Медицинская наука и образование Урала 2010 #4

¹ 4

– 2

010

«Ìåä

èöèí

ñêàÿ

íàó

êà è

îáð

àçîâ

àíèå

Óðà

ëà»

ISSN 1814-8999 4/64

¹ 4 – 2010

Медицинская наука и образование уралаиздается с 1999 года. рецензируемый научно-практический журналномер 4 (64), том 11, декабрь 2010выходит ежеквартально

Редакционная коллегия:

Медведева и. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

кашуба Э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

орлов С. а., научный редактор, к. м. н.

Салов Р. М., директор проекта

Редакционный СоВет:Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск)Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва)Буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым)кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва)арутюнов г. П., д. м. н., профессор (Москва)Жмуров В. а., д. м. н., профессор (Тюмень)коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень)Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень)Полякова В. а., д. м. н., профессор (Тюмень)Степанова т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень)Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень)Брынза н. С., д. м. н., доцент (Тюмень)кудряков а. Ю. (Тюмень)

иЗдателЬСкая гРУППа:Захряпина Т. В., Кучашева С. В.

УЧРедители:Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

ГОУ ВПО Тюменская государственнаямедицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук

СВидетелЬСтВо о РегиСтРации:ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

интеРнет-РеСУРСыwww.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адРеС Редакции:625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07E-mail: [email protected]

содержание

клинические исследования . . . . . . . . . . . . 7

Бархатова Н. А.КлиничесКие особенности лоКальной и генерализованных форм гнойно-неКротичесКих осложнений синдрома диабетичесКой стопы . . . . 7

Болотнова Т. В., Оконечникова Н. С., Орлова И. М.особенности КлиничесКого течениЯ артериальной гипертензии в ассоЦиаЦии с иШемичесКой болезньЮ сердЦа и сахарным диабетом 2 типа У лиЦ пожилого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Важенина А. А., Антонов М. В., Сабиров А. Х.изменение молеКУлЯрно-генетичесКого статУса больных метастатичесКим раКом молочной железы в проЦессе КомплеКсного лечениЯ . . . . . . . 14

Ибрагимова Е. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М., Калинина В. Л., Триодина О. В., Яковенко И. В.оЦенКа параметров сУточного мониторированиЯ артериального давлениЯ У больных с артериальной гипертонией и синдромом обстрУКтивного апноэ сна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Ковальчук Д. Е., Жмуров В. А., Фролова А. Б., Толстоухова Н. В., Жмуров Д. В.КлиниКо-биохимичесКаЯ эффеКтивность реКомбинантного человечесКого эритропоэтина У больных с терминальной почечной недостаточностьЮ и анемией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Мартынов А. И., Макарова И. А.абдоминалгичесКий синдром в КлиничесКой Картине синдрома раздраженного КиШечниКа и неспеЦифичесКого Язвенного Колита . . . . . . . . . . 24

Матусевич С. Л.медиКо-эКономичесКаЯ эффеКтивность мониторной очистКи КиШечниКа У больных вУльгарным псориазом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Низамова Д. Ф., Ефанов А. Ю., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В.эффеКтивность немедиКаментозной КорреКЦии массы тела и объема талии среди больных, перенесШих обострение иШемичесКой болезни сердЦа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Шалаев С. В., Вялкина Ю. А.значение почечной дисфУнКЦии в прогнозировании рисКа сердечно-сосУдистой смерти и инфарКта миоКарда У больных с острым Коронарным синдромом без подъемов сегмента ST (по резУльтатам проспеКтивного 6-месЯчного наблЮдениЯ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

2 Медицинская наука и образование урала № 4/2010


оРиГиналЬнЫе исследования . . 38

Бакшеева С. С.особенности местного иммУнитета при резидентном стафилоКоККовом баКтерионосительстве У детей, проживаЮщих в УсловиЯх промыШленного города . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Бычков В. Г., Ананьев В. Н., Куликова С. В., Орлов С. А., Хадиева Е. Д.влиЯние описторхозой инвазии и низКих температУр на реаКтивность реЦепторного аппарата сердечно-сосУдистой системы . . 41

Ганеев Т. И., Бикметова Э. Р., Фаршатова Е. Р., Камилов Ф. Х.метаболизм Костной тКани периферичесКого сКелета и пародонта при хроничесКой интоКсиКаЦии низКими дозами дихлорэтана и эффеКтивность действиЯ антиоКсидантного витаминного препарата . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Гурьянов М. И. хараКтеристиКа неУсвоениЯ ритма при фибриллЯЦии желУдочКов сердЦа в эКсперименте У собаК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Рудзевич А. Ю., Самойлов М. А., Сулкарнаева Г. А., Ткаленко И. А., Шаповалова Е. М.влиЯние ингибиторов ЦиКлооКсигеназы на агрегаЦионные свойства тромбоЦитов, непрерывное внУтрисосУдистое свертывание Крови и толерантность К тромбинУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Соловьева О. Г., Хадиева Е. Д., Бычков В. Г., Соловьев Г. С.дестрУКЦиЯ и ремоделирование Компонентов аэрогематичесКого барьера на фоне сУперинвазионного описторхоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Тимохина Т. Х., Николенко М. В., Леонов В. В., Варницына В. В.сУточнаЯ динамиКа Каталазной аКтивности CANDIDA ALBICANS . . . . . . . . . . . . . 60

обмен опЫтом . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Змановская В. А., Левитина Е. В., Бондаренко О. В.динамиКа двигательного развитиЯ детей с спастичесКими формами Церебрального паралича при применении ботУлиничесКого тоКсина типа . . . . . . . . . . 63

Коновалова О. С.Критерии раннего выЯвлениЯ Ювенильной глаУКомы У детей с прогрессирУЮщей миопией . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Койносов П. Г., Николаева О. П., Орлов С. А., Хвесько А. С., Завалко Ю. В., Койносов А. П. современные стратегии формированиЯ здоровьЯ растУщего организма . . . . . . . . . . 70

Курамшина О. А., Габбасова Л. В., Крюкова А. Я. особенности психологичесКого статУса больных Язвенной болезньЮ желУдКа и двенадЦатиперстной КиШКи, имеЮщих наследственнУЮ предрасположенность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Майчук Е. Ю., Мартынов А. И., Макарова И. А. роль вегетативной дисрегУлЯЦии в развитии внеКиШечных проЯвлений синдрома раздраженного КиШечниКа . . . . . . . . . . . . . . . 78

Орлова И. М.особенности распределениЯ фаКторов рисКа У пожилых больных артериальной гипертензией в ассоЦиаЦии с иШемичесКой болезньЮ сердЦа и сахарным диабетом 2 типа . . . . . . . . . . . . . 81

Тимохина Т. Х., Николенко М. В.сУточнаЯ динамиКа темпа роста миКроорганизмов в баКтериально-грибКовых ассоЦиаЦиЯх . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Игнатов С. В., Ильина Э. А., Конрат О. Н., Рымогаева Н. А., Игнатова Н. В., Шевченко О. В.исследование свЯзи марКеров воспалениЯ с Уровнем артериального давлениЯ У больных бронхиальной астмой с пУльмогенной артериальной гипертензией . . . . . . . . . . . . . . 87

Чернов И. А. изУчение диагностичесКой значимости Уровней системной воспалительной реаКЦии и поКазателей фУнКЦиональной аКтивности лимфоЦитов У паЦиентов с абдоминальным сепсисом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Халидуллина О. Ю., Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Кляшев С. М. взаимосвЯзь метаболичесКих нарУШений и ремоделированиЯ миоКарда левого желУдочКа У подростКов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Эпельман Б. В.хараКтеристиКа состоЯниЯ здоровьЯ лиЦ пожилого возраста . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3Медицинская наука и образование урала № 4/2010


в помощЬ пРактическому вРачу . .101

Аксельров М. А., Иванов В. В., Аксельров А. М., Сергиенко Т. В., Супрунец С. Н., Киселева Н. В.этапное лечение осложненных форм прогрессирУЮщего неКротичесКого энтероКолита У новорожденных . . . . . . . . 101

Баранов В. Н., Хлынов М. А.новый портативный аппарат длЯ фотопУнКтУры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Зуевская Т. В., Ушаков В. Ф., Ильина Э. А., Конрат О. Н., Шевченко О. В.особенности динамиКи ЦитоКинового профилЯ и антиоКсидантных ферментов У больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреаКтивностьЮ при диспансеризаЦии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Каспарова А. Э., Белоцерковцева Л. Д., Коваленко Л. В., Мордовина И. И., Сус Л. А., Ибадова У. М.прогностичесКие признаКи развитиЯ тЯжелых форм инфеКЦионных заболеваний и плаЦентарной недостаточности при внУтриУтробном инфиЦировании . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Койносов А. П.КонститУЦиЯ, КаК прогностичесКий Критерий в профилаКтиКе и прогнозе течениЯ заболеваний Кожи . . 114

Левитина Е. В., Змановская В. А.влиЯние фаКтора тЯжести двигательных нарУШений на эффеКтивность метода ботУлинотерапии У детей с Церебральным параличом . . . . . . . . . . . . . 117

Потапов А. П.опыт работы общественной ШКолы здоровьЯ длЯ паЦиентов с хроничесКой сердечной недостаточностьЮ в мУниЦипальной полиКлиниКе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Созонюк А. Д., Шаповалов П. Я., Ортенберг Э. А., Русакова О. А., Чирятьев Е. А., Сулкарнаева Г. А.сопоставление антиКоагУлЯнтного эффеКта эКстраКта сапропелЯ и гепарина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Тюков Ю. А., Кочеткова Н. Г., Рыжий А. П., Салаватов Р. Р., Пластовец А. И.особенности медиКо-соЦиальной хараКтеристиКи и образа жизни до перенесенного инсУльта У лиЦ, находЯщихсЯ на санаторно-КУрортной реабилитаЦии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Фомина Е. В., Коновалова О. С.сравнительнаЯ хараКтеристиКа состоЯниЯ аККомодаЦии У близорУКих ШКольниКов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130


Medical science and education of uralfounded in 1999Practical Journal4 (64), december. Vol. 11, 2010issued four times a year.

Editorial staff:

Medvedeva i. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

Kashuba E. a., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

orlov s. a., Science in Chief, M. D.

salov r. M., Project director

Editorial board:Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov a. i. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow)buganov a. a., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym)Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow)arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow)Zhmurov V. a., Ph. D., prof. (Tyumen)Konovalova N. a., Ph. D., prof. (Tyumen)Mashkin a. M., Ph. D., prof. (Tyumen)Polyakova V. a., Ph. D., prof. (Tyumen)stepanova t. f., Ph. D., prof. (Tyumen)shalaev s. V., Ph. D., prof. (Tyumen)brynza N. s., Ph. D. (Tyumen)Kudryakov a. Y., (Tyumen)

PublishEr GrouP:Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V.

ProMotErs:

The Tyumen department of the Southern-Urals scientific centre RAMS

Tyumen State Medical Academy

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

address:54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: [email protected]

contentsCLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Barkhatova N. A.The CLINICAL peCuLIArITy LoCAL AND geNerAL formS of puruLeNT AND NeCroSIS CompLICATIoNS of The fooT DIABeTIC SyNDrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Bolotnova T. V., Okonechnikova N. S., Orlova I. M.ChArACTerISTICS of CLINICAL CourSe of hyperTeNTIoN IN ASSoCIATIoN WITh CoroNAry heArT DISeASe, DIABeTeS meLLITuS of Type 2 of eLDerLy pATIеNTS . . . . . . . . . . . . . . . 11

Vazhenina A. A., Antonov M. V, Sabirov A. H.ChANge of The moLeKuLJArNo-geNeTIC STATuS SICK of The meTASTATIC CANCer of The mAmmAry gLAND IN The CourSe of CompLeX TreATmeNT . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Ibragimova E. A., Klyashev S. M., Klyasheva J. M., Kalinina V. L., Triodina O. V., Yakovenko I. V.The vALueS of 24-moNITorINg of BLooD preSSure IN pATIeNTS WITh ArTerIAL hyperTeNSIoN AND The oBSTruCTIve SLeep ApNeA SyNDrome . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Kovalchuk D. E., Zhmurov V. A ., Frolova A. B., Tolstouchova N. V., Zhmurov D. V.CLINICAL-BIoChemISTry effeCT reComBINANT humAN eryThropoIeTIN IN pATIeNTS WITh The eND STAge reNAL fAILure AND ANemIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Martynov A. I., Makarova I. A.The ABDomINAL pAIN SyNDrome IN IrrITABLe BoWeL SyNDrome AND NoNSpeCIfIC uLCerouS CoLITIS . . . . . . . . 24

Matusevich S. L.meDIKo-eCoNomIC effICIeNCy of moNITor CLeArINg of INTeSTINeS AT SICK of The vuLgAr pSorIASIS . . . . . . . . . . . 28

Nizamova D. F., Efanov A. Y., Dorodneva E. F., Shalaev S. V.LIfeSyLe ChANgeS, BoDy mASS AND WAIST CIrCumfereNCe CorreCTIoN effICACy IN pATIeNTS AfTer ACuTe CoroNAry SyNDrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Shalaev S. V., Vyalkina Y. A.The reNAL DySfuNCTIoN AS A preDICTor of The rISK of CArDIovASCuLAr DeATh AND myoCArDIAL INfArCTIoN IN pATIeNTS WITh NSTe ACS (reSuLTS of A proSpeCTIve 6-moNTh foLLoW-up) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

ORIGINAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Baksheeva S. S.ChArACTerISTICS of LoCAL ImmuNITy IN The memory reSIDeNT STAphyLoCoCCAL BACTerIA IN ChILDreN LIvINg IN INDuSTrIAL CITIeS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Bychkov V. G., Ananev V. N, Kulikova S. V., Orlov S. A., Hadieva E. D.INfLueNCe By opISThorChIoSIS INvASIoN AND LoW TemperATureS oN reACTANCe reCepTIve fIeLD of The DevICe of CArDIovASCuLAr SySTem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41


contents

Ganeev T. I., Bikmetova E. R., Farshatova E. R., Kamilov F. Kh.pAroDoNTIum eND perIpherIC SKeLeToN BoNe TISSue meTABoLISm IN CASe of ChroNIC INToXICATIoN WITh DIChLoreThANe LoWDoSe AND ANTIoXIDANT vITAmIN prepArATIoN ACTIvITy effeCTIveNeSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Gurianov M. I. ChArACTerISTIC of rhyThm NoN-ASSImILATIoN uNDer eXperImeNTAL CANINe veNTrICuLAr fIBrILLATIoN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

Rudzevich A. U., Samoilov M. A, Sulkarnaeva G. A, Tkalenko I. A, Shapovalova E. M.INfLueNCe of INhIBITorS of CyCLooXygeNASe oN AgregATIoNS properTIeS of ThromBoCyTeS, CoNTINuouS INTrAvASCuLAr hemoSTAS IN BLooDS AND ToLerANCe To ThromBINum . . . . 53

Solovyeva O. G., Khadieva E. D., Bychkov V. G., Solovyev G. S. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DeSTruCTIoN AND remoDeLINg CompoNeNTS of AerogemATIC BArrIer AgAINST SuperINvAzIve opISThorChIoSIS . . . . . . . . . . . . . . . 57

Timokhina T. Ch., Nikolenko M. V., Leonov V. V., Varnitsina V. V.DAILy DyNAmICS of CANDIDA ALBICANS CATALASe ACTIvITy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

ExCHANGE Of ExpERIENCE . . . . . . . . . . 63

Zmanovskaya V. A., Levitina E. V., Bondarenco O. V.DyNAmICS of ImpeLLeNT DeveLopmeNT of ChILDreN WITh SpASTIC formS of The CereBrAL pArALySIS AT AppLICATIoN of BoTuLINICheSKy ToXIN of Typeа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Konovalova O. S.eArLy JuveNILe gLAuComA DIAgNoSTICS CrITerIA for ChILDreN WITh progreSSINg myopIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Kojnosov P. G., Nikolaeva O. P., Orlov S. A., Hvesko A. S., Zavalko J. V., Kojnosov A. P. moDerN STrATegy of formATIoN of heALTh of The groWINg orgANISm . . . . . . . . . . . . . . . . . 70

Kuramshina O. A., Gabbasova L. V., Kryukova A. Ya. SpeCIfICITIeS of pSyChoLogICAL STATuS IN gASTrIC AND pepTIC uLCer WITh hereDITAry preDISpoSITIoN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Majchuk E. J., Martynov A. I., Makarova I. A.The roLe of vegeTATIve DySreguLATIoN IN DeveLopmeNT of ouTINTeSTINAL mANIfeSTATIoNS of IrrITABLe BoWeL SyNDrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

Orlova I. M.ChArACTerISTICS of rISK fACTorS DISTrIBuTIoN of eLDerLy pATIеNTS WITh ArTerIAL hyperTANTIoN IN ASSoCIATIoN WITh DIABeTeS meLLITuS of Type 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

Timohina T. H., Nikolenko M. V.DAILy DyNAmICS of rATe of INCreASe of mICroorgANISmS IN BAKTerIALNo-fuNgoID ASSoCIATIoNS . . . . . . 84

Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Ignatov S. V., Ilyina E. A., Konrat O. N., Rimogaeva N. V., Ignatova N. V., Shevthenko O. V.INveSTIgATIoN of The reLATIoNShIp of INfLAmmATory mArKerS WITh The LeveL of BLooD preSSure IN pATIeNTS WITh BroNChIAL ASThmA puLmogeNIC hyperTeNSIoN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Chernov I. A.STuDyINg of DIAgNoSTICAL SIgNIfICANCe of The LeveLS of SySTem INfLAmmATIoNAL reACTIoN AND INDICATorS of fuNCTIoNAL ACTIvITy of The LymphoCyTeS of pATIeNTS WITh ABDomINAL SepSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Halidullina O. J., Ushakova S. A., Petrushina A. D., Kljashev S. M.INTerreLATIoN of meTABoLIC INfrINgemeNTS AND remoDeLINg A myoCArDIum LefT veNTrICuLAr AT ADoLeSCeNTS WITh AN ArTerIAL hyperTeNSIA AND ABDomINAL ADIpoSITy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

Epelman B. V. ABouT Some ChArACTerISTICS of heALTh’S STATuS of The oLDer peopLe . . . . . 98

GuIdELINES fOR tHE pRACtItIONER . 101

Akselrov M. A., Ivanov V. V., Akselrov A. M., Sergienko T. V., Suprunets S. N., Kiseleva N. V.To CoNSeCuTIve TreATmeNT of The CompLICATeD formS progreSSINg NeCroTIzINg eNTeroCoLITIS NeWBorNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Baranov V. N., Khlynov M. A.DeveLopmeNT of NeW phoTopuNCTure DevICe . . . . . . . . . . . . 105

Zuevskaya T. V., Ushakov V. F., Ilyina E. A., Konrat O. N., Shevthenko O. V.DyNAmICS of CyToKINe profILe AND ANTIoXIDANT eNzymeS IN pATIeNTS WITh BroNChIAL ASThmA AND CoLD hyperreACTIvITy reCeIvINg moNTeLuKAST SoDIum IN The TreATmeNT of (SINguLAr) IN The DISpeNSAry of The NorTh . . . . . . . . . . . . 107


contents

Kasparova A. E., Belotserkovtseva L. D., Kovalenko L.V., Mordovina I. I., Sousse Л. А., Ibadova U. M.foreCASTINg ATTrIBuTeS of DeveLopmeNT of SerIouS formS of INfeCTIouS DISeASeS AND pLACeNTAry INSuffICIeNCy AT INTrAuTerINe INfeCTIoN . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Kojnosov A. P.The CoNSTITuTIoN, AS progNoSTICheSKy CrITerIoN IN preveNTIve mAINTeNANCe AND The foreCAST of The CurreNT of DISeASeS of The SKIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Levitina E. V., Zmanovskaya V. A.INfLueNCe of The fACTor of WeIghT of ImpeLLeNT INfrINgemeNTS oN effICIeNCy of A meThoD of BoTuLINum TherApy AT ChILDreN WITh A CereBrAL pArALySIS . . . . . . . 117

Potapov A. P.The еXperIeNCe of puBLIC heALTh SChooL for Chf pATIeNTS IN TyumeN CITy poLICLINIC . . . . 120

Sozonjuk A. D., Shapovalov P. Ja, Ortenberg E. A.,Rusakova O. A., Chirjatev E. A., Sulkarnaeva G. A.CompArISoN ANTICoAguLANT effeCT of The eXTrACT of SApropeL AND hepArIN . . 125

Tukov U. A., Kochetkova N. G., Ryzhiy A. P., Salavatov R. R., Plastovets A. I.feATureS of The meDICAL AND SoCIAL ChArACTerISTIC AND WAy of LIfe To STroKe AT The perSoNS Who Are oN SANATorIum AfTerTreATmeNT . . . . . . 127

Fomina E. V., Konovalova O. S.The CompArINg ACComoDATIoN reSeArCh of pupILS WITh myopIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130


клиниЧеСкие иССледоВания

Бархатова н. а.ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

клиниЧеСкие оСоБенноСти локалЬной и генеРалиЗоВанных ФоРМ гнойно-некРотиЧеСких оСлоЖнений СиндРоМа диаБетиЧеСкой СтоПы

в статье приведены результаты лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы и определена степень влияния вида, свойств возбудителя, характера воспалительной реакции тканей, давности заболевания сахарным диабетом и наличия ангиопатии на формирование клинических форм и вариантов течения инфекции .

Ключевые слова: синдром системной воспалительной реакции, сепсис, синдром диабетической стопы.

контактная информация: бархатова наталия анатольевна – тел . 8 (351) 232-67-05, 264-37-51 . e-mail: knib2009@rambler .ru

barkhatova N. a.

The clinical peculiariTy local and general forms of purulenT and necrosis complicaTions of The fooT diabeTic syndrome

In article to describe results treatment purulent and necrosis complications of the foot diabetic syndrome and determined degree of influence the forms, characteristics of agents, disposition inflammatory reaction of tissues, duration of sugar diabetes and existence pathology of artery on the development different clinical forms and variants of the infection .

Key words: systemic inflammatory syndrome, sepsis, foot diabetic syndrome.

актуальность . в последние десятилетия во всем мире отмечается рост числа больных сахарным диа-бетом, что создает ряд социальных и медицинских проблем . по данным воз в 1983 году в мире насчиты-валось 50 млн . больных сахарным диабетом, в 1996 г . уже 120 млн ., а к 2025 прогнозируется увеличение их числа до 250 млн . [1,5] . наиболее серьезные меди-цинские проблемы возникают при развитии поздних осложнений диабета, затрагивающих миокард, почки, сетчатку глаз и сосуды . причем в этом перечне на данный момент лидирующую роль занимает синдром диабетической стопы (сдс), что связано с высоким риском развития сосудистых поражений, особенно при увеличении давности заболевания сахарным диа-бетом . следует отметить, что среди лиц, болеющих сахарным диабетом, гнойно-некротические заболе-вания стоп возникают в 20 раз чаще, чем у лиц без подобной эндокринной патологии [1-4, 7] . Кроме того, у данной категории больных отмечается постепенное развитие вторичных иммунодефицитных состояний, что определяет особенности течения инфекционных процессов в мягких тканях, отличающихся длительным сохранением очагов воспаления и частым развитием

различного рода осложнений, включающих, как мест-ное прогрессирование гнойно-некротических измене-ний тканей, так и формирование генерализованных форм инфекции [5-8] .

Цель исследования . определение частоты встре-чаемости и особенностей клинических проявлений генерализованных форм гнойно-некротической ин-фекции на фоне сдс .

Задачи исследования . определить факторы риска и частоту встречаемости генерализованной формы гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы . Установить степень влияния свойств возбудителей инфекции на течение раневого и системного воспалительного процесса . произвести анализ результатов хирургического лечения локальной и генерализованной форм инфекционных осложнений сдс .

материалы и методы . в ходе исследований были проанализированы результаты лечения 88 больных с гнойно-некротическими осложнениями сдс, получив-ших стационарное лечение в гнойном хирургическом отделении гКб№ 1 г . челябинск за 2004-2010 г . среди этих пациентов согласно классификации септических


клиниЧеские исследования

состояний, принятой в чикаго в 1991 г . [9], были выде-лены две группы . в первую группу вошли 74 пациента (84,1%) с генерализованной формой инфекции мягких тканей составили, у которых в течение 8±0,4 суток сохранялся синдром системной воспалительной реак-ции (ссвр2-4), а вторую группу составили 14 больных (15,9%) с локальной формой инфекции, у которых был один симптом системной воспалительной реакции (свр1) или они отсутствовали (свр0) .

в ходе лечения всем больным было проведено всестороннее клинико-лабораторного обследование . Комплекс лечебных мероприятий включал анти-бактериальную, противовоспалительную, детокси-кационную терапию, инсулинотерапию и различные методы местного воздействия на раневой процесс (оперативное лечение, применение антисептиков, протеолитических ферментов, дренирование ран, ультразвуковая кавитация и т . д .) . при статистиче-ском анализе полученных результатов использовали методы непараметрической статистики (критерий Крускала-Уоллиса, манна-Уитни, χ2 с поправкой йет-са, дисперсионный и корреляционный анализ), при этом критический уровень значимости был принят равным 0,05 .

Результаты и обсуждение . при сравнении групп больных с локальной и генерализованной формами гнойно-некротических осложнений сдс были отме-чены следующие характерные особенности . сред-ний возраст пациентов с генерализованной формой инфекции был 61,3±0,8 года, при этом давность за-болевания диабетом составила 11±0,6 лет . а при ло-кальной форме инфекции средний возраст пациентов составил 50,8±0,7 лет, а давность диабета была 5±0,8 лет (р<0,05) . проведенные исследования говорят о том, что характер воспалительных изменений в тканях также оказывал влияние на риск развития генерализо-ванной формы инфекции мягких тканей (табл . 1) .

среди 74 больных с генерализованной формой инфекционных осложнений сдс в 91,9% случаев отмечали флегмонозный характер воспалительных изменений мягких тканей стоп, и лишь в 8,1% случаев были отграниченные гнойно-некротические процессы, такие как абсцесс, панариций, гнойные раны, язвы и т . д . (p<0,05) . в тоже время среди пациентов с локальной формой инфекции в 64% случаев были отграниченные гнойные процессы на стопах, а в 36% случаев отмеча-ли флегмонозный характер воспалительной реакции тканей (p<0,05) . важно отметить, что при локальной форме инфекции флегмоны мягких тканей носили только гнойный характер, а при генерализованной форме инфекции в 91,2% случаев отмечали гнилостно-некротическое изменение тканей, а доля гнойных флегмон составила лишь 8,8% (р<0,05) .

группа больных с генерализованными формами инфекционных осложнений сдс была также неодно-родна по длительности сохранения системного вос-палительного ответа . так у 11 из 74 больных (14,9%) синдром системного ответа различной степени тяжести купировался уже на 2±0,3* сутки после санации очага инфекции на фоне комплексной терапии, и мы его назвали синдромом компенсированной системной воспалительной реакции (сКсвр2-4) (р*<0,05) . в тоже время у остальных 63 больных (85,1%), несмотря на адекватную санацию гнойно-некротического очага и проводимое комплексное лечение, синдром системной воспалительной реакции сохранялся до 9±0,6* суток, имели место признаки функциональной недостаточ-ности органов, нарушения гемодинамики и перфузии тканей, что соответствовало клиническим проявлени-ям различных форм сепсиса (р*<0,05) . при изучении взаимосвязи между характером гнойно-некротических изменений на стопах, наличием и продолжительностью синдрома системной воспалительной реакции были получены следующие результаты (табл . 2) .

Таблица 1Характер воспалительного процесса при различных формах инфекции на фоне синдрома диабетической стопы

характер воспалительного процесса

форма инфекции

генерализованная (n=74) локальная (n=14)

абс . % абс . %

отграниченное воспаление (абсцесс, гнойная рана и т . д .) 6 8,1%* 9 64%

неограниченное воспаление (флегмоны) 68 91,9%* 5 36%

флегмоны – гнойные 6 8,8%* 5 100%

– гнойно-некротические 62 91,2% – –-

Примечание: * – р<0,05 – статистически достоверная разница показателей (критерий χ2 с поправкой йетса) .

Таблица 2особенности системной воспалительной реакции при гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы

характер воспалительного процессалокальная форма генерализованная форма

свр0-1 (n=14) сКсвр<72 ч (n=11) сепсис (ссвр>72 ч) (n=63)

отграниченное гнойное воспаление 60%* 40% 0

гнойная флегмона 46%* 27% 27%

гнилостно-некро-тическая флегмона 0 3% 97%**

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01 – статистически достоверная разница показателей (критерий χ2 с поправкой йетса) .



отграниченные гнойно-некротические процессы на фоне сдс в 60% случаев носили признаки локальной формы инфекции (r=0,83; р<0,05), а в 40% случаев их сопровождал синдром компенсированной системной воспалительной реакции (сКсвр2-4), который купиро-вался в первые 72 часа после санации очага инфекции и начала комплексной терапии (r=0,42; р<0,05) . при гнойных флегмонах мягких тканей стоп в 46% случаев процесс носил локальный характер, без признаков системной реакции организма (r=0,27; р<0,05) . в 27% случаев клинику гнойно-некротического осложнения сопровождал синдром компенсированной систем-ной воспалительной реакции, проявления которого были купированы в первые 48-72 часа после санации гнойного очага . в остальных 27% случаев системная реакция организма на фоне лечения сохранялась до 6-8 суток и соответствовала клиническим проявлениям различных форм сепсиса (r=0,76; р<0,05) .

в отличие от этого при гнилостно-некротических флегмонах лишь в 3% случаев регистрировали син-дром компенсированного системного воспалительно-го ответа (r=0,54; р<0,05), а у остальных 97% пациентов была клиника сепсиса и, несмотря на комплексную терапию, системная реакция организма у этих больных сохранялась более 10 суток (r=0,94; р<0,05) . важно отметить, что степень тяжести имеющегося синдрома системного воспалительного ответа не имела статисти-чески достоверной корреляции с характером воспале-ния и степенью отграничения гнойно-некротического процесса . при динамическом бактериологическом исследовании раневой поверхности у больных с генерализованной формой инфекции в 77% случаев регистрировали микст-инфекцию грамположительной и грамотрицательной флоры (r=0,85; р<0,05), в 15% была монокультура золотистого стафилококка (r=0,32; р<0,05), а в остальных 8% случаев выявляли моно-культуру грамотрицательной микрофлоры (протей, энтерококки, кишечная палочка, синегнойная палочка и т . д .) (r=0,08; р>0,05) . возбудителями локальной формы инфекции при синдроме диабетической стопы в 72% случаев являлся золотистый стафилококк (r=0,89; р<0,05), в 21% случаев была монокультура грамотри-цательной микрофлоры (r=0,56; р<0,05), а в остальных 7% случаев регистрировали микст-инфекцию (r=0,13; р>0,05) .

следует отметить, что исходная (до начала анти-бактериальной терапии в стационаре) резистентность раневой микрофлоры к препаратам проводимой нами стартовой антибиотикотерапии (цефалоспорины, по-лусинтетические пенициллина, аминогликозиды) при генерализованной форме инфекции была характерна для 78-92% штаммов, а при локальной инфекции ее отмечали у 53% возбудителей (р<0,05) . при этом на фоне антибактериальной терапии показатели резистентности возбудителей у всех больных имели тенденцию к росту, но при генерализованной форме инфекции были выше (95-98%), чем при локальной форме инфекции (67-79%) .

немаловажную роль в эрадикации возбудителей инфекции играет адекватность иммунного ответа . согласно данным цитологических исследований переход стадии воспаления в стадию регенерации при генерализованной форме инфекции отмечали на 22,7±0,8 сутки, а при локальной форме уже на 12,4±0,9 сутки (р<0,001) . при этом следует отметить, что при различных формах сепсиса и в фазе воспаления и в фазе регенерации активность раневых нейтрофилов оставалась низкой (активность фагоцитоза – 47-58%, фагоцитарный индекс – 1,7-2,1 м/о / клетке) . а при локальной инфекции и синдроме компенсирован-ного системного ответа данные показатели местных иммунных реакций были адекватны фазе раневого процесса (активность фагоцитоза – от 92-98% до 79-83%, фагоцитарный индекс – от 2,7-3,4 м/о/клетке до 1,1-1,4 м/о/клетке) .

в конечном итоге особенности возбудителей инфекции и местных иммунных реакций позволили достичь полной эрадикации микрофлоры ран при ге-нерализованной форме инфекции лишь в 12% случаев к 46-62 суткам, а при локальной форме у 59% больных уже на 12-16 сутки (р<0,05) . персистирование патоген-ной микрофлоры на поверхности ран способствовало сохранению признаков местного воспаления и систем-ной воспалительной реакции организма и удлиняло в 1,8 раза сроки перехода стадии воспаления в стадию регенерации . полученные результаты хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы от-личала большая доля выполняемых повторных операций . так при генерализованной форме инфекции мягких тканей стоп повторная санация гнойно-некротического очага была выполнена в 100% случаев, а при локальной форме инфекции лишь в 29% случаев (р<0,05) .

следует отметить, что при выборе объема оператив-ного лечения у больных с ишемической и смешанной формой сдс часто использовали реваскуляризирую-щие операции (лазерную или механическую остеопер-форацию костей нижних конечностей) и стремились к выполнению органосохраняющих вмешательств на стопах . при локальной форме инфекции в 89% случаев производили санацию гнойно-некротического очага путем вскрытия клетчаточных пространств и некрэк-томии, а в 21% случаев выполняли ампутации пальцев и резекции стоп на различном уровне . в отличие от этого при генерализованной форме инфекции в 81,9% случаев возникла необходимость в выполнении ам-путаций на различном уровне . в 47,3% случаев были выполнены ампутации пальцев и атипичные резекции стоп, а в 33,8% случаев были произведены ампутации на уровне голени или бедра, показаниями к которым служили: неуклонное прогрессирование местного вос-палительного процесса, выраженность хронической артериальной недостаточности и отсутствие эффекта от проводимой комплексной терапии . средняя про-должительность стационарного лечения больных с



гнойно-некротическими осложнениями сдс соста-вила 42,4±0,9 суток, при этом сроки госпитализации при генерализованной форме инфекции составили 46,8±1,3 суток, а при локальной форме – 19,2±1,5 суток (р<0,05) .

Заключение . У 84% больных инфекционные ослож-нения сдс носят характер генерализованной формы инфекции, среди которых в 85,1% случаев имеют место различные формы сепсиса, и лишь в 14,9% случаев син-дром системного воспалительного ответа купируется в ранние сроки (в первые 72 часа) после адекватной санации очага инфекции . основными факторами риска развития генерализованной формы инфекции у паци-ентов с синдромом диабетической стопы являются: давность заболевания сахарным диабетом более 7 лет, не отграниченный гнилостно-некротический характер воспалительных изменений мягких тканей стопы, наличие микст-инфекции грамположительных и грамотрицательных возбудителей и полирезистент-ность микрофлоры к антибиотикам .

высокая устойчивость микрофлоры ран к антибио-тикам и нарушения локальных иммунных реакций при различных формах сепсиса поддерживали местный и системный воспалительный процесс, исключали воз-можность полной эрадикации возбудителей в 88% случаев, и удлиняли переход фазы воспаления в фазу регенерации в 1,8 раза по сравнению с локальной формой инфекции и синдромом компенсированной системной воспалительной реакции . Успех органо-сохраняющих и малоинвазивных операций был бо-лее отчетлив при локальной форме инфекции, а при генерализованной инфекции в 34% случаев возникла необходимость в ампутации голени или бедра .

ранние сроки адекватной санации гнойно-некро-тического очага, рациональная антибактериальная, противовоспалительная, детоксикационная, иммуно-корригирующая терапия и активное ведение раневого процесса позволяют предотвратить развитие гене-рализованной формы инфекции, быстро купировать имеющиеся проявления системной воспалительной реакции и сократить сроки стационарного лечения больных в 1,8-2,2 раза .

литература

1 . горюнов с . в ., ромашов д . в ., бутивщенко и . а . гнойная хирур-гия . м .: бином . лаборатория знаний . 2004 . 556 с .

2 . дубошина т . б . Комплексное современное лечение ослож-нений диабетической стопы . // анатомо-хирургическое экс-периментальное обоснование оперативных вмешательств . саратов . 1996 . с . 87-89 .

3 . дубошина т . б ., семенова и . н . интенсивная терапия у больных с гнойно-септическими осложнениями диабетической стопы . // хирургия эндокринных желез . спб ., 1996 . с . 172-175 .

4 . дубошина т . б ., слесаренко с . с . лечение осложнений “диа-бетической стопы” в хирургической клинике . // современные аспекты хирургической эндокринологии . саранск . 1997 . с . 97–99 .

5 . ерюхин, и . а . инфекция в хирургии . старая проблема накануне нового тысячелетия . ч . 1 . // вестник хирургии . 1998 . т . 157 . № 1 . с . 85-91 .

6 . Кузин м . и ., Костюченок б . м . раны и раневая инфекция . м .: медицина . 1990 . 447 с .

7 . Куликов е . в . хирургические заболевания и сахарный диабет . Киев .: здоровье . 1990 . 230 с .

8 . мальцева, л . а ., Усенко л . в ., мосенцев н . ф . сепсис . м .: медпресс-информ . 2005 . 169 с .

9 . Bone r . g . Let's agree on terminology: definition of sepsis // Crit . Care med . 1991 . v . 19 . № 7 . p . 973-976 .



Болотнова т. В., оконечникова н. С., орлова и. М.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

оСоБенноСти клиниЧеСкого теЧения аРтеРиалЬной гиПеРтенЗии В аССоциации С иШеМиЧеСкой БолеЗнЬЮ СеРдца и СахаРныМ диаБетоМ 2 тиПа У лиц ПоЖилого ВоЗРаСта

Установлены возрастные особенности течения артериальной гипертензии при ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа у пожилых больных, проявляющиеся высокой частотой кризового течения, высокими цифрами пульсового артериального давления и наличием более высокого функционального класса хронической сердечной недостаточности .

Ключевые слова: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ишемиче-ская болезнь сердца, клинические особенности.

контактная информация: болотнова татьяна викторовна – тел . (3452) 20-00-93 . e-mail victory@tyumsma .ru

bolotnova t. V., okonechnikova N. s., orlova i. M.

characTerisTics of clinical course of hyperTenTion in associaTion WiTh coronary hearT disease, diabeTes melliTus of Type 2 of elderly paTiеnTs

Age dependant characteristics of distribution factors of cardic and vascular risk of elderly patients with arterial hypertension in association with coronary heart disease and diabetes mellitus of type 2 which is evident by high frequency of crisis, pulse arterial hypertantion and higher functional class of chronic cardiac failure were determined .

Key words. old age, arterial hypertension, diabetes mellitus of type 2, coronary heart disease, clinic charactericrics.

актуальность . в настоящее время по данным ряда комплексных исследований, для пациента на амбулаторно–поликлиническом приеме в настоящее время чаще характерна множественность сопутствую-щих заболеваний – полиморбидность . взаимовлияние заболеваний изменяет типичную клиническую кар-тину, характер течения, увеличивает количество осложнений и их тяжесть, ограничивает возможности лечебно–диагностического процесса, ухудшает каче-ство жизни и жизненный прогноз [1] .

сердечно-сосудистые заболевания являются самы-ми распространенными во всем мире . так, по данным разных авторов, 15-25% взрослого населения стра-дают артериальной гипертензией (аг), являющейся одной из ведущих причин смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, причиной заболеваемости с последующей инвалидностью и связанных с ней расходов . встречаемость аг с возрастом увеличивается и уже к 65 годам превышает 50% . У пожилых больных профилактические и лечебные мероприятия имеют целью не только продление жизни, но и сохранение достаточно высокого уровня качества жизни [1, 4] . Широкая распространенность аг, ишемической бо-лезни сердца (ибс) и сахарного диабета (сд) 2 типа в пожилом возрасте с хроническим течением и прогрес-сирующим нарастанием числа больных, определяют высокую частоту их сочетания в популяции с суммаци-ей сосудистых нарушений и ранней инвалидизацией и

смертностью данной когорты пациентов [2] . вместе с тем, взаимовлияние заболеваний, с учетом возрастных особенностей, у пациентов, имеющих аг в сочетании с ибс и сд 2 типа изучено не достаточно .

Цель исследования . оценка особенностей клини-ческого течения аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа у лиц пожилого возраста .

материалы и методы . в исследование включены 34 пациента пожилого возраста с аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа (средний возраст составил 70,9±1,9 лет) . для изучения особенностей течения аг у пожилых больных при сочетанной патологии были сформирова-ны 3 группы сравнения: 40 больных аг, ибс и сд 2 типа зрелого возраста (средний возраст составил 55,5±4,3 лет), 40 пожилых больных аг и ибс без сд 2 типа (средний возраст составил 69,8±3,0 лет) и 38 больных аг и ибс без сд 2типаи зрелого возраста (средний возраст составил 54,4±5,7 лет) . пациенты пожилого и зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа сравнивались по возрасту, а также в каждой возрастной группе боль-ных аг и ибс оценивалось влияние наличия сд 2 типа на клиническое течение аг . в исследовании приняли участие пациенты городской поликлиники, состоящие на диспансерном учете у врачей общей практики и участковых терапевтов .

протокол исследования включал комплексное клинико-инструментальное обследование, проводи-мое в отделениях кардиологии, ультразвуковой и функ-



циональной диагностики и в отделении клинической лабораторной диагностики зао «мсч нефтяник» . всем пациентам заполнялась карта протокола исследова-ния, разработанная на кафедре внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины гоУ впо тюмгма, включающая в себя сбор анамнеза и данные клинико-лабораторных, инструментальных методов обследования . статистический анализ по-лученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6 . 0 .

Результаты и обсуждение . при изучении анамнеза больных аг в сочетании с ибс и сд 2 типа в иссле-дование включались пациенты, у которых аг и ибс диагностированы до развития клинической картины сд 2 типа (табл . 1) .

при изучении анамнеза больных установлено, что средняя продолжительность аг в группах больных с аг, ибс и сд 2 типа как в пожилом, так и в зрелом возрасте достоверно превышала продолжительность аг у больных без сд 2 типа . полученные данные со-поставимы с данными, полученными в длительном проспективном когортном исследовании ArIC, в которое было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность развития сд было в 2,5 раза выше у больных аг, чем у индивидуумов такого же возраста без повышенного ад исходно [5] .

в группе пациентов пожилого и зрелого возраста с аг и ибс в сочетании с сд 2 типа аг I степени не вы-явлено . повышение ад I степени установлено в груп-пах больных с аг и ибс без сд 2 типа: в 5% у больных пожилого и в 18,4% у больных зрелого возраста . во всех группах обследованных пациентов с аг и ибс не зависимо от возраста и наличия сд 2 типа чаще встречались больные со II и III степенью аг . однако достоверных различий в структуре аг не установле-но . основной формой ибс в обследованных группах является стенокардия напряжения, при этом чаще

выявлялась стенокардия напряжения II функциональ-ного класса (фК) во всех группах больных аг и ибс не зависимо от возраста и наличия сд 2 типа . наличие постинфарктного кардиосклероза, документирован-ного данными эКг, отмечено у 9 (26,5%) больных по-жилого и 11 (27,5%) больных зрелого возраста с аг и ибс в сочетании с сд 2 типа, а также у 4 (10%) больных пожилого и 8 (21,1%) больных зрелого возраста с аг и ибс без сд 2 типа .

хроническая сердечная недостаточность (хсн) диа-гностирована у всех обследованных больных . при этом у пациентов пожилого и зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа достоверно чаще выявлялись больные с хсн IIа стадии (58,8 и 37,5% соответственно) и II фК (97,1 и 80% соответственно) в сравнении с больными того же возраста с аг и ибс без сд 2 типа (таблица 1) . а при сравнении больных аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа в зависимости от возраста установлено, что пациентов пожилого возраста с хсн фК I было достоверно (р<0,01) меньше (2,9%), чем больных зрелого возраста (20%), что сопоставимо с литературными данными, в которых указано, что возраст является фактором риска развития и прогрессирования хсн .

всем пациентам измерялось ад с соблюдением условий согласно рекомендациям вноК по диагности-ки и лечению аг, 2008 года [3] . по уровню офисного систолического и диастолического ад пациенты пожи-лого и зрелого возраста с аг и ибс независимо от на-личия сд 2 типа достоверно не отличались . У пожилых больных аг, ибс и сд 2 типа средние значения офисно-го систолического ад (сад) составили 159,8±4,9 мм рт . ст ., офисного диастолического ад (дад) – 86,4±2,6 мм рт . ст .; у больных зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа офисное сад было 145,9±3,5 мм рт . ст ., офисное дад – 90,9±2,2 мм рт . ст .; у больных пожилого возраста с аг и ибс без сд 2 типа офисное сад составило 161,8±4,2 мм рт . ст ., офисное дад – 90,3±1,6 мм рт . ст .; у больных

Таблица 1общая характеристика обследованных больных

показательзрелые с аг+ибс

без сд 2 типа (n=38)зрелые c аг+ибс+сд 2

типа (n=40)пожилые аг+ ибс

без сд 2 типа (n=40)пожилые с аг+ибс+сд

2 типа (n=34)аг I степени, n (%) 7 (18,4) 0 (0)# 2 (5) 0 (0)аг II степени, n (%) 14 (36,8) 17 (42,5) 15 (37,5) 10 (29,5)аг III степени, n (%) 17 (44,8) 23 (57,5) 23 (57,5) 24 (70,5)длительность аг, лет 9,1±7,1 17,3±1,8### 15,1±8,6 20,3±9,5^

хсн, n (%)IIIa(NyhA I)(NyhA II)

33 (86,8)5 (13,2)

17 (44,7)21 (55,3)

25 (62,5)##

15 (37,5)##

8 (20)#

32 (80)#

27 (67,5)13 (32,5)11 (27,5)29 (72,5)

14 (41,2)^

20 (58,8)^

1 (2,9)*^^

33(97,1)*^^

ибс сн фК I, n (%) 15 (39,5) 12 (30) 9 (22,5) 7 (20,6)ибс сн фК II, n (%) 23 (60,5) 28 (70) 31 (77,5) 27 (79,4)длительность ибс, лет 5,8±4,1 6,6±5,7 10,0±5,9 9,8±5,7*длительность сд 2 типа, лет - 6,5±1,1 - 8,6±1,2*

примечание: * – р<0,05 при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с аг+ибс+сд 2 типа; ^ – р<0,05, ^^ – р<0,01 при сравнении

больных пожилого возраста с аг+ибс+сд 2 типа и с аг+ибс; # – р<0,05, ## – р<0,01, ### – р<0,001 при сравнении больных зрелого возраста с аг+ибс+сд 2 типа и с аг+ибс .



зрелого возраста с аг и ибс без сд 2типа офисное сад было 141,0±4,0 мм рт . ст ., офисное дад – 87,4±2,5 мм рт . ст . однако по уровню пульсового ад (пад) выяв-лены достоверные различия между пациентами с аг, ибс и сд 2 типа в зависимости от возраста больных . так у пожилых больных аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа средние значения пад были достоверно (р<0,001) выше (73,4±3,8 мм рт . ст .), чем у больных зрелого воз-раста с аг, ибс и сд 2 типа (55,0±2,2 мм рт . ст .), что в последние годы неизменно ассоциируется с более высокой вероятностью развития сердечно–сосудистых осложнений и в рекомендациях по аг обозначено, как дополнительный фактор риска [3,6] .

при изучении клинического течения аг при на-личие ибс и сд 2 типа установлено, что кризовое течение аг достоверно (p<0,05) чаще встречалось в группе пожилых больных аг и ибс в ассоциации с сд 2 типа – в 30 (88,2%) случаях, чем в группе зрелого воз-раста с аг, ибс и сд 2 типа – в 26 (65%) и чем в группе пожилых больных аг и ибс (70%) . таким образом, с увеличением возраста, независимо от наличия сд 2 типа, частота кризового течения аг увеличивалась, а наличие сд 2 типа у пожилых больных аг и ибс еще в большей степени повышало частоту кризового течения аг . при оценке факторов, провоцирующих повышение ад, установлено, что у больных пожилого возраста с аг, ибс и сд 2 типа, достоверно (р<0,001) чаще, чем у больных зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа, провоцирующим фактором была физическая нагрузка (58,8%) . психо-эмоциональная нагрузка, как фактор, провоцирующий повышение ад, в меньшей степени оказывала влияние у пожилых больных с аг, ибс и сд 2 типа и при сравнении с пациентами пожилого возраста с аг и ибс без сд 2 типа (20,6% и 50% случаев соответственно; р<0,01) . достоверной разницы при сравнительном анализе факторов, про-воцирующих повышение ад, в группах больных аг и ибс зрелого возраста в зависимости от наличия сд 2 типа не установлено . выявлено, что только у больных зрелого возраста с аг и ибс при наличии сд 2 типа достоверно (р<0,001) чаще встречаются больные с частотой кризов более пяти в год (39%) по сравнению с больными также зрелого возраста с аг и ибс без сд 2 типа, у большинства которых частота кризов в год не превышает 1-2 раз (72%) . У больных пожилого возраста с аг и ибс не зависимо от наличия сд 2 типа

чаще встречались пациенты с кризами от 3 до 5 раз в год: 50% больных аг, ибс и сд 2 типа и 43% больных аг и ибс . достоверных различий по частоте кризов в год при сравнении больных аг, ибс и сд 2 типа в за-висимости от возраста не установлено .

Заключение . артериальная гипертензия у пожилых больных при ассоциации с ибс и сд 2 типа характе-ризуется высокой частотой III степени повышения ад, наличием в большинстве случаев II функционального класса стенокардии напряжения, IIа стадии и II функци-онального класса хсн . также с увеличением возраста артериальная гипертензия при ассоциации с ибс име-ет кризовое течение, а при наличии сд 2 типа частота кризового течения у пожилых больных увеличивается . также с возрастом увеличивается пульсовое ад, являю-щееся предиктором неблагоприятного прогноза при аг . полученные данные позволяют говорить о том, что пожилые больные артериальной гипертензией в ассо-циации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа нуждаются в кардинальных клиниче-ских мероприятиях с учетом возрастных особенностей, что может рассматриваться как практическая основа для профилактики прогрессирования артериальной гипертензии и развития фатальных осложнений .


1 . драпкина о . м . особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // рмж Кардиология . 2010 . т . 18 . № 22 . с . 39-44 .

2 . елисеева л . н ., Якутина н . в . эффективность симвастатина в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных ише-мической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом // современные проблемы науки и образования . 2006 . № 6 . с . 33-37

3 . национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии . //Кардиоваскул . тер . и

профилактика (пр . 2) . 2008 . т . 7 . № 6 . с . 3-32 .4 . топчий н . в . возможные решения проблемы полиморбид-

ности при артериальной гипертензии путем применения ингибиторов апф // рмж Кардиология . 2010 . т . 18 . № 22 . с . 1372-1379 .

5 . gress T . W . et al . hypertension and antihypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus: Atherosclerosis risk in Communities Study . //N engl J med 2000 . 342 . р . 905-912 .

6 . The Task force for the management of arterial hypertension of the european Society of hypertension and of the european Society of Cardiolody . 2007 guidelines for the management of arterial hypertension . // J . hypertens . 2007 . 25 . р . 1105–1187 .



Важенина а. а., антонов М. В., Сабиров а. х.МУЗ «Салехардская окружная больница», г. Салехард, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

иЗМенение МолекУляРно-генетиЧеСкого СтатУСа БолЬных МетаСтатиЧеСкиМ РакоМ МолоЧной ЖелеЗы В ПРоцеССе коМПлекСного леЧения

генерализованная форма рака молочной железы (мрмж) характеризуется изменением молекулярно-генетического и гормонального статусов: мутация генов р 53 (6,7 экзоны), К-ras, c-Kit, e-cadherin, экспрессия генов egfr и vegfr, гиперэкстрогенизм с преобладанием 16а (оне-1) . Комплексная терапия с применением авастина, индинола оптимизирует прогноз мрмж и продляет безрецидивный период на 5,1 месяца по сравнению с лицами контрольной группы .

Ключевые слова: рак молочной железы, гены, лечение.

контактная информация: важенина алена александровна – тел . 8- 912-921-22-22 . e-mail . sabirov58@mail .ru

Vazhenina a. a., antonov M. V, sabirov a. h.

change of The moleKulJarno-geneTic sTaTus sicK of The meTasTaTic cancer of The mammary gland in The course of compleX TreaTmenT

The generalizovannaja form of a cancer of a mammary gland is characterised by change of molekuljarno-genetic and hormonal statuses: a mutation of genes р 53 (6,7 exon), To-ras, c-Kit, e-cadherin, an expression of genes egfr and vegfr, giperestrogens with prevalence 16а (оне-1) . Complex therapy with application avastin, indol optimises the forecast cancer of a mammary gland and prolong recurrence-free the period for 5,1 months in comparison with persons of control group .

Key words: a mammary gland cancer, genes, treatment.

актуальность . рак молочной железы является наи-более распространенной злокачественной опухолью у женщин развитых стран мира [3, 7-9, 13, 15, 21] и является актуальной медико-социальной проблемой современ-ности [12, 14, 20] . заболеваемость раком молочной же-лезы в тюменской области в последние годы неуклонно увеличивается, что требует от специалистов постоянной работы по профилактике, ранней диагностики и со-вершенствования методов лечения, особенно генера-лизованных форм болезни [10, 11, 17] . Канцерогенез в молочной железе является сложным механизмом транс-формации клеток с участием молекулярно-генетических и гормональных процессов [2, 4, 5, 16, 23, 24] . наиболее сложной проблемой современной онкологии является лечение больных со злокачественными новообразова-ниями, в т . ч . рмж, с метастатическими проявлениями, поэтому исследования, направленные на оптимизацию комплексной терапии и прогноза болезни у пациентов этой группы признаются актуальными и современными [1, 6, 12, 18, 25] .

Цель исследования . выявить динамику моле-кулярно-генетических характеристик у больных с метастатическим раком молочной железы в процессе комплексного лечения .

Задачи исследования . определить молекулярно-генетический статус больных метастатическим рмж до лечения и в процессе комплексной терапии . изучить динамику и соотношение концентрации метаболитов эстрогенов (2-гидроксиэстрон, 16а-гидроксиэстрон);

проследить уровень ростовых факторов egfr и hvegfr в сыворотке крови пациентов с мрмж .

материал и методы . при выполнении данной ра-боты обследованы 100 пациенток с метастатическим рмж, получивших специальное противоопухолевое лечение в салехардской окружной больнице (главный врач – к . м . н . Коган м . и .) . больные, после установ-ления прогрессирования ранее леченного рмж и по-лучавшие полихимиотерапию 1 линии, разделены на 2 группы: 1 группа – 50 человек, которым назначали паклитаксел и авастин; 2-ая группа пациентов до-полнительно получала индинол по 2 капсулы 2 раза в сутки на протяжении всего лечения . средний возраст больных составил 55,0±7,6 лет .

всем пациенткам проводилось комплексное обследование в условиях стационара лечебного учреждения: осмотр врача – онколога, выполнение рентгенографического и ультразвукового исследо-ваний молочных желез, Узи органов брюшной по-лости, забрюшинного пространства и малого таза . Кт органов грудной клетки и органов брюшной полости проводили по показаниям . иммуногистохимическое исследование (игх): определение экспрессии рецеп-торов экстрогенов (рэ), рецепторов прогестерона (рп), онкобелка her-2 и антигена Ki-67 в ткани опухолей проводилось в патолого-анатомическом отделении (заведующий – барышников а . п .) тюменского об-ластного клинического онкологического диспансера (главный врач – к . м . н . а . г . синяков) .



методом игх выявляли экспрессию рецепторов по-ловых гормонов и c-erbB-2, реакцию проводили в сре-зах фиксированной в формалине и залитой в парафин ткани по стандартной методике . использовали моно-клональные антитела к антигену Ki-67 (клон – rTu – Ki-67-mm1, производство фирмы Novocastra) . антитела к белку рецептора эстрогена (клон ID5, производство фирмы DAKo) к белку рецептора прогестерона (клон pgr636, производство фирмы DAKo) и набор DAKo herceptTest для детекции c-erbB-2/ her – 2 .

иммуносорбентное определение egfr, hvegfr – 165 проводилось на основании «сэндвич» - метода твердофазного иммуноферментного анализа с ис-пользованием иммуноферментных наборов BioSource International . human vefg eLISA . определение концен-траций метаболитов эстрогенов в моче проводилось иммуносорбентным анализом при помощи иммуно-ферментного набора eSTrAmeT 2/16 eLISA . полиме-разная цепная реакция (определение мутационного статуса онкогенов) проводилось с использованием специфических праймеров фирм синтол и литех, днК выделялись из парафиновых образцов опухоли и плазмы крови посредством хлороформно-фенольной методики . секвенирование нуклеотидных последова-тельностей проводили на генетическом анализаторе Applied Biosystems 3 130 x1 . определялись следующие онкогены: B-raf (15-экзон), c-Kit (11 экзон) 560 кодон . ApC (16 экзон) 1309 кодон, K-ras (1 экзон) 12, 13, 17, (5 экзон), 175 кодоны, p 53 (6, 7, 8 экзоны), 248, 273 кодоны, e-cadherin .

статистический анализ полученных данных вклю-чал использование средних значений в группах (м±m) параметрических и непараметрических критериев до-стоверности различий p (критерий χ2, точный метод фишера, критерий манна Уитни), показателя корре-ляции r . в ряде случаев для сравнения нескольких показателей использовался регрессивный анализ . при проведении статистического исследования ис-пользованы лицензионные программы microsoft excel и STATISTICA 6,0 . различия считались значимыми при р<0,05, что соответствует 95%-ной вероятности безошибочного прогноза .

Результаты и обсуждение . У пациентов обследуе-мых групп встречался рмж различной степени злока-чественности: 1 степень – 12,0%, 2 – 32,0%, 3 – 56,0%, т . е . преобладали низкодифференцированные типы рмж . для определения полного морфологического портрета больных мрмж и оценки метастатическо-го потенциала изучены: уровень экспрессии her-2/neu, среднее значение индекса пролиферативной активности Ki 67 первичной опухоли, молекулярно-генетические нарушения . выявлено, что в группе her-2 фенотипов преобладали заранее неблагоприятные в прогностическом плане типы опухолей с гиперэкспрес-сией her-2/neu (60,0% с 2+, 3+ баллами) и наиболее высоким Ki – 67 (49-50%) .

проведено изучение уровней метаболитов эстро-генов 2 (ohe-1) и 16 (α ohe-1) и их соотношения,

оптимальный вариант – 1 : 2 . в группе средней степени дифференцировки опухолевых клеток концентрация 2 (ohe-1 составили 6, 9; 16 (α ohe-1) – 21, 9, соотношение их – 1:3,2 . в группе с низкой степенью дифференциров-ки клеток рака показатели были соответственно: 11, 5 и 41, 3, 1 : 3,6, т .е ., чем ниже уровень дифференцировки клеток паренхимы неоплазмы, тем выше уровень агрессивного метаболита 16 (α ohe-1) и сильнее дис-кордантность его с метаболитом 2 (ohe-2) .

Установлено, что чем выраженнее экспрессия па-тологического онкобелка her-2/neu, тем отчетливее нарушение гормонального статуса больных рмж и выше концентрация метаболитов эстрогенов с преоб-ладанием «агрессивного» 16 (α ohe-1) над физиологи-ческим «хорошим» 2 (ohe-1) (р<0,05) . при включении в стандартные схемы лечения метастатического рмж индинола – фитонутриента, содержащего высокоочи-щенный индол-3-карбинол, полимер, обладающий противоопухолевым и противовирусным средством . Кроме того, индинол нормализует метаболизм эстра-диола и ингибирует синтез 16α-гидроксиэстрона, обла-дающего выраженными канцерогенными свойствами; ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, снижая их число на тканях-мишенях; индуцирует избирательный апоптоз опухолевых клеток; нейтра-лизует действие ростовых факторов, стимулирующих развитие опухолей молочных желез .

следующим этапом исследования стало выявление происходящих молекулярно-генетических изменений в клетках мрмж . изучалась выраженность этих нару-шений в зависимости от гистологического варианта опухоли, рецепторного статуса, пролиферативной активности . обнаружено наибольшее число мутаций у больных рмж с низкой степенью дифференцировки опухоли (230 мутаций) . при этом преобладают му-тации генов р 53 в 7 ех (57 наблюдений у больных с низкодифференцированными рмж) и K-ras (32 случая у больных с низкодифференцированным рмж) . У этих больных egfr, hvegfr -165 значительно превышали нормативные пороговые значения (egfr=36,7 fmol/ml, hvegfr-165=168,0pg/ml) .

в результате проведения 2-х курсов пхт наблюда-ется улучшение мутационного статуса больных мрмж, снижение концентраций egfr и vegfrs, причем более выраженные изменения происходят у больных с вы-сокодифференцированными опухолями . У больных, получающих помимо стандартной схемы пхт, индинол данные изменения приобретал более на 9,2%, пози-тивные результаты по сравнению с лицами контроль-ной группы . при анализе изменений, произошедших после проведения 4-х и 6-и курсов пхт, наблюдается уменьшение числа мутаций в генах, а также снижение уровня egfr, hvegfr -165, даже у больных с низкодиф-ференцированными опухолями .

в связи с тем, что в настоящее время нет достовер-ных критериев эффективности адъювантной терапии, исследование молекулярно-генетического статуса (мутации в онкогенах, Ki-67, egfr, vegfr, метаболитов



эстрогена – 2 (оне-1), 16 (α ohe-1), рэ, рп, her-2/neu и гистологического типа опухоли) могут рассматри-ваться как маркеры оценки эффективности проводи-мого специального лечения и коррекции проводимой терапии . при анализе молекулярно-генетического статуса больных рмж, которые с адъювантной поли-химиотерапией получали индинол, обнаружено, что выраженность его изменений (нарушений) меньше, чем у больных, получавших только пхт . при этом наблюдается не только качественно-количественное улучшение молекулярно-генетического статуса (в виде уменьшения числа мутаций), но и снижение уровня ростовых факторов в крови больных, что является при-знаком стабилизации пролиферативной активности клеток опухоли . проспептивные наблюдения больных показало, что добавление индинола к стандартным схемам лечения мрмж удлиняет безрецидивный вре-менной лаг: медиана времени до прогрессирования увеличилось с 11,7 до 16,2 месяцев .

Заключение . таким образом, проведенное ис-следование показало, что больные метастатическим рмж имеют выраженные молекулярно-генетические изменения, наиболее часто встречаются мутации р53 в 6,7 экзонах, K-ras, c – Kit, e-cadherin, у больных вы-явлено превышение нормальных значений egfr и vegfrs, а также нарушение гормонального статуса в виде гиперэстрогенемии и преобладании метаболита 16 (α ohe-1) .

на фоне проводимого комплексного лечения в обе-их группах больных наблюдалась положительная дина-мика изменения молекулярно-генетического статуса: уменьшилось число у больных с заранее благоприят-ным фенотипом или оставалось на прежнем уровне у больных с неблагоприятными фенотипическими признаками . Уровень egfr и vegfrs на фоне приме-нения авастина (бевацизумаба) достоверно снижался . в группе больных, получивших дополнительно к хими-отерапевтическому лечению индинолом, наблюдается достоверное улучшение молекулярно-генетического статуса (существенно сократилось число мутаций), что отразилось на продолжительности безрецидивного периода, превышающего на 5,1 месяцев по сравнению с группой лиц, не получающих индинол .


1 . аничков н . м . биологические и клиникоморфологические аспекты учения о метастазировании злокачественных опу-холей // мед . акад . журнал . 2003 . № 1 . с . 3-13 .

2 . бернштейн л . м . современная эндокринология гормонза-висимых опухолей // вопросы онкологии, 2002 . т . 48 . № 4 . с . 496-503 .

3 . борисов в . и . современные достижения в лечении рака молочной железы // маммология, 2006 . № 1 . с . 46-53 .

4 . Копнин б .п . мишени действия онкогенов и опухолевых су-прессоров к пониманию базовых механизмов канцерогенеза // биохимия, 2000 . т . 65 . вып . 1 . с . 5-33 .

5 . Копнин б . п . нестабильность генома и онкогенез // молеку-лярная биология, 2007 . т . 41, № 2, с . 369-380 .

6 . Крючков а . н . морфологическая характеристика инвазивной протоковой карциномы молочной железы у больных раз-личного возраста: автореф . дис . … докт мед . наук . пермь, 2008 . 34 с .

7 . летягин в . Я . опухоли молочной железы . Клиника, диагно-стика, лечение, прогноз . м ., 2000, 244 с .

8 . летягин в .п . первичные опухоли молочной железы . м .: «миклеш», 2004 . 332 с .

9 . лихтенштейн а . в . генодиагностика рака: проблемы, дости-жения и перспективы // российский биотер . журнал, 2007 . т . 6 . № 1 . с . 5-9 .

10 . о состоянии онкологической помощи в тюменской области за 2008 г . // информационный бюллетень . тюмень, «академия», 2009, 40 с .

11 . пожарисский К . м ., лееман е . е . значение иммуногистохи-мических методик для определения характера лечения и прогноза опухолевых заболеваний // арх . патологии, 2000 . вып . 5 . C . 5-11 .

12 . сабиров а . х ., Шайн а . а ., федоров н . м . о возможности молекулярно-генетического тестирования онкологических больных / материалы vIII съезда онкологов армении . ереван, 2008 . C . 85-87 .

13 . сабиров а . х ., федоров н . м ., Шайн а а . и др . подходы к превентивной маммологии // российский биотер . журнал, 2009 . т . 8, № 1, C . 94-97 .

14 . сабиров а . х . гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры при раке молочной железы на фоне описторхозной инвазии // мед . наука и об-разование Урала . 2010 . №1 . с . 82-84 .

15 . сабиров а . х . гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры рака молочной железы, их прогностическая значимость: автореф . дис . … докт . мед . наук . тюмень, 2010, 42 с .

16 . семиглазов в . ф ., нургазиев К . Ш ., арзуманов л . с . опухоли молочной железы (лечение и профилактика) . м . 2001 . 346 с .

17 . синяков а . г ., Шаназаров н . а ., гайсин т . а ., турунцева а . а . эпидемиология злокачественных новообразований в тюмен-ской области // мед . наука и образование Урала, 2009 . № 3 . с . 47-48 .

18 . Упоров а . в ., семиглазов в . ф ., пожарисский К . м . иммуно-гистохимическое изучение клеток рака молочной железы с использованием различных маркеров пролиферации // арх . патологии, 2000 . вып . 2 . с . 26-30 .

19 . хансон К . п . ген erbB2 (her2/neu): от открытия до клиниче-ского использования //вопросы онкологии, 2002 . т . 48 . № 2 . с . 137-145 .

20 . Desai S . B ., moonim m . T ., gill A . K . et al . hormone receptor status of breast Cancer in India: a study of 798 tumors // Breast J ., 2000, v . 9, № 5, р . 267-270 .

21 . guinee v . f ., moller T . Breast carcinoma in young patients // Lancet, 2000, v . 356, р . 1113 .

22 . hu S . e ., zhang y . J ., Cui y . m ., zhang h . Q . expression vascular endothelial growth factor A and C in human breast cancer and their significance // Ai zheng, 2005 . v . 24, № 9, р . 1076-1079 .

23 . murphy C . e . et all . Steroid hormone receptor expression in male brest cancer // eur . J . Surg . oncol ., 2006, vol . 23 (1) . р . 44-47 .

24 . prati r ., Apple S . K . histopathologic characteristics predicting her-2/neu amplification in breast cancer // Breast J ., 2005, vol . 11, р . 433-439 .

25 . roskell D . e ., Buley I .D . Traditional and established indicators of prognosis and treatment success // methodes mol . med ., 2006, vol . 120, р . 79-89 .



ибрагимова е. а., кляшев С. М., кляшева Ю. М., калинина В. л., триодина о. В., яковенко и. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

оценка ПаРаМетРоВ СУтоЧного МонитоРиРоВания аРтеРиалЬного даВления У БолЬных С аРтеРиалЬной гиПеРтонией и СиндРоМоМ оБСтРУктиВного аПноЭ Сна

приводится оценка параметров суточного мониторирования артериального давления у больных с арте-риальной гипертонией и синдромом обструктивного апноэ сна . выявленные особенности артериальной гипертонии позволяют отнести пациентов с синдромом обструктивного апноэ сна к группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений .

Ключевые слова: синдром обструктивного апноэ сна, артериальная гипертония, суточное монито-рирование артериального давления

контактная информация: Кляшев сергей михайлович – тел . 8 (3452) 28-74-76

ibragimova E. a., Klyashev s. M., Klyasheva J. M., Kalinina V. l., triodina o. V., Yakovenko i. V.

The values of 24-moniToring of blood pressure in paTienTs WiTh arTerial hyperTension and The obsTrucTive sleep apnea syndrome

In this article is resulted the estimation of the parameters of 24-hour blood pressure monitoring in patients with arterial hypertension and the obstructive sleep apnea syndrome (oSAS) . The detected features of arterial hypertension permit patients with oSAS can assigned to a group at high risk for cardiovascular diseases and their complications .

Key words: obstructive sleep apnea syndrome, arterial hypertension, 24-hour blood pressure monitoring.

актуальность . синдром обструктивного апноэ сна (соас) относится к числу наиболее распростра-ненных патологических состояний в промышленно развитых странах . соас определяется как тяжелая, потенциально угрожающая жизни пациента патология, основу развития которой составляют множественные эпизоды расстройств дыхания во время сна – апноэ и гипопноэ . в настоящее время есть все основания полагать, что обструктивные нарушения дыхания во время сна существенным образом сказываются на продолжительности жизни этих больных, и основной причиной, приводящей к повышенной смертности у пациентов с соас, является раннее возникновение и быстрое прогрессирование сердечно-сосудистой патологии [9] . в многоцентровых исследованиях по-казано, что соас является независимым фактором риска артериальной гипертонии (аг), ишемической болезни сердца (ибс), нарушений сердечного ритма и проводимости, инсультов . адекватное лечение соас сопровождается снижением заболеваемости и смерт-ности от сердечно-сосудистых заболеваний [12] .

Smith и соавт . (1999) обобщили данные, полу-ченные в области изучения соас за последнее деся-тилетия . авторы указывают, что в центре внимания исследователей этого синдрома находились важней-шие гемодинамические сдвиги, аг и заболевания сердечно-сосудистой системы, предположительно причинно связанные с соас . несмотря на то, что в последние десятилетия опубликовано большое число

работ, посвященных соас, а также связи аг с этим синдромом, многие аспекты этой проблемы требуют дальнейшего изучения и уточнения [3, 4] . в связи с вышеизложенным весьма актуальным является изуче-ние особенностей суточного профиля артериального давления (ад) у больных с соас .

Цель исследования . оценка параметров суточного мониторирования артериального давления (смад) у больных с аг и соас .

Задачи исследования . изучить уровни средних значений систолического ад (сад) и диастолического ад (дад) у больных аг с соас в сравнении с больны-ми, не имеющими соас по данным смад . выявить особенности вариабельности сад и дад в дневные и ночные часы у больных аг с соас по данным смад .

материалы и методы . в исследование включено 97 больных с аг I, II степени в возрасте от 35 до 60 лет (средний возраст – 49,1±4,2 года) . среди обследован-ных было 58 мужчин и 39 женщин . в исследовании принимали участие пациенты, соответствующие кри-териям включения: стабильное повышение ад более 140/90 мм рт . ст . в течение не менее 1 года, возмож-ность отмены антигипертензивной терапии на срок до 7 дней . противопоказаниями для включения больных в исследование являлись: наличие аг III степени; на-личие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, которая могла бы оказать влияние на исследуемые параметры (ибс, поражения клапанов сердца, некоро-нарогенные заболевания миокарда, пороки сердца, ге-



модинамически значимые нарушения ритма); тяжелая сопутствующая патология (хронические заболевания печени, почек, эндокринная патология) .

всем пациентам проводилось комплексное исследо-вание: мониторинговая компьютерная пульсоксиметрия, суточное мониторирование ад . обследование проводи-лось в условиях отмены антигипертензивной терапии на 3-5 дней (с учетом периода полувыведения принимае-мых препаратов) . диагноз аг основывался на критериях воз-мог (1999) с учетом анамнеза, уровней систоли-ческого ад (сад) и диастолического ад (дад), наличия факторов риска аг, поражения «органов-мишеней» . аг I степени – в покое сад – 140-159 мм рт . ст ., дад – 90-99 мм рт . ст . аг II степени – в покое сад – 160-179 мм рт . ст ., дад – 100-109 мм рт . ст . аг III степени – в покое сад – 180 и более мм рт . ст ., дад – 110 и более мм рт . ст .

проводилась следующая стратификация больных аг по группам риска: низкий риск (риск I) – наличие у боль-ного аг I степени без других факторов риска; средний риск (риск II) – наличие аг I степени и 1-2 факторов риска или аг II степени без факторов риска или с наличием 1-2 факторов риска; высокий риск (риск III) – наличие аг I или II степени и ≥ 3 факторов риска или поражение «органов-мишеней», или сахарный диабет; аг III степени без других факторов риска; очень высокий риск (риск Iv) – наличие аг I или II степени в сочетании с сопутствующей клини-ческой патологией; аг III степени с наличием факторов риска или поражением «органов-мишеней» .

амбулаторное суточное мониторирование ад про-водилось с помощью системы для мониторирования ад «BpLab» (россия) . перед началом мониторирования проводили серию контрольных (верифицирующих из-мерений) . при отсутствии асимметрии ад измерение проводили на «недоминантной» руке (в большинстве исследований – на левой) . при асимметрии более 5 мм рт . ст . – на руке с более высокими величинами ад . во время мониторирования ад соблюдались сле-дующие интервалы: 15 минут – день и 30 минут – ночь . в ходе мониторирования пациентом велся дневник для оценки степени психоэмоциональных и физических нагрузок, уточнения причин эпизодических подъемов и снижений ад . при анализе суточного профиля ад, по-лученного в результате проведенного исследования, ис-пользовались следующие показатели: средние значения уровней систолического и диастолического ад за день и ночь: садд, мм рт . ст . – среднее систолическое ад за день; садн, мм рт . ст . – среднее систолическое ад за ночь; дадд, мм рт . ст . – среднее диастолическое ад за день; дадн, мм рт . ст . – среднее диастолическое ад за ночь .

вариабельность ад в указанные периоды монито-рирования оценивали по величине стандартного от-клонения . нормальными считались следующие уровни вариабельности: вариабельность садд<15,5 мм рт . ст ., вариабельность дадд<13,3 мм рт . ст ., вариабельность садн<14,8 мм рт . ст ., и вариабельность дадн<11,3 мм рт . ст . рассчитывались индексы времени гипертонии . индекс времени садд, % – процент измерений сад, превышающих 140 мм рт . ст . в период бодрствования;

индекс времени садн, % – процент измерений сад, превышающих 120 мм рт . ст . в период сна; индекс времени дадд, % – процент измерений дад, пре-вышающих 90 мм рт . ст . в период бодрствования; индекс времени дадн, % – процент измерений дад, превышающих 70 мм рт . ст . в период сна . определяли степень ночного снижения систолического и диасто-лического ад, %:– степень ночного снижения сад = (садд-садн)/

садд × 100%– степень ночного снижения дад = (дадд-дадн)/

дадд × 100%на основании степени ночного снижения ад выде-

ляли следующие типы суточных кривых ад: нормаль-ная степень ночного снижения ад (10-22%) – (dipper); недостаточная степень ночного снижения ад (<10%) – (non-dipper); повышенная степень ночного снижения ад (>22%) – (over-dipper); устойчивое повышение ноч-ного ад (<0%) – (night-peaker) [5, 6] . мониторинговую компьютерную пульсоксиметрию (как метод длитель-ного мониторирования сатурации и пульса) проводили при помощи пульсоксиметра pulseox 7500 фирмы Spo medical (израиль) . оксиметр обеспечивал регистрацию сигнала сатурации и пульса с дискретностью раз в 2 сек . диагноз соас был выставлен на основании индекса ап-ноэ/гипопноэ (иаг), который является общепризнанным интегральным показателем степени тяжести заболева-ния, и отражает частоту апноэ и гипопноэ в час [18] . по результатам пульсоксиметрии в зависимости от наличия соас были сформированы 2 исследуемые группы . в основную группу вошли 54 больных аг I, II степени с наличием соас (из них 32 мужчины и 22 женщины, иаг 23,96±4,7 эпизода за один час сна) . Контрольную группу составили 43 больных аг I, II степени без нарушений ды-хания во время сна (из них 26 мужчин и 17 женщин, иаг 3,90±1,1 эпизода за один час сна) . исследуемые группы были сопоставимы по возрасту, полу и степени аг .

статистический анализ полученного цифрового ма-териала осуществлялся на персональном компьютере с использованием прикладных программ «excel» . получен-ные данные представлены в виде m±m . достоверность межгрупповых различий средних величин между двумя выборками определяли по t-критерию стьюдента . досто-верность разности между выборочными долями опреде-ляли по точному критерию фишера . за достоверность различий изучаемых параметров принимали р<0,05 .

Результаты и обсуждение . при офисном измере-нии ад у больных аг с наличием соас сад составило 144,1±3,6 мм рт . ст ., у больных аг без нарушений ды-хания во сне – 141,8±2,8 мм рт . ст .; дад у пациентов с аг и соас – 87,8±1,8 мм рт . ст ., и 85,5±1,4 мм рт . ст . у больных из контрольной группы . результаты суточно-го мониторирования ад у обследованных пациентов представлены в табл . 1 . У больных аг в сочетании с соас наблюдалось повышение средних значений Cад и дад как в дневные, так и в ночные часы по сравне-нию с группой больных аг, не имеющих соас . в группе больных аг с соас отмечено достоверное увеличение



индексов времени сад в дневные часы и дад в ночные часы по отношению к группе больных аг без нарушений дыхания во сне (р<0,05) . по результатам нашего иссле-дования в группе больных аг в сочетании с соас было отмечено достоверное увеличение вариабельности сад и дад в дневные часы в сравнении с контрольной группой (р<0,05) . при анализе суточного профиля ад по-казано, что степень ночного снижения сад и дад была понижена у больных аг с наличием соас по отношению к группе больных аг без соас (p<0,05) .

Таблица 1параметры суточного мониторирования ад (M±m)

показательсоас+аг

(n=54)аг (n=43)

садд, мм рт . ст . 156,2±14,2 *

152,3±8,6

дадд, мм рт . ст . 96,7±12,5 * 92,9±6,6

садн, мм рт . ст . 139,8±13,2 * 133,3±10,9

дадн, мм рт . ст . 86,9±12,3 * 80,0±7,4

вариабельность садд, мм рт . ст . 15,9±1,7 * 14,6±1,1

вариабельность дадд, мм рт . ст . 12,8±0,8 * 10,0±0,5

вариабельность садн, мм рт . ст . 14,0±1,1 13,4±0,9

вариабельность дадн, мм рт . ст . 11,8±0,7 10,0±0,5

степень ночного снижения сад, % 10,3±0,6 * 12,6±0,8

степень ночного снижения дад, % 10,1±0,6 * 13,7±0,9

индекс времени садд, % 62,4±2,3 * 55,5±2,0

индекс времени садн, % 59,6±2,2 58,6±2,2

индекс времени дадд, % 57,9±2,1 57,4±2,1

индекс времени дадн, % 62,0±2,3 * 56,1±2,0

Примечание: * – p<0,05 .

анализ степени ночного снижения ад показал (табл . 2), что в группах больных аг и аг с наличием соас наблюдались пациенты с различными типами суточной кривой ад (dipper, non-dipper, night-peaker, over-dipper) .

Таблица 2типы суточной кривой ад у больных аГ и аГ в сочетании

с соас

тип кривой ад

сад дад

соас+аг (n=54)

аг (n=43) соас+аг (n=54)

аг (n=43)

Dipper 21 (38,8%)

20 (46,5%) 15 (27,8%) * 21 (48,8%)

Non-dipper 30 (55,6%) *

18 (41,9%) 34 (62,9%)* 17 (39,6%)

Night-peaker 2 (3,7%) - 1 (1,9%) -

over-dipper 1 (1,9%) * 5 (11,6%) 4 (7,4%) 5 (11,6%)


в группе больных аг с соас достоверно чаще встреча-лись лица с недостаточной степенью ночного снижения сад и дад (тип кривой non-dipper) по сравнению с боль-ными с изолированным течением аг (p<0,05) . в группе больных аг без соас достоверно чаще встречались лица чрезмерным снижением сад в ночное время (тип кривой over-dipper) по сравнению с группой больных аг с соас (p<0,05) . необходимо отметить, что в группе больных аг с соас в 3,7% случаев отмечался тип кривой night-peaker для сад и в 1,9% – для дад .

Заключение . таким образом, основными особенно-стями суточного профиля больных аг с соас являлось: увеличение средних значений сад и дад как в ночные, так и дневные часы, увеличение индексов времени сад в дневные часы и дад в ночные часы; повышенная ва-риабельность сад и дад в дневные часы и уменьшение степени ночного снижения сад и дад, по сравнению с больными аг без нарушений дыхания во сне . по дан-ным смад у больных аг с соас отмечалось увеличение средних значений систолического и диастолического ад как в ночные, так и в дневные часы в сравнении с группой больных аг без соас . Установлено, что больные аг с нарушениями дыхания во сне характеризовались повышенной вариабельностью сад и дад в дневные часы в сравнении больными аг без соас . У больных аг с соас отмечалось увеличение индексов времени сад в дневные часы и дад в ночные часы по отношению к группе больных аг без нарушений дыхания во сне . анализ степени ночного снижения ад показал, что в группе больных аг с соас наблюдалось значительное уменьшение степени ночного снижения сад и дад .


1 . волов н . а . и др . синдром ночного апноэ и факторы риска сердечно-сосудистой патологии // российский кардиологи-ческий журнал . 2008 . № 3 . с . 65-71 .

2 . звартау н . э ., свиряев Ю . в ., ротарь о . п . параметры суточного мониторирования артериального давления у пациентов с ожирением, артериальной гипертензией и синдромом об-структивного апноэ/гипопноэ во время сна // артериальная гипертензия . 2005, том 11 . № 4 . с . 41-46 .

3 . литвин а . Ю ., чазова и . е . синдром обструктивного апноэ во время сна и артериальная гипертензия // Consilium medicum . 2001 . том 3 . № 1 . с . 13-16 .

4 . литвин а . Ю ., чазова и . е . синдром обструктивного апноэ во время сна: механизмы возникновения, клиническое значение, связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями, принципы лечения // Кардиологический вестник . 2009 . № 2 . с . 25-29 .

5 . ольбинская л . и ., мартынов а . и ., хапаев б . а . мониториро-вание артериального давления в кардиологии . м .: «русский врач», 1998 . 99с .

6 . Ambulatory blood pressure monitoring: fancy gadgetry or clini-cally useful exercise ? / e . ritz, v . Schwenger, m . zeier, I . rychlic // Nephrol . Dial . Transplant . 2001 . vol . 16 . p . 1550-1554 .

7 . Carlson J . obstructive sleep apnea and blood pressure elevation . What is the relationship? / J . Carlson, r . Davies // Blood pressure . 1993 . № 2 . p . 166–82 .

8 . Collins r . Blood pressure, stroke and coronary heart disease . part 2 . Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in the epidemiological context / r . Collins, r . peto, S . macmahon // Lancet . 1990 . vol . 335 . р . 827–838 .

9 . endeshaw y . W . Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease in the bay area sleep cohort / y . W . endeshaw, h . L . Bloom, D . L . Bliwise // Sleep . 2008 . vol . 31 . № 4 . p . 563 – 568 .

10 . frattola A . prognostic value of 24-hour blood pressure variability / A . frattola, g . parati, C . Cuspidi // J hypertens . 1993 . № 11 . р . 1133–1137 .

11 . hoffstein v . Determinants of blood pressure in snorers / v . hoffstein, I .rubinstein, S . mateika // Lancet . 1988 . № 2 . р . 992–994 .

12 . Lavie p . et al . obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study // British medical Journal . 2000 . vol . 320 . р . 479-482 .



ковальчук д. е., Жмуров В. а., Фролова а. Б., толстоухова н. В., Жмуров д. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

клинико-БиохиМиЧеСкая ЭФФектиВноСтЬ РекоМБинантного ЧелоВеЧеСкого ЭРитРоПоЭтина У БолЬных С теРМиналЬной ПоЧеЧной недоСтатоЧноСтЬЮ и анеМией

У больных с терминальной почечной недостаточностью (тхпн) и анемией в эритроцитах усилены процессы переоксидации липидов и снижены механизмы антиоксидантной защиты . через 1 год лечения препара-тами рчэпо, наряду с уменьшением выраженности анемии, в мембранах эритроцитов снижается уровень продуктов липопероксидации, а также отмечается стабилизация липидной фазы мембран эритроцитов и повышение уровня α-токоферола . применение рчэпо у диализных больных уменьшает проявление анемии не только за счет влияния на механизмы кроветворения, но также за счет стабилизации липидной фазы мембран эритроцитов .

Ключевые слова: эритропоэтин, терминальная почечная недостаточность, анемия, липиды мембран.

контактная информация: жмуров владимир александрович – тел . 8 (3452) 50-30-83

Kovalchuk d. E., Zhmurov V. a ., frolova a. b., tolstouchova N. V., Zhmurov d. V.

clinical-biochemisTry effecT recombinanT human eryThropoieTin in paTienTs WiTh The end sTage renal failure and anemia

It was found that in all patients with tCrf and anemia processes of lipid peroxidation in erythrocytes were intensified and the antioxidate defense mechanisms were weakened . After a year of treatment winh rhepo recormon the level of lipid peroxidation products became lower in the erythrocyte membranes along with a decreased degree of anemia . Stabilization of the lipid phase of the erythrocyte membranes was noted and an increased level of α-tocopherol .

Key words: erythropoietin, tCRF, anemia, membrane lipids.

актуальность . терминальная хроническая почеч-ная недостаточность (тхпн) является исходом многих заболеваний почек . при уровне креатинине крови от 0,2 до 0,7 ммоль/л анемия встречается у 81% больных с хроническим гломерулонефритом и 93% пациентов с пиелонефритом, а при уровне креатинина более 0,7 ммоль/л – у 100% больных [3] . причинами анемии у больных с тхпн являются: острые и хронические кро-вопотери, дефицит железа, интоксикация алюминием, гемолиз эритроцитов, дефицит витаминов группы в и фолиевой кислоты, гипо – и аплазия костного мозга, но основную причину анемии при почечной недо-статочности связывают с относительным дефицитом эндогенного эритропоэтина [5] . в 1975 г . y . yamata, h . Jacob [17] показали, что в эритроцитах больных уре-мией, несмотря на адекватный гемодиализ, нарушен метаболизм глюкозы, что является одной из причин усиленной продукции ср (свободных радикалов), а m . Taccone-gallucci [16] выявил в эритроцитах уремиков повышение концентрации малонового диальдегида (мда) и уменьшение содержания токоферола, являю-щегося естественным антиоксидантом . выявленные изменения метаболизма эритроцитов, обусловленные снижением активности пентозо-фосфатного шунта, сопровождаются накоплением в эритроцитах над и

снижением надф . отклонения обнаруживаются не только у больных на гемодиализе, но и при сравни-тельно умеренной азотемии [15] .

одной из важных причин анемии у больных с тхпн, является уменьшение продолжительности жизни эритроцитов под воздействием факторов плазмы, накапливающихся при уремии [8] . таким веществом является продукт липопероксидации – мда, который рассматривается как возможный уремический токсин [2] . нарушение механизмов защиты эритроцитов от окислительного повреждения у больных с хпн спо-собствует повышенному разрушению эритроцитов и может быть одной из причин развития анемии при уре-мии [15] . исследование структурно-функционального состояния эритроцитов у больных с хпн, находящихся на лечении хрониогемодиализом, позволили выявить нарушения структуры мембран эритроцитов [7,12], как следствие – уменьшение стойкости, усиление гемолиза эритроцитов, сокращение срока их жизни . в то же время, патогенез почечной анемии полностью не раскрыт, в частности, нет исследований о влиянии эритропоэтинов на процессы переокисления липидов в мембранах эритроцитов и состояние липидной фазы мембран . поэтому представляет интерес исследова-ние морфо-функциональных свойств эритроцитов на



фоне применения рекомбинантного человеческого эритропоэтина (рчэпо) . с учетом вышеизложенного, нами были проведены исследования липидной фазы мембран эритроцитов, а также исследовано влияние рчэпо на процессы переоксидации липидов и липид-ный профиль мембран у больных с тхпн, находящихся на хрониогемодиализе .

материал и методы . под наблюдением нахо-дились 30 человек с тхпн и анемией, находящихся на лечении бикарбонатным гемодиализом, аппарат фирмы «fresenius» 4008S, по 12-15 диализных часов в неделю, диализатор f6, скорость кровотока 250-300 мл/мин . средняя продолжительность заместительной терапии гемодиализом составила 4,3±1,3 года .

все пациенты страдали хроническим гломеру-лонефритом и анемией тяжелой степени . средний возраст пациентов составил 37,53±2,3года . Уровень гемоглобина у всех обследуемых не превышал 70г/л, количество эритроцитов 2,5 1012/л, гематокрит не выше 23,48% . все пациенты в течение 1 года получали пре-парат рчэпо («рекормон», хоффман ла-рош) в дозе 2000 ме подкожно 3 раза в неделю в сочетании с препаратами железа и фолиевой кислотой . больным были проведены исследования липидного состава мембран эритроцитов: определение содержания про-дуктов перекисного окисления липидов в мембранах эритроцитов: первичных – диеновых конъюгатов (дК), промежуточных – малонового диальдегида (мда) [1]; исследование уровня основного жирораствори-мого антиоксиданта альфа-токоферола в мембранах эритроцитов)[9]; определение содержания основных фракций фосфолипидов (лизофосфатидилхолина-лфх, фосфатидилсерина-фс, сфингомиелина-см, фосфатидилхолина-фх, фосфатидилэтаноламина-фэ) и холестерина (свободного хл и эфиров хл) в мембранах эритроцитов) [4] .

анализ перефирической крови проводился на гемоанализаторе gen S Культер . определяли уровень эритроцитов, гемоглобина, цветной показатель (Цп), уровень ретикулоцитов, среднее содержание гемогло-бина в эритроцитах (мсн), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроцитах (мснс) . для определения статистической значимости различных непрерывных величин, в зависимости от параметров распределения, использовался непарный t-критерий стьюдента или u-критерий манна-Уитни . непрерывные переменные представлены в виде м±m вне зависимости от ис-пользованного критерия . сравнение показателей до применения эритропоэтинов, через 1, 3, 6 месяцев и 1 год применения эритропоэтинов проводилось с использованием непараметрического критерия вилкоксона для парных величин . различия считалось достоверными при двустороннем уровне значимости р менее 0,05 .

Результаты и обсуждение . Как следует из резуль-татов нашего исследования (табл . 1), у больных полу-чающих препарат «рекормон», уровни эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови

достоверно повышаются и достигают максимальных значений к 12 месяцам лечения (р < 0,01; р<0,001; р<0,001 соответственно, по сравнению с показателями до лечения) . относительное содержание ретикулоци-тов и среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (мсн) также увеличивается, начиная с 1-го месяца лечения, достигая максимума к концу 1 года терапии (р<0,001 по сравнению с показателями до лечения) . при этом у больных средняя концентрация гемогло-бина в эритроцитах (мснс) на фоне лечения «рекор-моном»» в динамике существенно не изменяется, хотя выявлена тенденция к увеличению указанного показателя к 12-му месяцу лечения .

проведенные исследования показали, что эри-тропоэтин «рекормон» у больных, получающих гемо-диализ, оказывает позитивное влияние на основные показатели красной крови . максимальный гематоло-гический эффект данного препарата отмечается через 12 месяцев лечения . при исследовании липидной фазы мембран эритроцитов на фоне применения дан-ного препарата обнаружено, что у больных уровень дК снижается, начиная с первого месяца лечения, и досто-верно отличается от показателей до лечения уже через 3 месяца (р<0,01), достигая минимального значения через 1 год . содержание α-токоферола в мембранах эритроцитов характеризуется тенденцией к повыше-нию и достигает максимальных значений через 12 ме-сяцев лечения (р<0,02 по сравнению с показателями до лечения) . Кроме того, у больных в мембранах эритро-цитов происходит достоверное снижение уровня лфх (р<0,05; р<0,01; р<0,001 соответственно через 3,6,12 месяцев по сравнению с показателями до лечения) . вследствие увеличения содержания основных классов фосфолипидов у больных, получавших «рекормон», существенно увеличивается содержание суммарных фосфолипидов и общего холестерина, начиная с 1-го месяца лечения с достижением максимума значений к концу года (р<0,01 по сравнению с показателями до ле-чения) . Указанные изменения приводят к увеличению коэффициента хл/фл, который достигает максимума к 12 месяцам лечения, приближаясь к показателям у здоровых лиц .

таким образом, применение эритропоэтина «ре-кормон» у гемодиализных больных приводит к нор-мализации показателей пероксидации липидов, пози-тивно влияет на уровень антиоксиданта α-токоферола, кроме того, снижается уровень агрессивных фракций фосфолипидов – лфх, повышается уровень суммар-ных фл и общего хл . Указанные положительные изменения в липидной фазе мембран эритроцитов сохраняются у больных и до конца года терапии . У больных получающих лечение гемодиализом, от-мечены выраженные признаки оксидативного стресса: контакт крови с искусственной диализной мембраной в ходе процедуры гемодиализа приводит к образованию большого количества активных форм кислорода лейко-цитами . Кроме того, на фоне гемодиализа равновесие между процессами, ведущими к образованию оксидан-



тов и антиоксидантной активностью, смещается в сторо-ну первых . нами выявлено, что у больных, находящихся на хрониогемодиализе, и страдающих анемией, имеются признаки дестабилизации мембран эритроцитов, угнете-ния эндогенной системы антиоксидантной защиты – сни-жение уровня альфа-токоферола, и активации процессов переокисления липидов в виде избыточного накопления продуктов липопероксидации: дК и мда .

выявлено повышение уровня агрессивных фракций фосфолипидов – лфх, снижение уровня фосфолипи-дов составляющих внутренний слой мембран – фс, фэа и наружный слои мембран – фх, см . отмечено также снижение уровня холестерина, как свободного, так и эфиросвязанного, что в свою очередь, может быть объяснено потерей карнитина в диализирую-щий раствор [10] . Указанные изменения являются неблагоприятным для клеток организма, поскольку первичные продукты липопероксидации являются наиболее токсичными и инициируют каскад окисли-тельных реакции [6] . встраивание мда в мембрану эритроцитов изменяет ионную проницаемость мем-браны и деформируемость клеток . следовательно, разрушение фосфолипидного бислоя мембраны и де-зинтеграцию энергетического гомеостаза эритроцитов можно считать существенными факторами снижения их жизнеспособности и уменьшения сроков жизни . в результате потери части липидного бислоя и других метаболических нарушений снижается способность эритроцитов противостоять высокому давлению, кото-рому они подвергаются в микроциркуляторном русле, а также ряду других неблагоприятных факторов при тхпн, в частности при процедуре гемодиализа .

Заключение . Как нами показано, положительный эффект препаратов рчэпо проявляется не только в уменьшении выраженности анемического синдрома, но и в снижении активности процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов, о чем свидетель-ствует снижение уровня продуктов липопероксидации, повышение уровня α-токоферола и фосфолипидов . при этом необходимо отметить, что уменьшение ак-тивности процессов пероксидации липидов на фоне применения эритропоэтинов может быть связано с блокированием кальциевых каналов, что приводит к уменьшению концентрации внутриклеточного кальция и, как следствие, снижению активности липоперокси-дации [14] . Кроме того, уменьшение концентрации внутриклеточного кальция может приводить к сниже-нию активности фосфолипазы а2 [1, 2] с последующим уменьшением концентрации лизофосфатидилхолина (лфх), что и показано в наших исследованиях . при-менение в составе комплексной терапии у больных с тхпн рчэпо «рекормон» приводит к нормализации показателей красной крови, позитивно влияет на про-цессы пероксидации липидов и уровень α-токоферола, практически восстанавливает липидную структуру мембран эритроцитов . Клинико-гематологический и биохимический эффект данного препарата сохраня-ются на протяжении 12 месяцев лечения .


1 . владимиров Ю . а . свободнорадикальное окисление липи-дов и физические свойства липидного слоя биологических мембран // биофизика . 1987 . (5) . с . 830-844 .

2 . гринштейн Ю . а ., терещенко в . п ., терещенко Ю . а . наруше-ние обмена липидов и морфофункциональная нестабиль-

Таблица 1показатели красной крови, основных классов фосфолипидов, холестерина, α-токоферола у больных с тХпн (м±m)

анализируемые показателиУ здоровых

лиц

до лечения «рекормо-

ном»

У больных с тхпн на фоне применения «рекормона»

через 1 мес . через 3 мес . через 6 мес . через 1 год

эритроциты, •1012/л 4,85±0,15 2,38±0,1 3,12±0,08 3,31±0,06 3,27±0,12 3,42±0,12

гемоглобин, г/л 150,0±5,3 68,61±3,67 94,48±3,18 98,19±2,69 98,7±3,05 106,06±3,94

Цп 0,9±0,1 0,82±0,01 0,87±0,01 0,86±0,01 0,89±0,01 0,88±0,01

ретикулоциты,% 0,7±0,01 0,72±0,01 0,76±0,01 0,81±0,006 0,85±0,006 0,85±0,008

гематокрит,% 44,5±7,1 23,33±0,67 27±0,92 27,96±0,81 28,33±0,93 31,9±0,98

мсv, фл 87,5±13,2 79,1±2,96 86,1±2,64 112,75±6,75 95,98±2,53 96,06±1,47

мсн, пг 30,0±2,5 26,97±0,9 28,77±0,42 29,5±1,4 30,58±0,98 31,62±0,62

мснс, г/л 340,0±22,3 320,5±4,17 320±1,73 292,75±28,25 319,6±3,95 328,88±4,57

дК, мкмоль/л 15,03±0,08 48,18±3,80 37,38±4,28 34,01±1,86 25,89±3,6 21,12±2

мда, мкмоль/л 35,96±0,08 47,50±4,27 38,95±3,19 38,53±2,67 38,15±3,1 36,63±1,12

альфа-токоферол, мкмоль/л 4,99±0,45 3,47±0,64 3,51±0,02 3,9±0,01 4,17±0,01 4,27±0,07

лфх, ммоль/л 0,45±0,06 0,55±0,03 0,50±0,03 0,48±0,03 0,49±0,03 0,46±0,06

фс, ммоль/л 0,55±0,07 0,28±0,03 0,39±0,03 0,41±0,03 0,46±0,04 0,46±0,02

см, ммоль/л 0,51±0,06 0,24±0,23 0,36±0,2 0,40±0,03 0,40±0,04 0,44±0,03

фх, ммоль/л 0,53±0,05 0,30±0,03 0,38±0,03 0,40±0,03 0,42±0,02 0,45±0,04

фэа, ммоль/л 0,49±0,05 0,29±0,23 0,35±0,03 0,38±0,19 0,39±0,02 0,44±0,02

суммарные фосфолипиды, ммоль/л 2,92±0,06 2,04±0,03 2,34±0,02 2,56±0,05 2,65±0,03 2,72±0,03

свободный холестерин, ммоль/л 1,89±0,08 0,88±0,13 0,97±0,04 1,07±0,05 1,12±0,04 1,36±0,02

эфиры холестерина, ммоль/л 3,19±0,14 0,81±0,17 0,96±0,08 1,05±0,05 1,6±0,03 1,5±0,03

общий холестерин, ммоль/л 3,19±0,11 1,63±0,15 1,93±0,62 2,12±0,02 2,72±0,03 2,86±0,02

Коэффициент хл/фл 1,09 0,79 0,82 0,82 1,02 1,05



ность мембран эритроцитов у больных с терминальной почечной недостаточностью // тер . арх . 1990 . (6) . с . 84-87 .

3 . гуревич К . Я . человеческий рекомбинантный эритропоэтин в лечении анемии . спб .: фолиант, 2001 . с . 15-16 .

4 . Крылов в . и ., виноградов а . ф ., еремеева с . и . метод тонкой хроматографии липидов мембран эритроцитов // лаб . дело . 1975 . (4) . с . 205-206 .

5 . российские национальные рекомендации по диагностике и лечению анемии при хронической болезни почек // анемия . 2006 . с . 3 .

6 . рудько и . а ., балашова т . с . перекисное окисление липидов как возможный механизм повреждения эритроцитов у боль-ных с хронической почечной недостаточностью в условиях гемодиализа // тер . арх . 1992 . (6) . с . 66-69 .

7 . румянцев а . г ., морщакова е . ф ., павлов а . д . эритропоэтин . м .: гэотар-мед .; 2002 . 448 с .

8 . рябов с . и . современные подходы к лечению гемодиализом больных с хронической почечной недостаточностью // не-фрология . 1999 . (1) . с . 8-13 .

9 . спиричев в . в ., матунин н . и . витамин е . экспериментальная витаминология . л .: медицина, 1979 . с . 18-57 .

10 . Шостка г . д . и др . влияние ацетатного и бикарбонатного гемодиализа на метаболизм белков и липидов у больных с хронической почечной недостаточностью // тер . арх . 1990 . (6) . с . 88-92 .

11 . тугушева ф . а ., зубина и . м ., митрофанова о . в . оксидатив-ный стресс и хроническая болезнь почек // нефрология . 2007 . № 3 . с . 29-47 .

12 . Юданова л . с . и др . роль нарушений структурно-функци-ональных свойств мембран и энергообмена эритроцитов в прогрессировании анемии у больных с терминальной почечной недостаточностью // тер . арх . 1992 . № 6 . с . 64-69 .

13 . Cody J . et al . recombinant human erythropoietin for chronic renal failure anemia in pre-dialysis patients (Cochrane review) . In: The Cochrane Library . Issue 3, 2003 . update Software, ox-ford .

14 . myssina S, huber Sm, Birca C . Inhibition of erythrocyte Cation Channels by erythropoietin // J . Am . Nephrol . 2003 . 4 . р . 2750-2753 .

15 . NKf-K/DoQI Clinical practice guidelines for Anemia of Chronic Kidney Disease: update 2000 // Am . J . Kidney Dis . 2001 . 37 . р . 182-238 .

16 . Taccone-gallucci m . et al . red blood cell lipid peroxidation in predialysis chronic renal failure // Clin . Nephrol . 1987 . 27 . р . 238-241 .

17 . yamata y ., Jacob h ., Abnormal red cell metabolism in patients with chronic uremia: nature of defect and its persistance despite adeguate hemodialysis // Blood . 1975 . № 45 . р . 231-239 .



Мартынов а. и., Макарова и. а.ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава, г. Москва

аБдоМиналгиЧеСкий СиндРоМ В клиниЧеСкой каРтине СиндРоМа РаЗдРаЖенного киШеЧника и неСПециФиЧеСкого яЗВенного колита

Установлена роль абдоминалгического синдрома в формировании клинической картины синдрома раз-драженного кишечника и неспецифического язвенного колита . выявлены факторы, провоцирующие развитие абдоминалгического синдрома и его купирования у пациентов обследованных групп . проведен сравнительный анализ структуры болевого синдрома .

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника, неспецифический язвенный колит, абдоминал-нический синдром, Мак-Гилловский болевой опросник.

контактная информация: макарова ирина анатольевна – тел . 8 (499) 168-81-55

Martynov a. i., Makarova i. a.

The abdominal pain syndrome in irriTable boWel syndrome and nonspecific ulcerous coliTis

The role of abdominal pain syndrome in clinic of IBS and NuC has been established . Beginning and stopping abdominal pain syndrome factors have been revealed in IBS and NuC patients . The comparative analysis of the structure of abdominal pain syndrome has been realised .

Key words: irritable bowel syndrome, nonspecific ulcerous colitis, abdominal pain syndrome, McGill Pain Ques-tionare.

актуальность . в последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний толстой кишки . среди функциональных заболеваний наибольший интерес представляет синдром раздраженного кишечника (срК), как наиболее часто встречающийся [5, 9] . большой интерес для сравнительного изучения с срК представляет неспецифический язвенный колит (нЯК) – воспалительное заболевание кишечника . актуальность нЯК обусловлена увеличением забо-леваемости, поражением лиц молодого возраста, серьезными осложнениями, приводящими к ранней инвалидизации, сложностью диагностики, обуслов-ленной высокой частотой встречаемости внекишечных проявлений – 60-100%, особенно если внекишечные симптомы появляются в дебюте или доминируют в клинической картине [3, 4] . не смотря на то, что срК и нЯК относятся к функциональной и органической пато-логии, между ними существуют общие черты, услож-няющие диагностику обоих заболеваний в дебюте: неуклонный рост заболеваемости, прежде всего среди лиц до 40 лет, возможная роль инфекционного агента и дисбиотических нарушений в патогенезе, выявление на ультраструктурном уровне сходных воспалительных изменений в слизистой оболочке кишечника, сходство сопутствующей патологии со стороны других органов жКт, роль стресса и психо-эмоциональных нарушений в развитии обоих заболеваний, возможно, обуслов-ленных личностными особенностями, нарушение вегетативного баланса и др . перечисленные факты не

позволяют рассматривать срК и нЯК, как мононозоло-гию, а свидетельствуют о полиморбидности больных с данной патологией .

рядом авторов была подтверждена роль дисбио-тических нарушений у больных, как с функциональной, так и с органической патологией кишечника [2] . веду-щую роль в формировании клинической картины срК в настоящее время отводят психогенным факторам и эмоциональному напряжению [7, 8, 10] . воздействию стресса на формирование срК посвящено значитель-ное количество исследований [12] . определяющее значение отводится генетической предрасположен-ности к воздействию сенсибилизирующих факторов [11] . согласно современным представлениям, срК является биопсихосоциальным расстройством, в основе развития которого лежит взаимодействие следующих патологических механизмов: психосоци-ального воздействия, сенсорно-моторной дисфункции, т . е . нарушения висцеральной чувствительности и двигательной активности кишечника . возможно, что срК является и не патологией жКт, и не заболеванием Цнс или психической сферы, а, скорее всего, неким новым бионейропсихосоциальным состоянием чело-века, формирующимся в экстремальных социальных условиях и проявляющимися повышенной чувстви-тельностью, восприимчивостью и реактивностью организма [1, 6] .

материалы и методы. нами были обследовано 80 пациентов с срК (20 мужчин и 60 женщин), средний



возраст составил 39,3±15,4 года и 40 пациентов (20 мужчин и 20 женщин) с нЯК, средний возраст составил 40,1±18,4 лет . среди обследованных пациентов с срК преобладали лица с высшим образованием (66,3%), за-нятые умственным и умеренным физическим трудом . в группе пациентов с нЯК доля пациентов с высшим образованием была несколько выше (77,5%) . следует отметить, что у большинства больных с срК не наблю-далось изменений аппетита и, как следствие, 61,3% пациентов с нормальным индексом массы тела (имт) . более чем у половины пациентов с нЯК (57,5%) отме-чалось снижение аппетита, но, не смотря на это, имт находился в пределах нормы в 65% случаев . основные факторы риска возникновения функциональных рас-стройств желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, инфекции, отягощенная наследственность – 37,5%, 10,0%, 36,3%, соответственно), оказались весьма рас-пространенными в группе больных с срК . в группе нЯК дисбактериоз и отягощенная наследственность составили 17,5% и 16,1%, соответственно; кишечные инфекции не отмечены . обследование больных вклю-чало выявление частоты возникновения основных клинических проявлений срК и нЯК, субъективную оценку интенсивности восприятия боли в животе, локализацию боли, а также условия ее возникнове-ния и купирования . с целью количественной оценки боли применялся мак-гилловский болевой опросник (mcgill pain Questionnaire–mpQ) . mpQ построен по принципу многомерной (трехмерной) семантической дескрипции боли с регистрацией интенсивности боли на ранговых шкалах .

Результаты и обсуждение . Как показали результа-ты исследования, ведущим клиническим проявлением у пациентов с срК и нЯК являлись абдоминалгии, с не-которым преобладанием в группе нЯК (86,3% и 97,5%, соответственно) . запоры и чередование запоров и поносов встречались у пациентов с срК 37,5% и 7,8%, соответственно . при этом диарея (53,8%) в данной группе встречалась гораздо чаще запоров (37,5%) . У пациентов с нЯК запоры и чередование запоров и поносов отмечены не были . диарея в данной группе явилась ведущим нарушением стула (95,0%) (табл . 1) . также наиболее часто встречающимися симптомами в обеих группах являются метеоризм, урчание в животе и тошнота, при несколько более высокой встречаемо-сти в группе срК . Как уже было сказано выше, у боль-шинства пациентов с срК и нЯК ведущим клиническим проявлением явились абдоминалгии (табл . 1) .

сильные боли встречались с практически оди-наковой частотой (28,6% и 23,5%, соответственно) . боли умеренной интенсивности достоверно чаще встречались у пациентов с срК (64,3%), но при этом были преобладающими в обеих группах . слабые боли достоверно реже у пациентов с срК (7,1%) . наи-более частой локализацией боли у пациентов с срК была околопупочная область (32,5%), а также правая подвздошная область (30%) . локализация боли в левой подвздошной (нисходящий отдел толстого ки-

шечника), а также эпигастральной области составили 23,7% и 22,5%, соответственно . локализация боли могла встречаться в разном сочетании: правая и левая подвздошная область, околопупочная и левая под-вздошная и т . д . У пациентов с нЯК наиболее частой локализацией болевого синдрома явились нижние отделы живота и левая подвздошная область, 77,5% и 19,8%, соответственно . причем локализация боли в нижних отделах живота достоверно чаще встречалась у пациентов с нЯК, что соответствует типичной лока-лизации болевого синдрома .

Таблица 1ведущие симптомы, сопровождающие сРк и няк (%)

симптомы срК(n=80) нЯК(n=40)

абдоминалгия 86,3 97,5

запор 37,5* 0

диарея 53,8* 95,0

чередование запоров, поносов 8,7 0

Урчание в животе 66,3 65,0

метеоризм 73,7 30,0

тошнота 36,3 22,5

рвота 1,3 2,5

изжога 15,0 7,5

горечь во рту 17,5 17,5

отрыжка 12,5 2,5

субъективная оценка интенсивности восприятия болей в животе

нетерпимая 0 0

сильная 28,6 23,5

Умеренная 64,3* 47,5

слабая 7,1* 29,0

локализация

нижние отделы живота 3,9* 77,5

околопупочная 32,5 2,0

правая подвздошная 30,0* 2,5

левая подвздошная 23,7 19,8

эпигастральная 22,5 8,0

по всему животу 5,7 0

Примечание: здесь и далее * – достоверность различий (р≤0,05) по сравнению с группой нЯК .

при оценке роли отдельных факторов в возник-новении боли в животе у пациентов с срК (табл . 2), было отмечено, что наиболее часто в качестве про-воцирующего агента выступают метеоризм (62,3%), а также эмоциональная нагрузка (60,9%) . однако эти причины носили непостоянный характер, т . к . у тех же пациентов боль возникала без какой либо причины (47,8%) . боль, возникающая при физической нагруз-ке, имела минимальное значение и составила 4,3%, а при приеме пищи – 36,2% . немаловажен факт, что диарея в 23,2% и запор в 20,3% случаев также сопро-вождались болью в животе . при этом у 60,9% больных боль проходила самостоятельно, а у 39,1% при приеме спазмолитиков . У пациентов с нЯК наиболее частыми причинами возникновения болей в животе явились прием пищи, эмоциональная нагрузка, диарея . при этом следует отметить, что прием пищи провоцировал возникновение боли несколько чаще, чем в группе



срК 47,5% и 36,2%, соответственно . эмоциональная нагрузка реже играла роль провоцирующего фактора 60,9% и 42,3%, и напротив, диарее подобная роль принадлежала в подавляющем большинстве случаев 62,5% и 23,2%, соответственно .

Таблица 2условия возникновения и купирования болей в животе

у пациентов с сРк и няк (%)

признак срК (n=80)нЯК

(n=40)

Условия возни-кновения

прием пищи 36,2 47,5

метеоризм 62,3 30,0физ . нагрузка 4,3 17,5

эмоц . нагрузка 60,9* 42,3наруше-

ния стулазапор 20,3* 0

диарея 23,2* 62,5беспричинно 47,8* 20,5

Условия купи-рования

спазмолитики 39,1* 95,0

самостоятельно 60,9 65,0

У пациентов с нЯК наиболее частыми причинами возникновения болей в животе явились прием пищи, эмоциональная нагрузка, диарея . при этом следует отметить, что прием пищи провоцировал возникно-вение боли несколько чаще, чем в группе срК (47,5% и 36,2%, соответственно) . эмоциональная нагрузка достоверно реже играла роль провоцирующего фак-тора (60,9% и 42,3%), и напротив, диарее подобная роль принадлежала в подавляющем большинстве случаев (62,5% и 23,2%) . ведущая роль в купировании болевого синдрома у пациентов с нЯК по сравнению с срК принадлежала спазмолитикам, 95,0% и 39,1% . самостоятельное купирование болевого синдрома встречалось с приблизительно одинаковой частотой у пациентов обеих групп . при анализе результатов боле-вого опросника были получены результаты, свидетель-ствующие о значительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с срК (5,37 и 10,27, соответственно), отражающего восприятие боли в тер-минах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров . аналогичные данные были получены при анализе результатов тестирования у пациентов с нЯК – отмечалось преобладание показателей по сенсорной

шкале (5,21 и 10,18, соответственно), при несколько меньших средних значениях (табл . 3) .

при сравнении средних показателей у мужчин с срК и мужчин с нЯК показатели по всем шкалам (кроме шкал f и J) у мужчин с срК превышали аналогичные показатели в группе нЯК, причем по шкале D (ранго-вого числа выбранных дескрипторов) (10,02 и 8,21, соответственно) (табл . 4) . по шкалам f и J (рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале и рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале) показатели в группе мужчин с нЯК превышали аналогичные показатели в группе мужчин с срК . при сравнении аналогичных параметров у женщин с срК и женщин с нЯК показатели по всем шкалам у женщин с нЯК превышали аналогичные показатели в группе срК, причем по шкале в превышение было достоверным (21,40 и 18,74) . в группе срК средние показатели по всем шкалам у женщин превышали аналогичные по-казатели у мужчин . в группе нЯК средние показатели по всем шкалам у женщин также превышали анало-гичные показатели у мужчин, причем по шкалам B (суммарного рангового числа выбранных дескрипто-ров) (21,40 и 15,68) и D (рангового числа выбранных дескрипторов) (12,05 и 8,21) превышение показателей было достоверным .

Таблица 3Значения мак-Гилловского болевого опросника MpQ

у пациентов с сРк и няк (м±σ)

Шкалы mpQ срК (n=80) нЯК (n=40)A 9,55±4,2 9,59±4,92B 17,79±9,65 18,62±11,52C 5,37±3,01 5,21±3,71D 10,27±7,31 10,18±8,72e 2,62±1,38 2,62±1,53f 3,84±2,36 4,13±2,8J 3,86±1,9 4,33±2,06

Примечание: а – суммарное число выбранных дескрипторов; в – суммарное ранговое число выбранных дескрипторов; с – индекс числа выбранных дескрипторов по сенсор-ной шкале; D – ранговое число выбранных дескрипто-ров по сенсорной шкале; е – индекс числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале; f – ранговое число выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале; J – ранговое число выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале .

Таблица 4Значения мак-Гилловского болевого опросника у пациентов с сРк и няк (боли в животе)

Шкалы mpQсрК нЯК

м (n=24) ж (n=56) м (n=20) ж (n=20)A 9,12±4,85 9,98±4,98 8,53±4,26 10,60±5,02B 16,84±10,24 18,74±11,13** 15 . 68±9,60* 21 . 40±12,40C 4,89±3,29 5,11±0,91 4 . 37±3,04 6,00±1,12D 10,02±5,01** 10,52±4,98 8,21±1,59* 12,05±2,86e 2,43±1,58 2,81±1,42 2,26±1 . 41 2,95±1,51f 3,61±2,41 4,07±2,97 3,68±2,50 4,55±2,10J 3,54±2,31 4,18±1,98 3 . 84±1,98 4,80±2,61

Примечание: * – достоверность при р≤0,05 между полами;** – достоверность в сравнении с нЯК .



Заключение . ведущим клиническим проявлением у пациентов с срК и нЯК являлись абдоминалгии . пре-обладающими в обеих группах были боли умеренной интенсивности . преобладающей локализацией боли у пациентов с срК являлась околопупочная область, а у пациентов с нЯК нижние отделы живота . доминирую-щая роль в возникновении абдоминалгии у пациентов с срК принадлежала эмоциональной нагрузке, а у па-циентов с нЯК диарее . практически у 100% пациентов нЯК ведущая роль в купировании болевого синдрома принадлежала спазмолитикам, что в два с половиной раза чаще, чем у пациентов с срК . наиболее часто встречающимся нарушением стула являлась диарея, причем у пациентов с нЯК она встречалась в два раза чаще, чем у пациентов с срК и приближалась к 100% .

при анализе результатов опросников для болей получены результаты, свидетельствующие о зна-чительном и преобладающем влиянии сенсорного компонента у пациентов с срК и нЯК, отражающего восприятие боли в терминах воздействия, а также изменения пространственных или временных па-раметров . при этом средние значения по шкалам у пациентов с срК превышали аналогичные показатели у пациентов с нЯК . при разделении пациентов по по-ловому признаку у женщин с срК и нЯК значения по всем шкалам превышали аналогичные у мужчин с срК и нЯК . сравнительный анализ результатов у мужчин с срК и нЯК выявил, что в группе срК доминировали значения сенсорной шкалы, а у мужчин с нЯК на-ряду с преобладанием значений сенсорной шкалы, отмечалось превышение значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкалам по сравнению с группой срК .


1 . баранская е . К . синдром раздраженного кишечника: диа-гностика и лечение // Consilium medicum . диспепсия . 2002 . с . 31-36 .

2 . воспалительные заболевания кишечника и синдром раздра-женного кишечника // Клиническая фармакология и терапия . 1998 . т . 7 . № 1 . с . 5-13 .

3 . Карнаухов в . К . неспецифический язвенный колит как си-стемное проявление и его внекишечные проявления / тр . 1-го мгми . 1966 . т . 48 . с . 126-133 .

4 . логинов а . с . . парфенов а . и . болезни кишечника . м .: ме-дицина . 2000 . 240 с .

5 . михайлова т . д . и др . Качество жизни больных с синдромом раздраженного кишечника // рос . журн . гастроэнтерол ., гепатол ., колопроктол . 2002 . № 6 . с . 70-75 .

6 . соловьева а . д . атаракс в лечении синдрома вегетативной дистонии // лечение нервных болезней . 2004 . № 2 (14) . с . 31-33 .

7 . тополянский в . д ., струковская м . в . психосоматические расстройства . м . 1986 . 383с .

8 . фисенко о . в . и др . К проблеме функциональных кишечных дискинезий // тер . арх . 1992 . № 2 . с . 63-66 .

9 . Accarino A . м . et . al . Irritable bowel syndrome . Selective dysfunc-tion of mechanosensitive intestinal afferents in the irritable bowel syndrome // gastroenterology . 1990 . № 98 . р . 1187-1192 .

10 . Camilleri m . management of the Irritable Bowel Syndrome // gastroenterology . 2001 . № 120 . p . 652-668 .

11 . Drossman D . а . et . al . health status by gastrointestinal diagnosis and abuse history // gastroenterology . 1996 . № 110 . р . 999-1007 .

12 . Drossman D . а . et al . psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders . // gut . 1999 . vol . 45 . Suppl . 11 . р . 25-30 .

13 . grider J . r . et . al . 5-hydroxytryptamine 4 receptor agonists initi-ate the peristaltic reflex in human, rat, abd guinea pig intestine // gastroenterology . 1998 . vol . 115 . p . 370-380 .



Матусевич С. л.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Медико-ЭконоМиЧеСкая ЭФФектиВноСтЬ МонитоРной оЧиСтки киШеЧника У БолЬных ВУлЬгаРныМ ПСоРиаЗоМ

анализ медико-экономической эффективность курсового использования мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных вульгарным псориазом показал, что использование последнего сопро-вождается увеличением в 1,73 раза экономической эффективности в расчете на динамику индекса pASI и 2-х кратным ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни .

Ключевые слова: вульгарный псориаз, мониторная очистка кишечника, экономическая эффективность.

контактная информация: матусевич сергей львович – тел . 8 (3452) 46-17-42

Matusevich s. l.

mediKo-economic efficiency of moniTor clearing of inTesTines aT sicK of The vulgar psoriasis.

The course hydrocolonotherapy in complex treatment by sick vulgar psoriasis has shown that use last is accompanied increase in 1,73 times economic efficiency in calculation on dynamics of the index pASI and 2-h multiple growing to usefulness, at calculation on dynamics of the psychic component quality to life .

Key words: vulgar psoriasis, hydrocolonotherapy, economic efficiency.

актуальность . в последние годы наблюдается рост тяжелых, рефрактерных к фармакотерапии форм псо-риаза, что существенно влияет на качество жизни па-циентов, приводит к стойкой утрате трудоспособности, определяя не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы [1-4] . доминирующей является генетическая мультифакториальная концеп-ция формирования данного дерматоза . предложен большой арсенал лекарственных средств, и процедур применяемых в терапии псориаза, однако остаются актуальными такие проблемы, как возрастающая заболеваемость и рост частоты приводящих к инва-лидности форм заболевании . основанием для прове-дения данного исследования явились появляющиеся в литературе данные о возможности использования мониторной очистки кишечника при хронических дерматозах [5-8] . однако, несмотря на упоминание в различных программах терапии возможности ис-пользования гидроколонотерапии при псориазе, до настоящего времени нет научно-обоснованных данных о клинико-лабораторной и медико-экономической целесообразности данного метода лечения .

Цель исследования . оценить медико-эконо-мическую эффективность мониторной очистки кишеч-ника (моК) в комплексной терапии больных вульгар-ным псориазом в прогрессирующей стадии .

материалы и методы . под нашим наблюдением находилось 100 пациентов с диагнозом псориаз в стадии прогрессирования процесса (у 100% псориа-тическая триада и положительный феномен Кебнера), в возрасте от 18 лет до 61 года . средний возраст па-циентов составил 39,5±15,8 (SD) лет, в группе мужчин

данный параметр составил 40,1±16,79 лет и в группе женщин 38,5±16,1 лет . в обследованной группе доля мужчин составила 63% и женщин – 37% . длительность заболевания варьировала в широких пределах от 1 года до 38 лет, и составила в среднем 13,8±10,7 лет . на заключительном этапе проведено определение медико-экономической эффективности курсового использования мониторной очистки кишечника у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии через 1 месяц и через 3 месяца после начала лечения . методом случайной выборки были сформи-рованы 2 группы по 50 человек . больным 1-й группы лечебные мероприятия проводились в соответствии с региональными стандартами лечения больных вуль-гарным псориазом, утвержденными департаментом здравоохранения тюменской области . во 2-й группе помимо, стандартного лечения проведен курс моК на аппарате амоК-2, 3 процедуры с интервалом 2-3 дня . мониторная отмывка толстой кишки проводилась на аппарате «амоК-2», путем одновременной подачи и отсасывания отмывающей жидкости под мониторным и динамическим контролем за давлением и темпе-ратурой в полости кишки ., время процедуры – 15-20 минут, объемной подачи 1,0-2,0 литра/мин ., темпера-тура – 36-38° с (max 40° с), давление – 70 мм рт . ст .

медико-экономическая эффективность опреде-лялась с использованием анализа «затраты–эффек-тивность» и «затраты–полезность», с учетом соотно-шения прямых и непрямых затрат не динамики pASI и компонентов качества жизни (цены указаны на 1 . 06 . 2010г .): анализ «затраты-эффективность»: Cer = (DC±IC)/ef; где, Cer (cost-effectiveness ratio) – соотноше-



ние «затраты/эффективность»; DC – прямые затраты; Iс – непрямые затраты; ef -эффективность применения медицинской; анализ «затраты-полезность»(CuA-cost-utility analysis, вариант анализа затраты-эффективность) в качестве косвенного критерия полезности использо-ваны показатели качества жизни пациентов . для опре-деления статистической значимости различий непре-рывных величин, использовался непараметрический u-критерий манна-Уитни . Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов исследуемых групп проводилось на базе отделения кожных болезней глпУ тюменский областной кожно-венерологического диспансер в течение 2008-2010 гг . Контрольную группу составили практически здоровые лиц аналогичного места жительства, сопоставимые по полу и возрасту с группами исследования .

Результаты и обсуждение . для проведения медико-экономической эффективности курсового использования мониторной очистки кишечника в комплексной терапии больных псориазом проведена оценка числа дней временной нетрудоспособности и количества койко-дней в течение 3-х месяцев после начала терапии, учитывались результаты госпитали-зации и потери трудоспособности только по поводу прогрессирования псориаза . Установлено, что в тече-ние первых 30-ти дней значимых различий по числу койко-дней и длительности временной нетрудоспо-собности между группами получено не было (табл . 1), тогда, как по истечению срока наблюдения в группе с использованием моК отмечены более низкие значе-ния данных параметров .

расчет прямых медицинские затрат проведен с учетом средних розничных цен препаратов в рублях, на 1 .06 .2010 учитывая стандартное лечение в отделении дерматологии тоКвд курс – 10 дней . Установлено, что стоимость стационарного лечения в течение 30 дней наблюдения у больных 1-й группы составила 9117,12 ру-блей и у больных 2-й группы – 10741,97 рублей (с учетом сроков госпитализации и стоимости курса моК) . через 90 дней наблюдения аналогичные параметры составили 14625,38 рублей и 12071,55 рублей соответственно .

непрямые затраты учитывались на основании рас-чета пособия по временной нетрудоспособности исходя из средней заработной платы по тюменской области, в соответствии с федеральным законом от 29 .12 .2006 года № 255-фз «об обязательном социальном страховании

на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» . средний дневной заработок работника составил 416094/365 = 1139,98 рублей, что больше мак-симально размера пособия – 1136,99 рублей, что говорит о необходимости использования его (максимально до-пустимого значения) в дальнейших расчетах, при коэффи-циенте 0,6, так как у большинства обследованных боль-ных псориазом, страховой стаж составлял от полугода до 5 лет . Учитывая данные значения, средняя стоимость1-го дня нетрудоспособности составила: 1136,99 руб × 60% = 682,19 рублей . расходы на оплату листков временной не-трудоспособности по поводу прогрессирования псориаз в течение 30 дней наблюдения у больных 1-й группы со-ставили 8527,37 рублей и у больных 2-й группы – 9004,9 рублей (с учетом сроков госпитализации) . через 90 дней наблюдения аналогичные параметры составили 13370,92 рублей и 10505,73 рублей соответственно .

суммарные затраты в течение 30 дней у больных 1-ой группы составили 17644,5 рублей, тогда как в группе с использованием моК – 19746,88, что значимо выше (p1-2<0,05), однако через 90 дней суммарные за-траты у больных 1-й группы составили 27996,3 рублей, тогда как в группе с использованием моК – 22577,28, что значимо ниже (p1-2<0,05) . таким образом, экономи-ческая эффективность (Cer) лечения в расчете на ди-намику индекса pASI составила в течение 1-ого месяца составила 760,5 рублей на 1 единицу индекса pASI на фоне стандартной терапии и 768,4 рубля на 1 единицу индекса pASI при использовании моК . однако, через 3 месяца наблюдения расходы на 1 единицу снижения pASI в группе на стандартной терапии составили 1608,9 рублей, тогда как в группе с использованием моК, аналогичный параметр был практически в 2 раза ниже и составил 929,1 рубль 1 единицу индекса pASI (рис . 1) . при анализе «затраты-полезность» (CuA – cost-utility analysis, вариант анализа затраты-эффективность) в ка-честве косвенного критерия полезности использованы показатели качества жизни пациентов . Установлено, что затраты на единицу динамики физического компо-нента качества жизни при использовании мониторной очистки кишечника значимо ниже, чем стандартная терапия через 30 и через 90 дней, тогда как затраты на единицу динамики психического компонента в 2 раза ниже только через 90 дней наблюдения, и составляют 1865,9 рублей на 1 балл, психического компонента качества жизни (рис . 2) .

Таблица 1сравнительная характеристика длительности госпитализации и временной нетрудоспособности

при использовании различных схем терапии (M±Sd)

показательпсориаз в фазе прогрессирования

стандартная терапия (n=50) стандартная терапия ± моК (n=50)30 дней 90 дней 30 дней 90 дней

длительность госпитализации 9,6±2,6 15,4±3,7* 10,1±2,711,5±3,0p1-2<0,05

длительность временной нетрудоспособности

12,5±3,2 19,6±7,6* 13,2±3,715,4±3,7*p1-2<0,05

Примечание: * -p<0,05 , по сравнению с данными за 1-й месяц, p1-2 по сравнению с группой на стандартной терапии (двусторонний непа-раметрический u критерий манна-Уитни) .



Рис . 1 . расчет «затраты – эффективность» на единицу динамики индекса pASI у больных вульгарным псориазом в зависи-мости от схемы терапии . Примечание: p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий Mann-Whitney.

Рис . 2 . расчет «затраты – полезность» на единицу динамики физиче-ского и психического компонента качества жизни у больных вульгарным псориазом в зависимости от схемы терапии . Примечание: p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий Mann-Whitney.

Заключение: таким образом, анализ медико-экономической эффективность курсового использова-ния мониторной очистки кишечника в комплексной те-

рапии больных псориазом показал, что использование последнего сопровождается увеличением в 1,73 раза экономической эффективности (Cer) в расчете на ди-намику индекса pASI и 2-х кратным ростом полезности, при расчете на динамику психического компонента качества жизни, через 3-месяца от начала лечения, тогда как в течение 30 дней, значимой динамики с группой получающей стандартную терапию не полу-чено . полеченные данные, позволяют рекомендовать назначение мониторной очистки кишечника в режиме 3 процедуры через 2-3 дня, в комплексном лечении больных вульгарным псориазом в фазе прогрессиро-вания, для повышения экономической эффективности терапии .


1 . довжанский с . и ., пинсон и . Я . генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // российский журнал кожных и венерических болезней . 2006 . № 1 . с . 14-19 .

2 . скрипкин Ю . К . Кожные и венерические болезни . м .: меди-цина, 2006 . 544 с .

3 . дронова т . г ., Колесникова л . Ю ., дронов о . е . применение фотогемотерапии и гидроколонотерапии в комплексной те-рапии // эфферентная терапия . 2006 . т . 12 . № 3 . с . 64-67 .

4 . Кочергин н . г ., смирнова л . м . эффективность инфликсимаба у больных псориазом // рмж . 2005 . т . 13(16) . с . 1069-73 .

5 . Кубанова а . а ., матушевская Ю . и . новые аспекты патогенеза псориаза . м ., 2005 . 34с .

6 . мартынов а . а особенности эпидемиологии болезней кожи в рф . м ., 2007 . 180 с .

7 . gerald g . et al . A human Interleukin-12/23 monoclonal Antibody for the Treatment of psoriasis // NeJm . 2007 . v . 356 . p . 580-592 . р . 166

8 . Seifert m . et al . expression analysis of human intersectin 2 gene (ITSN2) minor splice variants showing differential expression in normal human brain // oncol . rep . 2007 . v . 17(5) . p . 1207-11 .

760,5 1608,9929,1

p1-2<0,001768,3

0500

10001500

1 3

" - "

14703,7 13331,5

4180,92781,2

0

5000

10000

15000

1 3 +

" - "

2205,6

3783,3

1865,91795,2

0

2000

4000

1 3 +



низамова д. Ф., ефанов а. Ю., дороднева е. Ф., Шалаев С. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФектиВноСтЬ неМедикаМентоЗной коРРекции МаССы тела и оБъеМа талии СРеди БолЬных, ПеРенеСШих оБоСтРение иШеМиЧеСкой БолеЗни СеРдца

в ходе проспективного наблюдения выявлена распространенность ожирения и избыточной массы тела среди пациентов, перенесших обострение ибс . оценено влияние коррекции массы тела и окружности талии на клинические и метаболические параметры у больных, перенесших обострение ибс .

Ключевые слова: факторы риска, индекс массы тела, дислипидемия, вторичная профилактика ИБС.

контактная информация: низамова диана фатыховна – тел . 8-912-924-48-80 . e-mail: Nizamova_diana@mail .ru

Nizamova d. f., Efanov a. Y., dorodneva E. f., shalaev s. V.

lifesyle changes, body mass and WaisT circumference correcTion efficacy in paTienTs afTer acuTe coronary syndrome.

In a prospective study prevalence of obesity and excessive body mass were estimated in patients after acute coronary syndrome . We also assessed influence of body mass and waist circumference correction on clinical and metabolic parameters in patients after acute coronary syndrome .

Key words: risk factors, body mass index, dyslipidemia, secondary cardiovascular prevention.

актуальность . заболевания сердечно-сосудистой системы, носящие в настоящее время характер эпи-демии, продолжают занимать лидирующие позиции в структуре общей смертности взрослого населения российской федерации [1] . по данным исследования глобальной ситуации, проведенного воз, продол-жающийся рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых поражений, является законо-мерным отражением неблагоприятных тенденций в распространенности основных факторов риска ибс – артериальной гипертонии, ожирения, гиперхолесте-ринемии, курения, избыточного употребления в пищу насыщенных жиров и холестерина, низкой физической активности, стрессовых ситуаций . научной концепцией предупреждения ссз, связанных с атеросклерозом, стала концепция факторов риска . причины возникно-вения атеросклероза и связанных с ним заболеваний пока полностью не ясны, однако благодаря экспери-ментальным, клиническим и эпидемиологическим исследованиям, были выявлены факторы риска, под которыми понимают факторы, способствующие разви-тию и прогрессированию атеросклероза и ибс . обыч-но это поддающиеся изменению биологические ха-рактеристики (повышенные уровни в крови отдельных липидов, глюкозы, артериального давления), неблаго-приятное влияние окружающей среды, особенности образа жизни (курение, низкая физическая активность, злоупотребление алкоголем) . пол, возраст и некото-рые генетические характеристики также могут быть факторами риска, но они не поддаются изменениям и используются в основном при прогнозировании воз-никновения заболевания [2] . развитие теоретической

и методологической базы доказательной медицины в течение последних десятилетий обеспечило суще-ственный прогресс в разработке и пропаганде среди врачей и пациентов научно обоснованных подходов к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ссз), а также оценке ее результатов . бурное разви-тие и широкое внедрение в практику дорогостоящих технологий диагностики и лечения, основанных на самых современных научно-технических достижениях, тем не менее, пока не позволяет кардинально решить проблемы артериальной гипертонии, атеросклероза и ишемической болезни сердца [3, 9] . более того, на сегодняшний день в высокоразвитых странах, затраты на создание новых технологий в области кардиологии, как вообще медицины, возрастают при все меньшем росте их эффективности . поэтому в настоящее время массовая вторичная профилактика аг и ибс является наиболее эффективной и экономически обоснованной стратегией снижения смертности от ссз и частоты раз-вития сердечных катастроф, позволяющей не только увеличивать продолжительность жизни пациентов, но и реально уменьшать затраты на неотложную, интен-сивную и высокоспециализированную медицинскую помощь, что особенно актуально для стран с ограни-ченным финансированием здравоохранения [5] .

немедикаментозная профилактика заболеваний сердечно-сосудистой системы является важным этапом любых профилактических мероприятий . в иностранной литературе синонимами немедикамен-тозной профилактики являются «изменение образа жизни», «изменение жизненных привычек»: полный отказ от курения, соблюдение гиполипидемической



диеты, эффективный контроль артериального давле-ния, снижение избыточного веса, расширение физи-ческой активности . пациенты с избыточной массой тела (имт>27) или ожирением (имт≥30), и особенно больные с ожирением центрального происхождения, имеют повышенный риск ибс и нуждаются в профес-сиональной поддержке для снижения массы тела и повышения физической активности . редукция массы тела помогает снизить ад, содержание холестерина и глюкозы в крови [6, 8] . A . Keys и соавторы опублико-вали материалы эпидемиологических исследований, которые указали на существование высокой корре-ляции между уровнем потребления жиров с пищей, концентрацией хс в крови и соответственно, с частотой развития ибс . воздействие на модифицируемые фак-торы риска составляет основу современной концепции как первичной, так и вторичной профилактики ибс [2, 5, 7] . результаты многочисленных исследований однозначно демонстрируют высокую эффективность мер, направленных на модификацию образа жизни [4] . в тоже время, как показывают результаты специ-ально организованных регистров, в условиях реальной практики адекватная коррекция факторов риска, даже в случаях с установленной ибс, проводится менее чем у 50% пациентов . эффективность любых профи-лактических мероприятий может быть существенно повышена в условиях многофакторных воздействий на модифицируемые факторы риска, что определяет со-циальную значимость и практическую необходимость разработки методических подходов к проведению адекватных реабилитационных программ, включаю-щих активное выявление коррегируемых факторов риска, индивидуализированную многофакторную вторичную профилактику у больных ранее перенесших обострения ибс .

материал и методы . исследование проводилось на базе кардиологического отделения № 1 глпУ «тоКб» . амбулаторный прием больных, их обследо-вание, динамическое наблюдение проводились на базе тюменского отделения ЮУнЦ рамн в течение 2008-2010 гг . в исследование было включено 160 пациентов, перенесших обострение ибс (острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, неста-бильная стенокардия), в возрасте от 39 до 65 лет . средний возраст обследованных составил 56±6 лет . среди больных было женщин 62 (38,75%), мужчин – 98 (61,25%) . Критериями включения явились: возраст от 35 до 65 лет, наличие в анамнезе перенесенных обо-стрений ибс (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) Критерии исключения: отказ пациента от участия в исследовании, терминальная стадия раз-личных заболеваний, онкопатология . на первом этапе скринингового исследования была проведена оценка распространенности модифицируемых факторов ри-ска ибс (артериальная гипертония, дислипидемия, курение, ожирение, гиподинамия, сахарный диабет) среди обследуемых больных . для этого всем паци-

ентом проведено изучение анамнеза (генетическая предрасположенность, стаж курения, уровень физи-ческой активности, длительность ибс, артериальной гипертонии, выполнение врачебных рекомендаций медикаментозного и немедикаментозного характера), измерение уровня ад, оценка антропометрических показателей (имт, от), исследование параметров ли-пидного обмена (уровни охс, лпвп, лпнп, тг), анализ рациона питания, определение концентрации глюкозы в капиллярной крови .

диагностика и оценка степени тяжести аг осу-ществлялась в соответствии с рекомендациями воз и российскими рекомендациями . всем пациентам, включенным в исследование после выписки из ста-ционара помимо лекарственных предписаний были даны рекомендации по профилактике ибс, коррекции основных модифицируемых факторов риска ибс в соответствии с европейскими рекомендациями по профилактике и лечению ссз [9] . они включали в себя назначение гипохолестеринемической и гипокалорий-ной диеты, редуцированной по жировому компоненту и рафинированным углеводам, эффективный контроль и поддержание целевого уровня ад и значений гли-кемии, рекомендации по дозированной аэробной физической нагрузке (не менее 40 минут 3-4 раза в неделю), снижение веса, имт, уменьшение объема талии (от) . Кроме этого проводились профилакти-ческие лекции о негативном влиянии на состояние здоровья табакокурения . Клиническое наблюдение па-циентов, включая применение всех исходных методов обследования, производилось в течение 12 месяцев, с контрольными точками наблюдения 6 и 12 месяцев, с оценкой клинической эффективности терапии, а также приверженности пациентов к рекомендованному ле-чению . на заключительном этапе исследования через 12 месяцев всем пациентам проводилось повторное обследование, включающее анализ всех параметров, оцененных исходно, с применением аналогичных методов исследования . Кроме того была оценена приверженность пациентов к мерам как медикамен-тозной, так и немедикаментозной коррекции после перенесенной сердечно – сосудистой катастрофы .

анализ данных проводился с использованием про-граммы «SpSS Statistics 17 . 0» . для определения стати-стической значимости различия непрерывных величин применялся непараметрический критерий Уилкоксона для парных величин . для оценки изменений дискрет-ных переменных в динамике применялся критерий χ2 мак немара . для всех проведенных анализов разли-чия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 .

Результаты и обсуждение . в исследование было включено 160 пациентов . наблюдение завершили 146 больных . отказались от дальнейшего наблюдения 14 пациентов, двое больных умерли . представленные в табл . 1 данные демонстрируют распространенность основных модифицируемых факторов риска ибс . У преобладающего большинства пациентов 102 (63,7%)



абдоминальное ожирение (от>102 см для мужчин и от>84 см для женщин), 58 (36,2%) избыток массы тела, 44 (27,5%) – ожирение, и, соответственно, высокую степень риска сердечно-сосудистых осложнений . нарушение углеводного обмена в виде сахарного диабета 2 типа имели 32 (20%) пациента, среди которых у 7,5% (n-12) больных сахарный диабет был выявлен впервые . нару-шение толерантности к глюкозе было диагностировано в 21 (13,1%) случае . среди больных сахарным диабетом, лишь у 7 (21,8%) выявлена эффективная компенсация гли-кемии за последние 3 месяца (по результатам исследо-вания гликозилированного гемоглобина), у 6 пациентов (18,7%) обследованных уровень hbAl превышал 8% .

Таблица 1Распространенность ожирения, сахарного диабета и аГ

Критерий (n=160) %

избыточная масса тела (имт>25)

58 36,2

ожирение (имт>30) 44 27,5

от >102 см для мужчин, от>84 см для женщин

102 67,3

сд 2 типа 32 20

нтг 21 13,1

аг 141 88,1

среди больных с аг (88,75%, n-141), эффектив-но контролировали и поддерживали ад на уровне рекомендованных значений 39 (27,6%) человек . аг Ι степени была диагностирована у 19 (13,4%) пациен-тов, аг ΙΙ степени − у 48 (24,8%), аг III степени – у 87 (61,7%) больных эффективно контролировали и под-держивали ад на уровне рекомендованных значений 36 (25,5%) человек . при оценке анамнестических данных по аг необходимо отметить, что наибольшее число пациентов – 111 (78,72%) страдали аг более 10 лет, у 18 (12,7%) человек аг длилась от 5 до 10 лет и у 12 (8,5%) – менее 5 лет .

Как демонстрируют представленные в табл . 2 дан-ные, лишь у 26 больных (16,25%) был выявлен целевой уровень охс, содержание охс в плазме у 134 (83,7%) пациентов превышал 5,5 ммоль/л, что в значительной степени превышает целевые значения для данной категории больных (согласно Iv пересмотру россий-ских рекомендаций по диагностике и коррекции на-рушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза) . Уровень хс лпнп в плазме пациентов превышал целевые значения (менее 2,0 ммоль/л) в 131 (81,8%) случае . оптимальные значения хс лпвп (более 1 ммоль/л для мужчин и более 1,2 ммоль/л для женщин) выявлен лишь у 41 больных (25,6%) . гипертриглицеридемия была зарегистрирова-на у 68,1% (n=109) пациентов . таким образом, исходно у абсолютного большинства больных была выявлена дислипидемия, с повышенным уровнем наиболее атерогенных фракций липидов .

при обработке данных анкетирования пациентов, были получены следующие результаты . полностью соблюдали врачебные рекомендации медикамен-

тозного характера 118 (73,7%) больных, среди кото-рых было 76 (64,4%) женщин, 42 (35,5%) мужчины . рекомендации, касающиеся модификации образа жизни выполнял лишь 21 (13,1%) обследованный, причем большинство из них составили женщины . среди рекомендаций немедикаментозного харак-тера наиболее привержены пациенты оказались к гиполипидемической диете . также низкий процент выполнения выявлен в отношении снижения массы тела, повышения уровня физической активности . при повторном обследовании, проведенном через 6 месяцев наблюдения, все пациенты были разделены на 2 группы – пациенты, с величиной от <102см и пациенты с от >102см . в первую группу исследования вошло 63 человека, во вторую – 83 (табл . 3) . при этом была проанализирована взаимосвязь величины от и клинических и метаболических параметров .

Таблица 2Характеристика показателей дислипидемии

в группе больных

показательгруппа пациентов

исходно n, (%)Целевые уров-ни (ммоль/л)

охс>5,5 ммоль/л 134 (83,7) < 4,5

хс лпвп< 1,0 ммоль/л 105 (71,9) >1,2

хс лпнп>2 ммоль/л 131 (81,8) <2,0

тг>1,7 ммоль/л 109 (68,1) <1,70

Таблица 3исходные клинические и метаболические параметры

в зависимости от величины окружности талии

показатель от<102 см

(n=63)от≥102 см

(n=83)р

эффективный контроль ад 41 (65%) 39 (46,9%) 0,026

Контроль сд, (hBAl<6,5%) 21 (65,6%) 11 (34,3%) 0,05

охс<5,0, ммоль/л 43 (58,9%) 30 (41%) 0,049

хслпвп >1,2ммоль/л 43 (53%) 40 (48,2%) 0,065

хслпнп<1,2 ммоль/л 38 (55,8%) 30 (44,1%) 0,01

тг<1,7 ммоль/л 39 (58,2%) 28 (41,7%) 0,033

при проведении анализа в зависимости от вели-чины от (табл . 3) установлено, что снижение от и имт у пациентов, ассоциируется с наиболее выра-женными позитивными изменениями клинических и биохимических параметров . они характеризовались достоверно более эффективным контролем ад у паци-ентов 1 группы по сравнению с пациентами 2 группы . по показателям углеводного обмена достоверные изменения наблюдались в содержании hbAl, который был ниже в 31,3% случаев у пациентов 1 группы по сравнению с больными, отнесенными ко 2 группе . среди показателей липидного обмена нами были вы-явлены следующие особенности: с уменьшением от и имт статистически значимо снижалось содержание охс в плазме на 17,9% по сравнению с пациентами, имеющими исходную величину окружности талии и избыток массы тела . при уменьшении от и имт от-мечалось достоверное снижение хслпнп на 14,7% чаще по сравнению с больными с от>102 см . Уровень тг в плазме был выше в 16,5% случаев при от>102 см, по сравнению с больными с от<102 см .



достоверных изменений в содержании хслпвп обнаружено не было . таким образом, выявленные изменения отражают взаимосвязи абдоминального распределения подкожно-жировой клетчатки с выра-женностью нарушений липидного и углеводного обме-на . наиболее приверженными к немедикаментозным рекомендациям оказались женщины (73,2%, n=63) . пациентов, отказавшихся от курения после перенесен-ного обострения ибс, было 3,4% (n=5), большинство среди которых (n=3) мужчины . соблюдали должный уровень физической активности 16,4% обследованных (n=24) . среди всех пациентов наибольшая привержен-ность выявлена в отношении контроля ад и контроля охс, наименьшая – в отношении отказа от курения и снижения массы тела .

Заключение . таким образом, как показали ре-зультаты проведенного исследования, снижение имт и уменьшение от у пациентов, перенесших обострение ибс сопровождается достоверно более эффективным снижением ад и контролем hbAl . при уменьшении от<102см, отмечается статистически значимое снижение охс и наиболее атерогенных фракций липидов на 14,7% по сравнению с больными, имеющими от>102см . Кроме того, выявлена низкая приверженность пациентов к немедикаментозным методам вторичной профилактики ибс . нездоровый образ жизни (курение, низкая физическая активность, употребление атерогенной пищи, алкоголя) ассоции-ровался с низкой приверженностью к врачебным реко-мендациям медикаментозного и немедикаментозного характера . наименьшая приверженность выявлена в отношении курения и снижения массы тела . наибо-лее склонными пациенты оказались к соблюдению гиполипидемической диеты . в большей степени при-вержены ко всем методам вторичной профилактики ибс женщины . при этом пациенты, соблюдающие

рекомендации по антиатерогенной диете, оказывают-ся наиболее привержены и к другим методам неме-дикаментозной профилактики, в частности, отказу от курения, снижению массы тела и повышению уровня физической активности .


1 . чазов е . и . проблемы первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний // тер . архив . 2002 . № 9 . с . 5-8 .

2 . Шальнова с . а ., деев а . д ., оганов р . г . факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в рос-сийской популяции // Кардиоваскулярная терапия и про-филактика . 2005 . № 4(1) . с . 4-9

3 . оганов р . г ., масленникова г . Я . развитие профилактической кардиологии в россии // Кардиоваскулярная терапия и про-филактика . 2004 . № 3 (3),ч . I . с . 10-14 .

4 . аронов д . м . и др . эффективность мероприятий по борьбе с факторами риска у больных ибс, проводимых врачами первичного звена (по результатам опросов) // российский кардиологический журнал . 2006 . № 3 . с . 8-14 .

5 . чазов е . и . реальность и надежды кардиологии // вестник рамн . 2003 . № 11 . с . 3-6

6 . Шальнова с . а ., оганов р . г ., деев а . д . оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний в россии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика . 2004 . 3(4) . с . 4-11 .

7 . погосова г . в . и др . Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевое условие снижение сердечно-сосудистой смерт-ности // Кардиология . 2007 . № 3 . с . 79-84 .

8 . franklin B . A . Coronary revascularization and medical manage-ment of coronary artery disease: changing paradigms and percep-tions // eur . J . cardiovasc . prev . rehab . 2006 . vol . 5 . p . 669-673 .

9 . european guidelines on cardiovascular disease prevention: executive summary // european heart journal . 2007 . vol . 28 . p . 2375 . 2414 .

10 . Conroy r . m . et al . estimation of ten-year risk of fatal cardiovas-cular disease in europ: the SCore project // eur heart J . 2003 . vol . 24 . p . 987-1003 .



Шалаев С. В., Вялкина Ю. а.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ «ТОКБ», г. Тюмень

ЗнаЧение ПоЧеЧной диСФУнкции В ПРогноЗиРоВании РиСка СеРдеЧно-СоСУдиСтой СМеРти и инФаРкта МиокаРда У БолЬных С оСтРыМ коРонаРныМ СиндРоМоМ БеЗ ПодъеМоВ СегМента st (По РеЗУлЬтатаМ ПРоСПектиВного 6-МеСяЧного наБлЮдения)

дисфункция почек имеет важное значение в качестве предиктора в долгосрочном прогнозе у больных с острым коронарным синдромом (оКс) без стойких подъемов сегмента ST . снижение клиренса креатини-на менее 60 мл/мин свидетельствует о наличии дисфункции почек даже при нормальном содержании креатинина и требует более тщательного подхода к выбору стратегии лечения оКс .

Ключевые слова: острый коронарный синдром, креатинин, клиренс креатинина, долгосрочный прогноз.

контактная информация: вялкина Юлия александровна – тел . 8-922-470-97-91 . e-mail: yulia31052008@yandex .ru .

shalaev s. V., Vyalkina Y. a.

The renal dysfuncTion as a predicTor of The risK of cardiovascular deaTh and myocardial infarcTion in paTienTs WiTh nsTe acs (resulTs of a prospecTive 6-monTh folloW-up)

The renal dysfunction is important predictor of long-term prognosis in patients with NSTe ACS . The creatinine clearance below 60 ml/min indicates of the renal dysfunction even with normal serum creatinine . The renal dysfunction requires a more careful approach to choosing a treatment a patients with ACS .

Key words: acut coronare syndrom, creatinine, creatinine clearance, long-term prognosis.

актуальность . ибс может дебютировать возник-новением острого инфаркта миокарда (оим) или внезапной смертью . согласно статистическим данным, именно пациенты с острым коронарным синдромом (оКс) составляют большую часть экстренных госпита-лизаций в европе [2, 3, 8] . европейской ассоциацией кардиологов разработаны рекомендации для оценки риска смертности, как в краткосрочном периоде наблюдения, так и для долгосрочного прогноза у па-циентов с оКс . Критерии риска-стратификации были разработаны при проведении регистра grACe . в их основу положены независимые предикторы госпи-тальной летальности больных с оКс и риск развития инфаркта миокарда/летальности в течение после-дующих 6 месяцев наблюдения [4, 5] . в соответствии с данными многочисленных исследований, наличие почечной дисфункции часто встречается в популяции и ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистой и общей смертности [7] . таким образом, нарушение функции почек – важный независимый предиктор для оценки долгосрочного риска смерти и сердечно-сосудистых осложнений у больных с оКс [2] . почечная дисфункция часто встречается у больных с оКс без подъема сегмента ST и ассоциируется с более неблагоприятным прогнозом, так как является незави-симым предиктором возникновения геморрагических

осложнений, а также осложняет ведение пациентов и требует снижения доз препаратов вплоть до их полной отмены, затрудняет проведение инвазивных диагно-стических и лечебных мероприятий [6] .

для оценки функции почек в разработанной шкале оценки риска grACe рекомендовано определение уровня креатинина сыворотки, который является менее значимым критерием в диагностике почечной дисфунк-ции, чем уровень клубочковой фильтрации или клиренс эндогенного креатинина, так как зависит от различных факторов, включая возраст, вес, мышечную массу, ра-совую принадлежность, применяемые медикаменты . из существующего многообразия формул для расчета уровня клубочковой фильтрации наибольшее практиче-ское применение получила формула Кокрофта-гаулта . Уровень долгосрочного прогноза летальности зависит от нарушения функции почек, увеличиваясь экспотенци-ально с уменьшением скорости клубочковой фильтра-ции/клиренса креатинина . таким образом, использова-ние мультимаркеров в создании риска-стратификации для определения долгосрочного прогноза у больных с оКс, ввиду сложных патофизиологических механизмов развития ибс, позволят внести точность в расчете риска смертности в долговременном прогнозе, и тем самым адекватно корректировать существующие рекоменда-ции по ведению больных с оКс .



Цель исследования . в процессе полугодового про-спективного наблюдения изучить прогностическое зна-чение дисфункции почек для оценки риска развития нефатального инфаркта и сердечно-сосудистой смерти у больных оКс без стойких подъемов сегмента ST .

материалы и методы . были обследованы 149 пациентов с верифицированным диагнозом оКс без подъемов сегмента ST, из них 103 (69%) мужчины и 46 (31%) женщины, в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 61±9,8 года) . У всех наблюдаемых пациентов проводили общепринятые методы клинического обследования, включавшие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, креа-тинина, калия, холестерина, фибриногена, пти, ачтв . инструментальные методы включали эКг, эхо-Кг .

для диагностики оКс были использовали критерии в соответствии с национальными рекомендациями вноК по диагностике и лечению оКс без подъема ST (второй пересмотр, 2007) . для оценки функции по-чек применяли определение креатинина сыворотки, клиренса креатинина по формуле Кокрофта-гаулта . статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистических пакетов ”SpSS 17 .0” и STATISTICA 6 .0) . тестирование параметров распределения проводили с помощью критериев Колмогорова-смирнова, асимметрии и эксцесса . для выявления предикторов развития неблагоприятных ис-ходов выбран прямой пошаговый алгоритм бинарной логистической регрессии с оценкой относительного риска и 95% доверительного интервала . для всех про-веденных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05 .

Результаты и обсуждение . анализируя тип оКс, диагностируемый при поступлении, установлено, что инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST встре-чался в 20% случаев, а нестабильная стенокардия в 80% . значения клиренса креатинина исходно были разделены на группы: более 60 мл/мин и менее 60 мл/мин – для оценки возможного наличия хронической болезни почек (хбп), а также на группы с клиренсом более 90 мл/мин, от 60 до 89 мл/мин, от 30 до 59 мл/мин, менее 30 мл/мин – для наиболее точной оцен-ки уровня почечной дисфункции и ее корреляции с другими показателями . У всех пациентов отмечена статистически значимая динамика увеличения возрас-та с уменьшением уровня клубочковой фильтрации (р<0,001) . выявлена положительная корреляция коли-чества баллов шкалы grACe со снижением почечной функции (r=0,518; p<0,001) . таким образом, можно сделать вывод, что возраст, количество балов по grACe коррелируют с выраженностью почечной дисфункции . пациенты с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин были статистически значимо старше (р=0,001) .

за период 6 месячного наблюдения замечено, что пациенты с зарегистрированной комбинированной «конечной точкой» (нефатальный им и сердечно-

сосудистая смерть) были более старшей возрастной группы (р<0,001) и большее количество из них страда-ли артериальной гипертонией (р=0,014) . при анализе зависимости биохимических показателей выявлено, что уровень креатинина в группе пациентов с зареги-стрированной комбинированной «конечной точкой» в течение 6 месяцев наблюдения был выше (р<0,001), а значения клиренса креатинина – значимо ниже (р<0,001), что свидетельствует о важном прогности-ческом значении дисфункции почек, как предиктора неблагоприятного прогноза у больных с оКс . 139 паци-ентов из 149 (93,3%) достигли временного интервала наблюдения 6 месяцев . 10 пациентов умерло в течение полугода с момента включения в наблюдение, из них у 6 смерть наступила в результате инфаркта миокарда, а у 4 – зарегистрирована внезапная смерть . проана-лизировав показатели в данной группе, выявлено, что средний возраст составлял 67±13,5 лет, таким образом данные больные были статистически значимо старше (р=0,027) .

при оценке взаимосвязи между уровнем клиренса креатинина и наступлением комбинированной «ко-нечной точки», выявлено, что индексное событие в течение 6 месячного периода наблюдения регистри-ровалось в группах с уровнем клиренса от 30 до 59 мл/мин в 41,1% случаев, а в группе с клиренсом менее 30 мл/мин в 100% случаев . выявлена положительная корреляция комбинированной «конечной точки» и степени снижения клиренса креатинина (r=0,415, p<0,001) .

анализируя взаимосвязь наличия или отсутствия почечной дисфункции и возникновения комбиниро-ванной «конечной точки», выявлено, что при клиренсе креатинина менее 60 мл/мин значительно возрастает частота индексного события в течение первых 6 меся-цев наблюдения (р<0,001) . выявлена положительная корреляция между уровнем клиренса креатинина и частотой развития им (r=0,464, p<0,001) .

анализируя риск развития нефатального оим и сердечно-сосудистой смерти в течение 6 месяцев со-гласно шкале grACe и сравнивая его с реально полу-ченными данными, удалость выявить соответствие этих показателей для пациентов с нормальным и повышен-ным уровнем креатинина сыворотки крови . однако при анализе показателей шкалы grACe и полученных данных с учетом возможного наличия почечной дисфункции выявлено, что у пациентов с уровнем клиренса креати-нина менее 60 мл/мин риск развития оим/летальности существенно выше, чем прогнозируемый по шкале grACe (44% и 22,5% соответственно) . получены данные о прогрессивном увеличении частоты возникновения инфаркта миокарда\летальности со снижением кли-ренса креатинина, так при клиренсе креатинина более 90 мл\мин индексное событие зарегистрировано у 12% больных (15,8 согласно grACe), в группе с уровнем кли-ренса 60-89 мл/мин – в 3% случаев (17,7% согласно про-гнозу grACe) . У пациентов с уровнем клиренса от 30 до 59 мл\мин комбинированная «конечная точка» реги-



стрировалась в 41% (22,3% согласно прогнозу grACe), а в группе с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин – в 100% случаев наблюдения (25,7% согласно прогнозу grACe) . эти данные свидетельствуют о значительном увеличении риска развития оим/летальности в группе пациентов с клиренсом креатинина менее 60 мл/мин . данные прогностической шкалы grACe для данной ка-тегории пациентов не отражают в полной степени риск развития инфаркта миокарда/летальности, тем самым недооценивая прогностическое значение почечной дисфункции .

проанализирован относительный риск наступления «конечной точки» (оим в течение 6 месяцев наблюде-ния) в зависимости от клиренса креатинина . Уровень клиренса креатинина в диапазоне от 59 до 30 мл/мин увеличивает относительный риск в 7 раз (ор 95% 7,405 (3,013-18,202), р<0,001), в то время как при уровне кли-ренса от 60 до 89 мл/мин относительный риск наступле-ния «конечной точки» снижается в 16 раз (ор 95% 0,060 (0,014-0,264), р<0,001) . при распределении пациентов в зависимости от возможного наличия или отсутствия почечной дисфункции наличие последней увеличивает относительный риск наступления «конечной точки» в 13 раз (ор 95% 13,394 (4,743-37,822), р<0,001) . таким образом, установлено увеличение относительного ри-ска развития «конечной точки» с уменьшением уровня клиренса креатинина и у больных с возможным нали-чием дисфункции почек .

Заключение . полученные данные свидетельствуют о высоком прогностическом значении дисфункции почек в качестве предиктора в долгосрочном про-гнозе у больных с оКс . определение креатинина сыворотки крови, которое в современных условиях является основным методом рутинной оценки уровня дисфункции почек, не может в адекватной степени отразить наличие или отсутствие дисфункции почек .

так как, в популяции явление «бессимптомной» хбп достаточно распространено, то есть, при сниженном расчетном уровне клиренса креатинина значения сывороточного креатинина часто бывают в пределах нормативных значений . Уровень креатинина – как маркера дисфункции почек использован в одной из самых популярный шкал для оценки долгосрочного прогноза у больных с оКс-grACe . в то же время, при уровне клиренса креатинина менее 60 мл/мин прогноз данной шкалы, как правило, занижен . особенно это касается пациентом с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин . снижение уровня клиренса креатинина менее 60 мл/мин требует более тщательного подхода к назначению медикаментозной терапии и выбору инвазивной стратегии лечения ибс .


1 . Bassand J . p . et al . guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes . 2007 .

2 . Cockcroft D . W ., gault m . h . prediction of creatinine clearance from serum creatinine // Nephron . 1976 . № 16 . р . 31-41 .

3 . eagle K . A . et al . A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry // JAmA . 2004 . № 291 . р . 2727-2733 .

4 . fox K . A . et al . The eNACT study: a pan-european survey of acute coronary syndromes . european Network for Acute Coronary Treat-ment // eur heart J . 2000 . № 21 . р . 1440-1449 .

5 . go A . S . et al . Chronic kidney disease and the risks of death, car-diovascular events, and hospitalization // N engl J med . 2004 . № 35 . р . 1296-1305 .

6 . maeder m . et al . Contrast nephropathy: review focusing on pre-vention // J Am Coll Cardiol . 2004 . № 44 . р . 1763-1771 .

7 . masoudi f . A . et al . renal insufficiency and mortality from acute coronary syndromes // Am heart J . 2004 . № 147 . р . 623-629 .

8 . muntner p . et al . The prevalence of nontraditional risk factors for coronary heart disease in patients with chronic kidney disease // Ann Intern med . 2004 . № 140 . р . 9-17 .


оРигиналЬные иССледоВания

Бакшеева С. С.ГОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В. Ф. Войно-Ясенецкого, г. Красноярск

оСоБенноСти МеСтного иММУнитета ПРи РеЗидентноМ СтаФилококкоВоМ БактеРионоСителЬСтВе У детей, ПРоЖиВаЮщих В УСлоВиях ПРоМыШленного гоРода

проведено обследование детей, проживающих в г . Красноярск . определяли содержание лизоцима в смешанной слюне и содержание sIgа в смывах со слизистой полости носа, а также проводили бактерио-логическое исследование на носительство золотистого стафилококка . обнаружено снижение активности лизоцима и уменьшение концентрации sIgа у обследуемых детей проживающих в экологически неблаго-получном районе, что способствует увеличению бактерионосительства S. aureus .

Ключевые слова: лизоцим, sIgА, S. aureus, бактерионосительство, антропогенная нагрузка.

контактная информация: бакшеева светлана сергеевна . е-mail: dixi-1972@yandex .ru

baksheeva s. s.

characTerisTics of local immuniTy in The memory residenT sTaphylococcal bacTeria in children living in indusTrial ciTies

The study involved 385 children living in the city of Krasnoyarsk, in areas with different anthropogenic load . The levels of lysozyme in the mixed saliva and the content of sIgA in lavages from the mucosa of the nasal cavity, and bacteriological tests performed on the carriage of Staphylococcus aureus . It was found decreasing in lysozyme activity and the decrease in sIgA in the surveyed children living in ecologically unfavorable area, which contributes to an increase in bacteria S . aureus .

Key words: lysozyme, sIgA, S. aureus, bacteriocarrier, anthropogenic load.

актуальность . в связи с техногенным загрязне-нием окружающей среды отмечается рост числа раз-ных форм дисбиоза у человека [8] . одной из форм нарушения нормальной микрофлоры является ста-филококковое бактерионосительство [2] . проблема стафилококкового бактерионосительства сохраняет свою актуальность, поскольку бактерионосители являются источниками эпидемиологической опас-ности . независимо от этиологии, инфекционный процесс начинается с колонизации слизистой обо-лочки в месте входных ворот . дальнейшее течение инфекционного процесса определяется свойствами патогена и уровнем защищенности от него орга-низма хозяина [1, 5] . в патогенезе резидентного стафилококкового бактерионосительства важную роль играет формирование недостаточности мест-ного иммунитета слизистых оболочек верхних ды-хательных путей, в частности, нарушение синтеза sIgа и лизоцима [11] . на сегодняшний день имеются многочисленные факты, что микроорганизмы спо-собны инактивировать, либо связывать многие из

компонентов антимикробной защиты слизистых оболочек макроорганизма [10] . выявлено, что стафилококки продуцируют протеиназы с широкой субстратной специфичностью, расщепляя в тестах in vitro такие белки, как коллаген, лизоцим, имму-ноглобулины всех классов и др . [9], что нарушает локальные процессы иммунорегуляции и влияет на течение и исход инфекционного процесса .

Цель исследования . изучить состояние местного иммунитета слизистых оболочек у детей резидентных стафилококковых бактерионосителей, проживающих в районах с различной антропогенной нагрузкой .

материалы и методы . для определения состояния местного иммунитета слизистых оболочек у резидент-ных стафилококковых бактерионосителей в различных районах г . Красноярск было проведено обследование школьников младших классов . все дети в возрасте 7 -11 лет, относились к 1 и 2 группе здоровья и проживали в исследуемых районах города с момента рождения . всего было обследовано 358 детей . обследованные дети были разделены на 2 группы .


ориГиналЬнЫе исследования

в первую группу вошли дети, проживающие в экологически «чистом» районе (n=202) вдали от про-мышленных предприятий (иза ≤0,6 отн . ед ., сс=0,08) . дети II группы (n=183) проживали рядом с химически-ми предприятиями, в число приоритетных загрязни-телей атмосферы которых входили полициклические ароматические углеводороды, бензапирен, фтористые соединения . Уровни максимальных концентраций в жилых массивах этого района на всех пунктах на-блюдения превышают санитарные нормы в 7-39 раз . в почвенном слое отмечается значительное превыше-ние концентрации цинка, никеля, стронция, свинца и марганца . по данным фгУз «Центр гигиены и эпиде-миологии в Красноярском крае» индекс загрязнения атмосферы (иза) в этом районе составил 16,1 отн . ед ., среднесуточное загрязнение пылевыми частицами не превышало пдК (до 0,15 отн . ед .) и составило 0,123 отн . ед . в каждой группе оценивали содержание лизо-цима в смешанной слюне и содержание секреторного иммуноглобулина (sIgA) в смывах со слизистой полости носа, а также проводили бактериологическое исследо-вание на носительство золотистого стафилококка .

Количественное определение sIgA в смывах со слизистой передних отделов полости носа проводи-ли с помощью набора «IgA секреторный-ифа-бест» зао «вектор-бест» (новосибирск) на комплекте обору-дования для ифа (Bio-rad, сШа-франция) . активность лизоцима определяли в смешанной слюне (%), которая забиралась в одно и тоже время суток – в утренние часы, натощак, без стимуляции слюнных желез, мето-дом сплевывания в стерильную пробирку . активность лизоцима смешанной слюны определяли фотонефе-лометррическим методом в . г . дорофейчук (1968) . выделение и идентификацию стафилококков прово-дили общепринятыми методами [7] . при определении видовой принадлежности штаммов использовали микротесты фирмы «Lachema» (чехия») . при обсле-довании школьников на стафилококковый биоценоз исследуемый материал (клетки эпителия слизистой носа) засевали на чашки с желточно-солевым агаром . после инкубировали при 37о с, в течение 24-48 часов производили количественную и качественную оценку выросших колоний, расчет показателя микробной обсемененности (пмо) .

число микробных клеток 103 и более на тампон яв-ляется показателем высокой обсемененности и свиде-тельствует о бактерионосительстве, представляющим эпидемическую опасность . тип стафилококкового бак-терионосительства определяли по антилизоцимной активности (ала) штамма . при наличии у золотистых стафилококков ала-признака бактерионосителей от-

носили к резидентным [3] . статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных Statistica v 6 . 0 . поскольку по критерию Шапиро-Уилкса распределение носило нормальный характер, для описания качественных учетных признаков применя-ли среднее арифметическое и стандартную ошибку среднего (м±m) . основываясь на равенстве диспер-сий значимость различий определяли по критерию t-стьюдента . для качественных признаков рассчиты-валась процентная доля, стандартная ошибка доли (р±m) или 95% доверительный интервал (р [95% ди]), значимость отличий определялась по критерию χ2 . Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез в данном исследовании при-нимался равным 0,05 .

Результаты и обсуждение . известно что, за-щитные факторы слизистых оболочек зависят от концентрации лизоцима, который лизирует клеточ-ную стенку некоторых микроорганизмов, в первую очередь грамположительных . Кроме того, лизоцим стимулирует фагоцитарную активность лейкоцитов и участвует в регенерации биологических тканей . в на-шем исследовании обнаружено снижение активности лизоцима в смешенной слюне у детей, проживающих в экологически неблагополучном район (группа 2), по сравнению с детьми из экологически благополучного района (табл . 1) .

Таблица 1концентрация лизоцима и sIgA у детей, проживающих

в районах с разной антропогенной нагрузкой

показательгруппа I (n=202)

группа II (n=183)

p

лизоцим, %р [95% ди]

6,02 [5,98;6,06]

4,80 [4,76;4,84]

<0,001

sIgA ,г/л (м±m) 3,01±0,02 1,60±0,02 <0,001

одним из важных факторов антибактериальной защиты является sIgA, который препятствует адгезии бактерий к поверхности клеток слизистых оболочек . исследование концентрации sIgA в смывах из носовой полости выявило значимое снижение его уровня у детей из экологически неблагополучного района (табл . 1), что возможно связанно с местной иммуносупрессией за счет воздействия неблагоприятных факторов окружаю-щей среды . снижение уровня sIgA и лизоцима приводит к снижению местного иммунитета слизистых оболочек и способствует колонизации патогенными микроорга-низмами данных биотопов – развитию носительства золотистого стафилококка . Установлено, что распро-страненность стафилококкового бактерионосительства в популяции детей г . Красноярск достаточно высока . с

Таблица 2Распространенность бактерионосительства S . aureus у детей, проживающих в районах

с разной антропогенной нагрузкой

показатель группа I группа II

χ2 абс . [95% ди] абс . [95% ди]

Кол-во носителей S. aureus, % 76 37,6 [30,8;44,4] 104 56,8 [49,4;64,2] 1,2<0,01



максимальной частотой S. aureus выделяли со слизи-стых оболочек переднего отдела носа у детей 2 группы, проживающих в экологически неблагополучном районе города – 56,8%, в а экологически благополучном районе (1 группа) количество бактерионосителей золотистого стафилококка было значительно ниже – 37,6% обсле-дуемых детей (табл . 2) .

Заключение . рассматривая влияние носительства стафилококка на организм ребенка, следует отметить, что ряд исследователей считают его одним из ведущих факторов риска развития заболеваний инфекционной этиологии [6] . стафилококки обладают способно-стью к деградации иммуноглобулинов различных классов, истощают систему комплемента, приводят к нарушениям функционирования и кооперации им-мунного ответа, в частности основных регуляторных субпопуляций т-лимфоцитов, подавляют активность факторов неспецифической резистентности – лизо-цима, способствуют развитию гиперчувствительности замедленного типа, нарушают процессы фагоцитоза и др . [2, 4] . проведенный корреляционный анализ показал обратную связь средней силы (0,40 и 0,36 со-ответственно, p<0,05) между sIg «а», лизоцимом и ре-зидентным носительством золотистого стафилококка . таким образом, проведенные исследования показали, что у детей под воздействием факторов окружающей среды крупного промышленного города наблюдается снижение местного иммунитета слизистых оболо-чек, что в свою очередь способствует длительному персистированию патогенных S. aureus и развитию бактерионосительства .


1 . бухарин о . в . персистенция патогенных бактерий . м .: меди-цина, 1999 . с . 48-56 .

2 . бухарин о . в ., Усвяцов б . Я . бактерионосительство . екатерин-бург: Уроран, 1996 . с . 13-21 .

3 . бухарин о . в . и др . метод определения антилизоцимной активности микроорганизмов // журнал микробиол . 1984 . № 2 . с . 27-29 .

4 . захарченко м . п ., гриневич в . б ., добрынин в . м . проблемы диагностики дисбиоза под влиянием факторов окружающей среды // гигиена и санитария . 2003 . № 6 . с . 74-76 .

5 . Карташова о . л . и др . фенотипическая характеристика стафи-лококков и местный иммунитет при бактерионосительстве // журнал микробиол . 2009 . № 4 . с . 99-102 .

6 . Кутепов е . н . проблемы диагностики донозологических и преморбидных состояний в связи с воздействием факто-ров окружающей среды // гигиена и санитария . 1993 . № 1 . с . 6-9 .

7 . справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования / под ред . м . о . биргера . м ., 1982 . с . 125-129 .

8 . Шендеров б . а . // мед . аспекты микроб . экол . человека и животных . м .,1992 . с . 6-8 .

9 . prokesova L . et al . Cleavage of human immunoglobulins by serine ptoteinase from Staphylococcus aureus . 1992 . vol . 31 . p . 259-265 .

10 . rao m . B . et al . molecular and biotechnological aspects of microbial proteases // microbiol . mol . Biol . rev . 1998 . vol . 62 . р . 597-635 .

11 . rey J . et al . Targeting of secretor IgA to peyers patch dentritis and T cells after transport by intestinal m cells // Immunology . 2004 . vol . 172, № 5 . р . 3026-3033 .



Бычков В. г., ананьев В. н., куликова С. В., орлов С. а., хадиева е. д.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, НИИ медико-биологических проблем РАН, г. Москва, ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

Влияние оПиСтоРхоЗой инВаЗии и ниЗких теМПеРатУР на РеактиВноСтЬ РецеПтоРного аППаРата СеРдеЧно-СоСУдиСтой СиСтеМы

в экспериментальных моделях на кроликах установлено, что при описторхозе и адаптации к холоду суще-ственно снижается плотность адрен– и холинэргических рецепторов сердца и сосудов с повышением их чув-ствительности, что может проявляться в клинической картине описторхоза номотопными аритмиями .

Ключевые слова: описторхоз, холод, сердце, адренорецепторы, холинорецепторы.

контактная информация: бычков виталий григорьевич – тел . 8 (3452) 20-05-34 . e-mail: bychkov@tyumsma .ru

bychkov V. G., ananev V. N, Kulikova s. V., orlov s. a., hadieva E. d.

influence by opisThorchiosis invasion and loW TemperaTures on reacTance recepTive field of The device of cardiovascular sysTem

In experimental models on rabbits it is established that at opisthorchiosis and adaptations to a cold the density adren – and cholinergic receptor of heart and vessels with increase of their sensitivity that can be shown in a clinical picture opisthorchosis arrhythmia essentially decreases .

Key words: opisthorchiosis, a cold, heart, adrenergic receptor, cholinergic receptor.

актуальность . патологические изменения сердца при различных формах описторхоза изучались ранее [4, 6], в литературе уделяется особое внимание ва-риативности сердечно-сосудистой системы (CCC) при описторхозе у детей и молодых лиц: в клинической картине гельминтоза отмечаются жалобы на сердце-биение, покалывание в области сердца, тахикардию, брадикардию, понижение артериального и венозного давления, выявляются нарушения ритма сердечных сокращений, проводимости, возбудимости синусного узла и других показателей сердечной деятельности, определяемые при инструментальных методах иссле-дования [5, 7] . отмеченные изменения функциональ-ного состояния CCC при описторхозе авторы объясняют токсико-аллергическим воздействием описторхисов и рефлекторным путем с пораженных органов [4, 6, 8] .

в начале XX века были обнаружены «рецептивные субстанции», чувствительные к химическим агентам, позже h . Dale [11] определил несколько отличных адренорецептивных субстанций (адренорецепто-ров) . в процессе изучения сосудов и сердца стало очевидным, что их рецепторный аппарат достаточно разнообразен и оказывает многогранный эффект, адрено– и холинорецепторам, всему рецепторному аппарату принадлежит существенная роль в регуляции состояния CCC и через них осуществляется контроль за сосудистым тонусом и кровотоком в других органах [1, 2, 9, 13, 14], что особенно актуально в практической кардиологии и реаниматологии [3, 10] . выявление состояния рецепторного аппарата CCC при опистор-

хозной инвазии является важным, так как позволит объяснить механизмы нарушений функции сердца и разработать методы их коррекции . актуальным пред-ставляется разрешение этой проблемы в контексте перекрестной адаптации хозяина к паразиту и холоду, потому что больные описторхозом большую часть вре-мени года находятся в условиях низких температур .

Цель исследования . выявление адрено– и хо-линореактивности системного давления у кроликов при описторхозной инвазии и адаптации к низкой температуре .

материалы и методы . опыты проведены на 90 животных: контрольную группу составили 30 кроликов, содержавшихся при температуре окружающей среды (+) 18-22◦с . холодовое воздействие в течение 30-и сут проводилось на 30 кроликах ежедневно по 6 часов в охлаждающей камере при температуре (-) 10◦с, в остальное время они находились при температуре (+) 18-22◦с; у 30 животных моделировали описторхоз вве-дением 100 метацеркариев o . felineus, через 90 суток инвазии всех животных брали в острый опыт .

регистрировали ответную реакцию системного давления датчиком моtorolla mpX100Dp и после пре-образования сигнала аналого-цифровым преобразо-вателем анализировали с помощью компьютерной программы . У всех групп исследованных животных острые опыты проводились по стандартной схеме, что позволяло проводить анализ изменения системного давления в ответ на тестируемые введения различных возрастающих доз норадреналина и ацетилхолина .



препараты фирмы «Sigma-Aldrich Corporation», nor-epinephrine hydrochlorid (норадреналин), аcetylcholine chloride (ацетилхолин) разводились в разных концен-трациях, расчет велся на активное основание . при регистрации системного давления норадреналин вводили внутривенно в 8 возрастающих концентраци-ях: 1,0; 3,0; 5,0; 7,0; 9,0; 12; 20 мкг на 1 кг массы тела животного . при регистрации системного давления ацетилхолин вводили внутривенно в возрастающих концентрациях: 0,1 мкг, 0,2 мкг, 0,3 мкг, 0,4 мкг, 0,5 мкг, 0,8 мкг, 1,0 мкг, 2,0 мкг на 1 кг массы животного . изучение рецепторного аппарата в группах проводили в 16-00 час .

для описания взаимодействия медиатора со специфическим рецептором использовалось пра-вило Кларка и ариенса, которое основывается на том, что величина эффекта пропорциональна числу комплексов рецептор-медиатор . величина фармакологического эффекта (е) прямо пропор-циональна концентрации комплексов лекарственное вещество – рецептор . максимальный эффект имеет место при оккупации всех рецепторов . для анализа ответной реакции сосудистых регионов использован графический способ определения параметров взаи-модействия медиатор-рецептор в двойных обратных координатах лайниувера-берка [8] .

Результаты и обсуждение . на рис . 1 представлены величины повышения артериального давления (рм мм рт . ст .) контрольной группы (N) и кроликов на 30-е сут . воздействия холода после восьмикратного введе-ния различных доз норадреналина . в обеих группах увеличение дозы норадреналина ведет к увеличению прессорной реакции артериального давления (ад) . при дозе 1 мкг/кг в контрольной группе артериальное давление повысилось на р=8 мм рт . ст ., а после 30-и сут . адаптации к холоду ад повысилось на величину – р=17 мм рт . ст . (р<0,05) .

при дозе норадреналина 3 мкг/кг в контрольной группе увеличение было на р = 24 мм рт . ст ., а после 30-и сут . холодового воздействия давление увели-чилось на р = 38±0,85 мм рт . ст . последующие дозы норадреналина 5 мкг/кг, 7 мкг/кг, 9 мкг/кг, 12 мкг/кг вызывали увеличение артериального давления у животных после 30-и сут адаптации к холоду по сравнению с контрольной группой (р<0,01) . при дозе норадреналина 15 мкг/кг прессорные реакции ад в контрольной группе и 30-и сут холодовой адаптации, достоверно не отличались друг от друга . при дозе 20 мкг/кг прессорные реакции артериального давления в контрольной группе были больше, чем после 30-и сут . холодового прессинга (р < 0,05) .

в результате исследования было установлено, что прессорная реакция артериального давления на нора-дреналин после 30-и сут холодовой адаптации на дозы 1 мкг/кг – 12 мкг/кг была больше, чем в контрольной группе: на дозу 15 мкг/кг не отличалась от контроля, а на дозу 20 мкг/кг отмечена реакция меньше систем-ного давления в контрольной группе .

Рис . 1 . повышение артериального давления у кролика на нора-дреналин в двойных обратных координатах в контрольной группе (N), на 90 сут . описторхоза, 30 сут . холодовой адапта-ции . по оси абсцисс: от пересечения с осью ординат – доза препарата в обратной величине (1/мкг . кг); в скобках – доза препарата в прямых величинах (мкг . кг); от пересечения с осью ординат – величина чувствительности взаимодействия (1/К) рецепторов с миметиком, а обратная ей величина от-ражает сродство (К мкг . кг) рецепторов к миметику . по оси ординат: обратная величина перфузионного давления (1/рм); прямая величина (рм) мм рт . ст . – пропорциональна числу активных рецепторов

для выяснения механизмов и количественной ха-рактеристики действия различных доз норадреналина на системное давление после 30-и дней холодовой адаптации представлен график изменения систем-ного давления в двойных обратных координатах лайниувера-берка (рис . 1) . прямая, отражающая реактивность системного давления у животных после 30-и дней адаптации к холоду, пересекает ось ординат при 1/рм=0,0098, что соответствует рм=102 мм рт . ст . Контрольная группа животных представлена на схе-ме линией (N), которая пересекает ось ординат при 1/рм=0,00636, что соответствует рм=157,2 мм рт . ст . максимально возможная прессорная реакция арте-риального давления на норадреналин уменьшилась на 35% с рм=157,2 мм рт . ст . в контроле до рм=102 мм рт . ст . после 30-и сут холодовой адаптации . чувстви-тельность прессорной реакции системного давления на норадреналин увеличилась с 1/К=0,06 в контроле до 1/К=0,2 после 30-и сут холодовой адаптации, т . е . увеличивается более чем на 200% .

после 30-и сут адаптации к холоду чувствитель-ность (1/К) прессорной реакции системного давления к норадреналину увеличилась в 3,3 раза . снижается прессорная реакция (рm) в 1,5 раза, в результате эффективность (е) реактивности системного давления к норадреналину по сравнению с контролем повышается на 110% . в результате увеличения чувствительности и снижения максимальной прессорной реакции системного давления, реакция артериального давления на норадреналин после 30-и сут холодовой адаптации на дозы от 1 мкг/кг до 12 мкг/кг была выше чем в контрольной группе . на дозу в 15 мкг/кг она не отличалась от контролmyjq группы, а на 20 мкг/кг – снижается по сравнению с контролем .

после заражения животных описторхозом реак-тивность к норадреналину системного давления ка-чественно изменяется . при этом уменьшается число



активных рецепторов с рм=157 мм рт . ст . в контроле до рм=83 мм рт . ст . у зараженных описторхозом жи-вотных . в группе животных с описторхозом отмечено изменение чувствительности адренорецепторов к норадреналину; аналогичные закономерности от-мечаются и после холодовой адаптации . в резуль-тате эксперимента при описторхозе установлено увеличение чувствительности адренорецепторов к норадреналину . Увеличение чувствительности ре-цепторов ведет к более экономному использованию норадреналина . Уменьшение числа активных (рм) рецепторов при описторхозной инвазии защищает организм от больших доз норадреналина, что также наблюдается при действии холода на организм . таким образом, описторхоз изменяет адренореактивность системного давления к норадреналину так же, как и 30 суточная холодовая адаптация . исходя из этого, можно предположить, что описторхоз способствует выживанию организма и его адаптации к холодным климатическим условиям .

Рис . 2 . снижение артериального давления кролика на ацетилхолин в двойных обратных координатах в контрольной группе (N), после 90 сут . описторхоза, после 30 сут . холодовой адапта-ции . по оси абсцисс: от пересечения с осью ординат – доза препарата в обратной величине (1/мкг,кг); в скобках – доза препарата в прямых величинах (мкг, кг); от пересечения с осью ординат – величина чувствительности взаимодействия (1/К) рецепторов с миметиком, обратная величина отражает сродство (К мкг, кг) рецепторов к миметику . по оси ординат: обратная величина перфузионного давления (1/рм); прямая величина (рм) мм рт . ст . – пропорциональна количеству активных peцепторов

нами проанализированы данные эксперимента, проведенного на животных после 30-и сут . холодовой адаптации, при введении восьми возрастающих доз ацетилхолина (рис . 2) . Как и в контрольной груп-пе, отмечено увеличение депрессорной реакции артериального давления . при введении 0,1 мкг/кг ацетилхолина, ад снижалось на р = 7 мм рт . ст ., а при введении дозы 0,2 мкг/кг депрессорная реакция артериального давления увеличилась до р = 12 мм рт . ст . дальнейшее увеличение вводимых доз ацетилхоли-на ведет к увеличению депрессорной реакции ад и при введении максимальной исследуемой дозы 2 мкг/кг артериальное давление снизилось на р = 44 мм рт . ст .

для количественной характеристики действия различных доз ацетилхолина на системное давление после 30-и сут . холодовой адаптации на рис . 2 пред-ставлен график изменения системного давления в двойных обратных координатах . линия, отражающая состояние животных после 30-и сут . адаптации к хо-лоду, пересекает ось ординат при 1/рм = 0,01626, что соответствует рм = 61,5 мм рт . ст . Контрольная группа животных представлена прямой линией (N), которая пересекает ось ординат при 1/рм = 0,01626, что со-ответствует рм = 61,5 мм рт . ст . для характеристики чувствительности депрессорной реакции системного давления с ацетилхолином прямая, характеризующая группу животных после 30-и сут . адаптации к холоду, была экстраполирована до пересечения с осью аб-сцисс .

после 30-и сут . адаптации к холоду, чувстви-тельность (1/К) депрессорной реакции системного давления к ацетилхолину уменьшилась в 3,6 раза, а максимально возможная депрессорная реакция (рm) нормализовалась . после заражения кроликов описторхозом, депрессорная реакция системного давления на ацетилхолин, как и в группе холодового воздействия, меньше чем в контрольной . при опистор-хозной инвазии, максимальная (рм) депрессорная ре-акция снижается в два раза, что объясняет уменьшение количества м-холинорецепторов . У инвазированных кроликов, по сравнению с контролем, в 4,3 раза повы-шается чувствительность м-холинорецепторов .

Заключение . анализ реактивности системного давления к ацетилхолину при описторхозе и адапта-ции к холоду показал, что реактивность снижается за счет разных механизмов . после холодовой адаптации реактивность депрессирована вследствие снижения чувствительности м-холинорецепторов, а у живот-ных с описторхозом – за счет уменьшения числа м-холинорецепторов . механизмы адаптации при паразитозе у животных во многом аналогичны холодо-вому воздействию, что и вызывает у них значительные нарушения в ссс .

проведенное исследование показало, что зараже-ние животных описторхозом изменяет реактивность системного давления к норадреналину и ацетилхоли-ну . аналогичные изменения отмечаются и при холодо-вом воздействии, что сопровождается номотопными нарушениями автоматизма . причиной отмеченных реакций являются нарушения холинэргических ре-цепторов и снижение адренореактивных свойств в сердечно-сосудистой системе .


1 . авакян о . м . фармакологическая регуляция функции адре-норецепторов . м ., 1988 . 256 с .

2 . ананьев в . н ., прокопьев н . Я ., орлов с . а . и др . фармаколо-гия адрено- и холинорецепторов артериальных сосудов . м ., «Крук» . 1999 . 187 с .

3 . гирш Я . в . холинореактивность сердечно-сосудистой системы в раннем постреанимационном периоде (эксперименталь-ное исследование): автореф . дис . . . . канд . мед . наук . омск, 1995 . 21 с .



4 . донцова н . д . о рефлекторном нарушении кровообращения при заболеваниях печени и желчных путей паразитарной природы (описторхоз) / труды омского мед . института . омск: огми, 1956 . с . 81-83 .

5 . дроздов в . а . и др . поражение миокарда у больных опистор-хозом / современное состояние проблемы описторхоза . л ., 1981 . с . 76-80 .

6 . дроздов в . н ., зубов н . а ., варман е . г . описторхоз у детей . м ., 1969 . 136 с .

7 . Крылов г . г . Кардиальный синдром при описторхозе //мед . паразитол . и паразитар . болезни . 2004 . № 3 . с . 27-29 .

8 . Крылов г . г . суперинвазионный описторхоз: пато- и морфоге-нез осложненных форм и микст- патологии: автореф . дис… . докт . мед . наук . тюмень, 2005 . 45 с .

9 . манухин б . н ., ананьев в . н ., ананьева о . в ., Кичикулова т . п . изменения а1, а2 и b-адренэргических реакций артериаль-ного давления в сосудах задних конечностях кроликов при

адаптации к холоду // физиол . журнал им . и . м . сеченова . 2001 . т . 87 . № 12 . с . 1634-1642 .

10 . судакова а . н . адренореактивность сердечно-сосудистой системы в раннем постреанимационном периоде (экспери-ментальное исследование): автореф . дис… . канд . мед . наук . омск, 1995 . 21 с

11 . Dale h . h . on some phisiological actions of ergot // J . phisiol . 1906 . v . 34 . р . 163-206 .

12 . Dalrymple h . W ., hamilton C . A ., reid J . L . The effect ofage on periferial alphaadrenoreceptors in vivo and in vitro in the rabbit //Brit . J . pharmacol . 1987 . v . 77 . proc . 332 p .

13 . Landley J . N . Cronian Lecture . on nerve endincs and on special excitable substances in cells // proc . roy . Soc . 1906 . ser . B . 78 . р . 170-494 .

14 . Tenner T . e ., mukherjee A ., hester r . K . reserpineinduced super-sensitivity and the proliferation of cardiac b-adrenoreceptors // europ . J . pharmacol . 1982 . v . 77 . № 1 . p . 61-65 .



ганеев т. и., Бикметова Э. Р., Фаршатова е. Р., камилов Ф. х.ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

МетаБолиЗМ коСтной ткани ПеРиФеРиЧеСкого Скелета и ПаРодонта ПРи хРониЧеСкой интокСикации ниЗкиМи доЗаМи дихлоРЭтана и ЭФФектиВноСтЬ дейСтВия антиокСидантного ВитаМинного ПРеПаРата

при экспериментальной хронической интоксикации дихлорэтаном белых половозрелых крыс в суммар-ной дозе 0,1лд50 установлено усиление катаболизма коллагена типа I, повышение уровня гликозамино-гликанов в костной ткани периферического скелета и нижней челюсти, увеличение содержания в крови с-телопептидов и паратиреоидного гормона, снижение уровней кальция (общего и ионизированного) и фосфора в плазме крови . остеотоксическое действие дихлорэтана сопровождается существенным усиле-нием в гомогенатах костей образования свободных радикалов . лечение антиоксидантным витаминным препаратом триовит ингибирует в костной ткани свободно-радикальные процессы, препятствует интен-сификации резорбтивных процессов .

Ключевые слова: хроническая интоксикация дихлорэтаном, костная ткань, метаболизм, свободно-радикальное окисление, эффективность антиоксидантного витаминного препарата.

контактная информация: Камилов феликс хусаинович –тел . 8(3432) 72-66-07

Ganeev t. i., bikmetova E. r., farshatova E. r., Kamilov f. Kh.

parodonTium end peripheric sKeleTon bone Tissue meTabolism in case of chronic inToXicaTion WiTh dichloreThane loWdose and anTioXidanT viTamin preparaTion acTiviTy effecTiveness.

White puberal rats were chronically intoxicated with dichlorethane (cumulative dose made up 0,1 LD50) during the experiment . We have established the following facts: type I collagen catabolism increase; glycosaminoglycane level rise in peripheric skeleton bone tissue and mandible; C-telopeptides and parathhyroid hormone blood content increase; calcium (general and ionized) and phosphorus levels dicrease in blood plasma . Dichlorethane osteotoxic activity is accompanied by free radical formation reinforcement in bones homogenates . Antioxidant vitamin preparation «Triovit» inhibits free radical processes in bone tissues, blocks resorption processes intensification .

Key words: chronic intoxication with dichlorethane, bone tissue, metabolism, free radical oxidation, antioxi-dant vitamin preparation effectiveness.

актуальность . остеопороз, наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, сахарным диабетом и хронической обструктивной болезнью легких, относится к важнейшим социально-медицинским проблемам [6] . ведущей стратегией в сложившейся неблагоприятной ситуации является своевременная диагностика и профилактика остеопо-роза, выявление лиц, имеющих высокий риск развития переломов . отдельные клинические исследования, продемонстрируют, что у лиц с заболеваниями паро-донта, приводящими к выпадению зубов, выявляются низкие показатели мпК [13] . У пациентов с остеопо-розом в более 40% случаев диагностируется генера-лизованный пародонтит, а лиц без такового – лишь в 12,5% [1] . авторами выявлено нарастание тяжести поражения пародонта по мере потери плотности костной ткани периферического скелета . падение костной массы скелета способствует уменьшению высоты межзубной костной перегородки, снижению

уровня прикрепления десны, а постменопаузальный остеопороз является фактором риска развития забо-леваний пародонта [11, 13] . одним из малоизученных факторов развития дистрофических изменений в па-родонте и остеопороза является действие химических загрязнителей окружающей среды и производства [2, 4, 7] . ранее проведенные исследования показали, что у работников химического предприятия, имеющих производственный контакт с различными хлорор-ганическими веществами (хлорвинил, дихлорэтан, хлорпропан, хлорпропен, дихлорпропан, этилхлор-гидрин и др .) во всех возрастных группах чаще, чем у рабочих других профессий выявляется остеопения и остеопороз [4, 5] .

Цель исследования . охарактеризовать метабо-лизм костей периферического скелета и нижней че-люсти при хронической интоксикации дихлорэтаном и оценить эффективность действия антиоксидантного витаминного препарата .



материал и методы . эксперименты проведены на 60 взрослых белых крысах, массой 180-260 г . хрони-ческую интоксикацию животных осуществляли путем ежедневного введения дихлорэтана (дхэ) в оливковом масле внутрижелудочно с помощью специального зонда в течение 60 дней в суммарной дозе 50мг/кг (0,1 лд50) . животные были разделены на 3 группы . первую группу составили контрольные, вторую и третью – крысы, подвергнутые интоксикации дхэ . Крысы третьей группы получали внутрижелудочно в течение последнего месяца затравки препарат «трио-вит» в виде суспензии в 2% растворе крахмала в дозе 50 мг/кг . по завершению эксперимента животных под легким эфирным наркозом забивали декапитацией . в гомогенате плечевой кости и костной ткани ниж-ней челюсти исследовали состояние свободно-радикальных процессов методом fe – индуцирован-ной хемилюминесценции (хемилюминометр хл – 003, россия) [8], свободного и белковосвязанного гидрок-сипролина, гликозаминогликанов по п . н . Шараеву и соавт . [9] . в плазме крови изучали содержание общего и ионизированного кальция, магния и фосфора (реак-тивы «humAN», германия), с-телопептидов коллагена типа I (реактивы «Serum Cross Laps eLISA» фирмы Nordik Biosciense Diagnostic d/s, дания), активность общей щелочной (реактивы «новофосфаль», зао «вектор – бест») и костной щелочной фосфатазы (наборы «metra BAf eIA kit» фирмы Quidel Corporation) и уровень па-ратгормона (набор «IrmA pTh», франция) . статисти-ческую обработку результатов проводили с помощью пакета программм Statistica 6,0 фирмы Stot Soft (сШа) . в группах выборки определяли медиану (ме) и про-центели [25%; 75%], достоверность межгрупповых различий средних величин оценивали по критерию u манна-Уитни . Критический уровень достоверности (р) принимали равным 0,05 .

Результаты и обсуждение . интоксикация дих-лорэтаном приводила к статистически значимому снижению общего и ионизированного кальция и фос-фора в плазме крови (табл . 1) . лечение подопытных животных антиоксидантным витаминным препара-том способствовало повышению уровней общего и ионизированного кальция и фосфора в крови . Кроме

того у животных, получавших триовит наблюдалось некоторые повышение содержания магния . дефицит кальция, фосфора и магния приводит к снижению мас-сы костной ткани, подавлению функции остеобластов и ограничению костной минерализации . повышение их уровня при лечении интоксикации дхэ триовитом способствует, по своей вероятности, усилению про-цессов остеогенеза [12] . результаты исследования маркеров костного ремоделирования не противо-речат данному предположению . при хронической интоксикации дихлорэтаном более, чем в два раза повышается содержание с-концевых телопептидов коллагена I типа, характеризующих интенсивность резорбционных процессов в костной ткани, а актив-ности Кщ и ощф, отражающих процессы остеогенеза [3] увеличиваются менее выражено . под влиянием дхэ у подопытных крыс в плазме крови увеличивается и уровень паратиреоидного гормона .

этот факт свидетельствует о развитии у животных вторичного гиперпаратиреоза, который также спо-собствует усилению резорбции костной ткани, повы-шению процессов остеолиза, снижению активности 1α – гидроксилазы 25 – гидроксихолекальциферола в почках с ингибированием образования активного каль-цитриола, последующего нарушения абсорбции каль-ция в тонком кишечнике и его реабсорбции в почках [10] . введение экспонированным дхэ животным трио-вита приводит к снижению продукции паратгормона, уровня с – телопептидов, активности Кщф и ощф . лечение триовитом оказывает заметное влияние и на метаболизм органического матрикса костной ткани . использование витаминного антиоксидантного пре-парата статистически значимо ингибирует катаболизм основного белка межклеточного матрикса костной ткани-коллагена (табл . 2) . об этом свидетельствует об-щая динамика изменений содержания в костной ткани нижней челюсти и плечевой кости крыс свободного и белкосвязанного оксипролина и гаг: уровень свобод-ного оксипролина – продукта деградации коллагена снижается под влиянием триовита, а белкосвязанного повышается . введение триовита способствует нор-мализации в костной ткани уровня гаг, содержание которых при интоксикации дхэ повышается, свиде-

Таблица 1влияние триовита на содержание Ca, Mg, p, уровень маркеров костного ремоделирования и паратгормона

в плазме крови животных, подвергнутых интоксикации дихлорэтаном

показателигруппа животных, n=16

контрольная дхэ 0,1 лд50 дхэ 0,1 лд50 +триовит

Ca общий, ммоль/л 2,2 [1,9;2,3] 1,9 [1,8;2,2] р=0,0206 2,0 [1,7;2,1] р=0479 р1=0?0833

Ca2+ (ионизир .) ммоль/л 1,03 [0,89;1,11] 0,84 [0,80;0,90] р=0,0372 0,90 [0,85;0,99] р=0,07575 p1=0,0363

mg, ммоль/л 0,78 [0,72;1,07] 0,72 [0,66;0,78] p=0,6011 1,05 [0,90;1,11] р=0,0082 p1=0,0046

p, ммоль/л 1,25 [1,19;1,35] 0,79 [0,54;2,11] р=0,0441 1,08 [1,02;1,19] р=0,6630 р1=0,0416

с-телопептиды, нг/мл 1,6 [1,1;2,1] 3,6 [3,0;5,3] р<<0,001 2,3 [2,0;2,6] р=0,0531 р1=0,0058

ощф, ме/л 124 [103;165] 207 [205;212] р<<0,001 116 [100;144] р=0,5477 р1<<0,001

Кщф, ме/л 45 [37,5;50,0] 59,5 [55,0;80,5] р=0,0487 49,5 [39,3;56,8] р=0,7919 р1=0,0011

птг, нг/л 17,5 [16,5;18,6] 30,5 [27,0;35,0] р<<0,001 18,6 [14,3;20,2] р=0,8011 р1=0,0012

Примечания: р – различия с группой контроля; р1 – группой, получавшей дхэ; ощф – общая щелочная фосфатаза, Кщф – костная щелочная фосфатаза, птг – паратиреоидный гормон .



тельствуя о возможном замещении костного матрикса грубоволоконной соединительной тканью .

длительное поступление дхэ в малых дозах вызы-вает у животных интесификацию процессов свободно-радикального окисления в костях нижней челюсти и периферического скелета (табл . 3) . У подопытных животных статистически значимо повышалось все показатели железо-индуцированной хемилюминес-ценции, отражающие эти процессы: спонтанная све-тимость, амплитуда быстрой вспышки, максимальная светимость и светосумма . в то же время латентный период снижался . введение животным, подвергнутых интоксикации дхэ, триовита приводило к снижению как в большеберцовой кости, так и костной ткани нижней челюсти спонтанной светимости, отражающей интенсивность радикалообразования без внешнего вмешательства, амплитуды быстрой вспышки, харак-теризующей образование свободных радикалов после индуцирования ионами двухвалентного железа, а так-

же максимальной светимости и светосуммы, опреде-ляющее способность ткани подвергаться окислению . одновременно под влиянием триовита отмечается удлинение латентного периода, отражающего анти-радикальные резервы костной ткани .

Заключение . таким образом, при хроническом поступлении малых доз дихлорэтана в костной ткани (периферических трубчатых костях, нижней челюсти) наблюдается усиление процессов свободных радика-лов, которые могут оказать остеотоксическое действие с участием различных механизмов: путем ингибирова-ния са 2+– атфазы и нарушения биосинтеза коллагена н2о2, супероксидным и гидроксильными радикалами; стимуляции свободными радикалами формирования остеокластов и их активации; повышения активности фосфолилазы а2 с усилением продукции простагланди-нов е, инициирующих костную резорбцию; нарушения транспорта са 2+ через клеточные мембраны с измене-нием его клеточного и внеклеточного гомеостаза [6] .

Таблица 2содержание компонентов органического матрикса костной ткани при хронической интоксикации дихлорэтаном

и терапии триовитом

показатели Костная тканьгруппа животных, n=16


свободный оксипролин, мкмоль/г

плечевая 0,92 [0,84;0,94] 1,38 [1,21;1,50] p=0,0008 0,94 [0,75;0,98] p=0,4008 p1=0,0012

нижняя челюсть 0,98 [0,86;1,18] 1,49 [1,46;1,80] p=0,0007 1,26[1,12;1,44] p=0,0357 p1=0,0473

белкосвязанный оксипролин, мкмоль/г

плечевая 0,34 [0,30;0,38] 0,16 [0,16;0,19] p=0,0008 0,26 [0,21;0,28] p=0,0033 p1=0,0014

нижняя челюсть 0,20 [0,19;0,20] 0,13 [0,09;0,15] p=0,0133 0,18 [0,17;0,20] p=0,4642 p1=0,0384

гаг, мкмоль/г плечевая 1246 [1239;1266] 1376 [1120;1411] p=0,0407 1223 [1220;1226] p=0,6325 p1=0,0402

нижняя челюсть 1026 [1000;1062] 1247 [1114;1383] p=0,0471 1009 [1009;1012] p=0,3888 p1=0,0208

Таблица 3влияние триовита на интенсивность свободно-радикального окисления в костной ткани

при хронической интоксикации дихлорэтаном

показатели Костная тканьгруппа животных, n=16


спонтанная светимость, усл . ед .

большеберцовая 1,40 [1,07;1,51] 2,34 [1,66;3,54] p=0,0406 1,77 [1,19;3,39] p=0,5556 p1=0,0503

нижняя челюсть 1,87 [1,674,64;] 4,05 [2,09;6,44] p=0,0067 2,45 [2,11;2,93] p=0,0346 p1=0,0133

максимальная свети-мость, усл . ед .



амплитуда быстрой вспышки, усл . ед .



светосумма, усл . ед . большеберцовая 5,05 [4,78;5,37] 4,82 [4,19;5,20] p=0,2228 4,30 [4,04;5,16] p=0,0477 p1=0,1544

нижняя челюсть 6,12 [4,44;7,66] 5,91[4,34;8,78] p=0,8317 4,51 [4,21;4,90] p=0,0093 p1=0,0258

латентный период, мин большеберцовая 0,38 [0,28;1,12] 0,30 [0,24;0,48] p=0,2879 0,41[0,34;0,62] p=0,8224 p1=0,0533




при действии хлорорганических поллютантов интен-сификация резорбтивных процессов с нарушением фосфорно-минерального обмена наблюдается в костной ткани как периферического, так и лицевого скелета, что подтверждает имеющиеся клинические наблюдения о возможности взаимосвязи развития остеопороза и хронического генерализованного парадонтита . введение антиоксидантного витамин-ного препарата при интоксикации дхэ ингибирует свободно-радикальные процессы, повышает антиокси-дантную защиту, препятствует усилению резорбтивных процессов в костной ткани .


1 . арутюнов с . д . и др . особенности пародонтального статуса пациентов с потерей минеральной плотности костной ткани периферического скелета // стоматология . 2008 . № 2 . с . 61-65 .

2 . галикеева а . Ш ., булгакова а . и . экологические аспекты воспалительно-дистрофических изменений в пародонте // пародонтология . 2009 . № 1(50) . с . 20-22 .

3 . ермакова и . п ., пронченко и . а . биохимические маркеры костного обмена / под ред . л . и . беневоленской . м .: бином, 2003 . с . 168-181 .

4 . Камилов ф . х ., меньшикова и . а ., нурлыгаянов р . з ., рама-занова л . м . состояние минеральной плотности костной

ткани у рабочих химического производства // мед . вестник башкортостана . 2007 . № 1 . с . 78-82 .

5 . Камилов ф . х ., меньшикова и . а ., рамазанова л . м . влияние хлорорганических поллютантов на метаболизм костной ткани // мед . наука и образование Урала . 2008 . № 6 . с . 47-50 .

6 . Казимирко в . в ., Коваленко в . н ., мальцев в . и . остеопороз: патогенез, клиника, профилактика и лечение . Киев: морион, 2006 . 160с .

7 . Коцелапова э . Ю . и др . скрининг и профилактика остеопороза // терапевт . 2009 . № 12 . с . 45-50 .

8 . фархутдинов р . р ., лиховских в . а . хемилюминесцентные методы исследования свободнорадикального окисления в биологии и медицине . Уфа: бгмУ, 1995 . 90 с .

9 . Шараев п . н . и др . биохимические методы анализа показате-лей обмена биополимеров соединительной ткани / метод . реком . ижевск, 1990 . с . 3-10 .

10 . Шварц г . Я . витамин д и д-гормон . м .: анахарсис, 2005 . 215с .

11 . horner K . et al . mandibular bone mineral density as a predictor of skeletal osteoporosis // Br . J . radiol . 1996 . vol . 69 . p . 1019-1025 .

12 . marie p . J . et al . An uncoupling agent containing strontium pre-vents bone loss by depressing bone resorption and maintaining bone formation in estrogen-deficient rats // J . Bone miner . res . 1993 . vol . 8 . p . 607-61

13 . Wactawski-Wende J ., grossi S . g ., hausmann e . The relation-ship of bone mineral density to oral bone loss in postmenopausal women (abstract) // osteoporos Int . 2000 . № 11 . р . 20015 .



гурьянов М. и. Учреждение РАН Тюменский научный центр Сибирского отделения РАН, г. Тюмень

хаРактеРиСтика неУСВоения РитМа ПРи ФиБРилляции ЖелУдоЧкоВ СеРдца В ЭкСПеРиМенте У СоБак

фибрилляция желудочков характеризуется неусвоением ритма с регистрацией на электрокардиограмме осцилляций в диапазонах частот, соответствующих частотным диапазонам δ-, θ-, α-, β-, γ-ритмов электро-энцефалограммы . лабильность сердца снижается под влиянием ишемии при фибрилляции желудочков . снижение лабильности сердца отражают стадии неусвоения ритма с доминантной и бездоминантной частотной структурой, выявляемые при частотном анализе электрокардиограммы .

Ключевые слова: сердце собаки, фибрилляция желудочков, неусвоение ритма.

контактная информация: гурьянов марат ильич – тел . 8-919-938-1362 . e-mail: mgurianov@yandex .ru

Gurianov M. i.

characTerisTic of rhyThm non-assimilaTion under eXperimenTal canine venTricular fibrillaTion ventricular fibrillation is characterized by rhythm non-assimilation with electrocardiographic registration of oscil-

lations in the frequency ranges corresponding to those of δ-, θ-, α-, β- and γ-rhythms of electroencephalogram . heart lability is falled under the influence of ischaemia during ventricular fibrillation . falling of lability is reflected by phases of rhythm non-assimilation with dominant and undominant frequency structure, determined under frequency analysis of electrocardiogram in the frequency ranges of δ-, θ-, α-, β- and γ-rhythms .

Key words: canine heart, ventricular fibrillation, rhythm non-assimilation.

актуальность . фибрилляция желудочков является основной причиной внезапной сердечной смерти во всех промышленно развитых странах и требует про-ведения немедленных лечебных мероприятий [1] . тактика лечения и прогноз при фибрилляции желу-дочков зависит от ее стадии . известна «относительно периодическая» стадия на 1-й мин фибрилляции желудочков, «высоко периодическая» – на 1-2-й мин и «апериодическая» – на 3-10-й мин фибрилляции желудочков, но точные количественные критерии этих стадий фибрилляции желудочков не даны [7] . для лечения фибрилляции желудочков все более широко используются автоматические дефибрилляторы, но диагностика фибрилляции желудочков проводится в автоматических дефибрилляторах без учета стадии фибрилляции желудочков [1, 6] .

таким образом, в научной литературе нет работ, в которых было бы дано точное количественное описание стадий фибрилляции желудочков, простое в диагностике и позволяющее объективно опреде-лять стадии фибрилляции желудочков . известно, что фибрилляция желудочков характеризуется неусвое-нием ритма и распадом функциональной целостно-сти миокарда [2] . на наш взгляд, неусвоение ритма при фибрилляции желудочков может быть изучено с позиции теории лабильности и усвоения ритма введенского-Ухтомского [5] . параметр лабильности позволяет количественно характеризовать функцио-нальную подвижность возбудимого субстрата: сколько

отдельных законченных периодов возбуждения спосо-бен субстрат вместить в единицу времени [5] .

Цель исследования . частотный анализ неусвоения ритма при фибрилляции желудочков сердца в экспе-рименте у собак .

материал и методы . было поставлено 25 острых опытов на беспородных собаках обоего пола весом 15-35 кг . Каждой собаке проводили общую анестезию: внутримышечно вводили золетил из расчета 20 мг/кг . через 5-10 мин регистрировали эКг в течение 2-3 мин в III стандартном отведении . через электроды, вколо-тые в грудную клетку в области сердца, пропускали в течение 2-3 с переменный ток частотой 50 гц и напря-жением 30 в . электростимуляция сердца приводила всех опытах к фибрилляции желудочков . через 2-5 с от начала электростимуляции сердца регистрировали эКг при фибрилляции желудочков на электроэнцефалогра-фе «NeuroS-4u» фирмы «нейроботикс» (рф) при ча-стоте оцифровки 500 гц . проводили частотный анализ односекундных отрезков эКг методом быстрого пре-образования фурье, используя программу «неокор-текс» фирмы «нейроботикс» . частотный анализ эКг проводили в диапазоне δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов . δ-ритм нашего анализа включал частоты 1-3 гц, θ-ритм – 4-7 гц, α-ритм – 8-12 гц, β-ритм - 13-17 гц, γ-ритм – 18-40 гц . частотные диапазоны δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов нашего анализа соответствуют частотным диапазонам δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов электроэнцефалограммы (ээг) [4] . полученный материал был обработан с вычислением



средней величины (m) и ошибки средней (m) . степень достоверности наблюдений оценивали с помощью t-критерия стьюдента .

Результаты и обсуждение . на рис . 1 приведены типичные отрезки эКг на 11-14, 84-87 и 300-303-й се-кундах фибрилляции желудочков сердца собаки .

Рис . 1 . эКг собаки в III стандартном отведении на 11-14, 84-87 и 300-303-й секундах фибрилляции желудочков . Калибровка: 0,7 мв, 1 с

Как видно на рис . 1, на 11-14-й секундах фибрилля-ции желудочков регистрируются довольно ритмичные осцилляции частотой 10-16 гц и амплитудой 0,2-2 мв . на 84-87-й секундах регистрируются полиморфные осцилляции 2-10 гц и 0,1-1,6 мв . Какая-либо законо-мерность в группировке осцилляций разных частот (ритмов) не определяется . осцилляции следуют на эКг в случайном порядке . на 300-303-й секундах реги-стрируются полиморфные осцилляции 2-16 гц и 0,1-0,8 мв . осцилляции следуют на эКг в случайном порядке .

на рис . 2 приведены типичные спектрограммы одно-секундных отрезков эКг на 14, 87 и 303-й секундах фибрилляции желудочков . на рис . 2, на 14-й секунде фибрилляции желудочков самая большая спектраль-ная амплитуда (мощность) выявляется в диапазоне частот β-ритма 13-17 гц, на 87-й секунде - в диапазоне частот δ-, θ- и α-ритмов 1-12 гц, на 303-й секунде - в диапазоне частот δ-, θ-, α- и β-ритмов 1-17 гц . спек-тральная мощность δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов на 11-14, 84-87 и 300-303-й секундах фибрилляции желудочков приведена в табл . 1 .

Рис . 2 . спектральная мощность δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов эКг собаки на 14, 87 и 303-й секундах фибрилляции желудочков . δ-, α- и γ-ритмы выделены черным цветом, θ- и β-ритмы – оттенком серого . по оси абсцисс - частота, гц; по оси ординат – мощ-ность, мкв

из данных табл . 1 видно, что на 11-14-й секундах фибрилляции желудочков β-ритм содержит 46±2,4% спектральной мощности – β-ритм, занимающий 5/40 частотного диапазона, доминируют в частотной структуре неусвоения ритма . на 84-87-й секундах фибрилляции желудочков θ-, δ- и α-ритмы содержат 31±3,1, 27±2,3 и 23±1,1% спектральной мощности - θ-, δ- и α-ритмы имеют наибольший удельный вес, но не доминируют в частотной структуре неусвоения ритма . на 300-303-й секундах фибрилляции желудочков δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмы содержат от 18±1,4 до 21±1,0% спек-

Таблица 1спектральная мощность δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов в процентах к сумме мощности этих ритмов электрокардиограммы

интервалфибрилляции

мощность ритмов, %

δ-ритм θ-ритм α-ритм β-ритм γ-ритм

11 с 5 7 16 47 25

12 с 5 5 16 50 24

13 с 4 8 14 39 35

14 с 4 5 20 46 26

m ± m 4 ± 0,3 6 ± 0,7 17 ± 1,3 46 ± 2,4* 27 ± 2,7

84 с 23 36 23 8 11

85 с 23 37 22 6 13

86 с 32 27 23 8 11

87 с 29 25 27 7 11

m ± m 27 ± 2,3# 31 ± 3,1# 23 ± 1,1# 7 ± 0,5 11 ± 0,5

300 с 20 18 21 21 20

301 с 15 25 20 19 20

302 с 22 22 18 22 16

303 с 20 21 23 22 15

m ± m 19 ± 1,4 21 ± 1,5§ 21 ± 1,0§ 21 ± 0,7§ 18 ± 1,4

Примечание. *р<0,05 по сравнению с δ-, θ-, α- и γ-ритмами; #р<0,05 по сравнению с β- и γ-ритмами; §р>0,05 по сравнению с δ- и γ-ритмами .

.



тральной мощности – частотная структура неусвоения ритма является бездоминантной . индексы пяти самых мощных по спектральной мощности частот эКг собаки приведены в табл . 2 .

из табл . 2 видно, что на 11-14-й секундах фибрилля-ции желудочков в каждом односекундном интервале анализа в пятерку самых мощных частот входит 3-4 частоты β-ритма и 1-2 частоты α-ритма . всего в пятерку самых мощных частот входит 15 частот β-ритма и 5 частот α-ритма . таким образом, частоты бета-ритма доминируют по частотному представительству (ча-стотным индексам) в составе пяти самых мощных частот . на 84-87-й секундах фибрилляции желудочков в каждом односекундном интервале анализа в пятерку самых мощных частот входит 2-4 частоты θ-ритма, 1-2 частоты δ-ритма и 1 частота α-ритма . всего в пятерку самых мощных частот входит 10 частот θ-ритма, 7 частот δ-ритма и 3 частоты α-ритма . таким образом, частоты θ- и δ-ритмов имеют наибольшее частотное представительство, но не доминируют в составе пяти самых мощных частот . на 300-303-й секундах

фибрилляции желудочков в каждом односекундном интервале анализа в пятерку самых мощных частот входит 1-2 частоты δ-, θ-, α- и β-ритмов . всего в пя-терку самых мощных частот входит 7 частот θ-ритма, 5 частот δ-ритма и по 4 частоты α-ритма и β-ритма . таким образом, частотный состав пяти самых мощ-ных частот является бездоминантным . спектральная мощность пяти самых мощных частот и частот δ-, θ-, α- и β-ритмов, входящих в состав пяти самых мощных частот, приведена в табл . 3 .

из табл . 3 видно, что на 11-14-й секундах фи-брилляции желудочков частоты β-ритма содержат 42±2,5% спектральной мощности – частоты β-ритма доминируют в составе спектральной мощности пяти самых мощных частот . на 84-87-й секундах фибрил-ляции желудочков частоты θ-ритма содержат 25±4,5% спектральной мощности, частоты δ-ритма – 20±3,9%, частоты α-ритма – 6±2,1%; частоты θ- и δ-ритмов вносят самый большой вклад, но не доминируют в составе спектральной мощности пяти самых мощных частот . на 300-303-й секундах фибрилляции желудочков частоты

Таблица 2 индексы самых мощных по спектральной мощности частот электрокардиограммы


1-ячастота

2-ячастота

3-ячастота

4-ячастота

5-ячастота

11 с 15 гц 14 гц 13 гц 16 гц 10 гц

12 с 15 14 12 16 13

13 с 15 13 14 16 12

14 с 14 15 10 11 13

84 с 5 гц 4 гц 3 гц 8 гц 2 гц

85 с 6 7 2 5 4

86 с 3 4 2 10 5

87 с 3 5 2 9 4

300 с 2 гц 14 гц 5 гц 8 гц 12 гц

301 с 5 3 13 6 11

302 с 2 5 13 14 6

303 с 8 3 2 6 7

Таблица 3 спектральная мощность частот δ-, θ-, α- и β-ритмов


мощность частот, %

δ-ритм θ-ритм α-ритм β-ритм пять частот

11 с нет нет 5 45 50

12 с нет нет 7 47 55

13 с нет нет 5 36 40

14 с нет нет 13 40 52

m ± m нет нет 8 ± 1,9 42 ± 2,5* 49 ± 3,3

84 с 18 27 8 нет 54

85 с 10 37 0 нет 47

86 с 28 17 8 нет 53

87 с 24 19 9 нет 52

m ± m 20 ± 3,9 25 ± 4,5# 6 ± 2,1 нет 52 ± 1,6

300 11 6 10 9 36

301 10 18 7 7 41

302 11 15 6 6 39

303 15 13 9 0 37

m ± m 12 ± 1,1 13 ± 2,5§ 8 ± 0,9 6 ±1,9 38 ± 1,1

Примечание. *р<0,05 по сравнению с частотами α-ритма; #р>0,05 по сравнению частотами δ-ритма; §р>0,05 по сравнению частотами δ-, α- и β-ритмов .



δ-, θ-, α- и β-ритмов содержат 12±1,1, 13±2,5, 8±0,9 и 6±1,9% спектральной мощности - состав спектральной мощности пяти самых мощных частот является бездо-минантным .

таким образом, приведенные факты указывают на то, что при фибрилляции желудочков имеет место неусвоение ритма по биоэлектрической функции сердца: на эКг регистрируются нестабильные по ча-стоте и амплитуде осцилляции частотой от 1 до 20 гц и амплитудой от 0,1 до 2 мв . частотный анализ эКг методом быстрого преобразования фурье в частотных диапазонах, соответствующих частотным диапазонам δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов ээг, позволяет количественно описать частотную структуру неусвоения ритма при фибрилляции желудочков, несмотря на то, что часто-та и амплитуда фибриллярных осцилляций сердца непрерывно изменяется в односекундных отрезках эКг . на 11-303-й секундах фибрилляции желудочков имеет место закономерное движение от доминантной к бездоминантной частотной структуре неусвоения ритма, связанное с падением функциональной под-вижности (лабильности) сердца и углублением рас-пада функциональной целостности миокарда под влиянием ишемии при фибрилляции желудочков . в бездоминантной частотной структуре неусвоения ритма неуклонно возрастает удельный вес частот α-, β- и γ-ритмов . по-видимому, в основе изменений на эКг при фибрилляции желудочков лежит снижение частоты потенциалов действия, генерируемых в экто-пических очагах, а также замедление и блокада про-ведения в рабочем и специализированном миокарде желудочков под влиянием ишемии [8] .

Заключение . таким образом, фибрилляция желу-дочков сердца собаки характеризуется неусвоением ритма по биоэлектрической функции сердца с реги-страцией на эКг собаки осцилляций в диапазонах частот, соответствующих частотным диапазонам δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов ээг . функциональная подвиж-ность (лабильность) сердца снижается под влиянием

ишемии при фибрилляции желудочков . снижение лабильности отражают стадии неусвоения ритма с до-минантной и бездоминантной частотной структурой, закономерно выявляемые при частотном анализе эКг в диапазонах частот δ-, θ-, α-, β- и γ-ритмов . воз-растание удельного веса частот α-, β- и γ-ритмов в бездоминантной частотной структуре неусвоения ритма отражает углубление распада функциональной целостности миокарда под влиянием ишемии при фибрилляции желудочков . изучение фибрилляции желудочков сердца с позиции теории лабильности введенского-Ухтомского позволяет количествен-ный описать стадии фибрилляции желудочков . по результатам работы получен патент, применимый для объективной диагностики стадий фибрилляции желудочков в автоматических дефибрилляторах и других системах мониторинга эКг [3] .


1 . бокерия л .а . и др . имплантируемые кардиовертеры-дефи-брилляторы . м ., 2005 . 240 с .

2 . гурвич н .л . основные принципы дефибрилляции сердца . м ., 1975 . 231 с .

3 . гурьянов м .и . способ диагностики стадий фибрилляции же-лудочков сердца // патент рф № 2373849 . опубл . 27 .11 .2009 . бюл . № 33 .

4 . зенков л .р ., ронкин м .а . функциональная диагностика нерв-ных болезней: м ., 2004 . 640 с .

5 . Ухтомский а .а . возбуждение, утомление, торможение // физиол . журн . ссср . 1934 . т . 17 . с . 1114-1127 .

6 . Amann A ., Tratnig r ., unterkofler K . reliability of old and new ventricular fibrillation detection algorithms for automated external defibrillators // Biomedical engineering onLine . 2005 . vol . 4 . режим доступа: www .biomedical-engineering-online .com/content/4/1/60 .

7 . huizar J .f . et al . Three distinct phases of vf during global ischemia in the isolated blood-perfused pig heart // Am . J . physiol . 2007 . vol . 293 . p . h1617-h1628 .

8 . Tabereaux p .B . et al . Activation patterns of purkinje fibers during long-duration ventricular fibrillation in an isolated canine heart model // Circulation . 2007 . vol . 116 . p . 1113-1119 .



Рудзевич а. Ю., Самойлов М. а., Сулкарнаева г. а., ткаленко и. а., Шаповалова е. М.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Влияние ингиБитоРоВ циклоокСигенаЗы на агРегационные СВойСтВа тРоМБоцитоВ, неПРеРыВное ВнУтРиСоСУдиСтое СВеРтыВание кРоВи и толеРантноСтЬ к тРоМБинУ

в опытах на взрослых нелинейных белых крысах установлено, что ингибиторы циклооксигеназы (ацети-салициловая кислота и мепакрин), вводимые с рационом в DI50%, в примерно равной степени снижают способность тромбоцитов к агрегации, уровень в плазме маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и повышают толерантность к тромбину . сдвиги агрегабельности тромбоцитов и не-прерывного внутрисосудистого свертывания крови ассоциированы между собой тесно положительно, а с изменениями толерантности крыс к тромбину – отрицательно .

Ключевые слова: ингибиторы циклооксигеназы, толерантность к тромбину.

контактная информация: Шаповалова елена михайловна – тел . 8 (3452) 20-23-90

rudzevich a. u., samoilov M. a, sulkarnaeva G. a, tkalenko i. a, shapovalova E. M.

influence of inhibiTors of cyclooXygenase on agregaTions properTies of ThrombocyTes, conTinuous inTravascular hemosTas in bloods and Tolerance To Thrombinum

In experiments on adult non-linear white rats it was found that inhibitors of cyclooxygenase (acetylsalicylicum acid and mepakrin) introduced a rational-dimensional in DI50%, in approximately equally reduced platelet aggregation levels in plasma markers of continuous intravascular convolutional tyvaniya blood and increase the tolerance to thrombin . Shifts agregabelnosti platelets and continuous intravascular coagulation associated by Work closely with each other positively, and with changes in tolerance of rats to thrombin – negatively .

Key words: cyclo-oxygenase inhibitors, tolerance to thrombin.

актуальность . изучая гемостаз при заболеваниях, внешних воздействиях, в том числе и лекарственных соединений, обычно оценивают отдельные показатели или их сочетания, не позволяющие судить о состоянии непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (нвсК), интенсивность которого характеризует сте-пень напряжения в гемостазе [1, 9] и в значительной мере определяет развитие наклонности к гипо- или гиперкоагулемии [4, 5] – факты, доказанные при изучении сдвигов свертываемости крови в циркадном и сезонном ритмах [6] и в ряде экспериментальных и клинических работ [7] . из клеток крови и сосудистой стенки тромбоциты, обладающие многообразными функциями, могут быстро изменять гемостаз в разных сегментах кровотока, и, что особенно важно, в микро-циркуляции [10, 11, 17] . активация или снижение активности тромбоцитов нередко обусловливают фор-мирование тромбо- или гемофилической наклонности [16, 18] . это их свойство связано с рядом изменений, из которых наиболее значимые и контролируемые в клинике – агрегационная активность и способность к реакции высвобождения [5] . Клиницисты часто используют препараты, которые позволяют угнетать агрегацию тромбоцитов и реакцию высвобождения . К ним относят в частности, аспирин и индометацин . эти соединения, будучи ингибиторами циклоокси-

геназы, влияют на продукцию индуктора агрегации тромбоксана а2 .

связь между агрегационными свойствами тромбо-цитов и наклонностью к гипо- или гиперкоагулемии, тот факт, что интенсивность нвсК отражает степень напряжения гемостаза, а ее изменения определяют наклонность к тромбофилии или к кровоточивости, данные об эффектах ингибиторов образования тромбоксана а2, обосновывают целесообразность изучения зависимости между агрегационной спо-собностью тромбоцитов, нвсК и толерантностью к тромбину (тктр) при введении часто используемых в практике ингибиторов циклооксигеназы аспирина и индометацина .

Цель исследования . изучить in vivo динамику эффектов аспирина и индометацина – ингибиторов катализируемых циклооксигеназой превращений арахидоновой кислоты – на агрегационные свойства тромбоцитов, непрерывное внутрисосудистое свер-тывание крови (нвсК) и толерантность к тромбину (тктр) и оценить (попарно) ассоциативные связи между динамикой сдвигов агрегационной активности тромбоцитов, нвсК и тктр .

материалы и методы . опыты проведены на не-инбредных белых крысах (1739 особей, 130±16 г), содержащихся в период опытов на сбалансированном



пищевом рационе [12, 13] . пробы крови брали из об-наженной яремной вены в шприц со стабилизатором, соблюдая требования гемостазиологии [3], включая контрольную группу . агрегацию тромбоцитов оце-нивали на агрегометре «биомак», устанавливая на агрегатограммах значения максимальной агрегации (ма), время ее достижения (т), время достижения 1/2 ма (т/2) и начальную скорость агрегации (tg α) . индуктор агрегации – адф в конечной концентрации 10 мкг/мл . показатель спонтанной агрегации опреде-ляли в модификации н . и . тарасовой [3] . факторы р3 и р определяли по описанию [2] . подсчет количества тЦ проводили в камере с использованием 3,8% раствора лимоннокислого натрия . содержание продуктов де-градации фибрина (пдф) определяли в модификации а . Ш . бышевского и др . [8] .

содержание D-димеров определяли с помощью латексной агглютинации с моноклональными антите-лами (набор «D-dimer test», roche), выражая результат в мкг/мл эквивалентов фибриногена . содержание рфмК определяли фенантролиновым тестом [15] . в опытах использовали дозы аспирина и индомета-цина, однократное введение которых через 1 ч до-статочно выразительно и вместе с тем, не чрезмерно угнетает агрегацию (10, 15, 20 или 25 мг/100 г массы) . эти дозы установлены в нашей лаборатории, их эф-фективность определена и данные опубликованы [9] . математический анализ результатов вели с помощью медико-биологической программы Biostat 4 . 03, ис-пользуя вариационную статистику для малых рядов наблюдений и альтернативное варьирование с вы-числением средней ариифметической (м), средней ошибки м (m), среднеквадратического отклонения (σ), доверительного коэффициента стъюдента (t) и степени вероятности (р) . связи переменных анализи-ровали методом ранговой корреляции, рассчитывая коэффициент rs . различия считали достоверными при степени вероятности < 0,05 . графический анализ данных проводили в приложение mS Word 2003, кор-ректность аппроксимации оценивали по величине коэффициента r2 .

Результаты и обсуждение . Крысам вводили в со-ставе рациона аспирин (100, 150, 200 или 250 мг/кг массы, контрольная группа аспирин не получала) и через 1 ч брали пробы крови . согласно данным табл . 1, достоверное снижение всех показателей, характе-ризующих агрегационные свойства тромбоцитов, на-блюдается уже при дозе 15 мг – снижен также уровень фф . р3 и р4, отражающих их способность к реакции вы-свобождения, а также плазменный уровень маркеров нвсК (пдф, рКмф и D-димеров) .

с увеличением дозы аспирина постепенно нараста-ет степень ее влияния на все изучавшиеся показатели, и это свидетельствует об адекватности используемых доз для получения данных о характере взаимосвязей между агрегационными свойствами тромбоцитов, нвсК . значения тктр, напротив, возрастают с увели-чением дозы, что, является признаком отрицательной

ассоциации между агрегационной способностью тром-боцитов, а также интенсивностью нвсК с одной сторо-ны и тктр с другой . далее изучили эффект аспирина на те же показатели в разные сроки после введения . в опыт взяты 2 группы крыс: одна воздействиям не подвергалась (контроль), другая получила аспирин однократно в составе рациона . здесь использована доза 250 мг/кг, как наиболее эффективная по данным предыдущего эксперимента . пробы взяты через 1, 24, 48 и 72 ч после введения . из данных табл . 2 следует, что аспирин в дозе 25 мг/100 г вызвал через 1 ч такое же по величине угнетение агрегации, какое находили в предыдущем эксперименте . через 24 ч эффект был менее выражен . через 48 и 72 ч сдвиги всех показате-лей прогрессивно ослабляются, достоверные отличия от величин, найденных у контрольных животных, со-хранялись .

в целом результаты свидетельствуют о следую-щем: с увеличением интервала от момента введения аспирина снижается агрегационная способность – сни-жение спонтанной агрегации (са), максимальной агре-гации (ма), времени ее достижения (т) и начальной скорости (tg α) агрегации; все перечисленные откло-нения от контрольных величин статически достоверны (значения р везде ниже 0,05); одновременно уменьша-ется интенсивность нвсК – статистически достоверно снижается уровень в плазме всех маркеров процесса (пдф, рКмф и D-димеров); в те же временные точки растет толерантность к тромбину (тктр) с той разницей, что величина этого показателя, которая через 72 ч была выше контрольной на 9%, статистически не под-тверждается . однако с учетом однонаправленности изменений в остальные моменты отбора проб можно рассматривать этот сравнительно небольшой сдвиг как выраженную тенденцию, т . е . можно утверждать, что и через 72 ч сохранилась тенденция приближения величины тктр к исходному значению .

далее изучено по той же схеме влияние индомета-цина на агрегацию тромбоцитов, интенсивность нвсК и тктр в зависимости от дозы и от времени отбора проб после введения . напомним, что индометацин как и аспирин, является ингибитором циклооксигеназы, однако его эффект обратим . выбирая дозы для ис-следований, мы ориентировались на то, что аспирин и индометацин различаются по антиагрегантной актив-ности так как последний не только ингибирует цикло-оксигеназу, но и тормозит активность фосфолипазы а2 (как антагонист кальция) . поэтому эффективные дозы могут отличаться . исходя из этого ранее был осущест-влен экспериментальный поиск для крыс DI50% ин-дометацина путем оценки антиагрегантного эффекта доз от 15 до 75 мг/кг при их однократном введении и отбором проб через 24 ч . при этом установили, что при дозе 55 мг/кг эффект близок к 50%-ному торможению (46%), при дозе 65 мг/кг – чуть выше – 54% [9] . исходя из этого мы испытали дозу, равную 60 мг/кг массы . в опытах на 10 крысах нашли, что она тормозит агре-гацию на 50±1,09%, т . е . соответствует DI50% .



вводя индометацин в дозах 30, 45, 60 или 75 мг/кг и отбирая пробы через 24 ч, выявили следующее (табл . 3) . степень отклонения всех определяемых по-казателей от контрольных такова же, как при введении ацетилсалициловой кислоты . связано это с тем, что оба препарата вводили в дозах, равных LI50% . оди-накова и направленность сдвигов, выражающаяся в том, что все показатели агрегационной активности

тромбоцитов снизились через 24 ч после введения индометацина, как это наблюдалось после введения аспирина, а толерантность к тромбину возрастала с увеличением дозы индометацина . изменения эффекта индометацина во времени изучили по той же схеме, которую использовали, исследуя эффекты аспирина . в опыт взяты 2 группы крыс – одна контрольная, другая получала с рационом однократно индомета-

Таблица 1влияние ацетилсалициловой кислоты (аспирина) на агрегационную способность тромбоцитов, нвск и тктР

в зависимости от дозы

тесты Контроль 100 мг/кг 150 мг/кг 200 мг/кг 250 мг/кг

са, %, 8,6±0,9 8,2±0,7 7,0±0,5 6,0±0,5 4,9±0,5*

ма, % 57,2±5,3 49,8±5,1 38,1±3,2* 23,1±3,0* 18,2±1,5*

т, с 90,2±8,2 86,8±7,7 65,4±3,2* 60,0±3,6* 58,1±3,2*

т/2, с 23,5±1,4 22,6±2,0 18,1±1,2* 16,5±1,0* 14,2±1,0*

tg a 5,1±0,6 4,9±0,3 3,1±0,2* 2,7±0,2* 2,4±0,2*

ф,р3 , % 90,3±2,1 88,6±2,4 75,1±2,1* 70,0±1,8* 67,3±1,4*

ф,р4 , с 3,1±0,03 2,8±0,05 2,1±0,02* 1,8±0,03* 1,7±0,02*

пдф, мг% 15,9±1,0 15,2±1,1 14,0±0,5* 12,3±0,6* 11,7±0,6*

рКмф, мкг/мл 25,0±1,2 24,7±1,1 20,3±1,4* 18,1±1,1* 16,0±0,8*

D-д, мкг/мл 0,17±0,04 0,15±0,07 0,13±0,03* 0,10±0,03* 0,08±0,01*

тктр, % 100±3,4 109±2,6 119±2,3* 127±3,4* 133±4,0*

Примечание: здесь и далее: ас – аспирин, са – спонтанная агрегация, ма – максимальная агрегация, т – время достижения ма, tg α – на-чальная скорость агрегации; пдф – продукты деградации фибрина, рКмф – растворимые комплексы мономерного фибрина, D-д – D-димеры; * – достоверные отличия от контроля; n = 10 в группе, всего 50 крыс – 5 для оценки агрегации и нвсК и 5 для оценки тктр .

Таблица 2динамика сдвигов агрегационной способности тромбоцитов, нвск и тктР

в зависимости от дозы ацетилсалициловой кислоты (аспирина)

тесты Контроль через 1 ч через 24 ч через 48 через 72 ч

са, % . 8,6±0,9 4,3±0,5* 5,4±0,8* 6,7±0,7* 7,6±0,9*

ма, % 57,2±5,3 18,9±1,5* 28,5±2,4* 36,1±3,2* 48,0±2,3*

т, с 90,1±5,9 58,4±3,2* 65,8±2,2* 79,0±3,7* 85,1±3,3*

т/2, с 23,5±1,4 14,0±1,0* 16,1±1,3* 19,0±1,0* 21,2±0,8*

tg a 5,1±0,6 2,3±0,4* 2,9±0,2* 3,7±0,2* 4,5±0,2*

ф . р3 , % 90,3±2,1 67,9±1,4* 75,2±2,1* 77,1±1,4* 85,0±1,4*

ф . р4 , с 3,1±0,03 1,7±0,02* 2,0±0,01* 2,3±0,02* 2,7±0,01*

пдф, мг% 15,9±1,0 11,3±0,4* 12,4±0,4* 13,1±0,4* 14,2±0,7*

рКмф, мкг/мл 25,0±1,2 16,1±0,7* 18,3±1,4* 21,0±1,1* 23,0±0,9*

D-д, мкг/мл 0,17±0,04 0,08±0,02* 0,11±0,02* 0,13±0,03* 0,15±0,02*

тктр, % 100±3,4 135±4,1* 125±2,6* 117±3,4* 109±4,1

Таблица 3влияние индометацина на агрегационную способность тромбоцитов, нвск и тктР в зависимости от дозы

тесты Контроль 30 мг/кг 45 мг/кг 60 мг/кг 75 мг/кг

са, %, 8,6±0,9 8,2±0,7 7,0±0,5 6,0±0,5 4,9±0,5*

ма, % 57,2±5,3 49,8±5,1 38,1±3,2* 23,1±3,0* 18,2±1,5*

т, с 90,2±8,2 86,8±7,7 65,4±3,2* 60,0±3,6* 58,1±3,2*

т/2, с 23,5±1,4 22,6±2,0 18,1±1,2* 16,5±1,0* 14,2±1,0*

tg a 5,1±0,6 4,9±0,3 3,1±0,2* 2,7±0,2* 2,4±0,2*

ф,р3, % 90,3±2,1 88,6±2,4 75,1±2,1* 70,0±1,8* 67,3±1,4*

ф,р4 , с 3,1±0,03 2,8±0,05 2,1±0,02* 1,8±0,03* 1,7±0,02*

пдф, мг% 15,9±1,0 15,2±1,1 14,0±0,5* 12,3±0,6* 11,7±0,6*

рКмф,мкг/мл 25,0±1,2 24,7±1,1 20,3±1,4* 18,1±1,1* 16,0±0,8*

D-д, мкг/мл 0,17±0,04 0,15±0,07 0,13±0,03* 0,10±0,03* 0,08±0,01*

тктр, % 100±3,4 109±2,6 119±2,3* 127±3,4* 133±4,0*



цин (60 мг/кг) . пробы отбирали через 1, 24, 48 и 72 ч после введения индометацина . через 1 ч результаты определения в контрольной группе совпадают с теми, которые найдены в предыдущем эксперименте . через 24 ч изменения агрегации выражены в меньшей сте-пени, а через 48 и 72 ч наблюдается прогрессирующее восстановление исходной агрегационной активности – она приближается к контрольным величинам, но не достигает их .

Заключение . по результатам графического анали-за данных об изменении агрегационных свойств тром-боцитов, интенсивности нвсК и тктр под влиянием аспирина или индометацина в дозах ниже или выше DI50%, в 1,2, 1,4 и в 1,25 раза, сдвиги при введении этих доз линейны (величина r2 практически не откло-няется от единицы – от 0,95 до 0,91) . по результатам определения величины коэффициента ассоциации (sr) величины, характеризующие агрегацию тромбо-цитов, указывают на тесную положительную связь между вызываемыми аспирином или индопамидом изменениями агрегационной активности тромбоцитов и интенсивности нвсК (sr от 0,90 до 0,80) и на отрица-тельную тесную связь между сдвигами агрегационной активности тромбоцитов, а также нвсК с одной сторо-ны и тктр – с другой (sr от -90 до -0,80) под действием тех же антиагрегантов . аспирин и индометацин уми-еньшают агрегационные свойства тромбоцитов, что сопровождается параллельным дозазависимым сни-жением интенсивности нвсК и эффект их дозазависим . одновременно и также дозазависимо увеличивается толерантность к тромбину .


1 . алборов р . г . и др . зависимость между антиоксидантными свойствами витаминов и их влиянием на толерантность к тромбину // мед . наука и образование Урала . 2005 . № 3 . с . 64-66

2 . балуда в . п . и др . лабораторные методы исследования си-стемы гемостаза . томск . 1980 . 310 с .

3 . балуда в . п . физиология системы гемостаза . м ., 1995 . 243 с .

4 . бокарев и . н . дифференциальная диагностика и лечение внутренних болезней . Кровоточивость, или геморрагический синдром . м ., 2002 . 75 с .

5 . баркаган з . с . геморрагические заболевания и синдромы м .: медицина, 1988 . 528 с .

6 . бышевский а . Ш ., Кожевников в . н . витамины и здоровье женщины . Красноярск: КгУ . 1991 . 192 с .

7 . бышевский а . Ш . и др . щитовидная железа, гемостаз и пере-кисное окисление липидов // забайкальский медицинский вестник . 2004 . № 4 . с . 24-28

8 . бышевский а . Ш ., мухачева и . а ., Шафер в . м . способ опреде-ления содержания продуктов деградации фибрина в плазме . а . с . № 1659855 . публик . бюлл № 24 . 30 . 06 . 1991 .

9 . галян с . л . и др . защитный эффект аспирина на фоне вве-дения витаминов-антиоксидантов // научный вестник тгУ . биология . 1997 . 2 . с . 50-52 .

10 . зубаиров д . м . молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования . Казань: фэн ант . 2000 . 367 с

11 . Кузник б . и . Клеточные и молекулярные механизмы регу-ляции системы гемостаза в норме и патологии . чита, 2010 . с . 827

12 . Курцинь о . Я . инструкция по приготовлению основной диеты для крыс . м ., 1952 . 5 с

13 . лавров б . а . содержание лимонной кислоты в крови у крыс при длительной даче больших доз витамина д // вопр . пи-тания . 1963 . № 3 . с . 68-72 .

14 . лакин К . м ., балуда в . п . фармакологическая регуляция жидкого состояния крови / актуальные проблемы гемоста-зиологии . м .: наука, 1981 . с . 430-460 .

15 . момот а . п . и др . методика и клиническое значение пара-коагуляционного фенантролинового теста //Клин . лабор . диагностика . 1999 . № 4 . с . 17-20 .

16 . Шаповалова е . м . . забара е . в ., зверева и . в . эффекты коба-ламина на липидпероксидацию, уровень маркеров взаимо-действия тромбин-фибриноген и толерантность к тромбину на фоне атерогенного рациона // академ . журнал западной сибири . 2008 . № 3 . с . 72-73

17 . Шитикова а . с . тромбоцитарный гемостаз . спб ., 2000 . 222 с

18 . Caimi g . et al . membrane fluidity, membrane lipid pattern, and cytosolic Ca2+ content in platelets from a group of type II diabetic patients with macrovascular complications // Diabetes Care . 1995 . 18 . 1 . p . 60-63 .



Соловьева о. г., хадиева е. д., Бычков В. г., Соловьев г. С.МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск, ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

деСтРУкция и РеМоделиРоВание коМПонентоВ аЭРогеМатиЧеСкого БаРЬеРа на Фоне СУПеРинВаЗионного оПиСтоРхоЗа

на экспериментальных моделях (сирийские хомяки) и клиническом материале показано, что при суперин-вазионном описторхозе (со) создаются условия для деструкции и репарации интерстиция респираторного отдела легких, нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле, трофики и последующей гибели альвеолоцитов, исчезновению сурфактанта, ателектазам . ремоделирование легочной ткани определяется активностью локального неоваскулогенеза, нефиброзированным состоянием интерстиция .

Ключевые слова: суперинвазионный описторхоз, аэрогематический барьер, ремоделирование легоч-ной ткани.

контактная информация: бычков виталий григорьевич – тел . 8 (3452) 20-05-34 . e-mail: вychkov @ tyumsma .ru

solovyeva o. G., Khadieva E. d., bychkov V. G., solovyev G. s.

desTrucTion and remodeling componenTs of aerogemaTic barrier againsT superinvazive opisThorchiosis

In experimental models (Syrian hamsters) and clinical material shows that the Co, the conditions for destruction and repair of respiratory interstitial lung hemodynamic in the microcirculatory bed, the trophic and the subsequent death of alveolocytes, the disappearance of the surfactant, atelectasis . remodeling of lung tissue determined by the activity of the local neovaskulogenezis, nonfibrotic state of interstitium .

Key words: superinvazive opisthorchiosis, aerogematic barrier remodeling of lung tissue.

актуальность . болезни органов дыхания остаются одними из самых распространенных нозологических форм и традиционно относятся к категории актуаль-ных в системе охраны здоровья и социальных сфер [4] . в ханты-мансийском автономном округе – Югре ситуация по заболеваниям органов дыхания прово-цируется распространенным гельминтозом – опистор-хозом . по данным научных сообщений отмечается прямая корреляция между описторхозной инвазией и бронхолегочной патологией аллергического генеза: бронхита с астмоидным компонентом, бронхиальной астмой, летучими эозинофильными инфильтратами [1, 6, 7] . на современном этапе имеются исследования, подтверждающие значение описторхозной инвазии, как прогностически неблагоприятный фактор про-грессирования хронической обструктивной болезни легких [3] .

Цель исследования . выявить инициирующую роль патологических преобразований интерстициальной соединительной ткани респираторного отдела легкого в нарушениях аэрогематического барьера при со .

материал и методы . модель со создавали на сирийских хомяках – самцах массой 98,6±3,3 г . с соблю-дением правил работы с лабораторными животными (приказ мз рф № 755 от 12 . 08 . 1077) . моделирование

со осуществляли в соответствии с ранее опублико-ванными рекомендациями [5] . исследовали опера-ционный материал больных (6) по поводу основного заболевания с сопутствующей описторхозной инва-зией . экспериментальный и клинический материалы фиксировали в жидкости Карнуа, заливали в парафин . гистологические срезы окрашивали гематоксилином майера и эозином, реактивом Шиффа по мак ману-су, по перлсу [2] . материал для электронномикро-скопического исследования фиксировали при 4о с в параформальдегид-глутаральдегидной смеси с до-фиксацией четырехокисью осмия . фиксаторы готовили на фосфатном буфере, рн растворов=7,2 . материал после фиксации обезвоживали и заливали в аралдит . Ультратонкие срезы изготавливали алмазными но-жами, на ультрамикротоме «NovA» («LKB», Швеция), контрастировали уранил-ацетатом . трансмиссионная электронная микроскопия выполнена в патолого-анатомическом отделении ханты-мансийской окруж-ной клинической больницы с использованием микро-скопа Leo – 912 AB (zeISS) .

Результаты и обсуждение . исследования показа-ли, что при со формируются условия для нарушения компонентов аэрогематического барьера (агб) и развития легочной патологии . изначально локусы



патологических процессов соответствуют располо-жению конгломератов или дисперсных отложений пигментированных метаболитов паразита . при по-падании в ткани легкого конгломератов формируются клеточные гранулемы с последующим склерозом . при диффузном расположении метаболитов инициируются значительные по площади инфильтраты с медленно текущим процессом перестройки соединительно-тканного компонента бронхо-альвеолярной погранич-ной зоны и интерстициальной части агб .

характер распределения метаболитов в легочной ткани экспериментальных животных позволяет пред-положить гематогенный путь их транспортировки из сосудов портальной системы в правую половину сердца, а затем по ветвям легочного ствола к респи-раторному отделу легких . обнаружение в гистологи-ческих препаратах пигментированного материала в стенке приносящих сосудов малого круга и интерсти-ции ацинусов подтверждают наше предположение . электронно-микроскопические исследования выявили поражение всех компонентов агб . начальные стадии развития патологических процессов в очаге пораже-ния характеризуются нарушением микроциркуляции . определяются стаз и агрегация эритроцитов, актива-ция межальвеолярных макрофагов и люминальной плазмолеммы клеток эндотелия . нарушается эпители-альная выстилка альвеол . в секреторных альвеолоци-тах 2 порядка уменьшается содержание ламеллярных телец, активируется выделение сурфактаната в по-лость альвеол, базальная пластинка фрагментируется и разрушается . в это же время нарастает содержание коллагеновых волокон в интерстиции . параллельно происходит вакуолизация и деструкция пневмоцитов (респираторных альвеолоцитов) . отмеченный процесс сопровождается нарастанием клеток фиброцитарного дифферона в межальвеолярной соединительной ткани (рис . 1) .

в дальнейшем альвеолоциты 2 порядка под-вергаются сморщиванию и деструкции, снижается их секреторная активность . происходит разрушение сурфактанта на внутренней поверхности альвеолы, продолжается коллагенизация интерстиция, создаются условия для образования очагов ателектаза и склеро-зирования интерстициальной основы альвеол . активи-зируются клетки моноцитарного ряда, в альвеолярных макрофагах отмечается высокое содержание вакуолей и лизосом различного типа (рис . 2) . в патологический процесс вовлекаются сосуды микроциркуляторного русла . эндотелиоциты набухают, происходит гомоге-ненизация их цитоплазмы, исчезают цитоплазмати-ческие выросты и инвагинаты, а также компоненты везикулярного транспорта . Клетки эндотелия под-вергаются некрозу . продолжается процесс деструкции респираторных альвеолоцитов, что проявляется раз-рушением базальной пластинки, цитоплазматических органелл, прогрессированием некробиоза и некроза . в просвете альвеол определяются фрагменты разру-шенного сурфактанта, аморфных компонентов вос-

палительного экссудата . пневмоциты разрушаются, в прилежащем интерстиции генерализуются процессы фибриллогенеза .

Рис . 1 . респираторный отдел легкого пациента с-ва . альвеола и ка-пилляр легкого, деструкция и вакуолизация респираторного альвеолоцита (1-го типа), увеличенное количество фибробла-стов в интерстициальном пространстве . Ув . ×10500

Рис . 2 . респираторный отдел легкого пациента ф-ва . деструкция и сморщивание альвеолоцита 2-го типа, отслоение от базаль-ной мембраны, значительное уменьшение в цитоплазме количества ламеллярных телец, разрушение сурфактанта на внутренней поверхности альвеолы, увеличение количества коллагеновых волокон в интерстициального пространства . Ув . ×10400

ремоделирование легочной ткани в бронхо-альве-олярной пограничной зоне осуществляется медлен-но, что обусловлено, в первую очередь, склерозом интерстиция . состояние субституции обеспечивается не только локальными регуляторными факторами (метаболиты паразита), но и отклонением в механиз-мах регуляции на молекулярно-генетическом уровне . экспрессия гена vegfr создает условия для ремоде-лирования микроциркуляторного русла, а мутация



egfr – для активизации регенераторных показателей эпителия бронхо-легочной системы . анализ электрон-нограмм позволил выявить очаги разрастания эндоте-лиоцитов и формирования новых канализированных капилляров в тех участках ацинуса, где эндотелий подстилается молодой соединительной тканью с малым содержанием волокнистого и значительным содержанием аморфного компонента и клеток .

Заключение . ранее проведенные биохимические исследования содержания гликозаминогликанов (гаг), пролина и катепсина д в тканях легкого хомяков при со показало ускорение биодеградации и биосинтеза коллагена, субстратов аморфного межклеточного ве-щества, высокую активность лизосомальных фермен-тов, что свидетельствует о высоком уровне обновления соединительной ткани в организме хозяина при со . гаг являются компонентом, обеспечивающим процессы биологической диффузии, а, значит, и трофики ткане-вых и органных структур . пролин входит в состав кол-лагенов, в том числе коллагеновых волокон соедини-тельной ткани . лизосомальные ферменты – катепсин д являются показателем диссоциации сложных молекул субстратов . создается общая картина состояния соеди-нительной ткани организма и легкого в том числе .

таким образом, сведения, полученные нами при ана-лизе гистологических препаратов и электроннограмм позволяют оценить нарушения агб и соединительной ткани бронхо-альвеолярной пограничной зоны при со как развитие системного заболевания с локальными и дистантными инициирующими факторами .


1 . белобородова э . н ., Колосовская т . а . случай эозинофильной пневмонии у больной хроническим описторхозом // Клини-ческая медицина . 1986 . № 12 . с . 109-110 .

2 . пирс э . гистохимия . м .:ил,1962, 962 с .3 . ратынская и . а . гемодинамика малого круга кровообращения

у больных хронической обструктивной болезнью легких в эндемическом очаге описторхоза: автореф . дисс . …канд . мед . наук, омск, 2004 . 23с .

4 . респираторная медицина / под ред . а . г . чучалина . м .: гэотар-медиа, 2007 . 800 с .

5 . соловьева о . г ., бычков в . г ., хадиева е . д, баранов с . в . легоч-ная патология при суперинвазионном описторхозе (клинико-экспериментальное исследование) // медицинская наука и образование Урала, 2010 . № 3 . с . 66-70 .

6 . стрелис а . К ., губина в . а ., запорожний а . и . эозинофильная пневмония обусловленная описторхозной инвазией // вра-чебное дело . 1987 . № 3 . с . 53-55 .

7 . Яблоков д . д . описторхоз человека . томск, 1979 . 238 с .



тимохина т. х., николенко М. В., леонов В. В., Варницына В. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СУтоЧная динаМика каталаЗной актиВноСти CaNdida albiCaNsэкспериментально выявлена суточная динамика каталазной активности депонированного штамма и клинических изолятов Candida albicans, выделенных из зева, кишечника, влагалища в 102 и 106 степени высеваемости . в различных экологических нишах организма человека установлено изменение профиля ритма, амплитуды колебаний, среднесуточных показателей активности фермента грибов .

Ключевые слова: каталазная активность; биоритм; Candida albicans.

контактная информация: тимохина татьяна харитоновна – тел . 8 (3452) 20-04-77 . e-mail: nikolenko-marina@mail .ru

timokhina t. Ch., Nikolenko M. V., leonov V. V., Varnitsina V. V.

daily dynamics of candida albicans caTalase acTiviTy

During the experiment we studied the daily dynamics of the catalase activity of Candida albicans deposited strain and clinical isolates separated from fauces, bowels, vagina in 102 and 106 of seeding . The change of the rhythmic profile, amplitude of oscillations and average daily indces of the activity of fungi’s enzymes were determined in different ecological parts of the human body .

Key words: catalase activity, bioritm, Candida albicans.

актуальность . среди инфекционных болезней оппортунистические микозы занимают особое место . в число десяти наиболее часто выделяемых патогенов относят дрожжевые грибы рода Candida, которые широко распространены в природе и демонстрируют широкий диапазон адаптивных возможностей [9] . в различных экологических нишах организма человека грибы могут быть как «уверенными» комменсалами, так и «успешными» оппортунистами [7] . при осла-блении организма человека они способны вызывать локальные и инвазивные заболевания [11] . среди представителей Candida spesies на долю Candida albicans (C . albicans) приходится 50-80% случаев вы-деления со слизистых оболочек [9] . с . аlbicans вызы-вает 90% случаев поверхностного и 50-70% случаев глубокого кандидоза [11] . дрожжевые грибы обладают выраженными адаптивными свойствами, поэтому способны выживать и оптимизировать механизмы паразитирования в разнообразных условиях внешней среды и макроорганизма . одним из параметров па-тогенности считается способность вырабатывать фер-менты агрессии и защиты . таким ведущим ферментом защиты считается каталаза, расщепляющая пероксид водорода (н2о2) в данной работе изучена суточная ди-намика каталазной активности C . аlbicans . настоящее исследование открывает возможность определять внутренние механизмы адаптации дрожжевых грибов в различные периоды суток .

Цель исследования . изучить суточную динамику активности каталазы у изолятов С. albicans, выделен-ных из различных биотопов организма человека .

материалы и методы . в экспериментах in vitro использовали музейный штамм C . аlbicans 24433

полученный из американской коллекции типовых культур (атсс) и клинические изоляты с . albicans: 147, выделенный из кишечника; 641, 644 – из зева; 160 – из влагалищного отделяемого . Культуры получены от здо-ровых людей в клинически не манифестируемой степе-ни высеваемости – 102 Кое/мл . изоляты с . albicans 192, 597, 98, выделенные в 106 Кое/мл от больных с диа-гнозом «кандидоз» из кишечника, зева, влагалища со-ответственно . данные культуры обладали типичными для своего вида морфологическими и культуральными свойствами . биохимическую идентификацию проводи-ли, используя ассимиляционный колориметрический тест «Auxacolor 2» фирмы Bio-rad . все тест – штаммы выращивали и хранили на жидкой среде сабуро . для данной работы использовали 24 – часовую культуру, которая соответствовала начальному этапу фазы ста-ционарного роста и покоя . для получения исходной концентрации грибов (1,0 единицы по мак фарланду), микробную взвесь стандартизировали на приборе «Densi – La– meter» фирмы «Lachema» (чехия) .

активность каталазы определяли фотометрическим методом по убыли н2о2 [4] . К 0,2 мл взвеси грибов до-бавляли 1 мл свежеприготовленного 0,0120-0,0125 м раствора н2о2 и инкубировали 10 минут при комнатной температуре . реакцию останавливали добавлением 2 м раствора соляной кислоты . затем добавляли 0,1 мл свежеприготовленного 0,025 м раствора иодида калия, перемешивали и осаждали клетки центрифуги-рованием в течение 15 минут при 3000 g . оптическую плотность образовавшегося в надосадочной жидкости комплекса йод (I2) – иодид калия (КI) (λ=492 нм, объем кюветы 2 мл) измеряли не позднее чем через 10 ми-нут после центрифугирования . Контроль готовили



смешиванием 0,0120-0,0125 м пероксида водорода, 0,025 м иодида калия и 2 м раствора соляной кисло-ты . активность каталазы рассчитывали по формуле: аkat = с∙(1 – (Dо/Dк))/t∙Dм, где аkat – активность каталазы в млмоль/л•мин; с – молярная концентрация н2о2, мм; Dо – оптическая плотность комплекса I2 – KI в опыте; Dк – оптическая плотность комплекса I2 – KI в контро-ле; Dм – оптическая плотность взвеси исследуемой культуры; t – время инкубации исследуемой культуры с н2о2, мин .

результаты исследований статистически обрабо-таны с определением средних значений, среднеква-дратичного отклонения, средней ошибки средней арифметической [5] . данные были обработаны по методу наименьших квадратов (косинор-анализ) [13] с целью поиска ритмов, гипотеза нулевой амплитуды для которых, может быть отвергнута со статистической достоверностью ≥ 95% . Косинор-анализ является ба-зовым методом для поиска циклических процессов в биологических системах и их моделирования . поиск достоверных ритмов проведен линейно по периоду с шагом поиска 1 час в спектральном диапазоне 10-24 часа . Косинор-анализ – математический метод, выявляющий суточный ритм, его фазовую стабиль-ность и оценивающий ритмометрические параме-тры: мезор, амплитуду, акрофазу и период ритма . мезор – статистическая величина среднего значения показателей изучаемого процесса, игнорирующая случайные отклонения в виде резких подъемов и спадов величины . акрофаза – момент времени, соот-ветствующий регистрации максимального значения показателя . амплитуда – величина максимального отклонения показателя от мезора [6] . период ритма (т) – продолжительность одного полного цикла [6] . биологические ритмы по частоте колебаний классифи-цировались на ультрадианные ритмы (длина периода до 20 ч); циркадианные (околосуточные) ритмы (длина периода 20-28 ч), инфрадианные ритмы (28-72 ч) [1] . с помощью данной программы выявлено два основ-ных спектральных компонента ритма с периодами т=12 часов и т=24 часа . исследования проводились в течение суток с 4-х часовым интервалом . было про-ведено 218 измерений .

Результаты и обсуждение . экспериментально вы-явлена суточная динамика каталазной активности всех изучаемых культур . У штамма 24433 атсс установлен достоверный циркадианный (околосуточный) ритм ферментативной активности с максимальным зна-чением показателя в 4 . 00 . минимальные значения активности фермента регистрировались в вечернее время – 16 . 00-20 . 00 (рис . 1 .) . высокая амплитуда каталазной активности музейного штамма указывала на стабильность колебаний . чем выше амплитуда, тем труднее вызвать какие-либо изменения под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды .

биологический ритм каталазной активности дрожжевых грибов, выделенных из исследуемого материала здоровых людей, при клинически не

манифестируемой степени высеваемости 102 Кое/мл, отличался от ритма депонированного штамма . данные представлены в виде средней с доверитель-ным интервалом с учетом t -критерия стьюдента (*р <0,05) . активность фермента определялась био-топом выделения . У изучаемых культур здоровых людей, выделенных из зева и кишечника, установлены достоверные ультрадианные (двенадцатичасовые) ритмы ферментативной активности с максимальным значением показателя в утреннее и вечернее время . минимум активности фермента регистрировался в 12 . 00 часов . У C . albicans, выделенных из зева и кишечни-ка, достоверно снижались среднесуточные значения показателя и амплитуда колебаний . снижение ампли-туды указывало на лабильность дрожжевых грибов и приспособляемость к внешним факторам . фермента-тивная активность каталазы у культуры, выделенной из влагалищного отделяемого, характеризовалась нивелированием ритма .

хронометрические параметры каталазной ак-тивности грибов, выделенных из разных биотопов, больных кандидозом представлены . У всех изолятов дрожжевых грибов, выделенных от людей, больных кандидозом, наблюдалось достоверное снижение мезора и амплитуды колебаний . для них характерна гетерогенность биоритмов каталазной активности, а также смещение акрофаз от соответствующих пара-метров музейного штамма . для этих микроорганиз-мов нет четкой закономерности данного свойства . У культуры C . albicans, выделенной из зева, наблюдалась инверсия ритма в сравнении и музейным штаммом . однако, профиль и спектральный состав биоритма не отличался от ритма грибов, выделенных от кан-дидоносителей . Культура микромицетов сохранила ультрадианный ритм с максимальным значением в 8 . 00 и 16 . 00 часов . У культуры 192, выделенной из кишечника, произошло нивелирование ритма с не-значительным повышением значения показателя в 16 . 00 . для культуры C . albicans из влагалищного от-деляемого характерен достоверный циркадианный ритм с акрофазой в 12 . 00 часов .

Заключение . таким образом, экспериментально установлена зависимость каталазной активности C . albicans от биотопа выделения при различной степени высеваемости . для жизнедеятельности микроорганиз-ма и его выживания в беспрерывно изменяющейся окружающей среде постоянно требуется координация и регуляция разнообразных процессов, обеспечиваю-щих приспособление [3, 10] . эти процессы осуществля-ются не только в пространстве, но и во времени .

У здоровых людей при клинически не манифести-руемой степени высеваемости грибы персистируют на слизистых оболочках и формируют симбиотиче-ские взаимоотношения с микробами ассоциантами . У человека формируется кандидоносительство . рас-согласование околосуточных ритмов (десинхроноз) [3] каталазной активности C . albicans, вероятно, связано с изменениями скорости биологических реакций .



вариабельность амплитуды колебаний изучаемого показателя указывает на адаптивные возможности грибов в каждом конкретном биотопе . а установлен-ное увеличение числа колебаний свидетельствует о функциональной экономии в условиях напряженного выброса фермента [10, 12] . при переходе из стадии персистенции в состояние паразитирования уровень каталазной активности C . albicans снижался в 1,5 раз . с одной стороны, на фоне снижения иммунитета во всех биологических эпитопах грибы снижали актив-ность ферментов защиты к кислородзависимым бакте-рицидным механизмам нейтрофильных фагоцитов [2] . с другой стороны, при кандидозе в микробном пей-заже зева, кишечника, влагалища C . albicans является доминантом . микробиоценоз – саморегулирующаяся система с различными типами взаимоотношений между микроорганизмами [8] . микробный состав каждого биотопа специфичен . вероятно, в условиях иммунодефицита макроорганизма, в зависимости от видового состава микросимбионтов, грибы, выделен-ные из разных биотопов, ведут себя по-разному .


1 . ашофф Ю . обзор биологических ритмов . биологические ритмы/ под ред . Ю . ашоффа: м .: мир, 1984 . т . 1 . с . 12-21 .

2 . брудастов Ю . а ., сборец т . с ., дерябин д . г . активность ка-талазы и супероксиддисмутазы при их персистировании в макроорганизме // жур . микроб ., эпидем . и иммунологии . 2001 . № 2 . с . 13-16 .

3 . будкевич е . в ., будкевич р . о ., солдатов а . а . перестройка циркадианных ритмов показателей вариационной пульсоме-трии у крыс при воздействии хлорида кадмия / I рос . съезд

по хронобиологии и хрономедицине . владикавказ, 2008 . с . 15-16 .

4 . бухарин о . в . и др . влияние микробных метаболитов на активность каталазы и рост Staphylococcus aureus 6538 р // бюл . эксперим . биологии и медицины, 2000, т . 130, № 7 . с . 80-82 .

5 . гланц с . медико-биологическая статистика . м .: практика, 1998 . 459 с .

6 . губин д . г ., губин г . д . хроном сердечно-сосудистой системы на различных этапах онтогенеза человека . тюмень, 2000 . 176 с .

7 . зеленова е . г ., заславская м . и ., махрова т . в . Кандиды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности // нижегородский медицинский журнал, 2002 . № 1 . с . 73-83 .

8 . иванова е . в . биологические свойства бифидумбактерий и их взаимодействие с микросимбионтами кишечной микро-флоры человека: автореф . дисс… . канд мед . наук, оренбург, 2010 . 15 с .

9 . Короткова т . н . диагностика и лечение локального и гене-рализованного кандидоза: автореф . дисс . …канд мед . наук, чебоксары, 2006 . 17 с .

10 . маркина в . в ., Кузин с . м . роль механизмов саморегуляции в синхронизации клеток и формировании ритмов проли-феративной активности / I рос . съезд по хронобиологии и хрономедицине . владикавказ, 2008 . с . 36-37 .

11 . масюкова с . а ., Устинов м . в ., ильина и . в . инфекционные и паразитарные болезни / глубокий кандидоз – актуальность и перспективы проблемы . инфекционные и паразитарные болезни // русский мед . журнал . 2004 . № 4 . с . 189-195 .

12 . хетагурова л . г . хронопатофизиология – новое направление классической патофизиологии . / I рос . съезд по хронобиоло-гии и хрономедицине . владикавказ, 2008 . с . 47-55 .

13 . Nelson W . et al . methods for cosinorrhymometry // Chronobio-logia . 1979 . vol . 6 . № 4 . p . 305-323 .


оБМен оПытоМ

Змановская В. а., левитина е. В., Бондаренко о. В.ГЛПУ ТО «ЦВМР ДПП «Надежда», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

динаМика дВигателЬного РаЗВития детей С СПаСтиЧеСкиМи ФоРМаМи цеРеБРалЬного ПаРалиЧа ПРи ПРиМенении БотУлиниЧеСкого токСина тиПа

внутримышечное введение ботулинического токсина типа а (диспорт) используется при лечении спа-стичности у детей с детским церебральным параличом . показано, что инъекции ботулотоксина типа а в комплексе с традиционными методами реабилитации приводят к улучшению показателей моторного развития пациентов за счет снижения мышечного тонуса, увеличения объема движений в суставах и при-обретения новых двигательных навыков .

Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулинический токсин типа А, лечение.

контактная информация: змановская вера анатольевна – тел . 25-77-36 . e-mail: 9798301@mail .ru

Zmanovskaya V. a., levitina E. V., bondarenco o. V.

dynamics of impellenT developmenT of children WiTh spasTic forms of The cerebral paralysis aT applicaTion of boTulinichesKy ToXin of Typeа

Intramuscular injection of botulinum toxin A (Disport) is promising in the treatment of spasticity in children with cerebral palsy . Complex rehabilitation (massage, physiotherapy, therapeutic exercises, Adel medical suits, acupuncture) together with botulinum toxin type A preparations was shown to result in improved indices of the patients’ motor development by lowering muscle tone, increasing the joint range of motions, and improving motor skills .

Key words: cerebral palsy, botulinum toxin A, treatment.

актуальность . детский церебральный паралич (дЦп) является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации [1, 5,7] . У 80% детей с дЦп имеются расстройства движения, являющиеся результатом спастичности мышц, способствующей развитию фиксированных контрактур и деформаций конечностей [4, 8, 13] . несмотря на все многообразие видов антиспастической терапии, многие дети с дЦп в последующем нуждаются в ортопедической коррек-ции хирургическими методами лечения [5] . Ключевым моментом в этом вопросе является возраст . прогно-стически благоприятным для проведения операции считается период замедления активного роста, когда риск рецидивов ортопедических осложнений сводит-ся к минимуму [6, 11] . эффективное консервативное лечение на протяжении 5-10 лет отодвигает этот срок [10, 14] . локальное антиспастическое действие ней-ротоксинов стало эффективным в случаях с высокой не курабельной спастичностью [14] . в связи с этим, нормализации мышечного тонуса у детей с дЦп при-дается приоритетное место [3, 15] .

Цель исследования . оценка клинических крите-риев использования инъекционных программ боту-линического нейротоксина типа а (бта) в сочетании

со стандартной терапией у детей с спастическими формами дЦп .

материал и методы . препарат ботулинического нейротоксина типа а (диспорт®) был применен в комплексной терапии у 108 детей (у 56 девочек и 52 мальчиков) со спастическими формами дЦп (87 детей со спастической диплегией, 21 ребенок с двой-ной гемиплегией), которые проходили амбулаторное лечение и наблюдение в Центре «надежда» г . тюмень за период 2001-2009 гг . возраст пациентов с дЦп от 2 до 13 лет (средний возраст 5,5±2,1 года) . У всех детей, включенных в исследование, была установлена спа-стическая форма дЦп . пациентов исключали из ис-следования, если отмечавшаяся спастичность нижних конечностей не играла роль в клинической картине болезни, а также, если пациенты получали лечение инъекциями токсина, но данные о наблюдении за результатами терапии были не доступны . Критерием исключения также было наличие фиксированных контрактур суставов пораженных конечностей (что является относительным противопоказанием к вве-дению препарата) .

ботулинический нейротоксин типа а назначался в виде внутримышечных инъекций . общая суммарная


обМен опЫтоМ

доза препарата колебалась от 225 до 750 ед, с расчетом от 14 до 30 ед/кг . общую допустимую дозу рассчитыва-ли с учетом массы тела больного и перераспределяли ее в зависимости от выбранных для инъекций мышц . все исследуемые дети обязательно получали комплекс реабилитационных мероприятий, включающий массаж, лечебную физкультуру, лечение методом динамиче-ской проприоцептивной коррекции с использованием костюмов адели, гравитон, корригирующие укладки, ортезирование, электростимуляцию ослабленных мышц, иглорефлексотерапию в течение 1,5 месяцев . эффективность лечения определяли по результатам неврологического осмотра больного, включавшего оценку: мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности ашворта, активных движений в голеностоп-ных суставах по шкале индивидуального двигательного контроля (идК), объема движений суставов пораженных конечностей при помощи гониометрии, контакта стопы с опорой по шкале видеоанализа походки (вп), динамики двигательного развития ребенка [4] . после введения бо-тулотоксина пациента осматривали через 2, 6, 10, 16 и 24 недели для контроля побочных эффектов и адекватности проводимого курса коррекционной терапии .

Результаты и обсуждение . доминирующее значе-ние у детей с дЦп имели двигательные нарушения, которые носили характер постуральных цепных авто-матизмов: патологических установок позы, позотони-ческих реакций, сочетающихся с пирамидными, экс-трапирамидными или мозжечковыми нарушениями . У преобладающего большинства пациентов с дЦп выявлялся симметричный шейно-тонический рефлекс (сШтр) (60%), в меньшей степени регистрировался лабиринтный тонический рефлекс (лтр) (22%), а также сочетание указанных рефлексов с асимметричным шейно-тоническим рефлексом (аШтр) (13%) . У всех больных с дЦп была выявлена задержка моторного развития с рождения . только каждый третий ребенок (29%) к моменту исследования владел навыками са-мостоятельной ходьбы . четверть детей (24%) имели нулевой и первый уровень двигательного развития, свидетельствующий о выраженном двигательном дефиците – дети не формировали позу сидя и стоя или могли сидеть только с поддержкой в дефектной позе, с трудом переворачиваясь из положения лежа .

патология двигательной сферы у всех обследо-ванных проявлялась гипертонусом мышц верхних и нижних конечностей . более 2/3 детей с дЦп имели значительное повышение мышечного тонуса, за-трудняющее выполнение пассивных движений . при визуальной оценке контакта стопы с опорой все дети с проявлением высокого мышечного тонуса имели «цыпочковую» установку . только в 4% случаев дети могли выполнить изолированное тыльное сгибание в голеностопном суставе . полностью отсутствовали ак-тивные движения в голеностопных суставах у каждого пятого пациента с дЦп (23%) . нарушения в рефлектор-ной сфере были обнаружены у всех обследованных пациентов, проявляясь повышением сухожильных

рефлексов (100%), клонусом коленных чашечек (12%), клонусом стоп (40%), патологическими кистевыми рефлексами (28%), сгибательными и разгибательными стопными знаками (100%), а также рефлексами ораль-ного автоматизма (23%) . большинство детей имели неустойчивость в координаторной сфере (87,2%) и выраженные вегетативные нарушения (75%) .

наиболее представленным в клинике обследо-ванных был трицепс-синдром (98%), клинически про-являющийся эквинусом стоп . Угол активного тыльного сгибания стопы у таких детей был более 65º, угол подо-швенного сгибания – 140º . эквинус стопы проявлялся опорой на передние отделы, часто сочетающиеся с приведением стопы, трактуемым как эквиноварус . при этом отмечалась относительная слабость мало-берцовых мышц и мышц, поднимающих наружный край стопы . патологически повышенный тонус задних мышц голени не только нарушал функцию ходьбы, но и приводил к напряжению ахиллова сухожилия, которое постепенно укорачивалось, формируя тугоподвиж-ность голеностопных суставов .

второй по частоте встречаемости выделен гамстринг-синдром (86%) . в связи с гипертонусом внутренних сгибателей голени, пассивное разги-бание коленного сустава у этих детей затруднено . Угол пассивного разгибания коленного сустава не превышал 100-1100 (а при тяжелой степени – 900) . положительный аддукторный синдром выявлялся у 65% обследованных пациентов с дЦп . отведение бедер в тазобедренных суставах было менее 1400 при согнутых ногах в коленных суставах, при разогнутых ногах – менее 1000 . стояние и ходьба таких детей были резко затруднены, а часто невозможны, так как больной ребенок не мог вынести ногу вперед . наи-менее представленным в клинике дЦп был ректус- и ректус-ротационный синдром (31%) . в клинической картине таких пациентов преобладал наклон таза вперед, выявлялся компенсаторный гиперлордоз и вторичная флексия или экстензия коленных суставов, сочетающаяся с внутренней ротацией голени .

именно выделение различных синдромов двига-тельных нарушений в клинической картине дЦп яви-лось определяющим фактором в методике проведения ботулинотерапии . при доминирующем трицепс – син-дроме мышцами-мишенями были: трехглавая мышца голени – m . triceps surae (медиальная и латеральная головки икроножной мышцы – caput mediale et caput laterale m . gastrocnemius, камбаловидная мышца – m . soleus), задняя большеберцовая мышца – m . tibialis posterior . при доминирующем гамстринг – синдроме мышцами-мишенями были задние мышцы бедра: полусухожильная – m . semitendinosus, полуперепон-чатая – m . semimembranosus . при доминирующем аддукторном – синдроме мышцами-мишенями были: нежная мышца -m . gracilis, приводящие мышцы бедра (короткая приводящая мышца – m . adductor brevis, длинная приводящая мышца – m . adductor longus, большая приводящая мышца – m . adductor magnus) .



в нашем исследовании инъекции производились в трехглавую мышцу голени, в группу мышц сгибателей голени – hamstring-группу, в аддукторы бедер, в заднюю большеберцовую мышцу, пояснично-подвздошную мышцу . в 10% введение бта в мышцы нижних конеч-ностей сочетали с мышцами рук . при динамическом наблюдении за 108 детьми с дЦп, получавших комплекс-ную реабилитацию с инъекциями ботулинического ней-ротоксина типа а, установлено, что максимальной эффект действия (расслабление спастичных мышц) развивался со 2-й по 6-ю недели и удерживался на этом уровне до 9-10 недели после инъекции . с 10 недели происходило постепенное снижение эффекта (табл . 1) .

Таблица 1показатели объема пассивного разгибания в

голеностопном суставе у детей с дЦп через 2-24 недели после инъекции диспорт (M±Sd)

периодтыльная

флексия (в °), n= 108,

объем движений

(% от нормы), n= 108,

р

до лечения 102±14 48±18 -

через 2 недели 84±14 71±17 р1-2<0,001

через 6 недель 81±12 74±15 р1-3<0,001

через 10 недель 82±13 73±17 р1-4<0,001

через 16 недель 87±14 68±13 р1-5<0,001

через 24 недели 89±15 67±16 р1-6<0,001

Примечание: р1-2- достоверность различий по t-критерию стьюдента

в группе до лечения и через 2 недели; р1-3 в группе до

лечения и через 6 недель; р1-4 через 10 недель ; р1-5

через 16 недель; р1-6

через 24 недели .

при динамическом обследовании группы детей с дЦп, получивших инъекции бта, через 6 недель наблюдались статистически значимые улучшения при всех простых измерениях (шкала ашворта, из-бирательному двигательному контролю, видеоана-лизу походки, диапазону пассивных движений при разогнутых и согнутых в коленных суставах) . Уровень спастичности по 5-балльной шкале ашворта (от 4 до 0 баллов) достоверно снижался под действием пре-парата диспорт с 3,16±0,49 до 1,73±0,54 баллов через 6 недель после лечения (р<0,001) и поднимался до 2,77±0,54 баллов к 24 неделе (р<0,001) . отмечено достоверное увеличение диапазона активных движе-ний в голеностопных суставах от 1,16 до 1,61 балла слева и от 1,21 до 1,68 балла справа через 6 недель после инъекции препарата . через 24 недели после инъекции бта показатели идК уменьшались до 1,55 балла слева и 1,57 балла справа, но не достигали исходных доинъекционных показателей . анализ по-ходки оценивался визуально по 5-балльной шкале видеоанализа походки (4 до 0 баллов) для каждой ноги отдельно (шкала physican’s rating Scale) . мы наблюдали статистически достоверное улучшение в начальном контакте стопы с опорой через 6 недель после инъекции препарата бта по сравнению с ис-ходными показателями (с 3,0 до 1,65 балла слева и с 3,0 до 1,57 балла справа) . начальный контакт стопы с опорой через 24 недели возвращался до 2,45 баллов слева и 2,39 баллов справа (табл . 2) .

Таблица 2показатели индивидуального двигательного контроля и видеоанализа походки у детей с дЦп

после инъекции препарата диспорт (м±Sd)

анализируемые показателиосновная группа (n= 108)

до лечения (1) через 6 недель (2) через 24 недели (3)

идК слева (от 0 до 4 баллов)1,16±0,79 1,61±1,09 1,55±0,87р1-2<0,001 р2-3<0,001 р1-3<0,001

идК справа (от 0 до 4 баллов)1,21±1,0 1,68±1,1 1,57±0,8

р1-2<0,001 р2-3<0,001 р1-3<0,001

вп слева (от 0 до 4 баллов)3,0±1,1 1,65±0,87 2,45±1,11

р1-2<0,001 р2-3<0,001 р1-3<0,001

вп справа (от 0 до 4 баллов)3,0±1,0 1,57±0,8 2,39±1,03

р1-2<0,001 р2-3<0,001 р1-3<0,001

Примечание: р1-2 – достоверность различий по t-критерию стьюдента в основной группе до лечения и через 6 недель после лечения; р2-3 6 – недель и 24 недели от начала лечения; р1-3 – до лечения и через 24 недели от начала лечения .

Таблица 3показатели гониометрии у детей с дЦп после инъекции препарата диспорт (м±Sd)

анализируемые показатели (в ◦)основная группа (n= 108)

n до лечения (1) через 6 недель (2) через 24 недели (3)

аддукторный тест 69104±22 120±17 115±18

р1-2<0,001 р2-3=0,049 р1-3<0,001

гамстринг тест слева 87111±17 128±15 125±14

р1-2<0,001 р2-3=0,130 р1-3<0,001

гамстринг тест справа 86111±17 128±15 125±14

р1-2<0,001 р2-3=0,130 р1-3<0,001

трицепс тест слева 106102±14 82±12 87±14

р1-2<0,001 р2-3=0,005 р1-3<0,001

трицепс тест справа 106101±16 82±11 87±14

р1-2<0,001 р2-3=0,004 р1-3<0,001

Примечание: р1-2 – достоверность различий средних показателей по t-критерию стьюдента в основной группе до лечения и через 6 недель после лечения; р2-3 – в основной группе через 6 недель и 24 недели от начала лечения; р1-3 – в основной группе до лечения и через 24 недели от начала лечения



через 6 недель после инъекции препарата дис-порт отмечалось статистически значимое различие в показателях разведения бедер при согнутых в коле-нях ногах (аддукторный тест увеличивался до 120º), в коленном суставе (гамстринг тест увеличивался до 128º) и пассивного разгибания голеностопного сустава (уменьшался до 82º) . подобные положительные из-менения диапазона пассивных движений достоверно сохранялись через 24 недели после инъекции препа-рата диспорт (табл . 3) .

оценка динамики двигательного развития у де-тей с дЦп, получивших инъекции бта в комплексной реабилитационной терапии, показала, что через 6 недель после инъекции большинство детей улучшили показатели движения в пределах своего уровня (67%), 25% детей перешли с подуровня «а» на подуровень «б» и 3% перешли на новый двигательный уровень . однако спустя 24 недели, когда результаты простых измерений постепенно возвращались к исходным показателям, было отмечено увеличение количества детей, которые смогли приобрести качественно новые движения (21%) и, следовательно, перейти на новый этап двигательного развития . оценка динамики двига-тельного развития у детей с дЦп после проведенного лечения оценивалась по 4-х бальной шкале . через 6 недель после инъекции улучшение составило 1,14 балла, а через 24 недели балл двигательного развития достоверно увеличился и составил 1,65 (табл . 4) .

Таблица 4оценка двигательного развития детей с дЦп

через 6 и 24 недели от начала лечения

Количество детейосновная группа, n=108

рчерез

6 недельчерез

24 недели

- перешедших на новый двигательный уровень, n (%)

3(3) 23(21) р<0,001

- перешедших с поду-ровня а) на подуровень б), n (%)

27(25) 24(22) р=0,749

- улучшивших показа-тели в пределах своего уровня, n (%)

73(67) 57(53) р=0,037

- без динамики лече-ния, n (%)

5(5) 4(4) р=1,000

баллы, м±SD 1,14±0,59 1,65±0,88 р<0,001

Примечание: р- достоверность различий средних показателей по t-критерию стьюдента и частот признаков по критерию χ2 через 6 и 24 недели после лечения .

Заключение . применение препарата ботулоток-сина типа а при спастических формах дЦп позволяет добиться снижения патологически высокого тонуса мышц, увеличения объема движений в суставах ко-нечностей и нормализации положения конечности при опоре . Краткосрочные эффекты ботулинотерапии

в форме снижения мышечного тонуса, увеличения объема движений в суставах конечностей отмечаются в течение первых 6-10 недель после инъекции . пере-численные выше эффекты ботулинотерапии создают основу для усложнения движений и перехода ребенка на новый двигательный уровень, что происходит спу-стя 24 недели после лечения . инъекции ботулотоксина типа а являются эффективным, но временным сред-ством контроля повышенного мышечного тонуса у де-тей дЦп, что позволяет существенно помочь ребенку пройти необходимые этапы двигательного развития и сформировать предпосылки для вертикального по-ложения и ходьбы .


1 . бадалян л . о . и др . детские церебральные параличи . К .: здоровья, 1988 . 328с .

2 . белоусова е . д . диспорт в лечении эквиноварусной дефор-мации стопы при детском церебральном параличе // не-врологический журнал . 2001 . № 6 . с . 42-44 .

3 . дамулин и . в . синдром спастичности и основные направле-ния его лечения // журнал неврологии и психиатрии, 2003 . 12 . с . 4-9 .

4 . семенова К . а . перинатальное поражение Цнс и детский церебральный паралич . м .: медика, 2007 . 506 с .

5 . Умнов в . в . Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами м ., 2007: 23 с .

6 . Cooley W . C . providing a primary Care medical home for Chil-dren and youth With Cerebral palsy // pediatrics, 2004 . 4(114): р . 1106-1113 .

7 . gage J . r . The treatment of gait problems in cerebral palsy . London: mac Keith press, 2004: р . 1-3 .

8 . harvey A . et al . A systematic review of activity limitation for children with cerebral palsy / Dev . medicine and Child Neurology, 2008, 50 . р . 190-198 .

9 . himpens e . et al . prevalence, type, distribution, and severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a meta-analytic review // Dev . medicine and Child Neurology, 2008, 50 . р . 334-340 .

10 . Koman L . A . et al . recurrence of eqinus foot deformity in cerebral palsy patients following surgery: a review // J . South orthop . Assoc, 2003; 12(3) . р . 125-33 .

11 . Niall W . A . et al . влияние ботулинического токсина на длину икроножной мышцы: степень и продолжительность эффекта // Dev . medicine and Child Neurology, 1999; 41 . р . 226-232 .

12 . olesch C . A . et al . repeat botulinum toxin A injections in the up-per limb of children with hemiplecia: a randomised controlled trial / Dev . med . and Child Neurology, 2009, 3 . р . 167 .

13 . Shevell m . I . et al . Stability of motor impairment in children with cerebral palsy / Dev . medicine and Child Neurology, 2008, 50 . р . 211-215 .

14 . Sutherland D . h . Double-blind study of botulinum A toxin injec-tions into the gastrocnemius muscle in patients with cerebral palsy // gait&posture, 1999 . 10 . р . 1-9 .

15 . Thompson p . et al . Test-retest reliability of the 10-metre fast walk test and 6-minute walk test in ambulatory school-aged children with cerebral palsy / Dev . med . and Child Neurol . 2008, 50 . р . 370-376 .



коновалова о. С.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

кРитеРии Раннего ВыяВления ЮВенилЬной глаУкоМы У детей С ПРогРеССиРУЮщей МиоПией

в работе представлены прогностические критерии выявления ранних признаков ювенильной глау-комы у пациентов с прогрессирующей миопией, разработанные на основании результатов клинико-инструментального обследования .

Ключевые слова: ювенильная глаукома, прогрессирующая миопия, факторы риска.

контактная информация: Коновалова ольга станиславовна – тел . 8 (3452) 50-36-89 .

Konovalova o. s.

early Juvenile glaucoma diagnosTics criTeria for children WiTh progressing myopia

The research describes the early juvenile glaucoma diagnostics criteria for patients with progressing myopia based on clinical-instrumental research .

Key words: juvenile glaucoma, progressing myopia, risk factors.

актуальность . Ювенильная глаукома – инвалиди-зирующее заболевание органа зрения у лиц молодого возраста . Ключевым звеном патогенеза ювенильной глаукомы (Юг)является трабекулопатия и/или го-ниодисгенез . особенно тяжелые последствия имеет ювенильная глаукома, протекающую на фоне про-грессирующей миопии, когда во втором десятилетии жизни ее первые клинические проявления и повы-шение внутриглазного давления могут быть вовремя не замечены «под маской» прогрессирующей миопии, способствуя ускоренной инвалидизации пациентов . в настоящее время миопия рассматривается как фактор, способствующий появлению глаукомы . дис-генетический тип (вгд – более 21 мм рт . ст .) составляет 2-4% случаев в структуре прогрессирующей миопии [1] и реализуется в последующем в ювенильную глаукому . в связи с тем, что диагностика ювенильной глаукомы сложна, необходим поиск маркеров раннего выявле-ния глаукомы в миопических глазах .

Цель исследования . научно обосновать критерии раннего выявления ювенильной глаукомы у детей с прогрессирующей миопией на основе изучения данных комплексного клинико-инструментального обследования .

материалы и методы . программа научного по-иска была осуществлена на базе тюменского област-ного офтальмологического диспансера(2003-2005гг .) и тюменского филиала еЦ мнтК «микрохирургия глаза»(2006-2010 гг .) . Критериями включения в ис-следование являлись: прогрессирующий характер течения миопии, усиление миопической рефракции за предыдущий год на 1,0д ., отсутствие эффекта от проводимой диспансеризации по месту жительства . Критериями исключения являлись: органическая пато-логия Цнс, психические заболевания, сопутствующая

миопии патология органа зрения: – наличие острых и хронических воспалительных заболеваний переднего и заднего отделов глаза (коньюктивитов, склеритов, ке-ратитов, увеитов и др .), наличие в анамнезе поврежде-ния органа зрения, наследственных и дегенеративных заболеваний органа зрения, недоношенность любого срока . при наличии сопутствующей миопии общесома-тической и другой патологии пациенты представляли заключения врачей-специалистов соответствующего профиля . работа основана на анализе результатов клинико-инструментального исследования 1200 паци-ентов возрасте 3-17 лет с прогрессирующей миопией в течение 7 лет . из группы наблюдения 1200 пациентов у 656 диагностировано усиление миопической реф-ракции на 1,0 д . в год . в данной группе осуществлялся поиск ранних маркеров и критериев риска развития ювенильной глаукомы на фоне прогрессирования миопии . проводилось клинико-инструментальное обследование пациентов – визометрия, периметрия, тонометрия, определение характера зрения, био-микроскопия, прямая и непрямая офтальмоскопия, скиаскопия, рефрактометрия, эхобиометрия . в процес-се исследования из 656 пациентов группы наблюдения выделилось 2 подгруппы – 531 пациент с прогресси-рующей миопии без зафиксированного подъема вгд и 125 пациентов с зафиксированным подъемом вгд, 25 пациентам данной группы был выставлен диагноз ювенильной глаукомы . дальнейшее исследование происходило в 2 группах: 25 пациентов с диагнозом ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии (основная группа) и 100 пациентов с про-грессирующей миопии без зафиксированных нами подъемов вгд (группа сравнения) . в данных группах проведено углубленное исследование – тонография по нестерову, биомикроскопическое исследование



глазного дна с помощью трехзеркальной линзы голь-дмана, гониоскопия, измерение размеров роговицы, общая и макулярная эрг, звп .

статистический анализ полученных результатов вы-полнен при помощи программ phStat2 v . 2 .5 и Statplus v25 с использованием программы microsoft excel . использованы параметрические, непараметрические, регрессионный, корреляционный и альтернативный методы . многофакторный анализ проведен по ме-тоду гублера [2, 3] . определялся индивидуальный риск возникновения заболевания, зависящий от всего комплекса факторов риска с учетом каждого из них . прогноз вероятности формирования Юг на фоне про-грессирующей миопии проводился модифицирован-ным вероятностным методом байеса – нормирования интенсивных показателей [4, 5, 6] . определялись про-гностические коэффициенты для каждого действую-щего фактора, с подразделением на диапазоны . на основании расчетов сформирована «информационная матрица» – прогностическая таблица с перечнем фак-торов и их диапазонов и вычислены соответствующие прогностические коэффициенты в баллах . исполь-зовалась интегральная оценочная шкала, в которой представлены суммы минимальных и максимальных значений индексов – (p max-p min) ко всем факторам . индивидуальный суммарный прогностический коэф-фициент (пК), позволяет распределить пациентов с помощью оценочной шкалы по значению баллов на три группы: с благоприятным, сомнительным (группа внимания) и неблагоприятным прогнозом по риску возникновения ювенильной глаукомы .

Результаты и обсуждение . при исследовании об-щей группы пациентов (656) найдены 42 клинических признака с градациями (названные нами критериями), среди которых выделены 27, наиболее значимых из них . при сопоставлении данных критериев у 25 паци-ентов основной группы и 100 пациентов контрольной группы выявлены существенные различия между ними, так как отдельные факторы оказывают влияние разной степени на развитие Юг и имеют разную часто-ту встречаемости . выявление различий между факто-рами в сопоставляемых группах позволило определить ситуацию комплексности в их воздействии, имеющую статистическую достоверность в формировании Юг . выявлено, что в основной группе больше лиц с высо-кой степенью миопии и наличием в антенатальном анамнезе гестоза второго периода беременности, чем в группе контроля (χ² =7,8, p <0,05, r =0,1) .

Установлено, что в основной группе следующий симптомокомплекс: вегето-сосудистая дистония, за-болевания опорно-двигательного аппарата, слабость аккомодации, повышение вгд выше 21 мм рт . ст ., встречаются в 2 раза чаще (40,0%), в группе контро-ля – 20,0% (χ² =4,3; р < 0,05; r = 0,2) . определено, что в основной группе сочетание увеличения пзо, по-вышения вгд выше 21 мм рт . ст ., и наличие миопии высокой степени встречаются в 20 раз чаще (40,0%), чем в группе контроля – 2,0% (χ ² = 33,3; р < 0,001;

r = 0,5) . доказано, что в основной группе наличие в антенатальном анамнезе гестоза второго периода беременности, сочетание слабости аккомодации и снижение коэффициента легкости оттока с при то-нографии встречаются в 18 раз чаще (36,0%), чем в группе контроля – 2,0% (χ ² = 28,8; р < 0,001; r = 0,4) . выяснено, что в основной группе снижение резер-вов аккомодации в сочетании с увеличением пзо и миопией высокой степени встречается в 36 раз чаще (36,0%), чем в группе без подъема вгд – 1,0% (χ ² = 33,3; р < 0,001; r = 0,5) . анализ показал, что в основной группе повышение вгд выше 21 мм рт . ст ., наличие слабости аккомодации в сочетании с миопией высо-кой степени встречается в 44 раза чаще (44,0%), чем в группе контроля – 1,0% (χ ² = 42,6; р < 0,001; r = 0,5) .

в результате анализа отдельных критериев, прове-денного в основной группе и группе контроля, отобра-ны наиболее важные из них, определенные нами как критерии риска с точки зрения возможного влияния на развитие ювенильной глаукомы 16, выбранных по критерию согласия и наиболее информативных из них, легли в основу прогностической таблицы . опреде-лены прогностические коэффициенты для каждого действующего критерия и интегральная оценка влия-ния совокупности критериев на прогноз вероятности развития заболевания . для этого, выявленный нами набор из 16 наиболее существенных критериев риска с 57 градациями явился основой «информационной матрицы» индивидуального поиска этих факторов у каждого обследованного .

с помощью «процедуры распознавания», вы-явлены типичные сочетания критериев, характе-ризующих пациентов с ювенильной глаукомой на фоне прогрессирующей миопии и пациентов про-грессирующей миопией без зафиксированных нами подъемов вгд . полученные данные легли в основу прогностической таблицы, содержащей градации критериев и соответствующие им дискриминантные индексы, рассчитанные на основе анализа основной и контрольной групп (на основе многофакторной модели) (табл . 1) .

обследованные пациенты с помощью оценочной таблицы могут быть разделены на 3 группы (табл . 2) . результаты исследования позволяют выявить паци-ентов с подозрением на ювенильную глаукому на ранней стадии, через поэтапное выделение «группы риска» . на первом этапе, во время первичного обра-щения к врачу офтальмологу детей с прогрессирую-щей миопией, должны быть оценены критерии риска и их значения с помощью прогностической таблицы (время заполнения составляет 3-4 минуты) . на вто-ром этапе, пациенты с величиной порогового коэф-фициента выше контрольного, подвергаются более углубленному дополнительному обследованию в спе-циализированных консультативно-диагностических центрах . после обследования и уточнения диагноза пациент вводится в состав соответствующей диспан-серной группы .



Таблица2Группы наблюдения на основе предполагаемого прогноза

сумма балов группа наблюденияпредполагаемый

прогноз

от – 115 до – 4от – 3 до + 108

от +109 до +220

1 группа2 группа3 группа

благоприятныйсомнительный

не благоприятный

Заключение . в результате анализа офтальмологиче-ского статуса и результатов клинико – инструменталь-ных исследований 656 пациентов с прогрессирующей миопией были выявлены три группы пациентов: группа без зафиксированного нами подъема вгд – 531 пациент (80,9%), группа с зафиксированным нами подъемом вгд – 100 пациентов (15,2%) и группа с выявленной глауко-мой – 25 пациентов (3,8%) . с помощью многофакторного анализа, определяющего индивидуальный риск развития заболевания, выявлен комплекс из 16 критериев с разной степенью риска проявления ювенильной глаукомы на фоне прогрессирующей миопии . на основе проведенного исследования разработан алгоритм выявления ювениль-ной глаукомы у детей на фоне прогрессирующей миопии

на этапе первичного обращения за офтальмологической помощью, с помощью прогностической таблицы, содер-жащей градации критериев риска .

литература1 . лапочкин в . и . дифференциальная диагностика клинико-

патогенетических форм приобретенной близорукости // глаз . 2002 . № 6 . с . 12-16 .

2 . гублер е . в . вычислительные методы распознавания патоло-гических процессов . л .: медицина, 1970 . 124 с .

3 . гублер е . в ., генкин а . а . применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях . л .: медицина, 1973 . 62 с .

4 . Шиган е . н . планирование и организация социально-гигие-нических исследований и статистические методы и вычисли-тельная техника в социально-гигиенических исследованиях . м ., 1977 . с . 4-20 .

5 . Шиган е . н . моделирование и вычислительная техника в оценке и прогнозировании здоровья населения . м .: ЦолиУв, 1983 . 208 с .

6 . Шиган е . н . методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях . м .: медицина, 1986 . 208 с .

Таблица 1прогностическая таблица для оценки риска предрасположенности к развитию ювенильной глаукомы

на фоне прогрессирующей миопии

наименование критерия прогностический коэффициент и его градация

1 . сопутствующая офтальмологическая патология– мегалокорнеа 0– слабость аккомодации +6– хрд +6– амблиопия -3– гетерофория +6– слабость конвергенции -9– спазм аккомодации -4– патологии нет -52 . анамнез– анемия беременных -9– гестоз 1 периода беременности -7– гестоз 2 периода беременности +15– преждевременные роды -5– скоротечные роды -53 . сопутствующие соматические заболевания– болезни органов пищеварения -7– вегето-сосудистая дистония +4– заболевания опорно-двигательного аппарата +5– наличие последствий негрубой натальной травмы позвоночника -2– соматически здоров -64 . Экскавация диска зрительного нерва– патологическая +20 – физиологическая -145 . соотношение сосудов сетчатки– 2:3 -7– 1:3 +196 . стекловидное тело– деструкция +17– прозрачное -37 . миопия– высокой степени +11– средней степени -4– слабой степени -38 . периметрия– наличие ед . скотом +19– норма -6

9 . данные авторефрактреметрии– sph до -3,0 -5– sph до -6,0 -3– sph до -9,0 +7– sph до -12,75 +710 . данные зхобиометрии– 22-23 мм -5– 24-25 мм -2– 26-27 мм +13– 28-29 мм +911 . (Ро)– 17-20 мм рт . ст -3– 21-24 мм рт . ст -2– 25-29 мм рт . ст +1612 . тонометрия по маклакову– 17-20 мм рт . ст -11– 21-24 мм рт . ст +9– 25-29 мм рт . ст +1713 . Резервы аккомодации– 0-3 +1– 4-6 -914 . тонография, коофицент легкости оттока «с»– 0,11-0,12 +18– 0,13-0,14 -2– 0,15-0,16 -1015 . диаметр роговицы– 11,0-12,0 -3– 12,1-12,6 +1716 . состояние угла передней камеры– открыт, без патологии -7– открыт, выражена гребенчатая связка +16– открыт, остатки мезодермальной ткани +16 – открыт, переднее положение шлеммова канала -8– открыт, слабо выражена гребенчатая связка -8 – открыт, слабое развитие склеральной шпоры -7

сумма балов



койносов П. г., николаева о. П., орлов С. а., хвесько а. С., Завалко Ю. В., койносов а. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

СоВРеМенные СтРатегии ФоРМиРоВания ЗдоРоВЬя РаСтУщего оРганиЗМа

выявлены особенности развития и морфофункциональных показателей у детей из разных социальных групп, проживающих на территории тюменской области .

Ключевые слова: развитие, организм, социальная среда.

контактная информация: Койносов петр геннадьевич – тел . 8 (3452) 20-23-82

Kojnosov P. G., Nikolaeva o. P., orlov s. a., hvesko a. s., Zavalko J. V., Kojnosov a. P.

modern sTraTegy of formaTion of healTh of The groWing organism

features of development morfofunctional indicators at children from different social groups are revealed .

Key words: development, an organism, the social environment.

актуальность . организм ребенка находится в не-разрывной связи с окружающей средой, с ее природно-климатическими и социально-экономическими характеристиками . взаимодействие, взаимообуслов-ленность и гармония этих факторов обеспечивают гомеостаз и стабилизацию адаптивных регуляторных систем, сохранение оптимальных условий развития и уровня здоровья . дисфункция какой-либо из указан-ных составляющих ведет к дисбалансу деятельности органов и систем растущего организма и появлению донозологических состояний . первостепенная задача медицины заключается в выяснении, какие звенья нарушены в организме, и только после этого – опреде-лять методы лечения и проведение реабилитационных мероприятий . для этого необходимо всестороннее комплексное изучение механизмов и процесса адап-тации, их экологические и социальные аспекты . по-лученные знания могут являться активным средством для лечения и профилактики болезней, борьбы за здоровье подрастающего поколения [1, 3, 5] .

отрицательные природные и социальные факто-ры способствуют снижению резервов здоровья на индивидуальном и популяционном уровнях . в силу морфофункциональной незрелости детский организм отличается повышенной чувствительностью к антро-погенной окружающей среде и неблагоприятным социально-экономическим факторам . современные научные данные не достаточны для всестороннего понимания механизмов и закономерностей фор-мирования нарушений, возникающих в растущем организме при действии на него детерминированной среды . необходимы знания по региональным особен-ностям здоровья современной детской популяции для того, чтобы более дифференцированно подходить к оценке здоровья подрастающего поколения . с этих позиций актуальным становится выявление негатив-ных социально-экономических факторов на состояние здоровья растущего организма [2, 6, 10] .

экология детского возраста пока находится в ста-дии начальной разработки . до настоящего времени недооценивается влияние негативных социальных факторов на показатели физического развития . следу-ет отметить, что неблагоприятная социальная среда не является прямой причиной возникновения донозоло-гических состояний и снижения резистентности орга-низма . выявление факторов риска, влияющих на рост и развитие детского организма, позволяет разраба-тывать мероприятия, направленные на поддержание здоровья детей из социально неблагополучных семей [4, 7, 8, 9] . К настоящему времени необходимы данные по всестороннему изучению механизмов растущего организма, диагностике сомато-физиологического состояния и на основе полученных результатов раз-рабатывать конкретные научно-обоснованные соци-альные оздоровительные программы, направленные на укрепление здоровья и гармоничное развитие подрастающего поколения . актуальность обсуждае-мой проблемы для науки и практики, недостаточное освещение данных вопросов в современной научной литературе явилось побудительным моментом в вы-полнении данного исследования .

Цель работы . изучить возрастные особенности морфофункционального развития детей из различных социальных групп населения тюменской области .

материал и методы . проведено обследование 677 учащихся русской национальности в возрас-те от 11 до 18 лет, которые родились и выросли в природно-климатических и социально-экономических условиях тюменской области . обследование детей проводилось в муниципальных общеобразовательных учреждениях, домах ребенка, социальных приютах . исследуемых 336 мальчиков и 347 девочек распреде-ляли по возрастно-половым и социальным группам . К основной группе относились 360 детей, которые вос-питывались в социально неблагополучных семьях и по решению муниципальных комиссий были направлены



в социально-реабилитационные учреждения . Кон-трольная группа состояла из 317 практически здоровых детей из «благополучных» семей, проживающих в удо-влетворительных социально-экономических условиях . проводили анкетирование детей, в котором получали дополнительные данные о благосостоянии семьи и другие сведения .

изучение соматических, функциональных и консти-туциональных признаков организма детей проводи-лось по единой методике и техническому выполнению . антропометрические и физиометрические показатели организма детей оценивали по методике б . а . никитю-ка (1991) . исследование структурно-функционального состояния сердца, показателей гемодинамики и функ-ционального состояния аппарата внешнего дыхания проводили согласно рекомендаций а . п . исаева, с . а . личагиной и т . в . потаповой (2002) . оценки выполнения функциональных проб, тестирование физической работоспособности и подготовленности осуществлялось по рекомендациям г . а . макаровой (2004) . Количественные показатели легли в основу построения оценочных таблиц .

Результаты и обсуждение . известно, что показа-телями физического развития являются данные по отдельным антропометрическим признакам, а их взаи-моотношения и взаимодействие определяют понятие гармоничность телосложения . в качестве контроля за состоянием физического здоровья большинство ис-следователей используют габаритные размеры тела .

в связи с этим, нами проведены антропометрические измерения детей основной и контрольной групп тю-менской области, результаты которых представлены в табл . 1 .

полученные данные свидетельствуют, что длина тела детей в период 11-18 лет возрастает на 28-32 см . следует отметить, что наибольшая величина приростов длины тела определяется в период ускорения ростовых процессов (ростовой скачок) . У девочек значительные годовые прибавки длины тела определяются в 13-14 лет, а в группе мальчиков – 15-16 лет . во всех рассма-триваемых возрастах наибольший прирост длины тела определяется в контрольной группе, что объясняется благоприятным влиянием социальной среды на про-цессы роста детского организма . так, если у мальчиков основной группы в 17-18 лет длина тела равняется 172,4±5,6 см, то в группе мальчиков контрольной груп-пы – 177,5±5,9 см (р<0,05) . показатели массы тела у обследованных детей в период 11-18 лет увеличиваются на 21-31 кг . наибольший прирост рассматриваемого по-казателя определяется у девочек в 13-14 лет, а в группе мальчиков – в 15-16 лет . максимальная величина годо-вых прибавок массы тела выявляется среди мальчиков и девочек контрольных групп . это объясняется высоким приростом активной массы тела (мышечной и костной ткани), которая является адаптивной реакцией на бла-гоприятные условия . У мальчиков основной группы в 17-18 лет показатели массы тела составляют 65,4±3,6 кг, а в группе мальчиков контрольной – 70,1±3,8 кг

Таблица 1антропометрические показатели детей основной и контрольной групп (M±m)

показателивозраст,

лет

исследуемая группа

мальчики(основная)

мальчики(контроль)

девочки(основная)

девочки(контроль)

длина тела, см11-12 (n=208)

143,4±3,2 145,6±3,6 145,8±3,7 147,3±3,8

р1-4 <0,05; р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=218)149,1±4,1 151,3±4,2 155,2±4,1 158,6±4,3

р1-3,1-4,2-3,2-4 <0,05; р1-2,3-4 – нет

15-16 (n=233)163,4±5,2 167,1±5,3 164,5±5,1 167,4±5,2

р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; р1-3,2-4 – нет

17-18 (n=228)172,4±5,6 177,5±5,9 169,4±5,6 174,5±5,8

р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет

масса тела, кг11-12 (n=208)

38,4±1,4 39,8±1,6 39,6±1,8 40,2±1,9

р1-4 <0,05; р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=218)44,1±1,8 46,4±2,1 49,5±2,4 51,3±2,7

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

15-16 (n=233)56,2±2,7 59,4±2,9 57,2±2,8 60,1±2,9

р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; р1-3,2-4 – нет

17-18 (n=228)65,4±3,6 70,1±3,8 62,4±3,5 67,3±3,6

р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет

окружность грудной клетки, см 11-12 (n=208)

68,4±1,4 69,4±1,5 67,8±1,3 68,4±1,4

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=218)71,6±1,9 74,5±2,2 73,1±2,1 75,2±2,1

р1-2,1-4 <0,05; р1-3,2-3,2-4,3-4 – нет

15-16 (n=233)80,2±2,6 84,3±2,9 79,6±3,1 81,4±3,4

р1-2,2-3,2-4 <0,05; р1-3,1-4,3-4 – нет

17-18 (n=228)86,2±3,4 91,4±3,5 82,1±3,3 86,5±3,6

р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет



(р<0,05) . величина окружности грудной клетки оказыва-ет значительное влияние на форму тела . исследование позволило установить следующую особенность: если в младшем возрасте (11-12 лет) не выявляется досто-верных половых различий в показателях окружности грудной клетки, то к 17-18 годам в группе мальчиков рассматриваемая величина характеризуется достовер-но большими величинами . так, если в 17-18 лет у дево-чек основной группы показатели окружности грудной клетки равняются 82,1±3,3 см, то в одноименной группе мальчиков – 86,2±3,4 см (р<0,05) . во всех контрольных группах детей величина окружности грудной клетки характеризуется максимальными цифрами . это объ-ясняется положительным влиянием на формирование грудной клетки социальной среды проживания .

таким образом, исследование габаритных разме-ров тела позволяет установить возрастные, половые и межгрупповые различия в антропометрических показателях, оказывающих влияние на развитие структуры тела . расчеты компонентного состава массы тела характеризуют обменные процессы в организме детей и оценивают степень влияния среды прожи-вания на индивидуальную изменчивость организма . показатели компонентного состава массы тела детей основной и контрольной групп тюменской области представлены в табл . 2 .

Количественный состав жировой массы оказы-вает значительное влияние на формообразование тела . нами установлено, что в период 11-18 лет

показатели жирового компонента увеличиваются более чем в 2 раза . самые высокие цифры жирового компонента определяются в группе девочек всех рассматриваемых возрастных групп . ли относитель-ного жирового компонента оцениваются самыми высокими цифрами, тогда как в контрольной группе детей всех возрастных групп определяются средние величины рассматриваемого соотношения . анализ показателей мышечного компонента позволяет ха-рактеризовать так называемую активную массу тела, которая также имеет возрастно-половые различия и межгрупповую изменчивость . с возрастом величина мышечного компонента непрерывно увеличивается и к 17-18 годам достигает максимальных значений . У мальчиков всех рассматриваемых групп показатели мышечного компонента оцениваются более высокими цифрами, чем в группе девочек . показатели костного компонента характеризуют рост скелета, который во многом определяет состояние опорно-двигательного аппарата обследуемых детей . наши расчеты показы-вают, что величина костного компонента с возрастом непрерывно увеличивается и к 17-18 годам достигает максимальных цифр . Каких-либо достоверных по-ловых различий в показателях костного компонента в период 11-18 лет нами не установлено . в контрольной группе детей отмечается наибольшее содержание костного компонента, который является результатом благоприятных влияний социально-экономической среды проживания .

Таблица 2компонентный состав массы тела детей основной и контрольной групп (M±m)


лет

исследуемая группа



девочки(основная


жировой компонент, %

11-12 (n=208)10,2±0,8 9,3±0,6 12,5±1,2 10,7±0,8

р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет

13-14 (n=218)10,9±0,9 9,1±0,6 11,4±1,1 9,6±0,7

р1-2,1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; р2-4 – нет

15-16 (n=233)12,3±1,2 10,1±0,9 12,9±1,2 11,3±1,1

р1-2,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-3,1-4 – нет

17-18 (n=228)13,3±1,4 11,3±1,1 15,1±1,4 13,3±1,3

р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-4 – нет

мышечный компонент, %

11-12 (n=208)46,3±2,4 47,6±2,5 40,5±2,1 42,2±2,3

р1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-2 – нет

13-14 (n=218)43,4±2,7 44,7±2,3 36,9±1,8 37,6±1,9

р1-3,1-4,2-3,2-4 <0,05; р1-2,3-4 – нет

15-16 (n=233)40,6±2,1 39,1±2,1 35,7±1,6 36,5±1,8

р1-3,1-4,2-3,2-4 <0,05; р1-2,3-4 – нет

17-18 (n=228)40,6±2,1 41,8±2,2 35,6±1,6 37,1±1,9

р1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-2 – нет

Костный компонент, %

11-12 (n=208)18,6±1,3 20,2±1,6 17,4±1,4 18,7±1,8

р1-2,2-3,2-4 <0,05; р1-3,1-4,3-4 – нет

13-14 (n=218)17,9±1,2 19,1±1,5 15,5±1,3 16,1±1,6

р1-2,1-3,2-3,2-4 <0,05; р1-4,3-4 – нет

15-16 (n=233)17,1±1,1 18,6±1,4 15,2±1,3 16,9±1,6

р1-3,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-2,1-4 – нет

17-18 (n=228)16,6±1,1 17,3±1,3 15,3±1,3 17,1±1,7

р2-3,3-4 <0,05; р1-2,1-3,1-4,2-4 – нет



таким образом, показатели жирового, мышечного и костного компонентов у обследуемых детей имеют возрастно-половые и межгрупповые различия . полу-ченные данные объективно характеризуют развитие тканевых структур организма детей, отражают станов-ление полового диморфизма и влияние социально-экономических условий на активность ростовых процессов . эхокардиографические исследования позволяют оценить насосную деятельность сердца и миокардиальные реакции на физическую нагрузку . морфофункциональные показатели сердца детей основной и контрольной групп тюменской области представлены в табл . 3 .

наши исследования конечного диастолического размера (Кдр) и конечного диастолического объема (Кдо) сердца выявили увеличение их с возрастом во всех группах детей, что объясняется возрастанием резервных возможностей сердца . так, если в 11-12 лет у мальчиков основной группы Кдр равняется 23,1±2,2 мм, то к 17-18 годам величина рассматриваемого по-казателя возрастает до 48,4±5,2 мм . размеры Кдр и Кдо в группах мальчиков характеризуются более высо-

кими цифрами, чем в одноименных группах девочек . следует отметить, что во всех возрастных группах у детей контрольной группы показатели Кдр и Кдо до-стоверно выше, что оказывает значительное влияние на производительность сердца . показатели конечного систолического размера (Кср) и конечного систоличе-ского объема (Ксо) позволяют оценить потенциальные возможности сердца за счет увеличения остаточного объема крови . полученные данные установили, что в период 11-18 лет отмечается значительный прирост рассматриваемых показателей . наибольший прирост Кср и Ксо определяется в группе мальчиков . в группе детей контрольной группы величина рассматривае-мых показателей характеризуется самыми высокими цифрами .

Заключение . результаты исследования возрастных особенностей в морфофункциональных показателях детей из различных социальных групп расширяют научные представления по онтогенезу и дополняют знания по возрастной анатомии человека . Установлен-ные взаимосвязи морфофункционального статуса ор-ганизма детей из социально неблагополучных семей

Таблица 3морфофункциональные показатели сердца детей основной и контрольной групп (M±m)


летисследуемая группа



девочки(основная)


Конечныйдиастолический размер, мм

11-12 (n=88)23,1±2,2 25,4±2,6 22,4±2,1 23,6±2,5

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=88)32,2±3,1 35,3±3,5 30,5±3,3 32,6±3,6

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет

15-16 (n=83)41,4±4,2 48,5±5,3 38,6±4,2 44,5±4,4

р1-2,2-3,3-4 <0,05; р1-3,1-4,2-4 – нет

17-18 (n=88)48,4±5,2 58,3±6,2 46,4±4,6 53,5±5,2

р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; р1-3 – нет

Конечныйдиастолический объем, мл

11-12 (n=88)88,5±2,3 100,5±2,6 51,8±1,8 76,4±2,1

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

13-14 (n=88)95,6±2,5 121,2±2,8 68,5±2,0 101,4±2,3

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

15-16 (n=83)113,1±2,8 148,3±3,1 81,6±2,4 128,2±2,6

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

17-18 (n=88)125,6±2,9 177,6±3,3 96,5±2,6 154,3±2,8

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

Конечныйсистолический размер, мм

11-12 (n=88)13,4±1,2 14,6±1,6 12,3±1,1 13,8±1,1

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=88)19,4±2,4 21,6±2,5 19,8±2,4 20,8±2,5

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет

15-16 (n=83)27,1±2,5 32,6±2,8 26,6±2,3 29,5±3,3

р1-2,2-3 <0,05; р1-3,1-4,2-4,3-4 – нет

17-18 (n=88)33,3±2,7 39,8±3,4 32,3±2,5 35,8±3,1

р1-2,2-3 <0,05; р1-3,1-4,2-4,3-4 – нет

Конечныйсистолический объем, мл

11-12 (n=88)17,1±0,8 18,5±0,9 16,4±0,7 17,5±0,8

р2-3 <0,05; р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет

13-14 (n=88)26,2±1,2 29,3±1,3 24,3±1,1 28,4±1,3

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

15-16 (n=83)38,4±1,4 48,5±1,5 30,6±1,3 41,3±1,4

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

17-18 (n=88)45,1±1,5 64,3±1,6 37,1±1,4 58,6±1,5

р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05



с особенностями роста и биологического созревания необходимо учитывать при осуществлении профилак-тических и оздоровительных мероприятий по улучше-нию и укреплению здоровья детей, воспитывающихся в неблагополучной социальной среде . анализ прове-денных исследований позволил разработать регио-нальные морфофункциональные критерии развития детей юга тюменской области, которые рекоменду-ется использовать в коррекционно-оздоровительной работе . полученные данные следует учитывать при разработке индивидуальных программ, направленных на повышение уровня здоровья детского организма . выявленные особенности в морфофункциональных показателях детей из разных социальных групп могут быть внедрены в практической деятельности педиа-тров и педагогов, в проведении профилактических медицинских осмотров и разработке мероприятий по снижению влияний социальной среды на растущий организм .


1 . агаджанян н . а ., берсенева а . п . проблемы адаптации и учение о здоровье . м .: рУдн, 2006 . 245 с .

2 . анищенко г . г . социально-гигиенические проблемы состоя-ния здоровья детей и подростков // гигиена и санитария . 2001 . № 5 . с . 7-12 .

3 . баранов а . а ., щеплягина л . а . фундаментальные и приклад-ные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков // рос . пед . журнал . 2000 . № 5 . с . 5-8 .

4 . васильков а . а . рост и развитие детей из разных социальных групп семей . челябинск: Книга, 2002 . 539 с .

5 . вельтищев Ю . е . проблемы охраны здоровья детей россии // рос . вестник перинатологии и педиатрии . 2000 . т . 45, № 1 . с . 5-9 .

6 . гребнева н . н . эколого-физиологический портрет совре-менных детей и подростков в условиях тюменской области . тюмень, тюмгУ, 2006 . 240 с .

7 . жвавый н . ф ., Койносов п . г ., орлов с . а . медицинская ан-тропология – наука о человека // морфология . 2008 . т . 133, № 3 . с . 42-43 .

8 . Кучма в . р . медико-профилактические основы обучения и воспитания детей . м: гэатар-медиа, 2005 . 528 с .

9 . плигина е . в ., федотова г . г . динамика физического развития детей за период пребывания в доме ребенка // морфологи-ческие ведомости . 2010 . № 1-2 . с . 98-99 .

10 . Ямпольская Ю . а . физическое развитие и адаптационные возможности современных школьников // рос . пед . журнал . 1998 . № 1 . с . 8-11 .



курамшина о. а., габбасова л. В., крюкова а. я. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

оСоБенноСти ПСихологиЧеСкого СтатУСа БолЬных яЗВенной БолеЗнЬЮ ЖелУдка и дВенадцатиПеРСтной киШки, иМеЮщих наСледСтВеннУЮ ПРедРаСПолоЖенноСтЬ

в статье приводится анализ психологического статуса и личностные особенности больных язвенной бо-лезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющих наследственную предрасположенность, которые необходимо учитывать при лечении .

Ключевые слова: язвенная болезнь, наследственная предрасположенность, психологический статус, личностные особенности.

контактная информация: габбасова лилия вадимовна – тел . 8-917-461-22-04 . e-mail: liligab@yandex .ru

Kuramshina o. a., Gabbasova l. V., Kryukova a. Ya.

specificiTies of psychological sTaTus in gasTric and pepTic ulcer WiTh herediTary predisposiTion

In article is chanced analysis of psychological status and individual particularity of the patients with gastric and peptic ulcer with hereditary predisposition . It is necessary to discount it by the treatment .

Key words: ulcer, hereditary predisposition, psychological status, individual particularity.

актуальность. в настоящее время язвенная бо-лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (Яб) рассматривается как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, объединенных наличием хро-нического язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне . при этом основная роль в патогенезе заболе-вания отводится инфицированности слизистой обо-лочки гастродуоденальной зоны нelicobacter руlori (н . р .) . однако следует иметь ввиду, что необходимо изучать организм и личность пациента как единое целое, учитывая влияние как внутренних (генетическая предрасположенность), так и внешних факторов риска (стрессовое воздействие, нарушения питания и др .) .

в развитии и прогрессировании Яб существенную роль также играют личностные особенности больного и изменения вегетативной регуляции . вегетативные и психологические отклонения выявляются у 82% боль-ных Яб [5] . больные Яб двенадцатиперстной кишки в 86-91% случаев связывают начало обострения заболе-вания с переживаемой стрессовой ситуацией [2] . по литературным данным, у больных Яб выявляется вы-сокий уровень реактивной и личностной тревожности, психологических отклонений невротического и сме-шанного характера, причем выраженность психологи-ческих и вегетативных нарушений пропорциональна тяжести заболевания [1, 3, 4] . в связи с этим видится важным изучение влияния хронических стрессовых воздействий и особенности личностных реакций на них пациентов с Яб, что позволяет определить, почему при прочих равных условиях у одних людей проис-ходит язвообразование, а у других нет .

Цель исследования: изучить особенности психоэ-моционального состояния и личностные особенности больных Яб, имеющих наследственную предрасполо-женность .

материалы и методы . Обследовано 143 человека, имеющих заболевания гастродуоденальной зоны, основную группу составили больные с язвенной болез-нью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, имеющие наследственную предрас-положенность – 41 человек и Яб в стадии ремиссии – 77 человек . группы сравнения составили 36 больных с хроническим гастритом, ассоциированным с н . р . в стадии ремиссии и 37 здоровых лиц, не имеющих заболеваний желудочно-кишечного тракта .

все исследуемые группы были сопоставимы по полу и возрасту . диагнозы заболеваний были ве-рифицированы в соответствии со стандартами диа-гностики 2009 г . оценка личностных характеристик в исследуемых группах проводилась с применением миннесотского многомерного личностного опросни-ка – ммрI, модифицированного ф . б . березиным и соавт . (1981 г .) – «мини-мульт» . опросник содержит 71 вопрос, 11 шкал, из которых 8 являются базисны-ми и 3 – оценочными . пятая шкала в этом варианте опросника отсутствует . дополнительно всем обследо-ванным лицам проводилось анкетирование с целью выявления нервно-психического перенапряжения как на работе, так и в семье, проводилась оценка стрессоу-стойчивости всех пациентов по методике холмса-рея (1967 г .), оценка личностной и реактивной тревож-ности проводилась по методике ч . д . спилберга,



Ю . л . ханина . анализ депрессии проводили по шкалам депрессии гамильтона и бека . статистическая обработ-ка результатов проводилась с помощью программы SpSS с использованием критерия t (mmpI), манна-Уитни (холмса и рея), сравнение долей при анализе структуры депрессии проводили методом вычисления статистики критерия .

Результаты и обсуждение . нами изучены осо-бенности проявления психосоматического развития личности при наследственно обусловленной язвенной болезни . наследственная отягощенность была выяв-лена с помощью методики, внедренной институтом медицинской генетики рамн (альтшуллер в . а ., риц-нер м . с . 1979), модифицированной Коноваловым с . в . анализ профиля ммрI в группе здоровых и больных Яб в стадии ремиссии показал усредненность показателей по всем шкалам многомерного личностного опросни-ка, т . е . колебания всех шкал не выходили за пределы нормативного диапазона (40-70 стандартных единиц), что свидетельствует об отсутствии психопатических расстройств у данной категории исследуемых лиц .

при анализе шкал ммрI в группе больных Яб в стадии обострения выявилось достоверное (р<0,0001) повышение значений по шкалам 1,2,8,9 в сравнении группой больных Яб в стадии ремиссии и здоровыми . высокие показатели (более 70) отмечены по шкалам ипохондрии [1] – 76,3±4,2, депрессии (2) – 72,1±3,7 и психоастении (7) – 71,0±6,5 . это свидетельствует о том, что данная группа наблюдения характеризуется тревожно-мнительным и астено-невротическим типами реагирования, нерешительностью и постоянными со-мнениями . таким личностям свойственны пассивность, покорность, а так же нерешительность и постоянная тревожность . многие проблемы решаются «уходом в болезнь», когда симптомы соматического заболевания используются как средство избежать ответственности и уйти от проблем . не смотря на то, что в делах они стара-тельны, добросовестны и высокоморальны, такие люди не способны самостоятельно принимать решения и при малейших неудачах легко впадают в отчаяние .

в группе больных Яб в стадии обострения более высокие значения по сравнению с другими группами сравнения (р<0,01) по шкале f 61,1±9,9, которая от-ражает установку больных на поиск помощи . данное обстоятельство указывает на потребность больных в поддержке и руководстве со стороны . одновременные пики по 1 и 7 шкалам и повышение профиля по 2 и 9 шкалам рассматривается как пессимистическая бес-перспективная оценка ситуации . в сочетании с высо-ким показателем по шкале f и относительно низкими показателями по шкале К они свидетельствуют о вы-сокой степени тревожности и потребности в помощи данной группы пациентов .

анализ стрессоустойчивости показал наличие у больных с наследственно обусловленной Яб в стадии обострения «пороговой» сопротивляемости к стрессо-вым ситуациям – 233,8±40,9 баллов, что достоверно выше, чем в группах сравнения (р<0,0001) .

для изучения уровня тревожности нами была использована методика ч . д . спилберга в модифика-ции Ю . л . ханина, позволяющая дифференцировано определять тревожность, как личностную характе-ристику человека (личностная тревожность) и как реакцию на определенные события (ситуативная или реактивная тревожность) . тревожность вообще явля-ется естественной и неотъемлемой характеристикой активной личности, у каждого человека существует свой оптимальный уровень тревожности – это так называемая полезная тревожность, которая носит защитный характер .

измерение уровня тревожности, как свойства лич-ности, особенно важно, так как это свойство во многом определяет поведение пациента, отражает его пред-расположенность к тревоге, когда довольно большой спектр жизненных ситуаций воспринимается как угро-жающий, опасный . очень высокая личностная тревож-ность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями [6] .

ситуативная тревожность – это состояние, возни-кающее как эмоциональная реакция на стрессовую ситуацию, которое проявляется напряжением, бес-покойством, озабоченностью, беспокойством . очень высокая реактивная тревожность приводит к нару-шению внимания и трудности сосредоточения, что, безусловно, влияет на качество жизни человека .

по результатам проведенного исследования вы-явлено достоверное повышение уровней личностной тревожности у пациентов с эрозивно-язвенными по-ражениями дуоденогастральной зоны по сравнению как со здоровыми, так и с больными хроническим гастритом . причем, во всех исследуемых группах уровень личностной тревожности расценивался как умеренный (в группе больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью в стадии ремиссии) и как высокий (у пациентов с эрозивно-язвенными поражениями) . чаще всего у лиц, страдающих Яб, ре-гистрировались показатели высокой (более 46 баллов) и умеренной (31-45 баллов) личностной тревожности и лишь у 3 больных этой группы определялся низкий уровень личностной тревожности (менее 31 баллов) . таким образом, очевидно, что высокая тревожность является определенной характеристикой личности, так называемым психологическим преморбидом Яб . тревожность, видимо, относится к внутренним фак-торам риска, которые при определенных ситуациях нарушают механизмы психологической адаптации и в конечном итоге приводят к возникновению нервно-психических и соматических расстройств .

анализ шкалы депрессии по гамильтону выявил большой разброс показателей в группе больных с обострением Яб 6 и 37 и составил 11,8±1,1 баллов, у больных Яб в стадии ремиссии разброс составил 0-23 балла, в среднем 9,7±1,1, у лиц с хг: 0-31 и 7,1±1,1 соответственно . в группе здоровых выявлен разброс показателей от 0 до 17, который составил в среднем



5,7±0,9 баллов . при анализе структуры депрессии 36,8% пациентов с Яб в стадии обострения отмечали подавленность настроения, р=0,04; ощущение несо-стоятельности, чувство усталости – 44,7%, беспокой-ство – у 60,5%, р=0,001, нарушение сна, психическую тревога, которая проявлялась напряжением и раз-дражительностью у 52,6% пациентов, р=0,001; сома-тическая тревога различной степени выраженности – у 89,5% . большинство пациентов этой группы были по-глощены собственным здоровьем 52,6%, р=0,001 .

исследования уровня депрессии по шкале бека также определили высокий уровень депрессии у больных язвенной болезнью желудка и двенадцати-перстной кишки, который составил 9,8±1,0 баллов в период обострения . в группе пациентов с Яб в период ремиссии уровень депрессии составил 9,5±1,6, а у больных хроническим гастритом и здоровых: 6,4±1,0 и 6,0±0,8 баллов соответственно . при сравнении групп выявлено достоверное преобладание депрессивных расстройств у пациентов с обострением язвенной болезни по сравнению как со здоровыми, так и с дру-гими группами сравнения (р<0,05) . причем в период обострения язвенной болезни уровень депрессии достоверно выше, чем в период ремиссии эрозивно-язвенного процесса (р<0,05) .

наибольшая тяжесть депрессии, как по шкале га-мильтона, так и по опроснику бека, была выявлена у пациентов с обострением наследственно обусловлен-ной Яб, по сравнению с другими группами сравнения . бесспорно негативное влияние депрессии на форми-рование и поддержание соматической патологии . в тоже время, сама болезнь способствует формирова-нию депрессивных переживаний . то есть, возникает своеобразный порочный круг, разорвать который необходимо для успешного лечения Яб . причем при воздействии совокупности других неблагоприятных факторов, депрессия может приобретать столь вы-

раженный характер, что ее купирование на первых этапах терапии представляется не менее важной за-дачей, чем непосредственное лечение соматического проявления болезни .

Заключение . проведенное исследование по-казало, что в клинике язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, имеющей наследствен-ную предрасположенность, наряду с соматическими проявлениями (болевой, диспептический, астеновеге-тативный синдромы) имеются и психоэмоциональные нарушения с преобладанием тревожно-депрессивных и астено-невротических расстройств . таким образом, данные психологических исследований с достовер-ностью свидетельствуют и том, что личность больных генетически обусловленной Яб имеет характерные особенности, являющиеся факторами, предраспола-гающими к развитию язвенной болезни, т . е . психо-логическими факторами риска, которые необходимо учитывать при лечении .


1 . александров с . а . психоэмоциональные нарушения и условия их формирования у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки . психовегетативные аспекты внутренней патологии . тверь, 1992, с . 96 .

2 . логинов а . с . и др . гормональные особенности патогенеза язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // тер . архив1986; № 10 . с . 22-25 .

3 . маев и . в . и др . психосоматические аспекты заболеваний желудочно-кишечного тракта // Клин . медицина 2002 . № 11 . с . 8-13 .

4 . сорокина е . а . и др . роль психического фактора в формиро-вании пептических язв гастродуоденальной зоны // терапев-тический архив, 2006, № 2 . с . 82-87 .

5 . селье г . очерки об адаптационном синдроме . м .: медгиз, 1960 . 254 с .

6 . ханин Ю . л . Краткое руководство к применению шкалы реак-тивной тревожности спилберга . л ., 1979 . 68 с .



Майчук е. Ю., Мартынов а. и., Макарова и. а. ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет, г. Москва

РолЬ ВегетатиВной диСРегУляции В РаЗВитии ВнекиШеЧных ПРояВлений СиндРоМа РаЗдРаЖенного киШеЧника

проведение комплексного клинического обследования 80 пациентов с срК, включающеего суточное мониторирование эКг по холтеру, эхоКг, maк-гилловский болевой опросник (mpQ), оценку вегетативной регуляции (индекс Кердо), Узи органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (эгдс), ректоро-маноскопию продемонстрировало значимую роль вегетативной нервной системы (внс) в формировании клинической картины срК . преобладающим вариантом вегетативного обеспечения явился парасимпати-ческий . выявлена высокая частота встречаемости внекишечных проявлений со стороны других органов жКт, а также кардиалгического синдрома .

Ключевые слова: синдром раздраженного кишечника (СРК), вегетативная нервная система (ВНС), Мак-Гилловский болевой опросник (MPQ).

контактная информация: макарова ирина анатольевна – тел . 8 (499) 168-81-55

Majchuk E. J., Martynov a. i., Makarova i. a.

The role of vegeTaTive dysregulaTion in developmenT of ouTinTesTinal manifesTaTions of irriTable boWel syndrome

We examined 80 patients with IBS . The complex clinical examination included holter eCg monitoring, echoCg, mcgill pain Questionare (heart pain and abdominal pain), Kerdo index, ultrasonography, egDS, rrS demonstrated the significant role of vegetative nervous system in clinic of IBS . The parasympatic variant of vegetative dysregulation was prevalent . high frequency of outintestinal manifestations from the digestive system and heartpain were revealed .

Key words: irritable bowel syndrome, nonspecific ulcerous colitis, abdominal pain syndrome, McGill Pain Ques-tionare.

актуальность . функциональная патология кишеч-ника считается в цивилизованных странах в послед-ние десятилетия наиболее распространенной среди больных гастроэнтерологического профиля [6] . в 2007 году были приняты «римские критерии-III», в соот-ветствии с которыми диагноз срК можно поставить у больного при наличии «рецидивирующих болей или дискомфорта в животе, отмечающихся по меньшей мере 3 дня на протяжении последних 3-х месяцев и сочетающихся с двумя из трех следующих признаков: уменьшением боли после акта дефекации, сопро-вождением боли изменением частоты стула, сопро-вождением боли изменением консистенции стула» . данное определение получило название «римские критерии-III» [7, 8] . в регуляции функций желудочно-кишечного тракта (жКт), безусловно, важное место занимает вегетативная нервная система (внс) . над-сегментарные отделы внс ответственны не только за вегетативную регуляцию внутренних органов, но и за психоэмоциональное состояние (настроение, двигательная активность, эмоции), являясь своеобраз-ным «мостом между психикой и сомой» [5] . именно поэтому различные нарушения со стороны внс и, в том числе, ее надсегментарных отделов приводят, с одной стороны, к эмоциональным нарушениям, с

другой – оказывают влияние на моторно-эвакуаторную функцию жКт, принимают участие в формировании висцеральной гиперчувствительности . психика и желудочно-кишечная функция могут взаимодейство-вать на разных уровнях . интенсивность стимула может быть увеличена или уменьшена на спинальном уровне в зависимости от активирующих или тормозящих влия-ний головного мозга . такое увеличение интенсивности стимула часто встречается у пациентов с срК [9] . одним из часто встречающихся нарушений эмоциональной сферы у больных с гастроэнтерологической патологией являются непсихотические психические расстройства, проявляющиеся различными вариантами неврозо-подобной симптоматики . общая их черта – наличие тревоги, сопровождающейся выраженным вегета-тивным компонентом: реакцией зрачков, учащенным дыханием, бессонницей, сухостью во рту, потливостью, колебаниями артериального давления, тахикарди-ей, потерей или повышением аппетита, снижением либидо и потенции, гипервентиляцией и другими проявлениями [3] .

считается, что разнообразные нарушения деятель-ности сердечно-сосудистой системы (ссс) выявляются у 15-81% больных с патологией жКт . хорошо известны каждому клиницисту связи болезней органов пище-



варения и ссс (гастроинтестинальные проявления коронарной болезни сердца – «гастро-кардиальный синдром ремхельда», кардиальный синдром при желчнокаменной болезни и остром панкреатите – «холецисто-коронарный синдром боткина» и др .) У ряда больных с срК выделяют большую группу внекишечных проявлений: утомляемость, слабость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реак-ции (онемение, зябкость пальцев рук) [1] . известный гастроэнтеролог W . rosch приводит довольно необыч-ные статистические данные, говоря о проявлениях вегетативной дисфункции у больных с срК, что они встречаются при срК в 133% случаев [12] .

материалы и методы . нами были обследованы 80 человек с срК, средний возраст которых составил 39,3±1,8 года . Клиническое обследование, включало в себя подробные характеристики жалоб, выясне-ние анамнеза заболевания, жизни, измерение ад и частоты сердечных сокращений (чсс) в стандартных условиях, измерение роста, определение и оценка вегетативного индекса по формуде Кердо . дополни-тельное обследование пациентов включало в себя общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, эзофагогастродуоденоскопию (эгдс), ультразвуковое исследование (Узи) органов брюшной полости, ректо-романоскопию (rrS), ирригоскопию, колоноскопию, эхокардиографию (эхоКг), суточную электрокардио-графию (эКг) по холтеру, а также оценку особенностей восприятия болей в области сердца с помощью мак-гилловского болевого опросника (mpQ) .

Результатыи и обсуждение . среди обследован-ных лиц преобладали лица с высшим образованием (66,3%), занятые умственным и умеренным физиче-ским трудом . основные факторы риска возникновения функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз, кишечные инфекции, отяго-щенная наследственность – 37,5%, 10,0%, 36,3%, со-ответственно), оказались весьма распространенными среди пациентов с срК . сопутствующая (внекишечная) патология органов жКт наблюдалась у 92,5% обследо-ванных лиц с срК: хронический холецистит – 52,5%, функциональная диспепсия – 75,0%, хронический пан-креатит 35,5%, хронический гастродуоденит – 31,3%, язва желудка и 12-перстной кишки – 11,3% (в период обследования перечисленные заболевания находи-лись в стадии ремиссии. превалирующими осимпто-мами, подтверждающими нарушения в деятельности внс, были тревога (48,7%), плохой сон (37,5%), общая слабость (18,7%) и чувство страха (6, 25%).

наличие разнонаправленных нарушений регуляции вегетативного тонуса у пациентов с срК, было подтвер-дено при оценке вегетативногоиндекса Кердо . расчет вегетативного индекса Кердо: ви = (1-дад/чсс)100, где ви – вегетативный индекс, дад – диастолическое

артериальное давление, чсс – число сердечных сокра-щений в 1 мин . трактовка: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ви=0 . если коэффициент положительный, то преобла-дают симпатические влияния, если отрицательный, то повышен парасимпатический тонус . преобладающим явился парасимпатический тонус, о чем свидетельству-ет частота определения отрицательных значений ви, равная 52,5% . симпатический тонус встречался гораз-до реже – 33,8% положительных значений . эйтония составила всего 13,8%. оценка результатов суточного мониторирования эКг показала, что у 54,5% пациентов с срК были выявлены нарушения ритма, представлен-ные в 77,8% случаев наджелудочковой экстрасистоли-ей, а в 22,2% – желудочковой экстрасистолией .

при проведении эхо-Кг – пролапс митрального клапана I ст . без нарушения гемодинамики был вы-явлен у 57,5% обследованных лиц . субъективная оценка больными с срК болей в области сердца, по-казала, что наиболее часто встречались боли ноющего характера – 44,2%, несколько реже боли колющего характера – 37,2%, и лишь малая доля приходилась на сжимающие и давящие боли (11,6% и 7,0, со-ответственно). боли в 90,0% случаев возникали на фоне психо-эмоционального стресса, без какой-либо иррадиации, при отсутствии органической патологии со стороны ссс . детальная оценка особенностей восприятия боли в области сердца проводилась при помощи мак-гилловского болевого опросника (mpQ) . анализ средних величин показал преобладание значе-ний по сенсорной шкале (с – 5,0±3,19; D – 9,24±7,03). преобладающее влияние сенсорного компонента отражает восприятие боли в терминах механического или термического воздействия, а также изменения пространственных или временных параметров .

Заключение . в нашем исследовании гармонич-ное вегетативное обеспечение (эйтония) выявлялось достоверно реже по сравнению с преобладанием симпатического или парасимпатического тонуса . парасимпатический вариант вегетативного обеспе-чения достоверно преобладал у пациентов с срК, но при этом число случаев симпатической вегетативной регуляции у пациентов с срК было также значимым . следует отметить, что к настоящему моменту проведен ряд исследований, посвященных особенностям веге-тативной регуляции у больных с моторной дисфунк-цией желчного пузыря . так, сотрудниками витебского государственного медицинского университета прово-дилась оценка особенностей вегетативной регуляции у больных с патологией гепатобилиарной системы [4] . была выявлена тенденция к снижению парасимпати-ческой активности и разнонаправленным изменениям показателей активности симпатического отдела внс у больных с патологией желчного пузыря . результаты нашего исследования разнятся с вышеуказанными данными . и если повышенная активность парасим-патического отдела внс у пациентов с органической патологией жКт казалось бы вполне закономерной, то



значимая представленность роли обоих отделов внс у пациентов с срК, позволяет предположить, что срК не является абсолютно функциональным заболеванием . хорошо известно, что эмоциональная напряженность, возникающая при психическом стрессе, приводит к соматическим изменениям благодаря реализации ги-поталамических влияний через нервные пути, систему рилизинг-факторов и тропных гормонов гипофиза, что обусловливает изменения вегетативно-гуморального регулирования . отмечаемые при этом физиологиче-ские сдвиги характеризуются возрастанием активности симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с усилением продукции катехоламинов и глюкокортикойдов [11] . этот ком-плекс изменений, отражающий готовность организма к действию и получивший название «эрготропного синдрома», является наиболее типичным для эмо-ционального стресса . в условиях «рецидивирующего» стресса возникает гиперпродукция глюкокортикойдов и катехоламинов с последующим истощением . в ре-зультате эмоционального стресса, помимо описанного эрготропного синдрома, наблюдаются и вегетативно-гуморальные изменения, характеризующиеся актива-цией вагоинсулярной системы – «трофотропный син-дром» . возникновение таких изменений может быть результатом реципрокных взаимоотношений между симпатоадреналовой и вагоинсулярной системами или индивидуальных особенностей психофизиологи-ческих соотношений [2] . также необходимо обратить внимание на тот факт, что при оценке частоты встре-чаемости сопутствующей патологии со стороны жКт, было выявлено достоверное преобладание патологии желчевыводящих путей, выявляемое при Узи у паци-ентов с срК . возможно, наличие сочетанной патологии и обуславливает представленность регуляции обоих отделов внс у данной категории пациентов .


1 . арутюнов а . г ., бурков с . г . синдром раздраженного кишечни-ка с позиции практикующего врача // русский медицинский журнал . 2005 . том . 13 . № 27 . с . 1818-1821 .

2 . маев и . в ., черемушкин с . в . психосоциальные факторы в развитии синдрома раздраженного кишечника: возможности терапии . // Consilium medicum . 2006 . том 8 . № 7 . с . 34-42 .

3 . осипенко м . ф ., бикбулатова е . а ., фролова н . н ., лосева н . в . Комплексная терапия больных с синдромом раздражен-ного кишечника // терапевтическая гастроэнтерология . 2004 . № 5 . с . 39-44 .

4 . федоров н . е ., немцов л . м ., алексеенко Ю . в . и др . при-менение кардиоинтервалографии для оценки параметров вегетативной регуляции у больных с гепатобилиарной пато-логией . витебск, 2001 . 9 с .

5 . филатова е . г . тревога в гастроэнтерологической практике //лечение нервных болезней . 2005 . т . 6 . № 1(15) . с . 7-13 .

6 . фролькис а . в . функциональные заболевания пищеваритель-ной системы . л, 1991 . 224 с .

7 . Шептулин а . а . римские критерии III синдрома раздражен-ного кишечника: что мы ожидали и что мы увидели?// рос . журн . гастроэнтерол ., гепатол ., колопроктол . 2007 . № 2 . с . 63-68 .

8 . Drossman D . A . The functional gastrointestinal disorders and the rome III process // gastroenterology . 2006 . vol . 130 . p . 1377-1390 .

9 . Lembo T . et . al . evidence for the hypersensitivity of lumbar splanchnic afferents in irritable bowel syndrome // gastroenterology . 1994 . № 107 . р . 1686-1696 .

10 . Longstreth g . f ., Thompson W . g ., Chey W . D . et al . functional bowel disorders // gastroenterology . 2006 . vol . 130 . p . 1480-1491 .

11 . mayer e . A . et al . Stress and the gastrointestinal tract v . Stress and the irritable bowel syndrome // Am . J . physiol . 2001 . vol . 280 . Suppl . 4 . p . 579-584 .

12 . rösch W . epidemiologie und prognose // In: obsipation und Colon irritabile – Diagnostische und therapeutische probleme und deren Bewältigund // hrsg . J . hotz Düsseldorf, 1990 . S . 9-14 .



орлова и. М.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

оСоБенноСти РаСПРеделения ФактоРоВ РиСка У ПоЖилых БолЬных аРтеРиалЬной гиПеРтенЗией В аССоциации С иШеМиЧеСкой БолеЗнЬЮ СеРдца и СахаРныМ диаБетоМ 2 тиПа

Установлены возрастные особенности распределения факторов кардиваскулярного риска у пожилых больных с артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диа-бетом 2 типа, проявляющиеся высокой частотой абдоминального типа ожирения, повышенного пульсового артериального давления и уменьшение курения в анамнезе .

Ключевые слова: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, ишемиче-ская болезнь сердца, факторы кардиоваскулярного риска.

контактная информация: орлова ирина михайловна – тел . 8 (3452) 20-00-93 . e-mail: victory@tyumsma .ru

orlova i. M.characTerisTics of risK facTors disTribuTion of elderly paTiеnTs WiTh arTerial hyperTanTion in associaTion WiTh diabeTes melliTus of Type 2

Age dependant characteristics of distribution factors of cardic and vascular risk of elderly patients with arterial hypertension in association with coronary heart disease and diabetes mellitus of type 2 which is evident by high frequency of transabdominal type of adiposis, pulse arterial hypertantion and decrease of smoking in anamnesis were determined .

Key words: old age, arterial hypertension, diabetes mellitus of type 2, coronary heart desease, factors of cardic and vascular risk.

актуальность . в нашей стране, по результатам эпидемиологических исследований, артериальной гипертензией (аг) страдают около 30 млн . человек [1] . известно, что с возрастом распространенность аг возрастает и встречается в 50% случаев у лиц старше 65 лет [2] . У лиц, длительно страдающих аг, значительно чаще, чем у имеющих нормальные показатели артери-ального давления (ад), развиваются инфаркт миокар-да, мозговой инсульт, изменения сосудов глазного дна, хроническая сердечная и почечная недостаточность [1] . также аг является одним из главных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ибс) и ускоряет развитие атеросклероза, поэтому эти два заболевания часто сопутствуют друг другу . неслучай-но около 2/3 пациентов с ибс имеют сопутствующий диагноз аг [4] .

старение населения является и одним из значимых факторов и увеличения численности больных сахар-ным диабетом (сд) 2 типа . У больных сд высокий уро-вень ад ассоциируется с быстрым развитием почечной недостаточности, а также с трехкратным увеличением абсолютного риска сердечно-сосудистой смертности по сравнению с больными без сд [3] . ряд авторов выделяет три возрастных диапазона, для которых ха-рактерны особенности структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы и метабо-лического статуса у пациентов с аг [5] . с учетом этих обстоятельств можно предположить, что комбинации

факторов риска, влияющих на прогрессирующее раз-витие аг и ее осложнений при ассоциации с ибс и сд 2 типа, в различных возрастных диапазонах могут иметь различный характер .

Задачи исследования . оценка особенностей рас-пределения факторов кардиоваскулярного риска у лиц пожилого возраста больных аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа .

материалы и методы . в исследование включены 34 пациента пожилого возраста с аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа (средний возраст составил 70,9±1,9 лет) . для изучения особенностей распределения фак-торов кардиваскулярного риска были сформированы 3 группы сравнения: 40 больных аг, ибс и сд 2 типа зрелого возраста (средний возраст составил 55,5±4,3 лет), 40 пожилых больных аг и ибс без сд 2 типа (средний возраст составил 69,8±3,0 лет) и 38 больных аг и ибс без сд 2типаи зрелого возраста (средний возраст составил 54,4±5,7 лет) . пациенты пожилого и зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа сравнивались по возрасту, а также в каждой возрастной группе больных аг и ибс оценивалось влияние наличия сд 2 типа на распределение факторов кардиоваскулярного риска . в исследовании приняли участие пациенты городской поликлиники, состоящие на диспансерном учете у врачей общей практики и участковых терапевтов .

протокол исследования включал оценку факторов риска (фр) сердечно-сосудистых заболеваний (ссз) в



соответствии с рекомендациями вноК (по артериаль-ной гипертензии, 2004 и 2008) . нами оценивались: ве-личина пульсового ад, наличие дислипидемии (длп), курения в анамнезе, семейный анамнез ссз и наличие абдоминального ожирения (ао) . лабораторные мето-ды исследования выполнялись в отделении клиниче-ской лабораторной диагностики зао «мсч нефтяник» и включали определение липидного спектра крови с оценкой результата на универсальном автоматическом биохимическом анализаторе «сапфир 400» (SApphIre 400, Япония), модель 2002 г . статистический анализ по-лученных результатов проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6 .0 .

Результаты и обсуждение . при изучении анамнеза больных аг в сочетании с ибс и сд 2 типа в иссле-дование включались пациенты, у которых аг и ибс диагностированы до развития клинической картины сд 2 типа . характеристика обследованных больных представлена в табл . 1 .

в результате проведенного исследования, при анализе распределения факторов кардиоваскулярного риска установлено, что большинство пациентов с аг, ибс и сд 2 типа, независимо от возраста, имели аб-доминальный тип ожирения, что ассоциируется в вы-соким риском сердечно-сосудистых осложнений, при этом достоверных различий по частоте встречаемости ао в группах сравнения больных зрелого возраста в зависимости от наличия сд 2 типа не выявлено, в то время как в пожилом возрасте при наличии ассо-циированной патологии достоверно чаще встречались пациенты с ао в сравнении с пожилыми больными с аг и ибс без сд 2 типа . в то же время средние значения имт в группе больных пожилого возраста с аг, ибс и сд 2 типа были достоверно ниже, чем в группе боль-ных зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа (30,2±3,3 кг/м2 и 31,8±3,6 кг/м2; р<0,05) .

при анализе средних значений имт в группах больных аг и ибс пожилого возраста в зависимости от наличия сд 2 типа достоверных различий не выявлено (30,2±3,3 кг/м2 и 29,0±4,3 кг/м2; р>0,05), а в группах больных зрелого возраста установлено достоверное увеличение имт у больных зрелого возраста с ассо-циированной патологией в сравнении с больными аг

и ибс без сд 2 типа (31,8±3,6 кг/м2 и 30,1±3,5 кг/м2; р<0,05) . отягощенная наследственность по ссз чаще выявлялась у больных аг, ибс и сд 2 типа не зависимо от возраста больных .

наличие курения выявлено у 4 (14,7%) больных аг, ибс и сд 2 типа и у 4 (10%) больных аг и ибс без сд 2 типа пожилого возраста . в группах пациентов зрелого возраста, как с ассоциированной патологией, так и с аг и ибс без сд 2 типа курильщиков было больше (55% и 71,1% соответственно), но достоверных различий в зависимости от наличия сд 2 типа в группах пожилого и зрелого возраста выявлено не было (p>0,05) . в то вре-мя как при сравнении пациентов с аг, ибс и сд 2 типа в зависимости от возраста, установлено достоверное (р<0,001) большее число больных зрелого возраста, что сопоставимо с литературными данными .

пациенты пожилого возраста с аг и ибс не за-висимо от наличия сд 2 типа отличались высокой частотой повышенного пульсового ад . Установлено достоверное повышение и средних значений пульсо-вого ад в группе лиц пожилого возраста с сочетанной патологией (73,4±19,9; р<0,001) в сравнении с группой лиц зрелого возраста с аг, ибс и сд 2 типа, что является фактором риска неблагоприятного прогноза в у лиц пожилого возраста с аг [6] .

в нашем исследовании у больных пожилого и зрелого возраста не зависимо от наличия сд 2 и воз-раста имела место гиперхолестеринемия – исходный уровень общего холестерина (охс) составлял 5,8±1,3 ммоль/л у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией и 6,2±1,2 ммоль/л у лиц пожилого возрас-та с аг и ибс, а также 5,9±1,3 ммоль/л у лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией и 6,1±1,6 ммоль/л у лиц зрелого возраста с аг и ибс . в группах обследованных больных отмечалось увеличение уровня липопротеидов низкой плотности (лпнп) также не зависимо от возраста и наличия сд 2 типа: у лиц пожилого возраста с ассоциированной патологией до 3,0±0,4 ммоль/л, у лиц пожилого возраста с аг и ибс – 3,6±0,6 ммоль/л (р>0,05), у зрелого возраста с ассоциированной патологией – до 3,4±1,2 ммоль/л и у лиц зрелого возраста с аг и ибс – до 3,0±0,9 ммоль/л (р>0,05) . в то время как средние значения антиатеро-

Таблица 1общая характеристика обследованных больных

показательзрелые с аг+ибс без

сд 2 типа (n=38)зрелые c аг+ибс+сд 2

типа (n=40)пожилые аг+ ибс без

сд 2 типа (n=40)пожилые с аг+ибс+сд

2 типа (n=34)

аг I степени, n (%) 7 (18,4) 0 (0)# 2 (5) 0 (0)

аг II степени, n (%) 14 (36,8) 17 (42,5) 15 (37,5) 10 (29,5)

аг III степени, n (%) 17 (44,8) 23 (57,5) 23 (57,5) 24 (70,5)

длительность аг, лет 9,1±7,1 17,3±1,8### 15,1±8,6 20,3±9,5^

ибс сн фК I, n (%) 15 (39,5) 12 (30) 9 (22,5) 7 (20,6)

ибс сн фК II, n (%) 23 (60,5) 28 (70) 31 (77,5) 27 (79,4)

длительность ибс, годы 5,8±4,1 6,6±5,7 10,0±5,9 9,8±5,7*

длительность сд 2 типа, лет – 6,5±1,1 – 8,6±1,2*

Примечание: * – р<0,05 при сравнении больных пожилого и зрелого возраста с аг+ибс+сд 2 типа; ̂ – р<0,05 при сравнении больных пожилого возраста с аг+ибс+сд 2 типа и с аг+ибс; # – р<0,05, ### – р<0,001 при сравнении больных зрелого возраста с аг+ибс+сд 2 типа и с аг+ибс .



генных липопротеидов высокой плотности (лпвп) как в пожилом, так и в зрелом возрасте у больных аг и ибс при наличии сд 2 типа были достоверно ниже в срав-нении с пожилыми больными аг и ибс без сд 2 типа (1,1±0,1 ммоль/л и 1,8±0,1 ммоль/л соотвественно; р<0,01) и больными зрелого возраста с аг и ибс без сд 2 типа (1,1±0,3 ммоль/л и 1,4±0,3 ммоль/л соот-ветсвенно; р<0,05) . при анализе уровня триглицеридов (тг) средний уровень их в группе пациентов пожилого возраста с ассоциированной патологией составил 1,7±0,6 ммоль/л, в группе пациентов пожилого возрас-та с аг и ибс без сд 2 типа – 1,6±0,7 ммоль/л (р>0,05), в группе пациентов зрелого возраста с ассоциированной патологией – 2,9±1,1 ммоль/л и в группе пациентов зрелого возраста с аг и ибс – 2,0±1,0 ммоль/л (р<0,05) . таким образом, в нашем исследование наличие сд 2 типа у больных аг и ибс повышало средние значения тг только у больных зрелого возраста, в то время как в группах сравниваемых больных пожилого возраста достоверных различий по уровню тг не установлено . уровень тг пациентов с ассоциированной патологией был достоверно выше у лиц зрелого возраста в срав-нении с лицами пожилого возраста .

с целью выявления взаимосвязи между наличием факторов риска и развитием сердечно-сосудистых осложнений нами также проводился корреляционный анализ . была выявлена прямая достоверная корре-ляция между индексом талия-бедро и инсультом в анамнезе (r=0,43, р<0,05), и уровнем тг и инфарктом миокарда в анамнезе (r=0,64, р<0,05) у больных пожи-лого возраста с аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа .

Заключение . У пожилых больных аг в ассоциации с ибс и сд 2 типа в структуре распределения факторов риска преобладают дислипидемия (91,2%), абдоми-нальное ожирение (85,3%) и семейный анамнез ссз (76,5%), при этом возрастными особенностями явля-ются достоверное увеличение пожилых больных аг и ибс с абдоминальным типом ожирения при наличии сд 2 типа, повышение пульсового ад и уменьшение курения в анамнезе у пожилых больных артериальной гипертензией в ассоциации с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа .

полученные данные позволяют судить о про-гностической значимости различных факторов риска прогрессирования ссз с учетом возраста больных, что может рассматриваться как практическая основа для выбора способов первичной профилактики модифи-цируемых факторов риска, вторичной профилактики прогрессирования артериальной гипертензии, а так-же предупреждения поражения органов-мишеней и ассоциированных заболеваний с учетом фактора возраста .

таким образом, очевидно, что подход к терапии с учетом возрастных особенностей пациентов позво-лит осуществить индивидуальный подход к каждому пациенту, достигнуть высокого комплаенса при на-значении терапии, а значит и осуществить профилак-тику фатальных сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них .


1 . верткин а . л ., скотников а . с . роль антагонистов кальция III поколения в лечении артериальной гипертензии у пациентов с кардиоваскулярной патологией // рмж Кардиология . 2010 . т . 18 . № 3 . с . 1315 .

2 . драпкина о . м . особенности артериальной гипертензии у пожилых пациентов // рмж Кардиология . 2010 . т . 18 . № 22 . с . 1384-1389 .

3 . зубкова с . т . пути оптимизации лечения артериальной гипер-тензии у больных сахарным диабетом // медицинская газета «здоровье Украины» . 2007 . № 22/1 . с . 32-33 .

4 . Комиссаренко и . а . полиморбидность и метаболический синдром у пожилых // Клиническая геронтология . 2009 . т . 15 . № 1 . с . 29-38 .

5 . остроумова о . д . и др . выбор антигипертензивных препаратов у больных с сочетанием артериальной гипертензии и ише-мической болезни сердца // Consilium-medicum . 2007 . № 5 . с . 49-53 .

6 . павлов а . а . скрипкин с . е ., Шешунова с . в применение ком-бинации тиазидового диуретика с иапф и комбинированного препарата нолипрел в амбулаторной практике // вятский медицинский вестник . 2009 . № 2 . с . 51-55 .

7 . 2007 guidelines for the management of arterial hypertension . The task force for the management of arterial hypertension of the eSh and eSC // J . hypertens . 2007 . vol . 25, № 6 . p . 1105-1187 .



тимохина т. х., николенко М. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СУтоЧная динаМика теМПа РоСта МикРооРганиЗМоВ В БактеРиалЬно-гРиБкоВых аССоциациях

Установлены ритмические закономерности темпа роста микроорганизмов – симбионтов в бактериально-грибковых ассоциациях на модели музейных штаммов . суточную динамику пролиферации e . сoli и p . aerugi-nosa изменяли продукты метаболизма дрожжевых грибов, а S . aureus – экзометаболиты грамнегативной микробиоты . У p . aeruginosa под воздействием всех изучаемых экзометаболитов ведущим становился циркадианный ритм .

Ключевые слова: микробы-симбионты, биоритм, ассоциации

контактная информация: тимохина татьяна харитоновна – тел . 8 (3452) 20-04-77 . e-mail: nikolenko-marina@mail .ru

timohina t. h., Nikolenko M. V.

daily dynamics of raTe of increase of microorganisms in baKTerialno-fungoid associaTions

Set rhythmic pattern rate of growth of microorganisms - symbionts in bacterial - fungal associations on a model of museum strains . Circadian rhythm of proliferation e . coli and p . aeruginosa varied products of metabolism of yeasts, while S . aureus – exometabolites gramnegativnoy microbiota . In p . aeruginosa under the influence of all investigated exometabolites master becomes circadian rhythm .

Key words: microbes-simbionty, a biorhythm, associations.

актуальность . межбактериальные взаимодей-ствия играют важную роль в процессах формирования микробных биоценозов . микроорганизмы, как одно-клеточная форма жизни, функционируют в природе в составе многоклеточных сообществ [5,8] . изучение взаимодействий в таких сообществах направлено на определение экспрессии факторов вирулентности и антибиотикорезистентности микроорганизмов-симбионтов [9] . одним из важнейших свойств микро-организмов являются ростовые факторы, благодаря которым микробиота приобретает способность к за-селению различных экологических ниш и адаптации к защитно-регуляторным системам хозяина [1,3,6] . поведение прокариотов на клеточном и популяци-онном уровнях, направлено на достижение одной цели – сохранение вида в конкретных условиях среды обитания . Целеустремленность любой бактериальной популяции – накопление максимального для данных условий количества бактериальной массы . при этом она проявляет уникальные адаптивные возможности к исходным параметрам среды, которые не возможны для эукариотов [7] . однако, биологические свойства, в частности, темп роста (пролиферативная активность) в бактериально-грибковых ассоциациях в суточном диапазоне не исследован . изучение этого вопроса могло бы позволить раскрыть один из механизмов межмикробных взаимоотношений, определяющих формирование и поддержание ассоциативного сим-биоза .

Цель исследования . изучить суточную дина-мику изменения пролиферативной активности микробов-симбионтов в смоделированных условиях бактериально-грибковых ассоциаций .

материалы и методы . в экспериментах исполь-зовали музейные штаммы Staphylococcus aureus (S . aureus) 25923 атсс, escherichia coli (e . coli) 35218 атсс, pseudomonas aeruginosa (p . aeruginosa) 27853 атсс и Candida albicans (C . albicans) 24433 атсс . данные культуры обладали типичными для своего вида мор-фологическими, культуральными и биохимическими свойствами . все тест – штаммы выращивали на мясо-пептонном бульоне и в жидкой среде сабуро .

биоритмы темпы роста микроорганизмов изучали по разработанной авторами методике [4] . для экспери-ментов использовали 12-ти часовые агаровые культу-ры бактерий и 24-ти часовые – дрожжевых грибов, этот период культивирования соответствовал конечному этапу фазы логарифмического роста . исходная кон-центрация микробной взвеси (0,5 ед . мак-фарланда), подвергалась титрованию в физиологическом раство-ре десятикратным шагом . из рабочей концентрации делали высев по методу дригальского на поверхность плотной питательной среды . результаты оценивали по количеству колониеобразующих единиц на 1 мл (Кое/мл) . хронодизайн изучаемой функции подразумевал получение 8-ми измерений в течение суток с 3-х крат-ным повторений условий эксперимента . оценивался спектр ритмов с периодами от 24 до 8 часов .



взаимное влияние в бактериально-грибковых ассоциациях изучали при культивирования бакте-рий с добавлением экзометаболитов в питательную среду .

результаты исследований статистически обрабо-таны с определением средних значений, среднеква-дратичного отклонения, средней ошибки средней арифметической [2] . данные были обработаны по методу наименьших квадратов (косинор-анализ) [10] с целью поиска ритмов, гипотеза нулевой амплитуды для которых, может быть отвергнута со статистической достоверностью ≥ 95% . Косинор-анализ является ба-зовым методом для поиска циклических процессов в биологических системах и их моделирования . поиск достоверных ритмов проведен линейно по периоду с шагом поиска 1 час в спектральном диапазоне 10-24 часа . Косинор – анализ – математический метод, вы-являющий суточный ритм, его фазовую стабильность и

оценивающий ритмометрические параметры: мезор, амплитуду, акрофазу, период ритма .

Результаты исследования . ритм пролиферативной активности S . aureus характеризовался достоверным ультрадианным (период менее 20 часов) вкладом с максимальными значениями роста в 14 .00 и 23 .00 часов и минимумами в 5 .00 и 20 .00 часов . на хро-ноинфраструктуру изучаемого показателя S . aureus оказывали влияние метаболиты грамнегативной микробиоты . под их действием изменялся профиль ритма . метаболиты p . aeruginosa достоверно (W=30,0, р<0,05) снижали мезор в 1,8 раза, амплитуду в 2,9 раза, изменили время максимального значения Кое/мл . максимальные показатели пролиферативной актив-ности наблюдались в 2 .00 и 11 .00 часов, минимальные значения регистрировались в 8 .00 и 14 .00 часа . вклад ультрадианного ритма стал значительно меньше по сравнению с контролем – 26,1%, но увеличивалась

Таблица 1Ритмометрические показатели темпа роста музейного штамма S . aureus 25923

под воздействием экзометаболитов микробов-ассоциантов

Штаммвклад ритма (%)

24-тичасовой

вклад ритма (%)12-ти

часовоймезор, Кое/мл

амплитуда, Кое/мл

акрофаза, час

S . aureus 25923 контроль 3,9 72,8* 459,3±22,9 291,7 00 .24

S . aureus 25923 воздействие метаболитов p . аeruginosa 27853

26,1 18,4 258±16,3* 99,4* 00 .28

S . aureus 25923 воздействие метаболитов e . сoli 35218

44,7* 36,2* 396,3±65,9 274,7 03 .08

S . aureus 25923 воздействие метаболитов C . albicans 24433

1,5 79,6* 483,9±32,3 323,5 00 .54

Примечание: здесь и далее * – p< 0,05 .

Таблица 2Ритмометрические показатели темпа роста музейного штамма E . coli 35218 атсс








e . coli 35218 контроль28,3 62,2* 573,1±41,4 411,3 10 .04

20 .00

e . coli 35218 воздействие метаболитов S . aureus 25923

20,3 21,0 602,6±54,4 358,4 17 .0023 .00

e . coli 35218 воздействие метаболитов p . аeruginosa 27853

22,6 34,6* 575,4±84,5 284,8* 10 .0420 .00

e . coli 35218 воздействие метаболитов C . albicans 24433

8,1 32,1* 484,6±26,6 244,2* 09 .4023 .00

Таблица 3Ритмометрические показатели темпа роста музейного штамма p . aeruginosa 27853 атсс








p . aeruginosa 27853 контроль 14,2 28,2* 403,9±41,7 198,9 01 .3814 .12

p . aeruginosa 27853 воздействие метаболитов S . aureus 25923

34,5* 17,3 466,3±66,4 177,7 05 .12

p . aeruginosa 27853 воздействие метаболитов e . сoli 35218

47,7* 5,0 466,1±33,9 247,6 10 .36

p . aeruginosa 27853 воздействие метаболитов C . albicans 24433

46,3* 38,8* 506,3±50,7 346,4 11 .32



доля циркадианного вклада 18,4% . экзометаболиты е . coli смещали акрофазу на 03 .08 часа . дрожжевые грибы ритмометрические показатели грампозитивной микробиоты не изменяли . результаты исследований представлены в табл . 1 .

на суточную динамику колониеобразующих еди-ниц грамнегативной микробиоты оказывали влияние грибковые ассоцианты . У е . coli в контроле выявлен отчетливый ультрадианный ритм пролиферативной активности с максимальными значениями показателя в 10 .04 и 20 .00 часов . в ассоциации с дрожжевыми грибами у данного микроорганизма сохранялся 12-ти часовой ритм и среднесуточные значения, однако, до-стоверно снижалась амплитуда колебаний и акрофаза смещалась с 20 .00 на 23 .00 часов . продукты метабо-лизма p . aeruginosa и S . aureus усиливали частоту колебаний изучаемого показателя, в спектральном составе ритма появились достоверные 8-ми часовые гармоники . результаты изложены в табл . 2 .

суточный ритм пролиферативной активности p . аeruginosa имел классическую синусоидальную кривую с минимальными значениями в утреннее и вечернее время и максимумом в дневной период . под действием C . аlbicans у бактерии преобладающим становился околосуточный спектр ритма, но сохраня-лись достоверные 12-ти часовые гармоники . продукты метаболизма дрожжевых грибов достоверно повыша-ли амплитуду колебаний в 2 раза . под воздействием бактериальной микробиоты изменялся вклад ритма пролиферации p . аeruginosa . достоверным становится циркадианный спектр . мезор и амплитуда достовер-ных различий в сравнении с контролем не имели, сохранялось дневное время максимального значения показателя (08 .40 часов) . результаты представлены в табл . 3 .

Заключение . выявленный эффект изменения пролиферативной активности в суточной динамике у микробов-симбионтов бактериально – грибковыми метаболитами можно рассматривать как пример межмикробных взаимоотношений, определяющих формирование микробиоценозов . в смешанных микробных системах существует диссоциация регу-

ляторных влияний на пролиферативные процессы бактерий полученные экспериментальные данные находят подтверждение в работах ocana v . S ., de ruiz holgado A . A [11] . Установлены ритмические законо-мерности темпа роста микроорганизмов – симбионтов в бактериально – грибковых ассоциациях на модели музейных штаммов . изменение ритмометрических показателей пролиферации S . aureus происходило под влиянием экзометаболитов грамнегативной микро-биоты . суточную динамику темпов роста грамнегатив-ной микрофлоры (e . сoli и p . aeruginosa) изменяли про-дукты метаболизма дрожжевых грибов . У p . aeruginosa под воздействием всех изучаемых экзометаболитов ведущим становится циркадианный ритм .


1 . бухарин о . в . и др . ассоциативный симбиоз . екатеринбург: Уро ран, 2007, 264 с .

2 . гланц с . медико-биологическая статистика / пер . с англ . м ., практика, 1998 . 459 с .

3 . иванова е . в . биологические свойства бифидумбактерий и их взаимодействие с микросимбионтами кишечной микро-флоры человека: автореф . дис . …канд мед . наук, оренбург, 2010, 15 с .

4 . Кашуба э . а . и др . способ диагностики госпитальных штам-мов . № 2285258 от 10 октября 2006 г .

5 . николаев Ю . а ., плакунов в . К . биопленка – «город микро-бов» или аналог многоклеточного организма? // журнал микробиология, 2007, т . 76, № 2, с . 149-163 .

6 . перунова н . б . характеристика биологических свойств микроорганизмов в бактериально-грибковых ассоциациях кишечника: автореф . дис . … канд . мед . наук . оренбург ., 2003 . 25 с .

7 . смирнов с . г . этология бактерий – новое направление в ис-следовании прокариотов / физико-химические исследования патогенных энтеробактерий в процессе культивирования / сб . научных трудов . иваново, 1985 . с . 4-10 .

8 . Шаталова е . в ., бельский в . в . смешанные инфекции ожого-вой травмы . Курск, 1998, 92 с .

9 . mukherjee p, Chandra J . Candida biofilm resistance . Drug resist updat . 2004; 7(4- 5):301-9 .

10 . Nelson W . et al methods for cosinorrhymometry // Chronobiologia . 1979 . vol . 6, N . 4 . p . 305-323 .

11 . ocana v . S ., de ruiz holgado A . A . // femS Immunol . med . microbiol . 1999 . vol . 23- p . 87-92 .



Ушаков В. Ф., Зуевская т. В., игнатов С. В., ильина Э. а., конрат о. н., Рымогаева н. а., игнатова н. В., Шевченко о. В.ГОУ ВПО СГУ, г. Сургут, ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, БУ СОКБ, г. Ханты-Мансийск

иССледоВание СВяЗи МаРкеРоВ ВоСПаления С УРоВнеМ аРтеРиалЬного даВления У БолЬных БРонхиалЬной аСтМой С ПУлЬМогенной аРтеРиалЬной гиПеРтенЗией

Увеличение концентрации цитокинов IL-5, IL-8, фноа в крови у больных бронхиальной астмой может быть одной из причин формирования пульмогенной артериальной гипертензии .

Ключевые слова: бронхиальная астма, цитокины, артериальная гипертензия.

контактная информация: Ушаков валерий феофанович – тел . 8-922-259-11-74

ushakov V. f., Zuevskaya t. V., ignatov s. V., ilyina E. a., Konrat o. N., rimogaeva N. V., ignatova N. V., shevthenko o. V.

invesTigaTion of The relaTionship of inflammaTory marKers WiTh The level of blood pressure in paTienTs WiTh bronchial asThma pulmogenic hyperTension.

The increase in the concentration of cytokines IL-5, IL-8, TNf in the blood of patients with asthma may be one reason for the formation of pulmogenic hypertension .

Key words: asthma, cytokines, hypertension.

актуальность . актуальность определяется значи-тельной распространенностью бронхиальной астмы (ба) в сочетании с артериальной гипертензией (аг) . последняя отмечается у 65-80% больных ба, прожи-вающего в условиях севера, увеличением показателей временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности в связи с особенностями течения бронхи-альной астмы (ба), быстро формирующейся легочно-сердечной недостаточностью [2, 4] . при сочетании ба и аг происходит отягощение обоих заболеваний, чаще развиваются сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, аритмии сердца, хрони-ческая дыхательная недостаточность [1, 3] . частота пульмогенной аг (паг) на фоне ба колеблется от 20 до 47% . этиология, патогенез паг находится на начальной стадии изучения . в патогенезе изучена роль латентно-го воспаления сосудов и развития на его основе ате-росклероза . Установлено, что уровень с-реактивного белка и провоспалительных цитокинов IL-1, IL-8, фноα увеличивается по мере повышения ад . для выявления воспалительного процесса в организме используют с-реактивный белок (Crp) и цитокины – являющиеся медиаторами межклеточных взаимодействий при воспалении . хроническое воспаление дыхательных путей имеет место при всех клинических формах ба и обусловлено продукцией тучными клетками гистамина, цистениловых лейкотриенов, простоглан-динов д2 (наиболее сильных бронхоконстрикторов), т-лимфоцитами (Th-2 типа) IL-4, IL-5, IL-9, IL-10, фноα, мн, мфс IL-8 и др .) . остается неисследованным во-

прос о том, способствуют ли цитокины развитию паг у больных ба .

Цель исследования . изучить связь маркеров вос-паления с уровнем артериального давления у больных ба с паг .

материалы и методы . обследовано 100 больных бронхиальной астмой со средней степенью тяжести (33 мужчин и 67 женщин) . в зависимости от уровня ад обследованные разделены на пять групп: 1-ую группу (n=20), 6 мужчин и 14 женщин (средний возраст – 42,6±2,1 год) составили пациенты с систолическим паг (сад) 110-115 мм рт . ст и диастолическим паг (дад) 70-80 мм рт . ст . во 2-ую группу (n=20) вошли 7 мужчин и 13 женщин (средний возраст 43,2±2,4) с уровнем пад от 150/90 до 160/100 мм рт . ст . в 3-ю группу (n=20) вошли пациенты (6 мужчин и 14 женщин) с эссенциальной артериальной гипертонией (эаг) с уровнем ад от 150/90 до 160/100 мм рт . ст ., в среднем возрасте 42,3±2,5 года) . 4-ю группу (n=20) составили больные баст в период стойкой ремиссии (8 мужчин и 12 женщин) с уровнем пад от 105/60 до 115/80 мм рт . ст . 5-ю группу (n=20) составили пациенты баст в период стойкой ремиссии (6 мужчин и 14 женщин) с уровнем пад от 130/80 до 140/90 мм рт . ст . больные баст 1-й, 3-й групп обследованы в период обострения (средней степени тяжести, с частотой от 3-х до 4-х при-ступов удушья в день) .

Критерии включения: больные баст со средней степенью обострения с продолжительностью забо-левания 10-12 лет, у которых сформировалась паг



на фоне баст через 5-6 лет . это были лица с впервые выявленной аг, старше 18 лет с отсутствием каких либо острых и хронических заболеваний других ор-ганов и систем . У больных баст с эаг артериальная гипертензия предшествовала в течение 5-7 лет ба . продолжительность баст составляла 9-12 лет . про-должительность проживания на севере у всех больных составляла более 15 лет . Критерии исключения: аг – третьей стадии, вторичная аг любой этиологии, нали-чие в анамнезе перенесенного инсульта или инфаркта миокарда, наличие острых и обострений хронических заболеваний органов и систем, сердечная недостаточ-ность III-Iv функционального класса, сахарный диабет 1-го и 2-го типов, ожирение, беременность .

исследование включало клинико-рентгено-логическое, общепринятые функциональные и лабораторные методы обследования . ад измеряли в состоянии покоя методом Короткова, трижды с пятиминутным интервалом (воз, 2001) . спирогра-фические показатели (жел, офв1, пос, мос25, мос50, мос75) изучали на аппарате «masterlab»; эхо-кардиографические показатели с помощью аппарата «Sucvoye» (сШа); биохимические имму-нологические (Jg e) по общепринятой методике . все больные обследованы в аллергологическом кабинете Кдп с определением содержания общего Jg е в крови и проведением провокационных диагностических проб на бытовые аллергены . диагностика экзогенной баст осуществлялась согласно мКб-10, gINA-2007 г . иммуноферментным методом (ифм) в плазме крови определяли количественное содержание Crp с исполь-зованием тест-системы Sero-eLIzA, количественное определение цитокинов IL-4, IL-5, IL-8, IL-10, фноа в сыворотке крови осуществляли с использованием промывочного анализатора «Well Wash» и микро-планшетного ридера multiscan, реактивов «биосим маг» (москва) . статистические расчеты проводились с использованием программы «Biostatistics», досто-верными считали различия при р<0,05 .

Результаты и обсуждение . при исследовании Crp было выявлено различное его количество у больных баст с разным уровнем ад и у лиц баст в период обострения с паг и эаг . минимальное количество Crp выявлено в 3-ей группе больных – 3,86±0,8 мкг/мл и в 5-й группе – 2,12±0,6 мкг/мл . в 4-й группе лиц с оптимальным и нормальным ад количество Crp было 7,12±1,3 мкг/мл (р<0,05) . наибольшие величины Crp наблюдались в 1-й группе пациентов с паг (16,8±2,4 мкг/мл) и во 2-й группе баст с эаг (11,2±2,4 мкг/мл) . при этом уровень Crp у больных 1-й группы баст с паг достоверно (р<0,05) превышал таковой у лиц 2-й группы больных баст с эаг . Crp является признаком воспалительных процессов, следовательно, высокие его значения у лиц с повышенным уровнем ад на фоне баст с одинаковой степенью обострения ба следует рассматривать как показатель наличия воспаления не только за счет обострения ба, но и за счет повышения паг . синтез Crp регулируется провоспалительными

цитокинами – IL-5, IL-6, IL-1, фноα . следовательно, уровень цитокинов будет характеризовать воспа-лительную реакцию . было установлено увеличение количества IL-4, IL-5, IL-8, фноα по мере повышения уровня паг у больных баст (табл . 1) .

Таблица 1Цитокины у больных ба средней степени в период

обострения с различным уровнем пульмогенной аГ (м±м) (мм рт . ст)

Цитокин, пн/мл 105/60-115/80 . 150/90-160/100

IL-415,52,94

32,39 *5,09

IL-55,341,23

8,57 *2,01

IL-845,6815,14

73,6 *29,6

фноα 12,92,3

24,87 *5,95

Примечание: здесь и далее *- р<0,05 .

противовоспалительный механизм действия IL-4 заключается в подавлении им продукции фноа и стимуляции образования антител . Кроме того, пато-физиологическая роль IL-4 заключается в повышении дифференцировки т-хелперов 2-го типа, образовании Jgе . нами установлено повышение уровня IL-4 по мере повышения паг, что вероятно указывает на по-вышение его противовоспалительной активности и повышение активности дифференцировки т-хелперов 2-го типа . по мере повышения уровня паг отмечалось повышение количества IL-5, принимающего участие в дифференцировки и увеличение продолжительности жизни эозинофилов .

на развитие воспалительного процесса при повы-шении паг указывают и провоспалительные цитокины IL-8, фноα, уровень которых, согласно наших данных исследования увеличивается достоверно по мере повышения ад . в то же время количество фноα уве-личивается так же по мере повышения уровня паг . для исключения в процессе воспаления доли влияния выраженного воспаления дыхательных путей, у боль-ных ба проведено исследование цитокинов в период стойкой ремиссии баст . для этого выделены из общего числа больных пациенты баст с паг 4-й и 5-й групп (табл . 2) . по мере повышения уровня паг у больных баст в период ремиссии уровень цитокинов IL-4, IL-5, IL-8, фноα значительно был выше такового у больных 2-й группы баст с эаг в период обострения, что свиде-тельствовало о более выраженной степени воспаления обусловленной ба и аг у больных 1-й группы .

Таблица 2Цитокины у больных ба средней степени тяжести в период стойкой ремиссии с различным уровнем

пульмогенной аГ (мм рт . ст)

Цитокин, пн/мл 105/60-115/80 130/80-140/90

IL-4 1,42 2,59*

IL-5 1,73 2,84 *

IL-8 4,37 16,7*

фноα 1,74 4,28*



Заключение . на развитие воспалительного про-цесса при повышении уровня паг указывают Crp, провоспалительные цитокины IL-5, IL-8, фноα, уровень которых увеличивается по мере повышения паг . это отчетливо видно при анализе количества цитокинов у больных баст с паг в период стабильной ремиссии ба, когда значительно уменьшается доля ба в вос-палительном процессе . повышение уровня фноα рассматривается многими авторами как фактор по-вреждения эндотелия сосудов [1] . так, установлено наличие связи между титром фноα и No-зависимой релаксации плечевой артерии, фноа способствует повышению продуктов пол, свободных радикалов и вероятно, является причиной усиления процессов апоптоза эндотелия сосудов, снижения активности No . эндотелийзависимая релаксация сосудов снижается . IL-8, фноα стимулируют пролиферацию эндотелио-цитов, усиливают синтез коллагена, что ведет к ремо-делированию стенки сосудов, что так же играет роль в повышении паг . наряду с этим установлены четкие различия в уровне цитокинов у больных баст с паг по сравнению с пациентами баст с эаг, что необходимо

учитывать в комплексном лечении подобного рода больных .

Увеличение концентрации цитокинов IL-5, IL-8, фноа в крови у больных ба может быть одной из причин формирования пульмогенной артериальной гипертензии . пульмогенная артериальная гипертензия формирующаяся на фоне ба сопровождающаяся повы-шением уровня цитокинов, что может рассматриваться как самостоятельная симптоматическая пульмогенная гипертензия .


1 . Кобалава ж . д . и др . детерминанты воспалительного статуса и оксидативного стресса у больных с неосложненной арте-риальной гипертонией //Кардиоангиол . и ревматол . 2007 . 1 . с . 11-20 .

2 . Ушаков в . ф . и др . проблемы северной пульмонологии . сургут .: сургУ, 2006 . с . 3-6 .

3 . хаснулин п . в ., е . л . потеряева, в . и . хаснулин экологически обу-словленный стресс и дизадаптивные гипертензивные реакции на севере // экология человека . 2005 . № 7 . с . 36-39 .

4 . глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред . а . г . чучалина . м .: атмосфера, 2007 . 107 с .



Чернов и. а. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

иЗУЧение диагноСтиЧеСкой ЗнаЧиМоСти УРоВней СиСтеМной ВоСПалителЬной Реакции и ПокаЗателей ФУнкционалЬной актиВноСти лиМФоцитоВ У ПациентоВ С аБдоМиналЬныМ СеПСиСоМ

результаты изучения иммунного статуса у 31 больного с абдоминальным сепсисом показывают, что для оценки исхода заболевания диагностическое значение имеет определение уровней системной воспали-тельной реакции и показателей функциональной активности лимфоцитов (CD25+, CD56+, hLA-Dr+) .

Ключевые слова: абдоминальный сепсис, синдром полиорганной недостаточности, лимфоциты, цитокины.

контактная информация: чернов игорь алексеевич – тел . 8-912-922-13-48 . e-mail: chern_igor@mail .ru

Chernov i. a.

sTudying of diagnosTical significance of The levels of sysTem inflammaTional reacTion and indicaTors of funcTional acTiviTy of The lymphocyTes of paTienTs WiTh abdominal sepsis

results of studying of the immunological status of 31 patient with abdominal sepsis are showing that definition of levels of system inflammation reaction and indicators of functional activity of the lymphocytes (CD25+, CD56+, hLA-Dr+) have an diagnostical significance for evaluation of disease result .

Key words: abdominal sepsis, multiple organs dysfunction syndrome, lymphocytes, cytokines.

актуальность . одной из важнейших проблем современной хирургии является лечение больных с абдоминальным сепсисом . летальность при данной патологии как в россии, так и за рубежом остается неизменно высокой, составляет в среднем 20-35%, а при развитии септического шока достигает 60% [1, 4] . ведущей причин летальных исходов является развитие полиорганной недостаточности, при этом иммунные нарушения развиваются в ранние сроки заболевания и во многом определяют его исход и течение [2, 3] . в связи с этим все большее внимание уделяется во-просам ранней диагностики иммунных нарушений . среди методов оценки иммунного статуса пациентов наибольшую информативность имеет определение уровней реактивности системного воспаления и по-казателей функциональной активности лимфоцитов .

Цель исследования . изучение диагностической значимости определения уровней системной вос-палительной реакции и функциональной активности лимфоцитов для оценки клинического течения абдо-минального сепсиса .

материал и методы . обследован 31 пациент с клинической картиной абдоминального сепсиса . Критериями включения в исследование являлись: на-личие признаков системной воспалительной реакции по классификации Bone r . C . (1992); наличие очага инфекции в брюшной полости и/или в забрюшинном пространстве . Критерии исключения из исследования:

наличие злокачественных новообразований; сопут-ствующая патология (гематологические заболевания, вич-инфекция, декомпенсация сахарного диабета) . основными причинами развития сепсиса являлись: перитонит (n – 22), абсцессы брюшной полости (n – 5), панкреонекроз (n – 4) . в зависимости от особенностей клинического течения заболевания все пациенты были разделены на 3 группы: без признаков синдрома поли-органной недостаточности (спон), спон без летально-го исхода, спон с летальным исходом (табл . 1) . спон регистрировали по наличию шока 2–3-й степени на фоне проводимой интенсивной терапии или значений шкалы SofA > 5 баллов .

Таблица 1Группы обследованных больных

группа nвозраст,

летмужчин женщин

без спон 16 46,7±13,8 56,25% 43,75%

спон без леталь-ных исходов

8 51,2±14,2 62,50% 37,50%

спон, летальные исходы

7 48,7±12,5 57,14% 42,86%

оценка иммунного статуса пациентов включала в себя: иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, сD20+, CD25+, hLA-Dr+, CD56+); определе-ние концентрации сывороточных иммуноглобулинов A, m, g, степени завершенности фагоцитоза; иссле-дование баланса цитокинов (IL-6; IL-8, IL-10, TNfα) .



в соответствии с концепцией системного воспаления (гусев е . Ю . и др ., 2008) определялась концентрация IL-6; IL-8, IL-10, TNfα и с-реактивного белка (срб), вычислялся индекс реактивности и уровень реактив-ности [1] . точкой отсчета для вычисления индекса реактивности была верхняя граница допустимых значений нормы для каждого фактора, после чего оценивалось соответствие концентрации определен-ному диагностическому диапазону . на основании трех максимальных значений индекса реактивности вычислялись коэффициент реактивности и уровень реактивности . выделяли: Ур 0 – уровень нормы (Кр – 0-1); Ур – 1 – маргинальный уровень (Кр – 2-4), прак-тически полностью исключающий развитие острого системного воспаления (св); Ур – 2 – некритический уровень (Кр – 5-7), являющийся фактором риска развития острого св; Ур – 3 – условно критический уровень (Кр – 8-10), характеризующий маргинальные проявления острого св; Ур – 4 – критический уровень (Кр – 11-13), являющийся «зоной прогноза» крити-ческих осложнений, Ур – 5 – абсолютно критический уровень (Кр – 14-16), подтверждающий развитие критического состояния независимо от значений шкал органной дисфункции .

для статистической обработки результатов ис-следования были применены: непараметрический критерий манна-Уитни, критерий z с поправкой йетса на непрерывность, корреляционный анализ с вычисле-нием коэффициента ранговой корреляции по спирмену (rs), оценка качества дискриминирования изучаемых

показателей . статистически значимыми считали раз-личия изучаемых параметров при p<0,05 .

обсуждение результатов . иммунный статус паци-ентов с абдоминальным сепсисом характеризовался снижением абсолютного числа лимфоцитов, относи-тельного содержания т-лимфоцитов (CD3+), т-хелперов (CD4+), цитотоксических т-лимфоцитов (CD8+), лимфо-цитов, имеющих рецепторы к IL-2 (CD25+), натураль-ных киллеров (CD56+), активированных лимфоцитов (hLA-Dr+) . о нарушениях гуморального иммунитета свидетельствовало снижение числа в-лимфоцитов (CD20+), концентрации Ig A и g, фагоцитарной функ-ции – снижение индекса завершенности фагоцитоза . Концентрации исследуемых цитокинов характеризо-вались большой вариабельностью значений, в связи с чем, стандартные отклонения имели величины, близ-кие или превышающие средние значения (табл . 3) . среднее значение коэффициента реактивности у пациентов без спон составило 7,8±1,1 балла, при раз-витии спон – 9,2±1,3 балла, при развитии летального исхода – 11,5±2,1балла .

У пациентов без спон наиболее часто реги-стрировался условно критический уровень (Ур – 3), определяющий высокий риск развития системного воспаления, при развитии спон – критический и аб-солютно критический уровни (Ур – 4, 5), являющиеся зоной прогноза критических осложнений (табл . 4) . было установлено, что частота развития летальных исходов зависела от уровня реактивности . У пациентов с Ур – 3 летальность составила 12,5%, Ур – 4 – 33,3%,

Таблица 2показатели клеточного и гуморального иммунитета в исследуемых группах больных

показатели Контрольная – (n= 15)без спон

(n = 16)спон, без летального

исхода (n= 8)спон, летальный исход

(n = 7)

лимфоциты, 109/л 2,14±0,25 1,38±0,32 1,32±0,35 1,29±0,31

CD3+, % 68,01±4,28 46,85±3,27* 44,31±3,46* 42,57±2,82*

CD4+, % 43,24±2,85 26,39±1,91* 25,18±1,39* 23,4±1,72*

CD8+, % 25,22±2,11 21,6±1,74 20,5±1,85 19,1±1,56

CD20+, % 12,08±2,15 8,53±0,61 8,09±0,73 7,31±0,55

CD25+,% 15,67±0,31 12,23±0,24* 9,93±0,23*# 8,44±0,24*# α

hLA-Dr+, % 16,54±0,82 15,65±0,17 13,35±0,20*# 11,31±0,33*#α

CD56+, % 11,13±0,68 8,54±0,21* 6,05±0,27*# 4,9±0,21*# α

Ig A, г/л 1,91±0,36 5,01±0,56* 4,65±0,47* 3,82±0,45*

Ig m, г/л 1,56±0,32 1,73±0,21 1,64±0,24 1,45±0,28

Ig g, г/л 11,08±1,55 6,91±0,78 6,63±0,72 5,91±0,66*

изф, ед 1,23±0,15 0,80±0,14* 0,71±0,11* 0,53±0,12*

Примечание: здесь и далее: * – достоверные отличия от группы 1(р≤0,05), # достоверные отличия от группы 2 (р≤0,05), α – достоверные отличия между группами 3 и 4 (р≤0,05)

Таблица 3статические характеристики распределений значений кР, IL-6, IL-8, IL-10, tNfα, сРб в исследуемых группах больных

показателигруппы пациентов

без спон (n=16) спон, без летального исхода (n= 8) спон, летальный исход (n=7)

IL-6, пг/мл 356,2±288,3 432,8±311,2 632,1±427,9

IL-8, пг/мл 411,1±380,4 467,5±402,3 518,2±453,3

IL-10, пг/мл 46,4±41,5 87,4±56,3 121,5±101,6

TNfα, пг/мл 32,3±34,7 56,4±51,7 88,7±72,2

срб, мг/дл 18,8±17,2 30,2±28,1 46,7±43,6

Кр, баллы 7,8±1,1 9,2±1,3 11,5±2,1



Ур – 5 – 66,7% . общая летальность в исследуемой груп-пе больных составила 22,6% . в своем исследовании мы сопоставили значения показателей клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунной системы с коэффициентом реактивности .

Таблица 4Результаты анализа значений уровня реактивности

у обследованных больных, %

Уровень реактив-

ности

группы пациентов

без спон(n=16)

спон, без летального

исхода (n=8)

спон, леталь-ный исход

(n=7)

0 0 0 0

1 0 0 0

2 18,7 0 0

3 68,8 37,5 28,6

4 12,5 50,0 42,8

5 0 12,5 28,6

полученные результаты показали, что между значениями CD3+, CD4+, концентрацией Ig A, индек-сом завершенности фагоцитоза и коэффициентом реактивности существуют слабые корреляцион-ные связи (rs = – 0,4-0,59), между CD 25+, CD 56+, hLA-Dr+ – корреляционные связи средней силы (rs = – 0,6-0,79) . высокий уровень корреляции (rs = -0,8-1,0) между изучаемыми показателями и коэффициентом реактивности не регистрировался . оценка качества дискриминирования CD25+, CD56+, hLA-Dr+ в исследуемой группе больных показала, что применение данных показателей позволило правильно определить исход заболевания в 96,77% наблюдений . полученные результаты свидетельству-

ют о том, что определение количества CD25+, CD 56+, hLA-Dr+ клеток является существенным и достаточным для прогнозирования варианта течения абдоминаль-ного сепсиса . результаты расчетов показали, что при развитии спон диапазон значений CD25+ составил 9,2-10,9%, hLA-Dr+ – 12,3-14,2%, CD56+ – 5,2-7,5% . У пациентов с летальным исходом значения данных показателей составили 7,2-9,1%, 9,8-12,5% и 3,9-5,5% соответственно .

Заключение . результаты проведенных иссле-дований свидетельствуют о том, что комплексные критерии системного воспаления позволяют оценить степень риска развития наиболее опасных для жизни осложнений . среди иммунологических показателей с коэффициентом реактивности в наибольшей степени коррелирует число лимфоцитов, экспрессирующих рецептор к IL-2 (CD25+), NK-клеток (CD56+) и клеток, несущих маркер hLA-Dr+ . Установлено, что опреде-ление CD 25+, hLA-Dr+, CD 56+ является диагности-чески значимым для оценки риска развития спон и летального исхода .


1 . гусев е . Ю . и др . методология изучения системного воспаления // Цитокины и воспаление . 2008 . № 1 . с . 16-24 .

2 . Козлов в . К . сепсис: этиология, иммунопатогенез, концепция современной иммунотерапии . спб .: диалект, 2006 . 304 с.

3 . останин а . а . и др . оценка цитокинового профиля у больных с тяжелым сепсисом методом проточной флюориметрии (bio-plex-анализа) // Цитокины и воспаление . 2004 . № 1 . с . 20-27 .

4 . перитонит . практическое руководство / под . ред . в . с . саве-льева и др . м .: литтерра, 2006 . 205 с .



халидуллина о. Ю., Ушакова С. а., Петрушина а. д., кляшев С. М. ГОУ ВПО ГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень

ВЗаиМоСВяЗЬ МетаБолиЧеСких наРУШений и РеМоделиРоВания МиокаРда леВого ЖелУдоЧка У ПодРоСткоВ С аРтеРиалЬной гиПеРтенЗией и аБдоМиналЬныМ оЖиРениеМ

при проведении корреляционного анализа доказано, что нарастание процессов структурной перестройки миокарда левого желудочка к концентрическому ремоделированию и гипертрофии у мальчиков подрост-кового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением усиливается с прогрессиро-ванием ожирения, нарушений в углеводном, липидном и пуриновом обменах .

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ожирение, метаболичсекие нарушения, ремоделирова-ние миокарда, подростки

контактная информация: Ушакова светлана анатольевна – тел . 8-909-188-71-33 e-mail: ushakova_tgma@mail .ru

halidullina o. J., ushakova s. a., Petrushina a. d., Kljashev s. M.

inTerrelaTion of meTabolic infringemenTs and remodeling a myocardium lefT venTricular aT adolescenTs WiTh an arTerial hyperTensia and abdominal adiposiTy

At carrying out of the correlation analysis it is proved that increase of processes of structural reorganisation of a myocardium left ventricular to concentric remodeling and hypertrophies at boys of teenage age with an arterial hypertensia and abdominal adiposity amplifies with progressing of adiposity, infringements in carbohydrate, fatty and uric acid exchanges .

Key words: arterial hypertensia, adiposity, metabolic infringements, remodeling a myocardium left ventricular, adolescents.

на сегодняшний день в кардиологии сформирован принципиально новый взгляд на понимание сущности структурно-функциональных изменений сердечно сосудистой системы (ссс) при артериальной гипер-тензии (аг) и появился термин – ремоделирование (рм) сердца, который включает весь комплекс изме-нений размеров, формы, структуры, биохимических и функциональных свойств миокарда под влиянием различных факторов [2, 6, 7, 17] . ранняя диагностика поражения органов-мишеней у детей и подростков с аг и ожирением является до сих пор не разрешен-ной задачей [8, 10] . среди важнейших факторов формирования рм и гипертрофии миокарда при аг рассматривают нейрогуморальные – гиперинсули-немию и инсулинорезистентность [9, 13, 14, 15, 16] и ряд гемодинамических параметров – систолическое и пульсовое ад по данным суточного мониторирования [11, 12] . следует отметить, что несмотря на значитель-ный интерес к данной проблеме, не достаточно изуче-ны взаимосвязи между нарушениями углеводного, липидного и пуринового обмена и формированием различных вариантов ремоделирования миокарда у детей и подростков с аг и абдоминальным ожирением (ао) [8] . в связи с этим представляется актуальным изучение ранних эхокардиографических маркеров поражения CCC во взаимосвязи с метаболическими нарушениями .

Цель работы . изучить взаимосвязь морфометриче-ских показателей миокарда левого желудочка по дан-ным эхокардиографии и метаболических параметров, характеризующих липидный, углеводный и пуриновый обмен, у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением .

материал и методы . в исследование включили 89 юношей в возрасте от 12 до 17 лет (средний воз-раст – 15±1,7 лет) с аг и абдоминальным ожирением (ао) . работа выполнена на базе глпУ тоКб (гл . врач – с . в . миневцев) . Критерии включения в исследова-ние: 1) возраст мальчиков 12-17 лет и соответствие полового развития II-Iv стадиям по шкале таннера; 2) первичное ао с индексом массы тела (имт) ≥2 стандартных отклонений от популяционной средней для данного хронологического возраста и пола и окружностью талии ≥ 90 процентиля по возрасту и полу; 3) эссенциальная аг – трехкратная регистрация с интервалом не менее, чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического ад и/или диастолического ад ≥95 процентиля, установленного для данного пола, возраста и роста; 4) исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндо-кринных причин ожирения и симптоматических форм гипертензии; 5) информированное согласие родителей и подростков на обследование .



при постановке клинического диагноза исполь-зовали рабочую классификацию ожирения у детей и подростков, предложенную и . и . дедовым, в . а . пе-терковой (2006), и классификацию аг, разработанную комитетом экспертов вноК, ассоциации детских кар-диологов россии и российского медицинского обще-ства по артериальной гипертензии (2009) [5] . среди наблюдаемых подростков преобладали пациенты с выраженным ао: индекс массы тела (имт) –34,6±4,1 кг/м2, окружность талии (от) – 108,2±10,1 см . показа-тели ад в группе наблюдения: систолическое ад (сад) – 136,1± 14,3 мм рт . ст . и диастолическое ад (дад) – 78,3±7,9 мм рт . ст . У 33% подростков аг характеризова-лась лабильным течением . стойкая аг 1 или 2 степени была представлена с равной частотой – по 34% .

Контрольную группу составили 26 здоровых мальчиков 12-17 лет, отобранных методом случайной выборки при проведении профилактического меди-цинского осмотра, с нормальным уровнем ад без избыточной массы тела, которые не имели каких-либо хронических заболеваний и относились к 1 и 2 группам здоровья . подростки основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту и биологической зре-лости . антропометрическое обследование включало измерение длины тела с точностью до 0,5 см и массы тела с точностью до 0,1 кг, от и окружность бедер (об) с точностью до 0,5 см . массу тела подростков оценивали по имт – как отношение массы тела (кг) к квадрату длины тела (м2) . имт оценивался по нор-мативам, предложенным экспертами воз (2006) для конкретного возраста и пола, и был представлен в виде коэффициента стандартного отклонения (SDS –Standart Deviation Score) от медианы нормального имт для данного хронологического возраста и пола . Критерием умеренного ожирения считали z-scor имт= 2,0-2,5, тяжелого ожирения >2,5 .

допплер-эхокардиография (допплер-эхоКг) в м и в режимах на эхокардиографе «philips hD 11» (сШа) проведена по традиционной методике (митьков в . в ., сандриков в . а ., 1985) . рассчитывали следующие по-казатели: конечно-систолический размер (Кср, см), конечно-диастолический размер (Кдр, см) левого же-лудочка (лж), размер полости левого предсердия (лп, см), толщина задней стенки лж (тзс лж, см) и межже-лудочковой перегородки (тмжп, см) . массу миокарда лж (ммлж) рассчитывали по формуле Devereux r . B . et al . (1986): ммлж=1,04x[(тзс лж+тмжп+Кдр)3 – (Кдр)3] – 13,6 . индекс массы миокарда лж (иммлж, г/м2,7) рассчитывали по формуле ммлж/рост2,7 . гипертрофия лж в подростковом возрасте диагно-стировалась в случае, когда иммлж превышал 99-й перцентиль распределения для соответствующего пола: для мальчиков ≥47,58 г/м2,7, для девочек ≥44,38 г/м2,7 [5] . относительную толщину стенки (отс) лж рассчитывали по формуле: отс=(тзс+тмжп)/Кдр . тип геометрической модели лж определяли по клас-сификации ganau A . еt al . (1992), исходя из значений иммлж и индекса толщины стенки лж (отс) . за норму

отс у детей и подростков принимали значения 0,41 (Daniels S . r . et al ., 1988) . выделяли следующие типы структурно-геометрической перестройки миокарда лж: концентрическое ремоделирование лж (отс >0,41, иммлж <99-го перцентиля г/м2,7); концентри-ческую гипертрофию (отс >0,41, иммлж ≥99-го пер-центиля г/м2,7); эксцентрическую гипертрофию (отс <0,41, иммлж ≥99-го перцентиля г/м2,7) . нормальной геометрией лж считали отс <0,41 и иммлж <99-го перцентиля г/м2,7 .

определение уровня общего холестерина (хс), хс липопротеидов высокой плотности (хс лпвп) и триглицеридов (тг) в сыворотке крови проведено энзиматическим колориметрическим методом с ис-пользованием реактивов фирмы «витал диагностикс спб» и «ольвекс диагностикум» (россия) на анали-заторе hymalyzer-2000 . холестерин липопротеидов очень низкой плотности (хс лпонп) определялся расчетным путем при делении значения концентрации тг на коэффициент 2,2, а холестерин липопротеидов низкой плотности (хс лпнп) – по формуле фридваль-да: хс лпнп (ммоль/л)=хс – (тг/2,2 + хс лпвп) . индекс атерогенности (иа) рассчитывали по формуле: иа = (общий хс – хс лпвп)/ хс лпвп . Уровень мочевой кислоты (мК) определяли энзиматическим колори-метрическим методом с использованием наборов «ольвекс диагностикум» (россия) . определение концентрации глюкозы в сыворотке крови осуществля-лось глюкозооксидазным методом (реактивы фирмы «BioSystems S . A .», испания) .

исследование уровня иммунореактивного инсу-лина (ири) в крови проводилось методом иммуно-ферментного анализа с помощью тест систем фирмы «Drg Instruments gmbh» (германия) . инсулинорези-стентность оценивалась косвенно при расчете малой модели гомеостаза и определении индекса hоmA-Ir (homeostasis model Assessment Insulin resistance): go × INSo/22,5, где go – гликемия натощак, INSo – ири на-тощак . статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных про-грамм microsoft excel 7 . 0 и SpSS 17 . 0 . результаты пред-ставлены в виде м±SD, где м – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение . основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием t-критерия стьюдента . для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (интервальных и порядковых переменных) применялся коэффициент корреляции r пирсона . Кри-тический уровень значимости в данном исследовании задавался величиной р<0,05 .

Результаты и обсуждение . для проведения срав-нительного анализа сформировано три группы под-ростков с аг и ао: 1-я – 23 подростка с нормальной геометрией, 2-я – 31 мальчик с концентрическим ремоделированием миокарда лж и 3-я – 35 человек с гипертрофией лж, у большинства из которых (32 человека – 94% случаев) установлен ее концентри-



ческий тип . нарастание процессов геометрической перестройки миокарда от нормальной геометрии к концентрическому ремоделированию и гипертрофии лж у наблюдаемых нами подростков с аг и ао проис-ходило в условиях прогрессирования выраженности ожирения (табл . 1) . об этом свидетельствовали ста-тистически значимые различия антропометрических показателей подростков с нормальной геометрией и гипертрофией лж: имт и z-scor имт (р1-3<0,001 и р1-3=0,003, соответственно показателям) и от – маркера выраженности ао (р1-3=0,004) . по сравнению с пока-зателями подростков с нормальной геометрией лж, у пациентов с концентрическим ремоделированием лж получены статистически значимые различия в отно-шении более высоких значений роста и от (р1-2=0,04 и р1-2=0,027, соответственно) . У подростков с гипертро-фией лж по сравнению с мальчиками с концентриче-ским ремоделированием был достоверно выше имт (р2-3=0,002) и z-scor имт (р2-3=0,005) .

выраженность ожирения у мальчиков подростков с аг и ао оказывала влияние на формирование структур-ной перестройки миокарда лж . свидетельством тому являются статистически значимые положительные корреляции массы тела, имт и от практически со все-ми изучаемыми морфометрическими параметрами: с Кдр лж (r=+0,61, r=+0,42, r=+0,37, соответственно антропометрическим показателям), Кср лж (r=+0,45, r=+0,31, r=+0,26,), тмжп (r=+0,55, r=+0,42, r=+0,43), тзслж (r=+0,59, r=+0,44, r=+0,47), отс (r=+0,26 r=+0,21 r=+0,27), ммлж (r=+0,65, r=+0,51, r=+0,47) и иммлж (r=+0,45, r=+0,53, r=+0,34) . для таких показателей как об и от/об установлены слабые корреляцион-ные связи только с показателем Ксо лж; с другими изучаемыми эхокардиографическими показателями статистически значимых результатов не получено .

в табл . 2 представлены показатели, характери-зующие состояние углеводного, липидного и пури-нового обмена у подростков с аг и ао в зависимости от варианта ремоделирования лж . при сравнении с показателями здоровых детей статистически значимые различия отмечены у подростков как с гипертрофией лж и концентрическим ремоделированием, так и

при нормальной геометрии миокарда по повыше-нию уровня базального ири (р1-к, р2-к, р3-к <0,001) и индекса нома-Ir (р1-к, р2-к, р3-к <0,001), урикемии (р1-к, р2-к, р3-к <0,001) и иа (р1-к, р2-к, р3-к < 0,001) в сочетании со снижением уровня хс лпвп (р1-к, р2-к, р3-к < 0,001) . У подростков с концентрическим ремоделированием миокарда, по сравнению с группой контроля, также отмечено повышение уровня общего хс (р2-к=0,006) и хс лпнп (р2-к=0,021), а при гипертрофии лж – повы-шение уровня хс лпонп (р3-к=0,024) .

сравнительный анализ показателей углеводного обмена у подростков с гипертрофией лж и нормаль-ной геометрией миокарда показал, что формирова-ние гипертрофии сопровождается более высоким уровнем ири натощак (р1-3=0,033) и индекса нома-Ir (р1-3<0,001) . Установлено, что у подростков с гипертро-фией лж повышен уровень мК крови (р1-3=0,035) и снижен уровень антиатерогенного хс лпвп (р1-3=0,04) . показатели мальчиков с концентрическим ремоде-лированием, по сравнению с группой с нормальной геометрией миокарда, отличались более высоким уровнем индекса нома-Ir (р1-2=0,023) и недостовер-ными тенденциями к увеличению базального ири и мК . при сравнении показателей пациентов с гипер-трофией и концентрическим ремоделированием лж значимых межгрупповых различий не выявлено, но отмечены недостоверные тенденции к более высоко-му уровню нома-Ir и мК у подростков с гипертрофией (табл . 2) .

при проведении корреляционного анализа у под-ростков с аг и ао отмечены положительные связи нома-Ir с тмжп, тзслж и отс лж (r=+0,23 при р=0,033, r=+0,27 при р=0,01, r=+0,31 при р=0,003, со-ответственно показателям), базального ири с тзслж и отс лж (r=+0,24 при р=0,022, r=+0,29 при р=0,006, соответственно), что подтверждает роль гиперинсули-немии и инсулинорезистентности в формировании ги-пертрофии лж . также выявлена положительная связь уровня мК с тзслж (r=+0,34, р=0,001) и тмжп (r=+0,3, р=0,004) . отмечены отрицательные корреляции пока-зателей антиатерогенного хс лпвп с тмжп (r=−0,33, р=0,003) и Кдр лж (r=−0,26, р=0,017) и положительная

Таблица 1антропометрические данные подростков с аГ и ао в зависимости от варианта ремоделирования миокарда

левого желудочка (м±Sd)

показатели

группы подростков

р*нормальная геометрия

(n=23)концентрическое

рм (n=31)гипертрофия

лж (n=35)

1 2 3

рост, см 170,9±10,9 176,7±9,3 173,3±10,5 р1-2=0,040

масса тела, кг 95,9±18,6 105,6±17,6 110,4±18,6 р1-3=0,005

имт, кг/м2 32,6±3,40 33,7±3,77 36,7±3,91 р1-3<0,001р2-3=0,002

z-scor имт 2,91±0,38 2,95±0,39 3,23±0,39 р1-3=0,003р2-3=0,005

от, см 103,3±7,0 109,1±10,6 110,7±10,5 р1-2=0,027р1-3=0,004

от/об 0,93±0,05 0,95±0,07 0,94±0,06

Примечание: здесь и далее р* – достоверность межгрупповых различий по t критерию стьюдента .



связь иа с тмжп (r=+0,3, р=0,006), свидетельствующие о ассоциации атерогенной длп и формирования рм лж у подростков с аг и ао .

при корреляционном анализе в отдельных группах подростков в зависимости от варианта рм миокарда установлено, что у подростков с нормальной геоме-трией лж уровень мК положительно коррелировал с тзслж (r=+0,54, р=0,008) . показатели атерогенных фракций липидов были положительно связаны с морфометрическими параметрами лж: хс с иммлж (r=+0,46, р=0,035); хс лпнп с тмжп (r=+0,55, р=0,011), отс (r=+0,46, р=0,038) и иммлж (r=+0,6, р=0,004); тг с тмжп (r=+0,46, р=0,035) . расчетный показатель иа в анализируемой группе подростков также положитель-но коррелировал с тмжп (r=+0,46, р=0,034) и иммлж (r=+0,49, р=0,024) .

Корреляционный анализ морфометрических эхо-кардиографических параметров и показателей мета-болизма в группе подростков с концентрическим рм миокарда лж выявил положительную связь гликемии натощак с Кдр лж (r=+0,4, р=0,027) и Кдо лж (r=+0,54, р=0,002) . Уровень мК положительно коррелировал с Кдр лж (r=+0,41, р=0,022) и Кдо лж (r=+0,41, р=0,022) . показатели антиатерогенного хс лпвп имели отрица-тельную связь с тмжп (r=–0,39, р=0,037) . расчетный показатель иа в анализируемой группе подростков по-ложительно коррелировал с тмжп (r=+0,38, р=0,045) .

У подростков с гипертрофией миокарда лж выявлены положительные связи хс лпнп с тмжп (r=+0,36, р=0,04) и отрицательная связь уровня хс лпвп и тмжп (r=–0,35, р=0,047) .

Заключение . таким образом, можно утверж-дать, что у мальчиков подросткового возраста с аг и морбидным ао нарастание процессов структурно-геометрической перестройки миокарда от нормальной геометрии к концентрическому ремоделированию и гипертрофии лж взаимосвязано с прогрессированием ожирения и метаболических нарушений (гиперин-сулинемия, инсулинорезистентность, атерогенная дислипидемия, гиперурикемия) . при этом метаболи-ческие факторы риска у подростков с аг и ао, наряду с гемодинамической нагрузкой, проявляют синергизм в отношении ускорения ремоделирования сердца и формируют условия повышенного риска раннего раз-вития атеросклеротических ссз .

литература1 . автандилов а . г . артериальная гипертензия у подростков

мужского пола . м .: наука, 1997 . 285 с .2 . беленков Ю . н . ремоделирование левого желудочка: ком-

плексный подход // сердечная недостаточность . 2002 . № 4 (14) . с . 161-163 .

3 . бугун о . в ., леонтьева и . в ., Колесникова л . и . эссенциальная артериальная гипертензия у детей и подростков: клинико-функциональные варианты . иркутск: вснЦ со рамн, 2008 . 180 с .

Таблица 2показатели углеводного, липидного и пуринового обмена (м±Sd) у подростков с аГ и ао в зависимости от варианта

ремоделирования миокарда левого желудочка


группы подростков Контрольная группа (n=26) р*

нормальная геоме-трия (n=23)

концентрическое рм (n=31)

гипертрофия (n=35)

1 2 3

глюкоза натощак, ммоль/л 4,6±0,58 4,8±0,4 4,8±0,5 4,7±0,4

ири натощак, мкед/мл 33,7±19,8 43,1±23,1 45,4±19,94 8,1±4,9 р1-3=0,033 р1-к<0,001р2-к<0,001 р3-к<0,001

нома-Ir, усл . ед . 5,7±2,66 7,9±3,87 9,2±3,74 1,8±1,14 р1-2=0,023 р1-3<0,001р1-к <0,001 р2-к<0,001р3-к<0,001

общий хс, ммоль/л 4,2±0,8 4,3±0,76 4,2±0,81 3,8±0,52 р2-к=0,006

триглицериды, ммоль/л 1,11±0,63 1,0±0,37 1,14±0,47 0,93±0,3

хс лпвп, ммоль/л 1,04±0,2 1,05±0,24 0,92±0,22 1,39±0,23 р1-3=0,04 р2-3=0,025 р1-к<0,001 р2-к<0,001р3-к<0,001

хс лпнп, ммоль/л 2,62±0,85 2,7±0,77 2,59±0,75 2,26±0,6 р2-к=0,021

хс лпонп, ммоль/л 0,5±0,28 0,45±0,17 0,53±0,21 0,42±0,14 р3-к=0,024

индекс атерогенности 4,1±0,93 4,2±1,18 4,5±1,23 1,9±0,55 р1-к<0,001 р2-к<0,001р3-к<0,001

мочевая кислота, мкмоль/л 370,9±63,97 408,7±96,5 427,85±115,12 302,7±64,5 р1-3=0,035 р1-к<0,001р2-к<0,001 р3-к<0,001



4 . гапон л . и . и др . артериальная гипертония в условиях тюмен-ского севера . десинхроноз и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни . м .: «медкнига», 2009 . с . 208-220 .

5 . диагностика, лечение и профилактика артериальной гипер-тензии у детей и подростков . российские рекомендации экспертов вноК, адрК и рмоаг (II пересмотр) . м ., 2009 . 34 с .

6 . Кисляк о . а . артериальная гипертензия в подростковом воз-расте . м .: миклош, 2007 . 296 с .

7 . Кобалава ж . д ., Котовская Ю . в ., моисеев в . с . артериальная гипертония . Ключи к диагностике и лечению м .: гэотар-медиа, 2009 . 864 с .

8 . леонтьева и . в . поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией // рос . вестник перинатологии и педиатрии . 2010 . № 2 . с . 30-41 .

9 . морено и . г . и др . метаболический синдром у детей и под-ростков: вопросы патогенеза и диагностики // педиатрия . 2010 . т . 89, № 4 . с . 116-119 .

10 . плотникова и . в . гипертрофия левого желудочка и особен-ности его ремоделирования у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / «актуальные вопросы кардио-логии» . тюмень, 2007 . с . 170-171 .

11 . садыкова д . и ., лутфуллин и . Я . прогнозирование течения эссенциальной артериальной гипертензией у детей и под-ростков // вопросы современной педиатрии . 2009 . т . 8, № 4 . с . 42-45 .

12 . саргсян в . д . функциональное состояние левых отделов серд-ца у подростков с ожирением и артериальной гипертензией и ее медикаментозная коррекция: автореф . дисс… канд . мед . наук . м ., 2004 . 24 с .

13 . Яковлева л . в . взаимосвязи повышенной массы тела, метабо-лических нарушений и повышения артериального давления у детей подросткового возраста // педиатрия . 2010 . т . 89, № 5 . с . 36-39 .

14 . Chinalli м . et al . Impact of obesity on cardiac geometry and function in population of adolescents: The Strong heart Study // J . Am . Coll . Cardiol . 2006 . v . 47 . р . 2267-2273 .

15 . franks p . W . et al . Childhood obesity, other Cardiovascular risk factors, and premature Death // N . engl . J . med . 2010 . v . 362(6) . p . 485-493 .

16 . freedman D . S . et al . relationship of childhood obesity to coro-nary heart disease risk factors in adulthood: the Bogalusa heart study // pediatrics . 2001 . v . 108 . p . 712-718 .

17 . Diez J . Trannslation Approach to hypertensive heart Disease // hypertension . 2010 . v . 55 . p . 1-8 .



Эпельман Б. В.ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург

хаРактеРиСтика СоСтояния ЗдоРоВЬя лиц ПоЖилого ВоЗРаСтав условиях продолжающегося старения населения растет потребность в различных видах медико-социальной помощи, что требует существенной перестройки системы здравоохранения . однако ее научное обоснование невозможно без получения комплексной характеристики уровня здоровья лиц старшего возраста .

Ключевые слова: лица пожилого возраста, здоровье лиц старшего возраста, геронтологическая помощь.

контактная информация: эпельман борис витальевич – тел . (812) 576-88-10 . е-mail: epelman@tumos . gov .spb .ru

Epelman b. V.

abouT some characTerisTics of healTh’s sTaTus of The older people

It is noted in the article that during the conditioning grow olding of the population the needs in the different kinds of medical and social care are increasing . So, cardinal reforms in the health care system must take peace . But theories scientific basis is the complex characteristic of the older peoples health .

Key words: the older people, the health of older people, gerontogical care.

актуальность . одной из наиболее актуальных демографических проблем всех развитых стран мира является продолжающееся быстрыми темпами по-старение населения [1] . Как считают эксперты оон, к 2025 г . около 10% населения земли составят лица старше 65 лет, а на европейском континенте в 2030 г . каждый третий житель будет в возрасте старше 60 лет и старше [4] . Указанное явление требует серьезной перестройки всей системы оказания медицинской (медико-социальной) помощи населению [3] . причем, заниматься этой проблемой необходимо достаточно активно и незамедлительно, поскольку при сохране-нии («плавном эволюционировании») сложившейся системы медицинской помощи в нашей стране она в достаточно скором времени не сможет обеспечить удовлетворение потребности лиц не только старших возрастных групп, но и соответственно (особенно при практической ликвидации промышленной медицины) лиц трудоспособного возраста . поэтому для планиро-вания соответствующих видов помощи лицам старше 60 лет весьма важно определить уровень их потреб-ности, определяемый состоянием здоровья [2] .

Цель исследования . Комплексная характеристика состояния здоровья лиц 60 лет и старше, проживаю-щих в крупном городе .

материалы и методы . исследование проводилось на базе геронтологического отделения городской поликлиники санкт-петербурга № 51 . была составлена карта исследо-вания, состоящая из 40 вопросов, сведения на которую выкопировывались из медицинской документации и до-полнялись путем опроса пациентов . общее число запол-ненных карт составило 250, данные были закодированы и обработаны с применением программы «Statistica» .

Результаты и обсуждение . Углубленный анализ состава наблюдавшихся в данном отделении показал следующее . более половины (56,7%) из них составили женщины . в возрастной структуре примерно треть (32,7%) составили лица 60-69 лет, в том числе 18,3% – 60-64 и 14,4% – 65-69 лет; половину (50,7%) – 70-79 лет, 21,7% – 70-74 и 28,9% – 75-79 лет и 16,7% – 80 лет и старше . последний показатель среди мужчин был выше (23,1%), чем среди женщин (11,8%) . У большин-ства (65,0%) пациентов трудовой стаж составил 40 лет и более (у 71,8% мужчин и 60% женщин); у 31,2% – 30-39 лет и лишь у 3,8% – менее 30 лет . естественно, что с увеличением возраста пациентов увеличивается и их трудовой стаж . так, в старшей возрастной группе стаж более 40 лет был у 93,3% пациентов .

практически у всех (98,9%) пациентов имели место ограничения трудоспособности, в т . ч . у 13,5% – менее 10%, у 35,7% – 11-20%, у 32,4% – 21-30%, у 17,3% – более 30% . более выраженными они были среди мужчин: доля лиц с ограниченной трудоспособностью свыше 20% среди них составила 56,4% (среди женщин – 45,9%) . Как и следовало ожидать, с увеличением возраста, процент ограничений трудоспособности нарастал . если в возрасте до 70 лет лишь у 3,4% пациентов процент ограничения трудоспособности был более 30, то в старшей возрастной группе – более чем у половины (56,7%) . более трети (35%) наблюдав-шихся в отделении проживали самостоятельно; 24,6% – с супругом (супругой); 40,4% – в семье (табл . 1) . среди мужчин и женщин данное распределение практически не отличалось . самостоятельно проживали более трети лиц до 80 лет и только 13,3% – в более старшем возрасте, а доля живущих с супругами снижается с 37,5% (в возрасте 60-64 года) до 13,3% (в возрасте 80 лет и старше) . при этом



преимущественно (в 88,1% случаев) отношения в семье пациенты считали хорошими, но в 11,9% семей – они были плохими . доля оценивших отношения в семье как плохие была наибольшей (25,9%) среди лиц 80 лет и старше .

размер пенсии у 16,6% пациентов был менее 5 тыс . руб .; у 23,8% составил 5-6 тыс . руб .; у 23,2% – 6-7 тыс . руб .; у 19,9% – 7-8 тыс . руб .; у 16,6% – более 8 тыс . руб . средний размер пенсий составил 6527 руб . и был большим среди мужчин (6987 руб .) по сравнению с женщинами (6194 руб .) . с увеличением возраста паци-ентов размер их пенсии увеличивается и составляет: в возрасте 60-64 лет – 5501 руб ., в 65-69 лет – 5750 руб .; в 70-74 года – 6379 руб ., в 75-79 лет – 7177 руб ., в 80 лет и старше – 7600 руб . характеризуя некоторые осо-бенности образа жизни анализируемой совокупности, можно отметить, что курили 11,9% пациентов (20,5% мужчин и 5,6% женщин); употребляли алкоголь – 8,1% (15,4% мужчин и 2,8% женщин) . на факт курения ука-зали 24,2% пациентов 60-64 лет и 11,5% – 65-69 лет; 18% – 70-74 лет; 7,7% – 75-79 лет и никто из числа лиц старшей возрастной группы . снижается с возрастом и доля указавших на употребление алкоголя: с 15,2% в возрасте 60-64 лет до 3,3% в возрасте 80 лет и старше . 42,6% пациентов совершают ежедневные прогулки; 33,3% гуляют примерно один раз в неделю; 12% – редко, а 12,1% – практически не выходят из квартиры . последний показатель среди мужчин вдвое выше, чем среди женщин (16,7% и 8,6% соответственно) . Как и следовало ожидать, с увеличением возраста, возможности к прогулкам (особенно ежедневным) со-кращаются, а большинство лиц старше 80 лет вообще не выходят из дома . оценивая темпы своего старения, большинство (73,6%) опрошенных пациентов считали их обычными; 22,0% – ускоренными, а 4,4% – замед-ленными . процент считающих ускоренными темпы старения снижается с увеличением возраста пациентов

и составляет: 33,5% – в возрасте 60-64 лет; 26,9% – в возрасте 65-69 лет; 18,9% – в 70-74 года; 15,7% – в 75-79 лет и 16,7% – в возрасте 80 лет и старше .

с точки зрения планирования мероприятий по медико-социальной реабилитации важно подчер-кнуть, что у значительной части пациентов имелись нарушения со стороны органов чувств . так, нарушения зрения имелись у 88,6% пациентов (82% мужчин и 93,4% женщин): у 75% – умеренные, а у 13,6% – зна-чительные . значительные нарушения зрения имелись у 3,6% лиц 60-69 лет; у 14,1% – 70-79 лет и почти у трети (30%) лиц 80 лет и старше . У большинства (84,3%) пациентов имелись также нарушения слуха: у 71,1% – умеренные, у 12,2% – значительные . процент пациентов с нарушением слуха мало отличался среди мужчин (79,6%) и женщин (81,3%), однако доля лиц со значительными нарушениями среди мужчин была ниже (10,2%, а у женщин – 11,2%) . значительные на-рушения слуха практически отсутствовали у лиц 60-69 лет (они встречались в 2,0% случаев), имели место у каждого девятого (11,9%) пациента 70-79 лет и более чем у трети (36,7%) лиц 80 лет и старше .

важно подчеркнуть то обстоятельство, что у части пациентов в той или иной степени были нарушены психи-ческие функции . более чем у трети (38,0%) пациентов была снижена память: у 47,3% – в умеренной степени, а у 14,7% – в значительной . последний показатель среди мужчин был несколько выше (18,2%), чем среди женщин (12,2%) . еди-ничными были случаи значительного снижения памяти у лиц 60-64 лет; в возрасте 65-74 лет они имели место в 7,7% случаев; в 75-79 лет – в 9,8%; в 80 лет и старше – в 53,3% . снижение уровня критичности к своему состоянию имело место у большей части (86,9%) пациентов: постоянное – у 36,9%; непостоянное – у 50,0% . доля лиц со стабильным снижением уровня критики среди женщин была выше (43,4%), чем среди мужчин (28,2%) . в возрастной группе

Таблица 1Распределение пациентов разного возраста по характеру проживания,% .

с кем проживаетвозраст, лет

60-64 65-69 70-74 75-80 80 и старшесамостоятельно 37,5 38,5 38,5 41,2 13,3с супругом(ой) 37,5 34,6 20,5 19,6 13,3в семье 25,0 26,9 41,0 39,2 73,4итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Таблица 2доля пациентов разного возраста, использующих различные вспомогательные средства,%

вспомогательные средства

возраст, лет60-64 65-69 70-74 75-79 80 и старше

очки 90,9 92,3 97,4 96,2 96,7слуховой аппарат 6,1 7,7 15,4 26,9 50,0зубные протезы 27,3 42,3 71,8 73,1 93,3трости, костыли 18,2 23,1 35,9 42,3 46,7прочие 9,1 15,4 20,5 1,9 3,3

в целомне пользуется 0,0 0,0 0,0 1,9 0,0одно 66,7 42,3 15,8 17,3 6,7два 12,1 30,8 39,5 38,5 23,3три 21,2 26,9 39,5 23,1 43,3более трех 0,0 0,0 5,2 19,2 26,7итого 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0



60-64 лет у большинства (60,6%) пациентов сохраняется критичность к своему состоянию; в 65-69 лет – у 42,3%; в 70-74 года – у 38,5%; в 75-79 лет – у 28,9%; в 80 лет и стар-ше – только у 16,7% . если у проживающих самостоятельно и с супругом критичность имела место почти в половине случаев (49,2% и 48,9% соответственно), то среди живущих в семье – в 18,9% .

характеризуя психологический статус пациентов, нельзя не отметить, что у двух третей из них (63%) имело место постоянно (у 1,4%) или периодически воз-никающее (у 61,6%) чувство одиночества, тревоги . более свойственно это было женщинам (среди них доля отме-тивших данное чувство составила 71,3%, а среди мужчин – 61,5%) . Усиливается это чувство с увеличением возраста пациентов . чувство отсутствия тревоги в наибольшем (42,2%) проценте случаев имело место в случае прожи-вания с супругом . снижение общего фона настроения отметило большинство (83,2%) пациентов, в т . ч . 16,2% из них отметили, что это происходит часто . более выражено данное явление было среди женщин: 87,8% из них от-метили сниженное настроение (среди мужчин – 76,9%, р<0,05) . на частое снижение фона настроения указали 3% лиц 60-64 лет; 11,5% – 65-69 лет; 15,4% – 70-74 лет; 13,5% – 75-79 лет и почти половина (43,3%) пациентов 80 лет и старше . доля лиц со сниженным (в той или иной степени) фоном настроения была наибольшей (90,0%) у живущих в семье . интерес к жизни у большинства (87%) пациентов (82,1% мужчин и 90,6% женщин) был сохранен . показатель мало отличается в возрасте до 80 лет (колеблясь от 88,8% до 94,4%) и существенно (р≤0,05) снижается (до 63,3%) в возрасте старше 80 лет . в наи-большей степени (в 93,3%) случаев сохранялся интерес к жизни у тех, кто проживал с супругом .

Как положительный, следует оценить тот факт, что в большинстве случаев (84,8%) у обследованной совокупности пациентов имелась установка на вы-здоровление . доля лиц с положительной установкой на выздоровление максимальна (92,3%) в возрасте 65-69 лет; мало отличается в возрастных группах 60-64 и 70-79 лет (84,8% и 88,5%) и снижается до 65,5% в старшей возрастной группе . максимальным (93,3%) был процент лиц, имеющих установку на выздоров-ление среди лиц, проживающих с супругом .

Косвенной характеристикой состояния здоровья и критерием определения потребности в различных мерах реабилитации, является частота использования вспомо-гательных средств (табл . 2) . подавляющее большинство (94,6%) пациентов пользовались очками; каждый пятый (21,1%) – слуховым аппаратом (больше мужчин – 28,2%, чем женщин – 15,9%); у 62,7% (59% мужчин и 65,4% женщин) имелись съемные зубные протезы; каждый третий (33,5%) пользовался тростью или костылями; 9,2% – другими приспособлениями (ортопедическая обувь, корсет и др .) . одним вспомогательным средством пользовались 29,9% пациентов; двумя – 29,9%; тремя – 29,4%; четырьмя и более – 10,9% . естественно, что с увеличением возраста пациентов увеличивается и их потребность в использовании вспомогательных средств .

в определенной степени отражает состояние здоровья и определяет нуждаемость в реабилитации также наличие или отсутствие проведенного стационарного лечения . в году проведения исследования лечились в стационаре около трети (30,3% – 38,5%) лиц 60-74 лет; 45,1% – 75-79 лет и 53,3% лиц старшей возрастной группы . Кроме того, обследованная совокупность пациентов сравнительно часто вызывала скорую помощь: не пользовались 8,3% пациентов; вызывали 1-2 раза в год – 40,3%; 3 раза – 10,5%; с большей кратностью – 40,9% . более трех раз в год обращались за скорой помощью 21,5% лиц 60-64 лет; 28% – 65-69 лет; 32,3% – 70-74 лет; 46,2% – 75-79 лет и 70% – 80 лет и старше . важно отметить, что лица, имеющие ограничения трудоспособности более 30%, в подавляющем большинстве (84,4%) случаев вызывали скорую помощь более трех раз в год .

Заключение . среди пациентов геронтологического профиля, лечившихся в отделении реабилитации, пре-обладают женщины . наибольшую часть составляют лица 70-79 лет . практически все пациенты имеют ограничения трудоспособности (причем нередко – более 30%) . более трети пациентов проживают самостоятельно, а среди живущих в семье каждый девятый отмечает наличие плохих семейных взаимоотношений (особенно лица старшей возрастной группы) . данная совокупность имеет серьезные нарушения уровня здоровья и психологиче-ского статуса . большинство из них госпитализировались в течение последнего года, часто вызывали скорую по-мощь (почти половина – три раза в год и чаще) . Каждый седьмой пациент практически не выходит из дома . в большинстве случаев имеют место нарушения слуха, зрения, пациенты пользуются съемными зубными проте-зами и вспомогательными средствами передвижения . У многих пациентов снижен уровень критичности, памяти, им свойственно чувство одиночества и тревоги . особен-но выражены эти проявления у лиц старшей возрастной группы и у кого отсутствует супруг (супруга), у части паци-ентов снижен интерес к жизни . несмотря на указанное, большинство направленных на реабилитацию, имеет установку на выздоровление . для оказания адекватной медико-социальной помощи лицам пожилого возраста наряду с дальнейшим развитием традиционных форм геронтологической помощи, могут быть использованы такие формы как – гериатрическое реабилитационное отделение, гериатрический дневной стационар и отделе-ние круглосуточного пребывания лиц пожилого возраста на базе городских поликлиник .


1 . Клупт м . демография регионов земли . спб .: питер, 2008 . 240 с .2 . Копырина и . д ., малаховская м . в ., арьев а . л . социально-

экономическое обоснование качества медико-социальной помощи пациентам пожилого и старческого возраста в условиях специализированного гериатрического отделения / пушковские чтения: III науч . -практ . конф . спб ., 2007 . с . 57-55 .

3 . щепин о . п . из истории российского здравоохранения // про-блемы соц . гигиены, здравоохранения и истории медицины . 2008 . № 1 . с . 3-5 .

4 . pisatakis A . Demistifying the myth of ageing . Wно, 2008 . 48 p .


В ПоМощЬ ПРактиЧеСкоМУ ВРаЧУ

аксельров М. а., иванов В. В., аксельров а. М., Сергиенко т. В., Супрунец С. н., киселева н. В.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО ОКБ № 2, г. Тюмень

ЭтаПное леЧение оСлоЖненных ФоРМ ПРогРеССиРУЮщего некРотиЧеСкого ЭнтеРоколита У ноВоРоЖденных

предложен этапный подход оперативного лечения новорожденных с прогрессирующим некротическим энтероколитом . на клиническом материале показано преимущество данной тактики, отраженное сниже-нием количества осложнений с 40% до 18,5% .

Ключевые слова: новорожденные, некротический энтероколит, лечение

контактная информация: аксельров михаил александрович – тел . 8 (3452) 28-70-95 . е-mail: akselerov@mail .ru

akselrov M. a., ivanov V. V., akselrov a. M., sergienko t. V., suprunets s. N., Kiseleva N. V.

To consecuTive TreaTmenT of The complicaTed forms progressing necroTizing enTerocoliTis neWborns

The consecutive approach of operative treatment of newborns with progressing necrotizing enterocolitis is offered . on own material of 74 operated children advantage of the given tactics, reflected decrease in quantity of complications with 40 up to 18,5% .

Key words: newborns, necrotizing enterocolitis, treatment

актуальность . некротический энтероколит (нэК) возникает у пациентов неонатологических отделений интенсивной терапии в 2,1-4% наблюдений . меха-низмом, запускающим процесс, являются ишемия и циркуляторные нарушения в кишке на фоне стрес-совых ситуаций, вызывающих у новорожденных централизацию кровообращения или локальное нарушение мезентериального кровотока, в резуль-тате чего нарушается барьерная функция слизистой кишечной трубки, происходит транслокация микро-бов в кровеносное русло, изъязвление слизистой, коагуляционный некроз и перфорация . возникно-вение деструктивных изменений со стороны кишки неизбежно требует оперативного лечения . описаны различные подходы к решению хирургической про-блемы: ушивание перфораций, резекция кишки с анастмозом, выведение кишечных стом . несмотря на большой спектр предложенных вмешательств, улучшение качества шовного материала, оптимизацию анестезиолого-реанимационного пособия результаты лечения осложненных форм заболевания остаются неутешительными . летальность, даже в ведущих кли-никах, держится на уровне 30-40%, а при обширном поражении достигает 80-100% [3, 12-15] .

материалы и методы . под нашим наблюдением находилось 74 пациента (мальчиков – 47; девочек – 27) с прогрессирующим нэК 3 а-б стадии (классификация

Walsh, Kliegman), рожденных от 73 матерей . все дети в период внутриутробного развития, в процессе рож-дения или впервые дни жизни подвергались влиянию различных факторов, обусловивших гипоксию . факт внутриутробного инфицирования установлен в 48,7% случаев . практически все матери перенесли во время беременности инфекционно-воспалительные или со-матические заболевания, часто сопровождающиеся лихорадкой . большинство женщин 58 (78,4%) страдали тяжелым гестозом, у всех – хроническая плацентарная недостаточность с клинической картиной угрожающе-го выкидыша . не вставали на учет и не наблюдались в женской консультации 6 женщин (8,1%) . две роженицы были вич-инфицированы, а одна во время данной беременности прошла курс терапии сифилиса . возраст матерей – от 17 до 37 лет . до 20 лет включительно было 16 (21,6%), от 21 до 25 лет – 32 (43,2%), от 26 до 30 лет – 14 (19)%, старше 30 лет – 12 (16,2%) женщин . средний возраст матерей, дети которых оперирова-ны по поводу некротического энтероколита, равен 25,5±5,1 (21;25;30) годам, достоверной зависимости возникновения заболевания от возраста матери не обнаружено . большинство детей – 34 (46%) были рождены от первой, 16 (21,7%) от второй, 14 (18,9%) от третьей, 3 (4,2%) от четвертой, 5 (6,8%) от пятой, 1 (1,2%) от шестой и 1 (1,2%) от девятой по счету бере-менности . от одного до трех медицинских абортов


в поМощЬ практиЧескоМу враЧу

имели в своем анамнезе 31 женщина (41,9%), а у 9 (12,2%), предыдущие беременности заканчивались одним или несколькими выкидышами . семь ново-рожденных (9,5%) родились от диамниотической ди-хориональной беременности . большинство детей (61-82,4%), были недоношенными . средний гестационный возраст составил 33,2±4,4 (29,33,36) недели . более половины больных (40-54,1%), родились с массой тела менее 2000 грамм . средняя масса тела при рождении составила – 2070±871 (1309,1885,2627) грамм .

риск развития послеоперационных осложнений и результат лечения напрямую связан с исходным со-стоянием больного [6] . для определения прогноза и выбора хирургического варианта лечения, непосред-ственно перед операцией, использовали экспресс-карту т . в . Красовской, т . н . Кобзевой (2001), в нашей модификации [5] . наибольшее число больных – 70 (94,6%) соответствовали риску Iv (55 ребенок) и III (15 новорожденных) степени . риск I степени мы на-блюдали лишь у 4 детей (7,1%), а риск II степени и благоприятный прогноз лечения у пациентов данной группы мы не встречали .

все больные поступали в крайне тяжелом со-стоянии, обусловленном перитонеальным шоком, синдромом внутрибрюшного напряжения, сепсисом, выраженными водно-электролитными нарушениями, проявлениями двс-синдрома . следует отметить, что кроме перитонита (100% больных) присутствовали другие гнойные осложнения, такие как пневмония у 30 детей (40,5%), гнойный менингоэнцефалит у 3 новорожденных (4,1%), эпифизарный остеомиелит у 1 пациента (1,4%) . сопутствующие пороки развития диагностированы у 35 пациентов (47,3%) . отмечали врожденный порок сердца у 12, патологию бронхо-легочной системы у 11 детей, незавершенный поворот кишечника у 4, дивертикул меккеля у 3 пациентов . по два наблюдения приходится на гастрошизис и атрезию ануса . тотальная форма болезни гиршспрунга, стеноз подвздошной кишки, атрезия толстой кишки, диафраг-мальная грыжа, аберрантная поджелудочная железа, вызывающая непроходимость кишечника, муковисци-доз, метгемоглобинемия, болезнь верльгофа, синдром фринца встречались по одному разу .

чаще всего (64-86,5%), перфорации в кишечнике у детей возникали в период от 7 до 21 суток, на 13,7±11,1 (5;10;19) день после рождения . мы изучили изменения показателей крови и рассчитывали лии по формуле т . в . Красовской, н . в . белобородовой (1993) [4] . за нор-мальную величину индекса принимали его колебания 0,3-1,5 . повышение индекса до 4-9 свидетельствовало о значительном бактериальном компоненте эндоген-ной интоксикации . Умеренное повышение лии до 2-3 расценивалось как стабилизация воспалительного процесса, или тканевой распад . низкий лейкоцитоз и высокий лии являлись тревожными симптомами . данная интерпретация результатов определения лии в настоящее время считается общепринятой и приме-няется большинством исследователей .

прогрессирующий некротический энтероколит не-изменно сопровождается повышением внутрибрюш-ного давления, за счет пареза кишечника и свободного газа в брюшной полости . резкое увеличение давления в брюшной полости ведет к нарушению кровообраще-ния, гипоксии и ишемии органов и тканей, способствуя снижению их функциональной активности, вплоть до полного ее исчезновения [8-10] . снизить внутрибрюш-ное давление помогает лапароцентез . положительное влияние лапароцентеза изучили у 10 новорожденных с прогрессирующим некротическим энтероколитом . давление в брюшной полости измеряли при по-ступлении и непосредственно перед лапаротомией, обычно через 2-3часа после выполнения дрениро-вания . для определения нормальных показателей внутрибрюшного давления провели его измерение у 10 недоношенных пациентов получавших лечение в отделении реанимации новорожденных, в связи с соматической патологией без поражения брюшной полости . применяли методику предложенную I . Kron и соавт . в мочевой пузырь вводили катетер фолея и мочевой пузырь опорожняли . затем в мочевой пузырь вводили 10,0мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия . внутрибрюшное давление определяли, из-меряя расстояние между верхним краем лонного сочленения и уровнем жидкости в прозрачной трубке с открытым верхним концом, присоединенной к ка-тетеру фолея . полученные в сантиметрах величины водного столба, переводили в миллиметры ртутного столба посредством умножения на коэффициент со-отношения равный 1,36 . Колебания нормы составили 3,2±1,23 см вд ст . (4,35±1,76 мм рт ст) .

Результаты и обсуждение . первый этап хирурги-ческого лечения – дренирование брюшной полости . У больных с пневмоперитонеумом, внутрибрюшное давление значительно повышенно – 18,1±2,5 см вд . ст . (24,65±3,29 мм рт . ст) . дренирование брюшной поло-сти снижает уровень внутрибрюшного давления в 1,5 раза (р<0,001), что значительно облегчает экскурсию легких и позволяет оптимизировать предоперацион-ную подготовку . в качестве примера положительного эффекта после выполнения лапароцентеза, приводим следующее клиническое наблюдение .

Новорожденный У. родился от ІІ родов путем экс-тренного кесарева сечения. Масса тела при рожде-нии 3750 г, оценка по шкале Апгар на первой минуте 8, на 9 минуте 5 баллов. Беременность протекала на фоне гестоза тяжелой степени, ХПН, анемии. Пере-веден в отделение реанимации новорожденных через сутки после рождения (и/б 2938), в очень тяжелом состоянии. Тяжесть обусловлена перфорацией поло-го органа, клиникой перитонита, дыхательной недо-статочностью, гемодинамическими нарушениями. На осмотр реагирует болезным плачем, стонет. Кожные покровы бледные с мраморным рисунком, ярко выражен акроцианоз. Нижняя апертура груд-ной клетки развернута за счет резко увеличенного в объеме живота, одышка до 70 в минуту. Дыхание



кряхтящее, поверхностное, проводится по всем полям, хрипов нет. Тоны сердца приглушены. Живот резко увеличен в объеме (вздут), пальпации недосту-пен. Перистальтика не выслушивается. На обзорной рентгенограмме свободный газ в брюшной полости. По КЩС из венозной крови субкомпенсированный метаболический ацидоз: PCO2 = 34,0; PH = 7,28. По жизненным показаниям ребенок переведен на ИВЛ. Уровень внутрибрюшного давления составил 20 см вд ст (27,2 мм рт. ст.). Через 35 минут после по-ступления выполнен лапароцентез, получен воздух и кишечное содержимое под давлением. Дренажная трубка оставлена в брюшной полости. Предопе-рационная подготовка проводилась в течение 3 часов. Живот значительно уменьшился в объеме, не препятствует акту дыхания. Показатель PCO2 нормализовался (46,0), PH = 7,34. Уровень внутри-брюшного давления перед операцией составил 14 см вд ст (19,04 мм рт ст). На операции: на границе тощей и подвздошной кишки обнаружен некротиче-ски измененный участок кишки с перфорацией. После резекции 15 см измененной кишки выведена двойная энтеростома. На 18 сутки, после стабилизации со-стояния, энтеростома закрыта путем наложения анастомоза «конец в конец». Послеоперационный период без осложнений, выписан под наблюдение хирурга и педиатра по месту жительства. данный пример наглядно показывает быстрый положительный эффект, полученный при дренировании брюшной по-лости . снижение внутрибрюшного давления позволи-ло купировать дыхательную недостаточность и более качественно подготовить ребенка к оперативному вмешательству .

второй этап хирургического лечения – операция . Язвенно-некротический процесс выявлен только в тонкой кишке у 47 (63,5%), только в толстой – у 17 (23%) больных . патологические изменения были как в тон-кой, так и в толстой кишке в 10 наблюдениях (13,5%) . множественные перфорации обнаружены у 49 (66,2%) больных, единичные – у 25 (33,8%) пациентов . У всех больных оперативное вмешательство заканчивалось дренированием кишечника путем формирования одного или нескольких искусственных кишечных сви-щей . выведение кишечной стомы вело к снижению лейкоцитоза, уменьшению воспалительного сдвига и уменьшению уровня эндогенной интоксикации . перед операцией лии был равен 4,7±5,4 . Уже через сутки после операции показатель снизился до 3,3±4, а к 7 суткам составил 0,6±0,6 (р<0,05) .

наиболее часто (63 ребенка – 85,1%), дренирова-ние кишечника проводили путем выведения энтеро или колостомы без создания межкишечного анастомо-за . одноствольный свищ, в зависимости от уровня ре-зекции, как тонкой, так и толстой кишкой использовали у 28 детей . преимуществом данной методики является относительная простота вмешательства . сложности возникают в послеоперационном периоде и связаны с необходимостью компенсации больших потерь химуса

массивными внутривенными вливаниями . более целе-сообразно выведение двойного свища, что применено нами у 33 пациентов . выведение дистального участка кишки на переднюю брюшную стенку, позволяет, путем введения в стому воды, питательных смесей, собранного кишечного химуса, практически восстано-вить естественный пассаж по желудочно-кишечному тракту, тем самым качественнее подготовить ребенка к реконструктивной операции . изолированное пора-жение слепой кишки (перфорация) зафиксировано у 2 детей . несмотря на единичное поражение кишечни-ка, статус больных был крайне тяжелый, соответство-вал по шкале прогнозов Iv степени риска . пациентам выполнено выведение перфорированной кишки в виде цекостомы . при крайне тяжелом состоянии, для снятия внутриабдоминальной гипертензии и лечения перитонита, у 9 новорожденных с нэК (12,2%), выве-дение энтеросто – и (или) колостомы мы дополняли лапаростомой . Кишечное соустье было сформировано только у 11 (14,9%) пациентов по принципу «конец в бок» или «бок в бок» с выведением на переднюю брюшную стенку приводящей или отводящей петли кишки (в одном наблюдении применен компресси-онный шов) . важным моментом, который должен определить тактику ведения данной группы больных является то обстоятельство, что при лечении пациентов с нэК, с целью сохранения как можно большей длины кишечника, уровень резекции кишки часто проходит по условно жизнеспособным тканям, а наложение ки-шечных швов в таких условиях чревато несостоятель-ностью . У 3 детей из 11 (27,3%), когда формировалось кишечное соустье на фоне некротического поражения кишки, зафиксирована несостоятельность швов, что потребовало повторных реконструктивных вмеша-тельств и привело у 2 из них к летальному исходу .

третий этап лечения – реабилитация . в послео-перационном периоде все дети получали паренте-ральное питание, сначала полное, затем частичное с постепенным переходом, при появлении перисталь-тики кишечника на энтеральное . новорожденным, оперативное лечение у которых было закончено вы-ведением двойной энтеростомы (20), параллельно с введением в дистальную стому питания, вводили «кислородный коктейль» . для подачи кислорода в кишечник использовали двухпросветные желудочные зонды или двухканальные подключичные катетеры . после постановки зонда или катетера в отводящую кишку один канал подсоединяли к инфузомату для подачи питательных растворов, другой к источнику кислорода . Кислородный коктейль вводили в кишку дозировано, со скоростью подачи кислорода 0,3-0,5 л/мин . данная скорость введения кислорода не вы-зывала вздутия кишечника, так как кислород быстро всасывался, а его избыток легко сбрасывался через кишечный свищ . обогащение кислородом энтероци-тов способствует их восстановлению и ведет к умень-шению транслокации бактерий из просвета кишки в сосудистое русло . насыщение портальной крови



кислородом восстанавливает поврежденные гепато-циты и блокирует образование в печени цитокинов [1, 11] . в комплексе с другими методами лечения это привело на седьмые послеоперационные сутки, к улучшению лейкоцитарной формулы, снижению лии в 5-7 раз от исходного уровня, снижению температуры тела, уменьшению тахикардии, нормализации частоты дыхания (у больных находящихся на самостоятельном дыхании), снижению pсо2 .

в комплексе послеоперационной терапии приме-няли лазерное облучение крови . после 4-5 сеансов лазеротерапии, на 50% увеличивается количество в-лимфоцитов и в 2 раза количество вырабатываемого в-лимфоцитами в ответ на патоген, иммуноглобулина м . положительным фактором является уменьшение уровня иммуноглобулинов g и A (факторы первичного ответа), а так же циркулирующих иммунных комплек-сов (показатель развития различных воспалительных процессов в организме) . лазерное облучение крови усиливает адаптивный иммунный ответ, что реализу-ется в увеличении количества т-лимфоцитов на 24%, а отвечающих за это т-хелперов на 90% от исходного уровня . Количество регуляторных т-супрессоров, кон-тролирующих силу и продолжительность иммунного ответа снижается на 17% . Кроме того, отмечается со-кращение времени разрешения пареза кишечника на 23±3 часа, улучшение показателей внешнего дыхания и кровообращения .

Заключение . синдромом энтеральной недостаточ-ности, всегда проявляется дисбалансом кишечной микрофлоры [2; 7] . определяя микробную кишечную флору, рассчитывали индекс дисбиотического сдвига . закрытие кишечного свища проводили только после нормализации этого соотношения, применяя стан-дартные схемы лечения как дефицитного, так и пато-генного дисбактериоза . нами выработан следующий подход к лечению данной группы детей . У больных, подлежащих операции по поводу прогрессирующего некротического энтероколита, первым этапом необхо-димо выполнять пункцию и дренирование брюшной полости, что снижает внутрибрюшное давление, об-легчает экскурсию легких, улучшает кровоснабжение в кишке и позволяет купировать метаболические и водно-электролитные нарушения . операцию ра-ционально заканчивать выведением терминального кишечного свища . предпочтение следует отдавать двойной стоме, так как введение в отводящую кишку собранного химуса, воды, адаптированной смеси по-зволяет включить в пассаж весь кишечник и способ-ствует оптимизации послеоперационного выхажива-ния . закрытие кишечной стомы надо выполнять после купирования воспаления и нормализации индекса дисбиотического сдвига .


1 . аксельрод а . Ю . Кислород в нашей жизни . м .: знание, 1977 . 112 с .

2 . алешкина в . а ., афанасьева с . с . дисбактериоз кишечника: пути решения проблемы . м .: апф-трейдинг, 2005 . 23 с .

3 . Караваева с . а . хирургическое лечение некротического энтероколита: автореф . . . . дис . докт . мед . наук . спб ., 2002 . 42 с .

4 . Красовская т . в ., белобородова н . в . хирургическая инфекция у новорожденных . м .: медицина, 1993 . с . 157-162 .

5 . Красовская т . в ., Кобзева т . н . диагностика и интенсивная терапия в хирургии новорожденных . м .: мокеев ., 2001 . 66 с .

6 . ольхова е . б . послеоперационная инфекция в хирургии новорожденных: автореф . … дис . канд . мед . наук . м ., 1989 . 20 с .

7 . руммо о . о ., Кирковский в . в ., третьяк с . и ., Коротков с . в . видовой состав кишечной микрофлоры в условиях раздельной декомпрессии тонкой кишки при кишечной непроходимости и абдоминальном сепсисе // достижения современной хирургии: тез . докл . м ., 2001 . с . 284-285 . (197)

8 . совцов с . а .,Шестопалов с . с ., михайлова с . а . динамика изменения внутрибрюшного давления у больных после операции на органах брюшной полости // пермский медицинский журнал . т . 22 . 2005 . № 3 . с . 89-93 .

9 . тимербулатов в . м . и др . современные подходы в решении проблемы компартмен-синдрома в абдоминальной хирургии // медицинский вестник башкорстана . т . 2 . 2007 . № 2 . с . 110-113 .

10 . тимербулатов в . м . и др . результаты измерения внутри-брюшного давления при острой непроходимости толстой кишки // медицинская наука и образование Урала . 2008 . № 3 . с . 124-126 .

11 . Усов д . в . первый опыт лапароскопической стимуляции репаративной регенерации печени при ее циррозе / патология печени в клинике и эксперементе/ . сб . науч . тр . тюмень, 1993 . с . 40-42 .

12 . хасянзянов а . К . . григорьева е . ф ., быков д . в . современный подход к хирургическому лечению осложненного некротического энтероколита новорожденных // совре-менные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы конгр . м ., 2002 . с . 356 .

13 . черпалюк е . а . особенности тактики при некротическом энтероколите у детей: дис . . . . канд . мед . наук . тюмень, 2005 . 117 с .

14 . hofman f . N . et al . Surgery for necrotising enterocolitis: primary anastomosis or enterostomi? // Journal of pediatric Surgery . 2005 . vol . 40 . № 5 . p . 892-893 .

15 . Ketzer de Souza J . et al . prognostic factors of mortality in new-borns with necrotizing enterocolitis submitted to exploratory laparotomy // Journal of pediatric Surgery . 2001 . vol . 36 . № 3 . p . 482-486 .



Баранов В. н., хлынов М. а.ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», ГОУ ВПО Тюменский нефтегазовый университет, г. Тюмень

ноВый ПоРтатиВный аППаРат для ФотоПУнктУРыпредставлена структурная схема и опытный образец аппарата для фотопунктуры . обоснована новая ле-чебная технология светодиодного воздействия на биологически активные точки .

Ключевые слова: фототерапия, биологически активные точки, медицинская техника

контактная информация: баранов владимир николаевич – тел . 8 (3452) 50-82-90 . e-mail: faser14@rambler .ru

baranov V. N., Khlynov M. a.

developmenT of neW phoTopuncTure device

The resume: at this article shown development type of device for realization of new method of healing effect at the biologically active points (BAp) by emission of LeD (light-emitting diode) . received characteristics of device widen field of application of photopuncture method for treating different diseases . proved possibility of stable generation of tonization mode, sedation and harmonization by this device .

Key words: phototherapy, active painful point, medtechnics.

актуальность . при воздействии на биологически активные точки (бат) физическими факторами проис-ходит стимуляция саногенетических механизмов орга-низма . реакция организма на действие раздражителей становится более адекватной и восстанавливается нарушенное системное равновесие организма . в по-следние годы, в фототерапии применяют светодиоды, имеющие санитарно-гигиенические преимущества перед лазерами, не уступая в ряде случаев по эффек-тивности [2, 6] .

Цель исследования . разработать новую техно-логию светодиодного воздействия на биологически активные точки и на базе этого создать новый порта-тивный аппарат для фотопунктуры .

Результаты и обсуждение . на основании изучения клинического опыта применения аппарата лазерной рефлексотерапии «агин-01», разработанного бара-новым в . н . (регистрационное удостоверение № фср 2009/04330 от 16 . 02 . 2009г), реализована эффективная методика воздействия на бат [5] . в опытном образце нового аппарата «фотап» применены следующие технические решения для реализации данной техно-логии фотовоздействия . использованы светодиоды, генерирующие излучение с длиной волны 0,63-0,65 мкм, мощностью 3,0-5,0 мвт для тонизации бат; с длиной волны излучения 0,43-0,47 мкм, и мощностью излучения 0,1-1,0 мвт для седации бат; с длиной волны излучения 0,52-0,56 мкм и мощностью излучения 1,0-3,0 мвт для гармонизации бат .

для опытного образца аппарата использовалась ге-нерация излучения с длиной волны 0,4-0,6 мкм, мощ-ностью 0,1-5,0 мвт . мощность изучения светодиодов контролировалась измерителем . при лазеропунктуре для тонизации бат облучают по 5-10 сек, для седации

по 60 сек, гармонизации – по 10-60 сек . низкие частоты (1-10 гц) модулированного или импульсного излу-чения оказывают тонизирующее, а высокие частоты (20-100 гц) – седативное воздействие . Красный свет оказывает возбуждающее действие в начале своего воздействия на нервную систему, синий тормозящее, вплоть до угнетающего при длительном воздействии, а зеленый – успокаивающее, уравновешивающее на процессы возбуждения и торможения в Цнс [3, 6, 7] .

Рис . 1 . структурная схема аппарата «фотап»

на рис . 1 представлена структурная схема нового аппарата . в результате исследования был разработан опытный образец портативного светодиодного аппа-рата «фотап» . новизна разработанной технологии, реализованной в аппарате «фотап», по сравнению с известными приборами и аппаратами заключается в следующем – впервые обеспечивается оригинальная методика объемного сканирования бат портативным аппаратом со светодиодным излучением в широком диапазоне длин волн . в аппарате дается возмож-ность реализации и традиционных методик хромо- и цветотерапии . после проведения соответствующих административному регламенту росздравнадзора



конструкторских, технических и медицинских ис-пытаний, планируется промышленное производство аппарата .

Заключение . разработанный опытный образец аппарата «фотап» для фотопунктуры расширяет воз-можности врачей, работающих в области рефлексо- и физио-лазерной терапии при лечении и реабилитации больных различного профиля и позволяет оперативно варьировать в ходе сеанса фотопунктуры длину волны, режим и мощность излучения .


1 . баранов в . н . низкоэнергетические лазеры в рефлексоте-рапии хронических сальпингоофоритов . челябинск: «иеро-глиф», 2000 . 112 с .

2 . баранов в . н . и др . повышение эффективности применения лазерного терапевтического аппарата «агин-01» в гине-кологии с использованием метода пальцевой фотоплетиз-

мографии // Казанский медицинский журнал . 2010 . т . хсI (№ 4) . C . 555-560 .

3 . буйлин в . а . лазерная рефлексотерапия с применением ап-парата «Креолка»: информационно-методический сборник . м .: «техника-про», 2002 . 66с .

4 . Карандашев в . и . и др . фототерапия . м .: медицина, 2001 . 392 с .

5 . ларюшин а . и ., житкова м . б ., баранов в . н ., нови- ков в . и . аппарат «агин-01» – новый медицинский аппарат для гинекологии // лазер-информ . 2009 . № 13-14(412-413) . с . 12-15 .

6 . москвин с . в ., Купеев в . г . лазерная хромо- и цветотерапия . м . -тверь: «триада», 2007 . 95с .

7 . овечкин а . м . основы чжень-цзю терапии . саранск, 1991 . 417с .

8 . серов в . н ., Кубицкая Ю . в . лазеротерапия в ранней реабилитации родильниц // материалы Iy съезда акушеров-гинекологов россии . м ., 2008 . с . 237 .



Зуевская т. В., Ушаков В. Ф., ильина Э. а., конрат о. н., Шевченко о. В.ГОУ ВПО СГУ, г. Сургут, ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, БУ СОКБ, г. Ханты-Мансийск

оСоБенноСти динаМики цитокиноВого ПРоФиля и антиокСидантных ФеРМентоВ У БолЬных БРонхиалЬной аСтМой С холодоВой гиПеРРеактиВноСтЬЮ ПРи диСПанСеРиЗации

более эффективная регрессия медиаторов воспаления (IL-4, IL-5, TNf-a), продуктов пол (тбК), восстановле-ние аоз наблюдалась в группах больных бронхиальной астмой с холодовой гиперреактивностью бронхов средней и тяжелой степени тяжести получающих симбикорт и сингуляр .

Ключевые слова: бронхиальная астма, цитокины, холодовая гиперреактивность.

контактная информация: зуевская татьяна валерьевна – тел . 8-904-878-11-91

Zuevskaya t. V., ushakov V. f., ilyina E. a., Konrat o. N., shevthenko o. V.

dynamics of cyToKine profile and anTioXidanT enzymes in paTienTs WiTh bronchial asThma and cold hyperreacTiviTy receiving monTeluKasT sodium in The TreaTmenT of (singular) in The dispensary of The norTh

The more efficient regression of inflammatory mediators (IL-4, IL-5, TNf-a), lipid peroxidation products (TBA), the restoration of hpA was observed in groups of patients with bronchial asthma and bronchial hyperreactivity cold medium and heavy gravity receiving Symbicort + singular .

Key words: asthma, cytokines, cold hyperreactivity.

актуальность . Широкая распространенность холо-довой бронхоконстрикции с отеком слизистой бронхов у больных ба формирующейся через 2-6 лет после пе-реезда на север диктует необходимость учитывать ее патогенетическую роль в формировании особенностей данной патологии в условиях экстремального климата . предполагают, что увеличение числа тучных клеток (повышение их чувствительности) в гладкомышечной мускулатуре бронхов (в большей степени, чем другие факторы) ассоциировано с бронхиальной гиперре-активностью, индуцируются физической нагрузкой, воздействием холодного воздуха, поскольку тучные клетки слизистой оболочки высвобождают бронхо-констрикторные медиаторы (гистамин, цистениловые лейкотриены, простогландины) . представляет интерес оценка эффективности применения монтелукаста натрия (сингуляра) – селективного антагониста лей-котриеновых рецепторов (блокатора связывания IL-4, IL-5), в комплексном лечении больных ба с холодовой гиперреактивностью [2-6] .

Цель исследования . изучить особенности цитоки-нового профиля, содержание антиоксидантных фер-ментов у больных ба с холодовой гиперреактивностью в процессе диспансеризации их на севере .

материалы и методы . под наблюдением было 88 больных ба с легкой (балт), средней степенью (баст), тяжелой степенью (батт) тяжести (табл . 1), мужчин – 31, женщин – 57 человек, которые были разделены на три основных группы (соответственно:

1-я (n=15); 2-я (n=16); 3-я (n=12)) и контрольные группы (соответственно: n=15, n=18, n=12) . продолжитель-ность заболевания в 1-й, 2-й, 3-й группах составила в среднем: 11,3±1,1; 17,8±0,76; 20,8±1,8 (табл . 1), а в группах сравнения соответственно 12,4±1,3; 15,9±1,4; 19,6±1,6 . по возрасту, продолжительности проживания на севере больные 1-й, 2-й, 3-й групп, в процессе дис-пансеризации, в качестве базисной терапии на фоне оКл получали симбикорт 4,5/160 мкг + беродуал + сингуляр, а больные батт дополнительно курсы тео-пека 0,3×2 раза (по 12-15 дней) . сингуляр (по 10 мг в течение 6 мес .) больные баст и батт получали по 1-му курсу в каждый сезон года (осенью, зимой, весной), больные балт (1 курс – в период обострения) . больные основных групп дополнительно получали курсы анти-оксидантов (витамины с, е) .

больные контрольной группы на фоне оКл полу-чали стандартное лечение (бекламетазон + беродуал, теопек по показаниям) . нередко лечение проводилось нерегулярно, только в период обострения . распре-деление больных в зависимости от формы, степени тяжести заболевания проводили согласно мКб-10 пересмотра; gINA 2007 г . наряду с общеклиническим обследованием использовали следующие методы: рентгенологические (аппарат «Sirbscop» фирмы «Siemens»); функциональные: спирографические показатели изучали на аппарате «masterlab»; эхо-кардиографические показатели с помощью аппарата «Sucvoye» (сШа); биохимические иммунологические



Таблица 1показатели цитокинов, продуктов пол (тбк), антиоксидантных ферментов сод, Г-6-ФдГ, Гтп

у больных ба легкой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью

тбК сод г-6 фдг глютатион IL-4 IL-5 IL-8 фноа

ба легкой степени (основная группа до лечения)

<x> 2,07 73,07* 118,07* 2,01* 13,47* 2,29* 28 1,26

D 0,30 18,35 29,64 0,17 6,56 0,52 19,86 0,05

δ 0,55 4,28 5,44 0,41 2,56 0,72 4,46 0,23

dx 0,28 2,17 2,76 0,21 1,30 0,38 2,26 0,12

mx 0,14 1,11 1,41 0,11 0,66 0,19 1,15 0,06

ба легкой степени (основная группа после лечения)

<x> 1,99 60,13* 141,4* 19,13* 3,35* 1,31* 29,07 0,92

D 0,16 20,84 16,69 11,41 0,77 0,24 11,35 0,38

δ 0,40 4,56 4,08 3,38 0,88 0,49 3,37 0,61

dx 0,20 2,31 2,07 1,71 0,44 0,25 1,71 0,31

mx 0,10 1,18 1,05 0,87 0,23 0,13 0,87 0,16

ба легкой степени (контрольная группа до лечения)

<x> 3,89 27,4 121,53 2,18 13,18 2,64 25,67 1,6

D 3,19 157,54 100,12 1,50 22,44 1,29 143,24 0,89

δ 1,79 12,55 10,01 1,23 4,74 1,14 11,97 0,94

dx 0,90 6,35 5,06 0,62 2,40 0,57 6,06 0,48

mx 0,46 3,24 2,58 0,32 1,22 0,29 3,09 0,24

ба легкой степени (контрольная группа после лечения)

<x> 3,81 27,27 120,93 2,21 12,77 2,52 24,6 1,68

D 2,31 138,07 118,64 1,48 26,18 1,34 128,97 1,76

δ 1,52 11,75 10,89 1,22 5,12 1,16 11,36 1,33

dx 0,77 5,95 5,51 0,62 2,59 0,58 5,75 0,67

mx 0,39 3,03 2,81 0,31 1,32 0,30 2,93 0,34

Примечание: * p<0,001 при сравнении показателей в основной группе до и после лечения .

Таблица 2

показатели цитокинов, показателей продуктов пол (тбк), антиоксидантных ферментов сод, Г-6-ФдГ, Гтп у больных ба средней степени тяжести с холодовой гиперреактивностью

тбК сод г-6 фдг глютатион IL-4 IL-5 IL-8 фноа

ба средней степени (основная группа до лечения)

<x> 3,88* 19,26* 112,06* 2,5* 19,44* 4,93* 26,11* 8,08*

D 0,31 6,95 12,88 0,29 10,73 0,79 10,34 1,27

δ 0,55 2,64 3,59 0,54 3,28 0,89 3,22 1,13

dx 0,26 1,22 1,66 0,25 1,51 0,41 1,49 0,52

mx 0,13 0,62 0,85 0,13 0,77 0,21 0,76 0,27

ба средней степени (основная группа после лечения)

<x> 2,17* 52,67* 136,06* 12,57* 5,14* 1,89* 4,6* 3,83*

D 0,08 35,53 24,88 6,95 2,42 0,79 1,38 1,38

δ 0,28 5,96 4,99 2,64 1,56 0,89 1,18 1,18

dx 0,13 2,75 2,30 1,22 0,72 0,41 0,54 0,54

mx 0,07 1,40 1,18 0,62 0,37 0,21 0,28 0,28

ба средней степени (контрольная группа до лечения)

<x> 4,14 20,56 106 2,76* 18,75 5,48 25,06 8,75

D 3,42 61,08 356,47 2,32 81,4 8,44 61,40 16,70

δ 1,85 7,82 18,88 1,52 9,02 2,90 7,84 4,09

dx 0,85 3,61 8,72 0,70 4,42 1,42 3,84 2,00

mx 0,44 1,84 4,45 0,36 2,26 0,73 1,96 1,02

ба средней степени (контрольная группа после лечения)

<x> 4,14 21 104,61 5,77* 17,56 4,65 23,25 8,11

D 4,63 80,94 424,02 12,58 104,40 10,38 116,07 25,49

δ 2,15 9,00 20,59 3,55 10,22 3,22 10,77 5,05

dx 0,99 4,16 9,51 1,64 5,01 1,58 5,28 2,47

mx 0,51 2,12 4,85 0,84 2,55 0,81 2,69 1,26




(Jg e) по общепринятой методике . все больные обследованы в аллергологическом кабинете Кдп с определением содержания общего Jg е в крови и проведением провокационных диагностических проб на бытовые аллергены . всем пациентам проведены холодовые пробы по методике в . ф . Ушакова (2010) . метод иммуноферментного анализа цитокинов (IL-4, IL-5, IL-8, фноа) Jg e с использованием промывочного анализатора «Well Wash» и микропланшетного ридера multiscan, реактивов «биосим маг» (произв . москва) . определение продуктов пол в плазме крови, г-6-фдг, сод, гтп с помощью реактивов «биосим маг» (мо-сква) колориметрическим методом . статистические расчеты проводились с использованием программы «Biostatistics» . достоверными считали различия при р<0,05 .

Результаты и обсуждение . результаты исследо-вания показали, что у всех пациентов отмечалась полиаллергия и холодовая гиперреактивность, кото-рая проявлялась приступами удушья при выходе на открытый воздух при температуре – 20ºс – 45ºс по арнольди . общий Jgе у всех был повышен и составлял 364,2±12,5 – 386,2±14,2 ме/мл . при анализе резуль-татов диспансеризации установили, что у пациентов 1-й группы уровень IL-4 (13,47±0,66), IL-5 (2,29±0,19) достоверно (р<0,001) снизился до уровня нормы через 1 год и составили в среднем соответственно: 3,35±0,23 и 1,31±0,13, что свидетельствовало о купировании

воспаления дыхательных путей . при этом уровень IL-8, TNfa существенно не изменился и оставался в пределах нормы (табл . 1) .

наряду с этим в процессе диспансеризации у лиц контрольной группы уровень интерлейкинов IL-4, IL-5, IL-8, TNfa – существенно не изменился, а высо-кие показатели титра IL-4 (12,77±1,32), IL-5 (2,52±0,30) свидетельствовали о наличии персистирующего эозинофильного воспаления дыхательных путей у пациентов контрольной группы . вместе с тем, у паци-ентов 2-й группы в результате длительного комплекс-ного лечения, включающего сингуляр показатели IL-4 (19,44±0,77), IL-5 (4,98±0,21) IL-8 (26,11±0,76), TNfa (8,08±0,27) в отличие от таковых у лиц контрольной группы достоверно уменьшилось (р<0,001) до уров-ня здоровых (составлял соответственно: 5,14±0,37; 1,89±0,21; 4,6±0,28; 3,83±0,28), что свидетельствовало о значительной регрессии воспаления дыхательных путей . при этом контроль над ба у лиц 2-й группы отмечался у 92% пациентов (в контроле только у 22% больных) . аналогичные изменения со стороны ци-токинов в процессе диспансеризации отмечались у пациентов 3-й группы в отличие от группы сравнения, у которых секреция цитокинов IL-4, IL-5, IL-8, TNfa значительно снизилась (составили соответственно: 5,16±0,48; 4,73±0,36; 35,58±2,39; 4,09±0,58), что свиде-тельствовало о купировании воспаления дыхательных путей у больных основной группы (табл . 2) .

Таблица 3динамика показателей у больных ба тяжелой степени тяжести с холодовой гиперреактивностью

под влиянием комплексного лечения

тбК сод г-6 фдг глютатион IL-4 IL-5 IL-8 Фноа

ба тяжелой степени (основная группа до лечения)

<x> 6,46** 12,73** 113,83 2,38** 28,58** 7,54** 42,17* 24,05**

D 1,66 11,08 28,33 0,29 20,81 1,92 23,24 50,87

δ 1,29 3,33 5,32 0,54 4,56 1,38 4,82 7,13

dx 0,73 1,88 3,01 0,30 2,58 0,78 2,73 4,04

mx 0,37 0,96 1,54 0,15 1,32 0,40 1,39 2,06

ба средней степени (основная группа после лечения)

<x> 4,17** 66,42** 117,33 5,13** 5,16** 4,73** 35,58* 4,09**

D 0,36 66,27 34,79 2,67 2,76 1,55 68,27 3,98

δ 0,60 8,14 5,90 1,63 1,66 1,24 8,26 1,99

dx 0,34 4,61 3,34 0,92 0,94 0,70 4,67 1,13

mx 0,17 2,35 1,70 0,47 0,48 0,36 2,39 0,58

ба тяжелой степени (контрольная группа до лечения)

<x> 6,38 14,26 105,08 2,14* 28,42** 8,31 40,5 23,75

D 16,60 57,18 409,72 1,60 65,72 16,44 273,18 127,84

δ 4,07 7,56 20,24 1,27 8,11 4,06 16,53 11,31

dx 2,31 4,28 11,45 0,72 4,59 2,29 9,35 6,40

mx 1,18 2,18 5,84 0,37 2,34 1,17 4,77 3,26

ба тяжелой степени (контрольная группа после лечения)

<x> 6,23 10,93 93,08 4,8* 15,42** 5,55 41 16,63

D 12,96 43,76 835,17 5,90 20,99 4,48 285,27 100,63

δ 3,60 6,62 28,90 2,43 4,58 2,12 16,89 10,03

dx 2,04 3,74 16,35 1,37 2,59 1,20 9,56 5,68

mx 1,04 1,91 8,34 0,70 1,32 0,61 4,88 2,90

Примечание: * – p<0,01, ** p<0,001 .



в табл . 2 представлены результаты содержания продуктов пол (тбК), антиоксидантных ферментов в крови, в мембранах эритроцитов . Установлено, что у пациентов 1-й группы и группы сравнения в целом уровень показателей пол и активность ферментов аоз не отличаются от нормы . при этом активность фермента г-6-фдг достоверно в процессе лечения у пациентов 1-й группы значительно повысилась, что свидетельствовало о напряжении исследуемого звена аоз у больных данной группы . наряду с этим у пациентов 2-й группы исходно повышенный уровень показателя пол: тбК (тиобарбитуровой кислоты) 3,88±0,13 мкмоль/л при одновременном снижении активности фермента сод (супероксиддисмутазы) до 19,26±0,6285 нг/мл, г-6-фдг до 112,06±0,85нг/мл, гтп (глютатионпероксидазы) до 2,5±0,13 нг/мл в процессе диспансеризации (в отличие от больных контроль-ной группы) нормализовался (тбК – снизилась до 2,17±0,07, что сопровождалось достоверным повы-шением (до уровня здоровых) сод (до 52,67±1,40), г-6-фдг (до 136,06±1,18), гтп (до 12,57±0,62) . в то же время у пациентов баст контрольной группы в процес-се диспансеризации высокий уровень продуктов пол, и низкая активность ферментов аоз не претерпевали существенных изменений (р<0,05) .

вместе с тем, у пациентов батт 3-й группы в отли-чие от группы сравнения в процессе диспансеризации показатели тбК достоверно снизились но не до уровня здоровых, а показатели сод, г-6-фдг; гтп (составляли соответственно: 12,73±0,96; 113,8±1,54; 2,38±0,15 до-стоверно (р<0,05, р<0,01) повысились (соответственно до: 66,42±2,35; 117,33±1,70; 5,13±0,47) (табл . 3) . в то же время, у пациентов батт контрольной группы в процессе наблюдения достоверно изменился в сторо-ну повышения только показатель гтп (с 2,14±0,37 до 4,80±0,70) . при этом, если контроль над ба у лиц 3-й группы наблюдался у 78,2% больных, то в контрольной группе больных батт только у 24% лиц .

Заключение . Увеличение у больных баст, батт IL-4, IL-5, IL-8, фноа свидетельствует об участии в вос-палительном процессе дыхательных путей вероятно не только тучных клеток но и т-хелперов 2-го типа, эозинофилов, в-лимфоцитов продуцирующих Jgе и

др . известно [1], что IL-4 связан с дифференцировкой т-хелперов 2-го типа, образованием Jgе, IL-5 – с диффе-ренцировкой и увеличением продолжительности жиз-ни эозинофилов; фноа – с усилением воспалительной реакции, клеточной пролиферацией . известно так же участие в воспалении продуктов пол, в частности тбК (наиболее токсичного продукта липопероксидации) на фоне снижения активности ферментов антиоксидант-ной защиты, что сопровождается фкнкциональными, структурными изменениями мембран клеток . норма-лизация уровня цитокинов IL-4, IL-5, фноа, тбК, сод, г-6-фдг, гтп у пациентов баст, батт получающих игКс и сингуляр свидетельствует о том, что у сингуляра и игКс имеет место взаимодополняющий противовос-палительный эффект . это обусловливало значительное уменьшение симптомов ба, более высокий контроль над ба по сравнению с таковым у больных контроль-ной группы . У больных основной группы получающих высокоэффективные противоастматические препа-раты в сочетании с сингуляром отмечалось снижение холодовой гиперреактивности бронхов, что являлось составной частью полного контроля над ба у 92% больных . У больных бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести с холодовой гиперреактив-ностью получающих симбикорт и сингуляр отмечается в процессе длительного лечения взаимодополняющий (по данным динамики цитокинов, продуктов пол, ферментов аоз) противовоспалительный эффект этих препаратов, что сопровождалось контролем над ба у 92% больных .


1 . емельянов а . в . и др . бронхиальная астма . респираторная медицина: т . 1 . м .: гэотар-медиа . 2007 . с . 665-692 .

2 . Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы, одышки / под ред . а . г . чучалина . м ., 2005 . 272 с .

3 . чучалин а . г . бронхиальная астма . м ., 1997 . 400 с .4 . чучалин а . г . белая книга . пульмонология . м ., 2003 . 167 с .5 . global Initiative for asthma . global strategy for asthma manage-

ment and prevention . National Institutes of health . National heart, Lung, and Blood Institute . revised . 2002 . S . 1176 .

6 . horvath I ., Barnes p . J . exhaled monoxides in asymptomatic atopic subjects . //Clin exp Allergy 1999 . v . 29 . p . 127-680 .



каспарова а. Э., Белоцерковцева л. д., коваленко л. В., Мордовина и. и., Сус л. а., ибадова У. М.ГОУ ВПО Сургутский государственный университет, г. Сургут

ПРогноСтиЧеСкие ПРиЗнаки РаЗВития тяЖелых ФоРМ инФекционных ЗаБолеВаний и ПлацентаРной недоСтатоЧноСти ПРи ВнУтРиУтРоБноМ инФициРоВании

представлены данные ретроспективного исследования 350 историй родов с различнымии формами внутриутробной инфекции у новорожденных .

Ключевые слова: фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная инфекция, сепсис.

контактная информация: Каспарова анжелика эдуардовна – тел . 8 (3462) 52-98-45 . е-mail: anzkasparova@yandex .ru, ag_kpc@admsurgut .ru .

Kasparova a. E., belotserkovtseva l. d., Kovalenko l.V., Mordovina i. i., sousse л. а., ibadova u. M.

forecasTing aTTribuTes of developmenT of serious forms of infecTious diseases and placenTary insufficiency aT inTrauTerine infecTion

In article data of retrospective research of 350 labor’s histories with easy and serious forms of an infection in newborns with intrauterine infection are presented .

Key words: fetoplacental insufficiency, an intra-uterine infection, a sepsis.

актуальность . в настоящее время внутриутробные инфекции является ведущей причиной формирования плацентарной и кардиоплацентарной недостаточно-сти, определяют перинатальные исходы и состояние здоровья новорожденных [7, 9-13] . острая инфекци-онная патология у беременной, либо хроническое носительство патологической микробной флоры на фоне гестационной иммуносупрессии и фпн и соз-дают условия для передачи возбудителей инфекции плоду [2] . частота рождения детей с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (вУи), по разным данным колеблется от 6 до 58%, а в структуре причин перинатальных потерь составляет от 22 до 65% [14] . в течение последних десятилетий колонизация женских половых органов C . Trahomatis, m . hominis и u . ureolyticum ассоциировалась с неблагополучным исходом беременности, включая самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, хориоамнионит, послеродовые гнойно-септические заболевания, рождение детей с проявлениями вну-триутробной инфекции и низкой массой тела [4, 8, 17] . по мнению большинства исследователей в раз-витии вУи, играют значительную роль не возбудители специфической инфекции, а условно-патогенная флора и ее ассоциации [12, 13] .

материал и методы . с целью оценки факторов риска развития тяжелых нозологических форм вУи у новорожденных на кафедре акушерства и гинекологии сургУ проведен ретроспективный анализ особенно-стей течения беременности и родов, состояния плода и новорожденного у 350 пациенток: первая группа (кон-

трольная), которую составили 30 женщин без прояв-лений внутриутробной инфекции и основная группа с проявлениями вУи с двумя подгруппами: легкими и тя-желыми нозологическими формами заболеваний вУи у новорожденных – 287 и 33 женщины соответственно . проведена оценка анамнестических, лабораторных и морфологичеких методов исследования, и изучение состояния заболеваемости у новорожденного с про-явлениями вУи . статистическая обработка материалов проведена методами корреляционно-регрессионного анализа . достоверность различий оценивалась по критериям стьюдента, фишера . различия считались достоверными при р<0,05 .

Результаты и обсуждение . средний возраст паци-енток, длительность проживания на севере, начало менструальной функции, начало половой жизни у пациенток исследуемых групп был сопоставим . перво-беременные превалировали в контрольной группе: 73,3%, 51,3%, 39,4% соотв . среди экстрагенитальных заболеваний (эгз) в анамнезе и при настоящей бере-менности отмечено возрастание уровня соматической патологии в группах пациенток с тяжелыми проявле-ниями вУи: артериальной гипертензии – 6,7%, 7,2%, 15,2%; заболеваний почек – 10,0%, 16,0%, 21,2%, анемии 2-3 степени – 6,7%, 7,6%, 9,0% . Уровень вос-палительных заболеваний органов малого таза был достоверно выше у пациенток основной группы и со-ставил 21,0% и 42,4% соотв . (р<0,01) . в контрольной группе пациенток с воспалительными процессами органов малого таза не выявлено . частота абортов была выше у пациенток основной группы – 39,3% и



60,6% (р<0,01), хотя аборты встречались и в группе контроля (10,0%) .

во время настоящей беременности 53,9% пациен-ток контрольной и 61,9% пациенток основной групп имели клинические и лабораторные признаки не-специфического и кандидозного вульвовагинита, что, по-видимому, обусловило риск восходящего инфици-рования во время настоящей беременности . результа-том анализа уровня урогенитальных инфекций (Уги) у пациенток контрольной и основных групп явилось до-стоверное возрастание уровня хламидийной (р<0,01), уреаплазменной (р<0,05), микоплазменной (р<0,05), микст-инфекции (р<0,01), бактериального вагиноза (р<0,01), токсоплазмоза (р<0,05) в группах с тяжелыми формами инфекционной патологии у новорожденного и отсутствие достоверных отличий при исследовании уровня хронического носительства неспецифических антител к Цмв .

роды у матерей основной группы протекали с наибольшим числом осложнений . Уровень преждев-ременных и запоздалых родов был выше в группе па-циенток с тяжелыми нозологическими формами вУи: в 1-й подгруппе 2,1% и 2,4%, во 2-й подгруппе – 15,2% (р<0,01) и 9,1% соотв . (р<0,05) . в родах и в послеродо-вом периоде у пациенток с тяжелыми проявлениями вУи выявлен высокий показатель осложнений: пре-ждевременное излитие околоплодных вод, различные виды аномалий родовой деятельности (р<0,01), хори-амнионит, послеродовый эндометрит (р<0,01), субин-волюция матки и лохиометра . при оценке состояния новорожденных гестационный возраст и масса ново-рожденных при рождении у новорожденных с тяжелы-ми инфекционными поражениями, обусловленными вУи, была ниже показателей других сравниваемых групп: 39,4±1,3, 39,5±1,7 и 37,6±4,2; 3363±385,5, 3457,7±572,7 и 3126,3±855,3 соотв . (р>0,05) .

в структуре заболеваемости у новорожденных с легкими проявлениями вУи инфекция кожи и слизистых составила 99,6% случаев, оомфалит 0,4% . У новорожденных с тяжелыми формами заболеваний при вУи превалировала внутриутробная пневмония (72,73%) . сепсис новорожденного в данной группе имел каждый пятый ребенок при рождении (18,18%) . среди других форм заболеваний отмечен менингит (6,06%) и энтероколит (3,03%) . У новорожденных с тяжелыми проявлениями внутриутробной инфекции

был отмечен высокий уровень сопутствующих за-болеваний .

при морфологическом исследовании последов контрольной и основных групп во всех исследованиях выявлены признаки фпн, причем компенсированная форма выявлена в 100%, 89,5%, 67,0% соотв .; субком-пенсированная форма – в 10,5% и 33,0% соотв . не-смотря на то, что все новорожденные обеих подгрупп основной группы имели признаки внутриутробной инфекции только у 42,5% и у 57,5% соотв . выявлены морфологические признаки инфицирования (се-розный и гнойный децидуит, мембранит, вилузит) . сочетанные формы поражения плацент (смешанное инфицирование) превалировало во 2 подгруппе (в 1,5 раза чаще) . при морфологическом исследовании плацент контрольной группы, также были выявлены признаки восходящего и смешанного инфицирования, но с меньшей частотой (6%) . сочетанные морфологи-ческие признаки инфекции и фпн при компенсации выявлены в 6,0%, 34,8% и 33,2% соотв ., при субком-пенсации – в контрольной группе не выявлены, 7,7% и 24,3% соотв .

при проведении микробиологического мониторин-га (табл . 1) имелись случаи отсутствия роста микробной флоры с последа у пациенток основной группы, не-смотря на клинические и морфологические признаки инфекции (положительные бактериальные высевы вы-явлены только у 54,5%) . эти результаты, по-видимому, связаны с чувствительностью метода исследования и отсутствием проведения вирусологических методов исследований . при анализе корреляции результатов бактериологического анализа флоры во время бере-менности и в послеродовом периоде у женщины из цервикального канала, у новорожденного (из ушка), с последа при родоразрешении при инфекционном поражении новорожденных тяжелой степени . У 45,5% пациенток имели положительные высевы во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, а 36,4% пациенток не имели положительных высевов во время беременности, однако в родах и в послеро-довом периоде имели положительные посевы . У 6,1% пациенток имели положительные высевы во время беременности и не имели высевов в родах и в после-родовом периоде . 12% пациенток вообще не имели положительных высевов во время беременности, в родах и в послеродовом периоде .

Таблица 1Результаты микробиологического мониторинга женщины и новорожденного (%)

б/посев из церви-кального канала

б/посев с последа б/посевов из ушка плодаб/посев из цервикального

канала после родов

Candida albicans 15,20 – 6,10 18,20

e . Coli 15,20 21,20 24,30 24,30

enterococcus faecalis 6,10 3,10 12,20 3,10

Staphyloccocus aureus 12,20 9,10 12,20 9,10

gardnerella vaginalis 3,10 – – –

Klebsiela pneumonia – 3,10 – –

Streptococcus agalacticae – 9,10 – 6,10

всего + высевы 51,50 45,50 54,50 63,60



Заключение . факторами риска развития тяжелых внутриутробных инфекций являются достоверно вы-сокий уровень заболеваемости почек у беременной (21,2%), высокие уровни воспалительных заболеваний гениталий (42,4%), абортов (60,6%) . в структуре воз-будителей вУи уреа-, микоплазмы составили 78,9% (1 место), хламидийная инфекция 33,3% (2 место), ассоциации микробной флоры 30,3% (3 место), гар-днереллез в этиологичесом титре 21,2% (4 место) . в группе с тяжелыми проявлениями вУи выявлен до-стоверное превышение уровня осложнений в родах и послеродовом периодах (по отношению к кон-трольной и 1 подгруппе основной группы): аномалий родовой деятельности (в 4 и 3,5 раза), патологического прелиминарного периода (в 1,5 и 4 раза), поив (1,5 и 2,2 раза), хориоамнионита в родах (в 18,2 и 1,9 раза), послеродового эндометрита (в 15 и 10 раз) . все ново-рожденные имели тяжелые признаки вУи и серьезную сопутствующую патологию . внутриутробное инфици-рование занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости как матери, так и новорожденного, является частой причиной развития фпн различной степени тяжести и требует дальнейшего изучения для прогноза и своевременной коррекции .


1 . башмакова н . в . и др . проблемы диагностики и терапии генитально герпеса при беременности // рос . вест . акушера-гинеколога . 2007 . № 5 . с . 64-67 .

2 . белоцерковцева л . д . и др . перинатальные инфекции: настоящий взгляд на проблему . современные методы про-филактики вертикального пути передачи вич . сургут: сургУ . 2008 . 84 с .

3 . бочарова и . и . и др . итоги и перспективы научных исследова-ний по проблеме внутриутробной инфекции новорожденных // рос . вест . акушера-гинек . 2007 . № 5 . с . 60-63 .

4 . веденеева м . в . роль апоптоза иммунокомпетентных клеток в патогенезе синдрома задержки плода: автореф . дис . …канд . мед . наук . иваново, 2006 . 26 с .

5 . глуховец б . и ., глуховец н . г . восходящее инфицирование фетоплацентарной системы . м ., 2006 . 239 с .

6 . долгушина н . в . принципы лечения и профилактики пла-центарной недостаточности и синдрома потери плода у беременных с хроническими вирусными инфекциями //акушерство и гинекология . 2009 . № 2 . с . 28-33 .

7 . милованов а . п ., савельев с . в . внутриутробное развитие человека . м ., 2006 . 384 с .

8 . остроумов о . а . особенности течения беременности у паци-енток с хламидийной и микоплазменной инфекцией: дис . … канд . мед . наук . м ., 2002 . 131 с .

9 . радзинский в . е ., милованов а . п . экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности . м ., миа, 2004; 393 с .

10 . серов в . н . и др . перинатальные исходы у беременных с инфекционными заболеваниями и плацентарной недоста-точностью // акуш и гин . 2002 . № 3 . с . 16–21 .

11 . старцева н . м . резерв снижения перинатальной заболевае-мости и смертности детей с задержкой развития плода при недоношенной беременности: автореф . дис . … докт . мед . наук . м ., 2006 . 49 с .

12 . сидорова и . с ., макаров и . Ю ., матвиенко н . а . внутриутроб-ные инфекции . м: миа 2006 . 17 с6 .

13 . стрижаков а . н . и др . физиология и патология плода . м .: медицина, 2004; 356 .

14 . фризе К ., Кахель в . инфекционные заболевания беременных и новорожденных / пер . с нем . м: медицина, 2003 . 424 с .

15 . Berner r . Infektionen durch gruppe-B- Streptokokken In der Neonatalperiode // mоnatsschr . Kinderheild . 2003 . 151 . р . 373-383 .

16 . glaser C . et al . genom sequence of Streptococcus agalactiae a pathogen causing invasive neonatal disease //molecular microbiology . 2002 . 45 . р . 1499-1514 .

17 . horowitz S . et al . ureaplasma urealiticum cervical colonization as a marker of pregnancy complication // Int . J . gyn . obstet . 1995 . 48 . р . 15-19 .



койносов а. П.ГОУ ВПО Ханты-Мансийская ГМА, г. Ханты-Мансийск

конСтитУция, как ПРогноСтиЧеСкий кРитеРий В ПРоФилактике и ПРогноЗе теЧения ЗаБолеВаний коЖи

Конституциональная оценка организма пациентов с патологией кожи дает объективную основу для реко-мендаций по индивидуальной терапии и проведения реабилитационных мероприятий .

Ключевые слова: конституция, организм, дерматозы.

контактная информация: Койносов александр петрович – тел . 8-908-881-55-58

Kojnosov a. P.

The consTiTuTion, as prognosTichesKy criTerion in prevenTive mainTenance and The forecasT of The currenT of diseases of The sKin

The konstitutsionalnaja estimation of an organism of patients with a skin pathology gives an objective basis for recommendations about individual therapy and carrying out of rehabilitation actions .

Key words: the constitution, an organism, dermatosis.

актуальность . в учении о конституции происходит синтез монодисциплинарных представлений по этой проблеме в свете взглядов об интегральной индиви-дуальности человека . Учение о конституции вышло за рамки биологической науки, привлекая к себе внимание специалистов разных профессий и научных направлений [1, 3] . Конституция, это всего лишь часть интегральной индивидуальности человека, характери-зующаяся четырьмя особенностями: устойчивостью, ассоциированностью с определенным состоянием реактивности организма, ассоциированностью с тем-пами онтогенеза, связанностью с характером процес-сов жизнедеятельности . все эти факторы формируются на фундаменте конституции, при модифицирующих воздействиях социума, индивидуального стиля жиз-недеятельности человека [5, 7] .

К настоящему времени не установлена возмож-ность использования сведений о конституционально-генетическом фоне пациентов для разработки эффек-тивной и реальной схемы лечения и предупреждения обострений хронических дерматозов [4, 6] . примене-ние конституционального метода позволяет опреде-лить объем профилактических мероприятий на ранних стадиях лечения, выявить дополнительные критерии для определения клинического прогноза пациентов с определенным видом дерматозов .

Цель исследования . изучить конституциональные особенности организма женщин хмао-Югры с про-явлениями хронических дерматозов .

материал и методы . нами проведено обследо-вание 224 женщин 36-60 лет, которые родились и по-стоянно проживают в ханты-мансийском автономном округе . Комплексная программа исследования включа-ла диагностические, клинические и антропометриче-

ские методики, позволяющие выявить ассоциирован-ность конституциональных особенностей организма обследуемых женщин и клиническим течением дерма-тозов . диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи . антропометрические измерения проводились по реко-мендациям, принятым в клинико-конституциональных исследованиях . при обследовании пациенток учиты-вался принцип целостности организма, устанавливали основные причины заболевания, результаты лечения и сроки выздоровления . полученные данные обрабаты-вались статистическими методами с использованием компьютерных программ .

Результаты и обсуждение . определение консти-туциональных особенностей обследуемых женщин хмао-Югра проводили по схеме в . п . чтецова (1978) . исследование выявило, что среди пациенток с про-фессиональным дерматозом наибольшее число жен-щин относится к мегалосомному (42,5%) соматотипу . значительно меньше выявляется индивидуумов мезо-сомного (39,6%) и лептосомного (8,0%) соматических типов . таким образом, результаты конституциональ-ной диагностики женщин с хроническим дерматозом выявили значительные различия в представительстве отдельных соматотипов . значительное число женщин с мегалосомным соматотипом позволяет утверждать, что данный соматотип может служить фактором риска в возникновении и тяжелом течении хронических дерматозов .

известно, что в основе развития профессиональных дерматозов лежит много провоцирующих факторов . среди причин возникновения данного заболева-ния были выявлены следующие: воспалительные и инфекционные заболевания (35,5%), психическая и



психо-эмоциональная травма (19,5%), изменение климата (17,5%), травмы (7,5%), эндокринные за-болевания (8,2%) и другие причины (11,8%) . нами установлено, что на провоцирующие факторы появ-ления дерматозов значительное влияние оказывает соматотипологическая принадлежность . результаты исследования причин возникновения и обострения профессиональных дерматозов женщин 1 периода зрелого возраста представлены в табл . 1 .

Таблица 1причины обострения хронического дерматоза

у женщин Хмао-Югра (%)


соматотип

лептосом-ный

(n=32)

мезосом-ный

(n=43)

мегалосом-ный

(n=45)

воспалительные и инфекционные заболевания

24,6 29,6 36,6

психогенная и психоэмоцио-нальная травма

28,8 24,3 21,6

изменение климата

20,4 16,4 12,8

травмы 14,6 11,4 11,2

эндокринные заболевания

8,8 10,6 12,8

другие причины 2,8 7,7 5,0

самые высокие цифры возникновения профес-сиональных дерматозов определяются при воспа-лительных и инфекционных заболеваниях у женщин мегалосомного соматотипа . следует отметить, что в группах женщин лептосомного и мезосомного со-матических типов выявленный фактор риска харак-теризуется почти равными цифрами . наибольшие проявления психического и психо-эмоционального провоцирующих факторов выявляется среди женщин лептосомного соматотипа . нами установлено, что в группе женщин мегалосомного соматического типа данный фактор риска проявляется значительно реже . изменения природно-климатических условий явля-ется значительным фактором и причиной развития профессиональных дерматозов . холодовой, влажный и термический режимы могут служить причиной раз-вития дерматозов и влияют на уровень клинических проявлений данной патологии . наши данные выявили, что среди женщин лептосомного соматотипа данный провоцирующий фактор проявляется в 20,4%, тогда как в группе женщин мегалосомного соматического типа – 12,8% . значительное влияние на развитие про-фессиональных дерматозов влияют травматические повреждения кожных покровов . самые высокие цифры травматизма кожи определяются в группе женщин лептосомного соматотипа (14,6%) . среди женщин мезосомного и мегалосомного соматических типов данный фактор риска проявляется практически одинаково . эндокринные заболевания также могут служить фактором риска в появлении дерматозов . наши данные выявили, что 12,8% женщин мегалосом-

ного соматотипа связывают развитие данного заболе-вания с эндокринной патологией . в группе женщин лептосомного соматического типа данная причина установлена у 8,8% обследуемых женщин .

таким образом, представительницы того или иного соматотипа ассоциируют причину начала своего забо-левания с определенными провоцирующими фактора-ми . следовательно, риск развития профессиональных дерматозов будет определяться не только причиной возникновения, но и индивидуально-типологическими особенностями женского организма . на основании данных анамнеза нам удалось установить значи-тельные различия в частоте обострений заболеваний у женщин с хроническим дерматозом . всех обсле-дуемых женщин по срокам проявлений хронических дерматозов разделили на 3 группы: редко болеющие (1 раз в 3-5 лет), периодически болеющие (1-2 раза в год) и часто болеющие (более 3 раз в год) . анализ по-лученных данных выявил, что женщины лептосомного соматотипа относятся к категории редко болеющих пациенток . частые обострения заболевания опреде-ляются в группе женщин мегалосомного соматотипа . следует отметить, что половина всех обследуемых женщин с дерматозом 1-2 раза проводили лечение по поводу обострения данной патологии . следовательно, частота рецидивов хронических дерматозов у женщин разных соматотипов характеризуется индивидуально-типологической изменчивостью . полученные данные установили, что среди женщин мегалосомного сома-тотипа значительно чаще наблюдается обострение дерматозов и клиническая картина характеризуется продолжительной формой течения .

все обследуемые женщины по тяжести течения дерматозов разделялись на 3 группы: с легкой, средней и тяжелой степенью развития рассматри-ваемой патологии . нами выявлено, что практически у половины пациенток лептосомного соматотипа определяется легкая степень течения дерматозов . самые высокие цифры тяжести патологического про-цесса установлены в группе женщин мегалосомного соматического типа . следует отметить, что среди женщин лептосомного и мезосомного соматотипов определяется равнозначность проявлений тяжелых стадий выраженности патологических проявлений рассматриваемого заболевания . таким образом, установлены индивидуально-типологические разли-чия течения профессиональных дерматозов у пред-ставительниц отдельных соматотипов . полученные данные представляют интерес для дерматологов, при прогнозировании и индивидуальном подходе в лечении профессиональных дерматозов .

Заключение . в дерматологии следует использовать показатели морфофункционального и соматотиполо-гического статуса женщин с хроническим дерматозом как критерии оценки общего состояния организма и возможного прогноза течения заболевания . Установ-ление взаимосвязи между соматотипом пациенток и устойчивостью к поражению кожи расширяет возмож-



ности профилактики и лечения хронических дерма-тозов . следует уделять особое внимание пациенткам мегалосомного соматотипа, как наиболее предрас-положенным к развитию тяжелых форм дерматозов . сведения о соматотипологической принадлежности больных с хроническим дерматозом должны находить отражение в истории болезни, с целью формирования групп риска и уточнения прогноза течения заболева-ния . в связи с этим, установление соматотипологиче-ских особенностей больных с кожной патологией дает объективную основу для более глубокой диагностики заболевания и последующего прогноза, а также раз-работки оздоровительных программ, направленных на повышение функциональных возможностей и общей резистентности организма .


1 . Клиорин а . и ., чтецов в . п . биологические проблемы учения о конституции человека . л: наука, 1979 . 164 с .

2 . Ковешников в . г ., никитюк б . а . медицинская антропология . Киев: здоровье, 1992 . 224 с .

3 . Корнетов н . а ., николаев в . г . биологическая и клиническая антропология для современных медицинских наук / актуаль-ные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат . конф . Красноярск, 1997 . с . 1-7 .

4 . машкиллейсон а . л . лечение кожных болезней . м: медицина, 1990 . 560 с .

5 . николаев в . г . и др . антропологическое обследование в кли-нической практике . Красноярск, 2007 . 173 с .

6 . скрипкин Ю . К ., мордовцев в . н . Кожные и венерические болезни . м: медицина, 1999 . 880 с .

7 . щедрина а . г . онтогенез и теория здоровья . новосибирск: наука, 2003 . 169 с .



левитина е. В., Змановская В. а.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО «ЦВМР ДПП «Надежда», г. Тюмень

Влияние ФактоРа тяЖеСти дВигателЬных наРУШений на ЭФФектиВноСтЬ Метода БотУлинотеРаПии У детей С цеРеБРалЬныМ ПаРалиЧоМ

исходная тяжесть двигательных нарушений у детей спастическими формами дЦп имеет решающее зна-чение в приобретении ребенком новых двигательных навыков .

Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулинический токсин типа А, лечение.

контактная информация: змановская вера анатольевна – тел . (3452) 25-77-33 e-mail: 9798301@mail .ru

levitina E. V., Zmanovskaya V. a.

influence of The facTor of WeighT of impellenT infringemenTs on efficiency of a meThod of boTulinum Therapy aT children WiTh a cerebral paralysis

Initial weight of impellent infringements at children spastic forms cerebral palsy has crucial importance in acquisition by the child of new impellent skills .

Key words: cerebral palsy, botulinum toxin type A, treatment.

актуальность . важность изучения детского цере-брального паралича (дЦп) определяется тем, что на се-годняшний день это заболевание имеет значительный удельный вес среди проблем, связанных с развитием ребенка, находясь на третьем месте после аутизма и умственной отсталости . Каждый новый случай дЦп несет среднюю пожизненную стоимость лечения 503 000$, и лишь 90% детей с этим заболеванием доживают до 30 лет [3, 5] . поэтому своевременная диагностика и ранняя адекватная коррекция дЦп имеют решающее значение для предупреждения инвалидизирующих расстройств, формирования тяже-лых сопутствующих нарушений в состоянии здоровья, задержки физического и психомоторного развития, а также накопления в стереотипе ребенка патологиче-ски сформировавшихся навыков [9] . определяющим синдромом клинических нарушений дЦп является синдром двигательных расстройств [1,7] . именно кор-рекция двигательных нарушений, наряду с речевыми и психическими расстройствами, составляет основу реабилитационных мероприятий при дЦп [2, 4] . для решения этой сложной задачи, прежде всего, необхо-димо уменьшить патологически избыточную афферен-тацию от мышечных рецепторов . менее выраженная спастичность мышц будет оптимизировать условия для двигательной реабилитации больного ребенка [8] . появление в 80-е годы прошлого столетия препаратов ботулинического нейротоксина типа а (бта) и начало использования их для лечения неврологических за-болеваний вызвало значительный прогресс в терапии спастичности дЦп [6, 9] .

Цель исследования . оценка влияния фактора тяже-сти двигательных нарушений на эффективность метода

ботулинотерапии в комплексной реабилитации детей со спастическими формами дЦп .

материал и методы . обследовали 108 детей в возрасте с 2 до 13 лет со спастическими формами детского церебрального паралича (87 с спастической диплегией, 21 с двойной гемиплегией) . все дети по-лучали инъекции ботулинического токсина типа а (диспорт®) в комплексе с реабилитационным лече-нием, включавшим массаж, лечебную физкультуру, лечение методом динамической проприоцептивной коррекции с помощью костюмов адели и гравитон, корригирующие укладки, ортезирование, электро-стимуляцию ослабленных мышц, иглорефлексотера-пию в течение 1,5 месяцев . эффективность лечения определяли по результатам неврологического осмотра больного, включавшего оценку: мышечного тонуса по модифицированной шкале спастичности ашворта, активных движений в голеностопных суставах по шка-ле индивидуального двигательного контроля (идК), объема движений суставов пораженных конечностей при помощи гониометрии, контакта стопы с опорой по шкале видеоанализа походки (вп) и динамики двигательного развития ребенка [6] .

детей разделили на 2 группы: 1-ая включала 63 ребенка с умеренными и легкими нарушениями дви-гательного развития, средний возраст 6,1±2,4), 2-я включала 45 детей с выраженными нарушениями дви-гательного развития, средний возраст 5,3±2) . пациенты двух клинических групп достоверно не отличались по возрасту (р=0,117), весу (р=0,486) и методике введения ботулотоксина . ботулинический токсин типа а вводился из расчета 28-29 ед/кг, суммарная доза диспорта со-ставила 442-452 ед .



Результаты и обсуждение . У детей двух иссле-дуемых групп исходно отмечались достоверные различия показателей двигательного развития . У детей с тяжелыми двигательными нарушениями регистрировалась более выраженная спастичность, меньший объем активных и пассивных движений в суставах конечностей, более выраженные наруше-ния опорности стопы (табл . 1) . через 6 недель ком-плексной реабилитации детей с дЦп с инъекциями ботулотоксина типа а в двух клинических группах наблюдалась достоверная положительная динами-

ка по большинству краткосрочных эффектов боту-линотерапии: уменьшилась степень спастичности, улучшились параметры опорности стопы, увеличился объем пассивных движений в суставах конечностей . исключение составил показатель индивидуального двигательного контроля, который улучшился, но статистически не достоверно во 2-ой группе детей с тяжелыми двигательными нарушениями (р=0,432) (табл . 2) . по шкале идК 17 детей (37%) 1-й группы значительно улучшили результат (на 3 и более бал-лов), во 2-й группе таких детей не было .

Таблица 1Характеристика показателей двигательного развития у детей с дЦп до инъекции ботулотоксина типа а (M±Sd)

показатели 1 группа, n=63 2 группа, n=45 р

Уровень спастичности по шкале ашворта (баллы) 3,06±0,44 3,6±0,5 р<0,001

идК (баллы) 1,33±0,98 0,62±0,74 р=0,002

вп (баллы) 3,02±0,98 3,48±0,87 р=0,039

аддукторный тест (°) 108±19 91 ±26 р=0,005

гамстринг тест (°) 113±16 107±21 р=0,177

трицепс тест (°) 103±16 114±13 р=0,004

Примечание: р – достоверность различий по t-критерию стьюдента .

Таблица 2

динамика показателей движения у детей с дЦп через 6 недель от начала лечения, включающего инъекции диспорта

показатели 1 группа, n=63, m±SD 2 группа, n=45, m±SD

уровень спастичности по шкале ашворта

до инъекции 3,06±0,44 р<0,001 3,6±0,5 р<0,001

через 6 недель 1,64±0,5 2,09±054

индивидуальный двигательный контроль

до инъекции 1,33±0,98 р<0,001 0,62±0,74 р=0,432

через 6 недель 1,97±0,88 0,81±0,41

видеоанализ походки

до инъекции 3,02±0,98 р<0,001 3,48±0,87 р<0,001

через 6 недель 1,5±0,82 1,95±1,02

аддукторный тест

до инъекции 108±19 р<0,001 91 ±26 р=0,053

через 6 недель 118±14 107±26

гамстринг тест

до инъекции 113±16 р<0,001 107±21 р<0,001

через 6 недель 129±15 127±16

трицепс тест

до инъекции 103±16 р<0,001 114±13 р<0,001

через 6 недель 82±11 88±11

Примечание: р достоверность различий по t-критерию стьюдента до инъекции и через 6 недель после лечения .

Таблица 3

динамика двигательного развития детей с дЦп через 24 недели от начала лечения, включающего инъекции диспорта

показатели 1 группа, n=63 2 группа, n=45

Количество детей, перешедших на новый двигательный уровень,n (%)

18(29) 5(15) р=0,052

Количество детей без динамики лечения, n (%)

0 4(19) р=0,058

суммарный балл улучшений, m±SD

1,68±0,8 1,22±0,47 р<0,001

примечание: р — достоверность различий по t-критерию стьюдента и частот признаков по критерию χ2 .



при оценке динамики двигательного развития значительное улучшение показателей было достиг-нуто в 1-й группе детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями (18 детей – 29% смогли в результате лечения перейти на новый двигательный уровень в сравнении с 5 детьми (15%) из 2-й группы, р=0,052) . дети, не улучшившие показатели двигатель-ного развития, были отмечены только во 2-й группе с тяжелыми двигательными нарушениями . суммарный балл динамики двигательного развития подтверждал вышеизложенное, показывая лучшие результаты темпов двигательного развития у детей с легкими и умеренными двигательными нарушениями (р<0,001) (табл . 3) .

Заключение . таким образом, исследование пока-зало, что краткосрочные эффекты ботулинотерапии, выражающиеся в снижении мышечного тонуса, уве-личении объема движений в суставах конечностей, нормализации положения конечности при опоре, не зависят от исходной тяжести двигательных нару-шений детей с дЦп . исходная тяжесть двигательных нарушений у детей с дЦп оказывает решающее значение в приобретении ребенком в долгосрочной перспективе через 24 недели новых двигательных навыков .


1 . бадалян л . о ., журба л . т ., тимонина о . в . детские церебраль-ные параличи . К .: здоровья, 1988 . 328 с .

2 . белоусова е . д . диспорт в лечении эквиноварусной дефор-мации стопы при детском церебральном параличе // не-врологический журнал . 2001 . № 6 . с . 42-44 .

3 . семенова К . а . перинатальное поражение Цнс и детский церебральный паралич . м .: медика, 2007 . 506 с .

4 . Умнов в . в . Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами /метод . реком . м .: фгУ «нидои им . г . и . турнера», 2007 . 23 с .

5 . Cooley W . C . providing a primary Care medical home for Children and youth With Cerebral palsy // pediatrics, 2004 . № 4 (114) . р . 1106-1113 .

6 . Cosgrove A . p ., Corry h . K ., graham h . K . ботулинический токсин при лечении церебрального паралича нижних конечностей // Developmental medicine and Child Neurology, 1994 . № 34 . р . 386-396 .

7 . gage J . r . The treatment of gait problems in cerebral palsy . London: mac Keith press, 2004 . р . 1-3 .

8 . harvey A . et al . A systematic review of activity limitation for children with cerebral palsy // Developmental medicine and Child Neurology, 2008 . № 50 . р . 190-198 .

9 . Niall W . A . et al . влияние ботулинического токсина на длину икроножной мышцы: степень и продолжительность эффекта // Developmental medicine and Child Neurology, 1999 . № 41 . р . 226-232 .



Потапов а. П.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

оПыт РаБоты оБщеСтВенной Школы ЗдоРоВЬя для ПациентоВ С хРониЧеСкой СеРдеЧной недоСтатоЧноСтЬЮ В МУнициПалЬной Поликлинике

длительное систематическое участие 52 пациентов с хсн в общественной школе здоровья сопровожда-лось стойким существенным улучшением ряда клинических, функциональных, морфологических, нейро-гуморальных и метаболических параметров, сохраняющимся через 12 месяцев после вмешательства . при этом количество врачебных посещений в группе участников школы за 24 месяца оказалось значительно выше, чем в контрольной группе .

Ключевые слова: школы здоровья, терапевтическое обучение, медико-социальные технологии, хро-ническая сердечная недостаточность.

контактная информация: потапов александр петрович – тел . 8 (3452) 91-68-56, dr .potapov@gmail .com

Potapov a. P.

The еXperience of public healTh school for chf paTienTs in Tyumen ciTy policlinic

Long regular participation of 52Chf patients at public health school was accompanied by proof substantial improvement of some clinical, functional, morphological, neurohumoral and the metabolic parameters, remaining through 12 months after intervention . At the same time the quantity of visits to the doctor has sharply increased in health school participants during 24 months has appeared considerably above, than in control group .

Key words: health education, public health technology, chronic heart failure.

актуальность . согласно определению всемирной организации здравоохранения (воз), школа здоровья (health education) является комплексным мероприя-тием по созданию конструктивных предпосылок к получению информации и формированию навыков, способствующих укреплению индивидуального и общественного здоровья . Школа здоровья (Шз) может и должна включать в себя элементы пропаганды здо-ровья (health promotion), не подменяя, в то же время, это направление в санитарно-просветительской работе [2, 19] . дальнейшее развитие технологий проведения Шз невозможно без разработки полноценной системы критериев оценки качества медицинской помощи (оКмп) применительно к данной медицинской услу-ге . для определения эффективности Шз в настоящее время используются преимущественно клинические характеристики: результаты медико-социологических и психологических опросов, динамику госпитализаций и обращений на ссмп, число врачебных посещений, достижения целевых уровней ад и чсс [5] . примене-ние более строгих критериев оценки, в частности, ре-зультатов функционально-диагностических процедур, затруднено в связи с недостаточной чувствительность стандартных методик и необходимостью учета значи-тельного количества факторов, прежде всего фармако-логических, влияющих на изменения функциональных параметров системы кровообращения .

для оценки результатов проведения различных медицинских вмешательств у пациентов с сердечно-сосудистой патологией с успехом применяют эхо-Кг в м-режиме [14], допплер-эхо-Кг исследования трансмитрального диастолического потока, ткане-вую допплерграфию стенок сердца [18], цветовую m-модальную допплерэхокардиографию, измерение скорости распространения пульсовой волны [6-8], лодыжечно-плечевое соотношение артериального давления [8] и ряд других методик [7, 16] . имеются сообщения об успешном использовании фазового анализа сердечного цикла для прогнозирования тече-ния хсн [14] . весьма перспективными представляются исследования свойств стенок магистральных сосудов . в ряде работ последних лет показана прямая связь между состоянием кровотока в сонных артериях и результатами «прогулочного» теста (walking speed test) [16], толщиной комплекса интима-медия (Кимт) об-щих сонных артерий (оса) и прогнозом осложнений сердечно-сосудистых заболеваний [7] . определение ряда биохимических маркеров хронической сердеч-ной недостаточности (хсн) – общего холестерина, индекса атерогенности, NT-proBpN, доказало высо-кую информативность, и сегодня входит в стандарты диагностики хсн [3, 10] . большинство этих методов для оценки эффективности Шз для пациентов с хсн ранее не использовались . в отношении организа-



ции и проведения Шз для пациентов с хсн остается целый ряд нерешенных проблем . незначительное количество исследований посвящено отдаленным результатам применения Шз, единичные сообщения зарубежных авторов содержат противоречивые оцен-ки, мало изученными остаются вопросы гендерных различий [17-20] .

Цель исследования . изучить эффективность при-менения общественной школы здоровья для пациен-тов с хсн в условиях муниципальной поликлиники .

материалы и методы . в открытое контролируемое исследование включено 107 пациентов с хсн состоя-щих на диспансерном учете у участковых терапевтов в муниципальных поликлиниках № 7 и 12 г . тюмень (мп) . группу вмешательства (гв, n=52, ж/м=29/23, средний возраст 65,24±2,97) составили сертифици-рованные участники оШз . группа контроля (гК, n=55, ж/м=28/27, средний возраст 64,19±2,84) была сфор-мирована из пациентов мп, по разным причинам не принимавших участие в оШз, сопоставимых по полу, возрасту и основному диагнозу, на добровольной основе .

Критериями включения в исследование послужили информированное согласие больного и наличие у па-циента подтвержденного диагноза хсн . Критериями исключения были отказ пациента от участия в научном исследовании, сведения о ранее перенесенных ин-фаркте миокарда (им) и/или мозговом инсульте (ми), наличие выраженных нарушений сердечного ритма и проводимости (ав-блокада II-III степени, перманентная фибрилляция/трепетание предсердий), установление гемодинамически значимого стенозирующего пора-жения бЦа и артерий конечностей, а также тяжелой сопутствующей патологии (осложненное течение са-харного диабета, онкологические заболевания, терми-нальная хпн, цирроз печени, туберкулез, системные заболевания соединительной ткани, психические за-болевания) . исследование проведено в соответствии с «этическими принципами медицинских исследований с привлечением человека» хельсинской декларации всемирной медицинской ассоциации 1964 г . и их по-следующими редакциями .

У всех пациентов гв и гК была установлена ише-мическая болезнь сердца (ибс) и гипертоническая болезнь (гб) . диагностику стадий и функциональных классов (фК) хсн проводили в соответствии с рекомен-дованными методиками вноК и оссн (2006) . У паци-ентов гв была установлена хсн в стадии I-IIA (9/43), у пациентов гК хсн в стадии I/IIа (9/46) . сведения о нали-чии у пациентов гв и гК ассоциированных клинических состояний, в то числе инфаркт миокарда, мозговой инсульт, ав-блокада II-III степени, перманентная фи-брилляция/трепетание предсердий, гемодинамически значимых стенозирующих поражений бЦа и артерий конечностей, на момент проведения исследования отсутствовали . из факторов риска в гв установлены ожирение конституционально-алиментарного генеза I/II/III степени (26/19/7), нарушение толерантности к

глюкозе (5), сахарный диабет II типа (3) . У пациентов гв были установлены ожирение конституционально-алиментарного генеза I/II/III степени (29/20/6), нару-шение толерантности к глюкозе (8), сахарный диабет II типа (2) . пациенты гК и гв получали медицинские услуги (мУ) в полном объеме согласно действующим стандартам оказания медицинской помощи и ин-дивидуальным планам диспансерного наблюдения (ипдн) . инновационная модель оШз для пациентов с хсн была разработана сотрудниками кафедры факуль-тетской терапии тюмгма (зав . — д . м . н ., проф . мали-шевский м . в .) и внедрена на базах мп при активном содействии со стороны руководства первичного звена здравоохранения [13-14] . в связи с отсутствием на момент проведения исследования утвержденных от-раслевых нормативных документов по организации и проведению Шз для пациентов с хсн, при разработке организационной модели Шз были использованы близкие по тематике методические материалы по шко-лам здоровья для больных с аг, так как эта патология является одной из главных причин хсн [4, 15] . Кроме того, были использованы рекомендации программы Шанс [5] . Участие пациентов в оШз предусматривало терапевтическое обучение по 36-часовой программе, включившей в себя 24 часа теоретических и 12 часов практических занятий по следующим темам: что та-кое хсн; самоконтроль при хсн; инструментальная и лабораторная диагностика хсн; национальные и европейские рекомендации по хсн; маршруты оздо-ровления при хсн; диеты при хсн; фармакотерапия при хсн; немедикаментозные методы лечения хсн; сердечная ресинхронизирующая терапия и другие втм лечения хсн; лфК и двигательная реабилитация при хсн; хсн и аг; 12) хсн и ибс .

в качестве инноваций использованы неструктури-рованные телефонные контакты между сотрудниками мп и пациентами, дополнительные превентивные консультации (дпК), публикация и сопровождение специализированного интерактивного интернет-сайта по проблемам хсн www . cardioblog . narod .ru, форми-рование действующего актива из числа участников Шз во главе с общественным секретарем, а также допол-нительная мотивация больных на обучение — бонусы в виде бесплатных кардиологических услуг системати-чески участвующим в работе Шз пациентам . обратная связь с пациентами осуществлялась через обществен-ного секретаря, путем неструктурированных теле-фонных контактов, интерактивного интернет-сайта, а также дополнительных превентивных консультаций (дпК) . все пациенты, успешно выполнившие учебный план оШз, получили сертификат установленного об-разца . всего в 2008 году было сертифицировано 67 участников оШз, из числа которых в соответствие с установленными критериями отбора была сформи-рована гв (n=52) .

исследование проведено в период с 01 .01 .2008 по 31 . 12 . 2009, таким образом, длительность наблюдения составила 24 месяца . Учет врачебных посещений по



поводу хсн, их плановый и внеплановый характер, количество дпК вне ипдн, случаев госпитализаций и обращений на ссмп по поводу декомпенсаций хсн проводился по результатам экспертиз амбулаторных карт (форма 025/у) и извещений ссмп . динамика клинического состояния оценивалась по шкале оценки клинического состояния при хсн в модификации в . Ю . мареева, 2000 г . (ШоКс) и по результатам теста шестиминутной ходьбы (т6мх) . исследования уровня общего холестерина (охс) и его фраций в сыворотке крови проводили с использованием стандартных диагностических наборов . индекс атерогенности (иа) рассчитывался по классической формуле иа=(охс-лпвп)/лпвп; где лпвп — липопротеиды высокой плотности . Количественное определение NT-proBNp в плазме крови выполнено на аппарате multiscan (гер-мания) конкурентным иммуноферментным методом (eLISA) стандартными наборами реактивов Biomedica (австрия) . результаты выражали в фмоль/мл . размеры полостей сердца, их производные характеристики, а также динамику внутрисердечных потоков опреде-ляли методом эхоКг в м-режиме и дэхоКг, при этом учитывали размер левого предсердия (лп), диастоли-ческий размер левого желудочка (Кдр лж), толщину межжелудочковой перегородки (мжп), фракцию выброса левого желудочка по формуле Teichholz (фв) . для расчетов использовали средние величины изме-рений за 3 цикла . массу миокарда левого желудочка (ммлж) и индекс ммлж (иммлж) расчитывали по классическим формулам penn Convention и Du Bois . амплитудные и хронологические характеристики внутрисердечных потоков и движений стенок сердца определяли имульсно-волновым методом с помо-щью датчика 2,8-3,5 мгц . индекс миокардиальной производительности (Imp) рассчитывали по формуле Imp=(ivrT+ivCT)/eT (Tei); где ivrT — время изоволю-мического расслабления лж, ivCT — время изово-люмического сокращения лж, eT — время изгнения . сердечно-лодыжечный васкулярный индекс (CAvI) и лодыжечно-плечевой индекс артериального давле-ния (ABI) определяли методом сфигмоманометрии/сфигмометрии (см/смм) на приборе vaSera vS-1000 (Япония) . параметры сосудистой стенки определяли методом Уздг бЦа общих сонных артерий с обеих сторон линейным датчиком 5-10 мгц, при этом учи-тывались: толщина комплекса интима-медиа (Кимт), усредненная по времени скорость кровотока (TAv), индекс пульсации гослинга (pI), индекс резистент-ности (циркулярного сопротивления) пурцелота (rI), для статистической обработки использовали среднюю величину между измерениями с обеих сторон . Ультра-звуковые исследования на протяжении всего периода наблюдения выполнены одним врачом, имеющим высшую квалификационную категорию, с использо-ванием сканнера phILIpS ie33 (австрия) .

для анализа использованы данные, полученные в начале, по истечению 12 месяцев и в конце периода наблюдений . терапия больных в течение всего пе-

риода наблюдения осуществлялась согласно смп и существенно не различалась в сравниваемых группах . в случае необходимости усиление терапии проводи-лось путем увеличения доз препаратов, при наличии показаний – сердечными гликозидами . полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 6 . 0 . средние величины представлены в виде m±m . оценка достоверности различий средних вели-чин проводилась с использованием дисперсионного анализа и применением критерия t стьюдента с по-правкой бонферрони для множественных сравнений . дискретные переменные сравнивались с помощью критерия χ2 при числе наблюдений не менее 5, в про-тивном случае использован точный критерий фишера . различия между переменными считались достовер-ными при р<0,05 .

Результаты и обсуждение . анализ частоты го-спитализаций и обращений на ссмп по поводу декомпенсаций хсн (табл . 1) выявил статистически достоверное снижение обоих параметров у пациентов гв в течение первых 12 месяцев наблюдения . в тече-ние последующих 12 месяцев количество экстренных госпитализаций статистически достоверно не раз-личалось, хотя количество вызовов ссмп в гв также оказалось достоверно ниже, чем в гК . среднее число внеплановых обращений пациентов к участковым врачам-терапевтам по поводу декомпенсации хсн (табл . 2) в течение первых 12 месяцев исследования также статистически значимо различалось в сравни-ваемых группах и оказалось значительно меньше в гв . в последующие 12 месяцев достоверных различий по этому показателю не обнаружено . в то же время активные обращения пациентов гв по поводу дпК привели к существенному росту общего числа вра-чебных посещений в этой группе по сравнению с гК . исследование динамики параметров ШоКс в течение 12 месяцев с начала наблюдения (табл . 3) выявило статистически достоверные позитивные изменения в клиническом статусе среди пациентов гв, сохраняю-щиеся и по истечению 24 месяцев . дистанции т6мх в сравниваемых группах в начале и по истечению 24 месяцев достоверно не различались, существенное снижение этого показателя, зарегистрированное у пациентов гв через 12 месяцев с начала исследования, носило временный характер .

исследования уровней биохимических марке-ров атеросклероза и хсн не выявили существенных различий по сывороточному содержанию охс, его фракций и их соотношения (табл . 4) . попытка определения N-концевого фрагмента мозгового натрий-уретического пептида (NT-proBpN), предпри-нятая в конце наблюдения, привела к установлению статистически значимых различий по этому параметру между группами . Уровень NT-proBpN у пациентов гв оказался значительно ниже, чем в гК . оценка размеров полостей и стенок сердца, временных и амплитудных характеристик внутрисердечных потоков, индексов CAvI и ABI не выявила существенных различий между



группами в течение периода наблюдения . исследова-ние сосудистой стенки Уздг бЦа показало отчетливое уменьшение толщины комплекса интима-медия у па-циентов гв в конце наблюдения, в отличие от пациен-тов Кг, а также статистически достоверное уменьшение в гв пульсового индекса . остальные показатели Уздг бЦа статистически не различались .

в нашем исследовании установлены статистически значимые позитивные отличия в динамике заболева-ния между сравниваемыми группами больных хсн: участие пациентов с хсн в оШз в течение 24 месяцев способствовало значительному снижению госпитали-заций и обращении на ссмп, улучшению структуры оценок по ШоКс, увеличению дистанции т6мх . обна-руженные нами достоверные позитивные изменения

параметров Уздг бЦа, наряду с существенно лучшими результатами исследования сывороточного NT-proBpN могут косвенно указывать на объективное улучшение состояния микро-и макроциркуляции . . ранее нами было показано, что применение «классических» школ здоровья для пациентов санитарно-просветительской направленности обеcпечивает менее высокую эффек-тивность, чем проведение высокотехнологического терапевтического обучения с упором на медико-социальные методики оздоровления [12, 13] . в то же время расширение модели Шз ведет к дополни-тельному увеличению нагрузки на врача-кардиолога ммлпУ, число обращений пациентов возрастает почти на 50% [7] . обучение пациентов с хсн в оШз требует значительного увеличения врачебной нагрузки, хотя и

Таблица 1абсолютное и относительное число госпитализаций и обращений на ссмп за 24 месяца, абс . (M±m)

параметр гК (n=55) гв (n=52)

2008 2009 итого 2008 2009 итого

внеплановые и экстрен-ные госпитализации

11(0,20±0,03) 12(0,22±0,03) 2(0,42±0,03) 4(0,08±0,01)* 9(0,17±0,02) 13(0,25±0,02)*

обращения на ссмп 23(0,42±0,05) 21(0,38±0,04) 44(0,80±0,03) 6(0,12±0,01)** 11(0,21±0,02)* 17(0,33±0,02)**

Примечание: здесь и далее* – отличия между группой контроля и группой вмешательства статистически достоверны, р<0,05; **- то же, p<0,01 .

Таблица 2среднее число обращений пациентов за 24 месяца (M±m)


2008 2009 итого 2008 2009 итого

Явки согласно ипдн 2,03±0,09 1,98±0,10 4,01±0,10 2,09±0,11 2,10±0,10 4,19±0,10

незапланированные визиты к врачу по поводу декомпен-сации хсн

2,08±0,10 2,01±0,09 4,09±0,10 0,65±0,02* 1,24±0,11 1,89±0,06*

дополнительные превентив-ные консультации

– – – 4,18±0,19 5,07±0,21 9,25±0,17

итого врачебных посещений 4,11±0,10 3,99±0,10 8,10±0,10 6,92±0,20* 8,41±0,22* 15,33±0,21*

посещение занятий в оШз для пациентов с хсн

– – – 21,38±0,86 – 21,38±0,86

Таблица 3динамика оценки клинического состояния по Шокс, функционального состояния ссс по т6мх,

структурных параметров и сократительной способности миокарда (M±m)


исходная оценка через 12 мес . через 24 мес . исходная оценка через 12 мес . через 24 мес .

ШоКс, баллы 5,07±0,12 4,72±0,10 4,94±0,11 5,16±0,10 2,57±0,07* 3,52±0,09*

т6мх, м 369,57±9,34 – 398,14±8,61 325,18±9,07 457,64±10,84# 451,21±10,84*

Примечание: * – отличия между группой контроля и группой вмешательства в соответствующих периодах статистически достоверны, р<0,05; # – отличия в группе вмешательства между исходной оценкой и результатом по истечению 12 месяцев наблюдения статистически достоверны, р<0,05 .

Таблица 4динамика биохимических показателей у пациентов в течение 24 месяцев, M±m

параметргК (n=55) гв (n=52)

исходная оценкачерез

12 месяцевчерез 24 месяца исходная оценка

через 12 месяцев

через 24 месяца

охс, ммол/л 5,89±1,02 5,76±1,04 5,83±1,02 5,94±1,10 4,26±0,67*# 4,99±1,04

иа 3,26±0,32 3,25±0,34 3,19±0,37 3,24±0,35 2,75±0,38 2,88±0,31

NT-proBpNфмол/мл

– – 49,35±5,38 – – 15,62±4,14*

Примечание: * – отличия между группой контроля и группой вмешательства статистически достоверны, р<0,05; # – отличия в группе вмеша-тельства между исходной оценкой и результатом по истечению 12 месяцев наблюдения достоверны, р<0,05 .



обеспечивает снижение госпитализаций, обращений на ссмп, структуру оценок по ШоКс, что позволяет считать ее применение клинически обоснованным и рекомендовать в качестве факультативной формы вторичной профилактики хсн в условиях первичного звена здравоохранения .

использование общественной школы здоровья в качестве меры вторичной профилактики хсн сопро-вождается достоверным улучшением ряда клиниче-ских, функциональных и лабораторных параметров: снижении числа госпитализаций, обращений на ссмп, улучшении структуры оценок по ШоКс, увеличении средней дистанции т6мх, уменьшении толщины стенки магистральных сосудов и снижении пульсовой нагрузки в бЦа . наличие отдаленных позитивных клинических результатов после завершения периода обучения свидетельствует об эффективности обще-ственной школы здоровья как инструмента профилак-тического вмешательства при хсн .


1 . беленков Ю . н ., агеев ф . т ., банщиков г . т . и др . влияние спе-циализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недоста-точностью . результаты российской программы «Шанс» // сердечная недостаточность . 2007 . № 8(3) . с . 112-116 .

2 . беленков Ю . н ., мареев в . Ю . лечение сердечной недостаточ-ности в XXI веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины // Кардиология . 2008 . № 48(2) . с . 6-16 .

3 . волкова с . Ю . Клинико-прогностические аспекты оценки моз-гового натрийуретического пептида и противовоспалительных цитокинов у больных ишемоческой болезнью сердца: авторе-ферат дис . …докт . мед . наук . тюмень, 2009 . 43 с .

4 . германова о . а . артериальная гипертония и атеросклероз сонных артерий: особенности диагностики, течения, прин-ципы хирургической коррекции: автореферат дис . … канд . мед . наук . самара, 2010 . 24с .

5 . Калягин а . н . организация нозологических школ для больных хронической сердечной недостаточностью // сибирский медицинский журнал . 2009 . № 84(1) . с . 56-59 .

6 . Кобалава ж . д ., Котовская Ю . в . неинвазивные методы ис-следования сосудистого русла в клинической практике // Кардиоваскулярная терапия и профилактика . 2009 . № 8(4) . с . 5-7 .

7 . малишевский м . в ., потапов а . п ., зольникова н . е . и др . результативность школ здоровья для пациентов с хрониче-ской сердечной недостаточностью: гендерные различия //Кардиоваскулярная терапия и профилактика . 2010 . № 9(1) . с . 38-44 .

8 . милягина и . в . Клиническое значение опредления эласти-ческих свойств сосудов и уровней артериального давления в различных сосудистых бассейнах у больных артериальной гипертонией: автореферат дис . … докт . мед . наук . смоленск, 2008 . 43с .

9 . мохаммад м . м . сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систо-лической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца . автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук . ростов-на-дону, 2009 . 28 . с .

10 . национальные рекомендации вноК и оссн по диагностике и лечению хсн (третий пересмотр) . журнал сердечная недо-статочность . 2010; 11(1):3-62 .

11 . оганов р . г ., Калинина A . m ., поздняков Ю . м . и др . органи-зация Школ здоровья для пациентов с артериальной гипер-тонией в первичном звене здравоохранения . минздрав рф . м ., 2002 . 30 с .

12 . потапов а . п ., малишевский м . в ., зольникова н . е . и др . Школы здоровья для пациентов с хронической сердечной недостаточностью (инновационные технологиии) // Клини-ческая медицина . 2010 . № 1 . с . 25-29 .

13 . потапов а . п ., малишевский м . в ., зольникова н . е . и др . сравнительный анализ различных организационных моделей школ здоровья для пациентов с хсн // сердце . 2009 . № 8(2) . с . 110-111 .

14 . рыбакова м . К ., алехин м . н ., митьков в . в . практическое руководство по ультразвуковой диагностике . м .:видар-м, 2008 . 544 с .

15 . Шляхто е . в ., ситникова м . Ю ., лелявина т . а . ведение боль-ных хронической сердечной недостаточностью на амбула-торном этапе: создание специализированных отделений //доктор . ру . 2009 . № 3 . с . 34-39 .

16 . Arnlov J . et all . miocardial performance index, a Doppler-derived Index of global left ventricular function, predicts congestive heart failure in elderly men // europ heart Journal; 2004 . v . 25(24) . p . 2220-2225 .

17 . hamer m . et al . Walking speed and subclinical atherosclerosis in healthy older adults: the Whitehall II study / /heart . 2010 . № 96 . р . 380-384 .

18 . Nagueh S . f . et all . eAe/ASe recommendations for the evaluation of Left ventricular Diastolic function by echocardiography //european Journal of echocardiography . 2009 . № 10 . р . 165–193 .

19 . Nutbeam D . World health organization health promotion glossary . Who, geneva: Who/hpr/hep, 1998 . № 1 . р 4 .

20 . zanchetti A . et all . Baseline values but Not Treatment-Induced Changes in Carotid Intima-media Thickness predict Incident Cardiovascular events in Treated hypertensive patients (eLSA) // Circulation . 2009 . v . 120 . р . 1084-1090 .



Созонюк а. д., Шаповалов П. я., ортенберг Э. а., Русакова о. а., Чирятьев е. а., Сулкарнаева г. а.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СоПоСтаВление антикоагУлянтного ЭФФекта ЭкСтРакта СаПРоПеля и геПаРина

антикоагулянтный эффект экстракта сапропеля отличается от эффекта гепарина главным образом стабиль-ностью: гипокоагулемия после введения гепарина носит кратковременный характер – снижение в 2 раза по сравнению с максимальным значением через 7 часов, а гипокоагулемия после инъекции экстракта стабильна в течение 6-8 часов и лишь через 12 часов приближается к уровню, составляющему около по-ловины первоначального эффекта .

Ключевые слова: фракция сапропеля, гепарин, время рекальцификации.

контактная информация: Шаповалов петр Яковлевич – тел . 8 (3452) 20-23-90

sozonjuk a. d., shapovalov P. Ja, ortenberg E. a.,rusakova o. a., Chirjatev E. a., sulkarnaeva G. a.

comparison anTicoagulanT effecT of The eXTracT of sapropel and heparin

The anticoagulant effect of an extract of sapropel differs from effect of heparin mostly stable: gipokoagulemia after introduction of heparin is transient – reduction in 2 times the maximum value in 7 hours and gipokoagulemia after injection extract is stable within 6-8 hours and only after 12 hours of approaching of about half of the initial effect .

Key words: sapropel fraction, a heparin, a calcium clotting time.

актуальность . из сапропеля озер юга тюменской области выделена фракция, обладающая выраженной антикоагулянтной активностью in vitro и in vivo, и не проявляющая токсичности при ее внутримышечном или внутривенном введениях в дозах, превышающих эффективную (по оценке времени рекальцификации) в 4-6 раз . при оценке потенциальной перспективности любого прямого антикоагулянта принято сравнивать его эффект с эталонным препаратом этой группы, на-шедшем широкое применение в медицинской практи-ке, которым без сомнения является гепарин [3-5] .

материал и методы . сравнивали противосвер-тывающее действие полученного экстракта (по ин-тегральному показателю времени рекальцификации донорской плазмы) с таковым эффектом гепарина . прежде установили, какие дозы гепарина по мощности соответствуют дозам экстракта сапропеля в границах степени торможения времени рекальцификации in vitro от 20 до 90% (табл . 1) .

Результаты и обсуждение . при анализе данных получено, что соотношение мощности препаратов не носит линейного характера . так, для торможения времени рекальцификации на 30-40% необходимо ввести в систему гепарин в дозе 2 еа, что в пересчете на мг приблизительно соответствует 0,02 мг гепарина (1 мг гепарина равен 130 еа) [3], а экстракт – в дозе 1 мг, то есть, доза гепарина в 50 раз ниже . в то же время, для торможения времени рекальцификации на 90% необходимо ввести в систему 16 еа гепарина (0,12 мг) и 2,5 мг экстракта, в данном случае доза гепарина ниже в 20 раз .

Таблица 1Эффективность торможения времени рекальцификации донорской плазмы гепарином и экстрактом из сапрпеля

Концентрация в исследуе-мой плазме

эффективность торможения в присутствии

гепарин, еа/мл

экстракт, мг/мл

гепарина экстракта

1 0,5 0,16±0,01* 0,21±0,01*

2 1,0 0,30±0,02* 0,39±0,03*

4 1,5 0,43±0,02* 0,58±0,02*

8 2,0 0,64±0,02* 0,76±0,03*

16 1,5 0,87±0,03* 0,91±0,03*

таким образом, несмотря на очевидно меньшую активность экстракта в дозах, необходимых для кли-нически значимых эффектов (увеличение времени ре-кальцификации в 2-3 раза) [2], различие антикоагулян-тов по мощности представляется вполне сравнимым и дает основание для дальнейших исследований фрак-ции сапропеля . далее сравнивали эффект гепарина и экстракта in vivo . в качестве критерия эффективности также был выбран тест времени рекальцификации . использовали гепарин в дозах 100, 200 и 300 еа/кг, а экстракт – 10, 30 и 50 мг/кг, отбор проб крови прово-дили через 30 мин после введения антикоагулянтов .

полученные данные (табл . 2) позволили выбрать сопоставимые дозы антикоагулянта и экстракта с тем, чтобы более детально сравнить их эффективность при внутривенном введении . из данных таблицы следует, что доза экстракта, необходимая для получения эффек-тивности торможения in vivo на 120-150% примерно в



13 раз (как и в экспериментах in vitro) превышает необ-ходимую дозу гепарина . в дальнейшем, для получения эффективности торможения до 400% различия доз возрастают в пользу гепарина . провели серию опытов по динамическому сравнению антикоагулянтной ак-тивности гепарина и экстракта на протяжении 12 часов после однократного введения антикоагулянтов .

Таблица 2Эффективность торможения времени рекальцификации

гепарином и экстрактом сапропеля

доза препаратаэффективность торможения

вр в присутствии

гепарин, еа/кг экстракт, мг/кг гепарина экстракта

100 10 1,52 1,25

200 30 2,14 1,95

300 50 4,03 3,59

для исследования были выбраны дозы препаратов, которые через 30 мин давали приблизительно одина-ковый эффект в предыдущей серии опытов . эти дозы были выбраны и потому, что вызывают 3-х кратное увеличение времени рекальцификации . такие дозы гепарина (200 еа/кг) и экстракта (30 мг/кг) вводили подопытным животным внутривенно, сопоставляя их эффекты в течение 12 часов после инъекции (табл . 3) . Как видно из данных, в первые 3 часа после введения антикоагулянтов происходят приблизительно одинако-вые изменения времени рекальцификации . и гепарин, и экстракт увеличивают время рекальцификации в 2,1 раза по сравнению с контролем . однако уже через 9 часов после введения гепарина время рекальцифи-кации возвращается к исходному результату, а после введения экстракта оно остается увеличенным в 1,3 раза и возвращается к исходным величинам лишь через 12-14 часов .

Таблица 3изменение времени рекальцификации после внутривенного введения гепарина (100 еа/кг) и экстракта сапропеля (30 мг/кг) в течение 12 ч

время Контроль n=8 гепарин n=10 экстракт n=10

1 ч 71,4±1,8 158,4±1,6* 147,3±1,6*

3 ч – 152,7±2,1* 150,1±2,1*

6 ч 68,2±1,2 98,6±1,8* 106,2±2,6*

9 ч – 70,4±1,6 94,2±1,5*

12 ч 69,5±1,2 70,1±1,9 77,7±2,1*

Примечание: знаком * отмечены величины, достоверно отличаю-щиеся от контрольных (р<0,05) .

Заключение . таким образом, противосвертываю-щий эффект экстракта отличается от эффекта гепарина, главным образом, стабильностью: гипокоагулемия по-сле введения гепарина носит кратковременный харак-тер – снижение в 2 раза по сравнению с максимальным значением через 7 часов, а гипокоагулемия после инъ-екции экстракта стабильна в течение 6-8 часов и лишь через 12 часов приближается к уровню, составляющему около половины первоначального эффекта .


1 . бушин а . е . антикоагулянтная активность фракций сапропеля . механизм действия // медицинская наука и образования Урала . 2007 . № 5 . с . 8-11 .

2 . Кудряшов б . а . биологические проблемы регуляции жидкого состояния крови и ее свертывания . м .: медицина, 1975 . с . 487-491 .

3 . лакин К . м ., балуда в . п . фармакологическая регуляция жид-кого состояния крови . м .: наука, 1981 . 441 с .

4 . ортенберг э . а ., бушин а . е ., Шаповалов п . Я и др . токсиколо-гическая характеристика антикоагулянтной фракции экстракта из сапропеля . // медиц . наука и образование Урала . 2008 . 4 . с . 36-38 .

5 . чазов е . и ., лакин К . м . антикоагулянты и фибринолитические средства . м .: медицина, 1977 . 311 с .



тюков Ю. а., кочеткова н. г., Рыжий а. П., Салаватов Р. Р., Пластовец а. и.ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

оСоБенноСти Медико-СоциалЬной хаРактеРиСтики и оБРаЗа ЖиЗни до ПеРенеСенного инСУлЬта У лиц, находящихСя на СанатоРно-кУРоРтной РеаБилитации

с помощью анкетного метода были обследованы постинсультные больные, проходящие санаторно-курортную реабилитацию в условиях местных санаториев челябинской области . полученные результаты указывают на постоянное присутствие в их образе жизни факторов риска по возникновению инсульта и пессимистичного прогноза по повышению качества жизни .

Ключевые слова: образ жизни санаторная реабилитация, инсульт.

контактная информация: рыжий антон петрович – тел . 8 (351) 237-89-38, 237-88-29

tukov u. a., Kochetkova N. G., ryzhiy a. P., salavatov r. r., Plastovets a. i.

feaTures of The medical and social characTerisTic and Way of life To sTroKe aT The persons Who are on sanaTorium afTerTreaTmenT

By means of a biographical method patients passing sanatorium aftertreatment in the conditions of local sanatoria of the Chelyabinsk area have been surveyed people after a stroke . The received results specify in constant presence at their way of life of risk factors on occurrence at them a stroke and the pessimistic forecast on life improvement of quality .

Key words: way of life, sanatorium aftertreatment, stroke.

актуальность . при традиционном медикамен-тозном лечении, ориентированном на коррекцию неврологического дефицита, к труду возвращается только 20% больных . после прохождения курсового восстановительного лечения в условиях специализи-рованного реабилитационного санаторно-курортного учреждения этот показатель достигает 61% [9] . однако необходимо подчеркнуть, что реабилитация больных инсультом связана с большими трудностями и не всег-да достаточно эффективна . это обусловлено, прежде всего, сложностью подбора метода вторичной профи-лактики, что связано с многообразием и полиморфиз-мом факторов риска, которые традиционно подразде-ляются на корригируемые (артериальная гипертония, курение, патология сердца и магистральных артерий головы, нарушения липидного обмена, злоупотребле-ние алкоголем, прием оральных контрацептивов) и некорригируемые, или маркеры риска (пол, возраст, наследственность) [8] .

методы исследования . изучение медико-социальной характеристики больных, перенесших инсульт, проводилось анкетным методом во время их реабилитации в санаториях челябинской области – «еловое», «Увильды» и «Кисегач» . методологической основой нашего исследования явилась методика ком-плексного социально-гигиенического исследования, разработанная на кафедре социальной медицины, экономики и организации здравоохранения россий-ского государственного медицинского университета

под руководством акад . рамн Ю . п . лисицына с из-менениями и дополнениями авторов, связанными с особенностями исследования .

Результаты и обсуждение . сформированная вы-борочным методом статистическая совокупность, на 63,8% представлена женщинами . поскольку в соответствии с целями работы исследовались только пациенты трудоспособного возраста, то результаты анкетного обследования распределились следующим образом: 30–39 лет – 6,9%; 40–49 лет – 32,8%; 50–59 лет – 60,3% . среди проходивших реабилитацию лиц моложе 30 лет не было отмечено . исследование возрастно-половой структуры показало, что в воз-растном интервале 30–39 лет мужчин почти в два с половиной раза больше, чем женщин . в следующем возрастном десятилетии мужчины и женщины пред-ставлены среди респондентов поровну, а в последнем интервале трудоспособного возраста женщин почти в три раза больше чем мужчин . это дополнительно под-тверждает вывод о более тяжелом течении и высокой летальности инсульта у мужчин .

социально-профессиональный статус респонден-тов имеет большое значение как возможная причина инсульта . по социальному положению опрошенные распределились следующим образом: неквалифици-рованные рабочие, в том числе сельскохозяйственные рабочие (третий разряд и ниже) составили 15,9 на 100 опрошенных; квалифицированные рабочие (4 разряд и выше) – 40,0; служащие (госслужащие, инженерно-



технический персонал, учителя, врачи) – 40,7 и пред-приниматели – 3,4 на 100 опрошенных . обращает на себя внимание, что среди обследованных трудоспо-собного возраста не было ни одной домохозяйки, без-работного, сотрудника Увд или военнослужащего, на-ходившихся на момент анкетирования в этом статусе . с учетом гендерных особенностей распространенно-сти инсульта представляет интерес анализ социального положения населения с учетом пола . по результатам исследования необходимо отметить, что отсутствие высокой рабочей квалификации, а также занятие пред-принимательской деятельностью характерно только для мужчин . обращает на себя внимание практиче-ски равное количество высококвалифицированных рабочих и служащих как внутри женского (t<2), так и мужского (t<2) контингентов обследованных .

серьезное влияние на возникновение инсульта оказывает производственная деятельность человека и связанные с нею профессиональные вредности . вы-явлены серьезные гендерные различия в принадлеж-ности профессий респондентов к сферам народного хозяйства . так, каждый второй мужчина, перенесший инсульт, трудился до заболевания в промышленности (53,5%), 14,5% – в сельском хозяйстве и 11,9% – на транспорте, а каждый десятый – в строительстве . все мужчины-предприниматели занимались торговлей . единичные случаи инсультов встречаются у работ-ников финансовой отрасли и госслужащих . среди респондентов женского пола инсульты примерно с равной частотой встречаются у работниц промышлен-ности (45,5%) и торговли (43,0%) . пациенты с этим заболеванием, ранее работавшие в просвещении, строительстве, сельском хозяйстве, финансовой сфере, а также состоявшие на госслужбе, составляют по 2,5% среди обследованных . единичные случаи инсультов встречаются у работниц здравоохранения . несмотря на то, что профессии, связанные с индустриальными отраслями представлены среди опрошенных весьма широко, в целом, большинство респондентов являют-ся представителями умственного труда: 52,1% среди мужчин и 68,1% среди женщин . физический характер труда отметили 33,7% и 18,6% опрошенных мужчин и женщин, еще 14,2% и 13,3% соответственно считают свой труд тяжелым физическим . в то же время, ши-рокое представительство профессий индустриальных отраслей привело к тому, что большинство опрошен-ных (55,6%) контактировали с производственными вредностями .

поскольку многие профессиональные вредности оказывают серьезное влияние на возникновение инсультов, этот вопрос исследовался детально . выяс-нилось, что конкретные профессиональные вредности отмечают в своей работе 80,1% обследованных . столь противоречивые данные объясняются тем, что для многих профессий нервно-психические перегрузки не узаконены в качестве профессиональных вредностей, поэтому они не были отмечены пациентами в ответе на прямой вопрос . однако при детальном разборе про-

фессиональных вредностей респонденты, вероятно, связывали предшествовавший заболеванию стресс с особенностями своей профессии . на это косвенно может указывать тот факт, что у 50,8% опрошенных на-рушению мозгового кровообращения предшествовала стрессовая ситуация .

доказано влияние семейного положения на со-стояние здоровья . применительно к изучаемому забо-леванию семейные отношения могут выступить как в качестве фактора, провоцирующего развитие инсульта, так и в качестве адаптирующего при восстановлении условия . группировка состава семьи проведена нами в соответствии с рекомендациями [1, 2, 5] . Учитывали состав семьи, ее тип (полные и неполные), количество детей . анализ семейного положения показал, что полностью одинокими до заболевания был каждый десятый мужчина и каждая седьмая женщина . из опрошенных женщин 4,9% живут с детьми без мужа . оставшаяся большая часть респондентов имеет возможность получить внутрисемейную помощь и поддержку . наиболее распространен тип семьи – брачная пара с двумя детьми (47,8% у мужчин и 44,6% у женщин), в два раза реже – брачная пара с одним ребенком (25,4% и 16,8% соответственно) . бездетные супружеские пары – 4,5% мужчин и 7,0% женщин .

в соответствии с программой исследования был проведен анализ жилищных условий больных, перенесших инсульт . в результате установлено, что условия проживания женщин уступают жилищным условиям мужчин . так, в наиболее комфортных жилищах – собственный благоустроенный дом и благоустроенная квартира площадью 12 м2 и более на человека проживает мужчин больше, чем женщин (16,4 против 10,5 на 100 опрошенных) . одновременно в самых некомфортных жилищных условиях женщин, перенесших инсульт, проживает больше, чем мужчин: неблагоустроенная квартира – 2,5 против 2,0 на 100 опрошенных соответственно; общежитие – 1,5 против 0,5 на 100; съемная жилплощадь – 0,7, против 0,5 на 100 . в целом, необходимо отметить, что жилищные условия опрошенных нами пациентов лучше, чем в среднем по челябинской области . факторы эконо-мического характера в высокой степени влияют на состояние здоровья различных групп населения и их уровень требовательности к качеству медицинской помощи . обязательным показателем материальной характеристики различных социальных групп населе-ния является среднемесячный доход на одного члена семьи [6] . по данным официальной статистики, на момент проведения анкетного исследования средняя заработная плата в челябинской области составляла 16458 рублей, средний доход на одного человека в ме-сяц 4519 рублей, а прожиточный минимум 3375 рубля в месяц . респонденты по уровню подушевого дохода распределились следующим образом . большая часть из них (49,2%) имеет в месяц от 3 001 до 5 000 рублей на каждого члена семьи; 32,1% – от 5 001 до 10 000 рублей; 13,6% – менее 3 000 рублей и 5,1% – свыше



10001 рубля . при исследовании гендерных различий в материальном положении было установлено, что кривая показателя подушевого дохода в семьях жен-щин смещена в сторону низких доходов, в то время как у мужчин – в сторону более высоких доходов . большинство женщин, как и среди перенесших ин-сульт, имеют подушевой доход на уровне областного, а мужчины – выше .

основным элементом, формирующим здоровый образ жизни, является отсутствие вредных привычек [4, 7] . наличие вредных привычек и элементов не-здорового образа жизни до возникновения инсульта отметили у себя 83,7 из 100 опрошенных мужчин и 76,3 из 100 опрошенных женщин, причем большинство ре-спондентов указало на то, что их присутствует не одна, а сразу несколько . самой распространенной вредной привычкой у исследуемого контингента обоих полов оказалось употребление алкоголя . на нее указали 84,5 из 100 мужчин и 65,5 из 100 женщин . поскольку для возникновения инсульта не требуется алкогольной за-висимости, а достаточно редких приемов «ударного» количества алкоголя в сочетании с другими факторами риска, количество и частота выпивок в исследовании не рассматривалось . малоподвижный образ жизни на основании прямых ответов респондентов отмечается у 65,0 из 100 опрошенных мужчин и у 65,5 из 100 опро-шенных женщин . такую распространенную в нашем обществе вредную привычку, как курение, отметили 71,2 из 100 обследованных мужчин и каждая третья женщина . развитие цивилизации не обходится без по-явления новых вызовов человеку, его здоровью и пси-хике . в последние десятилетия появились новые кор-ригируемые факторы риска развития инсульта, среди них – прием оральных контрацептивов и зависимость от компьютерных или карточных игр . излишний азарт, который, как правило, сопровождается стрессом, от-метил у себя каждый десятый опрошенный мужчина . однако у женщин присутствует опыт приема оральных контрацептивов – его отметила каждая четвертая .

таким образом, у исследуемых больных до воз-никновения инсульта был высокий уровень рас-пространенности вредных привычек – как среди мужского, так и женского контингента . с точки зрения прогноза дальнейшего развития цереброваскулярных расстройств, особый научный интерес представляет исследование динамики распространения тех же вредных привычек и элементов нездорового образа жизни у обследуемого контингента, находящегося в состоянии после перенесенного инсульта . произо-шло серьезное сокращение числа курящих мужчин (до 10,5 на 100) и женщин (1,5 на 100) . Количество употребляющих алкоголь мужчин уменьшилось в четыре раза (до 20,5 на 100), женщин – в 21 раз (до 3,0 на 100) . несмотря на позитивные сдвиги в этом вопросе, число употребляющих алкоголь, тем не менее, в два раза превосходит число курящих . без изменения осталась связанная с играми азартность . в силу серьезных последствий перенесенного инсульта

малоподвижный образ жизни стал реалией для по-давляющего большинства респондентов: 98,5 из 100 опрошенных мужчин и 90,5 из 100 женщин считают свой образ жизни малоподвижным .

Заключение . важным некорригируемым фактором и маркером риска по возникновению инсульта, явля-ется наследственность . при анализе анамнестических сведений о существовании прежде в семьях респон-дентов случаев нарушения мозгового кровообращения было установлено, что в 69,5% случаев имели место на-рушения мозгового кровообращения . причем в 30,5% это происходило с родственниками, находящимися в трудоспособном возрасте, а в 39,0% – с родствен-никами пенсионного возраста . У 30,5% опрошенных наследственность не была отягощена цереброваску-лярной патологией, 44,3% респондентов не были осве-домлены о высокой вероятности возникновения у них инсульта в связи с отягощенной наследственностью, а 11,6% опрошенных при обращении за медицинской помощью об этой вероятности сообщил врач . Каждо-му десятому обследованному об этом напоминалось периодически, 3,4% респондентов были поставлены в известность однократно . тем не менее, респонденты либо не предприняли усилий по предотвращению у них инсульта, либо мероприятия первичной про-филактики были неэффективными . таким образом, медико-социальная характеристика и образ жизни респондентов содержат целый ряд факторов, кото-рые прямо или косвенно повлияли на возникновение инсульта, и могут создать проблемы для вторичной реабилитации данной категории больных .


1 . ахмадуллина х . м . стратегия охраны здоровья женского насе-ления на примере малых городов республики башкортостан: автореф . дис . . . . д-ра мед . наук . оренбург, 1998 . 36 с .

2 . гринина о . в . и др . состояние и развитие социально-гигиенических исследований семьи / проблемы реализации «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в рф» . м ., 1997 . с . 110-112 .

3 . исмагилов м . ф . и др . протоколы ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения в условиях невро-логического стационара . Казань, 2007 . 103 с .

4 . лисицын Ю . п . «модус» здоровья россиян // экономика здравоохранения . 2001 . № 2 . с . 32–37 .

5 . медик в . а ., Юрьев в . К . Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению . м .: медицина, 2003 . 392 с .

6 . плюхин д . в . сравнительный анализ образа жизни и меди-цинской активности пациентов частных и муниципальных стоматологических клиник // мед . наука и образование Урала . 2009 . № 1 . с . 111-114 .

7 . сорокун в . и . научное обоснование здоровьеформирующих технологий в здравоохранении: автореф . дис… . д-ра мед . наук . м ., 2004 . 48 с .

8 . суслина з . а . и др . протокол ведения больных: инсульт . м ., 2005 . 250 с .

9 . Урманчеева л . ф . совершенствование реабилитации и профи-лактика инвалидности при повторном ишемическом инсульте / теория и практика комплексной реабилитации инвалидов: материалы конференции . чита, 2006 . с . 257-260 .



Фомина е. В., коновалова о. С.ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СРаВнителЬная хаРактеРиСтика СоСтояния аккоМодации У ШколЬникоВ С БлиЗоРУкоСтЬЮ

изучена положительная часть (запас) относительной аккомодации (зоа) у 180 глаз близоруких школь-ников в возрасте от 7 до 18 лет в лечебно-диагностическом процессе . выявлено достоверное снижение показателя зоа у детей в возрасте 12-14 лет, значимое уменьшение при усилении рефракции, определена «группа риска» по прогрессированию миопии .

Ключевые слова: миопия, аккомодация, школьный возраст.

контактная информация: фомина елена викторовна – тел (3452)50-36-89

fomina E. V., Konovalova o. s.

The comparing accomodaTion research of pupils WiTh myopia.

The research gathers the positive keep of relative accommodation within 180 eyes of pupils with myopia in ages 7 to 14 in medical-diagnostics process/ The clear decreasing of keep of relative accommodation is shown for children of 12-14 years old , significant decreasing is shown with growth of refraction, the risk-group of progressing myopia is defined .

Key words: myopia, accommodation, school age.

актуальность . миопия (близорукость) является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем современного общества . ее распространен-ность в развитых странах составляет в популяции 25-40% [1] . в россии на 5% ежегодно увеличивается количество детей страдающих миопией, в основном за счет учеников младших и средних классов [2] . не-благоприятные факторы, способствующие развитию миопии, затрудняют условия зрительной деятель-ности (нарушенные гигиенические условия, большая зрительная нагрузка, анизометропия, астигматизм), или поражают фокусирующий аппарат (нарушение региональной гемодинамики глаза, дисфункция цили-арной мышцы вследствие расстройства симпатической и парасимпатической иннервации, общая гиподина-мия) . по мнению Ю . з . розенблюма с соавторами, аккомодация – основная функция, обеспечивающая зрение человека в молодом возрасте [3] .

расстройства аккомодации: ее слабость, отстава-ние аккомодационного ответа, избыточный патоло-гический тонус и псевдомиопия – сопровождают раз-витие миопии, и, как правило, первично предшествуют возникновению близорукости . среди всех показателей функции цилиарной мышцы наибольшее значение имеет положительная часть или запас относительной аккомодации . э . с . аветисов считал, что именно сниже-ние этой величины является критерием угрожающего прогрессирования близорукости, поэтому пациенты с патологией аккомодации относятся к группе риска по развитию миопии [4] . .

Цель исследования . изучить положительную часть (запас) относительной аккомодации у близоруких

школьников и провести его сравнительную характе-ристику в лечебно-диагностическом процессе .

материалы и методы . при проведении иссле-дования отобраны пациенты – 90 школьников (180 глаз), жители г . тюмень, проконсультированные сотрудниками кафедры офтальмологии фпК и ппс, с установленным основным диагнозом «миопия слабой степени обоих глаз» . для сравнения паци-енты разделены на равные по количеству (по 30 детей в каждой группе) возрастные группы: первая – учащиеся начальных классов (7-11лет), вторая – средних (12-14лет) и третья – старших классов (15-18лет) . всем пациентам проводился общепринятый комплекс стандартного исследования органа зрения и определение запаса относительной аккомодации (зоа) в отрицательных диоптриях [1] до и после лечения, и в динамике при повторных осмотрах не реже двух раз в год . лечение проводилось ежегодно, однократно и включало: физиологический массаж цилиарной мышцы по методике аветисова-мац, глазодвигательную гимнастику по методике авети-сова э . с . [1], тренировки аккомодации по методике дашевского а . и . с использованием «затуманивания» [5] . по завершению тренировочных методик приме-нялась лечебная компьютерная программа «релакс» (аспе-информ, москва, 2000) . сравнение прово-дилось с возрастной нормой зоа у детей школьного возраста от -4,0до -5,0 дптр [3] . период наблюдения составил 3 года . данные по пациентам вносились в разработанную нами программу исследования, и анализ проводился с использованием статистических функций пакета mS excel .



Результаты и обсуждение . во время проведения исследования установлено, что во всех возрастных группах преобладали девочки – 51(56,6%), маль-чиков – 39(43,4%) пациентов . во всех возрастных группах у девочек исходный (до лечения) средний показатель зоа определялся достоверно (р <0,001) меньше на 0,51 дптр, чем у мальчиков: -1,63 дптр и -2,14 дптр соответственно . при усилении рефракции в границах слабой степени от 0,25 до 3,0 дптр по-казатель зоа у пациентов обоего пола постепенно значимо уменьшался (р < 0,001) . при миопии до 1,0 дптр он составлял в среднем 3,55 дптр, при миопии в 3,0 дптр – 0,98 дптр . динамика изменений показателя зоа в лечебно-диагностическом процессе по группам представлена в табл . 1 .

на основе представленных данных выявлено достоверное снижение зоа во второй группе за все периоды лечебно-диагностического процесса в срав-нении с другими группами наблюдения . до лечения, при проведении первого диагностического исследо-вания снижение показателя зоа от возрастной нормы было выявлено во всех группах, но во второй группе детей показатель ниже . во всех группах отмечается повышение показателя после проведенного курса лечения (до возрастной нормы и выше), но по годам в первой группе отличие незначительное, во второй – наблюдается снижение показателя с каждым курсом лечения, а в третьей группе показатель продолжает увеличиваться . зафиксирована продолжительность ре-зультата повышения зоа после лечения: так в первой группе высокий положительный результат сохранялся только в первые 6 месяцев, во второй группе снижение отмечалось сразу через 6 месяцев после лечения, и в течение всех лет наблюдения, что можно характери-зовать, как кратковременный, не стойкий результат лечения . в третьей группе снижение показателя про-исходило постепенно за все годы наблюдения, а ре-зультаты лечения повышались, что позволило достичь стабилизации состояния в процессе ведения больных и получить наиболее высокие результаты по показателю

зоа . после последнего в ходе исследования осмотра выявлено, что при проведении ежегодного лечения в первой возрастной группе сохранение запаса аккомо-дации в пределах нормы удалось достичь у 63,3% (19) детей, в третьей группе – у 80,0% (24), во второй группе показатель у всех ниже нормы (менее 4,0 дптр) .

Заключение . достоверное снижение зоа, первич-ного из основных прогностических признаков прогрес-сирования миопии в группе 12-14 летних детей во все периоды лечебно-диагностического процесса в срав-нении с другими группами наблюдения, позволяет де-тей этого возраста отнести в группу «прогрессирующих по миопии» и указывает на необходимость увеличения кратности лечения до 2-4 курсов в год в этой возраст-ной группе . снижение показателя зоа (ниже-2,25 дптр) в группе 7-11 летних детей позволяет прогнозировать прогрессирование миопии в более старшем возрасте, что дает возможность отнести конкретного пациента в группу «риска по прогрессированию миопии» и принять своевременные меры по профилактике . методика определения показателя зоа доступна для выполнения в офтальмологических кабинетах поли-клиник, не требует дополнительных затрат, и может быть рекомендована для обязательного обследования детей на приемах пациентов диспансерной группы с диагнозом «миопия», что позволит на начальном этапе выявить прогрессирование близорукости .


1 . аветисов э . с . близорукость . м .: медицина, 1999 . 288 с .2 . Коротких с . а ., степанова е . а ., Шеломенцев н . а . профилак-

тика и лечение спазма аккомодации у детей // Клиническая офтальмология . 2005 . т . 6 . № 1 . с . 21-22 .

3 . розенблюм Ю . з . и др . аккомодация в молодом возрасте . норма и патология // вестник рос . акад . мед . наук . 2003 . № 5 . с . 10-15 .

4 . Кузнецова м . в . причины развития близорукости и ее лечение . м .: «медпресинформ», 2005 . 24 с .

5 . дашевский а . и . о роли спазмов аккомодации в возникнове-нии приобретенной миопии и профилактике ее развития //офтальмологический журнал, 1983 . № 5 . с . 306-309 .

Таблица 1изменение показателя Зоа в динамике

до лечения положительная часть (запас) относительной аккомодации

1 группа (n=30) 2 группа (n=30) 3 группа (n=30)

-2,45±1,31 -1,93±1,62 -2,17±1,42

после I курса лечения -5,07±1,23 -3,99±1,36 -4,44±1,49

через 6 мес . -5,02 ± 1,01 -3,46 ± 1,12 -4,11 ± 1,73

через 1год -3,37 ± 1,09 -2,76 ± 1,17 -3,02 ± 0,97

после II курса лечения -5,09 ± 1,19 -3,94 ± 1,48 -4,52 ± 1,48

через 2 года -2,97 ± 0,88 -2,59 ± 0,91 -3,97 ± 1,08

после III курса лечения -5,04 ± 1,28 -3,61 ± 1,56 -5,05 ± 1,82

через 3 года -4,12 ± 0,74 -2,86 ± 0,81 -4,53 ± 1,33

" " - 1

( ) ( )

20__ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

( ) ( )

( )

( )

.

- .

-

- .

20__ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

. .

35624

35624

медицинская наука и образование урала

медицинская наука

и образование урала

макет подготовленредакционно-издательским отделом гоУ впо тюмгма минздравсоцразвития рф .

625023, г . тюмень, ул . одесская, 54, каб . 321 .тел (3452) 20-07-07

e-mail: redotdel@tyumsma .ruсдано в набор 6 .09 .2010 . подписано в печать 24 .09 .2010 .

формат 60×84/8 . Усл . печ . л . 16 . гарнитура Calibri, free Seet .бумага гознак . печать ризограф . тираж 900 экз .

заказ № 8858 . Цена свободная .

отпечатано в ооо «печатник»625026, г . тюмень, ул . республики, 148 1/2, тел . (3452) 32-13-86

подписной индекс Роспечати 35624

Медицинская наука и образование Урала 2010 #4

Documents