猫の消化管内異物診断・治療・予後編

猫の消化管内異物

Masanao. Ichimata

Emergency Diseases of Veterinary Medicine

疫学、診断、治療と予後について

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To Improve Diagnosis, Outcome, and Prevention of Gastrointestinal Foreign Body

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piece-‐of-‐stringより引用改変

Epidemiology


Epidemiology


アニコム. 家庭どうぶつ白書, 2012

Epidemiology •  日本国内での報告

– 全体の罹患率：0.6％

– 1～3歳の罹患率が高い

– ややオスのほうが多い？



Epidemiology •  消化管内異物 Top 4（イギリスの報告）

1.  ひも・縄・釣り糸（n=8）

2.  プラスチック・ゴム製の物体（n=6）

3.  ラテックスのおもちゃ（n=5）

4.  針と糸（n=4）


G Hayes. JSAP, 2009

Epidemiology •  縫い針の誤飲の報告

– 糸がついていた割合：72.7％


Chap L Pratt. JAVMA, 2014

Signalment


https://dogncats.wordpress.com/より引用改変

Signalment •  Age

– 異物全体 •  中央値：1.8歳（範囲：0.2～5.3歳）

•  中央値：2.3歳

– 線状異物 •  平均値：2.7歳（範囲：0.5～10歳）

– 縫い針 •  平均値：1.5歳（範囲：0.2～19歳）


G Hayes. JSAP, 2009

JF Felts. JAVMA, 1984

WM Adams. JAVMA, 2010


Signalment •  Sex

– 雄が多い？

– 特になし

•  Breed

– 特になし



JF Felts. JAVMA, 1984 Anthony W. Vet Surg, 1987

Anthony W. Vet Surg, 1987 JF Felts. JAVMA, 1984

Summary 1

1.  異物の形状、罹患率の高いシグナルメントから遊びに関連する物を誤飲している可能性が高い

2.  縫い針の誤飲は、糸に興味があり何らかの拍子に誤飲している可能性がある

3.  遊ぶものの取り扱いについて、初めて猫と生活するご家族へのインフォームが重要


Clinical Signs


http://www.tlcpethospital.net/rescue_organizations.htmlより引用改変

Clinical Signs •  Chief Complaint

– 家族が異物誤飲を確認

• 犬・猫：26 %

• 猫：25％


G Hayes. JSAP, 2009

Anthony W. Vet Surg, 1987


– 線状異物の誤飲（※ 縫い針+糸も含む）

• 嘔吐：83.3～90.6％

• 食欲不振：41.6～83.3％

• 脱水：50～74.5％

• 元気低下：54.1～68.8％




– 縫い針

• 臨床徴候を示す割合：78.4％（※ 誤飲を目撃した場合を含む）

• 食欲不振：12％

• レッチング：36％（全て咽喉頭部の症例 10.8％：全症例の内）



Clinical Signs •  Duration

– 線状異物

• 中央値：2日（範囲：0.5時間～10日）

• 中央値：4日（範囲：2日～30日）

– 異物色々

• 中央値：6.2日（範囲：0.08～30日）


G Hayes. JSAP, 2009

G Hayes. JSAP, 2009


Clinical Signs •  臨床徴候の注意点

– 臨床徴候がみられる猫の殆どが、少量の水は飲んでいた

– 閉塞期間が長くなると、嘔吐の回数が減少してくることが散見された

• 過去の臨床的な報告：Strombeck（1979）、実験的な報告：Lipowitz（1981）でも同様の指摘がある



Summary 2 1.  異物の目撃例は犬に比べて少ないかもしれない

2.  線状異物（糸など）では、嘔吐を認める可能性が高いが、時間経過と共に嘔吐の回数が減ってくることもあるので注意

3.  線状異物では、飲水は少量あることが多いため、ご家族への注意勧告が重要

4.  縫い針は臨床徴候はあまり示さない


Examinations


http://www.hitachi-‐medical.co.jp/aboutus/news/news/news091001.htmlより引用改変

Physical Examination •  縫い針の誤飲

– 咽喉頭部に縫い針が存在

• 口腔内に視認できた割合：72.7％

– 消化管部に縫い針が存在

• 腹部疼痛：24.1％（※ 腹部の筋緊張を含む）



Location of Sewing Needle


上部消化管咽喉頭部

下部消化管

29.7% http://cdn.attackofthecute.com/January-‐04-‐2013-‐19-‐39-‐34-‐

w.jpgより引用改変 51.3%

18.9%


Location of Linear FB


胃小腸口（舌も含む）大腸

3.1%

51.5% 17.2%

4.7%

21.9%


http://img1.wikia.nocookie.n

et/より引用改変



胃小腸口（舌も含む）大腸

4.1%

54.1% 12.5%

8.3%

12.5%






胃小腸大腸

38% 25%

13% 25%

G Hayes. JSAP, 2009



口（舌も含む）

Location of Non-Linear FB


胃：24％

空腸近位：29％十二指腸：24％

空腸中央：18％

回腸：24％

G Hayes. JSAP, 2009

Physical Examination •  腹部触診

– 異物もしくは消化管の異常を確認：58％


G Hayes. JSAP, 2009

CBC •  線状異物

– 対症療法 vs. 対症療法から外科治療/外科治療

• 左方移動

1.  軽度：2/5 vs. 1/14

2.  中等度：1/5 vs. 1/14

3.  重度：0/5 vs. 4/14



Radiography •  胃のX線所見 – 幽門洞は正中に位置 – +α：胃からの排出時間は

2～3時間

•  小腸のX線所見 – 直径は第4腰椎中央部の椎体の高さの2倍以下

– 小腸の直径は12mm以下 – 猫は犬に比べ消化管内ガスは少ない


JM Owens. 小動物の臨床X線診断【第2版】, 2001, p262-276.

Radiography 水槽に入れて撮影した様々な異物

1.  とうもろこしの芯

3.  モモの種

4.  クルミ

5.  どんぐり

6.  栗

7.  ワインのコルク

8.  アボガドの種 May not be copied or reprinted without Author’s approval

Christopher R. Vet Radiol Ultrasound, 1994 より引用改変

Radiography •  異物誤飲で認められるX線所見

1.  胃や小腸拡張

2.  漿膜面のディティールの低下

3.  不明瞭な管腔内の物質の蓄積（グラベル・サイン）

4.  異物自体を確認（疑いも含める）

5.  ひだ状になった腸管（Intestinal plication）


D Tyrrel. Vet Radiol Ultrasound, 2006

Radiography •  異物誤飲で認められるX線所見

– ひも状異物

1.  ３つ以上の消化管内ガス陰影（三角もしくはカンマ状）

2.  中央より右側に小腸がまとまったり、折れ曲がって存在 ※注意：肥満猫では正常でも認められる所見



Radiography


Radiography ←カンマ状ガス陰影


ひだ状になった腸管→

Radiography •  X線での異常所見を認めた割合

– 異常なガスと液体のパターン

•  10～42％

– ひだ状になった消化管

•  21～51％



Radiography •  ガスパターンイメージ

1.  中心部に線状異物

2.  腸管の蠕動運動により腸管がひだ状に変化

3.  腸管からの分泌物や腸内細菌のガス産出により、カンマ状ガス陰影が出現

May not be copied or reprinted without Author’s approval JF Felts. JAVMA, 1984より引用改変

Radiography •  X線での異常所見を認めた割合

– ３つ以上の消化管内ガス陰影（三角もしくはカンマ状）：32％

– 中央より右側に小腸がまとまったり、折れ曲がって存在：24％ ※注意：肥満猫では正常でも認められる所見



Radiography •  X線で異常所見を「認めなかった」割合

– ひも状異物

•  14％

•  試験開腹で診断した症例

– 異物全体

•  4％



G Hayes. JSAP, 2009

Radiography

May not be copied or reprinted without Author’s approval WM Adams. JAVMA, 2010

Radiography 第2腰椎の頭側骨端板の幅（VEL2）：ピンク

小腸の最大外径（MaxSID）：黄色

1.  MaxSID/VEL2が3.0以上機械的閉塞の可能性が70％以上

2.  MaxSID/VEL2が2.5以上消化管疾患である可能性は96％以上

3.  MaxSID/VEL2が2.0以下消化器症状は非閉塞性胃腸疾患の可能性が高い

May not be copied or reprinted without Author’s approval WM Adams. JAVMA, 2010

Radiography WM Adams. JAVMA, 2010 よく読んでみると・・・

問題は線状異物ではあまり腸管の肥厚がみられないMaxSID/VEL2

1.  消化器疾患を持たない猫：1.28 （範囲：0.85～1.89）

2.  非閉塞性消化器疾患：1.31（範囲：0.95～4.15）

3.  線状異物：1.47（範囲：1.03～1.91）

4.  線状異物以外の閉塞性消化器疾患：1.93 （範囲：1.24～2.75）


Radiography WM Adams. JAVMA, 2010 よく読んでみると・・・

「線状異物を除く」閉塞性疾患では良いかも？

1.  「線状異物を除く」閉塞性疾患

MaxSIDが2.0≦：50％

2.  消化器症状を示す非胃腸疾患の症例

MaxSIDが2.0≦：3％

→計算すると、感度45％・特異度96.8％


Radiography WM Adams. JAVMA, 2010 ではどうするか？

– ガスパターンは使える？（特に線状異物に対して）

1.  線状ガスパターン

2.  泡状ガスパターン

3.  カンマ状ガスパターンの３つに分類



1.  線状ガスパターン：66％で認められた

• その内、29％は消化器疾患を持たない猫で認められた

2. 泡状ガスパターン：25.6％で認められた • その内、31.5％は消化器疾患を持たない猫で認められた



3. カンマ状ガスパターン：16.2％（12頭）

•  11頭は消化管疾患を有していた

•  58.3％（7/12）は線状異物の症例であった

• カンマ+線状：全て外科適応疾患


Ultrasonography •  消化管内異物の超音波検査上の主な異常所見

1.  異物自体

2.  ひだ状の小腸（線状異物）

3.  小腸の局所的な拡張

•  異物が疑われる部位より近位に発生することが重要


GR Lisciandro. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. John Wiley & Sons, 2013.p116-119

Ultrasonography

1.  原疾患：線状異物（矢印） May not be copied or reprinted without Author’s approval

Ultrasonography



Ultrasonography


3.  小腸の局所的な拡張（矢印）

Ultrasonography •  消化管内異物の超音波検査上の異常所見

1.  異物自体

I.  表面が境界明瞭な高エコー性

II.  遠位に強い音響陰影（ガスより強い）


GR Lisciandro. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. John Wiley & Sons, 2013.pp116-119

Ultrasonography


GR Lisciandro. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. John Wiley & Sons, 2013. pp116より引用改変

1.  小腸内異物：矢印

Ultrasonography •  消化管内異物の超音波検査上の主な異常所見


I.  線状異物では、消化管がひだ状（plication）になる

II.  線状異物では消化管が波打ったような所見（Intestinal corrugation）になるが、ひだ状になるよりも一般的ではない


GR Lisciandro. Focused Ultrasound Techniques for the Small Animal Practitioner. John Wiley & Sons, 2013.p116-119

Ultrasonography •  猫の腸管閉塞性病変に対する報告：２本

1.  D Tyrrel et al, Vet Radiol Ultrasound, 2006

•  組み入れ基準：消化管内異物による閉塞性病変を強く疑う症例に対して実施

2.  DAA Garcia et al, JSAP, 2009

•  組み入れ基準：腸管の閉塞性病変を強く疑う症例に対して実施


Ultrasonography •  猫の腸管閉塞性病変に対する報告

1.  D Tyrrel et al, Vet Radiol Ultrasound, 2006

•  猫の消化管内異物：5例

2.  DAA Garcia et al, JSAP, 2009

•  猫の腸管の閉塞性病変：4例

–  線状異物が2例、腫瘍性病変が2例

–  共に診断率は100％と報告


Summary 3 1.  口の中の視診は特に重要（線状異物） –  口にある場合、腸までつながっていることが多い

2.  縫い針や非線状異物では部位はまちまち

3.  X線検査は胃腸管の走行、位置、腸管の厚さ（MaxSID/VEL2など）とガスパターンなどを合わせてみることが重要（個々の所見だけでは、正常個体でもみられることがある）

4.  超音波検査は、観測者の力量次第だと思われる


Treatment & Outcome


http://cordobahealthcares.com/surgical_instruments_sets.htmlより引用改変

Treatment •  術式

1.  胃切開のみ：3.1～12.5％

2.  腸切開のみ：54.7～58.3％

3.  胃切開と腸切開：12.5～32.7％


G Hayes. JSAP, 2009 JF Felts. JAVMA, 1984

Treatment •  腸切開の箇所（数）

– 平均3箇所（範囲：1～6箇所）

– 平均1.75箇所（範囲：1～5箇所）


G Hayes. JSAP, 2009


Treatment •  縫い針

– 咽喉頭部

• 全例で鎮静化もしくは全身麻酔下で除去可能

– 胃内の縫い針

•  94.7％（18/19）で内視鏡で除去可能

•  1頭は小腸内に入っていた為、外科的に摘出


Outcome •  死亡率（安楽殺を含む）

– 異物誤飲全体

•  12％

– 非線状異物

•  0％

– 線状異物

•  0～27％


G Hayes. JSAP, 2009

G Hayes. JSAP, 2009

G Hayes. JSAP, 2009


Outcome •  線状異物での死亡率に差があることに関して

– 手術までの日数に差がある影響

•  Felts（1984）, Basher and Fowler（1987）

–  中央値2日

•  G Hayes（2009）

–  中央値４日


G Hayes. JSAP, 2009

Outcome •  死亡率（安楽殺を含む）

– 縫い針：3％（1/33）

• 針が胸郭部食道の遠位を穿孔し、敗血症性縦隔炎を起こしていた



Treatment •  興味深い報告

– 線状異物の症例で、外科手術を行わず保存的な治療をした場合

•  79％（19/24）の症例で保存的な治療を初期では実施

• そのうち52％（10/19）でその後外科手術を実施



Treatment •  線状異物の症例で、外科手術を行わず保存的な治療をした場合

– 保存的な治療で改善した症例の特徴

• 嘔吐や食欲の低下を示した症例の割合が少ない

– 嘔吐：55.6%

– 食欲の低下：33.3％



Outcome •  線状異物の症例で、外科手術を行わず保存的な治療をした場合

– 保存的な治療で外科手術を実施した症例

• 治療開始から手術までの日数

– 中央値3日（範囲：1～6日）

• 臨床徴候から手術までの日数

– 中央値3日（範囲：2～10日）



Summary 4−1

1.  異物誤飲全体に関しての予後は良好

2.  縫い針に関しては、合併症は思ったより少なく適切な処置で予後は良好と考えられる

3.  線状異物に関しては、外科的な処置とそれまでの期間が重要である


Summary 4−2

•  線状異物の保存的な治療に関して

– ご家族が保存的な治療を望まれた場合

1.  症状がすでに強く出ている症例は強く外科が推奨される

2.  臨床徴候が発現してからならびに線状異物の誤飲を目撃してから、3日以上経過しているようであれば、強く外科が推奨される



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