모동맥에 50% 미만의 협착이 동반된 열공경색의...

82 대한신경과학회지 제33권 제2호, 2015

원 저 http://dx.doi.org/10.17340/jkna.2015.2.2

모동맥에 50% 미만의 협착이 동반된 열공경색의 임상 특성

이동현 김형준 이승근 박정호 박선아 성기범 이태경

순천향대학교 의과대학 순천향대학교 부천병원 신경과

Clinical Characteristics in Lacunar Infarction with Less Than 50%

Stenosis in the Parent Artery

Dong Hyun Lee, MD, Hyung-Jun Kim, MD, Seung-Geun Lee, MD, Jeong-Ho Park, MD, Sun-Ah Park, MD, Ki-Bum Sung, MD, Tae-Kyeong Lee, MD, PhD

Department of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, Soonchunhyang University College of Medicine, Bucheon, Korea

Background: Contrary to the initial hypothesis, there is accumulating evidence that the pathogenesis of lacunar

infarction (LI) is heterogeneous. LI is often accompanied by intracranial stenosis, and while the clinical significance of

severe stenosis of the intracranial parent artery in LI has been demonstrated, that of mild stenosis in LI has not been. Thus

the aim of this study was to determine the clinical relevance of mild intracranial stenosis in LI.

Methods: Ninety-three consecutive patients with acute LI were enrolled between March 2011 and December 2013. The

patients were divided according to the presence of intracranial stenosis in the parent artery into pure LI (PLI) and LI with

mild intracranial stenosis (<50% stenosis, BAD). Various clinical and laboratory characteristics were compared between

the two groups.

Results: PLI group were older and, had a less frequent history of smoking, a larger infarct, lower likelihood of a favorable

outcome, and higher National Institute of Health Stroke Scale score at discharge in the univariate analysis. After

adjusting for confounding factors, BAD was associated with older age at onset [odds ratio (OR) = 1.113, 95% confidence

interval (95% CI) = 1.056-1.172, p<0.001), no history of previous statin medication (OR = 13.362, 95% CI = 1.014-176.062,

p=0.049), and nonsignificant stenosis in the parent artery was associated with larger infarct (β=0.296, p=0.01) in the

multivariate analyses.

Conclusions: LI with mild parent-artery disease was demonstrated to have distinct clinical characteristics compared to

LI without parent artery disease. Thus, even mild branch atheromatous disease in LI should be evaluated thoroughly and

treated via a planned and systematic approach.

J Korean Neurol Assoc 33(2):82-88, 2015

Key Words: Acute ischemic stroke, Lacunar infarction, Intracranial atherosclerosis

Received October 16, 2014 Revised December 10, 2014Accepted December 10, 2014

Address for correspondence: Tae-Kyeong Lee, MD, PhDDepartment of Neurology, Soonchunhyang University Bucheon Hospital, #170 Jomaru-ro, Wonmi-gu, Bucheon 420-767, KoreaTel: +82-32-621-5220 Fax: +82-32-621-6950E-mail: [email protected]

서 론

열공경색은 초기에 관통동맥의 지방유리질증(lipohyalinosis)

이나 미세죽종(microatheroma)같이 소동맥에 국한된 질환으로

추정되었지만,1,2 그 후 많은 연구들을 통해 심장성색전증이나

연관동맥(relevant artery)의 죽상경화증과 연관된 협착에 의해

서도 발생할 수 있음이 알려졌다.3-5 특히 두개내 뇌혈관의 죽상

경화가 흔한 동양인에서 연관동맥의 폐색 혹은 50% 이상의 유

의한 협착은 열공경색의 중요한 원인이다.6 소동맥질환 이외의

원인에 의한 열공경색은 상대적으로 신경학적 예후가 나쁘고,

뇌경색 크기가 크며, 고혈압과 연관된 경우가 더 흔하다.7 그러

나 열공경색에서 연관동맥의 50% 미만 경도 협착의 임상적 의


J Korean Neurol Assoc Volume 33 No. 2, 2015 83

Figure. Illustrative cases of PLI group (A) and BAD group (B) are shown in the diffusion weighted imaging and intracranial time-of-flight MR angiography. PLI; pure lacunar infarction, BAD; branch atheromatous disease. White arrow shows less than 50% stenosis of left middle cerebral artery.

미에 대해서는 연구가 부족한 실정이다.

따라서 본 연구에서는 급성기 열공경색으로 내원한 환자 중

연관 동맥의 협착이 동반되지 않은 환자와 50% 미만의 협착이

동반된 열공경색 환자를 대상으로 한 비교 연구를 통해 연관동

맥 경도 협착의 임상적 의미에 대해 알아보고자 한다.

대상과 방법

1. 대상

2011년 3월부터 2013년 12월까지 본원 신경과에 발생 7일

이내에 뇌경색으로 입원한 환자를 대상으로 하였다. 모든 뇌경

색 환자에서 입원 중 본원의 뇌경색 영상프로토콜에 따라 뇌

CT, 뇌MRI, 전산화단층혈관조영술(CTA) 혹은 자기공명혈관조

영술(MRA)을 시행하였고, 인구학적 정보, 과거력, 임상 증상에

대한 문진, 심전도검사, 흉부방사선촬영, 혈액검사 같은 전신

상태 평가도 하였다. 그리고 심장성색전증에 대한 평가를 위한

흉부경유심장초음파를 하였다. 뇌혈관질환 위험인자 중 고혈압

은 입원 중 안정 시 혈압이 140/90 mmHg 이상 또는 고혈압약

을 이미 복용하고 있던 경우로 정의하였으며 당뇨병은 내원 당

시 공복혈당이 126 mg/dL 이상이거나 당뇨약을 복용하고 있던

경우로 하였다. 고지혈증은 공복 혈청 총 콜레스테롤 수치가

240 mg/dL 이상 또는 저밀도 콜레스테롤 수치가 160 mg/dL이

거나 고지혈증약을 복용 중인 경우로 하였다. 흡연력은 재발 당

시 흡연을 하고 있거나 금연 후 1년 미만인 경우로 하였다.

뇌경색 기전의 분류는 Trial of Org 10172 in Acute Stroke

Treatment (TOAST) 분류에 따라,8 큰동맥죽상경화증(large ar-

tery atherosclerosis, LAA), 소혈관질환(small vessel occlusion,

SVO), 심장성색전증(cardioembolism, CE), 다른원인뇌졸중

(stroke of other determined etiology, SOD) 및 원인불명뇌졸중

(stroke of undetermined etiology)으로 나누었다. 원인불명뇌졸

중은 두 가지 이상의 원인에 의한 경우(two or more causes,

UT), 원인미상(negative evaluation, UN), 불완전검사(incomplete

evaluation, UI)로 세분하였다. 전체 환자 중에서 열공경색 환자

를 선별하기 위해서 뇌MRI를 시행하지 않았거나 TOAST분류

에서 LAA, CE, 원인불명 중 UT와 UI를 제외하였다. 그리하여

SVO로 분류된 환자 이외에도 원인불명 중 UN으로 분류된 환

자에서 관통동맥 영역의 열공경색이지만, 고전적 열공증후군이

아니거나 뇌경색 크기가 15 mm 이상인 경우도 대상 환자에 포

함시켰다.

뇌경색의 중증도는 미국국립보건원뇌졸중척도(National Institute

of Health Stroke Scale, NIHSS)로 입원 당시, 1일, 3일, 퇴원 시

에 각각 기록하였다. 퇴원 시 임상 경과는 수정Rankin척도와 바

텔지수를 이용하여 평가하였다. 양호한 임상 경과의 기준은 퇴

원 시 수정Rankin척도가 0 또는 1이면서 바텔지수가 95점 이상

인 경우로 정의하였다.

2. 방법

CTA나 MRA로부터 얻은 뇌혈관영상에서 열공경색의 연관

동맥 중 두개내 모동맥(parent artery)에 동맥경화에 의한 50%

미만의 협착이 확인되면 정도에 관계없이 branch atheromatous

disease (BAD) 군으로 정의하였고(Fig. B), 협착이 확인되지 않

고 정상 뇌혈관을 보이면 pure lacunar infarction (PLI)군으로

정의하였다(Fig. A). 두개내혈관의 협착 정도의 측정은 WASID

연구에서 사용되었던 방식을 적용하였고,9 두 명의 공동저자

(H-J Kim, S-K Lee)가 각각 독립적으로 측정하였으며 의견이

불일치하는 경우 제1저자(DH Lee)의 의견을 따랐다. 두 군 모

두에서 MRI의 확산강조영상에서 관찰된 뇌경색 병변의 단면이

가장 큰 슬라이스에서 긴 직경의 크기를 0.1 mm 단위까지 측정

A B



Table 1. Comparison of demographic, clinical, radiological characteristics in 93 patients classified according to the existence of stenosis in the

intracranial relevant artery

PLI group (n=51) BAD group (n=42) p-value

Age (years) 54.0±11.75 69.8±11.38 <0.001

Gender (n, %) 34 (66.7) 22 (52.4) 0.161

Hypertension (n, %) 34 (66.7) 35 (83.3) 0.068

Diabetes mellitus (n, %) 20 (39.2) 23 (54.8) 0.135

Hyperlipidemia (n, %) 4 (7.8) 7 (16.7) 0.214

Smoking (n, %) 24 (47.1) 7 (16.7) 0.002

Previous antiplatelet agent (n, %) 9 (17.6) 12 (28.6) 0.210

Previous statin (n, %) 4 (7.8) 1 (2.4) 0.373

Previous anti-hypertensives (n, %) 16 (31.4) 24 (57.1) 0.012

Previous anti-diabetics (n, %) 8 (15.7) 11 (26.2) 0.211

WBC count (/mm3) 7,867±2,505.3 7,188±1,664.5 0.122

Hemoglobin (g/dL) 14.3±1.54 13.5±1.69 0.038

Hematocrit (%) 41.1±3.79 39.3±4.69 0.044

Platelet (x103/mm3) 221±53.3 224±53.3 0.817

ESR (mm/hour) 14±17.5 18±20.5 0.335

Total cholesterol (mg/dL) 179±44.4 182±35.7 0.673

Triglyceride (mg/dL) 162±91.5 133±68.5 0.088

HDL cholesterol (mg/dL) 45±11.3 47±12.7 0.536

LDL cholesterol (mg/dL) 112±38.6 119±26.3 0.363

Initial glucose (mg/dL) 151±71.7 171±76.1 0.209

Infarct size (cm) 1.13±0.549 1.49±0.762 0.010

Worsening or fluctuation (n, %) 6 (11.8) 9 (21.4) 0.207

Initial NIHSS score 2 (1.0-3.0) 3.0 (1.0-4.0) 0.325

Discharge NIHSS score 0 (0.0-2.0) 2 (1.0-4.0) 0.006

Favorable outcome at discharge* (n, %) 34 (66.7) 19 (45.2) 0.038

Values are presented as mean±SD unless otherwise indicated. *Modified Rankin scale ≤ 1 and Barthel index score ≥ 95.PLI; pure lacunar infarction, BAD; branch atheromatous disease, WBC; white blood cell, ESR; erythrocyte sedimentation rate, HDL; high density lipoprotein, LDL; low density lipoprotein, NIHSS; national institute of health stroke scale.

하여 뇌경색 크기로 정의하였다.

BAD군과 PLI군의 인구학적 특성, 혈관위험인자, 약물 복용

력, 진단검사 의학 검사, 뇌경색의 크기, 입원 중 신경학적 악화

유무, 입퇴원 당시의 NIHSS 점수, 퇴원 시 임상경과를 비교하

여 유의한 차이가 있는지 확인하였다. 이어서, 유의한 차이가

있는 변수들을 보정하여 BAD군과 PLI군에서 차이를 보이는

변수를 다변량분석으로 찾아내었다.

3. 통계

두 군에서 비교한 여러 변수들 중 연속형 변수들은 스투덴트

t-검정 혹은 Mann-Whitney U 검정을 시행하였고, 이분형 변수들

은 카이제곱검정 혹은 Fisher정확검정을 시행하였다. 다변량분석

은 변수의 속성을 고려하여 이분형 변수는 로지스틱회귀분석을

이용하였고, 연속형변수는 다중 선형회귀분석을 이용하였다.

통계 프로그램은 SPSS version 17.0을 사용하였고, 통계적 유

의수준은 p값 0.05 이하로 하였다.

결 과

본 연구에 선별된 총 환자는 93명이었고, 그 중 정상 뇌혈관

을 보였던 PLI군이 51명, 두개내 연관동맥의 50% 미만의 경도

의 협착증을 보였던 BAD군은 42명이었다(Table 1).

1. 인구학적 인자와 혈관위험인자(Table 1)

모동맥 협착이 동반된 군은 연령대가 높았고(평균±표준편차:

54.0±11.75 vs 69.8±11.38, p<0.001), 성별의 차이는 관찰되지

않았다. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 과거력은 두 군 간에 유의

한 차이는 없었지만, 고혈압약 복용력이 BAD 군에서 높았고

(57.1% vs 31.4%, p=0.012), 흡연자의 비율은 PLI 군에서 현저



Table 2. Analysis of relevant contributing factors to be a BAD group compared to a PLI group

Odds ratio 95% confidence interval p-valueAge (years) 1.113 1.056-1.172 <0.001Previous anti-diabetic medication 0.801 0.233-2.760 0.725Previous anti-hypertensive medication 2.001 0.665-6.023 0.217Previous statin medication* 0.075 0.006-0.986 0.049Smoking 0.545 0.158-1.884 0.338

Result by logistic regression analysis, adjusting factors: age, previous history of taking anti-diabetic medication, anti-hypertensives, and statin medication, smoking. *Statin-naïve patient has about thirteen times higher probability to be a BAD group. BAD; branch atheromatous disease, PLI; pure lacunar infarction.

Table 3. Analysis of contributing factors related to the size of infarction

Unstandardized coefficients (B) Standardized coefficients (beta) p-valueAge (years) -0.052 -0.107 0.353NIHSS score at discharge 1.344 0.370 0.001Non-significant stenosis 3.987 0.296 0.010Previous anti-hypertensive medication 0.105 0.008 0.941Previous anti-platelet agent medication -0.388 -0.024 0.817Previous statin medication 7.453 0.251 0.011Smoking 3.438 0.242 0.020Unfavorable outcome at discharge 1.444 0.107 0.322

Result by multiple linear regression analysis (adjusted R2=0.31), adjusting factors: age, NIHSS score at discharge, non-significant stenosis in the parent artery, previous history of taking anti-hypertensives, anti-platelet agent and statin medication, smoking, unfavorable outcome at discharge.NIHSS; national institute of health stroke scale.

히 높았다(47.1% vs 16.7%, p=0.002). 항혈소판제, 고지혈증약,

당뇨병약 복용력의 차이는 없었다.

2. 뇌MRI, MRA 결과와 임상경과(Table 1)

열공경색의 크기는 BAD군이 PLI군보다 통계학적으로 유의

하게 컸다(평균±표준편차: 1.49 ± 0.762 cm vs 1.13 ± 0.549 cm,

p=0.010). BAD군과 PLI군 간에 내원 당시 NIHSS 점수의 차이

가 없었고, 입원 중 신경학적 악화 혹은 변동에서도 차이가 없

었지만, BAD군이 퇴원 시 NIHSS 점수가 높았으며(중위수[사

분범위]: 2 [1.0-4.0] vs 0 [0.0-2.0], p=0.006) 좋은 임상경과를

보이는 비율이 낮았다(45.2% vs 66.7%, p=0.038).

3. 다변량분석 결과

단변량분석에서 두 군 간에 통계학적으로 유의한 차이를 보

였던 연령, 흡연여부, 고혈압약 복용력, 그리고 임상적으로 죽

상경화증의 경과에 영향을 줄 수 있는 고지혈증약과 당뇨병약

복용력이 두개내 연관동맥 질환이 있는 열공경색에 대한 기여

인자로 작용하는지 로지스틱회귀분석을 이용하여 분석하였다

(Table 2). 단변량분석에서 차이를 보였던 흡연력은 두개내 연

관동맥 질환 여부에 유의한 영향을 주지 못했다. 연령은 나이가

1살 증가할 때마다 약 1.1배 BAD군에 속할 가능성이 높았고

(Odds Ratio [95% CI] 1.113 [1.056-1.172], p<0.001), 고지혈증

약 복용력이 없는 사람일수록 약 13배 BAD군에 속할 가능성이

높았다(Odds Ratio [95% CI] 13.362 [1.014-176.062], p=0.049).

뇌경색의 크기와 두개내 연관동맥 질환의 연관성을 확인하기

위해서 뇌경색의 크기를 종속변수로 하고 단변량분석에서 유의

한 차이를 보였던 인자들을 보정하여 다중선형회귀분석을 시행

하였다(Table 3). 뇌경색의 크기에 영향을 줄 수 있는 다른 인자

들을 보정하더라도 두개내 연관동맥에 50% 미만의 협착이 뇌경

색의 크기와 밀접한 상관관계를 갖고 있었다(β=0.296, p=0.01).

단변량분석에서 차이를 보였던 퇴원 시 양호한 임상경과는

퇴원 시 임상경과를 종속변수로 하여 로지스틱회귀분석을 한

결과, 두개내 연관동맥 질환 유무가 임상경과에 영향을 주지 않

았다(Odds ratio [95% CI] 2.138 [0.680-6.727], p=0.194, Data

not shown).

고 찰

본 연구는 이전의 연구들과는 달리 확실한 심장성색전증의

인자가 있는 경우뿐만 아니라 연관 동맥에 50% 이상의 협착 혹

은 폐색이 있어서 TOAST 분류상 LAA 또는 UT가 되는 경우를

제외하였고, 비연관(non-relevant)동맥에만 협착 혹은 폐색이 있



는 경우도 제외하여, 다른 알려진 원인 없이 관통동맥 영역의

뇌경색이 발생한 환자를 대상으로 하였다. 또한 두개외 연관 동

맥의 죽상경화가 동맥-동맥색전증(artery-to-artery embolism)으

로 열공경색을 일으킬 가능성10을 배제하기 위해서 두개외혈관

에만 죽상경화가 있는 경우도 제외하였다. 따라서 전형적인 열

공경색 환자의 특성을 선별적으로 분석하였다는 장점이 있다.

이전 열공경색 연구에서 별도로 분류하지 않았던 50% 미만의

경도의 협착이 동반된 열공경색 환자를 선별하여 협착이 전혀

없는 관통동맥 질환으로 발생한 열공경색 환자와 비교함으로써

협착이 없는 열공경색 환자와 위험인자의 차이가 있고, 뇌경색

의 크기도 유의하게 큰 것을 확인하였다.

허혈뇌졸중의 공통된 위험인자로 잘 알려진 고혈압, 당뇨병,

고지혈증의 과거력은 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았으

나, BAD군의 평균 연령이 약 16세가 많았고, 흡연자는 PLI 군

에서 높았다.

고령은 두개내혈관의 죽상경화증의 잘 알려진 위험인자이다.

무증상협착증이 나이가 들수록 증가하는 것이 알려져 있다.11,12

단변량분석에서는 BAD군에서 상대적으로 고혈압의 유병률이

높은 경향을 보였고, 고혈압약을 복용했던 병력이 유의하게 높

았다. 그러나, 다른 변수를 보정했을 때에는 두 군 간에 유의한

차이를 보이지 않았는데, 이는 고혈압이 두개내혈관의 죽상 경

화증에 관여하는 위험인자일 뿐만 아니라,13 열공뇌경색의 공통

적인 위험인자이기 때문으로 생각한다.

흡연은 경동맥의 죽상경화증에 주요한 위험인자로 알려졌지

만, 두개내혈관 죽상경화증과의 관계는 불확실한 상태이다. 흡

연은 관통동맥과 같은 소동맥에서 일산화질소의 활성을 억제하

여,14 혈관 내피세포의 손상을 유발하고 혈액-뇌장벽의 기능을

저해시킬 수 있다.15 혈액-뇌장벽의 기능저하는 혈관 주변의 뇌

조직에 세포외액의 저류, Virchow-Robin공간의 확장으로 이어

져 열공경색의 지방유리질증과 섬유소모양괴사(fibrinoid ne-

crosis)의 병리를 낳게 된다.16 열공경색을 대상으로 뇌경색 크

기에 따른 위험인자의 차이를 분석한 최근의 연구결과에서도

흡연이 지방유리질증으로 인한 열공경색과 연관되어 있을 가능

성이 제시된 적이 있다.17 하지만, 동양인에서 인구 집단을 기반

으로 한 무증상두개내혈관협착의 유병률과 위험인자를 분석한

대규모 연구결과에서는 흡연과의 유의한 연관성은 없었다.18 본

연구에서도 모동맥의 죽상경화가 동반되어 있어 분지죽상질환

에 의한 열공경색의 가능성이 높은 BAD군에 비해 PLI군에서

흡연의 빈도가 높았다. 그러나, 두개내 연관동맥질환의 동반 여

부에 흡연력이 영향을 주지 않았고(Odds Ratio [95% CI] 0.545

[0.158-1.884], p=0.338), 뇌경색의 크기와의 연관성을 본 다변

량분석에서는 오히려 양의 상관관계를 보이는 상반된 결과로

나와서 경동맥과 마찬가지로 두개내혈관의 죽상경화증에도 위

험인자로 작용할 가능성이 있어 이에 대한 추가 연구가 필요할

것으로 보인다.

고지혈증약 스타틴은 지질강하효과 이외에도 혈관내 염증반

응의 억제, 죽상경화의 감소, 혈관내피세포의 기능개선, 혈전생

성 억제 등의 다양한 효과를 통해서 관상동맥질환, 뇌경색에 예

방 효과가 있음이 잘 알려져 있다.19,20 본 연구에서는 다른 인자

를 보정하더라도 스타틴 제제를 복용하지 않은 환자일수록

BAD군 즉, 두개내 연관동맥의 협착이 동반되어 있을 가능성이

13배 높음을 알 수 있었다. 대상 환자 수가 작기는 하지만 스타

틴 제제를 투여하고 두개내 뇌혈관의 협착을 추적 관찰한 연구

에서,21,22 스타틴 제제가 두개내혈관의 죽상경화를 방지할 가능

성이 있음을 보여 본 논문의 연구결과를 뒷받침할 수 있다.

열공경색에서 죽상경화가 모동맥에 있는 경우 분지죽상폐색

(branch atheromatous occlusion)이나 미세죽종(microatheroma)

에 의한 관통동맥 폐색으로 뇌경색이 발병할 가능성이 높고, 이

경우 열공경색의 크기는 5-20 mm로 알려져 있다.23 한편 모동

맥에 죽상경화가 없이 관통동맥의 원위부에서 지방유리질증으

로도 뇌경색이 발병하는데, 이 경우 열공경색의 크기가 7 mm

를 넘지 않는다.24 분지죽상질환은 관통동맥의 입구(orifice)가

모동맥 죽상경화에 의해 직접 막히거나, 죽상경화반이 모동맥

에서 관통동맥의 입구로 확장되면서 막히거나, 미세죽종이 관

통동맥의 입구에서 생겨 막히면서 열공경색을 일으킨다.25 모동

맥의 협착이 경미한 경우에는 모동맥죽상경화의 연장보다는 미

세죽종에 의한 관통동맥 입구의 폐색이 열공뇌경색을 일으키는

주된 기전일 가능성이 있다. 일반적으로 오랜 기간의 고혈압에

의한 혈관손상으로 발생하는 지방유리질증은 관통동맥의 뇌실

질 내 경로를 따라 분절성 해체(segmental disorganization)를 유

발하므로 뇌경색의 크기가 작다. 따라서 미세죽종이 관통동맥

의 입구를 폐색하는 경우 지방유리질증에 의한 열공경색보다

크기가 클 것으로 예상할 수 있다.

본 연구결과에서 연관동맥의 협착과 뇌경색의 크기는 다른

유의한 인자들을 보정하더라도 밀접한 상관관계가 있었다(β=

0.294, p=0.01). PLI군은 모동맥을 포함한 뇌혈관이 정상이었으

므로 분지죽상질환보다는 관통동맥의 지방유리질증이 열공경

색 발병의 주된 기전으로 추측할 수 있고, 모동맥의 경미한 죽

상경화가 있는 BAD군에서는 미세죽종의 관통동맥 입구 폐색

이 뇌경색 발병에 기여했을 것으로 추정할 수 있다. 50% 미만

의 협착증은 TOAST분류에서 뇌경색의 주요 인자로 인정하지

않고 있다.8 그러나 모동맥의 죽상경화는 협착 정도에 관계없이

분지죽상질환의 일환으로 열공뇌경색의 원인이 될 수 있다.26,27

기저동맥이 MRA에서 정상이었던 교뇌경색 환자의 약 40%에



서 기저동맥의 죽상경화반이 존재함을 고해상도 MRI로 확인했

던 연구 결과28도 이를 뒷받침한다.

심장성색전증이나 경동맥협착증의 증거 없이 중대뇌동맥의

관통동맥 영역에 뇌경색이 발생한 201명의 환자들을 대상으로

한 최근의 연구에서 연관동맥에 협착이 없는 군보다 협착이 있

는 군에서 뇌경색의 직경이 컸다.27 하지만 이 연구에서는 두개

내 연관동맥이 50% 이상 협착을 보였던 환자들도 협착이 있는

군에 포함이 되었고, 이와는 달리 본 연구에서는 TOAST분류에

서 이러한 환자들은 LAA나 UT로 제외되어서 경도의 협착이

있는 환자들만 포함되었다는 차이점이 있다.

단변량 분석에서 유의하게 BAD군이 PLI군보다 퇴원 시

NIHSS점수가 높았고, 퇴원 시 양호한 임상경과를 덜 취했지만,

연령을 비롯한 다른 인자들을 보정했을 때는 통계학적으로 유

의한 차이를 보이지 않았다.

이전 연구에서 잠재적 원인이 없이 열공경색이 발병한 군이

심장성색전증, 큰동맥죽상경화증 등의 잠재적 원인이 있는 열

공경색 군보다 입원 당시 높은 NIHSS 점수, 퇴원 3개월 후 불

량한 임상경과를 보였다.7 모동맥질환이 동반된 열공경색과 동

반되지 않은 열공경색의 임상경과를 비교한 연구29에서 입원 당

시 NIHSS 점수와 입원 중 신경학적 악화 혹은 변동의 비율에

서 차이가 없었으나, 1년 이내 뇌경색 재발은 모동맥폐색이 동

반된 군에서 유의하게 많았다. 그러나 이 연구는 모동맥질환을

모동맥폐색이 있는 경우로 국한하였기에, 본 연구보다 중증도

가 높고, 임상경과가 상대적으로 더 불량했을 가능성이 있다.

일반적으로 열공경색 환자의 단기간 임상경과는 전반적으로 양

호한데,23 본 연구에서는 퇴원 후 장기간 임상경과에 대한 추적

정보가 없어서 두 군에서 유의한 차이를 보이지 않았을 수도 있

다. 따라서 연관동맥 경도 협착에 따른 열공경색의 예후에 대해

서는 장기간의 추적 관찰을 통한 추가 연구가 필요하다.

본 연구에서 50% 미만의 모동맥 죽상경화 유무가 열공경색

의 단기간 신경학적 임상 경과에 영향을 미치지 않았다. 그러

나, 50% 미만의 모동맥 죽상경화가 동반된 경우 환자의 나이가

유의하게 많았고, 흡연자의 비율이 낮은 경향을 보였고, 뇌경색

의 크기가 컸다. 이러한 결과는 경미한 모동맥의 죽상경화가 동

반된 열공경색은 정상 뇌혈관을 보였던 열공경색과는 다른 기

전에 의해 뇌경색이 발생했을 가능성을 시사한다. 모동맥의 경

미한 죽상경화도 분지죽상경화 기전에 의해 뇌경색을 유도했을

가능성이 있다. 분지죽상질환에 의한 열공경색은 재발률이 높

고 예후가 좋지 않아 큰동맥죽상경화증의 아형으로 보고 있다

는 점을 고려할 때, 경미한 죽상경화를 동반한 열공경색도 순수

관통동맥 질환에 의한 열공경색보다는 적극적인 진단과 치료

계획의 대상이어야 한다.26,27

본 연구는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 두개내혈관의 협착

정도를 단일 검사가 아니고 CTA 또는 MRA로부터 얻은 영상

에서 측정하여 두 검사 방법 간의 차이로 오차가 발생했을 가능

성이 있다. 하지만 두개내혈관 협착을 측정하는 데 있어서 CTA

가 MRA에 비해서 민감도와 양성예측도가 낮지 않아,30 오차가

있다고 하더라도 본 연구결과에 영향을 줄 수 있는 정도는 아니

라고 생각한다. 둘째, 모든 영역의 열공경색 환자를 대상으로

선정하여 줄무늬체섬유막 영역, 시상 영역, 교뇌 영역 등 다양

한 부위에서 발생한 열공경색이 포함되었다. 따라서 동일한 크

기의 열공경색이 발생하였다 하더라도 신경학적결손 정도에 상

당한 차이가 있을 수 있고, 특히 시상 영역에서 발생한 뇌경색

의 경우 NIHSS 점수로는 신경학적결손 정도를 정확히 반영하

지 못하였을 가능성이 있다.

본 연구는 50% 미만의 모동맥협착을 동반한 열공경색에서도

분지죽상질환이 발병기전이 될 가능성이 있음을 제시하였다.

임상적으로는 열공경색 환자에서 모동맥의 폐색이나 중등도 이

상의 협착이 없이 경미한 죽상경화가 있더라도 작은 동맥질환

으로 치부하고 소극적인 진단과 치료에 머무르는 것보다는 숨

겨져 있는 큰동맥죽상경화증의 증거를 찾고 적극적인 치료 전

략을 세우는 것이 중요하다.

REFERENCES

1. Fisher CM. The arterial lesions underlying lacunes. Acta Neuropathol

1968;12:1-15.

2. Fisher CM. Lacunes: Small, Deep Cerebral Infarcts. Neurology 1965;

15:774-784.

3. Mast H, Thompson JL, Voller H, Mohr JP, Marx P. Cardiac sources of

embolism in patients with pial artery infarcts and lacunar lesions.

Stroke 1994;25:776-781.

4. Adachi T, Kobayashi S, Yamaguchi S, Okada K. MRI findings of small

subcortical "lacunar-like" infarction resulting from large vessel disease.

J Neurol 2000;247:280-285.

5. Horowitz DR, Tuhrim S, Weinberger JM, Rudolph SH. Mechanisms

in lacunar infarction. Stroke 1992;23:325-327.

6. Bang OY, Heo JH, Kim JY, Park JH, Huh K. Middle cerebral artery

stenosis is a major clinical determinant in striatocapsular small, deep

infarction. Arch Neurol 2002;59:259-263.

7. Baumgartner RW, Sidler C, Mosso M, Georgiadis D. Ischemic lacunar

stroke in patients with and without potential mechanism other than

small-artery disease. Stroke 2003;34:653-659.

8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL,

et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for

use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute

Stroke Treatment. Stroke 1993;24:35-41.

9. Samuels OB, Joseph GJ, Lynn MJ, Smith HA, Chimowitz MI. A stand-

ardized method for measuring intracranial arterial stenosis. AJNR Am

J Neuroradiol 2000;21:643-646.

10. Tejada J, Diez-Tejedor E, Hernandez-Echebarria L, Balboa O. Does a



relationship exist between carotid stenosis and lacunar infarction?

Stroke 2003;34:1404-1409.

11. Bae HJ, Lee J, Park JM, Kwon O, Koo JS, Kim BK, et al. Risk factors of

intracranial cerebral atherosclerosis among asymptomatics. Cerebrovasc

Dis 2007;24:355-360.

12. Wong KS, Ng PW, Tang A, Liu R, Yeung V, Tomlinson B. Prevalence of

asymptomatic intracranial atherosclerosis in high-risk patients. Neurology

2007;68:2035-2038.

13. Kim JS CL, Wong KS. Intracranial Atherosclerosis. Hoboken, NJ:

Wiley-Blackwell, 2008.

14. Mayhan WG, Sharpe GM. Effect of cigarette smoke extract on arterio-

lar dilatation in vivo. J Appl Physiol (1985) 1996;81:1996-2003.

15. Mazzone P, Tierney W, Hossain M, Puvenna V, Janigro D, Cucullo L.

Pathophysiological impact of cigarette smoke exposure on the cere-

brovascular system with a focus on the blood-brain barrier: expanding

the awareness of smoking toxicity in an underappreciated area. Int J

Environ Res Public Health 2010;7:4111-4126.

16. Grinberg LT, Thal DR. Vascular pathology in the aged human brain.

Acta Neuropathol (Berl) 2010;119:277-290.

17. Bezerra DC, Sharrett AR, Matsushita K, Gottesman RF, Shibata D,

Mosley TH Jr, et al. Risk factors for lacune subtypes in the Atherosclerosis

Risk in Communities (ARIC) Study. Neurology 2012;78:102-108.

18. Zhang S, Zhou Y, Zhang Y, Gao X, Zhang Q, Wang A, et al. Prevalence

and risk factors of asymptomatic intracranial arterial stenosis in a

community-based population of Chinese adults. Eur J Neurol 2013;20:

1479-1485.

19. Ferri N, Corsini A. Clinical evidence of statin therapy in non-dyslipi-

demic disorders. Pharmacol Res 2014;88:20-30.

20. Nicholls SJ, Ballantyne CM, Barter PJ, Chapman MJ, Erbel RM, Libby

P, et al. Effect of two intensive statin regimens on progression of coro-

nary disease. N Engl J Med 2011;365:2078-2087.

21. Kim HJ, Kim EK, Kwon SU, Kim JS, Kang DW. Effect of statin on pro-

gression of symptomatic intracranial atherosclerosis. Can J Neurol Sci

2012;39:801-806.

22. Tan TY, Kuo YL, Lin WC, Chen TY. Effect of lipid-lowering therapy on

the progression of intracranial arterial stenosis. J Neurol 2009;256:187-193.

23. Fisher CM. Lacunar strokes and infarcts: a review. Neurology 1982;

32:871-876.

24. Lammie GA. Hypertensive cerebral small vessel disease and stroke.

Brain Pathol 2002;12:358-370.

25. Caplan LR. Intracranial branch atheromatous disease: a neglected,

understudied, and underused concept. Neurology 1989;39:1246-1250.

26. Nah HW, Kang DW, Kwon SU, Kim JS. Diversity of single small sub-

cortical infarctions according to infarct location and parent artery dis-

ease: analysis of indicators for small vessel disease and atherosclerosis.

Stroke 2010;41:2822-2827.

27. Ryoo S, Park JH, Kim SJ, Kim GM, Chung CS, Lee KH, et al. Branch

occlusive disease: clinical and magnetic resonance angiography findings.

Neurology 2012;78:888-896.

28. Klein IF, Lavallee PC, Mazighi M, Schouman-Claeys E, Labreuche J,

Amarenco P. Basilar artery atherosclerotic plaques in paramedian and

lacunar pontine infarctions: a high-resolution MRI study. Stroke

2010;41:1405-1409.

29. Bang OY, Joo SY, Lee PH, Joo US, Lee JH, Joo IS, et al. The course of

patients with lacunar infarcts and a parent arterial lesion: similarities

to large artery vs small artery disease. Arch Neurol 2004;61:514-519.

30. Bash S, Villablanca JP, Jahan R, Duckwiler G, Tillis M, Kidwell C, et al.

Intracranial vascular stenosis and occlusive disease: evaluation with

CT angiography, MR angiography, and digital subtraction angiography.

AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:1012-1021.

모동맥에 50% 미만의 협착이 동반된 열공경색의...

Documents