Медицинская наука и образование Урала 2008 #6

¹ 6

– 2

008

«Ìåä

èöèí

ñêàÿ

íàó

êà è

îáð

àçîâ

àíèå

Óðà

ëà»

ISSN 1814-8999 6/566/56

¹ 6 – 2008¹ 6 – 2008

Содержание

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

иССЛедоВание ЭФФеКТиВноСТи иаПФ ФоЗиноПриЛа У БоЛЬнЫХ арТериаЛЬноЙ ГиПерТониеЙ В СоЧеТании С ГиПерХоЛеСТеринеМиеЙ и ожирениеМ .....................4Вершинина А. М., Гапон Л. И., Вебер Э. Е., Попова С. Н., Мякишева С. А., Бусарова Е. С., Плюснин А. В.

СТеПенЬ ПоВреждения ЭндоТеЛия и ВаЗореГУЛирУющая ФУнКция СоСУдиСТоЙ СТенКи Во ВЗаиМоСВяЗи С оСоБенноСТяМи КЛиниЧеСКиХ ПрояВЛениЙ анКиЛоЗирУющеГо СПондиЛоарТриТа ....................................................................................7Гурьянова А. М., Козлова Л. К.

КЛиниЧеСКая ЭФФеКТиВноСТЬ КорреКции диСБиоЗа При ПСориаЗе ................................................................ 11Ермакова А. В., Матусевич С. Л., Фролова О. И.

неЗаВиСиМЫе ПредиКТорЫ раЗВиТия СиСТоЛиЧеСКоЙ диСФУнКции ЛеВоГо жеЛУдоЧКа У БоЛЬнЫХ, ПеренеСШиХ инФарКТ МиоКарда С ПодЪеМоМ СеГМенТа ST на ЭКГ ....... 14Жилинская И. М., Шалаев С. В.

ВЛияние α-ЛиПоеВоЙ КиСЛоТЫ на СоСТояние ПереКиСноГо оКиСЛения ЛиПидоВ, ЛиПиднЫЙ СоСТаВ МеМБран ТроМБоциТоВ и ПоКаЗаТеЛи СВерТЫВающеЙ СиСТеМЫ КроВи У БоЛЬнЫХ С оСТрЫМ ПиеЛонеФриТоМ ....................................................... 20Меркель А. В., Жмуров В. А.

раСПроСТраненноСТЬ иЗБЫТоЧноЙ МаССЫ ТеЛа, ожирения, МеТаБоЛиЧеСКоГо СиндроМа и еГо КоМПоненТоВ В женСКоЙ ПоПУЛяции КраЙнеГо СеВера ...................................................................................... 23Суплотова Л. А, Сметанина С. А, Новаковская Н. А, Плотников Н. В.

ФорМироВание МеТаБоЛиЧеСКоГо СиндроМа и ГеМодинаМиЧеСКие оСоБенноСТи У ПодроСТКоВ С арТериаЛЬноЙ ГиПерТенЗиеЙ и ожирениеМ ...............................................................................................27Ушакова С. А., Халидуллина О. Ю., Петрушина А. Д., Кляшева Ю. М.

МерцаТеЛЬная ариТМия КаК оСЛожнение КоронарноГо ШУнТироВания В раннеМ ПоСЛеоПерационноМ Периоде ................ 32Шорохова И. В., Шалаев С. В., Корней С. М.

МедицинСКая наУКа и оБраЗоВание УраЛаиздается с 1999 года. рецензируемый научно-практический журналномер 6 (56), октябрь 2008Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия:

Медведева и. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

кашуба Э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

орлов С. а., научный редактор, к. м. н.

Салов Р. М., директор проекта

Редакционный СоВет:Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск)Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва)Буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым)кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва)арутюнов г. П., д. м. н., профессор (Москва)Жмуров В. а., д. м. н., профессор (Тюмень)коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень)Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень)Полякова В. а., д. м. н., профессор (Тюмень)Степанова т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень)Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень)Брынза н. С., к. м. н., доцент (Тюмень)кудряков а. Ю. (Тюмень)

иЗдателЬСкая гРУППа:Захряпина Т. В., Кучашева С. В.

УЧРедители:Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

ГОУ ВПО Тюменская государственнаямедицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук

СВидетелЬСтВо о РегиСтРации:ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

наШ адРеС В INTERNET:www.tyumsma.ru

адРеС Редакции:625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07E-mail: [email protected]

2 Медицинская наука и образование Урала № 6/2008


ХараКТериСТиКа ВиТаМинноГо СТаТУСа У женщин С МеТаБоЛиЧеСКиМ СиндроМоМ. ВоЗМожноСТи КорреКции ПоЛиВиТаМиннЫМ ПреПараТоМ . . . . . . . 35Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В.

ОрИгИНАЛьНыЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

иССЛедоВание жеЛеЗоиндУцироВанноЙ ХеМиЛюМинеСценции ГоМоГенаТоВ ГоЛоВноГо МоЗГа и ПоЧеК У КрЫС В ВоССТаноВиТеЛЬнЫЙ Период ПоСЛе ПодоСТроЙ инТоКСиКации раЗЛиЧнЫМи доЗаМи ПоЛиХЛорироВаннЫХ БиФениЛоВ . . . . . 38Гайнуллина А. А., Камилов Ф. Х., Каюмова А. Ф.

СТрУКТУрно-ФУнКционаЛЬное СоСТояние неЙроноВ ЗаднеГо ядра ГиПоТаЛаМУСа БеЛЫХ КрЫС С ВЫСоКиМ и ниЗКиМ УроВнеМ иММУнноГо оТВеТа В ПоСТТраВМаТиЧеСКоМ Периоде . . . . . . .41Деревянко Л. Н., Семченко В. В.

ПаТоХиМиЧеСКие МеХаниЗМЫ ТеСТиКУЛярноЙ ТоКСиЧноСТи СТоЙКиХ орГаниЧеСКиХ ЗаГряЗниТеЛеЙ . . . . . . . . . . 44Камилов Ф. Х., Алехин Е. К., Аглетдинов Э. Ф., Булыгин К. В., Макашева Л. О.

ВЛияние ХЛорорГаниЧеСКиХ ПоЛЛюТанТоВ на МеТаБоЛиЗМ КоСТноЙ ТКани . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47Камилов Ф. Х., Меньшикова И. А., Рамазанова Л. М.

динаМиКа БиоЛоГиЧеСКиХ СВоЙСТВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE При ЛеЧении ЭКСПериМенТаЛЬноГо СеПСиСа КоМБинациеЙ оКСиТоцина и цеФоТаКСиМа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51Кретинин С. В., Фадеев С. Б., Пепунова Н. Б., Явнова С. В., Андрющенко С. В., Бобылев А. А., Бухарин О. В.

ПредПоСЫЛКи нарУШения КроВооБращения В СиСТеМе ВерТеБраЛЬно-БаЗиЛярноГо БаССеЙна . . 54Маркелова М. В., Широченко Н. Д., Игнатьев Ю. Т.

дерМаТоГЛиФиКа наСеЛения ТоБоЛЬСКоГо реГиона . . . . . . . . . . . . . . . . . 57Мишагин В. П., Чистикин А. Н.

ПрояВЛения КожноГо и дерМаЛЬноГо ТиПоВ реГенерации ПоСЛе ХиМиЧеСКиХ ожоГоВ на Фоне ПриМенения ГеЛя «ЭЙКоВиТ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Соловьев Г. С., Иванова Н. В., Миллер Л. Г., Сторожок Н. М.

АКтуАЛьНыЕ ВОпрОСы пСИхОНЕВрОЛОгИЧЕСКИх зАбОЛЕВАНИй

ПСиХоПаТоЛоГиЧеСКие ФаКТорЫ анТиСУицидаЛЬноГо БарЬера (на ПриМере БоЛЬнЫХ раССеяннЫМ СКЛероЗоМ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64Зотов П. Б., Уманский С. М., Куценко Н. И.

адреСноСТЬ ПредЪяВЛения СУицидаЛЬнЫХ ТенденциЙ БоЛЬнЫМи раССеяннЫМ СКЛероЗоМ . . . 67Куценко Н. И., Зотов П. Б.

ЛиЧноСТнЫе оСоБенноСТи При ЗаВиСиМоМ ПищеВоМ ПоВедении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70Приленская А. В., Приленский Б. Ю.

КЛиниКа ПоГраниЧнЫХ нерВно-ПСиХиЧеСКиХ нарУШениЙ При ЗаВиСиМоМ ПищеВоМ ПоВедении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Приленский Б. Ю., Приленская А. В.

ОбмЕН ОпытОм

КаЧеСТВо жиЗни У ПациенТоВ С арТериаЛЬноЙ ГиПерТониеЙ В УСЛоВияХ КраЙнеГо СеВера . . . . . . . . . . .77Биктимирова Д. М., Иевлева Г. И., Саламатина Л. В.

СраВниТеЛЬная ХроноБиоЛоГиЧеСКая ХараКТериСТиКа оСноВнЫХ ФиЗиоЛоГиЧеСКиХ ПоКаЗаТеЛеЙ СердеЧно-СоСУдиСТоЙ СиСТеМЫ жиТеЛеЙ ГородоВ СУрГУТ и ТюМенЬ . . . . 80Долгушин А. Е., Зуевский В. П., Дуров А. М., Зуевская Т. В.

МедиКо-СоциаЛЬнЫе аСПеКТЫ ВирУСноГо ГеПаТиТа С В УСЛоВияХ Г. ТюМенЬ и юГа ТюМенСКоЙ оБЛаСТи . . 83Кашуба Э. А., Бухна А. Г.

3Медицинская наука и образование Урала № 6/2008


ВЛияние ВнУТриВенноГо ЛаЗерноГо оБЛУЧения КроВи на СиСТеМУ оКСиданТЫ-анТиоКСиданТЫ У БоЛЬнЫХ ХрониЧеСКоЙ оБСТрУКТиВноЙ БоЛеЗнЬю ЛеГКиХ . . . . . 85Ильясова Т. М., Шамсутдинов А. Р., Назифуллин В. Л., Камилов Ф. Х.

СоноГраФиЧеСКое ПроГноЗироВание ТеЧения МеЛаноМЫ В оФТаЛЬМоонКоЛоГиЧеСКоЙ КЛиниКе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88Катькова Е. А., Емельянова Н. Б.

ХараКТериСТиКа УроВня БиоЭЛеМенТоВ и редКоЗеМеЛЬнЫХ ЭЛеМенТоВ У БоЛЬнЫХ СиринГоМиеЛиеЙ В ЗаВиСиМоСТи оТ ЭТниЧеСКоЙ ПринадЛежноСТи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90Первушина Е. В., Борисова Н. А., Камилов Ф. Х.

КрАтКИЕ СООбщЕНИЯ

неКоТорЫе оСоБенноСТи МеТаБоЛиЗМа ПроТеоГЛиКаноВ ПеЧени жиВоТнЫХ При аЛЛоКСаноВоЙ ГиПерГЛиКеМии В СоЧеТании С аЛКоГоЛЬноЙ инТоКСиКациеЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93Булгакова В. С., Высокогорский В. Е.

КЛиниКо-ЛаБораТорная ХараКТериСТиКа ЭндоТоКСиКоЗа У деТеЙ раннеГо ВоЗраСТа С ГноЙно-ВоСПаЛиТеЛЬнЫМи ЗаБоЛеВанияМи. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Плаксина А. Г., Высокогорский В. Е., Чернышев А. К.

УСТроЙСТВо дЛя ВнУТриКоСТноГо оСТеоСинТеЗа диаФиЗарнЫХ ПереЛоМоВ ГоЛени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97Прокопьев А. Н., Мальцев В. Л., Прокопьев Н. Я.

АКтуАЛьНыЕ ВОпрОСы ОргАНИзАЦИИ мЕДИЦИНСКОй пОмОщИ НАСЕЛЕНИЮ

ХараКТериСТиКа МедицинСКоЙ ПоМощи роженицаМ и родиЛЬницаМ При иСПоЛЬЗоВании СеМеЙно-ориенТироВанЫХ ТеХноЛоГиЙ По СраВнению С рУТиннЫМи МеТодаМи родоВСПоМожения . . . . . . . .100Брынза Н. С., Грибоедова В. В., Грибоедова М. К., Корначев А. С., Н. В. Башмакова

ХараКТериСТиКа реЗУЛЬТаТиВноСТи и ЭФФеКТиВноСТи ЛеЧеБно-диаГноСТиЧеСКоГо ПроцеССа В аКУШерСКоМ СТационаре, оПрирающеГоСя на СеМеЙно-ориенТироВаннЫе ТеХноЛоГии По СраВнению С рУТиннЫМи МеТодаМи родоВСПоМожения . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106Брынза Н. С., Грибоедова В. В., Грибоедова М. К., Корначев А. С., Башмакова Н. В.

ХирУрГиЧеСКое ЛеЧение БоЛЬнЫХ С деФеКТаМи и рУБцоВЫМи деФорМацияМи МяГКиХ ТКанеЙ КиСТи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Валеев М. М., Фаизов А. О., Чистиченко С. А. Валеева Э. М., Прасад С. С.

СраВниТеЛЬная оценКа СоСТояния ЗдороВЬя и орГаниЗация МедицинСКоЙ ПоМощи наСеЛению ФерТиЛЬноГо ВоЗраСТа В ГородСКиХ оКрУГаХ и МУнициПаЛЬнЫХ раЙонаХ . . . . . . . . . . 115Ванин Е. Ю., Тюков Ю. А.

динаМиКа КЛиниКо-ПСиХоПаТоЛоГиЧеСКиХ, адаПТационнЫХ и СиСТеМнЫХ ПоКаЗаТеЛеЙ В СеМЬяХ БоЛЬнЫХ ПараноидноЙ ШиЗоФрениеЙ В ПроцеССе анаЛиТиКо-СиСТеМноЙ СеМеЙноЙ ПСиХоТераПии . . . . . . . . . . . . . 119Медведев С. Э.

СаХарнЫЙ диаБеТ и арТериаЛЬная ГиПерТония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122Руднева Л. Ф., Аскаров А. Р.

ВидЫ СПециаЛиЗироВанноЙ орТоПедиЧеСКоЙ ПоМощи БоЛЬнЫМ С оСТеоарТроЗаМи КрУПнЫХ СУСТаВоВ нижниХ КонеЧноСТеЙ КУрГанСКоЙ оБЛаСТи. . . . . . . . . . . . . . . . . .126Сазонова Н. В.

оСоБенноСТи циТоКиноВоГо ПроФиЛя У ЭЛеКТроСВарщиКоВ ТюМенСКоЙ оБЛаСТи . . . . . . . . . . . . . . . . . .130Семенова К. А., Сандул О. Л., Болотнова Т. В.

ПаЛЬцеВая дерМаТоГЛиФиКа ненцеВ СеВера ТюМенСКоЙ оБЛаСТи . . . . . . . . . .134Чистикин А. Н., Бухна А. Г., Бухна А. Г.


иССледоВание ЭФФектиВноСти иаПФ ФоЗиноПРила У БолЬныХ аРтеРиалЬной гиПеРтонией В СоЧетании

С гиПеРХолеСтеРинеМией и оЖиРениеМВеРшИНИНА А. М., ГАПОН Л. И., ВебеР Э. е., ПОПОВА С. Н., МяКИшеВА С. А.,

бУСАРОВА е. С., ПЛЮСНИН А. В.Филиал ГУ НИИК ТНЦ СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

В ходе проспективного рандомизированного исследования показана способность фозиноприла эффективно контролировать АД, благоприятно влиять на процессы ремоделирования ЛЖ, улучшать липидный профиль у больных Аг в сочетании с гиперхолестеринемией и ожирением.

Ключевые слова: фозиноприл, гиперхолестеринемия, ожирение, суточное мониторирование АД.

Актуальность. В настоящее время в лечении артериальной гипертонии (АГ) наиболее при-влекательны препараты, способные, помимо гипотензивного действия, оказывать допол-нительные, в первую очередь, органопротек-тивные свойства, что в конечном итоге обе-спечивает улучшение прогноза у больных с АГ при их длительном применении. В этом плане целенаправленное создание ингибиторов ан-гиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний [1, 4, 5]. Фозиноприл (Моноприл, фармацевти-ческая компания Bristol Myers Squibb) – один из наиболее безопасных среди существующих ИАПФ, содержит в своей химической фор-муле остаток фосфинильной кислоты; эта особенность структуры придает препарату ряд уникальных свойств [9]. Фозиноприл имеет двойной путь выведения из организма (он в равной мере выводится через почки и через желудочно-кишечный тракт). Важно то, что участие обоих путей выведения примерно оди-наково: 56% через почки и 44% через печень. Этот сбалансированный двойной путь выведе-ния предотвращает значительную кумуляцию препарата у пациентов с нарушением функции почек. Однако при нарушении функции печени доза фозиноприла должна быть снижена вдвое. Период полуэлиминации фозиноприла в плаз-ме крови составляет 12 часов, что позволяет назначать препарат один раз в день [11,16]. Основные параметры фармакокинетики у по-жилых и молодых больных существенно не раз-личаются. Благодаря высокой липофильности фозиноприл легко проникает во все органы и ткани организма и тормозит активность АПФ не только в сосудистом русле, но и в сердце, легких, почках и головном мозге. Фозиноприл

выделяется отличной переносимостью и может безопасно и без коррекции доз применяться у пожилых больных, у больных с высоким риском развития кашля [3, 6, 7, 10, 14].

Вопрос о клинической эффективности и безопасности фозиноприла при лечении АГ и положительном его влиянии на некоторые метаболические процессы и процессы ремоде-лирования сердца в литературе освещен недо-статочно [1, 2, 3, 5].

Цель исследования. Определение клиниче-ской эффективности (по уровню гипотензив-ного действия с учетом переносимости) фози-ноприла в виде монотерапии и в комбинации с гидрохлортиазидом у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией и его влиянии на некоторые метаболические про-цессы.

материал и методы. Представленная работа является фрагментом многоцентрового иссле-дования, выполненного в рамках всероссийской программы ФАГОТ. Исследование проводи-лось на базе специализированного отделения артериальной гипертонии Тюменского кар-диологического центра – филиале НИИ кар-диологии Томского научного центра СО РАМН. В исследовании приняли участие 96 больных, страдающих артериальной гипертонией I-II степени (по классификации ВОЗ/МОАГ,1999) с сопутствующим ожирением (ИМТ ≥30,0 кг/м2) и гиперхолестеринемией (общий холесте-рин крови ≥ 5,5 ммоль/л), из них мужчин – 28 (29,2%), женщин – 68 (70,8%) человек. До начала лечения, в зависимости от выбора препарата, пациенты были рандомизированы на две груп-пы – основную и контрольную. По основным клинико-демографическим характеристикам достоверных различий между группами не было (p>0,05). В основной группе, 70 человек

клиниЧеСкие иССледоВания


КЛиниЧеСКие иССЛедоВания

(72,9%), изначально получали монотерапию фозиноприлом в суточной дозе 10 мг однократ-но, в контрольной группе, 26 человек (27,1%), получали метопролол в суточной дозе 25 мг. В случае недостаточного гипотензивного эффек-та через 4 недели предусматривалось увеличение дозы фозиноприла и метопролола до 20 мг и 50 мг в сутки соответственно. Через 8-12 недель, если целевое офисное АД не было достигнуто, к лечению добавляли гидрохлортиазид в суточной дозе 12,5-25 мг однократно утром (рис. 1).

Рис. 1. Дизайнисследования

Рис. 2. Количествобольныхвосновнойгруппезавершившихисследованиевзависимостиотвидатерапиииис-ходнойстепениАГ

В начале и по завершению программы со-гласно протоколу исследования всем пациен-там помимо измерения офисного АД проводи-лось суточное мониторирование артериального давления (СМАД) при помощи аппарата АВРМ 02-04 (фирмы MEDITECH, Венгрия), эхо-кардиография в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных эхокардиографичесикх позициях (ALOKA Echo-CAMERA SSD-650). Определялся общий холестерин (ОХС) крови, холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), глюкоза крови ферментативным методом (аппарат Eos-bravo HOSPITEX DIAG-NOSTIX, Италия) после 12 часов голодания. Расчет статистических данных производился при помощи пакета прикладных программ SРSS 10.0, различия считались достоверными при р<0,05.

результаты исследования. Согласно протоколу выполняемой программы завершили лечение 91 пациент (94,79%). Из исследования по раз-ным причинам досрочно выбыло 4 человека (57,1%) в основной группе и 1 человек (3,85%) в контрольной группе (рис.2). В основной группе у 28 пациентов (42,42%), для достижения целе-вого офисного АД, понадобилась комбинация фозиноприла и гидрохлортиазида. Эффектив-ность фозиноприла оценивалась по уровню снижения офисного АД, результатам СМАД (с учетом переносимости препарата). После 16-и недель терапии фозиноприлом ± ГХТЗ отмечено достоверное снижение офисного САД со 154,21±1,64 до 128,85±1,31 и офисного ДАД с 98,57±1,01 до 80,95±1,0 мм рт. ст. (р≤0,001). Динамика офисного АД за время исследования отражена на рис. 3.

Рис. 3. Динамика офисного АД на фоне монотерапииикомбинированнойтерапиифозиноприлом

По данным СМАД, в основной группе до-стоверно снизилось среднесуточное САД(24) со 142,67±1,70 до 131,3±1,58 и ДАД(24) с 84,96±1,07 до 78,90±1,08 мм рт. ст. (р≤0,001), среднесу-точное пульсовое – ПАД (24) с 57,61±1,24 до 52,52±1,02 и среднее артериальное давление – АДср (24) с 104,13±1,18 до 96,51±1,17 мм рт. ст. (р≤0,001). Также достоверно (р≤0,001) снизи-лись значения среднедневного и средненочного САД и ДАД, среднего пульсового давления за день и ночь, среднего артериального давления за день и ночь. В контрольной группе, на фоне лечения метопрололом±ГХТЗ, также полу-чено достоверное снижение анализируемых показателей СМАД (р<0,05). На фоне 16 не-дель терапии фозиноприлом±ГХТЗ отмечено достоверное (р≤0,001) увеличение количества пациентов с нормальным суточным профилем САД – 40 (61,54%). Суточный профиль ДАД в основной группе нормализовался у 31 больного (47,69%).

n = 70 n = 26

•«wash out» 2 •

• , ,

• , , • ,

• • • • • •

4

8

12

16

• , ,

• , , • ,

18,18

12,12

07,56

0

27,27

1,52

33,33

0

5

10

15

20

25

30

35

10

10 +

20

20 +

%

I II

4 8 12 16

110

120

130

140

150

160

4 8 12 16

75

85

95

00,,000011

0,001

. .

. .



Не выявлено достоверных (р=0,839) раз-личий в преобладании какого-либо типа ремоделирования ЛЖ до и после 16-и недель лечения фозиноприлом ± ГХТЗ. Отмечено достоверное снижение массы миокарда ЛЖ (р=0,003) и ОПСС (р=0,008) после 16 недель терапии фозиноприлом±ГХТЗ. В обеих группах отмечено достоверное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови (p<0, 05) через 16 недель лечения. Уровень достижения целе-вого АД через 16 недель терапии в основной группе, по данным офисных измерений и СМАД, представлен на рис. 4.

Рис. 4. УровеньдостиженияцелевогоАД

заключение. Фозиноприл эффективно снижает офисное, среднесуточное, средне-дневное и средненочное САД и ДАД, среднее и пульсовое давление за сутки, день и ночь, а также благоприятно воздействует на суточный профиль АД у больных АГ в сочетании с гипер-холестеринемией и ожирением. Фозиноприл в виде монотерапии или в сочетании с ГХТЗ благоприятно влияет на процессы ремодели-рования ЛЖ, уменьшает массу миокарда ЛЖ, снижает ОПСС. Отмечено благоприятное влияние фозиноприла на состояние липидного обмена у пациентов АГ в сочетании с гиперхо-лестеринемией и ожирением. Все это, с учетом хорошей переносимости фозиноприла, про-стоты применения, делает его препаратом вы-бора у больных АГ в сочетании с ожирением и гиперхолестеринемией. Несоответствие уровня достижения целевого офисного и среднесуточ-ного АД по окончании исследования, позволяет рекомендовать рутинное использование метода СМАД для адекватного лечения больных АГ в сочетании с гиперхолестеринемией и ожире-нием.

Литература1. Ивлева А. Я. Клиническое применение ингибиторов

ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов ангиотензина II. М: «Миклош», 1998. 158 с.

2. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Морылева О. Н. и др. Фозиноприл при лечении эссенциальной гипер-тонической болезни с метаболическим синдромом // Тер. Архив 1997; № 8. С. 10-12.

3. Преображенский А. В., Савченко М. В., Киктев В. Г. и др. Фозиноприл – первый представитель нового поколения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента// Кардиология 2000; № 5. С. 75-81.

4. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. М: «Инфор-матик» 1999. 253 с.

5. Сидоренко Б. А., Преображенский Д. В. Клиническое применение ингибиторов ангиотензинпревращающе-го фермента. М: ЛИА «Преску» 1998. 96 с.

6. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром и артериальная гипертония // Артериальная гипертензия 2002; т. 8; № 1. С. 7-10.

7. Шустов С. Б., Барсуков А. В. Особенности ремодели-рования миокарда у пациентов с артериальной гипер-тензией в зависимости от степени среднесуточной ва-риабельности артериального давления // Артериальная гипертензия 2002; том 8; № 2. С. 54-57.

8. Cuocolo A., Sax F., Brush J. et al. Left ventricular hypertro-phy and impaired diastolic filling in essential hypertension // Circulation. 1990. V. 81. Р. 978-986.

9. Dahlof B., Pennert K., Hannson L. Reversal of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients. А meta-analysis of 109 treatment studies // Am. J. Hepertens. 1992. V. 5. Р. 95-110.

10. Hanson L., Zanchetti A. The Hypertension Optimal Treatment (HOT) Study randomization, risk profiles and early blood pressure results // Blood. Press. 1994. V. 3. Р. 322-327.

11. Koran M., Richard H., Devereux M. et al. Relation of left ventricular mass and geometry to morbility and mormortal-ity in uncomplicated essential hypertension. Ann. Intern. Mеd. 1991. V. 114. P. 345-352.

12. Murdock D., Mc Tavish M. Fosinopril: a review of us pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential in essential hypertension // Drugs. 1992. V. 43. P. 123-140.

Schmieder R. E. et al. Reversal of LVH in essential hyperten-sion: meta analysis of rаndomized double-blind studies // J. A. M. A. 1996. V. 275. Р. 1507-1513.

13. Staessen J., Fagart R., Thijs L. et al. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring // Hypertension. 1995. V. 26. P. 912-8.

14. Trimarco B., De Luca M., Ricciardelli B. et al. Cardiac function in systemic hypertension before and after reversal of left ventricular hypertrophy // Am. J. Cardiol. 1988. V. 62. Р. 745-750.

15. Wagstaff A. J., Davis R., Mc Tavish M. Fosinopril: a reappraisal of its pharmaco;ogy and therapeutic efficacy in essential hypertension // Drugs. 1996. V. 51. P. 777-791.

17%

83%

55,38% 44,62%



СтеПенЬ ПоВРеЖдения Эндотелия и ВаЗоРегУлиРУЮщая ФУнкция СоСУдиСтой Стенки Во ВЗаиМоСВяЗи С оСоБенноСтяМи клиниЧеСкиХ

ПРояВлений анкилоЗиРУЮщего СПондилоаРтРитаГУРьяНОВА А. М., КОЗЛОВА Л. К.

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, г. Оренбург

у больных анкилозирующим спондилоартритом с увеличением уровня повреждения эндотелия ухудшалась вазорегулирующая функция сосудистой стенки и нарастали структурные и функциональные изменения со-судов микроциркуляторного русла. повышение активности воспалительного процесса отрицательно влияло на целостность эндотелия и функцию сосудистой стенки.

Ключевые слова: анкилозирующий спондилоартрит, вазорегулирующая функция, сосудистая стенка, эндотелий.

Актуальность. Анкилозирующий спондило-артрит (болезнь Бехтерева) – основная форма воспалительных заболеваний позвоночника, возникающая преимущественно у мужчин трудоспособного возраста и приводящая к бы-строй и стойкой инвалидизации [1]. Помимо поражения опорно-двигательного аппарата, при анкилозирующем спондилоартрите (АС) возможны и разнообразные системные про-явления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы [1, 6].

В литературе практически нет данных о характере поражения сосудов при АС, однако отмечено, что в местах поражения обнару-живаются очаговый отек, признаки васкули-та, периваскулярная инфильтрация тканей лимфоцитами и полиморфонуклеарами, что может свидетельствовать о роли иммунных реакций в воспалении [3]. В патогенезе вос-палительного процесса при АС, его хрони-зации важным звеном являются нарушения микроциркуляции, проявляющиеся внутри-сосудистой агрегацией эритроцитов в со-четании с нарушениями в системе гемостаза [10]. Морфофункциональные преобразова-ния, которые происходят в терминальном сосудистом русле носят системный характер [7]. При помощи бульбарной микроскопии (БМК) можно оценить сосудистые, внесо-судистые и внутрисосудистые изменения [4, 11, 13]. Многочисленные клинические и экс-периментальные данные свидетельствуют об идентичных изменениях микроциркуляции (МЦ) в коньюнктиве глазного яблока и других органах и тканях организма [9].

Важная роль в регуляции сосудистого тонуса принадлежит эндотелию [5]. Работы, посвя-щенные изучению дисфункции эндотелия и степени повреждения его у больных АС, еди-ничные. Не изучена связь вазорегулирующей активности сосудистой стенки, степени по-вреждения эндотелия с развитием нарушений микроциркуляции, центральной и внутрисер-дечной гемодинамикой у больных АС.

Цель исследования. У больных АС оценить за-висимость вазорегулирующей функции сосуди-стой стенки и степень повреждения эндотелия от активности заболевания, состояния микро-циркуляции, центральной и внутрисердечной гемодинамики.

материалы и методы. В исследование были включены 60 больных с достоверным, согласно модифицированным Нью-йоркским критери-ям, диагнозом АС, из них 53 (88,3%) мужчин и 7 (11,7%) женщин. Средний возраст пациентов составил 39±1,1 лет, а давность заболевания – 12,5±0,9 лет. Преобладала 2 степень активности заболевания (85%). Обследование пациентов проводилось на базе ревматологического от-деления областной клинической больницы № 1 г. Оренбург. Среди 60 больных 45 не имели сопутствующей патологии, могущей привести к дисфункции эндотелия (артериальная ги-пертония, сахарный диабет, поражение почек, клинически проявляющийся атеросклероз). Никто из данных 45 больных не получал глюко-кортикостероиды. Другие же 15 больных имели сопутствующую патологию (артериальная ги-пертония, сахарный диабет, поражение почек, клинически проявляющийся атеросклероз) и/или получали глюкокортикостероиды.

Для определения активности и тяжести АС рассчитывался индекс Basdai, оценивался уровень СОЭ и С-реактивного белка. В соот-ветствии со значениями индекса Basdai все пациенты были разделены на 2 группы: I – 28 больных с низкой и умеренной активностью АС (индекс Basdai 0-40 баллов); II – 32 пациента с высокой активностью АС (индекс Basdai более 40 баллов). Внутри каждой группы были вы-делены подгруппы больных в зависимости от наличия сопутствующей патологии и приема ГКС. В Iа и IIа группы были включены соот-ветственно 24 и 21 пациент без сопутствующей патологии и не получающие ГКС, в Iб и IIб группы – соответственно 4 и 11 человек с сопут-ствующей патологией и/или получающие ГКС. Для оценки степени повреждения эндотелия



определялось количество десквамированных циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) в периферической крови [14]. Состояние ва-зорегулирующей функции сосудистой стенки (ВРФСС) изучалось при проведении ультразву-кового исследования (УЗИ) плечевой артерии с использованием проб с реактивной гиперемией (ЭЗВД) и нитроглицерином (ЭНВД) [13]. Ис-следование проводилось при помощи ультра-звуковой системы Vingmed Sound «System 5». Изучены внутрисердечная и центральная гемодинамика, кровоток в легочной артерии при помощи эхокардиографии (ЭХОКГ) на аппарате Vingmed «System 5».

Состояние микроциркуляции оценивалось методом биомикроскопии сосудов бульбар-ной коньюнктивы на щелевой лампе фирмы «Цейс» при увеличении в 32 раза, расчетом сосудистого (СКИ), внесосудистого (ВНЕ-КИ) внутрисосудистого (ВНУКИ) и общего (ОКИ) коньюнктивальных индексов [9]. Все исследования проводились и 20 практически здоровым лицам, составившим контрольную группу. Контрольная группа была сопоста-вима по полу и возрасту с основной группой пациентов. Полученные данные были под-вергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ Statistika с использова-нием стандартных параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Вилкоксона-Мэнн-Уитни) методов.

результаты и их обсуждение. У больных АС (табл. 1) отмечается достоверно более высо-кий уровень ЦЭК в сравнении с контрольной группой, что подтверждает факт наличия повреждения эндотелия у больных АС. По данным литературы, при АС под действием ФНО активируются нейтрофилы [2]. Активные же нейтрофилы способны лизировать эндо-телиоциты или отщеплять их от клеточного монослоя – феномен отслойки, разрушать сплошной эндотелиальный покров, обнажая коллагеновые структуры [8].

Исходный диаметр ПА (табл. 1) во всех груп-пах больных достоверно отличался от такового в группе контроля, что, вероятно, связано с ремоделированием сосудистой стенки и увели-чением ее исходного диаметра в результате дис-баланса в образовании эндотелием факторов, обладающих пролиферативными/антипро-лиферативными свойствами с преобладанием пролиферативных. Показатели вазорегулирую-щей функции сосудистой стенки у них также оказались хуже, что проявилось в достоверно более низком проценте ЭЗВД по сравнению с контролем. Достоверные изменения всех вышеуказанных показателей отмечались не только в группе больных АС с сопутствующими факторами риска возникновения повреждения и дисфункции эндотелия, но и у пациентов без таковых. Это подтверждает влияние самого за-болевания на возникновение повреждения и дисфункцию эндотелия.

Уровень десквамированных ЦЭК в группах пациентов как с низкой и умеренной (I группа) так и с высокой (II группа) активностью воспа-лительного процесса (табл. 2) оказался досто-верно выше, чем в группе контроля. Пациенты II группы в сравнении с больными I группы име-ли достоверно больший уровень ЦЭК, а также исходный диаметр ПА и меньший%ЭЗВД. На основе этих данных можно предположить, что активность воспалительного процесса при АС играет отрицательную роль в развитии ДЭ. Для того, чтобы более точно оценить влияние ак-тивности воспалительного процесса на разви-тие ДЭ были выделены группы Iа и IIа в состав которых не входили пациенты с сопутствующей патологией и/или принимающие ГКС.

Средние значения показателей, характери-зующих функцию эндотелия (уровень ЦЭК,% ЭЗВД, исходный диаметр ПА), были лучше у больных Iа группы в сравнении с пациентами IIа. Но достоверными различия оказались лишь по уровню ЦЭК (p<0,05), что говорит об отри-цательном влиянии уровня активности систем-ного воспаления на целостность эндотелия.

Таблица 1уровень ЦЭК и показатели вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных АС

Группы/показательКонтроль

(n=20)Общая группа

больных (n=60)

Без патологии и не получаю-щие ГКС

(n=45)

С АГ и/или получаю-щие ГКС (n=15)

ЦЭК,* 104/л 4,2±0,2 10,6±0,6** 12,8±1,3** 14,4±1,2**

Исходный диаметр ПА, мм 4,0±0,2 5,3±0,1** 5,3±0,13** 5,4±0,3**

ЭЗВД, % 13,5±0,3 8,4±0,8** 8,8±0,9* 7±1,8**

ЭНВД, % 13,7±0,6 12,9±1,4 13,3±1,7 10,5±1,7

Примечание: *–всравнениисконтрольнойгруппой(*–р<0,01;**–р<0,001).



У пациентов Iа и IIа групп % ЭЗВД был меньше, чем в группе контроля. Однако, достоверно более низким он оказался именно у пациентов IIа группы, что косвенно может подтверждать предположение об ухудшении функции эн-дотелия при нарастании степени активности системного воспалительного процесса.

Уменьшение % ЭЗВД при искусственно-созданной гипоксии эндотелия, путем на-ложения манжеты, как раз свидетельствует о недостаточной выработке NО. ФНО способен ингибировать агонистстимулированное высво-бождение NО из ЭК, оказывает супрессирую-щее влияние на эндотелиальную NО-синтетазу [12]. Кроме того, индекс Basdai находился в прямой корреляционной зависимости с уров-нем ЦЭК (r=0,33; t=2,65; p<0,05). Отмечалась отрицательная корреляционная связь между количеством ЦЭК и ЭЗВД (r=-0,6; t=-6,2; p<0,001), что свидетельствует о наличии взаи-мосвязи между увеличением степени выражен-ности повреждения эндотелия и ухудшением ВРФСС у больных АС.

Учитывая возможность МЦ изменений при АС мы попытались соотнести полученные результаты по состоянию МЦ русла с показате-лями, характеризующими вазорегулирующую функцию эндотелия, степень его повреждения. В общей группе больных выявлена отрицатель-ная корреляционная связь между ЭЗВД и ОКИ (r=-0,65; t=-6,56; p<0,001), ВНЕКИ (r=-0,61; t=-5,9; p<0,001), СКИ (r=-0,47; t=-4; p<0,001), ВНУКИ (r=-0,51; t=-4,5; p<0,001). Кроме того, уровень десквамированных ЦЭК оказался в прямой положительной корреляционной связи с ОКИ (r=0,74; t=8,4; p<0,001), ВНЕКИ (r=0,62; t=6; p<0,001), СКИ (r=0,65; t=6,5; p<0,001), ВНУКИ (r=0,51; t=4,5; p<0,001). Выявленные зависимости свидетельствуют о нарастании структурных и реологических изменений сосудов МЦ русла с увеличением степени повреждения эндотелия и ухудшения ВРФСС у больных АС.

Изменения морфофункционального со-стояния сердца по данным ЭХОКС выявлены у 43 (72%) пациентов. Уровень ЦЭК, ЭЗВД и увеличение диаметра ПА после нитроглице-риновой пробы по средним значениям у них были несколько хуже, чем у больных с нор-мальными ЭХО-кардиоскопическими пока-зателями, но не достоверно. Детальный анализ показателей ВРФСС и степени повреждения эндотелия у больных с нарушением диастоли-ческой функции левого желудочка (НДФЛЖ), гипертрофией межжелудочковой перегородки (ГМЖП), дилатацией левого желудочка (ДЛЖ), склерозом аорты выявил у них большую степень повреждения эндотелия и нарушения ВРФСС в сравнении с пациентами без изменения мор-фофункционального состояния сердца и аорты. Однако различие показателей также было не достоверно. Из 4 больных с ГМЖП повыше-ние уровня ЦЭК отмечалось у 3 пациентов, у 2 из последних были снижены показатели ЭЗВД и НГ пробы. У всех 4 пациентов с ДЛЖ отмечалось повышение ЦЭК, у 2 из них были снижены ЭЗВД и прирост диаметра ПА после НГ пробы.

У пациентов c изменением морфофункцио-нального состояния сердца выявлена положи-тельная корреляционная зависимость между фракцией выброса и значением ЭЗВД (r=0,45; t=3,06; р<0,01) и отрицательная – между ФВ и уровнем ЦЭК (r=-0,33; t=-2,1; р<0,05).

заключение. У больных АС выявлены при-знаки повреждения, нарушения вазорегу-лирующей функции и ремоделирования со-судистой стенки. Отмечено отрицательное влияние активности воспалительного процесса на вазорегулирующую функцию и уровень по-вреждения сосудистой стенки. Установлена зависимость между ухудшением ВРФСС, уве-личением степени повреждения эндотелия и нарастанием структурных и реологических из-менений сосудов МЦ русла. Выявлена прямая положительная корреляционная зависимость

Таблица 2уровень ЦЭК и показатели вазорегулирующей функции сосудистой стенки у больных АС

в зависимости от активности воспалительного процесса

Показатель/группа ЦЭК,×104/лИсходный диаметр

ПА, ммЭЗВД, % ЭНВД, %

Контроль (n=20) 4,2±0,2 3,9±0,2 13,5±0,3 13,6±0,6

I группа (n=28) 9,1±0,7** 5,0±0,1** 10,0±1,1* 14,1±2,6

Iа (n=24) 5,9±0,8** ~ 5,2±0,2** 10,0±1,2 14,4±3,5

Iб (n=4) 12,7±1,6** # 4,6±0,2 8,7±2,9* 12,5±5,8

II группа (n=32) 11,8±0,9** ^ 5,5±0,1** ^^ 7,1±0,9** ^ 11,4±0,8*

IIа (n=21) 8,5±1,0** 5,4±0,2** 7,6±1,5** 12,2±1,0

IIб (n=11) 15,0±1,6** ~ 5,6±0,3** 6,3±2,3** 9,8±1,3*

Примечание: *–всравнениисконтрольнойгруппой(*–р<0,05;**–р<0,001);^–всравнениис I группой(^–р<0,05;^^–р<0,01);#–всравнениисIагруппой(#–р<0,01);~–всравнениисIIагруппой(~–р<0,05).



между систолической функцией сердца и ВРФСС и отрицательная – между систоличе-ской функцией сердца и уровнем повреждения эндотелия.

Литература.1. Бадокин В. В. Симптом-модифицирующая терапия

идиопатического анкилозирующего спондилоартри-та // Русский медицинский журнал. 2004. Т. 12. № 6. С. 433-436.

2. Балабанова Р. М., Каптаева А. К. Изменится ли роль нестероидных противовоспалительных препаратов в эру биологических агентов // Русский медицинский журнал. 2006. Т.14. № 14. С. 278-281.

3. Гусейнов Н. И., Агабабова Э. Р., Насонов Е. Л. К оценке активности воспалительного процесса при анкилозрующем спондилоартрит // Ревматология. 1991. № 1. С. 10-12.

4. Дроздова Т. В. Комплексная оценка микроциркуля-торных нарушений у больных ревматическими забо-леваниями: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново, 1998.

5. Запрягаева М. Е., Мач Э. С. Функциональное со-стояние эндотелия и его роль в патогенезе некоторых ревматических заболеваний // Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 31-33.

6. Кароли Н. А., Ребров А. П., Орлова Е. Е. Эндотелиаль-ная дисфункция у больных системной склеродермией. Научно практическая ревматология. Тезисы IV съезда ревматологов России, 2005.

7. Крылова Н. В., Соболева Т. М. Микроциркуляторное русло человека. М., 1986. 62 с.

8. Ребров А. П., Инамова О. В. Предпосылки развития дисфункции эндотелия при ревматоидном артрите //Терапевтический архив. 2004. № 5. С. 79-85.

9. Селезнев С. А. Клинические аспекты микроциркуля-ции. Л., 1985. 207 с.

10. Семенова Н. Н. Состояние микрогемоциркуляции при болезни Бехтерева: Автореф. дисс. к. м. н. Ярославль, 1992.

11. Щербаков А. Б., Коренева Л. Г., Марков А. Г. Иссле-дование синдрома Рейно с помощью динамической инфракрасной термографии // Клин. ревматология. 1990. № 2. С. 7.

12. Balduini W. et. al., Prophylactic but not delayed administra-tion of simvastatin protects against long – lasting cognitive and morphological conseguences of neonatal hypoxic ischemic brain injury, reduces interleukin-1 and tumor necrosis fac-tor – mRNA induction,and dees not affect endothelial nitric oxide synthase expression // Stroke. 2003; 34: 2007-2012.

13. Celermajer D. S. et al. Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis // Lancet. 1992. Nov 7; 340 (8828): 1111-5.

14. Hladovec J. // Physiol. Bohemoslov. 1978. Vol. 27. P. 140-144.15. Kallenberg C. G., Wouda A. A., Hoet M. H. et al. Develop-

ment of connective tissue disease in patients presenting with Raynaud’s phenomenon: a six year follow up with emphasis on the predictive value of antinuclear antibodies as detected by immunoblotting // Ann. Rheum. Dis. 1988. Vol. 47. P. 634-641.



клиниЧеСкая ЭФФектиВноСтЬ коРРекции диСБиоЗа ПРи ПСоРиаЗееРМАКОВА А. В., МАТУСеВИЧ С. Л., ФРОЛОВА О. И.

ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Использование лактулозы в составе комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза приводит к уменьшению регистрации дисбиоза толстого кишечника в 2,5 раза, разрешению псориатического процесса и более низкому уровню индекса PASI в динамике лечения.

Ключевые слова: псориаз, лечение, дисбиоз.

ненный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI – Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориза) оценивалась по фор-муле с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клиниче-ских симптомов, который составил в среднем 17,37±6,4, и колебался в интервале 9,9-54. К критериям исключения отнесены осложнен-ные формы псориаза (экссудативный, пусту-лезный, эритродермический), стационарная и регрессивная стадия процесса. Контрольная группа была представлена 42 практически здо-ровыми лицами (15 женщин и 27 мужчин) в воз-расте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2±12,8 лет. Больные псориазом были разделены на 2 группы: 1 группа (60 больных) получала комплексную стандартную терапию, 2 группа (57 больных) дополнительно к стандартной терапии получала лактулозу (Дюфалак) 25 мл 1 раз в сутки на протяжении 21 дня. Для оценки эффективности лечения использовались обще-принятые критерии клинической эффективно-сти терапии псориаза. Для определения стати-стической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между пере-менными использовались коэффициент ран-говой корреляции Спирмена.

результаты и обсуждение. Проведенный анализ показал, что у 71,79% (84) пациентов регистрировались жалобы со стороны ЖКТ. Наиболее часто отмечались жалобы на склон-ность к запорам – 41,88% (49), боли в эпи-гастральной области – 33,33% (39) и правом подреберье – 28,2% (33). Также регистровалась изжога – 26,5% (31), отрыжка 23,07% (27), плохая переносимость жирной пищи – 19,65% (23), метеоризм – 17,94% (21), снижение аппе-тита – 10,25% (12), сухость во рту – 9,4% (11) и диарея у 7,69% (9) пациентов. У значительного

Актуальность. С современных позиций имму-нологии псориаз принято относить к сложным мультифакториальным, полигенным заболева-ниям, решающую роль в патогенезе которого играет формирующийся дисбаланс иммунной системы организма, включающий активацию Т-лимфоцитов, их миграцию в кожу, выброс воспалительных цитокинов и хемокинов, с накоплением токсических метаболитов в коже и биологических средах организма [1-3]. Суще-ственным этиологическим фактором, кроме инфекционного, механического и иммунного, в настоящее время рассматривается концепция кишечной патологии [4]. Данный факт связан с тем, что кишечная микрофлора активно уча-ствует в процессах детоксикации организма, тогда как в патогенезе псориатического про-цесс существенная роль отводится формиро-ванию синдрома эндогенной интоксикации [5, 6]. Именно поэтому, коррекция нарушений микробиоты кишечника может представлять значительный интерес в комплексном лечении псориаза.

Цель исследования. Исследовать частоту и структуру нарушений микрофлоры толстого кишечника у больных псориазом, оценить кли-ническую эффективность курсового использо-вания лактулозы в комплексной терапии.

материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 117 пациентов с диагно-зом псориаз в стадии прогрессирования про-цесса, в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 37,6±15,8 лет, длительность заболевания 12,8±10,7 лет. Вульгарный псориаз диагностирован у 103 пациентов (88,03%), псо-риатический артрит, подтвержденный рентге-нологически, у 14 человек (11,26% от общего числа обследованных пациентов). Ограничен-ный процесс зарегистрирован у 21 (17,94%) и распространенный у 96 (82,05%) пациентов, из которых поражение кожных покровов носило диффузный характер у 19 (16,23% от общего числа пациентов). Основную массу группы исследования составили мужчины (65%), доля женщин составила около одной трети (35%).

Критериями включения явилось наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования; ограниченный, распростра-



большинства регистрировалось несколько сим-птомов заболеваний органов ЖКТ. В группе пациентов с симптомами кишечной диспепсии индекс PASI составлял 19,81±6,82 и достоверно отличался (p<0,01) от аналогичного параме-тра пациентов без вышеуказанных жалоб, где средний уровень PASI составил 15,33±3,51. Корреляционный анализ показал достоверную взаимосвязь PASI с наличием жалоб на метео-ризм (r=0,56; p<0,01) и плохую переносимость жирной пищи (r=0,31; p<0,05), в то время как с другими клиническими симптомами по-ражения ЖКТ достоверной корреляционной взаимосвязи получено не было.

Анализ частоты регистрации дисбиоза ки-шечника показал, что у 67,5% пациентов с псо-риазом регистрируются нарушения микробио-ценоза толстого кишечника различной степени. Дисбиоз I степени у 21,36%, дисбиоз II степени у 31,62% и дисбиоз III степени у 14,52%, что до-стоверно выше аналогичных цифр контрольной группы (p<0,05), где явления дисбиоза фикси-ровались у 21,44% пациентов (рис. 1). Сравни-тельный анализ исследования микропейзажа кишечника больных с псориазом показал отсут-ствие зависимости характера дисбиотических изменений от формы заболевания. Выявленные изменения микробиоценоза кишечника, также не зависели от стажа заболевания и продолжи-тельности настоящего обострения.

Уровень PASI у пациентов с псориазом без признаков дисбиоза по данным бактериологи-ческого исследования копрокультуры составил 16,24±3,61, при наличии дисбиоза I степени 15,97±4,65. В группе с дисбиозом II степени PASI составил 19,82±6,04, что достоверно выше группы без изменения микропейзажа толстого кишечника (p<0,05), и при наличии дисбиоза III степени 23,63±9,84, что также достоверно выше указанной группы (p<0,01). Лечебные мероприятия у всех больных с псориазом про-водились в соответствии с общепринятыми рекомендациями. За исключением пациентов находившихся на специальной терапии с до-полнительным назначением лактулозы (Дю-

фалак). Дюфалак® (Duphalac®) – препарат фармацевтической компании Solvey-Pharma (Нидерланды), назначался в дозе 25 мл 1 раз в сутки, курс лечения составил 21 день. Группа сравнения представлена 60 пациентами с псо-риазом в прогрессирующей стадии, получаю-щих только стандартную терапию.

Все больные, принимавшие «Дюфалак», отмечали хорошую переносимость препарата. Из клинических особенностей следует от-метить появление или усиление метеоризма после приема препарата у 38,6% пациентов в первую неделю лечения, позже этот симптом не выявлялся, другие побочные эффекты не зарегистрированы. После приема препарата стул стал ежедневным и не зависел от погреш-ностей в диете.

В динамике лечения на фоне стандартной терапии индекс PASI составил 5,61±3,18 (ис-ходно 18,32±5,43), тогда как в группе с вклю-чением в состав комплексной терапии лакту-лозы PASI соответствовал значению 1,35±0,68 (исходно 17,23±7,18; p<0,001). Жалобы на склонность к запорам, в группе на стандартной терапии, регистрировались у 31,67%, в группе пациентов с включением в состав комплексной терапии лактулоза частоты составила 3,51%, что достоверно ниже (p<0,01). Также, достоверно реже регистрировались жалобы на отрыжку и метеоризм (p<0,05), частота которых составила 15,79% (9) и 8,77 (5), соответственно (в группе сравнения 30,00% и 23,33%). Таким образом, на фоне стандартной терапии после завершения курса лечения у 61,66% (34) регистрировались жалобы характерные для заболеваний органом ЖКТ. В группе с назначением лактулозы часто-та регистрации указанных симптомов составила 35,08% (20), что достоверно ниже (p<0,05).

Повторное бактериологическое исследо-вание копрокультуры у больных псориазом в динамике лечения показало, что в группе па-циентов получающих в составе комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза Дюфалак, дисбиоз I степени регистрируется у 14,04% (на фоне стандартной терапии 25%),

11,97,14

2,38

21,36

31,62*

14,52*

05

101520253035

I II III

Рис. 1. Частотавыявлениядисбиозакишечникаупациентовспсориазом



дисбиоз II степени у 10,53% (на фоне стан-дартной терапии 26,67%; p<0,05) и дисбиоз III степени у 1,75% (на фоне стандартной терапии 10,10%; p<0,05). В целом изменения микробио-ценоза по данным бактериологического ис-следования копрограммы отмечались у 26,32% пациентов с псориазом, что достоверно ниже (p<0,05), чем в группе сравнения, где частота дисбиоза практически не снизилась и составила 61,67% (табл. 1).

Оценка клинической эффективности на-значения препарата, после завершения курса терапии представлена на рис. 2. На фоне стан-дартной терапии отсутствие клинического эф-фекта зарегистрировано у 3,33% (2) пациентов, улучшение у 31,67% (19). Значительное улуч-шение или полное разрешение псориатических эффлоресценций на 51% и более площади кожного покрова у 46,67% (28) И клиническое разрешение, или полное исчезновение псориа-тической сыпи со всей поверхности кожного покрова с образованием вторичной гипер– или гипопигментации на местах бывших высыпа-ний у 18,33% (11).

заключение. В группе с включением в состав комплексной терапии лактулозы, отсутствие клинического эффекта не зарегистрировано ни в одном из случаев. Улучшение наблюдалось у 12,28% (7), что достоверно меньше, чем на фоне стандартной терапии (p<0,05). Значительное

улучшение у 38,6% (22) и клиническое разреше-ние у 40,35% (23), что достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,05). 79,48% пациентов с псориазом в стадии прогрессирования отмеча-ют жалобы со стороны ЖКТ (склонность к за-порам 41,88% и боли в эпигастральной области 38,46%). Нарушения микробиоценоза толстого кишечника различной степени регистрируютс у 67,5% больных псориазом в прогрессирующей стадии.

Литература1. Довжанский С. И., Пинсон И. Я. Генетические и им-

мунные факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14-19.

2. Langley R. G., Krueger G. G., Griffiths C. E. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life // Annals of the Rheumatic Diseases. 2005;64:18-23.

3. Глыбочко Г. Х., Свистунов А. А. Некоторые клинико-биохимические и иммунологические аспекты эндо-генного токсикоза при псориазе. Актуальные вопросы дерматовенерологии. Кемерово. 2006. С. 65-67.

4. Копытова Т. В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функциональных изменениях в коже: Автор. дис…. докт. биол. наук. Н-Новгород. 2007. 40 с.

5. Krueger J. G., Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: cur-rent concepts of pathogenesis // Annals of the Rheumatic Diseases 2005; 64: 30-36.

6. Isolauri E. et al. Probiotics in the management of atopic eczema // Clin Exp Allergy. 2000. 30(11): 1604-10.

Таблица 1Частота выявления дисбиоза кишечника у пациентов с псориазом

по данным микробиологического исследования содержимого толстой кишки на фоне лечения

Показатель

Стандартная терапия(n=60)

Стандартная терапия + Дюфалак (n=57)

до после до после

n % n % n % n %

Дисбиоз I степени 14 23,33 15 25,00 11 19,30 8 14,04

Дисбиоз II степени 18 30,00 16 26,67 19 33,33 6 10,53*

Дисбиоз III степени 9 15,00 6 10,00 8 14,04 1 1,75*

Итого 41 68,33 37 61,67 38 66,67 15 26,32*

Примечание:*–p<0,05,посравнениюсгруппойнастандартнойтерапии,методомχ2. 3,33

31,6746,67

18,33

47,37

40,35*

12,28*

) n=60

) + 25 n=57

Рис. 2. Клиническаяэффективностьвключениявсоставкомплекснойтерапиипрогрессирующейстадиипсориазалакту-лозы.*–p<0,05,посравнениюсгруппойсравнения,методомχ2.



неЗаВиСиМые ПРедиктоРы РаЗВития СиСтолиЧеСкой диСФУнкции леВого ЖелУдоЧка У БолЬныХ, ПеРенеСШиХ инФаРкт МиокаРда

С ПодЪеМоМ СегМента ST на ЭкгЖИЛИНСКАя И. М., шАЛАеВ С. В.


Анализ ряда доступных клинических, лабораторных и инструментальных показателей у больных в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, позволяет прогнозировать развитие систолической дис-функции после перенесенного инфаркта миокарда и тем самым, выявить группу пациентов высокого риска.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, b-адреноблокаторы.

Актуальность. Одной из актуальных проблем в клинической практике является прогнози-рование развития сердечной недостаточности после перенесенного инфаркта миокарда и выделение группы пациентов с неблагопри-ятным прогнозом для более активного медика-ментозного вмешательства. Однако, несмотря на уменьшение частоты развития сердечной недостаточности (СН) в остром периоде ин-фаркта миокарда (ИМ) отмечается сохранение ее роли, как причины госпитализаций и смерт-ности в отдаленные сроки. В исследовании TRACE у 40% больных, перенесших ОИМ, уже в первые дни отмечалась тяжелая дисфункция ЛЖ, причем у 65% это был первый в жизни инфаркт. Из них у 74% вскоре развилась кли-ническая картина сердечной недостаточности [1]. Поскольку систолическая дисфункция ЛЖ существенно ухудшает выживаемость больных ИБС, прогнозирование ее развития у больных, перенесших ИМ, является самостоятельной клинической задачей.

Цель исследования. Поиск предикторов раз-вития систолической дисфункции левого желу-дочка через 6 месяцев после острого инфаркта миокарда (ИМ) на основании ранней (в первые сутки госпитализации) оценки больных ИМ.

материалы и методы. В исследование вклю-чили 122 пациента, госпитализированных в первые 6 часов от момента возникновения симптомов ИМ и имевших критерные для тромболитической терапии (ТЛТ) изменения ЭКГ (элевация сегмента ST не менее 1 мм в двух и более последовательных отведениях ЭКГ). Больных с остро (либо предположитель-но остро) возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса в исследование не включали. Диа-гностика ИМ основывалась на традиционных критериях. Рецидив ИМ (реинфаркт) в первые 18 часов наблюдения диагностировали при наличии двух критериев – повторного боле-вого приступа, продолжавшегося не менее 20 минут и сопровождавшегося увеличением элевации ST на 1 мм и более в двух последо-вательных отведениях в сравнении с предше-ствующей ЭКГ. Более поздние реинфаркты

диагностировали с учетом рецидивов болевых приступов, повторного повышения КК (более 50% от предыдущего значения или более двух нормальных значений при предшествующем результате, находившемся в пределах «лабора-торной нормы», − менее 190 Ед/л для мужчин и менее 165 Ед/л для женщин), появления новых (расширения существовавших) зубцов Q. Возвратную стенокардию определяли как возобновление приступов стенокардии покоя либо незначительных физических напряжений спустя 48 часов от развития ИМ.

Нагрузочную дозу ацетилсалициловой кис-лоты 250 мг назначали во всех случаях ИМ. При отсутствии противопоказаний проводили реперфузионное лечение – системный тромбо-лизис или первичную ангиопластику инфаркт-связанной коронарной артерии. Противопока-зания для ТЛТ были общепринятыми [2]. Для проведения ТЛТ использовали стрептокиназу в дозе 1,5 млн МЕ/30-60 минут либо тканевой активатор плазминогена 100 мг/90 минут (ре-жим «ускоренного введения»). При отсутствии противопоказаний одновременно с началом введения тромболитических средств вводили внутривенные b-адреноблокаторы – преиму-щественно эсмолол. При введении эсмолола руководствовались общепринятыми противо-показаниями и протоколом, изложенными нами ранее [3]. По показаниям в первые часы госпитализации начинали внутривенную инфу-зию нитроглицерина. Нефракционированный гепарин в виде внутривенной инфузии либо эноксапарин из расчета 1 мг/кг подкожно (по-сле предварительного внутривенного болюса 30 мг) применяли только у больных, получавших тканевой активатор плазминогена или имевших противопоказания к ТЛТ.

При отсутствии противопоказаний до нача-ла ТЛТ и перед проведением первичной ангио-пластики назначали нагрузочную дозу клопи-догрела 300 мг («Плавикс», Sanofi~Synthelabo). Дальнейшие дозы клопидогрела составляли 75 мг в сутки. Прием препарата продолжали в течение 30 дней. Для прогнозирования воз-никновения систолической дисфункции ЛЖ



в постинфарктном периоде проводили оценку больных ИМ в первые сутки госпитализации. С этой целью использовали максимально воз-можное количество демографических, кли-нических, анамнестических, лабораторных и инструментальных параметров, определение которых доступно в первые сутки ИМ в боль-шинстве лечебных учреждений. Мероприятия по выделению указанных параметров включали в себя сбор анамнеза, объективное обследова-ние больного, регистрацию ЭКГ, клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (в т. ч. определение креатинкиназы, МВ-фракции креатинкиназы, тропонина Т, С-реактивного белка) и проведение эхокардио-графии (ЭхоКГ).

Регистрацию ЭКГ в 12 отведениях осущест-вляли на электрокардиографе CARDIOVIT AT-4 (Shiller, Швейцария) на скорости 25 мм/с. Оценивали следующие показатели ЭКГ: сердечный ритм (синусовый, несинусовый, правильный, неправильный), частоту сердеч-ных сокращений (ЧСС), наличие «нового» па-тологического зубца Q, наличие реципрокной депрессии сегмента ST, суммарную элевацию и депрессию сегмента ST (в мм), максимальную элевацию и депрессию ST в наиболее инфор-мативном отведении ЭКГ (в мм), количество отведений с элевацией и депрессией сегмента ST. Учитывали изменения зубца Т (поло-жительный, двухфазный, отрицательный) и имеющиеся нарушения ритма и проводимости сердца (наджелудочковая и желудочковая экс-трасистолия, фибрилляция-трепетание пред-сердий, атриовентрикулярные блокады, полная блокада правой ножки пучка Гиса). ЭхоКГ проводили на эхокардиографе «Ausonics» Opus plus (Австралия) по традиционной методике [5]. Фракцию выброса (ФВ) ЛЖ рассчитывали в М-режиме по L. Teicholz. 30-дневный риск смерти оценивали в соответствии с известны-ми критериями TIMI в баллах [4]. При этом предикторами неблагоприятного прогноза являлись возраст, систолическое АД <100 мм рт. ст., ЧСС >100 в 1 минуту при госпитализа-ции, II-IV классы сердечной недостаточности по Killip, передняя локализация ИМ, длитель-ность симптомов ИМ до начала ТЛТ >4 часов, вес больного <67 кг, а также наличие стено-кардии, артериальной гипертонии, сахарного диабета. Максимальный уровень риска мог составлять 14 баллов. При наличии противо-показаний к ТЛТ или выполнении первичной ангиопластики оценку риска по шкале TIMI не проводили.

Наблюдение больных осуществляли в течение последующих 6 месяцев. При этом учитывали случаи наступления смерти вслед-

ствие сердечно-сосудистых причин, частоту нефатальных рецидивов ИМ и возвратной сте-нокардии. Через 6 месяцев выполняли ЭхоКГ и оценивали наличие либо отсутствие систо-лической дисфункции ЛЖ. Также проводили тест с шестиминутной ходьбой, по результатам которого определяли функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН). Возраст 122 пациентов, включенных в исследование, составил в среднем 60,0±11,3 года. Преобладали мужчины – 72% всех боль-ных (табл. 1). У 24% пациентов ИМ был по-вторным. Курили около половины больных. Сопутствующие сахарный диабет и артери-альная гипертония отмечены у 12% и 66% лиц соответственно. 57% больных имели переднюю локализацию ИМ. Сердечную недостаточность в рамках II-III классов тяжести по Killip наблю-дали у 12 больных. 8 пациентов были госпита-лизированы в состоянии кардиогенного шока. Медиана 30-дневного уровня риска по TIMI составила 3 балла.

Таблица 1характеристика больных Им при включении

в исследование

ПоказательКоличество

больных

Всего больных 122

Возраст, лет 60,0±11,3

Мужчины 88 (72,1%)

Ранее перенесенный ИМ 29 (23,8%)

Курение 60 (49,2%)

Артериальная гипертония 81 (66,4%)

Сахарный диабет 14 (11,5%)

Передняя локализация ИМ 69 (56,6%)

30-дневный уровень риска по TIMI, баллы (n=106)

3 (2-5)

Класс тяжести сердечной недостаточности по KillipIIIIIIV

11 (9%)1 (0,8%)8 (6,6%)

Нагрузочная доза аспирина 250 мг,в т. ч. на догоспитальном этапе

12294 (77%)

Стрептокиназа 1,5 млн МЕ 80 (75,5%)

Тканевой активатор плазминогена 100 мг

26 (24,5%)

Внутривенная инфузия нитроглице-рина

100 (82%)

Внутривенные b-адреноблокаторы 50 (41%)

Ингибиторы тромбина (гепарин, эноксапарин)

38 (31,1%)

Нагрузочная доза клопидогрела 300 мг 46 (37,7%)

Первичная коронарная ангиопластика 4 (3,3%)

Противопоказания для ТЛТ 12 (9,8%)

Как отмечалось выше, все больные по-лучили нагрузочную дозу аспирина 250 мг, в т. ч. 94 пациента на догоспитальном этапе. Дальнейшие дозы ацетилсалициловой кисло-



ты составляли 100 мг в сутки (Тромбо АСС, Lannacher). Стрептокиназу вводили 80 боль-ным, тканевой активатор плазминогена – 26. Четырем пациентам вместо ТЛТ выполнили первичную ангиопластику инфаркт-связанной коронарной артерии. У 12 человек выявили противопоказания для проведения ТЛТ. Во всех случаях при наличии противопоказаний для ТЛТ и при введении тканевого активато-ра плазминогена использовали ингибиторы тромбина (гепарин либо эноксапарин). Нагру-зочную дозу клопидогрела перед началом ТЛТ или первичной коронарной ангиопластикой получили 46 человек. В 50 случаях ИМ при-меняли внутривенное введение b-блокаторов. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (версия 6.0). Результаты представ-лены как M±SD либо медианы (25%-75%). Для оценки достоверности различий между группа-ми использовали U-критерий Манна-Уитни. При сравнении дискретных переменных при-меняли двусторонний критерий Фишера. Для выявления предикторов систолической дис-функции ЛЖ использовали прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии (пакет SPSS 11. 5 for Windows). Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости p<0,05.

результаты. Из 122 больных, включенных в исследование в первые сутки ИМ, полугодовой период наблюдения завершили 98 (80%) чело-век. Госпитальная смерть зарегистрирована у 12 (9,8%) больных. Еще 2 пациента умерли в пери-од 6-месячного наблюдения. Все случаи смерти были обусловлены сердечно-сосудистыми причинами. 10 человек после выписки из ста-ционара отказались от участия в исследовании. Через 6 месяцев после перенесенного ИМ эхокардиографическое исследование провели 98 больным. У 30 (30,6%) пациентов выявили снижение ФВ ЛЖ менее 40% (медиана 37%, интерквартильный размах 33-38%), у 68 (69,4%) человек ФВ ЛЖ составила 40% и более (медиана 48%, интерквартильный размах 46-52%). Таким образом, выделили 2 группы больных ИМ: с систолической дисфункцией ЛЖ (n=30) и без систолической дисфункции ЛЖ (n=68) в по-стинфарктном периоде. Результаты полугодо-вого наблюдения свидетельствовали о лучшем прогнозе больных ИМ без систолической дис-функции ЛЖ в постинфарктном периоде. Сре-ди этих больных достоверно реже наблюдали возобновление приступов стенокардии (у 11,8% против 53,3% больных с систолической дис-функцией ЛЖ, р<0,001). Имелась отчетливая тенденция к уменьшению частоты нефатальных реинфарктов (2,9% против 10%, р=0,17).

Через полгода после перенесенного ИМ пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ имели более выраженные проявления ХСН. Тя-желая сердечная недостаточность (III-IV ФК) в этой группе пациентов возникала достоверно чаще (83,3% против 10,3%, р<0,001), при этом в группе без систолической дисфункции ЛЖ больных с IV ФК ХСН не было (0% против 3,3%, р=1,0). Большинство пациентов без систоличе-ской дисфункции имели незначительные либо умеренные проявления ХСН (I-II ФК) (89,7% против 16,7%, р<0,001). Для поиска предикто-ров развития систолической дисфункции в по-стинфарктном периоде проанализировали 130 параметров, определяемых в первые сутки го-спитализации (29 клинико-демографических, 18 анамнестических, 31 лабораторных, 35 инструментальных и 17 показателей, характе-ризующих проводимую терапию). Среди этих показателей для дальнейшего исследования методом однофакторного анализа выбрали 22 параметра с уровнем значимости р<0,05, ассо-циированных с систолической дисфункцией ЛЖ в постинфарктном периоде (табл. 2).

С развитием систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде ассоциирова-лись возраст >65 лет, передний ИМ, повторный ИМ, длительность ИБС >10 лет, отсутствие дебюта ИБС, ЧСС на догоспитальном этапе >80 уд/мин., ЧСС при госпитализации >80 уд/мин., уровень риска по шкале TIMI >4 баллов (для больных ИМ, получающих ТЛТ), ЧСС на ЭКГ при госпитализации >80 уд/мин., суммарная элевация ST на ЭКГ >17 мм, число отведений с элевацией ST на ЭКГ >5, «новый» патологи-ческий зубец Q на ЭКГ, двухфазный зубец Т на ЭКГ, отсутствие реципрокной депрессии ST на ЭКГ, фибрилляция-трепетание предсердий на ЭКГ, содержание в крови креатинкиназы >184 ЕД/л, МВ-фракции креатинкиназы >24,8 ЕД/л, тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов, конечно-диастолический размер ЛЖ >52 мм, ФВ ЛЖ <34%, размер асинергии миокарда ЛЖ >40%, при госпитализации и отказ от на-значения пероральных b-блокаторов с первых суток ИМ.

Учитывая большое количество факторов, ассоциирующихся с развитием систолической дисфункции ЛЖ по данным однофакторного анализа, для корректного проведения регрес-сионного анализа ограничили число неза-висимых переменных до 15 (возраст >65 лет, передний ИМ, повторный ИМ, отсутствие дебюта ИБС, ЧСС на догоспитальном этапе >80 уд/мин., уровень риска по шкале TIMI >4 баллов, ЧСС на ЭКГ при госпитализации >80 уд/мин., суммарная элевация ST на ЭКГ >17 мм, число отведений с элевацией ST на ЭКГ



Таблица 2Однофакторный анализ показателей, определяемых в первые сутки госпитализации

и ассоциирующихся с развитием систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде

ПоказателиСистолическая дис-функция ЛЖ (n=30)

Без систолической дис-функции ЛЖ (n=68)

р

Возраст, лет 65 (55-74) 57±10,0 0,003

Передняя локализация ИМ 26 (86,7%) 28 (41,2%) <0,001

Повторный ИМ 13 (43,3%) 8 (11,8%) 0,001

Длительность ИБС >10 лет 6 (20%) 1 (1,5%) 0,003

Дебют ИБС 6 (20%) 32 (47%) 0,014

ЧСС на догоспитальном этапе, уд/мин 80 (68-100) 71,9±14,7 0,012

ЧСС при госпитализации, уд/мин 80 (68-92) 71 (60-80) 0,01

Уровень риска по TIMI, баллы 4 (2-6) 2 (1-4) <0,001

ЧСС на ЭКГ, уд/мин 80 (71-104) 73 (60-82) 0,003

Суммарная элевация ST на ЭКГ, мм 17 (9,5-35) 10 (5,5-22) 0,015

Число отведений с элевацией ST на ЭКГ 5 (4-7) 4 (3-6) 0,006

«Новый» патологический зубец Q на ЭКГ 23 (76,7%) 29 (42,6%) 0,002

Двухфазный зубец Т на ЭКГ 4 (13,3%) 1 (1,5%) 0,03

Реципрокная депрессия ST на ЭКГ 18 (60%) 56 (82,4%) 0,023

Фибрилляция-трепетаниепредсердий на ЭКГ

4 (13,3%) 0 0,008

Креатинкиназа, ЕД/л 184 (92-432) 119 (85-179) 0,027

МВ-фракция креатинкиназы, ЕД/л 24,8 (7,5-34,4) 12,0 (0-24,8) 0,03

Тропонин Т, нг/мл 0,1 (0-0,31) 0 (0-0) <0,001

КДР ЛЖ, мм 52 (50-54) 50 (49-52) 0,023

Фракция выброса ЛЖ, % 34 (32-37) 38 (36-40) <0,001

Размер асинергии ЛЖ, % 40 (35-45) 30 (20-35) <0,001

Пероральные b-блокаторыс первых суток госпитализации

15 (50%) 54 (77,9%) 0,007

Таблица 3предикторы развития систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде у больных Им

Предиктор В WaldОтносительный риск

(95% доверительный интервал)р

Возраст >65 лет 3,065 5,568 21,4 (1,7-273,2) 0,018

Тропонин Т >0,1 нг/мл 4,018 7,818 55,6 (3,3-929,3) 0,005

Передний ИМ 5,374 8,303 215,8 (5,6-8349,8) 0,004

Повторный ИМ 4,465 7,963 86,9 (3,9-1932,2) 0,005

«Новый» патологический зубец Q на ЭКГ 2,655 4,086 14,2 (1,1-186,8) 0,043

Таблица 4Независимые предикторы развития СДЛЖ в постинфарктном периоде у больных Им

с давностью развития симптомов <6 ч (n=98)

Предикторы В Wald р ОР (95% ДИ)

Повторный ИМ 1,819 5,305 0,021 6,2 (1,3-29,0)

ТнТ >0,1 нг/мл в первые 6 часов 2,129 7,060 0,008 8,4 (1,7-40,4)

Уровень риска по TIMI >4 баллов при госпитализации

1,913 7,907 0,005 6,8 (1,8-25,7)

«Новый» патологический зубец Q на ЭКГ при госпитализации

2,153 7,949 0,005 8,6 (1,9-38,4)

Размер асинергии миокарда ЛЖ >40% 2,171 9,650 0,002 8,8 (2,2-34,5)

Примечание: ОР–относительныйриск,ДИ–доверительныйинтервал.

>5, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ, отсутствие реципрокной депрессии ST на ЭКГ, фибрилляция-трепетание предсердий на ЭКГ, содержание в крови креатинкиназы >184 ЕД/л, МВ-фракции креатинкиназы >24,8 ЕД/л, тропонина Т >0,1 нг/мл в первые 6 часов). По-следующий анализ методом логистической ре-

грессии с использованием прямого пошагового алгоритма идентифицировал в качестве пре-дикторов развития систолической дисфункции ЛЖ в постинфарктном периоде 5 показателей: возраст >65 лет, передний ИМ, повторный ИМ, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ при госпитализации и уровень тропонина Т >0,1



нг/мл в первые 6 часов (табл. 3). Из таблицы следует, что передняя локализация ИМ явля-ется мощным фактором, предрасполагающим к развитию СДЛЖ через 6 месяцев после пере-несенного ИМ. Так, у 26 (86,7%) из 30 больных ИМ с наличием СДЛЖ в постинфарктном периоде был передний ИМ. Такая большая ча-стота передней локализации ИМ существенно искажает полученную модель, на что указывают высокие значения ОР и 95% ДИ.

Полученные предикторы (за исключением передней локализации ИМ) были повторно включены в регрессионный анализ, при этом выбрали значения «F-enter» = 0,05 и «F-remove» = 0,1. Используя прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии, все вклю-ченные в анализ переменные были идентифи-цированы в качестве независимых предикторов развития СДЛЖ в постинфарктном периоде (табл. 4). Таким образом, независимыми пре-дикторами развития СДЛЖ через 6 месяцев после перенесенного ИМ являются передний ИМ, повторный ИМ, «новый» патологический зубец Q на ЭКГ при госпитализации, уровень ТнТ >0,1 нг/мл в первые 6 часов, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов и размер асинергии миокарда ЛЖ >40% при госпитализации.

Обсуждение и заключение. Значение возраста, как фактора риска развития СН, было под-тверждено проспективными исследованиями [6-8]. В нашем исследовании средний возраст составил 60,0±11,3 года (от 28 до 85). Тропони-ны Т и I являются мощными предикторами как ближайшего, так и отдаленного неблагоприят-ного прогноза у больных ИМ как с подъемом сегмента ST, так и без подъема сегмента ST и НС. Это продемонстрировали многие крупные многоцентровые рандомизированные исследо-вания [9-11]. Высокий уровень ТнТ у больных ИМ с подъемом сегмента ST ассоциируется с ранним развитием СН и высоким риском смерти. Определение ТнТ проводили в первые 12 часов с момента поступления больного в стационар. Однако повышение ТнТ отмечается спустя 3,5-8,1 часа (в среднем – 5 часов), сред-нее время максимального повышения состав-ляет 18 часов. Таким образом, ТнТ не является ранними биомаркерами острого ИМ. В нашей работе было показано, что у 20,8% больных по-вышение ТнТ произошло в первые 4 часа с мо-мента развития симптомов ИМ, причем у 5,7% лиц ТнТ был повышен уже в течение первого часа ИМ. Поэтому, именно раннее повышение (в первые 6 часов) ТнТ является предиктором развития СН через 6 месяцев.

По нашим данным, повторный ИМ и перед-няя локализация ИМ также являются пре-дикторами развития СН. Это подтверждается

работами отечественных и зарубежных авторов [6-8]. С. А. Болдуева [12] в своих работах пока-зала, что передний и повторный ИМ являются предикторами развития не только СН, но и внезапной смерти. Характер изменений на ЭКГ имеет только диагностическое, но и прогности-ческое значение. Так, M. Zhao [13] обнаружил, что летальность после переднего ИМ с зубцом Q была выше, чем после нижнего ИМ с зубцом Q (4,1% и 9,3% соответственно, p=0,05). А у больных ИМ с зубцом Q передней локализации по сравнению с больными ИМ нижней локали-зации была выше частота развития сердечной недостаточности, меньше ФВ ЛЖ. Это связано с более обширным поражением миокарда при переднем ИМ, чем при нижнем. В результате происходит значительное нарушение сократи-тельной функции ЛЖ. В своих работах авторы не уточняют сроки появления на ЭКГ зубца Q. В нашей работе у 100 (82%) человек при посту-плении на ЭКГ был зарегистрирован патоло-гический зубец Q. Таким образом, нами уста-новлено, что раннее появление на ЭКГ зубца Q является предиктором развития СН у больных через 6 месяцев. Среди показателей ЭхоКГ наи-большей прогностической ценностью обладает размер асинергии. Влияние ФВ, известной в качестве важного прогностического фактора, не было выявлено в связи со значительно ко-ротким сроком наблюдения и началом раннего (в первые 6 часов) лечения. .

Оценочная шкала TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), представляет собой простой и популярный инструмент для оценки уровня риска у больных с ОИМ. По нашим дан-ным, уровень риска по шкале TIMI >4 баллов при госпитализации также является предикто-ром развития СН через 6 месяцев у больных с ИМ. Таким образом, анализ ряда доступных клинических, лабораторных и инструменталь-ных показателей у больных в остром периоде инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, позволяет прогнозировать развитие систоли-ческой дисфункции в течение 6 месяцев после перенесенного ИМ и тем самым выявить группу пациентов высокого риска.

Литература1. Кobel L., Torp P., Carlsen J. E. et al. A clinical trial of the

angioconvertingenzyme inhibitor trandoloprili in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 167-176.

2. Руда М. Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при инфаркте миокарда. Сердце 2002. № 1. С. 9-12.

3. Шалаев С. В. Раннее применение внутривенных b-блокаторов в лечении острых коронарных синдромов // Сердце 2004. № 3. С. 116-118.

4. Marrow D. A., Antman E. M., Charlesworth A. et al. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction:



a convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation. An intravenous nPA for treatment of infracting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000; 102: 2031.

5. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиогра-фия // М.: Практика, 2005. С. 62-68.

6. Михайлова И. Е., Перепеч Н. Б., Недошивин А. О., Кутузова А. Э., Козлов В. В. Прогнозирование сердеч-ной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокарда, на основе оценки систолической функции левого желудочка в остром периоде заболевания // Журнал Сердечная недостаточность 2000; Том 2: № 3: 17-19.

7. Cleland J. G. F., Erhardt L., Murray G., Hall A. S., Ball S. G. on behalf of the AIRE Study Investigators. Effect of ramipril on morbidity and mode of death among survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. A report from the AIRE Study Investigators. Eur Heart J 1997; 18: 41-51.

8. Velazquez E. J., Pfeffer M. A., McMurray J. V. for the VALIANT Investigators. VALsartan In Acute myocardial iNfarcTion (VALIANT) trial: baseline characteristics in context // Eur J Heart Fail. 2003;5:537-544.

9. Lee L. V. Initial experience with hirudin and streptokinase in acute myocardial infarction: results of the Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 6 trail // Amer J Cardiology 1995; 75: 7-13.

10. Langer A., Krucoff M. W., Klootwijk P. et al. Noninvasive assessment of speed and stability of infarct-related artery reperfusion: results of the GUSTO ST segment monitor-ing study. Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasmino-gen Activator for Occluded Coronary Arteries // J Am Coll Cardiol 1995; 25: 7: 1552-1557.

11. Lindahl В., Venge P., Wallentin L. The FRISC experience with troponin T. Eur Heart J 1998; 19: Suppl N: 16-24.

12. Болдуева С. А., Леонова И. А., Бурак Т. Я. и соавт. Фракция выброса и другие предикторы внезапной кардиальной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда // Журнал Сердечная Недостаточность 2008;3:111-117.

13. Zhao M., Hu D., Li T. et al. The long-term clinucal prof-nosis in patients with anterior wall and non-anterior acute myocardial infarction referred to primary percutaneous transluminal coronary angioplasty // J HK Coll Cardiol 2002;10:3-6.



Влияние α-лиПоеВой киСлоты на СоСтояние ПеРекиСного окиСления лиПидоВ, лиПидный СоСтаВ МеМБРан тРоМБоцитоВ и ПокаЗатели

СВеРтыВаЮщей СиСтеМы кРоВи У БолЬныХ С оСтРыМ ПиелонеФРитоММеРКеЛь А. В., ЖМУРОВ В. А.


при обследовании у больных с острым пиелонефритом установлены изменения липидного состава мембран тромбоцитов, активация перекисного окисления липидов и гиперкоагуляция. Через 30 дней от начала ком-плексной терапии с α-липоевой кислотой происходит нормализация основных показателей свертывающей системы, липидного состава и процессов липопероксидации в мембранаах тромбоцитов.

Ключевые слова: острый пиелонефрит, перекисное окисление липидов, тромбоциты, свертывающая система крови, α-липоевая кислота.

Актуальность. Острый неосложненный пиелонефрит – наиболее частое клиническое проявление инфекции мочевыводящих путей. Частота развития острого пиелонефрита (ОП) в России составляет 0,9-1,3 млн случаев еже-годно [13, 22]; наибольшая распространенность ОП характерна для женщин репродуктивного возраста [9, 23, 24]. В развитии пиелонефритов наряду с нарушениями уродинамики, бакте-риальной агрессией, снижением иммунитета играют роль нарушения микроциркуляции, изменения коагуляционных и реологических свойств крови [5, 10, 14, 18].

Как и другие воспалительные заболевания, пиелонефриты сопровождаются метаболиче-скими нарушениями, в том числе окислитель-ным стрессом, сопряженным с процессами дестабилизации клеточных мембран [2, 19, 21]. Учитывая вышеизложенное, представ-ляется актуальным изучение особенностей коагуляции и показателей липопероксидации и липидной структуры мембран тромбоцитов у пациенток с ОП, а также возможностей ис-пользования в комплексной терапии больных с ОП антиоксидантов и мембранопротекторов, в частности, α-липоевой кислоты. α-липоевая кислота (α-ЛК) является хорошо известным лекарственным средством с широким спек-тром показаний, оказывающим многогранное воздействие на обмен веществ: α-ЛК играет важную роль в расщеплении углеводов, белков, липидов, в окислении жирных кислот, а также положительно влияет на скорость основно-го обмена, снижает уровень сахара в крови, повышает потребление кислорода клетками головного мозга [12]. α-ЛК – это витамино-подобное соединение, ряд исследователей считают α-ЛК идеальным антиоксидантом, так как она действует как жиро– и водораствори-мое соединение, обладает высокой скоростью проникновения через клеточные мембраны, является эффективной «ловушкой» для сво-бодных радикалов [1, 11]. Помимо этого, α-ЛК может взаимодействовать с другими соедине-

ниями, восстанавливая пул антиоксидантов в организме, она необходима для нормального функционирования цикла витамина Е, цикла витамина С и генерации убихинона Q10, яв-ляющихся одними из основных звеньев анти-оксидантной защиты в организме [1, 4]. Уни-кальные свойства α-ЛК позволили применять ее препараты при различных заболеваниях, сопровождающихся окислительным стрессом (диабетическая полинейропатия, заболевания печени, при воздействии радиации, отравле-ниях грибами). Дозы α-ЛК от 500 до 1000 мг считаются хорошо переносимыми без развития каких-либо побочных эффектов [4, 6, 17].

Цель исследования. Изучить особенности свертывающей системы крови, а также по-казатели липопероксидации и липидной структуры мембран тромбоцитов у больных с ОП в сравнении со здоровыми лицами и после проведения комплексной терапии ОП с при-менением α-ЛК.

материалы и методы. Было обследовано 32 женщины с острым некалькулезным пиелонеф-ритом в возрасте 25,22±6,12 лет. В клинической картине преобладали синдромы интоксикации, болевой, дизурический различной степени выраженности. Длительность заболевания от начала до поступления в стационар составляла в среднем 6,34±2,12 дней. Все пациентки были без сопутствующих заболеваний, с неослож-ненным течением ОП. Терапия ОП включала в себя назначение антибактериальных препратов (цефалоспорины III поколения), уроантисеп-тики, дезинтоксикационную терапию, несте-роидные противовоспалительные препараты в средне-терапевтических дозах. α-ЛК (препарат «Тиоктацид-600», Pliva, Хорватия) назначалась в дозе 600 мг х 1раз в день в течение 30 дней. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, средний возраст 23,6±3,05 года.

Обследование проводилось в первые 2 дня после поступления и включало общеклини-ческие и специальные методы исследования (определение продуктов липопероксида-



ции – диеновые конъюгаты (ДК) и малоно-вый диальдегид (МДА); α-токоферола; общих фосфолипидов (ОФЛ) и общего холестерина (ОХС) в мембранах тромбоцитов и развер-нутую коагулограмму, включая определение Д-димеров. Повторное исследование лабо-раторных показателей проводилось через 30 дней от начала терапии ОП с применением α-ЛК. Статистическая обработка проводилась с использованием компьютерной программы STATISTICA.

результаты исследования и их обсуждение. При оценке полученных результатов у больных с ОП по сравнению со здоровыми, было установлено повышение активности процессов липоперок-сидации, характеризующееся достоверным по-вышением содержания МДА и ДК в мембранах тромбоцитов. Изменение липидной структуры

мембран тромбоцитов у больных с ОП харак-теризовалось ростом соотношения ОХС/ОФЛ по сравнению со здоровыми лицами (табл. 1). Полученные результаты, в какой-то мере, согласуются с данными, полученными при исследованиях процессов перекисного окис-ления липидов и липидной структуры мембран тромбоцитов, эритроцитов и лимфоцитов при хроническом пиелонефрите [3, 7, 8, 20].

Через 30 дней от начала комплексной терапии с применением α-ЛК (препарат «Тиоктацид» в су-точной дозе 600 мг) все пациентки с ОП отмечали хорошую переносимость препарата, отсутствие побочных эффектов, быструю положительную динамику. При повторном обследовании у боль-ных с ОП в мембранах тромбоцитов произошло снижение активности липопероксидации (досто-верное снижение МДА и ДК, значения которых

Таблица 1показатели липопероксидации и липидной структуры в мембранах тромбоцитов

у больных с Оп после терапии α-ЛК (M±m)

Показатели Здоровые лица (n=30)Больные с ОП (n=32)

рпри поступлении

через 30 дней приема α-ЛК

Витамин Е, нмоль/мл 2,599±1, 148 2, 846±1, 546 3,190±1, 547p1=0,739p2=0,352p3=0,093

МДА, нмоль/мл 7,757±1,771 10,172±3,377 7,947±3,004p1=0,043*p2=0,042*p3=0,242

ДК, нмоль/мл 14,040±3,650 17,771±6,895 14,043±6,796p1=0,025*p2=0,035*p3=0,999

ОФЛ, мкмоль/мл 0,066±0,021 0,083±0,065 0,098±0,091p1=0,113Р2=0,452p3=0,047*

ОХС, мкмоль/мл 0,384±0,082 0,507±0,242 0,403±0,189p1=0,349p2=0,062p3=0,892

ОХС/ОФЛ, ед. 4,138±1,821 9,092±3,422 5,547±3,693p1=0,0007*p2=0,007*p3=0,054

Примечание: p1–достоверностьразличийпоказателеймеждуздоровымиибольнымисОПприпоступлении;p2–достовер-ностьразличийпоказателеймеждубольнымисОПприпоступленииичерез30днейотначалакомплекснойтерапии ОП сα-ЛК; p3 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП через30днейотначалакомплекснойтерапииОПсα-ЛК.*–Различиядостоверныприр<0,05.

Таблица 2показатели коагулограммы у больных с Оп после терапии α-ЛК (M±m)

Показатели Здоровые лица (n=30)Больные с ОП (n=32)

рпри поступлении

через 30 дней приема α-ЛК

Фибриноген, г/л 3,243±0,842 5,578±1,018 3,208±0,757p1=0,042*p2=0,001*p3=0,241

Д-димеры, нг/мл 91,716±9,834 342,889±92,312 91,211±32,549p1=0,002*p2=0,007*p3=0,927

Примечание: p1–достоверностьразличийпоказателеймеждуздоровымиибольнымисОПприпоступлении;p2–достовер-ностьразличийпоказателеймеждубольнымисОПприпоступленииичерез30днейотначалакомплекснойтерапии ОП сα-ЛК; p3 – достоверность различий показателей между здоровыми и больными с ОП через30днейотначалакомплекснойтерапииОПсα-ЛК.*–Различиядостоверныприр<0,05.



достигли уровня здоровых лиц), тенденция к повышению уровня ОФЛ и нормализация соот-ношения ОХС/ОФЛ (табл. 1).

Уровни фибриногена и Д-димеров изна-чально у больных с ОП были достоверно выше, чем у здоровых лиц, что свидетельству-ет о склонности к гиперкоагуляции при ОП (табл. 2). Полученные результаты согласуются с данными, полученными в исследовании Е. П. Рыбас (1988), где было установлено, что ОП, также как и хронический пиелонефрит в стадии обострения сопровождается гиперкоагуляци-онными сдвигами со стороны свертывающей системы крови [15, 16]. Весьма актуальным методом диагностики функции свертывающей системы, использованным в настоящем ис-следовании является определение Д-димера при ОП. Д-димер – наиболее информативный показатель функционирования плазминовой системы, является конечным продуктом фи-бринолиза и служит маркером определения риска тромботических осложнений, а также критерием эффективности антикоагулянтной терапии. При повторном обследовании после 30-дневного курса приема α-ЛК показатели ко-агулограммы характеризовались достоверным снижением уровня фибриногена и Д-димеров, значения которых не имели отличий от показа-телей здоровых лиц (таб. 2).

заключение. Установленные изменения свидетельствуют об активации процессов пере-кисного окисления и изменениях липидной структуры мембран тромбоцитов, склонности к гиперкоагуляции у больных с ОП. Способность α-липоевой кислоты нормализовать метаболи-ческие процессы на клеточном уровне, а также ее высокий антиоксидативный потенциал по-зволяют рекомендовать ее применение в ком-плексной терапии острых пиелонефритов.

Литература1. Балаболкин М. И., Креминская В. М., Клебанова Е. М.

Роль окислительного стресса в патогенезе диабети-ческой нейропатии и возможность его коррекции препаратами α-липоевой кислоты // Проблемы эн-докринологии. 2005. № 3. С. 22-33.

2. Бердичевский Б. А. Альтернативный взгляд на пато-генез пиелонефрита // Научн. вестник Тюменской медицинской академии. 2002. № 4. С. 114-119.

3. Боровский А. А., Казеко Н. И., Вешкурцев В. В. и со-авт. Структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов у больных мочекаменной болезнью и вто-ричным пиелонефритом // Мед. наука и образование Урала. 2004. № 1. С. 30-32.

4. Бустаманте Дж., Лодж Дж., Маркоччи Л. Метаболизм α-липоевой кислоты при различных формах патологии // Международный медицинский журнал. 2001. № 2. С. 133-141.

5. Владимирова Н. Н., Яненко Э. К., Комарова В. А. Цен-тральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. 1995. № 5. С. 653-658.

6. Гриневич В. Б., Кравчук Ю. А., Мехтиев С. Н. Воз-можности использования препаратов тиоктовой (α-липоевой) кислоты в лечении алкогольного гепа-тита // Фарматека. 2004. № 13. С. 89-92.

7. Гудкова Т. В. и соавт. Перекисное окисление липидов в тромбоцитах и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз у больных хроническим первичным пиелонефритом // Нефрология. 2005. № 3. С. 70-74.

8. Жмуров В. А. и соавт. Характеристика процессов ли-попероксидации в мембранах эритроцитов у больных хроническим пиелонефритом – жителей различных климатогеографических районов Тюменской области // Научн. вестник Тюменской медицинской академии. 2003. № 4. С. 25-26.

9. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В. Неослож-ненные инфекции мочевых путей: проблемы выбора рациональной антимикробной терапии // Фарматека. 2004. № 11. С. 65-68.

10. Нейрмак А. И., Мазырко А. В. Нарушения микро-циркуляции и гемостаза у больных калькулезным пиелонефритом // Тер. архив. 1986. № 8. С. 23-27.

11. Новиков Б. М. Липоевая кислота (витамин N) // Terra Medica. 1998. № 4. С. 32-33.

12. Новые доказательства эффективности альфа-липоевой кислоты. Рефераты // ТОП-Медицина. 2001. № 10. С. 27-29.

13. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В., Дьяков В. В. Современ-ные тенденции в лечении острого пиелонефрита у женщин // Фарматека. 2004. № 16. С. 34-38.

14. Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Терапия хронического не-обструктивного пиелонефрита // Урология. 1994. № 1.

15. Рыбас Е. П. Состояние свертывающей и фибрино-литической систем крови у больных хроническим пиелонефритом // Урология и нефрология. 1988. № 1. С. 70-74.

16. Рыбас Е. П. Особенности свертывающей системы крови и фибринолиза при хроническом пиелонефрите // Казан. мед. журнал. 988. № 2. С. 127-128.

17. Сивоус Г. И. Альфа-липоевая кислота в лечении диабетической периферической нейропатии у детей и подростков // Фарматека. 2003. № 8. С. 22-27.

18. Сократов Н. В. Состояние систем гемостаза, калли-креина и комплемента при заболеваниях почек // Нефрология. 2004. № 2. С. 40-43.

19. Тугушева Т. А., Зубина И. М., Митрофанова О. В. Окислительный стресс и хроническая болезнь почек // Нефрология. 2007. № 3. С. 29-47.

20. Шорахмедов Ш. К. Динамика изменений интенсив-ности перекисного окисления липидов и активности антиоксидантных ферментов при пиелонефрите и возможность переноса этих изменений лимфоидными клетками // Биомед. химия. 2003. № 5. С. 479-483.

21. Цветцих В. Е., Бердичевский Б. А., Султанбаев В. Р. и соавт. Показатели гомеостаза и функциональное состояние ферментов антиоксидантной защиты при хроническом пиелонефрите // Урология. 2000. № 3. С. 13-15.

22. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs // Dis Mon. 49. P. 94-100.

23. Guidelines EUA. Urinary and mail genital infections // 2004. P. 2-76.

24. Hooton N. M. Reccurrent urinary tract infection in women // Int J Antimicrod Agents. 2001. № 17. P. 259-266.



РаСПРоСтРаненноСтЬ иЗБытоЧной МаССы тела, оЖиРения, МетаБолиЧеСкого СиндРоМа и его коМПонентоВ В ЖенСкой ПоПУляции

кРайнего СеВеРаСУПЛОТОВА Л. А, СМеТАНИНА С. А, НОВАКОВСКАя Н. А, ПЛОТНИКОВ Н. В.


В женской популяции Крайнего Севера ожирение выявлено у 34,7%, распространенность метаболическо-го синдрома составляет 14,7%. Ожирение и мС в репродуктивном возрасте встречаются реже у женщин коренных народностей Севера. В возрасте старше 45 лет распространенность ожирения и мС как у коренных, так и некоренных женщин одинакова.

Ключевые слова: эпидемиология, ожирение, метаболический синдром, этнические особенности, женская популяция, Крайний Север.

Актуальность. В настоящее время ожирение и ассоциированный с ним метаболический синдром (МС) находятся в центре интенсивных научных исследований. Пристальное внимание современной медицинской науки и здравоохра-нения к избыточной массе тела, ожирению и МС связано с высоким ассоциированным риском развития сердечно-сосудистых осложнений, репродуктивных нарушений, снижением про-должительности и качества жизни [5]. Распро-страненность МС в мире варьирует в среднем от 15 до 30%, увеличивается с возрастом и имеет гендерные, а также расово-этнические отличия [4, 7, 9]. В настоящее время рост ожирения и МС наблюдается у лиц репродуктивного и рабо-тоспособного возраста в странах и этнических группах с ранее низкой распространенностью данной патологии. В азиатских этнических группах рядом исследований выявлены более высокие, чем у европейцев показатели ИМТ и склонность к абдоминальному типу рас-пределения жировой ткани [8]. В результате эпидемиологических исследований, прове-денных в некоторых странах в 2002-2005 гг., более высокая частота встречаемости МС в репродуктивном возрасте выявлена у женщин. Для женщин с ожирением по абдоминальному типу характерны в репродуктивном периоде характерно нарушения процессов овуляции и репродукции, в возрасте старше 45лет имеют высокий риск развития углеводных нарушений и сердечно-сосудистой патологии [6].

На развитие МС оказывают влияние мо-дифицируемые факторы окружающей среды. Крайний Север имеет важное геополитическое значение и его промышленное освоение связано с миграцией населения, не приспособленного к суровым климатическим условиям: низкая тем-пература и продолжительность светового дня, малоподвижный образ жизни, высококалорий-ное питание. Коренные малочисленные народы Севера находятся в состоянии вынужденной адаптации к новым социально-экономическим условиям, переходят на оседлый образ жизни,

меняют традиционный характер питания. Дан-ные факторы способствуют раннему развитию метаболических и репродуктивных нарушений среди лиц молодого возраста, снижая продол-жительность жизни и численность населения [1-3].

Цель. Оценка распространенности избы-точной массы тела, ожирения, МС в женской популяции в различные возрастные периоды у некоренного и коренного населения Крайнего Севера.

методы исследования. За период 2005-2006 гг. выполнено одномоментное обследо-вание репрезентативной выборки женщин, сформированной методом случайных чисел из электронной базы данных о населении Пуровского района. На основе добровольного информированного согласия в исследова-нии приняло участие 606 женщин в возрасте 37,1±10,7 лет. В первую группу включены женщины (n=487) из некоренного населения, мигрировавшие и проживающие на территории Крайнего Севера в среднем 17±9,2 лет. Неко-ренные женщины по данным анкетирования представлены славянскими национальностями в 77%, в 23% – другими национальностями. Во вторую группу включены женщины коренных малочисленных народностей Севера (n=119) в 98,7% представленные ненецкой нацией. Женщины обеих групп являлись работниками социальной сферы обслуживания предприятий нефтегазовой промышленности (общеоб-разовательные, культурные, медицинские учреждения и объекты быта) и проживали в одинаковых социально-бытовых условиях. Коренные женщины вели оседлый образ жиз-ни, изменив свои национальные традиции жизнедеятельности и питания. Обследование включало клинический осмотр, измерение АД, роста и массы тела, окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ) с определением ИМТ. Оценка ИМТ проводилась по классификации ВОЗ (1997). Специальные методы исследования включали определение уровня сахара, общего



холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) и хо-лестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) в сыворотке крови, взятой утром из кубитальной вены после 12-часового голодания. Биохимические исследования проводились на полуавтоматическом анализаторе «CLIMA MC-15» (Россия). Для определения глюкозы использовался оксидазный метод и реактивы Глюкоза «ДСД» (Россия). Для липидограммы – ферментативный метод и наборы «Human» (Германия). Женщинам с факторами риска проведен оральный глюкозо-толерантный тест (ОГТТ). Диагностика нарушений углеводного обмена проводилась согласно критериям ВОЗ, 1999.

Диагностика МС проводилась с помощью критериев IDF, 2005. Из исследования ис-ключены женщины с декомпенсированной эндокринной патологией, злокачественными новообразованиями, хронической соматиче-ской патологией в период декомпенсации, по-лучающие лечение глюкокортикостероидами. Статистическая обработка данных проведена с применением прикладных программ STATIS-TICA 6. 0. Качественные данные представлены относительными частотами, количественные – в виде среднего и стандартного отклонения (М±SD). Достоверность различий между при-знаками оценивались с помощью t-критерия Стьюдента и χ2 (для малых частот применен точный критерий Фишера). Различия счита-лись значимыми при уровне менее 0,05.

результаты и их обсуждение. В женской по-пуляции Крайнего Севера в возрасте 16-55 лет в соответствии с ИМТ распространенность избы-точной массы тела составляет 26,2%, ожирения – 34,7%. Установлено, что распространенность избыточной массы тела выявляется с одинаковой частотой как у коренных (26,9%), так и некорен-ных женщин (25,5%) – р=0,125. Распространен-ность ожирения ниже у коренных (25,2%), чем у некоренных (37%) – р=0,02 (рис. 1).

С возрастом частота избыточной массы тела и ожирения увеличивается. В репродуктивном периоде от 16 до 45 лет избыточная масса тела встречается одинаково у коренных (26,7%) и некоренных (24,7%) женщин, а распространен-ность ожирения ниже среди коренных (20%), в сравнении с некоренными (30,1%) – р=0,03. Максимальный рост частоты избыточной мас-сы тела и ожирения у некоренных женщин на-блюдался, начиная с 35 лет. К возрасту старше 45 лет в сравнении с возрастной группой 16-25 лет доля некоренных женщин с ожирением увеличилась в 3,3 раза с 17% до 55,5%. У корен-ных женщин динамика распространенности ожирения по возрасту характеризуется наи-меньшими показателями в 16-25 лет (4,2%).

Старше 45 лет доля коренных женщин с ожире-нием увеличилась в 10 раз до 41,4% случаев. По критериям IDF (2005) МС чаще установлен у 16,4% некоренных женщин в сравнении с 7,6% коренных (р=0,01). В репродуктивном возрасте (16-45 лет) МС чаще выявлен у 12,3% некорен-ных женщин, чем у 4,4% коренных (р=0,03). В возрасте старше 45 лет распространенность МС значимо не отличалась у некоренных и коренных женщин и составила 28,7% и 17,2% соответственно (р=0,209).

По современным представлениям абдоми-нальное ожирение является ведущим компо-нентом в диагностике МС и определяется по ОТ и индексу ОТ/ОБ. Для женщин ОТ более 80 см и индекс ОТ/ОБ более 0,85, свидетельствует об абдоминальном ожирении и риске метаболиче-ских нарушений. У коренных женщин несмо-тря на меньшую ОТ (79,3±13,7 см) индекс ОТ/ОБ (0,85±0,15) был выше, чем у некоренных женщин – 82,9±14,9 см и 0,80±0,008 (р=0,01 и р<0,0001) соответственно. Частота ОТ более 80 см не отличалась между группами некоренных (52,8%) и коренных (43,7%) женщин Крайнего Севера. Распространенность абдоминального типа распределения жировой ткани чаще вы-явлена у 41,2% коренных женщин, чем у 28,3% некоренных (р=0,007). В репродуктивном пе-риоде абдоминальный тип чаще установлен у 33,3% коренных женщин (р=0,01), в сравнении с 20,8% некоренных, в возрасте старше 45 лет частота абдоминального типа не имела значи-мых отличий у некоренных (50,8%) и коренных (65,3%) женщин (р=0,153).

Формирование центрального отложения жировой ткани у коренных женщин в 47% случаев происходит при избыточной массе тела (ИМТ≥25 кг/м2), достигая 83% при ожи-рении (ИМТ≥30 кг/м2). У некоренных женщин аналогичные показатели составили 18% и 62% (рис. 2).

Таким образом, для женской популяции коренных народностей Крайнего Севера, не-смотря на более низкую распространенность ожирения, характерен абдоминальный тип распределения жировой ткани, который при изменении традиционного характера питания и образа жизни, на фоне роста частоты ожирения приводит к развитию репродуктивных и мета-болических нарушений. Распространенность биохимических маркеров метаболического синдрома в женской популяции Крайнего Се-вера не отличалась между группами. Частота повышенного уровня глюкозы ≥5,6 ммоль/л выявлена у 7,8% и 5%, ТГ≤1,7 ммоль/л – у 8,2% и 5%, ХС ЛПВП≤1,29 ммоль/л – у 22,9% и 27,7% некоренных и коренных женщин со-ответственно (р>0,05). Частота повышенного



уровня АД≥130/80 мм рт. ст чаще установлена у 33,2% некоренных женщин, чем у 21% корен-ных (р=0,01).

Женщины с диагностированным МС в 77,5% случаев имели повышенный уровень АД>130/80 мм рт. ст. Артериальная гипертония установлена у 37,1%. Базальная гипергликемия выявлена у 34,8%, НТГ – у 6,7%, СД 2 типа – у 15,7% женщин. Изолированное повышение ТГ имели 7,8%, изолированное снижение ХСЛПВП – 47,2%, сочетание гипертригли-церидемии и снижение ХСЛПВП – 33,7%, ожирение (ИМТ>30кг/м2) – 82% женщин (рис. 3). В 68,5% случаев выявлено сочетание трех компонентов метаболического синдрома: ОТ≥80 см, САД≥130/80 мм рт. ст. и снижение уровня ХСЛПВП≤1,29 ммоль/л, сочетание четырех компонентов – 20,2%, сочетание всех

компонентов метаболического синдрома уста-новлено у 12,4% женщин.

заключение. В женской популяции Крайнего Севера распространенность избыточной мас-сы тела составляет 26,2%, ожирения – 34,7%, МС – 14,7%. Ожирение и МС чаще встречается у некоренных женщин репродуктивного воз-раста 16-45 лет. Старше 45 лет частота ожирения и МС одинакова как у коренных, так и некорен-ных женщин. Наименьшая распространенность ожирения выявлена у коренных женщин до 25 лет (4,2%), с увеличением частоты ожирения в 10 раз в возрасте старше 45 лет до 41,4%. Для коренных женщин наиболее характерно абдоминальное распределение жировой ткани в сравнении с некоренными женщинами, про-живающими на Крайнем Севере. Наиболее распространенным сочетанием компонентов

Рис. 1. РаспространенностьнормальноймассытелаинарушенийпитаниявженскойпопуляцииКрайнегоСевера

Рис. 2. Распространенностьабдоминальноготипараспределенияжировойтканиунекоренныхикоренныхженщинвза-висимостиотИМТ

Рис. 3. РаспространенностькомпонентовуженщинКрайнегоСеверасвыявленнымметаболическимсиндромом

0%

10%

20%

30%

40%

50%

18,5 18,5-24,9 25-29,9 30

, / 2

=0,02

0%

20%

40%

60%

80%

25 25 - 29,9 30

, / 2

/

>0,8

5

=0,0007

=0,0005

p=0,02

0%10%20%30%40%50%60%70%80%



МС в женской популяции Крайнего Севера, как у коренных, так и некоренных женщин является: абдоминальное ожирение, повы-шенный уровень АД и снижение концентрации ХС ЛПВП.

Литература1. Бойко Е. Р. Физиолого-биохимические основы жиз-

недеятельности человека на Севере // Екатеринбург: УрО РАН. 2005. 200 с.

2. Поливанова Т. В., Манчук В. Т. Роль питания в фор-мировании здоровья населения Севера // Вестник КрасГУ. 2006. С. 166-170

3. Цуканов В. В., Ноздрачев К. Г., Тонких Ю. Л., Бронни-кова Е. П. Метаболические факторы защиты коренного населения Севера при ИБС и холелитиазе // Бюллетень СО РАМН. 2006. Т. 120. № 2. С. 100-104

4. Ford E. S., Giles W. H., Dietz W. H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the

third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA. 2002. Vol. 287. Р. 356-359.

5. Ford E. S. Risk for All-Cause Mortality, Cardiovascular Disease, and Diabetes Associated With the Metabolic Syndrome: A summary of the evidence // Diabetes Care. 2005. Vol. 28. № 7. P. 1769-1778.

6. Janssen I., Katzmarzyk P. T., Ross R. Waist circumference and not body mass index explains obesity-related health risk // Am. J. Clin. Nutr. 2004. Vol. 79(3). P. 379-384.

7. Mark S. et all. Obesity, overweight and ethnicity. Statis-tics Canada // Catalogue 82-003, Health Reports. 2005. Vol. 16. № 4. Р. 23-34.

8. Park Y. W., Allison D. B., Heymsfield S. B., Gallagher D. Larger amounts of visceral adipose tissue in Asian Americans // Obes Res. 2001. Vol. 9. P. 381-387.

9. Taylor H. et all. Distinct Component Profiles and High Risk Among African Americans With Metabolic Syndrome // Diabetes Care. 2008. Vol. 31(6). Р. 1248-1253.



ФоРМиРоВание МетаБолиЧеСкого СиндРоМа и геМодинаМиЧеСкие оСоБенноСти У ПодРоСткоВ С аРтеРиалЬной гиПеРтенЗией и оЖиРениеМ

УшАКОВА С. А., ХАЛИдУЛЛИНА О. Ю., ПеТРУшИНА А. д., КЛяшеВА Ю. М.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Для подростков с абдоминальным ожирением характерна высокая частота диагностики метаболического синдрома и сердечно-сосудистых нарушений в виде выраженной артериальной гипертензии с нарушениями суточного профиля артериального давления.

Ключевые слова: метаболический синдром, ожирение, гипертензия.

Актуальность. Результаты проведенных на рубеже XX-XXI веков научных исследований, отражающие педиатрические аспекты мета-болического синдрома (МС), подтвердили, что нарушения в рамках инсулинорезистент-ности начинают формироваться задолго до их клинической манифестации – еще в детском и подростковом периоде, а многочисленные метаболические осложнения формируются в более поздние периоды жизни человека [4, 5, 7, 11, 12]. Наибольший риск развития МС имеют подростки с ожирением. Частота его увеличи-вается с ростом степени ожирения, и соответ-ственно нарастания инсулинорезистентности [1, 3, 8, 10]. В углубленных исследованиях со-трудников Эндокринологического научного Центра РАМН профессора В. А. Петерковой с соавторами (2005), О. В. Васюковой (2006) было показано, что подростковое ожирение ассоциировано с инсулинорезистентностью, и эта связь более выражена при сочетании с ар-териальной гипертензией, что свидетельствует о формировании МС [1].

Большим достижением последнего времени считается разработка в 2007 г. рабочей группой по эпидемиологии и профилактике Международ-ной Федерации диабета критериев диагностики МС у детей и подростков. Широкое внедрение в повседневную педиатрическую практику крите-риев раннего выявления МС с целью устранения неблагоприятных клинических и метаболиче-ских отклонений может способствовать более успешной профилактике сердечно-сосудистой патологии и сахарного диабета типа 2, начиная с детского возраста [4].

Цель исследования. Изучить частоту диагно-стики метаболического синдрома и гемодина-мические особенности у юношей с артериаль-ной гипертензией и ожирением в зависимости от его типа (абдоминальное и равномерное).

Материал и методы. В исследование вклю-чили 49 юношей в возрасте от 13 до 17 лет с артериальной гипертензией (АГ) и ожирением, направленных на обследование в Тюменскую областную клиническую больницу. Работа вы-полнена на базе детского отделения и отделения функциональной диагностики Тюменской

ОКБ. Критерии включения: 1) возраст мальчи-ков 13-17 лет и соответствие полового развития II-IV стадиям по шкале Таннера; 2) первичное ожирение – индекс массы тела равен или пре-вышает 95 процентиль по возрасту и полу; 3) эссенциальная АГ – трехкратная регистрация с интервалом не менее, чем в 10-14 дней, по дан-ным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического артериального давления (АД) и/или диастолического АД, равных или превышающих 95 процентиль, уста-новленный для данного пола, возраста и роста; 4) исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм АГ (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др).

Проведен сбор анамнеза, клиническое обследование, антропометрия с вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и отношения окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ). При ОТ/ОБ > 0,9 у мальчиков ожирение расценивали как абдоминальное (андроидное), при ОТ/ОБ в пределах от 0,7 до 0,9 – как равно-мерное.

Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям «Диагностика, лечение и про-филактика артериальной гипертензии у детей и подростков» (2003) [2]. Суточное монитори-рование артериального давления (СМАД) про-водилось с использованием монитора «ВРLab» (фирма «Петр Телегин», Россия). При СМАД проводилась регистрация систолического (САД), диастолического (ДАД) артериального давления и ЧСС в дневное время (7. 00-23. 00) каждые 15 мин и в ночное время (23. 00-7. 00) каждые 30 мин. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки повышенным давлением (индекс времени – ИВ), суточные индексы (СИ). Оценка показателей СМАД про-водилась с учетом нормативно-методических рекомендаций ГНИЦ ПМ МЗ РФ и рекомен-даций по оценке суточного ритма АД у детей и подростков [2, 13].

Определение триглицеридов (ТГ), холе-стерина липопротеидов высокой плотности



(ЛПВП) в крови проводилось на анализаторе Hymalyzer-2000. Уровень холестерина липопро-теидов низкой плотности (ЛПНП) определялся по формуле Фридвальда: холестерин ЛПНП = общий холестерин – триглицериды/2,2 – хо-лестерин ЛПВП (при расчете в ммоль/л). Для выявления нарушений углеводного обмена применяли определение глюкозы в крови на-тощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы (пероральный тест толерантности к глюкозе).

Верификация метаболического синдрома у подростков осуществлялась в соответствии с критериями Международной Федерации диабета (2007) для детей в возрасте 10-16 лет при наличии абдоминального ожирения и не менее двух из следующих признаков: уровня ТГ не ниже 1,7 ммоль/л, уровня холестерина ЛПВП <1,03 ммоль/л, показателей АД – не ниже 130/85 мм рт. ст., уровня глюкозы нато-щак – не ниже 5,6 ммоль/л (и/или нарушенный тест толерантности к глюкозе). Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) от-клонение. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достовер-ности разности средних величин с использо-ванием t-критерия Стьюдента, различия частот качественных признаков с использованием критерия Пирсона χ2. Критический уровень значимости в данном исследовании задавался величиной 0,05.

результаты и их обсуждение. Среди наблю-даемых нами пациентов юношей 13-17 лет с артериальной гипертензией и ожирением были выделены две группы в зависимости от типа жироотложения: 1 группа – 24 подростка с абдоминальным ожирением; 2 группа – 25 подростков с равномерным ожирением.

Данные наследственного анамнеза являются важным ориентиром для целенаправленного выделения группы риска по МС. Наследствен-ная отягощенность по ожирению у одного из родителей имела место у 80% подростков с аб-доминальным ожирением (против 60% в группе сравнения). Для подростков с абдоминальным ожирением была характерна и большая частота ожирения у матерей: 58% против 48% для па-циентов в группе сравнения. Сахарный диабет типа 2 встречался у родителей подростков с равной частотой – по 2 случая в каждой группе. Отягощенность семейного анамнеза по арте-риальной гипертензии у одного из родителей отмечена более чем у половины подростков с абдоминальным ожирением (71%), что в

1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (48%). Исключительно в группе пациентов с абдоми-нальным ожирением отмечено 3 случая смерти родителей от инфаркта миокарда и инсульта. Клиническая характеристика обследованных подростков приведена в табл. 1.

В группе подростков с абдоминальным ожирением у большинства (в 70% случаев) ожи-рение «стартовало» в допубертатном периоде. Возраст пациентов на момент обследования 16,2±0,8 лет, возраст к дебюту ожирения – 8,0±4,6 лет. Длительность анамнеза ожирения – 8,5±4,5 лет. Отношение окружности талии к окружности бедер у всех пациентов превышало 0,9, составив 0,96±0,05. Окружность талии – 114,3±12,8 см. В группе сравнения у подростков с равномерным ожирением возраст на момент обследования – 15,5±1,8 лет, возраст к началу ожирения – 8,9±3,1. Длительность анамнеза избыточного набора массы тела – 6,5±3,2 лет. Соотношение окружности талии к окружности бедер находилось в пределах от 0,7 до 0,9, соста-вив 0,86±0,04. Окружности талии – 104,6±6,2 см. Статистически значимым было только от-личие групп по окружности талии (р=0,001) и по ОТ/ОБ (р=0,001). Морбидное ожирение с ИМТ >35 в группе с абдоминальным типом жироотложения отмечалось в 1,5 раза чаще, чем в группе сравнения (р>0,05).

Выделенные группы были сравнимы по возрасту впервые выявленного повышенного АД – 13,0±2,5 лет и 12,5±2,3 лет, длительности анамнеза артериальной гипертензии – 3,7±3,0 лет и 3,2±2,8 лет, соответственно группам (р>0,5). В то же время характеристика арте-риальной гипертензии на момент настоящего обследования имела особенности по группам. У подростков с абдоминальным ожирением наиболее часто регистрировалась преиму-щественно систолическая АГ 2 степени – у 87% пациентов, в 58% случаев характеризуясь стабильностью течения. В группе сравнения у подростков с равномерным ожирением АГ 2 степени диагностировалась реже, стабильный характер имел место только у 28% больных. В половине случаев (48%) у подростков с равно-мерным ожирением зафиксирована умеренная АГ 1 степени, что достоверно выше, чем в груп-пе с абдоминальным ожирением (р=0,017).

Определение показателей липидного спек-тра сыворотки крови и теста толерантности к глюкозе показало, что отдельные метаболи-ческие нарушения сочетались с АГ как у под-ростков с абдоминальным ожирением, так и с равномерным. Снижение антиатерогенной фракции холестерина ЛПВП <1,03 ммоль/л отмечено у 14 подростков (56%) с равномерным ожирением, практически с той же частотой,



что и в группе с абдоминальным ожирением у 14 человек (58,3%). Гипертриглицеридемия >1,7 ммоль/л и сочетанная дислипидемия встречались при равномерном ожирении в 1,5 раза реже, соответственно у 4 детей (16%) и 2 детей (8,3%), против 6 человек (25%) и 5 человек (20,8%), соответственно анализируе-мым показателям в группе подростков с абдо-минальным ожирением (p>0,05). Нарушения углеводного обмена (гликемия натощак или нарушение толерантности к глюкозе) отмечены с почти такой же частотой у 7 подростков (28%) с равномерным ожирением, как и в группе с абдоминальным ожирением – у 6 подростков (25%). Проведение статистического анализа не выявило достоверных различий показателей в сравниваемых группах.

Согласно использованных в работе кри-териев Международной Федерации диабета, метаболический синдром был диагностирован у 18 подростков с абдоминальным ожирением (75%). У большинства из них – 11 человек (45,8%) диагноз «метаболический синдром» базировался на 3 критериях, когда абдоминаль-ное ожирение и артериальная гипертензия до-полнялись дислипидемией (чаще – снижением уровня холестерина ЛПВП, реже – высоким уровнем триглицеридов), и только у одного подростка – нарушением толерантности к глю-козе. Еще 4 подростка (16,7%) имели 4 маркера метаболического синдрома: абдоминальное ожирение и артериальная гипертензия сочета-лись со смешанными нарушениями липидного обмена или комбинацией одного критерия дислипидемии с нарушением толерантности к углеводам. Все 5 диагностических критериев (абдоминальное ожирение, повышенное АД, два критерия дислипидемии и нарушенная гликемия натощак) констатированы у 2 под-ростков (8,3%).

При оценке выявленных метаболических нарушений у подростков с равномерным ожи-рением некорректно рассуждать о «метаболиче-ском синдроме» из-за отсутствия ведущего диа-гностического критерия абдоминального типа жироотложения. В то же время известно, что МС может развиваться постепенно и длитель-ное время протекать без явной клинической симптоматики, а АГ может быть первичным звеном в его патогенезе. Неконтролируемая АГ, вызывая ухудшение периферического кровоо-бращения, приводит к снижению чувствитель-ности тканей к инсулину и, как следствие, к относительной гиперинсулинемии и инсули-норезистентности [3,6,7]. Последнее, на наш взгляд, также требует мониторинга метаболи-ческих нарушений у подростков с повышенным АД и равномерным ожирением.

На сегодня в многочисленных исследова-ниях показано, что у взрослых пациентов с абдоминальным ожирением и МС достоверно выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений [6, 7, 8]. В связи с этим, представ-ляет интерес анализ особенностей сердечно-сосудистых нарушений, в частности суточного профиля АД, в зависимости от типа ожирения в детском возрасте на ранних этапах формиро-вания патологии.

При проведении СМАД у пациентов c абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией средние значения систоличе-ского АД составили 141,9±12,3 мм рт. ст. за день и 127,5±13,0 мм рт. ст. за ночь, показа-тели среднего диастолического АД за день и за ночь –76,01±6,4 и 65,1±5,6 рт. ст. В группе подростков с равномерным ожирением анало-гичные показатели были представлены средним систолическим АД – 134,9±13,8 и 123,7±15,6 мм рт. ст. и средним диастолическим АД – 76,04±8,4 и 64,7±8,7 мм рт. ст., соответственно за день и за ночь.

Индекс времени для систолического АД со-ставил в группе подростков с абдоминальным ожирением 52,2±31,7 днем и 53,9±34,4 ночью, в группе с равномерным ожирением днем – 37,8±31,9 и 41,7±34,1 ночью. Индекс времени для диастолического АД у юношей с абдоми-нальным ожирением 9,8±11,2 днем и 17,4±19,5 ночью, среди пациентов с равномерным ожире-нием 12,8±20,7 днем и 14,3±20,25 ночью.

В группе подростков с абдоминальным ожирением недостаточное ночное снижение АД с СИ менее 10% («non-dippers»), отмечено для систолического АД в 56% и для диастоли-ческого АД – в 22% случаев, по сравнению с 30% и 20%, соответственно для систоли-ческого АД и диастолического АД в группе пациентов с равномерным ожирением. Со-ответственно процент подростков, имевших нормальный суточный профиль АД с СИ 10-20% («dippers»), среди пациентов с абдо-минальным ожирением для систолического АД – 44% и для диастолического АД – 61% (против 60% и 65% для систолического АД и для диастолического АД в группе юношей с равномерным ожирением). Повышенная степень ночного снижения с СИ более 20% («over-dippers») для диастолического АД от-мечена с почти равной частотой: у 11% под-ростков с абдоминальным ожирением и у 15% с равномерным ожирением. Повышение АД в ночные часы отмечено для диастолического АД у 6% в группе с абдоминальным ожирени-ем и для систолического АД у 10% в группе с равномерным ожирением. Проведенный статистический анализ показал, что средние



значения и индексы времени АД, а также доли подростков с нарушениями суточного профи-ля не имели достоверных различий в группах сравнения (p>0,05), что возможно объясняет-ся недостаточным объемом выборки.

Нарушения суточного профиля АД, анало-гичные выявленным в нашем исследовании у подростков, характерны для пациентов раз-личных возрастных групп с АГ при абдоминаль-ном ожирении и МС, и определяются более выраженной нейрогуморальной активацией вследствие инсулинорезистентности и гипе-ринсулинемии [6,7,8,9]. В многочисленных исследованиях у взрослых пациентов и еди-ничных работах у детей и подростков [3,4,9] по-казана связь нарушений циркадного ритма АД с ранним поражением органов-мишеней, что определяет высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

заключение. У подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией при целенаправленном поиске метаболический синдром диагностирован в 75% случаев c пре-обладанием варианта сочетания центрального ожирения с артериальной гипертензией и дис-липопротеидемией за счет снижения уровня холестерина ЛПВП (46%).

Артериальная гипертензия у подростков с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом характеризуется, в сравнении с по-вышенным АД при равномерном ожирении, неблагоприятными тенденциями в виде повы-шения средних дневных показателей систоли-ческого АД, ухудшения суточного профиля с монотонным циркадным ритмом и наличия ночной систолической гипертензии.

Таким образом, для подростков с абдоми-нальным ожирением характерна высокая ча-стота диагностики метаболического синдрома и сердечно-сосудистых нарушений в виде вы-раженной артериальной гипертензии с наруше-ниями суточного профиля артериального давле-ния. Внедрение в повседневную практическую работу врачей педиатров, детских кардиологов и эндокринологов современных критериев диа-гностики метаболического синдрома важно для совершенствования системы профилактики метаболического синдрома и предотвращения развернутых его проявлений.

Литература1. Васюкова О. В., Витебская А. В., Петеркова В. А. «In-

dices of insulin resistance in obese children and adolescens // Материалы Европейского конгресса детских эндо-кринологов, 2005. Лион, Франция.

Таблица 1Клиническая характеристика обследованных подростков

Показатель1 группаn=24 чел

2 группаn=25 чел

р

Возраст, лет 16,2±0,8 15,5±1,8 р=0,087

Возраст дебюта ожирения, лет 8,0±4,6 8,9±3,1 р=0,424

Длительность анамнеза ожирения, лет 8,5±4,5 6,5±3,2 р=0,076

ИМТ кг/м2 34,7±3,97 33,2±2,9 р=0,132

ИМТ < 35 10 (42%) 15 (60%)χ2 =0,995р=0,319

ИМТ >35 14 (58%) 10 (40%)χ2 =0,995р=0,319

Окружность талии, см 114,3±12,8 104,6±6,2 р=0,001

Окружность бедер, см 119,0±12,8 118,8±7,5* р=0,424

Отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ)

0,96±0,053 0,86±0,004* р=0,001

Возраст выявления повышенного АД, лет 13,0±2,5 12,5±2,3 р=0,435

Длительность анамнеза повышенного АД, лет 3,7±3,0 3,2±2,8 р=0,549

АГ 1 степени 3 (13%) 12 (48%)*χ2 =5,690р=0,017

АГ 2 степени, лабильная 7 (29%) 6 (24%)χ2=0,007р=0,932

АГ 2 степени, стабильная 14 (58%) 7 (28%)χ2=3,445р=0,063



2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации дет-ских кардиологов России //Прил. к журн. Педиатрия им. Г. Н. Сперанского, 2003, № 2.

3. Кисляк О. А., Петрова Е. В, Чиркова Н. Н. Особен-ности артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце, 2006, Том 5, № 4. С. 190-196.

4. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиа-трическая проблема Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии , 2008, № 3. С. 4-16.

5. Малявская С. И., Дворяшина И. В., Терновская В. А. Метаболический инсулинорезистентный синдром: диагностика, клиническое значение, педиатрические аспекты. Архангельск: СГМУ, 2004. 224 с.

6. Мамедов М. Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома. М.: «Полиграф Холдинг-Мультипринт», 2004. 75 с.

7. Метаболический синдром / Под ред. Г. Е. Ройтберга. М.: МЕД-пресс-информ, 2007. 224 с.

8. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты /Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: Меди-цинское информационное агентство, 2004. 456 с.

9. Плотникова И. В., Соколов А. А., Ковалев И. А., Трушкина И. В., Филиппов Г. П. Особенности ре-моделирования миокарда левого желудочка у под-ростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменений суточного профиля артериального дав-ления //Сибирский медицинский журнал, 2005, № 4. С. 17-21.

10. Burrows R., Burqunco M., Leiva L., Ceballos X. Cardovascular risk and metabolic profile in obese children and adolescents with low insulin sensitivity // Rev Med Chil 2005; 133; 7: 795-804.

11. Decsi T., Molnar D. Insulin resistance syndrom in children // Pediatr Draq 2003; 5; 5:291-299.

12. Jolliffe C. J., Janssen I. Development of age-specific adolescent metabolic syndrom criteria that are linked to adalt treatment panel III and international diabetes federationcriteria // J Am Coll Cardiol 2007; 49;8:891-898.

13. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents //Pediatrics 2004; 114; 555-576.



МеРцателЬная аРитМия как оСлоЖнение коРонаРного ШУнтиРоВания В РаннеМ ПоСлеоПеРационноМ ПеРиоде

шОРОХОВА И. В., шАЛАеВ С. В., КОРНей С. М.ГОУ ВПО Тюм ГМА Росздрава, г. Тюмень

Изучалась частота возникновения фибрилляции предсердий у пациентов после аорто- и маммарокоронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде и закономерности возникновения данного осложнения. были выявлены факторы развития мерцательной аритмии у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования.

Ключевые слова: мерцательная аритмия, шунтирование, осложнения кардиохирургических вмеша-тельств.

Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран мира. Тра-диционными методами хирургического лечения ИБС являются стандартное аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика. АКШ в условиях искусственного кровообращения получило распространение во всем мире и по праву стало «золотым стандартом» в лечении ИБС [1]. Од-ними из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений операций на откры-том сердце, нередко приводящие к ухудшению состояния, а в отдельных случаях – к смерти оперированных больных, являются нарушения ритма. Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствования ме-тодик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперацион-ных аритмий сохраняется достаточно высокой. Так, по данным ряда авторов, пароксизмы мер-цательной аритмии в раннем послеоперацион-ном периоде после АКШ встречаются в 25-30% случаев и играют существенную роль в увели-чении смертности [2, 3, 5, 6, 7, 10]. Нарушения ритма возникают в основном в течение первой недели после операции на сердце (ранний по-слеоперационный период), пик их развития приходится на 2-3 сутки.

Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде является серьезной проблемой, резко повышающей ве-роятность тяжелых осложнений и летального исхода (в основном за счет тромбоэмболий). Увеличение частоты сердечных сокращений, аритмия и исчезновение систолы предсердий приводят к нарушению гемодинамики и у боль-ных с дисфункцией левого желудочка и могут спровоцировать декомпенсацию сердечной недостаточности или развитие отека легких. Так, появление фибрилляция предсердий приводит к развитию или утяжелению недо-статочности кровообращения более чем у 80%

больных, повышает смертность обоих полов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 20%, частоту инсультов на 10-25%. Кроме того, по-слеоперационные нарушения ритма приводят к увеличению длительности пребывания боль-ных в стационаре и общих затрат на лечение [9]. Например, в США развитие фибрилляции предсердий после АКШ ассоциировалось с увеличением длительности госпитализации в среднем на 1,4 дня, а дополнительные затра-ты превысили 6000 долларов на больного [8]. Таким образом, по-видимому, всем больным, которым проводится АКШ, показаны профи-лактические мероприятия.

В настоящее время не существует единого четко сформулированного перечня факторов риска развития мерцательной аритмии после вы-полнения операции АКШ. Условно предикторы послеоперационной фибрилляции предсердий можно разделить на до-, интра- и послеопера-ционные. К дооперационным факторам риска относят: пожилой и старческий возраст (старше 65 лет), мужской пол [4], дилатацию левого пред-сердия, продолжительность волны Р по данным ЭКГ высокого разрешения более 100-155 мс до операции [4], дисперсию Р-волны более 40 мс, суправентрикулярную тахикардию в анамнезе, эпизоды мерцательной аритмии в анамнезе, суправентрикулярную экстрасистолию [2], дис-функцию левого желудочка, клапанные пороки, артериальную гипертензию [4], хронические обструктивные заболевания легких [11], забо-левания периферический артерий, гемодина-мически значимые стенозы проксимальной и средней трети правой коронарной артерии [5], предшествующее оперативное вмешательство на сердце.

Интраоперационные факторы риска – это: использование аппарата искусственного кро-вообращения (ИК), время ИК (более 140 ми-нут), время пережатия аорты (более 75 минут), степень гипотермии во время ИК (чем ниже температура, тем выше риск послеоперацион-ных нарушений ритма) [4], ишемия миокарда предсердий, количество анастомозов, вид



операционного вмешательства (с операциями на клапанах или без), применение инотропных препаратов после окончания искусственного кровообращения, преимущества применения того или иного кардиоплегического раствора, использование внутриаортального баллона для контрпульсации, квалификация хирургической бригады [1]. Послеоперационные факторы риска: длительная искусственная вентиляция легких (более 24 часов) [3], пневмонии после операции, перикардит [12], резкая отмена b-адреноблокаторов после операции [13], при-ем дигоксина, гипомагниемия [3], повышение тонуса симпатической нервной системы. Как мы видим, перечень предикторов послеопе-рационной мерцательной аритмии получается достаточно обширный, не полностью прояс-няет ситуацию и сложен для применения на практике.

Цель исследования. Выявить предикторы развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде аорто- и мамма-рокоронарного шунтирования.

материалы и методы исследования. Объектом исследования стали 150 пациентов (130 муж-чин и 20 женщин) в возрасте от 39 до 76 лет, перенесших операцию аорто- (АКШ) и/или маммарокоронарного шунтирования (МКШ). АКШ было проведено 12 пациентам, МКШ – 5 пациентам. 132 пациентам было выполнена сочетанная операция (АКШ+МКШ). 1 пациен-ту было проведено АКШ в условиях «off-pump» (без ИК). Пациенты были рандоминизированы на 2 группы. В группу I были отнесены пациен-ты без фибрилляция предсердий (ФП), в группу II – с послеоперационной ФП. Всем пациентам исходно было проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, объективный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (калий, сахар, общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, остаточный азот, общий холестерин), коагулограмма (МНО, ПТИ, фибриноген), ЭКГ в стандартных отведениях, рентгенография органов грудной клетки, уль-тразвуковое исследование органов брюшной полости и почек, щитовидной железы, эхокар-диография, ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи, почечных артерий, левой маммарной артерии, сосудов нижних конечно-стей (при варикозном расширении вен), коро-нарография, фиброгастродуоденоскопия.

В послеоперационном периоде проводили контроль общего анализа крови и мочи, био-химического анализа крови (показатели те же), коагулограммы, ЭКГ, рентгенографии органов грудной клетки, эхокардиографии. Также в ходе исследования оценивали протокол

операции (объем оперативного вмешательства, количество шунтов, время пережатия аорты, длительность искусственного кровообраще-ния) и течение послеоперационного периода (длительность нахождения на ИВЛ, примене-ние вазопрессоров, сопутствующая терапия, наличие осложнений). Статистическую обра-ботку материала проводили в программе «Sta-tistica 6.0». Корреляцию переменных оценивали по Спирмену. Результаты рассматривали как статистически значимые при p<0,05.

результаты исследования. В исследование было включено 150 пациентов. Средний воз-раст составил 55,9±7,27 лет. В I группу (n=122) вошли пациенты без ФП, в группу II (n=28) с развившейся послеоперационной ФП (табл. 1). Частота развития ФП в послеоперационном периоде составила 18,7%, пик развития при-шелся на вторые-третьи сутки, длительность пароксизма составила от 1 часа до 10-ти су-ток (на фоне проводимой антиаритмической терапии). При проведении корреляционного анализа полученных данных были выявлены достоверные корреляционные зависимости между предоперационными и интраопераци-онными факторами и развитием ФП в раннем послеоперационном период (табл. 2 и 3).

При анализе данных была выявлена до-стоверная разница в возрасте пациентов I и II групп (54,7±6,82 лет и 61,3±6,83 лет соответ-ственно, р<0,05). Пароксизмы ФП в анамнезе были документированы у пациентов I группы в 6,6% случаев, а во II группе – в 25% (р<0,05). Левый тип коронарного кровотока у пациентов без развития ФП встречался у 3,3%, а с послео-перационной ФП – у 10,7% (р<0,05). Предо-перационный риск, измеряемый в баллах по шкале AFA, в первой группе составил 3,0±1,63 балла по сравнению с 3,8±1,73 баллами в дру-гой группе (р<0,03). Медикаментозная терапия b-блокаторами (БАБ) (в группе I терапия БАБ перед операцией проводилась у 59,2%, в группе II – у 81,8% пациентов) также снижала частоту развития послеоперационной ФП. Из интрао-перационных факторов риска развития ФП можно выделить время ИК (в первой группе 79,8±21,87 мин, во второй группе 94,5±31,24 мин, р<0,03) и время ОА (45,9±12,83 мин и 51,6±16,01 мин соответственно, р<0,04).

При исследование таких факторов риска раз-вития послеоперационной ФП, как дисфунк-ция левого желудочка (КДР левого желудочка в группе II – 5,5±0,79 см, в группе I – 5,5±0,75 см, р=0,73; КСР в группе II – 3,9± 0,87 см, в группе I – 3,8± 0,75 см, р =0,27; ФВ ЛЖ в группе II – 53,4±10,38, в группе I – 55,8±8,89, р=0,26), дилатация левого предсердия (в группе II раз-меры левого предсердия составили 4,2±0,5 см,



в группе I – 4,1±0,48 см, р=0,78), достоверных различий выявлено не было.

заключение. Таким образом, нами выявлены следующие факторы развития ФП: пожилой воз-раст, пароксизмы ФП в анамнезе, левый тип коро-нарного кровотока, время ИК, время ОА, а также подтвердилась необходимость профилактического приема БАБ в предоперационном периоде.

Литература1. Акчурин Р. С. Показания к операции КШ у больных с

различными течением ИБС. // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2002. Т. 10. № 19. С. 871-873.

2. Бескровнова Н. Н., Шаров В. Г. //Арх. пат. 1992. Т. 54. № 6. С. 42-45.

3. Бокерия Л. А. и др. Послеоперационная фибрилляция предсердий у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. // Клиническая физиология сердца. 2005. № 2. С. 41-46.

4. Бранд Я. В., Васильев А. В. Факторы риска фибрилляции предсердий после операции АКШ с ИК. // Анестезиология и реанимация. 2004. № 2. С. 13-17.

5. Бузиашвили Ю. И., Сигаев И. Ю., Ревишвили А. Ш. и др. Стеноз правой коронарной артерии: предиктор фибрилляции предсердий после аортокоронарного шунтирования // Сердечно-сосудистые заболевания. Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева. М., 2002. С. 158.

6. Поплавская Л. М. и др. Причины нарушений ритма сердца и проводимости в раннем послеоперационном периоде у кардиохирургических больных: биохи-мические и функциональные данные. // Груд. и серд-сосуд. хирургия. 1996. № 4. С. 40-44.

7. Сапрыгин Д. Б. Ферментная диагностика и оценка повреждений миокарда у больных, оперированных на открытом сердце: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1986.

8. Шуваев И. П. Определение диагностических критериев возникновения тахиаритмий и их профилактика у больных ишемической болезнью сердца с обратимой дисфункцией миокарда до и после операции аортоко-ронарного шунтирования: Автореф. дис. .... канд. мед. наук. М., 2004.

9. Aasbo A. et al. Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: A meta-analysis. Ann. Intern. Med., 2005, 143, 327-336.

10. Adams D. С. et al. // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28, 2. P. 309-311.

11. Creswell L. L, Schuessler R. В., Rosenbloom M., Cox J. L. Hazards of postoperative atrial arrhythmias // Ibid. 1993. Vol. 56. P. 539-549.

12. Farsak В. et al. Posterior pericardiotomy reduces the incidence of supra-ventricular arrhythmias and pericar-dial effusion after coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. Vol. 22. P. 278-281.

13. Fuster V. et al. // ACC/AHA/ESC guidelines for the man-agement of patients with atrial fibrillation. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Associa-tion Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (committee to develop guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) De-veloped in collaboration with the North American Society of Pacing and Electrophysiology // J. Amer. Coll. Cardiol. 2001. Vol. 38. P. 1231-1265.

Таблица 1характеристика групп пациентов

ПоказательПациенты без

ФППациенты

с ФПВозраст, лет 54,7±6,82* 61,3±6,83*

Класс стенокардии, количество в %

0 5,73% –I – 3,6%II 30,3% 21,4%III 62,3% 64,3%IV 1,6% 10,7%

Степень АГ, количество в %

Без АГ 6,6% –I 8,2% 14,3%II 11,5% 14,3%III 73,8% 71,4%

Перенесенный ИМ, % 75,4% 78,6%

Примечание:*–р<0,05.Таблица 2

Корреляционная зависимость между предоперационными факторами риска и развитием Фп в раннем послеоперационном периоде

Показатели r р

Положительные корреля-ционные зависимости

Возраст

Развитие ФП

0,35 <0,01

Пароксизмы ФП в анамнезе 0,24 < 0,01

Левый тип коронарного кровообращения (по данным коронарографии)

0,24 0,04

Предоперационный риск (по шкале AFA) 0,18 0,03

Отрицательные корреляци-онные зависимости

Прием БАБ Развитие ФП -0,17 <0,01

Таблица 3Корреляционная зависимость между интраоперационными факторами риска и развитием Фп

Показатели r рПоложительные корреляционныезависимости

Время ИК Развитие ФП

0,175 0,04Время ОА 0,18 0,04



ХаРактеРиСтика ВитаМинного СтатУСа У Женщин С МетаБолиЧеСкиМ СиндРоМоМ. ВоЗМоЖноСти коРРекции ПолиВитаМинныМ ПРеПаРатоМ

ЮСУПОВА е. Ю., беЛОКРыЛОВА Л. В., МедВедеВА И. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

у пациентов с метаболическим синдромом исследован пищевой статус, потребление витаминов и витаминный обмен.

Ключевые слова: метаболический синдром, витамины, питание.

Актуальность. В начале XXI века метабо-лический синдром (МС) все чаще называют пандемией и побочным эффектом урбанизации и постиндустриального общества, поскольку важными факторами, способствующими раз-витию МС, является избыточное употребление пищи, содержащей насыщенные жиры, и низкая физическая активность. В России исследова-ния распространенности МС не проводились, однако ВОЗ располагает данными о насторажи-вающей распространенности основных этиопа-тогенетических факторов МС в России. Сегодня в мире число больных с МС в 2 раза превышает число больных СД 2 типа и в ближайшие 20 лет увеличится еще на 50%.

В последние десятилетия удалось распознать многие биологические механизмы, лежащие в основе сердечно-сосудистой патологии – глав-ной причины смертности населения в мире. МС ассоциируется с достоверным повышени-ем риска ССЗ, особенно у женщин в возрасте более 55 лет. МС повышает риск ИБС у лиц, не имеющих ни ССЗ, ни СД. С самого начала стало очевидным, что комбинация нескольких факторов риска атеросклероза у одного и того же пациента значимо увеличивает сердечно-сосудистый риск. Однако лишь в 1980 г. Reaven впервые сформулировал понятие о так назы-ваемом «Синдроме Х», включающем комплекс метаболических и сердечно-сосудистых факто-ров риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), гипертриглицеридемия (ГТГ), гипоальфа-холестеринемия (ГАХ) и гиперинсулинемия, имеющих по мнению автораобщую этиоло-гию –инсулинорезистентность [4].

К настоящему времени имеется шесть разных определений МС. Тем не менее, все эти опреде-ления содержат ключевые риск-факторы – цен-тральное ожирение, гипергликемию, дислипи-демию и АГ. Диагноз МС устанавливался на основании следующих критериев NCEP-ATP III (2001) и IDF (2005) (окружность талии более 88 см, триглицериды более 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП менее 1,3 ммоль/л, АД более 130/85 мм рт. ст, гликемия более 5,6 ммоль/л) [2]. Питание является важным принципом сохранения здо-ровья и профилактики заболеваний, определяет продолжительность и качество жизни – поэтому

оно способно стать важным фактором риска. Эпидемиологически подтверждена связь между питанием и сердечно-сосудистыми заболева-ниями [5].

По данным Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ в последние десятилетия произошло резкое снижение по-требление основных продуктов (мясопродукты, молокопродукты, рыба, яйца, растительное масло, фрукты и овощи), являющиеся источ-никами белка, незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов. Снижение по-требления продуктов питания и изменение образа жизни привело к общему снижению калорийности рациона питания среднестати-стического жителя России, которая за послед-ние годы неуклонно приближается в отметке в 2000 ккал, и обеднению рациона биологически активными веществами. В этот же период воз-росла и заболеваемость населения России, в том числе и вследствие алиментарных факторов [6]. Результаты клинико-биохимических исследо-ваний НИИ питания РАМН позволяют сделать следующие выводы: более 50% населения Рос-сии испытывают дефицит каротина; недостаток витамина С выявлен у 80-90% обследуемых лю-дей; недостаток витаминов; В1,В2,В6,фолиевой кислоты у 40-80% населения. Круглогодичный полигиповитаминоз отмечен среди всех групп населения и во всех регионах страны, что является неблагоприятным и постоянно дей-ствующим фактором, при этом в большинстве регионов поливитаминный дефицит сочетается с недостатком микро- и макроэлементов: каль-ция, йода, железа, магния, фтора и др. [7]. От момента открытия витаминов до исследования механизма их действия, их роли в гемостазе и понимания их значения в оксидативной защите организма прошло почти 450 лет. И сейчас не до конца ясными является их роль в развитии атеросклероза, различия их действия в эксперименте и клинических исследованиях. В настоящее время доказанной антиоксидант-ной активностью среди витаминов обладают витамины А, Е и аскорбиновая кислота [1, 3].

Наиболее хорошо изученный витамин Е оказывает положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Многочисленные кли-



нические исследования демонстрируют, что витамин Е ингибирует окисление ЛПНП. Положительное влияние на ССС опосредует-ся еще и другими механизмами, такими как регуляция адгезии тромбоцитов, моноцитов, Т-лимфоцитов к эндотелию сосудов, воздей-ствие на метаболизм эндотелиальных жирных кислот (эйкозаноидов), воздействие на про-лиферацию гладкомышечных элементов и на метаболизм тромбоцитов, регулирует толщину и функцию стенок артерий [9]. Витамин С (аскорбиновая кислота) – еще один антиокси-дант, обладающий положительным действием на сердечно-сосудистую систему. При взаимо-действии с витамином Е он принимает участие в его регенерации в организме. Клинические ис-следования показали, что потребление витамина С ингибирует окисление ЛПНП, способствует поддержанию нормального кровяного давления, нормализует уровень липидов в крови, микро-циркуляцию в сердечной мышце, улучшает функционирование эндотелия сосудов.

Каротиноиды представляют собой класс фитонутриентов, обладающих множеством важных биохимических функций. Эпидемио-логические исследования показали, что вы-сокое потребление каротиноидов с овощами и фруктами защищает организм от развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Витамины группы В необходимы для под-держания нормального уровня гомоцистеина, который способствует развитию воспали-тельных изменений и накоплению липидов в стенках сосудов. В ходе проведения большого числа исследований было установлено, что гомоцистеин является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний [8].

Цель исследования. Оценить характер пита-ния, показатели обмена витаминов, а также воз-можности коррекции нарушений витаминного статуса при помощи поливитаминного препа-рата у женщин с метаболическим синдромом.

материалы и методы. Объектом исследова-ния были 30 женщин (общий средний возраст 58,88±8,37 лет) с МС. Диагноз МС был уста-новлен в соответствии с критериями NCEP-ATP III (2001) и IDF (2005): окружность талии более 88 см, триглицериды более 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП менее 1,3 ммоль/л, АД более 130/85 мм рт. ст, гликемия более 5. 6 ммоль/л. Для верификации МС по ATP III достаточно любых 3 признаков из 5, по IDF обязательно на-личие абдоминального ожирения в сочетании с любыми 2 из других признаков. Всем паци-енткам проводили общеклинические методы исследования. Контрольную группу составили здоровые женщины, общий средний возраст которых составил 41,52±6,29 лет.

Питание оценивалось при помощи метода изучения фактического питания по анализу ча-стоты потребления пищи («частотный метод»). Проводилась оценка потребления женщинами белков, жиров, углеводов, холестерина, вита-мина А, витамина С, витамина Е, витамина В1, кальция, магния, натрия, калия, а также оценка суточного калоража. Проводилась также лабораторная оценка содержания витаминов А, Е, С в сыворотке крови и витамина В1 в моче методом флюориметрии.

С целью коррекции установленных из-менений витаминного обмена был назначен поливитаминный препарат «Аеровит» (ОАО «Фармстандарт», г. Уфа) по 1 др. в день, в тече-ние 30 дней. В данном препарате содержится: витамина С – 0,1 мг/сут, витамина В1 – 0,002 мг/сут, витамина Е – 0,02 мг/сут , витамина А – 0,002 мг/сут. Лабораторное исследование витаминного статуса проводилось дважды: до назначения поливитаминного препарата и че-рез 30 дней от начала приема. Статистическая обработка материала проводилась в программе «SРSS».

результаты и обсуждение. При оценке пище-вого статуса пациенток с метаболическим син-дромом до лечения в сравнении со здоровыми женщинами достоверных отличий по калорий-ности; потреблению белков, жиров, углеводов, холестерина, витаминов А и С получено не было. У пациенток с метаболическим синдро-мом отмечено достоверно большее потребление в пище витамина Е и достоверно меньшее упо-требление витамина В1 (табл. 1).

Лабораторными методами установлено большее содержание в крови пациенток с МС витамина Е, меньшее содержание витамина А при большей экскреции с мочой витамина В1 (табл. 2) С целью коррекции выявленных отклонений по потреблению витаминов паци-енткам с МС был назначен поливитаминный препарат «Аеровит». После приема в течение 1 месяца «Аеровита» по лабораторным данным содержание витамина А и С в сыворотке крови не претерпело существенных изменений и оста-лось более низким по сравнению со здоровыми лицами. Содержание витамина Е снизилось до уровня здоровых лиц. Экскреция витамина В1 достоверно снизилась и достигла уровня здо-ровых лиц (табл. 2).

заключение. Таким образом, при анализе пи-щевого статуса у пациенток с метаболическим синдромом установлен дисбаланс потребления витаминов Е, В1 по сравнению со здоровыми. Лабораторные данные установили достоверное снижение уровня витамина А и тенденцию к снижению витамина С на фоне повышенной экскреции с мочой витамина В1. Указанные



изменения требуют диетической коррекции рационов питания, а в ряде случаев и назна-чение медикаментозных препаратов. После приема поливитаминного препарата отмечено улучшение показателей обмена витамина Е и В1. Содержание витамина А и С осталось без из-менений. Отсутствие существенной динамики уровней витаминов А и С, возможно, обуслов-лено тем, что суточные дозы исследованных витаминов, поступавших с препаратом были недостаточными для оптимизации витаминной обеспеченности обследованных, что необходи-мо учитывать при назначении поливитаминных препаратов пациенткам с МС.

Литература1. Вержсинская Н. А. и др. Влияние биологически ак-

тивных добавок к пище с различным содержанием витаминов на витаминный статус человека // Вопросы питания. 2000. № 1-2. С. 27-31.

2. Глебовская Т. Д., Бурова Н. Н. МС и острый форма ИБС // Кардиология. 2007. Т. 5. С. 144-145.

3. С. Н. Дымова Применение антиоксидантов в профи-лактике ССЗ. Обзор научных исследований // Русский Медицинский журнал. 2005. Т. 13. № 11. С. 782.

4. Константинов В. О., Сайфулина Я. Р. Метаболиче-ский синдром – болезнь или случайный набор риск-факторов?// Артериальная гипертензия. 2007. Т. 13. -№ 3. С. 195-196.

5. Носова Г. А. Научный обзор по антиоксидантной за-щите организма //Новые медицинские технологии /Новое медицинское оборудование. 2007. 12. С. 12-15.

6. Пилат Т. Л. Способы коррекции питания при раз-личных заболеваниях//Вестник восстановительной медицины. 2003. № 4. С. 41.

7. В. Б. Спиричев Витамины – антиоксиданты в про-филактике и лечении ССЗ//Вопросы питания. 2003. № 6. С. 45-48.

8. Спиричев В. Б. и др. Использование в питании больных сахарным диабетом 2 типа продуктов профилакти-ческого назначения // Вопросы питания. 1997. № 4. С. 26. 31.

9. Суханов Б. П., Керимова М. Г. Биологически активные добавки – путь улучшения питания // Медицинская кафедра. 2002. № 1. С. 90-93.

Таблица 1характеристика питания пациенток с мС

Показатель Здоровые (n=40)Пациентки с МС до приема

«Аеровита»(n =30)р

Ккал 2535±268,44 2312,28±210,06 p1=0,758

Белки 73,31±8,38 81,30±8,90 p1=0,125

Жиры 112,81±15,39 99,13±10,10 p1=0,137

Углеводы 316,17±40,21 266,39±127,22 p1=0,254

Холестерин 0,60±0,08 0,56±0,01 p1=0,758

Витамин А 0,42±0,09 0,70 ±0,17 p1=0,125

Витамин Е 3,41±1,26 20,6±2,28 *p1=0,02

Витамин С 134,68±28,41 147,36±19,09 p1=0,254

Витамин В1 21,04±4,45 2,68±1,08 *p1=0,03

Кальций 1078,44±142,99 1066,98±149,04 p1=0,125

Натрий 328,63±45,50 345,53 ±29,82 p1=0,137

Магний 3829,82±521,14 4185,58±477,05 p1=0,254

Калий 3466,34±443,33 3570,95±311,72 p1=0,758

Примечание: р–достоверностьразличиймеждупациенткамисМСиздоровыми,различиядостоверныприр≤0,05.

Таблица 2показатели обмена витаминов у пациенток с мС до и после приема поливитаминного препарата «Аеровит»

ПоказательЗдоровые

n =40

Пациентки с МС до приема «Аеровита»

n =30

Пациентки с МС после приема «Аеровита»

n =30р

Витамин А крови, мкг/мл 0,49±0,096 0,24±0,04 0,24±0,05*p1=0,04p2=0,710

*p3=0,039

Витамин Е крови, мкг/мл 6,59±0,71 14,9±2,85 7,8±1,67*p1=0,014*p2=0,029p3=0,250

Витамин С крови, мг% 1,26±0,10 0,73±0,08 0,73±0,12p1=0,351p2=0,421p3=0,125

Витамин В1 мочи, мкг/час 14,9±7,13 42,14±9,79 14,45±3,35*p1=0,022*p2=0,03p3=0,512

Примечание: различиядостоверныприр<0,05.p1–достоверностьотличиймеждуздоровымиипациенткамисМСдоприема«Аеровита».p2–достоверностьотличиймеждупациенткамидоипослеприема«Аеровита».p3–достоверностьотличиймеждуздоровымиипациенткамипослеприемапрепарата«Аеровит».


оРигиналЬные иССледоВания

иССледоВание ЖелеЗоиндУциРоВанной ХеМилЮМинеСценции гоМогенатоВ голоВного МоЗга и ПоЧек У кРыС В ВоССтаноВителЬный

ПеРиод ПоСле ПодоСтРой интокСикации РаЗлиЧныМи доЗаМи ПолиХлоРиРоВанныХ БиФенилоВ

ГАйНУЛЛИНА А. А., КАМИЛОВ Ф. Х., КАЮМОВА А. Ф.ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

В статье рассмотрено влияние различных доз пхб в восстановительный период после подострого введения совола на головной мозг и почки экспериментальных животных.

Ключевые слова: хемилюминесценция, перекисное окисление липидов (ПОЛ), полихлорированные бифенилы (ПХБ), головной мозг, почка.

Актуальность. Неблагополучная экологиче-ская обстановка во всем мире по стойким ор-ганическим загрязнителям (СОЗ), в том числе и полихлорированным бифенилам (ПХБ) – одна из актуальнейших медико-биологических проблем современности. По данным ВОЗ, в организм человека, не имеющего профессио-нального контакта с этими соединениями, по-ступает с пищей, водой и воздухом от 5 до 100 мкг ПХБ в сутки [3]. При воздействии ПХБ на организм человека и животных возникает комплекс патологических симптомов. В про-веденных экспериментальных исследованиях показано, усиление процессов свободноради-кального окисления в тканях печени и почек при интоксикации крыс ПХБ в подостром пе-риоде [4]. Также выявлено эмбриотоксическое, тератогенное, гематотоксическое, мутагенное, иммуносупрессивное воздействие ПХБ [2, 4, 5]. Токсическое влияние ПХБ на организм живот-ных, в основном, рассматривалось в ходе острых, подострых интоксикаций, в то же время в до-ступной литературе нет данных о его влиянии на головной мозг и почки в отдаленный период после подострого введения токсиканта.

материалы и методы. Работа выполнена на 80 белых беспородных крысах – самцах массой 180-200г. Модель подострой интоксикации ПХБ создавали путем введения коммерческой смеси «Совол» разведенный в подсолнечном масле в объеме 1 мл ежедневно в течение 28 дней внутрижелудочно с помощью зонда. Контроль-ные группы животных получали подсолнечное масло в объеме 1 мл. В зависимости от вводимой дозы токсина животные подразделялись на две группы: I группа – суммарная доза ПХБ за все сроки его введения составила 3000 мг/кг, что

соответствует токсичному действию препарата при 0,5 ЛД50 и II группа – 150 мг/кг (0,025 ЛД50). Сроки забора экспериментального материала составили 1-, 14-, 28-, 42-, 56-е сутки после по-следнего введения токсиканта. Интенсивность свободнорадикальных процессов в тканях изучали методом Fe2+-индуцированной хеми-люминесценции гомогенатов головного мозга и почек по Ю. А. Владимирову с использованием отечественного хемилюминометра ХЛ-003 [1]. Для получения тканевого гомогената навеску ткани промывали в ледяном фосфатном буфере (pH 7,45), гомогенизировали при охлаждении в стеклянном гомогенизаторе в 5 мл этого же буфера. Содержание белка в гомогенате до-водили до 1 мг/мл дальнейшим разведением буферным раствором. Хемилюминесценцию (ХЛ) регистрировали в системе, содержащей 20 мл калий-фосфатного буфера (pH 7,45) и 1 мл тканевого гомогената. Свечение индуци-ровали добавлением 1 мл 50мМ раствора FeSO4 * 7H2O. Определяли светосумму свечения (S), спонтанную светимость (Sp), амплитуду бы-строй вспышки (h), максимальную амплитуду медленной вспышки (H) и латентный период (R). Обработку хемилюминограмм произво-дили с помощью специализированной ком-пьютерной программы по Р. Р. Фархутдинову и В. А. Лиховских. Величины показателей выра-жали в условных единицах, латентный период в минутах. Статистическая обработка экспе-риментальных данных и построение графиков и диаграмм выполнены с помощью программ «Биостат» вычислением показателей для каж-дой серии опытов. Для обработки материала использовался параметрический (t-критерий Стьюдента) метод статистики.


ориГинаЛЬнЫе иССЛедоВания

результаты и обсуждение. Анализ полученных результатов выявил, что в восстановительный период после подострой интоксикации сово-лом, параметр, определяющий способность липидов ткани подвергаться окислению (S), на 1-е сутки во всех группах оставался высо-ким по отношению к контрольным значениям (табл. 1, 2), кроме гомогенатов головного мозга в группе 0,025 ЛД50, который составил 95,3% от контрольного уровня (табл. 2). Далее в течение двух месяцев восстановительного периода по-сле подострого введения ПХБ, светосумма в группе 0,5 ЛД50 продолжала оставаться высокой. Исключение наблюдалось на 42-е сутки, по-казатель уменьшился в гомогенатах головного мозга до 89,0% (табл. 1). На 56-е сутки в гомоге-натах головного мозга светосумма уменьшилась до 94,0% от контрольного уровня (табл. 2).

Спонтанная светимость (Sp) в гомогенатах головного мозга, характеризующий базальный уровень процессов свободнорадикального окис-ления в первой группе, составил на первые сутки 28,7% от контроля. На 28-е сутки данный показа-тель увеличился до 215,2%, к концу эксперимен-та снизился до 153,2%, оставаясь при этом выше, чем в контрольной группе. В гомогенатах почек данный показатель на 1-е сутки, составил 35,8% от контроля. Максимальное увеличение наблю-далось на 28-е сутки, составив 213,9% от кон-трольных данных. Во второй группе Sp на первые сутки в гомогенатах головного мозга, был низ-ким, составив 19, 3% от контрольных значений, на 42 сутки увеличился до 195, 3% от контроля. В почках максимальное значение, данного по-казателя, наблюдалось на 42-е сутки, составив 155,2%. На 56-е сутки спонтанная светимость уменьшилась до 76,4% от контрольных значений. Амплитуда быстрой вспышки зависит от скоро-сти окисления ионов двухвалентного железа и образования в среде активных форм кислорода и гидроперекисей. О содержании гидропереки-сей в контрольных и опытных образцах судили по амплитуде быстрой вспышки (h). На первые сутки восстановительного периода амплитуда в гомогенатах головного мозга в группе 0,5 ЛД50 повысилась до 141% от контрольного уровня (табл. 1). Тогда как во второй группе, данный показатель был ниже контроля (табл. 2). В вос-становительный период в гомогенатах головного мозга амплитуда быстрой вспышки оставалась высокой в первой группе. Во второй группе ам-плитуда быстрой вспышки в гомогенатах почек повысилась до 142% от контрольного уровня.

Значение амплитуды медленной вспыш-ки (Н) отражает способность фосфолипидов биологических мембран к самоокислению под влиянием различных радикалов. В первой группе, за весь период эксперимента, данный

показатель был выше контроля. Кроме гомоге-натов головного мозга, который на 42-е сутки составил 61,8%. В почках снижение данного показателя наблюдалось на 14-е и 42-е сутки, составив 95,6% и 67,9% по отношению к кон-трольным данным. Во все сроки данный пока-затель продолжал оставаться высоким (табл. 1, 2). В группе 0,025 ЛД50 максимальная амплитуда медленной вспышки в гомогенатах головного мозга на 1-е и на 56-е сутки восстановительного периода составила 103,9% и 160,4% (табл. 2). В гомогенатах почек данный показатель был вы-соким, кроме 28-х и 56-х суток, составив 69,9% и 98,3% соответственно. Латентный период (R) характеризует антиокислительные свойства клетки в отсутствие в системе гидроперекисей. В гомогенатах исследуемых органов опытных групп в течение всего эксперимента отмечалось снижение данного показателя по отношению к контролю, что может свидетельствовать о снижении антиоксидантных резервов изучае-мых структур или угнетение их антиокисли-тельной способности. Исключение составили результаты в почках 1-й группы на 28-е сутки восстановительного периода после подострой интоксикации ПХБ. Во второй группе на 42-е сутки в почках данный показатель приблизился к контролю, составив 91,2%. В остальные сроки во всех исследуемых гомогенатах отмечалось достоверное снижение латентного периода.

заключение. Выраженные изменения в антиоксидантных резервах или антиокисли-тельной способности клеток отмечалось при поступлении совола в дозе 0,5 ЛД50. Меньшее токсическое действие ПХБ наблюдалось при введении малых доз (0,025 ЛД50) в организм экспериментальных животных, который про-являлся снижением хемилюминесцентного ответа в гомогенатах головного мозга и почек опытных групп, даже в отдаленные сроки.

Таким образом, анализ хемилюминограмм свидетельствует об усилении скорости генера-ции активных форм кислорода в клетках гомо-генатов тканей экспериментальных животных подвергнутых воздействию ПХБ, не только в период введения, но также в восстановитель-ный период, что свидетельствует о сохранении повреждений биологических мембран клеток головного мозга, и почек. Также в восстанови-тельный период выявленные изменения могут быть обусловлены неэффективным ответом антиоксидантных систем клеток.

Литература1. Владимиров Ю. А., Шерстнев М. П., Азимбаев Т. К.

Оценка антиокислительной и антирадикальной актив-ностей веществ и биологических объектов с помощью железо-инициированной хемилюминесценции // Био-физика. 1992. Т. 37, № 6. С. 1041-1047.



2. Гайсина А. Ф. Изменения в эритроне при сочетанном воздействии различных доз полихлорированных бифе-нилов и оксиметилурацила: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Казань, 2002. С. 22.

3. Майстренко В. Н. и др. Полихлорированные диоксины и дибензофураны в окружающей среде и пищевых про-дуктах РБ // Диоксины и суперэкотоксиканты XXI века. 1998. № 3. С. 102-104.

4. Сабирова И. Р. Лейкопоэз и лейкоциты периферической крови при воздействии полихлорированных бифенилов: Дис…. канд. мед. наук. Тюмень, 2004. С. 142.

5. Тутельян В. А., Лашнева А. В. Активность монооксидазной системы и скорость ПОЛ в микросомах печени крыс при реиндукции полихлорированными дифенилами // Бюл. экспер. биологии и медицины. 1986. № 1. С. 38-40.

Таблица 1Динамика железоиндуцированной хемилюминесценции гомогенатов головного мозга, печени и почек крыс,

в восстановительный период после подострой интоксикации соволом в дозе 0,5 ЛД50. (M±m, n=30)

Показатель ХЛ Материал Контроль

Сроки забора материала

1 сутки 14 сутки 28 сутки 42 сутки 56 сутки

Светосумма (S)

Головной мозг

8,74±0,3515,83±0,09р=0,0001

12,36±0,35р=0,0001

10,9±0,61р=0,01

7,78±0,04р=0,026

9,22±0,74р=0,27

Почки 8,15±0,1913,34±0,36р=0,0001

15,81±1,01р=0,0001

8,29±0,43р=0,76

10,58±0,5р=0,002

11,09±1,02р=0,02

Спонтанная светимость (Sp)


1,71±0,270,49±0,046

р=0,0020,96±0,35

р=0,133,68±0,49р=0,009

2,94±0,32р=0,02

2,62±0,25р=0,04

почки 1,65±0,340,59±0,04р=0,016

1,34±0,06р=0,67

3,53±0,45р=0,01

3,28±0,54р=0,03

2,34±0,09р=0,086

Ампл. Быстрой вспышки (h)


2,74±0,191,22±0,31р=0,003

2,75±0,15р=0,97

4,8±0,41р=0,002

2,93±0,14р=0,44

3,11±0,08р=0,1

Почки 2,83±0,272,28±0,19р=0,004

2,28±0,32р=0. 23

2,97±0,52р=0,82

2,27±0,12р=0,09

2,72±0,1р=0,12

Max ампл. медл. вспышки (H)


3,38±0,254,18±0,15

р=0,044,5±0,19р=0,013

5,25±0,38р=0,002

2,09±0,18р=0,003

5,89±0,07р=0,0001

Почки 3,46±0,274,28±0,01

р=0,042,96±0,21

р=0,674,34±0,34

р=0,022,11±0,15

р=0,015,16±0,62

р=0,02

Латентный период (R)


2,35±0,250,02±0,12р=0,0001

1,47±1,89р=0,035

1,85±0,16р=0,17

1,3±0,15р=0,024

1,23±0,16р=0,02

Почки 2,42±0,280,69±0,03

р=0,051,98±0,23

р=0,272,62±0,16

р=0,250,7±0,05р=0,05

1,33±0,26р=0,23

Примечание: р–рассчитанпоотношениюкконтрольнымданным.

Таблица 2Динамика железоиндуцированной хемилюминесценции гомогенатов головного мозга, печени и почек крыс,

в восстановительный период после подострой интоксикации соволом в дозе 0,025 ЛД50. (M±m, n=30)

Показатели ХЛ

Материал КонтрольСроки забора материала

1 сутки 14 сутки 28 сутки 42 сутки 56 сутки

Светосумма(S)


8,74±0,358,33±0,13

р=0,368,89±0,04

р=0,7210,83±0,39

р=0,0098,76±0,51

р=0,988,17±0,1

р=0,2

Почки 8,15±0,1916,95±0,14р=0,0001

8,38±0,25р=0,48

9,18±0,25р=0,011

8,73±0,28р=0,13

7,28±0,61р=0,21

Спонтанная светимость (Sp)


1,71±0,270,33±0,01р=0,001

0,19±0,01р=0,0001

1,58±0,31р=0,77

3,34±0,05р=0. 0001

0,74±0,11р=0,011

почки 1,65±0,340,63±0,04р=0,018

0,21±0,01р=0,003

1,21±0,32р=0,37

2,56±0,09р=0,03

1,26±0,22р=0. 374

Ампл. Быстрой вспышки (h)


2,74±0,190,46±0,12р=0,0001

0,55±0,09р=0,0001

1,96±0,41р=0,12

3,24±0,31р=0,203

2,87±0,23р=0,68

Почки 2,83±0,270,52±0,06р=0,0001

0,95±0,02р=0,0001

2,17±0,2р=0,09

2,42±0,23р=0,28

4,03±0,29р=0,017

Max ампл. медл. вспышки (H)


3,38±0,253,51±0,057

р=0,762,98±0,02

р=0,312,04±0,43р=0,024

2,26±0,27р=0,019

5,42±0,16р=0,0001

Почки 3,46±0,275,29±0,33

р=0,014,32±0,12

р=0,042,42±0,29

р=0,033,16±0,29

р=0,883,05±0,39

р=0,91

Латентный период(R)


2,35±0,250,05±0,03р=0,0001

0,1±0,01р=0,0001

0,08±0,01р=0,037

0,01±0,007р=0,0001

1,01±0,16р=0,005

Почки 2,42±0,280,79±0,37р=0,025

0,72±0,33р=0,017

0,69±0,06р=0,006

2,22±0,15р=0,52

1,3±0,12р=0,02

Примечание: р–рассчитанпоотношениюкконтрольнымданным.



СтРУктУРно-ФУнкционалЬное СоСтояние нейРоноВ Заднего ядРа гиПоталаМУСа БелыХ кРыС С ВыСокиМ и ниЗкиМ УРоВнеМ иММУнного

отВета В ПоСттРаВМатиЧеСкоМ ПеРиодедеРеВяНКО Л. Н., СеМЧеНКО В. В.

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, Омский НИЦ СО РАМН, г. Омск

проведена сравнительная морфометрическая оценка нейронов заднего ядра гипоталамуса (зЯг) белых крыс, перенесших тяжелую черепно-мозговую травму и отличающихся уровнем иммунного ответа организма. Выявлена зависимость между степенью повреждения зЯг и уровнем иммунного ответа.

Ключевые слова: уровень иммунного ответа, цитоархитектоника заднего ядра гипоталамуса, черепно-мозговая травма.

Актуальность. По современным представлени-ям, структура центрального аппарата нервной ре-гуляции функций иммунной системы организма включает: гипоталамус, гиппокамп, миндалину, холинэргические нейроны базального ядра Мейнерта, норадренэргические нейроны голубо-ватого места, дофаминсинтезирующие нейроны вентрального поля покрышки среднего мозга и черного вещества, ГАМК-эргические нейроны хвостатого ядра, серотонинэргические нейроны ядер шва [1-3, 5, 8, 9]. Ключевым звеном аппарата нервной регуляции является гипоталамус [9], который дает начало сложному эфферентному пути передачи центральных нейрорегуляторных влияний на иммунокомпетентные клетки, кото-рые обладают соответствующими рецепторами к факторам нервной регуляции (нейротранс-миттерам, нейропептидам), а также к гормонам эндокринных желез [8]. Иммунные расстройства возникают при любой патологии головного моз-га, если в патологический процесс вовлекается гипоталамус и особенно задние ядра этого отдела мозга. При этом тяжесть нарушений функции им-мунной системы зависит от тяжести изменений состояния именно гипоталамических структур [2]. Известно, что после черепно-мозговой трав-мы поражение структур и нарушение функций центральных звеньев нейроиммуномодуляции приводит к нарушениям функций иммунной системы вплоть до развития иммунодефицитного состояния [7]. Однако совершенно нет иссле-дований по изучению зависимости в посттрав-матическом периоде уровня иммунного ответа организма от структурно-функционального со-стояния ключевой системы регуляции иммун-ного статуса задних ядер гипоталамуса.

Цель исследования. Изучение цитоархитек-тоники задних ядер гипоталамуса белых крыс с высоким и низким уровнем иммунного от-вета, перенесших сублетальную шокогенную механическую политравму.

материал и методы исследования. Исследо-вание проведено на беспородных белых кры-сах самцах массой 200-250 г. Моделирование сублетальной вращательной политравмы по

Ноблу-Коллипу производили под нембутало-вым наркозом (внутрибрюшинно 30 мг/кг). Летальность травмированных крыс составила 57%. В ходе эксперимента соблюдались правила работы с лабораторными животными (при-каз МЗ СССР № 755 от 12. 08. 77). Критерием включения в группы (группы I и II) был уровень иммунного ответа у выживших крыс (инте-гральный показатель, условно обозначенный как низкий и высокий). В группу I (n=25) вош-ли животные с высоким уровнем, а в группу II (n=25) низким уровнем иммунного ответа.

Оценку иммунореактивности организма про-водили путем определения количества клеток (АОК) в селезенке по методу A. Cunningham (1990), уровня сывороточных антиэритроци-тарных антител, количества лейкоцитов, уров-ня нормальных антител, содержания лизоцима в крови, количественных и функциональных показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, системы компле-мента и уровня ключевых интерлейкинов [4]. При отборе все животные, перенесшие тяже-лую ЧМТ, нумеровались и распределялись по уровню иммунного ответа от минимального до максимального значения в вариационном ряду. В группу I включались животные с показателя-ми иммунного статуса, близкими минималь-ным значениям, а в группу II максимальным значениям.

Для морфометрической оценки нейронов заднего ядра гипоталамуса (ЗЯГ) мозг забира-ли через 1 (n=5), 3 (n=5), 7 (n=5), 14 (n=5), 21 (n=5) и 30 (n=5) суток после травмы. В качестве контроля служили интактные животные (n=5). Головной мозг экспериментальных животных фиксировали в 10% нейтральном растворе фор-малина в течение 1-2 суток, заливали в парафин по общепринятой методике. С парафиновых блоков на микротоме «HISTORANGE» гото-вили серийные фронтальные срезы мозга на уровне гипоталамуса толщиной 6 мкм, окраши-вали тионином по Нисслю. Микрофотосъемку гистологических препаратов производили на аппарате «ДиаМорф». Определение общей



численной плотности нейронов и содержания реактивно измененных нейронов проводили на оцифрованных снимках с использованием про-граммы Photoshop. Общая численная плотность нейронов пересчитывалась на единицу объема (0,001мм3) ткани. Статистическую обработку по-лученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ «STATISTICA-5» [6]. В работе были использованы непараметри-ческие методы анализа (при множественных сравнениях дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса, при парных сравнениях критерий Колмогорова-Смирнова). Нулевая гипотеза отвергалась, а альтернативная принималась при α-ошибке =0,05 и b-ошибке =0,2.

Результаты исследование и их обсуждение. Через 1-3 суток после травмы в задних ядрах гипоталамуса (ЗЯГ) животных обеих групп (I и II) развивались типичные для травматического повреждения структурные признаки острого расстройства мозгового кровообращения по диффузно-очаговому типу. Появлялась вы-раженная неравномерность кровенаполнения микрососудов, усиливалась степень их из-витости. Более чем у 50% сосудов отмечались неравномерный периваскулярный отек и отек стенок сосудов. Реже встречались разрых-ление и разволокнение базальных мембран. В поврежденных микрососудах гиперхромия и уплощение одних эндотелиальных клеток со-четались с просветлением и набуханием ядер, вакуолизацией цитоплазмы и слущиванием других эндотелиальных клеток. Основным структурным признаком расстройства микро-гемоциркуляции была частичная окклюзия микроциркуляторного русла клеточными агре-гатами (эритроцтиты, тромбоциты, слущенный эндотелий, нейтрофилы).

Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма приводит к изменениям сосудистого русла ЗЯГ, нарушается проницаемость ге-матоэнцефалического барьера, появляются факторы, способствующие возникновению вазогенного отека мозга и локального вну-трисосудистого свертывания крови. В сово-купности все это приводит к гипоперфузии, дисфункции гематоэнцефалического барьера, дистрофическим и некробиотическим измене-ниям нейронов ЗЯГ. В норме ЗЯГ белых крыс характеризовалось незначительной общей чис-ленной плотностью нервных клеток (8,1±1,6 на 0,001 мм3), основную часть которых представ-ляли нормохромные и гиперхромные несмор-щенные нейроны. Тяжелая черепно-мозговая травма приводила к изменению всех изученных показателей, характеризующих нейронную по-пуляцию ЗЯГ, у животных с высоким и низким уровнем иммунного ответа.

В остром периоде (1-7-е сутки) в ЗЯГ вы-являлись единичные вакуолизированные (острое набухание, гидропическая дистрофия) и некротизированные нейроны (тяжелое кле-точное поражение, тотальный хроматолиз, клетки-тени), активизированные глиоциты, которые варьировали от нормальных до клеток с выраженным пикнозом, гиперхромией ядер, набуханием и вакуолизацией цитоплазмы. По данным дисперсионного анализа, в течение 30 суток эксперимента у обеих групп животных наиболее значительно изменялись такие по-казатели, как содержание нормохромных и гиперхромных сморщенных нейронов (кри-терий Краскела-Уоллиса ≥ 9,7, p≤0,01). При парном сравнении нейронной популяции ЗЯГ животных группы I и II было установлено, что более выраженные реактивные изменения ха-рактерны для нейронов ЗЯГ животных с низким уровнем иммунного ответа (табл. 1 и 2). Так, содержание нормохромных нейронов в ЗЯГ у животных группы I максимально снижалось на 36,6% (7 сут), а у животных группы II на 48,2% (3 сут). Содержание гипохромных нейронов у животных с высоким уровнем иммунного отве-та статистически значимо увеличивалось в ЗЯГ начиная с 3-х суток и оставалось на высоком уровне через 7 и 14 сут. Для животных с низким уровнем иммунного ответа этот показатель был выше контроля только через 3 суток после травмы (табл. 2).

Содержание гиперхромных несморщенных нейронов максимально (до 36,1%) увеличива-лось у животных с низким уровнем иммунного ответа через 3 суток после травмы и на протяже-нии 3, 7 и 14-х суток было статистически зна-чимо больше, чем у животных с высоким уров-нем иммунного ответа (табл. 2). У животных с низким уровнем иммунного ответа было также выше содержание гиперхромных сморщенных нейронов. Особенно наглядно это проявлялось через 14 сут после травмы (в 3 раза).

заключение. Таким образом, после тяжелой черепно-мозговой травмы существует зави-симость между степенью повреждения ЗЯГ и уровнем иммунного ответа. При меньшем по-вреждении ЗЯГ регуляция иммунного статуса страдает также в меньшей степени. Полученные в настоящем исследовании данные можно рассматривать как подтверждение гипотезы о появлении в посттравматическом периоде вто-ричных факторов, приводящих к нарушению высших уровней регуляции иммунологических реакций организма. Повреждение нейронов ЗЯГ неизбежно приводит к дисфункции регуля-торной системы иммунного гомеостаза. В свою очередь, на фоне длительного посттравматиче-



ского дисбаланса в системе иммунитета созда-ются условия для поддержания и усугубления нарушений нервной и гормональной регуляции хода иммунных реакций. Наличие подобных взаимосвязанных изменений в посттравматиче-ском периоде свидетельствует о необходимости целенаправленной комплексной коррекции механизмов пато- и саногенеза на всех уровнях нейроиммуноэндокринной системы орга-низма. При этом объективно необходимо ис-пользование препаратов с нейропротекторным действием, улучшающих микроциркуляцию мозга и иммуномодуляторов.

Литература1. Абрамов В. В. Интеграция иммунной и нервной систем

// Иммунология. 1999. № 3. С. 62-64.2. Акмаев И. Г. Нейроиммуноэндокринные взаимодей-

ствия: их роль в дисрегуляторной патологии // Пат. физиол. и эксперим. терапия. 2001. № 4. С. 3-10.

3. Евсеев В. А., Миковская О. И. Нейроиммунопатология: иммуноагрессия, дизрегуляция, перспективы адоп-тивной иммунотерапии // Журн. неврол. и псих. 2002. № 5. С. 60-64.

4. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. 368 с.

5. Полетаев А. Б., Морозов С. Г., Ковалев И. Е. Регулятор-ная метасистема (иммунонейроэндокринная регуляция гомеостаза). М.: Медицина, 2002. 168 с.

6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: МедиаСфера, 2002. 305 c.

7. Хлуновский А. Н., Старченко А. А. Концепция болез-ни поврежденного мозга (методологические основы). СПб., 1999. 253 с.

8. Adler M. W., Geller E. B., Chen X., Rogers T. J. Viewing chemokines as a third major system of communication in the brain // AAPS J. 2006. V. 7, N4. Р. 865-870.

9. Guijarro A., Laviano A., Meguid M. M. Hypothalamic inte-gration of immune function and metabolism // Prog Brain Res. 2006. V. 153. P. 367-405.

Таблица 1характеристика нейронов задних ядер гипоталамуса белых крыс группы I (высокий уровень иммунного ответа)

и II (низкий уровень иммунного ответа) в посттравматическом периоде (Me±Q)

Показатель Группа Посттравматический период, сут

Контроль1 3 7 14 21 30

Общая численная плотность нейро-нов/ 0,001 мм3

I 8,0±1,9 8,1±2,5 8,2±2,0 8,3±2,5 7,9±1,8 7,7±2,68,1±1,6

II 8,2±1,8 8,3±1,9 7,8±1,3 7,8±2,2 7,4±1,2*^ 6,9±1,2*

Средний диаметр нормохромных нейронов (мкм)

I 22,0±3,8* 18,8±1,8 19,2±2,5* 19,4±2,6* 18,6±2,9 17,9±1,7

18,2±2,5II 23,2±2,2* 23,6±2,9* 18,0±2,4 18,5±2,0 20,8±1,8*^ 22,2±1,6*^

Объем тела нормохромного нейрона (мкм3)

I 5537±290* 3083±310^ 3681±510*^ 3797±610* 3346±478^ 2982±2903135±865

II 6493±670* 6835±560* 3033±510^ 3292±365 4679±407*^ 5689±406*^

Ядерно-цито-плазматическое отношение

I 0,25±0,1* 0,39±0,3^ 0,28±0,4*^ 0,26±0,3* 0,35±0,5^ 0,36±0,80,38±0,1

II 0,28±0,2* 0,27±0,3* 0,39±0,6 0,36±0,5 0,25±0,5*^ 0,24±0,6*

Примечание: *–различиястатистическизначимывсравнениисконтролемприp<0,05;̂ –различиястатистическизначимывсравнениимеждуживотнымигруппыIиIIприp<0,05(критерийКолмогорова-Смирновадлянезависимыхвыборок).

Таблица 2плотность различных типов нейронов задних ядер гипоталамуса белых крыс группы I (высокий уровень иммунного

ответа) и II (низкий уровень иммунного ответа) в посттравматическом периоде (Me±Q)

Показатель Группа Посттравматический период, сут

Контроль1 3 7 14 21 30

Общая численная плотность нейро-нов/ 0,001 мм3

I 8,0±1,9 8,1±2,5 8,2±2,0 8,3±2,5 7,9±1,8 7,7±2,68,1±1,6

II 8,2±1,8 8,3±1,9 7,8±1,3 7,8±2,2 7,4±1,2*^ 6,9±1,2*

НормохромныеI 6,2±1,2* 5,5±1,1* 5,2±1,0* 6,5±1,1* 7,2±1,0 7,1±1,1

7,2±1,3II 6,0±1,1* 4,2±0,6*^ 4,5±0,7* 4,3±0,8*^ 5,8±0,7*^ 5,9±1,1*^

Гиперхромные не сморщенные

I 1,5±0,4* 1,6±0,3* 1,5±0,7* 0,2±0,1 0,2±0,04 0,2±0,10,4±0,3

II 1,9±0,5 3,0±0,6*^ 2,1±0,3*^ 1,9±0,4*^ 0,3±0,1 0,2±0,1

ГипохромныеI 0,2±0,1 0,5±0,1* 0,6±0,1* 0,7±0,1* 0,2±0,1 0,2±0,1

0,2±0,1II 0,3±0,1 0,4±0,1* 0,3±0,03^ 0,2±0,1^ 0,3±0,1 0,1±0,1

Гиперхромные сморщенные (пикноморфные)

I 0,4±0,1* 0,5±0,1* 0,6±0,1* 0,5±0,1* 0,3±0,04* 0,2±0,10,1±0,1

II 0,5±0,1* 0,6±0,1* 0,9±0,2*^ 1,5±0,2*^ 1,0±0,1*^ 0,7±0,1*^

Клетки-тениI 0 0 0 0 0 0

0II 0 0,1 0 0 0 0



ПатоХиМиЧеСкие МеХаниЗМы теСтикУляРной токСиЧноСти СтойкиХ оРганиЧеСкиХ ЗагРяЗнителей

КАМИЛОВ Ф. Х., АЛеХИН е. К., АГЛеТдИНОВ Э. Ф., бУЛыГИН К. В., МАКАшеВА Л. О.ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Воздействие полихлорированных бифенилов сопровождается развитием тяжелого окислительного стресса в семенниках крыс-самцов, что проявляется в глубоком угнетении различных звеньев антиоксидантной системы.

Ключевые слова: полихлорированные бифенилы, яички, мужское бесплодие.

Актуальность. Одной из самых серьезных медико-биологических проблем современ-ности является заражение объектов среды обитания человека химическими соедине-ниями [3]. Наибольшую опасность среди них представляют так называемые стойкие органические загрязнители (СОЗ), подле-жащие по инициативе ООН, запрещению и уничтожению. Это группа из 12 высокоток-сичных и весьма устойчивых соединений, способных к кумуляции в живых организмах и трансграничному переносу на большие расстояния [3]. В состав этой «чертовой дю-жины» входит отдельный класс галогениро-ванных углеводородов полихлорированные бифенилы (ПХБ). На протяжении многих лет ПХБ широко использовались в произ-водстве смазочных материалов, пестицидов, копировальной бумаги. Обладая чрезвычайно высокой физико-химической стабильностью и исключительными свойствами диэлектри-ка, ПХБ служили важными компонентами жидкостей для трансформаторов, конденса-торов, рефрижираторов. В настоящее время производство и применение ПХБ запрещено Стокгольмской конвенцией. Тем не менее, их постоянное и повсеместное поступление в окружающую среду в течение десятилетий привело к накоплению в объектах биосферы сотен тысяч тонн ПХБ в свободном виде [3]. Высокая липофильность объясняет способ-ность бифенилов к накоплению в пищевой цепи, а в последующем в органах человека и животныхс высоким содержанием липидов и активным стероидогенезом, таких как нерв-ная ткань, надпочечники, яичники, яички [7]. В результате развиваются многоуровневые патохимические сдвиги, лежащие в основе нейро-, гепато-, иммунотоксичности, эндо-кринных, кардиоваскулярных, канцероген-ных и других эффектов ПХБ [10, 14].

В то же время имеющиеся данные о влиянии ПХБ на репродуктивную функцию человека и животных противоречивы и не дают целостного представления о молекулярных механизмах репротоксического действия этих соединений [8]. Важная роль окислительного стресса уста-

новлена в патогенезе многих нарушений, в том числе, угнетения мужской фертильности [5, 6]. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение оксидантного статуса тканей семенников крыс в условиях интоксикации бифенилами в различных дозах.

материалы и методы. Экспериментальные исследования выполнены на белых беспород-ных крысах-самцах половозрелого возраста массой 180-220 г. Животные содержались в стандартных условиях вивария. Опыты про-водились с соблюдением положений Хель-синской декларации о гуманном отношении к животным. Экспериментальную интоксика-цию вызывали внутрижелудочным введением раствора «Совол», включающего 26% тетра-, 64,6% пента-, 9% гексахлорбифенилов и сле-довые количества гептахлорбифенилов. Подо-строе отравление осуществляли ежедневным введением токсиканта в течение 28 дней в суммарных дозах 300 мг/кг (0,05 LD50) и 600 мг/кг (0,1 LD50). Контрольным группам жи-вотных вводили оливковое масло. По истече-нии срока модельной интоксикации животных декапитировали. Затем извлекали семенники и готовили гомогенат, который использовали в дальнейших исследованиях. Все процедуры выполнялись при температуре 0-2°С. Хеми-люминесцентный анализ выполняли по Ю. А. Владимирову [1] с использованием хеми-люминометра ХЛ-003. Содержание активных соединений тиобарбитуровой кислоты (ТБК-РП) и общую антиокислительную активность определяли с помощью диагностических на-боров производства ООО «Агат-Мед» (Россия) и «Randox» (Великобритания) соответственно. В гомогенатах семенников также определяли концентрацию глутатиона [9], аскорбата, активность ферментов каталазы [2], суперок-сиддисмутазы (СОД) [4], глутатионперокси-дазы (ГПО) [20], глутатионредуктазы (ГР), глутатион-S-трансферазы (Г-S-Т) [12], гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) [18]. Концентра-цию белка во всех пробах определяли по Лоури [15]. Математическую обработку проводили с применением вариационной статистики и определения t-критерия Стьюдента.



результаты и обсуждение. Согласно получен-ным данным, интоксикация соволом сопро-вождалась различной степенью повышения содержания в семенниках крыс соединений, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (табл. 1). При этом наблюдалось дозозависимое изменение исследуемых параметров общей антиоксидантной активности ткани. Усиление образования вторичных продуктов пероксида-ции при интоксикации дозой 0,05 LD50 состави-ло в исследуемом органе 206,3% от аналогичных показателей у интактных животных. У крыс, по-лучавших совол в дозе 0,1 LD50, было выявлено практически более чем трехкратное повышение уровня ТБК-РП (355,6% от уровня контроля) в семенниках по отношению к контролю. Анализ хемилюминограмм также свидетельствует об увеличении всех показателей, характеризую-щих неуклонную интенсификацию процессов свободнорадикального окисления в гомогена-тах семенников экспериментальных животных (табл. 2).

В структуре неферментативного звена антиоксидантных ресурсов ткани семенников, наиболее мощной и, возможно, самой важной, наряду с α-токоферолом является система глутатиона. По нашим данным, тестикуляр-ная концентрация восстановленного глута-тиона снижалась до 70,2% от уровня контроля (табл. 3). Содержание в тканях семенников экспериментальных животных аскорбиновой

Таблица 1Содержание тбК-рп и общей антиокислительной активности в семенниках самцов крыс,

подвергшихся отравлению «Соволом» (M±m, n=10)

ПоказательГруппы

Контроль 0,05 LD50 0,1 LD50

ТБК-РП, мкмоль/г ткани 2,88±0,52 5,94±0,53* 10,24±0,62*#

ОАА,% торможения 75,5±10,13 63,0±9,51 48,4±8,52*

Примечание: здесьидалее:–*p<0,05сгруппойконтроля;#–p<0,05междугруппами0,05LD50и0,1LD50.

Таблица 2параметры железоиндуцированной хемилюминесценции гомогенатов семенников животных,

подвергшихся интоксикации полихлорбифенилами (M±m, n=10)

Показатель, усл. ед. Группы

Контроль 0,05LD50 0,1 LD50

Светосумма (SFe2±) 15,46±1,42 29,87±1,61* 31,57±1,91*

Спонтанная светимость (Sр) 1,32±0,12 1,53±0,12 2,51±0,13*#

Амплитуда быстрой вспышки (h) 2,54±0,46 3,82±0,36* 5,44±0,74*

Максимальная амплитуда медленной вспышки (НFe2±)

3,78±0,61 8,20±0,67* 8,60±0,82*

Латентный период (R) 3,78±0,56 3,16±0,49 1,96±0,46*

Таблица 3Содержание восстановленного глутатиона и аскорбиновой кислоты в тестикулярной ткани экспериментальных животных

(M±m, n=10)

Показатель контроль 0,05 LD50 0,1 LD50

Глутатион восстановленный, мкмоль/г ткани 2,25±0,20 2,01±0,17 1,58±0,26*

Аскорбиновая кислота, мг/г ткани 1,59±0,15 1,41±0,13 1,17±0,14*

кислоты как другого важного антиоксиданта [11], способного эффективно реагировать с активными формами кислорода также значи-тельно уменьшалось (на 29,8%) в зависимости от дозы введенного поллютанта. Результаты изучения состояния ферментативного звена антиоксидантной системы тестикулярной ткани экспериментальных животных пред-ставлены на рис. 1.

Рис. 1. Влияниеполихлорированныхбифениловнаактив-ностьферментовантиоксидантнойзащитысемен-никовкрыс(n=10)

Активности каталазы и супероксиддис-мутазы претерпевали последовательные до-зозависимые падения, достигающие при сум-марной дозе поллютанта 0,1 LD50 65,6 и 67,9% от контрольных значений, соответственно. Воздействие малых доз ксенобиотика сопро-вождалось усилением активностей всех изучае-мых глутатион-зависимых ферементов, осо-



бенно, глутатионредуктазы (на 27%, р<0,05). Однако введение совола в большей дозе (0,1 LD50) приводило к статистически значимому угнетению глутатионпероксидазы и глутатион-S-трансферазы и некоторому снижению ката-литической активности глутатионредуктазы. Изменения гамма-глутамилтрансферазной активности гомогенатов семенников не были статистически значимыми.

Рассматривая обнаруженные патохимиче-ские сдвиги оксидантного статуса семенников крыс в условиях интоксикации полихлорби-фенилами в совокупности, необходимо под-черкнуть их тесную связь и взаимообусловлен-ность. Полученные с привлечением разных ме-тодологических подходов экспериментальные данные убедительно доказывают стремительное развитие мощного ПХБ-индуцированного окислительного стресса в тестикулярной тка-ни экспериментальных животных. Это может являться следствием активации системы су-персемейства цитохрома Р-450, отвечающей за гидроксилирование бифенилов с целью их дальнейшей утилизации [14] Интенсификация микросомального окисления как источника свободных радикалов влечет инициацию с последующей эскалацией процессов липопе-роксидации клеточных структур и, очевидно, может считаться одним из пусковых механиз-мов токсичности полихлорбифенилов. За-кономерной реакцией на усиление свободно-радикальных процессов в ткани семенников экспериментальных крыс является адаптаци-онная перестройка антиоксидантной системы, наблюдаемая при воздействии совола в дозе 0,05 LD50.

заключение. Выявленное нами напряже-ние ферментативного звена АОС, видимо, направлено на поддержание окислительного гомеостаза ткани. Самые заметные сдвиги активности зафиксированы со стороны глу-татионредуктазы, осуществляющей редукцию глутатиона, участвующего как в индуцирован-ной глутатионпероксидазной реакции, так и в поддержании восстановленного состояния сульфгидрильных групп белковых молекул, редокс-статус аскорбата и клетки в целом. Тем не менее, наблюдалось прогрессирующее снижение низкомолекулярных антиоксидан-тов аскорбиновой кислоты и, в особенности восстановленного глутатиона, что, очевидно, является следствием повышенного расходо-вании последнего в реакциях нейтрализации свободных радикалов. Значительные количе-ства глутатиона потребляются также в усилив-шихся реакциях глутатион-S-трансферазной коньюгации. Известно, что накапливающие-ся в ткани супероксид-радикалы, пероксид

водорода, гидроксил-радикалы способны ингибировать каталитическую активность ферментов [13]. В итоге воздействие больших экспериментальных доз бифенилов приводит к окончательному срыву всех компенсаторных клеточных реакций. Таким образом, результаты настоящего экспериментального исследования подтверждают наличие у ПХБ выраженных ре-протоксических свойств и доказывают важную роль нарушений антиоксидантного статуса ткани семенников в механизме тестикуляр-ной недостаточности полихлорбифенилов, а также определяют возможные направления поиска способов патогенетической коррекции экологически обусловленных субфертильных состояний.

Литература1. Владимиров Ю. А., Шерстнев М. П., Азимбаев Т. К.

Оценка антиокислительной и антирадикальной актив-ностей веществ и биологических объектов с помощью железо-инициированной хемилюминесценции // Био-физика. 1992. Т. 37, № 6. С. 1041-1047.

2. Королюк М. А., Иванова Л. И., Майорова И. Г., Тока-рев В. Е. Метод определения каталазы // Лабораторное дело. 1988. № 1. С. 16-19.

3. Майстренко В. Н., Клюев Н. А. Эколого-аналитический мониторинг стойких органических загрязнителей. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004. 323 с.

4. Терехина Н. А., Петрович Ю. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система (теория, клини-ческое применение, методы). Пермь, 1992. 53 с.

5. Agarwal A, Gupta S, Sikka S. The role of free radicals and antioxidants in reproduction. Curr. Opin Obstet Gynecol 2006; 18:325-332.

6. Aitken R. J., Baker M. A. Oxidative stress, sperm survival and fertility control. Mol Cell Endocrinol. 2006; 250:66-69.

7. Bessmann A. Accumulation of polychlorinated biphenyls in steroidogenic tissue of gonads and adrenals in Japanese quail //Arch Environ Contam Toxicol 1981; 10: 653-62.

8. Cooke P. S., Zhao Y. D., Hansen L. G. Neonatal polychlorinated biphenyls treatment increases adult testis size and sperm production in the rat // Toxicol Appl Pharmacol. 1996; 136: 112-17.

9. Ellman G. L. Tissue sulfhydryl groups // Arch. Biochem. Biophys. 1959. Vol. 82. № 1. 70-77

10. Faroon O. M., Keith S., Jones D., De Rosa C. Carcinogenic effects of polychlorinated biphenyls // Toxicol. Ind. Health. 2001. 17: 41-62.

11. Goralczyk R, Monser UK, Matter U, Weiser H. Regulation of steroid hormone metabolism requires L-ascorbic acid //Ann. N. Y. Acad Sci. 1992; 669: 349-51.

12. Habig W. H., Palst M. J., Jakoby W. B. Glutathione-S-transferase. The first enzymatic step in mercapturic formation //J. Biol. Chem. 1973; 249: 7130-39.

13. Kono Y., Fridivich I. Superoxide radical inhibits catalase // J. Biol. Chem. 1982; 287: 5751-84.

14. Laden F. et al. Polychlorinated biphenyls, cytochrome P450 1A1, and breast cancer risk in the Nurses’ Health Study. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev, 11: 1560-1565.

15. Lowry O. H., Rosebrough N. J., Farr A. L., Randall R. J. Protein measurement with the Folin-Phenol reagent // J. Biol. Chem. 1951; 193: 265-75.



Влияние ХлоРоРганиЧеСкиХ ПоллЮтантоВ на МетаБолиЗМ коСтной тканиКАМИЛОВ Ф. Х., МеНьшИКОВА И. А., РАМАЗАНОВА Л. М.

ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

у рабочих химического производства, связанных с действием хлорорганических соединений установлено повышение свободно-радикальных процессов. Определена связь развития остеопороза со снижением уровня половых гормонов тестостерона у мужчин и эстрадиола у женщин.

Ключевые слова: остеопороз, эксперимент, дихлорэтан, липопероксидация, гормоны.

Актуальность. Остеопороз относится к важ-нейшим социально-медицинским проблемам современности, вслед за сердечно-сосу-дистыми, онкологическими заболеваниями и диабетом. Остеопороз оказывает существенное негативное влияние на состояние здоровья на-селения и наносит значительный экономиче-ский ущерб [13]. Остеопоротические переломы позвоночника и трубчатых костей приводят к росту инвалидности и смертности населения [11]. Среди причин вторичного остеопороза существенную роль стали играть такие фак-торы как неблагоприятная экологическая обстановка, психоэмоциональные перегрузки, загрязнение производственных помещений хи-мическими веществами, воздействие электро-магнитных волн и др. [3]. Ранее проведенные исследования минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у 442 рабочих предприятия химической промышленности показали, что у работников, имеющих производственный контакт с хлорорганическми соединениями (дихлорэтан, дихлорпропан, 3-хлорпропан, эпихлоргидрин и др.), в более раннем возрасте и значительно чаще, чем в общей популяции, выявляются изменения метаболизма костной ткани, выражающиеся в развитии остеопении и остеопороза [4].

Цель исследования. Состояние оксидантно-антиоксидантного и гормонального статуса у рабочих химической промышленности и экс-периментальное изучение влияния дихлорэтана на метаболизм костной ткани.

материал и методы. У 357 рабочих, в том чис-ле 212 мужчин и 145 женщин (ЗАО «Каустик», г. Стерлитамак), подвергающихся воздей-ствию комплекса хлорсодержащихся веществ (дихлорэтан, дихлорпропан, 3-хлорпропан, гидрохлорид и др.) в плазме крови определяли уровни половых и гонадотропных гормонов методами радиоиммунного анализа, оценивали интенсивность свободно-радикальных про-цессов (СРО) и состояние антиоксидантной защиты (АОА) методом Fe-индуцированной хемилюминесценции (хемилюминометр ХЛ-003, Россия) [15].

В условиях эксперимента (100 половозрелых крыс) при хронической интоксикации дихло-

рэтаном путем внутрижелудочного введения в течение двух месяцев в дозах 0,05LD50 и 0,1 LD50 исследовали в эпифизах бедренной кости и плазме крови активность каталазы, суперок-сиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГПО) наборами реактивов Randox Med Lab Ltd. Интенсивность перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-пр) с использованием набора реактивов «ТБК-Агат» и спектрофотометри-чески в гептан-изопропаноловом экстракте [1]. В сыворотке крови животных определяли активности общей щелочной (ОЩФ) и костной щелочной фосфатаз (КЩФ) наборами фир-мы Quidel Corporation (Германия) и уровень С-телопептидов (Cross Laps) Nordic Bioscience Diagnostics a/s (Дания).

Статистическую обработку материала про-вели с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0.

результаты и обсуждение. Загрязнение воздуха производственных помещений хлороргани-ческими соединениями вызывает интенси-фикацию СРО и модификацию компонентов биологических мембран на фоне снижения антиоксидантной защиты [5,8,12].

Изучение интенсивности Fe-индуцированой хемилюминесценции и АОА плазмы крови ра-ботников позволила установить существенные сдвиги у 48% обследованных с превалировани-ем СРО (рис. 1).

Рис. 1. Показатели хемилюминесценции и АОА плазмыкровиурабочиххимическогопроизводства

Интенсивность радикалообразования и снижение АОА зависели от стажа работы на химическом производстве, на что указывают и

114*

124*

202,3*

82,3*40

6080

100120140160180200220

%



другие авторы [6,10]. Усиление процессов СРО были установлены в плазме крови и гомогенате костной ткани крыс при экспериментальной хронической интоксикации дихлорэтаном в дозах 0,05 LD50 и 0,1 LD50 (табл. 1). У животных наблюдалось статистически значимое увеличе-ние содержания в плазме крови и гомогенатах костной ткани первичных и вторичных про-дуктов ПОЛ.

Длительный контакт с дихлорэтаном при-водил к снижению активности ферментных компонентов антиокислительной защиты: каталазы, супероксид-дисмутазы, глутатионпе-роксидазы (рис. 2). В результате биотрансфор-мации дихлорэтана, его токсичные и реакци-онноспособные метаболиты взаимодействуют с глутатионом и сульфгидрильными группами белков, вызывая нарушения функциониро-вания тиол-зависимых ферментных систем тканей, к которым относятся и основные анти-оксидантные энзимы [2, 9].

На интенсификацию резорбтивных про-цессов при хронической интоксикации дихло-рэтаном указывают данные, полученные при

определении маркеров костного обмена в сы-воротке крови экспериментальных животных (табл. 2). У подопытных животных активность ОЩФ практически не отличалась от контроля, а некоторое повышение активности КЩФ была статистически незначимой (р>0,05). Трое-кратное нарастание уровня С-телопептидов в сыворотке крови у животных, подвергшихся хронической интоксикации дихлорэтаном в дозе 0,1 LD50 (p<0,01), является отражением резкого усиления процессов резорбции кост-ной ткани.

Интенсификация ПОЛ, дисбаланс процес-сов липопероксидации и АОА, приводящие к снижению МПКТ, установлены при действии таких химических загрязнителей как пести-циды, формальдегид и др. [3,7,14]. Активные формы кислорода и свободные радикалы по-вышают функцию остеокластов, окисление полиненасыщенных жирных кислот, синтез эйкозаноидов, среди которых катаболическое влияние на костную ткань оказывают проста-гландины Е1 и Е2, изменяется гормональный фон, что сопровождается усилением резорбции

Таблица 1Влияние дихлорэтана на содержание продуктов пОЛ в плазме крови и гомогенате костной ткани у крыс, м±m, n=10

Группа

Плазма крови

Гептановая фаза Изопропаноловая фаза ТБК-пр., нмоль/мл (г)ДК, ус. ед КДиСТ, ус. ед. ДК, ус. ед. КДиСТ, ус. ед

Контроль 1,06±0,02 1,03±0,01 0,89±0,03 0,84±0,03 1,26±0,26

0,05LD50 1,07±0,04 0,98±0,05 1,04±0,01* 1,05±0,08* 2,23±0,31*

0,1LD50 0,94±0,03 2,05±0,11* 1,16±0,07 1,03±0,02∗ 2,63±0,13*

Гомогенат эпифиза бедренной кости

Контроль 1,05±0,09 0,97±0,09 1,08±0,10 0,96±0,11 1,48±0,30

0,05LD50 1,05±0,02 0,92±0,03 1,30±0,16 1,12±0,17 1,50±0,21

0,1LD50 1,11±0,02 2,79±0,23* 1,05±0,06 1,04±0,12 1,85±0,11*

Примечание: здесьидалее– ∗ р<0,05кконтролю.

Таблица 2Содержание маркеров обмена костной ткани в сыворотке крови крыс при интоксикации дихлорэтаном, M±m, n=10

Группа крысПоказатели

ОЩФ, Ед/л КЩФ, Ед/л С-телопептиды, нг/мл

Контрольная 11,2±0,58 5,6±0,39 0,51±0,075

ДХЭ 0,05 LD50 12,1±0,20 7,4±0,97 0,85±0,150

ДХЭ 0,1LD50 12,4±0,09 8,6±1,31 1,58±0,320

Таблица 3уровень половых и гонадотропных гормонов у мужчин основных профессий химического производства, M±m

Возраст Группы Гормоны

Тестостерон, нМ/л Эстрадиол, пг/л ФСГ, Ед/л ЛГ, Ед/л

20-39 летКонтроль, n=20 24,2±2,32 34,3±3,06 13,1±1,50 7,0±0,40

Рабочие, n=8 13,6±2,75* 43,5±9,04 20,5±8,52 25,9±7,97*

40-49 летКонтроль, n=20 20,2±3,41 31,2±2,70 12,7±1,92 6,8±0,76

Рабочие, n=8 8,8±2,52* 140,6±12,17* 41,4±10,39* 25,0±5,93*

50-60 летКонтроль, n=20 15,6±1,83 38,6±3,10 12,0±1,38 4,8±0,36

Рабочие, n=8 10,3±1,42* 128,5±27,6* 48,4±10,33* 15,2±3,92*



костной ткани и развитием остеопенического синдрома [3, 16].

У мужчин с установленным остеопорозом, работающих на химпредприятии, наблюдается снижение основного полового гормона тесто-стерона (табл. 3). На этом фоне существенно повышены уровни эстрадиола, фолликулсти-мулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов. У женщин производственных цехов обнаруживается снижение ЛГ и эстра-диола, повышение ФСГ, пролактина и тесто-стерона (рис. 3).

заключение. Хроническая интоксикация дих-лорэтаном в дозах 0,05LD50 и 0,1LD50 приводит к усилению липопероксидации на фоне сниже-ния активности ферментов антиокислительной защиты, что неблагоприятно сказывается на обмене костной ткани. У работников хими-ческого производства наблюдается активация

свободно-радикальных процессов, снижение уровня основных половых гормонов тесто-стерона у мужчин, эстрадиола у женщин, что способствует прогрессирующему снижению минеральной плотности костной ткани.

Литература1. Волчегорский И. А. и др. Экспериментальное модели-

рование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск, 2000. 167 с.

2. Глушков С. И., Карпищенко А. И. Влияние острой интоксикации дихлорэтаном на показатели системы глутатиона // Клин. лаб. диагностика. 1997. № 6. С. 52.

3. Казимирко В. К., Коваленко В. Н., Мальцев В. И. Остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение. Киев, 2006. 160 с.

4. Камилов Ф. Х. и др. Состояние минеральной плотности костной ткани у рабочих химического производства. // Мед. вестник Башкортостана. 2007. т. 2, № 1. С. 78-82.

5. Карпищенко А. И., Глушков С. И., Смирнов В. В. Глутатион-зависимая антиоксидантная система в не-

94,6

114,1

52,6*

77,8*

81,6

67*

70,4*

89,6

31,6*

86,3*

84,7

74,3*

49,5*

54,7*

0102030405060708090

100110120

0,05 LD50 0,1 LD50

Рис. 2. Активностьантиоксидантныхферментовприхроническойинтоксикациикрысдихлорэтаномвдозах0,05LD50и0,1LD50.

Рис. 3. Уровень гормонов в сыворотке крови работниц химического производства (1 возраст – 18-39 лет, 2 возраст –40-60лет)

121*

237*

88,5

271*

92

102*

105*

88,591

290*

50

100

150

200

250

300

%

18-39 40-60



которых тканях крыс в условиях острого отравления дихлорэтаном // Токсиколог. вестник. 1997. № 3. С. 17-23.

6. Кудрявцев В. П., Самсонов В. М., Хазипов Р. А., Ша-киров Д. Ф. Состояние систем перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у рабочих произ-водства ароматических углеводородов // Медицинская наука. 2003. Уфа, 2003. С. 54-55.

7. Леоненко О. Б. Состояние процессов перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты при воздействии пестицидов // Влияние факторов внешней среды на реактивность организма. Киев-Ворошиловград, 1990. Т. 1. С. 96-97.

8. Лужников Е. А. Клиническая токсикология. М., 1980. 301с.

9. Лужников Е. А., Новиковская Т. В., Лисовик Ж. А. По-иски специфической терапии при острых отравлениях дихлорэтаном // Гигиена труда и профзаболевания. 1989. № 6. С. 37-38.

10. Максимов С. А. Особенности профессионального старения работников химических производств // Про-филактика заболеваний и укрепление здоровья. 2006. № 6. С. 16-20.

11. Мельтон III Л. ДЖ. Эпидемиология переломов /В кн. Б. Л. Риггз, Л. Дж. Мельтон III. Остеопороз: этиология, диагностика, лечение / Пер. с англ. М.-СПб.: «Бином», 2000. С. 249-272.

12. Меркулов В. И. Дихлорэтан. Токсические свойства и отравления. М., 1986. 16 с.

13. Михайлов Е. Е., Беневолевская Л. И. Эпидемиология остеопороза и переломов / Руководство. Под. ред. Л. И. Беневоленской. М.: «Бином»., 2003. С. 10-53.

14. Мякоткина Г. В. Особливостi xiмiчного складу кiсток скелета статевозрiлих бiлих пацюкiв при впливi парiв формальдегiду // Вiсн. морфологii. 2000. № 1. С. 65-67.

15. Фархутдинов Р. Р., Лиховских В. А. Хемилюминес-центные методы исследования свободно радикального окисления в биологии и медицине. Уфа, 1995. 90 с.

16. Canalis E. Regulation of bone remodeling // In F. Favus (ed.) Primer on Metabolic bone Disease and Disorders of Mineral Metabolism. New York: Raven Press, 1993. P. 31-41.



динаМика БиологиЧеСкиХ СВойСтВ KLEBSIELLA PNEUMONIAE ПРи леЧении ЭкСПеРиМенталЬного СеПСиСа коМБинацией окСитоцина и цеФотакСиМа

КРеТИНИН С. В., ФАдееВ С. б., ПеПУНОВА Н. б., яВНОВА С. В., АНдРЮщеНКО С. В., бОбыЛеВ А. А., бУХАРИН О. В.

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, ИКиВС УрО РАН, г. Оренбург

Выявлены различия в динамике биологических свойств Klebsiella pneumonia – возбудителя эксперименталь-ного сепсиса у крыс при благоприятном и фатальном течении. показана высокая эффективность комбинации «цефотаксим+окситоцин» в лечении этой патологии.

Ключевые слова: персистенция, экспериментальный сепсис, окситоцин, антилизоцимная активность, антикомплементарная активность.

Актуальность. Характер течения инфекци-онного процесса, и хирургической инфекции в частности, во многом определяется виру-лентными и персистентными свойствами бактериальных патогенов [4]. Основными воз-будителями гнойного перитонита, как ведущей причины абдоминального сепсиса, являются энтеробактерии (Eschrichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp. и др.) [5]. Одним из важ-ных компонентов лечения абдоминального сепсиса является антибактериальная терапия, о недостаточной эффективности которой сви-детельствует сохраняющийся высокий уровень летальности больных [2, 5]. Одним из вариантов повышения эффективности антимикробной терапии хирургической инфекции является сочетанное использование антибиотика и ок-ситоцина [1, 7]. Было показано наличие синер-гидного эффекта антибиотиков и окситоцина на моделях сепсиса, вызванного Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa [8]. Однако комбинация «антибиотик+окситоцин» ранее не применялась в лечении экспериментального абдоминального сепсиса, вызванного наиболее типичными возбудителями – энтеробакте-риями и, в частности, клебсиеллами. Также не изучалась динамика биологических свойств возбудителя под влиянием различных типов антибактериальной терапии.

Цель. Определить динамику биологических свойств Klebsiella pneumonia -возбудителя экс-периментального сепсиса при лечении цефо-таксимом и (или) окситоцином.

материалы и методы. В работе использован штамм Klebsiella pneumonia ГИСК № 278, спо-собный инактивировать лизоцим и комплемент (антилизоцимная активность (АЛА) 1,82 мкг/мл*ОП и антикомплементарная активность (АКА) 5,48 анти CH50). Экспериментальный сепсис воспроизводили на 80 крысах (4 груп-пы по 20 животных) на основе модели [8]. Заражение проводилось внутрибрюшинным введением 1 мл взвеси K. pneumonia в дозе 3*106 колониеобразующих единиц (КОЕ/мл.). По способу проводимого лечения животные были

разделены на четыре группы по 20 крыс. Живот-ным 1-й группы вводили (через 6 часов после заражения и далее через 12 часов) в брюшную полость в качестве плацебо растворитель ок-ситоцина (растворитель окситоцина, Гедеон Рихтер А. О., Венгрия) в дозе 0,2 мл/кг 2 раза в сутки, 2-й группы – окситоцин (окситоцин, Ге-деон Рихтер А. О., Венгрия) в дозировке 1 М. Е. 2 раза в сутки, 3-й – цефотаксим (цефотаксим АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) – 100 мкг/кг в сутки, 4-й – цефотаксим (100 мкг/кг в сутки) и окситоцин (2 МЕ в сутки), длительность лечения составила 5 суток. Крыс выводили из опыта по 5 особей через 1, 3, 5 и 10 суток. Бакте-риологическое исследование абдоминального экссудата, крови и селезенки, как наиболее информативных показателей [6], проводили общепринятыми методами [10]. У изолиро-ванных штаммов определяли АЛА [4] и АКА [3]. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием критерия значимости (t) Стьюдента-Фишера [6].

результаты и их обсуждение. Летальность в первой и второй группах животных составила 100%, в третьей группе – 90%, а при проведе-нии комбинированной антибактериальной терапии – «окситоцин + цефотаксим» – всего 5% (четвертая группа). При анализе результатов бактериологического исследования было уста-новлено, что показатель микробной обсеменен-ности (ПМО) во всех биоптатах животных 1-й и 2-й групп оставался одинаково высоким на всем протяжении эксперимента (рис. 1а, 1б, 1в). Микробная обсемененность перитонеального экссудата, крови и селезенки крыс 3-й группы отличалась некоторым снижением значений к 3-м суткам с последующим выраженным повы-шением к 5-м суткам (рис 1а, б, в). Динамика ПМО выпота, крови и селезенки, животных 4-й группы напротив, характеризовалось устойчи-вой тенденцией к снижению, как на 3-и, так и на 5-е сутки (рис. 1а, б, в).

Изменение антилизоцимной активности возбудителя в перитонеальном экссудате, крови и селезенки крыс первых 3-х групп характе-



ризовалось достоверным снижением (р<0,05) к первым суткам (по сравнению с исходным значением АЛА K. pneumonia) с дальнейшим повышением к третьим, а в 3-й группе – и к 5-м суткам (рис. 2а, б, в). Динамика значений антилизоцимного признака клебсиеллы в 4-й группе носило принципиально иной харак-тер – повышение уровня АЛА к первым суткам сменялось выраженным (р<0,05) снижением признака в последующие дни эксперимента (рис. 2а, б, в). При анализе значений АКА в

первых 3-х группах в динамике наблюдалось снижение различной интенсивности данного признака к первым суткам (по сравнению с исходным значением АКА K. pneumonia) с по-следующим повышением (р<0,05) к 3-м суткам (рис. 3а, б, в). Это соответствовало наибольшей летальности на 3-и сутки в первых двух группах и на 5-е сутки – в 3-й группе. Динамика АКА возбудителя в 4-й группе, напротив, характери-зовалась устойчивой тенденцией к снижению значений признака, которые на 3-и и 5-е сутки

1

0123456789

1 3 5 ( )

( Ig

/

)

1

0123456789

1 3 5 ( )

( Ig

/

1

0123456789

1 3 5 ( )

( Ig

/

)

1 2 3 4

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 1 3 5 ( )

(/

*)

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 1 3 5 ( )

(/

*)

2

0

0,5

1

1,5

2

2,5

0 1 3 5

( )

(/

*)

1 2 3 4

Рис. 1. Изменение ПМО K. pneumonia в абдоминальном

экссудате(а),крови(б)иселезенке(в)эксперимен-тальныхживотных.

Рис. 2. Изменение АЛА K. pneumonia в абдоминальномэкссудате(а),крови(б)иселезенке(в)эксперимен-тальныхживотных.



были достоверно ниже (р<0,05) предшествую-щих (рис. 3а, б, в).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о снижении летальности в результате использования комбинированной антибиотикотерапии в лечении эксперимен-тального сепсиса, вызванного K. pneumonia. Подобные результаты были получены ранее [8] при проведении аналогичного лечения экспериментального сепсиса, вызванного S. aureus и P. aeruginosa. В ходе проведенного исследования выявлены различия в динамике

ПМО, значений АЛА и АКА возбудителя при благоприятном и неблагоприятном, фатальном течении сепсиса, а именно: во втором варианте (неблагоприятном) наблюдалось снижение различной интенсивности данных признаков к первым суткам, с последующим повышением к 3-м суткам, а у выживших животных – к 5-м суткам. Динамика ПМО, АЛА, АКА возбуди-теля при благоприятном течении эксперимен-тального сепсиса напротив, характеризовалась устойчивой тенденцией к значительному сни-жению этих показателей.

заключение. При фатальном течении сепсиса наблюдается значительное повышение значе-ний АЛА и АКА возбудителя, а при благопри-ятном варианте в результате лечения цефотак-симом и окситоцином – выраженная депрессия персистентных свойств K. pneumonia. Исполь-зование в лечении экспериментального сепсиса комбинации антибиотик + окситоцин приво-дит к снижению персистентного потенциала возбудителя и значительному снижению уровня летальности экспериментальных животных. Следует отметить, что способ комбинирован-ной системной антибактериальной терапии нуждается в более детальном изучении для по-следующей рекомендации его в клинике.

Литература1. Абрамзон О. М. Биологические свойства микроорга-

низмов и их коррекция при острых гнойных заболева-ниях легких и плевры: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. Оренбург, 2004.

2. Антибактериальная терапия абдоминальной хирурги-ческой инфекции / Под ред. Савельева В. С., Гельфан-да Б. Р. М., 2003. 185 с.

3. Брудастов Ю. А. Антикомплементарная активность бактерий: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 1992.

4. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М., 1999. 366 с.

5. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко С. В. Инфек-ции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. Смоленск, 2004. 296 с.

6. Кретинин С. В. и др. Применение окситоцина и це-фотаксима в условиях экспериментального сепсиса. Актуальные вопросы военной и практической меди-цины. Оренбург, 2006. С. 628-631.

7. Курлаев П. П. Роль факторов бактериальной пер-систенции в патогенезе, прогнозировании и обо-сновании выбора метода лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей: Автореф. дис. ...д-ра. мед. наук. Оренбург, 2001.

8. Курлаев П. П. Экспериментально-клиническое обо-снование применения окситоцина в комплексной анти-бактериальной терапии гнойных заболеваний мягких тканей: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь, 1986.

9. Лакин Г. Ф. Биометрия. М., 1990, 288 с.10. Скала Л. З. и др. Практические аспекты современной

клинической микробиологии. Тверь: «Триада», 2004. 312 c.

Рис. 3. Изменение АКА K. pneumonia в абдоминальномэкссудате(а),крови(б)иселезенке(в)эксперимен-тальныхживотных.

3

0123456789

0 1 3 5 ( )

( C

H)

3

0123456789

0 1 3 5 ( )

( C

H)

3

0123456789

0 1 3 5 ( )

( C

H)

1 2 3 4



ПРедПоСылки наРУШения кРоВооБРащения В СиСтеМе ВеРтеБРалЬно-БаЗиляРного БаССейна

МАРКеЛОВА М. В., шИРОЧеНКО Н. д., ИГНАТьеВ Ю. Т.ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава, г. Омск

приведены результаты сравнительного изучения особенностей строения отверстий поперечных отростков шейных позвонков человека.

Ключевые слова: кровообращение, шейные позвонки, позвоночные сосуды.

Актуальность. До недавнего времени ишеми-ческие нарушения мозгового кровообращения связывали с возрастными изменениями или поражениями артерий самого мозга [2]. За по-следние годы установлено, что такие наруше-ния обусловлены патологией магистральных артерий головы [1, 3, 7, 8]. Изучение особенно-стей пространственной организации костного канала позвоночных сосудов, образованного отверстиями поперечных отростков шейных позвонков, является важной задачей анатомии человека.

Цель исследования. Сравнительное изуче-ние особенностей строения отверстий по-перечных отростков всех шейных позвонков у человека.

Материал и методы. Для изучения канала позвоночных артерий использовались ком-плекты шейных позвонков (64 набора) из фундаментальной коллекции скелетов анато-мического музея кафедры анатомии человека Омской государственной медицинской акаде-мии. Измерялись переднезадний и поперечный (фронтальный) размеры правых и левых отвер-стий поперечных отростков каждого шейного позвонка, вычислялась площадь поперечного сечения их по формуле: S=П×А×В/4, где П=3,14, А – переднезадний, В – поперечный размеры отверстий. Метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Часть трупного материал была исследована с помо-щью МСКТ. Кроме того, изучались позвонки группы пациентов (67 человек) Областной клинической больницы. Проводилось изме-рение площади сечения отверстий поперечных отростков шейных позвонков.

Статистическая обработка результатов про-водилась на персональном компьютере с ис-пользованием статистических функций, опций Анализ данных и Мастер диаграмм в Microsoft Excel 2002 и пакета прикладных программ STATISTICA 6,0. В ходе анализа уделялось внимание визуализации данных [4]. Основные этапы статистического анализа: подготовка данных: сбор информации (измерение необ-ходимых критериев), заполнение электронных таблиц, проверка и сортировка, формирование матрицы, внесение данных в программы стати-

стической обработки; предварительный анализ: методы описательной статистики, визуализа-ция данных (построение графиков); сравнение данных, оценка значимости различий.

результаты и обсуждение. В своих иссле-дованиях мы исходили из того, что канал позвоночных артерий, представляет собой комплексное костно-мышечно-фиброзное образование, в котором неподатливые костные участки (отверстия поперечных отростков) чередуются со сравнительно лабильными фиброзно-мышечными межпоперечными про-межутками.

Рис. 1. Распределение размеров отверстий поперечныхотростковшейныхпозвонковCIIиCIIIуженщин.Погоризонтали – площадь сечения отверстий (мм2),по вертикали – количество наблюдений, краснойлинией–графикнормальногораспределения

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

II ( 2)

0

2

4

6

8

10

12

16 20 24 28 32 36 40 44 48

III ( 2)

0

1

2

3

4

5

6

7

8



На рис. 1 приведено распределение призна-ков на примере площадей сечения поперечных отверстий CII, CIII шейных позвонков у женщин. Распределение данного признака отличается от нормального. С целью сравнения размеров отверстий поперечных отростков всех семи шейных позвонков нами использовался не-параметрический критерий Краскела-Уоллиса для сравнения нескольких независимых групп. Выявлены статистически высоко значимые от-личия в размерах отверстий (р=0,000). При этом наибольшие параметры отверстий поперечных отростков как у мужчин, так и у женщин харак-терны для атланта (СI) и шестого шейного по-звонка (СVI), наименьшие – для седьмого (СVII). Большая емкость отверстий атланта, где позво-ночная артерия из вертикального положения переходит в горизонтальное (верхний сифон), обусловлена гемодинамическими факторами. Именно на этот участок позвоночной артерии

и костного канала приходится большая ударная сила пульсовой волны.

По средним и другим показателям площа-дей сечения отверстий поперечных отростков у мужчин правые отверстия преобладают над ле-выми, а у женщин – левые над правыми (табл. 1). Коэффициент вариации (Сν>30) указывает на значительный разброс признака. Подобного рода сведений в известной нам анатомической и клинической литературе мы не встретили. Аналогичная закономерность моделирования поперечного отверстия характерна и для прокси-мального отдела канала, где позвоночная артерия под разным углом (нижний сифон) вступает в от-верстие поперечного отростка шестого шейного позвонка и переходит в вертикальное положение. В результате этого в поперечном отростке СVI соз-дается более обширное «резервное» пространство по сравнению с другими позвонками, но всегда несколько меньшее, чем у атланта.

Таблица 1Некоторые статистические показатели площадей сечения отверстий поперечных отростков шейных позвонков

у мужчин и женщин (мм2)

№позв.

ПоказательМужчины Женщины

левоеотверстие

правоеотверстие

левоеотверстие

правоеотверстие

СI

Медиана (Ме) 31,40 35,33 35,33 32,97

Нижний квартиль(25-й персентиль) (V0,25)

25,51 28,26 28,26 25,51

Верхний квартиль(75-й персентиль) (V0,75)

42,39 43,96 38,27 35,72

CII

Медиана (Ме) 28,26 32,97 30,17 23,55


23,65 23,55 28,26 21,59


32,97 42,39 32,97 28,26

CIII

Медиана (Ме) 27,46 27,47 27,48 24,53


21,20 23,55 25,51 21,59


32,97 32,97 29,83 28,06

CIV

Медиана (Ме) 27,48 31,80 25,71 23,55


23,55 23,55 23,55 21,59


32,97 32,97 32,97 25,91

CV

Медиана (Ме) 25,91 32,97 28,26 27,48


22,46 27,86 23,55 23,55


32,97 37,68 32,97 29,44

CVI

Медиана (Ме) 28,26 37,68 32,97 31,40


23,55 28,26 25,91 27,47


38,47 43,96 37,98 38,27

CVII

Медиана (Ме) 15,70 15,70 17,66 15,40


12,07 9,42 9,62 9,62


23,55 25,91 21,59 21,30



Проведено мультиспиральное компьютер-ное томографическое (МСКТ) исследование секционных препаратов, а также шейных позвонков группы пациентов Областной клинической больницы. Было обследовано 67 человек, среди них 31 составили мужчины и 36 женщины. С целью сопоставления мор-фометрических данных каналов позвоночных артерий секционного материала и МСКТ изо-бражений, проведен статистический анализ с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. Статистически значимых отли-чий площадей сечения отверстий поперечных отростков шейных позвонков, измеренных при помощи МСКТ и морфометрии секцион-ного материала не выявлено (р<0,05). Одним из важных показателей вариантной анатомии шейных позвонков является удвоение отвер-стий поперечных отростков, чему порой не уде-ляется должного внимания. По нашим данным, удвоение отверстий поперечных отростков СI-CII не встречается. Удвоение отверстий по-перечных отростков СIII было отмечено только в одном случае, а СIV – в 3-х (4,7%) случаях из 64 обследованных анатомических препаратов. Максимальное количество удвоений отверстий поперечных отростков приходится на позвонки СV-СVII: СV – 14 (22%), СVI – 24 (37,5%) и СVII – 12 (18,7%) позвонков. Таким образом, наибо-лее частое удвоение отверстий характерно для шестого шейного позвонка, где образуется по-звоночный сосудистый пучок и располагается нижний сифон позвоночной артерии.

Удвоение поперечных отростков одного позвонка наблюдалось в 17 случаях из 32. В остальных случаях (почти 50%), отмечались самые различные сочетания двойных отвер-стий, причем как односторонние, так и двух-сторонние.

Сравнительный статистический анализ между правыми и левыми поперечными отростками всех шейных позвонков показал отсутствие ста-тистически значимых различий по количеству удвоений отверстий (41 и 44, критерий χ2=0,04; р=0,85) в исследуемой популяции. Большая ча-стота удвоения отверстий поперечных отростков шейных позвонков, несомненно, свидетельствует о значительной индивидуальной изменчивости в строении и гистотопографии элементов позво-ночного сосудистого пучка, развитие которого происходит синхронно с формированием кост-ных отверстий.

На обследованных нами костных препаратах шейных позвонков отверстия поперечных от-ростков СVII отмечены в 100-процентах случаев, причем каждый пятый позвонок (20%) имел удвоенные отверстия. Учитывая незначитель-ные размеры их по сравнению с вышележащи-

ми позвонками, вполне логично допустить, что они являются (с учетом формообразовательных процессов) своеобразными эмиссариями (вы-пускниками) для ветвей позвоночной вены. Аналогичное происхождение и назначение, видимо, имеют и дополнительные отверстия поперечных отростков СIV, СV, СVI при их раз-личных сочетаниях.

Выводы1. Выявлено, что площадь поперечного се-

чения отверстий поперечных отростков шейных позвонков отличается значительной вариабельностью. Наибольшие параметры имеют отверстия атланта и CVI, наимень-шие – седьмого позвонка. По всем морфо-метрическим параметрам в большинстве наблюдений имеется билатеральная асим-метрия в строении отверстий поперечных отростков, при этом для женщин характерна левосторонняя, а для мужчин – правосто-ронняя направленность преобладания раз-меров поперечных отверстий.

2. Между размерами отверстий поперечных отростков шейных позвонков секционного материала и при МСКТ группы живых лиц, не выявлено статистически значимых отличий.

3. Удвоение отверстий поперечных отрост-ков СI-CII не встречается. Наиболее частое удвоение отверстий характерно для шестого шейного позвонка.

Литература1. Верзаков И. В. и др. Диагностика причин и механизмов

развития ишемического инсульта // Морфологические ведомости. 2006. № 1-2. С. 53-54.

2. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 310 с.

3. Гладилин Ю. А. Вариантная анатомия внутренней сонной артерии, артериального круга большого мозга и мозговых артерий: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Саранск, 2004. 41 с.

4. Гудинова Ж. В. Научные вопросы социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей: Дис. … д-ра мед. наук. Омск, 2005, 444 с.

5. Магнитно-резонансная ангиография в диагности-ке поражений сонных и позвоночных артерий / К. Я. Оглезнев и др. //Неврологический журн. 1999. № 5. C. 51-55.

6. Николенко В. Н. и др. Возрастные, половые и билате-ральные особенности диаметра просвета и толщины стенки позвоночных артерий у взрослых людей // Морфология. 2008. № 3. С. 79-80.

7. Ситель А. Б., Тетерина Е. Б. Недостаточность кро-вообращения в вертебрально-базилярной системе // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2003. № 8. С. 11-17.

8. Anatomical variations of the V2 segment of the vertebral artery / M. Bruneau et al // Neurosurgery. 2006. Vol. 59, № 1. P. 20-24.

9. Bruneau M. et al.



деРМатоглиФика наСеления тоБолЬСкого РегионаМИшАГИН В. П., ЧИСТИКИН А. Н.


Коренные жители тобольского региона – сибирские татары и старожильческое русское население, в отли-чие от других групп пришлого населения, по ряду показателей имеют сходство признаков дерматоглифики. Это подтверждает наличие феномена избирательного накопления лиц с генетическими признаками высоких адаптивных свойств к условиям региона.

Ключевые слова: Тобольский регион, коренное и старожильческое население, дерматоглифика, избира-тельное накопление признаков.

Актуальность. В последние десятилетия про-водятся обширные исследования антропоме-трических и физиологических характеристик населения, проживающего в регионах с экс-тремальными условиями проживания [4, 5, 10]. На территории Западной Сибири выполняется большая программа антропологических иссле-дований [6, 12, 14]. При этом особое внимание уделяется изучению показателей жизнедеятель-ности организма коренных жителей и измене-ниям, происходящим у пришлого населения [3, 8, 11]. Особый интерес представляет процесс становления пришлого населения Тобольского региона, расположенного на возвышенности в междуречье Иртыша и Демьянки, известного под названием «Тобольский материк». Тер-ритория региона характеризуется сочетанием плоских заболоченных участков с высотами до 142 метров над уровнем моря с расчлене-нием периферийных частей более высокими гребнями. Это определяет достаточно суровые климатические условия со среднегодовой тем-пературой воздуха в регионе –0,8°C, средне-многолетней температурой в июле +17°C и в январе – 9,2°C. Снежный покров сохраняется в течение 175 дней [7]. Наиболее многочислен-ными группами населения региона являются коренные жители – сибирские татары и при-шлое население, главным образом русской национальности.

В литературе имеются указания на участие основных факторов природной среды в про-цессах формирования групп населения в раз-личных регионах [13, 15, 16]. Эти результаты были получены с использованием генетических методов. Необходимо отметить, что процессы формирования населения Тобольского региона до настоящего времени не изучены. В связи с этим нами проведено исследование дермато-глифики основных групп населения региона: сибирских татар и русского населения в зави-симости от сроков проживания.

методы исследования. В качестве материала для исследования использованы отпечатки кожных узоров, полученные с использованием метода типографской краски. Весь материал

был разделен на четыре группы. В первую группу (коренного населения) были включены сибирские татары. Во вторую группу отнесены дети уроженцев региона, в третью – уроженцы региона. Четвертую группу составили вновь прибывшие жители. Общее количество обсле-дованных – 375 (181 мужчин и 194 женщины). При сборе материалов проводился целена-правленный опрос с целью исключения у пред-ставителей обследуемых групп генетической информации, присущей другим группам. Для дерматоглифической обработки отпечатков использовалась методика Т. Д. Гладковой [1]. В адаптированном к условиям практических ис-следований виде методика получения отпечат-ков и их обработки изложена у А. Н. Чистикина [15], Все это позволяет сравнивать полученные данные с результатами других исследователей. В каждой группе были изучены ключевые качественные и количественные признаки, составляющие дерматоглифическую консти-туцию. Статистическая обработка материалов включала определение основных показателей: для количественных признаков – среднего выборочного (М) и стандартного отклонения среднего выборочного (m); для качественных признаков – среднего выборочного доли (S) и стандартного отклонения среднего выборочно-го доли (s). Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента с точностью до 0,001 [2, 9].

результаты. Несомненно, что носителем ге-нотипа наиболее адаптированного к местным условиям, является коренное татарское населе-ние региона. Именно с этим могут быть связаны особенности дерматоглифической консти-туции коренного населения. Так, окончания главной ладонной линии А в поле 3 встречалось на правой ладони у 46,15% женщин. Этот при-знак отмечен у 41,67% мужчин татар. В группе коренного русского населения указанное окон-чание линии A наблюдалось у 24,39% женщин и 18,18% мужчин. Главная ладонная линия B у татар наиболее часто оканчивалась в поле 5’ – у 58,33% мужчин слева и у 27,78% справа; у женщин в 51,28% наблюдений слева и в 35,90%



справа. У русских – уроженцев региона этот показатель был несколько ниже: у мужчин сле-ва – 27,27%, справа 10,91%; у женщин – 28,30% и 26,42% соответственно. Окончания главной ладонной линии D у женщин – татарок на правой ладони в поле 9 отмечалось с частотой 51,28%. В поле 11, напротив, частота окончаний минимальна – 28,21%. В остальных группах этот показатель был более 50%.

У коренных жителей – сибирских татар в 80% на правой ладони отмечалось проксималь-ное положение осевого трирадиуса, тогда как у русского населения частота проксимального положения трирадиуса наблюдалась менее чем в 60%. Встречаемость малых петель в IV межпальцевых промежутках обеих ладоней у женщин татар достигала 20%, что было выше, чем в других группах. Ладонный угол ctd на ле-вой ладони женщин татар был снижен до 14,22°, в остальных группах его величина была более 16°. Ладонный гребневой счет cd, связанный с углом ctd, у татар был снижен до 32,31, тогда как в остальных группах он был более 36,00.

В пальцевой дерматоглифике у коренных жителей татарской национальности отмечено увеличение частот встречаемости завитко-вых узоров на III пальцах обеих рук до 40%. В остальных группах величина показателя была около 20%. Наименьшая частота встречаемости ульнарных петель отмечена на IV пальце слева. У мужчин частота была 33,33%, у женщин – 51,28%. В остальных группах частота узора пре-вышала 60%. На всех десяти пальцах мужчин татар встречаемость завитков была увеличена до 48,33% (в остальных группах она не пре-вышала 29-35%). Встречаемость ульнарных петель была снижена до 43,61%, тогда как в других группах она достигала величины 56-59%. В связи с этим в группе коренных жителей был увеличен дельтовый индекс: у мужчин он был равен 14,44, у женщин – 13,36. У мужчин татар был увеличен суммарный пальцевой гребневой счет до 148,46.

Ладонная дерматоглифика коренного рус-ского населения региона имела определенные особенности. Главная ладонная линия A у женщин этой группы, так же как и у татарок, на левой ладони сравнительно редко оканчивалась в поле 2 (у 9,76% русских и у 7,69% татарок). Это достоверно меньше, чем у женщин из чис-ла пришлого населения (24,59%). Окончания линии A в поле 4 на правой ладони у женщин этой группы имелись в 41,46% наблюдений. В остальных группах показатель не превышал 25%. У коренных русских мужчин частота окон-чаний главной ладонной линии B в поле 5’ на левой ладони была близка по значению к группе коренных жителей – татар (у русских – 52,00%,

у татар– 58,33%). У мужчин из числа уроженцев и пришлых этот признак отмечался с частотами 27,275 и 42,50%. Подобное соотношение между группами по частоте встречаемости признака прослеживалось и на правой ладони. Отсут-ствие или редукция главной ладонной линии C на левой ладони сравнительно редкое явление у коренных русских мужчин (10,00%) и сибир-ских татар (13,89%). С большей частотой этот признак встречался в группах пришлых муж-чин и уроженцев региона. Окончание главной ладонной линии D в поле 7 на левой ладони у мужчин и женщин встречалось с частотой 12,00% и 14,63%, близкой к показателям у пришлого населения и уроженцев региона, но реже, чем у сибирских татар (25,00% и 33,33%). Проксимальное положение осевых трирадиу-сов на обеих ладонях у мужчин и женщин на-блюдалось с частотами около 60% (у сибирских татар до 80%). У коренных жителей – русских мужчин узорность на тенаре слева достигала 38,00%, что сближалось с величиной показателя у сибирских татар (50,00%). У пришлого насе-ления такого сближения не отмечено – частота узорности была всего 30,00%. Суммарная узор-ность в IV межпальцевом промежутке у мужчин на левой руке была равна 68,00%, что близко к показателю у татар (61,11%) и меньше, чем у вновь прибывших (75,00%).

Пальцевая дерматоглифика коренного русского населения отличалась тем, что на I пальце у мужчин слева была увеличена до 72,00% частота встречаемости ульнарных петель и снижена до 22,00% частота завитков (в остальных группах встречаемость узоров была 50-60% и менее 40% соответственно). На II пальце у мужчин и женщин достоверно выше частота дуговых узоров (до 28,00%). В других группах населения частота дуг была менее 15%. На III пальце у мужчин справа показатель встречаемости ульнарных петель (60,00%) близок к показателю сибирских татар (55,56%). У вновь прибывших мужчин этот по-казатель был равен 80,00%. Дельтовый индекс у мужчин был равен 12,02, у женщин – 12,00. Имело место незначительное снижение сум-марного пальцевого счета у мужчин до 131,42, у женщин – до 124,88.

заключение. В работе было установлено, что старожильческое русское население Тоболь-ского региона по ряду ключевых признаков дерматоглифики сближается с коренными жи-телями – сибирскими татарами. Это свидетель-ствует о существовании в регионах с особыми условиями проживания феномена избиратель-ного накопления лиц с дерматоглифическими признаками, являющимися маркерами высо-ких адаптивных свойств.



Литература1. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян

и человека. М.: Наука, 1966. 160 с.2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с

англ. М.: Практика, 1998. 459 с.3. Гурьева А. Б. Антропометрическая характеристика

женщин Республики Саха (Якутия) в зависимости от этнической принадлежности / Материалы конферен-ции. Красноярск, 2001. Т. 2. С. 60-62.

4. Ефремова В. П., Гурьева А. Б. Характеристика антро-пометрических показателей женщин Якутии и Красно-ярского края / Материалы конференции. Красноярск, 2001. Т. 2. С. 57-59.

5. Ефремова В. П., Шарайкина Е. П., Дегтярева Т. Г. Ан-тропометрические характеристики молодых мужчин в зависимости от территории проживания / Материалы конференции. Красноярск, 2001. Т. 2. С. 54-57.

6. Жвавый Н. Ф. и др. Морфофункциональные особенно-сти адаптации организма человека на Крайнем Севере. М.: Крук, 1999. 191 с.

7. Каретин Л. Н. Почвы Тюменской области. Новоси-бирск: Наука, 1990. 280 с.

8. Койносов П. Г. и др. Закономерности роста и развития организма детей на Севере / Север – человек: пробле-мы сохранения здоровья. Материалы конференции. Красноярск, 2001. С. 166-168.

9. Лакин Г. Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 352 с.

10. Лебедева О. П. Оценка показателей сердечно-сосу-дистой и дыхательной систем у подростков 11-14 лет специальной медицинской группы и здоровых свер-стников на Крайнем Севере / Север – человек: про-блемы сохранения здоровья: Материалы конференции. Красноярск, 2001. С. 394-396.

11. Логачева Г. С., Щедрина А. Г. Конституциональные осо-бенности организма высокорослых женщин /Актуаль-ные вопросы интегративной антропологии: Материалы конференции. Красноярск, 2001. Т. 2. С. 87-89.

12. Орлов С. А., Визгалов О. В. Взаимосвязь телосложения и параметров системы внешнего дыхания человека /Актуальные вопросы интегративной антропологии: Материалы конференции. Красноярск, 2001. Т. 2. С. 130-132.

13. Рычков Ю. Г. Генетический контекст экологии чело-века. /Предмет экологии человека: Научное совещание АН СССР по проблемам биосферы. М., 1991. Ч. 2. С. 67-75.

14. Соколов А. Г. Экологофизиологические аспекты раз-вития организма детей среднего Приобья. М.: Крук, 2002. С. 316.

15. Чистикин А. Н. Дерматоглифическая характеристика жителей Юга Тюменской области: Методическое по-собие. Тюмень, 1993. 18 с.

16. Чистикин А. Н. Дерматоглифическая характеристика жителей Крайнего Севера Тюменской области: Мето-дическое пособие. Тюмень, 1993. 22 с.

.



ПРояВления коЖного и деРМалЬного тиПоВ РегенеРации ПоСле ХиМиЧеСкиХ оЖогоВ на Фоне ПРиМенения геля «ЭйкоВит»

СОЛОВьеВ Г. С., ИВАНОВА Н. В., МИЛЛеР Л. Г., СТОРОЖОК Н. М.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Этапы тканевой и органотипической дифференцировки кожного эпителия подтверждают существование феномена органотипической детерминированности и свидетельствуют о дивергенции, как одном из фунда-ментальных механизмов органотипической дифференцировки.

Ключевые слова: дифференцировка, регенерация, кожа.

Актуальность. Уровень восстановительных процессов кожи и ее дериватов при действии различных факторов среды представляет собой результирующую сочетания биологических по-тенций морфологического субстрата, его спо-собности к реализации эпигенетических про-явлений и состояния дистантных и локальных механизмов регуляции кинетики клеточных, тканевых и органных структур. Одной из важ-ных сторон расшифровки восстановительных процессов является сочетание производных всех дифферонов в оптимальном хроновекторе в соответствии с известными этапами репарации. Восстановление эпидермиса, его дериватов и производных мезенхимного генеза в конечном итоге выражается в преобладании дермального либо кожного типов регенерации [6] или обе-спечивает реституцию пораженного субстрата. В научной литературе недостаточно освещены вопросы структурно-функиональных преоб-разований кожи при дерматитах различной этиологии на фоне использования лечебных препаратов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты.

Цель исследования. Изучение проявлений кожного и дермального типов регенерации по-сле химического ожога на фоне использования геля «Эйковит».

материал и методы исследования. Химиче-ский ожог (состояние дерматита) произво-дили втиранием в кожу спины половозрелых нелинейных мышей – самцов массой тела 20-30 г (66 животных) спиртово-ацетонового раствора 2,4-динитрохлорбензола 1 раз в сутки в течение 5 дней. Гель «Эйковит», полученный из экспериментальной лаборатории кафедры неорганической химии ТюмГМА (зав. каф. профессор Н. М. Сторожок) и содержащий полиненасыщенные жирные кислоты. Гель «Эйковит» наносили 1 раз в день в течение двух недель с первого дня эксперимента. Для гистологического исследования брали кожу пораженных и соседних интактных участков, фиксировали в жидкости Карнуа и 12% ней-тральном формалине. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином Майера и эози-ном, выявляли вещества углеводной природы

ШИК-реакцией по Мак-Мануса [8]. Материал изучен на стадиях от 1 до 30 суток эксперимента по 3 животных на каждую «точку».

результаты и обсуждение. В литературе пред-ставлена обширная информация о морфофунк-циональной характеристике кожи в эволюции, онтогенезе, экспериментальных условиях и патологических состояниях [1, 2, 4, 7, 9].

Анализ материала настоящего исследова-ния проведен с позиции учения об органоти-пической детерминированности тканей (5), принципа провизорности (10) и реализации морфогенетических корреляций в регенери-рующем участке кожи. Воспалительные раз-растания эпителиев (3) в виде выстилающего и погружного типов были обнаружены в очаге пораженной кожи и характеризовались этап-ностью тканево– и органотипичесой диффе-ренцировки. Инфильтративных разрастаний в материале не выявлено.

Первые – третьи сутки эксперимента ха-рактеризовались разрастаниями выстилаю-щих пластов, инициация которых относится к участкам краевых дефектов поверхности кожи и сохранившихся фрагментов – «островков» в пограничных участках интактной и поражен-ной кожи. Воспалительная реакция дермальной основы трансформируется в продуктивную стадию, что сопровождается наряду с альтер-нативными процессами регенераторными проявлениями. В участках с глубокими пора-жениями эпидермиса наблюдались феномены воспалительного генеза (вакуолизация, спон-гиоз, акантоз). К концу первых суток экспери-мента проявляется ответная реакция кожи на действие химического агента в виде защитных реакций эпидермиса, гиперемии сосудистого бассейна сосочкого слоя и отсутствием сосуди-стой реакции в глубоких слоях дермы.

В эпидермисе происходит отторжение слоев кератиноцитов, намечается граница оттор-жения между зернистым и ороговевающими слоями. Вместе с апоптотическими слоями эпителия слущиваются компоненты волосяных воронок, увлекая за собой секрет сальных желез и структуры внутреннего корневого эпители-ального влагалища. В отдельных участках от-



торгаются стержни волос. Базальная мембрана эпидермиса утолщена и четко выявляется в виде ШИК-позитивной каймы. Секреторные отделы сальных желез уменьшаются в объеме, снижа-ется активность себоцитов и количество клеток вступивщих в фазу голокринии. В волосяных фолликулах отмечается атрофия клеток наруж-ного и внутреннего эпителиального влагалища и, как следствие, уменьшается диаметр луко-вицы и корня волоса с оболочками. Эпителий матрицы волоса сохраняет жизнеспособность, однако уровень физиологической регенерации корня волоса ослабевает, что завершается от-торжением волоса. Вокруг волосяных фолли-кулов определяются очаги местного отека и изоляции сумки волоса от прилежащей ткани сосочкового слоя дермы. При эпиляции в со-хранившихся луковицах наблюдается явление ускоренной кератинизации.

В отдельных волосяных фолликулах активи-зируется эпителий наружного эпителиального влагалища, формируются многослойные пла-сты с четкой вертикальной анизоморфностью. Последнее свидетельствует о системной от-ветной реакции производных эктодермы на раздражение и вовлечении в данный процесс «критических структур» кожи (6). К третьим суткам на поверхности эпидермиса находятся отслоившиеся ороговевшие слои, пропитанные фибрином и инфильтрованные лейкоцитами. Эпидермис характеризуется прерывистостью, а в пограничных с действием поражающего фактора участками состоит только из двух слоев клеток. Состав надэпидермального детрита, занимающего значительные площади, характе-ризуются наличием участков волос, компонен-тов внутреннего эпителиального влагалища, эпидермальных чешуек, фибрина.

Фрагменты детрита в отдельных участках прикрывают зоны эпидермиса, формируя изолирующую от внешней среды оболочку – «струп» (рис. 1). К 5 суткам эпидермис утолща-ется за счет герминативного слоя, уменьшается плотность оволосения, в эпидермисе формиру-ются кистоподобные структуры. Ороговение не выражено. Волосяные фолликулы фрагмен-тируются, что сопровождается образованием полостей, заполненных десквамировавшимися эпидермоцитами на стадии ороговевания и воспалительным экссудатом. В отдельных зо-нах эпидермиса отмечаются тяжи погружного роста, соответствующие по строению втулками закладок волос в эмбриогенезе. 7-10 сутки ха-рактеризуются очагами изъязвления, размеры которых бывают различными. Эпидермис по краям раны находится в состоянии некробиоза, межклеточные промежутки расширены, база-лиоциты уплощаются. Базальная пластинка

эпителия утолщена или прерывистая. Раневое содержимое представлено грануляционной тканью с клетками фибробластического ряда, лейкоцитами, обилием аморфного вещества и малым содержанием фибриллярных структур. Перифокальное воспаление сопровождается гиперемией сосудов, диапедезом форменных элементов крови, дегенерацией симпластов мышечной ткани, отсутствием сальных желез и волосяных фолликулов. В отдаленных от язвы участках замедляются процессы кера-тинизации, дифференцированные клетки достигают состояния кератоцитов зернистого слоя, приостанавливая дальнейшее созревание. В зоне изъязвлений незначительного размера грануляционная ткань не только восполняет полость дефекта, но и распространяется за пределы язвы на сохранившийся эпидермис (феномен «плюс – ткань»).

К 15 суткам эпидермис истончен, состоит из 1-2 слоев, ороговевшие слои представлены только в отдельных участках по протяжению пласта, роговые чешуйки не формируют за-щитного слоя, сохраняют множественные «то-чечные» дефекты эпидермиса с проявлениями замедленной регенерации по краю дефекта за счет наползающего 1-2слойного эпителиаль-ного клина (рис. 2). В волосяных фолликулах активизируется состояние клеток наружного и внутреннего эпителиальных влагалищ и матри-цы. Вокруг волосяного мешка находятся остат-ки погибающих участков бывшего наружного корневого влагалища. Отдельные луковицы регенерируют в достаточно полном объеме, что обеспечивает ростовые процессы корней волос. Хаотичность регенераторных процессов приводит к неоднозначной морфологической картине в очагах поражения. Дискомлексация кожи как органа сопровождается нарушением гистохимической структуры, что демонстри-

Рис. 1. Кожаживотного.Контроль.Детритсложногострое-

ния на поверхности регенерирующего эпителия.3сутокопыта.Окраска:ШИК–реакция;ок.7-об.40



руется резко отличимой ШИК – позитивной реакциeй цитоплазмы отдельных эпителиоци-тов, участков базальной пластинки, клеток и основного вещества соединительной ткани.

К 20 суткам эпидермис в области регене-рировавших язв характеризуется наличием камбиальных и дифференцированных слоев. Восстанавливается кератинизация и форми-рование эпидермальных чешуек. В коже вос-становленных язвенных дефектов волосы и сальные железы отсутствуют – свидетельство пролонгирования реституции и преобладания дермального типа регенерации. Продуктивная фаза воспаления при дерматитах без лечения активизируется только к 20 суткам эксперимен-та, что свидетельствует о длительности воспа-лительного процесса и недостаточного уровня регенераторных свойств кожи как органа и ее компонентов в отдельности. К 30 суткам эпи-дермис истончен, в нем сохраняются дефекты, в коже содержатся немногочисленные волосы и сальные железы. Регенераторные процессы неактивны. Эпидермис морфологически не-равнозначен по протяжению пласта, роговые слои формируются неравномерно, определяют-ся в виде изолированных участков. Инфильтра-ция сосочкового слоя дермы характеризуется меньшей интенсивностью, преобладают клетки механоцитарного дифферона.

Процессы регенерации, на фоне использова-ния геля «Эйковит» повторяют основные этапы преобразования компонентов кожи в контроль-ной серии опытов, однако характеризуются более активными проявлениями, реализацией биологических потенций на более ранних ста-диях эксперимента и обеспечивают реституцию пораженной кожи к конечным стадиям опыта. Кожный тип регенерации, характерный для животных опытной группы сопровождается

выраженными проявлениями органотипиче-ской дифференцировки кожного эпителия и его участия в органогенезе дериватов кожи. В частности, сальные железы активно форми-руются на протяжении эксперимента, начиная с 7 суток. При этом органогенез сальных желез осуществляется в виде двух хронофаз, первая из которых обеспечивает формирование сво-бодно открывающихся желез на поверхность эпидермиса (рис. 3).

Подобное состояние регенераторного процесса обеспечивает санирование раневой поверхности секретом, обладающим бактери-цидным действием, «кожное сало» одновре-менно предотвращает формирование трещин и делает кожу эластичной. Феномен первой волны органогенеза сальных желез интересен с теоретических позиций и подтверждает эво-люционно сформированные закономерности органотипической дифференцировки. Кожный эпителий низших животных формирует желе-зистые производные, а эпидермис наземных амниотов способен к построению защитных компонентов в виде пера и волоса. Вторая волна активизации органогенеза сальных желез связа-на с процессами формирования зачатков волос и регистрируется к 20 суткам эксперимента.

Формирование эпителиальных тяжей по-груженного роста на фоне лечения гелем «Эйковит» генерализуется к 10 суткам опыта обеспечивает регенерацию органа в полном объеме, т. е. по кожному типу (рис. 4). Характер восстановительных процессов в эпидермисе, дериватах кожи и дерме свидетельствует о важном значении объема реализации биологи-ческих потенций субстрата и зависимости типа регенерации от локальных условий. Наблюде-ние за регенераторными процессами после хи-мических ожогов кожи показало, что состояние

Рис. 2. Кожа животного. Контроль. Формирование высти-

лающего эпидермального пласта в зоне края де-фектакожи15сутокопыта.Окраска:ШИК–реакция;ок.7-об.40

Рис. 3. Кожа животного. Лечение гелем «Эйковит». Ново-образованные свободнооткрывающиеся сальныежелезы.10сутокопыта.Окраска:ШИК–реакция;ок.7-об.40



восстановления эпидермиса и его производных является не только результирующей органоти-пической детерминированности, но и установ-лением межтканевого взаимодействия структур эктодермальной и мезенхимной природы. В частности, динамика соотношения площади клеток и межклеточного вещества, клеточная плотность формирующейся соединительной ткани кожной раны показали закономерность проявлений продуктивного характера в различ-ные фазы воспаления, совершенно неравно-значные при заживлении без и с применением геля «Эйковит». Акрофазы уровня клеточной плотности на 5 и 10 сутки опыта свидетель-ствуют о проявлении единой цепи событий в ходе воспаления, смены клеточных генераций и вариантность их топики в грануляционной и соединительной ткани. Преобладающее коли-чество клеток на 5 сутки относится к категории полинуклеаров крови, а на 10 сутки к системе фибробластического (механоцитарного) диф-феронов. Фибробластическая стадия сопро-вождается нарастанием объема межклеточной основы грануляционной ткани, фибриллогенез в которой может генерализоваться и привести к формированию рубцовой ткани. На таком фоне (серия опытов без лечения гелем «Эйковит») эпидермальные компоненты не в состоянии реализовать в полном объеме эпигенетические проявления, а регенераторный процесс осу-ществляется по дермальному типу.

Закономерности этапов тканевой и орга-нотипической дифференцировки кожного эпителия подтверждают существование фено-мена органотипической детерминированности и свидетельствуют о дивергенциях, как одном из фундаментальных механизмов органотипи-ческой дифференцировки.

Выводы1. Регенерация кожи при химических ожогах

характеризуются этапностью и протекает в соответствии со стадиями тканево– и орга-нотипического роста.

2. Ранние этапы регенерации характеризуются тканевотипической дифференцировкой, которая эстафетно трансформируется в процессы дифференцировки органотипи-ческого уровня .

3. Тканевотипическая стадия регенерата соответ-ствует провизорному периоду гистогенезов.

4. Пионерным проявлением регенерации кож-ного типа на фоне использования геля «Эй-ковит» является генерализация органогенеза свободно открывающихся сальных желез.

5. Принцип дивергентного развития тканей в экспериментальных условиях реализуется в виде дивергенции органогенеза.

Литература1. Арий Е. Г. Морфофункциональная характеристика по-

слеоперационных рубцов и влияние на них экстракта иловой сульфидной грязи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Томск. 2003. 20 с.

2. Браун А. А. Гистологическое строение кожи сельско-хозяйственных животных. Душанбе: Дониш, 1983. 79 с.

3. Гаршин В. Г. Воспалительные разрастания эпителия, их биологическое значение и отношение к проблеме рака. М., 1939. 326 с.

4. Данилов Р. К., Хилова Ю. К., Русакова С. Э. Мор-фофункциональные особенности регенерации сое-динительной ткани дермы крыс после огнестрель-ного повреждения // Морфология. 1997. Т. 111. № 1. С. 70-74.

5. Дунаев П. В. «Органоспецифическая детерминация и дифференцировка генетически родственных тканей в онтогенезе и регуляция тканевых процессов» В кн. «Закономерности морфогенеза и регуляция тканевых процессов в нормальных, экспериментальных и па-тологических условиях». Материалы конференции, Тюмень, 1998. С. 5-6.

6. Мельчиков А. С. Некоторые закономерности мор-фофункциональных изменений, соматической реф-лекторной дуги и поперечнополосатой мышечной ткани при воздействии микроволн и рентгеновского излучения: Автореф. ... докт. мед. наук. Томск, 2007. 45 с.

7. Миллер Л. Г. Регенерация кожи в условиях экспери-ментального дерматита и на фоне лечения препаратами «Эйковит»: Автореф. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 24 с.

8. Пирс Э. Гистохимия. М.: Иностранная литература, 1962. 962 с.

9. Серов В. В., Шехтер А. Б. Соединительная ткань. М.: Медицина, 1981. 312 с.

10. Соловьев Г. С., Янин В. Л., Новиков В. Д., Пантеле-ев С. М. Принцип провизорности в морфогенезах. Тюмень, 2004, 128 с.

Рис. 4. Кожа животного. Лечение гелем «Эйковит». Фор-мированиетяжапогружногороста.10сутокопыта.Окраска:ШИК–реакция;ок.7-об.90.


актУалЬные ВоПРоСы ПСиХонеВРологиЧеСкиХ

ЗаБолеВаний

ПСиХоПатологиЧеСкие ФактоРы антиСУицидалЬного БаРЬеРа (на ПРиМеРе БолЬныХ РаССеянныМ СклеРоЗоМ)

ЗОТОВ П. б., УМАНСКИй С. М., КУЦеНКО Н. И.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая психиатрическая больница, г. Тюмень

Авторы делают вывод о возможности выделения самостоятельной группы факторов антисуицидального барьера психопатологического круга, основной характеристикой которых является снижение критичности мышления. На примере динамического и катамнестического наблюдения 214 больных рассеянным склерозом показана роль эйфории и когнитивных расстройств в снижении их суицидальной настроенности.

Ключевые слова: психопатологические факторы антисуицидального барьера, суицид, суицидальное поведение, рассеянный склероз.

Актуальность. Разработка современных под-ходов к профилактике и ранней диагностике суицидального поведения является важной медико-социальной задачей в связи с высокой частотой самоубийств в нашей стране [1, 2, 5]. Системный подход включает выделение отдельных групп, факторов риска и мотивов повышенной суицидальной готовности, а так же проведение коррекционной работы с уче-том факторов антисуицидального барьера и индивидуальных особенностей пациента [7, 10 и др. ].

По данным различных авторов [4, 6, 8, 9] к факторам суицидального риска относят: 1) социально-демографические показатели (пол, возраст, место жительства, образование, семейное и общественно-профессиональное положение, наличие в анамнезе противоправ-ных действий); 2) социально-экономические (войны, экономические кризисы); 3) природ-ные (время года, день недели, время суток); 4) медицинские (соматическая и психическая патология); 5) индивидуальные (личностные и характерологические особенности, содержание морально-этических норм, формы и уровни дезадаптации); 6) личностно-ситуационные (конфликты – локализация, сфера, направле-ние, динамика; степень суицидальных проявле-ний в прошлом и настоящем); 7) генетические факторы (наследственная отягощенность рас-стройствами настроения, суицидами) и др.

Выявление этих факторов позволяет опреде-лить основные категории лиц, нуждающихся в

профилактической и коррекционной работе. Обязательным объектом этих мероприятий являются факторы антисуицидального барьера, определяемые некоторыми авторами как уста-новки и переживания, препятствующие реали-зации суицидальных намерений [1, 4]. Обычно к ним относят осознаваемые, психологически понятные психологические образования: 1) страх смерти; 2) интенсивные эмоциональ-ные привязанности к значимым близким; 3) родительские обязанности; 4) выраженное чувство долга; 5) концентрация внимания на состоянии собственного здоровья; 6) зависи-мость от общественного мнения и желание избежать осуждения со стороны окружающих; 7) наличие жизненных планов, замыслов; 8) религиозные воззрения и др.

Вместе с тем результаты наших собственных многолетних исследований суицидальной актив-ности различных контингентов больных [4, 5, 9], а так же теоретические предпосылки позволяют сделать вывод о возможности выделения само-стоятельной группы факторов антисуицидаль-ного барьера психопатологического круга, основ-ной характеристикой которых является снижение критичности мышления. Можно предположить, что к таким факторам относятся: эйфория, ма-ниакальное состояние, когнитивные нарушения, а так же отдельные виды апатических, волевых расстройств, в ряде случаев парафренные и па-ранойяльные расстройства. Присутствие этих нарушений должно снижать суицидальную го-товность больных.


аКТУаЛЬнЫе ВоПроСЫ ПСиХонеВроЛоГиЧеСКиХ ЗаБоЛеВаниЙ

Цель исследования. Оценить влияние психо-патологических факторов антисуицидального барьера на суицидальную готовность больных рассеянным склерозом.

материал исследования. 214 больных рас-сеянным склерозом, направленных или первично самостоятельно обратившихся в ГЛПУ ТО Тюменская областная клиниче-ская психиатрическая больница в период с 2001 по 2008 годы. Основная группа – 154 больных рассеянным склерозом, у которых при первичном обследовании были выявлены различные формы суицидального поведения. Группу сравнения (n=60) подбирали специ-ально с учетом критериев сопоставимости по полу, возрасту и нозологическим формам. Главное отличие от основной группы было от-сутствие суицидальных тенденций. Среди всех обследуемых мужчины составляли – 35,0%; женщины – 65,0%. Возраст пациентов был от 16 до 65 лет, средний – 38,2±4,9 лет. Длитель-ность заболевания рассеянным склерозом – от 4 до 27 лет.

методы исследования. Клинический и клинико-психопатологический.

результаты исследования и обсуждение. При первичном клинико-психопатологическом исследовании было установлено, что у всех больных основной группы суицидальная ак-тивность проявлялась на фоне депрессивных нарушений и являлась их составной частью. В структуре суицидального поведения преоб-ладали антивитальные переживания (48,1%) и суицидальные мысли (27,9%). Суицидаль-ные замыслы регистрировались в 10,4%; суицидальные намерения – в 7,8% случаев. Суицидальные попытки совершили 9 человек. Достоверных различий по структуре этих нару-шений у мужчин и женщин выявлено не было. Характер психопатологических нарушений у этих пациентов определялся расстройствами невротического уровня, в структуре которых преобладали тревожно-депрессивный (48,1%) и астено-депрессивный (47,4%) синдромы. Когнитивные нарушения, регистрируемые при первичном осмотре у отдельных пациен-тов, обычно носили минимальный характер. Критика не страдала.

У больных группы сравнения структура психопатологических нарушений значи-тельно отличалась. В половине случаев в клинической картине преобладали симпто-мокомплексы органического поражения ЦНС: церебрастенический (31,7%) и энце-фалопатический (18,3%). У 28,3% больных эмоциональный статус характеризовался гипоманиакальным симптомокомплексом: на первый план обычно выступало легкое по-

вышение настроения со снижением критики на свое состояние и снижением психической продуктивности.

Полученные данные первичного осмотра больных показали, что у лиц с суицидальным поведением не выявляются выделяемые нами психопатологические факторы антисуици-дального барьера. Присутствие эйфории и когнитивных расстройств, сопровождающихся снижением критики, только у больных груп-пы сравнения может свидетельствовать об их определенном антисуицидальном влиянии.

Дальнейшее наблюдение за больными обеих групп подтвердило эти выводы. Так среди 154 больных основной группы, полу-чавших психотерапевтическую и лекарствен-ную психотропную терапию, направленную на коррекцию суицидального поведения, в катамнестическом периоде в 14,3% случаев наблюдалось прогредиентное нарастание когнитивных расстройств со снижением кри-тичности к своему состоянию. У 6 человек снижение критики регистрировалась на фоне развития гипоманиакального состояния. Во всех случаях в динамике наблюдалась полная регрессия суицидальной настроенности паци-ентов с дезактуализацией ведущих мотивов, не зависимо от тяжести аутоагрессивных идей. Так, например, в эту группу вошла пациентка, с диагностируемыми у нее ранее истинны-ми суицидальными замыслами в структуре тревожно-депрессивного синдрома. Прогрес-сирование заболевания, с формированием ког-нитивного дефекта и эйфории в последующие 2,5 года наблюдения, полностью исключило у нее аутоагрессивную настроенность.

Динамическое обследование больных груп-пы сравнения с гипоманиакальным синдромом и когнитивными расстройствами показало от-сутствие формирования суицидальной готов-ности в катамнестичеком периоде.

Выводы1. Правомочно выделение факторов антисуи-

цидального барьера психопатологического круга, основной характеристикой которых является снижение критичности к своему состоянию.

2. У больных рассеянным склерозом среди психопатологических факторов ведущее значение имеют когнитивный дефект и эй-фория.

3. В зависимости от этапа формирования психопатологических факторов в период течения рассеянного склероза их анти-суицидальное действие может первично предупреждать формирование суицидаль-ного поведения или вести к регрессии этих нарушений.



4. Для выделения других психопатологических факторов антисуицидального барьера и оценки их влияния на суицидальную настро-енность требуется проведение дополнитель-ных исследований на других контингентах психически и соматически больных.

Литература1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Со-

циальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.

2. Беляева, В. В. Суицидальное поведение лиц, ин-фицированных ВИЧ / В. В. Беляева, Е. В. Ручкина, В. В. Покровский // Тер. архив. 1996. № 4. С. 71-73.

3. Вагин Ю. Р. Суицидальная активность и защитные ме-ханизмы личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. № 2. С. 84-88.

3. Зотов П. Б., Уманский С. М. Суицидальные действия больных злокачественными новообразованиями //

Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2005. Т. 35, № 1. С. 99-101.

4. Зотов П. Б. и др. Суицидальное поведение больных опийной наркоманией // Тюменский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 25-28.

5. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руко-водство для врачей. М.: МИА, 2001. 256 с.

6. Трегубов Л. З., Вагин Ю. Р. Эстетика самоубийства. Пермь, 1993. 268 с.

7. Удовиченко А. С. и др. О факторах суицидального риска среди пациентов психиатрической больницы. Экстремальные и терминальные состояния в экспе-рименте и клинике. Новосибирск, 1988. С. 108-110.

8. Уманский М. С., Зотов П. Б. Суицидальное поведение больных алкоголизмом позднего возраста // Медицин-ская наука и образование Урала. 2007. № 5. С. 56-58.

9. Stenager E. N. et al. Suicide and multiple sclerosis: an epidemiological investigation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. Vol. 55. Р. 542-545.



адРеСноСтЬ ПРедЪяВления СУицидалЬныХ тенденций БолЬныМи РаССеянныМ СклеРоЗоМ

КУЦеНКО Н. И., ЗОТОВ П. б.ГЛПУ Тюменская областная клиническая психиатрическая больница, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Обследовано 154 больных рассеянным склерозом с суицидальным поведением. показано, что в большинстве случаев суицидальное поведение носит истинный характер.

Ключевые слова: суицид, суицидальное поведение, рассеянный склероз.

Актуальность. Вопросы профилактики и ранней диагностики суицидального поведе-ния являются актуальными в связи с высокой частотой самоубийств в нашей стране [1, 3]. Необходимым условием разработки программ помощи является выделение групп и факторов риска. К одной из наименее изученных с суици-дологических позиций категорий соматически больных можно отнести лиц, страдающих рас-сеянным склерозом. Несмотря на имеющиеся единичные публикации по данной тематике [6] вопросы ранней диагностики суицидальных тенденций этих больных изучены недоста-точно. Важным аспектом является адресность предъявления пациентами своих переживаний, знание которых может способствовать повы-шению эффективности профилактической и коррекционной работы.

Цель исследования. Изучить характер суици-дального поведения и адресность его предъяв-ления больными рассеянным склерозом.

материал исследования. 154 больных рассеян-ным склерозом с суицидальным поведением, направленных или первично самостоятельно обратившихся в ГЛПУ ТО Тюменская област-ная клиническая психиатрическая больница в период 2001-2008 гг. Среди обследуемых муж-чины составляли – 35,0%; женщины – 65,0%. Возраст пациентов был от 16 до 65 лет, сред-ний – 38,2±4,9 лет. Длительность заболевания рассеянным склерозом – от 4 до 27 лет.

методы исследования. Клинический и клинико-психопатологический.

результаты исследования и обсуждение. При клинико-психопатологическом исследова-нии было установлено, что у всех больных суицидальная активность проявлялась на фоне депрессивных нарушений и являлась их состав-ной частью. В структуре суицидального поведе-ния преобладали антивитальные переживания, которые характеризуются отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти и не сопровождаются рассмотрением конкретного способа самоубийства. Частота этих нарушений была несколько ниже у мужчин (44,4%), чем у женщин (50,0%). В большинстве случаев анти-витальные переживания регистрировались в структуре жалоб депрессивного характера в виде

высказываний: «устал так жить…», «если б кто знал, как мне надоело мучиться …» и др. Прояв-ление подобных жалоб являлось условием для обязательного более глубокого обследования больного. К антивитальным переживаниям мы относили только те случаи, когда пациент даже при целенаправленном опросе ограничивался только данным кругом жалоб и не предъявлял других суицидальных идей.

Суицидальные мысли присутствовали у 27,9% пациентов, с некоторым преобладани-ем у мужчин (31,5%), чем у женщин (26,0%). Отличительной особенностью этой формы являлось наличие у больных мыслей о прием-лемости суицида вообще, о возможности при его помощи решить имеющиеся проблемы, присутствие различных сомнений в отноше-нии самоубийства, возможных социальных последствий для себя и близких. Для данной формы суицидальной активности характерно наличие выраженной внутренней борьбы, между желанием совершить самоубийство и факторами антисуицидального барьера, ре-шение экзистенциальных проблем, духовных вопросов и т. д. Рассмотрение конкретного способа, места и времени суицида, на данном этапе динамики суицидальной активности стоит на втором плане.

Суицидальные замыслы регистрировались в целом по группе реже (10,4%), так же с пре-обладанием у мужчин (13,0%). Среди женщин частота этих нарушений составляла (9,0%). Су-ицидальные замыслы обычно содержали более конкретные представления о способах и сред-ствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер. Как правило, боль-ные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «если не смогу обслуживать себя, то отравлюсь…», «если станет совсем плохо, то …» и т. д. Суицидальные намерения были выявлены у 7,8% больных, с трехкратным пре-вышением их частоты среди женщин (10,0%). У мужчин частота этих проявлений составила 3,7%. Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный на поиск условий прекращения собственной жиз-



ни. Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не тре-буют внешнего воздействия (помощи). Нередко этих пациентов находят уже после реализации попытки суицида. В нашей практике примера-ми суицидальных намерений являлись случай приготовлений бритвы для нанесения порезов вен предплечий или накоплений пациентами медикаментов. Некоторые пациенты с этой целью собирали лекарственные средства, на-значаемые им лечащим врачом, или, в ряде слу-чаев, выкрадывали их у членов семьи (обычно у пожилых людей – матери, бабушки). В ряде случаев суицидальные намерения озвучивались больными в форме просьб на врачебное содей-ствие суициду или проведение эвтаназии.

Суицидальные попытки совершили 9 паци-ентов (4 мужчин и 5 женщин). Анализ условий реализации суицидальных действий показал, что 8 из 9 попыток были заранее продуманы и спланированы, совершены в пределах своей квартиры, в отсутствие лиц, способных пре-рвать суицид. В случае эффективных реани-мационных мероприятий больные негативно оценивали оказанную им помощь. Одна попыт-ка, путем нанесения порезов локтевых вен, со-вершенная женщиной 49 лет, на виду у близких, имела внешние признаки шантажного поведе-ния. Однако при подробном опросе больной было выявлено истинное намерение погибнуть, наказав этим членов семьи, которые по ее мне-нию не оказывали ей достаточного внимания и заботы. Приведенные данные свидетельствуют в пользу истинности намерений пациентов по-гибнуть от суицидальных действий.

Среди других пациентов с внутренними формами суицидальной активности шантаж-ных характер поведения регистрировался лишь в 9,7% случаев. Частота шантажного предъяв-ления суицидальных идей у мужчин и женщин достоверно не различалась.

Важен и вопрос динамики суицидальной активности. При подробном изучении анамнеза жизни лишь 5 человек указали на присутствие отдельных суицидальных идей до развития рассеянного склероза. У остальных больных суицидальные тенденции проявились в период развернутой клиники и/или на этапе клинико-инструментального подтверждения неврологи-ческого заболевания, определившего дальней-ший прогноз. Данный вопрос очень значим для клинической практики, так как указывает на важный аспект работы невролога по выявлению аутоагрессивной настроенности больных.

Как показали исследования, большинство больных косвенно (58,4%) или открыто (20,8%)

сообщали о своих суицидальных идеях. При этом частота вербализации данных расстройств имела положительную корреляционную связь с тяжестью суицидальной настроенности, наиболее значимую при неявном (косвенной) предъявлении жалоб (р=0,9976). Показательна в этом плане и динамика частоты свободного предъявления суицидальных тенденций. Так, если открыто о нежелании жить заявляли лишь 6,7% больных с антивитальными пере-живаниями, то по мере роста выраженности аутоагрессивной настроенности эта доля увели-чилась до 37,5% при суицидальных замыслах и максимально проявилась у лиц, совершивших суицидальную попытку – 44,4%. Отсутствие вербальных проявлений суицидальной актив-ности в структуре жалоб, напротив, регистри-ровалось наиболее часто при антивитальных переживаниях (36,5%) и вообще не отмечалось при суицидальных замыслах и намерениях.

Эти данные согласовывались и с результа-тами оценки адресности суицидальных выска-зываний. Подробный опрос показал, что лишь в одном случае сообщения ограничивались только кругом родственников. Более половины больных (54,5%) высказывали эти идеи только в беседе с врачом, а 44,8% пытались проговорить, как с врачом, так и близкими. В последнем случае, врач, обычно, являлся тем человеком, к которому больные обращались после общения с родными, указывая, что они не способны их понять и поддержать.

Адресность предъявления высказываний так же зависимо определялась характером суи-цидального поведения. Повышение тяжести суицидальной настроенности сопровождалось увеличением частоты предъявления жалоб о нежелании жить более широкому кругу. Так, если только врачу высказывали антивиталь-ные переживания 78,4% больных, а доля лиц, предупредивших врача о суицидальной по-пытке составила 11,1%, то при расширении доверительного круга, включающего и близких и медработников частота предъявления суици-дальных мыслей составила – 60,5%, замыслов – 62,5%, намерений – 75,0%. Среди суицидентов о возможности совершить самоубийство близ-ким и врачу сообщили 8 из 9 человек.

заключение. Полученные данные согласуют-ся с результатами оценки отношения больных к выявлению суицидальных тенденций. Тра-диционно считается, что активный расспрос на эту тему может индуцировать самоубий-ство больных. Однако наши исследования, напротив, свидетельствуют, что возможность обсудить тему добровольного ухода из жизни активно поддержали 18,9% человек, а 64,9%, высказывая амбивалентное отношение к дан-



ному вопросу в начале беседы, при поддержке врача продолжили разговор. И, в конечном итоге, отметили положительный эффект от возможности проговорить проблему суици-дальной активности. Лишь у 16,2% пациентов проявляли негативную реакцию. Необходи-мость активного выявления суицидальных идей поддерживается рядом авторов [1, 2, 4 и др. ], при этом А. Б. Смулевич [5] справедливо отмечает, что обсуждение этой проблемы может хотя бы на время облегчить состояние больного, предотвратить проявления аутоагрессии. В на-ших наблюдениях не было отмечено ни одного случая усиления суицидальной настроенности после беседы с больным о добровольном уходе из жизни.

Таким образом, приведенные результаты на-глядно свидетельствуют о том, что формирование суицидального поведения и совершение попытки самоубийства не происходит без внешних про-явлений и высказываний больных. Напротив, большинство пациентов пытаются найти воз-можность обсудить эти вопросы с окружаю-

щими, но, обычно, редко находят поддержку и понимание. Внимательное отношение к жалобам пациентов в большинстве случаев позволяет вы-делить в структуре депрессивных жалоб признаки суицидальной настроенности.

Литература.1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Со-

циальная и клиническая психиатрия. 1996. Т. 6, № 4. С. 14-20.

2. Беляева В. В., Ручкина Е. В., Покровский В. В. Суи-цидальное поведение лиц, инфицированных ВИЧ // Тер. архив. 1996. № 4. С. 71-73.

3. Вагин Ю. Р. Суицидальная активность и защитные ме-ханизмы личности // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. № 2. С. 84-88.

4. Зотов П. Б., Уманский С. М. Суицидальные действия больных злокачественными новообразованиями // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2005. Том 35, № 1. С. 99-101.

5. Смулевич А. Б. Депрессии в общей медицине: руко-водство для врачей. М.: МИА, 2001. 256 с.

6. Stenager E. N. et al. Suicide and multiple sclerosis: an epidemiological investigation // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992. V. 55. Р. 542-545.



лиЧноСтные оСоБенноСти ПРи ЗаВиСиМоМ ПищеВоМ ПоВеденииПРИЛеНСКАя А. В., ПРИЛеНСКИй б. Ю.


представлены результаты изучения особенностей личности у 90 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет. показаны личностные особенности и их корреляция с индексом массы тела при зависимом пищевом поведении.

Ключевые слова: зависимое пищевое поведение, личность, ММИЛ.

Актуальность. Изучению распространенно-сти и структуры ПНПР при соматических забо-леваниях вне психиатрического стационара на протяжении многих лет продолжает привлекать пристальное внимание исследователей [1, 3, 4, 7, 11, 8, 9, 12]. ВОЗ рассматривает ожирение как эпидемию. В 1998 г. зарегистрировано 250 млн. больных ожирением, что составляет около 7% всего взрослого населения. Ожирение является состоянием, характеризующимся чрезмерным накоплением жира (масса тела превышает должную на 15%). Под термином избыточная масса тела понимают состояние, когда вес превышает должный на 6-14 [10]. Включение психотерапевтических методов в реабилитацию больных ожирением непосредственно вытекает из представлений о психосоматическом харак-тере этого заболевания [6].

методы и материалы исследования. Экспе-риментально-психологический метод [2]. Ста-тистическую обработку проводили с помощью электронного пакета прикладных программ SPSS, версия 11. 0 для Windows. Группу ис-следования составили 200 пациентов с нару-шениями пищевого поведения. В исследуемой группе преобладали женщины – 184 человек (92%). Мужчин же было всего 16 (8%). Возраст обследованных находился в диапазоне от 18 до 68 лет. Средний возраст исследуемых пациен-тов составил 39,45±0,78 лет, что говорит о том, что зависимое пищевое поведение – это удел людей, находящихся в наиболее активном, тру-доспособном возрасте, нередко на пике своего карьерного роста. Рост обследуемых пациентов колебался от 150 до 182 см, средний рост был 164,12±0,47 см. Масса тела при первичном об-ращении была в диапазоне от 57,00 до 157 кг, в среднем – 89,40± 1,34 кг. Физикальная оценка степени избыточности веса определялась с по-мощью показателя индекса массы тела (ИМТ). Для большинства пациентов с нарушениями пищевого поведения основной мотивацией для обращения к психотерапевту является из-менения внешнего вида, утрата физической привлекательности, возникающие в связи с этим сексуальные проблемы. Реже упомина-ются медицинские показания – одышка, боли в позвоночнике, в суставах, рекомендации ле-чащих врачей похудеть. Данные распределения

пациентов с нарушениями пищевого поведения в зависимости от массы тела представлены в табл. 1.

Таблица 1распределение пациентов в зависимости

от индекса массы тела

Частота Процент

Норма 23 11,5

Избыточный вес 42 21,0

1 степень ожирения 67 33,5



Общее количество 200 100,0

результаты и обсуждение. Для изучения личностных особенностей пациенты были обследованы с помощью теста ММИЛ (Бе-резин Ф. Б. и др., 1994). При анализе полу-ченных показателей обращает внимание, что у обследованного контингента больных с за-висимым поведением повышены показатели по таким шкалам, как Sc (шизоидность) до 63,2±1,72. Лицам с высокими показателями по этой шкале свойствен шизоидный тип поведения. Они способны тонко чувствовать и воспринимать абстрактные образы, но по-вседневные радости и горести не вызывают у них эмоционального отклика. Таким образом, общей чертой шизоидного типа является сочетание повышенной чувствительности с эмоциональной холодностью и отчужденно-стью в межличностных отношениях.

Показатели шкалы ипохондрии (Hs) также были повышены – 60,8±1,2, что указывало на близость испытуемых к астеноневротическому типу. Испытуемые с такими показателями мед-лительны, пассивны, принимают все на веру, покорны власти, медленно приспосабливают-ся, плохо переносят смену обстановки, легко теряют равновесие в социальных конфликтах. Следующая шкала – это психопатия (Pd). По-вышение оценки по этой шкале (60,6±1,15) свидетельствуют о социальной дезадаптации. Такие люди агрессивны, конфликтны, прене-брегают социальными нормами и ценностями. Настроение у них неустойчивое, они обидчи-вы, возбудимы и чувствительны. Возможен



временный подъем по этой шкале, вызванный какой-нибудь причиной.

Отмечаемое повышение шкалы гипомании (Ма) 60,3±1,1 характерно для лиц с приподня-тым настро ением независимо от обстоятельств. Они активны, деятельны, энергичны и жизне-радостны. Они любят работу с частыми переме-нами, охотно контактируют с людьми, однако интересы их поверхностны и неустойчивы, им не хватает выдержки и настойчивости.

Также можно отметить повышение шкалы психастении (Pt) до 58,6±1,3. Такие показатели характерны для лиц с тревожно-мнительным типом характера, которым свойственны тре-вожность, боязливость, нерешительность, постоянные сомнения. Отмечается также по-вышение по шкале депрессия (D) до 57,4±1,2. Высокие оценки имеют чувствительные, сен-ситивные лица, склонные к тревогам, робкие, застенчивые. В делах они старательны, добро-совестны, высоко моральны и обязательны, но неспособны принять решение самостоятельно, нет уверенности в себе, при малейших неудачах они впадают в отчаяние.

По шкале паранойяльность (Ра) показатели достигают 57,4±1,5. Основная черта людей с высокими показателями по этой шкале — склонность к формированию сверхценных идей. Это люди односторонние, агрессивные и злопамятные. Свои взгляды они активно на-саждают, поэтому имеют частые конфликты с окружающими. Собственные малейшие удачи они всегда переоценивают. По шкале истерия (Ну) показатели достигают 57,2±1,1. Эта шкала позволяет выявить лиц, склонных к невроти-ческим защитным реакциям конверсионного типа. Они используют симптомы соматическо-го заболевания как средство избегания ответ-ственности. Все проблемы разрешаются уходом в болезнь. Главными особенностями таких людей являются стремление казаться больше, значительнее, чем есть на самом деле, стрем-ление обратить на себя внимание, во что бы то ни стало. Чувства таких людей поверхностны и интересы неглубоки. Шкала Si (социальная интроверсия) не является клинической и по-зволяет диагностировать степень соответствия интровертированному типу личности. Полу-ченные средние показатели в обследованной группе 52,5±1,1 и являются умеренными.

Шкала Mf предназначена для выявления степени идентификации обследуемых с ролью мужчины или женщины, предписываемой обществом. Полученное значение 46,7±1,1 говорит об адекватной идентификации паци-ентов. Кроме того, мы проследили корреля-цию выявленных личностных показателей с возрастом и индексом массы тела. Как видно

из таблицы 2, с индексом массы тела выявлена положительная корреляция показателя шкалы ипохондрии (Hs), что, как уже отмечалось, указывало на близость испытуемых к астено-невротическому типу.

Таблица 2Корреляции данных теста СмИЛ с индексом массы тела

и возрастом

ВозрастИндекс

массы тела

FКорреляция Пирсона -0,210

Sig. (2-tailed) 0,047

HsКорреляция Пирсона 0,426


HyКорреляция Пирсона 0,238


PaКорреляция Пирсона -0,229


Кроме того, с индексом массы тела также выявлена положительная корреляция показа-теля шкалы истерия (Ну), которая была более выраженной. По мере нарастания веса у лиц с зависимым поведением усиливается склон-ность к невротическим защитным реакциям конверсионного типа. Выявлена отрицатель-ная корреляция шкалы паранойяльности (Ра) с возрастном. Для молодых лиц с зависимым пищевым поведением характерна склонность к формированию сверхценных идей. По-видимому, здесь может идти речь о выявляемых клинически сверхценных идеях, связанных с проблемами тела. Навязанные обществом стереотипы переоцениваются, в связи с чем, и начинает возникать эта своеобразная фиксация на своем теле с продолжительной, изнуритель-ной борьбой с избыточным весом.

заключение. Выявлена отрицательная кор-реляция с возрастом шкалы достоверности (F). Данные, получаемые при высоких по-казателях по этой шкале, менее достоверные, что характерно для лиц с зависимым пищевым поведением в молодом возрасте. Такие пока-затели могут свидетельствовать о недостаточ-ной достоверности результатов, связанных с небрежность молодых обследуемых, а также аггравацией и симуляцией в молодом возрасте в связи недопониманием сложности имеющейся проблематики.

Таким образом, полученные данные позво-ляют говорить о некоторых личностных особен-ностей лиц с зависимым пищевым поведением, в числе которых можно выделить тенденцию к повышению по шкалам шизоидность (Sc), ипо-



хондрия (Hs), психопатия (Pd), что необходимо учитывать в процессе психотерапевтической реабилитации этих пациентов.

Литература1. Березин Ф. Б., Куликова Е. М., Шаталов Н. Н. Психо-

соматические соотношения при бронхиальной астме // Журнал невропатологии и психиатрии, 1997. 4. С. 35-38.

2. Березин Ф. Б., Мирошников М. П., Соколова Е. Д. Методика многостороннего исследования личности (структура, основы интерпретации, некоторые области применения). М., «Фолиум», 1994, С. 175.

3. Губачев Ю. М., Макиенко В. В. Психические расстрой-ства в практике семейного врача. СПб.: Гиппократ, 1997.

4. Карвасарский Б. Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990. 573 с.5. Красильников. Г. Т., Гирич Я. П. Существует ли

предрасположен ность к аддикциям (факторы риска). Консилиум. 1999. № 2 (5). С. 21-22

6. Креславский Е. С., 1981 – цит. по: Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Психосоматическая

медицина. Руководство для врачей/ П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев, И. А. Новикова. М.: Медпресс-информ, 2006. 568 с.

7. Приленский Ю. Ф. Нервно-психические расстройства при острых и воспалительных заболеваниях: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Л., 1973. 24 с.

8. Семке В. Я., Гузеев А. Н. Системный подход к анализу пограничных нервно-психических расстройств в он-кологической практике / В. Я. Семке, А. Н. Гузеев // Журнал невропатологии. 1991. № 5. С. 47-52.

9. Смулевич А. Б. Психосоматические расстройства (кли-ника, терапия, организация медицинской помощи). // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. № 1. С. 36-40.

10. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Психо-соматическая медицина. Руководство для врачей. М.: Медпресс-информ, 2006. 568 с.

11. Тополянский В. Д., Струковская М. В. Психосомати-ческие расстройства. М.: Медицина, 1986. 384 с.

12. Luban-Plozza B., Poldinger W., Kroger F. Der psychoso-matisch kranke in der praxis Hoffmann. Berlin, 2002.



клиника ПогРаниЧныХ неРВно-ПСиХиЧеСкиХ наРУШений ПРи ЗаВиСиМоМ ПищеВоМ ПоВедении

ПРИЛеНСКИй б. Ю., ПРИЛеНСКАя А. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

представлены результаты изучения клиники нервно-психических нарушений у 200 пациентов в возрасте от 18 до 68 лет. Дана систематика нервно-психических расстройств при зависимом пищевом поведении.

Ключевые слова: зависимое пищевое поведение, нервно-психические синдромы.

Актуальность. Зависимое пищевое поведение можно рассматривать с разных точек зрения – с позиций психосоматической патологии, по-граничного (невротического) нарушения и с точки зрения развития аддиктивного поведе-ния. Аддиктивное поведение характеризуется стремлением уйти от тягостной реальности путем искусственного изменения своего со-стояния за счет поддержания определенных видов деятельности и уровня интенсивности эмоций путем приема некоторых веществ [4]. Пограничные нервно-психические нарушения при зависимом пищевом поведении можно квалифицировать как невротические, невро-зоподобные или как аддиктивные нарушения. Представляется теоретически возможным и практически полезным увидеть в этом много-образии нечто общее [3]. Психоэмоциональные нарушения у больных ожирением, по мере прогрессирования основного заболевания, закрепляются и формируют стереотипы пище-вого поведения как способа психологической защиты [1].

методы и материалы исследования. Для решения поставленных в работе задач при-менялись клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, клинико-катамнестический методы и методы стати-стической обработки данных. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Он позволял оценить ряд важных закономерностей формирования нарушений пищевого поведения и их из-менения в процессе проведения психоте-рапевтического лечения. Указанные задачи решались на основании тщательного сбора анамнестических сведений, объективных дан-ных, анализировались результаты проводимой психотерапии. Полученные данные рассматри-вались с позиций представлений К. Уилбера [6] о человеческой личности как многоуров-невой структуры различных уровней сознания. В процессе клинико-психопатологического и психотерапевтического исследования мы выделили следующие уровни осознания паци-ентами пищевой зависимости: поведенческий (симптоматический), личностный, телесный, межличностный и надличностный. Это по-

зволяло в дальнейшем строить эффективную психотерапевтическую программу с учетом выделяемых мишеней психотерапевтическо-го воздействия на уровни психологического конфликта.

результаты и обсуждение. При анализе пове-денческого уровня осознания пищевой зави-симости удалось выяснить, что один раз в день питались 3,0% пациентов, дважды – 25,5%, трижды – 48,5% (табл. 1). Таким образом, от одного до трех раз в день питалось подавляющее число (77,0%) обследованных пациентов с за-висимым пищевым поведением. К сожалению, такой режим приема пищи считается общепри-нятым для очень значительного числа людей, у которых еще нет проблем с весом. Но боль-шие промежутки между приемами пищи, как известно, могут лишь значительно усиливать чувство голода и в результате нередко приво-дят к потреблению пищи в более значительных объемах.

Таблица 1Структура психопатологических синдромов у лиц с

зависимым пищевым поведением

Частота Процент

Астено-депрессивный 31 15,5

Неврастенический 130 65,0

Обсессивно-фобический 31 15,5

Астеновегетативный 8 4,0


Из других особенностей пищевого поведе-ния лиц с пищевой зависимостью можно от-метить, что подавляющее число обследованных пациентов отмечают у себя повышение аппе-тита (72,0%). При этом, как правило, лица с зависимым пищевым поведением едят быстро, торопливо (74,0%), не полностью ощущали при этом вкус и запах потребляемой пищи. Сфор-мированная с детского возраста привычка не-пременно доедать всю пищу, которая лежит на тарелке, отмечалась у 67,0% рассматриваемого контингента, что, несомненно, способствует неконтролируемому потреблению пищи. Очень многие за едой имели обыкновение смотреть телепередачи (56,5%) или читать газеты, жур-



налы, книги (24,0%). В связи с этими обстоя-тельствами, не вполне получают удовольствие от трапезы 35,0% пациентов, а у 45,5% лиц с зависимым пищевым поведением после еды не наступало чувство насыщения, поэтому часто отмечалось дальнейшее неконтролируемое употребление еды. Попытки вызывать рвоту отмечались у 1,0% обследованных больных, отвращение к еде отмечалось лишь у 0,5%.

Внимание пациентов с зависимым пище-вым поведением, как уже отмечалось, было фиксировано преимущественно на изменении внешнего вида (71,0%), в связи с чем, прочие телесные ощущения при пищевой зависимости звучали не столь выразительно. С известной до-лей условности можно говорить о своеобразной ипохондрической фиксации, наблюдаемой у пациентов с зависимым пищевым поведением, причем объектом этой ипохондрической фик-сации является лишь наблюдаемые изменения внешности. Эта ипохондрическая фиксация придавало своеобразие практически всем на-блюдаемым пограничным нервно-психическим расстройствам, являясь стержнем, на который были «нанизаны» прочие переживания, и ко-торой преимущественно определял поведение пациентов по мере прогрессирования заболе-вания.

Можно отметить, что чаще всего пациентов беспокоила тревога (76,5%) и чувство внутрен-него напряжения (73,5%). Раздражительность и вспыльчивость также отмечались достаточно часто, соответственно 72,0% и 61,5%. Возбу-димость же проявлялась реже (46,0%), а не-сдержанность отмечали лишь 8,5% пациентов, то есть большинство предпочитали подавлять возникающее напряжение. Как правило, боль-шинство больных отмечали недовольство собой (58,5%), реже – окружающими (42,0%). Кроме вышеперечисленных жалоб, достаточно часто отмечалась утомляемость (72,0%), слабость (61,5%), вялость (59,5). На таком астениче-ском фоне снижалась физическая (48,0%) и умственная (47,5%) работоспособность. Треть пациентов жаловались на рассеянность (32,5%) и забывчивость (31,5%).

Обращает внимание значительная частота жалоб на головные боли (54,0%), головокру-жение (13,0%), шум в ушах (8,5%), ощущение пульсации в голове (1,0%), что характерно для больных с цефалгиями соматогенного проис-хождения [2]. Нарушения сна в структуре жа-лоб также отмечались довольно часто. Нередко было затруднено засыпание (26,0%), сон часто был беспокойным (35,0%), с обилием снови-дений (3,0%). Часто пациенты просыпались среди ночи или рано утром, долго не могли заснуть (32,0%). Отсутствие чувства отдыха

сна встречалось почти у половины пациентов (45,5%).

Довольно часто больные с зависимым пи-щевым поведением жаловались на перепады настроения – веселье сменялось унынием (37,0%). Снижение фона настроения (гипо-тимия) наблюдалось в 34,0% наблюдений. Причем это, скорее всего, не было унынием. Чаще всего просто переставали радовать ра-бота, общение с близкими людьми, любимые развлечения казались скучными. На вопрос «счастливы ли Вы?» как правило, звучал от-рицательный ответ. Нередко (28,5%) отмеча-лась слезливость, хотя ранее пациенты особой сентиментальности не наблюдали. Чувство тоски отмечалась в 13,5% наблюдений. При этом пациенты отмечали, что им одиноко, обидно, горько. При этом суточные колебания настроения наблюдались достаточно редко (3,0%). Возникновение мыслей о нежелании жить отмечали у себя 12,5%. Суицидальные действия были нетипичны (2,0%).

Навязчивые мысли выявлялись в 23,0% наблюдений. Содержание навязчивых пере-живаний было связано с актуальной ситуацией, преимущественно отражало переживаемый конфликт между желанием выглядеть красиво и трудностями в достижении немеченой цели. Ипохондрическая окраска навязчивых мыс-лей и страхов была характерна для зависимого пищевого поведения и придавала своеобразие пограничным нервно-психическим расстрой-ствам. У подавляющего большинства пациен-тов отмечалось беспокойство за фигуру (71,0%), что, как правило, и служило основным мотивом для обращения к психотерапевту. Любопытно, что на неприятные ощущения в животе жало-вались лишь 24,5% пациентов, урчание – от-мечали только 4,5%. Нарушения деятельности кишечника также беспокоили достаточно редко: задержку стула отмечали лишь 13,0% обследованных, частый стул был у 5%.

Такая скудность и невыразительность со-матического аккомпанемента зависимого пищевого поведения можно объяснить психо-соматической природой страдания. Известно, что для психосоматических страданий харак-терно недостаточная эмоциональная окраска переживаний (так называемая алекситимия). При анализе личностного уровня осознания пищевой зависимости были выявлены сле-дующие пограничные нервно-психические расстройства (табл. 1), в структуре которых пре-обладали неврастенический синдром (65,0%). С одинаковой частотой отмечались обсессивно-фобический и астено-депрессивный синдромы (15,5%). Астено-вегетативный синдром встре-чался реже (4,0%).



В качестве предпосылок появления погра-ничных нервно-психических расстройств сле-дует иметь в виду «прорыв барьера психической адаптации» [4] в результате «перекреста» ряда внешних и внутренних факторов (среди них психогенные влияния небольшой интенсив-ности).

Следующей задачей, которую мы поставили перед собой – определить, какие пограничные нервно-психические расстройства обнаружива-ются у лиц с зависимым пищевым поведением в зависимости от величины избыточной массы тела. Как видно из табл. 2, неврастенический синдром являлся лидером среди психопато-логических нарушений, обнаруживаемых при зависимом пищевом поведении. Частота не-врастенического синдрома возрастала с 52,2% у лиц с индексом массы тела в пределах нормы до 70,1% у пациентов с ожирением 1 степени. Однако в дальнейшем, по мере увеличения индекса массы тела, доля пациентов с этими нарушениями уменьшалась до 61,3% (у лиц с выраженным ожирением).

Частота астенодепрессивного синдрома у лиц с индексом массы тела в пределах нормы была выше (30,4%), чем у более полных па-циентов, достигая разницы почти в 2 раза по сравнению с лицами с выраженным ожире-нием (16,1%). Мы считаем, что, по-видимому,

можно говорить об особой роли аффективных переживаний в качестве пускового механизма в возникновении пищевой зависимости. При этом по мере развития пищевой зависимости, с нарастанием избыточной массы тела, острота переживаний уменьшается, пациенты стано-вятся «спокойнее», что объясняется своеобраз-ной соматизацией имеющегося аффекта.

Обсессивно-фобический синдром стабиль-но держался в пределах от 13,0% при индексе массы тела в пределах нормы и до некоторого увеличения (16,2%) при резко выраженном ожирении. По-видимому, защитные пси-хологические механизмы в виде интеллек-туализации позволяют личности пресекать переживания, вызванные неприятной или субъективно непри емлемой ситуацией в свя-зи с возникновением избыточной массы тела при помощи логических установок и манипу-ляций. Поэтому некоторое возрастание доли обсессивно-фобических состояний связано с появлением переживаний ипохондрического содержания, связанных с ухудшающимся здоровьем.

Астеновегетативный синдром выявлялся реже прочих. Его доля составляла 4,3% у лиц с индексом массы тела в пределах нормы, при нарастании массы тела эти проявления преставали наблюдаться у лиц с индексом

Таблица 2Частота пограничных нервно-психических расстройств в зависимости от индекса массы тела

Синдромы Частота %

Индекс массы тела в пределах нормы






Индекс массы тела выше 25





Ожирение 1 степени






Ожирение 2 степени






Резко выраженное ожирение








массы тела выше 25. При ожирении 1 степени астеновегетативный синдром обнаруживался лишь у 1,5% пациентов. При ожирении 2 сте-пени астеновегетативный синдром встречался чаще (10,8% наблюдений), что, по-видимому, связано с соматизацией невротических пере-живаний у лиц с высоким индексом тела. У лиц с резко выраженным ожирением асте-новегетативный синдром выявлялся в 6,5% наблюдений.

заключение. Таким образом, при лечении пищевой зависимости следует учитывать имеющиеся пограничные нервно-психические расстройства. С учетом имеющихся психологи-ческих механизмов возникновения пищевой зависимости психотерапия должна входить в комплекс реабилитационных мероприятий и строится с учетом выделяемых уровней осо-знания психологического конфликта.

Литература1. Александровский Ю. А., 1976. – цит. по: Семке

В. Я. Психогении современного общества: Научно-практическое издание. Томск, 2003. 600 с.

2. Запускалова Е. Г. Клинические и рефлексотерапев-тические аспекты цефалгического синдрома в кли-нике пограничных состояний: Метод. рекомендации. Томск, 1998. 27 с.

3. Рожков С. А., Сериков А. Л. Нарциссические аспекты «избыточного веса» и задачи психотерапии. Современ-ная психотерапия в медицинской практике. Томск, Новокузнецк, 2007 С. 225-228.

4. Семке В. Я., Семке А. В., Аксенов М. М. Здоровье личности и психотерапия: руководство для врачей, психологов и педагогов. Томск, Кемерово: Изд-во КемГУ, 2002. 396 с.

5. Сидоров П. И., Соловьев А. Г., Новикова И. А. Психо-соматическая медицина. Руководство для врачей. М.: Медпресс-информ, 2006. 568 с.

6. Уилбер К. Никаких границ / Пер. с англ. М.: Изд-во Трансперсонального института: 1998. 176 с.


оБМен оПытоМ

каЧеСтВо ЖиЗни У ПациентоВ С аРтеРиалЬной гиПеРтонией В УСлоВияХ кРайнего СеВеРа

бИКТИМИРОВА д. М., ИеВЛеВА Г. И., САЛАМАТИНА Л. В.ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН, г. Надым

проведено исследование качества жизни у пациентов с Аг, проживающих в условиях Крайнего Севера. Выявлено ухудшение некоторых показателей качества жизни в зависимости от увеличения степени Аг. Су-щественными факторами, оказывающими влияние на КЖ, являются пол пациентов и уровень образования.

Ключевые слова: артериальная гипертония, качество жизни, условия Крайнего Севера.

Актуальность. В последние годы оценка качества жизни (КЖ) становится предметом клинического интереса, научных исследо-ваний, критерием разрешения применения новых лекарственных препаратов [5]. Качество жизни, по определению ВОЗ, – это харак-теристика физического, психологического, эмоционального и социального функциони-рования, основанная на его субъективном восприятии [10]. Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого заболевания и на-ступающего в результате болезни ограниче-ния функциональной способности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного [9].

Болезни сердечно-сосудистой системы явились одной из первых групп заболеваний, ставших объектами для исследования КЖ [2, 3]. Наиболее актуальны эти исследования при лечении артериальной гипертонии (АГ) как за-болевания, которое не ассоциируется с тяжелы-ми симптомами и расстройствами и часто про-текает бессимптомно [5]. Для пациента важны не только показатели физического состояния, немаловажное значение имеет удовлетворен-ность в психическом, социальном, эмоцио-нальном плане. В этой связи представляется актуальной проблема изучения КЖ у пациентов с АГ. На Крайнем Севере в силу объективного присутствия комплекса специфических жест-ких астрогелиофизических факторов проблема АГ имеет особую актуальность. Последствия действия экстремальных факторов проявля-ются не только в том, что пришлое население чаще болеет АГ, но и в том, что болезнь проте-кает значительно тяжелее, она специфична по своей клинике, по развивающимся в организме осложнениям. Отмечена также скоротечность заболевания, сопровождаемого частыми кри-

зами и инсультами, кроме того, пребывание человека на Крайнем Севере характеризуется увеличением психологической и социальной неустойчивости [1].

Цель исследования. Изучение качества жизни в группе больных АГ, проживающих в условиях Крайнего Севера.

материал и методы исследования. В исследова-ние были включены 120 пациентов (62 мужчины и 58 женщин) с верифицированным диагнозом артериальной гипертонии II стадии 1-3 степени (классификация ВНОК, 2004). Диагноз АГ 1 степени был выставлен при цифрах АД – 140-159/90-99 мм рт. ст.; 2 степени – 160-179/100-109 мм рт. ст.; 3 степени – при АД ≥180/≥110 мм рт. ст. Средний возраст пациентов соста-вил 51,1±6,2 лет, длительность гипертонии 9,6±6,8 лет, продолжительность проживания на Крайнем Севере 26,4±7,6 лет, средний уро-вень образования (взят по продолжительности обучения) – 13,2±1,8 года. Группа контроля представлена условно здоровыми лицами без анамнеза гипертонической болезни, сопоста-вимыми с основной группой по полу, уровню образования и длительности проживания на Крайнем Севере.

Качество жизни изучалось с помощью экс-периментально психологической методики SF-36 Health Status Survey. Опросник SF-36 позволяет оценить субъективную удовлет-воренность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функ-ционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Методика содержит ряд шкал, составленных таким образом, что более высокая оценка (в баллах) указывает на лучшую субъективную оценку пациентами своего здоровья. Коли-чественно оценивали следующие показатели:


оБМен оПЫТоМ

(ФА) – физическая активность; (РФ) – роль физических проблем в ограничении жизне-деятельности; (Б) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься по-вседневной деятельностью; (ОЗ) – общее со-стояние здоровья; (ЖС) – жизнеспособность; (СА) – социальная активность; (РЭ) – роль эмоциональных проблем в ограничении жиз-недеятельности; (ПЗ) – характеристика психи-ческого здоровья (оценка своего настроения, наличие депрессии, тревоги).

Статистическая обработка результатов про-изводилась с применением пакета статистиче-ских программ Excel, «Биостат». Для оценки межгрупповых различий двух независимых выборок (в виду отсутствия нормальности распределения) применяли непараметриче-ский критерий Манна-Уитни. Для выявления взаимосвязей между показателями применялся метод корреляционного анализа по Спирмену. При наличии корреляционной связи, опреде-лялась достоверность (p) и сила этой связи (rs). Достоверными считали различия при р<0,05 (С. Гланц, 1998). Результаты представлены в виде М±σ.

Таблица 1показатели качества жизни больных Аг и здоровых лиц

(м±σ)

Показатель КЖ

(баллы)

Больные АГ(n= 120)

Здоровые лица (n=31)

p

ФА 75. 2±16,9 90,3±10,1 <0,01

РФ 62,3±38,3 85,5±25,6 <0,01

Б 57,8±21,2 75,0±19,6 <0,01

ОЗ 53,9±18,1 71,3±10,9 <0,01

ЖС 55,7±18,6 64,0±18,3 <0,05

СА 67,6±20,7 77,4±21,5 <0,05

РЭ 60,4±39,3 82,8±24,2 <0,01

ПЗ 58,4±16,1 68,1±17,4 <0,01

результаты исследования и обсуждение. В ходе исследования сравнивали качество жизни боль-ных АГ и условно здоровых лиц (табл. 1). Уста-новлено значительное достоверное снижение всех показателей качества жизни больных АГ, по сравнению со здоровыми лицами. Так, у лиц с АГ заметно снижена оценка состояния здоро-вья в настоящий момент, также значительной интенсивности достигал болевой синдром. По-лученный результат был вполне ожидаемым и соответствовал сведениям, приведенным в ли-тературе, посвященной изучению КЖ в других регионах [4, 6, 8].

При сравнительном анализе показателей КЖ выявлено, что по мере прогрессирования

степени АГ происходит достоверное снижение всех составляющих. Так, средний показатель физической активности (ФА) у пациентов с АГ 1 степени составил 82,0±18,9 против 73,8±19,6 у больных с АГ 2 степени и 71,5±17,4 – при АГ 3 степени (p<0,05). Значительной интенсив-ности достигал болевой синдром (Б), было вы-явлено заметное снижение средних показателей с увеличением степени АГ (при 1 степени – 66,0±27,7 и при 3 степени – 53,4±23,3). Анало-гично изменяется показатель общего здоровья (состояние здоровья в настоящий момент): от 63,2±11,9 при 1 степени АГ до 51,1±16,6 при АГ 3 степени. Эмоциональные проблемы больше ограничивали жизнедеятельность у пациентов с АГ 3 степени (50,8±18,0), в сравнении с боль-ными АГ 2 степени (54,1±32,1) и АГ 1 степени (56,0±17,8), p<0,05. Отмечено снижение соци-альной активности у больных с 3 степенью АГ (64,1±22,2) против пациентов с АГ 1 степени (75,0±29,3), p<0,05.

C целью выявления факторов, оказываю-щих наибольшее влияние на уровень КЖ, был проведен корреляционный анализ между показателями КЖ и возрастом пациентов, полом, уровнем образования, длительностью АГ, продолжительностью проживания в усло-виях Крайнего Севера, индексом массы тела, показателями АД. Наибольшая достоверная положительная зависимость выявлена между показателями физической активности и по-лом пациентов (r=0,6; p <0,01), одинаковая по силе связь установлена с интенсивностью боли, оценкой пациентами своего жизнен-ного тонуса и психического здоровья (r=0,4; p <0,01), с ролью физических и эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности (r=0,3; p <0,01).

Возраст также коррелировал со многими показателями КЖ: с физической активностью (отрицательная связь средней силы r= -0,3; p <0,05), одинаковая по силе, но слабая связь установлена с оценкой жизненного тонуса и интенсивностью боли (r=0,2; p <0,05). Кроме того, выявлена взаимосвязь индекса массы тела (ИМТ) с физической активностью и оценкой общего состояния здоровья (r= -0,3; p <0,01). Незначительной оказалась связь ИМТ с показателем социальной активности и оцен-кой пациентами жизненного тонуса (r=0,2; p <0,01). Следует отметить, что не было выяв-лено каких-либо достоверных корреляционных зависимостей показателей КЖ с длительно-стью заболевания АГ, что, возможно, связано с малосимптомным течением АГ на Крайнем Севере.

При оценке взаимосвязи показателей КЖ с уровнем образования была выявлена до-



стоверная зависимость уровня образования с физической активностью (r=0,4; p <0,05). Учи-тывая данные о различиях в КЖ у лиц разного пола, мы провели сравнительное исследование показателей КЖ у мужчин и женщин. При практически одинаковом среднем возрасте, уровне образования, продолжительности за-болевания и «северного стажа» были выявлены значимые различия в большинстве показателей КЖ (табл. 2).

Таблица 2показатели КЖ у мужчин и женщин с Аг (м±σ)

Показатель КЖ

(баллы)

Мужчины(n=62)

Женщины (n=58)

р

ФА 82,6±11,5 63,7±17,5 <0,01

РФ 66,7±36,1 55,6±41,2 нд

Б 62,2±23,3 51,1±15,6 <0,05

ОЗ 54,1±18,6 53,8±17,6 <0,05

ЖС 58,2±18,2 51,7±18,9 <0,05

СА 69,4±20,9 64,8±20,5 <0,05

РЭ 63,5±39,5 55,6±39,2 нд

ПЗ 61,8±15,9 53,1±15,2 <0,05

У мужчин преобладала физическая актив-ность, проблемы со здоровьем и эмоциональ-ные проблемы меньше ограничивали повсед-невную деятельность, также субъективная оценка своего настроения была значительно выше, чем у женщин. Причем статистически значимые отличия получены для большинства разделов опросника SF-36, т. е. в целом у жен-щин показатели физического, психологиче-ского и социального функционирования ниже, чем у мужчин. По нашим данным, женщины оказались менее социально адаптированными и обладали низкой двигательной активностью. Это не совпадает с исследованиями в других регионах [4, 7, 8], но отражает специфику Крайнего Севера, где неблагоприятные условия вынуждают жителей большую часть времени находиться в помещениях.

При корреляционном анализе у женщин, в отличие от мужчин, выявлена взаимосвязь уровня образования практически со всеми показателями КЖ. Выявленная зависимость самооценки здоровья с уровнем образования также подтверждается проведенными ранее исследованиями [4, 7, 8].

Учитывая полученные данные, можно сде-лать вывод о необходимости не просто изучения

КЖ, а дифференцированной оценки его у муж-чин и женщин и пациентов с разным уровнем образования, что позволит осуществить инди-видуальный подход к каждому больному.

Выводы1. Уровень КЖ у больных АГ в условиях Край-

него Севера достоверно ниже, чем у лиц без анамнеза АГ.

2. У пациентов с прогрессированием степени АГ достоверно ухудшаются показатели КЖ (субъективная удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоя-нием, социальным функционированием, а также самооценка степени выраженности болевого синдрома).

3. Существенными факторами, оказывающи-ми влияние на КЖ, являются пол пациен-тов (r=0,6; p<0,01) и уровень образования (r=0,4; p<0,01).

4. КЖ необходимо дифференцированно оце-нивать у мужчин и женщин, пациентов с разным уровнем образования.

Литература1. Агаджанян Н. А., Саламатина Л. В., Леханова Е. Н.

Уровень здоровья и адаптации у населения Крайнего Севера. М. -Надым. 2002. 160 с.

2. Айвазян Т. А., Зайцев В. П. Исследование качества жизни у больных гипертонической болезнью // Кар-диология. 1989. № 9. С. 43-46.

3. Гладков А. Г., Зайцев В. П., Аронов Д. М., Шарфнадель М. Г. Оценка качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями // Кардиология. 1982. № 2. С. 100-103.

4. Кобалава Ж. Д., Школьникова Е. Э., Моисеев В. С. Особенности качества жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипер-тонией // Кардиология. 1999. № 10. С. 27-31.

5. Колпакова Е. В. Качество жизни и артериальная ги-пертония: роль оценки качества жизни в клинических исследованиях и практической деятельности врача // Терапевт. арх. 2000. № 4. С. 71-74.

6. Мясоедова Н. А., Тхостова Э. Б., Белоусов Ю. Б. Оцен-ка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клиническая практика. 2002. № 1. С. 3-7.

7. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследова-нию качества жизни в медицине. СПб., «Нева», 2002. 320 с.

8. Новик А. А. . и др. Показатели качества жизни населе-ния Санкт-Петербурга // Пробл. стандарт. здравоохр. 2001. № 4. С. 22-30.

9. Симоненко В. Б., Стеклов В. И. Исследование качества жизни у кардиологических больных // Клиническая медицина. 2007. № 3. С. 11-15.

10. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth. Forum. 1996. V. 1. P. 29



СРаВнителЬная ХРоноБиологиЧеСкая ХаРактеРиСтика оСноВныХ ФиЗиологиЧеСкиХ ПокаЗателей СеРдеЧно-СоСУдиСтой СиСтеМы Жителей

гоРодоВ СУРгУт и тЮМенЬдОЛГУшИН А. е., ЗУеВСКИй В. П., дУРОВ А. М., ЗУеВСКАя Т. В.

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт, г. Ханты-Мансийск

уменьшение амплитуды хронобиологических ритмов у жителей г. Сургут, за счет длительного времени про-живания на Севере, свидетельствует о снижении адаптационных возможностей и функциональных резервов организма.

Ключевые слова: Север, хронобиология, здоровье.

Актуальность. Сохранение здоровья населе-ния северных регионов в настоящее время явля-ется очень важной задачей. Это в свою очередь определяет необходимость изучения физио-логических механизмов адаптации пришлого населения [6]. Приспособление организма к различным факторам окружающей среды пред-ставляет собой длительный исторический про-цесс, направленный на формирование эколо-гического типа, обеспечивающего целостность и оптимальные условия для его жизнедеятель-ности [9]. По этой причине оценка и прогно-зирование медико-биологического состояния пришлого населения в неблагоприятных для него среде обитания представляет актуальную задачу. Важнейшим моментом сохранения здоровья населения северных территорий явля-ется своевременная диагностика нарушений в состоянии здоровья [5]. Биологические ритмы человеческого организма являются одним из важнейших механизмов приспособления к внешней среде, а с другой рассматриваются в качестве универсального критерия функцио-нального состояния организма, его благопо-лучия [1]. Представляет большой интерес срав-нительный анализ биоритмов физиологических показателей сердечно-сосудистой системы у жителей юга и севера Тюменской области, проживающих в районах с различными клима-тическими условиями.

Цель иследования. Изучение структуры околосуточных ритмов показателей сердечно-сосудистой системы людей длительное время проживающих на севере и юге Тюменской области.

задачи исследования:1. Дать оценку циркадианной организации

физиологических показателей сердечно-сосудистой системы у лиц зрелого возраста, проживающих длительное время в г. Сургут и г. Тюмень.

2. Провести сравнительный анализ струк-туры циркадианных ритмов изученных физиологических показателей у жителей юга (г. Тюмень) и Севера (г. Сургут) Тюменской области.

материал и методы исследования. Изучение осуществлялось у практически здоровых людей зрелого возраста, проживающих в г. Сургут и г. Тюмень. Средний срок проживания на Севере для мужчин составлял 14,2±1,0 года; у женщин 15,7±1,0 лет (М±м). В рассмотрение взяты лица мужского и женского пола, так как половые различия значительно влияют на циркадианную организацию физиологических показателей [8]. Использовалась классифика-ция возрастных групп, принятая на 7-й Всесо-юзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии, Москва, 1965. Согласно этой классификации выделяют юношеский (17-21 год), зрелый 1 период (22-35 лет), зрелый 2 период (36-60 лет), пожилой (61-74 года) и старческий (75– 90 лет) возраста. Исследования проводились в осенний сезон года. Учет сезона года необходим, поскольку сезонные изменения циркадианной систе-мы весьма существенны [3]. В работе было изучено 40 мужчин (средний возраст 34,5±1,2 года) и 30 женщин (средний возраст 39,1±1,5), проживающих длительное время в г. Сургуте. 30 мужчин в возрасте 37,0±1,0 лет и 20 женщин (31,8±1,3 лет) проживали на юге Тюменской области (г. Тюмени) и служили в качестве кон-трольных групп. Всего обследовано 120 человек зрелого возраста. Изучение осуществлялось с хронобиологических позиций 4 раза в сутки: 8, 12, 16, 20 часов. Из изучения исключались люди с обострениями заболеваний, а также лица, имеющие в анамнезе заболевания, которые могли бы повлиять на результаты, например, такие как сахарный диабет, бронхиальная астма и другие [2]. Все исследования проводились в дни, когда не было магнитных бурь, резкого ат-мосферного давления, так как имеются публи-кации о значительном влиянии этих факторов на циркадианную организацию [7].

Снятие ЭКГ проводилось с помощью аппара-та ЭКГ в 1,2 отведениях. По ЭКГ определялась общая продолжительность сердечного цикла в миллисекундах (интервал R-R); продолжитель-ность электрической систолы желудочков в миллисекундах (интервал Q-T). Артериальное



давление измерялось на правой руке в условиях относительного покоя в положении сидя. Ис-пользовался электронный измеритель артериаль-ного давления. Из полученных данных рассчиты-вались: пульсовое давление (ПД=АДС-АДД в мм рт. ст.); среднее динамическое давление, которое определяли по Хикему (СДД = 0,42 (АДС– АДД) + АДД мм рт. ст.); систолический объем сердца определяли по Старру (СО = 100+0,5 (АДС-АДД) 0,6 АДД-0,6В) в мл, где В возраст); минутный объем кровообращения (МОК = СО × ЧСС мл/ мин). Полученный цифровой материал обраба-тывали по методу Фишера-Стьюдента. Различия сравниваемых величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. Математически были рассчитаны параметры биоритма: мезор среднесуточный уровень, амплитуда отклонение от среднесуточного уровня, акрофаза время наи-большего значения функции, хронодезм размах колебаний.

результаты и их обсуждение. Акрофазы (время наибольшего значения функции) циркадианных ритмов ЧСС у мужчин и женщин зрелого возрас-та, обследованных в г. Сургуте приходятся на 12 часов дня. У жителей юга Тюменской области максимальные значения ЧСС регистрируются в 20 и 16 часов, т. е. в более позднее время. У муж-чин из 2-х регионов по мезору (среднесуточное значение) не установлено достоверных различий, а у женщин, проживающих на Севере мезор ЧСС достоверно выше, чем у проживающих на юге области. Это различие составляет 6,3 ударов в минуту. Амплитуды ритмов ЧСС, как у мужчин, так и у женщин, статистически достоверно ниже у жителей г. Сургута относительно лиц, прожи-вающих в г. Тюмени (табл. 1). Акрофазы САД у мужчин в Сургуте и Тюмени регистрируются

в 20 часов, а у женщин в 12 и 8 часов соот-ветственно. Мезоры САД у мужчин 2-х ре-гионов достоверно не различаются, а у женщин в г. Сургуте они достоверно выше, чем в Тюмени. Амплитуды ритмов САД, как у мужчин, так и у женщин достоверно выше у жителей юга Тюмен-ской области (табл. 2).

Акрофазы ДАД регистрируются в основном в 20 часов вечера, лишь у женщин в Сургуте они фиксируются в 12 часов. Мезоры ДАД статисти-чески достоверно различаются лишь у женщин. У жительниц Сургута они достоверно выше, чем у жительниц Тюмени. Акрофаза ПД у мужчин, проживающих в Сургуте, смещается на более ранние часы суток (на 8 часов утра), относитель-но южного региона (20 часов). У женщин акро-фазы регистрируются в утренние часы. Мезоры ПД достоверно выше у жительниц г. Сургута, у мужчин различия статистически недостоверны. Амплитуды ритма ПД, как у мужчин, так и у женщин статистически достоверно выше на юге Тюменской области. Акрофазы СДД у мужчин отмечаются в 20 часов, а у жительниц г. Сургута фиксируются в 12 часов, а жительниц г. Тюмени в 8 часов утра. Мезоры СДД достоверно выше у женщин в Сургуте, чем в Тюмени. Амплитуды циркадианного ритма СДД в 2 раза выше у жи-тельниц г. Тюмень.

Акрофазы СО у мужчин в Сургуте отмеча-ются в 8 часов, а у мужчин в Тюмени в 16 часов. У женщин время наибольшего значения СО 8 часов утра.

У женщин юга области мезор достоверно СО выше, чем у женщин Севера. По амплитудам СО у всех обследованных групп статистически достоверных различий не установлено. По пока-зателю МОК достоверных различий по мезорам

Таблица 1характеристика циркадианной организации ЧСС у лиц, проживающих на Севере и юге тюменской области

Объект /город Мезор

М±м уд. /мин. Амплитуда

М±мАкрофаза

в часахn

МужчиныСургутТюмень

70,3±1,376,6± 1,6

5,7±0,4*7,2±0,6

1220

4030

ЖенщиныСургутТюмень

73,7± 1,3*67,4± 1,0

4,3±0,5*5,7±0,5

1216

3020

Примечание: здесьидалее*различиястатистическидостоверны(Р<0,05).

Таблица 2характеристика циркадианной организации САД у лиц, проживающих на Севере и юге тюменской области.

Объект /городМезор

М±м мм рт. ст. Амплитуда М±м Акрофаза в часах n

МужчиныСургутТюмень

122,8±1,6122,3±1,6

5,3±0,5*7,9±0,8

2020

4030

ЖенщиныСургутТюмень

123,8±2,4*106,0±1,8

4,5±0,5*8,6±1,1

128

3020



и амплитудам не выявлено во всех обследованных группах. Акрофазы регистрируются в основном в 8 часов утра. Максимальные значения показателя R-R регистрируются у мужчин в Сургуте в 8 часов, а у мужчин в Тюмени– в 19 часов. У женщин они отмечаются в утренние и дневные часы. Мезоры у мужчин, проживающих в Сургуте достоверно выше, чем у мужчин в Тюмени, а у женщин наоборот. Амплитуды ритма R-R и Q-T у женщин в Тюмени достоверно выше, чем у женщин в Сур-гуте. Мезоры Q-T достоверно выше у мужчин в Сургуте, а у женщин в Тюмени. Таким образом, по показателям сердечно-сосудистой системы прослеживается достоверное увеличение у жен-щин, проживающих в Сургуте, мезоров таких показателей: ЧСС, САД, ДАД, ПД, СДД и ста-тистически достоверное уменьшение следующих параметров: СО, R-R, Q-T. Как у мужчин, так и у женщин по большинству изученных показателей регистрируется достоверное снижение амплитуд у жителей Севера, относительно значений у жи-телей юга Тюменской области.

Как отмечают некоторые авторы [11] цир-кадианный ритм АД и ЧСС складываются из двух компонентов: 1) эндогенной ритмично-сти, имеющей в своей основе закономерную периодичность активности циркадианных осцилляторов, синхронизируемых внешними датчиками и 2) ритма «сон-бодрствование» и «покой-активность», накладывающегося на эндогенный компонент и существенно увели-чивающего фактическую амплитуду околосу-точного ритма. Мезоры САД и ДАД у женщин на юге достоверно ниже, чем у женщин, про-живающих на Севере.

Характерная для здорового организма стро-гая согласованность различных процессов во времени, поддерживается благодаря взаимному сопряжению периферических осцилляторов, контролю за ними центральных пейсмекеров (супрахиазматические ядра, эпифиз) и внеш-них датчиков времени, основными из которых являются свет, температура, электромагнитные и гравитационные поля. Механизмы регуляции АД, как следует из формулы Пуазейля, осущест-вляются через влияния на 1) силу сердечных сокращений, сердечный выброс, объем крово-тока 2) на величину общего периферического сопротивления (ОПС), что достигается глав-ным образом изменением сосудистого тонуса и диаметра резистивных сосудов. Многообразие нервных и гуморальных влияний формирует многоуровневые системы такие как, например, гипоталямо-гипофизарно-надпочечниковая, ренин-ангиотензин-альдостероновая, причем в каждом звене такой системы, как правило, обнаруживается околосуточная ритмичность [10]. При обзоре соответствующей литературы

интересным представляется наблюдение, что у человека большинство механизмов регуляции АД действуют в унисон таким образом, что мак-симальная активность факторов, оказывающих понижающее АД действие, как правило, при-ходится на ночной отрезок.

заключение. Полученные нами данные по изучению циркадианного ритма ЧСС у людей, проживающих в г. Тюмень (осенний сезон) полностью согласуются с результатами ряда ис-следователей. Акрофазы ЧСС у жителей Тюме-ни регистрируются в вечерние часы, а у жителей Сургута сдвигаются на 12 часов. Амплитуды у мужчин и женщин в Тюмени достоверно выше, чем у лиц, проживающих в Сургуте. По литера-турным данным [4] у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа (мужчины) акрофазы отмечаются в 16 часов, со снижением амплитуды в старческом возрасте. Уменьшение амплитуды ритмов по ЧСС у жителей г. Сургута за счет длительного времени проживания на Севере, свидетельствует о некотором снижении у них адаптационных возможностей и функ-циональных резервов.

Литература1. Алякринский Б. С., С. И. Степанова. По закону ритма.

М.: Наука, 1985. 176 с.2. Арушанян Э. В., Батурин В. А. Депрессия, анти-

депрессанты и биологические часы // Ж. неврол. и психиатрии. 1995. 95, 3. С. 85-89.

3. Бычков Н. Г. Ткач С. М., Передерий В. Г. Сезонные колебания иммунологической реактивности у здоровых людей // В сб.: 3 Всесоюзной конференции по хроно-биологии и хрономедицине. М.-Ташкент, 1990. С. 72.

4. Денежкина В. Л. Циркадианные ритмы показателей кардиореспираторной системы и оценка биоло-гического возраста у коренных жителей Ханты-Мансийского автономного округа: Автореф. дисс…. канд. мед. наук, Тюмень, 2005. 24 с.

5. Казначеев В. П. Проблемы адаптации и конституции человека на Север е// Бюлл. СО АМН СССР. 1984. № 1. С. 95-99.

6. Койносов П. Г. и др. Конституциональная вариабель-ность организма русских детей Тюменской области // Научный вестник Тюменской мед. академии. Тюмень, 1999. № 3-4. С. 172.

7. Ли А. В. Влияние сверхслабых магнитных полей на биоритмы организма / В сб.: Хронобиология сердечно-сосудистой системы. М., УДН, 1988. С. 71-76.

8. Радыш И. В. Циркадианная ритмичность у женщин/ Здоровье населения и физическое воспитание, Чебок-сары, 1994. С. 66-69.

9. Соколов А. Г. Эколого-физиологические аспекты развития организма детей Среднего Приобья. М.: «КРУК», 2002. 316 с.

10. Haus E. et al. Reference values for chronopharmacology // Annual Review of Chronopharmacology. 1988. Vol. 4. P. 333-424.

11. Parati G. et al. Neuarl cardiovascular regulation and 24-hour blood pressure and heart rate variability // Ann. Y. Acad. Sci. 1996. Vol. 783. P. 47-63.



Медико-СоциалЬные аСПекты ВиРУСного геПатита С В УСлоВияХ г. тЮМенЬ и Юга тЮМенСкой оБлаСти

КАшУбА Э. А., бУХНА А. Г.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Данные первичной заболеваемости и распространенности вирусного гепатита С по тюменской области позволили рассчитать ожидаемое количество больных гепатитом С по прогнозу к 2012 году.

Ключевые слова: вирусный гепатит С, распространение гепатита С.

Актуальность. Проблема вирусных гепа-титов актуальна не только для России – она беспокоит медицинскую общественность во всем мире [1]. По своим медицинским и социально-экономическим характеристикам они входят в десятку наиболее распространен-ных инфекционных болезней населения со-временной России [2]. По данным ВОЗ в мире на 1999 год вирусом гепатита С инфицировано более 170 млн человек ежегодно заболеванием заражается 3-4 млн. человек. Отмечается не-равномерное распространение заболевания. К странам с высоким уровнем распространен-ности вирусного гепатита С среди населения относятся: Латинская Америка (0,5-2,8%), Восточная Европа и Азия (1,5-4,0%), Заир и Саудовская Аравия (более 6,0%), Страны Аф-риканского континента (4,0-10,0%), Япония (16,0%) [3]. В России заболеваемость гепати-том С впервые официально зарегистрирована в 1994, а в 2006 году заболеваемость острым гепатитом С в РФ составила – 14,0 случаев на 100 тыс. населения, что свидетельствует о том, что инфекция приобрела катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации [4].

Цель исследования. Изучить особенности рас-пространения вирусного гепатита С в условиях Тюменской области и г. Тюмень.

задачи исследования: Проведение углублен-ного анализа особенностей распространения вирусного гепатита С в г. Тюмень и Тюменской области за 2000-2007 годы; прогноз распростра-нения вирусного гепатита С в г. Тюмень и Юга Тюменской к 2012 года.

результаты и их обсуждение. В работе при анализе заболеваемости вирусным гепа-титом С нами использованы данные ТО консультативно-диагностического центра (зарегистрированные лица инфицированные гепатитом С). Изучение особенностей рас-пространенности вирусного гепатита С по г. Тюмень и Тюменской области (табл. 1, рис. 1) за 2000-2007 гг. 100000 населения показало его уменьшение по Тюменской области в 0,72 раза (с 43,2‰ в 2000 году до 31,0‰ ) в 2007 году и по г. Тюмени в 0,98 раза (с 41,7‰ в 2000 году до 40,9‰ в 2007 году). По РФ в целом отмечается

рост заболеваемости в 2,8 раза (с 12,9‰ в 2000 году до 35,0‰ в 2006 году).

Таблица 1Динамика распространенности вирусного гепатита С

в условиях тюменской области за 2000-2007 годы (на 100000 населения)

Год г. ТюменьТюменская

областьРФ

2000 г. 41,7 43,2 22,2

2001 г. 42,9 41,0 29,5

2002 г. 52,3 52,3 30,7

2003 г. 55,1 50,0 33,1

2004 г. 73,1 48,8 34,0

2005 г. 95,5 62,4 31,8

2006 г. 60,4 55,0 35,8

2007 г. 33,0 28,6 –

Таблица 2Динамика распространенности вирусного гепатита С по

тюменской области и г. тюмень за 2000-2007 гг. и ее прогноз (100000 населения)

Средний уровень за

2000-2001 гг. 2001 г. 2007 г.

Прогноз

2010 г. 2012 г.

Юг Тю-менской области

47,7 43,9 22,7 20,1 18,9

г. Тюмень 56,7 41,7 40,9 38,6 35,4

С целью выявления общей тенденции дина-мики распространенности вирусного гепатита С в г. Тюмени и по Тюменской области и ее про-гнозирования нами проведено полиноминаль-ное выравнивание эмпирических показателей. Выровненные ряды динамики показывают общий тренд распространенности вирусного гепатита С по анализируемым территориям. Полученные данные позволили рассчитать про-гноз распространенности вирусного гепатита до 2012 годов (табл. 2) и сравнить со средними показателями за 2000-2007 годы по соответ-ствующим территориям.

Отмечается уменьшение распространения вирусного гепатита С по сравнению со средним уровнями показателей за 2000-2007 годы по Тюменской области в 0,39 раза (с 47,7‰ до 18,9‰ ) и по г Тюмени в 0,62 раза (с 56,7‰ до 35,4‰ ). Однако положительная динами-ка снижения заболеваемости не говорит об



улучшении ситуации в целом. Так, распро-страненность вирусного гепатита по Тюмен-ской области составила 629,1 на 100000 и по г. Тюмень 509,6 на 100000 человек, что суммарно соответствует около 8600 человек. Данные пер-вичной заболеваемости и распространенности вирусного гепатита С позволили рассчитать ожидаемое количество больных гепатитом С по прогнозу к 2012 году по Тюменской обла-сти которое составит около 8500 человек и по г. Тюмени 4500 человек т. е. составит суммарно 13000 человек.

Анализ статистических данных полученных на базе ТО Консультативно-диагностический центр показал, что мужчины составили – 63,70%, женщины – 36,30% из числа всех больных из числа всех зарегистрированных. Распределение больных вирусным гепатитом С по возрасту и полу показано в табл. 3

Таблица 3распределение больных вирусным гепатитом

по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины

до 17 лет 0,58% 1,17%

от 18 до 20 лет 0,53% 2,14%

от 21 до 25 лет 10,31% 14,47%

от 26 до 30 лет 30,47% 28,35%

от 31 до 35 лет 29,94% 22,79%

от 36 до 40 лет 8,76% 11,30%

от 41 до 45 лет 7,55% 6,20%

от 46 до 50 лет 5,93% 5,15%

Старше 50 лет 5,93% 10,57%

Итого: 100,00% 100,00%

заключение. Таким образом, наибольший рост заболеваемости отмечается у мужчин и женщин отмечается в возрасте от 21 до 25 лет в 19,5 и 6,7 раза (р=0,001) соответственно, что позволяет разработать конкретные профилактические ме-роприятия в наиболее уязвимой возрастной груп-

пе. Анализ социального статуса показал, что не работающие составляют – 28,10%, рабочие спе-циальности – 24,1%, ИТР и служащие – 11,4%, пенсионеры – 2,5%, студенты – 1,7%, учащиеся 1,5%, предприниматели – 1,5%, медицинские работники 1,3%, социально запущенные – 0,8%, инвалиды – 0,5%, а у 26,6% зарегистрированных в базе социальный статус не определен. Все выше изложенное говорит об актуальности научного обоснования, разработки и принятия комплекса мер по проведению углубленных эпидемиологи-ческих исследований как научной базы решения проблемы и совершенствованию гепатологиче-ской службы в Тюменском регионе.

Выводы1. Отмечается снижение темпа первичной

заболеваемости вирусным гепатитом С на-селения по Тюменской области с 47,7‰ до 18,9‰ , а по г. Тюмень – в 1,9 раза (с 56,7‰

до 35,4‰ ).2. Ожидаемое количество больных гепатитом С

по Тюменской области составит около 8500 человек и по г. Тюмень – около 4500 человек (в сумме 13000 человек).

3. Наибольший рост заболеваемости отмеча-ется у мужчин и женщин в возрасте от 21 до 25 лет. Около трети всех больных составляют неработающие.

Литература1. Шаханина И. Л., Радуто О. И., Осипова Л. А., Приказ-

чикова Г. С. Экономическая эффективность вакцино-профилактики: методика оценки // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2004. № 3. С. 12-16.

2. Онищенко Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных ме-дицинских мерах по ее стабилизации // Вопр. вирусол. 2001. С. 4. С. 4-7.

3. Соколов С. А., Чесноков Е. В., Орлова Т. В. Заболевания печени вирусной этиологии. Руководство для врачей. Тюмень: «Академия», 2005. 464 с.

4. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. 384 с.

Рис. 1. Динамика заболеваемости вирусным гепатитом С по г. Тюмени, Югу Тюменской области, РФ за 2000-2007 гг.(на100000населения)



Влияние ВнУтРиВенного лаЗеРного оБлУЧения кРоВи на СиСтеМУ окСиданты-антиокСиданты

У БолЬныХ ХРониЧеСкой оБСтРУктиВной БолеЗнЬЮ легкиХИЛьяСОВА Т. М., шАМСУТдИНОВ А. Р., НАЗИФУЛЛИН В. Л., КАМИЛОВ Ф. Х.

ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет, Уфа

у больных тяжелой формой хронической обструктивной болезнью легких в плазме крови и конденсате выды-хаемого воздуха изучены содержание продуктов липопероксидации и активность антиоксидантных ферментов. Использование в комплексном лечении внутривенного лазерного облучения крови повышает активность супероксидисмутазы и каталазы, способствует снижению интенсивности перекисного окисления липидов.

Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь, лазерное облучение, перекисное окисление липидов, антиоксидантная защита.

физической природы, приближающийся по конечному результату к действию химических антиоксидантов естественного и искусствен-ного происхождения [9].

Цель исследования. Изучение уровня продук-тов липопероксидации и активности фермен-тов антиоксидантной защиты (АОЗ) в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у больных ХОБЛ тяжелой степени и оценка влияния внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) в комплексном лечении паци-ентов на состояние оксиданто-антиоксидантой системы.

материалы и методы. Всего обследовано 55 мужчин, страдающих ХОБЛ тяжелой степени, поступившие в стационар муниципального учреждения «Городская клиническая больни-ца № 8» г. Уфа в стадии обострения. Средний возраст больных составил 59,8±1,7 лет, стаж курения 38,6±4,2 лет, индекс курящего чело-века (ИК) 334,4±24,6, длительность болезни 19,4±1,1 лет. Критериями исключения слу-жили: бронхиальная астма, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Боль-ные были разделены на две группы. В I группу вошли больные, которые дополнительно к базисной терапии получали сеансы ВЛОК, II группу сравнения составили пациенты, по-лучавшие только базисную терапию. Контроль-ную группу составили 27 практически здоровых лиц мужского пола соответствующего возраста. Диагноз ХОБЛ был установлен на основании данных анамнеза, клиники, функциональных методов исследования в соответствии с Фе-деральной программой по ХОБЛ (2004) [15] и рекомендациями GOLD (2006) [19]. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) больных составил 39,3±4,4%, форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) 62,8±4,3%, индекс Тиффно ОФВ1/ФЖЕЛ) 62,6±3,9, пико-вая скорость выдоха (ПСВ) 181,4±13,68 л/мин, среднее давление в легочной артерии (СДЛА) 27,3±3,1 мм рт. ст., сатурация кислорода (Sa О2) 89,6±1,18%.

Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смерт-ности населения в современном обществе и представляет собой значительную экономи-ческую и социальную проблему во всем мире [1, 20]. Это заболевание с прогрессирующей, частично обратимой обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагопри-ятных факторов внешней среды курения, профессиональных вредностей, поллютантов [19]. Важной особенностью условий возник-новения ХОБЛ у конкретного индивидума является длительное, исчисляемое десятиле-тиями, действие факторов риска, из которых ведущим является табакокурение [15, 18]. Согласно современной концепции, основой прогрессирующей обструкции дыхательных путей является хронический воспалительный процесс, когда в ответ на действие повреж-дающих факторов внешней среды нарушается баланс между активностью про– и антиокси-дантных, протеолитических и антипротеоли-тическихпроцессов [19, 13].

Трудности терапии больных ХОБЛ обу-словлены частым развитием отрицательных последствий медикаментозного лечения в виде лекарственной устойчивости, аллергических реакций, дисбактериоза, депрессии иммуните-та. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных, в том числе физических методов лечения больных ХОБЛ, обладающих патогенетической направлен-ностью действия и способных активировать защитные силы организма, перестройку ре-гуляторных процессов [2]. Перспективным методом немедикаментозного лечения при ХОБЛ является низкоинтенсивная лазерная терапия, оказывающая иммуномодулирующее, противовоспалительное, антиоксидантное, бронхолитическое действие [4]. Низкоинтен-сивное лазерное излучение (НИЛИ) можно рассматривать как структурный антиоксидант



Оценка функции внешнего дыхания (ФВД) проводилась с помощью спирографа «Спиро-Тест РС»; Россия, пиковая скорость выдоха определялась на измерителе потока выдоха «Personal Best» ref HS755EU; среднее давление в легочной артерии определяли при проведении допплерэхокардиографии на диагностической ультразвуковой системе «Toshiba Nemio SSA 550A»; сатурацию кислорода измеряли с по-мощью портативого многопараметрического монитора пациента РМ-9000, «Express». Для проведения НИЛИ применяли аппарат ВЛОК полупроводниковый квантовый генератор ALTO: мощность излучения на выходе свето-вода была 2 мВт, длина волны 670 нм, экспо-зиция 1200 секунд. Курс лечения включал 8 сеансов ежедневно. Базовая терапия, согласно с Федеральной программой по ХОБЛ (2004) [15] включала бронхолитические препараты, глюко-кортикоиды, антибиотики, кислородотерапию. Оценка результатов клинико-биохимического исследования у всех больных ХОБЛ, поступив-ших на стационарное лечение, проводили при поступлении в стационар и перед выпиской.

В плазме крови и КВВ определяли уровень первичных продуктов липопероксидации дие-новые конъюгаты (ДК), вторичных кетодиены и сопряженные триены (КД и СТ) [6], ТБК– реактивные продукты [11], а также конечных продуктов ПОЛ шиффовые основания (ШО) [6]. Уровень активности СОД и пероксидазы плазмы и КВВ оценивался по [14], каталаза по [10]. Конденсат выдыхаемого воздуха у всех обследованных больных собирали по [12]. Обработку материала проводили методом вариационной статистики с помощью ком-пьютерной программы «Statist». Для оценки значимости различий использовали t критерий Стьюдента.

результаты и обсуждение. Свободнорадикаль-ное окисление играет одну из ключевых ролей в молекулярных механизмах патогенеза ХОБЛ [13,16]. Как следует из данных, приведенных в табл. 1, у исследуемых больных до лечения в плазме крови отмечается статистически значи-мое повышение продуктов ПОЛ (КД, СТ, ШО и ТБК-р. пр.) и снижение активности антиок-сидантных ферментов (каталаза, СОД, перок-сидаза) по сравнению с контрольной группой. У данных пациентов в КВВ также (табл. 2) до лечения по сравнению с группой контроля статистически значимо повышены продукты липопероксидации (ШО, ТБК-р. пр.) и сниже-на активность ферментов АОЗ (каталаза, СОД, пероксидаза). Активность СОД и пероксидазы во П группе снижена незначительно (р>0,05). При анализе изучаемых явлений в плазме крови и КВВ у больных ХОБЛ тяжелой степени в фазе

обострения отмечены нарушения в системе оксиданты-антиоксиданты, которые характе-ризовались наличием системного оксидатив-ного стресса, выражающегося значительным повышением вторичных и конечных продуктов липопероксидации, истощением антиокси-дантной защиты.

После лечения у больных I и П группы ста-тистически значимо в плазме крови и КВВ сни-жаются продукты ПОЛ (ДК, КД и СТ, ТБК-р. пр., ШО) и повышается активность ферментов АОЗ (СОД, каталаза, пероксидаза), при этом уровень каталазы во П группе больных повы-шается незначительно (р>0,05). Отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) показателей оксидантно-антиоксидантного статуса в плазме крови и КВВ у больных I и II группы до лечения позволяет сделать вывод о сопоставимости больных по изучаемым па-раметрам. Поэтому в дальнейшем изменения этих показателей можно считать зависимыми от проводимого курса ВЛОК.

В ответе на лазерное воздействие важная роль отводится плазме крови, поскольку от ее состава зависит реализация многих биологи-ческих эффектов [5]. Ферменты СОД и ката-лаза занимают важное место среди акцепторов лазерного излучения [7]. Под воздействием НИЛИ активность каталазы и СОД в плазме крови существенно увеличивается, регулируя свободнорадикальные процессы и обеспе-чивая стабильный уровень ПОЛ [9] (табл. 1). Динамика активности изучаемых ферментов у больных первой группы по сравнению со второй является адекватной и демонстрирует антиоксидантный эффект НИЛИ.

У больных ХОБЛ в фазе обострения проис-ходит нарушение баланса в системе оксиданты-антиоксиданты с преобладанием вторичных и конечных продуктов липопероксидации и угнетением ферментативного звена антиокси-дантной защиты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха. Проведенные исследо-вания подтверждают данные, что при ХОБЛ возникает дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты с преобладанием свободно-радикальных процессов [20], а обострения ХОБЛ сопровождаются выраженным оксида-тивным стрессом [21]. Данные, полученные при исследовании КВВ, позволяют использовать этот неинвазивный метод для оценки состоя-ния системы ПОЛ АОЗ. После проведенного лечения у всех исследуемых больных проис-ходит снижение продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантных ферментов.

заключение. У больных ХОБЛ тяжелой степе-ни при использовании в комплексном лечении ВЛОК повышение уровня СОД и каталазы ока-



зывается существенным по сравнению с боль-ными, получавшими только базисную терапию, что доказывает антиоксидантный эффект НИЛИ. Полученные результаты исследования обосновывают целесообразность применения курса низкоинтенсивной лазерной терапии в комплексном лечении больных ХОБЛ тяжелой степени в период обострения заболевания, что позволит повысить эффективность терапии без дополнительной медикаментозной нагрузки на пациента.

Литература1. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь

легких как системное забoлевание // Пульмонология. 2007; 2: 104-116.

2. Айрапетова Н. C. и др. Комплексные методы физиче-ской терапии в восстановительном лечении больных хроническим обструктивным бронхитом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2005; 2: 46-49.

3. Анаев Э. Х., Чучалин А. Г. Исследование конденсата выдыхаемого воздуха в пульмонологии (обзор) // Пульмонология 2002; 2: 57-64.

4. Бурдули Н. M., Аксенова И. З. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных с обострением хронического обструктивного бронхита // Клиническая медицина 2006; 3: 37-39.

5. Волотовская А. В., Слобожанина Е. И., Улащик В. С. Мембраноклеточные эффекты лазерного облучения крови // Лазерная медицина 2005; Т. 9, вып. 1: 4-9.

6. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровинский Б. Г., Лифшиц Р. И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липи-дов в гептан-изопропаноловых экстрактах // Вопросы мед. химии. 1989; 127-129.

7. Горбатенкова Е. А., Владимиров Ю. А., Парамо-нов Н. В., Азизова О. А. Красный свет гелий-неонового лазера реактивирует супероксидисмутазу. Бюл. экс-перим. биол. и мед. 1989; 3: 302-305.

8. Емельянов А. В. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. 2005; Т. 13, 4: 183-189.

9. Зубкова С. М. Антиоксидантные и биоэнергетические эффекты лазерной терапии // Физиотерапия, бальнео-логия и реабилитация 2003; 3: 3-12.

10. Королюк М. А., Иванова Л. И., Майорова И. Г., Тока-рева В. Е. Метод определения активности каталазы //Лаб. Дело. 1988; 1: 16-18.

11. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. Карпищенко А. И. С. СПб: о Интермедика; 1999; Т. 2: 618-647.

12. Cидоренко Г. И., Зборовский Э. И., Левина Д. И. Поверхностно-активные свойства конденсата выды-хаемого воздуха (новый метод для изучения легочной функции) // Тер. архив. 1980; 52: 65-68.

13. Соодаева С. К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе ХОБЛ // Атмосфера. 2002; 1: 24-25.

14. Терехина Н. А., Петрович Ю. А. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная система. Пермь, 1992. С. 50-52.

15. Хроническая обструктивная болезнь легких. Федераль-ная программа. М., 2004.

16. Чучалин А. Г. Система оксиданты-антиоксиданты и пути медикаментозной коррекции // Пульмонология 2004, 2: 111-115.

17. Шестовицкий В. А., Гринштейн Ю. И., Кулигина-Максимова А. В. Цитооксидантные маркеры воспа-ления у больных с тяжелыми формами обструктивной патологии легких // Терапевтический архив 2004; Т. 76, 3: 36-39.

18. Шмелев Е. И. Хроническая обструктивная болезнь лег-ких и сопутствующие заболевания // Пульмонология 2007; 2: 5-9.

19. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). National Heart, Lung, and Blood Institute // Publication. № 2701, April 2001.

20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonare dis-ease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2006.

21. Drost E. M. et al. Oxidativ e stress and airway inflamma-tion in severe exacerbations of COPD. Thorax 2005; 60: 293-300.



СоногРаФиЧеСкое ПРогноЗиРоВание теЧения МеланоМы В оФталЬМоонкологиЧеСкой клинике

КАТьКОВА е. А., еМеЛьяНОВА Н. б.Челябинская областная клиническая больница, диагностический центр, г. Челябинск

Клинически апробирована сонографическая модель прогнозирования течения хориоидальной меланомы, что может способствовать определению оптимальной тактики лечения.

Ключевые слова: меланома, течение, прогноз.

Актуальность. Злокачественные новообразо-вания являются одной из сложнейших проблем современной медицины. В последние годы от-мечено увеличение частоты развития опухолей органа зрения. По данным А. Ф. Бровкиной (2002) и некоторых зарубежных авторов общее число больных с новообразованиями органа зрения, ежегодно обращающихся к врачам за помощью, составляет 110-120 человек на 1000. 000 населения. Меланома, являясь самой распространенной злокачественной опухо-лью собственно сосудистой оболочки глаза у взрослых, характеризуется высоким удельным весом среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей, достигающим 88%, и ростом заболеваемости. Новообразование имеет высокий гематогенный потенциал ме-тастазирования. После 5 лет наблюдения на фоне органосохранного лечения частота мета-стазирования достигает 54% [1, 3, 5]. В связи с расширением арсенала методов лечения данной опухоли появилась возможность применять органосохранные его виды у определенной части пациентов [2]. Это обусловило актуаль-ность прогнозирования течения указанного заболевания при первом обращении пациента в лечебное учреждение.

Цель исследования. Клиническая апробация сонографической модели прогнозирования течения хориоидальной меланомы [4], которая была разработана в нашей клинике (Патент РФ на изобретение № 2280410 «Способ прогнози-рования течения заболевания при хориоидаль-ной меланоме» от 27.06.2006 г.).

материалы и методы. Проанализированы ре-зультаты ультразвуковых исследований (УЗИ) у 153 пациентов с меланомой хориоидеи (МХ). Среди больных женщины составили 61,2%, мужчины 38,8%, социально активные паци-енты (возраст менее 55 лет) 34%. Выполнено 488 УЗИ глазного яблока с меланомой. Сроки наблюдения больных варьировали от 0,5 года до 5 лет. Из оцениваемой группы пациентов были исключены лица с сонографическими признаками инвазии опухоли в склеру и/или распространенности ее за пределы глаза. Ис-следования проводились на многофункцио-нальных ультразвуковых сканерах в режимах В,

цветного допплеровского картирования, энер-гетической двунаправленной допплерографии, импульсно-волновой допплерографии; рабо-чая частота используемого датчика составила 7-13 МГц.

результаты и их обсуждение. Апробирована математическая модель, полученная следую-щим образом. Статистической обработке под-вергнуто 10 ультразвуковых параметров МХ до лечения и 10 аналогичных параметров после лечения. Среди них такие метрические характе-ристики как ширина основания и проминенция (элевация) опухоли. Для объективизации оцен-ки визуализируемой опухоли использовались денситометрические параметры, которые были получены путем очерчивания зоны интереса (т. е. опухоли или ее фрагмента), построения амплитудной гистограммы и расчета на осно-ве ее показателей индекса эхогенности (IE), который характеризует эхогенность очага (или интенсивность отражения сигнала) и индекса гомогенности (IH), который характеризует степень однородности опухоли (Патент РФ на изобретение № 2180800 «Способ оценки объ-емных внутриглазных образований по их уль-тразвуковому изображению» от 27.03.2002 г.). Необходимость применения амплитудной гистографии «зоны интереса» объяснялась малой проминенцией очага, а, следовательно, невозможностью в этих случаях использова-ния цветного допплеровского картирования и энергетической допплерографии. Среди васкуляторных характеристик МХ, подверг-шихся статистической обработке, отобраны характер васкуляризации (т. е. распределение сосудов в опухоли), степень васкуляризации (количество сосудов, приходящихся на единицу объема опухоли) и наличие крупных питающих сосудов, врастающих в опухоль на периферии узла и дающих начало неоваскулярной сети (Патент РФ на изобретение № 2143847 «Спо-соб диагностики внутриглазных опухолей» от 10.01.2000 г.).

Из гемодинамических показателей опухоле-вого кровотока статистическому анализу были подвергнуты максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), конечная диасто-лическая скорость кровотока (Vmin), индекс



периферического сосудистого сопротивления (RI). 20 перечисленных выше переменных были включены в статистический анализ. На 1-м эта-пе обработки результатов УЗИ применялся дис-криминантный анализ классификация меланом на 2 группы на основе сходства ультразвуковых параметров. Первую группу больных составили пациенты с положительным исходом заболе-вания или без явной отрицательной динамики (стабилизация процесса). Вторая группа была представлена больными с отрицательным исхо-дом заболевания (продолженный рост). На 2-м этапе статистической обработки использовался регрессионный анализ (пошаговая регрессия), выбор из множества определенных в ходе УЗИ параметров наиболее существенных характе-ристик меланом, действительно влияющих на исход заболевания. Было установлено, что таких параметров три. Это элевация опухоли параметр Х1, степень васкуляризации параметр Х2, индекс резистентности (RI) в новообразо-ванном русле параметр Х3. Уровень значимости остальных характеристик новообразований был выше заданного уровня значимости Р = 0,05.

В результате исследований получена матема-тическая модель прогнозирования в виде урав-нения: Y = 0,71±0,0778 (X1)±0,63 (X2)±1,257 (X3), решив которое, предполагают прогноз. При получении результата Y<1,5 прогноз те-чения заболевания считают благоприятным, при Y≥1,5 предполагают неблагоприятный прогноз [4].

В исследуемой группе пациентов элевация МХ варьировала от 1,9 до 20мм, ширина осно-вания опухоли от 5,8 до 23,5 мм. По степени васкуляризации новообразования распреде-лились следующим образом: гиперваскуляр-ный вариант встретился в 25 случаях (16,4%), умеренноваскулярный вариант в 51 (33,3%), слабоваскулярный вариант в 77 случаях (50,3%). Степень васкуляризации, как качественный признак, был закодирован числами: умерен-новаскулярный 1, слабоваскулярный 2, ги-перваскулярный 3. RI в большинстве МХ имел средние значения (0,55 0,75) 98 меланом (64%), в 17 случаях (11%) низкорезистентные значения (менее 0,5) и 38 меланом (25%) гиперрезистент-ные значения (более 0,75).

Значения элевации, индекса резистент-ности, степени васкуляризации, полученные

при первом обращении больных, использованы для решения уравнения. Исходя из полученной нами формулы прогнозирования следует, что прогноз тем хуже, чем больше элевация МХ, ниже индекс резистентности в новообразован-ном русле и при гиперваскулярном варианте опухоли. При решении математической модели у 111 пациентов мы предположили неблаго-приятный исход заболевания. У 42 больных предполагалось благоприятное течение МХ. В дальнейшем прослежена судьба пациентов в плане течения болезни на фоне проведения раз-личных методов органсберегающего лечения. Установлено, что из 111 пациентов с предпо-лагаемым неблагоприятным исходом заболе-вания, у 96 человек (86,5%) данный прогноз оправдался, из 42 пациентов с предполагаемым благоприятным течением МХ наши предполо-жения подтвердились в 95% случаев (40 чело-век). В целом в исследованной группе больных из 153 человек достоверный прогноз течения заболевания составлен в 136 случаях (89%), а в 17 случаях (11%) он оказался ошибочным. То есть, точность предложенной математической модели составила 89%.

заключение. Таким образом, достаточно высокая результативность разработанной и апробированной модели позволяет, наряду с другими прогностическими критериями, ис-пользовать данный способ для прогнозирова-ния течения неопластического процесса при меланоме собственно сосудистой оболочки глазного яблока. Предположение прогноза течения увеальной меланомы при первом об-следовании пациента может способствовать определению оптимальной тактики лечения.

Литература1. Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология / Под ред. А. Ф.

Бровкиной. М.: Медицина, 2002. 424 с.2. Бровкина А. Ф. Органосохранное лечение внутриглаз-

ных опухолей (тенденции развития) // Вест. офтальмо-логии. 2004. № 1. С. 22-25.

3. Зиангирова Гг., Лихванцева В. Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. М.: Последнее слово, 2003. 456 с.

4. Катькова Е. А. Комплексное ультразвуковое исследо-вание в диагностическом обеспечении офтальмоонко-логической клиники: Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2005. 42 с.

5. Пачес А. И. и др. Клиническая онкология органа зрения. М., Медицина, 1980. 328 c.



ХаРактеРиСтика УРоВня БиоЭлеМентоВ и РедкоЗеМелЬныХ ЭлеМентоВ У БолЬныХ СиРингоМиелией В ЗаВиСиМоСти от ЭтниЧеСкой

ПРинадлеЖноСтиПеРВУшИНА е. В., бОРИСОВА Н. А., КАМИЛОВ Ф. Х.

ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

у больных сирингомиелией, проживающих в башкортостане, методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой проведен анализ содержания в крови и волосах биоэлементов и редкоземельных элементов. Выявлен дисбаланс в содержании ряда элементов ассоциирлованный с этнической принадлежностью.

Ключевые слова: сирингомиелия, биоэлементы, редкоземельные металлы, этническая принад-лежность.

Актуальность. Сирингомиелия сложная па-тология с полидетерминантной структурой. В развитии заболевания установлена роль как генетических факторов [3, 5, 4] так и предпо-лагается влияние факторов окружающей среды [1]. Ряд авторов при сирингомиелии выделяют гены кандидаты, изменения в которых непо-средственно связаны с особенностями обмена химических элементов [2].

Цель работы. Изучение содержания биоэле-ментов и редкоземельных элементов (РЗЭ) в биосубстратах (кровь и волосы) больных си-рингомиелией, проживающих на территории Республики Башкортостан в зависимости от этнической принадлежности.

материал и методы исследования. Биосуб-страты кровь и волосы получены от 36 больных сирингомиелией, которые были подвергнуты подробному клинико-неврологическому ис-следованию с учетом национальной принад-лежности. Выборка больных состояла из паци-ентов различной этнической принадлежности: 15 татар, 10 башкир, 11 русских. Группа контро-ля (по волосам 30 человек, по крови 10 человек) по возрасту, полу и национальной принад-лежности соответствовали группе больных. Критериями отбора, как в группу больных, так и в группу контроля явилось отсутствие про-фессиональной вредности и сопутствующих заболеваний. Аналитические исследования содержания химических элементов выполнены методом масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой на приборах Elan 9000 фир-мы Perkin Elmer (США) и ICP-MS. PLASMA-QUAD фирма «VG instruments». Забор крови и волос осуществлялся по стандартной методике. Статистическую обработку проводили при помощи программных пакетов Microsoft Excel XP и Statistica 6.0. Поскольку, распределение значений изучаемых признаков в ряде выборок оказалось ассиметричным, при обработке ре-зультатов использовались непараметрические критерии, поэтому в таблице в качестве описа-тельных характеристик приведены величины медиан (Ме), а также 25 и 75% центильных

значений. В тех случаях, когда распределение было нормальным, наряду с медианными зна-чениями (Ме) представлены также величины средней арифметической (М) и стандартной ошибки средней арифметической (m). Парное сравнение групп осуществляли с использовани-ем U-критерия Манна-Уитни.

результаты и обсуждение. Медианные зна-чения концентраций биоэлементов и РЗЭ в волосах и крови больных сирингомиелией разной этнической принадлежности и здоро-вых доноров представлены в таблицах 1 и 2. В волосах больных сирингомиелией всех иссле-дуемых национальностей содержание фосфора, скандия, иттрия, лантана, церия, празеодима, неодима было выше показателей контроля, а марганца, меди, селена, тербия, гольмия и тулия ниже с разной степенью достоверности (р<0,0001 р<0,05). Содержание железа в волосах пациентов башкирской национальности оказа-лось значительно ниже показателей контроля и ниже по сравнению с пациентами татарской и русской национальности. Так же, в волосах башкир содержание магния и кальция при-ближается к показателем контроля, хотя у па-циентов других исследуемых национальностей оно выше контрольных. У татар в волосах в два раза (р<0,05) выше содержание лантана, церия, неодима и тербия по сравнению с башкирами. Концентрация фосфора в волосах больных русской этнической принадлежности в 2 раза выше, чем у пациентов башкирской этнической принадлежности (р<0,05). Содержание европия статистически ниже показателей контроля только в волосах татар, и это достоверно ниже, чем волосах больных русской национальности (р<0,005). Национальная принадлежность не влияет на содержание в волосах цинка, сама-рия, гадолиния, диспрозия, эрбия и иттербия.

Интересно отметить, что в крови пациентов татарской этнической принадлежности все ис-следуемые биоэлементы значимо не отличают-ся от показателей группы контроля. Похожая картина среди биоэлементов наблюдается в крови башкир, исключение составило только



повышенное содержание селена (р<0,01). У пациентов русской этнической принадлеж-ности концентрация большинства биоэле-ментов отклонена от группы контроля. Надо отметить, что содержание марганца, железа, кобальта и цинка во всех этнических группах сопоставимо с нормальными показателями. Есть достоверные различия концентраций в крови меди и европия при сравнении групп больных татарской и русской националь-ностей (р<0,005 и р<0,05 соответственно). Статистически значимых различий в показа-телях содержания исследуемых химических элементов при сравнении башкир с татарами, русскими и башкирами в крови не получено. Среди редкоземельных элементов с группой контроля во всех этнических группах сопо-ставимо содержание гадолиния, диспрозия, гольмия, иттербия и лютеция.

заключение. Таким образом, в содержании фосфора, железа, лантана, церия, неодима, тер-бия, европия в волосах и меди, европия в крови обнаружены различия в зависимости от нацио-

Таблица 1Содержание химических элементов в волосах больных сирингомиелией в зависимости от национальности

Эле-мент

Башкиры, n=10 Татары, n=15 Русские, n=11 Контроль, n=30

Me 25% 75% Me 25% 75% Me 25% 75% Me 25% 75% M±m

Биоэлементы и Sc (мг/кг)

Mg 59,8 57 104 91,9 а 48 170 176 а 119 170 35 27 42 37,6±2,8

P 166,2а в 127 190 195,7 а 156 239 381 а в 168 327 119 107 131 120,9±4,1

Ca 391,2 256 823 680,1 а 428 994 3416 а 648 1886 438 385 499 426,9±19,9

Sc° 0,2 а 0,1 0,3 0,2 а 0,1 0,4 0,4 а 0,2 0,4 0,1 0,04 0,1 0,1±0,01

Mn 0,5 а 0,2 1,0 0,6 а 0,4 0,8 0,9 а 0,3 0,8 1 0,9 1,3 1,1±0,1

Fe 10,1 а б в 10 12 21,4 а б 13 27 42 в 14 35 15 11 19 15,6±1,0

Co 0,01 а 0,004 0,03 0,02 а 0,01 0,03 0,03 0,01 0,02 0,05 0,02 0,1 0,04±0,004

Cu 7,9 а 7 12 10,2 а 9 16 14 а 9 13 25 21 27 24,1±0,8

Zn 101,9 83 152 98,7 86 131 189 92 210 130 107 153 125,6±8,4

Se 0,4 а 0,1 0,5 0,4 а 0,1 0,5 0,4 а 0,15 0,2 1 1 1,5 1,3±0,1

Редкоземельные элементы (мкг/кг)

Y 2,8 а 1,5 5,6 3,7 а 2,4 5,3 5,0 а 2,7 7,3 0,7 0,2 0,9 0,6±0,08

La 3,6 а б 2,9 4,0 6,7 а б 3,8 9,7 5,6 а 2,3 8,3 0,6 0,2 0,8 0,5±0,06

Ce 6,5 а б 3,2 7,8 11,8 а б 7,9 16,7 11,0 а 7,3 16,3 0,6 0,3 0,8 0,5±0,06

Pr 0,8 а 0,6 1,4 1,4 а 0,8 1,7 1,2 а 0,7 1,7 0,5 0,3 0,7 0,5±0,04

Nd 1,8 а б 1,4 2,5 4,4 а б 2,3 6,1 2,6 а 1,2 5,2 0,7 0,3 0,8 0,6±0,05

Sm 0,3 0,2 0,5 0,6 0,3 1,1 0,6 0,2 1,0 0,6 0,4 0,8 0,6±0,05

Eu 0,1 0,09 0,1 0,2 а г 0,1 0,3 0,3 г 0,2 0,6 0,4 0,3 0,7 0,4±0,05

Gd 0,4 0,3 2,1 0,8 0,4 1,3 0,9 0,4 1,3 0,6 0,4 0,8 0,6±0,05

Tb 0,05 а б 0,04 0,1 0,1 а б 0,06 0,1 0,1 а 0,1 0,2 0,3 0,2 0,4 0,3±0,03

Dy 0,3 0,2 1,0 0,5 0,4 0,6 0,7 0,4 1,2 0,5 0,3 0,7 0,5±0,05

Ho 0,1 а 0,1 0,2 0,1 а 0,1 0,2 0,1 а 0,1 0,2 0,3 0,2 0,4 0,3±0,03

Er 0,2 0,2 0,9 0,3 0,2 0,5 0,4 0,2 0,6 0,4 0,3 0,7 0,5±0,05

Tm 0,1 а 0,03 0,2 0,1 а 0,06 0,1 0,1 а 0,04 0,2 0,3 0,2 0,4 0,3±0,03

Yb 0,3 0,2 0,8 0,3 0,2 0,6 0,3 0,2 0,6 0,4 0,2 0,6 0,4±0,05

Lu 0,1 0,1 0,7 0,1 а 0,05 0,1 0,1 0,05 0,5 0,3 0,2 0,4 0,3±0,04

Примечание: а–различиясконтрольнойгруппой;б–различиямеждубашкирыитатары;в–различиямеждубашкирыирусские;г–различиямеждугруппамитатарыирусскиестатистическидостоверны.

нальности. Наблюдаемые у больных сиринго-миелией разной этнической принадлежностью колебания содержания химических элементов в биосубстратах могут быть обусловлены:– генетически детерминированными измене-

ниями обмена веществ, в частности соеди-нительной ткани.

– культурно-этническими особенностями рациона питания представителей разных национальностей.Выводы

1. При сирингомиелии имеются существен-ный дисбаланс содержания некоторых биоэлементов в крови (повышение магния, фосфора, селена) и волосах (повышение магния, фосфора, кальция и снижение меди, марганца, кобальта, селена).

2. У больных сирингомиелией имеются су-щественный дисбаланс содержания редко-земельных элементов в крови (повышение эрбия и снижение лантана, церия, празеоди-ма, неодима, тулия) и волосах (повышение скандия, иттрия, лантана, церия, празеоди-



Таблица 2Содержание химических элементов в крови больных сирингомиелией в зависимости от национальности

Эле-мент

Башкиры, n=10 Татары, n=15 Русские, n=10 Группа контроля, n=10

Me 25% 75% Me 25% 75% Me 25% 75% Me 25% 75% M±m

Биоэлементы и Sc (мг/кг)

Mg 181 176 386 188 167 288 220 а 210 339 179 141 197 176,2±12,1

P 1445 1374 1718 1508 1305 1633 1509 а 1377 1759 1373 1169 1430 1300,1±67,6

Ca 178 148 651 181 156 264 247 а 223 633 160 131 192 168,6±15,3

Sc° 0,2 0,1 0,4 0,1 0,04 0,4 0,4 а 0,4 0,4 0,1 0,1 0,1 0,1±0,01

Mn 0,1 0,1 0,3 0,1 0,04 0,2 0,1 0,06 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1±0,01

Fe 1502 1266 1619 1542 1391 1749 1524 1449 1676 1497 1367 1743 1518,7±76,2

Co 0,004 0,001 0,01 0,001 0,001 0,01 0,003 0,002 0,01 0,001 0,001 0,002 0,002±0,0003

Cu 4 3 7 3 б 3 5 6 а б 5 6 3 3 4 3,6±0,3

Zn 18 16 22 17 17 20 18 17 20 21 18 21 19,9±0,8

Se 0,5 а 0,4 0,6 0,4 0,3 0,5 0,5 а 0,3 0,7 0,3 0,2 0,3 0,3±0,03

Редкоземельные элементы (мкг/кг)

Y 0,2 а 0,1 0,7 0,8 0,2 1,9 1,2 0,5 1,3 1,2 0,9 1,2 1,3±0,19

La 0,2 а 0,1 0,3 0,3 а 0,1 0,4 0,1 0,1 0,6 0,9 0,6 1,3 0,9±0,14

Ce 0,3 а 0 0,7 0,5 а 0,04 0,7 0,1 а 0 1,2 2,3 1,5 2,5 2,1±0,20

Pr 0,1 0,1 0,2 0,1 а 0,1 0,2 0,1 0 0,3 0,3 0,2 0,4 0,3±0,04

Nd 0,2 а 0 0,2 0,1 а 0,04 0,4 0,1 0 0,6 0,5 0,3 0,9 0,6±0,14

Sm 0,01 0 0,03 0 0 0,02 0 а 0 0,01 0 0 0,05 0,03±0,02

Eu 0,2 0,1 1,1 0,1 б 0,1 0,2 1,0 б 0,2 1,6 0,2 0,1 0,2 0,2±0,02

Gd 0,1 0,1 0,2 0,1 0,02 0,1 0,2 0 0,2 0,1 0,1 0,2 0,1±0,03

Tb 0,1 а 0,04 0,1 0,1 0,04 0,1 0,1 0,1 0,5 0,1 0,1 0,1 0,1±0,01

Dy 0,05 0,02 0,1 0,1 0,03 0,1 0,04 0,02 0,1 0,1 0,02 0,1 0,05±0,01

Ho 0,1 а 0,04 0,6 0,1 0,04 0,1 0,1 0,1 0,7 0,1 0,1 0,1 0,1±0,01

Er 0,1 0,01 0,1 0,1 а 0,02 0,1 0,04 0,03 0,1 0,01 0 0,03 0,02±0,01

Tm 0,02 а 0 0,1 0,1 0,03 0,1 0,05 0 0,1 0,1 0,1 0,1 0,1±0,01

Yb 0,1 0,03 2,0 0,2 0,03 0,3 0,1 0,1 1,9 0,1 0,04 0,1 0,1±0,02

Lu 0,1 0,05 0,1 0,1 0,04 0,1 0,1 0,1 0,2 0,1 0,05 0,1 0,1±0,004

Примечание: а–различиясконтрольнойгруппой;б–различиямеждугруппамитатарыирусскиестатистическидостоверны.

ма и снижение европия, тербия, гольмия, тулия, лютеция).

3. Дисбаланс содержания некоторых биоэле-ментов и редкоземельных элементов в биосубстратах ассоциирован с этнической принадлежностью.

Литература1. Борисова Н. А., Мирсаев Т. Р. Сирингомиелия в Баш-

кортостане (материалы этиологического и патогенети-ческого анализа) // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. T. 107, № 3. С. 56-60.

2. Исследование полиморфизмов SpI (1546G>Т) гена коллагена 1 и FokI (3663Т>С) гена рецептора витамина

D у больных сирингомиелией /А. С. Абулгатина и др. // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2007. Т. 107, № 9. С. 60-66.

3. A genetic hypothesis for Chiari I malformation with or without syringomyelia / M. C. Speer, T. M. Gеorge, D. S. Enterline et al. // Neurosurg. Focus. 2000. Vol. 8. P. 1-4.

4. Chiari I malformation accompanied by assimilation of the atlas, Klippel-Feil syndrome, and syringomyelia: case report /M. Kagawa et al. // Surg. Neurology. 2006. Vol. 65. P. 497-502.

5. Chiari Type I malformation with or without syringomyelia: prevalence and genetics / M. C. Speer et al. //J. Gen. Counseling. 2003. Vol. 12, № 4. P. 297-311.


кРаткие СооБщения

некотоРые оСоБенноСти МетаБолиЗМа ПРотеогликаноВ ПеЧени ЖиВотныХ ПРи аллокСаноВой гиПеРгликеМии

В СоЧетании С алкоголЬной интокСикациейбУЛГАКОВА В. С., ВыСОКОГОРСКИй В. е.

ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия, г. Омск

Актуальность. При алкогольной интоксика-ции в печени нарушается метаболизм в соеди-нительной ткани, развивается фиброз, который часто переходит в цирроз [9]. Сахарный диабет (СД) также характеризуется значительными нарушениями обмена биополимеров межкле-точного матрикса печени, проявляющимися в одновременном увеличении интенсивно-сти, как реакций синтеза, так и распада [2, 4]. Чрезмерное употребление алкоголя на фоне СД способствует развитию нарушений функ-ций печени и поджелудочной железы, про-грессированию сосудистых осложнений. Для пациентов, злоупотребляющих спиртными напитками, характерны более выраженные изменения со стороны белкового, липидного, углеводного, водно-электролитного обменов, а также, длительно некомпенсируемое со-стояние кетоацидоза [6]. В крови больных СД при злоупотреблении алкоголем наблюдает-ся увеличение концентрации компонентов углевод-белковых комплексов [5], однако причины данных изменений на сегодняшний день изучены недостаточно. С целью уточнения особенностей метаболизма протеогликанов при СД в сочетании с алкогольной интоксикацией нами проведено данное исследование.

материалы и методы. Эксперимент прово-дился на 140 взрослых крысах – самцах Вистар, массой 200-220 г. Гипергликемию вызывали пу-тем интраперитонеального введения аллоксана в дозе 160 мг⁄кг массы животного. Алкогольную интоксикацию вызывали интраперитонеаль-ным введением 25% раствора этанола в дозе 2 г/кг массы после кормления на 14 и с 14 по 21 день эксперимента. Длительную алкоголи-зацию вызывали путем введения 10% раствора этилового спирта в качестве единственного источника жидкости в течение 6 и 9 недель. Животные были разделены на 4 группы: контрольные (К), алкоголизированные (А), крысы с аллоксановой гипергликемией (АГ) и животные с аллоксановой гипергликемией

при сочетании с алкогольной интоксикацией (АГ+А). В печени и плазме крови животных исследовали уровень гликозаминогликанов (ГАГ) и глюкуроновой кислоты (ГК) по карбо-зольной реакции Дише в модификации Шарае-ва П. Н. (1990), активность b-глюкуронидазы. Статистическая обработка данных проведена с помощью программ «Biostat» и Microsoft Excel. Статистическая значимость различий данных исследования оценивалась по непараметри-ческому критерию Манна-Уитни (рU). Кри-тический уровень значимости статистических гипотез принимался равным 0,05.

результаты исследования. Выраженная гипер-гликемия наблюдалась на протяжении всего эксперимента как в группе АГ, так и в группе АГ+А, причем в последней уровень глюкозы в плазме крови был достоверно ниже значений группы АГ. При исследовании компонентов протеогликанов у животных группы А, вы-яснено, что однократная алкоголизация не приводит к выраженным изменениям изучае-мых показателей. Длительная алкоголизация характеризуется накоплением ГАГ и ГК в ткани печени. Уровень ГК при алкоголизации в те-чение 7 дней увеличился на 47,4% (pU<0,001), при 9 недельной интоксикации разница со-ставила 163,3% (pU=0,003. Концентрация ГАГ статистически значимо превысила данные контроля после 6 недель алкоголизации (50,5% (pU=0,026)) и оставалась на том же уровне по-сле 9 недель (48,3% (pU=0,018)).

На основании этих данных мы можем го-ворить о существенном влиянии алкогольной интоксикации на метаболизм компонентов протеогликанов в печени. Причем степень влияния находится в прямой зависимости от длительности алкогольной интоксикации. Увеличение уровня ГАГ и ГК в печени может свидетельствовать об интенсификации обмена протеогликанов вследствие прямого или опо-средованного влияния алкогольной интокси-кации. Возможно участие ГАГ и ГК в реакциях


КраТКие СооБщения

связывания токсических веществ образующих-ся при алкоголизации (1, 3).

При исследовании изучаемых показателей в группе АГ на 15 сутки эксперимента отмечалось увеличение уровня ГК в плазме крови – раз-ница с контролем составила 47,4% (pU=0,012). Концентрации ГАГ превысила данные группы К и в печени – на 56% (pU=0,021) и в плазме крови – на 28,2% (pU=0,011). Активность b-глюкуронидазы была снижена на 42,8% (pU=0,004) (табл. 1). На 22 сутки экспери-мента у животных с АГ отмечалось увеличе-ние концентрации ГАГ и ГК в ткани печени. Уровень ГАГ превысил данные контроля на 93% (pU=0,002), а количество ГК – на 59,1% (pU<0,001).

На 43 сутки накопление ГАГ и ГК в ткани печени сопровождается повышением их кон-центрации и в плазме крови. Концентрация ГК в печени увеличилась на 96,9% (pU<0,001), в плазме крови – на 37,8% (pU=0,009). Уровень ГАГ в печени возрос на 83,7% (pU<0,001), а в плазме крови – на 30,4% (pU=0,012). На 64 сутки эксперимента наблюдалось еще более значительное нарастание концен-трации ГК в печени – разница с контролем составила 190% (pU<0,001). В плазме кро-ви достоверных отличий не выявлено. Ко-личество ГАГ и в печени и в плазме крови оставалось стабильно высоким. Активность b-глюкуронидазы к окончанию эксперимен-та отставала от значений контроля на 11,1% (pU = 0,043) (табл. 1). Полученные нами дан-ные совпадают с результатами Е. Г. Бутолина, который в своих исследованиях также выявил увеличение концентрации ГАГ и ГК в печени и плазме крови животных с аллоксановым диабетом. Кроме того, он обнаружил увели-чение активности гексозаминсинтетазы и гиалуронидазы, что говорит об усилении как

процессов синтеза протеогликанов, так и их распада. У животных группы АГ+А при одно-кратной алкоголизации концентрация ГК в печени превысила данные контроля на 66,6% (pU=0,039), данные группы АГ на 104,8% (pU=0,029). Уровень ГК в плазме крови был выше контрольных значений на 57,3% (pU=0,012) и практически не отличался от показателей группы АГ. Наблюдалось сни-жение концентрации ГАГ в печени. Разница с группой К составила 48,% (pU=0,420), а с группой АГ – 66,7% (pU=0,027). Активность b-глюкуронидазы также была на одном уров-не с группой АГ, и ниже контроля на 40% (pU=0,004).

заключение. Анализируя эти результаты, можно сказать о нарушении синтеза ГАГ в печени животных с АГ на фоне однократ-ной алкоголизации. Снижение активности b-гиалуронидазы, характерное для обеих экс-периментальных групп, позволяет предполо-жить, что причиной снижения концентрации ГАГ в печени, скорее всего является не актив-ное их разрушение, а нарушение процессов биосинтеза в клетке. Это подтверждается данными о снижение активности клеточных гликозилтрансфераз: сиалил-, галактозил– и N-ацетилглюкозаминтрансферазы [7, 8]. Аллоксановая гипергликемия в сочетании с алкоголизацией в течение 1 недели сопрово-ждалась накоплением ГК в ткани печени, где ее значения находились примерно на уровне груп-пы АГ и превышали данные контроля на 61,3% (pU<0,001). В плазме крови увеличение ГК в группе АГ+А было более значительным – раз-ница составила 168,8% (pU=0,002) – с группой К и 93,6% (pU=0,007) – с группой АГ. Наблю-далось значительное увеличение уровня ГАГ в печени (на 76,4% (pU<0,001)). Это сопровожда-лось повышением концентрации ГАГ и в плаз-

Таблица 1Активность b-глюкуронидазы в печени крыс при Аг в сочетании с алкогольной алкоголизацией

на 15 и 64 сутки эксперимента (нг/мин∙г)

Срок эксперимента/ стат. показатели

К А АГ АГ+А

15/n 9 5 5 5

Ниж. квартиль 6,6 6,1 3,9 4,1

Медиана 7,0 6,3 4,0 4,2

Верх. квартиль 7,4 6,4 4,5 4,6

pU (K) 0,093 0,004 0,004

64/n 9 9 9 9

Ниж. квартиль 6,9 6,4 6,1 9,6

Медиана 7,2 7,5 6,4 10,9

Верх. квартиль 7,5 7,5 6,9 13,3

pU (K) 1,00 0,043 0,003

pU (АГ) 0,004

Примечание: n–количествоживотныхвгруппе;pU(K)–разницасконтролемпокритериюМанна-Уитни;pU(СД)–разницасгруппойАГпокритериюМанна-Уитни.



ме крови, где данные контроля превышены на 25,1%(pU=0,013), а данные группы АГ на 38,5% (pU=0,008). 6–недельная алкоголизация на фоне АГ характеризуется дальнейшим ростом ГК в печени (на 177,1% (pU<0,001) в сравнении с группой К и на 40,7% (pU =0,022) – с группой АГ на фоне снижения до контроля значений в плазме крови, и высоким уровнем ГАГ (в печени разница с контролем составила 110,6% (pU <0,001), с группой АГ – 14,6% (pU=0,029), в плазме крови данные группы К превышены на 20,4% (pU=0,038)). При алкоголизации в течение 9 недель концентрация ГК в печени продолжает нарастать, разница с группой К составила 240% (pU<0,001), а с группой АГ– 17,3% (pU=0,027). Напротив, в плазме крови отмечено ее снижение на 62% (pU =0,030) ниже контрольных значений и на 74,3% (pU=0,009) ниже данных группы АГ. Уровень ГАГ в печени животных с АГ сохраняется на прежнем уровне, а в плазме снижается до контрольных значений. Активность b-глюкуронидазы на последнем этапе эксперимента превысила данные контро-ля на 51,3% (pU=0,003) и данные группы АГ на 70,3% (pU=0,004) (табл. 1).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что при длительной алкоголизации в сочетании с аллоксановой гипергликемией происходит накопление ГК и ГАГ в ткани печени, на фоне отсутствия до-стоверных различий с контрольной группой по количеству этих показателей в плазме крови. Это, вероятно, может говорить о преобладании процессов синтеза протеогликанов межкле-точного матрикса печени над их распадом и о разрастании соединительной ткани в печени.

Литература1. Башкатов С. А. Гликозаминогликаны в биохимических

механизмах адаптации к воздействию ксенобиотиков и термических ожогов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Уфа, 1997. 30 с.

2. Бутолин Е. Г. и др. Изменение обмена биополимеров соединительной ткани у крыс при эксперименталь-ном сахарном диабете / «Новая идеология в единстве фундаментальной и клинической медицины». Самара: Содружество плюс. 2005. С. 63-65.

3. Зимницкий А. Н., Башкатов С. А. Гликозаминоглика-ны в биохимических механизмах адаптации организма к некоторым физиологическим и патологическим со-стояниям. М.: Фарм. бюллетень, 2004. 208 с.

4. Переведенцева С. Е., Трофимова С. Р. Содержание суммарного коллагена в печени и миокарде при аллок-сановом диабете / Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск: «Экспертиза». 1996. С. 43-44.

5. Притыкина Т. В. и др. Уровень компонентов меж-клеточного матрикса в сыворотке крови больных сахарным диабетом при злоупотреблении алкоголем /«Новая идеология в единстве фундаментальной и

клинической медицины». Самара: Содружество плюс. 2005. С. 71-73.

6. Сидоров П. И., Соловьева А. Г., Новикова И. А. Форма потребления алкоголя и течение сахарного диабета // Наркология. 2002. № 5. С. 28-33.

7. Cottalasso D. Effect of chronic ethanol consumption on glycosylation processes in rat liver microsomes and Golgi apparatus / D. Cottalasso [et al. ] // Alcohol Alcohol. 1996. Vol. 31, № 1. P. 51-59.

8. Ghosh P., HaleE. A., Lakshman M. R. Plasma sialic-acid index of apolipoprotein J (SIJ): a new alcohol intake marker // Alcohol. 2001. Vol. 25, № 3. P. 173-179.

9. Lieber CS. Alcoholic fatty liver: its pathogenesis and mechanism of progression to inflammation and fibrosis // Alcohol. 2004. Vol. 34, № 1. Р. 9-19.

клинико-лаБоРатоРная ХаРактеРиСтика ЭндотокСикоЗа

У детей Раннего ВоЗРаСта С гнойно-ВоСПалителЬныМи

ЗаБолеВанияМиПЛАКСИНА А. Г., ВыСОКОГОРСКИй В. е.,

ЧеРНышеВ А. К.ГОУ ВПО Омская государственная медицинская

академия Росздрава, г. Омск

Актуальность. При несомненных успехах современной хирургии остается актуальным вопрос послеоперационных осложнений, в структуре которых одно из ведущих мест при-надлежит нозокомиальной инфекции. Одним из основных патогенетических факторов раз-вития гнойных осложнений при хирургиче-ских состояниях является эндотоксикоз, что выражается в накоплении веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в биологических средах организма. Повышение концентрации этих веществ является результа-том активации процессов катаболизма в орга-низме, а увеличение ВНиСММ может оказать различное влияние на функционирование всех органов и систем организма, что проявляется соответствующими клиническими признаками [1]. При этом тяжесть состояния и длительность течения заболевания определяются как токси-ческой нагрузкой, так и способностью детского организма к восстановлению гомеостаза.

Цель исследования. выявление связей между клинико-лабораторными показателями, уровнем различных фракций ВНиСММ и гликозаминогликанов для выяснения их роли в развитии у детей раннего возраста гнойно-воспалительных заболеваний.

материалы и методы. Обследовано 76 детей раннего возраста (до 3-х лет), находившихся в Омской областной детской клинической больнице по поводу оперативного лечении врожденных пороков развития желудочно-



кишечного тракта, осложненных перитонитом, деструктивного аппендицита, некротического энтероколита (основная группа). Состояние детей данной группы расценивалось как край-ней степени тяжести. Отмечались клинические проявления выраженного эндотоксикоза (блед-ность кожных покровов, вялость, адинамия, снижение диуреза). Лечение проводилось в отделении реанимации. Группу сравнения (n=21) составили дети без гнойных заболеваний (врожденные пороки желудочно-кишечного тракта без осложнений после хирургического лечения), состояние которых характеризова-лось как тяжелое и средней степени тяжести. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых детей в возрасте до 3-х лет. [2].

Гематологические показатели (общее коли-чество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, количество эритроцитов, уровень гемоглоби-на, гематокрит, СОЭ) определялись по стан-дартным методикам, ЛИИ рассчитывали по Кальф-Калифу. Биохимические показатели (концентрация общего белка, глюкозы, креа-тинина, мочевины, активность АлАТ, АсАТ, показатели ионного обмена) определялись в сыворотке крови стандартными методиками с использованием биохимических анализаторов Biosen и EasyLyte.

Определение глюкуроновой кислоты (ГК) и гликозаминогликанов (ГАГ) проводили методом карбазольной реакции Дише в моди-фикации Шараева П. Н. [3]. Из исследования исключены больные с заболеваниями соеди-

нительной ткани. Уровень ВНиСММ опреде-ляли в сыворотке крови по Малаховой М. Я. [4]. Анализ полученных данных проводился методами непараметрической статистики с применением многофакторного анализа (кла-стерный анализ). Критический уровень зна-чимости статистических гипотез принимался равным 0,05. Для статистической обработки использовался пакет программ «Statistica 6.0» для Windows [5].

результаты и обсуждение. Группа больных с гнойно-воспалительными осложнения-ми характеризовалась увеличением общего числа лейкоцитов, сниженным количеством лимфоцитов, преобладанием сегментоядер-ных нейтрофилов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерные нейтрофи-лы), высокими значениями СОЭ и ЛИИ, что подтверждало течение гнойного воспаления. В результате исследования биохимических по-казателей в сыворотки крови у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями были выяв-лены изменения лабораторных показателей, указывающие на наличие тенденции к преоб-ладанию катаболических процессов в группе детей с гнойно-воспалительными заболева-ниями (увеличение количества креатинина и мочевины, повышение активности АлАТ, АсАТ в сыворотке крови). При этом более высокие значения показателей ВНиСММ (по Малаховой М. Я.) в группе с гнойными ослож-нениями, по сравнению с группой больных без осложнений (p<0,05) характеризовали

- -

0 10 20 30 40 50

.

. .

-

283 288 308 303 298 293 238 273 263 258 278 248 268 253 243 280 254

Рис. 1. Взаимосвязьклинико-лабораторныхпоказателейвгруппесгнойно-воспалительнымизаболеваниями(кластерный

анализ)



развитие выраженного синдрома эндогенной интоксикации. При участии ВНиСММ в про-цесс воспаления могут, вероятно, вовлекаться и компоненты межклеточного матрикса. Это может вызвать разрушение и увеличение в кро-ви продуктов деградации протеогликанов – глюкуроновой кислоты (ГК) и гликозамино-гликанов (ГАГ), уровень которых в сыворотке крови повышается, по нашим данным, в 1,5-2 раза для глюкуроновой кислоты (p=0,05) и в 2,5-3 раза для гликозаминогликанов (p<0,05). Метаболические нарушения при развитии гнойного воспаления лежат в основе клини-ческих проявлений эндотоксикоза и имеют тесные взаимосвязи между собой (рис. 1).

Наиболее взаимосвязаны спектральные показатели ВНиСММ в диапазоне 283-303 нм, интегральный показатель ЛИИ, количе-ство ГАГ, а также характеристика внешнего дыхания (ЧДД) и показатель диастолического АД. В защите от бактериальной инфекции главную роль играют полиморфноядерные лейкоциты и макрофаги, принимающие непо-средственное участие в процессе фагоцитоза [6]. Результатом бактерицидного действия фагоцитов является высвобождение актив-ных форм кислорода (оксидативный стресс), что приводит к повреждению, как клеточных мембран, так и компонентов межклеточного матрикса (базальные мембраны сосудистого русла). Данный процесс сопровождается вы-свобождением компонентов протеогликанов межклеточного матрикса и увеличением коли-чества гликозаминогликанов и глюкуроновой кислоты в крови. По данным [7] именно в области 280-300 нм определяются углеводные компоненты, что, возможно, объясняет нали-чие связи между показателем ГАГ и данными фракциями ВНиСММ.

заключение. Высокую биологическую ак-тивность имеют продукты деградации мем-бранных структур, которые, по-видимому, могут влиять на сосудистый тонус, что прояв-ляется изменением давления, а также оказы-вать токсическое действие на сократительную способность мышечной ткани (изменение ЧДД). Установленная нами связь между ла-бораторными и клиническими показателями свидетельствует об определенном участии межклеточного матрикса в развитии эндо-токсикоза при гнойном воспалении у детей раннего возраста.

Литература.1. Карякина Е. В., Белова С. В. Молекулы средней массы

как интегральный показатель метаболических наруше-ний (обзор литературы) // Клин. лабор. Диагностика. № 3. 2004. С. 3-8.

2. Миронов П. И., Цыденжапов Е. И., Михельсон В. А. Эволюция терминологии сепсиса у детей в последнее десятилетие // Анестезиология и реаниматология. 2006. № 1. С. 69-73.

3. Шараев П. Н. Биохимические методы анализа пока-зателей обмена биополимеров соединительной ткани: методические рекомендации/Шараев П. Н. 1990. С. 9.

4. Малахова М. Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Клин. лабор. диагностика. 1995. № 2. С. 12-15.

5. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М.: Медиасфера. 2002. С. 109-129.

6. Вельтищев Ю. Е. Обмен веществ у детей. М.: Медици-на. 1983. С. 444.

7. Тупикова З. А. Среднемолекулярные уремические токсины (обзор литературы) //Вопросы мед. химии. 1983. № 1. С. 2-10.

УСтРойСтВо для ВнУтРикоСтного оСтеоСинтеЗа диаФиЗаРныХ

ПеРелоМоВ голениПРОКОПьеВ А. Н., МАЛьЦеВ В. Л.,

ПРОКОПьеВ Н. я.Тюменская областная клиническая больница № 2,

ГОУ ВПО Тюменский государственный архитектурно-строительный университет, ГОУ ВПО

Тюменский государственный университет, г. Тюмень

Актуальность. Диафизарные переломы костей голени всегда являются предметом обсуждения на различных съездах и конференциях, т. к. несмотря на множество методов лечения, про-должают занимать одно из лидирующих мест по числу осложнений и продолжительности восстановительного лечения. Идея соединения костных отломков различными фиксатора-ми возникла в середине прошлого столетия. С тех пор предложено около 500 различных конструкций. Наиболее широкое применение нашли конструкции для одновременной ре-позиции и фиксации. С учетом конструктив-ных особенностей, выделяют пять подгрупп устройств: 1) в которых воздействие на костные отломки осуществляется скобами или гвоздя-ми, упирающимися в кость (аппарат Синило); 2) в которых гвозди, введенные в кость, фик-сируются одним концом на консольной опоре (аппарат Lambotte); 3) аппараты, воздействую-щие на кость при помощи стержней (Anderson); 4) в которых воздействие на кость осуществля-ется при помощи спиц, проведенных в незам-кнутых опорах (аппараты Гудуашури, Сиваша); 5) в которых действие на кость осуществляется при помощи спиц, фиксированных в замкну-тых опорах (аппараты Демьянова, Калнберза, Илизарова). Недостатками устройств являются: опасность развития инфекции в области входа



и выхода спиц, необходимость многократных перевязок, затраты времени на сборку и уход за аппаратом [1-2].

Цель исследования. Создание устройства, обеспечивающего стабильную фиксацию диафизарного перелома большой берцовой кости.

Описание устройства. В отличие от фик-саторов с блокированием, закрепляющихся путем дополнительного просверливания кости и вставления винтов, предлагаемое устрой-ство фиксируется внутри кости посредством анкеров. Устройство выполнено в виде полого стержня (1), внутри которого смонтирован ан-керный механизм. На переднем конце (4) стер-жень сужается для удобства введения в кость. На заднем конце стержня имеется фиксатор для динамометрического ключа и винт для рас-крывания лопастей анкерного устройства (3). Лопасти анкерного устройства (2) расположены по обоим концам стержня.

методика использования. Репозиция костных отломков большой берцовой кости достигается применением предложенного нами устрой-ства (А. с. СССР № 1717126). Пробойником-перфоратором (Патент РФ № 48466) в передней внесуставной площадке большой берцовой кости формируется отверстие, через которое стержень (рис. 1) вводится в ее костномозговую полость. Сохранение мягких тканей при введе-нии стержня обеспечивается использованием предложенного нами защитника (Патент РФ № 33702).

Фиксация стержня в костномозговой по-лости большой берцовой кости достигается раскрывающимися лопастями анкерного ме-ханизма, приводимого в действие с помощью динамометрического ключа. Применение динамометрического ключа необходимо для контроля усилия, с которым лопасти анкерного механизма внедряются в кость.

Важной отличительной особенностью устройства является возможность корректи-ровки его геометрических параметров исходя из величины внешних статических и динамиче-ских нагрузок и размера кости. Длина стержня определяется длиной костномозговой полости большой берцовой кости. С этой целью ис-пользуется предложенный нами измеритель голени (Патент РФ № 34354). Диаметр и тол-щина стенки полого стержня определяется из условия прочности и устойчивости. В качестве расчетной схемы принят пространственный стержень, жестко защемленный на одном кон-це, и свободный на другом. К свободному концу приложены расчетные нагрузки от растяжения-сжатия, кручения, изгиба в двух плоскостях [3]. Усилия в стержне определяются через пере-

мещения, вычисленные методом конечного элемента. Толщина лопастей анкерного ме-ханизма определяется по результатам анализа напряженно-деформированного их состояния в раскрытом положении. В качестве расчетной схемы (рис. 2) для метода конечного элемента принят жесткий пространственный стержень, один конец которого жестко защемлен, а другой свободен. На свободном конце жестко закре-плены толстые пластины, которые моделируют лопасти. К концам пластин в их плоскости приложены предельные усилия, с которыми

Рис. 1. Общий вид устройства в рабочем положении. 1 –полыйстержень;2–лопастианкерногомеханизма;3–фиксаторивинтанкерногомеханизма;4–перед-нийконецстержня

Рис. 2. Расчетнаясхемадлястержня

Рис. 3. Нагрузки,прикладываемыекконцамлопастей



лопасти упираются в стенки кости. Кроме того, к лопастям приложены нагрузки, определенные из реакций в заделке стержня, вычисленные в предыдущем расчете при определении на-ружного диаметра и толщины стенки стерж-ня. Предельные усилия, с которыми лопасти упираются в стенки кости, определялись по результатам лабораторных разрушающих ис-пытаний на большеберцовых костях. В про-цессе испытаний к системе «аппарат-кость» (рис. 3) прикладываются расчетные нагрузки от растяжения-сжатия, изгиба в двух плоскостях, кручения и их комбинаций.

заключение. Применение предлагаемого стержня дополняет существующие способы лечения переломов. Максимальная эффектив-

ность устройства ожидается при диафизарных переломах с минимальным количеством от-ломков. Предлагаемое устройство является продуктом современного подхода к лечению переломов, включающего в себя предвари-тельный анализ и моделирование лечения с использованием новых информационных тех-нологий, что, в свою очередь, уменьшает риск возникновения осложнений.

Литература1. Бонев Л. Руководство по кинезитерапии. София: Ме-

дицина и физкультура, 1978. 360 с.2. StarkES v. 4. 2. Руководство пользователя. М.: EuroSoft,

2006.3. Ржаницын А. Р. Строительная механика. М.: Высш.

шк., 1991. 439 с.


актУалЬные ВоПРоСы оРганиЗации МедицинСкой

ПоМощи наСелениЮ

ХаРактеРиСтика МедицинСкой ПоМощи РоЖеницаМ и РодилЬницаМ ПРи иСПолЬЗоВании СеМейно-оРиентиРоВаныХ теХнологий По СРаВнениЮ С РУтинныМи МетодаМи РодоВСПоМоЖения

бРыНЗА Н. С., ГРИбОедОВА В. В., ГРИбОедОВА М. К., КОРНАЧеВ А. С., Н. В. бАшМАКОВАдепартамент здравоохранения Администрации Тюменской области, МЛПУ «Родильный дом № 2»,

ФГУН «ТНИИКИП» Роспотребнадзора, г. Тюмень, ФГУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, г. екатеринбург

представлены результаты сравнительной оценки результативности и эффективности различных технологий ведения самопроизвольных родов и профилактики осложнений, обусловленных агрессивными методами родовспоможения.

Ключевые слова: семейно-ориентированные технологии ведения родов, результативность, эффектив-ность, профилактика осложнений.

Актуальность. В последние годы очевидным становится негативное влияние на состояние здоровья новорожденных агрессивной такти-ки ведения беременности и родов, излишней медикализации беременных. Кроме этого удовлетворенность пациентов следует рас-сматривать как важнейший критерий качества медицинской помощи. В развитых странах в ро-довспоможении давно и плодотворно исполь-зуется комплекс новых организационных, ме-дицинских и информационных методов, полу-чивший название «Семейно-ориентированные технологии». В абсолютном большинстве эти методы диагностики, лечения и профилактики построены на основе использования щадящих технологий, исключающих различные риски, в том числе и угрозу биологической безопасно-сти для пациентов. Подобная технология была апробирована в ряде акушерских стационаров Тюменской области. Первые итоги внедрения принесли ряд обнадеживающих результатов.

Цель исследования. Оценка медицинской по-мощи роженицам и родильницам при исполь-зовании рутинных методов родовспоможения по сравнению с семейно-ориентированными технологиями ведения родов.

материалы и методы. Объектом исследова-ния являлось ММЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмень, специализирующийся на оказание медицинской помощи роженицам со срочными физиологическими родами. Для сбора инфор-мации разработана клинико-статистическая карта, включающая в себя, кроме паспортных

данных, сведения о динамическом наблюдении беременности в женской консультации, сроке поступления в стационар на роды, патологиче-ских состояниях, сопутствующих и осложнив-ших беременность и роды, объемах и стоимости диагностических, лечебных, оперативных, анестезиологических манипуляций, оказанных женщине и ее ребенку во время родов и по-слеродовом периоде, количестве и структуре назначенных медикаментов, массе тела рож-денного ребенка и состоянии его здоровья.

В ходе исследования сформировано две выборки женщин со срочными самопроиз-вольными родами. Опытная группа состояла из 3368 женщин, которым медицинская по-мощь осуществлялась на основе семейно-ориентированных технологий в период 2006 г. и 1-го квартала 2007 г. Контрольная группа вклю-чала в себя 1937 пациенток, родивших в период 1993-2003 и 2005 гг. В этой группе родовспомо-жение выполнялось с помощью рутинных мето-дов. Сформированные выборки пациенток по социальному статусу, возрасту, гестационному сроку беременности и акушерскому анамнезу были достаточно однородны. Средний возраст родильниц колебался в пределах 25-26 лет, при этом доля незамужних среди них варьировала от 13% до 17%. Подавляющее большинство рожениц, включенных в исследование, посту-пали на роды в 39 недель беременности. У 42% пациенток это была первая беременность, а у 62-63% первые роды, 6% женщин не наблюда-лись в женской консультации.а б

.


аКТУаЛЬнЫе ВоПроСЫ орГаниЗации МедицинСКоЙ ПоМощи наСеЛению

Обработка данных осуществлялась программ-ным обеспечением SPSS версия 14.0. В нашем исследовании мы использовали два типа данных: дискретные (категоризованные) и интервальные (непрерывные). Данные, представленные дис-кретными переменными мы анализировали с помощью таблиц сопряженности. Эти таблицы применяются для расчета относительного риска. Он выражается отношением распространенности (встречаемости) исследуемого явления в кон-трольной и опытной группе пациенток. Гипотеза о равенстве относительного риска встречаемости отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает в себя 1.

Данные, представленные интервальными переменным, анализировались с помощью методов вариационной статистики. Исполь-зован критерий равенства дисперсий Ливиня. Данный показатель применяется для того, чтобы определить, различается ли разброс от-дельных наблюдений в каждой исследуемой группе пациенток. Нулевая гипотеза говорит, что внутригрупповые дисперсии сравниваемых групп равны. Когда значение F велико, а уро-вень ее значимости (р) меньше 0,05, то гипотеза равенства дисперсий отвергается и наоборот. Исходя из значений критерия Ливиня, прово-дились расчеты t-критерия для независимых выборок, который использовался нами для оценки различия средних значений исследуе-мых явлений, с определенной стороны харак-теризующих сравниваемые группы пациенток. Если значимость t-критерия была меньше 0,05,

то гипотеза о равенстве сравниваемых выборок по определенному показателю отвергалась.

Кроме этого мы рассчитывали разность между сравниваемыми средними и определя-ли ее 95%-й доверительный интервал. Если доверительный интервал не содержал внутри себя 0, то гипотеза о равенстве средних отвер-галась, и с достоверностью в 95% можно было утверждать, что исследуемые группы пациенток различались между собой по величине того или иного исследуемого показателя.

результаты и их обсуждение. При сравнении родильниц по средним значениям продол-жительности родов, длительности безводного периода и продолжительности пребывания в стационаре установлено, что по этим по-казателям анализируемые группы достоверно различались между собой (табл. 1). Так в кон-трольной группе продолжительность родов, как среди первородящих, так и у повторнородящих женщин достоверно короче, чем у пациенток опытной группы. Статистически значимые различия между группами имели место и по продолжительности пребывания в стационаре. В частности, родильницы контрольной группы достоверно дольше находились в стационаре, как до родов, так и после родов. Кроме этого установлено, что анализируемые группы от-личались по охвату диагностическими и лечеб-ными манипуляциями (табл. 2). В контрольной группе относительный риск назначения транс-фузий крови и ее компонентов был в 5 раз, а биохимических исследований и инфузий ле-карственных растворов соответственно в 3,43 и

Таблица 1Средние значения продолжительности родов, длительности безводного периода

и продолжительности пребывания рожениц, исследуемых групп в стационаре

Название оцениваемого по-казателя

Исследуемые группы женщин t-критерий

равенства средних

Разность средних

95% доверительный интервал

контроль-ная

опытная нижний верхний

Впервые рожавшие женщины

Продолжительность родов в часах

8:02 9:19 -4,63 -1:16 -1:49 -0:44

Длительность безводного периода в часах

5:05 5:58 -2,40 -0:52 -1:35 -0:09

Продолжительность пребывания в роддоме до родов в днях

4,12 0,38 7,06 3,74 2,70 4,79

Продолжительность пребывания в роддоме после родов в днях

5,46 3,31 13,55 2,14 1,83 2,45

Повторно рожавшие женщины

Продолжительность родов в часах

6:29 7:19 -3,59 -0:50 -1:17 -0:22

Длительность безводного периода в часах

4:57 4:50 0,28 0,00 -0:37 0,03

Продолжительность пребывания в роддоме до родов в днях

3,54 0,29 7,80 3,25 2,43 4,07

Продолжительность пребывания в роддоме после родов в днях

5,14 3,19 15,25 1,95 1,69 2,20



1,34 раза выше, чем у женщин опытной группы. Следует заметить, что нижний доверительный интервал у перечисленных выше показателей был больше 1. Следовательно, с достоверно-стью в 95% можно утверждать, что имеющиеся различия в охвате родильниц данными манипу-ляциями статистически значимы.

Дальнейший анализ показал, что исследуе-мые группы различались не только по охвату диагностическими и лечебными манипуляция-

Таблица 2Оценка относительного риска встречаемости в исследуемых группах родильниц

назначений диагностических и лечебных манипуляций

Оцениваемый критерий

Встречаемость в абсо-лютных числах

Встречаемость на 100 родильниц

Относительный риск встречаемо-сти манипуляции в контрольной группе по сравнению с опытной

группой

исследуемые группы родильниц

исследуемые группы родильниц

значение

95% доверительный интервал


опытнаяконтроль-

наяопытная нижний верхний

Количество родильниц, из них получили:

1937 3368

Трансфузии крови и ее компонентов

41 14 2,1 0,4 5,09 2,78 9,32

Биохимические лабораторные исследования

495 251 25,6 7,5 3,43 2,98 3,95

Инфузии 773 1005 39,9 29,8 1,34 1,24 1,44

Катетеризацию мочевого пузыря 1807 3125 93,3 92,8 1,01 0,99 1,02

Катетеризацию сосудов 687 1145 35,5 34,0 1,04 0,97 1,13

Очистительные клизмы 1085 1859 56,0 55,2 1,01 0,97 1,07

Инъекции 1765 3245 91,1 96,3 0,95 0,93 0,96

Клинические лабораторные исследования

1792 3310 92,5 98,3 0,94 0,93 0,95

Инструментальные исследования

1558 2946 80,4 87,5 0,92 0,90 0,94

Влагалищные исследования 1453 3323 75,0 98,7 0,76 0,74 0,78

Таблица 3результаты сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, среднего количества назначений

отдельных диагностических и лечебных манипуляций родильницам исследуемых групп


Исследуемые группы ро-дильниц t-критерий



95% доверительный интервал разности


опытнаянижняя граница

верхняя граница

Инфузии 2,72 1,39 9,14 1,33 1,04 1,61

Инъекции 6,73 3,89 15,33 2,84 2,48 3,21

Биохимические исследования 1,79 1,24 7,68 0,56 0,42 0,70

Влагалищные исследования 2,56 1,91 17,71 0,65 0,58 0,72

Инструментальные исследова-ния

2,00 1,63 9,28 0,37 0,29 0,45

Клинические лабораторные исследования

4,13 3,51 11,57 0,62 0,52 0,73

Врачебные осмотры 10,30 9,50 5,40 0,80 0,51 1,09

Очистительная клизма 1,06 1,01 5,07 0,04 0,03 0,06

Трансфузии крови и компонентов

1,76 1,50 0,58 0,26 -0,63 1,14

Катетеризация сосудов 1,10 1,04 1,49 0,06 -0,02 0,13

Катетеризация мочевого пузыря 1,52 1,66 -9,77 -0,14 -0,17 -0,11

ми, но и по объему их назначения (табл. 3). Так в контрольной группе интенсивность назначения инфузий, инъекций, биохимических, влага-лищных, инструментальных и клинических исследований, а также врачебных осмотров и очистительных клизм была достоверно выше, чем у пациенток опытной группы. Данное за-ключение сформировано на основании того, что у всех этих манипуляций нижняя граница доверительного интервала разности больше 0.



Наряду с этим в опытной группе, в пере-счете на 100 родильниц делалось 70,6 хирурги-ческих манипуляций, а в контрольной группе 101,5, т. е. в 1,4 раза больше. Исходя из дове-рительных интервалов, относительный риск встречаемости эпизиотомии, восстановления шейки матки, ручного обследования полости матки, амниотомии, ушивания разрыва вла-галища у родильниц контрольной группы был от 1,2 до 2,2 раза, а пособий по Цовьянову от 1,4 до 13,8 раз чаще, чем в опытной группе. Более того, относительный риск назначения анестезиологических пособий у женщин кон-трольной группе был в 1,6 раза выше, чем в опытной группе.

Кроме этого, исследуемые группы различа-лись между собой объемами медикаментозной терапии (табл. 4). Из представленной информа-ции следует, что статистически значимые разли-чия между анализируемыми группами женщин имели место по девяти группам медикаментов. Наиболее выраженные различия между кон-трольной и опытной группой родильниц име-лись в количестве назначения анальгетиков, препаратов для восстановления объема цирку-лирующей крови, спазмолитиков, препаратов железа, седативных и противовоспалительных

средств. Что касается утеротонических средств, то при более детальном исследовании установ-лено, что исследуемые группы родильниц по количеству назначенных утеротоников имели асимметричное распределение и выраженный разброс. Особенно выраженная дисперсия от-мечалась среди женщин контрольной группы. Так если среди родильниц опытной группы коэффициент вариации не превышал 48%, то у женщин контрольной группе величина этого показателя составила более 64%.

В связи с этим, для оценки сравниваемых выборок, последние, в зависимости от коли-чества назначенных утеротоников, с помощью k-средних, были разбиты на три кластерных группы (от 1 до 3 мл; от 4 до 7 мл; 8 и более мл). Анализ результатов данной классификации показал, что в контрольной группе более 21% родильниц в период нахождения в акушерском стационаре (во время и после родов) получили 8 и более мл утеротонических средств, в то вре-мя у женщин опытной группы величина этого показателя не превышала 11%. Специально проведенные расчеты показали, что у женщин контрольной группы шансы получить утеро-тоники в объеме от 8 мл. и более, были в 2,3 раза выше, чем у родильниц опытной группы.

Таблица 4результаты сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, среднего объема (мл)

назначений отдельных групп медикаментов родильницам исследуемых групп


Исследуемые группы родильниц t-критерий



95% доверительный интервал разности


опытнаянижняя граница


Различия между группами есть

Препараты железа 7,61 4,10 11,93 3,51 2,94 4,09

Утеротонические препараты 5,62 4,72 10,87 0,90 0,74 1,06

Спазмолитики 5,99 2,97 10,04 3,02 2,43 3,61

Растворы для разведения препаратов при их введении

737,31 449,35 8,37 0287,96 220,41 355,52

Седативные средства 6,28 1,91 6,41 4,37 3,03 5,72

Анальгетики 2,73 1,65 4,51 1,08 0,61 1,55

Витамины 11,86 8,02 4,49 3,85 2,16 5,53

Препараты для восстановления объема циркулирующей крови

645,65 372,36 2,54 273,30 54,22 492,37

Противовоспалительные препараты

13,41 1,96 2,18 11,45 1,07 21,82

Различий между группами нет

Местные анестетики 2,67 1,15 1,82 1,52 -0,13 3,18

Препараты для расслабления мускулатуры матки

4,71 2,52 1,30 2,19 -1,28 5,66

Препараты для профилактики пареза кишечника

1,75 1,30 0,83 0,45 -0,83 1,73

Гипотензивные средства 8,21 7,21 0,27 0,99 -6,46 8,44

Препараты, влияющих на свертывающую систему крови

6,67 6,00 0,19 0,67 -7,65 8,99

Препараты для улучшения МПК 11,47 11,99 -0,57 -0,52 -2,30 1,27

Препараты для создания ЭВКГ-фона

195,52 251,83 -1,63 -56,31 -124,13 11,51



95% доверительный интервал этого показателя колебался в пределах от 1,93 до 2,62 раз.

При дальнейшем исследовании установ-лено, что в контрольной группе осложнения родов зафиксированы у 87,4% пациенток. В опытной группе величина данного показателя была ниже и составляла 77,8%. Расчеты пока-зали, что шансы возникновения осложнений у женщин контрольной группы были в от 1,68 до 2,31 раз выше, чем у родильниц из опытной группы.

В ходе более глубокого анализа все патоло-гические состояния, осложнившие самопро-извольные роды, были разбиты на семнадцать групп. Оказалось, что различия между исследу-емыми выборками женщин определяли шесть групп состояний, которые были объединены в

кластер состояний 3 (табл. 5). Основу данного кластера составляли состояния, возникающие в результате широкого применения инвазив-ных методов родовспоможения: неудачные попытки стимуляции родов, разрывы промеж-ности, шейки матки, другие родовые травмы, кровотечения, задержка последа, осложнения, связанные с проведением анестезии во время родов, состояния, вызванные акушерским оперативным вмешательством и другими про-цедурами, включая искусственный разрыв плодных оболочек, послеродовые лихорадки и инфекции, характерные для послеродового периода. Кроме того, в данный кластер попали плацентарные нарушения, патология пупови-ны, осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, аномалиями органов таза,

Таблица 5Встречаемость отдельных групп состояний, осложнивших роды у родильниц, исследуемых выборок

Группы состояний, осложнивших самопроизвольные роды

Встречаемость в абсолютных числах

Встречаемость на 1000 родильниц

исследуемые выборки родильниц

исследуемые выборки родильниц


опытнаяконтроль-

наяопытная

Кол-во родильниц 1937 3368

Всего случаев осложнений 3458 4764 1785,2 1414,5

Кластер состояний 1, доля которых в структуре осложнений в контрольной выборке достоверно меньше, чем в опытной группе

О36.3 Внутриутробная гипоксия плода 154 330 79,5 98,0

О62 Слабость родовой деятельности 143 307 73,8 91,2

О40-41 Многоводие и другие нарушения со стороны амнио-тической жидкости

119 320 61,4 95,0

О36.6 Избыточный рост плода 112 245 57,8 72,7

О36.5; 60 Недостаточный рост плода, преждевременные роды

62 159 32,0 47,2

О75.7 Роды через влагалище после предшествующего кесарева сечения

3 25 1,5 7,4

Всего по кластеру 1 593 1386 306,1 411,5

Кластер состояний 2, доля которых в структуре осложнений в контрольной и в опытной группе одинакова

О71.4 Акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища 658 960 339,7 285,0

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек 575 821 296,9 243,8

О63-66 Затянувшиеся и затрудненные роды 7 3 3,6 0,9

O34.2 Послеоперационный рубец матки 4 10 2,1 3,0

О68 Роды, осложнившиеся стрессом плода 21 17 10,8 5,0


Кластер состояний 3, доля которых в структуре осложнений в контрольной выборке достоверно больше, чем в опытной группе

О43-45;69 Плацентарные нарушения и патология пуповины 645 700 333,0 207,8

О61; 70-71 (иск. 71. 4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2 (Состояния, обусловленные инвазивными методами ведения родов)

642 673 331,4 199,8

О32-34 (искл. 34. 2) Неправильное предлежание плода, ано-малии органов таза

110 49 56,8 14,5

О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90. 1; 91 Инфекции, характерные для послеродового периода

73 64 37,7 19,0

О62.3 Стремительные роды 73 44 37,7 13,1

Прочие осложнения 57 37 29,4 11,0




стремительными родами. Относительный риск возникновения этих состояний в контрольной группе был от 1,3 до 3,1 раз больше, чем у ро-дильниц опытной группы.

Шесть групп состояний встречались с оди-наковой частотой, как в контрольной, так и опытной выборке женщин. Все они объеди-нены в кластер состояний 2. Наиболее часто среди этих состояний встречались: акушерский разрыв только верхнего отдела влагалища, преждевременный разрыв плодных оболочек, затянувшиеся и затрудненные роды, послеопе-рационный рубец матки, роды, осложнившиеся стрессом плода. Пять групп состояний, объеди-ненных в кластер состояний 1, среди женщин контрольной выборки, встречались реже, чем у родильниц опытной группы. В данном случае, речь идет о: внутриутробной гипоксии плода, слабости родовой деятельности, многоводии и других нарушениях со стороны амниотической жидкости, избыточном или недостаточном ро-сте плода, преждевременных родов, родов через влагалище после предшествующего кесарева сечения.

Результаты расчета 95% доверительных ин-тервалов относительного риска возникновения отдельных групп осложнений у пациенток иссле-дуемых групп показали, что относительный риск возникновения осложнений, объединенных в кластер состояний 3, у родильниц контрольной группы был в 1,3-1,6 раза выше, а осложнений, сведенных в кластер состояний 1 в 1,6-5 раз ниже, чем у женщин опытной группы.

Выводы1. Проведенное исследование показало, что

медицинская помощь роженицам и родиль-ницам контрольной группы, по сравнению с женщинами из опытной группы, характе-ризовалась: более широким и интенсивным назначением различных диагностических

и лечебных манипуляций; более высоким количеством хирургических вмешательств; большей интенсивностью использования медикаментозной терапии. Так, в контроль-ной группе относительный риск назначения трансфузий крови и ее компонентов был в 5 раз, а биохимических исследований и инфу-зий лекарственных растворов соответствен-но в 3,43 и 1,34 раза выше, чем у женщин опытной группы. При этом в контрольной группе на 1000 родов выполнялось 34,6 манипуляций и 101,5 оперативных вмеша-тельств. В опытной группе эти показатели были в 1,3-1,4 раза ниже.

2. Другой отличительной чертой, характери-зующей медицинскую помощь роженицам и родильницам контрольной группы, являлся более короткий период продолжительно-сти родов, по сравнению с пациентками из опытной группы (8, против 9 часов у перво-родящих и 6, против 7 часов у повторноро-дящих женщин).

3. Третьей особенностью, отличающей меди-цинскую помощь, опирающуюся на рутин-ные методы родовспоможения, от лечебно-диагностического процесса, основу которо-го составляли семейно-ориентированные технологии, являлась большая длительность пребывания пациентов в стационаре (8,7-9,6 дней, против 3,5-3,7 дней).Таким образом, рутинные методы родо-

вспоможения, по сравнению с семейно-ори-ентированными технологиями, характеризо-вались более высокой агрессивностью ведения родов и большим объемом затрачиваемых ресурсов. При этом относительный риск ослож-нений, обусловленных агрессией лечебно-диагностического процесса в контрольной группе, был в 1,3-1,6 раза выше (369, против 219 осложнений на 1000 родов).



ХаРактеРиСтика РеЗУлЬтатиВноСти и ЭФФектиВноСти леЧеБно-диагноСтиЧеСкого ПРоцеССа В акУШеРСкоМ СтационаРе,

оПРиРаЮщегоСя на СеМейно-оРиентиРоВанные теХнологии По СРаВнениЮ С РУтинныМи МетодаМи РодоВСПоМоЖения

бРыНЗА Н. С., ГРИбОедОВА В. В., ГРИбОедОВА М. К., КОРНАЧеВ А. С., бАшМАКОВА Н. В.департамент здравоохранения Администрации Тюменской области, ФГУН «Тюменский НИИ краевой

инфекционной патологии» Роспотребнадзора, МЛПУ «Родильный дом № 2» г. Тюмень, ФГУ Уральский НИИ охраны материнства и младенчества, г. екатеринбург

Семейно-ориентированные технологии ведения родов позволили повысить результативность профилактики у родильниц родовых травм и других состояний, обусловленных агрессивными методами родовспоможения.

Ключевые слова: акушерский стационар, семейно-ориентированные технологии ведения родов, методы родовспоможения.

Актуальность. Определяется неэффектив-ностью отечественного здравоохранения. Не смотря на ежегодно увеличивающиеся затраты на оказание медицинской помощи, Россия по важнейшим показателям здоровья населения по-прежнему уступает многим странам. Не является исключением в этом плене и аку-шерство, которое, к сожалению, продолжает опираться на технологии, несоответствующие принципам клинической эпидемиологии. В результате при оказании медицинской по-мощи роженицам, даже при самопроизвольных родах, не обосновано применяются агрессив-ные методы родовспоможения.

Вместе с тем в развитых странах давно используется комплекс организационных, медицинских и информационных подходов, получивший название «родовспоможение, ориентированное на участие семьи» (РОУС), в основе которого лежит доказательная меди-цина. Эти подходы избегают необоснованно-го применения во время родов инвазивных, неприятных или ограничительных процедур. Рассматривают роды как процесс, требующий чистоты, а не стерильности. Отдают предпо-чтение немедикаментозным методам обезбо-ливания. Обеспечивают физический контакт матери и ребенка сразу после родов. Пропаган-дируют грудное вскармливание и совместное пребывание в одной палате новорожденного и родильницы. К сожалению, до настоящего времени эти подходы, по разным причинам, не получили тотального внедрения в деятельность акушерских стационаров нашей страны, хотя по мнению разработчиков они обладают высокой результативностью и эффективностью.

Кроме этого актуальность настоящей работы обусловлена еще и тем, что значительная часть руководителей здравоохранения вкладывает в понятие результативности и эффективности смысл весьма далекий от истинного опера-ционального определения этих терминов. Оба термина пришли в медицину из экономики,

а вернее сказать из систем менеджмента, основанных на всеобщем качестве (Total Quality Management – TQM). В этих системах под результативностью понимается – степень реализации запланированной деятельности и достижения запланированных результатов, которая измеряется величиной расхождения между фактическим и целевым результатом (λ) [1]. Главной целью акушерского стационара является обеспечение качества медицинской помощи роженицам, родильницам и новорож-денным. Под качеством медицинской помощи мы понимали степень удовлетворения потреб-ностей и ожиданий пациенток, поступающих на роды в акушерский стационар. Каждая роже-ница уникальна по своему акушерскому статусу (первобеременная, или нет, первородящая, или нет, с наличием или отсутствием сопут-ствующих заболеваний и состояний, способ-ных осложнить течение родов и послеродовой период). Тем не менее, все они ожидают, что в процессе оказания им медицинской помощи у них родится здоровый ребенок, а роды пройдут без осложнений и боли. Следовательно, среди множества потребностей и ожиданий пациен-ток ключевыми являются рождение здорового ребенка и отсутствие осложнений у родильниц, обусловленных агрессивным ведением родов. Достичь такого идеального значения положи-тельного результата практически невозможно. Однако стремиться к нему нужно всегда, так как это главная цель персонала родильного дома. С позиции TQM под эффективностью понима-ется – связь между достигнутым результатом и использованными ресурсами, которая измеря-ется размером фактического положительного результата в пересчете на единицу затрат из-расходованных на достижение этого результата (отношение результата к затратам) [1].

Цель исследования. Оценка результативности и эффективности медицинской помощи при срочных самопроизвольных родах, в случаях применения семейно-ориентированных тех-



нологий по сравнению с рутинными методами родовспоможения.

материалы и методы исследования. В ходе исследования было сформировано две вы-борки женщин, рожавших в различное время в Муниципальном медицинском лечебно-профилактическом учреждении «Родильный дом № 2» г. Тюмень, специализирующимся на оказание медицинской помощи роженицам со срочными физиологическими родами. Опытная группа состояла из 3368 женщин, медицинская помощь которым по поводу срочных самопро-извольных родов осуществлялась на основе семейно-ориентированных технологий в пери-од 2006 г. и 1-го квартала 2007 г. Контрольная группа включала пациенток, рожавших в 1993-2003 и 2005 гг. Всего за этот период в родиль-ном доме № 2 роды приняты у 8985 женщин, из них методом случайной выборки (каждая пятая) тобрано1937 родильниц со срочными самопроизвольными родами, которые вошли в контрольную группу (21,6%). В этой выборке родовспоможение выполнялось с помощью рутинных методов. Сформированные группы по социальному статусу, возрасту, гестаци-онному сроку беременности и акушерскому анамнезу были однородны. В подавляющем большинстве пациентки поступали на роды в 39 недель беременности. У 42% рожениц это была первая беременность, а у 62-63% первые роды. Около 6% женщин не наблюдались в женской консультации. Средний возраст ро-дильниц колебался в пределах 25-26 лет, при этом доля незамужних среди них варьировала от 13% до 17%. Обработка данных осуществлялась лицензионным программным обеспечением SPSS версия 8.0. В нашем исследовании мы ис-пользовали два типа данных: дискретные (кате-горизованные) и интервальные (непрерывные) [2]. Данные, представленные дискретными переменными, анализировались с помощью таблиц сопряженности. Эти таблицы при-менялись для расчета относительного риска. Он выражался отношением распространен-ности (встречаемости) исследуемого явления в контрольной и опытной группе пациенток. Гипотеза о равенстве относительного риска встречаемости отвергалась случае, когда вели-чина этого показателя была больше 1, а его 95% доверительный интервал не содержал внутри себя 1. Данные, представленные интервальны-ми переменным, анализировались с помощью вариационной статистики. Если исследуемые данные не подчинялись нормальному рас-пределению, а их внутригрупповые дисперсии были неоднородны, то мы использовали по-казатель равенства дисперсий Ливиня, исходя из величины которого, проводились расчеты

t-критерия для независимых выборок. Если значимость t-критерия была меньше 0,05, то гипотеза о равенстве сравниваемых выборок по исследуемому показателю отвергалась. Кроме этого мы рассчитывали разность между срав-ниваемыми средними и определяли ее 95%-й доверительный интервал. Если доверительный интервал не содержал внутри себя 0, то с до-стоверностью в 95% можно было утверждать, что анализируемые выборки пациенток раз-личались между собой по величине того или иного исследуемого показателя.

результаты исследований и их обсуждение. В ходе исследования установлено, что в кон-трольной выборке пациенток медицинская помощь отличалась от опытной группы: более широким и интенсивным назначением раз-личных диагностических и лечебных манипу-ляций; высокой хирургической активностью; значительным охватом пациенток медикамен-тозной терапией. Так в контрольной группе средняя длительность госпитализации была на 1,9-2,3 дня больше, чем в опытной группе (5,7 против 3,6 дней). При этом, если в контрольной группе, в пересчете на 1000 родов выполнялось 34,6 диагностических и лечебных манипуляций и 101,5 оперативных вмешательств, то в опыт-ной группе величина этих показателей была в 1,3-1,4 раза ниже. Специально проведенные расчеты показали, что женщинам контрольной группы влагалищные исследования назнача-лись в 1,3, биохимические исследования в 1,4, инъекции в 1,7, инфузии в 1,9 раза чаще, чем ро-дильницам из опытной группы. Исходя из 95% доверительных интервалов, относительный риск встречаемости эпизиотомии, восстановле-ния шейки матки, ручного обследования матки, амниотомии, ушивания разрыва влагалища у пациенток контрольной группы был от 1,2 до 2,3 раза выше, чем в опытной группе.

Индуцирование родовой деятельности у пациенток контрольной группы увеличива-ло количество патологических состояний, обусловленных неудачными попытками стимуляции родов, разрывами промежности, другими родовыми травмами, кровотечениями, задержкой последа, осложнениями, связанны-ми с анестезией во время родов, вызванными акушерским оперативным вмешательством или другими процедурами, а также инфекциями, характерными для послеродового периода1. Относительный риск возникновения подоб-ных состояний у женщин этой выборки был от 1,3 до 1,6 раза выше, чем в опытной группе,

1ВсоответствиисМКБ10,всеперечисленныепатоло-гическиесостояниякодируютсяследующимикодами(О61;70-71(иск.71.4);72;73;74;75.4;75.5;90.2)и(О75.2;75.3;85-87;90.0;90.1;91).



а частота их встречаемости, в пересчете на 1000 родов достигала 370,7 случаев, в то время как в опытной группе величина этого показателя не превышала 227 случаев. В отличие от этого относительный риск внутриутробной гипок-сии плода, слабости родовой деятельности, случаев многоводия, преждевременных родов у женщин контрольной выборки был в 1,2-1,5 раза ниже, чем в опытной группе (246,7, против 331,4 случаев на 1000 родов). Следовательно, лечебно-диагностический процесс в контроль-ной выборке, в сравнении с опытной группой, характеризовался большей агрессивностью, что создавало негативные предпосылки, сни-жающие результативность работы родильного дома по достижению его главной цели – мини-мизация угрозы возникновения осложнений у родильниц, связанных с агрессивными мето-дами ведения родов.

В ходе дальнейшего исследования проведен расчет результативности медицинской по-мощи при срочных самопроизвольных родах у женщин контрольной и опытной групп. На первом этапе определялось фактическое зна-чение результата профилактики нежелательных состояний у родильниц, принадлежащих к кон-трольной и опытной выборке, т. е. в пересчете на 1000 рассчитывалось количество родильниц, у которых не зарегистрированы осложнения, обусловленные применением агрессивных методов ведения родов. На втором этапе для каждой исследуемой группы пациентов исчис-лялась дельта (разность) между фактическим и целевым значением результата профилакти-ки, т. е. рассчитывалась результативность. На

третьем этапе определялась разность между групповыми дельтами, которая затем перево-дилась в проценты.

Для родильниц критерием результативности технологии ведения самопроизвольных родов выбран показатель, отражающий количество женщин, у которых в процессе оказания им медицинской помощи, не возникло осложне-ний, объединенных в группу (О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75.4; 75. 5; 90. 2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) (фактический положитель-ный результат). Идеальное (целевое) значение положительного результата составляет 1000 (из 1000 пациентов у всех отсутствовали подобные осложнения). Итоги вычисления фактического положительного результата профилактики у родильниц осложнений, связанных с агрес-сивным ведением родов и объединенных в группу (О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90. 1; 91), в разрезе исследуемых выборок представлены в табл. 1. Из данных табл. 1 следует, что лечебно-диагностический процесс, реализуемый в контрольной выборке, позволял из каждой 1000 родильниц с самопроизвольными родами предупреждать развитие осложнений, объеди-ненных в группу (О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) у 535-709 женщин. В опытной группе величина данного показателя была выше и колебалась в пределах от 751 до 806 женщин. Необходимо подчеркнуть, что выявленные межгрупповые различия были устойчивы и сохраняли свои пропорции при оценке резуль-татов профилактики осложнений, связанных

Таблица 1Фактические результаты профилактики у родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу

(О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91), с учетом слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода и плацентарных нарушений


Выборки родильниц

Количество родильниц

Из них не имели со-стояний, объединен-ных в группу: (О61;

70-71 (иск. 71.4); 72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2)+(О75.2; 75.3;

85-87; 90.0; 90.1; 91)

Фактический результат профи-лактики на 1000

родильниц

Все женщины, из них у которых:Контрольная 1937 1336 689,7

Опытная 3368 2694 799,9

Есть О62 Слабость родовой деятельности

Контрольная 140 75 535,7

Опытная 298 224 751,7

Есть О36.3 Внутриутробная гипоксия плода


Опытная 328 256 780,5

Есть О43-45; 69 Плацентарные нарушения и патологические состояния пуповины

Контрольная627 427 681,0

Опытная 698 563 806,6

Нет перечисленных выше состояний (О62; 36,3; 43-45; 69)


Опытная 2253 1815 805,6



с агрессивным ведением родов у родильниц со слабостью родовой деятельности, внутриу-тробной гипоксией плода, плацентарными на-рушениями, а также у пациенток, не имевших ни одного из этих состояний. Далее проведен расчет разности (дельты) между фактическим и целевым положительным результатом про-филактики состояний, объединенных в группу (О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91) (табл. 2). Рас-чет дельты достаточно прост. Так для всех ро-дильниц контрольной выборки величина этого показателя составила (689,7-1000= -310,3), для опытной группы (799,9-1000= -200,1). Разность между дельтами опытной и контрольной вы-борок составила (-200,1) – (-310,3) = 110,2. Для перевода этой абсолютной величины в про-центы необходимо (110,2*100/310,3=35,5%). Следовательно, результативность лечебно-диагностического процесса, реализуемого в опытной группе родильниц, была на 35,5% выше, чем в контрольной выборке. В зависимо-сти от наличия или отсутствия слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода и плацентарных нарушений величина этого показателя колебалась от 33% до 47,2%. Таким образом, лечебно-диагностический процесс, реализуемый в опытной группе пациенток, по сравнению с контрольной выборкой, обладал большей результативностью в части профи-лактики у родильниц состояний, связанных с агрессивным ведением родов. Использование новых технологий организации медицинской помощи позволило снизить частоту приме-нения агрессивных технологий и у женщин группы риска, имевших слабость родовой деятельности, внутриутробную гипоксию пло-

да или плацентарные нарушения. Более того, технологии ведения самопроизвольных родов, реализуемые в опытной группе родильниц, отличались от тех, которые использовались в контрольной выборке, не только высокой результативностью, но и более низкими раз-мерами прямых финансовых затрат, идущих на их выполнение. В отличие от этого низкая результативность медицинской помощи в кон-трольной выборке женщин требовала больших ресурсов, за счет затрат, связанных с устра-нением различных осложнений, связанных с агрессивными методами ведения родов, из-за не четко прописанных стандартов, методик и алгоритмов, либо из-за периодически проис-ходящих отклонений (несоответствий) деятель-ности персонала от утвержденных технологий и процедур.

Исходя из количества медицинских услуг, оказанных родильницам и цен на эти услуги, мы рассчитали для каждой исследуемой выбор-ки пациентов средние объемы прямых затрат в рублях на оказание медицинских услуг, без учета новорожденных, расходов на питание, инфраструктуру и содержание производствен-ной среды. Результаты этих расчетов, в разрезе видов прямых затрат, представлены в табл. 3. Из данных следует, что сравниваемые выбор-ки родильниц достоверно различались между собой по среднему размеру расходов на реа-лизацию лечебно-диагностического процесса при самопроизвольных родах. Доверительные интервалы разности средних показали, что в контрольной группе на эти цели затрачивалось от 1545,7 до 2058,4 рублей больше, чем в опыт-ной группе. Около половины всей разности затрат между выборками, занимали операци-

Таблица 2разность между фактическим и целевым результатом профилактики у родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу (О61; 70-71 (иск. 71. 4);72; 73; 74; 75.4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91),

с учетом слабости родовой деятельности, внутриутробной гипоксии плода и плацентарных нарушений


Выборки родильниц

Разность (дельта) между фактическим и целевым результатом

(результативность)

Разность между дельтой опытной

и контрольной группы

% различия результатив-

ности опытной/контрольной

Все женщины, из них у которых:Контрольная -310,3

110,2 35,5Опытная -200,1

Есть О62 Слабость родовой деятельности

Контрольная -464,3216,0 46,5

Опытная -248,3

Есть О36.3 Внутриутробная гипоксия плода

Контрольная -415,6196,1 47,2


Есть О43-45;69 Плацентарные нарушения и патологические состояния пуповины

Контрольная -319,0125,6 39,4


Нет перечисленных выше состояний (О62; 36,3; 43-45; 69)

Контрольная -290,295,8 33,0




онные вмешательства. Самые значительные затраты имели место на медицинскую помощь пациенткам с осложнениями, возникающими при использовании агрессивных технологий. В контрольной выборке расходы на одну такую женщину составили 9114 руб., а в опытной – 7385 руб. Далее располагались родильницы со слабостью родовой деятельности, внутриутроб-ной гипоксией плода.

При сопоставлении результативности оце-ниваемых технологий ведения родов с затра-тами на их реализацию удалось рассчитать эффективность минимизации угрозы воз-никновения осложнений, обусловленных при-менением агрессивных технологий ведения родов (табл. 4). Из данных таблицы 4 следует, что в опытной группе пациенток эффектив-ность была на 45-62% выше, чем контрольной выборке. Так, если в контрольной выборке на 1 млн. руб. прямых затрат удавалось предупре-ждать нежелательные осложнения у 108 ро-дильниц, то в опытной группе величина этого

Таблица 3результаты сравнения, с помощью t-критерия для независимых выборок, средних значений прямых затрат в рублях

на лечебно-диагностический процесс при самопроизвольных родах пациенткам контрольной и опытной группы

Виды прямых затрат на лечебно-диагностический процесс при самопроиз-

вольных родах

Исследуемые выборки родильниц t-критерий

разности средних


95% доверительный интер-вал разности средних

контрольная n=1937

опытная n=3368

нижняя граница


Все затраты на женщин в руб., в т. ч.:

6364,67 4562,61 13,78 1802,1 1545,7 2058,4

Диагностические и лечебные манипуляции

1937,54 1623,19 10,67 314,3 256,6 372,1

Операционные вмешательства

2918,10 2077,29 12,24 840,8 706,1 975,5

Реанимация1 263,83 227,17 1,88 36,7 -1,6 75,0

Медикаменты 1236,23 631,56 8,47 604,7 464,7 744,6

Антибиотики2 8,97 3,39 1,67 5,6 -1,0 12,1

Таблица 4Оценка эффективности профилактики у родильниц исследуемых выборок состояний, объединенных в группу

(О61; 70-71 (иск. 71.4);72; 73; 74; 75. 4; 75.5; 90.2) и (О75.2; 75.3; 85-87; 90.0; 90.1; 91)

Перечень анализируемых показателей

Встречаемость явления в относительных показате-лях в исследуемых выбор-

ках родильниц

Оценка эффективности

контрольная группа

опытная группа

разность между

опытной /контроль-

ной

% различия эффектив-ности

опытной/кон-трольной

Относительное число женщин, у которых в процессе родов не зарегистрировано осложнений, характерных для агрессивного ведения родов, в пересчете на 1000 родильниц

689,7 799,9 Х Х

Объем прямых затрат в млн рублей на медицинские услуги 1000 родильницам1 6,3647 4,5626 Х Х

Количество родильниц без нежелательных осложнений на 1 млн рублей прямых затрат (эффективность)

108,4 175,3 67,0 61,8

показателя составляла 175 родильниц. При этом технологии, используемые в опытной группе женщин, сохраняли свою эффектив-ность и при оказании медицинской помощи роженицам и родильницам с факторами риска, у которых роды осложнялись слабостью родо-вой деятельности и внутриутробной гипоксией плода. Установлено, что в контрольной вы-борке на 1 млн рублей прямых затрат удавалось предупреждать развитие осложнений, связан-ных с применением агрессивных технологий ведения родов у 64,4 женщин, страдающих слабостью родовой деятельности и у 75,8 ро-дильниц с внутриутробной гипоксией плода. В опытной группе пациенток величина ана-логичных показателей достигала 107,5 и 133,3 соответственно. Следовательно, эффектив-ность лечебно-диагностического процесса в опытной группе родильниц со слабостью родовой деятельности была на 66,8%, а с вну-триутробной гипоксией на 76% выше, чем в контрольной выборке пациенток.

Примечание: Безучетановорожденныхирасходовнаинфраструктуруисодержаниепроизводственнойсреды.



Выводы1. Семейно-ориентированные технологии

самопроизвольных родов, применяемые в опытной группе пациенток, позволили повысить результативность профилактики у родильниц родовых травм и других со-стояний, обусловленных агрессивными методами родовспоможения на 35,5% по сравнению с контрольной группой женщин, медицинская помощь которым осуществля-лась с помощью рутинных методов родов-споможения.

2. Методы ведения родов, основанные на принципах доказательной медицины, хоро-шо работали как среди женщин без факторов риска, так и среди родильниц, у которых роды осложнялись слабостью родовой дея-тельности, внутриутробной гипоксией плода и плацентарными нарушениями.

3. Технологии ведения самопроизвольных родов, реализуемые в опытной группе ро-дильниц, отличались от тех, которые ис-

пользовались в контрольной выборке, не только высокой результативностью, но и более низкими размерами прямых финан-совых затрат, идущих на их выполнение. Так, если в контрольной группе пациенток средний объем прямых затрат, в пересчете на одни роды, составлял 6364,7 руб., то в опытной группе – 4562,6 руб.

4. Высокая результативность и низкие затраты обеспечили в опытной группе пациентов большую эффективность медицинской помощи, в части минимизации угрозы воз-никновения осложнений, обусловленных агрессивными методами родовспоможения, уровень которой был на 45-62% выше, чем контрольной выборке.

Литература1. ГОСТ Р ИСО 9000:2001 Системы менеджмента качества.

Основные положения и словарь.2. SPSS® Base 8. 0 Windows® Applications Guide, Copyright

© 1998 by SPSS Inc. All rights reserved – Copyright © 1998 СПСС Русь.



ХиРУРгиЧеСкое леЧение БолЬныХ С деФектаМи и РУБцоВыМи деФоРМацияМи МягкиХ тканей киСти

ВАЛееВ М. М., ФАИЗОВ А. О., ЧИСТИЧеНКО С. А. ВАЛееВА Э. М., ПРАСАд С. С.ГОУ ВПО башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

применение васкуляризованных лоскутов при дефектах и рубцовых деформациях кисти улучшает биомеха-нику, позволяя добиться благоприятных косметических и функциональных результатов.

Ключевые слова: травма, кисть, операция, лечение.

Актуальность. Повреждения кисти по часто-те, сложности лечения, материальным затратам и причинам инвалидности занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Нарушения сложных биомеха-нических механизмов кисти, обеспечивающих ее многогранную деятельность, приводят не только к потере трудоспособности, но и к тя-желым психическим расстройствам [1,5]. Не-обходимость в восстановлении мягких тканей при хирургическом лечении открытых травм кисти возникает в 46-55% [4]. Недостаточное совершенство традиционных методов кожной пластики приводят к тому, что в 30-47% послед-ствий травм кисти, вызванных механическими и термическими факторами, после восстанов-ления кожного покрова нуждаются в повторных реконструктивных операциях [4, 6].

В связи с указанным, инвалидность от всех травм составляет 13,3-30% от общего числа нетрудоспособных [1]. Наибольшие трудности для лечения представляют обширные дефекты мягких тканей, сочетающиеся с повреждением костей, суставов, сухожилий, нервов, ампута-циями пальцев и частей кисти [2,7]. Ряд недо-статков метода свободной кожной пластики и сложность, а зачастую и невыполнимость несвободной пластики, часто заставляют хи-рурга при лечении дефектов мягких тканей и повреждениях функционально важных анато-мических структур отказываться от первичного восстановления нервов, сухожилий, разделять лечение на многие этапы, оставлять раны на заведомо вторичное заживление, что значи-тельно снижает перспективы восстановления функции кисти [3].

Цель исследования. Изучение результатов лечения больных с глубокими и обширными дефектами мягких тканей кисти. В зависимо-сти от расположения дефектов мягких тканей кисти для их замещения применяли различные способы и методы.

материал и методы. Нами пролечено 240 больных с различными видами дефектов мяг-ких тканей кисти: мужчин – 182, женщин – 58 (табл. 1). Большинство пострадавших (208 пациентов) – люди трудоспособного возраста. Повреждения по характеру в основном со-

ставляли травматические повреждения и ожоги кисти. В 89 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительные площади и глуби-ну поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами. Обследование больных было комплексным и, помимо кли-нического методов обследования, определения состояния периферического кровообращения, применялись реовазография, ультразвуковая допплерография, а также контрастное иссле-дование сосудов.

Таблица 1Способы и методы кожной пластики, применяемые

при замещении дефектов мягких тканей кисти

Способы кожной пластики Кол-во

Пластика местными тканями 151

Пластика с отдаленных участков тела 44

Пластика васкуляризированными несвободными лоскутами

29

Пластика свободными сложносоставными лоскутами

16

На рис. 1. представлен случай лечения больного Б. 1 год 7 мес. (ИБ № 25078), кото-рый получил контактный электрический ожог 4 степени левой кисти. Больному выполнена операция – иссечение рубцовой ткани и заме-щение дефекта мягких тканей кисти васкуляри-зованным островковым кожно-фасциальным лоскутом из бассейна лучевой артерии.

При лечении больных с обширными и глубокими дефектами и рубцовыми деформа-циями мягких тканей кисти придерживались следующих принципов: некрэктомия или тотальное иссечение рубцовой ткани, одно-моментное замещение дефектов мягких тканей сложносоставными лоскутами с осевым типом кровоснабжения и ранняя реабилитация по-врежденной конечности. Подобная тактика позволяет максимально и полноценно добиться эстетических и функциональных результатов лечения. При свежих травматических повреж-дениях и поражениях электрическим ожогом выполняли на 3-4 сутки с момента травмы экономную некрэктомию и производили кож-ную пластику с замещением дефекта васкуля-ризированным мягкотканым лоскутом, что давало возможность предотвратить вторичный тромбоз сосудов.



Для замещения дефектов мягких тканей ис-пользовали сложносоставные лоскуты на микро-сосудистых анастомозах с отдаленных участков тела, островковый кожно-фасциальный лоскут из бассейна лучевой или локтевой артерий. Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект мягких тканей практически на любой области кисти. Данный кожно-фасциальный лоскут достаточно технически прост для «забора». Вместе с тем, по показаниям широко использовали и традиционные методы пластической хирургии, такие как, пластика свободным некровоснабжаемым расщеплен-ным или полнослойным кожным транспланта-том, пластика лоскутом на временно питающей ножке, пластика местными тканями, которые десятилетиями зарекомендовали себя с поло-жительной стороны (рис. 2, 3).

В настоящее время использование микро-хирургической техники позволяет выполнять свободные пересадки разнообразных ком-плексов тканей практически в любую область человеческого тела и дает в руки специалистов принципиально новые возможности (рис. 4). Пересадку кровоснабжаемых аутотрансплан-татов считаем показанной лишь в тех случаях, когда конкретная хирургическая задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более простым путем. Вместе с тем, неоправданное расширение показаний к опера-циям данного типа может привести к тому, что больному будет выполнено значительно более тяжелое и рискованное вмешательство.

результаты и обсуждение. У всех оперированных больных с дефектами мягких тканей и рубцовы-ми контрактурами кисти наступило улучшение формы и функции кисти. Нами отмечено, что закрытие дефектов мягких тканей васкуляри-зированными (функционально полноценными) кожными лоскутами значительно сокращает сроки лечения больных, предотвращает разви-тие таких грозных осложнений, как образование рубцовых деформаций и контрактур.

Так больной П. 45 лет госпитализирован в нашу клинику после получения производствен-ной травмы с дефектом мягких тканей тыльной поверхности 2 и 3-го пальцев левой кисти. Использование васкуляризированного кожно-фасциально-сухожильного лоскута позволило одномоментно закрыть дефект мягких тканей, восстановить непрерывность сухожилий разги-бателей пальцев, значительно сократить сроки лечения и добиться хорошего функционального и косметического результата (рис. 5).

Имелись незначительные краевые некрозы кожных лоскутов, закрытие которых не требо-вало повторных оперативных вмешательств.

Рис. 1. Больной Б. Диагноз: Рубцовая контрактура левойкисти.а–дооперации;б–этапоперации;в–ре-зультатлечениячерез2года

а б

в

Рис. 2. БольнойЕ.,28лет.Диагноз:Некрозмягкихтканей

5пальцаправойкистипослепервичногошвасухожи-лийсгибателейпальца.а–дооперации;б,в–этапыоперации;г–отдаленныйрезультатлечения

Рис. 3. Больной Е., 32 года. Диагноз: Травматическая от-

слойкамягкихтканей2,3,4пальцевправойкисти.а–дооперации;б–отдаленныйрезультатпластикиполнослойнымкожнымлоскутом

Рис. 4. Больной А., 14 лет. Диагноз: Электрический ожог4степенилевойкисти.а–дооперации;б–отдален-ныйрезультатзакрытиядефектатыльнымлоскутомстопынамикрохирургическиханастомозах



Достичь улучшения исходов лечения боль-ных с дефектом мягких тканей кисти можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм по-вреждений. Положение об активной оператив-ной тактике васкуляризированными кожно-фасциальными лоскутами в настоящее время необходимо решать не только при отдаленных и поздних периодах, но и при острой трав-ме, так как некоторые клинические формы требуют более активного, чем это принято в настоящее время, лечения. Поскольку по-добная тактика лечения приводит к лучшим результатам: значительно сокращается время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и орто-педических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных опера-тивных вмешательств.

Выводы1. Дефекты мягких тканей и рубцовые де-

формации кисти приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы,

адаптационными возможностями и адек-ватностью лечебных условий.

2. Подбор лечебных факторов при дефектах мягких тканей кисти необходимо строить на принципах ранней реконструкции по-врежденных анатомических структур, на-правленных на восстановление социальной, бытовой и профессиональной реинтеграции больных.

Литература1. Азолов В. В. Социально-экономические и психоло-

гические аспекты восстановительного лечения боль-ных с последствиями травм верхних конечностей / Социально-экономические и психологические пробле-мы в травматологии и ортопедии: Сб. науч. тр. Горький, 1989. С. 16-19.

2. Гришин И. Г. и др. Современные возможности в лече-нии последствий тяжелых травм кисти / «Актуальные вопросы последствий тяжелых травм кисти». Киев, 1991. С. 13-14.

3. Гришкевич В. М., Мороз В. Ю. Хирургическое лечение последствий ожогов верхних конечностей. М.: Медици-на, 1996. С. 5

4. Нельзина З. Ф. и др. Восстановительные операции при тяжелых открытых травмах кисти и их последствиях / Труды 4-го Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1982. С. 200-201.

5. Пшениснов, К. П. Микрохирургическая аутотрансплан-тация при повреждениях, их последствиях и заболева-ниях опорно-двигательной системы: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Ярославль, 1992. 39 с.

6. Шаповалов В. М. и др. Ошибки и осложнений при хирургическом лечении военнослужащих, получивших ранения и травмы кисти / Тезисы докладов I съезда кистевых хирургов России. Ярославль, 2006. С. 124.

7. Stahl S. Closure of wounds in the upper extremity using a skin stretching device / S. Stahl, Y. Har-Shai, B. Hirshowitz // J. Hand Surg. 1996. Vol. 21. № 4. P. 534-7.

Рис. 5. БольнойП.45лет:а–посттравматическийдефектмягкихтканейтыльнойповерхностилевойкисти;б–внешнийвидкистичерез3годапослеоперации



СРаВнителЬная оценка СоСтояния ЗдоРоВЬя и оРганиЗация МедицинСкой ПоМощи наСелениЮ ФеРтилЬного ВоЗРаСта

В гоРодСкиХ окРУгаХ и МУнициПалЬныХ РайонаХВАНИН е. Ю., ТЮКОВ Ю. А.

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

представлены результаты состояния здоровья женщин фертильного возраста муниципальных районов и городских округов Челябинской области.

Ключевые слова: демография, организация медицинской помощи, здоровье.

Актуальность. Прогнозируемое многими экспертами снижение численности населения привлекает широкое внимание органов госу-дарственного управления академическую науку и общественность Российской Федерации к не-обходимости тщательной проработки основных причин существенного нарушения режима вос-производства населения. Сложившаяся в стра-не демографическая ситуация составляет одну из острейших медико-социальных проблем общества. В послании Президента Россий-ской Федерации Федеральному Собранию РФ (2006) говорится, что самой острой проблемой современной России является демография [1]. Неблагоприятные медико-демографические изменения отмечены в большинстве субъ-ектов Российской Федерации. В частности, в Челябинской области в 2007 г. показатель общей смертности составил 14,9‰, уровень рождаемости не превысил 11,7‰, в связи с чем, в области сохраняется естественная убыль населения на уровне – 3,2‰ [2].

задачи. Изучить региональные медико-демографические показатели с оценкой уровня состояния здоровья населения фертильного возраста в городских округах и муниципальных районах в сравнительном аспекте; выявить осо-бенности организации медицинской помощи в муниципальных районах и изучить мнение населения по вопросам удовлетворенности в оказании и доступности медицинской помощи; выявить механизмы повышения качества меди-цинской помощи направленные на сохранение репродуктивного здоровья.

материалы и методы исследования. Для определения отношения людей к своему здоровью, потребности в его сохранении и воспроизводстве, мнения населения о работе лечебно-профилактических учреждений и качестве медицинской помощи был проведен репрезентативный социологический опрос по специально разработанной авторами анкете. Дан анализ медико-демографическим пока-зателям состояния здоровья населения и ис-следован уровень организации и доступности медицинской помощи сельскому населению фертильного возраста. Базой исследования

служили крупные муниципальные образования Челябинской области сходных по численности населения и его возрастно-половому составу. Объем выборочной совокупности составил 1500 респондентов. В качестве методов исследования применялись социально-гигиенический и со-циологический, а также в рамках математико-статистических методов применялся расчет относительных и средних величин, их ошибок и достоверности.

результаты и их обсуждение. Охрана и укре-пление здоровья жителей села и, следовательно, будущих поколений всегда были и остаются важнейшими задачами социальной политики, проводимой в нашей стране. От состояния их здоровья, трудоспособности во многом зависит реализация планов социально-экономического развития общества.

Наибольшее значение в оценке состояния здоровья населения имеют показатели забо-леваемости, изучение которых проводится в основном по данным обращаемости за меди-цинской помощью и дополняется результатами медицинских осмотров. В результате анализа установлено, что в структуре общей заболевае-мости (по обращаемости) взрослого населения Челябинской области на первом ранговом месте стоят болезни органов дыхания 19,7% (253,8 на 1000) среди городского населения и 17,9% (173,8 на 1000) среди жителей села, на втором месте − болезни системы кровообра-щения 14,3% (185,1 на 1000) среди городско-го населения и 15,0% (146,3 на 1000) среди жителей села, на третьем месте у городских жителей стоят травмы, отравления и некото-рые другие последствия воздействия внешних причин 9,8% (125,2 на 1000), а у жителей сель-ской местности − болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 8,6% (84,6 на 1000), четвертое место занимают болезни глаза и его придаточного аппарата 8,7% (112,2 на 1000) и 7,2% (70,2 на 1000) у жителей города и села соответственно, пятое место у жителей города занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани 7,7% (99,9 на 1000), а у сельских жителей – болезни орга-нов пищеварения 6,8% (66,3 на 1000), шестое



место принадлежит болезням мочеполовой системы 7,1% (91,6 на 1000) и 6,5% (62,5 на 1000) у городских и сельских жителей соот-ветственно, на седьмом месте у жителей села стоят психические расстройства и расстройства поведения – 6,2% (60,7 на 1000), а у жителей города – болезни органов пищеварения 6,4% (82,0 на 1000). При ранжировании первичной заболеваемости (по обращаемости) городского и сельского населения первое место занимали болезни органов дыхания со средним удельным весом соответственно 31,6% и 29,8% и средним уровнем 197,6 на 1000 городского населения и 136,3 на 1000 сельского населения.

Одним из важнейших факторов, влияющих на такие медико-демографические параметры, как рождаемость, перинатальная и младен-ческая смертность, здоровье детей, является состояние здоровья женщин. В Челябинской области проживает 1 907 311 женщин, что со-ставляет 54,3% от всего населения области. Чуть более половины женщин находятся в фертиль-ном возрасте (51,3%) и специализированная медицинская помощь им оказывается силами 784 врачей-гинекологов. Выявлена более низ-кая обеспеченность врачами гинекологами в Челябинской области, что по сравнению с Российской Федерацией ниже на 19,6% и со-ставляет 4,1 на 10000 женского населения, но наиболее низкая обеспеченность врачами этого профиля наблюдается в сельских районах– 2,5, что требует принятия адекватных мер. В об-ласти акушерско-гинекологическая помощь осуществляется разветвленной сетью медицин-ских учреждений, оказывающих специализи-рованную помощь женщинам, среди которых 49 – акушерских стационара, 85 – женских консультаций, 4 центра планирования семьи и репродукции, 3 центра детской и подростковой гинекологии, 3 медико-генетические консуль-тации. Но одной из основных проблем охраны здоровья матери и ребенка продолжает оставать-ся здоровье женщин репродуктивного возраста, определяющееся уровнем гинекологической и экстрагенитальной заболеваемости.

Экстрагенитальная патология выявлена у 17,2% женщин проживающих в Челябинской области. В 2007 году профилактическими осмотрами было охвачено 48,8% женщин, из них у 12,1% были выявлены гинекологические заболевания. Определено повышение гинеко-логической патологии по сравнению с 2006 г. на 11,0%, а также в 2007 в 1,7 раза выше была выявляемость онкологической патологии. В структуре выявленной онкологической пато-логии преобладали (42,5%) новообразования ре-продуктивных органов женщин, в том числе рак шейки матки – 41,3%, рак тела матки – 32,7%,

рак яичника – 15,7%. Из других локализаций преобладает рак молочной железы – 53,4% слу-чаев и рак прямой кишки – 4,1%. Положитель-ным был установленный значительный рост раннего выявления онкологической патологии и снижения поздней диагностики: в 2007 году выявлено 59 запущенных форм, что в 1,8 раза меньше по сравнению с 2006 годом.

Особое социальное значение, как фактор ри-ска сохранения репродуктивного здоровья име-ет выявленный рост инфекций, передаваемых половым путем. Всего в 2007 году у женского населения Челябинской области выявлено 362 случаев заболевания генитальной инфекцией на 1000 женского населения. На фоне снижения заболеваемости трихомонадной и хламидийной инфекцией и гонореей, отмечается рост герпе-тической инфекции и венерических бородавок, практически на прежнем уровне остается за-болеваемость сифилисом. Значительный ущерб репродуктивному здоровью женщин и про-цессам воспроизводства населения причиняет искусственное прерывание беременности, частота которого, включая миниаборты, по Че-лябинской области сохраняется на достаточно высоком уровне. Однако за 5-летний период с (2003-2007 гг.) наблюдается снижение числа искусственного прерывания беременности на 23,1%. Достигнуто соотношение родов к искус-ственным прерываниям беременности 1:1,02.

Положительным при рассмотрении структу-ры искусственных прерываний беременности за указанный период является снижение их удельного веса у первобеременных с 13,0% до 12,2% (от всех искусственных прерываний беременности). Практически не изменился удельный вес искусственных прерываний бе-ременности в ранних фертильных возрастах (до 19 лет), составив в 2003 году 10,5% и 10,1% – в 2007 году соответственно. В то же время мож-но отметить, что проводимая профилактика недостаточна, что неблагоприятно характе-ризует уровень репродуктивного здоровья женщин – выросло число самопроизвольных прерываний беременности в 1,4 раза с 6,5% в 2003 году до 8,9% в 2007 году. Это же подтверж-дает и снизившийся удельный вес нормальных родов, который составил в 2007 году 27,0%, что обусловлено остающейся на прежнем уровне экстрагенитальной и гинекологической забо-леваемости, предшествовавшей или возникшей во время беременности.

В структуре экстрагенитальной патологии у беременных преобладают (в ранговом по-рядке): анемия – 34,4%, заболевания моче-половой системы – 21,0%, болезни системы кровообращения – 11,7%, болезни щитовидной железы – 5,3%, венозные осложнения – 2,6%



и сахарный диабет – 0,11%. Неблагоприятная ситуация в состоянии здоровья женщин в по-следние годы выражается и в высоких показа-телях материнской заболеваемости: 45,3 на 100 женщин страдают анемией, у 31,1 на 100 – бо-лезни мочеполовой системы, а у 15,4 на 100 – болезни системы кровообращения. Несмотря на незначительное снижение высоким остается количество женщин, имевших заболевания и осложнения в родах и послеродовом периоде 83,7% в 2003 году и 73,4% в 2007 году.

Проводимая организационная и практи-ческая работа благоприятно сказывается на основном качественном показателе работы акушерско-гинекологической службы – мате-ринской смертности, который в 2003 году со-ставил 24,7 на 100 тыс. живорожденных, в 2004 году – 21,0, в 2005 году – 13,9, в 2006 году имел уровень 29,9, а в 2007 году снизился до 19,3 на 100 тыс. живорожденных, чему способствовал и наблюдаемый стабильно низкий показатель домашних родов (0,87%).

Учитывая значимость перинатального периода, в Челябинской области проводится последовательная и целенаправленная работа по выявлению и профилактике перинатальной патологии, что проявляется снижением пока-зателей перинатальной смертности, ранней не-онатальной смертности и мертворождаемости. В последние годы особую социальную значи-мость приобрела проблема сохранения репро-дуктивного здоровья населения. Выявленный высокий уровень искусственного прерывания беременности, инфекций, передаваемых поло-вым путем, требует внимательного отношения к репродуктивному здоровью. Важное место отводится вопросам планирования семьи. У респондентов выявлено положительное от-ношение к вопросам планирования семьи, так как, 81,2 на 100 сельских жителей считают, что беременность необходимо планировать.

Анализ контрацептивного поведения ре-спондентов показал, что 41,1 на 100 предо-храняются «регулярно», 34,3 на 100 – «пе-риодически», 24,6 на 100 – не используют методы контрацепции, что свидетельствует о низком уровне контрацептивной культуры. При этом обращает на себя внимание тот факт, что 59 на 100 респондентов легкомыс-ленно относятся к своему репродуктивному здоровью и считают, что «аборт не повлияет на уровень их репродуктивного здоровья». В своей жизни 42% респондентов столкнулись с необходимостью искусственного прерывания беременности и наиболее частой причиной, по которой опрашиваемые решили прервать беременность, в 51,1% случаев была «неуверен-ность в будущем», в 21,3% – «низкий уровень

жизни», в 19,1% – «неуверенность в настоя-щем», а 8,5% обследованных пришли к этому решению в связи с «возникшими проблемами в учебе». Полученные данные убедительно до-казывают, что увеличение уровня рождаемости возможно только при улучшении социально-экономического положения в области. Только для половины респондентов, искусственное прерывание беременности как метод регу-лирования количества детей в семье непри-емлем, 20,4 на 100 считают это приемлемым способом планирования семьи, 29,6 на 100 не смогли ответить на этот вопрос, что требует проведения целенаправленной работы с этой группой сельского населения активного ре-продуктивного возраста. Это подтверждает и тот факт, что нуждаются в получении знаний по вопросам планирования семьи 30,6 на 100 респондентов, 24,7 на 100 – «необходимы до-полнительные знания по подготовке к зачатию и рождению здорового ребенка», 21,2 на 100 обследованных – «по культуре сексуальных от-ношений», 15,3 на 100 – «по предупреждению нежелательной беременности», 8,2 на 100 – «по профилактике инфекций, передающихся по-ловым путем».

Повышению эффективности работы по во-просам планирования семьи в сельских учреж-дениях здравоохранения, по нашему мнению, будет способствовать внедрение в их деятель-ность специалистов по медико-социальной ра-боте. Развернутой реализации репродуктивных планов препятствует низкий уровень сомати-ческого здоровья по результатам самооценки. Проведенное исследование показало: что име-ют «хорошее состояние здоровья» 33,2%, тогда как 54,9% респондентов оценивают состояние своего здоровья, как «удовлетворительное», а 9,4% оценивают состояние своего здоровья как «ниже среднего», имея «хронические заболева-ния с нечастыми обострениями», 2,5% считают, что обладают «плохим состоянием здоровья» с частыми обострениями хронических заболева-ний. Результаты субъективной оценки своего здоровья выявили низкий уровень здоровья сельского населения репродуктивного воз-раста.

Особенностями организации медицинского обслуживания сельского населения являются: этапность оказания медицинской помощи, не-достаточная обеспеченность медицинскими ра-ботниками, характер расселения, при котором малое количество обслуживаемого населения проживает на достаточно большой территории, возрастно-половым и социальным составом населения, отсутствием у сельского населения возможности полной реализации права выбора медицинского учреждения в связи с удаленно-



стью крупных учреждений здравоохранения от места жительства; неудовлетворительным состоянием дорог и недостаточным транс-портным обеспечением, сезонностью сельско-хозяйственных работ и многими другими фак-торами. Тем не менее, выбор есть. В настоящее время уделяется особое внимание реализации национальных проектов, одним из которых является приоритетный национальный проект «Здоровье». Широкомасштабный проект не только предусматривает переоснащение суще-ствующих и введение в строй новых лечебно-профилактических учреждений, но и предъ-являет особые требования к работе, в первую очередь, первичного звена здравоохранения, стимулирование медицинских работников к профессиональному совершенствованию, но и предъявляет особые требования к работе в первую очередь первичного звена сельского здравоохранения, чему способствует и введение системы родовых сертификатов, которые рас-ширяют свободу женщин в выборе лечебного учреждения и повышают качество оказания медицинской помощи.

Большинство опрошенных (76,7%) полу-чали медицинскую помощь в ЛПУ по месту жительства, 12% – в областных лечебных учреждениях, 6,6% –в другом месте, в том числе 3,3% в частных ЛПУ. Помимо изучения до-ступности оказываемой помощи, нами анали-зировалось и качество медицинской помощи. Неблагоприятным было выявленное мнение населения о качестве медицинского обслужи-вания, т. к. почти половина (48,6%) пациентов «не удовлетворены оказанной им помощью» и только 37,3% пациентов дали «высокую оценку работе», удовлетворенность полученной ме-дицинской помощью выразили 14,1%, а 15,8% затруднились с оценкой (p<0,05).

Неудовлетворенность населения работой сельских медицинских учреждений в основном связана со следующими недостатками: в 29,7% – «отсутствие необходимых специалистов», в

27,4% – «слабая лечебно-диагностическая база», в 21% – «недостаточное материально-техническое оснащение», в 13,7% – «не-внимательное отношение медработников», в 3,6% – «недостаточная квалификация врачей», в 2,3% – «бремя дополнительной оплаты мед-помощи», в 2,3% – «ограничение направлений на лечебно-диагностические услуги за пределы района». Именно поэтому своевременным и актуальным является модернизация сельско-го здравоохранения и развитие первичной медико-санитарной помощи. В области раз-работана и реализуется стратегия развития сельского здравоохранения.

заключение. Полученные результаты под-тверждают, что для сохранения состояния здоро-вья сельского населения необходимо дальнейшее распространение общеврачебной (семейной) медицины в работу сельских учреждений здраво-охранения, внедрение специалистов по медико-социальной работе, как стратегического направ-ления модернизации сельского здравоохранения. С целью уменьшения количества искусственных прерываний беременности необходимо активи-зировать деятельность службы планирования семьи в регионе, включить эту работу в функ-циональные обязанности врачей-акушеров и гинекологов, способствовать осознанию жен-щинами семейных ценностей, увеличению числа детей в семье.

Основной целью санитарно-просветитель-ной работы должно быть повышение меди-цинской грамотности населения в области формирования навыков здорового образа жизни. С этой целью необходимо устранение или снижение действия неблагоприятных для здоровья факторов образа жизни.

Литература1. Послание Президента России Федеральному собранию

Российской Федерации. М., 2006.2. Информационный сборник показателей деятельности

учреждений здравоохранения и здоровья населения Челябинской области. Челябинск, 2000-2007.



динаМика клинико-ПСиХоПатологиЧеСкиХ, адаПтационныХ и СиСтеМныХ ПокаЗателей В СеМЬяХ БолЬныХ ПаРаноидной ШиЗоФРенией

В ПРоцеССе аналитико-СиСтеМной СеМейной ПСиХотеРаПииМедВедеВ С. Э.

ГОУ дПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава, г. Санк-Петербург

Сопоставление динамики психопатологических и системных показателей с уровнем социальной компетенции пациентов, демонстрирует эффективность аналитико-системной семейной психотерапии в реабилитации больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.

Ключевые слова: аналитико-системная семейная психотерапия, психиатрия, шизофрения, социальная компетенция, семейная адаптация.

Актуальность. Современный уровень раз-вития психиатрии актуализирует проблему эффективной семейной и социальной реаби-литации больных шизофренией. Психическое заболевание одного из членов семьи – важное событие в семейной истории, разносторонне влияющее на ее развитие и гомеостаз. Как от-мечал М. Боуэн [1], возникновение психиче-ской болезни – разрешение конфликта между естественным процессом взросления и по-требностью сохранить симбиотическую связь с матерью. Заболевание может стать событием, стабилизирующим семейную систему, напри-мер, препятствуя психологической сепарации взрослого сына или дочери, вовлеченного в диадный родительский конфликт. Это явление, в семейной психотерапии обозначается, как триангуляция. Модель аналитико-системной семейной психотерапии, разработанная Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой [11, 12], позволяет создавать целостное описание семейной системы с учетом индивидуальной психодинамики каждого участника психоте-рапевтического процесса, оптимизируя взаи-моотношения, отраженные в индивидуальных особенностях речевого поведения ее членов. Расширяя поле зрения специалиста, эта мо-дель предоставляет возможность взаимодо-полняющего сотрудничества индивидуально и системно ориентированных психиатров и психотерапевтов. Для изучения влияния аналитико-системной семейной психотера-пии на адаптацию больных шизофренией, проведено проспективное, контролируемое, параллельное исследование.

материал и методы. Выборка была пред-ставлена 61 семьей с больным параноидной шизофренией (мужчиной в возрасте от 18 до 30 лет) находящимся на этапе становления ремиссии. Все пациенты указанной выборки получали адекватную психофармакотерапию в течение всего периода наблюдения (12 ме-сяцев). Основную группу (31 семья) составили семьи больных параноидной шизофренией,

с которыми проводилась психотерапевтиче-ская работа в формате аналитико-системной семейной психотерапии. Контрольная группа (30 семей больных шизофренией) не получала психотерапевтической помощи.

Критерии включения больных в исследо-вание: установленный диагноз и соответствие клинических проявлений параноидной шизоф-рении диагностическим критериям рубрики F20. 0 (МКБ-10) с ведущим параноидным син-дромом в структуре острых состояний; возраст больного на момент обследования от 18 до 30 лет; информированное согласие пациента и его родных на участие в исследовании (про-цедура включения и проведения исследования соответствовала стандартам Хельсинкской декларации 1975г. и ее пересмотру в 1983г.). Критерии исключения больных из исследова-ния: признаки тяжелой соматической патоло-гии; хронический алкоголизм и/или нарко-, токсикомания; органическое поражение ЦНС, осложняющее течение шизофрении и приво-дящее к социальной дисфункции;

методы исследования. Шкала позитивных и негативных синдромов (PANSS) – психометри-ческая методика оценки позитивных и негатив-ных нарушений; Клинико-катамнестический: отслеживание катамнеза психического за-болевания пациентов в течение 12 месяцев; Психологический: «Индекс жизненного стиля» Kellerman-Plutchik, (1999) – механиз-мы психологической защиты; Копинг-тест R. Lazarus (1988) – механизмы совладания со стрессом; Метод «Семейной генограм-мы» для анализа семейных историй [11,12]; Модифицированная Шкала измерения со-циальной компетенции Долла – ШИСКДСМ (E. A. Doll, 1953) [6], с вычислением социально-го коэффициента (SQ – social quotient), опреде-ляющего уровень социальной компетенции пациента; Клинко-статистический метод.

Процесс психотерапии, техники интер-венций. Начальный период внебольничной реабилитации характеризовался достаточно



высоким уровнем напряжения, в связи с необ-ходимостью адаптации к проживанию пациента вне стационара и пересмотра в связи с этим структуры семейных ролей. Поэтому интер-валы между сессиями определялись не более 7 дней, что способствовало присоединению и встраиванию психотерапевта в системное взаимодействие. По мере стабилизации систем-ных взаимодействий, постепенное увеличение интервала между встречами приводило к моби-лизации собственных ресурсов системы.

Постепенное изменение соотношения ак-комодирующих (поддерживающих) и рекон-структивных техник с увеличением доли по-следних, позволяло, сохраняя терапевтический альянс, способствовать прохождению кризиса сепарации. Семья постепенно продвигалась к осознанному построению реального будущего, функциональных стратегий адаптации. Вклю-чение в семейное взаимодействие значимых лиц окружения, к которым следует отнести и сотрудников социально-медицинской помо-щи, зачастую приводило к воспроизведению специалистами, участвующими в лечении и реабилитации, дисфункциональных коммуни-кативных паттернов. Послания, транслируемые семьей, часто провоцируют сострадание или агрессию окружающих, организуя неосознавае-мую конкуренцию помогающих специалистов между собой [3]. Психотерапевт становился объектом манипуляций со стороны семейной системы, что при сохранении им нейтральной позиции предоставляло ценную диагности-ческую информацию. Более того, к моменту направления семьи на психотерапию, система уже была дополнена высокостатусной фигу-рой лечащего врача-психиатра. Этот участник процесса, «незримо присутствуя» на встречах, часто становился объектом проекций, идеали-зированных представлений, а также выражения агрессивных чувств со стороны членов семьи, с построением в терапии «двойных коммуни-каций» («double bind»)1 [2].

Конструктивный диалог способствовал про-яснению отношений между специалистами,

становясь важной частью психотерапевтиче-ского процесса. Диада психиатр-психотерапевт демонстрировала возможность выстраивания отношений равноправного сотрудничества и разделения сфер ответственности.

Отсутствие при обращении, запроса на пси-хотерапевтическую работу у самого пациента, сближало данную ситуацию с психотерапией семей детей и подростков, которых обычно при-водят на консультацию родители. Это обстоя-тельство определяло необходимость создания и поддержания мотивации на сотрудничество в процессе психотерапии, в первую очередь, у референтного родственника. Данное положение вполне соотносимо с показателем социального возраста больного шизофренией исследованной выборки, демонстрировавшего на момент вклю-чения в исследование уровень социальной ком-петенции («социальный возраст») 17,6±6,1 лет (по шкале Долла [6]). Ко-терапия разнополыми психотерапевтами расширяла возможности формирования новых «треугольников» взаимо-действия [1], способствуя снижению эмоцио-нального напряжения и облегчению формиро-вания психотерапевтического контакта.

Обсуждение результатов исследования. Ди-намика адаптационных показателей. В основ-ной группе – повысились семейные показатели личностного роста, такие как Независимость (t=2,7; p<0,01) и Интеллектуально-культурная ориентация (t=6,31; p<0,0001). Идентифи-цированные пациенты (и. п.)2 стали чаще из-бирать копинг-стратегии ориентированные на Самоконтроль (t=4,5; p<0,00001), Плани-рование (t=7,08; p=0,00) и Положительную переоценку (t=4,29; p<0,0001), а референтные родственники (р. р.)3 – Самоконтроль (t=2,83; p<0,008) и Положительную переоценку (t=3,33; p<0,002). При этом – снизилась суммарная напряженность защитных механизмов (СНЗ) у идентифицированных пациентов (t=3,29; p<0,002), при отсутствии достоверных из-менений этого показателя у рефрентных род-ственников. В контрольной группе снизился уровень семейных показателей определяющих: уважение семьи к нравственным и этическим нормам, ясности и определенности семейных правил – Ориентация на активный отдых (t=-2,52; p<0,002) и Морально-нравственные аспекты (t=-2,80; p<0,008); управление семей-ной системой – Организация (t=-2,64; p<0,01); личностный рост членов семьи – Независи-мость (t=-2,64; p<0,01).

1«doublebind»–«двойноепослание»,«двойнаяловушка»(англ.)[2]паттернкоммуникации,считавшийсясторонникамитеорийпсихогенезаэтиологическойосновойшизофрении,внастоящеевремяпризнаваемыйвесьмахарактернымирас-пространеннымвсемьяхбольныхшизофренией.

1) индивид находится в тесных, отношениях с другимчеловеком, считая жизненно важным для себя различать,какогородасообщенияонполучает,чтобыиметьвозмож-ностьнадлежащимобразомреагироватьнаних;

2) при этом значимый для него человек передает емуодновременно два сообщения разных порядков, одно изкоторыхотрицаетдругое;

3)индивидтакжелишенвозможностикомментироватьэти сообщения, для определения порядка сообщения, накоторыйондолженреагировать.

2Идентифицированныйпациент(и.п.)–терминисполь-зуемыйвсистемнойпсихотерапиидляобозначенияносителясимптомасемейнойдисфункции.

3Референтныйродственник(р.р.)–членсемьипреиму-щественноосуществляющийзаботуопациенте.



Пациенты этой группы демонстрировали противоречивый репертуар копинг-стратегий с возрастанием Избегания (t=4,95; p<0,00002) и Конфронтации (t=2,31; p<0,02), а референтные родственники показали снижение по всем ко-пингам, за исключением конфронтационного. Суммарная напряженность психологических защит у пациентов осталась на прежнем уров-не, а у референтных родственников снизились практически по всем показателям. По нашему мнению описанная динамика свидетельствует о принципиально различных стратегиях адап-тации семей основной и контрольной групп к нахождению пациента вне психиатрического стационара в процессе 12-месячного периода наблюдения. Семьи основной группы ориен-тировались на предоставление возможностей личностного роста их членов, с ориентацией на их собственные ресурсы, что сопровождалось повышением уровня социальной адаптации идентифицированных пациентов на 31,69% (t=7,10; p=0,00). В контрольной группе семьи «адаптировались», плотнее закрывая внешние границы с все меньшим учетом общественных норм, избегая планирования и четкого опреде-ления правил и внутренних границ, что приво-дило к фиксации пациента в позиции «больного ребенка», со снижением его «социального коэф-фициента» на 12,22% (t=-5,01; p<0,00002).

Стабильность положительной динамики психического состояния пациентов основной группы, отразилась и в достоверном (p<0,05) снижении психопатологических показателей, подтвержденном динамикой всех субшкал PANSS как через три месяца после начала ис-следования, так и через 12 месяцев наблюдения. Выявлена также отрицательная корреляция (p<0,05) всех показателей психопатологической симптоматики, и социального коэффициента (SQ) в основной группе У пациентов контроль-ной группы уровень социальной компетенции (по SQ), достоверно отрицательно коррелировал (r=-0,62; p<0,05) с нарастанием показателей шкалы негативных симптомов (N).

По восьми пунктам опросника обратной связи, предложенного по истечении 12 месяцев с момента начала психотерапии, получено 217 (87,5%) ответов от идентифицированных па-циентов (в среднем семь на одного участника) и 174 (75%) от референтных родственников (в среднем шесть на одного участника). В ка-честве причин улучшения почти с одинаковой частотой назывались собственные усилия 15 (48,4%) и. п. и 11 (37,9%) р. р. и лечение 14 (45,2%) и. п. и 14 (48,3%) р. р. как психотера-пию, так и психофармакотерапию, с явным обозначением большей значимости последней. Однако средства преодоления трудностей боль-

шинство, т. е. 12 (38,7%) и. п. и 17 (58,6%) р. р. видели в собственных усилиях. Это согласуется также и с ответами на вопрос о ресурсах, кото-рые были обозначены, как преимущественно внутренние самими пациентами – 23 (74,2%). Референтные родственники также отметили важность внутренних 10 (34,5%), но предпочли надеяться на помощь извне, дав 14 (48,2%) по-добных ответов.

заключение. В процессе аналитико-систем-ной семейной психотерапии, отмечена по-ложительная динамика индивидуальных и системных показателей в виде снижения уровня негативных и общих психопатологических симптомов, параллельно с выстраиванием си-стемы взаимоотношений, позволяющей более свободно формировать «горизонтальные» от-ношения представителям разных поколений. По нашему мнению, результаты исследования демонстрируют эффективность аналитико-системной семейной психотерапии в реабили-тации больных параноидной шизофренией на этапе становления ремиссии.

Литература1. Бейкер К., Варга А. Я. Теория семейных систем Мюр-

рея Боуэна: основные понятия, методы и клиническая практика. М.: «Когито-Центр» 2005. 496 c.

2. Бейтсон Г. Экология разума. Избранные статьи по антропологии, психиатрии и эпистемологии./ Пер. с англ. М.: Смысл, 2000. 476 с.

3. Варга А. Я., Вроно Е. М., Ровенских И. Н. Сотрудни-чество психолога и психиатра. Преимущества и риски совместного ведения случаев // www.supporter.ru. 2003.

4. Варга А. Я. Системная семейная психотерапия. СПб.: Речь, 2001.

5. Вид В. Д. Психотерапия шизофрении. СПб.: Питер, 2001. 432 с.

6. Гордеев В. И. Александрович Ю. С. Качество жизни (QOL) – новый инструмент оценки развития детей. СПб.: Речь, 2001. 200 с.

7. Маданес К. Стратегическая семейная терапия / Пер. с англ. М.: «Класс»., 1999. 272 с.

8. Минухин С. Фишман Ч. Техники семейной терапии / Пер с англ. А. Д. Иорданского. М.: «Класс», 1998. 304 с.

9. Сельвини-Палаззоли М. Паттерны внутрисемейного взаимодействия, ведущие к шизофрении в последую-щих поколениях / Эволюция психотерапии. К. Зейг. Пер. с англ. М.: Класс. 1998. Т. I. С. 288-302.

10. Фридман Дж. Конструирование иных реальностей: Исто-рии и рассказы как терапия. М.: «Класс», 2001. 368 с.

11. Эйдемиллер Э. Г. Системная семейная психотерапия. СПб.: Питер 2002. 368 с.

11. Эйдемиллер Э. Г., Добряков И. В., Никольская И. М. Семейный диагноз и семейная психотерапия. Учебное пособие для врачей и психологов. СПб.: Речь, 2005. 336 с.

12. Beal E. W. Child-Focused Divorce // Clinical Applications of Bowen Family Systems Theory. P. Titelman(Ed.). New York, 1998 P. 327-353

13. Bowen M. Family therapy in clinical practice. N. Y.: Jason Aronson, 1978, P. 269-282.



СаХаРный диаБет и аРтеРиалЬная гиПеРтонияРУдНеВА Л. Ф., АСКАРОВ А. Р.


приведены данные изучения частоты и особенностей клинического течения артериальной гипертонии в за-висимости от типа сахарного диабета.

Ключевые слова: артериальная гипертония, сахарный диабет, факторы риска.

Актуальность. Сахарный диабет (СД) пред-ставляет собой глобальную эпидемию, угро-жающую здоровью и качеству жизни населения всех стран мира, являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний [3,4,5,6]. Артериальная гипертензия (АГ) явля-ется одним из самых опасных факторов риска развития и прогрессирования диабетических микро– и макроангиопатий (фатальной ИБС, инсульта и др.) [2,7,9,10]. В связи с этим, имеет важное значение изучение особенностей тече-ния АГ у больных в зависимости от типа СД.

материал и методы исследования. В исследова-ние включены 168 больных СД в возрасте от 18 до 59 лет: мужчин – 64, женщин – 104, средний воз-раст которых соответственно составил 41,7 и 44,3 года. Среди них СД 1 типа был у 69 больного и СД 2 типа у 99 больных. У 52,0% больных СД наблю-далось ожирение 1-3-й степени. Диабетическая нефропатия (ДН) встречалась у 50,6% больных СД. Среди всех больных СД превышение целево-го уровня общего холестерина (ХС – 4,5 ммоль/л) наблюдалось в 58,9% случаев. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) регистрировалась у 22,6% больных СД. Критерии исключения из обсле-дования: больные с комой, тяжелой сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной и печеноч-ной недостаточностью, ожирением 4 степени, заболеваниями крови, возраст старше 60 лет. Для установления диагноза и осложнений СД, АГ использовались клинические, лабораторные, функциональные, ультразвуковые, рентгеноло-гические методы исследования. Клинический скрининг на АГ проводили с помощью двухэтап-ной программы ВКНЦ РАМН. Статистическая обработка материала проведена с использовани-ем статистических пакетов Biostat.

Цель работы. Изучение частоты и особенно-стей клинического течения АГ в зависимости от типа СД, полового и возрастного факторов, диабетической нефропатии, ожирения, пре-вышения целевого уровня общего холестерина (ОХС); сравнение полученных данных с дан-ными литературы.

результаты и обсуждение. Частота АГ у обсле-дованных больных составила 72,0%. (табл. 1). Распространенность АГ в России, по данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины РФ,

составляет 40% среди взрослого населения (Оганов Р. Г., 2005). Следовательно, при СД частота АГ увеличивается почти в 2 раза, чем в популяции. При изучении влияния диабети-ческой нефропатии, ожирения и превышения целевого уровня ОХС в общей группе больных СД на частоту АГ было установлено: 1) ожире-ние повышает риск развития АГ почти в 2 раза при сравнении с больными с отсутствием ожи-рения (80,0% и 44,6%, p<0,05); 2) превышение целевого уровня ОХС ведет к росту частоты развития АГ в 1,5 раза в сравнении с больными СД, имеющими целевой уровень ОХС (84,8% и 56,4%, p<0,05); 3) наличие диабетической нефропатии повышает риск развития АГ при-мерно в 4 раза в сравнении с больными с отсут-ствием нефропатии (84,2% и 22,9%, p<0,05).

У большинства больных СД с превыше-нием целевого уровня ОХС наблюдалась АГ, тогда как при отсутствии превышения целе-вого уровня ОХС АГ наблюдалась у половины (84,8 и 55,1%, p<0,05). Превышение целевого уровня ОХС чаще отмечалось при ожирении, чем при диабетической нефропатии (80,5% и 60,0%, p<0,05). При сочетании ожирения с превышением целевого уровня ОХС частота АГ была сопоставима с аналогичным показателем при диабетической нефропатии в сочетании с превышением целевого уровня ОХС (95,7% и 90,2%, p>0,05). Следовательно, превышение целевого уровня ОХС находится в равной взаимосвязи с диабетической нефропатией и с ожирением, и может служить дополнительным фактором риска развития АГ у больных СД. Таким образом, основными факторами риска развития АГ у больных СД явились диабети-ческая нефропатия, ожирение в сочетании с превышением целевого уровня ОХС (рис. 1).

Проведен анализ частоты и клинического течения АГ в зависимости от типа СД (табл. 1), стадии диабетической нефропатии и симпто-мов метаболического синдрома (ожирение, превышение целевого уровня общего холесте-рина). Установлено, что СД типа 2 в 2 раза чаще осложняется АГ, чем СД типа 1 (92,0% и 43,5%, р<0,05), что согласуется с данными литературы. По данным Национального государственного регистра больных СД, в среднем частота АГ при СД типа 2 в России составляет около 80%,



однако фактическая распространенность АГ (регистрируемая при активном выявлении) приближается к 90% [3].

Таблица 1Частота Аг у больных в зависимости от типа

сахарного диабета

Тип сахарного

диабета

Частота АГ при СД (%) По ли-тературе

[7,8]1 ст. 2 ст. 3 ст. Всего

тип 1 40,0** 40,0 20,0 43,5 10-30

тип 2 5,5 48,4 46,1* 92,0* 60-80

тип 1+ тип 2

14,0 46,3 39,7 72,0 –

Примечание: *р<0,05; **p<0,01 при сравнении СДтипов1и2.

При СД типа 2 наблюдалось более тяжелое течение АГ, чем при СД типа 1: значительно реже регистрировалась АГ 1 ст., чаще АГ 2-3 ст. (таб. 1). При СД типа 1 в 8 раз чаще наблюдались нормальные показатели артериального давления (АД), чем при СД типа 2 (56,5% и 8,1%, р<0,001). Изучены средние значения систолического и диастолического артериального давления у больных СД в зависимости от типа (табл. 2):

Таблица 2АД у больных СД в зависимости от типа (мм рт. ст.)

Вид артериального давления

Тип сахарного диабета

тип 1 тип 2

Систолическое 137±25,17 172±29,8*

Диастолическое 86,4±13,56 101±14,04*

Примечание: p<0,05 при сравнении АД у больных СДтипа1итипа2.

Установлено, что у больных СД типа 2 более высокие значения как систолического, так и диастолического АД, чем у больных СД типа 1. При СД типа 1 влияние полового и возрастного факторов на частоту и тяжесть течения АГ не установлено. При СД типа 2 отмечена тенденция к более тяжелому течению АГ как у мужчин, так и у женщин, относительно больных СД типа 1. Влияние возрастного фактора на тяжесть течения АГ при СД типа 2 не выявлено. Среди больных СД типа 1 диабетическая нефропатия наблюдалась в 59,4% случаев. При СД типа 1 ожирение встречалось в 21,7% случаев, а превы-шение целевого уровня ОХС выявлено у 27,5% больных. Среди причин развития АГ при СД типа 1 преобладала диабетическая нефропатия (80,0%), что согласуется с данными литературы [2,9,10]. У больных СД типа 1 при наличии диа-бетической нефропатии частота АГ примерно в 2 раза превышает таковую у лиц с отсутствием

нефропатии (41,9% и 21,4%, р<0,05). Частота АГ при СД типа 1 коррелирует с тяжестью диа-бетической нефропатии: у лиц с 3-й стадией диа-бетической нефропатии частота АГ составляет 83,3%, тогда как при диабетической нефропатии 1-2-й стадии – 41,9% (р<0,05) (рис. 2). Таким образом, диабетическая нефропатия вносит весомый вклад в развитие АГ у больных СД типа 1. У больных СД типа 2 диабетическая не-фропатия наблюдалась в 44,6% случаев. Среди больных СД типа 2 ожирение встречалось в 3 раза чаще, чем при СД типа 1 (73,7% и 21,7%,

0102030405060708090

100

1 2 3 4

, %

Рис. 1. ЧастотаАГприСДвзависимостиотфакторовриска.1–диабетическаянефропатия;2–диабетическаянефропатияипревышениецелевогоуровняобщегохолестерина;3–ожирение;4–ожирениеипревы-шениецелевогоуровняобщегохолестерина

0

20

40

60

80

100

120

, %

- 1-2 . - 3 .

Рис. 2. ЧастотаАГприСДвзависимостиоттипаСДиста-

диидиабетическойнефропатии(ДН).*p<0,05присравнениичастотыАГвзависимостиотстадииДНприСДтипа1*p<0,05присравнениичастотыАГвзависимостиоттипаСДпри1-2ст.ДН

0

10

20

30

40

50

60

1 2 . 3

, %

1- . 2- . 3- .

Рис. 3. СтруктураАГприСДтипа1итипа2взависимости

отстадиидиабетическойнефропатии.ДН–диабе-тическаянефропатия



p<0,05), также как и превышение целевого уров-ня ОХС (80,8% и 27,5% соответственно, p<0,05). У больных СД типа 2 частота АГ коррелировала с тяжестью диабетической нефропатии: у всех лиц с 3-й стадией нефропатии наблюдалась АГ (рис. 2), тогда как при нефропатии 1-2-й стадии частота АГ зависела от наличия ожирения. При наличии ожирения частота АГ составила 84,5%, а в случае его отсутствия – 37,5% (р<0,05). Таким образом, причинами развития АГ при СД типа 2 являются диабетическая нефропатия, ожирение, превышение целевого уровня ОХС. Зависимость частоты АГ от стадии диабетической нефропа-тии представлена на рис. 2

Изучено влияние диабетической нефропатии у больных СД на структуру АГ (рис. 3). Установ-лено, что при прогрессировании диабетической нефропатии утяжеляется течение АГ, что согла-суется с данными литературы [4, 5]. При 1-й ста-дии диабетической нефропатии АГ 1-й степени наблюдалась в 2 раза чаще, чем при 3-й стадии нефропатии (20,0% и 10,0%, p<0,05), в то время как при 3-й стадии нефропатии тяжелая АГ от-мечалась в 1,5 раза чаще, чем при 1-й стадии диа-бетической нефропатии (59,4% и 40,0%, p,0,05). По результатам исследования установлена пря-мая корреляция между уровнем экскреции белка с мочой и степенью повышения систолического артериального давления и не установлена – со степенью повышения диастолического артери-ального давления. Коэффициент корреляции между уровнем экскреции альбумина с мочой и степенью повышения систолического артери-ального давления при СД типа 1 составил +0,25 (p<0,05), при СД типа 2 +0,4 (p<0,05).

Полученные данные согласуются с работами других авторов (Шестакова М. В. и др., 2005), посвященных изучению корреляции между уровнем экскреции белка с мочой и степенью повышения артериального давления [6]. Среди больных СД, имеющих диабетическую нефропа-тию, микроальбуминурия наблюдалась у 86,7% и протеинурия у 13,3% больных. При выявлении микроальбуминурии необходимо исключать ди-абетическую нефропатию при СД. Кроме того, обнаружение микроальбуминурии у больных СД может служить прогностическим маркером развития АГ. Коррекция микроальбуминурии при СД позволит предупредить прогрессирова-ние диабетической нефропатии и развитие АГ. Следовательно, тип СД, диабетическая нефро-патия и проявления метаболического синдрома являются важными факторами риска развития АГ при сахарном диабете [1]. Гипотензивная терапия назначалась у большинства больных СД. В лечении применялись следующие группы гипотензивных препаратов: преимуществен-

но ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ, 80,3%), при их побочных эффектах – антагонисты рецепторов ангиотен-зина II (АРА, 3,3%), затем диуретики (39,3%), реже назначались b-адреноблокаторы (БАБ, 26,2%), блокаторы кальциевых каналов (БКК, 13,1%). Кроме того, больные СД типа 2 полу-чали селективные агонисты имидазолиновых рецепторов (3,5%), в единичных случаях – α-адреноблокаторы (0,8%).

При сравнении гипотензивной терапии при СД типа 1 и типа 2 установлено, что чаще всего использовали иАПФ (35,8% и 88,2% со-ответственно, р<0,05), затем диуретики (33,1% и 47,1% соответственно, р>0,05), БАБ (16,7% и 33% соответственно, р<0,05), БКК (16,7% и 14,1%соответственно, р>0,05). Выбор блока-торов ренинангиотензиновой системы (РАС) (иАПФ и АРА) в лечении АГ в качестве пре-паратов 1-й линии объясняется клинически доказанными нефро- , кардио- и ангиопротек-тивным эффектами у данных препаратов.

заключение. По результатам исследования установлено: сахарный диабет значительно повышает риск развития АГ относительно людей, не страдающих им; основными факто-рами риска развития АГ при СД являются диа-бетическая нефропатия, ожирение, сочетание которых с превышением целевого уровня ОХС усугубляет риск развития АГ; риск развития АГ более высокий при СД типа 2; наиболее тяжелое течение АГ характерно для больных СД типа 2, так как у них значения систоли-ческого и диастолического АД достоверно выше, чем при СД типа 1; основной причиной развития АГ при СД типа 1 является диабети-ческая нефропатия; при СД типа 2 развитие АГ обусловлено диабетической нефропатией и симптомами метаболического синдрома (ожи-рением, превышением целевого уровня ОХС); установлена прямая корреляция частоты АГ с тяжестью диабетической нефропатии: чем тяжелее нефропатия, тем выше частота АГ; характер течения АГ при СД зависит от стадии диабетической нефропатии: при ее прогрес-сировании утяжеляется течение АГ; уровень систолического АД имеет прямую зависимость с экскрецией альбумина с мочой (чем выше уровень альбуминурии, тем выше показатели систолического АД); обнаружение микро-альбуминурии у больных СД может служить ранним прогностическим маркером развития АГ. Своевременная коррекция факторов риска развития АГ при СД и лечение диабетической нефропатии необходимо для предупреждения развития АГ, ее осложнений и улучшения ка-чества жизни больных СД.



Литература1. Аскаров А. Р. Особенности течения артериальной

гипертензии при сахарном диабете // Вестник РГМУ, 2008, № 2. С. 9.

2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефро-патия. М.: Универсум Паблишинг, 2000. 240 с.

3. Дедов И. И. Сахарный диабет в Российской Федера-ции: проблемы и пути решения // Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 7-18.

4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: «МИА», 2006. 344 с.

5. Шестакова М. В. и др. Факторы риска прогресси-рования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа // Тер. арх. 2006. № 5.

6. Шестакова М. В. и др. Кардиоренальный синдром при сахарном диабете 1 типа: роль дисфункции эндотелия// Кардиология. 2005. № 6. С. 35-41.

7. Hypertension in Diabetes Study Group. Hypertension in Diabetes Study (HDS). II. Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients//Hypertension. 1993. № 11. P. 319-25.

8. Salomaa W., Stranberg T. E., Vanhanen H. et al. Glucose tolerance and blood pressure term follow up in middle aged men // Brit. Med. J. 1991. № 302. P. 493-6.

9. Barnett A. H., Dodson P. M. Hypertension and diabetes. 3rd edition. Science Press Ltd., 2000.

10. Rossing P., Rossing K., Jacobsen P., Parving H. H. Un-changed incidence of diabetic nephropathy in IDDM patients // Diabetes. 1995. № 44. P. 739-43.



Виды СПециалиЗиРоВанной оРтоПедиЧеСкой ПоМощи БолЬныМ С оСтеоаРтРоЗаМи кРУПныХ СУСтаВоВ ниЖниХ конеЧноСтей

кУРганСкой оБлаСтиСАЗОНОВА Н. В.

ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г. А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Курган

В статье представлены материалы по изучению и виду специализированной медицинской помощи больным с обменно-дистрофическими заболеваниями крупных суставов Курганской области.

Ключевые слова: остеоартроз, пациенты, лечение.

Актуальность. Остеоартроз (ОА) занимает в мире лидирующее положение среди дегенера-тивных заболеваний суставов, а по распростра-ненности – первое место среди ревматических болезней, уступая только «остеопорозу» и «синдрому боли в спине» в группе болезней костей и суставов [1, 2, 10, 11, 15]. По данным зарубежных исследователей, даже в такой раз-витой стране, как США общая экономическая нагрузка на общество, обусловленная только остеоартрозами составляет 1-2,5% валового национального продукта [17].

В Курганской области болезни костно-мышечной системы в 2002 году составляли 113,9 человек на 10000 взрослого населения, в 2006-131,5. Наблюдается постоянный рост дистрофических заболеваний суставов с 12,1 в 2002 г. до 19,9 в 2006 на 10000 взрослого на-селения особенно у лиц молодого возраста. Инвалидность среди этих больных выросла за 5 лет от 4,5 до 9,5 случаев на 10000 населения (по данным МИАЦ управления здравоохранения Курганской области).

Специализированная ортопедическая по-мощь в Курганской области оказывается в БСМП г. Курган, БСМП г. Шадринск, боль-ницы УВД и ФГУН «РНЦ «ВТО» им акад. Г. А. Илизарова Росздрава». Всего в Курганской области развернуто 337 ортопедических коек для взрослого населения. Из них почти 87% (223 койки) сосредоточены в специализированном центре РНЦ «ВТО». Во всех ЦРБ и городских муниципальных поликлиниках ортопедических кабинетов нет, пациенты с остеоартрозами осматриваются в основном терапевтами или хирургами без должной последующей дис-пансеризации и своевременного системного лечения.

Цель исследования. Анализ оказываемой специализированной помощи в клинических подразделениях Центра.

материалы и методы. Исследование базирова-лось на данных обращаемости жителей Курган-ской области с заболеваниями суставов нижних конечностей в консультативную поликлинику

РНЦ «ВТО» в 2004-2006 гг. Группировка боль-ных осуществлялась по Международной ста-тистической классификации болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10, 1996г.), согласно приказам МЗ РФ № 170 от 27.05.1997, № 3 от 12.01.1998: М-16 – коксар-троз, М-17 – гонартроз, М-19 – деформирую-щий артроз голеностопных суставов, с учетом пола, возраста, индекса массы тела (ИМТ) и влияние их на одно– или двустороннее пора-жение суставов, стадий заболевания.

результаты и обсуждение. За период с 2004 по 2006 гг. в поликлинику РНЦ «ВТО» обра-тилось 7544 жителя г. Кургана и Курганской области с ОА крупных суставов нижних конеч-ностей (табл. 1). Среди больных коксартрозом и деформирующим артрозом голеностопного сустава преобладали пациенты с III стадией заболевания, среди больных гонартрозом – со II стадией.

Данный факт можно объяснить тем, что течение начальных стадий гонартроза более яркое, проявляется выраженным синовитом, блокадами и болевым синдромом, что обу-словлено, в первую очередь анатомическими особенностями крупного синовиального сочле-нения. В таких случаях больные не затягивают с обращением за медицинской помощью. Кроме того, в 2004-2005 годах основным методом лечения гонартроза II стадии в Центре была артроскопия, а эндопротезирование, показан-ное именно при III стадии заболевания, только начинало внедряться в клинических подразде-лениях. Обращаемость больных ОА в 2005 году на 305 человек меньше, чем в 2004 году и на 893 человека меньше, чем в 2006 году.

Для пояснения этого факта существует при-чина организационного плана: именно в 2005 году поликлиники города Кургана и Курган-ской области перешли на новую форму фи-нансирования, по которой оплата труда врачей стала зависеть от количества посещений, а не от количества услуг. Медицинским работникам из территориальных поликлиник стало невы-годно передавать свои «врачебные приемы»



в специализированную поликлинику РНЦ «ВТО», в результате чего количество консульта-ций в 2005 году снизилось. Однако одного года хватило понять, что без специализированной ортопедической помощи поликлиники города и области не справляются с диагностикой и лечением заболеваний крупных суставов, и количество обращений вновь возросло в 2006 году. В результате исследований проведенных за три года выявлено увеличение обращаемости больных с поздними стадиями ОА на 35,4% случаев: с 890 в 2004 году до 1205 в 2006 году, а также и тот факт, что женщины обращаются за медицинской помощью в два раза чаще, по сравнению с мужчинами (табл. 2).

Долгие годы считалось, что дистрофические поражения суставов – это удел пожилых людей, и обусловлены они процессами старения [6, 7, 12, 13]. По данным Я. Ю. Попелянского (2004) остеохондрозы и артрозы начинают развиваться у каждого человека в 20-25 лет, хотя клинические проявления их обнаруживаются значительно позже [7]. В последние годы отмечается увеличе-ние заболеваемости среди лиц трудоспособного возраста и идет омоложение артрозов [2, 5, 8, 9].

Средний возраст у пациентов с первой стадией гонартроза по нашим данным 2006 года составил 37,4±13,4 лет, коксартроза – 48,1±13,8 лет.

Известно, что большая масса тела и ожире-ние усиливают риск развития ОА и способству-ют прогрессированию заболевания [3, 14, 19, 20, 16]. Независимо от нозологической формы ОА и стадии заболевания, мы наблюдали у всех пациентов повышенные показатели индекса массы тела (ИМТ) (норма 18,5-25). На этом фоне достоверно определена прямая зависи-мость между стадией гонартроза и ожирением: чем больше лишний вес, тем тяжелее стадия ОА (табл. 3).

Таблица 3Индекс массы тела у пациентов с ОА в зависимости

от стадии заболевания (м±m)

Нозология ИМТ Стадия

Гонартроз27,3±4,7

32,0±5,0*34,0±6,1*

I стадияII стадияIII стадия

Коксартроз29,5±5,030,8±5,929,8±4,8

I стадияII стадияIII стадия

Примечание: *p<0,01всравненииснормой.

Таблица 1Обращаемость пациентов с остеоартрозом по годам (n=7544)

Нозоло-гические формы

2004 г. 2005 г. 2006 г. Всего

aбс.% по

группек итогу

aбс. % по


aбс. % по


aбс.% по


М-16I стадияII стадияIII стадия

56258

149355

7,40,72,04,7

102682

254690

13,61,13,39,1

99880

400518

13,21,15,36,9

2586220803

1563

34,32,9

10,620,7


1772189

1096487

23,52,5

14,56,5

102093

771156

13,51,2

10,22,1

1954338988628

25,94,5

13,18,3

4746620

28551271

62,98,2

37,816,8


85172048

1,10,20,30,6

68151835

0,90,20,20,5

59121433

0,80,20,20,4

2124452

116

2,80,60,71,5

ИТОГО 2419 32,1 2114 28,0 3011 39,9 7544 100

Таблица 2распределение больных ОА по полу и стадиям заболевания

Нозологические формы и стадии2004 г. 2005 г. 2006 г.

М Ж М Ж М ЖГонартроз I стадии 94 95 48 45 131 207Гонартроз II стадии 249 847 178 593 197 791Гонартроз III стадии 126 361 36 120 118 510Коксартроз I стадии 28 30 12 70 26 54Коксартроз II стадии 38 111 80 174 84 316Коксартроз III стадии 194 161 352 338 227 291Деф. артроз г/суставов I стадии 7 10 7 8 5 7Деф. артроз г/суставов II стадии 5 15 8 10 6 8Деф. артроз г/суставов III стадии 26 22 14 21 16 17ВСЕГО 767 1652 735 1379 810 2201



Консервативное лечение за период 2004-2006 гг. прошли амбулаторно в территориальных поликлиниках по нашим рекомендациям 4862 больных, в поликлинике РНЦ «ВТО» – 360, стационарное лечение в отделениях Центра – 1172 человек. Реабилитационные мероприятия у больных с ОА были направлены на устранение реактивного синовита, болевого синдрома, на улучшение функции околосуставных групп мышц и стимуляцию репаративной регенерации элементов синовиальной среды. Пациентам на-значали нестероидные противовоспалительные препараты, хондропротекторы, препараты каль-ция, биостимуляторы, электрофизиолечение, массаж, тепловые процедуры и ЛФК.

После курса лечения больным назначали даты контрольных посещений, рекомендова-ли санаторно-курортное лечение, подбирали оптимальный режим физических нагрузок, формировали «группы здоровья» для занятий ЛФК, беседовали о причинах развития ОА, о необходимости коррекции веса и соблюдения диеты [4]. При положительных результатах консервативного лечения пациенты продол-жали работу по специальности. Хирургическое лечение выполнялось при неэффективности консервативных мероприятий и прогрессиро-вании стадий заболевания, а также пациентам с поздними стадиями ОА, деформациями, кон-трактурами и ригидностью суставов. Жителям Курганской области – больным ОА – а три года выполнено 1150 операций, в 2004 – 425, в 2005 – 303, в 2006 – 422 (табл. 4).

К основным паллиативным хирургическим методам лечения ОА относятся артроскопиче-ская санация сустава, субхондральная тунне-лизация суставных концов, корригирующие околосуставные декомпрессивные остеотомии. В ряде случаев хирурги комбинировали данные методики. В частности, при артроскопической санации коленного сустава выполняли как

субхондральную туннелизацию, так и надбу-горковую корригирующую остеотомию с остео-синтезом аппаратом Илизарова. Надбугорковая корригирующая остеотомия большеберцовой кости сочеталась с удалением кисты Бейкера. Медиализирующие декомпрессивные остеото-мии бедра выполняли с туннелизацией головки спицами. Медиализация на межвертельном уровне позволяет разгрузить сочленяемые по-верхности, снизить внутрикостное давление, ликвидировать венозный стаз в субхондральной кости, тем самым прервать патологическую болевую импульсацию, а туннелизация головки спицами ведет к активизации кровообращения в ней, что способствует усилению репаратив-ной регенерации костной и хрящевой ткани. Применение комплексного хирургического лечения позволяло стабилизировать патоло-гический процесс в суставе, а в ряде случаев и достигнуть регресса заболевания.

К наиболее эффективным методикам лечения тяжелой патологии суставов относится эндопро-тезирование, которое позволяет восстановить безболезненные движения в основных опорных сочленениях. Количество имплантаций, вы-полняемых в Центре, ежегодно увеличивалось. Сформировался поток больных, нуждающихся в эндопротезировании, что позволило к 2001 году открыть первое специализированное отделение на 33 койки, а в 2006 году – второе отделение по эндопротезированию суставов. Средние сроки пребывания больных ОА – жителей Курганской области после эндопротезирования и артроско-пии за анализируемый период времени имели тенденцию к снижению, но еще не укладыва-лись в стандарты лечения, согласно приказам Минздравсоцразвития России № 506 и № 516 от 11.06.05 г.

Увеличение сроков лечения местных жите-лей при лечении методом эндопротезирования было обусловлено, в основном, длительным

Таблица 4распределение пациентов с ОА и оперативным методикам за 2004-2006 гг.

Формы

2004 2005 2006

Арт

роск

опи

я/ар

трот

оми

я

Эн

доп

роте

зиро

ван

ие

Ост

еото

ми

я, о

стео

син

тез

апп

арат

ом И

лиза

рова

Тун

нел

иза

ци

я, о

стео

-п

ерф

орац

ия,

исс

ечен

ие

кист

ы Б

ейке

ра

Арт

роск

опи

я/ар

трот

оми

я

Эн

доп

роте

зиро

ван

ие

Ост

еото

ми

я, о

стео

син

тез

апп

арат

ом И

лиза

рова

Тун

нел

иза

ци

я, о

стео

-п

ерф

орац

ия,

исс

ечен

ие

кист

и Б

ейке

ра)

Арт

роск

опи

я/ар

трот

оми

я

Эн

доп

роте

зиро

ван

ие

Ост

еото

ми

я, о

стео

син

тез

апп

арат

ом И

лиза

рова

Тун

нел

иза

ци

я, о

стео

-п

ерф

орац

ия,

исс

ечен

ие

кист

ы Б

ейке

ра

М-16 –/– 115 10 2 –/– 65 1 2 –/– 146 5 2М-17 192/25 19 24 18 122/30 6 28 38 191/– 22 19 28М-19 –/13 – 4 3 4/– – 5 2 5/– – 3 1ВСЕГО 192/38 134 38 23 126/30 71 34 42 196/– 168 27 31



предоперационным периодом (11,3 к/д), так как большинство из них, будучи жителями сельской местности, не были полноценно обследованы, санированы и подготовлены к тяжелому опера-тивному вмешательству в условиях районных поликлиник и сельских медпунктов. Практи-чески все они были старше 50-60 лет, имели сниженный слух и зрение, сопутствующие сома-тические заболевания в стадии суб- и декомпен-сации, что требовало дополнительной медика-ментозной подготовки и коррекции состояния. Дополнительно к лабораторному обследованию, такие больные в условиях Центра консультиро-вались терапевтом, кардиологом, стоматологом, отоларингологом, урологом, гинекологом и т. д. Выписка жителей Курганской области домой после операции эндопротезирования также за-тягивалась до полной реабилитации, в связи с особенными условиями проживания в частных домах сельской местности, особенно в зимнее время: туалет на улице, высокое и скользкое крыльцо, отсутствие близких родственников, оказывающих необходимую помощь.

Отсутствие необходимых социальных и бытовых условий, тщательного контроля за нагрузкой в ближайшее время после операции эндопротезирования может привести к на-рушениям двигательного режима, падениям и травмам больного, вывихам протеза и око-лопротезным переломам, что сводит на нет все достигнутые результаты лечения тяжелой патологии суставов.

заключение. Правильная организация оказания специализированной ортопедиче-ской помощи больным ОА на амбулаторно-поликлиническом этапе способствует ранней диагностике и адекватному лечению заболе-ваний суставов, снижению заболеваемости тяжелыми формами ОА и снижению стойкой инвалидности, а также повышению качества жизни и сохранению активного долголетия трудоспособному населению.

Наиболее важными этапами оказания орто-педической помощи больным ОА жителям Курганской области считаем:– выявление и анализ уровня заболеваемо-

сти по районам области (ранние и поздние стадии) для определения потребности и адекватного обеспечения населения спе-циализированной помощью;

– совершенствование и внедрение наиболее экономичных и достоверных методов диа-гностики ранних стадий ОА в амбулаторно-поликлиническом звене медицинских учреж-дений общего профиля;

– организация структурного взаимодействия между медицинскими учреждениями общего профиля и специализированными ортопеди-

ческими центрами для проведения своевре-менного комплексного консервативного и оперативного лечения, а также предопераци-онного обследования и послеоперационной реабилитации.

Литература1. Алексеева Л. И. Эпидемиологические основы остео-

артроза: методология, распространенность, факторы риска в этнически неоднородных группах населения России и фармокотерапия: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. М., 2000. 39 с.

2. Боневолевская Л. В., М. М. Бржезовский Эпидемиоло-гия ревматических заболеваний. М.: Медицина, 1988. 237 с.

3. Бржезовский М. М. Эпидемиология неинфекционных болезней у детей (методическое обеспечение и его при-менение в практике массовых исследований): Автореф. дис…д-ра мед. наук. М., 1995. 56 с.

4. Жарская Ф. С. Структурированная образовательная программа школы для больных остеоартрозом. Хаба-ровск, 2004. 91с

5. Карнацкий В. М. Остеоартроз // Украин. мед. часопис. 2001. № 4. С. 138-140.

6. Насонова В. А., Н. Г. Халтаев Международное деся-тилетие болезней костей и суставов // Терапевт. арх. 2001. № 5. С. 5-7.

7. Попелянский Я. Ю. Заболевания суставов : в группе ри-ска – половина человечества // АиФ. 2004. № 41. С. 25.

8. Пшетаховский И. Л. Артрозы: клиника, диагностика, лечение и реабилитация. Одесса: Астропринт, 2004. 287 с.

9. Рациональная фармакотерапия ревматических заболе-ваний: /Под ред. В. А. Насоновой. М.: Литерра. 2003. 506с.

10. Травматология и ортопедия. Общие вопросы трав-матологии и ортопедии /Под ред. Н. В. Корнилова, Э. Г. Грязнухина. 2004. 768 с.

11. Цурко В. В. Остеоартроз: проблемы гериартрии. М.: Ньюдиамед. 2004. 131с.

12. Шапиро К. И. Статистика повреждений и заболеваний коленного сустава. Л., 1981. – С. 3-6.

13. Шумада И. В. и др. Современное состояние проблемы деформирующего артроза / Труды IV Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов. М., 1982. С. 249-285.

14. Clinical and radiological survey of the incidence of osteoar-throsis among obese patients / R. H. Goldon et al. // Ann. Rheum. Dis. 1976. Vol. 4. P. 349-353.

15. Hochberg M. C. Osteoartritis. Epidemiology of the Rheu-matic Disease / eds. A. J. Silman, M. C. Hochberg. – 2nd

Ed. Oxford, 2001. P. 205-209.16. Marks R. Obesity profiles with knee osteoarthritis: cor-

relation with pain, disability, disease progression / Obesity (Silver Spring). 2007. Vol. 15, No 7. P. 1867-1874.

17. Reginster J. Y. The prevalence and burden of arthritis // Rheumatology. 2002. Vol. 41, Suppl. 1. P. 3-6.

18. Sex differences in osteoarthritis of the knee the roll of obesity / M. A. Davis et al. // Amer. J. Epidimiol. 1998. Vol. 127. P. 1019-1030.

19. Tepper D. T. et al. Factories associated with hip osteoarthri-tis: data from the National Health and Nutrition Examina-tion, Survey (NHANES-I) // Amer. J. Epidemiol. 1993. Vol. 137. P. 1081-1088.



оСоБенноСти цитокиноВого ПРоФиля У ЭлектРоСВаРщикоВ тЮМенСкой оБлаСти

СеМеНОВА К. А., САНдУЛ О. Л., бОЛОТНОВА Т. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

В статье показаны результаты исследований некоторых показателей цитокинового профиля у электросвар-щиков тюменского промышленного региона с заболеваниями органов дыхания профессионального генеза.

Ключевые слова: токсико-пылевой бронхит, пневмокониоз, патология органов дыхания.

Актуальность. В последнее десятилетие про-блемы профессиональной патологии чрез-вычайно актуальны, поскольку затрагивают важные медико-социальные вопросы здоровья работающего населения [4]. Воздействие про-мышленных аэрозолей, как причина заболева-ний бронхолегочной системы, остается одной из приоритетных проблем в профессиональной па-тологии [3]. Согласно данным Роспотребнадзора за 2005г., удельный вес заболеваний, вызванных воздействием промышленных аэрозолей в Рос-сии, составил 27,0% от суммы всех профессио-нальных заболеваний и отравлений [1]. В усло-виях Тюменского региона основной категорией рабочих, контактирующих с промышленной пылью, являются газоэлектросварщики не-фтяной, газовой и судостроительной промыш-ленности. Как известно, сварочные аэрозоли обладают особым действием, обусловленным, с одной стороны, фиброгенным и раздражающим эффектами, а с другой, являясь химическими агентами, оказывают и общетоксическое дей-ствие на организм. Особенностью формирова-ния патологии бронхолегочной системы рабочих Тюменского промышленного региона является сочетанное воздействие сварочного аэрозоля и охлаждающего микроклимата.

Цель исследования. Изучить особенности цитокинового профиля у электросварщиков Тюменской области, имеющих различные формы пылевых болезней легких и у электро-сварщиков, не имеющих профессионального заболевания органов дыхания.

материалы и методы исследования. Объект исследования – газоэлектросварщики (174 человека). Критерием включения газоэлектрос-варщиков в группу обследованных являлись следующие параметры: мужской пол, возраст от 40 до 65 лет, наличие профессионального стаж в контакте со сварочным аэрозолем.

Критерии исключения: наличие вирусных и инфекционных заболеваний, аллергические и аутоиммунные заболевания, обострение или декомпенсация хронических заболеваний вну-тренних органов, онкологические заболевания, туберкулез. С учетом критериев включения и исключения сформирована «основная» группа больных, представленная 114 пациентами с за-

болеваниями бронхолегочной системы пылевой этиологии, находящихся на учете в Областном центре профпатологии Тюменской ОКБ № 1. В зависимости от нозологической формы за-болевания больные «основной группы» были разделены на 3 подгруппы:

1 группа: больные токсико-пылевым брон-хитом – 42 человек, без сопутствующих заболе-ваний внутренних органов, мужчины, средний возраст – 57,45±6,8 лет. Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем – 27,3±6,5 года, средний стаж работы до установления про-фессионального заболевания – 25,88±6,5 года;

2 группа: больные пневмкониозом – 36 чело-век, без сопутствующих заболеваний внутренних органов, мужчины, средний возраст – 54,66±7,4 лет. Средний стаж работы в контакте со свароч-ным аэрозолем – 27,55±7,3 года, средний стаж работы до установления профессионального заболевания – 22,22±5,9 года;

3 группа: больные с сочетанной патологией бронхолегочной системы: токсико-пылевой бронхит и пневмокониоз – 36 человек, без со-путствующих заболеваний внутренних органов, мужчины, средний возраст –56,44±4,5 лет. Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем – 27,44±5,7 года, средний стаж ра-боты до установления профессионального за-болевания – 24±7,2 года.

Все больные обследовались вне периода обострения профессионального заболевания, и находились в стадии неполной или полной ремиссии заболевания. Диагноз токсико-пылевого бронхита был установлен в центре профпатологии в соответствии с классифика-цией Милишниковой В. В., Палагушиной А. И. (1990) и Приказом от МЗ РФ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения предваритель-ных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допу-ска к профессии», рубрикой 2.3 приложения 5. Диагноз пневмокониоза был установлен на основании «новой классификации пневмоко-ниозов», предложенной в 1996 году ГУ НИИ Медицины труда РАМН, изложенной в мето-дических указаниях № 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышлен-ности Российской Федерации [4].



При установлении диагноза учитывали данные анамнеза заболевания (выписка из амбулаторной карты о течении заболевания и прогрессировании основных симптомов), профессионального анамнеза (копия трудо-вой книжки – стаж работы электросварщика не менее 7-10 лет), санитарно-гигиеническая характеристика условий труда), данных лабо-раторных и инструментальных обследований с выявлением специфических изменений при фибробронхоскопии.

«Контактная» группа представлена 60 га-зоэлектросварщиками предприятия ЗАО «Сиб-промкомплект». Все обследованные мужчины, средний возраст 35,48 лет (от 25 до 53), имею-щие стаж контакта со сварочным аэрозолем от 4 до 29 лет, не имеющих патологии органов дыхания. Условия запыленности рабочих мест представителей «контактной» группы относи-лись согласно Р. 2.2.766-99 к 3-му классу 1-4 степени вредности с содержанием пыли в диа-пазоне от 1 до 40 мг/м3. Основной вредный про-изводственный фактор – сварочный аэрозоль. Сопутствующие вредные факторы: работа в за-крытых помещениях, с недостаточной работой малопоточной вентиляции, резкие перепады температуры воздуха рабочей зоны с повы-шенной скоростью движения, вынужденная рабочая поза. В зависимости от длительности стажа мы разделили «контактных» газоэлек-тросварщиков на 3 группы:

1 группа: малостажированные рабочие (со стажем 1-5 лет) – 16 человек, средний возраст 32±10,23 (от 25 до 47 года). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 5,5±1,0 лет; 2 группа: среднестажированные рабочие (со стажем от 6 до 10 лет) – 24 чело-века, средний возраст 31,66±6,56 (от 28 до 45). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 7,83±1,17 лет; 3 группа: высокостажированные рабочие (со стажем более 10 лет) – 20 человек, средний возраст 50,2±3,42 (от 47 до 54). Средний стаж работы в контакте со сварочным аэрозолем составлял 24,6±4,16 год.

Контрольная группа представлена условно-здоровыми людьми в количестве 28 человек, средний возраст 36±6,8 лет. «Контактная» группа обследована в рамках периодического профосмотра на базе ММЛПУ «городской поликлиники № 17». При обследованнии использовались методы клинического обсле-дования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, профмаршрута, а также данных объективного, лабораторных и инструментальных методов исследования в соответствии с Приказом МЗ РФ № 90 от 14 марта 1996 года «О порядке проведения пред-варительных и периодических медицинских

осмотров работников и медицинских регламен-тах допуска к профессии». На основании прово-димого исследования у газоэлектросварщиков «контактной» группы не выявлено признаков патологии органов дыхания. У всех обследо-ванных определялись следующие показатели цитокиного профиля:

Интерферон-γ (ИФН-γ) – как маркер по-дострого и хронического воспаления, отно-сящийся также к маркерам Th1-процессов, которые осуществляют хелперную функцию в формировании клеточного иммунитета. Интерлейкин-4 (ИЛ-4) – как маркер аутоим-мунных и аллергических процессов, относя-щийся также к маркерам Th2-процессов, от-ветственных за активацию гуморального звена иммунной системы. Аутоантитела к нативной (нДНК) и денатурированной (дДНК) ДНК – как показатель наличия и степени выражен-ности деструктивно-дегенеративных процессов тканей для прогноза развития аутоиммунных процессов. Количественное определение интерлейкина-4 (ИЛ-4) и интерферона гамма (ИНФ-гамма) в сыворотке крови человека производилось с использованием тест-системы «Цитокин», Санкт-Петербург; по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на горизонтальном фотометре ANTHOS 2010 при длине волны 450 нм [6]. Определение антител к нативной и денатури-рованной ДНК в сыворотке крови произво-дилось с помощью тест-системы «ВектоДНК-IgGстип» производства ЗАО «Вектор-Бест» по инструкции производителя. Регистрацию результатов производили на «Anthos», model HITII automatic scanning microplate reader при длине волны 450 нм. Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0.

Результаты исследования и их обсуждение. На рис. 1 представлены результаты исследо-ваний уровней ИФН-γ и ИЛ-4 у больных с изолированным течением токсико-пылевого бронхита, пневмокониоза и в сочетании ТПБ с пневмокониозом в сравнении с контрольной группой.

Рис. 1. УровеньИФН-γиинтерлейкина-4убольныхпыле-вымиболезнямилегких

67,9338,01

19,81

166,34

25,12

74,88

3,4426,69

0

50

100

150

200

- -4

/

- -



Уровень ИНФ-γ значительно превышал норму во всех группах обследованных больных. Достоверно высокий уровень ИНФ-γ опреде-лялся в крови больных с токсико-пылевым бронхитом – 67,93±9,22 пг/мл. (р<0,01). Более низкий уровень ИНФ-γ выявлен у больных с сочетанием токсико-пылевого бронхита и пневмокониоза – 25,12±4,38 пг/мл., однако его уровень достоверно превышал данный показатель у обследованных контрольной группы (р<0,05). У больных с изолированным течением пневмокониоза уровень ИНФ-γ со-ставил 19,81±4,64 пг/мл, что в 5 раз превышает показатель контрольной группы, но в 3 раза ниже показателя больных токсико-пылевым бронхитом.

Проводя корреляционный анализ уровня ИФН-γ и Rg-признаков пневмофиброза вы-явлена отрицательная корреляция средней силы r=0,576 при уровне достоверности р<0,05. Исходя из этого, можно утверждать, что у больных пылевыми болезнями легких низкий уровень ИФН-γ совпадает с большей распространенностью фиброза легочной ткани, а высокий уровень ИФН-γ совпадает с меньшей распространенностью фиброза ле-гочной ткани. Достоверное (р<0,01) увеличение ИЛ-4 выявлено у больных с изолированным течением пневмокониозом, уровень которо-го составил 166,34±29,18 пг/мл. У больных токсико-пылевым бронхитом уровень ИЛ-4 был незначительно повышен в сравнении с группой контроля и составлял 38,01±4,06 пг/мл, однако его уровень находился в пределах нормы (допустимая норма до 50 пг/мл). У боль-ных с сочетанной патологией бронхолегочной системы пылевой этиологии уровень ИЛ-4 был 74,88±14,08 пг/мл, что достоверно (р<0,05) выше уровня контрольной группы (26,69±1,89 пг/мл).

При корреляционном анализе взаимосвязей результатов обследования работников, лабо-раторных показателей, основных показателей ФВД с цитокинами (ИЛ-4 и ИФН-γ) при общей выборке больных пылевыми болезнями легких без разделения по нозологическим формам вы-является: корреляционная связь уровня ИЛ-4 с уровнем лейкоцитов (r=0,659, р=0,0001); отрицательная корреляционная связь между концентрацией ИЛ-4 и показателем ФЖЭЛ (r=-0,535,р=0,003); положительная корреля-ция средней силы уровня ИФН-γ с индексом курильщика (r=0,454, р<0,05); корреляционная связь между количеством эритроцитов крови и уровнем ИФН-γ (r=0,439, р<0,05).

Анализируя взаимосвязь уровня ИЛ-4 и ИНФ-γ с основными показателями функции внешнего дыхания, можем говорить о том, что

у больных с токсико-пылевым бронхитом уро-вень ИЛ-4 нарастает по мере уменьшения про-ходимости дыхательных путей на всех уровнях, то есть при прогрессировании склеротического процесса в легких больных ТПБ в механизмы патогенеза включаются аллерго-аутоиммунные процессы, что утяжеляет дальнейшее течение заболевания [7,8]. У всех больных пылевыми болезнями легких уровень ИЛ-4 нарастает по мере прогрессирования рестриктивных на-рушений. На наш взгляд это связано с тем, что при увеличении синтеза ИЛ-4 снижается активность ИФН-γ, что стимулирует синтез b-TGF(трансформирующего фактора роста), который ответственен за развитие фиброза в легочной паренхиме [8].

С целью оценки наличия и степени выра-женности деструкции ткани, а также прогноза развития аутоиммунных процессов у больных пылевыми болезнями легких, в сравнении с контрольной группой, определялись аутоанти-тела (ААТ) к нативной ДНК и денатурирован-ной ДНК в сыворотке обследованных электро-сварщиков, представленный на рис. 2.

Рис. 2. Уровень аутоантител к ДНК у больных пылевымиболезнямилегких

У больных с изолированным течением ТПБ выявлен достоверно высокий уровень ААТ к дДНК в сравнении с группой контроля – 2,3±0,45МЕ/мл, при достоверности р<0,05, и в сравнении с больными других нозологиче-ских форм пылевых болезней легких; а также высокий уровень ААТ к нДНК – 1,32±0,23 МЕ/мл. У больных пневмокониозом уровень ААТ к нДНК и дДНК был аналогичен группе контроля.

У больных с сочетанной патологией органов дыхания выявлен достоверно высокий уровень ААТ к дДНК – 1,51±0,82МЕ/мл в сравнении с группой контроля, но в 1,5 раза меньше чем у больных с изолированным течением ТПБ, а уровень ААТ к нДНК составил 1,14±0,53МЕ/мл, что в 1,5 раза больше, чем в группе контроля и в группе с изолированным течением пневмо-кониоза. Уровень ИФН-γ и ИЛ-4 у электро-сварщиков «контактной» группы с различным уровнем стажа в пылеопасной профессии пред-ставлен на рис. 3.

1,32

2,3

0,88 0,871,14

1,51

0,77 0,88

0

0,5

1

1,5

2

2,5

/

- -



Рис. 3. УровеньИФН-γиИЛ-4уэлектросварщиков«контакт-ной»группы

При исследовании уровней цитокинов у электросварщиков без профессионального заболевания органов дыхания, нами выявлен достоверно низкий уровень ИЛ-4, который снижается у данной категории рабочих, по нашему мнению, в связи с увеличением актив-ности ИФН-γ, что говорит о напряженности механизмов неспецифического иммунного ответа на постоянную агрессию пылевыми агентами дыхательных путей работников.

Увеличение сывороточной концентрации ИНФ-γ у электросварщиков при различном стаже в контакте со сварочным аэрозолем определяется, по нашему мнению, более вы-раженной антигенной стимуляцией и отражает полноценность защитных функций макрофагов, переход от реакций врожденного иммунитета к реакциям адаптивного иммунного ответа и пре-обладанию клеточно-опосредованного иммун-ного ответа. При проведении корреляционного анализа уровней цитокинов с возрастом, стажем, индексом курильщика, результатами лаборатор-ных и инструментальных методов исследования электросварщиков выявлена лишь достоверная отрицательная корреляционная связь между ин-дексом курильщика и уровнем ИФН-γ r=-0,607, р<0,05, то есть синтез ИФН-γ активизируется у рабочих с малым стажем курения или при от-сутствии этой вредной привычки.

Рис. 4. УровеньААТкДНКуэлектросварщиков«контактной»группы

Уровень аутоантител к нативной и денату-рированной ДНК в сыворотке электросварщи-ков аналогичен уровню ААТ у обследованных контрольной группы, что говорит об отсутствии

деструктивно-дегенеративных процессов в организмах обследуемых. Однако у рабочих со стажем работы в контакте со сварочным аэро-золем от 5 до 10 лет выявлено преобладание процессов некроза над апоптозам в жизнедея-тельности клеток организма.

заключение. Анализируя результаты иммуно-логических исследований больных пылевыми болезнями легких и электросварщиков, имею-щих стаж в пылеопасной профессии, можем говорить об изменениях иммунологического статуса следующего характера:– у больных токсико-пылевым бронхитом за

счет достоверно высокого уровня ИФН-γ и увеличения уровня ААТ к ДНК, преимуще-ственно денатурированной фракции;

– у больных с изолированным течением пнев-мокониоза за счет достоверно высокого уровня интерлейкина-4 при незначительном превышении уровня ИФН-γ и нормальном уровне ААТ к нДНК и дДНК;

– у больных с сочетанной патологией органов дыхания пылевой этиологии выявлено до-стоверное превышение уровней ИФН-γ и ИЛ-4, при чем больше за счет ИФН-γ, а так же выявлен достоверно высокий уровень ААТ к дДНК;

– у электросварщиков с различным уровнем стажа выявлено повышение уровня ИФН-γ и низкий уровень ИЛ-4, при нормальном количестве ААТ к нДНК и дДНК.

Литература1. Артамонова В. Г., Лашина Е. Л. Прогнозирование про-

фессиональных заболеваний органов дыхания и пути их профилактики // Медицинский академический журнал. Том 6. № 1. 2006. С. 63-66.

2. Бабанов С. А. Клинико-иммунологические особен-ности, факторы риска и прогнозирование течения обструктивной болезни легких в крупном промыш-ленном центре Среднего Поволжья: Автореф. дис. … докт. мед. наук. Самара, 2008.

3. Величковский Б. Т. Экологическая пульмонология (роль свободнорадикальных процессов). Екатерин-бург, 2003. С. 20-63.

4. Величковский Б. Т. Патогенез и классификация пневмокониозов // Медицина труда и промышленная экология. 2003. № 7. С. 8-13.

5. Гельцер Б. И., Просекова Е. В., Кондрашова Н. М., Применение цитокинов в комплексном лечении бо-лезней органов дыхания. // Клиническая медицина. 2004. № 9. С. 13-16.

6. Демьянов А. В., Котов А. Ю., Симбирцев А. С., Диагно-стическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике. // Цитокины и воспаление. 2003. Т. 2. № 3. С. 20-32.

7. Mantovani A., Muzio M., Grezzi P. et al. Regulation of inhibitory pathways of the interleukin-1 system. Ann. N. Y. Acad. Sci. 1998; 840; 338-351.

8. Schins R. P., Borm P. J. Mechianisms and mediators in coai dust induced toxiciti: a review|| Ann. Ocup. Hyg. 1999. № 43(1). p. 7-33.

22,12

0,11

8,94

0,11

17,76

0,133,44

26,69

0

5

10

15

20

25

30

- -4

/

0,60,47

0,8

1,07

0,77 0,770,770,88

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2



ПалЬцеВая деРМатоглиФика ненцеВ СеВеРа тЮМенСкой оБлаСтиЧИСТИКИН А. Н., бУХНА А. Г., бУХНА А. Г.


Коренные жители тундры – ненцы имеют ряд характерных признаков дерматоглифики, что служит под-тверждением феномена избирательного накопления признаков.

Ключевые слова: тундра, коренное население, ненцы, дерматоглифика.

Актуальность проблемы. Население Тюмен-ской области отличается значительным раз-нообразием. В период освоения нефтяных и газовых месторождений на Севере области появилась значительная по численности груп-па пришлого населения – русские, украинцы, белорусы и другие народы. На этой территории в течение многих веков проживают ненцы, ханты, селькупы, составляющие группу ко-ренного населения. К настоящему времени антропологическая наука накопила значитель-ные данные по строению кожных узоров в раз-личных группах населения регионов Крайнего Севера. Однако, применительно к населению Ямало-Ненецкого АО, исследования ограни-чивались лишь изучением антропометриче-ских и физиологических показателей. В планы многочисленных исследований населения других территорий, как правило, включались различные исследования генетических особен-ностей. В том числе использовался и широко применяемый в генетике дерматоглифический метод. Поэтому характеристика жителей регио-нов с экстремальными условиями проживания без учета данных о строении кожных узоров коренного и пришлого населения нам пред-ставляется не полной.

В связи с этим нами проведено исследование ненецкого населения поселка Гыда, располо-женного в Тазовском районе на берегу Гыдан-ской губы. Географическая широта 71°00', долгота 78°51'. Население поселка 1320 человек. Этот населенный пункт не имеет устойчивого постоянного сообщения с «большой землей» – имеются лишь водные, воздушные пути со-общения и зимники. По этой причине в поселке максимально сохранился традиционный уклад жизни и характерные особенности коренных жителей – ненцев. Это позволяет считать ко-ренных жителей территории носителями ге-нотипа, наиболее адаптированного к местным природным условиям.

материал и методы. В работе исследованы отпечатки кожных узоров, полученные с ис-пользованием метода типографской краски у 101 мужчины и 92 женщин. Все обследованные и их родители имели национальность ненец, родились в поселке Гыда. Получение отпечат-ков и их дерматоглифическая обработка про-

ведены по стандартным методикам [1]. На всех отпечатках изучены основные или ключевые признаки дерматоглифики. Статистическая обработка результатов проведена с использо-ванием рекомендаций С. Гланца [2].

полученные результаты и обсуждение. При описании результатов дерматоглифических исследований обычно выделяют пальцевую и ладонную дерматоглифику. Причем, в каждой группе признаков рассматриваются качествен-ные и количественные признаки. Указанное разделение всех признаков дерматоглифики на четыре группы позволяет дать наиболее полное и последовательное описание строения кожных узоров.

В пальцевой дерматоглифике ненцев наи-более редкими узорами были дуги и радиальные петли. Дуги отмечались всего у 2,48±0,5% муж-чин, радиальные петли у 3,56±0,6% мужчин. В распределении дуговых узоров практически отсутствовала ладонная асимметрия, тогда как у радиальных петель частота на правой руке была заметно выше (слева 1,98±0,6%, справа 5,15±1,0%). Частота дуговых узоров у женщин была 4,24±0,7% (на левой руке 5,00±1,0%, на правой – 4,24±0,7%). Частота радиальных пе-тель у женщин была 2,83±0,5%. Билатеральной асимметрии в распределении радиальных пе-тель практически не наблюдалось. Однако раз-личия в распределении дуг и радиальных петель по отдельным пальцам были значительными. Так, дуговые узоры в наибольшем числе случаев наблюдались на II пальцах обеих рук, как у муж-чин, так и у женщин. Слева у мужчин их частота была 4,95±2,2%, у женщин – 7,61±2,8%. Спра-ва соответственно – 5,94±2,4% и 5,43±2,4%. На I пальце слева дуговые узоры отмечены у 3,96±1,9% мужчин и у 6,52±2,6% женщин. На остальных пальцах дуги отсутствовали или от-мечались в единичных случаях.

Радиальные петли у ненцев чаще всего были на II пальцах. У женщин радиальные петли на обеих руках наблюдались практически с одинаковой частотой. Слева частота была 10,87±3,2%, справа – 9,78±3,1%. У мужчин этот узор справа отмечался в два раза чаще, чем слева – 7,92±2,7% и 16,83±3,7%. Необходимо отметить, что радиальные петли у ненцев в единичных случаях наблюдались и на других



пальцах рук. Ульнарные петли были наибо-лее частым видом узора. У мужчин их частота на всех 10 пальцах была равна 50,89±1,6%, у женщин – 50,54±1,6%. Билатеральная асим-метрия узорности у мужчин была достаточно выраженной: слева частота была 56,04±2,2%; справа – 45,74±2,2%. У женщин асимметрия практически отсутствовала: слева частота была 51,30±2,3%; справа – 49,78±2,3%.

Наиболее часто ульнарные петли наблюда-лись на V пальцах обеих рук. Слева у мужчин их частота была 74,26±4,4%, у женщин -75,00±4,5%. Справа у мужчин – 65,35±4,7%, у женщин – 76,09±4,4%. По отдельным пальцам ульнарные петли распределялись достаточно неравномер-но. Наибольшей их частота была на V пальцах обеих рук, как у мужчин, так и у женщин. Слева у мужчин частота узора была 74,26±4,4%, у женщин – 75,00±4,5%, справа – 65,35±4,7% и 76,09±4,4% у мужчин и женщин соответ-ственно. Формулы распределения ульнарных петель по пальцам были следующими: у мужчин слева V>III>I>II>IV, справа – V>III>I>IV>II; у женщин слева V>I>III>II>IV, справа – V>III>I>IV>II.

Завитковые узоры также имели значи-тельную частоту – 43,07±1,6% у мужчин и 42,39±1,6% у женщин. Они чаще встречались на правой руке (у мужчин с частотой 46,93±2,2%, у женщин с частотой 42,39±1,6%). Слева величина показателя у мужчин была равна 39,21±2,2%, у женщин – 40,43±2,3%. Завитки были наиболее частым узором на IV пальцах обеих рук с некоторым превышением показа-теля на правой руке. Частота узора у мужчин слева была 57,43±4,9%, справа – 62,38±4,8%, у женщин 58,70±5,1% и 62,38±4,8% соответ-ственно. Распределение узоров по отдельным пальцам описывается следующими формула-ми: у мужчин слева IV>II>I>III>V, справа – IV>I>II>III>V; у женщин слева IV>III>II>I>V, справа – IV>II>I>III>V.

Наряду с качественными признаками на ногтевых фалангах пальцев обычно рассматри-вается и количественный показатель – гребне-вой счет на каждом пальце, на обеих ладонях и общий гребневой счет. В исследованной

группе не выявлено достоверных половых раз-личий общего гребневого счета. У мужчин он был равен 136,56±4,5, у женщин – 132,38±5,2. Билатеральные различия гребневого счета от-мечены лишь на уровне тенденций у мужчин – слева 66,91±2,3, справа – 69,59±2,2. У женщин слева гребневой счет был 65,43±2,7, справа 66,84±2,6. Определенный интерес представ-ляет распределение величин гребневого счета по пальцам. Наибольшая величина гребневого счета имела место у мужчин на I пальце правой руки – 17,43±0,5 (на левой руке – 15,52±0,6). На остальных пальцах гребневой счет имел различные величины, снижаясь у мужчин до ве-личин 11,30±0,5 и 10,97±0,6 (слева и справа) на V пальцах. Женщины так же имели наименьший гребневой счет на V пальцах (слева 10,08±0,6, справа – 9,45±0,6). У мужчин на обеих руках и у женщин на правой руке распределение греб-невого счета по пальцам описывается формулой I>IV>III>II>V. Лишь у женщин на правой руке гребневой счет на IV пальце достигал величи-ны 15,50±0,6, что больше, чем гребневой счет I пальца (13,83±0,7).

заключение. Дерматоглифика пальцев у ненцев поселка Гыда отличается малой часто-той дуговых узоров. У женщин отмечено от-сутствие билатеральной асимметрии петлевых узоров – как радиальных, так и ульнарных. У мужчин наблюдалось увеличение частоты ульнарных петель на левой руке и завитковых узоров на правой руке. В распределении узоров по пальцам и у мужчин, и у женщин отмечены определенные закономерности: ульнарные петли с наибольшей частотой наблюдались на V пальцах и с наименьшей – на IV; завитки имели наибольшую частоту на IV пальцах и наименьшую – на V пальцах. У коренных жи-телей Гыданской тундры – ненцев отсутствуют билатеральные и слабо выражены гендерные различия в величинах пальцевого гребневого счета.

Литература1. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и

человека. М.: Наука, 1966. 160 с.2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с

англ. М.: Практика, 1998. 459 с.

Макет подготовленредакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321.Тел (3452) 20-07-07

E-mail: [email protected]Сдано в набор 7.9.2008. Подписано в печать 9.10.2008.

Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 17. Гарнитура NewtonC, Free Seet.Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз.

Заказ № 2402. Цена свободная.

Отпечатано в ООО «Печатник»625026, г. Тюмень, ул. Республики,148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

подписной индекс роспечати 10979

Медицинская наука и образование Урала 2008 #6

Documents