. Jr., Herndon, J.E., Wolfe, W.G., Iglehart, J.D., Marks, J.R.

A prognostic model of recurrence and death in stage I non-small cell lung cancer

utilizing presentation, histopathology, and oncoprotein expression.

Cancer Res 55, 51-56 (1995)

103

37. Hayakawa, K., Mitsuhashi, N., Furuta, M., Saito., Y., Nakayama, Y., Katano, S.,

Yamakawa, M., Hashida, I., Niibe, H.

High-dose radiation therapy for inoperable non-small cell L0ung cancer without

mediastinal involvement (clinical stage N0, N1).

Strahlenther. Onkol. 172, 489-495 (1996)

38. Heimann, T.M., Cohen, R.D., Szporn, A., Gil, J.

Correlation of nuclear morphometry and DNA ploidy in rectal cancer.

Dis Colon Rectum 34, 449-454 (1991)

39. Helpap, B. Böcking, A., Dhom, G., Faul, P., Kastendieck, H., Leistenschneider,

W., Müller, H.-A.

Klassifikation, histologisches und zytologisches Grading sowie

Regressionsgrading des Prostatakarzinoms.

Pathologe 6: 3-7 (1985)

40. Hirsch, F.R., Ottesen, G., Podenphant, J., Olsen, J.

Tumor heterogeneity in lung cancer based on light microscopy features.

Virchows Arch (Pathol Anat) 402: 147-153 (1983)

41. Höpker, W.-W., Lüllig, H.

Lungenkarzinom. Resektion, Morphologie und Prognose.

Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg 1987

42. Höring, E., Wormann, B., Müller, K.-M.

Heterogeneity of tumor cells in human bronchial carcinoma-histological and

flow-cytophotometrical analysis.

Verh. Dtsch. KrebsGes. 4, 846,

Gustav Fischer Verlag

Stuttgart, New York 1983

104

43. Ishikawa, Y., Kato, Y., Kitagawa, T.

Problems in histological diagnosis of cancer asssociated with chemo- and/or

radiotherapy.

J Cancer Res Clin Oncol 125, 239-244 (1999)

44. Izbicki, J.R., Trupka, A., Karg, O., Richter-Turtur, M., Siebeck, M.,

Schweiberer, L., Thetter, O.

Der Wert der erweiterten Resektion beim lokal fortgeschrittenen

Bronchialkarzinom.

Chirurg 63, 199-204 (1992)

45. Jeremic, B., Shibamoto, Y.

Pre-treatment prognostic factors in patients with Stage III non-small cell lung

cancer treated with hyperfractionated radiation therapy with or without

concurrent chemotherapy.

Lung Cancer 13, 21-30 (1995)

46. Jeremic, B., Shibamoto, Y., Acimovic, L., Milisavljevic, S.

Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily

carboplatin/etoposide for stage III non-small-cell lung cancer: A randomized

study.

J Clin Oncol 14, 1065-1070 (1996)

47. Jeremic, B., Shibamoto, Y., Acimovic, L., Milisavljevic, S.

Hyperfractionated radiotherapy alone for clinical stage I nonsmall cell lung

cancer.

Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 38, 521-525 (1997)

48. Junker, K.

Tumorregression bösartiger Lungentumoren.

Habilitationsschrift Medizinische Fakultät, Bochum (1998)

105

49. Junker, K., Krapp, D., Müller, K.-M.

Kleinzelliges Bronchialkarzinom nach Chemotherapie.

Pathologe 16, 217-222 (1995)

50. Junker, K., Thomas, M., Schulmann, K., Klinke, V., Bosse, U., Müller, K.-M.

Regressionsgrading neoadjuvant behandelter nicht-kleinzelliger

Lungenkarzinome.

Pathologe 18, 131-140 (1997)

51. Junker, K., Thomas, M., Schulmann, K., Klinke, F., Bosse, U., Müller, K.-M.

Tumor regression in non-small-cell lung cancer following neoadjuvant therapy.

Histological assessment.

J Cancer Res Clin Oncol 123, 469-477 (1997)

52. Kayser, K., Altiner, M., Dienemann, H., Gabius, H.-J.

Changes during the last decade in clinical parameters of operated lung

carcinoma patients of a center for thoracic surgery and the prognostic

significance of TNM, morphometric, cytometric, and glycohistochemical

properties.

Thorac. Cardiovasc. Surg. 45, 196-199 (1997)

53. Kayser, K., Liewald, F., Kremer, K., Tacke, M., Storck, M., Faber, P., Bonomi,

P.

Alteration of integradted optical density and intercellular structure after

induction chemotherapy and survival in lung carcinoma patients treated

surgically.

Analytical and Quantitative Cytological and Histology 16, 18-24 (1994)

54. Kennedy, S., Marino, M.J., Swain, S.M., Lippman, M.E.

The effects of hormonal and chemotherapy on tumoral and nonneoplastic breast

tissue.

Hum Pathol 21, 192-198 (1990)

106

55. Kerr, J.F.R., Wyllie, A.H., Currie, A.R.

Apoptosis: A basic biological phenomenon with wide-ranging implications in

tissue kinetics.

Br J Cancer 26, 239-257 (1972)

56. Kuo, S.H., Luh, K.T.

Monitoring tumor cell kinetics in patients receiving chemotherapy for small cell

lung cancer.

Acta Cytol 37, 353-357 (1993)

57. Lee, T.K., Horner, R.D., Silverman, J.F., Jackson, D.V. Jr., Anderson-Goetz, D.,

Scarantino, C.W.

Implications of nuclear diameter in small cell lung carcinoma.

Anal Quat Cytol Histol 12, 78-84 (1990)

58. Lee, T.K., Horner, R.D., Silverman, J.F., Chen, Y.-H., Jenny, C., Scarantino,

C.W.

Morphometric and morphologic evaluations in stage III non-small cell lung

cancers.

Cancer 63, 309-316 (1989)

59. Lee, T.K., Myers R.T., Bond, M.G., Marshall, R.B., Kardon, B.

The significance of nuclear diameter in the biologic behavior of thyroid

carcinomas: a retropesctive study of 127 cases.

Hum Pathol 18, 1252-1256 (1987)

60. Leistenschneider, W., Nagel, R.

Grading des Prostatakarzinoms.

Praxis der Prostatazytologie


107

61. Lorenz, J.

Neue zellbiologische Erkenntnisse zur Entstehung des Bronchialkarzinoms.

Internist 35, 692-699 (1994)

62. Mandard, A.-M., Dalibard, F., Mandard, J.-C., Marnay, J., Henry-Amar, M.,

Petiot, J.-F., Roussel, A., Jacob, J.-H., Segol, P., Samama, G., Ollivier, J.-M.,

Bonvalot, S., Gignoux, M.

Pathologic assessment of tumor regression after preoperative chemoradiotherapy

of esophageal carcinoma.

Cancer 73, 2680-2686 (1994)

63. Martini N. Burt M.E., Bains M.S., McCormack P.M., Rusch V.W., Ginsberg

R.J.

Survival after resection of stage II non-small cell lung cancer.

Ann Thorac Surg 54, 460-466 (1992)

64. Martini, N, Rusch, V.W., Bains, M.S., Kris, M.G., Downey, R.J., Flehinger,

B.J., Ginsberg, R.J.

Factors influencing ten-year survival in resected stages I to III A non-small cell

lung cancaer.

J Thorac Cardiovasc Surg 117, 32-38 (1999)

65. Martini, N., Kris, M.G., Flehinger, B.J., Gralla, R.J., Bains, M.S., Burt, M.E.,

Heelan, R., McCormack, P.M., Pisters, K.M.W., Rigas, J.R., Rusch, V.W.,

Ginsberg, R.J.

Preoperative chemotherapy for stage IIIa (N2) lung cancer: The sloan-ketering

experience with 136 patients.

Ann Thorac Surg 55, 1365-1374 (1993)

66. Moll, U.M., Chumas, J.

Morphologic effects of neoadjuvant chemotherapy in locally advanced breast

cancer.

Path. Res. Pract. 193, 187-196 (1997)

108

67. Mountain, C.F.

A new international staging system for lung cancer.

Chest 89, 225-233 (1986)

68. Mountain, C.F.

Revisions in the international system for staging lung cancer.

Chest 111, 1710-1717 (1997)

69. Mountain, C.F.

Prognostic implications of the international staging system for lung cancer.

Seminars in Oncology 15, 236-245 (1988)

70. Müller, K.-M.

Neues zur Pathologie der Lungentumoren.

Verh. Dtsch. Ges. Path. 83, 168-183 (1999)

71. Müller, K.-M., Brämer, U.G., Hiddemann, W.

Probleme der morphologischen Klassifikation bösartiger Lungentumoren.

Atemw.-Lungenkrkh. 12, 459-465 (1986)

72. Müller, K.-M., Brinkmann, B.

Mophologische Klassifikation bösartiger Lungentumoren.

Aus I. Vogt-Moykopf: Thoraxchirurgie - Stand und Ausblick, 1-21

Steinkopff Verlag 1993

73. Müller, K.-M., Junker, K., Stief, A.

Wert und Bedeutung pathologisch-anatomischer Befunde für die

Thoraxchirurgie.

Aus I. Vogt-Moykopf: Thoraxchirurgie - Stand und Ausblick, 23-25

Steinkopff Verlag 1993

109

74. Müller, K.-M., Theile, A.

Lungentumoren. Pathologisch-anatomische Diagnostik.

Internist 35, 710-723 (1994)

75. Nesbitt, J.C., Putnam, J.B., Walsh, G.L., Roth, J.A., Mountain, C.F.

Survival in early-stage non-small cell lung cancer.

Ann Thorac Surg 60, 466-472 (1995)

76. Noltenius, U.

Tumorhandbuch-Pathologie und Klinik der menschlichen Tumoren.

2. Auflage

Urban&Schwarzenberg, München1987

77. Pendleton, N., Jefferson, M.F., Dixon, G.R., Myskow, M.W., Horan, M.A.

Correlates of tumor size, gender, cell type, and metastasis of resectet non-small

cell lung cancer and age.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 51, B 50-53 (1996)

78. Petersen, I.

Genetik von Karzinomen des Respirationstraktes: Korrelation von Genotyp und

Phänotyp.

Verh. Dtsch. Ges. Path. 83, 195-204 (1999)

79. Pisters, K.M.W., Kris, M.G., Gralla, R.J., Zaman, M.B., Heelan, R.T., Martini,

N.

Pathologic complete response in advanced non-small-cell lung cancer following

preoperative chemotherapy: Implications for the design of future non-small-cell

lung cancer combined modality trials.

J Clin Oncol, 11, 1757-1762 (1993)

110

80. Pujol, J.-L., Rossi, J.-F., Le Chavalier, Daurès, P., Rouanet, P., Douillard, J.Y.,

Dubois, J.-B., Arriagada, R., Mary, H., Godard, P., Michel, F.-B.

Pilot study of neoadjuvant ifosfamide, cisplatin, and etoposide in locally

advanced non-small cell lung cancer.

Eur J Cancer 26, 798-801 (1990)

81. Rasbridge, S.A., Gillett, C.E., Seymour, A.M., Patel, K., Richards, M.A.,

Rubens, R.D., Millis, R.R.

The effects of chemotherapy on morphology, cellular proliferation, apoptosis

and oncoprotein expression in primary breast carcinoma.

Br J Cancer 70, 335-341 (1994)

82. Roessner, A., Krüger, K.H., Ritter, J., Urbanitz, D.

Zur Morphologie des Ewing-Sarkoms nach primärer Chemotherapie.

Mitteilungsdienst der Gesellschaft zur Bekämpfung der Krebskrankheiten Nr. 49

(1986)

83. Rüdiger, H.W., Nowak, D.

Bronchialkarzinom. Die Rolle von Anlage und Umwelt.

Internist 35, 700-709 (1994)

84. Salzer-Kuntschik, M., Brand, G., Delling, G.

Bestimmung des morphologischen Regressionsgrades nach Chemotherapie bei

malignen Knochentumoren.

Pathologe 4, 135-141 (1983)

85. Sause, W.T., Scott, C., Taylor, S., Johnson, D., Linvingston, R., Komaki, R.,

Emami, B., Curran, W.J., Byhardt, R.W., Turrisi, A.T., Dar, A.R., Cox, J.D.

Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 88-08 and Eastern Cooperative

Oncology Group (ECOG) 4588: Preliminary results of a phase III trial in

regionally advanced, unresectable non-small-cell lung cancer.

J National Cancer Inst. 87, 198-205 (1995)

111

86. Schaake-Koning, C., van den Bogaert, W., Dalesio, O., Festen, J., Hoogenhout,

J., van Houtte, P., Kirkpatrick, A., Koolen, M., Maat, B., Nijs, A., Renaud, A.,

Rodrigus, P., Schuster-Uitterhoeve, L., Sculier, J.-P., van Zandwijk, N.,

Bartelink, H.

Effects of concomitant cisplatin and radiotherapy on inoperable non-small-cell

lung cancer.

N Engl J Med 20, 524-529 (1992)

87. Seeber, S., Eberhardt, W., Wilke, H., Stamatis, G.

Multimodale präoperative Induktionstherapie unter Einschluß von

Chemotherapie und Chemoradiotherapie: Ein neuer kurativer Therapieansatz

beim lokal weit fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Abstraktband 22. Deutscher Krebskongress 1993

88. Sharkey, F.E., Addington, S.L., Fowler, L.J., Page, C.P., Cruz, A.B.

Effects of preoperative chemotherapy on the morphology of resectable breast

carcinoma.

Mod Pathol 9, 893-900 (1996)

89. Shepard, F.A., Evans, W.K., Goss, P.E., Latreille, J., Logan, D., Maroun, J.,

Stewart, D., Warner, E., Paul, K.

Ifosfamide, cisplatin, and etoposide (ICE) in the treatment of advanced non-

small cell lung cancer.


90. Shirinan, M., Lee, J.S., Dhingra, H.H., Greenberg, J., Hong, W.K.

Phase II study of cisplatin, ifosfamide, and etoposide combination for advanced

non-small cell lung cancer: Final report.


91. Statistisches Bundesamt

Statistisches Jahrbuch 1999

Statistisches Bundesamt, Wiesbaden 1999

112

92. Stiens, R., Helpap, B., Weißbach, L.

Quatitative Untersuchungen zum Zellverlust in Prostatacarcinomen.

Klinisch-mophologische Aspekte

Verhandlungsbericht d. Dt. Ges. f. Urologie, 32. Tagung, 73/74


93. Sulfaro, S., Frustraci, S., Volpe, R., Barzan, L., Comoretto, R., Monfardini, S.,

Carbone, A.

A pathologic assessment of tumor residue and stromal changes after intraarterial

chemotherapy for head and neck carcinomas.

Cancer 64, 994-1001 (1989)

94. Thomas, M., Rübe, C., Semik, M., von Eiff, M., Freitag, L., Macha, H.N.,

Wagner, W., Klinke, F., Scheld, H.H., Willich, N., Berdel, W.E., Junker, K.

Impact of preoperative bimodality induction including twice-daily radiation on

tumor regression and survival in stage III non-small-cell lung cancer.

J Clin Oncol 17, 1185-1193 (1999)

95. Thomas, M., Macha, H.-N., Rübe, C., van de Loo, J.

Stellenwert der Chemotherapie in der multimodalen Behandlung des nicht-

kleinzelligen Bronchialkarzinoms.

Dtsch. Med. Wschr. 120, 1627-1630 (1995)

96. Travis, W.D., Colby, T.V., Corrin, B., Shimosato, Y., Brambilla, E.

Histological typing of lung and pleural tumors.

3. Aufl.


97. Vermes, I., Haanen, C.

Apoptosis and programmed cell death in health and disease.

Adv Clin Chem 31, 178-246 (1994)

113

98. Van Bogaert, L.J., de Muylder, C., Maldague, P., Maisin, H.

Prognostic implications of mean nuclear diameter in breast cancer.

Br J Cancer 42, 537-541 (1980)

99. Vollmer, R.T.

The effect of cell size on the pathologic diagnosis of small and large cell

carcinomas of the lung.

Cancer 50, 1380-1383 (1982)

100. von Eiff, M., Geiger, A., Wagner, W., Rübe, C., Klinke, V., Thomas, M., van de

Loo, J.

Neoadjuvant chemo-/radiotherapy in locally advanced non-small cell lung

cancer.

XVI. International Cancer Congress 1994

101. Wagner, W., von Eiff, M., Klinke, F., Micke, O., Rübe, C., Willich, N.

Neoadjuvante Radiochemotherapie bein lokal fortgeschrittenen nicht-

kleinzelligen Bronchialkarzinom.

Strahlenther. Onkol. 171, 390-397 (1995)

102. Weisenburger, T.H., Gail, M.

Effects of postoperative mediastinal radiation on completely resected stage II

and stage III epidermoid cancer of the lung.

N Engl J Med 315, 1377-1381 (1986)

103. Wiethege, T., Junker, K., Johnen, G., Krismann, M., Müller, K.M.

Pathologie und Molekularbiologie bösartiger pulmonaler Tumoren.

Pathologe 21, 404-423 (2000)

114

104. Wittekind, C., Wagner, G.

TNM

Klassifikation maligner Tumoren

4. Aufl.


105. Yang, G.C.H.

Mixed small cell/large cell carcinoma of the lung. Report of a case with

cytologic features and ultrastructural correlation.

Act Cytol 39, 1175-1181 (1995)

106. Zajdela, A., de LaRiva, L.S., Ghossein, N.A.

The relation of prognosis to the nuclear diameter of breast cancer cells obtained

by cytologic aspiration.

Acta Cytol 23, 75-80 (1979)

115

Herrn Privat-Dozent Dr. med. K. Junker danke ich herzlich für seine Hilfsbereitschaft und

fortwährende Unterstützung, die stets mit fachkundiger Beratung bei der Umsetzung des

Themas verbunden war.

Herrn Professor Dr. med. K-M. Müller danke ich herzlich für die Vergabe des Themas und

für die kritischen Anmerkungen und Ratschläge.

Ebenso danke ich den Mitarbeitern des Instituts für Pathologie der

Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil-Universitätsklinik, die mich bei der

Dissertation unterstützt haben.

Meinen Eltern danke ich herzlich für ihre Unterstützung.

Ein besonderer Dank gilt meinem Mann, Dr. U. M. Abker, der mir immer beratend und

unterstützend zur Seite gestanden hat.

116

Lebenslauf Persönliche Daten Name: Abker, geb. Paluszynski Vorname: Sandra Geburtsdatum/-ort: 10.03.1971 in Dortmund Anschrift: Trapphofstr. 165

44287 Dortmund Familienstand: verheiratet Schulbildung 1977 - 1981 Grundschule in Dortmund 1981 - 1982 Käthe-Kollwitz-Gymnasium, Dortmund 1982 - 1983 Gymnasium Ottobrunn, München 1983 - 1990 Käthe-Kollwitz-Gymnasium, Dortmund

Abschluß: Allgemeine Hochschulreife Hochschulbildung 1993 - 2000 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum 1995 Ärztliche Vorprüfung 1997 1. Abschnitt der ärztlichen Prüfung 1999 2. Abschnitt der ärztlichen Prüfung 1999 - 2000 Praktisches Jahr im Allgemeinen Krankenhaus gem.

GmbH, Hagen, Wahlfach Anästhesie Beruflicher Werdegang 1990 - 1993 Berufsausbildung zur Bankkauffrau, BfG Bank AG,

Dortmund 1993 - 1993 Berufstätigkeit als Bankkauffrau, Stadtsparkasse Dortmund Juni 2000 - November 2001 Ärztin im Praktikum, Katharinen-Hospital Unna,

Innere Abteilung II (Kardiologie) seit Dezember 2001 Assistenzärztin, Katharinen-Hospital Unna, Innere Abteilung II (Kardiologie)

zelluläre veränderungen nicht-kleinzelliger ... · basaloid adenokarzinom a. azinär b. papillär...

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