국민행복의료기획단

-그간의논의사항을중심으로-

정책토론회 2013. 10. 10(목)

순순순순 서서서서

논의논의논의논의 배경배경배경배경IIIIIIII

개요개요개요개요 및및및및 현황현황현황현황IIIIIIIIIIIIIIII

문제점문제점문제점문제점IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII

개선개선개선개선 방안방안방안방안IVIVIVIVIVIVIVIV

논의논의논의논의 배경배경배경배경IIIIIIII

논의 배경

� 2006년 이후 건강보험 보장성 강화를 위한 노력 강화

� 그럼에도 불구하고 보장률 정체 및 환자부담 상당보장률 감소의 주된 원인은 비급여의 증가그 중에서도 선택진료비와 상급병실료가 가장 높은 비중

4

64.5 6562.6

65 63.6 63.0

22.1 21.3 21.9 21.3 20.6 20.0

13.4 13.7 15.5 13.7 15.9 17.0

0

20

40

60

80

'06 '07 '08 '09 '10 '11

연도별 건강보험 보장률 추이(입원)

건강보험 보장률 법정 본인부담률 비급여 본인부담률

(단위 : %) 병실차액, 25.1선택진료비, 24.4치료재료대, 11.3

처치·수술, 8.8초음파, 6.9검사료, 6.3 그외, 17.2 (단위 : %)비급여 본인부담률의 항목별 구성비(입원, ’11)

그간의 논의 경과

� 국민행복의료기획단 발족(4.2) 및 논의시민·환자단체, 의료계, 전문가 등으로 구성(16명)총 11차례 기획단 회의, 소위원회, 전문가 회의 등 실시

� 상급병실 및 선택진료 실태조사 실시(5~9월, 공단·고려대)

5

• 대상 : 일반 병원급 이상 중 상급병실 운영 기관(유효분석 925기관)• 내용 : 병상 수, 상급병실 차액, 상급병실료 규모 등• 대상 : ´12.10~12월 중 병원급 이상 입원환자 및 보호자(10,599명)• 내용 : 제도인식, 이용행태, 이용동기, 만족도 등• 대상 : 의료서비스 공급자, 이용자, 언론인, 정책전문가 그룹• 내용 : 제도의 문제점, 정책대안, 단계적 접근전략 등

요양기관

환자조사

심층면접

개요개요개요개요 및및및및 현황현황현황현황ⅡⅡⅡⅡⅡⅡⅡⅡ

관련 규정의 내용

� 병상의 구분일반병상 : 건강보험이 적용되는 기본입원료만 청구하는 병상,

기본입원료의 20%만 환자 부담상급병상 : 1개의 입원실에 5인 이하가 입원할 수 있는 병상

기본입원료의 20% + 추가부과된 상급병실료 전액 환자 부담� 상급병실료 부과 요건

총 병상이 10병상 이하인 경우총병상이 10병상을초과하는의료기관으로서,

�의원급 및 병원급 : 일반병상을 50% 이상 확보한 경우�종합병원 및 상급종합병원 : 일반병상을 70% 이상 확보한 경우* 단, 70% 기준은 ‘11. 7월 이후 신설·증축하는 경우부터 적용

� 병실의 면적 기준1인당면적이 1인실은 6.3㎡이상, 2인실이상은 4.3㎡이상이어야함

7

주요 연혁

1978 기준병실료와 상급병실료와의 차액은 피보험자가 부담(도입)자체병실의 사정 또는 기준병실의 만원으로 인하여 상급병실에입원하게 된 경우 상급병실료 차액 불인정

병상수의 50% 이상을 기준병상으로 확보하는 경우에 한하여요양기관이 환자치료상 필요로 상급병실로 입원시킨 경우 상급병실료 차액 불인정

종합병원을 신규로 개설하거나 종합병원·상급종합병원에서 병상을 확대하는 경우 확대 병상 중 일반병상을 70%이상 확보한 경우격리병실·무균치료실·특수진료실 및 중환자실, 외국인환자 전용병실 등은 일반병상 및 상급병상의 계산에서 제외

8

1989

2011

인실별 병상 분포

� 대부분 상급병상 운영 (상급종합·종합병원 100%, 병원급 80%)

� 일반병상 비율은 평균 74.1% (상급 병원으로 갈수록 비율 하락)� 상급병상 중에서는 2인실이 가장 높은 비중

9

일반병상 (74.1%)

일반병상 (58.9%)

일반병상 (66.7%)

일반병상 (72.6%)

일반병상 (77.8%)

5

5

5

5

4

4

4

4

4

3

3

3

3

3

2

2

2

2

2

11111

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

전체

상위5개

그외 상급종합

종합병원

병원급

인실별 병상 보유율 현황 (100% 기준)

상급병실료 분포

� 종별·인실별 평균 상급병실료소규모 인실로 갈수록, 상위 병원으로 갈수록 가격 편차 확대

� 병원급 이상의 상급병실료 총 규모 : 약 1조 147억원 추정(‘12년)상급종합병원 4,415억원(44%),종합병원 3,360억원(33%), 병원 2,371억원(23%)

10

28

20 24 34 5395

38

26 35 43 64113

48

32 53 55103

195

51

34101 109

158

324

-100

0

100

200

300

400

6인실 5인실 4인실 3인실 2인실 1인실

기본입원료 및 상급병실 차액 현황병원급종합병원그 외 상급상위 5개(천원)

문제점문제점문제점문제점ⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢⅢ

문제점 1 : 원치 않는 상급병실 이용 (실태)

� 상급병실 이용환자의 60%가 비자발적 상급병상 이용비자발적 상급병실 이용자 비율은 상급종합병원으로 갈수록 상승

12

0

20

40

60

80

100

전체 (상위 5개병원)

상급종합병원 종합병원 병원

59.583.7 72.7 60.0

35.0

비자발적 상급병상 이용자 비율(단위 : %)

� 일반병상의 수요 대비 공급 부족전체적으로 일반병실 수요에 비해공급은 8.1%p 부족※ 상위 5개소 27%p, 상급종합 18%p, 종합병원 13%p 부족, 병원 1.7%p 초과

� 병상의 비효율적 운용수도권 대형병원으로 환자쏠림장기 입원환자의 일반병상 점유※ 1인당 평균 재원일수 : OECD 평균 8.6일 vs. 한국 16.4일

상급병원의 과도한 경증환자 진료※ 일반 · 단순 질병군 : 상급종합병원 71%, 종합병원(300병상 이상) 86.8%

13

문제점 1 : 원치 않는 상급병실 이용 (원인)

82.2 85.9 84.4 85.8 76.174.1 58.9 66.7 72.6 77.8 0

20

40

60

80

100

전체 상위 5개소 그 외상급병원

종합병원 병원

일반병상에 대한 수요 대비 공급

일반병상 수요 일반병상 비율

(%)

� 단, 원치 않는 상급병실 이용은일부 병원의 문제대략 15개 내외의 상급종합병원및 10개 종합병원에서 주로 발생※ 일반병상가동률이90% 이상이고, 전체입원환자중일반병실입원이85% 이하인병원

종합병원, 병원의 경우 병상 과다※ 일반병상 가동률 각각 84%, 69%

14

82.9 87.8 87.9 88.0 88.1 88.2 88.7 89.2 89.3 90.0 90.0 90.2 90.3 90.4 90.9 91.0 91.0 91.0 91.5 91.6 91.6 91.7 92.1 92.3 92.3 93.4 93.4 93.6 93.7 93.8 93.8 93.9

95.2 95.4 95.7 96.1 96.4 96.5 96.6 97.0 97.0 97.1

100.0

50 70 90

기관43

기관41

기관39

기관37

기관35

기관33

기관31

기관29

기관27

기관25

기관23

기관21

기관19

기관17

기관15

기관13

기관11

기관9

기관7

기관5

기관3

기관1

상급종합병원의일반병상가동률(%)

원치 않는상급병실이용주로 발생

문제점 1 : 원치 않는 상급병실 이용 (원인)

문제점문제점문제점문제점 2 : 2 : 2 : 2 : 지나치게지나치게지나치게지나치게 높은높은높은높은 상급병실료상급병실료상급병실료상급병실료

� 높은 입원료 본인부담 (일반병상 2인실 평균)상급종합병원 : 약 1만원 ; 12만3천원종합병원 : 약 9천원 ; 6만4천원 / 병원 : 약 6천원 ; 5만3천원

� 기관별 가격 편차 상당 : 상급종합병원의 경우 인실에 따라 5~14배

� 높은 가격에도 만족도는 낮음상급병실의 비용 대비 만족 비율은 20~23%에 불과* 상급종합 20%, 종합병원 19%, 병원 23%상급병상 불만족 사유의 45%가 시설환경 문제* 병상간 간격(상급종합) : 129.6㎝(2인실) ; 127.6㎝(3인실) ; 132.7㎝(4-5인실)

15

구 분 1인실 2인실 3인실 4인실 5인실최 고 48 22 14 15 6최 저 6.0 4.8 1.0 1.5 1.0

(단위 : 천원)

문제점 3 : 병상 배정에 대한 환자불신

� 입원초기에 통과의례로 상급병실을 권하는 행태 의심

16

� “병원 30만원 1인실 거쳐야 1만원 6인실로 간다”(’13.3.19 00일보)

� ‘슈퍼甲甲甲甲’ 대형병원의 꼼수… 정말 6인실은 없는 걸까(’13.6.1 00일보 인터넷 뉴스)

� “2인실은 6인실 대기소… 대학병원 환자는 ‘상급’ 투쟁 중”(’13.6.23 000 방송 뉴스)

� "6인실은 매일 만석, 일단 2인실부터" 병원의 꼼수(’13.8.22 의약전문지)

개선방안개선방안개선방안개선방안ⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣⅣ

개선방향

� 기본방향

18

일반병상 확대

병상운영 효율성 제고

일반병상 일정수준 확보

병상운영 가이드라인 제정

거주지역 병원이용 인센티브

환자부담 완화의학적 필요에 의한 이용 시

보장성 강화

투명성 제고 병상정보 공개 강화

과도한환자부담

병실배정불신

원치 않는상급병상이용

기본방향 정책 대안문제점

� 검토배경검토초기, 일반병상을 현행 6인실에서 4인실까지로 확대하는 방안 검토병상환경 개선 효과 및 일반병상 기준변경의 상징적 의미 상당하나, 상급종합병원(특히 상위 5기관)의 일반병상 비율 개선효과 미미함을 확인이에 따라, 문제가 되고 있는 상급종합병원에 집중한 개선방안 마련

19

구 분 현재 일반병상 확대시 일반병상 평균 비율4인실까지 3인실까지 2인까지

상급종합병원 64.9% 73.6% 77.2% 93.2%(상위 5개소) 58.9% 61.9% 62.9% 88.2%종합병원 72.6% 83.5% 87.4% 94.3%병원급 77.8% 83.9% 87.9% 93.9%

1. 일반병상 확대

1안 상급종합병원에 대한 일반병상 확보비율 상향 조정

� 내용제도개선 대상을 상급종합병원에 국한일반병상 비중을 현행 50% 이상 → 75% 이상으로 상향 조정

� 입원료 산정인실별 입원료의 차등이 최소화 되도록 산정상급종합병원 대상 병상등급 가산 도입 검토※ 그 동안 저평가된 상급종합병원 병실환경에 대한 가격적정화

20

1안 상급종합병원에 대한 일반병상 확보비율 상향 조정

1. 일반병상 확대 (계속)

1. 일반병상 확대 (계속)

21

1안 상급종합병원에 대한 일반병상 확보비율 상향 조정

47.9 47.9 47.9 47.9 47.9

0

50

100

150

200

6인실 5인실 4인실 3인실 2인실

인실별 입원료 산정방식개념도(천원)

(인실별입원료차이완화)

←상급병실료 감소분

←인실별 차등수가

←기본입원료조정←현행입원료

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� 내용일반병실 기준을 현행 6인실에서 종합병원·병원급은 4인실까지, 상급종합병원은 3인실까지, 그 중 상위 5개 병원은 2인실까지 확대

� 입원료 산정종별·병실별 평균 상급병실료의 일정비율(예시 : 80%)을 현행 입원료에 추가남은 부분(예시 : 20%) 에 대해서는 기관별 병실환경이 일정기준 이상 충족한병원에 한해 추가비용 부과 허용

2안 일반병상을 종별로 4~2인실까지 확대

1. 일반병상 확대 (계속)

23

51 51 51 51 51

0

50

100

150

200

250

6인실 5인실 4인실 3인실 2인실

인실별입원료산정방식개념도(상위 5개병원; 예시)

(천원)

← 병상환경반영

← 추가입원료(수가재산정)

←현행입원료

평균상급병실료

2안 일반병상을 종별로 4~2인실까지 확대

1. 일반병상 확대 (계속)

� 본인부담률 차등새로운 입원료에 대해 본인부담률은 인실별로 차등확대된 일반병상 내 소인실에 대한 수요 분산 목적

※ 본인부담 예시 : 6~5인실 20%, 4~3인실 30%, 2인실 40% 등

� 선별급여 개념 적용일반병상으로 전환되는 3~2인실에 대해서는 본인부담상한제 적용 제외

� 특실·1인실 급여 제한1인실 이상에 대한 입원료 보험급여 적용 중단다만, 의학적·사회적 필요에 의한 1인실 입원시에는 급여

24

1~2안 일반병상 확대 시 공통사항

1. 일반병상 확대 (계속)

25

1. 일반병상 확대 (계속)

구 분 1안 2안대 상 • 상급종합병원 • 병원급 이상 전체

접근방식 • 일반병상 비율 확대(50% → 75%)

• 종별 일반병상 기준 차등 적용(병원급 4, 상급종합 3, 상위 5개 2인실)

입원료산 정

• 인실별 입원료 차이 최소화• 저평가된 기본입원료 조정

• 평균 상급병실료를 기준으로 산정(80%는 입원료 반영, 20%는 추가비용

부과)

장 점 • 상급종합병원의 일반병실 확보• 병실간 가격 편차 완화

• 모든종별일반병상비율80%이상달성• 일반병실을 4인실까지 확대적용

단 점 • 병원·종합병원 대상에서 제외• 2인실 혼용 등 운영상 어려움

• 상위 5개 기관의 제도적 구분 필요• 1안 대비 소요재원 추가소요

1~2안 일반병상 확대방안 비교

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2. 2. 2. 2. 병상운영병상운영병상운영병상운영 효율성효율성효율성효율성 제고제고제고제고

� 대형기관의 환자쏠림 완화 대책지역친화 병원 이용시 인센티브 제공방안 검토

※ 향후 종별가산 세분화 검토 시 지역거점병원의 별도 그룹화 검토 등진료 의뢰 및 회송제도 활성화 등 의료기관간 연계 확대방안 검토

� 장기입원 관리 대책 마련급성기 진료 이후 의료진의 퇴원결정에도 불구하고 장기입원을 고집하는환자에 대해 입원 기간별 본인부담률 차등제 등 도입 검토

� 병상운영 가이드라인 마련원활한입·퇴원을통해일반병상을효율적으로운영할수있도록근거제공

* 대만 : 병실종류(급성, 만성)와 입원일수에 따라 본인부담률(5~30%) 차등* 벨기에 : 질병별 재원일수를 법적으로 명기, 초과시 본인부담상한제 미적용

< 병상운영 가이드라인 운영 사례 >

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2. 병상운영 효율성 제고 (계속)

다. 병상운영1) 근거 : 진료위원회 결정사항2) 기준 : 진료과별 ceiling(보완적 ceiling)3) 병상배정 기본원칙

․ 1차 ceiling을 기준으로 병상배정․ 1차 ceiling에 빈병상이 없을 경우 2, 3차 ceiling으로 병상배정․ 3차 ceiling에 빈병상이 없을 경우 유사진료과로 배정․ 18:00시 이후에는 빈병상, 긴급환자의 진료과 입실요청, 응급실 환자 등 전반적인 상황을 고려하여 ceiling제의 예외적인 병상배정 가능

4) 병상배정 우선순위․ 1순위 : 중환자실에서 일반병실로 전실할 환자․ 2순위 : 응급의료센터 환자 중 긴급진료 및 응급수술이 필요한 환자․ 3순위 : 병실사정으로 상급병실을 배정받은 환자․ 4순위 : 입원예정환자 중 수술일자가 확정된 환자․ 5순위 : 입원예약환자 중 병상이 없어서 익일로 입원이 연기된 환자․ 6순위 : 입원예약환자․ 7순위 : 응급의료센터 환자 및 당일 입원환자 등※ 병실상황에 따라 적절하게 배분하여 병실을 배정할 수 있음

� 병상 공실현황 정보공개병실 공실률 현황, 입원예정일 및 입원대기순번 등에 대한 정보 제공이를 통해 병실배정 투명성 제고, 환자 불만 해소※ 병상우선배정 원칙등의 병상운영가이드라인 정보공개 필요

� 병실환경 정보공개병실별 가격 이외에 병실면적, 편의시설 정보를 홈페이지에 공개입원 이전 단계에서 환자의 선택권 제고

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3. 병상 정보 공개강화

� 의학적 필요중증질환 등 환자상태를 고려할 때 즉시 입원이 필요한 경우 등격리 필요환자의 상급병실이용 기준 완화※ 현행 격리병실 입원료 산정기준의 확대 필요성 검토

� 사회적 필요말기환자의 임종 전 1인실 이용에 대해 비용의 일부 지원 검토

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4. 4. 4. 4. 의학적의학적의학적의학적····사회적사회적사회적사회적 필요에필요에필요에필요에 대한대한대한대한 급여확대급여확대급여확대급여확대

� 현실적 제약요건 하에서의 개선방안 검토상급병실문제는대형병원환자쏠림, 병상공급체계등복잡한원인구조에기인일반병상 확대만으로 근본적 문제해결의 어려움 상존

� 기타 별도의 추가적 검토 필요사항산부인과 등 진료의 특수성을 감안한 방안저소득층에 대한 별도의 부담완화 방안 고민 필요 등

� 세부 추진계획 수립을 위해서는 정부의 추가검토 필요관계기관 의견 조율을 거쳐 제도개선 방안 확정 발표 예정(12월)

※ 3대 비급여(간병제도, 선택진료제도, 상급병실료)의 정책 우선순위 고려※ 각각의 제도개선 추진시에도 재정여건 등 재원조달 방안 등 검토 필요

30

제도개선의제도개선의제도개선의제도개선의 한계와한계와한계와한계와 향후향후향후향후 보완사항보완사항보완사항보완사항

THANK YOU!