אתיקה ומשפט חורףסמסטר

2017/2018

תוכן עניינים

עמוד שם ההרצאה

מהי אתיקה? –מבוא לקורס

מושגים בסיסיים באתיקה רפואית

1

4 אוטונומיה ופטרנליזם

10 הסכמה מדעת

19 האמתסודיות רפואית ואמירת

24 חוק זכויות החולה הנוטה למות

30 צדק בהקצאת משאבים

33 ניסויים בבני אדם

פסיכיאטריה ואתיקה

טיפול בחולי נפש: מוסר ומשפט

38

43 רשלנות רפואית

54 חוק זכויות החולה

59 פקודת הרופאים והתקנות

סיכום ההרצאות וסעיפי החוק –נספחים

בטבלה

60

89 שבועת הרופא העברי –נספח

90 שבועת היפוקרטס –נספח

91 חוק זכויות החולה –נספח

1

רפואי אתיקה ומשפט

.1, שיעור מספר ד"ר גרשון גרונפלד

פית:אתיקה פילוסו

שואלת את השאלה - נורמטיביתאתיקה מתייחסים ל , אנוכשאנו מדברים על אתיקה באופן כללי

מה טוב ומה רע, מה נכון ומה לא נכון בהתנהגות בני האדם?

כעת נשאל, -אתיקה יישומית אם ניקח שאלה גדולה זו, נוכל להצר אותה לתחום ממוקד המכונה

של הפעילות האנושית. במידה בתחום מסויםמה טוב ומה רע, מה נכון ומה לא נכון בהתנהגות

אתיקה רפואית.ואנו מייחסים שאלה זו לעיסוק בתחום הרפואי, תהיה זו

סוגי שיח:

. אנשים אינם בלבול בין מושגיםבעת דיונים אתיים היא הבעיה העיקרית בה נתקלים אנשים

ר אומריםכאשוסוגי שיח שונים, יודעים לנהל שיח ושיג אתי והם מבלבלים בין תחומים שונים

על משהו מסוים שהוא מכוער במקום לומר עליו שהוא רע. לדוגמה

סובייקטיביות. הדיון האתי האסתטי לרוב לא -יפה / מכוער - שיח בתחום האסתטיקה ·

יגיע להכרעה.

להבדיל מויכוח אסתטי, כאן ניתן לפנות לחוק / למשפט ולכן בדר"כ - אסור / מותר ·

סיום יחסית מהיר. עיקר הזמן יבוזבז על מציאת החוק המתאים, אך ברגע יהיה לויכוח

יש לשים לב לכך שלעיתים לחוק פרשנויות נמצא חוק מתאים, הוויכוח יסתיים (ש

דוגמה לכך היאשונות).

."חוק הדגל והסמל"

נכון או לא נכון, סב סביב הואהעיסוק בשאלה האם מעשה שבוצע - נכון / לא נכון ·

ישנו -ה לו סוף י. לויכוח אתי יש סוף. ישנה דרך לנהל אותו באופן שבו יההאתיקהנושא

צורך להגדיר כללים מוגדרים לויכוח אתי:

o .אי אפשר להסתפק בהצגת עמדה. יש צורך בהסבר, טיעון

הוא רשימת הנחות שמהן נובעת מסקנה. טיעון

o בחינת .כל אחד משני הצדדים לויכוח אתי יבחן את הטיעונים של רעהו

הטיעונים תיעשה בשתי רמות:

האם יש ביסוס עובדתי להנחות? -ברמה העובדתית §

האם המסקנה שהוסקה, אכן מתבקשת מההנחות? האם -ברמה הלוגית §

אין כאן כשל לוגי?

o ,שני הצדדים לויכוח יתחייבו לכך שאם מתברר שבניין הטיעון שטענו אינו יציב

כל שאפשר על מנת לתקנו. אם לא הצלחנו לתקנו ולא הצלחנו לתחזק יעשו

טיעון יציב, נודה בכנות שאנו איננו יכולים להגן על המסקנה שטענו.

2

שבועת היפוקרטס:

, וכל האלים והאלות עדי, כי פנקיאהו היגיאה אסקלפיוס, בשםהמרפא, אפולו "אני נשבע בשם

:אקיים את השבועה ואת האמנה דלהלן כמיטב שיפוטי ויכולתי

להתייחס למי שלימד אותי את אומנותי כפי שאני מתייחס להורי ולחיות עמו בשיתוף, ואם הוא

מו את כספי, ולהתייחס לילדיו כמו לאחי, ואם יחפצו, ללמד אותם את יהיה זקוק לכסף, לחלוק ע

ידיעותיי בלא תשלום ובלא הבטחות שבכתב; אלמד את יסודות אומנותי לבני, לבניהם של מורי

.ולכל אותם תלמידים, אשר יצהירו כי הם נכונים לקיים את חוקי המקצוע, ולא לאיש זולתם

טב כושר השיפוט שלי וכמיטב יכולתי; אקבע את הדיאטה הנחוצה לחולה כמי

.צדק ולעולם לא אזיק להם-אשמור על החולים מאי

לעולם לא ארשום סם קטלני למי שביקש אותו, ולעולם לא אציע לו ליטול סם כזה. באופן דומה

לעולם לא אתן לאישה תרופה שעלולה לגרום להפלה. בטוהר ובקדושה אשמור על חיי ועל

.אומנותי

.אלא אשאיר זאת לאנשים שמוכשרים לכך במיוחד ,אפילו לא כדי לסלק אבניםלא אנתח,

לכל בית שבו אבקר, אגיע לטובת החולה, ולא אבצע שום פשע ולא אגרום לנזק בכוונה תחילה,

.חורין ובין אם הם עבדים-ובייחוד לא אקיים יחסי מין עם נשים וגברים, בין אם הם בני

כדי הטיפול ואפילו מחוץ לטיפול, ושלא נועד להפצה, אשמור כל אשר אראה או אשמע תוך

.לעצמי, ואתבייש לדבר על הדברים הללו עם אחרים

אם אקיים את השבועה ולא אפר אותה, מי ייתן ואמצא הנאה בחיי ובאומנותי ואזכה בתהילה

מצד כל האנשים בהווה ובעתיד; אם אפר את השבועה ובכך היא תהפוך לשבועת שקר, ייפול

.ההפך מזה בגורלי"

לפנה"ס, קבוצת רופאים שהשתייכו למסורת ההיפוקרטית, כתבו שבועה המכונה 500בשנת

"שבועת היפוקרטס".

מכספו, לתת לו חס אל מי שלימד אותו רפואה כהורהעל פי השבועה, הרופא מתחייב להתיי

כאחיו וללמדם רפואה במידה וירצו, ללא שכר. הושל מור במידה ונזקק לכסף, להתייחס לצאצאיו

נשבעו את שונים ממשפחות שונות אשר כמו גם תלמידיםשלו, עליו ללמד רפואה את ילדיו

, אך נאסר עליו ללמד מישהו נוסף.שבועת היפוקרטס

למעשה, השבועה מעגנת את שמירת הידע הרפואי בסוד ככלי המעניק כוח, בהתאם לרוח אותה

התקופה.

על יו להשתמש באמצעים תזונתיים טובים לטובת החולה, בהתאם ליכולתו ולשיפוטו, ולשמורעל

אנו רואים פה תפישה לפיה הרופא צריך לדאוג למטופליו מעבר ליחס מפגע ומאי צדק. חוליו

הבסיסי שאנו רואים בין איש מקצוע בעל מיומנויות מסוימות ל"לקוחותיו". זוהי מחויבות של

המטופלים. ממש לשמור על

-מקצוע הרפואה הוא כמעט בדרגת כהונה דתית. הרופא טהור, הוא אינו נוגע בדברים טמאים

פיסית או פילוסופית. רופא אינו עוסק בהמתות חסד או בהפלות. הרופא אינו ישתמש בסכין,

משום שהכירורגיה איננה רפואה, היא מטמאת את הרופא בדם. בימי קדם, קצבים וגלבים היו

ידים שעסקו בכירורגיה.היח

3

הרופא יפעל למען טובת החולה הרופא ימנע מהטיה, הפליה מגדרית, או הפליה על רקע מעמד.

בלבד.

תמורת עבודתו, גם לא שירות מיני. טובות הנאה כלשהןהרופא לא יקבל

מה שעשוי הרופא לראות במהלך הטיפול, מחויב הרופא לשמור לעצמו אך לרופא יש חובת

יגדיר כסוד הרופא מחליט מה נראה לו מבייש להפיץ בפומבי ואותוכלפי גברים בלבד. סודיות

ה בעייתית בשבועה, כיצד מחליטים מה מבייש?י סוגיזוה -רפואי שלו עם המטופל

4

שבועת הרופא העברי:

על ידי ד"ר הלפרין לכבוד סיום המחזור הראשון של בית הספר לרפואה 1949 -נכתבה ב

העברית בירושלים. באוניברסיטה

" וזאת הברית אשר אנוכי כורת אתכם היום לאמור:

על משמרתכם הופקדתם יומם ולילה לעמוד לימין החולה במצוקתו בכל עת ובכל שעה. ·

נקודה -והיה שלומו ראש חרדתכם כל הימים ושמרתם עד מאוד חיי האדם מרחם אמו ·

לאחר שנשבעו ואמרו שורה זו?הפלות כיצד רופאים כיום מבצעים - בעייתית

-נכרי ואם אזרח אם נקלה ואם נכבד ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה אם גר אם ·

גם זו נקודה בעייתית מכיוון שכיום ישנם בישראל אנשים רבים חסרי איסור נגד אפליה.

ביטוח רפואי שלא זכאים, חוקית, לטיפול.

בדרכי תבונות ובאהבת אנוש.והשכלתם להבין לנפש החולה לשובב את רוחו ·

כור הניסיון.ם את עצתכם במאזני החכמה הצרופה באל תמהרו להוציא משפט ושקלת ·

שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם אל תגלו סודו ואל תלכו רכיל. ·

יחכם לבכם גם לבריאות הרבים להעלות ארוכה למדווי העם. ·

ה.תנו כבוד ויקר לרבותיכם שנחלצו להנחותכם במעגלי הרפוא ·

(פרנסה).כי היא חייכם וממנה תוצאות חיים תרבו חכמה ואל תרפו ·

היזהרו בכבוד חבריכם כי בכבודם הם תכובדו גם אתם. ·

דברי הברית האלה קרובים אליכם מאוד בפיכם ובלבבכם לעשותם ועניתם כולכם אמן ".

5

וטונומיה ופטרנליזםא

מעט מההיסטוריה...

תחלואה והצורך במישהו שיעזור לנו להירפא מחולאים מלווים אותנו מראשית ימי האנושות.

שנה, ניתן לראות כוהן דת מצרי המגיע להעלות מנחה לאלים ולהודות 2500בציור על אבן, לפני

על שהוא חי (ניתן לראות שחלה בפוליו, לפי הרגל שלו).

ם כיום, עקב קשיי המציאות., הולך ונעליחס אישי בין רופאים ומטופלים

ניתן לראות את הקשר האישי בציור המתאר ביקור מנהל מחלקה בבית החולים המפורסם ביותר

בית חולים "סנט פטרייר" בפריז. ניתן לראות את מנהל המחלקה בודק חולה ומקשיב -באירופה

לנשימותיה.

כולת לעשות דברים שכיום היו לא הרב ברופאים לאורך ההיסטוריה, היתה לרופאים י אמוןמתוך ה

מקובלים. ניתן לראות זאת בתמונה בה רופאים חוקרים את מחלת השינה על ילידי שבט

אפריקאי. ניסויים בבני אדם באופן המתואר בתמונה, כיום כבר אינם עולים על הדעת.

מד את התבוננו בציור מתוך חדר הניתוח בבית הספר לרפואה בוינה. הרופא המנתח עומד ומל

היעדר דבר המעיד על –התלמידים כיצד לעשות ניתוח. ניתן לראות כי אין נשים בתמונה

במקצוע הרפואה.המגדרי השיוויון

בעשור האחרון, המקצוע הרפואי הולך ונעשה נשי יותר, דבר המוסיף למקצוע צדדים וערכים

נוספים.

מאפייני התנהגות פטרנליסטית:

מטופל בתחום –, מה שאפיין יחסי מטפל 20-לאורך כל השנים ועד למחצית השנייה של המאה ה

פטרנליזם.הרפואה, היה

האב מחליט בעבור ילדו, מנסה -יחס פטרנליסטי (מלשון "פדרה" = אבא), הוא יחס של אב לילדיו

לעשות את הטוב עבורו. אם הילד לא מקבל זאת, האב כופה את ההחלטה עליו.

אנו מדברים על התנהגות בת שלושה מאפיינים: התנהגות פטרנליסטיתכאשר אנו מדברים על

הפטרנליסט מחליט בשביל האחר. .1

ההחלטות של הפטרנליסט מבוססות על מיטב האינטרסים של האחר. .2

מגיע הפטרנליסט ואומר מה לעשות, ואם –קיים אלמנט של כפייה במערכת היחסים .3

נליסט כופה עליו את ההחלטה.האחר לא עושה זאת, הפטר

ללא שלושת התנאים הללו, יחס פטרנליסטי לא יוכל להתקיים.

ביחס שכזה, המטופל מרגיש חובה לעשות את שהמטפל מורה לו.

, הפטרנליזם היה כה טבוע בתרבות עד שעוגן בחוק.בתרבויות המערב

אב, בעוד האב יושב על באימפריה הרומית למשל, האם היתה נדרשת להביא את הרך הנולד אל ה

6

כיסא מלכות. האם הייתה מניחה את התינוק למרגלות האב ובמידה והתינוק מצא חן בעיניו, היה

מרים אותו אל חיקו. אם לא ראה צורך בתינוק, שילחו אותו לנהר או השאיר אותו ביער.

לה , הועסקו מאות אנשים שתפקידם היה לאסוף תינוקות שננטשו בלי18-בשנחאי, במאה ה

בסמטאות העיר.

מטופל, נבנה על יסוד אמון עמוק של החברה בכך שהרופא -יחס פטרנליסטי שכזה ביחסי מטפל

תמיד יפעל לטובת המטופל ועל פי האינטרסים שלו.

. גרמניה הנאציתקו השבר הגדול ביחסי מטפל מטופל, היה בימי

ית גייסה רופאים למטרותיה.גם בימים אלה, היה אמון מוחלט ברופאים ולכן, המערכת הנאצ

הקהילה ההומו לסבית, –עיקר "ההיפטרות" מאנשים שלא התאימו לסטנדרטים של הגזע הארי

נעשתה על ידי רופאי המשפחה הגרמנים! –אנשים בעלי פיגור וכדומה

הרפואה הנאצית היתה למעשה מערכת הרפואה האשונה בעולם, בה היה דגש על האקדמיה.

פות אקדמיות, ששמו לעצמם דגש מחקרי, הגיעו לאושוויץ. אושוויץ, היווה רופאים עם שאי

בעבורם כר פורה לניסויים (ניסוייו של מנגלה לדוגמה). ניסויים אלה, לא נעשו לצרכי החולים או

קידום מצבם הבריאותי כלל, אלא לצרכי הרופא עצמו.

שעניינו את המדינה או הצבא בנוסף, נעשו ניסויים בבני אדם, שמטרתם הייתה לחקור שאלות

הגרמני.

אחת הדוגמאות לכך הייתה ניסוי שהוזמן על ידי חיל האוויר הגרמני שמטרתו הייתה לבדוק כמה

(טייסי חיל האוויר הגרמני 0-או פחות מ 0זמן יכול אדם לשרוד במים שהטמפרטורה שלהם היא

תאונה, הטייס עשוי ליפול היו טסים פעמים רבות מעל מקומות קרים. החשש היה שבמקרה של

אל האוקיינוס ולהתמודד עם מצב שכזה). הניסוי נעשה על אסירים במחנה הריכוז.

המחקר נוהל בצורה מינימאלית ורשלנית ולכן כלל לא ניתן היה להסיק ממנו מסקנות קונקרטיות.

ו במלריה והיה באוושויץ, נוהל גם הניסוי על מלריה על ידי שומן. חיילים רבים בצבא הגרמני לק

קושי להתמודד עם התופעה. לשם כך, כלאו אסירים בתוך חדר אליו הכניסו יתושים עמוסים

ברעלנים של מלריה. המטרה היתה להדביק את האסירים כך שיפתחו נוגדנים מהם יחסנו את

החיילים. הנגיף שהוחדר ליתושים היה נגיף מלריה מוחי שהביא למותם של כלל האסירים שהיו

ר.בחד

, בפעם הראשונה בהיסטוריה, היתה אמירה חותכת שאמרה כי הרופא אינו יכול במשפטי נירנברג

יותר להתיייחס אל המטופל ביחס פטרנליסטי. אמירה זו לא יצרה שינוי מהותי ולא הספיקה על

מנת לשכנע את האוכלוסיה.

בארה"ב החל מסוף (שמה של עיר מחוז באלבמה) שנעשה הניסוי בטסקיגי, נתגלה 1970בשנת

שנות

. בניסוי זה, בדקו מהו המהלך הטבעי של מחלת העגבת. הניסוי בוצע על אנשים שחורים. 30-ה

לאנשים אמרו שהם עושים בדיקות רפואיות חינם וכך אספו אותם אל הניסוי.

על ידי בדיקות הדם, זיהו קבוצת גברים שחורים החולים בעגבת. אמרו לגברים אלה שהם חולים

ציעו להם טיפול רפואי חינם. הנבדקים נתבקשו להגיע למרפאה מידי חודש.וה

במהלך שנות ביצוע הניסוי התגלתה התרופה למחלה אך החוקרים, שהתעניינו מאוד בהתפתחות

הטבעית של המחלה, החליטו שלא לתת את התרופה לנבדקים.

7

המקרה. כך נתגלו כתוצאה מגילוי האירוע, הוקמה ועדה בסנאט האמריקאי אשר חקרה את

מקרים דומים נוספים בארה"ב!

בעלי פיגור במדינת ניו יורק. ילדים רבים במעון לקו במעון לילדיםדוגמה נוספת היא ניסוי שנוהל

. חוקרים שרצו לבחון את מחלת הצהבת, הדביקו ילדים באופן מכוון בצהבת (!) Aבצהבת סוג

ועל בסיס הדבקה זו פיתחו חיסון למחלה.

, רצו לבדוק אם ניתן להדביק חולים בבית חולים יהודי בברוקליןזוג רופאים -ה אחרת דוגמ

בסרטן. הם לקחו תאים מגידולים סרטניים והזריקו אותם לחולים דמנטיים.

20%רק -בשיקגו, שאלו רופאים כמה מהם מספרים למטופל מהי האבחנה האמיתית שלו 1973-ב

בחנה האמיתית.ענו שהם מספרים למטופל מהי הא

לאור הגילויים המזעזעים האלה בארה"ב, בהם ראו התנהגות פטרנליסטית של רופאים, שלא ניתן

להסבירה בקידום בריאות המטופל, הדברים הובילו לממצא הבא:

ציינו שהם מספרים למטופל 80%בשנות השמונים, שאלו את הרופאים את אותה השאלה. כעת,

את האבחנה האמיתית.

town Mantra'sGeorge:

המהפך האמיתי הגיע מקבוצת רופאים באוניברסיטת ג'ורג'טאון, אשר ניסתה לבנות מערכת

ערכית חליפית למערכת הערכית הרפואית הישנה:

. אוטונומיה .1

אי גרימת נזק. .2

עשיית טוב. .3

צדק. .4

ארבעת ערכים אלה, יהיו הערכים שינחו מטפלים ביחסיהם עם מטופלים.

אוטונומיה:

אוטונומיה ברמה האידיאלית משמעה הביטוי של חירות הפרט. פעולה באופן שבו הפרט קובע את

דרך פעולתו, בהתאם לתוכנית שבוחר לעצמו. "אדם אוטונומי אמיתי הוא לא רק כזה שמתכנן

תוכנית לעצמו, אלא גם מסוגל לפעול על פיה" (דבורקין).

מטופל). –תלוי באדם אחר (יחסי רופא ישנו קושי למצוא אוטונומיה אמיתית כאשר אדם

תהליך קבלת ההחלטות של אדם אוטונומי נחלק לשני שלבים:

אני בוחר לעצמי מערכת ערכים לפיה אני רוצה לחיות. .א

בסיטואציה קונקרטית: בחירת תוכנית פעולה לאור מערכת הערכים שנבחרה. .ב

פל שלנו.חובה עלינו כמטפלים, לכבד את הבחירות האוטונומיות של המטו

כיבוד ערך האוטונומיה של הפרט, איננו אפשרי בחברה שאיננה מכירה בערך האוטונומיה.

חשוב לשים לב לכך שתנאי לקיומה של אוטונומיה אישית בחברה הוא החובה לכיבוד

האוטונומיה של הפרט. הנחת היסוד שלנו היא שכל עוד מתקבלת החלטה אוטונומית אמיתית

8

פוגעת בזכויות של אחרים, יש לכבדה, גם אם ערכי המטופל מנוגדים ומשמעותה שהיא איננה

לערכי המטפל באופן עקרוני.

ועיקרה עוגנה בחוק היסוד: כבוד האדם וחירותו. 90-בישראל, הבנה זו באה לידי ביטוי בשנות ה

זכותו של אדם לבחור את דרכו בחיים על פי ערכיו ועל פי אמונתו.

כאלה להיותשהן אוטונומיות, אולם בחירות אוטונומיות צריכות אין מקום להגביל בחירות

שתכבדנה את האוטונומיה של הסובבים.

על מי שבבירור אינו מסוגל לבחירה איננה חלהמנגד, החובה לכיבוד האוטונומיה של הפרט

אוטונומית (אדם דימנטי שיכולתו הקוגנטיבית אינה מאפשרת לו קבלת החלטות מורכבות; ילד).

בקונטקסט חברתי. להיותבוד האוטונומיה חייב כי

האם אנחנו יצורים אוטונומיים?

אם נשאל את עצמנו כמה בחירות בחיינו עשינו על יסוד מחשבה רציונאלית אוטונומית, נגיע

למסקנה, שאבות הבחירות שלא היו אוטונומיות כלל, אלא נעשו על רקע גורמים שונים:

שקיבל בביתו ולא בהכרח מהאוטונומיה חינוךמהבחירות רבות של האדם נובעות ·

העצמית שלו.

החברתיים. חוקיםבחירות רבות של האדם נובעות מהגבלת ה ·

מה יגידו? –המשפיעות עלינו מוסכמות חברתיות בחירות רבות של האדם נובעות מ ·

כיצד יסתכלו עלינו? פעמים רבות אנו משנים את ההחלטות שלנו על פי המוסכמות

של הקהילה בה אנו נמצאים.החברתיות

קבלת החלטות אוטונומיות איננה דבר קל, היא דורשת זמן, אחריות – טבע האדם ·

והשקעת מחשבה. לעיתים אנו מתעצלים או משתדלים להימנע מעימותים ומכוונים את

החלטותינו ממניעים אלה.

לכבד את האוטונומיה אם אנו רואים מטופלים המתנהגים באופן זה, חובתינו כרופאים, בכל זאת,

שלהם! אל לנו כמטפלים, להיכנס לאופן קבלת ההחלטות של המטופל!

כפי שציינו, האוטונומיה איננה מבטיחה תמיד את ההחלטות הנכונות ביותר עבור האדם.

מטופל, עשוי לעיתים להביא לתוצאות שאינן -כיבוד האוטונומיה של הפרט במסגרת יחסי מטפל

כיבוד האוטונומיה של הפרט, הוא חשוב מספיק על מנת שניקח את -ופל! בהכרח חיוביות למט

הסיכון שבמיעוט מהמקרים אנשים יקבלו עבור עצמם החלטות גרועות.

כאשר אנו חושבים על ההחלטות הנכונות ביותר עבור האדם, נשתמש במונח "מיטב האינטרסים

של הפרט".

מבחינה בריאותית: –מיטב האינטרסים של הפרט

הרופא ממליץ למטופל לעשות דיאטה לשם בריאותו, אך – אמת מידה אובייקטיבית ·

המטופל מעדיף "ליהנות מהחיים" ולאכול ככל העולה על רוחו. היכולת הסובייקטיבית

של האדם לבחור גם בבחירה הפחות טובה, אך מתוך מודעות ומחשבה שזה טוב יותר

עבורו.

9

ידע מדעי.ניתן לקבעה על פי ·

ומיה היא אמת מידה סובייקטיבית, כי כל אחד מאתנו מגבש את הערכים שעל בסיסים הוא אוטונ

חי ואין שום חובה שתהיה זהות בין ערכים שונים של בני אדם שונים.

לא פעם ולא פעמיים ניתקל בסיטואציות מתסכלות בהן כיבוד האוטונומיה מוביל להחלטות

של הפרט. שאינן עולות בקנה אחד עם מיטב האינטרסים

:Primum non nocere –אי גרימת נזק

כאשר אתה, כמטפל, אינך יודע האם הפעולה שתעשה תקדם את טובתו של המטופל, אסור לך

לבצע את הפעולה. פעולה תבוצע רק אם היא מביאה, מבחינה הסתברותית, ליותר תועלת

למטופל מאשר נזק.

:Beneficence –עשיית טוב

התועלת, באיזו צורה ההתערבות הרפואית שבחרנו לעשות מקדמת את רווחתו יש להגדיר מהי

ובריאותו של המטופל הזה. הסכנה היא להתחיל לעשות התערבויות כי הן שגרתיות מבלי לתהות

על טיבן ועל השפעתן על המטופל.

צדק:

ינם כאשר המטפל רואה את המטופל לפניו, עליו לקחת בחשבון את כל המטופלים האחרים שא

נמצאים באותו החדר אך מתחרים עם המטופל הזה על משאב מסוים (בעיקר זמן, בכל הנוגע

מטופל). -ליחסי רופא

10

הסכמה מדעת -אתיקה ומשפט

כפי שציינו, הגישה הפטרנליסטית הייתה הגישה השלטת לאורך רוב רובה של ההיסטוריה הרפואית.

ואף מושמת ללעג.מטופל, נדחית -כיום, גישה זו ביחסי מטפל נושא ההסכמה מדעת הינו היישום הברור ביותר של קבלת האוטונומיה של הפרט.

הסכמה מדעת ככלי מוסרי:

אין נכון לבצע כל הליך רפואי, ריפויי, אבחוני, או ניסיוני על אנשים בגירים וכשירים, אם לא הסכימו באופן חופשי ומדעת.

יסודות מוסריים להסכמה מדעת:

ינטרסים של הפרט. ההסכמה מדעת מקדמת את מיטב האינטרסים של הפרט.מיטב הא ·

כיבוד ערך האוטונומיה של הפרט. ·

הקונפליקט הפוטנציאלי:

אוטונומיה רציונאלית אינה בהכרח מובילה להחלטות העולות בקנה אחד עם מיטב האינטרסים של המטופל.

האם אנו מקבלים החלטות בדרך של הסכמה מדעת?

יום, אנו איננו נוהגים לחשוב -המבקרים את עניין ההסכמה מדעת טוענים כי ביום האנשים באופן בו מצופה מאתנו לחשוב בעת שאנו ניגשים להסכמה מדעת בתחום הטיפול הרפואי.

מרכיבי ההסכמה מדעת:

המטופל כשיר להסכים. -כשירות .1

המטופל מיודע דיו. - מידע .2

.חופשיתההסכמה .3

:כשירות

ופן כללי, היא איזושהי יכולת לקבל החלטות העומדות בסטנדרט מסוים, המשתנה על כשירות בא פי הנסיבות.

. הנחה זו ניתנת כל מטופל כשיר להסכמה מדעתהנחת העבודה, בתור מטפלים, היא ש · לסתירה.

כלשהו. בישראל, גיל גיל כרונולוגיהנחה זו היא לגבי כל מטופל שעומד בדרישות · . 18הכשירות הינו גיל

בתחום הגיל לקבלת החלטה עצמאית משתנה כתלות בתחום בו נדרשת ההחלטה. , שהוא גם גיל הנישואין.17ההפלות, למשל, ניתן לקבל החלטה עצמאית החל מגיל

.17גם בחוק החולה הנוטה למות, ניתן לקבל החלטה עצמאית החל מגיל האיידס, מבלי שהמידע יועבר ילד יכול לבצע בדיקה לגילוי נגיף 14דוגמה נוספת, מגיל

להוריו.

הרופא יחליט – ספק בכשירות להסכמה מדעת צריך להיבחן לפי נסיבותיו של הטיפול ·אם לצורך ההחלטה לקבל טיפול מסוים יש צורך בדרגת כשירות גבוהה יותר. במדינתנו,

נדרשת רגישות כפולה בעניין זה, לאור העובדה שבחברה הישראלית יש ערב רב של בויות. תר

ככל שהטיפול מורכב / מסוכן יותר כך מידת הכשירות הנדרשת גבוהה יותר. ·

11

כל מטפל צריך להחליט מהו מבחן הכשירות –אין מבחן כשירות אחד המקובל על הכול ·

הנכון בסיטואציה מסוימת. ההחלטה בעיקרה היא החלטה ערכית, מוסרית ולא רפואית.

מבחני כשירות:

קיים מבחן כשירות אחד הנחשב כסטנדרט. כל אחד ואחת מאתנו, ייאלץ, בספרי הרפואה לא בבוא היום לאמץ מבחן כשירות מסוים, בעבור כל סיטואציה בה ימצא. ההחלטה הינה החלטה

ערכית, מוסרית ולא החלטה רפואית. חשיבות לערכיו של הבודק.אחת החולשות של מבחנים אלה היא העובדה שהם נותנים

):בדרגת קושי עולהחני כשירות שונים (דוגמאות למב

i. אנו רוצים לראות שהמטופל מסוגל לבחור. נציג לו -הפגנת בחירה באשר לטיפול

בעקביותיש לתת לו את הזכות. אם הוא מגיב -ברירות ואם הוא מסוגל לבחור

ניתן לתת לו את זכות הבחירה. -לשאלות

ii. שיטה דומה לשיטה הקודמת אך בשלב שני, מעבירים את המידע דרך -בחירה רציונלית

האם הבחירות של המטופל כרופאים עצמנו מסננת נוספת ובה אנו שואלים את

בנסיבות הקיימות. רציונליות

כלומר, נכנס אלמנט סובייקטיבי להכרעה כי מה שנראה לנו רציונלי אינו בהכרח נראה

ו אינו תמיד זהה. רציונלי למטופל. הרציונל שלנ

משותק אך בהכרה מלאה, נמצא בטיפול נמרץ, אשתו locked in syndrome-(מטופל ב

הרופאה דורשת להעבירו לטיפול פליאטיבי בלבד ולתת לו למות בשקט, מסתבר

שהמטופל הוא נוירולוג ואשתו סוברת שהוא מבין את מצבו היטב ומספרת שבעבר

במצבים כאלו. הרופאים ניגשו למטופל ותקשרו הבטיחו זה לזו שלא להאריך חיים

אתו בתנועות עפעפיים, נבדקה העקביות של תשובותיו והוחלט שהמטופל אכן מבין

מה קרה ונמצא בהכרה מלאה. המטופל חזר על מה שאמרה אשתו וביקש למות

בשקט. הרופאים החליטו שהאדם אכן אוטונומי ושיש לכבד את רצונו, אך מנהל

אשתו של המטופל העבירה אותו לבית החולים שבו עבד וסיפרה את המחלקה סירב.

הסיפור ושם הסכימו לאפשר לו למות בתנאיו בבית החולים שלהם).

iii. שואלים את המטופל שאלות, בין השאר לגבי רצונו -סיבות "רציונליות" לבחירה

נו עצמלאחר מכן אנו שואלים את שואלים אותו "למה?".לבחירת הטיפול. לאחר מכן

שהוא ביצע. בשיטה זו שוב נכנס המימד סיבה רציונלית לבחירההאם זוהי

הסובייקטיבי. מצבי אי הכשירות במבחן כזה יכולים להיות מאוד מבלבלים ושנויים

מבחן זה ברור בקצוות אך יש לו תחום אפור אדיר בהתאם לערכיו -במחלוקת

ואמונותיו של המטופל.

, מתמחה שנה שלישית בכירורגיה מאבחן אפנדיציטיס, (נכנס מטופל למיון לפנות בוקר

המתמחה מסביר שעליו לנתח ומסביר את הסיכונים במידה ולא יבוצע הניתוח.

שואלים את המטופל מה הוא עוד רוצה לדעת והוא מבקש תאריך ושעת לידה, מוציא

מחשבון אסטרולוגי ומחליט שהוא לא מוכן לעבור את הניתוח ע"י המתמחה אלא

ה לחכות למנתחים אחרים שאולי יתאימו יותר מבחינה אסטרולוגית. יש אנשים רוצ

12

האם זו -שיגידו שזה מופרך אך יש הרבה אנשים שמקבלים החלטות בצורה כזאת

.החלטה רציונלית?)

iv. המטופל מבין מה קורה סביבו ומחובר למציאות. -למטופל יכולת הבנה כללית

v. הקשה ביותר.זהו המבחן -למטופל הבנה קונקרטית

ניגשים למטופל ואומרים לו "אינני רוצה בשלב זה לדעת מה הבחירה שלך, אני רק

מבקש שתשב ותקשיב" לאחר מכן נותנים למטופל הסבר מלא, החל מהאבחנה ודרך

כל מרכיבי המידע שהוא צריך לקבל כולל האופציות הטיפוליות. בסיום ההסבר

, בשלב זה בוחנים האם תשובתו הכילה מבקשים מהמטופל להסביר לנו הכול בחזרה

את כל המידע הנדרש על מנת לקבל את ההחלטה העומדת לפניו. רוב המטופלים לא

עוברים את המבחן הזה. הוא המבחן הכי קשה וראוי להשתמש בו אך ורק במקרי

קיצון ובמקרים שההחלטה ממש אינה הפיכה. אחת הדוגמאות לשימוש במבחן זה

שינוי מין. טיפולים ניסיוניים גם הם דוגמה טובה למצב בו נצטרך היא בעבור ניתוח ל

לעשות שימוש במבחן זה. זהו מבחן קשה מאוד ולרוב לא נעשה בו שימוש.

-(כשעושים ניסויים בבני אדם, נרצה לבקש מבחן כשירות מסוג זה. סיפר שבשנות ה

כנסה לשוק הייתה חברה אחת שפיתחה קוצב לב עם דפיברילטור, חברה נוספת נ 90

עם מוצר דומה והם עשו ניסויים על בעלי חיים, כשהגיע הזמן להשתיל את הקוצב

בחזה של אדם כניסוי קליני קהל היעד היו אנשים חולים שעלולים להזדקק

לדפיברילציה בעקבות פרפור. ברור שכאשר אנשים כאלה מועמדים לניסוי אנחנו

יכולים לקבל מכשיר שהכול ידוע רוצים שהם יבינו בצורה הקונקרטית ביותר שהם

אודותיו ולעומת זאת הם עלולים לקבל מכשיר חדש שמעולם לא נוסה בגוף של אדם.

חשוב מאוד שהם יביעו ויראו שהם באמת מבינים את מהות הניסוי).

המטופל מיודע דיו:

:באשר למחלהלמטופל מידע מתאים ·

o יפול רפואי. בזכות מידע במה הוא חולה, הסיבה בגינה מצבו מצריך ט – האבחנה

זה הוא יוכל לממש את זכותו ולגשת לקבל מידע נוסף על המחלה שלו. ללא

מידע על האבחנה נחסמת הדרך לברר מידע באופן עצמאי.

o פרוגנוזה, סיכויי החלמה / תמותה. זכותו של המטופל לדעת את האופן -הסכות

? מהי תוחלת האם אפשרי להבריא? האם יוותר נכה –בו מתפתחת המחלה

החיים הצפויה?

באשר לטיפול:למטופל מידע מתאים ·

o .סיכונים, חוסר נוחות, תופעות לוואי, כאב

o לא בהכרח ריפוי. -התועלת הצפויה

o .האלטרנטיביות הטיפוליות בפירוט מתאים, כולל העדפתינו כרופאים

מה נכנס בגדר אלטרנטיבה? מה שנכנס בגדר אלטרנטיבה ברפואה המקובלת,

רבית.המע

o .תוצאות אי מתן טיפול

o .עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני

13

o .מידע בדבר זהות המטפל

קיום עיקרון ההסכמה החופשית:

העיקרון אומר שההסכמה של המטופל ניתנה באופן חופשי לאחר שביצע תהליכי חשיבה

מושכלים והבין את כל המידע.

החופשית:גורמים העלולים לפגוע באפשרות של ההסכמה

המטופל מועמס במידע על האבחנה, במידע על הטיפולים, במידע -עומס יתר של מידע ·

על התוצאות האפשריות וצריך להחליט מהר. ראוי לתת למטופל זמן מספק כדי לעבד את

הדברים ולקבל החלטה שקולה.

דבר המטופל או בני משפחתו עלולים לא להבין – שימוש במונחים בלתי מוכרים למטופל ·

ממה שהרופא מסר להם. עלינו לשים לב לכך, לעשות מאמץ מודע ולוודא שאנו ממתנים

את השימוש בשפה מקצועית בעודנו מדברים עם מטופלים.

עלינו לשים לב לכך שדברים –חוסר הערכה באשר לחשיבות פרטי המידע למטופל ·

אב, זמן החלמה צלקת, סף כ –שחשיבותם פחותה בעיננו, אינם פחותים בעיני המטופל

שיידרש. צריך לחשוב מנקודת המבט של המטופל.

יכולים למנוע לחלוטין את האפשרות להעביר ולהבין מידע. חשוב –גורמים סביבתיים ·

לדבר עם המטופל ביחידות על מנת שהמטופל לא יוטרד מסביבתו. חשוב לשים לב

מצע וככלל, לנטרל כל להשתיק טלפונים, לוודא שאנשים אחרים לא יפריעו בא –לעצמנו

גורם שעשוי להסיט את תשומת הלב. בנסיבות של היעדר פרטיות ישנו קושי רב לקבל

החלטה.

מצבים בהם לא צריך לבקש הסכמה מדעת: -היוצאים מן הכלל

במרבית מצבי החירום, האדם כלל אינו מסוגל להסכמה מדעת, עקב היותו -מצב חירום ·

שכלל אינו מצוי בהכרה. חשוב לציין שאי בקשת הסכמה מצוי בהלם ולחץ נפשי גבוה או

מדעת במצב חירום, אינה מעוגנת בחוק...

במידה וקרובו של המטופל מבקש ליטול על עצמו את ההחלטה להסכמה / אי הסכמה

מדעת עבור המטופל, עליי כרופא, מוטלת ההחלטה, אולם חשוב להבחין בין קבלת

פטית:החלטה זו מנקודת מבט מוסרית ומש

קבלת דבריו של קרוב המטופל אפשרית, בהתאם לשיקול דעתו -מנקודת מבט מוסרית

של הרופא.

לדבריו של קרוב המטופל, כלל אין תוקף. -מנקודת מבט משפטית

הציפייה מאיש מקצוע, היא להיות מספיק אמיץ, להיות בעל עמוד שדרה מוסרי, ובאותן

סר הגיון, מצופה ממנו להפר את החוק באומץ.נסיבות נדירות שבהן יישומו של החוק ח

על נושא זה כבר דיברנו בהרחבה. אם עומד בפנינו מטופל המעורר אצלנו -חוסר כשירות ·

סימני שאלה בנוגע לכשירותו, בדקנו את כשירותו והשתכנענו שאינו כשיר, לא נבקש

14

ממנו הסכמה מדעת!

ת שיעשה! את ההסכמה מדעת אין זה אומר שלא לדבר ולהסביר למטופל הלא כשיר א

האפוטרופוס של אותו האדם. -נעשה עבור מישהו אחר

המטופל מבקש לוותר על זכותו להסכמה מדעת. המטופל מבקש שלא לדעת על -ויתור ·

מה שעושים לו ומה שקורה לו ומציין שמסכים עבור כל מה שיעשו לו. חוק זכויות

ת.החולה מכיר בזכות החולה לוותר על הסכמה מדע

במידה ויעשה הליך של הסכמה מדעת - Therapeutic privilegeזכות ההיתר הטיפולית ·

עם המטופל, המטופל עשוי, כתוצאה מההליך, להיפגע בגופו או בנפשו (דוגמת מכון

אונקולוגי בו המנהל החליט שלא לספר למטופלים שיש להם סרטן מתוך חשש

שיתפרקו).

שהינו כשיר לחלוטין בחיי היומיום, אך כאשר נתקל מטופל כזה, יהיה לדוגמה אדם

בסיטואציה קשה הוא מתפרק עד לרמה בה צריך להתאשפז במוסד לחולי נפש.

כאשר חלק מהמידע לגבי הטיפול הוא חסר תועלת, אין צורך -חוסר תועלת בטיפול ·

למסור אותו בתור "מידע" רשמי. אפשר להשמיט מידע כזה.

ומפתח אי ספיקת כליות, במקרה המסוים הזה דיאליזה לא (שוכב מטופל במצב סופני

תעזור ואולי אף תרע את המצב ולכן כשמגיעים לשוחח איתו או עם מי שמקבל עליו

החלטות לא מציעים את הטיפול הזה כלל).

סממנים של הסכמה מדעת:

פעמים רבות אנו מבקשים הסכמה על הליכים שגרתיים שנעשים פעמים רבות.

שים לב לכך, שאם רבים מסכימים עבור ביצוע ההליך השגרתי, אולי איננו עושים משהו עלינו ל

נכון. אנשים שונים זה מזה וזה לא הגיוני שכולם יסכימו להליך.

פרק ד': הסכמה מדעת לטיפול רפואי: ** לקוח מחוק זכויות החולה. נדרש לקרוא אותו. מצוי במודל.

אלא אם כן נתן לכך המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות לא יינתן טיפול רפואי למטופל .א

פרק זה.

לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע רפואי הדרוש לו, באורח סביר, .ב

כדי לאפשר לו להחליט אם להסכים לטיפול המוצע.

לעניין זה, "מידע רפואי" לרבות:

של המטופל. האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו הרפואי .1

תיאור המהות, ההליך, המטרה, התועלת הצפויה והסיכויים של הטיפול המוצע. .2

הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות לוואי, כאב ואי נוחות. .3

סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או של העדר טיפול רפואי. .4

15

ול חדשני הוא טיפול העושה שימוש . [טיפחדשניעובדת היותו של הטיפול בעל אופי .5

בשיטה / טכנולוגיה חדשה (לאחר שאושרה ועברה את הניסויים הנדרשים כמובן),

. לגבי פרוצדורות שחייבים לעשות על אנשים חדש למטפלאו שמדובר בטיפול שהוא

חולים, במקרים אלה, מצופה מהמנתח המבצע את הניתוח לראשונה, שיהיה עוזר

ר מפעם אחת, יתרגל את הדברים ואת הניתוח הראשון שלו יבצע בניתוחים אלה יות

רק לאחר שיפנה יחד עם מנהל המחלקה אל המטופל, יאמר לו שהוא יעשה את

הניתוח, יבקש את רשותו, ויציין שמנהל הניתוח יהיה לידו וישגיח מקרוב על

הניתוח].

לזר:רבקה נאמן נגד פרופסור משה -תביעה אזרחית -דוגמה רלוונטית

תביעה לפיצויים בגין נזקי גוף, אשר לטענות התובעת נגרמו לה כתוצאה מניתוחי "

הינו הרופא אשר ביצע 1שעברה. הנתבע מספר P.R.Kלייזר לתיקון ראייה בשיטת

את הטיפול בשתי עיניה של התובעת...

, עבדה לפני הניתוחים כמזכירת בית ספר. למין ילדותה 1958התובעת, רווקה ילידת

סבלה מקוצר ראיה בשתי עיניה ובבדיקה שנערכה סמוך לניתוחים אובחנה כסובלת

בעין שמאל. 13-בעין ימין, ובשיעור של -13.5ממיופיה (קוצר ראיה) בשיעור של

, עברה ניתוח בעין ימין.1993מבר עברה ניתוח בעין שמאל, בנוב 1992בנובמבר

אין מחלוקת כי חודשים ספורים לאחר ביצע הניתוחים התגלו דימומים ברשתיות

"שתי עיניה של התובעת...

התובעת נותרה עיוורת בשתי עיניה, ותובעת את הרופא על רשלנות.

אחד הדברים שטענה התובעת הוא שלא הוסבר לה כי מדובר בטיפול חדשני וכי אין

יסיון רב בביצוע הניתוח באמצעות המכשיר החדשני. בעת ביצוע הניתוח השימוש נ

במכשיר היה בשלביו הראשוניים.

כלומר לא ביקש את -הרופא אכן ציין שלא נאמר למטופלת כי מדובר במכשיר חדש

הסכמתה מדעת לטיפול החדשני!

של כל אדם מטופל זכאי למידע בדבר זהותו ותפקידו -מידע בדבר זהות המטפל .6

שמטפל בו.

המנהל הכללי יקבע הוראות בדבר דרכי הזיהוי של מטפל ושל עובד מוסד רפואי.

(הוראות אלה מופיעות בחוזר מנכ"ל). חוק זה מופר לצערנו, באופן נפוץ מאוד,

בתחום הכירורגיה.

:פלוני ואחרים נגד שירותי בריאות כללית -תביעה אזרחית -דוגמה רלוונטית

, שכוללת מספר רב של מומים Vater, סבל מתסמונת 94נולד בשנת תינוק ש

מולדים.

החל מרגע הלידה, לצורך טיפול במומים, הוא עבר מספר רב של ניתוחים. הניתוח

האחרון שנותר היה ניתוח לטיפול באטימות פי הטבעת, הוריו של התובע רצו

חים עד כה). פרופ' יעשה את הניתוחים (הוא המנתח שעשה את כל הניתו Xשפרופ'

X אמר שאין לו ניסיון בביצוע הניתוח הזה, שמתבצע בשיטה מיוחדת ושלח את

שהסכים לביצוע הניתוח Zההורים לחפש מנתח מנוסה יותר. נמצא פרופ'

16

בבית חולים סורוקה בעזרת Z, מתמחה של פרופ' Yלבסוף, הניתוח בוצע ע"י ד"ר

מספר עוזרי מנתחים מנוסים.

Y הייתה רופאה בשלב ההתמחות, עוד לא עברה בחינות שלב א' ועד לאותו ניתוח

היא הייתה עוזרת שלישית בניתוחים. הניתוח נמשך שש שעות ללא אירוע חריג.

דיווחה האם כי לילד יש בעיות Zזמן מה לאחר הניתוח בעת ביקורת אצל פרופ'

במהלך הניתוח -נוירוגניתבמתן שתן, הסתבר שהתינוק סובל מתופעה של שלפוחית

פגעו בעצבוב של שלפוחית השתן ויש צורך בקטטר עד סוף ימיו.

ההורים הגישו תביעה על רשלנות רפואית בדגש על משך הניתוח, מספר הרופאים

שהשתתפו בניתוח והעובדה שמתמחה בשלב ראשוני ביצעה ניתוח כה מסובך. כל

ע שעצם הפגיעה בעצבוב שלפוחית הטענות חוץ מסיפור המתמחה נדחו. החוקר קב

השתן לא מצביעה על רשלנות כלשהי מצד הרופא המנתח. עם זאת, העובדה

ולבסוף הוא נתן לתלמידתו Zשההורים טענו שהם הגיעו עד סורוקה בשביל פרופ'

שמעולם לא עשתה כזה ניתוח לבצע את הניתוח הינה ברמת פגיעה באוטונומיה.

עבורנו את חשיבות יידוע המטופל בזהות המטפל.הטענה התקבלה והיא מדגישה

ג': 13סעיף -וק זכויות החולה ח

"המטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי, בשלב מוקדם ככל האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל

מידה מרבית של הבנת המידע לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצון ואי תלות".

גד בית חולים כרמל:תביעת דעקה נ -דוגמה רלוונטית

התובעת נולדה נכה, מזמן לידתה סבלה בדפורמציה בכף רגל שמאל ולאחר מכן נוספו כאבים

בכתף ימין.

במיפוי עצמות אובחנה "קליטה דיפוזית" בכתף (שם קוד של רדיולוגים לחשד לממאירות).

ו. כעבור התובעת אושפזה בכרמל לצורך ניתוח ברגל והוחתמה על טופס הסכמה מדעת לגבי

יומיים, ביצעו אצלה ביופסיה בכתף ימין כדי להבין את סיבת הקליטה הדיפוזית במקום לבצע את

ניתוח הרגל המיועד, היא הוחתמה על טופס הסכמה מדעת לגבי הביופסיה בעודה שוכבת על

נכות קשה -frozen shoulderמיטת הניתוחים. בעקבות ניתוח הביופסיה התובעת נשארה עם

. ביותר

התובעת תבעה בגין רשלנות רפואית על כך שנותרה עם נכות זו.

תביעת הרשלנות שלה נדחתה ואפילו האורטופד מטעמה העיד שבניתוח מסוג זה יש סיכון ידוע

ללא כל רשלנות. התובעת מערערת לבית משפט עליון, לא על הרשלנות אלא frozen shoulder -ל

א לא ידעה שהיא נכנסת לניתוח בכתף אלא חשבה שהיא על כך שלא הוצגו בפניה הסיכונים, הי

נכנסת לניתוח ברגל. זה נחשב כמסירת מידע חלקי וחסר, שכן היא לא קיבלה את המידע

"קבלת ההחלטה העומדת על הפרק" אלא קיבלה החלטה לגבי ניתוח ברגל בעוד -הרלוונטי ל

שנכנסה לניתוח בכתף.

-" פגיעה באוטונומיהראשונה את המונח "בתביעה זו, פסק השופט תיאודור אור ל

"אי מסירת מידע לחולה או מסירת מידע חלקי וחסר, עולה כדי פגיעה בזכותו של אדם

17

לאוטונומיה על גופו שכן היא פוגעת ביכולתו לקבל החלטה בדבר קבלת טיפול רפואי באופן מודע

ומושכל".

ד': 13סעיף -חוק זכויות החולה

סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע "על אף הוראות

למצבו הרפואי, אם אישרה ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית

או הנפשית של המטופל".

סעיף זה אינו ישים במציאות, בייחוד עקב העובדה שפעמים רבות במהלך היום יום הרפואי

לים הרופאים במצבים שכאלה, וקבלת אישור מועדת אתיקה בעבור כל מטופל, הופך לתהליך נתק

מורכב וסבוך.

:א' 14סעיף -חוק זכויות החולה

"הסכמה מדעת יכול שתהיה בכתב, בעל פה או בדרך של התנהגות".

ורה "בדרך של התנהגות" = במידה ומטופל מאושפז במחלקה מזה מספר ימים ומכיר את הפרוצד

שבה מידי בוקר מודדים את לחץ הדם שלו, ומושיט את ידו ברגע שהאחות מגיעה אליו בבוקר,

מסכים מדעת בדרך של התנהגות.

מצבים שמצריכים הסכמה מדעת בכתב:

ניתוחים. ·

צנתורים של כלי דם. ·

דיאליזה. ·

רדיותרפיה (קרינה מייננת). ·

הפריה חוץ גופית. ·

כימותרפיה. ·

:15סעיף -חוק זכויות החולה

– 13על אף הוראות סעיף

מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו מנוי בתוספת, גם ללא הסכמתו מדעת )1(

אלה: כלשל המטופל אם נתקיימו

מצבו הגופני או הנפשי של המטופל אינו מאפשר קבלת .א

הסכמתו מדעת;

לקבלת לא ידוע למטפל כי המטופל או אפוטרופסו מתנגד .ב

הטיפול הרפואי;

18

אפשרות לקבל את הסכמת בא כוחו אם מונה בא כוח אין .ג

, או אין אפשרות לקבל את הסכמת 16מטעמו לפי סעיף

אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין או פסול דין.

בנסיבות שבהן נשקפת למטופל סכנה חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, )2(

הרפואי שיש לתיתו בנסיבות העניין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול

אף בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל,

כל אלה:אישרה את מתן הטיפול ובלבד ששוכנעה כי נתקיימו

נמסר למטופל מידע כנדרש לקבלת הסכמה מדעת; .א

צפוי שהטיפול הרפואי ישפר במידה ניכרת את מצבו הרפואי של .ב

המטופל;

הטיפול הרפואי ייתן קיים יסוד סביר להניח שלאחר מתן .ג

המטופל את הסכמתו למפרע.

= ישנה סכנה לחייו של האדם או לאיבר חשוב מגופו. סכנה זו סכנה חמורה

ימים ספורים. -עלולה להתממש תוך שעות

בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא )3(

רום, לרבות מצבו הגופני הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל נסיבות החי

או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את הסכמתו מדעת; טיפול רפואי

המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום

אינן מאפשרות זאת.

= סכנה חמורה העלולה להתממש תוך דקות עד שעות מצב חירום רפואי

ספורות.

:16סעיף -חוק זכויות החולה

מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת .א

טיפול רפואי; בייפוי הכוח יפורטו הנסיבות והתנאים שבהם יהיה בא הכוח

מוסמך להסכים במקומו של המטופל לטיפול רפואי.

השר רשאי לקבוע הוראות לעניין אופן מתן ייפוי הכוח לפי סעיף זה. .ב

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------

19

סודיות רפואית

ובן, נגד שירותי בריאות כללית פלוני ופלונית, אמא -קראנו פסק דין שכתב השופט יוסף שפירא

וד"ר אסתר וינר:

השופט שפירא פותח את פסק הדין בציטוט מתוך ספר משלי "הולך רכיל, מגלה סוד ונאמן רוח

מכסה דבר".

התובעת שהיא אם הקטין, בהיותה תלמידת תיכון ניהלה קשר רומנטי וקבוע עם חבר והתגוררה

ת הוריו. התובעת פנתה לד"ר וינר שהייתה רופאת יחד איתו ביחידת דיור בקומת הקרקע בבי

הילדים של משפחת החבר, בשל חשש להריון והיא הפנתה אותה לבדיקת דם.

בביקור של אם החבר אצל הרופאה סיפרה הרופאה לאם החבר על כך שהגיעה תוצאת בדיקת

ה לאם הדם וחברת הבן בהריון, עוד לפני שהחברה ידעה שהיא בהריון. האמא הלכה וסיפר

החברה.

היא והחבר רצו לעשות הפלה, אך האמא שלה דרשה שהם יתחתנו, שבועיים לאחר מכן האמא

שלה לא יכלה לשמור את הסוד וסיפרה לאבא שלה. מרגע שהוא גילה זאת הוא גמר את הוויכוח

והחליט שהם מתחתנים.

הנישואים החזיקו מעמד כחמש שנים ואז הם התגרשו.

פאה ושירותי בריאות כללית על הולדה בעוולה. מדובר בתביעה בה ילד אומר הילד תובע את הרו

שעדיף שלא היה נולד ומבקש פיצוי על כך שהוא חי. הטענה על הולדה בעוולה לא התקבלה, אך

הייתה עילה נוספת והיא הפרת חובת שמירת סודיות רפואית ועל כך נקבע שהם צריכים לקבל

בת שמירת סודיות רפואית על ידי ד"ר ויינר, רופאת הילדים של פיצוי. בפסק דין זה הופרה חו

המשפחה.

קודים לסודיות רפואית:

כבר בשבועת היפוקרטס, ישנה התייחסות לחובת המטפל לשמירה על סודיות רפואית.

, ישנה גם כן התייחסות לעניין זה, 1849בספר האתיקה הרפואית הראשון שפורסם בעולם, בשנת

אותה על ערכים אחרים של נאמנות וכבוד (ערכי התקופה הויקטוריאנית).אך כאן מבססים

, מצוין כי הרופא חב 1949בקוד הבינלאומי הראשון של האתיקה הרפואית שפורסם בשנת

למטופל סודיות מוחלטת על כל מה שהוא יודע לגביו.

בידי הרופא אפילו מחמירה ואומרת שיש לשמור את הסודות שהופקדו 1968הצהרת ז'נבה משנת

גם לאחר מות החולה.

הכהונה תקופת במהלך בסרטן חלה צרפת נשיא -שנים כמה לפני בצרפת מפורסם סיפור

שלו, הראשונה

טיפולים תכנית לו שיבנה האישי לרופאו פנה ולכן נוספת לתקופה בו יבחרו שלא הוא חשש

על לשמור לו שתאפשר

סודית, למרפאה מגיע מחופש, הלילה באמצע מהארמון יוצא היה שלו. הנשיא הנשיאותי ז"הלו

וחוזר טיפולים מקבל

פגישותיו. כל את לקיים בבוקר מוקדם לארמון

ספר וכתב האישי רופאו מותו ישב לאחר .נפטר סיומה ולאחר שנייה כהונה לתקופת נבחר הנשיא

את הטיפול להעניק כדי יצר התוכנית שהוא כל את מפרט הוא הנשיא" בו עם זכרונותי" בסגנון

20

על ולשמור להמשיך צריך היה שהרופא סברה הנשיא. הקהילה עבור ביותר והחשאי ביותר הטוב

.מותו לאחר גם הנשיא סודיותיו של

בדלים בין הקודים השונים לסודיות רפואית:ה

מה מוגדר כסוד של המטופל. - היקף החובה ·

בחלק מהקודים מוגדרים יוצאי דופן לחוק ובחלקם לא מוגדרים. - יוצאי הדופן ·

הגדרת הסיטואציות היוצאות מהכלל. - בהירות ·

מדוע יש צורך בחובת סודיות רפואית?

מעוגן בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. לכל אדם במדינה יש זכות יסוד - ערך הפרטיות ·

לפרטיות הגוף והמידע.

ושג הפרטיות לא חל עליהם (צהוב) כמו למשל זה שיש לי יש פרטים על עצמי שמ

משקפיים או שפם.

יש פרטים על עצמי שאותם אני חולק עם חוג מורחב אך מוגדר של מכרים וקרובים

יש פרטים (ורוד),

שאני חולק רק עם חוג מצומצם ומוגדר של אנשים או מספר חוגים מצומצמים, כמו

לי לעצמי ושאותם לא אחלוק עם אף אחד לעולם משפחתי (ירוק), יש פרטים שהם ש

(לבן).

המערכת הרפואית מבקשת מאיתנו לעיתים לחשוף מידע מאוד פרטי. שמירה על סודיות

מצד הרופא כרוכה יד ביד עם ערך פרטיות החולה ותשפיע על מידת האמון של המטופל

ברופאו.

מעמד לכל אדם מעמד חברתי (מוניטין) והוא נרכש בעמל רב. - הגנה על מעמד חברתי ·

זה עלול להיהרס בבת אחת לולא נשמור על סודיות המידע הרפואי.

תקשורת פתוחה בין המטפל למטופל הינה אינטרס של שני הצדדים. - עידוד תקשורת ·

מטופל שחושש שפרטי מידע ידלפו החוצה, יחשוש לספר לנו את כל המידע הדרוש.

חולה שמרגיש שלא שומרים על סודיותו, לא ירצה -עידוד חולים לפניה לטיפול רפואי ·

לקבל טיפול.

אמון הוא אחת התרופות החזקות ביותר הידועות ברפואה. הוכח במחקרים רבים -אמון ·

שחולים שנותנים אמון במטפלים שלהם מבריאים יותר או לוקים בתסמינים פחותים

. חולה שנותן אמון ברופא שלו יבריא מהר יותר, יבצע את הטיפול במהלך מחלות כרוניות

כמו שצריך ויחזור לקבל טיפול נוסף.

אם לא שומרים על סודותיי, אז הסיכוי שלי לבחור את דרכיי הולך ופוחת. -אוטונומיה ·

זכותו של המטופל לעשות כרצונו ללא החשש שהרופא ידווח על סודותיו.

חברות ביטוח רבות מבקשות העברת מידע רפואי על -ל יתרונות כלכליים למטופ ·

המטופל לשם קביעת מחיר הפוליסה. גם מקומות עבודה יכולים להחליט, על סמך מידע

רפואי, אם ברצונם להעסיק את האדם שמולם או לא. חברות ביטוח ומקומות עבודה

21

ליכולותיו של יכולים לנצל לשלילה את ידיעותיהם על המטופלים, גם אם אין בהן פגם

המטופל.

המשך - סודיות רפואית

מתי ניתן לשקול להפר חובת סודיות?

בנסיבות מסוימות ניתן לשקול להפר חובת - קונפליקט עם זכויות אחרות של הפרט ·

סודיות אך ורק אם הזכות האחרת העומדת על כף המאזניים היא כבדת משקל יותר

מהזכות לסודיות רפואית. אם מטופל מאיים להתאבד למשל, הזכות לחייו עולה על זכותו

נה לסודיות ולכן חובתו של המטפל להפר את זכות הסודיות ולהציל את המטופל. נפ

לגורמים הרלוונטיים שיכולים לסייע לאותו המטופל.

בזכות ופוגע אחר לאדם נוגע הסודי והמידע במידה - שלישי צד זכויות עם קונפליקט ·

.האחר האדם על להגן לנסות הרופא על הסודיות, לשמירת הזכות על שלו, העולה כלשהי

המידע הסודי משפיע על הרבה אנשים וחשיפתו - קונפליקט עם אינטרסים חברתיים ·

רלוונטית עבורם.

. מדובר בסיטואציה שמסכנת HIVאישה שהמשיכה לעבוד כפרוצה, למרות היותה נשאית

אנשים אלמונים בחברה ויש לעשות דברים בנידון.

לחוק זכויות החולה: 19סעיף -שמירת סודיות רפואית בחוק

שמרו בסוד כל מידע הנוגע למטופל שהגיע אליהם תוך מילוי מטפל או עובד מוסד רפואי י

מנהל המוסד, ינקטו אמצעים הדרושים כדי -תפקידם או במהלך עבודתם. מטפל ובמוסד רפואי

להבטיח שהעובדים הנתונים למרותם ישמרו על סודיות העניינים המגיעים אליהם תוך כדי מילוי

תפקידם או במהלך עבודתם.

לחוק זכויות החולה: 20סעיף -ואי לאחר מסירת מידע רפ

:מאלה אחד בכל לאחר רפואי מידע למסור רשאים רפואי מוסד או מטפל

למשל). רפואית סודיות ויתור (בטופס הרפואי המידע למסירת הסכמתו את נתן המטופל .1

.הרפואי המידע את למסור דין פי על חובה הרפואי המוסד על או המטפל על חלה .2

במטופל. טיפול לצורך אחר למטפל היא הרפואי המידע מסירת .3

מסירתו את אישרה האתיקה וועדת ) ג ( 18 סעיף לפי הרפואי המידע למטופל נמסר לא .4

לאחר.

כל את לקבל לבקש יכול המטופל .כתוב במידע הרפואי היתר זכות על ג מדבר 18סעיף

הטיפולית, היתר זכות בשל ממנו שנרצה למנוע מידע שם להיות יכול ,הרפואי שלו התיק

.מצונזר תיק לו לתת לפסוק שניתן יכולה האתיקה ועדת

22

המידע מסירת כי דבריו, את להשמיע למטופל הזדמנות מתן קבעה, לאחר האתיקה ועדת .5

עדיף במסירתו הצורך וכי הציבור או הזולת בריאות על להגנה חיונית אודותיו הרפואי על

איידס).מסירתו (שחפת, שיש באי העניין מן

לצורך רפואי מוסד אותו של לעובד או המטפל הרפואי למוסד היא הרפואי המידע מסירת .6

.דין פי על עליו דיווח או תיוקו עיבוד המידע,

בהתאם הוראה או מחקר , למטרותמדעי בביטאון לפרסום נועדה הרפואי המידע מסירת .7

כל לנטרל צריך המטופל. של מזהים פרטים נחשפו שלא ובלבד השר להוראות שקבע

.לזיהוי המטופל אפשרות

מסירת מידע לאחר לא תיעשה אלא במידה הנדרשת לצורך העניין ותוך הימנעות מרבית מחשיפת

והוראות סעיף זה בשינויים 19זהותו של המטופל. קיבל אדם מידע, יחולו עליו הוראות סעיף

המחויבים.

ר:כמה דוגמאות מתוך החוק להעברת מידע רפואי לאח

":1991 -חוק "טיפול בחולי נפש

", קובע כי על כל מאושפז במרכז בריאות הנפש, יועבר מידע למשרד 1991חוק "טיפול בחולי נפש

הבריאות. לרשויות שונות יש גישה למידע המצוי במשרד הבריאות ולמעשה חוק זה נותן גישה

לכלל הרשויות למידע הרפואי על המטופל.

בכפייה, יש לדווח למשרד הבריאות. במידה והטיפול אינו בכפייה, אין צורך בטיפול מרפאתי

בדיווח.

פקודת התעבורה:

, בין אם הוא בעל רישיון נהיגה ובין 16פקודת התעבורה קובעת שרופא המטפל באדם, מעל גיל

אם אינו בעל רישיון נהיגה, הסבור כי אותו אדם חולה במחלה העלולה לסכן את עצמו או את

זולתו מחמת אותה המחלה, חייב אותו הרופא לדווח על המטופל ללשכת התעבורה.

חוק שירות הביטחון:

לפי "חוק שירות הביטחון", יכול משרד הביטחון לאסוף כל מידע רפואי לגבי כל מועמד לשירות

ביטחוני או כל יוצאי צבא העושים מילואים.

לות סרטן):תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מח

מדווח למשרד הבריאות. להיותהתקנות קובעות כי כל אדם החולה במחלה ממארת, חייב

תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות):

אם אצל האחראי על קבלת חולים (מנהל חדר מיון) מתעורר חשש סביר שאדם פצוע, חסר הכרה

אלימות, יודיע על כך האחראי מיד לתחנת או מת, שהגיע לבית החולים, היה מעורב במעשה

המשטרה הקרובה.

23

ועוד. מקרי אונסמעוגנת גם היא בחוק המתיר העברת מידע רפואי לאחר; - אלימות כלפי ילדים

בזאת סיימנו את נושא הסודיות הרפואית.

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-----

24

חוק החולה הנוטה למות

נושא החולה הנוטה למות לא היה מוסדר במשך שנים במדינת ישראל. מבחינת החוק הייתה בעיה

ת של חולים נוטים למות להניח להם למות לנפשם. הסיבה לכך הייתה חוק קשה להיענות לבקשו

:גרימת מוותהעונשין, בו נקבע מהי

"בכל אחד מן המקרים המנויים להלן יראו אדם כאילו גרם למותו של אדם אחר, אף אם מעשהו

או מחדלו לא היו הגורם התכוף ולא היו הגורם היחיד למותו של האחר.

חדלו החיש את מותו של אדם הסובל ממחלה או פגיעה שהיו גורמות למותו אם במעשהו או במ

גם אילולא מעשהו או מחדלו זה. הגורם במעשה או מחדל אסורים, למותו של אדם, יאשם

מאסר עשרים שנים". -בהריגה ודינו

, שר הבריאות דאז החליט שלא נכון שהמצב ימשיך. לפיכך, הקים ועדה בראשות 2000בשנת

ור אברהם שטיינברג, שתדון בעניין. פרופסור שטיינברג חילק את הועדה לתתי ועדות: פרופס

קלינית, משפטית, הלכתית ופילוסופית.

תתי הועדות עבדו במהלך שנתיים ובהתכנסותן נוסחה הצעת החוק, שכמעט על כל סעיפיה

(מלבד אחד) הייתה הסכמה מלאה.

מטרה: -לחוק החולה הנוטה למות 1סעיף

ק בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך איזון ראוי בין ערך קדושת החיים החו

לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם וחשיבות איכות חייו.

חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.

עיקרון יסוד: - 2סעיף

של החולה הם מצבו הרפואי, רצונו ומידת סבלו ש עקרון היסוד בחוק החולה הנוטה למות הוא

השיקולים הבלעדיים.

מדוע יש צורך להתייחס הן למידת סבלו של המטופל והן לרצונו? הרי שאת מידת סבלו יביע דרך

רצונו! ביהדות, ניתן משקל לסבלו של אדם במנותק מרצונו.

חזקת הרצון לחיות: - 4סעיף

חזקה = הנחת עבודה.

דם שהוא רוצה להוסיף לחיות, אלא אם כן הוכח אחרת. לא הוכח אחרת מעבר לכל חזקה על א

ספק, יש לנטות לטובת הרצון להוסיף ולחיות.

25

:הוצאה מחזקת הרצון לחיות - 5סעיף

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף ולחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה,

פי המפורט בסעיף זה, לפי העניין: (כלומר, יש דרכים מאוד מסוימות מטיפול רפואי בו, אלא על

בהן אדם יכול להביע את רצונו שלא להמשיך לחיות).

: על פי הבעת רצונות המפורשת.בעל כשרותבחולה הנוטה למות שהוא .א

בתקנות הממשיכות את החוק, מפורט שעל המטפל בחולה לתעד את ההבעה הזאת בכתב

ה על טופס, או לתעד בנוכחות עדים.ולהחתים את החול

שנים, על פי אחת מאלה: 17, שמלאו לו שאינו בעל כשרותבחולה הנוטה למות .ב

o .בעזרת הוראות רפואיות מקדימות שנתן האדם לפני כן, בשעה שהיה כשיר

ההנחיות ניתנות בכתב, על גבי טופס ספציפי. על ההנחיות צריך המטופל לחתום

להם אינטרס כלכלי או אחר בעניין (יורשים לדוגמה) בפני שני עדים שאין

ושאינם מיופי הכוח של האדם. את ההנחיות צריך לאשר על יד אח או אחות

מוסמכים או רופא, בשל רמת הפירוט הרפואית שלהם. ההנחיות עומדות בתוקף

שנים אדם עשוי לשנות את דעתו). 5שנים בלבד (ההנחה הייתה שלאחר 5למשך

o של מיופה כוח שמינה האדם בשעה שהיה כשיר. לפי החלטה

בנוסף להנחיות או בנפרד. במקרה והחולה נוטה להיותמינוי מייפה כוח יכול

למות ולא כשיר, מיופה הכוח לוקח את המושכות ומקבל את ההחלטות.

o החלטה של ועדה מוסדית או ועדה ארצית. ועדה מוסדית משויכת לבית חולים

ת ועדה ארצית.מסוים, ומעליה יושב

o אם אין הנחיות, מיופה כוח או החלטה של ועדה, יכול גם רופא אחראי להוציא

אדם קרובאדם מחזקת הרצון לחיות, בתנאי שהוגשה לו הצהרה מפורשת של

ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה להוסיף ולחיות.

פוטרופוס (מדובר בחריגה מהרגיל בחוק: בדר"כ יש עדיפות לאפוטרופוס ופה הא

הוא האחרון בשרשרת, אחרי האנשים הקרובים לחולה.

בתקנות החולה הנוטה למות, פירטו את ההוראות לפיהן רופא אחראי רשאי

לקבוע כי אדם הוא אדם קרוב לחולה הנוטה למות: בעל קרבה משפחתית, בעל

קרבה רגשית לחולה בין אם היה בקשר ממושך יותר או פחות, כל עוד קיים יחס

וב ובעל אופי רגשי עם החולה. קר

התקנות דורשות הגשת תצהיר מפורט המתעד את אופי הקשר, אליו יתווספו

מסמכים המעידים על היות הקשר רציף וקרוב. היחיד שלא יכול להופיע כאדם

קרוב הוא מי שמטפל בחולה בעבור שכר).

חזקת הכשרות: - 6סעיף

כרז פסול דין, שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית שנים ושלא הו 17חזקה על אדם שמלאו לו

ונפשית לקבל החלטות בקשר לטיפול הרפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

תיעשה בהחלטה מפורטת, מנומקת ומתועדת של הרופא הוצאה של אדם כזה מחזקת הכשרות

26

ופאים רלוונטיים או ועם רהאחראי, לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות

מומחים.

המשך סעיפי החוק:

הוצאה מחזקת הכשרות: - 7סעיף

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת

של הרופא האחראי, לאחר שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים

העניין, ובמידת האפשר עם רופאו האישי.רלוונטיים או מומחים, לפי

קביעת מצבו הרפואי של המטופל: - 8סעיף

סעיף זה קובע מיהו החולה הנוטה למות: רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה

למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן לו

ה עולה על שישה חודשים. טיפול רפואי, אינ

ההגדרה של שישה חודשים הינה הגדרה שרירותית. בסקירה רחבה של הספרות, שנעשתה על ידי

תת הועדה לקביעת החוק, הגיעו למסקנה שבתוחלת חיים של שישה חודשים ופחות, כושר הניבוי

של רופאים לגבי תוחלת החיים, הוא סביר.

ים לקבל טיפול רפואי ועקב סירובם, תוחלת חייהם עשויה לגדר החוק לא ייכנסו אנשים שמסרב

שישה חודשים ומטה (אם היו מקבלים טיפול רפואי, היו יכולים לחיות שנים). להיות

לגדר החוק לא ייכנסו גם אנשים שמצויים במצב של "צמח".

, שהוא בשבועיים האחרונים לחייו,בשלב סופיהחוק עושה הבחנה נוספת לגבי חולה המצוי

לאחר שכשלו מספר מערכות חיוניות בגופו.

הקביעה האם חולה מצוי במצב בו נוטה למות או בשלב סופי, צריכה להיעשות תוך התייעצות

עם הרופאים הרלוונטיים ובמידת האפשר עם רופאו האישי של המטופל.

זכותו של החולה הנוטה למות לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו - 13סעיף

ת מכוונות החוק הייתה להציג כי חולה הנוטה למות אינו בהכרח חייב לרצות לסיים את חייו אח

ויש לכבד בקשה להאריך את החיים.

חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי שלדעת הרופא האחראי, אין לו

קש בהתאם לכל דין, הצדקה בנסיבות העניין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבו

ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנהוגים , מעת לעת, במערכת הבריאות בישראל (סל הבריאות).

, לדעת הרופא האחראי אינו צפוי להאריך את חייוהוראות סעיף זה לא יחולו לגבי טיפול רפואי ש

וים יכול למטופל או לזולתו (למשל למטופל אחר שמשאב מוגבל מס נזק משמעותיאו עלול לגרום

להציל את חייו, ולא יציל את חיי החולה הנוטה למות).

27

הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות: - 15סעיף

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע

מטיפול רפואי בו.

אותו לקבל חמצן, מזון ונוזלים, לשכנעלמות לעשות מאמץ סביר כדי על המטפלים בחולה הנוטה

אף באמצעים מלאכותיים, וכן לקבל טיפולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות או

במחלות רקע וטיפול מקל.

אך לא להכריח. -אפשר לנסות לשכנע

שאינו בעל כשרות:הימנעות ממתן טיפול רפואי לחולה הנוטה למות - 16סעיף

חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו כי אינו רוצה שחייו

יוארכו, יש להימנע מטיפול רפואי בו הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא (כולל בדיקות,

ניתוחים, החייאה, הנשמה, כימותרפיה, הקרנות או דיאליזה), בהתאם לרצונו.

זאת, בחולה בלתי כשיר חייבים להמשיך לטפל טיפול נלווה לפי הצורך: חמצן, מזון יחד עם

ונוזלים, טיפול במחלות נלוות.

חולה בשלב סופי שאינו בעל כשרות: - 17סעיף

חולה בשלב סופי, לא כשיר, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש

ות טיפול רפואי נלווה זולת מתן נוזלים, אלא אם כן קבע הרופא להימנע מכל טיפול בו לרב

האחראי שמתן הנוזלים גורם לסבל או נזק לחולה.

איסור המתה במעשה: - 19סעיף

אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית או

ן שהיא נעשית מתוך חסד וחמלה ובין שלא, ובין שתוצאתה, קרוב לוודאי, היא גם גרימת מוות, בי

לבקשת החולה נוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

חוק החולה הנוטה למות אינו מתיר המתת חסד! אסור לעשות שום פעולה שמטרתה להמית את

המטופל (כמו הזרקת חומר רעל).

איסור סיוע להתאבדות: - 20סעיף

יית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, שיש בה סיוע אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עש

להתאבדות.

איסור הפסקת טיפול רפואי רציף: - 21סעיף

עד עכשיו דיברנו על כך שלא מתחילים טיפול חדש. אבל מה אם מדובר בהפסקה של טיפול שכבר

התחלנו?

החוק מבדיל בין שני סוגי טיפולים:

" מוגדר בחוק כטיפול רפואי, שעל פי טיבו ניתן באופן מתמשך טיפול רפואי רציף" )1

מכונת הנשמה. ברוב הציוד המודרני של מכונות הנשמה, לא -ובלא הפסקות. למשל

צריך לעשות פעולה מיוחדת כדי להפסיק את ההנשמה (למשל לצורך ביצוע ניקוז

נוזלים, כמו שהיה צריך בעבר), ולכן הן ממשיכות בלי הפסקה.

28

" מוגדר כאחד משניים:יפול רפואי מחזוריט" )2

a. טיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות, ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין

סיום מחזור אחד למחזור הבא. למשל: מתן עירוי, או ביצוע דיאליזה.

b. טיפול שתוכנן מראש, באמצעים טכנולוגים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי

י טיבו הוא היה ניתן באופן מתמשך וללא הפסקות. כלומר, מחזורי, למרות שעל פ

אם ממציאים פטנט טכנולוגי שהופך טיפול רציף למחזורי, בזאת הוא הופך

למחזורי.

שנה, ב"שערי צדק" (בית חולים יהודי 20-, נשען על עקרונות הלכתיים דתיים. לפני כ21סעיף

חלת ניוון שרירים מתקדמת שהייתה בשלב חרדי בירושלים), הגיעה לבית החולים חולה עם מ

מתקדם של המחלה, כך שהחלה לאבד שליטה על שרירי בית החזה. היא נכנסה למצוקה

נשימתית. הרופאים הציעו לה להתחבר למכונת הנשמה שתקל על נשימתה. היא סירבה מכיוון

שחששה שבמידה ותבקש להתנתק מהמכונה, לא יאשרו לה.

לגבי הדילמה עם הרב אוירבך. הרב הציע שהחולה תבצע תקופת ניסיון הרופאים הלכו להתייעץ

בת כשלוש שעות, של הנשמה במכונה. במידה ובמהלך אותן השעות תראה שטוב לה יותר עם

המכונה ותבחר להשאיר אותה, היא תושאר, ובמידה ותראה שהיא מעוניינת להסירה, תוכל בתום

שלוש השעות.

להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא אין בהוראות חוק זה כדי

מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי רציף, למותו, בין אם הוא בעל כשרות ובין אם לאו, ואולם

שנפסק שלא במכוון או שלא בניגוד להוראות כל דין וכן מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי

מחזורי.

ל:מתן טיפול מק - 23סעיף

על הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה ככל שניתן על מנת להקל על סבלו של אדם.

קטין הנוטה למות: - 25סעיף

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת החלטה על הטיפול הרפואי בו, בהתקיים

שני תנאים:

הקטין מודע למצבו, ומבקש להשתתף בקבלת ההחלטה בעניינו. .1

הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים והנפשיים של הקטין מאפשרים את .2

שיתופו בקבלת החלטה בעניינו.

אסור להתעלם מרצונו של קטין, רק בגלל שהוא קטין!

וועדה מוסדית תכריע -אם מתגלים חילוקי דעות בין ההורים, או בינם לבין הרופא האחראי

לחוק. 28סעיף -בעניין.

מתגלים חילוקי דעות בין קטין לבין הוריו, או בין קטין לבין הרופא האחראי:אם

P יפעל הרופא בהתאם לרצון הקטין. -אם הקטין הביע את רצונו שחייו יוארכו

29

P תכריע בעניין -שנים הביע את רצונו להימנע מהארכת חייו 15אם קטין שמלאו לו

ועדה מוסדית. דעת הקטין תשמע בוועדה.

מוסדית:ועדה

זוהי ועדה רחבה שתהיה בכל בית חולים.

שלושה רופאים מתחומי רפואה שונים, שאינם מטפלים בחולה, רופא מומחה הועדה תכיל:

בפסיכיאטריה, אחות מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני, איש אקדמיה המומחה בתחום

משפט המחוזי, איש דת לפי דתו הפילוסופיה או האתיקה, משפטן הכשיר להתמנות כשופט בית ה

של החולה, ככל האפשר.

30

צדק בהקצאת משאבים

במערכות רפואה בעולם, תמיד יש מחסור במשאבים. הטענות המתחרות למוצר (דרישות), תמיד

עולות על ההיצע.

בניגוד למצבים נוספים, כאן לא ניתן לפתור את שאלת הצדק בעזרת מענה על השאלה מי הוא

המשאב.בעל

:סיפור דמיוני

מישהו הולך במדבר, לא אוכל לאורך שבעה ימים וכמעט מת, מגיע לבקתה ומבקש מהאישה ששם

שתיתן לו לאכול כי אם לא יאכל, הוא ימות.

האם מותר לו לדרוש ממנה את המשאב ששייך לה? האם היא יכולה לסרב לו? מבחינה מוסרית,

ראוי שתעזור לו.

ם שחיים פה ללא אזרחות ואינם בעלי ביטוח יכולים לדרוש מהמדינה טיפול האם אנשי -והנמשל

רפואי רק מכיוון שהם במצוקה? לטענת המרצה כן אולם זה לא כך במציאות.

רמות הקצאת משאבים:

חלוקת המשאב ברמת המטפל או המטופל הבודד. -רמת המיקרו ·

חלוקת המשאב ברמת המערכת. -רמת המאקרו ·

המערכתיות שיתקבלו ברמת המאקרו יכולות לפתור לחלוטין דילמות ברמת המיקרו, ההחלטות

אבל עדיין אסור לגשת לזה בשום פנים ואופן בצורה פשטנית.

היו מכונות דיאליזה. בארה"ב, 60-בשנות ה

בתחילת דרכן מכונות הדיאליזה היו יקרות להחריד.

רבות שבית החולים לא יכול היה להכריע באחד מבתי החולים, הבקשות לקבל דיאליזה היו כה

בסוגיה למי להעניק טיפול.

מבחינה רפואית כל האנשים היו קנדידטים מתאימים.

ביה"ח הקים ועדה של אנשי רפואה, סיעוד, מנהל ונציגי ציבור, אשר הייתה צריכה לבחור מי

ליזה האנשים כבר יבצע את הדיאליזה על סמך ראיון עם החולים. את הסף הרפואי לצורך בדיא

עברו, אז שאלו אותם כל מיני שאלות אחרות על מצב משפחתי, עבודה, התנדבות בקהילה, עבר

פלילי וכו'. בחרו לטיפול באותם אנשים שחברי הועדה הצליחו להזדהות איתם.

האנשים ה"פחות טובים" לא קיבלו דיאליזה.

המקרה פורסם בעיתונות ויצר הדים רבים.

חוקק חוק הדיאליזה ובו נקבע שהממשלה בארה"ב תממן מעתה את כל מכונות בנסיבות האלו

> הקצאה ברמת המאקרו פתרה לחלוטין את הדילמה -הדיאליזה בהתאם לדרישה באוכלוסייה

ברמת המיקרו.

זו אשליה בעצם כי אם ניקח תקציב בשביל דיאליזה, נוותר על תקציב למשהו חיוני אחר.

31

ים לצדק ?מהם הקריטריונים הבסיסי

הקצאת המשאב בצורה שווה לכל. כל מי שצריך את המשאב יוכל לקבל את חלקו -שוויון ·

את המשאב (למשל לחלק לב מושתל) היחסי. זה מאוד בעייתי שכן לא תמיד ניתן "לחלק"

כמו כן, זה לא תמיד נחוץ שכל אחד יקבל את אותה כמות של המשאב (יש מטופל

).20שצריך שמספיקות לו שתי דקות ויש

מהי התרומה העתידית לחברה של האדם שמבקש את המשאב. לצערנו -ערך חברתי ·

הקריטריון הזה מיושם הרבה פעמים. יש אפליה של אנשים זקנים על יסוד ההנחה שבגיל

זה תרומתם העתידית לעולם היא מועטה.

מה האדם תרם עד היום לחברה, אם תרומתו עד היום הייתה -תרומה חברתית בעבר ·

גדולה הוא כביכול קנה לו זכות מוסרית לקבל משאב מוגבל.

אם יש משאב מוגבל נקים ועדה או מנגנון וכל טוען למשאב יצטרך -צדק פרוצדורלי ·

איך לעבור דרכם. הועדה תחליט וכך יעשה. הקריטריון הזה ריק מתוכן שכן הוא לא מגדיר

הועדה תבצע את ההחלטות ועל פי איזה קריטריון.

עקרונות למערכת בריאות צודקת:

לא לפסול אנשים על יסוד נתונים שאינם רלוונטיים להקצאה. -מדיניות בלתי מפלה ·

השיקולים שבהקצאה חייבים להיות רלוונטיים למשאב שאותו מקצים.

צריכים להיות כאלה שכל אחד השירותים הרפואיים -הימצאות השירותים הרפואיים ·

יכול למצוא בסביבתו.

לא מספיק שיהיו שירותי בריאות, הם צריכים להיות נגישים -גישה לשירותי הבריאות ·

. תחבורה, כסף וזמןמבחינת

ימנעו נגישות של עניים למרפאה, אם אין נגישות פיזית, ברמה -אם השירותים יקרים

אנשים לא יוכלו להגיע. בהתייחס לנושא -פאה של תחבורה או אפילו מעלית בתוך המר

מאוד חשוב שההליכה למרפאה לא תגרור בזבוז זמן על חשבון -של תיאום זמן ותורים

עבודה, כי זה שוב מחזיר אותנו לשיקול הכלכלי.

מהו המבנה הבסיסי להקצאת משאבים?

· Laissez Faire- ,"הממשל לא מתערב השיטה הקפיטליסטית ביותר, "תנו לשוק לשחק

בכלל בהקצאת משאבים במערכת הבריאות. מי שלא מסוגל לשלם עבור השירות, ינסה

להשיג כסף מ"אנשים טובי לב" שיסייעו לו מרצונם האישי. המרפאות יקומו ויתנהלו רק

בשל העובדה כי יש רופאים ואחיות והם רוצים לעבוד.

אות, אך נאפשר למערכת הבריאות המדינה לא תתערב במערכת הברי -סובסידיות פרטיות ·

לגבות קצת יותר כסף מאלה שיכולים ולסבסד בכך את מי שלא יכולים. מי שרוצה

שירותי בריאות משלם. אנשים שאינם יכולים להרשות לעצמם יקבלו סבסוד.

32

לדוגמה, אם יש בדיקה שעולה שקל + ממוצע אחד מכל עשרה שמעוניין בבדיקה הוא

לגבות מכל תשעת האנשים בעלי היכולת שקל ועשר אגורות וניתן > נחליט -מועט יכולת

למועט היכולת את הבדיקה בחינם.

. הגישו על זה תלונה לבית משפט פדראלי בשל 70-בארה"ב עיקרון זה יושם עד שנות ה

פגיעה בזכות לרכוש של האנשים בעלי היכולת, האדם שתבע, דרש ששירותי הבריאות

אותה. בית המשפט פסל את הנוהל ומאותה עת ייקחוולא את תוספת האגורות יבקשו

אין סובסידיות פרטיות.

מערכת הבריאות עדיין פרטית אך הממשלה מסבסדת שירותים -סובסידיות ממשלתיות ·

רפואיים עבור מעוטי היכולת. (כמו שמסבסדים לחם אחיד). זה בעייתי מאוד מכיוון

יתר ולשימושים לא נכונים במשאבים ששירותי הבריאות המסובסדים גורמים לצריכת

(הייתה תקופה מסוימת שבה בעלי סוסים האכילו את הסוסים בלחם אחיד כי זה היה

זול).

בנוסף, גם לבעלי היכולת יש נגישות לאותם הגורמים המסובסדים.

ניתן לגרום להקצאת משאבים צודקת ע"י עידוד מתן שירותים -מניפולציה ממשלתית ·

ת מענקים. מסוימים במסגר

למשל, רופא שיעבוד בפריפריה יקבל מענק ממשלתי.

מבנה ההקצאה ההדוק ביותר, זה שמתקיים בארצנו. -מערכת בריאות ממלכתית ·

הממשלה באה וקובעת איך תראה מערכת הבריאות עד לפרטים הקטנים תוך שליטה על

הוא חוק כל הפרטים ועל מה המטופל יקבל ומה לא. החוק העיקרי ליישום שיטה זו

ביטוח בריאות ממלכתי שניזון מחוק יסוד כבוד האדם וחירותו.

בערך זכויות היסוד של האדם בישראל מושתתות על ההכרה -חוק יסוד כבוד האדם וחירותו

והן תכובדנה ברוח העקרונות שבהכרזה על מדינת ישראל. ובהיותו בן חורין בקדושת חייו, האדם

חוק ביטוח בריאות ממלכתי:

ביטוח בריאות ממלכתי, לפי חוק זה יהיה מושתת על עקרונות של צדק, שוויון - 1סעיף ·

ועזרה הדדית.

שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, יינתנו בישראל, לפי שיקול - ד 3סעיף ·

דעת רפואי, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, הכול במסגרת מקורות

המימון הקיימים של הקופה.

33

ניסויים בבני אדם

אים הנאצים לדין כאשר הסתיימה מלחמת העולם השנייה ונחשפו הזוועות הועמדו הרופ. נשפטו ממש מעט רופאים וחלקם נתלו. פסק The medical caseבטריבונל נפרד בנירנברג שנקרא

הדין של משפטי נירנברג היווה את הקוד האתי הראשון המסודר לניהול ניסויים בבני אדם.

(תום מלחמת העולם השנייה): The Nuremberg codeעקרונות מרכזיים של

החופשית של הנבדק בניסוי מהותית לניסוי (נשים לב שלא מדובר בהסכמה מדעת ההסכמה ·

חופשית מכל לחץ או כפייה. האדם פועל מתוך רצונו האישי). -אלא הסכמה חופשית

הניסוי חייב להיות מעוצב ומבוסס על תוצאות של ניסויים בבעלי חיים ועל ידע על ·

חוקרים, כשהתוצאות הצפויות מצדיקות ההיסטוריה הטבעית של הבעיה או המחלה אותה

את ביצוע הניסוי.

הניסוי חייב להיות מעוצב כך שיניב תוצאות חיוביות ולטובת החברה שלא ניתן להשיגן ·

בשיטות או בדרכים אחרות של מחקר ואין מדובר במחקר רנדומאלי או מיותר. הניסוי לא

מועיל לנבדק. להיותבהכרח צריך

צע באופן שבו יימנע כל סבל לא הכרחי (גופני או נפשי) וכל פגיעה. הניסוי חייב להיות מבו ·

אנו יודעים שכיום ישנם ניסויים שגורמים לפגיעה אולם ביצוע ניסוי זה יהיה מתוך

הסתכלות בראיה כוללת על התרומה מהניסוי ביחס לפגיעה שגורם.

נכות או מוות אלא אסור לנהל ניסוי שבו יש לנו מלכתחילה סיבה לחשוש שהוא עלול להניב ·

אם כן הרופא החוקר מתנדב כנבדק בניסוי.

רופא בשם פורסמן, שהמציא את הצנתור, ערך את הצנתור הראשון על עצמו כדי להוכיח

שזה עובד אחרי שמנהל המחלקה שלו לא הסכים שינהל מחקר אמיתי.

שמה הנשמה מפה לפה פותחה גם היא ע"י רופא בשם ספר, שרצה לפתח את שיטת ההנ

היעילה ביותר.

סטודנטים לרפואה (הרעל משתק את שרירי כל הגוף כולל את 60-הוא הזריק רעל קורארה ל

שרירי בית החזה),

הנשים כל אחד בצורה שונה ובדק תוך כדי את יעילות ההנשמה, הוא היה הנבדק הראשון

בניסוי שלו.

ם בעלי אופי כזה שהתנדבות היום מתנהלים מחקרים מסכני חיים על ימין ועל שמאל אבל ה

החוקר למחקר לא תעזור בשום צורה שהיא, הרי אם חוקרים סרטן בכליה ולחוקר אין סרטן

בכליה הוא כלל לא רלוונטי. היום במחקרים מסכני חיים בונים מנגנון בקרה אחר, למשל

לבקש דיווח שבועי על תמותת ושרידות המשתתפים בניסוי ולעצור אותו במידה והדברים

יוצאים מכלל שליטה.

לרמת הסיכון של הניסוי, אסור לעלות על רמת החשיבות האנושית של הניסוי. נתיר סיכון ·

חיים רק לגבי נבדקים שגם ככה יש סיכון לחייהם.

חייבות להיעשות הכנות מתאימות ויצירת המתקנים המתאימים לניהול הניסוי כך שהניסוי ·

סוי צריך להיות מבוצע אך ורק ע"י האנשים בעלי ייערך בצורה הבטיחותית ביותר. הני

הכישורים המקצועיים לבצע אותו.

34

על החוקר להגיש קורות חיים מלאים שלו כולל הכישורים שמאפשרים לו לנהל ניסוי כזה ·

וגם פרטים מלאים על כל אנשי הצוות האחרים שלוקחים חלק בניסוי.

חלקו בניסוי אם הוא הגיע לדרגה של במהלך הניסוי הנבדק חייב להיות חופשי לסיים את ·

סבל פיזי או נפשי בה אינו מעוניין להמשיך בניסוי. היום דרישה זו לא קיימת בניסוח כזה

אלא כתוב שמותר לנבדק להפסיק מתי שהוא רוצה מכל סיבה שהיא. אמנם, יש לנו היום

אוד קפדנית של ניסויים שלא ניתן להפסיק באותו רגע, למשל ניסויים שדורשים טיטרציה מ

כניסה ויציאה ממינון תרופתי, כך שהפסקה פתאומית בטיפול התרופתי יכולה לסכן אדם עד

כדי מוות. בניסויים כאלו מגדירים לנבדקים מראש שהם לא יכולים פתאום לעזוב אלא

לבקש להתחיל לצאת מהניסוי בהדרגתיות.

במהלך הניסוי המדען שמנהל את הניסוי חייב להיות מוכן להפסיק ביוזמתו אם הניסוי אם ·

יש לו סיבה להאמין שלמרות ניהול מיטבי, הניסוי מניב יותר נזק מתועלת ועלול לגרום

לנכות או מוות.

גם ההוראה הזו מורכבת יותר היום, כי חוקר חייב להיות מוכן להפסיק את הניסוי לא רק

וא מתגלה כניסוי מזיק אלא גם אם הוא מתגלה כניסוי מועיל מדי (מתרחש לעיתים אם ה

נדירות אומנם, אך מתרחש).

הניסיון להצלת פגים בשלבים מוקדמים נוהל במשך שנים ללא הצלחה ופגים בדרך כלל הלכו

לעולמם בשל חסר בשלות ריאתית. פריצת הדרך הגיעה במחצית השנייה של שנות השמונים

FDA-לו את תפקיד הסורפקטנט, אז ניסו להתחיל לתת סורפקטנט לפגים. הכשגי

פגיות שונות ובלתי תלויות בארה"ב. 200-אלף פגים ב 20האמריקאי דרש שהניסוי יתנהל על

הניסוי התחיל לרוץ והועדה המפקחת הייתה בקשר מאוד הדוק עם מבצעי הניסוי. שלושה

שהורה להפסיק את הניסוי מיד. אחרי FDA-חודשים לאחר שהתחיל הניסוי הגיע מברק מה

ונה כל כך חד משמעית של פגים שקיבלו סורפקטנט חיים שלושה חודשים התגלתה תמ

ופגים שקיבלו פלסבו מתים ואז החליטו שזה לא מוסרי להמשיך את הניסוי ושצריך מיד

).stage 4-לתת את הסורפקטנט לפגים (הניסוי המשיך כ

):1972עד WHO )1964-הצהרת הלסינקי של ה

. היא תוקנה ועוגנה במדינת ישראל בנוסח 1964החליפה את קוד נירנברג שכבר התיישן בשנת

. כמובן שמאז היא תוקנה עוד פעמים רבות, אולם בארץ מסתמכים בעיקר על הנוסח 1977משנת

.1977-מ

המחקר הביו רפואי שכרוכים בו בני אדם חייב לתאום את העקרונות המדעיים ·

מידה מספקת המקובלים בדרך כלל ועליו להיות מבוסס על מערכת ניסויים שבוצעה ב

במעבדה ובבעלי חיים, ועל ידיעה מושלמת של הספרות המדעית.

תכנונו וביצועו של כל הליך ניסויי שכרוכים בו בני אדם ינוסחו בבהירות בפרוטוקול ·

ניסוי שיועבר לשם עיון, הערות והנחיה לוועדה בלתי תלויה שנתמנתה במיוחד. העיקרון

ינו בארץ, אולם בארה"ב, יש ועדה גדולה של ועדה בלתי תלויה לא עובד היטב בימ

שמכילה מומחים בתחומם, אנשי צוותים רפואיים ואף אנשים מן היישוב, כולם נפגשים

35

ודנים לעומק בניסוי, מראיינים את החוקר ואף שולחים אותו לשפר את הפרוטוקול

המוצע.

ים ובפיקוחו מחקר ביו רפואי שכרוכים בו בני אדם ינוהל אך ורק בידי אנשי מדע כשיר ·

של איש רפואה בעל סמכות קלינית. האחריות על חיי בני האדם מוטלת תמיד על איש

הרפואה ולא על המשתתפים בניסוי.

מחקר שכרוכים בו בני אדם אינו יכול להתבצע באופן חוקי אלא אם התועלת עולה על ·

שניתן הסיכון הרפואי הכרוך בניסוי. לכל מחקר תוקדם הערכה זהירה של הסיכונים

לזהותם בהשוואה לתועלת לאדם המשתתף במחקר או לזולתו.

הדאגה לאדם המשתתף במחקר חייבת להכריע לעומת עניינם של המדע והחברה. ·

זכותו של האיש או האישה המשמשים למחקר לשמור על שלמות אישיותם תכובד תמיד. ·

למחקר, יש לנקוט כל אמצעי זהירות כדי לשמור על פרטיותו של האדם המשמש

ולהפחית למינימום את פגיעת המחקר בשלמותו הגופנית והנפשית ובאישיותו.

הרופאים ימנעו מלעסוק בפרויקטים למחקר שכרוכים בהם בני אדם אלא אם כן הונחה ·

דעתם כי הסיכונים הכרוכים בכך נחשבים כניתנים לחיזוי. רופאים יחדלו מכל חקירה אם

עומת התועלת האפשרית.הסיכונים נמצאו מכריעים במשקלם ל

בפרסום תוצאות המחקר, הרופא חייב לשמור על דיוק התוצאות. דיווחים על עריכת ·

ניסויים שלא בהתאם לעקרונות שנקבעו בהצהרה זו לא יתקבלו לפרסום.

בכל מחקר בבני אדם יש להודיע במידה מתאימה לכל אדם המועמד לכך על מטרותיו, ·

שיטותיו ומגבלותיו.

ה מדעת לפרויקט המחקר על הרופא להיות זהיר במיוחד אם האדם בקבלת הסכמ ·

המשמש למחקר מצוי ביחסי תלות עמו או עשוי להסכים מתוך כפיה. במקרים שכאלו

חייבים לקבל הסכמה מדעת ע"י מישהו שאינו חלק מהניסוי. רופא מטפל שעורך מחקר

לא יבקש ממטופליו להשתתף אלא רופא אחר יבקש מהם.

צריך לנהל ניסויים בבני אדם בנבדקים שאינם כשירים חוקית, במקרה כזה צריך לפעמים ·

לקבל הסכמה מהאפוטרופוס. זה קורה למשל בניסויים בהם משתתפים ילדים.

פרוטוקול המחקר יכלול תמיד הצהרה בדבר השיקולים האתיים הכרוכים בו, ויצוין כי ·

ממלאים אחר העקרונות שהוגדרו בהצהרה זו.

ם בבני אדם בישראל:ניסויי

הפיקוח על מחקרים בבני אדם בישראל הוא ברמה לא טובה.

לכן, על מנת לקיים מחקר ראוי בישראל, הסטנדרטים לפיהם יתקיים המחקר, יבוצע בהכרח עלפי

, וכמעט ללא תלות בהמלצות / הערות ועדת הלסינקי. FDA-הסטנדרטים של ה

בישראל. FDAביצוע הסמכה של משגיחי FDA-שנים, אישר ה 15-לפני כ

36

) מתנהלים בארבעה שלבים:FDAניסויים קליניים בתכשירים רפואיים (

שלב ראשון: .1

המטרה העיקרית היא לבדוק את בטיחות התרופה לבני אדם. ·

מתמקד בלימוד התגובות הגופניות לתרופה, תוך ניסיון לקבוע מינון בטוח לשימוש. ·

הם מתנדבים בריאים.רוב הנבדקים בשלב זה ·

מספר הנבדקים הוא המינימום האפשרי. ·

רוב רובן של התרופות הנבדקות לא יעברו לשלבים הבאים. ·

הנבדקים מקבלים הרבה כסף על ההשתתפות בשלב, ולכן ישנו מצב שאנשים קשי יום

זה מתנדבים להמון ניסויים ולוקחים המון תרופות. זה מגיע למצב לא אתי ולא בריא. כמו כן,

גורם להטיה כלשהי של תוצאות הניסויים שכן אולי לאחר שקיבלת המון תרופות שונות אתה

כבר לא מוגדר "בריא" כפי שהיית בהתחלה בניסוי הראשון.

שלב שני: .2

מתחיל רק לאחר שהוכחה בטיחות יחסית של התרופה. ·

פונים למטופלים פוטנציאלים ולא לאנשים בריאים. ·

ל של נבדקים.עדיין מדובר במספר מוגב ·

עדיין ישנו דגש חזק על הפן הבטיחותי של השימוש בתרופה. ·

תגובה ולשער מהו המינון הנכון כדי להשיג את התגובה -מתחילים לבנות עקומת מינון ·

הרצויה.

הרבה מאוד פעמים מתברר כבר כאן שהתרופה לא מועילה בכלל והיא נופלת. ·

שלב שלישי: .3

מאשר כי התועלת שלה עולה FDA-יעילות של התרופה וההניסוי יחל רק לאחר שהוכחה ·

על הסיכון.

בהתאם לקהל היעד של התרופה קובעים את מספר הנבדקים לצורך הוכחה חד משמעית ·

ומהימנות סטטיסטית על פיהן ייקבעו הגדרות היעילות של התרופה.

שיושב מדובר בניסוי כפול סמיות. גם החוקר הראשי לא יודע מי מקבל מה. רק המטה ·

בוושינגטון יודע מי מקבל תרופה ומי מקבל פלסבו.

הניסוי יתבצע לפחות בשני מוקדי מחקר עצמאיים ובלתי תלויים. ·

מטרת הניסוי היא לאשר סופית את המינון הטיפולי ולהוכיח בטיחות ויעילות לטווח ·

ארוך.

משוכנע שיש פה תרופה שמשיגה את FDA-המחקר הוא ארוך טווח ורק לאחר שה ·

מטרתה מגיע הרישום המיוחל בספר התרופות.

שלב רביעי: .4

37

ונמצא למעשה FDA-הניסוי בשלב זה מתבצע לאחר שהתכשיר קיבל אישור של ה ·

בשימוש בשוק.

.4יש תרופות ששנים אחרי שאושרו, נמשכות בחזרה בעקבות תוצאות ניסויים שלב ·

טווח של התכשיר, מטרת הניסוי היא להמשיך ולאסוף מידע באשר להשפעות ארוכות ·

אשר כאמור נמצא כבר בטוח לשימוש.

38

פסיכאטריה ואתיקה

לא ניתן למצוא הגדרה מספקת למחלת נפש. DSM-פסיכיאטריה עוסקת במחלות נפש. לפי ה הקונספט של מחלת נפש הוא חסר הגדרה שמכסה את כל המצבים האפשריים.

הבסיס להגדרת מחלת נפש: §

ערכיים טהורים ללא כל אלמנט אמפירי.ההגדרה מכילה אלמנטים ·

ההגדרה מכילה אלמנטים תיאוריים טהורים ללא כל אלמנטים ערכיים. ·

ההגדרה מכילה גם אלמנטים ערכיים וגם אלמנטים תיאוריים. ·

מחלת נפש איננה עצם פיזי אלא מושג מופשט. היא למעשה מחלה במוח, -Thomas szaszלפי §

.במוח הגורם לתופעות שאנחנו מכנים "נפשיות"קיים פגם נוירולוגי אי שם

השלכות הגישה הפיסיקלית: §

"מחלות נפש" במובן הנכון של המילה לא קיימות. מחלות בעלות ביטויים "נפשיים" הן מחלות

גופניות ככל מחלה אחרת.

כימיים. -הבעיות / הסימפטומים של מחלת הנפש מקורם בתהליכים פסיכו

נוכל לטפל במלוא מובן המילה במחלה.עם חשיפת התהליכים

ההבדל היחיד בין "מחלות נפש" למחלות אחרות הוא שהראשונות משפיעות על תפקוד המוח

ומבטאות את עצמן בסימפטומים מורכבים ובולטים יותר.

הכשל בגישה הפיסיקלית: §

שאדם אחר הגישה הפיסיקלית אינה מסבירה אמונות (איזה פגם נוירולוגי גורם לאדם להאמין

הוא מלך המשיח?).

לא -הגישה הפיסיקלית שוגה אפיסטמולוגית באיחוד סימפטומים גופניים ונפשיים גם יחד

ניתן להתייחס לביטוי נפשי כאל ביטוי גופני: חום, הזעה, לעומת כאב.

39

הכרת סימפטומים נפשיים: §

ום נפשי? אך ורק איך אנו יודעים מהו סימפטום של מחלת נפש? מתי אמירה תהפוך לסימפט

"השב"כ עוקב אחרי לכל מקום, מאזין לי - לא מאמינים להיגד הנאמר לנובשעה בה אנו

ומצלם אותי".

ההיגד הופך לסימפטום נפשי רק לאחר השוואת אמונת הדובר לאמונת המאזין.

הסתמכות על סימפטומים נפשיים כפי שנעשה בפיסכיאטריה, היא דבר בעייתי מאוד מכיוון

ננו יודעים מתי להאמין להם ומתי לא.שאי

:90-חוקק בשנות ה -חוק טיפול בחולי נפש §

אשפוז על פי בדיקה: - 3סעיף

לא יתקבל חולה לאשפוז בבית חולים, למעט אם ניתן לגביו צו אשפוז, אלא אם כן נבדק

והחולה תחילה בדיקה רפואית, נפשית וגופנית, בבית החולים ונקבע הצורך לאשפזו. היה

קטין, ייבדק בידי פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער. החוק, לראשונה, מכיר בכך שלקטינים יש

בעיות ייחודיות ומן הראוי שכאשר ניגשים לאבחן ילדים ובני נוער, מי שיעשה עבודה זו הוא

פסיכיאטר שיש לו תת התמחות בילדים ונוער.

לבית החולים לחולי נפש ללא בדיקה. צו אשפוז, הוא הסיטואציה היחידה בה ניתן להגיע

במקרה זה, השופט למעשה שולל את חירותו של אותו האדם (שככל הנראה הייתה נשללת

בבית החולים לחולי הנפש לא יתייחסו -כתוצאה מהמשפט), אך תחת ההגדרה של "הסתכלות"

, אכן אליו כאל חולה נפש אלא באופן בו תיבחן האפשרות שהמעשים שעשה ובגינם נשפט

נבעו מבעיה נפשית.

תקופת ההסתכלות אורכת מספר שבועות.

:בדיקה כפויה דחופה - 6סעיף

פסיכיאטר מחוזי (או סגנו) רשאי להורות בכתב כי אדם יובא בדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית,

:כל התנאים האלהאם הובאו בפניו ראיות לכאורה כי נתמלאו באדם

, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת הוא חולה וכתוצאה ממחלתו, פגום §

המציאות.

חולי מוכר ומתועד בהיסטוריה הרפואית, אלא אף תיאור מצב נוכחי להיותלא חייב

אמרות שאמר האדם, פעולות שעשה וכדומה. -יספיק

.סיכון פיסי מיידיהוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו §

הוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר. §

מידה ויש הוראה לבדיקה כפויה דחופה, היא תועבר מיד בפקס לחברת האמבולנסים העובדת ב

עם הפסיכיאטר המחוזי, ואז יצא אמבולנס לקחת את האדם.

הבדיקה הפסיכיאטרית של אדם נעשית בידי פסיכיאטר מחוזי או בידי פסיכיאטר אחר שמינה

לים).הפסיכיאטר המחוזי (פסיכיאטר תורן נמצא בכל בית חו

40

בדיקה כפויה לא דחופה: - 7סעיף

פסיכיאטר מחוזי (או סגנו) רשאי להורות בכתב כי אדם יובא לבדיקה פסיכיאטרית, אם הובאו

כל התנאים האלה:לפניו ראיות לכאורה כי נתמלאו באדם

הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, כושר שיפוטו או כושרו לביקורת על §

המציאות.

בו אחד מאלה:מתקיים §

P ,סיכון פיסי שאינו מיידיהוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו.

P .יכולתו לדאוג לצרכיו הבסיסיים פגומה בצורה קשה

P הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו, באופן הפוגע בקיום אורח החיים התקין של

הזולת.

P .הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש

יאטר.הוא מסרב להיבדק על ידי פסיכ §

במקרה זה, מגיע מכתב לביתו של האדם ומחייב אותו להתייצב בתאריך ובשעה מסוימים בלשכת

הפסיכיאטר המחוזי לבדיקה כפויה. במידה ולא יתייצב האדם במועד המבוקש, יגיע אמבולנס

וייקח אותו באופן כפוי לבדיקה.

, הן נסיבות שקל מאוד 2היא שארבעת הנסיבות בסעיף קטן 7הבעייתיות העיקרית עם סעיף

להשתמש בהן כנגד אדם אחר, מתוך מניעי נקמה / רצון לפגוע בזולת. באופן זה, סעיף זה פתוח

לניצול לרעה בידי אנשים המכירים את תוכנו.

הינו עשרה ימים בלבד! במידה ולא הגיעו לקחת את האדם תוך 7 -ו 6תוקף ההוראה לפי סעיפים

י מחויב להוציא הוראה חדשה.עשרה ימים, הפסיכיאטר המחוז

ההנחה היא שמצבים נפשיים הם מצבים דינאמיים ולא ניתן לדעת אם התנאים הפסיכוטיים עדיין

מתקיימים בתום עשרת הימים.

הוראה לאשפוז כפוי ותוקפה: - 9סעיף

שוכנע הפסיכיאטר המחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים שבסעיף §

סעיפים, תת 6

וקיים קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים, רשאי הוא להורות בכתב כי יובא האדם 2-ו 1

לבית חולים ויאושפז בו בדחיפות (האדם יפונה עם אמבולנס מהבדיקה ישירות לבית

החולים הפסיכיאטרי). קשר סיבתי הוא חשוב שכן האדם יכול לרצות להזיק לזולת מבלי

תם פלילי, אז חייב שיתקיימו שני הסעיפים ביחד.להיות חולה ואז זה ס

1 7שוכנע פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם התנאים שבסעיף §

וקיים קשר סיבתי בין שני התנאים האמורים, רשאי הוא להורות בכתב על הבאתו לבית 2-ו

ואז יתבקש להופיע בבית ימים להתכונן לאשפוז Xהחולים ועל אשפוזו בו (האדם יקבל

ימי ההכנה -החולים הפסיכיאטרי, בדרך כלל האדם יגובה בעורכי דין והם יבטלו את הצו

יעיל לאדם, כי ביכולתו לערער על אשפוזו, לקחת בינתיים להיותלאשפוז הינם גורם שעשוי

).תרופות פסיכיאטריות ולהגיע לוועדה כשהוא במצב טוב כך שהועדה תחליט שלא לאשפזו

ב בחוק זה תהיה בתוקף במשך עשרה ימים מיום נתינתה.-הוראת אשפוז לפי סעיף קטן א ו §

41

תקופת אשפוז כפוי והארכתה: - 10סעיף

. פסיכיאטר מחוזי לא תעלה על שבעה ימים מיום האשפוזתקופת אשפוז על פי הוראת אשפוז

את תקופת האשפוז על רשאי, לפי בקשה מנומקת בכתב מאת מנהל המוסד הפסיכיאטרי, להאריך

יום תמה השפעתו של הפסיכיאטר המחוזי ואז 14פי הוראת אשפוז לשבעה ימים נוספים. לאחר

הועדה הפסיכיאטרית המחוזית רשאית, לפי בקשה מנומקת בכתב מאת המנהל:

חודשים. 3להאריך את תקופת האשפוז לתקופה נוספת שלא תעלה על )1

לתקופות נוספות שכל אחת מהן לא תעלה על להאריך מדי פעם את תקופת האשפוז, )2

שישה חודשים.

בתום שלושה חודשים (מתוך השישה) רשאי החולה, קרובו או אפוטרופסטו לפנות אל

הועדה בבקשה לדיון נוסף בעניין האשפוז. (כל חצי שנה, החולה מחויב לראות ועדה

פסיכיאטרית).

פסיכיאטר מהמגזר הפרטי ופסיכיאטר הועדה הפסיכיאטרית המחוזית מורכבת מיו"ר משפטן,

מהמגזר הממשלתי.

נסתיימה תקופת אשפוז כאמור בסעיף זה ולא הוארכה, האדם ישוחרר.

אשפוז דחוף בידי מנהל: - 5סעיף

מנהל רשאי לקבל חולה לאשפוז דחוף בניגוד לרצונו וללא הוראת אשפוז לאחר שהחולה .א

א.9ו התנאים לאשפוז כאמור בסעיף , ונמצא כי נתמלאו לגבי3נבדק כאמור בסעיף

שעות; בתום התקופה האמורה ישוחרר 48תקופת אשפוז דחוף לפי סעיף א, לא תעלה על .ב

החולה אלא אם כן ניתנה בתוך אותה תקופה הוראת אשפוז מפסיכיאטר מחוזי או

.4שהחולה הסכים לאשפוזו כאמור בסעיף

המכירים את הסעיף ומעוניינים לאשפז את סעיף זה מנוצל פעמים רבות לרעה, על ידי אנשים

עצמם.

הוראה לטיפול מרפאתי כפוי: - 11סעיף

9בסעיף האמורים התנאיםנוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו באדם

רשאי הוא, במקום לתת -וקיימת אפשרות לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה , א או ב

להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, הוראת אשפוז,

כאמור לא תעלה על התקופההוראה לטיפול מרפאתי) ובלבד ש -לתקופה ובתנאים שיורה (להלן

.שישה חודשים

:ערר על הוראת אשפוז או טיפול מרפאתי -12סעיף

לכל אדם זכות לערער, הערר יידון בוועדה פסיכיאטרית.

וועדה תדון בערר על אשפוז כפוי לא יאוחר מחמישה ימים מהגשתו ובערר על טיפול מרפאתי לא ה

יאוחר מעשרה ימים מהגשתו. הועדה רשאית לאשר את ההחלטה, לבטלה או לשנותה. לכל מטופל

יש זכות לייצוג משפטי בוועדה, על חשבון המדינה.

42

:אמצעי כפייה -34סעיף

החוק קובע שניתן להשתמש באמצעי כפיה של בידוד או קשירה במהלך האשפוז רק במידה

באדם או כדי למנוע סכנה לעצמו או לזולתו. הוראה בדבר שימוש לצורך הטיפול הרפואיהדרושה

באמצעי כפייה תינתן בכתב בידי רופא (במצבי חירום בהעדר רופא גם אחות יכולה להורות על

שעות. מידי ארבע שעות יש לבדוק נאם עדיין יש צורך 4 -גבל של לא יותר מקשירה) ולזמן מו

עם נימוק.בקשירה או בבידוד ובמידת הצורך, יש לחדש את ההוראה

. בחדר יהיה חולה ייקשר למיטה, לפי הוראת הרופא, בשתיים או יותר מגפיו, רק בחדר המיועד לכך

שתימנע גישה לחולים אחרים אליו, בחדר יהיה מזרן חסין אש, גלאי עשן, החדר יהיה נעול כך

עד שלוש מיטות, אוורור נאות. -ריהוט הכרחי בלבד

זכויות החולה: – 35סעיף

חולים בבתי חולים לחולי נפש נהנים ממערכת זכויות כפולה, מהזכויות שלהם על פי חוק זכויות

החולה וגם מזכויות מיוחדות על פי חוק לטיפול בחולה נפש, ואלו הן הזכויות:

לא תישלל זכות מזכויותיו של חולה ולא תוגבל בדרך כלשהי, אלא על פי חוק. )א(

ית חולים הינה קבלת טיפול רפואי ואין לאשפז המטרה העיקרית של אשפוז חולה בב )ב(

.אדם בבית חולים לשם הגנה על הציבור או עליו בלבד, אלא לפי הוראות חוק זה

חולה המאושפז בבית חולים זכאי לקבל טיפול בהתאם למצבו הרפואי, הן הנפשי והן )ג(

.הגופני, בהתאם לתנאים ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל

– המאושפז בבית חולים רשאיחולה )ד(

;לשלוח ולקבל מכתבים סגורים ודברי דואר אחרים .1

;לקבל אורחים בזמנים ובתנאים שיקבע המנהל .2

;לקיים קשר עם אנשים מחוץ לבית החולים .3

להחזיק חפצים אישיים במידה סבירה וללבוש את בגדיו האישיים, הכל בתנאים .4

.שיקבע המנהל

חולה לפי סעיף זה במידה שהדבר דרוש מטעמים מנהל רשאי להגביל זכויותיו של )ה(

רפואיים, ובלבד שלא תוגבל זכותו של החולה לשלוח מכתבים סגורים לעורך דינו,

לאפוטרופסו, לפסיכיאטר המחוזי, לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית וליועץ המשפטי

.לממשלה, או לקיים קשר אחר איתם

43

רשלנות רפואית

פסקי הדין המופיעים במודל.יש לקרוא את חמשת

מבוא למערכת המשפט:

ישנם שלושה תחומי משפט: פלילי, ציבורי, אזרחי. יש התנהגויות -מבוא לעולם המשפט §

שנופלות רק בתחום אחד ויש התנהגויות המשליכות על יותר מאחד מתחומי המשפט.

:משפט פלילי §

. התנהגויות שהמדינה חפצה לשטר ·

. עונשהתנהגות סוטה גוררת ·

"). במקרים שבהם אדם Xולא אדם פרטי ("מדינת ישראל נגד המאשימה היא המדינה ·

חושב שאדם אחר עבר עברה פלילית והאדם הראשון יפנה למשטרה והמשטרה

החליטה שזה לא מעניין אותה האדם יכול לנהל את המשפט הפלילי בעצמו, הוא יגיש

ריין אז בית המשפט יחייב את קובלנה לבית המשפט ובמידה והוא הרשיע את העב

המדינה בכל ההוצאות.

הוא הקודקס הפלילי המרכזי של המדינה, הוא מגדיר עברות מסוימות חוק העונשין ·

ואת העונש המתאים להן.

הוצגו ציטטות מחוק העונשין לגבי מעשה מרמה של עובד ציבור ולגבי אינוס:

לוי תפקידו מעשה מרמה או הפרת עובד ציבור העושה במי . מרמה והפרת אמונים284

אמונים הפוגע בציבור אף אם לא היה במעשה משום עבירה אילו נעשה כנגד יחיד,

שנים. 3מאסר –דינו

. אינוס345

-(א) הבועל אישה

שלא בהסכמתה החופשית. .1

בהסכמת האישה, שהושגה במרמה לגבי מהות העושה או מהות המעשה. .2

לה ארבעה עשרה שנים אף בהסכמה כשהאישה היא קטינה שטרם מלאו .3

תוך ניצול מצב של חוסר הכרה בו שרויה האישה, או מצב אחר המונע או

;ממנה לתת הסכמה חופשית

תוך ניצול היותה חולת נפש או לקויה בשכלה, אם בשל מחלתה או בשל .4

הליקוי בשכלה לא הייתה הסכמתה לבעילה הסכמה חופשית;

עשרה שנים. מאסר שש -הרי הוא אונס ודינו

44

משפט אזרחי:

. הסדרת יחסים בין אנשים בחברהמטרת החקיקה היא ·

, להבדיל ממשפט פלילי שבו ההסדרים מחייבים אלא אם רצון הצדדים הוא אחר ·

ההתנהגויות משוטרות ולא משנה מהו רצון הצדדים.

במשפט פלילי אם מישהו מבצע עבירה "יש לו עסק" עם המדינה. המעמד של מי

שבוצעה כנגדו העבירה הוא משני. במשפט פלילי, העמדת הפושע לדין היא אינטרס

המדינה.

הפרת חוזה היא דוגמה קלאסית לסיבה למשפט אזרחי. במצבים אלה כל הסיפור תלוי

ין שום עילה להתערב. לרוב למדינה אין עניין בין שני הצדדים לחוזה, ולמדינה א –בנו

בסכסוך.

במקרה של מחלוקת, הצדדים לסכסוך מופיעים משני עברי המתרס בבית משפט ·

ומבקשים שהלה יכריע ביניהם.

במקרים כאלה, הצדדים יכולים לסגור ביניהם את הסכסוך ולבטל את הצורך במשפט. ·

כיצד כורתים חוזה, חוק הגנת הדייר : חוק החוזים שקובע דוגמאות לחוקים אזרחיים ·

שמגן על השוכר. בחוזי דירות ובתים על מנת לוודא שאנשים לא ייזרקו לרחוב

19ושבעלי נכס מושכר לא יוכלו להעלות את מחיר השכירות בלי הגבלה, קיים סעיף

א האומר: "דייר המחזיק במושכר לאחר שתמה תקופת השכירות יחולו עליו תנאי

שהיו מוסכמים בתום תקופת השכירות או כפי ששונו לאחרונה על פי השכירות, כפי

הסכם או על פי חוק". משמעות הסעיף היא שגם אם נגמר החוזה אך אנו ממשיכים

לשלם שכ"ד, לבעל הדירה אסור לסלק את הדייר מהבית.

המרצה סובר שעל החוזים שרובנו חתומים עליהם בדירות שלנו כתוב "חוזה שכירות

אנחנו ביננו , שני צדדי החוזה, מחליטים שסעיף זה בחוק הגנת הדייר –מוגנת" בלתי

לא יחול על החוזה בינינו. ניתן לבצע תהליך זה רק על חוקים אזרחיים ולא על חוקים

פליליים.

באופן זה, מבוטל סעיף זה בחוק. זו דוגמה לכך שהחוקים האזרחיים יכולים לא

כימים על כך.להתקיים כל עוד שני הצדדים מס

משפט ציבורי: §

.הסדרת זכויות וחובות האזרח מול רשויות המדינהמטרתו היא ·

.ההסדרים מחייבים ·

במקרה של מחלוקת האזרח והמדינה מתדיינים בבית משפט שנקרא 'בית דין מנהלי' ·

בירושלים או בג"צים קטנים בביהמ"ש המחוזיים).(בג"צ

ובה שמגדיר את חובת החינוך לילדים עד גיל : חוק חינוך חדוגמאות לחוקים ציבוריים ·

כהורה לילד חובתי לשלוח את הילד לבית -(החוק כולל בתוכו חובות וזכויות 15

הספר, לרשות יש מנגנונים לאכוף את החובה הזו, מצד שני יש לי גם זכות ללמוד עד

יקה , המדינה חייבת לאפשר לי ללמוד ולא משנה איפה אני גר בגלל זה יש חק14גיל

משנית לגבי הסעות לבתי הספר).

45

דוגמה נוספת היא חוקים שמגדירים מה הקריטריונים לקבלת רישיון לעסוק ברפואה,

מי שחש שהוא עומד בקריטריונים אך לא קיבל את הרישיון יכול לעתור נגד שר

הבריאות.

פקודת הנזיקין:

הבריטי ועל כן נקראת הפקודה שייכת לתחום המשפט האזרחי והיא ירושה מימי המנדט §

"פקודה" ולא "חוק".

מטופל או מוסד –תביעות של רשלנות רפואית אינן גזרת גורל אלא תלויות ביחסי מטפל §

מטופל. –

אנשים לעיתים מסתפקים בכך שהרופא יבין את טעותו ויתנצל, שלא דרך בית משפט, או

נציב פניות הציבור בכך שיתבצעו כנגד הרופא צעדים משמעתיים על ידי המוסד (דרך

במשרד הבריאות).

רק הניזוק או משפחתו (אך ורק במידה והוא לא כשיר או נפטר כתוצאה מהרשלנות) §

יכולים לתבוע את הפוגע (הרופא/המוסד), אם הם מוותרים על זכותם לתבוע אף אחד

אחר לא יכול לעשות זאת במקומם.

עוולות והזכות לתרופה:

"הדברים המנויים -הזכות לפתרונן (הפתרון מוגדר בפקודה כ"תרופה") הפקודה מונה עוולות ואת

על הנפגע או הניזוק על ידי עוולה –להלן בפקודה זו הם עוולות, ובכפוף להוראות הפקודה

שנעשתה בישראל יהא זכאי לתרופה המפורשת בפקודה מידי עושה העוולה או האחראי לה".

נשים לפיצויים או לריפויים.העוולות הן אותן התנהגויות המזכות א

לא חייבים לתבוע את עושה העוולה עצמה, מטרת התביעה היא קבלת פיצויים כלכליים ולכן

תובעים את מי שיכול לשלם. ברשלנות רפואית לרוב תובעים את המוסד הרפואי עליו נמנה

העובד שביצע את הרשלנות.

ה יצטרך לתת את הדין הפלילי מול כמעט לכל העוולות יש גם משמעות פלילית ועושה העוול

המדינה ואת הדין האזרחי מול הנפגע. לא תמיד העבירה הפלילית זהה לעבירה האזרחית.

עוולות לדוגמה בפקודת הנזיקין:

o תקיפה היא שימוש בכוח מכל סוג שהוא, ובמתכוון, נגד גופו של אדם על ידי – תקיפה"

מישרין ובין בעקיפין, שלא בהסכמת האדם הכאה, נגיעה, הזזה או בכל דרך אחרת, בין ב

או בהסכמתו שהושגה בתרמית וכן ניסיון או איום, על ידי מעשה או על ידי תנועה

להשתמש בכוח כאמור נגד גופו של אדם כשהמנסה או המאיים גורם שהאדם יניח,

מטעמים סבירים, שאכן יש לו א הכוונה והיכולת לבצע את זממו".

סעיף זה, לרבות שימוש בחום, באור, בחשמל, בגז, בריח או בכל "שימוש בכוח" לעניין

דבר או חומר אחר, אם השתמשו בהם במידה שיש בה להזיק.

o כליאה.

o .הסגת גבול

46

o (פן פלילי של גניבה). שליחת יד

o (פן פלילי של מרמה). הטעיה

o ת שימוש בכלים של המשפט הפלילי על מנת להטריד מישהו, כגון הגשת תלונו - נגישה

שווא כנגד אדם.

פן פלילי של העוולה הוא הגשת תלונת שווא, בעוד שהפן האזרחי יהיה נגישה. הגשת

התלונה האזרחית תיעשה על ידי מי שחש כי מתבצעת נגישה כנגדו.

o במידה וכלבו של אדם נשך אותי, ביכולתי לבקש פיצויים מבעל הכלב. – היזק על ידי כלב

.האחריות המוחלטתבין את משמעות אנו לומדים על סעיף זה כדי לה

"בתובענה בשל נזק לגוף שנגרם ע"י כלב, חייב בעליו של הכלב או מי שמחזיק בכלב דרך

הבעלים) לפצות את הניזוק, ואין נפקא מינה (אין זה משנה) אם הייתה או -קבע (להלן

לא הייתה התרשלות מצידו של הבעלים".

בחוק יש גם הגנות שמבטלות אותו במידה והייתה התגרות בכלב, במידה והכלב תקף את

בעליו או בני משפחתו ובמקרה שהנפגע ניזוק בעת שהשיג גבול במקרקעין של הבעלים.

אחריות מוחלטת מתבטאת כאן בכך שגם אם לא הייתה רשלנות מצד בעל הכלב הוא

לא מוגדרת ע"י "אחריות מוחלטת" אך עדיין אחראי לנזק. בארץ רשלנות רפואית

.במדינות אחרות כן

הוא חוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים אחריות מוחלטתחוק נוסף שחלה עליו

בישראל. כל נזק שנגרם לבן אדם כתוצאה משימוש ברכב, מוגדר כתאונת דרכים וגורר

.פיצויים. הפיצויים משולמים על ידי ביטוח החובה שכל בעל רכב משלם

מודל האחריות המוחלטת גם בהתייחס לרשלנות ישנן מדינות שטענו שצריך לאמץ את

כל אדם שחש כי תוצאת הטיפול אינה עולה בקנה אחד עם הציפיות ממנו, או –רפואית

שתוצאותיו פגעו בו, יפוצה, מבלי להוכיח שמישהו התרשל.

o מדובר ברשלנות כללית ולא ברשלנות רפואית בפרט. –רשלנות

עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה באותן נסיבות, או לא עשה מעשה "

שאדם סביר ונבון היה עושה באותן נסיבות, או שבמשלח יד פלוני לא השתמש במיומנות

או לא נקט מידת זהירות, שאדם סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש

ות; הרי זו התרשל -או נוקט באותן נסיבות

ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי

.שנהג הרי זו רשלנות, והגורם ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה"

יסודות הרשלנות:

חובת זהירות. ·

הפרת חובת הזהירות. ·

גרימת נזק. ·

עליי להוכיח שיש קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק. ·

במידה וכל אלה לא מתקיימים, התרחשה רשלנות.רק

אין חוק במדינת ישראל ביחס לרשלנות רפואית, הכלים לבחינת רשלנות רפואית הם אותם

הכלים לבחינת כל מעשה רשלני אחר.

47

חובת הזהירות:

חובת הזהירות נחלקת לשני מרכיבים עיקריים. תחילה נוכיח את היעדר קיומה של הראשונה

ת היעדר קיומה של השנייה:ולאחר מכן א

שאליו משתייך המזיק, לבין סוג "האם בין סוג המזיקים – חובת זהירות מושגית .1

הניזוקים, שאליו משתייך הניזוק, קיימים "יחסי רעות" לעניין סוג הפעילות, אליה

משתייכת פעולת המזיק ולעניין סוג הנזקים שנגרמו לניזוק?."

לבין מטופלים, לעניין טיפול רפואי, קיימת חובת כלומר, באופן כללי בין מטפלים

משמע, שאנו ניגשים לטפל מישהו, חובה עלינו לנהוג כלפיו על פי זהירות מושגית.

אמות מידה נהוגות של זהירות.

"האם בין המזיק הקונקרטי לבין הניזוק הקונקרטי, אשר – חובת זהירות קונקרטית .2

ת זהירות לעניין הפעילות שהתרחשה בפועל ביניהם קיימים יחסי רעות, קיימת חוב

ולנזק שנגרם בפועל?".

כלומר, האם בין המטפל המסוים לבין המטופל המסוים לעניין הסיכון המסוים

האם אנו כרופאים היינו –קיימת חובה להתכונן ולהתגונן מפני התרחשות נזק?

ע. צריכים לנקוט באמצעים מסוימים כדי למנוע את התממשות הנזק שאיר

).tsipiootנכריע זאת ע"י מבחן הציפיות (

הוצג פסק דין "שלמה ועקנין נגד המועצה המקומית בית שמש" כדוגמה למבחן ציפיות. נדון בו

בשיעור הבא.

48

המשך -רשלנות רפואית

פסק דין שלמה ועקנין נגד המועצה המקומית בית שמש (השופט אהרון ברק):

ילד הלך לבריכה העירונית בבית שמש, ולאחר כמה שעות קפץ קפיצת ראש אנכית לתוך המים

הרדודים. כתוצאה מכך ראשו נחבל בצורה קשה, נגרמו לו שברים דחוסים של חוליות הצוואר

ושיתוק חלקי של ארבעת הגפיים.

האם קיימת כאן עילה לתביעת רשלנות?

כיצד אנחנו מנתחים את הסיטואציה?

השופט ברק אמר כי כשאנו באים לבחון את נושא החובה הקונקרטית עליו דיברנו בשיעור שעבר,

עלינו לבחון אותו על פי מבחן הציפיות. מבחן הציפיות נחלק לשניים:

האם אדם סביר ונבון [ובמקרה של רפואה גם כשיר] ,יכול היה – מבחן ציפיות טכנית .1

את התרחשות הנזק? במקרה של שלמה –לצפות בנסיבותיו המיוחדות של המקרה

ועקנין, האם מפעיל בריכות סביר ונבון היה יכול לצפות שקפיצה כזו עלולה לגרום לנזק

חמור לקופץ?

רק אם התשובה היא חיובית, נעלה את מבחן הציפיות הנורמטיבית. במקרה זה, התשובה

היא חיובית.

[ובמקרה של רפואה גם כשיר], צריך האם אדם סביר ונבון –מבחן הציפיות הנורמטיבית .2

לצפות את התרחשותו של אותו הנזק? כעניין שבמדיניותהיה

במקרה של שלמה ועקנין, האם מפעיל בריכות סביר ונבון היה צריך לצפות את הנזק?

גם פה התשובה היא חיובית.

ם לקיים לאחר שעונים על שתי השאלות בצורה חיובית, נשאל מה הכלים והסטנדרטים שצריכי

כדי למנוע את התרחשות הנזק.

הציפיות מהעוסקים במקצוע הרפואה:

חשוב לזכור כי הציפיה שלנו כחברה איננה שהרופאים לעולם לא יזיקו, ברור לחברה שרופאים

עלולים לגרום, בזמן עבודתם, גם מעט נזק. ברור לחלוטין שכשרופא פועל בצורה סבירה יש

הצלחות וגם כישלונות.

ט הפעולה של רופאים צריך להיות זה של רופא סביר, אין ציפייה להתנהלות מושלמת. סטנדר

ברגע שהפעולות של הרופא הן מתחת לממוצע או מתחת לרופא הסביר זה כבר מסוכן ואף

רשלני.

"החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת,

החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכל על הרופא לבסס את

בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה".

כמובן שאם בוחנים את המקרה שנים רבות אחרי שהוא קרה, בוחנים אותו בקונטקסט בו הוא

רחשות. "המבחן התרחש, לא משווים את זה לטכנולוגיה הקיימת ביום התביעה אלא ביום ההת

49

אשר על בית משפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של

".רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל טעות מהווה רשלנותהרופא הממוצע בשעת המעשה;

הפרת החובה:

לאחר שהבנו במבחן הציפיות, שחובתו של האדם הסביר היא לנקוט באמצעי זהירות סבירים.

מי שיקבע מהו אמצעי זהירות סביר -מהו אמצעי סביר? זוהי שאלה של מדיניות שיפוטית, כלומר

הוא שופט.

כדי לקבוע הפרת החובה, ראשית יש לקבוע באילו אמצעים צריך היה לנקוט על מנת למנוע את

התממשות הנזק.

ות:כדי להכריע מהו אמצעי סביר למניעת נזק, השופט ישאל את עצמו מספר שאל

ככל שהסכנה הנשקפת מההליך גדולה יותר, נדרוש יותר אמצעי - מהו גודל הסכנה? ·

זהירות.

ככל שההסתברות לסכנה גדולה יותר, נדרוש יותר אמצעי - מהי ההסתברות לסכנה? ·

זהירות.

יש לשקול את חשיבותה החברתית של הפעולה –מה חשיבותה החברתית של הפעולה? ·

הזהירות הסבירים, ככל שהחשיבות החברתית גבוהה יותר, כדי להתאים לה את אמצעי

אמצעי הזהירות יהיו נמוכים יותר וזאת משום שאמצעים חריפים מידי יגרמו לכך

שהפעולה לא תתקיים!

(נקודה זו באה לידי ביטוי בעיקר במקומות ציבוריים, כמו למשל דרישה של מציל

עי זהירות תהיה כזו שניתן לעמוד בבריכת שחייה. חשוב לשים לב לכך שהדרישה לאמצ

לא ניתן להקצות מציל לכל אדם למשל). –בה

אין חובה למנוע כל סכנה! יש חובה למנוע רק סכנות שניתן למנוע באמצעי זהירות סבירים.

:1973 –מקרה ד"ר שרתיאל

, למדה רפואה באיטליה. בתום לימודיה, נשארה באיטליה עוד מספר שנים אולם ד"ר שרתיאל

מכיוון שלא הייתה אזרחית, אסור היה לה לעסוק במקצוע הרפואה.

הרופאה היחידה של להיותהכלה לעבוד בקופת חולים, שם מינו אותה 72כשחזרה ארצה, בשנת

מצפה רמון.

שהתלונן על מיחושים בחזה והתעלפות במהלך הברית באחד הימים, הגיע למרפאתה אדון קפלר

של בנו השלישי.

ד"ר שרתיאל בודקת אותו ולא מתרשמת שהמצב נורא. היא משכיבה אותו לנוח מעט על אלונקה.

בתום המנוחה, הוא אומר לה שהוא מרגיש טוב יותר ולאחר מכן היא משחררת אותו הביתה.

ת.קומות ומ 4אדון קפלר הולך לביתו, עולה

הטענה של הרופאה הייתה שהיא טעתה אך הייתה חרת ניסיון וצעירה ולכן לא זיהתה שאדון

קפלר לוקה באוטם.

בית המשפט לא קיבל את הטענה הזו וקבע שרופא משפחה סביר ונבון וכשיר בנסיבות הללו לא

היה משחרר אדם לביתו.

טענת האסכולה הרפואית כטענת הגנה:

50

הגנה: " קיים מיעוט מכובד ומוכר במקצוע הרפואה הנוהג כפי שאני אסכולה רפואית כטענת

נהגתי במקרה זה".

חלק ממקצוע האסכולה הזו שאנחנו טוענים שהשתייכנו אליה בעת ביצוע הנזק חייבת להיות

. פעולת הרופא לא תחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של הרפואה המוכר

איות המוכרות. אחת מבין האסכולות הרפו

כי המשפט יכול –עצם זה שנהגנו לפי דעת המיעוט לא אומר שהתרשלנו. אין פה הגנה מוחלטת

לקבל את האסכולה הרפואית ולדחות אותה.

אסכולה תהיה כזו רק אם ישנם מאמרים לגביה, מתקיימים כניסים אודותיה וכדומה.

:Bolamאסכולה רפואית לפי הלכת

לרופא הנתבע בגין רשלנות רפואית להראות כי פעל על פי פרקטיקה "תהיה זו הגנה טובה

מקובלת בעולם הרפואה, ואף אם הוכח כי קיימות שיטות רפואיות מקובלות אחרות אשר נמנע

מלבחור באחת מהן, אין בכך כדי להצביע על רשלנות מצדו".

נזק:

תביעת רשלנות תתקיים אך ורק אם נגרם נזק. ·

אובדן נכס, נוחות, רווחה גופנית או שם טוב, או חיסור מהם, וכל "אובדן חיים,-הגדרה ·

אבדן או חיסור כיוצאים באלה".

"הפסד או הוצאה ממשיים הניתנים לשומה בכסף ואפשר למסור עליהם פרטים". -נזק ממון ·

חוזר ונשנה לא היה בו כדי ליצור תביעה לזכות "לא יראו בעוולה, מעשה שאילו היה ·

דעת ומזג כרגיל לא היה בא בנסיבות הנתונות בתלונה על כך". נוגדת, ואדם בר

עקרון הגולגולת הדקה: ·

עוסק בשיעור הנזק.

"המזיק חייב לקבל את הניזוק על כל חולשותיו ופגמיו. במידה ונגרם לניזוק נזק גדול

יישא המזיק במלוא הנזק. – עקב חולשה מיוחדתבהרבה מזה שהיה נגרם לכל אדם אחר,

סיבתי:קשר

חייב להיות קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק.

חייבים להוכיח שהופרה חובת הזהירות, שקרה לי נזק ושהנזק הוא כתוצאה ישירה של הפרת

חובת הזהירות.

גורם בלעדיו אין. האם אלמלא המעשה (או המחדל) – Causa Sine Qua Nonהקשר הוא מסוג

היה נגרם הנזק מסוג הנזקים הנטענים?

), מנתק גם הוא בדרך כלל קשר סיבתי. "מלאך המוות מה לי הכא מה Coincidence( צירוף מקרים

במשפט העברי יש סיפור מפורסם. הסיפור התלמודי הוא על אדם שהייתה לו פרה -לי התם"

והוא ביקש ממכר לשמור עליה. השומר שמר את הפרה במכלאה והחזיק אותה שם, יום אחד שכח

השומר לסגור את הדלת והפרה יצאה מהמכלאה, ירדה אל שפת האגם ומתה. בעל הפרה תבע את

51

מי הייתה הפרה מסתבר שהיא הייתה זקנה מאוד ויכלה למות השומר על מחיר הפרה. כשמבררים

בכל מצב ובכל יום, במקרה היא מתה דווקא ביום הזה, השומר אינו אשם.

הדבר מדבר בעדו:

הכלל היסודי בתביעות נזיקין בכלל ובתביעות רשלנות בפרט, הוא הכלל "המוציא מחברו עליו

הנתבע חף מפשע עד שהוכחה אשמתו.התובע הוא זה שמוכיח את תביעתו ו –הראיה"

נהפוך את נטל הראיה עיקרון "הדבר מדבר בעדו" מתייחס לסיטואציה יוצאת דופן של נסיבות בהן

ונטיל אותו על הנתבע.

יוצא מהכלל: –היפוך נטל הראיה

לפקודת 41יוצא דופן לדרך שבה בדרך כלל מוכיחים תביעות רשלנות או נזיקין. סעיף ·

את המקרים יוצאי הדופן שבהם נטל ההוכחה הוא על הנתבע דווקא, הנזיקין מציג

הנתבע צריך להוכיח שהוא לא עשה שום מעשה של רשלנות. זה קורה כשהמקרה

מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט אמצעי זהירות מאשר עם המסקנה שהנתבע

כן נקט אמצעים אלו.

ר את היפוך נטל הראיה:על מנת לאפש שלושת התנאים החייבים להתקיים ·

i. בזמן אמת, לתובע לא הייתה ידיעה או היכולת לדעת מה היו הסיבות למקרה שהביא

לנזק (למשל, התובע היה תחת הרדמה, הוא לא ידע מה עשו לו).

ii. הנזק נגרם בנכס שנתבע הייתה שליטה מלאה עליו (הנזק התרחש בחדר ניתוח, שהוא

בשליטה מלאה של בית החולים).

iii. לבית המשפט שאירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט נראה

זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.

קראנו את פסקי הדין הבאים:

ברמן נ' מכון מור. ·

רביד משה נ' ד"ר קליפורד. ·

פלונית (ברמן) נ' מכון מור

רות, נכנסו בהפרש של חודשיים להריון. סיפור נדיר בנסיבותיו: שתי נשים צעירות, שכנות וחב

כדי למזער את הסיכוי למומים בהריון, שתיהן טופלו ע"י רופאים גניקולוגים במסגרת פרטית.

אחת עברה בדיקת מי שפיר ליתר בטחון, ושתיהן עברו בדיקות אולטרסאונד במכון מור. לשתי

ילד הייתה חסרה גפה מתחת הנשים נמסר שהעוברים בריאים ושלמים. כשאחת ילדה, התברר של

למרפק. בשל החשש והחרדה שהתעוררה, ביקשה החברה השנייה להיבדק שוב במכון מור, וציינה

בפני טכנאית הבדיקה במפורש את חששה בנושא הגפה. נערכה בדיקה שגרתית, ונאמר לנבדקת

א היו שהכול בסדר, ובכל זאת נולד גם לה ילד שלו חסרה גפה מתחת למרפק. באותה עת, ל

עושים בדיקת שלמות גפיים כחלק מן הבדיקה השגרתית.

האישה השנייה תובעת את מכון מור ברשלנות בטענה שאמרה לטכנאית את החשש שלה,

וביקשה ספציפית לבדוק שלמות גפיים ולמרות זאת הטכנאית ביצעה את הבדיקה הרגילה של

52

סריקת מערכות (ואמרה לה שהכול בסדר).

אין לילד גפה. אך התביעה –לא ביצעו את הבדיקה. ברור גם שיש נזק –שלנות ברור שיש כאן ר

בכל מקרה לא הייתה מתבצעת הפלה. גם 37לא התקבלה, כי חוות דעת המומחה הייתה שבשבוע

אם היו מוצאים את המום, כבר לא היה ניתן לעשות דבר כדי למנוע את הנזק, ולכן אין קשר

סיבתי.

הפלות בשלבי הריון כאלה, אך מידע זה לא הוצג בפני בית המשפט. עושים כ כן מבצעים –בפועל

. 30 -הפלות במדינת ישראל מעל השבוע ה 200 -

פלונית ג' קליפורד דניס

מוקרא מהערעור של בית המשפט העליון:

ל למרפאה באשקלון לטיפו 5.4.84, הגיעה ב 5ילדה קטנה, היום ידוע שמה (רביד משה) הייתה בת

שיניים.

במרפאה היה רופא שיניים מתנדב מאנגליה שבא להתנדב באוכלוסיות מעוטות יכולת. הזריק

זריקת אלחוש מקומית בלסת התחתונה בצד ימין ואח"כ הורה לה לעשות צילום שיניים. הילדה

ניסתה לצאת מחדר הצילום, נטתה על צידה והתמוטטה.

מחצית הגוף הכללי והילדה נותרה נכה. זה המקרהלאחר מכן בבית החולים אבחנו המיפרזיה ב

שבו הזרקת חומר הרדמה ללסת גורמת לשיתוק. הראשון המתועד בעולם

הוריה הגישו תביעה נגד רופא השיניים וקופת החולים, בטענה לרשלנות על הזרקת חומר

האלחוש, בשימוש במזרק ללא אפשרות שאיבה, ובשימוש בחומר אלחוש לא מתאים ובמינון

מסוכן. עוד נטען כי המשיב לא נקט באמצעים שנדרשו כדי להפחית את הנזק אחרי האירוע.

התביעה נדחתה לחלוטין.

כשהגישו את הערעור שלהם בבית המשפט העליון הבינו עורכי הדין של ההורים שהם לא יכולים

לערער על רוב הקביעות של בית המשפט המחוזי. בסופו של דבר השאלה היחידה שנותרה הייתה

האם השימוש של ד"ר קליפורד במזרק ללא אפשרות שאיבה הוא רשלנות רפואית.

רוצים לוודא שאכן מזריקים לשריר ולא לווריד ולכן משתמשים IMבאופן כללי, כשמזריקים

במזרק שבו אפשר לשאוב מעט ולוודא שלא חוזר דם. במקרה הזה וכפי שהיה אצל רוב רופאי

השיניים במדינת ישראל, רופאי שיניים משתמשים במזרקים קבועים ללא אפשרות שאיבה.

הייתה מתרחשת כל התאונה הזו ולכן המשפחה טענה שאם הרופא היה משתמש במזרק שואב לא

הוא התרשל.

האם אפשר למצוא אותו רשלן בגלל זה? שופט קובע על יסוד זה שרוב רופאי השיניים באותה עת

השתמשו באותו מזרק אי אפשר למצוא אותו אשם ברשלנות. פסק הדין בערכאת הערעור דוחה

את הערעור וקובע שהשופט במחוזי צדק.

שלנות ולכן לילדה לא מגיע פיצוי. לא הייתה שום ר

נשאלת השאלה למה?

המרצה הציג לנו גישה של השופטת בינייש, שהייתה בדעת המיעוט וכתבה את דעתה: היא

אומרת שהעובדה שבעל מקצוע פועל באופן העולה בקנה אחד עם מה שנהוג ומקובל בקרב בעלי

מתרשל, אבל זה לא המבחן מקצוע בתחום שבו הוא עוסק מצביע בדר"כ על זה שהוא לא

המכריע. בדר"כ זה נותן הגנה אבל זו לא ההגנה המושלמת. מהי רמת ההתנהגות הסבירה שעל

53

הרופא לנהוג היא שאלה נורמטיבית המסורה להכרעתו של בית המשפט. לא רופאים אלא בית

פי משפט יחליטו איך רופאים צריכים להתנהג במקרים הללו. ההכרעה המשפטית נקבעת על

שיקולים רבים בראשו של השופט.

התופעה של חדירה לעורק הייתה תופעה מוכרת בקרב אנשי מקצוע ובכל זאת הם לא עברו

להשתמש במזרקים שואבים כיוון שתופעות הלוואי היו חולפות ולא חמורות, רעד בלתי רצוני

ל הרופאים שהופיעו בלחי או עיוורון חלקי וחולף בעין אחת ולא נגרם מעולם שום נזק חמור. כ

בבית משפט העידו שמזרק שואב טוב יותר ממזרק שאינו שואב. בנוסף לכך, בהוראות היצרן

הנלוות לחומר האלחוש צוין כי יש לבצע שאיבה מקדימה על מנת להימנע מהזרקה לוריד. כמה

משמעות יש לתת לכל האזהרות שמופיעות על האמפולות של התרופות? רוב מטרתן על פי דעת

המרצה הן כסת"ח של החברה שמייצרת אותה. המסקנה של השופטת בייניש היא שהשימוש

במזרק שאינו שואב בנסיבות המתוארות היה משום התרשלות של רופא השיניים. מבחינתה נוצר

קשר סיבתי לנזק.

בסופו של דבר התקבל ההסבר על בית המשפט שברגע שהזריק חומר אלחוש לוריד, הייתה

משכו ולכן הייתה זרימה הפוכה לכיוון המוח. השאלה הגדולה היא אם קרה נזק כזה הצרות בה

אדיר איך אפשר להגיד שהרופא הזה אחראי לנזק הזה? המרצה טוען שבעיניו זה נשמע ממש

צירוף מקרים. השופטת בייניש טענה שמכיוון שידוע שזה גורם לנזק קל, מכאן רופא השיניים היה

לגרום גם לנזק חמור. צריך לדעת שזה אמור

בבית משפט עליון יש הליך נדיר אבל קיים שנקרא דיון נוסף, אחרי ש מדוע חשובה דעת המיעוט?

שופטים יושבים על המדוכה ונותנים פסק דין אפשר לפנות לנשיא בית המשפט וועדה מיוחדת 3 -

ולבקש דיון נוסף עם יותר שופטים.

ת מסוימות מהערעור, אלא לצרף אליהם שופטים נוספים. ההליך הוא לא לסלק שופטים בעלי דעו

שופטים. כל ארבעת השופטים הללו הצטרפו לדעתה של בייניש 4הנשיא ברק החליט לצרף עוד

והדעה שלה הפכה להלכה.

למשל בדיקות גנטיות שונות שעל הבדיקה רשום לשימוש מה הבעיה? נוצר תקדים בעייתי מאוד.

נכונה הרופא אשם כי הרי הוא ידע שזה לשימוש ניסיוני ושהמידע לא ניסיוני. אם הבדיקה לא

מדויק ואם לא יעשה את הבדיקה כיוון שהיא לא מדויקת הוא רשלן כי מחליט שלא לעשות

בדיקה קיימת.

54

חוק זכויות החולה

:מטרת החוק -1סעיף "חוק זה מטרתו לקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על

כבודו ועל פרטיותו".

היא שהנחת העבודה של החוק היא שמדובר בחולה בודד מול מטפלים וזו 1הבעייתיות בסעיף עמד בני לא הסיטואציה הרגילה, לרוב מדובר במשפחה שלמה שמגיעה עם החולה ולא רק בו. מ

המשפחה בחוק עצמו לא מוסדר.

שקבע שבמידה ואנו מתייצבים מול סיטואציה שבה מגיעים 2003הדבר תוקן בחוזר מנכ"ל משנת מטופל ובני משפחתו, על המטופל לחתום על טופס בו יקבע במפורש מי מבני משפחתו יכול

לקבל מידע לגביו. המשפחה של המטופל לגבי מצבו. באופן זה לרופא יש הרשאה חוקית לדבר גם עם בני

הגדרות החוק: מגדיר מילים ומונחים הרלוונטיים לחוק.

לרבות פעולות אבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי או -"טיפול רפואי" · סיעודי.

בית חולים או מרפאה. –"מוסד רפואי" ·

חולה וכל המבקש או מקבל טיפול רפואי. –" מטופל" ·

רופא, רופא שיניים, סטאז'ר, אח או אחות, פסיכולוגית, מיילדת וכל מי שהכיר –"מטפל" · בו משרד הבריאות.

:הזכות לטיפול רפואי -3סעיף

כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין, ובהתאם לתנאים ולהסדרים .א

הנוהגים מעת לעת במערכת הבריאות בישראל.

לקבל טיפול רפואי דחוף ללא התניה.במצב חירום רפואי זכאי אדם .ב

סעיף א הוא לפי חוק ביטוח הבריאות וסעיף ב הוא לכולם.

איסור על אפליה: – 4סעיף

מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא או " מטעם אחר כיוצא באלה".

.Ageismומה בנוגע לאפליה גילאית?

טיפול רפואי נאות: – 5 סעיף עוסק באיכות הטיפול.

"מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי נאות, הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית, והן

מבחינת יחסי האנוש".זהו אידיאל. אדם המגיע לבית חולים בפריפריה, למרבה הצער לא יקבל את אותה רמת טיפול כפי

חולים הגדולים . זוהי הבעייתיות בהגדרה מה זה "נאות" ואיך שיקבל במרכז הארץ, באחד מבתי ה מודדים את זה.

55

מקרה בולט בו ביה"מש העליון עמד על סעיף זה:שנות עבודה ולאור תלונות של מטופלות, מונתה 8-ד"ר רם מודן עבד כרופא נשים במכבי. לאחר כ

עיות של קופת החולים. על רקע ועדת בירור מקצועיות וזו קבעה כי אינו עומד בדרישותיה המקצו זה הופסקה עבודתו.

הרופא ערער למוסדות רבים עד שהמקרה התגלגל לבית המשפט העליון.השופט כתב: "מעשים כגון אי רישום נאות של מסמכים, או מעשים כגון התעלמות ממצאי בדיקת

הפסקת הריונה, אולטרה סאונד, הפגנת אדישות כלפי תלונותיה ומכאוביה של מטופלת שהביאו ל

הם מעשים חמורים ורציניים ואכן יש לראותם כהפרה רצינית של ההסכם ומכאן נכונה גם מסקנתו לבטל את פסק הבוררות בשל תקנת הציבור. המבקש פעל בניגוד לעקרונות המנחים

בתחום העיסוק ברפואה, בין שעניינם ביחסים שבין רופא לחולה ובין אם האמור בעקרונות שר ראוי, כי יתקיימו בתחום הרפואה".ובערכים א

:הבטחת המשך טיפול רפואי נאות - 8סעיף

"עבר מטופל ממטפל אחד לאחר או ממוסד רפואי אחד לאחר, יהיה מטופל זכאי, לפי בקשתו, לשיתוף פעולה של המטפלים והמוסדות הרפואיים הקשורים לטיפול הרפואי בו, לשם הבטחת

ההמשך הנאות של הטיפול".

קבלת מבקרים: - 9סעיף

"מטופל המאושפז במוסד רפואי רשאי לקבל מבקרים בזמנים ועל פי הסדרים שקבע מנהל המוסד הרפואי".

שמירה על כבודו ופרטיותו של המטופל: – 10סעיף

מטפל וכל מי שעובד בפיקוחו של המטפל ישמרו על כבודו ופרטיותו של המטופל בכל שלבי הטיפול הרפואי.

מוסד רפואי יקבע הוראות בדבר שמירה על כבודו ועל פרטיותו של המטופל הנמצא במוסד מנהל הרפואי.

חולים בחדר ואף חולים במסדרון, ישנו 4-5במציאות העגומה בארץ, אשר לעיתים אנו מוצאים

קושי לשמור על המצב. מקרה של אורנה זיו נגד עיריית תל אביב:

ם, היא פנתה לבית החולים איכילוב, נבדקה על ידי רופא אורנה ננשכה על ידי כלב בחוף היוהופנתה לצילום רנטגן. אורנה פנתה למח' הרנטגן, נכנסה לחדר הבדיקה שהיה מופרד ע' קיר

שקוף עם חדר הטכנאים, היא שמעה את הטכנאים משוחחים על החזה שלה ואף מציעים שלל

הצעות מגונות לגבי מה היו מעוניינים לעשות לה. ל הדלתות היו פתוחות והיא שמעה הכול. היא קיבלה פיצוי והטכנאי המדובר קיבל קנס.כ

טיפול רפואי במצב חירום רפואי או סכנה חמורה: – 11סעיף

"בנסיבות שיש בהן לכאורה מצב חירום רפואי או סכנה חמורה, והתבקש מטפל או מוסד רפואי ויטפל בו ככל יכולתו.לתת טיפול רפואי לאדם, יבדוק אותו המטפל

לא הייתה למטפל או למוסד הרפואי היכולת לטפל במטופל, יפנו אותו במידת יכולתם, למקום שבו יוכל המטופל לקבל את הטיפול המתאים".

פלסטיקאית פרטית בקליניקה כלשהי ונכנס אדם מהרחוב בעיצומו של התקף לב, אסור לי לומר

ני לא יכולה לעזור לו. סעיף ב' מדבר על כך שאם אין לו שאני בכלל לא רופאה רלוונטית וא למטפל יכולת פיזית לעזור הוא חייב להשיג עזרה/פינוי למיון וכדומה.

בדיקה רפואית בחדר מיון: – 12סעיף

כולם זכאים להיבדק ע"י רופא בחדר מיון, אם הטיפול לא סובל דיחוי , חייבים לתת אותו. אם הטיפול הדרוש, הוא יפנה למוסד אחר.המוסד לא יכול לתת את

56

חובת ניהול רשומה רפואית: – 17סעיף חייבים לנהל רשומה רפואית ולתעד כל טיפול רפואי שניתן למטופל.

הרשומה תכלול התייחסות לעברו הרפואי של המטופל, מידע רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל ול. תרשומת אישית של המטפל אינה חלק המטופל, אבחון מצבו הרפואי הנוכחי והוראות הטיפ

מהרשומה הרפואית.מנהל המוסד, אחראים לניהול השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית –המטפל, ובמוסד רפואי

ולשמירתה בהתאם לכל דין.

במידה ונמסרה רשומה רפואית לשמירה בידי המטופל, יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.

ות העם:תקנות בריא

לא תוצא רשומה מבית החולים ללא הרשאה בכתב מהממונה.

תיק רפואי של חולה בבית חולים כללי (למעט במרפאות החוץ של בית החולים), למעט ·שנה לאחר האשפוז או הטיפול האחרון. ואם אין בתיק 20-יישמר ל -גיליון סיכום מחלה

ת החולה, הכול לפי המוקדם יותר.שנים לאחר פטיר 7שנה או 25 –גיליון סיכום מחלה

שנים לאחר הטיפול 7-יישמר ל –תיק רפואי של חולה במרפאת חוץ של בית החולים ·

האחרון.

שנה. 100 –גיליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל ·

שנים לאחר הרישום האחרון. 10 –פנקס קבלת חולים ·

שנים מתום הטיפול האחרון. 10 –צילום רנטגן ·

:זכות המטופל למידע רפואי -18עיף ס

"מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות

העתקה, המתייחסת אליו.ובתיאום עם שרלוונטי לתחום הטיפול שלו בלבדחבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע

אחראי הצוות.מידע למטופל בעצמו, או להטיל זאת על מישהו מחברי אחראי הצוות יכול למסור את מלוא ה

הצוות.

פרק הועדות:

פרק הועדות לא היה כתוב מלכתחילה כחלק מהחוק אלא נכתב בחוק לאחר שוועדת העבודה והרווחה של הכנסת סיימה לחלוטין את עבודתה בחוק, סיימה לתקן אותו לפי הערות חברי

יאה שנייה ושלישית בכנסת.הכנסת, וכחודש לפני שההצעה הוגשה לקר

היא הרקע לחוק. טל גלעד עבד כטכנאי חשמל בחברת אינטל פרשת גלעד -רקע ·בירושלים במשך מספר שנים. גלעד קיבל הערכה שנתית על טיב עבודתו בחברה, הדו"ח

מתח ביקורת והכיל תכנית לשיפור הביצועים וגרם לטל מתח נפשי גדול בשל חשש שהוזכרה בדו"ח.לפיטורין, אפשרות

הוא היה עצבני ומדוכא ומצבו הדרדר מיום ליום, סבל מנדנודי שינה, בעיות ריכוז, ירידה · במשקל.

בהתייעצות משפחתית החליטו שעליו להתפטר, אך הוא נאלץ להמשיך בעבודה עד למציאת מחליף.

עלה יום אחד, לאחר מספר ימים ללא אוכל ושינה ביקש חופש מן העבודה, באותו לילה

לגג הבית וחותך את צווארו וגפיו כדי להתאבד. בבוקר אשתו מצאה אותו במצב אנוש, הוא הוחש להדסה והרופאים שם לאחר מאמצים (ניתוח של תשע שעות ע"י שלושה

צוותים כירורגיים) הצילו אותו. לאחר שאושפז קיבל פיזיותרפיה, במסגרתה היה אמור לעלות במדרגות לצורך חיזוק

ים. כשתרגל עליה במדרגות עם אביו הוא נעלם, קפץ מחלון הקומה השמינית ומת. הרגלי

57

המשפחה תובעת את הדסה עין כרם ברשלנות על כך שלא השגיחו עליו -האירוע החריג ·

חולה אובדני.בצורה שצריך להשגיח על המשפחה זימנה את המסמכים מבית החולים וקיבלה אותם, בין השאר הייתה שם עדות

שהייתה חקירה פנימית אך הדו"ח שלה הוגדר כחסוי. בית המשפט במקרה זה החליט לכך

שחובה על בית החולים לגלות את הדו"ח, בית החולים ערער לבית המשפט העליון, נשיא ביהמ"ש פסק שבית החולים חייב לגלות את הדו"ח. הר"י כעסה על ההחלטה והורתה לכל

ים בשום ועדת חקירה פנימית ואם כן אז רק חברי ההסתדרות שמעכשיו הם לא משתתפבנוכחות עורך דין. מאותו היום לא התקיימו יותר ועדות תמותה ותחלואה בבתי החולים

בישראל רק מהחשש שבסוף בית משפט יוכל לזמן את הדו"ח. עו"ד שעוסק במשפטי

רשלנות יכול להשתמש לרעה בדברים שנאמרו בכינוסים אלה.

לתקן את המצב שנוצר וכדי שאנשים יוכלו לדבר בחופשיות פרק הועדות נועד כדי ·

בחקירות הפנימיות ולא לחשוש. פרק הועדות מתייחס לשלושה סוגי ועדות.

ועדת בדיקה: – 21סעיף ·

ועדה המוקמת אד הוק לשם בדיקת תלונה ספציפית של מטופל או של נציגו לטובת הנוגע למתן טיפול רפואי. אירוע חריגבדיקת להקימה מנהל מוסד או מנכ"ל משרד הבריאות. ממצאי הועדה נמסרים למי רשאים

שהקים אותה ולמטופל, הפרוטוקול של הועדה (תמליל הדברים) נמסר אך ורק למי שהקים אותה ולמנכ"ל משרד הבריאות. אם מנכ"ל משרד הבריאות מחליט לפתוח בהליך

שם לקבל את הפרוטוקול.משמעתי או לפתוח תלונה פלילית אז הוא יכול לאפשר לנא

ועדת בקרה ואיכות: – 22סעיף ·

בחוק זה, ועדת "בקרה ואיכות" היא אחת מאלה:

ועדה פנימית של המוסד הרפואי שהקים מנהל המוסד לשם הערכת הפעילות ¬ הרפואית ושיפור איכותו של הטיפול הרפואי.

במוסדות ועדה שהקים מנהל קופת החולים לשם שיפור איכות שירותי הבריאות ¬ קופת החולים.

ועדה מסוג זה, עובדת כל הזמן, היא קבועה בכל מוסד רפואי ולא מתכנסת בגלל מקרה מסוים ספציפי.

היא בוחנת ומבקרת את איכות הטיפול הרפואי וכל מה שקורה בבית החולים. כל מה את שמתרחש בוועדה זו הוא סודי לחלוטין וחסוי בפני כל אדם. המטופל לא יכול להגיש

הפרוטוקולים כראיה גם במידה והוא השיג אותם בדרך לא דרך. מסקנות הועדה יימסרו

למנהל בית החולים או למנכ"ל משרד הבריאות בלבד. אם הועדה מוצאת משהו שלא מתועד ברשומה הרפואית של המטופל היא צריכה לתעד זאת ואז המטופל יכול ללמוד על

זה בצורה זו.

השגה: – 23סעיף ·

המטופל או נציגו מגלים שממצאים עובדתיים לא תועדו ברשומה הרפואית כנדרש אם, הם רשאים להגיש השגה לוועדת אתיקה. אם הוגשה ההשגה, ועדת האתיקה 22בסעיף

תתכנס ותעבור על הרשומה הרפואית כולה ועל מסמכי ועדת בקרה ואיכות, וירשמו

ברשומה את כל מה שלא נרשם.

יקה:ועדת את – 24סעיף ·

המנהל הכללי ימנה ועדות אתיקה, כל ועדה תהיה בת חמישה חברים וזה הרכבה:אדם הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי מתוך רשימה שערך שר .א

המשפטים והוא יהיה יושב הראש.

שני רופאים מומחים, כל אחד מתחום התמחות אחר. .ב

פסיכולוג או עובד סוציאלי. .ג

נציג ציבור או איש דת. .דב של הועדה מצומצם מידי ואינו כולל אחיות, שהינן בעלות חלק משמעותי בטיפול ההרכ

במטופל.

בנוסף, ועדת אתיקה צריכה להתכנס תוך שעות ספורות וישנו קושי לכנס חמישה אנשים

58

לקבל החלטה זמן חריגה. לשם כך, הגדירו ממלאי מקום לכל אחד מחברי הועדה אולם זה עדיין לא כל כך יעיל.

אחראי לזכויות המטופל: – 25יף סע ·

בכל מוסד רפואי ממונה אדם שאחראי על שמירה על זכויות המטופלים. האחראי ייתן ייעוץ וסיוע למטופלים, יקבל תלונות של מטופלים ויבדוק אותן, ידריך

וינחה את חברי הסגל בנוגע להוראות החוק.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

59

פקודת הרופאים ותקנות הרופאים:

המסגרת החוקית לעבודתם של הרופאים בישראל. §

:מי מורשה לעבוד כרופא בישראל -2סעיף §

לעסוק ברפואה או מי שיש לו מי שיש לו רישיון לפי פקודה זו הוא רופא מורשה הרשאי רישיון זמני.

:מי לא מורשה לעבוד כרופא - 3סעיף § מי שאינו רופא מורשה לא יעסוק ברפואה ולא יתחזה כעוסק ברפואה.

זה רלוונטי גם לרופא מומחה שהזמנו מחו"ל, כדי לעבוד פה הוא חייב לקבל אישור ממשרד הבריאות.

י שיניים לעסוק בכך או במיילדות לעסוק בכך וכל האמור בסעיף זה לא בא למנוע מרופא

מיני דוגמאות אחרות כמו אחיות או אנשים שעובדים תחת פיקוחו של רופא בכיר (סטודנטים), או כל אדם הנותן עצה או טיפול באקראי ובלי שכר או גמול.

:מי זכאי לקבל רישיון לרפואה - 4סעיף §

אדם הגון. .א

הרחבה שמסבירה איפה אפשר לקבל השכלה כזו).בעל השכלה רפואית (יש כמובן .ב

עמד בבחינות שקבע המנהל. .ג

אזרח ישראלי או בעל רישיון לישיבת קבע בישראל. .ד

60

נספחים – מונחים, עקרונות ופסקי דין

: ן / פסק הדי ן / העיקרו הערות: מהות: המונח האתיקה הנורמטיבית שואלת את השאלה מה טוב ומה אתיקה נורמטיבית

נכון ומה לא נכון בהתנהגות בני אדם?רע, מה

תת תחום של האתיקה הנורמטיבית. עוסק בשאלה מה אתיקה יישומיתטוב ומה רע, מה נכון ומה לא נכון בהתנהגות בני אדם

של הפעילות האנושית. בתחום מסוים

אתיקה רפואית, אתיקה עיתונאית.

י שיח סוג/ מכוערעוסק בשאלה האם משהו הוא שיח בתחום האסתטיקה . זהו שיח יפה

לרוב לא יגיע להכרעה.. הדיון האסתטי סובייקטיבי

/ מותרעוסק בשאלה האם משהו הוא שיח חוקי . להבדיל אסור מוויכוח אסתטי, כאן ניתן לפנות לחוק / למשפט ולכן

עיקר הזמן סיום יחסית מהיר.בדר"כ יהיה לוויכוח החוק המתאים, אולם ברגע שנמצא יבוזבז על מציאת

חוק זה, הוויכוח יסתיים.

נשים לב לכך שלעיתים לחוק יש פרשנויות שונות.

.נכון / לא נכוןעוסק בשאלה האם מעשה שבוצע הוא שיח אתיבוויכוח אתי נצליח להגיע לסוף, במידה ונגדיר כללים

מוגדרים בתחומם יתבצע הוויכוח:

עמדה. יש צורך בהסבר, אי אפשר להסתפק בהצגת · בטיעון. הוא רשימת הנחות שמהן נובעת מסקנה. טיעון

כל אחד משני הצדדים לוויכוח אתי יבחן את ·הטיעונים של רעהו. בחינת הטיעונים תיעשה

בשתי רמות:o האם יש ביסוס –ברמה העובדתית

עובדתי להנחות?o האם המסקנה שהוסקה, –ברמה הלוגית

אם אין כאן אכן מתבקשת מההנחות? ה כשל לוגי?

שני הצדדים לוויכוח יתחייבו לכך שאם מתברר ·שבניין הטיעון שטענו אינו יציב, יעשו כל שאפשר

על מנת לתקנו. אם לא הצליחו לתקנו ולא הצליחו לתחזק טיעון יציב, יודו בכנות שאינם יכולים להגן

על המסקנה שטענו.

61

מתחייב להתייחס אל מי שלימד על פי השבועה, הרופא שבועת היפוקרטס

אותו רפואה כהורה, לתת לו מכספו במידה ונזקק לכסף, להתייחס לצאצאיו של מורהו כאחיו וללמדם רפואה במידה

וירצו, ללא שכר.עליו ללמד רפואה את ילדיו שלו, כמו גם תלמידים שונים ממשפחות שונות אשר נשבעו את שבועת היפוקרטס, אך

שהו נוסף.נאסר עליו ללמד מילמעשה, השבועה מעגנת את שמירת הידע הרפואי בסוד

ככלי המעניק כוח, בהתאם לרוח אותה התקופה. עליו להשתמש באמצעים תזונתיים טובים לטובת החולה, בהתאם ליכולתו ולשיפוטו, ולשמור על חוליו מפגע ומאי

צדק. אנו רואים פה תפישה לפיה הרופא צריך לדאוג ליחס הבסיסי שאנו רואים בין איש מקצוע למטופליו מעבר

בעל מיומנויות מסוימות ל"לקוחותיו". זוהי מחויבות של ממש לשמור על המטופלים.

מקצוע הרפואה הוא כמעט בדרגת כהונה דתית. הרופא פיסית או -טהור, הוא אינו נוגע בדברים טמאים

פילוסופית. רופא אינו עוסק בהמתות חסד או בהפלות. ינו ישתמש בסכין, משום שהכירורגיה איננה הרופא א

רפואה, היא מטמאת את הרופא בדם. בימי קדם, קצבים וגלבים היו היחידים שעסקו בכירורגיה.

הרופא ימנע מהטיה, הפליה מגדרית, או הפליה על רקע מעמד. הרופא יפעל למען טובת החולה בלבד.

הרופא לא יקבל טובות הנאה כלשהן תמורת עבודתו, גם לא שירות מיני.

מה שעשוי הרופא לראות במהלך הטיפול, מחויב הרופא לשמור לעצמו אך לרופא יש חובת סודיות כלפי גברים

בלבד. הרופא מחליט מה נראה לו מבייש להפיץ בפומבי זוהי סוגיה -ואותו יגדיר כסוד רפואי שלו עם המטופל

בעייתית בשבועה, כיצד מחליטים מה מבייש?

לפנה"ס, על ידי 500נת נכתבה בשקבוצת רופאים שהשתייכו למסורת

ההיפוקרטית. המרפא, בשם אפולו "אני נשבע בשם

, וכל פנקיאהו היגיאה אסקלפיוס,האלים והאלות עדי, כי אקיים את

השבועה ואת האמנה דלהלן כמיטב :שיפוטי ויכולתי

להתייחס למי שלימד אותי את אומנותי כפי שאני מתייחס להורי

ולחיות עמו בשיתוף, ואם הוא יהיה זקוק לכסף, לחלוק עמו את כספי,

ייחס לילדיו כמו לאחי, ואם ולהתיחפצו, ללמד אותם את ידיעותיי בלא תשלום ובלא הבטחות שבכתב; אלמד את יסודות אומנותי לבני, לבניהם של

מורי ולכל אותם תלמידים, אשר יצהירו כי הם נכונים לקיים את חוקי

.המקצוע, ולא לאיש זולתםאקבע את הדיאטה הנחוצה לחולה

לי וכמיטב כמיטב כושר השיפוט ש יכולתי;

צדק ולעולם -אשמור על החולים מאי .לא אזיק להם

לעולם לא ארשום סם קטלני למי שביקש אותו, ולעולם לא אציע לו

ליטול סם כזה. באופן דומה לעולם לא אתן לאישה תרופה שעלולה לגרום

להפלה. בטוהר ובקדושה אשמור על .חיי ועל אומנותי

,ק אבניםלא אנתח, אפילו לא כדי לסלאלא אשאיר זאת לאנשים שמוכשרים

.לכך במיוחדלכל בית שבו אבקר, אגיע לטובת החולה, ולא אבצע שום פשע ולא

אגרום לנזק בכוונה תחילה, ובייחוד לא אקיים יחסי מין עם נשים וגברים, בין

.חורין ובין אם הם עבדים-אם הם בניכל אשר אראה או אשמע תוך כדי

ו מחוץ לטיפול, ושלא הטיפול ואפילנועד להפצה, אשמור לעצמי, ואתבייש

.לדבר על הדברים הללו עם אחריםאם אקיים את השבועה ולא אפר אותה, מי ייתן ואמצא הנאה בחיי

ובאומנותי ואזכה בתהילה מצד כל האנשים בהווה ובעתיד; אם אפר את

השבועה ובכך היא תהפוך לשבועת ".שקר, ייפול ההפך מזה בגורלי

" וזאת הברית אשר אנוכי כורת אתכם היום לאמור: שבועת הרופא העברי

יומם ולילה לעמוד לימין · על משמרתכם הופקדתם החולה במצוקתו בכל עת ובכל שעה.

ושמרתם עד מאוד חיי האדם מרחם אמו והיה שלומו ·כיצד -נקודה בעייתית -ראש חרדתכם כל הימים

לאחר שנשבעו ואמרו הפלות רופאים כיום מבצעים שורה זו?

ועזרתם לאדם החולה באשר הוא חולה אם גר אם ·איסור נגד -נכרי ואם אזרח אם נקלה ואם נכבד

גם זו נקודה בעייתית מכיוון שכיום ישנם אפליה.בישראל אנשים רבים חסרי ביטוח רפואי שלא זכאים,

חוקית, לטיפול.

בדרכי והשכלתם להבין לנפש החולה לשובב את רוחו · תבונות ובאהבת אנוש.

אל תמהרו להוציא משפט ושקלתם את עצתכם · במאזני החכמה הצרופה בכור הניסיון.

שמרו אמונים לאדם שהאמין בכם אל תגלו סודו ואל · תלכו רכיל.

על ידי ד"ר הלפרין 1949-נכתבה בלכבוד סיום המחזור הראשון של בית

לרפואה באוניברסיטה העברית הספר בירושלים.

62

יחכם לבכם גם לבריאות הרבים להעלות ארוכה · למדווי העם.

תנו כבוד ויקר לרבותיכם שנחלצו להנחותכם במעגלי · ה.הרפוא

תרבו חכמה ואל תרפו כי היא חייכם וממנה תוצאות ·ים (פרנסה).חי

היזהרו בכבוד חבריכם כי בכבודם הם תכובדו גם · אתם.

דברי הברית האלה קרובים אליכם מאוד בפיכם ובלבבכם

לעשותם ועניתם כולכם אמן ".

מלשון "פדרה" = אבא. יחס פטרנליסטיהאב מחליט בעבור ילדו, מנסה –יחס של אב לילדיו

לעשות את הטוב עבורו. אם הילד לא מקבל זאת, האב כופה עליו את ההחלטה.

התנהגות בת שלושה מאפיינים: התנהגות פטרנליסטית מחליט בשביל האחר. הפטרנליסט .1ההחלטות של הפטרנליסט מבוססות על מיטב .2

האינטרסים של האחר.מגיע -קיים אלמנט של כפייה במערכת היחסים .3

הפטרנליסט ואומר מה לעשות, ואם האחר לא עושה זאת, הפטרנליסט כופה עליו את ההחלטה.

יוכל ללא שלושת התנאים הללו, יחס פטרנליסטי לא להתקיים.

–רנליסטי שכזה ביחסי מטפל יחס פטמטופל, נבנה על יסוד אמון עמוק של

החברה בכך שהרופא תמיד יפעל לטובת המטופל ועל פי האינטרסים

שלו.ביחס שכזה, המטופל מרגיש חובה לעשות את מה שהמטפל מורה לו.

לאורך כל השנים ועד למחצית השנייה הוא פטרנליזםשל המאה העשרים,

מטופל. –מטפל שאפיין את יחסי הקו השבר הגדול ביחסים אלה היה בימי

.גרמניה הנאצית, בפעם הראשונה במשפטי נירנברג

בהיסטוריה, הייתה אמירה חותכת שאמרה כי הרופא אינו יכול יותר

להתייחס אל המטופל ביחס שינוי לא יצרהפטרנליסטי. אמירה זו

מהותי ולא הספיקה על מנת לשכנע את האוכלוסייה.

נוי המשמעותי הגיע לאחר גילוי השיסדרת אירועים מזעזעים שלקחו חלק

יסוי בטסקיגי –בארה"ב שבחן את הנהמהלך הטבעי של מחלת העגבת על

אנשים שחורים גם לאחר שנמצא במעון טיפול למחלה; ניסוי שנעשה

בעלי פיגור בניו יורק, בו הדביקו ילדיםבאופן מכוון ילדים בצהבת; זוג רופאים

רצו לבדוק ת חולים יהודי בברוקליןבביאם ניתן להדביק חולים בסרטן ולכן

לקחו תאים מגידולים סרטניים והזריקו כלל המקרים –אותם לחולים דמנטיים

הללו, לא היו ניתנים להסבר בתור "קידום בריאות המטופל" ויצרו שינוי

מטופל. -מחשבתי ביחסי הרופא

Georgetown Mantra' s Georgetown Mantra's קבוצת רופאים באוניברסיטת ג'ורג'טאון, ניסתה לבנות

מערכת ערכית חליפית למערכת הערכית הרפואית הישנה.הם הגדירו ארבעה ערכים, שהם יהיו אלה שינחו מטפלים,

ביחסיהם עם מטופלים: אוטונומיה. .1 אי גרימת נזק. .2 עשיית טוב. .3 צדק. .4

כאן החל המהפך האמיתי מטופל. –ביחסי מטפל

אוטונומיה ברמה האידיאלית משמעה הביטוי של חירות אוטונומיה הפרט.

פעולה באופן שבו הפרט קובע את דרך פעולתו, בהתאם לתוכנית שבוחר לעצמו.

ישנו קושי למצוא אוטונומיה אמיתית כאשר אדם תלוי מטופל). –באדם אחר (יחסי רופא

אוטונומי נחלק לשני תהליך קבלת ההחלטות של אדם

63

שלבים:אני בוחר לעצמי מערכת ערכים לפיה אני רוצה .ג

לחיות.בסיטואציה קונקרטית: בחירת תוכנית פעולה .ד

לאור מערכת הערכים שנבחרה.

חובה עלינו כמטפלים, לכבד את הבחירות האוטונומיות של המטופל שלנו.

כיבוד ערך האוטונומיה של הפרט, איננו אפשרי בחברה ה מכירה בערך האוטונומיה.שאיננ

חשוב לשים לב לכך שתנאי לקיומה של אוטונומיה אישית בחברה הוא החובה לכיבוד האוטונומיה של הפרט. הנחת

היסוד שלנו היא שכל עוד מתקבלת החלטה אוטונומית אמיתית ומשמעותה שהיא איננה פוגעת בזכויות של אחרים,

ערכי המטפל יש לכבדה, גם אם ערכי המטופל מנוגדים ל באופן עקרוני.

ועיקרה עוגנה 90-בישראל, הבנה זו באה לידי ביטוי בשנות ה בחוק היסוד: כבוד האדם וחירותו.

זכותו של אדם לבחור את דרכו בחיים על פי ערכיו ועל פי אמונתו.

אין מקום להגביל בחירות שהן אוטונומיות, אולם בחירות נה את האוטונומיה כאלה שתכבד להיותאוטונומיות צריכות

של הסובבים.על איננה חלהמנגד, החובה לכיבוד האוטונומיה של הפרט

מי שבבירור אינו מסוגל לבחירה אוטונומית (אדם דימנטי שיכולתו הקוגנטיבית אינה מאפשרת לו קבלת החלטות

מורכבות; ילד). כיבוד האוטונומיה חייב להיות בקונטקסט חברתי.

Primum –אי גרימת נזק non nocere

כאשר אתה, כמטפל, אינך יודע האם הפעולה שתעשה תקדם לך לבצע את הפעולה. פעולה אסור את טובתו של המטופל,

תבוצע רק אם היא מביאה, מבחינה הסתברותית, ליותר תועלת למטופל מאשר נזק.

רפואית יש להגדיר מהי התועלת, באיזו צורה ההתערבות ה Beneficence -עשיית טוב שבחרנו לעשות מקדמת את רווחתו ובריאותו של המטופל

הזה. הסכנה היא להתחיל לעשות התערבויות כי הן שגרתיות מבלי לתהות על טיבן ועל השפעתן על המטופל.

כאשר המטופל רואה את המטופל לפניו, עליו לקחת בחשבון צדקאת כל המטופלים האחרים שאינם נמצאים באותו החדר אך

חרים עם המטופל הזה על משאב מסוים (בעיקר זמן, בכל מת מטופל). –הנוגע ליחסי רופא

64

הסכמה מדעתהסכמה מדעת ככלי

מוסריאין נכון לבצע כל הליך רפואי, ריפויי, אבחוני או ניסיוני על

אנשים בגירים וכשירים, אם לא הסכימו באופן חופשי ומדעת.

יסודות מוסריים להסכמה מדעת

ההסכמה מדעת מקדמת את מיטב האינטרסים של הפרט. ·

יישום ההסכמה מדעת מכבד את ערך האוטונומיה של · הפרט.

מרכיבי ההסכמה מדעת המטופל כשיר להסכים. – כשירות .1 מרכיבי ההסכמה מדעת

המטופל מיודע דיו. –מידע .2 .ההסכמה חופשית .3

העומדות כשירות, באופן כללי, היא היכולת לקבל החלטות · כשירות בסטנדרט מסוים, המשתנה על פי הנסיבות.

כל מטופל כשיר הנחת העבודה, בתור מטפלים, היא ש . הנחה זו ניתנת לסתירה.להסכמה מדעת

יל הנחה זו היא לגבי כל מטופל שעומד בדרישות · ג . 18כלשהו. בישראל, גיל הכשירות הינו גיל כרונולוגי

יל לקבלת החלטה עצמאית משתנה כתלות בתחום בו הגבתחום ההפלות, למשל, ניתן לקבל נדרשת ההחלטה.

, שהוא גם גיל הנישואין.17החלטה עצמאית החל מגיל גם בחוק החולה הנוטה למות, ניתן לקבל החלטה עצמאית

.17החל מגיל ילד יכול לבצע בדיקה לגילוי נגיף 14דוגמה נוספת, מגיל

האיידס, מבלי שהמידע יועבר להוריו.

בכשירות להסכמה מדעת צריך להיבחן לפי נסיבותיו ספק ·הרופא יחליט אם לצורך ההחלטה לקבל – של הטיפול

טיפול מסוים יש צורך בדרגת כשירות גבוהה יותר. במדינתנו, נדרשת רגישות כפולה בעניין זה, לאור העובדה

שבחברה הישראלית יש ערב רב של תרבויות.

יותר · כך מידת הכשירות ככל שהטיפול מורכב / מסוכן יותר. הנדרשת גבוהה

ן מבחן כשירות אחד המקובל על הכול · כל מטפל צריך –אילהחליט מהו מבחן הכשירות הנכון בסיטואציה מסוימת.

ההחלטה בעיקרה היא החלטה ערכית, מוסרית ולא רפואית.

י כשירות אחת החולשות של סוגים של מבחנמבחנים אלה היא

העובדה שהם נותנים חשיבות לערכיו של

הבודק.הפגנת בחירה באשר

לטיפולאנו רוצים לראות שהמטופל מסוגל לבחור. נציג לו ברירות ואם

יש לתת לו את הזכות. אם הוא מגיב -הוא מסוגל לבחור ניתן לתת לו את זכות הבחירה. -לשאלות בעקביות

שיטה דומה לשיטה הקודמת אך בשלב שני, מעבירים את המידע בחירה רציונאליתהאם כרופאים עצמנו דרך מסננת נוספת ובה אנו שואלים את

בנסיבות הקיימות. הבחירות של המטופל רציונליותכלומר, נכנס אלמנט סובייקטיבי להכרעה כי מה שנראה לנו אינו רציונלי אינו בהכרח נראה רציונלי למטופל. הרציונל שלנו

תמיד זהה.

סיבות "רציונאליות" לבחירה

שואלים את המטופל שאלות, בין השאר לגבי רצונו לבחירת לאחר מכן אנו שואלים אותו "למה?".הטיפול. לאחר מכן

שהוא סיבה רציונלית לבחירההאם זוהי עצמנו שואלים את ביצע. בשיטה זו שוב נכנס המימד הסובייקטיבי. מצבי אי

מבחן כזה יכולים להיות מאוד מבלבלים ושנויים הכשירות במבחן זה ברור בקצוות אך יש לו תחום אפור אדיר -במחלוקת

בהתאם לערכיו ואמונותיו של המטופל.

למטופל יכולת הבנה כללית

המטופל מבין מה קורה סביבו ומחובר למציאות.

זהו המבחן הקשה ביותר. למטופל הבנה קונקרטיתניגשים למטופל ואומרים לו "אינני רוצה בשלב זה לדעת מה

הבחירה שלך, אני רק מבקש שתשב ותקשיב" לאחר מכן נותנים למטופל הסבר מלא, החל מהאבחנה ודרך כל מרכיבי המידע שהוא צריך לקבל כולל האופציות הטיפוליות. בסיום ההסבר

חנים מבקשים מהמטופל להסביר לנו הכול בחזרה, בשלב זה בוהאם תשובתו הכילה את כל המידע הנדרש על מנת לקבל את

ההחלטה העומדת לפנינו. רוב המטופלים לא עוברים את המבחן הזה. הוא המבחן הכי קשה וראוי להשתמש בו אך ורק במקרי

65

קיצון ובמקרים שההחלטה ממש אינה הפיכה. אחת הדוגמאות טיפולים לשימוש במבחן זה היא בעבור ניתוח לשינוי מין.

ניסיוניים גם הם דוגמה טובה למצב בו נצטרך לעשות שימוש במבחן זה. זהו מבחן קשה מאוד ולרוב לא נעשה בו שימוש.

:באשר למחלהלמטופל מידע מתאים · המטופל מיודע דיו

o במה הוא חולה, הסיבה בגינה מצבו מצריך – האבחנהטיפול רפואי. בזכות מידע זה הוא יוכל לממש את זכותו ולגשת לקבל מידע נוסף על המחלה שלו. ללא מידע על

האבחנה נחסמת הדרך לברר מידע באופן עצמאי.o פרוגנוזה, סיכויי החלמה / תמותה. זכותו של -הסכות

האם –ת המחלה המטופל לדעת את האופן בו מתפתחאפשרי להבריא? האם יוותר נכה? מהי תוחלת החיים

הצפויה?

באשר לטיפול:למטופל מידע מתאים ·

o .סיכונים, חוסר נוחות, תופעות לוואי, כאב

o לא בהכרח ריפוי. -התועלת הצפויה o האלטרנטיביות הטיפוליות בפירוט מתאים, כולל

העדפתינו כרופאים.שנכנס בגדר מה נכנס בגדר אלטרנטיבה? מה

אלטרנטיבה ברפואה המקובלת, המערבית.

o .תוצאות אי מתן טיפול o .עובדת היות הטיפול בעל אופי חדשני

o .מידע בדבר זהות המטפל

קיום עיקרון ההסכמה החופשית

העיקרון אומר שההסכמה של המטופל ניתנה באופן חופשי לאחר שביצע תהליכי חשיבה מושכלים והבין את כל המידע. גורמים העלולים לפגוע באפשרות של ההסכמה החופשית:

יתר של מידע · המטופל מועמס במידע על האבחנה, -עומס במידע על הטיפולים, במידע על התוצאות האפשריות וצריך להחליט מהר. ראוי לתת למטופל זמן מספק כדי

לעבד את הדברים.

המטופל או בני – שימוש במונחים בלתי מוכרים למטופל ·פחתו עלולים לא להבין דבר ממה שהרופא מסר להם. מש

עלינו לשים לב לכך, לעשות מאמץ מודע ולוודא שאנו ממתנים את השימוש בשפה מקצועית בעודנו מדברים עם

מטופלים.

–חוסר הערכה באשר לחשיבות פרטי המידע למטופל ·עלינו לשים לב לכך שדברים שחשיבותם פחותה בעיננו,

צלקת, סף כאב, זמן –י המטופל אינם פחותים בעינ החלמה שיידרש. צריך לחשוב מנקודת המבט של המטופל.

יכולים למנוע לחלוטין את האפשרות –גורמים סביבתיים ·להעביר ולהבין מידע. חשוב לדבר עם המטופל ביחידות על

מנת שהמטופל לא יוטרד מסביבתו. חשוב לשים לב ים אחרים לא להשתיק טלפונים, לוודא שאנש –לעצמנו

יפריעו באמצע וככלל, לנטרל כל גורם שעשוי להסיט את תשומת הלב.

מצבים בהם לא צריך לבקש הסכמה מדעתמצבים בהם לא צריך לבקש הסכמה מדעת

במרבית מצבי החירום, האדם כלל אינו מסוגל -מצב חירום ·להסכמה מדעת, עקב היותו מצוי בהלם ולחץ נפשי גבוה

מצוי בהכרה. חשוב לציין שאי בקשת או שכלל אינו הסכמה מדעת במצב חירום, אינה מעוגנת בחוק...

במידה וקרובו של המטופל מבקש ליטול על עצמו את ההחלטה להסכמה / אי הסכמה מדעת עבור המטופל, עליי

כרופא, מוטלת ההחלטה, אולם חשוב להבחין בין קבלת החלטה זו מנקודת מבט מוסרית ומשפטית:

קבלת דבריו של קרוב המטופל -ת מבט מוסרית מנקוד אפשרית, בהתאם לשיקול דעתו של הרופא.

לדבריו של קרוב המטופל, כלל אין -מנקודת מבט משפטית תוקף.

הציפייה מאיש מקצוע, היא להיות מספיק אמיץ, להיות בעל עמוד שדרה מוסרי, ובאותן נסיבות נדירות שבהן

צופה ממנו להפר את החוק יישומו של החוק חסר הגיון, מ באומץ.

אם עומד בפנינו מטופל המעורר אצלנו -חוסר כשירות ·

66

סימני שאלה בנוגע לכשירותו, בדקנו את כשירותו והשתכנענו שאינו כשיר, לא נבקש ממנו הסכמה מדעת!

אין זה אומר שלא לדבר ולהסביר למטופל הלא כשיר את -אחר שיעשה! את ההסכמה מדעת נעשה עבור מישהו

האפוטרופוס של אותו האדם.

תור · י המטופל מבקש לוותר על זכותו להסכמה מדעת. -והמטופל מבקש שלא לדעת על מה שעושים לו ומה שקורה

לו ומציין שמסכים עבור כל מה שיעשו לו. חוק זכויות החולה מכיר בזכות החולה לוותר על הסכמה מדעת.

Therapeutic pזכות היתר הטיפולית · rivilege - במידהויעשה הליך של הסכמה מדעת עם המטופל, המטופל עשוי,

כתוצאה מההליך, להיפגע בגופו או בנפשו (דוגמת מכון אונקולוגי בו המנהל החליט שלא לספר למטופלים שיש

להם סרטן מתוך חשש שיתפרקו).מטופל כזה, יהיה לדוגמה אדם שהינו כשיר לחלוטין בחיי

ל בסיטואציה קשה הוא מתפרק עד היומיום, אך כאשר נתק לרמה בה צריך להתאשפז במוסד לחולי נפש.

יות החולה -הסכמה מדעת לטיפול רפואי בחוק זכוהגדרה -א' 13סעיף כללית

לא יינתן טיפול רפואי למטופל אלא אם כן נתן לכך .ג המטופל הסכמה מדעת לפי הוראות פרק זה.

- ב' 13סעיף מה המידע שנדרש

מהרופא למסור למטופל

לשם קבלת הסכמה מדעת, ימסור המטפל למטופל מידע .דרפואי הדרוש לו, באורח סביר, כדי לאפשר לו להחליט אם

להסכים לטיפול המוצע. לעניין זה, "מידע רפואי" לרבות:

האבחנה (הדיאגנוזה) והסכות (הפרוגנוזה) של מצבו .1 הרפואי של המטופל.

המטרה, התועלת הצפויה תיאור המהות, ההליך, .2 והסיכויים של הטיפול המוצע.

הסיכונים הכרוכים בטיפול המוצע, לרבות תופעות .3 לוואי, כאב ואי נוחות.

סיכויים וסיכונים של טיפולים רפואיים חלופיים או .4 של העדר טיפול רפואי.

. [טיפול חדשניעובדת היותו של הטיפול בעל אופי .5שיטה / חדשני הוא טיפול העושה שימוש ב

טכנולוגיה חדשה (לאחר שאושרה ועברה את הניסויים הנדרשים כמובן), או שמדובר בטיפול

. לגבי פרוצדורות שחייבים חדש למטפלשהוא לעשות על אנשים חולים, במקרים אלה, מצופה

מהמנתח המבצע את הניתוח לראשונה, שיהיה עוזר בניתוחים אלה יותר מפעם אחת, יתרגל את

הניתוח הראשון שלו יבצע רק לאחר הדברים ואת שיפנה יחד עם מנהל המחלקה אל המטופל, יאמר

לו שהוא יעשה את הניתוח, יבקש את רשותו, ויציין שמנהל הניתוח יהיה לידו וישגיח מקרוב על

הניתוח].

מטופל זכאי למידע בדבר זהותו -מידע בדבר זהות המטפל ותפקידו של כל אדם שמטפל בו.

יקבע הוראות בדבר דרכי הזיהוי של מטפל ושל המנהל הכללי עובד מוסד רפואי.

הזמן בו על - ג' 13סעיף המטפל למסור את המידע

הרפואי למטופל

ככל בשלב מוקדםהמטפל ימסור למטופל את המידע הרפואי האפשר, ובאופן שיאפשר למטופל מידה מרבית של הבנת המידע

ן ואי תלות.לשם קבלת החלטה בדרך של בחירה מרצו

הכרה חוקית -ד' 13סעיף בזכות ההיתר הטיפולית

על אף הוראות סעיף קטן (ב), רשאי המטפל להימנע ממסירת מידע רפואי מסוים למטופל, הנוגע למצבו הרפואי, אם אישרה

ועדת אתיקה כי מסירתו עלולה לגרום נזק חמור לבריאותו הגופנית או הנפשית של המטופל.

ליישום סעיף זה קשהבמציאות, בייחוד עקב

העובדה שפעמים רבות במהלך היום יום הרפואי

נתקלים הרופאים במצבים שכאלה, וקבלת

אישור מועדת אתיקה בעבור כל מטופל הופך

לתהליך מורכב וסבוך.אופן קבלת - א' 14סעיף

הסכמה מדעתבכתב, בעל פה או בדרך של הסכמה מדעת יכול שתהיה

התנהגות.

ך של התנהגות" = במידה ומטופל מאושפז במחלקה מזה "בדר

מספר ימים ומכיר את הפרוצדורה שבה מידי בוקר מודדים את

67

לחץ הדם שלו, ומושיט את ידו ברגע שהאחות מגיעה אליו

בבוקר, מסכים מדעת בדרך של התנהגות.

מצבים שמצריכים הסכמה מדעת בכתב:

ניתוחים. ·

צנתורים של כלי דם. ·

דיאליזה. ·

רדיותרפיה (קרינה מייננת). ·

הפריה חוץ גופית. ·

כימותרפיה. ·

מצבים בהם - 15סעיף ניתן לתת טיפול רפואי

ללא הסכמה מדעת

– 13על אף הוראות סעיף

מטפל רשאי לתת טיפול רפואי שאינו )1(מנוי בתוספת, גם ללא הסכמתו מדעת

אלה: כלשל המטופל אם נתקיימו

מצבו הגופני או הנפשי של .דהמטופל אינו מאפשר קבלת

הסכמתו מדעת;

לא ידוע למטפל כי המטופל או .הלקבלת אפוטרופסו מתנגד

הטיפול הרפואי;

אין אפשרות לקבל את הסכמת .ובא כוחו אם מונה בא כוח

, או אין 16מטעמו לפי סעיף אפשרות לקבל את הסכמת

אפוטרופסו אם המטופל הוא קטין או פסול דין.

קפת למטופל סכנה בנסיבות שבהן נש )2(חמורה והוא מתנגד לטיפול רפואי, שיש

לתיתו בנסיבות העניין בהקדם, רשאי מטפל לתת את הטיפול הרפואי אף

בניגוד לרצון המטופל אם ועדת האתיקה, לאחר ששמעה את המטופל,

אישרה את מתן הטיפול ובלבד כל אלה:ששוכנעה כי נתקיימו

נמסר למטופל מידע כנדרש .ד מה מדעת;לקבלת הסכ

צפוי שהטיפול הרפואי ישפר .הבמידה ניכרת את מצבו הרפואי

של המטופל;

קיים יסוד סביר להניח שלאחר .ומתן הטיפול הרפואי ייתן

המטופל את הסכמתו למפרע.

= ישנה סכנה לחייו של סכנה חמורההאדם או לאיבר חשוב מגופו. סכנה זו

ימים -עלולה להתממש תוך שעות ספורים.

בנסיבות של מצב חירום רפואי רשאי )3(מטפל לתת טיפול רפואי דחוף גם ללא הסכמתו מדעת של המטופל, אם בשל

נסיבות החירום, לרבות מצבו הגופני או הנפשי של המטופל, לא ניתן לקבל את

הסכמתו מדעת; טיפול רפואי המנוי בתוספת יינתן בהסכמת שלושה

רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום ן מאפשרות זאת.אינ

= סכנה חמורה מצב חירום רפואיהעלולה להתממש תוך דקות עד שעות

ספורות.

ויתורו של - 16סעיף חולה על זכותו העצמאית

מטופל רשאי למנות בא כוח מטעמו, שיהיה מוסמך להסכים במקומו לקבלת טיפול רפואי. ביפוי הכוח יפורטו הנסיבות

68

יהיה בא הכוח מוסמך להסכים במקומו של והתנאים שבהם להסכמה מדעת המטופל לטיפול הרפואי.

69

סודיות רפואיתהבדלים בין קודים שונים

של סודיות רפואית מה מוגדר כסוד של המטופל. -היקף החובה ·

בחלק מהקודים מוגדרים יוצאי דופן לחוק -יוצאי הדופן · ובחלקם לא מוגדרים.

היוצאות מהכלל.הגדרת הסיטואציות -בהירות ·

מדוע יש צורך בחובת הסודיות הרפואית?

מעוגן בחוק יסוד כבוד האדם וחירותו. - ערך הפרטיות · לכל אדם במדינה יש זכות יסוד לפרטיות הגוף והמידע.

המערכת הרפואית מבקשת מאתנו לעיתים לחשוף מידע מאוד פרטי. שמירה על סודיות מצד הרופא כרוכה יד

פרטיות החולה ותשפיע על מידת האמון ביד עם ערך של המטופל ברופאו.

לכל אדם מעמד חברתי - הגנה על מעמד חברתי ·(מוניטין) הנרכש בעמל רב. מעמד זה עלול להיהרס בבת

אחת לולא נשמור על סודיות המידע הרפואי.

תקשורת פתוחה בין המטפל למטופל - עידוד תקשורת ·ל שחושש שפרטי הינה אינטרס של שני הצדדים. מטופ

מידע ידלפו החוצה, יחשוש לספר לנו את כל המידע הדרוש.

חולה שמרגיש שלא -עידוד חולים לפניה לטיפול רפואי · שומרים על סודיותו, לא ירצה לקבל טיפול.

ן · אמון הוא אחת התרופות החזקות ביותר -אמוהידועות ברפואה. הוכח במחקרים רבים שחולים

שלהם מבריאים יותר או שנותנים אמון במטפליםלוקים בתסמינים פחותים במהלך מחלות כרוניות. חולה

שנותן אמון ברופא שלו יבריא מהר יותר, יבצע את הטיפול כמו שצריך ויחזור לקבל טיפול נוסף.

זכותו של המטופל לעשות כרצונו ללא -אוטונומיה · חשש שהרופא ידווח על סודותיו.

ברות ביטוח רבות ח -יתרונות כלכליים למטופל ·מבקשות העברת מידע רפואי על המטופל לשם קביעת מחיר הפוליסה. גם מקומות עבודה יכולים להחליט, על

סמך מידע רפואי, אם ברצונם להעסיק את המידע מנוצל לשלילה על ידי להיותשמולא או לא. ידע זה יכול

ארגונים אלה, גם אם אין בו פגם ביכולות המטופל.

ן לשקול להפר מתי נית חובת סודיות רפואית?

בנסיבות - קונפליקט עם זכויות אחרות של הפרט ·מסוימות ניתן לשקול להפר חובת סודיות אך ורק אם

הזכות האחרת העומדת על כף המאזניים היא כבדת משקל יותר מהזכות לסודיות רפואית. אם מטופל

מאיים להתאבד למשל, הזכות לחייו עולה על זכותו לסודיות ולכן חובתו של המטפל להפר את זכות

נה לגורמים הסודיות ולהציל את המטופל. נפ הרלוונטיים שיכולים לסייע לאותו המטופל.

הסודי והמידע במידה - שלישי צד זכויות עם קונפליקט · על שלו, העולה כלשהי בזכות ופוגע אחר לאדם נוגע

על להגן לנסות הרופא על הסודיות, לשמירת הזכות .האחר האדם

המידע הסודי - קונפליקט עם אינטרסים חברתיים · בה אנשים וחשיפתו רלוונטית עבורם.משפיע על הר

אישה שהמשיכה לעבוד כפרוצה, למרות היותה נשאית HIV מדובר בסיטואציה שמסכנת אנשים אלמונים .

בחברה ויש לעשות דברים בנידון.

ת יות החולה –סודיות רפואי חוק זכושמירת סודיות – 19סעיף

רפואית בחוקכל מידע הנוגע מטפל או עובד מוסד רפואי ישמרו בסוד

למטופל, שהגיע אליהם תוך מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

מנהל המוסד, ינקטו בכל האמצעים –מטפל, ובמוסד רפואי הדרושים כדי להבטיח שהעובדים הנתונים למרותם ישמרו

על סודיות העניינים המגיעים אליהם תוך כדי מילוי תפקידם או במהלך עבודתם.

מידע מסירת – 20סעיף רפואי לאחר

מטפל או מוסד רפואי רשאים למסור מידע רפואי לאחר בכל אחד מאלה:

למסירת המידע הרפואי נתן את הסכמתוהמטופל .1 (בטופס ויתור סודיות רפואית למשל).

חובה על פי דיןחלה על המטפל או על המוסד הרפואי .2 למסור את המידע הרפואי.

למטפל אחר לצורך טיפול מסירת המידע הרפואי היא .3

70

במטופל עצמו.וועדת ג 18לא נמסר למטופל המידע הרפואי לפי סעיף .4

האתיקה אישרה את מסירתו לאחר.ג מדבר על זכות היתר הרפואי במידע כתוב. 18סעיף

המטופל יכול לבקש לקבל את התיק הרפואי שלו, אולם שם מידע שימנע ממנו בשל זכות היתר להיותיכול

הטיפולית. ועדת האתיקה היא הפוסקת אם ניתן לו תיק מצונזר.

ועדת האתיקה קבעה, לאחר מתן הזדמנות למטופל .5להשמיע את דבריו, כי מסירת המידע הרפואי על

וכי חיונית להגנה על בריאות הזולת או הציבור אודותיו ש באי מסירתו הצורך במסירתו עדיף מן העניין שי

(שחפת, איידס).למוסד הרפואי המטפל או מסירת המידע הרפואי היא .6

לעובד של אותו מוסד רפואי לצורך עיבוד המידע, תיוקו או דיווח עליו על פי דין.

ביטאון מדעי,מסירת המידע הרפואי נועדה לפרסום ב .7למטרות מחקר או הוראה בהתאם להוראות שקבע השר

צריך טים מזהים של המטופל.ובלבד שלא נחשפו פר לנטרל כל אפשרות לזיהוי.

דוגמאות מהחוק להעברת מידע רפואי לאחר -חוק טיפול בחולי נפש

1991 ", קובע כי על כל מאושפז במרכז 1991חוק "טיפול בחולי נפש

בריאות הנפש, יועבר מידע למשרד הבריאות. לרשויות שונות הבריאות ולמעשה חוק זה יש גישה למידע המצוי במשרד

נותן גישה לכלל הרשויות למידע הרפואי על המטופל.בטיפול מרפאתי בכפייה, יש לדווח למשרד הבריאות. במידה

והטיפול אינו בכפייה, אין צורך בדיווח.

, 16פקודת התעבורה קובעת שרופא המטפל באדם, מעל גיל פקודת התעבורהן אם אינו בעל רישיון בין אם הוא בעל רישיון נהיגה ובי

נהיגה, הסבור כי אותו אדם חולה במחלה העלולה לסכן את עצמו או את זולתו מחמת אותה המחלה, חייב אותו הרופא

לדווח על המטופל ללשכת התעבורה.

לפי "חוק שירות הביטחון", יכול משרד הביטחון לאסוף כל חוק שירות הביטחוןביטחוני או כל יוצאי מידע רפואי לגבי כל מועמד לשירות

צבא העושים מילואים.

תקנות בריאות העם (דיווח ומידע מיוחד על מחלות

סרטן)

התקנות קובעות כי כל אדם החולה במחלה ממארת, חייב מדווח למשרד הבריאות. להיות

תקנות בריאות העם (הודעה על חשש אלימות)

תעורר אם אצל האחראי על קבלת חולים (מנהל חדר מיון) מחשש סביר שאדם פצוע, חסר הכרה או מת, שהגיע לבית

החולים, היה מעורב במעשה אלימות, יודיע על כך האחראי מיד לתחנת המשטרה הקרובה.

אלימות כלפי ילדים, מעוגנת גם היא בחוק המתיר העברת מידע רפואי לאחר. כנ"ל לגבי מקרי אונס.

71

2005התשס"ו, –חוק החולה הנוטה למות החוק בא להסדיר את הטיפול הרפואי בחולה הנוטה למות תוך מטרה – 1סעיף

איזון ראוי בין ערך קדושת החיים לבין ערך אוטונומיית הרצון של האדם וחשיבות איכות חייו.

חוק זה מבוסס על ערכיה של מדינת ישראל כמדינה יהודית ודמוקרטית.

מצבו הרפואי, בחוק החולה הנוטה למות הוא שעיקרון היסוד עיקרון יסוד – 2סעיף של החולה, הם השיקולים הבלעדיים. רצונו ומידת סבלו

חזקת הרצון – 4סעיף לחיות

, אלא אם כן הוכח רוצה להוסיף לחיותחזקה על אדם שהוא אחרת. לא הוכח אחרת מעבר לכל ספק, יש לנטות לטובת

הרצון להוסיף ולחיות.

חזקה = הנחת עבודה

הוצאה מחזקת – 5סעיף הרצון לחיות

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת רצונו להוסיף ולחיות ואין נמנעים, לפי הוראות חוק זה, מטיפול רפואי בו, אלא על

פי המפורט בסעיף זה, לפי העניין:הבעת ועל פי שהוא בעל כשרותהנוטה למות בחולה .1

ק, מפורט [בתקנות הממשיכות את החו רצונו המפורשתשעל המטפל לתעד את ההבעה הזאת בכתב ולהחתים את

החולה על טופס או לתעד בנוכחות עדים]. 17שמלאו לו שאינו בעל כשרות, הנוטה למותבחולה .2

ים , על פי אחת מאלה:שנa. בעזרת הוראות רפואיות מקדימות שנתן האדם

לפני כן, בשעה שהיה כשיר. ההנחיות ניתנות ספציפי. על ההנחיות צריך בכתב, על גבי טופס

המטופל לחתום בשני עדים שאין להם אינטרס כלכלי או אחר בעניין (יורשים לדוגמה) ושאינם

מיופי הכוח של האדם. את ההנחיות צריך לאשר על ידי אח או אחות מוסמכים, או רופא, בשל

רמת הפירוט הרפואית שלהם. ההנחיות עומדות שנים בלבד. 5בתוקף למשך

b. החלטה של מיופה כוח שמינה האדם בשעה לפיבנוסף להיותשהיה כשיר. מינוי מייפה כוח יכול

להנחיות או בנפרד. c. החלטה של ועדה מוסדית או ועדה ארצית. ועדה

מוסדית משויכת לבית חולים מסוים ומעליה יושבת ועדה ארצית.

d. ,אם אין הנחיות, מיופה כוח או החלטה של ועדהלהוציא אדם מחזקת הרצון יכול גם רופא אחראי

לחיות, בתנאי שהוגשה לו הצהרה מפורשת של ולפיה החולה הנוטה למות אינו רוצה אדם קרוב

להוסיף ולחיות (בתקנות החולה הנוטה למות, פירטו את ההוראות לפיהן רופא אחראי רשאי לקבוע כי אדם הוא אדם קרוב לחולה הנוטה

גשית למות: בעל קרבה משפחתית, בעל קרבה רלחולה. התקנות דורשות הגשת תצהיר מפורט

המתאר את אופי הקשר, אליו יתווספו מסמכים המעידים על היות הקשר רציף וקרוב. היחיד שלא

יכול להופיע כאדם קרוב הוא מי שמטפל בחולה בעבור שכר.

ישנן דרכים מסוימות מאוד בהן אדם יכול להביע את

רצונו שלא להמשיך לחיות. לה מעוגנות בחוק.דרכים א

חזקת הכשרות – 6סעיף (הגדרת הכשיר לקבל החלטות רפואיות על

עצמו)

שנים ושלא הוכרז פסול דין, 17חזקה על אדם שמלאו לו שהוא כשיר מבחינה הכרתית, שכלית ונפשית, לקבל החלטות בקשר לטיפול רפואי בו מתוך הבנה, שיקול דעת ורצון חופשי.

חזקת הוצאה מ – 7סעיף הכשרות

אין מוציאים חולה הנוטה למות מחזקת היותו כשיר, אלא בהחלטה רפואית מנומקת ומתועדת של הרופא האחראי, לאחר

שקיים התייעצות עם המטפלים בחולה הנוטה למות ועם רופאים רלוונטיים או מומחים, לפי העניין, ובמידת האפשר עם

רופאו האישי.

קביעת מצבו – 8סעיף הרפואי של המטופל

סעיף זה קובע מיהו החולה הנוטה למות: רופא אחראי מוסמך לקבוע כי מטופל הוא חולה הנוטה למות, אם נוכח כי המטופל סובל מבעיה רפואית חשוכת מרפא, ותוחלת חייו, אף אם יינתן

לו טיפול רפואי, אינה עולה על שישה חודשים.

ההגדרה של שישה חודשיםהינה הגדרה שרירותית.

בסקירה רחבה של הספרות, שנעשתה על ידי תת הועדה לקביעת החוק, הגיעו למסקנה שבתוחלת חיים של שישה חודשים ופחות, כושר הניבוי של

רופאים לגבי תוחלת החיים, הוא סביר.

לגדר החוק, לא ייכנסו אנשים שמסרבים לקבל

72

טיפול רפואי ועקב סירובם, עשויה תוחלת חייהם

שישה חודשים להיות ומטה.

לגדר החוק, לא ייכנסו אנשים המצויים במצב של

"צמח".החוק עושה הבחנה נוספת

בשלב לגבי חולה המצוי , כלומר שהוא סופי

בשבועיים האחרונים לחייו, לאחר שכשלו מספר

מערכות חיוניות בגופו.ההבחנה בין האם החולה

מצוי במצב בו נוטה למות ופי, צריכה או בשלב ס

להיעשות תוך התייעצות עם הרופאים הרלוונטיים

ובמידת האפשר עם רופאו האישי של המטופל.

זכותו של – 13סעיף החולה הנוטה למות

לקבלת טיפול רפואי חריג להארכת חייו

אחת מכוונות החוק הייתה להציג כי החולה הנוטה למות אינו בד כל בקשה שלו בהכרח חייב לרצות לסיים את חייו ויש לכ

להאריך את החיים. חולה הנוטה למות, הרוצה שחייו יוארכו, ומבקש טיפול רפואי,

שלדעת הרופא האחראי, אין לו הצדקה בנסיבות העניין, יש לכבד את רצונו ולתת לו את הטיפול המבוקש בהתאם לכל דין,

ובהתאם לתנאים ולהסדרים הנהוגים, מעת לעת, במערכת לגבי טיפול הוראות סעיף זה לא יחולול. הבריאות בישרא

, או שלדעת הרופא האחראי, אינו צפוי להאריך את חייורפואי למטופל או לזולתו (למשל למטופל עלול לגרום לנזק משמעותי

אחר שמשאב מוגבל מסוים יכול להציל את חייו, ולא יציל את חיי החולה הנוטה למות).

הימנעות – 15סעיף פואי ממתן טיפול ר

לחולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות

חולה הנוטה למות שהוא בעל כשרות, אשר אינו רוצה שחייו יוארכו, יש לכבד את רצונו ולהימנע מטיפול רפואי בו. על

לשכנעהמטפלים בחולה הנוטה למות לעשות מאמץ סביר כדי , אף באמצעים מלאכותיים, וכן חמצן, מזון ונוזליםאותו לקבל

פולים שגרתיים הנחוצים לטיפול במחלות בו זמניות לקבל טי .או במחלות רקע, וטיפול מקל

אפשר לנסות לשכנע, אך אסור להכריח!

הכוונה היא לתחילתו של טיפול רפואי חדש.

הימנעות – 16סעיף ממתן טיפול רפואי

לחולה הנוטה למות שאינו בעל כשרות

משמעותי, חולה נוטה למות שאינו בעל כשרות, הסובל סבלשנקבע לגביו כי אינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מטיפול

רפואי בו הקשור לבעייתו הרפואית חשוכת המרפא (כולל בדיקות, ניתוחים, החייאה, הנשמה, כימותרפיה, הקרנות או

דיאליזה), בהתאם לרצונו.יבים להמשיך לטפל טיפול יחד עם זאת, בחולה בלתי כשיר חי

צורך: חמצן, מזון ונוזלים, טיפול במחלות נלוות.נלווה לפי ה

הכוונה היא לתחילתו של טיפול רפואי חדש.

חולה בשלב – 17סעיף סופי שאינו בעל כשרות

חולה בשלב סופי, לא כשיר, הסובל סבל משמעותי, שנקבע לגביו שאינו רוצה שחייו יוארכו, יש להימנע מכל טיפול בו

אלא אם כן קבע זולת מתן נוזלים,לרבות טיפול רפואי נלווה, הרופא האחראי שמתן הנוזלים גורם לסבל או נזק לחולה.

איסור המתה – 19סעיף במעשה

אין בהוראות חוק זה כתי להתיר עשיית פעולה, אף אם היא טיפול רפואי, המכוונת להמית או שתוצאתה, קרוב לוודאי,

מלה ובין היא גרימת מוות, בין שהיא נעשית מתוך חסד וח שלא, ובין לבקשת החולה הנוטה למות או אדם אחר ובין שלא.

חוק החולה הנוטה למות אינו מתיר המתת חסד!

אסור לעשות שום פעולה שמטרתה להמית את

המטופל (כמו הזרקת חומר רעל לדוגמה.

איסור סיוע – 20סעיף להתאבדות

היא אין בהוראות חוק זה כדי להתיר עשיית פעולה, אף אם טיפול רפואי, שיש בה סיוע להתאבדות.

איסור הפסקת – 21סעיף טיפול רפואי רציף

עד עתה דיברנו על כך שלא מתחילים טיפול חדש. אולם מה אם מדובר בהפסקה של טיפול שכבר התחלנו?

החוק מבדיל בין שני סוגי טיפולים:מוגדר בחוק כטיפול רפואי - "טיפול רפואי רציף" .1

יבו ניתן באופן מתמשך ובלא הפסקות, שעל פי טכדוגמת מכונת הנשמה. ברוב הציוד המודרני של

מכונות ההנשמה אין צורך לעשות פעולה מיוחדת על מנת להפסיק את ההנשמה (למשל לצורך ביצוע ניקוז נוזלים, כפי שהיה צריך בעבר) ולכן הן ממשיכות ללא

הפסקה. מוגדר כאחד משניים: – "טיפול רפואי מחזורי" .2

a. ,טיפול הניתן באופן מחזורי ובהפסקות

73

ואפשר להבחין באופן מעשי וברור בין סיום מחזור אחד למחזור הבא, למשל :

מתן עירוי, ביצוע דיאליזה.b. טיפול שתוכנן מראש, באמצעים

טכנולוגים מתאימים, להינתן כטיפול רפואי מחזורי, למרות שעל פי טיבו, הוא

באופן מתמשך וללא הפסקות. היה ניתן(כלומר, אם ממציאים פטנט טכנולוגי

שהופך טיפול רציף למחזורי, בזאת הוא הופך למחזורי).

אין בהוראת חוק זה כדי להתיר הפסקת טיפול רפואי רציף בחולה הנוטה למות, העלולה להביא למותו, בין אם הוא בעל

טיפול רפואי מותר להימנע מחידוש כשרות ובין אם לא, ואולם רציף, שנפסק במכוון או שלא, בניגוד להוראות כל דין, וכן

מותר להימנע מחידוש טיפול רפואי מחזורי.מתן טיפול – 23סעיף

מקלעל הרופא האחראי לגרום לכך שייעשה ככל שניתן על מנת

להקל על סבלו של אדם.

קטין הנוטה – 25סעיף למות

קטין שהוא חולה הנוטה למות, זכאי להשתתף בקבלת :בהתקיים שני תנאיםההחלטה על הטיפול הרפואי בו,

הקטין מודע למצבו ומבקש להשתתף בקבלת .1 ההחלטה בעניינו.

הרופא האחראי קבע שכושרו ובשלותו השכליים .2והנפשיים של הקטין מאפשרים את שיתופו

בקבלת ההחלטה בעניינו.קי דעות בין ההורים, או בינם לבין הרופא אם מתגלים חילו

ועדה מוסדית תחליט בעניין. –האחראי אם מתגלים חילוקי דעות בין קטין לבין הוריו, או בין קטין

לבין רופאו האחראי:

יפעל –אם הקטין הביע את רצונו שחייו יוארכו · הרופא בהתאם לרצון הקטין.

שנים הביע את רצונו 15אם קטין שמלאו לו ·תכריע בעניין ועדה –להימנע מהארכת חייו

מוסדית. דעת הקטין תישמע בוועדה.

.17קטין = מתחת לגיל

אסור להתעלם מרצונו של קטין רק בגלל שהוא קטין!

= ועדה רחבה ועדה מוסדית שתהיה בכל בית חולים.

שלושה רופאים הועדה תכיל:מתחומי רפואה שונים,

שאינם מטפלים בחולה, רופא מומחה בפסיכיאטריה, אחות

מוסמכת, עובד סוציאלי או פסיכולוג קליני, איש אקדמיה המומחה בתחום הפילוסופיה או האתיקה, משפטן הכשיר

להתמנות כשופט בית המשפט המחוזי, איש דת לפי

דתו של החולה.

74

יםצדק בהקצאת משאבחלוקת המשאב ברמת המטפל או – רמת המיקרו · רמות הקצאת משאבים

המטופל הבודד.

חלוקת המשאב ברמת המערכת. –רמת המאקרו ·

ההחלטות המערכתיות שתתקבלנה ברמת המאקרו

עשויות לפתור לחלוטין דילמות ברמת המיקרו

(סיפור הדיאליזה בארה"ב).הקריטריונים הבסיסיים

לצדקהקצאת המשאב בצורה שווה לכל. כל מי – שוויון ·

שצריך את המשאב יוכל לקבל את חלקו היחסי. קריטריון זה מאוד בעייתי שכן לא תמיד ניתן "לחלק" את המשאב (למשל בתחום ההשתלות). כמו כן, זה לא

תמיד נחוץ שכל אחד יקבל את אותה כמות של המשאב (יש מטופל שמספיקות לו שתי דקות ואחר

דקות). 20ך שצרי

מהי התרומה העתידית לחברה של – ערך חברתי ·האדם המקש את המשאב? לצערנו הקריטריון הזה

מיושם הרבה פעמים. יש אפליה של אנשים זקנים על יסוד ההנחה שבגיל זה תרומתם העתידית לעולם היא

מועטה.

מה האדם תרם עד היום – תרומה חברתית בעבר ·ייתה גדולה, הוא לחברה? אם תרומתו עד היום ה

כביכול "קנה לו" זכות מוסרית לקבל משאב מוגבל.

אם יש משאב מוגבל, נקים ועדה – צדק פרוצדוראלי ·או מנגנון וכל טוען למשאב יצטרך לעבור דרכה.

הועדה תחליט וכך יעשה. הקריטריון הזה ריק מתוכן שכן הוא לא מגדיר איך הועדה תבצע את ההחלטות

ועל פי איזה קריטריון.

עקרונות למערכת בריאות צודקת

לא לפסול אנשים על יסוד – מדיניות בלתי מפלה ·נתונים שאינם רלוונטיים להקצאה. השיקולים

רלוונטיים למשאב שאותו להיותשבהקצאה חייבים מקצים.

השירותים – הימצאות השירותים הרפואיים ·כאלה שכל אחד יכול למצוא להיותהרפואיים צריכים

בסביבתו.

לא מספיק שיהיו שירותי – גישה לשירותי בריאות ·תחבורה, נגישים מבחינת להיותות, הם צריכים בריא

.כסף וזמןימנעו נגישות של עניים –אם השירותים יקרים

למרפאה; אם אין נגישות פיסית, ברמה של תחבורה אנשים לא –ציבורית או אפילו מעלית בתוך המרפאה

יוכלו להגיע.

ם ים להקצאת משאבי ים בסיסי מבנLaissez Faire הקפיטליסטית ביותר, "תנו לשוק לשחק", הממשל השיטה

לא מתערב כלל בהקצאת משאבים במערכת הבריאות. מי שלא מסוגל לשלם עבור השירות, ינסה להשיג כסף

מ"אנשים טובי לב" שיסייעו לו מרצונם האישי. המרפאות יקומו ויתנהלו רק בשל העובדה כי יש רופאים ואחיות והם

רוצים לעבוד.

המדינה לא תתערב במערכת הבריאות, אולם נאפשר ת פרטיותסובסידיולמערכת הבריאות לגבות קצת יותר כסף מאלה שיכולים

ולסבסד באמצעותו את אלה שאינם יכולים. מי שרוצה שירותי בריאות משלם. אנשים שאינם יכולים להרשות

לעצמם, יקבלו סבסוד.

ת, אך הממשלה מסבסדת מערכת הבריאות עדיין פרטי סובסידיות ממשלתיותשירותים רפואיים עבור מיעוטי היכולת (כמו שמסבסדים

לחם אחיד).זה בעייתי מאוד מכיוון ששירותי הבריאות המסובסדים גורמים לצריכת יתר ולשימושים לא נכונים במשאבים. בנוסף, גם לבעלי היכולת יש נגישות לאותם הגורמים

המסובסדים.

יפולציה ממשלתית ניתן לגרום להקצאת משאבים צודקת על ידי עידוד מתן מנ שירותים מסוימים במסגרת מענקים.

לדוגמה, רופא שיעבוד בפריפריה יקבל מענק

ממשלתי.מבנה ההקצאה ההדוק ביותר, זה המתקיים בארצנו. מערכת בריאות ממלכתית

הממשלה באה וקובעת איך תיראה מערכת הבריאות עד שליטה על כל הפרטים ועל מה לפרטים הקטנים, תוך

המטופל יקבל ומה לא. החוק העיקרי ליישום שיטה זו הוא חוק ביטוח בריאות ממלכתי שניזון מחוק יסוד כבוד האדם

יסוד כבוד האדם חוק : זכויות היסוד של וחירותו

האדם בישראל, מושתתות , בערך האדםעל ההכרה

בן , ובהיותו בקדושת חייו

75

תכובדנה ברוח והן חורין וחירותו.העקרונות שבהכרזה על

מדינת ישראל. :חוק ביטוח בריאות ממלכתי

ביטוח בריאות – 1סעיף ממלכתי, לפי חוק זה, יהיה

מושתת על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית.

שירותי – ד 3סעיף הבריאות הכלולים בסל

שירותי הבריאות, יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת

ך זמן סביר רפואי, בתוובמרחק סביר ממקום מגורי

המבוטח, הכול במסגרת מקורות המימון הקיימים של

הקופה.י אדם ים בבנ י יסו נ

עקרונות מרכזיים של קוד ירנברג נ

של הנבדק בניסוי, מהותית לניסוי החופשיתההסכמה ·(נשים לב שלא מדובר בהסכמה מדעת אלא בהסכמה

חופשית מכל לחץ או כפייה. האדם פועל –חופשית מתוך רצונו האישי).

מעוצב ומבוסס על תוצאות של להיותהניסוי חייב ·ניסויים בבעלי חיים ועל ידע על ההיסטוריה הטבעית

ם, כשהתוצאות של הבעיה או המחלה אותה חוקרי הצפויות מצדיקות את ביצוע הניסוי.

מעוצב כך שיניב תוצאות חיוביות להיותהניסוי חייב ·ולטובת החברה, שלא ניתן להשיגן בשיטות או בדרכים אחרות של מחקר, ואין מדובר במחקר

להיותרנדומאלי או מיותר. הניסוי לא בהכרח צריך מועיל לנבדק.

באופן שבו יימנע כל סבל מבוצע להיותהניסוי חייב ·לא הכרחי (גופני או נפשי) וכל פגיעה. אנו יודעים

שכיום ישנם ניסויים שגורמים לפגיעה, אולם ביצוע ניסוי זה יהיה מתוך הסתכלות בראיה כוללת על

התרומה מהניסוי ביחס לפגיעה שגורם.

אסור לנהל ניסוי שבו יש לנו מלכתחילה סביה ·כות או מוות אלא אם כן, לחשוש שהוא עלול להניב נ

הרופא החוקר מתנדב כנבדק בניסוי. כיום במחקרים מסכני חיים בונים מנגנון בקרה אחר, כמו למשל

העברת דיווח שבועי על תמות ושרידות המשתתפים בניסוי ועצירתו במידה והדברים יוצאים מכלל שליטה.

לרמת הסיכון של הניסוי אסור לעלות על רמת ·ת של הניסוי. נתיר סיכון חיים רק החשיבות האנושי

לגבי נבדקים שגם ככה יש סיכון לחייהם.

חייבות להיעשות הכנות מתאימות ויצירת המתקנים ·המתאימים לניהול הניסוי כך שהניסוי ייערך בצורה

מבוצע אך ורק להיותהבטיחותית ביותר. הניסוי צריך על ידי האנשים בעלי הכישורים המקצועיים לבצע

אותו.

על החוקר להגיש קורות חיים מלאים שלו כולל ·הכישורים המאפשרים לו לנהל ניסוי שכזה וגם

פרטים מלאים על כל אנשי הצוות האחרים שלוקחים חלק בניסוי.

חופשי לסיים את להיותבמהלך הניסוי חייב הנבדק ·חלקו בניסוי אם הוא הגיע לדרגה של סבל פיסי או

בניסוי. כיום דרישה זו נפשי בה אינו מעוניין להמשיך לא קיימת בניסוח כזה אלא כתוב שמותר לנבדק

להפסיק מתי שהוא רוצה מכל סיבה שהיא.

להיותבמהלך הניסוי, המדען שמנהל את הניסוי חייב ·מוכן להפסיק ביוזמתו את הניסוי אם יש לו סיבה

להאמין שלמרות ניהול מיטבי, הניסוי מניב יותר נזק לנכות או למוות. מתועלת ועלול לגרום

להיותגם הוראה זו מורכבת יותר היום, כי חוקר חייב מוכן להפסיק את הניסוי אם הוא מתגלה כניסוי

מועיל מידי.

פסק הדין של מפשטי נירנברג היווה את הקוד האתי הראשון המסודר

לניהול ניסויים בבני אדם.

76

הצהרת הלסינקי של )WHO )1964-1972-ה

רפואי שכרוכים בו בני אדם חייב לתאום המחקר הביו ·את העקרונות המדעיים המקובלים בדרך כלל ועליו

להיות מבוסס על מערכת ניסויים שבוצעה במידה מספקת במעבדה ובבעלי חיים, ועל ידיעה מושלמת

של הספרות המדעית.

תכנונו וביצועו של כל הליך ניסויי שכרוכים בו בני ·קול ניסוי שיועבר לשם אדם ינוסחו בבהירות בפרוטו

עיון, הערות והנחיה לוועדה בלתי תלויה שנתמנתה במיוחד. העיקרון של ועדה בלתי תלויה לא עובד

היטב בימינו בארץ, אולם בארה"ב, יש ועדה גדולה שמכילה מומחים בתחומם, אנשי צוותים רפואיים ואף אנשים מן היישוב, כולם נפגשים ודנים לעומק

ם את החוקר ואף שולחים אותו לשפר בניסוי, מראייני את הפרוטוקול המוצע.

מחקר ביו רפואי שכרוכים בו בני אדם ינוהל אך ורק ·בידי אנשי מדע כשירים ובפיקוחו של איש רפואה בעל

סמכות קלינית. האחריות על חיי בני האדם מוטלת תמיד על איש הרפואה ולא על המשתתפים בניסוי.

אינו יכול להתבצע באופן מחקר שכרוכים בו בני אדם ·חוקי אלא אם התועלת עולה על הסיכון הרפואי

הכרוך בניסוי. לכל מחקר תוקדם הערכה זהירה של הסיכונים שניתן לזהותם בהשוואה לתועלת לאדם

המשתתף במחקר או לזולתו.

הדאגה לאדם המשתתף במחקר חייבת להכריע לעומת · עניינם של המדע והחברה.

ו האישה המשמשים למחקר לשמור זכותו של האיש א ·על שלמות אישיותם תכובד תמיד. יש לנקוט כל

אמצעי זהירות כדי לשמור על פרטיותו של האדם המשמש למחקר, ולהפחית למינימום את פגיעת המחקר בשלמותו הגופנית והנפשית ובאישיותו.

הרופאים ימנעו מלעסוק בפרויקטים למחקר שכרוכים ·ן הונחה דעתם כי הסיכונים בהם בני אדם אלא אם כ

הכרוכים בכך נחשבים כניתנים לחיזוי. רופאים יחדלו מכל חקירה אם הסיכונים נמצאו מכריעים במשקלם

לעומת התועלת האפשרית.

בפרסום תוצאות המחקר, הרופא חייב לשמור על ·דיוק התוצאות. דיווחים על עריכת ניסויים שלא

יתקבלו בהתאם לעקרונות שנקבעו בהצהרה זו לא לפרסום.

בכל מחקר בבני אדם יש להודיע במידה מתאימה לכל · אדם המועמד לכך על מטרותיו, שיטותיו ומגבלותיו.

בקבלת הסכמה מדעת לפרויקט המחקר על הרופא ·להיות זהיר במיוחד אם האדם המשמש למחקר מצוי

ביחסי תלות עמו או עשוי להסכים מתוך כפיה. הסכמה מדעת ע"י במקרים שכאלו חייבים לקבל

מישהו שאינו חלק מהניסוי. רופא מטפל שעורך מחקר לא יבקש ממטופליו להשתתף אלא רופא אחר יבקש

מהם.

לפעמים צריך לנהל ניסויים בבני אדם בנבדקים ·שאינם כשירים חוקית, במקרה כזה צריך לקבל

הסכמה מהאפוטרופוס. זה קורה למשל בניסויים בהם משתתפים ילדים.

ול המחקר יכלול תמיד הצהרה בדבר פרוטוק ·השיקולים האתיים הכרוכים בו, ויצוין כי ממלאים

אחר העקרונות שהוגדרו בהצהרה זו.

החליפה את קוד נירנברג . 1964שכבר התיישן בשנת

היא תוקנה ועוגנה במדינת .1977ישראל בנוסח משנת

י אדם י בבנ י הקלינ יסו ארבעת שלבי הנ בטיחות התרופההמטרה העיקרית היא לבדוק את · שלב ראשון

לבני אדם.

מתמקד בלימוד התגובות הגופניות לתרופה, תוך · ניסיון לקבוע מינון בטוח לשימוש.

.מתנדבים בריאיםרוב הנבדקים בשלב זה הם ·

.המינימום האפשרימספר הנבדקים הוא ·

רוב רובן של התרופות הנבדקות לא יעברו לשלבים · הבאים.

77

רק לאחר שהוכחה בטיחותה היחסית של מתחיל · נישלב ש התרופה.

ולא לאנשים בריאים.מטופלים פוטנציאלים פונים ל ·

.מספר מוגבל של נבדקיםעדיין מדובר ב ·

דגש חזק על הפן הבטיחותי של השימוש עדיין ישנו · בתרופה.

ולשער מהו תגובה-עקומת מינוןמתחילים לבנות · המינון הנכון כדי להשיג את התגובה הרצויה.

הרבה מאוד פעמים מתברר כבר כאן שהתרופה לא · מועיל בכלל והיא נופלת.

-שהוכחה יעילות התרופה וההניסוי יחל רק לאחר · שלב שלישיFDA .מאשר כי התועלת שלה עולה על הסיכון

בהתאם לקהל היעד של התרופה קובעים את מספר ·ים לצורך הוכחה חד משמעית ומהימנות הנבדק

הגדרות היעילות של סטטיסטית על פיהן יקבעו התרופה.

יסוי כפול סמיותמדובר ב · . גם החוקר הראשי לא יודע נ מי מקבל מה. רק המטה יודע זאת.

לפחות בשני מוקדי מחקר עצמאיים הניסוי יתבצע · ובלתי תלויים.

הטיפולי לאשר סופית את המינון מטרת הניסוי היא · ולהוכיח בטיחות ויעילות לטווח הארוך.

FDA-ורק לאחר שה מחקר ארוך טווחהמחקר הוא ·משוכנע שמדובר בתרופה שמשיגה את מטרתה,

נרשמת התרופה בספר התרופות.

לאחר שהתכשיר קיבל אישור הניסוי בשלב זה מתבצע · שלב רביעי של

ולמעשה נמצא בשימוש בשוק. FDA-ה

א להמשיך ולאסוף מידע באשר מטרת הניסוי הי ·, אשר כאמור, להשפעות ארוכות הטווח של התכשיר

נמצא כבר בטוח לשימוש.

יש תרופות ששנים אחרי שאושרו, נמשכות בחזרה בעקבות תוצאות ניסויים

.4שלב

78

פסיכיאטריה ואתיקהגישתו הפיסיקלית של תומאס סאז למחלות

הנפש

מושג מופשט.מחלת נפש איננה עצם פיסי כי אם זוהי למעשה מחלה במוח, קיים פגם נוירולוגי אי שם המוח

הגורם לתופעות שאנו מכנים "נפשיות".

השלכות הגישה הפיסיקלית

"מחלות נפש" במובן הנכון של המילה לא קיימות. מחלות בעלות ביטויים "נפשיים" הן מחלות גופניות ככל מחלה אחרת.

הנפש, מקורם בתהליכים הבעיות / הסימפטומים של מחלתפסיכו כימיים. עם חשיפת התהליכים נוכל לטפל במלוא מובן

המילה במחלה.ההבדל היחיד בין "מחלות נפש" למחלות אחרות הוא

שהראשונות משפיעות על תפקוד המוח ומבטאות את עצמן בסימפטומים מורכבים ובולטים יותר.

אינה מסבירה אמונות (איזה פגם נוירולוגי הגישה הפיסיקלית הכשל בגישה הפיסיקלית גורם לאדם להאמין שאדם אחר הוא המשיח?).

הגישה הפיסיקלית שוגה באיחוד סימפטומים גופניים ונפשיים גם יחד. לא ניתן להתייחס לביטוי נפשי כאל ביטוי גופני.

הגדרת סימפטומים נפשיים

אנו לא מתי אמירה תהפוך לסימפטום נפשי? אך ורק בשעה בה .מאמיני להיגד הנאמר לנו

ההיגד יהפוך לסימפטום נפשי רק לאחר השוואת אמונת הדובר לאמונת המאזין.

הסתמכות על סימפטומים נפשיים, היא דבר בעייתי

מאוד מכיוון שאיננו יודעים מתי להאמין להם

ומתי לא. חוק טיפול בחולי נפש

אשפוז על פי – 3סעיף בדיקה

לאשפוז בבית החולים, למעט אם ניתן לגביו לא יתקבל חולה צו אשפוז, אלא אם כן נבדק תחילה בדיקה רפואית, גופנית

ונפשית בבית החולים ונקבע הצורך לאשפזו. היה והחולה קטין, ייבדק בידי פסיכיאטר מומחה לילדים ונוער.

החוק, לראשונה, מכיר בכך שלקטינים יש בעיות ייחודיות ומן הראוי

גשים לאבחן שכאשר ניילדים ובני נוער, מי

שיעשה עבודה זו הוא פסיכיאטר שיש לו תת התמחות בילדים ונוער.

הוא צו אשפוז,

הסיטואציה היחידה בה ניתן להגיע לבית החולים

לחולי נפש ללא בדיקה. במקרה זה, השופט

למעשה שולל את חירותו של אותו האדם (שככל הנראה הייתה נשללת

), אך כתוצאה מהמשפטתחת ההגדרה של

בבית החולים -"הסתכלות"לחולי הנפש לא יתייחסו

אליו כאל חולה נפש אלא באופן בו תיבחן האפשרות שהמעשים שעשה ובגינם

נשפט, אכן נבעו מבעיה נפשית.

תקופת ההסתכלות אורכת מספר שבועות.

בדיקה כפויה – 6סעיף דחופה

בכתב כי אדם יובא פסיכיאטר מחוזי (או סגנו) רשאי להורותבדחיפות לבדיקה פסיכיאטרית, אם הובאו בפניו ראיות לכאורה

:כל התנאים האלהכי נתמלאו באדם

הוא חולה וכתוצאה ממחלתו, פגום, במידה ניכרת, כושר § שיפוטו או כושרו לביקורת המציאות.

חולי מוכר ומתועד בהיסטוריה הרפואית, להיותלא חייב אמרות שאמר האדם, -אלא אף תיאור מצב נוכחי יספיק

פעולות שעשה וכדומה.

.סיכון פיסי מיידיהוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו §

הוא סירב להיבדק בידי פסיכיאטר. §

במידה ויש הוראה לבדיקה כפויה דחופה, היא תועבר מיד בפקס האמבולנסים העובדת עם הפסיכיאטר המחוזי, ואז יצא לחברת

אמבולנס לקחת את האדם.הבדיקה הפסיכיאטרית של אדם נעשית בידי פסיכיאטר מחוזי

או בידי פסיכיאטר אחר שמינה הפסיכיאטר המחוזי (פסיכיאטר תורן נמצא בכל בית חולים).

עשרה תוקף ההוראה הינו בלבד! ימים

במידה ולא הגיעו לקחת את האדם תוך עשרה

ימים, הפסיכיאטר המחוזי מחויב להוציא הוראה

חדשה.ההנחה היא שמצבים

נפשיים הם מצבים דינאמיים ולא ניתן לדעת אם התנאים הפסיכוטיים

עדיין מתקיימים בתום עשרת הימים.

עשרה תוקף ההוראה הינו בא פסיכיאטר מחוזי (או סגנו) רשאי להורות בכתב כי אדם יובדיקה כפויה – 7סעיף

79

לבדיקה פסיכיאטרית, אם הובאו לפניו ראיות לכאורה כי לא דחופה כל התנאים האלה:נתמלאו באדם

הוא חולה וכתוצאה ממחלתו פגום, במידה ניכרת, § כושר שיפוטו או כושרו לביקורת על המציאות.

בו אחד מאלה:מתקיים §P ,הוא עלול לסכן את עצמו או את זולתו

.סיכון פיסי שאינו מיידיP לצרכיו הבסיסיים פגומה יכולתו לדאוג

בצורה קשה.P הוא גורם סבל נפשי חמור לזולתו, באופן

הפוגע בקיום אורח החיים התקין של הזולת.

P .הוא פוגע פגיעה חמורה ברכוש

הוא מסרב להיבדק על ידי פסיכיאטר. §במקרה זה, מגיע מכתב לביתו של האדם ומחייב אותו להתייצב

הפסיכיאטר המחוזי לבדיקה בתאריך ובשעה מסוימים בלשכת כפויה. במידה ולא יתייצב האדם במועד המבוקש, יגיע

אמבולנס וייקח אותו באופן כפוי לבדיקה.היא שארבעת הנסיבות בסעיף 7הבעייתיות העיקרית עם סעיף

, הן נסיבות שקל מאוד להשתמש בהן כנגד אדם אחר, 2קטן זה, סעיף זה מתוך מניעי נקמה / רצון לפגוע בזולת. באופן

פתוח לניצול לרעה בידי אנשים המכירים את תוכנו.

בלבד! ימיםבמידה ולא הגיעו לקחת

את האדם תוך עשרה ימים, הפסיכיאטר המחוזי

מחויב להוציא הוראה חדשה.

ההנחה היא שמצבים נפשיים הם מצבים

דינאמיים ולא ניתן לדעת אם התנאים הפסיכוטיים

יין מתקיימים בתום עד עשרת הימים.

הוראה – 9סעיף לאשפוז כפוי ותוקפה

שוכנע הפסיכיאטר המחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית § 2-ו 1, תת סעיפים 6כי נתמלאו באדם התנאים שבסעיף

בין שני התנאים האמורים, רשאי הוא קשר סיבתיוקיים להורות בכתב כי יובא האדם לבית חולים ויאושפז בו

בדחיפות (האדם יפונה עם אמבולנס מהבדיקה ישירות לבית החולים הפסיכיאטרי). קשר סיבתי הוא חשוב שכן

האדם יכול לרצות להזיק לזולת מבלי להיות חולה ואז זה י הסעיפים ביחד.סתם פלילי, אז חייב שיתקיימו שנ

שוכנע פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי § 2-ו 1, תת סעיפים 7נתמלאו באדם התנאים שבסעיף

בין שני התנאים האמורים, רשאי הוא קשר סיבתי וקיים להורות בכתב על הבאתו לבית החולים ועל אשפוזו בו

ימים להתכונן לאשפוז ואז יתבקש X(האדם יקבל בית החולים הפסיכיאטרי, בדרך כלל האדם להופיע ב

ימי ההכנה -יגובה בעורכי דין והם יבטלו את הצו יעיל לאדם, כי ביכולתו להיותלאשפוז הינם גורם שעשוי

לערער על אשפוזו, לקחת בינתיים תרופות פסיכיאטריות ולהגיע לוועדה כשהוא במצב טוב כך שהועדה תחליט

שלא לאשפזו).

הוראת אשפוז תהיה עשרה ימיםבתוקף במשך מיום נתינתה.

תקופת – 10סעיף אשפוז כפוי והארכתה

ימים תקופת אשפוז על פי הוראת אשפוז לא תעלה על שבעה . פסיכיאטר מחוזי רשאי, לפי בקשה מנומקת מיום האשפוז

בכתב מאת מנהל המוסד הפסיכיאטרי, להאריך את תקופת 14שפוז לשבעה ימים נוספים. לאחר האשפוז על פי הוראת א

יום תמה השפעתו של הפסיכיאטר המחוזי ואז הועדה הפסיכיאטרית המחוזית רשאית, לפי בקשה מנומקת בכתב

מאת המנהל:להאריך את תקופת האשפוז לתקופה נוספת שלא )3

חודשים. 3תעלה על להאריך מדי פעם את תקופת האשפוז, לתקופות )4

נוספות שכל אחת מהן לא תעלה על שישה חודשים. בתום שלושה חודשים (מתוך השישה) רשאי החולה,

קרובו או אפוטרופסטו לפנות אל הועדה בבקשה לדיון נוסף בעניין האשפוז. (כל חצי שנה, החולה מחויב

לראות ועדה פסיכיאטרית).טרית המחוזית מורכבת מיו"ר משפטן, הועדה הפסיכיא

פסיכיאטר מהמגזר הפרטי ופסיכיאטר מהמגזר הממשלתי.נסתיימה תקופת אשפוז כאמור בסעיף זה ולא הוארכה, האדם

ישוחרר.

אשפוז דחוף – 5סעיף בידי מנהל

מנהל רשאי לקבל חולה לאשפוז דחוף בניגוד לרצונו וללא .גמצא כי נתמלאו הוראת אשפוז לאחר שהחולה נבדק, ונ א.9לגביו התנאים לאשפוז כאמור בסעיף

; שעות 48תקופת אשפוז דחוף לפי סעיף א, לא תעלה על .דבתום התקופה האמורה ישוחרר החולה אלא אם כן ניתנה

בתוך אותה תקופה הוראת אשפוז מפסיכיאטר מחוזי או שהחולה הסכים לאשפוזו .

נוכח פסיכיאטר מחוזי על סמך בדיקה פסיכיאטרית כי נתמלאו הוראה – 11סעיף

80

וקיימת אפשרות , א או ב 9בסעיף האמורים התנאיםבאדם לטיפול מרפאתי כפוירשאי הוא, במקום -לתת את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה

לתת הוראת אשפוז, להורות בכתב כי על האדם לקבל את הטיפול הדרוש במסגרת מרפאה שיקבע, לתקופה ובתנאים

.שישה חודשיםכאמור לא תעלה על התקופהשובלבד שיורההגשת ערר – 12סעיף

על הוראת אשפוז או טיפול מרפאתי.

לכל אדם יש זכות לערער, הערר יידון בוועדה פסיכיאטרית.הוועדה תדון בערר על אשפוז כפוי לא יאוחר מחמישה ימים מהגשתו, ובערר על טיפול מרפאתי, לא יאוחר מעשרה ימים

גשתו.מההועדה רשאית לאשר את ההחלטה, לבטלה או לשנותה. לכל

מטופל יש זכות לייצוג משפטי בוועדה, על חשבון המדינה.

החוק קובע שניתן להשתמש באמצעי כפיה של בידוד או אמצעי כפייה – 34סעיף לצורך הטיפול קשירה במהלך האשפוז רק במידה הדרושה

באדם או כדי למנוע סכנה לעצמו ולזולתו. הוראה הרפואיבדבר שימוש באמצעי כפייה תינתן בכתב על ידי רופא (במצבי

חירום בהיעדר רופא, גם אחות יכולה להורות על קשירה), שעות). 4ולזמן מוגבל (עד

חולה ייקשר למיטה, לפי הוראות הרופא, בשתיים או יותר ר יהיה מזרן חסין אש, גלאי מגפיו, רק בחדר המיועד לכך. בחד

עשן, החדר יהיה נעול כך שתימנע גישה לחולים אחריו אליו, עד שלוש מיטות, אוורור –בחדר יהיה ריהוט הכרחי בלבד

נאות.

חולים בבתי חולים לחולי נפש נהנים ממערכת זכויות כפולה, זכויות החולה – 35סעיף מהזכויות שלהם על פי חוק זכויות החולה וגם מזכויות

מיוחדות על פי חוק לטיפול בחולה נפש, ואלו הן הזכויות:

לא תישלל זכות מזכויותיו של חולה ולא תוגבל בדרך )ו( כלשהי, אלא על פי חוק.

ית חולים הינה המטרה העיקרית של אשפוז חולה בב )ז(קבלת טיפול רפואי ואין לאשפז אדם בבית חולים לשם

.הגנה על הציבור או עליו בלבד, אלא לפי הוראות חוק זה

חולה המאושפז בבית חולים זכאי לקבל טיפול בהתאם )ח(למצבו הרפואי, הן הנפשי והן הגופני, בהתאם לתנאים

.ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות בישראל

-שפז בבית חולים רשאי חולה המאו )ט(לשלוח ולקבל מכתבים סגורים ודברי דואר .5

;אחרים ;לקבל אורחים בזמנים ובתנאים שיקבע המנהל .6 ;לקיים קשר עם אנשים מחוץ לבית החולים .7להחזיק חפצים אישיים במידה סבירה וללבוש את .8

.בגדיו האישיים, הכול בתנאים שיקבע המנהל

מנהל רשאי להגביל זכויותיו של חולה לפי סעיף זה במידה )י(שהדבר דרוש מטעמים רפואיים, ובלבד שלא תוגבל זכותו

של החולה לשלוח מכתבים סגורים לעורך דינו, לאפוטרופסו, לפסיכיאטר המחוזי, לוועדה הפסיכיאטרית המחוזית וליועץ המשפטי לממשלה, או לקיים קשר אחר

.איתם

81

רפואיתרשלנות מבוא למערכת המשפט

ישנם שלושה תחומי משפט: פלילי, ציבורי, אזרחי. יש הקדמההתנהגויות שנופלות רק בתחום אחד ויש כאלה המשליכות

על יותר מאחד מתחומי המשפט.

שהמדינה חפצה לשטר.התנהגויות · משפט פלילי

.עונשהתנהגות סוטה גוררת ·

ולא אדם פרטי. במקרי בהם המאשימה היא המדינה ·אדם חושב שאדם אחר עבר עבירה פלילית, והאדם הראשון יפנה למשטרה והמשטרה החליטה שזה לא מעניין אותה, האדם יכול לנהל את המשפט הפלילי

בעצמו, הוא יגיש קובלנה לבית המשפט ובמידה ובית המשפט ירשיע את העבריין, אז תחויב המדינה בכל

ההוצאות.

הוא הקודקס הפלילי המרכזי של המדינה. עונשיןחוק ה · הוא מגדיר עברות מסוימות ואת העונש המתאים להן.

הסדרת יחסים בין אנשים בחברה.מטרת החקיקה היא · משפט אזרחי

ההסדרים מחייבים אלא אם רצון הצדדים הוא אחר, ·להבדיל ממשפט פלילי שבו ההתנהגויות משוטרות ולא

ם.משנה מהו רצון הצדדי

במקרה של מחלוקת, הצדדים לסכסוך מופיעים משני ·עברי המתרס בבית המשפט ומבקשים שהלה יכריע

ביניהם.

במקרים כאלה, הצדדים יכולים לסגור ביניהם את · הסכסוך ולבטל את הצורך במשפט.

דוגמאות לחוקים אזרחיים:חוק החוזים, החוק להגנת

הדייר.

החוקים האזרחיים יכולים כל עוד שני לא להתקיים

הצדדים מסכימים על כך (לדוגמה, "חוזה שכירות

בלתי מוגנת").

הסדרת זכויות וחובות האזרח מול מטרתו היא · משפט ציבורי רשויות המדינה.

ההסדרים מחייבים. ·

במקרה של מחלוקת, האזרח והמדינה מתדיינים ·בבית משפט שנקרא "בית דין מנהלי" (בג"צ

קטנים בבתי המשפט בירושלים או בג"צים המחוזיים).

דוגמאות לחוקים ציבוריים:חוק חינוך חובה, חוקים

המגדירים מה הקריטריונים לקבלת רישיון לעסוק

ברפואה.

ן יקי תחום המשפט האזרחי –פקודת הנזלא חייבים לתבוע את עושה התנהגויות המזכות אנשים לפיצויים או לריפויים. הגדרה –עוולות

עצמה, מטרת העוולה התביעה היא קבלת פיצויים

כלכליים ולכן תובעים את מי שיכול לשלם. ברשלנות רפואית לרוב תובעים את המוסד הרפואי עליו נמנה

העובד שביצע את הרשלנות.כמעט לכל העוולות יש גם

משמעות פלילית ועושה העוולה יצטרך לתת את

הדין הפלילי מול המדינה ואת הדין האזרחי מול

הנפגע. לא תמיד העבירה הפלילית זהה לעבירה

האזרחית."תקיפה היא שימוש בכוח מכל סוג שהוא, – תקיפה o עוולות לדוגמה

ובמתכוון, נגד גופו של אדם על ידי הכאה, נגיעה, הזזה או בכל דרך אחרת, בין במישרין ובין בעקיפין, שלא בהסכמת האדם או בהסכמתו שהושגה בתרמית וכן

או איום, על ידי מעשה או על ידי תנועה ניסיון להשתמש בכוח כאמור נגד גופו של אדם כשהמנסה או המאיים גורם שהאדם יניח, מטעמים סבירים, שאכן יש

לו א הכוונה והיכולת לבצע את זממו"."שימוש בכוח" לעניין סעיף זה, לרבות שימוש בחום, , באור, בחשמל, בגז, בריח או בכל דבר או חומר אחר

אם השתמשו בהם במידה שיש בה להזיק.o כליאה.

o .הסגת גבול o (פן פלילי של גניבה). שליחת יד

o (פן פלילי של מרמה). הטעיה

82

o שימוש בכלים של המשפט הפלילי על מנת - נגישה להטריד מישהו, כגון הגשת תלונות שווא כנגד אדם.פן פלילי של העוולה הוא הגשת תלונת שווא, בעוד

יהיה נגישה. הגשת התלונה האזרחית שהפן האזרחי תיעשה על ידי מי שחש כי מתבצעת נגישה כנגדו.

o במידה וכלבו של אדם נשך אותי, – היזק על ידי כלבביכולתי לבקש פיצויים מבעל הכלב. אנו לומדים על

.האחריות המוחלטתסעיף זה כדי להבין את משמעות בעליו "בתובענה בשל נזק לגוף שנגרם ע"י כלב, חייב -של הכלב או מי שמחזיק בכלב דרך קבע (להלן

הבעלים) לפצות את הניזוק, ואין נפקא מינה (אין זה משנה) אם הייתה או לא הייתה התרשלות מצידו של

הבעלים".בחוק יש גם הגנות שמבטלות אותו במידה והייתה

התגרות בכלב, במידה והכלב תקף את בעליו או בני ע ניזוק בעת שהשיג גבול משפחתו ובמקרה שהנפג במקרקעין של הבעלים.

אחריות מוחלטת מתבטאת כאן בכך שגם אם לא הייתה רשלנות מצד בעל הכלב הוא עדיין אחראי לנזק.

בארץ רשלנות רפואית לא מוגדרת ע"י "אחריות .מוחלטת" אך במדינות אחרות כן

הוא חוק אחריות מוחלטתחוק נוסף שחלה עליו י תאונת דרכים בישראל. כל נזק שנגרם הפיצויים לנפגע

לבן אדם כתוצאה משימוש ברכב, מוגדר כתאונת דרכים וגורר פיצויים. הפיצויים משולמים על ידי ביטוח

החובה שכל בעל רכב משלם.מודל האחריות ישנן מדינות שטענו שצריך לאמץ את

כל אדם –המוחלטת גם בהתייחס לרשלנות רפואית ול אינה עולה בקנה אחד עם שחש כי תוצאת הטיפ

הציפיות ממנו, או שתוצאותיו פגעו בו, יפוצה, מבלי להוכיח שמישהו התרשל.

מדובר ברשלנות כללית ולא ברשלנות –רשלנות · רפואית בפרט.

עשה אדם מעשה שאדם סביר ונבון לא היה עושה "באותן נסיבות, או לא עשה מעשה שאדם סביר ונבון

, או שבמשלח יד פלוני לא היה עושה באותן נסיבותהשתמש במיומנות או לא נקט מידת זהירות, שאדם

סביר ונבון וכשיר לפעול באותו משלח יד היה משתמש הרי זו התרשלות; -או נוקט באותן נסיבות

ואם התרשל כאמור ביחס לאדם אחר, שלגביו יש לו באותן נסיבות חובה שלא לנהוג כפי שנהג הרי זו

.ברשלנותו נזק לזולתו עושה עוולה" רשלנות, והגורם רשלנות

לעוולת הרשלנות ארבעה יסודות: יסודות הרשלנות

חובת הזהירות. ·

הפרת חובת הזהירות. ·

גרימת נזק. ·

עליי להוכיח שיש קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין · הנזק.

, התרחשה רשלנות.וכל אלה מתקיימיםרק במידה

אין חוק במדינת ישראל לרשלנות רפואית. ביחס

הכלים לבחינת רשלנות רפואית הם אותם הכלים לבחינת כל מעשה רשלני

אחר.

חובת הזהירות והפרתהחובת הזהירות נחלקת לשני מרכיבים עיקריים. תחילה נוכיח חובת הזהירות

את היעדר קיומה של הראשונה ולאחר מכן, את היעדר קיומה של השנייה.

"האם בין סוג המזיקים – חובת זהירות מושגית .אשאליו משתייך המזיק, לבין סוג הניזוקים שאליו משתייך הניזוק, קיימים 'יחסי רעות' לעניין סוג הפעילות אליה משתייכת פעולת המזיק ולעניין

סוג הנזקים שנגרמו לניזוק?"כלומר, באופן כללי בין מטפלים לבין מטופלים,

זהירות לעניין הטיפול הרפואי, קיימת חובתמושגית. משמע, שאנו ניגשים לטפל במישהו,

חובה עלינו לנהוג כלפיו על פי אמות מידה נהוגות של זהירות.

"האם בין המזיק – חובת זהירות קונקרטית .בהקונקרטי לבין הניזוק הקונקרטי, אשר ביניהם קיימים יחסי רעות, קיימת חובת זהירות לעניין

נגרם בפועל?"הפעילות שהתרחשה בפועל ולנזק ש

83

כלומר, האם בין המטפל המסוים לבין המטופל המסוים קיימת חובה להתכונן ולהתגונן מפני

התרחשות נזק? האם אנו כרופאים היינו צריכים לנקוט באמצעים מסוימים כדי למנוע את

התממשות הנזק שאירע? נכריע זאת על ידי מבחן הציפיות.

.חובת הזהירות הקונקרטיתנועד לשם בחינה של מבחן הציפיות מבחן הציפיות נחלק לשניים:

האם אדם סביר ונבון – מבחן הציפיות הטכנית .א[ובתחום הרפואה גם כשיר] יכול היה לצפות

בנסיבותיו המיוחדות של המקרה, את התרחשות הנזק? במקרה של שלמה ועקנין, האם מפעיל בריכות סביר ונבון יכול היה לצפות שקפיצה

רום לנזק חמור לקופץ?עלולה לגרק אם התשובה חיובית, נמשיך למבחן הציפיות

הנורמטיבית.האם אדם סביר –מבחן הציפיות הנורמטיבית .ב

כעניין ונבון [ובתחום הרפואה גם כשיר], צריך היה לצפות את התרחשותו של אותו שבמדיניות

הנזק?במידה ועונים על שתי השאלות בצורה חיובית, נשאל מה

והסטנדרטים שצריכים לקיים כדי למנוע את הכלים התרחשות הנזק.

פסק דין שלמה ועקנין נגד המועצה המקומית בית

שמש (בריכה).

הציפיות מהעוסקים במקצוע הרפואה

מבוססות להיות"החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות על שיקולים סבירים וברמה מקובלת. על הרופא לבסס את

החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, ניסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות המקובלות באותה עת בעולם

הרפואה"."המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל

של הרופא איננו מהווה מבחן של חכמים לאחר מעשה, אלא רופא בשר ודם עשוי לטעות ולא כל הממוצע בשעת מעשה; טעות מהווה רשלנות".

חשוב לזכור כי הציפיה שלנו כחברה איננה שהרופאים

לעולם לא יזיקו, ברור לחברה שרופאים עלולים לגרום, בזמן עבודתם, גם מעט נזק. ברור לחלוטין שכשרופא פועל בצורה סבירה יש הצלחות וגם

נות. כישלוסטנדרט הפעולה של

רופאים צריך להיות זה של רופא סביר, אין ציפייה

להתנהלות מושלמת. ברגע שהפעולות של הרופא

הן מתחת לממוצע או מתחת לרופא הסביר זה כבר

מסוכן ואף רשלני.מהו אמצעי סביר למניעת

נזק?לאחר שהבנו במבחן הציפיות, שחובתו של האדם הסביר

באמצעי זהירות סבירים. עלינו להבין מהו היא לנקוט אמצעי סביר?

, כלומר, מי שיקבע מהו זוהי שאלה של מדיניות שיפוטית אמצעי זהירות סביר הוא שופט.

כדי להכריע מהו אמצעי סביר למניעת נזק, השופט ישאל את עצמו מספר שאלות:

ככל שהסכנה הנשקפת –מהו גודל הסכנה? · וש יותר אמצעי זהירות.מההליך גדולה יותר, נדר

ככל שההסתברות – מהי ההסתברות לסכנה? · לסכנה גדולה יותר, נדרוש יותר אמצעי זהירות.

יש – מה חשיבותה החברתית של הפעולה? ·לשקול את חשיבותה החברתית של הפעולה כדי להתאים לה את אמצעי הזהירות הסבירים. ככל

שהחשיבות החברתית גבוהה יותר, אמצעי ת יהיו דלים יותר וזאת משום שאמצעים הזהירו

חריפים מידי יגרמו לכך שהפעולה לא תתקיים.אין חובה למנוע כל סכנה! יש חובה למנוע רק סכנות שניתן

למנוע באמצעי זהירות סבירים!

על מנת לקבוע הפרת חובת הזהירות, ראשית יש לקבוע

באילו אמצעים צריך היה לנקוט על מנת למנוע את

הנזק.התממשות

אסכולה רפואית כטענת הגנה

"קיים מיעוט מכובד ומוכר במקצוע הרפואה הנוהג כפי שאני נהגתי במקרה זה".

האסכולה הזו שאנו טוענים שהשתייכנו אליה בעת ביצוע . פעולת הרופא ממקצוע הרפואה המוכר להיותהנזק חייבת

לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות.תפיסתה של

עצם זה שנהגנו לפי דעת המיעוט אינו אומר שהתרשלנו. עצם זה שנהגנו לפי דעת המיעוט, אינו אומר שהתרשלנו.

כי המשפט יכול לקבל את –אין פה הגנה מוחלטת

84

האסכולה הרפואית ולדחות אותה. אסכולה רפואית שכזו תקיימים כנסים אודותיה תהיה רק אם יש מאמרים לגביה, מ

וכדומה. גרימת נזק

תביעת רשלנות תתקיים אך ורק אם נגרם נזק. · נזק

"אובדן חיים, אובדן נכס, נוחות, רווחה – הגדרה ·גופנית או שם טוב, או חיסור מהם וכל אובדן או חיסור

כיוצאים באלה".

"הפסד או הוצאה ממשיים הניתנים לשומה – נזק ממון · בכסף ואפשר למסור עליהם פרטים".

עוסק בשיעור הנזק. עקרון הגולגולת הדקה: ·"המזיק חייב לקבל את הניזוק על כל חולשותיו ופגמיו. במידה ונגרם לניזוק נזק גדול בהרבה מזה שהיה נגרם

, יישא המזיק עקב חולשה מיוחדתלכל אדם אחר, נזק.במלוא ה

קשר סיבתי קשר סיבתי בין הפרת החובה לנזק. להיותחייב קשר סיבתי

חייבים להוכיח שהופרה חובת הזהירות, שקרה לי –כלומר נזק ושהנזק הוא כתוצאה ישירה של הפרת חובת הזהירות.

מנתק קשר סיבתי. צירוף מקרים

–סוג הקשר הסיבתי Causa Sine Qua Non

"גורם – Causa Sine Qua Nonהקשר הסיבתי יהיה מסוג בלעדיו אין".

האם אלמלא המעשה (או המחדל) היה נגרם הנזק מסוג הנזקים הנטענים?

85

הדבר מדבר בעדוהכלל היסודי בתביעות נזיקין בכלל ובתביעות רשלנות בפרט הקדמה

התובע הוא זה –הוא הכלל "המוציא מחברו, עליו הראיה" המוכיח את תביעתו והנתבע חף מפשע עד שהוכחה אשמתו.עיקרון "הדבר מדבר בעדו" מתייחס לסיטואציה יוצאת דופן

.על הנתבע נהפוך את נטל הראיה ונטיל אותושל נסיבות בהן היפוך נטל הריאה קורה כשהמקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט אמצעי זהירות מאשר עם המסקנה שהנתבע

ן נקט אמצעים אלו.כ

-היפוך נטל הראיה התנאים

שלושת התנאים חייבים להתקיים על מנת לאפשר את היפוך נטל הראיה:

בזמן אמת, לתובע לא הייתה ידיעה או היכולת .1לדעת מה היו הסיבות למקרה שהביא לנזק (למשל, התובע היה תחת הרדמה, הוא לא ידע מה עשו לו).

הייתה שליטה מלאה עליו הנזק נגרם בנכס שלנתבע .2(הנזק התרחש לדוגמה בחדר הניתוח שהוא

בשליטה מלאה של בית החולים).נראה לבית המשפט שאירוע המקרה מתיישב יותר .3

עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה.

86

יות החולה חוק זכולקבוע את זכויות האדם המבקש טיפול חוק זה מטרתו מטרת החוק - 1סעיף

רפואי או המקבל טיפול רפואי ולהגן על כבודו ועל פרטיותו.

היא 1הבעייתיות סעיף שהנחת העבודה של החוק היא שמדובר בחולה בודד

מול מטפלים וזו לא הסיטואציה הרגילה. לרוב

מדובר במשפחה שלמה שמגיעה עם החולה. מעמד בני המשפחה בחוק עצמו

ינו מוסדר.אהדבר תוקן בחוזר מנכ"ל

, שקבע שבמידה 2003משנת ואנו מתייצבים מול

סיטואציה שבה מגיעים מטופל ובני משפחתו, על

המטופל לחתום על טופס בו יקבע במפורש מי מבני

משפחתו יכול לקבל מידע לגביו. באופן זה יש לרופא

הרשאה חוקית לדבר גם עם בני המשפחה של המטופל

מצבו.לגבי על פי - טיפול רפואי

החוקפעולות אבחון רפואי, טיפול רפואי מונע, טיפול פסיכולוגי

או סיעודי.

בית חולים או מרפאה. על פי החוק – מוסד רפואי חולה וכל המבקש או מקבל טיפול רפואי. על פי החוק –מטופל אחות, פסיכולוגית, רופא, רופא שיניים, סטאז'ר, אח או על פי החוק –מטפל

מיילדת וכל מי שהכיר בו משרד הבריאות.

הזכות לטיפול – 3סעיף רפואי

כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו בהתאם לכל דין ובהתאם להסדרים הנוהגים מעת לעת במערכת הבריאות

על פי חוק ביטוח הבריאות. –בישראל (סל הבריאות) טיפול רפואי דחוף במצב חירום רפואי, זכאי אדם לקבל

מיועד לכולם. –ללא התניה

מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי איסור על אפליה – 4סעיף דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא או מטעם אחר כיוצא

באלה.

טיפול רפואי – 5סעיף נאות

עוסק באיכות הטיפול. מטופל זכאי לקבל טיפול רפואי הן מבחינת הרמה המקצועית והאיכות הרפואית והן נאות,

מבחינת יחסי האנוש.

זהו אידיאל. אדם המגיע לבית חולים בפריפריה,

למרבה הצער לא יקבל את אותה רמת טיפול כפי שיקבל

במרכז הארץ, באחד מבתי החולים הגדולים. זוהי

הבעייתיות בהגדרה מה זה "נאות" ואיך מודדים את זה.

בטחת המשך ה – 8סעיף טיפול רפואי נאות

עבר מטופל ממטפל אחד לאחר או ממוסד רפואי אחד לאחר, יהיה מטופל זכאי, לפי בקשתו, לשיתוף פעולה של המטפלים והמוסדות הרפואיים הקשורים לטיפול הרפואי

בו, לשם הבטחת ההמשך הנאות של הטיפול.

שאי לקבל מבקרים מטופל המאושפז במוסד רפואי ר קבלת מבקרים – 9סעיף בזמנים ועל פי הסדרים שקבע מנהל המוסד הרפואי.

שמירה על – 10סעיף כבודו ופרטיותו של

המטופל

מטפל וכל מי שעובד בפיקוחו של המטפל ישמרו על כבודו ופרטיותו של המטופל בכל שלבי הטיפול הרפואי. מנהל

מוסד רפואי יקבע הוראות בדבר שמירה על כבודו של המטופל הנמצא במוסד הרפואי. ופרטיותו

במציאות העגומה בארץ, -4אשר לעיתים אנו מוצאים

חולים בחדר ואף חולים 5במסדרון, ישנו קושי לשמור

על המצב.טיפול רפואי – 11סעיף

במצב חירום רפואי או סכנה חמורה

בנסיבות שיש בהן לכאורה מצב חירום רפואי או סכנה מוסד רפואי לתת טיפול רפואי חמורה, והתבקש מטפל או

לאדם, יבדוק אותו המטפל ויטפל בו ככל יכולתו.לא הייתה למטפל או למוסד הרפואי היכולת לטפל

במטופל, יפנו אותו במידת יכולתם למקום שבו יוכל המטופל לקבל את הטיפול המתאים.

בדיקה רפואית – 12סעיף בחדר מיון

חדר מיון. אם הטיפול כולם זכאים להיבדק על ידי רופא בלא סובל דיחוי, חייבים לתת אותו. אם המוסד לא יכול

לתת את הטיפול הדרוש, הוא יפנה למוסד אחר.

חובת ניהול – 17סעיף רשומה רפואית

חייבים לנהל רשומה רפואית ולתעד כל טיפול רפואי שניתן למטופל.

הרשומה תכלול התייחסות לעברו הרפואי של המטופל, רפואי בדבר הטיפול הרפואי שקיבל המטופל, אבחון מידע

על פי תקנות בריאות העם:לא תוצא רשומה מבית

החולים ללא הרשאה בכתב מהממונה.

87

מצבו הרפואי הנוכחי והוראות הטיפול. תרשומת אישית של המטפל אינה חלק מהרשומה הרפואית.

מנהל המוסד, אחראים לניהול –המטפל, ובמוסד הרפואי השוטף והעדכני של הרשומה הרפואית ולשמירתה בהתאם

לכל דין.אית לשמירה בידי המטופל, במידה ונמסרה רשומה רפו

יתועד הדבר על ידי המטפל או המוסד הרפואי.

תיק רפואי של חולה ·בבית חולים כללי

(למעט במרפאות החוץ של בית החולים), למעט

-גיליון סיכום מחלה שנה לאחר 20-יישמר ל

האשפוז או הטיפול האחרון. ואם אין בתיק

–גיליון סיכום מחלה שנים 7שנה או 25

לאחר פטירת החולה, הכול לפי המוקדם יותר.

תיק רפואי של חולה ·במרפאת חוץ של בית

7-יישמר ל –החולים שנים לאחר הטיפול

האחרון.

גיליון סיכום מחלה או ·מכתב סיכום לרופא

שנה. 100 –המטפל

10 –קבלת חולים פנקס ·שנים לאחר הרישום

האחרון.

שנים 10 –צילום רנטגן · מתום הטיפול האחרון.

זכות המטופל – 18סעיף למידע רפואי

מטופל זכאי לקבל מהמטפל או מהמוסד הרפואי מידע רפואי מהרשומה הרפואית, לרבות העתקה, המתייחסת

אליו.וונטי שרלחבר בצוות המטפל רשאי למסור למטופל מידע

.לתחום הטיפול שלו בלבד ובתיאום עם אחראי הצוותאחראי הצוות יכול למסור את מלו המידע למטופל עצמו

או להטיל זאת על מישהו מחברי הצוות.

פרק הוועדותפרק הועדות לא היה כתוב מלכתחילה כחלק מהחוק אלא הקדמה

נכתב בחוק כחודש לפני שההצעה הוגשה לקריאה שנייה ושלישית בכנסת ובעקבות פרשת גלעד.

במהלך הפרשה, הוצגה דרישה לבית החולים להציג סיכום דו"ח ועדה שבוצעה בבית החולים לגבי המקרה, על אף

היות הדו"ח חסוי. עקב כך הוצאה הוראה מהר"י כי לרופאים אסור יותר להשתתף בדיונים מסוג זה מכיוון

וך חשש שבית שלא יוכלו לבטא את עצמם בחופשיות מת המשפט ידרוש דו"ח זה בדיעבד.

פרק הוועדות נועד כדי לתקן את המצב שנוצר וכדי שאנשים יוכלו לדבר בחופשיות בחקירות הפנימיות בבתי

החולים מבלי לחשוש.

לשם בדיקת תלונה ספציפית של המוקמת אד הוקועדה ועדת בדיקה – 21סעיף הנוגע למתן אירוע חריגלטובת בדיקת מטופל או של נציגו

.טיפול רפואירשאים להקימה מנהל מוסד או מנכ"ל משרד הבריאות.

ממצאי הועדה נמסרים למי שהקים אותה ולמטופל. הפרוטוקול של הועדה (תמליל הדברים) נמסר אך ורק למי שהקים אותה ולמנכ"ל משרד הבריאות. אם מנכ"ל משרד

להגיש תלונה הבריאות מחליט לפתוח בהליך משמעתי או פלילית, אז הוא יכול לאפשר לנאשם לקבל את הפרוטוקול.

ועדת בקרה – 22סעיף ואיכות

בחוק זה, ועדת "בקרה ואיכות" היא אחת מאלה:

ועדה פנימית של המוסד הרפואי שהקים מנהל המוסד ¬

לשם הערכת הפעילות הרפואית ושיפור איכותו של

הטיפול הרפואי.

לשם שיפור איכות ועדה שהקים מנהל קופת החולים ¬

.שירותי הבריאות במוסדות קופת החולים

, היא קבועה בכל מוסד עובדת כל הזמןועדה מסוג זה,

ולא מתכנסת בגלל מקרה מסוים ספציפי.רפואי

היא בוחנת ומבקרת את איכות הטיפול הרפואי וכל מה

זו הוא שקורה בבית החולים. כל מה שמתרחש בוועדה

סודי לחלוטין וחסוי בפני כל אדם. המטופל לא יכול להגיש

88

את הפרוטוקולים כראיה גם במידה והוא השיג אותם בדרך

לא דרך. מסקנות הועדה יימסרו למנהל בית החולים או

למנכ"ל משרד הבריאות בלבד. אם הועדה מוצאת משהו

שלא מתועד ברשומה הרפואית של המטופל היא צריכה

ת ואז המטופל יכול ללמוד על זה בצורה זו. לתעד זא

אם המטופל או נציגו מגלים שממצאים עובדתיים לא השגה - 23סעיף

, הם רשאים 22תועדו ברשומה הרפואית כנדרש בסעיף

להגיש השגה לוועדת אתיקה. אם הוגשה ההשגה, ועדת

האתיקה תתכנס ותעבור על הרשומה הרפואית כולה ועל

בקרה ואיכות, וירשמו ברשומה את כל מה מסמכי ועדת

שלא נרשם.

המנהל הכללי ימנה ועדות אתיקה, כל ועדה תהיה בת ועדת אתיקה – 24סעיף

חמישה חברים וזה הרכבה:

אדם הכשיר להתמנות שופט בית משפט מחוזי מתוך .ה

רשימה שערך שר המשפטים והוא יהיה יושב הראש.

התמחות אחר. שני רופאים מומחים, כל אחד מתחום .ו

פסיכולוג או עובד סוציאלי. .ז

נציג ציבור או איש דת. .ח

ההרכב של הועדה מצומצם מידי ואינו כולל אחיות,

שהינן בעלות חלק משמעותי בטיפול במטופל.

בנוסף, ועדת אתיקה צריכה להתכנס תוך שעות ספורות

וישנו קושי לכנס חמישה אנשים לקבל החלטה זמן

הגדירו חריגה. לשם כך, ממלאי מקום לכל אחד

מחברי הועדה אולם זה עדיין לא כל כך יעיל.

אחראי לזכויות – 25סעיף המטופל

בכל מוסד רפואי ממונה אדם שאחראי על שמירה על זכויות המטופלים. האחראי ייתן ייעוץ וסיוע למטופלים, יקבל תלונות של מטופלים ויבדוק אותן, ידריך וינחה את

נוגע להוראות החוק.חברי הסגל ב

פקודת הרופאים ותקנות הרופאיםמי מורשה – 2סעיף

לעבוד כרופא בישראלמי שיש לו רישיון לפי פקודה זו הוא רופא מורשה הרשאי

לעסוק ברפואה או מי שיש לו רישיון זמני.

מי לא מורשה – 3סעיף לעבוד כרופא

יתחזה כעוסק מי שאינו רופא מורשה לא יעסוק ברפואה ולא ברפואה.

רלוונטי גם לרופא מומחה שהוזמן מחו"ל. על מנת

לעבוד פה הוא חייב לקבל אישור ממשרד הבריאות.

מי זכאי לקבלת – 4סעיף רישיון לרפואה בישראל

אדם הגון. .א בעל השכלה רפואית. .ב עמד בבחינות שקבע המנהל. .גאזרח ישראלי או בעל רישיון לישיבת קבע .ד

בישראל.

������������������

�������������� ������� ��������������������������������������������

���������������������������������������������������������������������������������������������������������

�������

������������������������������������������������ �������������������������������������

���������������������� ����������������� ���������� ����������������������� ����������������������� ����������� �����������

��������� ����������� ��������������������������������������

���������� �������������������������������������������������

��������������������������������������������������

������������������������ �����������������������

���� ���������������������

�������������� ��������

��������� �������� ������������� ���������

������������������� ������������

�������������

�����������������������������������������������������������������

���������������������������������������������������������

The Hippocratic Oath

1. I swear by Apollo Physician and Asclepius and Hygieia and Panaceia and all

the gods and goddesses, making them my witnesses, that I will fulfill according

to my ability and judgment this oath and this covenant:

2. To hold him who has taught me this art as equal to my parents and to live my life in partnership with him, and if he is in need of money to give him a share

of mine, and to regard his offspring as equal to my brothers in male lineage and to teach them this art -- if they desire to learn it -- without fee and covenant; to

give a share of precepts and oral instruction and all the other learning to my sons and to the sons of him who has instructed me and to pupils who have

signed the covenant and have taken an oath according to the medical law, but to no one else.

3. I will apply dietetic measures for the benefit of the sick according to my ability

and judgment; I will keep them from harm and injustice.

4. I will neither give a deadly drug to anybody if asked for it, nor will I make a

suggestion to this effect. Similarly I will not give to a woman an abortive remedy. In purity and holiness I will guard my life and my art.

5. I will not use the knife, not even on sufferers from stone, but will withdraw in

favor of such men as are engaged in this work.

6. Whatever houses I may visit, I will come for the benefit of the sick, remaining free of all intentional injustice, of all mischief and in particular of sexual

relations with both female and male persons, be they free or slaves.

7. What I may see or hear in the course of the treatment or even outside of the

treatment in regard to the life of men, which on no account one must spread abroad, I will keep to myself holding such things shameful to be spoken about.

8. If I fulfill this oath and do not violate it, may it be granted to me to enjoy life

and art, being honored with fame among all men for all time to come; if I

transgress it and swear falsely, may the opposite of all this be my lot.

������������������� ����������

��� �����������������������������

1

����������������� ����������1

� �� �

���������������� �

��

�������������

���� ��� �!� �!��"� ������ ��� #�!�� ������ �!� $� �� ��"��� �� ��

�����"���$����� ���$�%&�����!��"���������

� �� �

���������� ��� �

��

�����������

���� �������! ������ ����"#!����$%��

������� �2��

�#������� ������'�$( ����$� ��)*�#$����!�" ����������*+,��

����!���$������'�$(��������� ���$�)*,��

�%����"����������!�!��"������$� ��!���'�����!��"�������%�����$�����#��

������������%��$��%����"����� �"��������������� �,��

��!��"� ������ �����!��"� %�� �!� ����$�� �� "�� �����$���� �!��"� �� �������

���$�(��������!��&�����(�,��

��!��"��(�������!�"���!�#������� ,��

�����������!��"�������� ����!� �����������,��

���������!��"��#���� �!��"���(-"�����!��!��!����������&�����(����!�"�

�(�$ � ��(��"������ ��"� �� �!���� ��!����%�!��� ������"����� &����

"�!����� ������ "�!����� �������� � � "��� � $�.�� �$ � ��� %��� �"��"��

������������ " ��$��� ����!�" �����"� ������,2, 3��

��!��"�$���������� �� �����!�����&�����!�" � .���"� ��%��! �(�������$���

� ��!��"����������!������,��

�������������� ��($���� "�� �����������������������,��

������������������� ����������

��� �����������������������������

2

�������������������!�" ���" ��� ������������,��

��!��"��(����������������!������ "�,��

��!��"�#�"��� .�������������!�����������������( ���.��#�!�%� ��� �(�

��������� ��"���������#�!��#"&����������������(������������%�����!��#!

'�����!��",��

��(�$ � !�"��� ���(��"������� ���"� �� �!����� ���!�����%�!�����

������ &�������"�� ��"�!������ �������"�!������ ���"��"��� ����#�"�&��

��!�" ����$�.� ��(�$���"�(���� ��( ������)++/,��

��!�"�������'�$( ����$� ��0*�#$����!�" ����������*+���������%�����

��!��"������#������� �������,��

��(-"���� �"� ����$� ��-���#�!��"�������1 ����(��2��� ������3�,��

��"���� ���(� ������� ���(� ����� �!� ������ ���( � ��.�� #�!� %� � �� �(�

��������� ��"���������#�!��#"&�����!��"����������%�����!��#!,��

���!�.�(�� �$������� �$���� ����$� ��#���!�.�(��#��� ����������,��

�&�����(������#�&�����(����������#�&�����(���(�� �#� " ������ ����

��33,��

�#���������������������!�" ����� ��� ����$� ����� ���������*,��

�!��"� ���� #�!��"�� ����� ���� �!��" � �($�� � "�� � ��1 ��� �(��2��

� ������3�,��

�#���� � !��"� ����#���� � �!��" � �($�� � "�� � �� ���!��"� ����� ���

�#���� �1 ����(��2��� �������3�,��

���!��"���� "������'�$(�����$����3�#���.��!�#� �"�� �4"� ��$����� ���!

�"�!� 4"�� �� � ��#���(�� #���.�� � � ������� � � �!��"�� ���� �� "�

������!��$�#��!��",��

�" �������!�" ��" ���

� �� �

������������������������� �

��

'���������������������

������������������� ����������

��� �����������������������������

3

5!6���#�!���� #!�� �� %��� ����#!�� � �� �� �!�� �!��"� ������� ��� ��

#�&�����#�"�(������$���$����!" � ���!�" ����"$� ���

5 6���������!���'�����!��"�������� ��#�!��!���!��"�#�"��� .� ���

(����������!����

���# �������! ������ ���"%��

5!6����� ��$��� ������� ������ %� � ����� !�� �!��"� �(��� �!� ����� �$&� �%����

#�!���!.���7"!����! �!.����"�!�#$����!��������������

5 6�����&� ��$��� ������������� %� � �����!�� �!��"��(��� �!� ����� ��%�!�#��!�

��!��"�#���� ��� "������ ���" !����'�$(�����������#�!�"#���

)��������������������

����!���!��"�������� ���!��������������!�����$�.�����"������ ��%�

��!��"��� ��!���(������� ��%�����

������������������"�����

5!6��� ����� �#�!����� �������������" � �$������!����������

5 6���� � ������ ��"��" � ���!"��� $ �� ��������������(���� �$� � �� ����

�!��"���

*����!����"���

��� � ������� %��$�� ��(��� �$�� ������� &� ��� �!�� ������ ,��(����� �����

������ ������ �"����� ���������$��(���!��"����

+�������������, ����������

��"�!�� ��!� �!��"� �(���� �!� "�!�� ��!������� ������ " $� ��������� ����

�!��� ���������#�"� ��#��!��"�����(�����#�������� ����$��'��� �

� ��!��"������������������ ���!���4 ������� ��# ����

��� ����������

���#�"�(������$��#��� �#�" ��� ���! "��!��"��(�� �� �!��������

�!��"���(���������$ ���

�-���������� �����������������"����� ��

5!6������� ���(���� � � "�!� � �$� ��� %��� ������ � � ����� � � �$ � ��� ��

�!��"���������� � ��� ��������� ������"���$����� ���$��"� ���!��"����

������������������� ����������

��� �����������������������������

4

5 6����� � �����"�� �$�� ��� �� �$� �"�� � " � � ��!"��� $ �� �!��"� �(��� ����

�!��"���(�� �!.�������������

�������������� ������.�����������������������!��

5!6���"�������(� �!� �!��"�#�"��� .�� �"�!��� %� � � ��� �(� � �� ���

#�!�� �!��"� �����������!��"��(����!������ ��� � ���������������!��� �

�������������

5 6�������� � ����� ������� �!��"�� �(���� �!� ������ ����� !�� �����!� ����

#���������� ��������������� �#����#�!������������!�� ����

5&6�����'�$(���!"���$�.� ��#���!���#�"���(�$ ���!��"��(����������

����/����������������������

5!6��!��"���� ���!��"���� ��!����!��%����"����������������

5 6���������� �(����! ��!��"���������������������� ��!��"��!.����%��

������!� ���!��"����� ,#��!�� ���!��"����������!� ��� ������" �!� %�!�#!

#������! ��#�!����!��"��(������������!�%�����"���!��"����������� ��

�!��"��(������!����" $���!������������ ���

5&6����$�.� �� #���!��� #�"���(� $ �� %���� "��� � � � � �!��"� �(��� ����

��'�$(���!"�����

� �� �

���������������������"������!�� �

��

�'����������������"������!���

5!6����$������(���������4���%���%��#!�!�!���������!��"�������%�����!�

��"����!"���������

5 6����$������(���� �# �� ���� �"����!��"�$���� �������������"�(����

"� (� �"�! � �� ������� #��(��� #!� ������� ��� " �!�� ���$.���� ,�� %��$���

��!��"�$��������� "����

5�6��� ��� !�5���&!���� 6� ���(��5���&�"��� 6�� � �!��"�� � .�� �

������,��

5)6�������� "�!��� �4����� ��"���� ��� � #�����(��� ����.�� ��$���

$.����������,��

������������������� ����������

��� �����������������������������

5

506��$.���� ����� � #���"��� #�����(�� ��!���� ��$���� �� "�� ���!�� !�

�����,��

5*6���������"�$��� � �!�#�������#��!��"�#������� � �#�����(��#�����(

�!��",��

586���� ������!��$ ��������������� �$���

5&6����!��"�� $����� �!� ������� "�(��� ������ �" �!�� ���� #���� � ��

������� �� � # �� $����� �� �� � � �� "�� ����� ������� " �!� � %��! �

��!��%�."���"�� �� �4"� �������

5�6���� %��'�$(���!"���'!��$5 6� ���!��"� $�����"�(���$�������������! "

������� #���(�� ��!��"�� � .��� $&���� ����"�(�� ��� ���!� ��$�� �" �!� #!

�������� ��� �����!������&�����!�" ��"������#�"&������$���

�(���"������!��/���/�����

5!6�� �� ����� �������$������(��� ��&������ �4"� ��!�����$���

5 6��� �� �4�(� � %�������(�� ��������!��"���������$������(�� �������

�������%��� �" (�����.����!���

5&6��������(�� �!� ���� ����� $����� ��(�� � ������ �!��"� ������� ������ �

�� � �$��� �#��$� �� � ��� � ���(��� %����� �����$��� ���(��� " � � � � �

���%���"�!��" �!������4��(� �� ���$���

5�6����!��"� #�"��� .� � ������� ��(�� � ������ �!��"� ������� �$��� ���(�

�"�!��" �!������4��(� �� � �$�������(���" � �� � ����� �$ � %����

%�����

�)�����!�������������������

���'�$(���!"���'!��$�0����

5�6�������! ��!��"������������! "�������(�� ����� ������(��!���#&

��!�����������#!��������� ��$��9��

5!6�������(���� �" �!�����!��������� �� �����!�����&��� .�

�$��,��

5 6������������� ���&�����(��"���!��!�����������������$����!�

�!��"�,��

5&6������$�������! ������#!������! ����(���!�� ����" �!�%�!

����� '�$(��� ��#!� �(��"���!� ���(�� �!� � �� ��" �!� %�!� �!

%�����(���!�%���!������������

������������������� ����������

��� �����������������������������

6

5)6���������� �&���� !���� �"���� ���(� ������� �� �� %� � �� �(�

�!��"� �#�� �%��$���� �(� � ������ � � ����������!�����������! "

���!����$��#!��������%�."����&�� � '!��!��"�� �� �"�!���!��$

����������!���������������$��� �� � ���������%����!��" �!9��

5!6���$������(���� �� "����$�����������"(��,��

5 6����� ��!��"��� .���!��"�������� �"� ���!��"�������� ����.

������,��

5&6�����������%����!��"���������%���"�!� �������"� (���(��#��

"��������(���!$���

506���#&�'�����!��"�����������������! "��!��"�#�"��� .��� ��� �(�

�������� ��$��� ����(��!��� �� �#!�#�"������ �(�� ��� .���� "�

�������� � � ���� �!� ����&�� ��$��� ����(���!�� �� %����!�� ,������

#�!��"�� �� ����(� �%�������(�� ��������!��"����� �(��%��#!�!�!

���!���" �!��%��!�#�"����

�������������������������

5!6����� ������ �#��(���4�(������� ���$�������! ��������! "������

�!��"� ������ ,������ ! � ����� #� � #�!����� �� �(��� ��"���� ����� �����

�!��"���������������� ����� �#��(���4�(�����

5 6���%��$����!"���$� ���! "�" ����'�$(����������������%���%��!���

� �� �

��������������"����������������� ��� �

��

�)������������ ��������������

5!6����!��"���� " ��!��"���������4�����!��$��������,���!��"����� "�

������ �"���� %� � ���!��"� $���� ������ %��� ������� �������� �#����#��"�

��!��"���������" � �������� �� �"(� ����� �!��"���" $� ��� .�� %�� �!

��������!"������������!��"��,�������!�������� ��� �!���� "��#��!�

��!��"����� "�����

5 6������������!��"��(�� �����(������������ �����$���'�� ���������#�!"�!

%�������#!�� ���"�� �����!��"����� "����

5&6������� "��"(������������ ��"�� ����!��"� �������������$�" ����$���

�!��"���(�����!���

������������������� ����������

��� �����������������������������

7

�*��������"���������������� �

5!6������ "��� �!��"� $���� �!��"�� �(����� �!� ������� � �� �!�� �����

��!��"�����$���� "������!��(���������

5 6���(�$�#��� ��!��"�$�����������"�(����! "����������. �" ��� � ���

���.���$��!"�!��#$�#�!�� ����

5&6����#����#���$(���!"���'!��$5!� 6��5 � 6�"�(���!� ������������� �! "

���!�(������������!�!����!��"�$���������������#�"&�����$�$�����#!

����� �!� %�(�� �!� ������� � � �� ���� �!� �����&�� ���!�" �� "���� ,������

"�(��� %�!� ��� �������� %�� '�$( � "��!�� $���� ������� ���$� ���� $����

��!����������!���������"(���!� �$������!�'".������!����$���������

��"�(����

5�6����������������!�" !����! "����!����$������� ���!���� ����

5�6����������!����!����$��%����#"� �����������!�$�� ��!�����! "

"�!�#�!��!���

����������������!����� ��

5!6���!��"� �(��� � �$� �!� ����� �������� $&���� $���� ��� ��( � �"� �� ��$�&�

#��� $�4��� ��!�#���������������4���#���!���

5 6�����������!��"��(�� �����(�������������� �������#� �"���#�$.�!�����

�#����$�������(��$��"� ��#��"���#�������#�� �$ �4���#�$�����#�! ���

#��� $�4��� ��!�#�����������������

�,�������������"�������!���

5!6����!����!��� �"�!���!��"�$����"�(���#�! "��!��"��(����!�����9��

5�6���!��"��$������"�(�������(���!�%���������,��

5)6����!� "�(��� %��� ��� �$� � ��� �!��"�� �(���� �$� �!� ������ �$� ���

�!��"��$����,��

506������� �������4"�.��"�!�������!����!��"��$������"�(�,��

5*6��� '�$(� ���� �!��"�� $����� ������� "(��� !��/5&� 6����!�� ��$��

"�!����"�(���!��" �!,��

586���$ ����!����$��������������%���"�!���" ���!�$�� ��������

��!��������!�" ��$���&����������������!��$��!��"��$������"�(����

��"�(���! � � �%��$��%��'��$���"�(� �4"�.������"� �.�,��

������������������� ����������

��� �����������������������������

8

5�6������!�� �� �$���!��������!��"���(����!����!��"��$������"�(�

$������� �$�4"�.���!��"��(����$����$��������!�����%�������,��

536���$��� %�!� �#�("�����$��� �!��"��$������"�(�� ��"�����"���

�#����#��"���� ���!� �� � ��" ��$ ���!"����#!�� ��!"����!

�������� ���

5 6����%��'�$( �"��!��$�����"�(�5!�6�4"�.��� "�������� �!�!�� $���!�

%��$�������� ��������� ����� "����$�����4���������

5&6���� %��'�$(� ���� $����#�!�� �5!6� �� '�$(���!"��� ���$� �����������!"���

��'�$(��#� ������#����� ���

� �� �

����������"�� �

��

��.��!����������"�� �

�����������"�� �

5!6������ ������ ���$��������!�������� ���������� �# ������ ���$�

�"��$�"�!���� �# ���!��&�.��� �!��"�������%����$&����&�����!���������$

��!�9��

5�6���(������!��"&(� �%��� ��!��"�������� &���!��"��(�������,��

5)6������� ���(���� �(�� � %��� � �!��"� ������ � &�� #����� ���� ����

#�����,��

506��4��(��!�� �����!���������������

5 6����"(���� ��� � ��$�� � � �����(��� ��!.������$��� �!� ���� � ���

" � �$&��������������'�$(���!"����/�#� ������#����� �������,�#�!.���

��$������(���$&��������$��������#&��"(����"��!�����(������

5&6�������������$����!����� �����"�"(������� ����$��� �������������"�

��������

5�6������$���"�����! "��� ���� ������������"����"�(���������!��&�.����

%��� �� '�$( � "��!�� '!� �$�/5&6� �����(���� #�!.���� �"�(�� �$� ��"���

������� ��!�� � � %��$�� %��'��$��.���� $�# �� �����& � 4"�.�� ��� !.��#!

������������������� ����������

��� �����������������������������

9

����&��,��� ����� � ��� ������ �4�����"&(� �%���� ������"��!���!"��

���" !�� �����$��!#�� ��� ���� �� &���

5�6����&�������� �&����!�%�������$���$� ��4��� ������������������������

������� $���� ��� �#�!�������"����"�(���$���"����!����! "���4"�.�

��$� ��� 4����� �!� �"���� ������ �4��� 4�(����#�!�� ����&� � ������ %��

�������� &����!�4������������

��.��!����������������"�� �

�����������������"�� �

5!6������ �������!���" ���$�������!����!9��

5�6�����"$�� # �� �(���� ����� #�� � �!��"� �(��� � � ������� ��$�

�!��"���������� ������!�"��� ����!��"������$��,��

5)6�����!�" �����"� �����!�"��� �# ��#��������������#�� ���$�

� #�������������(�,��

506����!�" �����"� �����!�"��� �# ��������������#�� ���$����

5 6�������!��� �" �� ��$� � ������ � #������� %���� ������"��� ��"���� ��

���"(�� ��%�����# ��%��� �������(���������(���#�!������� �#���(������

���!"�� � ��!���" � �$&������������� "���� ��4���������

5&6���� %�� '�$( � "��!�� '!� �$5 � 6��" �� ��$�� � � �����(��� ������(

��$��� �!� ���� � ���� �"(���� ����!��� �������� �����"� � %��$�� !��� �! "�

���"(�� �"�!�"������ ������!����" ����$����

5�6�����$� ���$.�!����������$��"�!�������������$����!����� ����!.�

$������������4���$�$���������������%����������

5�6���� � � .��� #�$&���� ����!��� �" �� ��$�� �$ � #���� �$� #�!.��

������ �����!.����� � � ������� ���$� � #$� ���� ��!��"� ��� " � ��$���

#�!.�����%���#���#��� "�����!��#!����!��"����� "��������������

� ���� ���

5!6��������" (��!��"���� " ���$���!��#���� �$�#�!.������ �&�.���!�����

�'�$( � "���))5�6�����!���$����& �� �&���#��#�! "���

5 6���� %�� '�$(� ���� ���!�� ��$��� �& �� � &��5!6� ���$��� �� �� ��'!� �$

� '�$( �"��!�))5 6� �����!��� �" ����$� � #���� � %����� �����"�� �!��

�� ����� � #���(����� �"(�� �� %����� #� �������(� ������ "��� �����(�

������������������� ����������

��� �����������������������������

10

������� ��$&���� ���!��"�� ,�!��#���� �$� #�!.��� ������!����$�� �!.�

"���� ��$��� ���!��"� ��� " � #��$��� �$� �"��� ���!� ������� 4�� �$� $�����

�&�.�����

��.��!�����������"�� �

�'����������"�� �

5!6�����!����$������� �����������,�����#�" ��� ����� ��������$����

� �"�9��

5�6���" �4"$ ���� "�4����������� ���� ���� ���������"� ���#�!

#��� ���� !"� ���������!���,��

5)6��#������#�!��"��� ��"�!��������#�������!���,��

506����!�.�(�� �$��!�&�����(�,��

5*6����� �!��!�"� �.�&�.����

5 6�����!"���'!��$��%��'�$(5!6���'�$(�������& � )0��� � �"� ���$���%���

#�" ��� �� ��#�������#�!��"���� ����$��� !"� ���#� ���

5&6����%���� !��� ���!����$�� � � ������ �$"�� � 4"�.� � � � � �"�� ""�$��

�� ��� � �(�� � "���� ������ � �(���� �������� �� ��� �� �� ����

���!����$��� ���������(���

5�6������!�� ��$�� �" �� � � #������ ��"�� " � � ����� %����� �! "� " ���

��$���� ����� $��"�(����������������

� �� �

�������������!�����������������#������������

��

�(�����������������������

���#�������� ����������������!"�!����� �� �$�������!��"��(�����������

5�6���%�����������$��������� ������" ��������$��(��7�$��,��

5)6��#������� � � ������� �� � �%� � �������� %��� � ,�%���$ � ������

�!��"���(���������� ����������" $����!��"�������������!,��

������������������� ����������

��� �����������������������������

11

506����!��"���(����� � ��������� �!��"���&(�� �" ��� ����������"��

����!"����$&������ ������

�����������!����������������

������� �!��"�� �(���� �$� �������� �� ���� #���� &!��� �!��"� �(��� ����

�������!"�����

� �� �

�������.������������������������ �

��

�)��.�������������������������

5!6��� '�$(� ��!"���� $�"&�� �� �0+�������� �$� ���������� %��$ � ���$� �����

���&��! .�!" ������������!"���"��(���� ���"� ��$���!" ���"� ���$

��! �����!�� 9��

5�6���#���$(� %��$�3� �/� ��+� ��3�� �$)0� ����)�� ��!��"��(���� �!"�� �������!

�!" ��� ��&�� ! .� � � �!��"�� ���!" �� �"� �� � � �!��"�� 4"$�� �!

"��(���� ���"� �� ��!��"��������!�,��

5)6��"���!��"�����.��!" �����&��! .�� �#�� !����!" ���"� ���

"��(���� ���"� �� �����(��������� �#��������������(��#����������

��������!����$��������������������� �����(��%�������������!��"

�'�$()*,��

506��! .�� ����� � ��! .�� ���� �� �� � %��$� ��� �� �������88��

�� �"� �� ����� �!"� �� �"� ��� ���� � %��$� ��1 ��� �(��2��

� ���!���3�����"� ������� ����"��(���� ����� �%��$� ��1��(��

���2� ��� ���3����$� ��%�������

5!6��� '�$( �"��!����(����$�� �� ��#��"���" � ���!"��3� ���$

�"�� � �!.���� ������ ���� �������� ��� � � ����� "� �� � � � �

� �!.�����(����$������� �&� ����"��,��

5 6���#��������" $��" � ���!"������!" �����&��! . �#��" ��

�"�� � � #�!.���� �!� ���� ��� ��!� �!��"� �(���� ��!� � � � �

�!��"������� �$�&��������" $� � ��#!�#��������" $��"���,��

5&6����#�!.���� #������� �.!� #�" �� "�� � " � � ��!"��

�"�� � ,��

������������������� ����������

��� �����������������������������

12

5�6����������!��"�$�����"�(��" � ���!"����"��(���!�"�� ����#!

�#�!.���� #� �!� � � #��!�" � �$� �"�� � # �� �"�� $����

�"�� � ���

� �� ������������ ��

��

�*��.� ��"� �

���$! ���.�����%��

5!6�������$���#�������%� ��������!��"��(����!�������$&��%����#�!����7"!

������ ����� �!� !.��� �� #������ '�$( � "��!�� (���5!560� 6%� ��$�� �����

� ������33���

5 6���� '�$( � ���"������� ���� %�� � ��� "����3� �� �������'�$( � "��!�� (�

��5!56)� 6%� ��$������ �� �������33� ,�� %��'�$(������"� $� �����$�����!

���� "��!��������� �����������

�*�������������"� �

���$#�������! ������ ���"%��

��� '�$(� ��!"��� �"��*5!� 6�� ���� ��"�(�!� ��� ���� ����$�� #&� ���!� �!"�

#�".�� � ������ �#��"� �.� �������� "��� � ������� �(��� �� #���"� ��

( ���!�)+++���

����#��������� ��

����������!"�� �%�!����

5�6��%��������!"����$�"&�����,��

5)6��� ����������"���������#��!��"�#���"� ��� �"� $�#�� ����

,����������"��������

����������$�#&�������������

�����!�������� ��

��" ����(����� �����"������ $����$��"� �! ����(�����!���� ���! "���

���������"�-��� �

������������������� ����������

��� �����������������������������

13

����$�.� ��$&������ ������%������! "�!���������$�.� ��$�������" �

��� �������

5�6��#�!����!��"��(�����������" $����"����#���$( �"��!��������),��

5)6����!��"���� " �#� "�� � �#��"�,��

506��� �(���� � � ����"��� ��� $�� ��$�� "� �! ����"���� � "�� #�� �

�����#�����!���&�(����!��"���� "�� ��$���"�(�����!�� �%��$��!

�����#��� ,��

5*6��"�(����"��$���%�!� �#�("����$�����!��"�$��������"�����"���

�!"����!,��

586�����!��"����� "�� ��"�� ����"���%�������%���������"�(���#��"��

��!��"����� "��� �!��"� $���� �$����������(� �"�� � �%��!�4 ���

"� �.�� �!��������!�" � � ���"�������!��"����� "��!�� �&�� ��%��

"�"����������!.���"�!� $���!��!�����

���#������������.������!���'� �

���#�!��"������ 1 ����(��2��� ������3����'�$( *���!� �����( 9��

5�36�������������������!"�����!"���"����� �������������

'���#���� �������������.������!��� � �

���#���� ���!��"����� 1 ����(��2��� ��������3����'�$( *8��!� �����( 9��

5�36�������������������!"�����!"���"����� �������������

(���#�������!������.������!����� �

��#�&�����(����� ��� �������33���'�$( 08��!� �����( 9��

5���6�����������������!"�����!"���"����� �������������

����������

��� �����������("��#����#� ����� �� �#�� ��������

� �� �

��!��� �

��

���5�#���$(�*���86��

������������������� ����������

��� �����������������������������

14

����#���������"�$���&"�"����$�����

)���#������� �#�"����.���

0������!�����

*��������������" ������5���"����"�6��

8���7�����"��������������&���

����#�"�!���#������ �����������"��������

�� �������� �� ���� ���

�� ������ �� ��� ����

��� ����� �� � ���� ��

� ���� � �� ���������� ��

��������(����8����� �����5�)�8�����6���$�-0)3���

#�����9��(����3�8��( ����!5)���)�)+++6���$�-�+,����(������)��( �����5)�����)++*6���$�-)�,����(���)�3)��( �����50+�3�)++/6���$�-3)���.��������(���3+��( ������$�-

)3�,����(���))00�� ����$5���0�)+�+6���$�-*�*��.��������(��)/3�� ���$���$�-0�,����(���))03�� ����$5)*�0�)+�+6���$�-*/8�1 ����$5(��-)��26.���������(��)����

( �������$�-/+���)�����"�&� ���������#�����������&�������"���"�!����������"�!������

�"��"�����'�$( ���!�#�������"�&��%��)����#�� �#������(����)*�0�)+�����0�����#���!�.�(�#�� �$ ��"������$����#������������%��$������("��� ���*��8��� �������$�-)�3/���