Необходими мерки за подобряване на ефективността на системата на

здравеопазване

Федерация на синдикатите в здравеопазването

Д-р Страшимир Генев, дм

София, 24.07.2014г.Х-л Родина

ЗДРАВНАТА РЕФОРМА – БЪДЕЩЕТО НА ПРОМЕНИТЕ ИЛИ

ПРОМЕНИ НА БЪДЕЩЕТО

ОБЗОР НА РЕЗУЛТАТИТЕ ОТ ЗДРАВНАТА РЕФОРМА ДОСЕГА

Петнадесет години след промените, които настъпиха в българската здравна система от времето на демократичните промени в страната и смяната на политическата система доведоха до:1.Компроментиране на идеите и очакванията, че пазарът в здравеопазването ще доведе до развитие на системата на основата на конкурентност между лечебните заведения, подобряване на качеството на предлаганите медицински услуги и висока ефективност на вложените за здраве средства;

2.Отворена и силно либерализирана здравна система, в която всеки един нововъзникнал пазарен субект ползва публични ресурси, без доказана необходимост спрямо реалните здравни потребности на населението. Това води до огромен натиск, в повечето случаи лобистки върху системата на публично финансиране на здравеопазването;

3.Силно изкривена система за социална здравна защита, която не е в състояние да осигури с финансови средства основния пакет здравни дейности, заплащани от фонда за задължително здравно осигуряване – НЗОК, като пациентите са принуждавани да доплащат в повечето случаи от собствения си джоб;

4.Липса на политическа воля, адекватна нормативна база и стимули за развитие на доброволното здравно застраховане/осигуряване, като втори стълб в здравноосигурителната система;

5.Изключително ниска ефективност на българската здравна система, като здравни и икономически резултати на здравните ресурси;

6.Здравно-демографска криза и нисък здравен статус на населението;

Измеренията на настоящата ситуация:1.Населението на България намалява и застаряваТаблица №1: Динамика в броя на населението на Р България за периода

2000 – 2012г. в млн. души

2000 2012

8.149 7.284

Източник: НЦОЗА, ncphp.government.bg и НСИ

От представения брой население една неопределена част не живее в България и не плаща здравни вноски по задължителното здравно осигуряване. Само се предполага, че този брой възлиза на 1.000 млн. души.

Таблица №2: Относителен дял на населението над 65 г. възраст за 2000 и за 2012г. в %

2000 2012

16.4 19.1

Източник: НЦОЗА, ncphp.government.bg/съст-движ. и НСИ

Темпът на демографско застаряване е 1% за периода 2009 – 2012г. (НСИ, Статистически справочник, 2013г.)

Таблица №3: Смъртност на 100 000 население за 2002 и за 2012г.

2000 2012

1431.2 1495.8

Източник: НЦОЗА, ncphp.government.bg

Таблица №4: Естествен прираст за 2000 и за 2012г.

2000 2012

- 5.1 - 5.5

Източник: НЦОЗА, ncphp.government.bg

Смъртността като относителен дял се увеличава, а естествения прираст намалява

2.Здравните разходи се увеличават, без очевидно подобрение в здравния статус на населението

Съгласно системата за здравни сметки, чиито методология и класификация са разработени от Евростат (Eurostat), ОИСР (OECD) и СЗО (WHO) и в съответствие с основните принципи и стратегия за международно сътрудничество в областта на статистиката на здравеопазването, от декември 2006 година, НСИ публикува следните данни (в тях са включени публични и кешови разходи):

Таблица №5: Текущи разходи за болнична помощ по основни финансиращи източници за 2003 и за 2011 година в млн.лв.

Разходи 2003 2011

Текущи разходи за болници - общо

967.10 2 106.40

Източник: НСИ, 2013, www.nsi.bg/bg/content/3304/

Таблица №6: Текущи разходи за извънболнична помощ по основни финансиращи източници за 2003 и за 2011 година в млн.лв.

Разходи 2003 2011

Изпълнители на извънболнична помощ- общо

516.48 926.93

Източник: НСИ, 2013, www.nsi.bg/bg/content/3304/

Таблица №7: Текущи разходи за аптеки, санитарни и оптични магазини и други доставчици на медицински продукти - общо по основни финансиращи източници за 2003 и за 2011 година

Разходи 2003 2011

Аптеки, санитарни и оптични магазини и други доставчици на медицински продукти - общо

1 017.70 2 390.85

Източник: НСИ, 2013, www.nsi.bg/bg/content/3304/

Нарастването на общите разходи за периода за болнична помощ е близо 2.5 пъти, за извънболнична помощ е около 1.5 пъти, а за лекарства и медицински изделия е над 2 пъти.

Едновременно с увеличаващите се общи разходи за здравеопазване, в България съотношението между публични и частни разходи е около 54/46, което е прецедент в Европейския съюз.

В България се осигуряват най-малко публични финансови средства за здравеопазване като част от БВП (%) и като абсолютен размер (на глава от населението) в сравнение с другите европейски държави (Източник: Eurostat regional yearbook, 2011, Health).

В Австрия съотношението между публични и частни разходи е 77.5/22.5, в Естония е 78.7/21.3, в Хърватска е 84.9/15.1, в Унгария е 69.4/30.6, в Белгия е 74./25.3, в Словакия е 65.9/34.1, в Швейцария е 59.0/41 и.т.н.

3.1.Броят на лекарите на 100 000 население в България е над средния за Европейския съюз, но съществуват огромни диспропорции в броят и специалностите в отделните региони.

По осигуреността с лекари, България има позиции над средните за страните от ЕС (Източник: Eurostat, 2014). По осигуреност с 386.3 лекари на 100 000 България заема 5 място в данните, представени от Евростат.

Най-висока осигуреност с лекари има в Австрия – 482.4, следва Италия с 409.6 и Литва с 409.4. Най – ниска осигуреност има Полша – 218.6, следвана от Румъния – 239.2 и Словения – 233.8.

Налице са обаче диспропорции в броя на лекарите в отделните региоин на страната – 28.3% или около 1/3 от всички лекари работят в столицата (Източник:

Институт „Отворено общество”, 2012 г. и БЛС).

3.2.По осигуреност със специалисти по здравни грижи и асоциирани специалисти България е с нисък брой на 100 000. С най-висока осигуреност е Швейцария – 1 660.4, следвана от Норвегия – 1 286.9 и Германия - 1 130.8.

С най-нисък брой е България с 430.2, следвана от Латвия с 459.9 и Полша с 521.2 (Източник: Eurostat, 2014).

При специалистите по здравни грижи също се наблюдават сериозни диспропорции в разпределението им в страната – около 1/5 работят в София (Източник: Институт „Отворено общество”, 2012 г. и БЛС).

 4.1.Броят на болниците и болничните легла в България на 100 000

население е много над средния за ЕСБроят на болниците в България – 4.68/100 000 е по-висок от средния

показател за Европа – 2.61/100 000 (Източник: WHO/ data.euro.who.int; април, 2014 г. ).Към настоящия момент в страната има 76 болници с държавно и

предимно държавно участие, 114 общински болници и 108 частни болници. Тези лечебни заведения заедно с някои извънболнични които имат право да работят някои клинични пътеки формират групата на 312 изпълнители на болнична помощ .

Болничните легла в България на 100 000 население са много над средния брой за държавите от ЕС.

През 2011 г. българските лечебни заведения разполагат с 634.6 легла на 100 000 население, докато в държавите от ЕU 27 разполагат с 538.7 легла на 100 000 население.

С най – малко легла е Швеция - 270.6, следвана Обединено кралство - 289.6, Ирландия - 294.7 и Испания – 308.9, а с най много е Германия – 822.2, следвана от Австрия - 764.7, Литва – 744.1, Унгария – 718.7 и Чешка Република – 683.6 (Източник: Eurostat, 2014).

В посочените по-горе брой легла на 100 000 население са включени „остри“ (за активно и интензивно лечение) и за дългосрочни грижи.

От сравнението между броя легла за дългосрочни грижи в България със същите в другите държави, както и съотношението между леглата за дългосрочни и леглата за „остри” грижи следва, че като абсолютен и сравнителен брой първите са недостатъчни спрямо здравните потребности на населението от този тип грижи.

Пациентите със здравни потребности от дългосрочни грижи – продължаващо лечение и отчасти за долекуване реално заемат легла за акутни случаи.

4.2.Непрекъснато се разкриват нови частни лечебни заведения, предимно за болнична помощ, едновременно с масово тиражираните твърдения за недостатъчно финансиране на болничната помощ.

Таблица №8: Динамика в броя на частните лечебните заведения за болнична медицинска помощ (ЧЛЗБМП) и болничните легла, разкрити в същите лечебни заведения за 2007г. , за 2012г. И за 2014г.

Година 2007 2012 2014

Брой ЧЛЗБМП 71 92 108

Брой болнични легла в ЧЛЗБМП

3 010 6 916 -

Източник: НЦОЗА и НЗОК

Броят на ЧЛЗБМП през 2014г. представлява около 36 % от общия брой лечебни заведения за болнична помощ, като в тях са разкрити 15% от всички болнични легла.

Те се разкриват без доказана необходимост спрямо здравните потребности на населението.

5.Ескалация на приема в лечебни заведения, изпълнители на болнична помощ

В доклад на Джеймс Сарконе от 2008г. (Възможности за подобряване на практиките, свързани с насочвания от извънболничната помощ за болнично лечение, Sanigest Solutions, James Sarcone, 2008г.) се посочва, че от 2001 до 2007 г. хоспитализациите нарастват като превишават ръста на БВП с около 9:1. Тенденцията се подчертава от нарастването на средния разход за хоспитализация от около 106 лв през 2000 г. до близо 443 лв през 2007 г.

В доклада се посочва, че хоспитализациите нарастват рекордно като очевидно фактор за това са стимулите в НЗОК - системите за реимбурсация на изпълнителите за хоспитализация на пациенти.

През 2007 г. средно 1 от всеки 5 българи е бил хоспитализиран. Данните сочат, че хоспитализациите са нараснали до над средния брой за ЕС през 2004 г. и днес са значително повече от броя в близки страни от регион Централна и югоизточна Европа.

Таблица №9: Динамика на броя преминали случаи на хоспитализация и разходи за болнична помощ за периода 2010 – 2014г.*

Година Брой хоспитализаци Разходи

2010 1 697 979 1 074 794 394

2011 1 715 971 1 083 939 235

2012 1 813 965 1 177 669 424

2013 1 968 001 1 291 058 541

*2014 2 096 802 1 407 091 656

Източник: НЗОК, 2014г.

*Прогнозни хоспитализации и разходи на базата на периода 01.01 – 31.04.2014г. без включени средства за лекарства, които се заплащат извън цената на клиничните пътеки и клинични процедури. Изчисленията са направени на базата на данните за преминалите през стационарите за посочения период и разходите – съответно 698 934 души и 469 030 552лв.

6.Всички са недоволни от здравната система в страната – пациенти, изпълнители на медицинска помощ и институции.

Липсата на стратегическо планиране, включително и в областта на развитието на човешките ресурси в здравеопазването, както и отсъствието на дългосрочна визия за развитието на здравеопазната система и приемственост в политиките на правителствата в последните години доведе до настоящата форма на здравна система. Отчитаните негативни демографски и здравни индикатори са резултат от функционирането на тази здравна система.

Здравният статус на българската нация зависи не само от здравната система, а и от начина на живот, околната среда, нивото на социално-икономическо развитие, генетични фактори и др.

Здравеопазването обаче като система от хора, институции и ресурси, работещи съвместно в съответствие с установената здравна политика за предоставяне на здравни грижи, които трябва да отговарят на здравните потребности на индивида и обществото носи сериозна част от задължението за здравето на българската нация.

Позитивните резултати на здравната реформа1.С приемането на законите за здравното осигуряване, за лечебните заведения и за съсловните организации се изградиха нормативните възможности за смяна на собствеността върху съществуващите преди здравни заведения и трансформирането им в икономически пазарни субекти, които могат да имат собствени приходи от извършваната медицинска дейност. 2.Създадоха се възможности за нови източници на финансиране – НЗОК и доброволни здравноосигурителни фондове, в последствие след промяната на ЗЗО на здравнозастрахователни дружества, които извършват по същество здравно осигуряване. 3.Въвеждането на здравноосигурителните отношения изградиха предпоставки за промяна в моделите на заплащане на лечебните заведения. 4.В здравеопазването бяха направени огромни инвестиции – придобиване на медицинска апаратура с най-високи възможности за диагностика и лечение, въвеждане на съвременни медицински технологии, ремонт на съществуващия и изграждане на нов сграден фонд и автомобилен парк.

5.Всички посочени до тук промени доведоха до навлизане на частното предприемачество и частния капитал в общественото здравеопазване. Това беше предпоставка за огромен тласък в развитието на системата. 

6.Наред с инвестициите бяха внедрени нови медицински технологии и терапевтични схеми за лечение със най-съвременни лекарствени продукти.

Негативни резултати1.Обществено приетата системата на социална здравна защита беше деформирана по абсолютно недопустим начин. Държавата, която трябваше да гарантира тази система се оттегли тихо и неофициално от своите отговорности и остави своите граждани в система на здравеопазване, която не познава граници в исканията си за плащания на здравни услуги, които от своя страна се покриват от обществени средства.В смисъла на казаното по-горе държавата престана да изпълнява регулативните си и методични функции в социалния аспект на здравното осигуряване и здравеопазване. 2.Пазарът на здравни услуги в България се превърна в самоцел и средство за генериране на приходи, а не в инструмент за постигане на качество и удовлетвореностПазарните сили - търсенето на потребителите (купувачите) и предлагането на доставчиците на медицински услуги (продавачите и конкуренцията) не се развиха в посока на установяване на определен икономически ред и условия, които осигуряват качество на услугите и удовлетвореност на потребителите им. 3.Липсата на държавно планиране години наред доведе до неравномерно и хаотично разпределение на ресурсите за здраве – на национално и регионално ниво, между видове лечебни заведения за болнична помощ, между болници с различна ефективност на дейността и качество на медицинските услуги.

4.Отделеният публичен ресурс, набиран от здравни вноски се разпределя между все повече лечебни заведения, при пълното съдействие на държавата за разкриването на нови и липсата на нормативна методика за стратегическо планиране и разпределение на здравните ресурси. В резултат на това се създаде имитация на социална здравна система, която набира вноски от всички и регламентира достъп и равнопоставеност, но принуждава всеки пациент да си доплаща за медицински услуги.Държавата не съдейства за заделянето на достатъчно публичени ресурси за здравеопазване, но протекционира и активно съдейства за създаването на нови лечебни заведения и разкриването на нови дейности, които се финансират от тези ресурси.5.Заплащането за здравни услуги към настоящия момент не е обвързано с конкретните резултати (количествени и качествени критерии) от дейността на доставчиците на здравни услуги. 6.Ниска ефективност на здравноосигурителната система – непрекъснато повишаващи се разходи за здравеопазване на фона на все повече влошаващи се показатели за здраве. Дават се пари срещу неизвестни по количество и качество здравни услуги. Темповете на нарастване на разходите за здравеопазване изпреварват темповете на нарастване на БВП. Това показва, че обществото не може да задели много повече средства за здравеопазване и проблемът за тяхното ефективно разходване става още по-актуален.

7.Основният пакет здравни услуги, регламентиран като обхват в чл.45 от ЗЗО е свръхраздут и практически неограничен Това е проява на изключително вреден популизъм, от страна на хората, занимаващи се със здравна политика – теоритично всички здравноосигурени лица имат право едва ли не на всичко, но никой не признава, че всъщност на практика това право не е обезпечено с финансови средства. Последното пък води до принуда върху пациентите, нерегламентирани плащания и широка корупционна практика, която се преврърна в неписан, но реално действащ закон.8.Одържавяването на системата на задължителното здравно осигуряване доведе до:8.1.НЗОК да загуби публично-правния си характер на институция и да се превърне в държавно-административна.8.2.Държавата използва личните здравноосигурителни вноски, чрез резерва на НЗОК като част от консолидирания фискален резерв на държавата и по решение на правителствата може да ги насочи за други дейности, но не и за здраве. Това се случи с близо 2 млрд. лева през 2010г.2.8.3.Държавата участва в управлението на здравното осигуряване непропорционално на нейното финансово участие.Държавата плаща 3 пъти по-малко за осигурените от нея лица (децата и пенсионерите), а трябва да е точно обратното, защото работещите ползват най-малко здравни услуги, а осигурените от държавата ползват най-много.

9.Българското общество е лишено от информация как се управляват публичните средства от самите лечебни заведения. След като НЗОК заплати за определените в договорите и отчетени медицински дейности по какви правила и в какви направления се разпределят тези финансови средства?Не е ясно и липсва информация каква част от публичните средства отиват за трудови възнаграждения, каква за преки разходи и каква за капиталови инвестиции и дълготрайни материални активи. 10.Здравноосигурените лица и пациентите не участват реално в наблюдението, контрола и управлението на публичните средства за здраве, набрани, чрез здравноосигурителни вноски.Липсва пряка връзка между разходите на пациента за получаване на медицинска помощ и качеството на конкретната здравна услуга и невъзможността за контрол на тази връзка от страна на пациента.

11. В здравеопазването съществува деформация в търсенето, породена от дефицит и асиметрия на информацията. Пациентът не е добре информиран за своето състояние и не знае точно какви здравни услуги са му необходими т.е. за него здравната помощ е източник на информация.

12. Постоянните опити на здравните институции да осигурят скъпото лечение на пациентите с оскъдните налични финансови ресурси се оказаха безнадеждни. По данни на Европейската федерация на европейските индустрии и асоциации България е сред държавите, в които харчове на пациентите (от собствения им джоб) в аптеките са сред най-високите на континента. Българските пациент дават от джоб 56% от парите, които се харчат годишно за медикаменти в цялата държава.Изчислено е, че пациентите в ЕС дават едва 17,9% свои пари от общата сума, харчена в държавата за лекарства. В европейските страни 82,1% от стойността на препаратите се поемат от държавата или от публичните фондове.Едновременно с това в България ДДС върху лекарствата е един от най-високите в ЕС.

Основни стратегически направления за оптимизиране на здравната система 1.Създаване на ЗДРАВНА СТРАТЕГИЯ за развитие на българското здравеопазване, приета с консенсус от всички политически сили.Бъдещето развитие на българската здравеопазна система би следвало да е свързано с две основни европейски стратегии:„Бяла книга, Заедно за здраве: Стратегически подход за ЕС 2008-2013 г.” и „Европа 2020“.

Създаването на обществено приета здравна стратегия, с безусловното участие на широки обществени кръгове, освободени от тесни лобистки интереси и представлящи пациенти, здравни специалисти, синдикати, политически сили и експерти по обществено здраве е първата и неотменима стъпка в процеса на промени за изграждане на съвременна и ефективна здравна система. Необходимо е всички политически сили, независимо дали са управляващи, представени в Народното събрание или извън него да осъзнаят мисията си да работят за изпълнение на Националната здравна стратегия с приемственост между правителствата за постигане на наистина устойчиви и позитивни резултати. В противен случай отново ще се започва отначало и ще се извършват хаотични и откъслечни промени, които още повече ще задълбочат тежката ситуация в здравеопазването.

2. Правителствата трябва да предприемат и осъществят всички необходими дейности по ПЛАНИРАНЕ В ДЪЛГОСРОЧЕН ВРЕМЕВИ ХОРИЗОНТ, основано на публично оповестени анализи, разчети и прогнози, както и на наличните ресурси и механизмите за увеличаването им, съчетано със здравния манталитет на нацията, като това трябва да стане основополагащ принцип на държавната политика.

3.НАЙ-СЪЩЕСТВЕНИЯТ ЕЛЕМЕНТ В ЕДНА ЗДРАВНА СИСТЕМА СА ХОРАТА. Стратегията за човешките ресурси в здравеопазването трябва задължително да разглежда управлението на миграционните процеси и създаването на мотивация на медицинските специалисти за работа в България.

4.ОПТИМИЗИРАНЕ НА ЗДРАВНООСИГУРИТЕЛНИЯ МОДЕЛ4.1.Разработването и внедряването на промени в модела на здравно

осигуряване задължително преминава през обществен дебат и консенсус с участието на широки обществени групи – професионални, съсловни, пациентски, експертни и др.

4.2.Промените, независимо как ще изглеждат би следвало да бъде анализирани и оценени на базата на медико-статистически, финансови и актюерски разчети и на тази база моделът да е доказано най-подходящ за страната ни.

5. ИЗГРАЖДАНЕ НА РЕАЛЕН ОБЩЕСТВЕН КОНТРОЛ ВЪРХУ ПУБЛИЧНИТЕ СРЕДСТВА ЗА ЗДРАВЕ

6. РАЗВИТИЕ НА СОЦИАЛНИЯ ДИАЛОГ И ЕФЕКТИВНО ТРИСТРАННО СОЦИАЛНО СЪТРУДНИЧЕСТВО. ОПТИМИЗИРАНЕ НА СОЦИАЛНИЯ ДИАЛОГ НА НАЦИОНАЛНО, ОТРАСЛОВО И МЕСТНО РАВНИЩЕ

Диалогът със социалните партньори е един от основните принципи на европейския социален модел.

Заложен в основата на Договора за създаване на Европейската общност, той обхваща дискусии, консултации, преговори и съвместни действия, включващи представителни организации на социалните партньори.

Основан на принципите на солидарност, отговорност и участие, той представлява основния канал, чрез който социалните партньори допринасят за създаването на европейски социални стандарти, и играе жизненоважна роля за управлението на Съюза.

Развитието на социалния модел в България неминуемо преминава през социалния диалог между равнопоставени партньори на национално, отраслово, общинско и равнище предприятие.

ФСЗ СЧИТА, ЧЕ БЪЛГАРИЯ И БЪЛГАРСКОТО ОБЩЕСТВО РАЗПОЛАГАТ С НЕОБХОДИМИЯ РЕСУРС – ФИНАНСОВ, НАУЧЕН, ИНТЕЛЕКТУАЛЕН, ПРОФЕСИОНАЛЕН И ТЕХНОЛОГИЧЕН ЗА ИЗГРАЖДАНЕ НА ЗДРАВЕОПАЗНА СИСТЕМА, ОСНОВАНА НА ПРИНЦИПИТЕ НА ХУМАННОСТ; ГРИЖА ЗА ПАЦИЕНТА; ПОДОБРЯВАНЕ НА ЗДРАВЕТО И УВЕЛИЧАВАНЕ НА ЖИЗНЕНОТО ДЪЛГОЛЕТИЕ НА НАЦИЯТА, ЧРЕЗ ОСИГУРЯВАНЕ НА СОЦИАЛНО СПРАВЕДЛИВА, КАЧЕСТВЕНА И ДОСТЪПНА ЗДРАВНА ПОМОЩ ЗА ВСИЧКИ ХОРА, НЕЗАВИСИМО ОТ ТЕХНИТЕ ПРИХОДИ, ОБЩЕСТВЕН СТАТУС И ЖИЗНЕН СТАНДАРТ.

Благодаря за вниманието