Журнал ХМАПО 2014 #4

Начальник ред.-видав. відділу А. М. НєвєжинаРедактор Н. А. Балабуха

Коректор О. О. НєвєжинаТехнічний редактор О. С. Гребенюк

Підписано до друку 01.12.2014 р. Формат 60 × 84 1⁄8.Друк офсетний. Умов. друк. арк. 11,16. Обл.-вид. арк. 11,16.

Наклад 150 прим. Зам. № 2111/13-11

Надруковано у ТОВ «Планета-Принт» 61012, м. Харків, Україна, вул. Фрунзе, 16

Свідоцтво № 24800170000040432 від 21.03.2001 р.

Редакція журналу «Проблеми безперервної медичної освіти та науки» приймає до публікації статті україн-ською, російською та англійскою мовами.

Надсилаючи статтю до редакції, необхідно дотримуватися таких вимог:1. Стаття супроводжується направленням установи, у якій її виконано, і висновком експертної комісії.2. Статтю візує науковий керівник і підписують усі автори, вказуючи прізвище, ім’я, по батькові, адресу і но-

мери телефонів (домашнього чи службового, мобільного) та електронну адресу особи, яка буде спілкуватися з редакцією.

3. Статтю подавати у 2-х примірниках, обсяг має складати 7–8 с., обсяг коротких повідомлень — 1–3 с. Текст друкувати з одного боку стандартного аркуша (формата А4 210×297 мм) через 1½ інтервали на компакт-диску у вигляді файлів із розширенням *.dос у текстовому редакторі Місrosoft Word, шрифт Times New Roman Cyr, роз-мір 14 кегль у неформатованому вигляді.

Перша сторінка статті має складатися з елементів, поданих у такій послідовності:Індекс УДК.Назва статті.Автор (указати вчений ступінь, вчене звання) — українською, російською, англійською мовами.Анотація для друкованого видання, яка в повному обсязі розкриває суть роботи — українською, ро-сійською, англійською мовами (до 50 слів).Ключові слова (3–5 слів) — українською, російською, англійською мовами.Назва установи, у якій виконано статтю, мовою статті.

Структура статті: вступ — актуальність, матеріали та методи, результати та їх обговорення, висновки і перспективність роботи, список використаних джерел, який має містити до 10 джерел у статтях, не біль-ше 45 — в оглядах літератури. Список використаних джерел має відповідати вимогам ВАК за ДСТУ ГОСТ 7.1.2006 (Бюлетень ВАК України. — № 5. — 2009), він розміщується за алфавітом. Першими подаються праці вітчизняних авторів, а також іноземних, опублікованих українською та російською мовами. Потім — роботи, опубліковані іноземною мовою. Усі джерела нумеруються. Обов’язковим є відповідність цифрових посилань у тексті статті й у списку літератури. У посиланні на книгу слід указати прізвище й ініціали авторів, назва книги (якщо чотири й більше авторів — назва книги, а потім за косою рискою ініціали й прізвище авторів), місто, видавництво, рік видання, загальна кількість сторінок; у посиланні на статтю — прізвище й ініціали авторів, назва журналу або іншого періодичного видання, збірники наукових праць, рік, номер (том, випуск), і кількість сторінок (від/до); у посиланні на автореферат кандидатської або докторської дисертації — прізвище й ініціали автора, назва авто-реферату, шифр, місто захисту, рік видання, загальна кількість сторінок. Автори несуть відповідальність за пра-вильність даних, наведених у списку літератури.

4. Усі позначення мір, одиниці фізичних величин, результати клінічних і лабораторних досліджень наводити відповідно до Міжнародної системи одиниць (СІ), терміни — за Міжнародною класифікацією хвороб.

5. В описі експериментальних досліджень указувати вид, стать і кількість тварин, методи анестезії під час маніпуляцій, пов’язаних із завданням тваринам болю, метод умертвіння їх або взяття в них матеріалу для лабо-раторних досліджень згідно з правилами гуманного ставлення до тварин (згідно з біоетикою). Назви фірм і пре-паратів наводити в оригінальній транскрипції.

6. Ілюстрації до статті надсилати у двох примірниках, розмірами 13×18 або 9×12 см, поля 2,5 см, на звороті кожної ілюстрації вказувати номер, прізвище авторів і відмітки «верх», «низ». Позначення проставляти тільки на одному примірнику. Фотографії мають бути контрастними, на тонкому глянсовому папері, малюнки — чіткими, креслення і діаграми — виконані тушшю. Рисунки та фотографії в електронному форматі подаються у вигляді файлів із розширенням .jpg, .tif (9×12 см, 300 dpi) або .cdr (за текстом статті).

7. У процесі редагування статті редакція зберігає за собою право скорочувати статтю, змінювати стиль, лек-сику, але не зміст роботи.

8. Статті, оформлені без дотримання наведених правил, не реєструються. Не схвалені до друку статті не по-вертаються.

9. Будь-які корективи щодо вимог будуть розміщені на сайті журналу http://www.promedosvity.in.ua

ДО УВАГИ АВТОРІВ!

3

ЗМЗМІІСТСТ

ПОЛІТИКА ТА СТРАТЕГІЯ В ГАЛУЗІ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

POLICY AND STRATEGY IN THE AREA OF HEALTHCARE

РОЗ’ЯСНЕННЯ МОН ЩОДО ДЕЯКИХ ПИТАНЬ ПРАКТИЧНОЇ РЕАЛІЗАЦІЇ ПОЛОЖЕНЬ НОВОГО ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО ВИЩУ ОСВІТУ» . . . . . . . . . . . .6

MHU’S INTERPRETATION OF SOME ISSUES OF NEW LAW «ABOUT HIGH EDUCATION» AS FOR ITS PRACTICAL REALIZATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

МЕДИЧНА ОСВІТА MEDICAL EDUCATIONІ. В. Шоп, Н. І. Іманова, О. В. ДорошенкоПИТАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ АДАПТАЦІЇ ІНОЗЕМНИХ СТУДЕНТІВ У ВИЩИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДАХ УКРАЇНИ . . . . . . . . . . . . . . . .8

I. V. Shop, N. I. Imanova, O. V. DoroshenkoQUESTIONS OF OPTIMIZATION THE ADAPTATION OF FOREIGN STUDENTS AT HIGHER EDUCATION INSTITUTIONS IN UKRAINE . . .8

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ UP-TO-DATE PROBLEMS IN MEDICINEО. Д. ШульгаСОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНИЙ СТАТУС ХВОРИХ НА РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ: РЕЗУЛЬТАТИ РЕЄСТРУ НА ВОЛИНІ . . . . . . . . . . . . . . . . .12

O. D. ShulgaSOCIO-ECONOMIC STATUS OF THE PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS: THE RESULTS OF THE REGISTRY IN VOLYN REGION . . . . . . . . . . . . . . . .12

Б. В. Михайлов, Н. Г. Міхановська, І. В. РомановаРОЗЛАДИ АУТИСТИЧНОГО СПЕКТРА В ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ПЕРИНАТАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ ГОЛОВНОГО МОЗКУ І СТОСУНКИ ДИТИНА–МАТІР: КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА КОРЕКЦІЯ . . . . . . . . . . . . . . . . .15

B. V. Mykhaylov, N. G. Mikhanovskaya, I. V. RomanovaCHILDHOOD AUTISM ON PERINATAL BRAIN DAMAGE CHILDREN AND CHILD–MOTHER RELATIONSHIPS: CLINICAL PICTURE AND CORRECTION . . . . . . . . . . . . . .15

А. Ю. Волянський, О. А. Романова, К. С. Конорєва, Н. І. ІгумноваДИСФУНКЦІЯ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ В ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПЕРСИСТУЮЧОЮ ГЕРПЕСВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

A. Yu. Volyanskiy, O. A. Romanova, K. S. Conoreva, N. I. IgumnovaDYSFUNCTION OF CELLULAR IMMUNITY IN CHILDREN WITH CHRONIC PERSISTENT HERPES VIRAL INFECTIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Г. С. Сенаторова, А. Д. БойченкоДО ПИТАННЯ ПРО НОРМАТИВНІ ПОКАЗНИКИ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА СЕРЦЯ У ЗДОРОВИХ НОВОНАРОДЖЕНИХ . . . . . . . . . .23

H. S. Senatorova, A. D. BoychenkoTHE QUESTION OF STANDARD DIASTOLIC FUNCTION OF THE RIGHT VENTRICLE OF HEALTHY NEWBORNS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

І. О. ВороньжевОСОБЛИВОСТІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОЇ КАРТИНИ КРОВОВИЛИВІВ У ЛЕГЕНІ В ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ З ПЕРИНАТАЛЬНИМИ УРАЖЕННЯМИ ЦНС . . .27

I. O .Voron’zhevFEATURES OF X-RAY IMAGES OF THE LUNG HEMORRHAGE IN INFANTS WITH PERINATAL INJURIES OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM . . . . . . . . . . .27

Т. В. ТруноваДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

T. V. TrunovaDIAGNOSTIC VALUE OF QUANTITATIVE VIRAL LOAD WITH THE PATHOLOGY OF THE CERVIX UTERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

4

Л. В. ЗайцеваСОСТОЯНИЕ СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И СЕМЕЙНОЙ АДАПТАЦИИ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЯХ У ЖЕНЩИН . . . . . .35

L. V. ZaitsevaTHE STATE OF SEXUAL FUNCTION AND FAMILY ADAPTATION AT NEUROTIC DEPRESSIONS IN WOMEN. . . . . . . . . . . . .35

В. Ф. Куцевляк, О. В. Любченко, Л. В. СеверинКЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ МИКРОГИБРИДНОГО КОМПОЗИТНОГО РЕСТАВРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА «ДЕНТЛАЙТ» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

V. F. Kutsevlyak, O. V. Lubchenco, L. V. SeverynCLINICAL EVALUATION OF THE QUALITY OF THE RESTORATIONS MICROHYBRID COMPOSITE RESTORATIVE MATERIAL «DENTLAYT» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

І. С. Сухіна, І. І. Соколова, О. М. ТарасоваРИЗИК ВИНИКНЕННЯ ОРАЛЬНОГО МУКОЗИТУ В ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ ЦИТОСТАТИЧНОЇ ТЕРАПІЇ . . . . . . . . . .44

I. S. Sukhina, I. I. Sokolova, O. M. Tarasova*THE RISK OF ORAL MUCOSITIS IN CANCER PATIENTS DURING CYTOSTATIC THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

В. І. СавенковМОЖЛИВОСТІ ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ, ЗУМОВЛЕНИЙ НЕФРОПТОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

V. I. SavenkovPOSSIBILITIES OF ENDOVIDEOSURGERY TREATMENT OF PATIENT WITH HYDRONEPHROSIS CAUSED BY NEPHROPTOSIS . . . . .49

Є. М. Горбань, Н. В. Топольнікова, О. В. Под`яченко, Л. І. МалашВПЛИВ ІНТЕРВАЛЬНОГО ГІПОКСИЧНОГО ТРЕНУВАННЯ НА ВУГЛЕВОДНИЙ ОБМІН ДОРОСЛИХ ТА СТАРИХ ЩУРІВ ПІСЛЯ ОДНОРАЗОВОГО R-ОПРОМІНЕННЯ . . . . . . . . .53

Е. M. Gorban, N. V. Topolnikova, O. V. Podjachenko, L. І. MalashTHE EFFECT OF INTERVAL HYPOXIC TRAINING ON CARBOHYDRATE METABOLISM OF ADULT AND OLD RATS AFTER A SINGLE X-RAY IRRADIATION . . . . . . . . . . . . . . .53

М. О. Клименко, М. О. Кучерявченко, І. Ю. Багмут, В. І. ЖуковТРИВАЛИЙ СУБТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ЛАПРОКСИДІВ НА МЕТАБОЛІЧНУ АКТИВНІСТЬ МОНООКСИГЕНАЗНОЇ СИСТЕМИ ГЕПАТОЦИТІВ У ПІДГОСТРОМУ ДОСЛІДІ . . . . . . . . . .57

M. O. Klimenko, M. O. Kucheryavchenko, I. Yu. Bagmut, V. I. ZhukovLONG TERM EFFECTS SUBTOXIC LAPROXYD METABOLIC ACTIVITIES OF THE MONOOXYGENASE SYSTEM HEPATOCYTE IN SUBACUTE EXPERIENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

ДИСКУСІЇ DISCUSSION

Л. Д. Тондій, Л. Я. Васильєва-Лінецька, І. В. Кас, О. Л. ТондійПРО ОСНОВИ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ЛІКАРІВ НА ЦИКЛАХ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

L. D. Tondiy, L. Ya. Vasilieva-Linetska, I. V. Kas, O. L. TondiyABOUT THE BASIC FOUNDATION FOR INDEPENDENT WORK OF THE DOCTORS AT THE CYCLES OF POSTGRADUATE SPECIALIZATION . . . . . . .61

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

SCIENTIFIC REVIEWS AND CLINICAL LECTURES

Н. И. Козуб, К. В. Сыкал, И. Н. Сыкал, Н. А. СыкалСОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ТУБООВАРИАЛЬНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

N. I. Kozub, K. V. Sykal, I. H. Sykal, N. A. SykalTHE MODERN VIEW OF THE ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND TREATMENT OF PATIENTS OF REPRODUCTIVE AGE WITH TUBO-OVARIAN ADNEXAL FORMATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ TO HELP THE PRACTICING PHYSICIANА. В. ЛюбченкоОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РАЗВИТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

A. V. LubchenkoEXPERIENCE OF COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH EXCESSIVE DEVELOPMENT OF THE MANDIBLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

Д. В. ГризодубОЦЕНКА ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ИЛИ КОМБИНИРОВАННЫМИ НЕСЪЕМНЫМИ ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

D. V. GrizodubHUMORAL IMMUNITY EVALUTION IN PERSONS USING METALLIC OR COMBINED FIXED DENTURES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .76

5

Г. С. Сенаторова, І. С. Дриль, А. Ф. Шипко, М. В. Холодова, Г. Р. МуратовДОСВІД РОБОТИ КАБІНЕТУ «КЛІНІКИ ДРУЖНЬОЇ ДО МОЛОДІ» НА БАЗІ СПЕЦІАЛІЗОВАНОГО ДИТЯЧОГО ЛІКУВАЛЬНОГО БАГАТОПРОФІЛЬНОГО ЗАКЛАДУ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

H. S. Senatorova, I. S. Dryl, A. F. Shipko, M. V. Holodova, G. R. Muratov«YOUTH FRIENDLY CLINICS» OFFICE OF SPECIALIZED CHILDREN’S MULTIDISCIPLINARY INSTITUTION EXPERIENCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО TRIBUNE OF A YOUNG SCIENTIST

С. В. ГлущенкоРОЛЬ L-КАРНИТИНА В РАЗВИТИИ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА . . . . . . . . . . . .83

S. V. GlushchenkoTHE ROLE OF L-CARNITINE IN THE DEVELOPMENT OF NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS . . . . . . . . . . . . . . .83

В. В. ЦодиковОПТИМИЗАЦИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

V. V. TsodikovOPTIMIZATION OF PAIN SYNDROME REDUCTION IN PATIENTS WITH ANAL FISSURE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

Р. А. ХмызовВЛИЯНИЕ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ЧАСТОТУ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

R. A. KhmizofTHE INFLUENCE OF THE COLON PREPARATION QUALITY ON THE FREQUENCY OF COMPLICATIONS IN RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR OSTOMY PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91

ЮВІЛЕЇ ANNIVERSARIESЮЛІАН ТОДОСІЙОВИЧ КІНОШЕНКО (ДО 85-РІЧЧЯ ВІД ДНЯ НАРОДЖЕННЯ). . . . . . . . . . . . . .94

TO THE 85TH ANNIVERSARY OF PROFESSORYULIAN KINOSHENKO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94

ДО ЮВІЛЕЮ ВІДПОВІДАЛЬНОГО СЕКРЕТАРЯ ЖУРНАЛУ, ДОЦЕНТА ОЛЕКСАНДРА ОЛЕКСАНДРОВИЧА РОЖНОВА . . . . . .96

TO THE 75TH ANNIVERSARY OF THE DOCENT ALEXANDER ROGHNOV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

КАЛЕНДАРНИЙ ПЛАН ХМАПО ПЛАТНИХ ЦИКЛІВ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ Й УДОСКОНАЛЕННЯ ЛІКАРІВ НА 2015 РІК

ТРАВМАТОЛОГІЇ, АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ ТА ВІЙСЬКОВОЇ ХІРУРГІЇ

Зав. кафедри проф. Хвисюк О. М. тел. 711-41-45Лікувальні блокади (для ортопедів-травматологів, хірургів) 06.04–21.04Лікувальні блокади (для ортопедів-травматологів, хірургів) 05.10–19.10

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЇЗав. кафедри проф. Болотна Л. А. тел. 751-12-90Сучасні методи діагностики та лікування в трихології (для лікарів-дерматологів) 19.03–02.04

МЕДИЧНОЇ ПАРАЗИТОЛОГІЇ ТА ТРОПІЧНИХ ХВОРОБ

Зав. кафедри проф. Бодня К. І. тел. 97-90-23; 97-41-30Лабораторна діагностика малярії та інших паразитар-них хвороб (для лікарів-лаборантів КДЛ лікарень і СЕС і лікарень, біологів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я) 27.04–02.06Лабораторна діагностика малярії та інших паразитар-них хвороб (для лікарів-лаборантів КДЛ лікарень і СЕС і лікарень, біологів з вищою немедичною освітою, які працюють в системі охорони здоров’я) 12.10–10.11

ОНКОЛОГІЧНОЇ ГІНЕКОЛОГІЇ Зав. кафедри проф. Карташов С. М. тел. 311-80-76; 311-80-75Кольпоскопія в діагностиці передпухлинних та пух-линних станів шийки матки, піхви та вульви (для акушерів-гінекологів ЖК, гінекологічних відділень, кабінетів патології шийки матки, онкогінекологів онкодиспансерів) 09.02–23.02Кольпоскопія в діагностиці передпухлинних та пух-линних станів шийки матки, піхви та вульви (для акушерів-гінекологів ЖК, гінекологічних відділень, кабінетів патології шийки матки, онкогінекологів онкодиспансерів) 16.03–30.03Реконструктивна, пластична хірургія та реабілітація у хворих на пухлини молочної залози (для хірургів, мамо-логів, гінекологів, онкогінекологів) 06.04–21.04Кольпоскопія в діагностиці передпухлинних та пух-линних станів шийки матки, піхви та вульви (для акушерів-гінекологів ЖК, гінекологічних відділень, кабінетів патології шийки матки, онкогінекологів онкодиспансерів) 05.10–19.10Реконструктивна, пластична хірургія та реабілітація у хворих на пухлини молочної залози (для хірургів, мамологів, гінекологів, онкогінекологів) 02.11–16.11

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 4 — 20146


РОЗ’ЯСНЕННЯ МОН ЩОДО ДЕЯКИХ ПИТАНЬ ПРАКТИЧНОЇ РЕАЛІЗАЦІЇ ПОЛОЖЕНЬ

НОВОГО ЗАКОНУ УКРАЇНИ «ПРО ВИЩУ ОСВІТУ»1. Щодо набрання чинності Законом.

Згідно з пунктом 1 розділу XV «Прикінцеві та

перехідні положення» Закон набирає чинності через

місяць з дня його опублікування, крім:

• абзацу третього частини другої статті 56 цього

Закону, який набирає чинності з 1 вересня 2015 року;

• частини сьомої статті 44 та частини четвер-

тої статті 72 цього Закону, які набирають чинності

з 1 січня 2016 року.

Враховуючи, що Закон було опубліковано в газеті

Верховної Ради України «Голос України» від 6 серпня

2014 року № 148 (5898), він набирає чинності

6 вересня 2014 року.

У той же час, абзац третій частини другої статті

56 Закону, в якому зазначено, що «максимальне

навчальне навантаження на одну ставку науково-

педагогічного працівника не може перевищувати

600 годин на навчальний рік», набирає чинності

з 1 вересня 2015 року.

Окрім того, у підпункті 2 пункту 7 розділу XV

«Прикінцеві та перехідні положення» Закону заснов-

никам вищих навчальних закладів рекомендовано:

«забезпечити приведення вищими навчальними

закладами своїх освітніх програм у відповідність

із вимогами абзацу третього частини другої статті

56 цього Закону, врахувавши при цьому, що нові

освітні програми, які передбачають зменшення

обсягу одного кредиту ЄКТС до 30 годин і змен-

шення максимального навчального навантаження

науково-педагогічного працівника до 600 годин,

починають діяти з 1 вересня 2015 року. При цьому

зменшення максимального навчального наванта-

ження на одну ставку науково-педагогічного праців-

ника до 600 годин на навчальний рік не є підставою

для збільшення чисельності штатних одиниць».

Частина сьома статті 44 та частина четверта

статті 72 Закону, які стосуються нового механізму

розміщення державного замовлення на підготовку

фахівців, набирають чинності з 1 січня 2016 року.

Роз’яснення щодо реалізації цієї норми Закону буде

надано додатково.

2. Щодо наукових ступенів кандидата наук і док-

тора філософії.

Відповідно до частини 6 і частини 7 статті 5

Закону науковими ступенями є доктор філософії

та доктор наук.

Відповідно до підпункту 7 пункту 2 розділу XV

«Прикінцеві та перехідні положення» Закону підго-

товка кандидатів та докторів наук, що здійснюється

вищими навчальними закладами та науковими уста-

новами і започаткована до набрання чинності цим

Законом, продовжується в межах передбаченого

строку підготовки. Особи, які закінчили аспіран-

туру або докторантуру до набрання чинності цим

Законом, мають право на захист дисертації протя-

гом одного року. За результатами захисту дисерта-

цій на здобуття наукового ступеня кандидата наук та

наукового ступеня доктора наук здобувачам наукових

ступенів присуджується науковий ступінь кандидата

або доктора наук та видається диплом кандидата або

доктора наук.

Згідно з підпунктом 8 пункту 2 розділу XV «При-

кінцеві та перехідні положення» Закону науковий

ступінь кандидата наук після набрання чинності

цим Законом прирівнюється до наукового ступеня

доктора філософії. Отже, особи, які мають науко-

вий ступінь кандидата наук, згідно з новим Законом

отримують всі права, передбачені у Законі для осіб

з науковим ступенем доктора філософії. Відповідно,

виходячи з конституційного принципу рівності гро-

мадян у правах (ст. 21), особи, яким вже присуджено

(або може бути найближчим часом присуджено)

на уковий ступінь доктора філософії, прирівнюються

у правах до осіб, яким присуджено науковий ступінь

кандидата наук.

Згідно з підпунктом 9 пункту 2 розділу XV «При-

кінцеві та перехідні положення» Закону особам,

яким до набрання чинності цим Законом присвоє но

науковий ступінь кандидата наук, за їхнім бажан-

ням вищий навчальний заклад (наукова установа),

у спеціалізованій вченій раді якого (якої) захищено

дисер тацію, може видавати диплом доктора філосо-

фії з відповідної галузі науки.

3. Щодо визнання дипломів і наукових ступенів,

здобутих в іноземних університетах.

Міністерство освіти і науки України визнає

та поважає автономні права вищих навчальних закла-

дів України, закріплені у новому Законі України

«Про вищу освіту» та у підзаконних нормативно-пра-

вових актах. Проте нагадує, що згідно з пунктом 1 час-

тини 1 статті 1 Закону автономія вищого навчального

закладу — це не лише самостійність і незалежність,

а й відповідальність вищого навчального закладу

у прийнятті рішень стосовно розвитку академічних

свобод, організації освітнього процесу, наукових

досліджень, внутрішнього управління, економічної та

іншої діяльності, самостійного добору і розстановки

кадрів у межах, встановлених цим Законом.

Згідно з пунктом 5 Положення про дослід-

ницький університет, затвердженого постановою

Кабінету Міністрів України від 17 лютого 2010 року

№ 163, дослідницький університет відповідно

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 4 — 2014 7


до законодавства у галузі освіти і науки має право

«визнавати дипломи про здобуту в зарубіжних уні-

верситетах кваліфікацію магістра, доктора філосо-

фії, доктора наук та вчені звання доцента, професора

для призначення на посаду наукового чи науково-

педагогічного працівника в установленому законом

порядку».

Варто зазначити, що відповідно до пункту 14 час-

тини 2 статті 36 Закону з 6 вересня 2014 року вчені

ради усіх вищих навчальних закладів матимуть право

приймати остаточні рішення про визнання інозем-

них документів про вищу освіту, наукові ступені

та вчені звання під час прийняття на роботу педа-

гогічних, наукових, науково-педагогічних та інших

працівників, а також під час зарахування вступників

на навчання.

Виходячи з наведеного та враховуючи те, що реа-

лізація вищими навчальними закладами зазначеного

автономного права має кореспондуватися з відпо-

відним обов’язком держави в особі Міністерства

освіти і науки України щодо визнання цих дипло-

мів, наукових ступенів і вчених звань під час про-

цедур ліцензування, акредитації освітніх програм,

створення спеціалізованих вчених рад, присвоєння

вчених звань тощо, Міністерство освіти і науки Укра-

їни рекомендує визнавати на першому етапі рефор-

мування си стеми вищої освіти лише ті дипломи,

наукові ступені та вчені звання, що видані (прису-

джені) «зарубіжними університетами» (іноземними

вищими навчальними закладами) держав — членів

Організації економічного співробітництва та роз-

витку (Organisation for Economic Cooperation and

Development).

Міністерство освіти і науки України акцен-

тує також увагу на тому, що «визнання» дипломів

чи наукових ступенів має юридичну силу у тому

вищому навчальному закладі, який здійснив відпо-

відне визнання для прийняття на роботу чи для зара-

хування на навчання, і не розповсюджується

на випадки працевлаштування, у тому числі в інші

навчальні заклади, чи для зарахування на навчання

в інших навчальних закладах.

Згідно з пунктом 17 частини 1 статті 13 Закону

Міністерство освіти і науки України «затверджує

за погодженням із Національним агентством із забез-

печення якості вищої освіти порядок визнання здобу-

тих в іноземних вищих навчальних закладах ступенів

вищої освіти та наукових ступенів і проводить про-

цедуру їх визнання, крім випадків, передбачених

цим Законом». Цей загальний Порядок визнання

буде поширюватися на осіб, які не працевлаштову-

ються на посади наукових чи науково-педагогічних

працівників і не вступають на навчання до вищих

навчальних закладів. У такому випадку суб’єктом

визнання цих ступенів є держава в особі Міністерства

освіти і науки України і «визнання» таких дипломів

чи наукових ступенів матиме юридичну силу на всій

території України (незалежно від місця працевлашту-

вання чи навчання).

До приведення підзаконних нормативно-право-

вих актів у відповідність з новим Законом України

«Про вищу освіту» громадяни, які мають диплом

доктора філософії, користуються усіма правами,

передбаченими у відповідних нормативно-правових

актах для кандидатів наук. Якщо в нормативно-пра-

вовому акті, в якості обов’язкової умови реалізації

конкретного права, є вимога щодо наявності прису-

дженого особі наукового ступеня «кандидата наук»,

то відповідне право може реалізувати також особа,

якій в установленому порядку присуджено науковий

ступінь доктора філософії. Тобто на осіб, які мають

диплом доктора філософії, поширюються всі поло-

ження нормативно-правових актів, що стосуються

кандидатів наук, спрямовані на реалізацію їх акаде-

мічних прав і обов’язків.

Із текстом Закону можна ознайомитися:

http://pedpresa.com.ua/wp-content/uploads/2014/08/law-education.docx

8

МЕДИЧНА ОСВІТА

УДК 378.14:376.68(477)

ПИТАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ АДАПТАЦІЇ ІНОЗЕМНИХ СТУДЕНТІВ У ВИЩИХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДАХ УКРАЇНИ

Канд. мед. наук І. В. Шоп, канд. мед. наук Н. І. Іманова, доц. О. В. Дорошенко Харківська медична академія післядипломної освіти

Узагальнено досвід модернізації вищої освіти з метою поліпшення адаптації іноземних студентів

у вищих навчальних закладах України. Проаналізовано основні складові процесу соціальної адаптації

іноземних громадян та виявлення шляхів подолання мовних, релігійних, культурних відмінностей.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: іноземні студенти, адаптація, мовний бар’єр, комунікативно-мовна компетент-

ність, педагогічна підтримка.

ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ АДАПТАЦИИ ИНОСТРАННЫХ СТУДЕНТОВ

В ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЯХ УКРАИНЫ

Канд. мед. наук И. В. Шоп, канд. мед. наук Н. И. Иманова, доц. О. В. Дорошенко

Обобщен опыт модернизации высшего образо-

вания с целью улучшения адаптации иностранных

студентов в высших учебных заведениях Украины.

Проанализированы основные составляющие про-

цесса социальной адаптации иностранных граждан

и выявления путей преодоления языковых, религиоз-

ных, культурных различий.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: иностранные студенты,

адаптация, языковой барьер, коммуникативно-

речевая компетентность, педагогическая под-

держка.

QUESTIONS OF OPTIMIZATION THE ADAPTATION OF FOREIGN STUDENTS AT HIGHER EDUCATION

INSTITUTIONS IN UKRAINE

I. V. Shop, N. I. Imanova, O. V. Doroshenko

This article summarizes the experience of the

mo dernization of education in order to improve the

adaptation of international students at higher educa-

tional institutions of Ukraine. Analyzed the main com-

ponents of the process of social adaptation of foreign

citizens and identify ways to overcome linguistic, reli-

gious and cultural differences.

Keywords: foreign students, adaptation, language

barrier, communicative speech competence, pedagogi-

cal support.

Радикальні зміни в українському суспільстві

створюють передумови для визначення загальної

стратегії сучасної системи вищої освіти у напрямку її

інтеграції в європейський освітній простір, що перед-

бачає активну співпрацю, обмін досвідом із вищими

навчальними закладами (ВНЗ) країн світу, а також

залучення до навчання іноземних громадян. Саме

тому посилюються вимоги до викладача ВНЗ, який

відіграє провідну роль у реалізації актуальних завдань

освітньої сфери. Це не лише досягнення повної від-

повідності навчального процесу світовим стандартам

вищої освіти, а й удосконалення системи соціальної

адаптації іноземних громадян до нового оточення,

українського суспільства, культури, релігії, світо-

гляду українського народу [2].

Метою статті є аналіз суттєвих і вагомих складо-

вих процесу соціальної адаптації іноземних громадян

та виявлення шляхів подолання мовних, релігійних,

культурних відмінностей із метою оптимізації та під-

вищення якості освітнього процесу у ВНЗ України за

допомогою соціалізації іноземних студентів під час

навчання в чужій країні.

Приєднання України до Болонського процесу

в межах концепції відкритого освітнього простору

зумовило необхідність розв’язання питань інтегра-

ції вищої медичної освіти у загальноєвропейську

освітню систему та оптимізації процесів переходу

до освітніх стандартів нового покоління [1, 8]. Про-

відна мета Болонського процесу — створення єдиної

європейської зони вищої освіти, що передбачає вза-

ємне визнання дипломів та спільні стандарти в цій

галузі [1, 8]. Якість підготовки медичних спеціалістів

в Україні та рівень розвитку вітчизняної медицини

добре відомий у світі та не потребує додаткових

рекомендацій, тому цілком природно, що іноземні

абітурієнти прагнуть отримати вищу медичну освіту

в Україні. Проте це питання набуває особливого

значення під час підготовки іноземних студентів,

які після отримання диплому про вищу медичну

освіту в Україні планують працювати за фахом у себе

на батьківщині.

Соціокультурний контекст навчання інозем-

них студентів у медичних вищих закладах України

у XXI ст. зазнав істотних перетворень: значно зросли


9

МЕДИЧНА ОСВІТАІ. В. Шоп та ін.

освітня й самоосвітня функції студентів у ВНЗ, про-

фесійна значущість ринку праці загалом, що у свою

чергу зумовило посилення мотивації до вивчення

мов міжнародного спілкування, зокрема англійської

мови [7]. Англійська мова як інструмент пізнання

в умовах комунікативно-орієнтованого навчання

іноземних студентів постає також як засіб соціо-

культурної освіти. Досвід навчання англійською

мовою дає змогу впевнено стверджувати, що осно-

вою методичного змісту сучасного заняття повинні

бути комунікативність та формування відповідного

комунікативно-мовного простору, в якому студент

використовує іноземну мову як знаряддя мовно-

розумової діяльності [3, 6].

У сучасній методичній літературі значне місце

відведено навчанню іншомовній формі вербаль-

ного спілкування — і як поняттю, і як терміноло-

гічному поєднанню. Проте воно лише замінило

собою поняття навчання іноземною мовою або

є синонімом такого, тоді як професійна комуніка-

тивно-мовна компетентність є обов’язковим рівнем

підготовки особистості для здійснення ефективної

роботи за фахом і потребує не лише досконалого

знан ня мови [3, 6]. Особливого значення ця проб-

лема набуває у випадках, коли англійська мова

не є рідною для англомовного студента (а таких

студентів — більшість), що зумовлює необхідність

розвитку професійної комунікативно-мовної ком-

петенції у викладачів медичних ВНЗ, які викладають

англійською мовою.

У Болонській декларації чітко сформовані

основні умови сучасного підходу в освіті, клю-

чове поняття якого «компетентність». Це «поняття

ширше за поняття знання, або вміння, або навички,

воно включає їх у себе, хоча зрозуміло, що мова не

йде про компетентність як про просту адитивну суму

знання–уміння–навички. Це поняття дещо іншого

смислового ряду. Поняття «компетентність» включає

не тільки когнітивну і операціонально-технологічну

складові, а й мотиваційну, етичну, соціальну і пове-

дінкову» [1, 8].

Професійна комунікативно-мовна компетент-

ність викладача медичного ВНЗ має ступеневу струк-

туру: по-перше, загальна комунікативно-мовна

компетентність, по-друге, комунікативно-мовна

компетентність лікаря, по-третє, спеціальна кому-

нікативно-мовна компетентність педагога, який

викладає в медичному вузі. В умовах викладання

англійською мовою такий процес значно усклад-

нюється необхідністю формування компетентного

комунікативно-мовного простору іншою, не рідною,

мовою, що за умов відсутності достатньої англомов-

ної лінгвістичної практики робить процес продук-

тивного освітнього спілкування між викладачем

і студентом у більшості випадків якщо не немож-

ливим, то значно ускладненим. Проблема полягає

в тому, що, на перший погляд, комунікативно-мовна

компетентність педагога має формуватися дуже

легко, оскільки цей процес багато в чому розви-

ває і продовжує становлення загальної та профе-

сійної лікарської компетенції, але на практиці ми

постійно стикаємося з тими чи іншими проявами їх

несформованості, що ускладнює формування про-

фесійних компетенцій лікаря та педагога, не кажучи

вже про компетенцію педагога-лікаря, що викладає

англійською мовою [4].

Однією з причин такого становища може бути

недостатня сформованість загальних компетен-

цій на базовому рівні, що в процесі професійного

становлення не дає змоги або заважає розвинути

достатньою мірою спеціальні компетенції, а отже,

перешкоджає повноцінному формуванню профе-

сійної компетентності загалом. Іншою причиною

може бути недостатнє вивчення проблем, пов’язаних

з особливостями медичної та педагогічної риторики,

а також специфіки їх взаємопроникнення в діяль-

ності викладача медичного вузу, що, у свою чергу,

зумовлює нерозробленість методики формування та

розвитку їхньої професійної комунікативно-мовної

компетентності. Значний влив також мають органі-

заційні проблеми: освіта, здобута в медичному ВНЗ,

не готує до викладацької діяльності, як зізнаються

самі викладачі медичних ВНЗ, основною своєю про-

фесією вони вважають професію лікаря, а педагогом

себе відчуває далеко не кожен. Отже, в діяльності

викладача до проходження спеціального навчання

спостерігається високий рівень професіоналізму

з медичної спеціальності, але не може не познача-

тися відсутність вищої педагогічної та лінгвістичної

освіти. У результаті професійна компетенція на цьому

етапі формується під впливом прикладу інших викла-

дачів, а також під час набуття власного педагогічного

досвіду, отже, процес професійного становлення

педагога має стихійний характер. Це може давати

хороші результати лише тоді, коли педагогу є з кого

брати приклад, коли він талановитий у педагогіці,

коли в нього сформовано вміння аналізувати процес

і результат своєї діяльності, та коли він знає, що саме

і якою мірою необхідно оцінювати і розвивати власну

педагогічну діяльність.

Окрім мовного бар’єру основною проблемою іно-

земних студентів у чужій країні є адаптація до нового

оточення, що є запорукою досягнення високих резуль-

татів у навчанні, оволодінні спеціальністю, адекват-

ному застосуванні отриманих навичок і всебічного

розвитку особистості. Адаптація — процес фізичного,

психофізіологічного й соціального пристосування

до середовища. У соціології адаптація — особ-

ливий процес взаємодії особи або групи з соціаль-

ним середовищем, коли індивід засвоює соціальні

норми й традиції цінностей субкультури певної групи

(наприклад професійної). Якщо йдеться про засвоєння


10

МЕДИЧНА ОСВІТА І. В. Шоп та ін.

індивідом не окремих, а загальних цінностей і тради-

цій, що характеризують суспільство загалом, то кажуть

не про адаптацію, а про соціалізацію [5]. Іноземний

громадянин, який приїжджає навчатися у ВНЗ іншої

країни — це сформована особистість, якій потрібно

адаптуватися до нових, незвичних традицій, норм

поведінки, мови, культури. На нашу думку, кажучи

про навчання іноземних студентів, доцільно роз-

глядати саме процеси соціальної адаптації до нового

середовища, адже першочерговою метою інозем-

них громадян є здобуття вищої освіти та повернення

на батьківщину, а не постійне перебування та про-

живання на території України. Засвоєння місцевої

культури, норм поведінки, особливостей спілкування

на регіональному рівні є достатнім для забезпечення

повноцінного життя іноземних студентів в Україні.

Від самого початку навчання до отримання

диплома спеціаліста в українських університетах

іноземні студенти проходять поетапне пізнання

та сприйняття української культури й культури сту-

дентів — громадян інших країн, з якими вони навча-

ються, співіснують. Культурна адаптація для кожного

студента індивідуальна. Деякі іноземні студенти при-

їжджають із певними знаннями про українську куль-

туру, кліматичні умови тощо. Для більшості студентів

приїзд до України стає культурним шоком. Особливо

гостро відчувається іноземними студентами різниця

між культурами під час вивчення української (росій-

ської) мови, яка є надто складною для засвоєння.

У поєднанні культурний і мовний бар’єри призво-

дять до знервованості та психічного дискомфорту.

Для подолання таких наслідків необхідний час

і активна робота викладачів зі студентами.

Провідними принципами педагогічної підтримки

адаптації іноземних студентів визначено: активність

усіх учасників процесу адаптації іноземних студентів;

комфортність (створення максимально сприятливих

умов для навчання); інформативність (забезпечення

іноземних студентів необхідною інформацією);

надання максимуму свободи та відповідальності сту-

денту у виборі варіанта вирішення проблем; забез-

печення прав для прийняття студентом оптимальних

рішень у різних ситуаціях життєвого вибору; опора

на позитивне в особистості; взаємодія та співпраця

на засадах толерантності.

Педагогічну підтримку іноземних студентів у ВНЗ

можна подати в такому вигляді: за формою прове-

дення — пряма та опосередкована; за кількістю

учасників — індивідуальна, групова, колективна;

за сферою діяльності в навчанні — інтелектуальна,

соціально-психологічна, комунікативна. Як пра-

вило, вона буває епізодичною, адресною (спрямована

на подолання конкретних труднощів) і передбачає

велику ініціативу викладача в наданні допомоги.

Організаційно педагогічна підтримка має таку

етапність дій: діагностичні (виявлення та фіксація

проблеми), пошукові (спільний пошук причини

виникнення проблеми), договірні (проектування

дій кожної зі сторін із поширенням функцій і від-

повідальності), діяльнісні (забезпечення успіху

у розв’язанні питання) і рефлексивні (аналіз досяг-

нутого).

Отже, розглянуто найбільш видимі та проблемні

питання соціальної адаптації іноземних студентів,

які навчаються у ВНЗ. Акцентування уваги на най-

більш відмінних рисах іноземних громадян, які від-

різняють їх від українського населення, допомагає

розробити стратегічний план роботи з ефективної

адаптації іноземних студентів до навчання у ВНЗ Укра-

їни. Мовні, релігійні, культурні бар’єри, недостатня

інфор мованість консультантів, які працюють з інозем-

ними студентами, є основними причинами складного

та болісного процесу соціальної адаптації. Але зайве

зосередження на адаптації до нового середовища

уповільнює й ускладнює процес навчання, вільного

пересування в новій державі, збільшує психологічне

напруження. Вивчення й урахування міжетнічних

та міжкультурних особливостей у широкому контек-

сті українського суспільства й окремих груп інозем-

них громадян закладає передумови конструктивного

й ефективного формування адаптаційного процесу

іноземних громадян в Україні. Якість освіти є дуже

важливим компонентом залучення іноземних грома-

дян до навчання в Україні, але відсутність адаптаційної

програми для іноземних громадян не дає змоги повною

мірою забезпечити високий рівень знань і вмінь, отри-

маних у ВНЗ. П’ять-шість років навчання у ВНЗ мають

залишити не лише глибокі та якісні знан ня з обраної

спеціальності, а й моральне та духов не задоволення

від навчання, культурне збагачення, відчуття гордості

та поваги до ВНЗ і держави загалом. Подальшу роботу

слід проводити в детальному аналізі чинників, які упо-

вільнюють адаптацію іноземних студентів, заважа-

ють активній комунікації з українським населенням,

обмежують культурне та духовне життя іноземних гро-

мадян на території України.

За умов модернізації вищої освіти триває пошук

парадигми навчання, що відповідала б новим вимогам

і світовим стандартам. Тому очевидною є необхідність

створення науково-гуманістичної системи навчання,

обов’язковим компонентом якої має бути мовна куль-

тура, володіння основами успішної комунікації, гли-

боке усвідомлення сутності феномена педагогічної

підтримки адаптації іноземних студентів, виокрем-

лення форм і методів педагогічної підтримки інозем-

них студентів, розкриття ролі куратора в організації

педагогічної підтримки іноземних студентів. Загалом

усе це створюватиме можливість зробити досліджу-

ваний процес педагогічно керованим і коригованим,

і в подальшому слугуватиме основою для розробки

технології педагогічної підтримки адаптації іноземних

студентів до навчання в українських ВНЗ.


11

МЕДИЧНА ОСВІТАІ. В. Шоп та ін.

СПИСОК ВИКОРИСТАНИХ ДЖЕРЕЛ

1. Бабкіна О. М. Проблеми підвищення якості вищої освіти в Україні у контексті Болонських реформ /

О. М. Бабкіна // Освіта і управління. – 2006. – Т. 9, № 1. – С. 91–95.

2. Вакарчук І. Вища освіта України — європейський вимір: стан, проблеми, перспективи / І. Вакарчук //

Вища школа: Науково-практичне видання. – 2008. – № 3. – С. 3–18.

3. Иванов Д. А. Компетентностный подход в образовании: проблемы, понятия, инструментарий: учеб-

но-методические пособие / Д. А. Иванов, К. Г. Митрофанов, О. В. Соколова. — М.: АПК и ППРО, 2005. – 101 с.

4. Котенко О. В. Сучасний викладач іноземної мови вищого навчального закладу: професійно-особис-

тісний аспект / О. В. Котенко // Вища освіта України. – 2012. – № 3. – С. 62–65.

5. Кравченко А. И. Культурология: учебное пособие для вузов / А. И. Кравченко. — 3-е изд. – М.: Академ.

проект, 2001. – 496 с.

6. Кузнецова В. В. Коммуникативно-речевая компетенция – основа профессиональной культуры учи-

теля / В. В. Кузнецова // Человек и образование. – 2010. – № 2 (23). – С. 71–73.

7. Мороз В. М. Досвід і проблеми післядипломної освіти іноземних лікарів / В. М. Мороз, М. В. Йолту-

хівський, Ф. Ф. Пшелуцький // Медична освіта. – 2002. – № 3. – С. 299–302.

8. Сущенко В. О. Проблемні питання реформування вищої освіти в Україні у контексті Болонського про-

цесу / В. О. Сущенко // Вища школа. – 2005. – № 5. – С. 21–25.


ОРТОПЕДИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОДОНТІЇ ДОРОСЛИХ

Зав. кафедри проф. Гризодуб В. І тел. 705-17-55Ортопедична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 18.02–20.03Ортопедична стоматологія (для лікарів стоматологіч-ного профілю) 19.02–30.06Інноваційні технології в ортопедичній стоматології, ортодонтії та дитячій стоматології (для стоматологів-ортопедів, стоматологів-ортодонтів, дитячих стомато-логів) 23.03–22.04Ортопедична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 23.04–28.05Ортопедична стоматологія (суміжний цикл «стомато-логія»). Випуск 2014 р. 06.04–24.04Ортопедична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 18.05–17.06Ортопедична стоматологія (суміжний цикл «стомато-логія»). Випуск 2014 р. м. Суми 18.05–08.06Металокераміка та протезування на імплантатах (для стоматологів-ортопедів) 18.06–17.07Ортопедична стоматологія (для лікарів стоматологіч-ного профілю) 27.08–25.12Психологічні, юридичні та інші гуманітарні аспекти надання стоматологічної допомоги (для стоматологів-ортопедів, стоматологів-ортодонтів, дитячих стомато-логів) 02.09–16.09Ортопедична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 17.09–16.10Металокераміка та протезування на імплантатах (для стоматологів-ортопедів) 19.10–17.11Ортопедична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 18.11–17.12

СТОМАТОЛОГІЇ, ТЕРАПЕВТИЧНОЇ СТОМАТОЛОГІЇЗав. кафедри проф. Куцевляк В. Ф. тел. 705-45-41; 705-17-55Терапевтична стоматологія (суміжний цикл «стомато-логія») 16.02–20.02Терапевтична стоматологія (для стоматологів) 16.04–19.06Терапевтична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 08.06–08.07Терапевтична стоматологія (для стоматологів) 03.09–02.11Терапевтична стоматологія (для лікарів, які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 21.09–20.10Каріозна хвороба та її ускладнення (для стоматологів-терапевтів) 21.10–19.11Терапевтична стоматологія (суміжний цикл «стомато-логія») 26.10–30.10Терапевтична стоматологія (для лікарів які атесту-ються на ІІ, І, вищу категорії) 19.11–18.12Стоматологія (для лікарів які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 19.11–18.12

РЕНТГЕНОЛОГІЇ ТА ДИТЯЧОЇ РЕНТГЕНОЛОГІЇ

Зав. кафедри д-р мед. наук Вороньжев І. О. тел. 725-24-71Рентгенологія (для лікарів-спеціалістів, які закінчили інтернатуру за спеціальністю «Радіологія») 12.02–21.05

ХІРУРГІЇ ТА ПРОКТОЛОГІЇ

Зав. кафедри проф. Тамм Т. І. тел. 760-11-66Проктологія (для хірургів) 01.09–29.10Ультразвукова діагностика (для лікарів лікувального профілю) 29.09–26.12

12

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ

УДК 616.832-004.21-316.33

СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНИЙ СТАТУС ХВОРИХ НА РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ: РЕЗУЛЬТАТИ РЕЄСТРУ НА ВОЛИНІ

Канд. мед.наук О. Д. ШульгаВолинська обласна клінічна лікарня

Проаналізовано результати реєстру розсіяного склерозу на теренах Волинської області, наведено дані

соціально-економічного статусу хворих. Установлено, що значна частина респондентів мають середню

спеціальну освіту, майже 23 % респондентів мають вищу освіту. Більшість з опитаних є одруженими

та проживають у збережених сім’ях. З опитаних пацієнтів 70 % перебуває на межі бідності та проживає

лише за рахунок пенсії по інвалідності. Результати дослідження свідчать, що наявність хвороби спричиняє

неможливість роботи, нерідко втрату роботи. Результати проведеного дослідження потребують розробки

стратегії для поліпшення соціальної й економічної підтримки пацієнтів із розсіяним склерозом.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: розсіяний склероз, соціально-економічний статус.

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕЕСТРА НА ВОЛЫНЕ

Канд. мед. наук О. Д. Шульга

Проанализированы результаты реестра рас-

сеянного склероза на территории Волынской обла-

сти, оценены данные социально-экономического

статуса больных. Установлено, что значитель-

ная часть респондентов имеют среднее специаль-

ное образование, почти 23 % респондентов имеют

высшее образование. Большинство из опрошенных

состоят в браке и проживают в сохранившихся

семьях. Из опрошенных пациентов 70 % находится

на грани бедности и проживает только за счет

пенсии по инвалидности. Результаты исследова-

ния указывают, что наличие болезни является при-

чиной невозможности работы, зачастую потери

работы. Результаты проведенного исследования

требуют разработки стратегии для улучшения

социальной и экономической поддержки пациентов

с рассеянным склерозом.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: рассеянный склероз, соци-

ально-экономический статус.

SOCIO-ECONOMIC STATUS OF THE PATIENTS WITH MULTIPLE SCLEROSIS: THE RESULTS

OF THE REGISTRY IN VOLYN REGION

O. D. Shulga

The results of Multiple Sclerosis registry in Volyn

Region have been analyzed. It was established that

majority of respondents have secondary special edu-

cation, almost 23 % have higher education. Most of

the respondents are married and live in the full fami-

lies. Оf patients 70 % live on the verge of poverty

and mostly on disability pension. The results of the

study indicate that the presence of multiple sclerosis

causes inability to work and sometimes loss of a job.

The results of the research are needed to develop stra-

tegies to improve the social and economic support for

patients with MS.

Keywords: multiple sclerosis, social-economic

status.

Інвалідизація великої кількості хворих у праце-

здатному віці, значні економічні витрати на діагнос-

тику, лікування захворювання та соціальну допомогу

роблять проблему розсіяного склерозу (РС) соці-

ально й економічно значущою. Збільшення трива-

лості життя хворих унаслідок поліпшення лікування,

реабілітації та соціальної допомоги є одним із чин-

ників збільшення поширеності цього захворювання

в Україні та світі [1]. Створення реєстру хворих на РС

та проведення постійного моніторингу є актуальним

для планування обсягів діагностично-лікувальної

допомоги, а також соціальної адаптації пацієнтів.

Проведені раніше дослідження свідчать, що особи

зі втраченою працездатністю мають значні фінансові

проблеми, проживають від зарплатні до зарплатні,

не спроможні накопичувати капітал порівняно з осо-

бами, котрі не є інвалідами [4]. Менше відомо щодо

фінансового статусу в осіб із розсіяним склерозом.

Для оцінки цієї проблеми у 2012–2013 рр. Волин-

ський обласний центр розсіяного склерозу проводив

опитування серед пацієнтів із РС.

Мета роботи — вивчити соціально-економічні

чинники хворих на розсіяний склероз шляхом опи-

тування.


13

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИО. Д. Шульга

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Для оцінки соціально-економічного статусу

пацієнтам на домашню адресу надсилався розроб-

лений нами опитувальник. Усього було отримано

відповідей від 302 хворих (48,01 % від усієї популяції

хворих із достовірним діагнозом РС за критеріями

McDonald 2010 з поправкою Polman [3]). Участь у реє-

стрі була добровільною та безкоштовною. Для оцінки

соціально-економічних показників використовувалися

такі дані: вік, стать, сімейний стан, освіта респонден-

тів, трудова діяльність, фінансове забезпечення, а саме

середній прибуток хворого з сімейного доходу на одну

особу, інвалідність, матеріальна підтримка родини.

Статистичний аналіз проводили за допомогою

програми Microsoft Excel, використовуючи стан-

дартні описові статистики.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Із 629 пацієнтів, зареєстрованих у Волинському

обласному реєстрі хворих із достовірним діагнозом

РС, були отримані відповіді від 302 хворих з усіх райо-

нів області, з них – від 199 жінок та від 103 чолові-

ків. Співвідношення чоловіки–жінки склало 1 :131,9.

Вік респондентів склав від 18 до 72 років. Середній вік

жінок 45,13 ± 10,7, для чоловіків — 42,08 ± 11,15 років.

Найбільша кількість осіб перебувала у віковій кате-

горії 41–50 років (табл. 1). Дітей віком до 18 років

не залучали до проведеного аналізу.

Результати щодо сімейного статусу надали 296

(98 %) опитаних (табл. 2). Найбільший відсоток хво-

рих на РС є одруженими, що є одним із суттєвих

чинників моральної й економічної підтримки хворих

на РС. Низький рівень розлучень свідчить про значну

підтримку з боку партнера. Подібні результати були

раніше отримані у Львівській області [2], що загалом

вказує на особливості західного регіону України.

Щодо умов проживання, відповіді було отри-

мано від 298 (98,68 %) опитаних. Найбільша кількість

респондентів проживає з власними дітьми, майже

третина – з батьками. Регулярно використовують

допомогу близьких родичів у щоденній домашній

роботі (прибирання вдома, в саду, на городі) через

неспроможність виконання такої роботи самостійно

в повному обсязі 169 (57,48 %) пацієнтів (табл. 3).

Відомості щодо освіти надали 294 (97,35 %) паці-

єнтів (табл. 4). Результати свідчать, що значна час-

тина респондентів мають середню спеціальну освіту.

Майже 23 % респондентів мають вищу освіту.

Традиційно вищий рівень освіти зазвичай

пов’язаний із вищими доходами, меншим рівнем без-

робіття, меншою потребою соціальної допомоги [2].

Проте це твердження повною мірою не стосується

пацієнтів із РС. Лише 59 (20,35 %) пацієнтів із РС є пра-

цевлаштованими. Отримано відповіді від 290 (96,03 %)

респондентів щодо праце влаштування (табл. 5).


Таблиця 1

Розподіл хворих за віком

Вік, рокиВідсоток

респондентівКількість

респондентів

18–30 11,59 35

21–40 21,52 65

41–50 35,43 107

51–60 24,17 73

61–70 6,62 20

> 71 0,67 2

Таблиця 2

Сімейний статус пацієнтів із розсіяним склерозом

Статус Відсоток респондентів

Кількість респондентів

Одинокий 11,82 35

Одружений 66,22 196

Вдова/вдівець 7,09 21

Розлучений 12,5 37

Громадянський шлюб 2,37 7

Таблиця 3

Умови проживання пацієнтів із розсіяним склерозом

Варіанти відповідіВідсоток



Я проживаю один 6,04 18

Я проживаю в будинку

з батьками

28,86 86

Я проживаю зі своєю

сім’єю

40,6 121

Я проживаю з друзями/

мешканцями родини/

іншими особами

24,5 73

Таблиця 4

Рівень освіти пацієнтів із розсіяним склерозом

ОсвітаВідсоток



Початкова (менше 8 класів) 0,34 1

Незакінчена середня 1,36 4

Середня 27,89 82

Середня спеціальна 44,22 130

Незакінчена вища 3,4 10

Вища 22,79 7

Таблиця 5

Працевлаштування осіб із розсіяним склерозом

ПрацевлаштуванняВідсоток



Підприємство/установа 16,9 49

Власний бізнес 1,38 4

Сільське господарство 2,07 6

Пенсіонер 5,86 17

Інвалід 44,83 130

Не працюю 25,51 74

Безробітний 3,45 10

14

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ О. Д. Шульга

Серед непрацюючих осіб понад 60 % пов’язують

свій статус із хворобою. Респондентам було запро-

поновано вибрати одну з можливих відповідей щодо

впливу РС на можливість працювати чи навча-

тися. Відповіді було отримано від 286 (94,7 %) осіб.

Так, очевидним є вплив розсіяного склерозу на якість

та обсяг виконання роботи, а також на можливість

працевлаштування (табл. 6).

Ураховуючи результати отриманих відповідей,

типовий пацієнт із РС на Волині є середнього віку

жінка, котра проживає з чоловіком, із середньої спе-

ціальною освітою і переважно не працює.

Інформацію щодо прибутку на особу з сімей-

ного доходу на місяць у гривнях надали 257 (85,09 %)

респондентів. Отже, 70 % із опитаних пацієнтів пере-

буває на межі бідності та проживає лише за рахунок

пенсії по інвалідності (табл. 7).

Серед опитаних скрутне фінансове становище

перешкоджає зверненню до невролога в 47 % випад-

ків. Систематично фінансову підтримку від родичів

отримують 127 (43,2 %) респондентів.

ВИСНОВКИ

Проведене дослідження свідчить про низку

соціально-економічних проблем, із якими віч-на-

віч стикається пацієнт із РС. Незважаючи на висо-

кий ступінь інвалідності, значна частин пацієнтів

зберег ли сім’ї, що, ймовірно, спричинене рівнем

високої християнської моралі. Можливість навчання,

працевлаштування пацієнтів із РС є нижчою порів-

няно з особами того ж віку в популяції. Часто єдиним

джерелом моральної та фінансової підтримки зали-

шається родина. Дослідження є важливим докумен-

том та потребує промоції і в перспективі розробки

стратегії для поліпшення соціальної й економічної

підтримки пацієнтів із РС.


1. Розсіяний склероз: глобальні перспективи / Т. С. Міщенко, О. Д. Шульга, Н. В. Бобрик, Л. А. Шульга //

Укр. мед. часопис. – 2014. – № 3(101). – С. 84–88.

2. Хавунка М. Я. Характеристика клінічних виявів розсіяного склерозу в дебюті цього та залежно

від екологічної забрудненості довкілля / М. Я. Хавунка, Т. А. Негрич // Львівський мед. часопис. – 2005. –

№ XI (3). – С. 110–115.

3. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria / C. H. Polman, S. C. Rein-

gold, B. Banwell [et al.] // Ann. Neurol. – 2011. – № 69. – P. 292–302.

4. National Disability Institute and Acorda Therapeutics Launch Free Webinars on Financial Wellness for People

with Multiple Sclerosis [Електронний ресурс] / Режим доступу: http://www.thefreelibrary.com/National+

Disability+Institute+and+Acorda+Therapeutics+Launch+Free...-a0299573385.


Таблиця 6

Вплив розсіяного склерозу на можливість працювати та навчатися

ВідповідьВідсоток



Працюючі РС

не впливає

17,48 50

РС

впливає

на якість

роботи

9,79 28

Непрацюючі Внаслідок

РС

63,64 182

Не вна-

слідок РС

7,69 22

Студенти РС

не впливає

0,7 2

Не навчається Внаслідок

РС

0,7 2

Таблиця 7

Прибуток у гривнях на одну особу з сімейного доходу

Прибуток, грнВідсоток



До 1000 70,43 181

1000–2000 24,12 62

2001–3000 3,11 8

3001–5000 2,34 6

Понад 5001 0 0

15


УДК 616.89-008.45+616.831.2-053.2/.5+616.895

CHILDHOOD AUTISM ON PERINATAL BRAIN DAMAGE CHILDREN AND CHILD-MOTHER RELATIONSHIPS:

CLINICAL PICTURE AND CORRECTIONB. V. Mykhaylov, N. G. Mikhanovskaya*, I. V. Romanova

Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education,*Institute of Children and Adolescents Health Care of the Academy of Medical SciencesThe obtained results testify to the presence and possibility of rating the distinct clinical autism spectrum disorders

markers at an early age, which enables the researchers to carry out timely appropriate abilitational measures at

the initial stages of the disorder development. Based on the data obtained in psychodynamic approach there were

substantiated, worked out and tested certain methods of medico-psychological interactive assistance model, which

foresaw some steps, directed on the child, mother, and their interaction.

Keywords: autism, children of an early age, child-mother relationships, clinics, correction.

РОЗЛАДИ АУТИСТИЧНОГО СПЕКТРА В ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

З ПЕРИНАТАЛЬНОЮ ТРАВМОЮ ГОЛОВНОГО МОЗКУ І СТОСУНКИ ДИТИНА–- МАТІР: КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА КОРЕКЦІЯ

Проф. Б. В. Михайлов, д-р мед. наук Н. Г. Міхановська*, доц. І. В. Романова

Рання діагностика психопатологічних станів

і розладів аутистичного спектра (за останні

5 років захворюваність в Україні збільшилася

на 2,8 разу і було зареєстровано 1804 дітей з аутиз-

мом) є актуальним завданням, яке слід розв’язати

для забезпечення своєчасної абілітації дітей і зве-

дення до мінімуму потенційних соціальних обме-

жень протягом усього їхнього життя. У нашому

дослідженні було розглянуто 352 дитини віком

від 3 міс. до 5 років із перинатальним гіпоксично-

ішемічним пошкодженням головного мозку різного

ступеня тяжкості. На основі отриманих даних

обґрунтовано, розроблено та апробовано деякі

методи інтерактивних моделей медико-психоло-

гічної допомоги, які було спрямовано на дитину,

матір та їх взаємодію.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: аутизм, діти раннього віку,

стосунки дитина–матір, клінічна картина,

корекція.

РАССТРОЙСТВА АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ОТНОШЕНИЯ РЕБЕНОК–– МАТЬ: КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КОРРЕКЦИЯ

Проф. Б. В. Михайлов, д-р мед. наук Н. Г. Михановская*, доц. И. В. Романова

Ранняя диагностика психопатологических

состояний и расстройств аутистического спек-

тра (за последние 5 лет заболеваемость в Укра-

ине увеличилась в 2,8 раза и было зарегистрировано

1804 детей с аутизмом) является актуальной зада-

чей, которая должна быть решена для обеспече-

ния своевременной абилитации детей и сведения

к минимуму потенциальных социальных ограниче-

ний на протяжении всей их жизни. В нашем иссле-

довании были рассмотрены 352 ребенка в возрасте

от 3 месяцев до 5 лет с перинатальным гипоксиче-

ски-ишемическим повреждением головного мозга

различной степени тяжести. На основе полученных

данных были обоснованы, разработаны и апробиро-

ваны некоторые методы интерактивных моделей

медико-психологической помощи, направленные

на ребенка, мать и их взаимодействие.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: аутизм, дети раннего возра-

ста, отношения ребенок–мать, клиническая кар-

тина, коррекция.

INTRODUCTION

Autistic disorder is neuropsychiatric disorder with

the first years of life manifestation with confirm delays

and deviance in social, communicative, behavioral and

cognitive development and with restricted repertoire of

activities and interests. Early diagnosis of psychopathology

and autism spectrum disorders (ASD) (over the last

5 years the morbidity in Ukraine increased by 2,8 times,

and 1804 children with autism have been registered) due

to their steady growth is an urgent problem which needs

to be solved to ensure the timely abilitation of children

and minimize the potential social limitations throughout

their lives.

The notion that autism has its origins early in life

is not new. In the first clinical description of autism,

Leo Kanner (1943) proposed that, from early infancy,

children with autism have an innate inability to form

social relationships. Many parents of children with autism


16

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Б. В. Михайлов та ін.

report an early onset of symptoms. Several studies based

on parental report have identified the average age of

symptoms onset as between 16 and 20 months. Moreover,

onset in the children studied was reported to occur within

the first year of life for 31 to 55 % and within the first

2 years of life for 75 to 88 %. In recent years, interest in

identifying the manifestations of autism at young ages

has increased, perhaps reflecting several political and

scientific trends [4].

There is strong evidence for a genetic factor in the

etiology of autistic disorders [2] but various conditions

affecting brain function can be associated with these

disorders — for example, prenatal infections of

neurodegenerative pathology, ets [9].

The neurological diagnosis depends on the

neurological signs, but these may be delayed in onset and

preceded by behavior disorders or behavioral phenotypes

personality characteristic of specific biological syndromes

that can take different forms, including autistic spectrum

disorders [3, 15, 16].

The integration of behavioral and mental health

institutions into primary healthcare has been identified

as both a strategic and logical goal for some time. This

is the main stream goal of the Declaration and action

plan in mental health protection in Europe. Primary care

clinicians are in an ideal position to make meaningful

interventions for individuals with mental health needs.

They frequently represent the first point of contact, are

in a position to identify problems early, and may have

contact with the family, thus providing an opportunity to

garner support for the benefit of the affected individual.

Primary care is often territory closer and may cost less than

specialty care, and there may be less of a stigma associated

with receiving mental health assistance from a primary

care provider compare compare with psychiatry service [6].

As far as autism goes, there are some aspects of

what’s being proposed that are very interesting and

innovative, particularly those looking at dimensions of

function/dysfunction. The question of moving from this

funny term “pervasive developmental disorder” — which

was coined back in 1980 — to “autism spectrum disorder”

is being discussed, which is in some ways in keeping with

how people are using the term. Since the discovery of

early infantile autism (1943), the etiology of the disease

has for long been a matter of dispute-from a form of

innate schizophrenia, maltreatment by “refrigerator

mother”, to dysfunction of speech development. After

the re-discovery of Asperger syndrome by Wing (1981),

the concept of this diverse syndrome complex has

merged to pervasive developmental disorders (PDD)

or autism spectrum disorders (ASD). People suffering

from Asperger syndrome do not show impairments in

speech development, in fact, they have good linguistic

abilities. They can explain their own psychopathology,

which helps in the understanding of classical autism with

profound mental retardation. Currently, ASD is prevalent

in 1 of 150 births with strong genetic inheritance. ASD is

therefore thought a psychiatric common disease. Asperger

syndrome has frequently been the subject of neuroimaging

studies, since social communication is an important

characteristic of human behavior [5].

X. Zhang and colleagues conducted a case-control

study using 190 Han children with and without autism to

investigate prenatal and perinatal risk factors for autism

in China. Cases were recruited through public special

education schools and controls from regular public

schools in the same region (Tianjin), with frequency

matching on sex and birth year. Unadjusted analyses

identified seven prenatal and seven perinatal risk factors

significantly associated with autism. In the adjusted

analysis, nine risk factors showed significant association

with autism: maternal second-hand smoke exposure,

maternal chronic or acute medical conditions unrelated to

pregnancy, maternal unhappy emotional state, gestational

complications, edema, abnormal gestational age (<35 or

>42 weeks), nuchal cord, gravidity >1, and advanced

paternal age at delivery (>30 year-old) [13].

It is thought that autistic children do not form

attachments to parents or caregivers because of their

difficulties in social interaction. Yet, the findings of the

B. Pehlivantürk’s studies demonstrate evidences for the

existence of attachment between autistic children and their

caregivers. The aim of the present study is to review the

studies that examine the attachment behaviors in autism.

Autistic children show similar attachment behaviors

when compared to children with normal development,

children with other psychiatric disorders, children

with Down syndrome and mentally retarded children.

Children with autism prefer their mothers to strangers

and attempt to remain close to them as much as other

children. However they do not engage in attention sharing

behaviors such as pointing or showing objects. They also

do not seem to recognize the meaning of facial expressions

and emotions. Although autism does not exclude the

development of secure attachment relationships, it may

delay the development of secure attachment and change

the behavioral patterns related with attachment security.

It is concluded that the awareness of the parents and the

clinicians might help to establish treatment alternatives

that preserve and improve the attachment behaviors

of autistic children [12]. D. Bilder and colleagues in

their study suggests a shared etiology rather than causal

relationship. Additional investigation focused on both

genetic and environmental factors that link these autism

spectrum disorder risk factors individually or collectively

is needed [14].

The purpose of the study. In connection with the

above, the purpose of the work was to study the distinct

clinical ASD markers at an early age and worked out

and tested certain methods of medico-psychological

interactive assistance model, which foresaw some steps,

directed on the child, mother, and their interaction.


17

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИБ. В. Михайлов та ін.

MATERIALS AND METHODS

Cause and effect interrelationships between biological,

psychosocial and clinico-psychopathologic factors, which

determine formation of psychopathologic disturbances,

some peculiarities of sensomotor functions, prespeech

development, cognitive and social activity, as well as

emotional response at an early age, were established on

the basis of systemic approach to estimating the results

of integrated clinico-psychopathologic (participant

observation with narrative interview and Clinical Global

Impression (CGI) scale), clinico-anamnestic and

psychodiagnostic methods [11]. 352 children, aged from 3

months to 5 years, with perinatal hypoxic-ischemic brain

damage of different severity were examined in our study and

subdivided in such groups: from the group of 3–18-month-

old infants (n = 97) 54 had mild, transient neurological

deficiency, and 43 were with a severe neurological pathology.

In the group of 1,5–3-year-old children (n = 132) 78

were with mild, transient grade of the pathology and

54 — with pronounced neurological disorders. The

group of 3–5-year-olds (n = 123) included 55 children

with a transient pathology, and 68 children with a severe

neurological deficiency. Their mothers and child-mother

relationships also have been studied. The level of formation

of motivational systems development was determined

according to M. Maler [10]. Pathogenetic mechanisms

of psychopathologic disturbances formation were defined

with consideration of specificity in disregulative, emotional

and behavioral features in children and the character of

child-mother relationships. Estimation of the degree and

severity of disturbances was performed using the CGI. The

methodological basis of the study was the consideration and

registration of stages in mental development and maturation

of emotional and communicative capabilities of young

children, that is sensory integration, providing a positive

emotional state and self-regulation with a predominant

involvement of the closest adults. In our study we considered

the use of signs, initiation of presymbolic communication

and physical contact during the interaction, the ability to

form cycles of interaction and support of extracorporal

contact with singling out differentiated, polar manifestations

with provision of adequate self-presentations [1].

RESULTS AND DISCUSSION

On the grounds of the data obtained there were singled

out 3 clinical variants in the course of mental disorders,

namely: emotionally labile, anxious-apathetic, and

emotionally-nondifferentiated. Specificity and severity

of their manifestations were determined by complex

impact of biological and psychosocial factors, that is by

severity of neurologic deficiency and quality of the child-

mother interaction. It was found that some signs of sensory

disintegration were established in 61,4 % of cases in the

group with a severe neurologic deficiency and in 19,5 %

of cases in the group with a light deficiency. Distortion

of social and emotional response was registered in all

the examined children, as well as lack of differentiation,

incongruity to the stimulus, the unpredictability

concerning intensity and modality of the affect, and

anxiety in trying to take the child in hand, autostimulations

and stereotypy, undifferentiated prespeech signals, and

distinct lack of communicability in their orientation.

There were also established some signs as regards disturbed

formation of the systems of socio-emotional development

in both groups according to the severity of the neurological

deficiency: research/mastering 27,8 and 51,16 %;

affiliation — 27,8 and 48,8 %; fear/watchfulness — 9,3

and 34,9 %, respectively. Generalized disorders were

registered in 25,6 % of cases only in the second group.

Moderate autism spectrum disorder was diagnosed in

about 10 % from the anxious-apathetic and emotionally-

nondifferentiated clinical variants: 11,11 and 11,63 %

from the group of 3–18-month-old infants with the

mild, transient pathology and 8,97 % of children aged

1,5–3-yrs were from the group with a severe neurological

deficiency [8]. There were also singled out 4 variants of

maternal behavior in interaction with children, namely:

manipulative-avoidance (depressive emotional deviation),

anxious (anxious emotional deviation), depressive

(offended and guilted), and mixed ones. There was shown

the dependence of the singled out variants formation

on emotional deviations of mothers, clinical variant of

psychopathological disturbances, and on pronouncedness

of neurologic deficiency in children. It was found

that mothers with a manipulative-avoidance variant

of behavior in interaction with their children formed

ambivalent and avoiding types of attachment in mother–

child diads; mothers with an anxious behavior variant

formed ambivalent and desorganized types. Mothers with

depressive behavior form desorganized type of attachment

[11]. Basing on an early-age mental disorders International

Classification (“0–3 Diagnostic Classification of Mental

Health and Developmental Disorders of Infancy and

Early Childhood”) there was performed systematization

of psychopathologic disturbances in children with

consideration of clinical variants of their course, severity

of perinatal brain damage, terms and quality of the major

psychics organizers and motivation systems of mental

development, as well as somatic health status in children

and types of attachment in mother–child diads [7, 11].

CONCLUSIONS

Thus, studies have shown the dependence of the

singled out variants formation on emotional deviations

of mothers, clinical variant of psychopathological

disturbances, and on pronouncedness of neurologic

deficiency of early age children. There was performed

systematization of psychopathologic disturbances of

children with consideration of clinical variants of their

course, severity of perinatal brain damage, terms and

quality of the major psychics organizers and motivation

systems of mental development.


18

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Б. В. Михайлов та ін.

LIST OF REFERENCES

1. Ранние отношения и развитие ребенка / Б. Борьесон, С. Бриттен, С. В. Довбня [и др.]. — СПб: Питер,

2009. — 160 с.

2. A case-control family history study of autism / P. Bolton, H. MacDonald, A. Pickles [et al.] // Journal of Child

Psychology and Psychiatry. — 1994. — Vol. 3. — P. 877–900.

3. Autism and known medical conditions: myth and substance / M. Rutter, A. Bailey, P. Bolton, A. Le Couteur //

Journal of Child Psychology and Psychiatry. — 1994. – Vol. 35. — P. 311–322.

4. Autism in infancy and early childhood. Wendy L. Stone. Handbook of autism and pervasive developmental

disorders / Donald J. Cohen, Fred R. Volkmar. — 1997. — P. 266–282.

5. Autism spectrum disorders — recent advances in the research on the impairment in social communication /

N. Kato, H. Yamasue, K. Watanabe, S. Jinde, M. Sadamatsu // Brain Nerve. — 2010. — Vol. 62 (9). — P. 975–986.

6. Department of Health and Human Services. Report of a Surgeon General’s working meeting on the integration

of mental health services and primary health care. — 2000. Nov.–30 Dec. 1: Atlanta, Georgia, Rockville, Md: U.S.

Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General. — 2001. — P. 75–82.

7. Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood,

Zero to Three / National Center for Clinical Infant Programs. — Library of Congress Catalog Card Number 94. —

061486. Arlington. —2000. — VA 22201. — 2500.

8. Early indicators of autism spectrum disorders in the second year of life /A. M. Wetherby, J. Woods,

L. Allen [et al.] // Journal Autism Dev. Disord. — 2004. — Vol. 34. — P. 473–493.

9. Hunt A. A prevalence study of autism in tuberous sclerosis / A. Hunt, C. Shepherd // Journal of Autism and

Developmental Disorders. — 1993. — Vol. 23. — P. 323–340.

10. Mahler M. The Psychological Birth of the Human Infant. Symbiosis and Individuation. — Y: Basic Books. —

1975. — 480 р.

11. Mikhanovskaya N. G. Psychopatology in children of an early age with perinatal CNS damage: mechanisms of

formation, clinical picture and correction / N. G. Mikhanovskaya // Thesis for the doctor of medicine degree. —

2011. — 35 p.

12. Pehlivantürk B. Attachment in autistic children /B. Pehlivantürk // Journal Turk Psikiyatri Derg. — 2004. —

Vol. 15 (1). — P. 56–63.

13. Prenatal and perinatal risk factors for autism in China / X. Zhang, C. C. Lv, J. Tian [et al.] // Journal Autism

Dev Disord. — 2010. — Vol. 40 (11). — P. 1311–1321.

14. Prenatal, perinatal, and neonatal factors associated with autism spectrum disorders / D. Bilder, J. Pinborough-

Zimmerman, J. Miller, W. McMahon // Journal Pediatrics. — 2009. — Vol. 123 (5). — P. 1293–1300.

15. Progressive disintegrative psychosis of childhood / J. Corbett, R. Harris, E. Taylor [et al.] // Journal of Child

Psychology and Psychiatry. — 1977. — Vol. 17. — P. 211–219.

16. The continuum of autistic characteristics / L. Wing, In E. Schopler, G. Mesibov [et al.] // Diagnosis and

assessment in autism. — New York: Plenum Press, 1988. — P. 91–110.


19


УДК 616.921.5:615.371:615.076(047.31)

ДИСФУНКЦІЯ КЛІТИННОГО ІМУНІТЕТУ В ДІТЕЙ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ПЕРСИСТУЮЧОЮ

ГЕРПЕСВІРУСНОЮ ІНФЕКЦІЄЮД-р мед. наук А. Ю. Волянський, канд. біол. наук О. А. Романова, К. С. Конорєва, Н. І. Ігумнова

ДУ «Інститут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечникова Національної академії медичних наук України»

Вивчено стан клітинного імунітету дітей 6–11 років із хронічним перебігом герпесвірусної інфекції,

викликаної вірусами герпесу I–VI типів залежно від їх кількісного навантаження. Результати свідчать

про те, що в групі дітей 6–11 років із більш високим вірусним навантаженням спостерігається багато-

разове збільшення кількості Т-активованих лімфоцитів (CD25+) на тлі значного зниження Т-лімфоцитів

з маркером апоптозу (CD3+, СD95+).

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: хронічна герпесвірусна інфекція, клітинний імунітет, діти 6–11 років.

ДИСФУНКЦИЯ КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ

ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

Д-р мед. наук А. Ю. Волянский, канд. биол. наук Е. А. Романова, Е. С. Конорева, Н. И. Игумнова

Изучено состояние клеточного иммунитета

детей 6–11 лет с хроническим течением герпес-

вирусной инфекции, вызванной вирусами герпеса

I–VI типов в зависимости от их количественной

нагрузки. Результаты свидетельствуют о том,

что в группе детей 6–11 лет с более высокой вирус-

ной нагрузкой наблюдается многократное увели-

чение количества Т-активированных лимфоцитов

(СD25+) на фоне значительного снижения Т-лим-

фоцитов с маркером апоптоза (СD3+, СD95+).

Êëþ÷åâûå ñëîâà: хроническая герпесвирусная

инфекция, клеточный иммунитет, дети 6–11 лет.

DYSFUNCTION OF CELLULAR IMMUNITY IN CHILDREN WITH CHRONIC PERSISTENT

HERPES VIRAL INFECTIONS

A. Yu. Volyanskiy, O. A. Romanova, K. S. Conoreva, N. I. Igumnova

Authors have investigated the state of cellular

immunity of children 6–11 years with chronic her-

pes infection caused by the herpes virus I–VI types,

depending on their load quantification.

It is performed that there is significant increase

in the number of activated T-lymphocytes (CD25+)

against the background of a significant decrease in

T-lymphocytes with apoptosis marker (CD3+, CD95+)

in group of 6–11 years children with the high herpes

infection load.

Keywords: chronic herpes virus infection, cell-

mediated immunity, 6–11 years children.

Останнім часом у генезі як інфекційної, так

і соматичної патології все більшого значення набува-

ють герпесвіруси. Увага, яку вірусологи і клініцисти

звертають на герпесвірусні захворювання людини,

пов’язана з її значною епідеміологічною роллю

і соціальною значущістю в сучасному світі. Спіль-

ним у патогенезі всіх інфекцій, що викликаються

вірусами герпесу, є їх здатність тривало персистувати

в організмі, сприяючи розвитку хронічних і латент-

них форм інфекції з періодичними загостреннями.

Водночас вірус може зберігатися в клітинах у вигляді

провірусу, який інтегрує у геном клітини [4].

Доведено, що всі відомі герпесвірусні інфекції

можуть рецидивувати [2, 7]. Важлива властивість гер-

песвірусів – здатність після первинного інфікування

в дитячому віці довічно персистувати в організмі

і реактивуватися під впливом різних екзо- й ендоген-

них провокативних чинників. Невпинне зростання

рівня герпесвірусних захворювань у дітей зумовлює

необхідність усебічного вивчення їх клінічних про-

явів, удосконалення методів діагностики та розробки

ефективних підходів до їх профілактики та терапії. Пер-

систуюча герпесвірусна інфекція викликає виражені

імунологічні зміни [9]. Інтерес до стану імунокомпе-

тентних клітин за вірусної інфекції зумовлений не лише

тим, що вони беруть безпосередню участь у реалізації

інфекційного процесу, а й тією обставиною, що ці клі-

тини самі є мішенню для дії персистуючих вірусів [6].

На думку деяких авторів [11, 12], у патогенезі рециди-

вуючих форм інфекції велику роль відіграють пригні-

чення чинників місцевого імунітету, а також генетично

детермінований дефіцит клітинного імунітету. В умо-

вах ослабленого імунологічного контролю відбувається

безперешкодне поширення вірусу від клітини до клі-

тини по міжклітинних «містках» або екстрацелюлярно.

Дослідження останнього часу довели імуносупресивні


20

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ А. Ю. Волянський та ін.

властивості герпесвірусів, спрямованих на зниження

функціональної активності Т-лімфоцитів, природних

кілерів, макрофагів, продукції антитіл, інтерлейкінів,

інтерферонів, активності цитотоксичності Т-ефекторів.

Незважаючи на те, що роль герпесвірусної інфек-

ції в патогенезі інфекційних захворювань загально-

визнана [5], досліджень, присвячених виявленню

безпосереднього зв’язку формування цієї патоло-

гії з ДНК-вмісними вірусами, нечисленні [1, 3].

Також недостатньо вивчені патогенетичні, імуноло-

гічні й клінічні особливості герпеспотенційованих

інфекційних захворювань, унаслідок чого сучасні

лікувальні та профілактичні заходи потребують

подальшого вдосконалення задля підвищення їх

ефективності. Усе це зумовлює необхідність деталь-

ного вивчення патогенетичної ролі герпесвірусів

у формуванні особливостей перебігу інфекційних

захворювань, що дасть змогу розробити адекватні

методи їх профілактики й лікування.

Мета роботи — вивчення стану клітинного іму-

нітету дітей 6–11 років із хронічним перебігом гер-

песвірусної інфекції, викликаної вірусами герпесу

I–VІ типів, залежно від їх кількісного навантаження.

Роботу виконано в рамках НДР ДУ «Інсти-

тут мікробіології та імунології ім. І. І. Мечникова

НАМН України» «Імунологічні аспекти феномену

вірусної персистенції».


Проведено імунологічне обстеження 25 дітей,

хворих на хронічну герпесвірусну інфекцію (ХГВІ)

внаслідок інфікування вірусами герпесу І–VI типів

віком 6–11 років, які консультувалися в дитячому

медичному центрі «Your Baby» протягом 2013 р.

У цій категорії дітей були окремо розглянуті дві

групи: 1 група — діти, у лейкоцитах яких було вияв-

лено I–II типи герпесвірусів (n = 14); 2 група — діти,

у лейкоцитах яких було виявлено 3 та більше типів

герпесвірусів (n = 11). Контрольна група склала зага-

лом 9 дітей відповідного віку.

Клінічні прояви зазначеного захворювання

полягали у частих (4 рази на рік та більше) епізо-

дах ГРЗ/ГРВІ з ураженням верхніх дихальних шля-

хів (тонзиліти, тонзилофарингіти, риносинусити,

бронхіти), скаргах на епізоди підвищення темпера-

тури до субфебрильних значень на тлі задовільного

самопочуття дитини. В об’єктивному статусі дітей

визначалися збільшення лімфатичних вузлів шийної

ділянки, зернистість задньої стінки глотки, гіпертро-

фія піднебінних мигдаликів. Об’єктом дослідження

була периферична кров дітей. Типи та відсоток гер-

песвірусів у лейкоцитах було досліджено в реакції

імунофлюоресценції (РІФ) із використанням моно-

клональних антитіл (МКАТ) для виявлення цито-

плазматичних антигенів. Застосовували антитіла

проти вірусів герпесу І–VІ, мічені флуоресцеїнами.

Лімфоцити для дослідження отримували з пери-

феричної крові, використовуючи градієнт щільності

фікол-верографину 1,078 г/мл. Популяційний та суб-

популяційний вміст лімфоцитів периферичної крові

визначали за допомогою діагностикуму еритроцитар-

ного для виявлення субпопуляцій Т- і В-лімфоцитів

людини таких імунофенотипів: CD3+, CD4+, CD8+,

CD16+, CD21+, CD HLA-DR+ виробництва фірми

ТОВ НВЛ «Гранум» (Харків).

Кількісне визначення активованих лімфоцитів

фенотипу CD25+ та лімфоцитів із маркером апоп-

тозу CD3+, CD95+ разом із загальною кількістю

Т-лімфоцитів CD3+ проводили за допомогою проточ-

ної цитофлуориметрії на приладі FACS Calibur (BD,

США) з відповідним програмним забезпеченням Cell

Quest — налаштовуваною універсальною програмою

для цитометричних досліджень. Абсолютну кількість

різних типів каріоцитів у лейкограмі підраховували

морфологічно, враховуючи не менше ніж 200 клітин

у препараті, пофарбованому за Романовським–Гімзе.

Спонтанну та ФГА-індуковану бласттрансформацію

лімфоцитів вивчали у культурі клітин in vitro у реак-

ції бласттрансформації лімфоцитів (РБТЛ) [8]. Інтен-

сивність проліферації клітин оцінювали морфологічно

за відносним вмістом формованих бластних форм лім-

фоцитів, ураховуючи не менше 200 клітин на препарат.

Отримані дані піддавали статистичній обробці

з використанням пакету прикладних програм

Statgraphics. Для виявлення значущих відмінностей

показників, що порівнювалися, використовували

t-критерій Ст’юдента [10]. Розбіжності вважали

достовірними за рівня значень р < 0,05.


Під час дослідження клітинного імунітету дітей

6–11 років хворих на хронічну герпесвірусну інфек-

цію (табл. 1) насамперед привертає увагу така картина

показників. Передусім загальна чисельність лейко-

цитів периферичної крові у досліджуваних групах

не мала достовірних відхилень від показника здоро-

вих дітей, хоча друга група з ХГВІ все ж демонструвала

тенденцію до зниження загальної кількості каріоцитів.

Зміненими щодо контролю рисами лейкограм

обох груп дітей із ХГВІ, що відрізнялися ступенем

навантаження різними вірусними антигенами, були

лише достовірне зниження питомої ваги й абсолют-

них значень кількості моноцитарних клітин у 1 групі

й еозинофільних гранулоцитів — в обох групах,

що підлягали обстеженню.

Що стосується складу лімфоїдних субпопуля-

цій, відмінність їх значень виявилася характерною

лише для групи хворих на ХГВІ з множинним анти-

генним навантаженням, до того ж як до контролю,

так і до паралельної групи (1–2 вірусних антигени)

(табл. 1). Так, абсолютна кількість загальної попу-

ляції лімфоцитів дітей 2 групи демонструвала чітку


21

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИА. Ю. Волянський та ін.

тенденцію до зниження порівняно з параметрами

здорових дітей, а також достовірне зменшення від-

носно 1 групи. Абсолютна чисельність субпопуля-

цій лімфоцитів із фенотипами CD4+, CD8+, CD16+

хворих 2 групи була достовірно меншою від такої

як у контрольній, так і 1 дослідній групах (табл. 1).

Зміни у функціональній активності Т-лімфоцитів

мали тенденцію до зменшення показника РБТЛ

не лише стимульованої ФГА, а й спонтанної. Разом

із тим, у цієї вікової категорії дітей обох груп спосте-

рігається нормалізація чисельності Т-активних лім-

фоцитів HLA-DR+, а також популяції В-лімфоцитів,

проте з тенденцією зниження у хворих на ХГВІ

з множинним антигенним навантаженням.

Для отримання конкретнішої інформації про

стан активації Т-лімфоїдного компартменту, який

відіграє основну роль у клітинному противірусному

захисті й імунологічному нагляді, частину дітей

6–11 років, хворих на ХГВІ, було обстежено висо-

коточним та інформативним методом проточної

цитометрії (табл. 2).

У дітей 6–11 років із ХГВІ за меншого вірус-

ного навантаження лейкоцитів кількість CD3+,

CD95+-клітин відповідала фізіологічній нормі,

тоді як у разі зростання вірусної присутності вона

у 3,2 разу поступалася нормальній. Можна стверджу-

вати, що недостатність лімфоцитів Т-компартменту,

що спостерігається у дітей 6–11 років, спричиню-

ється переходом значної їх кількості до апоптозу під

впливом, швидше за все, внутрішньоклітинно пер-

систуючих вірусів герпесу. Водночас частка клітин,

що відходить до апоптозу, співвідноситься з множин-

ністю вірусного ураження організму. Кількісний вміст

CD8+-лімфоцитів із цитотоксичними властивостями


Таблиця 1

Показники клітинного імунітету дітей 6–11 років, хворих на ХГВІ, з різним ступенем вірусного навантаження лейкоцитів (M ± m)

Клітини крові та субпопуляції лімфоцитів Група контролю (n = 9) 1 група (n = 14) 2 група (n = 11)Лейкоцити, абс., ×109/л (6,6 ± 0,8) (6,7 ± 0,7) (5,7 ± 0,6)

Лімфоцити, відн., % абс., ×109/л(34,5 ± 3,0)

(2,3 ± 0,3)

(39,2 ± 3,8)

(2,6 ± 0,3)

(36,2 ± 3,1)

(2,01 ± 0,2)**

Моноцити, відн., % абс., ×109/л(8,1±1,0)

(0,53±0,06)

(5,5±0,07)*

(0,37±0,04)*

(7,7±0,08)**

(0,44±0,03)**

Нейтрофільні гранулоцити, відн., % абс., ×109/л(56,0 ± 6,0)

(3,7 ± 0,3)

(51,0 ± 5,3)

(3,4 ± 0,3)

(51,5 ± 4,9)

(2,9 ± 0,2)*

Еозинофільні лейкоцити, відн., % абс., ×109/л(1,2 ± 0,1)

(0,08 ± 0,01)

(4,2 ± 0,05)*

(0,28 ± 0,02)*

(4,5 ± 0,04)*

(0,26 ± 0,02)*

Т-лімфоцити (CD3+), відн., % абс., ×109/л(65,0 ± 6,1)

(1,5 ± 0,1)

(56,3 ± 5,3)

(1,5 ± 0,1)

(52,0 ± 5,4)*

(1,0 ± 0,08)*,**

CD4+-лімфоцити, відн., % абс., ×109/л (38,0 ± 3,1)

(0,86 ± 0,09

(35,3 ± 3,0)

(0,88 ± 0,09)

(33,5 ± 2,8)

(0,67 ± 0,08)*,**

Т-цитотокс. (CD8+), відн., % абс., ×109/л(20,0 ± 2,0)

(0,46 ± 0,05)

(21,0 ± 2,4)

(0,55 ± 0,05)

(18,5 ± 2,0)

(0,37 ± 0,04)*,**

Т-активні (HLA-DR+), відн., % абс., ×109/л(34,0 ± 2,5)

(0,78 ± 0,06)

(32,8 ± 3,0)

(0,85 ± 0,08)

(29,7 ± 2,4)

(0,60 ± 0,07)*,**

ПК (CD16+), відн., % абс., ×109/л(13,8 ± 1,2)

(0,32 ± 0,02

(12,7 ± 1,0)

(0,33 ± 0,02)

(12,3 ± 0,09)

(0,25 ± 0,02)*,**

В-лімфоцити (CD21+), відн., % абс., ×109/л(19,0 ± 1,5)

(0,44 ± 0,03)

(19,8 ± 1,7)

(0,51 ± 0,04)

(19,2 ± 1,6)

(0,38 ± 0,04)**

РБТЛ спонт., % (5,5 ± 0,4) (4,8 ± 0,5) (3,6 ± 0,4)*

РБТЛ інд. ФГА, % (64,0 ± 5,7) (57,8 ± 5,5) (48,4 ± 3,9)*

Примітки: * — р < 0,05 – достовірність відмінностей між показниками груп 1, 2 та контрольною групою;

** — р < 0,05 — достовірність відмінностей показників між 1 та 2 групами.

Таблиця 2

Вміст активованих лімфоцитів Т-компартменту клітинного імунітету дітей, хворих на ХГВІ, з різним ступенем вірусного навантаження лейкоцитів (M ± m)

Субпопуляції Т-лімфоцитів, абс. ч./1 мкл Група контролю (n = 6) 1 група (n = 12) 2 група (n = 11)Т-лімфоцити (CD3+) (2000,5 ± 150,6) 1884,4 ± 94,9 1301,3 ± 81,8 *

Активововані Т-лімфоцити з ІЛ-2 рецептором

(CD25+)(106,0 ± 12,3) (90,6 ± 9,4)** (355,6 ± 29,4) *

Активовані Т-лімфоцити з маркером апоптозу

(CD3+CD95+)(615,3 ± 31,2) (544,0 ± 43,4)** (189,6 ± 26,8) *,**

Примітки: * — р < 0,05 — достовірність відмінностей між показниками груп 1, 2 та контрольною групою;

** — р < 0,05 — достовірність відмінностей показників між 1 та 2 групами.

22

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ А. Ю. Волянський та ін.

у групі дітей (6–11 років) демонструє однакову тен-

денцію від незмінності їхньої кількості у випадку мен-

шого герпесвірусного навантаження до достовірного

зниження у групах, чиї лейкоцитарні клітини ура-

жені трьома або більше вірусами герпесу різних типів

(табл. 1). Окрім того, як свідчать дослідження, у групі

з підвищеним герпесвірусним навантаженням наявні

виражена функціональна недостатність Т-лімфоцитів

або тенденція до неї у пацієнтів із виявленими 1–2

збудниками, визначена у реакції, що оцінює потен-

ційний бластогенез. Ураховуючи наведене, можна

припустити, що, незважаючи на підвищену активацію

у відповідь на стимул, яким виступає вірусний антиген,

CD8+-клітини не можуть ні функціонально, ні кіль-

кісно забезпечити цитотоксичність стосовно нього,

що може бути пов’язане з їх більш прискореним пере-

ходом до апоптичного стану і подальшою загибеллю.

ХГВІ характеризується недостатністю клітин-

ної ланки імунітету, вірогідно, зумовленою як змен-

шенням тривалості життя клітин, так і зниженням

вмісту деяких фенотипів імунокомпетентних оди-

ниць, а також їх функціональної здатності.

ВИСНОВКИ

1. У дітей 6–11 років, хворих на ХГВІ, зна-

чніші зміни в кількісному складі лейкоцитів та лім-

фоїдних субпопуляцій спостерігаються в групах

із множинною персистенцією вірусів герпесу різних

типів у лейкоцитах порівняно з пацієнтами, лейко-

цити яких уражені I–II типами герпесвірусів.

2. Характерними для хворих на ХГВІ зі множин-

ною персистенцією герпесвірусів (понад 3) різних

типів усіх досліджених вікових категорій є досто-

вірна (р < 0,05) кількісна недостатність клітин суб-

популяцій Т-цитотоксичних (CD8+) та Т-активних

(HLA-DR+) лімфоцитів, що відіграють основну роль

у клітинному противірусному захисті.

3. У пацієнтів із ХГВІ спостерігається багатора-

зове зростання кількості Т-активованих лімфоци-

тів (CD25+): 3,3-разове — у 2 групі дітей 6–11 років

на тлі значного зменшення Т-лімфоцитів із марке-

ром апоптозу (CD3+, CD95+): у 3,2 разу — у дітей

6–11 років 1 групи.

4. Т-лімфоцити хворих на ХГВІ зі множинним

(понад 3 типи) ураженням лейкоцитів вірусами гер-

песу різних типів мають достовірно (р < 0,05) зни-

жену функціональну здатність як до спонтанного,

так і до стимульованого ФГА-бластогенезу.

Зважаючи на все зазначене, цікавими є імовірні

механізми вікової компенсації недостатності клітин-

ного імунітету за персистенції герпесвірусів, котрі

потребують у перспективі поглибленого дослідження

з метою розширення інформаційного фактажу про

природу такого явища, як вірусна персистенція взагалі.


1. Александровский A. B. Роль иммунологических сдвигов в патогенезе герпесвирусной инфек-

ции /A. B. Александровский, Н. И. Кудашов // Мать и дитя: материалы 2-го Рос. форума. – М.,

2000. – С. 339–341.

2. Антонов П. В. Современное состояние проблемы хронических и медленных нейроинфекций /

П. В. Антонов, В. А. Цинзерлинг // Архив патологии. – 2001. – № 1. – С. 47–51.

3. Аталлаханов Р. Н. Конструирование инактивированных поливалентных противогерпетических вак-

цин / Р. Н. Аталлаханов, A. B. Пичугин // Иммунореабилитация. – 1998. – № 8. – С. 193.

4. Врожденные перинатальные неонатальные инфекции / Под. ред. А. Гриноу, Д. Осборн, Ш. Сазерленд;

пер. с англ. – М.: Медицина, 2000. – 288 с.

5. Галактионова О. И. Некоторые аспекты эпидемиологии Эпштейна–Барра-вирусной инфекции /

О. И. Галактионова, А. П. Помогалова, Л. Н. Уразова // 8-й Съезд Всерос. общ. эпидеми ологов, микроби-

ологов, паразитологов. – М. – 2002. – Т. 1. – С. 23.

6. Иммунология инфекционного процесса: руководство для врачей / Под ред. В. И. Покровского,

С. П. Гордиенко. В. И. Литвинова. – М.: Медицина, 1993. – 305 с.

7. Инфекционный мононуклеоз: клиника, патогенез, новое в диагностике и терапии / В. В. Иванова,

Г. Ф. Железникова, О. А. Аксенов [и др.] // Инфекционные болезни. – 2004. – № 4. – C. 5–12.

8. Клиническая иммунология / Под. ред. A. В. Караулова. – М.: Мед. информ. агенство, 1999. – 342 с.

9. Кологривова E. H. Интенсивность гуморального иммунного ответа к герпесвирусам как индикатор

иммунной недостаточности организма / E. H. Кологривова // Микробиология, эпидемиология, иммуно-

логия. – 2000. – № 6. – С. 45–48.

10. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием

Excel. — К.: Морион, 2004. – 408 с.

11. Хаитов Р. М. Современные представления о защите организма от инфекции / Р. М. Хаитов, Б. В. Пине-

гин // Иммунология. – 2000. – № 1. – С. 61–64.

12. Юлиш Е. И. Персистирующие герпесвирусные инфекции и их роль в заболеваемости детей из группы

часто и длительно болеющих [Электронный ресурс] / Е. И. Юлиш, С. Я. Ярошенко // Здоровье ребенка. –

2013. – Т. 7. – № 50. – Режим доступа: http://www.mif-ua.com/archive/issue-34214/.


23


УДК:613.952:612.173.4:616-073.432.19

ДО ПИТАННЯ ПРО НОРМАТИВНІ ПОКАЗНИКИ ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ ПРАВОГО ШЛУНОЧКА

СЕРЦЯ У ЗДОРОВИХ НОВОНАРОДЖЕНИХПроф. Г. С. Сенаторова, канд. мед. наук А. Д. Бойченко

Харківський національний медичний університетУ ранньому неонатальному періоді визначається перерозподіл фазового наповнення правого шлуночка

серця з превалюванням передсердного компонента, що відбиває морфофункціональні особливості міокарда

новонародженого. Установлені параметри можна вважати нормативними показниками транстрикус-

підального потоку в новонароджених у ранньому неонатальному періоді.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: новонароджені, діастолічна функція, правий шлуночок серця, нормативні

показники.

К ВОПРОСУ О НОРМАТИВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЯХ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У ЗДОРОВЫХ

НОВОРОЖДЕННЫХ

Проф. А. С. Сенаторова, канд. мед. наук А. Д. Бойченко

В раннем неонатальном периоде отмечается

перераспределение фазового наполнения правого

желудочка сердца с преобладанием предсердного

компонента, что отражает морфофункцио-

нальные особенности миокарда новорожденного.

Установленные параметры можно считать нор-

мативными показателями транстрикуспидального

потока у новорожденных в раннем неонатальном

периоде.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: новорожденные, диастоли-

ческая функция, правый желудочек сердца, норма-

тивные показатели.

THE QUESTION OF STANDARD DIASTOLIC FUNCTION OF THE RIGHT VENTRICLE

OF HEALTHY NEWBORNS

H. S. Senatorova, A. D. Boychenko

In the early neonatal period is determined by

the redistribution phase filling of the right ventricle with

a predominance of atrial component, reflecting the mor-

phological and functional characteristics of the myo-

cardium of the newborn. The set parameters can be

regarded as standard measures transtricuspid flow of

neonates in the early neonatal period.

Keywords: newborns, diastolic function, right ven-

tricle, standard indicators.

Останнім часом визначається зростання інте-

ресу до діастолічної функції у дітей. Проте сильні

і слабкі сторони опублікованих педіатричних номо-

грам діастолічних параметрів, особливо в популя-

ції новонароджених, були критично оцінені [5].

Існують обмеження ехокардіографічної оцінки

діастолічної функції у новонароджених у зв’язку

зі змінами швидкісних та часових допплерівських

показників, що змінюються зі збільшенням віку

і розмірів тіла [7]. Крім того, дозрівання волокон

міокарда, особливо щодо діастолічної фун кції

серця, відбувається здебільшого в перші кілька

місяців життя [4].

Дослідження діастолічної функції відіграє все

важливішу роль в оцінці міокардіальної динаміки.

Що більше стає відомо про механіку діастоли, то зро-

зумілішим є ії вплив на загальний серцевий статус.

Разом із тим, за патологічних станів діастолічна дис-

функція часто передує систолічній [2, 6]. Діастолічна

функція та її порушення може мати прогностичне

значення [8], а вивчення транстрикуспідального

потоку залишається актуальною проблемою в нео-

натальному періоді у зв’язку з наявністю перехід-

ного кровообігу та змінами гемодинамічної ситуації

у постнатальному житті.

Мета роботи — вдосконалити діагностику діа-

столічної дисфункції правого шлуночка в новона-

роджених шляхом аналізу параметрів та визначення

нормативних показників транстрикуспідального

потоку в «умовно» здорових новонароджених у ран-

ньому неонатальному періоді.


До обстеження увійшло 125 «умовно» здоро-

вих новонароджених (хлопчиків — 56 %, дівча-

ток — 44 %) із гестаційним віком 38–40 тижнів,

середня маса тіла під час народження скла-

дала 3333,4 ± 405,2 г, зріст 50,3 ± 1,6 см та пло-

щею поверхні тіла 0,21 ± 0,2 м2. Народження

дітей відбувалося через природні пологові шляхи.


24

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Г. С. Сенаторова та ін.

Обсяг допомоги у пологовій залі відповідав пер-

винній допомозі (згідно з протоколом «Медичного

догляду за здоровою новонародженою дитиною»,

наказ МОЗ України від 04.04.2005 № 152). Оцінка

за шкалою Апгар на першій та п’ятій хвилинах скла-

дала 8–9 балів. Стан новонароджених розцінений

як задовільний, немовлята були прикладені до гру-

дей матері в пологовій залі.

У динаміці спостереження клінічно оцінювали

стан дітей порівняно з лабораторними й інструмен-

тальними методами дослідження. У новонароджених

дані лабораторних методів дослідження відповідали

нормативним даним і були відсутні патологічні від-

хилення за результатами нейросонографії, УЗД орга-

нів черевної порожнини та допплерехокардіографії

(ДЕХ-ОКГ).

В обстежених дітей внутрішньоутробний роз-

виток та ранній неонатальний період проходив

без соматичних та неврологічних ускладнень.

Усі новонароджені в задовільному стані виписані

додому на 3–5 добу життя.

Ехокардіографічне обстеження проводили

на апараті MyLab 25Gold фірми Esaote (Італія). Ура-

ховуючи, що оцінка діастолічної функції в режимі

імпульсно-хвильового допплера буває ускладнена

через злиття піків атріовентрикулярних потоків

в один на тлі фізіологічної тахікардії, до обсте-

ження увійшли діти, у яких ці піки були помітні.

Для характеристики транстрикуспідального потоку

вимірювалися такі показники: Е — максимальна

швидкість раннього діастолічного наповнення

правого шлуночка (см/с); РGe — ранній градієнт

транстрикуспідального кровотоку (мм рт. ст.); А —

максимальна швидкість наповнення шлуночка

у фазу систоли передсердь (см/м); PGа — пізній гра-

дієнт транстрикуспідального кровотоку (мм рт. ст.);

Е/А — відношення раннього та пізнього транстри-

куспідальних кровотоків (од.); АТе — час приско-

рення раннього діастолічного наповнення (мс);

ДТе — час сповільнення раннього діастолічного

наповнення (мс); АТа — час прискорення пізнього

діастолічного наповнення (мс); ДТа — час сповіль-

нення пізнього діастолічного наповнення (мс);

IVRT — час ізоволюмічного розслаблення, Тд —

час діастоли (мс); R–R — інтервал серцевого циклу

електрокардіограми (мс); ЧСС — частота серцевих

скорочень (уд/хв).

Ураховуючи те, що часові інтервали залежать

від частоти серцевих скорочень (ЧСС), а най-

більш стійкими та прогнозованими показниками

діастолічної дисфункції у дітей є співвідношення

швидкостей раннього та пізнього мітрального або

транстрикуспідальних потоків, час сповільнення

раннього діастолічного потоку, час ізоволюмічного

розслаблення [1] та час діастоли, часові інтервали

були нормалізовані за тривалістю інтервалу R–R.

Усі обчислення виконували мінімум за трьома

комплексами при нормальному синусовому ритмі,

тривалість інтервалів R–R коливалася не більше ніж

на 5%.

Умова проведення ДЕХ-ОКГ — фізіологічний

сон дитини для отримання достовірніших результа-

тів і реєстрації істинної ЧСС новонароджених.

Статистичний аналіз проводили для порівняння

показників із негаусівським розподілом із викорис-

танням медіанних (Me) та діапазону 25–75 % квар-

тильних значень (Lq; Uq). Для значень, розподіл

яких відрізнявся від нормального, використовували

непараметричний критерій Manna–Whitney. Статис-

тично значущою розбіжність вважали за р < 0,05.


Дослідження діастолічної функції правого шлу-

ночка дає змогу оцінити тиск наповнення камери,

її жорсткість та здатність до релаксації, що має

знач ний практичний інтерес у вивченні станов-

лення гемодинаміки після народження, ураховуючи

морфофункціональні особливості міокарда ново-

народженого. Для виявлення динаміки показників

транстрикуспідального потоку у ранньому неона-

тальному періоді новонароджених було розподілено

на групи залежно від дня життя (табл. 1).

Проведений порівняльний аналіз показників

транстрикуспідального спектра в новонародже-

них статистично значущих відмінностей у пред-

ставництві практично серед усіх груп не виявив.

Звертає увагу відсутність відмінностей та від-

носна стабільність швидкісних показників ран-

нього діастолічного наповнювання. Особливим

є те, що структура наповнення правого шлуночка

характеризується зниженням кровотоку на початку

пасивного наповнення та більшої залежності

від швидкості скорочення передсердь, про що свід-

чать високі швидкісні показники пізнього діа-

столічного наповнювання й вірогідність відзнак

у першу добу життя. Ці зміни можуть відображати

знижену податливість та еластичність камери пра-

вого шлуночка внаслідок внутрішньоутробного

домінування, а також наявності функціоную-

чих фетальних комунікацій – відкритого оваль-

ного отвору та відкритої артеріальної протоки,

а також наявності легеневої гіпертензії новонаро-

джених. Тенденція до збільшення (IVRT) та віро-

гідна відмінність (ДТе, Дте/RR) у перші дві доби

як найстійкіших та визначальних часових показ-

ників, свідчить про збільшення часу діастоли та

по ліпшення релаксаційних можливостей міокарда

новонародженого. У першу добу життя зареєстро-

вана тенденція до збільшення частоти серцевих

скорочень, що є реакцією на стресову ситуацію

(народження) й активацією симпатико-адрена-

лової системи. З іншого боку, можна говорити,


25

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИГ. С. Сенаторова та ін.


Таблиця 1

Показники, які характеризують діастолічну функцію правого шлуночка серця у новонароджених у ранньому неонатальному періоді залежно від дня народження (дні життя)

Показники Me (Lq; Uq)1 день 1 група

(n = 46)2 день 2 група

(n = 28)3 день 3 група

(n = 23)4–5 дні 4 група

(n = 28)

Е, см/с45,1

[37,8; 51,6]

45,8

[34,6; 51,3]

41,1

[37,5; 43,9]

44,0

[33,4; 52,6]

РGе, мм рт. ст.0,8

[0,6; 1,1]

0,9

[0,5; 1,1]

0,7

[0,6; 0,8]

0,8

[0,4; 1,1]

А, см/с61,9***

[54,2; 67,3]

54,5

[45,2; 63,8]

59,0

[49,4; 60,9]

50,5

[44,0; 62,0]

РGа, мм рт. ст.1,5***

[1,1; 1,7]

1,2

[0,8; 1,6]

1,4

[1,0; 1,5 ]

1,0

[0,8; 1,5]

Е/А, од. 0,8 [0,6; 1,1] 0,8 [0,7; 0,9] 0,7 [0,6; 0,8] 0,8 [0,7; 1,0]

АТе, мс64

[61; 76]

69

[57; 76]

70

[54; 82]

70

[63; 78]

ДТе, мс57***

[51; 70]

73*

[59; 89]

68

[57; 83]

79

[64; 97]

Дте/RR, ум. од.0,11***

[0,11; 0,14]

0,13

[0,12; 0,16]

0,14

[0,11; 0,15]

0,15

[0,13; 0,18]

АТа, мс52

[45; 64]

57

[51; 64]

64

[48; 70]

57

[56; 64]

ДТа, мс70

[64; 77]

76

[64; 89]

64

[57; 74]

83

[74; 89]

IVRT, мc51

[45; 56]

52

[46; 57]

53

[51; 57]

52

[51; 57]

IVRT/RR, ум. од.0,09

[0,09; 0,10]

0,10

[0,09; 0,11]

0,10

[0,09; 0,11]

0,10

[0,09; 0,11]

Тд, мс309

[294; 330]

310

[294; 332]

310

[295; 330]

310

[294; 340]

Тд/RR, ум. од.0,59

[0,53; 0,60]

0,58

[0,53; 0,61]

0,58

[0,53; 0,61]

0,58

[0,53; 0,61]

RR, мс498***

[471; 542]

528

[508; 566]

528

[482; 571]

510

[490; 553]

ЧСС, уд/хв 119 [110; 127] 114 [106; 119] 118 [106; 126] 118 [111; 123]

Примітки: * — вірогідність відмінностей між групами р1/2 0,05; ** — вірогідність відмінностей між групами р1/3 0,05;

*** — вірогідність відмінностей між групами р1/4 0,05.

Таблиця 2

Показники, які характеризують діастолічну функцію правого шлуночка у новонароджених у ранньому неонатальному періоді (р1/2 ≥ 0,05)

Показники Me (Uq; Lq)Група

1 (n = 52) 2 (n = 73)Е, см/с 49,7 [40,6; 52,1] 41,2 [36,9; 50,3]

РGе, мм рт. ст. 1,0 [0,6; 1,1] 0,7 [0,5; 1,0]

А, см/с 59,6 [50,6; 63,7] 61,7 [49,5; 67,0]

РGа, мм рт. ст. 1,4 [1,0; 1,5] 1,5 [1,0; 1,7]

Е/А, од. 0,8 [0,7; 1,0] 0,7 [0,6; 0,8]

АТе, мс 70 [58; 76] 64 [51; 76]

ДТе, мс 72 [51; 88] 64 [51; 70]

Дте/RR, ум. од. 0,13 [0,11; 0,16] 0,11 [0,09; 0,13]

АТа, мс 54 [45; 64] 53 [45; 64]

ДТа, мс 70 [64; 83] 64 [57; 76]

Тд, мс 310 [299; 316] 310 [295; 312]

Тд/RR, ум. од. 0,55 [0,50; 0,59] 0,56 [0,52; 0,61]

IVRT, мc 57 [49; 64] 57 [51; 64]

RR, с 509 [478; 549] 490 [471; 522]

ЧСС, уд/хв 119 [110; 126] 123 [116; 127]

26

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Г. С. Сенаторова та ін.

що становлення показників транстрикуспідального

спектра має індивідуальні коливання залежно від

часу, який пройшов після народження, й особли-

востей метаболічних [3] і гемодинамічних процесів

у міокарді новонародженого в перехідному періоді.

Із метою визначення загальних тенденцій ста-

новлення, стабілізації діастолічної функції правого

шлуночка та залежності від зовнішніх чинників,

новонароджених розподілили на дві групи: наро-

джених від «умовно» здорових жінок та від матерів

з екстрагенітальною патологією (табл. 2). Середній

вік породіль, що страждали на екстрагенітальну

патологію, складав 27,8 ± 4,6 року. Жінки страждали

на хронічний пієлонефрит, ожиріння, гіпертонічну

хворобу, виразкову хворобу шлунка або дванадця-

типалої кишки, первинний гіпотиреоз (медикамен-

тозно компенсований), варикозне розширення вен

нижніх кінцівок, епілепсію, вегето-судинну дис-

функцію, аномалію розвитку сечо- та жовчовивід-

них шляхів.

Аналізуючи анамнез новонароджених, наро-

джених від матерів із екcтрагенітальною патологією

(2 група), було встановлено, що 20,5 % дітей були

народжені від другої та наступної вагітностей. Вивча-

ючи перебіг вагітності, було виявлено, що загроза

передчасних пологів визначалася у 23,3 % жінок,

із них практично в половини — у першому триместрі

вагітності; багатоплідна вагітність — у 8,2 % матерів.

Наведені показники транстрикуспідального

потоку в обох групах не мали вірогідних відзнак

та характеризували лише загальні тенденції змін

внутрішньосерцевої гемодинаміки на етапах гемо-

динамічної адаптації.

Оцінка діастолічної функції правого шлуночка

серця у новонароджених має бути комплексною

з ретельним розрахунком цілої низки параметрів,

ураховуючи їх можливості та обмеження інформа-

тивності.

ВИСНОВКИ

1. Становлення діастолічної функції правого

шлуночка у новонароджених відбувається протягом

першого тижня життя.

2. У ранньому неонатальному періоді визнача-

ється перерозподіл фазового наповнення правого

шлуночка з превалюванням передсердного компо-

нента, що відображає морфофункціональні особли-

вості міокарда новонародженого.

3. Наведені ехокардіографічні показники можна

вважати нормативними для новонароджених у ран-

ньому неонатальному періоді під час використання

ультразвукового апарату MyLab 25Gold фірми Esaote

(Італія).

У перспективі — розробити та класифікувати

тяжкість і варіанти діастолічної дисфункції лівого та

правого шлуночків серця у новонароджених.


1. Аникин В. В. Характеристика диастолической функции левого желудочка у здоровых детей и подрост-

ков / В. В. Аникин, А. А. Курочкин // Рос. кардиол. журн. – 1999. – № 5. – С. 18–20.

2. Значение диастолической дисфункции и снижения диастолического резерва правого желудочка

в диагностике хронического легочного сердца у детей / Л. И. Агапитов, Ю. М. Белозеров, Ю. Л. Мизер-

ницкий, С. Э. Цыпленкова // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. – 2013. – Т. 58. – № 6. – С. 52–57.

3. Прахов А. В. Неонатальная кардиология / А. В. Прахов // Нижний Новгород: Изд-во НижГМА,

2008. – 388 с.

4. Different functional cardiac characteristics observed in term/preterm neonates by echocardiography and

tissue Doppler imaging / M. M. Ciccone, P. Scicchitano, A. Zito [et al.] // Early Hum. Dev. – 2011. – Vol.

87. – Р. 555–558.

5. Cantinotti M. Nomograms for Blood Flow and Tissue Doppler Velocities to Evaluate Diastolic Function in

Children: A Critical Review / M. Cantinotti, L. Lopez // Journal of the American Society of Echocardiography. –

2013. – Vol. 26, Issue 2. – P. 126–141.

6. Guidelines and Standards for Performance of a Pediatric Echocardiogram: A Report from the Task

Force of the Pediatric Council of the American Society of Echocardiography / Wyman W. Lai, Tal Geva,

Girish S. Shirali [et al.] // J. Am. Soc. Echocardiogr. – 2006. – Vol. 19. – Р. 1413–1430.

7. O’Leary P. W. Pediatric diastology: use and limitations of Doppler echocardiography in the evaluation of

ventricular diastolic function in children / P. W. O’Leary // Prog. Pediatr. Cardiol. – 1999. – Vol. 10. – Р. 83–93.

8. Prognostic value of left ventricular diastolic dysfunction in patients undergoing cardiac catheterization for

coronary artery disease /H. Fukuta, N. Ohte, K. Wakami [et al.] // Cardiology Research and Practice. – 2012. –

Vol. 2012. – Article ID 243735.


27


УДК 616.26-073.75.-053.2

ОСОБЛИВОСТІ РЕНТГЕНОЛОГІЧНОЇ КАРТИНИ КРОВОВИЛИВІВ У ЛЕГЕНІ В ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

З ПЕРИНАТАЛЬНИМИ УРАЖЕННЯМИ ЦНСД-р мед. наук І. О. Вороньжев

Харківська медична академія післядипломної освітиПроаналізовано дані рентгенологічного дослідження органів грудної клітки 59 померлих дітей раннього

віку з крововиливами в легені з перинатальними ураженнями ЦНС. Уточнено КТ-картину крововиливів

у легені. Проаналізовано рентгенологічні симптоми ускладнень у разі крововиливів у легені в дітей.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: крововиливи в легені, рентгенографія органів грудної клітки, діти раннього віку

з перинатальними ураженнями ЦНС.

ОСОБЕННОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ КРОВОИЗЛИЯНИЙ В ЛЕГКИЕ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С ПЕРИНАТАЛЬНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС

Д-р мед. наук И. А. Вороньжев

Проанализированы данные рентгенологического

исследования органов грудной клетки 59 умерших

детей раннего возраста с кровоизлияниями в легкие

с перинатальными поражениями ЦНС. Уточнена

КТ-картина кровоизлияний в легкие. Проанализи-

рованы рентгенологические симптомы осложнений

при кровоизлияниях в легкие у детей.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: кровоизлияния в легкие, рент-

генография органов грудной клетки, дети раннего

возраста с перинатальными поражениями ЦНС.

FEATURES OF X-RAY IMAGES OF THE LUNG HEMORRHAGE IN INFANTS

WITH PERINATAL INJURIES OF CENTRAL NERVOUS SYSTEM

I. O .Voron’zhev

Analyzed data of the chest X-ray examination in

59 dead infants with lung hemorrhage and perinatal

injuries of the CNS were present too. Also describes

features of CT images of lung hemorrhage in children.

Analyzed X-ray signs of complications in children with

lung hemorrhage.

Keywords: lung hemorrhage, chest X-ray, infants

with perinatal injuries of CNS.

Одними з найчастіших причин смерті немовлят

із гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС є леге-

неві пошкодження, серед яких крововиливи нале-

жать до найтяжчих. За даними літератури масивні

крововиливи в легені (КЛ) виявляються на секції

в 15–20 % дітей, померлих протягом перших 2 тиж-

нів після народження [1, 3, 6]. Зазвичай КЛ усклад-

нюють перебіг легеневої інфекції і респіраторного

дистрес-синдрома, які проявляються в тому числі

й асфіксією.

Клінічна картина КЛ у цієї групи хворих не має

специфічних рис і нагадує ту, яку визначають

за будь-яких дихальних розладів у немовлят із гіпок-

сично-ішемічним пошкодженням ЦНС [7, 9]. Пато-

гномонічною ознакою є виділення крові через рот

і ніс, з ендотрахеальної трубки, що буває в половини

дітей із КЛ. Рожевий колір пінистої рідини, яка може

виділятися з рота під час набряку легень, на відміну

від КЛ, буває короткочасним.

Рентгенологічний метод дослідження є провід-

ним і практично єдиним інструментальним у дифе-

ренційній діагностиці захворювань органів дихання

в немовлят із гіпоксично-ішемічним пошкодженням

ЦНС. Рентгенодіагностика КЛ у цієї групи хворих

є однією з актуальних проблем сучасної неонатології

і рентгенології. Рентгенологічна картина змін у леге-

нях за такої патології мало вивчена, часто трактується

суперечливо й дані про неї у вітчизняній та іноземній

літературі нечисленні [2, 5, 8].


Для уточнення особливостей рентгеноло-

гічної картини КЛ у дітей із гіпоксично-ішеміч-

ними та травматичними ураженнями ЦНС нами

вивченно рентгенограми органів грудної клітки

(ОГК) із подальшим патоморфологічним зіставлен-

ням препаратів 59 померлих немовлят (36 хлопчи-

ків і 23 дівчинки) із діагнозом: гіпоксично-ішемічне

та травматичне ураження ЦНС, тяжкий перебіг.

Респі раторний дистрес-синдром. Пневмонія?

Для верифікації діагнозу всім хворим виконано

УЗД серця і головного мозку, рентгенографія черепа

і шийного відділу хребта, а також повне клініко-

лабораторне дослідження.

У 25,4 % досліджених проводили динамічне

рентгенологічне дослідження грудної клітки.


28

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ І. О. Вороньжев

Для виключення деструктивного процесу в легенях

і змін із боку плеври у 13,6 % хворих пряма рентге-

нограма ОГК доповнювалася бічною проекцією,

в 10,2 % випадків використовували КТ ОГК. На роз-

тині в усіх померлих підтверджені КЛ.


Детальний аналіз рентгенограм ОГК із ретельним

урахуванням даних клініки дав нам змогу виділити

рентгенологічні ознаки КЛ у дітей із гіпоксично-

ішемічними та травматичними ураженнями ЦНС

(табл. 1). Необхідно зазначити, що виділені рент-

генологічні ознаки КЛ траплялися не ізольовано,

а в поєднанні.

Проведений аналіз отримав можливість уста-

новити, що найхарактернішими рентгенологіч-

ними ознаками КЛ були вогнищевоподібні тіні

(45,8 ± 5,8 % випадків). Розміри їх сягали 3–4 мм,

локалізувалися переважно в медіальних (22 ± 4,4 %)

й у верхньомедіальних (15,3 ± 3,7 %) відділах із двох

боків, мали нечіткі контури, середню і високу інтен-

сивність, місцями зливалися між собою і з тінню

середостіння, що давало змогу висловити підозру

на формування обмеженого альвеолярного кро-

вовиливу (рис. 1). У 8,5 ± 2,8 % випадків вогни-

щевоподібні тіні локалізувалися по всій легені,

мали зливний характер, що потребувало прове-

дення диференційної діагностики з пневмоніями.

На відміну від КЛ для пневмонії характерна висока

інтенсивність затемнення, наявність рентгеноло-

гічної динаміки процесу, як правило, односторон-

ність ураження, а також клінічні показники (ШОЕ,

зростання лейкоцитів у крові). Альвеолярні кро-

вовиливи спостерігалися з однаковою частотою

як у доношених, так і недоношених дітей, пере-

важно у хлопчиків. Патоморфологічно в цьому разі

визначали стаз крові й агрегацію формених елемен-

тів, тромбоз переважно дрібних судин, крововиливи

в альвеоли і дрібні бронхи, а також набряк міжаль-

веолярних перетинок.

У 23,7 ± 4,2 % немовлят діагностовано осередки

затемнення легень стрічкоподібного характеру,

з чіткими контурами, середньої і високої інтен-

сивності, переважно у верхньомедіальних відділах

(16,9 ± 3,9 %), частіше праворуч, на тлі посиленого

легеневого малюнка за лінійним типом, що створю-

вало можливість висловити підозру на формування

інтерстиціального крововиливу в легені (рис. 2).

Інтерстиціальні крововиливи на КТ ОГК проявля-

лися лінійними осередками ущільнення на тлі потов-

щення міжчасточкових перетинок (рис. 3). Цей вид

крововиливу траплявся в недоношених новонаро-

джених із гіпоксично-ішемічними ураженнями ЦНС

і поєднувався з розвитком інтерстиціального набряку.

За гістологічного дослідження такі осередки відпові-

дали інтерстиціальним крововиливам, повнокров’ю

судин і набряку міжальвеолярних перетинок.

Рентгенологічна картина інтерстиціальних

крововиливів завжди потребувала проведення

диференційної діагностики з пластинчастими (суб-

сегментарними) ателектазами. Для ателектазів (РАЛ,

субсегментарних), на відміну від крововиливів,

характерна висока інтенсивність затемнення, чіткі


Таблиця 1

Частота рентгенологічних ознак КЛ у дітей із гіпоксично-ішемічними та травматичними ураженнями ЦНС

Рентгенологічні ознаки Частота (n) % ± mВогнищевоподібні тіні переважно у верхньомедіальних відділах 9 15,3 3,7

Вогнищевоподібні тіні переважно в медіальних відділах 13 22 4,4

Вогнищевоподібні тіні по всій легені 5 8,5 2,8

Осередки затемнення стрічкоподібного характеру у верхньомедіальних відділах 10 16,9 3,9

Осередки затемнення стрічкоподібного характеру в медіальних відділах 4 6,8 2,6

Дифузне зниження прозорості у верхньомедіальних відділах легень 9 15,3 3,7

Дифузне зниження прозорості по всій довжині 24 40,7 5,6

Симптом «повітряної бронхограми» 12 20,3 4,2

Посилення легеневого малюнка у верхньомедіальних відділах за лінійним типом 16 27,1 4,8

Посилення легеневого малюнка у верхньомедіальних відділах за лінійним

типом, у периферичних відділах за дрібносітковим типом11 18,6 4,1

Посилення легеневого малюнка по всій легені за дрібносітковим типом 9 15,3 3,7

Легеневий малюнок не візуалізувався 24 40,7 5,6

Рис. 1. Хворий К. (недоношений), 3 доби. Рентгенологічні

ознаки альвеолярних КЛ (на тлі набряку правої легені

відмічається вогнищевоподібна тінь)

29

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИІ. О. Вороньжев

контури і виражене об’ємне зменшення ділянки

легені, а також можлива варіабельність рентгеноло-

гічної картини в динаміці, на відміну від КЛ, за яких

тіньове затемнення зникає поступово.

Найскладнішими в клінічному прояві й про-

гностичному плані були масивні внутрішньоальвео-

лярні й внутрішньобронхіальні КЛ, які морфологічно

визначалися в 30,5 ± 5,0 % досліджених, а рентгеноло-

гічно проявлялися дифузним зниженням прозорості

легеневої тканини частіше з обох боків (27,1 ± 4,8 %),

середньої інтенсивності, без чітких контурів. Корені

легень і легеневий малюнок на великих ділянках

практично не диференціювалися. Куполи діафрагми

чітко не контурувалися. Усе це потребувало диферен-

ційної діагностики з альвеолярним набряком легень

і вогнищево-зливними пневмоніями.

До того ж у 16,9 ± 3,9 % випадків на тлі зниження

пневматизації легеневої тканини було видно вільні

смужки бронхів — симптом «повітряної бронхо-

грами» (рис. 4). Для підтвердження діагнозу вра-

ховувалася динаміка рентгенологічної картини

на тлі лікування діуретиками й антибіотиками.

У разі КТ ОГК масивні внутрішньоальвеолярні

і внутрішньобронхіальні КЛ проявлялися осеред-

ками ущільнення легеневої тканини за типом «мато-

вого скла» (рис. 5). Цей вид КЛ траплявся в дітей

із травматичними ураженнями ЦНС.

Однією з характерних особливостей рентгено-

логічної картини КЛ у цієї групи хворих були зміни

легеневого малюнка. Найчастішим було посилення

легеневого малюнка у верхньомедіальних відділах

за лінійним типом (27,1 ± 4,8 %). У 18,6 ± 4,1 % хворих

визначали посилення легеневого малюнка в перифе-

ричних відділах за дрібносітковим типом. Зміни легене-

вого малюнка були зумовлені ураженням інтерстицію

навколо сегментарних, субсегментарних судин, а також

набряком міжчасточкової сполучної тканини. Окрім

цього, у всіх недоношених новонароджених із гіпок-

сично-ішемічними ураженнями ЦНС, за даними УЗД,

виявлено ознаки легеневої гіпертензії (ЛГ) на ран-

ніх етапах захворювання внаслідок незрілості легень

і легеневих судин (транзиторна ЛГ). У доношених


Рис. 2. Хворий П., 5 діб. Ознаки інтерстиціального

крововиливу в праву легеню (осередок затемнення

стрічкоподібного характеру)

Рис. 3. Хворий П., 5 діб. На комп’ютерній томограмі ОГК

ознаки інтерстиціального крововиливу легень

Рис. 4. Хворий С., 6 діб. Рентгенологічні ознаки масивних

крововиливів із симптомом «повітряної бронхограми»

Рис. 5. Хворий С., 6 діб. На комп’ютерній томограмі ОГК

ознаки масивного крововиливу в легені

(симптом «матового скла»)

30

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ І. О. Вороньжев

новонароджених із травматичними ураженнями ЦНС

ознаки ЛГ траплялися рідше (34,6 %) і на пізніх стадіях

захворювання внаслідок розвитку шокової легені (пер-

систувальна ЛГ).

Під час дослідження ОГК у дітей із КЛ у динаміці

(від 2 до 7 діб) спостерігалися ускладнення у вигляді

ателектазів, пневмоній, набряку легень.

Залежно від частоти, віку і статі проведено роз-

поділ хворих з ускладненнями КЛ у дітей із гіпок-

сично-ішемічними та травматичними ураженнями

ЦНС (табл. 2).

У 27,1 % хворих КЛ ускладнювалися розвит-

ком ателектазів (субсегментарних і сегментарних).

Субсегментарні ателектази (11,8 ± 3,3 %) частіше

спостерігалися у верхніх відділах з обох боків

і рентгенологічно проявлялися ділянками гіпо-

пневматозу лінійної або стрічкоподібної форми.

Ця форма ателектазу була характерна для недоно-

шених немовлят як наслідок дефіциту сурфактанта.

Сегментарні ателектази (15,3 ± 3,7 %) частіше від-

мічали в правій легені (у верхній частці), рентге-

нологічно проявлялися ділянкою гіпопневматозу

сегмента або частки. Ця форма ателектазу була

характерна як для недоношених, так і для доно-

шених новонароджених, що може зумовлюватися

не лише дефіцитом сурфактанта, а й його неповно-

цінністю. На місці сегментарного ателектазу розви-

валася сегментарна пневмонія.

Пневмонії під час рентгендослідження вияв-

лено в 44 % дітей, причому частіше вогнищеві й вог-

нищево-зливні (28,8 ± 4,9 %), і рідше сегментарні

(15,2 ± 3,7 %), частіше праворуч, що підтверджува-

лося паталогоанатомічним дослідженням. На відміну

від КЛ ділянки інфільтрації у разі пневмонії були

інтенсивнішими на рентгенограмах ОГК і навіть

за адекватної терапії мали триваліший зворотний

розвиток. Слід зазначити, що вогнищеві пневмонії

частіше траплялися у недоношених новонароджених,

а сегментарні — у доношених немовлят із травматич-

ними ураженнями ЦНС.

Однією з характерних ознак КЛ у немовлят

із гіпоксично-ішемічними і травматичними уражен-

нями є часте їхнє поєднання з набряком легень.

У групі новонароджених у 57,6 % випадків

діагностовано альвеолярний набряк, який рент-

генологічно проявлявся поширеним затемнен-

ням легеневої тканини малої інтенсивності з обох

боків, без чітких контурів. Органи середостіння

і діафрагма чітко не диференціювалися. Інфіль-

тративноподібну форму набряку легень відмічали

у 23,7 ± 4,5 % досліджених (15,3 ± 3,7 % — недо-

ношені, 8,4 ± 2,8 % — доношені) появою ніжних,

хмароподібних тіней розмірами 2–3 см, без чітких

контурів, частіше в базальних відділах легень.

Тотальну (дифузну) форму виявляли у 33,9 % хво-

рих (13,6 ± 3,5 % — недоношені, 20,3 ± 4,2% — доно-


Таблиця 2

Частота ускладнень КЛ у дітей із гіпоксично-ішемічними та травматичними ураженнями ЦНС

Форми ускладненьСтать Вік

хлоп. дівч. До 28 днів 28 дн.–2 міс.абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m абс. % ± m

Пневмонії вогнищеві

11 6 10 7

18,6 10,2 16,9 11,9

4,1 3,1 3,9 3,3

Пневмонії сегментарні

7 2 3 6

11,9 3,4 5,1 10,2

3,3 1,8 2,2 3,1

Ателектази субсегментарні

5 2 6 1

8,5 3,4 10,2 1,7

2,8 1,8 3,1 1,3

Ателектази сегментарні

6 3 5 4

10,2 5,1 8,5 6,8

3,1 2,2 2,8 2,6

Альвеолярний набряк

22 12 34 –

37,3 20,3 57,6 –

5,4 4,2 6,2 –

Інтерстиціальний набряк

14 11 25 –

23,7 18,6 42,4 –

4,5 4,1 5,6 –

Потовщення плеври

2 – – 2

3,4 – – 3,4

1,8 – – 1,8

Випіт у плевральну порожнину

1 – – 1

1,7 – – 1,7

1,3 – – 1,3

31

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИІ. О. Вороньжев

шені), вона характеризувалася зниженням прозо-

рості слабкої чи середньої інтенсивності; в обох

легенях по всій їх довжині, нерідко локалізувалася

в центральних (білякореневих) зонах. Ця форма

завжди мала складний перебіг, що диктувало необ-

хідність проведення штучної вентиляції легень

(ШВЛ). Унаслідок використання ШВЛ у 11,9 ± 3,3 %

досліджених розвинувся пневмофіброз, причому всі

хворі цієї групи були доношені з травматичними

ураженнями ЦНС.

Інтерстиціальний набряк легень діагностовано

у 42,4 % хворих. Для об’єктивізації отриманих даних

запропонували спосіб визначення ступеня тяжкості

інтерстиціального набряку легень у новонародже-

них із гіпоксично-ішемічними та травматичними

ураженнями ЦНС [4]. Проведений аналіз дозво-

лив діагностувати 1 (легкий) ступінь інтерстиці-

ального набряку легень у 10,2 ± 3,1 % досліджених.

На рентгенограмах ОГК правий купол діафрагми

був на рівні 6 ребра; величина індексу Шведеля

0,4–0,5 см; відзначалося посилення легеневого

малюнка у верхньомедіальних відділах. Осередко-

вих та інфільтративних тіней не виявлено, синуси

вільні. Під час УЗД жовч ного міхура товщина ехо-

негативної зони стінки 1–2 мм.

У 13,6 ± 3,5 % хворих діагностовано 2 (серед-

ньої тяжкості) ступінь набряку легень. На рентге-

нограмах ОГК правий купол діафрагми був на рівні

7 ребра; величина індексу Шведеля 0,5–0,6 см;

визначено посилення легеневого малюнка по всій

легені, а в периферичних відділах — за дрібносітко-

вим типом. Осередкових та інфільтративних тіней

не виявлено, синуси вільні. Під час УЗД жовчного

міхура товщина ехонегативної зони стінки 2–3 мм.

Найтяжчий 3 ступінь інтерстиціального набряку

легень було діагностовано у 18,6 ± 4,1 % дітей.

На рентгенограмах ОГК правий купол діафрагми

був на рівні 8 ребра; величина індексу Шведеля скла-

дала понад 0,6 см; визначалося посилення легеневого

малюнка по всій легені за дрібносітковим типом.

Осередкових та інфільтративних тіней не виявлено,

синуси вільні. Під час УЗД жовчного міхура товщина

ехонегативної зони стінки дорівнювала 3 мм і більше.

Усі хворі з інтерстиціальним набряком легень були

недоношеними з гіпоксично-ішемічними уражен-

нями ЦНС.

ВИСНОВКИ

Рентгенологічний метод дослідження (рент-

генографія та КТ ОГК) є одним з основних і пер-

спективних у постановці діагнозу КЛ у немовлят

із пологовими ушкодженнями ЦНС і дає змогу вста-

новити характер крововиливу, ступінь поширення

процесу, динаміку й ефективність проведеного ліку-

вання. Рентгенологічна картина КЛ у немовлят різ-

номанітна і поліморфна, що потребує проведення

диференційної діагностики з пневмоніями й деякими

формами респіраторного дистрес-синдрому, у тому

числі і з набряком легень. Альвеолярні й інтерстиці-

альні крововиливи в легені характерніші для недоно-

шених дітей із гіпоксично-ішемічними ураженнями

ЦНС, масивні крововиливи трапляються однаково

часто як у доношених дітей із травматичними ура-

женнями ЦНС («шокова» легеня), так і в недо-

ношених (СДР). Найчастіше ускладненнями КЛ

у немовлят з перинатальними ушкодженнями ЦНС

є ателектази (субсегментарні й сегментарні) й пнев-

монії (осередкові й сегментарні).


1. Дементьєва Г. М. Пульмонологические проблеми в неонатологии // Пульмонологія. — 2002. — № 1. —

С. 6–12.

2. Крамний І. О. Рентгенодіагностика шокової легені в дітей раннього віку з пологовими ушкодженнями

ЦНС / І. О. Крамний, І. О. Вороньжев, І. С. Лобода // УРЖ. — 2002. — № 4. — С. 379–382.

3. Особливості ранньої неонатальної смертності на сучасному етапі / Д. Р. Шадлун, Т. Г. Романенко,

І. С. Вічок [та ін.] // ПАГ. — 2000. — № 2. — С. 76–77.

4. Пат. № 20979 UA, МПК: А61В 8/00. Спосіб визначення ступеня тяжкості інтерстиціального набряку

легень у новонароджених з гіпоксично-ішемічним та травматичними ураженнями центральної нервової

системи / М. І. Спузяк, І. О. Вороньжев, І. О. Крамний, Т. М. Клименко, В. В. Шаповалова, Р. І. Кяримов;

заявник і патентовласник ХМАПО. — № 200609874; заявл. 15.09.2006; опубл. 15.02.2007. Бюл. № 2.

5. Рентгенодіагностика захворювань органів дихання у новонароджених / М. І. Спузяк, І. О. Крамний,

І. О. Вороньжев [та ін.] // Радіологічний вісник. — 2009. — № 3 (32). — С. 18–29.

6. Суліма О. Г. Асфіксія новонароджених — сучасний погляд на проблему / О. Г. Суліма, Т. В. Тере-

щенко // ПАГ. — 2002. — № 1. — С. 37–39.

7. Шабалов Н. П. Неонатология: учебное пособие / Н. П. Шабалов. – М.: Медпресс, 2004. — Т. 1. — 608 с.

8. Ю. Виктор В. Х. Респираторные расстройства у новорожденных / Ю. Виктор В. Х. [пер. с англ.]. —

М.: Медицина, 1989. — 176 с.

9. Acute respiratory distress syndrome due to pulmonary and extrapulmonary disease: different syndromes? /

L. Gattinoni, P. Pelosi, P. M. Suter [et al.] // AM. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — № 158. — P. 3–11.


32


УДК 618.146-007.1-085.281.8

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ ПРИ ВПЧ-АССОЦИИРОВАННОЙ

ПАТОЛОГИИ ШЕЙКИ МАТКИКанд. мед. наук Т. В. Трунова

Харьковская медицинская академия последипломного образованияКомплексно обследовано 148 пациенток с патологией шейки матки. Качественное и количественное

определение ДНК вируса папилломы человека проведено при помощи мультипраймерной полимеразной

цепной реакции тест-системы «АмплиСенс» в режиме реального времени. Определено увеличение уровня

вирусной нагрузки вирусом папилломы человека в связи с тяжестью цервикальных поражений. Получен-

ные результаты демонстрируют целесообразность включения количественной оценки вирусной нагрузки

в алгоритм обследования при патологии шейки матки.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: рак шейки матки, интраэпителиальная неоплазия, вирус папилломы человека,

вирусная нагрузка, диагностика.

ДІАГНОСТИЧНА ЦІННІСТЬ КІЛЬКІСНОГО ВІРУСНОГО НАВАНТАЖЕННЯ

ЗА ВПЛ-АСОЦІЙОВАНОЇ ПАТОЛОГІЇ ШИЙКИ МАТКИ

Канд. мед. наук Т. В. Трунова

Комплексно обстежено 148 пацієнток із пато-

логією шийки матки. Якісне та кількісне визначення

ДНК вірусу папіломи людини проведено за допо-

могою мультипраймерної полімеразної ланцюго-

вої реакції тест-системи «АмпліСенс» у режимі

реального часу. Визначено збільшення рівня вірусного

навантаження вірусом папіломи людини у зв’язку

з тяжкістю цервікальних уражень. Отримані

результати демонструють доцільність включення

кількісної оцінки вірусного навантаження в алго-

ритм обстеження за патології шийки матки.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: рак шийки матки, інтраепі-

теліальна неоплазія, вірус папіломи людини, вірусне

навантаження, діагностика.

DIAGNOSTIC VALUE OF QUANTITATIVE VIRAL LOAD

WITH THE PATHOLOGY OF THE CERVIX UTERI

T. V. Trunova

148 patients with cervical pathology have been

comprehensively examined. Qualitative and quantita-

tive determination of the human papillomavirus DNA

was made using multiprime polymerase chain reaction

test system «AmpliSens» in real time. It was found out

that increasing in viral load of human papillomavirus

depends on the severity of cervical lesions. These results

demonstrate obviously the need to include a quantitative

assessment of viral load in the algorithm for the exami-

nation the pathology of the cervix.

Keywords: cervical carcinoma, intraepithelial

neoplasia, human papillomavirus, viral load, diagnos-

tics.

В последние годы отмечается значительный

прогресс в отношении понимания этиологических

факторов и механизмов развития предраковой пато-

логии шейки матки, разработки и внедрения новых

методов диагностики и лечения. Однако рак шейки

матки (РШМ) продолжает занимать лидирующие

позиции среди злокачественных новообразований

женской половой сферы.

На сегодняшний день доказанной и общепри-

знанной является роль носительства и агрессии

вируса папилломы человека (ВПЧ) в возникновении

РШМ. Число инфицированных за последнее деся-

тилетие увеличилось более чем в 10 раз в мире. Если

сегодня не предпринимать соответствующих мер,

то после 2050 г. в мире ежегодно будет заболевать

РШМ 1 млн женщин [4, 6]. Инфицированность ВПЧ

превалирует среди женщин 15–25 лет, уменьшаясь

с возрастом. Отмечено, что у подростков и молодых

женщин происходят более быстрая самопроизволь-

ная элиминация от ВПЧ и регрессия имеющейся

ВПЧ-ассоциированной патологии по сравнению

с женщинами более старшего возраста [5]. В ряде

исследований при наблюдении молодых женщин

с ВПЧ персистенция через 1 год выявлялась только

у 30 %, а через 2 года — всего у 9 %, при этом кли-

ническая регрессия образований произошла у 80 %

пациенток [3]. Регрессия плоскоклеточных интра-

эпителиальных поражений шейки матки низкой

степени происходит у 90 % подростков, в то время

как среди взрослых женщин — только в 50–80 %.

Установлено, что средний срок элиминации

ВПЧ у подростков составляет 8 мес. Наблюдение


33

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИТ. В. Трунова

за женщинами 18–25 лет показало, что прекра-

щение носительства ВПЧ происходит в среднем

за 1,5–2 года. Принимая во внимание динамичность

ВПЧ у молодых женщин, в большинстве зарубеж-

ных практических рекомендаций призывают к более

щадящей тактике ведения подростков, инфици-

рованных ВПЧ, с предпочтением наблюдения,

а не деструктивных методов лечения [3, 6].

Результаты обследования женщин более стар-

шего возраста неоднозначны, а частота инфици-

рования составляет от 3,5 до 18,3 %. Доказано,

что наличие ВПЧ повышает риск развития CIN

и у женщин старшего возраста, следовательно, они

также нуждаются в ДНК-тестировании. Поскольку

регрессия заболевания у этих женщин наблюдается

реже, чем у молодых, тактика их ведения должна

быть более активной, с предпочтением лечения,

а не наблюдения [3, 7]. Американское общество

по раку (ACS, 2002) после обобщения результа-

тов различных исследований женщин с CIN уста-

новило, что время перехода CIN 2 в рак у женщин

до 25 лет составляет в среднем 54–60 мес., у женщин

25–50 лет — 41–42 мес., у женщин после 51 года —

70–80 мес. [4, 8].

В большинстве случаев CIN 1 регрессирует само-

стоятельно, в то время как прогрессируют только

25 % этих образований, 10 % превращаются непо-

средственно в карциному in situ, и только 1 % CIN 1

переходит в инвазивный рак. Следует отметить,

что в каждом четвертом случае CIN 1 вызывается

ВПЧ низкоонкогенных типов, а приблизительно

в 70 % интраэпителиальных неоплазий І степени

обнаруживаются ВПЧ высокоонкогенных типов.

Типирование ВПЧ в клинической ситуации может

помочь врачу определить правильную тактику [2].

ВПЧ чрезвычайно сложен для диагностики

и терапии, требует длительного обследования

и лечения. Особенно сложна для диагностики

латентная форма папилломавирусной инфекции,

при которой морфологических изменений в тканях

не выявляют. Длительное присутствие ВПЧ с актив-

ной экспрессией онкогенов вируса многократно

увеличивает риск развития неопластических изме-

нений эпителия [1, 7].

Факт инфицирования ВПЧ даже высокого

онкогенного риска не позволяет судить о вероятно-

сти возникновения рака у конкретной пациентки.

Определение роли вируса папилломы в развитии

патологического процесса шейки матки нуждается

в применении новых, более совершенных мето-

дов диагностики ВПЧ. Прежде всего это касается

возможности определения степени онкогенности

вируса, его репликативной активности, воспро-

изводимости, достоверности и специфичности.

Использование количественной вирусной нагрузки

как прогностического критерия развития РШМ

обеспечивает информацию о риске для последу-

ющего развития инвазивного рака, но степень ее

сильно коррелирует с типом ВПЧ [5]. Из литератур-

ных данных известно, что данный тест может давать

возможность прогнозировать неоплазию шейки

матки и проводить мониторинг течения вирусной

инфекции [6]:

• клинически малозначимая концентрация вируса

(менее 103 копий ДНК ВПЧ на 105 клеток) харак-

теризуется минимальным риском развития CIN

и почти в 100 % случаев транзиторным течением

вирусного процесса;

• клинически значимая концентрация вируса

(более 103 копий ДНК ВПЧ на 105 клеток) рас-

ценивается как наличие хронической инфекции

с высоким риском развития дисплазии и РШМ;

• более 105 копий ДНК ВПЧ на 105 клеток

при установленном факте персистентного тече-

ния инфекции (данный тип ВПЧ выявляется

в течение более 1 года) расценивается как повы-

шенная нагрузка. Ассоциирована с повышенным

риском CIN 3 и часто встречается при РШМ;

• снижение вирусной нагрузки в 10 раз за 6 мес.

позволяет рассматривать инфекционный про-

цесс как транзиторную инфекцию;

• рост вирусной нагрузки через 6 и более месяцев

после проведенного лечения свидетельствует

о неадекватном лечении и высокой возможно-

сти рецидива.

Цель работы — изучение уровней вирусной

нагрузки ДНК ВПЧ при патологии шейки матки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Комплексно обследовано 148 пациенток с пато-

логией шейки матки в возрасте от 21 до 40 лет

с клинически и лабораторно подтвержденной ВПЧ-

инфекцией шейки матки. Всем пациенткам про-

ведено: расширенная кольпоскопия, типирование

ВПЧ с помощью полимеразной цепной реакции

(ПЦР), кольпоцитология по Папаниколау, патомор-

фологическое исследование биоптатов шейки матки.

Качественное и количественное определение ДНК

ВПЧ проведено при помощи мультипраймерной

ПЦР тест-системы «АмплиСенс» в режиме реаль-

ного времени.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам обследования пациентки

распределены по группам: 1 группу составили

46 пациенток с фоновой патологией, 2 группу —

65 пациенток с интрацервикальными неоплазиями

и 3 группу составили 37 больных с впервые выявлен-

ным РШМ. При определении типов ВПЧ получили

следующие результаты: у 40 % (60 пациенток) —

ВПЧ низкого онкогенного риска, у 23 % (35 паци-

енток) ВПЧ высокого онкогенного риска, у 21 %


34

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Т. В. Трунова

(31 пациентка) ВПЧ 16 и 18 типа. У 14 % (22 паци-

ентки) случаев ВПЧ не удалось идентифицировать.

У 108 (73 %) пациенток было выявлено сочетание

ВПЧ с другим заболеванием, передающимся поло-

вым путем, при этом у 53 больных — одна сопутст-

вующая инфекция, у 19 — две, у 15 — три инфекции.

У 63 % больных (93 пациенток) был выявлен ваги-

нальный кандидоз, у 60 % (89 пациенток) из них

он сочетался с бактериальным вагинозом, что свя-

зано с общими механизмами развития этих заболе-

ваний. В 1 группе больных с фоновой патологией

с клинически значимой, т. е. более 3 lg, концентра-

ция ДНК вируса выявлена у 4 пациенток (8,7 %),

во 2 группе больных с интрацервикальными неопла-

зиями — у 24 пациенток (36,9 %). В 3 группе боль-

ных РШМ клинически значимая вирусная нагрузка

была выявлена у 83,7 % (31 пациентки). У осталь-

ных пациенток концентрация ДНК вируса была

менее 3 lg. Высокая вирусная нагрузка, т. е. более

5 lg, в 1-й группе выявлена у 1 пациентки (2,1%),

во 2 группе — у 12 пациенток (18,5 %), в 3 группе

больных РШМ высокая вирусная нагрузка выяв-

лена у 27 пациенток (72,9 %).

Из приведенных результатов видно, что число

случаев выявления высокой вирусной нагрузки

значительно меньше, чем число выявленных

вирусоносителей. Причем высокоонкогенные

типы выявлены в группах 2 и 3. Из этого следует,

что при выявлении у пациентки малозначимой

концентрации ДНК вируса, т. е. менее 3 lg, веро-

ятность возникновения у нее тяжелых диспла-

стических изменений минимальна. Вероятно, что

произойдет спонтанная элиминация инфекции.

Количество вируса более 5 lg, напротив, ассоции-

ровано с повышенным риском развития тяжелой

дисплазии и чаще встречается при РШМ.

ВЫВОДЫ

Проведение тестирования на наличие высокоон-

когенных типов вируса папилломы с использованием

технологии ПЦР в режиме «реального времени» дает

возможность выделения группы риска развития зло-

качественной патологии шейки матки.

Немаловажным фактором при лечении ВПЧ

является высокая стоимость иммуномодулирую-

щих и иммуностимулирующих препаратов, что

сдерживает их широкое применение. Дальнейшее

изучение патогенеза, особенностей клинического

течения ВПЧ позволит разработать более совер-

шенную патогенетически обусловленную тактику

комбинированной терапии с учетом различных

клинических проявлений, что приведет к сни-

жению количества рецидивов и злокачественной

трансформации данного заболевания. Вирусная

нагрузка может отражать тяжесть течения папилло-

мавирусной инфекции. Определение концентрации

ДНК вируса является дополнительным параметром,

который позволяет с большей точностью прогно-

зировать вероятность развития неопластических

состояний.

Внедрение такого метода в практику в пер-

спективе позволит наиболее адекватно определять

тактику ведения пациенток, оценивать прогноз

заболевания.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Волошина Н. Н. Скрининг и профилактика рака шейки матки / Н. Н. Волошина, Н. А. Волошин. —

Запорожье: Печатный мир, 2010. — 155 с.

2. Воробьева Л. И. Рак шейки матки: пути усовершенствования диагностики и лечения / Л. И. Воро-

бьева // Здоровье Украины. – 2009. – № 1/1. — С. 15.

3. Роговская С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / С. И. Рогов-

ская. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 188 с.

4. American Cancer Society Guideline for HPV Vaccine Use to Prevent Cervical Cancer and Its Precursors //

CA Cancer J. Clin. — 2007. — № 57. — Р. 7–28.

5. Human papillomavirus testing in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of

7932 women / C. Clavel, M. Masure, J. P. Bory [et al.] // Br. J. Cancer. — 2001. — Vol. 84. — P. 1616–1623.

6. Moberg M. High viral of human papillomavirus predict risk of invasive cervical carcinoma / M. Moberg,

I. Gustavsson // British Journal of Cancer. — 2005. — March 14. — № 92 (5). — Р. 891–894.

7. Moscicki A. B. Regression of low-grade squamous intra-epitelial lesions in young womer / A. B. Moscicki,

S. Shiboski, N. K.Hills // Lancet. — 2004. — № 364. — Р. 1678–1683.

8. Zur Hausen H. Papillomaviruses causing cancer: evasion from host-cell control in early events in carcinogenesis /

H. Zur Hausen // J. Natl. Cancer. Inst. — 2000. — Vol. 92. — P. 690–698.


35


УДК 616.89-008.442:616.89-008.454-055.2

СОСТОЯНИЕ СЕКСУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ И СЕМЕЙНОЙ АДАПТАЦИИ ПРИ

НЕВРОТИЧЕСКИХ ДЕПРЕССИЯХ У ЖЕНЩИНПроф. Л. В. Зайцева

Харьковская медицинская академия последипломного образованияПредставлены данные клинических особенностей сексуальной функции при невротических депрес-

сиях у женщин. Определена роль нарушений соматосексуального и психосексуального развития, сексу-

ального поведения, сексуальной мотивации и психосексуальных типов супружеской пары в развитии

сексуальных расстройств, супружеской и семейной адаптации при невротических депрессиях у женщин.

Отражены основные стратегии диагностики дезадаптивных форм нарушения сексуального здоровья.

Установлено, что диагностика и коррекция дезадаптивных форм нарушения сексуального здоровья

возможны только в паре.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: женщины, сексуальная функция, семейная адаптация, невротические депрессии.

СТАН СЕКСУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ ТА СІМЕЙНОЇ АДАПТАЦІЇ У РАЗІ

НЕВРОТИЧНИХ ДЕПРЕСІЙ У ЖІНОК

Проф. Л. В. Зайцева

Наведено дані про клінічні особливості сек-

суальної функції у разі невротичних депресій

у жінок. Визначено роль порушень соматосексуаль-

ного та психосексуального розвитку, сексуальної

поведінки, сексуальної мотивації та психосек-

суальних типів подружжя в розвитку сексуаль-

них розладів, подружньої та сімейної адаптації

у разі невротичних депресій у жінок. Відображено

основні стратегії діагностики дезадаптивних

форм порушень сексуального здоров’я. Установ-

лено, що діагностика й корекція дезадаптивних

форм порушення сексуального здоров’я можливі

лише в парі.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: жінки, сексуальна функція,

сімейна адаптація, невротичні депресії.

THE STATE OF SEXUAL FUNCTION AND FAMILY ADAPTATION

AT NEUROTIC DEPRESSIONS IN WOMEN

L. V. Zaitseva

In the article presents the clinical peculiarities of

sexual function of the neurotic depressions at women.

The role of somatosexual and psychosexual develop-

ment disorders, sexual behavior, sexual motivation

and types of psychosexual development in the develop-

ment sexual disorders, matrimonial and family adapta-

tion of the neurotic depressions at women. It was also

shown in this work the prevention diagnostic strategies

the disadaptive forms of sexual health disorders. It was

established that the diagnosis and correction of forms of

disadaptive forms of sexual health disorders are possible

only in matrimonial couple.

Keywords: women, sexual function, family adap-

tation, neurotic depressions.

Патология гипоталамической области у женщин

в зависимости от локализации, характера пораже-

ния и особенностей нейрогуморальных отноше-

ний в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой

системе может приводить как к ослаблению, так

и повышению сексуальной функции в любом воз-

расте [1, 2, 3, 5]. При депрессии есть два главных

источника нарушений в гипоталамо-гипофизарно-

надпочечниковой системе: увеличение содержания

кортикотропин-рилизинг-гормона и гиперчувстви-

тельность надпочечников к действию АКТГ [4, 6].

Возникающие в результате этого изменения в гор-

мональной регуляции могут обусловливать все

патологические характеристики гипоталамо-гипо-

физарной системы, обычно наблюдаемые при

депрессивных состояниях.

При невротических депрессиях отмечается рез-

кое снижение сексуальности, которая часто приобре-

тает доминантное звучание в клинической картине

заболевания и несмотря на многочисленность и раз-

нообразие исследований в этой области, до сих пор

многие вопросы остаются открытыми.

Цель работы — изучение особенностей форми-

рования сексуальной дисфункции, сексуального

поведения, сексуальной мотивации и психосексуаль-

ных типов при невротических депрессиях у женщин

и их влияние на развитие сексуальной и семейной

дезадаптации.


Под наблюдением находились 227 семей,

в которых в ходе комплексного обследования


36

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Л. В. Зайцева

у жен был установлен диагноз невротические

депрессии (НД). В соответствии с МКБ-10

у больных с НД были диагностированы невра-

стения (F48.0) — 132 человека, реакция на тяже-

лый стресс и нарушения адаптации — 95 человек,

из них пролонгированная депрессивная реакция

(F43.21) — у 53, смешанная тревожная и депрес-

сивная реакция (F43.22) — у 42 человек. В группу

больных с НД, в соответствии с существующими

критериями, нами были отнесены пациенты

с психогенно возникшими депрессивными рас-

стройствами (ДР), включающими сниженный фон

настроения, ухудшение сна, аппетита, тревогу,

эмоциональную лабильность, сомато-вегетатив-

ные проявления. В данную группу были включены

женщины с неврастенией (F48.0) в связи с выра-

женным у них депрессивным компонентом. Веду-

щими в клинической картине у всех больных НД

были депрессивные проявления невротического

уровня. Соответственно МКБ-10, было выде-

лено три подгруппы: в 1 из них, которая состояла

из 132 семей, женщины страдали неврастенией

(F48.0) с выраженным депрессивним компонен-

том; во 2 (53 семьи) пролонгированной депрессив-

ной реакцией (F43.21) и в 3 (42 семьи) у женщин

была смешанная тревожная и депрессивная реак-

ция (F43.22). Среди семей с НД у жены было выде-

лено 39 (17,2 %) семей, в которых супруги считали

свою семью здоровой, несмотря на заболевание

жены. По возрасту и социальным характеристикам

эта группа не отличалась от семей с нарушенным

здоровьем. Это явилось основанием рассматри-

вать их как контрольную группу по отношению

к основной группе. Изучение супружеской дез-

адаптации и клинических проявлений сексуаль-

ной дезадаптации (СД) позволило обнаружить,

что у 188 (82,8 %) супружеских пар (СП) имела

место СД, из них у 76 (40,4 %) обследованных

отмечалась первичная СД, а у 112 (59,6 %) — вто-

ричная СД.

Возраст больных женщин находился в преде-

лах от 19 до 48 лет, причем мужья и жены входили

в одну возрастную группу. Пациенты возрастных

групп старше 49 лет не включались в число обсле-

дованных в связи с возможностью наличия у них

органической (сосудистой) патологии. Большин-

ство больных (78 %) были в возрасте 25–40 лет,

что подчеркивает высокую медицинскую и соци-

альную актуальность проблемы невротических

расстройств.

Среди женщин 1 подгруппы чаще были личности

с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет, среди

женщин 2 подгруппы от 6 мес. до 2 лет и у женщин

3 подгруппы — от 1 мес. до 6 мес.

Длительность брака у 44 % СП состав-

ляла от 1 года до 5 лет, у 35 % СП от 6 до 10 лет,

у остальных — от 11 до 15 лет и больше. Наибо-

лее длительным (свыше 10 лет) было пребывание

в браке у тех СП, у которых жены страдали невра-

стенией, а также в контрольной группе, где наблю-

дался самый высокий уровень психологической

и социально-психологической адаптации супру-

гов. Более половины женщин (61,4 %) состояли

в первом браке, 35,3 % — во втором, меньше всего

(5,6 %) — в третьем и 7,8 % — в гражданском браке.

В первом браке и в гражданском браке чаще всего

состояли женщины 3 подгруппы, во втором и тре-

тьем браке — женщины 1 и 2 подгруппы. У боль-

шинства СП (67,8 %) было по одному ребенку,

у 21,2 % — по двое детей, и 5,2 % семей были без-

детными. В 5,8% семей жены имели ребенка от пер-

вого брака.

В комплексное обследование женщин с НД и их

мужей входило клиническое, клинико-психопато-

логическое, психодиагностическое, специальное

сексологическое обследование, клинико-статисти-

ческий анализ.


Сексологическое исследование женщин с НД

показало, что заторможенное соматосексуальное раз-

витие чаще отмечалось в 1 подгруппе при неврасте-

нии (у 41,5 % больных), ускоренное — в 3 подгруппе

при смешанном тревожном и депрессивном рас-

стройстве, при котором более частым было и преж-

девременное психосексуальное развитие (33,6 %).

Ретардация психосексуального развития имела

место почти у половины обследованных, особенно

часто — у больных 1 и 2 подгрупп. В контрольной

группе задержки сомато- и психосексуального разви-

тия не наблюдалось ни у кого из женщин, у мужчин

всех подгрупп оно также, в подавляющем большин-

стве случаев, отклонялось от норм. Для женщин

были характерны асинхронии полового развития,

в основном сочетанные (61,7 %), но во 2 подгруппе

женщин они чаще, чем в других подгруппах, были

сложными (11,9 %). У мужчин и женщин контроль-

ной группы они встречались редко (у 15,0 % обсле-

дованных), причем сложных асинхроний не было

ни у кого из обследованных.

У 1/3 женщин имели место отклонения поло-

ролевого поведения (его трансформация у женщин

2 подгруппы и гиперролевое поведение у больных

1 подгруппы), также особенно часто (р < 0,05) отме-

чалась дезинформация в области секса. В конт-

рольной группе подобные отклонения встречались

в единичных случаях. При клиническом обсле-

довании обращало на себя внимание трехкратное

пре обладание у больных НД по сравнению с их

мужьями, расстройств сексуальной функции, что,

наряду с дисбалансом деятельности вегетативной

нервной системы, можно связать с НР.


37

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИЛ. В. Зайцева

Среди типов сексуальной мотивации у жен-

щин 1 подгруппы чаще всего (р < 0,05) отмечались

шаблонно-регламентированный и пассивно-под-

чиняемый типы сексуальной мотивации, у женщин

3 подгруппы — шаблонно-регламентированный,

реже гомеостабилизирующий, а у больных 2 под-

группы сексуальная мотивация была наиболее разно-

образной — от агрессивно-аверсионной до игровой.

И ни у одной женщины не было оптимального типа

сексуальной мотивации — взаимно-альтруистиче-

ского коммуникативно-гедонического.

Мотивами полового акта у больных 1 подгруппы

были в основном средства релаксации и несколько

реже — выполнение супружеского долга и желание

дать чувственное наслаждение партнеру. Во 2 под-

группе половой акт часто служил средством дости-

жения несексуальной цели или достижения оргазма,

несколько реже его целью было сексуальное самоутвер-

ждение. У женщин 3 подгруппы на первом месте был

мотив получения оргазма, но встречался и такой мотив

полового акта, как средство коммуникации, который

был вторым по частоте в конт рольной группе.

Данные о психосексуальных типах обследован-

ных свидетельствовали о том, что среди женщин

1 и 2 подгрупп чаще всего был тип женщина-дочь,

а среди женщин 3 подгруппы — женщина-мать.

У подавляющего большинства мужчин 1 и 2 под-

групп были агрессивные варианты типа мужчина-

мужчина. Среди пациентов 3 подгруппы преобладал

тип мужчина-отец. Из приведенных данных сле-

дует, что сочетание пациентов в паре при НД у жен

в основном было неблагоприятным.

Половая конституция была слабой более

чем у половины больных 1 подгруппы, у осталь-

ных — средняя, у женщин 2 подгруппы – в основ-

ном слабая и средняя, а среди больных 3 подгруппы

7,7 % принадлежали к сильному типу половой

конституции. В контрольной группе слабого типа

половой конституции не было ни у одной жен-

щины, а у подавляющего большинства из них отме-

чался сильный ее тип. Либидо было нарушено чаще

в 1 подгруппе (особенно эротическое и сексуальное),

а во 2 и 3 подгруппах — особенно сексуальное. Сек-

суальные ощущения в большинстве случаев были

притуплены у всех женщин, но во 2 подгруппе они

отсутствовали у 1/3 женщин, а у остальных были

болезненными. У подавляющего большинства жен-

щин (75,5 %, р < 0,05) отмечались также расстрой-

ства оргазма. Среди типов сексуальной культуры

распространенным был невротический ее тип. При-

митивный тип сексуальной культуры был на втором

месте по частоте во 2 подгруппе и изредка отмечался

в других подгруппах. В сексуальных фантазиях у всех

женщин, но чаще во 2 подгруппе, превалировала

замена партнера, у больных 3 подгруппы в фанта-

зиях довольно часто присутствовал также групповой

секс. Психосексуальную неудовлетворенность испы-

тывали 70,0 % женщин с НР, остальные 30,0 % жен-

щин (контрольная группа) были довольны своими

отношениями с партнером и сексуальной жизнью.

Системно-структурный анализ сексуального

здоровья (СЗ) у находившихся под нашим наблюде-

нием супругов дал возможность выявить ряд форм

первичной сексуальной дезадаптации СП при НД у

женщин. Первичная сексуальная дез адаптация про-

являлась в трех клинических формах: 1) коммуника-

тивной, 2) полоролевой, 3) сексуально-эротической.

Наличие дезадаптации провоцировало развитие или

отягощало течение основного заболевания. Пер-

вичные сексуальные нарушения, многочисленные

и разнообразные по форме, служили психотравмой,

которая приводила к искажению супружеских отно-

шений и развитию НД. Вторичная СД явилась след-

ствием НР, развившихся в результате несексуальной

психотравмы, и зависела от их тяжести и течения,

на основе чего уже возникала супружеская дезадапта-

ция. При всех обстоятельствах развитие сексуальных

нарушений во многом определялись личностными

качествами и сексуальным поведением женщины.

ВЫВОДЫ

В целом полученные результаты исследований

свидетельствовали о многообразии причин и проявле-

ний СР у женщин при разных клинических вариантах

НД и связанных с ними СД СП. СД как при первич-

ных, так и при вторичных формах дезадаптации и сек-

суальных расстройств у женщин, обусловливались

разнообразными патогенными факторами — соци-

огенными, психогенными, нега тив ными социально-

психологическими и сома то генными. Формы СД

имели также разные механизмы развития, течения

и клинические проявления, но объединяла их первич-

ность и вторичность специфической сексологической

симптоматики. При этом дезадаптивные формы

нарушения СЗ являлись общими для мужчин

и женщин, хотя причина их заключалась в осо-

бенностях личности и сексуальности либо муж-

чины либо женщины, а среди форм сексуальных

расстройств, приводящих к дезадаптации, были

нозоформы, присущие только женщинам. Есте-

ственно, что патогенетические механизмы и кли-

нические проявления СР имели свою специфику,

связанную с особенностями нейрогуморального,

психического и сосудистого обеспечения сексу-

альной функции женщины. Однако диагностика

и коррекция дезадаптивных форм нарушения СЗ

возможны только в паре. Разнообразие нарушений

СЗ и многофакторное его обеспечение требуют

системного подхода к их изучению и в перспективе

это даст возможность разработать комплексную

и дифференцированную систему психотерапев-

тической коррекции.


38

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Л. В. Зайцева

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Зозуля А. А. Нейробиологические основы депрессий / А. А. Зозуля, А. Ф. Изнак // Депрессии в общей

медицине. — М.: Мед. информ. агенство, 2001. — С. 20–31.

2. Колов С. А. Значение дисфункции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в психопато-

логии у ветеранов боевых действий / С. А. Колов, Е. Ю. Шейченко // Социальная и клиническая психи-

атрия. — М.: Медпрактика, 2009. — Т. 19. — № 3. — С. 74–79.

3. Шишкина Г. Т. Нейробиологические основы депрессивных расстройств и действия антидепрессан-

тов / Г. Т. Шишкина, Н. Н. Дыгало // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова. — 2010. —

Т. 60. — № 2. — С. 138–152.

4. A multiple timepoint study of N-Terminal pro-opiomelanocortin in depression using a two-site recognition

immunoradiometric assay / B. G. Charlton, I. N. Ferrier, A. Leake [et al.] // Clinical endocrinology. February,

1988. — Vol. 28. — № I. 2. — P. 165–172.

5. Etude de la fonction thyroidionne dans la psychosemaniaco-depressivo / J. L. Schlienger, M. Т. Kapfer,

C. Demangeat // Now. Presse med. — 1981. — Vol. 10. — № 6. — P. 401–402.

6. Sinton Ch. M. Neuropsychology and neuropsychiatry of sleep / Ch. M. Sinton, V. McCarley // Neuropsychiatry

Eds R. B. Shiffer, S. M. Rao, P. S. Fogel. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkin. — 2003. — P. 235–394.


ЕНДОСКОПІЇ ТА ХІРУРГІЇ

Зав. кафедри проф. Велігоцький О. М. тел. 95-59-52; 702-11-76Лапароскопічна герніологія (для лікарів-ендоскопістів, хірургів, зав. хірургічними відділеннями) 09.02–11.03Лапароскопічна гінекологія (для акушерів-гінекологів, хірургів та ендоскопістів) 17.03–16.04Ускладнення та помилки при лапароскопічній біліарній хірургії (для гастроентерологів, ендоскопістів, хірургів, зав. хірургічними відділеннями) 20.04–25.05Ендоскопічна ретроградна панкреато-холагіографія (для ендоскопістів, хірургів, зав. хірургічними відді-леннями) 26.05–25.06Лапароскопічне лікування гастроезофагеальної хво-роби (для ендоскопістів, хірургів, гастроентерологів, терапевтів) 03.09–02.10Ендоскопічні транспапілярні втручання (для ендоско-пістів, хірургів, зав. хірургічними відділеннями) 07.10–05.11

СІМЕЙНОЇ МЕДИЦИНИ, НАРОДНОЇ ТА НЕТРАДИЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ, САНОЛОГІЇ

Зав. кафедри проф.Шкляр С. П. тел. 725-26-99; 093-553-26-72Санологія (лікарі лікувального, педіатричного, медико-профілактичного профілю) 02.02–08.05Народна та нетрадиційна медицина (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 02.03–01.04Народна та нетрадиційна медицина (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 27.04–02.06Народна та нетрадиційна медицина (лікарі лікуваль-ного профілю) 27.07–25.12Санологія (лікарі лікувального, педіатричного, меди-ко-профілактичного профілю) 28.09–25.12

РЕФЛЕКСОТЕРАПІЇ

Зав. кафедри проф. Морозова О. Г. тел. 710-21-04Рефлексотерапія (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 18.03–16.04Рефлексотерапія (для лікарів, які атестуються на ІІ, І, вищу категорії) 05.11–04.12

НАРКОЛОГІЇ

Зав. кафедри проф. Сосін І. К. тел. 52-61-77Наркологія (для лікарів, які атестуються на II, І, вищу категорії) 21.04–26.05Наркологія (для лікарів, які атестуються на II, І, вищу категорії) 02.11–01.12

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ, СПОРТИВНОЇ МЕДИЦИНИ ТА ЛІКУВАЛЬНОЇ ФІЗКУЛЬТУРИ

Зав. кафедри проф. Малахов В. О. тел. 711-75-01Медикаментозні та немедикаментозні методи в спор-тивній медицині (для лікарів лікувального профілю) 12.05–26.05Медикаментозні та немедикаментозні методи в спор-тивній медицині (для лікарів лікувального профілю) 21.09–05.10

ПЕДАГОГІКИ, ФІЛОСОФІЇ ТА МОВНОЇ ПІДГОТОВКИ

Зав. кафедри проф. Касьянова О. М. тел. 711-59-17Психолого-педагогічні основи вищої освіти (для викладачів медичних ВНЗ профільних дисциплін) 12.05–26.05Психолого-педагогічні основи вищої освіти (для викладачів медичних ВНЗ профільних дисциплін) 07.09–21.09Психолого-педагогічні основи вищої освіти (для викладачів медичних ВНЗ профільних дисциплін) 16.11–30.11

39


УДК 616.314-74-071

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА РЕСТАВРАЦИЙ ИЗ МИКРОГИБРИДНОГО КОМПОЗИТНОГО

РЕСТАВРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА «ДЕНТЛАЙТ»Проф. В. Ф. Куцевляк, проф. О. В. Любченко, Л. В. Северин

Харьковская медицинская академия последипломного образованияПриведены результаты клинического исследования реставраций всех классов полостей по Блэку

по критериям: краевое прилегание, краевое окрашивание, анатомическая форма, цветостабильность,

шероховатость поверхности; налетообразование; вторичный кариес. Для оценки качества поверхности

реставраций применялись визуально-инструментальные методы, осуществляемые непосредственно

в полости рта пациента в разные сроки. Подтверждена целесообразность использования предложенного

материала для реставраций, кариозных полостей всех классов по Блэку.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: качество реставраций, шероховатость поверхности, окрашивание.

КЛІНІЧНА ОЦІНКА ЯКОСТІ РЕСТАВРАЦІЇ З МІКРОГІБРИДНОГО КОМПОЗИТНОГО

РЕСТАВРАЦІЙНОГО МАТЕРІАЛУ «ДЕНТЛАЙТ»

Проф. В. Ф. Куцевляк, проф. О. В. Любченко, Л. В. Северин

Подано результати клінічного дослідження

реставрацій усіх класів каріозних порожнин за Бле-

ком за критеріями: крайове прилягання, крайове

забарвлення, анатомічна форма, кольоростійкість,

шорсткість поверхні; наявність нальоту; вторин-

ний карієс. Для оцінки якості поверхні реставра-

цій використовували візуально-інструментальні

методи, безпосередньо в порожнині ротa пацієнта

в різні строки. Підтверджено доцільність викори-

стання цього матеріалу для реставрацій, каріозних

порожнин усіх класів за Блеком.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: якість реставрацій, шор-

сткість поверхні, забарвлення.

CLINICAL EVALUATION OF THE QUALITY OF THE RESTORATIONS MICROHYBRID COMPOSITE

RESTORATIVE MATERIAL «DENTLAYT»

V. F. Kutsevlyak, O. V. Lubchenco, L. V. Severyn

In the article there are presented the results of clini-

cal study of tooth restorations of all classes of cavities

by Black according to criteria boundary color, anatomic

form, the color stability, surface roughness; presence of

plaque; secondary caries. To assess the quality floor res-

torations using visual and instrumental methods directly

in patient’s mouth in different term. Confirmed the fea-

sibility of using of the given materials for restorations,

cavities all grades for Black, color stability.

Keywords: quality restorations, surface roughness,

color stability.

Реставрационная стоматология в последнее

время становится все более актуальной. Основной

задачей выполнения реставраций из фотополимер-

ных композитных материалов является достиже-

ние высокого эстетического эффекта, увеличение

срока службы реставрации и уменьшение количе-

ства осложнений, таких как нарушение краевого

прилегания материалов к твердым тканям, появле-

ние краевого окрашивания по границе реставрации,

несоответствие реставрации по цвету и прозрачности

твердым тканям зуба.

На сегодняшний день стоматологический рынок

заполнен различными композитными материалами

иностранного производства, не всегда экономи-

чески приемлемыми для практики стоматологов.

Компания «ВладМиВа», уже успевшая зарекомен-

довать себя с положительной стороны, положила

начало в разработке и внедрении в стоматологиче-

скую практику композитного материала, который

бы не уступал по своим механическим, адгезионным

и эстетическим показателям другим зарубежным ана-

логам, а также был экономически выгодным [1, 2].

Цель работы — клиническая оценка качества

реставрации из микрогибридного композитного

материала «ДентЛайт».


Для проведения реставраций был выбран микро-

гибридный композиционный материал «ДентЛайт»

компании «ВладМиВа» (Россия), основу которого

составляют высокопрочная полимерная матрица,

содержащая Bis-GMA, уретановые и другие оли-

гомеры, и модифицированный тонкодисперсный

неорганический наполнитель (около 80 мас. %).

Композит отверждается под действием света в обла-

сти длин волн 400–500 нм. Порошкообразный рент-

геноконтрастный наполнитель имеет специальное

многоуровневое распределение по размерам частиц


40

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ В. Ф. Куцевляк та ін.

от 0,02 до 0,7 мкм, которое позволяет достичь опти-

мальных результатов в сочетании технологичности,

прочности и эстетичности материала [3, 4, 6, 9].

Для проведения клинических исследований

были отобраны 46 пациентов с дефектами твердых

тканей зубов: 18 мужчин и 28 женщин в возрасте

20–55 лет. Проведено 76 реставрационных работ,

из них 10 первого класса, 11 второго класса, 8 тре-

тьего класса, 11 четвертого класса, 18 пятого класса

(включая клиновидные дефекты), 11 патологической

стираемости и 7 полного восстановления коронко-

вой части зуба на штифте (табл. 1).

Препарирование кариозных полостей проводили

алмазными турбинными борами средней зернисто-

сти с водяным охлаждением. При лечении глубокого

кариеса на дно кариозной полости накладывали

лечебную пасту на основе гидроокиси кальция.

На протравленные эмаль и дентин наносили адгезив-

ную систему, входящую в комплект набора, послойно

вносили фотополимерный композиционный мате-

риал, полимеризуя каждую порцию материала лам-

пой «Вудпеккер» с функцией мягкого старта [1, 2, 6].

Все реставрации проводили прямым методом

с учетом показаний и противопоказаний к его при-

менению, а также классификации кариозных поло-

стей по Блэку и некариозных поражений. После

завершения реставрации проводили финишную

обработку поверхности в соответствии с выбран-

ной полировочной системой (Enhance компании

DENTSPLY) и рекомендациями производителя по

ее применению.

Оценку реставрации проводили по системе

ISO USPHS, учитывая следующие параметры:

краевое прилегание (по границе реставрации

и в придесневой области), краевое окрашивание,

анатомическая форма (контактный пункт), цвето-

стабильность (цветовое соответствие), шеро-

ховатость поверхности, налетообразование,

вторичный кариес. Для оценки качества поверхности

реставраций применяли визуально-инструменталь-

ные методы, осуществляемые непосредственно

в полости рта пациента [5, 10, 11].

Определение качества контактного пункта про-

водили при помощи флосса, краевого прилегания —

зондированием, а шероховатость поверхности,

краевое окрашивание, цветостабильность, налето-

образование, вторичный кариес — окрашиванием

0,02 % раствором метиленового синего [5, 8].

Результаты оценивали непосредственно после

реставрации, через 2 нед., через 1 мес., через 3 мес.

и через 6 мес. после проведения реставраций.


Оценка выполненных реставрационных работ

материалом «ДентЛайт» показала, что сразу после

восстановления все реставрации получили высшие

оценки по всем критериям (табл. 2).

Краевое прилегание по границе реставрации

и в придесневой области сразу после реставрации,

через 2 нед. и через 1 мес. соответствовали качеству

у 100 % пациентов (76 реставраций), через 3 мес. —

у 96 % пациентов (73 реставрации), а через 6 мес. —

у 94,73 % пациентов (72 реставрации).

Краевое окрашивание соответствовало качеству

сразу после реставрации, через 2 нед., через 1 мес.

и через 3 мес. у 100 % пациентов (76 реставраций),

а через 6 мес. — у 97,36 % пациентов (74 реставрации).

Анатомическая форма, включая контактный

пункт, сразу после реставрации, через 2 нед. соот-

ветствовала качеству у 100 % пациентов (76 реставра-

ций), через 1 мес. и через 3 мес. — у 96 % пациентов

(73 реставрации), а через 6 мес. — у 94, 73 % пациен-

тов (72 реставрации).

Цветостабильность соответствовала необходи-

мым критериям качества до 3 мес. у 76 пациентов

(100 %), а через 6 мес. — у 96 % (73 реставрации).

Шероховатость поверхности не наблюдалась

до 2 нед. у всех пациентов, а через 1 мес. соответст-

вовала исходной у 96 % пациентов (73 реставрации),

через 3 мес. — у 94,73 % (72 реставрации), а через

6 мес. — у 93,4 % (71 реставрация).

Налетообразование отмечали со второй недели

у 73 реставраций (96 %), через 1 мес. и через

3 мес. — у 72 реставраций (94,73 %), а через 6 мес. —

у 70 реставраций (92 %).

Вторичный кариес выявили через 3 мес.

в 1 реставрации (1,31 %), а через 6 мес. в двух рестав-

рациях (2,64 %).

Через 2 нед. все реставрации соответствовали

отличному результату по всем показателям, кроме

налетообразования, т. к. у 3 (3,9 %) пациентов наблю-

далось скопление мягкого зубного налета на поверх-

ности реставрации, через 1 мес. — по критериям

«шероховатость поверхности» и «анатомическая

форма» не соответствовали критериям 3 реставрации


Таблица 1

Распределение проводимых реставраций кариозных полостей в зависимости от локализации

Вид кариозной полостиКоличество реставраций

Абс. %

1 класс 10 13,15

2 класс 11 14,47

3 класс 8 10,52

4 класс 11 14,47

5 класс (включая

клиновидные дефекты)18 23,68

Патологическая

стираемость11 14,47

Полное восстановление

коронковой части зуба7 9,21

Èòîãî 76 100

41

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИВ. Ф. Куцевляк та ін.

(3,9 %), а по «наличию налетообразования» —

4 реставрации (5,26 %), через 3 мес. количество

реставраций, выполненных материалом «ДентЛайт»,

не отвечающих требованиям, составило 3 реставра-

ции (3,9 %) — по критериям «краевое прилегание»

и «анатомическая форма», а по «наличию налето-

образования» и «шероховатости поверхности» —

4 реставрации (5,26 %), а вторичный кариес был

обнаружен в 1 случае (1,31 %). Через 6 мес. количе-

ство реставраций, не соответствующих требованиям,

составило 3 реставрации (3,9 %) по «цветостабиль-

ности», по критериям «краевое окрашивание» —

2 (2,64 %), по критериям «краевое прилегание»

и «анатомическая форма» — 4 (5,26 %), а по «шерохо-

ватости поверхности» — 5 (6,57 %) и «наличию нале-

тообразования» — 6 реставраций (7,89 %), вторичный

кариес был обнаружен в 2 случаях (2,64 %).

В качестве иллюстраций мы приводим фотогра-

фии клинических случаев (рис. 1–5).

Представленные иллюстрации дают возмож-

ность увидеть, что нам удалось достичь высокого

эстетического эффекта, а благодаря используе-

мой методике малоинвазивного препарирования

и пломбирования вид реставраций практически

не изменяется, тем самым увеличивая срок службы

реставрации и уменьшая количество осложнений,

таких как нарушение краевого прилегания матери-

алов к твердым тканям, появление краевого окра-

шивания по границе реставрации, несоответствие

реставрации по цвету и прозрачности твердым тка-

ням зуба.

Микрогибридный реставрационный композит

«ДентЛайт» обладает высокими показателями проч-

ности, повышенной цветостабильностью и удоб-

ной пластичностью, которая делает его легким при

моделировании.

Композит имеет широкую цветовую гамму

по шкале VITA и обладает трехуровневой прозрач-

ностью для имитации дентина, эмали и режущего

края зуба. Текучий композит «ДентЛайт»-флоу легко

адаптируется к стенкам полости, обеспечивает пол-

ное увлажнение поверхности и плотное прилегание

без образования пустот. Однокомпонентный адгезив

«ДентЛайт» обладает высокой проникающей способ-

ностью, обеспечивает прочное сцепление и надежное

краевое прилегание при реставрации, основанное на


Таблица 2

Оценка соответствия качества композитных реставраций в различные сроки наблюдения (количество реставраций и их процент от общего числа работ)

Сроки наблюдения

Критерии оценки

Сразу после реставрации

Через 2 нед.

Через 1 мес.



Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Краевое прилегание (по границе реставрации

и в придесневой области)76 100 76 100 76 100 73 96 72 94,7

Краевое окрашивание 76 100 76 100 76 100 76 100 74 97,4

Анатомическая форма (контактный пункт) 76 100 76 100 73 96 73 96 72 94,7

Цветостабильность (цветовое соответствие) 76 100 76 100 76 100 76 100 73 96

Шероховатость (гладкость) поверхности 76 100 76 100 73 96 72 94,73 71 93,4

Налетообразование 76 100 73 96 72 94,73 72 94,73 70 92

Рис. 1. Больная И., 48 лет (ист. болезни № 6007); диагноз: клиновидный дефект в зубе 4.3:

а — вид кариозной полости до лечения; б — зуб 4.3 восстановлен микрогибридным композитом «ДентЛайт»

а б

42

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ В. Ф. Куцевляк та ін.


Рис. 2. Больной К., 27 лет (ист. болезни № 6057); диагноз: хронический средний кариес в зубе 2.5:


Рис. 3. Больной К., 22 года (ист. болезни № 5486); диагноз: травматический скол эмали зуба 4.6:


Рис. 4. Больной В., 38 лет (ист. болезни № 6344); диагноз: хронический средний кариес зуба 2.6:


а б

а б

а б

43

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИВ. Ф. Куцевляк та ін.

химическом взаимодействии с тканями зуба, и обра-

зование гибридного слоя [2, 3, 6].

ВЫВОДЫ

В результате клинической оценки микро-

гибридного реставрационного композитного

материала установлено, что материал «Дент-

Лайт» перспективен, соответствует эстетическим,

адгезионным и физическим показателям ана-

логичных материалов данного класса, эффек-

тивен для пломбирования кариозных полостей

всех классов по Блэку, особенно 1, 2, 5 классов,

клиновидных дефектов, и для полного восста-

новления коронковой части зуба. Может быть

рекомендован к использованию в практике

врача-стоматолога.


1. Белоклицкая Г. Ф. Ормокерсодержащие материалы фирмы VOCO / Г. Ф. Белоклицкая, Т. А. Солнцева //

Современная стоматология. — 2001. — № 3. — С. 33–36.

2. Боер Вольфганг М. Дискуссия по вопросу о современных концепциях адгезивного пломбирования /

Вольфганг М. Боер // Клин. стоматология. — 2001. — № 4. — С. 12–13.

3. Борисенко А. В. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы / А. В. Борисенко,

В. П. Неспрядько. — К.: Книга плюс, 2001. – 155 с.

4. Введенская С. В. Выбор пломбировочного материала для восстановления зубов / С. В. Введенская //

Эндодонтия. — 2005. — № 11. — С. 18–21.

5. Гайт Т. Ч. Решение эстетических проблем при помощи современных материалов / Т. Ч. Гайт // Ново-

сти Density. — 2005. — № 11. — С. 14–16.

6. Деньга О. В. Применение гибридных композиционных пломбировочных материалов при лечении

кариеса зубов у лиц молодого возраста / О. В. Деньга, В. О. Цыбульская, С. В. Шпак // Терапевт. стомато-

логия. — 2014. — № 4. — С. 42–49.

7. Донский Г. И. Восстановительные и пломбировочные материалы / Г. И. Донский, Ю. Г. Паламарчук,

О. Н. Павлюченко. — Донецк: Лебедь, 2000. — 220 с.

8. Николаев А. И. Практическая терапевтическая стоматология / А. И. Николаев, Л. М. Цепов. — М.: Мед-

пресс-информ, 2004. — 548 с.

9. Рюге Г. Клинические критерии / Г. Рюге // Клин. стоматология. — 1998. — № 3. — С. 40–46.

10. Удод А. А. Методологические оценки качества реставрационных работ / А. А. Удод, Е. Н. Челях //

Дентальные технологии. — 2008. — № 2 (37). — С. 19–20.

11. Удод А. А. Клиническая оценка качества апроксимальных реставраций / А. А. Удод, К. М. Хачатурова //

Дентальные технологии. — 2010. — № 3–4 (46–47). — С. 11–15.


Рис. 5. Больной И., 25 лет (ист. болезни № 5967); диагноз: хронический средний кариес зуба 2.5:


а б

44


УДК 616.31:616-006.6+615.28+616-002.446

РИЗИК ВИНИКНЕННЯ ОРАЛЬНОГО МУКОЗИТУ В ОНКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ПІД ЧАС ПРОВЕДЕННЯ

ЦИТОСТАТИЧНОЇ ТЕРАПІЇІ. С. Сухіна, д-р мед. наук І. І. Соколова, канд. мед. наук О. М. Тарасова*

Харківський національний медичний університет, *ДУ «Інститут медичної радіології ім. С. П. Григор’єва» НАМН України (м. Харків)

Подано фактори ризику розвитку й патогенез стоматотоксичності на тлі проведення цитоста-

тичної терапії в онкологічних хворих. Розглянуто сучасні класифікації ступеня вираженості мукозиту.

Обґрунтовано необхідність розробки превентивної та супровідної терапії цієї патології.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: порожнина рота, мукозит, хіміотерапія.

РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОРАЛЬНОГО МУКОЗИТА У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

И. С. Сухина, д-р мед. наук И. И. Соколова, канд. мед. наук О. Н. Тарасова*

Представлены факторы риска развития

и патогенез стоматотоксичности на фоне прове-

дения цитостатической терапии у онкологических

больных. Рассмотрены современные классифика-

ции степени выраженности мукозита. Обоснована

необходимость разработки превентивной и сопро-

водительной терапии данной патологии.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: полость рта, мукозит,

химиотерапия.

THE RISK OF ORAL MUCOSITIS IN CANCER PATIENTS

DURING CYTOSTATIC THERAPY

I. S. Sukhina, I. I. Sokolova, O. M. Tarasova*

In the overview we presented the incidence, risk

factors of the development, pathogenesis and the ways

of manifestation of dental toxicity during cytostatic the-

rapy in oncologic patients. There are also shown recent

classifications of the degrees of mucositis manifestation.

Herein is validated the necessity of developing a preven-

tive and supportive care methods of this pathology.

Keywords: oral cavity, mucositis, chemotherapy.

Захворюваність і смертність від онкологічних

захворювань і далі неухильно зростає в усьому світі,

незважаючи на впровадження нових методів діа-

гностики та лікування цієї патології. Протипухлинна

хіміотерапія є одним з основних методів лікування

хворих зі злоякісними новоутвореннями. Ці препа-

рати можуть гальмувати проліферацію пухлинних

клітин (цитостатична дія) або їх повністю знищу-

вати [3, 8, 11].

Усі протипухлинні препарати мають токсичну

дію. Найчастіше побічні реакції виявляються в орга-

нах і тканинах, які швидко оновлюються. До них

належать кістковий мозок, слизова оболонка органів

шлунково-кишкового тракту, фолікули волосяних

мішечків тощо. На частину гастроінтестинальних

побічних ефектів припадає не менше 80–90 % усіх

ускладнень хіміотерапії [2, 4, 6].

Одним із проявів гастроінтестинальної токсич-

ності є мукозит, який суттєво обтяжує стан хворих

і часто є перешкодою для продовження лікування,

потребуючи корекції [10, 15]. Важливою є необхід-

ність зниження наступної дози хіміотерапії у 2 рази

після виникнення мукозиту [25], отже, мукозит

є дозолімітуючим чинником токсичності протипух-

линної терапії, що має прямий ефект на виживаність

хворих.

Частота розвитку мукозиту в порожнині рота

в онкологічних хворих є дуже високою (досягає

90 %), навіть в умовах стандартної поліхіміотера-

пії [14]. Однак поширеність цієї патології вірогідно

не підтверджена через суперечливі відомості різних

дослідників. На думку деяких авторів, мукозит реє-

струється в 100 % випадків на тлі високодозної хіміо-

терапії у пацієнтів із трансплантацією гемопоетичних

стовбурових клітин [19, 22].

У разі пухлин негематологічної локалізації на тлі

цитостатичної терапії мукозит у ротовій порожнині

визначається більш ніж у 30–40 % випадків [22, 28].

Тяжкість мукозиту залежить від інтенсивності й три-

валості поліхіміотерапії. Тяжка форма спостеріга-

ється за хіміопроменевої терапії, зокрема у пацієнтів

із пухлинами голови і шиї.

До препаратів, що найчастіше викликають

мукозити, належать доцетаксел (56 %), ідарубі-

цин (50 %), теніпозид (76 %), томудекс (48 %),

L-аспарогіназа(15 %), доксорубіцин (10 %), а також


45

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИІ. С. Сухіна та ін.

бусульфан (мілеран, міелосан), 5-фторурацил, дак-

тинаміцин, блеоміцин [12].

Довгі роки мукозит ігнорували як прояв токсич-

ності протиракової терапії у пацієнтів, які отриму-

ють високодозну хіміотерапію перед пересадкою

ауто- або алогенних стовбурових клітин. Вивчення

літератури дало змогу дійти висновку, що мукозити

недооцінюються як показник токсичності. Паці-

єнти ж указували на мукозит як на значний негатив-

ний ефект хіміотерапії, оцінюючи це ускладнення

у 9–10 балів за шкалою токсичності (шкала від 0

до 10 балів) [10, 24, 31].

Фактори ризику розвитку мукозиту в порожнині

рота [18, 24]:

– вік молодше 30 років [22]; проте деякі дані

дають змогу припустити, що ефективність і ток-

сичність цитостатичних парепаратів у літніх

пацієнтів за відсутності тяжкої супутньої пато-

логії є порівнюваною з такими у більш молодих

хворих; як несприятливі для лікування про-

гностичні чинники виділяють лише вік старше

85 років, зниження повсякденної активності

за одним або більше пунктами, наявність 3 або

більше супутніх захворювань, геріатричних

синдромів [9];

– цукровий діабет в анамнезі та/або порушення

функції печінки і нирок;

– наявність у пацієнта вірусу герпесу [21];

– погана гігієна ротової порожнини, особливо

в осіб, що зловживають алкоголем і тютюно-

палінням.

Фактори ризику в онкологічних хворих: цитопе-

нії; гематоонкологія на тлі мієлосупресії; поєднання

хіміотерапії з опроміненням ділянки голови та шиї;

високодозна хіміотерапія; використання в режимах

хіміотерапії препаратів, найбільш токсичних для тка-

нин порожнини рота [13, 16].

Цікаво, що в пацієнтів одного віку, з однаковими

діагнозами, режимами хіміотерапії, зі схожим сто-

матологічним статусом частота розвитку мукозиту

в порожнині рота різна, що, імовірно, пов’язують

із генетичною схильністю [29].

Мукозит розпочинається з асимптомного

почервоніння (еритеми) і прогресує з утворен-

ням солітарних, білих і піднятих бляшок, злегка

болісних під час натискування, псевдомембраноз-

них болісних уражень, що призводять до дисфагії.

Гістологічно спостерігається набряк, який супро-

воджується судинними змінами — потовщенням

внутрішньої оболонки кровоносних судин із супут-

нім зменшенням їх просвіту, деструкцією еластич-

них та м’язових волокон судинної стінки. Втрата

основної мембрани епітеліальних клітин негативно

позначається на стані підлеглої сполучнотканинної

строми, порушується іннервація, з’являється біль

[5, 10, 18].

Дослідники виділяють кілька фаз у розвитку

уражень слизової оболонки порожнини рота [25,

28, 29, 30]:

I. Ініціювання: внаслідок прямого впливу цито-

статиків або променевої терапії на епітеліоцити і клі-

тини підслизового шару відбувається вивільнення

вільних кисневих радикалів (ROS), які безпосередньо

ушкоджують клітини, тканини, і кровоносні судини.

II. Первинне пошкодження: ROS, впливаючи

на клітини, викликають пошкодження ниток ДНК,

що сприяють загибелі клітин. Активація ядерного

фактора транскрипції (NFkB) у відповідь на пошко-

дження спричиняє запуск цілого каскаду реакцій,

що супроводжуються викидом прозапальних цитокі-

нів, а саме TNF-, IL-1, IL-6. Водночас активуються

й інші гени, що призводять до синтезу молекул адге-

зії, СОХ2 і подальшого ангіогенезу. У цій фазі знижу-

ється швидкість відновлення епітелію, що викликає

атрофію слизової оболонки і підслизового шару.

I і II фази зазвичай тривають сумарно до 5 днів.

III. Вироблення і передача сигналів: акти-

вація фактора транскрипції — не єдиний шлях,

що призводить клітини до апоптозу, паралельно

або послідовно з ним ROS активує керамідний шлях

за рахунок ферментів сфінгомієлінази і керамід-

синтетази, які безпосередньо викликають апоптоз.

Окрім того, розпад фібронектину активує макрофаги

і подальше вироблення матричної металопротеїнази

(ММР), яка ще більше активує TNF- і призводить

до пошкодження тканин. Ця фаза викликає істотні

біологічні зміни в слизовій оболонці й підслизовому

шарі, хоча візуально тканина може виглядати непо-

шкодженою.

IV. Поява виразок: фаза, найбагатіша на клінічні

прояви. Пошкодження епітеліальних стовбурових

клітин призводить до ерозивно-виразкових змін

слизової оболонки. Виразка стає центром для бак-

теріальної колонізації, особливо в навколишньому

середовищі, надзвичайно багатому на мікроорга-

нізми. Розвивається вторинна інфекція. Продукти

розпаду бактерій проникають через підслизовий

шар і, стимулюючи макрофаги, спричиняють новий

викид прозапальних цитокінів. Як правило, ця фаза

збігається з глибокою нейтропенією, водночас цілі

бактерії можуть вторгатися в підслизову оболонку,

викликати розвиток бактеріємії або сепсису [17, 24].

IV фаза триває 6–12 діб, а без спеціального ліку-

вання затягується на довший термін. Виразкова

форма мукозиту в порожнині рота реєструється,

за даними літератури, в 40 % випадків на тлі хіміо-

терапії раку [10]. До того ж у 50 % пацієнтів вона має

тяжку форму перебігу і призводить до необхідності

коригувати, а іноді й тимчасово припиняти цитоста-

тичну терапію раку [20, 23, 27]. Початок фази появи

виразок відповідає 14 дню з початку хіміотерапії

у разі високих її доз [1].


46

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ І. С. Сухіна та ін.

V. Загоєння: ця фаза характеризується віднов-

ленням швидкості епітеліального оновлення (про-

ліферації і диференціювання клітин), нормалізацією

складу мікрофлори навколишніх тканин. Як пра-

вило, фаза загоєння збігається з періодом віднов-

лення показників периферичної крові і завершується

до 15–16 дня від початку хіміотерапії [19, 24, 28, 29].

Основою розвитку цієї патології є прямий

і непрямий токсичний вплив препаратів, які вико-

ристовуються під час хіміотерапії. Прямий токсич-

ний вплив пов’язаний безпосередньо зі шкідливою

дією цитостатиків на клітини слизової оболонки

порожнини рота [1, 5, 15].

Непряма токсична дія зумовлена такими ефек-

тами хіміотерапевтичних засобів, як мієлосупресія,

пригнічення імунокомпетентних клітин, зниження

захисних властивостей слини [1, 5].

Розрізняють гострі і відтерміновані ускладнення.

За визначенням, відтермінованими ускладненнями

є реакції, які розвиваються, або спостерігаються

через 3 міс. після завершення онкологічного ліку-

вання. Гострими ускладненнями є мукозит, утрата

смакових відчуттів, інфекції порожнини рота і ксе-

ростомія. До відтермінованих ускладнень належать

ксеростомія, тризм, карієс і порушення розвитку

зубів [10, 26].

Мукозит у порожнині рота розвивається в паці-

єнтів на тлі пригніченого імунітету. Багато авторів

відзначають закономірність розвитку цього усклад-

нення одночасно зі зниженням кількості нейтрофілів

у периферичній крові і вважають критичною абсо-

лютну кількість нейтрофілів [1, 28].

Інфекційні ускладнення, які розвиваються на той

час у 70 % пацієнтів, пов’язують із Candida albicans

та іншими грибами, а в інших випадках — Herpes

simplex virus (HSV) і Bacilli (15 % gram-negative bacilli,

10 % to gram-positive cocci) [1].

Нейротоксичність хіміотерапії у разі мукози-

тів (під час прийому вінкалкалоїдів — вінкристину

та вінбластину) проявляється болем у ділянці ниж-

ньої щелепи. Можливі пульпітоподібні болі, схожі

на невралгічні. Спостерігається гіперчутливість

зубів [26].

Кровоточивість слизової оболонки порожнини

рота на тлі мукозиту є одним із проявів тромбоци-

топенії та/або коагулопатії. Ступінь кровоточивості

може змінюватися від мінімального рівня до спон-

танних кровотеч, пов’язаних зі зниженням абсолют-

ної кількості тромбоцитів у периферичній крові [1].

Ксеростомія, яка викликає сухість та підвищену

чутливість слизової оболонки ротової порожнини,

більшою мірою характерна для побічних ефектів

променевої терапії пухлин, але може супроводжу-

вати й хіміотерапію. Зниження слиновиділення

впливає на зменшення буферної ємності ротової

рідини, знижує резистентність до карієсу і підвищує

ризик розвитку та/або прогресії захворювань паро-

донту. Під час хіміотерапії клінічна гіпосалівація спо-

стерігається лише під час лікування і є зворотною.

Профілактика ксеростомії — одне з найважливіших

завдань. Зниження швидкості слиновиділення нижче

0,1 мл/хв уважається критичним для розвитку ксе-

ростомії [10, 26].

Хіміотерапія впливає на розвиток усього

черепно-лицевого комплексу, включаючи зуби.

Описано кілька відхилень, наприклад адентія, мікро-

донтія, а також аномалії розвитку коренів. Якщо

хіміотерапія призначається дітям у віці від 3 років,

можна очікувати, що вона небажано вплине на роз-

виток постійних зубів, оскільки в цей час вони пере-

бувають на визначальному етапі свого зростання.

Зважаючи на різний ступінь розвитку зубів, вплив

хіміотерапії на них може відрізнятися згідно з лока-

лізацією та тяжкістю [10].

Поширеність мукозиту в порожнині рота, індуко-

ваного хіміотерапією в онкологічних хворих, досто-

вірно не підтверджена через суперечливі дані різних

дослідників. До цих пір не ясно, з якої причини,

за рівних умов, ускладнення від лікування онколо-

гічних захворювань проявляються далеко не в усіх

пацієнтів.

Для оцінки ступеня тяжкості мукозиту викорис-

товується шкала критеріїв токсичності NCICTC [7]:

I ступінь тяжкості — гіперемія слизової обо-

лонки.

II ступінь тяжкості — одиничні ерозії на слизовій

оболонці.

III ступінь тяжкості — множинні ерозії, які зли-

ваються, легко кровоточать за мінімальної травми.

IV ступінь тяжкості — некроз тканин; спонтанні

кровотечі, що загрожують життю.

V ступінь тяжкості — смерть.

Пацієнти з мукозитом у порожнині рота III–

IV ступеня тяжкості мають високий ризик усклад-

нень, які в 35 % випадків призводять до припинення

хіміотерапії, а в 60 % спостережень — до вимушеного

зниження доз цитостатичних препаратів. У 60 % паці-

єнтів із мукозитом порожнини рота реєструється

лихоманка, 62 % хворих госпіталізують із приводу

ускладнень хіміотерапії [25].

Існує й ще гірша статистика: в США смертність

від мукозиту в порожнині рота становить 6–30 %

серед онкологічних хворих [25].

Мукозит у порожнині рота є небезпечним

ускладненням, яке обтяжує стан онкологічних хво-

рих. Ураження слизової оболонки порожнини рота

призводить до порушення функції жування, ков-

тання, формування мовлення, посилення болю, який

потребує підвищення доз наркотичних анальгети-

ків, іноді є причиною призначення парентерального

харчування та припинення протипухлинної терапії.

Крім того, мукозит може стати причиною смерті.


47

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИІ. С. Сухіна та ін.

Важливою проблемою є те, що на тлі поліхімі-

отерапії, імуносупресії і лейкоцитопенії запальний

процес у ротовій порожнині відбувається аномально.

Нині в літературі є окремі публікації з прогнозування та

планування профілактики цих серйозних ускладнень,

які часто призводять до погіршення стану онкологічних

хворих, але на питання адекватного й диференційо-

ваного підходу до профілактики та лікування зверта-

ється недостатня увага клініцистів — як стоматологів,

так і онкологів, що робить актуальною проблему роз-

робки певного плану стоматологічної супровідної тера-

пії на всіх етапах протипухлинного лікування.


1. Бобров А. П. Изменения слизистой оболочки полости рта у онкологических больных

на фоне проводимой химиотерапии (обзор литературы) / А. П. Бобров, Т. Б. Ткаченко //

Стоматология. — 2006. — № 6. — С. 51–73.

2. Боровиков В. П. STATISTICA — Статистический анализ и обработка данных в среде Windows /

В. П. Боровиков, И. П. Боровиков. — М.: Филинъ, 1998. — 608 с.

3. Вопросы планирования стоматологической помощи больным местнораспространенным раком сли-

зистой полости рта / М. Г. Шумилова, А. Г. Передняя, О. В. Иванова [и др.] // Астраханский мед. журн. —

2013. — Т. 8, № 2. — С. 118–124.

4. Заболевания пародонта / Под ред. Л. Ю. Ореховой. — М.: Поли Медиа Пресс, 2004. — 432 с.

5. Канаев С. В. Роль препарата Тантум верде в профилактике и лечении поражений слизистой оболочки

полости рта при цитостатической терапии и облучении у онкологических больных / С. В. Канаев, М. Л. Гер-

шанович // Вопр. онкол. — 2004. — T. 50, № 5. — C. 618–622.

6. Карман А. А. Уровень слюновыделения при остром и хроническом течении воспалительных заболе-

ваний больших слюнных желез / А. А. Карман, Т. П. Терешина, Н. В. Мозговая // Вісник стоматології. —

2009. — № 4. — 23 с.

7. Кондратьев В. Б. Осложнения химиотерапии рака ободочной кишки и методы их лечения / В. Б. Кон-

дратьев // Практическая онкология. — № 1. — 2000. — С. 33–34.

8. Миямото Кертис Т. Возможно ли снизить уровень заболеваемости и тяжести Орального мукозита /

Кертис Т. Миямото // Touch Briefings. — 2007. — Philadelphia, USA. — С. 18–21.

9. Моисеенко B. M. Химиотерапевтические аспекты лечения опухолей в пожилом возрасте / B. M. Мои-

сеенко, С. А. Проценко // Рос. биомед. журн. — 2002. — Т. 3, № 35. — С. 267–268.

10. Моник А. Поддерживающая стоматологическая помощь для пациентов с онкологическими заболева-

ниями / А. Моник, К. Л. Стокман, Ф. Спийкервет // Популярная медицина. — 2002. — Т. 1, № 2. — С. 41–43.

11. Поливиченко Е. В. Алиментарные мукозиты онкологических больных: новые пути натритивной

поддержки / Е. В. Поливиченко // Лечащий врач. — 2009. — № 8. — С. 81–83.

12. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / Под ред. Н. И. Переводчиковой. — 3-е изд.,

доп. и пер. – М.: Практич. медицина, 2011. — 512 с.

13. Серегин А. Эффективная защита слизистой оболочки рта / А. Серегин // Рус. мед. журн. — 2000. — Т. 8,

№ 1. — С. 25–27.

14. Сухіна І. С. Частота проявів стоматотоксичності при проведенні III циклу поліхіміотерапії у хворих на

рак молочної залози на тлі профілактичних гігієнічних заходів / І. С. Сухіна, І. І. Соколова, Л. Г. Ланько //

Світ медицини та біології. — 2014. — № 2. — С. 80–84.

15. Телетаева Г. М. Профилактика и лечение желудочно-кишечных осложнений лекарственной терапии

(тошнота и рвота, мукозиты, диарея) / Г. М. Телетаева // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 3. —

С. 162–164.

16. Тулеуова Д. К. Микрофлора полости рта и ее роль в развитии заболеваний пародонта / Д. К. Тулеуова //

Проблемы стоматологии. — Алма-Ата. — 2001. — Т. 13, № 3. — С. 17–19.

17. Barasch A. Risk factors for ulcerative mucositis in cancer patients: Unanswered questions / A. Barasch,

D. E. Peterson // Oral oncol. — 2003. — Vol. 9, № 2. — P. 91–100.

18. Brown C. G. Clinical consequences of oral mucositis / C. G. Brown, J. Wingard // Semin. oncol. nurs. —

2004. — Vol. 20, № 1. — P. 16–21.

19. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and

gastrointestinal mucositis / E. B. Rubenstein, D. E. Peterson, M. Schubert [et al.] // Cancer. — 2004. — Vol. 100,

Suppl. 9. — P. 2026–2046.

20. Complications of radiation therapy for head and neck cancers — The patients perspective / A. M. Rose-Ped,

L. A. Bellm, J. B. Epstein [et al.] // Cancer nursing. — 2002. — Vol. 25. — P. 461–467.

21. Epstein J. В. Managing pain in mucositis / J. В. Epstein, M. M. Schubert // Semin. oncol. nurs. — 2004. —

Vol. 20. — P. 30–37.


48

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ І. С. Сухіна та ін.

22. Keefe D. M. Intestinal mucositis: mechanisms and management / D. M. Keefe // Current opinion in

oncology. — 2007. — Vol. 19. — P. 323–327.

23. Patient reports of complications of bone marrow transplantation / L. A. Bellm, J. B. Epstein, A. Rose-Ped

[et al.] // Support care cancer. — 2000. — Vol. 8. — P. 33–39.

24. Patrick J. The challenges of oral mucositis and its therapy / J. Patrick, M. D. Stiff // The J support oncol. —

2004. — Vol. 2, Suppl. 2. — P. 70–72.

25. Perspectives on cancer therapy induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology and

consequences for patients / S. T. Sonis, L. S. Elting, D. Keefe [et al.] // Cancer supplement. — 2004. — Vol. 100,

№ 9. — P. 1995–2025.

26. Rothstein J. Cancer Chemotherapy and Oral Care / J. Rothstein // J. dentistry today. — 2004. — Vol. 23,

№ 12. — P. 378–390.

27. Single-dose palifermin prevents severe oral mucositis during multicycle chemotherapy in patients with

cancer: a randomized trial / S. Vadhan-Raj, J. Trent, S. Patel [et al.] // Ann. intern. med. — 2010. — Vol. 153,

№ 6. — P. 358–367.

28. Sonis S. T. A biological approach to mucositis / S. T. Sonis // J. Support oncol. — 2004. — Vol. 2, № l. — P. 21–32.

29. Sonis S. T. Pathobiology of oral mucositis: novel insights and opportunities / S. T. Sonis // J. Support. oncol. —

2007. — Vol. 5, Suppl. 4. — P. 3–11.

30. Sonis S. T. The pathobiology of mucositis / S. T. Sonis // Nat. rev. cancer. — 2004. — Vol. 4, № 4. — P. 277–284.

31. The burdens of cancer therapy. Clinical and economic outcomes of chemotherapy-induced mucositis /

L. S. Elting, C. Cooksley, M. Chambers [et al.] // Cancer. — 2003. — Vol. 98. – P. 1531–1539.

Редакційно-видавничий відділХМАПО

запрошує авторів:

◘ Видавати • навчальну літературу

(посібники, підручники,методичні рекомендації)

• монографії • збірники наукових праць • буклети до конференцій

та ювілеїв тощо

◘ Публікувати статті в щоквартальному журналі

«Проблеми безперервної медичної освіти та науки».(Журнал включено до затвердженого ВАК України

переліку видань із медичних наук).

Передплатний індекс на 2014 рік ― 89215.

ВІДДІЛ ПРОФЕСІЙНО ЗДІЙСНЮЄ: Додрукарські процеси: ▪ редагування ▪ коректуру ▪ верстання

Друк (RISO): ▪ бланків ▪ методичних рекомендацій ▪ авторефератів ▪ брошур тощо

Адміністрацією розглядається можливість безкоштовного друку матеріалів для навчального процесу. Діє система знижок.

Контакти: Тел.: 711-80-29, 780-46-38, (067) 947-96-15 E-mail: [email protected]

Нач. ред.-вид. відділу НЄВЄЖИНА Антоніна Михайлівна


49


УДК [616.613-007.63-02:616.61-007.42]-089

МОЖЛИВОСТІ ЕНДОВІДЕОХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ГІДРОНЕФРОЗ,

ЗУМОВЛЕНИЙ НЕФРОПТОЗОМКанд. мед. наук В. І. Савенков

Харківський національний медичний університетПід час дослідження визначено можливості ендовідеохірургічного втручання в разі хірургічного ліку-

вання хворих на гідронефроз, що спричинений нефроптозом. Визначено особливості інтра- й післяопе-

раційного періодів у цих хворих залежно від доступу (ретроперитонеального або трансабдомінального)

і застосування стандартного чи міні-лапароскопічного інструментарію. З’ясовано, що переважним

є використання ретроперитонеального доступу з міні-лапароскопічним інструментарієм.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: гідронефроз, нефроптоз, хірургічне втручання, ретроперитонеальний доступ, транс-

абдомінальний доступ, міні-лапароскопічний інструментарій, ефективність.

ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГИДРОНЕФРОЗОМ,

ОБУСЛОВЛЕННЫМ НЕФРОПТОЗОМКанд. мед. наук В. И. Савенков

В ходе исследования определены возможности

эндовидеохирургического вмешательства при хирур-

гическом лечении больных гидронефрозом, вы званным

нефроптозом. Определены особенности инт-

ра- и послеоперационного периодов у этих больных

в зависимости от доступа (ретроперитонеального

или трансабдоминального) и применения стандарт-

ного или мини-лапароскопического инструментария.

Установлено, что предпочтительным является

использование ретроперитонеального доступа

мини-лапароскопическим инструментарием.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: гидронефроз, нефроптоз,

хирургическое вмешательство, ретроперитонеальный

доступ, трансабдоминальный доступ, мини-лапаро-

скопический инструментарий, эффективность.

POSSIBILITIES OF ENDOVIDEOSURGERY TREATMENT OF PATIENT WITH HYDRONEPHROSIS

CAUSED BY NEPHROPTOSISV. I. Savenkov

The study identified opportunities of endovideosur-

gical intervention in the surgical treatment of patients

with hydronephrosis caused nephroptosis. The features

of intra- and postoperative periods in these patients,

depending on the access (retroperitoneal or transab-

dominal) and the application of standard or mini-lapa-

roscopic tools. It is established that it is preferable to use

of retroperitoneal approach minilaparoscopic tools.

Keywords: hydronephrosis, nephroptosis, sur-

gery, retroperitoneal approach, transabdominal access,

mini-laparoscopic tools, effectiveness

Нефроптоз є достатньо частим соціально значущим

захворюванням, що трапляється переважно в жінок

молодого віку і призводить до розвитку ускладнень

у нирці, у тому числі до гідронефротичної трансфор-

мації. Консервативне лікування хворих на нефроптоз

ІІ і ІІІ ступеня ефективне лише у 13,6 % хворих, у решти

випадків показано оперативне втручання. Активний

розвиток і застосування ендовідеохірургічних методик

в урології, а також удосконалення способів фіксування

нирки дало змогу поліпшити результати лікування

таких хворих. Однак проблема оптимізації доступів

і технік хірургічного лікування хворих на гідронефроз,

що спричинений нефроптозом, є актуальним.

Слід зазначити, що традиційний трансабдоміналь-

ний лапароскопічний доступ має низку мінусів: склад-

ність його проведення за наявності спайкового процесу

в черевній порожнині, підвищений ризик субопера-

ційної травматизації органів черевного простору [5].

Альтернативним та більш фізіологічним є ретропери-

тонеальний доступ із проведенням ендовідеоскопічних

оперативних втручань. Слід зазначити, що зниження

травматичності тканин під час операції та кращого

косметичного ефекту можна досягти за рахунок змен-

шення діаметра лапароскопічного інструментарію.

Тепер у закордонних фахових виданнях трапляються

поодинокі праці про застосування міні-лапароскопіч-

ного інструментарію [2, 4, 7]. У зв’язку з цим доціль-

ним є проведення порівняльної оцінки ефективності

різних доступів хірургічного лікування з використан-

ням стандартних і міні-лапароскопічних інструментів

(2–3 мм у діаметрі).

Мета роботи — підвищення ефективності

хірургічного лікування хворих на зумовлений

нефро птозом гідронефроз за рахунок оптимізації

операційного доступу і використання міні-лапаро-

скопічних інструментів.


50

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ В. І. Савенков


Для проведення дослідження було використано

результати хірургічного лікування 62 хворих на гідро-

нефроз, що був зумовлений нефроптозом ІІ–ІІІ ста-

дій. Спостерігалося 59 жінок і 3 чоловіків. Середній вік

пацієнтів становив 26,2 ± 5,7 року. Діагноз гідронефрозу

і нефроптозу встановлювали згідно з клініко-лаборатор-

ними й інструментальними дослідженнями: клінічними

аналізами крові та сечі, біохімічним аналізом крові, УЗД

внутрішніх органів і кольоровою допплерографією

судин нирки, оглядовою й екскреторною урографією

в орто- та кліностазі, КТ-ангіографією, МРТ [6].

Показанням до оперативного втручання були:

патологічна рухливість нирки, що супроводжува-

лася больовим синдромом, рецидивний пієлонефрит,

лейкоцитурія, субфебрилітет, порушення ниркової

уро- та гемодинаміки, вазоренальна гіпертензія,

а також ознаки гідронефрозу.

Нефроптоз ІІ ступеня спостерігався у 58,1 %

хворих, а ІІІ ступеня — у 41,9 %. Наявність нефроп-

тозу спричинила гідронефроз І стадії у 43,5 % хво-

рих, ІІ стадії — 30,6 %, ІІІ стадії — 25,9 %. Залежно

від стану мисково-сечовивідного сегмента, а також

вираженості гідронефрозу 27,4 % хворим було про-

ведено пієлопластику за Андерсеном–Хайнсом

із подальшою нефропексією.

Хворих розподілили залежно від застосованого

доступу і типу хірургічного інструментарію на три

групи, репрезентативні за віком, статтю, стадіями гід-

ронефрозу, ступенем нефроптозу. I групу становили

20 пацієнтів, яким було проведено ретроперитонеальну

міні-лапароскопічну нефропексію (SMART — small

access retroperitoneal technique). Хірургічні втручання

виконувалися з використанням міні-лапароскопічного

інструментарію фірми Karl Storz (Німеччина).

У ІІ групі 22 пацієнтам проводили ретроперито-

неальну ендовідеоскопічну нефропексію стандарт-

ним лапароскопічним інструментом.

У ІІІ групі 20 хворим було проведено лапаро-

скопічну нефропексію трансабдомінальним досту-

пом за допомогою стандартного лапароскопічного

інструментарію.

Операції проводили під загальним ендотрахеаль-

ним наркозом. Використовувалися стандартні мето-

дики трансабдомінального та ретроперитонеального

ендовідеохірургічних доступів. Усім пацієнтам було про-

ведено нефропексію шляхом фіксації за нижній полюс

V-подібно розрізаною проленовою сіткою 11 × 3 см [3].

Хірургічні втручання виконували за допомогою

ендовідеохірургічної стійки з апаратурою фірми

Stryker (США).

Для оцінки найближчих і віддалених результа-

тів оперативного втручання хворі досліджувалися

протягом трьох років. Результати лікування хворих

на гідронефроз, що був спричинений нефроптозом,

оцінювалися як добрі, задовільні та незадовільні.

Результати вважалися добрими, коли на тлі від-

новлення фізіологічного розташування опущеної

нирки хворий вилікувався чи значно поліпшувався

його стан, ускладнення були відсутні, спостерігалася

стійка компенсація функціонального стану нирок

і сечовивідних шляхів. Пацієнти почували себе здо-

ровими, скарг не висували. Аналізи сечі під час спо-

стереження були в межах норми. Рентгено логічно

відбувалася нормалізація прохідності верхніх сечо-

вивідних шляхів, скорочення розширених порожнин

нирки. Сонографічно кровотік нирки був задовіль-

ний. Хворі були працездатні.

Результати вважалися задовільними, коли після

нефропексії спостерігалося фізіологічне розташу-

вання опущеної нирки, відмічалося поліпшення

стану нирки і сечових шляхів, але без остаточної нор-

малізації їх функціонального стану або відсутність

погіршення і залишалися окремі скарги (епізодичний

тупий біль, іноді каламутна сеча). За порівняльної

оцінки спостерігалося поліпшення функції верхніх

сечовивідних шляхів і нирок, визначалася помірна

лейкоцитурія, відсутність або незначне скорочення

порожнин нирки. Паренхіма нирки, за даними УЗД,

була помірно стоншена. Працездатність хворих була

збережена або тимчасово втрачена.

Незадовільний результат втручання характери-

зувався погіршенням стану верхніх сечовивідних

шляхів, виникненням рецидиву нефроптозу та/або

гідронефрозу. Спостерігався біль у поперековій

ділянці, субфебрильна температура, піурія, висі-

вання мікроорганізмів із сечі. Клубкова фільтрація

знижена. На урограмі екскреція загальмована, чаш-

ково-мискова система нирки розширена, паренхіма

нирки стоншена. Була стійка втрата працездатності.

Під час статистичного аналізу відмінності між

дослідними групами визнавалися статистично зна-

чущими за р < 0,05 [1].


Оцінюючи показники, що характеризують після-

операційний період хворих, установлено такі зако-

номірності.

Тривалість оперативного втручання достовірно

не відрізнялася у дослідних групах, що характеризує

зіставленість за часом використаних різних методик.

Середня інтраопераційна крововтрата була

незначною (у середньому до 40 мл) і статистично

не відрізнялася в групах, що підкреслює малоінва-

зивність ендовідеохірургічних втручань (табл. 1).

Тривалість післяопераційного застосування зне-

болювальних засобів вірогідно відрізнялася в усіх

трьох групах та була найменшою у І групі, а най-

більшою — у ІІІ. Це можна пояснити найменшою

субопераційною травмою під час проведення ретро-

перитонеальної міні-лапароскопії та, навпаки,

збільшенням тривалості функціональних розладів


51

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИВ. І. Савенков

організму, зокрема впливом на кишечник у разі

транс абдомінального доступу.

У післяопераційному періоді тільки 20 % пацієн-

тів І групи потребували короткочасного призначення

наркотичних засобів знеболювання. Призначення

наркотичних знеболювальних засобів для пацієнтів

ІІ групи становило 27,3 % хворих. Найбільший від-

соток хворих, яким було призначено у післяопера-

ційному періоді наркотичні засоби знеболювання,

був у ІІІ групі і становив 45 %.

Використання ретроперитонеального доступу,

особливо із застосуванням міні-лапароскопічного

інструментарію, потребує коротшого терміну при-

значення знеболювальних засобів та водночас ужи-

вання наркотичних засобів меншою кількістю хворих,

що свідчить про істотно нижчу травматизацію тканин.

Хворим дослідних груп рекомендували ранню

активацію. У пацієнтів І групи термін початку фізич-

ної активності був найменшим, а найдовшим —

у пацієнтів ІІІ групи, хоча вірогідної різниці між цим

показником у І і ІІ та ІІ і ІІІ груп не було.

Термін початку самостійного харчування у гру-

пах із ретроперитонеальним доступом не відрізнявся

один від одного і був достовірно меншим, ніж у паці-

єнтів, яким виконувався трансабдомінальний доступ.

Це пояснюється наявністю субопераційного впливу

на органи черевної порожнини, зокрема кишечник

під час лапароскопічного втручання.

Тривалість перебування хворих у стаціонарі була

меншою у пацієнтів І і ІІ груп без вірогідної різниці

між ними. Пацієнти ІІІ групи достовірно довше

перебували в стаціонарі.

Косметичний результат оперативного втручання

був найкращим у пацієнтів І групи, де застосовува-

лися міні-лапароскопічні інструменти діаметром

3 мм. Ураховуючи, що переважна кількість таких хво-

рих є молоді жінки, лікар має враховувати їх поба-

жання у виконанні мінімального хірургічного розрізу.

Скарги серед пацієнтів І групи на напади нир-

кової коліки до оперативного втручання були

у 20 %, після не було в жодного. У пацієнтів ІІ групи

до операції цей симптом спостерігався у 18,2 %,

після — у 4,5 %, 15 % пацієнтів ІІІ групи до операції

скаржилися на ниркову коліку, а після — лише 5 %.

Підвищення артеріального тиску до операції

було виявлено у 25 % пацієнтів І групи, а після —

у 5 %. У пацієнтів ІІ групи цей симптом до опера-

ції був виявлений у 27,3 % випадках, після — у 9 %.

У ІІІ групі підвищення артеріального тиску до ліку-

вання зафіксовано у 20 %, після — у 5 %.

Періодичне підвищення температури до суб-

фебрильних цифр до оперативного втручання було

відмічено у 40 % хворих І групи, а після — у 5 %.

У пацієнтів ІІ групи у 40,9 % хворих, після — у 4,5 %.

У ІІІ групи до операції — 35 %, після — у 5 %.

Дизурія була відмічена до оперативного втру-

чання у 15 % хворих І групи, після оперативного

втручання не було в жодного пацієнта. У ІІ групі спо-

стерігалася у 13,5 %, після — у 4,5 %. У ІІІ групі —

у 20 %, після — у 5 %.

За даними рентгенологічного дослідження резуль-

тати нефропексії були зіставлені та визначені як добрі

та задовільні майже між усіма пацієнтами, тобто внаслі-

док корекції у хворих спостерігалося відновлення фізіо-

логічного розташування опущеної нирки і нормалізація

гемо- й уродинамічних процесів. Однак одна пацієнтка

ІІІ групи порушила рекомендації витримати повільний

режим активності у ранньому післяопераційному пері-

оді, що призвело до помірної рухливості нирки.

Стосовно гідронефротичних змін у післяопера-

ційному періоді було отримано такі результати.

Серед пацієнтів І групи позитивними (добрими

та задовільними) було 95 % результатів (19 осіб).

Для хворих ІІ групи зазначений показник стано-

вив 90,9 % (20 осіб). На жаль, у 2 пацієнтів ІІІ групи

ознаки гідронефрозу ІІІ стадії прогресували, тобто

позитивними було 90 % випадків.

Ротація нирки у пацієнтів І групи під час конт-

рольного рентгенологічного дослідження відбувалася

лише в одного хворого (5 %), хоча до оперативного

втручання вона спостерігалася у 18 хворих (90 %).

Для пацієнтів ІІ і ІІІ груп зазначені показники після

операції становили, відповідно, 9,1 і 10 % (до операції

81,8 і 85 %, відповідно). Проте в пацієнтів із проя-

вами ротації нирки вона значно зменшилася порів-

няно зі станом до операції.

Звивистість сечоводу внаслідок значного опу-

щення нирки до операції була виявлена у 9 хворих


Таблиця 1

Оцінка якості проведення оперативних втручань у хворих на гідронефроз у поєднанні з нефроптозом

Групи хворих

Тривалість операції,

хв

Середня інтраопераційна крововтрата, мл

Тривалість після-операційного

застосування знебо-лювальних засобів,

діб

Термін початку фізичної

активності пацієнта, діб

Термін початку самостійного

харчування, діб

Тривалість перебування хворого

у стаціонарі після операції, діб

І група 123,4 ± 11,2 37,6 ± 3,9 1,1 ± 0,2 2, 3 1,2 ± 0,2 3 1,4 ± 0,1 3 4,1 ± 0,4 3

ІІ група 114,8 ± 12,3 29,3 ± 3,8 1,6 ± 0,2 1, 3 1,4 ± 0,3 1,5 ± 0,1 3 4,9 ± 0,4 3

ІІІ група 115,2 ± 9,6 35,9 ± 3,8 2,3 ± 0,2 1, 2 1,7 ± 0,2 1 2,2 ± 0,2 1, 2 6,4 ± 0,6 1, 2

Примітка: 1 — відмінності достовірні відносно показника І групи; 2 — відмінності достовірні відносно показника ІІ групи; 3 — відмінності достовірні відносно показника ІІІ групи.

52

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ В. І. Савенков

І групи (45 %), у 12 пацієнтів ІІ групи (54,5 %) та

у 8 осіб ІІІ групи (40 %). У віддаленому післяопе-

раційному періоді спостерігалася відсутність або

значно менша звивистість сечоводу в пацієнтів усіх

трьох груп.

Ультразвукове дослідження ниркових судин дало

змогу встановити, що у хворих І, ІІ та ІІІ груп до опе-

ративного втручання середні показники максималь-

ної швидкості кровотоку в середніх відділах ниркової

артерії у кліностазі вірогідно не відрізнялися один

від одного та становили 1,29 ± 0,15, 1,24 ± 0,09

і 1,27 ± 0,13 м/с, відповідно, що достовірно переви-

щували показник норми та вказували на наявність

судинного стенозу в цій ділянці. Після оперативного

втручання було відновлено анатомо-функціональні

судинні характеристики, що дало позитивну дина-

міку магістрального ниркового кровотоку та норма-

лізації зазначених показників (0,69 ± 0,10, 0,73 ± 0,11

та 0,67 ± 0,12 м/с, відповідно до груп).

Вивчаючи нирковий артеріальний кровоток паці-

єнтів трьох груп в ортостазі, у віддаленому післяопера-

ційному періоді визначено його нормалізацію.

Відновлення магістрального ниркового крово-

току також характеризувалося нормалізацією прохід-

ності та діаметра ниркової вени, яка була порушена

внаслідок патологічної рухливості нирки, що було

підтверджено допплерографічними дослідженнями.

Оцінка тимчасової непрацездатності у хворих

на гідронефроз, що був спричинений нефроптозом,

створила можливість з’ясувати, що в пацієнтів І групи

вона була найменшою і становила 14,1 ± 1,9 дня,

у пацієнтів ІІ групи вона була більшою, але вірогідно

не відрізнялася від показника у І групі (15,9 ± 3,1 дня).

Хворі ІІІ групи мали тимчасову непрацездатність,

вірогідно вищу за аналогічний показник пацієнтів

І групи і становила 18,2 ± 2,1 дня.

Оцінюючи віддалені результати оперативного

втручання, встановлено, що серед пацієнтів І групи

позитивними (добрими й задовільними) було 95 %

результатів (19 осіб). Для хворих ІІ групи зазначе-

ний показник становив 90,9 % (20 осіб). У ІІІ групі

у 2 пацієнтів (10 %) було виявлено прогресування

гідронефрозу, тобто позитивними було 90 % випад-

ків. Отже, незважаючи на дещо ліпші показники

в І групі, віддалені результати оперативних втручань

були порівняними між групами.

У процесі роботи визначено, що ендовідеохірур-

гічні втручання з використанням проленової сітки

дають змогу досягти оптимальної корекції поло-

ження опущеної нирки, забезпечити нормалізацію

гемо- й уродинамічних процесів і сприяють лікві-

дації гідронефрозу або поліпшенню стану нирок.

Однак використання ретроперитонеального доступу

з міні-лапароскопічним інструментарієм допомагає

знизити травматизацію тканин і тим самим поліп-

шити перебіг інтра- і післяопераційного періодів

та досягти найкращого косметичного результату.

Тому зазначений вид операції може бути рекомен-

дований до широкого впровадження в практичній

урології.

ВИСНОВКИ

1. Ендовідеохірургічні оперативні втручання висо-

ко ефективні у хворих на гідронефроз, що спричинений

нефроптозом, однак перевагу має ретроперитонеаль-

ний доступ із використанням міні-лапароскопічного

інструментарію за рахунок кращого перебігу післяопе-

раційного періоду та швидкої реабілітації хворих.

2. Використання міні-лапароскопічного інстру-

ментарію у хворих, переважну більшість яких ста-

новлять молоді жінки, дає змогу досягти кращого

косметичного результату.

Перспективність роботи полягає в подальшому

використанні та дослідженні ретроперитонеального

доступу із застосуванням міні-лапароскопічного

інструментарію за урологічної хірургічної патології

для зменшення ускладнень, швидкої реабілітації хво-

рих і досягнення ліпшого косметичного результату.


1. Кобзарь А. И. Прикладная математическая статистика. Для инженеров и научных работников /

А. И. Кобзарь. — М.: Физматлит, 2006. — 816 с.

2. Минилапароскопические вмешательства / Под ред. В. В. Стрижелецкого. — СПб, 2013. — 36 с.

3. Пат. 2342095 RU, МПК A61B17/94. Способ лапароскопической нефропексии / К. В. Пучков,

В. Б. Филимонов, Р. В. Васин; заявитель и патентообладатель К. В. Пучков, В. Б. Филимонов, Р. В. Васин. —

№ 2006132975/14; заявл. 20.03.08; опубл. 27.12.08. Бюл. № 12.

4. Стегний К. В. Минилапароскопия в хирургии органов брюшной полости: дис. … д-ра мед. наук: 14.00.27

«Хирургия» / К. В. Стегний. — М.: Ин-т хирургии им. А. В. Вишневского РАМН, 2008. — 177 с.

5. Тимошин А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А. Д. Тимошин, А. Л. Шес-

таков, А. В. Юрасов. — М.: Триада-Х, 2003. — 216 с.

6. Урологія / С. П. Пасєчніков, С. О. Возіанов, В. М. Лісовий [та ін.]; за ред. С. П. Пасєчнікова. —

Вінниця: Нова книга, 2013. — 432 с.

7. Small-incision access retroperitoneoscopic technique (SMART) pyeloplasty in adult patients: comparison of

cosmetic and post-operative pain outcomes in a matched-pair analysis with standard retroperitoneoscopy: preliminary

report / G. Pini, A. S. Goezen, M. Schulze [et al.] // World J. Urol. — 2012. — Vol. 30, № 5. — P. 605–611.


53


УДК: 616.152.21.014.481.1:577.154.5

ВПЛИВ ІНТЕРВАЛЬНОГО ГІПОКСИЧНОГО ТРЕНУВАННЯ НА ВУГЛЕВОДНИЙ ОБМІН ДОРОСЛИХ ТА СТАРИХ ЩУРІВ ПІСЛЯ ОДНОРАЗОВОГО R-ОПРОМІНЕННЯ

Проф. Є. М. Горбань, канд. біол. наук Н. В. Топольнікова, О. В. Под’яченко, Л. І. МалашДУ «Інститут геронтології ім. Д. Ф. Чеботарьова НАМН України», м. Київ

Досліди проведено на дорослих (7–8 міс.) і старих (23–24 міс.) щурах-самцях популяції Вістар. Тва-

рин було розподілено на чотири групи: 1 — контроль; 2 — тварини, взяті в гострий дослід через 17 діб

після дії одноразового рентгенівського опромінення (R-опромінення) в сублетальній дозі 5 Гр; 3 — тва-

рини, піддані хронічному інтервальному гіпоксичному тренуванню (ІГТ) протягом 2 тижнів (дихання

сумішшю, що містить 12 об % кисню, протягом 2 год щодня, 5 днів на тиждень); 4 група — ІГТ + R-опро-

мінення (тварин опромінювали через день після завершення ІГТ). Через 17 діб після опромінювання вияв-

лено підвищення рівня глюкози у дорослих щурів та рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у крові

й інсулін орезистентності за індексом НОМА у старих. Попереднє перед опромінюванням ІГТ запобігало

підвищенню рівня глюкози, знижувало рівень HbA1c у крові дорослих щурів; у старих тварин запобігало

підвищенню рівня HbA1c у крові й індексу НОМА і знижувало рівень глюкози. Через 17 діб після впливу ІГТ

не спостерігалося істотних змін показників вуглеводного обміну як у дорослих, так і в старих щурів.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: іонізуюча радіація, інтервальне гіпоксичне тренування, вуглеводний обмін, вікові

особливості, радіопротекція.

ВЛИЯНИЕ ИНТЕРВАЛЬНОЙ ГИПОКСИЧЕСКОЙ ТРЕНИРОВКИ НА УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН ВЗРОСЛЫХ И СТАРЫХ КРЫС ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО R-ОБЛУЧЕНИЯ

Проф. Е. Н. Горбань, канд. биол. наук Н. В. Топольникова, Е. В. Подьяченко, Л. И. Малаш

Опыты проведены на взрослых (7–8 мес.) и ста-

рых (23–24 мес.) крысах-самцах популяции Вистар.

Животные были разделены на четыре группы: 1 —

контроль; 2 — животные, взятые в острый опыт

через 17 сут. после воздействия однократного

рентгеновского облучения (R-облучения) в субле-

тальной дозе 5 Гр; 3 — животные, подвергнутые

хронической интервальной гипоксической тре-

нировке (ИГТ) в течение 2 нед. (дыхание смесью,

содержащей 12 об% кислорода, в течение 2 ч в день,

5 дней в неделю); 4 группа — ИГТ + R-облучение

(животных облучали через день после завершения

ИГТ). Через 17 сут. после R-облучения выявлено

повышение уровня глюкозы у взрослых крыс и уровня

гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови

и инсулинорезистентности по индексу НОМА у ста-

рых. Предварительная перед облучением ИГТ пред-

отвращала повышение уровня глюкозы, снижала

уровень HbA1c в крови взрослых крыс; у старых

животных предотвращала повышение уровня HbA1c

в крови и индекса НОМА и снижала уровень глюкозы.

Через 17 сут. после воздействия ИГТ не наблюдалось

существенных изменений показателей углеводного

обмена как у взрослых, так и у старых крыс.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: ионизирующая радиация,

интервальная гипоксическая тренировка, углеводный

обмен, возрастные особенности, радиопротекция.

THE EFFECT OF INTERVAL HYPOXIC TRAINING ON CARBOHYDRATE METABOLISM

OF ADULT AND OLD RATS AFTER A SINGLE X-RAY IRRADIATION

Е. M. Gorban, N. V. Topolnikova, O. V. Podjachenko, L. І. Malash

Male adult (7–8 months) and old (23–24 months)

rats of Wistar population were used. Animals were

divided into 4 groups: 1 — control; 2 — animals taken

into experiment since 17 days after single X-ray expo-

sure at sublethal dose of 5 Gy; 3 — animals were

exposed to intermittent hypoxic training (IHT) for

2 weeks (breathing of air mixture containing 12 of O2

for two hours daily, 5 days per week,): 4 — IHT + X-ray

exposure (animals were irradiated one day after exposed

to intermittent hypoxic training). Within 17 days after

X-ray irradiation revealed the increase of glucose level

in blood plasma of adult rat and increase of glycosy-

lated hemoglobin (HbA1c ) level and insulin resistance

for index HOMA in old ones. Last IHT prevented the

increase of glucose level, reduced of HbA1c level in the

blood in adult rats; prevented the increase of HbA1c level

and index HOMA and reduced glucose level in old ones.

Within 17 days after exposure to IHT was not observed

significant changes in carbohydrate metabolism in adult

and old rats.

Keywords: ionizing radiation, interval hypoxic

training, carbohydrate metabolism, age-dependent

peculiarities, radioprotection.


54

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Є. М. Горбань та ін.

Реакцією організму на одноразове опро-

мінювання в сублетальних дозах є активація

стрес-реалізуючих систем, зокрема багатофазове

підвищення рівня глюкокортикоїдів, що чинять

гіперглікемічний ефект [7]. Радіаційно індуковані

зміни рівня глюкози в крові відображають активацію

ендокринної системи та поєднане з нею підвищення

у внутрішньому середовищі організму продуктів глі-

колізу [8]. Порушення вуглеводного обміну, зумов-

лене дією іонізуючого випромінювання (ІВ), може

призводити до розвитку цукрового діабету (ЦД),

про що свідчить зростання виникнення ЦД серед

учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобиль-

ській АЕС та серед населення, що проживає на

забрудненій радіонуклідами території [6].

Вікові зміни нейрогуморальної регуляції функцій

ендокринних залоз мають велике значення в меха-

нізмах старіння [15]. Ризик захворювання на ЦД

під час старіння підвищується. Тому велике значення

має дослідження вікових змін вуглеводного обміну,

зумовлених впливом ІВ, а також пошук та розробка

профілактичних і лікувальних засобів, які б ефек-

тивно зменшували (або гальмували) радіаційно

зумовлені діабетогенні порушення.

До таких засобів належить інтервальне гіпок-

сичне тренування (ІГТ), що є нічим іншим, як спо-

собом моделювання гірських умов у нормобаричній

рівнинній атмосфері, які підвищують загальну неспе-

цифічну резистентність організму, полегшують перене-

сення фізичних навантажень, впливу хімічних агентів

тощо [2]. Процес ІГТ супроводжується вдосконален-

ням реакцій, спрямованих на протидію тканинній

гіпоксії [1]. Це використовується організмом для збе-

реження гомеостазу, поліпшення структурно-функціо-

нальної організації різних систем у вигляді насамперед

оптимізації якості регуляції їх функцій, що загалом під-

вищує стійкість не лише до дії гіпоксії, а й до дії інших

стрес-факторів — як нерадіаційного, так і радіаційного

генезу. У результаті ІГТ посилюється процес безкис-

невого утворення eнepгії шляхом глiколiзу, ферменти

якого активуються продуктами розпаду АТФ [12].

Мета роботи — вивчити радіопротекторний

вплив ІГТ на вуглеводний обмін дорослих та ста-

рих щурів у відносно віддалений термін після

дії одноразового рентгенівського опромінення

(R-опромінення) в сублетальній дозі.


Дослідження проведено на 48 дорослих (7–8 міс.)

та 48 старих (23–24 міс.) щурах-самцях популяції

Вістар, розподілених на чотири групи: 1 — контрольна;

2 — щури, піддані впливу одноразового R-опромінення

за допомогою рентген-установки «РУМ-17» у дозі

5 Гр (параметри опромінення: напруга на трубці —

170 кВ, сила струму — 12 мА, фільтр — 0,5 мм Cu

і 1,0 мм Al, фокусна відстань — 45 см, потужність

дози — 0,833 сГр/с, тривалість опромінення — 10 хв,

щурів брали в гострий дослід через 17 діб після опро-

мінювання); 3 — щури, яких піддавали хронічному ІГТ

(дихання повітряною сумішшю, що містить 12 об % О2,

протягом 2 год щодня, 5 днів на тиждень протягом

2 тижнів); 4 група — ІГТ + опромінювання (тварин

піддавали одноразовому R-опроміненню через 1 добу

після закінчення хронічного ІГТ та брали в дослід

через 17 діб після опромінювання).

Рівень інсуліну (Інс) у крові визначали радіо-

імунологічним методом [14]. Рівень глюкози в крові

натще визначали глюкозооксидазним методом

за допомогою набору «Філісіт діагностика» (Україна).

Рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) у крові

визначали фотометричним методом за допомогою

набору фірми «Реагент» (Україна).

Для оцінки стану чутливості тканин до Інс було

використано розрахунковий показник — індекс

НОМА = I × G / 22,5, де I — рівень Інс натще; G —

рівень глюкози крові натще [16].

Статистична обробка результатів здійснена

за методом Стьюдента для непарних вимірів.


За даними літератури та наших попередніх

досліджень у перші години після одноразової дії

R-опромінення в летальних та сублетальних дозах

спостерігається підвищення рівня Інс у крові слі-

дом за гіперкортизолемією з подальшим зниженням

рівня Інс на тлі стійкого підвищення в крові рівня

глюкокортикоїдів [3, 4, 5, 7].

Через 17 діб після дії R-опромінення в дозі 5 Гр,

якому передувало двотижневе ІГТ, рівень Інс у плазмі

крові дорослих щурів мав тенденцію до зниження

(табл. 1). Не виявлено достовірних змін рівня Інс

у крові старих щурів у вказаний термін після опро-

мінювання.

Через 17 діб після опромінювання спостерігалося

підвищення рівня глюкози в крові дорослих щурів.

У старих щурів через 17 діб після R-опромінення вияв-

лено лише тенденцію до підвищення рівня глюкози

порівняно з контролем. За даними літератури в пато-

генезі віддалених наслідків променевого впливу має

значення втрата клітковості острівкового апарату під-

шлункової залози, що може разом із багатофазним

підвищенням рівня глюкокортикоїдів призводити

до гіперглікемії [7]. Підвищення рівня глюкози в крові

дорослих щурів у вказаний термін після опромінювання

в сублетальній дозі є також найімовірнішим наслідком

вторинної реакції кори надниркових залоз на дію ІВ

як результату патологічних змін, що відбуваються в про-

цесі розвитку гострої променевої хвороби [13].

Підвищення рівня глюкози в крові супроводжу-

ється активацією утворення різних сполук глюкози

з білками. Рівень HbA1c відображає середню кон-

центрацію глюкози в організмі за останні 2–3 міс.,


55

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИЄ. М. Горбань та ін.

оскільки утворюваний HbA1c акумулюється всере-

дині еритроцитів і зберігається протягом усього тер-

міну їхнього життя [9].

Через 17 діб після опромінювання рівень HbA1c

у крові дорослих щурів мав виражену тенденцію

до підвищення, а в старих був достовірно підвищений

порівняно з контролем. Підвищення глікозилювання

білків є однією з головних патогенетичних ланок

у розвитку ангіопатій і ЦД, оскільки глікозильовані

білки втрачають свої функціональні можливості.

Існують прямі й непрямі методи оцінки дії Інс

in vivo. Непрямі методи (ендогенні) спрямовані

на оцінку ефективності дії ендогенного Інс. До них,

наприклад, належать глюкозотолерантний тест. Багато

дослідників вивчали розрахункові індекси оцінки інсу-

лінорезистентності (ІР), які були б досить прості для

застосування й потребували б мінімальних витрат. Один

із таких показників – Індекс HOMA (homeostasis model

assessment — модель оцінки гомеостазу). Що вище

індекс НОМА, то нижче чутливість тканин до Інс [16].

Не виявлено достовірних змін індексу НОМА

у дорослих щурів через 17 діб після опромінювання.

У старих щурів через 17 діб після опромінювання вияв-

лено підвищення індексу НОМА, тобто підвищення ІР.

Підвищення ІР у старих опромінених щурів може роз-

виватися внаслідок радіаційно індукованого пошко-

дження ліпідного матриксу плазматичних мембран

клітин, їх проникності, активності мембранозв’язаних

ферментів, синтезу ДНК та афінності рецепторів до

їх сигнальних речовин, унаслідок активації процесів

перекисного окиснення ліпідів і зниження активності

ферментів антиоксидантного захисту [11].

Результати досліджень доводять, що через 17

діб після впливу ІГТ не спостерігалося істотних

змін показників вуглеводного обміну як у дорослих,

так і в старих щурів.

Хронічне ІГТ, проведене перед опромінюван-

ням, запобігало підвищенню рівня глюкози в крові

дорослих щурів через 17 діб після дії опромінення.

Оскільки підвищення рівня глюкози в крові дорос-

лих щурів у вказаний термін після опромінювання є,

найімовірніше, наслідком вторинної реакції кори

надниркових залоз на дію ІВ як результат патологіч-

них змін, що відбуваються в процесі розвитку гострої

променевої хвороби, її запобігання за допомогою ІГТ

можна вважати позитивним внеском у підвищення

радіорезистентності організму [13].

У старих опромінених тварин, попередньо під-

даних ІГТ, рівень глюкози в крові достовірно змен-

шувався порівняно з групою опромінювання на 13 %.

Це може бути наслідком змін у системі утилiзацiї

кисню, енергоутворення, а саме збільшення ана е-

робного ресинтезу АТФ за рахунок активації гліко-

лізу, що відбулися в процесі адаптації до ІГТ.

Запобігання за допомогою ІГТ підвищенню кон-

центрації глюкози в крові, молекула якої має вели-

кий енергетичний потенціал та легко окиснюється,

а тому супроводжується посиленням утворення віль-

них радикалів, має сприятливо впливати на динаміку

перебігу та наслідки радіаційно індукованої патології.

Зазначена модель ІГТ не давала достовірних змін

рівня HbA1c у крові дорослих опромінених щурів

порівняно з контролем та достовірно знижувала

вказаний показник порівняно з групою опромінених

тварин майже в 2 рази. Інтервальне гіпоксичне тре-

нування запобігало підвищенню рівня HbA1c у крові

старих опромінених щурів через 17 діб після дії ІВ,

що вказує на його радіопротекторні властивості.

У дорослих опромінених щурів, підданих ІГТ,

не виявлено достовірних змін індексу ІР HOMA

порівняно з групами контролю, опромінювання та

дії ІГТ. У старих опромінених тварин ІГТ запобі-

гало підвищенню індексу НОМА, тобто розвитку

ІР, вказаний показник не відрізнявся від зна-

чення в контролі та достовірно знижувався на 13 %

порівняно з групою опромінених старих щурів


Таблиця 1

Рівні інсуліну, глюкози, глікозильованого гемоглобіну в крові та індекс інсулінорезистентності HOMA (M± m)

Групи тварин nІнсулін,

мкМО/млГлюкоза, ммоль/л

HbA1c, мкмоль/л

Індекс HOMA

Дорослі

Контроль 11 29,7 ± 4,4 4,40 ± 0,12 3,72 ± 0,46 5,80 ± 0,59

Опромінювання 13 20,7 ± 2,8 4,91 ± 0,13α 6,43 ± 1,24 4,52 ± 0,41

ІГТ 12 30,7 ± 5,4 4,04 ± 0,24 3,61 ± 0,37β 5,51 ± 0,40

ІГТ + опромінювання 12 28,1 ± 5,8 4,47 ± 0,11β 3,10 ± 0,37β 5,58 ± 0,24

Старі

Контроль 11 25,2 ± 2,0 4,44 ± 0,31 6,96 ± 0,29 4,97 ± 0,39

Опромінювання 13 25,5 ± 0,4 5,20 ± 0,22 13,42 ± 2,52α 5,89 ± 0,19α

ІГТ 12 24,8 ± 0,4 5,01 ± 0,20 7,69 ± 1,24β 5,52 ± 0,56

ІГТ + опромінювання 12 25,2 ± 0,74,53 ±

0,11β,γ 9,10 ± 2,37 5,07 ± 0,23β

Примітка: α – вірогідність відмінності порівняно з контролем (р < 0,05); β – вірогідність відмінності порівняно з гру-

пою опромінювання (р < 0,05); γ – вірогідність відмінності порівняно з групою ІГТ (р < 0,05).

56

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ Є. М. Горбань та ін.

без попередньої дії ІГТ. Вважається, що індекс

НОМА найбільш інформативний для оцінки ІР

за наявності порушень вуглеводного обміну [10].

Установлене зниження ІР у опромінених щурів,

зумовлене попереднім ІГТ, може бути наслідком

того, що через дію ІГТ у мембранах посилюється

функцiональна активнiсть деяких мембранних

бiлкiв (транспортерів, рецепторів, у тому числі

й інсулінових), а також утворюється деяка додат-

кова кiлькість АТФ для забезпечення мембранних

функцiй у межах самих мембран за рахунок фосфо-

рилювання АДФ за участю фосфатної групи мем-

бранних фосфопротеїнiв або фосфоліпідів.

ВИСНОВКИ

Через 17 діб після дії одноразового R-опромінення

в сублетальній дозі виявлено підвищення рівнів

глюкози у дорослих щурів та рівня глікозильова-

ного гемоглобіну в крові й інсулінорезистентності

(за індексом НОМА) у старих.

Через 17 діб після впливу ІГТ не спостеріга-

лося істотних змін показників вуглеводного обміну

як у дорослих, так і в старих щурів.

Застосована модель ІГТ протягом 2 тижнів перед

опромінюванням у дорослих щурів: запобігала під-

вищенню рівня глюкози в крові; у старих тварин

запобігала підвищенню рівня глікозильованого гемо-

глобіну в крові й індексу НОМА (підвищенню інсулі-

норезистентності), знижувала рівень глюкози через

17 діб після опромінювання.

Вважається перспективним подальше дослі-

дження радіопротекторних ефектів за різних режимів

ІГТ в умовах опромінювання організму сублеталь-

ними дозами.


1. Александров С. Н. Патогенез сокращения продолжительности жизни облученных биологических

объектов // Проблемы радиационной геронтологии; под ред. С. Н. Александрова. — М.: Атомиздат,

1978. – С. 193–207.

2. Горанчук В. В. Гипокситерапия / В. В. Горанчук, Н. И. Сапова, А. О. Иванов. — СПб: ЭЛБИ, 2003. —

536 с.

3. Горбань Є. М. Вплив одноразового R-опромінювання на глюкокортикоїдну функцію надниркових

залоз дорослих та старих щурів / Є. М. Горбань, Н. В. Топольнікова // Укр. радіол. журн. — 2001. — Т. 9,

Вип. 3. — С. 295–297.

4. Горбань Є. М. Вплив одноразового R-опромінення на інсулінорезистентність організму щурів різного

віку / Є. М. Горбань, М. В. Осипов, Н. В. Топольнікова // Одеський мед. журн. — 2008. — № 5 (109). — С. 6–10.

5. Горбань Е. Н. Возрастные особенности β-адренергической регуляции адаптационных процессов орга-

низма в условиях воздействия однократного облучения / Е. Н. Горбань, Н. В. Топольникова, Н. В. Осипов //

Проблеми ендокринної патології. — 2002. — T. 2. — C. 58–65.

6. Горбачева Е. В. Распространенность сахарного диабета и диабетической ретинопатии среди участни-

ков ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, проживающих в Харьковской области / Е. В. Горбачева //

Междунар. эндокринол. журн. — 2011. — Т. 33, № 1. — С.15–19.

7. Коваленко А. Н. Системные радиационные синдромы /А. Н. Коваленко, В. В. Коваленко. — Николаев:

Изд-во НГТУ им. П. Могилы, 2008. — 248 с.

8. Колчинская А. З. Дыхание при гипоксии // Физиология дыхания / Отв. ред. И. С. Бреслав, Г. Г. Исаев. —

СПб: Наука, 1994. — С. 589–624.

9. Лихоносова А. П. Анализ методов определения уровня гликозилированного гемоглобина в лечебно-

профилактических учреждениях города Санкт-Петербурга / А. П. Лихоносова, Н. П. Лихоносов. О. Г. Куз-

нецова // Междунар. эндокринол. журн. — 2010. — Т. 30, № 6. — С. 23–32.

10. Метаболический синдром / Под ред. Г. Е. Ройтберг. — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 224 с.

11. Михеев А. Н. Эпигенетические реакции клеток на действие ионизирующей радиации / А. Н. Михеев,

Н. И. Гуща, Ю. Ю. Малиновский // Радиацион. биология. Радиоэкология. — 1999. — Т. 39, № 5. — С. 548–556.

12. Патофізіологія: підручник / М. В. Зайко, Ю. В. Биць, Г. М. Бутенко [та ін.]; за ред. М. Н. Зайка

і Ю. В. Биця. — К.: Медицина, 2008. — 704 с.

13. Поспишил М. Индивидуальная радиочувствительность, механизм ее проявления / М. Поспишил,

И. Ваха. — М.: Энергоатомиздат, 1986. — 122 с.

14. Резников А. Г. Методы определения гормонов / А. Г. Резников — К.: Наук. думка, 1980. — 400 с.

15. Фролькис В. В. Старение. Нейрогуморальные механизмы / В. В. Фролькис — К.: Наук. думка,

1981. — 320 с.

16. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and

insulin concentration in man / D. R. Matthews, J. P. Hosker, A. S. Rudenski [et al.] // Diabetology. — 1985. —

Vol. 28. — P. 412–419.


57


УДК 612.017.1:616-099-008.9-092.8:547.395

LONG TERM EFFECTS SUBTOXIC LAPROXYD METABOLIC ACTIVITIES OF THE MONOOXYGENASE SYSTEM

HEPATOCYTE IN SUBACUTE EXPERIENCEM. O. Klimenko, M. O. Kucheryavchenko*, I. Yu. Bagmut, V. I. Zhukov*

Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education *Kharkiv National Medical University

On 60 white Wistar rats in the subacute experiment investigated the effects of small doses of a new sub-toxic

chemical substance belonging to laproxydes or content epoxydes oligoethers — triglycidyl ether polioxypropilen-

tryola molecular weight 303 (L-303) and ethylene glycol propylenepoxyd molecular weight 500 (A-500). Studies

in laproxydes sub-toxic doses on the metabolic activity of mitochondria and microsomes, hepatocytes under sub-

acute toxicological experiment show effort all investigated parameters of microsomal oxidation in 1/100 LD50 and

a significant reduction in animal groups toxyfication tenth LD50 (Table). Dose of 1/1000 LD50 did not affect the

state of hydroxylating alien chemical detoxification system in compound. Content epoxydes oligoethers in 1/100

LD50 stimulate the activity of the monooxygenase system of hepatocytes, and in 1/10 LD50 inhibit the detoxifica-

tion of foreign chemicals amid increasing free radical processes and lipid peroxidation that is associated with the

accumulation of reactive oxygen species.

Keywords: xenobiotics, the metabolic activity of mitochondria and microsomes, hepatocytes, detoxification, rats.

ТРИВАЛИЙ СУБТОКСИЧНИЙ ВПЛИВ ЛАПРОКСИДІВ НА МЕТАБОЛІЧНУ АКТИВНІСТЬ МОНООКСИГЕНАЗНОЇ СИСТЕМИ ГЕПАТОЦИТІВ

У ПІДГОСТРОМУ ДОСЛІДІПроф. М. О. Клименко, канд. мед. наук М. О. Кучерявченко*,

доц. І. Ю. Багмут, проф. В. І. Жуков*

На 60 білих щурах популяції Вістар у підгост -

рому досліді вивчено дію малих субтоксичних доз

нової хімічної речовини, що належить до лапрок-

сидів або епоксидвмісних олігоефірів — тригліци-

диловий ефір поліоксипропілентріолу молекулярної

маси 303 (Л-303) і етиленглікольпропіленепоксид

молекулярної маси 500 (Л-500). Вивчення впливу

лапроксидів у субтоксичних дозах на метаболічну

активність мітохондрій і мікросом гепатоцитів

в умовах підгострого токсикологічного експери-

менту засвідчило посилення всіх досліджуваних

параметрів мікросомального окиснення у 1/100 ЛД50

і значне їх зниження у груп тварин, токсифікованих

1/10 ЛД50. Доза 1/1000 ЛД50 не впливала на стан

гідроксилюючої системи детоксикації чужорідних

хімічних сполук. Епоксидвмісні олігоефіри в 1/100

ЛД50 стимулюють активність монооксигеназ-

ної системи гепатоцитів, а в 1/10 ЛД50 інгібують

детоксикацію чужорідних хімічних речовин на тлі

посилення вільнорадикальних процесів і перекисного

окиснення ліпідів, що пов’язане з накопиченням

активних форм кисню.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ксенобіотики, метаболічна

активність мітохондрій і мікросом гепатоцитів,

детоксикація, щури.

ДЛИТЕЛЬНОЕ СУБТОКСИЧЕСКОЕ ВЛИЯНИЕ ЛАПРОКСИДОВ НА МЕТАБОЛИЧЕСКУЮ

АКТИВНОСТЬ МОНООКСИГЕНАЗНОЙ СИСТЕМЫ ГЕПАТОЦИТОВ В ПОДОСТРОМ ОПЫТЕ

Проф. Н. А. Клименко, канд. мед. наук М. А. Кучерявченко*, доц. И. Ю. Багмут, проф. В. И. Жуков*

На 60 белых крысах популяции Вистар

в подостром опыте изучено действие малых суб-

токсических доз нового химического вещества,

относящегося к лапроксидам или эпоксидсодер-

жащим олигоэфирам — триглицидиловый эфир

полиоксипропилентриола молекулярной массы 303

(Л-303) и этиленгликольпропиленэпоксид молеку-

лярной массы 500 (Л-500). Изучение влияния лапрок-

сидов в субтоксических дозах на метаболическую

активность митохондрий и микросом гепатоцитов

в условиях подострого токсикологического экспе-

римента показало усиление всех исследуемых пара-

метров микросомального окисления в 1/100 ЛД50

и значительное их снижение у групп животных,

токсифицированных 1/10 ЛД50. Доза 1/1000 ЛД50

не влияла на состояние гидроксилирующей системы

детоксикации чужеродных химических соединений.

Эпоксидсодержащие олигоэфиры в 1/100 ЛД50 сти-

мулируют активность монооксигеназной системы

гепатоцитов, а в 1/10 ЛД50 ингибируют детоксика-

цию чужеродных химических веществ на фоне уси-

ления свободнорадикальных процессов и перекисного

окисления липидов, что сопряжено с накоплением

активных форм кислорода.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: ксенобиотики, метаболиче-

ская активность митохондрий и микросом гепато-

цитов, детоксикация, крысы.


58

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ М. О. Клименко та ін.

INTRODUCTION

A significant amount of chemicals that are able to be

ingested undergo structural and metabolic transformations

with changes in physico-chemical properties and biological

activity. The conversion of xenobiotics happens in most

cases, when the participation of enzymes. Conventionally

their metabolism can be divided into phase and phase

conjugation modification. In the first phase material may be

subjected to oxidation, reduction, hydrolysis, decyclization,

the inclusion of additional groups (OH, NH2, SH etc.),

blocking the functional groups in the molecule of the

xenobiotic, release of their functional groups, the substance

which provides greater solubility, hydrophilicity, and the

ability to entry into phase conjugation. The resulting

metabolite is typically less active and easily eliminated

from the body. However, often during the metabolism of

alien chemicals capable reactive intermediates formed, the

active oxygen species which are covalently bound to cellular

macromolecules — proteins, nucleic acids, membrane

components and initiate oxidative stress. Studies indicate

that the induction or blocking the activity of metabolizing

enzymes can significantly affect the metabolic processes

and intracellular metabolism, and sometimes, there are

substances with mutagenic or carcinogenic.

Leading part in the biotransformation of xenobiotics

and nonpolar endogenous toxins is monooxygenase

system, which is represented by cytochrome P450

and b5, NADP•H and NAD•H-reductases. Privet

monooxygenase system is its ability to induce influenced

by many chemical agents exo-and endogenous origin.

Induction of this system is adaptive in nature. It accelerates

the removal of chemicals from the body. The basic

structural and functional unit performs these processes

is the endoplasmic reticulum of hepatocytes, namely the

microsomal membrane enzyme system involved in the

detoxification of non-polar chemicals to which man is not

evolutionarily adapted. With particular interest to study the

metabolic processes in the mitochondria of experimental

animals that have been exposed to harmful chemicals.

It is known that the most important link, ensuring the

functioning of recovery act synthesis bioenergetic processes

and related absorption reaction of inorganic phosphate,

oxygen consumption, which are accompanied by the

synthesis of ATP in the respiratory electron transport

chain of the mitochondria. Excessive activation of the

mitochondrial respiratory electron transport chain, as

well as microsomal monooxygenase system, as well as

their inhibition may be closely related to the impact on

the body of xenobiotics and their metabolites exchange.

Literature data on the functional status of mitochondria

and microsomes indicate significant violations processes

of respiration and oxidative phosphorylation, as well as

clearance under the influence of prolonged sub-toxic doses

of xenobiotics [1, 3, 7].

The purpose of the study. In connection with the

above, the purpose of the work was to study the effect

of sub-toxic doses in laproksidov on metabolic activity

of mitochondria and microsomes, hepatocytes under

subacute toxicological experiment.

MATERIALS AND METHODS

Select Group content epoxydes oligoethers

(Laproxydes) as objects of the present study substantiated

large volumes of commodity production, extensive use in

various sectors of the economy and the lack of forecast

potential danger of these compounds to humans and

warm-blooded animals. Study underwent triglycidyl ether

polioxypropylentriola molecular weight 303 (L-303) and

ethylene glycol propylenepoxyd molecular weight of 500

(A-500). Based on the parameters of the acute toxicity of

these substances belong to low-toxic compounds (Hazard

Class 4), non-specific and gender sensitivity. Cumulation

coefficients (Kc) values were 9,28 and 7,60, respectively,

for the A-500 and A-303.

The experimental work was done on white Wistar rats,

which every day, administered orally in the morning on

an empty stomach, with a metal probe aqueous solutions

oligoethers in doses of 1/10; To 1/100 and /1000 LD50.

The mean lethal dose (LD50) for these compounds were set

at levels of 5,75 and 26,7 g/kg of animal weight. Duration

toxification albino rats was 45 days and was conducted in

accordance with international principles, the European

Convention for the Protection of Vertebrate Animals used

for research and other purposes — Strasbourg, 1985.

The research program includes the study of the

influence of content epoxydes oligoethers two microsomal

electron-transport system: NADP•H-associated with

cytochrome P450 as the final link and NAD•H-system

associated with cytochrome b5 as an electron acceptor.

Investigated parameters such as microsomal oxidation,

respiratory activity, contain cytochrome P450 and b5,

reductase activity. The most complete and objective

activity of microsomal oxidation system can be estimated

by the rate of metabolism of xenobiotics, which reflects

the activity of both primary-NADP•H•H-NAD

reductase and terminal — cytochrome P450 and b5 sites.

A substrate-dependent microsomal P450 system using

p-nitroanisole — xenobiotic undergoing oxidative

methylation to form p-nitrophenol, having the

characteristic absorption spectrum in an alkaline medium.

We used parameters such as microsomal oxidation,

O-demethylase activity, NADP•H cytochrome —

C-reductase, NAD•H cytochrome — C-reductase

speed respiratory endogenic microsomal oxidation rate

of NADP•H, the rate of oxidation of NADP•H in the

presence of EDTA, the rate the lipid peroxidation content

of cytochrome P450 and b5 [7].

Reticulum endoplasmatic membranes isolated by

the method of S. A. Komoth, K. A. Narayan [4]. The

protein content of microsome suspension determined

by a modified Lowry method [5]. Oxygen consumption

microsomal suspension was recorded using a closed


59

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИМ. О. Клименко та ін.

platinum Clark oxygen electrode for polarographic,

PA-3 «(GNP). NADP•H-cytochrome — C-reductase

activity and NAD•H-cytochrome — C-reductase

activity registration by double-beam spectrophotometer

«SpecordUVVis» at wavelength 550 nm by the method

of L. Ernsteretal [2]. Definition cytochrome b5 and P450

was performed by the method of microsome suspension

T. Omura, R. Sato [6]. Thus, measurement cytochrome

b5 based on determining the difference in absorption of

oxidised and reduced form gemproteida and cytochrome

P450 — by measuring the absorbance of the reduced

cytochrome P450 complex with carbon monoxide.

Cytochrome content was determined using a double

beam spectrophotometer «SpecordUVVis» (Germany).

To assess group differences of the results using statistical

parametric t-test Student–Fisher.

RESULTS AND DISCUSSION

Study of the influence of subtoxic doses content

epoxydes oligoethers on structural and metabolic state of

the monooxygenase system hepatocyte microsomes showed

amplification of all tested parameters of microsomal

oxidation in 1/100 LD50 and a significant reduction in

animal groups toxyfication tenth LD50 (Table 1). Dose of

1/1000 LD50 did not affect the status of alien hydroxylating

system detoxification of chemical compounds.

Since studies have shown that in laproksidy hundredth

LD50 increased O-demethylase activity at 141,53 and

150 %, NADP • H cytochrome — C-reductase by 76,07

and 87,30 %, NAD•H cytochrome — C-reductase to

69,69 and 76,16 %, rate endogenic respiratory microsomes

at 141,3 and 160,68 %, the rate of oxidation of NADP•H

at 113,23 and 101,17 %, the rate of oxidation of NADP•H

in present EDTA•H 133,57 and 159,12%, the rate of

lipid peroxidation by 350 and 327,08 %, the content of

cytochrome P450 per 131,22 and 150 %, cytochrome b5

114,28 and 136,93 %, respectively, the groups animals

toxyfication A-303 and A-500. These data indicate that

in laproxyds hundredth LD50 are inducers of microsomal

monooxygenase hydroxylation system hepatocytes that

involves the formation of reactive oxygen species.

In 1/10 LD50 reduces the activity of xenobiotic-

demethylase at 42,31 and 45,67 %, NADP•H

cytochrome — C-reductase by 38,61 and 45,75 %,

NAD•H cytochrome — C-reductase at 21,79 and

26,20 %, the rate of respiration endogenic at 43,45

and 48,97 %, the rate of oxidation of NADP•H to

38,24 and 42,36 %, the rate of oxidation of NADP•H

in the presence of H•EDTA at 37,23 and 39,79 % on

higher rate of lipid peroxidation by 575 and 597,9 %,

respectively, under the influence of the A-303 and

A-500 (Table). However, it should be noted a decrease

in P450 1/10 LD50 cytochrome at 29,33 and 36,27 %,

and increased by cytochrome b5 154,35 and 171,7 %,

respectively, in groups of animals toxyfication A-303

and A-500.


Table 1

Influence content epoxydes oligoethers the state system monooxygenase hydroxylating hepatocyte microsomes

Indicators

Monitoring Group, LD50 M ± m

Сontrol (n = 10)

Л-303 Л-500

1/10 (n = 10)

1/100 (n = 10)

1/10 (n = 10)

1/100 (n = 10)

1/1000 (n = 10)

O-demethylase (nmol

p-nitrophenol/min • mg protein)6,50 ± 0,56 3,75 ± 0,43* 15,7 ± 1,43* 3,26 ± 0,32* 16,25 ± 1,37* 6,45 ± 0,62

NADPH•H cytochrome C

reductase (nmoltsitohroma C/

min • mg protein)

176,4 ± 12,5 108,3 ± 6,5* 310,6 ± 15,8* 95,7 ± 7,4* 330,4 ± 21,7* 16,8 ± 1,43

NAD•H-cytochrome c reductase

(nmoltsitohroma C/min • mg

protein)

840,5 ± 42,3 657,4 ± 28,6* 1426,3 ± 54,6* 620,3 ± 22,4* 1480,7 ± 46,4* 865,7 ± 35,4

Speed endogenous respiration (nmol

O2/min • mg protein)1,45 ± 0,17 0,82 ± 0,06* 3,50 ± 0,27* 0,74 ± 0,09* 3,78 ± 0,32* 1,63 ± 0,19

The rate of oxidation of NADP•H

(O2 nmol/min • mg protein)3,40 ± 0,26 2,10 ± 0,18* 7,25 ± 0,54* 1,96 ± 0,16* 6,84 ± 0,48* 3,52 ± 0,27

The rate of oxidation of NADP•H

in the presence of H•EDTA (nmol

of O2/min • mg protein)

2,74 ± 0,18 1,72 ± 0,14* 6,40 ± 0,47* 1,65 ± 0,14* 7,10 ± 0,62* 2,68 ± 0,22

Speed peroxidation (nmol O2/

min • mg protein)0,48 ± 0,06 3,24 ± 0,27* 2,16 ± 0,18* 3,35 ± 0,32* 2,05 ± 0,16* 0,53 ± 0,06

Cytochrome P450 (nmol/mg protein) 0,852 ± 0,05 0,597 ± 0,04* 1,97 ± 0,12* 0,543 ± 0,05* 2,13 ± 0,15* 0,847 ± 0,06

Cytochrome b5 content (nmol/mg

protein)0,574 ± 0,04 1,46 ± 0,12* 1,23 ± 0,09* 1,56 ± 0,16* 1,36 ± 0,08* 0,585 ± 0,05

Note: * — the differences are significant p 0,05.

60

СУЧАСНІ ПРОБЛЕМИ МЕДИЦИНИ М. О. Клименко та ін.

CONCLUSIONS

Thus, studies have shown that in content epoxydes

oligoethers hundredth LD50 stimulate the activity

of the monooxygenase system of hepatocytes, and

in 1/10 LD50 inhibit the detoxification of foreign

chemicals amid increasing free radical processes

and lipid peroxidation, which is associated with the

accumulation of reactive oxygen species. In 1/1000

LD50 xenobiotics did not affect the liver detoxification

system.

LIST OF REFERENCES

1. Biochemical mechanisms radiomimetic effects of surfactants / N. G. Scherban, V. I. Zhukov, V. V. Myaso-

edov [et al.]. — Kharkov: Rare Ukraine, 2012. — 120 p.

2. Ernster L. Enzyme — structure relationship in endoplasmatic reticulum of rat liver. A morphological and

biochemical study / L. Ernster, Ph. Siekevitz, G. E. Palode // J. Molek. Biol. — 1962. — Vol. 15, № 3. — P. 541–562.

3. Fluoride: biological role and mechanism of action / V. I. Zhukov, O. V. Zaitseva, V. I. Piven [et al.]. — Belgrade:

Belvitamins, 2006. — 220 p.

4. Komoth S. A. Interaction of Ca2+ with endoplasmic reticulum of rat liver a standartised procedure for the isolation

of rat liver microsomas / S. A. Komoth, K. A. Narayan // Analyt. Biochem. — 1972. — Vol. 48, № 1. — P. 53–61.

5. Martsyshausk R. P. Determination of protein by the Lowry method in different versions / R. P. Martsyshausk,

N. E. Tarasyavicheke, S. I. Konopkayte // Methods of biochemistry. — 1975. — P. 5–12.

6. Omura T. The carbon monoxide binding pigment of liver microsomas / T. Omura, E. Sato // J. Biol. Chem. —

1964. – Vol. 239, № 7. — P. 2379–2385.

7. Simple and macrocyclic esters: scientific basis for the protection of water bodies / V. I. Zhukov, L. D. Popov,

O. V. Zaitseva [et al.]. — Kharkov: Tornado, 2000. — 438 p.


ДО УВАГИ ЧИТАЧІВ!В учебном посо-

бии приведены дан-ные компьютерной томографии в диа-гностике заболеваний полости носа и око-лоносовых пазух. Рас-смотрены особенности КТ-анатомии околоно-совых пазух. Доступно и визуально-информа-тивно представлены исследования ряда за-болеваний, таких как острые и хронические

синуситы, в том числе полипозные и одонтогенные, ки-сты и мукоцеле околоносовых пазух и т. д.

Учитывая клиническое мышление практического врача, продемонстрирована роль томографических ис-следований в решении вопроса о дальнейшей тактике хирургического и консервативного лечения.

Учебное пособие предназначено для оторинола-рингологов, лучевых диагностов, будет полезным как для студентов медицинских университетов, так и прак-тических врачей.

Перший під-ручник, підготов-лений відомими фахівцями — спів-робітниками ка-федри онкології та дитячої онкології Харківської медич-ної академії після-дипломної освіти і Національного ін-ституту раку згід-но з програмою МОЗ України до циклу спеціалі-зації «Дитяча он-кологія». Подано сучасні підходи до діагностики і протоколи лікування солідних пухлин та гемобластозів. Окремі глави присвячені особливостям дитячої онкології, загальним принципам лікування, за-снованих на принципах доказової медицини.

Підручник розраховано на онкологів, дитячих он-кологів і хірургів, дитячих гематологів, педіатрів та сі-мейних лікарів.

6161

ДИСКУСІЇ

УДК 378.046.4:614.253.1/.2:378.147

ПРО ОСНОВИ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ЛІКАРІВ НА ЦИКЛАХ СПЕЦІАЛІЗАЦІЇ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Проф. Л. Д. Тондій, проф. Л. Я. Васильєва-Лінецька, доц. І. В. Кас, доц. О. Л. Тондій Харківська медична академія післядипломної освіти

Наведено дані про організацію самостійної роботи лікарів — слухачів циклів спеціалізації в системі

післядипломної освіти. Зазначені сучасні форми освіти, його види, особливості організації аудиторної

й позааудиторної самостійної роботи курсантів. Проведена диференціація з терміном «самоосвіта».

Описано форми контролю на циклі спеціалізації.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: спеціалізація, самостійна робота, форми освіти, види освіти.

ОБ ОСНОВАХ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ ВРАЧЕЙ НА ЦИКЛАХ СПЕЦИАЛИЗАЦИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

Проф. Л. Д. Тондий, проф. Л. Я. Васильева-Линецкая, доц. И. В. Кас, доц. А. Л. Тондий

Приведены данные об организации самосто-

ятельной работы врачей — слушателей циклов

специализации в системе последипломного образо-

вания. Обозначены современные формы образова-

ния, его виды, особенности организации аудиторной

и внеаудиторной самостоятельной работы курсан-

тов. Проведена дифференциация с понятием «само-

образование». Описаны формы контроля на цикле

специализации.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: специализация, самостоя-

тельная работа, формы образования, виды обра-

зования.

ABOUT THE BASIC FOUNDATION FOR INDEPENDENT WORK OF THE DOCTORS AT THE CYCLES OF POSTGRADUATE SPECIALIZATION

L. D. Tondiy, L. Ya. Vasilieva-Linetska, I. V. Kas, O. L. Tondiy

There are some data about independent work orga-

nization in the system of postgraduate education. The

article describes modern education forms, its types,

peculiarities of auditorium and extra-auditorium

independent work of students. The notion «self-educa-

tion» has been differentiated. The forms of control are

described in specialization cycle.

Keywords: specialization, independent work, edu-

cation forms, education types.

Суспільству потрібен лікар-професіонал, лікар

високої кваліфікації, адже його помилки невиправні.

Основа його знань — повноцінна освіта.

Проте сучасна вища освіта випробовується

на міцність певними проблемами. Це насамперед

пов’язане з інформатизацією життя — дуже вели-

ким збільшенням обсягу інформації, швидким обер-

танням її в сучасному суспільстві. Причиною цього

є науково-технічна революція, що перетворила науку

в продуктивну силу і поставила поширення інформа-

ції на промислову основу. Нові технології у полігра-

фії зробили можливими швидку доставку інформації

до споживача за його бажання та можливостей.

Друга проблема — це функціональна негра-

мотність, тобто нездатність працівника, в нашому

випадку лікаря, ефективно виконувати свої професійні

обов’язки, функції, незважаючи на здобуту освіту.

Чим пояснюється функціональна неграмот-

ність? Нині знання на планеті оновлюються на 15 %

за рік, тобто кожні 6 років — практично повністю.

Тому до тих пір, поки система і технологія освіти

будуть відставати від швидкості відновлення знань,

ефективний час кожного нового покоління буде

скорочуватися. Тим більше, інертність у навчанні

також є наявною. Досвідчені викладачі з цього при-

воду жартують, «що незнання також рецидивують».

Тому стара формула: «Освіта на все життя», тобто раз

навчився — й добре, змінилася формулою «Освіта

через усе життя», чи, як кажуть у народі: «Вік живи —

вік учись» [3, 4].

Нині в арсеналі викладачів вищої школи є чотири

типи освітньої діяльності. Це — формальна освіта,

неформальна, інформальна й освіта протягом усього

життя.

Перша завершується видачею загальновизнаного

диплому, атестату, посвідчення. Друга, що не супро-

воджується видачею документа (навчання в освітніх

установах, клубах за інтересами, гуртках, товариствах

тощо). Третя — індивідуальна пізнавальна діяльність,

що супроводжує наше повсякденне життя, й не має

цілеспрямованого характеру. І четверта, яка не лише

акцентує сталість процесу навчання, а й різноманіт-

ність його форм — формальну, неформальну й інфор-

мальну.


6262

ДИСКУСІЇ Л. Д. Тондій та ін.

На нашу думку, всі ці типи навчання слід

обов’язково впроваджувати в навчальний процес,

у систему післядипломної освіти. В нашому розу-

мінні це триетапний процес, що охоплює навчання

на циклі спеціалізації, потім — період перед перед-

атестаційним циклом, під час якого лікар постійно

контактує з кафед рою (отримує інформацію про нові

дані в галузі теорії, про нові методи, методики ліку-

вання, профілактики й ін.). Третій етап — навчання на

передате стаційному циклі — це не лише поповнен ня

новими знаннями. Це підготовка лікаря-слухача

за бажання до дослідної роботи, раціоналізаторської

та винахідницької діяльності, активної участі в засі-

даннях на укових товариств, науково-практичних кон-

ференціях, конгресах, з’їздах і семінарах. Такий лікар

уже підготовлений до дискусій, уміє формулювати

свій виступ із критичними нотатками, може достойно

відстояти свою думку. Формується висококваліфіко-

ваний спеціаліст, необхідністю для якого є постійне

навчання, бажання використати можливості дистан-

ційного навчання, взяти участь у суспіль ному житті [5].

Які ж форми теорії та практики самостійної

навчальної та пізнавальної діяльності, які можливі

технології самонавчання доступні в період навчання

на циклах спеціалізації у системі післядипломної

освіти?

Перед тим, як зупинитись на основах само-

стійного навчання, доцільно вказати на деякі особ-

ливості професійного, етичного, вікового й навіть

психологічного характеру, притаманних лікарям,

що здобувають нову медичну спеціальність на циклах

спеціалізації.

Слід мати на увазі, що існує значне психологічне

навантаження. Тут слід указати на дві ситуації, коли

викладач може допомогти лікарю-слухачу циклу спе-

ціалізації. По-перше, змінюють спеціалізацію лікарі

зі стажем роботи за певною спеціальністю у зв’язку

з певними умовами. Це вже потребує значного пере-

вантаження. Часто це вже літні люди зі своїми хворо-

бами, життєвими установками, достатнім лікарським

досвідом. Складніше в них відбувається процес

засвоєння нового матеріалу. Тому самостійна робота

в освоєнні нової спеціальності відіграє значну роль.

З іншого боку, вони вже вміють діагностувати, добре

знають певне коло патології, в них відпрацьовані

методики роботи з хворим. Викладач у післядиплом-

ній системі освіти може так побудувати роботу з ліка-

рями цієї групи, що набуття нових знань не лише буде

успішним, а й буде позитивно сприйняте, що набагато

полегшує процес навчання цієї групи — це повсяк-

часне використання в навчанні їхніх знань у галузі тієї

спеціальності, яку вони вже мають. Це можуть бути

клінічні розбори хворих із патологією, добре знаної

лікарями, використання певних діагностичних мето-

дів, комплексів лікування, куди включаються нові

компоненти з позицій нової спеціальності й ін.

Є свої особливості навчання молодих ліка-

рів, які освоюють нову спеціальність. Цих слуха-

чів необхідно багато чого навчити: медичній етиці,

деонтології, елементам санології, любові до своєї

нової, можливо, на все життя вибраної спеціаль-

ності. Тут роль викладача особлива — з інтерна

підготовити лікаря певної спеціальності. Відсут-

ність досвіду та лікарського стажу в цьому випадку

компенсується бажанням швидше освоїти спеці-

альність. Спрацьовує принцип конкурентності —

бажання бути кращим. У цьому віці пам’ять працює

відмінно, резерви не вичерпано. Тому молодих

людей можна активніше включати в самостійну

роботу. Важливе завдання — навчити молодих

лікарів-початківців основам самостійної роботи, її

структурі та принципам здійснення, стимулювати

бажання до самоосвіти [1].

Якщо кількість слухачів циклу достатня,

то доцільно розділити їх на дві самостійні групи.

Це також може впливати на якість навчання, адже

буде ефект «змагання», що чітко проявлятиметься

на семінарах, конференціях і заліках.

А тепер про основи самостійної роботи лікарів —

слухачів циклу спеціалізації.

Для викладачів самостійна робота лікаря —

слухача циклів — це керований викладачами про-

цес засвоєння, закріплення, вдосконалення знань

в обсязі програми після вишів і набуття відповід-

них умінь і навичок, які має опанувати професіо-

нал-фахівець. Викладачі керують цим процесом,

коригують помилки, навчають лікарів самостійній

аналітичній та практичній діяльності.

Для лікаря-слухача самостійна робота — це засіб

організації та виконання пізнавальної діяльності,

що визначається цілями навчання: і ці цілі ставить

перед ними медична освіта після вишів.

А що є самоосвіта? Це внутрішня потреба лікаря

до здобуття нових знань. Лікар займається само-

освітою за власною ініціативою, досягаючи багатьох

цілей, а саме: задоволення своїх різнобічних інте-

ресів і потреб, розширення професійного, культур-

ного, політичного кругозору, розв’язання завдань

само виховання, саморозвитку й удосконалення.

Зрозуміло, що самоосвіта — це необхідна умова

безперервної освіти протягом усієї професійної

діяльності після закінчення навчання в універси-

теті чи інституті.

Самостійну роботу лікаря-слухача слід оха-

рактеризувати як активну й цілеспрямовану. Вона

забезпечує набуття вміння та навичок і дає змогу

раціонально, з найменшою витратою сил і часу зна-

йти потрібну інформацію [1, 2].

Структура самостійної роботи

1. Робота, що організовувається викладачем.

2. Робота, яку лікар-слухач організовує сам,

без безпосе реднього контролю викладача.


6363

ДИСКУСІЇЛ. Д. Тондій та ін.

Самостійну роботу можна поділити на такі види:

– самостійна робота під час основних аудиторних

занять (лекції, семінари, практичні заняття);

– самостійна робота під контролем викладача

(планові консультації, заліки, клінічні розбори,

екзамени);

– позааудиторна самостійна робота під час вико-

нання лікарем-слухачем домашніх завдань

навчального та творчого характеру (підготовка

рефератів, виступів на конференції, на семіна-

рах-дискусіях тощо).

Принципи організації самостійної роботи

1. Мета самостійної роботи. Визначається цілями,

визначеними професійною необхідністю.

2. Самостійна робота має бути систематичною

й послідовною.

3. У навчальному процесі лікарі-слухачі повинні

мати свідому й активну позицію: не механічно

заучувати, а глибоко розуміти, осмислювати

зміст курсу, що вивчається.

4. Варто прагнути до міцності знань.

5. Необхідно враховувати й відслідковувати зв’язок

теоретичних знань із практикою.

6. Розробляючи завдання, викладач ураховує їх

відповідність цілям різного рівня і пізнавальної

діяльності лікарів-слухачів.

Пропоновані знання подають слухачеві циклу

спеціалізації у формі лекцій, підручників, посібників,

текстів, матеріалів тощо, які відображують основну

частину навчальної програми. Ці знання формулю-

ються, крім того, у системі завдань, за якими самі

лікарі можуть перевірити ступінь своєї підготовле-

ності (це ситуативні задачі, машинний контроль,

вікторини, імітовані навчальні ігри й ін.).

Джерела набуття знань

Зміст самостійної роботи лікаря-слухача циклу

спеціалізації становить отримання та засвоєння

знань за фахом. Основою цього є робота з інфор-

маційним джерелом (текстами). Вони існують

у різній формі: книги, підручники, журнали, елек-

тронні посібники, довідкові системи, Інтернет та ін.

У загальному значенні це література. Тепер у вищій

школі впроваджується створення навчально-мето-

дичного комплексу, — сукупності об’єднаних однією

концепцією підручників, посібників, хрестоматій,

практикумів, монографій, словників тощо.

Технологія самостійної навчальної праці лікарів —

слухачів циклів спеціалізації.

Найголовніше вміння слухача — це робота

з текстом, а саме: пошук, читання та конспек-

тування. А основний метод оволодіння знан-

нями — це читання, яке буває переглядовим,

ознайомлювальним, вивчаючим. У народі сказано,

що «…читати й запам’ятовувати – це лише дещо,

читати й осмислювати прочитане – це вже істотно;

читати, аналізувати й записувати засвоєне, свідомо

перетворюючи все науково перевірене у своє —

це все!» Адже основне завдання сучасної освіти —

не стільки давати знання, скільки вчити ці знання

здобувати, селектувати й уміти ними розпоряджатися.

Які методики й форми самостійної роботи орга-

нізуються викладачем? Це лекції та семінарські

заняття.

Лекція — це систематичний, послідовний, моно-

логічний виклад викладачем навчального матеріалу,

теоретична основа для самостійної роботи лікарів —

слухачів циклу спеціалізації, одна з основних еко-

номічних, ефективних і емоційно наповнених форм

навчальних занять. Лекція – традиційна для вищої

школи, де на її основі формуються навчальні курси.

Цикл лекцій дає систематичний виклад досліджу-

ваного курсу. Без лекцій слухач утрачає «розкіш

людського спілкування». Наш особистий багаторіч-

ний викладацький досвід дає змогу висловити своє

бачення щодо лекцій — це вісь навчального процесу.

Педагоги вважають, що людина пам’ятає 50 % почу-

того й побаченого, а це можливості лекції, а у хоро-

шого лектора — ще більше.

Семінар — особлива форма спільної діяльності

викладача та слухачів, а також слухачів між собою, вна-

слідок якого відбувається обмін думками, діалогічне

спілкування професіональною мовою. Слухачі навча-

ються брати активну участь у колективній творчій роз-

мові (клінічний розбір), точно виражати свої думки

професійною мовою, відстоювати свою думку, теоре-

тичну позицію, спростовувати помилкові положення

опонентів тощо. Однією з головних цілей семінару,

крім пізнавальних, є оволодіння навичкою публічного

виступу, що так важливо для молодих лікарів і чого їм

слід навчитися на циклі спеціалізації.

Яка перспектива для оптимізації самостійної

роботи як під час навчання, так і після нього? Це дис-

танційне навчання – сукупність методів і засобів

навчання й адміністрування навчальних процедур,

що забезпечують проведення навчального процесу

на відстані.

Іншим методом, що активізує пізнавальну

активність і сприяє застосуванню отриманих нави-

чок, є метод «розбору конкретних ситуацій» (метод

кейсів). Вони створюють основу слухачам, базис

для дискусії, можливість «приміряти» ту чи іншу

ситуацію (у суперечці народжується істина).

Можна використовувати різні навчальні іміта-

ційні ігри. Ми проводимо фізіотерапевтичні вікто-

рини (без матеріальних винагород!), що гарно

сприймаються слухачами циклу спеціалізації з фізіо-

терапії. Імітаційні ігри сприяють розвитку навичок

критичного мислення, удосконалення комунікатив-

них навичок, становленню навичок, розв’язанню

питань, а також відпрацюванню різних варіан-

тів поведінки та вихованню розуміння, співчуття

до інших людей.


6464

ДИСКУСІЇ Л. Д. Тондій та ін.

Особливим завданням на циклах спеціалізації

є контроль знань. Які його особливості, за умови

самостійної роботи? Це — попередній конт роль,

поточний, проміжний і підсумковий. Прово-

диться він за п’ятибальною системою. Вважаємо,

що найбільш стійкими критеріями оцінки знань

є визначення обсягу засвоєних знань і вміння вико-

ристовувати набуті знання, а також наявність еле-

ментів творчого мислення. Є позитивний досвід

машинного контролю (проведення заліків та екза-

мену). Практика засвідчує, що багаторазове повто-

рення базисних даних про певний предмет є дуже

корисним (до 7 разів за три місяці навчання).

І, врешті-решт, позааудиторна самостійна робота

лікарів-слухачів циклів спеціалізації. Вона має свої

істотні відмінності на циклах спеціалізації. Тут міні-

мальний контроль викладача — лікарям надається

багато самостійності. Вони вже можуть самостійно

визначати — з якими першоджерелами їм працювати.

Вони самі визначають час для роботи. Єдине, що під-

дається уніфікації – це форма подання отриманого

лікарями-слухачами нового знання, його формат.

Позааудиторна самостійна робота — це рефера-

тивна діяльність. Реферати можуть бути присвячені

дослідній науковій праці, огляду якогось розділу.

Можуть бути у вигляді контрольних робіт.

Окремий вид самостійної роботи — підготовка

доповідей на якусь визначену тему. Тут бажано вра-

хувати, щоб доповідач розповідав текст, а не читав.

Доповідь має провокувати запитання аудиторії,

а доповідати треба емоційно. Після виступу необ-

хідно подякувати аудиторії.

Таким чином, перед викладачем поставлено

велике державне завдання – підготувати на циклі

спеціалізації достойного фахівця. У його форму-

ванні великого значення набуває самостійна робота,

яка виконується в різних видах і викликає необхід-

ність у слухачів циклу спеціалізації до подальшого

використання всіх відомих форм навчання — фор-

мальної, неформальної, інформальної і навчання

через усе життя.

Раціональне використання форм самостійної

роботи при цьому — запорука успіху в лікувальній

роботі.


1. Волошинович В. М. Роль самостійної роботи студентів під час вивчення судової медицини / В. М. Воло-

шинович // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. — 2013. — № 1. — С.14–17.

2. Ильин Г. О. От педагогической парадигмы к образовательной / Г. О. Ильин // Высшее образование

в России. — 2000. — № 1. — С. 64.

3. Марченко В. Г. Образование врача через всю жизнь / В. Г. Марченко, Л. Д. Тондий, Л. Я. Васи-

льева-Линецкая // Вестник физиотерапии и курортологии. — 2011. — № 2. — С. 48.

4. Тондий Л. Д. Раздумья о последипломном образовании / Л. Д. Тондий, С. И. Ткач, О. Л. Тондий //

Проблеми сучасної медичної науки та освіти. — 2010. — № 1. — С. 55–60.

5. О становлении процесса непрерывного профессионального развития врачей и путях его совер-

шенствования на этапе последипломного образования / А. Н. Хвисюк, В. Г. Марченко, Л. Д. Тондий,

Л. Я. Васильева-Линецкая // Проблеми безперервної медичної освіти та науки. — 201З. — № 1. — С. 5–10.


6565

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ

УДК 618.11/.12-002.3-053.81-092-089-072.1+615.256.5

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ, ПАТОГЕНЕЗ И ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА С ТУБООВАРИАЛЬНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ

Проф. Н. И. Козуб, К. В. Сыкал, доц. И. Н. Сыкал, доц. Н. А. СыкалХарьковская медицинская академия последипломного образования

Тубоовариальные образования придатков матки составляют 13–25 % среди острых заболеваний

гениталий у женщин репродуктивного возраста. Инфекции, приводящие к образованию тубоовариаль-

ного абсцесса, приводят к бесплодию в 76 % случаев, а к внематочной беременности — в 11 %. Проведение

органосохраняющего оперативного лечения у пациенток с тубоовариальными образованиями приводит

к беременности лишь у 25 % женщин, медикаментозная терапия восстанавливает репродуктивную функ-

цию у 4–15 % пациенток. Комбинация медикаментозного и лапароскопического лечения способствует

наступлению беременности у 32–64 % пациенток, в связи с чем дальнейшие разработки комбинирован-

ных способов лечения пациенток с тубоовариальными образованиями является актуальной проблемой

в гинекологии.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: тубоовариальные образования, тубоовариальные абсцессы, бесплодие.

СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ЕТІОЛОГІЮ, ПАТОГЕНЕЗ І ЛІКУВАННЯ ПАЦІЄНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО

ВІКУ З ТУБООВАРІАЛЬНИМИ УТВОРЕННЯМИ ПРИДАТКІВ МАТКИ

Проф. М. І. Козуб, К. В. Сикал, доц. І. М. Сикал, доц. Н. О. Сикал

Тубооваріальні утворення придатків матки

складають 13–25 % серед гострих захворювань

геніталій у жінок репродуктивного віку. Інфек-

ції, які спричиняють утворення тубооваріального

абсцесу, призводять до безпліддя у 76 % випадків,

а до позаматкової вагітності — в 11 %. Прове-

дення органозберігаючого оперативного лікування

у пацієнток із тубооваріальним утвореннями дає

змогу завагітніти лише 25 % жінок, медикамен-

тозна терапія відновлює репродуктивну функцію

у 4–15 % пацієнток. Комбінація медикаментоз-

ного і лапароскопічного лікування сприяє настанню

вагітності у 32–64 % пацієнток, у зв’язку з чим

подальші разробки комбінованих способів ліку-

вання пацієнток із тубооваріальними утвореннями

є актуальною проблемою в гінекології.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: тубооваріальні утворення,

тубооваріальний абсцес, безпліддя.

THE MODERN VIEW OF THE ETIOLOGY, PATHOGENESIS AND TREATMENT

OF PATIENTS OF REPRODUCTIVE AGE WITH TUBO-OVARIAL ADNEXAL FORMATION

N. I. Kozub, K. V. Sykal, I. N. Sykal, N. A. Sykal

Tubo-ovarial adnexal education constitute

13–25 % of acute genital diseases in women of repro-

ductive age. Infection leading to formation of tubo-

ovarian abscesses cause infertility in 76 % of cases, and

ectopic pregnancy in 11 %. Carrying organ-operative

treatment in patients with tubo-ovarian pregnancy edu-

cation leads to only 25 % of cases and conducting medi-

cal therapy restores reproductive function in 4–15 % of

patients. The combination of medication and laparo-

scopic treatment contributes to pregnancy in 32–64 % of

patients, and therefore the further razrobotki combined

methods of treatment of patients with tubo-ovarian for-

mations is an urgent problem in gynecology.

Keywords: tubo-ovarial formation, tubo-ovarial

abscess, infertility.

Острые гинекологические заболевания при-

датков матки составляют 1–26 % среди всех

заболеваний женщин [11]. Частота возникнове-

ния тубоовариальных абсцессов среди острых

заболеваний составляет 13–25 % и, как пра-

вило, они возникают у женщин в возрасте от

20 до 40 лет, 59 % из этих женщин нерожавшие

[26]. Некоторые авторы сообщают об увели-

чении частоты тубо овариальных абcцессов в 3

раза [13]. Наиболее редко наблюдается возник-

новение тубоовариального абcцесса у девочек-

подростков (девственниц). В литературе описано

8 случаев их возникновения [20]. Основной при-

чиной возникновения тубоовариального абcцесса,

являются инфекции, передающиеся половым

путем [8]. Тубоовариальный абсцесс развивается

после острых воспалительных заболеваний при-

датков матки в 48,4 % случаев, в 35,5 % случаев


6666

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ М. І. Козуб та ін.

после использования женщинами внутриматоч-

ными спиралями (ВМС) в течение года, а также

после внутрибрюшного хирургического вмеша-

тельства — в 29 % случаев [28]. Тубоовариальный

абсцесс может возникать также и как осложнение

после тазовой и брюшной хирургии, злокачест-

венных опухолей, и как осложнение аппендэкто-

мии [22]. Учитывая нарастание этой проблемы,

в настоящее время достаточно остро стоит вопрос

о сохранении репродуктивной функции у пациен-

ток с тубоовариальными абсцессами. Инфекции,

приводящие к формированию тубоовариального

абсцесса, приводят к бесплодию у 56 % пациен-

ток и возникновению внематочной беременности

у 11 % женщин репродуктивного возраста [7, 25].

Инфекции в полости малого таза повышают

шанс развития эктопической беременности

от 1,5 до 6,8 раза [9]. Процесс формирования

воспалительных образований придатков матки

сложен. Этиология тубоовариального абсцесса

полимикробная. Распространение инфекции идет

преимущественно интраканаликулярным путем:

от эндометрия (при внутриматочных кровотече-

ниях, абортах, внутриматочных вмешательствах,

наличии ВМС) к маточным трубам и яичникам

с развитием эндометрита, гнойного сальпингита

и оофорита и к формированию тубоовариального

абсцесса [12].

Клинические проявления гнойного воспали-

тельного процесса придатков матки разнообразны.

Острый тубоовариальный абсцесс начинается

с повышения температуры, тахикардии, острых

болей локального характера в левой или правой

гипогастральной области, иррадиирующих в пояс-

ницу, прямую кишку и бедро на стороне пораже-

ния, проявляется эмоционально-невротическими

расстройствами с симптомами возбуждения или

депрессии, эмоциональной лабильности, явлениями

диспареунии. При влагалищном исследовании чет-

ких образований придатков пропальпировать не уда-

ется из-за резкой болезненности и перитонеальных

явлений. Наиболее типичный признак — болезнен-

ность при смещении шейки матки и при пальпации

заднего и боковых сводов [10].

Диагностика тубоовариального абсцесса осно-

вана на жалобах (острые боли в области таза выявля-

ются в 100 % случаев, лихорадка — в 54,8 % случаев),

при объективном обследовании выявляются симп-

томы интоксикации, болевой симптом, гемодинами-

ческие расстройства; выделения из влагалища имеют

место в 77,4 % случаев, нерегулярные менструальные

кровотечения — у 45,2 % пациенток. При лабора-

торных исследованиях капиллярной крови выявля-

ется: повышение СОЭ в 71 % случаев, повышение

уровня С-реактивного белка в 71 % случаев, лейко-

цитоз — у 61,3 % пациенток [28]. У 55–65 % больных

с тубо овариальным абсцессом развивается ранний

почечный синдром. Функциональные нарушения

мочевыводящей системы встречаются у 2/3 боль-

ных, а у половины больных развивается гидроуретер

и гидронефроз вследствие вовлечения в воспалитель-

ный процесс тазовой и предпузырной клетчатки [12].

Воспалительная опухоль придатков при уль-

тразвуковой диагностике характеризуется, как пра-

вило, образованием, размеры которого превышают

6 см в диаметре. Зачастую эти образования имеют

неправильную форму, и нечеткий широкий контур

(при отсутствии перфорации) (рис. 1).

В структуре воспалительных опухолей прева-

лирует патология маточной трубы, которая в зави-

симости от отдела трубы может быть расширена

от 8–9 мм до 45–60 мм. При этом содержимое трубы

бывает чаще мелкозернистое (кровь), грубозернистое

(гной), однородное (сероза) (рис. 2).

Стенки трубы утолщаются и видна ее трехсте-

ночная структура, при этом больше утолщается


Рис. 2. Тубоовариальный абсцесс, образование уровня

жидкости разных по плотности сред

Рис. 1. Наиболее типичная локализация тубоовариального

абсцесса — позади матки

6767

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇМ. І. Козуб та ін.

внутренняя стенка, которая зачастую имеет выступы

в просвет трубы. Если в процесс вовлечен яичник,

то его структура меняется в сторону неоднородной

трансформации с образованием полостей неправиль-

ной формы, различной величины, чаще с мелкозер-

нистым содержимым (рис. 3).

Попытка смещения воспалительной опухоли

вызывает резкую болезненность (рис. 4). Описан-

ное образование тесно предлежит к одному из ребер

матки, не смещается при исследовании (рис. 5).

При перфорации воспалительной опухоли позади

матки определяется до 50 мл неоднородной, иногда

расслаивающейся жидкости. В случае дренирования

воспалительной опухоли через матку полость матки

имеет щелевидное расширение.

Дифференциальную диагностику проводят

с острой патологией брюшной полости (острый

аппендицит, холецистит, кишечная непроходи-

мость, хирургический перитонит, онкологический

процесс), а также при подозрении на мочекаменную

болезнь, опухоль мочевого пузыря, гнойный цистит

и пиелонефрит [12].

Значительные трудности представляет про-

ведение дифференциального диагноза с острыми

хирургическими заболеваниями брюшной полости.

Характерным клиническим симптомом острого

аппендицита является боль в правой подвздош-

ной области живота и реакция всего организма.

Наиболее часто боли возникают неожиданно и без

видимых причин. Боли усиливаются при положе-

нии больной лежа на левом боку и снижаются лежа

на правом. Больная испытывает тошноту, если воз-

никает рвота, то чаще однократная. Температура

держится в основном около 37,5°, разность тем-

ператур в подмышечной впадине и прямой кишке

более 1°. При осмотре язык обложен белым нале-

том. Живот отстает в акте дыхания. Последователь-

ная и аккуратная пальпация всего живота, начиная

с левой половины и переходя на правую, позволяет

установить локализацию боли и напряжение мышц

передней брюшной стенки [14, 23].

Главным признаком острого холецистита явля-

ется боль, носящая характер печеночной (желчной)

колики. Колика возникает внезапно в правом под-

реберье, чаще ночью и носит схваткообразный

характер со смещением в правое плечо и лопатку,

правую половину шеи и лица. Боли сопровожда-

ются тошнотой и рвотой, не приносящей облег-

чения, иногда замедлением частоты сердечных

сокращений и повышением температуры. Боли

бывают настолько сильными, что пациентки

теряют сознание. Смещаясь в левую половину

грудной клетки, боль может вести к аритмии

(холецистокардиальный синдром). При осмотре

резкая болезненность в правом подреберье, уси-

ливающаяся при покалачивании по краю реберной

дуги. Длительность течения острого холецистита —

от 2–3 нед. до 2–3 мес. [2].

Ведущие симптомы острой кишечной непро-

ходимости — схваткообразные боли в животе,

его вздутие, рвота, задержка стула и газов.


Рис. 5. Тубоовариальный абсцесс

Рис. 4. Тубоовариальный абсцесс —

дифференцировать придатки нереально

Рис. 3. Тубоовариальный комплекс —

яичник (1) и пиосальпинкс (2)

6868


Они имеют различную степень выраженности

в зависимости от вида непроходимости и ее уровня,

а также от длительности заболевания. Боли обычно

возникают внезапно, вне зависимости от приема

пищи, в любое время суток, без каких-либо пред-

вестников. При обтурационной кишечной непро-

ходимости вне схваткообразного приступа они

обычно полностью исчезают. Странгуляционной

непроходимости свойственны постоянные рез-

кие боли, которые периодически усиливаются.

При аускультации определяется усиленная пери-

стальтика. При прогрессировании заболевания

острые боли, как правило, стихают на 2–3-и сут.,

когда перистальтическая активность кишечника

прекращается, что служит плохим прогностическим

признаком. Паралитическая кишечная непроходи-

мость протекает с постоянными тупыми распираю-

щими болями в животе [1, 17].

Клинические проявления распространенного

перитонита многообразны и складываются в боль-

шинстве случаев из симптомов основного заболе-

вания и «наслоения» на них признаков воспаления

брюшины, абдоминального сепсиса или септиче-

ского шока. Так же, как симптомы местного пери-

тонита являются составной частью клинических

проявлений острых заболеваний органов брюшной

полости, так и семиотика распространенного воспа-

ления брюшины включает проявления этих заболе-

ваний. Клинические проявления распространенного

перитонита определены сочетанием 3 моментов.

Синдром, характерный для заболевания или

травмы, вызвавших перитонит:

– острое начало — «кинжальная» боль; перфорация

полого органа, абсцессов или кист, нарушение

мезентериального кровообращения, странгуля-

ция кишечника, травма;

– постепенное развитие — гнойно-деструктивные

заболевания органов брюшной полости, первич-

ный перитонит.

Синдром распространенного воспаления брю-

шины:

– постоянные боли в животе;

– напряжение брюшных мышц;

– симптомы раздражения брюшины (Щеткина–

Блюмберга, Воскресенского, Куленкампфа);

– симптомы кишечной недостаточности (рвота,

отсутствие перистальтики и дефекации, вздутие

живота) [3, 4, 16].

Острый цистит возникает обычно внезапно,

через некоторое время после переохлаждения или

воздействия другого провоцирующего фактора.

Основными его симптомами являются частые

болезненные мочеиспускания, боли внизу живота,

пиурия. Интенсивность болей при мочеиспу-

скании нарастает. Боль может принимать почти

постоянный характер, но чаще связана с актом

мочеиспускания и возникает в начале, в конце или

на протяжении всего акта мочеиспускания; нару-

шение выведения мочи; неполное опорожнение

мочевого пузыря; прерывистая слабая струя мочи;

боли внизу живота и в области поясницы. В связи

с учащенными императивными позывами к моче-

испусканию больные не в состоянии удерживать

мочу [19].

У больных с острым пиелонефритом харак-

терно: повышение температуры тела, появление

боли ноющего характера в поясничной области.

После нескольких часов лихорадки температура

обычно критически снижается, что сопровожда-

ется обильным потоотделением, но спустя неко-

торое время или на следующий день, часто в одно

и то же время суток, приступ лихорадки возобнов-

ляется и носит гектический или интермиттирую-

щий характер. Боли обостряются при нарушении

проходимости мочевых путей и иррадиируют в над-

лобковую область, промежность, бедро, наружные

половые органы. Может наблюдаться болезненное

учащенное мочеиспускание. При бимануальной

пальпации часто определяют увеличение размеров

почки. Мышцы поясничной области напряжены,

симптом Пастернацкого положительный. У ряда

больных отмечается искривление позвоночника

в сторону пораженной почки [6, 18].

Мочекаменная болезнь (уролитиаз) характе-

ризуется образованием камней в мочевой системе

(почках, мочеточниках и мочевом пузыре). Кли-

ническая картина мочекаменной болезни зависит

от формы, размеров, количества и локализации

конкрементов. Основными и наиболее частыми

проявлениями мочекаменной болезни являются:

боли — локализуются преимущественно в пояс-

ничной области или в животе, могут быть острыми

или тупыми, периодическими или постоянными.

Камни мочеточников вызывают острые приступы

болей (почечную колику) с иррадиацией в подвздош-

ную или паховую область, на внутреннюю поверх-

ность бедра, в половые органы. Камни в мочевом

пузыре являются причиной болей над лоном. Гема-

турия (кровь в моче) — отмечается у большей части

больных с мочекаменной болезнью, усиливается

при движении [5, 27].

Консервативное лечение тубоовариального

абсцеса начинают с антибактериальной тера-

пии: антибиотики широкого спектра действия,

которые назначаются в сочетании с метронида-

золом — пенициллиновый и аминогликозидный

ряд; цефалоспорины и аминогликозиды; цефало-

спорины и тетрациклин; возможна комбинация

линкомицина или клиндамицина с аминоглико-

зидами, но часто результат такого лечения мало-

эффективен. К хирургическому вмешательству

прибегают в 25 % случаев [15, 21].


6969

НАУКОВІ ОГЛЯДИ ТА КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇМ. І. Козуб та ін.

Хирургическое лечение тубоовариальных образо-

ваний возможно как лапаротомическим, так и лапа-

роскопическим доступами. Органосохраняющее

вмешательство лапароскопическим доступом с дре-

нированием абсцесса выполняют у 22,6 % пациенток,

лапаротомия и дренирование абсцесса выполняется

у 32,3 % больных, одностороннее удаление придат-

ков матки проводится у 12,9 % женщин, гистерэк-

томия с двухсторонним удалением придатков матки

выполняется у 12,9 % пациенток [28]. Если есть подо-

зрение на разрыв тубоовариального абсцесса и паци-

ентке проведено органосохраняющее хирургическое

лечение, то наступление беременности наблюдается

в 25 % случаев, если нет подозрений на разрыв тубо-

овариального абсцесса и пациентка получала только

медикаментозную терапию, то наступление беремен-

ности в последующем составляет от 4 до 15 %, а если

сразу после установления диагноза тубо овариальный

абсцесс прибегают к медикаментозному лечению

и немедленной лапароскопии с дренированием

в течение 24 ч, то частота наступления беременно-

сти составляет 32–63 % [24]. Кроме того, существует

альтернативный подход в лечении тубоовариального

абсцесса, который заключается в трансвагиналь-

ном дренировании абсцесса под ультразвуковым

контролем [23].

ВЫВОДЫ

Восстановление репродуктивной функции паци-

енток с тубоовариальным абсцессом является актуаль-

ной проблемой в гинекологии. Учитывая достаточно

негативное влияние тубоовариального абсцесса

на репродуктивную функцию женщин (бесплодие

в последующем у 56 % и наступление внематочной

беременности в 11 % случаев) в перспективе необхо-

дима разработка новых подходов к ведению данных

пациенток, позволяющих увеличить количество боль-

ных с восстановленной репродуктивной функцией.


1. Бабаджанов Б. Р. Диагностика и лечение ранней острой спаечной кишечной непроходимости /

Б. Р. Бабаджанов, Б. Н. Курьязов, О. Б. Таджибаев // Хирургия Узбекистана. — 2001. — № 2. — С. 82–83.

2. Васильев В. Е. Острый холецистит: современные технологии лечения / В. Е. Васильев, А. Б. Перунов //

Консилиум. — 2001. — № 7. — С. 36–42.

3. Гостищев В. К. Перитонит / В. К. Гостищев, В. П. Сажин, А. Л. Авдовенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа,

2002. — 240 с.

4. Гостищев В. К. Общая хирургия / В. К. Гостищев. — 4-е изд., перераб., доп. и испр. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 832 с.

5. Дзюрак В. С. Мочекаменная болезнь / В. С. Дзюрак, С. А. Возианов // Мистецтво лікування. — 2004. —

№ 7. — С. 72–76.

6. Довлатян А. А. Острый пиелонефрит беременных / А. А. Довлатян. — М.: Медицина, 2004. — 216 с.

7. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова,

Т. А. Федорова. — М.: Медицина, 1998. — С. 206.

8. Использование новых технологий в лечении больных с гнойными воспалительными заболеваниями

придатков матки / Т. А. Макаренко, В. Б. Цхай, В. Н. Соколов, Е. С. Серикова // Рос. вестн. акушера-гине-

колога. — 2011. — № 1. — С. 63–66.

9. Козуб М. І. Трубная беременность: этиология, патогенез, психофизиологические и хирургические

аспекты ее лечения / М. І. Козуб, М. М. Козуб, М. Ю. Клімова // Зб. наук. праць асоціації акушерів-гіне-

кологів України. — К.: Інтермет, 2011. — С. 54–58.

10. Краснопольский В. И. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки / В. И. Краснопольский,

С. Н. Буянова, Н. А. Щукина. — М.: МЕДпресс, 1999. — 233 с.

11. Кулаков В. И. Отдаленные результаты лечения больных с острыми гинекологическими заболевани-

ями / В. И. Кулаков, А. С. Гаспаров, А. Г. Козаченко // Современные технологии в диагностике и лечении

гинекологических заболеваний. — М.: Пантори, 2005. — 220 с.

12. Кулаков В. И. Гинекология — национальное руководство / В. И. Кулаков, Г. М. Савельева. —

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1150 с.

13. Некоторые современные аспекты этиологии, клинической картины и лечения острых воспалительных

заболеваний придатков матки / С. Л. Синчихин, О. Б. Мамиев, Е. В. Лахилова, А. В. Буров // Гинеколо-

гия. — Т. 12, № 5. — С. 10–14.

14. Петров С. В. Общая хирургия: учебное пособие для мед. вузов / С. В. Петров. —3-е изд. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 767 с.

15. Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги: наказ МОЗ Укра-

їни № 582 від 15.12.2003 р.

16. Савельев В. С. Хирургические болезни: учебник. В 2-х т. / В. С. Савельев, А. И. Кириенко. — 2-е изд. —

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 608 с.


7070


17. Тинтиналли Дж. Э. Неотложная медицинская помощь / Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза

[пер. с англ.]. — М.: Медицина, 2001. — С. 120–134.

18. Тиктинский О. Л. Нефрология / О. Л. Тиктинский, С. Н. Калинина. — М.: Медицина, 1996. — С. 94–100.

19. Циститы / Г. Н. Скрябин, В. П. Александров, Д. Г. Кореньков, Т. Н. Назаров. — СПб: ИД СПбМАПО,

2006. — 148 с.

20. Goodwin K. Tubo-ovarian abscess in virginal adolescent females: a case report and review of the literature /

K. Goodwin, N. Fleming, T. Dumont // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. — 2013. — Aug. — Vol. 26 (4). — P. 99–102.

21. Granberg S. The management of pelvic abscess / S. Granberg, K. Gjelland, E. Ekerhovd // Best Pract. Res.

Clin. Obstet Gynaecol. — 2009. — Oct. — Vol. 23 (5). — P. 94–120.

22. Granulicatella tubo-ovarian abscess in an adolescent virginal female / W. G. Gensheimer, S. Y. Reddy,

M. Mulconry, C. Greves // J. Pediatr. Abiotrophia Adolesc Gynecol. — 2010. — Feb. — Vol. 23 (1). — P. 9–12.

23. Hugh T. B. Appendicectomy — becoming a rare event? / T. B. Hugh, T. J. Hugh // Med. J. Aust. — 2001. —

Vol. 175 (1) — Р. 7–8.

24. Laparoscopic entry techniques / G. Ahmad, H. O’Flynn, J. M. Duffy [et al.] // Cochrane Database Syst.

Rev. — 2012. — Feb. — № 15. — Р. 64–70.

25. Lareau S. M. Pelvic inflammatory disease and tubo-ovarian abscess / S. M. Lareau, R. H. Beigi // Infect. Dis.

Clin. North Am. — 2008. — Dec. — Vol. 22 (4). — Р. 693–708.

26. Rosen M. Tubo-ovarian abscess management options for women who desire fertility / M. Rosen, D. Breitkopf,

K. Waud // Obstet Gynecol. Surv. — 2009. — Oct. — Vol. 64 (10). — P. 200–210.

27. Skolarikos A. Percutaneous Nephrolithotomy and its Legacy / A. Skolarikos, G. Alivizatos, J. J. de la Rosette //

European Urology. — 2005. — Vol. 47, № 1. — Р. 22–28.

28. Tubo-ovarian abscesses: A retrospective analysis of risk factors, clinical features, and treatments / Hatice Ender

Soydinç, Mehmet Sıddık Evsen, Ali Özler [et al.] // Gaziantep Med. J. — 2013. — Vol. 19 (2). — P. 71–75.


ВЕЛЬМИШАНОВНІ КОЛЕГИ!Пропонуємо Вам передплатити журнал на 2015 рік

«ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ»Вартість одного номера — 46 грн

89215

89215

р і ч н а

р і ч н а

15

15

Проблеми безперевної медичної освіти та науки

Проблеми безперевної медичної освіти та науки

71

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ

УДК 616.314-089.23

ОПЫТ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ЧРЕЗМЕРНОМ РАЗВИТИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Проф. А. В. ЛюбченкоХарьковская медицинская академия последипломного образования

Представлена методика лечения больных с деформациями и аномалиями развития зубочелюстной

системы. Данная патология вызывает значительные анатомические, функциональные и эстетические

нарушения, которые отрицательно влияют на формирование психики, сопровождаются нарушением

речи, создают предпосылки к повышенной заболеваемости тканей пародонта, височно-нижнечелюстного

сустава. Освещены методы лечения таких больных с использованием ортодонтической хирургии, получив-

шей широкое распространение в последнее время параллельно с развитием ортодонтии и благодаря появ-

лению инновационных методик с использованием съемных и несъемных конструкций, пьезохирургии.

На лечении в клинике ортодонтической хирургии кафедры стоматологии детского возраста, ортодонтии

и имплантологии Харьковской медицинской академии последипломного образования за период с 2010 по 2014 г.

находились на лечении 20 пациентов с макрогнатией нижней челюсти и патологией прикуса, нуждающиеся

в ортодонтическом лечении и в применении ортодонтической хирургии. Анализ проведенного лечения доказал

преимущества малоинвазивных методов хирургического лечения больных с деформациями и аномалиями нижней

челюсти путем применения ортодонтической хирургии, с использованием пьезохирургической установки.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: аномалия развития, нижняя челюсть, пьезохирургия, ортодонтическая хирургия,

лечение макрогнатий.

ДОСВІД КОМБІНОВАНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ У РАЗІ НАДМІРНОГО РОЗВИТКУ

НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИПроф. О. В. Любченко

Подано методику лікування хворих із деформа-

ціями й аномаліями розвитку зубощелепної системи.

Ця патологія викликає значні анатомічні, функціо-

нальні й естетичні порушення, які негативно впли-

вають на формування психіки, супроводжуються

порушенням мовлення, створюють передумови

до підвищеної захворюваності тканин пародонту,

скронево-нижньощелепного суглоба. Висвітлено

методи лікування таких хворих із використанням

ортодонтичної хірургії, що набула широкого розпо-

всюдження останнім часом паралельно з розвитком

ортодонтії і завдяки появі інноваційних методик

із використанням знімних і незнімних конструкцій,

п’єзохірургії.

На лікуванні в клініці ортодонтичної хірур-

гії кафедри стоматології дитячого віку, ортодон-

тії та імплантології Харківської медичної академії

післядип ломної освіти за період з 2010 по 2014 р.

перебувало на лікуванні 20 пацієнтів із макрогнатією

нижньої щелепи і патологією прикусу, що потребу-

ють ортодонтичного лікування і застосування орто-

донтичної хірургії. Аналіз проведеного лікування довів

переваги малоінвазивних методів хірургічного ліку-

вання хворих із деформаціями й аномаліями нижньої

щелепи шляхом вживання ортодонтичної хірургії,

з використанням п’єзохірургічної установки.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: аномалія розвитку, нижня

щелепа, п’єзохірургія, ортодонтична хірургія, ліку-

вання макрогнатій.

EXPERIENCE OF COMBINED TREATMENT OF PATIENTS WITH EXCESSIVE DEVELOPMENT

OF THE MANDIBLEA. V. Lubchenko

The paper presents the possibility of treating

patients with deformities and abnormalities of the

teeth-jaw system. The pathology causes significant

anatomical, functional and aesthetic disorders, dent

psychic formation, accompanied by speech impair-

ments, prefigure an elevated incidence of periodon-

tal tissues of the temporomandibular joint. The paper

reports the possibility of treating such patients with

orthodontic surgery that has been recently developed

simultaneously with the development of orthodontics

due to the emergence of innovative techniques using

removable and fixed structures, Piezosurgery.

20 patients with mandibular macrognathia

pathology and occlusion requiring orthodontic treat-

ment and the application of orthodontic surgery were

treated from 2010 to 2014 in the orthodontic sur-

gery clinic of the department of pediatric dentistry,

orthodontics and implantology of Kharkiv Medical

Academy of Postgraduate Education. Analysis of the

treatment has proven benefits of minimally invasive

surgical treatment of the patients with deformities and

abnormalities of the lower jaw by applying orthodontic

surgery with the piezosurgical utility.

Keywords: malformation, the lower jaw,

рiezosurgery, orthodontic surgery, macrognathia treat-

ment.


72

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ О. В. Любченко

Лечение аномалий и деформаций зубо-

челюстной системы является сложной проблемой

челюстно-лицевой хирургии. Такие заболевания

как микро- и макрогнатия нижней и верхней челю-

стей, открытый и глубокий прикус, всевозможные

сочетания этих форм относятся к тяжелым деформа-

циям лицевого скелета. Они вызывают значительные

анатомические, функциональные и эстетические

нарушения, которые отрицательно влияют на фор-

мирование психики, сопровождаются нарушением

речи, создают предпосылки к повышенной заболе-

ваемости тканей пародонта, височно-нижнечелюст-

ного сустава [7].

В челюстно-лицевой хирургии выделилось

отдельное направление – ортогнатическая хирургия.

Ортогнатическая хирургия включает в себя полное

рассечение верхней или нижней челюсти с одно-

моментным перемещением фрагментов в трех вза-

имно перпендикулярных плоскостях и фиксацией

их в новом положении. Благодаря этому можно зна-

чительно изменить внешний вид лица и прикуса

пациента.

Однако большая травматичность, значитель-

ная кровопотеря особенно при остеотомии верхней

челюсти, повышенный риск для жизни больного,

осложнения ставят вопрос о необходимости такого

оперативного вмешательства [6, 7].

Как альтернатива ортогнатической хирур-

гии активно развивается ортодонтическая хирур-

гия. Ортодонтическая хирургия — это ослабление

кортикального слоя и (или) частичная или пол-

ная остеотомия перемещаемых фрагментов челю-

стей, групп зубов с сохранением сосудов и нервов.

При этом наносится минимальная травма и, соот-

ветственно, кровопотеря. Ортодонтическая хирур-

гия получила широкое распространение в последние

годы параллельно с развитием ортодонтии и появ-

лением инновационных методик с использованием

съемных и несъемных конструкций [2, 4, 5]. Также

относительная малоинвазивность ортодонтической

хирургии стала возможной благодаря появлению

инноваций, приводящих к смене традиционного

хирургического инструментария для внутриротовых

хирургических процедур. Одной из таких иннова-

ций стало появление аппаратов для пьезохирургии.

Пьезохирургия предлагает очевидные преимущества

хирургу, поскольку позволяет проводить щадящие

рассечения кости с минимальной инвазивностью

и хорошим обзором в результате гемостатического

эффекта, а также без особого риска повреждения

мягких тканей, сосудов и нервов, находящихся

в операционном поле. По сравнению со многими

традиционными методиками минимизация травмы

создает больший комфорт для пациента и снижает

переживания, а также способствует уменьшению

послеоперационной отечности и дискомфорта [1].

Применение малоинвазивных методов хирур-

гического лечения различных скелетных аномалий

челюстей и различных патологий прикуса при парал-

лельном участии ортодонта является успехом в лече-

нии пациентов с применением ортодонтической

хирургии.

Цель работы — улучшение качества хирургиче-

ского лечения пациентов с макрогнатией нижней

челюсти и различной патологией прикуса путем при-

менения устройства для пьезохирургии.


В клинике ортодонтической хирургии кафед ры

стоматологии детского возраста, ортодонтии

и имплантологии Харьковской медицинской ака-

демии последипломного образования за период

с 2010 по 2014 г. находились на лечении 20 пациен-

тов с макрогнатией нижней челюсти и патологией

прикуса, нуждающиеся в ортодонтическом лечении

и в применении ортодонтической хирургии.

Проблема определения показаний к ортодон-

тической хирургии зависит от многих факторов,

главные из которых следующие: степень тяжести

аномалии, сопутствующие анатомические отклоне-

ния, нарушения функции жевания, глотания, речи,

дыхания; психологические факторы — оценка ано-

малии, своего внешнего вида самим пациентом;

социальные факторы — оценка вида больного род-

ственниками и окружающими.

Предоперационная подготовка больных вклю-

чала в себя лабораторные показатели: клинические

анализы крови и мочи, биохимические исследова-

ния крови и мочи, иммунологические исследова-

ния крови. Функциональный метод включал в себя

электромиографию жевательных мышц. Плани-

рование операции проводили после тщательного

анализа диагностических моделей, ТРГ черепа, спи-

ральных компьютерных томограмм с 3D-модели-

рованием и изготовлением стереолитографических

моделей, на которых проводили расчет будущей

остеотомии [3].

Методика операции. Операция проводится

под общим обезболиванием с интубацией тра-

хеи через нос. Внутриротовым доступом линей-

ным разрезом по переходной складке от первого

моляра до латерального резца нижней челюсти,

скелетировали тело нижней челюсти до нижнего

края последней. Далее в области ранее удаленного

первого премоляра проводилась линейная или

фигурная остеотомия нижней челюсти с примене-

нием пьезохирургической установки. Рана уши-

вается узловатыми швами. Фиксацию фрагментов

нижней челюсти фиксировали двумя способами

(применение компрессионно-дистракционного

устройства или одномоментная фиксация титано-

выми мини-пластинами). Нами был выбран метод


73

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУО. В. Любченко

компрессионно-хирургического лечения [5], остео-

томию проводили линейной формы, с последующей

активацией компрессионно-дистракционного аппа-

рата по той же методике. Данная операция проводи-

лась с обеих сторон.

После проведенных расчетов на стереолито-

графической модели результат получали одномо-

ментно. Перед операцией проводится удаление

первых премоляров, с последующей фиксацией

брекет-системы. После запланированного переме-

щения зубов проводится оперативное вмешатель-

ство внутриротовым доступом по описанной выше

схеме, но во время операции удаляется заплани-

рованный фрагмент нижней челюсти с последую-

щей фиксацией фрагментов челюсти в правильном

положении при помощи титановых сеток или

мини-пластин.

В послеоперационном периоде назначается

антибактериальная терапия с учетом бакпосева

флоры на чувствительность к антибиотикам, про-

тивовоспалительная терапия, туалет ран. Швы сни-

мались на 7–9 сут. после операции.


В период с 2010 по 2014 г. на лечении находились

20 больных с данной патологией. При обследовании

прежде всего обращали внимание на увеличение

тела нижней челюсти, особенно ее подбородочного

отдела. При этом нижний отдел лица выглядит мас-

сивным, высота его представляется избыточной.

Нижняя губа увеличена и перекрывает верхнюю,

носо-губные складки углублены, а губоподбородоч-

ные сглажены. У всех больных отмечено удлинение

нижней трети лица (у 8 больных на 6 мм, у 8 пациен-

тов от 6 до 10 мм, у 4 — свыше 10 мм) по сравнению

со средней и верхней. Величина сагиттальной щели

у 8 больных до 8 мм, у 10 — до 10 мм, у 2 пациентов

до 15 мм.

Сагиттальные нарушения в области клыков

у 8 больных доходили до 7 мм, у 8 — до 10 мм, у 4 —

больше 10 мм; в области первых моляров наруше-

ния у 8 пациентов составляли 7 мм, у 8 — до 9 мм,

у 4 — больше 10 мм. Между зубами нижней челюсти

у 14 больных отмечались тремы.

У 4 пациентов с резко выраженной аномалией

отмечена макроглассия. Нарушение речи в виде

шепелявости, нечеткого произношения звуков

наблюдали у 15 человек.

При фотометрическом исследовании определя-

ется: угол рта и точка гнатион располагается впереди

линии Simon на 3,3 ± 0,37 мм, нижняя губа выступает

по отношению к линии Dreufus на 3,2 ± 0,29 мм, под-

бородок приближается или касается линии Dreufus.

На ТРГ размеры МТ1 — 83,76 ± 1,45 мм,

МТ2 — 64,48 ± 1,21, что дает соотношение 7 : 4 (при

норме 7 : 5). Nse равно 70,21 ± 1,18 мм. Угловые

измерения: АМВ — 5,79 ± 0,81; Go — 134,85 ± 1,14°;

D – 28,1 ± 0,63°; ММ — 82,64 ± 0,98; АВ — SP —

82,49 ± 0,76; II — 129,98 ± 1,58; F — 85,78 ± 0,53; J —

86,24 ± 0,31. На основании результатов исследования

ТРГ выявлено увеличение тела нижней челюсти

по отношению к передней ямке на 10,55 ± 0,27 мм

по Schwarz.

При определении жевательной эффективности

наблюдали значительные ее нарушения, снижение

у 63,91 ± 1,12 %.

Для иллюстрации проведенного хирургического

лечения с применением пьезохирургической уста-

новки приводим клинический пример.

Клинический пример

Пациентка В., 1985 г. рождения, история

болезни № 4737. Обратилась в центр ортодонтиче-

ской хирургии кафедры стоматологии, ортодонтии

и имплантологии Харьковской медициноской ака-

демии последипломного образования 26.11.2012 г.

с жалобами на эстетический дефект. Осмотрена

хирургом-стоматологом, ортодонтом установлен

диагноз: мезиальный прикус, макрогнатия нижней

челюсти. Пациентка обследована согласно приве-

денной выше схемы. Анализ ТРГ по Шварцу пока-

зал: верхняя челюсть по отношению к основанию

черепа находится в положении ретропозиции,

нижняя челюсть в положении протрузии. Заключе-

ние по КДМ: размеры верхней зубной дуги в области

премоляров сужена на 0,5 мм за счет неправильного

положения 24 зуба. Длина переднего отрезка верх-

ней зубной дуги укорочена на 0,5 мм. Состояние

прикуса пациентки представлено на рис. 1. Состав-

лен план лечения.

12.12.2012 г. под местной анестезией удалены 34

и 44 зубы (по классификации ВОЗ) по ортодонти-

ческим показаниям. 25.12.2012 г. проведена тера-

певтическая санация полости рта, снятие зубных

отложений с помощью ультразвука, профилакти-

ческая чистка зубов верхней и нижней челюсти.

03.01.2013 г. проведена фиксация брекет-системы

на верхнюю и нижнюю челюсти. В течение 2013 г.

пациентке проводилось ортодонтическое лечение.

После проведения ортодонтического лечения

пациентке была сделана КТ с 3D-реконструкцией,

по КТ изготовлена стереолитографическая модель,

на которой был определен объем предстоящего опе-

ративного вмешательства (рис. 2).

09.01.2014 г. в условиях интубационного наркоза

проведена остеотомия нижней челюсти внутрирото-

вым доступом одномоментно с обеих сторон, с фик-

сацией фрагментов титановыми мини-пластинами

с использованием для уменьшения травмы пьезохи-

рургической установки (рис. 3).

Послеоперационный период протекал гладко,

без особенностей. Пациентке была проведена

антибактериальная терапия согласно проведенной


74

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ О. В. Любченко

бактериограмме, противовоспалительная терапия,

перевязки, швы сняты на 7 сут. Больной продолжено

коррегирующее ортодонтическое лечение, результат

проведенного лечения, состояния прикуса представ-

лен на рис. 4.

До настоящего времени активное лечение окон-

чено, пациентка проходит период стабилизации

результатов проведенного лечения. Для иллюстра-

ции приводим фотографии пациентки в профиль

до и после проведенного лечения (рис. 5).

Проведенное нами лечение позволило реа-

билитировать пациентку как функционально,

так и эстетически. Исправлен прикус пациентки,

нормализован внешний вид без проведения инва-

зивных методов лечения.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе развития стома-

тологии приоритетным направлением явля-

ется ортодонтическая хирургия, позволяющая


Рис. 1. Состояние прикуса пациентки В. до операции

Рис. 2. Стереолитографическая модель пациентки В.

Планирование предстоящей операции

Рис. 3. Этап оперативного вмешательства.

Выпиливание фрагмента нижней челюсти

при помощи пьезохирургической установки

75

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУО. В. Любченко

челюстно-лицевому хирургу в тандеме с ортодонтом

решить большинство проблем скелетных дефор-

маций и нарушений прикуса малоинвазивными

методами.

2. Использование пьезохирургической уста-

новки позволяет в перспективе минимизировать

травматизацию кости и избегать повреждения мяг-

ких тканей, сосудов и нервов, находящихся в ране.


1. Варчеллотти Т. Пьезохирургия. Клинические преимущества применения в стоматологии / Т. Варчел-

лотти. — Л.: ГалДент, 2013. — 136 с.

2. Комелягин Д. Ю. Компрессионно-дистракционный остеосинтез костей лицевого скелета у детей: дис. …

д-ра мед. наук.: 14.00.21 / Д. Ю. Комелягин. — М.: Центральный НИИ стоматологии, 2006. — 196 с.

3. Кулагин В. В. Стереолитография в медицинской промышленности / В. В. Кулагин // Новое в стоматоло-

гии. — 2002. — № 3. — С. 37–38.

4. Куцевляк В. И. Ортодонтия / В. И. Куцевляк. — Х.: Крокус, 2006. — 328 с.

5. Куцевляк В. И. Дистракция и компрессия челюстей в ортогнатической и ортодонтической хирургии /

В. И. Куцевляк. — Х.: СИМ, 2012. — 224 с.

6. Correction of facial asymmetry with multiplanar mandible distraction: a one-year follow-up study / E. W. Ko,

K. F. Hung, C. S. Hung, P. K. Chen // Cleft Palate Craniofac. — 2004. — Vol. 41, № 1. — P. 5–12.

7. McCormick S. A. Effect of mandibular distraction on the temporomandibular joint: Part 1, canine study /

S. A. McCormick // J. Craniofac Surg. — 1995. — Vol. 6. — P. 358–363.


Рис. 4. Состояние прикуса пациентки В. через 3 мес. после проведенного оперативного лечения

Рис. 5. а – профиль пациентки В. до проведенного лечения; б – после проведенного лечения

а б

76


УДК 616.314-77-06 : 616-097-07

ОЦЕНКА ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА У ЛИЦ, ПОЛЬЗУЮЩИХСЯ МЕТАЛЛИЧЕСКИМИ ИЛИ КОМБИНИРОВАННЫМИ НЕСЪЕМНЫМИ

ЗУБНЫМИ ПРОТЕЗАМИДоц. Д. В. Гризодуб

Харьковская медицинская академия последипломного образованияРассмотрены современные аспекты проявления непереносимости зубных протезов из различных

сплавов металлов. Проведено исследование гуморального иммунитета у больных с жалобами на непере-

носимость зубных протезов. Больные были разделены в зависимости от химического состава сплава, при-

меняемого для протезирования: кобальто-хромового сплава, никель-хромового сплава, сплавов Wirobond,

Wirocer, Remanium и золотосодержащего сплава.

Наиболее выраженную отрицательную динамику показателей гуморального иммунитета наблю-

дали у больных с кобальто-хромовыми сплавами: повышению содержания Ig Е увеличение высвобождения

гистамина в ответ на материал протеза. Наиболее благоприятными для иммунной системы организма

были определены благородные сплавы и сплав Remanium.

Научно обоснован тот момент, что при протезировании пациентов, которые имели в анамнезе

клинические проявления аллергических реакций, материалами, имеющими большую частоту неперено-

симости, необходимо контролировать показатели иммунного статуса в динамике.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: непереносимость зубных протезов, гуморальный иммунитет, гистамин, кобальто-

хромовый сплав, благородные сплавы и сплав Remanium.

ОЦІНКА ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ В ОСІБ, ЯКІ КОРИСТУЮТЬСЯ МЕТАЛЕВИМИ

АБО КОМБІНОВАНИМИ НЕЗНІМНИМИ ЗУБНИМИ ПРОТЕЗАМИ

Доц. Д. В. Гризодуб

Розглянуто сучасні аспекти прояву неперено-

симості зубних протезів із різних сплавів металів.

Проведено дослідження складових гуморального

імунітету у хворих зі скаргами на непереносимість

зубних протезів. Хворих було розподілено залежно

від хімічного складу сплаву, застосованого для про-

тезування: кобальто-хромового сплаву, нікель-хро-

мового сплаву, сплавів Wirobond, Wirocer, Remanium

і золотовмісного сплаву.

Найбільш виражену негативну динаміку показ-

ників гуморального імунітету спостерігали у хворих

із кобальто-хромовими сплавами: підвищенню вмі-

сту Ig Е збільшення вивільнення гістаміну у відпо-

відь на матеріал протеза. Найбільш сприятливими

для імунної системи організму були визначені доро-

гоцінні сплави і сплав Remanium.

Науково обґрунтовано той момент, що під час

протезування пацієнтів, які мали в анамнезі клінічні

виявлення алергічної реакції, матеріалами, що мають

велику частоту непереносимості, необхідно конт-

ролювати показники імунного статусу в динаміці.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: непереносимість зубних про-

тезів, гуморальний імунітет, гістамін, кобальто-хро-

мовий сплав, благородні сплави і сплав Remanium.

HUMORAL IMMUNITY EVALUTION IN PERSONS USING METALLIC

OR COMBINED FIXED DENTURESD. V. Grizodub

The article describes the modern aspects of into-

lerance to the alloys used for the manufacture of fixed

prostheses. Humoral immunity has been studied in

patients with appeals from dental prosthesis. Depend-

ing on the chemical composition of the alloy used for the

prosthesis, patients were divided into groups by following

composition: cobalt-chromium alloy, nickel-chromium

alloy, alloy Wirobond (Co-Cr), alloy Wirocer, alloy

Remanium, gold-bearing alloy.

The most pronounced negative dynamics of

humoral immunity was observed in patients with cobalt-

chromium alloys; elevated Ig E increase in the release

of histamine in response to prosthesis material. Most

favorable to the immune system have been identified

noble alloys and Remanium.

Dental prosthetics should be applied to that patients

who had clinical presentations of allergic response to

materials with high intolerance frequency in anamnesis

and it is necessary in this connection to control indices of

immune state that is scientifically grounded.

Keywords: intolerance of dentures, humoral

immunity, histamine, cobalt-chromium alloys, noble

alloys and Remanium.


77

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУД. В. Гризодуб

Бурное развитие ортопедической стоматологии,

зуботехнического материаловедения за последние

десятилетия привело к появлению реакции орга-

низма на металлические части зубных протезов [4].

Эти реакции могут проявляться в виде аллер-

гии, реакций, опосредованных высвобождением

гистамина из базофилов и тучных клеток под воз-

действием Ig E или клеточных реакций (реакции

замедленного типа) [1, 3].

Гистамин образуется в результате декарбок-

силирования гистидина и распространен в тканях

млекопитающих [6]. Высвобождение гистамина

из базофилов и тучных клеток вызывает иммуно-

логические и неиммунологические стимулы: аллер-

гены, цитокины, компоненты комплемента С3а

и С5а, гиперосмос, физические факторы (вибрация,

холод, жара), химические вещества и др. Выделив-

шийся гистамин до его метаболизма и выделения

с мочой быстро диффундирует в окружающие ткани,

вызывая их повреждение, а также влияет на разные

системы организма, включая иммунную, осуществ-

ляя модуляцию функциональной активности ее раз-

ных компонентов [2].

Поскольку гистамин — один из основных индук-

торов воспаления, в том числе и в стоматологиче-

ской практике, предварительное исследование

стоматологических материалов на их способность

высвобождать гистамин из базофилов крови может

дать ценную информацию об их биосовместимости

при проведении лечебно-профилактических меро-

приятий [7].

Присутствие в полости рта инородных мате-

риалов может видоизменять активность тех или

иных звеньев иммунной системы, причем не только

местно, но и системно, т. к. извращенные реакции

на инородные тела, к которым относятся зубные

протезы, могут быть как местными, так и общими.

Материалы, помещенные в полость рта, способны

выделяться в окружающую среду в чистом виде или

в виде дериватов из места их аппликации в процессе

лечения или долговременного нахождения, что может

вызвать нежелательные побочные явления вследст-

вие их прямого токсического действия на клетки

слизистой оболочки рта или десны, включая тучные

клетки и базофилы. Это может привести к неспеци-

фическому высвобождению различных медиаторов,

в частности гистамина, являющегося одним из основ-

ных медиаторов аллергического воспаления, который

оказывает воздействие на иммунную систему посред-

ством модуляции отдельных ее звеньев, усиливая или

ослабляя иммунный ответ на различные инфекцион-

ные и неинфекционные антигены (аллергены).

Цель работы — исследование характера непере-

носимости сплавов, используемых для изготовления

несъемных протезов, возможностей прогнозирова-

ния отрицательных реакций на основе изучения

состояния иммунной системы потенциального про-

тезоносителя и особенностей его взаимодействия

с потенциальными материалами будущего протеза.


В зависимости от химического состава сплава,

применяемого для протезирования, больные были

разделены на 6 групп по 30 человек. В 1 группу вошли

больные с протезами из кобальто-хромового сплава

(КХС), во 2 — из никель-хромового сплава (НХС),

в 3 — из сплава Wirobond (Co-Cr), в 4 — из сплава

Wirocer, в 5 — из сплава Remanium, в 6 — из золото-

содержащего сплава. Группой сравнения служили

пациенты с интактным зубным рядом. У пациентов

натощак получали венозную кровь и готовили сыво-

ротку стандартным методом.

Состояние гуморального иммунитета оценивали

по содержанию Ig А, М и G методом радиальной

иммунодиффузии в геле по Манчини: растопленный

и нагретый до 56° С 3 % агар в объеме 4 мл смешивали

с равным объемом антисыворотки (моноспецифи-

ческие сыворотки к иммуноглобулинам А, М и G),

разведенной веронал-мединаловым буфером 0,1 М

до 1/2 рабочего разведения. Эту смесь в объеме 8 мл

заливали в пространство между двумя пластинами.

Пластины с залитой смесью оставляли на 10 мин при

комнатной температуре. После застывания смеси

агара с антисывороткой снимали зажимы, рамку

и пластину, смазанную гидрофобной жидкостью.

На каждой пластине пробойником делали 35 лунок

диаметром 2 мм на расстоянии 15 мм друг от друга.

Готовили разведения стандарта, меняя пипетки

после каждого разведения. Для исследования сыво-

роточных иммуноглобулинов использовали стан-

дартную сыворотку, неразведенную и разведенную

до 1 : 2–1 : 8.

В лунки микрошприцем вносили по 2 мкл

каждого разведения и испытуемых препаратов.

Пластины помещали во влажную камеру и инкуби-

ровали сутки при 4°С. Через 24 ч (ровно!) пластины

погружали в забуференный изотонический раствор

натрия хлорида и отмывали от несвязавшихся бел-

ков в течение 2 сут. с троекратной сменой буфера.

Затем пластины сушили под фильтровальной бума-

гой и окрашивали амидо-черным [5].

Содержание циркулирующих иммунных комп-

лексов (ЦИК) определяли путем преципитации

из сыворотки в специальном буфере, содержащем

10 % полиэтиленгликоль (ПЭГ) с молекулярной

массой 3350. К сыворотке крови добавляли равный

объем буфера, содержащего 10 % ПЭГ, инкубировали

10 мин при комнатной температуре. Агрегированные

ЦИК отделяли центрифугированием, растворяли

в буфере без ПЭГ и определяли содержание общего

уровня ЦИК спектрофотометрически при длине

волны 280 и 260 нм [8].


78

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ Д. В. Гризодуб

Гистамин определяли стекловолоконным мето-

дом (СВ-метод) как высвободившегося из базофи-

лов цельной крови, основанный на специфическом

связывании его пористым стекловолоконным мат-

риксом. СВ-метод имеет ряд преимуществ перед

другими методами определения гистамина: быстрота

проведения анализа, малый объем крови.

Сначала инкубировали 30 мг мелкой стружки

металла с 300 кмл крови в течение 1 ч при темпера-

туре 37° С. Этот вариант использовался для сплавов

металлов, которые в виде мелкой стружки инкуби-

ровали с кровью. Затем взвесь центрифугировали

при 1250 об./мин в течение 15 мин на центрифуге

Eppendorf 5415С. Полученные «супернатанты»

до анализа хранили при 4°С не более 2 дней. Опре-

деление высвободившегося гистамина после инкуба-

ции цельной крови с полученными «супернатантами»

проводили с помощью СВ-метода.


Анализ параметров гуморального иммунитета

показал, что все группы сопоставимы по содержа-

нию основных иммуноглобулинов. Достоверной

разницы в скорости высвобождения гистамина и

содержании циркулирующих иммунных комплек-

сов (ЦИК) не выявлено (табл. 1).

Анализ полученных результатов показывает,

что наименьшим отрицательным влиянием на пока-

затели гуморального иммунитета обладают мате-

риалы, использованные в 5 и 6 группах (табл. 2).

В 6 группе не наблюдалось динамики изменений

показателей гуморального иммунитета. Они же

не оказывают влияния на высвобождение гистамина

и чувствительность замедленного типа как в кожных

пробах, так и в РТМЛ с соответствующим вещест-

вом. В 3 и 2 группах наблюдается более выражен-

ная дизрегуляция гуморального иммунного ответа,

повышение содержания Ig Е, ЦИК, повышенное

высвобождение гистамина, достигающее во 2 группе

уровня достоверности.

Наиболее выраженная отрицательная динамика

показателей гуморального иммунитета наблюдалась

в 1 группе: повышение содержания Ig Е и ЦИК, уве-

личение высвобождения гистамина в ответ на мате-

риал протеза, что является проявлением дисбаланса

в функционировании иммунной системы, проявляю-

щегося в активации гуморального звена иммунитета

с увеличением синтеза медиаторов непереносимости.

Показатели, полученные в 4 группе при деталь-

ном анализе, показали, что применение сплава

Wirocer не вызывает активного высвобожде-

ния гистамина, а показатели ЦИК и содержание


Таблица 1

Исходное состояние гуморального иммунитета у обследованных больных, протезированных различными видами протезов

№ ПоказательГруппы

Контроль 1 2 3 4 5 6

1 Ig , г/л 2,40 ± 0,02 1,59 ± 0,04 1,64 ± 0,07 1,65 ± 0,06 1,63 ± 0,09 1,66 ± 0,08 1,62 ± 0,06

р (к контролю) – < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01

2 Ig M, г/л 1,25 ± 0,06 1,01 ± 0,09 0,99 ± 0,08 1,01 ± 0,09 1,00 ± 0,07 0,98 ± 0,08 0,99 ± 0,09

р (к контролю) – < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

3 Ig G, г/л 12,7 ± 1,7 9,9 ± 0,9 10,1 ± 0,6 10,2 ± 0,8 9,9 ± 0,5 10,0 ± 0,7 10,1 ± 0,9

р (к контролю) – > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

4 Ig E, МЕ/мл 92,4 ± 9,6 79,0 ± 7,6 87,0 ± 7,9 85,0 ± 8,5 84,0 ± 8,1 89 ± 7,8 85,0 ± 8,8

р (к контролю) – > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05 > 0,05

5Высвобождение гистамина

на материал протеза, нг/мл– 2,1 ± 0,1 2,3 ± 0,3 3,3 ± 0,2 3,4 ± 0,3 2,9 ± 0,2 2,1 ± 0,1

6 ЦИК, у. е. 86,4 ± 11,2 116,0 ± 5,6 114,0 ± 5,3 117,0 ± 5,1 118,0 ± 5,4 115,0 ± 5,5 114,0 ± 5,6

р (к контролю) – < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05

Таблица 2

Динамика показателей гуморального иммунитета через 1 мес. после протезирования

№ ПоказательГруппы

1 2 3 4 5 6

1 Ig E, МЕ/мл79 ± 7,6

р < 0,05

87 ± 7,9

р <0,05

85 ± 8,5

р >0,05

84 ± 8,1

р>0,05

89 ± 7,8

р>0,05

85 ± 8,8

р>0,05

2Высвобождение гистамина

на материал протеза, нг/мл

2,1 ± 0,1

р<0,05

2,3 ± 0,3

р<0,05

3,3 ± 0,2

р>0,05

3,4 ± 0,3

р>0,05

2,9 ± 0,2

р>0,05

2,1 ± 0,1

р>0,05

3 ЦИК, у. е.116 ± 5,6

р<0,05

114 ± 5,3

р<0,05

117 ± 5,1

р>0,05

118 ± 5,4

р>0,055

115 ± 5,5

р>0,05

114 ± 5,6

р>0,05

Примечание: р — достоверность отличий по сравнению с группой до протезирования

79

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУД. В. Гризодуб

основных иммуноглобулинов достаточно благопри-

ятны для протезирования.

Отсюда, для диагностики непереносимости

металлов зубных протезов следует уделять внима-

ние сбору анамнеза, сопоставлению клинических

симптомов и данных лабораторных исследований.

При этом следует помнить, что такие же клинические

проявления и жалобы могут предъявлять и пациенты

с хроническими заболеваниями ЖКТ, психоневро-

логическими заболеваниями. Еще более затруд-

нена диагностика, если непереносимость металлов

сочетается с этими заболеваниями или вызывает их

обострение.

ВЫВОДЫ

В сомнительных с точки зрения анамнеза слу-

чаях и в группах риска необходимо применять

специфические методы in vitro — анализ крови

с определением содержания форменных элементов,

особенно эозинофилов, базофилов и лимфоцитов,

определение Т-лимфоцитов и их субпопуляций,

В-лимфоцитов, Ig всех классов, ЦИК, выявлять

клеточноопосредованные реакции непереносимо-

сти (РТМЛ) и проводить с используемыми матери-

алами тест либерации гистамина (псевдоаллергия).

При выявлении хотя бы одного из вариантов непе-

реносимости необходимо ставить вопрос об измене-

нии материала, используемого для протезирования.

У пациентов, которые имели в анамнезе клинически

проявленные аллергические реакции, при протези-

ровании материалами, имеющими большую частоту

непереносимости, необходимо контролировать

показатели иммунного статуса в динамике.

Исходя из полученных результатов наиболее

благоприятными и перспективными с точки зрения

иммунной безопасности для организма являются

материалы, использованные в 5 и 6 группах, т. е. бла-

городные сплавы и сплав Remanium.


1. Аллергия к металлам, используемым для зубного протезирования и методы ее диагностики / А. И. Воло-

жин, А. А. Бабахин, Л. В. Дубова [и др.] // Стоматология. — 2004. — № 5. — С. 57–61.

2. Зайков С. В. Современные подходы к лабораторной диагностике аллергических заболеваний / С. В. Зайков,

А. Е. Богомолов // Новости медицины и фармации. — 2013. — № 14 (465). — C. 125–127.

3. Кириллова Л. А. Диагностика, профилактика и лечение гальваноза у пациентов с несъемными металличес-

кими зубными протезами: автореф. дис. … канд. мед. наук. 14.00.21 / Л. А. Кириллова. — Смоленская гос. мед.

академия. — Смоленск, 2004. — 16 с.

4. Клиническая патофизиология для стоматолога / Под ред. проф. В. Т. Долгих. — М.: Мед. книга; Нижний

Новгород: НГМА, 2000. — 200 с.

5. Мартынов А. И. Оценка иммунного статуса человека в условиях воздействия химического и биологического

факторов / А. И. Мартынов, Б. В. Пинегин, А. А. Ярилин. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 350 с.

6. Bilhan H. Titanium hypersensitivity. A hidden threat for dental implant patients? / H. Bilhan, C. Bural, O. Geckili //

N. Y. State Dent J. — 2013. — Jun–Jul. — № 79 (4). — P. 38–43.

7. Chaturvedi T. Allergy related to dental implant and its clinical significance / T. Chaturvedi // Clin. Cosmet Investig

Dent. — 2013. — Aug 19. — Vol. 5. — P. 57–61.

8. Tietz Clinical guide to laboratory tests. Wu A.N.B. — USA, W. B. Sounders Company. — 2006. — 1798 p.


80


УДК 613.955

ДОСВІД РОБОТИ КАБІНЕТУ «КЛІНІКИ ДРУЖНЬОЇ ДО МОЛОДІ» НА БАЗІ СПЕЦІАЛІЗОВАНОГО ДИТЯЧОГО

ЛІКУВАЛЬНОГО БАГАТОПРОФІЛЬНОГО ЗАКЛАДУПроф. Г. С. Сенаторова, канд. мед. наук І. С. Дриль,

канд. мед. наук А. Ф. Шипко, М. В. Холодова, доц. Г. Р. МуратовХарківський національний медичний університет

Описано стан ситуації щодо надання медичної, соціальної та психологічної допомоги підліткам.

Продемонстровано досвід та основні принципи роботи кабінету «Клініки дружньої до молоді» на базі

спеціалізованого дитячого багатопрофільного закладу.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: підлітки, кабінет «Клініки дружньої до молоді», медико-соціальна допомога.

ОПЫТ РАБОТЫ КАБИНЕТА «КЛИНИКИ ДРУЖЕСТВЕННОЙ К МОЛОДЕЖИ» НА БАЗЕ

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ДЕТСКОГО ЛЕЧЕБНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЗАВЕДЕНИЯ

Проф. А. С. Сенаторова, канд. мед. наук И. С. Дриль, канд. мед. наук А. Ф. Шипко, М. В. Холодова, доц. Г. Р. Муратов

Описано состояние ситуации по оказанию

медицинской, социальной и психологической помощи

подросткам. Продемонстрирован опыт и основные

принципы работы кабинета «Клиники дружест-

венной к молодежи» на базе специализированного

детского многопрофильного учреждения.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: подростки, кабинет «Кли-

ники дружественной к молодежи», медико-соци-

альная помощь.

«YOUTH FRIENDLY CLINICS» CABINET OF SPECIALIZED CHILDREN'S

MULTIDISCIPLINARY INSTITUTION EXPERIENCEH. S. Senatorova, I. S. Dryl,

A. F. Shipko, M. V. Holodova, G. R. Muratov

The article presents the state of the situation

regarding the provision of medical, social and psycho-

logical care for adolescents. Demonstrated experience

and basic principles of work of cabinet «Youth Friendly

Clinics» at the children’s specialized multidisciplinary

institution.

Keywords: adolescents, cabinet «Youth Friendly

Clinics», medicalsocial help.

Питання охорони здоров’я підростаючого поко-

ління є найактуальнішим у соціальній програмі

суспільства, їх розв’язання зумовлює майбутні пер-

спективи розвитку нації, її оборонний, трудовий, інте-

лектуальний, репродуктивний потенціал. Сьогодні

спостерігаються несприятливі демографічні тенденції,

зберігаються високі рівні захворюваності підліткового

населення, посилюється хронізація хвороб у дитячому

віці, збільшується кількість підлітків, які належать

до групи високого медико-соціального ризику [5].

Здоров’я нації розглядається як показник цивілі-

зованості держави, що відображає соціально-еконо-

мічне становище суспільства. Водночас близько 75 %

хвороб у дорослих є наслідком умов життя в дитячому

та молодому віці. Захворюваність та поширеність

різноманітної патології серед дитячого населення

в Україні залишаються високими за всіма основними

класами хвороб. Спостерігається негативна тенден-

ція: за загального поступового зменшення кількості

дитячого населення відбувається зростання кількості

дітей-інвалідів і збільшення показників захворюва-

ності, зокрема і в підлітковому віці [2].

Сучасні підлітки та молодь мають багато турбот,

що зумовлені підлітковим періодом, притаманними

йому прагненням до ризику, експериментів із нар-

котиками, алкоголем, раннім початком сексуальних

стосунків тощо. Поведінка, що практикується тепер

багатьма молодими людьми, може негативно впливати

на їхнє життя й на здоров’я наступних поколінь [1].

Останні 15–20 років у всьому світі зростає необхід-

ність створення служб здоров’я для молодих людей, які

б відповідали їх потребам. Поняття «підліткова меди-

цина» набуло визнання, й це означає, що професіо-

нали в галузі організації охорони здоров’я та соціальної

допомоги усвідомили важливість створення спеціалі-

зованих служб, орієнтованих на підлітків як окрему

цільову групу – «вже не діти, ще не дорослі».

Епідемія ВІЛ/СНІД, захворювань що пере-

даються статевим шляхом, і вживання наркоти-

ків прискорили розвиток служб, спрямованих

на розв’язання питань здоров’я підлітків та молоді.

У світі існує велика кількість моделей допомоги

підліткам: від разових виїзних акцій лікарів-фахівців до

вузькоспеціалізованих поліклінік або центрів, до комп-

лексних медичних та соціальних послуг для молоді [3].

Усе зазначене послужило поштовхом до органі-

зації та розвитку в Україні клінік дружніх до молоді

(КДМ), для чого було створено нормативну базу:


81

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУГ. С. Сенаторова та ін.

наказ МОЗ України від 12.10.2004 № 465 «Про удо-

сконалення організації медичної допомоги дітям під-

літкового віку»; наказ МОЗ України від 14.11.2005

№ 604 «Про удосконалення організації надання

медико-соціальної допомоги дітям і молоді».

Спільні накази: накази МОЗ та Міністерства сім’ї,

молоді та спорту від 30.03.2005 № 1/135 «Про затвер-

дження заходів щодо розвитку дружніх до молоді

медико-соціальних послуг на 2005–2010 рр.» та від

17.04.2006 № 1209/228 «Про затвердження Порядку

взаємодії центрів соціальних служб для сім’ї, дітей

та молоді із закладами охорони здоров’я з надання

медичної допомоги та соціальних послуг дітям

і молоді»; наказ МОЗ та МОН від 21.04.2005 № 242/178

«Про посилення роботи з профілактики захворюва-

ності дітей у навчальних закладах та формування здо-

рового способу життя учнів та студентської молоді».

У межах реалізації спільної програми МОЗ Укра-

їни та ЮНІСЕФ щодо створення Клінік дружніх

до молоді, з лютого 2008 р. на базі КЗОЗ «Обласна

дитяча клінічна лікарня» (КЗОЗ ОДКЛ) було відкрито

кабінет КДМ (наказ ОДКЛ № 11 від 04.01.2008 р.).

До завдань кабінету КДМ належать:

– профілактика та раннє виявлення захворю-

вань репродуктивної системи, а також інфек-

цій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ),

включаючи ВІЛ-інфекцію, у підлітків до 18 років

і молодих людей;

– робота з пропаганди здорового способу життя,

статевого виховання та просвіти;

– профілактика небажаної вагітності у дівчаток

підліткового віку, навчання сучасним методам

контрацепції підлітків та молоді;

– навчання і формування з цих питань і правовим

аспектам діяльності медичних працівників, педа-

гогів, представників громадських та молодіжних

організацій, засобів масової інформації;

– психокорекція поведінки підлітків, формування

установки на здоровий спосіб життя, профілак-

тика ІПСШ, наркоманії, алкоголізму тощо;

– забезпечення наступності в роботі з іншими ліку-

вальними закладами (ЛЗ);

– здійснення диспансерного спостереження

та проведення реабілітаційних заходів підліткам,

які пройшли основний курс лікування у вузько-

спеціалізованих профільних ЛЗ;

– забезпечення соціально-правового супроводу

підліткам та молодим людям [4].

З метою забезпечення якісної багатосторонньої

допомоги підліткам та молоді кабінет КДМ вико-

ристовує взаємодію медичних установ і соціальних

служб, покликаних за родом своєї діяльності піклува-

тися про здоров’я і соціальне благополуччя молодого

населення. Забезпечення такої взаємодії допомагає

повніше охопити весь спектр проблем, що стосу-

ються фізичного і соціального здоров’я підлітків,

а також досягти кращого взаєморозуміння в питан-

нях поліпшення якості життя молоді.

Створення кабінету КДМ саме на базі КЗОЗ

ОДКЛ було зумовлено досить значними показ-

никами звернення до лікарні дитячого населення

Харківської області та м. Харкова, до якої щорічно

звертається понад сорок тисяч пацієнтів.

Обласна дитяча клінічна лікарня — багатопро-

фільна клініка, що включає до свого складу кілька

спеціалізованих центрів: кардіологічний, гастроенте-

рологічний, ендокринологічний, пульмонологічний,

нефрологічний, сурдологічний та неврологічний,

інфекційно-боксироване відділення, патології вуха,

горла, носа, відділення анестезіології та інтенсивної

терапії, а також клінічну, біохімічну, бактеріологічну,

імунологічну лабораторії, відділення функціональ-

ної діагностики, стоматологічний кабінет. Клієнти

кабінету мають право обслуговуватися із застосуван-

ням сучасної діагностичної апаратури ОДКЛ. На базі

ОДКЛ ведуться наукові дослідження співробітниками

кафедри педіатрії №1 та неонатології Харківського

національного медичного університету. Постійно про-

водяться практичні заняття зі студентами 5 та 6 курсів,

які охоче беруть участь у роботі кабінету та волонтер-

ській діяльності.

Увесь лікувально-діагностичний потенціал клі-

ніки може бути використаний у роботі кабінету

КДМ. У кабінеті є різноманітна методична та інфор-

маційно-просвітницька література, в якій доступно

викладено основні питання з проблем здоров’я молоді,

висвітлено шляхи запобігання небезпечним захворю-

ванням, можливості отримання медичної допомоги

в разі їх виникнення, пропонуються способи здорової

поведінки, що дають змогу зберегти здоров’я молодого

покоління і тим самим підвищити якість життя.

Основні принципи роботи кабінету — доступ-

ність, добровільність, доброзичливість, що реалізу-

ються з перших хвилин перебування в ОДКЛ. Кабінет

розташовано на першому поверсі зі входом із про-

сторого холу. Завітати до кабінету та стати клієнтом

КДМ можуть усі бажаючі підлітки, діти, що перебу-

вають на стаціонарному обстеженні або лікуванні

в ОДКЛ, та жителі й учні прилеглого району, в тому

числі направлені фахівцями центру соціальних служб

для сім’ї, дітей та молоді (ЦСССДМ).

Фахівці кабінету мають мету допомогти підлітку

у будь-якій життєвій ситуації наданням консульта-

тивної та діагностичної допомоги за збереження ано-

німності та конфіденціальності. Водночас, за власним

досвідом роботи, лише невеликий відсоток молоді

звернулися по допомогу анонімно, а більшість під-

літків готові до відкритого спілкування. За час роботи

кабінету було проведено близько 1200 консульта-

цій, із них близько 30 % склали повторні звернення.

Основ ний контингент — пацієнти ОДКЛ, і це відо-

бражає специфіку кабінету, що базується в стаціонарі.


82

НА ДОПОМОГУ ЛІКАРЕВІ-ПРАКТИКУ Г. С. Сенаторова та ін.

До штату лікарів кабінету КДМ входять фахівці:

лікар-психотерапевт, педіатр, гінеколог дитячого та

підліткового віку, дитячий уролог, дитячий дерматове-

неролог, фахівець із дотестового консультування перед

тестуванням на ВІЛ/СНІД, фахівець центру ЦСССДМ.

Форми роботи фахівців — амбулаторно-консуль-

тативний прийом у кабінеті КДМ, здійснюваний

у другій половині дня — з 12.00 до 18.30, що створює

можливість підліткам звернутися до фахівця, не про-

пускаючи заняття в школі. Консультації надають усі

співробітники клініки та кафедри — як за фаховим

напрямком, так і на загальну тему пропаганди здо-

рового способу життя, запобігання тютюнопалінню,

наркоманії тощо. Також ми користуємося такою фор-

мою надання допомоги, як переадресація, до того ж

підліток, що звернувся з проблемою, може бути

направлений на консультацію, обстеження й ліку-

вання в спеціалізований лікувальний заклад або від-

ділення відповідно до підозрюваної або виявленої

патології. За такою схемою працює дерматовенеролог,

частково акушер-гінеколог, спеціаліст ЦСССДМ, спе-

ціаліст Центру профілактики та боротьби зі СНІДом.

До цільової групи клієнтів КДМ належать діти віком

від 10 до 18 років. Це можуть бути учні, вихованці дитя-

чих будинків та притулків, студенти, підлітки та молодь

групи ризику, батьки дітей із різною соматичною пато-

логією. Усі послуги інформаційно-просвітницького,

профілактичного, лікувально-діагностичного та соці-

ального характеру надаються повністю безкоштовно,

окрім додаткового гормонального обстеженням за при-

значенням лікаря-гінеколога дитячого та підліткового

віку. Кабінет повністю забезпечено поліграфічними

інформаційно-просвітницькими матеріалами, сюди

періодично надходять засоби бар’єрної контрацепції

у межах гуманітарних програм.

Досвід роботи кабінету КДМ на базі ОДКЛ свідчить,

що підлітки та молодь охочіше звертаються за психоло-

гічною та консультативною допомогою, ніж із приводу

захворювань, що становить лише 32,7%. Так, більш ніж

за 6 років роботи нами не було зафіксовано інфекцій,

що передаються статевим шляхом, ВІЛ-інфекції.

У підлітків викликають інтерес участь у гру-

пових заходах, особливо з використанням інтер-

активних методик, в яких підлітки мають можливість

самостійно брати участь у розв’язанні заявлених

питань, можуть озвучувати свою думку, свій погляд,

тим самим формуючи усвідомленіше ставлення

до розв’язуваної проблеми. Також проводяться візити

працівників ЦСССДМ підпорядкованого району,

які повідомляють про заплановані заходи з нагоди

всесвітнього дня здоров’я ВООЗ, всесвітнього дня

без тютюну ВООЗ, міжнародного дня захисту дітей,

міжнародного дня боротьби зі зловживанням нарко-

тичних засобів та їх незаконним обігом ООН, між-

народного дня відмови від паління (третій четвер

листопада), всесвітнього дня боротьби зі СНІДом

ЮНІСЕФ, та новинами волонтерського руху.

Дуже охоче відгукуються на пропозицію ско-

ристатися послугами кабінету учні інтернатів,

які не мають якісного спілкування в сім’ї, що отри-

мали травматичний життєвий досвід в умовах

низького соціального рівня. Усе це підкреслює акту-

альність медико-психологічного підходу до надання

допомоги молоді і виправдовує спільну роботу соці-

альних служб та медичних установ.

Нашими партнерами в наданні спектра медико-

соціальної допомоги підліткам є:

– ЦСССДМ підпорядкованого району;

– Обласний клінічний шкірно-венерологічний

диспансер №1;

– Обласний центр планування сім’ї та репродукції

людини;

– Обласний центр профілактики та боротьби

зі СНІДом.

На базі ЦСССДМ району проводиться підго-

товка молоді до участі у волонтерському русі, які

також беруть участь у роботі кабінету КДМ. Клієнти

кабінету КДМ охоче погоджуються на співпрацю

з волонтерами, відчуваючи мінімальні вікові від-

мінності, що можуть бути обмеженням для довірчих

відносин із більш досвідченим та дорослим фахівцем.

Розпочата широка робота системи «Клініки дружньої

до молоді» як у масштабах країни, так і в конкретному

нашому прикладі, окреслює оптимістичну перспективу

у збереженні здоров’я сучасних підлітків. Активіза-

ція міжсекторальних дій, спрямованих на розв’язання

основ них питань охорони здоров’я підлітків, може спри-

яти поліпшенню здоров’я населення країни загалом.


1. Здоров’я та поведінкові орієнтації учнівської молоді: монографія / О. М. Балакірєва, Н. О. Рингач,

Р. Я. Левін [та ін.]. — К.: Укр. ін-т соц. досліджень ім. О. Яременка, 2007. — 128 с.

2. Квашнина Л. В. Оценка физического развития ребенка / Л. В. Квашнина // Мистецтво лікування. — 2006. —

№ 12. — С. 74–76.

3. Клиники дружественные к молодежи (пособие для организатора). – Новосибирск: Новополиграфцентр,

2014. — 300 с.

4. Пархоменко Л. К. Здоровье подростков и развитие центров, клиник дружественного отношения к ним

в Украине / Л. К. Пархоменко // Здоровье ребенка. — 2008. — № 2. — С. 70–73.

5. Пересипкіна Т. В. Динаміка стану здоров’я підлітків України / Т. В. Пересипкіна // Здоровье ребенка. —

2014. — № 1. — C. 12–15.


83

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО

УДК 616.36-003.826

РОЛЬ L-КАРНИТИНА В РАЗВИТИИ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТА

С. В. ГлущенкоХарьковская медицинская академия последипломного образования

Изучена роль карнитиновой недостаточности в развитии неалкогольного стеатогепатита. Уста-

новлено влияние L-карнитина на показатели оксида азота и вторичных продуктов перекисного окисления

липидов. Доказана взаимосвязь между уровнем L-карнитина и степенью нарушения липидного обмена.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: неалкогольная жировая болезнь печени, неалкогольный стеатогепатит, диагно-

стика, L-карнитин.

РОЛЬ L-КАРНІТИНУ В РОЗВИТКУ НЕАЛКОГОЛЬНОГО СТЕАТОГЕПАТИТУ

С. В. Глущенко

Вивчено роль карнітинової недостатності в роз-

витку неалкогольного стеатогепатиту. Установ-

лено вплив L-карнітину на показники оксиду азоту

та вторинних продуктів перекисного окиснення

ліпідів. Доведено взаємозв’язок між рівнем L-кар-

нітину і ступенем порушення ліпідного обміну.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: неалкогольна жирова хвороба

печінки, неалкогольний стеатогепатит, діагно-

стика, L-карнітин.

THE ROLE OF L-CARNITINE IN THE DEVELOPMENT OF NONALCOHOLIC STEATOHEPATITIS

S. V. Glushchenko

The role of carnitine deficiency in the development

of nonalcoholic steatohepatitis. The effect of L-carni-

tine on the performance of nitric oxide and secondary

products of lipid peroxidation. Proved the relationship

between the level of L-carnitine and the degree of lipid

metabolism.

Keywords: nonalcoholic fatty liver disease, non-

alcoholic steatohepatitis, diagnostics, L-carnitine.

Неалкогольная жировая болезнь печени

(НАЖБП) является важной медико-социальной

проблемой современного общества. Актуальность

проблемы НАЖБП в настоящее время обусловлена

широким распространением, прогрессивным тече-

нием, недостаточной эффективностью применяе-

мых методов диагностики, лечения, профилактики

и нередко трансформацией в цирроз печени и гепа-

тоцеллюлярную карциному [3, 5].

Число лиц, страдающих НАЖБП, прогрес-

сивно увеличивается, что связано с ростом распро-

страненности ожирения и сахарного диабета 2 типа

и составляет 20 % в общей популяции [8, 18]. В США

жировую дистрофию печени имеют более 34 %

(60 млн человек) взрослого населения, в Японии —

29 % взрослых [15]. Исследования свидетельствуют,

что НАЖБП становится актуальной медицинской

проблемой не только для европейских стран и США,

но и для развивающихся стран Азии и Океании [16].

До недавнего времени в патогенезе НАЖБП

выделяли два этапа развития (теория «двух уда-

ров») [2]. Основное значение в развитии воспали-

тельно-некротических изменений в печени имеет

избыточное отложение жира в паренхиме органа

с последующим развитием липотоксического стресса,

каскадом реакций перекисного окисления липидов

(ПОЛ), повреждением гепатоцитов и образованием

провоспалительных цитокинов, стимулирующих

фиброгенез [17]. Однако согласно настоящему пред-

ставлению механизм развития НАЖБП рассматри-

вают как более сложный процесс, в основе которого

лежат множественные и, возможно, одновременные

«удары» (multi-hit) [14]. На фоне стеатоза и образо-

вания активных форм кислорода происходит вза-

имодействие между клетками иммунной системы,

макрофагами, гепатоцитами, что составляет второй

этап — «множественный второй удар», происходит

трансформация стеатоза в стеатогепатит и далее

в неалкогольный цирроз печени [13].

В последние годы активно исследуется роль

L-карнитина в развитии и прогрессировании

НАЖБП и неалкогольного стеатогепатита (НАСГ),

а также в формировании фиброза печени. L-карни-

тин осуществляет ряд внутриклеточных и метабо-

лических функций: транспорт свободных жирных

кислот, детоксикацию потенциально токсичных

метаболитов, регулирование митохондриального

ацетилкоэнзима А (КоА), стабилизацию клеточ-

ных мембран. Он играет ключевую роль в тран-

спорте длинноцепочечных жирных кислот через

внутреннюю мембрану митохондрий и образо-

вании КоА [6, 7, 18]. Нарушение этих процессов

приводит к возникновению митохондриальной

дисфункции, что в свою очередь ведет к недостаточ-

ности энергообеспечения клеток печени, наруше-

нию обменных процессов, дальнейшему развитию


84

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО С. В. Глущенко

клеточного повреждения вплоть до гибели клетки.

Выраженность патологического процесса в печени

связана со степенью зависимости печеночных клеток

от эффективности аэробного окисления [1]. Дока-

занной является связь между степенью карнитиновой

недостаточности, выраженностью гепатоцеллюляр-

ного повреждения и паренхиматозного воспаления

при НАЖБП [11]. Имеются данные о том, что L-кар-

нитин уменьшает действие окислительного стресса

и модулирует воспалительные реакции [12], положи-

тельно влияет на уровни цитолитических фермен-

тов и показатели липидного профиля [11] за счет

улучшения транспорта свободных жирных кислот,

детоксикации потенциально токсичных метаболи-

тов, регулирования митохондриального КоА, стаби-

лизации клеточных мембран. В ряде работ показано

протективное действие L-карнитина при форми-

ровании фиброза печени [10, 11]. Однако до конца

не изучена роль L-карнитина в развитии и прогрес-

сировании НАСГ, недостаточно исследовано влия-

ние карнитиновой недостаточности на показатели

системы ПОЛ у больных НАСГ.

Цель работы — изучить роль L-карнитина, мало-

нового диальдегида и оксида азота в развитии НАСГ.


Под наблюдением находилось 65 больных НАСГ.

Возраст пациентов составлял от 23 до 67 лет. Среди

них было 36 (55,4 %) женщин и 29 (44,6 %) мужчин.

Контрольную группу составляли 20 здоровых лиц.

У всех больных диагноз верифицирован с помо-

щью инструментальных (УЗИ) и клинико-лабора-

торных методов исследования. Для исключения

вирусной этиологии поражения печени определяли

маркеры гепатитов В и С методом ПЦР. Критери-

ями исключения служили употребление алкоголя

или гепатотропных ядов в анамнезе. Функциональ-

ное состояние печени оценивали по уровню общего

билирубина и его фракций (метод Ендрашика–Клег-

горна–Гроффа), активности щелочной фосфатазы

(ЩФ) (с помощью фотоэлектрического колориметра

КФК-2 по гидролизу n-нитрофенилфосфата), АСТ

и АЛТ (унифицированный динитрофенилгидразино-

вый метод Райтмана–Френкеля), тимоловой пробы

(унифицированный метод), липидного профиля.

В качестве маркеров липидного обмена изучали

содержание общего холестерина (ОХ) (метод Илька),

-липопротеидов (-ЛП), триглицеридов (ТГ), липо-

протеидов высокой плотности (ЛПВП), липопро-

теидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов

очень низкой плотности (ЛПОНП) в сыворотке

крови (методом дискэлектрофореза в полиакрила-

мидном геле). Коэффициент атерогенности вычи-

сляли по формуле: (ОХ – ЛПВП) – 1,0.

Уровень L-карнитина сыворотки крови опре-

деляли методом иммуноферментного анализа

с помощью набора Human L-Carnitin ELISA Kit про-

изводства фирмы Biotech (США). Метаболит оксида

азота в сыворотке крови определялся с помощью

реактива Грисса–Илосвая. Содержание вторичных

продуктов ПОЛ–МДА, реагирующих с тиобарбиту-

ровой кислотой, в плазме крови определяли измеряя

оптическую плотность и оценивали на основании

разницы экстинкций.

Статистическая обработка результатов проведена

с помощью стандартного пакета программ Microsoft

Excel. Достоверность различий оценивали по методу

вариационной статистики с помощью t-критерия

Стьюдента и критерия Манна–Уитни для независи-

мых переменных в отдельных группах, для определе-

ния связей между показателями — корреляционный

анализ по Спирмену. Достоверной считалась разница

при р < 0,05. Для выражения результатов некоторых

биохимических показателей (L-карнитин, МДА,

оксид азота) использован метод перцентилей.


У всех обследованных больных с НАСГ (табл. 1)

имело место достоверное повышение уровня АЛТ

и АСТ относительно контрольной группы (р < 0,001).

Показатель АЛТ составлял 103,5 ± 7,25 Ед/л, АСТ —

96,0 ± 6,3 Ед/л, что свидетельствовало о наличии

гепатоцеллюлярного повреждения.

При анализе нарушений липидного обмена уста-

новлено наличие дислипидемии, проявляющейся

достоверным повышением общего холестерина

(р < 0,001), -липопротеидов (р < 0,001), триглицери-

дов (р < 0,001), ЛПНП (р < 0,001), ЛПОНП (р < 0,001),

коэффициента атерогенности (р < 0,001), снижением

уровня ЛПВП (р < 0,001) у всех больных, по сравне-

нию с контрольной группой. Это согласуется с лите-

ратурными данными об избыточном поступлении

жиров и углеводов в печень, которые затем преобра-

зуются в жирные кислоты, являющиеся субстратом

для синтеза триглицеридов и липопротеидов очень


Таблица 1

Биохимические показатели печени

ПоказательНАСГ

(n = 65)Контрольная

группа (n = 20)

АЛТ, Ед/л 103,5 ± 7,25* 28,0 ± 2,3

АСТ, Ед/л 96,0 ± 6,3* 29,5 ± 2,0

ОХ, ммоль/л 5,9 ± 0,13* 4,6 ± 0,25

-ЛП, Ед 65,0 ± 3,37* 41,5 ± 2,0

ТГ, ммоль/л 1,88 ± 0,11* 1,12 ± 0,27

ЛПВП, ммоль/л 0,82 ± 0,08* 1,47 ± 0,26

ЛПНП, ммоль/л 4,4 ± 0,25* 2,73 ± 0,32

ЛПОНП, ммоль/л 0,43 ± 0,06* 0,27 ± 0,04

Коэффициент атероген-

ности, ммоль/л4,55 ± 0,4* 2,25 ± 0,45

Примечание: * – p<0,001 достоверность различий

в сравнении с группой контроля.

85

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГОС. В. Глущенко

низкой плотности, накапливающихся в гепатоци-

тах [9]. Из последних, благодаря повышению актив-

ности триглицеридсинтетазы и триглицеридлипазы,

синтезируются -липопротеиды.

У всех больных НАСГ было выявлено сни-

жение уровня L-карнитина в сыворотке крови

(14,49 мкмоль/л; Р25 —13,1; Р75 —15,68), различия были

достоверны по сравнению с контрольной группой

(р < 0,001) (табл. 2). Достоверное снижение сывороточ-

ных концентраций L-карнитина в группе наблюдения

свидетельствует о недостаточности карнитинассоци-

ированных механизмов переноса длинноцепочечных

жирных кислот в митохондриальный матрикс, что вле-

чет за собой нарушение -окисления жирных кислот

и прогрессирование метаболических нарушений.

У больных НАСГ был отмечен повышенный

уровень содержания метаболитов оксида азота

(140,42 мкмоль/л; Р25 — 129,6; Р75 — 148,82; р < 0,001)

по сравнению с контрольной группой, что обуслов-

лено повышением уровня липопротеидов низкой

плотности, которые стимулируют активность инду-

цибельной синтазы оксида азота [4].

У пациентов с НАСГ отмечалось достовер-

ное (р < 0,001) повышение отдельных показателей

системы ПОЛ — вторичных продуктов, в частно-

сти МДА (9,13 мкмоль/л; Р25 — 7,99; Р75 — 10,36),

что свидетельствовало о нарастании оксидативного

стресса и прогрессировании заболевания.

При проведении корреляционного анализа

была выявлена сильная отрицательная связь между

уровнем L-карнитина сыворотки крови и изучае-

мыми показателями системы ПОЛ — метаболитами

оксида азота и МДА (–0,76; р < 0,01 и –0,73; р < 0,01,

соответственно). Полученные данные согласуются

с литературными о роли и влиянии L-карнитина

на регуляцию внутриклеточного метаболизма бла-

годаря способности выводить ацильные остатки

продуктов обмена жирных кислот, тем самым пре-

дупреждая развитие и прогрессирование НАСГ [11].

Нами выявлены корреляционные связи между

уровнем L-карнитина сыворотки крови и показате-

лями липидного спектра крови (табл. 3).

Установлена обратная корреляционная зависи-

мость между L-карнитином и ОХ (r = –0,74; p < 0,01).

Содержание L-карнитина у больных НАСГ ока-

зывало сильное отрицательное влияние на -ЛП

(r = –0,74; p < 0,01), ТГ (r = –0,73; p < 0,01), ЛПНП

(r = –0,73; p < 0,01), ЛПОНП (r = –0,67; p < 0,01)

и коэффициент атерогенности (r = –0,72; p < 0,01).

Прямая корреляционная связь установлена между

L-карнитином и ЛПВП, коэффициент корреляции

составлял r = 0,74 (р < 0,01). Полученные результаты

свидетельствуют о роли L-карнитина в обмене липи-

дов у больных НАСГ.


Таблица 2

Уровни L-карнитина, метаболитов оксида азота и МДА

ПоказательБольные НАСГ

(n = 65)Контрольная

группа (n = 20)Метрологические параметры

L-карнитин, мкмоль/л

14,49* 31,05 Медиана

1,39 1,25 d–

1,2 3,12 d+

13,1 29,8 25 %Процентили

15,68 34,17 75 %

Метаболиты оксида азота, мкмоль/л

140,42* 40,72 Медиана

10,82 6,2 d–

8,4 7,16 d+

129,6 40,53 25 %Процентили

148,82 53,88 75 %

МДА, мкмоль/л

9,139 2,91 Медиана

1,14 1,02 d–

1,23 1,13 d+

7,99 2,68 25 %Процентили

10,36 3,0 75 %

Примечание: * – p<0,001 достоверность различий в сравнении с группой контроля.

Таблица 3

Корреляционные связи между уровнем L-карнитина сыворотки крови и показателями липидограммы

у больных НАСГ

Показатели L-карнитин

ОХ –0,74*

-ЛП –0,74*

ТГ –0,73*

ЛПВП 0,74*

ЛПНП –0,73*

ЛПОНП –0,67*

Коэффициент атерогенности –0,72*

Примечание: * — p < 0,01.

86

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО С. В. Глущенко

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследования позволяют выя-

вить наряду с известными механизмами развития

НАСГ новые, еще малоизученные аспекты патоге-

неза данного заболевания.

2. Установлена взаимосвязь между наличием

карнитиновой недостаточности и нарушением

липидного обмена, что может приводить к развитию

липотоксического стресса.

3. С учетом патогенетических механизмов разви-

тия НАСГ и для предотвращения прогрессирования

заболевания необходима медикаментозная коррек-

ция на ранних стадиях.

Полученные результаты изучения отдельных

механизмов развития НАСГ могут быть в пер-

спективе использованы в разработке лечебно-

диагностических схем и для прогноза течения

заболевания.


1. Анохина Г. А. Митохондриальные нарушения, их роль в патогенезе жировой болезни печени и особенности

лечения / Г. А. Анохина, Н. В. Харченко // Здоровье Украины. — 2012. — № 1 (23). — С. 58–59.

2. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие / Под ред. А. Буна, Р. Колледжа, Р. Уолкера [и др.];

пер. с англ.; под ред. В. Т. Ивашкина. — М.: Рид Элсивер, 2009. — 192 с.

3. Драпкина О. М. Патогенез, лечение и эпидемиология НАЖБП — что нового? Эпидемиология НАЖБП в Рос-

сии / О. М. Драпкина, В. И. Смирин, В. Т. Ивашкин // Рос. мед. журнал. — 2011. — Т. 19, № 28. — С. 1717–1721.

4. Звенигородская Л. А. Оксид азота как маркер воспаления при стеатогепатите у больных с метаболическим

синдромом / Л. А. Звенигородская, Т. В. Нилова // РМЖ. — 2008. — Т. 10, № 2. — С. 47–51.

5. Звягинцева Т. Д. Лечение хронических диффузных заболеваний печени: какие возможности открывает перед

нами применение гепатопротекторов? / Т. Д. Звягинцева // Здоров’я України. — 2009. — № 12/1. — С.32–33.

6. A randomized controlled trial of metformin versus vitamin E or prospective diet in nonalcoholic fatty liver disease /

E. Bugianesi, E. Gentilcore, R. Manini [et. al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — № 100. — P. 1082–1090.

7. Cai D. Local and systemic insulin resistance resulting from hepatic activation of IKK-beta and NF-kappa B / D. Cai,

M. Yuan // Nat. Med. — 2005. — № 11. — P. 183–190.

8. De Alwis N. M. Nonalcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears / N. M. De Alwis, C. P. Day // J. Hepatol. —

2008. — Vol. 48 (suppl. 1). — P. 104–112.

9. Inhibiting triglyceride synthesis improves hepatic steatosis but exacerbates liver damage and fibrosis in obese mice with

nonalcoholic steatohepatitis / K. Yamaguchi, L. Yang, S. McCall [et al.] // Hepatology. — 2007. — № 45. — P. 1366–1374.

10. L-carnitine ameliorated fatty liver in high-calorie diet/STZ-induced type 2 diabetic mice by improving mitochondrial

function / Y. Xia, Q. Li, W. Zhong [et al.] // Diabetol. Metab. Syndr. — 2011. — № 3. — Р. 31.

11. L-carnitine supplementation to diet: a new tool in treatment of nonalcoholic steatohepatitis-a randomized and

controlled clinical trial / M. Malaguarnera, M. P. Gargante, C. Russo [et al.] // Am. J. Gastroenterol. — 2010. — Vol. 105,

№ 6. — P. 1338–1345.

12. L-carnitine treatment reduces steatosis in patients with chronic hepatitis C treated with alpha-interferon and ribavirin /

M. Romano, M. Vacante, E. Cristaldildi [et al.] // Digestive Diseases and Sciences. — 2008. — № 53. — P. 1114–1121.

13. Lewis J. R. Nonalcoholic Fatty Liver Disease: A Review and Update / J. R. Lewis, S. R. Mohanty // Digestive

Diseases and Sciences. — 2010. — Vol. 55. — P. 560–578.

14. Mouzaki M. Nonalcoholic steatohepatitis: the therapeutic challenge of a global epidemic / M. Mouzaki, J. Allard //

Annals of gastroenterology. — 2012. — Vol. 25, № 3. — P. 207–217.

15. Nonalcoholic fatty liver disease is associated with carotid atherosclerosis: A case-control study / A. Brea, D. Mosquera,

E. Martin [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. — 2005. — Vol. 25. — P. 1045–1050.

16. Parekh S. Abnormal lipid and glucose metabolism in obesity: implications for nonalcoholic fatty liver disease /

S. Parekh, F. A. Anania // Gastroenterology, 2007. — Vol. 132. — P. 2191–2207.

17. Paschos P. Non alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome / P. Paschos, K. Paletas // Hippokratia. —

2009. — Vol.13. — № 1. — P. 9–19.

18. Vuppalanchi R. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis: Selected practical issues in their

evalution and management / R. Vuppalanchi, N. Chalasani // Hepatology. — 2009. — Vol. 49. — P. 306–317.


87


УДК: 616.352-007.253:615.212.7

ОПТИМИЗАЦИЯ КУПИРОВАНИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНОЙ

В. В. ЦодиковХарьковская медицинская академия последипломного образования

Представлены результаты эффективности использования наркотического анальгетика налбуфина

гидрохлорида у 40 больных с острой анальной трещиной с целью купирования болевого синдрома и сфинк-

тероспазма. Применение налбуфина гидрохлорида для купирования болевого синдрома является патоге-

нетически обоснованным, что способствует заживлению раны и выздоровлению пациентов.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: острая анальная трещина, болевой синдром, лечение.

ОПТИМІЗАЦІЯ КУПІРУВАННЯ БОЛЮЧОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ

ІЗ ГОСТРОЮ АНАЛЬНОЮ ТРІЩИНОЮВ. В. Цодіков

Наведено результати ефективності вико-

ристання наркотичного анальгетика налбуфіну

гідрохлориду у 40 хворих на гостру анальну тріщину

з метою купірування больового синдрому та сфінк-

тероспазму. Використання налбуфіну гідрохлориду

в купіруванні больового синдрому є патогенетично

обґрунтованим, що сприяє загоєнню рани та виду-

жанню пацієнтів.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: гостра анальна тріщина,

больо вий синдром, лікування.

OPTIMIZATION OF PAIN SYNDROME REDUCTION IN PATIENTS

WITH ANAL FISSUREV. V. Tsodikov

In this article have been presented research data

about application effectiveness of narcotic analgesic

Nalbuphine hydrochloride in 40 patients with acute

anal fissure for the purpose of pain and sphincterospasm

treatment. Nalbuphine hydrochloride application have

been pathogenesis substantiated for pain syndrome

treatment. Medical use of Nalbuphine hydrochloride

promotes wounds healing and recovering.

Keywords: acute anal fissure, pain syndrome,

treatment.

Анальная трещина (АТ) в большинстве развитых

стран является одним из наиболее распространен-

ных заболеваний, занимающих 3 место в структуре

всей колопроктологической патологии после коли-

тов и геморроя. Распространенность АТ составляет

17 случаев на 1000 взрослого населения [1, 2, 4].

Высокие показатели заболеваемости среди лиц тру-

доспособного возраста (в среднем 20–40 лет), частые

и длительные эпизоды рецидивов болезни, приво-

дящие к осложнениям, инвалидизации и резкому

снижению качества жизни пациентов, говорит о зна-

чимой социальной проблеме данной патологии [1, 2].

Анальная трещина возникает на фоне запоров,

нарушения диеты, несоблюдения правил личной

гигиены, а также фоном для ее развития являются

беременность, роды и тяжелый физический труд.

Поздняя обращаемость в медицинские учреждения

пациентов с острой анальной трещиной (ОАТ) спо-

собствует ее переходу в хроническую форму [1, 2, 4].

Ведущими признаками заболевания являются

боли и спазм анального жома [1, 5]. Сфинктероспазм

возникает при контакте кала с мышечными волок-

нами сфинктера и усиливается сильными болевыми

ощущениями, что может продолжаться от предше-

ствовавшего до последующего акта дефекации. Спа-

стическое напряжение мышц анального сфинктера

является триггером формирования патологического

«порочного круга» [1, 4, 5]. При устранении спазма

анального сфинктера болевое ощущение прекраща-

ется. Данный «порочный круг» препятствует само-

стоятельному заживлению АТ. Основным условием

патогенетического лечения ОАТ является устране-

ние болевого синдрома и сфинктероспазма аналь-

ного жома.

Для устранения болевого синдрома используют

анальгетики и анестетики различных групп, а также

разные способы сочетанного их применения [6, 7].

К недостаткам местных анестетиков можно отне-

сти неудобство в их использовании, невозможность

точно дозировать количество лекарственного веще-

ства, возможные местные реакции на анестетик.

У ненаркотических анестетиков имеются также

недостатки: небольшое время длительности эффекта

обезболивания и резистентность к препаратам, воз-

никающая у 1/3 больных [6, 7]. Для купирования

болевого синдрома у больных с АТ некоторые авторы

используют наркотические анальгетики с хорошим

эффектом, но частыми побочными действиями [8].

В последние годы появился новый опиоидный

анальгетик налбуфина гидрохлорид, Nalbuphinum

(торговое название «Налбуфин-фармекс», Украина),

который по эффективности не уступает морфину,


88

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО В. В. Цодіков

при этом побочные эффекты у него выражены

намного меньше [3]. Препарат обладает свойствами

агониста-антагониста опиатных рецепторов. Угне-

тает ЦНС, оказывает анальгезирующее, снотворное,

противокашлевое действие. Налбуфина гидро хлорид

широко используют в хирургической практике

для купирования болевого синдрома на органах

брюшной полости, однако данные о его применении

у больных с ОАТ в литературе отсутствуют.

Недостаточно изученная проблема купирования

болевого синдрома при ОАТ, а также противоречия

в подходах к применению противоболевых медика-

ментозных средств в колопроктологии стали предпо-

сылкой проведения данного исследования.

Цель работы — оценить эффективность при-

менения опиоидного анальгетика налбуфина

гидрохлорида для купирования болевого синдрома

и сфинктероспазма у больных с ОАТ и научно обо-

сновать его патогенетическое использование в ком-

плексном лечении пациентов данной категории.


В условиях проктологического отделения ХГКБ

№ 2 обследовано 82 пациента с ОАТ (39 мужчин

и 43 женщины) в возрасте от 18 до 67 лет (средний

возраст 43,6 ± 13,8 года). Средняя длительность забо-

левания у больных с ОАТ составляла 10,6 ± 2,8 дней.

Критерием включения пациентов в исследование

было: наличие ОАТ (рана с ровными краями, отсут-

ствие «сторожевого бугорка», длительность заболева-

ния не более 5 недель), типичное место локализации

АТ (на 6-ти или 12-ти часах).

Критерии исключения: наличие хронической

анальной трещины (ХАТ), атипичное расположе-

ние трещины (кроме 6-ти и 12-ти часов), геморрой,

воспалительные заболевания кишечника, зуд и мок-

нутие в перианальной зоне, тяжелая соматическая

патология, онкологические заболевания.

Основную группу (I группа) составили 40 паци-

ентов, которым наряду со стандартной терапией

(местное применение мази с антибиотиком, сидя-

чие ванночки с отваром коры дуба) болевой синдром

купировали с помощью опиоидного анальгетика

налбуфина гидрохлорида (1 % раствор) — 1 мл внут-

римышечно 1 раз в сутки утром в течение 3 дней.

Группа сравнения (II группа) — 42 человека,

которые на фоне базисной терапии в качестве обез-

боливающего средства получали ненаркотический

анальгетик дексалгин (декскетопрофена тромета-

мол, Германия) (2,5 % раствор) — в дозировке 2 мл

внутримышечно 2 раза в сутки в течение 5 дней. Рас-

пределение больных на группы проводилось мето-

дом случайной выборки, то есть исследование было

рандомизированным.

Для количественной субъективной оценки боли

у пациентов использовали цифровую рейтинговую

шкалу с градуировкой от 0 до 10. Где 0 — полное

отсутствие болевых ощущений, 10 — невыносимая

боль.

Для оценки эффективности лечения исполь-

зовали следующие критерии: динамика болевого

синдрома и сфинктероспазма (в баллах) на 1, 2,

3, 4, 5, 6, 7-е сут., сроки полного заживления тре-

щины, количество трансформаций острых тре-

щин в хроническую (ранний катамнез — в течение

4–5 недель).

Обследование больных заключалось в сборе

жалоб и анамнеза заболевания, осмотре пери-

анальной области, пальцевом исследовании прямой

кишки с определением тонуса сфинктера, проведе-

нии аноскопии или ректороманоскопии, а также

колоноскопии по показаниям.

Статистическая обработка полученных результа-

тов проводилась методом вариационной статистики.

Для оценки достоверности разницы средних вели-

чин использовался односторонний критерий Стью-

дента–Фишера. Разница считалась достоверной при

значении p < 0,05.


У большинства больных основной (92,5 %)

и контрольной (90,4 %) группы болевой синдром

характеризовался резкими интенсивными ощу-

щениями, чувством жжения, рези и ощущением

«битого стекла» или «раскаленного металла», ино-

родного тела в заднем проходе. Боль резко уси-

ливалась у 87,5 % пациентов I и 88,1 % II группы

во время акта дефекации или же через некото-

рое время после него. У 42,5 % больных I группы

и 57,1 % II группы боль распространялась из пери-

анальной области в промежность, мочевой

пузырь, матку, крестец, поясницу, копчик, ноги

и т. д. У 32,5 % (I группа) и 28,6% (II группа) боль-

ных в момент дефекации выделения сопровож-

дались каплями алой крови из заднего прохода,

что являлось прямым показанием к проведению

колоноскопии после купирования болевого синд-

рома и сфинктероспазма. Объем этих выделений

был незначительным, в виде полоски алой крови

на кале или туалетной бумаге. Окончание боле-

вого синдрома наступало резко (критический

вариант) у 22,5 % (I группа) и 33,3 % (II группа)

больных, постепенное исчезновение боли (лити-

ческий вариант) зарегистрировано у 70 % пациен-

тов I группы и 57,1 % II группы.

Известно, что боль всегда связана с раздраже-

нием раневой поверхности каловыми массами, паль-

цами или инструментами. Поэтому начало болевого

приступа у людей, страдающих анальной трещиной,

всегда связано с дефекацией. Болезненность после

акта дефекации связана со спазмом сфинктера,

а не исходит из самого дефекта.


89

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГОВ. В. Цодіков

При осмотре у 85 % (I группа) и 90,5 % (II группа)

пациентов наружное отверстие было сильно сокра-

щено, при поверхностной пальпации уплотнено;

а попытка ввести палец в задний проход вызывала

резкое усиление болей у 82,5 % (I группа) и 90,5 %

(II группа) человек. Этот факт позволил диагности-

ровать у этой категории больных сфинктероспазм.

У всех больных во время аноскопии, которая про-

водилась на фоне анестезии, был выявлен ладье-

видный дефект эпителия с четкими краями, дном

которого являлись мышечные волокна сфинктера.

У 35 % (I группа) и 22,5 % (II группа) больных были

обнаружены явления копростаза, причем 17,5 %

(I группа) и 11,9 % (II группа) больных признались,

что сознательно задерживают стул в связи с усиле-

нием болевых ощущений.

Выраженность болевого синдрома определялась

по цифровой рейтинговой шкале боли (табл. 1).

Болевой синдром у большинства пациентов

основной и контрольной групп на момент обра-

щения в стационар имел умеренную выражен-

ность, от 4 до 7 баллов (в I группе 67,5 % пациентов,

во II группе — 76,2 %). Однако на сильные болевые

(8–10 баллов) ощущения указывали 32,5 % больных

основной и 23,8 % больных контрольной группы.

Средний балл болевого синдрома по цифровой рей-

тинговой шкале у пациентов основной группы соста-

вил 7,1 балла, в контрольной — 6,7 балла (табл. 2).

У пациентов, которые получали налбуфина

гидрохлорид, отмечалось значительное сниже-

ние болевого синдрома уже на 2-е сут. терапии.

Так, у пациентов I группы средние показатели

интенсивности боли снизились с 7,1 до 4,3 балла

(на 2,8 балла), что расценивалось больными как уме-

ренная или незначительная боль. Побочных эффек-

тов или непереносимости препарата мы не отмечали.

У пациентов II группы, получавших декскето-

профена трометамол, положительная динамика была

не столь выражена: болевой синдром снизился с 6,7

до 5,6 (на 1,1 балла). Больные этой группы на 2-е сут.

получения терапии продолжали жаловаться на силь-

ную боль. На 7-й день терапии пациенты I группы

отмечали незначительные болевые ощущения, тогда

как пациенты II группы по-прежнему жаловались

на умеренную боль.

До начала терапии большинство пациентов с ОАТ

I и II групп жаловались на интенсивные боли в зад-

нем проходе (87,5 и 83,3 %, соответственно). На 2-е сут.

терапии 65 % пациентов из I и 81 % пациентов

из II группы отмечали интенсивную боль (p < 0,05).

Уже на 5-е сут. 57,5 % пациентов I группы расцени-

вали боль как умеренную и 22,5 % как интенсивную;

во II группе 40,5 % отмечали умеренную и 45,9 % —

интенсивную боль (p < 0,05) (табл. 3).

У пациентов I группы после назначения нал-

буфина гидрохлорида отмечалось стойкое сниже-

ние сфинктероспазма. До лечения у 90 % пациентов

наблюдался сфинктероспазм, на 14-е сут. — только

у 27,5 %. Во II группе эти показатели были зареги-

стрированы в 80,9 и 40,4 % случаев, соответственно

(табл. 4).

В раннем катамнезе наблюдения (5 нед.

с момента обращения) у 95 % пациентов I группы


Таблица 1

Характеристика болевого синдрома (%)

Группы наблюдения

Баллы

0–3 4–5 6–7 8–9 10

I (n = 40) 0 12,5 55 25 7,5

II (n = 42) 0 16,7 59,5 19 4,8

Таблица 2

Сравнительная эффективность разных методик купирования болевого синдрома у больных с ОАТ (%)


Дни

До лечения

2 3 4 5 7

I (n=40) 7,1 4,3 3,8 3,6 3,5 3,2

II (n = 42) 6,7 5,6 5,4 5,3 4,7 4,6

Таблица 3

Динамика болевого синдрома в группах наблюдения (абс./%)

Дни Оценка болевого синдрома по рейтинговой

шкале боли (баллы)

0–3 4–5 6–7 8–9 10

І группа

До

лечения0/0 5/12,5 22/55 10/25 3/7,5

1 0/0 12/30 19/47,5 9/22,5 0/0

2 5/12,5 9/22,5 19/47,5 7/17,5 0/0

3 7/17,5 10/25 18/45 5/12,5 0/0

4 9/22,5 15/37,5 16/40 0/0 0/0

5 8/20 23/57,5 9/22,5 0/0 0/0

ІІ группа

До

лечения0/0 7/16,7 25/59,5 8/19 2/4,8

1 0/0 8/19 26/61,9 7/16,7 1/2,4

2 0/0 10/23,8 24/57,1 7/16,7 1/2,4

3 2/4,8 12/28,6 23/54,7 5/11,9 0/0

4 3/7,1 13/31 22/52,4 4/9,5 0/0

5 4/9,5 17/40,5 18/42,9 3/7,1 0/0

Таблица 4

Сравнительная эффективность разных методик купирования сфинктероспазма

у больных с ОАТ (абс./%)


Дни

До лечения

5 7 14

І 36/90 27/67,5 17/42,5 11/27,5

ІІ 34/80,9 32/76,2 26/61,9 17/40,4

90

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО В. В. Цодіков

и 76,2 % II группы было отмечено полное заживле-

ние ОАТ, нормализация стула, а также исчезновение

всех симптомов, сопутствующих ОАТ. В то же время

у 5% пациентов I группы и 19% II группы ОАТ тран-

сформировалась в хроническую, что в дальнейшем

потребовало планового оперативного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Выраженный болевой синдром выявляется

у 95 % пациентов с ОАТ, причем у 92,5 % больных —

в сочетании со сфинктероспазмом.

2. Использование опиоидного анальгетика

налбуфина гидрохлорида в комплексном лечении

больных с ОАТ показало выраженный анальгезирую-

щий эффект (у 100 %), устранение сфинктероспазма

(у 62,5 %), полное заживление трещины (к 5 неделе)

у 95 % пациентов, научно обосновывая его примене-

ние в качестве патогенетического лечения при ОАТ.

Побочных эффектов или непереносимости препа-

рата не отмечено.

В контексте изучения эффективности приме-

нения налбуфина гидрохлорида для купирования

болевого синдрома в проктологической практике

следует считать перспективным научное обоснова-

ние его использования в патогенетической терапии

у больных с ХАТ в послеоперационном периоде.


1. Даценко Б. М. Клиническая колопроктология / Б. М. Даценко. — Х., 2012. — 383с.

2. Кондратенко П. Г. Клиническая колопроктология: руководство для врачей / П. Г. Кондратенко, Н. Б. Губер-

гриц. — Х.: Факт, 2005. — 384 с.

3. Черний В. И. Применение мультимодальной аналгезии с использованием акупана, дексалгина и налбуфина

в периоперационном периоде / В. И. Черний, Г. И. Ермилов, Е. А. Колганова // Медицина неотложных состоя-

ний. — 2011. — № 6 (37). — С. 98–102.

4. Rakinic J. Anal Fissure / J. Rakinic // Clin. Colon Rectal Surg. — 2007. — May. — Vol. 20 (2). —Р. 133–137.

5. Poh A. Innovations in chronic anal fissure treatment: A systematic review World / A. Poh, K.-Y. Tan // J. Gastrointest.

Surg. — 2010. — Jul. 27. — Vol. 2 (7). — Р. 231–241.

6. Khan K. I. Efficacy of combination of 0,2 % GTN and lignocaine ointments in wound healing and pain relief after

Milligan Morgan hemorrhoidectomy — A comparison with lignocaine and 0.2% GTN ointments separately / K. I. Khan //

International Journal of Surgery. — 2014. — Vol. 12, Issue 4. — P. 329–333.

7. Pravid J. Gupta Treatment of fissure in ano- revisited / Pravid J. Gupta // Afr. Health Sci. —

2004. — Apr. — Vol. 4 (1). — Р. 58–62.

8. Zaghiyan K. N. Anal Fissure /K. N. Zaghiyan, P. Fleshner // Clin. Colon Rectal Surg. — 2011. — Mar. — Vol. 24 (1).

— Р. 22–30.


91


УДК 616.348-007.253-085.851

ВЛИЯНИЕ КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ ТОЛСТОЙ КИШКИ НА ЧАСТОТУ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЯХ У СТОМИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Р. А. Хмызов Харьковская медицинская академия последипломного образования

Произведен анализ результатов лечения 60 больных с энтеростомами. Установлена прямая зависи-

мость частоты послеоперационных осложнений со степенью выраженности воспаления в отключенной

кишке в виде неинфекционного колита. Предложена индивидуальная подготовка культи толстой кишки

с учетом степени выраженности колита, позволившая снизить частоту послеоперационных осложнений

с 48 до 18 %.

Êëþ÷åâûå ñëîâà: энтеростома, восстановительные операции, колит отключенной толстой кишки,

послеоперационные осложнения.

ВПЛИВ ЯКОСТІ ПІДГОТОВКИ ТОВСТОЇ КИШКИ НА ЧАСТОТУ УСКЛАДНЕНЬ ЗА ВІДНОВНИХ

ОПЕРАЦІЙ У СТОМОВАНИХ ХВОРИХР. А. Хмизов

Проведено аналіз результатів лікування

60 хворих з ентеростомами. Встановлено пряму

залежність частоти післяопераційних ускладнень

зі ступенем тяжкості запалення у відключеній

кишці у вигляді неінфекційного коліту. Запропо-

нована індивідуальна підготовка кукси товстої

кишки, ураховуючи ступінь тяжкості коліту, що

дають змогу знизити частоту післяопераційних

ускладнень із 48 до 18 %.

Êëþ÷îâ³ ñëîâà: ентеростоми, відновлювальні

операції, коліт відключеної товстої кишки, після-

операційні ускладнення.

THE INFLUENCE OF THE COLON PREPARATION QUALITY ON THE FREQUENCY OF COMPLICATIONS

IN RECONSTRUCTIVE SURGERY FOR OSTOMY PATIENTS

R. A. Khmizof

We made the analysis of results of treatment of

60 patients with enterostomy. There is a direct correla-

tion between the frequency of postoperative complica-

tions with the severity of inflammation in defunctioned

the colon as a disabled non-infectious colitis. We

offered, individual preparation stump of the colon with

severity of colitis, which helped reduce the frequency of

postoperative complications from 48 to 18%.

Keywords: enterostomy, restorative surgery, colitis

of defunctioned colon, postoperative complications.

Хирургическое лечение ряда заболеваний тол-

стой кишки включает удаление или выключение из

пассажа пораженного отдела и завершается форми-

рованием стомы на передней брюшной стенке [4, 6].

Выведенные энтеростомы в 60–85 % случаев носят

временный характер и в дальнейшем пациенты дан-

ной группы нуждаются в операциях, направленных

на восстановление непрерывности кишки [5, 6].

За время физиологического покоя в отключенном

сегменте толстой кишки развивается в различной

степени интенсивности воспаление, по эндоскопи-

ческой картине характерное для неинфекционного

колита [7, 8]. На сегодняшний день нет доказатель-

ной базы о предпочтении какого-либо из способов

подготовки отводящего сегмента и методов терапии

колита в отключенной кишке [2, 3, 9].

Сроки восстановления непрерывности кишки

определяют по активности ее мышечного тонуса.

Сроки эти составляют от 2–3 мес. при протек-

тивной двуствольной энтеростоме и до 6–12 мес.

после выполнения резекции участка кишки по типу

Гартмана [1, 3]. Правильное определение сроков

закрытия стомы необходимо для профилактики

различного рода осложнений, которые могут воз-

никать из-за развившейся слабости мышц тазового

дна, снижения тонуса «культи» кишечника, а также

образования рубцовой ткани и изменения формы

кишечника [2]. Воспалительные изменения сли-

зистой оболочки отключенной кишки во многом

определяют выбор способа ее подготовки перед вос-

становительной операцией [1, 3].

Цель работы — улучшить результаты лечения

больных с энтеростомами путем профилактики

осложнений за счет выбора способа подготовки

отключенной кишки перед восстановительным

этапом.


92

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГО Р. А. Хмизов


Проанализированы результаты лечения 60 паци-

ентов с временными колостомами, оперированных

по поводу колоректального рака. Все больные были

разделены на 2 группы: в основную группу вошли

33 пациента, а в группу сравнения 27 больных. Кри-

терием включения были пациенты с временными

колостомами, поступившие для подготовки к опе-

ративному вмешательству по восстановлению непре-

рывности толстой кишки. Пациенты с временными

колостомами, оперированные по поводу неспе-

цифического язвенного колита и болезни Крона,

в исследование не включались. В основной группе

пациентов с одноствольными колостомами было

13 человек, а в группе сравнения 12. Двуствольные

колостомы в основной группе были у 20 пациентов,

в группе сравнения — у 15 больных. Среди них муж-

чин было 32 (53,3 %), а женщин — 28 (46,7 %). Воз-

раст больных был от 42 до 78 лет и в среднем составил

58,45 ± 4,6.

Пациентам основной группы предоперационная

подготовка осуществлялась на основании эндоско-

пических изменений в отключенном отделе толстой

кишки.

Перед проведением гидромассажных процедур

больным обеих групп выполняли эндоскопическое

исследование отключенного отдела толстой кишки,

на основании которых определялась степень тяже-

сти воспаления отключенного отдела. При легкой

степени во время эндоскопии выявляли картину

катарального воспаления на фоне отека слизистой

оболочки, без эрозий и язв. Средняя степень тяже-

сти характеризовалась выраженными воспалитель-

ными изменениями слизистой оболочки с наличием

геморрагий и легкой ранимостью слизистой обо-

лочки. Тяжелое поражение слизистой толстой кишки

характеризовалось резко выраженными воспалитель-

ными изменениями, атрофией слизистой, с нали-

чием сливных эрозий, при этом слизистая оболочка

контактно кровоточива (табл. 1).

В качестве предоперационной подготовки

при легком или умеренно выраженном воспалении

у больных основной группы к гидромассажу отклю-

ченного отдела толстой кишки добавляли введе-

ние пенного аэрозоля «Олазоль» утром и вечером.

При эндоскопической картине тяжелого воспаления

к 1 л раствора для гидромассажа добавляли 60 мг

преднизолона и вводили 2 раза в день утром и вече-

ром. Перед сном в отключенную кишку вводили

микроклизму с 4 г месалазина, пена «Олазоль» вво-

дилась только утром.

Пациентам группы сравнения в качестве подго-

товки толстой кишки к операции проводили только

гидромассажные клизмы в отключенный отдел

толстой кишки 2 раза в день — утром и вечером,

физиологическим раствором комнатной темпера-

туры объемом от 200 мл до 1000 мл, в зависимости

от длины отключенной кишки.

Кроме этого, осуществляли подготовку кожных

покровов путем ежедневной обработки кожи мыль-

ными и спиртовыми растворами, цинковой пастой,

а при наличии осложнений проводилась их кон-

сервативная коррекция. За 1–1,5 мес. до операции

пациентам амбулаторно назначали гидромассаж

отключенной кишки с целью тонической трени-

ровки мышечной стенки кишки, профилактики спа-

стических явлений и механической очистки.


После проведения предоперационной подго-

товки на протяжении 1,5 мес. больным проводили

повторную эндоскопию с биопсией, на основании

которых определялась степень поражения слизистой

отключенного отдела толстой кишки (табл. 2).

В группе сравнения количество пациентов

с тяжелой и средней степенью воспалительных

изменений в отключенном отделе толстой кишки

достоверно не изменилось и остается высоким:

у 77,7 % до проведения предоперационной подго-

товки и 74 % после ее проведения (р 0,01). В основ-

ной группе после проведения предоперационной

подготовки тяжелая и средняя степень поражения

слизистой выявлена лишь у 30,3 % по сравнению

с 84,5 % до ее проведения (р 0,01). Индивидуаль-

ная предоперационная подготовка отключенной

кишки с учетом выраженности ее воспалительных

изменений позволяет достоверно снизить число

пациентов с тяжелыми и средней степени тяжести

воспалением слизистой по данным эндоскопиче-

ского исследования.


Таблица1

Степень поражения слизистой отключенного отдела толстой кишки до предоперационной подготовки

у пациентов в исследуемых группах (р 0,01)

Степень поражения Основная группа

(n = 33)Группа сравнения

(n = 27)

Тяжелая 12 (36,3 %) 11 (40,7 %)

Средней тяжести 16 (48,5 %) 10 (37 %)

Легкая или нет

изменений5 (15,2 %) 6 (22,3 %)

Таблица 2

Степень поражения слизистой отключенного отдела толстой кишки у пациентов в исследуемых группах

после проведения предоперационной подготовки (р 0,01)

Степень поражения слизистой толстой

кишки

Основная группа (n = 33)

Группа сравнения (n = 27)

Тяжелая 3 (9 %) 9 (33,3 %)

Средней тяжести 7 (21,3 %) 11 (40,7 %)

Легкая или нет

изменений23 (69,7 %) 7 (26 %)

93

ТРИБУНА МОЛОДОГО ВЧЕНОГОР. А. Хмизов

Проанализированы результаты реконструк-

тивно-восстановительных операций в исследуе-

мых группах в ближайшем послеоперационном

периоде. У больных обеих групп оценку качества

проведенной операции осуществляли по частоте

несостоятельности анастомоза, длительности

послеоперационного пареза толстой кишки, анасто-

мозита, кровотечений из зоны анастомоза и нагно-

ений послеоперационной раны. В основной группе

общее число осложнений составило 18 %, а в группе

сравнения — 48 % (табл. 3).

Наиболее тяжелым осложнением после восста-

новления непрерывности толстой кишки является

несостоятельность анастомоза, которая возникла

у 7,4 % пациентов группы сравнения, в то время как

в основной группе этот вид осложнения не отмечен.

В группе сравнения было достаточно высокое число

анастомозитов и пареза кишечника — по 14,8 %,

соответственно, в то время как в основной группе

эти осложнения встречались достоверно реже

и отмечены у 6 % по каждому виду, соответственно.

Все осложнения в исследуемых группах не потребо-

вали оперативных вмешательств и были разрешены

консервативно. Однако наличие осложнений у 48 %

больных существенно увеличило время нахождения

больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Отключенный отдел толстой кишки требует

проведения предоперационной подготовки перед

выполнением восстановительных операций.

2. Частота различного вида осложнений после

реконструктивно-восстановительных операций

имеет прямую зависимость от тяжести воспалитель-

ных изменений в отключенном отделе кишки.

3. Предоперационная подготовка отключен-

ного отдела толстой кишки с учетом степени выра-

женности воспалительного процесса перспективна,

позволяет уменьшить степень воспаления и сни-

зить количество послеоперационных осложнений

в 2,5 раза.


1. Горбуров Г. Ф. О сроках хирургической реабилитации больных после обструктивных операций по поводу

осложненного колоректального рака / Г. Ф. Горбуров, О. В. Высоцкий, Е. А. Антонов // Клин. онкология.

Спец. вып. — № II. — 2011. — С. 94–96.

2. Колит отключенной толстой кишки / Г. И. Воробьев, А. П. Жученко, А. Ф. Филон, Г. М. Китчиева //

Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2008. — № 5. — С. 65–70.

3. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операций на толстой и прямой киш-

ках / В. В. Дарвин, А. Я. Ильканич, Г. Г. Пехото, М. М. Лысак // Хирургия. — 2002. — № 7. — С. 47–49.

4. Муравьев А. В. Анализ ранних и отдаленных парастомальных осложнений / А. В. Муравьев, Д. Б. Овер-

ченко // Матер. III Всероссийского съезда колопроктологов 2011 г., Белгород. — С. 123–124.

5. Применение протективной илеостомии в хирургическом лечении рака прямой кишки / С. В. Васильев,

В. В. Григорян, А. Е. Ем [и др.] //Актуальные проблемы колопроктологии: науч. конф., посвященная 40-летию

ГНЦ колопроктологии. — М.: Медпрактика, 2005. — С. 176–177.

6. Руководство по колопроктологии / В. Л. Ривкин, С. Н. Файн, А. С. Бронштейн, В. К. Ан. — М.: Медпрак-

тика, 2004. — 488 с.

7. De Olivera-Neto J. P. Intraluminal irrigation with fibers improves mucosal inflammation аnd atrophy in diversion

colitis / J. P. De Olivera-Neto, J. E. De Aguilar-Nascimento // Nutrition. — 2004. — Vol. 20, № 2. — P. 197–199.

8. Glotzer D. J. Proctitis and colitis following diversion of the fecal stream / D. J. Glotzer, M. E. Glick, H. Goldman //

Gastroenterology. — 1981. — Vol. 80, № 3. — P. 438–441.

9. Haas P. A. Endoscopic examination of the colon and rectum distal to a colostomy / P. A. Haas, T. A. Jr. Fox,

E. J. Szilagy // Am. J. Gastroenterol. — 1990. — Vol. 85, № 7. — P. 850–854.


Таблица 3

Частота ранних осложнений у больных после восстановительных операций (р 0,01)

Вид осложнения Основная группа

(n = 33)Группа сравнения

(n = 27)

Недостаточность

анастомоза0 (0 %) 2 (7,4 %)

После операци-

онный парез

толстой кишки

2 (6 %) 4 (14,8 %)

Анастомозит 2 (6 %) 4 (14,8 %)

Кровотечение

из зоны анастомоза0 (0 %) 1 (3,7 %)

Нагноение после-

операци онной

раны

2 (6 %) 2 (7,4 %)

Количество

койко-дней8,2 ± 2,6 11,8 ± 3,8


ЮВІЛЕЇ

ЮЛІАН ТОДОСІЙОВИЧ КІНОШЕНКО (ДО 85-РІЧЧЯ ВІД ДНЯ НАРОДЖЕННЯ)

18 грудня 2014 р. виповню-

ється 85 років із дня народження

та 58 років наукової, педагогічної

і лікарської діяльності відомого

українського рентгенолога, про-

фесора кафедри променевої діаг-

ностики Харківської медичної

академії післядипломної освіти,

доктора медичних наук Юліана

Тодосійовича Кіношенка.

Юліан Тодосійович народився

в с. Лисянка Черкаської області.

Після закінчення в 1947 р. 7 кла-

сів у с. Боярка Лисянського району

навчався в Київській фельд-

шерсько-акушерській школі,

яку закінчив у 1950 р. з відзнакою

і вступив на І курс Київського

медичного інституту. В 1951 р.,

після зміни місця проживання

батьків, перевівся на ІІ курс педіатричного факуль-

тету Харківського медичного інституту, який закін-

чив у 1956 р. також із відзнакою і був рекомендований

до навчання в аспірантурі. Аспірантура Ю. Т. Кіно-

шенка проходила на кафедрі рентгенології Харків-

ського медичного інституту, де під керівництвом

проф. Г. А. Бурлаченка він виконав і успішно захис-

тив кандидатську дисертацію, присвячену клініко-

рентгенологічній діагностиці туберкульозу нирок.

Після закінчення аспірантури отримав призначення

на посаду молодшого наукового співробітника Хар-

ківського НДІ гігієни праці та професійних захворю-

вань, де працював протягом 10 років.

У 1962 р. Ю. Т. Кіношенко обирається за кон-

курсом на посаду асистента кафедри рентгеноло-

гії Українського інституту удосконалення лікарів,

у 1970 р. — на посаду доцента. З 1975 до 2006 р.

Ю. Т. Кіношенко очолював кафедру рентгеноло-

гії Українського інституту удосконалення лікарів,

потім перейменовану в кафедру променевої діаг-

ностики, одну із провідних в Україні, продовжуючи

та примножуючи досягнення в лікувальній, науковій

і педагогічній діяльності свого вчителя, професора

О. А. Лемберга.

З 1981 до 1986 р. Ю. Т. Кіношенко очолював Хар-

ківський НДІ медичної радіології АМНУ одночасно

із завідуванням кафедрою рентгенології ХМАПО.

У 1983 р. Ю. Т. Кіношенко успішно захистив док-

торську дисертацію на тему «Рентгенодіагностика

дискінезій та запальних процесів жовчних шляхів

у дітей» в Інституті медичної радіології АМН СРСР.

У 1985 р. Ю. Т. Кіношенку було присвоєно вчене

звання професора.

Ю. Т. Кіношенко — автор

196 науко вих робіт, співавтор

2 моно графій, 5 винаходів та ряду

раціо налізаторських пропозицій

і мето дичних рекомендацій.

Свій досвід діагностики захво-

рювань органів грудної клітки

й удосконалення променевої терапії

Юліан Тодосійович зі співавторами

виклав у монографіях «Синдромна

рентгенодіагностика захворювань

легень» та «Ускладнення промене-

вої терапії в онкологічних хворих».

За роки завідування проф.

Ю. Т. Кіношенко на кафедрі захи-

щено 2 докторські та 12 канди-

датських дисертацій, у тому числі

аспірантами з далекого зарубіжжя.

Під його керівництвом та за його

участю підготовлені численні про-

грами, навчально-тематичні плани циклів спеціалізації

та тематичного удосконалення як для лікарів-рентге-

нологів, так і для рентгенівських лаборантів.

Різноманітним є коло його наукових інтересів.

Він один із провідних фахівців країни у рентгено-

діагностиці захворювань дитячого віку, захворю-

вань травної системи та нирок. За його ініціативи

вперше в Україні 1987 р. було проведено тематич-

ний цикл удосконалення для лікарів-рентгенологів

дитячих лікувальних закладів, а згодом створена

і єдина в нашій країні кафедра рентгенології дитя-

чого віку.

Юліан Тодосійович — чудовий педагог, чуйна

доброзичлива людина, його лекції та семінари

не залишають байдужими слухачів. Уже багато

років він щедро ділиться своїми знаннями й досві-

дом роботи з молодими рентгенологами. За 58 років

своєї педагогічної діяльності Ю. Т. Кіношенко під-

готував лікарів-рентгенологів як на курсах спеціалі-

зації, так і тематичного удосконалення, котрі тепер

працюють у кожному регіоні України, кожній країні

СНД, деяких країнах Азії і Африки.

Багато сил та енергії Ю.Т. Кіношенко віддає вдо-

сконаленню рентгенологічної служби міста, області

і країни. Під його керівництвом проводили і про-

водять науково-практичні конференції для рент-

генологів і рентген-лаборантів Харкова та області,

засідання Харківського регіонального відділення

Асоціації радіологів України, головою якого Юліан

Тодосійович був з 1981 до 2011 р.

За його ініціативи було проведено в Сімферо-

полі першу республіканську науково-практичну

конференцію для рентгенологів дитячих лікувальних

ПРОБЛЕМИ БЕЗПЕРЕРВНОЇ МЕДИЧНОЇ ОСВІТИ ТА НАУКИ — № 4 — 2014 95

ЮВІЛЕЇ

закладів. Він постійно бере участь у конгресах

і на уково-практичних конференціях радіологів Укра-

їни, де не лише виступає з доповідями і лекціями,

а й радує всіх своїм гарним, чарівним співом на това-

риських зустрічах.

Юліан Тодосійович постійно виконував і виконує

великий обсяг громадської роботи як член правління

Харківського медичного товариства (1985–2014),

на укового товариства рентгенологів і радіологів Укра-

їни, член правління Всесоюзного товариства рентге-

нологів і радіологів, член наукової ради при Президії

Академії медичних наук СРСР з рентгенології і радіо-

логії, а з 1994 до 2005 р. — радник національної комісії

з радіаційної безпеки при Верховній Раді України.

Протягом багатьох років Ю. Т. Кіношенко —

член Харківської обласної атестаційної комісії рент-

генологів і радіологів.

Педагогічна, наукова та лікарська діяльність

Ю. Т. Кіношенка відзначена багатьма грамотами,

серед яких грамота ЦК КПРС та Ради Міністрів

СРСР, МОЗ України, Харківської облдержадміністра-

ції, Харківської міської ради, обласного та мі ського

відділів охорони здоров’я, ректора ХМАПО.

За наказом міністра МОЗ СРСР Ю. Т. Кіно-

шенка нагороджено знаком «Відмінник охорони здо-

ров’я», а товариство винахідників та раціоналізаторів

СРСР нагородили його знаком «Винахідник СРСР»,

виконком асоціації радіологів України — золотим

знаком АРУ, Європейська академія природничих

наук у Ганновері — дипломом та срібною медаллю

ім. В. К. Рентгена. Ю. Т. Кіношенко — лауреат премії

Харківського науково-медичного товариства.

Ю. Т. Кіношенко — ветеран Великої Вітчиз-

няної війни, відзначений медаллю «50 років Пере-

моги в Великій Вітчизняній війні», свої спогади він

яскраво описав в автобіографічній повісті «Дорогами

моей жизни», яку залюбки прочитали всі співробіт-

ники кафедри та його друзі.

Діяльність проф. Ю. Т. Кіношенка відзначається

відданістю і любов’ю до професії, цілеспрямова-

ністю, відповідальністю за доручену справу, напо-

легливістю в досягненні поставленої мети, умінням

спілкуватися з людьми. Йому властиві високий про-

фесіоналізм, організаторський і педагогічний талант,

уміння узагальнювати і передавати свої думки й ідеї

учням та слухачам, душевність та доброта.

Юліан Тодосійович завжди на передових пози-

ціях життя та науки. Усім оцим, а також оптимізмом,

добротою та почуттям гумору Юліан Тодосійович

заслужив повагу й авторитет як у колективі кафедри

й академії, так і серед медичного загалу держави.

Свій ювілей він зустрічає повним сил, оптимізму

та творчої енергії!

Бажаємо йому міцного здоров’я та Божої допо-

моги на довгі роки!

Харківська медична академія післядипломної освіти.

Кафедра променевої діагностики.

Кафедра рентгенології та дитячої рентгенології.

Асоціація радіологів України.

Всеукраїнська асоціація рентгенологів


ЮВІЛЕЇ

ДО ЮВІЛЕЮ ВІДПОВІДАЛЬНОГО СЕКРЕТАРЯ ЖУРНАЛУ, ДОЦЕНТА

ОЛЕКСАНДРА ОЛЕКСАНДРОВИЧА РОЖНОВА8 жовтня 2014 р. виповнилося

75 років із дня народження лікаря-

педіатра, кандидата медичних наук,

доцента, незмінного відповідального

секретаря редколегії журналу «Проб-

леми безперервної медичної освіти

та науки» Рожнову Олександру Олек-

сандровичу.

Після закінчення в 1964 р. педіат-

ричного факультету Харківського

медичного інституту О. О. Рожнов

успішно розпочав свою лікарську

діяльність у с. м. т. Дергачі Харківської

області. Маючи неабиякі здіб ності,

набуваючи з року в рік професійних

знань і навичок, як талановитий організатор, про-

йшов шлях від шкільного лікаря до заступника

головного лікаря району по дитинству й родопомочі.

Прагнення до наукової та педагогічної діяльності

у 1968 р. привело його в НДІ охорони здоров’я дітей

і підлітків ім. Н. К. Крупської спочатку на посаду

молодшого наукового співробітника відділу ендо-

кринології розвитку дітей і підлітків.

Наполегливо працюючи як лікар-педіатр,

перспективний науковець і яскрава особистість,

О. О. Рожнов із 1974 р. обіймав посаду зав. відділен-

ням ендокринології клініки інституту.

У 1975 р. захистив кандидатську дисертацію

на тему «Вміст соматотропного гормону в сироватці

крові дітей і підлітків на етапах еволюції цукрового

діабету» і з 1976 по 1979 р. працював у дитячій клініч-

ній лікарні № 7 м. Харкова заступником головного

лікаря по поліклініці.

У 1970–1972 рр. отримав вищу політичну освіту.

У 1978–1979 рр. на Міжнародних курсах Всесвіт-

ньої організації охорони здоров’я захистив диплом

фахівця із соціальної медицини й охорони здоров’я.

У 1980–1982 рр. закінчив (без відриву від роботи)

Центральний інститут підвищення кваліфікації

керівників і спеціалістів народного господарства

й отримав диплом патентознавця.

1 серпня 1979 р. пройшов за конкурсом на посаду

асистента на кафедрі педіатрії Українського інституту

вдосконалення лікарів, а з 1986 р. й дотепер працює

доцентом кафедри поліклінічної педіатрії Харків-

ської медичної академії післядипломної освіти.

Стаж роботи лікарем-педіатром 50 років.

О. О. Рожнов має вищу атестаційну категорію з педіат-

рії із 1976 р. Відповідно до спільного наказу управління

охорони здоров’я Харківської області й Харківської

медичної академії після дипломної освіти понад

14 років О. О. Рожнов був членом ате-

стаційної комісії.

Олександр Олександрович є авто-

ром 100 наукових праць. У спів-

авторстві опублікував три книги:

«Диаг но стика и лечение детских

болезней» (Москва, 2004), «Обсяги

профілактичної діагност ичної та ліку-

вальної роботи лікаря загальної прак-

тики – сімейного лікаря» (Харків, 2005)

та «Організація амбулаторно-полі-

клінічної допомоги дітям: довідник

лікаря» (Київ, 2014).

Наукові інтереси доцента О. О. Рож -

нова охоплюють широке коло акту-

альних проблем педіатрії. Утім, основні наукові

напрямки пов’язані з проблемою часто хворію-

чих дітей, яку вивчають, ураховуючи різні аспекти:

визначення стану імунного захисту, нейрогормональ-

них порушень, алергічних проявів, імунізації, від-

новлювального лікування та реабілітації.

На кафедрі Олександр Олександрович вико-

нує великий обсяг лікувальної і методичної роботи,

а також відповідає за цивільну оборону та спільну

роботу з органами практичної охорони здоров’я.

Уже понад 15 років Олександр Олександрович

є незмінним відповідальним секретарем редколегії

журналу Харківської медичної академії післядип-

ломної освіти«Проблеми безперервної медичної

освіти та науки».

Уся діяльність О. О. Рожнова — яскравий при-

клад творчого ставлення до праці. Його характери-

зує величезна працьовитість, людяність, чуйність,

доброзичливість, за що він користується заслуженим

авторитетом та любов’ю колег і пацієнтів.

Свій ювілей Олександр Олександрович зустрічає

з оптимізмом, у розквіті творчих сил, із величезним

життєвим досвідом, успішно реалізуючи грандіозні

плани на подальшу науково-педагогічну, лікувальну

та творчу роботу.

Колеги, учні, однодумці від щирого серця віта-

ють Олександра Олександровича Рожнова з прекрас-

ним ювілеєм і бажають довгих та щасливих років,

міцного здоров’я, творчої енергії та наснаги й надалі

продовжувати улюблену й таку важливу для Академії

діяльність.

Ректорат Харківської медичной академії

післядипломної освіти.

Колектив кафедри поліклінічної педіатрії.

Редколегія журналу «Проблеми

безперервної медичної освіти та науки»

Журнал ХМАПО 2014 #4

Documents