КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ И АЛЛЕРГОЛОГИИ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ДВС – СИНДРОМА (Информационные материалы для слушателей ФПО,

клинических ординаторов и интернов)

КУРСК 2008

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови — это приобретенное сложное расстройство системы гемостаза, часто представляющее значительную опасность для пациентов. Его другие названия: синдром рассеянного внутрисосудистого свертывания, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром, ДВС-синдром. ДВС крови является более широким понятием, чем ДВС-синдром: в клинической практике под ДВС-синдромом обычно понимают только III фазу ДВС крови, когда имеются выраженные гипокоагуляция, гипофибриногенемия, тромбоцитопения, патологический фибринолиз и т. д.

ДВС представляет собой дискоагуляционное состояние с нарушением функции про- и антикоагулянтных систем (см. рисунок), при котором последовательно или одновременно наблюдаются массивное микротромбообразование, избыточное потребление факторов свертывания, активация фибринолиза и в большинстве случаев кровоточивость (табл. 1).

Следует подчеркнуть, что ДВС — не самостоятельная патология. Этот неспецифичный процесс всегда является осложнением других заболеваний или патологических состояний, усугубляющим их течение и прогноз.

Основные патологические состояния и заболевания, при которых развивается

ДВС крови: — инфекции — сепсис, бактериальная дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез,

геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, пищевые токсикоинфекции, тропические лихорадки и др.;

— шок анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, геморрагический, ожоговый, при синдроме длительного раздавливанияи др.;

— острый внутрисосудистый гемолиз — трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром и т. д.;

— опухоли — диссеминированные формы рака III—IV стадии, синдром Труссо, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др.;

— травмы — переломы трубчатых костей, политравма, ожоги, отморожения, электротравма, краш-синдром и др.;

— травматичные хирургические вмешательства большие полостные и ортопедические операции, операции на легких, печени, поджелудочной железе, операции при политравме и др.;

—акушерско-гинекологическая патология: отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции; послеродовой сепсис; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелый поздний гестоз; эклампсия;

— иммунные и иммунокомплексные болезни —системная красная волчанка, системная склеродермия, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит и др.;

— сердечно-сосудистая патология — крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, врожденные "синие" пороки, тромбозы глубоких вен голени, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) и др.;

— острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы и заболевания: острый панкреатит, системные поражения сосудов, неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, болезни печени, заболевания почек и острая почечная недостаточность (ОПН), сахарный диабет, лучевая болезнь;

— синдром повышенной вязкости крови: полиглобулинемии (полиглобулии) различного генеза, парапротеинемия и криоглобулинемия, эритроцитозы и эритремия;

— трансплантация органов и тканей, протезирование клапанов и сосудов, экстракорпоральные процедуры и др.;

— массивные гемотрансфузии и реинфузии крови,

— тромботическая тромбоцитопеническая пурпура; — отравления змеиными гемокоагулирующими ядами; — лекарственные ятрогенные формы: большие дозы антибиотиков, кортикостероидов,

цитостатиков, сс-адреностимуляторов, Е-аминокапроновая кислота (АКК), неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитиков, пероральных контрацептивов и т. д.

Таблица 1

Составляющие факторы ДВС

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание - следствие чрезмерной (патологической) активации системы гемостаза

Массивное микротромбообразование. Избыточное потребление плазменных про- и антикоагулянтных факторов и тромбоцитов

Активация фибринолиза. Кровоточивость (во II — III фазах)

Основой ДВС во всех случаях является чрезмерная (патологическая) активация

гемостаза, ведущая к массивному свертыванию крови, блокаде микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и развитию полиорганной дисфункции. Значительное потребление факторов свертывания и тромбоцитов при образовании многочисленных тромбов и сгустков крови, активация фибринолиза, накопление в кровотоке продуктов деградации фибрина/ фибриногена (ПДФ/ПДф) и других белков, проявляющих антикоагулянтные свойства и оказывающих повреждающее действие на стенки сосудов, приводят к развитию гипокоагуляционного состояния, которое может

сопровождаться тяжелым геморрагическим синдромом в виде кровотечений различной локализации.

Классификация ДВС крови (табл. 2):

Таблица 2

Классификация ДВС крови

По этиологии

Первично-асептические формы, связанные: с деструкцией органов, тканей и клеток с опухолями (неопластические формы)

Инфекционно-септические формы По течению Острое ДВС (включая молниеносный ДВС-синдром) Подострое ДВС Хроническое ДВС (включая рецидивирующие и латентные формы)

По фазам Гиперкоагуляционная фаза Гипер-, гипокоагуляционная фаза Гипокоагуляционная фаза Исход

По этиологии: ДВС акушерское, септическое, травматическое, ожоговое, при

лейкозах, иммуновоспалительных, сердечных, инфекционных заболеваниях и т. д. Кроме того, 3. С. Баркаган и А. П. Момот в своей этиологической классификации (1999) выделяют:

1. Первично асептические формы, связанные: - с деструкцией органов, тканей и клеток (травмы, ожоги, острый

внутрисосудистый гемолиз, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода и др.),

- с развитием опухолей, лейкозов и т. п. (неопластические формы). 2. Инфекционно-септические формы, связанные с циркуляцией в кровотоке

бактерий и/или их токсинов. По течению ДВС может быть молниеносным, острым (в течение часов или дней),

подострым (до месяца), хроническим, рецидивирующим и латентным. 1. Острое ДВС, включая молниеносную форму, развивается при: • массивной деструкции органов и тканей (политравмы и травматичные

хирургические вмешательства, краш-синдром, острый внутрисосудистый гемолиз и т. д.); • тяжелых инфекционно-септических заболеваниях; • акушерской патологии (эмболия околоплодными водами, сепсис, ранняя

отслойка плаценты, криминальный аборт и др.); • острых отравлениях (кислоты, щелочи, змеиные яды и др.); • всех видах шока и терминальных состояниях. Для острого ДВС в большинстве случаев характерно быстрое развитие

тромбогеморрагических проявлений и полиорганной недостаточности, часто приводящее к смерти больного.

2. Подострое ДВС крови возможно при: • тяжелых воспалительных и иммунокомплексных процессах;

• хроническом гемолизе, уремии, гемолитико-уремическом синдроме; • поздних гестозах и внутриутробной гибели плода; • циррозе печени, гепатитах, гломерулонефритах и т. д.; Клинические и лабораторные проявления подострого ДВС бывают менее

выраженными, чем при остром процессе. 3. Хроническое ДВС крови часто осложняет: ишемическую болезнь сердца,

гипертоническую болезнь, сахарный диабет; • хроническую сердечную и легочно-сердечную недостаточность; злокачественные новообразования (рак легкого, почек, простаты, печени),

хронические лейкозы; • длительный контакт крови с чужеродными поверхностями при

экстракорпоральных процедурах (гемодиализ, гемосорбция, искусственное крово-обращение и др.).

Данная форма обычно характеризуется развитием гиперкоагуляции (с наличием маркеров тромбинемии) и гиперагрегации тромбоцитов, может протекать клинически бессимптомно и обнаруживаться лишь лабораторными тестами.

Течение ДВС характеризуется определенной фазностью. Выделяются следующие стадии (фазы) процесса:

I — гиперкоагуляционная; II - ипер-, гипокоагуляционная (переходная) с коагулопатией и тромбоцитопенией

потребления; III — гипокоагуляционная с патологической активацией фибринолиза или без нее; IV — исход (выздоровление или смерть). Патогенез. Важнейшими механизмами запуска ДВС, вызывающими

гиперкоагуляцию и тромбообразование (табл. 3), могут являться: 1. Поступление в кровоток большого количества стимуляторов свертывания

крови (тканевого тромбопластина и тромбопластиноподобных веществ) в результате: • механического повреждения и разрушения тканей при ожогах, обширных

травмах, массивных хирургических вмешательствах, акушерских осложнениях, злокачественных новообразованиях и т. п.,

• гипоксического повреждения тканей при нарушениях микроциркуляции (шок), • внутрисосудистого гемолиза, в том числе при переливании несовместимой

крови или укусах змей. 2. Массивное повреждение эндотелия сосудов различными агентами: • бактериальными эндотоксинами, вирусами, активированными иммунными

комплексами и компонентами комплемента, продуктами распада белков, • лизосомальными ферментами моноцитов и нейтрофилов (при инфекционно-

септических процессах) или протеазами и липазами (при панкреатитах). Действие перечисленных факторов приводит к преимущественной активации

внешнего пути образования протромбиназы и часто сопровождается развитием острого или подострого ДВС.

3. Появление контактной поверхности большой площади: • при экстракорпоральных методах лечения (гемодиализ, искусственное

кровообращение), когда неизбежен контакт крови с чужеродными поверхностями • при наличии множественных атеросклеротических бляшек или рассеянных

метастазов опухолей, • вследствие циркуляции большого количества иммунных комплексов,

парапротеинов или продуктов распада плазменных белков, особенно на фоне нарушения функции макрофагов ретикуло-эндотелиальной системы (цирроз печени и др.). В последнем случае возможно развитие ДВС даже на исходном фоне гипокоагуляции.

Действие этих факторов сопровождается преимущественной активацией внутреннего пути образования протромбиназы и чаще приводит к подострому или хроническому течению ДВС.

4. Гиперактивация тромбоцитов под действием цитокинов и/или индукторов агрегации (при контакте с микробами, вирусами, иммунными комплексами, поврежденной сосудистой стенкой и др.), которая сопровождает действие практически всех перечисленных факторов.

Таблица 3 Причины первичного тромбообразования при ДВС

С преимущественной активацией внешнего пути свертывания и чаще острым характером ДВС

Поступление в кровоток тромбопластинподобных веществ (повреждение, разрушение тканей) Массивное повреждение эндотелия сосудов С преимущественной активацией внутреннего пути свертывания и чаще подострым или

хроническим характером ДВС

Появление "контактной поверхности" большой площади (гемосорбция, гемодиализ, иммунные комплексы и т. д.)

Во всех случаях

Гиперактивация тромбоцитов

Появление в кровотоке тканевого тромбопластина, контакт крови с

поврежденным эндотелием или чужеродной поверхностью ведут к быстрой активации компонентов калликреин-кининовой системы, контактных факторов (XII, XI) и других протеаз плазмы крови. Следствиями гуморального "протеазного взрыва" (см. схему) являются мощная активация свертывания, быстрый тромбиногенез и чрезмерное образование фибрина в виде рыхлых сгустков непосредственно в кровяном русле (I фаза ДВС). Появление в кровотоке большого количества тромбоцитарных и эритроцитарных агрегатов усугубляет гемореологические сдвиги. В связи с развитием гиперкоагуляционного состояния резко возрастает нагрузка на систему первичных физио-логических антикоагулянтов (антитромбин III — ATIII, протеины С и S), которые связывают и инактивируют прокоагулянтные факторы. Однако на фоне чрезмерной активации свертывания резервы эндогенных антикоагулянтов быстро истощаются и процесс тромбообразования становится лавинообразным.

Блокада микроциркуляции сопровождается нарушениями функционирования органов и систем, в тяжелых случаях — полиорганной недостаточностью. Основными органами-мишенями ДВС являются легкие и почки; кроме того, часто поражаются печень, надпочечники и головной мозг. Повреждение этих жизненно важных органов зачастую служит причиной смерти больных с ДВС-синдромом.

Следствием массивного тромбообразования является ускоренное потребление тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, что приводит к снижению их содержания в крови (но еще не до критического уровня). Развивается II фаза ДВС крови, сопровождающаяся коагулопатией и тромбоцитопенией потребления. Снижение гемостатического потенциала может привести к появлению малых геморрагических симптомов (петехии, кровоизлияния в подкожную клетчатку, кровотечения из операционных ран и т. д.).

При III фазе ДВС крови отмечаются крайняя разбалансировка системы гемостаза и значительное снижение содержания факторов свертывания, антикоагулянтов и тромбоцитов. Предшествующее массивное тромбообразование закономерно ведет к активации фибринолиза и появлению в кровотоке большого количества активного плазмина, что в свою очередь сопровождается значительным протеолизом, разрушением фибриногена и факторов свертывания. Образующиеся ПДФ/ПДф "облепляют" фибринмономеры и затрудняют их полимеризацию, а также сорбируются на мембранах тромбоцитов, нарушая адгезию и агрегацию. Выраженная гипокоагуляция, гипо-афибриногенемия, тромбоцитопения и тромбоцитопатия приводят к развитию выраженного геморрагического синдрома с тяжелыми, часто фатальными кровотечениями.

Клиника и клиническая диагностика Клинические проявления ДВС крови могут быть многообразными в

зависимости от вовлечения различных органов и систем. Так, появляются признаки нарушения функции:

• сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, коллапс, шок); • легких (одышка, хрипы, отек легких, дыхательная недостаточность); • головного мозга (заторможенность, сонливость, нарушения чувствительности и двигательных функций, острое нарушение мозгового кровообращения, сопор, кома); • почек (снижение диуреза, протеинурия, гематурия, анурия, ОПН); • надпочечников (острая недостаточность со снижением АД и гипогликемией); • печени (сипербилирубинемия, гепатозы, печеночная недостаточность); • желудочно-кишечного тракта (нарушение моторики, эрозии и язвы) и т. д. Клинически I фаза ДВС протекает очень вариабельно: от бессимптомных форм

("лабораторный ДВС") до проявлений тромбозов любой локализации (инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, ТЭЛА, тромбозы мезентериальных сосудов и т. д.). Возможны тахикардия,

приглушенность сердечных тонов, одышка, снижение АД, в тяжелых случаях — развитие полиорганной недостаточности.

Во II фазе ДВС могут наблюдаться: тахикардия,

одышка, гипотония, коллапс, бледность или мраморность кожных покровов, снижение диуреза из-за нарушения функции почек, нарушение моторики кишечника, угнетение сознания и т. д. В тяжелых случаях развивается синдром полиорганной недостаточности. В этой фазе возможны тромбозы и кровотечения любой локализации; вместе с тем у части пациентов заболевание может протекать бессимптомно ("ДВС крови без ДВС-синдрома").

III фаза ДВС крови нередко является критической, смертность от острого ДВС-

синдрома достигает 40—50%. Характерен выраженный геморрагический синдром со смешанным типом кровоточивости: развиваются носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные и геморроидальные кровотечения, кровоизлияния в склеры и в местах инъекций, многочисленные петехии и синяки на коже, кровотечения из операционных ран, микро- и макрогематурия, кровохарканье и т. п. Бывают выражены явления сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности; часто наблюдается картина шока с бледностью или мраморностью кожных покровов, акроцианозом и похолоданием конечностей, одышкой, гипотонией и спутанностью сознания. Смерть может наступить в результате кровоизлияний в головной мозг, гипофиз, надпочечники; острого желудочно-кишечного кровотечения; ОПН или сердечно-легочной недостаточности и т. д.

Ранней диагностике ДВС способствует выявление фоновых заболеваний и

состояний (инфекционно-септические процессы, все виды шока и тяжелой гиповолемии, острый внутрисосудистый гемолиз, акушерская патология и т. д.). Важно отметить, что ДВС крови необходимо выявлять на ранних этапах, т. е. до ДВС-синдрома, пока еще нет выраженных клинических проявлении, но уже имеются лабораторные симптомы. Основная задача врача — прервать ДВС во время I—II фазы процесса (до развития необратимых нарушений), сохранив функции органов и систем организма пациента.

Важнейшим подспорьем для врача-клинициста в распознавании ДВС на ранних стадиях, до появления развернутой клинической картины, служит лабораторная диагностика.

Лабораторная диагностика ДВС позволяет получить объективные данные о

состоянии гемостаза - основу для проведения лечебных мероприятий. Причины и течение ДВС очень вариабельны, поэтому результаты лабораторных исследований должны оцениваться только с учетом клинической картины! Поскольку какого-либо одного патологичного лабораторного признака ДВС не существует, необходима оценка всех звеньев системы гемостаза. Интерпретация анализов осложняется тем, что сдвиги результатов различных тестов коагулограммы могут быть противоположно направ-ленными, указывая одновременно на гипер-, нормо- и гипокоагуляцию. Кроме того, применяемые медикаменты (дезагреганты, антикоагулянты, компоненты крови, низкомолекулярные декстраны и др.) также могут влиять на многие показатели гемостаза.

Основным звеном патогенеза ДВС являются чрезмерная активация свертывания и гипертромбинемия. В начальной фазе ДВС обращает на себя внимание быстрое тромбирование игл и/или пунктируемых сосудов, образование сгустков крови в пробирках с антикоагулянтом. Время кровотечения часто укорочено. Лабораторные показатели I фазы процесса включают:

• ускорение агрегации и адгезии тромбоцитов на фоне нормального или несколько измененного их количества в крови. В плазме повышается уровень β-

тромбоглобулина и тромбоцитарного фактора 4 (PF 4), отражающих внутрисосудистую активацию тромбоцитов;

• укорочение АЧТВ, ПТВ и ТВ, норма- или гиперфибриногенемию; • снижение концентрации ATIII вследствие связывания с активированными

факторами свертывания, а также протеина С; • повышение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК),

фибрин-мономеров и фибринопептида А. Возможно появление и других маркеров внутрисосудистого свертывания (D-

димеры, положительные паракоагуляционные пробы). Часто развиваются нарушения гемореологических показателей в результате сладжа эритроцитов и агрегации тром-боцитов, в мазках крови видны монетные столбики и агрегаты клеток. При ряде форм подострого и хронического ДВС отмечаются повышение гематокрита, высокий уровень гемоглобина (160 г/л и более) и эритроцитов (более 5,0- 1012/л), замедление СОЭ (менее 4—5 мм/ч).

При развитии полиорганной недостаточности вследствие блокады микроциркуляции и гипоксии органов нарушаются газовый состав крови и кислотно-основное равновесие. Позднее в плазме повышается содержание креатинина, мочевины (ОПН), билирубина (гемолиз, поражение печени). Во II фазе ДВС сохраняется активация свертывания, но начинает доминировать потребление плазменных факторов и тромбоцитов. Лабораторные показатели этой фазы характеризуются разнонаправленными гипо-, гиперкоагуляционными сдвигами:

• тромбоцитопенией и тромбоцитопатией потребления, связанными с "уходом" большинства активных тромбоцитов в микротромбы и дисфункцией оставшихся в кровотоке наименее активных тромбоцитов;

• разнонаправленными изменениями АЧТВ, ПТВ, ТВ; • снижением уровня плазменных факторов и фибриногена; • значительным снижением концентрации ATIII; • сохранением повышенного уровня РФМК. Параллельно активируется фибринолиз, становятся положительными результаты

паракоагуляционных проб (этаноловая, β-нафтоловая и др.), в крови увеличивается содержание ПДФ/ПДФ, D-димеров. В кровотоке могут появиться шизоциты и обломки эритроцитов, что связано с повреждением клеток фибриновыми отложениями при прохождении по микроциркуляторному руслу. Вследствие снижения резистентности сосудистой стенки пробы жгута и щипка могут быть положительными.

Для III фазы ДВС характерны выраженная гипокоагуляция и коагулопатия потребления, возможно развитие патологического фибринолиза (вытекающая кровь не свертывается). Среди лабораторных показателей этой фазы можно отметить:

• выраженную тромбоцитопению и тромбоцитопатию потребления; • удлинение АЧТВ и ПТВ, ТВ и рептилазного времени вплоть до полной

несвертываемости плазмы; • уменьшение концентрации прокоагулянтных плазменных факторов; • значительное снижение уровня фибриногена вплоть до афибриногенемии; • выраженное истощение антикоагулянтной системы со снижением уровня и

активности ATIII; • высокое содержание РФМК; • ускорение фибринолиза с возрастанием активности плазмина, количества ПДФ,

D-димеров и других продуктов протеолиза; • шизоцитоз и фрагментацию эритроцитов. На фоне массивных кровопотерь возможно развитие постгеморрагической анемии

с гемолитическим компонентом; пробы жгута и щипка обычно положительны. Как видно из приведенных сведений, знак и величина сдвига результатов

лабораторных анализов во многом определяются стадией процесса. Тем не менее можно

выделить ряд лабораторных тестов (табл. 4), совокупность изменений которых достаточно достоверно свидетельствует о развитии ДВС. К ним относятся:

- снижение количества тромбоцитов и развитие тромбоцитопатии потребления;

- маркеры тромбинемии (высокий уровень РФМК, фибринопептида А); - снижение уровня и активности ATIII на фоне разнонаправленных сдвигов базовых коагуляционных тестов (фибриноген, АЧТВ, ПТВ, ТВ); - маркеры фибринолиза (возрастание концентрации D-димеров, ПДФ/ПДф, высокая активность плазмина при снижении количества плазминогеиа вследствие потребления); - фрагментация эритроцитов.

Таблица 4 Лабораторная диагностика ДВС крови Реакции, указывающие на активацию свертывания

РФМК фибринопептид

Реакции, указывающие на активацию/потребление плазменных факторов фибриноген АЧТВ ПТВ ТВ ATIII

Реакции, указывающие на гиперфибринолиз ПДФ/ПДф D-димеры активность плазмина количество плазминогена

Клеточные маркеры ДВС количество тромбоцитов спонтанная агрегация тромбоцитов фрагментация эритроцитов

При интерпретации результатов лабораторных исследований очень важно

оценивать динамику показателей (табл. 5). В частности, ранним индикатором развивающегося ДВС-синдрома может быть прогрессивное уменьшение уровня фибрино-гена и количества тромбоцитов, даже если результаты остаются в диапазоне нормальных значений. И наоборот, при септицемии уровень фибриногена может и не снижаться за счет его роли как белка острой фазы.

В качестве скрининговых для диагностики ДВС могут быть использованы следующие лабораторные тесты (табл. 6):

время свертывания цельной крови по Ли-Уайту. В I фазе ДВС возможно тромбирование иглы или очень быстрое свертывание крови (< 5 мин), во II—III фазах сгусток рыхлый, образуется медленно (> 12—15 мин) или не образуется совсем. Тест нестандартизованный и поэтому является лишь ориентировочным;

количество тромбоцитов. Во II—III фазах процесса уменьшается. Критическим уровнем можно считать 50—70-109/л, поскольку тромбоцитопения, как правило, сочетается с коагуляционными

нарушениями. Часто бывает повышена спонтанная агрегация тромбоцитов (вплоть до наличия хлопьев в плазме);

концентрация фибриногена. Во II—III фаза> также уменьшается; ее значение < 1,5 г/л считается гипофибриногенемией, < 0,5 г/л — афибриногенемией. Определение низких концентраций по Рутберг может быть затруднено или невозможно; более приемлема методика Клауса, особенно на оптических коагулометрах. При наличии в плазме большого количества ПДФ/ПДф, мешающих свертыванию, образование фибринового сгустка можно вызвать добавлением яда песчаной эфы (эхитоксовый тест);

АЧТВ и ПТВ. В I фазе ДВС укорачиваются, во II—III фазах — удлиняются из-за потребления плазменных факторов;

РФМК, определяемые ортофенантролиновым методом. Их уровень повышен во всех фазах ДВС

Таблица 5

Лабораторные показатели на разных стадиях ДВС крови

Показатели коагулограммы I стадия II стадия III стадия Тромбоциты N↑ N↓ ↓↓

АЧТВ N↓ N↑↓ ↑↑-↑↑↑ ПТВ (ПО) N↓ N↑↓ ↑↑-↑↑↑

ТВ N↓ N↑ ↑↑-∞

Фибриноген N↑ N↓ ↓↓-0

ATIII N↓ ↓-↓↓ ↓↓-↓↓↓

РФМК N↑ ↑↑ ↑↑

ПДФ — + +++

D-димеры N↑ ↑↑ ↑↑↑

Подтверждающими тестами (см. табл. 6) могут служить: тромбиновое время. Зависит от уровня фибриногена, ПДФ, гепарина; удлиняется

во II—III фазах. Вариант анализа — рептилазное время (анцистроновый или батроксобиновый тест), не зависящее от гепарина и ПДФ;

АТ-III — важный показатель резервов антикоагулянтной системы и возможности гепаринотерапии. Уровень снижен во всех фазах ДВС, причем истощение ATIII, а также протеинов С и S идет в несколько раз быстрее, чем прокоагулянтов. Критическим считается снижение до 60% от нормы и менее; в этом случае вводимый гепарин не сможет дать антикоагуляционный эффект;

фибринолитическая активность крови (лизис эуглобулинов или сгустка цельной крови, ХПа-зависимый фибринолиз, стрептокиназный тест). Повышена во II—III, а иногда и в I фазе ДВС. Вместе с тем концентрация плазминогена бывает снижена из-за гиперпотребления. В III фазе возможен патологический фибринолиз, т. е. растворение сгустка сразу после его образования;

D-димеры (иммунохроматография, латекс-тест). Содержание повышено от начала ДВС. Это один из наиболее надежных показателей тромбообразования и активации фибринолиза.

ПДФ (латекс-тест ПДФ/ПДф, иммуноферментный анализ (ИФА), тест склеивания стафилококков, паракоагуляционные пробы — этаноловая, протаминсульфатная, β-нафтоловая). Все тесты положительны, начиная с 1 фазы ДВС, однако их специфичность и чувствительность ниже тестов РФМК и D-димеров;

фибрин-мономеры, фибринопептид А — показатели активности тромбина. Определяются методами гемагглютинации, радиоиммунного анализа, ИФА.

комплексы плазмин—антиплазмин, тромбин— антитромбин — показатели активации фибринолиза, степени тромбинемии и ее компенсации;

разрушенные (фрагментированные) эритроциты, которые видны в мазках крови в большом количестве;

ретракция кровяного сгустка — показатель функции тромбоцитов. Нарушается во II—III фазах процесса.

Таблица 6 Методы лабораторных исследований при ДВС крови

Скрининг ДВС

Время свертывания крови Количество тромбоцитов АЧТВ, ПТВ РФМК Концентрация фибриногена

Подтверждающие и дополнительные тесты ТВ, рептилазное время ATIII, протеины С и S Фибринолитическая активность

лизис эуглобулинов или сгустка цельной крови ХПа-зависимый фибринолиз стрептокиназный тест количество плазминогена

D-димеры ПДФ

латекс-тест ПДФ/ПДф, ИФА, тест склеивания стафилококков, паракоагуляционные пробы — этаноловая, протаминсульфатная, β-нафтоловая

Фибрин-мономеры, фибринопептид А Комплексы плазмин—антиплазмин, тромбин—антитромбин Определение фрагментированных эритроцитов Ретракция кровяного сгустка

Лечение ДВС и его лабораторный мониторинг

Лечение должно быть в первую очередь направлено на быстрейшую ликвидацию

причины ДВС, так как без этиотропного компонента терапия оказывается малоэффективной.

В I фазе ДВС цель лечения — нейтрализация активированных факторов свертывания, снижение активности тромбоцитов, восстановление концентрации и активности ATIII, улучшение реологических свойств крови. Для этого применяются:

- гепарин (активатор и кофактор ATIII) внутривенно (в/в) 5000—10 000 ME, затем капельная инфузия со скоростью 500—1000 МЕ/ч или подкожное введение по 5000 ME каждые 6—8 ч (до 500—800 МЕ/кг в сутки); возможно применение низкомолекулярных гепаринов. Белки острой фазы (например, при острых инфекционно-септических процессах, массивной деструкции тканей, ожогах) связывают гепарин и препятствуют его антикоагулянтному действию, поэтому в подобных случаях дозы препарата должны быть большими. В ситуациях, когда кровь свертывается в игле, показано немедленное введение гепарина в/в;

- свежезамороженная плазма (источник ATIII, других естественных антипротеаз и факторов, снижающих агрегационную активность крови и восстанавливающих тромборезистентность эндотелия). Доза — до 800—1600 мл/сут в 2—4 приема од-новременно с гепарином, возможно введение гепарина непосредственно во флакон с плазмой;

- дезагреганты: аспирин per os 0,5 г, затем по 0,125 г/сут, плавике 75 мг/сут; - препараты, улучшающие реологические свойства крови: трентал 100 мг в/в;

курантил по 100— 300 мг 3 раза в сутки, реополиглюкин, 5% глюкоза, физиологический раствор и т. д.;

- экстракорпоральные методы лечения (плазмаферез), особенно при инфекционно-токсических формах ДВС, способствует удалению из кровотока активированных факторов свертывания, иммунных и белковых комплексов, агрегатов тромбоцитов, гемолизированных эритроцитов и токсических продуктов;

- при полиглобулии и сгущении крови показаны кровопускание, цитаферез (удаление эритроцитов, тромбоцитов и их агрегатов), гемодилюция (реополиглюкин в/в до 500 мл ежедневно или через день).

Ожидаемые изменения лабораторных показателей при лечении ДВС в I фазе - снижение гиперагрегации тромбоцитов, сдвиг параметров коагулограммы до нормы или умеренной гипокоагуляции, повышение активности ATIII, уменьшение степени тромбинемии (D-димеры, РФМК), купирование сладж-феномена.

Во II фазе ДВС основная цель терапии — замещение израсходованных факторов свертывания и ATIII, разблокировка микроциркуляции в органах, поддержание жизненных функций организма. Для этого используются:

свежезамороженная плазма (СЗП) (источник факторов свертывания и АТШ) до 2000 мл/сут и более, в 2—3 приема;

гепарин (непосредственно во флакон с плазмой или в начале каждой трансфузии для активации ATIII) в малых дозах — 2500—5000 ME, или НМГ;

препараты, улучшающие реологические свойства крови: трентал, курантил, реополиглюкин, 5% глюкоза, физиологический раствор и т. д.;

ангиопротекторы: дицинон 2—4 мл 2 раза в сутки в/в; препараты с антиоксидантным действием: актовегин 10 мл в/в,

витамин С и др.; плазмозамена (плазмаферез с заместительным введением 600—1000

мл СЗП). Ожидаемые сдвиги лабораторных показателей при лечении ДВС во II фазе —

приближение к норме параметров коагулограммы, в том числе содержания ATIII и фибриногена, снижение уровня D-димеров, РФМК и ПДФ.

В III фазе ДВС требуются энергичные лечебные меры для восполнения дефицита факторов свертывания и тромбоцитов, восстановления микроциркуляции, нейтрализации

"протеазного взрыва" и патологического фибринолиза, поддержания жизненных функций организма. Для этого используются:

свежезамороженная плазма — струйные трансфузии до 2—3 л/сут и более. При кровотечениях гепарин не применяется или используется только в мини-дозах (-2500 ME) для активации ATIII (лучше во флаконе с плазмой). Введение консервированной крови, особенно хранившейся более 3 дней, не рекомендуется, поскольку усугубляет гемореологические сдвиги, приводит к массивному гемолизу и окончательно расстраивает функцию фагоцитарной системы. Все это значительно утяжеляет течение ДВС;

- тромбоконцентрат — при количестве тромбоцитов менее 20—25 • 109/л и выраженной кровоточивости (увеличение длительности кровотечения более чем в 2—3 раза по сравнению с нормой);

- при гиперфибринолизе и высокой протеолитической активности плазмы — большие дозы антипротеаз (трасилол, контрикал и т. п. в/в до 300 000—500 000 ЕД/сут и более);

- плазмозамена (плазмаферез + СЗП), низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин);

- ангиопротекторы, антиоксидантные препараты (как во II фазе ДВС); - местная остановка кровотечения различными способами: коагуляцией и

перевязкой сосудов, тампонированием ран, применением местных гемостатических средств и т. д.

Ожидаемые изменения лабораторных показателей при лечении ДВС в III фазе — сдвиг показателей коагулограммы до умеренной гипокоагуляции или нормы, возрастание количества и активности тромбоцитов, повышение концентрации фибрино-гена, факторов свертывания и антикоагулянтов, нормализация показателей фибринолиза, снижение уровня D-димеров, РФМК и ПДФ.

Помимо перечисленного, обязательны противошоковые мероприятия, борьба с нарушениями функции жизненно важных органов (при острой почечной или гепаторенальной недостаточности — гемодиализ, при острых нарушениях дыхания — искусственная вентиляция легких), поддержание водно-электролитного и кислотно-основного баланса, компенсация кровопотери и глубокой анемизации (кровезаменители, эритроцитарная взвесь) и т. д. Итогом лечебных мер должно стать возрастание гематокрита до 22—25% и выше, уровня гемоглобина — более 80 г/л, эритроцитов — бо-лее 3,0 • 10'2/л. Вместе с тем не следует стремиться к быстрой и полной нормализации показателей красной крови, так как умеренная гемодилюцию необходима для восстановления нормальной микрорециркуляции в органах.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Баркаган 3. С. // Matcria Medica. — 1997. — № 1 (13). -С. 5-14. 2. Баркаган 3. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М.,

1999. 3. Баркаган 3. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия

нарушений гемостаза. — М., 2001. 4. Гемостаз: Учебное пособие / Под ред. Н. Н. Петрищева Л. П. Папаян. — СПб,

1999. 5. Дементьева И. И., Ройтмап Е. В. // Клин. лаб. диагн. — 1999. - № 10. — С. 39-

45. 6. Зербино Д. Д., Лукасевич Л. Л. Диссеминированное внут-рисосудистое

свертывание крови. — М., 1989. 7. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированногс внутрисосудистого

свертывания крови. — М., 1993. 8. Полезные факты о гемокоагуляции. — Roche Diagnostics - 2000. 9. Пособие для врачей-лаборантов по методам исследования гемостаза / Козлов А.

А., Берковский А. Л., Качалова Н. Д., Простакова Т. М. — М., 2000. 10. Сайт "Гемостаз и реология" (www.hemostas.ru).