التحليل الاستقصائي

السلم نزول أثناء الموظف سقوط

الدرج في عالي الموظف ==== انحدار استخدام عدممطلوب هو كما المعدات

من االعتبار بعين المصمم يأخذ لماالستخدام وكيفية الدرج مستخدم

اليدين كلتا باستخدام المعدات حملالوقت لتوفير

أو تشريعي متطلب أي يأخذ لماالعتبار عين في تصميمي متطلب

العمل إلنهاء رئيسه من ضغوطاتبسرعة

1/

التحليل االستقصائي

:تحديد التسلسل الزمنيتحديد التسلسل الزمني مهم لمعرفة كيفية حدوث الحادث ومسببه.-من الممكن استخدام الكروت الالصقة لسهولة التعامل معها.-يجب تحديد األنشطة حسب التسلسل الزمني وليس اإلدراك.-

:تحليل المسببات والعوامل المساعدة

اإلجراءاتProcedures الناسPeople احتياطات مكان العملPlant Precautionsبيئة العمل

A- :المدخالتBليست مهمة، اذهب إلى -Cتم توفير المدخالت المناسبة ولم يتم استخدامها، اذهب إلى -Eتم توفير المدخالت واستخدامها مرة واحدة بدون استمرارية، اذهب إلى -Y، اذهب إلى - Eلم يتم توفير المدخالت نهائيا

B- :احتياطاتBليست مهمة، اذهب إلى -Cتم توفير االحتياطات المناسبة ولم يتم استخدامها، اذهب إلى -Eتم توفير االحتياطات واستخدامها بدون االستمرارية، اذهب إلى -Y، اذهب إلى - Eلم يتم توفير االحتياطات نهائيا

C- :اإلجراءات

AL-TAWAIL MANAGEMENT CONSULTING & TRAINING لالستـشارات اإلدارية والتدريب الطـويل

2/

Dليست مهمة، اذهب إلى -Dإجراءات مناسبة متوفرة ومستخدمة، اذهب إلى -يوجد إجراءات غير مطبقة: -

o غير واضحة، اذهب إلىIo جوانب إشرافية، اذهب إلىGo جوانب سلوكية، اذهب إلىD

Kيوجد إجراءات مهملة، اذهب إلى -Y، اذهب إلى - Eلم يتم وضع إجراءات نهائيا

D- :العاملينAليس لهم دور، اذهب إلى -عدم مالئمة األفراد للعمل من النواحي الجسدية والنفسية: -

o إذا كان غير مناسب لمرة واحدة، اذهب إلىJo إذا كان غير مناسب ألكثر من مرة، اذهب إلىF

مالئمة الفرد لكن عدم قدرته على أداء العمل: -o إذا كان غير مناسب بشكل مستمر، اذهب إلىGo عدم المالئمة لمرة واحدة بسبب االهمال، اذهب إلىGo عدم المالئمة لمرة واحدة بسبب ضعف الرقابة، اذهب إلىK

شخص مالئم وقادر قام بشيء خاطئ، األخذ بعين االعتبار: -o التدريب، اذهب إلىJo الرقابة والمتابعة، اذهب إلىK , Go االتصال، اذهب إلىIo التخطيط، اذهب إلىEo التعاون، اذهب إلىH

E-:التخطيطفشل يتعلق بالتخطيط:

فشل في تحديد أنظمة التحكم واإلجراءات المناسبة.-Fعدم مالئمة أنظمة التحكم/عدم وجودها، اذهب إلى -عدم استخدام أنظمة التحكم: -

o تقييم المخاطرFo االتصالIo العاملينDo التحكمGo المراقبةK

F- :تقييم المخاطر عدم مالئمة نظام تقييم المخاطر: األخذ بعين االعتبار كفاءة األفراد الذين-

يقومون بهاعدم وجود نظام تقييم مخاطر.- وعدم استخدام وسائل الرقابةGعدم استخدام وسائل التحكم المالئمة -

Kالمناسبة مالئمة نظام تقييم وعدم مالئمة النتائج:-


3/

o االستشارات ومشاركة العاملينHo االتصالI

G- :التحكم يقصد بها وسائل اإلشراف المستخدمة وقدرة اإلدارة على التحكم بأساليب

العمل. هل تم تحديد المسؤوليات والصالحيات بشكل واضح؟ إذا كان الجواب ال-

Jاذهب إلى هل هناك التزام من اإلدارة العليا؟-

H- :التعاونيقصد بها مشاركة العاملين في:

تقييم المخاطر. -مراجعة إجراءات العمل.-لجان السالمة.-

Jفي حال عدم توفرها اذهب إلى

I- :االتصالهل تم إيصال اإلجراءات، التعليمات إلى أصحاب العالقة؟-هل اإلجراءات، التعليمات واضحة.-

J- :القدرةتوفير التدريب )الخطط، الطارئ( لرفع القدرات.-تقييم قدرة المزودين من ناحية القدرة على العمل اآلمن.-التخطيط لتقليل النقص في العمالة.-

K-:المراقبة/الفحص/المراجعةاألنشطة الروتينية في المراقبة والفحص:

Gفي حال غيابها، اذهب إلى -Fفي حال عدم مالئمتها، اذهب إلى -L والمراجعة Gمالئمة لكن ال يتم العمل بها، أذهب إلى التحكم -

L- :المراجعةجمع الترتيبات لمراجعة نظام السالمة والصحة.-J والقدرة Gاألخذ بعين االعتبار التحكم -


4/

بغض النظر عن طبيعة الخطأ )تجاوز هفوة، إهمال( يجب معرفة المسبب.

قد تبدو بعض األفعال غبية / خطرة، أو تدل على االهمال، لكن في وقت القيام بها كانت منطقية.

اتخاذ إجراءات )عقوبات( ضد مرتكبي الخلل ال يكون مبرر في حال قيام األفراد بأعمال معقدة.

اتخاذ إجراءات )عقوبات( ضد مرتكبي الخلل ال يكون مبرر في حال كان بقية األفراد سيقومون بنفس الخلل لو وضعوا في نفس الظروف.

.بعض األحيان يقوم المشرفون والمدراء بالتشجيع على وقوع الحادثاالنحياز لألداء/التصورات الشخصية وأثرها على جمع المعلومات

والحقائق.

األخطاء الشائعة في تفسير المسببات:فهم التقارب المكاني.-فهم التقارب الزمني.-الترابط الفردي.-العالقة النسبية.-األسباب النموذجية.-

كتابة تقرير الحادث:مسؤولية رئيس فروق التحقيق.-تسلسل األحداث.-العوامل المسببة والمساعدة.-االستنتاجات والتوصيات.-الحصيلة النهائية لعملية التحقيق.-

.إبداء التقرير بحقائق واضحة غير قابلة للتشكيك، تاريخ وصف الحالة.ذكر تسلسل وقوع الحادث بدون ذكر التعارضات أو اآلراء الشخصية.بعد ذكر كافة الحقائق يتم ذكر التحقيق والتحليل

oوصف لكافة األدلة وكيفية تحليلها وتقييمها ووصف لنقاط الضعف/المحدودية.

oفي التحليل يتم ذكر تقييم المحققين لألدلة ووصف منطقي لكيفية حدوث الحادث.

o.في حال وجود تعارضات البد من ذكرهاo.في االستنتاجات تشبث بنتائج التحليل وال تفاجئ القارئoمن الممكن استخدام أسلوب هابطصاعد، أو في كتابة

هابط.االستنتاجات صاعدoمن الجيد وضع التعاريف والمصطلحات في حال ذكرها في

التقرير.o.استخدم صياغة الماضي والمبني للمعلومo.االستمرار على الفكرة والوضوح

:ال تكرر المعلومات في التقارير


5/

o.قلل من الحاجة إلى الرجوع إلى مراجع جانبيةالتوصيات.االستنتاجاتالتحقيق والتحليلتاريخ الحادثملخص

o.تجنب استخدام الصيغ العاطفية واالنشائيةo.استخدم الصيغ الوصفية وليست التقديريةo.قم بوضع مالحق إن لزم األمرo.تحقق من استيفاء جوانب السرية في حال الحاجة

عند كتابة التوصيات يجب التركيز على نقا الضعف التي تم تحديدها في مرحلة التحليل.

oيجب أن تظهر التوصيات على أنها عالج لنقاط الضعف ال نقاط جيدة فقط.

o.من الممكن طلب بعض التوصيات من أصحاب العالقةo عند كتابة التوصيات حافظ على قاعدةSMARToبعد إعداد التقرير ورفعه إلى الجهات المعنية يجب متابعة األفعال

التصحيحية والوقائية.oعلى حوادث Y من الممكن مراجعة آلية التحقيق في الحادث بناءا

أخرى.


التحليل الاستقصائي

Documents