МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО

АДЕНОИДИТА В ГРУППЕ ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ

ДЕТЕЙ

Из-за частых заболеваний респираторного тракта этих детей принято объединять в группу часто болеющих детей (ЧБД). Показано, что часто болеющий ребенок подвергается повторному заражению дыхательных путей чаще 6 раз в год (тогда как 4-6 эпизодов инфицирования дыхательных путей в год считается нормой в детском возрасте), или в эпидемический период (октябрь-март) чаще 1 раза в месяц.

o По данным ВОЗ инфекции дыхательных путей представляют собой одну из самых главных причин заболеваемости и смертности в детском возрасте.

o Около 70% этих инфекций поражает верхние дыхательные пути и область среднего уха. Лечение и профилактика респираторных инфекций у детей по-прежнему остаются в центре внимания педиатров хотя бы потому, что на их долю, особенно в осенне-зимний период, приходится более 90% всех обращений за амбулаторной помощью.

При этом далеко не во всех случаях аденотомия является адекватным методом лечения детей с хронической патологией глоточной миндалины, и, что важно, не всегда приносящим желаемый эффект.

Хронический аденоидит занимает одно из первых мест в структуре детской заболеваемости и наблюдается, примерно у 20-50% детского населения, а в группе часто болеющих детей этот показатель достигает 70%.

На сегодняшний день более 50% оперативных вмешательств в детской оториноларингологии составляют операции на глоточной миндалине.

По современным представлениям, глоточная миндалина рассматривается не как самостоятельная анатомическая единица, а как часть MALT системы (Mucosa-associated lymphoid tissue) или в более широком смысле, часть иммунной системы и является регионарным центром, контролирующим местную иммунную защиту слизистых оболочек верхних дыхательных путей .

Расположение миндалины в области перекрестка дыхательного и пищеварительного трактов обеспечивает ее непосредственный контакт с многообразными антигенами и выполнение информационной функции .

Эпителиоциты и мигрирующие лимфоциты образуют так называемый лимфоэпителиальный симбиоз. Суть лимфоэпителиального симбиоза заключается в том, что, проходя между эпителиальными клетками, лимфоциты нарушают целостность эпителиального покрова, образуя так называемые физиологические раны, которые обеспечивают контакт лимфоидной ткани с внешней средой. В условиях целостности эпителиального покрова слизистой оболочки носоглотки именно эти внутриэпителиальные ходы "дозируют" поступление антигенов, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат аденоидных вегетаций, необходимую для защиты респираторного тракта.

При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции, особенно повторной, или других повреждающих факторов, нарушающих ее целостность, антигенная нагрузка на глоточную миндалину неизмеримо возрастает.

Герминативные центры фолликулов глоточной миндалины представляют B-зону, участвуют в обучении В-клонов лимфоцитов. Они, после миграции из глоточной миндалины в эффекторные ткани, подвергаются дальнейшей дифференцировке в плазматические клетки, вырабатывающие иммуноглобулины классов A и M для слизистой оболочки полости носа, околоносовых пазух, слуховых труб.

Лимфоциты постоянно циркулируют через кровоток, при этом происходит обмен клетками между кровью, лимфой и лимфоидными органами – «хоуминг». Благодаря этому, при иммунных ответах MALT система реагирует как единое целое, т.е. местная сенсибилизация лимфоцитов в одном ее участке через некоторое время приводит к иммунному ответу по всей ее площади.

В экстрафолликулярных зонах сосредоточены Т-лимфоциты которые вырабатывают цитокины, являющиеся медиаторами иммунного ответа. В глоточной миндалине происходит встреча антигенов, проникающих через слизистые оболочки, со зрелыми лимфоцитами и развитие иммунного ответа. В ходе иммунного ответа происходит антигензависимая дифференцировка клонов лимфоцитов, распознающих минимальные структуры (эпитопы) того или иного антигена.

Современные представления о местном и общем иммунитете дают нам понять, что удаление аденоидов имеет свою отрицательную сторону.

Утрата глоточной миндалины, как уникальной лимфоэпителиальной структуры является невосполнимой потерей для организма, ибо после рождения популяции лимфоидных клеток не возобновляются, что подчеркивает необходимость взвешенного подхода к выбору метода лечения хронического аденоидита.

В случае хирургического удаления участков такого лимфоэпителиального симбиоза существенно ограничиваются защитные ресурсы соответствующей зоны слизистой оболочки и возможности иммуномодулирующей терапии. Нежелательно удалять лимфаденоидную ткань у детей, часто болеющих простудными заболеваниями т.к. - заселение слизистых оболочек верхних дыхательных путей иммунокомпетентными клетками, которые в последующем обеспечивают местный иммунитет, в основном происходит из глоточной и небных миндалин. Отсюда – отсутствие этих органов ведет к местной иммунной недостаточности и увеличение числа случаев респираторных заболеванний.

Это объясняет важность органосохраняющего лечения аденоидита в педиатрической практике. Для эффективности органосохраняющего лечения необходимо знать причины, приводящие к воспалительному процессу в ткани глоточной миндалины.

Изучению причин хронизации воспалительного процесса в носоглотке посвящено большое количество работ. В целом основные причины хронического аденоидита и гипертрофии глоточной миндалины представляются следующим образом:

ПРИЧИНА ХРОНИЧЕСКОГО АДЕНОИДИТА Острая вирусная инфекция Хронические вирусные инфекции (герпес –

группа- ЦМВ,ЭБ, герпес 1,2,6 типа, аденовирусы, RS-вирусы)

Внутриклеточные инфекции респираторного тракта (хламидия, микоплазма)

Инфицирование носоглотки микрофлорой ЖКТ и урогенитального тракта (рефлюксный эзофагит –кампилобактерии+грибковая микрофлора

E.Coli и др., уреаплазма с развитием дисбиоза носоглотки)

Высокая степень обсеменения патогенной и условно-патогенной микрофлорой респираторного тракта из-за постоянного контакта с носителями H. influenzae, St. aureus, группы гемолитических стрептококков и M. Catarrhalis

Аллергические аденоидиты

Концепция о главенствовании роли бактериальной инфекции при хроническом аденоидите утратила свою актуальность.

Хронический аденоидит является полиэтиологическим заболеванием, в этиологии и патогенезе которого весьма затруднительно выделить ведущий фактор.

Последние годы при изучении этиологии и патогенеза хронического аденоидита большое значение уделяется провоспалительным факторам неинфекционной природы. В частности появились работы, доказывающие роль частых эпизодов гастроэзофагеального рефлюкса при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в развитии хронического аденоидита.

Консервативное лечение аденоидита направлено на ликвидацию местного воспалительного процесса, лечение сопутствующих и сопряжённых заболеваний, стимуляцию местного и общего иммунитета.

При консервативном лечении требуется, чтобы детский отоларинголог постоянно наблюдал за ребенком и если этот метод окажется неэффективным, или возникнут осложнения, связанные с гипертрофией глоточной миндалины следует вовремя прибегнуть к хирургическому лечению.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ХРОНИЧЕСКИХ АДЕНОИДИТОВ У ЧБД

Цель работы: провести анализ эффективности методов консервативного лечения и профилактики рецидивов хронического аденоидита у часто болеющих детей.

Материал и методы: Мы наблюдали за 87 детьми, которым

проводили консервативное лечение хронического аденоидита по разработанному нами методу, заключавшемуся в использовании местного антибактериального препарата Фраминазин в виде назального спрея, содержащего фрамицетин по 1 дозе в каждую половину носа 3–4 раза в день курсом 7 дней, а затем назального спрея мометазона фуроата в стандартной возрастной дозировке (50 мкг-1 доза) курсом 1 месяц. Срок наблюдения составил 2 -3 года. 62 пациентов (71,3%) удалось избежать аденотомии, 25 (28,7%) детей были направлены на аденотомию в связи с рецидивами хронического аденоидита и недостаточной эффективностью терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Установлено, что в группе детей, которым пришлось

выполнить хирургическое вмешательство, наблюдалась не только гипертрофия глоточной миндалины на фоне хронического аденоидита, но и гипертрофия небных миндалин и лимфатических узлов, что может свидетельствовать о коституционных особенностях их иммунной системы. Среди детей, относящихся к группе ЧБД, курс консервативного лечения по предложенной методике пришлось повторить через 4- 8 месяцев 35 (56,5%) пациентом, три курса лечения проведено 10 пациентам (16,1%).

Следует отметить, что обострение хронического аденоидита, наступало на фоне или после перенесенной ОРВИ, что проявлялось в последующем инфицировании глоточной миндалины бактериальной флорой и развитием воспалительного процесса. В свою очередь бактериальное инфицирование глоточной миндалины представляет угрозу развития острого гнойного среднего отита и синусита у детей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В связи с этим, детям,

особенно относящимся к группе ЧБД, с хроническим аденоидитом в период ОРВИ целесообразно проведение элиминационной терапии, что позволяет удалять большую часть вирусов, бактерий, аллергенов и других микрочастиц с поверхности слизистой оболочки полости носа и носоглотки, устраняя тем самым причину воспалительного процесса. Также обосновано назначение местных антибактериальных препаратов в виде эндоназального спрея Фраминазин.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Многие авторы указывают на эффективность применения различных иммуномодуляторов при лечении детей с воспалительными явлениями в глоточной миндалине . Большое значение в формировании местного гуморального иммунитета глоточной миндалины играет применение бактериальных лизатов, представляющих собой смесь лизированных бактерий наиболее типичных возбудителей инфекций верхних дыхательных путей.

Они лишены возможности вызвать инфекционный процесс, но обеспечивающих активацию первой и второй линий защиты (мукоцилиарной и иммунной). Результаты работ, проведенных по данной группе препаратов, подтвердили их высокую эффективность при лечении и для сезонной профилактики хронического аденоидита

ВЫВОДЫ

Консервативное лечение хронического аденоидита с использованием интраназального глюкокортикостероида (мометазон фуроат) в группе ЧБД было эффективным в 71,3% случаев и может являться альтернативой хирурическому лечению.

В период заболевания ОРВИ следует проводить профилактические мероприятия, предупреждающие рецидив аденоидита (промывание носа и носоглотки физиологическими растворами, применение местной антибактериальной терапии, препаратов улучшающих мукоциллиарный клиренс и обладающих противовоспалительным и иммуномоделирирующим эффектом).

ПРЕПАРАТЫ ПРОИЗВОДСТВА ООО”ФАРМТЕХНОЛОГИЯ” ФРАМИНАЗИН спрей Состав: 1 мл препарата содержит в качестве

действующего вещества 12,5 мг фрамицетина сульфата в пересчете на активное вещество.

Фармакодинамика Фрамицетин – антибиотик группы аминогликозидов,

обладающий бактерицидным действием. Повреждает цитоплазматическую мембрану, дезорганизует потоки метаболитов внутри клетки и вызывает быструю гибель микроорганзмов.

Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, вызывающих развитие инфекционно-воспалительных процессов в верхних дыхательных путях.

Фармакокинетика Исследования фармакокинетики препарата не

проводились связи с низкой системной абсорбцией.

Фраминазин спрей

Показания к применению- в составе комбинированной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей, в том числе при рините, ринофарингите, синусите (в случае неповрежденных перегородок);- аденоидтты- при воспалительных процессах после оперативных вмешательств (профилактика и лечение).Способ применения и дозыФлакон при впрыскивании следует держать вертикально.Взрослым – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 4-6раз в сутки;Детям – по 1 впрыскиванию в каждый носовой ход 3 раза в сутки.Средняя продолжительность лечения –7 дней.

РИНОЛЮКС спрей РИНОЛЮКС спрей Состав: 1мл раствора содержит в качестве действующего

вещества 6,5 мг натрия хлорида Фармакодинамика Лекарственное средство Ринолюкс эффективно увлажняет

слизистую оболочку носа, разжижает густую слизь, размягчает сухие корки в полости носа и способствует их легкому удалению.

Фармакокинетика При рекомендуемом способе применения вопросы

фармакокинетики данного лекарственного средства не являются актуальными.

Показания для применения гигиенический уход за полостью носа взрослых и детей (включая

и младенцев), мягкое и быстрое очищение полости носа от вязкой слизи и корочек;

сухость слизистой оболочки носа и, в частности, возникающая при работе в запыленных помещениях или с лакокрасочными материалами, а также при длительном пребывании в помещениях с кондиционерами;

комплексное лечение ринитов и других заболеваний полости носа и носовых пазух различной этиологии, состояний после хирургического вмешательства на полости носа, сопровождающихся сухостью слизистой носовой оболочки и/или затруднением выделения слизи.

РИНОЛЮКС спрей

Способ применения и дозировка Взрослым и детям старше 3 лет раствор при

вертикальном положении флакона распыляют путем нажатия на насадку распыляющую дважды в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки, при необходимости – чаще.

Детям до 3 лет аналогичным образом распыляют по одному разу в каждый носовой ход 3-4 раза в сутки.

При распылении рекомендуется не запрокидывать голову и не переворачивать флакон.

Через 2-3 минуты после распыления освободить полость носа. У новорожденных и детей первого года жизни размягченные корочки удаляются мягким ватным жгутиком, а у детей старше 1 года - тем же способом или с помощью носового платка.

После использования необходимо насухо вытереть насадку распыляющую.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ