zÍskanÉ demyelinizaČnÉ ochorenia centrÁlneho …

recenzent Prof.MUDr.ZuzanaGdovinová,PhD.

ZÍSKANÉ DEMYELINIZAČNÉ OCHORENIA CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMUdiagnostika a diferenciálna diagnostika

MUDr. Marianna VITKOVÁ

VydanéspodporouspoločnostiLundbeck


ZÍSKANÉ DEMYELINIZAČNÉ OCHORENIA CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU diagnostikaadiferenciálnadiagnostika

recenzent: Prof.MUDr.ZuzanaGdovinová,PhD.

KPN MUDr.MariannaVitková/Získanédemyelinizačnéochoreniacentrálnehonervovéhosystému

3

PREDSLOVDemyelinizačnéochoreniaCNSzahŕňajúvsúčasnostiveľmiširokýokruhochorení,podľa

klasifikáciezroku2005jeto97vrodenýchazískanýchochoreníspôsobujúcichdemyelinizá-ciebielejhmotymozguamiechy.Vklinickejpraxijenajčastejšímproblémomdiferenciálnadiagnostikasclerosismultiplex(SM)ainýchdemyelinizačnýchochorení.VčasnáasprávnadiagnostikaSMjedôležitázhľadiskaskoréhozahájeniaimunomodulačnejliečby,ktorázdl-hodobéhohľadiskaspomaľujeprogresiuochoreniaaoddiaľujeinvalidizáciupacientov.Nadruhejstranealezahájenieliečbyupacientov,ktorítútodiagnózunemajú,jeneefektívnetakzhľadiskamedicínskehoakoajekonomického.Keďžepreväčšinudemyelinizačnýchochoreníneexistujedefinitívnytest,ktorýbyjednoznačnepotvrdildiagnózu,jeurčeniediag-nózyveľmináročnéaopierasaozhodnotenieanamnestickýchúdajov,klinickéhopriebehu,neurologickéhonálezu,výsledkovzobrazovacíchalaboratórnychvyšetreníaleajoosobnéskúsenostilekára.

Vosvetovompísomníctvejemnožstvopublikáciízaoberajúcichsadiferenciálnoudiag-nostikoudemyelinizačnýchochorení,ichštúdiumvplnomrozsahujenadrámecmožnostípraktickýchneurológovakoajneurológovvšpecializačnejpríprave.Veľkoupomocouvdiag-nostikedemyelinizačnýchochorenísúpomocnévyšetrovaciemetódy,aletakistoniejevždyľahkézorientovaťsavovýhodáchanevýhodáchjednotlivýchnovýchvyšetrovacíchmetódarozhodnúť,ktorésúvdanejchvíliprepacientatienajvhodnejšie.

Autorkasidalazacieľpodaťsícepodrobný,aleprehľadnýavkaždodennejpraxipoužiteľ-nýprehľadpoznatkovozískanýchdemyelinizačnýchochoreniachCNS,ichetiopatogenéze,klinickomobrazeadiagnostickýchmožnostiach.Prinapĺňanítejtonáročnejúlohyvychádzalanielenzliterárnychúdajov,aleajzvlastnej,ikeďzatiaľeštekrátkej,klinickejpraxeaprávetojejumožnilonaplniťcieľpráce,podaťuvedenúproblematikuzrozumiteľnýmaprekaždodennúpraxvyužiteľnýmspôsobom.PrácajebohatoilustrovanáajednýmzjejprínosovjevyužitieobrazovejdokumentáciezarchívuNeurologickejklinikyLFUPJŠaUNLPKošice.

Verím,žeprečitateľovbudetátoprácaprínosomprerýchluorientáciuvdiferenciálnejdiagnostikedemyelinizačnýchochorení,autorkaňoupreukázala,ženapriekkrátkejklinickejpraxisazaradilamedziodborníkovvoblastidemyelinizačnýchochoreníajepreňuajza-čiatkomvedeckejpráce,ktorejprvévýsledkyužprezentovalanadomácichazahraničnýchodbornýchpodujatiach.

Jepotešením,žeajvdnešnej,prezdravotníctvonieveľmiradostnejdobe,súmedzinamimladíkolegovia,ktorírobiasvojuprácusozanietenímaosvojepoznatkysaradipodeliaajsostatnými.Vtejtosnahebudemautorkuradanaďalejpodporovať.

Prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc.

MUDr. Marianna Vitková / Získané demyelinizačné ochorenia centrálneho nervového systému KPN

4

OBSAH1 ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2 MYELINIZÁCIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.1 Myelín . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.2 Oligodendrocyty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

2.3 Funkcia oligodendrocytov . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

2.4 Biochemické zloženie myelínu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2.5 Funkcia myelínu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3 ROZDELENIE DEMYELINIZAČNÝCH OCHORENÍ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4 NEINFEKČNÉ ZÁPALOVÉ OCHORENIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.1 Sclerosis multiplex (SM). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.1.1 MarburgovvariantSM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.2 Koncentrickáskleróza–Balóovachoroba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

4.1.3 Difúznaskleróza–morbusSchilder(myelinoklastickádifúznaskleróza). . . . . . . . . . . 22

4.2 Neuromyelitis optica (NMO) – morbus Devic....................................... 23

4.3 Akútna demyelinizačná encefalomyelitída, ADEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

5 METABOLICKÉ PRÍČINY LEUKOENCEFALOPATIÍ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5.1 Centrálna pontínna a extrapontínna myelinolýza (CPM/EPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

5.2 Deficit vitamínu B12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

5.3 Hashimotova encefalopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

5.4 Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

5.5 Gluténová senzitivita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

5.6 Marchiafava-Bignamiho choroba . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

6 TOXICKÉ LEUKOENCEFALOPATIE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

6.1. Postradiačné poškodenie CNS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

6.2 Leukoencefalopatie indukované chemoterapeutikami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

6.3 Leukoencefalopatie indukované antimikrobiálnymi látkami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.4 Leukoencefalopatie indukované cytostatikami . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.5 Leukoencefalopatie indukované enviromentálnymi toxínmi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.5.1 Oxiduhoľnatý(CO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

6.5.2 Organickérozpúšťadlá,benzén,toluén . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

6.5.3 Metanol...................................................................... 45

6.5.4 Návykovélátky. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46


5

7 INFEKČNÉ ZÁPALOVÉ OCHORENIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7.1 Syfilis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

7.2 AIDS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

7.3 Whipplova choroba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

7.4 Brucelóza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

7.5 Neuroborelióza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

7.6 Progresívna multifokálna leukoencefalopatia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

7.7 Subakútna sklerotizujúca panencefalitída (SSPE). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

8 HYPOXICKO-ISCHEMICKÉ PRÍČINY LEUKOENCEFALOPATIÍ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

8.1 Zmeny bielej hmoty mozgu súvisiace so starnutím / ischemické lézie bielej hmoty mozgu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

8.2 Neaterosklerotické príčiny ischemickej leukoencefalopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

8.3 Subkortikálna arteriosklerotická encefalopatia, Binswangerova choroba. . . . . . . . . . . . . 63

8.4 Migréna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

8.5 CNS vaskulitídy a vaskulopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

8.5.1 Primárna(izolovaná)angiitídaCNS,PACNS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

8.5.2 Primárnesystémovévaskulitídy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

8.5.3 Sekundárnesystémovévaskulitídy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

8.5.3.1 Vaskulitídyprisystémovýchochoreniachspojiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

8.5.3.1.1 Behcetovachoroba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

8.5.3.1.2 Sclerodermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

8.5.3.1.3 Antifosfolipidovýsyndróm,APS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74

8.5.3.1.4Sjogrenovsyndróm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

8.5.3.1.5 Systémovýlupuserythematosus,SLE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

8.5.3.2 Vaskulitídyvyvolanéinfekciou. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

8.5.3.3 Liekmiindukovanévaskulitídy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

8.5.3.4 ParaneoplasticképostihnutieCNS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

9 TRAUMATICKÉ POŠKODENIE BIELEJ HMOTY MOZGU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

9.1 Difúzne axonálne poškodenie, DAI (diffuse axonal injury) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

10 TUMORY POSTIHUJÚCE PREVAŽNE BIELU HMOTU MOZGU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

10.1 Gliomatosis cerebri. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

10.2 Primárny lymfóm CNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

10.3 Lymfomatoidná granulomatóza................................................... 89

11 PRAKTICKÉ IMPLIKÁCIE A ZÁVER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98


6


7

1 ÚVODDemyelinizačnéochoreniaCNSpredstavujúproblematiku,sktorousaneurológprakticky

dennestretávavosvojejpraxi.SúčasnáklasifikáciademyelinizačnýchochoreníCNSpodľavanderKnaapaaValkazr.2005zahŕňa97vrodenýchazískanýchochorení,ktoréspôso-bujúdemyelinizáciebielejhmotymozguamiechy.Preväčšinuztýchtoochoreníneexistujedefinitívnytest,ktorýbyjednoznačnepotvrdildiagnózu,pretojejejstanovenievýsledkomdôkladnéhozhodnoteniaanamnestickýchúdajov,klinickéhopriebehu,neurologickéhonálezuavýsledkovzobrazovacíchalaboratórnychvyšetrení.

Diferenciálnadiagnostikademyelinizačnýchochorenípatrísvojimrozsahom,nárokminaznalostilekáraanainterpretáciuvýsledkovďalšíchklinickýchaparaklinickýchvyšetreníknáročnýmoblastiamneurológie.

CieľomtejtoprácejepodaťpodrobnýačonajpresnejšíprehľadpoznatkovozískanýchdemyelinizačnýchochoreniachCNS,ichetiopatogenéze,klinickomobrazeadiagnostickýchmožnostiach.


8

2 MYELINIZÁCIACentrálnynervovýsystém(CNS)pozostávaštrukturálnezdvochhlavnýchkomponent:

bielejasivejhmotymozguamiechy.Biela hmotajetvorenámnožstvomaxónov,ktorésúpokrytémyelínovýmobalom,čojejdávatypickúbielufarbu.Okremmyelinizovanýchaxónovobsahujeajmnožstvogliálnychbuniek(astrocyty,oligodendrocyty,mikrogliálnebunky),nenachádzajúsatuteláneurónov,ktorésúuloženévsivejhmotemozguamiechy(1).Sivá hmotaCNSobsahujeteláneurónovsdendritmi.Obsahmyelínuvsivejhmotemozgujeminimálny,nachádzasaokolointrakortikálnychaintranukleárnychvláken.Relatívnevyššíobsahmyelínujevoblastithalamuaglobuspallidus(1).

2.1 Myelín jejednouzozákladnýchzložiekbielejhmotymozguamiechy.VCNSjetvorenýoligoden-drocytmi(ODC)avperiférnomnervovomsystéme(PNS)Schwannovýmibunkami.

Procesmyelinizáciezačínapribližnev4.gestačnommesiaciajeúplneukončenýažvdo-spelostidanéhojedinca.Udieťaťanarodenéhovriadnomtermíneväčšinaštruktúrešteniejekompletnemyelinizovaná,vniektorýchčastiachprocesmyelinizácielenzačína.Počas1.rokaživotajemyelínprítomnýužvovšetkýchoblastiachCNS,avšakjehomaturáciapokračujeniekoľkorokov.Platívšeobecnépravidlo:1.Myelinizácianeurálnychštruktúrzačínavčase,keďtietoštruktúryzačínajúbyťfunkčné.2.Väčšinaaxónovjemyelinizovanávsmerezhodnomsosmeromvedenianervovéhoimpulzu.3.NajprvsazačínamyelinizáciavPNS,ažpotomvCNS.4.Prvésúmyelinizovanéaxónysenzitívnychneurónov,ažpotommotorickýchneurónov.5.Myelinizáciazačínaskôrvneurónochprimárnychkôrovýchoblastíakoasociačných.6.Myelinizácianapredujezoblastimiechysmeromrostrálnymarozširujesazcentrálnych

častímozgusmeromdoperiférie(1).

2.2 OligodendrocytyOligodendrocytysúkľúčovébunkyvprocesemyelinizácievoblastiCNS.Vznikajúdife-

renciáciouzprekurzorovýcholigodendrocytovýchbuniek–OPC(oligodendrocyteprecursorcell).VývojODCmôžemerozdeliťdo4odlišnýchfázpodľamorfológiebuniekjednotlivýchvývojovýchštádiíašpecifickýchmarkerov,ktoréexprimujúnasvojompovrchu(obr.1).1. stupeň – OPC (oligodendrocyte precursor cell), prekurzorová oligodendrocytová bunka

Ideopohyblivé,bipolárnebunkysvysokouproliferačnouschopnosťou.BunkynasvojompovrchuexprimujúGT3gangliozidšpecifickyviažúciprotilátkuA2B2.Ďalšímimarkermi,ex-primovanýminapovrchubunieksúGD3gangliozid,receptorprePDGF–α(platelet-derivedgrowthfactor)aproteoglykanNG2.VäčšinaOPCjeaktívnychvembryonálnomaperina-tálnomobdobí,avšakurčitémnožstvo(5–8%všetkýchgliálnychbuniek)sanachádzaajvmozgudospeléhočloveka.TietoOPCtvoriapotenciálpreremyelinizáciu.Narozdielodem-bryonálnychtypovmajúnižšiumotilitu,dlhšiudobubunkovéhocykluadlhšíčasdiferenciácie.


9

2. stupeň: pro-OL (pro-oligodendrocyte), pro-oligodendrocytyPro-oligodendrocytyexprimujúnasvojompovrchurovnakémarkeryakoOPC,alenaviac

súexprimovanéšpecifickésulfatidyviažúceprotilátkuO4.Tietobunkymajúeštestálemitotickúaktivitu,aleužstrácajúmotilituazačínajúvytváraťviacpočetnévýbežky.Nakoncitejtofázydochádzakzástavebunkovéhocykluakterminálnejdiferenciáciipro-OLnanezrelýoligodendrocyt,ktorýužniejeschopnýďalšiehodelenia.3. stupeň: nezrelý oligodendrocyt (immature OL)

Tietobunkymajúnasvojompovrchurovnakémarkeryakopro-OL,naviaczačínajúexpri-movaťgalactocerebrosid(GalC)aCNP-ázu(2,3-cyclicnucleotide3fosfodiesteráza).Tietobunkyešteniesúschopnémyelinizácie.4. stupeň: zrelý oligodendrocyt (mature OL)

IdeozreléODC,ktorésúvplnomrozsahuschopnémyelinizácie.Exprimujúnasvojompovrchurovnakémarkeryakonezreléoligodendrocyty,akoajMBP(myelinbasicprotein),PLP(proteolipidprotein),MAG(myelinassociatedprotein)aMOG(myelinoligodendocyteglycoprotein).Sútobunkystrednejveľkostismalýmpočtomkrátkychvýbežkov.CytoplazmaODCobsahujeviacmitochondrií,veľkýGolgihokomplex,vyvinutécisternygranulárnehoendoplazmatickéhoretikulaapočetnémikrotubuly(2).

Obr. 1 Prehľad diferenciácie ODC

OPC pro-OL nezrelý ODC maturovaný ODC

A2B5

PDGFRα

NG2

O4

O1 (GC)

CNPase

MAG/MBP/PLP


10

2.3 Funkcia oligodendrocytovNajviacODCsanachádzavbielejhmotemozgu,kdesúuloženémedzimyelinizovanými

axónmi.Okrembielejhmotyichvšakmôžemenájsťajvsivejhmote,kdesúzoskupenévblízkostitielneurónovanazývajúsatzv.satelitnéoligodendrocyty.HlavnouúlohouODCjetvorbamyelínu.JedenODCvytváramyelínpreviaceréaxónyamôžezabezpečiťmyelinizáciuviacako40axónom.(obr.2).Najednomaxóneformujevždyjednointernódium.Praktic-kýmdôsledkomje,žepoškodenieajmaléhopočtuODCmôžebyťpríčinourozsiahlejšiehodemyelinizačnéhoprocesu.

Obr. 2 Myelinizácia axónu jedným oligodendrocytom.

VúvodemyelinizácietvoriaODCplochévýbežky,ktorésašpirálovitoobtáčajúokoloaxónu.Hrúbkamyelínovéhoobalujedopredunaprogramovanáajenajviacovplyvnenápriemeromaxónu,ktorýmábyťmyelinizovaný.NáslednedochádzakvytlačeniuzvyškovcytoplazmyzošpirálovitozvinutýchvýbežkovODC,čímsaprotiľahlémembránydostanúdotesnéhokontaktuavytvoriakompaktnúštruktúru.Každámembránajetvorenálipidovoudvojvrstvouaproteínmi,ktorésúdistribuovanénaextracelulárnomacytoplazmatickompovrchumembrány.Proteínovévrstvynaextracelulárnychstranáchprotiľahlýchmembrán

Ranvierov zárez

myelinizované axóny

telo oligodendrocytu


11

fúzujúavytvoriatzv.intraperiodickúlíniu.Proteínovévrstvynacytoplazmatickompovrchumembrántvoriatzv.„majordenseline“.Tietolíniesúodsebaoddelenélipidovoudvojvrstvou.Najmenšiajednotka,ktorámôžebyťdefinovanáakomyelínje5-vrstvováštruktúra,kdesastriedaproteín–lipid–proteín–lipid–proteín(obr.3).Poukončenímyelinizáciemyelínovýobalajaxónostávajúnasebezávislé.Prenormálnufunkciuaxónovjepotrebnýintaktnýmyelínovýobalanaopak,zachovaniemyelínovéhoobalusivyžadujeintegrituaxónu(1, 3).

Obr. 3 Jednotka myelínu, 5-vrstvová štruktúra so striedaním vrstiev proteín-lipid-proteín-lipid-proteín (prevzaté z Baron, 2010 sú súhlasom držiteľa autorských práv).

2.4 Biochemické zloženie myelínuChemickézloženiemyelínovejmembrányjeodlišnéodchemickéhozloženiacyto-plazma-

tickejmembrányODC.Vprocesemyelinizácietotiždochádzaktvorbeazakomponovaniumyelínšpecifickýchlipidov,integrálnychapovrchovýchproteínovdomembrányODC,ktorásatýmtoprocesomstávamembránoumyelínovou.Niektoréproteínysanachádzajúprevažnenaextracelulárnompovrchuplazmatickejmembrány,inénaintracelulárnom.Membránymyelínovéhoobalumajúvysokýobsahlipidov(70-80%suchejhmotnosti)sprevahouna-sýtenýchmastnýchkyselínsdlhýmreťazcom.Tentovysokýpodiellipidovjezodpovednýzaichvysokústabilitu.Koncentráciaproteínovjenižšia,tvorí20-30%suchejhmotnosti(tab.1).

Lipidy:tvoriaaž70-80%suchejhmotnostimyelínu. Podieljednotlivýchlipidov:30%cholesterol,30%glykosfingolipidy (cerebrozidy,sulfatidyagangliosidy)a40%fosfolipidy(fosfatidylcholín,fosfatidylserín,fosfatidyletanolamín,fosfatidylinositolasfingomyelín).Najdôležitejšímfosfolipidomjefosfatidyletanolamínvplasmalogénovejforme(mastnákyselinanaviazanána1.väzbovejjealdehydováforma).

PLP

MBP

major dense line

major dense line

double interperiod line


12

Proteíny: tvoria20-30%suchejhmotnosti.NajviaczastúpenýmisúPLP(proteolipidpro-tein)aMBP(myelinbasicprotein).

PLP a jeho izoforma DM20tvoriaasi50%všetkýchproteínov.IzoformaDM20savyskytujepredovšetkýmvembryonálnomaperinatálnomobdobí,zatiaľčoPLPhlavnevmaturovanommyelíne.Ideointegrálnytransmembránovýproteín,ktorý4-krátprechádzamembránouajehofunkcioujezrejmeformáciaastabilizáciaintraperiodickejlínie.

MBP – myelin basic proteinjepovrchovýproteínlokalizovanýnacytoplazmatickejstranemembrány,stabilizujetzv.„majordenseline“tým,žeumožňujeapozíciucytoplazmatickýchpovrchovmembrány.Máviaceroizoforiem,tvorí30-35%všetkýchproteínov.Jetoantigén,ktorýsaexperimentálnevyužívanainiciáciuexperimentálnejalergickejencefalomyelitídy(EAE).

MAG – myelin associated glycoproteinjelokalizovanývnajpovrchovejšejvrstvemyelínu.Jehofunkcianiejepresneznáma,predpokladása,žefungujeako„lepidlo“medziaxónmivozväzkuatiežakopovrchovýbunkovýreceptor,ktorýsapodieľanaprenoseinformáciedohlbšíchvrstievmyelínu.

Ostatné proteíny:OSP–oligodendocytespecificprotein,MOBP–myelinassociatedoli-godendrocytebasicprotein,MOSP-myelin/oligodendrocytespecificproteinsúzastúpenévrelatívnemalýchmnožstvách.

Myelín špecifické enzýmy: CNP-áza(2,3-cyclicnucleotide3fosfodiesteráza)acholes-terolesterhydroláza(1).

Tab. 1 Biochemické zloženie myelínu (1)

Lipidy(70-80%) Proteíny(30-35%) enzýmy

Cholesterol(27,7%) PLP(50%) CNP

Glykosfingolipidy(27,5%) MBP(30-35%) Cholesterol ester hydroláza

cerebrosidy

sulfatidy

MAG(1%)

MOG(0,05%)

Fosfolipidy(43,1%) OMgp

fosfatidylamín

fostatidylcholín

fosfatidylserín

fosfatidylinositol

sfingomyelín

OSP

MOBP

MOSP

2.5 Funkcia myelínuMyelínovýobalobklopujeaxónysvýnimkouichzakončeníaoblastíRanvierovýchzárezov.

Myelínjeúčinnýmizolantomavedenienervovéhovzruchucezmyelínjezanedbateľné.Depo-larizácianamyelinizovanomaxónepreto„preskakuje“zjednéhoRanvierovhozárezunadruhý,čooznačujemeakosaltatórnevedenienervovéhovzruchu.Ideorýchlydejamyelinizovanýaxónvedienervovévzruchyaž50-krátrýchlejšieakonemyelinizovaný(4).


13

3 ROZDELENIE DEMYELINIZAČNÝCH OCHORENÍNomenklatúraochorenícharakterizovanýchpoškodenímmyelínuniejejednotná,vlite-

ratúresamôžemestretnúťsviacerýmipojmami–demyelinizačnéochorenia,leukoencefa-lopatie,dysmyelinizácia,ochoreniabielejhmotymozguatď.

Demyelinizáciajecharakterizovanástratounormálneformovanéhomaturovanéhomye-línu.Môževzniknúťprimárne,akdochádzakpoškodeniuODCalebopriamympoškodenímsamotnéhomyelínu,alebosekundárnenásledkomdegenerácieastratyaxónov.Zademye-linizačné ochorenia(akosúvliteratúreoznačované)súpovažovanétie,priktorýchdochá-dzakprimárnemupoškodeniumyelínu.Okrempojmudemyelinizáciasamôžemestretnúťspojmomdysmyelinizácia,ktorýoznačujenarušeniesamotnéhoprocesumyelinizácie,čovediekformovaniuabnormálnehomyelínualeboinsuficientnejnepravidelnejmyelinizácii.Vyskytujesavrámcivrodenýchleukoencefalopatií.Hypomyelinizáciaoznačujedeficientnúdepozíciumyelínu.Retardovaná myelinizáciajedefinovanáakooneskorenámyelinizácia.Všetkyochorenia,priktorýchdochádzavýlučnealebopredominatnekpoškodeniubielejhmotymozgu,označujemeakoleukoencefalopatie (1).

Leukoencefalopatierozdeľujemenavrodenéazískané.ZískanéleukoencefalopatierozdelilvanderValkakol.(1)podľapríčinydoviacerýchskupín:1. Neinfekčné zápalové demyelinizačné ochorenia

a)Sclerosismultiplexajejvariantyb)Akútnadiseminovanáencefalomyelitídaaakútnahemoragickáencefalomyelitída

2. Infekčné zápalové demyelinizačné ochoreniaa)SubakútnaHIVencefalitídab)Progresívnamultifokálnaleukoencefalitídac)Brucelózad)Subakútnasklerotizujúcapanencefalitídae)Kongenitálnacytomegalovírusováinfekciaf)Whippleovachorobag)Inéinfekcie

3. Toxicko-metabolické demyelinizačné ochoreniaa)Toxickéendogénneaexogénneleukoencefalopatieb)Centrálnapontínnaaextrapontínnamyelinolýzac)Intoxikáciasoľoud)Marchiafava-Bignamisyndróme)Malnutríciaf)DeficitvitamínuB12,deficitfolátug)Paraneoplastickésyndrómyh)Syndrómposteriórnejreverzibilnejencefalopatie


14

4. Hypoxicko-ischemické demyelinizačné ochoreniaa)Posthypoxicko-ischemickáleukoencefalopatianovorodencovb)Oneskorenáposthypoxicko-ischemickáleukoencefalopatiac)Subkortikálnaarteriosklerotickáencefalopatia(Binswangerovachoroba)d)Vaskulitídye)Vaskulopatieinejetiológie

5. Traumatické príčinya)Difúzneaxonálnepoškodenie.Samostatnourozsiahloukapitolousúvrodenédemyelinizačnéochorenia,niektoréznich

samôžumanifestovaťajvadultnomvekuamalibybyťsúčasťoudiferenciálnejdiagnostikydemyelinizačnýchochorení(1).Ichetiológia,diagnostikaaklinickýobrazpresahujúrámectejtopublikácie,nakoľkotátoprácajezameranánazískanédemyelinizačnéochoreniaaichvzájomnéodlíšeniemedzisebou–klinicky,rádiologickyalaboratórne.


15

4 NEINFEKČNÉ ZÁPALOVÉ OCHORENIA4.1 Sclerosis multiplex (SM)

SclerosismultiplexjechronickédysimunitnéochorenieCNS,ktoréjespúšťanéugenetickypredisponovanýchjedincovdoterazneidentifikovateľnýmagensomajecharakterizovanépoškodenímbielejasivejhmotymozguamiechy.

EpidemiológiaPrevalenciaSMvSRjepribližne100/100000obyvateľov,nacelomsvetežijeasi2,1milió-

naľudípostihnutýchSM(5).Najvyššiaprevalenciajevkrajináchmiernehopásmasevernejpologule,smeromkrovníkuklesá.Postihujepredovšetkýmpríslušníkovkaukazskejrasy.Prvéprejavyochoreniavznikajúmedzi20.až40.rokomživota,častejšiesúpostihnutéženyatovpomerekmužom2:1(6).

Etiológia EtiológiaSMniejepresneobjasnená,predpokladásakombináciavnútorných(genetických)

avonkajšíchfaktorov(zemepisnášírka,vírusy,hygienicképodmienky,fajčenie,nutričnéfaktory,deficitvitamínuD).Vnútorné (genetické) faktory: dodnes je preskúmaných viac ako 20 génových lokusov,ktorésúasociovanésoSM.ZnámajeasociáciasgénmiHLAkomplexu:HLADRB1–15,sgénmipreIL-2receptoraIL-7receptor(7).Ochorenieniejededičné,aleupríbuznýchpa-cientovjerizikorozvojaSMvyššie,umonozygotnýchdvojičiekasi25-krát,pričomjedno-vaječnédievčatámajúvyššierizikoakochlapci.UdvojvaječnýchdvojčiataprvostuňovýchpríbuznýchjerizikorozvojaSMvyššie7až10-krátakovbežnejpopulácii(8).Rasa: jevšeobecneznáme,žečastejšiesúpostihnutípríslušnícibielejkaukazskejrasy,nie-ktoréetnickéskupinymajúveľminízkuincidenciu–Laponci,Japonci,Eskimáci,Maurovia,americkíIndiáni,africkíčernosi(9).Vonkajšie faktory: Geografická distribúcia: existuje určitá závislosť výskytuochorenia na zemepisnej šírke,častejší je výskyt v miernom pásme severnej pologule (severná Európa, Rusko, Kanada,USA)avAustrálii,praktickysanevyskytujevokolírovníka.Prevalenciaochoreniauprísluš-níkovrovnakejrasyniejevždykonštatná,závisíodoblastíkdežijú–vyššiajevregiónochvzdialenejšíchodrovníkaanižšiaokolorovníka.Nazákladetohtopoznatkusapredpokladáúčasťurčitých typovvírusov typickysavyskytujúcichvdanejoblastinaetiopatogenézeochorenia (9). Na druhej strane aj v oblastiach s vysokou prevalenciou existujú rozdie-lymedzi jednotlivými etnickými skupinami.Dokumenuje to rozdiel prevalencií na SicíliiaMalte(Maurovia),kdejeasi10-krátnižšiaprevalencia(10).Infekcie:dosúvislostisoSMsadávaviaceroinfekcií:herpessimplexvirus1,2–(HSV1,2),cytomegalovírus (CMV), Ebstein-Barrovej vírus (EBV), varicella zoster vírus (VZV), vírusmorbílarubeoly.VsúvislostisEBVinfekciousaudáva,ževiacako99%pacientovsoSMmáEBVséropozitivituvporovnanísozdravoupopuláciou,kdesaséropozitivitaodhaduje


16

na85–95%.NajkonzistnejšímnálezomsúvisiacimsvyššímrizikomrozvojaSMjeprítom-nosťantiEBNA–1IgG(11).Fajčenie:1,5-krátvyššierizikovýskytuSMjeufajčiarov(12).Expozícia UV žiareniu a hladina vitamínu D:nedostatokvitamínuDsapovažujezarizikovýfaktorrozvojaSM.Existujeviaceroštúdií,ktoréskúmalisúvislostimedziexpozíciouUVžia-reniu,hladinouvitamínuDarozvojomSM.VýsledkydemonštrujúvyššívýskytSMudetínarodenýchvjarnýchmesiacoch(13),udetí,ktorýchmatkyneužívalipočasgravidityvita-mínD(14).ČastejšíbolvýskytupacientovsredukovanouexpozíciouslnečnémužiareniuvdetstveaadolescenciiaupacientovsnižšousérovouhodnotouvitamínuDvporovnaníspacientmisnormálnoualebovyššouhladinouvitamínuD(15).

PatogenézaOchoreniejecharakterizovanémnohopočetnýmpostihnutímpredominatne bielej hmoty

mozgu,najčastejšievperiventrikulárnejoblasti,voblasticorpuscallosum,juxtakortikálne,infratentoriálneavoblastimiechy.Patomorfologickýmpodkladomléziísúzápalovéperive-nulárneinfiltráty(obsahujúcenajmäaktivovanéT-Ly,makrofágy,B-Lyaplazmatickébunky),deštrukciamyelínu,transsekciaaxónov,remyelinizáciaaglióza.Okrembielejhmotyjepo-stihnutáajsivá hmotamozguapodľarecentnýchštúdiídochádzakjejpoškodeniuužvsko-rýchštádiáchochorenia.Lézienachádzamevoblasticerebrálnehokortexu(leukokortikálne,intrakortikálne,subpiálne),vkortexemozočka,talame,hipokampeabazálnychgangliách(BG).

Zainiciátoryochoreniasapovažujúautoagresívne T-Ly (CD4+),ktoréšpecifickyrozozná-vajúmyelínovéantigény(MBP,PLP,MOG,alfaBkrystalín).Ugenetickyvnímavýchjedincovdochádzakichprvotnej aktivácii na perifériiatozrejmenapodklademodelu„antigénovejmimikry“pourčitejvírusovejinfekcii.TátoprvotnáaktiváciazvyčajnenevediekproliferáciiT-Lydostatočnejnato,abytietobunkyinvadovalidoCNS.Opakovaná aktiváciavediekma-sívnemupomnoženiuT-Ly,ktorésúschopnévyhľadaťsvojšpecifickýantigén,dostávajúsado CNS cez HEB,kderozpoznávajúšpecifickýmyelínovýantigén.Produkujúprozápalovécytokíny(INF-gama,TNF-beta,ktorýjevprítomnostiINF-γschopnýpriamejdeštrukciemyelínu)avytvárasazápalová infiltrácia.Deštrukciamyelínuvediekodhaleniunovýchšpecifickýchantigénovvhlbšíchvrstváchmyelínu,ktorésúmakrofágmiprezentovanéďalšímT-lymfo-cytomaspôsobujúichreaktiváciu.Ideotzv.antigénny spreading(rozširovanie).ZápalovéprostredieatrahujedopostihnutejoblastiB-Ly,ktorésadiferencujúna plazmatické bunky produkujúce protilátky, ktorésatakistopodieľajúnadeštrukciimyelínu(prostredníctvomaktiváciekomplementu,alebopôsobiaakoopsoníny).DemyelinizovanéaxónynasvojompovrchuexprimujúantigényMHCItriedyrozpoznávanécytotoxickými Tc-Ly (CD8+). Tieprodukujúperforíny(vytvoriaotvoryvmembráne,dochádzakinterakciiintraaextracelulár-nehoprostrediaaprerušeniuaxónu),aleboindukujúapoptózuODC.Zuvedenéhovyplýva,ževpatogenézeSMsauplatňujeviaceromechanizmovprevažnebunkovej,aleajhumorálnejimunity(1).Axonálna stratajeokrempriamehoimunitnéhopoškodeniaspôsobenázrejmeajexcitotoxickýmpôsobenímglutamátu,ktorýjevmalejmiereodstraňovanýzosynaptickejštrbinyauplatňujesaefektenergetickejnáročnostivedeniavzruchudemyelinizovanýmaxónom(demyelinizovanýobnaženýaxónstrácaschopnosťvedenianervovéhovzruchu


17

parciálnealeboúplneaaxónsaenergetickyvyčerpáva).Vmeningochdochádzakformovaniuštruktúr podobných lymfatickým uzlinám(nakopenieTaBLyaplazmatickýchbuniek,ktorémôžubyťneskôrzdrojomchronickéhozápalu)(16).

Priebeh ochoreniaAsi85%pacientovmárelaps-remitujúcu(RR)formuochorenia,ktorájecharakterizovaná

výskytomrelapsov(atakresp.relapsjedefinovnýakonovéalebozhoršenéužexistujúceneurologicképríznaky,ktorétrvajúminimálne24hodínaniesúspôsobenéinýmochorením),ktorésústriedanéobdobímremisie.50–80%pacientovpo10–15rokovprechádzadosekun-dárneprogresívnej(SP)formy,prektorújetypicképrogresívnezhoršovanieneurologickéhostavupočasnajmenej6mesiacovs/bezojedinelýchatakoch.15%pacientovmáprimárneprogresívnu(PP)formu,ktorájecharakterizovanátrvalenarastajúcimneurologickýmdefi-citomodzačiatkuochorenia.Akorelaps-progresívna(RP)formajeoznačovanýprogresívnypriebehodzačiatkuochorenia,zhoršovanýeštevýskytomrelapsov(16).

Klinické príznakyVznikneurologickýchpríznakovjedanýdemyelinizácioucentrálnychdráh,tedakondukč-

nýmblokom.Ktypickýmpríznakompatríoptická retrobulbárna neuritída(bolestizaočnýmbulbom,rozmazanévidenie,defektyzornéhopoľa,poruchafarebnéhovidenia),poruchy povrchovej aj hĺbkovej citlivosti(parestézie,hypestézie,hyperestézie,pozitívnyLhermittovpríznak),poruchy motoriky(centrálneparézy,spasticita),kmeňové príznaky (centrálnyvesti-bulárnysyndróm,nystagmus,prednáinternukleárnaoftalmoplégia,lézian.facialis,neuralgian.trigeminus,bulbárnasymptomatika),cerebelárne príznaky, sfinkterová dysfunkcianajčas-tejšiepripoškodenímiechy.Môžebyťprítomnákognitívna dysfunkcia, poruchy koncentrácie, nálady, únavový syndróm, autonómna dysfunkcia(ortostatickáhypotenzia)(16).

FunkčnádisabilitasahodnotípomocouškályEDSS(ExpandedDisabilityStatusScale),ktoránazákladezhodnotenia7systémov(vízus,motorika,senzitivita,mozgovýkmeň,cerebellum,sfinkterovéfunkcie,cerebrálnepríznaky)aschopnostichôdzecharakterizujestupeňfunkčnejdisability(0–10)(17).

DiagnostikaVsúčasnejdobeneexistuježiadnyšpecifickýtest,ktorýbyjednoznačnepotvrdil,alebo

vylúčildiagnózuSM.Diagnózabývastanovenánazákladeanamnézy,klinickéhoobrazu,nále-zovpomocnýchvyšetreníavylúčeniaalternatívnychdiagnóz.VsúčasnostiplatiarevidovanéMcDonaldovekritériázr.2010(tab.2),ktoréhodnotiaklinickýobraz,MRnálezavýsledkyvyšetrenialikvoru(18).


18

Tab. 2 Revidované McDonaldove kritériá SM z roku 2010 (18)

Klinický prejav Požadovaný diagnostický dôkaz

Dva alebo viac atakov

Obj. klinický dôkaz 2 a viac lézií

Žiadny

Dva alebo viac atakov

Obj. klinický dôkaz 1 lézie

Disemináciavpriestore–DIS

1aviacT2léziívnajmenej2zo4typickýchregiónov

(periventrikulárne.,juxtakortikálne.,infatentoriálne,spinálne)

aleboďalšíklinickýataknainommiesteCNS

Jeden atak

Obj. klinický dôkaz 2 a viac lézií

Disemináciavčase–DIT

• súčasnevýskytaspoň1asymptomatickejGd+aaspoň

1neenhancujúcejlézievMRalebo

• nováT2léziaa/aleboGd+léziavnasledujúcomvyšetrení

vporovnanísovstupnýmvyšetrením

alebo

• druhýklinickýatak

Jeden atak

Obj. klinický dôkaz 1 lézie (CIS)

Disemináciavpriestore–DISasúčasnedisemináciavčase–DIT

aleboďalšíatak

Progresia neurologického

postihnutia (PPMS)

Klinickáprogresiapočas1rokaaaspoň2z3kritérií

1–potvrdenieDISvmozgu(aspoň1T2léziavtyp.lokalite)

2–potvrdenieDISvmieche(aspoň2T2lézievmieche)

3–pozitívnylikvor(pozitívneOCBa/alebozvýšenýIgGindex)

MR mozgu a miechy Tradičnéštrukturálnezobrazeniemagnetickourezonanciouhrástáledôležitúúlohuvdiag-

nostikeSMajkeďtietoukazovatelemajúsvojeobmedzenia,čosatýkasenzitivityašpecificityanedokážunámposkytnúťpodrobnézhodnoteniepatologickejpodstaty.PripodozrenínaSMbyMRvyšetreniemozgumalozahŕňaťT1VO,T1VOspodanímgadolínia,T2VO,FLAIR,PD,DWI+ADC,STIRM(naodhaleniedemyelinizácien.opticus).NálezytýchtokonvenčnýchMRtechníksúdôležitéprediagnostikuSM,avšakvykazujúslabúkoreláciusklinickoudisa-bilitouaaktivitouochorenia.KzískaniuklinickyvýznamnýchinformáciíbolovyvinutýchniekoľkonovýchMRtechník(MTR–magnetizationtransferratio,MRS–magneticresonancespectroscopy,DIR–double-inversionrecovery),ktorévykazujúvyššiukoreláciusklinickoudisabilitouaaktivitouochorenia(19).

TypickýmnálezompreSMsúT2/FLAIRhyperintenzívnelézievtypickýchlokalizáciach–periventrikulárne(vrátanecorpuscallosum),juxtakortikálne(voblastiU-vláken),infratento-riálneavoblastimiechy.Tátolokalizáciajezahrnutáajvtzv.BarkhofovýchMRkritériáchpreSM(tab.3)(20).VT1VOsaléziejaviaakohypointenzívne.Pretrvávajúcehypointezity–tzv.„blackholes“súmarkeromdeštrukcietkanivasaxonálnoustratouakorelujúsdisabilitouvýznamnejšieakocelkovýpočetT2hyperintenzívnychlézií.Lézievokolíkomôrsúprevažne


19

ovoidnéhotvaru,pozdĺžnouosouorientovanékolmonaokrajkomory(perivenulárnadistri-búcia)(obr.4).Vsagitálnejprojekciisazobrazujúakotzv.Dawsonoveprsty(obr.5).Ostatnéléziesúroztrúsenévbielejhmotefrontálneho,parietálneho,okcipitálnehoazriedkavoajtem-porálneholaloka(21).Vskorýchštádiáchsaobjavujúizolovanélézie,postupnesprogresiouochoreniadochádzakichsplývaniu.Lézievoblastimiechysúnajčastejšievcervikálnomúsekumiechyaconusmedullaris,zvyčajnenepresahujúviacako2segmenty,súbezperifokálnehoedémua„massefektu“.

Akútnelézievykazujúpopodaníkontrastnejlátky(gadolínium)pozitívnyenhancement,ktorýpretrvávaešte6–8týždňov.NiekedymôžubyťvMRobrazeprítomnéveľkéléziespe-rifokálnymedémomamassefektom,tzv.tumefaktívnelézie(obr.6),ktorémôžuimitovaťneoplazmualebozápalovéložisko,alevporovnaníspredchádzajúcimijeperifokálnyedémajmassefektzvyčajnemenšíasúčasnáprítomnosťdiseminovanýchložískvostatnejbielejhmotesvedčískôrpreSMlézie.Tumefaktívnelézievykazujúpopodaníkontrastnejlátkyperiférnyenhancementvtvareotvorenéhoprstenca(openringenhancement).Vdiferen-ciálnejdiagnostikesúnápomocnéajperfúznezobrazovacietechniky(SMléziemajúoprotitumorupomernenízkyprietok–CBFaobjem–CBV).LéziepriSMvykazujúdisemináciuvpriestoreačase(22).

Tab. 3 Barkhofove MR kritériá prevzaté z Bakhof, 1997 (20)

Prítomnosť aspoň 3 zo 4 nasledujúcich

1Gd+alebo9T2hyperintezívnychlézií

aspoň3lézieperiventrikulárne

aspoňjednaléziajuxtakortikálne

aspoňjednaléziainfratentoriálne

Obr. 4 MR mozgu, FLAIR sekvencia. Demyelinizačné hyperintenzívne lézie periventrikulárne a v oblasti corpus callosum (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)


20

Obr. 5 MR mozgu, sagitálna projekcia, T2 hyperintenzívne lézie pozdĺž corpus callosum – Dawsonove prsty (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

Obr. 6 MR mozgu, T2VO, veľká tumeafektívna lézia v ľavej mozgovej hemisfére s perifokálnym edémom (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

Difúzneváženéobrazy–DWI(diffusionweightedimage)zobrazujúakútnelézieakohyper-signálneskorešpondujúcimhypersignálomvADCmape.Mechanizmus,ktorýjepodkladomnízkehosignáluvADCmape,niejeúplneobjasnený(1).Vyšetrenie likvoru:vyšetrenielikvorunaďalejzostávadôležitýmčlánkomvstanovenídiag-nózyajenápomocnéivdiferenciálnejdiagnostike.


21

Biochémia a elementy likvoru:hyperproteinoráchiado800mg/l,miernapleocytóza(zvyčaj-nelymfocytárna,môžubyťprítomnéajmonocytyaplazmatickébunky).Integrita HEBjeu70–80%pacientovneporušená.Intratekálna syntéza Ig(IgG,IgM,IgA)jeprítomnáu90%pacientovsSM.Oligoklonálne protilátky sa stanovujúmetódou izoelektrickej fokusácieabývajúpozitív-neu90–95%pacientovsoSM.NajčastejšiesastretávamestypomB(viacako2pásyprítomné v likvore,ktoré nemajú koreláty v sére), zriedkavejšie je prítomný typ C (OCBsanachádzajúajvséreajvlikvore,alevlikvoresúsúčasneprítomnépásy,ktorénemajúsérový korelát). Stanovenie OCB izoelektrickou fokusáciou má vysokú senzitivitu, avšakšpecificitajenižšia.PozitívneOCBvlikvoresúprítomnéajpriinýchochoreniachakosúsystémovéochoreniaspojiva,vaskulitídy,chronickýchneuroinfekciách,praneoplastickýchsyndrómoch,atď.MRZ reakcia – polyšpecifická protilátková odpoveď bývapozitívnau84-94%pacientov.Ideointratekálnusyntézuprotilátokprotimorbilám,rubeoleaherpeszostervírusu.Ichpozi-tivitaneznamenáprítomnosťinfekcie.

VaktívnejfázemôžemevlikvorenameraťzvýšenúkoncentráciuMBP,vstabilnomobdobíjejehokoncentráciazvyčajnevnorme.Predstavujezrejmenešpecifickýmarkeraktívnejdemyelinizácie.RelatívnešpecifickýmmarkeromSMjezvýšenákoncentráciavoľnýchkappareťazcov.Zvýšenákoncentráciabolazachytenáasiu85%pacientovsdefinitívnouSM,asiu20%pacientovsneuroinfekciou,uostatnýchochoreníCNSjeveľmizriedkavá(1).Vyšetrenie VEP:vyšetreniezrakovýchevokovanýchpotenciálovsarealizujezaúčelomdô-kazudemyelinizačnejaleboaxonálne-demyelinizačnejléziezrakovejdráhy(16).Vylúčenie iných diagnóz:vzhľadomnaneprítomnosťšpecifickéhomarkera,ktorýbyjed-noznačnepotvrdilalebovylúčilSMjestanoveniediagnózyperexclusionem.Viacako100ochorení môže klinicky, rádiologicky alebo laboratórne imitovať SM. Tab. 19 zobrazujenajčastejšiesavyskytujúcezískané leukoencefalopatie,znakypodobnostiaodlišnostiodSM(22).

Okrem„klasickejSM“existujeviacerovariantovtohtoochorenia:MarburgovvariantSM,koncentrickáskleróza(morbusBaló)adifúznaskleróza(morbusSchilder).

4.1.1 Marburgov variant SMMarburgovvariantSMjecharakterizovanýrozsiahlousupratentoriálnoudemyelinizáciou

bielejhmotysrýchlouprogresiouamonofázickýmpriebehom,ktorésakončíexitomdo1rokavdôsledkuzasiahnutiamozgovéhokmeňa.Pôvodnemaléléziesplývajúdorozsiahlychplakov.Léziesúviacdeštruktívneakopri„klasickej“SMaleboADEM,súcharakterizovanémasívnouinfiltrácioumakrofágov,akútnymaxonálnympoškodenímanekrózou(25).

4.1.2 Koncentrická skleróza – Balóova chorobaBalóovachorobajevariantSMsfulminatnýmmonofázickýmpriebehom.Ochoreniemá

progresívnycharakteravedieksmrtipacientovzvyčajnedo1rokaodnástupupríznakov.VyššiaincidenciajenaFilipínach.Klinicképríznakyzahŕňajúsyndrómintrakraniálnejhyper-


22

tenzie,epileptickézáchvaty,faticképoruchy,parézy,poruchyvedomia.Patologicko-anato-mickýmkorelátomjeprítomnosťléziíscentrálnouakútnoudemyelinizáciouažnekrózou,okoloktorejsastriedajúcibuľovitousporiadanévrstvydemyelinizáciesvrstvamizachovanéhomyelínu.Léziesanevyskytujúvsivejhmotemozguaveľmiraritnývýskytjevoblastimiechy.Veľkosťléziívarírujeodmalýchažpoveľké(4–5cm)(1).Etiopatogenézajeneobjasnená,predpokladása,žeideocentrifugálneprogredujúcuepizodickyprebiehajúcudemyelinizáciuaremyelinizáciu.VMRobrazesúlézieľahkorozoznateľné,prítomnésútypickékoncentrickélézie,kdesastriedajúhyperintezívneprstencesozónamiintermediárnehosignálu(obr.7)(26).Vokolíléziímôžebyťprítomnýperifokálnyedémapopodaníkontrastnejlátkysaobjavujeperiférnyenhancement(1).

Obr. 7 Baloova koncentrická skleróza. (a) T1V0 zobrazuje alternujúce hypointenzívne a izointenzívne kruhy a (b) T2VO zobrazuje alternujúce hyperintenzívne a izointenzívne kruhy (prevzaté z Wang L., 2010 so súhlasom držiteľa autorských práv).

4.1.3 Difúzna skleróza – morbus Schilder (myelinoklastická difúzna skleróza)Jednásaoraritnédemyelinizačnéochorenie,ktorésavyskytujeprevažneudetíajecha-

rakterizovanérozsiahlymidemyelinizáciamibielejhmoty(viacako3×2cm).Prvýkrátbolototoochoreniepopísanévroku1912Schilderom.Ochoreniemámonofázickýprogredujúcipriebeh,raritnebolapopísanáfulminatnáaleborelabujúcaforma(27).Patogenézaniejepresneznáma.Klinicképrejavysúnešpecifické–parézy,ataxia,diplopia,epileptickézáchvaty.NaMRmozgusúprítomnérozsiahledemyelinizačnélézievcentrumsemiovale,predominatnevparietálnomlaloku.Léziemôžubyťunilaterálne,alebosavyskytujúasymetrickyvobochhemisférach.Zasiahnutébývaajcorpuscallosum.Lézienachádzamevparaventrikulárnejbielejhmote,subkortikálnejoblasti,Uvláknabývajúušetrené(obr.8).Popodaníkontrastnejlátkyvykazujúpozitívnyprstencovitýenhancement(28).


23

Obr. 8 MR (a) T2V0 hyperintenzívna lézia (b, c) T1V0 s podaním kontrastnej látky hypointenzívna s open ring enhancementom (prevzaté z McAdam, 2002 so súhlasom držiteľa autorských práv)

4.2 Neuromyelitis optica (NMO) – morbus DevicNMOjeautoimunitnézápalovéochorenieCNS,ktoréjecharakterizovanérelaps-remitujú-

cimpriebehom(15–20%pacientovmámonofázickýpriebeh,kedysapostihnutieoptickéhonervuamiechyvyskytujúsimultánne,alebovpriebehu30dní)atypickypostihujeoptickénervyamiechu.Objavšpecifickýchprotilátokprotiaquaporínu-4,ktorésavýznamnepo-dieľajúnarozvojitohtoochoreniaviedolkoznačeniuNMOzasamostatnúentituaniezapodtypSM.OchoreniemávporovnanísSModlišnýepidemiologickýprofil,jerozšírenénajmävázijskejpopulácii(vovýchodnejÁziitvoríaž48%všetkýchdemyelinizačnýchochorení,vJaponsku20–30%),raritnesavyskytujeajvstrednejEurópe(29, 30).Postihujepacientovrôznejvekovejkategórieod5do65rokov,priemernývekvznikuprvýchpríznakovje37rokov.Častejšiesúpostihnutéženyatovpomere3:1(31).

PatogenézaVimunopatogenézeNMOmajúrozhodujúcuúlohuprotilátkyprotiaquaporínu-4(anti

–AQP4IgGaleboNMOIgG),ktoréponaviazanínacieľovýantigénspúšajúlytickúkomple-mentovúkaskádu,čovediekzánikuastrocytov,porušeniuHEBavznikuedému.Ideopro-tilátkypodskupinyIgG1.Aquaporín-4jetransmembránovýproteíntypuIII,ktorýregulujeprestupvodycezbunkovúmembránu.Tentovodnýkanáljekoncentrovanýnavýbežkochastrocytov,ktorélemujúvonkajšiustranuHEB(33).Patologickýmpodkladomléziíjedemy-elinizácia,edém,nekróza,kavitácie,perivaskulárneaparenchýmovéinfiltrátypozostávajúcezaktivovanýchmakrofágov,eozinofilov,lymfocytov,mikroglieaperivaskulárnedepozityimunoglobulínov(33).


24

Klinický obrazKlinickýsyndrómpozostávazoptickejneuritídyuni-alebobilaterálnej,vkombinácii

stransverzálnoumyelitídou.Optickáneuritídaatransverzálnamyelitídasavyskytujúbuďsimultánne,aleboakoizolovanéatakyvurčitomčasovomodstupe.VporovnanísSMjeoptickáneuritídačastejšieobojstrannásťažkýmpostihnutímvízuažslepotou.Rovnakomyelitídasaklinickyprezentujezávažnýmpostihnutímmotoriky–ťažképarézy,paraplégia,kvadruplégia,sfinkterovéporuchysveľmislaboutendencioukúprave.Asiu20%pacientovsarozvíjarespiračnézlyhanievdôsledkuspinálnejlézie.Okrempostihnutiatýchtoštruktúrmôžebyťprítomnáajextraoptiko-spinálnasymptomatika,zvyčajnehemisferálnaalebozoblastimozgovéhokmeňa(vertigo,diplopia,neuralgian.trigeminus).VtýchtoprípadochjeodlíšenieodSMproblematickejšie(34).

Diagnostika VsúčasnostisúakceptovanédiagnostickékritériápreNMOrevidovanépodľaWingerchucka

zr.2006(tab.4),ktorýchšpecificitaje83%asenzitivita87%(34, 35).

Tab. 4 Diagnostické kritériá NMO podľa Wingerchucka, 2006

Diagnostické kritériá NMO, Wingerchuck, 2006

Absolútne kritériá

optickáneuritída

akútnamyelitída

Podporné kritériá: aspoň 2 z 3 kritérií

NegatívnynáleznaMRmozgu,aleboprítomnoťnešpecifickýchlézií

NaMRmiechyvT2váženomobrazelongitudinálnaléziapresahujúcacezviacako3segmenty

PozitivitaNMOIgGvsére

MR vyšetrenie mozgu:väčšinapacientovmávčaseprvýchprejavovochorenianálezvnor-me.MôžusavšakvyskytovaťajperiventrikulárnelokalizovanéléziepripomínajúceSMlézie,lézie voblasti hypothalamuamozgového kmeňa. TietoMRnálezy vo väčšineprípadovnespĺňajúBarkhofoveMRkritériápreSM(36).PriMRvyšetrenímozgumôžemepozorovaťajzvýšeniesignáluvoblastioptickýchnervov,ktorépočasakútnehoštádiavykazujúpozi-tívnyenhancementpopodaníkontrastnejlátky(1).MR vyšetrenie miechy:zobrazujelongitudinálnutransverzálnumiechovúléziu,ktorákonti-nuálnepresahujecez3aviacsegmentov(vliteratúresamôžemestretnúťajsoznačenímLETM,t.j.longitudinálnaextenzívnatransverzálnamyelitída),najčastejšievdolnomcervi-kálnomalebotorakálnomúsekumiechy.Léziesúčastejšielokalizovanévcentrálnejčastimiechyazaberajúviacako50%celkovéhoobjemumiechy,zatiaľčomiechové léziepriSMsúskôrlokalizovanévposteriórnejalaterálnejoblastimiechyanepresahujúzvyčajnecez2segmenty(obr.9)(35,37,38).LéziesúvT2VOhyperintenzívne,vakútnomštádiujeprítomnýperifokálnyedémapozitívnyenhancementpopodaníkontrastnejlátky.Vchro-nickomštádiumôžebyťprítomnáatrofiamiechy(1).


25

Vyšetrenie likvoru:intratekálnasyntézaIg,anipozitivitaOCBsavoväčšineprípadovne-vyskytuje.OCBbolidetekovanéasiu25–30%pacientov,priopakovanomodbereučas-ti pacientov došlo k ich vymiznutiu. V čase ataku môže byť prítomná ľahká pleocytózaamiernahyperproteinoráchia(39).Sérológia:diagnostickývýznammástanovenieNMO-IgG/AQP4-IgGprotilátok,ktorévy-kazujú76%pozitivitua94%špecificitu(34).Uséronegatívnychpacientov,kdeklinickýobrazapriebehochorenia súvysokosuspektnézNMOjevhodnézopakovaťvyšetrenieautoprotilátokinoumetodikou(35).NaSlovenskujevyšetrenieNMO-IgG/AQP4-IgGpro-tilátokdostupnévAnalyticko-diagnostickomlaboratóriuaambulanciis.r.o.(AdLas.r.o.)vPrešove,kdesaprotilátkystanovujúmetódounepriamejimunoflorescencie.

Obr. 9 MR cervikálnej miechy u pacienta s NMO, T2 hyperintenzívna longitudinálna extenzívna transverzálna lézia (vľavo), MR mozgu u pacienta s NMO a optickou neuritídou (vpravo), viditeľný edém a pozitívny postkontrastný enhancement po aplikácii gadolínia (prevzaté z Jarius, 2012 so súhlasom držiteľa autorských práv).

4.3 Akútna demyelinizačná encefalomyelitída, ADEMADEMjemonofázickédemyelinizačnéochorenieCNS,ktorésavyskytujevodstupeniekoľ-

kýchdníažtýždňovpovírusovejinfekciialebovakcinácii.Infekcia,ktorápredchádzarozvojuochoreniajezvyčajnevírusovýinfekt(vírusosýpok,VZV,CMV,EBV,HSV,coronavírusy,víruschrípky,coxackievírusy)aleboajbližšienešpecifikovanéhorúčkovitéochorenie.Okremvíru-sovsadosúvislostisADEMdávajúajniektorébaktérie(βhemolytickéstreptokoky,Mycopla-smapneumoniae,chlamýdie,borélia).KrozvojupostvakcinačnejADEMvnašichpodmienkachdochádzanajčastejšiepoočkovaníprotihepatitídeB,rubeole,chrípkeaosýpkam.Ochorenie


26

sanajčastejšievyskytujeudetíamladýchdospelých.Incidenciaje0,8/100000obyvateľov/rok,incidenciapostvakcinačnejADEMsaodhaduje0,1–0,2/100000/rok,pričomnajvyššiaprevalenciajeprivakcináciiprotijaponskejBencefalitídearabies(40).Priebehochoreniajepriaznivý,súplnouúpravouneurologickejsymptomatikyasiu90%prípadov(1).

PatogenézaVpatogenézeochoreniasapredpokladajúviacerémechanizmy:

Fenomén molekulovej mimikry:epitopyinfekčnéhoagenssúpodobnéepitopommyelínu,aktivujúT-Ly,ktoréprestupujúcezHEB,kderozpoznávajúšpecifickéantigényadeštruujúmyelínovéobaly(41).Postinfekčná teória:popriamejinfekciiCNSneurotropnýmvírusomdochádzakpoškode-niutkanivaCNSaHEBnásledkomčohodochádzak„presakovaniu“CNSautoantigénovdosystémovejcirkulácieaichprezentáciilymfatickémusystému.TentojavvedieknarušeniutolerancieanarastárizikoautoreaktívnejaencefalitogénnejT-Lyodpovede(42,43).

Klinický obrazOchoreniesarozvíjaniekoľkodnípoprimoinfekciialebovakcinácii.Latentnáperiódavarí-

ruje,vpriemere7–20dní.Začiatokklinickýchpríznakovjezvyčajnesubakútny,symptómysúvariabilnéanešpecifické–bolestihlavy,zvýšenáteplota,encefalopatia,poruchykoncentrácie,letargiaamultifokálneprejavypostihnutiamozguamiechy.Môžebyťprítomnáretrobulbárnaneuritída,parézykončatín,cerebelárnaataxia,kmeňovésyndrómy,sfinkterovádysfunkcia,extrapyramídovéprejavy.Zriedkavomôžebyťzačiatoknáhly,vúvodesepileptickýmparo-xyzmomaprogredujúcouporuchouvedomia(1).

Priebeh ochoreniaADEMjetypickymonofázické ochorenie.1/3pacientovsADEMmôžemaťrelapsochorenia,

kedyhovorímeomultifázickej diseminovanej encefalomyelitide.Aksarelapsochoreniavyskyt-nevčasovejsúvislostisprotizápalovouliečbou(typickypočasznižovaniadávkykortikoidovalebotesnepovysadeníresp.prerušeníliečby),ideosúčasťmonofázickéhoochorenia,niejehoreaktiváciu.Aksarelapsvyskytnepo3mesiacochodprvejsymptomatikypovažuje-metozareaktiváciu ochorenia – multifázickúADEM.Vprípade,žerelapszahŕňapodobnésymptómy(anatomickúoblasť)akoprvápríhoda,hovorímeorekurentnejADEM(RDEM);aksavyskytnúnovépríznakyjednásaomultifokálnuADEM(MDEM)(44).MultifázickáADEMpredstavujehlavnúdilemuvdiferenciálnejdiagnostikeoprotiSM.Výsledkyzobrazovacíchvyšetreníalikvorumôžupomôcťvrozlíšenítýchtojednotiek.

DiagnostikaMR mozgu:zobrazujemultifokálnelézievmozguamieche.Postihujúbieluajsivúhmo-tu.Mozgové lézie súobjemovoveľké,asymetrickydistribuované,okrúhlehotvaru,alebokonfluentné.Môžubyť lokalizované supraaj infratentoriálne (mozoček,mozgovýkmeň)(23), predilekčne v subkortikálnej bielej hmote (1). Typické je postihnutie štruktúr sivejhmoty– kortex,bazálnegangliá, thalamus. Lézie súvobrazeT2/FLAIRhyperintenzívne,


27

vT1VOhypointenzívneapopodaníkontrastnej látkymôžuvykazovaťmiernyenhance-ment (obr. 10).Zvyčajnenevykazujúmass efekt.Vporovnaní s SM jepostihnutieperi-ventrikulárnejzónymenejfrekventné,léziepriSMsúzväčšamenšie,oválnehotvaruaichohraničeniejeviaczreteľné(45).

Miechové léziemajúcharaktertransverzálnejmyelitídy,ktorásamôžešíriťcezniekoľkosegmentov.

PrikontrolnomMRvyšetrenímozguamiechylézieprimonofázickompriebehunevykazujúdisemináciuvpriestoreačase,jeprítomnáregresiaaleboúplnevymiznutielézií.Difúznevá-ženéobrazyposkytujúrovnakénálezyakopriSMléziach–akútneléziesúcharakterizovanéhypersignálomvDWIskorešpondujúcimpoklesomsignáluvADCmape(1).

Obr. 10 MR mozgu u pacienta s ADEM. T2VO zobrazuje viacpočetné lézie T2 hyperintezívne v periventrikulárnej oblasti (vľavo), demyelinizačné lézie v cerebelárnych pedunkuloch (vpravo) (prevzaté zo Sawanyawisutha, 2007 so súhlasom držiteľa autorských práv).

Vyšetrenie likvoru:asiupolovicepacientovjelikvorovýnálezvnorme,môžebyťpozoro-vanálymfocytárnapleocytózaamiernahyperproteinoráchiado1g/l.IntratekálnasyntézaIgaOCBsúpozitívnepodľarôznychliterárnychúdajovu10–50%pacientov,menejfrek-ventneakopriSM(1, 47).


28

5 METABOLICKÉ PRÍČINY LEUKOENCEFALOPATIÍ5.1 Centrálna pontínna a extrapontínna myelinolýza (CPM/EPM)Definícia

Centrálnapontínnamyelinolýza,známaajakoosmotickádemyelinizácia,jedemyelinizačnéochorenie,ktorépostihujeprevažnecentrálnučasťponsu.Vprípade,žesaložiskádemyelini-zácienachádzajúmimoponsu,hovorímeoextrapontínnejmyelinolýze.Poškodeniemyelínuvznikásekundárneakokomplikáciaurčitéhozákladnéhoochorenia,ktoréjesprevádzanéiónovoudysbalanciou,najčastejšiehyponatriémiouajejrýchloukorekciou.Výskyttohtoochoreniabolpopísanýčastejšieualkoholikov,pridiabetickejketoacidóze,psychogénnomexcesívnompitívody,nadmernejprodukciiantidiuretickéhohormónu,ťažkýchinfekciách,postoperačnýchstavoch,primalnutrícii,chronickýchamalígnychochoreniach(48).

ZákladnoupríčinouCPM/EPMsúvýkyvyvsérovejkoncentráciinátria,voväčšineprípadovvznikajúceakodôsledokrýchlejkorekciehyponatriémie(niekedyažnaúroveňhypernatrié-mie).Jevšeobecneznáme,žepriakútnejhyponatriémiidochádzakvznikugeneralizovanéhocytotoxickéhoedémumozgu.Prichronickejhyponatriémiisabunkymozgovéhotkanivanazmenenéosmoticképomeryadaptujú.Akjechronickáhyponatriémiakorigovanáprílišrýchlo,dochádzakosmotickémupoškodeniuendotelu,uvoľneniutesnýchspojenímedziendotelovýmibunkamisrozvojomvazogénnehoedému.Presnýmechanizmus,akýmdochá-dzakdemyelinizácii,niejeznámy.PredpokladásaosmoticképoškodenieODCsnáslednoustratoumyelínu,zvažujesaefektmyelinotoxickýchsubstanciíuvoľňovanýchzendotelovýchbuniekpriichpoškodení,čipriamymyelinotoxickýefektsamotnéhoedému.Vbioptickýchvzorkáchbolapozorovanáťažká,niekedykompletnástratamyelínuaODC.Vúvodeochore-niasúaxónyrelatívneušetrené,avšakvrozvinutýchštádiáchjeprítomnákompletnástratamyelínu,ODCajaxónov(1).

Klinický obrazVäčšinapacientov,uktorýchdôjdekrozvojuCPM/EPM,trpízávažnýmprimárnymocho-

renímspojenýmslaboratórnymnálezomiónovejdysbalancie,najčastejšiehyponatriémie(sérovéhodnoty<125mmol/l).Krozvojuneurologickejsymptomatikydochádzasubakútneniekoľkohodínaždnípokorekciihyponatriémie.Príznakysúnešpecifické,závisiaodlokalizá-ciedemyelinizačnejlézie–zmätenosť,bulbárnasymptomatika,ťažkémotorickésymptómy(hemi-alebokvadruparézy),pupilárnezmeny,kvantitatívneporuchyvedomia(vzávislostiodveľkostiléziejeprítomnásomnolencia,locked-insyndrómalebonáhlynástupkómy,ktorýniejemožnévysvetliťprimárnymochorením)(49).

DiagnostikaVdiagnostikenámpomáhaúdajorozvojisymptómovvnáväznostinakorekciuhypona-

triémieanálezyneurozobrazovacíchvyšetrení.MRI mozgu: v úvode klinickej symptomatiky môže byť MR mozgu s normálnym nále-zom, alebo sa objaví len mierne T2 hyperintezívna lézia v oblasti ponsu. Kontrolné MR


29

poniekoľkýchdňochpriCPMzobrazísymetrickúT2/FLAIRhyperintenzívnuléziuuloženúvcentrebazálnejčastiponsu–tzv.batwing-shaped, tvarώ–krídelnetopiera (obr.11).Demyelinizácia sa rozširuje centrifugálne zo stredu a typicky šetrí okrajové časti ponsu.Vpokročilejšíchštádiáchsademyelinizačnélézierozširujúdotegmentumpontisadome-sencephala.Vakútnej fázepopodaníkontrastnej látkymôžemepozorovaťprstencovitýenhancement,avšakpripodozrenínatútodiagnózubysmesamalivyvarovaťpodávaniukontrastnýchlátok,nakoľkomôžuzhoršiťionovúdysbalanciuatýmajpriebehochorenia.Difúzneváženéobrazyzobrazujú léziuhneďpo jejvzniku(1, 48).DWIsignál jezvýšený,ADC hodnoty korešpondujúcich miest sú vo väčšine prípadov nízke, najskôr v dôsledkucytotoxického edému. Pri extrapontínnej myelinolýze sú ložiská lokalizované najčastej-šievoblastiputamenancl.caudatus,zriedkavejšievthalame,hipocampe,capsulainternaaexternaahemisférachnakortikosubkortikálnomrozhraní(obr.11).Extrapontínneléziesamôžuvyskytovaťsamostatnealebovkombináciispontínnoumyelinolýzou(50).Vyšetrenie likvoru:bezpatologickéhonálezu.

Obr. 11 MR mozgu. FLAIR hyperintenzívna lézia uložená v centre bazálnej časti ponsu – tzv. batwing-shaped, tvar ώ – krídla netopiera (vľavo, v strede) a extrapontínne uložená demyelinizačná lézia (vpravo) (prevzaté z Levin 2012 so súhlasom držiteľa autorských práv).

5.2 Deficit vitamínu B12 VitamínB12(kobalamín)jekofaktoromenzýmumethioninsyntetázy,ktorákatalyzuje

premenuhomocysteínunamethionín.MethionínjeďalejmetabolizovanýnaS-ade-nosyl-methionin,ktorýjenevyhnutnýpremetyláciufosfolipidovaproteínovmyelínovýchobalov(obr.12).Súčasnetentoenzýmkatalyzujepremenumetyltetrahydrofolátunatetrahydrofolát,ktorýjeprekurzoromsyntézypurínovapyrimidínov–stavebnýchprvkovDNA.Ďalšioureak-ciou,prektorújenevyhnutnývitamínB12akokofaktor,jepremenametylmalonylkoezýmunasukcinylkoenzýmA(16).


30

Obr. 12 Metabolizmusmetionínu

EtiopatogenézaDeficitvitamínuB12jenajčastejšiespôsobený:• nedostatočnoutvorboutzv.intrisicfaktora,ktorýjeprodukovanýbunkamižalúdočnej

sliznice–priautoimunitnejpernicióznejanémiialebopogastrektómiach,• malabsorpciouvitamínuB12pričrevnýchochoreniach,• primalnutrícii–napr.chronickýalkoholizmus,chronickéochoreniaalebojehonedostatočný

príjemvpotrave(vegáni)(16).Presnýmechanizmusakýmdochádzakpoškodeniunervovéhosystémuniejeznámy,

predpokladásapoškodenieintegritymyelínovýchmembrán(hypovitaminózaB12spôsobu-jeobmedzeniemetyláciefosfolipidovaproteínov,ktorésúdôležitousúčasťoumyelínovýchobalov)(52).

THF

Biological Acceptor

5-CH3-THF

Methylated Biological Acceptor

Methylatransferases

MSVitamin B12

Methionine HCY

SAM SAH


31

Klinický obrazDeficitvitamínuB12samanifestujehematologickýmiporuchami(pernicióznamega-

loblastováanémia),gastrointestinálnymiprejavmi(anorexia,hnačky)aneurologickýmiporuchami,ktorésúprítomnéažu40%pacientovshypovitaminózouB12amôžubyťjejprvoumanifestáciou.Niejevšakprítomnápriamaparalelamedzihematologickýmianeurologickýmiprejavmi,ktorémôžuvzniknúťajbezmakrocytózyaanémie(16).DeficitvitamínuB12vediekneurologickýmkomplikáciám,ktorénazývamesubakútnakombino-vanádegeneráciamiechyamozgu(vminulostipreferovanýnázovfunikulárnamyelóza),ktorájecharakterizovanádemyelinizáciouvoblastizadnýchpovrazcovmiechysmaximomzmienvoblastikrčnejatorakálnej.Vrámcitejtojednotkyzvyčajnevtomistomčaseakojepostihnutámiecha,dochádzaajkdemyelinizáciibielejhmotymozgu(53).Existujúvšakajprípadyizolovanéhopoškodeniamozgubezsúčasnéhopoškodeniamiechy(1).Vklinickomobrazedominujúpostupnesarozvíjajúcesenzitívnyamotorickýdeficitnakončatináchsporuchoupropriocepcieavibrácie,spinálnaataxia,môžebyťpozitívnyLhermittovpríznak.Encefalopatiasamanifestujebradypsychiou,depresiou,poruchamikognitívnychfunkciíalebopsychotickýmiepizódami.Kognitívnydeficitmôžemaťrôznuintenzituodľahkýchforiemažpoobrazťažkejdemencie(54).Podľavýsledkovniektorýchštúdiímôžebyťraritne(1%pacientov)prítomnéajpostihnutiezrakovýchnervov,ktorésaprejavípoklesomvízualebodefektamizornéhopoľa(55).

DiagnostikaLaboratórna diagnostika:prediagnostikujenajdôležitejšiestanoveniesérovejhladinyvi-tamínuB12.Podľaviacerýchautorovmávšaktotovyšetrenienízkusenzitivituajšpecifi-cituadostatočneneodrážaskutočnúkoncentráciuvitamínuB12intracelulárne.Pretojevhodnésúčasnevyšetriťplazmatickékoncentráciehomocysteínuakyselinymetylmalono-vej,tedaproduktov,ktorýchpremenutentoprvokkatalyzuje(16).PrinedostatkuvitamínuB12jeprítomnézvýšenieichkoncentrácie.Recentnéštúdiepotvrdili,ženajsenzitívnejšímanajšpecifickejšímmarkeromprestanoveniehladinyvitamínuB12jekoncentráciatzv.ho-lotranskobalamínu,čojekomplextranskobalamínu(transportnábielkovinaprekobalamín)akobalamínu,ktorýtvoríasi20%celkovéhomnožstvavitamínuB12vkrviapredstavujebiologickyaktívnufrakciuvitamínuB12(56).MR mozgu:stupeňabnormalítbielejhmotyvarírujeodľahkýchzmienažpovýrazné.Môžusavyskytovať:• drobnévT2VOhyperintenzívnelézie,predilekčnelokalizovanévperiventrikulárnejbielej

hmote,ojedineleajsubkortikálne,zvyčajnesúasymptomatické• rozsiahle,obojstrannésplývajúceafokálneoblastisozvýšenýmsignálomvT2VOsdomi-

nanciouvperiventrikulárnejhmotemozguaušetreníminfratentoriálnychoblastí(ojedinelebolipopísanéajlézievponseacerebelárnychpedunkuloch).Posuplementačnejliečbemôžedojsťkregresiiložísk(obr.13)

• súčasnemôžebyťprítomnáajatrofiamozgu(57).


32

MR miechy:miechovéléziesúT2/FLAIRhyperintezívne, lokalizovanévposteriórnejčastimiechyhlavnecervikálnej,voblastidorzálnychalaterálnychpovrazcov.(1).Vyšetrenie likvoru:bezpatologickéhonálezu.

Obr. 13 Vľavo: MR mozgu, FLAIR sekvencia u pacientky s deficitom vitamínu B12 pri prijatí. Vpravo: 6 mesiacov po suplementačnej liečbe vykazuje regresiu ložísk (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

5.3 Hashimotova encefalopatiaDefinícia

Hashimotovaencefalopatia(HE)jeraritnéautoimunitnéochoreniecharakterizovanévy-sokýmtitromantithyroidálnychprotilátokarôznymineurologickýmiapsychiatrickýmipríznakmi.Vzhľadomnanešpecifickéklinickésymptómyarôznorodýpriebehochorenia–akútny,subakútny,chronický,progresívnyaleborelaps-remitujúci,jediagnostikatohtoochoreniaobtiažnáačastodochádzakdiagnostickýmomylom(58, 59).

Predominantnesúpostihnutéženy.

EtiopatogenézaVsúčasnostisapovažujúzarelevantnédvarozdielnepatogenetickémechanizmyzodpo-

vednézapoškodenieCNS:imunologickymediovanávaskulitídamalýchcievapriamytoxickývplyvantithyroidálnychprotilátoknamozgovétkanivo(60).

Klinický obrazTypickýjesubakútnyrozvojkognitívnejdysfunkcies/bezpsychiatrickýchsymptómov.

Môžusavyskytnúťepileptickézáchvaty,„stroke-like“epizódysfokálnouneurologickousymptomatikou,tremor,myoklonickézášklby,ataxiachôdze(1).


33

DiagnostikaMR mozgu:50%pacientovsHEmánormálnyMRnálezmozgu.Ostatných50%pacien-tovmánálezypatologické, avšak zmenynie sú špecifické.VakútnomštádiumôžubyťprítomnédrobnéT2/FLAIRhyperintenzívnelézie(obr.14), lokalizovanéhlavnesubkorti-kálne,ktorésavdifúzneváženýchobrazochjaviaakohyperintenzívnesnízkymsignálomna ADC mapách. Postupne môže dojsť k zväčšovaniu a splývaniu lézii do rozsiahlejšíchareálov.PriadekvátnejliečbedochádzakústupuklinickýchpríznakovajMRnálezu(1, 61).Tátoreverzibilitajezrejmedôsledkomtranzientnejischémie,ktorávediekvznikulokalizo-vanéhocytotoxickéhoedémuajehonáslednémuvymiznutiu.TátohypotézajepodporenáajnálezminaSPECT,kdebolipopísanéhypoperfúzne ložiskáa ichvymiznutiepo liečbekortikoidmi(62).Laboratórna diagnostika: laboratórnadiagnostika je založenánanáleze zvýšeného titraantithyroidálnych protilátok – anti-TPO protilátky (TPO, antithyroid peroxidase antibo-dies)aanti-TGprotilátky(TG,thyreoglobulin),ktorésúpatognomickýmnálezompreHE.Hladinythyroidálnychhormónov(TSH,fT4)môžubyťvnorme,alebojelaboratórneprí-tomnáhypofunkciaštítnejžľazy(58).Vyšetrenie likvoru:vlikvoremôžebyťprítomnáhyperproteinoráchiabezsprievodnejple-ocytózy,pozitívnaintratekálnasyntézaIgapozitivitaOCB.Zvýšenéhodnotyantithyroi-dálnychprotilátoksúdetekovateľnéajvlikvore(58).

Obr. 14 MR mozgu u pacientky s Hashimotovou encefalopatiou, FLAIR sekvencia. Difúzne zmeny signálu v periventrikulárnej a hlbokej bielej hmote mozgu obojstranne s rozšírením do subkortikálnej oblasti. (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)


34

5.4 Syndróm posteriórnej reverzibilnej encefalopatie

DefiníciaSyndrómjecharakterizovanýpostihnutímbielejajsivejhmotymozguasociovanýmshy-

pertenzívnouencefalopatiouprináhlejakceleráciikrvnéhotlaku(TK),alebojeindukovanýniektorýmiliekmi(cytostatiká,imunosupresíva).Predominatneideopoškodenieparietálneho,okcipitálneholaloka,mozgovéhokmeňaacerebella.Vminulostisatentosyndrómnazývalsyndrómposteriórnejreverzibilnejleukoencephalopatie(PRLS),novépoznatkyosúčasnompostihnutísivejhmotyviedlikzmenenázvunasyndrómposteriórnejreverzibilnejencefa-lopatie(PRES)(1).

PRESsavyskytujeakokomplikáciaviacerýchochorení,priktorýchmôžedojsťkrozvojuhypertenznejkrízy:eklampsia,renálnainsuficiencia,hemolyticko-uremickýsyndróm,trombo-tickátrombocytopenickápurpura,akútnaintermitentnáporfýria(1, 63).OkremhypertenzieexistujúipríčinynehypertenznéatohlavnePRESindukovanýužívanímcytostatíkaimuno-supresív(cyklosporín,takrolimus)(64).

Existujeviaceroteórií,ktorésapokúšajúvysvetliťpatogeneticképozadiesyndrómu.Fakt,žekvznikuPRESdochádzazarovnakýchpodmienoklenuurčitéhopercentapacientov,poukazujenaúčasťviacerýchmechanizmovnajehorozvoji.Jednazteóriívysvetľujúcapredominantnépoškodenieparietálneho,okcipitálneholaloka,mozgovéhokmeňaacerebellazohľadňujeoslabenievazomotorickejreakciecievnejstenypriakceleráciiTK.Lokálnareguláciaprietokutakostávazávisláibanasympatikovejinerváciicievatájevovertebro-bazilárnompovodírelatívnechudobná.Distálnearteriolyakapiláryvtýchtooblastiachsúpretovystavenévyso-kémutlakuahyperperfúzii,čovediekpoškodeniuendoteluciev,HEBarozvojuvazogénnehoedému.Ináteóriapredpokladávznikvazospazmovanáslednúischémiumozgovéhotkanivapočashypertenznejkrízy,čobolopodporenénálezmihypoperfúziepriSPECTvyšetreníakoizobrazenímvazospazmovpriangiografickomvyšetreníutýchtopacientov.PrirozvojiliekmiindukovanéhoPRESsanajskôrjednáopriamytoxickývplyvliekov(imunosupresívacytoto-xickýchliekov)nacievnyendotelsuvoľnenímendotelínu,následnouvazokonstrikcioucievatvorboumikrotrombov(1, 63).

KIinický obrazKlinickýobrazcharakterizujebolesťhlavy,nauzea,zvracanie,poruchyvízu,alterovaný

mentálnystatus,epileptickézáchvaty,ktorésavyskytujúvnávaznostinavzostupkrvnéhotlaku.Všetkypríznaky,aksúadekvátneavčasliečené,sútranzientné(1).

DiagnostikaRozpoznanietohosyndrómujedôležité,keďžepríznakyakoajMRabnormalitysúpriadek-

vátnejliečbekompletnealeboparciálnereverzibilnéaväčšinouvymiznúdo14dní.NatútodiagnózumyslímevprípaderozvojaneurologickejsymptomatikyvsúvislostishypertenznoukrízoualebopriužívanírizikovýchliekovasúčasneprítomnýmizmenaminaMRmozgu.MR mozgu:vMRobrazesúprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívnesplývavé léziepredomi-nantne v parietookcipitálnej oblasti, kmeni a cerebelle, raritne aj vo frontálnom laloku


35

(obr. 15) (65). Lézie sa nachádzajú v bielej hmotemozgu, ale zasahujú aj dopriľahléhokortexu.Zriedkavomôžebyťprítomnýpozitívnyenhancement(23).Výsledkyštúdií,ktoréprezentovali využitie nových MR techník, sú protichodné. V difúzne vážených obrazochmôžulézievykazovaťzvýšenýDWIsignálskorešpondujúcimzníženímsignáluvADCma-pách(ideooblasťcytotoxickéhoedému,ktorýmôževyústiťdocerebrálnehoinfarktu;léziesú preto často len parciálne reverzibilné) alebo zvýšením ADC (tieto lézie reprezentujúvazogénnyedémasúplnereverzibilné).AniperfúzneMRtechnikyaniSPECTneprinieslijasnévýsledky(1).Vyšetrenie likvoru:bezpatologickéhonálezu.

Obr. 15 MR mozgu pacientky s PRES a hypertenznou krízou. Úvodné MR v čase prvých klinických príznakov zobrazuje zmenu signálu v T2VO (a) a reštrikciu difúzie na DWI (b) v oboch okcipitálnych lalokoch. Rekurencia PRES po 2 týždňoch opäť v súvislosti s hypertenznou krízou – výraznejšie hyperintenzity v okcipitálnych lalokoch (c) a reštrikcia difúzie na DWI (d) (prevzaté z Li 2013, so súhlasom držiteľa autorských práv)


36

5.5 Gluténová senzitivitaGluténovásenzitivitajeautoimunitnéochoreniespúšťanéúčinkomprolamínov,ktorésú

obsiahnutévobilninách.Medzinajagresívnejšieprolamínypatrígliadín–frakcialepku(glutén)zpšeničnýchzŕn,hordeínzjačmeňaasecalínzožita.Minimálneškodlivý,dokoncabezúčinku,jeaveninzovsa.Najčastejšouklinickouprezentácioutohtoochoreniajeglutén-senzitívnaenteropatiaaleboceliakia,kedyúčinkomgliadínuugenetickyvnímavýchjedincovdochádzakširokémuspektruslizničnýchzmien,hlavnenasliznicijejuna(66).Okremceliakiesaocho-reniemôžemanifestovaťrôznymiextraintestinálnymipríznakmi,vrátaneneurologických.

Klinický obrazNeurologicképríznakygluténovejsenzitivitysavyskytujúupacientovsceliakou,alemôžu

byťprítomnéajupacientovbezpotvrdenejenteropatie.Postihnutienervovéhosystémusavyskytujeu10–15%pacientov.Môžebyťpostihnutýperiférnyajcentrálnynervovýsystém.PostihnutieCNSsanajčastejšiemanifestujeakocerebelárnaataxias/bezmyoklonu,gluté-nováleukoencefalopatiaprezentujúcasahlavneepizodickýmibolesťamihlavy,ktorémôžunapodobňovaťmigrénu.Menejčastýmprejavomsúepileptickézáchvaty,ktorésavyskytujúu2–5%pacientovsgluténovousenzitivitou.Periférnaneuropatiajespoluscerebelárnouataxiounajčastejšímklinickýmprejavomtohtoochorenia.Zriedkavejšiemôžebyťprítomnámyopatia.Spoločnýmznakomjeparciálnaaleboúplnaregresiasymptómovprivylúčenígliadínuzpotravy.

Patofyziologickémechanizmy,ktorévedúkpostihnutiunervovýchštruktúr,niesúdostatoč-neobjasnené(67).Vpatogenézesauvažovalooúlohehypovitaminózachprimalabsorpčnomsyndróme,avšaknovšieúdajepoukazujúnaimunitnesprostredkovanépoškodenienervovéhosystému,potvrdenénálezmiperivaskulárnychinfiltrátovzápalovýchbuniekvbioptickýchvzorkáchpacientovsneurologickýmpostihnutím.

DiagnostikaLaboratórna diagnostika:dôležitývýznamvdiagnostikemástanoveniešpecifickýchpro-tilátokabiopsiajejunálnejsliznice.Najčastejšímiprotilátkami,ktoréstanovujeme,súan-tigliadínové(AGA)IgA/IgG,protilátkyprotitkanivovejtransglutamináze(tTGA:antiTG2a anti-TG6) IgA/IgG, prípadne antiendomyziálne (AEP) protilátky detekované metódouELISA.Menejčastosavyšetrujúantiretikulínovéprotilátky(ARP)(66).MRI mozgu: u 60% pacientov s cerebelárnou ataxiou je v MR obraze prítomná atrofiamozočka.Vprípadegluténovejleukoencefalopatiesúprítomnéléziebielejhmotymozgu,ktoré vznikajú buď na podklade mikroangiopatie alebo ide o imunitne sprostredkovanúzápalovúdemyelinizáciu.Léziesúzvyčajnemenšie,bodkovité(obr.16),alemôžubyťprí-tomnéaj rozsiahlejšieplakynajmävperiventrikulárnejoblasti (68).Privylúčenígliadínuzpotravydochádzakparciálnejaleboúplnejregresiisymptómov,avšakléziebielejhmotyvMRobrazezostávajúprítomné.


37

Obr. 16 MR mozgu pacientky s celiakiou. Bilaterálne v periventrikulárnej a paraventrikulárnej bielej hmote T2/FLAIR hyperintenzívne lézie (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

5.6 Marchiafava-Bignamiho choroba Jednásaoraritnéochoreniecharakterizovanédemyelinizácioucorpuscallosum(CC).Naj-

častejšiesavyskytujeuchronickýchalkoholikovvsúvislostispitímčervenéhovína.Najväčšípočetprípadovbolpopísanýutalianskychabúzerovvína.

EtiopatogenézaPritomtoochorenídochádzaknekrózecorpuscallosum,ktoráhopostihujeakocelok,alebo

lenniektoréjehočasti.NajčastejšiepostihnutésúgenuaspleniumCCsušetrenímvlákenhornéhoadolnéhookraja.Vúvodnýchfázachjeprítomnádemyelinizáciasrelatívnymušet-renímaxónov,nasledovanáúplnounekrózousostratoumyelínuajaxónov,ktorésúvďalšejfázenahradenégliotickoujazvou(1).

Klinický obraz: Ochoreniemá3formy:Akútna forma:predominantnéklinicképrejavysúnáhlevzniknutéporuchyvedomia–so-por,kóma,postihnutiecentrálnehomotoneurónushypertóniou.Táto formamávysokúmortalitu,pacientiväčšinouzomierajúvpriebehuniekoľkýchdní(69).Subakútna formajecharakterizovanáprogredujúcoudemenciou,hypertóniou(silnárezis-tencia pri akomkoľvek pasívnom pohybe končatín), obojstranným poškodením pyramí-dovej dráhy. Táto forma postupne progreduje do vegetatívneho stavu a smrti pacientavpriebehuniekoľkýchmesiacov.Chronická formajenajmenejčastá,charakterizujejupomalyprogredujúcademencia,poru-chypostojaachôdze,dysartria,vpriebehuniekoľkýchrokovneurologickýnálezprogredujeadochádzaksmrtipacienta(1).


38

DiagnostikaMR mozgu:nadetekciuzmienpritomtoochorenísúnajvhodnejšiesagitálneprojekcie,kdejeviditeľnátypickávzorka„rozdelenia“corpuscallosumnatrivrstvy,kdehornáadolnáčasťCC je relatívneušetrená,vstrednejvrstvedochádzakdemyelinizácii,cystickejpre-stavbeavneskoršomštádiukatrofii(obr.17).OkremCCmôžubyťprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívnelézieajvostatnejbielejhmotemozgu(1, 70).Vyšetrenie likvoru:bezpatologickéhonálezu.

Obr. 17 MR mozgu u pacienta s Marchifava-Bignami chorobou, typický nález demyelinizácie,centrálnej nekrózy s cystickou prestavbou a atrofiou corpus calosum (vpravo), demyelinizačné zmeny v capsula externa obojstranne (prevzaté z Geibprasert 2010, so súhlasom držiteľa autorských práv)


39

6 TOXICKÉ LEUKOENCEFALOPATIE

Definícia Ideoštruktúrálnepoškodeniebielejhmotymozgu,ktoréjevyvolanéexpozíciouorganizmu

rôznymtoxickýmnoxám(tab.5)(71).

Tab. 5 Toxické leukoencefalopatie podľa Filley,1999

Toxické noxy

radiačné žiarenie

chemoterapeutiká Metotrexát,BCNU,Cytosinarabinosid,5-fluorouracil,Fludarabine,

Levamizol,Cisplatina,ThioTepa,Interleukin2,Interferonalfa

imunosupresíva Cyclosporin,Tacrolimus

antimikrobiálne látky Hexachlorofén,AmfotericínB

návykové látky Toluén,etanol,heroín–i.v.aleboinhalačný,kokaín,

NMDA-metyléndioxymetamfetamím(Extáza)

enviromentálne toxíny CO,arzén,olovo,organickérozpúšťadlá–toluén,benzén,metanol,

ortuť,hliník

EtiopatogenézaMechanizmy,ktorýmijednotlivétoxickénoxypoškodzujúbieluhmotumozgu,súrôzne.

Priniektorýchnoxáchsúznáme,priinýchsapatogenetickýpodkladpredpokladá,alebodo-teraznebolobjasnený.Môžesajednaťopoškodeniemitochondriíaoxidatívnejfosforylácieinterferenciusmetabolickýmipochodmibuniek,alteráciufunkciebiologickýchmembránsnáslednouinstabilitoumembrány,enzymatickúdysfunkciu,poškodenienaúrovnineuro-transmiterov,alteráciuiónovejhomeostázyatď.Toxickéencefalopatiemajúdifúznycharakter.Platí,žejednotlivéoblastimozgumajúvyššiualebonižšiusenzitivituvočidanémutoxínu.Ideotzv.selektívnuvulnerabilitutkaniva(1).

Klinický obraz Typickýmklinickýmobrazomtoxickýchleukoencefalopatiíjetzv.neuropsychiatrickýsyn-

dróm,ktoréhozávažnosťvoväčšineprípadovkorelujesostupňompostihnutiabielejhmotymozgu(tab.6)(71).


40

Tab. 6 Klinické prejavy toxických leukoencefalopatií podľa Filley,1999.

Ľahký stupeň Stredne ťažký stupeň Ťažký stupeň

Neurobehaviorálna

symptomatika

zmätenosť

nesústredenosť

zábudlivosť

zmenyosobnosti

somnolencia

apatia

poruchapamäte

demencia

abúlia

akinetickýmutizmus

stupor

kóma

Nálezy na MR T2/FLAIRhyperintensity

lokalizované

periventrikulárne

difúznesplývajúce,

T2/FLAIRhyperintenzívne

léziebielejhmotymozgu

rozsiahlesplývajúcelézie

bielejhmotymozgu,

nekrotickéložiská

Neuropatologický

podklad

intramyelínovýedém

sozachovanímmyelínu

demyelinizácia,

aleaxónyniesú

poškodené

deštrukcia

oligodendrocytov,strata

axónov,nekrózatkaniva

6.1. Postradiačné poškodenie CNSVysokodávkovanéradiačnéžiarenie(RAT,rádioterapia)jejednouzmetódliečbytumorov

voblastihlavyakrku,avšaknesiesosebouajrizikokomplikácií.Rozvojpostradiačnýchzmienzávisíodviacerýchfaktorov.Jezávislýnadávkežiarenia;čímvyššiadávka,týmvyššierizikokomplikácií.Zarelatívnebezpečnúdávkujepovažovanácelkovádávkapriožiareníceléhomozguokolo50Gy,priožiareníohraničenejčastimozgujeto55–60Gyadennáfrakcia1,8–2Gy(16).

Súčasnákombináciasaplikáciouchemoterapeutíkzvyšujerizikorozvojaleukoencefalopatie.Zčasovéhohľadiskarozoznávame3typypostradiačnejleukoencefalopatie:1.Akútna–vznikpočasaplikácierádioterapie2.Včasnáopozdená–rozviniesado6mesiacovodzahájeniaRAT3.Neskoráopozdená–vznikápoviacako6mesiacochpoRAT(16)Akútna encefalopatia:vyskytujesau50%pacientovliečenýchvysokodávkovanouRAT.Prejavujesabolesťouhlavy,nauzeou,zvracaním,malátnosťou,môžubyťprítomnéfebrilityaprípadnézhoršenieužexistujúcehoneurologickéhodeficitu.Ťažšieprípadysaprezentujúsyndrómomintrakraniálnejhypertenzie(ICH),ktorýjespojenýsfebrilnýmstavom.Môžusavyskytnúťajepileptickézáchvaty.Vnajťažšíchprípadochdochádzakporuchámvedo-mia. Etiopatogeneticky dochádza k poškodeniu HEB a vzniku difúzneho edému mozgu,ktorýjeviditeľnýnaMRmozgu(1).Skorá opozdená encefalopatia:subakútnepoškodeniemozgusaobjavujeponiekoľkýchtýdňochaždo6mesiacovodukončeniaRAT.Klinickybolipopísanéviacerénešpecifickésymptómy–malátnosť,nadmernádennáspavosť,nausea,anorexia,častésútranzitórnekognitívneporuchy,zvýraznenenieužexistujúcejneurologickejsymptomatiky,ktorémôženapodobňovať recidívu tumoru. Tieto príznaky sú takmer vždy prechodného charakteruaodoznejúspontánnevpriebehu1–3mesiacov.Patogenézaradiačnéhopoškodeniabielejhmotymozguvychádzazreverzibilnejdemyelinizáciepriprimárnompoškodenígliálnych


41

buniek,predominatneoligodendrocytov.Niektoréprácepodporujú teóriuautoimunitnejreakcieprotidoteraznešpecifikovanýmantigénommyelínovéhoobalu(72).

VMRobrazemozgusúviditeľnéT2/FLAIRhyperintenzívneložiskáobojstrannevhlbokejbielejhmote,BG,cerebrálnychpedunkuloch.Tietozmenypodobneakoklinickýobrazsúprechodnéhocharakteru(1).Neskorá opozdená encefalopatia:manifestuje sa zvyčajnepo viac ako6mesiacochpoukončeníRAT.IdeonajzávažnejšiepostihnutieCNS,nakoľkoväčšinazmienjeireverzibil-ných.Klinickysaprejavujúakopostupneprogredujúcezmenyosobnosti,správania,stratainiciatívyazáujmuarozvojomdementnéhosyndrómu.Symptómysúnešpecifickéamôžunapodobňovať recidívu primárneho tumoru (16). Z patogenetického hľadiska dochádzak rozvoju postradiačnej fibrinoidnej nekrózy cievnej steny s korešpondujúcou nekrózoumozgovéhotkaniva,ktrvalejstrateoligodendrocytovademyelinizácii.Vneskoršíchfázachdominujeproliferáciaendotelusukladanímhyalínu,ktorévedúkobliterácii lúmenucieva ischemickémupoškodeniu tkaniva s reaktívnou astrogliózou. Sekundárne sa vyskytujúdystrofickékalcifikácieacystickézmeny(72).

VMRobrazemozgusúprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívnekonfluentnélézievperiventri-kulárnejbielejhmote.Nachádzajúsaobojstranne,symetrickyvobochhemisférach.Subkor-tikálneUvlákna,kortexahlbokéštruktúrysivejhmotymozguzostávajúušetrené(obr.18)(72).Léziemôžuvykazovaťpozitívnyperiférnyenhancementpopodaníkontrastejlátky(poškodenieHEB)(73).Rozlíšenieodrecidívytumorujevtomtoprípadeťažké.Vdif.dg.napomáhavyšetreniePETaleboSPECT,ktoréoddiferencujúložiskáhypoperfúzieahypome-tabolizmutypicképrenekrózuodhypermetabolickýchareí,zodpovedajúcichtumoróznemutkanivu.Léziepoožiarenígamanožom,stereotaktickejrádiochirugiisaväčšinouvpodstatenelíšiaodléziípriožiarenícelejhlavy(72).

Obr. 18 MR mozgu pacientky po 6 mesiacoch po ožiarení mozgu pre MTS karcinómu pľúc. FLAIR sekvencia. (prevzaté z Soussain, 2009 so súhlasom držiteľa autorských práv)


42

6.2 Leukoencefalopatie indukované chemoterapeutikamiVposlednejdekádebolovyvinutýchviacerolátok,ktorésapoužívajúnaliečburakoviny.

Väčšinaznichmápotenciálpoškodzovaťmozgovétkanivo,pričomklinická,rádiologickáaneuropatogenetickáprezentáciajerovnakáakopripoškodenímozguradiačnýmžiarením(akútne,skoréopozdenéaneskoréopozdenéreakcie).Najčastejšiechemoterapeutiká,ktorésadávajúdosúvisusleukoencefalopatiamisúmetotrexátakarmustin(1).Ďalšiechemo-terapeutiká,ktorésadávajúdosúvislostispoškodenímbielejhmotymozgusúcisplatina,cytarabin,fluorouracil,levamisol,fludarabin,thiotepa,interleukin-2ainterferon-alfa(23).Incidencianeurotoxicityjeokremtypuchemoterapeutikazávisláajnajehodávkeaspôsobeaplikácie,napr.priužívanímetotrexátui.v.dôjdekrozvojuencefalopatieu10%pacientov,zatiaľčoupacientov,ktorýmbolmetotrexátaplikovanýintratekálnejetoaž40%(72).

Klinický obraz Klinickýobrazzávisíodstupňapoškodeniabielejhmotymozgu,najčastejšiesútoneu-

robehaviorálnezmeny,únava,malátnosť,nesústredenosť,zmätenosťarozvojdementnéhosyndrómu.Bolipopísanéajepileptickézáchvatyavťažšíchprípadochrozvojspastickejkvad-ruparézy,pseudobulbárnasymptomatika(1).

DiagnostikaDiagnostikasaopieraoanamnestickýúdajpredchádzajúcejaplikácieliečiv,ktorésúpo-

tencionálneneurotoxické,rozvojneurologickejsymptomatikyarádiologickénálezynaMRmozgu.MRI mozgu:môžubyťviditeľnéviacpočetnéizolovanéT2hyperintezívneléziebielejhmotymozguvperiventrikulárnejbielejhmoteacentrumsemiovalepripomínajúceléziepriSM,ktoréspostupomčasusplývajú(obr.19).Infratentoriálnalokalizácialéziíjezriedkavá.Lo-žiskámôžupoaplikáciikontrastnejlátkyvykazovaťpozitívnyenhancement.Patologickýmpodkladomtýchto lézií jedemyelinizácia, axonálna strata, glióza, fokálnanekróza. Tietozmenymôžubyťvurčitýchprípadochreverzibilné,aksúvčasrozpoznanéadôjdekpreru-šeniuterapie,resp.kzámenezainýdruhlieku(72).


43

Obr. 19 MR mozgu pacientky s primárnym CNS lymfómom, u ktorej došlo k rozvoju leukoencefalopatie po 15 mesiacov po chemoterapii. FLAIR sekvencia (prevzaté z Soussain, 2009 so súhlasom držiteľa autorských práv).

6.3 Leukoencefalopatie indukované antimikrobiálnymi látkami Amfotericín B:liekpoužívanýnaterapiuzávažnýchsystémovýchplesňovýchinfekcií,ktorý

mápriamytoxickývplyvnamyelínovýobal.Zmenysavyskytujúprevažnevofrontálnychlalokoch(1).

Hexachlorofén–antiseptickýdetergent.Vsúvislostistoutolátkoubolipopísanédemyeli-nizačnéléziemozguvnáväznostinajejperorálnepožitiealeajlokálnuaplikáciuupredčasnenarodenýchdetí,ktorébolivrámciprevenciestafylokokovejinfekcieumývanéprostriedkomobsahujúcimhexachlorofén.Utýchtodetídošloknadmernejabsorpciihexachlorofénuimaturovanoukožou(1).

6.4 Leukoencefalopatie indukované cytostatikamiCyclosporín–používasaupacientovpotransplantáciiorgánovakoprevenciareakcie

„graftversushost“.UžívanietohtoliekuindukujerozvojPRES(viďkapitolametabolickéencefalopatie).

6.5 Leukoencefalopatie indukované enviromentálnymi toxínmi6.5.1 Oxid uhoľnatý (CO)

Následkomintoxikácieoxidomuhoľnatým(CO)dochádzavovšeobecnostikhypoxiitkanív,tedaajkhypoxiimozgovéhotkanivanásledkomtvorbykarboxyhemoglobínu,ktorýredukujekyslíkovúkapacitukrviavediekanoxémii.PoškodenieCNSpriintoxikáciiCOmôžebyťakútne–rozvíjasabezprostrednepointoxikáciiajedôsledkomglobálnejhypoxie,alebooneskorené,srozvojomleukoencefalopatie(1).


44

Klinický obraz Vakútnomštádiu,bezprostrednepointoxikácii,dochádzakischemickémupoškodeniuCNS

vdôsledkuglobálnejhypoxie.Závažnosťklinickýchsymptómovzávisíodpodielukarboxy-hemoglobínuvkrvi.Vľahkýchprípadochideobolestihlavy,malátnosť,zvýšenúiritabilitu,dilatáciukožnýchartérií(1).Priťažkýchintoxikáciáchakobsahkarboxy-hemoglobínuvkrvije>60%celkovéhohemoglobínudochádzakrozvojuencefalopatiesrôznymstupňomporuchyvedomia.

Oneskorenoukomplikáciouintoxikáciejetoxickáleukoencefalopatiasklinickýmobrazomtzv.neuropsychiatrickéhosyndrómu,ktorýsaobjavujeniekoľkotýždňovažmesiacovpointoxikácii(74).

DiagnostikaMR mozguAkútne štádium: v akútnom štádiu na MR mozgu môžeme pozorovať čerstvé infarktyobojstrannepredilekčnevsivejhmotemozgu–vkortexe,bazálnychgangliách,cerebelleabielejhmotemozgu.ZobrazujúsaakoT2/FLAIRhyperintenzívne,DWIhyperintenzívne,ADChypointenzívneložiská(75).Chronické štádium:vchronickomštádiubývajúprítomnéléziepredilekčnevbielejhmotemozgu.Léziemôžubyťrôznehorozsahuodfokálnychvcorpuscallosum,globuspallidus(obr.20)ažporozsiahlesplývavéareályobojstrannevcentrumsemiovaleaperiventriku-lárnejbielejhmote.Tieto léziepredstavujúdlhodobopretrvávajúcepostihnutiepoodo-zneníakútnehoštádia(léziebolipopísanéajupacientov10rokovpointoxikácii),alebosarozvinú„denovo“vpriebehuniekoľkýchtýždňovažmesiacovpointoxikácii(74, 76).IdeoT2/FLAIRhyperintenzívnelézie,ktorévdifúzneváženýchobrazochvykazujúhypersignálvDWIavariabilnúintenzitusignáluvADCmapách(1).Vyšetrenie likvoru:jebezpatologickéhonálezu


45

Obr. 20 MR mozgu – chronické štádium intoxikácie oxidom uhoľnatým. T2VO zobrazuje obojstranne splývajúce hyperintenzívne lézie bielej hmoty mozgu a cerebrálnu atrofiu ľahkého stupňa (prevzaté z Roohi, 2001 so súhlasom držiteľa autorských práv).

6.5.2 Organické rozpúšťadlá, benzén, toluénOrganickérozpúšťadlávďakasvojejlipofiliteprenikajúrýchlocezhematoencefalickúbarié-

ru.PoškodzujúperiférnyajcentrálnyNS.Môžuspôsobiťtoxickúpolyneuropatiutypudistálnejaxonopátieamultifokálnuleukoencefalopatiu.Incidenciatýchtojednotiekpriprofesionálnejexpozícirelatívnenízkymkoncentráciámorganickýchrozpúšťadieljenízka,skôrsavyskytujúakodôsledokabúzuorganickýchrozpúšťadielunarkomanov(viďNávykovélátky)(71).

6.5.3 MetanolSintoxikácioumetanolomsastretávamenajčastejšiepojehonáhodnompožití.Vtelesa

metabolizujenakyselinumravčiu,ktorejprítomnosťvyvolávametabolickúacidózu,inhibujemetabolicképrocesyvmitochondriáchasyntézuATP.Toxickývplyvmetabolitovmetanolusauplatní6–48hodínpopožití(77).

Klinický nálezKlinickysaprejavujebolesťamihlavy,nauzeou,vertigom,rozvojomobojstrannejslepoty

aporuchyvedomia(1).

DiagnostikaNajcharakteristickejšímMRnálezomjebilaterálnaputaminálnahemorágiaanekrózaprav-

depodobnevdôsledkupriamehotoxickéhovplyvumetabolitovmetanoluametabolickejacidózy.Súčasnesavyskytujúbilaterálneléziesubkortikálnejbielejhmotymozgu(nekrózaaleboedém)ademyelinizáciaoptickýchnervov.Čospôsobujeselektívnuvulnerabilitutýchtoštruktúrniejepresneznáme(77).


46

6.5.4 Návykové látkyToluén: toluén je látkabežnepoužívanáakopriemyselná surovinaa riedidlo. Je vysokolipofilný,pretomávysokúafinitukmyelínu.Presnýmechanizmus,akýmdegradujemy-elínovýobal, nie je známy. Inhaláciapár toluénuvyvolávaeufóriu a keďženespôsobujeťažkéodvykaciestavy,bývačastozneužívaný.Udávasa,žekrozvojuleukoencefalopatietzv.neuropsychiatrickéhosyndrómudochádzaprichronickejexpozíciiparámtoluénu(5–7rokov).VMRobrazeasiupolovicepacientovjeprítomnépostihnutiemozgu,ktorézačínavhlbokejbielejhmotea rozširuje sa smeromnaperifériu (78).Prítomnésúsymetrické,skôrkonfluentnéT2/FLAIRhyperintenzívnedemyelinizačné lézievbielejhmotesupraajinfratentoriálne.Okremdemyelinizačnýchzmien jecharakteristickáajcerebrálnaatrofiasrozšírenímkomorovéhosystému,cerebellárnaatrofiaaatrofiamozgovéhokmeňaspre-dilekčnýmpostihnutímponsu(79).Heroín:charakterpostihnutiaCNSuabúzerovheroínuzávisíodspôsobuaplikácie.Intra-venóznaaplikáciaspôsobujehypoxicko-ischemickúleukoencefalopatiu,zatiaľčoinhaláciaheroín-pyrozylátu(pripravovanýzohrievanímheroínovéhopráškunahliníkovejfólii)spon-giformnézmenybielejhmotymozgusmultivakuolárnoudegeneráciouODC(80).Pred-pokladása,žeprizahrievaníheroínusavytváraurčitá,doterazneidentifikovanálipofilnásubstancia,ktorápoškodzujebieluhmotu(1).Klinický obraz:leukoencefalopatiaspôsobenáinhaláciouheroínumá3klinickéštádiávzá-vislostiodpostihnutiabielejhmotymozgu(81):

1.štádium–jecharakterizovanéprítomnosťoucerebelárnejsymptomatiky2.štádium–cerebelárneajextrapyramídovépríznaky3.štádium–jecharakterizovanéprolongovanýmisvalovýmispazmami,akinetickýmmu-

tizmom,kvadruparézami,častokrátkončísmrťou.MR mozgu:súprítomnéobojstranné,zväčšasymetrickéT2hyperintenzívnelézievbielejhmotemozguspredilekčnýmpostihnutímperiventrikulárnejoblastivofrontálnychlalo-koch,cerebelleamozgovomkmeni.VT1V0súhypointenzívneanevykazujúpozitívnyen-hancement(1, 81).Upacientov,ktorísiaplikujúheroíni.v.vznikajúinfekčnékomplikácie,vrátane infekčnejendokarditídy. Jejnásledkommôžebyťviacložiskovéhypoxicko-ische-micképostihnutiemozguspôsobenéoklúzioucievseptickýmiembolmi,aleboprítomnos-ťou mykotických aneuryziem. Tieto lézie sú T2/FLAIR hyperintenzívne, v DWI vykazujúzvýšenýsignál,hodnotyADCpriakútnychléziachsúnízke(1, 82).


47

7 INFEKČNÉ ZÁPALOVÉ OCHORENIA

7.1 SyfilisSyfilis(lues)jechronickéinfekčnéochorenievyvolanéspirochétouTreponemapallidumaje

charakterizovanéšpecifickýmgranulomatóznymzápalom,ktorýmôžeprebiehaťajniekoľkorokov.Syfilismá2formyatovrodenú(transplacentárneprenesenáinfekcia)azískanú,priktorejsainfekciaprenášanajčastejšiepohlavnýmstykomsinfikovanouosobou.PostihnutieCNSsavyskytujeu6–7%neliečenýchpacientov.

Klinický obrazKlinickyinfekciaprebiehabezliečbyvjednotlivýchštádiách.

Primárne štádium:charakterizujehovznikulcusdurumaregionálna lymfadenitída,ktorésaspontánnevyhoja.Sekundárne štádium:dochádzakdiseminácii treponémdoorganizmu.Súprítomnékož-néaslizničnéexantémy,celkovéprejavy (teploty,bolestihlavy,kĺbov)ageneralizovanálymfadenopatia.Klinicképríznakybezliečbyspontánneustúpiadocca1roka.Vtejtofázemôže byť nervový systém postihnutý tzv. včasnou syfilitickou meningitídou alebo me-ningoencefalitídou.Klinickysaprejavímeningeálnymsyndrómom,môžubyťprítomnéajepilepticképaroxyzmy,psychicképoruchy,parézyhlavovýchnervov.Štádium latencie:charakterizujehopozitivitasérologickýchtestovaneprítomnosťklinic-kýchprejavovochorenia.Terciárne štádium:vznikáponiekoľkýchrokochajecharakterizovanérozvojomšpecifické-hogranulomatóznehozápalu(granulómyagumma)vrôznychorgánoch,postihnutieCNSmôžemaťrôzneformy(16).

Formy postihnutia CNSAsymptomatické postihnutie prebieha bez klinických príznakov, sú prítomné len zmenyvlikvoreaniekedyvMRobraze.Meningovaskulárny syfilis saobjavujemedzi3.—9.rokompoinfekciiamanifestujesaakorecidivujúceCMPspôsobenésyfilitickouvaskulitídou(endarteritisobliterans).Endarteritídapostihujenajčastejšiea.cerebrimediaavetvya.basilaris.VMRobrazesúprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívneléziezodpovedajúcecerebrálnyminfarktom(obr.21)(83).


48

Obr. 21 MR mozgu, FLAIR sekvencia. 44 ročný muž s cerebrovaskulárnym syfilisom, ktorý mal pravostrannú hemiparézu a dyzartriu. Hyperintenzity obojstranne v periventrikulárnej oblasti (a) bazálnych gangliách vľavo (b) a v pravej cerebellárnej hemisfére (c) (prevzaté z Peng, 2008 so súhlasom držiteľa autorských práv).

Chronická meningitída a meningoencefalitída je už v dobe antibiotickej liečby vzácna.K subakútnemu rozvoju príznakov dochádza 10–20 rokov po primoinfekcii, ak nebolaadekvátne liečená. Je charakterizovaná rozvojom kognitívnej dysfunkcie, psychiatrickýchpríznakov,fokálnejneurologickejsymptomatikyapostihnutímhlavovýchnervov.Neskoréštádiumchronickejmeningoencefalitídysaoznačujeakoprogresívnaparalýza,kedydochá-dzakprogredujúcejdeterioráciiintelektovýchfunkciíapsychiatrickýchpríznakov.Objavu-jesaajložiskováneurologickásymptomatika–hemiparézy,faticképoruchy,tremor.Tátoforma končí ťažkou demenciou s imobilitou, inkontinenciou a následne smrťou (1, 16).Vzhľadomnararitnývýskyttejtoformy,chýbapresnejšiacharakteristikaMRzmienmozgu.Bolipopísanéléziebielejhotymozgusubkortikálnevmesiotemporálnejoblasti,periventri-kulárnesplývajúceT2/FLAIRhyperintenzívne lézie,kortikálnaatrofiaaventrikulomegália(obr.22)(84).Gumatózny syfilis je najmenej častou formou. Lézie vychádzajú z pia mater a postup-ne invadujúmozogamiechu,majúcharaktertumoróznych léziíspôsobujúcich ložiskovúsymptomatiku.Tabes dorsalisbolkedysinajčastejšouformouneurosyfilisu.Vzniká15–30rokovpopri-moinfekcii.Ochorenievyplývazozápalovejdegenerácieanásledneatrofiepregangliovýchčastídorzálnychkoreňov,zadnýchmiechovýchrohovazadnýchmiechovýchpovrazcov.KlinickysamanifestujesilnýmiradikulárnymibolesťamihlavneDKatrupu(tabickékrízy),súprítomnéparestézie,poruchahlbokejcitlivosti(tabickádisociáciacitlivosti)sprogredu-júcouspinálnouataxiou,sfinkterovéporuchy(16).


49

Obr. 22 MR mozgu, FLAIR sekvencia – hyperintenzity v bielej hmote mozgu a atrofia (a), progresia demyelinizačných zmien a atrofie na kontrolnom MR vyšetrení mozgu o 2 roky (b) (prevzaté z Brinar,2006; so súhlasom držiteľa autorských práv).

Diagnostika Stanoveniediagnózysaopieraoklinickýnálezavýsledkylaboratórnychvyšetrení.

Laboratórna diagnostika

Existujúdveskupinytestovnapotvrdeniasyfilisu:• netreponémové reagínové testy:súzaloženénadôkazeIgMaIgGprotilátokvséreajlikvore

protifosfolipidovýmantigénom,korésúbuďčasťamitreponém,alebosauvoľňujúztkanívpoichpoškodení.NajrozšírenejšímjeVDRL(venerealdiseasesresearchlaboratories)aRRR(rapidreaginreaction).Bývajúpozitívne1–4týždnepomanifestáciiprimárnehoštádia.Tietotestyniesúšpecifické,pretosipozitívnyvýsledokvždyvyžadujekonfirmačnýtestsošpecifickýmtreponémovýmantigénom.

• testy so špecifickým treponémovým antigénom:súzaloženénanepriamejfluorescencii–FTA-Abs(fluorescenttreponemaantibody-absorption),mikrohemaglutinácii(MHA-TP--microhemagglutinationassay,TPHA-treponemapallidumhemagglutination),westernblottingu.

Vyšetrenie likvoru:môžebyťprítomnáhyperproteinoráchia,niekedyajlymfocytárnaple-ocytóza.Bývaprítomnápozitívna intratekálnasyntéza IgapozitivitaOCB.Diagnostickynajdôležitejšímmarkeromjeprítomnosťšpecifickýchprotilátokatreponémvlikvorepo-mocouvyššieuvedenýchtestov(85).

7.2 AIDS AIDS(acquiredimunodeficiencysyndrome)jeinfekčnévírusovéochorenie,ktoréhopôvod-

comsúretrovírusyHIV(humanimunodeficiencyvirus)1a2,ktorésúpatogénnevýhradneprečloveka.Prenášajúsakrvouasekrétmipripohlavnomstyku,priintravenóznejaplikáciidrogakrvnýchpreparátovatiežvertikálnymprenosominfekciezmatkynadieťa.


50

Klinický obraz• Infekciaprebiehavoviacerýchštádiách:inkubačná dobajenasledovanáakútnou HIV in-

fekciou,ktorásaprejavívoformechrípkepodobnýchpríznakov.PostihnutieCNSjeraritnévoformeseróznejmeningitídy,encefalitídy,myelitídyalebopolyradikuloneuritídy.Tátofázaodoznievaspontánneajenasledovanáobdobím latencie.AkdôjdekpoklesuCD4+Lypod500/ul,dochádzakrozvojusymptomatickej fázy – AIDS.Trvanieochoreniaodprimo-infekciedoterminálnehoštádiajeindividuálnerôzne,signifikantnépredĺženielatentnejfázyovplyňujeliečba.

• Nervové prejavy HIV infekciesadelianaprimárne–priamovyvolanéinfekčnýmagensasekundárne,kdepatriaoportúnneinfekcie,neoplazmy,nutričné,metabolicképoruchyatoxicképrejavysúvisiacesliečbou.

PrimárnepoškodenieCNSzahŕňatietojednotky:• akútna difúzna leukoencefalitída:raritnáprezentáciaHIVinfekcie.Ideorapídnumentálnu

deterioráciusprevádzanúčastomotorickýmiprejavmi,akosúhemiparézyatetraparézy.Máprogresívny,aleborelaps-remitujúcipriebeh.Neurologickásymptomatikajevoväčšineprípadovzávažná,svysokoumortalitou.Histologickysajednáorozsiahluprogredujúcudemyelinizáciu,hlavnevcentrumsemiovalesrelatívnymušetrenímaxónov(1).

• subakútna HIV-1 encefalitída,tiežnazývanáAIDS encefalopatia alebo AIDS dementia komplex:jenajčastejšoumanifestáciouAIDS,vyskytujesau60–70%pacientov.Zvyčaj-nesavyvinievčase,keďužsúprítomnéinépríznakysúvisiacesinfekciouHIV,alemôžebyťvôbecprvýmklinickýmprejavomHIVinfekcie,kedystanoveniesprávnejdiagnózyjeobtiažnejšie.

Etiopatogenéza:podkladomsubakútnejencefalopatiesúzápalovo-demyelinizačnézmenyv bielej hmote mozgu predominantne v centrum semiovale. Imunohistochemicky boloidentifikované,ženajviacinfikovanébunkyvrámciCNSsúmakrofágy,mikrogliaamenejčastoastrocyty,oligodendrocytyaendotelovébunky.Neurónysúinfikovanéveľmizriedka.Ztýchtopoznatkovvyplýva,žerozsiahlepoškodenieCNSnebudepriamymdôsledkomprí-tomnostivírusuvbunkách,alepoškodeniejeskôrnepriame.Existujúhypotézy,žeaktivo-vanémakrofágysecernujúmnožstvosubstanciíakojeTNFalfa,interleukíny,proteolytickéenzýmy,ktorépoškodzujúnervovétkanivo,alebozhoršujúprežívaniebuniek(1).Klinický obraz:ochoreniemáprogresívnypriebehcharakterizovanýrozvojomkognitívnehodeficitu. U väčšiny pacientov dochádza k rozvoju globálneho dementného syndrómu do2mesiacovodnástupupríznakov,uniektorýchjepriebehprotrahovanejšíaťažkádemenciasarozvinieažponiekoľkýchmesiacoch.Prítomnésúmotoricképríznaky,poruchyreči,ataxia.

Vterminálnychštádiáchdochádzakrozvojuhypertonie,pseudobulbárnejsymptomatiky,extrapyramidovýchprejavov,inkontinencie,myoklonií.Smrťzvyčajnenastávado1rokaodobjaveniasaprvýchneurologickýchpríznakov(1, 16).

DiagnostikaNatútodiagnózumyslímehlavneprivýskyteneurologickejsymptomatikyupacientov

srizikovýmsprávaním.


51

Laboratórna diagnostika: laboratórna diagnostika je založená na dôkaze špecifickýchprotilátok alebo priamej detekcii antigénov p24 a RNA vírusu pomocou PCR. Anti-HIVprotilátky sa objavujú 3–4 týždne po primoinfekcii a sú stanovované metódou ELISA.Vyšetrenieprotilátoksaopakujevodstupe4týždňovvprípadepozitívnehonálezu,alebovprípadenegatívnehonálezu,akjeznáme,žepacientbolvkontaktesvírusom.Konfirmač-nýmtestomjeWesternblotting,ktorýdetekujeprítomnosťprotilátokprotijednotlivýmproteínomvírusu–coreproteíny(p17,p24,p55),polymerázy(p31,p51,p66)aenvelope--proteíny(gp41,gp120)(1, 16).Vyšetrenie likvoru: pri vyšetrení likvoru môže byť prítomná ľahká hyperproteinoráchiaslymfocytárnoupleocytózou,pozitívneOCBsaktivitouprotiHIV.Dôležitýjedôkazanti--HIVprotilátok,resp.priamadetekciaRNAvírusu(1).MR mozgu:vMRobrazemozgumôžubyťprítomnékonfluentnéT2/FLAIRhypersignálneneohraničenélézievperiventrikulárnejasubkortikálnejbielejhmotesušetrenímUvlákenapreferenčnýmpostihnutímfrontálnehoaparietálneholalokabezpozitívnehoenhance-mentu. S progresiou klinického nálezu dochádza aj k progresii demyelinizačných ložísk.Súčasnebývaprítomnáatrofiamozgu(23).

7.3 Whipplova chorobaWhipplovachorobajevzácnesystémovéinfekčnéochorenie,ktoréhopôvodcomjeTrophe-

rymawhipplei.Predominantnebývapostihnutýgastrointestinálnytraktsrozvojommalab-sorpčnéhosyndrómu.Chorobavšakmôžezasiahnuťktorýkoľveksystém(kardiovaskulárny,pľúca,obličky,kĺbyaoči)vrátanenervového.Whippleovachorobasačastejšievyskytujeumužovstrednéhoveku(30–60rokov)(86).PostihnutieCNSsavyskytujeu10–40%pacientov,umaléhopercentapacientovmôžebyťprvýmklinickýmprejavomochorenia.VznikánapodkladešpecifickéhogranulomatóznehozápaluvCNS(infiltráciatkanivamak-rofágmiabaktériami).Prítomnosťneurologickýchpríznakovznamenávoväčšineprípadovzlúprognózu,asi25%pacientovajnapriekliečbezomierado4rokovodzačiatkupríznakova25%mátrvalýneurologickýdeficit(87).

Klinický obrazPreochoreniejecharakteristickátriáda:progresívnademencia,externáoftalmoplégiaamy-

oklonus.Patognomickýmklinickýmprejavomjeokulomastikatórnamyorytmia–rytmickéotváranieazatváranieústvkombináciispomalýmkonvergentno-divergentnýmpendulárnymnystagmom.Častokrátvšakmôžubyťpríznakynešpecifické(1).

DiagnostikaMR mozgu: zobrazuje T2/FLAIR hyperintenzívne lézie lokalizované v sivej a bielej hmo-te mozgu, najčastejšie v mediálnych častiach temporálnych lalokov, hypothalame, tha-lame, v oblasti ponsu a sivej periakveduktálnej hmote mozgu, ktoré nevykazujú massefekt(obr.23).Popodaníkontrastnejlátkymôžedojsťkichpostkontrastnémuvysýteniu.Postihnutiemediálnejčasti temporálneho lalokamôžepripomínaťnálezypriherpetickejalebo limbickej encefalitíde (88). Raritne boli popísané lézie v oblasti chiazma opticum.Súčasnebývaajpostihnutiemiechyaperiférnehonervovéhosystému(1).


52

Vyšetrenie likvoru:vlikvorebývaprítomnáhyperproteinoráchiaalymfocytárnapleocytó-za.RaritnebolapopísanápozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB(1).DiagnózupotvrdzujedôkazT.whippleimetódouPCRvlikvore(88).

Vprípadenegatívnehovýsledkuaklinickéhopodozrenianatotoochoreniejenutnébiop-tické vyšetrenie mozgového tkaniva.

Obr. 23 MR mozgu u pacienta s Whipplovou chorobou. a) FLAIR sekvencia – prítomná hyperintenzívna lézia v ľavom temporálnom laloku, b) T1 vážený obraz po podaní gadolínia – lézia vykazuje pozitívny periférny enhancement, c) DWI zobrazenie – lézia vykazuje reštrikciu difúzie, d) ADC mapa (prevzaté z Rajeha A.,2010 so súhlasom držiteľa autorských práv).


53

7.4 BrucelózaBrucelózajezoonózaendemickysavyskytujúcahlavnevkrajináchblízkoStredomoria,na

Strednomvýchode,vStrednejaJužnejAmerike.Jeprenášanánaľudípriamymkontaktomsinfikovanýchzvieraťom(prežúvavce,prasatá,psy),alebopožitímkontaminovanejpotravy(nepasterizovanémliekoamliečnevýrobky,surovémäso).Pôvodcomochoreniajeintra-celulárna,gramnegatívnabaktériaBrucella.Najčastejšímsubtypom,ktorýbolizolovanýprineurobrucelózejeB. melitensis (89).Poprimoinfekciidochádzakdisemináciiochorenia,brucelladifúznekolonizujelymforetikulárnysystém,intracelulárneprežívanajmävmak-rofágochamonocytochvrôznychorgánoch.PostihnutieCNSjezriedkavé,odhadovanáincidenciaje0,5–25%.Mužisúpostihnutí2-krátčastejšieakoženy.Udetísavyskytujeraritne.Neurologickékomplikáciesamôžuvyskytnúťhneďnazačiatkualebovneskorýchštádiáchochorenia(1).

Brucelavykazujeveľmivysokúafinitukmeningom.VstupujedoCNShematogénnoucestouzčreva,presnýmechanizmus,akýmnarušíHEbariéruniejepresneznámy.Primárnepostihujemeningyapredpokladása,žeodtiaľsašíridomozgovéhotkaniva,kdepostihujepredominantnebieluhmotumozgu.

Klinický obraz BolipopísanéviaceréformypostihnutiaCNS:• leptomeningeálna• parenchymatóznaspostihnutímbielejhmotymozgu• myelitída

Súčasnemôžebyťprítomnépostihnutieperiférnehonervovéhosystému–mononeuritída,polyradikuloneuritída(90).

Diagnostika MR mozgu:vMRobrazenenachádzamešpecifickézmeny.Postihnutie leptomeningovjeviditeľnéhlavnepoaplikáciikontrastnej látky,kdedochádzakichpozitívnemuenhance-mentu.ParenchymatóznaformajecharakterizovanáT2/FLAIRhyperintenzívnymiléziamivbielejhmotemozgu,väčšinouobojstranne.PredilekčneichnachádzamevsubkortikálnejoblastiavoblastiUvláken(obr.32).Niekedysúviacasymetrické,väčšíchrozmerov,pri-pomínajúceléziepriADEM.Voväčšineprípadovnepostihujúcorpuscallosum(90).Laboratórne vyšetrenie:pripodozrenínabrucelózustanovujemeprotilátkyprotibrucelepomocouaglutinačnéhotestu,aleboELISAmetódou.Vyšetrenie likvoru:privyšetrenílikvorunachádzamezvýšenýobsahbielkovínspleocytó-zou. Diagnózu potvrdí prítomnosť špecifických protilátok proti brucele. Titre protilátokvlikvoresúzvyčajnenižšieakovsére.


54

Obr. 24 T2VO viacpočetné hyperintenzívne lézie supratentoriálne (vľavo), viacpočetné deT1VO – zvýraznenie meningov po aplikácii kontrastnej látky (vpravo) (prevzaté z Ceran, 2011 so súhlasom držiteľa autorských práv).

7.5 Neuroborelióza Lymskáborelióza(LB)jemultisystémovéinfekčnéochorenie,ktoréjevyvolanéspiroché-

tou–Borreliaburgdorferisensulato.Ideobakteriálnykomplex,ktorýsapodľasekvenčnéhousporiadaniaDNAdelínaďalšiegeneticképoddruhy(genospecies).VnašichpodmienkachsanajčastejšieuplatňujúgenospeciesBorreliagariniiaBorreliaafzelii.Rezervoáromboréliísúmalécicavce.Vektorom,ktorýprenášainfekciunačlovekajeinfikovanýkliešťroduIxodes,vEurópeIxodesricinus.(91).

EtiopatogenézaDoposiaľsanepodariloúplneodhaliťetiopatogenézuLB.Borélieprestupujúdoorganizmu

popoštípaníkliešťomcezkožuadoCNSsašíriabuďhematogénne,alebopozdĺžštruktúrperiférnychnervov.Nedoriešenouotázkouzostávaakoborélieprenikajúhematoencefalic-koubariérou.Štúdiamiinvitroboladokázanáafinitakendotelovýmbunkámcievnejstenyatiežznačnáadherenciaboréliípriamokbunkámnervovéhosystému(hlavnekODC,aleajneurónomaSchwannovýmbunkám).Boréliemôžubyťpretietobunkycytotoxické,čovediekichapoptóze.Vovčasnejfázeinfekciedochádzakinfiltráciinervovéhosystémuimunitnýmibunkami,predilekčnevperivaskulárnejoblastibielejhmotymozgusaktivácioumikroglieaprodukciouprozápalovýchcytokínov.Uvedenézmenyvedúkrozvojuviacložis-kovejdemyelinizácie.Zápalovézmenyvendotelovýchbunkáchvedúkrozvojuvaskulitídy,ktorájenajčastejšieindukovanáimunokomplexmipozostávajúcimizboréliovéhoantigénuanaviazanejprotilátkeskomplementom.Mikro-amakrovaskulitídaCNSmôžebyťpríčinouoboch–klinickejsymptomatikyajMRzmienupacientovsneuroboreliózou(92).


55

Priebeh ochoreniasalíšipodľajednotlivýchštádií(tab.7)Klinicképrejavysúveľmivaria-bilné,odinaparentnejinfekcieažpochronickékomplikácie.Zčasovéhohľadiskarozoznávameakútne lokalizované štádium,ktorévzniká3–30dnípoinfekcii.Vtomtoštádiunedochádzakpostihnutiunervovéhosystému.Akútne diseminované štádiumsarozvinievpriebehuniekoľkýchtýždňovažmesiacovpoprimoinfekcii(najčastejšie6–8týždňov).Postihnutienervovéhosystémusavtejtofázeinfekcieprejavujevoformeakútnejmeningitídy,meni-goencefalitídy,meningoencefalomyelitídyalebomeningoencefalomyelo-polyradikulitídy.SamotnámeningoradikulitídasaoznačujeeponymomBannwarthovsyndróm.Najčastejšiepostihnutýmikraniálnyminervamisún.facialisan.abducens,zriedkavon.opticus(16, 92).

Tab. 7 Štádiá boréliovej infekcie podľa Bednařík, 2010.

štádium inkubačná doba klinické prejavy neurologické prejavy

akútne lokalizované do30dníodprimoinfekcie

erythemachronicummigranscefalalgialymfadenopatiachrípkovépríznaky

diseminované do6mesiacov neurologickékardiologickékožnémuskuloskeletálne

akútnameningitídaalebomeningoencefalitída,meningoencefalomyelitída,meningoenefalomyeloradikulitída,meningoradikulitída(tzv.Bannwarthovsyndróm)periférneneuritídy(n.facialis)

chronické od6mesiacovažroky

neurologickékožnémuskuloskeletálne

chronickámeningoencefalitídamyelitídachronickámeningo-polyradikuloneuritída

Chronické štádiumjecharakterizovanépríznakmitrvajúcimiviacako6mesiacovodpri-moinfekcie.IdeopostihnutiePNSvoformechronickejpolyneuritídyalebopostihnutieCNSvoformechronickejmeningoencefalitídyevent.myelitídy.

Chronická meningoencefalitídaalebomyelitídasúzriedkavýmiprejavmineuroboreliózy,ktorésaobjavujúponeliečenomakútnomštádiu.Príznakymajúzvyčajnesubakútnyzačiatok,častokolísavýpriebeh.Dominujeneuropsychiatrickásymptomatika,môžubyťprítomnéepi-leptickézáchvaty,hemiparézy,afázia,hemianopsia,únava,poruchyspánkuaemočnálabilita.Vťažšíchformáchjeprítomnýkognitívnydeficitaleboextrapyramídovéprejavy.Myeliticképostihnutiesaprejavujeparaparézamiakvadruparézamiasfinkterovoudysfunkciou(92).

DiagnostikaPrediagnózulymskejneuroboreliózyjeokremanamnézypoštípaniakliešťomaklinického

nálezunajdôležitejšídôkazboréliivsérea/alebovlikvore.


56

Laboratórna diagnostika:DôkazprotilátokprotiboréliámvséremetódouELISA(vakútnomštádiuIgM,vchronic-komštádiuIgG)patrímedzizákladnéskríningovélaboratórnevyšetreniepripodozrenínaboreliózu.Senzitivitatohtovyšetreniajepomernevysoká,avšakšpecificitajenízka,pretojenutnépozitívnyvýsledokkonfirmovať.Nakonfirmáciusanajčastejšievyužívajú testys vyššou špecificitou, imunoblotaleboWesternBlot, ktorými stanovímeprotilátkypro-ti jednotlivýmantigénomborélií. IgMprotilátkysúpreukázateľnéoniekoľkotýždňovpoprimoinfekcii,o2–4týždneneskôrsaobjavujúprotilátkytypuIgGazostávajúpozitívnemesiaceažrokypoinfekcii.Jepotrebnésiuvedomiť,žeurčitémalépercentoinfekciípre-biehaakoséronegatívnych(93).Vyšetrenie likvoru:Floridnáneuroborelióza je charakterizovaná zápalovým likvorovýmnálezom– zvýšenímbielkovín sprevádzaných lymfocytárnoupleocytózouaporuchou integrityHEB.Zároveňbývaprítomnáintratekálnasyntézaimunoglobulínov,najviacvtriedeIgMaIgG(93).Po-zitivitaOCBsaudávau30–50%pacientov(94).

Nastanoveniediagnózyneuroboreliózyjepotrebný dôkaz boréllií v likvore.Skríningovoumetódou,podobneakovsérejenepriamydôkazboréliinapodkladestanovenia antiborelio-vých protilátok, orientačnemetódouELISA. Dôležitéjestanovenieichintratekálnejprodukciepomocoutzv. protilátkového indexu(pomerprotilátokaalbumínuvlikvoreavsére).Aknemámevyšetrenýprotilátkovýindex,musímehodnotiťnálezpozitivityantiboréliovýchprotilátokvlikvoreveľmiopatrne,pretožesamôžejednaťlenoichprestupzoséraprizvý-šenejpriepustnostihematoencefalickejbariéry.Bolipopísanéprípadyneuroboreliózy,ktorémajúpriséronegativitedokázanéprotilátkyvlikvore(93).

KonfirmačnýmtestomjeImunoblot alebo Western Blot.DiagnostikapomocouPCRanalýzylikvorusarutinnenerobíprejejnízkusenzitivituavysokú

náročnosť.Vyššiusenzitivitumávovčasnýchštádiáchinfekcie,vneskoromštádiujesenzi-tivitavyšetrenia25%(16).Kultivácia boréliíjeobtiažnaapretosavpraxivyužívazriedkavo.MR mozgu:zmenysignálu,ktorébolipopísanéupacientovsneuroboreliózousúnešpeci-fickéamajúbyťhodnotenévkontextesklinickýmipríznakmiavýsledkamilaboratórnychtestov.VeľkémnožstvoprácsazaoberaloskúmanímMRIzmienupacientovsneurobore-liózou,ichvýsledkysúveľmivariabilné.VoväčšineprípadovsazistilaprítomnosťmalýchT2/FLAIRhyperintenzívnychléziílokalizovanýchsubkortikálnevrozmere2–3mm(95).Iníautoriuvádzajúlokalizáciuléziíperiventrikulárnesichovoidnýmalebookrúhlymtvarom,ktorépripomínajúléziepriSM(obr.25)(96).Lézievakútnomštádiumôžuvykazovaťpo-zitívnyenhancementpopodaníkontrastnejlátky.Vprípadepostihnutiameningovmôžebyťprítomnéichpostkontrastnévysýtenie(96).


57

Obr. 25 58-ročná žena s diagnózou neuroboreliózy. MR mozgu, FLAIR sekvencia. (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

7.6 Progresívna multifokálna leukoencefalopatiaProgresívnamultifokálnaleukoencefalopatia(PML)jeraritnéprogresívnedemyelinizačné

ochorenieCNS,ktorésavyskytujeuimunokompromitovanýchpacientov.PríčinoutohtoochoreniajeinfekciaJCvírusom(JCV).JCVpatrímedzipolyomavírusyajehonázovjeod-vodenýodiniciálmenapacienta,uktoréhobolprvýkrátizolovaný(JohnCunninghem)(97).

EtiopatogenézaPremorenosťobyvateľstvaJCvírusomjevysoká,udávasa,že65%adolescentovmápo-

zitívneanti-JCVprotilátky.Vpopuláciispriemernýmvekom50rokovtotopercentostúpaažna80%(98).Predpokladása,žepoprimárnejexpozíciiJCvírusu,víruslatentneperzistujevurogenitálnomtrakte,kostnejdreniatonsilách.Počastejtolatentnejfázydochádzakinteg-ráciiDNAvírusudogenómuhostiteľskýchbuniek,spolusktorýmsareplikuje.Kreaktiváciiinfekciedochádzavčaseimunosupresie,predovšetkýmpriťažkompostihnutíbunkovejimunity,kedydochádzakhematogénnejdisemináciivírusov.Reaktivovanývíruspopre-chodehematoencefalickoubariérouinfikujebunkymozgovéhotkaniva.Vnajväčšejmieresúinfikovanéoligodendrocyty.ZánikODCvediekdemyelinizáciiaxónovapolýzebunkykuvoľneniuvírusuokolia,čonapomáhašíreniuinfekcievCNS(99).DefektcelulárnejimunityatedachýbanieochrannejzápalovejreakcievCNSsazdábyťkľúčovýmvpatogenézePML.Avšak,jestáleotázne,prečosatátoinfekciavyskytujelenuveľminízkehopercentapacientov,ktorísúimunokompromitovaní(1).

NajväčšípočetprípadovjemedzipacientmisAIDS,kderočnáincidenciadosahuje0,07%(100).ĎalšímiskupinamisúpacientishematologickýmimalignitamiakojeHodgkinovlymfóm,non-Hodgkinovlymfóm,leukémie,pacientisosolídnymisystémovýmitumormi,poorgánovýchtransplantáciáchapacientidlhodoboliečeníimunosupresívamiachemote-rapeutikami(metotrexát,cyklofosfamid,azatioprín,mykofenolát,fludarabine).Vposlednej


58

dobesačastejšiestretávamesPMLvsúvislostisliečboumonoklonálnymiprotilátkami–natalizumab.,rituximab,efalizumabaleboalemtuzumab(101).

Natalizumab,monoklonálnaprotilátkaprotialfa-4podjednotkeα4β1-integrínu,ktorásapoužívavliečbeSM,inhibujenaviazanielymfocytovamonocytovnaichendoteliálnereceptory(VCAM-1),čímzabraňujeinflamatórnymbunkámvstúpiťdomozgovéhotkaniva.DochádzatakkoslabeniuimunitnéhodozoruvrámciCNS,čoumožňujerozvojoportúnnychinfekcií(101).UpacientovliečenýchnatalizumabomjeodhadovanérizikorozvojaPMLzávisléodviacerýchfaktorov.Jednýmznichjepozitivitasérovýchanti-JCVprotilátok.Upacientovanti-JCVnegatívnychjerizikorozvojaPML0,07/1000liečenýchpacientov,uantiJCVpozitív-nychstúpana0.6/1000vprvých2rokochliečbyana5.2/1000v2.–4rokuliečby.Až50%pacientov,uktorýchsarozvinulaPML,užívalivminulostinejakéimunosupresívum(102).

Klinický obrazVzhľadomnaviacložiskovépostihnutieCNSsúklinicképríznakyveľmivariabilné.Priebeh

ochoreniajesubakútny.PríznakysúnešpecifickéamôžunapodobňovaťatakSM.Najčastej-šieklinicképrejavyochoreniasúmotoricképríznaky,kognitívneporuchyazmenyosobnostiaporuchyzrakuvoformehomonymnejhemianopsie.Postihnutievpriebehuniekoľkýchtýždňovprogreduje,pokročiléštádiásúcharakterizovanékvadrupaézami,ťažkoudemenciouaporuchamivedomiaažnaúrovnikómy.Zriedkavobolipopísanéextrapyramídovépreja-vy–choreatiformnépohyby,dystónia,parkinsonizmus(1).Ochoreniemá23%úmrtnosť.

UpacientovsinfekciouCNSmôžebyťklinickýpriebehochoreniamodifikovanýrozvojomIRIS(immunereconstitutioninflammatorysyndrome),zápalovýmsyndrómompodmienenýmimunitnourekonštitúciou.Ideoparadoxnézhoršenieneurologickéhostavuuimunosupri-movanýchpacientovsoportúnnouinfekciouCNSpočasfázyúpravyimunitnéhosystému.UpacientovsAIDSdochádzakimunitnejrekonštitúciipozahájeníantiretro-vírusovejliečby(HAART–highlyagressiveantiretroviraltreatment),ktorávediekprudkémuzvýšeniuCD4+T-lymfocytov.Upacientovliečenýchnatalizumabom,uktorýchsarozviniePML,vznikáIRISpovysadeníliečby.Dôsledkomprerušeniaterapiedochádzak„odblokovaniu“endoteliálnychreceptorovazvýšenémuprestupuT-lymfocytovcezhematoencefalickúbariéru.MasívnainfiltráciamozgovéhotkanivaT-lymfocytmivediekrozvojuakútnejzápalovejreakciesozhoršenímklinickejsymptomatiky(103).

DiagnostikaVzhľadomnanešpecifickúklinickúprezentáciujenutnénamožnúPMLmyslieťuvšetkých

imunokompromitovanýchpacientov,uktorýchdochádzaksubakútnemurozvojuneurolo-gickejsymptomatiky.MR mozgu: Najsenzitívnejším neurozobrazovacím vyšetrením na detekciu postihnutiaCNSpriPML jeMRmozgu,kdemôžemepozorovaťdemyelinizačné lézievbielejhmotemozgu,predilekčnevperiférnejsubkortikálnejoblastiaoblasticorpuscallosumsrelatív-nym ušetrením periventrikulárnej bielej hmoty v úvodných štádiách. Lézie v T2/ FLAIRobrazevykazujúhyperintenzitusignálu,vT1VOsúizo-alebohypointenzívne(98).Poško-deniemiechyvrámciPMLjeveľmizriedkavé,akjeprítomné,svedčískôrprealternatívnudiagnózu.Léziesúvúvodeochoreniasolitárnealebomultifokálne,okrúhlehoažoválneho


59

tvaru,sprogresioudochádzakichzväčšovaniu,splývaniuašíreniudoprotiľahlejhemisféry.Môžusarozšíriťajnapriľahlýkortex,čímpripomínajúkortikálnuencefalitídualebocereb-rálnyinfarkt(obr.26).Zvyčajnenemajúexpanzívnycharakterapopodaníkontrastnejlátkynedochádzak ichpostkontrastnémuenhancementu(svýnimkou IRIS).Veľké léziemôžumaťvcentrálnejoblastinekrózu(104).Vdifúzneváženýchobrazochvykazujúakútne léziezväčšahypersignálvDWIatobuďhomogénnealeboperiférnezvýšeniesignálu,stypickyredukovanýmsignálomvcentrelézie.NaADCmapáchmajúložiskánormálnyalebonižšísignál,predstavujú lézieakútnej infekciesbunkovýmedémom.Naprotitomu,chronické lézie súvDWIhyposignálneskorešpondujúcimhypersignálomnaADCmapách,čozodpo-vedáložiskámreparatívnejgliózy(98).PrerozvojIRISvMRobrazesvedčítypickýpozitívnyenhancement(niejetypickýprePMLlézie)amassefekt(1).

Obr. 26 MR mozgu, FLAIR sekvencia. Hyperintenzívne splývajúce lézie bielej hmoty mozgu (prevzaté z Shah,2010 so súhlasom držiteľa autorských práv).

Vyšetrenie likvoru:VprípadepodozrenianaPMLjenutnévyšetrenielikvorusozameranímnadetekciuDNA JCVvmozgovomiechovommokupomocouPCRmetódy.Totovyšet-reniemá92–100%špecificitu, avšak senzitivita sapodľa rôznych zdrojovudávamedzi51–90%. V prípade klinického podozrenia na PML a negatívnej detekcie JCV v CSF, jeodporúčanévyšetrenieCSFopakovať(105).

Komplementárnymvyšetrenímjestanovenieintratekálnejsyntézyanti-JCVprotilátokvlikvorepomocouprotilátkovýchindexovaleboimunoblottingom.Senzitivitatohtovyšereniaje93–100%ašpecificita67–78%(106).

7.7 Subakútna sklerotizujúca panencefalitída (SSPE)SSPEpatrímedzipomalovírusovéneliečiteľnéochoreniavyvolanévírusomosýpokzo

skupinyParamyxovírusov.Postihujeprevažnedetiaadolescentovvoveku4–20rokov.Udo-spelýchjejejvýskytskôrraritný.Incidenciaochoreniavýraznekleslapozavedeníočkovania


60

protiosýpkam.Ochoreniesavyskytujeakokomplikácia.Ideochronickúencefalitídu,ktorásarozvíjaniekoľkomesiacovažrokovpoosýpkovejinfekciialebovakcináciiajespojenásperzistencioumodifikovanéhovírusuvmozgovomtkanive(1).

Klinický obrazKlinickysaprejavujevprvejfázezmenamisprávania,deterioráciouintelektu,poruchami

vízu,vdruhejfázesúpozorovanémyoklonie,abnormálnepohybykončatín(choreoatetóza),mentálnadeterioráciajevýraznejšia.Tretieklinickéštádiumjecharakterizovanézmiernenímmyoklonie,rozvojomťažkejdemencie,spastickejkvadruparézy,bulbárnejsymptomatiky.Finálneštvrtéštádiumpredstavujevegetatínystavsmutizmom,dekortikačnouadecerebrač-nourigiditou.Väčšinapacientovzomieravtreťomaleboštvrtomštádiu(1, 107).

DiagnostikaMR mozgu:vMRobrazemozgusúobojstranneprítomnémultifokálneléziebielejhmotymozgupreferenčnelokalizovanésubkortikálne,neskôrajvperiventrikulárnejbielejhmotemozguavoblastimozgovejkôry(obr.27)(108).Laboratórna diagnostika:zvýšenýtiteršpecifickýchprotilátokprotimorbilámvsére(IgM,IgG).Vyšetrenie likvoru:pri vyšetrení likvoru nachádzamemiernupleocytózushyperproteino-ráchiou.UväčšinypacientovjepozitívnaintratekálnasyntézaIgapozitivitaOCB.Diag-nózupotvrdíprítomnosťvysokýchtitrovprotilátokprotimorbilámadôkazvírusovejDNAmolekulárnegenetickýmimetódami(1).

EEG:priSSPEmôžemevEEGpozorovaťperiodickékomplexy–stereotypné,obojstranné,synchrónnevlny(100–1000mV,1–3Hz)niekedyzmiešanéshrotovýmialeboostrýmivlnami.Ichtrvanieje1–3sekúndaintervalmedzikomplexmivarírujeod2–20sekúnd.

Definitívnudiagnózustanovíbiopsiamozgu(108).

Obr. 27 MR mozgu u pacienta so SSPE: Hyperintenzity v temporálnom laloku, symetrické zmeny signálu v thalame a striate (vľavo), obojstranne hyperintenzity v parieto-okcipitálnej oblasti (v strede) a difúzna atrofia (vpravo) (prevzaté z Praveen-Kumar, 2007 so súhlasom držiteľa autorských práv).


61

8 HYPOXICKO-ISCHEMICKÉ PRÍČINY LEUKOENCEFALOPATIÍ

8.1 Zmeny bielej hmoty mozgu súvisiace so starnutím / ischemické lézie bielej hmoty mozgu

Jevšeobecneznáme,ževprocesestarnutiavznikajúvmozgovomtkaniveviacerézmeny,čobolopotvrdenémnohýmihistopatologickýmištúdiami.Vsúvislostisostarnutímsačastostretávamesozmenamibielejhmotymozguaichodlíšenieodzmienpatologickýchjeniekedyproblematické.Krozvojuabnormalítbielejhmotydochádzapostupne.Vskorýchštádiáchjeprítomnésubklinicképostihnutiebielejhmotymozgu,sprogresiouzmiendochádzakroz-vojuneurologickejsymptomatiky(hlavnerozvojkognitívnejdysfunkcie).Viaceropráctedapovažujetzv.normálnezmenybielejhmotysúvisiacesostarnutíma„abnormálne“zmenyzarôznestupnerovnakéhopatofyziologickéhoprocesu(1).

MorfologickézmenyviditeľnévMRobrazemozgumožnorozdeliťdo3skupín:• Tzv. „caps a halo“ efektoznačujesymetrickézmenysignáluvokolífrontálnychaokcipi-

tálnychrohovatriangulárnejoblastipostrannýchkomôr.Tietozmenyniesúvaskulárnehopôvodu,vznikajúvdôsledkuependymálnejdysfunkcie,ktorávediekukumuláciilikvoruvperiventrikulárnejbielejhmotesnáslednoudemyelinizáciou.Zároveňsarozvíjasube-pendymálnaglióza.VobrazeMRsúzobrazenéakoT2/FLAIRhyperintenzívneoblastivokolífrontálnychaokcipitálnychrohov(„caps“)atriangulárnejoblasti,aleboakoT2/FLAIRhyper-intenzívnypás(1–3mm),ktorýlemujepostrannékomory(„haloefect“)(obr.28)(1, 109).

• Bodkovité (punctate) léziesaznázorňujúakomalé(<5mm)okrúhle,dobreohraničenélé-zie,ktorémajútendenciukmultiplicitnémuvýskytu.Vznikajúnapodkladeperivaskulárnychzmientkanivaakodôsledoknarušenejdifúzienutrientovcezzhrubnutústenuciev(rôznejetiológie,najčastejšivdôsledkuhypertenzie)amechanickýmpoškodenímperivaskulárnehotkanivapulzujúcimiarteriolamipristrateelasticitycievnejsteny.VobrazeMRsúT2/FLAIRhyperintenzívne,majútiežvyššísignálvDWIaADCmape,čosvedčípredemyelinizáciuagliózu(obr.28)(1, 109).

• Splývajúce léziesúväčšíchrozmerov(>5mm),majúnepravidelnýtvaraohraničenie.Súlokalizovanéprevažnevsubkortikálnejbielejhmote(obr.28).Priichvýskytevokolíkomôrsúzvyčajneodokrajakomoryoddelenépásomnepoškodenejbielejhmoty.Corpuscallo-sumaUvláknabývajúušetrené.Častejšiesavyskytujúuľudívyššiehoveku,sanamnézouartériovejhypertenzie,diabetu,kardiovaskulárnychochorení,uľudípoprekonanejCMP.Podkladomléziijepriameischemicképoškodeniebielejhmotypriarteriosklerotickompostihnutínutričnýcharteriolaartérií.LéziesavMRobrazejaviaakoT2/FLAIRhyperinten-zívneléziesvyššímsignálomvDWIaADCmape.Popodaníkontrastnejlátkynedochádzakpozitívnemuenhancementu(1, 109).


62

Obr. 28 MR mozgu, FLAIR sekvencia. Zmeny bielej hmoty mozgu: tzv.caps (vľavo hore), jemné pencil-like olemovanie (vpravo hore), bodkovité lézie v subkortikálnej bielej hmote mozgu (vľavo dole), konfluentné lézie (vpravo dole) (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

8.2 Neaterosklerotické príčiny ischemickej leukoencefalopatieOkrematerosklerózypríčínouischemickýchléziímôžebyťtvorbamikrotrombovprivrode-

nýchajzískanýchtrombofilnýchstavoch.VMRobrazesúprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívnefokálnealebodifúznelézievsubkortikálnejaparaventrikulárnejbielejhmote.Lézievykazujúdisemináciuvčaseajpriestoreanajčastejšiesúasymptomatické.Vyšetreniehemokoagu-lačnéhostavubymalobyťzahrnutévdiferenciálne-diagnostickomalgoritmeléziíbielejhmotymozgu(1).

konfluentné lézie

hyperintenzívne zmeny lemujúce postranné komory – tzv. pencil-like lem

tzv. caps-hyperintenzity v okolí rohov postranných komôr

bodkovité lézie

bodkovité lézie < 5 mm


63

8.3 Subkortikálna arteriosklerotická encefalopatia, Binswangerova choroba

OchorenieboloprvýkrátpopísanéBinswageromvroku1894akoencephalitissubcorticalischronicaprogressiva,neskôrbolavroku1962premenovanáOlzewskimnasubkortikálnuarteriosklerotickúencefalopatiu(SAE).SAEcharakterizujú:• obojstrannéabnormalitybielejhmotymozgu(T2hyperintenzívnevobrazeMR)• statuslacunaris(lakunárneinfarktyvBG,capsulainternaamozgovomkmeni)• „étatcriblé“(rozšírenéperivaskulárnepriestoryokoloarteriol,nazývanétiežakodilatované

Robin-Wirchovovepriestory)• absenciaviacpočetnýchkortikálnychinfarktovvMRobraze• prítomnosťsubkortikálnejdysfunkcie(subakútnyrozvojporúchsprávania,nálady,osobnos-

ti,strataúsudku,poruchychôdze,inkontinenciamoču,pseudobulbárnaobrnasprogresioudoglobálnejdemencie)

• prítomnosťfokálnejneurologickejsymptomatiky• absenciaťažkejdemencie(MMSE<10bodov)• prítomnosťrizikovéhofaktoraaterosklerózyvanamnézealebodôkazgeneralizovanej

aterosklerózy.Rizikové faktory rozvoja SAE:genetickéfaktory,vek,hypertenzia,fajčenie,obezita,DM,hy-perhomocysteinémia,hyperlipidémia,obštrukčnéspánkovéapnoe.Veknástupuochoreniajemedzi40.–60.rokom.Najčastejšiesavyskytujeupacientovsanamnézoumlsanovanejartériovejhypertenzie.Špecifickýmarkernastanoveniediagnózyneexistuje(109).

Etiopatogenéza HlavnoucharakteristikouSAEjearteriosklerózasozúženímlúmenucievyažjehooklúziou.

Postihnutésúhlboképenetrujúcecerebrálneartérieaarterioly,ktorésúkoncovýmiarté-riamibezkolaterálnejcirkulácie.Natomtopodkladevznikajúzmenybielejhmotymozgu(demyelinizácia,mikroinfarkty,glióza)vperiventrikulárnejoblastiahlbokejbielejhmote,Uvláknabývajúzvyčajneušetrené.Súčasnekonštatnýmprejavomjeprítomnosťobrazustatuslacunarisatiež„étatcriblé“(109).

DiagnostikaMR mozgu:vMRobrazesúprítomnéT2/FLAIRhyperintenzívne lézievperiventrikulárneja subkortikálnej bielej hmote mozgu s ušetrením U vláken a kortexu (obr. 29). Lézie súprevažne konfluentné, ale môžeme pozorovať aj prítomnosť solitárnych okrúhlych lézií.StatuslacunarisjevMRobrazevyjadrenýprítomnosťouT2/FLAIRhyperintenzívnychléziívbazálnychgangliách,ponse,mesencephaleacentrumsemiovale(1).RozšírenéRobin-Wir-chovovepriestorysúdrobné(1–2mm)okrúhleT2hyperintenzívnelézie,ktorésúvoFLAIRzobrazeníhypointenzívne(dochádzatukpotlačeniuintenzitysignálulikvoru)(23).Vyšetrenie likvoru: ak sa realizuje za účelom diferenciálnej diagnostiky, nálezy sú bezpatológie.


64

Zmenybielejhmotymozguvyskytujúcesaustaršíchpacientovječastoproblematickéhodnotiť.Vporovnanísnormálnymstarnutím,upacientovsoSAEsúnaviacprítomnéla-kunárneinfarkty,postihnutiecorpuscallosum,bazálnegangliá,abnormalityfibraetransversaevponse,prítomnosťviacpočetnýchkavitáciívhlbokejbielejhmotemozgu,alehranicamedzitýmitojednotkaminiejeveľmiostráanavzájomsamôžukombinovať.

Obr. 29 MR mozgu. T2 VO (vľavo) , FLAIR sekvencia (vpravo). Periventrikulárne a subkortikálne lokalizované hyperintenzívne zmeny bielej hmoty a lakunárne infarkty v oblasti bazálnych ganglií obojstranne. (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

8.4 MigrénaMigrénamôžebyťasociovanásosubkortikálnelokalizovanýmiléziamibielejhmotymoz-

gu.Sogensakol.vosvojejprácipopisujúvýskyttýchtoléziíu41%pacientovsklasickoumigrénouau57%skomplikovanoumigrénou(110).

8.5 CNS vaskulitídy a vaskulopatieVaskulopatiajeakékoľvekpostihnutiecievnejsteny,ktorézahŕňarôznespektrumpoškodení:

zápalové,degeneratívne,metabolické.Vaskulitídajecharakterizovanázápalovou,najčas-tejšielymfocytárnouinfiltrácioucievnejsteny(nielenprítomnosťouzápalovéhoinfiltrátuvokolícievy)asociovanousjejdeštrukciou,ktorámôževiesťkoklúziicievyaischemickýminfarktom(111).

Privaskulitídachbývapostihnutábielaajsiváhmotamozgu.Vzhľadomnaúčasťimunitnýchmechanizmov,voväčšineprípadovnachádzameokremischemickýchinfarktovajnešpecifickéléziebielejhmotymozgu,častoasymptomatické,alebosveľminešpecifickouneurologickousymptomatikou(viďnižšie),ktorýchpatologickýpodkladjemnohokrátneobjasnený(po-škodeniemyelínuaODC,glióza).


65

Existujeviaceroklasifikáciívaskulitíd:• podľaveľkosticiev,ktorésúpredominatnepostihnuté,ichrozdeľujemenavaskulitídyciev

veľkéhokalibru,stredneveľkéhoamaléhokalibru.• podľaetiológieichrozdeľujemenaprimárne(idiopatické)asekundárnevaskulitídy,ktoré

savyskytujúvrámcisystémovýchochoreníspojiva,primalignitách,infekciách,liekmiindukovanéapostradiačnévaskulitídy.

Nazákladevýsledkovviacerýchvýskumnýchprác,ktorésapokúšaliobjasniťetiopatoge-nézuvaskulitíd,môžemeidentifikovaťpotencionálneetiopatogenetické mechanizmy vedúcekinflamáciicievnejstenynasledovne:• protilátkami mediované vaskulitídymechanizmus,akýmprotilátkynavodzujúzápalovú

reakciu,môžebyťrôzny:a) priame poškodenie endotelu protilátkami.Existujúpráce,ktorépoukazujúnaprítomnosť

tzv.antiendoteliálnychprotilátok,avšakichkauzálnyvzťahvpatogenézepotrebujeďalšiedôkazy(napr.Kawasakihochoroba)(112).

b)ukladanie imukomplexovvcievnejstene,ktorévediekukomplementomaktivovanejzápalovejreakciisaktivácioumakrofágov(vaskulitídyasociovanéshepatitídouBaC,Henoch-Schonleinovapurpura)(113).

c) vaskulitídy asociované s ANCA protilátkami (antineutrophil cytoplasmic antibodies)ideoprotilátkyprotiantigénomvcytoplazmeneutrofilnýchgranulocytov.TitreANCAsúobvyklestanovovanémetódouELISAalebonepriamouimunofluorescenciou.Rozoznáva-me2typyANCAprotilátokvzávislostinaantigéne,protiktorémusúprodukované:cAN-CA–antigénomjeproteináza3(špecificképreWegenerovúgranulomatózu)apANCA–antigénomjemyeloperoxidáza(mikroskopickápolyangiitída,Churg-Strausssy)(114).

• vaskulitídy navodené abnormálnou bunkovou imunitnou odpoveďouVäčšinousa spolupodieľajúnaetiopatogenézespolu sprotilátkamimediovanýmime-chanizmami(115).

PostihnutiecievCNSsamôževyskytnúťvrámciprimárnychajsekundárnychsystémovýchvaskulitíd.AksavaskulitídaCNSvyskytujeizolovane,bezprítomnostipostihnutiacievinýchorgánovýchsystémov,hovorímeoprimárnej(izolovanej)vaskulitídeCNS.


66

Tab. 8 Rozdelenie vaskulitíd podľa Gomes, 2010

Veľkosť ciev Cievy v rámci CNS Primárne vaskulitídy Sekundárne vaskulitídy

veľké (large vessels) ACI,M1,A1,P1segmentyMCA,ACA,PCA,a.basilaris,a.vertebralis

Veľkobunkováarteritída,Takayasuováarteritída,Kawasakihochoroba

Infekčnévaskulitídy:Treponema pallidum Borrelia burgdorferi, HIV Sarkoidóza

stredne veľké

(middle-sized vessels)

aa.communicantes,vetvya.cerebrimediaporozdeleníkmeňaMCA

Polyarteritisnodosa,primárnaangiitídaCNS

ToxickévaskulitídyAbúzus kokaínu a heroínu Infekčnévaskulitídy:hepatitída Btuberkulóza

malé (small vessels) lúmen<300um(súzarozlišovacouschopnosťouangiografickýchvyšetrení)

Churg-Strausssyndrome,Wegenerovagranulomatosa,microskopickápolyangiitída,Henoch-Schonleinovapurpura

Systémovéochoreniaspojiva:SLEreumatoidná artritídasklerodermiaSjogrenov syndrómLiekmiindukovaná:sulfonamidy

8.5.1 Primárna (izolovaná) angiitída CNS, PACNS Primárna(izolovaná)angiitídaCNS(PACNS),tiežnazývanágranulomatóznaangiitída,je

rekurentné,idiopatické,vniektorýchprípadochfatálnezápalovéochoreniecievCNSspre-dilekčnýmpostihnutímcievmaléhoastrednéhokalibruodstupujúcichzWillisovhookruhu.Postihnutésúnajmäartérieaarteriolybielejhmotymozgualeptomeningeálnecievy.Vy-skytujesavkaždomveku(117).

Klinický obrazKlinickésymptómysúnešpecifické,zahŕňajúsubakútnebolestihlavy,zmenyosobnosti,

kognitívneporuchy,stavyzmätenosti,rekurentnéCMPaleboTIAsfokálnoumotorickoualebosenzorickousymptomatikou,epilepticképaroxyzmy,ataxiu,kraniálneneuropatie.Asiu25%pacientovsavyskytujúsubferility.Postihnutiemiechysavyskytujeu5–14%pacientov(117).

DiagnostikaStanoveniediagnózyprimárnejangiitídyCNSvovčasnejfázeochoreniajevýznamné,

akozhľadiskaliečby,takajzhľadiskaprognózyochorenia.Neexistuješpecifickýmarkerochorenia,diagnózajestanovenánazákladeklinickéhoobrazu,výsledkovpomocnýchaneu-rozobrazovacíchvyšetrení.Laboratórna diagnostika:FWaCRPsúzvyčajnevrozmedzífyziologickýchhodnôt.Ostatnésérologickétesty(protilátkyprotiinfekčnýmagens,autoprotilátky,hemokoagulačnéparamet-re)sarealizujúzaúčelomvylúčeniasystémovýchvaskulitíd,trombofilnýchstavovainfekcií.Vyšetrenie likvoru:u80–90%pacientovjeprítomnáľahkápleocytóza,normálnaglukóza,hyperproteinoráchiaapríležitostneajpozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB.DôležitéjevylúčenieinfekciíamalignítCNS(117).


67

MR mozgu: viacpočetné obojstranne lokalizované lézie v kortexe a/alebo bielej hmotemozgu reprezentujú infarkty rôzneho časového trvania (akútne, subakútne, chronické)(obr.41).Tietozmenysúnešpecifické.IdeoT2/FLAIRhyperintenzívnélézie;akútneasuba-kútnesúvDWIhyperintenzívneavADChypointenzívne,chronickéinfarktysgliózoumajúvariabilný(skôrvyšší)signálvDWIavysokýsignálvADCmapách.Postihnutieleptome-ningovsaprejavíichpozitívnymenhancementom(118).MRA a DSA: typickýnálezvaskulitídysostriedajúcimisaúsekmistenózapost-stenotic-kých dilatácií. Senzitivita angiografických vyšetrení je 50–60%, preto negatívny náleznevylučuje diagnózu. Definitívnu diagnózu stanoví biopsia mozgu alebo leptomeningovsnálezominflamatórnehopoškodeniacievnejstenysinfiltráciouviacjadrovýmiobrovský-miLanghansovýmibunkami(1).

Obr. 30 MR mozgu pacienta s primárnou angiitídou CNS, sekvencia FLAIR (horný riadok) a T1VO po podaní gadolínia (spodný riadok) zobrazujú multiplicitné lézie predominantne v kortikálnej a subkortikálnej oblasti s pozitívnym enhancementom (prevzaté od Charil A, 2006 so súhlasom držiteľa autorských práv)


68

8.5.2 Primárne systémové vaskulitídyKprimárnymsystémovýmvaskulitídamzaraďujemeWegenerovúgranulomatózu,polyar-

teritisnodosa,Churg-Straussovsyndróm,mikroskopickúangiitídu,Kawasakihochorobu,He-noch-Schonleinovapurpuru.Uvšetkýchtýchtoochorenídochádzaajkpostihnutiunervovéhosystému,vprevažnejmierevšakideopostihnutiePNS.PostihnutieCNSbývazriedkavejšie.Wegenerova granulomatóza: ide o multisystémovú nekrotizujúcu vaskulitídu, ktorá jecharakterizovanápredominantnýmpostihnutímdýchaciehotraktu(zápaly,epistaxy,sliz-ničnéachrupavkovédefekty,kašeľ,hemoptýza).80%pacientovmárenálnepoškodenie,artralgie,myalgie,hnačky,bolestibrucha.Laboratórnebývapozitivitaprotilátokc-ANCA.10–35%pacientovmáneurologicképríznaky,pričompostihnutieCNSjeraritné(1).Mikroskopická angiitída:podobnépríznakyakopriWegenerovejgranulomatóze,aleniejeprítomnépostihnutiehornýchdýchacíchciestanetvoriasagranulómy.Častosúprítomnéajkožnéprejavy–rush.PostihnutieCNSsaudávau11%pacientov(1).Polyarteritis nodosa:postihujeartériestrednéhoamenejmaléhokalibru.Bývaprítomnéobličkovépoškodenie,artériováhypertenzia,postihnutieGIT(hnačky,bolestibrucha),po-stihnutiekardiovaskulárnehosystému(srdcovézlyhanie,IM),poškodeniekožeapľúc.Viacsúpostihnutímuži.Neurologicképostihnutiesavyskytujev25–50%prípadov.Najčastej-šieideoischemicképoškodeniemozgunapodkladevaskulitídy,ťažkejhypertenziealebosekundárnenapodkladeembolizáciepripoškodenísrdca(1).Churg-Straussova (alergická) granulomatóza:jepostihnutiehlavnemalýchartériiavén.Dominujepostihnutierespiračnéhosystému(ťažkéastmatickézáchvaty),GIT,kože(urtika,purpura, rash, subkutánnenoduly),glomerulonefritída.PostihnutieCNS jeevidentné lenu7%pacientov(1).Henoch-Schonleinova purpura a Kawasakiho choroba savyskytujúprevažnevdetskomveku(1).

8.5.3 Sekundárne systémové vaskulitídyJednásaopostihnutienervovýchštruktúrvrámci:• systémovýchochoreníspojiva• infekčnýchvaskulitíd• liekmiindukovanýchvaskulitíd• paraneoplastickýchprocesov

8.5.3.1 Vaskulitídy pri systémových ochoreniach spojivaSystémovéochoreniaspojivasúautoimunitnézápalovéochorenia,prektoréjecharak-

teristicképostihnutieviacerýchorgánovýchsystémov,vrátanenervového.Etiológiatýchtoochoreníjeneznáma.Naichrozvojisapodieľakombináciafaktorovvnútorných(genetickýchahormonálnych)avonkajších(spúšťaciefaktorysúnajčastejšieinfekce,UVžiarenie,che-mikálie).Kľúčovúúlohuvpatogenézehráimunitnádysregulácia,ktorájecharakterizovanáprodukciouorgánovonešpecifickýchautoprotilátok,depozíciouimunokomplexovapostih-nutímcievsnáslednousekundárnouvaskulitídou.


69

SúcharakterizovanérôzneintenzívnympostihnutímCNS,ktorésamôževyskytnúťkedykoľ-vekvpriebehuochorenia.Neurologickésymptómysúspôsobenéviacerýmimechanizmami:• ischémiou,ktorájedôsledkomvaskulitídyalebonezápalovejvaskulopatie,charakterizovanej

intimálnouproliferáciouaoklúzioumalýchciev,• imunitnenavodenouodpoveďouprotirôznymantigénomvCNS.VCNSsavyskytuje

veľkémnožstvocelulárnychasubcelulárnychštruktúr,ktorémôžubyťpotencionálnymiantigénmiautoimunity(119).

8.5.3.1.1 Behcetova chorobaBehcetovachorobajemultisystémovézápalovéochorenieneznámejetiológie.Navýznam-

núúlohugenetickýchfaktorovvpatogenézetohtoochoreniapoukazujesilnáasociáciatohtoochoreniasHLA-B51antigénom.Ideoochoreniemladýchľudí(sozačiatkommedzi20.–35.rokom).Častejšiesúpostihnutímuži(1).

Ajkeďsatotoochorenievyskytujenacelomsvete,existujeurčitágeografickápredispozí-cia.Ochoreniejerozšírenénaďalekomvýchode(Japonsko,Korea),strednomvýchode(Iran,Irak,Israel)avkrajináchokoloStredozemnéhomora(Turecko,Egypt,Maroko,Grécko)(1).

FrekvenciapostihnutiaCNSvarírujeod5–50%(120).Tentovysokýrozptylsadávysvetliťnajskôrgeografickýmiaetnickýmrozdielnostiamiatiežzrejmenejednotnýmzadefinovanímtzv.“neuroBehcetovejchoroby“.

Klinický obrazNeurologickésymptómysanajčastejšieobjaviaažvpriebehuochorenia,tedaakužsúprí-

tomnésystémovéprejavy.Prítomnosťneurologickejsymptomatikyakoiniciálnehopríznakuochoreniajezriedkavá(3%).PoškodenieCNSmôžeprebiehaťv2odlišnýchformách:1.poškodenieparenchymatózne(75%)2.poškodeniecievpredominantnevenóznehosystému.

Koexistenciaparenchymatóznejaneparenchymatóznejformyjezriedkavá(1).Poškodenie parenchymatózne: patomorfologickýmpodkladom je rekurentnávaskulitída(lymfocytárnaa/aleboneutrofilováinfiltráciacievnejsteny)postihujúcacievyrôznejveľ-kosti. Viaceré štúdie potvrdili predilekčne postihnutie mozgového kmeňa, hlavne meso-diencephalickej junkcieabazálnychganglií.Prítomnémôžubyťajhemisferálnea lepto-meningeálnepoškodenie.Poškodenie ciev: najčastejšiesamanifestujeakotrombózavenóznychsplavov,predomi-nantnesinussagitalissuperior,sinustranversusahlbokýchvénmozgu.Poškodenieartériíjemenejčastéakovén,zahŕňastenózyažoklúziecerebrálnychartérií,ktorévedúkinfark-tom.Vaskulitídapostihujúcavasa vasorumvedieklokálnemuoslabeniucievnejsteny,čovediektvorbeaneurysiemalebodisekciecievnejsteny.

Poškodeniemiechy(predilekčnevthorakálnomúseku)savyskytujeu14%pacientov(121).SúčasnemôžebyťprítomnéajpoškodenieperiférnehoNS.


70

Klinický obrazPriebehochoreniajenajčastejšierelaps-remitujúci,ajkeďbolipopísanéajformypomaly

progredujúce.Vzhľadomnato,žeideomultisystémovéochorenie,spektrumklinickýchprejavovjeveľmiširoké(tab.9).

Neurologicképríznakysúnešpecifické,môžumaťrelaps-remitujúcipriebehalebopomalyprogredujúcipriebeh(motorické,senzitívne,poruchyvízu,poruchyreči,parkinsonizmus).Pripostihnutímozgovéhokmeňasaobjavujeajpoškodeniehlavovýchnervov–rekurentnéobrnyn.facialis,internukleárnaoftalmoplégia,palatálnymyoklonus,rekurentnádyzartria.VýraznejšiejepostihnutiePNSvoformeneuropatie,nekrotizujúcejmyozitídyalebomyalgií(1).OkrempostihnutiaNSsúprítomnéajsystémovéprejavy(tab.9).

Tab. 9. Systémové prejavy Behcetovej choroby podľa Borhani Haghighi, 2005.

Systém, orgán

Kožnéulcerácie bolestivé,ichvýskytjevatakoch,pretrvávajúniekoľkodníanáslednespontánneustúpia

Genitálneulcerácie dlhšiepretrvávajúceaviacbolestivé,umužovprevažnevoblastiskrótaapenisu,užienvoblastilábiiavaginálnejsliznice

Postihnutieočí prednáuveitídastvorbouhypopyonualebozadnáuveitídaasociovanáspoškodenímretiny(uveitídysúepizodické,aleopakovanéatakymôžuspôsobiťslepotu)

Postihnutieciev artérieajvény(pľúca,obličky)opakovanépovrchovéajhlbokétromboflebitídy,syndrómhornejdutejžily,trombózyvenóznychsplavovvCNS

Postihnutiekĺbov neerozívnaartritídapostihujúcarôznekĺby

Postihnutiepľúc opakovanéhemoptýzy,kašel,dyspnoe

PostihnutieKVS endokarditída,myokarditída,perikarditída

PostihnutieGIT krvavéhnačky,abdominálnekoliky

PozitívnaPathergyhoreakcia kožnáhypersensitivita(erythematóznapapulaveľkostiviacako2mmi)indukovanáintradermálnymvpichom

DiagnostikaMR mozgu a miechy:zobrazujeléziebielejhmotymozgustrednejveľkosti4–10mm,naj-častejšielokalizovanévmesencephalodiencephalickejoblasti,cerebellárnychpedunkuloch,ponse,medullaoblongataabazálnychgangliách(obr.31).Lézievbielejhmotehemisférsú v T2/FLAIR hyperintenzívne solitárne alebo splývajúce, vo väčšine prípadov v oblasticentrumsemiovale,ťažkoodlíšiteľnéodléziípriSM.Popodaníkontrastumôžuenhancovať(122).Patomorfologickýmpodkladomtýchtoléziísúzrejmeinfarktynapodkladevaskuli-tídy,alemôžesajednaťajovazogénnyedém.Čerstvéinfarktymôžemeodlíšiťdoplnenímdifúzneváženýchobrazov.Okremléziíbielejhmotymozgumôžubyťprítomnéajdrobnéhemoragickélézieakovýsledokperivenulárnehoprestupuerytrocytov.Leptomeningeálnepostihnutiesaprejavípozitívnymenhancementompopodaníkontrastnejlátky.

Vobdobíremisiepoakútnomatakumôžedôjsťkzmenšeniuažvymiznutiulézií(1).


71

Obr. 31 MR mozgu 52 ročného pacienta s neuroBehcetovou chorobou, T2VO zobrazuje hyperintenzívne lézie v oblasti mesencefala (a), ponsu a tegmenta (b), bazálnych gangliách, capsula interna a externa (c) a v periven-trikulárnej bielej hmote mozgu (d). V T1VO po podaní kontrastnej látky sa vysycuje ložisko v oblasti bazálnych ganglií a capsula interna vpravo (e) (prevzaté z Lee, 2001 so súhlasom držiteľa autorských práv)


72

Vyšetrenie likvoru:môžebyťprítomnápleocytóza(neutrofilya/alebolymfocyty),hyper-proteinoráchia,alenálezymôžubyťajvofyziologickomrozmedzí,hlavneprinonparen-chymatóznompoškodení.IntratekálnasyntézaIgjeraritná,akoajprítomnosťOCB.Vprí-padochpozitívnychnálezovOCBboliprítomnémenejako2pásy.Niektoríautoriuvádzajúzvýšenúsyntézubeta2mikroglobulínuvlikvore(1).

8.5.3.1.2 Sclerodermia Ochoreniejecharakterizovanézvýšenímukladanímdepozitovkolagénuvkoži,cievach

aviscerálnychorgánoch,ktorévedúkzhrubnutiukože,atrofiihladkýchsvalovafibróze.Postihujeprevažnemladéženy,vpomerekmužom7:1(1).Rozoznávajúsatietozákladnéformysklerodermie:a)ohraničená (lokalizovaná) sclerodermia (sclerodermia circumscripta),ktorásarozdeľuje

na2typy:• morfea–ložiskástuhnutiakože• lineárnaforma –prevažujepostihnutiekože,alemôžubyťzasiahnutéajsvalyakosť.

b)systémová sclerodermia,priktorejsúokremkožezasiahnutéajinéorgánovésystémy.Tátoformamá2podtypy:• difúznaforma• limitovanáformatzv.CRESTsyndróm,ktorýjecharakterizovanýtýmitoprejavmi:

kalcinóza,Raynaudovfenomén,dysmotilitaezofágu,sklerodaktýliaateleangiektázie.

EtiológiaPríčinasklerodermieniejeznáma.Predpokladása,žeideopatologickúaktiváciuimunit-

néhosystému.Vpatogenézeochoreniasauplatňujeimunitne navodená vaskulopatiacha-rakterizovanápoškodenímendotelu,aktivácioudoštičieksprodukciourastovýchfaktorov,proliferáciouintimyaoklúzioulúmenucievy.Kožnébiopsievrôznychštádiáchsystémovejsklerózyukázali,ževaskulitídasbunkovouinfiltrácioucievnejstenysaobjavujeibavnaj-včasnejšíchfázachchoroby(123).

Klinický obrazPoškodenie nervového systémuprisystémovejskleróze jeveľmiraritné.Ak jeprítomné,častejšiebývapoškodenýperiférnyakocentrálnyNSatovoformekompresívnychúžino-výchneuropatiíprizvýšenejprodukciikolagénu.PoškodenieperiférnychnervovvšakmôžeimitovaťpríznakyCNSnapr.parestézievoblasti tvárea rúkpripostihnutín. trigeminusalebon.medianus.

AkjeprítomnépoškodenieCNS,jebuďasymptomatické,alebosamanifestujefokálnouneurologickousymptomatikou.Môžubyťprítomnéepilepticképaroxyzmy(1).Systémové prejavy sklerodermie:Kožné zmenysaprejavujúvakútnomštádiuakoedema-tóznepresiaknutiekončatín,hlavnerúk.Edematóznufázuneskôrstriedajúsklerotizujúcezmeny.Kožasastávatuhou,lesklou,jenepohybliváoprotiokoliu,bývaprítomnýúbytokkožnýchadnexov.Viacako95%pacientovmáRaynaudovsyndrómrôznejintenzity(ťažkéformysaprezentujúulceráciamianekrózakončekovprstov).Muskuloskeletálne postihnu-tiesaprejavujevoformeartralgií,myalgií,postihnutímšliach.Pľúcnepostihnutiebývavo


73

formepľúcnejfibrózy,ktorásamanifestujeprogredujúcounámahovoudušnosťouanepro-duktívnymkašľom.Serozitídasamanifestujepostihnutímperikardučipleuryajeväčšinouasymptomatická.Gastrointestinálny traktjepostihnutývcelomrozsahu(prehĺtacieťažkos-ti,pyróza,malabsorpčnýsyndróm)(1).

DiagnostikaNeurologickásymptomatikasaobjavujenajčastejšievdoberozvojasystémovýchprejavov

ochorenia.Natútodiagnózumyslímevtedy,aksavyskytnúpríznakypoškodeniaperiférnehoa/alebocentrálnehonervovéhosystémusúčasnespostihnutímkožeainýmisystémovýmipríznakmi.Diagnózasastanovujenazákladeanamnézyaklinickéhoobrazuvkontextesná-lezmilaboratórnychaneurozobrazovacíchvyšetrení.Laboratórna diagnostika: Dôležitú úlohu hrajú autoprotilátky. Pri systémovej forme súu60%pacientovpozitívneantinukleárneprotilátkyanti Scl-70(protitopoizomerázeI),prilokalizovanejformenachádzameanticentromérové protilátky.Zvýšenémôžubyťnešpeci-ficképrejavyzápalu(FW,CRP),reumatoidnéfaktoryakryoglobulíny(1).MR mozgu:vMRobrazemôžemepozorovaťviacerotypovlézií.a)cerebrálne infarktyvteritóriustredneveľkýchcievb)nešpecifické lézie bielej hmoty mozgu T2/FLAIRhyperintezívne,lokalizovanéčastejšie

vsubkortikálnej(obr.32)aleajvperiventrikulárnejoblasti(1).Veľmičastoideoasympto-maticképostihnutie.Patogenetickýmechanizmusvznikutýchtoléziíniejepresneznámy,predpokladása,žeide

odôsledokmikroangiopatie,ktorávznikápripoškodeníendotelucievsnáslednoufibrinoidnounekrózouaobliterácioulúmenu.Ďalšímmechanizmombymohlabyťimunitnesprostredkovanázápalováreakciavedúcakpoškodeniumyelínu.Tietohypotézyvšakpotrebujúďalšiedôkazy.

VMRobrazemozgumôžubyťsúčasneprítomnékalcifikácie, mikro a makrohemoragické ložiská(124).

Obr. 32 MR mozgu pacienta so systémovou sklerózou. Proton density (PD) vážený obraz. Hyperintenzívne lézie v subkortikálnej bielej hmote mozgu (prevzaté z Sardanelli, 2005).


74

Pripátranípoeventuálnychorgánovýchprejavochsklerodermiepraktickyvždyrealizu-jemeRTGpľúcaleboCTsvysokýmrozlíšenímHRCT,echokardiografickévyšetreniesrdca,kapilaroskopiucievnechtovéholôžka.Histologické vyšetrenie bioptickej vzorky kože: nachádzame zmnoženie kolagénovýchvláken, vo včasných fázach mononukleárne infiltráty v dermis a subkutánne, vo fázachpozdejšíchatrofickézmenyaúbytokkožnýchadnex(1).

8.5.3.1.3 Antifosfolipidový syndróm, APS APSpatrímedzinajčastejšiepríčinyzískanéhotrombofilnéhostavu.Ideonezápalové

autoimunitnéochoreniecharakterizovanéopakovanýmitrombózamia/aleboporuchamigravidity,ktorýjespôsobenýprítomnosťouantifosfoproteínovýchčifosfolipiddependent-nýchprotilátok,tiežoznačovanéakoantifosfolipidovéprotilátky(APA).APSsavyskytujeako:• primárnyprinedokázateľnejinejpríčinetvorbyantifosfolipidovýchprotilátok(125).• sekundárny,ktorýsavyskytujevsúvislostisinýmochorením(tab.10).

Tab. 10. Ochorenia, pri ktorých sa vyskytujú APA podľa Hluší,2003

autoimunitné choroby SLE,RA,psoriatickáartritída,Sjogrenovsyndróm,ankylozujúca

spondylartritída,Behcetovachoroba,vaskulitídy,polymyalgie,autoimunitná

thyreoiditída,DM,Crohnovachoroba,AIHA

lieky fenotiazíny,hydrochlorothiazid,kontraceptíva,hydralazín,prokainamid,

interferon,interleukin-2,propranolol

malignity karcinómy,thymóm,melanóm,lymfómy,leukémie,myeloproliferácie,

Waldenstromovamakroglobulinémia

infekcie AIDS,syfilis,TBC,Borelióza,malária,hepatitídaA,leptospiróza,mononukleóza

EtiopatogenézaVpatogenézesauplatňujúAPA,heterogénnaskupinaprotilátoknamierenáprotirôznym

bielkovinovýmštruktúramnaviazanýchnafosfolipidy.Dotejtoskupinyzaraďujemeoznačova-néakolupusantikoagulans(LA),ktoréinvitroovplyvňujefosfolipiddependentnékoagulačnéreakce.Zpraktickéhohľadiskajenajdôležitejšímfaktom,žeajnapriektomu,žepredlžujúaPTT(activatedpartialthromboplastintime),stavniejesprevádzanýzvýšenýmkrvácaním,alenaopakzvýšenýmrizikomtrombotickýchkomplikácíí.StanovovanieprítomnostiLAbysamalostanovovaťvšpecializovanýchlaboratóriách,nakoľkospracovanieplazmypretentotestjeodlišnéodbežnýchkoagulačnýchvyšetrení(používasabezdoštičkováplazma).Prizlespracovanýchvzorkáchjevysoképercentofalošnepozitívnychvýsledkov.APAsamôžuvyskytovaťajuzdravýchjedincovv2–5%atranzientnemôžubyťpozitívnepriinfekciách,tumorochapoaplikáciiurčitýchliečiv.Vtýchtoprípadochniesúspojenésrizikomtrom-botickýchkomplikácií.


75

Druhouskupinousúprotilátkysafinitoukšpecifickýmantigénom,stanovovanéELISAme-tódouvtriedeIgG,IgM,niekedyajIgA.Podľapoužitéhoantigénuvdetekčnejsústavesatietoprotilátkynazývajúantikardiolipinové(ACLA),anti-β2-glykoproteinI,antipro-trombinové,anti-fosfatidylserínové,anti-fosfatidylinositolové,anti-annexinovéprotilátky.Výsledkompôsobeniatýchtoprotilátokjeprotrombotickýefekt(126).

Klinické prejavy APS Klinicképrejavymôžubyťrozmanité,trombózymôžuvznikaťpraktickyvovšetkychorgá-

noch,atoakovovenóznom,takajvarteriálnomriečisku(tab.11).Postihnutie CNSmánajčastejšierelaps-remitujúcipriebeh,môžesamanifestovaťfokálnouneurologickousymptomatikou–parézy,senzitívneprejavy,poruchyrečiatď,ktorávznikánapodkladeopakovanýchcerebrálnychinfarktovpritrombózachcerebrálnychartériíalebovén. Môžu byť prítomné epileptické paroxyzmy, bolesti hlavy, psychiatrické symptómy,chorea,progredujúcikognitívnydeficit.Atakycerebelárnejalebokmeňovejsymptomatiky,optickáneuritída či transverzálnamyelitídamôžu imitovaťatakySM.PriAPSmôžebyťprítomné aj postihnutie periférneho nervového systému. APS sa okrem neurologickýchpríznakovprejavujeajrozmanitýmsystémovýmpostihnutím(tab.11)(1).

Tab. 11. Systémové prejavy APS podľa Hluší, 2003

Systémové prejavy APS

trombózy veľkých ciev hlbokéalebopovrchovévénykončatín,venacavainferior,ileofemorálne,

axilárne,renálnežily

poškodenie KVS trombózykoronárnychtepiensICHS,infarktmyokardu,pľúcnahypertenzia,

poškodeniechlopníaintrakardiálnetromby,kardiomyopatie

GIT prejavy Buddov-Chiarihosyndrom,trombózyhepatálnychvén,ischémiečrevnejsteny

poškodenie obličiek glomerulárnetrombózy,trombotickámikroangiopatia,malignahypertenzia

endokrinologické prejavy AdrenálnatrombózaaAddisonovachoroba

reumatologické prejavy SLE-likesyndrom,vaskulitídy

kožné zmeny livedoreticularis,Sneddonovsyndróm,kožnéulcerácie,Raynaudovfenomén

očné príznaky arteriálne/žilovéretinálneoklúzie,aneuryzmy,akútneretinálnenekrózy,

tranzitórnadiplopia,amaurosisfugax,fotopsie,konjunktiválneteleangiektázie,

episcleritis,neuropatieoptickéhonervu

hematologické abnormity trombocytopénia,ITP,AIHA


76

DiagnostikaDiagnózasastanovujenazákladeanamnézy,klinickýchpríznakov,laboratórnychnálezov

aneurozobrazovacíchvyšetrení,ktorésúsúčasťourevidovanýchkritériízr.2006(tab.12).

Tab. 12 Revidované diagnostické kritériá APS (Sydney, 2004)

klinické kritériá

trombotické kom plikácie • jednaaviacvenóznycha/aleboarteriálnychtrombóz

• trombózamalýchcievvtkanivealeboorgánedokázanáklinicky,

dopplerometrickyalebohistopatologicky(bezzápalucievnejsteny)

tehotenské kom plikácie • jednoaleboviacpredčasnenarodenýchmorfologickyzdravýchdetí

v34.týždnialeboskôr,spojenýchsťažkoupreeklampsiou,čiťažkou

insuficiencouplacenty

• triaviacinaknevysvetliteľnýchspontánnýchabortovpre10.týždňom

gravidity

• jednoaleboviacinaknevysvetliteľnýchstrátmorfologickynormálneho

ploduv10.aďalšíchtýždňochgravidity

laboratórné kritériá

Lupusantikoagulans •dôkazminimálnedvakrátvodstupe12aviactýždňov

ACLA

Antiβ2-GP1

• IgGa/aleboIgMizotypdokázanýELISAmetódouminimálnedvakrát

vodstupe12aviactýždňovvstrednomalebovysokomtitri

(t.j.>40GPLaleboMPLalebo>99.percentil)

• IgGa/aleboIgMizotypdokázanýELISAmetódouminimálnedvakrát

vodstupe12aviactýždňov

Pre stanovenie diagnózy je nutný súčasný výskyt aspoň jedného klinického

a jedného laboratórneho kritéria

Vyšetrenie likvoru:môžebyťprítomnápozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCBsaudávaasiu15–30%pacientov(1).MR mozgu:vMRobrazemôžemepozorovaťviacerotypovlézií–cerebrálne infarktyvdô-sledku trombóz, viacpočetné T2/FLAIR hyperintenzívne lézie bielej hmoty mozgu, lokali-zovanéprevažne subkortikálneale aj periventrikulárne, častoasymptomatické (obr. 33).Pravdepodobnýmmechanizmomsútrombózymalýchcievbielejhmotymozgu,čobolopodporenéexperimentminazvieracíchmodeloch. IníautoripoukazujúajnaprítomnosťinýchmechanizmovpoškodeniaCNS,napr.skríženúreakciuAPAsmyelínomainýmian-tigénmiCNS(1).MR miechy:ojedinelebolipopísanéajprípadypacientovsAPSatransverzálnoumyelitídou(128).


77

Obr. 33 MR mozgu u pacienta s antifosfolipidovým syndrómom. Periventrikulárne T2/FLAIR hyperintenzívne lézie bielej hmoty mozgu, asymptomatické. (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

8.5.3.1.4 Sjogrenov syndrómSjogrenovsyndróm(SS)jezápalovéprogresívneautoimunitnéochoreniecharakterizované

lymfocytárnouinfiltráciouapostupnoudeštrukcioupredovšetkýmexokrinnýchžliaz.Najviacpostihnutýmisúslznéaslinnéžľazy,vťažšíchprípadochklesáfunkciaiďalšíchexo-

krinnýchžliaz(potnéapošvovéžlazy,pankreas,hlienovéžľazyčrevaabronchov).OchoreniesemôževyskytovaťsamostatneakoprimárnySS,alebojespojenýsinýmautoimunitnýmochorením(reumatoidnáartriída,SLE,systémovásklerodermia,polymyozitída,primárnabiliárnacirhóza,akútna/chronickáhepatitída)aoznačujemehoakosekundárny(129).

Etiopatogenéza PresnáetiológiaapatogenézaSSniejeúplneobjasnená,predpokladásavýraznýpodiel

imunogenetickéhopozadianavznikuochorenia.JeznámyvzťahmeziantigenómHLAB8aHLADR3uprimárnejformyochorenia,usekundárnejbolazistenáasociáciasantigénomHLADR4.

Klinický obraz PostihnutieNSsavyskytujeccau20–30%pacientovsprimárnymSS.Xeroftalmiaaxe-

rostómiazvyčajnepredchádzajúrozvojuneurologickýchpríznakov,alebolipopísanéprípadykedyneurologickásymptomatikapredchádzalasamotnýsiccasyndróm.Spektrumneurolo-gickýchpríznakovješiroké,voväčšineprípadovdominujepoškodenieperiférnehonervovéhosystému.PostihnutieCNSsamanifestujefokálnouneurologickousymptomatikou–motoric-ké,senzitívneprejavy,afázia,dysartria,cerebellárnasymptomatika.Ďalšímiprejavmimôžebyťakútnaoptickáneuritída,postihnutiemiechyvoformeakútnejtransverzálnejmyelitídyalebochronickejprogredujúcejmyelitídy.Bolipopísanéprípadysdifúznympoškodením


78

mozgusprejavmiencefalopatie–kognitívnadysfunkcia,poruchysprávania,bolestihlavy,epileptickézáchvaty(1).Priebehochoreniajenajčastejšierelabujúcialebochronickyprogre-sívnyaprivyjadrenýchneurologickýchpríznakochmôžeimitovaťsclerosismultiplex(130).NajčastejšiesystémovéprejavySSsúzhrnutévTab.13.

Tab. 13 Systémové príznaky SS podľa Ciferská, 2006.

Systémové príznaky SS

sicca syndróm xerostómia,xeroftalmia

muskuloskeletárne prejavy artralgie,neerozívnaartritída,myalgie

kožné prejavy suchákoža,vaskulitída,hypergamaglobulinemickápurpura

pľúcne prejavy xerotrachea,RTGalebofunkčnéznámkypľúcnehopostihnutia

GIT prejavy poruchamotilityezofágu,pankreatitída,hepatitída

renálne prejavy renálnatubulárnaacidóza,intersticiálnanefritída

hematologické prejavy anémia,leukopénia,trombocytopénia

DiagnostikaDiagnózasastanovujenazákladetypickéhoklinickéhoobrazu,pozitivityšpecifických

autoprotilátok,definitívnudiagnózupotvrdíbiopsiaslinnejžľazy.Laboratórna diagnostika:autoprotilátky–preprimárnySSjetypickápozitivitaprotilátokanti-Ro(SS-A)a/aleboanti-La(SS-B),súčasnemôžubyťpozitívneajinémenejšpecifickéautoprotilátky(ANA),aleboreumatoidnéfaktory(1).Vyšetrenie likvoru:privyšetrenílikvorumôžebyťprítomnáľahkápleocytózanajčastejšielymfocytárnaamiernahyperproteinoráchia.Vmalompercenteprípadovmôžebyťpozi-tívnaintratekálnasyntézaIgakoajOCB,väčšinouvšaknebývaprítomná(1).MR mozgu a miechy: viacpočetné T2/FLAIR hyperintenzívne lézie lokalizované hlavnevsubkortikálnejaleajperiventrikulárnejbielejhmotemozgu(obr.34).Lézievzadnejjamesúraritné.Patogenetickýpodkladvznikutýchto léziínie jepresneznámy.VbioptickýchvzorkáchpacientovsoSSapostihnutímCNSsazistilavaskulitídaakoajvaskulopatiaspe-rivaskulárnou mononukleárnou infiltráciou mozgového tkaniva prevažne v bielej hmotemozgu(1).Postihnutiemiechysavyskytujevoformetransverzálnejmyelitídy(130).


79

Obr. 34 MR mozgu, FLAIR sekvencia: supratentoriálne F a T bilat. viac vľavo, paraventrikulárne v bielej hmote viacpočetné T2 hyperintenzívne lézie. (archív Neurologickej kliniky LF UPJŠ a UNLP)

8.5.3.1.5 Systémový lupus erythematosus, SLESLEjesystémovéautoimunitnéochorenie,ktorépostihujeviaceroorgánovýchsystémov

vrátaneCNS.Máveľmivariabilnýpriebeh,najčastejšieprebiehavoformerelapsovaremisií.Postihuježenyamužovvpomere6–10:1.U60%pacientovvznikajúprvépríznakymezi15.–40.rokomživota(1).

Klinické príznakyPrejavypostihnutianervovéhosystémusúrôznorodéavyskytujúsaasiu60–70%pa-

cientovsoSLE.Formaochorenia,priktorejdominujúneurologicképríznakysaoznačujeakoneuropsychiatrickýsystémovýlupuserythematosus(NPSLE).PoškodenieNSmôžebyťprimárne,najčastejšienapodkladevaskulopatieasekundárnevdôsledkudysfunkcieinýchorgánovýchsystémov–obličky,hematologickéabnormityaleboakodôsledokdlhodobejimunosupresívnejliečby(1).Neuropsychiatrickásymptomatikasamôžeobjaviťkedykoľvekvpriebehuochorenia,alebomôžebyťprvouklinickoumanifestácioutohtoochorenia(131).PostihnutieCNSsaprejavífokálnoualebodifúznouneuropsychiatrickousymptomatikou.

Kfokálnym príznakompatriahemiparézy,poruchyreči,cerebelárnasympomatika,senzi-tívneprejavy,optickáneuritídačitransverzálnamyelitída.Difúzne neuropsychiatrické zmeny zahŕňajúbolestihlavy,kognitívneporuchy,zmenynálady,správania,akútnestavyzmätenosti,epileptickézáchvaty.PrvýmklinickýmpríznakomSLEmôžebyťajpsychóza.Vzácnosťouniejesúčasnépostihnutie periférneho nervového systému,ktorésamanifestujeakokraniálnane-uropatia,polyradikuloneuritída,periférnaneuropatia,autonómnadysfunkciačimononeuritissimplex/multiplex(37).SystémovéprejavySLEsúzhrnutévtab.14.


80

Tab. 14 Systémové prejavy SLE podľa Eckstein, 2012

Systémové prejavy SLE

kožné prejavy motýľovitýerytémnatvári,diskoidnýerytém,slizničnéafty(ústa,nosohltan,obvyklenebolestivé)

fotosenzitivita kožnýerytémakonásledokneobvyklejreakcienaslnečnéžiarenie

artritídy neerozívnaartritídapostihujúcadvaaleboviacperiférnychkĺbov

serozitídy pleuritída,perikarditída

renálne poškodenie pretrvávajúcaproteinúria

hematológia hemolytickáanémia,leukopénia,lymfopénia,trombocytopénia

DiagnostikaDiagnózasastanovujenazákladeanamnézy,klinickýchneurologickýchasystémových

príznakovvkontextesnálezmilaboratórnychaneurozobrazovacíchvyšetrení.Laboratórna diagnostika: laboratórne nachádzame eleváciu nešpecifické prejavy zápalu(FW,CRP),môžebyťprítomnáanémia,leukopénia,trombocytopéniaalaboratórnenálezysúvisiacesorgánovýmpoškodenímnapr.obličiek.Ďalšímlaboratórnymnálezomjehy-pokomplementémia,ktorásamaosebenieješpecifickáprelupus,alevšeobecneodrážaprítomnosťimunitnepodmienenejchorobysprevádzanejspotreboukomplementu.MôžubyťzvýšenéhladinyhlavnýchIgvsére,predovšetkýmIgGaeleváciaCIK.Dôležitúúlohumástanovenieautoprotilátok.Viacako95%pacientovsoSLEmapozitívnytestnaan-tinukleárne protilátky (ANA),avšakichšpecificita jenízka.Väčšívýznammajúprotilátky proti dvojzávitnici DNA (anti-dsDNA), podľa literárnych údajov sa vyskytujú u 40–90%pacientovsoSLE.U30–50%pacientovsúdetekovateľnéprotilátky proti extrahovateľným antigénom (ENA),hlavneichpodtypanti-Smith protilátky,ktorésúšpecificképreSLEabý-vajúspojenéspostihnutímCNS.Problémomje ichnízkasenzitivita (10–30%).Ďalšímiprotilátkami, ktoré sú asociované s postihnutím CNS sú protilátky proti ribozomálnemu RNP (anti-rRNP/ anti-P protein), ale rovnako vykazujú nízku senzitivitu (10–40%). Pro-tilátkyprotihistónomsavyskytujúasiu40–60%pacientovsoSLE,takmerv100%súpozitívneulupusuindukovanéholiekmi(132).Vyšetrenie likvoru:prianalýzelikvorunachádzamenešpecifickénálezyakomiernapleo-cytózashyperproteinoráchiou,u20–50%pacientovjepozitívnaintratekálnasyntézaIgakoajpozitivitaOCB(1).MR mozgu:MRnálezypriNPSLEsúvariabilné,môžemepozorovaťviacerotypovlézií.a)cerebrálne infarktyvznikajúcenapodkladevaskulopatie,ktorápostihujearteriolyakapiláry

(endoteliálnaproliferáciasobliterácioulúmenucievaperivaskulárnyzápal).PrítomnosťvaskulitídyuSLEjeraritná(0–7%).Cerebrálneinfarktymôžubyťteritoriálnevpovodístredneveľkýchartériíalebosajednáoviacpočetnélakunárneinfarkty(133).


81

b)viacpočetné lézie bielej hmoty mozgunazývanéMS–likelesions,ktorésazobrazujúakoT2/FLAIRhyperintenzívne,vT1VOizo-aleboslabohypointenzívneložiská.Súlokalizovanéperiventrikulárnea/alebosubkortikálne(obr.35).Vdifúzneváženýchobrazoch(DWIajADC)sazobrazujúakohyperintenzívne.Aktívneléziemôžuvykazovaťpozitívnyenhan-cement(134).Vpatogenézevznikuléziísauplatňujúviacerémechanizmy–imunitnesprostredkovanépoškodeniecievnejstenysobliterácioulúmenu,priamepoškodenieneurónov,ODCamyelínuprostredníctvomautoprotilátok,ktorésadostávajúdoCNScezpoškodenúHEBalebosatvoriaintratekálnedenovo(135).

c)viacpočetné väčšie lézie súčasne prítomné v bielej aj sivej hmote mozguimitujúceložiskápriADEMaleboencefalitíde(133).

d)transverzálna myelitídapresahujúcaviacerosegmentov,častoviacako4,charakterizovanávakútnomštádiuedémommiechyaneskôrjejatrofiou.Raritne,asiu1%pacientovvzniknepostihnutieoptickéhonervuvoformeretrobulbárnej

neuritídy.SúčasnebývavchronickomštádiunaMRprítomnáatrofia mozgu,rozšírenie ko-morového systému,môžubyťkalcifikácievoblastibazálnychgangliíacentrumsemiovale(1).

Obr. 35 MR mozgu, FLAIR sekvencia u 48 ročnej pacietky s diagnózou SLE. Multiplicitné hyperintenzívne lézie v bielej hmote frontálneho a parietálneho laloka obojstranne (prevzaté z Jennings 2004, so súhlasom držiteľa autorských práv).


82

8.5.3.2 Vaskulitídy vyvolané infekciou Infekciaspôsobujevaskulitídydvojakýmspôsobom,priamympoškodenímcievnejsteny

alebonepriamo,imunitnesprostredkovanoureakciou(humorálnoualebocelulárnou).Infekčnýmagensmôžubyťbaktérie,vírusy,huby,parazity.Najčastejšiemikroorganizmy

asociovanésrozvojomvaskulitídysúzobrazenévtab.15(1).

Tab. 15 Mikroorganizmy asociované s vaskulitídou podľa van der Knaap, 2005.

Mikroorganizmy asociované s vaskulitídou

Vírusy vírushepatitídyBaC,EBV,CMVaVZV,HIV,parvovirusB19

Baktérie Boreliaburgdorferi,Treponemapallidum,Mycobacteriapneumoniae,Bartonellahenselae,Haemophilusinfluenzae,Mycobacteriumtuberculosis,Rickettsiaspp.

Huby Coccidiomycosis,Aspergillus,Histoplasma,–vasociáciisHIVinfekciou

Parazity Plasmodiummalariae,Toxoplazma,Cysticercosis

Klinický obraz Vrámcitýchtoinfekciíokrempríznakovšpecifickýchpredanúinfekciu,môžubyťprítomné

ajpríznakyspôsobenécerebrálnymiinfarktmisivejabielejhmotymozguvdôsledkuvasku-litídy.Tietopríznakysúnešpecifické,závisiaodlokalizácielézie.

DiagnostikaMR mozgu:infarktyvsivejajbielejhmotemozgu,MRAaDSApodporívaskulitídu.Vyšetrenie likvoru:zápalováformula,potrebnéjedoplniťvyšetreniezameranénadetekciuinfekčnéhoagens(1).

8.5.3.3 Liekmi indukované vaskulitídyViaceroliečivsadávadosúvislostisovznikomvaskulitídy(tab.16).Voväčšineprípadov

vaskulitídapostihujekožuapostihnutieCNSjeextrémneraritné.PripostihnutíCNSideskôrovaskulitídypriabúzeniektorýchdrog.Dlhodobénadužívanie

amfetamínuvediekusystémovejnekrotizujúcejvaskulitíde.Podobnénálezybolipopísanéajpriabúzeheroínuakokaínu,avšakuvšetkýchpacientovboladiagnózastanovenálennazákladeangiografickéhovyšetrenia.VeľmiraritnebolipopísanévaskulitídyCNSpriužívanísulfonamidovalebochemoterapeutíkpriliečbeonkologickýchochorení.NálezyvMRmozguuliekmiindukovanýchvaskulitídsúnekonzistentné,závisiaodkalibruciev,ktorésúpostih-nuté.Najčastejšiesúichpodkladominfarktybielejasivejhmotymozgu(1).


83

Tab. 16 Liekmi indukované vaskulitídy podľa van der Knaap, 2005.

Látky, koré môžu spôsobiť vaskulitídu

Antibiotiká Cefotaxim,sulfonamidy

Liečivá pri dysfunkcii štítnej žľazy Benzylthiouracil,Carbimazole,Methimazole,Prophythiouracil

Monoklonálne protilátky (Anti-tumour necrosis factor alfa)

adalimumab,etanercept,infliximab

Psychoaktívne látky clozapín,thioridazín

Iné allopurinol,amfetamín,ergotovéalkaloidy,efedrín,D-Penicilamin,hydralazín,levamisole,phenytoin,sulfasalazine

8.5.3.4 Paraneoplastické postihnutie CNS Paraneoplastickésyndrómy(PS)súsúborypríznakov,ktorémajúsúvissnádorovýmocho-

rením,aleniesúspôsobenépriamymlokálnymrastomprimárnehonádoruanijehovzdiale-nýchmetastáz(1).Patogenetickýmechanizmusniejevždyúplneznámy,predpokladása,ževäčšinaparaneoplastickýchsyndrómovvznikáautoimunitnýmmechanizmom,pôsobenímtzv.onkoneuronálnychprotilátok(anti-Hu, Ri, Yo, Ri, Ma/Ta)vsérealikvore,ktoréskríženereagujúsozdravýmtkanivom.

Léziebielejhmotymozguvznikajúnajčastejšienapodkladeparaneoplastickejvaskulitídypostihujúcejhlavnecievymaléhoastrednéhokalibru.Laboratórnebývapozorovanápozitivitaantineuronálnychprotilátokvséreajlikvore(1, 16).


84

9 TRAUMATICKÉ POŠKODENIE BIELEJ HMOTY MOZGU9.1 Difúzne axonálne poškodenie, DAI (diffuse axonal injury)

Difúzneaxonálnepoškodeniejetraumaticképoškodenieaxónovbielejhmotymozgupôso-benímakceleračnýchadeceleračnýchsíl.ZávažnosťDAIzávisíodsilytrvaniaakceleračnýchadeceleračnýchmechanizmov.Čímväčšiasilaadlhšietrvanie,týmsapostihnutiepropagujedohlbšíchvrstiev.Najčastejšiepostihnutýmioblasťamimozgusúkortiko-subkortikálnajunkcia,corpuscallosum,bazalnegangliáamozgovýkmeň(1).

EtiopatogenézaPodkladomDAIjerôzneintenzívnepoškodenieaxónov.Existujúcakoncepciadeklaruje,že

kprerušeniuaxónovdochádzabezprostrednevčaseúrazu,po6hodináchzačínaretrakciaaxolemyavznikajútzv.Cajaloveretrakčnévačkynaproximálnomadistálnomkoncipre-rušenéhoaxónuvdôsledkunahromadenejaxoplazmy.Vpriebehuďalšíchdnídôjdevokolípoškodenýchvlákenkinváziimikroglieavznikuglióznejjazvy.VláknadistálneodmiestaprerušeniapodliehajúWallerovejdegenerácii.Vprípade,žepacientprežije,dochádzasod-stupomniekoľkýchmesiacovkatrofiibielejhmoty,ktorájezávislánapočtepoškodenýchaxónov.Recentnéštúdiepoukazujúnafakt,žekruptúreaxónovdochádzaažpourčitomčasepoúraze.Vúvodejeprítomnéibanapnutieaxolemy,čovediekjejzvýšenejpermeabilite,influxuCadoaxoplazmyaaktiváciiproteáz.Výsledkomjedezintegráciacytoskeletovýchštruktúraažnáslednedôjdekprerušeniuaxónov.Podľatejtonovejkoncepciejenajmiernej-šouformouDAImozgovákomócia,priktorejdochádzakreverzibilnémuintraaxonálnemupoškodeniu,bezdisrupcieaxónov(1, 16).

Klinický obraz DominantnýmpríznakomDAIjestratavedomia,ktorejstupeňzávisíodmnožstvapostih-

nutýchaxónovaodkvalityichpostihnutia.Akideoreverzibilnézmeny,kobnovevedomiadôjdevkrátkomčasovomobdobí(klinickýobrazmozgovejkomócie).Vťažkýchprípadochsúporuchyvedomiaireverzibilnésobrazomdecerebračnejrigidity(1).

DiagnostikaDiagnózustanovímenazákladetraumatickejanamnézy,klinickéhoobrazuavýsledkov

neurozobrazovacíchvyšetrení.MR mozgu jenajcitlivejšouneurozobrazovacoumetodikounapotvrdeniediagnózy.Vidi-teľnésúdrobnépetechiálnehemorágie(vznikajúprisúčasnejdisrupciicievvpoškodenýchoblastiach)aléziebielejhmotymozgu,ktorézodpovedajúdisrupciiaxónov.Ideoviacpo-četnéT2/FLAIRhyperintenzívnelézielokalizovanévoblastikortiko-medulárnej junkciepre-dovšetkýmvtemporálnomaparietálnomlaloku,ktorémôžubyťkombinovanésléziamivoblasticorpuscallosum,bazálnychganglií,mozgovéhokmeňaacerebela(23).Léziesúvdifúzneváženýchobrazochhyperintenzívne s korešpondujúcimhyposignálomnaADCmapách.Nadetekciuhemoragickýchléziíjevhodnédoplnenieechogradientovýchtechník(T2*V0),ktorésúsenzitívnenaprítomnosťdeoxyhemoglobínualebovneskoršíchštádiáchhemosiderínu(1).


85

10 TUMORY POSTIHUJÚCE PREVAŽNE BIELU HMOTU MOZGU

10.1 Gliomatosis cerebriGliomatosiscerebri(GC)jeraritnýprimárnymozgovýtumor,prvýkrátpopísanývr.1983

Nevinom.Existujeviacerosynonýmpretotoochorenie–difúznyglióm,gliomatosisdiffusa,gliomatóznahypertrofiamozgu.PodľanajnovšejklasifikácieWHOjegliomatózamozguzara-denádopodskupinyneuroepiteliálnychtumorovajedefinovanáakoinfiltráciaaspoňdvochmozgovýchlalokovmalýmielongovanýmibunkamibezcentrálnejnekrózysozachovanímarchitektúrymozgovéhotkaniva(136).Jeznáme,žegliomatózamôžepostihnúťktorúkoľvekčasťCNS,alepredominatneinfiltrujecentrálnečastimozgu,periventrikulárnubieluhmotuamezolimbickéštruktúrytemporálneholaloka.

Klinický obraz jeveľmivariabilnýanešpecifický–bolestihlavy,syndrómICH,fokálnepríznaky,postupne

progredujúceporuchypamäte,zmenyosobnosti,správania,epilepticképaroxyzmy(1).

Diagnostika MRI mozgu:RozsiahlejšieT2/FLAIRhypersignálneložiská,neostroohraničenéodokolitéhotkaniva,ktorévykazujúmassefekt.VT1VOsatietoložiskázobrazujúakoizoalebomiernehypointnezívne.Popodaníkontrastnejlátkyzvyčajneniejeenhancement,aksavyskytnetaklenveľmijemný.VobrazeDWIsúhyperintenzívne,vADCmapehypointenzívne(vyso-kácelularita)(obr.36).Ajkeďmôžubyťpostihnutévšetkyoblastimozgu,existujúoblastispredilekčnýmpostihnutímakojeperiventrikulárnaaparaventrikulárnabielahmotamoz-guamezolimbickéoblastitemporálneholaloka.Periventrikulárnelokalizovanéléziemôžudeformovaťkomorovýsystém,zasiahnutémôžebyťajcorpuscallosum,bazálnegangliá,thalamus,kortexakortiko-medulárnerozhranie.Postihnutiejevúvodeochoreniaväčšinousymetrickéapostupnesprogresioudochádzakvýraznejšiemuasymetrickémupostihnutiu.Súčasnemôžubyťvoblastiléziíviditeľnékalcifikácie(137, 138).Vyšetrene likvoru:miernahyperproteinoráchia,malígnebunkynebývajúzachytené(1).Biopsia:definitívnudiagnózustanovímepobioptickomvyšetreníinfiltrovanéhotkaniva.Obvyklesenádorskladázelongovanýchgliálnychbuniek,ktorézodpovedajúastrocytom,súdifúzneinfiltrovanémedzinormálnebunkynervovéhotkanivabeztoho,abynarúšaliichhistoarchitektoniku,avšakmôžebyťviditeľnádeštrukciamyelínovýchobalov.Voväčšineprípadovmajúnádorovébunkyastrocytickývzhľad,alesúznámeajgliomatózysprevahouoligodendrocytov.Mitotickáaktivitabuniekjevariabilná(137).


86

Obr. 36 Gliomatosis cerebri. Séria MRI nálezov u pacientky s gliomatosis cerebri a) nález v čase stanovenia diagnózy: hyperintenzívne lézie v oblasti ľavého parietálneho laloka v subkortikálnej a periventrikulárnej bielej hmote mozgu, b) MR mozgu po 6 mesiacoch od stanovenia diagnózy c) MR mozgu po 18 mesiacoch od stanovenia diagnózy d) MR mozgu po 23 mesiacoch od stanovenia diagnózy (prevzaté z Keene 1999, so súhlasom držiteľa autorských práv).


87

10.2 Primárny lymfóm CNSPrimárnylymfómCNSjeformaextranodálneholymfómunon-Hodgkinovkotypu,ktorý

vznikádenovovCNS,pričomvdobestanoveniadiagnózysarovnakýtumornedokáževlym-fatickomtkaniveinéhoorgánu.Akjetumormetastázousystémovéholymfómu,hovorímeosekundárnomlymfómeCNS(16).Zhistologickéhohľadiska96%primárnychlymfómovCNSpochádzazBlymfocytov,ostatné4%zTlymfocytov(139).

PrimárnylymfómCNSsavyskytujenajčastejšiev5.–6.dekádeživota.Frekvenciavýskytuvposlednýchrokochvýraznevzrástlavsúvislostisozvýšenímpočtuimuno-kompromitova-nýchpacientov(AIDS,imunosupresívnaliečba).Asi80%všetkýchnádorovjelokalizovanýchsupratentoriálne,najčastejšievbielejhmotefrontálnehoaparietálneholalokaacorpuscallosum.Menejčastomôžebyťprítomnývoblastithalamuabazálnychganglií.Zvyšných20%predstavujúinfratentoriálnelokalizovanétumory.Raritnésúlymfómyvoblastimiechyaizolovanýleptomeningeálnylymfóm(súčasnépostihnutieleptomeningovspoluspostihnu-tímparenchýmujepomernečasté,aksavyskytneizolovanéleptomeningeálnepostihnutie,ideskôrometastaticképostihnutieprisystémovomlymfóme).

Asi1/3lymfómovmámnohopočetnývýskyt(2–8lézií),vostatnýchprípadochideoso-litárnelézie(16).

Klinický obrazPríznakypostihnutiaCNSsúnešpecifické–bolestihlavy,kognitívnadysfunkcia,zmeny

osobnosti,správania,dezorientácia,epileticképaroxyzmyafokálnaneurologickásympto-matikakorešpondujúcasmiestomvýskytulymfómu.Meningeálnysyndrómsavyskytujeprisúčasnejinfiltráciimeningov.

DiagnostikaMR mozgu: solitárnyalebomultiplicitnýnálezT1hypointenzívnych,T2 izoalebohypo-intenzívnych lézií väčšinou s rozsiahlejším perifokálnym edémom (T2 hyperintenzívny).Typickým nálezom je pozitívny homogénny enhancement po podaní kontrastnej látky(prstencovitýperiférnyenhancementmôžebyťprítomný,aksalymfómvyskytujeuimu-nokompromitovanýchpacientov)(obr.37)(140).Vdifúzneváženýchobrazochsignálléziezávisíodjejcelularity–hypercelulárnetumorysúhyperintenzívnevDWIahyposignálnevADCmape,akjevcentreprítomnánekróza,hodnotasignálunaADCmapejezvýšená(1).Vyšetrenie likvoru: cytologické vyšetrenie – môže zachytiť malígne bunky, hlavne ak jesúčasneprítomnáinfiltráciameningov,negatívnynálezvšaknevylučujediagnózu.Senzitív-nejšímvyšetrenímjeprietoková cytometria s imunofenotypizáciou,ktoréumožniaodlíšiťnormálnelymfocytyodnádorových(141).Zlatýmštandardomvdiagnostikestáleostávabiopsia mozgu/meningov(1).


88

Obr. 37 MR mozgu 66 ročnej pacientky s primárnym lymfómom a) T1VO s podaním gadolínia zobrazuje enhancujúcu léziu v oblasti ľavého talamu b) T2VO zobrazuje zmiešanú hypo- a izointenzívnu léziu obklopenú hyperintenzívnym lemom, (c-d) rekurencia tumoru po 15 mesiacoch, c) T1VO s podaním gadolínia zobrazuje enhancujúcu léziu v periventrikulárnej bielej hmote vpravo, d) korešpondujúci obraz v T2VO (prevzaté z Schulte-Altedorneburga,2012 so súhlasom držiteľa autorských práv).


89

10.3 Lymfomatoidná granulomatózaLymfomatoidnágranulomatózajelymfoproliferatívneochorenie,ktorépodľaWHOkla-

sifikáciepatrímedzinádorypochádzajúcezozrelýchBbuniek.Jecharakterizovanátvorbouangiocentrickýchlymfoidnýchinfiltrátov(B-lymfocyty,plazmatickébunky,T-lymfocyty,histiocyty),granulomatózou(lymfocytárnyinfiltrát,vktoréhostredejecentrálnanekróza)aangiitídou(lymfocytárnainfiltráciacievnejsteny).Zepidemiologickéhohľadiskaideora-ritnéochorenie,častejšiesúpostihnutímuži(2:1)v5.a6dekádeživota.Patogenézaniejeznáma,určitéprácenaznačujúasociáciulymfomatoidnejgranulomatózysinfekciouEBV.

Klinický obrazNajčastejšiepostihnutýmiorgánmisúpľúca(kašeľ,dyspnoe,hemoptýza),koža(eryte-

matóznemakuly)anervovýsystém.PostihnutieNSsapopisujeu30%prípadov,môžesavyskytovaťspolusosystémovýmiprejavmi,alebolireferovanéajprípadyizolovanejneuro-logickejlymfomatoidnejgranulomatózy.PríznakypripostihnutíCNSsúnešpecifické,bolestihlavy,epileptickézáchvaty,stavyzmätenosti,ataxiachôdze,hemiparézy.SúčasnebývaajpostihnutiePNSvoformemononeuritismultiplexalebopolyneuropatií(1).

DiagnostikaDiagnostikajeobtiažnavzhľadomnato,ženeexistuješpecifickýmarkerochorenia.De-

finitívnudiagnózuumožníhistologickévyšetreniebioptickejvzorkypoškodenéhotkaniva.Vlaboratórnychnálezochmôžebyťleukopéniaslymfopéniou.

MR mozgu:zobrazí jednotlivéalebočastejšiemultifokálne léziebielejhmotymozgubezpredilekčnej lokalizácie,môžubyťprítomnésupraaj infratentoriálneasúrôznehotvaru.MenšieizolovanélézielokalizovanéokolokomôrmôžuimitovaťléziepriSM.VT2VOsúhyperintenzívne, T1VO hypointenzívne a po aplikácii kontrastnej látky môžu vykazovaťbodkovitýalebolineárnyenhancement,ktorýjecharakteristickýprelymfomatoidnúgra-nulomatózu (obr.38) (142).Väčšie lézie sú sprevádzanéperifokálnymedémomamôžuvykazovaťmassefekt,čímpripomínajútumor.Léziesamôžunachádzaťajvsivejhmotemozgu,súčasnebývaprítomnéipostihnutieleptomeningovakraniálnychnervov,ktorésaprejavíichpozitívnymenhancementompopodanígadolínia.Podkladomtýchtoléziíjenaj-častejšielymfocytárnyangiocentrickýinfiltrát,časťléziíjedôsledkomobliterácielúmenumalýchciev–lakunárneinfarkty(141).


90

Obr. 38 MR mozgu pacienta s lymphomatoidnou granulomatózou. T1VO s podaním kontrastnej látky (horný riadok) a T2VO (spodný riadok) zobrazuje multiplicitné hyperintenzívne lézie s pozitívnym bodkovitým enhancementom obojstranne v cerebelárnych hemisférach, pedunkuloch, cerebrálnej bielej hmote mozgu a corpus callosum (prevzaté z Mizuno, 2003 so súhlasom držiteľa autorských práv).


91

11 PRAKTICKÉ IMPLIKÁCIE A ZÁVERČastýmdiferenciálnediagnostickýmproblémomvdennejpraxineurológajespomedzi

získanýchdemyelinizačnýchochorenísclerosismultiplex.VčasnáasprávnadiagnostikaSMjedôležitázhľadiskaskoréhozahájeniaimunomodulačnejliečby,ktorázdlhodobéhohľadiskaspomaľujeprogresiuochoreniaaoddiaľujeinvalidizujúcudizabilitu.

Tabuľka17zobrazujenajčastejšiezískanédemyelinizačnéochorenia,ktorésvojimiklinic-kýmipríznakmi,nálezmineurozobazovacíchvyšetreníalebolikvorologickýmnálezommôžuimitovaťsclerosismultiplexaznaky,ktorýmijumôžemeodsclerosismultiplexodlíšiť.

Tab. 17 Diferenciálna diagnostika sclerosis multiplex podľa Rolak, 2007.

ochorenie podobnosť s SM odlíšenie od SM

Neuromyelitis optica Klinicképríznaky–optickáneuritída,myelitída

Myelitídamusípresahovaťcez3aviacmiechovýchsegmentovZvyčajnenegatívneOCBvlikvorePozitívneNMO-IgGprotilátkyMRmozguvúvodnýchštádiáchbývabezdemyelinizačnýchlézií

ADEM VýskytumladýchpacientovKlinicképríznakyakopriSM(optickáneuritída,myelitída)MRléziebielejhmotymozguamiechy

Vyššiaincidenciaudetí(5–7rokov)Prejavyenecefalopatie,poruchyvedomiaNajčastejšípriebehjemonofázickýLézievMRobrazesäväčšieakopriSM

Behcetova choroba KlinickésymptómyRelapsremitujúcipriebehVýskytumladýchľudíMRléziebielejhmotymozgu

ViacpostihnutímužiSystémovéprejavyLézievMRobrazesúčastejšielokalizovanévoblastimozgovéhokmeňaaBGVlikvorepleocytóza(častejšiezmiešanálymfocytárnaaneutrofilová)bezcharakteristickejintratekálnejsyntézyIgDefinitívnudiagnózustanovíbiopsiamukokutánnychlézií

Sarkoidóza Klinickésymptómy(vrátaneoptickejneuritídyamyelopatie)MRléziebielejhmotymozgu

Systémovéprejavy,hlavnepľúcneZvýšenéhodnotyACEvséreajlikvoreVMRobrazepozitívnypostkontrastnýenhancementDefinitívnudiagnózustanovíbiopsia(koža,lymfatickéuzliny,pľúca)

Sjogrenov syndróm Môžemaťrelabujúcipriebehochorenia.Klinickésymptómy(častáprogresívnamyelopatia).MRI-léziebielejhmotymozgu.Likvor–pozitívnaintratekálnasyntézaIgajOCB.

SérologickápozitivitaSS-A(Ro)aSS-B(La)protilátok.Dominatnýsiccasyndróm+ďalšiesystémovéprejavy.Léziebielejhmotysúprevažnesubkortikálne.


92

SLE ČastývýskytumladýchžienRelaps–remitujúcialeboprogresívnypriebehKlinickésymptómy–vrátaneoptickejneuritídyamyelopatieMRléziebielejhmotymozguLikvor–pozitívnaintratekálnasyntézaIgajOCBu60%pacientov(ajkeďväčšinoujeprítomnýnižšípočetOCBakopriSM,menejako5)

SérologickápozitivitaANAaanti-dsDNAprotilátokSystémovéprejavyČastoprítomnápsychiatrickásymptomatika,ktorádominujeVýskytepileptickýchzáchvatovPostihnutiePNS

Systémová skleróza VýskytumladýchžienKlinickésymptómy–ajkeďpostihnutieCNSjeraritné,častejšiejepostihnutiePNS,ktorémôžeimitovaťCNSpríznaky–senzitívneprejavyvoblastitvárearúk(neuropatian.trigeminusalebon.medianus)MRléziebielejhmotymozgu(väčšinouasymptomatické)

PríznakypostihnutiaCNSsúraritné.Prítomnésúsystémovéprejavy.Pozitívneautoprotilátky:antiScl-70,aleboanti-centromérové.NiesúpozitívneOCBaniintratekálnasyntézaIg

Susacov syndróm VýskytumladýchžienRelabujúcesymptómy(vertigo,stratavísu,encefalopatia)MRléziebielejhmotymozgu

AbnormálnyaudiogramafluorescenčnáangiografiaretinyLikvor–pleocytóza,bezintratekálnesyntézyIgaOCB

Primárna vaskulitída CNS

ČastejšívýskytumladýchpacientovRelabujúceneurologickésymptómyMRléziebielejhmotymozguLikvor–pleocytóza,hyperproteinoráchia,raritneajpozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB

PozitívnyangiografickýnálezDefinitívnudiagnózustanovíbiopsiamozgu/meningov.Výskytmozgovýchinfarktovvrôznomštádiu(akútne,subakútne,chronické)

Antifosfolipidový syndróm

Relabujúcafokálnaneurologickásymptomatika(cerebelárnaakmeňová,optickáneuritída,transverzálnamyelitída)MRléziebielejhmotymozguLikvor–pozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCBasiu20%pacientov

PozitívnetitreACLA,LA,antiβ2-GP1Epiparoxyzmy,postihnutiePNS,systémovéprejavy(trombózy,artritídy,aborty,predčasnépôrody)Responzivitaklinickýchpríznakovnaantikoagulačnúliečbu

Migréna ČastejšívýskytumladýchpacientovTranzitórnaaleborekurentnáneurologickásymptomatikaMRléziebielejhmotymozgu

Hemikránia,nauzeaLikvorjevnorme

Binswangerova choroba MRléziebielejhmotymozgu VýskytskôrustaršíchpacientovsrizikovýmivaskulárnymifaktormiObrazstatuslacunarisvMRobrazePrítomnosťsubkortikálnejdysfunkcieLikvorjevnorme

Zmeny súvisiace so starnutím mozgu

MRléziebielejhmotymozgu VýskytskôrustaršíchpacientovLikvorjevnorme


93

Trombotická trombocytopenická purpura

ČastejšívýskytumladýchžienRelabujúcaneurologickásymptomatikaMRléziebielejhmotymozgu

MRzmenyčastejšiepostihujúsivúhmotumozguAbnormalityzrážacíchparametrovTrombocytopénia

PML KlinicképríznakyMRléziebielejhmotymozgu

VýskytuimunokompromitovanýchpacientovSymptomatikajeprogredujúca,nierelabujúca,másubakútnyzačiatokTrvanieochoreniakrátkeMRléziesúväčšieaviackonfluentné,niesúostroohraničenéPozitivitaJVCPCRmetódouvlikvoreDefinitívnudiagnózustanovíbiopsiamozgu

Whipplova choroba Klinickýobrazjezvyčajneprogresívny,alemôžusavyskytovaťfluktuáciealeborelapsyneurologickýchsymptómov.MRIléziebielejhmotymozgu(ajkeďčastejšiesavyskytujúvsivejhmote).

Častejšívýskytumužov.Prítomnésúsystémovéprejavy(GIT)patognomickýmnálezomjeokulomastikatórnamyorytmia.MRIléziesúčastejšielokalizovanévsivejhmotemozguakovbielej.PozitivitaT.whippleiPCRmetódou.

Neuroborelióza FokálnaneurologickásymptomatikaMRléziebielejhmotymozguLikvor–môžebyťpozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB,hyperproteinoráchia

AnamnestickyerythemamigransPozitivitaantiboreliovýchprotilátokvlikvorestanovenáWesternblottom

Syphilis Klinickésymptómy(optickáneuritída,myelopatia,fokálneneurologicképríznaky)MRléziebielejhmotymozgu

VýskytčastejšieuIDpacientovPozitivitaprotilátokprotiT.pallidumstanovenášpecifickýmtestom(FTA-Abs,MHA-TP,TPHA,Westerblott).

HIV/AIDS Klinickésymptómy(optickáneuritída,myelopatia,fokálneneurologickésymptómy)MRléziebielejhmotymozguLikvor–ľahkáhyperproteinoráchiaslymfocytárnoupleocytózou,pozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB

VýskytvrizikovýchskupináchPozitivitaanti-HIVprotilátokstanovenáWesternblottom

Brucelóza Klinickésymptómy(optickáneuritída,myelopatia,fokálneneurologickésymptómy)MRléziebielejhmotymozgu

ČastývýskythorúčkyPozitivitašpecifickýchprotilátokprotibrucelle

SSPE ProgredujúcialeborelabujúcineurologickýdeficitČastejšívýskytumladýchpacientovMRléziebielejhmotymozguLikvor–pozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCB

Dominujúcimipríznakmisúdemenciaaporuchysprávania.Priebehjerýchly(týždne–mesiace)EEGvykazujecharakteristicképeriodickévzorce.DôkazvírusumorbílPCRmetódouDefinitívnudiagnózustanovíbiopsiamozgu


94

Centrálna pontínna myelinolýza

Klinickésymptómy–kmeňovásymptomatikaMRléziebielejhmotymozgu

Výskytvrámciťažkýchsystémovýchochoreníshyponatriémiou.MonofázickýpriebehLikvor–bezpatologickéhonálezu

Hashimotova encefalopatia

RelabujúcineurologickýdeficitVýskytumladýchpacientovMRléziebielejhmotymozguLikvor–môžebyťpozitívnaintratekálnasyntézaIgaOCBajkeďvnízkompercente

Dominujezmätenosť,kognitívnydeficitPozitivitaanti-TGaantiTPOprotilátokRegresialéziípoliečbesteroidmi

Deficiencia vitamínu B12

Klinickésymptómy(hlavneprogredujúcamyelopatia)MRléziebielejhmotymozgu

AbnormalitykrvnéhoobrazuNízkahladinavitamínuB12Zvýšenákoncentráciahomocysteínuakyselinymetylmalonovejvsére

Deficiencia folátu Klinickésymptómy(diplopia,myelopatia,ainéCNSpríznaky)MRléziebielejhmotymozgu

NízkahladinafolátuvséreZvýšenákoncentráciahomocysteínuakyselinymetylmalonovejvsére

Gluténová senzitivita MRléziebielejhmotymozgu Pozitivitaanti-gliadínovýchAbaanti-TGAprotilátok

CNS lymfóm KlinicképríznakyMRléziebielejhmotymozgu

LéziehomogénneenhancujúceLikvor–pozitívnacytológianamalígnebunky(imunofenotypizácia)Léziesúkortikoid-responzívneDefinitívnudiagnózustanovíbiopsiamozgu

Gliomatóza KlinicképríznakyVýskytumladšíchpacientovMRléziebielejhmotymozguperiventrikulárne

LézievykazujúmassefektaperifokálnyedémLikvor–bezpatologickéhonálezuDefinitívnudiagnózupotvrdíbiopsiamozgu

Leukoencefalopatia po RAT a CHT

KlinicképríznakyMRléziebielejhmotymozgu

AnamnestickyliečbaRATaleboCHT

Toxické leukoencefalopatie spôsobené užívaním drog

MRIléziebielejhmotymozgu.Klinicképríznaky

Anamnézaužívaniadrog(ajkeďjeniekedyobtiažnézískaťtentoúdaj).Symptómypriabstinenciiustupujú.Likvor:bezpatologickéhonálezu.

Enviromentálne toxíny KlinicképríznakyMRléziebielejhmotymozgu

AnamnézaexpozícietoxínomSymptómyustupujúpoprerušeníexpozícietoxínuLikvor–bezpatologickéhonálezu


95

Diagnostický algoritmus získaných demyelinizačných ochorení CNS.Tabuľka(tab.18)zobrazujediagnostickýalgoritmuszískanýchdemyelinizačnýchochorení.

Tab. 18 Diagnostický algoritmus získaných demyelinizačných ochorení

anamnestické údaje vekvznikusymptómov

predchorobie

užívanieliekov–cytostatiká,chemoterapeutiká

expozíciaenviromentálnymtoxínom

expozíciaradiačnémužiareniu

abúzusdrog,alkoholu

údajeogravidite,spontánnychpotratoch

údajorecentnomúraze

nástupsymptómov–akútny,subakútny,chronický

klinické prejavy fokálnaalebodifúznaneurologickásymptomatika

prítomnosťpostihnutiameningov

postihnutiemiechy

postihnutieoptickýchnervov

postihnutieperiférnehonervovéhosystému

prítomnosťinýchakoneurologickýchprejavov(kožné,GIT,muskuloskeletálne,respiračné,hematologickéatď.)

priebehochorenia–monofázický,relaps-relabujúci,progresívny

laboratórna diagnostika vyšetrenieKO+dif.KO

renálneparametre

hepatálneparametre

hemokoagulačnéparametre(prípadnekomplexnéhematologickévyšetreniezaúčelomvylúčeniatrombofilnéhostavu)

ionogram

hladinavit.B12

hladinahomocysteínuakyselinymetylmalonovej

hladinafolátu

hormónyštítnejžľazy(TSH,fT4,T3)

autoprotilátky ANA

Anti-dsDNA

AntiDNP

c-ANCA

p-ANCA

Anti-SS-A(Ro)

Anti-SS-B(La)

Anti-centromérové

Anti-Jo1

Anti-RNP

Anti-Sm


96

AntiPM-Scl

Anti-Scl-70

Anti-histon

Anti-p62

Anti-sp100

Anti-citrulínové(CCP)

ACLA,LA,Antiβ2-GP1

antineuronálne(antiHu,antiRi,antiYo)

antiTPO,antiTG

antigliadínovéAGP,antiendomyziálneAEP

RF

imunologickévyšetrenie:CIK,hladinakomplementuC3,C4

vyšetrenie likvoru elementy

biochémia(proteíny,glukóza,chloridy,laktát)

cytológia(vprípadepotrebyajprietokovácytometria)

protilátky (likvor+sérum) IgM,IgGantiboréliovéAbmetódouELISA,vprípadepozitivitykonfirmáciaWesternblottom

netreponémovéreagínovétesty(RRR,VDRL),vprípadepozitivitykonfirmačnýtest(FTA-Abs,TPHA,Westernblott)

antiHIVprotilátky(ELISA,vprípadepozitivitykonfirmačnýtest–PCRRNAvírusu,Westernblott)

protilátkyprotiBrucelleIgM,IgG

protilátkyprotiMorbillivírusuIgM,IgG

protilátkyprotiRubeolleIgM,IgG

protilátkyprotiEBV,CMV,VZV,HSV-1,HSV-2(+PCR)

anti-HCV,anti-HBVprotilátky

PCRDNAMycobacteriumtuberculosis

angiografické vyšetrenie (CTAG, MRA, DSA)

vprípadepodozrenianavaskulitíduCNS

biopsia mozgu


97

Tab. 19 Najčastejšie vyšetrované protilátky a ich asociácia s autoimunitným ochorením

autoprotilátky ochorenia pri ktorých sú prítomné

ANA (antinuclear antibody) SLE

Anti-dsDNA (double-stranded DNA)

SLE

c-ANCA (proteins in neutrophil cytoplasm antibody)

Wegenerovagranulomatóza

p-ANCA (neutrophil perinuclear antibody)

mikroskopickápolyangiitída,ChurgStrausssyndróm,nešpecifikovanésystémovévyskulitídy

Anti-SS-A (Ro) primárnySjogrenovsy,SLE

Anti-SS-B (La) primárnySjogrenovsyndróm

Anti-centromérové limitovanáformasytémovejsklerodermie

Anti-Jo1 polymyozitída

Anti-RNP (ribonucleoprotein)

SLE,zmiešanéochoreniaspojiva

Anti-Smith SLE

Anti PM-Scl

Anti-Scl-70 systémováskleróza

Anti-histon SLEaliekmiindukovanýSLE

Anti CCP (cyclic citrullinated protein)

reumatoidnáartritída

RF reumatoidnáartritída

ACLA antifosfolipidovýsyndróm

LA antifosfolipidovýsyndróm,SLE

Anti β2-GP1 antifosfolipidovýsyndróm

antineuronálne – anti Hu, Ri, Yo

paraneoplastickésyndrómy


98

ZOZNAM POUŽITEJ LITERATÚRY 1. Marjo S. van der Knaap MS, Valk J. Magnetic resonance of myelination and myelin disorders. Third edition. Berlin, Heidelberg,

New York: Springer 2005.ISBN 13-978-3-540-22286-6.

2. F.A. McMorris and R.D. McKinnon: Regulation of Oligodendrocyte Development and CNS Myelination by Growth Factors: Prospects for Therapy of Demyelinating Disease Brain Pathology 1996, 6: 313-329.

3. Baron W., Hoekstra D. On the biogenesis of myelin membranes: Sorting, traffickug and cell polarity. Febs Letters, 2010; 584(9):1760–1770

4. Ganong W.F. Přehled lékařské fyziológie. ISBN:80-85787-36-9.

5. Ascherio A, Munger K. Epidemiology of multiple sclerosis: from risk factors to prevention. Semin Neurol 2008, 17-28.

6. Recent insight in the epidemiology of mutiple sclerosis i europe.Eur J Neurol 2006, 13:700-22.

7. Hafler DA, CompstonA, Sawcer S et al.for the International Multiple Sclerosis genetics Consortium- Risk alleles for mutiple sclerosis identified by genomwide study. N Engl J Med 2007, 357:851-862.

8. Willer CJ, Dyment DA, Risch NJ et al. twin concordance and siblings recurrence rates in multiple sclerosis. Proct Natl acad Sci USA 2003, 100:12877-12882.

9. Havrdová E. a kol. Neuroimunologie. Praha: Maxdorf, 2001. ISBN: 80-85912-24-4.

10. Dean G., Grimaldi G., Kelly R. et al. Multiple sclerosis in southern Europe.I. Prevalence in Sicily in 1975. J epidem Commun Healht 1979, 33:107-110.

11. van der Mei IA, Ponsonby AL, Taylor BV, et al. Human leukocyte antigen –DR15, low infant sibling exposure and multiple sclerosis: gene-environment interaction. Ann Neurol 2010, 261-265.

12. Pittas F, Ponsonby AL, van der Mei IA, et al. Smoking is associated with progressive disease course and increased progression in clinical disability in a prospective cohort of people with multiple sclerosis. J Neurol 2009,256:577-585.

13. Willer CJ, Dyment DA, Sadovnick AD, et al., Timing of birth and risk od multiple sclerosis: population based study. BMJ 2005, 330:120.

14. Mirzaei F, Michels KB, Munger K, et al. Gestational vitamin D and risk of multiple sclerosis in offspring. Ann Neurol 2011, 70:30-40.

15. Islam T, Gauderman WJ, Cozen W, et al. Childhood sun exposure influences risk of multiple sclerosis in monozygotic wins. Neurology 2007, 69:381-388.

16. Bednařík J, Ambler Z, Ružička E. a kolektív. Klinická neurológie. Praha: Triton 2010 ISBN 978-80-7387-38-9.

17. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983, 11: 1444-52.

18. Polman CH et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol 2011, 69:292–302.

19. Zivadinov R., Leist TP. Clinical-magnetic resonance imaging correlations in multiple sclerosis. J Neuroimaging. 2005, 15:10S-21S.

20. Barkhof F, Filippi M, Miller DH, et al. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis. Brain. 1997, 120:2059-2069.

21. Poloni G., Minagar A., Haacke E.M, et al. Recent developments in imaging of multiple sclerosis. The Neurologist 2011, 17:185-204.

22. Rolak L.A., Fleming J.O., The differential diagnosis of multiple sclerosis. The Neurologist 2007, 13:57-72.

23. Hesselink J R., Differencial diagnostic approach to MR imaging of white mater disease. Top Magn Reson imaging 2006, 17: 2343-263.

24. Smith AB, Smirniotopoulos JG. Imaging evaluation of demyelinating processes of the central nervous system. Postgrad Med J 2010;86:218-229.

25. Wei Hu, LucchinettiCF. The pathological spectrum of CNS inflammatory demyelinating diseasesSemin Immunopathol 2009 31:439–453.

26. Wang L., Liu Y. Balo’s concentric sclerosis. Lancet 2010; 376: 189

27. Poser CM, Goutieres F, Carpentier MA, et al. Schilder’s myelinoclastic diffuse sclerosis. Pediatrics 1986, 77:107–112.

28. Mc Adam LC, Blaser SI, Banwell BL. Pediatric tumefactive demyelination: case series and review of the literature. Pediatr Neurol, 2002 26:18–25.

29. Bacigaluppi S, Polonara G, Zavanone ML. Schilder‘s disease: non-invasive diagnosis? :A case report and review. Neurol Sci 2009, 30:421–430.

30. Argyriou AA, Makris N. Neuromyelitis optica: a distinct demyelinating disease of the central nervous system. Acta Neurol Scand. 2008; 118: 209–217.

31. Jarius S, Aboul-Enein F, Waters P, et al. Antibody to aquaporin-4 in the long-term course of neuromyelitisoptica. Brain. 2008; 131: 3072–3080.

32. Graber DJ, Levy M, Kerr ,et al. Neuromyelitis optica pathogenesis and aquaporin 4. J Neuro inflammation. 2008; 5: 22.

33. Roemer SF, Parisi JE, Lennon VA, et al. Pattern-specific loss of aquaporin-4 immunoreactivity distinguishes neuromyelitis optica from multiple sclerosis. Brain 2007, 130:1194–1205.

34. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology 2006; 66: 1485–1489.


99

35. J. Sellner, M. Boggild, M. Clanet et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of neuromyelitis Optica. European Journal of Neurology 2010, 17: 1019–1032.

36. Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF,et al. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression. Arch Neurol 2006, 63(7):964–968.

37. Eckstein C., Saidha S., Levy M. A differential diagnosis of central nervous system demyelination: beyond multiple sclerosis. J Neurol 2012, 259:801–816.

38. Jarius S, Paul F, Franciotta D et al. Neuromyelitis optica spectrum disorders in patients with myasthenia gravis: ten new aquaporin-4 antibody positive cases and a review of the literature. Mult Scler 2012 18: 1135-1143

39. Bergamaschi R, Tonietti S, Franciotta D, et al. Oligoclonal bands in Devic’s neuro-myelitis optica and multiple sclerosis: diff erences in repeated cerebrospinal fl uid examinations. Mult Scler 2004; 10: 2–4.

40. Antel JP, Birnbaum G, Hartung HP, Vincent A. Clinical neuroimmunology. Oxford University Press, New York, 2005 ISBN: 978-0-19-851068-0.

41. Fujinami RS, Oldstone MB. Amino acid homology between the encephalitogenic site of myelin basic protein and virus: mechanism for autoimmunity. Science 1985; 230:1043–1045.

42. Merkler D, Horvath E, Bruck W, et al. ‘Viral deja vu’ elicits organ-specific immune disease independent of reactivity to self. J Clin Invest 2006; 116: 1254–1263.

43. Lipton HL. Theiler’s virus infection in mice: an unusual biphasic disease process leading to demyelination. Infect Immun 1975; 11:1147–1155.

44. Brinar VV, Poser CM. The spectrum of disseminated encephalomyelitis. Clin Neurol Neurosurg 2006,108(3):295–310.

45. Callen DJ, Shroff MM, Branson HM,et al. Role of MRI in the differentiation of ADEM from MS in children. Neurology 2009, 72(11):968–973.

46. Sawanyawisutha K, Phuttharakb W, Tiamkaoa S, et al. MRI findings in acute disseminated encephalomyelitis following varicella infection in an adult. J Clin Neurosci, 2007; 14: 1230–1233

47. Franciotta D, Columba-Cabezas S, Andreoni L,et al. Oligoclonal IgG band patterns in inflammatory demyelinating human and mouse diseases. J Neuroimmunol 2008, 200(1–2):125–128.

48. Kumar SR, Mone AP, Gray LC, Troost BT.Central pontine myelinolysis:delayed changes on neuroimaging. J Neuroimaging 2000;10:169–172.

49. Karp BI, Laureno R. Pontine and extrapontine myelinolysis: aneurologic disorder following rapid correction of hyponatremia. Medicine (Baltimore) 1993;72:359–373.

50. Schaefer PW, Grant PE, Gonzalez RG. Diffusion-weighted MR imaging of the brain. Radiology 2000; 217:331–345.

51. Levin J, Högen T, Patzig M. Pontine and extrapontine myolinolysis associated with hypernatraemia. Clin Neurol Neurosurg. 2012;114(9):1290-1.

52. James SJ, Melnyk S, Pogribna M, et al. Elevation in S-adenosylhomocysteine and DNA hypomethylation: potential epigenetic mechanism for homocysteine-related pathology. J Nutr 2002;132(8 Suppl):2361–6S.

53. Kernich C A, Vitamin B12 deficiency and nervous system. The Neurologist. 2006,12: 169-170.

54. Durand C, Mary S, Brazo P, Dollfus S. Psychiatric manifestations of vitamin B12 deficiency: a case report. Encephale 2003; 29(6): 560–565.

55. Merrit´s textbook of neurology, 9th edition. Lewis P. Rowland. Williams&Wilkins, 1995, North providence Rd, Suite, Media, USA. 945–948.

56. Bor MV,Nexo E, Hvas AM. Holo-transcobalamin concentration and transcobalamin saturation reflect recent vitamin B12 absorption better than does serum vitamin B12. Clin Chem 2004;50:1043–9.

57. Vry M.S., Haerter K., Kastrup O., et al. Vitamine–B12–deficiency causing isolated and partially reversible leukoencephalopathy. Journal of Neurology, 2005, 252: 980-982.

58. Mijajlovic M, Mirkovic M, Dackovic J, et al Clinical manifestations, diagnostic criteria and therapy of Hashimoto‘s encephalopathy: report of two cases. J Neurol Sci 2010; 288:194–6.

59. Chong JY, Rowland LP, Utiger RD. Hashimoto encephalopathy: syndrome or myth? Arch Neurol 2003;60:164–71.

60. Tamagno G, Federspil G, Murialdo G. Clinical and diagnostic aspects of encephalopathy associated with autoimmune thyroid disease (or Hashimoto‘s encephalopathy). Intern Emerg Med 2006;1:15–23.

61. Valk Chen N, Qin W, Wei C, et al. Time course of Hashimoto‘s encephalopathy revealed by MRI: Report of two cases. Journal of the Neurological Sciences 2011,300: 169–172.

62. Seo SW, Lee BI, Lee JD, et al. Thyrotoxic autoimmune encephalopathy: a repeat positron emission tomography study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74:504–6.

63. Schwartz RB, Feske SK, Polak JF, et al. Preeclampsia-eclampsia: clinical and neuroradiographic correlates and insight into pathogenesis of hypertensive encephalopathy. Radiology 2000, 217:371-376.

64. Primavera A, Audenino D, Mavilio N, et al. Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome in systemic lupus and vasculitis. Ann rheum Dis 2001, 60:534-537.

65. Li R, Mitchell P, Dowling R. Is hypertension predictive of clinical recurrence in posterior reversible encephalopathy syndrome? J Clin Neurosci. 2013;20(2):248-52


100

66. Goldemund K. Celiakie. Pediatrie pro praxi, 2001; 3:106-11.

67. Poloni N, Vender S, BollaE, et al. Gluten encephalopathy with psychiatric onset: case report. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2009 Jun 26; 5:16.

68. Kieslich M, Errazuriz G, Possel HG Brain White-Matter Lesions in Celiac Disease: A Prospective Study of 75 Diet-Treated Patients Pediatrics 2001, 108:21-24.

69. Geibprasert S, Gallucci M, Krings T. Alcohol-induced changes in the brain as assessed by MRI and CT. Eur Radiol. 2010 Jun;20(6):1492-501

70. Bourekas E, Varakis K, Bruns D,et al. Lesions of the Corpus Callosum: MR Imaging and Differential Considerations in Adults and Children. AJR July 2002, 179: 1 251-257.

71. Filley CM. Toxic leukoencephalopathy. Clin Neuropharmacol, 1999, 22 5:249-260.

72. Soussain C,Ricard D, Fike J R et al. CNS complications of radiotherapy and chemotherapy Lancet. 2009, 7; 374:1639-51.

73. Asao C, Korogi Y, Kitajima M.Diffusion-Weighted Imaging of Radiation- Induced Brain Injury for Differentiation from Tumor Recurrence. AJNR Am J Neuroradiol. 2005 ;26(6):1455-60.

74. Kim J, Chang KH, Song IC, et al. Delayed Encephalopathy of Acute Carbon Monoxide Intoxication: Diffusivity of Cerebral White Matter LesionsAJNR Am J Neuroradiol 2003,24:1592–1597.

75. O’Donnell P, Buxton PJ, Pitkin A,et al. The magnetic resonance imaging appearances of the brain in acute carbon monoxide poisoning. Clin Radiol 2000;55:273–280.

76. Roohi F, Kula R.W., Mehta N. Twenty-nine years after carbon monoxide intoxication. Clinical Neurol Neurosurg 2001; 103: 92 – 95.

77. Server A, Hovda KE, Nakstad PH,et al. Conventional and diffusion-weighted MRI in the evaluation of methanol poisoning. Acta Radiol. 2003; 44(6):691-5.

78. Rosenberg NL, Grigsby J, Dreisbach J, et al. Neuropsychologic impairment and MRI abnormalities associated with chronic solvent abuse. J Toxicol Clin Toxicol. 2002;40:21–34.

79. Borne J, Riascos R, Cuellar H.Neuroimaging in drug and substance abuse part II: opioids and solvents. Top Magn Reson Imaging 2005;16(3):239-45.

80. Tan TP, et al. Toxic leukoencephalopathy after inhalation of poisoned heroin: MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994; 15:175–178.

81. Au-Yeung K, Lai C. Toxic leucoencephalopathy after heroin inhalation. Australas Radiol. 2002; 46:306–308.

82. Tunkel AR, Pradhan SK. Central nervous system infections in injection drug users. Infect Dis Clin North Am. 2002;16:589–605.

83. F. Peng et al. CT and MR findings in HIV-negative neurosyphilis. European Journal of Radiology 2008, 66: 1–6.

84. Brinar VV, Habek M. Dementia and white-matter demyelination in young patient with neurosyphilis. Lancet. 2006 Dec 23;368(9554):2258.

85. Páralová L. Sexuálně přenosné infekce v urologii. Urol. praxi, 2011; 12(4): 220–227.

86. Fenollar F, Puechal X, Raoult D. Whipple’s disease. N Engl J Med 2007; 356:55–66.

87. Schneider PJ, Reisinger EX, Gerschlager W, et al. Long-term follow-up in cerebral Whipple’s disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 1996;8:899–903.

88. Rajeha A., Lui Y., Pinzon-Ardila A. et al. Use of diffusion –weighted imaging in recurrent central nervous system Whipples disease: a case report and review of the literature. Clin Imaging 2010; 34: 143–147.

89. Shakir RA. Brucellosis. In: Shakir RA, Neuman PK, Poser CM, eds. Tropical Neurology. Cambridge: WB Saunders; 1996:168–179.

90. Al-Sous M, Bohlega A, Al-Kawi M., et al. Neurobrucellosis: Clinical and Neuroimaging Correlation. AJNR Am J Neuroradiol 2004, 25:395–401.

91. Ceran N, Turkoglu R, Erdem I et al. Neurobrucellosis: clinical, diagnostic, therapeutic features and outcome. Unusual clinical presentations in an endemic region Braz J Infect Dis. 2011;15(1):52-9.

92. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet Neurol 2003;362:1639–47.

93. Wilske B, Fingerle V, Schulte-Spechtel U. Microbial and serological diagnosis of Lyme borreliosis. FEMS Immunology&Medical Microbiology. 2007; 49: 13–21.

94. Bednářová J. Cerebrospinal fluid profil in Neuroborreliosis and its diagnostic significanse. Folia Microbiol. 2006; 51(6): 599-603

95. Fernandez RE, Rothberg M, Ferencz G,et al.. Lyme disease of the CNS: MRimaging findings in 14 cases. AJNR Am J Neuroradiol 1990;11(3):479–481.

96. Kruger H, Heim E, Schuknecht B, et el..Acute and chronic neuroborreliosis with and without CNS involvement: a clinical, MRI,and HLA study of 27 cases. J Neurol 1991; 238(5):271–280.

97. Safak, M. & Khalili, K. An overview: human polyomavirus JC virus and its associated disorders. J. Neurovirol. 2003, 9 (Suppl. 1), 3–9.

98. Knowles WA. Discovery and epidemiology of the human polyomaviruses BK virus (BKV) and JC virus (JCV). Adv Exp Med Biol 2006; 577:19-45.

99. Chowdhary S, Chamberlain M. A Progressive Neurologic Disorder with Multiple CNS Lesions: A Neuroimaging Clinicopathologic Correlation. J Neuroimaging. 2008 ;18(3):340-4.

100. Cinque, P., Koralnik, I. J., Gerevini, S., et al. Progressive multifocal leukoencephalopathy in HIV-1 infection. Lancet Infect. Dis. 2009,9: 625–636.


101

101. Yousry, T. A. et al. Evaluation of patients treated with natalizumab for progressive multifocal leukoencephalopathy. N. Engl J Med 2006, 354: 924–933.

102. Global Natalizumab (Tysabri) Safety Update, Biogen Idec, May 2013.

103. Berger JR, Houff S. Progressive multifocal leukoencephalopathy: lessons from AIDS and natalizumab. Neurol Res 2006; 28(3):299-305.

104. Shah R,. Bag A.K,. Chapman P.R, et al. Imaging manifestations of progressive multifocal leukoencephalopathy Clinical Radiology 2010, 65:431–439.

105. Koralnik I. J., Boden D., Mai V. X.,et al. JC virus DNA load in patients with and without progressive multifocal leukoencephalopathy. Neurology 1999, 52: 253–260.

106. Sindic, C. J. et al. Detection of CSF-specific oligoclonal antibodies to recombinant JC virus VP1 in patients with progressive multifocal leukoencephalopathy. J. Neuroimmunol 1997,76: 100–104.

107. Akram M, Naz F, Malik A,et al. Clinical profile of subacute sclerosing panencephalitis. J Coll Physicians Surg Pak 2008; 18: 485–8.

108. Praveen-kumar S, Sinha S, Taly AB, et al. Electroencephalographic and imaging profile in a subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) cohort: a correlative study. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1947–54.

109. Filippi M., De Stefano N., Dousset V., McGowan J.C. MR imaging in white mater diseases of the brain and spinal cord. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2005. ISBN 3-540-40230-6.

110. Schmidt R, Schmidt H, Haybaeck J. et al.Heterogeneity in age-related white matter changes. Acta Neuropathol. 2011; 122(2):171-85.

111. Watts RA, Scott DG. Classification and epidemiology of the vasculitides. Baillieres. Clin Rheumatol 1997, 11:191–217.

112. Salojin KV, Le TM, Nassovov EL, et al. Anti-endothelial cell antibodies in patients with various forms of vasculitis. Clin Exp Rheumatol 1996, 14:163–169.

113. Cacoub P, Maisonobe T, Thibault V, et al. Systemic vasculitis in patients with hepatitis C. J Rheumatol 2001, 28:109–118.

114. Kallenberg CG, Heeringa P, Stegeman CA. Mechanisms of disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitides. Nat Clin Pract Rheumatol 20062:661–670.

115. Mathieson PW, Oliveira DB. The role of cellular imunity in systemic vasculitis. Clin Exp Immunol 1995,100:183–185.

116. Lavier J. Gomes. The Role of Imaging in the Diagnosis of Central Nervous System Vasculitis. Curr Allergy Asthma Rep 2010, 10:163–170.

117. Salvarani C, Brown RD Jr, Calamia KT, et al. Primary central nervous system vasculitis: analysis of 101 patients. Ann Neurol 2007, 62(5):442–451.

118. Charil A, Yousry TA, Rovaris M et al. MRI and the diagnosis of multiple sclerosis: expanding the concept of “no better explanation. Lancet Neurol. 2006;5(10):841-52.).

119. Žurek M. Systémové ochorenia spojiva: Dermatol. praxi 2009; 3(4): 173–177.

120. Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V (2001) Behc¸et disease. Curr Opin Rheumatol 13(1):18–22.

121. Borhani Haghighi A, Pourmand R, Nikseresht AR. Neuro-Behc¸et disease a review. Neurologist. 2005;11:80–89.

122. Lee S.H, Yoon P.H, Park S.J. et al. MRI findings in Neuro-Behcet disease. Clinical Radiology (2001) 56: 485±494

123. Pathak R. Gabor AJ. Scleroderma and central nervous system vasculitis. Stroke 1991;22:410–13.

124. F Sardanelli, A Iozzelli, B Cotticelli, et al. White matter hyperintensities on brain magnetic resonance in systemic sclerosis Ann Rheum Dis 2005;64:777–779.

125. Hluší A, Krčová V Antifisfolipidový syndróm. Interní medicína pro praxi 2003/9.

126. Levine J, Branch W, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Eng J Med 2002;346:752–63.

127. Nytrová P, Kalistová H,Kovářová I. Antifosfolipidový syndrom aneb syndrom, jenž může napodobit roztroušenou sklerózuNeurol. pro praxi 2009; 10(1): 54–57.

128. Rodrigues CE, Carvalho JF. Clinical, radiological and therapeutic analysis of 14 patients with transverse myelitis associated with antiphospholipid syndrome: Report of 4 cases and review of the literature. Semin Arthritis Rheu, 2011, 40(4): 349-357

129. Ciferská H, Horák P, Heřmanová Z,et al. Interní Med. 2006; 10:

130. Kim SM, Waters P, Vincent A, Sjogren’s syndrome myelopathy: spinal cord involvement in Sjogren’s syndrome might be a manifestation of neuromyelitis optica. Mult Scler 2009, 15(9):1062–1068.

131. Espinosa G, Mendizabal A, Minguez S, et al. Transverse myelitis affecting more than 4 spinal segments associated with systemic lupus erythematosus: clinical, immunological, and radiological characteristics of 22 patients. Semin Arthritis Rheum 2010,39(4):246–256.

132. Joseph FG, Scolding NJ. Neurolupus. Pract Neurol 2010,10(1):4–15.

133. Graham JW, Jan W. MRI and the brain in systemic lupus erythematosus.Lupus 2003, 12, 891–896.

134. Jennings J.E, Sundgren P.C, Attwood J.et al. Value of MRI of the brain in patients with systemic lupus erythematosus and neurologic disturbance. Neuroradiology (2004) 46: 15–21

135. Jennekans FGI, Kater L. The central nervous system in systemic lupus erythematosus. Part 2. Pathogenetic mechanisms in clinical syndromes: a literature investigation. Rheumatology 2002;41:619–30.

136. Kleihues P, Cavenee WK. World Health Organization classification of tumours. Pathology and genetics of tumours of the central nervous system. Lyon: IARC Press, 2000.


102

137. Keene, DL, Jimenez C, Hsu E. MRI Diagnosis of Gliomatosis Cerebri. Pediatr Neurol. 1999 Feb;20(2):148-51.

138. Keene D.L., Jimenez C., Hsu E. MRI diagnosis of gliomatosis cerebri. Pediatr Neurol 1999; 20:148-151.

139. Deckert, M. & Paulus, W. Malignant lymphomas. In: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System IARC, 2007, Lyon, France.

140. Schulte-Altedorneburga G.,Heusera L., Pels H. MRI patterns in recurrence of primary CNS lymphoma in immunocompetent patients. EJR, 81 (2012) 2380–2385.

141. Abrey, L.E., Batchelor, T.T., Ferreri,et al. Report of an international workshop to standardize baseline evaluation and response criteria for primary CNS lymphoma. JCO, 2005, 23: 5034–5043.

142. Mizuno T., Takanashi T., Onodera H. et al. A case of lymphomatoid granulomatosis/angiocentric immunoproliferative lesion with long clinical course and diffuse brain involvement. J Neurol Sci, 213 (2003) 67–76.


103

ZÍSKANÉ DEMYELINIZAČNÉ OCHORENIA CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU diagnostika a diferenciálna diagnostika


pre Lundbeck Slovensko s. r. o.vydala Zuzana Číčelová v roku 2013grafický design © Zuzana Číčelovátlač: Peter Prekop Print Production

vydanie 1.

Lundbeck Slovensko s. r. o.Zvolenská 19821 09 Bratislava 2

ISBN 978-80-89434-16-9

MUDr.KatarínaSitárováMYASTÉNIA GRAVIS

MUDr.PeterJombík,PhD.OKULÁRNE VESTIBULÁRNE EVOKOVANÉ MYOGÉNNE POTENCIÁLY

MUDr.MarekSýkora,PhD.PORUCHY KARDIOVASKULÁRNYCH REGULÁCIÍ U PACIENTOV S NÁHLOU CIEVNOU MOZGOVOU PRÍHODOU

MUDr.JankaSurovcová,PhD.PROTROMBOTICKÉ STAVY A TROMBÓZY VENÓZNYCH SPLAVOV A MOZGOVÝCH ŽÍL

MUDr.KarinGmitterová,PhD.KOGNITÍVNE PORUCHY PRI PARKINSONOVEJ CHOROBE

MUDr.IvanaVachaľová,PhD.STEREOTAKTICKÁ RÁDIOCHIRURGIA V LIEČBE INTRAKRANIÁLNYCH ARTERIOVENÓZNYCH MALFORMÁCIÍ

MUDr.MonikaTurčanováKoprušáková,PhD.URČENIE DOMINANCIE HEMISFÉR POMOCOU VYBRANÝCH VYŠETROVACÍCH METÓD

MUDr.NorbertLeškoAKÚTNA LIEČBA ISCHEMICKEJ CIEVNEJ MOZGOVEJ PRÍHODY

MUDr.MartinaMartiníkováSTATUS EPILEPTICUS

RNDr.KatarínaLexováKolejáková,PhD.MOLEKULÁRNO-GENETICKÁ DIAGNOSTIKA ALZHEIMEROVEJ CHOROBY

MUDr.MariannaVitkováZÍSKANÉ DEMYELINIZAČNÉ OCHORENIA CENTRÁLNEHO NERVOVÉHO SYSTÉMU

zÍskanÉ demyelinizaČnÉ ochorenia centrÁlneho …

Documents