Contents15.....................................................................................................................................מידע כללי לגבי הקובץ:

Metabolism in surgical Patients 16...............................................................................................................6 פרק

Parentral Nutriton 16............................................................................................................................137 עמ

Wound Healing 17......................................................................................................................................7 פרק

Tissue injury and response 17................................................................................................................151 עמ

Wound Healing Phases..................................................................................................................................17

Abnormal Wound Healing 19.................................................................................................................164 עמ

Hypertrophic Scars and Keloids..................................................................................................................19

Chronic Nonhealing Wounds......................................................................................................................19

Principles of preoperative and operative surgery 21....................................................................................11 פרק

Preoperative Evaluation................................................................................................................................21

Cardiovascular System...............................................................................................................................23

Pulmonary System....................................................................................................................................24

Renal System............................................................................................................................................25

Hepatobiliary System.................................................................................................................................25

Hematologic System..................................................................................................................................26

Obesity 28........................................................................................................................................226 עמ

Antibiiotic Prophylaxis 29..................................................................................................................226 עמ

Preoperative Fasting..................................................................................................................................29

Surgical Complications 30..........................................................................................................................13 פרק

Surgical Wound Complications.......................................................................................................................30

Seroma....................................................................................................................................................30

Hematoma 30...................................................................................................................................282 עמ

Surgical Site Infection 31....................................................................................................................284 עמ

Malignant Hyperthermia 33...............................................................................................................289 עמ

Respiratory Complications.............................................................................................................................34

Atelectasis and Pneumonia........................................................................................................................35

Cardiac Complications...................................................................................................................................35

Postoperative HYPERTENSION....................................................................................................................35

Renal and Urinary tract complications............................................................................................................36

Urinary Retention......................................................................................................................................36

Acute renal Failure....................................................................................................................................36

1

Endocrine Gland Dysfunction 38............................................................................................................304 עמ

Adrenal Insuffciency..................................................................................................................................38

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secrection........................................................................39

Gastrointestinal Complications 40..........................................................................................................307 עמ

Ileus and early postoperative bowel obstruction..........................................................................................40

Acute abdominal compartment Syndrome – ACS.........................................................................................42

Anastomotic leak......................................................................................................................................43

Intestinal Fistulas......................................................................................................................................45

Anesthesiology principles 49.....................................................................................................................16 פרק

Inhalation agents46..............................................................................................................................389 עמ

Intravenous Agents 47..........................................................................................................................390 עמ

Induction Agent........................................................................................................................................47

Neuromuscular Blocks 48..................................................................................................................392 עמ

Patient Monitioring during and after anesthesia 49.................................................................................394 עמ

Blood Pressure Monitoring........................................................................................................................49

Ventilation Monitoring..............................................................................................................................49

Neuromuscular Block Monitoring...............................................................................................................49

CNS..........................................................................................................................................................51

Preoperative Evaluation 51....................................................................................................................396 עמ

Nutrition, endocrinology and Metabolisim 51......................................................................................402 עמ

Airway Managment 52..........................................................................................................................404 עמ

Regional Anesthesia 54.........................................................................................................................404 עמ

Local Anesthetic Drugs..............................................................................................................................54

Spinal Anesthesia......................................................................................................................................54

Epidural Block...........................................................................................................................................55

Postanesthesia care 56.........................................................................................................................409 עמ

Circulatory complication 56...............................................................................................................410 עמ

Methods Of Analgesia 58......................................................................................................................411 עמ

Intravenous PCA – Patien control analgesia 58....................................................................................414 עמ

58..................................................................................................................22טראומה – סאביסטון- )שוק( פרק

Injury to Maxillofacail Region 60................................................................................................................444 עמ

Injuries to the Neck 61..............................................................................................................................445 עמ

Injuries to the Chest 62.............................................................................................................................447 עמ

Injuries to the chest 62..........................................................................................................................447 עמ

2

63........................................................................................................................................455פגיעות בטן – עמ

63..............................................................................................................................טיפול בפגיעות בטן קהות

65...........................................................................................................................טיפול בפגיעות בטן חודרות

Splenic Injuries 66....................................................................................................................................457 עמ

Hepatic Injuries 67...................................................................................................................................459 עמ

Gastric Injuries 69....................................................................................................................................461 עמ

Duodenal Injuries 69................................................................................................................................462 עמ

Pancreatic Injuries 70...............................................................................................................................462 עמ

Small Bowel Injuries 71.............................................................................................................................463 עמ

Colon Injuries 71......................................................................................................................................465 עמ

Abdominal Great Vessel Injuries 72............................................................................................................466 עמ

Genitourinary Injuries 73..........................................................................................................................467 עמ

Injuries to the Pelvis and Lower Extremities 75...........................................................................................467 עמ

Bites and Stings 76....................................................................................................................................22 פרק

Mammalian Bites 76.............................................................................................................................551 עמ

Surgical Critical Care 78.............................................................................................................................23 פרק

CNS 78.................................................................................................................................................563 עמ

Analgesia Sedtion and Neuromuscular Blockade 78.................................................................................565 עמ

Pain Assesment and Mangment.................................................................................................................78

Hemodynamic Monitoring 79................................................................................................................568 עמ

CVP..........................................................................................................................................................79

Pulmonary Arterial Catheters.....................................................................................................................79

Respiratory System 79.........................................................................................................................576 עמ

Respiratory Failure....................................................................................................................................79

Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress 80............................................................................578 עמ

Abdominal Compartment Syndrome 80..............................................................................................582 עמ

81...............................................................................................................................9 מהדורה ATLSטראומה –

Airway Managment 81...............................................................................................................................39 עמ

81..........................................................................................................................................נתיב אויר כירורגי

Thoracic Trauma 82....................................................................................................................................94 עמ

Tension Pneumothorax.................................................................................................................................82

Open pneumothorax.....................................................................................................................................82

Flail Chest and Pulmonary Contusion..............................................................................................................82

Massive Hemothorax....................................................................................................................................82

3

Cardiac Tamponade......................................................................................................................................83

Resuscitative Thoracotomy............................................................................................................................83

Tracheobronchial tree injury..........................................................................................................................83

Blunt Cardiac Injury.......................................................................................................................................83

Traumatic Aortic Disruption...........................................................................................................................84

Traumatic Diaphragmatic Injury.....................................................................................................................84

Blunt Esophageal Rupture.............................................................................................................................85

Abdominal and pelvic Trauma 86.................................................................................................................5 פרק

Indications for laparotomy in adults 86...................................................................................................134 עמ

Pelvic Fractuers and Associated injuries 86.............................................................................................135 עמ

Head Trauma 87....................................................................................................................................6 פרק

87......................................................................................................162 עמ ATLSקדימות טיפול ואבחון לפי

Thermal Injuries 87.....................................................................................................................................9 פרק

Assesment of patients with burns 87..................................................................................................233 עמ

Trauma in Pregnancy 89........................................................................................................................12 פרק

Fetus 89...........................................................................................................................................292 עמ

Melanoma and Cutaneous Malignancies 90................................................................................................32 פרק

Melanoma Cutaneous 90......................................................................................................................742 עמ

Disease of the Brest 93.............................................................................................................................36 פרק

Normal development and physiology.............................................................................................................93

Fibrocystic changes and breast pain............................................................................................................93

Diagnosis of breast disease............................................................................................................................94

Physical examination.................................................................................................................................94

Biopsy 94.............................................................................................................................................830 עמ

FNA..........................................................................................................................................................94

Core Needle Biopsy...................................................................................................................................94

Breast imaging 95.................................................................................................................................831 עמ

Screening Mammography..........................................................................................................................95

US............................................................................................................................................................95

MRI..........................................................................................................................................................95

Nonpalpable Mammographic abnormalities................................................................................................95

Identification and management of high risk patient's 96..........................................................................834 עמ

Benign breast tumors and related disease 98..........................................................................................838 עמ

Breast Cyst...............................................................................................................................................98

4

Fibroadenoma and other benign tumors.....................................................................................................98

Hamartoma and adenoma.........................................................................................................................98

Breast Abscess and infection......................................................................................................................99

Papillomas and papillomatosis...................................................................................................................99

Epidemiology and pathology of breast cancer 100......................................................................................840 עמ

Pathology...................................................................................................................................................100

Other tumors of the breast..........................................................................................................................101

Phyllodes tumor 101.........................................................................................................................845 עמ

Surgical Procedure for breast cancer 101............................................................................................851 עמ

Lymph Node Staging 101...................................................................................................................853 עמ

Treatment of DCIS 102..........................................................................................................................855 עמ

Radiation therapy for breast cancer.............................................................................................................103

After breast conserving surgery................................................................................................................103

Postmastectomy radiation therapy...........................................................................................................103

Systemic therapy for breast cancer...........................................................................................................103

Neoadjuvant therapy for operable breast cancer.......................................................................................103

Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer 103.........................................................864 עמ

Inflammaotry breast cancer.....................................................................................................................103

Treatment of special conditions – Paget's disease.........................................................................................104

Breast Reconstruction 105........................................................................................................................37 פרק

Procedure Selection and Surgical Planing 105.........................................................................................871 עמ

Implant – Based Reconstructions 105.....................................................................................................872 עמ

Combination Reconstruction 105...........................................................................................................873 עמ

Autologous Reconstruction 106.............................................................................................................875 עמ

Pedicled Flap..........................................................................................................................................106

Abdominal Based Flaps............................................................................................................................106

Thyroid 107.............................................................................................................................................38 פרק

Hyperthyrodisim 107............................................................................................................................896 עמ

Workup and diagnosis of a solitary thyroid nodule 109............................................................................899 עמ

Initial Evaluation.....................................................................................................................................109

Papillary Carcinoma 111........................................................................................................................906 עמ

Follicular Carcinoma 113.......................................................................................................................909 עמ

Medullary Carcinoma 113.....................................................................................................................912 עמ

The Parathyroid Glands 114......................................................................................................................39 פרק

5

Heyperparathyrodisim-Primary HPT 114................................................................................................928 עמ

Complications Of Surgery 115................................................................................................................921 עמ

Endocrine Pancreas 116............................................................................................................................40 פרק

Insulinoma 116.....................................................................................................................................958 עמ

The Adrenal Glands 117............................................................................................................................41 פרק

Incidentaloma 117................................................................................................................................985 עמ

Esophagus 119.........................................................................................................................................43 פרק

Diverticula 119...................................................................................................................................1023 עמ

Achalasia 119.....................................................................................................................................1025 עמ

Barretts Esophagus 120.......................................................................................................................1033 עמ

Esophageal Perforation 122.................................................................................................................1043 עמ

Benign Tumors and Cysts 123..............................................................................................................1047 עמ

Leiomyoma.............................................................................................................................................123

Carcinoma of the esophagus 124.........................................................................................................1049 עמ

Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease 127..............................................................................44 פרק

GERD 127..........................................................................................................................................1067 עמ

Special Considerations – Strictuers/Barrets/Short Esop 128................................................................1079 עמ

Paraesophageal Hernias 130...............................................................................................................1081 עמ

Abdominal wall, Peritnuim 131.............................................................................................................45…. פרק

Retroperitoneal sracoma 131..............................................................................................................1110 עמ

Hernias 132.............................................................................................................................................46 פרק

Inguinal Hernia 132............................................................................................................................1114 עמ

Femoral Hernia 133............................................................................................................................1126 עמ

Special Problems........................................................................................................................................134

Sliding Hernia 134...........................................................................................................................1126 עמ

Recurrent Hernia 134......................................................................................................................1127 עמ

Strangulated Hernia 134..................................................................................................................1127 עמ

Bilateral Hernia 134........................................................................................................................1127 עמ

Complications 134..........................................................................................................................1127 עמ

Ventral Hernias 135............................................................................................................................1128 עמ

Umbilical Hernia.....................................................................................................................................135

Epigastric Hernia.....................................................................................................................................135

Incisional Hernia.....................................................................................................................................136

Spigelian Hernia......................................................................................................................................136

6

Acute GI Hemorrhage 137.........................................................................................................................48 פרק

137........................................................................................................1164דימום ממערכת עיכול עליונה עמ

Specific Causes Of upper GI Hemmorhage.................................................................................................138

Bleeding related to portal Hypertension 139.....................................................................................1170 עמ

140........................................................................................................1173דימום מערכת עיכול תחתונה עמ

Obscure Bleeding........................................................................................................................................141

Stomach 143............................................................................................................................................49 פרק

Duodenal Ulcer 143............................................................................................................................1193 עמ

Gastric Ulcers 145...............................................................................................................................1198 עמ

Zollinger Ellison Syndrome.......................................................................................................................147

PostGastrectomy Syndromes 148........................................................................................................1202 עמ

Dumping Syndrome.................................................................................................................................148

Gastric Cancer 149..............................................................................................................................1204 עמ

Gastric Lymphoma 151.......................................................................................................................1218 עמ

MALT Lymphomas 152........................................................................................................................1219 עמ

Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST 152.........................................................................................1220 עמ

Mallory-Wiess Tear 153......................................................................................................................1222 עמ

Bezoars 153.......................................................................................................................................1224 עמ

Small Intestine 155...................................................................................................................................50 פרק

Obstruction 155.................................................................................................................................1236 עמ

Mangment of specific Problems 157....................................................................................................1243 עמ

Reccurent intestinal obstruction...............................................................................................................157

Acute post operative obstruction.............................................................................................................157

Ileus.......................................................................................................................................................158

Crohns Disease Small Bowl 159............................................................................................................1244 עמ

161......................................................................................................................................בעיות ספציפיות

Acute ileitis161................................................................................................. – שאינו חודר ולא סטריקטורי

Stricturing Disease..................................................................................................................................161

Penetrating Disease.................................................................................................................................161

Perforation.............................................................................................................................................162

G.I Bleeding............................................................................................................................................162

Urologic Complications............................................................................................................................162

Cnacer....................................................................................................................................................162

Colorectal Disease...................................................................................................................................162

7

Perianal Disease......................................................................................................................................163

Duodenal Disease....................................................................................................................................163

Devirticular Disease 164......................................................................................................................1264 עמ

Duodenal Diverticula...............................................................................................................................164

Meckels Diverticulum..............................................................................................................................164

Small Bowel Fistulas................................................................................................................................165

Malignant Neoplasms 166...................................................................................................................1258 עמ

Carcinoid Tumors....................................................................................................................................166

The Appendix 169.....................................................................................................................................51 פרק

Perforated Apependics............................................................................................................................170

Appendical Abscess.................................................................................................................................171

Normal appering Appendix......................................................................................................................171

Treatment Algorithem172.............................................................................................סיכום טיפולי של הכל

Outcome................................................................................................................................................172

Neoplasms..............................................................................................................................................172

Colon and rectum 174..............................................................................................................................52 פרק

Bowel Preparation before surgery............................................................................................................174

Diverticular Disease 174......................................................................................................................1309 עמ

Diverticulitis 174................................................................................................................................1310 עמ

Uncomplicated Diverticulitis........................................................................................................................175

Complicated Diverticulitis............................................................................................................................175

Abscess..................................................................................................................................................175

Fistula....................................................................................................................................................175

Generalized Peritonitis 176..............................................................................................................1313 עמ

Obstruction............................................................................................................................................176

Colonic Volvulus 177..............................................................................................................................1314 עמ

Large bowel obstruction and pseudo-obstruction 178...............................................................................1317 עמ

Mechanical obstruction Dynamic –...............................................................................................................178

Pseudo obstruction – adynamic...................................................................................................................179

Inflammatory bowel disease181..............................................................................................................1319 עמ

Ulcerative colitis.........................................................................................................................................181

Fulminant colitis and toxic megacolon 181........................................................................................1324 עמ

Massive Bleeding....................................................................................................................................182

Intractability...........................................................................................................................................182

8

Dysplasia or carcinoma............................................................................................................................182

Surgical Procedures 182..................................................................................................................1325 עמ

Crohns colitis 183...............................................................................................................................1330 עמ

Intractability...........................................................................................................................................183

Intestinal obstruction..............................................................................................................................183

Intra-abdominal abcess...........................................................................................................................184

Fistulas...................................................................................................................................................184

Fulminant colitis and toxic megacolon......................................................................................................184

Massive bleeding....................................................................................................................................185

Cancer....................................................................................................................................................185

Extracolonic manifestations.....................................................................................................................185

Growth retatdation.................................................................................................................................185

Surgical proceduers.................................................................................................................................186

Colonic Ischemia 187..........................................................................................................................1335 עמ

Neoplasia 189........................................................................................................................................1337 עמ

Adenoma Carcinoma Sequence 189.................................................................................................1341 עמ

Colorectal Polyps 189......................................................................................................................1342 עמ

Hereditary Cancer Syndromes 191...................................................................................................1345 עמ

Sporadic Colon Cancer 193..............................................................................................................1350 עמ

Rectal cancer 196............................................................................................................................1356 עמ

Anus 199.................................................................................................................................................53 פרק

Diagnostic evaluatiion of the anus................................................................................................................199

Prolapse of the Rectum 199................................................................................................................1385 עמ

Hemorrhoids 200...............................................................................................................................1387 עמ

Anal Fissures 202................................................................................................................................1391 עמ

Anorectal Suppuration 203............................................................................... – מקרי היווצרות מוגלה1392 עמ

Abscess..................................................................................................................................................203

Malignant Anal Canal Neoplasms 204...................................................................................................1405 עמ

The Liver 205...........................................................................................................................................54 פרק

Pyogenic Abscess 205.........................................................................................................................1440 עמ

Amebic Abscess 207...........................................................................................................................1445 עמ

Hydatid Cyst 209................................................................................................................................1447 עמ

Neoplasmsm..................................................................................................................................................211

Solid Benign Neoplasms..............................................................................................................................211

9

Liver Cell Adenoma 211...................................................................................................................1451 עמ

Focal Nodular Hyperplasia – FNH 211...................................................................................................1451 עמ

Hemangioma 212...............................................................................................................................1452 עמ

Primary Solid Malignant Neoplasms (HCC) 213......................................................................................1453 עמ

Metastatic Tumors 215.......................................................................................................................1459 עמ

Colorectal metastases.............................................................................................................................215

Neuroendocrine Metastases 215......................................................................................................1463 עמ

Biliary System 216....................................................................................................................................55 פרק

General Considiration in Biliary Tree Pathophysiology 216.....................................................................1480 עמ

Imaging Studys...........................................................................................................................................216

Hepatic Iminodiacetic Acid scan – HIDA.....................................................................................................216

Percutaneous Transhepatic Cholangiography – PTC...................................................................................216

EUS –Endoscopic Ultrasound....................................................................................................................217

Calculous Biliary Disease 217...............................................................................................................1485 עמ

Chronic Cholecystitis 217....................................................................................................................1486 עמ

Acute Calculous Cholecystitis 218........................................................................................................1487 עמ

Choledocholithiasis 219......................................................................................................................1488 עמ

Postcholecystectomy Syndromes 220...................................................................................................1494 עמ

Bile Duct injury.......................................................................................................................................220

Lost Stones.............................................................................................................................................222

Retained Biliary Stones............................................................................................................................222

Biliary Leak.............................................................................................................................................223

Gallstone Ileus........................................................................................................................................223

Acute Cholangitis....................................................................................................................................224

Noncalculous Biliary Disease225..........................................................................................................1501 עמ

Acute Acalculous Cholecystitis..................................................................................................................225

Gallblader Cancer 226.........................................................................................................................1507 עמ

Patients with incidental findings – Gall bladder polyp.................................................................................226

Gallblader Cancer Following Cholecystectomy...........................................................................................226

Patients suspected of having gallblader cancer preoperativley....................................................................226

Bile Duct Cancer 227...........................................................................................................................1508 עמ

Exocrine Pancreas 229..............................................................................................................................56 פרק

Acute Pancreatitis 229........................................................................................................................1519 עמ

Sterie and infected peripancreatic fliud collectionss 232....................................................................1524 עמ

10

Pancreatic Necrosis and infected Necrosis.................................................................................................232

Pancreatic Pseudocyst.............................................................................................................................233

Pancreatic Ascites and pancreatopleural fistula.........................................................................................233

Cystic Neoplasms of the Pancreas 234..................................................................................................1531 עמ

Mucinous Cystic Neoplasm 234........................................................................................................1531 עמ

Serous Cystic Neoplasm 235............................................................................................................1532 עמ

Itraductal Papillary mucinous Neoplsam 235.....................................................................................1533 עמ

Adenocarcinoma of the exocrine Pancreas 235.....................................................................................1535 עמ

The Spleen 237........................................................................................................................................57 פרק

Benign Hematologic Conditions 237.....................................................................................................1550 עמ

ITP.........................................................................................................................................................237

Miscellaneous Benign Conditions 238..................................................................................................1555 עמ

Splenic Cysts...........................................................................................................................................238

Splenic Abcess 239..........................................................................................................................1555 עמ

Lung,Chest wall,pleura And Mediastinum 240............................................................................................58 פרק

Lung Cancer 240.................................................................................................................................1573 עמ

Local Therapy for early stage NSCLC 240...........................................................................................1581 עמ

Pulmonary Infections 241....................................................................................................................1586 עמ

Bronchiectasis.........................................................................................................................................241

Lung Abscess..........................................................................................................................................241

Pleura 242.........................................................................................................................................1595 עמ

Pleural Effusions.....................................................................................................................................242

Empyema...............................................................................................................................................242

Pneumothorax 243.........................................................................................................................1599 עמ

Acquired Heart Disease – Coronary Insufficiency 244..................................................................................60 פרק

Indications For Coronary Artery Revascularization 244..........................................................................1656 עמ

ST-Segment Elevation myocardial infarction – Acute myocardial infarction 244.......................................1658 עמ

Role of coronary artey bypass grafting......................................................................................................244

Preoperative Evaluation...........................................................................................................................244

Post Operative Care 245.....................................................................................................................1666 עמ

Tamponade............................................................................................................................................245

Post operative Bleeding...........................................................................................................................245

Mitral Regurgitation 246.....................................................................................................................1673 עמ

Acquired Heart Disease – Valvular 247.......................................................................................................61 פרק

11

Aortic Insufficiency (Regurgitation) 247................................................................................................1688 עמ

Pediatric Surgery............................................................................................................................................248

Neck Lesions 248...................................................................................................................................1831 עמ

Cystic Hygroma 248............................................................................................................................1832 עמ

Thyroglossal Duct Cyst 248..................................................................................................................1832 עמ

Branchial Cleft Remnanats 248............................................................................................................1833 עמ

Torticollis 249....................................................................................................................................1833 עמ

Congenital Diaphragmatic Hernia CDH 249...............................................................................................1834 עמ

Esophageal Atresia and TEF – Tracheoesophageal Fistula 250....................................................................1837 עמ

Gastroesophageal Reflux- GER 251..........................................................................................................1839 עמ

Hypertrophic Pyloric Stenosis 252...........................................................................................................1841 עמ

Duodenal Atresia 253.............................................................................................................................1841 עמ

Intestinal Malrotation and Midgut Volvulus 253.......................................................................................1843 עמ

Necrotizing Enterocolitis 255...................................................................................................................1844 עמ

Meconium Ileus 256...............................................................................................................................1846 עמ

Meconium Plug Syndrome 257................................................................................................................1848 עמ

Hirschsprungs Disease 257......................................................................................................................1848 עמ

Anorectal Malformation 258...................................................................................................................1849 עמ

Intussusception 261...............................................................................................................................1851 עמ

Meckels Diverticulum 262.......................................................................................................................1851 עמ

Trauma 263...........................................................................................................................................1867 עמ

Treatment of solid Organ Injuries.............................................................................................................263

Abdominal Wall Defects 264...................................................................................................................1854 עמ

Omphalocele..............................................................................................................................................264

Gastroschisis..............................................................................................................................................264

Hernias 265...........................................................................................................................................1856 עמ

Inguinal Hernia...........................................................................................................................................265

Hernia Umbilical.........................................................................................................................................265

Genitourinary Tract Conditions 266.........................................................................................................1857 עמ

Cryptorchidism...........................................................................................................................................266

Testicular Torsion.......................................................................................................................................267

Solid Tumors of Childhood 268................................................................................................................1859 עמ

Neuroblastoma...........................................................................................................................................268

Wilms Tumor..............................................................................................................................................269

12

Congenital Heart Disease 270....................................................................................................................59 פרק

Patent ductus arteriosus 270...............................................................................................................1617 עמ

Atrial Septal Defect 270......................................................................................................................1618 עמ

The Aorta 271..........................................................................................................................................62 פרק

Aneurysmal Disease 271.....................................................................................................................1697 עמ

Aortic Dissection 272..........................................................................................................................1718 עמ

Peripheral Arterial Occlusive Disease 275...................................................................................................63 פרק

Peripharal Artery Aneurysms 276.....................................................................................................1755 עמ

Carotid Artery disease 277..................................................................................................................1763 עמ

Deep Venous Thrombosis 279...................................................................................................................65 פרק

Venous Insufficiency 279.....................................................................................................................1803 עמ

Primary Venous Insufficiency...................................................................................................................279

Lower Extremity DVT 280....................................................................................................................1812 עמ

Upper Extremity DVT 280....................................................................................................................1816 עמ

Plastic Surgery 282...................................................................................................................................69 פרק

Skin Graft 1916...........................................................................................................................................282

Skin Flap Surgery 284.........................................................................................................................1917 עמ

Pediatric Plastic Surgery 285................................................................................................................1923 עמ

Cleft Lip Palate 285.........................................................................................................................1923 עמ

Pressure Sores 286.............................................................................................................................1943 עמ

Stages Of pressure Ulcers........................................................................................................................286

Urologic Surgery 287................................................................................................................................73 פרק

Benign Prostatic Hyperplasia and Bladder Outlet + Urethral obstruction 287...........................................2054 עמ

Urolithiasis 288..................................................................................................................................2057 עמ

Urologic Trauma 289..........................................................................................................................2059 עמ

Genital Injuries 289.........................................................................................................................2066 עמ

Urologic Oncology 290........................................................................................................................2070 עמ

Renal tumors..........................................................................................................................................290

Urothelial Cancer 291......................................................................................................................2073 עמ

Prostate Cancer 293........................................................................................................................2074 עמ

Testicular Cancer 294......................................................................................................................2075 עמ

Apleys 3RD Edition..........................................................................................................................296אורטופדיה

Peripheral Nerve injuries 296................................................................................................................109 עמ

Nerve injuries the lower limb 297.......................................................................................................118 עמ

13

Long Thoracic Nerve 298...................................................................................................................115 עמ

Neurosergery 299................................................................................................ סאביסטון + אפלי1897 עמ

Rheumatic Disorders 300............................................................................................................................26 עמ

Osteoarthritis 301......................................................................................................................................41 עמ

Osteoporosis 302.......................................................................................................................................59 עמ

Age related OP...........................................................................................................................................302

Secondary OP.............................................................................................................................................302

The Back 304...........................................................................................................................................185 עמ

Scoliosis 304........................................................................................................................................189 עמ

Spinal Stenosis............................................................................................................................................304

Fractuers and Joint Injuries 307................................................................................................................:266 עמ

Indications For internal fixation 307..................................................................................................:286 עמ

Indications For External Fixation 307.................................................................................................:288 עמ

Open Fractuers 308...........................................................................................................................289 עמ

Injuries of the shoulder and upper arm 309................................................................................................303 עמ

Fracture of the clavicle................................................................................................................................309

Fracture of the Scapula...............................................................................................................................309

Acromioclavicular Joint Injuries....................................................................................................................310

The Shoulder..................................................................................................................................................311

Chronic Tendinitis (impingment syndrome) 311......................................................................................145 עמ

Dislocation of the Shoulder..........................................................................................................................311

Anterior Dislocation................................................................................................................................311

Posterior Disslocation..............................................................................................................................312

Fracture of the proximal Humerus............................................................................................................312

Fracture of the shaft of the humerus........................................................................................................313

Fractuers of the distal Humerus in Children...............................................................................................314

Supracondylar fracture............................................................................................................................314

Fracture of the distal humerus in adults....................................................................................................314

Injuries of the elbow and forearm 315...................................................................................................317 עמ

Dislocation of the elbow..........................................................................................................................315

Fracture of the radius and ulna.................................................................................................................315

The Elbow 316.....................................................................................................................................155 עמ

Tennis Elbow and Golfers Elbow...............................................................................................................316

The Wrist 317..........................................................................................................................................158 עמ

14

De quervains disease..................................................................................................................................317

Carpal Tunnel Syndrome.............................................................................................................................317

Injuries of the Hip and Femur 318.............................................................................................................361 עמ

Perthes Disease 318.............................................................................................................................211 עמ

Slipped Upper Femoral Epiphysis.................................................................................................................318

Pyogenic Arthritis.......................................................................................................................................319

Fracture of the femoral Neck.......................................................................................................................320

Femoral Shaft Fractuers..............................................................................................................................321

The Knee 323...........................................................................................................................................220 עמ

Meniscal Tears...........................................................................................................................................323

מידע כללי לגבי הקובץ:

חומר ששואלים עליו בבחינות גמר כירורגיה.אדוםכל מה שמסומן ב = ראש של פרק.צהובכל מה שב 2013 ספרים מבחני גמר :

oSabiston 19.כירורגיה

oATLS 9.כירורגיה טראומה –

oApplys 3.אורטופדיה –

ישנן סתירות מידע בחלקים של הטראומה בין סביסטון לביןATLSלפי הפקולטה שלנו )ב"ש( מה . .ATLSשקובע למבחני גמר בטראומה =

15

Metabolism in surgical Patients 6 פרק

Parentral Nutriton 137 עמ מתן של נוטריאנטים דרךIV.ועקיפה של מערכת העיכול כאשר יש צורך במתן לטווח ארוך של הזנה היפראוסמולרית, ניתןTotal PN (TPN) דרך Central line..ניתן להשתמש בוריד פריפרי לתת הזנה בעלת אוסמולריות נמוכה לזמנים קצרים היום השימוש שלPN הוא לחולים אשר נמצאים ב CIל EN.)הזנה אנטרלית( לפני התחלה בשימוש בPNיש לוודא יציבות המודינאמית של החולה ויכולתו לקבל מנות רבות של

נוזלים. חולים בהם יש להיזהר בשימוש בPN:

oCHF.o.מחלות ריאהo.סוכרתo.מחלות מטבוליות

מתן של PN חיוני לחוסר פעילות חלקי או מלא של מערכת ה GI :כגון o.חסימת מעייםo.אנטריטיסo.פיסטולהo.תסמונת המעי הקצרo.טוקסיות עקב טיפול כימותרפי

חולים קריטיים המועמדים ל PN :צריכים לעמוד בתנאים הבאים o קונטראאינדיקציה לEN:

.אילאוס דימום אקוטי מהGI..חסימת מעי

o.יציבות המודינאמית מצבים בהם השימוש ב PN :מוטל בספק

o.מחלת קרוהןo מחלתUC.o.אנרוקסיה נרבוזהo.ניתוח קרדיאלי מתוכנןo.תמיכה נשימתית לטווח ארוך

בחולים המשתמשים בPNבזמן טיפול כימותרפי או רדיותרפיה, ישנה עלייה בזיהומים, סיבוכים ותחלואה.

16

Wound Healing 7 פרק

Tissue injury and response 151 עמכללי:פצע אקוטי – התיקון שלו ע"י הגוף הינו בשיטה סיסטמתית ובתזמון כדי להביא לרסטורציה של

הרקמה ופונקצוינליות.פצע כרוני – אינו מגיע לרסטורציה ולפעילות פונקציונלית אינטגרטיבית אלא נשאר בשלב הדלקתי

ואינו ממשיך לסגירה.

Wound Healing Phasesכללי: שלבים לריפוי של פצע:3ישנם

o.דלקתo.פרוליפרציהo.מטורציה

.שלשת השלבים הללו מתרחשים במקביל ויכולים לחפוף אחד עם השני

Inflamation Phase:כללי – המטרה היא להקטין את הנזק ולעצורישנו המוסטאזיס ודלקתבתגובה הראשונית לפגיעה ברקמה ,

את הדימום ע"י סגירה של הרקמה והסרה של רקמה נקרוטית.:השלב האינפלמטורי מאופין ע"י

o.עלייה בחדירות של כלי הדםo.מיגרציה של תאיםo.הפרשה של ציטוקיניםo.אקטיבציה של תאים

Hemostasis and Inflammation:סדר הדברים שמתרחשים לאחר פגיעה ברקמה

וזוקונסטריקציה של כלי הדם – עקב פגיעה בכלי הדם..1וזודילטציה של כלי הדם – ועלייה בחדירות של כלי הדם..2

17

הגעה של אריתרוציטים וטסיות לאיזור הפגוע – וסתימה של האיזור..3PMN שחרור היסטמין וסרוטונין גורם לעלייה בחדירות של כלי הדם.והגעה של נויטרופילים לאזור

Macrophagesהינו התא היחיד שבאמת הכרחי לתהליך ריפוי הפצע, זאת בגלל שגורם להפרשה של ציטוקינים

והתחלת גירוי של תהליך ריפוי הפצע.

Proliferative Phaseכללי:.לאחר השלב האקוטי של המוסטאזיס ודלקת.מניחים את התשתית לבניה ותיקון של הרקמה – דרך אנגיוגנסיס, פיברופלזיה ואפיתליזציה

Epitheliazationכללי:.האפידרמיס משמש כמחסום פיזי המונע איבוד נוזלים וחדירה של בקטריות.ראפיתליזציה מתחיל מס' שעות לאחר פגיעה ברקמה

Abnormal Wound Healing 164 עמ

Hypertrophic Scars and Keloids כללי:

18

שני המצבים הינם צלקות פרולפרטיביות אשר מאופינות עי יצור עודף של קולגן לעומת הסרה של קולגן.

בשניהם יש רקמת קולגן אשר הינה מתוחה ומסודרת בצורה אחידה לאפידרמיס, בניגוד לרקמת קולגן תקינה שבה הסידור הוא רנדומלי.

Keloids: .צלקות אשר גדלות מעבר לגבולות הטבעיים של הפצע, ובדכ אינן עוברות ריגרסיה עם הזמן,במרכז הקלואיד ישנו מיעוט בתאים לעומת היפרטרופי בו יש אגרגטים של תאי פיברובלסטים, קולגן

וכלי דם..נמצאות יותר באנשים עם עור כהה.בעלות פרדיספוזיציה גנטיתמיקום :

o.מעל הקלוי קולותo – גב/ חזהTrunk.o.גפיים עליונותo.פנים

.לא ניתן למנוע אותן ובדכ אינן מגיבות לטיפול רפואי כירורגי

Hypertrophic Scars::מיקום

o.אוזנייםo.חזה אנטריוריo.כתפיים

.צלקות מוגבהות אשר נשארות בגבולות הפצע המקורי ובדכ עוברות ריגרסיה ספונטנית ניתנות למניעה – נגרמות עי דלקת לאורך זמן וחוסר בResurfing.)כמו בכוויות( .טיפול בצלקות אלו הינו קל יותר

Chronic Nonhealing Woundsכללי: חודשים.3פצעים אשר לא הגיעו לשלבים תקינים של החלמה תוך באופן כרוני ישנה דלקת תמידית אשר מנסה להתרפא, אך ישנו מאזן בין ייצור קולגן לבין פירוק קולגן

אשר במצב כרוני נוטה לפירוק קולגן ובכך חוסר ריפוי. פצעים אשר נמצאים בתהליך דלקתי כרוני ואינם נסגרים, הם בעלי סיכון להתפתח לSCC.

:זיהום.הסיבה הכי נפוצה לעיכוב בתהליך ריפוי הפצע 10אם רמת החיידקים מעלX5.או שיש סטרפטוקוקים בטא המוליטים – לא יהיה ריפוי של הפצע .טיפול – מתן אנטיביוטיקה

:היפוקסיה.חמצן הינו הכרחי ליצירה של קולגן

סוכרת:.פוגעת בתהליך ריפוי הפצע בכל השלבים.מחלה וסקולרית שגורמת לירידה בחימצון.ירידה בפרפוזיה.נטייה לטראומות חוזרות עקב נוירופתיה סוכרתית.תגובה דלקתית מוגברת.הקולגן שנוצר הינו חלש יותר מהקולגן הרגיל

Ionizing Radiation:.פוגע בתאי אפיתל וגורם לאטרופיה, פיברוזיס ואיחור בריפוי הפצע.אין אנגיוגנסיס.תאים המתחלקים מהר נמצאים בסיכון הרב ביותר – פיברובלסטים, קרטנוציטים

גיל מבוגר:.ככל שעולה הגיל זמן הריפוי ארוך יותר.הקולגן פחות חזק

תת-תזונה:

19

.קטבוליזים של חלבון – יכול לגרום לעיכוב בריפוי פצע < 2.0היפואלבומינמיה g/dL.:חוסר ויטמינים

o חוסר בויטמיןC מג ליום.10 חודשים של חוסר( – הפיך ע"י מתן 3 )פגיעה בריפוי לאחרo חוסר בויטמיןA.פוגע בשפעול המונוציטים והשמה של פיברינוגן – o חוסר בויטמיןK פוגע בייצור חומרי 10,9,7,2 – פוגע בייצור של פקטורים Prothrombin.

:חוסר במינרליםoחוסר באבץ – בעיקר בחולים עם כוויות גדולות, טראומה נרחבת, צירוזיס כבדי, מלבד זאת די

נדיר.o.אנמיה מחוסר ברזל - עוד לא ידוע ונמצא בדיון

תרופות::תרופות אשר מונעות ריפוי פצע

oDoxxrubicin.)אדראמיצין( – o.ציקלופוספמידo( מטורטר קסטMTX.)o.טאמוקסיפןo סטרואידים – ניתן להפוך ע"י מתן ויטמיןA.

Principles of preoperative and operative surgery 11 פרק

Preoperative Evaluation:כללי :ההערכה ניתנת בהתאם לפרוצדורה ולסיכון הכרוך בהLow,Medium,High,טכניקת ההרדמה ,

הטיפול לאחר הניתוח והמסגרת הרפואית. :לכל החולים יש לבצע סטרטפיקציה של סיכון לפיASA קטגוריות 5 בעל :

חולה בריא ונורמלי..1מטופל עם מחלה סיסטמית קלה..2מטופל עם מחלה סיסטמית קשה אשר מגבילה בתפקוד, אך לא משתקת..3מטופל עם מחלה משתקת אשר מהווה סכנה ממשית קבועה לחיים..4 שעות הבאות עם או בלי ניתוח.24מטופל מורבידי שאינו מצופה לשרוד את .5

מוסיפים את האותE.אם מדובר בניתוח חירום

(:212טבלה שמסכמת את הבדיקות הכלליות שיש לבצע לפני כל ניתוח )ע'

20

Cardiovascular Systemכללי:

תרשים המראה את הגישה בשלבים להערכה קרדיאלית של חולה לפני ניתוח שאינו לבבי:

21

חולים אשר עברו צינתור אלקטיביPCI שבועות )אם כי6 – 4 פלוס סטנט צריכים לדחות את הניתוח ל ניתן לקצר את הדחייה כתלות בסוג הסטנט האם הוא מצופה או לא(.

טיפול אופטימלי לניתוח כירורגי לאחר MI : o.תלוי בסוג האירוע והסיכון של החולה לאיסכמיהo ימים( או 7כל חולה יכול לעבור הערכה לאחר אוטם בין אם הוא אקוטי )עד Recent MI (7 –

30).o שבועות לאחר אוטם.6 – 4ההמלצות הכלליות הן לחכות

:מתן של בטא בלוקר לפני ניתוח o.אלו הלוקחים בטא בלוקר בלי שום קשר לניתוח, יש להמשיך להם את הטיפול בוo.אלו שבקבוצה של סיכון גבוה )יותר מגורם סיכון אחד( יש לתת בטא בלוקרo.אלו שבקבוצה של סיכון נמוך אינם צריכים לקבל טיפול מקדים בבטא בלוקר

:הערכה של היכולת הקרדיופולמונרית של החולים o 4בודקים את היכולת של החולה לעלות שני גרמי מדרגות = ערך ל METs .o.נותן הערכה טובה לתמותה בניתוחים טורקלים

22

Pulmonary Systemכללי:בדכ מבצעים הערכה לניתוחים של בית החזה ואבדומינאלים עליונים, אין צורך בהערכה בניתוחים של

הגפיים ואבדומינאלים תחתונים.:למי נבצע הערכה ריאתית

o.אלו העוברים ריסקציות של הריאהo.ניתוחים טורקלים הדורשים הנשמה של ריאה אחתo ניתוחים אבדומינאלים עליונים וטורקלים.60אנשים מעל גיל + o.כאלו עם מחלה בסיסית קשהo.מעשניםo.בעלי סימפטומים ריאתיים

:בדיקות שיש לבצע oFEV1.oDLCO.o בעליFEV1( או 0.8 מתחת ל )מהמצופה הינם בעלי סיכון מוגבר לסיבוכים30% ליטר לשנייה

ריאתיים וסיבוכים לאחר ניתוח.:גורמי סיכון כלליים אשר מעלים את הסיכון לסיבוכי ריאה לאחר ניתוח

o.גיל מבוגרo.אלבומין נמוךo.אדם שהינו נתמךo.איבוד משקלoObesity.

: גורמי סיכון ספציפים oCOPD.o.עישוןo.יצירה של ליחה לפני הניתוחo.דלקת ריאותo.דיספניאהoOSA.

:התערבות לפני ניתוח אשר עשויה להוריד את הסיבוכים לאחר ניתוח o חודשים לפני הניתוח המתוכנן.2הפסקת עישון – לפחות o.טיפול בברונכודיאליטוריםo.טיפול אנטיביוטי לזיהוםo.טיפול בסטרואידים לאסמטייםo פעמים ביום3 שעה – 1 מייל בפחות מ3פעילות גופנית – ללכת

23

Renal System

כללי: מג' הינו גורם סיכון בלתי תלוי לסיבוכים לבבים.2קריאנטין מעל

: Renal dysfunction אבחון שיש לבצע לחולים אם א.ק.ג.בדיקת כימיהCBC..אם בבדיקה הגופנית יש חשד לכשל לבבי – יש לבצע צילום חזה

טיפול כללי:.אין סיבה לבצע בדיקות שתן או אלקטרוליטים בשתן – חולים אשר יש להם אנמיה לפני הניתוח ניתן לתתEPO. 15ביקרבונט ניתן לתת כאשר יש חמצת מטבולית אשר לא נגרמה על רקע היפופרפוזיה; מתחת ל

Meq..בהיפונתרמיה מטפלים בעזרת הגבלת שתיה, אם כי בד"כ חולים אלו יצטרכו דיאליזה לפני הניתוחESRD.צריכים לעבור דיאליזה לפני הניתוח –

Hepatobiliary Systemכללי:חולה עם צירוזיס יכול לעבור הערכה לפי

Child Pughמגדיר סיכון ניתוחי לפי מדידה : מימתPTשל אלבומין, בילירובין,

ואנצפלופתיה. נתונים מראים שחולים עםChild –A,B,Cבעלי

אחוז בזמן10,31,76סיכון לתמותה של ניתוחים אבדומינאלים.

גורמים נוספים אשר מעידים על סיכון לתמותה מניתוח:

o הערכה שלPT שניות.3- מעל oPT שרפרקטורי לטיפול בויטמין K.o

זיהום.o.ניתוח חירום

24

Hematologic System:אנמיה

.יש לבצע בדיקות מעבדה כולל מאגרי ברזלרוב החולים הבריאים יכולים לסבול רמת

6 גר', כאשר אם מתחת ל 6-7המוגלובין של בין גר' יש לתת מנת עירוי דם.

קואגולופטיה:.אין לבצע בדיקות קואגולציה באופן רוטיניבחולים עם רקע אשר מרמז לקואגלופטיה יש

לבצע בדיקות דם לקואגולציה.כמו כן נבצע בדיקות קואגולציה אם יש חשד

לדימום ממושך בניתוח.טרומבוציטופניה:

חולים עם טרומבוציטופניה יכולים להיות בעלי דפקט איכותי או כמותי.

דפקטים איכותים יגיבו לטיפול בבעיה אשר גרמה להם.

דפקטים של כמות ניתן לתקן עי מתן עירוי טסיותאך רק כאשר רמת הטסיות יורדת מתחת ל באדם אשר נמצא בסיכון לדימום.50,000

אנטיקואגולציה:הטיפול בחולים המקבלים אנטיקואגולציה:

חולים אשר מקבלים אנטיקואגולציה בבית יקבלו היפוך של האנטיקואגולציה ויבצעו גישור ע"י מתן של LMWH.

מינונים לפני הניתוח בכדי לאפשר ל 5קומדין – אלו הלוקחים קומדין יש לעצור את התרופה INR .3- 2 בהנחה שנשמר ב 1.5לרדת לרמה של

טיפול אנטיקואגולנטי לאחר ניתוח:קומדין – ניתן להתחיל באותו יום או ביום למחרת לאחר כל סוגי הניתוחים, למעט אלו שבעלי סיכון

מוגבר לדימום.אינדיקציות ספציפיות למתן אנטיקואגולציה לאחר ניתוח:

: חולים אשר הינם בסיכון מוגבר לאירוע טרומבואמבולי o.טרומבואמבוליזים ורידי לאחרונהo ,שבץTIA.לאחרונה o .מחלה מסתמית לבבית + גורמי סיכון לאירוע מוחיo.אמבוליזים מוחי אקוטי

:צריכים לקבל גישור תרופתי כל עוד הם לא מקבלים קומדין כגוןo– טיפול תרפויטיLMWH.או מתן לפני הניתוח של הפרין

אלו המקבלים באופן קבועLMWH שעות לפני הניתוח ולהתחיל20-24 – יש לתת את המנה האחרונה ש' שעות לאחר הניתוח.12-24אותה שוב

ש'12-24 שעות לפני הניתוח ולהתחיל שוב 6אלו המקבלים טיפול בהפרין – יש לעצור את הטיפול בו לאחר הניתוח.

חולים בעלי סיכון גבוהה לדמם: לאחר ניתוח צריכים לקבלLMWHפרופילקטי ואז לעבור לרמות התרפויוטיות.

25

DVT פרופילקסיס ל-Low risk - < ללא גורמי סיכון שעובר ניתוח קטן לא צריך שום דבר, מלבד מוביליזציה40 חולה .

Moderate risk הפרין/קלקסן, גרביים אלסטיות, או - intermittent pneumatic compression – IPC.

oMinor surgery in patients with additional risk factors.

oNonmajor surgery in patients 40-60 yr with no additional risk factors.

oMajor surgery in patients <40 yr with no additional risk factors.

High risk - הפרין/קלקסן או IPC.

oNonmajor surgery in patients >60 yr or with additional risk factors.

oMajor surgery in patients >40 yr or with additional risk factors.

Highest risk oMajor surgery in patients >40 yr plus previous VTE, cancer, or molecular hypercoagulable

state.

oHip or knee arthroplasty, hip fracture surgery.

oMajor trauma.

oSpinal cord injury.

26

Obesity 226 עמכללי: ישנה עלייה גבוהה בתמותה בניתוחים עםSevere Obesity = BMI<40 או BMI<35 + comorbiditis.:המטרה לפני הניתוח הינו לזהות גורמי סיכון

o.יל"דo.יל"ד ריאתיoLVH.oCHF.o.מחלה לבבית איסכמית

חולים עם אחד מגורמי סיכון הללו + השמנה.מקבלים בטא בלוקר לפני ניתוח לשמירה על הלב או יותר גורמי סיכון 2חולים בעלי .עוברים בדיקה לבבית שאינה פולשנית Obestiy :הינו בפני עצמו גורם סיכון ל

o.זיהום פצע ניתוחי לאחר ניתוחo הסיכון לזיהום פוסט ניתוחי קטן יותר בחולים עםLAP.o גורם סיכון עצמאי לPE ו DVT.ולכן יש לתת פרופילקסיס

27

Antibiiotic Prophylaxis 226 עמכללי:

ניתן על מנת למנוע זיהום בפצע..תלוי סוג ניתוח והפתוגנים שימצאו בניתוח

קלסיפיקציית ניתוחים ומתן של אנטיביוטיקה:Class 1 - clean , 2.1% סיכון לזיהום

o.אין צורך באנטיביוטיקה פרופילקטית, מלבד מקרים בהם יש הכנסת פרוטזות או חיתוך בעצם

Class 2 - Clean-contaminated , ניתוח רגיל שלGI)סיכון. או של מערכת הנשימה )ללא שפיכת תוכן 3.3%לזיהום

o.מנה אחת של אנטיביוטיקה שעה לפני הניתוח. במקרים של ניתוח בטני בד"כ צפזולין

Class 3 - contaminated שפיכת תוכן ,GI-פצע טראומה טרי, כניסה ל ,GUאו למרה בנוכחות שתן או סיכוי לזיהום.6.4%. מרה מזוהמת וכן ניתוחי בטן דחופים כמו אפנדיציטיס

o .הכנה מכנית של הבטן וכיסוי אירובי+אנאירובי

Class 4 : Dirty and infected בנוכחות זיהום חיידקי ממש, מוגלה, צואה או רקמה טראומטית לא , סיכוי לזיהום.7.1%ואיבילית.

o.אירובי+אנאירובי, המשך אנטיביוטיקה לאחר הניתוח

Preoperative Fastingכללים:

.ניתן לבצע הגבלה של נוזלים עד למספר שעות לפני הניתוח:במבוגרים

o שעות לפני הניתוח.6הפסקה של מוצקים o שעות לפני הניתוח.2הפסקה של נוזלים צלולים

28

Surgical Complications 13 פרק

Surgical Wound Complications

Seromaכללי:.הצטברות של שומן נוזלי, סרום ונוזל לימפטי מתחת לחתך.הנוזל בדכ צלול, צהוב וויסקוזי ונמצא באזור הסאבקוטנאי של העורהסיבוך השפיר ביותר לאחר ניתוחים וצפוי בעיקר לאחר ניתוחים עם פלאפים גדולים של עור )ניתוחי

שד, הרניות ועוד(.:קליניקה

.נפיחות מקומית-לוקלאלית, מוגדרת היטב.נוזל צלול יכול לצאת מפצע ניתוחי

:מניעה.השמה של נקזים מתחת לפלאפים

:טיפול ולאחר מכןתצטרך אספירציה סטריליתהוצאה מוקדמת של נקז - יכולה לגרום לסרומה ענקית אשר

תחבושת לוחצת.:סרומה החוזרת לאחר שני ניקוזים

o.יש לפתוח את אזור הניתוחo למלא את הפצע בגאזות המלאות בסליין בכדי לאפשר ריפוי ע"יSecondary initiation.

+ סרומהMESH: o.הטיפול המועדף הוא בחדר ניתוח ע"י ניקוז פתוח, סגירה של החתך והשמה של נקזיםo במקרה ואין ספסיס או צלוליטיס ויש זיהום מקומי ניתן להשאיר את הMESHולאחר שהדלקת

.MESHהמקומית תחלוף ניתן להוציא את ה o במקרה ויש ספסיס או צלוליטיס – יש להוציא את הMESH.

Hematoma 282 עמכללי:הצטברות אבנורמלית של דם בד"כ לאחר חתך ניתוחי באיזור סאבקוטנאי או בחלל הבטן בחלל שהינו

פוטנציאלי )לאחר הוצאת איבר(..יותר מטרידות מסרומות בגלל היכולת שלהן לעבור זיהום משני.המטומה קשור לבעיות של קרישה, חוסר בחומרי קרישה בגוף, המוסטאזיס לא תקין או קואגולופתיה

קליניקה:.בצוואר - המטומה גדולה יכולה לגרום לכשל נשימתי.רטרופריטוניאום – אליוס פארליטי, אנמיה, דימום מתמשך – בגפיים ובטןCompartment Syndrome.

בבדיקה פיזיקאלית:.רקמה מתנפחת לוקאלית בעלת צבע כחלחל.נפיחות יכולה להיות גדולה או קטנה.ניקוז יכול להוציא חומר שחור-אדום מהפצע

טיפול:.המטומה קטנה - אין צורך בטיפול והיא בד"כ תספג לבד: המטומה רטרופריטוניאלית

o:ניתן לעקוב אחר החולה לאחר תיקון של.פקטורי קרישה.מתן טסיות אם זמן הדימום מוארך.דזמופרסין לאלו עם כשל כלייתי FFP לאלו עם INR.גבוהה

:המטומה גדולה או שגדלה בצווארo.)יש לטפל דומה לרטרופריטוניאלית )תיקוניםo.יש לאבטח נתיב אויר – במקרה של חשד לכשל נשימתי

29

o.הוצאה של ההמטומה בחדר ניתוח

Surgical Site Infection 284 עמכללי: זיהום בפצע ניתוחי מהווה גורם סיכון להתפתחות שלIncisional Hernia.אשר דורשת טיפול ניתוחי מזיהומי בית החולים בקרב החולים הכירורגים.40%מהווה כ הסיכון לזיהום של פצע ניתוחי הינו בקורולציה עם סוג הניתוח שמבוצע ולכן ישנו סיווג של סיכון יחסי

.Clean, Clean Contaminated, Contamineted, Dirtyלפי האזור הניתוחי :

סיווג של הפצעים:.שיטחיים – עור ורקמה סאבקוטנאית.עמוקים – פציה ושרירOrgan Space.איברים פנימים, במידה והניתוח כלל חלק זה –

קליניקה: ימים לאחר ניתוח.6 -5זיהום בד"כ קורה 70 – 80 יום מהניתוח.30 % מכלל זיהומי הפצע הניתוחי מתרחשים עד Superficial + Deep SSI:

o.אריתמהo.רגישות למגעo.בצקתo.ניקוז חיצוני לפעמיםo.פצע רך או פלוקטואטיבי באיזור הזיהוםo.חום נמוךo.לויקוציטוזיס

:אינדיקציות לפצע מזוהם o?ניקוז חיצוני של חומר פלורלנטיo.הפצע נפתח באופן ספונטני וממנו יוצא חומר פלורלנטיo.מהפצע יוצא ניקוז של נוזל אשר הינו חיובי בתירבות לגרם חיובי או שליליo.הכירורג רואה אריתמה או ניקוזיות ופותח את הפצע לאחר שהגיע למסקנה שהינו מזוהם

30

:טיפול:מניעה

o יום לפני ניתוח.30מעשנים כבדים יש להימנע מעישון o.תיקון ערכי גלוקוז בסוכרתייםo יום לאלו אשר הינם בתת תזונה.14 – 7תמיכה תזונתית oObese.יש לנסות לדרבן אותם לרדת במשקל לפני הניתוח – o.אלו המטופלים בסטרואידים – יש לנסות להפסיק או להוריד מינוןo:ניתוחי מעיים

אלו ההולכים לניתוחים מאג'ורים של מע' העיכול מקבלים הכנה של המעי בצורה של LAVAGE.

לאחר מכן יקבלו אנטיביוטיקה אוראלית, במיוחד אלו ההולכים לניתוח של המעי הגס והמעי הדק.

הכנה של המעי מורידה את הסיכון לזיהום מContaminated ל Clean contaminated.o:מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית

:באינדיקציהClean Contaminatedחדירה למעי חלול, חולים ללא דלקת, סגירת פצע (

ראשוני..(.Contaminatedשפיכה של תוכן מעי חלול שאינו נשלט, דלקת, ניתוחי (

טראומה..(.Clean:

o.מוטל בספקo.)לניתוחים ספציפים כגון )מסטקטומי, הרניוראפי

.ניתוחים אורטופדים + פרוסטטזיס.ניתוחים וסקולרים

:סוגי אנטיביוטיקה.ניתוח אורטופדי + פרוסטזיס – דור ראשון צפלספורין כגון צפאזולין ניתוח שלUpper GI, Resection colon, Biliaryדור שני צפלספורין כגון –

צפוקיסטין או פניצלין + בטא לקטמז.Lower GI.ארטפנאם –

דקות לפני ביצוע חיתוך.30מתן מנה ראשונה

31

טיפול פוסט ניתוחי::פצע שיטחי ועמוק

o.פתיחת הפצעoאקספלורציה של הפצע בעזרת אצבע או )מקלון( על מנת לזהות האם יש מעורבות של פציה

או שריר.oבמקרה והפציה תקינה – יש לבצע דברידמנט של רקמה שאינה ויאבילית, שטיפה של הפצע

עם נורמל סיליין וחבישה עמוקה של הפצע.o במקרה ויש חום/ צלוליטיס/ סימני זיהום – יש לתת אנטיביוטיקהIV.oבמקרה ויש חשד לפגיעה בפציה – יש לשקול המצאות של אבצס ביטני ולשקול האם צריך

לבצע ניקוז.:תירבות פצע

o.במקרה והפצע שיטחי וקטן ואין צלוליטיס או נקרוזה של העור אין צורך בתירבותo.במקרה ויש זיהום יותר קשה או הפרדות של הפציה – יש לבצע תרבית

רוב הזיהומים לאחר ניתוח מטופלים עיSecondary Intentionנותן לפצע להתרפא מהבסיס שלו ועד – אפיתליזציה )ניתן לחבוש את הפצע או לשים נקזים, אך הפצע פתוח ולא סגור משני קצוות העור(.

כאשר יש התלבטות לגבי כמות הזיהום ניתן לבצעDelayed primary closureכלומר לא סוגרים את( Neggative ימים – לאחר מכן אם הכל תקין ניתן לסגור או לשים 5הפצע( מסתכלים על הפצע למשך

wound pressure.

Malignant Hyperthermia 289 עמכללי:.מצב חירום היפרמטבולי במהלך או אחרי חשיפה לחומר הרדמה באנשים הרגישים לחומרי הרדמה הרגישות לMH.הינה מורשת בצורה אוטוזומלית דומיננטית בעלת חדירות משתנה ( המחלה נגרמת עקב פגם ברגולציה של סידןCa.במעבר בין השריר לציטופלזמה ):חומרי הרדמה כגון

o.הלוטןo.אנפלורןo.איזופלורןo.דזפלורןoSevofluarne.o.סוקציניל כולין

גורמים לעלייה בריכוז הסידן במיופלסמה, כאשר יש חשיפה לאחד מהחומרים הללו- ישנו שחרור ועלייה בריכוז- שגורם לאקטיבציה מוארכת של שרירים- שגורם לריגידיות ועלייהCaמוגבר של

היפרמטבוליזים- ובסוף יצירה של חום. אם לא מטופל.מגיעים לרבדומיליזיס, מיוגלובינוריה והיפרקלמיה

אבחון::יש לחשוד באנשים הבאים

32

o היסטוריה משפחתית שלMH.o.מיאלגיה לאחר ביצוע פעילות ספורטיביתo.)חולה מפתח מחלת חום )בעל נטייהo.חולים עם מחלת שרירo.חוסר סבילות לקפאין

:בכל המקרים הללו ניתן לבצע o.ביופסיה מהשרירo .בדיקת רמות של קריאטנין קינזo.בדיקה של תגובה לרמות משתנות של הלוטן וקפאין

:קלינקה.טכיקארדיה.אריתמיות.עלייה בחום.חמצת לאחר מתן סוקציניל כולין איבוד יכולת לבצע Twichלגירוי נוקשות שרירים . חוסר יכולת לפתוח את שרירי המאסטר לאחר מתן חומר הרדמה.הינו סימן פתוגנומוני מוקדם .טכיפניאה.היפרקפניאה.עור אדום.היפוקסמיה.היפוטנשיין.ראבדומיאליזיס.היפרתרמיה

טיפול להתקף אקוטי: יש לתת משחרר שרירים במתןIV – Dantrslone או Azumalone.

חומרי הרדמה שידוע שניתן להשתמש אם יש רגישות::בחולים אשר הינם חיובים לאחד מהמבחנים לעיל יש לתת תרופות שאינן גורמות לטריגרים, כגון

o.ברביטורטיםo.בנזודיאזפיניםo.אופיטיםo.פרופרולo.אמוטידיןo.קטמיןoNO.oNondepolarizing neuromuscular blocker – Atracrium, mivacuriom...ועוד

Respiratory Complications

כללי::ישנם שני סיבוכים של כשל נשימתי

oType 1 : .נקרא גם היפוקסי, בו יש חוסר בחילוף גזים ברמה האלואולריתPaO2 נמוך ו PaCo2.תקין היפוקסמיה זאת קיימת בV/Q Missmatch ו Shunting .:מצבים קלינים שמתלווים אליהם

.בצקת ריאות.ספסיס

oType 2 : .נראה היפרקפניאהPaO2 נמוך ו PaCo2.גבוהה חולים אלו לא מסוגלים להוציאPaCo2 .

33

,נמצא בחולים עם: שימוש מוגבר בנרקוטיקהARDS.

Atelectasis and Pneumonia:כלליאטלקטזיס הינו הסיבוך הראתי הנפוץ ביותר לאחר ניתוחים, שילוב של הרדמה, חתך אבדומינאלי

, אם לא מטופל בזמן יכול לעבור זיהוםSHUNTונרקוטיקה גורמים לאלוואולים לעבור תמט מה שיוצר דלקת ריאות.משני ע"י חידקים

:דלקת ריאותo:גורמי סיכון לדלקת ריאות

.מחלה מקבילה.ירידה בפעילות מערכת העיכול.מצב תזונתי ירוד.אשפוז ממושך.עישון.שימוש קודם באנטיביוטיקה.המצאות טובוס המצאותNG TUBE. המצאותEnteric tube. טיפול בPPI.

אבחון + קליניקה: שעות מניתוח הינה אטלקטזיס:48הסיבה הנפוצה ביותר לחום לאחר

o.חום בינוניo.ירידה בכניסת אויר בריאה הפגועה באזורים התחתוניםoאין צורך באבחון מכיוון שמאוד נפוץ ולכן גורמים לחולים להשתעל, נשימות עמוקות ושימוש

בספירומטריה.:דלקת ריאות

o.חום גבוהo.בלבול מנטליo.שיעול ליחתיo.לויקוציטוזיסo.צילום חזה עם תסניניםo אבחון – לקחת תרביות מהפרשות וBAL.שטיפה ברונכיאלית ותרבות-

:טיפולמניעה :

o שבוע לפני ניתוח.1מעשנים – הפסקת עישון o חוליCOPD אסטמה ו CHF.לבצע אופטמיזציה של הטיפול שלהם –

.שימוש בספירומטר, כאשר ישנה תוצאה טובה יותר כשהחולים מקבלים אנלגזיה.פיזיותרפיה ריאתית.דלקת ריאות – טיפול אנטיביוטי אמפירי

Cardiac Complications

Postoperative HYPERTENSION:גורמים

.הסיכון ליל"ד תלוי בסוג הניתוח ול"ד של החולה לפני הניתוח.ניתוחים בעלי סיכון מוגבר ליל"ד הינם: תוך בטניים, קרדיווסקולרים וטורקלים? – לפני הניתוח הגורם ליל"דEsttnitial essential? .תוך כדי הניתוח – עודף נוזלים ותרופות פרמקולוגיות,לאחר ניתוח - כאב, היפותרמיה, היפוקסיה, עודף נוזלים, הפסקה של תרופות נוגדות ל"ד כרוניות

דימום תוך מוחי, דימום תוך בטני, טראומה לראש, פאוכרומוציטומה, תגובה לגמילה מקלוני דין.:טיפול

לפני הניתוח:

34

צריך לקבל טיפול מקדים לפני הניתוח.110כל חולה עם ל"ד דיאסטולי מעל .יש לקחת טיפול תרופתי ליל"ד עד יום הניתוח חולים הנוטלים קלונידיןPO ימים לפני הניתוח.3 יוחלפו לקלונידין במדבקה

לאחר ניתוח:.יש לתת למטופל אנלגזיה מספיקה.המשך טיפול תרופתי קבוע

HTN Crisis: + מוגדר כעלייה משמעותית בל"דOrgan Dysfunction ..קורה בעיקר לאחר ניתוחי אנדרקטומיה, אניוריזמה אורטלית וניתוחי צוואר וראש ,טיפול – ניטרופרוסיד או ניטרוגליצרין, לבטאלול, אסמאלולACE( וניקארדיפין CCB.) כדי למנוע היפופרפוזיה ונזק.25%אין להוריד ל"ד ביותר מ ,

Renal and Urinary tract complications

Urinary Retention:גורמים

,חוסר יכולת להטיל שתן, נראה בעיקר לאחר ניתוחים פריאנאלים, תיקוני הרניהLow rectal cancer, מתן עודף של נוזלים, ניתוח של עמ"ש, סטריקטורות באורטרה.

.בדכ הגורם הינו הפיך:קליניקה

.החולים יתלוננו על תחושה לא נעימה באזור היפוגסטריום.דחיפות.ניקוש מעל הפוביס מגלה רגישות ומלאות שעות בלי להטיל שתן.7 -6ברוב החולים אסור שיעברו בין

:טיפול.טיפול בכאב.מתן נוזלים תוך כדי ניתוח ואחריו, במיוחד בחולים שעברו ניתוח אנורקטלי:במצב אקוטי

o.קטטריזציה – פוליo יש לשים לב במיוחד אצל חולים לאחרAnterior resectionמכיוון שאינם מסוגלים להרגיש –

מלאות של שלפוחית השתן..בחולים בעלי סיכון גבוה יש לבצע ציסטוסקופיה

Acute renal Failure:גורמים

.בדכ לאחר ניתוחים וסקולרים מאג'ורים ישנם שני סוגים שלARF:אוליגורי ושאינו אוליגורי -

o מל' ליום.480אוליגורי – כאשר נפח השתן הינו מתחת ל o ליטר ליום, אך השתן הינו איזוסטנוריק?? אשר אינו2נון אוליגורי – כאשר נפח השתן הוא מעל

מפנה טוקסינים. שעות ממתן של חומר ניגוד והינו סיבה עולה לנזק כלייתי, בין אלו48נזק טובולרי יכול להיגרם תוך

שהינם בסיכון מוגבר הינם חולי סכרת.קליניקה וטיפול:

:מניעה o בכדי למנועContrast nephropathy יש לתת הידרציה טובה ו N-aceytelcysteinאו שימוש

בחומר דימות אחר דוגמת גדוליניום.:פוסט ניתוחי

o מטופל בריא לאחר ניתוח המגיע עם אנוריה ללא מחלה כליתית – מוגדרPost renalעד אשר יוכח אחרת.

oמטופל שנראה הידרונפרוזיס בCT.יש אינדיקציה לניתוח דחוף , :אבחון מקור הכשל הכלייתי

o:איבוד נוזלים

35

+ כגון שלשול, הקאות, פיסטולה, אליוסטומיHigh output ..בד"כ נראה התייבשות קשה מקריאטנין.2עלייה של אוריאה פי

o:שתן חום .בחולה טראומה מעלה חשד למיוגלובינוריה.יש לתת משתנים, נוזלים והבססה של השתן

o:כאסטים בשתן .היאלין מרמז על היפופרפוזיה גרנולרים מרמז עלATN.Lipoid מצוי בפגיעה על רקע – NSIADS.או חומר ניגוד .כאסטים אדומים ולבנים – פילונפריטיס

oPre renal Azotemia : .יכולת ריכוז השתן הינה נורמליתUosm תקין( וריכוז נתרן 500 – מעל( Fena<1%.בשתן

oAcute tubular Necrosis : .פגיעה ביכולת ריכוז השתןUosm – 350.אוסמולריות שווה ערך לזה של הסרום בדם רמותNA מג בשתן – רמות גבוהות.50 מעלFena 3% מעל.

לאחר אבחון שלARFיש לברר האם המקור להיפופרפוזיה הכליתי הינו על רקע היפוולמיה או כשל לבבי.

,ליטר1אם לחולה אין היסטוריה לבבית כלשהי, ניתן לתת טיפול ניסיוני בנוזלים סיליין או רינגר לקטט דקות ונמדוד תפוקת שתן.30 – 20ל

אם החולה אינו נותן שתן או שאין הטבה, יש להכניס קטטרSwan ganz.ולבדוק מילוי חדרי

:טיפול.הטיפול הדחוף ביותר הינו טיפול בהיפרקלמיה ועודף נוזלים...היפרקלמיה – ניתן לטפל באינסולין, קלציום גלוקנט.... וכו.היפרקלמיה רפרקטורית לטיפול וחמצת מטבולית וראבדומיאליזיס = המו דיאליזה

36

Endocrine Gland Dysfunction 304 עמ

Adrenal Insuffciencyגורמים:

כשל של האדרנלים לייצר גלוקורטיקואידים, כאשר קורטיזול הוא המוביל והחשוב מביניהם, כיוון שהוא Stress Hormone.

Chronic Adrenal Infussיכול להיות כהרס ראשוני או שניוני על רקע מחלה שפוגעת בהיפותלמוס או – בהיפופיזה האנטריורית.

Primary Insuff.בד"כ על רקע אוטואימוני )אדיסון(; הרס של הקורטקס האדרנלי – Secondary Insuff.בד"כ נגרם על רקע נטילה חיצונית של סטרואידים לטווח ארוך – Acute Adrenal Insuff :

o.הפסקה חדה בלקיחה של סטרואידים חיצוניים בחולה המשתמש בהם באופן כרוניo.הוצאה או הרס של האדרנל בניתוחo.הרס או הוצאה של ההיפופיזה לאחר ניתוח, או הריון- פוסטפארטום נקרוזיסo.ספסיס יכול לגרום לאי ספיקה פונקציונלית של האדרנל

קליניקה::סימנים כללים

o.עיפותo.חולשהo.אנורקסיהo.איבוד משקלo.אורטוסטטיק היפוטנשיין וסחרחורתo.כאב אבדומינאליo.שלשולo.דכאוןo.היפונתרמיהo.היפוגליקמיהo.אאוזינופיליהo.ירידה בליבידו

כשלPrimary:o.רמות קורטיקוטרופין גבוהותo בגלל( היפרפיגמנטציהACTH.)

כשלSecondary:o.כאבי ראשo.שינוי בראיהo.רמות קורטיקוטרופין נמוכותo.היפואדרנליזיםo.איבוד שיערoDI.o.אוליגואמנוראיהo.היפותירודיזים

:מעבדהo.היפונתרמיהo.היפרקלמיהo.חמצתo.היפוגליקמיה או היפוגליקמיה

37

:אבחון:מדידת בוקר של רמות קורטיזול

o שולל כשל אדרנל.525מעל o מאשר המצאות כשל.83מתחת ל

:סימנים המעידים על כשל ראשוניo( מדידה של קורטיקוטרופיןCRH מעל – )100.o.רמות אלדוסטרון נמוכותo.רמות רנין גבוהותo:בדיקת הבחירה לכשל ראשוני הינה

Rapid Corticotropin test 250- נותנים מק"ג קונסיטרופין ומודדים רמות

דקות.60 – 30קורטיזול לאחר ננומול.500 – יהיו רמות מעל אדרנל נורמלי לא תהיה הפרשה של קורטיזול. כשל ראשוני – קורטיזול יעלה מעט או כמעט לא בגלל אטרופיה ארוכת טווח. כשל שניוני קשה –

:אבחון כשל שניוני o מבצעים מבחןMetyraponeחוסם הפרשה של קורטיזול, בתמורה אמור לגרום לסטימולציה(

(.ACTHשל o דאוקסי ורמות נמוכות של קורטיזול בפלזמה-11רמות עלייה בפלזמה שאינן גבוהות של-

מק"ג מעידות על כשל שניוני.8מתחת MRI.מבוצע לאבחון היפופיזה – CT.לאבחון האדרנלים – :חולים עם כשל אקוטי של בלוטת האדרנל

o.קשים לאבחון. בד"כ בחולים קריטיםo.חוסר יציבות המודינאמית והיפוטנשיין למרות מתן של נוזליםo.דלקת מתמשכת ללא מקור ידוע לזיהוםo מצב מסכן חיים. 120היפונתרמיה מתחת ל –

:טיפול ניתן לתת מנתStress dose מ"ג לפני הניתוח.100 של הידרוקורטיזון לניתוחים מינורים ממשיכים לתתMaintenance.לאחר הניתוח לניתוחים מאג'ורים ממשיכים לתתMaintenance שעות עד שהחולה יציב.8 כל .חולים סימפטומטים – יקבלו פלודרוקורטיזון )תחליף אלדוסטרון( וקורטיזולהרס אקוטי של האדרנל – מתן מינון גבוהה של קורטיזול ותיקון היפונתרמיה והיפוולמיה עד לשיפור

קליני.

Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secrectionגורמים:

– הסיבה המובילה ביותר להיפונתרמיה נורמוולמית כרוניתSIADH. 135היפונתרמיה מוגדרת כמתחת ל.:גורמי סטימולציה לואזופרסין

o.צמאo.היפוולמיהo.בחילהo.היפוגליקמיהo.תרופות

:הפרעות שגורמות לעודף ואזופרסיןo.טראומהo.שבץo גידולים המפרישיםADH.o – תרופותACE ,דופאמין,NSAIDS.

38

קליניקה:.אנורקסיה.הקאה.בחילה.לטרגיה.פרכוסים.קומה.הסימנים תלויים ברמת ההיפונתרמיה והמהירות בה התפתחה

:אבחון.היפונתרמיה.פלסמה היפוטונית.אוסמולריות השתן גבוהה מאוסמולריות הפלזמה.הפרשה מוגברת של נתרן בשתן. העדר בצקות.העדר היפוולמיה.תפקודי כליות תקינים

:טיפול.תיקון היפונתרמיה.הגבלה בנוזלים תיקון בנוזלים רק לאלו אםSIADH או125 כרוני או אקוטי – מתן נורמל סיליין עד עלייה של נטרן ל

יותר. אך יש להיזהר.3%לפעמים ניתן לתת נוזלים של .מתן משתנים עוזר לטיפול

Gastrointestinal Complications 307 עמ

Ileus and early postoperative bowel obstructionכללי: יום מהניתוח.30חסימת מעיים לאחר ניתוח – מוגדר כחסימה עד לאחר .החסימה יכולה להיות פונקציונלית )אילאוס( או מכאנית כתוצאה מחסםPrimary ileus postoperative ileusאילאוס המתרחש מיד לאחר הניתוח ללא גורמים מקדימים ועובר - /

ימים.4 -2לאחר Paralytic ileus/Dynamic ileus/secondary ileusישנם גורמים מקדימים ומלווה בעיכוב בחזרת המעי –

לפעילות תקינה..חסימה מכאנית – יכולה להיות לומינאלית, מוראלית, אקסטרא-אינטסטינאלית

גורמים::גורמים לאילאוס

o.הגבלה בתזונה אוראלית לאחר ניתוחo.מתן נרקוטיקה לאחר ניתוחo.מתן אופיטים לאחר ניתוח

:חסימה מכאניתo.לאחר ניתוח מעי הדק- בד"כ הידבקויותo.פלגמוןo.אבצסo.הרניה פנימיתo.איסכמיה אינטסטינאליתo.אינטוסיספשיןoבמקרים אלו אם יש חסימה מכאנית חלקית נראה כיווצים של המעי לפני החסימה אשר גורמים

לכאבי בטן.o.במקרה של חסימה מלאה, ישנה כיווציות הפוכה לכיוון הקיבה והוצאה של תוכן צואתי בהקאה

39

קליניקה:.אילאוס בד"כ משפיע על הקיבה והמעי הגס שעות חוזרת פעילות הקיבה ולאחר48 – 24פעילות המעי הדק חוזרת בד"כ לאחר כמה שעות, לאחר

שעות חוזרת פעילות המעי הגס.72 -48:איליאוס אדינאמי

o.מעי דק, מעי גס וקיבה מושפעיםo.בד"כ יש הרחבה של הבטן אך ללא כאבים חדים, אלא כאב יותר דיפוזי

:חסימה מכאנית o בדכ יש רעשיםHigh Pitched.o.חסימה יכולה להיות חלקית או מלאהo( חסימה פרוקסימלית למעי הדקHigh obstructionחולים אלו נוטים להקיא יותר בהתחלת – )

החסימה עם קיא מרתי.o( חסימה דיסטאלית למעי הדקLow Obstructionהקאה מתחילה מאוחר יותר: בהתחלה – )

הקאה מרתית ואח"כ תוכן צואתי.:אבחון

.יש להבדיל בין איליאוס אדינאמי לבין חסימה מכאנית מכיוון שהטיפול שונה:איליאוס אדינאמי

o:צילום רנטגן .)הרחבה של כל המעי )דק וגס.אויר במעי הגס וברקטום.יכול להיות פלס אויר נוזל

:חסימה מכאנית o:צילום רנטגן

.הרחבה של מעי דק.פלס אויר נוזל.עיבוי רקמה )מסתמי( באזור שלפני החסימה.חוסר גז בכל החלק שלאחר החסימה

CT : o.בדיקת הבחירה להבדיל בין שני המצביםo.יכול לזהות את נקודת המעבר במידה ויש חסימה מכאניתo.יכול לזהות אם החסימה גבוהה או נמוכהo.מראה אם החסימה מלאה או חלקית

: יש לבצע בדיקות דם o.אמילזo.ליפזo.אלקטרוליטיםoCBC.o.רמות סידןo.בדיקת שתן

:טיפול.תיקון אלקטרוליטים -החלפה של סוג האנלגזיה במקום נרקוטיקהNSAIDS. שלבים:3לאחר זיהוי של חסימה יש לעבוד ב

o.רסוסיטציהo.בירורo.טיפול ניתוחי

:אינדיקציות לניתוח חירום o חסימה מסוגClosed Loop.oHigh Grade.חסימה מכאנית פרוקסימאלית – oComplicated small bowl obstruction.

40

oIntussusception.o.פריטוניטיס

:טיפול באיליאוס אדינאמי o.יש לפתור את הבעיות שגורמות לכךo.המתנה עד לפתרון הבעיה

:טיפול בחסימה מכאנית חלקית o יום, בתנאי שהחולה יציב ואין החמרה רדיולוגית.14 – 7 המתנה למשך o.בזמן זה ניתן להתחיל תמיכה תזונתית

Acute abdominal compartment Syndrome – ACSכללי:ACS מתאר כשל מתקדם של איברים או חוסר פעילות שלהם על רקע – Intra abdominal Hypertantion

– IAH.IAHקורה כאשר יש עלייה ב IAP מ"מ כספית.12 לחץ תוך ביטני מעל ACS יכול להיות ראשוני או שניוני וקורה כאשר יש לחץ של IAP מ"מ כספית ונמצא20 מעל

באסוציאציה עם כשל של איבר אחד או יותר שלא היה פגום קודם לכן.Primary ACS :

פתולוגי אשר נגרם עי פתולוגיה תוך ביטנית, בדכ נראה ב:IAHמתפתח עקב o פגיעות טראומה – בעיקר לאחרDamage contעקב אילאוס מבצקת

.דימום ממושך.קואלגולופתיהPacking..מתן נוזלים מאסיבי.עירוי דם.איבוד דם מקפילרות

o:חולים ללא טראומה.מיימת.דימום רטרופריטוניאלי.פאנקרטיטיס.פנאומפריטוניאוםרדוקציה של הרניות שאיבדו את הDOMAIN.תיקון אניוריזמה אורטלית.השתלת כבד

Secondary ACS : o.קורה כאשר אין פתולוגיה תוך בטנית, פעולה חודרנית או פציעהo.בחלקו יאטרוגני ובחלקו עקב מתן נוזלים מרובים או החייאה אגרסיביתo.חולים ספטים לאחר טראומה ואוטם לבביo.שוק ואיסכמיה מעלים חדירות של קפילרות = בצקת בבטן ועלייה בלחץ

באופן תקיןIAP מ"מ כספית.5 הינו מסאב-אטמוספרי ועד מ"מ כספית.15 – 3לאחר ניתוח לא מסובך ביטני נע בין מ"מ כספית פוגעת בכל המערכות – ריאה, לב, כליות ועוד, כאשר לכל איבר יש20עלייה בלחץ מעל

את הסף שלו.

:אבחון שימוש בקטטר שתן הינוGold standard והינו שיטה בלתי ישירה למדידה של IAP.:לאחר מדידת הלחץ יש סיווג לרמות

oG1 – IAP<10 – 15oG2 – IAP <16-25oG3 - IAP< 26- 35oG4 – IAP>36

:טיפולמניעה :

41

o חולים לאחר ניתוחים בסיכון גבוה או בסיכון לIAHיש להשאיר את המרווח הפריטוניאלי - פתוח.

o חולים בסיכון לSecondary שעות- יש למדוד 6 ליטר נוזלים ב 6 אשר קיבלו יותר מ IAP.

הורדה של IAP :לא ניתוחי o.ניקוז של קולקציות נוזלים תוך אבדומינאליםo.הרפיית שרירים

:ביצוע דיקומפרסיה ניתוחית o בGrade 3 26 – 35.כשל נשימתי + אוליגוריה + oGrade 4 36.כשל נשימתי + אוליגוריה + +o + בחולים עם פגיעת ראשIAP אפילו ללא 20 מעל ACS.יש לשקול -

Anastomotic leak:כלליישנם גורמים רבים התורמים לסיכון מוגבר לדליפה מהשקה, כאשר הכנה מכאנית של המעי נחשבת

כפקטור קריטי למניעה זיהומים וסיבוכים לאחר ניתוח אלקטיבי קולורקטלי..היום נוטים לכיוון של פחות הכנת מעי ורק חליבה של תוכן צואתי לפני ההשקה, עדיין קונטראורסיאלי יש להיזהר מאוד בגישה של חוסר ביצוע הכנת מעי בAnterior resectionשם הימצאות של צואה

ברקטום מהווה בעיה לסגירה בשדכנים.

גורמים הפוגעים בהשקה::גובה ההשקה במערכת העיכול חשוב לניבוי סיכון לדלף

o:)השקות בעלות סבירות נמוכה לדלף )הינן בטוחות .אליו – קוליק.אליו – רקטל

o:השקות בעלות סבירות גבוהה לדלף .אזופגיאליות – בגלל חוסר סרוזה.פאנקריו – אנטרי – בגלל מבנה וחוסר ניסיון מנתחקולו – רקטלי – ברקטום הדלף הגבוה ביותר קורה בהשקות ברקטום הדיסטאלי אשר

.Anal verge סמ' מה 8 -6הינן .מיקרו סירקולציה נאותה באזור הריסקציה הינה קריטית לריפוי האנסטומוזה

גורמים הפוגעים בסרקולציה:o.עישוןo.יל"דo.טראומה ניתוחית מקומית – ובעקבות כך קואגולופתיהo.המטומה סביב ההשקהo.מחלה מאקרו-וסקולרית

.הרחבה תוך לומינאלית – חושבים שהיא הגורם לקרע של השקה :נקזים תוך אבדומינאלים

o שעות מעלות סיכון לזיהום.48 – 24אינם עוזרים ואם משאירים אותם מעל o.השמה של נקזים באגן – מספר מחקרים הראו שמעלה סיכוי לדליפה מהשקהoנקזים מוציאים דם, רקמה תאית וסרום ולכן מהווים מדיה טובה לספסיס ואבצס. ספסיס

מקומי פוגע באינטגרציה של הדופן. Protactive Stoma :

oלא מורידים את רמת הדלף הכללית אך מורידים את החומרה ואת ההישנות של זיהום ופתיחות.

oDefuncationing stomaמורידים חומצות שומן חיוניות ולכן זמן ריפוי ההשקה מתארך – :גורמי סיכון לסיבוכים מהשקות

o.סיבוכים בהשקות קודמותo.רדיותרפיהo.השקות באזור הרקטום

42

oObesityהינו גורם בלתי תלוי המעלה סיכון לדלף מהשקות, במיוחד לאחר השקות נמוכות – קולו- רקטליות.

קליניקה:.נזילה יכולה להיות תוך בטנית או במקרה ויש נקזים חיצונית על העור.היווצרות של פיסטולה על רקע דלף.היווצרות של אבצס תוך ביטני:סימנים מקדימים של דלף מהשקה

o.חוםo.נפיחותo.כאב בטןo.אילאוסo.לויקוציטוזיסo.אריתמה סביב החתך

.ספסיס:טיפולמניעה :

o ימים לפני הניתוח – לחולים אשר בתת תזונה או שאיבדו משקל.7- 5תמיכה תזונתית o.הכנה מכנית וכימית של המעי לפני ניתוח קולורקטליo חולים המקבליםBevacizumab אנטי(– VEGF יש לחכות )יום לאחר60 שבועות או 8 – 4

הטיפול האחרון. חולים לאחר אנסטמוזה שהולכים לקבלBEVA :צריכים לעבור הערכה מלאה CTחוקן ,

בריום, קולנסקופיה.

:מצבים בהם כדאי להימנע מיצירת השקה o.ניתוח חירום – חולים לא יציבים המודינאמיתo המצאות שלFecal peritonitis.o.הרחבת מעיים משמעותיתo.בצקת של המעיים

:טיפול בדלף מהשקהo.מתן נוזליםo.מתן דם אם החולה הינו אנמיo.תיקון אלקטרוליטיםo.הפסקה של תזונה אוראליתoNg tubeבמקרה ויש סימנים של –

חסימת מעיים.o.פצע ניתוחי מזוהם – יש לפתוחo.אבצסים אבדומינאלים – יש לנקז

:)אינדיקציות לרא- אופרציה )ניתוח חוזרo.פריטוניטיס דיפוזיo.דימום תוך בטניo.חשד לאיסכמיה של המעיoEvisceration.תזוזה של תכולת מעי – o.פגיעה ברציפות ההשקה

:טיפולים ספציפים להשקות o דלף מדואדנום וג'ג'ונום פרוקסימלי – הסטה של תוכן גסטרי עיJejunal tubeמחבר בין -

הקיבה לג'ג'ונום והשמה של נקזים קרוב לאזור הדלף.oדלף מג'ג'אנום, איליום, קולו-רקטל – תלוי בחומרה, רמת הזיהום, מצב המעי ומצבו

ההמודינאמי של החולה:בחולה לא יציב במיוחד אם יש פריטוניטיס פקאלי – מורידים השקה, משדכים קצוות

השקה, שוטפים עם סליין את הפריטוניאום והחתך נשאר פתוח. מבצעים הסתכלות שעות או שהחולה יציב.48 -24שניה לאחר

43

:במצבים אחרים .במעי הדק – ניתן לבצע אנסטומוזה או להוציא את הקצוות כסטומה.במעי הגס – חלק פרוקסימלי מוציאים לעור כסטומה וחלק דיסטאלי סוגרים.רקטום – חלק דיסטאלי סוגרים, וחלק פרוקסימלי יוצרים סטומה

o בחולים ללא פריטוניטיס או Evisceration : יש לבצעCT.אשר יכול לזהות אבצסים בודדים או רבים, מיימת, פנאומפריטוניאום .אבצסים מרובים – דורשים ניקוז בניתוח פתוחאבצס בודד – יכול לעבור ניקוז פראקוטנאי, במקרה והניקוז לא עוזר לספסיס יש

לפתוח.o.חולים עם דלף פנקראו-דואדנלי – השמה של נקזים באזור ההשקהoחולים עם דלף מדרכי מרה – ניקוז של הזיהום והשמה של נקז ליד הדלף, במקרה וישנו דלף

גדול אולי יצטרכו תיקון של דרכי מרה.

Intestinal Fistulasכללי: פיסטולות של הGI הינן יאטרוגניות בד"כ ויכולות להיות בכל מקום ב GI...סיבות מרכזיות- כשל של השקה ועוד

קליניקה::)פיסטולות אנטרוקוטנאיות )לעור

o.ספסיסo.חוסר באלקטרוליטיםo.חוסר בנוזליםo.תת תזונה

בצורה פיזיולוגית: 3 ניתן לסווג פיסטולה ל oHigh Output שעות. 24 מ"ל ל 500 – מעל

מאלו הן מהאיליום.50%מעל .ישנו איבוד של אינהביציה על הפרשה גסטרית ולכן הפרשה מוגברת גסטרית

oModerate output – 200 – 500 שעות.24 מ"ל ל oLow output שעות.24 מ"ל ל 200 – מתחת ל

.ספסיס הינו אספקט עיקרי של פיסטולות.איבוד תוכן המעי גורם ל – איבוד נוזלים, איבוד אלקטרוליטים, תת תזונה .פיסטולה לעור – יכולה לגרום לדרמטיטיס פקאלי

:טיפול הפסקת תזונה ומעבר לTPN.ניתן להוסיף אוקטאוטריד . אוקטאוטריד/ סומאטוסטטין – עוזרים ע"י כך שמורידים הפרשה שלGI מונעים מוטיליות של ,GIולכן

של ההפרשה – עם זאת, אינם בשימוש רוטיני.OUTPUTמורידים את ה.תיקון אלקטרוליטיםNG TUBE.רק במידה ויש סימנים של חסימת מעי – .מתן אנטיביוטיקה מתן שלPPI ו H2אנטגוניסטים – מורידים הפרשת חומצה ומורידים את הסיכוי לכיבים, מורידים בכך

של הפיסטולה אך לא עוזרים בסגירה שלה.Outputאת ה.פצע ניתוחי מזוהם – יש לפתוח.אבצס בקיר האבדומינאלי – יש לבצע חתך ולנקז.נוזלים פראקוטנאים צריך לנקז פראקוטנאי או ע"י ניתוחNegative pressure wound therapyסיקשון מתמיד של הפיסטולה ובכך מורידים זמן מגע בין תכולת –

המעי והסביבה.טיפול ניתוחי דפינטיבי:

שבועות עד אשר הספסיס יעבור והמצב התזונתי יחלים.12 – 8יש לחכות

44

Anesthesiology principles 16 פרק

Inhalation agents389 עמכללי: ריכוז מנימאלי אלו2.מסיסות. 1שני המאפיינים החשובים ביותר של חומרי הרדמה אינהלטורים הינם .

.MACואולרי- חומרי הרדמה שפחות מסיסים – גורמים להרדמה מהירה יותר והתעוררות מהירה יותר לעומת אלו

שמסיסים.MACמודד פוטנטיות של חומר ההרדמה, ככל שגבוה יותר כך החומר פחות פוטנטי. הלוטן הינו הכי –

שלMAC- יש NO. ל 6 של MAC לעומת דזופלורן בעל 0.75 של MACפוטנטי מבין חומרי ההרדמה עם ולכן בפני עצמו אינו משמש כחומר הרדמה טוב.104

NO נותן אנסטזיה חלקית בגללMAC 104% של..מפריע בצורה מנימלית ביותר למערכת הנשימה ולמערכת ההמודינמיותבד"כ בשימוש עם אחד מחומרי ההרדמה הפוטנטים יותר- כך ניתן להוריד את המנה המקסימלית

שלהם. יותר מניטרוגן ועובר דיפוזיה לחללים סגורים בעלי גז )מעיים( יותר מהר30בעייתיות – הינו מסיס פי

מהיכולת של ניטרוגן לצאת.CI :

o.פנאומטורקסo.חסימת מעי דקo.ניתוח באוזן התיכונהo.ניתוח ברטינהo.יש כאלו המעדיפים להימנע משימוש בגז זה בזמן פרוצדורה לפרסקופית

Isoflurane.חומר ההרדמה הנמצא בשימוש הרב ביותר כיום יכול לגרום לIsoflurane-induced Tachicardia.וכתוצאה עליה בתצרוכת החמצן בריכוזים שלMAC1 ופחות – אינו מעלה ICP..לא משמש לאינדוקציה של הרדמה – בגלל הריח שלו

45

Sevoflurane.טוב לאינדוקציה בניתוחי חירום השעות הראשונות.24מאופיין בפחות בחילות לאחר ניתוח ב .בניגוד לאיזופלורן הינו נעים לאינהלציה ולכן ניתן לשימוש לאינדוקציה של הרדמה בילדים:אינדיקציות

o.ניתוחי יוםo.אינדוקציה של חולים בעלי נתיב אויר קשה ע"י מסכהo טיפולMaintanance.בחולים עם מחלה ברונכוספסטית

מוריד את התנגודת הרספירטורית הכי טוב מבין כל הגזים האחרים – נבדק באינטובציות של חולי אסטמה.

Desflurane.אינו ניתן בשימוש לאינדוקציה של הרדמה בשל ריח רע.נמצא באסוציאציה לטכיקארדיה ועליה בל"ד אם מעלים את הריכוזים מהר מידי

46

Intravenous Agents 390 עמ

Induction AgentThyiopental:

יש להיזהר בחולים עם היפוולמיה ואס"ל מכיוון שעושה וזודילטציה, בחולים אלו אטומיד או קטמין הם אופציה טובה.

קטמין ופרופופול הינן תרופות בעלות ארקציה טובה לחולים אסמתיים מכיוון שאינם גורמים לסטימולציה של דרכי האויר.

טיופנטל אינו גורם באופן ישיר לגירוי של דרכי הנשימה ולברונכוספאזם, עם זאת אינו חוסם ראקטיביות של נתיב האויר מספיק טוב כמו קטמין ופרופול.

.טיופנטל יכול לגרום לסדציה ממושכתKetamin:

.גורם למצב דיסואציטיבי.היחיד שמעלה ל"ד, מעלה דופק ומוריד טונוס ברונכודילטורי.בד"כ ישנה עלייה בטונוס הסימפטטיבמצבים של שוק המורגי בחולים עם טונוס סימפטטי גבוה מלפני התרופה, מתן של קטאמין יכול

לגרום לכשל לבבי.במינונים נמוכים הינו תרופה טובה לאינדוקציה של חולים עם שוק היפוולמי. גורם להכי פחות נפילה

בל"ד.תרופת הבחירה לחולים אסמטיים, מבין כל התרופות גורם להכי פחות דיכוי נשמיתי ואיבוד רפלקסי

נשימה.טוב בתור תרופה בודדת לשימוש בפרוצדורות שטחיות מכיוון שנותן גם אמנזיה וגם רלקסציה

סומאטית )אנלגטי(.פחות טוב לניתוחי בטן או ניתוחים עדינים מכיוון שאינו מרפה שרירים ולא ניתן לשלוט על התזוזה של

החולים. יש להימנע בחולים עם מחלות לבביותCAD.מכיוון שגורם לטכיקארדיה ועליה בל"ד לא כדאי לתת לחולים עםICP גבוה, כיוון שמעלה ICP.קטמין גורם לדליריום ולכן בילדים ומבוגרים יש להוסיף לטיפול שלו גם בנזודאיזפינים כדי למנוע מצב

זה.Propofol:

בשימוש קבוע כתרופה לאינדוקציה בניתוחים, בעל זמן מחצית חיים קצר, לא גורם לבחילות, ניתן לשימוש במינונים קטנים ולניתוחים קצרים )לעיניים(.

.חסרונות – כואב )שורף( בהזרקה, מוריד ל"ד לא ניתן לשימוש בחולים עם היפוולמיה ויש להיזהר בחולים עםCAD..גורם להרחבה ברונכודילאטורית טובה

Etomidate:.גורם לשינוים המודינאמים מינימאלים.מכיוון ששומר על ל"ד קבוע הוא נבחר כתרופה לחולים עם בעיות לבביות – קרדיווסקולריות.חסרונות – כאב בהזרקה, מיוקלונוס )תזוזות גוף לא רצוניות(, דיכוי אדרנל במתן לאורך זמן

Dexamedetomidine:.אינו בשימוש כחומר לאינדוקציה של חולים.יש לו תופעות סדטיביות ואנסטטיות.טוב לשימוש בחולים במצבים קריטים.גורם לדיכוי נשימתי מנימאלי.גורם לברדיקארדיה ונפילת ל"ד – אם ניתן מהר או שניתן בחולים עם היפוולמיה משמעותית

47

Neuromuscular Blocks 392 עמ . depolarizing סוקסיניל כולין –

-תרופת הבחירה בrapid sequence intubation.עקב פינוי מהיר מפורק על ידיpseudocholinesterase.ת"ל:.)ברדיקרדיה )ביחוד בילדיםמופיע במיוחד בחולי כוויות, פרפלגיה וטראומה מסיבית(.היפרקלמיה( -כאבי שרירים וmalignant hyperthermia.בשילוב עם תרופה באינהלציה

CI:( במחלת שרירMuscular dystrophy .) בחולים עם היסטוריה משפחתית שלmalignant hyperthermia .

Non-depolarizing( בשימוש בפנקורוניוםlong acting - יש שיעור גבוה של היפוך לא שלם )TOF-וסיבוכים0.70 נמוך מ

נשימתיים – בעל זמן פעולה ארוך יותר.טובוקוראין, פנקורוניום, ווקורוניום, רוקורוניום - זמן מחצית חיים מוארך בחולים עם פגיעה בתפקוד

כלייתי..אטרקוריום, ציסטראקוריום - לא מושפעים מחוסר תפקוד כלייתיגליקופירולאטאטרופין/ אדרופוניום יחד עם נאוסטיגמין נעשה ע"י מתן של היפוך השפעה/.

48

Patient Monitioring during and after anesthesia 394 עמכללי::ישנם כמה סטנדרטים כאשר מבצעים הערכה בניתוחStandar 2:

o:הערכה מתמשכת של הנשימה, סירקולציה וטמפרטורה, ביניהםo מעקבCO2:

מעקב עלCO2.שיוצא מעיד על הכנסה נכונה של טובוס במקום oECG:

דקות בחולה העובר5מודד לאורך כל הניתוח. כמו כן מדידה וניטור של ל"ד כל הרדמה כללית.

Blood Pressure Monitoring.בכל מצב שבו נותנים חומר הרדמה יש לנתר ל"ד.כאשר ברוב הניתוחים ניתן להשתמש במדידת ל"ד שאינה פולשנית:)אינדיקציות למדידת לחץ דם פולשנית )עורקי

oDelibrate Hypotension.בזמן ניתוח o חולים עםEnd organ damage.o.ניתוח בעל סיכון גבוהo.צפייה של שינויים דרסטים בלחצי דם לפני הניתוחo.הצורך בבדיקות חוזרות של גזים עורקיםo כאשר מדידה חיצונית של ל"ד אינה מספיקה – כגון בחוליםObese.

.העורק שבד"כ מבצעים בו את הקנולציה הינו העורק הרדיאלי.אין לשים קטטר בעורקים בעלי סיכון וסקולרי

Ventilation MonitoringEtco2:

o.מודד ונטילציה ומזהה מיקום של טובוס לא נכון אם מוכנס לושטo במצבים תקינים ההבדל ביןEtco2 לבין Paco2 מ"מ כספית.5 -2 הוא o הגרדיאנט הזה בעצם הינו בגללDead Space.oGradient גדל – כאשר ישנה ירידה בזרימת דם פולמונרית כגון PEאו טרומבואמבוליזים וירידה

.COב

Neuromuscular Block Monitoringמכיוון שישנה וריאביליות בין חולים המקבלים תרופות לשיתוק שרירים יש לעקוב אחר פעילות

ניורמסקולרית של החולים באלו המקבלים משתקי שרירים לטווח ארוך ובינוני.:מיקום הניטור

o.שריר האולנהo.שריר האורביקולריס אוקולי

.הרעיון למדוד את פעילות השריר לאחר מתן משתק, נותן הערכה לחסימת העצבים ע"י אצטיל כולין רמת החסימה נמדדת לפי – ירידה ביכולת לבצעTwitchכתגובה לסטימולציה )ובעברית: מגרים את

השריר- כמה שפחות מגיב משמע שהתגובה לתרופה יותר טובה(.:שיטות

oTOF – Train-Of-Four Ratio : ככל שהחסימה גדלה הTwitch.קטן איבוד שלTwitch 100% הראשון מעיד על חסימה של. איבוד שלTwitch חסימה.90% שני מעיד על איבוד שלTwitch חסימה.80% שלישי מעיד על איבוד שלTwitch חסימה.75% רביעי מעיד על

o המצאות שלTwicth מעיד על היפוך מספק של החסימה הנוירומוסקולרית )משמע,4 מספר לא מספיק חומר הרדמה(.

oDouble –Burst Stimulation:

49

במבחן זה נותנים שני סטים של גירויים, אחד אחרי השני – ולכן כלTwitch- 2 נראה כ. איבוד של הTwitch חסימה של הרצפטור.80% השני מעיד על המצאות שלTwitch ללא FADE.מעיד על הפיכה מספקת של החסם הנוירמוסקולרי

oTetany:.ככל שהרדמה נוירומסקולרית גבוהה יותר, הזמן של קונטרקשין אחד)כיווץ( יורד שניות מעיד על הפיכה מספקת של התרופה הנוירומוסקולרית על5כיווץ אחד של

העצב.

50

CNS.מנסים למנוע ערות בזמן ניתוחים, אומנם מצב נדיר אך יכול לקרותBIS –Bispectral array מודד עירנות בזמן ניתוחים, בעצם – EEG אשר100 -0 שנותן מספרים בין

נמצאים בקורולציה עם הערנות של החולה.100.ערנות מוחלטת – 0.דיכוי מוחלט של גלי המוח – רמות שלBIS דקות במהלך הרדמה כללית גורמות ל:5 למשך 40 מתחת ל

o תחלואה גבוהה יותר שלMI.ושבץ

Preoperative Evaluation 396 עמ חודשים לפני ניתוח אינן צריכות להיעשות שוב, אלא אם יש שינוי משמעותי אצל6בדיקות דם שנעשו

החולה..חולים בריאים אשר עוברים ניתוח אלקטיבי אינם צריכים בדיקות מעבדה:מצבים שיש לבדוק לפני ניתוח

o.מצב נפח הדםo.אבנורמליות בנתיב האוירo.המצאות מחלה לבביתo.המצאות מחלה ריאתיתo.המצאות מחלה נוירולוגיתo.המצאות מחלה כבדית/ כליתיתo.בעיות של תזונה/ אנדוקרינולוגיה/ מטבוליזיםo:נשים בהריון

.מצב שהינו שנוי במחלוקת.אין אף מחקר שהראה אבנורמליות של תינוקות לאחר מתן חומרי הרדמה מחקר בחיות הראה שיש אבנורמליות לאחר מתן שלNO.בכל אישה יש לברר היסטוריה מינית, מחזור אחרון, אם לא בטוח יש לבצע בדיקת

הריון.

Nutrition, endocrinology and Metabolisim 402 עמ:סכרת

o.חולים סכרתים נחשבים כחולים עם עיכוב בהוצאה גסטרית ובעלי סיכון לרפלוקס ושטיo.יש לשמור על רמות תקינות של גלוקוז בפלזמה, ולהימנע מהיפוגליקמיה לפני הניתוחo:טיפול לפני ניתוח

.יש להחליף אינסולין קצר טווח עם אינסולין ארוך טווח.בבוקר של הניתוח יש לתת מנת אינסולין במינון קטן יותר מהרגע שהחולה הינוNPO.ומקבל אינסולין יש לתת לו עירוי נוזלים וגלוקוז .בחולים המקבלים סולפניל אוראה יש להפסיק ולתת תרופות קצרות טווח.תמיד יש לעצור מטפורמין מכיוון שיכול לעשות חמצת לקטית

:סטרואידיםo חולים המטופלים באופן כרוני בסטרואידיםצריכים לקבל מנה של גלוקוקורטיקואידים לפני

הניתוח.

51

Airway Managment 404 עמ

דירוג מלמפטי )לא מסביסטון. לא מצאתי את זה שם(:

כללי:.קושי בביצוע אינטובציה לאחר הרדמה ומתן של משתקי שרירים.יש לקרא לעזרה ולנסות להחזיר ונטילציה ספונטנית.כמו כן צריך שיהיו דרכים אלטרנטיביות לשמירה על נתיב האויר במקרה וישנו נתיב אויר קשה

52

לפי טבלה: אינטובציה ראשונית:לא צלחה יש לשקול

o.קרא לעזרהo.החזרה לונטילציה ספונטניתo.להעיר את החולה

במקרה ונוסתה הנשמה במסיכת פנים:לא צלחה o יש לנסותLMA אם צלח עברנו ל Non-emergency pathway.oLMA לא צלח או שלא ניתן לבצע :

.קרא לעזרה.ביצוע נתיב אויר כירורגי – טרכאוסטומי או קריקוטיורדוטומי.ביצוע בורנכוסקופיה קשיחה.קומביטיובJet ventilation.

53

Regional Anesthesia 404 עמ

כללי:.טוב לניתוחים רבים וגם כטיפול לכאבים לאחר ניתוח.בהרדמות אלו כלולים – הרדמה ספינאלית, אפידורלית, בלוק של עצב פריפרי

Local Anesthetic Drugs.חסימה תלויית מינון של תעלות אשלגן בסיבי עצבאחד הדברים שחשובים למאפייני התרופה הוא החומציות שלה, ככל שהתרופה יותר חומצית היא

פחות יעילה במצבים של חומציות )דלקת(.:סימפטומים של הזרקת התרופה בטעות לכלי דם

o:סימנים מוקדמים.עקצוצים וחוסר תחושה של הלשון או השפתיים.טעם מתכתי.סחרחורת.טיניטוס.הפרעות ראיה

o:סימנים של הרעלה.דיבור שאינו ברור.חוסר התמצאות.פרכוסים.ובסוף כשל מערכתי לבבי

מניעה כדי לא להגיע למצב של הרעלה – יש לבצע אספירציה לפני החדרה של התרופה, ולדעת מהו המינון המקסימלי הבטוח.

הוספה של אפינפרין – מוריד את קצב הספיגה ובכך מוריד את הסיכוי של טוקסיסיות ותגובה עקב ספיגה מהירה.

:טיפול להרעלהo.מתן חמצןo.תמיכה לנתיב האוירo.פרכוס – אשר אינו חולף מעצמו יש לתת בנזודאיזפין או טיופנטל

רופווונקין הינה תרופה אשר פחות טוקסית מבופווקין ולכן משתמשים בה לעיתים כאשר צריכים תחליף לבופווקין )פעילות בעייתית על הלב(.

Spinal Anesthesia.נקרא גם בלוק סאב ארכנואידלי 5מינון מקסימאלי של לידוקאין הינוmg/kg.החדרה סאב ארכנואידלית :טוב לניתוחים מסוג

o.אורולוגיםo.בטן תחתונהo.פריאנליםo.גפה תחתונה

.החדרה של חומר הרדמה למרווח הסאב ארכנואידלי עם או בלי אופיטים, נותן אלחוש סנסורי ומוטורי:פקטורים המשפיעים על מהירות התחלת הפעולה וזמן הפעולה

oהתרופה אשר נבחרת לשימוש מקומי )לידוקאין וחברים(. ההבדלים ביניהם תלוים במסיסות בשומנים, קשירה לחלבונים ורמות חומציות.

oהעלאה של המינון תגרום ליותר תרופה לעלות לכיוון צפאלי )לכיוון הראש( מינון וכמות – ותאריך את זמן הבלוק הסאב ארכנואידלי.

oתרופות שמוכנות בתוך מים בעלות משקל סגולי נמוך יותר משל ה תנוחת החולה וסגוליות – CSFולכן יעלו כלפי מעלה, סוג החומר שנערבב איתו את התרופה ומיקום החולה ישפיע על

(.Barictyהגובה בו תתחבר התרופה לרצפטורים ומכך יושפע גובה הבלוק )oהוספה של אדרנלין תאריך את משך התרופה. כיווץ כלי דם –

54

oהוספה של פנטניל או מורפיום, יאריך את זמן האנלגזיה ויעלה את רמת הוספה של אופיטים – האנלגזיה.

o,שינויים אנטומים ופיזיולוגים – השמנה, הריון, לחץ תוך ביטני מוגבר, ניתוחים קודמים בעמ"ש כיפוף גב אבנורמלי – כל אלו יכולים להשפיע על רמה גבוהה יותר של הרדמה ספינאלית

מהמצופה. כמו כן, זקנים נהיים רגישים יותר לחומרי הרדמה.יתרונות :

o.לא צריך להתעסק עם נתיב האוירo.פחות תופעות לוואי כלליות – בחילות, הקאות וישנוניותo טוב במיוחד לניתוחים אורולוגים כגוןTRUSשבהם החולה ער ויכול לתת אינפורמציה לגבי

הרגשה, מה שעוזר לנטר מצבים של היפונתרמיה )בגלל שטיפות של השלפוחית(, כמו כן עוזרלדעת אם היתה פרפורציה של השלפוחית.

o.פחות בלבול ודליריום במבוגרים לאחר תיקון של שבר צוואר הירךo.מתן לאחר ניתוחים – מורפיום לכאבים

.אינו מתאים לניתוחים ארוכים:סיבוכים

o:)היפוטנשיין )לפעמיים רפרקטורי.בד"כ עקב סימפטקטומי.מגיב למתן של נוזלים ומינונים קטנים של אפידרין

o.ברדיקארדיהo:כאב ראש לאחר דקירה של הדורה

.קורה מעט לאחר הרדמה דוראלית:פקטורים אשר מעלים סיכון

.אישה.גיל צעיר.מחטים גדולות

o.נוירופתיה רדיקולרית חולפת – בעיקר נובע עקב שימוש גובר בלידוקאיןo.כאב גבo.אצירת שתןo.זיהוםo.המטומה אפידוראליתo:פיזור צפאלי מוגזם – שיכול לגרום לדיכוי נשימתי ולבבי

במקרה ויש הפסקה של הלב – בד"כ חולים אלו קשה מאוד להחיות אותם בגלל בלוק סימפטטי.

.יש לתת מינונים מאוד גבוהים של אדרנלין.יש לבצע החייאה

.בהשוואה להרדמה אפידורלית – הרדמה ספינאלית מתחילה יותר מהר ובעלת פחות כאבי גבCI :מוחלטות להרדמה ספינאלית

o.ספסיסo.בקטרמיהo.זיהום במקום החדירהo.היפוולמיה קשהo.קואגולופתיהo.אנטיקואגולציה תרפויטיתo עלייה בICP.o.חוסר רצון של החולה

Epidural Block: טוב לניתוחים

oאבדומינאלים – שימוש במינונים נמוכים של אלחוש מקומי + אופיאטים הראה שיש פחות איליאוס לאחר ניתוחי בטן.

oטורקלים – טוב יותר בשליטה על הכאב, פחות סדציה, ותפקוד ריאתי טוב יותר לעומת אופיטים בוריד.

o.גפה תחתונה

55

o.טוב לניתוחים וסקולריםo.לניתוחים ארטורפלסטים מפרקים – מוריד את כמות הדימום

החדרה של תרופות אלחוש עם או בלי אופיאטים למרווח האפידורלי באיזור טורקלי/לומברי, לאחר זיהוי עם מחט מכניסים קטטר.

:יתרונות של הכנסת קטטר o.ניתן להוסיף חומר הרדמה – ולכן יכול להיות בשימוש לניתוחים ארוכיםo.ניתן להעלות את מינון התרופה בצורה איטית ובכך אפשר לשלוט על הזמן עד להגעה לבלוקoניתן להוסיף מאלחשים מקומיים ומורפין לאחר הניתוח ובכך לתת אנלגזיה פוסט ניתוחית

טובה.סיבוכים וCI.אינדיקציות דומות להרדמה ספינאלית – :יש לשים לב במיוחד להרדמה אפידוראלית + שימוש באנטיקואגולציה

o ישנו סיבוך עולה שלSpinal Hematomaבאנשים המקבלים טיפול אנטיקואגולנטי + החלפה של קטטר אפידורלי.

o.לכן בחולים אלו יש להביא מרדים לביצוע החילוףo:אינדיקציות להשמה של קטטר בחולים + אנטיגקואגולציה

שעות לפני מתן של 24אין לשים קטטר אפידורלי LMWH. אין לתתLMWH 6.לפני השמה של קטטר אפידורלי שעות לאחר מתן אחרון של 12אין להוציא קטטר אפידורלי לפני LMWHכלומר ניתן(

שעות מהמינון האחרון שניתן(.12להוציא אחרי אין להתחיל שובLMWH 2 2 לאחר הוצאה של קטטר )כלומר צריך לחכות לפחות

(.LMWHשעות לאחר הוצאה של קטטר אפידורלי כדי לתת o:סימנים של אפידורל המטומה

.כאבי גב.חוסר תפקוד סנסורי ומוטורי של גפה תחתונה.אבנורמליות במע' שתן ועיכול

o שעות מהמינון האחרון )ולא לפני(.12 -10כדי להוריד סיכון שמים מחט לפחות אחרי o שעות אחרי המינון האחרון של 12 -10שליפה של קטטרים נעשת לפחות LMWH.

:סיבוכיםo.אפידורל המטומהo:אבצס אפידורלי

.ניתן לחשוד בחולים אשר יש להם כאב גב לאחר הזרקה אפידוראלית -כלי איבחוני טובMRI.

Postanesthesia care 409 עמ

Circulatory complication 410 עמ היפוטנשיין בPACU.בד"כ נגרם עקב היפוולמיה, כשל של חדר שמאל או אריתמיות :גורמים אחרים

o.אנפילקסיס

o.תגובה לעירוי דם

o.טמפונדה לבבית

oPE.

o.תגובה קשה לתרופות

o.כשל אדרנל

o.היפוקסמיה

:טיפולo.מתן נוזלים

o.תרופות אינוטרופיות

o.טרנדלנבורג

56

o.מתן חמצן

.PACUהיפרטנשיין – הינו מצב נפוץ ב :גורמים

o.כאבo.חרדהo.חוסר טיפול ראשוני בל"דo.היפוקסמיהo.היפרקפניאהo.היפוגליקמיהo.תגובה לתרופותo.היפרתירודיזיםo.פאוכורמוציטומהoMalignenet Hyperthermia.o.הרחבה של השלפוחית

.טיפול – זיהוי הגורם וטיפול בו

57

Methods Of Analgesia 411 עמ

Intravenous PCA – Patien control analgesia 414 עמ(.2014הנושא הספציפי אינו סוכם, כדאי להשלים מהספר או מויקיפדיה )הופיע במבחן

58

22פרק טראומה – סאביסטוןסוגי שוק:

, אבל הוכנס פה לשם הרצף(:ATLSדרגות שוק )שימו לב שזה מה

הוראות למתן מנות דם )לא בהכרח במצבי שוק(:

59

Injury to Maxillofacail Region 444 עמכללי:בד"כ אינן מסכנות חיים והדאגה היחידה בביצוע הסקר הראשוני היא שמירה על נתיב האויר ושליטה

על מידת הדימום.טיפול מידי:

.שמירה על נתיב אויר בעיקר בפגיעות באזור הנמוך של הפנים המערבות עצמות ורקמה רכה:אבחון

עיניים : o.שינוי בראיהo.דיפלופיהo.קרעים או תפיסה של השריר האוקולרי – דבר שדורש טיפול דחוף

.אוזניים ואף.דפורמציות בעצמות הלחיים והמצח מרמזות על שברים בעצמות מקסילריות ופרונטאליות.אם ניתן יש לבדוק את העצב הפציאליCT.הינו בדיקת הבחירה לעצמות הפנים –

:טיפול.קו ראשון יש לטפל בנתיב האויר ובדימוםדימום :

o.)בד"כ מגיב לטיפול בלחץ ישיר או ע"י ליגציה )תפירהo.במצבים קשים שלא מגיב יש לבצע אמבוליזציה של כלי הדם בפנים

:שברים בפנים oלרוב אין צורך בהתערבות מידית, מלבד עצמות הפנים אשר דחוסות בצורה קשה מכיוון

שעלולות לפגוע ברקמת המוח. טיפול- רדוקציה של העצמות..שברים בסינוסים ואורודיגיסטיב – דורשים מתן של אנטיביוטיקה וניתוח בעתיד

60

Injuries to the Neck 445 עמ:כללי.אחוז התמותה הגבוה ביותר מכל הפגיעות.פגיעות חודרות הינן הכי נפוצות כאשר – דקירות ופציעות ירי הינן המנגנון המובילBCVI – Blunt Cerebrovascular injuryפגיעות קהות אשר פוגעות בקרוטידים או בעורקים הורטברלים

ובד"כ מתרחשות בשל חגורת הבטיחות.o אחד הפחדים הגדולים ביותר לאחרBCVIהינו שבץ משני-טרומבואמבוליזים בגלל פגיעה בכלי

דם.טיפול מידי:

.)דבר ראשון שיש לעשות הינו לאבטח את נתיב האויר )אינטובציהExpanding Neck Hematoma.יכול לדחוס במהירות את דרכי האויר העליונות –

o.טיפול מידי להמטומה מסוג זה הינו – אינטובציה מידית טיפול הבחירה לנתיב אויר כירורגי בפגיעה של נתיב האויר העליון הינוTracheostomyמכיוון שפגיעה

אומרATLS לא תהיה יעילה )יש לשים לב שה Cricothyroidotomyבלרינקס יכולה לגרום לכך ש ההפך(.

:דימוםoאת רוב מקרי הדימום ניתן לעצור ע"י לחץ ישיר עד הגעה לחדר ניתוח וביצוע של אקספלורציה

צווארית.oדימום עקב פגיעה חודרת צריך להעצר ע"י השמת אצבע ועצירת הדימום עד לחשיפה בחדר

ניתוח.o.חולים עם דימום מסיבי צריכים לקבל מנות דם – מכיוון שניתן לאבד הרבה דם

חלוקה אנטומית של הצוואר:Zone 1 – Thoracic inlet.עד סחוס הקריקואיד, מכיל בתוכו כלי דם גדולים, טרכיאה וושט Zone 2 גבול תחתון- סחוס הקריקואיד עד לגבול עליון- הזוית של המנדיבולה, מכיל כלי דם –

ורטבראלים, קרוטידים, ג'וגולרים ומערכת אורודג'סטיבית והינו בעל הגישה הכירורגית הקלה ביותר.Zone 3 מהזוית של המנדיבולה ועד בסיס הגולגולת, מכיל כלי דם וסקולרים אשר קשים לחשיפה –

כירורגית.:אבחון

הגעה מידית לחדר ניתוח שם יעברו הערכה של הצוואר בהסתכלות ישירה. חולים שאינם יציבים – :חולים יציבים

o:אבחון פגיעות צוואר Zone1/3 .יעברו אבחון דיאגנוסטי לראות האם יש פגיעה – Zone 2 :

: יעברו אקספלורציה כירורגית o.במקרה ויש דימום אקטיבי או פגיעה אורודיג'סטיבית

.במקרה ואין את הפגיעות הללו ניתן לעבור אבחון דיאגנוסטיoCt Angio.טוב לאבחון של פגיעה בכלי דם, יכול להיות מבוצע במהירות בחדר טראומה –

.הבדיקה מוגבלת אם ישנן שבבי מתכת באזור עקב הפגיעה אם יש צורך בבדיקה נוספת או יש שבבי מתכת – יש לבצעStandard digital

subtraction angiography.)מתן של חומר ניגוד שלאחריו מבצעים צילום רנטגן( oDuplex US.טוב לאבחון של פגיעות בקרוטיד ובעורקים הורטבראלים לאחר טראומה חודרת –

BCVI : oCT Angio.oDigital subtraction angio.

פגיעה אורודיג'סטיבית : o.טרכיאה – נבצע ברונכוסקופיהo.לארינקס – נבצע לרינגוסקופיהo.אזופגוס - נבצע אוזופגוסקופיה או צילום עם חומר ניגוד

:טיפול מיידי: Neck Exploration מצבים שבהם נעשה

61

.שוק.דימום אקטיביExpanding neck hematoma..פגיעה אורודיג'סטיבית

Damage Control:.יש לבצע ליגציה של העורק הקרוטידי אם אין אופציות טיפוליות נוספות אפשריות

BCVI:.)לאחר אבחון )נידון מעלה.יש להתחיל אנטיקואגולציה – הפרין.אלו שאינם יכולים לקבל אנטיקואגולציה מלאה, צריכים לקבל טיפול אנטי-טסיות ימים ביצוע 7לאחר CTאנגיו חוזר – אם אין פגיעות ניתן להפסיק טיפול, אם יש פגיעות נמשיך טיפול ל

חודשים.3 יש לשים סטנט או אמבוליזציה לעורקים הורטברלים.פסאודואניורזמה:

Injuries to the Chest 447 עמ

Injuries to the chest 447 עמ:כללי.תאונות דרכים הינן הגורם הנפוץ ביותר לפגיעות חזה קהות טראומתיות

טיפול מידי:.שמירה על נתיב אויר פתוח והנשמה – בחולים עם סכנה לנתיב האויר.לטפל בפנאומטורקס אם קיים.עצירה של דימום ע"י לחץ ישיר ביצועUS.לראות אם יש נוזל פריקרדיאלי

Evaluation.את רוב חבלות בית החזה ניתן לברר ע"י צילום רנטגן ובדיקה פזיקאלית

אבחון::צילום רנטגן

o.יש לבצע בכל החולים אשר יש להם חשד לפגיעה טורקליתהימצאות של מדיאסטינום מורחב בצילום – יכול להעיד על חבלה לאורטה

הטורקלית.FAST :

oלפריקרדיום – עשוי לגלות דם פריקרדיאלי.CT :

oמצויין לכל הפגיעות אך בעיקר לחבלות אורטליות. יכול לזהות טרנסקשיין ופגיעות בינונית באינטימה.

פגיעות הדרושות בירור מיוחד:חבלות חודרות לבית החזה אשר חוצות את המדיאסטינום או נמצאות בקרבה ללב ומבנים

מדיאסטנלים צריכים הערכה מתודולוגית.:גבולות

o גבול עליוןSternal Notch.o גבול תחתוןCostal Margin.o.גבול לטרלי פטמות

:הערכה שלo.לבo.אורודיג'סטיבי

:הערכה ראשוניתoUS .של הלב לפריקרדיום – oCT Angioשל בית החזה -.oAngiogramבמקרה ויש שבבים בבית החזה, מה שגורם לירידה באיכות של ה -CT.o.ברונכוסקופיה- להערכה של הטרכיאה והושט

62

455פגיעות בטן – עמ

טיפול בפגיעות בטן קהותחולים שאינם יציבים:

חולים אשר אינם יציבים ואשר נראה בFAST – נוזל אינטראבדומינאלי Laprotomyדחוף לטיפול בדימום.

במקרה ואיןFAST יש להשתמש ב DPL (Diagnostic Peritoneal Lavage) 10 - כאשר מעלCC מרמז על – ודורש ניתוח חירום.דימום תוך ביטני

על מנת לבדוק האם יש פגיעהפריטוניטיס זקוקים לאקספלורציה אבדומינליתחולים אשר יש להם לאיברים חלולים.

חולים יציבים:

CT בחולים יציבים יש לבצע - CT,)עם חומר ניגוד )על מנת לראות את השלב הפורטלי וכך לזהות דימום הינו פחות רגישDPL. CT או FAST ניתן לזהות איברים רטרופריטוניאלים אשר לא ניתן לראות CTבנוסף ב

לזיהוי פגיעות אבדומינליות חלולות.: זיהוי פגיעה באיבר חלול

o.עיבוי דופן המעי

o דלקת ברקמת האדיפוס הסובבת הנראה כStarnding .

o.המצאות של אויר חופשי תוך פריטוניאלי

o.המצאות של נוזל חופשי תוך פריטוניאלי

.לא רצוי לתת חומר ניגוד בצורה אורלית – מכיוון שעלול לגרום לאספירציה והקאות.נוזל אשר מזוהה ביותר מרבע אחד בבטן מרמז על דימום תוך בטני – ודורש לפרוטומיהDPL :המצאות של כל הבאים מכוון לפגיעה באיבר חלול -

o תאים לבנים 500מעל ל WBC.

o.אמילז

63

o.בלירובין

oParticulate Matter.

אלגוריתם טיפולי בפגיעות קהות:סימני פריטוניטיס – יש לבצע לפרוטומיה חוקרת..1.CTאין פריטוניטיס – יש לבצע .2במקרה ויש פגיעה באיבר חלול – יש לבצע לפרוטומיה חוקרת..3

מתי נבצע לפרוטומיה חוקרת לפי טבלה:פריטוניטיס..1.CTפגיעה באיבר חלול – כפי שנראה ב .2

:מתי נשקול לבצע לפרטומיה חוקרת לפי טבלה בטחול או בלבלב.4,5פגיעה רמה .1 נוזל חופשי בבטן + סימן חגורת בטן/ רגישות בטנית/ סימנים חיונים לא תקינים/ כמות נוזל רבה תוך.2

בטנית.

64

טיפול בפגיעות בטן חודרות : Gunshot Wound פגיעות מסוג

חולים בעלי פגיעת יריGunshot wound.אנטריורית אבדומינאלית זקוקים ללפרוטומיה דחופה פגיעות חודרות של העור - יש לזהות אותם ע"י צילום רנטגן ומרקריםRadiopaqueעל מנת לזהות

מיקום ויחס לשבבים. מספר הפגיעות בעור וכמות השבבים צריכים להיות זהים, במקרה ולא כך יש לבצע בירור מעמיק יותר, בירור זה צריך להיות מהיר ואסור שיגרום לעיכוב בניתוח, במיוחד בחולה

שאינו יציב המודינמית.

דקירות אבדומינאליות:חולים אשר זקוקים ללפרטומיה דחופה:.1

a..אי יציבות המודינאמיתb..פריטוניטיסc.Evisceration.

לכל שאר החולים ניתן לבצע אקספלורציה לוקאלית על מנת לברר האם הפגיעה אנטריורית או פוסטריורית לפציה.

חולים ללא פגיעה בפציה ניתן לשחרר הביתה )פציה = רקמת חיבור אשר סובבת את השרירים וכלי דם(.

מתי נעקוב אחר חולים עם פגיעה חודרת אבדומינאלית:במקרה של חקירה חיובית של פגיעה חודרת..1 במקרה של אי ודאות בפגיעה.2

חודרת.

לאפרסקופיה אינה טובה לאבחון פגיעות בכל הבטן אך יכולה להיות טובה לפגיעה של

אם חיובי הולכיםהפריטוניאום הפריאטלי ללפרטומיה.

:טיפולהשגחה וביצוע של צילומי בטן חוזרים

שעות.8ובדיקת רמות המוגלובין כל ,אם בזמן המעקב יש – פריטוניטיס

גר'( ברמות3ירידה חדה )מעל המוגלובין, היווצרות של לויקוציטוזיס, אי יציביות המודינמית – החולה צריך

לעבור לפרטומיה שעות24חולים ללא שינוי קליני לאחר

– יכולים לקבל הוראות להתחלתדיאטה ושחרור הביתה.

Posterior to mid axillary פגיעות חודרות לאזור line :)כלומר מאזור בית השחי ואחורה( – יש לבצעthree dimensional CTעוזר –

לזיהוי מסלול החלקיקים )ירי או דקירה( עוזר לראות האם יש פגיעה בכלי דם,

עמ"ש, אגן. אם זוהו חלקיקים בCTאשר קרובים

לאיברים תוך בטניים- יש לבצעאקספלורציה חוקרת.

65

בחולים עם סימפטומים אבדומינאלים, או עם מסלול חבלה שכיוונו אבדומינאלי זקוקים לאקספלורציה אבדומינאלית.

.בד"כ האזור הרטורופריטוניאלי עבה ולכן אין צורך בבירור נוסף

פגיעה אנטריורית לבית החזה, מתי נבצע לפרטומיה:שוק..1פריטוניטיס..23.Evisceration.

לפרטומיה לאחר אובזרבציה:פריטוניטיס או חוסר יציבות המודינמית. .1 גר'.3ירידה של רמות המוגלובין מעל .2התפתחות של לויקוציטוזיס..3

Splenic Injuries 457 עמ.האיבר שנפגע בשכיחות הגבוהה ביותר בפגיעות אבדומינאליות

אבחון:אם נוזל חיובי ב בחולה שאינו יציב - FASTיש לבצע לפרטומיה, בזמן זה יש לבדוק את הטחול

לדימומים.יש לבצע בחולה היציב – CTעם חומר ניגוד – ובכך ניתן לאבחן את רוב מקרי הפגיעה בטחול, בד"כ

נראה הפרעה בפרנכימה הנורמלית של הטחול + המטומה מסביב לטחול ובדכ משולב עם דם חופשיבבטן.

Blush ( הינו יציאה – Extrvastion של חומר ניגוד בזמן ביצוע ה )CTיכול להיות מדמם לתוך המרווח , כחומר לבן בתוך הטחול.CTהפריטוניאלי או בתוך פסאודואניוריזמה – נראה בתמונת

אנגיורגרפיה : אשר זיהינו בו דימום.CTבדכ תבוצע לאחר .1 יכולה לזהות מיקום ספציפי של דימום, אך לא יכולה לתת תמונה על דימום פרנכימלי של.2

הטחול. יתרון חשוב הינו היכולת לבצע אמבוליזציה. למי נשקול לבצע? לחולים אשר יציבים.3

. CT ב Blushהמודינמית ואשר נצפה Non Operative Mangment:אינדיקציות

,ניתן רק בחולים אשר הינם יציבים המודינאמית – כלומר חולה אשר ל"ד שלו יציב, ללא טכיקארדיה ללא ממצאים המעידים על שוק וללא חמצת מטבולית.

.רמות התחלתיות של המוגלובין אינן מדד טוב לאיבוד דם ראשוני – ואין להסתמך עליהן.בחולה אשר קיבל נוזלים ניתן לשקול טיפול שמרני אם התייצב, אך יש להחמיר בסימנים למעלה דרגה 3 – 1רק בחולים אשר הינם עם קרע בטחול דרגה( כאשר זה ממוקד 3 Isolated.)

אינדיקציות לטיפול כירורגי בפגיעות טחול: ספלנקטומי.חוסר יציבות בקבלה.כאשר האזור הספציפי של הדימום לא ידוע/מזוהה.לאחר כשלון טיפול שאינו ניתוחי )שמרני( בחשד לפגיעה בטחול

טיפול לאחר ביצוע ניתוח:יש לתת חיסונים לאחר הסרה של הטחול כנגד בקטריות בעלי קפסולה:.1

Strep Pneuminiae.Neisseria Meningitidis.Haemophilus influenza.

טיפול כירורגי בטחול במצבים שונים:Damage Control ניתן לבצע – Packingשל הטחול, אך ברוב המקרים הטיפול הטוב ביותר הינו

Splenectomy.בגלל המהירות שניתן להוריד את הטחול והטיפול הדפינטיבי שפעולה זו מספקת

66

Hepatic Injuries 459 עמ.הפגיעה השנייה בשכיחותה לאחר הטחול.בניגוד לפגיעות של הטחול, טיפול ניתוחי של הכבד מסובך והינו פחות דפינטיבי

אבחון:.בחולים לא יציבים – הזיהוי בד"כ יהיה בחדר הניתוח כאשר מבצעים לפרוטומיה בחולים יציבים – יש לבצע בדיקתCT עם חומר ניגוד. פגיעות שניתן לראות ב CT:

.פגיעה בפרנכימה של הכבד.דימום פרי הפטי או המטומה.המופריטוניאוםBlush .המעיד על דימום פעיל אשר הינו חיצוני לקפסולה של הכבד או פסאודואנויריזמה –

בחולים בהם ישנה ירידה איטית של המוגלובין ישנה טולרנטיות מסויימת. זאת במיוחד אם יש חשד לפגיעות נוספות אשר יכולות לדמם ולגרום לאיבוד של המוגלובין, מכיוון שהרבה מפגיעות הכבד

מלוות בהמופריטוניאום ברמה מסויימת. יכול להיות שבמקביל ישנה פגיעה לאיבר חלול אך התעלמוממנה בגלל יחוס של ההמופריטוניאום לדימום הכבדי.

לכן בדיקות חוזרות אבדומינאליות לזיהוי של פגיעה אינטסטינאלית הינן חלק חשוב מטיפול שאינו ניתוחי.

טיפול :בחולים שאינם יציבים ואשר יש דימום אינטרא-אבדומינאלי – יש לבצע לפרוטומיה. החולה הלא יציב - בדומה לפגיעות של הטחול בזמן של ההערכה של פגיעה כבדית הדימום כבר פסק ולכן החולה היציב –

המדדים הפזיולוגים תקינים, במצבים אלו ניתן לעקוב אחר סימנים של דימום חוזר.

אינדיקציות לטיפול שאינו כירורגי:הפסקת הדימום..1היעדר טכיקארדיה..2היעדר תת ל"ד..3היעדר חמצת מטבולית..4

67

היעדר סימנים פיזיקאלים של שוק..5 מכיוון שישנו קושי בניתוח הכבד והטיפול אינו דפינטיבי, ישנה טולרנטיות גבוהה יותר לגבי איבוד דם.6

)אפילו מתן של מנות דם בירידה של המגולובין( וכל זאת בעל תוקף חזק יותר כאשר ישנו מקור נוסףלדימום.

Blush - בחולים אלו הדימום בד"כ נתחם בתוך פסאודואניוריזמה )בתוך הכבד(, + חולה יציב המודינמית פסאודואניוריזמה תוך כבדית הינה בעלת סיכון מוגבר לדימום מאוחר, ולכן יש לעקוב אחר חולים אלו,

טיפול חדשני באניוריזמות הפטיות הינו ביצוע של אנגיוגרפיה ואמבוליזציה.

טיפול ניתוחי לדימום משמעותי:Pringle Maneuver לוקחים קלמפ וסקולרי או ליגמנט וחוסמים את זרימת הדם הכבדית מה –Hepatic ART

)בתכלס שמים קלמפ על ההפטודואדנל ליגמנט שבתוכו נמצאים הפורטל ווין וההפטיקPortal Veinוה (.IVCארט, אם עדיין ממשיך לדמם זה אומר שהדימום בא מההפטיק ווין או

oהמנוברה הזאת עוזרת להבחין בין דימום ורידי הפטי אשר ממשיך לאחר המנוברה הזאת – בא מהפורטל ווין לבין דימום עורקי אשר מאט, כך ניתן לזהות את מקור הדימום.

o.לאחר זיהוי כלי הדם המדמם יש לבצע ליגציה שלו

סיבוכים מאוחרים עקב טיפול שמרני )חוסר ניתוח(:.דימום מחדש מאוחרBile Leaks.Biloma.מרה אשר נמצאת בתוך אזור אבדומינאלי אשר מסביבו יש קפסולה – Hemobilia..אבצס כבדי

:אבחוןאדם לאחר טראומה לכבד, טיפול שמרני + סימנים וסימפטומים אבדומינאלים , עם או בלי סימנים

של זיהום סיסטמי או דלקת. ניתן לבצעCT או US.

:טיפול / אבצסBiloma יש לבצע – Precutenous Drainage ניקוז מיל- עורי מונחה CT או US.Bile Leaks יש לבצע ניקוז של העץ הביליארי וזאת ע"י ביצוע – ERCP בשילוב עם השמת Stent .Biliary ascites.אשר לא ניתן לטיפול ע"י ניקוז מיל עורי – יש לבצע לפרוסקופיה או לפרוטומיה –

Damage Control: שלב ראשון - בפגיעות כבד יש לטפל בדימום הכירורגי ולאחר מכןPackingפרי הפטי וסגירה זמנית

של האבדומן. ,שלב שני – החולה מובא לטיפול נמרץ שם החולים עוברים ריסוסיטציה עד אשר ההיפותרמיה

קואגלופתיה, וחמצת מתייצבים..שלב שלישי – לאחר ייצוב המדדים – החולה חוזר לחדר ניתוח לאקספלורציה נוספתניתן לבצע אנגיורפיה של כלי דם הפטים בחולה הממשיך לדמם – בחולים אלו התמותה גבוהה

במיוחד.

68

Gastric Injuries 461 עמ.לרוב פגיעות עקב חבלה חודרת כאשר מתוך חבלות הבטן הקיבה נפגעת במקום הראשון.פגיעות חודרות בד"כ מלוות בחדירה מלאה ושפיכה של תוכן קיבתי

אבחון:.בדיקה פיזיקאלית – ע"י המצאות של פריטוניטיסCT ולפעמים DPL.

טיפול:המטומות אינטראמורליות – יש להוציא ולנקות בכדי לראות שאין פרפורציה ולאחר מכן עצירה של

דימום. פרפורציה לכל עובי הדופן – יש לבצעDebridedהסרה של רקמה גסטרית שאינה ויאבילית ואז –

סגירה של הרקמה. פרפורציה בד"כ נסגרת עם תפר נספג. חבלות נרחבות לקיבהGastric Wall יש לבצע – Partial or Total Gastrectomyאופציות .

.Rouex N Y או יצירה של 2 או 1לרקונסטרוקציה כוללות בילרוט

Duodenal Injuries 462 עמ: המכוונת לפגיעה דודאנלית:קליניקה

.כאשר האבדומן נחבל אל מול הגה של רכב.בילדים – כאשר ילד נופל מאופניים על כידון האופנייםמכיוון שחלק נכבד של הדואדנום הינו רטרופריטוניאלי, סימנים קלינים יכולים להיות חבויים – כגון

פריטוניטיס.:אבחון

הכלי העיקרי לאבחון הינו ביצועCT. ממצאים ב CT :היכולים להעיד על פגיעה דואדנלית

o.עיבוי קיר הדואדנוםo.אויר או נוזל מחוץ ללומן של המעיo דליפה של חומר ניגודי – במקרה וניתן חומר ניגוד אוראלי עם ביצוע הCT.

ישנו סף נמוך בבחירה של הליכה לניתוח אקספלורציה – בכל מקרה של ממצאים בCTאו קליניקה יש ללכת לניתוח אקספלורטיבי.

:טיפול.טיפול הינו תלוי חומרת הפגיעה ומיקום הפגיעה המטומה – בד"כ אינן דורשות טיפול אלא אם הן גדולות וגורמות לGastric outlet obstruction=

המטומה חוסמת.: המטומה חוסמת

דקומפרסיה של הקיבה..1.TPNהתחלת .2 ימים ראבלויאציה חוזרת של ריקון הקיבה עי מתן חומר ניגוד.7 -5לאחר .3 אם לאחר שבועיים של טיפול עדיין יש חסימה יש לבצע אקספלורציה על מנת לחפש.4

פרפורציה, סטריקטורות, או פגיעה נוספת בלבלב.המטומות בדואדנום אשר זוהו במהלך ניתוח – צריכות לעבור הערכה וחיפוש אחרי פרפורציה – אין

לפתוח את המעי ולנקז.Full Thickness injuryפגיעה בכל עובי דופן קיר הדואדנום, במקרים אלו נטפל בשימוש של –

Single/Double Layer approach)הכוונה לאנסטמוזיס בתפירה כפולה או יחידה( Duodenal Transectionניתן לטפל עי השקה ראשונית בתנאי שהאמפולה לא נפגעה והסגמנט הפגוע –

קצר, במקרים של סגמנט ארוך שנפגע יש לבצע מעקף של החלק שנפגע. כללי לתיקונים – על מנת למנוע זיהום מתוכן אנטרי ניתן לבצעPyloric Exclusionמעקף זמני של(

המעי אשר נוצר בכדי למנוע זיהומים( וגסטרואנטרוסטומי.

Damage Control: יש לבצעDuodenostomy tube או ריסקציה המשאירה את ה GI Tractללא המשכיות – מאוד יעיל

למניעה זמנית של זיהומים.

69

Pancreatic Injuries 462 עמ:קליניקה

תאונות דרכים בהן יש מחיצה של הלבלב בד"כ בין הגה או חגורה לבין עמ"ש – הדבר יכול לגרום לטרנסקציה מלאה של הלבלב או פגיעה דוקטלית.

:אבחוןCTחומר ניגוד – אך הינו בעל מגבלות רבות וטוב בעיקר לנזק פרנכימטוטי ולדוקטים, הבעייה +

לבד אינה מספיקה ויש להיות עם רמתCTהעיקרית שהלבלב הינו איבר רטרופריטוניאלי ולכן בדיקת חשד גבוהה לפגיעה בלבלב.

סימנים בCT:המעידים על נזק לבלב o.חוסר פרפוזיה של הפרנכימה של הלבלבo.נוזל מסביב ללבלבo המטומה וStarnding.)ברקמה הרכה הצמודה )שינויים ברקמת השומן שצמודה להמטומה

יש להעלות חשד לפגיעת לבלב בחולים אשר אינם מגיבים לטיפול בשאר הפגיעות שלהם – ניתן שעות לאחר קבלה. בדיקה בעלת רגישות אך לא ידוע כלום3 חוזר ובדיקה של רמות אמילז CTלבצע

לגבי הספציפיות, ולכן הדבר לא מומלץ ככלי איבחוני ברוטינה.ERCP / MRCP.כרגע נבחנים בתור כלי טיפולי. יכולים לעזור בתכנון של טיפול וגישה ניתוחית –

:טיפול.הטיפול העיקרי הינו טיפול כירורגי:הטיפול בפגיעת לבלב דוקטאלית

o פגיעות אשר נמצאות משמאל לSMA גוף וזנב( מטופלות ע"י( Distal Pancreattectomy )פרוצדורה שבה החצי התחתון של הלבלב מוסר(.

oפגיעות אשר נמצאות בראש הלבלב – טיפול ע"י ניקוז ראש הלבלב ויצירה של פיסטולה Stentמבוקרת ויציאה של הנוזל החוצה. ניתן לעזור לפרוצדורה עם ניקוז בילארי ע"י השמת

. ERCPעם הטיפול בפגיעה מאסיבית לראש הלבלב )או פגיעה משולבת של הלבלב והדואדנום( - ידרשו

פאנקריאטודודאנקטומי =Whippleעל מנת ,

לבצע פרוצדורה זאת בטראומה החולה צריך

להיות יציב, אם אינו יציב- יש לדחות את

הניתוח עד ליציבות שלהחולה.

הטיפול בפגיעות אשר אינן מערבות חלק

דוקטאלי של הלבלב כגון: המטומה, קונטוזיה פרנכימאלית, לסרציות

של הקפסולה או פרנכימה – דורשות

טיפול בניקוז חיצוני, זאת על מנת להסיט את

אנזימי הלבלב המסוכנים ומניעה של תהליך דלקתי מאסיבי

וכשל איברים.

Damage Control:.עצירת דימום.ניקוז חיצוני

70

.סגירה זמנית של האבדומן עם תכנון חוזר לראקספלורציה

– ניקוז חיצוני.Uncinateפגיעה דוקטאלית בראש הלבלב או .1פגיעה דוקטאלית בגוף/ צוואר – פנקריאטוטמי דיסטאלי + ניקוז חיצוני..2בכל התהליכים )מלבד נזק מאסיבי לבלב( לא משנה עם פגיעה דוקטאלית או לא, יהיה ניקוז חיצוני..3

Small Bowel Injuries 463 עמ:קליניקה

.מחיצה של מעי הדק בין הגה או חגורה לבין עמ"ש – שיגרום לפגיעה ישירה:אבחון

.בד"כ תוך כדי ביצוע לפרטומיה חוקרת לפגיעה אחרתCT.חומר ניגוד +

:טיפול.התיקון הכירורגי הינו תלוי בכמות ההרס של דופן המעי הדק ביחס להיקף שלויש לתקן באמצעות חיזוק ע"י תפירה. שימוש בתפר שאינו נספג. קרעים בסרוזה – כאלה אשר ניתן לסגור ללא פגיעה בלומן של המעי – צריכים לעבור פרפורציות קטנות - Debrided

)הסרה של רקמה מתה/ דלקתית( ולאחר מכן תפר אחד או שניים.ניתן לבצע את אותה הפרוצדורה כמו לפרפורציוה קטנה כל עוד הסגירה מספר פרפורציות קטנות –

עם זאת רבים טוענים שכאשר הפרפורציות הקטנות קרובותשלהן לא תגרום לחסימה של תוכן אנטרי. אחת לשניה – יש לבצע ריסקציה של המעי.

מדופן היקף המעי הדק – צריכות לעבור ריסקציה ואנסטמוזה. אין הבדל בין50%פגיעות מעל ל אנסטמוזה של תפירה או מהדק ויש לבחור את האנסטמוזה אשר הכי מוכרת למנתח.

Damage Control:.סגירה מהירה של פרפורציות על מנת למנוע קונטמינציה ו/או ריסקציה והידוק של הסגמנט הפגועחולים אשר בשוק עדיף לבצע ריסקציה ללא השקה )אנסטמוזה( עקב עיכוב בטיפול וסיכון מוגבר ל

Dehiscence.)פתיחה מוקדמת של ההשקה( יש לסגור את הבטן ולהעביר את החולה לרסוסיטציה, לאחר ייצוב החולה ניתן לטפל בהמשכיות

המעי.

Colon Injuries 465 עמ.בעיקר עקב פגיעות חודרות.אחוז התמותה הנמוך ביותרסוגי הפגיעות יכולות להיות מגוונות – פרפורציה, פרפורציה לרטרופריטוניאום, הפרדות של הסרוזה או

מוסקולריס..פגיעות ברקטום – בעיקר כאשר יש שברים באגן בהם שברים חדים של העצמות

:אבחון.בזמן ביצוע לפרטומיה לחולה שאינו יציבCT.:דם בבדיקה רקטלית/ מסלול פגיעה חודר באזור רקטלי

o–)יכולה לראות את הרקטום פרוקטוסיגמואידסקופיה קשיחה )חולה יציב המודינאמית וסיגמואיד דיסטאלי – טוב לאבחון האם יש/אין פגיעה רקטלית, יכול להיות מבוצע לפני

לפרטומיה בחולה שהינו יציב המודינאמיתoיכולה לזהות פגיעה ברקטום, או להראות המטומה בקיר הרקטום או להראות אנוסקופיה –

.Rectal Vaultדימום רב ב - בעיקר אלו בחלק האנטריורי או לטרלי יזוהו בזמן ביצוע לפרוטומיה של פגיעות רקטליות גבוהות

האגן.:טיפול

71

מהיקף דופן המעי הגס – יכולים לעבור טיפול בתפירה שכבה אחת או שתיים.50%בפגיעה בפחות מ מהיקף דופן מעי הגס – צריכים לעבור ריסקציה כאשר מתוכם רבים יכולים50%פגיעות לקולון מעל

לעבור אנסטמוזה מיד.o פגיעות אשר פרוקסימליות ל Middle Colic Art מספק דם ל( Transverse Colon יעברו – )Right

Hemicolectomy + Ileocolostomy.השקה שהינה עמידה( השקה בין האיליום והקולון( o פגיעות אשר דיסטאליות ל Middle Colic ART - + דורשות רסקציה סגמנטלית Colocolostomy

השקה בין קולון לקולון.oחשוב לשים לב שאם החולה שוקי, השקה ראשונית יכולה להיות בעייתי ובעלת דליפה

.מוגברת ויש לשקול לא לבצעo– כריתה סגמנטלית של האזור הפגוע ו טיפולים נוספים בחולים שאינם יציבים Diverting

Colostomy או ביצוע ריסקציה סגמנטלית ולהשאיר את מערכת ה GIללא המשכיות, עד אשר החולה מתייצב ולאחר מכן יצירה של אנסטמוזיס או קולס טומיה.

יש לשקול קולסטומיה במקום בחולים עם פגיעות נרחבות/ מחלות רקע/ ודלקת פריטוניאלית קשה – תיקון ראשוני או אנסטומוזה.

פגיעות רקטליות טיפול:.פרפורציה – בעלת סיכון ליצירה של אבצס באגן ולכן דורשת טיפול ניתוחי טיפול כללי בפגיעות רקטליות – לפני ניתוח יש לבצעFecal Diversionבעצם יצירה של סטומה וניקוז(

כלפי חוץ( וניקוז פרא סקראלי. כל זאת עד אשר ישנו ריפוי ובשלב זה ניתן להחזיר את הקולסטומיה – מכיוון שעל כלEnd Colostomy או Loop(- את כל זה ניתן לעשות ע"י Reverse Colostomyחזרה )

הפרוצדורות האלו אין מחקרים עדכניים להיום ניתן לבצע:oגישה אחת – ניקוז של פגיעות אשר הינן בשליש התחתון של הרקטום ואשר נמצאות

פוסטריורית או לטרלית – הסיבה לניקוז הינן שפגיעות אלו קרובות למרווח הפרסאקרליובעלות סיכון מוגבר ליצירה של אבצס.

o שאר הפגיעות לאזור האקסטרפריטוניאלי – יכולות לעבורFecal Diversion. היקף של הקיר הרקטלי – צריכות לעבור ריסקציה של הרקטום מעל לנקודת50%פגיעות מעל

.End Colostomyהפגיעה ויצירה של

Abdominal Great Vessel Injuries 466 עמ.כלי הדם הגדולים נמצאים באיזור הרטרופריטוניאלי

אבחון:.זיהוי דפינטיבי של דימום הינו עי אקספלורציה בחדר ניתוח של האזור הרטרופריטוניאלי וזיהוי פגיעה פגיעות לגב – רצוי לבצע צילום בשלשה מימדים, בד"כCT.מזהה את הפגיעה פגיעות לכלי דם – ניתן לבצעCT.חומר ניגוד +

טיפול בהמטומות אבדומינאליות:Zone 1 ,אורטה( איזור זה כולל כלי דם גדולים – IVCודורש )

אקספלורציה ניתוחית, יוצא דופן אחד הינו המטומה כהה .Vena Cavaמאחורי הכבד אשר מרמזת על נזק רטרוהפטי ל

.Packingבאלו אין לבצע אקספלורציה אלא לבצע Zone 2 יש לבצע אקספלורציה רק אם נראה שההמטומה –

מתרחבת ויש המשך איבוד של דם.Zone 3 בדכ משני לשברים באגן ודימום, אין לבצע –

אקספלורציה אלא אם יש דימום מאסיבי.

72

Genitourinary Injuries 467 עמהאיברים הנכללים כאן הינם: כליות, אורטרות, שלפוחית, ואורטרה. כל האיברים הללו נמצאים

ברטרופריטוניאום, פגיעות לאיברים אלו כוללות דימומים ויציאה של שתן..בד"כ פגיעות שלפוחית נמצאות באסוציאציה עם שברים באגןפגיעות שהינן קהות יכולות לגרום קרעים בכליות ובשלפוחית אשר יכולים להיות אינטרפריטוניאליים

או אקסטראפריטוניאליים.:אבחון

המטוריה, מיקרוסקופי או מאקרוהמטוריה הינן בדיקות הסקר הטובות גורמים המחשידים לפגיעה – ביותר לפגיעות אלו ואם חיוביות מצריכות בדיקות נוספות.

CT ניתן לראות בקלות ב פגיעות בכליות ואדרנלים – טוב לאבחון פגיעות, בנוסף +חומר ניגוד CT, ללא חומר ניגוד הינהCTכמו כן ניתן לראות האם יש דליפה של שתן מהמערכת המאספת, בדיקת

טובה לפגיעות חודרות לאזור גבי.Cystogram הכנסת קטטר ומתן של חומר ניגוד( –CT טוב לפגיעות ).בשלפוחיתבאורטרהמחשידים לפגיעה – רקטלית דם בקצה שופכה או אבונרמליות בפרוסטטה בבדיקה

Retrograde Urethrography ודורשות אבלויאציה – הבדיקה הטובה ביותר במקרה זה הינו )שופכה( בעיקר לפני השמה של קטטר )בפעולה מחדירים קטטר לחלק הדיסטאלי של השופכה, מחדירים

חומר ניגוד ומצלמים(.:טיפולדורש נפרקטומיה של הכלייה המדממת, אך רק לאחר פגיעה קשה בכלייה + שוק ודימום מתמשך –

וידוא שיש כלייה נוספת.דורשות תיקון. פגיעות אורטרליות – דורשות תיקון שתי שכבות ותפירה ולאחר מכן ניקוז עם קטטר פגיעות שלפוחית אינטרפריטוניאליות –

פולי או סופראפובי.דורשות ניקוז ע"י קטטר בלבד עם מעקב של פגיעות שלפוחית אקסטרפריטוניאלית – Cystogram

לווידוא תקינות.בד"כ דימום אשר נפסק לבד ואינו דורש טיפול. דימום מהכליות והאדרנלים – וישנה התדרדרות קלינית יש לבצע לפרוטומיה. בכל חולה אשר הוחל טיפול שמרני –עקב חתך בכלייה הנראה בדימות – טיפול מועיל יכול להיות חולים יציבים + פסאודואניוריזמה

אנגיואמבוליזציה.– אשר זוהו בזמן ביצוע לפרוטומיה צריכות לעבור אקספלורציה רק אם נראה המטומות רנליות

שההמטומה גדלה או מתרחבת.

73

74

Injuries to the Pelvis and Lower Extremities 467 עמהגישה והטיפול בפגיעות אגן:

.חולים שאינם יציבים צריכים לקבל צילום רנטגן של האגן במהרה לאבחון שברים באגןשבר באגן + מדמם :

o צריך לעבור קומפרסיה של האגן עי סדין אוPelvic Binderהדבר יגרום בעיקר לעצירה של – דם ורידי, אם יש המשכיות של דימום וחוסר יציביות הדבר מרמז לדימום עורקי ויש לבצע

אנגיוגרפיה ואמבוליזציה.CT :חומר ניגוד + יציאה של חומר ניגוד באגן +

o.יש לבצע אנגיורגרפיה במקרים בהם אין אפשרות לטיפול אנדווסקולרי )אמבוליזציה( יש לבצעPacking.של האגן לבסוף יש לבצעExternal fixation.לייצוב האגן ועצירה של דימום ורידי

75

Bites and Stings 22 פרק

Mammalian Bites 551 עמכללי:.כולל בתוכו נשיכות של כלבים, חתולים ובני אדם.נשיכות של בעלי חיים בעיקר בגפיים של המבוגרים ובילדים בראש, צוואר, פנים

הערכה:.חולים עם פגיעות מרובות יש להתיחס אליהם כפצועי טראומה עם התיחסות מיוחדת לפצע.מעבדה – המטוקריט, בחשד לאיבוד דם.צילום – בחשד לשברים או חלקי שיניים תקועים.עדכון מצב הטטנוס בחולה

טיפול בפצע:.ניקוי של הפצע – פולידין או כלורהקסדין ושטיפה לאחר מכן עם סליין.פצעים מלוכלכים – יש לבצע ניקוי ודיברידמנטPrimary Closure:

o:אינדיקציות שעות מפציעה ואשר האסתטיקה בהם24פצעים בראש ובצוואר אשר נראים תוך

חשובה. שעות מאז החבלה.12 – 6פצעים/חתכים בעלי דרגה נמוכה בגפיים אם נראה תוך

Delayed Primary Clousre:o)בחתכים אשר יש סיכוי לזיהום )טבלה

Animal Bite Risk Factors for Infection

High Risk

  

Location   Hand, wrist, or foot

  Scalp or face in infants (high risk of cranial perforation)

  Over a major joint (possible perforation)

  Through-and-through bite of a cheek

  

Type of wound   Pu re (difficult to irrigate)

  Tissue crushing that cannot be débrided

  Carnivore bite over a vital structure (artery, nerve, joint)

  Patient   Older than 50 years

  Asplenic

  Chronic alcoholic

  Altered immune status

  Diabetic

  Peripheral vascular insufficiency

  Chronic corticosteroid therapy

76

  Prosthetic or diseased heart valve or joint

  

Species   Domestic cat

  Large cat (deep punctures)

  Human (hand bites)

  Primates

  Pigs

Low Risk

  Location

  Face, scalp, or mouth

  Type of wound

  Large, clean lacerations that can be thoroughly irrigated

o שעות מהנשיכה.24אלו הנראים לאחר o שעות אם ישנה מעורבות של סחוס אף או אוזן.6אלו הנראים לאחר o ימים.5 -3יש לכסות עם חבישה לחה ויעברו סגירה לאחר

חבלות דקירהpuncture wound:o.בעלי סיכון מוגבר לדלקת ואינן עוברות תפירהo.חבלות דקירה גדולות יותר – יש לבצע שטיפה ודברידמנט

:חבלות נשיכה לאצבעות ורגלייםo.בעלי סיכון מוגבר לזיהום אם משאירים פתוחo.יש לבצע שטיפה, אקסלפרוציה ודברידמנטo.חבישה והרמה של הידo מומלץ ריפוי עיSecound Initiationכאשר משאירים את הפצע פתוח וחובשים עם פדי גאזה(

עד שהריקמה נסגרת לבד(.Fight Bite:

o.חבלה לאצבעות שנגרמת לאחר אגרוף שניתן לפהo.חבלות לחלק הדורסלי המטא-קרפו-פלנגיאליo.חבלות מינוריות – יש לבצע שטיפה, דברידמנט ולהשאיר פתוחo חבלות עמוקות – אקספלורציה ודברידמנט בחדר ניתוח + מתן של אנטיביוטיקהIV.

77

Surgical Critical Care 23 פרק

CNS 563 עמטיפול ראשוני:

ABC.חולים בקומה צריכים לעבור אינטובציה

o אם יש חשד לעליה בICP יש לתת לידוקאין או טיופנתל בכדי למנוע עלייה של ICPאשר קשורה לאינטובציה.

:היפוטנשייןo.יש לתקן ע"י מתן נוזלים ווזופרסוריםo שמירה עלCPP 60 -55 של.

דקסטרוז לכל חולה בקומה מסיבה לא ידועה.50%יש לתת .באלכהוליסטים - יש לתת תיאמין לפני מתן גלוקוז

כללי:.שימוש עודף של נרקוטיקה הינו גורם נפוץ לקומה

o:קליניקה.נשימות שיטחיות.אישונים צרים.היפוטנשיין

o:טיפולNarcan(Naloxane).הינו אנטגוניסט לאופייטים – Flumazenil ניתן לאלו החשודים ב – ODשל בנזודיאזפינים, יש להיזהר באלו הלוקחים

תרופה באופן כרוני כי מוריד את הסף לפירכוס..פחם פעיל - לאנשים שבלעו תרופות וטוקסינים.טיפול אמפירי באנטיביוטיקה אם יש חשד למנינגיטיס בקטראלי

Analgesia Sedtion and Neuromuscular Blockade 565 עמ

Pain Assesment and Mangment הערכה עצמית של כאב עי החולה הינו הGS.להערכה של כאב והאם האנלגזיה מספיקה לו

אופיטים משמשים לעיקר הטיפול במסגרת הICUזאת בגלל שמתחילים לפעול מהר, ניתן לבצע טיטרציה בקלות ואין הצטברות של מטבוליים.

:התרופות מהקבוצות שניתנות הכי הרבה הםoפנטניל :

.מתחיל מהר.זמן מחצית חיים קצר.ללא מטבולייםטוב לחולים אשר אינם יציבים המודינאמית מכיוון שאינו עובד על היסטמין ובכך לא

גורם להרחבה של כלי דם..מינון לטווח ארוך – גורם לרגידיות בשרירים והצטברות בתאי שומן

oמורפין :

.זמן מחצית חיים ארוך יותר.לוקח יותר זמן להתחיל.אינו מתאים לאלו שאינם יציבים המודינאמית – בעל אפקט היסטמינרגי.גורם לגרד – בגלל אותו אפקט היסטמינרגי.המטבוליט שלו יכול להצטבר בכליות בחולים עם אי ספיקה כליתית

78

גורם לספאזם של הספניקרט של אודי – ולכן לא טוב לחולים עם מחלה ביליארית ופאנקרטיטיס.

o:הידרומורפין

.בעל אותו זמן מחצית חיים של מורפין.ללא מטבוליטים פעילים.אינו גורם לשחרור של היסטמין.בשימוש כאשר מינונים גבוהים של מורפין ופנטניל לא יעילים.בשימוש בחולים שאין רצון לתת להם כמות גדולה של נוזלים

PCA –Patient control analgesia.דורש מהמטופל להיות אקטיבי בטיפול שלו- .אלטרנטיבה לאופיטים הינם – נסאידים ו אצטומינופן.אפידורל אנסטזי

Hemodynamic Monitoring 568 עמ חישוב שלMAP + סיסטולי – דיאסטולי(1/3 = לד דיאסטולי(

CVP:סיבוכים של השמה

o.הפרעות קצבo.פנאומטורקס – בעיקר לאחר החדרה של סאבקלאוויןo.חדירה לעורקo.פסאודואניורויזמהo.דימוםoA-V Fistula.o.אמבוליזה של אויר או קטטר

מדידה שלCVP:o.טוב להערכה של תפקוד לב ימיןo יש לבצע מדידה בEnd-experium.

Pulmonary Arterial CathetersPAC::נותן למדוד

o.לחץ בעלייה ימיןo.לחץ עורקי ריאתיoRight ventricular end diastolic pressure.oPAWP.oSvo2.סטורציה של דם ורידי – o – מדידה עקיפה שלCO.

Respiratory System 576 עמ

Respiratory Failureכללי: רמות תקינות של( יכול להיגרם בגלל מצב אקוטי בחוסר חמצן ללא היפרקפניאהCO2נקרא גם )בדם

.2 כשל נשימתי סוג CO2, או בגלל חוסר בחמצן + אגירה של 1סוג קליניקה:

.קוצר נשימה.חרדה

79

.שינוי מנטלי.ציאנוזיס.שימוש בשרירי עזר.סטרידור.טכיפניאה.היפוקסיה.טכיקארדיה

טיפול:ניתן לטפל ע"י מספר כלים כגון: חמצן, משקפי חמצן, אינטובציה ועוד. לכל מצב צריך לבחור את

האינדיקציה הנכונה.:אינדיקציות לאינטובציה

oS –Secretions.הפרשות קשות oO – Oxygenation.חמצון של חולה הדורש לחץ חיובי – oA – Air way obstruction.חסימה או חוסר יכולת לשמור על נתיב האויר – oP – Pulmonary funcation חוסר יכולת לבצע נשימה ולהגיע ל– MV.

Acute Lung Injury and Acute Respiratory Distress 578 עמכללי:.חוסר תפקוד של הריאות שיכול להיגרם ממגוון מצבים – שלבים – הרס אלויאולים ובסוף תהליך של בצקת ריאות.3בקיצור רב

קריטריונים לאבחון:.התחלה פתאומית.תסנינים בילטרלים בצילום חזה היעדר בצקת ריאות קרדיוגנית בצילום חזהPAWP<18. היפוקסמיהPao2/Fio2 200 שהינו קטן או שווה ל – ARDS. היפוקסמיהPao2/Fio2 201 – 300 שהינו קטן או שווה ל – ALI.

טיפול:.הטיפול הראשוני הינו תמיכתי, ויש לטפל בגורם.יש לבצע אינטובציה וונטילציה מכאנית.תמיכה תזונתיתפרופילקסיס לDVT. 3מתן של אומגה. ליטר לק"ג.6מתן נפחי הנשמה של עד מתןPeeP הקטן ביותר אשר מעלה את היחס של Pao2/Fio2.

Abdominal Compartment Syndrome 582 עמטיפול לפי טבלה:

Grade 1 אין צורך לבצע כלום החייאת נוזלים נורמוולמית.15 – 10 – בין – Grade 2 – 15 – 25:

o.הצורך בטיפול צריך להתבסס על המצב הקליני של החולהo אם אין אוליגוריה, היפוקסיה, עלייה בנפחי הנשמה.אין צורך בדקומפרסיה אבדומינאלית

Grade 3 – 25 – 35:o.צריכים דקומפרסיה

Grad 4 – 35:ומעלה o צריכים דקומפרסיה מידית כיוון שיכולים להגיע לCardiac arrestליד מיטת החולה מצויין(

בפרק של פרוצדורות ליד מיטת החולה(.

80

9 מהדורה ATLSטראומה –

Airway Managment 39 עמ

נתיב אויר כירורגי :חוסר יכולת לביצוע אינטובציה הינה אינדיקציה לביצוע פעולות הנשמה אחרות כגוןLMA, LMA

ואינטובציה או נתיב אויר כירורגי )קריקוטירודוטומי או טרכאוסטומיה(.אינדיקציות לנתיב אויר כירורגי:

בצקת של הגלוטיס..1שבר בלרינקס..2דימום אורופרנגיאלי מאסיבי המונע את היכולת לשים טובוס או לראות את נתיב האויר..3Cricothyroidotomy :)מכניסים קוניוטום(

oהינו בעל עדיפות לביצוע על פני טרכאוסטומיה במסגרת של טראומה בו החולים זקוקים לנתיב אויר כירורגי וזאת מכיוון שהינו פשוט יותר לביצוע, פחות דימום, ודורש פחות זמן

לביצוע.oCI 12 – אסור בילדים מתחת לגיל.

Needle Cricothyroidotomyטוב למצבים בהם צריך לתת חמצון לזמן קצר,ניתן לחמצן את החולה - דקות בעזרת טכניקה זו ויש לבצעה רק בחולים עם תפקודי ריאות תקינים וללא פגיעה45 -30למשך

משמעותית בבית החזה.

81

Thoracic Trauma 94 עמ

Tension Pneumothoraxגורמים:

הסיבה המובילה – הנשמה בלחץ חיובי + פגיעה ויצראלית לפלאורה..1לאחר ניסיון לביצוע הכנסת קטטר סאב קלאוין או ג'וגלרי..2

טיפול:.הטיפול צריך להיות מידי ואין לחכות לאישור רדיולוגי.טיפול מידי – הכנסת מחט במרווח בין צלעי שני מידקלאויקולרי.טיפול דפינטיבי - הכנסת נקז בין צלעי חמישי אינטרקוסטאלי, מעט אנטריורי לקו המיד אקסילרי

o.את הנקז שמכניסים יש להכניס פוסטריוריט וקדימה לאורך פנים בית החזה

Open pneumothorax או יותר מקוטר הטרכיאה אויר יכנס דרך הפתח בקיר בית החזה ולאחר2/3כאשר החור בגודל של

בונטילציה אפקטיבית המובילה להיפוקסמיה והיפר קרביה.מכן ישנה ירידה טיפול:

.טיפול ראשוני – סגירה של הפתח הפתוח.בנוסף יש להוסיף נקז חזה במהירות האפשרית

Flail Chest and Pulmonary Contusion.הגדרה – שתים או יותר צלעות צמודות אשר שבורות בשניים או יותר מקומות הבעייה העקרית אשר יש בFlailהינה הקונטוזיה הריאתית אשר יש מתחת לפגיעה – גורמת

להיפוקסמיה במידה והפגיעה משמעותית..ירידה בתונעתיות בית החזה + כאב + פגיעה ריאתית )קונטוזיה( הינם הגורמים העיקריים להיפוקסיה

:טיפול.טיפול ראשוני – ונטילציה, מתן חמצן והחייאת נוזליםנוזלים – אם אין היפוטנשיין יש לתת נוזלים בצורה מבוקרת על מנת לא לגרום לעודף נוזלים והחמרה

במצב הרספירטורי של החולה. טיפול דפינטיבי - כל הנאמר לעיל ובנוסף מתן של אנלגזיה – ניתן לתת מקומי או נרקוטיקהIVטיפול ,

מקומי יכול לכלול חסימה עצבית אינטרקוסטאלית או אינטראפלוראל, אקסטראפלוראל או אפידורלאנסטזיה.

טיפול בקונטוזיה ריאתית: חולים עם היפוקסמיה משמעותיתPaO2<65 6.8 או>Ph או SaO2<90באויר חדר יזדקקו לאינטובציה

וונטילציה בשעה הראשונה לאחר הפציעה.

Massive Hemothorax 1500הגדרה: איבוד של מעל ל ml מכמות נפח הדם של החולה – כל זאת בתוך1/3 דם או יותר מ

בית החזה של החולה.בדכ עקב קרע של הInternaml mammary art.

:טיפול.טיפול ראשוני – החזר נפח ע"י מתן של קריסטלואידים, מתן של סוג דם מותאם כמה שיותר מהר יש לשים נקז חזה ולאסוף את הדם היוצא ממנו בכדי לבצעAutotranfusion . :אינדיקציות לביצוע טורקוטומיה

o 1500אם יש מעלml.של דם, בהכנסה ראשונית של נקז חזה o 200אם קצב הדימום הינו מעל ml שעות, בנוסף יש להתייחס למצב4 – 2 לשעה למשך

הפזיולוגי של הפצוע.o.צורך מתמיד למתן מנות דם

בחולים עם פגיעה חודרת אנטריורית ומדיאלית לקו הפטמות ופגיעות שהינן פוסטריוריות ומדיאליות לסקפולה צריכות להדאיג את המטפל ויש לשקול טורקוטומיה בשל סיכון לפגיעה בכלי דם גדולים.

82

Cardiac Tamponadeכללי:.לרוב נובע עקב חבלות חודרות.ההפרעה העיקרית הינה במילוי קרדיאלי

אבחון:טריאדה על שם בק – קולות לב מרוחקים, עלייה במילוי לחץ ורידי )גודש ורידי צוואר(, ירידה בלחץ

עורקי. רחב(PP)לעומת טריאדה ע"ש קושינג: נשימה לא מסודרת עקב פגיעת גזע מוח, ברדיקרדיה ו

.)סימן ע"ש קוסמאול – עלייה בלחץ הורידי כאשר לוקחים נשימה עמוקה )השוואה למדידה ספונטניתCVP.ניתן להכניס ולמדוד לחץ ורידי )אך לא ספציפי( – תהיה עלייה שלו – FAST – זיהוי של נוזל פריקרדיאלי.95% – 90 – טוב לזיהוי ואבחון של הלב והפריקרדיום .ביצוע חלון פריקרדיאלי

טיפול:טיפול הינו באינדיקציה לחולים אשר אינם מגיבים לפעולות החייאה עקב דימום אשר בהם יש חשד

לדימום פריקארדיאלי. טיפול ראשוני בנוזלים יעזור למילוי של חדר ימין ויעלה לחץ ורידי וישפרCOטיפול מגשר עד שהחולה .

יגיע לחדר ניתוח..טיפול דפינטיבי – יבוצע בחדר ניתוח במידה ומצב החולה מאפשר זאת טיפול זמני – במקרה ולא ניתן להגיע לחדר ניתוח – יש לבצעPericardiocyntesisאך זהו אינו טיפול

דפינטיבי.

Resuscitative Thoracotomy: פעולות שניתן לבצע בטורקוטומיה:הגדרה

.הוצאה של דם פריקרדיאלי – אשר גורם לטמפונדה.עצירה ישירה של דימום אינטרטורקלי.עיסוי לבבי ישירהשמת קלאמפ על האורטה היורדת ובכך למנוע איבוד דם מתחת לסרעפת ולשמר מעבר של דם

למוח וללב.CI:

.חולים עם פגיעה חודרת לאחר החייאה בשטח ללא פעילות לבבית וללא פעילות חשמלית.חולים עם פגיעה קהה המגיעים ללא דופק ועם פעילות חשמלית לבבית

:אינדיקציות .חולים עם פגיעה חודרת המגיעים ללא דופק אך עם פעילות חשמלית לבבית

Tracheobronchial tree injury:קליניקה

.המופטיזיס.אמפיזמה סאב קוטנאית.טנשיין פנאומטורקס.חוסר התרחבות של הריאה לאחר השמת נקז בין צלעי

:אבחון.ברונכוסקופיה

:טיפול.הכנסה של טובוס לטרכיאה הבריאה.במקרה ולא ניתן )עקב דימום, מלפורמציה( – יש לבצע ניתוח דחוף.בחולים יציבים – ניתן לדחות ניתוח עד אשר הבצקת והדלקת יעברו

Blunt Cardiac Injury:קליניקה

.בד"כ פגיעה המלווה עם טמפונדה פריקרדיאלית.היפוטנשיין.הפרעות קצב לבביות.אבנורמליות בתנועת הקיר באקו – שני מימדים

83

א.ק.ג – שינויים כגון: שינויים במקטעST , PVCסינוס טכיקארדיה שאינו מוסבר, חסמי הולכה בד"כ , RBBB.

:אבחוןFast..א.ק.ג

:טיפולחולה עם חבלה כהה לחזה המאובחן עם א.ק.ג פתולוגי )הפרעות קצב וכו'( צריך להישאר בהשגחה

שעות מכיוון שבסיכון להפרעות קצב.24למשך .חולה ללא אבנורמליות בא.ק.ג אינו דורש אבחון נוסף

Traumatic Aortic Disruptionכללי:.בד"כ סיבת מוות מובילה לאחר תאונת דרכים או נפילה מגובה רב.אלו בעלי סיכוי לשרוד הינם בעלי קרע חלקי.מאפיין משותף לכל הניצולים הינו המטומה אורטלית אשר הינה תחומה

קליניקה:.אין סימנים ספציפים יש לחשוד בפצועים אשר היו בתאונת דרכים והיהdecelerating force.האטה מהירה

אבחון::צילום רנטגן בית חזה סימנים

o.מדיאסטינום מורחבo העלמות של הAortic knob.o.סטייה של הטרכיאה לימיןo.דחיסה של הברונכוס הראשי השמאליo.עלייה של הברונכוס הראשי הימניo העלמות המרווח בין הPulmonary art לבין Aorta .o.סטייה של הוושט )או זונדה( לימיןo.המוטורקס שמאליo.שבר של צלע ראשונה, שנייה או סקפולהoWidened Paratracheal stripe.oWidened paraspinal interfaces.

.יש לשים לב שיכולה להיות פגיעה ולא תהיה כלל עדות לכך בצילום בית חזהCT .יש לבצע בכל חולה אשר יש חשד לפגיעה זאת. בדיקה שהינה מדוייקת וטובה כבדיקת סקר –

oאם יש אבחנה שלילית לפגיעה בCT.אין צורך לבצע בדיקות נוספות o:במקרה והתשובה חיובית או לא חד משמעית יש לבצע

Aortography או CT Angio.בדיקות אלו מתארות טוב יותר את הנזק o חולים אשר אינם יציבים המודינאית- אסור לבצעCT.

TEE.הינו כלי שימושי לאבחון ופחות אינבסיבי – :טיפול:הינו ראשוני

o.תיקון או ריסקציה של החלק הקרועo.החלפה לאחר מכן עם גראפט

Traumatic Diaphragmatic Injuryכללי:.בד"כ קרעים בסרעפת יהיו בצד השמאלי.הרניות של מעי וקיבה יהיו בצד השמאלי של בית החזה.טראומה כהה – בד"כ גורמת להרניאציות.טראומה חודרת – פרפורציות קטנות יותר בסרעפת שיכולות לקחת זמן )עד שנים( עד שתהיה הרניה

אבחון:: צילום חזה

84

oהימצאות של דיאפרגמה מוגבהת בצד ימין יכול להיות הסימן היחיד לפגיעה של דיאפרגמה בצד ימין.

:במקרה ויש חשד לפגיעה של הסרעפת משמאלo יש להכניסGastric tubeזונדה( – אם נראה בצילום בבית החזה אין צורך באבחון נוסף של(

מתן חומר ניגוד.o.אם יש ספק לגבי האבחנה יש לבצע – צילום עם חומר ניגודo.נקז חזה – במקרה והושם נקז חזה ויצא נוזל פריטוניאלי = אבחנהoבמקרים ועדיין לא בטוחים האם יש קרע בסרעפת – ניתן לבצע לפראסקופיה או

טורקוסקופיה.טיפול:

.תיקון ישיר

Blunt Esophageal Ruptureכללי:.בד"כ נגרם בגלל פגיעה חודרתפגיעה כהה – נגרמת עקב עלייה בלחץ בטני ופיצוץ של הוושט התחתון הגורם לנזילה של תכולה

למדיאסטינום הגורם למדיאסטיניטיס ובסוף לאמפיאמה.קליניקה:

:יש לחשוד בכל חולה עםo.פנאומטורקס שמאלי או המוטורקס שמאלי ללא שברים בצלעותoפצוע אשר קיבל חבלה קשה לסטרנום התחתון או אפיגסטריום והינו עם כאבים או שוק אשר

בנקז חזה לאחר שהדם יצא.Particulate matterאינם פרופורציונאלים לפגיעות שלו ויש לו oאויר במדיאסטינום – מאשר אבחנה וניתן לאשש אבחנה ע"י ביצוע צילום עם חומר ניגוד או

אזופגוסקופי.טיפול:

.נקז של המרווח הפלאורלי והמדיאסטינום.תיקון ישיר של הנזק עי טורקוטומיה אם ניתן

85

Abdominal and pelvic Trauma 5 פרק

Indications for laparotomy in adults 134 עמ

טראומה קהה + ל"ד נמוך + ועדות קלינית בFAST.לדימום אינטרה-פריטונאלי + טראומה קהה או חודרתDPL.חיובי .פגיעה חודרת אבדומינאלית + ל"ד נמוך.כל פצע ירי בטני אשר עובר דרך הפריטוניאום או רקמה ויסראלית.יציאת איברים דרך דופן הבטן / דימום מקיבה / רקטוםGU.עקב טראומה חודרת .)פריטוניטיס )בטראומה .אוויר חופשי, אוויר רטרופריטונאלי, קרע המידיאפרגמטיCT-עם חומר ניגוד שמדגים קרעים ב GIקרע בשלפוחית תוך פריטוניאלי, כליות או כל פגיעה ,

פרנכימטית לאחר טראומה קהה או חודרת.

Pelvic Fractuers and Associated injuries 135 עמ

אלגוריתם טיפולי בשברי אגן::טיפול ראשוני

o.ייצוב חיצוני של האגןo.התייעצות עם כירורג

:האם יש איבוד דם אינטראפריטוניאליo.כן – בצע לפרוטומיהo.לא – אנגיוגרפיה

טיפול בדימום עיFixation device

86

Head Trauma 6 פרק

162 עמ ATLSקדימות טיפול ואבחון לפי סיסטולי : 100 אם לא ניתן להביא את ל"ד של החולה למעל

oלמרות החייאה אגרסיבית של נוזלים, יש קדימות לגילוי מקור הדימום כאשר האבחון ואז חדר ניתוח אם צריךFAST/DPLהנוירולוגי יקבל מקום שני. במקרים אלו החולה יעבור

של המוח יבוצעו לאחר מכן. אם יש עדות קלינית לפגיעת ראש ישCTלפרוטומיה – בדיקות בזמן שמבוצעת לפרוטומיה.Burr holesלבצע קרניוטומי או

לאחר החייאת נוזלים: 100 אם ל"ד הסיסטולי של החולה מעל o ויש עדות קלינית למסה תוך קרינאלית, יש לבצע קודם CTמוח, תוך כדי ניתן לבצע בדיקת

FAST או DPLכלומר ב ED אזור שמבוצע ה ,CT.או חדר ניתוח ,: במקרים גבוליים

o לרגעים קלים יש לנסות לגרום למאמצים לבצע 100כאשר ניתן להעלות ל"ד סיסטולי מעל CT מוח לפני שהולכים לחדר ניתוח.

קליניקה של חשד לפגיעת ראש:.אי שוויון אישונים.אסימטריות בבדיקה גופנית מוטורית

Thermal Injuries 9 פרק

Assesment of patients with burns 233 עמBody Surface area

( הינו כלי נוח להערכה של כמות הכוויה.9חוק התשיעיות )BSAבילדים הינו שונה, הראש של הילד בעל חלק גדול יותר מזה של המבוגר באחוזים והגפיים –

מייצגות חלק קטן יותר באחוזים מכלל שטח הגוף. ביחד9, וחלק פוסטריורי הינו 9 לכך שגפה אחת של הרגל חלק אנטריורי הינו 9יש לשים לב בחוק ה

, לראות מה שואלים האם יש כווייה בהיקף של כל הגפה או רק חלק קידמי.18 = רק באיזור אחד4.5כמו כן כוייה של חצי זרוע

אנטריורי או פוסטריורי. = 1%גניטליה ופריניאום ביחד.

Depth of BurnFirst degree burn :

o.)דוגמא )כווית שמשo.אריתמהo.כאבo.חוסר בשלפוחיותoאינם צריכים טיפול רפואי בנוזלים מכיוון

שהאפידרמיס שלם.Partial thickness Burns: Secound dgree burn

o .מערב דרמיס בחלקו ואפידרמיסoנראה נפיחות אדמדמה ויצירה של

שלפוחיות, אשר נראות בוכות או רטובות.o.כואב במיוחד אפילו במגע של אויר

Full thickness Burns: Third degree burno.מערב דרמיס, אפידרמיס וסאב קוטןo.כוויות שנראות שחורות ודמוי עורo.עור יכול להראות שקוף או לבן שעוותיo.השטח אינו כואב ויבש, יכול להיות אדום אך אינו הופך ללבן במגעo.אין נפיחות משמעותית

87

טיפול::Cשלב ה

.יש לשים קטטר על מנת לנטר תפוקת שתן 3 ו 2מתן נוזלים לפי נוסחא לכוויות דרגה. : 2-4נוסחא ml/kg X Body Weight X %BSA (ringer lactat). שעות16 שעות הראשונות והחצי השני נותנים ב 8 – חצי נותנים ב 2את התוצאה הסופית מחלקים ל

שעות.24הבאות – סה"כ נוזלים ל 0.5 שעות יש לתת נוזלים לפי תפוקת השתן הרצויה מבוגרים 24לאחר ml/kg/Hr 30 ולילדים מתחת ל

.ml/kg/Hr 1קג' קילו יש להוסיף גלוקוז בכדי להימנע מהיפוגליקמיה.10בילדים מתחת ל

88

Trauma in Pregnancy 12 פרק

Fetus 292 עמכללי:.הסיבה העיקרית למוות של העובר הינה שוק אימהי ומוות אימהי.הסיבה השנייה הכי נפוצה למוות עוברי הינה קרע של השלייה

קליניקה:Abruptio Placentae:

o מהמקרים.70%דימום וגינאלי o.רגישות רחמיתo.כיווצים בעלי תדירות גבוהה של הרחםo.טטניות של הרחםo.)כיווציות של הרחם כאשר נוגעים בו )אירטביליות

:קרע של הרחםo.רגישות אבדומינאליתo.גארדינגo.ריגידיות או ריבאונדo.בהריון מתקדם יהיה קשה לזהות גירוי פריטוניאליo.מנח של הילוד – טרנסורסאלי או אובליקo.)קלות בהרגשה של איברי העובר )מכיוון שיצא מהרחםo.חוסר יכולת להרגיש את הפונדוס של הרחם

:אבחוןUS.וגינאלי – עוזר לאבחנה אך אינו דפינטיבי :צילום רנטגן

o:בקרע של הרחם נראה.אקסטנציה של הגפיים של העובר.פוזיציה אבנורמלית של העובר.אויר חופשי פריטוניאלי

:טיפול להריון עי דופלר 10דופק עוברי ניתן לשמוע משבוע US. 24 – 20 לאישה לאחר שבוע :

o.יש לבצע ניטור עי טוקודינמומטורo שעות.6לאלו ללא גורמי סיכון ניתן לבצע ניטור למשך o שעות.24לנשים בעלי סיכון לקרע של השלייה או איבוד של העובר יש לנטר ל

:גורמי סיכוןo 110דופק אימהי מעל.oISS 9 מעל.o.סימנים של קרע שילייהo 120 או מתחת ל 160דופק עוברי מעל.o.העפה מרכב בזמן תאונהo.תאונת הולך רגל או אופנוע

אינדיקציות לניתוח קיסרי דחוף:.צניחת חבל הטבור ומצוקה עוברית דק'.4החייאה לא מוצלחת של האם לאחר ( מצוקה עוברית במידה והעובר הגיע לבשלותviable gestational age.).מוות אימהי צפוי או כאשר הרחם מפריע לביצוע התערבות כירורגית מצילת חיים באם

89

Melanoma and Cutaneous Malignancies 32 פרק

Melanoma Cutaneous 742 עמכללי:.מלנומה יכולה להיווצר דנובו או מנבוס דיספלסטי נבוסים ניתן לסווגMild , Modaraete, severe dysplasia כאשר את ה – Mild – Modaretaיש לקחת

ניתן לעקוב אחריו.Mild ואילו את ה Wide local excisionביופסיה הסיכון של נבוסים הינו תלוי גודל ומספר, בגדול ככל שיותר גדול ויש יותר בכמות אז הסיכון למלנומה

עולה.:קליניקה

.גירוד ודימום.שינוי בלזיות עוריות

:אבחון.נראה – פיגמנט של העור אשר גדל או השתנה לאורך זמןDermoscopy.עוזר להבחין בין גידולים שפירים לממאירים – :אינדיקציות לביצוע ביופסיה

oA-AsymmetricaloB- Borders IrregularoC – Color Varibla ShadesoD – Diameter > 6 mmoE – Evolution or change over timeo.נגע מגרדo.נגע מדמם

סוגים: 3 ביופסיה ישנם oExcisional Biopsy :

ר.הביופסיה הכי טובה להוצאה מלאה ואבחון של נגע פיגמנטרי בעוoIncisional – Punch Biopsy :

ביופסיה שמתאימה לנגעים עוריים שהינם גדולים )ולא רוצים להוריד את הכל בחתך סתם( עושים מדגם ראשוני של הנגע.

ממ'.4יש לבצע ביופסיה של לפחות .דרך האזור העבה ביותר.ניתן לבצע מספר ביופסיות

oShave Biopsy : .טובים לנגעים עוריים שאינם פגמנטים טוב לאבחון שלSCC ו BCC..הרמה עם סיכה של האיזור הנגוע וגילוח החלק העליון.לא מומלץ לנגעים פגמנטרים או חשודים למלנומה מכיוון שיכול לפספס

פקטורים פרוגנוסטים::קלספיקציה של קלארק

oLevel 1 מלנומה – In-situ.נמצאת ברמת האפידרמיס ללא פוטנציאל מטאסטתי oLevel 2מלנומה שמגיעה לדרמיס –

הפאפילרי.oLevel 3מלנומה שממלאת את –

הדרמיס הפאפילארי.oLevel 4מלנומה שמגיעה לרטיקולר –

דרמיס.oLevel 5.מגיעה לשומן הסאב קוטנאי –

:קלספיקציה של ברלוo ממ' – דק.1מתחת ל o1 – 4.ממ' – בינוני

90

o4.ממ' – עבה + :ממצאים פרוגנוסטים לפי סדר חשיבות

oבלוטות לימפה - מעורבות בלוטות לימפה הינו הפקטור הפרוגנוסטי החשוב ביותר בהערכה של שרידות.

o.הערכה ברסלוoהתכייבות – חולים עם כיב בעלי פרוגנוזה גרועה מאלו אשר אין להם כיב ומעורבות נודלית

אזורית.oגיל – מבוגרים בעלי תמותה גבוהה יותר מצעירים, למרות שלצעירים יש יותר סיכוי למעורבות

של יותר נודולים.o.מיקום אנטומי – אלו עם גידולים – בצוואר, ראש,וגב בעלי פרוגנוזה גרועה משאר הגפייםo.מין – לנשים יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לגברים

:טיפולWide Local Excision :

o.ריסקציה של הגידול הראשוניoמסתכלים על שני נתונים: על העובי של המלנומה ב-מ"מ לפי קרטריון של ברסלו, וחיתוך

גבולות ב- סמ'.oMelanoma In-situ סמ' במקומות שניתן להוריד עור אנטומית0.5 – צריכה גבולות חיתוך של

ס"מ.1)גב( צריך להוריד o מ"מ ומטה1מלנומה עם עובי של ס"מ.1 יש לבצע חיתוך של o מ"מ 2 -1מלנומה עם עובי של ס"מ אם ניתן.2 ס"מ אך עדיף לבצע 1 יש לבצע חיתוך של o מ"מ והלאה 2מלנומה עם עובי של מעל ס"מ.2 יש לבצע חיתוך של

חשוב לציין שהגבולות של החיתוך הינן קליניות , כלומר אין צורך בחיתוך נוסף אם מודדים את המרחק של החתך ורואים שזה פחות ממה שהיה צריך, אלא אם כן הגבולות מעורבים או כמעט מעורבים ע"י

גידול.Mosh הינו טיפול ניתוחי מיקרוגרפי להורדה של -BCC ו SCC.ואין להשתמש בו להורדה של מלנומה

טיפול בבלוטות לימפה אזוריות:Lymph Node Dissection דיסקציה של בלוטות לימפה אלקטיבית לחולים אשר לא נמצא אצלם –

ממצאים קליניים של מעורבות נודלית מטאסטטית – כלומר ללא נודולים שניתן למשש או דימותהמראה מעורבות נודלית.

Therapeutic Lymph Node Dissection לימפאדנקטומי אשר מבוצע לממצאים הניתנים למישוש או – מחלה קלינית.

Completion Lymph Node Dissection – האופרציה המבוצעת לאחר מציאה של מעורבות נודלית .SLN BIOPSYמטאסטטתית ב

SLN Biopsy:מתן של חומר רדיואקטיבי למלנומה. החומר נבלע ע"י בלוטות הלימפה ומגיע לבלוטה הראשונה

.SLNשהיא ה .מנבא בצורה טובה הימצאות או חוסר הימצאות של מטאסטזות מיקרוסקופיות:אינדיקציות

o מ"מ.4 -1חולים עם עובי מלנומה של o.חולים עם מלנומה מכוייבת ללא קשר לעוביo.קצב מיטוטי גבוההoStage T1b.

– בחולים אשר יש הימצאות של מטאסטזות בבלוטות הלימפה צריכים לעבורCompletion Lymph node dissectionכאשר יש לבצע את ההשלמה רק לאזור הלימפתי שבו נמצאה הבלוטה החיובית, גם

אך רקSLNאם נמצא שני אזורים של בלוטה ראשית מנקזת )כלומר שתי נקודות מנקזות ראשיות ב באחת יש מטאסטזות – בזאת נבצע השלמת דיסקציה(.

Therapeutic Lymph Node Dissection חולים אשר יש להם גושים נודלים החשודים במישוש או בבדיקות דימות צריכים לעבור בדיקה עיFNA

Biopsy.

91

לאחר ביצוע שלMRI/PET-CT.ניתן לבצע טיפול תרפויטי של דיסקצית בלוטות לימפה .לחולים עם בלוטות לימפה במישוש באזור מפשעתי )אינגוינאלי( יש לבצע דיסקציה עמוקה

Adjuvant Therapy אלפא 2הטיפול היחיד שמאושר לשימוש הינו אינטרפרון B..מחקרים מראים שהטיפול ידחה את חזרת המחלה, אך לא יגרום להבראה ממנה

Radiation therapy.לא כל כך בשימוש במלנומה מכיוון שהיא די עמידה לקרינה.בשימוש בעיקר למניעה של חזרה באזורים כגון ראש וצוואר

מעקב לאחר הטיפול במלנומה לכל החולים שאובחנו במלנומה ישנו סיכון לSecound primary וסיכון מוגבר לסרטני עור8% של

אחרים..כל חולי מלנומה צריכים לעבור בדיקה גופנית שנתית אצל רופא עור לכל החייםStage 0,1,2aהינם חולים בסיכון נמוך לחזרתיות ויש לבצע בדיקה פיזיקאלית והיסטוריה רפואית כל –

שנה.1 השנים הראשונות ולאחר מכן כל 3 חודשיים למשך 6 – כיום אין צורך בביצועLDHצילום חזה, המטוקריט – אין מחקרים שמראים שהם טובים לזיהוי מוקדם

של מטאסטזות.Stage2B,2C,3 6 שנים ולאחר מכן כל 3 חודשיים למשך 4 -3 – בדיקה פיזיקאלית והיסטוריה רפואית כל

שנה.1 שנים ולאחר מכן כל 2חודשיים למשך Stage 4.יעברו בדיקות מעבדה, רדיולוגיה ותגובה לטיפול –

92

Disease of the Brest 36 פרק

Normal development and physiologyכללי:לפני הבגרות השד מורכב מרקמה פיברוטית קשה וDucts.מפושטים מצופים באפיתל Prepubertal gynecomastia ואשר12 – מצב בו יש הגדלה סימטרית של השד לפני הגיל הממוצע של

אינו מלווה בשאר השינויים ההורמונלים, יכול להיות חד צדדי ואינו דורש ביופסיה.השינויים הפיזיולוגים בנשים לפני המנופאוזה יכולים לגרום לעלייה בנודולריות, מאסות חדשות. ניתן

לעקוב אחריהם במהלך המחזור לפני ביצוע התערבות.

Fibrocystic changes and breast painMenustral Cyclic mastalgia Pre :תגובה מוגזמת של רקמת השד להרומונים אשר גורמת ל –

o.כאב בשדo.רגישות שדo.נודולים בשד

.כאב בשד בד"כ אינו סימפטום של סרטן השד.בנשים אשר בהם יש מסה + כאב – יש לאבחן ולטפל במסהCyclic Mastalgia :

o.קורה עקב שינויים הורמונלים בזמן המחזורNon Cyclic mastalgia :

o צריכות לעבור ממוגרפיה + בדיקה פזיקאלית.30נשים עם כאב בשד מעל גיל o.אם מתגלה מסה – יש לבצע בירורoSimple Cystלפעמים מתגלה כמקור לכאב הנון ציקלי – אספירציה פשוטה שלו הינה –

טיפולית ואבחנתית.oComplex Cyst.יש לבצע בירור –

:שינויים פיברוציסטים oשינויים ברקמת השד משינויים קלים ועד גושים הניתנים למישוש, בנוסף נראה ציסטה

הניתנת למישוש.o .בממוגרפיה - נראה רקמה צפופה דיפוזית או פוקליתoUSציסטות שניתן למשש או מספר רב של ציסטות קטנות הינם אופיניים למחלה –

פיברוציסטית. 30 ומתחת לגיל 60ציסטות ללא קשר למחלה פיברוציסטית אינן נפוצות בנשים מעל גיל.

93

Diagnosis of breast disease

Physical examination.שקערוריות בעור או כניסה של הפטמה לשד הינם סימנים ספציפיים לממאירות שדInflamtory carcinoma :

o.בצקת של העורo.רגישותo.חום מקומי בשדo.נפיחות שדo.קורה עקב סתימה של התעלות הלימפטיות הדרמליות ע"י תאי קרצינומה או אמבולי

Carcinoma of breast : o.מעורבות של הפטמה ואראולהo.בעיקר כשהגידול הינו נמצא סוב-אראולריo.נוכל לראות רטרקציה של הפטמהo.השטחה של הפטמה או הפיכה שלה פנימה

Subareolar duct actasia יכול לעשות גם היפוך של הפטמה או השטחה שלה, אך פה יהיה דו"צ – והיסטוריה של מצב שקיים שנים רבות.

Pagets Disease : o.שינוי בדרמיס של הפטמהo:לפעמים יש קרצינומה מתחת לפטמה, חדירה של התאים גורמת לo.דרמטיטיס שיראה כאקזמה או פסוריאזיסo.מתחיל בפטמה אך יכול לזלוג לשאר האראולהo.בשונה ממחלות אקזמה שמתחילות באראולה פאגט מתחיל בפטמה ומשם ממשיך לאראולה

:מאסות במישוש o.פיברואדנומות וציסטות שפירות– מרגישים כגוש מוצק, מוקפים היטב, יחודיים וניתנים לתזוזהoCarcinomaגוש מוצק, פחות מוקף היטב )תחום( והזזה שלו גורמת למשיכה של רקמה –

צמודה.o.ציסטות ושינויים פיברוציסטים – רגישים למגע

Biopsy 830 עמ

FNA:כללי השימוש העיקרי הינו להבחין בין מסה סולידית לציסטית – אך שימוש זה הוחלף באופן רוטיני ע"יUS.:נוזל בציסטה

o.כהה – ירוקo.סמיךo ציסטות יכולות להתמלא מספר פעמים בנוזל לאחר שאיבה – אם בדימות הינוSimple cyst

אפשר לעזוב.o אם נראה בדימותComplex Cyst.יש לעשות בירור לקרצינומה – o.ניתן לעזוב אם אין דם בנוזל והמסה נעלמת

: Guided Core Needle Biopsy :אינדיקציות o .במקרה והנוזל אינו נראה ציסטי יש לבצע בדיקה נוספתo.דם בנוזלo.נוזל שאינו דמי אך המסה אינה נעלמתoבמקרה ויש חשד לקרצינומה בFNA לאחר שנשלח נוזל לציטולוגיה, עושים( COREכי

ציטולוגיה לא מבחינה בין חודרני ללא חודרני(..ניתן להשתמש בו ברגע שנמצאה מסה דומיננטית חדשה שאינה מוסברת

Core Needle Biopsy.בדיקת הבחירה לאבחון של מסות אשר לא ניתן למשש בבדיקה פזיקאלית וניתן לראות בממוגרפיה

94

.בדיקה אשר הינה בעדיפות לאבחון של מאסות שניתן למשש בבדיקה פזיקאלית ניתן לבצע גםGuided בשימוש עם US,MRI,Mamography.

Wire localization + surgical excision : o במקרה ולא ניתן לבצע אבחנה מספקת ע"יCore Needle .

o אחרי( במקרה ויש חוסר התאמה בין הממצאים בפתולוגיהCORE.לבין הממוגרפיה )

o המצאות של פיברואדנומה בCORE דורש הוצאה של המסה לשלול Phyllodes tumor.

חולים שנמצא מחלה מתקדמת מקומית בשד אוInflammatory Breast cancer יקבלו טיפול כימותרפי סיסטמי לפני התערבות כירורגית.

Breast imaging 831 עמכללי:ממוגרפיה הינה פחות טובה ככל שרקמת השד צפופה יותר, וטובה יותר ככל שיש רקמת שומן )מה

שמגיע עם הגיל(. אשר רקמת השד שלהם צפופה בסטרומה ואפיתל, ממוגרפיה תיתן תמונה30בנשים מתחל לגיל

ללא אבחון רב.

Screening Mammography.מבוצע בנשים אסימפטומטיות במטרה לזהות סרטן שד אשר עדיין לא נמצא קלינית פעם בשנה ולבצע כל עוד האשה מרגישה טוב.40ההמלצה היום הינה לבצע ממוגרפיה מגיל :נשים צעירות אשר יש להם

o.היסטוריה משפחתיתo.גורמי סיכון היסטולוגיםo.היסטוריה של סרטן שד בעברo יהנו מסקירה נוספת שלMRI.

US.טוב לאבחון לזיה שהתגלתה בממוגרפיה- לראות האם היא סולידית או ציסטית.טוב להבדלה של לזיות בנשים עם רקמת שד צפופה

MRIטוב לאבחון סרטן ראשוני בנשים המגיעות עם מעורבות אקסילרית ומטאסטזות, אך ללא עדות לגידול

ראשוני בממוגרפיה.טוב לאבחון רמת המעורבות של גידול ראשוני בנשים צעירות עם רקמת שד צפופה או להערכה של

Invasive lobular carcinoma.

Nonpalpable Mammographic abnormalities.גושים הנראים בממוגרפיה אך אינם נמצאים בבדיקה פזיקאלית:רקמות אלו יכולות להיות ממאירות או שפירות וכוללות

o.מיקרו-קלצפיקציותo.)אזורים בעלי צפיפות שד אבנורמלית )מסות ושינויים ארכיטקטונים

Bi-RADS : oקלסיפיקציה לקטגוריות שמכמתת את רמת החשד ללמאירות בבדיקה ממוגרפית

אבנורמלית, זאת בכדי למנוע ביופסיות מיותרות בחולים.oBI-RADS 3סביר להניח שאלו לזיות שפירות ויש לבצע ממוגרפיה באינטרוולים קצרים למשך –

שנים, ביופסיה מבוצעת רק אם יש פרוגרסיביות במעקב.2oImage Guided core needle biopsהינה שיטת הביופסיה המועדפת – פחות פולשני ופחות –

יקר.oStellate Mass Breastממצא כוכבני בשד בעצם הינו ממצא שבו יש פיזור של תאים שעברו –

.DCISהסתיידות בממוגרפיה כמו כוכב – מחשיד ל

95

Wire Localized Surgical Excision:ם עם גוש שלא ניתן למישוש ישלנשי

לעבור:o ביופסיה Image Guided Core Needle

Biopsy.: בנשים אלו כשיש

oחוסר התאמה עם הממצאים בממוגרפיה.

o כשישADH שעלול להיות DCIS .o יש לעבור לExcisional biopsy

לאבחון דפינטיבי. בכדי לראות שמוציאים את כל האבנורמליות

.WIREמסמנים את המקום עם

Identification and management of high risk patient's 834 עמגורמי סיכון:

גיל ומגדר o.גיל הינו גורם סיכון להתפתחות סרטן השד. עולה ככל שהגיל עולהo לאבחון של סרטן שד בשלב כלשהו בחייהן.12.2%לנשים יש סיכון מצטבר של

Personal history of breast cancer : o.היסטוריה של סרטן השד בשד אחד מעלה את הסיכון לסרטן בשד השני

:גורמי סיכון היסטולוגים oLobular Carcinoma insitu – LCIS:

.מצב שנצפה בעיקר בנשים צעירות פראמנופאוזליותבד"כ מתגלה בטעות בזמן ביופסיה לאבחון אחר ואינו ניתן למישוש או אבחון

בממוגרפיה. לשנה.1%אינו נחשב סרטן שד אלא מרקר היסטולוגי לסיכון מוגבר לסרטן שד שהינו :טיפולים שניתן להציע

.בד"כ מוצעת גישה שמרנית.אובזרבציה.כמופרונטציה )מניעה ע"י מתן כימו( – טמוקסיפן או רלוקסיפןBilateral mastectomy Total – 50%מהסטרנים היו בשד הנגדי לממצא של

LCIS.o.ישנה חלוקה של תאים לפרוליפרטיבים ולכאלו שאינם פרולפרטיבים ותאים בעלי אטיפיה וללא

:היסטוריה משפחתית וגנטיקה oבמשפחות בהן יש מספר אנשים עם סרטן שד במיוחד מסוג בילאטרלי ומוקדם הסיכון המוחלט

.AD ומתאים עם תורשה 50%לקרוב דרגה ראשונה הוא o 30 בנשים מתחת לגיל 25% מסרטני השד ו 10% -5פקטורים גנטים אחראים ל.oBRCA1 :

מסרטני השד המשפחתיים.40%אחראי עד ל לפתח סרטן השחלות.45%בעל סיכון של היסטופתולגיה פחות טובה מאשר זו שלBRCA2. לנשים אלו סיכון מוגבר לפתחBasal like cancer..בד"כ אינם מגיבים לטיפול הורמונלי

oBRCA2 : מסרטני השד המשפחתיים.30%אחראי עד ל

96

.בעל סיכון מוגבר לסרטן שד בגברים סיכון חיים לסרטן השחלות.30% -20נשים בעלות סיכון של .בד"כ מגיב לטיפול הורמונלי

o לנשאיות של70% -50הסיכון המצטבר לכל החיים לסרטן השד )משפחתי וחדירות( הינו בין BRCA1/2.

oהטיפול המועדף הינו ניתוח פרופילקטי, לנשים הרוצות להישאר במעקב מומלץ להשתמש ב MRI.

Reproductive risk factors : מצבים המעלים את כמות האסטרוגן לאורך החיים מעלים את הסיכון לסרטן השד:

o 12מנרכה לפני גיל.o 30הריון ראשון אחרי גיל.o.חוסר ילדיםo 55מנאפוזה לאחר גיל.

:טיפול הורמונלי חיצוני o נשים המקבלותHRT 20% שנים בעלות סיכון של פי 5 משולב של אסטרוגן ופרוגסטרון למשך

לסרטן שד.oנשים הלוקחות אסטרוגן בלבד בגלל היסטרקטומיה קודמת נראה שאינן בעלות סיכון להארעות

מוגברת של סרטן שד. את הסיכון לסרטן השד.90%מסטקטומיה פרופילקטית מורידה ב שרידות ברגע שמתגלה סרטן.80%נשים העוברות ממוגרפיה שנתית בעלות סיכון של

97

Benign breast tumors and related disease 838 עמ

Breast Cystכללי:.ציסטות מושפעות ע"י הורמוני השחלה ולכן ישנה וריאציה שלהן בזמן המחזור ועולות עם השנים. אחרי גיל הבלות ההארעות יורדת.35רוב הציסטות מתרחשות בנשים מעל גיל .ציסטות אינן מעלות את הסיכון לסרטן השד

אבחון: אספירציה של הנוזל אוUS.

טיפול:אם הציסטה עוברת לאחר שאיבה של הנוזל ואין דם בנוזל אין צורך לשלוח את הנוזל לבדיקה

ציטולוגית.:אם הציסטה חוזרת יותר מפעמיים

o .)יש לבצע פנאומציטוגרפיה )צילום רדיולוגיה בהזרקה של אוירo – ביופסיהCore neddle או FNA.

:הסרה כירורגית של ציסטהo.בד"כ אין צורךo.רק אם יש חזרתיות רבה של הציסטהo.במידה ויש ממצאים בביופסיה

Fibroadenoma and other benign tumorsכללי:.גידול שפיר סולידי המורכב מתאי אפיתל 30הגידול השני הנפוץ ביותר בשד לאחר קרצינומה והינו הגידול הכי נפוץ מתחת לגיל. 40בשונה מציסטות הוא בד"כ מתחיל אצל נערות וממשיך בזמן הפוריות. נדיר לראותו בנשים בגילאי

ומעלה.45– :ישנם שני תת סוג של פיברואדנומה

oGiant fibroadenoma סמ'.5הגדרה של פיברואדנומות מעל

oJuvenile fibroadenoma .פיברואדנומה גדולה אשר נמצאת במתבגרים

o.בשני הסוגים הוצאה כירורגית הינה קורטיבית:קליניקה

.מסה קשה שניתן להזיז בקלות.מסה שיכולה לגדול לאורך זמן .מחליקה בקלות בבדיקה פיזיקאלית.יכולה להיות חלקה או לובולרית

:אבחון.ממוגרפיה – לא טובה ולא יכולה להבחין בין ציסטה לפיברואדנומהUS.טוב לאבחנה בין השתיים – FNA Biopsy.טוב לאבחנה בין ציסטה לפיברואדנומה –

:טיפול.לאחר אבחון הרקמה וזיהוי פיברואדנומה.ניתן להרגיע את החולה ואין צורך בהוצאה כירורגית.חולה אשר הגוש מפריע לה או שהגוש ממשיך לגדול ניתן להוציא כירורגית או לבצע קריאבלציה

Hamartoma and adenoma:כללי.לזיות אלה הינן שפירות ונוצרות עקב פרוליפרציה של רקמת אפיתל:המרטומה

o.בבדיקה פיזיקאלית, ממוגרפיה – לא ניתן להבדיל בינה לבין פיברואדנומה

98

.לשתיהן יש לבצע ביופסיה לאבחון

99

Breast Abscess and infectionכללי:.זיהומי שד מתחלקים לשתי אתיולוגיות עיקריות- על רקע הנקה וזיהומים כרונים סאב אראולרים

Lactational infections: Mastitis:מאופייין ע"י

o.חוםo.לויקוציטוזיסoאריתמהo.רגישות למגעo.צלוליטיסo.נפיחות

.זיהומים בד"כ על רקע סטאפ אראוס.טיפול – אנטיביוטיקה וריקון של השד לסירוגין.אבצס אמיתי דורש ניקוז מכיוון שהינו מולטינוקלאיטיד

Periductal mastitis/ duct ectasia:.בנשים שאינן מניקות, דלקת כרונית חוזרת של התעלות הסאב אראולריות של השד.קשור לעישון וסוכרת.המזהמים הינם אירובים ואן אירוביםזיהומים חוזרים של השד – יכולים לגרום לרקטרקציה או היפוך של הפטמה, מאסות באזור סאב

אראולרי, פיסטולות.טיפול :

oבהתחלה יראו ככאב באראולה עם אריתמה קלה – בשלב זה מטופל באנטיביוטיקה ובטבילה עם מגבות חמות מסביב.

o.אבצס שהתפתח – יש לבצע חתך וניקוז + אנטיביוטיקהo+ זיהומים חוזרים - חיתוך והוצאה של כל האזור הסאב אראולרי לאחר סיום הזיהום האקוטי

לכיסוי.IVאנטיביוטיקה o.לעיתים רחוקות לחולות יהיה זיהום הדורש הוצאה של הפטמה והאראולה יחד

במקרה וישנן אריתמה ובצקת שממשיכות יש לשקול אבחון שלInflamtory carcinoma.

Papillomas and papillomatosisכללי:.פפילומה הינם פוליפים אמיתיים של האפיתל אשר מצפה את תעלות השד 4 סמ' ונמצאים מתחת לאראולה )יכולים להיות פריפרים(. יכולים לגדול עד 1רובם קטנים בגודל של-

סמ'.5.פאפילומות הקרובות לפטמה לעיתים קרובות מלוות בהפרשה דמית.לפעמים מתגלות כמסה מתחת לאראולה או בממוגרפיה

טיפול:.הוצאה כירורגית לפפילומות פריפריות יש לבצע אבחנה מבדלת לInvasive papillary carcinoma.

פאפילומטוזיס:.היפרפלזיה של אפיתל.בד"כ קורה בנשים צעירות ונמצא באסוציאציה עם שינויים פיברוציסטים

100

Epidemiology and pathology of breast cancer 840 עמ

PathologyNon invasive Breast cancer

ישנן שתי קטגוריות מאג'וריותDCIS ו LCIS.LCIS.בעל גורם סיכון לממאירות ואינו לזיה ממאירה – DCISקטגוריות:4: מתחלק ל

ובעל יותר זמן עד להתפתחות ממאירות.Low gradeפאפילרי – .1 ובעל יותר זמן עד להתפתחות ממאירות.Low gradeסריבריפורם - .2.High gradeמוצק – .3.High gradeקומאדו – .4

.סוגים אלו בד"כ מעורבבים בגידולממוגרפיה – קולטת את המיקרוקלצפיקציות של הגידול שנוצרות עקב נקרוזה של תאים וקלצפיקציה

שלהם.

Invasive breast cancer.גידולים ללא ארכיטקורה, תאים אשר חודרים לרקמות שונות ללא קשר לתפקוד התא או צורתו:ניתן לחלק את הגידולים הפולשניים לשני סוגים- לובולרים ודוקטליםInvasive lobular cancer :

oנוטה לפלוש בצורה של טור סדיר ולכן קשה לזיהוי בבדיקה גופנית ובממוגרפיה עד אשר המחלה נרחבת.

o מהסרטנים.10%מהווה Invasive ductal cancer :

o.נוטים לגדול יותר כמסה. ניתנים למישוש ולזיהוי בממוגרפיהo מהסרטנים הפולשניים. 70% – 50הסרטן הנפוץ ביותר כ o כאשר סרטן זה אינו בעל מאפיינים מיוחדים נקראInfiltraiting ductal carcinoma.o:כאשר ישנם תאים עם מאפיינים הוא נקרא לפי המאפיין

Mucinous or Colloid tumors תאים המפרישים מוצין והינם – Low grade 3 -2 וכוללים % מהסרטנים הפולשניים.

Cancer Medullary : o ,סרטן בעל מאפיינים של מיטוזות גבוהותHigh grade.o5%.מכלל סרטני השד

Medullary Varient: Triple negative breast cancer סרטנים אלו הינםHigh Grade. חסרי רצפטורER ו PR. שלילים לרצפטורHER2.

Basal like breast cancer : o הגדרה שונה לכך שהינו גםTriple negative.במאפיינים שלו

101

Other tumors of the breast

Phyllodes tumor 845 עמכללי: ובעל ספקטרום של שפירות – ממאירות; מצד אחד דומהגידול משולב של רקמת חיבור ואפיתל

לפיברואדנומה ומצד שני בעל אלמנטים דוקטלים.Benign Phyllodes tumor :

o סמ'.5מסות קשות ולובולריות אשר בד"כ מתאפיינות בגודל של כ o היסטולוגית הם דומים לפיברואדנומה ובעליLeaflike clusters.oאבחון :

.בממוגרפיה – לא ניתן להבחין בינם לבין פיברואדנומהUS.נראה חללים ציסטים - היסטוריה של גדילה מהירה, גדול יותר מפיברואדנומה. הימצאותו מבוגרים מחשיד

לאבחנה.Excisional biopsyנותנת אבחנה סופית ע"י הוצאה ובדיקה היסטולוגית והינה גם –

קורטיבית.Intermediate Tumors/borederline phyllodes tumors :

o.גידולים שקשה לאבחן כשפיריםo סמ'.1טיפול – הוצאה עם גבולות של לפחות o.ישנה סכנה לחזרתיות בשנתיים הראשונות ולכן יש לבצע מעקב

Malignant Phyllodes tumors : o.טיפול – הוצאה מוחלטת של הגידול עם גבולות של רקמה תקינהo כאשר הגידול גדול יחסית לשד – יכול להיות שיצטרכו לבצעTotal mastectomy.o.אין צורך בדיסקציה של בלוטות לימפהo.מטאסטאזות – ריאות, עצם, אבדומינאל, מדיאסטינום

Surgical Procedure for breast cancer 851 עמSimple and modified radical mastectomy

Simple/Total Mastectomy הסרה מלאה של ה – Mammry gland כולל פיטמה, אראולה, ביצוע SLN ביופסי לאקסילה.

Modified Radical Mastectomy הסרה מלאה של ה – Mammry glandכולל פיטמה ואראולה + ביצוע Complete axillary node dissection.

Lymph Node Staging 853 עמAxillary lymph node dissectionהינה פרוצדורה בה בודקים ומוציאים את כל בלוטות הלימפה –

באקסילה; הוצאה של כל הרקמה מהפקטורליס מיג'ור ועד ללטיסמוס דורסי – בעלת מורבידיות חיובי.SLNגבוהה, כולל לימפאדמה של היד ולכן מבוצעת רק אם

SLN בודק את הבלוטה הראשונה ונותן מידע מהימן לגבי ה – Stagingאלו השליליות יכולות להימנע מ . Axillary dissection .

במקרה והבלוטה הראשונה הינה חיובית יש לבצעAxillary lymph node dissection.

102

Treatment of DCIS 855 עמ

כללי:25%.מהסרטנים החדשים שנגלים .רובם יתגלו ע"י קלספיקציות בממוגרפיה ללא פתולוגיה נוספת בבדיקה פזיקאלית.לעיתים יתגלה כגוש הניתן למישוש או הפרשה מהפיטמה נחשב בתורPrecusor.לסרטן שד פולשני ולכן המטרה היא הסרתו ומניעת התקדמות לשלב זה אין סיבה לתת טיפול כימותרפי סיסטמי.1%מכיוון שהיסכוי למטאסטאזות הינו פחות מ טיפול הורמונלי טוב למניעה של סרטן ראשוני חדש ולשיפור תוצאה לאחר טיפול בBreast conserving

thearpy ומיועד רק אם חיובי ל ER.

: DCIS טיפולים הניתנים לביצוע ל.מסטקטומיBreast conservationsurgery + irradtion.Breast conserving threapy alone.Tamoxifen טיפול הורמונלי לחיוביים לרצפטור( ER:)

o.ניתן להוסיף לאלו המטופלים במסטקטומי חד צדדיo ניתן להוסיף לאלו המטופלים בBreast conservation alone.

Mastectomy:אינדיקציות לבחירה

o.קלציפיקציות דיפוזיות בממוגרפיה המרמזות על מחלה מפושטתo.חוסר יכולת להגיע לגבולות נקיים בניתוח משמר שדo.סיכוי גבוה שלאחר ניתוח משמר שד התוצאה הקוסמטית תהיה לא טובהo.אישה שלא בעלת מוטיבציה לשמר את השדoCI :לטיפול קרינתי

.קרינה בעבר לשד או לבית החזה.לופוס אקטיבי או סקלרודמה.הריון בטרימסטר הראשון או השני

Breat Conservation therapy.ריסקציה עד ליצירה של גבולות נקיים מיקרוסקופית.מתן של טיפול קרינתי לאחר מכן – אדג'ובנטי השימוש בטיפול הורמונלי בנשים בעלות רצפטור חיובי לERמוריד את הסיכון לחזרתיות מקומית

ולהתפתחות של סרטן חדש באותו שד או בצד הנגדי.

Tamoxifen היעילות של טמוקסיפן נראת רק בנשים חיוביות לרצפטורER.:נשים בסיכון מוגבר לחזרתיות

o.גבולות חיובייםo.קומדו נקרוזיסo.מסה בבדיקה פזיקאליתo 50גיל מתחת ל.

Sentinel node biopsy בהגדרהDCISמייצג גידול אשר הינו תחום בתוך ממברנה בזאלית תקינה ללא גישה לכלי דם או

לימפה. 3.6%עם זאת במחקרים שביצעו ביופסיה סנטנלית נגלו חיובים ב. נשים עםDCIS קטן בממוגרפיה אינן צריכות Staging.כירורגי של האקסילה מתי נבצע Sentinal lymph node surgery :

103

o נשים העוברות ניתוח משמר שד לאזור גדול שלDCISבמיוחד אלו בעלות היסטולוגיה של , High grade.או שיש חשד למיקרו-חדירות

oנשים העוברות מסט קטומיה. הסיבה המרכזית לכך היא שלאחר ביצוע מסטקטומיה לא ניתן לבצע מיפוי של הבלוטה הסנטינלית )מה שיחייב ביצוע של דיסקציה אקסילרית בעתיד אם

יתגלה סרטן חודרני(.

Radiation therapy for breast cancer

After breast conserving surgery לנשים עםInvasive breast cancerאשר טופלו בניתוח שמרני של השד התוספת של טיפול אדג'ובנטי

של קרינה הוריד בצורה משמעותית את הסיכון לחזרתיות ומשפר תוצאה.

Postmastectomy radiation therapy לחולות עםT1NO או T2N0מסטקטומיה ודיסקציה של בלוטת הזקיף הינם טיפול טוב מקומי ואין –

צורך בטיפול קרינתי. או יותר בלוטות לימפה חיוביות או מאפיינים אחרים המובילים ל 4חולות עם Stage3צריכות לקבל

טיפול קרינתי. חולות בStage 2.הטיפול בהן לא ברור וישנה תת קבוצה שכנראה תניב אפקט מטיפול – בספר

Systemic therapy for breast cancer ניתן לנשים עם סרטןStage 4.הטיפול הינו פאליטיבי והארכת חיים

Neoadjuvant therapy for operable breast cancerניתן לנשים אשר צריכות מאסטקטומי אך יכולות להיות מועמדות לטיפול בשימור שד אם יהיה ניתן

להקטין את הגידול לפני הניתוח.נשים שקיבלו טיפול נאואדג'ובנטי ויש להן ביופסיה חיובית של בלוטת הזקיף חייבות לעבור דיסקציה

אקסילרית מלאה.:היום טיפול נאואדג'ובנטי משומש ל

o.סרטן מקומי שלא ניתן לנתחoInflammatory brest cnacer.o.נשים בעלות לזיות גדולות מקובעות וארוזיביות שלא ניתן לבצע מאסטקטומיo.נשים עם מחלה נודלית מתקדמת, מקובעת, גדולה או שגורמת לבצקת בזרוע

.רוב הנשים הללו יעברו אח"כ מאסטקטומי וטיפול קרינתי ואפילו טיפול נוסף סיסטמי

Treatment of locally advanced and inflammatory breast cancer 864 עמLocally advanced :

oסמ'.5גידול ראשוני גדול מ o.גידול המערב את קיר בית החזהo.גידול המערב את העורo.כיביםoSatellite skin nodules.oInflammtory carcinoma.o.בלוטות לימפה מקובעות או גדולותo מעורבות של הInternal mammary.או נודולים סופרא-קלויקולרים

.נשים אלו בסיכון מוגבר למטאסטזות

Inflammaotry breast cancer.הכי אגרסיבי מבין כל המצויינים מעלה מכל סרטני השד.5%נדיר מאוד

104

.האבחנה היא קלינית ,סרטן זה יכול להיות מסוג דוקטאלי או לובולארי

:קליניקהמעורבות דיפוזית של הגידול בדרכי הלימפה הדרמלים בתוך השד ובעור מעל ובד"כ ללא מסה

גידולית..אריתמה.בצקת.חום חודשים.3היסטוריה אנמנסטית – מחלה שהתחילה בפתאומיות והתקדמה מהר לאורך שבועות עד

:אבחון.ממוגרפיה ללא סימנים ספציפים.בד"כ יהיו בלוטות לימפה אקסילריות נגועות

:טיפול.טיפול כימותרפי נאואדג'ובנט.מאסטקטומי.טיפול קרינתי טיפול הורמונלי בחיובים לER. טיפול טארנסוזומב בחיובים לHER2.

Treatment of special conditions – Paget's diseaseכללי:תאי פאג'ט מתפשטים לתוך הסינוס הלקטיפרי מתחת לפיטמה וכלפי מעלה וכך פולשים לאפידרמיס

שמעל.מהאנשים עם מחלת פאג'ט יש בנוסף קרצינומה בשד.95%מעל ל תהיה גם מסה שניתנת למישוש.50%ב מהנשים עם פאג'ט בהן ישנו גוש הניתן למישוש.90%סרטן פולשני – ימצא במעל ל

קליניקה:.אריתמה של הפיטמה + גירוי וגירוד. עלול להתקדם לעיבוי וכיבים.יכול להתפזר מהפיטמה לכיוון האראולה והעור מסביב

אבחון:.ביופסיה של הפיטמה – כאשר נראה תאים המכילים תאי פאג'ט

טיפול::ישנן שתי אופציות טיפוליות .)מאסטקטומי + סטאג'ינג אקסילארי )ביופסיה מבלוטת הזקיףWide local excision ,של הפיטמה והאראולה עד גבולות נקיים Axillary satging)ביופיסה בלוטת זקיף(

+ טיפול קרינתי..לאמפקטומי + טיפול קרינתי חודשים אחרי הטיפול הקרינתי.6 -4ניתן לתקן את הפטמה והאראולה

105

Breast Reconstruction 37 פרק

Procedure Selection and Surgical Planing 871 עמכללי: ניתן לבצע שני סוגי תיקונים של בית החזהPartial or Total כאשר Total:בעל כמה טכניקות

o.שימוש באקספנדרים או בשתלo שימוש ברקמה אוטולוגית – ניתן לבצע עםPedicleאו בלי Pedicleהרעיון שאם יש פדיקל אז(

הרקמה רק מוזזת מכיוון אחד של העור לכיוון אחר, או יותר נכון אין לקיחה של כלי הדם,לעומת ללא פדיקל בו לוקחים את הרקמה מאזור אחד, כולל כלי הדם, למקום אחר(.

o.קומבינציה של שניהם

Implant – Based Reconstructions 872 עמכללי:.נעשה בנשים שיש להן רקמת שד ויאבילית לאחר מסט קטומיה.יתרון – יחסית מהירות ובעלות תחלואה נמוכה.עדיף לשימוש בנשים עם תיקון בילטרלי מכיוון שנותן את הסימטריה הכי טובה.את השתלים שמים מתחת לפקטורליס מיג'ור שבועות – על מנת שיהיה פחות מתח על8 – 4לפני הכנסת השתלים יש לשים אקספנדרים למשך

העור בהכנסה של השתל עצמו.

Combination Reconstruction 873 עמכללי:.שימוש ברקמה אוטולוגית + שתל בד"כ משתמשים בשרירLatissimus Dorsi + Thoracodorsal artery pedicale ..בנשים עם חזה קטן – אפשר לבצע שחזור שלם רק מהשריר עצמו אחרת יש צורך גם בשתל:יתרונות

o.פרוקסימיות לחזהo.סירקולצית דם טובה

:חסרונותo.צלקת גדולה בגבo:סיבוכים

106

Autologous Reconstruction 875 עמ

Pedicled Flap כללי: היום הרקמה אשר הינה הGS היא Transverse Rectus Abdominous Myocutaneous- TRAMוזאת מכיוון

שהריקמה האבדומינאלית התחתונה קרובה לרקמת שד. בגדול מה שעושים לוקחים כלי דם מהםSuperiour epigastric vessels and inferiorועושים פרפוזיה

(.Zone1,2,3,4לרקמה של הבטן לפי איזורים )היתרון בכך ששחזור זה מביא להחלפה של רקמת הבטן התחתונה ברקמה דומה ומאפשר צלקת

שמתקבלת על הדעת.:מגבלות השיטה

oהרקמה בעלת דרישה מטבולית גבוהה אשר לפעמים אינה מושגת וחלקים מהפלאפ עוברים נקרוזה שומנית ומתים.

oזמן החלמה ארוך יותר לאחר ניתוחים אלו. כאבי בטן ביטניים, חולשת בטן ואו יצירה של הרניה.

o.מוגבל בנשים אשר היה להם ניתוח קודם ביטני או בעלות צלקות אבדומינאליות.נשים שמנות, מעשנות, או בעלות מחלות קומורבידיות כגון סוכרת בעלות סיכון מוגבר לסיבוכים

Abdominal Based Flapsכללי: כלי הדם הדומיננטי לבטן התחתונה הינו הInferior Epigastric systemועל שיטה זאת יש פרפוזיה לעור

ולשומן.Free abdominal based flap בעל פחות נקרוזיס שומני ו – Partial flap מאשר אלו שהם Pedicalted .Free TRAM:

o העור והשומן של הבטן התחתונה מחוברים ע"יDeep inferior epigastric vein and artery (.Internal mmamryלמערכת אספקת הדם באקסילה )כלי הדם הטורקודורסלים או לאחרונה

oתהליך זה נעשה בד"כ במקביל עם מסטקטומי, אלא אם יש מחלה מתקדמת וצריך לתת טיפול אדג'ובנטי.

o היום טיפול זה הינו הGS.MS-TRAM:

oMuscle sparing TRAM.o פה נלקחים רק השרירים מסביב לכלי הדם הפרפוריטיניג בנוסף נלקחInferior epigstric

artery perforator DIEP.ללא שריר ועושים דיסקציה של כלי הדם הללו o לוקחים גםSIEA-Superficial inferior epigastric artery.כשניתן וכשאינו חודר לשריר הרקטוס o.)הסיבה לכך היא מניעת פגיעה בשריר הרקטוס )ובליטות שנוצרותoSIEA FLAP:

ממ' וקיים עדיף לקחת אותו מכיוון שמביא להכי פחות תחלואה בבטן. 1.5אם מעל

107

.טוב לשדיים קטנים.טוב לשחזורי שדיים בילטרלים

Thyroid 38 פרק

Hyperthyrodisim 896 עמכללי:.מצב בו הבלוטה עובדת בעודף וישנו מצב היפר מטבולי

קליניקה:.איבוד משקל למרות רעב מוגבר.חוסר סבילות לחום.צמא מוגבר.איבוד שיער.פלפיטציות.הפרעות שינה.הזעה

קליניקה- טירוטוקסיקוזיס קשה:High output cardiac Filuare.CHF+ Peripheral adema..אריתמיות

Graves Diseaseכללי:.)הינה הסיבה הנפוצה ביותר להיפרתירודיזים )גויטר דיפוזי 40 -20בדכ בנשים בגילאי. קורה עקב סטימולציה של נוגדנים עצמים כנגד רצפטורTSH-R.

קליניקה:.סימני טירוטוקסיקוזיס.מסה צווארית אשר מרחיבה את הצוואר ומתאימה לגויטר. ניתן לשמוע אוושה בהאזנה.אקסופטאלמוס.)יכול להיות לחץ על הטרכיאה וסימפטומים רספירטורים )מצוקה נשימתית הינה מאוד נדירה:מאפיינים בעיניים

o.פרופטוזיס – אם לא מטופל לאורך זמןo.נפיחות סופרא ופרי אורביטליתo.בצקת בקונג'קטיבהoLid Lag.o.דיפלופיה

Toxic Nodular Goiter and Toxic Adenomaכללי:Toxic Nodular Goiter:

o.נודול הנמצא בתוך בלוטה של גויטר אשר מתפקדת באופן אוטונומיo עלייה בייצור הורמונים ללא קשר לTSH.o.בד"כ מחלה קלה יותר והחולים מבוגרים יותרo.הבלוטה יכולה להיות מוגדלת דיפוזית או רטרוסטרנלית

:קליניקה עלייה בהורמונים פריפרים וירידה בTSH..לא ניתן למדוד נוגדנים כנגד התירואיד

:אבחון מתן של רדיואיודיןI131.אשר גורם ללוקליזציה של הבלוטות המתפקדות

:טיפולThionamides.

108

:טיפול ברדיואיודיןo הינו בטיפול לToxic Adenoma.o.חומר המצטבר בנודול הפעיל

ניתוחי :o הגישה הינה לובקטומי אוNear total thyriodectomy.o.כאשר יש בלוטה של אדנומה אחת פעילה ביתר – עדיף לבצע לובקטומי וזה בד"כ קורטיבי

ישנה עדיפות לרדיואיודין וניתוח מכיוון שבד"כThionamides.לא עוזרים

: Toxic Nodular ו Graves אבחון ל מסה גדולה וחלקה בצוואר + סימני טירוטוקסיקוזיס.מכוון להיפרתירואידיזם :יש לבצע בדיקות של בלוטת התריס

o רמותT3 ו T4.גבוהות o רמות שאינן ניתנות למדידה שלTSH.

.בדיקת רדיואיודין – קליטה של חומר רדיואקטיביUS/CT.טוב למציאה של נקודות קליניות של הממצא, אך אין הכרח לביצוע לפני ניתוח –

:טיפול:טיפול ראשוני לסימפטומים

o.בעיקר לאנשים עם בעיות ראייה – אקסופטלמוסo.בעיקר כדי לקבל טיפול מהיר לבעיהo.יש לתת בטא בלוקר – ניתן להוסיף לטיפול סטרואידיםoPTU/Metahimazole.

אבלציה רדיואקטיבית I131 : o טיפול הבחירה למחלתGraves.o טיפול טוב לToxic Adenoma ו Toxic Nodular Adenoma.o .בחולים בריאים ניתן להתחיל מיד טיפול עם יוד רדיואקטיביo בחולים עם מחלת טירוטוקיסטוזיס קשה, או מבוגרים יש לתת טיפול מקדים עםThionamide.oCI :

.נשים בהריון.נשים מניקות.אנשים עם נודולה חשודה

:טיפול ניתוחי o:אבלציה כירורגית

:אינדיקציות.)גויטר חוסם + סימפטומים לוחצים )קנה נשימה.פחד מחומר רדיואקטיביNon compliant. בעלי תופעות לוואי לThionamide..חשש מממאירות במקביל.נשים בהריון

oComplete Ablation : דורש לבצעTotal thyrodectomy.יש הטוענים שהינו הטיפול הטוב ביותר לGraves.עם הכי פחות חזרתיות

oSubtotal/ near total thyroidectomyThyroid Storm :

o:קליניקה.טכיקרדיה.חום.בלבול.הקאה עד התיבשות.מניה.קומה

109

o.בד"כ לאחר ריסקציה של התירואיד אשר לא הוכן לפני ניתוחo:טיפול

.נוזליםPTU..בטא בלוקריםIodine..סטרואידים.במצבי מסכני חיים – דיאליזה פריטוניאלית או המו דיאליזה

Workup and diagnosis of a solitary thyroid nodule 899 עמ

Initial Evaluationבדיקה פיזיקאלית – גושים מוצקים בודדים במבוגרים יותר מעידים על ממאירות לעומת נודולים

מרובים. :בדיקות מעבדה

oTSH :

סמ' יש לקחת רמות 1נודול מעל TSH.

רמה נמוכה של TSH מעידה על היפרתירודיזים וצריכים לעבור בדיקה של - רדיואיזוטופים, קלינית פחות סיכוי לממאירות.

רמה גבוהה של TSH .מעיד על היפותירודיזים. בד"כ על רקע השימוטו -

oSerum TGהינו חשוב במעקב אחר חולים שעברו טיפול ראשוני לסרטן התירואיד. אין לבדוק –

באופן רוטיני כבדיקה אבחונית.oCalcitoninיש לבדוק בחשד לקרצינומה מדולרית אם יש היסטוריה משפחתית או ממצאים ב –

FNA.:דימות

oUS:

.כל הבלוטות שאינן טירוטוקסיות )היפרתירודיזים( יש לבדוק.טוב כדי להגדיר ציסטי או סולידי, אך אם סולידי לא מאבחן מה יש בתוכו ממצאים שהינם חשודים לממאירות בUS:

.מיקרוקלצפיקציות.היפר-ווסקולריות.חדירות גבולות מוגברת.היפו-אקוי מהסביבה.מסה עם אורך גדול מרוחב

סמ' אינם צריכים בדיקה נוספת אלא אם יש גורמי סיכון כלשהם1נודלים מתחת ל משפחתיים או ממצאים בבדיקה פזיקאלית ואז יש להמשיך בירור.

oRadioistope Scaning:

.נותן מידע לגבי פעילות הבלוטה טוב לחולים אשר יש להםTSH.נמוך, כדי לברר אם הנודל פעיל ביתר

אינו יעיל לרמותTSH.תקינות או גבוהות לא ניתן לשלול ממאירות על פי בדיקה זאת מכיוון שגידולים יכולים להיות חמים או

קרים.oCT:

.אינו מוסיף לבדיקה של התירואיד

110

טוב לממאירות חשודה או כזאת שאושרה בביופסיה עם בלוטת לימפה נודלית במישוש.

.טוב למעקב לאחר ניתוח.צריך להשתמש לפני ניתוח בו מתוכנן להוריד גוש גדול הגורם לסטיית קנה

oFNA:

סמ' ושאינן פעילות, כל עוד לא הוחלט על ביצוע1יש לבצע לכל הבלוטות מעל ניתוח.

סמ' בתוספת גורמי סיכון נלווים )משפחה, הקרנות וכו'..( יש לבצע 1מתחת ל FNA.

תוצאות שלFNA:ניתן לחלק ל ממאירות.הולך לריסקציה מחשיד או לא החלטיבמקרה ויש חשד לסרטן פאפילרי או הורטל – יש

לבצע ריסקציה, כל השאר ניתן לעקוב, לבצע ריסקציה. שפיר נראה רקמה קולאידית או מאקרופאזים, יש לבצע מעקב ב US 6 – 18

נוסף.FNA מהנפח יש לבצע 50%, אם יש שינוי ב FNAחודשים לאחר ביצוע ה

לא אבחנתי – במקרה זה יש לבצע בדיקה נוספתFNA+USממצאים אלו , ידועים כממאירים ולכן יש לעקוב אחריהם או להוציא את הנודול.

סמ' או נודולים אשר ב 1בחולים עם מספר נודולים יש לדגום כל נודול מעל USהינם היפואקוגנים, כמו כן אם בוצעה בדיקה רדיונוקלארית וישנן בלוטות קרות יש לבצע גם

.FNAלהן

עץ החלטות וטיפול – לנודול בודד יש לבדוק רמותTSH

o אם נמוכות חולה היפרתירואיד( יש לבצע בדיקת רדיואפטיק( I131 בלוטה חמה מתן חודשים להערכה ולווידוא דיכוי הבלוטה.6תרופות לדיכוי בלוטה ובדיקה חוזרת לאחר

o אם דיכוי כשל ניתוח בד"כ Lobectomy. אם רמותTSH תקינות יש לבצע US

o ממצא ציסטי יש לבצע אספירציה אם יוצא דם או חומר חשוד .ציטולוגיה אם תקין חודשים 6 יש לבדוק שוב לאחר ציסטות חוזרות .ניתוח

o ממצא סולידי או מעורבות סולידי-ציסטי יש לבצע FNA: .טוב לאבחון סרטן פאפילרי. מעיד על מדולרי ואנפלסטי.אינו טוב לאבחון סרטן פוליקולרי.אינו יכול לאבחן שפירות

oFNA: ממצא קולאידי ומאקרופאזים חודשים בעזרת 6 ניתן לעקוב כל US.

אבחון בנשים בהריון זהה לאבחון בנשים שאינן בהריון, מלבד העובדה שאסור לבצע בדיקה רדיונוקלארית.

במקרה ונמצא סרטן פאפילרי במחצית השניה של ההריון או שהממצא יציב עד אמצע ההריון ולא ניתן לדחות את הניתוח לאחרי הלידה.משתנה

111

Papillary Carcinoma 906 עמ:כללי.סרטן התירואיד הנפוץ ביותר ובעל פרוגנוזה מעולה. בעיקר בנשים צעירות:גורמי סיכון

o.חשיפה לקרינה בילדות – רפואי או סביבתיo.סרטן תירואיד בקרוב מדרגה ראשונהo( המצאות של סינדרומים משפחתייםFAP, Werner syn, Carney complex.)

50 – 30 יותר בנשים מאשר בגברים עם פיק בגילאי 2.5פי. גידולים פאפילרים יכולים להיות בחלקם ציסטים בUS.

:קליניקה.מתייצג בד"כ כנודולה בתירואידNodule:המעלה חשד לממאירות הינו

o.ללא כאבo.מסה קשהo.מקובע לסביבהo.צרידותo.אדנופתיה באותו צדo.גורמי סיכון בעבר

:אבחוןFNA.יכול לזהות את התאים ע"י ביצוע בדיקת ציטולוגיה – US:

o מכיוון שיכולות להיות מטאסטזות לימפתיות באזור צוואר מרכזי או לטרלי יש לבצע בדיקתUS לפני ביצוע תירואידקטומי לאנשים עם חשד או מקור ידוע של ממאירות.

112

פרוגנוזה של סרטן פפילרי: 10 החלמה ל95%לרוב יש פרוגנוזה מעולה של

.Stageingשנים לרוב ה :עם זאת ישנן קבוצות שבהן ידוע על סיכון מוגבר

oגיל בעת אבחון – הפקטור הכי חשוב. לפני פרוגנוזה מעולה.40גיל

o סמ' וחדירה דרך4גודל – גידול מעל הקפסולה לרקמה מסביב מעלה תמותה.

o מעלה את45מטאסטזות + גיל מעל – +45הסיכון לתמותה. מתחת גיל

מטאסטזות אינו מעלה.

:טיפול הטיפול הינוSurgical Ablation.:ניתוחים שניתן לבצע

oHemithyroidectomy or thyriod lobectomy +/- isthemectomy.oNear-total thyroidectomyגר' רקמה ליד ה 1 – הגדרה ע"י השארה של פחות מ Reccurent

laryngeal.oTotal thyroidectomy.הסרה של כל רקמת התירואיד שניתן לראות –

היתרון בשימוש בNear total או Totalהינו בכך שלאחר הניתוח ניתן להשתמש בטיפול ברדיואידוין אשר פחות אפקטיבי ודורש רמות גבוהות יותר כאשר יש רקמה של תירואיד.

ככלל בחולים בהם יש נודולים שאינם מאובחנים יש לבצעTotal or Near totalכריסקציה הראשונית שלהם.

Total or near total thyroidectomy :יש לבצע בחולים הבאים :חולים שאינם מאובחנים

o סמ'.4גידול מעל o.אטיפיה רבה בביופסיהo אלו שבבדיקתFNA.יש חשד לסרטן פאפילרי o.היסטוריה משפחתית של סרטן תירואידo.היסטוריה של חשיפה לקרינהo 50גברים מעל גיל.

:חולים מאובחנים o סמ'.1גידול מאובחן מעל o סמ' + מעורבות נודאלית או 1גידול פאפילרי הקטן מMulticentrictiyאו היסטוריה של הקרנות

צוואר וראש.Thyriod Lobectomy :אם השניים הבאים מתקיימים :

o.החולים ללא גורמי הסיכוןo.החולים ללא אבחון של ממאירות

Unilateral thyroid lobectomy + isthmusectomy באינדיקציה בחולים הבאים: כל הבאים צריכים להתקיים:

oסמ'.1גידולים פאפילרים הקטנים מ o.גוש בודדo.ללא מעורבות לימפטית צוואריתo.ללא היסטוריה של הקרנות לצוואר ולראש

:טיפול בבלוטות לימפה o יש לבצע בדיקה פיזיקאלית לצוואר וUSבכל החולים עם סרטן פאפילרי חשוד או ידוע לפני

ביצוע ניתוח.o:אם בלוטות לימפה מרכזיות הינן חיוביות

.יש לבצע דיסקציה שלהן בזמן הסרה ניתוחית של התירואיד

113

o:אם בלוטות לימפה לטרליות הינן חיוביות.יש לבצע דיסקציה לטרלית של בלוטות הלימפה

)טיפול במקרה והתגלתה ממאירות לאחר הורדה של חלק מבלוטת הלימפה בחשד אחר: )כגון גויטר oThyriod lobectomy:נבצע באלו עם :

סמ'.1גידול הקטן מ .חד צדדי.תוך נודלי?בלוטות שליליות בחולים אלו ני

o מי שלא עומד בקריטריונים שלמעלה יש לבצע השלמה לThyriodectomyאם ההנחיות אם הפתולוגיה היתה ידועה קודם.?Total or Near totalההתחלתיות היו לביצוע של

:טיפול רדיואידוין לאחר ניתוח o.חולים אם מטאסטזותo.מעורבות מחוץ לתירואידo סמ'.4גידולים מעל

Follicular Carcinoma 909 עמ

טיפול:.הטיפול בעיקרו ניתוחי האבחון של פוליקולר קרצינומה אינו יכול להיות ע"יFNA או תוך כדי ניתוח ב Frozen Section .Thyriod Lubectomy + Isthmectomy:צריך את שני הקריטריונים :

o סמ'. 2ללזיות הקטנות מ o.נמצאות באונה אחת

Total thyroidectomy:o סמ'.2לזיות מעל o וברור שנבצע תירואיד קטומיה.50% סמ' הסיכון לממאירות הינו מעל 4לזיות מעל

פרוגנוזה: 95% יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר – הישרדות של כמעט 40לחולים מתחת לגיל.

טיפול לאחר ניתוח:כל הבא מתייחס גם לפוליקולרי וגם לפאפילרי רדויאבלציה באמצעות יוד + מעקב שלTG . בחולים שעברו אבלציה מוחלטת של התירואיד רמות TG.לא אמורות להיות מדידות

Medullary Carcinoma 912 עמ

מסה הניתנת למישוש עם רמה גבוהה של קלציטונין מאבחנתMCT . .רמות גבוהות של קלציטונין ללא מסה – מצריך בירור הסרטן יכול להיות ספוראדי או חלק מMEN2A או MEN2B לחולים עם סרטן בגלל .MEN2Aפרוגנוזה

. MEN2Bטובה יותר מסרטן ספוראדי או o במידה ואובחןMCTיש לבדוק רמות סידן וקטכולאמינים על מנת לשלול

היפרפאראתירואידיזם ופאוכרומוציטומה. טיפול

o - מאפשר תירואידקטומיספוראדי( עם\ בלי הסרה של בלוטות לימפה מרכזיות staging.)

o חולים אםMen2B RET 1 מוטציה – צריכים לעבור תירואידקטומי פרופליקטית לפני גיל.

o חולים אחרים אם מוטציה בRET 5 – צריכים לעבור תירואידקטומי פרופילקטית לפני גיל.

o .מישוש של בלוטות לטרליות מחייב דיסקציה של הצד הלטרלי של הצוואר

o.חזרתיות – ברוב הפעמים אינה נתיחה. גרורות בכבד ובריאות

114

-מעקב - ניתן לעקוב אחרי חזרתיות על ידי ניטור רמות קלציטונין בזאלי וstimulatedהאחרון מתחיל( לעלות לפני הראשון לעתים(.

פרוגנוזה טובה - מסות קטנות יותר ורמות קלציטונין שלא ניתנות לזיהוי לאחר הניתוח .

The Parathyroid Glands 39 פרק

Heyperparathyrodisim-Primary HPT 928 עמ כללי:Primary HPTהכי נפוצה. יכול להיות על רקע אדנומה- גידול שפיר או3 הינו הבעיה האנדוקרינית ה

.Men2a וסוג Men1היפרפלזיה הקשורה לגידולים עודף הפרשה שלPTH.שמוביל להיפרקלצמיה Normo calcemic primary HPT מצב מקדים של – Primary HPTבו לחולים יש רמות גבוהות-נורמליות ,

גבוהות. כאשר הם סימפטומטיים יש לבצע טיפול ניתוחי.PTHשל סידן בדם ורמות HPT – במסגרת של אי ספיקת כליות הינו Secondary .

אבחון:.רמות קלציום גבוהות בסרוםPTH.תקין .רמות תקינות של סידן בשתן או מוגברות שעות – עוזר ל 24בדיקת שתן DDX של BFHH.בעייה משפחתית של היפוקלציאוריה היפרקלצמיה –

טיפול באסימפטומטים: הקריטריונים הבאים הינם לביצוע ניתוח בחולים HPT :אסימפטומטי

o מג' מהנורמה התקינה.1רמות סרום של קלציום בדם מעל oT score 2.5 מתחת ל.o50גיל מתחת ל.o.חולים אשר לא ניתן לעקוב אחריהם

Intraoperative LocalizationPTH assayמבוצע תוך כדי ניתוח ויכול לאשר הורדה מספקת של בלוטת פאראתירואיד אשר –

מפרישה בעודף. המבחן הינוIRMA – Immuneradiometric assay דקות.9 – תוצאות ניתנות תוך לוקחים בדיקת דם לפני הניתוח ולאחר מכן מספר בדיקות דם תוך כדי הניתוח ומייד לאחר הסרה של

דקות.4 – 3.5 שהינו PTH דקות וזה אמור להתאים לזמן מחצית החיים של 10, 5הבלוטה 50% רדוקציה ברמות של PTH .מהבסיס מהווה אינדיקציה שהאקספלורציה היתה טובה .עוזר בעיקר כאשר למנתח קשה להבדיל בין פאראתירואיד אדנומה, לימפה, תירואיד פיקוגרם נותנות אבחון לרקמה.1500אספירציה של פאראתירואיד – רמות מעל

115

116

Complications Of Surgery 921 עמכללי:הסיבוך הכי נפוץ הינו היפוקלצמיה לאחר ביצוע פרוצדורה משני לדה-ווסקולריזציה של הפאראתירואיד

.Recurrent laryngeal Nerveוצרידות שנגרמת עקב פגיעה ל :היפוקלצמיה

מהמקרים תוך שנה.80% לאחר הניתוח אך מחלים ב 5%מתרחש בכ אם זוהתה בזמן הניתוח פגיעה בפאראתירואיד? יש לבצע השתלה עצמית של בלוטות הפאראתירויד

מג' לתוך שריר הסטרנוקלידו מאסטואיד או ברכיורדיאליס.1Superior laryngeal Nerve Injury:

בעל שני סעיפיםInternal ו External.External עובר בסמיכות ל – Superior thyroid art ..פגיעה בו גורמת לשינויים בקול, ווליום נמוך של הקול, עייפות הקול, חוסר יכולת לשיר

Recurrent Laryngeal Nerve:.עולה מהואגוס – ובעל מאפיינים מוטורים, סנסורים ואוטונומים.פגיעה חד צדדית בו – גורמת לשיתוק של מיתרי הקול + חוסר תנועה מקו האמצע.פגיעה בבליעה

Bleeding:דימום דורש אקספלורציה מיידית שנעשית בחדר ניתוח אלא אם יש מצוקה נשימתית )ואז כנראה

הכוונה לעשות אקספלורציה ליד מיטת החולה(.

117

Endocrine Pancreas 40 פרק

Insulinoma 958 עמכללי:.אינסולינומה - הגידול המתפקד השכיח ביותר בלבלב-( וקשה לאיתור.90% ס"מ, בד"כ יחיד, שפיר )1.5בד"כ קטן מתחת ל

קליניקה :( סימפטומים של היפו, וסיום הסימפטומים לאחר מתן גלוקוז40-50טריאדה של וויפל - היפוגליקמיה ,)

I.V.אבחנה:

יחד עם היפוגליקמיה.5רמות אינסולין גבוהות מעל 0.4יחס אבחנתי של אינסולין לגלוקוז מעל.C-peptide-2 גבוה מ.

לוקליזציה :CT-עם חומר ניגוד ו MRI מהגידולים.50-60% מצליח לאתר .מיפוי סומטוססטין לא מאוד יעיל-מהמקרים.90%ארטריוגרפיה סלקטיבית יעילה ב

טיפול כריתה בניתוחLAP.או פתוח : אינוקולציה

o מהאינסולינומות שפירות רצוי לבצע אינו קולציה.90%מכיוון שמעל o :קונטרא אינדיקציה לאינוקולציה

ממ' מה 2גידול הנמצא Main Pancreatic Duct אשר ניתן לזיהוי לפני זה ב US.:ריסקציה

o Distal/Central pancreatectomy: .אם לא ניתן לעשות אינוקלציה.לגידולים גדולים

אם לא ניתן לגלות את מיקום הנגע – אין לבצע ריסקציה עיוורת של הלבלב, יש לקחת ביופסיות מהזנב של הלבלב לבירור של נוסידובלסטוזיס.

118

The Adrenal Glands חסר פאוכרומוציטומה(41 פרק(

Incidentaloma 985 עמכללי: לממאירות.25% סמ' בעלי 6 לממאירות, גידולים מעל 6% סמ' בעלי סיכון של 6 – 4גידולים בגודל

אבחון:יש לבצע אבחון של מרקרים הורמונליים. לציין כי לרמת המרקרים ההורמונליים תפקיד פחות חשוב

מאשר גודל הגידול אשר בקורולציה טובה יותר עם סיכון לגידול ממאיר. .היסטוריה רפואית:בדיקות הורמונליות

o שעות.24קטכולמינים ומטנפרינים בשתן ל o:לפי טבלה

( אם יש יל"ד – אז בודקים רנין אנגיוטנסין ואלדוסטרוןRAA.) ניתן לבצע גםLow dose Dexathemtason test.

CT/MRI סמ'.5 )לכן מורידים אינסדנטלומות מ 20% – נותנים תת אבחנה בגודל ב CT + FNA:

o.מסוכן לביצוע בגידולים ראשוניים של האדרנלo.האבחנה אינה יכולה להעשות ע"פ ציטולוגיה בלבדo.בשימוש – כאשר ישנה ממאירות מחוץ לאדרנל והקלינאי רוצה לאבחן מטאסטזה לאדרנלo חובה לשלול פאוכרומוציטומה לפני ביצועFNA.

:טיפוליתוח נ :

o.גידולים פעילים הורמונאליתo סמ'.5גידולים מעל o.את רוב הגידולים ניתן להסיר בלפרוסקופיה מלבד אלו הנראים ממאירים בדימות

:שקילת ניתוח o סמ'.5 – 3גידולים בין o:פקטורים המכוונים לממאירות

.הטרוגניות.אטניואציה גבוהה.גבולות שאינם סדירים

מעקב :o סמ' שבחרנו לא לנתח.5 – 3גידולים שבין o סמ'.3גידולים מתחת ל o( יש לבצע בדיקת דימותCT בין )חודשים.12 – 6

119

120

Esophagus 43 פרק

Diverticula 1023 עמ

טיפול: הטיפול הניתוחי של זנקר הינוGS:כאשר יש שני סוגי ניתוח

o:ניתוח פתוח :ניתן לבצע שני סוגי ניתוח

– ריסקציה Diverculectomy oבכל המקרים ישנה מיוטומיה של החלק הפרוקסימלי והדיסטאלי של

טירופרינגיוס וקריקופריגניוס שריר. – פיקציה כירורגית של הדברטיקולום Diverrticlopexy .

סמ' ניתן לבצע – מיוטומיה.2במקרים והדיברטיקול קטן מתחת ל סמ' 5באנשים בריאים עם דיברטיקול מעל .ישנה אינדיקציה להוצאתו באנשים זקנים וחלשים כדאי לבצעDiverticolpexyללא ריסקציה מכיוון שיש סכנה

גדולה לדליפה.oEndoscopic Exclusion :

שיטה שדורשת אקסטנציה מקסימאלית של הצוואר – ולכן יכול להיות קשה בזקנים בעלי סטנוזיס צווארי.

סמ'.5 – 2השיטה המועדפת כיום לחולים עם דברטיקול שבין :אינדיקציות

oסמ' 3לדבירטוקלים מתחת ל .ישנה עדיפות לניתוח פתוח o סמ' 3לדבירטיקולים מעל .אין הבדל בתוצאה של ניתוח פתוח אל מול ניתוח אנדוסקופי

Achalasia 1025 עמחוסר יכולת להירגע – שנאמר לגבי כל ספינקטר אשר נמצא בטונוס קבוע. הגדרה – כנראה אדיופטי או על רקע זיהום נוירוגני – בסופו של דבר השריר של האזפוגוס ו אטיולוגיה – LES

להירגע בזמן בליעה )כלומר להיפתח( ובסופוLESנפגעים – הגורם ליל"ד וושטי וחוסר יכולת של ה של דבר יש איבוד של פריסטלטיקה ושטית.

- 20 אמצעי של הוושט סיכוי ל-1/3 ומטפלזיה. אדנוקרצינומה שנוצרת ב 8%נגע שנחשב טרום-ממאיר בגלל פלס-אויר נוזל שנוצר וגורם לאיריטציה. הכי נפוץ SCCשנה קרצינומה. מתוכם

קליניקה,דיספאגיה )בד"כ מתחילה בדיספאגיה לנוזלים קרים ורק אח"כ מוצקים(, כאב בחזה, ירידה במשקל

רגורגיטציה ללא צרבת.:הסיבוכים העיקריים הם ריאתיים

o .דלקות ריאה עקב אספירציות חוזרות

o.אבצס ריאתי, ברונכיאקטזיות, המופטיזיס או ברונכוספאזם

o.הרחבה ניכרת של הושט גורמת לדיספניאה עקב לחץ על הברונכוס המרכזי ועל ההילום

:אבחנה בד"כ נעשת ע"י אזופוגרם )בליעת בריום( ואבחון תנועתיות )מנומטריה( – מנומטריה הינהGold

Standard.o-ממצאים אופייניים בchest X-ray.ושט מורחב עם פלס אוויר נוזל -

o - בבליעת בריוםclassic "bird's beak" appearance.

oנומטריהמ - G.S,-ב LESלחץ הבסיס תקין או מוגבר. ההרפיה שאמורה להתרחש בזמן -

בליעה - מתרחשת באופן חלקי בלבד או שאינה מתרחשת. בגוף הוושט - לחץ המנוחה

121

מוגבר, ובזמן בליעה מתרחשות התכווצויות סימולטניות של הוושט לכל אורכו במקום גלפריסטלטיקה תקין.

o - יש לבצע אנדוסקופיהesophagoscopy:

.לשלול ממאירות בושט או קיבה שיכולה לדמות ממצאים של אכלזיהלשלול אזופאגיטיס וסטריקטורה מרפלוקס.

טיפול יגיבו ולטווח קצר.20%ניטרטים וחוסמי סידן )נפידיפין( - רק -חודשים, כי הן6הזרקת בוטוליניום טוקסין - יקר ולטווח קצר. זריקות חוזרות לא מומלצות ליותר מ

גורמות לסיבוך של פיברוזיס שמקשה על ניתוח בהמשך. הרחבותLES.ע"י בלון או סטנט - מענה זמני אבל יעיל myotomy - Heller procedure - )יותר טוב מהרחבות ופחותטיפול הבחירה )בלפרוסקופיה ,

טראומתי.Esophagectomy:

o.רק כאשר יש מגה-אזופוגוס

o.סיגמואיד-אזופגוס

o?כשלון של יותר ממיוטומי אחד או רפלוקס שלא ניתן להרחבה

Barretts Esophagus 1033 עמכללי: .מחלה בה יש חילוף של האפיתל הסקוומוטי לאפיתל קולומנרי קיבתיכאשר רפלוקס כרוני הינו זה שגורם לאפיתל לעבור שינוי כיוון שהריקמה החדשה יותר עמידה

לרפלוקס אך גם יותר נוטה להתמרה סרטנית.10% מאלו שיש להם GERD לפתח קרצינומה של40 יפתחו אזופגוס ע"ש בארט. לאלו יש סיכוי של פי

הוושט. שלבI ,)מטפלזיה )לרקמה אינטסטינלית -IIמעבר ל -High/Low grade dysplasiaתאים אלו עלולים .

להפוך לממאירים. בלבנים.20, פי 63 – 55 החולים הינם גברים בגילאי 70%מעל

סימנים וסימפטומים: רובם מגיעים עם סימפטומים שלGERD:

o.צרבתo.רגורגיטציהo.תחושה של חומצה או מרה בפהo.גיהוקים רביםo.קושי בבליעה

.זיהומים נשימתיים חוזרים.אסטמה במבוגרים.זיהומים בראש ובצוואר

:אבחון:אנדוסקופיה ופתולוגיה

o.הימצאות של רקמה קולמונרית בתוך הוושט או הימצאות של מטאפלזיה בפתולוגיהבדיקות אחרות כגון מנומטריה ובריום אזופגוגרם טובות לאבחון בעיות נוספות בוושט, אך לא

מאבחנות את הרקמה.:טיפול:בדיקה אנדוסקופית של הוושט מתי לבצע

o.יש לבצע לכל החולים עם בארט ללא קשר לאורך הסגמנט בוושטo:חולים ללא דיספלזיה

.מרגע האבחנה של בארט יש לבצע כל שנה בדיקה אנדוסקופית פעם בשנה

122

שנים3 -2אם לאחר שנתיים של בדיקות לא נתגלתה דיספלזיה יש להמשיך כל בדיקה.

oLow grade Dysplasia : חודשים לשנה הראשונה.6יש לבצע באינטרוולים של שנה.1אם ללא שינוי לאחר מכן יש לבצע כל .יש לתת תרופות נגד רפלוקס ולעקוב אחר התקדמות

oHigh Grade Dysplasia : .טיפול באבלציה סיכוי של גידול ברקמה – הטיפול הטוב ביותר הוא ריסקציה.40%מכיוון שיש

oEndoscopic Mucusal resection – EMR : ניתן כטיפול לבארט שהינוLow grade dysplasia. אבחוני לבארט עםHigh grade dysplasia. כטיפול לHigh Grade dysplasia.אשר אינם יכולים ללכת לריסקציה + .יעיל לחולים עם מוקד נקודתי של דיספלזיה.לא מיועד למקטעים ארוכים של בארט כי גורם סטריקטורות

o:ריסקציה אזופגלית מיועד לחולים עםHigh grade dysplasiaNear total esophagectomy.הינו ניתוח הבחירה –

לפי הטבלה: זיהוי בארט אזופגוס.ביצוע אנדוסקופיה .1

a.HGD : i..ביצוע אנדסקופיה חוזרת

ii. עדייןHGD אך לא יכול ללכת לניתוח .טיפול באבלציה iii. עדייןHGD ויכול ללכת לניתוח .אזופגקטומי

b.LGD :i. חודשים.6ביצוע אנדסקופיה חוזרת

ii. עדייןLGD חודשים.6 ביצוע אנדוסקופיה iii. שנה.1לאחר מכן אנדסקופיה כל

c.No dysplasia : i. שנה.1ביצוע אנדסקופיה חוזרת

ii. עדיין אין דיספלזיה שנים.3 -2 מעקב כל d.Early ACA –Adenocarcinoma :

i..אזופגקטומי

123

124

Esophageal Perforation 1043 עמאבחון:

.צילום חזה:אזופאגוגרפיה עם חומר ניגוד

o .בריום לפרפורציה בחזהo.גסטרוגרפין לפרפורציה בבטן

:אנדוסקופיה כירורגיתo.יש לבצע אם אזופאגוגרם שלילי או אם מתכננים ניתוח

יש להבדיל בין שני סוגים של פרפורציות:Contained Perforation.אין זליגה של אויר החוצה – Free Perforation.יש זליגה של אויר החוצה – חולים אלו לא יכולים לקבל טיפול שמרני –

: Contained טיפול יציב contained :

o.טיפול שמרניoNPO ואנטיביוטיקה I.V.

לא יציב אך Contained : o.ניתן לשים סטנט זמני

: Free Perforation טיפול ל :יציב – הולכים לכיוון של אקספלורציה:אם צווארי

o + וזיהינו פרפורציה – תיקון ראשוניMuscle Flap.וניקוז o.אם לא זיהינו פרפורציה – ניקוז

: אם טורקלי או אבדומינאלי o2/3.עליונים – טורקוטומי ימני o1/3.תחתון – טורקוטומי שמאלי oGE Juncation.טורקוטומי שמאלי –

+ זיהינו פרפורציה – תיקון ראשוניFlap..לא זיהינו פרפורציה – הכנסת נקז

הולכים לניתוח – לא יציב – Debridment, esophageal resection esophgostomy...ועוד

125

Benign Tumors and Cysts 1047 עמכללי:.יכולים להימצא בחלק השרירי של הוושט או בתוך הלומן של הוושט ממאירויות.5% פוליפים והשאר 5% ציסטות, 20% מהם הינם ליאומיומות, 60%כ

Leiomyoma 50 – 40נמצאים קצת יותר בגברים מאשר נשים בגילאי. גושים סוליטרים ובד"כ תוך מוראלים.80% הדיסטאלים של הוושט ביותר מ 2/3נמצאים ב . הם מוגדרים גידוליGIST..כל הליאומיומות הינן שפירות – התמרה לממאירות מאוד נדירה

:קליניקה.דיספאגיה.כאבאין קורלציה בין מיקום לגודל עם זאת, גידולים בין עמ"ש לנתיב אויר יגרמו לדיספאגיה גם אם הם

מאוד קטנים.:אבחון

:צילום חזה + בריוםo.נראה מסה עגולה וחלקה בעלת גבולות ברורים

:אנדוסקופיהo.נראה לחץ חיצוני והמוקוזה שמעל נראית שלמהo.למרות זאת ניתן להעביר את האנדוסקופ הלאה

EUS:o.יראה מסה היפו-אקואית בסאב מוקוזה או במוסקולריס פרופיריה

.אין צורך לבצע ביופסיה אנדוסקופיה:טיפול סמ' + אסימפטומטים.2ניתן לבצע אובזרבציה בחולים עם ליאו-מיומות מתחת ל Imatinib.עשוי לעזור אך לא ידוע היום – :ניתוחי

o.הטיפול הטוב ביותרoSurgical Enucleation.אשר מבוצע דרך טורקוטומיה או בעזרת וידאו או רובוט o.גידולים בחלק הפרוקסימאלי והאמצעי של הוושט מוצאים ע"י כניסה דרך בית חזה ימיןo.גידולים בחלק הדיסטאלי מוצאים ע"י כניסה בחלק הדיסטאלי של בית החזה

126

Carcinoma of the esophagus 1049 עמכללי: מדובר על שני סוגי סרטניםSCC ו Adenocarcinoma.SCC :

o 30בדר"כ לא נראה לפני גיל.o בגברים מאשר בנשים.3פי o.רקמה של הוושטo מהמקרים.70% העליון והאמצעי של הוושט ב1/3נמצא ב o...עקב חשיפה לעישון ואלכוהול, אכלזיה, חשיפה לחומר קאוסטי, טראומה, בולימיה ועוד

Adenocarcionoma : o 40בדר"כ לא נראה לפני גיל.o בגברים.15פי o70%.מהסרטנים שמתגלים בארה"ב o :עלייה ב1פקטורים קשורים .GERD 2 שימוש עולה בתרופות המונעות3.דיאטה מערבית .

הפרשת חומצה.o הינו השינוי שבא אחרי דיספלזיה של בארט אזופגוס: מטפלזיה דיספלאזיה .אדנוקרצינומה

קליניקה::שלב מחלה מוקדם

o אסימפטומטי או סימנים שלGERD.o.צריבהo.רגורגיטציהo.קושי בעיכול

:שלב מתקדם של המחלה o.דיספאגיהo.ירידה במשקל

:סימנים מנבאי רעות o.חנקo.שיעולo.אספירציה עקב פיסטולה טרכאו-אזופגליתo.צרידותoשיתוק של מיתרי קול עקב חדירה לRecurrent laryngeal nerve.

אבחון:Esophagraphy :

o.צילום רנטגן + בריוםo.מומלץ לכל חולה המגיע עם דיספאגיה, טוב כבדיקה ראשונה במקרים שיש חשד לממאירותo.יכול להבדיל בין תוך לומינאלי, אינטראמוראלי ואקסטרינזיoApple core.)ממצא קלאסי יראה בסרטן )קרצינומה –

אנדוסקופיה :o.האבחון של סרטן הוושט נעשה הכי טוב ע"י ביופסיה אנדוסקופיתo.בנוסף כל חולה שאמור לעבור ניתוח אזופגאלי על רקע סרטן חייב לעבור אנדוסקופיה

CT :o ביצוע שלCT.בית חזה ובטן o.להבנה של גודל הגידולo.עובי הגידולo.בלוטות לימפה מקומיותo.מחלה מרוחקת של הכבד והריאהo.נותן חלק מהתמונה הכוללת

MRI :o.לא מבוצע באופן רוטיניo מוסיף לStaging.במצבים מסויימים – לראות אם יש מעורבות של כלי דם, עצבים

127

EUS –Endoscopic Ultrasound : o החלק הקריטי ביותר בStaging.של סרטן הוושט o.יכול לראות עומק חדירה, מעורבות בלוטות לימפה, אורך חדירהo.לקחת ביופסיה מבלוטות לימפה

Endoscopic Mucosal Resection- EMR : o סמ' מוקוזה וסאב מוקוזה.1.5 -1מכשיר שלוקח ביופסיה בעובי של o.טוב כטיפול למצבים פר-ממאירים

Minimally Invasive Surgical Modalities : o.בתוכם נכללים: ברונכוסקופיה, מדיאסטינוסקופיה, טורקוסקופיה, לאפרוסקופיהo כלים טובים למתן שלStage.oברונכוסקופיה :

.יש לבצע בכל חולה המגיע עם שיעול.יש לבצע בכל חולה עם ממאירות צרויקאלית של הוושט

oמדיאסטינוסקופיה : .בשימוש לביופסיה של בלוטות לימפה ניתן לעשות זאת עיVATS.

oלפרוסקופיה : בשימוש לביופסיות שלGEJ?ופראהפטים

:טיפול – יש חשיבות לסוג ההיסטולוגיה של הגידולSCCהינו רגיש יותר לכימורדיותרפיה ובד"כ מטופלים –

– אינם מגיבים כ"כ לכימורדיותרפיהADENOCARCINOMAאגרסיבית ללא טיפול ניתוחי, לעומת זאת ויש יותר צורך בניתוח.

:מיקוםoCervical – 8% מכלל הגידולים הינם SCC:והינם אגרסיבים. מטופלים ע"י

+ כימורדיותרפיהSegmental resection?של הוושט האזופגלי oUpper thoracic/ Mid thoracic יכולים להיות – SCC או ADENO:

-טיפולNear total esophagectomy.דרך כניסה טורקלית oLower Esophagus and Cardia of stomach - נוטים להיותADENO:

Disatl Esophagectomyדרך חתך טרנסאבדומינאלי או טרסטורקלי בחולים אשר אין – מחלה ע"ש בארט.

Total Gastrectomy.בחולים עם מחלה ע"ש בארט בנוסף – Near total esophagectomyדרך גישה טרנס היאטלית או טרנסטורקלית לחולים אשר

יש להם גידול בסגמנטים של בארט אזופגוס או גידולים בעלי אורך רב.:עומק חדירה

oT1:חדירה אינטרמוקוזיאלית או סאבמוקזיאלית שיש מעורבות של בלוטות לימפה חלק

מהזמן?.יש לבצע ריסקציה אזופגלית שמרניתEMR או ESD.ריסקציה או דיסקציה(– הינן אלטרנטיבות אפשריות לאזופגקטומי( .אין מקום לטיפול כימו-רדיותרפיה

oT2:.גידולים החודרים למוסקולריס מוקוזה.לא ידוע עדיין מחקרית ניתן לבצע הורדהEn-block.)וושט, לימפה ואזורים ליד( ניתן לתת כימו-רדיותרפיה ואם הוחלט לתת- אז בצורה שלNeoadjuvant.

oT3:.גידולים החודרים לאדונטיציה.כימו-רדיותרפיה וטיפול ניתוחי כנראה שכדאי לבצע טיפולNeoadjuvantyולאחריו ריסקציה כירורגית וראדיקל

לימפאדנקטומי.

128

oT4:גידולים שעברו את האדונטיציה.טיפול נאואדג'ובנטי + ריסקציה כירורגית.נגעים בבלוטות לימפה לא מורידים בניתוח אלא מבצעים כימו-רדיותרפיה

טיפול ניתוחי אל מול פליאטיבי::ניתוחי

o לכל החולים מStage 1 – 3o:לחולים עם

.גידול מקומי.שאינו מערב איברים אחרים.ללא מחלה מרוחקת.מצב קליני ותזונתי – תקין

129

Hiatal Hernia and Gastroesophageal Reflux Disease 44 פרק

GERD 1067 עמכללי:GERD בד"כ נמצא באסוציאציה עם Hiatal Hernia הינו הכי1 סוגים של הרניות(, מתוכם מספר 3 )ישנם

נפוץ:Type1 – Sliding Hernia :

o נמצא כאשר הGEJ Gastro junctionאינו נמצא בחלל האבדומינאלי ולכן הקרדיה נע בין המדיאסטינום האחורי לבין החלל הפריטוניאלי.?

Type 2 – Rolling / Paraesophageal hernia : o קורה כאשר הGEJ מקובע לחלל האבדומינאלי אך ישנו בפגם באזור ה Hiatalישנו מקום

למדיאסטינום, בד"כ הפונדוס של הקיבה נודד למדיאסטינום אךVisceraלהרניאציה של לפעמים גם מעי גס וטחול יכולים לעבור.

Type 3 הינו קומבינציה של השניים העליונים בהם גם – GEJוגם פונדוס יכולים לעבור הרניאציה למדיאסטינום.

המצאות שלHiatal Hernia.לבד ללא סימפטומים אינה אינדיקציה לניתוח

: GERD קליניקה .צרבת לאורך זמן רב – שאינה מקרינה לגב ולא גורמת ללחץ:רגורגיטציה

o.מעיד על מחלה מתקדמתoיש להבדיל בין רגורגיטציה של אוכל מעוכל ולא מעוכל – רגורגיטציה של אוכל שאינו מעוכל

מעיד על בעייה אחרת כגון דבירטיקולם או אכלזיה.לפעמים דיספאגיה – בד"כ של מוצקים ולא של נוזלים, אם יש דיספאגיה לשניהם במקביל יש לחשוד

במחלה נוירומוסקולרית. ,סימפטומים נשימתיים – שיעול, גיהוקים, אספירציהWheezing.

בדיקה פיזיקאלית:.שתייה מרובה של מים כמו בהתקף אסטמה להשטיח סרעפת ולהגדיל( ישיבה רוכנת קדימהVC.).שיניים ארוזיביות – שיניים צהובות.סינוסיטיס כרוני

:אבחוןPH - Monitoring :

o בדיקת הGold standard שעות הפרשה של חומצה.24 בודק ב Endoscopy :

o.בעיקר לשימוש לפני ביצוע ניתוח על מנת לברר האם יש מקור גידולי וכן את כמות הנזקo.יש לקחת ביופסיה

Manometry:oנותן אינפורמציה לגבי גוף הוושט והLES.o.)עוזר לשלול בעיות של מוטיליות )אכלזיהoבודק פריסטלטיקה ולחץ בLES.

Esophagography:o.בדיקת רנטגן של האזופגוס + חומר ניגודo.יעיל לביצוע לפני ניתוח או כאשר הסימפטומים לא עוברים לאחר טיפולo ניתן לאפייןHiatal Hernia.o.ניתן לראות הצרויות פפטיות של הוושט

טיפול תרופתי:

130

באדם המגיע עם סימפטומים המתאימים לGERD:יש לבצע את הבאים o.לבדוק האם יש אנמיה כרוניתo שבועות – בד"כ 6לתת טיפול אמפירי אנטי חומצה למשך PPI.o.)אם הסימפטומים ממשיכים לאחר טיפול זה יש לבצע בירור )ככתוב מעלהo.אפשר לתת שינוי תזונה תוך כדי טיפול. אין מחקרים שתומכים בזה

טיפול ניתוחי::אינדיקציות שניתן לשקול לניתוח

o.כיביםo.סטריקטורותo.מוקזה ע"ש בארטo.חוסר רזולוציה של סימפטומים לאחר טיפול תרופתיo.סימפטומים שחוזרים בזמן טיפול תרופתיo.חולים עם סימפטומים לאורך זמן רבo.חולים עם סימפטומים בגיל צעירo שנים ניתן לשקול טיפול ניתוחי כטיפול דפינטיבי )לעומת8בחולים עם תוחלת חיים של מעל

PPI?עלות של כסף .)Nissen Funduplication :

o.פרוצדורת הבחירה לרוב החוליםo.ביצוע בלפרוסקופיה

Partial Funduplication : o.פרצדורה טובה כאשר יש ירידה במוטיליות של הוושטoמ"מ כספית.30 או אמפליטודה מתחת ל 70%פריסטלטיקה מתחת ל o היום לחולים אלו ניתן לבצעNiseen.ולכן באינדיקציה לחולים עם חוסר מוטיליות של הוושט

Endoscopic Therapy:oמספר טכניקות שונות אשר משפיעות על הLES.oRadiofrequancy גלי רדיו ל – GEJ.o תפירה של הGEJ.

סיבוכים ניתוחיים::פנאומטורקס

o 8% – 5בין הסיבוכים הכי נפוציםo שעות. 2אם זוהה פנאומטורקס יש לתת טיפול בחמצן ולבצע צילום חזה כל o פנאומטורקס יסגר לבד – מכיוון שהגז הינוCarbon di oxide.והינו נספג לבד

:פגיעה בקיבה או בוושטo.אם זוהה בזמן הניתוח ניתן לבצע תפירה או הידוקo.אם הפגיעה זוהתה אחרי הניתוח החולה יצטרך ניתוח חוזר אלא אם הדליפה קטנה

?---:פגיעה לטחול ולכבד

סיבוכים לאחר ניתוח:Bloating עודף אויר. בד"כ אין צורך לטפל – NG tube.לאחר ניתוח דיספאגיה – בד"כ לאחר ניתוח. בד"כ מתרחש בהתחלה עקב המטומה ועובר לבד, אם הקשירה הינה

חזקה מידי הדיספאגיה לא תעבור ללא הרחבה. כשלון – בחולים אלו ניתן לטפל בPPI ולבצע בדיקת מנומטריה ו PH-Monitiringאם יש חומצה יש .

לבצע אזופגוגרם. אם יש הרניאציה יש לטפל ניתוחית, אם הניתוח אינו טוב יש לטפל תרופתית,למרות זאת טיפול חוזר בניתוח יעזור לחלק מהאנשים.

Special Considerations – Strictuers/Barrets/Short Esop 1079 עמסטריקטורות:

.הקושי הגדול ביותר הינו דיספאגיה

131

שהדלקת הכרונית או האקוטית גורמות להיצרות של הלומן וגם לקיצור של הוושט, דבר המקשה על ניתוח.

סטריקטורה קשה יכולה למנוע רפלוקס ובכך לפגוע בבדיקתPH..יש לשלול בעיות אחרות לפני ניתוח – גידולים, חומר קאוסטיטיפול – פרוצדורת אנטירפלוקס ניתוחית עדיפה על ביצוע הרחבות ע"י אנדוסקופ, למרות שגם

אפשרי.

אזופגוס ע"ש בארט:.אם נתגלתה מחלה ע"ש בארט יש לקחת ביופסיות מרובות כדי לשלול דיספלאזיה.ניתן לבצע ניתוח פונדופליקישין.יש עדיין לעקוב אחרי חולים אלו מכיוון שלא פותר את הבעיה וההתמרה הסרטנית

אזופגוס קצר:נוצר עקב סטריקטורות.מהווה בעיקר בעיה ניתוחית

סימפטומים חוץ ושטיים:.צרידות.לרינגיטיס.שיעול.אספירציהWheezing..פיברוזיס ריאתי.אבחון – דלקת במיתרי הקול, אך לא בהכרח ספציפי

Obesity גורם סיכון לGERD. פה יש לבצעRoux-en-y ולא Nissen .כך גם עוזר לירידה במשקל

132

Paraesophageal Hernias 1081 עמכללי: 2 ו 1הרניות מסוג..טיפול שהינו מיועד בצורה לפרוסקופית.האיבר שהכי נפוץ לעבור הרניה הינו פונדוס הקיבה. יכולים להיות גם טחול, מעי גס, אומנטום

קליניקה:.דיספאגיה למוצקים לסירוגין.כאב אבדומינאלי ובבית החזה.צרבת דימוםGI..רגורגיטציה

אבחון: הערכה הינה דומה לאלו עםGERD. צילום וושט + חומר ניגוד – בניגוד לGERD.הינה הבדיקה החשובה ביותר .אנדוסקופיה – לזיהוי של הרקמה ולאבחון מקור הדימום אם קיים.מנומטריה – דרוש כדי לזהות תפקוד מוטורי של הוושטPH ניתן לוותר אם מבוצע טיפול אנטירפלוקס כחלק מהניתוח, אם לא מבוצע יש לבצע בדיקת – PH.

טיפול: 60באנשים מתחת ל..אנשים עם סימפטומים משמעותיים – לפרוסקופיהNissen.

133

Abdominal wall, Peritnuim 45…. פרק

Retroperitoneal sracoma 1110 עמכללי:.הסוג ההיסטולוגי הנפוץ ביותר הוא בד"כ ליפוסרקומה ולאומיוסרקומה:גורמי סיכון

o שנים.10קרינה. בד"כ הסרקומות מופיעות לאחר oNF1.o.לי פרומאני סינדרוםo.רטינובלסטומה תורשתית

קליניקה:.מסה אבדומינאלית א-סימפטומטית – בד"כ לאחר שהגידול הגיע לגודל משמעותי 50%כאב בטן ב.:סימנים פחות נפוצים

o דימוםGI.o.שובע מוקדםo.בחילהo.הקאהo.איבוד משקלo.נפיחות בגפייםo.פארסתזיות בגפיים עקב לחץ של הגידול

אבחון:CT/MRI:

o.נותנים אינפורמציה חשובה לגבי מיקום, גודל והקירבה לכלי דםo.יראו אם יש מעורבות מטאסטטית בריאה או כבד

DDX::לימפומה

o.נחשוד כאשר יש הזעות לילהo.אדנופתיה רטרופריטוניאליתo.חוםo.איבוד משקל

:סרטן אשכיםo.גם יכול לשלוח מטאסטזות לרטרופריטוניאום בלוטות לימפהo לכן בגברים יש לעשות בדיקת אשכים + סרולוגיה לAFP ו HCG.

.גידולים מהאדרנל או לבלבטיפול בסרקומה:

המטרה הינה הסרהEn-Block.של הגידול וכל האיברים אשר מעורבים ליד 5%אין צורך בלימפאדנקטומי מכיוון שהמעורבות של כלי לימפה היא פחות מ אלא אם יש עדות

למעורבות של לימפה בדימות.מהזמן.50%בד"כ יש מעורבות של הכליה והיא האיבר אשר מבצעים בו ריסקציה ב :ריסקציה לא מלאה

oיש לבצע רק בחולים כטיפול פליאטיבי לכל הגידולים מלבד ליפוסרקומה שבו הסרה לא מלאה יכולה להאריך חיים??

:מחלה חוזרת של גידול ראשוניo יש להסיר את הגידול בשלמותו שובComplete resection .

כימו, רדוי וטיפול נאואדג'ובנטי.בגדול לא עוזרים כאן

134

135

Hernias 46 פרק

Inguinal Hernia 1114 עמכללי::ניתן להבדיל בין שני סוגי הרניה- ישירה ובלתי ישירה

o( בלתי ישירהIndirectמסלול: מהטבעת האינגיונאלית הפנימית ומשם לכיוון הטבעת – ) האינגוינאלית החיצונית ובסוף לתוך שק האשכים.

o( ישירהDirectבולט החוצה קדימה והינה מדיאלית לטבעת האינגוינאלית הפנימית – ) ואינפריורית לכלי הדם האפיגסטריים.

o.לפעמים קשה להבדיל בין השניים – ההבדלה אינה בעלת חשיבות מכיוון שהטיפול דומהoPantaloon type hernia.הרניה אשר יש בה מרכיב של ישיר ובלתי ישיר –

75% 3% בלתי ישירות והשאר ישירות , הרניות פמורליות מהוות 2/3 מההרניות הן אינגינאליות מתוכן מכל ההרניות המפשעתיות.

להרניה מפשעתית.25גברים בעלי סיכוי של פי .הרניה בלתי ישירה הינה ההרניה הנפוצה ביותר יותר מבנשים.2בגברים הרניה בלתי ישירה הינה פי מגברים, אך עדיין הרניות2 מגברים והרניות טבוריות פי 10בנשים היחס של הרניות פמורליות הינו פי

בלתי ישירות הכי נפוצות.הרניה בלתי ישירה והרניה פמורלית בד"כ יהיו בצד ימין – הדבר נובע מעיכוב באטרופיה של הפרוסס

וגינאליס מכיוון שאשך ימין יורד לאט יותר.ככל שעולה הגיל כך יש יותר סיכוי להרניה. כמו כן כך הסיכון גדול יותר לסטרנגולציה. רוב ההרניות

שעוברות סטרנגולציה הינן בלתי ישירות אך להרניות פמורליות יש את המעבר הגבוה והמהיר ביותרלסטרנגולציה )הכי מסוכן( ולכן יש לתקן כל הרניה פמורלית בעת זיהוי.

אנטומיה:Inguinal Canal :

o התעלה נמשכת ביןInternal inguinal ring לבין external inguinal ring .o :מכיל בתוכוspermatic cordשבתוכו שריר הקרמסטריק, טסטיקולר עורק, ורידים –

טסטיקולרים, עצב גניטופמורלי )סעיפים שלו(, ואס דפרנס, פרוסס וגינאליס, כלי דםקרמסטרים ולימפה.

o:גבולות.מעל – אקסטרנל אובליק.מתחת – לאקונר ליגמנט ואינגוינאל ליגמנט.אחורי – אפוניורוזה ופאציה טרנסוורסלית: משולש ע"ש הסלבך

.גבול עליון לטרלי – תחום ע"י אינפריור אפיגסטריק ויין – גבול מדיאליRectus sheet..גבול תחתון – ליגמנט האינגוינאלי ופקטינאל ליגמנט

oהרניות ישירות – עוברות דרך משולש הסלבך ואילו הרינות בלתי ישירות עוברות לטרלית למשולש האסלבך.

Femoral Canal:o:גבולות

.אנטריורית – אליופוביק טראקט.פוסטריורית – ליגמנט ע"ש קופר.לטרלית – הוריד הפמורלי

o הרניה פמורלית עוברת דרך המרווח הFemoral canal traingleוהינה מדיאלית לכלי הדם הפמורלים.

אבחון:.בליטה באזור האינגוינאלי הינו הסמן האבחנתי ביותר.בד"כ אינן כואבות אלא אם יש כליאה או סטרנגולציה, עם זאת יכול להיות כאב קל:בדיקה פזיקאלית

o. חולה עומד

136

o.יש לבדוק לאסימטריותo.בליטותo.מסותo.לבקש מהחולה להשתעל – עוזר לגילוי הרניהo.לבסוף יש להעביר אצבע דרך שק האשכים ולהרגיש את האקסטרנל אינגוינאל רינג

בליטה אשר זזה לטרלית.)מדיאלית – מרמז על הרניה בלתי ישירה )לצדדים )בליטה אשר זזה מעמוק לשטחי )מבפנים החוצה.מרמז על הרניה ישירה .בליטה אשר מורגשת מתחת לליגמנט אינגוינאלי – מרמז על הרניה פמורלית

oבמקרים ויש חשד גבוה להרניה אך לא הורגש בבדיקה פזיקאלית, יש לבצע בדיקה חוזרת בזמן אחר.

US.טוב לאבחון של הרניות אשר לא ניתן למצוא :טיפול שמרני:

.יבוצע רק בחולים ללא סימפטומים או סימפטומים קלים מאוד.ניתן לעקוב:אינדיקציות למעקב

o.חולים מבוגרים אסימפטומטים או סימפטומים מינימלים חולים אשר אינם הולכים לניתוח יכולים לקבלTruss.חגורה בטנית שעוזרת לסימפטומים -

o סיבוכי Truss : .אטרופיה של אשכים.פמורל או אליואינגוינאל נויריטיס.כליאה של ההרניה

.אין לבצע טיפול שמרני לחולים עם הרניה פמורליתטיפול ניתוחי:

Tension free anterior repair : התיקון המקובל היום הינו בגישה אנטריורית וביצועTension free . הרעיון הוא שאם יש מתח לאחר ניתוח אז יש חזרתיות של ההרניה, בד"כ משתמשים בMesh.

Preperitoneal repair::גישה הטובה ל

o.הרניות חוזרותoSliding hernia.oFemoral hernia.oStrangulated hernia.לחלקן

:גישה לאפרסקופית o.החלמה מהירה יותרo.פחות כאבo.ראייה יותר טובה של האנטומיהo.פחות זיהומים באזור החתך

Femoral Hernia 1126 עמכללי:

:גבולותo.אנטריורית )סופריורית(– אליופוביק טראקטo.פוסטריורית )אינפריורית(– ליגמנט ע"ש קופרo.לטרלית – הוריד הפמורליo.מדיאלית – לאקונר ליגמנט

137

o מסה אשר הינה מתחת לIngunial ligament.50% 2% מהגברים עם הרניה פמורלית יהיה להם גם הרניה ישירה, לעומת זאת בנשים רק..הארעות של של סטרנגולציה בהרניה פמורלית הינה גבוהה

טיפול:.יש לנתח את כל החולים עם הרניה פמורלית?במקרה ויש אנקרסרציה יש לבדוק ויאביליות של הרקמה:סוגי ניתוח

Standard coopers ligament repair בעל עדיפות כאשר יש מעי כלוא מכיוון שאסור לשים – Mesh.Preperitoneal.Laparoscopic.

Special Problems

Sliding Hernia 1126 עמכללי:.הגדרה – כאשר חלק מאיבר פנימי הינו חלק מדופן שק ההרניה.הכי נפוץ הינו הקולון או שלפוחית השתן.הסכנה – חוסר זיהוי של האיבר בזמן תיקון ההרניה

.GEJ בה אין שינוי בנקודת ה paraesophageal herniaלעומת

Recurrent Hernia 1127 עמכללי: הרניות חוזרות כמעט תמיד דורשות השמה שלMeshוהכי טוב לבצע גישה לפרוסקופית או פתוח

בגישה פוסטריורית.

Strangulated Hernia 1127 עמ הכי קל לתיקן בגישה שלPreipritoneal.

Bilateral Hernia 1127 עמחזרתיות של הרניות לאחר תיקון בו"ז של שתי הרניות הינו אותו דבר כמו חזרתיות לאחר תיקון של

הרניה אחת.

Complications 1127 עמזיהום באזור ניתוחי:

הסיכוי לזיהום הינו גבוה יותר בניתוח פתוח לעומתLAP . אין צורך באנטיביוטיקה מקדימה לניתוח אלא אם החולה בעלASA 3.ומעלה טיפול לזיהוםSuperficil:של פצע הניתוח

o.פתיחה של איזור החתך

138

o.טיפול מקומיoSecondary intention.משאירים את הפצע פתוח ונותנים לו להיסגר לבד –

:טיפול בזיהום עמוקo בד"כ זיהום בMesh במצב זה יש להוציא את ה – Mesh.

Nerve injuries and Chronic Pain syndrome בד"כ יהיהChronic grion pain.הסיבוך הראשוני לאחר ניתוח .Chronic grion painפחות נפוץ בניתוחים שבוצעו ב LAP .

Ischemic Orchitis and Testicular Atrophyאורכיטיס איסכמי בד"כ מתרחש בשל טרומבוזה של הורידים הפמפיניפורמים – גורם לנפיחות

ימים לאחר הניתוח עד שבסוף תהיה אטרופיה של האשכים.5 -2ורגישות באשכים אורכיטיס איסכמי יכול להתרחש גם על רקע של קשירה של עורקTesticular artery.( .טיפול – אנטיאינפלמטורי ואנטיאנלגזיהNSAIDS)

Ventral Hernias 1128 עמכללי:.בליטה דרך הקיר הקידמי האבדומינאלי( ניתן לחלק אותן לפי: ספונטניות, שנתווספוAcquire.מיקום על הקיר האבדומינאלי , )

o.אפיגסטריק הרניה – כל הרניה מהקסיפויד פרוסס עד הטבורo.אומבליקאל הרניה – הרניות בטבורo.היפוגסטריק הרניה – כל הרניה מתחת לטבור במיד ליין. הרניות נדירות וספונטניות

Acuierd Hernia בד"כ לאחר ניתוח ולכן נקראת – Incisional hernia.Diastasis rectiאינה הרניה אמיתית אך נראה כבליטה בקו האמצע של הבטן. אלא אם סימפטומטי –

מאד, לא מנתחים.היארעות:

Incsional hernia מכלל ההרניות.20% – 15 – ההרניה הכי נפוצה :גורמי סיכון של החולים להרניה

oObesity.o.גיל מבוגרo.זכרoSleep apnea.o.אמפיזמהo.פרוסטטיזם

אבחון:.בדיקה פיזיקאלית – חולה עומד ומבצע ולסלווה.דימות

Umbilical Herniaכללי:.רוב ההרניות הללו נרכשות:יותר נפוץ באנשים עם לחץ תוך ביטני גבוה כגון

o.הריוןoObesity.o.מיימתoChronic abdominal disstension.

.סטרנגולציה – בד"כ מאוד נדירה, אך כן יכולה לקרות במצבים של מימת כרוניתטיפול:

.בחולים עם הרניה קטנה אסימפטומטית אשר בקושי ניתן לזהות בבדיקה פזיקאלית – אין צורך לנתח:את מי ננתח

o.סימפטומטים

139

o.הרניות גדולותo.הרניה כלואהo.הדלדלות העור שמעל ההרניהoמיימת אשר לא ניתנת לשליטה – קרע ספונטני של ההרניה בחולים אלו יכולים לגרום

פריטוניטיס ומוות..דפקטים קטנים – מפרידים את השק וסוגרים סמ' – סוגרים בעזרת 3דפקטים מעל Mesh.

Epigastric Hernia:כללי יותר נפוץ בגברים.2-3פי ההרניות בד"כ קטנות אך גורמות לכאבים לא פרופורציונאלים לגודלם בגלל כליאה של שומן

פראפריטוניאלי.80% מרובים.20% בקו האמצע ו

:טיפולניתוח בו חותכים החוצה את השומן הכלוא וסגירה פשוטה של הדפקט, הרניות קטנות מבוצעות תחת

הרדמה מקומית. אם גדולות או מכילות אומנטום או איברים אחרים תוך בטניים – יש לתקן עםMesh .

Incisional Hernia:כללי.נובעות עקב מתח גבוה וחוסר ריפוי של העור מניתוח קודם:הרניות אלו גדלות לאורך זמן וגורמות ל

o.כאבo.חסימת מעייםo.כליאהo.סטרנגולציה

:גורמי סיכון o.גיל מבוגרoObesity.o.חוסר תזונהo.מיימתo.הריוןo.לחץ תוך ביטני מוגברo .סוכרתo.דלקת ריאות כרוניתo.תרופות – כימותרפיות וסטרואידים –פוגעות בתהליך ריפוי הפצע

הרניות גדולות יכולות לגרום לאיבוד של המיקום האבדומינאלי )הכוונה שתכולת הבטן יוצאת החוצה דרך ההרניה(:

o.כתוצאה יכולה להיות מצוקה נשימתיתo.בצקת של המעיo.סטאזיס של כלי דם ספלנכיניםo.אצירת שתןo.עצירות

:טיפול:תיקון ראשוני

o סמ' בקוטר ובנוסף יש רקמה ויאבילית.3 עד 2בדפקטים קטנים מ o ??– במקרים שההרניה נוצרה בגלל כשל טכני בזמן ביצוע הניתוח

תיקון Prosthesis:Mesho סמ' – מכיוון שלאלו יש חזרתיות גבוהה.2-3בגדלים שמעל

Unusual Hernias 1135 עמ

140

Spigelian Herniaכללי: הרניה אשר מתרחשת דרך הSpigelian fascia:הפציה מורכבת מ

o.שכבה אפונירוטית בין שריר הרקטוס מדיאלי והקו הסמילונארי לטרליתo כמעט כל ההרניות מתרחשות מתחת/או בArcuate line.

.רוב ההרניות קטנות ולא בולטות, חולים מגיעים עם כאב מקומי ללא בליטהאבחון:

US או CT.טיפול:

.ניתוחי – מכיוון שזו הרנייה קטנה הנוטה לעבור כליאה כאשר יש הרניות גדולות נתקן ע"יMesh.

Acute GI Hemorrhage 48 פרק

1164דימום ממערכת עיכול עליונה עמ כללי: מהדימומים.80%דימום שהינו פרוקסימלי לליגמנט של טריאז, מעל ניתן לחלק את המקור של הדימום לאלו שאינם על רקע דליות ואלו הקשורים ליל"ד פורטלי )דליות

ביניהם(. מהדימומים כאשר 80%אלו ללא דליות גורמים ל PUD.הינו הגורם המוביל מביניהם דימום מדליות בעל תמותה ותחלואה גבוהים יותר ולכן בכל חולה עם שחמת צריך לחשוב על דימום

מסוג זה קודם, למרות שדימום משחמת לרוב אינו על רקע דליות. – טיפול הבחירהUpper endoscopy שעות עוזר גם לאבחון מקור הדימום וגם לטיפול.24 תוך ביצוע אנדוסקופיה בחולה אקוטי הינה קשה עקב דימום רב והקושי במציאת מקור הדימום, ניתן לבצע

שטיפות של הקיבה ומתן של אריתרומיצין )עושה סטימולציה וריקון קיבתי(..אם עדיין לא ניתן לראות והחולה יציב יש לשקול אנגיוגרפיה. במקרה והחולה אינו יציב – ניתוח

141

לעיתים רחוקות נצטרךTagged RBC.לאבחון של מקור דימום עליוני

142

Specific Causes Of upper GI HemmorhageTable 46-1   -- Common Causes of Upper Gastrointestinal Hemorrhage

NONVARICEAL BLEEDING)80%(PORTAL HYPERTENSIVE BLEEDING)20%(

Peptic ulcer disease30-50%Gastroesophageal varices>90%

Mallory-Weiss tears15-20%Hypertensive portal gastropathy<5%

Gastritis or duodenitis10-15%Isolated gastric varicesRare

Esophagitis5-10%  

Arteriovenous malformations5%  

Tumors2%  

Other5% 

Peptic Ulcer Diseaseטיפול:

חולים עם דימוםGI שעות – בזמן שמחכים לפרוצדורה יש לתת24 צריכים לקבל אנדוסקופיה תוך . PPIלהם

.ביצוע אנדוסקופיה ראשוניתטיפול לפי ממצאי אנדוסקופיה: הטיפול המבוצע הינו אנדוסקופי:

.דימום פעיל.כלי דם וזואלי:קריש דם אשר נדבק לכיב – יש להוציא ולבדוק מה יש מתחת

o.קריש שמתחת יש צבע שחור או בסיס נקי של הכיב – לא צריך טיפול אנדוסקופיo.קריש אשר הבסיס שלו אינו נקי – צריך טיפול אנדוסקופי

Table 46-2   -- Forrest Classification of Endoscopic Findings and Rebleeding Risks in Peptic Ulcer Disease

CLASSIFICATIONREBLEEDING RISK

Grade Ia: Active, pulsatile bleedingHigh

Grade Ib: Active, nonpulsatile bleedingHigh

Grade IIa: Nonbleeding visible vesselHigh

Grade IIb: Adherent clotIntermediate

Grade IIc: Ulcer with black spotLow

Grade III: Clean, nonbleeding ulcer bedLow

טיפולים אנדוסקופים קיימים:.הזרקה של אפינפרין.צריבה.קואגולציה.קליפס

טיפול בחולים שמדממים לאחר טיפול ראשוני:.יש לבצע אנדוסקופיה שניה:ניתוחי

143

o מנות דם.6חוסר יציבות המודינמית למרות מתן של לפחות o.כשלון של עצירת דימום באנדוסקופיהoדימום חוזר לאחר ייצוב ראשוני – כאשר נעשו לפחות שני ניסיונות חוזרים בעצירה עם

אנדוסקופיה.o.שוק אשר באסוציאציה עם דימום חוזרo מנות דם.3דימום איטי מתמשך למרות מתן של

Duodenal Ulcerטיפול ניתוחי:

כלי הדם בעל הסבירות הגבוהה ביותר לדימום – הואgastroduodenal artery. – חשיפה של האזור המדמםduodenectomy.או דודאנופילרומיומוטמי .טיפול בדימום ע"י לחץ ישיר ואז קשירה ע"י ליגציה ותפירה – ברגע שהדימום הופסק – יש לבצע ניתוח דפינטיבי להפסקת הפרשת חומצהTruncal Vagotomy.

(main trunk of the vagus )including its celiac/hepatic branch( and denervation of the pylorus.This procedure also denervates the liver, biliary tree, pancreas, and small and large bowel.)

Gastric Ulcer.עצירה של הדימום טיפול ניתוחי – ישנה עדיפות לdistal Gastrectomy. ניתן לשקול הוספה שלVagotomy + pyloroplasty.:דימומים באזור פרוקסילי של הקיבה

o דימומים שליד הGEJ.o ישנה תמותה גבוהה בביצוע פרוקסימל גסטרקטומי אוNear total.o:ולכן ישנה עדיפות ל

Disatl Gastrectomy + resection of tongue of proximal stomach + ulcerWedge resection + pyloroplasty + vagotomyתפירה פשוטה של הכיב

Bleeding related to portal Hypertension 1170 עמכללי:.דימום מפורטל היפרטנשיין בד"כ הינו בגלל דימום מדליות.דליות נוצרות כתגובה ליל"ד פורטלי ונותנות מסלול קולטרלי לדקומפרסיה של המערכת הפורטלית.דליות – נפוצות במערכת הדיסטאלית של הוושט, יכולות להיות גם בקיבה וברקטום,בהשוואה לדימום שאינו מדליות – דימום מדליות בעל סיכון מוגבר לדימום חוזר, מתן עירויי דם רבים

אשפוזים ארוכים ועלייה בתמותה.טיפול:

מתן נוזלים לאחר מדידה שלCVP. ימים או אנטיביוטיקה רחבת טווח אחרת. )7מתן אמפירי של קוינולונים למשך A significant

percentage of patients with variceal bleeding have underlying sepsis, which may be associated with an aggravation in portal hypertension and lead to variceal bleeding. It has been demonstrated that, in those patients with variceal bleeding, a 7-day course of a quinolone, such as ofloxacin, lowers the

risk of rebleeding by about 50%.[32)טיפול תרופתי:

.בחולים עם צירוזיס יש לשקול טיפול פרמקולוגי אפילו בזמן הכנה לאנדוסקופיה דחופהיש לתת סומאטוסטטין- ללא השפעה קורונרית או אוקטאוטריד.- )ואזופרסין- יוצר קונסטרקציה של

(MIהמערכת הספלצ'נית, סכנת קונסטריקציית קורונריים וטיפול אנדוסקופי:

ביצועEGD מהדימומים אינם ממקור של דליות.50% מוקדם הינו חיוני מכיוון ש שעות יכולה להעלות הישרדות.15אנדוסקופיה מוקדמת מתחת ל :טיפול לפי ממצאים באנדוסקופיה

o: דליות מדממות.יש לבצע סקלרוטרפיה או קשירה של הדליות

144

.כאשר מבין השניים קשירה של הדליות הינה טיפול הבחירה מהחולים90% שעות וגורמים לעצירת הדימום ב 24 טיפולים ב 3אפשר להגיע לעד

עם דליות וושטיות אך הינן פחות טובות לדימום דליות מהקיבה.טיפולים אחרים:

Ballon Tmponade:o.לחולים אשר טיפול פרמקולוגי ואנדוסקופי כשל בעצירת הדימוםo.בלקמור טיובo מהפעמים.50%ישנו דימום חוזר ב o.שמור לחולים עם דימום מאסיבי כדי להגיע לטיפול דפינטיבי יותר

TIPS:o.דקומפרסיה פורטליתo.לדימומים רפרקטורים שלא ניתן לשלוט בהם בצורה אנדוסקופית

Prevention of rebleeding70% חודשים.2 מהדימומים יחזרו תוך ,מתן של חוסמי ביתאPPIיחד עם קשירה חוזרת של דליות מדי שבועיים עד קשירת כל דליות ,TIPS is associated with hepatic encephalopathy in about 25% of patients and with shunt

complications, such as thrombosis, in up to 30% after 1 yearIn those with good liver function who do not qualify for transplantation, surgical decompression is

preferred

1173דימום מערכת עיכול תחתונה עמ שלב ראשון ייצוב של החולה כולל רסוסיטציה.

אבחון :.שלב ראשון – שלילת דימום אנורקטלי ע"י ביצוע בדיקה רקטלית ואנוסקופיה.חולה לא יציב – זה שממשיך לדמם למרות מנות דם המשכיות – הולך לחדר ניתוח( חולה יציב עם דימום אינטרמיטנטיMedium – Modereta,בדיקת הבחירה הינה קולנסקופיה –)

בדימום מאסיבי לא ניתן לראות כלום..בד"כ השלב הבא יהיה תוספת של מיפוי כדוריות אדומות ואנגיוגרפיה

145

לפי הטבלה:( חולה עם דימום פרסיסטנטיMajor Bleeding.ויציב – מבצעים מיפוי כדוריות דם אדומות )( חולה עם דימום פרסיסטנטיMajor Bleeding.שאינו יציב – הולך לחדר ניתוח )

Obscure Bleeding – דימום אשר ממשיך לאחר אבחון שלילי עם גסטרוסקופיה + קולנסקופיה. ניתן לחלק בצורה שניונית:הגדרה

: דימום סמוי o.דימום אשר מלווה בירידה בהמוגלובין עקב חוסר ברזל או המצאות של דם סמוי בצואהoטיפול :

.אם החולה אינו סימפטומטי וללא סימני מחלה, ניתן לתת טיפול בברזל80% שנים.2 מחלימים לאחר

: דימום גלוי o.דימום אשר נראה לעין המשכי או חוזר

אבחון: לפי סדר חשיבות.אנדוסקופיה – יש לבצע גסטרוסקופיה וקולנסקופיה חוזרתRBC בחולים הצעירים מגיל( יש לבצע 30 מסומן Meckl Scan-.) Meckel's diverticulum with ectopic

acid-secreting mucosa can ulcerate the small bowel and produce bleeding. The Meckel's scan is

146

performed by administration of 99mTc-pertechnetate, which is taken up by the ectopic gastric mucosa in the diverticulum and localized with scintigraphy.

Video Capsule Endoscopy.Intraoperative Endoscopyשמור לחולים שיש להם דימום סמוי אשר תלוי במנות דם ומוצו כל –

אפשרויות החיפוש לדימום.:טיפולהטיפול יהיה תלוי בגורם הספציפי, אם כי לפעמיים נצטרך לתת מנות דם ותחליף ברזל לחולים אשר

לא נמצא להם מקור לדימום. Table 46-4   -- Differential Diagnosis of Obscure Gastrointestinal Bleeding

UPPER GISMALL BOWELCOLON

AngiodysplasiaCrohn's diseaseColitis

Peptic ulcer diseaseMeckel's diverticulumUlcerative colitis

Aortoenteric fistulaLymphomaCrohn's colitis

NeoplasiaRadiation enteritisIschemic colitis

HIV-related causesIschemiaRadiation colitis

Dieulafoy's lesionHIV-related causesInfections colitis

LymphomaBacterial infectionSolitary rectal ulcer

SarcoidosisMetastatic diseaseAmyloidosis

HemobiliaAngiodysplasiaLymphoma

Hemosuccus pancreaticus Endometriosis

GAVE Angiodysplasia

Metastatic cancer Neoplasia

  HIV-related causes

  Hemorrhoids

Angiodysplasias are the most common cause of small intestinal bleedingEndoscope-directed segmental small bowel resection is the treatment of choice

Unlike Meckel's diverticulum, small intestinal diverticula are false diverticula that do not involve all layers of the bowel

147

Stomach 49 פרק

Duodenal Ulcer 1193 עמקליניקה:

.כאב בטן אבדומינלי מיד-אפיגסטרי ממוקם.מוקל ע"י אוכל.יכול להיות כאב אפיזודי. יכול להחמיר בתגובה ללחץ.הקרנה של הכאב לגב – מעיד על חדירה של הכיב ללבלב.כאב בטן דיפוזי – מעיד על פרפורציה

אבחון::בדיקות דם

o.קריאטניןo.אמילזoCBC.oLFT.o.רמות סידןo רמות גסטרין – בחולים רפרקטורים לטיפול בPPI.

:צילום רנטגןo.צילום חזה – בעמידהo:צילום בטן

מהכיבים.90%מזהה כ .)נראה חומר ניגוד הנכנס לתוך הכיב עצמו וממלא אותו )מעין בליטה החוצה מהמעי

אנדוסקופיה: o.טוב לאבחון של כיב ולבדיקה אם ממאירo.הבדיקה הכי טובה לאבחון כיב דואדנלי

H.Pylori: o בכל חולה בו יש חשד ל יש לבצע PUD .o אךשחיובי במשך שנה – טוב כתבחין ראשון מכיוון סרולוגיהניתן לאבחן ראשונית בבדיקת ,

אינו טוב למעקב לאחר ארדיקציה.o .אם מבצעים אנדוסקופיה ניתן לבצע היסטולוגיהoRapid urease Testבדיקה טובה לראות אם יש שיפור לאחר טיפול.- ביופסיה ממוקזת –

האנטרום מונחת על צלחת פטרי עם אוריאה ואינדיקטור- פנול אדום. ברגע שיש ברקמה הדגימה משתנה והופך לבסיסי יותר ומשנהPHאוריאז מהחיידק, האוריאה הופכת לאמוניה,

צבע לאדום! אם לא- צהוב, סימן שהבדיקה שליליתטיפול:

באנשים אם מחלה שלPUD וזיהום של H.Pylori.הטיפול מכוון לחיסול החידק ,נוגדי חומצה)מאאלוקס, טמס(.- שעה אחרי אוכלdoses of 200 to 1000 mmol/day , חוסמי רצטפטורH2 ,.כגון פמוטידין – IV הכי יעיל לעומת מתן POPPI)אומפרזול(.

Both H2-receptor antagonists and proton pump inhibitors are effective at night, but proton pump inhibitors are more effective during the day

,antacids and H2-receptor antagonists should not be used in combination with proton pump inhibitors.- PPI עובדים בסביבה חומצית בלבד. שילוב עם התרופות האחרות מבטל את הסבבה החומצית ובכך מבטל את

ההשפעה.סוקרלפט טיפול בH.Pylori)מתן אנטיביוטיקה+ אנטי חומצי. )קלריטרומיצין, אמפיצילין, פלג'יל – עישון מעכב איחוי הפצע

Complicated Ulcer Disease:אינדיקציה לניתוחים וטיפולים

148

o דימום – תפירה של כלי הדם המדמם ומתן טיפול כנגדH.Pylori.o פרפורציה – טיפול בPatch טיפול ל + H.pylori.o חסימה – יש לשלול ממאירות. ביצוע גסטרו-ג'וג'נוסטומי + טיפול נגדH.pylori.o – מחלה שלא מגיבה לטיפול תרופתיParietal cell vagotomy +/- Anterotomyאם משולב -.

85%מפחית הפרשת חומצה ב :דימום

:רוב הדימום יעצר לבד ולכן יש לנתח רק את האנשים שנמצאים בקבוצת סיכון גבוההo.גיל מבוגרo בקבלה.10המוגלובין מתחת ל o.שוקo.מלנהo.צורך במנת דם

שעות.24יש לבצע אנדוסקופיה תוך טיפול :

o.מתן נוזליםo.מתן דם ומוצריו לפי הצורךoNG tube אנשים עם דם אדום טרי בעלי סיכון מוגבר יותר לדמם מאשר – Coffe ground

וצריכים טיפול אנדוסקופי.o ביצוע אנדוסקופיה טיפולית לחולים שהינם High risk :

.דימום אקטיבי.קריש צמוד לכיב.כלי דם ויזואלי בתוך הכיב

o.שימוש אנדוסקופי של אפינפרין ועוד טכניקה נוספת לשליטה על הדימוםo.בדימום חוזר לאחר אנדסקופיה – יש לבצע טיפול נוסף אנדוסקופי לפני כניסה לניתוחo כל החוליםHigh risk צריכים להיות ב ICU שעות +24 עד להפסקת דימום במשך לפחות

.PPI IVקבלת o:דימום מתמשך דורש ניתוח

כלי הדם שהכי סביר שמדמם הינוGastrodudenal art.עקב ארוזיה של כיב אחורי ,.תופרים את כלי הדם וסוגרים את הדואדנום

:פרפורציה:קליניקה

o.הופעה פתאומיתo.כאב אפיגסטרי קשהo ,חום, טכיקרדיהILEUSהתייבשות ,

:אבחוןo.רנטגן – אויר חופשיo.בדיקה – פריטוניטיס מקומי או דיפוזי עם מחלה מתקדמת

:טיפולo.בד"כ הפרפורציה בחלק הראשון של הדואדנוםoיש לתפור עם אומנטום. סמ' 1 פרפורציה שהינה קטנה מ – o יש לבצע סמ' 3 סמ' -ל 1 פרפורציה בין – Patch.עם חתיכה של אומנטום o סמ' : 3 פרפורציה מעל

.יש לקחת חתיכה של אומנטום או סרוזה של ג'ג'ונום + נקז דואדנוסטומי + )אופציה נוספת הינה אנטרקטומי )הורדה של האנטרוםBillroth 2 .

o:לחולים הבאים ניתן להוסיף פרוצדורה שמורידה הפרשה של חומצה שלילים לH.pylori. טיפול כרוניNSAIDS..טיפול כושל בכיבים בעבר

חסימת מוצא הקיבה: .דלקת אקוטית של הדואדנום שגורמת לחסימה מכאנית .דלקת כרונית בעלת התקפים תגרום לפיברוזיס וסטנוזיס

149

:קליניקהo.אנורקסיהo -.הקאהpainless vomiting of large volumeso.בחילהo.בהקאה ממושכת – התייבשות ובססת היפוכלורמית היפוקלמית

:אבחוןo.יש לבצע אנדוסקופיה ולשלול ממאירותo יש לבצע אנדוסקופיה ובדיקה לH.Plori.

:טיפולo הרחבה אנדוסקופית וארדיקציה שלH.Pylori:

.לאנשים עם סיבה להיווצרות הכיביםלחולים עם כיבים אדיופטים שגורמים לחסימת מוצא הקיבה ומטופלים כל החיים עם

נוגדי חומצה.oPrimary Anterctomy + Vagotomy.לחולים עם חסימות רפרקטוריות – oacutely obstructed, the patient should be treated nonoperatively with nasogastric

decompression, IV fluid, nutritional support as needed, and acid-suppressive therapy. H. pylori should be tested for and treated אפשרות נוספת היא .endoscopic balloon dilation

ochronic obstruction from a benign duodenal ulcer, we recommend parietal cell vagotomy with a gastrojejunostomy followed by treatment of H. pyloriכריתת הסעיפים המזינים את(

הגוף והפונדוס(

מחלה שאינה מגיבה לטיפות תרופתי: שבועות או חולים בהם הכיב חוזר12 – 8הגדרה: כשל של כיב להירפא לאחר טיפול תרופתי במשך

לאחר טיפול מוצלח..יש לברר ממאירות.יש לקחת רמות גסטרין – לשלילת גסטרינומה:טיפול ניתוחי

oTrunacl Vagotomy / Highly selective Vagotomy +/- anterctomy.:ניתוחים

המטרה היא להוריד את הפרשת החומצה. ניתן לבצע זאת ע"י הסרה של הואגוס, הורדה של הפרשת גסטרין ע"י אנטרקטומי או שניהם.

Truncal Vagotomy + Pylroplasty דויזיה? של עצבי הואגוס לפני ה – GE Junctionבד"כ עושים עם זה + פילורופלסטי )חיתוך ותפירה(.

Highly selective Vagotomy נקרא גם פאריטל( – Cell Vagotomyניתוח בו מוציאים רק את התאים – ) שמפרישים חומצה בפונדוס ובקורפוס.

Truncal Vagotomy + Anterctomy : o.אנטרקטומי בד"כ שמור לכיבים של הקיבה ולא של הדואדנוםoCI:יחסיות

.צירוזיס.צלקות של הדואדנום הפרוקסימאלי.ניתוח בעבר על הדואדנום הפרוקסימאלי

o גסטרוג'וג'נוסטומי(.2 )גסטרודואדנוסטומי( או בילרוט 1לאחר ביצוע יש לבצע בילרוט( .2. במידה ויש צלקות בדואדנום יש לבצע בילרוט 1למחלה שפירה עדיף בילרוט

Gastric Ulcers 1198 עמכללי: סוגי כיבים ולכל אחד מהם פתולוגיה אחרת:4ישנם

1.Type 1 – 60%a. מופיעים בLesser curvatureבד"כ אינם קשורים להפרשת חומצה בעודף ויכולים ,

להימצא עם הפרשת חומצה נמוכה או רגילה.b..אינם באסוציאציה עם אבנורמליות של הדואדנום או הפילורוס

150

2.Type 2 – 15%a.נמצאים בBODY.של הקיבה ובמקביל ישנו גם כיב דואדנלי b.מפרישים חומצה בעודף.

3.Type 3 – 20%a. כיביםPre pyloric מפרישים חומצה בעודף מכלל הכיבים. 20%. בערך.b..מתנהגים כמו כיב דואדנלי

4.Type 4 – 10%a. נמצאים באזור של העקומה הקטנה ליד הGE Junction 10%. הארעות פחות מ.b..אינם מפרישי חומצה

5.Type 5כיבים שיכולים להמצא בכל מקום בקיבה וקשורים לשימוש כרוני ב – Nsaids. 5%ישנם כיבים שיכולים להמצא בעקומה הגדולה של הקיבה אך ההארעות הינה. 65 – 55, כאשר הפיק הוא בגילאי 40בדכ כיבים לא נראים לפני גיל.

קליניקה:.הקושי הוא להבדיל בין קרצינומה לבין כיב שפיר.כיבים גסטריים הינם בעלי מאפיין של חזרתיות.כאב:דימום

o 4, 3 ,2בד"כ נראה בכיב סוג.:חסימה

o.חסימה של מוצא הקיבהo 3 ו 2בעיקר בכיבים מסוג.

: פרפורציהo.הסיבוך הנפוץ ביותרo.הרוב מתרחשים באספקט האנטריורי של הקיבה, בעקומה הקטנהo.למבוגרים יש יותר פרפורציות

אבחון:החשד העיקרי הוא להמצאות של ממאירות בתוך הכיב ולכן יש לשלול ממאירות במצבים אקוטים

וכרונים. המצאות כיב שאינו מגיב לטיפול תרופתי לH.pylori צריך להחשיד מאוד לממאירות לחולים אלו יש

לבצע בדיקה יסודית הכוללת מספר ביופסיות לפני התערבות ניתוחית.

151

טיפול: אינם נמצאים באסוציאציה להפרשה מוגברת של חומצה ואינם צריכים וגוטומיה4 ו 1כיבים מסוג

להורדת הפרשת חומצה.

Giant Gastric Ulcers סמ'.2כיבים עם קוטר מעל .בד"כ נמצאים בעקומה הקטנה ובעלי הארעות גבוהה יותר של ממאירות מכיבים אלו, אך יש סיכוי גבוה לחזרתיות ולכן יש לבצע80%טיפול תרופתי גורם להחלמה של

שבועות לאחר הטיפול.8 – 6אנדוסקופיה כאשר יש סיבוכים או חוסר החלמה של הכיב לאחר טיפול – יש לבצע גסטרקטומי + וגוטומיה עם סוג

2,3. + בחולים בסיכון גבוה )קומורבידיות( שלא ניתן לבצע גסטרקטומי, יש לבצע וגוטומיהLocal Excision

ופילורופלסטיה או ריסקציה.

Zollinger Ellison Syndromeכללי::טריאדה קלינית של

o.עודף הפרשת חומצה מהקיבהoPUD.חמור o.גידולים שאינם מתאי הבטא בלבלב

תאי הגידול מפרישים גסטרין וכך גורמים לPUD..לחולים יש היפרגסטרינמיה

קליניקה:.כאב בטן אבדומינליPUD..שלשול.איבוד משקל.סטאטוריה.אזופגיטיס

אבחון::אנדוסקופיה

o.נראה קפלים ברירית הקיבה – עקב טרופיה של של היפרגסטרינמיה

152

o:מדידת גסטרין פג'-1000 פג'. כאשר הרמות מעל 200לרוב החולים יש רמות גסטרין בצום מעל

אבחנתי.o בחולים בהם התשובה לא חד משמעית ניתן לבצעSecretin Testלאחר מתן סקרטין מודדים :

מהרמה הבזאלית הראשונה שנמדדה הינו ממצא ספציפי200רמות גסטרין. רמות מעל לגסטרינומה.

טיפול: לאחר אבחון יש להתחיל מתן שלPPI..גסטרינומה לוקלאית צריכה לעבור ריסקציה

Post Gastrectomy Syndromes 1202 עמ

Dumping Syndromeכללי: יותר נפוץ אחרי ניתוחים שלPartial gastrctomy + Billroth 2והרבה פחות נפוץ לאחר Billroth 1או

לאחר וגוטמיה.:יכול להיות מוקדם או מאוחר

oמוקדם :20 – 30.דקות לאחר ארוחה נפוץ יותר. בעל מאפיינים שלGI.ופחות מאפיינים קרדיווסקולרים קורה בשל מעבר מהיר של אוכל בעל אוסמולריות גבוהה מהקיבה לתוך המעי הדק

)מכיוון שהורדה של הפילורוס גורמת לכך שאין הכנה של האוכל והפיכה לאיזוטונים(. מעבר של נוזל היפרטוניגורם לנוזל חוץ תאי להגיע ללומן המעי בכדי להגיע

כתוצאה יש הרחבה של המעי שגורמת לתגובה אוטונומית של הגוף.לאיזוטוניות The GI symptoms include nausea and vomiting, a sense of epigastric fullness,

eructations, cramping abdominal pain, and often explosive diarrhea. The cardiovascular symptoms include palpitations, tachycardia, diaphoresis, fainting,

dizziness, flushing, and occasionally blurred visionoמאוחר :

2 – 3.שעות לאחר ארוחה פה הבעיה היא ספציפית לפחמימות שמגיעות במהירות למעי הפרוקסימאלי

פיצוי שחרור של אינסולין בכמויות גדולות נספגות מהר וגורמות היפרגליקמיה שחרור קטכולאמינים שגורמים לסימפטומים קרדיווסקולרים.יתר והיפוגליקמיה

This results in an actual overshooting such that a profound hypoglycemia occurs in response to the insulin. This activates the adrenal gland to release catecholamines,

which results in diaphoresis, tremulousness, light-headedness, tachycardia, and confusion. The symptom complex is indistinguishable from insulin shock.

קליניקה: סימפטומים של GI :

o.בחילהo.הקאהo.מלאות אפיגסטריתo.כאב בטן התקפיo.שלשול מתפוצץ

:סימפטומים קרדיווסקולרים o.פלפיטציותo.טכיקרדיהo.הזעה קרהo.התעלפותo.סחרחורתo.סומק בפנים

153

o.טשטוש ראיהטיפול:

:שינוי של הדיאטהo.הימנעות מאוכל שיש בו הרבה סוכרo.אכילה תכופה של מנות קטנות עשירות בחלבונים ושומניםo.הפרדה של מוצקים מנוזלים בזמן הארוחה

באלו שאינם מגיבים לדיאטה.ניתן לתת אוקטאוריד אגוניסטים

Gastric Cancer 1204 עמכללי: .יותר נפוץ בגברים.מדובר על אדנוקרצינומה

גורמי סיכון:H.Pylori.תזונה – מאכלים רוויים במלח, במיוחד אלו שיש בהם אחוז גבוה של ניטרטים ומנגד אכילה מועטה

של פירות וירקות..גנטיקהPernicious anemia.הרס אוטואימוני של תאים פריאטלים – .פוליפים אדנומתותיםPPI בשילוב עם – H.pylori.

:קלינקיה.כאב אפיגסטרי – כאב קבוע שאינו מוקל ע"י אוכל.תחושת שובע מוקדמת.איבוד משקל.שלבים מתקדמים – חסימה או דיספאגיה דימוםGI..אנמיה.המטמזיס

Staging: בלוטות לימפה ל 15יש צורך בבדיקה של לפחות Staging.נכון R status:שיטה שבה לאחר ריסקציה של הגידול מציינים כמה הגבולות נקיים –

oR0.גבולות שליליים מיקרוסקופית – לא ניתן לראות גידול מקרו ומיקרוסקופית – oR1.הסרה של כל הגידול וגבולות מקרוסקופים נקיים אך מיקרוסקופים חיובים – oR2.מחלה שניתן לראות בעין –

T1.חדירה למוקוזה ולסאב מוקוזה – T2.חדירה לסאב סרוזה – T3.חדירה לסרוזה –

:אבחוןEndoscopy and endoscopy ultrasound :

o.בדיקת הבחירה לאבחון סרטן גסטריo.הסתכלותo.ביופסיהo.טיפול בחסימה או דימום אם קיימיםoEUS.נותן הערכה של דרגת חדירה. אינו טוב באבחון של מחלה מטאסטטית –

CT :o.חיוני לאבחון מחלה מטאסטטית. קו הראשון לאבחון זהoהאבחון של שלב הTוה N לעומת EUS.פחות טוב

PET :o.לא כלי ראשוני לאבחון סרטן קיבהo עם זאת חולים שחיובים בPET.מעיד על מחלה מתקדמת -oחולים בהם שוקלים טיפול נאואדג'ובנטי ירוויחו מPET .

154

oהתגובה בPET.לאחר טיפול נאואדג'ובנטי משמעותית להערכת שרידות Laparoscopy :

o.חלק חשוב מהאבחון הסטנדרטיo יתרונו בכך שיכול לזהות מחלה מטאסטטית שאינה נראית בCT.o.בשימוש כיום, למרות הסיכונים הכרוכים בו

טיפול:למחלות דיסטאליות

o( סרטנים בחלק הדיסטאלי של הקיבהBODY , Antrum .)oDisatl Gastrectomy + Billroth 2 .ניתוח הבחירה – o מכיוון שהוא מקטין את הסיכון לחזרתיות של הגידול בדואדנום2ישנה עדיפות לביצוע בילרות

.1)איזור החיבור( בהשוואה לבילרות oBillroth 2חיבור העקומה הגדולה עם הג'וג'ונם – גסטרו –ג'וג'נוסטומי )חיבור מקביל לא –

בהשקה רגילה(.oBillroth 1.חיבור של הקיבה הפרוקסימלית לדואדנום –

)מחלות פרוקסימליות )פונדוס, קארדיה o:ניתן לבחור בין שני סוגי ניתוחים

Total Gastrectomy + Rouex-en-y.אזופגוג'וג'נוסטומי + Proximal gastrectomy.

Endoscopic Mucosal resection : o.ניתוח לא פולשני בו מסירים את הסרטן הממאיר מהמוקוזהo מכיוון שיש חשש למעורבות לימפתית ולא מאפשרStaging:נמצא באינדקציות הבאות

.גידול המוגבל למוקוזה.ללא מעורבות לימפתית או וסקולרית סמ'.2גידול קטן מ .ללא התכייבות

o.אם אחד מהנ"ל התגלה לפני או בזמן ביצוע אנדוסקופיה יש לעבור לניתוח שלםדיסקציה לימפתית

o בלוטות לימפה.15יש לבצע לימפאדנקטומיה של Adjuvant and Neoadjuvant

o הספרות חלוקה בנושא. נראה שלפי המחקרים האחרונים יש לבצע טיפולNeoadjuvanty .o:טיפול פאליטיבי

.נותנים טיפול כימותרפי.לחולים עם סימפטומים יש לשקול טיפול ניתוחי

סיבוכים::חולים עם מחלה לא נתיחה יסבלו מסיבוכים

o:דימום.טיפול אנדוסקופי- קליפס .אם לא עובד- אנגיוגרפיה.אם גם זה לא עוזר – ניתוח

o:פרפורציה.תיקון וסגירה של הפרפורציה עם אומנטום??.במקרה ולא, ניתן לבצע גסטרקטומי

o: חסימה.טיפול ע"י הרחבה אנדוסקופית והכנסת סטנט .כימו-רדיאציהלחולים עם מחלה ללא מעורבות של מטאסטזות רחוקות ניתן לבצע

גסטרו-ג'וג'נוסטומי או גסטרקטומי פליאטיבי.

155

Gastric Lymphoma 1218 עמכללי: 70 – 60בד"כ הפיק בגילאי. 2:1יותר בגברים..בד"כ באנטרום, אך יכול להיות בכל מקום בקיבה

פתוגלוגיה: צריך לבררSTAGE.ותת סוג של הלימפומה הכי נפוץ הינוDiffuse large B cell MALT בורקיט מנטל סל .פוליקולר גורמי סיכון לDiffuse large B cell:

oH.Pylori.o.חוסר אימוני

Burkiitהינו בהקשר עם זיהום ב – EBV.אבחון:

:אנדוסקופיהo.בד"כ אינה ספציפית ותראה גסטריטיס או כיבים גסטרייםo.לפעמים נראה גדילה סאב מוקוזיאלית שביופסיות ממנה יצאו שליליות

EUS:o.טוב לזיהוי עובי החדירה ובמיוחד לזיהוי חולים בסיכון לפרפורציה

CT/Bone marrow biopsy.לאבחון של מטאסטאזות – .כל בלוטת לימפה מוגדלת צריכה לעבור ביופסיה יש לבצע בדיקה לH.Pylori.

קליניקה:.כאב אפיגסטרי.שובע מוקדם.עייפות מגיעים בגלל אנמיה.50%מעל

טיפול: רוב החולים מטופלים עי כימותרפיה לבד ע"יCHOP.:טיפול ניתוחי שמור לחולים הבאים

o( מחלה ממוקדת גסטריתLimitid.)oחולים סימפטומטים + חזרתיות המחלה לאחר כשלון טיפולי-תרופתי ואלו אשר פיתחו

סיבוכים כגון:.דימום.חסימה של מוצא הקיבה.פרפורציה

:לימפומה אשר נתגלתה במקרה בזמן ניתוח o יש לקחתFrozen section.o.רקמה טריה לאימונו-היסטוכימיהo.אבחון גנטיo.יש לשקול אספירציה של מח עצם בזמן ניתוחo במקרה ונראה גידול מקומיStage 1e- 2eכלומר גידול אשר מוגבל למערכת העיכול או גידול –

אשר התפשט לבלוטות לימפה מקומיות:.יש להוציא כל רקמה אפשרית של מחלה הנראית לעין

156

MALT Lymphomas 1219 עמ במסגרת דלקת לטווח אורך, רקמה לימפואידית יכולה להתקדם לLow grade lymphomas.MALT- Mucosa associated lymphoid tissue.MALT בקיבה בד"כ מתרחשת לאחר גסטריטיס באסוציאציה ל H.Pylori . יש עדות לזיהום בH.Pylori כמעט בכל החולים של MALT .

טיפול: אירדיקציה שלH.pylori:ל

oEarly Stage MALT.oLimitied diffuse large b cell lymphoma.

:מעקבo חודשים.2אנדוסקופיה לאחר o שנים.3לאחר מכן אנדוסקופיה פעמיים בשנה למשך

:מתי נבצע ריסקציה, רדיאציה, כימותרפיהo.חדירה טרנס-מוראליתo.מעורבות של בלוטות לימפהo טרנספורמציה לLarge cell phenotype.oT(11:18).oBCL-10.

Gastrointestinal Stromal Tumors – GIST 1220 עמכללי: – 40%הגידולים הכי נפוצים מסוג סרקומה במערכת העיכול, יכולים להופיע בכל מקום במע' העיכול-

.15% ומעי גס 30% קיבה , מעי דק 60%.יכולים להיות גידולים שפירים וקטנים ועד לזיות מאסיביות עם נקרוזה, דימום ומטאסטאזותמהאנשים לאחר טיפול ולכן יש לעקוב אחר חולים אלו.40%חזרתיות מתרחשת ב .חזרתיות יכולה להיות מקומית או בד"כ מטאסטאזה לכבד

קליניקה:.בד"כ ללא קליניקה בהופעה הראשונית של החולים. רוב הגידולים מתגלים בצורה של אינסידנטלומה.דימום – בד"כ מלנה או המטמזיס.כאב בטן עמום.קרע פנימי של הגידול ודימום ביטני – מצב חירום ניתוחי

פתולוגיה:.בעלי מאפיינים של שריר חלק ומאפיינים נוירואנדוקרינים ניתן לבצע בדיקות אימונוהיסטוכימיות לC-kit CD-117 מהחולים ול 90% שנמצא במעל CD-34שנמצא

מהחולים.80%במעל :גורמי סיכון לממאירות

o סמ'.10גודל מעל o מיטוזות.5מעל

טיפול:.הטיפול הדפינטיבי הינו ריסקציה ניתוחית. ישנם מספר סוגי ניתוחים כתלות בגודל הגידול:ניתוחים שקיימים

oWide local excision.oEnuculation.oSleeve Gastrectomy.oTotal Gastrectomy +/- Enbloc resection.o......לא כתוב למי עושים מה

:גידולים שניתן לבצע להם ריסקציה o5 סמ'+ פחות מ3אם ניתן לבצע ריסקציה + גידול בעל גורמי סיכון נמוכים לממאירות+ קטן מ

מיטוזות – יש לבצע מעקב.

157

o 3אם ניתן לבצע ריסקציה + גידול בעלי גורמי סיכון בינונים או גבוהים למטאסטזות + מעל יש להוסיף לאחר הריסקציה גם גליבק. מיטוזות 5סמ'+ מעל

:גידולים שלא ניתן לבצע להם ריסקציה o( מתן של גליבקNeoadjuvante.)o.דימות חוזרתo אם ניתן לבצע ריסקציה.יש לבצע ואח"כ להוסיף גליבק o אם לא ניתן לבצע ריסקציה.המשך גליבק

:מחלה מטאסטטיתo.גליבק

טיפול אדגובנטי:.גליבק )אינטיניב(- מעכב של טירוזין קינז.טוב לחולים עם מחלה מטאסטאטית ולחולים בעלי סיכון גבוה לחזרתיות– הוכח כיעיל לטיפול בחולים עם מחלה בה לא ניתן לבצע ריסקציה, אך ללא מחלה מטאסטטית

Neoadjuvant.

Mallory-Wiess Tear 1222 עמקשורים להקאה כוחנית, שיעול או התאמצות אשר גורמים לפגיעה ברציפות המוקוזה בעקומה הקטנה

.GEJאו הגדולה באזור של המהאטיולוגיות לדימום של מע' העיכול העליונה ובד"כ אינם באסוציאציה לדימום מסיבי.15%מהווים כ .הסיכון הגדול ביותר לדימום מסיבי הינו באלכהוליסטים+ יל"ד פורטלי מקדים:טיפול

o.ברוב החולים ניתן לטפל ע"י אנדוסקופיהo.הצורך בטיפול ניתוחי הינו נדירo במקרה ויש צורך בטיפול ניתוחי – מגיעים לאזור של הGEJ דרך Anterior gastrectomy

ותופרים את האזור המדמם.

Bezoars 1224 עמ:כלליהגדרה – הצטברות קולקציה של חומרים שלא התעכלו, בד"כ ממקור של ירקות )פיטובזואר( או

ממקור של שיער )טריכובזואר(.פיטובזואר בד"כ נמצא באנשים לאחר ניתוחי קיבה מכיוון שיש להם בעיה בריקון הקיבה, סוכרתים עם

נוירופתיה אוטונומית בסיכון גם כן.:קליניקה

.שובע מוקדם. בחילה.כאב.הקאה.איבוד משקל

בדיקה פזיקאלית:.ניתן למשש גוש

:אבחון.רנטגן + בריום.אנדוסקופיה

:טיפול( פירוק אנזימתיAMT.)או צלולוז .פירוק באנדוסקופיה.ניתוח – בכשלון טיפולי – כנראה חליבה של הגוש החוצה

טריכובזואר.בנשים שאוכלות שיער ובד"כ מכחישות שאוכלות שיער

158

:קליניקה.כיבים.פרפורציה של הקיבה לעיתים.חסימת מעי דק

:טיפול.פירוק באנדוסקופיה.טיפול אנזימתי.שטיפה.פסיכיאטרי

159

Small Intestine 50 פרק

Obstruction 1236 עמ: גורמים

3 ניתן לחלק ל : – הדבקויות, הרניות, קרצינומות, אבצסים. חסימה אקסטראלומינאלית.1 – גידול ראשוני. חסימה אינטרינסית לדופן המעי )פנימי(.2 – אבני מרה, אנטרוליטיס, גופים זרים, בזואר. חסימה אינטראלומינאלית.3

הגורם מספר אחת היום לחסימות הינו הדבקויות משניות לניתוחים ומתוכם בעיקר אלו לאחר ניתוחי -. המחשבה שהמעי יותר חופשי באזור האגן ויותר מקובע באזור הבטני.60%אגן

-כאשר רובם הינם מטאסטאטים.20%הגורם השני לחסימה הינה גידול בד"כ 10%הגורם השלישי הינו הרניה - Ventral.או אינגינאליות עקב דלקת אקוטית ובצקת או עקב מחלה5%הגורם הרביעי לחסימה הינו מחלת קרוהן בערך -

ארוכת טווח שיוצרת סטריקטורות.:גורמים נוספים

o אינטוסוספשין – בד"כ על רקעLead point.)גידול או פוליפ( o.אבני מרהo.אנטרוליטיסo.גופים זריםo.בזואר

:פתופיזיולוגיה.)ניסיון של המעי לדחוף את החסימה החוצה – בתחילת התהליך )גורם לשלשול.התעייפות המעי והרחבה שלו – עם הרחבת המעי – נוזלים ואלקטרוליטים מצטברים אינטראלומינאליThird space ..חסימה פרוקסימאלית – התייבשות + היפוקלמיה + היפוכלורמיה + בססת מטאבולית + הקאה.חסימה דיסטאלית – אגירה מאסיבית של מים אך ישנם פחות שינויים אלקטרוליטריםClosed Loop Obstruction:

o.)חסימה שבה המעי מתעקל )עושה קינקo.יכול להביא לחסימה עורקית עד איסכמיה ואם לא מטופל פרפורציה ופריטוניטיס

:קליניקה דקות )פחות בחסימה דיסטאלית(.5 -4כאב בטן קוליקי – אינטרוולים של .בחילות.הקאות – בחסימה דיסטאלית יש פחות הקאות.חוסר יכולת להעביר גזים וצואה.)שלשול – בתחילת החסימה וזאת עקב פריסטליטיקה מוגברת )רק בהתחלה של החסימה.הקאות צואתיות – ככל שהחסימה מתקדמת המאפיין של תוכן ההקאה משתנה והופך ליותר פקולנטי

בדיקה פיזיקאלית:.)טכיקארדיה והיפוטנשיין – בגלל דהידרציה קשה )איבוד נוזלים למרווח שלישי.חום – מעיד על סטרנגולציהבטן – תפיחות בטנית, רגישות בטנית קלה, בתחילת החסימה יהיו גלי פריסטליטיקה ותנועתיות

מוגברת בהאזנה. ככל שמתקדמים פחות תנועתיות ורעשים בהאזנה..כאב מקומי/ ריבאונד/ - מעיד כנראה על סטרנגולציה ופריטוניטיס.יש לבדוק הימצאות הרניות .)יש לבצע בדיקה רקטלית – על מנת לגלות מסות תוך לומינאליות )גידול.בדיקת צואה – לדם סמוי – יעיד על ממאירות, אינטוסוספשין ואוטם

:אבחון:צילום בטן

o.הרחבת לולעות מעי דק, ללא הרחבה של לולאות מעי גסo פלס אויר נוזל – בצורה שלStep wise.)הכוונה- מעי מעל מעי( o.לפעמים נראה את הגורם לחסימה

160

במקרה וצילום אינו ודאי לחסימה או שקשה להבדיל בין חסימה חלקית למלאה יש לבצע בדיקות נוספות:

oCT ::מומלץ לחולים אשר

.היסטוריה של גידולים.לאחר ניתוח.חולים שלא נותחו מעולם + עם סימנים של חסימת מעי

.טוב לאבחון של מיקום וגורם החסימה.פחות רגיש בחולים עם חסימה חלקית.טוב לאבחון של חסימה אקסטרינסיתטוב לאבחון של סטרנגולציה – אך הממצאים שנראים הינם בלתי הפיכים- איסכמיה

ונקרוזיס.oBarium :

:מומלץ ל.חסימה חוזרת חסימה מסוגLow grade.מכנית

Enteroclysisבדיקת בריום בה מכניסים צינור אוראלי לתוך הדודאנום ומכניסים אויר – ובריום ומסתכלים על התנועתיות )בצילום רנטגן(.

כלי האבחון הדפינטיבי בחולים אשר האבחנה של חסימה אינטרמיטניתLow grade מוטלת בספק.

.חסרון שיטה זו הינו הצורך להכניס צינור למעי והזמן שלוקח לחומר הניגוד להגיעoUS :

.בעיקר טוב לנשים בהריון בהן רוצים לחסוך בקרינהoMRI :

לא יותר טוב מCT.

Simple VS Strangulation obstructionחסימה פשוטה – חסימה מכנית אשר מפריעה לזרימה התוך לומינאלית ללא סכנה לויאביליות של

דופן המעי. חסימה סטרנגולישין - בד"כ מערבClosed Loopבה יש פגיעה באספקת הדם הווסקולרית למעי ויכולה

להוביל לאוטם של המעי.אבחון:

:בסטרנגולציה נראהo.חוםo.טכיקארדיהo.לויקוציטוזיסo.)כאב בטן קבוע )לא התקפי

CT:oטוב רק לאבחון של השלבים הסופיים – פנאומוניטיס אינטסטינאליס וגז במערכת הורידית

הפורטלית.

טיפול )כללי לכולם(:

טיפול שאינו ניתוחי::מתן נוזלים ואנטיביוטיקה – רינגר לקטט

o.השמה של קטטר פולי – לאחר מתן של שתןo.יש להוסיף אשלגן וכלור לתמיסה

( דקומפרסיה ע"י צינור Tube decompression :) o.ריקון נזוגסטרי –ריקון של הקיבהo.מוריד סיכון לאספירציה

:חולים עם חסימה חלקית o.יכולים לעבור טיפול שמרני ע"י נוזלים, אנטיביוטיקה ודקומפרסיה בלבדo.החמרה תוך כדי טיפול – אינדיקציה לניתוח

161

טיפול ניתוחי:

.באופן כללי כל חולה עם חסימה מלאה של המעי הדק דורש טיפול ניתוחי שעות.24 -12יש הטוענים שניתן גם באלו לטפל באופן שמרני – אם מבוצע ניתן לדחות את הניתוח ב :הטיפול הוא לפי הגורם

oפתיחה של ההרניה והחזרתה. הרניות – oגידולים :

.בחולים סופניים עם מטאסטזות הטיפול הכי טוב הוא לא ניתוחי.מכיוון שרק מיעוט החולים מסתדרים כך יש לבצע מעקף של הגידול החוסם

oקרוהן :.במצב אקוטי של המחלה – בד"כ יעבור לבד עם טיפול שמרני.במצב כרוני - בו יש סטריקטורות של המעי – יש לבצע ריסקציה או סטריקטופלסטיה

oבחולים אלו ניקוז פראקוטנאי של האבצס עשוי להספיק. אבצס – :ביצוע אקספלורציה ניתוחית

oיש לוודא ויאביליות של המעיים. במקרים שלאחר התרה של סטרנגולציה יש אי ודאות, יש –15להכניס את המעי הנגוע לתוך מים חמים ולראות האם הצבע והפריסטלטיקה חוזרים )

דקות(.20o 24 – 18גישה נוספת הינה הסתכלות שניה בלפרטומיה בה מסתכלים על המעי שוב לאחר

שעות.

:סוג הניתוח שיבוצע o אינדיקציות ל LAP :

.הרחבה אבדומינאלית בינונית – ניתן לראות בזמן ביצוע לאפ.חסימה פרוקסימאלית.חסימה חלקית.חסימה צפויה על רקע טבעת בודדת אחת:כמו כן יעיל ביותר במקרים הבאים

ניתוחים.3חולים שעברו פחות מ .חולים שנבדקו מהר לאחר תחילת הסימפטומים.חולים שהחסימה הצפויה היא על רקע הדבקויות של הטבעת

o:אינדיקציות ללפרטומיה .חסימה מלאה.חסימה דיסטאלית.חסימה מתקדמת חולים ללא שיפור לאחר ביצועNGT..חולים על רקע הדבקויות של ממאירות

Mangment of specific Problems 1243 עמ

Reccurent intestinal obstructionכללי:.יש לנסות טיפול שמרני בהתחלה. אלו שלא מגיבים זקוקים לניתוח חוזר

Acute post operative obstructionכללי:.במצבים אלו יש קושי בהבחנה בין אילאוס )פגיעה ביכולת התקינה של תנועתיות המעי( לבין חסימה.יש לתקן אלקטרוליטים מכיוון שהם יכולים לגרום לאילאוס

אבחון:.צילום רנטגן – לא יראה הרבהCT.עשוי לעזור – .בריום – אנטרוכוליזיס – טוב לאבחון וזיהוי גובה החסימה

162

טיפול: מהחסימות לאחר ניתוח הן חלקיות ויפתרו באופן ספונטני עם הזמן.90%מעל .יש לתת נוזלים ואלקטרוליטים יש לתת הזנהParentreal.)כלומר בוריד( .בכל מקרה של החמרה או סטרנגולציה – יש לנתח

163

Ileusכללי:

הרחבה של המעי והאטההגדרה – בפעילותו או חוסר מעבר תכולה ללא

חסימה מכנית נראית.סיבות:

o: תרופות.אנטיכולינרגיות .חסמים אוטונומיםאנטיהיסטמינים .הלופרידול.טריציקלים.מורפיום/ מיפרידין

o:מטבולי.היפוקלמיה.היפונתרמיה.היפומגנזמיה.אורמיה.דיאבטיק קומה.היפופאראתירואידיזם

o:נוירוגני.פוסט אופרטיבי לאחר ניתוח אבדומינאלי.ניתוח בעמ"ש.פגיעת עמ"ש.ניתוח באגן.אירטציה רטרופריטוניאלית

o:זיהומי.דלקת ריאות.פריטוניטיס.ספסיס

קליניקה:.הרחבה בטנית.בד"כ ללא כאב בטן קוליקי.יכולות להיות הקאות ובחילות, אך לא מחייב.חולים אלו יכולים להעביר גזים ושלשול – מה שעוזר להבחין בינם לבין חסימה מלאה

אבחון: :צילום רנטגן

o.הרחבה של לולאות מעי דק וגס – עוזר להבחין בין חסימה לאילאוס.במקרה ויש ספק לגבי האבחנה יש לבצע בדיקת בריום

טיפול:.תמיכתי לחלוטין.מתן נוזלים השמה שלNaso gastric tube..תיקון אלקטרוליטים.הפסקת תרופות שעלולות לגרום לאילאוס:טיפול פרמקולוגי

o:ניסו טיפולים שונים, אך רובם הגדול אינם יעיליםo.נאוסטיגמיןo.בטנכולo.גואנטידין

164

Crohns Disease Small Bowl 1244 עמ:כללי.יכול להיות בכל מע' העיכול אך בד"כ פוגע במעי הדק ובקולון.סימנים הכי נפוצים – שלשול, כאב בטן, איבוד משקל.יכול להסתבך ע"י חסימה אינטסטינאלית, פרפורציה לוקלאלית עם יצירה של פיסטולה

:קליניקה.)כאב קוליקי אינטרמיטנטי שעם הזמן הופך לתכוף יותר, כואב יותר וארוך יותר )מזכיר אפנדיציטיס בניגוד ל 85%שלשול הוא ההסתמנות השניה הכי נפוצה - UCלחולים בד"כ אין ריר בצואה, מוגלה או

דם..הסיבוך האינטסטינאלי העיקרי של קרוהן – חסימה ופרפורציה יכולים לפתחToxic Megacolon דימום מאסיבי מה ,GI. יותר סיכון לאדנוקרצינומה, בד"כ100לאורך זמן מהווה גורם סיכון לסרטן של המעי הגס והדק – פי

(.UCנמצאים באילאום, כמו כן בסיכון למחלה קולורקטלית )אותו סיכון כמו ב מחלות פריאנליות – פיסורה, פיסטולה, סטריקטורות או אבצסים, סימן היכול להגיע שנים עד חודשים

לפני המחלה, יש לחשוד בקרוהן בכל חולה עם מחלה פריאנלית כרונית או חוזרת.:אבחון

.UC( של המעי לעומת skip lesionsיש לזכור שבקרוהן אין מעורבות שלמה )כלומר בא בחלקים- :צילום + בריום

oCobblestone.oKantors string.מקטעים ארוכים של איליאום מוצר, בד"כ במחלה ממושכת– o.פיסטולות

CT :o.עיבוי טרנס מוראלי

US :o .בעל משמעות נמוכה באבחון קרוהן

:קלונסקופיה/סיגמאדיסקופיה o.כיבים ומסביבם מוקוזה נורמליתo.ניתן לבצע אינטובציה של המסתם האיליוצקאלי ולקחת ממנו ביופסיה

סרולוגיה :o קרוהן – כאשרp-ANCA שלילי ו ASCA.חיובי – oUC כאשר - P-ANCA חיובי ו ASCA.שלילי –

165

טיפול תרופתי:Aminosalicylate.Corticosteroids.בעיקר להתקף אקוטי – אנטיביוטיקה – מטרונידאזול, ציפרופלוקסאצין, טטרציקלינים, אמפיצלין, קלינדאמיצין – טוב למחלות

פריאנליות, פיסטולות קוטנאיות ומחלה אקטיבית..תרופות אימונוסופרסיביות – אזאטיופרין.ציטוקינים:טיפול תזונתי

oTPN:.משמש בזמן מחלה אקטיבית.)הסיבוכים שלו גבוהים יותר מאלו של הזנה רגילה )אנטרלית

.הפסקת עישון

טיפול ניתוחי:.בזמן התקף אקוטי – הטיפול הינו תרופתי:אינדיקציות לניתוח

o.חסימה אינטסטינאליo.פרפורציה + פיסטולה או אבצסo.פרפורציה חופשיתo דימוםGI.o.סיבוכים אורולוגיםo?.חוסר תגובה או טיפול בסטרואידיםo .מחלה פריאנליתo.סרטןo + ילדים עם מחלת קרוהןGrowth retaradation.יהנו מריסקציה –

166

יש לבצע ריסקציה רק לסגמנט במעי אשר גורם לסיבוך, יש להתעלם מכל שאר המעי גם אם נראה בבירור שהינו חולה.

:במי נבצע השקה ראשונית בניתוח הראשוןo.חולים עם תזונה תקינהo.ספסיס מינימלי תוך ביטני

:במי נבצע אוסטומיהo.)חולים עם תזונה לקויה )תת תזונהo.חולים ספטים

בעיות ספציפיות

Acute ileitis שאינו חודר ולא סטריקטורי –חולים מגיעים עם כאב בRLQ.עם סימנים וסימפטומים של אפנדיציטיס :באקספלורציה ניתוחית נראה

o.אפנדיקס תקיןo.טרמינאל אילאום – אדום, בצקתי, עיבוי של המזנטרי והגדלה של בלוטות לימפה

.יכול להיות מנפיסטציה מוקדמת של קרוהן אך בד"כ לא קשורטיפול:

.אין לבצע ריסקציה של האיליאוםאפנדיקס – אם אין מעורבות של האפנדיקס או הצקום יש לבצע אפנדקטומי, כך מונעים את החשד

לאפנדיציטיס בפעם הבאה.

Stricturing Disease:כללי.חסימת מעי הינה האינדיקציה המובילה לטיפול ניתוחי בחולי קרוהן בחולים בהם לא ניתן לדעת האם החסימה על רקע סטריקטורות או דלקת אקוטית – יש לבדוקCRP.

אם רמתו גבוהה מכוון לדלקתי.:במי נבצע ניתוח

o.חולים עם חסימה מלאה ואלו עם חסימה חלקית אשר מצבם לא משתפר ע"י טיפול שמרני:טיפול – רסקציה סגמנטלית + השקה ראשונית:ניתוח הבחירה

oבד"כ המעורבות תהיה של הצקום עד הטרמינל אילאום – רסקציה של שניהם והשקה של האילאום עם הקולון העולה או הרוחבי.

:סטריקטורופלסטיה o.ניתוח שבו לא מבצעים ריסקציה אלא מרחיבים את האזור המוצרo:למי נבצע

.חולים עם מקטעים קצרים ומרובים של הצרויות לאורך המעי.חולים אשר עברו מספר ריסקציות של המעי הדק.כאשר ההיצרות נגרמת בגלל חסימה פיברוטית ופחות על רקע דלקת אקוטית סמ'.10 סמ'. שיטת פיני מעל 10שיטת מיקוליץ עד

oמכיוון שלא מורידים את חלק המעי האזור בעל סיכון להתמרה סרטנית ולכן יש לקחת ביופסיה.

Bypass Procedure : o:)אינדיקציות )כמעט ולא בשימוש כיום

.חולים מבוגרים.חולים שעברו מספר ריסקציות ואינם יכולים להרשות לעצמם עוד?.חולים שריסקציה עלולה לגרום לאבצס או לסיכון לסטריקטורה נורמליתPoor risk Patients.

Penetrating Disease :כללי..פיסטולה ואבצסים הינם די נפוצים והם בד"כ – למעי הסמוך, קולון, שלפוחית השתןהמצאות רדיולוגית של פיסטולה אנטראנטרלית )מעי למעי( ללא סימנים וסימפטומים וללא ספסיס

אינה אינדיקציה בפני עצמה לניתוח.

167

:טיפול:פיסטולה אנטרוקוטנאית

o.בד"כ לאחר ניתוח ריסקציה או ניקוז אבדומינאלי של אבצסoטיפול – הוצאה של הTRACTביחד עם המקטע של המעי החולה ויצירה של ראנסטומוזיס

ראשוני.:פיסטולה בין שני חלקי מעי חולה

o.יש להוציא את חלקי המעי הנגועים:)פיסטולה בין מעי חולה לאיבר תקין )קולון, שלפוחית שתן

o יש להוציא רק את המעי החולה והTract.שלו. את הדפקט באיבר יש לסגור :פיסטולה איליו – סיגמואיד

o.ברוב החולים אין צורך בריסקציה של הסיגמואיד מכיוון שהמחלה תחומה למעי הדקo.עם זאת, אם החלק של הסיגמואיד נגוע בקרוהן יש לבצע ריסקציה שלו יחד עם המעי הדק

Perforation:כללי.פרפורציה למרווח הפריטוניאלי החופשי הינה נדירה

:טיפולFree Perforation + Minimal contamination :

o.יש לבצע ריסקציה של החלק הנגוע + ראנסטמוזיס ראשוניPeritonitis + Free perforation :

o יש לבצעEntrostomiesאליוסטמיה או ניתוח שבו המעי מוצא החוצה לעור( עד אשר הספסיס( התוך בטני יחלוף.

o.לאחר מכן לחזור לניתוח רסטורציה של המעיאבצסים :

o.טיפול ע"י ניקוז פראקוטנאי ומתן אנטיביוטיקה

G.I Bleedingכללי:.בד"כ אינו מסכן חיים.יש לבצע ריסקציה של הסגמנט המעורב ולבצע המשכיות של המעי.ארטרוגרפיה – יכולה לעזור למיקום הדימום לפני ניתוחבדימום מהמעי הדק – טיפול אנדוסקופי בד"כ מצליח – במקרים של כשל יש לבצע דואדנוטומי

ותפירה של הכיב המדמם.

Urologic Complications.הבעיה הכי נפוצה הינה חסימה של האורטר. בד"כ משנית לאבצס רטרופריטוניאלי אליו- צקלי.טיפול – ניתוחי

Cnacer.סיכון מוגבר לסרטן.טיפול – ריסקציה של הגידול + בלוטות לימפה אזוריות

Colorectal Diseaseטיפול:

ריסקציה יש לבצע רק בסגמנט אשר גורם לבעיו.ת:אינדיקציות לניתוח

o:חוסר תגובה לטיפול רפואי או סיבוכים של קרוהן קוליטיס.חסימה.דימום.פרפורציהToxic mega colon.

:אופציות ניתוחיותo Segmental colectomy + Colocolonic anastmosis . oSubtotal colectomy + )מורידים קולון אך משאירים רקטום( ileoproctostomy .

168

oTotal proctocolectomy + Brooke ileostomy שמור לחולים עם מעורבות רקטלית ופריאנלית – נרחבה:

חודשים.6בחולים אלו זמן הריפוי של האזור הפריאנלי יכול להגיע עד .)פצעים פריאנלים שאינם מחלימים זקוקים להוצאה וסגירה משנית )לוקחים שרירים

oStrictuplasty .בעל משמעות זניחה בקולון –

Perianal Diseaseכללי::מחלות פריאנליות כוללות

o.פיסורהo.פיסטולה

טיפול:.הטיפול הינו שמרני, אין לבצע ניתוח הוצאה של פיסטולה או אבצס( תרופתי – אימנוסופרסיבי/ אנטיביוטיקה/ אינפליקסימאב/ טאקרולימוסAnti tnf alpha.).ניתן לשים נקזיםNon cutting Setonהשמה של חבל דרך הפיסטולה, כך ההפרשה יכולה לצאת דרך החבל וזה נותן –

לאזור להחלים. אינדיקציות ל Defenative Fistulotomy פתיחה של התעלה עם הפיסטולה. לפעמים כוללת את האזור( :

מסביב(:o .Low trans-sphinteric fistulaoSuperficial fistula.oLow intersphinteric fistula.

Non cutting Seton :אינדיקציות oHigh trans –sphinteric.oSuprasphinteric.oExtra sphinteric.

פיסורות:o.בד"כ לטרליותo.ללא כאביםo.אינדולנטיות ומגיבות לטיפול תרופתי

אבסצים:o.יש לנקז. אסור לבצע הוצאה של רקמה

Proctectomy:oיבוצע לעיתים רחוקות בתת קבוצה של חולים בהם יש מחלה

חזרתית ללא שיפור למרות טיפול שמרני וניתוחי.

Duodenal Diseaseטיפול:

אינדיקציה לניתוח – מחלה חסימתית של הדואדנום שאינה מגיבה לטיפול שמרני.

ניתוח הבחירה – גסטרוג'וג'נוסטומי – מעקף של הדואדנום הינו עדיף על ריסקציה.

169

Devirticular Disease 1264 עמכללי:.יכול להופיע כדיורטיקול אמיתי או לא אמיתיTrue dverticule.מכיל בתוכו את כל שלוש שכבות המעי ובד"כ קונגניטאלי – False Devrticule.מכיל בתוכו מוקוזה וסאבמוקוזה ובולט דרך דפקט בשריר בד"כ נרכש –

Duodenal Diverticula:כללי 40 בנשים מאשר גברים והינו מאוד נדיר מתחת לגיל 2פי.

:קליניקה.רובם אסימפטומטים ומתגלים בטעות בביצוע דימות מהם יצטרכו טיפול.5%פחות מ :סיבוכים מאג'ורים של דיברטקולי

o.חסימה של העץ הביליאריo.חסימה של תעלת הלבלבo .דימוםo.פרפורציהoBlind loop syndrome.לעתים נדירות –

:טיפול.אם נמצא בטעות דיברטקולי – אין לטפל:טיפול לדיברטקולי סימפטומטי

o – הטיפול הכי נפוץ וקלDiverticulectomy.ע"י ביצוע מנוברת קוהר – o – לדיברטקולי אשר עמוק וקרוב לראש הלבלב יש לבצעDuodenotomy.oPerforated Diverticulum :

.יש לבצע חיתוך של הדיברטקולי.לסגור את הדואדנום עם פאטצ' של סרוזה:במקרה ויש דלקת קשה של האזור

יש לבצע גסטרוג'וג'נוסטומי או דודאדנוג'וג'נוסטומי – להרחיק תוכן מעי מאזור הפרפורציה.

Meckels Diverticulum:כללי )60 – 45של האילאום דבירטיקולום שנמצא בגבול האנטימזנטרי )מתייחס למעי שהינו מנגד למזנטרי

סמ' פרוקסימלית למסתם האליוצקאלי. נגרם בשל חוסר סגירה מושלמת של אומפלומזנטריק טרקט. תאים אשר מצפים את הרקמה יכולים להיות פלוריפוטנטים – אך הרקמה הכי נפוצה הינהGastric

mucosa 50% 5% לאחר מכן רקמת לבלב.:קליניקה

:רובם שפירים ומתגלים בטעות. כאשר יש סימפטומטים נראהדימום :

o.הכי נפוץo.יכול להיות מסיביo.אנמיה משנית לדימום כרוניo.יכול להיות בעל אפיזודות חולפותoהסיבה המובילה הינה כיב מפריש חומצה באילאום הקרוב לדיברטיקולי אשר מכיל מוקוזה

של קיבה.:חסימת מעי

o.עקב ולולוס – מצב אקוטי שיכול להוביל לסטרנגולציהo: אינטוסוספשין

.חסימה אקוטית.רצון עז לצאייה.הקאה מוקדמתCurrent jelly stool.

170

.לפעמים ניתן להרגיש גושלפעמים ניתן לבצע רדוקציה ע"י חוקן בריום, אך בסוף יצטרך ללכת לריסקציה כדי

למנוע הישנות.o – כליאה של הדיברטיקול בהרניה אינגוינאליתLittres hernia.

:אבחון בילדים -הבדיקה הטובה ביותר הינהScintigraphy + sodium tc99מכיוון שנבלע ע"י תאים מפרישי

מוקוס של הקיבה.:במבוגרים

oScintigraphy + sodium tc99:פחות מדוייק ולכן כדי לשפר ספציפיות ורגישות מוסיפים Pentagastrin.מעלה מטבוליזים של תאים מפרישי מוקוזה – .גלוקגון – עושה אינהביציה לפריסטלקיטה ולשטיפה של החומר מהמעי.סימטידין - מוריד הפרשה פפטית אך לא פוגע בספיגה רדיונוקלארית

o.בחולים בהם הבדיקות הגרעיניות תקינות יש לבצע מבחני בריוםo.בחולים עם דימום אקוטי יש לבצע אנגיוגרפיה

:טיפוליש לבצע ריסקציה סגמנטלית- מכיוון שהדימום הוא בד"כ מהאיליום הצמוד לו. חולים מדממים – :אסימפטומטיק דבירטיקולום

o.בילדים אשר נגלה בטעות בזמן לפרטומיה – יש לבצע ריסקציהo.לעומת המשך הפסקה שם לפי מאמרבמבוגרים אשר נגלה בטעות – יש לבצע טיפול שמרני

, אלא אם יש סיכון לסיבוכים דוג'80נאמר כי ההמלצה היא על כריתה בכל גיל עד גיל פריטוניטיס

Small Bowel Fistulasכללי: מהמקרים. 85% – 75פיסטולות אנטרוקוטנאיות הינן ברובן יטרוגניות – לאחר ניתוחים .שאר המקרים קשורים לקרוהן, ממאירות, דבירטיקוליטיס, ספסיס וטראומה

קליניקה:.מצג – חולה לאחר ניתוח, חום פיברילי ונגע עורי אריתמטוטי .לאחר הסרה של תפרים – נראה דליפה של חומר אנטרי )צואה( וקצת דם.פריטוניטיס – יכול להופיע אך אינו נפוץEnteroatmospheric Fistula לאחר ביצוע – damage cont laparotomyסגמנט של מעי פתוח החשוף

לעור ללא גבול אפידרמלי.?:קלספיקציה של פיסטולות אנטרקוטנאיות

o( לפי כמות הפרשה ליוםVolume.)o:מיקום

Proximal fistula : איבוד גדול יותר של

אלקטרוליטיםונוזלים.

High outputאלו – המפרישות מעל

מל' או יותר ל500 שעות.24

איבוד רב יותר של תוכן מעי.

Disatl Fistula : Lower output..בעלות סיכוי גבוה יותר להיסגר ספונטנית

o.פקטורים אלו מכתיבים טיפולטיפול ראשוני:

.החזר נוזלים.החזר אלקטרוליטים:טיפול בספסיס

171

o.כיום מהווה את הגורם העיקרי לתמותה מפיסטולהoCT.לזיהוי אבצסים שלא נוקזו, חסימות מעי, פריטוניטיס – o.זיהום? – ניקוז פראקוטנאי או ניתוחי ומתן אנטיביוטיקה

:הזנהo בשלב האקוטי – הזנה דרךTPN עוזרת להוריד את האיבוד מה Highout put.o לאחר שליטה על הספסיס – פחות ידועה היעילות שלTPN.כנראה שלא בשימוש .

.נקז – טיפול בפיסטולה ע"י השמה של נקז ומשיכה של העור על מנת שלא יפגם מההפרשות

Staging and supportive care:.מבוצע לאחר שליטה על הספסיס והתחלה של הזנה. יש לאבחן את הפיסטולה יש לבצעCT.או פיסטולוגרפי – לזהות אנטומיה והתנהגות שבועות( של6 -4 חודשים )יש לשים לב שרוב הפיסטולות נסגרות לבד אחרי 6 – 3לאחר מכן יש לתת

ריפוי והזדמנות לפיסטולה להסגר לבד – אם לא, הולכים לניתוח..בספר יש מספר טכניקות עזר לסגירה מהירה של הפיסטולה. אף אחת מהן לא מוכחת

טיפול ניתוחי דפינטיבי:.לאחר התייצבות תזונתית, נוזלים והחלמה של הפצע.ניתוח – הורדת התעלה של הפיסטולה + ריסקציה של חלק המעי ממנו יצאה + ראנסטמוזיסבמקרים ויש אבצס או שדופן המעי קשיח ומורחב לאורך רב – הדבר יקשה על השקה ראשונית

ובמקרה זה יש להוציא החוצה לעור את שני חלקי המעי.

Malignant Neoplasms 1258 עמ

Carcinoid Tumorsכללי:.גידולים ממקור תאי אנטרוכרומפין, אשר נמצאים בקריפטוט של ליברקונן:נמצאים במספר איברים

o.ריאותo.ברונכוסיםoGI.

50רוב האנשים עם קרצינואיד הינם בגיל.:אפשר לסווג אותם לפי מקור אמבריולוגי או לפי הפרשה סקרטורית שלהם

oקרצינואיד של הFour gut:.מערכת הנשימה והתימוס.מפריש סרוטונין ברמה נמוכה, אך יכול להפריש גם אדרנוקורטיקוטרופינים

o קרצינואיד של הMidgut:.ג'ג'ונום, אילאום, קולון ימני, קיבה, דואדנום פרוקסימאלי.מפרישים סרוטונין ברמה גבוהה

o קרצינואיד של הHindgut:.רקטום, קולון דיסטאליכמעט ולא מפרישים סרוטונין, אך יכולים להפריש הורמונים אחרים כגון סומאטוסטטין

.YYופפטיד סמ' האחרונים של2המקום הכי נפוץ הינו האפנדיקס ולאחר מכן המעי הדק. בדכ נמצאים ב

האיליום.קליניקה:

:קרצינואיד סינדרוםo.הסמקה קוטנאיתo.שלשולo.ברונכוספאזםo.קריסה של המערכת הוזומוטורית

.כאב בטן.יכול להיות מלווה בחסימה חלקית או מלאה.שלשול ואיבוד משקל.איסכמיה של המעי הנגוע

172

אבחון: 5קרצינואידים מיצרים סרוטונין אשר אחר כך עובר מטבוליזם לHIAA. 5מדידה של רמות בשתן של-HIAA שעות, ספציפי אך לא רגיש.24 ב מהחולים – אינו מספיק ספציפי. טוב למעקב לאחר ריסקציה של80%כרומוגרפין – מרקר בדם ב

הגידול..השימוש בשני המבחנים הינו הכי טוב.פנטגרפין – מבחן שגורם לסימפטומים של קרצינואיד, כמעט ולא מבוצע היוםCT:

o.בדיקת הבחירה לדימות של המעיo.יכול להראות מעורבות לימפטית והמטוגנית

Somatostatin receptor scintigraphy : o.מנצל את העובדה שלהרבה מהגידולים הללו יש רצפטורים לסומאטוסטטיןo יותר רגיש מCT.לצורך אבחון ומיקום הגידול oבדיקת הבחירה למטאסטזות חוץ אבדומינליות או במקרים בהם לא ניתן למצא גידול ראשוני

.CTע"י טיפול:

:ריסקציהo סמ'.1לחולים עם גידול ראשוני ללא מטאסטזות שהינו פחות מ o.ריסקציה סגמנטליתo.גידולים מקומיים בדואדנום – הוצאה לוקאלית

Wide Excision:o סמ'.1לחולים עם גידול מעל o.מעורבות לימפתיתo.מספר גידוליםo מבצעיםWide excision + Mesentry.o – גידולים בטרמינל איליויםRight hemicolectomy.o.גידולים נרחבים בדואדנום – וויפל

173

174

The Appendix 51 פרקכללי:

קליניקה:.כאב התחלתי פריאומבליקאלי.)בחילה ואנורקסיה – חוסר תאבון )עם זאת ישנם אנשים עם תאבון תקין והדבר אינו שולל הכאב לאחר מכן מתמקם לרביע ימין תחתוןRLQמעיד על התקדמות ודלקת של הפריטוניאום –

הפריאטלי, הסימן המגרטורי הזה הינו הסימן הכי אמין לאפנדיציטיס אקוטי..חום.לויקוציטוזיס.לפעמים המטוריה מיקרוסקופית.לפעמים שלשול.חסימת מעי דק

אבחון::מעבדה

o נויטרופילים עם עלייה ב 75%מעל WBC.oWBC מרמז על אפנדיציטיס מסובך עם גנגרנה או פרפורציה.20,000 מעל –

:דימותoCT :

ממ'.7אפנדיקס מורחב מעל עיבוי קיר המעי והאדרה שלו – נותן סימןHalo .או מטרה :עם התקדמות הדלקת

Periapendicular fat.איבוד קו השומן של המעי – .בצקת.נוזל פריטוניאלי.פלגמוןPeriapendicular abcess.Appendicoliths מהאנשים ב50% – קלספיקציות בתוך האפנדיקס נראים ב

CT.oUS :

ממ'.7אפנדיקס מעל .קיר מעובה אזור לומינאלי של האפנדיקס שלא ניתן לדחיסה ע"י הUS ונקרא Target lesion..אפנדיקוליט.בד"כ בשימוש בילדים ובנשים בהריון

o:צילום רנטגן .אין צורך ואינו תורם לאבחנה מהחולים.15% – 10יכול לזהות אפנדיקוליט ב

o:לאפרטומיה אבחונית .מיועד לחולים אשר כל הבדיקות שמעל לא עזרו להגיע לאבחנה.בעיקר לנשים בשנות הפוריות

Special Patients Populations.אבחון של אפנדיציטיס קשה בקצוות האוכ' ילדים ומבוגרים בהם מאוד כדאי לבצע דימותUS:

o מומלץ לילדים וילודים, עקב הסכנה של קרינה בביצועCT .o בחשד לגסטרואנטריטיס - ניתן לבצעUS שעות במקרה ויש חשד24 -12 נוסף לאחר

לגסטרואנטריטיס אשר מחמיר.o בMesenteric lymphadenitis ביצוע – USיכוון לבלוטות לימפה מוגדלות באזור המזנטרי

האיליאלי, עיבוי דופן של קיר האיליום ואפנדיקס תקין.CT מומלץ לזקנים עקב היכולת לזהות מחלות נילוות ולבצע -DDX.יותר טוב

Diagnostic Algorithm

175

באמצעות בדיקה פיזיקלית, היסטוריה רפואית ובדיקות מעבדה. ניתן80%אבחון מדוייק ניתן לבצע ב לחלק לפי רמות סיכון:

חולים עם חשד גבוה לאפנדיציטיס שאינו מסובך – ניתוח כירורגי. סיכון גבוהה - חולים עם חשד ל Appendical Abcess דימות – יעברו CT למבוגרים ו US.לילדים חולים אשר לגביהם יש חשד נמוך לאפנדציטיס: סיכון נמוך -

o חולים מבוגרים יעברוCT.לפני שחרור o.חלק מהחולים ניתן לשחרר הביתה עם מעקב ע"י ביקור או טלפוני

:סיכון בינוני o כולל ילדים ונשים בהריון – יעברוUS.o נשים בשנות הפוריות – יכולות לעבורUS,MRI,CT,US VAGINALY.oלאחר האבחונים יש לבדוק את החולה שוב אם הכאב עבר לRLQאם האבחנה עדיין מוטלת .

בספק יש:.ביצוע לאפרסקופיה איבחונית.אשפוז להשגחה ובדיקה מחדש.שחרור ובדיקה חוזרת למחרת

בנשים בהריון לאחר מספר אבחונים שלUSניתן לבצע MRIלא מוכח עדיין אך יכול לגלות )נמצא . (.Acute Abdomanבפרק של

טיפול::אפנדיציטיס פשוט

o.מתן נוזליםo.מתן אנטיביוטיקה- מנה אחת לפני הניתוח, אין צורך לתת אחרי הניתוח

:אפנדיציטיס + פרפורציה או גנגרנה o.מתן נוזליםo.מתן אנטיביוטיקה לפני הניתוח ולאחריו עד אשר החולה אינו פיברילי

Laparscopy :למי נבצע o.רוב החוליםo.נשים פוריותo.שמניםo.במקרה של אי ודאות באבחוןoCI:

.ניתוחים קודמים נרחבים בבטן תחתונה + הדבקויות.לאחר ניתוח מציעים לחולים תזונה רגילה ותרופות אורליות נגד כאב שעות לאחר ביצוע הפרוצדורה.24את רוב החולים עם אפנדיקס שלא עבר פרפורציה ניתן לשחרר

Perforated Appendices.)נפוץ יותר בחולים שהתמהמהו בהגעה או באבחון )זקנים, גרים באזורים נידחים

176

.חולים אלו נראים מאוד חוליםטיפול:

.מתן נוזלים למספר שעות.מתן אנטיביוטיקה רחבת טווחLaparscopy:

o.בילדים גישה זו עדיפה על ניתוח פתוח – מוריד סיבוכים כגון אילאוס וזיהום פצע ניתוחיo.במבוגרים – יש לבצע ניתוח לאפרסוקפי, אך המעבר לניתוח פתוח גבוה

Appendicle Abscessקליניקה:

.חולים המגיעים מאוחר עם סימני אפנדיציטיס + חום + מסהאבחון:

CT.נראה הרחבה של האפנדיקס, והצטברות של נוזלים פריאפנדיקולרית – טיפול:

סמ' ומעלה: 6 - 4 חולים עם אבצס גדול o.בד"כ יהיה גם חום גבוהo:ירוויחו מניקוז האבצס

.טרנסואגינאלי.טרנסרקטאלי.פראק וטנאי

סמ'( או פלגמון 4 חולים עם אבצס קטן יותר )קטן מ )דלקת מתפשטת אשר מסביבה יש הפרשה

פורולנטית(:oאלו אשר אינם נראים חולים – יקבלו טיפול

ראשוני אנטיביוטי.oחולים אשר ממשיכים להעלות חום

ולויקוציטוזיס לאחר מספר ימים של טיפול לאניתוחי – יצטרכו אפנדקטומיה באותו אשפוז.

o– אלו המשתפרים לאחר טיפול אנטיביוטי יעברו אפנדקטומיה בזמן אחר.

:הבירור לאחר טיפול מוצלח אנטיביוטיoבמבוגרים יש לבצע קולנסקופיה או חוקן בריום

אם לא בוצע אחד לאחרונה – וזאת עקב סיכון לסרטן הקולון.5%של

oInterval appendectomy : של15-25%ישנה חזרתיות של

האפנידציטיס לאחר טיפול שאינוניתוחי.

שבועות בצורה6בדכ מבוצע לאחר לאפרסקופית.

.בד"כ מבוצע בילדים באופן רוטיני.במבוגרים יש לשקול קיום של מחלות נוספות, גיל ועוד

Normal appering Appendix:טיפוליש לבצע אפנדקטומי ולחפש גורמים אחרים המסבירים את הסימפטומים של החולה. הסתכלות בזמן

הניתוח של:o.מעי דק – חיפוש אחר מקל דיברטיקולום ומחלת קרוהןo.מזנטרי – חיפוש אחר לימפאדנופתיהo.אגן – אבצסים, תסביב שחלה והרניות

Chrons Disease :ואפנדיציט o:במקרה ונתגלה בזמן החיפוש מחלת קרוהן יש לטפל לפי הממצאים הבאים

אם בסיס האפנדיקס אינו מעורב בדלקת, יש להוריד את האפנדיקס על מנת למנוע בלבול בהתקפים הבאים.

177

אם בסיס האפנדיקס מעורב אין להוריד את האפנדיקס על מנת למנוע היווצרות פיסטולה.

Outcome:.זיהומי פצע ניתוחי וזיהומים עמוקים הינם הסיבוכים הכי נפוצים5%מפתחים זיהום לאחר אפנדקטומי פתוח כאשר אנשים שעוברים התערבות לפרסקופית בעלי

אחוז זיהום קטן יותר.

Treatment Algorithemסיכום טיפולי של הכלSimple appendics:

o שעות או דימות אשר אינה מראה פלגמון או48מוגדר כחולים עם סימפטומים פחות מ אבצס.

o.יעברו אפנדקטומיה:בדיקה של דימות נבצע ל

o.חולים עם כאבים לא שיגרתיים או היסטוריה ארוכת טווחo:חולים המגיעים בזמן שלב ההחלמה

:סוג בדיקת הדימותCT.לנשים שאינן בהריון -US.לילדים ולנשים בהריון -

o.אם נמצא שיש להם אפנדיציטיס פשוט – יש לעבור ניתוח אפנדקטומיה סמ':4-6המצאות של אבצס מעל

o.אם נמצא באיליק פוסה – נבצע ניקוז פראקוטנאיo.אם נמצא באגן הנמוך – ניקוז טרנסרקטלי

:חולים שהינם חולים סיסטמית או שיש להם פלגמון או אבצס קטןo.מתן אנטיביוטיקהo.מנוחה של המעיo:בדיקה מחדש

.אלו שאינם משתפרים - ביצוע אפנדקטומיה:מבוגרים אשר עברו טיפול שאינו ניתוחי והחלימו

o שבועות לאחר המחלה האקוטית – לשלילת קוליטיס או4 -2יכולים לעבור קולנסקופיה ממאירות.

o שבועות מהארוע הראשוני מורידים את האפנדיקס בצורה לאפרסקופית.8 -6לאחר

Outcomeחולים עם חום ולויקוציטוזיס ופצע ניתוחי שנראה תקין לאחר ביצוע אפנדקטומי צריכים לעבור בדיקת

CT או US.לשלול היווצרות של אבצס במקרה ויש המצאות של מוגלה מהפצע הניתוחי לאחר ביצוע אפנדקטומי – יש לבצעCT או US..במקרה ונמצא קולקציה של נוזלים – יש לשים נקזים.במקרה ונמצא אבצס אגני הקרוב לרקטום או ואגינה – יש לבצע ניקוז טרנסרקטלי או טרנסואגינאלי

Neoplasms.בדכ מזהים גידולים אלו לאחר הורדה של האפנדיקס. מתוכם גידול מסוג מוצינוס הוא הכי נפוץמוקוצלה של האפנדיקס נוצר עקב חסימה של מוצא האפנדיקס והצטברות של מוקוס כאשר יכולים

להיות מספר שינויים היסטולגים לרקמה- משפיר ועד אדנוקרצינומה מוצינוס.סמ' כמעט תמיד שפירים.2מוקוצלה אשר הינו אחיד וקטן מ .מוקצלים גדולים יותר מעלים סבירות שיהיו ממאירים

טיפול:בזמן הניתוח אם התגלה יש להוציא את האפנדיקס וגם את המזואפנדיקס כדי לברר מצב של בלוטות

. Right Hemicolectomyלימפה אך אין אינדיקציה ל Right Hemicolectomyנבצע אם בזמן הניתוח להוצאה של אפנדיקס נראה חדירה לבסיס האפנדיקס –

עי הגידול.

Appendicle adenocarcinoma.רובם מתגלים במקרה

178

.בדר"כ בחולים מבוגרים עם זמן רב של סימפטומים ואנמיה קלה – טיפולRight hemicolectomy סמ'.1 לגידולים שאינם קרצינואידים מעל

Appendical carcinoids גידול ממקור נויראנדוקריני. בד"כ תאי כרומפין שמכילים תאים המכילים חלבוןS100. ורובם ממוקמים לאפנדיקס.40בד"כ באנשים בשנות ה :טיפול

oסמ' שנמצאות בקצה האפנדיקס, הטיפול הינו אפנדקטומי והוא קורטיבי1לזיות מתחת ל .100%בכמעט

o סמ' אשר מערבות את בסיס האפנדיקס או פולשות למזואפנדיקס – יש לשקול1-2לזיות מעל Right hemicolectomy.

179

Colon and rectum 52 פרק

Bowel Preparation before surgeryCI:להכנת מעי

o.חסימת מעי שלמהo.פרפורציה חופשית

Diverticular Disease 1309 עמכללי:.)הגדרה – שק אבנורמלי או פאוץ אשר בולט מהקיר של דופן איבר חלול )במקרה שלנו מעי גס.ישנו דבירטיקול אמיתי ופסאודודברטיקולDiverticulosis.מחלה של דבירטיקול במעי הגס – וקשור לעליה בצריכת אוכל מתועש עשיר בבשר ופחמימות ועני בסיבים.30נדיר לראות לפני גיל

פתוגנזה:.הרניציה של המקוזוה באזורים בהם נכנסים לתוך המעי כלי דם ארטריולים של הקיר השרירי.הצימוד הקרוב הזה בין כלי הדם להרניאציה גורם לעיתים לדימום מסיבי מהחולים עם מחלה דברטיקולרית, אחריו50%דבירטיקולוזיס בד"כ נמצאים בסיגמואיד קולון במעל

.40%הקולון היורד-

Diverticulitis 1310 עמכללי:.מצב בו יש פרפורציה? של דבירטיקול קולוני, מעבר של צואה דרך הפרפורציה ודלקת.בדוירטיקול של הסיגמואיד יש לשלול פרפורציה של הסיגמואיד על רקע ממאירות

קליניקה:כאב בטן בLLQ יכול להקרין Suprabupic.מפשעה שמאל, או גב , .שינויים בהרגלי יציאה.חום וצמרמורות.דחיפות ותכיפות במתן שתן.זהו תהליך דלקתי ולכן בד"כ אין דימום רקטלי

בדיקה פזיקאלית:רגישות למגע בLLQ..גארדינג במגע.מסה הניתנת למישוש – יכולה להעיד על היווצרות של פלגמון או אבצס

:אבחוןלרוב ניתן לבצע את האבחון ע"י בדיקה פזיקאלית והיסטוריה רפואית ועפ"י זה סביר להתחיל טיפול

באנטיביוטיקה.:במקרים שלא ניתן לאבחן או שלא בטוחים ניתן לבצע בדיקות דימותCT :

o.הבדיקה המועדפת לביצוע אבחון של דבירטיקוליטיסo.יכול להראות את גודל הדלקתo.המצאות או נוכחות של אבצסo.מעורבות של איברים אחריםo.ניתן לנקז אבצס תחתיו באמצעות מחט פראקוטנאית

US נותן את אותם איכויות של – CT.כמו כן ניתן לנקז תחתיו :חוקן עם חומר ניגוד

oכיום פחות בשימוש, עקב דימות אחרות. כמו כן, מעלה את הלחץ התוך קולוני ובכך מעלה את הסיכון להוצאה נוספת של תכולת המעי דרך הפרפורציה.

o,אם הוחלט על ביצוע חוקן יש להשתמש בחומר מסיס במים בתור חומר ניגוד ולא בריום מכיוון שבריום יכול לגרום לפריטוניטיס.

180

Uncomplicated Diverticulitisכללי:.התקף של דבירטיקוליטיס אשר אין בנוסף אויר חופשי, פרפורציה פריטוניאלית, פיסטולה או חסימה

טיפול:מתן אנטיביוטיקה. אם כואב לחולה והכאב אופייני לפריטוניטיס מקומית ניתן לאשפז עם אנטיביוטיקה

IV. – אסור להשתמש במורפין כיוון שמעלה את הלחץ בתוך המעיMepedridineהינו טיפול טוב והוא גם

מוריד את הלחץ במעי. שעות מתחילת הטיפול האנטיביוטי.48חולים אלו בד"כ מגיבים תוך שבועות לפחות מחלוף הסימפטומים יש לבצע בירור לשלילת ממאירות:3לאחר

o.בדיקה קולנסקופית – בדיקת הבחירהo.חוקן בריום – פחות טוב אך ניתן לשימוש

.התקף ראשון אשר הגיב לאנטיביוטיקה – נמליץ על תזונה עשירה בסיביםלגבי מספר התקפים לא ידוע עדיין מתי כדאי לבצע ניתוח – אם מבצעים ניתוח מבצעים

סיגמואידקטומי.

Complicated Diverticulitis

Abscess:כללי.אבצסים המסבכים דבירטיקוליטיס בד"כ נמצאים באזור האגן

:קליניקה.כאב.חום.לויקוציטוזיס

:אבחון.בבדיקה רקטאלית ניתן להרגיש מסה פלוקטואטיביתCT,MRI,US.יאבחנו –

:טיפולסמ' אין צורך לבצע ניקוז והאבצס יעבור לבדו.2אם מתחת ל סמ' – יש לנקז את האבצס, העדיפות היא פראקוטנאית מונחה 2אם מעל CT או US.ישנה עדיפות לניקוז דרך גישה טרנסאנאל מאשר טרנסאבדומינאל – מוריד את הסיכון של שפיכת

האבצס דרך הבטן..מתן אנטיביוטיקה שבועות מניקוז האבצס יש לבצע ניתוח אלקטיבי שבו מורידים את הסיגמואיד קולון ויוצרים6לאחר

השקה ראשונית בין הקולון היורד והרקטום, יש להוריד את כל חלקי הקולון המעובה ולא לבצע השקהשל חלקים מודלקים.

Fistulaכללי:.בד"כ ישנה פיסטולה בין הסיגמואיד לבין העור אשר נגרמת עקב ניקוז של אבצס פראק וטנאיהאזור המודלק של הדבירטיקוליטיס ממשיך להזין את הפיסטולה וריפוי לא יגיע עד אשר המקור

לדלקת ירד.סיגמואיד – וזיקולר פיסטולה:

:קליניקה.)פנאומטוריה )אויר בשתן.פקלוריה.זיהומים חוזרים בדרכי השתן

:אבחוןCT.יראה אויר בשלפוחית – .ציסטוקסקופי – טוב לשלילת ממאירות כגורם לפיסטולה

טיפול כללי לכל סוגי הפיסטולות:.טיפול בדלקת – מתן אנטיביוטיקה

181

:אבחון מקור הפיסטולה וחיפוש אחר ממאירותo.קולנסקופיה – על מנת לשלול סרטן בסיגמואיד, שלילת קרוהןoיש לשלול ממאירות מכיוון שניתוח של פיסטולה וזיקולרית על רקע ממאירות כולל הסרה

Enblock.של האיברים מסביב, לעומת פיסטולה על רקע דבירטוקליטיס שלא :טיפול ניתוחי

oOne stage operationהורדה של הסיגמואיד קולון + הורדה של הפיסטולה +יצירה של השקה - קולו-רקטלית.

o:שלפוחית השתןבד"כ לא דורש תיקון מכיוון שהחור קטן ונסגר מעצמו ע"י השמה של נקז פולי או

ימים לאחר הניתוח.7סופראפובי למשך .חורים גדולים יותר יצטרכו תפירה + ניקוז

Generalized Peritonitis 1313 עמכללי: :נגרם מדבירטיקוליטיס על רקע שני מצבים

o1.פרפורציה של דברטיקול לחלל הפריטוניאלי .o 2.אבצס שמתפוצץ לפריטוניאום .

.בשניהם יש זיהום אשר דורש טיפול ניתוחי מידיקליניקה:

.כאב בטן דיפוזי ורגישות.עם גארדינינג רצוני ובלתי רצוני.לויקוציטוזיס.חום.טכיקארדיה.היפוטנשיין

אבחון:CT:

o.יראה אויר חופשי אינטראפריטוניאליo.חוסר אויר אינו שולל אבחנה

טיפול:Hartmans operation – ניתוח בו מבצעים ריסקציה לסיגמואיד קולון בחלק החולה, מייצרים

קולסטומיה מהחלק של הקולון היורד שאינו מודלק ותופרים את החלק השני של הרקטום סגור..ניתוח זה מבוצע כיוון שלא ניתן לבצע השקה ראשונית באזור שיש בו דלקת.שטיפה של הפריטונאום מתן אנטיביוטיקהIV..תמיכה תזונתית שבועות והחלמה ניתן לבצע השקה בין הקולון היורד לבין הרקטום.10בד"כ לאחר

Obstructionכללי::יכול להיות על רקע שני מצבים

היצרות של הסיגמואיד עקב היפרטרופיה של השריר )מאוד נדיר(:.1גורם לחסימה אנטרוגרדית ולכן מקשה על זיהוי והבדלה בין ממאירות לבין דבירטיקול

בבדיקות הדמייה..טיפול – אם לא ניתן לאבחן יש לבצע סיגמאידקטומיה

חסימה של מעי דק על רקע אבצס מזוהם מדבירטיקול של סיגמואיד..2 הכנסת שלNG TUBE..אנטיביוטיקה.ניקוז האבצס

182

Colonic Volvulus 1314 עמכללי:מצב בו המעי מסתובב על ציר המזנטרי )החלק של הפריטונאום אשר דבוק לקיר הבטן פוסטריורי( של

עצמו..גורם לחסימה חלקית או מלאה של המעי ופגיעה באספקת הדם למעי המקום הנפוץ ביותר הינו סיגמואיד Cecal volvulus )קולון ימני וטרמינל איליאום( צקום לבד

טרנסברס קולון.סיגמואיד ולולוס:

2/3.מכל המקרים .פקטורים נלווים – עצירות וגיל מבוגר.יש עליה בהארעות בחולים פסיכיאטרים. כנראה על רקע תרופות פסיכיאטריות

קליניקה:.יכולים להתיצג כחסימה אקוטית או חלקית עם סימנים וסימפטומים שלא ניתן להבדיל מחסימה.כאב בטן פתאומי.הקאות.עצירות.היסטוריה קודמת של ולולוס אשר נפתר באופן ספונטני

:אבחון:צילום רנטגן

oהרחבה של הסיגמואיד עם האפקס שלו בכיוון של RUQ.

o.פלס אויר נוזלo.חוסר גז ברקטוםo כל זה נקראCoffe bean signכי נראה כמו פול של –

קפה.CT:

o.בד"כ אין צורך לבצעo יראהMesentric whorl.

:חוקן + חומר ניגודoיראה את הנקודה של החסימה עם סימן פתוגנומוני

של מקור ציפור.טיפול:

.רסוסיטציהDecompression:

oRectal tubeדרך פרוקטוסקופ קשיח או – סיגמאדויסקופ גמיש.

o.נראה יציאה פתאומית של אויר ונוזל וירידה בנפיחותo יש לצלם ולהשאיר את הTube ימים.2 -1 למשך o.לאחר מכן נבצע קולנסקופיה לשלילת ממאירותo.ניתוח אלקטיבי – ריסקציה והשקה ראשוניתoפותר את הבעייה האקוטית ונותן לחולה לגשת לניתוח

במועד מאוחר יותר )מפחית תמותה(.:טיפול ניתוחי דחוף

oאינדיקציות:.סימנים של נקרוזה קולונית.כשלון בשחרור המעי ברקטל טיוב

o – יש לבצע פרוצדורה ע"ש הרטמןSigmiod colectomy with closure rectum and end colostomy.

183

Cecal Volvulusכללי:.סיבוב של הטרמינל אילאום, צקום, הקולון העולה:גורמים אשר כנראה גורמים לכך

o.ניתוח בעברo.הריוןoMalrotation.o.לזיות חוסמות של הקולון השמאלי

מכל המקרים.2% אך בערך 50יותר נפוץ בצעירים בשנות ה :קליניקה

.כאב בטן פתאומי.בהתחלה כאב בינוני שמתגבר עם הזמן

בדיקה פזיקאלית:מסה הניתנת למישוש בLUQ.וטי מפניות

אבחון::צילום בטן

o.צקום מורחב אשר נדחף לצד שמאל של הבטן – תמונה של סימן ! במרכז הבטןo.הרחבות הוסטרליות – מעיד שזה מעי גסo.החסימה גורמת להרחבה של המעי הדק ולכן יהיה קושי באבחנה

.צילום + חומר ניגודטיפול:

.הטיפול הינו ניתוחי ברוב המקרים מכיוון שההצלחה בדקומפרסיה מאוד נמוכה.במקרה ויש איסכמיה – ניתוחRight colectomy.השקה ראשונית – ניתוח הבחירה + – במקרים ויש גנגרנה במעיRight colectomy + ileostomy.Cecopexy.אינה פרוצדורת הבחירה. מצב בו עושים פיקסציה של פריטוניאום –

Large bowel obstruction and pseudo-obstruction 1317 עמכללי: דינאמי )חסימה מכאנית( ואדינאמי )פסאודו חסימה(.2ניתן לחלק ל .בשני המקרים יש סכנה לאיסכמיה של המעי על רקע חסימת כלי דם במנגנונים שונים

Mechanical obstruction Dynamic– 3חסימה של המעי הגס : ניתן לחלק ל:

oעקב – לומינאלי – fecal impaction.בריום , גופים זרים ,oעקב – קרצינומה, דלקת )קרוהן, דבירטיקוליטיס, לימפוגרנולומה, טוברקולוזיס, מורלי –

שכיסטמטוזיס(, הירשפרונג, איסכמיה, קרינה, אינטוסיספשין וסטריקטורות על רקע השקות.oעקב – הדבקויות, הרניות, גידולים סמוכים, אבצסים, ולולוס. אקסטראמוראלי –

.כתגובה יש עלייה בפעילות המעי:קליניקה

.חוסר יכולת להעביר צואה.חוסר יכולת להעביר גזים.כאבי בטן.הרחבה של המעי לפני החסימה

:אבחון.בדיקת בטן לחיפוש גושים.בדיקת מפשעות לחיפוש הרניות.בדיקה רקטלית לחיפוש גידול.צילום רנטגן בטןCT..חוקן + חומר מסיס – בחשד לולולוס או סרטן סיגמואיד

:טיפול

184

.הטיפול תלוי בגורם לחסימה ממאירות של הרקטום בחלק דיסטאלי או אמצעי – יש לבצעLoop colostomy-ואז לטפל בסרטן

כמורדיאציה נאואדג'ונטית, עם ריסקציה של הנגע המקורי בהמשך.)ממאירות בסיגמואיד ניתן לבצע: )לבחירה

oHartmans procedure.o.סיגמואידקטומי + השקה ראשונית קולו-רקטליתo.אבדומינאל קולקטומי עם השקה איליו-רקטלית

.חסימה של מעי ימין – ריסקציה + השקה ראשונית איליום – לטרנסוורס קולון

Pseudo obstruction – adynamic.מאופין בחוסר פעילות מעיים.לפעמים נראה חוסר מוטיליות של המעי הדק נקרא גםOgilvies syndrome.יכול להופיע כהסתמנות אקוטית או כרונית. חסימה אקוטית בד"כ מתרחשת בחולים עם מחלות

כרוניות ברקע, לעומת חסימה כרונית שמתאפיינת בהתקפים.כנראה על רקע פעילות עודפת של המע הסימפטטי שמבטלת את פעילות המערכת

הפאראסימפטטית. חיזוק הטענה- עובר כשנותנים נאוסטיגמין )פאראסימפטומימטיק( וכשעושים(.הרדמה אפידורלית )חוסם סימפטטי

: 2 ניתן לחלק ל Primary pseudo-obstruction בעיה תורשתית במוטיליות המעי או בעיה דיפוזית של המעי שמערבת –

את העצבים האוטונומים שלו.Secondary pseudo-obstruction :הנפוץ יותר. נגרם עקב –

o.תרופות נוירולפטיותo.אופיאטיםo.מחלה מטבולית קשהo.מיקסאדמהo.סוכרתo.אורמיהo.היפרפאראתירואידיזםo.לופוסo.סקלרודרמהo.פרקינסוןo.המטומות רטרופריטוניאליות טראומתיות

:אבחון:חוקן על בסיס מים

o.יש לבצע בכל החולים היציבים כיוון שעוזר להבחין בין חסימה מכאנית ופסאודו-חסימהo.בדיקת הבחירה

קולנסקופיה :o.גם טובה לבדיקה והבדלה בין שני המצביםo.אך בעייתית כי יכולה להחדיר אויר ולהחמיר את המצב

:טיפולNg tube.לצורך דקומפרסיה – .מתן נוזלים.תיקון אלקטרוליטים.)הפסקה של כל התרופות אשר מורידות מוטיליות של המעי )מורפין:נאוסטיגמין

o.)חייבים לוודא לפני המתן שאין חסימה מכנית, עודף לחץ יכול לגרום לפרפורציה(o דקות ממתן התרופה.10רזולוציה של המצב מוגדרת כשהחולה מעביר גזים וצואה תוך o.תופעת לוואי – ברדיקארדיה. לכן יש לשים אטרופין בצדoCI.חולים אשר יש להם אסטמה או מחלה לבבית -

185

Epidural anesthesia .חוסם רצפטורים סימפטטים –דורש צוות מיומן. סיכון לפרפורציה. לא כל כך בשימוש. דקומפרסיה בקולנסקופיה – :טיפול ניתוחי בלפרוטומיה

o:אינדיקציות.)כשלון טיפולי )כל הנ"ל.סימני פריטוניטיס.סימני פרפורציה

oLoop Colostomy .)נבצע אם אין איסכמיה או פרפורציה )בעיקר על רקע כשלון טיפולי –o+ מוקוספיסטולה – במקרה ויש איסכמיה או פרפורציה. ריסקציה + איליוסטומיה

186

Inflammatory bowel disease1319 עמ

Ulcerative colitis:קלינקיה

UC:o.שלשול והעברה של מוקוסo.דחיפות של שלשולים )יותר מקרוהן( בגלל שיש מעורבות דיסטאלית. פרוקטיטיסo.)דימום רקטלי )גם בקרוהןo:במצב אקוטי

.התקף פתאומי של כאבי בטן.רגישות בבטן.)לפעמים ניתן למשש מסה. מכווין לפלגמון או אבצס )בד"כ יותר בקרוהן

o מחלה פריאנלית נמצא רק בקרוהן ולא בUC.o בUC.)ישנה מעורבות רקטלית )לעומת קרוהן שאין מעורבות

טיפול שאינו כירורגי:Aminosalicylates.טוב למחלה אקטיבית וטוב להכנסה לרמיסיה – .קרוטיקוסטרואידים – טוב למחלה פעילה.אימונמודולטורים )אימורן, ציקלוספורין( – טיפול במחלה לטווח ארוך.נוגדנים מונוקלונאלים – טוב להכנסה לרמיסה ומוריד סיכון לצורך בטיפול ניתוחי

אינדיקציות לניתוח:Fulminant colitis + Toxic megacoloc..דימום מסיבי.מחלה שקשה לטפל בה.דיספלאזיה.קרצינומה.תת תזונה ופיגור בגדילה – יצריכו ריסקציה בילדים ובמתבגרים

Fulminant colitis and toxic megacolon 1324 עמFulminant colitis

:קליניקה.חום גבוה.כאבי בטן קשים.רגישות למגע.טכיקארדיה.לויקוציטוזיס

:טיפול.אשפוז.נוזליםNG tube.דקומפרסיה – סטרואידים במינון גבוהIV..אנטיביוטיקה רחבת טווח 4 שעות, וזאת מכיוון שתמותה עולה פי 72 – 48ניתוח חירום – חולים אשר אינם מגיבים לטיפול תוך

בפרפורציה של הקולון.Toxic megacolon

,הרחבה של הקולון עד מצב בו תהיה פרפורציה. יכול להתרחש בקרוהןUC.פסאדוממברנוס קוליטיס ,אבחון:

ניתן לראות בצילום רנטגן – פנאומטוזיס –ציסטות של גזים במעי הנגרמות בשל נקרוזה והדלדלות של המעי.

:טיפול

187

.מתן נוזלים מי שמקבל קבוע לתת מינון של( מתן סטרואידיםStress dose.).אנטביוטיקה רחבת טווח:טיפול ניתוחי

o Total abdominal colectomy + ileostomy .o .)כמו כן משמרים את הרקטום )כדי שיהיה אפשר לעשות בעתיד השקהo :יצירה של מוקוס2. סגירה שלו כמו בהרטמן פאוץ'. 1ברקטום ניתן לטפל בשני אופנים .

פיסטולה. אין עדיפות לאחד מהשניים.Blow hole :

oניתוח שכמעט ולא מבוצע. ניתן לבצוע במצבים בהם היה עיכוב ארוך מאוד בביצוע הניתוח עד שרקמת המעי הידקקה לרמה שכל נגיעה ניתוחית בה תגרום לפרפורציה.

o חתך בעורBlow hole, transverse colostomyואז עוד קולסטומיה לעור של הסיגמואיד )להוציא אויר(.

o יצירה שלLoop ileostomy.הוצאה של שני חלקים של המעי לעור – o לאחר מכן ניתן לבצע שחזור שלIPAA או total proctocolectomy.

Massive Bleeding.יש לייצב לפני ניתוח- נוזלים – ניתוח הבחירהSubtotal colectomy.)ניתוח בו מורידים חלק מהמעי ושומרים את הרקטום( אם ממשיך לדמם לאחר הניתוח יש לבצעProctectomy.

Intractabilityקוליטיס עם סימפטומים המפריעים לחיי היום יום ואינם מגיבים לטיפול תרופתי היא האנדיקציה הכי

נפוצה לניתוח.סימפטומים – כאבי בטן, תנועתיות מוגברת של המעי, דחיפות בצאייה, אנמיה. כל אלו יכולים לגרום

להדרדרות במצב חברתי וסוציאלי..אינדיקציה נוספת- תופעות לוואי קשות לסטרואידים, למרות שליטה טובה על הסימפטומים.יש לשקול גם באנשים עם סימפטומים חוץ קולניים שלא מגיבים לטיפול תרופתי

טיפול:.ניתוח אלקטיבי

Dysplasia or carcinoma.המצאות של אחד מהם היא אינדיקציה לניתוח.יש לקחת בחשבון את שלב ומקום הגידול

Surgical Procedures 1325 עמ בגדול בUCעדיף להוריד את כל המעי המודלק, מכיוון שאם מורידים חלק, השאר גם יעבור תהליך

של דלקת. זאת בשונה מקרוהן שם עדיף להוריד רק חלקים פגומים.

Total Proctocolectomy with end ileostomy.הורדה של כל המעי הגס + רקטום ויצירה של סטומה מהאיליום.יתרון – הורדה של כל הדלקת, מניעה של התקדמות לקרצינומה או דיספלזיה.חסרון – איליוסטומי קבוע, סיבוכים ותמותה גבוהה בביצוע הפרוקטוקולקטומי-אינדיקציות יחסיות: קנדידטים

o.חולים מבוגריםo.אנשים עם בעיה בספינקטרo.חולים עם קרצינומה של הרקטום הדיסטאלי

Total proctocolectomy with continent ileostomy די דומה לניתוח מעל, רק שפה יצרוpouchפנימי המאפשר לחולה להכניס נקז לתוך הסטומה

פעמים ביום.4הביטנית ולרקון את הצואה מתי שהוא רוצה- בערך – דורשים ניתוח חוזר מכיוון שהסטומה לעור הולכת לאיבוד ויש ריקון ספונטני של הפאוץ.50%חסרון .כמעט ולא בשימוש כיום

188

קנדידאטים – חולים עםCI ל IPAA.CI,חולים שמנים, מרותקים, חולים אם בעיה פיזית או מנטלית שבגללה לא ניתן לבצע קטטריזציה –

קרוהן.Total Proctocolectomy with ileal pouc-anal anastomosis - IPAA

ניתוח הבחירה לטיפול בUC. מבצעיםNear Total proctocolectomy.זאת מכיוון ששומרים את הספינקטר האנאלי – יצירה שלPouch סמ' של איליום ומחברים )תפירה או הידוק( לאנוס )לספינקטר שהשארנו(.30 מ החיבור של האיליום לאנוס – צריך להיותTension free. חולים עם קרוהן – אינם קנדידטים לIPAA.כיוון שיש חזרתיות גבוהה של הדלקת

סיכום של ניתוחים אלקטיבים:End ileostomy + total proctocolectomy:

o.בחולים מבוגריםoFecal incontinence.

IPAA + restorative proctocolectomy: o.חולים צעירים ללא ממצאים של דיספלאזיה רקטליתo בד"כ ניתוח בשני שלבים שעושים גםDivertin loop ileostomy.

Mucosectomy + IPAA:o.לחולים עם דיספלזיה רקטליתo יש לתפור את הIPAA.oMucosectomyפרוצדורה בה לפני שמבצעים השקה איליו-אנאל מוציאים את המוקוזה -

מסביב )מוריד את הסיכון לסרטן ברקמה מסביב(.Total Abdominal colectomy + very low hartman.בחולים מרותקים למיטה –

Crohns colitis 1330 עמ:קליניקה

:טריאדה קלאסיתאיבוד משקל..1כאבי בטן..2שלשול..3

.אנורקסיה.חום.כיבים חוזרים בפה מהחולים של קרוהן יש מעורבות רקטלית.?( 40לא ? )60%רק ב

אינדיקציות לניתוח:.חסימת מעי.אבצס תוך בטני.פיסטולה.פולמיננט קוליטיס.טוקסיק מגה קולון.דימום מסיבי.סרטן.פיגור בגדילה.מחלה שלא מגיבה לטיפול תרופתי

Intractability.האינדיקציה הכי נפוצה לניתוח.חולים שלא מגיבים לטיפול תרופתי מקסימלי

189

Intestinal obstructionבד"כ מערב את המעי הדק. ישנם גורמים רבים: פוסט ניתוחי, סטריקטורות בהשקה, פלגמון, אבצס

ועוד..:טיפול ראשוני

o.מנוחה למעיoNg tube.לדקומפרסיה – o מתן נוזליםIV.o.מתן סטרואידים

.חסימות עקב סטריקטורות באזור ההשקה של הקולון – ניתן לטיפול ע"י הרחבה אנדוסקופית בבלון

Intra-abdominal abcess.נגרם עקב פרפורציה של המעי על רקע דלקת אבחון – בד"כ ע"יCT.:טיפול

oCT.ניקוז פראק וטנאי +o.אנטיביוטיקהo+ אם חולה אינו מגיב לטיפול או שלא ניתן לבצע – יש לבצע לאפרוטומיה וניקוז האבצס

ריסקציה של החלק המעורב במעי.

Fistulas.יכול להיות בין המעי לבין כל איבר אחר, הרוב הולך למעי הדק:טיפול

oאינן צריכות פיסטולה אסימפטומטית אנטרו – אנטרית )מעי גס – מעי גס( או אנטרו-קוליק – טיפול ניתוחי.

oחולים סימפטומטים + פיסטולה איליו – סיגמואיד :.בד"כ על רקע דלקת באיליום ומעורבות תגובתית של הסיגמואיד יש לבצע ריסקציה של הTerminal ileum..כאשר הדלקת בסיגמואיד יורדת יש לבצע סגירה של הדפקט.במקרה ויש דלקת של הסיגמואיד – יש לבצע ריסקציה שלו

o:פיסטולה קולו – וזיקולרית )לכיס השתן( או קולו- ואגינאלית .ריסקציה של המעי החולה.סגירה של כיס השתן או הואגינה + השמה של פריטוניאם בין שני החלקים

o:פיסטולה אנטרו – קוטנאית .מנוחה למעי.ניקוז אבצסים אם קיימים( תזונה פאראנטרליתTPN.).טיפול ניתוחי

Fulminant colitis and toxic megacolonFulminant colitis

:קליניקה.חום גבוה.כאבי בטן קשים.רגישות למגע.טכיקארדיה.לויקוציטוזיס

:טיפול.אשפוז.נוזליםNG tube.דקומפרסיה – סטרואידים במינון גבוהIV..אנטיביוטיקה רחבת טווח

190

שעות.72 – 48ניתוח חירום – חולים שאינם מגיבים לטיפול תוך Sub-total colectomy + end ileostomy.

Toxic megacolon עוברים את אותו ניתוח שעוברים חולים עםUC.Total abdominal colectomy + ileostomy .

Massive bleeding פחות נפוץ מאשר בUC. בד"כ מהTerminal ileum.:טיפול

oאם הדימום הוא מהמעי הגס ואינו מערב את האיליאום והדימום לא מגיב לטיפול תרופתי יש – על מנת לשלול מקור רקטלי.Sigmoidoscopy flexibale or proctoscopyלבצע

o:טיפול ניתוחי בדימום מהמעי הגסAbdominal colectomy + ileostomy.Ileo – rectal anastmosis.רק אם הרקטום אינו מודלק –

Cancer הסיכון לפיתוח קרצינומה נמוך יותר מאשר בUC..חולים עם מחלה כרונית פעילה צריכים לבצע קולונוסקופיה + ביופסיה המצאות שלHigh grade dysplasia אינדיקציה = Colectomy. חולים שעברו ניתוחBypassמעקף של המעי, צריכים לעבור ריסקציה שלו? מכיוון שיש סיכוי גבוה ,

לממאירות.

Extracolonic manifestations הכל דומה למאפיינם שלUC:למעט

oPSC.oAnkylosing spondylitis.oCirrhosis.

.רוב המאפיינים משתפרים לאחר ביצוע ניתוח מעיים

Growth retatdation.תמיכה תזונתית.ריסקציה של המעי החולה במיוחד לפני בגרות יכול לעזור בבעיות הגדילה

191

Surgical proceduers.טיפול ניתוחי אינו קורטיבי לקרוהן ולכן טיפול תרופתי הוא עיקר הטיפולהעיקרון הניתוחי – להוריד מינימום חלקים על מנת לגרום לשיפור בסימפטומים )כלומר להוריד רק

מה שחולה(.

Ileocecal resection:אינדיקציות

o.מחלה קשה המערבת את האיליום הטרמינאלי + פרפורציה או חסימה סמ' של איליום טרמינאלי וצקום + השקה בין איליום לקולון העולה.12 -6מבצעים ריסקציה של .אין לבצע סטריקטורופלסטיה למחלות של האיליום הטרמינאלי

Total proctocolectomy with end ileostomy.הורדה של כל הקולון, אנוס ורקטום:אינדיקציה

o.כאשר יש מעורבות של כל הקולון והרקטוםo כאשר ישFecal incontinence.קשה

.חסרון – בעיות ספיגה של נוטריאנטים ועיכוב בריפוי פצע פריאנאלי

Total abdominal colectomy with ileorectal anastmosis or end ileostomyTotal abdominal colcetomy with ileorectal anastmosis

אינדיקציה:o.חולים עם קרוהן ללא מעורבות של הרקטום והאנוס

Total abdominal colcetomy and proximal proctectomy with low hartmanns closure and end ileostomy אינדיקציה:

o.חולים שהם קנדידטים חלשים לניתוח

Segmental colon resection.טוב לחולים עם מחלה בסגמנט אחד של המעי.טוב לחולים עם מחלה קולונית מוגבלת שבנוסף יש להם סטריקטורה או חסימהCI:

o.מחלה אנאלית קשהoמחלה רקטלית קשה.

192

Colonic Ischemia 1335 עמכללי:.רוב המקרים חולפים מעצמם.ספקטרום של מחלות – איסכמיה טרנסיאנטית, כרוניק איסכמיה, גנגרנה.מחלה סגמנטלית בד"כ.החלק בעל הסבירות הגבוהה ביותר לאיסכמיה הוא הסיגמואיד:גורמים

o.ניתוח אורטלי – תמיד יש לחשוד כאשר קורה לאחר ניתוח של האורטהo.מחלה ארטריו-וסקולריתo.יל"ד טרנסיאנטיo.שימוש בגלולותo.קוקאיןo.קואגלופתיות תורשתיותo.ריצה למרחקים ארוכיםoCMV,E-coli.

קליניקה:.כאב בטןחום..המטוכזיה – דם בצואה קשים: בהם יש פגיעה באספקת הדם נראה:במצבים

o .כאבי בטן קשיםo.חוםo.לויקוציטוזיסo.חמצתo.סימני פריטוניטיס

אבחון::צילום בטן

.סימני אילאוס.חלק של מעי שהינו מורחבThumbprinting.נוצר עקב בצקת סביב המעי – .אויר חופשי בפריטוניאום

:חוקן בריוםo.לשימוש באבחון של סטריקטורות על רקע איסכמיהo.לא לשימוש במצבים אקוטים כיוון שיכול לגרום לפרפורציה

:סיגמואידסקופיה גמישה.באינדיקציה באדם סימפטומטי לאחר ניתוח של האורטה

o.טוב להסתכלות וביופסיות של המקום הנגועo.נראה דימום במוקוזהo.לא יכול להבדיל בין נזק מוקוזיאלי לבין גנגרנה טרנס מוראלית

CT:חומר ניגוד + o.טוב להבדיל בין גנגרנה לבין נזק מוקוזיאליo.טוב לזיהוי מקור הדימום

:טיפול.אשפוז מתן נוזליםIV..מנוחה למעי.כל אלו עד שלחולה אין כאבים יותר.אנטיביוטיקה

טיפול ניתוחי:אינדיקציות אקוטיות לניתוח:

o.בחשד לנזק טרנס מוראליo.סימנים פריטוניאלים

193

o.דימום מסיביo.פולמיננט קוליטיס +/- טוקסיק מגה קולון

בגדול הניתוח המעודף הינוTotal colectomy or partial colectomy + /- end stoma.Laprotomy + Ileostomy or Colostomy .פרפורציה של הקולון. ריסקציה של החלק האיסכמי -Total colectomy + end ileostomy במצבים המחקים פולמיננט קוליטיס או – toxic mega colon.Sub total colectomy + end ileostomy בדימום מסיבי אלא אם ניתן למצוא את המקור המדוייק –

לדימום.אינדיקציות סאב אקוטיות לניתוח:

שבועות לאחר3- 2חולים שנשארים סימפטומטים –כאב, דימום, שלשול, אירועים חוזרים של ספסיס הפרזנטציה, ללא שיפור.

אינדיקציות לניתוח במחלה כרונית::סטריקטורות במצבים הבאים

o.סימני חסימהo.חשד לממאירות כגורם לסטרוקטורהoטיפול – ניתן לבצע הרחבות ע"י אנדוסקופ, אך טיפול הבחירה הוא ריסקציה של האזור המוצר

+ השקה ראשונית.?איסכמיה סגמטנלית כרונית – דימום וכאב לסירוגין.

.נראה בקולנסוקופיה – אזור סגמנטלי מודלק בד"כ סיגמואיד יורד.בד"כ לא יצטרכו טיפול ניתוחי

194

Neoplasia 1337 עמ

Adenoma Carcinoma Sequence 1341 עמכללי::ישנה תאוריה לפיה פוליפים אדנומתים הינם פרקורסורים לממאירות והיא נתמכת ע"י מספר דבריםנמצא שאדנומות גדולות יותר מחביאות בפנים ממאירות יותר מאשר הקטנות, וככל שהפוליפ גדול

יותר כך הסיכון לממאירות גדל. למרות שההיסטולוגיה חשובה, וילוס אדנומה בעלת סיכון מוגבר סמ' בקוטר1לממאירות מאשר טובלרית, הגודל גם חשוב, הסיכון לממאירות בסרטן טובולרי הקטן מ

סמ' בעל2, סרטן מסוג וילוס אדנומה מעל 35% סמ' שהינו 2 לעומת סרטן טבולרי שגדול מ 5%הינו לממאירות.50%

מהאנשים עם סרטן קולורקטלי יהיו גם פוליפים שפירים.1/3לכמעט .אנשים שיש להם אדנומות בעלי סיכון מצטבר לכל החיים לפתח סרטן קולורקטלי חולים שיש להםFAP אם לא יורידו את הפוליפים.100% יפתחו ממאירות קולורקטלית ב ל24% שנים ו 10 ל 8% שנים, 5 לממאירות ב2.5% סמ' בעל סיכון של 1ישנה הערכה שפוליפ מעל

שנה.20

Colorectal Polyps 1342 עמ

כללי:.פוליפ קולרקטלי הינו כל מסה שבולטת לתוך לומן המעי מעל אפיתל המעי:ניתן לסווג פוליפים לפי מראה

oPedunclated.עם גבעול – oSessile.שטוח ללא גבעול –

:לאחר מכן ניתן לסווג אותם שוב לפי היסטולוגיהTubular Adenoma.Villous Adenoma.Tubulovilous adenoma.

10% – 5 הינם טובלווילוס ו 25% – 10, 80% – 65הפוליפ הכי נפוץ הוא טובולאר אדנומה שפיר וילוסים.

Tubular Adenoma .לרוב פדונקליטיד.בד"כ אין הרבה אטיפיה סמ'.1 סיכוי לממאירות כאשר טובולר אדנומה קטן מ 5%יש פחות מ

Villous Adenoma.לרוב סיסילים .יש דיספלזיה ואטיפיה קשה סמ'.2 סיכוי לממאירות בוילוס מעל גודל של 50%מעל

Hyperplastic Polyps .הפוליפים הכי נפוצים במעי.בד"כ קטנים ובעלי תאים המראים היפרפלזיה.פוליפים שפירים במהותם ללא פוטנציאל ממאירות( בהיסטולוגיה נראה כמו שיני מסורSerrated.) ממ'.3 מהפוליפים הללו קטנים מ 90%מעל .עםם זאת אדנומה יכולה לגדול בתוך פוליפים אלו ולכן יש להוציאםSerrated Adenomaפוליפים שנצפו כבעלי אסוציאציה לממאירות בקולון הימני. בד"כ בנשים –

מבוגרות ומעשנות.

:טיפול.הטיפול לשני סוגי הפוליפים הוא הסרה בקולונוסקופיה

195

.המצאות של פוליפ מכל סוג היא אינדקיציה לקולונוסקופיה מלאה ופוליפקטומיה אם ניתןo הסרה של פוליפים בעלי גבעול היא קלה – באמצעות קולונוסקופ וSnare.oהסרה של פוליפים מסוג ווילוס קשה יותר ולפעמים דורשת הרמה שלהם ע"י הזרקה של סליין

והוצאה עם אנדוסקופ. לפעמים יהיה צורך בסגמנטל קולקטומי להסרה מלאה.

טיפול כשנמצאת ממאירות בפוליפ: הגדרה שלInvasive Carcinomaכשיש חדירות של הפוליפ )לא משנה איזה סוג( אל המוסקולריס :

מוקוזה.:קרצינומה שתחומה למוסקולריס מוקוזה

o .לא עושה מטאסטזותo.הוצאה מלאה של פוליפ הינה טיפול הולם

:קרצינומה שחדרה את המוסקולריס מוקזהoיש לחשוב על סכנה של מטאסטזות לבלוטות לימפה וחזרה מקומית. יש להעריך האם צריך

.ריסקציה גדולה יותר:קלספיקציה של פוליפים לפי עומק החדירה שלהם

oLevel 0.קרצינומה שלא חודרת למוסקולריס מוקוזה :oLevel1קרצינומה בפוליפ שחודר למוסקולריס מוקוזה ולתוך הסאב מוקוזה אך היא מוגבלת :

לראש הפוליפ.oLevel2.)קרצינומה שחדרה לצוואר הפוליפ )המעבר בין הראש לבין הגבעול :oLevel 3קרצינומה שמערבת כל חלק של הגבעול :.oLevel 4קרצינומה שחודרת לסאב מוקוזה מתחת לגבעול הפוליפ, אך מעל המוסקולריס :

פרופריה.o 4עפ"י הגדרות אלו כל פוליפ ססילי עם קרצינומה חודרנית הינו דרגה.

בעלי סיכון בינוני למטאסטזות לימפתיות או חזרתיות מקומית ולכן הסרה מלאה3 – 1פוליפים דרגה . הינה טיפולית )כל עוד אין סימנים פרוגנוסטים שלילים(שלהם

:טיפול אגרסיבי ל o פוליפ בעל מאפיין היסטולוגי שלPoorly differentiatied Invasive Carcinoma.oהמצאות של תאי סרטן במרווח הלימפו-וסקולרי.o סיכוי למטאסטזות.10%יש מעל

:פוליפים ססילים ש סיכוי למטאסטזות לבלוטות10%יש בהם קרצינומה פולשנית הינם בעלי

לימפה אזוריות.

196

פוליפים ססילים ברקטום הינם בעלי סיכון מוגבר למטאסטזות לבלוטות לימפה.

197

Hereditary Cancer Syndromes 1345 עמכללי: ישנם מספר סוגים של ממאירויות תורשתיות

Peutz-Jegers Syndrome מחלהAD..פוליפים מסוג המרטומות במעי + היפרפיגמנטציה של המוקוזה האורלית, שפתיים ואצבעות ממאירות במערכת העיכול האינטסטינלית )מהקיבה – רקטום(.10% – 2סיכון של :מאפיינים אקסטרא-אינטסטינלים

o.ממאירות של השדo.שחלותo.צוואר הרחםo.תירואידo.ריאהo.כיס מרהo.דרכי מרהo.לבלבo.אשכים

.פוליפים יכולים לגרום לדימום או חסימת מעי:טיפול.הסרה של כמה שיותר פוליפים בעזרת אנדוסקופיה ופוליפ קטומי סמ' יש להוציא.1.5כל פוליפ מעל שנים. 2מעקב אנדוסקופי כל .יש לבצע בדיקות סקר לממאירויות שדוברו לעיל

Juvenile Polyps.פוליפים שפירים.יכולים לגרום לדימום או אינטוסוספשין.טיפול – הסרה אנדוסקופית של הפוליפים

Multiple Juvinile Polyposis.מחלה אוטוזומלית בעלת חדירות גבוהה.סיכון מוגבר לממאירות במערכת העיכול ומחוץ למערכת העיכול:קליניקה

o.דימוםo.אינטוסוספשיןo.היפואלבומינמיה + איבוד חלבון דרך המעי

.הפוליפים הינם בעיקר המרטומות שיכולות להכיל מרכיב אדנומתותי 10%סיכון מוגבר לממאירות של. קורה עקב מוטציה בSMAD4 מהמקרים.50% במעל ל :טיפול

o.בחולים עם מעט פוליפים יש לבצע פוליפקטומיה בעזרת אנדוסקופo.בחולים עם הרבה פוליפים יש לבצע קולקטומי והשקה אליו – רקטליתo.מעקב אנדוסקופי של הרקטוםo במקרה ויש מעורבות של פוליפים ברקטום – יש לבצעProctocolectomy + IPAA .

FAP הגן האחראי למחלה הינוAPC מורש בצורה AD מהילדים יהיה את הגן.50% ולכן ל מהאנשים יש סיפור משפחתי שלילי והם כנראה קיבלו את הסינדרום כתוצאה ממוטציה20% – 10ב

ספונטנית.:קליניקה

.פוליפים רבים במעי הגס.פוליפים בקיבה, בדואדנום ובאיזור פריאמפולרי

198

מהחולים יש פוליפים בקיבה ובדואדנום, כאשר הפוליפים בקיבה אינם ממאירים לעומת50% ב הפוליפים בדואדנום שהינם אדנומטוטים ונמצא בהם ממאירות.

:לפעמים יש התבטאות מחוץ למערכת עיכולo.אפידרמויד ציסטoגידולי דזמואיד בבטן – בד"כ מופיעים ברטרופריטוניאום או בקיר האבדומינאלי לאחר

ניתוחים. אינם גורמים למטאסטזות אך פולשניים וגורמים לתמותה ע"י פלישה לאיברים.o.אוסטאומות – בליטה שניתן לראות בגולגולת, במנדיבולה ובטיביהo.גידולי מוח

.לכל החולים האלו יהיה סרטן במעי הגס אם לא יטפלו בפוליפים גיל ממוצע לגילויFAP- 29 -39. גיל ממוצע לסרטן מעי גס בחולים אלו.

:אבחוןCHRPE:

oCongenital Hypertrophy of the RPEמרקר שניתן לזיהוי בלתי ישיר ע"י אופטלמוסקופ ב – מהאנשים.75%

APC מהאנשים.100%- נמצא ב o כל בני משפחה בה יש מישהו עםFAP.צריכים לעבור בדיקה גנטית oאלו שאין להם את הגן לFAPיכולים להימנע מבדיקה אנדוסקופית שנתית ויצטרכו בדיקה

קולנסקופית מידי פעם? מה טווח הזמן?:רנטגן

o.מקסילה ומנדיבולה – יגלה ציסטות של העצמות )אוסטאומות(, חוסר בשיניים

:טיפול.הסרה כירורגית של כל המעי הנגוע בפוליפים מתחילת הקולון ועד מוקוזת הרקטום: ניתוח הבחירה הינו

oRestorative Proctocolectomy + IPAA .o מוסיפים גםDistal Mucosectomy.

:גישה ניתוחית נוספתoTotal Abdominal colectomy + ileo- rectal anastmosis.o.הבעיה פה שמשאירים את החלק של הרקטוםo.מתאים לחולים עם מעט פוליפים ברקטוםo חודשים – על מנת לזהות ולהרוס פוליפים6בחולים אלו יש לבצע בדיקה פרוקטוסקופית כל

חדשים.Desmoid:

o גידולי דסמואיד קטנים שתחומים לקיר האבדומינאלי.יש לבצע ריסקציה o גידולי דסמואיד שמערבים את המזנטרי – אין לנתח, יש להתחיל בטיפול בSalundiacאו

Tamoxifen.:מעקב

oUpper GI: שנים יש לבצע בדיקה אנדוסקופית ופוליפקטומי של פוליפים2 כל 30לאחר גיל

מהדואדנום.Ampulary cancer אם מתגלה באנדוסקופיה יש לבצע – Pancreodudnotomy (whiple).

בדיקות סקר: 12 -10 שנה מגיל 1קלונסקופיה כל. לזיהוי ממאירות דואדנלית או פריאמפולרית וממאירות של25 – 20 שנים מגיל 3 -1אנדוסקופיה כל –

.GIה

199

US לפרקים .לזיהוי סרטן לבלב בדיקה שנתית של התירואידלזיהוי ממאירות

של התירואיד. בדיקה פזיקאלית שנתיתלזיהוי ממאירות של

מע' העצבים.HNPCC

הממאירות הקולורקטלית התורשתית הנפוצה ביותר בארה"ב.

קריטריון לזיהוי שלHNPCCהיום משתמשים ב - Bethesda.

ידוע שלחולים בעלי אותה רמת ממאירות של סרטן קולורקטלי, יש פרוגנוזה טובה יותר לחולי

HNPCC.מאשר לחולים עם סרטן ספורדי

:אבחון,רוב האבחון נעשה עפ"י היסטוריה משפחתית

מהחולים אין20%עם זאת יש לזכור של היסטוריה משפחתית והמצב נוצר עקב מוטציה

ספונטנית. סרטן קולורקטלי או סרטן שקשור לHNPCCלפני

צריך להחשיד להמצאות מחלה זו.50גיל יש לבצע בדיקה גנטיתאם נמצא חיובי יש

להציע בדיקה גנטית לשאר בני המשפחה.

:מעקב 40 שנים, לאחר גיל 2 כל 20קולנסקופיה מגיל

שנים לפני המקרה הראשון 10 שנה או 1( יש לבצע קולנסקופיה כל 35, לפי הטקסט 40)לפי טבלה של בן משפחה.

בנשים :o 25מגיל /ביצוע קורטאז US/ CEA-125 .o שנים.2 -1 בדיקות אלו כל 35 – 25לפי הטבלה יש לבצע מגיל

:מע' השתן o 35 – 30מגיל US שנים.2 -1 ובדיקת שתן סטיק כל

:טיפולAbdominal Colectomy + Ileo- rectal Anastmosis.הוא טיפול הבחירה - – בנשים ללא רצון להביא ילדים יותרProphilactic abdominal hysterctomy + bilateral oopherctomy..הרקטום נמצא בסיכון לממאירות ולכן יש לבצע בדיקות שנתיות לפוליפים ע"י פרוקטוסקופ

Sporadic Colon Cancer 1350 עמ:כללי.אדנוקרצינומה של המעי הגס.יש עלייה של הארעות סרטן במעי הגס הימני לעומת השמאלי

קליניקה:דימום הוא בד"כ אסימפטומטי ומתגלה בבדיקות דם כאנמיה מחוסר ברזל, יש לשים לב. לא מחייב

דימום.:סרטן במעי הגס השמאלי

o.בד"כ חוסמיםo.שינויים בהרגלי יציאהo.)דימום טרי )המטוכזיהo.עצירותo.גידולים בסיגמואיד – סימנים של חום, עצירות חסימה – כמו דוירטיקוליטיס

200

o.פיסטולות קולו-וזיקליות או קולו-ואגינליות:סרטן במעי הגס הימני

o.מלנהo.עייפות ואנמיהo.כאב בטן אבדומינאלי

:אבחוןקולנסקופיה :

oGS.o.ניתן לבצע ביופסיה ובדיקה של פוליפים או גידול שני נוסףoבד"כ מבצעים קולנסקופיה שוב לאחר גילוי סרטן + חוקן בריום על מנת לקחת ביופסיה

ולהוציא פוליפים.

:בירור למחלה מטאסתית o.בדיקה פזיקאליתo.צילום חזהo.תפקודי כבדo מדידתCEA.oCT/MRIלכבד – במקרים ויש נגע מורידים את הגידול הראשוני שיכול להיות פלאיטבי -

ובמקרה וניתן להוריד מטאסטזות יבצעו ריסקציה.

: חולים עם גידול חוסם במעי הגס השמאלי. אבחון o.יש לבצע חוקן על בסיס מים לזיהוי המיקוםoבחולים עם חסימה מלאה יש לבצע ריסקציה של הגידול כדי להגיע לאבחון ללא ביצוע

קולנסקופיה.o:אופציות ניתוחיות

)ריסקציה של האזור החוסם + סגירה של החלק הדיסטאלי )סיגמואיד או רקטום ויצירה של קולסטומיה )ניתוח ע"ש הרטמן(. בהמשך יוצרים השקה.

ריסקציה של כל הסגמנט השמאלי של המעי הגס המכיל את הגידול החוסם, שטיפה עם סיליין והשקה ראשונית בין הקולון המוכן לבין הרקטום.

ריסקציה של הגידול וכל מה שפרוקסימאלי אליו ויצירה של אנסטמוזה בין האיליום .Subtotal colectomy + ileosigmoid anastmosisלבין הסיגמואיד הדיסטאלי –

גישה אנדוסקופית – הכנסה של סטנט לאיזור החסום דרך קולונוסקופ, פתיחת החסימה והכנה לניתוח עם השקה ראשונית.

:חולים עם גידול חוסם במעי הגס הימני אבחון o.יש לבצע חוקן על בסיס מיםoRight colectomy + primary anstmosis.בין האיליום והקולון הטרנסורסאלי

טיפול ניתוחי: סוגי ניתוחRight Hemicolectomy :

o.נגעים בצקוםo.קולון עולהo.פלקסורה הפטית

– סמ' למסתם האיליו צקאלי עד לחלק של הקולון6 -4מבצעים הסרה .Middle colic arteryהטרנסורסיאלי שמסופק ע"י

.השקה – אליום טרמינאלי לקולון הטרנסורסיאליExtended Right Hemicolectomy :

o.פרוצדורת הבחירה לגידולים בקולון הטרנסורסיאליo.השקה בין אליום טרמינאלי – לקולון היורד

Left Hemicolectomy : o.ניתוח הבחירה לגידולים בקולון היורדo .מורידים מהפלקסורה השמאלית עד לגבול הרקטוסיגמואיד

201

Sigmoidectomy :o.טוב לגידולים בסיגמואיד

Abdominal colectomy : o:אינדיקציה

.מספר גידולים ראשוניים במעי חולים עםHNPCC..לפעמים כטיפול למחלה חסימתית של הסיגמואיד

oכולל בתוכו גם את הSubtotal וגם את ה Total.לפעמים נקראים אותו דבר .o.הורדה מהאיליום עד הרקטום ויצירה של השקה אליו-רקטלית

Staging:פתולוגיה

oגידולים אשר תחומים בתוך הממברנה הבזאלית התוך אפיתליאלית או למינה פרופריה )תוך מוקוזאלית( ללא חדירות דרך המוסקולריס מוקוזה – אינם בעלי סיכון למטסטזות ומוגדרים כ

in situ – Tis.מעקב

85%.מהחזרתיות של הגידולים מתרחשים בשנתיים הראשונות לאחר הריסקציה Stage 1 :

oT1 .גידול החודר לסאבמוקוזה שנה.1יש לבצע קולנסקופיה כל .במקרה ויש פוליפים יש לבדוק כל שנה עד העלמות הפוליפים שנים – אלא אם יש היסטוריה משפחתית ואז5לאחר מכן יש לבצע קולנסקופיה כל

יש לבצע בתדירות גבוהה יותר.o יש לבצע בדיקתCEA חודשים בשנתיים הראשונות.3 כל o במקרה ויש עלייה בCEA יש לבצע בדיקות – CT,MRI,PET.o.נגעים הפטים או פולמונרים בודדים ניתנים לריסקציהo.נגעים מרובים הפטים או פולמונרים או כאלו שאינם ניתנים לריסקציה יטופלו בכימותרפיה

Stage2 : o.חדירה למוסקולריס פרופריהo:כימותרפיה אדג'ובנטית ניתנת לחולים הבאים אם יש את אחד מגורמי הסיכון הללו

(.12חוסר בדיקה של בלוטות לימפה בניתוח )מתחת ל נגעים בT4. היסטולוגיה שיהנוPoorly diffrniated..פרפורציה של מעי

o יש לבדוק רמותCEAשנים.5 חודשים למשך 6 שנים ולאחר מכן כל 2 חודשיים למשך 3 כל o בדיקתCT שנים ראשונות.3 שנתית של הבטן ובית החזה למשך

Stage3 : o.מתן טיפול אדג'ובנטי

Stage4 : o.תלוי בסוג ובמיקום המטאסטזותo.נגעים בודדים בריאה או בכבד ניתנים לריסקציהo.יש לתת כימותרפיה

202

Rectal cancer 1356 עמכללי: מה 15הסרטנים אשר נמצאים ב( סמ' הדיסטאלים של המעי הגס Anal verge)נחשבים לרקטום

שותפים לביולוגיה של המעי הגס בכללותו. רקטום- הגדרה בפועל: מהAnal verge סמ' לכיוון המעי. כל מה שביניהם = רקטום.15 ועד לרקטום יש אנטומיה מיוחדת: ממוקם רטרופריטוניאלית באגן הצר וקרוב לאיברים אורגניטלים ולכן

ניתוחים בו בעיתיים.המצאות הרקטום במרחק רב מהמעי הדק והמצאותו באגן נותנים הזדמנות לטיפול ברדיאציה שלא

ניתן לעשות לגידולים בשאר המעי הגס.טיפול:

Radation:.יש יתרון למתן לפני ניתוח לעומת לאחר ניתוח סמ' מה 10בעבר היה ניתן לסרטנים מקומיים מתקדמים דיסטאלים שנמצאיםAnal vergeליד החור(

או יותר.2של התחת( או כאלו בדרגה .היום – באינדיקציה לכל סוגי הסרטן כטיפול מקדים לניתוח

:כימותרפיה.ידוע שעוזר לאחר טיפול וגם לפני טיפול

Neoadjuvant chemoradaiation: כרגע בארה"ב באנשים עם גידולT2 ומעלה נותנים טיפול מקדים בכימורדיותרפיה ואז מבצעים APR

וכדי לשמור על ההשקה מבצעים קולסטומיה או אליוסטומיה.Low anterior resectionאו

:קליניקה.הסימן הכי נפוץ הינו המטוכזיה.הפרשה מוקואידית.טנזמוס.שינוי בפעילות המעיים

:אבחוןיש חשיבות באבחון מדוייק של מיקום הגידול ביחס לספינקטרים האנאלים ורמת החדירות שלו

לאיברים ולימפה הסמוכים.:קולנסקופיה

oלווידוא שאין גידול סינכרוני במעי הגס.

Rigid Proctosigmoidoscope : oהבדיקה הכי טובה למיקום מדוייק

של הגידול.oיש לבצע גם אם הגידול אובחן

בקולונוסקופיה.:בדיקה רקטלית

לבדיקת עומק החדירות:o.גידולים שיטחיים– הינם ניידיםo.גידולים עמוקים – מקובעים

EUS/MRI.לקביעה של עומק החדירות –

:טיפולLocal excision :

o גישה ניתוחיתTrans Anal approach.o:אינדיקציות – כל הבאים צריכים להיות נוכחים

סמ' בקוטר. 4גידולים ניידים הקטנים מ מהיקף הדופן.40%מערבים פחות מ סמ' מה 6נמצאים עד Anal verge. גידולT1 מוגבלים ל( Submucosa או )T2.)מוגבלים למוסקולריס פרופריה( .ללא חדירה לימפתית.ללא חדירה לכלי דם

203

.בעלי היסטולוגיה טובה עד בינונית( ללא מעורבות נודלית בהערכה מקדימהEUS/MRI.)

o אינו מוריד את כל בלוטות הלימפה במזורקטום ולכן קשה לבצעStaging.oניתן להשתמש בניתוח זה גם בצורה פליאטיבית לחולים עם קומורבדיות גבוהה שלא יכולים

לעבור ניתוח רגיל.o יש חזרתיות גבוהה בחולים עם גידולים מסוגT2- 20%ולכן רוב הרופאים חושבים שאינו ניתוח

.T2טוב ל

Transanal endoscopic microsurgery : o מיועד לחולים בעלי גידולT1.ופוליפים ססילים

Fulguration o.אינדיקציה – חולים שלא ניתן לנתח או בעלי תוחלת חיים קצרהo.מכשיר שהורס את הגידול ע"י חשמל ויוצר גלד, הורס גם את הגידול וגם את קיר הרקטוםo.ניתן להשתמש רק בגידולים שמתחת לפלקציה של הפריטוניאוםo לא ניתן לקבועStage.מכיוון שהטיפול הורס את הגידול לחלוטין

Totalmesorectal resection o שם כללי לשני ניתוחיםAPR ו Low anteriorשבהם מוציאים את הרקטום והחלק של המזור

קטום.o .סמ' ראשונים מלמעלה?10טוב לגידולים בחלק האמצעי ובשליש התחתון של הרקטום

Abdominal perineal resection – APR oניתוח בו מוציאים את כל הרקטום והאנוס דרך דיסקציה של הבטן ויצירה של קולסטומיה

קבועה.o נקרא גםMiles Procedure.o:אנידיקציות

.כשהגידול מערב את הספינקטרים האנליםכשהגידול קרוב מידי לספינקטרים האנלים וכתוצאה מכך לא ניתן להשיג גבולות

נקיים..בחולים בהם ניתוח לשמירת הספינקטר לא אפשרי. כגון מבנה גופני.בעיות בשליטה על הספינקטר

oאנשים מבוגרים, או אלו שהספינקטר שלהם נפגע בלידה, קרינה )טיפולית(, או ניתוחים קודמים אנורקטלים יהנו יותר מקולוסטומיה.

Low anterior resection oריסקציה דרך חתך בטני – היתרון: ניתן להוריד גם את המזורקטום ואת בלוטות הלימפה

הנגועות.o ריסקציה של הרקטום מתחת לPeritoneal reflectionוכמעט תמיד מוסיפים גם את ה

Sigmoid.o.לאחר מכן מבצעים השקה בין הקולון היורד לבין הרקטום הדיסטאלי או האנוסo+ במקרה והחולה קיבל כימורדיאציה לפני הניתוח ויש חשש להשקה ניתן לבצע השקה

קולסטומיה או אליוסטומי.?oJ pouch:

פאוץ שמייצרים ובכך פותרים את הבעיה העיקרית של צאייה

מוגברת.ניתן לבצע רק באנשים עם

סמ'9סרטן דיסטאלי. מעבר ל כבר אינו יעיל.Anal vergeמה

Anterior resection

204

o – נקרא גםAnterior proctosigmoidectomy with colorectal anastmosis.o ריסקציה של הרקטום הפרוקסימלי ובגדול כל מה שמעל הPeritoneal reflectionהחלק שבו(

הרקטום נכנס ומצופה פריטוניאום, מתחת לסיגמואיד(.

205

Anus 53 פרק

Diagnostic evaluatiion of the anusקליניקה:

:דימוםo .טחורים פנימים- דם מטפטף ואדום בהירo.)פיסורות אנאליות – דימום נראה על נייר טואלט )יכול גם להיות בטחורים מינוריםo.דימום מהקולון או פרוקסימאלי – קרישים או מלנה

:כאבo.פיסורה אנאלית – כאב קשה מיד לאחר יציאהo.פיסטולה או אבצס – כאב שלא תמיד קשור ליציאות והינו פועםoProctalgia faux או סינדרום – Levator aniכאב שאינו קשור כלל ליציאות, קורה בלילה ומוקל

בהליכה, אמבטיות חמות.o?? :בדיקה פזיקאלית

Prolapse of the Rectum 1385 עמ:כללי.נפילה שלמה של הקיר הרקטלי דרך האנוססיבה לא ידועה אך בעיקר בנשים, בבעלי בעיות מנטליות ובאנשים שמתאמצים בצאייה. חושבים שיש

קשר לרקע של אינטוסוספשין.:קליניקה

:סימנים מקדימיםo.סימנים לא ממוקדיםo.חוסר נעימותo.הרגשה של הוצאה של כל הצואה בזמן הליכה לשירותים

.היסטוריה של עצירות.היסטוריה של מאמץ אקססיבי.כאשר כבר יש פרולפס – רואים את הרקטום כמסה בזמן ואחרי דפיקציה

הערכה לפני ניתוח: יש עצירות או 50%בהיסטוריה לכמעט Feccal incontinence.Complete Prolapse:

o.יציאה של כל עובי הרקטום + טבעות קונצנטריות מסביב לרקטום סמ'.8 – 6ביצוע אנוסקופיה – ניתן לראות אדמומיות בחלק האנטריורי או כיב בודד

:טיפולPerineal Procedure :

o:מועמדים.זקנים.אנשים עם מחלות בסיכון גבוה.חולים עם תוחלת חיים קצרה

o.ישנה חזרתיות של הבעיה באחוזים גבוהים יותרo סמ'.3-4אידיאלי לחולים עם פרולפס של o.מבצעים פרוקטקטומי

:ריסקציה + פיקציה o:מועמדים

.צעירים. בעיקר אלו שהרקע לבעיה הוא עצירות.בעיות ברצפת האגן

o -/+ ריסקציה של המעי + רקטופקסיMesh.

206

Hemorrhoids 1387 עמכללי:בתוך התעלה האנלית יש רקמה מיוחדת המכילה מסות של סאבמוקוזה ובתוכה יש כלי דם, שריר

.Cushionsחלק ורקמת חיבור אלסטית. מסות אלו עוזרות לפעולת הצאייה – – אנטומיהLeft Lateral, Right anterior, Right Posterior . טחורים – כאשר יש אבנורמליות שלCushions.הגורמת לסימפטומים

קליניקה::ניתן לסווג טחורים לפנימים וחיצוניים

oExternal: מכוסים אנודרם והינם דיסטאלים לDentate line נקרא גם Anal transtion zone ..יכולים להתנפח ולגרום לחוסר נעימות.כאבים עוצמתיים נגרמים רק אם עוברים טרומבוזה מתחת לDentate lineיש עיצבוב ולכן טחורים חיצוניים כואבים לעומת טחורים

פנימיים.oInternal:

.דימום אדום בהיר.אינו כואב.פרולפס בזמן דפיקציה:טחורים פנימים ניתן לסווג לפי רמת הפרולפס שלהם. דרגות

דימום ללא פרולפס – טיפול – שינוי דיאטה )סיבים(.1דרגה – 2דרגה:

o – פרולפס + רידוקציה ספונטנית -– טיפולRubber band ligation.o.דימום, נזילת צואה – טיפול – קואגולציה + שינוי דיאטטי

3דרגה:o.פרולפס הדורש החזרה אצבע– טיפול – ניתוחיo – דימום ,נזילת צואה – טיפולRubber band ligation.שינוי דיאטטי +

4דרגה:o.פרולפס שאינם ניתנים להחזרה – טיפול – ניתוחיo.סטרנגולציה – טיפול – ניתוחי דחוף + שינוי דיאטטי

207

:אבחון.הסתכלות בדיקה רקטלית – מאפשרת להבדיל בין טחורים פנימיים לחיצוניים. כמו כן ניתן לראות את הTone

של הספינקטר.Anoscopy בדיקה דפניטיבית – .Flexiable proctosigmaoidoscopy יש להוסיף על מנת לשלול מחלות פרוקסימליות דלקתיות או –

ממאירות.Colonscopy יש להוסיף במקרה של: או חוקן בריום :

o.)אם הטחורים אינם מרשימים )שיגרמו לסימפטומיםo.היסטוריה לא אופיינית לטחוריםo 40חולה מעל גיל.o.)חולה עם גורמי סיכון לסרטן הקולון )היסטוריה משפחתית

טיפול שאינו ניתוחי:.תזונה של סיבים – עוזרים לסימפטומים של דימום אך לא פרולפסRubber band ligation:

o:אינדיקציות .טחורים חיצוניים שאינם סימפטומטים 2טחורים דרגה. עם דימום או נזילת צואה.3מדרגה

o.)יש לבצע ליגציה לטחור אחד בלבד )ולא כמה במקבילo.במקרה ויש חום, חוסר יכולת צאייה, כאב בלתי סביר- יש לפנות למיון בסכנה של ספסיס

208

oבגלל סכנה לספסיס כדאי שהחולים לא יקחו טיפול אנטי-טסייתי או מדללי דם ויקבלו טיפול מניעתי לאנדוקרדיטיס לחולים בסיכון

o.אסור בחולים עם מחלה אימוניתטיפול ניתוחי:

Hemorrhoidectomy:אינדיקציות o.חוסר תגובה של חולים לנסיונות חוזרים של טיפול שמרניo פנימי.3טחורים בפרולפס קשה הצריכים החזרה מנואלית )ידיים( – דרגה o פרולפס שלא ניתן להחזיר מנואלית למצב הבסיסי התקין4טחורים דרגה -o.)טחורים מסובכים – סטרנגולציה או פתולוגיה נילוות )פיסורה, כיבים, פיסטולהo.טחורים סימפטומטים חיצונייםoLarge anal tags.

Anal Fissures 1391 עמכללי:.כיב ליניארי של החלק התחתון של התעלה האנלית, בד"כ מופיע באיזור פוסטריורי.הכי טוב לראות פיסורות אלו ע"י הפרדה של העור. מערבות רק את האזור האנאליAnterior Midlin Fissure.)בד"כ נצפה בנשים )חור מעל הרקטום – Posterior Midline fissure.)הנפוץ ביותר בנשים ובגברים כאחד )חור מתחת לרקטום – בד"כ נראה בנוסףTag skin בליטה בעור( חיצונית ו( Enlarged anal papilla.בתוך האנוס ,פיסורות ללא מאפיינים אלו צריכים להחשיד במיוחד למחלת קרוהןSTD.או הידריאניס סופורטיביה

קליניקה:.מכיוון שיש מעורבות של רקמה סקוואמוטית ישנו כאב כאב בצאייהיש מתיחה של הכיב .גורם לכאב ודימום קל

אבחון:.היסטוריה של צאייה + כאב בצאייה + דימום בצאייה.במיוחד אם ישנה היסטוריה של עצירות?--בבדיקה פזיקאלית:יש לבצע בדיקה אנדוסקופית

o שבועות עד אשר הכאב יעבור לאחר טיפול תרופתי.4-6מכיוון שכואב יכול להדחות טיפול:

מכיוון שהבעיה היא היפרטוניה ואיסכמיה של הספינקטר המטרה בטיפול היא – הרפיה אינטרנלית של הספינקטר ללא בריחה של צואה.

:בחירת טיפולoלחולים בעלי אפיזודה קצרה + סימפטומים בינונים יכולים לקבל טיפול קצר טווח של טיפול

תרופתי טופיקלי, כאשר טיפול ניתוחי שמור לאלו אשר כשלו בטיפול זה.o – לעומת זאת חולים עם פיסורה כרונית + עמוקה וכואבת ירוויחו מניתוחLateral internal

sphinctrectomy .טיפול תרופתי:

:למצבים אקוטיםo שבועות מאז הסימפטומים.6 – 3אלו המציגים o.תמיד יש להמליץ על החלפת תזונה לסיבים

:למצבים כרוניםo.ניטרוגליצרין או ניטרטים

.ניטרוגליצרין – עושה טכיפלקסיס )נפילת ל"ד( כאב ראש וטכיקארדיהo.ניתן להשתמש בדיליתיאזים במקום ניטרוo:בוטוקס

.הזרקה לתוך הספינקטר גורם לשיתוק שלו ולהרפיה.מומלץ כטיפול שאינו כירורגי לפיסורה כרונית.תופעת לוואי : בריחת צואה, גזיםמומלץ כטיפול לאנשים שלא הגיבו לניטרו ודאלתיאזים ואינם מועמדים לניתוח עקב

גורמי סיכון.

209

טיפול ניתוחי::אינדקציות

o .פיסורות כרוניות קשותo.אנשים שכשלו על טיפול תרופתי

– ניתוח הבחירהInternal lateral sphincterctomy..יכול להיות בגישה פתוחה או סגורה – ישנה עדיפות לסגורהAnorecatl Flap:

o ניתוח שמיועד לחולים אשר כשלו בניתוחInternal lateral.…o ניתוח שמיועד לחולים עםAnal stenosis.

Anorectal Suppuration מקרי היווצרות מוגלה1392 עמ – .אבצס ופיסטולה בעלי אותה פתוגנזה.אבצס הינו המצב האקוטי ופיסטולה היא המצב הכרוני

Abscessכללי: זיהום שעולה באחד מהAnal Glands בדכ Intersphincteric.כלומר בתוך הספינקטר יכולים להיות פשוטים או שיכולים לעבור אקסטנציה למעלה, למטה צדדים או בצורה היקפית. לכל

אחד טיפול שונה.

Intersphincteric abcess.)אבצס שתחום למקום המקורי שלו ויכול להיות אסימפטומטי או לגרום לכאב פועם )מזכיר פיסורה.כאב לאחר טיפול בפיסורה צריך להעלות את החשד לאבצס אינטרספינקטרי

Perianal Abcess:.נגרם עקב ירידה ורטיקלית כלפי מטה של האבצס האינטרספינקטרי.מתיצג כנפיחות רגישה שניתן לבלבל אותה עם טחורים

Intermuscular abcess זיהום שעולה ורטיקאלי כלפי מעלה. יכול להיות בתוך קיר הרקטום אוSupralavetor..קשים לאבחון מכיוון שהחולה מתלונן על כאבים עמומים.אין ממצאים חיצוניים נפיחות רקטלית ואינדורציה יהיה ניתן לבדוק רק בעזרת בדיקה תחת אנסטזיהEUA.

פיזור הוריזנטלי של האבצס יכול לעבור דרך הספינקטר הפנימי לAnal Canal או ל External sphincterליצירה של אבצס

איסכיורקטלי..חולה יתלונן על כאבים וחום לפני שיהיה גוש אריתמטותי מאובחן.בסוף יהיה ניתן לראות מסה אדומה פולקטואנטית

טיפול:.יש לנקז אבצסים כאשר מאבחנים אותם:אבצסים שיטחיים + אבצסים פשוטים

o.ניתן לנקז תחת הרדמה במסגרת המשרד:ניקוז בבית חולים ל

o.חולים עם סימפטומים סיסטמיםo.סכרתייםoAIDS.o.מטופלים לממאירותo.מחלות כרוניות אימונסופרסיביותo.אבצסים מסובכים

210

.אבצס אינטרספינקטרי – מבצעים ניקוז ע"י הפרדה של הספינקטר הפנימי בגובה האבצס.אבצס פריאנלי – חתך פשוט בעור.אינטרמוסקולר אבצס + אבצס סופראלבטור – יש לנקז לרקטום התחתון ולתעלה האנאלית העליונה.אבצס איסכיורקטל – דורש ניקוז מידי ע"י חתך דרך העור.בכל האבצסים יש לבדוק את החלל באמצעות אצבע על מנת לשבור את הלוקליזציות

כשלון טיפולי/ אבצסים חוזרים:.יכולים להעיד על ניקוז לא מספק.המצאות פיסטולה.כשל אימונולוגי:טיפול

o בדיקתCT.o .יש להתחיל אנטיביוטיקה + בדיקה תחת אנסטזיה

Malignant Anal Canal Neoplasms 1405 עמכללי: גידולים אלו הם מסוג אפידרמויאד קרצינומה, יכולים להיות בAnal Canal או ב Transitional zone .גידולים מסוג: סקוואמוס, באזילואיד, קולאקוגניק או מוקואפידרמואיד – כולם דומים והטיפול בהם

דומה.קליניקה:

.מסה.לפעמים מדממתגרד אנאלי

Staging:T1 סמ'.2 – גידול הקטן מ T2 סמ'.5 – 2 – גידול שבין T3 סמ'.5 – גידול הגדול מ T4.כל גודל גידול + חדירה לאיבר סמוך –

טיפול: סמ' היה ניתן לבצע 2בעבר אם הגידול היה קטן מ Local excision.:כימו-רדיותרפיה

o.הינה הטיפול המועדף לטיפול הניתוחיAPR:שמור למקרים הבאים

o חולים שבכל מקרה צריכים כבר סטומה או בעליFecal Incontinence.o אלו שלא ניתן לתת כימורדויתרפיה בגללCI.o.אלו שהמחלה שלהם לא מחלימה לחלוטין לאחר כימורדויתרפיה

211

The Liver 54 פרק

Pyogenic Abscess 1440 עמכללי: וקשורה בד"כ למחלה ביליארית או קריפטוגנית במקור60 -50מחלה שנראית היום בעיקר בבני

)ממקור לא ידוע(..קומורבידיות שהולכות עם המחלה – צירוזיס, כשל כלייתי כרוני, היסטוריה רפואית של ממאירות

פתוגנזה:באופן רגיל הכבד נחשף לבקטריות ומצליח לסלק אותן. אבצס בכבד נוצר כאשר העומס הבקטריאלי

גדול יותר מהיכולת של הכבד לסלק אותן, ללא קשר לדרך החדירה.הסיבה הכי נפוצה הידועה לאבצס כבדי היא על רקע חסימה ביליארית – שלה גורמים רבים, אך

המשותף לכולם הוא חסימה של העץ הביליארי ובקטריה בעץ הביליארי.:מקורות נוספים

oGI.o.טראומהo.)כל זיהום סיסטמי )אוסטאומיאליטיס, אנדוקרדיטיס, דלקת ריאותoקריפטוגני – הכי נפוץ. יש מופע נדיר של אבצס כרוני שנוצר ע"י קלבסיאלה ונפוץ יותר בקרב

חולי סכרת.פתוגלוגיה ומיקרוביולוגיה:

וב 20%. בצד שמאל 75%רוב האבצסים הינם בכבד הימני Caudate 5% . מהאבצסים הם בודדים ובד"כ אין מספר מוקדים של אבצסים.50%כ סמ'. חלל אחד או מרובה חללים.4 ממ' עד 1הגודל נע בין .פלוקטואטיבים למגע

:קליניקהכאב בRUQ..חום.צהבת.צמרמורות.שעול ודיספניאה – מעורבות של הסרעפת:בדיקה פיזיקאלית

o.הפטומגאלי בנוסף למה שצויין לעילמעבדה :

o.לויקוציטוזיסo.אנמיהo.עליה באנזימי כבדo עליה בALP.o.עליה בבילרוביןo.עליה בטרנסאמינזותo היפואלבומינמיה ועליה בזמניPT ו INR.מעיד על מחלה כרונית –

אבחון::צילום רנטגן חזה

o.עליה בסרעפת הימניתoRight Pleural Efussion.o.אטלקטזיסo.לפעמים ממצאים אלו יהיו בצד השמאלי – מה שמעיד על אבצס באונה השמאלית

:צילום רנטגן בטןo.פלס אויר נוזלo.גז במערכת הפורטלית

US:o.בדיקת הבחירה לאבחון אבצס

212

o.מראה אזור בכבד שהוא פחות אקוגניo.יכול להבדיל בין מוצק לציסטי

CT:o בדיקת הבחירה לאבחון אבצס? בעל ספציפיות ורגישות יותר טובים מזו שלUS.o יכול להראות ממצאים דומים לUS.o.יכול לזהות אבצסים קטנים ומרובים במידה וישo כאשר באבצס פיוגני לדופן הקיר יש האדרה בCT.

אבחנה מבדלת: הכי קשה להבדיל בין3האבחנה המבדלת היא בין אבצס פיוגני/אכינקוקלי/אמבי – כאשר מבין ה

פיוגני לאמבי.: פיוגני

o.)יותר אופייני סימנים של בקטרמיה )צמרמורותo ממצאים ריאתיים בבדיקה פיזיקאלית, אבצסים רבים, וסרולוגיה50מחקר הראה ש: גיל מעל ,

נמוכה אמבית מנבאים אבצס פיוגני..אמבי – בעל סרולוגיה חיובית, חום 20% – 10במקרה ולא ניתן להבחין בין השניים יש לבצע אספירציה, אך גם היא אבחנתית רק ב

מהמקרים או להתחיל טיפול אמפירי לאמבות.

:טיפוליש להתחיל במתן של אנטיביוטיקה רחבת טווח – יש להמשיך לתת כל עוד יש סימפטומים ולפחות

למשך שבועיים או יותר. .יש לקחת תרביות של האבצס ע"י אספירציה .חולים בסיכון לזיהום אמבי – צריך לבצע סרולוגיה:ניקוז פראקוטנאי + השמה של קטטר

o.טיפול הבחירה מכיוון שפשוט לביצוע ובד"כ ניתן לעשותו בזמן אבחון רדיולוגיo.ניתן לבצע ניקוז פראקוטנאי ללא קטטר, אך בעל הצלחה פחותהoCI:יחסיות

.מיימת.קואגלופתיה.קרבה של האבצס למקומות חיוניים

213

oישנו יותר כשלון בניקוז של מספר אבצסים, עם זאת יש לנסות ניקוז פראקוטנאי קודם ואם כשל- ניתוח.

ניתוחי :o.באנשים בהם היה כשל בניקוז האבצסoאו באנשים שבכל מקרה נכנסים לניתוח )אפנדיציטיס( כדי לתקן את הבעיה המקורית שגרמה

לאבצס.:ריסקציה של הכבד

o.גידול ממאיר שהינו מזוהםo.הפטוליטיאזיסo.סטריקטורה ביליארית תוך כבדיתo.הרס כבד גבוה ע"י זיהום

Amebic Abscess 1445 עמכללי: הגורם הינוE.Histolytica..בעיקר במדינות טרופיות ומתפתחות: אפריקה, מקסיקו והודו וחלקים של מרכז ודרום אמריקה עם היסטוריה של טיול לאזור אנדמי.40 -20בד"כ גברים היספנים בגילאי מנשים, יותר נפוץ במקומות של עוני וצפיפות.10יותר נפוץ בגברים- פי .נשים במחזור בעלות הארעות נמוכה לזיהום אמבי אך נשים בהריון מבטלות את ההגנה הזאתגורמי סיכון נוספים – מחלות אימונוסופרסיביות, שתית אלכוהול גורמת לכבד להיות יותר סוספטבילי

לזיהום.:פתוגנזה

.זיהום: בליעה של ציסטהo.פקו אוראליo.ירקות מזוהמיםo.מים מזוהמים

נוגדנים כנגד מסוגIGA.נוצרים אך אינם עוצרים את התקדמות המחלה פתולוגיה:

.האמבה גורמת לנמק שיוצר חור ומתמלא בדם וברקמה נוזלית כבדית – מתואר כממרח אנשובי הנוזל ללא ריח אלא אם מתלבש עליו זיהום משני.

.בעיקר בכבד הימניהמעטפת נוזלית בהתחלה אך אבצס כרוני יכול בסוף להיות מוקף מעטפת קפסולרית פיברוטית ואף

עשוי לעבור קלספיקציה.:קליניקה

שטייל לאחרונה באזור אנדמי עם:40 – 20בד"כ חולה בגיל o.חוםo.צמרמורותo.אנורקסיהoכאב ורגישות בRUQ.

:ישנם שני סוגי מופעים של המחלה- אקוטי וכרוני o:אקוטי

ימים מהזיהום.10פחות מ .חום גבוה.צמרמורות.רגישות אבדומינאלית משמעותית לזיות מרובות.50%מעל .מהלך מחלה מסובך יותר

o:כרוני.מעל שבועיים.בד"כ לזיה בודדת בכבד ימני

o.הטיפול לשניהם אותו דבר.צהבת

214

.איבוד משקל, מיאלגיה – סימפטומים שנמשכו שבועות.כאב פלאוריטי או כאב המקרין לכתף ימין – בגלל איריטציה לסרעפת הימנית: באבצס בכבד השמאלי

o. נראה כאב אפיגסטרי או בצד שמאלo.קרע לפריטוניאום ויצירה של פריטוניטיס – קורה בד"כ על רקע צד שמאל

מעבדה :o.לויקוציטוזיס ללא אזונופיליהo.אנמיהo.עלייה קלה באנזימי כבדo עלייה באלבומיןPT/INR.הכי נפוץ o.עלייה קלה בבילירובין

אבחון:בדיקת נוגדנים )סרולוגיה( – הינה הבדיקה הטובה ביותר אך יש בעיתיות עם הבדיקה מכיוון שיכולה

להראות הדבקה ישנה, במיוחד באזורים אנדמים. מהאנשים אין אמבות בצואה.70%בדיקת צואה – ל :צילום חזה

o.הרמה של סרעפת ימיןo.אטלקטזיסo.תפליט פלאורלי

US :o בשילוב עם אנמנזה.90%ספציפיות של oלזיה עגולה המגיעה עד לקפסולת הכבד )הפרוטזואה לא יכולה לעבור את הקפסולה של

גליסון מכיוון שהיא לא יכולה לפרק אותה(.o.תוכן הלזיה בד"כ היפו-אקוגני ולא הומוגני

CT :o יותר רגיש מUS.o.טוב לאבחנה המבדלת בין אבצס פיוגני לבין אמבי – כאשר בפיוגני יש האדרה של הקפסולה

:)בדיקת גליום של הכבד )בדיקה גרעיניתoטובה להבדיל בין אבצס פיוגני לבין אמבי – אבצסים של אמבות לא עוברים האדרה מכיוון

שאין להם לויקוציטים בפנים לעומת פיוגנים שעוברים האדרה.:אבחנה המוטלת בספק

o ניתן לבצעTrial.טיפולי עם תרופות אנטיאמביות – אם יש תגובה תומך באבחנה o.במקרה והניסיון הטיפולי לא צלח ועדיין אין וודאות לגבי הנוזל – ניתן לבצע אספירציה

.בציסטה אמבית – נצפה לראות ממרח אנשובי.בציסטה פיוגנית – בקטריה ולויקוציטים.במקרים ויש חשד לגידול או ציסטה הידאטה אין לבצע אספירציה

:טיפול 90% ימים – קורטיבי ב 10 למשך 750קו ראשון הינו מתן של מטרונידאזול..אמינטניב הידרוכלוריד – במקרה ויש אמביאזיס אינווזיוי – דורש הזרקות לשריר ומסוכן ללב.לאחר טיפול באבצס הכבדי יש לטפל בנשאות – מתן פארומיצין, דילקסואניד:אינדיקציות לביצוע אספריציה

o.)אבחוני )ראה מעלהo ימים.5 -3כשל בטיפול במטרונידאזול לאחר o סמ' ואשר? נמצאים בכבד השמאלי.5אבצסים בסיכון מוגבר לקרע – מעל

215

Hydatid Cyst 1447 עמכללי:.נפוץ במדינות בהן יש כבשים, אך המאכסן הדפינטיבי שלו הוא כלבים. בני אדם נדבקים מכלביםE.granulumaנמצאים בכלבים והם מפרישים את התולעת בצואה. לאחר מכן בני האדם "חוטפים" את

שבד"כ מגיע לכבד או לריאות.Tapewormה לבסוף נוצרת ציסטה בעלת שני דופנים ומעליה הגוף מייצר קפסולה נוספת, הציסטות הללו יכולות

לייצר רק ציסטות בנות נוספות ולא תולעים.Hydatid cystיכולה למות עם דגנרציה של הממברנה שלהם ויצירה של וקאולות וקלספיקציה של

הקיר, אך קלספיקציה אינה מעידה על כך שהציסטה מתה. 45מאובחן בנשים וגברים באותה כמות בערך בגיל.75%.מהן נמצאות בכבד הימני והן בודדות

:קליניקה.בד"כ החולים אסימפטומטים עד שיש סיבוכים.כאב בטן.דיספפסיה – הרגשה של מלאות בזמן אוכל וכאבים.הקאות.בדיקה פיזיקאלית – הפטומגאלי.צהבת.חום.במקרים של קרע, שפיכה של הנוזל ופיזור של אכינוקוקוסים יכול להיות אנפילקסיס

:אבחוןUS :כלי אבחוני טוב. ניתן לראות –

216

oSimple hydatid cyst נראה ציסטה שמוקפת היטב ו – Buding sginsעל ממברנת הציסטה שיכולה להכיל תכולה היפר-אקוגנית.

oRosette appearance הכוונה לפרח בתרגום ופה הכוונה לספטציות( נראה כשיש ציסטות( – בנות.

oCalcefication .יכולות להיות קלצפיקציות בקיר הציסטה. מאוד מכוון להידטה – CT/MRI ניתן לאבחן בהם את אותם הממצאים. עוזר בנוסף ליחס את מיקום הציסטה לכבד –

ולאיברים שסובבים אותו.ERCP/PTC .יש לבצע בחולים עם חשד למעורבות של דרכי המרה –

:טיפול.הטיפול הוא ניתוחי.בחולים מבוגרים עם ציסטה קטנה אסיטמפטומטית ומסויידת ניתן לבצע טיפול שמרני:יש להכין )למקרה ויהיה שוק אנפילקטי(: לפני ניתוח

o.אפינפריןo.סטרואידיםo מהמקרים יש50%ניתן לשקול מתן של אלבנדזול או מבנדזול – יעיל בכיווץ הציסטה ובמעל ל

העלמות של הציסטה. מתן לפני הניתוח יכול להקטין את הסיכון לשפיכת הנוזל.ניתוח :

o.פתיחת בטןo.חשיפת הכבדo.השמה של פדים בחלל הבטן למקרה ותהיה נזילה של הציסטהo.אספירציה של הציסטה והחדרה של סליין היפרטוניo פתיחה של הציסטהUnroofing:ולאחר מכן יש מספר אופציות

.ריסקציה של הציסטה והכבד.ניקוז והוצאה של הציסטה

:טיפול ע"י ניקוז oPrecutaneous aspiratipn – PAIR.טיפול מקובל היום, אך עדיין לא ידוע אם יותר טוב מניתוח - o אספירציה.ואז החדרה של סליין

217

טיפול רפואי ללא ריסקציה דפינטיבית יש לשקול בחולים עם מחלה מפושטת מאוד או חולים שלא יכולים לעבור ניתוח.

218

Neoplasmsm

Solid Benign Neoplasmsכללי:

מהאוכלוסיה.20% – 10נמצא ב

Liver Cell Adenoma 1451 עמ:כללי.מחלה שפירה שנגרמת עקב פרוליפרציה של הפטוציטים בכבד תקין וקשור לשימוש בסטרואידים כגון גלולות.40 – 20בעיקר בנשים צעירות לטובת הנשים.11:1יחס של 30% – 12יכול להיות בודד או בעל נגעים מרובים ב . אדנומות = 10המצאות של מעל ל Adenomatosis .מצבים אלה אינם קשורים לשימוש בגלולות הסיכון בLCA:הינו

.50% -30קרע ודימום אינטרפריטוניאלי קורה בערך .1 . כנראה בעל סיכון נמוך מאוד להתמרה.HCCהתמרה ממאירה ל.2

:קליניקה מהזמן, השאר נמצא בטעות בבדיקת דימות.75% -50סימפטומים ב .כאב אבדומינאלי עליון – עשוי להיות עקב דימום של הגידול לתוך עצמו או בגלל לחץ מקומי.מרקרים גידוליים תקינים.מופע דרמטי – במידה ויש קרע חופשי אינטראפריטוניאלי

:אבחוןCT.נראה מסה הטרוגנית מוקפת היטב שעוברת האדרה בשלב העורקי -MRI.נראה מסה הטרוגנית שמכילה שומן או דם –

:טיפול:חולים המגיעים עם דימום מסיבי

o.יש לבצע אמבוליזציה של העורק הכבדי על מנת לייצב את החולהo.לאחר ייצוב החולה יש לבצע לאפרוטומיה וריסקציה של המסה

:חולים סימפטומטים o.יש לבצע ריסקציה של המסה בלאפרוטומיה

:חולים א-סימפטומטים אשר מקבלות טיפול בגלולות o.ניתן לעקוב ולראות האם יש ריגרסיה של המסה לאחר הפסקת הטיפול

מכיוון שהתנהגות של חולות בהריון – LCA.הינה לא צפויה יש לבצע ריסקציה לפני ההריון המתוכנן סמ' אינן צריכות לעבור5 – לזיות גדולות צריכות לעבור ריסקציה, לזיות מתחת ל טיפול באדנומטוזיס

ריסקציה מכיוון שבעלות סיכון נמוך לממאירות.

Focal Nodular Hyperplasia – FNH 1451 עמ:כללי.הגידול השפיר השני הכי נפוץ.נמצא בעיקר בנשים צעירותFNH סמ' וגדל ברקמת כבד תקינה.5 בד"כ קטן מתחת ל .יכול להיות בצד ימין או שמאל של הכבדתאור – מסה בעלת צלקת מרכזית פיברוטית עם ספטות היוצאות ממנה. בד"כ אין כלי דם הפטים, אך

אין צלקת15%הצלקת המרכזית בד"כ מכילה כלי דם עורקי גדול אשר ממנו יוצאים כלי דם קטנים. ב מרכזית.

.גורם – אינו ידוע אך התאוריה קשורה לפגם בהתפתחות כלי דם:קליניקה

.בד"כ מתגלה כאינסדנטלומה בזמן ביצוע דימות או בזמן ביצוע לאפרוטומיהסימפטומים לא ספציפים ויכולים לכלול כאבי בטן, אך קשה לקשור את זה לFNHולכן תמיד צריך

לחפש גורם נוסף.AFP.בסרום – רמות תקינות

219

:אבחוןCT/MRIנראה מסה הומוגנית בעלת צלקת מרכזית שעוברת האדרה בשלב העורקי בזמן מתן חומר -

ניגוד.במקרים ואין צלקת מרכזית יש קושי באבחון – לפעמים יש צורך באבחון היסטולוגי וריסקציה על מנת

להגיע לאבחון דפניטיבי.Fine neddle spiration.מומלץ לביצוע אך בפועל לא נותן מידע –

:טיפול.חולים אסימפטומטים בד"כ נשארים כך במשך תקופות ארוכות.קרע, דימום או אוטם כבדי הינם מאוד נדירים והתמרה לממאירות אף פעם לא תוארההטיפול תלוי יכולת אבחון וסימפטומים :

o.חולים אסימפטומטים ומאפיינים רדיולוגים טיפיקלים – אינם צריכים כל טיפולo.חולים בהם יש אי ודאות באבחון – יש לבצע ריסקציה של המסה ואבחון היסטולוגיoחולים סימפטומטים – יש לחפש מקור אחר לסימפטומים שהם מציגים. ניתן לעקוב אחר

חולים אלו באמצעות הדמייה. ברוב המקרים הסימפטומים יעברו ללא טיפול..חולים עם סימפטומטים פרסיסטנטים או עם מסה שגדלה – יש לשקול ריסקציה

Hemangioma 1452 עמכללי:.הגידול השפיר הנפוץ ביותר של הכבד 45 בנשים מאשר בגברים ובערך בגיל 3פי.סמ'.5בד"כ גוש בודד שיכול להיות בצד ימין או שמאל של הכבד ומתחת ל Giant Hemangioma סמ'.5 – לזיות עם קוטר מעל .היסטולוגיה – נראה גוש אנדותליאלי מלא בדם עם ספטות פיברוטיות

קליניקה:.אסימפטומטיות ומתגלות בד"כ בטעות בזמן ביצוע דימות מהמקרים ימצא גורם50%מסות גדולות יכולות לגרום לכאבים אך יש לחפש גורם אחר – כיוון שב

אחר. .כאבים יכולים להיות מגדילה פתאומית של ההמנגיומה או טרומבוזיס שלה.קרע ספונטני הינו נדיר ביותרKasabach meritt syndrome.מצב בו יש טרומבוציטופניה + וקואגולופתיה – די נדיר -

אבחון:.מרקרי כבד תקיניםCT/MRI.טובים לאבחון – ניתן לראות בד"כ האדרה פריפרית נודולרית – .כדוריות דם מסומנות באיזוטופים – בדיקה אמינה אך בד"כ לא נצרכת.ביופסיה פראקוטנאית – מסוכן ולא אמין ולכן אסור לעשות

:טיפול.בעיקרון מהלך המחלה שפיר.חולה אסימפטומטי עם אבחנה חיובית של המנגיומה – יכול להיות במעקבחולה סימפטומטי – צריך לעבור בדיקות מקיפות לגורמים אחרים והינו מועמד לריסקציה אם לא

נמצא גורם אחר.:אינדיקציות לריסקציה

o.קרעo.שינוי משמעותי בגודלo התפתחות שלKasabach meritt syndrome .oמקרים נדירים בהם אין אבחון או שיש חוסר וודאות באבחון. ייתכן ויהיה צורך בריסקציה

לאבחון.

המנגיומות בילדים: מכל הגידולים הכבדיים בילדים.12%נפוצות. בערך .בד"כ מולטיפוקלים המנגיומות גדולות יכולות לגרום לCHF.בילדים תמותה, מצד שני המנגיומות70%המנגיומות סימפטומטיות בילדים שאינן מטופלות יכולות להגיע ל

קטנות עוברות לבד.

220

טיפול: המנגיומה סימפטומטית – יש לבצע אמבוליזציה ומתן טיפול תרופתי לCHF.

221

Primary Solid Malignant Neoplasms (HCC) 1453 עמכללי:.הממאירות הראשונית הנפוצה ביותר בכבדקשורה לHBV.ולזיהום בו יותר בגברים מאשר בנשים וכנראה יותר קשור לגורמי הסיכון:8 -2פי

oHBV.o.שימוש באלכוהולo.צירוזיסo.עישוןo רפליקציה גבוהה יותר שלDNA.כבדי בצירוזיס

גורמים:.כל הרשומים מעלה זיהום בHBV.בעיקר כרוני, שגורם להפטיטיס כרונית וצירוזיס ,HCV.על רקע דלקות כרוניות .המוכרומאטוזיס אלפא אנטי- טריפסין.1חסר ב .מחלת ווילסון

קליניקה: 60 – 50בד"כ גברים בגילאי. כאבRUQ..איבוד משקל.מסה הניתנת למישוש.כאב המקרין לכתף הימנית.לעיתים נדירות קרע ודימום – כאב בטן פתאומי + היפוולמיה ושוק.חסימה וצהבת.המוביליה.חום ללא מקור ידועBudd chiari syndrome.

אבחון:US:

o משמש לScreening.CT/MRI:

o.משמש לאבחון סופיo.משתמשים עם חומר ניגודo .מודד מעורבות מטאסטטית

:מרקריםoAFP:

עוזר לאבחןHCC. מהחולים.75% נג' נמצאה במעל 20רמה מעל יש הרבה 400ספציפיות עולה כשמעלים סף רמת אבחון ל( 'נג FP.).בעיקר משומש היום להערכה נוספת של חולים עם מסה כבדית.בעיקר עוזר לניטור חולים לחזרתיות של המחלה

:אבחון לפי קריטריונים o סמ' דרושים לאבחון: 2 - 1 לנודולים של בין

יש לבצעCT/MRI.חומר ניגוד + .נראה האדרה של השלב העורקי מסביב למסה.ושטיפה מאוחרת החוצה

o:ממצאים שאינם טיפיקאלים בדימות .יש לבצע ביופסיה לאבחון היסטולוגי

o סמ' דרושים לאבחון: 2 לנודולים מעל CT/MRI-Triple Phase.חומר ניגוד + +AFP נג'.200 מעל

222

:הערכה לפי תפקודי כבדoריסקציה של הגידול היא טיפול הבחירה, ולכן יש לבצע הערכה של הכבד ותפקודו לפני

הביצוע. oChild Pugh:

חולים בקלאסC.אינם מועמדים לניתוח ריסקציה – חולים בקלאסA.מועמדים לניתוח ריסקציה – חולים בקלאסB.מועמדים לניתוח ויש לעשות הערכה אישית לכל חולה –

o.יל"ד פורטלי ניכר – מעלה סיכון לתמותה לאחר ניתוחטיפול:o חולים עםChild B,C.או יל"ד פורטלי – אינם מועמדים לריסקציה o חולים עם מחלהChild B or C.מועמדים להשתלת כבד – o חולים עםChild A.יכולים להנות גם מהשתלת כבד וגם מריסקציה, אך כדאי שיעברו ריסקציה – oסמ' – יכולים לעבור טיפול באבלציה 2גידולים מתחת ל PEI.הזרקה פראקוטנאית של אתנול -oRFA סמ'.3 – אבלציה בגלי רדיו – ניתן לבצע לגידולים עד o:אמבוליזציה

o.לחולים עם תפקודי כבד תקיניםo.מחלה מולטינודולרית א-סימפטומטיתo.ללא מעורבות וסקולרית

o.טיפול כימותרפי סיסטמי – אינו יעיל

223

Metastatic Tumors 1459 עמכללי: הגידולים הכי נפוצים בכבד הינם מטאסטזות, בעיקר גסטרואנטסטינאליות המגיעות דרך הPortal

Vein..מבין אלו הכי חשובים הסרטנים הקולרקטלים מכיוון שישנה שרידות טובה לאחר ריסקציה שלהם

Colorectal metastasesחולים המגיעים עם סימפטומים של צהבת, מיימת, כאב, איבוד משקל וגוש הניתן למישוש + מחלה

מטאסטתית הינם בעלי פרוגנוזה גרועה.בעקבות כך רופאים מבצעים מעקב אחרי חולים שהורידו להם סרטן ראשוני ממאיר של המעי הגס

בשאיפה לתפוס מוקדם מטאסטזות..לחלק מהאנשים נמצא שיש גידול מטאסטטי סינכרוני בזמן האבחון של סרטן מעי הגס

אבחון למטאסטזות:CEA:

o.בד"כ מופרש רק ברחם אך גם ברוב הסרטנים הקולורקטליםo.רמה גבוהה אינה מעידה על חזרה מטאסטיתo.רמות הולכות ועולות + גוש חדש בבדיקת דימות אבחנתיים למחלה מטאסטתית

:מעבדהo עלייה ברמותALP,GGT,LDH.

:דימותoCT.חומר ניגוד + oMRI.חומר ניגוד +

טיפול::ניתוח

oנקודות של גורמי סיכון, כאשר על כל אחד מקבלים נקודה ומחשבים את הסיכון לניתוח והחלמה:

Disease free interval חודשים.12 למשך .גידול אחד בכבד סמ'.5גודל מעל ל רמותCEA נג'.200 מעל

o נאואדג'ובנט – מתאים לחולים שיש להם גם מחלה סיסטמית ומתאים לחולים בעליOutcome גרוע להפטקטומי.

o אדג'ובנט – מתן שלHAIאינפוזיה ארטרילית לכבד של כימותרפיה לאחר הפטקטומיה מעלה שרידות.

oRFA Radio frequancy ablationטיפול טוב לחולים עם מספר נגעים באונות שונות בשילוב – עם ריסקציה של הכבד.

Neuroendocrine Metastases 1463 עמ.מטאסטזות נפוצות אך תלויות בגידול הראשוני וסוגו:טיפול סימפטומטי

o.סומאטוסטטיןo.אמבוליזציה/ טרמואמבוליזציהo.מטרת שני הטיפולים להוריד את גודל הגידול ולטפל בסימפטומים הנוירואנדוקרינים

:טיפול ניתוחיo.ריסקציה של אונת כבד משחקת תפקיד כאשר ניתן להקיף את כל הגידולo .אינדיקציה נוספת למטופלים שחווים סימפטומים למרות טיפול סימפטומטיo מהגידול.90%כל זאת בהנחה שבהערכה טרום ניתוחית נראה שניתן להוריד o – שיטות ניתוחWedge resection ,או אינוקולציה RFA.קריואבלציה ,

224

Biliary System 55 פרק

General Considiration in Biliary Tree Pathophysiology 1480 עמ

סימנים וסימפטומים:.הסימנים הנפוצים של פגיעה בעץ הביליארי הינם – חום, כאב וצהבת :גורמי סיכוןBMI ירידה מהירה במשקל, הריון, ריבוי לידות, נשים, קרובי משפחה דרגה30 מעל ,

. אתניות: סקנדינבים ואינדיאנים, מחלות מעי: רזקציה,HRT, TPNראשונה, תרופות: צפטריאקסון, בייפס, קרוהן, ניתוח קיצור קיבה, גיל, מחלות המטולוגיות: אנמיה חרמית, תלסמיה, ספרוציטוזיס

:כאבBiliary Colic.כאב שמקורו במסלול הבילארי, בניגוד לשמו הכאב אינו קוליקי אלא קבוע – כאב שמופיע בRUQ או באפיגסטריום ויכול להיות קשור לארוחות, עקב הפרשה של CCKלאחר ארוחה

מיוצר בתאי המעי דק והתרסריון, ומביא לשיחרורCCK)כשעה( הגורם לכיווץ המערכת הביליארית. ) של אנזימים ומלחי מרה מהלבלב וכיס המרה בתגובה לעיכול מזון עשיר בשומן וחלבונים , מעכב ריקון

קיבה (במצבי דלקת של המערכת הבילארית יהיה כאב כללי המלווה גם ברגישות במגע בRUQבניגוד לאבן(

– כדוגמת כוליציסטיטיס אקוטי.Murphysשחוסמת(, במיוחד כאשר מבצעים בדיקת :חום.זיהום או דלקת של המערכת הבליארית בד"כ גורמים לחוםחום + כאב בRUQ.הינם סימן לתהליך זיהומי של המע' הביליארית

:צהבת מג' ניתן לראות בסקלרה.2.5מעל מג' ניתן לראות בעור.5מעל כדי שתהיה צהבת צריך שיהיה כשלון של הכבד להפריש מרה למעיים ולכן כוליציסטיטיס אקוטי לא

גורמת לצהבת כמו שנראה בזיהום של העץ הבילארי הידוע בשם כולנגיטיס עולה.Charcots triad חום + כאב – RUQצהבת מעיד על חסימה של הפרשת מרה מהכבד ולא רק מכיס +

המרה )כולנגיטיס עולה(.Reynolds Pentad חום + כאב – RUQ.צהבת + היפוטנשיין + שינוי מנטלי – שוק על רקע ביליארי + Calots triangle בין ה -CYSTIC-HEPATIC DUCT ו גבול הכבד: עוברים בו CYSTIC A+HEPATIC A+LYMPH

NODE

Imaging Studys

Hepatic Iminodiacetic Acid scan – HIDA .בדיקה שבודקת את ההפרשה הפיזיולוגית של מרההזרקה של אמינודיאסיד שעובר תהליך בכבד ומופרש ביחד עם מרה – נותן תמונה לגבי הפרשת

מרה. שעות = חסימה של ה 2כשלון במילוי כיס המרה לאחר Cystic ductמצב הנראה בכוליציסטיטיס .

אקוטי..בנוסף יכול להראות חסימות או נזילות בעץ הבליארי – בדיקה טובה לאחר ניתוחים עוזר גם לבדיקת הפעילות הפיזיולוגית של כיס המרה בשילוב עם הזרקה שלCCKטוב לבילארי .

דיסקינזיה.חסרון הבדיקה – לא נותנת מיקום אנוטמי של הבעיה אלא תמונה פיזיולוגית של זרימת מרה. לא

יכולה לאבחן אבנים בכיס מרה.

225

Percutaneous Transhepatic Cholangiography – PTC.טכניקה רדיולוגית לאבלויאציה? אנטומיה בילארית.החדרה של מחט דרך הכבד על מנת להיכנס לאחד מעצי המרה משם מוחדר קטטר:יעיל ל

o.דקומפרסיה של חסימות בילאריותo.חסימות של סטנטיםo.מתן אינפורמציה אנטומית

EUS –Endoscopic Ultrasound.בעל שימוש מועט באבחון של מחלות בכיס המרה ובעץ הביליארי התוך כבדיטוב לאבחון של מחלות דיסטאליות של הCBD.והאמפולה .טוב באבחון חדירות של גידולים לכלי דם

Calculous Biliary Disease 1485 עמכללי::ניתן לחלק אבני פיגמנט לשחורות וחומות

oשחורות – נוצרות עקב המוגלובין מפירוק של כדוריות אדומות – בד"כ נראה אבנים אלו בכיס המרה והן נוצרות עקב המוליזה וצירוזיס.

oחומות – נוצרות עקב המוגלובין וצירוף של כולסטרול לתערובת – בד"כ נראה אבנים אלו בדרכי מרה. המצאותן מעידה על בעיה במוטיליות או על זיהום של דרכי המרה.

.רוב החולים עם אבנים בכיס מרה הינם אסימפטומטים ומתגלים במקרה ע"י בדיקהo.בחולים אסימפטומטים אין אינדיקציה לכוליציסטקטומי פרופילקטית

:חולים בהם יש לשקול ביצוע כוליציסטקטומי פרופילקטי o.חולים עם אנמיה המוליטית כגון אנמיה חרמשיתo – חולים עם כיס מרה מסויידPorcelin Gallblader .oס"מ.2.5חולים עם אבני מרה גדולות מ oחולים עם תעלות מרה ארוכות או תעלות לבלב ארוכות מכיוון שהם בעלי סיכון מוגבר לסרטן

של כיס המרה.oחולים שהולכים לעבור ניתוח בריאטרי – כיוון שלאחר הניתוח יש יצירה מוגברת של אבני מרה

.ERCPוקושי רב יותר בהוצאת ע"י o.חולים עם כשל חיסוני וחולים לפני השתלה

אישי:Cholelithiasis.אבנים בכיס מרה =

o.אבנים בכיס מרה + סימפטומטים = ניתוחBiliary Colicכאב חולף הנגרם עקב אבן בכיס המרה בזמן כיווץ של כיס המרה. אין תהליך דלקתי =

בכיס המרה.Ascending cholngitis דלקת בדרכי המרה – acute cholangitis.בד"כ כתוצאה מאבנים בדרכי המרה .

Chronic Cholecystitis 1486 עמ:כללי הגדרה – התקפים חוזרים של בילארי קוליק שחוסמים רק חלקית את הCystic Ductולא גורמים

. Cystic ductלכוליציסטיטיס אקוטי. יכולים לגרום להצטלקויות ודלקת של צוואר כיס המרה וה :קליניקה

ההתייצבות תהיה של כוליליטיאזיס סימפטומטי )אבנים בכיס מרה( או בילארי קוליק. מהחולים.50%כאב לאחר ארוחה של שומנים – למרות שיופיע רק ב כאב באפיגסטריום אוRUQ.המקרין לסקפולה

226

שעות או בשילוב עם חום מעיד על24התקפים של כאב הנמשכים מס' שעות )כאב שנמשך מעל כוליציטיטיס אקוטי(.

.נפיחות.הקאה.בחילות

:אבחוןUSניתן לראות כוליליטיאזיס )אבנים בכיס מרה(. נצרך ע"מ לאבחן אבנים בכיס מרה + סימפטומים –

קלינים.:טיפול:חולים עם סימפטומים קלים מאוד

o לשנה לסיבוכים ולכן אין לנתח ויש לבצע:3 -1בעלי סיכון של % .מעקב.שינוי דיאטה.שינוי אורח חיים

:חולים עם סימפטומים קשים o לשנה של סיבוכים.7%בעלי סיכון של o.יש לבצע כוליציסטקטומי בגישה לפרוסקופית

Acute Calculous Cholecystitis 1487 עמ:כלליחסימה של הCystic duct– ע"י אבן שנתקעת וגורמת לדלקת, בצקת ודימום סאבסרוזיאלי

כוליציסטיטיס אקוטי. .כתוצאה- זיהום משני של כיס המרה. אם לא ינתן פתרון לחסימה, כיס המרה יעבור איסכמיה ונקרוזהלבסוף כוליציסטיטיס אקוטי הופך לגנגרנוס כוליציסטיטיס- זיהום עם ייצור גז ובסוף אמפיזמטוס

כוליציסטיטיס אקוטי.:קליניקה

חום, כאבRUQ רגישות למגע ו ,Guarding RUQ .Murphy Sign.חיובי – לחיצה באזור כיס המרה גורמת למטופל להפסיק לנשום – יש לשים לב שלא אמורה להיות צהבת חמורה כיוון שאין חסימה של הCBDבמידה ויש צהבת קשה .

יש לחשוד ב:oכולנגיטיס + חסימה של הCBD.oMirizzi Syndromeמצב בו דלקת או אבן חוסמת בצוואר כיס המרה גורמים לדלקת במערכת –

הביליארית הסמוכה.:מעבדה

:עלייה קלה בoAlk Phos.oBilirubin.oTransaminasot.oLeukocytosis.

:אבחוןUS :

o: בדיקה זולה, רגישה וטובה לאבחון. מזהה.אבני מרה.נוזל פריכוליציסטי .עיבוי כיס מרה.סימן מרפי חיובי בעת הנחה של המתמר

HIDA : oבמקרים אטיפיקלים בהם לא ניתן לאבחן בעזרת בדיקה פיזיקאלית וUS יש לבצע HIDA.o.אבחון דפינטיבי לכוליציסטיטיס אקוטיo שעות = חסימה של ה 2כשלון במילוי כיס המרה לאחר Cystic ductהנראה בכוליציסטיטיס

אקוטי.

227

o.מילוי של כיס המרה בחומר ניגוד בזמן בדיקה זו שולל את האבחנה של כוליציסטיטיסCT :

o יראה את אותם מאפיינים כמוUSאך הוא פחות רגיש מ US.לאבחון של כוליציסטיטיס אקוטי :טיפול יש תהליך דלקתי משולב עם כוליציסטיטיס אקוטי יש להתחיל טיפול ב:מכיוון שבד"כ

oNPO.o נוזליםIV.o.אנטיביוטיקה רחבת טווח

הכל דרך( בד"כ ניתן נרקוטיקה פאראנטרליתIV.):ניתוח כוליציסטקטומי

o.פתוח או לפרסקופיo.יש לנתח את החולים בשבוע הראשון לקבלתם. רצוי בגישה לאפרסקופית

( חולים בעלי סיכון מוגבר לניתוח High Operative Risk :) o יש לשקול ביצועPrecutaneously cholecystostomy tubeטיפול זמני בו מנקזים את המרה -

המודלקת.oPrecutaneoous Draingeנותן שיפור בסימפטומים ובפיזיולוגיה ומאפשר להגיע –

חודשים לאחר אופטימיזציה.6 -3לכולסיצטקטומי כ

Choledocholithiasis 1488 עמ:כלליקלספיקציה :

oPrimary Chledo.בד"כ על רקע אבני פיגמנט חומות שנוצרות דה נובו בדרכי המרה – .רוב אבני המרה הנמצאות באוכלוסיה האסיאתית

oSecondary Chledo.אבנים שעברו מכיס המרה לדרכי המרה – רוב אבני המרה בארה"ב הינן שניוניותRetained Common duct stones שנים לאחר2 – נקראות כך כשהן נמצאות עד

כלוציסטקטומי.הרבה מהאבנים בדרכי המרה הינן ללא סימפטומים ומתגלות תוך כדי ביצוע כולנגיוגרפיה )צילום

מהחולים.10%רנטגן דרכי מרה( שנעשה כרוטינה בזמן כוליצסטקטומי – מזהה כ

:קליניקהמתייחסת לאבנים בדרכי מרה שגורמות לקליניקה מBiliary colic.ועד צהבת חסימתית Biliary Colic.:צהבת חסימתית

o.שתן שחורo.צהבת בסקלרהo.צואה בהירה

.כאב.חוםCharcots Traid חום + כאב – RUQ צהבת- מרמז על + Ascending cholngitisואם לא מטופל יכול להגיע

לשוק ספטי.Reynolds Pentad .התוספת של שינוי מנטלי והיפוטנשיין לשרקו –

:אבחוןUS ממ' תומך מאוד בכולדוליטיאזיס, גם אם אין סימפטומים של8 – הרחבה של דרכי מרה מעל ל

בילארי קוליק.ERCP :

o.מאוד ספיציפי ורגיש לאבנים בדרכי מרה והינו גם טיפולי להוצאת אבניםo 90%, בפעם השניה הצלחה של 75%בפעם הראשונה הצלחה של.o אינדקציות לביצוע ERCP -לפני ביצוע כוליציסטקטומי :

.כולנגיטיס.בילארי פאנקראטיטיס.חוסר ניסיון של המנתח באקספלורציה של דרכי המרה

228

.חולים עם קומרבידיות רבהMRCP :

o 100% וספציפיות של 90%רגישות של.o.בדיקה מאוד ספיציפית אך לא טיפוליתoבמקרה ודרכי המרה נקיות ללא אבנים בMRCP אין צורך בביצוע של ERCP.

PTC :o.טוב לאבחון וטיפול באבנים בדרכי המרהo.טיפול טוב כאשר דרכי המרה מורחבות ופחות טוב כשיש אבנים בדרכי המרה ואין הרחבה

סיכום :o:חולים בסיכון גבוה

– דרכי מרה מורחבות או כולנגיטיסERCP.o:חולים בסיכון נמוך

כוליציסטקטומי בגישה לאפרסקופית + כולינגיורגרפיה וMRCPאו אקספלורציה לאפרסקופית של דרכי המרה.

oחולים שעברו כוליציסטקטומי וזוהו אבנים בדרכי מרה, אך לא הוצאו בזמן הניתוח צריכים .ERCPלעבור

טיפול:ERCP :

o.ביצוע ספנקטרוטמיה + הוצאה אנדוסקופית של האבניםo.כאשר נעשה באופן מוצלח לפני ניתוח יעזור למנוע צורך בניתוח פתוח ויאפשר לאפרוסקופיהo כשלון בERCP:

.אבנים גדולות.ריבוי אבנים.אנטומיה שונה.אבנים תקועות.דבירטקולום דואדנלי

o חולים לאחרERCPמהם יהיו סימפטומים חוזרים אם לא טופלו גם בכוליציסטקטומי50%- ל ולכן רצוי לבצע לאחר מכן כולציסקטומי.

o חולים לאחרERCP של חזרתיות סימפטומים ולכן ניתן להציע בצורה15% בעלי 70 מעל לגיל סלקטיבית כוליציסטקטומי לחולים אלו.

אקספלורציה לאפרסקופית של ה CBD : o.)יבוצע בזמן כוליציסטקטומי ולאחר ביצוע כולנגיוגרם )צילום רנטגן

אקספלורציה פתוחה של ה CBD : אינדיקציות :

כשלא ניתן לבצעERCP.או אקספלורציה לאפרסקופית .כשצריך בו"ז ניקוז בילארי

C\I :ללאפ כוליציסטקטומי oקואגולופתיהoCOPDoESLDoCHF

Postcholecystectomy Syndromes 1494 עמ

Bile Duct injury:כללי.יכול להיות אחרי כל ניתוח שמערב דיסקציה של רביע ימני עליון של הבטן מהפגיעות מתרחשות לאחר או תוך כדי ביצוע כולציסטקטומי.80%מעל

:קליניקהפגיעה בדרכי מרה יכולה להיות מזוהה תוך כדי ניתוח אך ברוב המקרים תזוהה לאחר הניתוח.

:פגיעה בדרכי המרה עם דלף

229

o.דלף של מרה לאזור הפריטונאלי – שלב מוקדםo.פריטוניטיס על רקע מרה – שלב מוקדםo.צהבת וסטריקטורות של דרכי המרה – מאוחר יותרo.חוםo.כאב בטן מתגברo.צהבתo.דלף מרה מחתך ניתוחי

:פגיעה בדרכי המרה ללא דלף o.צהבתo.עם או בלי כאב

:סטריקטורות בדרכי מרה o10%.מזוהות בשבוע הראשון לאחר הניתוח o70% שבועות מהניתוח.6 מזוהות לאחר

מצבים בהם הפגיעה זוהתה בזמן ביצוע כולציסטקטומי::טיפול

o.אם יש חשד לפגיעה יש לעבור לכולציסטקטומי פתוח ולבצע כולנגיוגרפיהo יש לסגור דלף של המרה ולתקן ע"י תפירהTension free.oכשיש פגיעה בDUCTממ' ומנקז סגמנט כבדי אחד – ליגציה מספיקה כטיפול.3 אחד הקטן מ oDUCT ממ' בד"כ מנקזים יותר מסגמנט כבדי אחד – יש להחזירו לתוך הכבד ולתקן.3 מעל oפגיעה בDUCT מהיקף הדופן – יש להכניס 50% גדול יותר אך פחות מ T Tube.דרך האזור הפגוע o מההיקף – ריסקציה של המקטע ואנסטמוזיס.50%פגיעה מעל oבמקרים שיש פגיעה והמנתח אינו מנוסה בתיקון הפגיעה יש לשים נקז ולהפנות למרכז בו יודעים

לתקן.

מצבים בהם זוהתה הפגיעה לאחר ביצוע כוליציסטקטומי:קליניקה :

.בד"כ תהיה צהבתAlk-p.גבוה .נזילה של מרה – לתוך נקזים או מאזור החתך של הניתוחאם אין מקום של נזילה ההסתמנות יכולה להופיע כבילומה )קפסולה בתוך הבטן המכילה

מרה(. מזוהם או סטרילית, עם או בלי מימת.לאחר מספר חודשים או שנים- כולנגיטיס, יל"ד פורטאלי, צירוזיס ביליארי שניוני

oאבחון :

230

יש לחשוד בכל מטופל עם סימפטומים חדשים המתגברים לאחר ניתוח כוליציסטקטומי לאפרסקופי.

נוכל לראות שינויים ברמות בילירובין וAlk-p.CT טוב לאבחון הבעיה ומכיוון שנצטרך לבצע – PTCבמקרה ויש נזק עדיף להשתמש בו

ראשון.US.טוב לאבחון – HIDAיש התומכים בשימוש בו כדי לראות אם יש נזילה, אך מנגד אם יש נזילה גם ככה –

.CTיבצעו oטיפול :

הקו הכללי של הטיפול הינו שליטה על מצב הספסיס והדלקת ולאחר שהכל נרגע אפשר ללכת לניתוח)מאוחר יותר(:

מטרה ראשונה– לעצור את הזיהום – ע"י ניקוז של נוזל )ניתוחי או פרקוטנאי( ומתן של אנטיביוטיקה.

.מטרה שנייה – זיהוי האנטומיה והדלף- ע"י ביצוע כולנגיוגרפיה פה ניתן להשתמש בPTC או ERCP.או בשילוב של השניים ERCP בעיקר כשיש נזילות קטנות עם דרכי מרה שאינן פגועות אך – Cystic duct

stump.נוזל. במקרה זה נשים סטנס ונבצע ספינקטרטומיה .מטרה שלישית – לחדש ניקוז תקין של דרכי מרה

יבוצע כאשר דרכי המרה הינןMinimaly inflammed.)ניתוחים והגדרות בספר(

ניקוז חשוב לשים לב להבדל בין שאינם PTCפראקוטאנאי לבין

אותו דבר.

Lost Stonesכללי: שפיכה של אבנים.40% – 20מאז השימוש בלאפ לכוליציסטקטומי יש

גורמי סיכון – לפרפורציה של כיס המרה ושפיכה של האבנים:.כוליסציסטיטיס.אבני פיגמנט אבנים.15מעל .ניתוח שנעשה ע"י מתמחה

קליניקה:בד"כ תהיה מאוחרת.אבצס.פיסטולה.זיהום הפצע.חסימת מעיים

טיפול:.שטיפה.ניסיון להוצאה של האבן

231

.אנטיביוטיקה

Retained Biliary Stonesכללי: שנים לאחר כוליציסטקטומי.2אבנים שנשארו או אבנים משניות. יכולות להתגלות עד

קליניקה: כאב חד בRUQ..צהבת.חום.היפרבילירובינמיהALKP.גבוה

אבחון:US לא בהכרח יראה הרחבה של – DUCT.אם האבן לא חוסמת לחלוטין את התעלה

טיפול:ERCP .

Biliary Leakכללי: בד"כ לאחר ניתוח כוליציסטיטיס כאשר רוב המקרים אחריAcute Cholysytitis.

קליניקה:בדכ החולים יגיעו כשבוע לאחר הניתוח – הזמן שלוקח למרה להתאסף ולגרום לשינויים קלינים.

.חום.צמרמורות כאבRUQ..דלף של מרה מחתך ניתוחי או תוך בטני.אנורקסיה.נפיחות

:אבחוןCTיראה מימת או הצטברות נוזלים ב – RUQ.ששוות ערך לבילומה

:טיפול.אין ללכת לניתוח חוזר מכיוון שגורם ליותר סיבוכים ולא מאפשר תיקונים עתידיים אם יצטרכו. יש לבצע כולינגיוגרפיה אנדוסקופית.לאחר מכן ניקוז פראקוטנאי של הנוזלים אם הנוזל הוא מהCystic duct stump יש לבצע ניקוז מילעורי של המרה וכן יש לבצע – ERCPביצוע של .

ולא דרך הגדם של הציסטיק.CBDספינקטרוטמי והשמה של סטנט בכדי שהמרה תזרום דרך ה :ראקספלורציה- מתי נעשה

o.חולים בשוק ספטיo.חולים שלא ניתן לנקז פאראקוטנאי

.יש לבצע במקרים אלו שטיפה לאפרסקופית והשמה של נקזים סוב-הפטים שבועות: 6 דלף בילארי מעל

o.מרמז על פגיעה בעץ הבילאריo יש לבצע כולינגיורגרפיה ע"יMRCP .o ולאחר מכןERCP.

.טיפול ניתוחי יעיל יותר כאשר הדלקת עברה

Gallstone Ileus:כללי.אבן גדולה בכיס המרה שגורמת לדלקת ובסוף פיסטולה לתוך הדואדנום.אבן מספיק גדולה יכולה לחסום את המעי הדק.רוב הפיסטולות הללו מתרחשות בחולים מבוגרים– המקום הנפוץ ביותר לחסימה הוא הדיסטאל אליום )טרמינל איליום?( לפני המסתם האיליוצקאלי

החלק המוצר ביותר במעי הדק.:קליניקה

232

.לפעמיים תהיה היסטוריה קודמת של מחלה בילארית.קליניקה של חסימת מעי אך ללא היסטוריה ניתוחית או הרניותכאב – לחלק יהיה כאב קבוע )חסימה קבועה( ולחלק יהיה כאב אינטרמיטנטי וזאת עקב תזוזה של

האבן.:אבחון

.צלום רנטגן – פלס אויר נוזל. לא תמיד נראה את האבןCT יראה פנאומוביליה )אויר חופשי בדרכי המרה( ניתן לראות רק ב – CT.

:טיפולהגדרה – ביצוע חתך במעי( וניתוח בהמשך לתיקון החור והסיבוכים אקספלורציה + אנטרוטומיה(

הבילארים.מבצעים חתך אורכי כמה סנטימטרים פרוקסימלית לאבן, לאחר מכן ניתן לחלוב את האבן דרך

האנטרוטומיה )חתך(.ריסקציה- כיוון שהאזור שהאבן הייתה בו עבר איסכמיה ונקרוזה בגלל לחץ, כל רקמה שנראית לא

ויאבילית יש להוריד.מהאנשים יהיו מספר אבנים10%יש לבצע אינספקציה של שאר חלקי המעי הדק – מכיוון שבכ

שעברו.One Stage Repair :

o מתי נבצע- בחולים בריאים ללא שינויים אינפלמטורים בRUQ.oבגדול לא רצוי לעשות תיקון והוצאה של אבן במקביל כיוון שרוב החולים הללו הינם מבוגרים

עם מעי מודלק..ניתוח שני – ניתן לשקול על מנת למנוע סיבוכים ביליארים עתידיים

Acute Cholangitis:כללי( מצב אקוטי של זיהום בקטריאלי עולהAscending Cholangitis.בדרכי המרה הנגרם ע"י חסימה ).אבנים הינן הגורם הנפוץ ביותר לחסימה אך גם תהליך גידולי יכול לגרום לכך:שני תנאים לאבחון כולנגיטיס אקוטי

o.בקטריה בעץ הביליאריo.חסימה של זרימת מרה + עליה בלחץ תוך לומינאלי של דרכי המרה

:קליניקה טריאדה ע"ש שרקו – חום, צהבת, כאבRUQ מהחולים.50% – שלושתם יחד נמצאים בפחות מ פנטדה עש רינולדס.- חום, צהבת, כאבRUQשוק, שינוי במצב ההכרה ,.לרוב אין רגישות ביטנית

:מעבדה.לויקוציטוזיס.עליה באנזימי כבד – פגיעה בהפטוציטים עקב זיהוםALK-P .

233

:אבחוןUS .קו ראשון. בד"כ יראה הרחבה של העץ הביליארי – HIDA יש להזהר בבדיקה ובפענוח כיוון שיש תהליך דלקתי המוריד את הפרשת המרה לעץ –

הביליארי.CT .יכול לעזור לאבחן את מקום החסימה – + כלינגיוגרפיה PTC/ERCP קריטי לאבחנה וגם טיפולי – יכול לזהות את מקום החסימה, לנקז את –

העץ המרתי ולבצע תרבית וביופסיה אם צריך.:טיפול

כולנגיטיס אקוטי הינו מצב מסוכן שיכול להדרדר מהר לשוק ספטי )ניתוח במצב זה מעלה תמותה בצורהמשמעותית(.

.מתן נוזלים ואנטיביוטיקה:חולים המגיבים לטיפול הראשוני

o.יצטרכו לעבור איבחון מקיף לזיהוי מקור האבן:)חולים שאינם מגיבים לטיפול הראשוני )שוק

o.יש לבצע דקומפרסית חירוםo ניתן לבצעERCP או PTCאך ישנה עדיפות ל ERCPמכיוון שניתן גם להוציא את האבן באותה

הזדמנות.o:כשלון בשתי דרכים

ניתוח דקומפרסיה עם השמה שלT TUBE ..ניתוח דפניטיבי – יבוצע רק לאחר שהחולה מיוצב והכולנגיטיס טופלה

Noncalculous Biliary Disease1501 עמ

Acute Acalculous Cholecystitis:כלליחסימה של הCystic Duct.ללא מציאה של אבנים .מהלך המחלה הינו פולמיננטי יותר ומתקדם מהר לגנגרנה ופרפורציה של כיס המרה

גורמי סיכון:.גיל מבוגר.מחלה קריטית.כוויות.טראומה.סוכרתTPN.לאורך זמן ממושך .אימונוסופרסיה

:קליניקה.חום.אנורקסיה כאבRUQ..כיס מרה מעובה ונוזל פריכוליציסטי

:אבחוןHIDA מאבחן את המקרים אך יש לשים לב שיש – False positive מהמקרים.40% ב

:טיפולטיפול ניתוחי בלפרוטומיה )פתוח( של כוליציסטקטומיה הינו תרפויטי, אך ברוב החולים לא ניתן לבצע

(.40%מיידית עקב דלקת- מעלה תמותה ):בחולים שלא מסוגלים ללכת לניתוח לאפרוטומיה כוליציסטקטומי יש לבצע

o.ניקוז פראקוטנאי של כיס המרהo השמה של כוליציסטוסטומי )נקז( ע"יUS או CT .

234

Gallblader Cancer 1507 עמטיפול:

.ריסקציה של כיס מרה הינה הסיכוי היחיד להגיע לקורטיביות סוגים: ?4ניתן לסווג חולים עם גידול בכיס מרה ל

Patients with incidental findings – Gall bladder polyp ממ' הינם בעלי סיכון לממאירות.10פוליפים מעל .כוליציסטקטומיה היא טיפול הבחירה.יש לבצע בניתוח פתוח ולא לפרוסקופי בגלל הסיכון לפרפורציה

Gallblader Cancer Following Cholecystectomyאם נמצא גידול בכיס המרה לאחר כוליציסטקטומי המשך הטיפול נקבע לפי כמות החדירה של דופן

כיס המרה:T1a:

o חדירה של הקרצינומה לLamina propria.אך ללא מעורבות של השריר o.כוליציסטקטומי הינו טיפול מספק

T1b:o.חדירה של השריר אך ללא חדירה של רקמת החיבורo.כוליציסטקטומיה היא מספקת כל עוד הגבולות נקייםo במקרה ויש מעורבות של לימפה, כלי דם יש לבצע Extended Cholysetectomyכולל בלוטות

לימפה.T2:

o.גידול שעובר מוסקולריס אך לא מעבר לסרוזהoRadical cholecystectomy.

Patients suspected of having gallblader cancer preoperativley.חולים ללא עדות למחלה מטאסטטית- יש לבצע כולציסטקטומי.ההישרדות פחות טובה מחולים אצלם נתגלה במקרה.בד"כ יצטרכו גם כריתה של הכבד יש לבצעRadical resection.

235

Bile Duct Cancer 1508 עמכללי:.כולינגיוקרצינומה. מחלה נדירה בעלת פרוגנוזה גרועהמחלקים את המחלה לפי המעורבות של דרכי המרה פרוקסימלי )תוך הפטי( ודיסטאלי )פרי

אמפולרי(. נמצאים באזור פרוקסימאלי.2/3מעל ל

גורמי סיכון:.דלקת כרונית בדרכי המרה.)כולדכול ציסט )מחלה קונגניטלית בה יש חשיפה של דרכי המרה לחומצה מהלבלב.יותר נפוץ במזרח אסיה על רקע מזהמים.פיוגניק כולנגיטיס חוזרPSC..מתן גלולות.חשיפה לאסבסטוס.עישון סיגריות

Staging: 3ניתן לחלק ל:

oIntrahepatic.oExtrahepatic.oDistal bile duct.

קליניקה:.תלויה במיקום הגידול ובמידת החסימה שנוצרת.צהבת ללא כאבים.היפרבילירובינמיה ישירה.גרד.שתן כהה.סטאטוריה

אבחון::מרקרים

oALK-P.גבוה oCEA/CA19-9מרקרים לסרטן. אינם מהימנים לאבחון, אך ניתן להשתמש בהם למעקב –

לאחר טיפול.:דימות

oUS: .הרחבה של דרכי מרה.ללא מקור של חסימה.בחסימה של כיס המרה – נראה דרכי מרה בקומפרסיה.חסימות דיסטליות - הרחבה של דרכי מרה חוץ כבדיות והרחבה של כיס המרה

oCT:.מראה מעורבות מטאסטתית.מראה האם ניתן לבצע ריסקציה לגידול

oERCP/MRCP/PTC בדיקות עזר שיש לבצע בנוסף ל – CT.לפני ניתוח :בדיקות ציטולוגיה

o.אין צורך באבחון לפי רקמה לפני ניתוחo.בדיקה ציטולוגית שלילית אינה שוללת ממאירותo.יש חשיבות לאבחון רקמה רק כשהחולה אינו מועמד לניתוח

ניקוז ביליארי לפני ניתוח: .בחולים עם מחלה דיסטאלית מג' ולאלו שיש להם זמן רב עד הגעה לניתוח.10טוב לחולים שיש להם בלירובין מעל

CI:לניתוח

236

.מחלה עם מטאסטזות תוך כבדיות בשתי האונות.מחלה מחוץ לכבד מעורבות של הPortal Vein..מעורבות הפטית דו אונתית של העורק ההפטי אטרופיה לובולרית + מעורבות של הPortal Vein.של האונה השניה

מעורבות כלי דם באונה אחת כבדית מטופלת ע"י ריסקציה של הגידול הראשוני + האונה המעורבת.

טיפול: יש לבצע ריסקציה בחולים שאין להםCIושאין להם תשובה ציטולוגית של ממאירות, אך יש חשד

סביר.Disatl Cholangiocarcinoma :

o הניתוח המבוצעPancreaticodudenectomy (Whippel).Proximal Cholingiocarcinoma :

o.ריסקציה של בלוטות לימפה אזוריותoEn-Block resection bile duct + parynceyma hepatic.o.סוגי ניתוחים נוספים לפי גובה הפגיעה- בספר

:טיפול פליאטיבי o.ניתן לחולים שלא ניתן לנתחo – ניקוז של דרכי מרהERCP או PTC.o.ניתן לשים סטנטoDisatl Cholingcarcinoma :

ERCP.הוא הגישה המועדפת ניתן לשיםSTENT.אם יש חסימה דואדנלית

oProximal Cholingiocarcinoma : PTC.היא הגישה המועדפת

o.נרקוטיקה לכאב

237

Exocrine Pancreas 56 פרק

Acute Pancreatitis 1519 עמכללי:1רוב החולים מפתחים מחלה בינונית שעוברת לבד, אלו עם מחלה בינונית בעלי תמותה של פחות מ

.%30% אלו עם מחלה סוערת בעלי תמותה של לתמותה מAP– יש התפלגות בימודאלית בשבועיים הראשונים Early phaseולאחר השבועיים

.Late periodהראשונים .במקרים קשים של דלקת הלבלב יכול להיות דימום ונקרוזיס במצבים קשים יכול להיותARDS.עקב הדלקת הראשונית

גורמי סיכון: של 80% – 70אבני מרה ואתנול )אלכוהול( אחראים ל AP..בילדים – מחלה סיסטמית וחבלה אבדומינלית טראומתית.בחולים עם מחלות אוטואימוניות יש לחשוד בלופוס ושיוגרןAP :על רקע אבני מרה

oהסיבה הכי נפוצה לAP.במערב o 70 -50בד"כ נשים בגילאי.

AP :על רקע אלכוהול o.הסיבה השניה הכי נפוצה בעולםo 45 -35בד"כ גברים.o שנים לפחות מעלה סיכון משמעותית.5 גרם ליום ל 100שימוש מעל oאלכוהול ועישון מעלים סיכון )סינרגיזם( לAP.

:חסימה אנטומית o.גידוליםo.פארזיטיםo.מחלות קונגניטליותoPancreas Divisum ל 10% – 5 – מחלה מולדת. חולים אלו בעלי סיכון מצטבר של APלכל

.ERCPהחיים – טיפול טוב ERCP-AP :

oAP הינו הסיבוך הכי נפוץ לאחר ביצוע ERCP מהחולים.5% כ o.קורה יותר בחולים שעברו תהליך טיפולי ופחות באלו שעברו תהליך ברוריo מהחולים.95%מהלך קליני בינוני ב

AP :על רקע תרופות o.סולפונמידיםo.מטרונידאזולo.אריתרומיציןo.טרטראציקליניםo.דידאנוזיןo.תיאזידיםo.פוסידoHMG-COA.סטטינים – o.אזאטיופריןo6.מרקפתופורין o5ASA.o.סולפסלאזיןo.חומצה ולפוריתo.אצטאמינופן

AP :על רקע מטבולי o.היפרטריגליצרידמיהo.היפרקלצמיהo יש לחשוד בחולים עםTG מג'.1000 מעל

238

oTG מג' מאשר אבחנה.2000 מעל oTG.משני להיפותירודיזים o.סוכרתoPrimary Hyperparathyrodisim.

AP :על רקע כללי o .חבלה כהה וחודרתo.היפוטנשיין לאורך זמן בניתוחo לאחר אמבוליזציה של הSplenic art.o.עקיצת עקרבo.כיב דואדנלי שעבר פרפורציה

קליניקה:.הסימפטום הקרדינאלי הינו – כאב אפיגסטרי או פריאומבליקאלי שמקרין לגב יש בחילות והקאות שלא מקלות על הכאב.90%ל .הכאב המשכי – לכן אם הכאב נפסק או שיורד בעוצמתו יש לחפש אבחנה אחרת.התייבשות, טרוגור ירוד, טכיקארדיה, היפוטנשין, מוקוזות יבשות

בדיקה פזיקאלית:.במחלה בינונית – יכול להיות נורמלי או כאב אפיגסטרי קל.מחלה קשה – ריבאונד, הרחבה ביטנית, רגידיות בטניתGrey turner sign.אכימוזיס בפלנקים של הבטן – Cullens sign.אכימוזיס פריאומבליקאלי – שני סימנים אלו מעידים על דימום רטרופריטוניאלי – צהבת – אם הAP.על רקע אבנים חוסמות המיטורקס– נשמע עמימות בניקוש וירידה בכניסת אויר. בד"כ בריאה השמאלית אך יכול להיות

בימנית.אבחון:

:מעבדהo ברמה של ליפז ועמילז מאבחנים מחלה.3עלייה פי o.אמילז בעל זמן מחצית חיים בסרום קצר יותר מליפזo שעות מתחילת התלונות – ליפז הינו יותר רגיש לאבחון.48 – 24לחולים המגיעים לאחר o( ליפז יותר ספציפי מעמילז, כיוון שעמילז עולה במחלות אחרותPUD,איסכמיה מזנטרית ,

סלפינגיטיס, מאקרואמילזמיה(.o.היפרגליקמיה – החולים בד"כ יהיו עם היפוגליקמיהo.עליה באנזימי כבדo.לויקוציטוזיסoAcute billiary Pan + עליה של ליפז ועמילז – ALT .

:דימותo:צילום רנטגן

אינו טוב לאבחון שלAP. יכול לשלול ע"י מציאה של מחלות אחרות כגוןPUD..פלס אויר נוזל – מעיד על איליאוסCutoff colon sign נוצר עקב ספאזם של המעי ברמת ה – Splenic flexura. הרחבה של הדואדנום מקטעC.על רקע בצקת קשה של ראש הלבלב

oUS: 95%יש לבצע בגלל שמאוד רגיש לאבני מרה..קשה לראות איתו את הלבלב

oCT:חומר ניגוד + .בדיקת הבחירה לאבחון הלבלב גם ביצועCT.ללא חומר ניגוד הוא חשוב. נותן לראות כשל כלייתי

oMRI:.טוב לאבחון נקרוזיס.דלקת.המצאות נוזל חופשי

oMRCP:.אינו באינדיקציה בהתקפים אקוטים של פאנקריאטיטיס

239

באינדיקציה באנשים עם התקפים חוזרים שלAP.שאינם מוסברים ניתן לשלב עם זריקה של סקרטין שגורם להרחבה של תעלת הלבלב – טוב כדי לשלול

Divisum נאופלזמות או המצאות גידולים קטנים ב ,Pancreatic duct.oEUS:

טוב לאבחוןAP.על רקע אבני מרה בחולים בהם נראה אבנים עקביות בדרכי מרה ניתן לבצע ERCP.טיפולי ERCP אינו חלק מבדיקות האבחון של AP.כיוון שבעיקר גורם להחמרת הסימפטומים

הערכה של חומרת המחלהo:קרטריון ע"ש רנסון

o שעות לאחר48 קריטנריונים בזמן הקבלה ו11נותן הערכה לחומרת המחלה. מתבסס על מכן.

oSevere Pan קרטריונים חיובים. 3 – מאובחן אם יש יותר מ +o שעות לאחר מכן.48החסרון הגדול- אינו מעיד על חומרה בקבלה אלא רק

oAPACHEII : o מעיד על 8 ניקוד מעל Severe PANניתן להשתמש בקבלה ובכל זמן אחר, עם זאת אינו ,

.APספציפי ל o הערכה של חומרה לפי CT : כל אחד מהבאים מעיד על Severe PAN

o.נקרוזיסo.אבצסo.פסאודוציסטo.כשל איבר כלשהו

oCRP :o שעות לאחר אירוע של 72 – 48בעל פיק ב AP.oCRP מג' מעיד על 150 מעל Severe PAN.

:טיפול.מתן נוזלים אלו שאינם מגיבים לנוזלים – הכנסה של קטטר פולי וCVP. מדידתPulse oximeter סיבוך נפוץ הינו היפוקסמיה על רקע – ARDS. 95%יש לתת חמצן – לשמור על רמת חמצון מעל..נרקוטיקה – מורפין.הזנה: - כאשר ניתן עדיף תזונה שהינה אנטרלית

oEntral:

240

.הכנסה של זונדה והאכלה ישירות לקיבה.פחות זיהומים.מוריד את הצורך בניתוחים

oTPN:.גורם לאטרופיה מוקוזיאלית.ירידה בזרימת דם אינטסטינאלית.סיכון מוגבר לזיהום בקטריאלי.טרסלוקציה של בקטריות.זיהומי קטטר.סיבוכים – היפרגליקמיה, חוסר איזון אלקטרוליטים

.אין צורך במתן אנטיביוטיקה פרופילקטית

ERCP:מוקדם אינדיקציות :

oSevere Acute billiary pancreatitis.o חולים המפתחים כולנגיטיס על רקעAP.o חולים שיש להם חסימה פרסיסטנטית של דרכי מרה שנראית בEUS.o– חולים מבוגרים בעלי תפקוד ירוד או מחלות נלוות קשות שאינם יכולים להינתח

ERCP+Sphincterectomy. אין לבצעERCP בחולים עם חסימה של דרכי מרה ומחלת AP.ברמה בינונית – רובם יחלימו לבד

Laparscopic Cholecystectomy:מחולי 30%ללא טיפול דפינטיבי ל AP.על רקע מחלה ביליארית תהיה מחלה חוזרת כל החולים עם אינדיקציה – Mild Acute billiary Pan .חולים מבוגרים ובעלי מחלות נלוות. קוטראינדיקציה – טיפול כולדוליטיאזיס :

o.כולינגיוגרפיה תוך ניתוחיתoERCP.o אקספלורציה של דרכי המרה ע"יLap.

לחולים עם Severe PAN : o.ניתוח מוקדם מעלה מורבידיות וזמן אשפוז o שבועות לפני ביצוע כולציסטקטומי.6יש לבצע טיפול שמרני במשך

סיבוכים

Sterie and infected peripancreatic fliud collectionss 1524 עמ המצאות נוזלים בבטן בזמןAPמכלל החולים.57% - 30% קיימת ב .)בניגוד לפסאודוציסט או ממאירות, נוזלים אלו אינם מוקפים באפיתל )קפסולהתמיכתי. רוב הנוזלים יספגו לפריטוניאום. טיפול – :נוזל מזוהם

oקליניקה :.חוםWBC.עליה .כאב אבדומינאלי

oאספירציה של הנוזל פראקוטנאית. אבחון – oניקוז פראקוטנאי ומתן אנטיביוטיקה טיפול – IV.

Pancreatic Necrosis and infected Necrosisנקרוזה של הלבלב - המצאות רקמת פרנכימה שאינה ויאבילית או רקמת שומן פריפאנקריאטית

שאינה ויאבילית.במי נחשוד- קליניקה :

o.חום ממושךo עלייה בWBC.

241

o.הדרדרות קלינית פרוגרסיביתאבחון :

oFNA:?יש לבצע במקרה ויש חדש.צביעת גרם חיובית או תרבית חיובית = אבחנה חיובית

oCT:חומר ניגוד + .המצאות אויר בלבלב – נותן אבחנה אך מצב נדיר

:טיפולo אנטיביוטיקהIV,)ברגע שזוהה זיהום – קו ראשון הינם קארבפנם )בעל חדירות טובה ללבלב –

ופיפרציקלין.3קוינלון, מטרונידזול, צפלוספורין דור o: טיפול דפניטיבי

.)הטריה + נקרוסטומיה )ניתוח פתוח.שטיפות חוזרות סגורותOpen Packiging.

Pancreatic Pseudocyst מהחולים שיש להם נוזלים פריפאנקריאטים לאחר 15% – 5קורה ב AP..פסאודוציסט – קפסולה עשויה מקולגן וגרנולציות פיברוטיות ואין בתוכה רקמת אפיתל

קליניקה:.כאב פרסיסטנטי.שובע מוקדם.בחילה.איבוד משקל.עליה באנזימי לבלב

אבחון:CT/MRI.FNA+EUS.בחולים בהם האבחנה אינה ברורה – מאפיינים של פסאודוציסט – רמות גבוהות של עמילז + חוסר במוצין ורמות נמוכות שלCEA.

טיפול::חולים א-סימפטומטים

o עוברים ריגרסיה.70%יש לבצע מעקב בלבד, כיוון ש oסמ' בזנב וללא עדות לחסימה של התעלה.4במיוחד אלו עם פסאודוציסטה מתחת ל

:אינדיקציות לטיפול פולשני o.פסאודוציסטה סימפטומטיתo.כשיש קושי להבדיל בין פסאודוציסט לבין ממאירות ציסטיתoיש לבצע בחולים עם- ניקוז אנדוסקופי :

סמ' מהקיבה או הדואדנום.1פסאודוציסטה שנמצאת פחות מ .)?הכניסה היא דרכם )דרך הקיבה והדואדנום

oניתן לבצע בפסאודוציסטה המקושרת ישירות ל ניקוז טרנס – פאפילארי – DUCT.oEndoscopic Dilation + Stent לחולים עם פסאודוציסטה + סטריקטורה של ה – DUCT.o:ניקוז ניתוחי

:אינדיקציות.חולים שכשלו על טיפול אנדוסקופי סמ'(.1חולים שלא ניתן להגיע אליהם עם אנדוסקופ )מעל

פסאודוציטסה קרוב לבטן – יש לבצע ציסטוגסטרוסטומיה – מבצעיםAnt Gastrostomyחתך ואז מנקזים דרך הקיבה את הציסטה. לאחר מכן תופרים את

הקיבה..פסאודוציסטה קרוב לדואדנום – יש לבצע ציסטודואדנוסטומיה ציסטות שאינן קרובות לקיבה או לדואדנום – ציסטוג'וג'נוסטומיהRouex-n-y.Precutneaous Drainage.רק לחולים ספטים משנית לזיהום בפסאודוציסט –

Pancreatic Ascites and pancreatopleural fistula חסימה מלאה של הפנקריאטיקDuct .גורמת להצטברות נוזלים

242

יש לחשוד בחולים עםAP.כאבי בטן קשים והרחבה שלהם? + נוזל חופשי תוך בטני + :אבחון

( דיקור עם מחטParacyntesis:)o.רמות גבוהות של אמילז וליפז

טיפול:.ניקוז אבדומינאלי.השמה של סטנט בעזרת אנדוסקופיה באזור בו יש חסימה:ניתוח

o.כשלון בהשמת סטנטoDistal resection.

Posterior Pancreatic duct Disruption.נזילה לתוך החלל הפלאורלי.יותר נפוץ באלכוהוליסטים ובאנשים עם פסאודוציסט:קליניקה

o.דיספניאהo.כאב אבדומינאליo.שיעולo.כאבים בחזה

:אבחוןo.צילום רנטגןo.טורקוצינטזיסoCT.o בנוזל פלאורלי = אבחנה של פיסטולה לפלאורה מהפנקריאס.50,000רמות עמילז מעל

:טיפולo.נקז חזהoTPN.o.)אוקטאוטריד )סומאטוסטטיןo:במידה ואמילז ממשיך להתנקז מנקז החזה לאורך זמן

.יש לבצע השמה של סטנט וספינקטרוטומיה אנדוסקפיתo.חולים שלא מגיבים לטיפול זה צריכים ניתוח

Cystic Neoplasms of the Pancreas 1531 עמ

Mucinous Cystic Neoplasm 1531 עמכללי:MCN.הן הציסטות הנפוצות ביותר בלבלב .יכולים להיות שפירים ועד קרצינומה ממאירהמכילים תאי אפיתל המפרישים מוצין. ניתן לזהותם היסטולוגית בשל המצאות של תאים עשירים

במוצין..ברוב הזמן חיובים לצביעות של אסטרוגן ופרוגסטרון.בד"כ נצפה בנשים צעירות וכמעט ולא מופיע בגברים.בד"כ מופיעים בגוף ובזנב של הלבלב

קליניקה:.כאב בטן עמום היסטוריה רפואית שלAP.בעבר

אבחון:CT:

o.ציסטה בודדתo.בעלת ספטציות ובהיקף טבעת מסויידתo:גורמים מחשידים לממאירות

Egg shell calcifications..גודל גדולMural nodule.

243

EUS:o שילוב של בדיקת נוזל הציסטה חשוב לאבחוןMCN.וגידולים ציסטים אחרים

FNA:o בודקים את נוזל הציסטה. נוזל עשיר במוצין ורמות גבוהות שלCEA 192 מעל.o בניגוד לפסואודציסטות, לMCN.יש רמה נמוכה של נוזל ועמילז בציסטה o מהמקרים.80%נותן אבחון מהימן בעד

טיפול:.ריסקציה של הלבלב בשל הפוטנציאל לממאירות.אם אין ממאירות הריסקציה קורטיביתInvasive MCN:

oMCN.מעורבות בלוטות לימפה + o.ריסקציה של הלבלב + כימותרפיה סיסטמית

Serous Cystic Neoplasm 1532 עמכללי:SCN.בעלות העדפה לראש הלבלב ועם נטיה להארעות בגיל מבוגר יותר .נחשבות לשפירות

קליניקה:.צהבת חסימתית.איבוד משקל.כאב בטן עמום

אבחון:.)?נראים כמסה עגולה בעלת היקף שמור וגדולות? )אולי גבולות.ציסטות עשירות בגליקוגןCT:

o – קלסיפיקציה מרכזית וספטות שיוצאות ממנהSunburst effect .o מהאנשים.20% – 10רק ב

EUS:o.אבחון הנוזל

טיפול:Pancreatectomy:

o.כאשר אבחון ממאירות מוטל בספקo.כאשר החולה סימפטומטיo סמ' או אלו שגדלים מהר4גידולים מעל .

Itraductal Papillary mucinous Neoplsam 1533 עמכללי:IPMNשם למספר רב של גידולים בעלי ספקטרום אפיתיליאלי רחב- מאדנומה שפירה ועד –

. in situקרצינומה ניתן לאפיין אותם יותר ע"י רמת המעורבות של הPancreatic duct .

Adenocarcinoma of the exocrine Pancreas 1535 עמStaging:

יש לבצע ביופסיה בד"כ ע"יEUS-FNA + CT 3 phase . צילום חזה – למטאסטזות בבית החזה. אם חיובי יש לבצעCT.בית חזה Stage 1-2B :

o.גידולים התחומים ללבלב או שומן פריפאנקריאטיoללא מעורבות שלCeliac Artery or SMA.o.ללא מטאסטזותo.הינם קנדידטים לריסקציה

A ?

244

Stage 3 : oT4.o מעורבות שלCeliac Art or SMA.oStage 4.מטאסטזות – o.אינם קנדידטים לטיפול ניתוחי

3מסווגים את הגידולים ל:Resectble :

o גידולים שמוגבלים ללבלב ללא מעורבות שלSMV או Portal Vein .o ללא טרומבוסים, ללא המצאות מסביב אליו? ללא דיסטורציה בCT.o.ללא מעורבות של כלי דם עורקיים

Borderline Resectble :המצאות של אחד מהבאים -o מעורבות חד צדדית או דו"צ שלSMV.oמעלות מעורבות של ה180פחות מ SMA.o מעורבות או כליאה שלHepatic Art.שניתן לשחזר oSMV occlusion.במקטע קצר שניתן לבצע רקונסטרוקציה

Unresectble Tumors :o.מטאסטזותo.מעורבות בלוטות לימפה מעבר לגבול הריסקציהo.מימתo.מעורבות כלי דם מעבר למה שדובר לעיל

טיפול:.ריסקציה ניתוחית היא הטיפול הקורטיבי היחיד:ניתוחים לגידולים בראש הלבלב

o – ניתוח הבחירהPancriodudunectomy.וויפל – o במקרה ובזמן הניתוח מתגלה מעורבות של הSMVאו ה Portal Vein.יש לבצע ריסקציה שלהם

:ניתוחים לגידולים המערבים את גוף וזנב הלבלב o.בד"כ אינם ניתנים לריסקציה בזמן ההופעה שלהםo מעורבות שלCeliac Axis היא CI.מוחלטת o מעורבות כלי דם עורקיים וורידיים של הSplenic.אינם מונעים ניתוח o – ניתוח הבחירהDistal pancreatectomy + en bloc splenctomy.

245

The Spleen 57 פרקכללי:.תפקידו של הטחול במבוגר הוא הגנה וניקיוןמוציא פתוגנים מתוך התאים )מלריה( או כאלו המסתובבים בפלזמה. בנוסף מוריד חלקיקים

שלמאחסן אין נוגדנים נגדם )טבלה(. לאחר ספלנקטומי – החולים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים כשהסיבוך הקשה ביותר הואOPSI-

Overwhelming Post Splenectomy Infection.OPSI:

o,יכול להיות זיהום במנינגיטיס, בקטרמיה פנאומניה.

o .1/3הסיכון המוגבר הוא לכל החיים שנים שלאחר5מהמקרים מתרחשים ב

הכריתה.oהסיכון מוגבר יותר בחולים עם טלסמיה

מיג'ור ואנמיה חרמשית.o:נגרם ע"י חידקים קפסולרים

Strep Pneummonia.Neisseria Meningitis.Haemophilus influenza.

oהסיבה לכך היא שאין הרס שלהם ע"י מאקרופזים.

Benign Hematologic Conditions 1550 עמ

ITPטיפול:

מעקב :o ללא בעיה לעבור פרוצדורות פולשניות.50,000אסימפטומטים + טסיות מעל – o30,000 – 50,000?צריכים מעקב צמוד יותר מכיוון שבעלי סיכון מוגבר לטרומבוציט ופניה

)לדימום?(.:מתן סטרואידים

oסימפטומים / גורמי סיכון:50,000פחות מ + .דימום מוקוזיאלי.אורח חיים פעיל.יל"ד.כיב פפטי

oאפילו ללא סימפטומים.30,000 – 20,000טסיות מתחת ל o.בד"כ ינתן לכולם פרדניזון

שבועות ואינם זקוקים לטיפול נוסף.3 – 1 מהחולים לאחר 2/3 נראית ב 50,000תגובה קלינית למעל ללא סימפטומים או שיש להם פורפורה מינורית כסימפטום בודד אינם20,000חולים עם טסיות מעל ,

צריכים אשפוז.אשפוז :

o טסיות ומטה עם דימום משמעותי מוקוזיאלי.20,000חולים עם o.חולים עם דימום מסכן חיים

:עירוי טסיות o.רק לאלו שיש להם דימום קשה

IVIG :

246

o.דימום אקוטיo.הריוןo.)לפני הכנה לניתוח )כללי וגם ספלנקטומי

ספלנקטומי :o שבועות או יותר.6 למשך 10,000טרומבוציטופניה קשה עם טסיות מתחת ל oטרומבוציטופניה רפרקטורית לטיפול בסטרואידים או אלו שנדרשים לרמות טוקסיות של

סטרואידים על מנת להגיע לרימיסיה.o.לחולים שלקחו סטרואידים וחוו רמיסיה שאינה מלאהoנשים בהריון בטרימסטר השני שלא הגיבו לטיפול בסטרואידים ולא לIVIGעם מספר טסיות

+ סימפטומים )דימומים(.30,000+ ללא סימפטומים או 10,000פחות מטחולון:

o בחולים שחווים חזרתיות שלITP:לאחר ספלנקטומי יש לברר האם יש טחולון .בבדיקת דם לא נראה מאפיינים של הסרת טחולRadionucleied Imaging.ניתן לבצע על מנת למקם את הטחולון –

o:טיפול נוסף ללא דימום.30,000מעקב – לאלו עם טסיות מעל +.סטרואידים.ציקלופוספמיד או אזאתיאופרין

Miscellaneous Benign Conditions 1555 עמ

Splenic Cystsכללי: נראים יותר ויותר עם התקדמות השימוש בדימותUS ו CT.:ניתן לסווג ל

True Cysts:פרזיטיות:

.מהוות את רוב הציסטות האמיתיות ובד"כ על רקע אכינוקוקוס.צילום רנטגן יראה היסתידויות בדופן הציסטה או ציסטות בנות.יש לבצע בדיקה סרולוגית לטפיל.טיפול הבחירה – ספלנקטומיה אלכוהול, או סילבר ניטרט.3%ניתן לבצע סטריליזציה בעזרת הזרקה של סודיום כלוריד ,

שאינן פרזיטיות: מכלל הציסטות האמיתיות, כל השאר על רקע טראומה.10%בערך .מצופות אפיתל סקוואמוטי אפיתל זה חיובי לCA19-9 ו CEA..ציסטות אלו שפירות.בד"כ מזוהות באופן של אינסדנטלומה

:קלינקיה.מלאות ביטנית.שובע מוקדם.כאב פלאוריטי בחזה.קוצר נשימה.כאב בגב או בכתף שמאל.מסה אבדומינאלית בבדיקה פזיקאלית.סימפטומים כיליתים שמאליים

:אבחוןCT.

:טיפול:ניתוחי

o.לחולים סימפטומטיםo.לחולים עם ציסטות גדולות

247

o ניתן לבצעTotal or Partiel Splnectomy.ריסקציה של קיר הציסטה או דקפסוליזציה ,o מהטחול מספיקה להגן מפני זיהומים פנאומקוקיים.25%השארה של

Pseudocyst: מהציסטות שאינן פרזיטיות.80% – 70מהווים בד"כ יש היסטוריה של טראומה מקדימה.אין ציפוי של אפיתל.

אבחון:.רדיולוגי – לזיה חלקה, חד לוקאלית )אחת( בעלת דופן עבה, לפעמים בעלת קלצפיקציות פוקליות

:טיפולסמ + אסימפטומטיות 4פסאודוציסטות מתחת ל .אינן צריכות טיפול פסאודוציסטות סימפטומטיות.)טיפול ניתוחי )כמו ציסטות אמיתיות

Splenic Abcess 1555 עמכללי: באנשים עם80% לאבצס בודד באנשים בריאים ועד 20% – 15מחלה בעלת תמותה גבוהה בין

מספר אבצסים וחולים אימונקומפיטנטים.:גורמי סיכון לרכישת אבצס

o.ממאירותo.פוליציטמיה ורהo.אנדוקרדיטיסo.טראומה בעברo.המוגלובינפתיותoUTI.o שימוש בסמיםIV.oAIDS.

מהמבוגרים האבצס הוא מולטילוקולאר.1/3ב מהילדים האבצס הוא חד לוקולארי.1/3ב

קליניקה:.סימפטומים שאינם ספציפים.כאב בטן.חום.פריטוניטיס.כאב פלאוריטי

אבחון:CT.שיטת הבחירה לאבחון – US.ניתן לאבחן גם בעזרתו –

טיפול: הטיפול תלוי האם האבצס הואUnilocolar or Multilocolar.Unilocolar:

o ניתן לבצעPrecutaneous drian + Antibiotics.Multilocolar:

o יש לבצע ספלנקטומי + ניקוזLeft upper quadrent.אנטיביוטיקה +

248

Lung,Chest wall,pleura And Mediastinum 58 פרק

Lung Cancer 1573 עמStage I + Stage II

.)ניתוח רדיקלי אם מצב החולה מאפשר זאת )מבחינת תפקודי ריאה ולבניתוחים :

o.)לובקטומיה )כריתת אונהo.כריתת ריאה מלאהoפחות מכריתת אונה - ניתוח לא מספיק. השוני ביניהם הוא אחוז התמותה בניתוח ואחוז

התחלואה - שניהם גבוהים יותר בכריתת ריאה מלאה.:טיפול משלים

oאין הצדקה לטיפול קרינתי משלים באופן שגרתי אחרי כריתה מלאה. קרינה - oיש לתת קרינה אם הכריתה הכירורגית לא הייתה שלמה ו/או אם החתך הניתוחי עובר דרך

הגידול.oכיום טיפול כימי משלים מהווה חלק מהטיפול הרוטיני לאחר ניתוח כריתה מלאה כימי -

והשילוב המקובל הוא ציספלטין ונבלבין.Stage III:

:Stage III A יש להםN2.בלוטה במיצר באותו צד - .קבוצת חולים עם פוטנציאל ניתוחי( לאבחנה דרושה הוכחה פתולוגית ממדיאסטינוסקופיהPETבעצמו לא מספק כיוון שיש לפחות 8% FP.):לקבוצת חולים זו נהוג להציע טיפול משולב הכולל לפחות שני סוגי טיפולים

o כימותרפיה neo adjuvant .וניתוח ו/או כימותרפיה, קרינה וניתוח Stage IIIB N3

.בלוטה במיצר בצד השני או בלוטות על בריחיות .שלב מחלה מתקדמת מקומית – בד"כ מחלה לא נתיחה.הטיפול היעיל ביותר הנו שילוב של כימותרפיה וקרינהההמלצה: טיפול כימי בהתחלה ואח"כ שילוב בו-זמני של כימותרפיה וקרינה )בד"כ שילוב של תרופות

radio sensitizing.)

Stage IVמחלה גרורתית - בשלב זה ניתן בד"כ טיפול סיסטמי פליאטיבי שמטרתו שיפור איכות חיי החולה.

טיפול כללי לסרטני ריאה:Stage 1 2 ו :

.סרטנים שנמצאים בתוך הריאה ויכולים לעבור ריסקציה מלאהStage 2A הינו – N1.כלומר יש מעורבות לימפתית איפסילטרלית .)מקובל לתת לכל החולים טיפול כימותרפי משלים )לא רדיותרפי

Stage 4: .שלב בו יש מעורבות מטאסטטית והטיפול אינו כירורגי למעט בחולים הצריכים טיפול פליאטיבי

Stage 3a ו Stage3b : T3 סמ'.7 בפני עצמו מוגדר כגידול מעל גידולים מתקדמים עם מטאסטאזה לבלוטת לימפה איפסילטרלית )אותו צד( או אלו המערבים את

האזור המדיאסטינלי.מכיוון שיש מיקרו מטאסטזות בגידולים אלו, צריך לתת טיפול מקדים משולב כימותרפיה + רדיותרפיה

+ ניתוח.

249

Local Therapy for early stage NSCLC 1581 עמStage 1-2 :

o.טיפול ניתוחי + דיסקציה מדיאסטינלית של לימפה

oניתוח הבחירה בגידול שמוגבל לאונה אחת- לובקטומיה + דיסקציה ודגימה לימפתית של

המדיאסטינום.o ניתן לשקולWedge.או סיגמנטקטומי לחולים בסיכון גבוה לניתוח לובקטומי

Pulmonary Infections 1586 עמ.בד"כ אין צורך בטיפול כירורגי לריאות אלא יותר לפלאורה

קליניקה:.די דומה לדלקת ריאות.חום.שיעול.לויקוציטוזיס.כאב פלאוריטי.כיח

אבחון:.צילום חזהCT..ברונכוסקופיה

Bronchiectasis.זיהום של הקיר הברונכיאלי והריאה שמסביבו אשר גורם להרס והרחבה של מעברי האויר.עליה בהיארעות עקב שימוש באנטיביוטיקה:מצבים גורמי סיכון

oCF.o אלפא אנטי טריפסין.1חסר ב o.קרטגנרסo.חסימה ברונכיאלית על רקע גופים זריםo.גידוליםo.מוקוס פלאג

:טיפולo.תרופתי לסימפטומיםo.ניקוזים כרונים ואנטיביוטיקהo.מעורבות מוגבלת לאונה אחת אך לא מערבת אותה = ניתוחo.אם יש ברונכאיקטזיס בילטרלי = יש להמשיך טיפול רפואי- תרופתי

Lung Abscessכללי:.יש עליה באבצסים בשל שימוש גובר באנטיביוטיקה.בד"כ זיהום של סטאפילוקוקNecrotizing Pneumonia.הגורם הינו קלבסיאלה –

אבחון:CT/XRAY.נוכל לראות פלס אויר נוזל בתוך חלל האבצס -

טיפול: ברונכוסקופיה – עוזר לניקוז החללים ע"יTrans bronchial catheterization. חודשים מגיבים לטיפול.3רוב החולים לאחר סמ' פחות סביר שיגיבו לטיפול.6 – 4 חודשים או כאלו עם חללים של מעל 3חולים מעל ל :טיפול כירורגי

o:אינדיקציות

250

סמ'.2חלל מעל שבועות טיפול תרופתי.8חוסר יכולת להיפטר מספסיס לאחר .המופטיזיס.לשלילת סרטן

במקרה ויש קרע של אבצס לריאה.יש לבצע ניקוז פשוט .טיפול כירורגי הינו לובקטומיה

Pleura 1595 עמ

Pleural Effusionsכללי:.המרווח הפלאורלי הוא מרווח פוטנציאלי

Empyemaכללי:.זיהום של המרווח הפלאורלי. בד"כ אקסודט.היום הגורמים העיקרים הינם חידקים גראם שלילים: מצב אקוטי

o.הנוזל דק וניתן לניקוז ע"י נקז חזה או מחט קטטר:מצב כרוני

o החמרה של המצב בו הנוזל הואTurbid.עכור( ועבה ומתחיל לעבור לוקליזציה( o.יש כליאה של הריאהo גדילה של קפילרות ויצירה שלPleural Rindשלוכד את הריאה )הכוונה לעיבוי קלספיקציה של

הפלאורה שבדימות נראה לבן יותר(.קליניקה:

.חוסר רעב.חום.איבוד משקל.שיעול ודיספניאה – אם יש מעורבות של הריאה

.CT/Chest X-ray Lateral APאבחון – טיפול:

.תלוי במיקום ובתהליך המחלה.יש להתחיל עם אנטיביוטיקה ותמיכת נוזלים ותזונה.במצבים בינונים – ניתן להשתמש בטיפול פיברינוליטי:ניקוז

o החדרת נקז וEmpyema tube.o.טוב לחולים ספטים וחולים עם מחלה קשה

VATS :טורקוטמיה + o.דקורטיקציה + דיברדמנט + טורקוטומיהoVATS.ביצוע מספר חתכים בריאה, הכנסה של טורקוסקופ והוצאה של הנוזל – o.טורקוטומיה – חתך גדול יותר בעור מעל הריאה והוצאה של כל החלק הפיברוטיo:שמור לחולים עם

:כשלון בטיפול + סימפטומים פרסיסטנטים של.דיספניאה.לוקליזציות

.ספסיס ממושך

251

Pneumothorax 1599 עמ:כללי:יכול לקרות אחרי

o.טראומהo.ניתוחיםo.אספירציה של מחטo.הכנסה של ליין מרכזיo( מחלת ריאותCOPD,CF,Pulmonary fibrousis.)oCatamenial.תמט של הריאה בזמן מחזור –

Primary Spontaneous:o נגרם על רקע שלBlebs.פלאורלים או מחלה אחרת

:קליניקה.כאב.דיספניאה.אלו בעלי ספונטניוס פנאומטורקס – בד"כ גבוהים, רזים וצעירים.אמפיזמה סאב קוטנאית

:אבחון.צילום חזהCT.לפעמים יש לשמור אותו לחולים עם חשש למחלות ריאה אחרות –

טיפול:.תלוי גודל וסימפטומים:פנאומטורקס קטן

o.ניתן לעקובo.רובם עוברים ספונטנית במיוחד אלו לאחר ביופסיה של הריאהo.גדילה של הפנאומטורקס דורשת ניקוז

:טיפול ראשוני לפנאומטורקס ספונטני o.?נקז עם קוטר קטן או הכנסה של נקז לבית החזהo 72המשך בריחת אויר לאחר( שעות או חוסר התמלאות של הראיה Expandמעידים שיש )

צורך בהתערבות נוספת.:התערבות ניתוחית

o ספונטנוס פנאומטורקסPersistant או Reccurrence.o.חולה המפתח פנאומטורקס קונטרלטרליתo:טיפול ניתוחי כולל

.טורקוסקופיה – לזיהוי בלבים.שדכנים אנדוסקופים – מבצעים ריסקציה לבלבים.פלאורודזיס + טלק – בחולים עם ממאירות ויש לשקול במבוגרים

אנשים בעלי סיכון מקצועי )מדריכי צלילה, טייסים( יש להימנע מלבצע להם? מה? התערבות ניתוחית?

252

Acquired Heart Disease – Coronary Insufficiency 60 פרקכללי:LAD מהמסה של חדר שמאל ואת רוב50% נחשב כחשוב ביותר מבחינה ניתוחית מכיוון שמספק מעל

המסה של הספטום.Obtuse Marginal כלי דם היוצאים מה – Circumflex .

Indications For Coronary Artery Revascularization 1656 עמ

, קופסא( 1-4 )צינתור(: )אינדיקציות PCI אינדיקציות לביצוע של .אנגינה שאינה מגיבה לטיפול תרופתיUnstable Angina.CHF.רקמת שריר ויאבילית +.שוק קרדיוגני

, קופסא( 5-9 : )אינדיקציות CABG אינדיקציות לביצוע של 50%חסימה מעל L.Main. חסימה בProximal Circumflex + LAD שווה ערך לפגיעה ב( L.Main.) ,מחלה תלת כליתEF<50%.וסוכרת חסימה של עורק קורנרי אקוטי לאחר כישלון שלPCI)?חסימה אקוטית או עורק אקוטי-חיוני( . סיבוכים מכניים שלAcute MI.

ST-Segment Elevation myocardial infarction – Acute myocardial infarctionעמ 1658

Role of coronary artey bypass grafting לא ידוע מתי הזמן האופטימלי לביצועCABG לאחר A-MI הראו במחקרים שביצוע .CABGמוקדם מהווה

תמותה( וכנראה3% שהיה 3 תמותה לעומת יום 8.2% היה 0גורם סיכון בפני עצמו לתמותה )ביום במקרים שאינם דחופים.A-MI או יותר ימים לאחר 3שעדיף לדחות את הניתוח ל

Preoperative Evaluation קומורבידיות שמשפיעות על CABG Outcome :

o.גילo.מגדר

253

o.דחיפות הפרוצדורהoEF.o.הצורך בתמיכה מכנית סירקולטוריתoMI.o.עישוןo.שימוש בתרופות אימונסופרסיביותo.התערבות קורנרית בעברo.יל"דo.סוכרתo.מחלה וסקולרית פריפריתo.מחלה סרברו-וסקולריתoNYHA.

בדיקות שיש לבצע לפני CABG : o.בדיקה פיזיקאלית והיסטוריה רפואיתo.מעבר על התרופות שהחולה מקבלoדופלקס לקרוטידים – לחולים עם איוושה קלינית בהאזנה או אלו שבסיכון גבוה למחלות

סרברו-וסקולריות.o.אקו לב – לראות את מבנה הלב ולהעריך את חוזק המסתמיםo:מבחנים של ויאביליות קרדיאלית

.בחולים עם סיכון גבוה.חולים שעוברים ניתוח חוזר חולים בהם יש חשד לEnd Stage Cardiac Diseaseירידה ב + EF.

o.ביצוע צנתור – על מנת לזהות אנטומיה של הקורנריםo.צילום חזהo ,פרופיל- קואגולציה, טסיותCBC.כימיה ,

.במצבי חירום ניתן לדלג על חלק מהבדיקות הללו על מנת לבצע וסקולריזציה בהקדם

Post Operative Care 1666 עמ

Tamponade.טמפונדה נוצרת עקב היווצרות קריש פריקרדיאלי ולחץ על הלב

קליניקה:.הסימן המוקדם ביותר שנראה הוא ירידה בסטורציה ורידית:יש לחשוד בכל חולה עם

oירידה בCO.o.היפוטנשיין + טכיקארדיהo עלייה בCVP.

כמות הנוזל המדיאסטינאלי אינה מדד טוב לחיזוי טמפונדה, עם זאת, ירידה חדה בניקוז החזה צריכה להעלות את החשד לטמפונדה שנגרמה עקב חוסר יכולת של דם לצאת החוצה )קריש(.

אבחון:.צילום רנטגן – הרחבה של המדיאסטינום – אקוPericardial Effusion.CVP ו Wedge pressure.בד"כ גבוהים ושווים –

טיפול:.חזרה לחדר הניתוח להוצאת הקריש.במידה והחולה מדרדר מהר יש לבצע סטרנוטומיה במיטת החולה

Post operative Bleeding ,השילוב של היפרניזציה?, היפותרמיהCPBוהפיכה ע"י פרוטמין? נמצאת באצוסיאציה עם סיכון ,?

.CABGמוגבר לדמם לאחר

254

דימום לאחרCABGשדורש עירוי דם או ניתוח חוזר לעצירת הדימום נמצא באסוציאציה גבוהה לתמותה ותחלואה.

טבלה שמראה גורמים לעליה בסיכון לדימום לאחרCABG:

טכניקות לשמירת הדם )מניעה של מתן דם(: תרופות שמגבירות את נפח הדם לפני הניתוח, דוגמתEPO..שמירה על הדם בזמן הניתוח.תרומת דם אוטולוגית של החולה.מתן דם ספצפי לחולה לפי אלגוריתמים

טיפול::אינדיקציות לאקספלורציה מדיאסטינלית

o 500דימום מעלcc.בשעה הראשונה o 200דימום מתמשך מעלcc שעות.4 במשך o.המוטורקס גדול בצילום חזהoטמפונדה קרדיאלית.

Mitral Regurgitation 1673 עמ מהחולים עם 40%כ A-MI – יפתחו מחלה כרונית איסכמית של המסתם המיטרלי MRאשר ניתן ,

לזהות בדופלר.IMR – Ischemic Mitral Regurgitationנגרם עקב איסכמיה לשריר הפפילארי והרחבה של חדר שמאל –

שנמצאת באסוציאציה עם הרחבה אנולרית של המסתם המיטראלי והגבלה של העלה הפוסטריורי. ניתוח לIMR.כרוני בד"כ מבוצע בצורה אלקטיבית – כולל החלפה של המסתם ורהוסקולריזציה מלאה

Acute IMR: יותר6 עד 3יכול להגרם עקב קרע של השריר הפאפילרי. השריר הפפילארי הפוסטריורי מעורב פי

מאשר השריר האנטריורי..טיפול – ברוב המקרים ניתוח דחוף נותן את הסיכויים המירבים לשרידות + בד"כ הניתוח דורש החלפה של המסתם המיטראליCABGבמקביל. אין לנסות לבצע תיקון של

המסתם המיטראלי במצב אקוטי.

255

Acquired Heart Disease – Valvular 61 פרק

Aortic Insufficiency (Regurgitation) 1688 עמכללי:.יכול להיות בגלל מחלה של שורש המסתם או של עלי המסתםRehumatic Fever.יכול לגרום למחלה ע"י קיצור עלי המסתם .חוסר סגירה של העלים גורם לכך שבדיאסטולה אין סגירה מלאה וישנה חזרה של דם לחדר שמאל .אנדוקרדיטיס יכול להרוס מסתמיםCongenital bicuspid aortic valve בד"כ עושה Aortic stenosisאך

יכול לעשות גם רגורגיטציה במקרה ויש צניחה של אחד העלים.Aortic Root Dilation -סיבה מובילה לכך – Annuloaortic ectasiaכמו כן גם מרפן סינדרום , אנלהרס ,

דונלרס, ציסטיק מדיקל נקרוזיס..טראומה ודיסקציה של קיר האאורטה יכולים לגרום לרגורגיטציה

פתופיזיולוגיה: הזליגה של הדם היא בזמן דיאסטולה מוריד את הלחץ הדיאסטולי מרחיב את ה Pulse pressure..)הורדה של פרפוזיה לקורנרים )מתבצעת בדיאסטולה הפתופיזיולגיה היאLeft Ventricular Volume Overloadבניגוד ל( AS שם יש LV Pressure Overload.)LVED (preload)הנפח בסוף הדיאסטולה ( – נגרם בגלל דם המגיע מהמסתם המיטרלי והמסתם(

האורטלי הפגוע- מביא לדילטציה של חדר שמאל ובסוף להיפרטרופיה שלו.

טיפול: הטיפול התרופתי מתבסס על רדוקציה שלAfterload.Afterload Reduction:

o.ניפדיפין – הראו ששימוש בתרופה זאת מאפשר לדחות את זמן ההגעה לניתוחoACE שימוש נפוץ יותר להורדה של – After load.

חולים עם סימפטומים קלינים צריכים ניתוח כיוון שהפרוגנוזה שלהם על טיפול תרופתי אינה טובה לשנים הבאות.

.לא ידוע מתי הזמן האופטימלי לנתח אנשים עם או בלי סימפטומים:אנשים שאינם סימפטומטים

o זקוקים למעקב של אקו- לראות אם יש כשל סיסטולי של הלב: עלייה בLVED ו/או ירידה ב EF.o.יש להחליף את המסתם האורטלי לפני הרחבה בלתי הפיכה של חדר שמאל

:אינדיקציות להחלפת מסתם o יש להחליף לפני הגעה לEnd systolic dimension ממ'. 55 שהינו מעל o יש להחליף כאשר הEnd systolic Volume מל'?30 הינו פחות מ o כשל של חדר שמאל בחולים עםEF.)נמוך )אפילו אם הם יכולים לבצע פעילות גופנית

256

Pediatric Surgery

Neck Lesions 1831 עמבלוטות לימפה מוגדלות הן המקרה הנופץ ביותר ובד"כ נמצאות לאורך הגבול של

הסטרנוקלידומאסטואיד במקבצים.קליניקה:

Cervical Lymphadenopthyמופיע בגוש קטן, נייד, צמיג, ניתן למשוש במשולש הצרויקאלי האנטריורי – (.Midline נתחם בצד עי ה Jugular notc)מהלסת התחתונה ועד

מתי נחשוד בבלוטה – בלוטה מקובעת, גדלה, שאינה רגישה למגע באזורSupraclavicular. סימפטומים נוספים: הזעה, איבוד משקל – בכל אלו יש לבצע בירור מעמיק.

אבחון:.צילום בית חזה – טוב לאבחון של אדנופתיה מדיאסטינליתCT.יעיל יותר לזיהוי נודולים ולחץ על קנה הנשימה –

טיפול:Acute Bilateral Lyphadenitisבמצב של זיהום צרויקאלי הטיפול בד"כ אינו ניתוחי )גורמים: בעיקר -

הם המזהמים(.SGA בד"כ סטאפ אוראוס וAcute pyogenic Lymphadenitis. כשיש RSVאדנווירוס, Fluctuant Nodes במקרים אלו יש לבצע – Needle aspiration.או חתך לניקוז Cat Scrath.אנמנזה תהיה חשיפה לחתולים. אין צורך בטיפול, עובר לבד – Mycobacteria Nontuberculossisמכיוון שרוב הזנים עמידים לטיפול תרופתי יש לבצע הוצאה –

כירורגית של הנגע.

Cystic Hygroma 1832 עמהגדרה – ציסטות עם מרווחים מרובים שמצופים בתאים אנדותליאלים. נגרמות ממלפורמציה לימפטית.

רוב הציסטות נמצאות בPosterior neck regionמקומות נוספים: אקסילה, מדיאסטינום, אינגוינאלי . ורטרופריטוניאלי.

50%.מהציסטות ימצאו בלידה קליניקה:

.ציסטות רכות למגע שגורמות לעיוות האנטומיה, כגון נתיב אויראבחון פר-נטלי של ציסטה גדולה בצוואר מהווה סיכון מוגבר ונמצאת באסוציאציה גבוהה יותר עם

בעיות כרומוזומליות ותמותה..ציסטות אלו נוטות ליותר דמם וזיהומים

אבחון:MRI.לפני ניתוח –

טיפול:.הטיפול המועדף הוא ריסקציה שלמה של הנגע

Thyroglossal Duct Cyst 1832 עמ Hyoidציסטה שנוצרת במיד-ליין בצוואר. מתחילה מבסיס הלשון ויורדת לחלק האמצעי של עצם ההגדרה –

ומטה..הרוב נמצאות ליד עצם ההיואיד בד"כ בגילאיPreschool .

אבחון:US/Radionucloeid imagingיעזרו לתת אינפורמציה לגבי הימצאות וזיהוי בלוטת תריס תקינה –

בצוואר. :טיפול הסרה ניתוחית של הציסטה, התעלה שלה, החלק האמצעי שלHyoid boneוהרקמה מעל עצם

ההיואיד עד בסיס הלשון..כשלון בהוצאה של כל המסלול יגרום לחזרת הציסטה

257

Branchial Cleft Remnanats 1833 עמ כללי:.בד"כ מתייצגים כמסה לטרלית ביילודחלקים של 6אמבריו – המבנים של הצוואר והראש מתפתחים מ Branchial archesקשתות(

ברנכיאליות(..כשלון מבנים אלו לעבור ריגרסיה גורם להופעת ציסטות, סינוסים, פיסטולות ועוד.מיקום הפגם בד"כ מכתיב את הקשת הבעייתית והטיפול הניתוחי בה

קליניקה:.כל הפגמים מופיעים כבר ביילוד אך לא תמיד נראים ולכן בד"כ המופע הוא בילד- ציסטות:יכולים להיות המופעים הבאים

o.מסה ציסטיתo.פיסטולה ממנה יוצא חומר מוקואידיo.סינוס ממנו יוצא חומר מוקואידי

.הקשת הראשונה הברנכיאלית – השייר שלה באזור האוזן -קידמי או אחורי או בצוואר ליד המנדיבולההקשת הברנכיאלית השניה – השייר הכי נפוץ מבין כל הקשתות. נמצא שייר על החלק הקדמי של

הסטרנוקלידומאסטואיד. בד"כ יש פיסטולה שחודרת לשריר הפלטיסמה.?הקשת הברנכיאלית השלישית – השייר בד"כ ללא פיסטולות או סינוסים ונמצא באזור הסופראסטרנל

נוטצ' או אזור קלויקולרי. בד"כ ייתיצג כגוש קשיח או אבצס סאבקוטנאי.

Torticollis 1833 עמהגדרה- כיווץ אבנורמלי של שרירי הצוואר הגורמים לראש להסתובב לכיוון מסוים.

.יכול להיות מולד או נרכש. יכול להופיע בכל גילCongenital Torticollis

.הראש יהיה מוטה לכיוון השריר המכווץ, עם סיבוב של הראש לכיוון הנגדי.גורמים – כנראה טראומה בהריון.קליניקה – התינוק מראה טורטיקוליס תוך מס' שבועות מהלידהטיפול – לרוב לא ניתוחי ודורש תנועה פסיבית של השרירים הפגועים ומתיחה שלהם למס' חודשים

)פיזיותרפיה(.Acquired Torticollis

בד"כ על רקע – מיוזיטיס אקוטית, גידולים בגזע המוח, סבלוקציה אטלנטו-אקסיאלית, זיהומים, אבצס רטרופרנגיאלי, טונסיליטיס ואדניטיס צרויקאלי.

Congenital Diaphragmatic Hernia CDH 1834 עמ:כללי סיבה נפוצה לNeonatal respirtory distress .80%.מהדפקטים מופיעים בצד שמאל, מצגים בילטרלים הם מאוד נדירים -מהחולים נראה 20%ב Hernia Sac .

:פתוגנזה חוסר הפרדות של מרווח פלאורו-פריטוניאלי- גורם דפקטים פוסטריורלטרלים בדיאפרגמה8-10שבוע

(.Morgagnis Hernia. כשההרניה היא אנטריורלטרלית נקרא Bochdaleks hernia)נקרא גם הרניה ע"ש מצוקה נשימתית.⃪פחות נודיות וכלי דם⃪כתוצאה אין התפתחות של הריאה

Morgagnis Hernia.סימפטומים יכולים להופיע בגילאים מאוחרים יותר ולכן האבחון מתעקב גם כן – :קלינקה

.הכי נפוץ מצוקה נשימתית והיפוקסמיה קשהבד"כ התינוק מסתדר מספר שעות לאחר הלידה ואז מראה מצוקה נשימתית. מספר תינוקות לא

שעות הראשונות- באלו נראה קושי בהאכלה, מצוקה נשימתית ודלקות ריאה.24מתגלים ב Grunting..רטרקציות בין צלעיות.דיספניאה + ציאנוזיסScaphoid abdoman.)כשהבטן נשאבת כלפי פנים( .ירידה בקולות נשימה ועליה בקולות מעיים בריאות כשישCDH.של צד שמאל – ניתן לשמוע את קולות הלב בצד ימין

258

:אבחון השרידות טובה יותר.25, כאשר אם מתגלה לאחר שבוע 15בד"כ נעשה בשבוע צילום חזה - תזוזה של המדיאסטינום ומעיים בבית החזה )לולאות עם אויר(, פלס אויר נוזל

פוסטריורית לסטרנום..הכנסת זונדה – הזונדה תתעקל בתוך בית החזה

טיפול ראשוני לא ניתוחי:.קו ראשון הכנסה של טובוס – שמירה על נתיב אויר.הכנסה של זונדה – כדי למנוע הרחבה של הבטן ועליית לחץ אינהלצייתNO.וזודיליטור ריאתי – מתן סורפקטנט וונטילציה- היום יודעים שהנשמה ויצירה שלPermissive hypercapniaמביאה לשרידות

גבוהה יותר.טיפול ניתוחי:

ימים עד שיש ייצוב קרדיופולמונרי של התינוק לפני ביצוע הניתוח.4- 2יש לחכות Outcome:

,ילדים השורדים את המצוקה הנשמתית יראו בעתיד בעיות נוירולוגיות, מוטוריות, קוגנטיביות פרכוסים, התפתחות מאוחרת וירידה בשמיעה.

– בעיות נוספותGER.מחלות באסוציאציה לCDH.מחלה כרונית ריאתית, סקוליוזיס, פיגור בגדילה ופקטוס אקסקואטום –

Esophageal Atresia and TEF – Tracheoesophageal Fistula 1837 עמ:כללי.אטרזיה אזופגלית – חוסר המשכיות של הוושט עם חסימה פרוקסימלית שלוTEF.פיסטולה אבנורמלית המקשרת בין הוושט לבין הטרכיאה – .כל אחד מהם יכול להופיע לבד או יחד.מעט יותר בבנים1/3 מהנולדים עם TEFבעלי אנומליות נוספות.70% -60 או אטרזיה אזופגלית בעלי משקל נמוך ו מהחולים יש אנומליות שאינן מורשות- 10%ב VACTERL. הסוג הכי נפוץ של אנומליהTEF 1-2 + אטרזיה הינו כאשר הפאוץ הפרוקסימלי של האטרזיה מסתיים

.TEFחוליות לפני החלק הדיסטאלי של ה

קליניקה::אטרזיה אזופגלית

o.יש לשקול בכל ילוד עם ריור מוגבר + שיעול או חנק בהאכלה הראשונה האורלית שלוo -בד"כ באטרזיה פרוקסימלית86%בד"כ יש היסטורה אמהית של פוליהידרואמניון בהריון

בודדת. + אטרזיה אזופגלית TEF :

o.נראה הרחבה של הקיבה עקב כניסת אויר בנשימה שמגיע לקיבהo,רפלוקס ותוכן קיבתי יכול להגיע לוושט הדיסטאלי ועד לטרכיאה – נראה שיעול, טכיפניאה

אפניאה וציאנוזיס.TEF :

o.סימנים פחות דומיננטים ובד"כ מעבר לתקופת הילודo.בגדול ילדים אלו מבטאים שיעול וחנק כשמאכילים אותם אורלית

:אבחון

259

אטרזיה אזופגלית – חוסר יכולת להעביר זונדה לקיבה. אם בנוסף אין אויר בקיבה הדבר מכוון לאטרזיה אזופגלית לבד וכמעט אבחנתי.

TEFאטרזיה אזופגלית –חוסר יכולת להעביר זונדה לקיבה + המצאות של גז בקיבה מתחת + לסרעפת.

.אין להשתמש בחומר ניגוד אוראלי – עקב סכנה לאספירציה.בנוסף יש לבצע בדיקות סקר – אקו – לכליות, לב, אנומליות בקשת האורטה ומערכת המין

טיפול ראשוני שאינו ניתוחי: דקומפרסיה של החלק הפרוקסימלי האזופגלי עם צינורSump Tubeאת הצינור שמים על מצב של .

סיקשון מתמיד.יש להושיב את התינוק ישר על מנת למנוע אספירציות וGER . יש להתחיל אנטיביוטיקה אמפירית רחבת טווחIV..אין לבצע אינטובציה אין לבצעGastrostomy.של הקיבה במקרה ושום דבר לא מועיל יש לבצע טורקוטומיית חירום + ליגציה של הפיסטולה בTEF .

o יש לבצעECHO.או צילום חזה מקדים על מנת לראות באיזה צד נמצאת קשת האורטה הטורקוטומיה תתבצע בצד הנגדי לקשת האורטה.

טיפול כירורגי: + אטרזיה אזופגלית TEF טורקוטומיה פתוחה בה עושים אנסטומוזה בין החלק התחתון של הוושט –

TEFלאחר חיתוך שלו מהצד המחבר לטרכאיה( לחלק הדיסטאלי של הוושט עם האטרזיה )למעשה( זה החלק הפרוקסימלי של הושט(. אסור למתוח את החלק העליון )דיסטאלי( כיוון שאין לו אספקת דם

טובה.oבמקרים בהם יש מרווח ארוך בין קצוות הוושט – ניתן לתפור את החלק הדיסטאלי לפציה

חודשים.3 – 2ולחכות שהחלק הפרוקסימאלי עם הפאוץ' יגדל. בד"כ מחכים :אטרזיה אזופגלית בלבד

o.לא ניתן לעשות אנסטמוזה ראשונית בילוד מכיוון שהקצוות רחוקים מידי אחד מהשניoשלב ראשון - יש לשים אזופגוסטומי לניקוז של הפרשות אורליות וגסטרוסטומי להזנה

אנטרלית.o לאחר שנה מבצעיםEsophageal replacment.עם חלק מהמעי הגס/דק o חודשים.4יש מקרים בהם יש גדילה ספונטנית של החלקים ואז ניתן לבצע אנסטמוזה בגיל

TEF :בלבד o פה החיבור הינו בThoracic inlet.ולכן הגישה ניתוחית היא צרויקאלית oבזמן הניתוח מבצעים ברונכוסקופיה קשיחה וקנולציה כדי לזהות את מיקום הTEF.

:סיבוכיםהתמותה בשני המצבים היא בקשר ישיר לאנומליות נוספות, בעיקר דפקטים לבביים ואבנורמליות

.95%כרומוזומלית. אם אלו אינם קיימים ההצלחה עומדת על :סיבוכים

o GER 25 – 50%.o 30% – 15סטריקטורות .o אנסטמוטיקleak 10 -20 .% o.טרכאומלציה

Gastroesophageal Reflux- GER 1839 עמ:כללי .בעיה נפוצה בילדים וילודים במהלך השנה הראשונה לחייהם 6ילודים בד"כ חווים הקאה מסוימת )פליטות( בשל חולשה של הספינקטר התחתון לרוב עובר לאחר-

חודשים.12GER פתולוגי – הינו מה שידובר בהמשך הפרק וכולל בתוכו GER + FTT.וסימנים קלינים נוספים

+ כל הבאים:GER: קליניקהFTT..דלקות ריאה חוזרות עקב אספירציה המתייצגים כשיעול כרוני או צפצופים

260

.רפלוקס שגורם לגירוי וגאלי גורם ללרינגוספאזם או ברוכוספאזם – שמתיצג כמו אסטמה .אפניאה וחנק עקב ספאזם.אזופגיטיס – עקב איריטביליות וכאב בגלל רפלוקס כרוני .שינויים סטריקטורים לסוגר הוושטי התחתון עקב הפרשת חומצה כמו כן יכול להיותGER.בילדים עם פגם נוירולוגי מקדים ויצטרכו גסטרוסטומיה

:אבחוןEsophageal Ph Monitoring שעות. בדיקת ה 24 – בדיקה של Gold Standared לאבחון GERמאבחן –

תדירות ותכיפות של הפרשת חומצה.Barium esophagogramבדיקה הנותנת מידע לגבי סטריקטורות, חסימה, מלרוטציה. בנוסף ניתן –

לבדוק תנועתיות של הוושט וריקון גסטרי.o.חסרון - אינו ספציפי

Gastric emptying Scan – מתוכן הקיבה50%מתן חומר ניגוד ובדיקת קצב ריקון הקיבה. במצב תקין דקות.90 לעבור אחרי 80% שעה ו 1צריך לעבור אחרי

Esophgeal Manometry בודק לחצים של הוושט התחתון. עוזר באבחון מוטיליות של הוושט. לא – בילדים- החשיבות בבדיקה זו היא בבחירת הטיפול הנכון כתלותGERבשימוש לאבחון של

בדיסמוטיליות:o.ילדים עם מוטיליות חלשה מפתחים דיספגיה רפרקטורית לאחר פונדופליפקישין

עוזרת לאבחון אזופגיטיס וכמובן עוזרת לאבחון בארט אזופגוס. בדיקה אנדוסקופית של הוושט –

:טיפולשמרני :

o.הסמכה של האוכלo.הורדה בנפח האוכל פר האכלהo.האכלה כאשר הילד במצב ישרo.טיפול תרופתי נגד הפרשת חומצה

:אינדיקציות לטיפול ניתוחי o חולים שהיה חשד לSIDS.oFTT.o.סטריקטורות אזופגיאליות

:אינדיקציות יחסיות o.חולה עם חוסר נוירולוגי שזקוק להאכלהo.אסטמה פרסיסטנטית או דלקות ריאה חוזרות

טיפול כירורגי – הGS הוא Nissen Fundoplication.בגישה לפרוסקופית

Hypertrophic Pyloric Stenosis 1841 עמכללי: שבועות.8 – 2מחלת ילודים שמתפתחת בגילאי בבנים מאשר בבנות. מתוך הבנים- בנים ילודים ראשונים הינם בעלי סיכון מוגבר יותר.4פי

:פתוגנזההיפרטרופיה של השריר הפילורי בקיבה שגורמת להיצרות, חסימה וחוסר יכולת להוציא את תכולת

הקיבה.:הדבר מוביל ל

o.הקאה בקשתo.הקאה ללא מרהo איבוד שלHCL.o.בססת מטבולית-היפוקלמית-היפוכלורמיתo.התייבשות

:קליניקה.הקאה ללא מרה שמחמירה עם הזמן, יותר תכופה, הקאה קשתית ובעוצמה מתגברת.לאחר הקאה הילדים משתוקקים להאכלה – רעב מוגבר

261

ניתן לראות לפעמים גל פריסטלטיקה מLUQ.לכיוון אפיגסטריום :אבחון

לפעמים ניתן למשש בדיקה פיזיקאלית – Pyloric tumor (Olive shaped)באפיגסטריום או ב RUQ- אין צורך בבדיקות נוספות.Oliveממצא זה הינו פתוגנומוני לאבחון, במקרה והורגש ה

US כאשר לא ניתן להרגיש – Olive בבדיקה פזיקאלית יש לבצע US 3 – עובי של השריר הפילורי מעל- ממ' עם קליניקה של חסימת קיבה הינו אבחנתי.18 – 15 ממ' או אורך של הפילורוס מעל 4

יראה בועת אויר בקיבה, אך לא מקדם באבחנה. צילום בטן – חומר ניגוד Upper GI .כאשר יש ספק באבחנה יש לבצע בדיקה זאת על מנת לשלול בעיות אחרות –

טיפול: כירורגי + הכנה לניתוח::לפני ניתוח

o יש לתת נוזלים לתינוקIV.על מנת שיהיה בהידרציה טובה o.יש לתקן אלקטרוליטים כגון מטבוליק אלקלוזיס

Pyloromyotomy .הטיפול הניתוחי הדפיניטיבי - oיש לשים לב שמכיוון שהתינוק במטבוליק אלקלוזיס הוא ינסה לבצע קומפנסציה ע"י יצירה של

חמצת נשימתית וזה יכול להוביל לאפניאה )לכן יש לנרמל ביקרבונט וחומצה לפני הניתוח(.o.סיבוכים – מיוטומיה לא שלמה של הפילורוס, פרפורציה של המוקוזה וזיהום בפצע

Duodenal Atresia 1841 עמ:כללי

שם כללי למספר וריאנטים אנטומים הכוללים הצרות של הדואדנום, מוקוזלWEBניתוק של שני צדדי , וניתוק מלא של המעי משני הצדדים.Fibrouis cordהמעי עם חיבור ע"י

:נמצא באסוציאציה עם o.לידה מוקדמתo.תסמונת דאוןo.פוליהדרואנמיוזיס אימהיo.)מלרוטציה )של המעיoAnnular Pancreas.o.אטרזיה ביליאריתo.בנוסף יתכנו אנומליות נוספות – רנליות, לבביות, אזופגליות, אנורקטליות

מהמקרים החסימה דיסטאלית לאמפולה ע"ש וואטר ולכן הילודים מופיעים עם הקאה מרתית.85%ב :אבחון

בד"כ נעשה פרינטאלי ע"יUS.צילום בטן רגיל יראה את ה צילום רנטגן – Double Buble Sginאויר בקיבה(, זאת בהנחה שנעשה לפני(

דקומפרסיה אורוגסטרית )הוצאה של האויר(. צילום + חומר ניגוד GI במקרה והצילום הרגיל מראה בועת אויר דיסטאלית, יש לבצע צילום + חומר –

שהינו מקרה חירום רפואי.Volvulusניגוד לאישור האבחנה ושלילת :טיפול כירורגי – מבצעיםDuodenoduodenostomy .

Intestinal Malrotation and Midgut Volvulus 1843 עמכללי: מעלות וכניסה למיקום האנטומי270במהלך התפתחות תקינה צריך להיות סיבוב של המעי בערך

שלו.ההפרעה הנפוצה ביותר היא חוסר סיבוב בכלל בהתפתחות חוסר רוטציה של הדודאנום + צקום -

האמבריונלית של המעי דבר היוצר קרבה בין הדואדנום לבין הצקום – כתוצאה שניהם תלויים על – אם יווצר סיבוב שלו בכיוון השעון יגרם ולולוס.SMAגבעול של ה

262

במקרה ואין רוטציה של הדואדנום אך יש חוסר רוטציה של הדואדנום + רוטציה תקינה של הצקום - Laddsרוטציה של החלק הצקאלי – תהיה חסימה דואדנלית ויצירה של באנדים מזנטרים אבנורמלים

Bandsשמגיעים מהקולון ועד הדואדנום. באנומליה הזו יש פחות סיכון לולולוס אם כי החסימה יכולה להיות קשה.

שווה ערך לחוסר רוטציה שלמה- טומן בחובו סיכון חוסר רוטציה של הצקום + רוטציה של הדואדנום – זהה לוולוולוס.

:קליניקהיכולה לנבוע – מולולוס, חסימה דואדנלית, כאב בטן אינטרמיטנטי או סתם ממצא אקראי בבדיקה

בחולה אסימפטומטי..רוב החולים יבטאו סימפטומים בחודש הראשון לחיים:ולולוס

o.מצב חירום עקב איסכמיה מתפתחת למעיo.הקאה בילארית פתאומית )הקאה ירוקה( + ילוד לטרגי הינם סימנים מבשרי רעות

:ולולוס אינטרמיטנטי או חלקי o.כאבי בטן כרוניםo.הקאות מרתיות או ללא מרהo.מלאות מוקדמתo.ירידה במשקלoFTT.o.איבוד חלבון ונוטריאנטיםo.מלנה – עקב אי ספיקה ארטריאלית

:אבחון צילום + חומר ניגוד GI + בדיקת הבחירה. תראה סיבוב של הליגמנט ע"ש טריאז –Birds Beakהצרות :

של הדואדנום בחלק השלישי שמעידה על חסימה.US טוב לאבחון של ולולוס כאשר ה - SMA.הינו במצבו הרגיל יראה חסימה או בטן ללא אויר – הסתמנויות אלו אינן ספציפיות. צילום בטן רגיל –

:טיפולאין זמן לתת נוזלים/קטטריזציה של המעי/סוג והצלבה/מתן אנטיביוטיקה- בילד עם חסימה אקוטית –

יש לגשת ישר לניתוח.ביצוע ניתוח ע"ש ניתוח – Laddsמסובבים חזרה את המעי, מרטיבים עם ספונג'טות חמות ומחכים .

לראות האם יש חלקים נקרוטים.o.חלקים נקרוטים – יש לבצע ריסקציהo שעות ולבצע הסתכלות36 – 24חלקים בעלי איסכמיה מרג'ינלית )חלקית( – ניתן לחכות

שניה בלפרטומיה.oיש לבצע אפנדקטומיה – מכיוון שבסוף הניתוח הצקום ימצא )זכור לי מהשיעורים- לא

ימצא..?( במקומו.Outcome:

10%.מהילדים יחוו ולולוס חוזר .חסימה פוסט ניתוחית.אילאוס

263

Necrotizing Enterocolitis 1844 עמכללי: בעית הGI.הדחופה הכי נפוצה בפגים הגורם המשמעותי ביותר להתפתחותNEC.הינו פגות

קליניקה:.כאב בטן אקוטי.רגישות בטנית.חוסר סבילות להאכלה.דם בצואה או דם סמוי בצואה.אירטביליות.חום.אפניאה.ברדיקרדיה מהמקרים הינם עד חודש לאחר80%בד"כ קורה בימים הראשונים ללידה לאחר התחלת האכלה, אך

הלידה.:אבחון

:צילום רנטגן חזהoPneumonitis Intestinalis.סימן פתוגנומוני. נוצר עקב גז מימן שנוצר ע"י בקטריות במעי -o גז בPortal Vein.o.מימתo.לולאות מעי מקובעותo.אויר חופשיo בד"כ מופיע בקולון הדיסטאלי והקולון העולה אך יכול להיות בכל מערכת הGI.

טיפול רפואי::קו ראשון

o.הכנסת זונדה וביצוע דקומפרסיהo.מתן נוזליםo.מתן דם וטסיותo.מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח

50% ימים ממתן האנטיביוטיקה.10 – 7 מהמקרים ישתפרו תוך .יש לבצע צילומי בטן חוזרים לחיפוש פרפורציה

אינדיקציות לניתוח::אינדקציות מוחלטות

o.המצאות פרפורציה אינטסטינאלית – אויר חופשי הנראה בצילום בטן:אינדיקציות יחסיות

o.הדרדרות קליניתo.צלוליטיס אבדומינאליתo.חמצת המחמירהo נפילה ברמת טסיות אוWBC.o.גוש אבדומינלי הניתן למישושoBowl loop.מקובע ופרסיסטנטי

טיפול ניתוחי:.ריסקציה של רקמת מעי אשר אינה ויאבילית + יצירת סטומה שעות.24במקרה והמעי איסכמי אך לא נקרוטי – נבצע הסתכלות שניה לאחר טיפול נוסף – השמת נקז פריטוניאלי – מנקז נוזל מזוהם וכך מוריד את הסיכוי לספסיס – כנראה טוב

גר'.1000 גר' עד 1500בפגים עם משקל מתחת ל Outcome:

הסיבה המובילה לShort gut syndrome.

264

265

Meconium Ileus 1846 עמ:כללי מקוניום אילאוס – חסימה נאונטלית מיוחדת שמתרחשת בילודים עםCF.CF 90% – 80 – פגם בטרנספורט של כלוריד גורם לחומר צמיגי עם כמות חלבון של. .מקוניום אליאוס מוגדר כפשוט או מסובך טסט מידי לאבחון שלCF 60 הינו פילוקרפין אשר אם נמדד מעלmeq של כלוריד בזיעה מאבחן CF.

:קליניקה בד"כ זהו המצג הראשוני שלCF. סימנים:3ילודים מתייצגים עם

הקאה מרתית..1חוסר יכולת להעביר מקוניום )צואה ראשונה(..2מלאות בטן כללית )בטן מנופחת(..3

20%.נראה פוליהידרואמניוזיס אימהי

Simple Meconium Ileus: - הטרמינל אילאום מעובה ומלא בהפרשה צמיגה של מקוניום, כמו כן החלק הדיסטאלי מוצר.פתולוגיה

:אבחון)הינו בדיקת הבחירה. חומר הניגוד מסיס במים. חוקן עם חומר ניגוד )גסטרוגרפין –

oGastrografin מראה מעי דק קטן ומקוניום במעי הדק הטרמינלי. חומר מסיס במים - והיפרטוני ויכול לעזור בהוצאה של המקוניום )טיפולי(.

o.לאחר מתן גסטרוגרפין יש לדאוג להידרציה של התינוק והחזרת האלקטרוליטים לנורמלoבפתירת הבעיה.75% – יעיל ב חוקן + חומר ניגוד

הרחבה של לולאות מעי, חוסר פלס אויר נוזל )בגלל מקוניום שהינו צמיגי ועבה( צילום רנטגן בטן – Ground Glass or Soapבנוסף, ניתן לראות מסה של מקוניום בצילום בחלק הימני של הבטן, נותן

Bubble Aperance.oGround Glass נראה ב - RLQ.ומעיד על מעיים מלאים במוקוניום ואויר

טיפול:.טיפול שאינו כירורגי נידון למעלה והינו חוקן עם חומר ניגוד על בסיס מים:ניתוחי

o-אינדיקציות - לאחר כשלון בפתיחת החסימה עם גסטרוגרפין בחוקן בשילוב עם מוקומיסט )נ שעות.6אצטיל ציסטאין( בזונדה למשך

oN-acetylcyteine .שובר את הקשרים הדיסולפידים במוקוניום – oהניתוח – אנטרוטומיה + שטיפה במים חמים וN-acytelcysteinלאחר הפרדה של המקוניום .

ופתיחת החסימה חולבים את המקוניום לקולון הדיסטאלי או דרך האנטרוטומיה.o במקרה ואין הוצאה שלמה של המקוניום ניתן לבצעT Tube.שמביא לניקוז פוסט ניתוחי

Complicated Meconium Ileus:.נחשב מסובך כשיש פרפורציה של המעי.יציאה של מקוניום גורמת לפריטוניטיס

:קליניקה פריטוניטיס עם או בליSBE .זיהום..מימת

:אבחון.צילום בטן – נראה הסתידויות, הרחבת מעי, אפקט מסה ומימת

Outcome:.במקרים שיש סטריקטורה ודלקת יש צורך בריסקציה

266

Meconium Plug Syndrome 1848 עמכללי: אינו קשור למקוניום אליוס ואינו קשור ברוב המקרים לCF. למספר סינדרומים:קשור

o.הירשפרונגo.סוכרת אימהיתo.היפותירואידיזם אמהי

קליניקה:.כאב בטן והרחבה של הבטן שעות הראשונות לחיים.24כשלון בהעברת מקוניום ב

טיפול:.חוקן בריום – אבחנתי וגם טיפולי יש לבצע מעקב לשלילת הירשפרונג וCF.

Hirschsprungs Disease 1848 עמכללי:פתולוגיה- חוסר התפתחות של תאי גנגליון אורבך ומיזנר פלקסוס. הפגיעה הפאראסימפטתית גורמת

ספאזם של המעי הדיסטאלי והספינקטר הפנימי האנאלי – מביא לעצירות פונקציונלית, ולכן החלקהדיסטאלי מכווץ ואילו החלק הפרוקסימלי מורחב.

האזור שבין החלק המורחב לחלק המוצר של המעי נקראTranstion zoneהאזור בו מתחילים לראות - תאי הגנגליון.

3- 5.מחולים אלו יהיו עם תסמונת דאון % 10הסיכון להירשפרונג גבוה יותר אם יש היסטוריה משפחתית קודמת – פגם בכרומוזום. יותר נפוץ בבנים מאשר בבנות.4פי

קליניקה: שעות.24חוסר יכולת להעביר מקוניום ב .הקאה מרתית.הרחבה בטנית.שלשול לפעמים עקב אנטר וקוליטיס:הירשפרונג מאוחר

o.כזה שהגילוי שלו פוספסo.מתייצג עם כאב בטן כרוניo.גיל מבוגר יותרo.קושי בהאכלהo.עצירות

אנטרוקוליטיס – גורם המוות הנפוץ ביותר בהירשפרונג עקב חוסר זיהוי. יראה כמו שלשול המלווה באפיזודות של עצירות, חום, המטוכזיה, פריטוניטיס והרחבה ביטנית.

:אבחון: צילום בטן + חוקן בריום

o,הבדיקה האבחנתית הראשונה שיש לבצע. באופן תקין הרקטום רחב יותר מהסיגמואיד בחולים עם הרשפרונג זה יהיה ההיפך.

o שעות הינו אינדיקטיבי להירשפרונג.24חוסר יכולת להעביר חומר ניגוד ב חוסר יכולת של הספניקטר הפנימי להשתחרר כאשר בדיקה מנומטרית של הספינקטר הפנימי –

מרחיבים אותו עם בלון עוזר לאבחן בילדים מבוגרים יותר.Rectal Biopsy הינה – Gold Standardלאבחון של הרשפרונג – נראה חוסר בגנגליונים, עצבים

הינם היסטופתולוגים )אולי התכוונו פתוגנומוניים?(.ACHEהיפרטרופים וצביעה לטיפול:

ניתוחי – בד"כ מתבצע בשני שלבים: יצירה של סטומה ואח"כ תיקון של המעי )מספר טכניקות שונות בספר(.

.עצירות היא הסיבוך העיקרי לאחר ניתוח

267

268

Anorectal Malformation 1849 עמ:כללי לעומת בנות.58%פוגע בבנים :מספר סוגים

oSimple anal stenosis.oCloacaהפתח הפוסטריורי של המעי )שמתפתח אמבריונאלית ולמעשה יוצר את תעלת –

המעי(.oImperforated anus +Fistulaהפיסטולה בין הקולון הדיסטלי לבין אורטרה בבנים לבין -

וסטיביול של הוגינה בבנות, הינו הפגם הכי נפוץ. מלפורמציות אלו באסוציאציה עםVACTERL.ולכן יש לחשוד 1/3.מהחולים יש אבנורמליות בעצמות כגון – חוסר/ עודף/ אסימטריות של עצמות עמ"ש או סקרום .ככלל ככל שהפגיעה גבוהה יותר כך יש סיכוי מוגבר יותר לאנומליות נוספות

:קלספיקציה הקלספיקציה היא אנטומית בהתבסס על הגובה בו מסתיים הRectal Pouchיכול להיות גבוה, בינוני –

. Levator Aniאו נמוך בהשוואה עם שריר ה :אבחון

צילום צדדי של האגן כאשר הילד תלוי הפוך – בוצע פעם כך. היה ניתן לראות את גובה הפאוץ. היום פחות עושים.

:בדיקה של הפרינאום מספיקה בד"כ לאבחוןoAnocutaneous Fistulaפיסטולה בין האנוס לעור הפריאנלי בבנים או בין האנוס להימן –

סיכוי לאבנורמליות נוספות.10%)וגינה( – ניתן להניח שיש לזיה נמוכה – פיסטולה פריאנלית oRectal atresiaמצב בו הלומן של הרקטום מופסק לחלוטין או חלקי, החלק העליון של –

הרקטום מורחב והחלק התחתון של הרקטום מכיל תעלה אנאלית קטנה.oPersistent Cloacaכאשר התעלה של הרקטום, הוגינה, והאורטרה עוברים איחוי לתעלה –

לאבנורמליות גניטואורינריות.90%אחת – סיכוי של o:בבנות כמות הפתחים בואגינה מרמזים על גובה הפגיעה

פתח אחד – מעיד עלCloaca. שני פתחים - מעיד עלHigh Imporferated anus.או פרסיסטנט אורוגניטל סינוס

הערכה טרום ניתוחית: - לפי טבלה הערכה ראשונית של הילד:.בדיקה פזיקאלית.צילום עמ"שUS.עמ"ש US.כליות .ציסטואורטרוגרפיה להערכה של המערכת האורינרית.אקו לבבי – אם יש חשד לדפקט לבביNG tube.אם יש חשד לאטרזיה אזופגלית –

: Low Lesions טיפול ניתוחי .ילוד עם לזיה נמוכה יכול לעבור תיקון ראשוני ללא קולוסטומיהAnal Stenosis Normal Locationכאשר החור האנאלי מקביל לתעלה האנאלית ניתן לבצע הרחבות –

של האנוס. Anterior Anal Stennosisכאשר החור של האנוס אנטריורי לאקסטרנל ספינקטר, יש מרווח קטן –

– הרחבה של הספניקטר האנאלי וחיבור ביןAnoplasty שלם ניתן לבצע Prineal Bodyביניהם וה – בו מזיזים את הפתחTranspostion Anoplastyהשניים. אם יש מרווח גדול בין השניים יש לבצע

האנאלי למקום התקין שלו.

: High / Intermediate Lesions טיפול ניתוחי ל שלבים:3טיפול בן

ביצוע קולסטומיה – סיגמואיד קולוסטומיה – על מנת למנוע זיהומים בפעולות שאחרי הניתוחים..1

269

חודשים – הפרדה של הפיסטולה הרקטוגינאלית וכ...?)בספר( ביצוע של6 -3שלב שני לאחר .2Posterior Sagittal anorecplasty.

שלב שלישי – סגירה של הקולוסטומיה שמבוצעת לאחר מספר שבועות..3Outcomes:

75% 50% יכתימו את התחתונים ושאר ה 50% בעלי תנועתיות מעיים תקינה לאחר הניתוח מתוך אלו בעלי תפקוד תקין.

.עצירות הינה הבעיה העיקרית לאחר הניתוח

270

271

Intussusception 1851 עמ:כללי.מצב בו יש טלסקופינג )מעי בתוך מעי- התפשלות( של חלק אחד של המעי לתוך השני בד"כ אדיופטי וללאLead Point .אנטומי .מופיע בד"כ במעבר האיליו-צקאלי ולכן יש גם נפיחות של המסתם האיליוצקאלי:גורמים: ההיארעות עולה במקרים הבאים

o.גסטרואנטריטיס ויראליo זיהום בUpper espiratory .o.מתן של חיסון רוטוירוס

:גורמים בילדים מבוגרים o ניתן לראותLead Point כאשר הכי נפוץ בתור 12% פתולוגי ב Lead Point הינו Meckel

Dverticulum.o.פוליפים אינטסטינליםo.אפנדיציטיסo.דימום סאבמוקוזיאליoHSP.o מהחולים.5%לאחר ניתוח במעי הדק- מהווה

:קליניקה מהמקרים קורים עד2/3כאשר שנים, 3 חודשים עד 3כאבי בטן התקפיים בילד בריא בד"כ בין גילאי

גיל שנה.הילד בד"כ מקפל את הרגלים אל בית החזה בזמן ההתקף ובזמן של רגיעה הינו שקט – התקפים

באינטרוולים..הקאות העברה של דם רירי בצואהCurrent Jelly red stool ..גוש הניתן למישוש אבדומינלי

:אבחוןUS הינה הבדיקה הראשונית שיש לבצע: בטן –

o נראהTarget Sign .)?במנח טרנסוסיאלי )טרנסוורסיאלי oPseudokidney sgin .הנראה במנח רוחבי – o.שניהם בעצם רואים את התפשלות המעי אחד בתוך השני ממנחים שונים

מהאבחנות בעזרת צילום בטן רגיל:50% – ניתן לבצע צילום בטן o.נראה מסהo.מיעוט בגז בקולוןo.חסימה דיסטאלית של הקולון

טיפול שאינו ניתוחי:.חוקן הידרוסטטי המשתמש באויר או חומר ניגוד – טיפול הבחירה הראשוני

oCI:.פריטוניטיס.חוסר יציבות המודינמית

oאינטוסוספשין שנמצא באזור המעי הדק – לא סביר שיעבור רדוקציה בחוקן וזאת כיוון שיש Lead Point .

o מהמקרים.80%טיפול בחוקן פותר את הבעייה ב o -שעות הראשונות לאחר טיפול בחוקן.24 ובד"כ מתרחשת ב 11%חזרתיות לאחר טיפול

.הטיפול בחזרתיות של אינטוסוספשין – חוקן הידרוסטטי נוסף.חזרה שלישית של אינטוסיספשין = אינדיקציה לניתוח

טיפול ניתוחי::אינדיקציות

o.פריטוניטיס

272

o.חסימה מלאה של המעי הדק בהתייצגות הראשוניתo.כשלון בטיפול בחוקן הידרוסטטיo.חזרתיות של מספר פעמים

ניתוח – מתירים את ההתפשלות בניתוח. יש לחכות מספר דקות לראות אם יש נקרוזה או פגיעה למעי.o.חזרתיות לאחר ניתוח הן מעטות במיוחדo:ריסקציה של המעי

.במקרים בהם לא ניתן להתיר את ההתפשלות בניתוח הויאביליות של המעי בספק ו/או שישLead Point . – במקרים אלו יש לבצעIleocolectomy.עם השקה ראשונית

o.בכל המקרים יש לבצע אפנדקטומיה

Meckels Diverticulum 1851 עמ:כללי מהילדים הסימפטומטים בעלי הטרוטרופיק גסטריק מוקוזה )רקמה שאינה אחידה( ולעוד70%מעל

יש רקמה פנקריאטית )בגלל כשל בהתפתחות האומפלומסנטריק דאקט(. יכולים להיות סוגים5%שונים של רקמות.

2חוק ה:o2%.הארעות o2.סוגי רקמה הטרו-טופית o2 FEET.מהמסתם האיליוצקאלי o2INCH.באורך o שנתיים(.2סימפטומטי בגיל(

שבועות.7 -5קורה בגלל כשל אמבריונאלי בגיל .דבריטקול אמיתי – מכיל את כל שלוש רקמות המעי

:קליניקה 5הסימן הנפוץ ביותר הוא דימום מסיבי שאינו כואב בילדים מתחת לגיל..דימום.חסימה.דלקת

:אבחוןUS נקרא גם( אבחון של שייר אמבריונלי- האופלומסנטריק דאקט - Vitalline Duct .).צילום בטן לטרלי – גם יכול לאבחן שייר אמבריונלי – מתן איזוטופיםTc99.מזהה רקמה גסטרית

:טיפול.הטיפול הדפינטיבי הינו כירורגיבחולים עם התכייבות או דלקתיות שנמצאות בבסיס הדברטיקולום יש לבצע ריסקציה של האיליום

המעורב והשקה ראשונית.

273

Trauma 1867 עמ

Treatment of solid Organ Injuriesכללי:.איברים אלו בעיקר פגיעים בחבלה כהה.טיפול שאינו ניתוחי הינו הטיפול המיטבי לרוב הילדים שיציבים המודינאמית שעות. 12אלו שכושלים תחת טיפול שאינו ניתוחי עושים זאת בד"כ לאחר

פגיעות בטחול: .נפוצות בילדיםיש חשש גדול לספסיס לאחר ספלנקטומי לכן הטיפול הוא שמרני אלא אם יש חוסר יציבות

המודינמית.אבחון:

US/CT/RED Blood cell tagged.יכולים להראות את מקור הדימום – Blush.או דימום אקטיבי – יכולים לדחוף לכיוון של ספלנקטומי

פגיעות בכבד: פגיעה בודדת ללא מעורבות של הHepatic Vein או IVC או Portal Veinיכולה להיות מטופלת –

שמרנית.:אלו שמצבם ההמודינאמי אינו יציב בד"כ נראה

o.שינויים בבדיקה קליניתo מל/לקילו ליום )יום??(.40 – 25צורך במתן נוזלים מעבר ל

:אבחון oCT:

.ראשוני : המוביליה*, קרע מאוחר שבועות לאחר הפציעה.6דימום מאוחר בפגיעות כבד יכול להיות עד .בכל מצב של אי יציבות המודינמית יש לנתח – גם טחול וגם כבד

*Hemobilia is often a difficult diagnosis to make. It is typically associated with trauma, recent instrumentation of the biliary tree, or hepatic neoplasms. This unusual cause of GI bleeding should be suspected in anyone who presents with hemorrhage, right upper quadrant pain, and jaundice. Unfortunately, this triad is seen in less than 50% of patients and a high index of suspicion is required. Endoscopy can be helpful by demonstrating blood at the ampulla. Angiography is the diagnostic procedure of choice. If diagnosis is confirmed, angiographic embolization is the preferred treatment.

274

Abdominal Wall Defects 1854 עמכללי: להריון11אמבריו – במצב התפתחות תקין המיד גאט עובר הרניאציה החוצה ושם הוא גדל. בשבוע

הוא אמור לחזור אחורה ולעבור סיבוב והתקבעות..במקרים בהם המעי העתידי לא חוזר אחורה הילוד נולד עם תכולת מעי שיוצאת מהטבור.כשיש שק שלם המקיף את המעיים – יקרא אומפלוצלהגסטרוכזיס – פגם בקיר האבדומינאלי שתמיד יהיה מימין לחבל טבור שלם וללא שק המכסה את

המעי.

Omphaloceleכללי:דפקט מרכזי בקיר האבדומינאלי בו יש שק שלם שמורכב משני חלקים- חלק חיצוני אמניון וחלק פנימי

פריטוניאום. 4בד"כ הדפקט יהיה מעלCM 4. כאשר הדפקט מתחת לCM.יקרא הרניה של חבל הטבור עם אנומליות נוספות:50%אומפלוצלה מלווה ב

oBeckwith Wiedemannאומפלוצלה/ גיגנטיזים/ מאקרוגלוסיה/הרניה/סיכון לנפרובלסטומה – )ווילמס(.

o – 13/18/15/21טריזומיה.o..ועוד... בספר

טיפול:.שמירה על השק שלם – לכסות בפד גזה רטובה או לחה מתן נוזליםIV.Gastric tube decompression. אנטיביוטיקהIV..יש לשמור שלא תהיה היפותרמיה.יש לאבחן ולחפש אנומליות נוספות .אומפלוצלה קטן עד בינוני – יש עדיפות לסגירה ראשונית של הדפקטאומפלוצלה גדול – יש למרוח בטאדין, סילבר ניטרט ועוד.. על מנת שהשק יקשיח ויעבור אפיתליזאציה

לאט.

Gastroschisisכללי:.בד"כ נמצא מימין לחבל הטבור 4הדפקט בד"כ הינוCM..מכיוון שאין שק העוטף את המעי, המעי חשוף לנוזל אמניוטי ולכן המעי מעובה, בצקתי ומקוצרישנה אטרזיה אינטסטינאלית.15%לרוב אין אנומליות נוספות. ב

טיפול מקדים:.מכיוון שהמעי חשוף יש איבוד נוזלים.הילודים מכוסים בשק מלא בסליין עד גובה הפטמות.יש להתחיל נוזלים ואנטיביוטיקה יש להכניסOrogastric tube.לגרימת דקומפרסיה של הקיבה –

טיפול ניתוחי:.ניתוח בו מחזירים את המעי למקום

פוסט ניתוחי: יש לשים את החולים עלTPN.עד שיש פעילות מעיים .במקרים ויש דלקת מעי, אטרזיה או סטנוזיס – לא ניתן לעשות תיקון ראשוני

o.במקרים אלו מתקנים את הקיר האבדומינאליo שבועות מתקנים את המעי לאחר שנגמר התהליך הדלקתי.8 -6ולאחר o20% לאחר תיקון- יש מאורע של NEC .o10 – 20%.יש חוסר ירידה של האשכים בילדים הנולדים עם גסטרוסכיזיס

275

Hernias 1856 עמ

Inguinal Hernia:כללי כמעט תמיד יהיה מסוג שלIndirect.והרוב יהיה בפגים בבנים.6פי 60% דו"צ.10% בצד שמאל 30% בצד ימין Process Vaginalisדיברטיקולום מוארך של הפריטוניאום שמתלווה לירידת שק האשכים. אמור –

להריון או לאחר הלידה.9להעלם לבד בחודש :המצאות שלו יכולה לגרום ל

oהרניה באשכים עם מעיים, שחלות, אומנטום, או הידרוצלה מקשרת אשר מלווה בנוזל פריטוניאלי אינטרמיטנטי.

:אבחון.בדיקה פיזיקאלית והיסטוריה רפואית בלבד

o.טרנס אלומינציה של האשכים – עוזר להבדיל בין הדרוצלה פשוטה מהרניה, אך לא תמיד קלo פלפיטציה של הCord נותן הרגשה של - Silk glove sginהילד עומד והבודק ממשש את –

הקורד על עצם הפוביס. אמור להרגיש את הפרוסס וגינאליס מחליק אחד על השני. במקרים בהם האבחנה קשה יש לבצעUS ..סיבוך משמעותי – הרניה עם מעי שעבר אינקרסרציה. נפוץ יותר בפגים בשנה הראשונה לחייהם

:טיפולבפגים – רוב המנתחים מעדיפים לנתח את ההרניה לפני השחרור הראשון מבית החולים, על מנת

למנוע סיכוי לאינקרסרציה של המעי בשנה הראשונה.o שבועות לאחר52בפגים שאובחנו לאחר שלב בית החולים – ניתן לדחות את הניתוח עד

ההריון.Incarcerated Inguinal Hernia -שניתן לבצע רדוקציה :

o מהמקרים.70%יש לנסות להחזיר את ההרניה למקום – יעיל ב o.קונטרא אינדקציה לזה – המצאות של פריטוניטיסo שעות.48 -24לאחר רדוקציה יש לאשפז להשגחה ולבצע ניתוח תיקון תוך

Incarcerated Inguinal Hernia : שלא ניתן לבצע רדוקציה o.יש לקחת לחדר ניתוח ולבצע אקספלורציה

.הרניה סימפטומטית – שמטופלת ניתוחית- יש לבצע אקספלורציה של הצד הקונטראלטרלי 2הרניה אסימפטומטית – יש לבצע אקספלורציה בילדים עד גיל.

Hernia Umbilicalכללי: 5 מהמקרים ולכן יש לדחות ניתוח עד גיל 80%בד"כ נסגרת לבד ב.

:5מקרים בהם ננתח לפני גיל .מקרים בהם יש אינקרסרציה של ההרניה – יש לנתח דחוף ללא קשר לגיל סמ'.3הרניה שגדלה עם הזמן, במיוחד אלו עם בליטה מעל סמ'.2או דפקט אומבליקאלי מעל

276

Genitourinary Tract Conditions 1857 עמ

Cryptorchidismכללי:.מצב בו אחד או שני האשכים אינם יורדים לשק האשכים לפני הלידה30%בילודים במועד. 3% מהמקרים הינם בפגים ו .חלק מהאשכים יורדים עד גיל שנה, לאחר מכן לא סביר שירדו חודשים ניתן לראות שינויים מורפולוגים באשכים של ילדים אלו.6כבר מגיל

אבחון:בדיקה פיזיקאלית היא בעלת רגישות גבוהה יותר מUS.US.בפועל בשימוש יום יומי -

טיפול:Retractile Testis אשכים נורמלים שירדו, אך עוברים רטרקציה לתעלה האינגוינלית וניתן להביא –

אותם למטה לשק האשכים בבדיקה )נובע מהיפרפקלסטיביות של השריר הקרמסטרי( – אינם דורשיםטיפול ניתוחי.

Unilateral palpable testis אשך צד אחד שלא ירד אך ניתן למישוש בתעלה האינגוינאלית, הטיפול – הינו אורכידופקסי בסביבות גיל שנה.

Unilateral Non palpable Testis אשך צד אחד שלא ניתן להרגיש בתעלה האינגוינאלית, יש לבצע – אבחון דיאגנוסטי עם לאפרסקופיה:

o.אם ניתן לראות כלי דם טסטיקולרים – יש לבצע אורכידופלקסיה פתוחהoאם תוך בטניים- יש לבצע אורכידפלקסיה בשני שלבים: שלב ראשון בו קושרים כלי דם

חודשים בו מבצעים אורכידופלקסיה.6אשכיים ונותנים להם להתפתח ושלב שני לאחר Both Testis Non palpable יש לתת – HCGלבדוק שיש רקמה אשכים פעילה, אם חיובי יש לבצע

לפרוסקופיה אבחנתית. אם שלילי- כנראה שאין אשך.

277

Testicular Torsionכללי: 14תסביב האשך בד"כ קורה בגילאי בגרות כשהפיק הוא סביב גיל.

קליניקה:.כאב פתאומי או מתעצם באשכים:בבדיקה פזיקאלית

o.אשך נפוחo.גבוהo.בצקתיo.רגיש למגע

אפידמיטיס :o:לא להתבלבל אם אפידמיטיס בו ישo.דחיפות במתן שתן, צריבה במתן שתן, תכיפות במתן שתןo.חוםo.בדכ מלווה בזיהום או דלקת

אבחון:.בדיקה פיזיקאלית והיסטוריה רפואיתUS.במקרה והאבחנה בספק, בודק זרימות בכלי הדם באשכים – Radioisotope scaning.הבדיקה הכי ספציפית אך לוקחת יותר זמן לביצוע –

טיפול:.ניתוח בו מבצעים דטורשין מידי.בכל המקרים יש לקבע גם את האשך השני שלא נפגע הצלחה.90% שעות – 6פחות מ הצלחה.10% שעות – 24מעל

278

Solid Tumors of Childhood 1859 עמ

Neuroblastomaכללי:.הגידול החוץ מוחי הסולידי הנפוץ ביותר90% גילוי עד גיל שנה.30%, 5 גילוי עד גיל .גידול העולה מתאים נוירונלים סימפטטים

קליניקה:.הקליניקה תלויה במיקום הגידול65%.אבדומינאלים 50%.במדולה של האדרנל 20%.בית החזה – קושי בעיכול, דיספניאה 5%.צוואר – סינדרום הורנר, סטרידור, שיתוקים 5%.אגן – עצירות, אי תקינות במתן שתן :פיזור גרורתי

o( מעורבות אורביטלית ברוב המקרים, נראה כנפיחות פריאורביטלית ופרופטוזיסRacoon eyes.)

oBlubery Muffin.כאשר יש מעורבות עורית, נודולים סאב קוטניים כחולים -o.נוירואנדוקריני – עלייה בל"ד וטאכיקרדיהo.פאראנאופלסטי – שלשולים, נוירוטיותo.אופסומיוקלונוס סינדרום – תזוזה מהירה של העינים, ניסטגמוס, וספאזמים של הגפיים

:אבחון:הערכה ראשונית

o .רמות סרום בדםo ,קטכולמינים בשתן או מטבוליטים שלהם דופמיןVMA.הומוולניק אסיד ,oLDH 1500 מעל .o 142פריטין מעל.o 100אנולז מעל.

CT – GS.נותן לוקליזציה של הגידול ומראה את רמת המעורבות שלו . US.ניתן להשתמש לאבחון ראשוני של המסה – MRI.טוב לשימוש אם יש חשד למעורבות עמ"ש ומוח – רק במקרים שיש סימפטומים מוחיים - MIBGאנאלוג של נוראפינפרין. טוב לזיהוי גידול ראשוני ומטסטזות, משומש גם למעקב ותגובתיות –

לטיפול.האבחון הסופי נעשה ע"י היסטולוגיה בה נראים תאים כחולים שאינם מתחלקים יותר, ניתן לקחת

, או בביופסיהStage 2 או Stage 1דוגמאות בזמן יצירה של ריסקציה ראשונית אם הגידול הינו ב .ממחלה שלא ניתן לבצע ריסקציה

o לרקמה שלקחנו נבצעFISH ,ואז נוכל לראות פלואידיות של תאים MYCNאמפלפיקציה ואבנורמליות כרומזומליות.

o הטיפול הוא לפי הStage.של הגידול :טיפול)ציקלופוספמיד, דוקסורוביצין, ציספלאטין, אטופוסיד, וינקריסטין. כימותרפיה )אינדוקציה –

oהמטרה לגרום לרמיסיה של הגידול, להוריד את עול הגידול ולאפשר ביצוע ריסקציה שלמה יותר.

oהרבה מהגידולים עמידים לטיפול כימותרפי. במקרה זה יש לבצע השתלת מח עצם אוטולוגית.

: ניתוח ריסקציה של הגידול o.אינדיקציה מומלצת אם ניתן לבצע ריסקציה שלמה של הגידולo 2 עד 1ריסקציה מומלצת לדרגהB .o יש לבצע ביופסיה פתוחה או בלפרוטומיה.4 ו 3דרגות –

279

o 4דרגהSילודים – לא כדאי לבצע ריסקציה מכיוון שיש סיכוי גבוה לריגרסיה ודיפרנציאציה של תאי הגידול.

High Risk Petients .לפעמים יש צורך ברדיותרפיה – oCI:

.גידולים תוך ספינאלים

280

Wilms Tumorכללי:WT.גידול נאופלסמי של הכליה המכיל מטאנפריק בלסטומה. נקרא גם נפרובלסטומה – שנים.3 -2הארעות שיא בגילאי 13%.יהיו בילטרלים

קליניקה:.בד"כ מאובחן בטעות ע"י בדיקה פזיקאלית של רופא או בגלל שההורים הרגישו גוש בבטן:חדירה של הגידול למערכת השתן המאספת תגרום ל

o.כאבo.המטוריה

25%.יפתחו יל"ד 10%:יפתחו צורה אטיפיקאלית

o.וריקוצלהo.הפטומגלי בגלל חסימה ורידית הפטיתo.מימיתoCHF.

אבחון:USהבדיקה הראשונה המועדפת – עוזרת להבדיל בין גידול ציסטי או סולידי ולראות אם יש מעורבות –

כלי דם.CT אגני ובטני יכול להבדיל כמו – US אך גם עוזר להבחין בין WTלבין נוירובלסטומה, עוזר לאבחון של

מטאסטזות ואדנו פתיה ועוזר לאבחון ולהסתכלות על הכלייה הקונטראלטרלית.MRI.טוב לזיהוי של מעורבות כלי דם – CT.בית חזה – ניתן לשימוש לזיהוי גרורות אך שנוי במחלוקת במידה וצילום החזה תקין

טיפול:.הגישה הטיפולית הינה ניתוח + כימותרפיה יש לבצע ניתוח אקספלורציה על מנת לבצעStaging ולאחר מכן Radical Nephrectomy. יש לדאוג לבצע ריסקציה שלמהEN Blockריסקציה ללא דיסקציית בלוטות לימפה מנקזות וכל מה(

שביניהם( על מנת של יהיו דליפות של תאים מהניתוח וחזרה מקומית. מוערבות שלIVC = Stage 3 ..יש לבצע דגימה של בלוטות לימפהNephron Sparing Surgurey:ניתוח בו לא מורידים את כל הכלייה יתבצע ב :

o.ילדים עם כלייה אחתo ילדים עם גידול דו"צ שלWT.o.בילדים אלו ניתן כימותרפיה לפני הניתוח על מנת לכווץ את הגידול

Partial Nephrectomy:o.ניתן לשקול אם הגידול מערב קוטב אחד של הכליהo.אין עדות למעורבות של המערכת המאספתo.אין עדות למעורבות כלי דםo.יש גבולות נקיים בין הגידול לרקמה תקינהo מהחולים... אז לא להתלהב5%בתכלס פחות מ

.לאחר ניתוח יש לתת כימותרפיה

281

Congenital Heart Disease 59 פרק

Patent ductus arteriosus 1617 עמכללי: באופן תקין בזמן ההריוןDAגורם לשאנט מחדר ימין הרחק מכלי הדם הפולמונארים. הזרימה היא

מהעורק הפולמונרי לכיוון האורטה. בלידה – לאחר הנשימה הראשונה הזרימה מתהפכת והופכת שמאל לימין לאחר כמה ימים ה DA

שבועות.3- 2נסגר עד פתולוגיה – כאשר עדיין קיים ויש שאנט שמאל ,לימין – יתר סרקולציה פולמונרית Overloadעל חדר

בסוף יכול לגרום לתסמונת איזנמינגרס )יל"ד ריאתי ועוד..(.CHFשמאל ו טיפול:

ניתוח – טיפולG.S ,מבוצע ע"י טורקוטומיה שמאלית וביצוע של – ליגציה, קליפינג .Divisionשל ה PDA.

ניתן לבצע גםThorascopic Clipping ..ניתן לבצע קטטריזציה וסגירה של הפתחבילדים מבוגרים – יש קלסיפיקציה של הPDAולכן ליגציה או דויזיה של הנגע בעייתיות ויש לבצע

ריסקציה של חלק האורטה הקרוב ופאטץ' גרפטינג עם דקרון.

Atrial Septal Defect 1618 עמכללי: הASD הכי נפוץ הינו דפקט ב Fossa Ovalisנגרם עקב חוסר סגירה של הפורמן אובלה. דפקטים אלו .

.Secundum atrial septal defectsנקראים יכולים להיות מדפקטים קטנים בודדים ועד למספר דפקטים שגורמים לחורים בספטום או להעלמות

מוחלטת של הספטום פרימיום.פתופיזיולוגיה:

.שאנט משמאל – לימין במסגרת התנגדות של מערכת פולמונרית תקינה:שאנט כרוני יכול לגרום ל

o (.3:1)בעיקר בחולים שהיחס הינוo הגדלה של לב ימין וOverloading.

.חולים אלו יכולים לבצע שאנט ימין – לשמאל בעיקר בזמן עלית לחץ תוך טורקלית:קליניקה

.לרוב הילדים אין סימפטומים משמעותיים.חוסר סבילות לספורט.זיהומים חוזרים בדרכי הנשימה:הסימפטומים בד"כ נהיים קשים יותר בבגרות

o.דיספניאה במאמץ גופניo.פלפיטציהo.כשל לב ימין

ניתן לראותASD.)בחולה עם יל"ד ריאתי ראשוני )כלומר יכול לגרום .)בשאנט ימין – לשמאל – יכולות להיות אמבוליות ואירועים מוחיים )די נדיר

טיפול: רוב המרכזים הרפואיים מסכימים על סגירה שלASD (.5 לפני התחלת לימודים )גיל הסגירה היא בעזרתCardio pulmonary bypass.ותפירה ישירה של הדפקט + השמה של פאטץ

282

כירורגית כלי דם:

The Aorta 62 פרק

Aneurysmal Disease 1697 עמכללי: של הקוטר הנורמלי של עורק האאורטה. יכולה להיות בכל חלק שלו.50%הגדרה – הגדלה של מעל ל רוב האניוריזמות הינן אסימפטומטיות, עם זאת ישנם מספר גורמי סיכון לגדילה וקרע של אניוריזמות

אבדומינאליות.AAA.אניוריזמה אבדומינאלית של האורטה – גורמי סיכון לפיתוח AAA :

o.גילo.מין זכרo.היסטוריה משפחתיתo.עישוןo.יל"דo.היפרליפידמיהo.גובה

:גורמי סיכון כלליים לאניוריזמיהo.מחלות קולגן, מחלות אטרוסקלרוטיותo.אנלהרס דונלרסoTADDמחלה משפחתית של -

אניוריזמות טורקלוית.אבחון:

:בדיקה פיזיקאליתoמסה פולסטילית בקו האמצע מעל

לפופיק.o.יכולה להיות לטרליתo.הרגישות תלויה בגודל האניוריזמה

US:o.טוב לאבחוןoעלול להיות מוגבל- גודל החולה ואויר

במעי.oאינו אידיאלי לזיהוי קרע מכיוון שלא

ניתן לראות את הדופן האחורית של האורטה.o מהאניוריזמות.50%יכול לפספס עד

CT:o.מצוין לאבחון. נותן הסתכלות שלמה על כל עובי הדופןoCTA.עוד יותר טוב. נותן אינפורמציה לגבי האנטומיה של כלי הדם והסתידויות -o.חסרון – קרינה גבוהה ושימוש בחומר ניגוד שמסוכן לכליות

MRI:oדומה לCT.אך אינו יכול להראות הסתידויות בדופן האורטה oMRA.בדיקה עם גדוליניום שיכול להיות מסוכן לכליות – סיכון לקרע:

:גורמי סיכוןoCOPD.o.)שימוש בטבקו )עישוןo קוטר ראשוני גדול שלAAA.

283

o.מין- אשהo.השתלה קרדיאלית או כלייתיתo.סטרס על הדופן

.גורם הסיכון הגדול ביותר לקרע של הדופן הינו – קוטר האניוריזמה:רוב הרופאים מכניסים גם את קצב גדילת האניוריזמה כגורם סיכון לקרע למרות שאין הרבה מחקרים

o:אינדיקציה לתיקוןממ' בחצי שנה.6-7קצב גדילה של מעל ל סמ' בשנה.1קצב גדילה של מעל.ללא קשר לגודל ההתחלתי של האניוריזמה

Screening:ומעקב :בדיקת סקר

o בגדול בדיקת מעקב צריכה להיות למי שיש לו היסטוריה משפחתית שלAAAאו כאלו שמעשנים. בגברים נתחיל את הסקר מוקדם יותר.

o בדיקת הסקר הינה חד פעמית ע"יUS.o.הגיל בו יש להתחיל שנוי במחלוקת

:בדיקות מעקב המשכיות לאחר גילוי אניוריזמה o סמ' 2.6אם מתחת ל .אינו דורש מעקב o2.6 – 2.9 שנים.5 דורש מעקב חוזר ב o3 – 3.4 שנים.3 מעקב חוזר ב o3.5 – 4.4 חודשים.12 מעקב חוזר ב o4.5 – 5.4 חודשים.6 מעקב חוזר

טיפול תרופתי:.מטרת הטיפול להקטין את קצב גדילת האניוריזמה.הפסקת עישון:הורדת ל"ד

oACEI.oARB.o.מתן של בטא בלוקר – לא הוכח כעוזר לעצירת האניוריזמה

.סטטינים.אנטיביוטיקה

טיפול ניתוחי:אינדיקציות:

oסמ'.5.5אניוריזמות הגדולות מ oחודשים.6 ממ' ב 5אלו הגדלות בקצב שהינו יותר מ o שנה.1 סמ' ב1אלו הגדלות בקצב של מעל o אניורזמות בעלות מאפייןSaccular לעומת Fusiform.o יש לתקןTAA סמ'.5.5 )אניוריזמה טורקלית( כאשר מעל

Aortic Dissection 1718 עמכללי:קרע באינטימה של האורטה שנותן לדם להיכנס וליצור תעלה בתוך קיר האאורטה, בד"כ בין

האדונטיציה לבין המדיה. ניתן לחלק את האורטה לTrue/False Lumen .:גורמי סיכון

o.מחלות של רקמת חיבור – מרפןo.יל"ד

284

o.הריוןo.שימוש בקוקאיןo.הרמת משקלים כבדים

:קלסיפיקציה של דיסקציה אורטלית oDebakey 2 ו 1: מחולק לסוג

Type 1:.כולל את האורטה העולה והאורטה הטורקואבדומינאלית

Type 2:.כולל רק את האורטה העולה

Type3a.כולל רק את האורטה היורדת הטורקלית – Type3b.כולל רק את האורטה היורדת הטורקלית + הבטנית –

oStanford שבו יש סוג :A וסוג B.Type A.כולל כל חלק של האורטה העולה – Type B.)כל שאר ההאורטה )מלבד החלק העולה -

PAU- Pentrating atheroschlerotic ulcer + IMH – Itramural hematomaוריאנטים של דיסקציה – אורטלית:

oPAU.כיב שנוצר במקום בו היה אטרוסקלרוזיס בעבר – oIMH.קורה כשיש טרומבוס תוך מוראלי + פגיעה באינטימה –

קליניקה:Type A:

o.בד"כ מתייצגים אקוטית + כאב גב או כאב בחזה שמרגיש כקורעo.תת לחץ דם קשה במיוחד אם יש קשר למסתם האורטלי או טמפונדה

Type B:o.שינויים בדופק פריפריo.כאבים בחזה ובגב פתאומייםo:ניתן לסווג שוב

Acute יום.14 – מתחת ל Chronic יום.14 – מעל Complicated/Uncomplicated:

Complicated:o.קרעo.אניוריזמה שגדלהo.חוסר פרפוזיהo.כאב בלתי נסבל

oAcute Type B.)כאב קורע בחזה או בבטן + יל"ד )לפעמים – o .קרע בד"כ מופיע מהאורטה היורדת ועד לעורקים האיליקים

אבחון:

/ אקו לבCT:oCT.הינה בדיקת הבחירה לאבחון o.יכולים להבחין בין סוג הדיסקציה ולאבחן דיסקציה

MRI:o.אינה בדיקת הבחירהo.טובה לשיעור כיווני זרימת הדם ולחצים

:קטטר אנגיוגרפיהo.מעולה להסתכלות על כלי הדם ועל הענפיםo – ניתן להוסיף אולטראסאונדIVUS.o.נותן מענה טיפולי – לעורקים קורנרים, אאורטה וסעיפים באותו זמן

285

:טיפולType A:

o.מצב חירום ניתוחיType B

oUncomplicated Acute : .טיפול תרופתי

oComplicated ::טיפול ניתוחי

החלפת האורטה היורדת – מטפל בבעיה של גדילת האורטה וקרע באזור שמוחלף.

Aortic Fensetrationהשמה של מספר סטנטים( – מטפל רק בבעיה של( – חוסר פרפוזיה לאיברים.

סיבוכים של תיקון:o כמו שלTEVAR.o דיסקציה רטרוגראדית הפיכה של סוגB לסוג A.o.החמרה של חוסר פרפוזיהo המשך מילוי שלFalse Lumen.ללא יכולת ליצר טרומבוזיס

286

Peripheral Arterial Occlusive Disease 63 פרקאטיולוגיה – לרוב עקב טרומבואמבוליזים של חולה שלא עבר פרוצדורות:

.ממקור לבבי - הרוב עקב פרפור עליות.מסתמים ולולארים טרומבוס באאורטה או איליאקART.עם או ללא מחלה אניוריזמלית

אטיולוגיה – חולים עם רקע ניתוחי: בד"כ בעברBypassאו השמת סטנט. יכולה להיות חסימה אקוטית של הסטנט או גרפט או סתם

החמרה של המחלה..בכל מקרה מדובר במצב חירום רפואי( 10(, צרברלי )15%(, ביפורקציה של האאורטה או האיליאק )40%יעדים - ביפורקציה של הפמורלי-

(.10%(, פופילטיאלי או גפיים עליונות )15% :קליניקה

Five Ps: pain, pallor, pulselessness, paresthesias, and paralysis.

בדיקה פיזיקאלית:Category 1.)גפיים ויאביליות וללא איום מידי )חולים אסימפטומטים – Category 2aגפיים במצב מסוכן אך ניתן להצילן. שינויים סנסוריאלים קלים, ללא שיתוק גפה –

)קלואדיקציה בינונית(.Category 2bגפיים במצב מסוכן. ניתן להצילן אם יטופל כמקרה חירום )קלאודיקציה בינונית עד –

קשה(.Category 3.)כאב איסכמי שאינו הפיך )כאב איסכמי במנוחה –

:טיפול.ביצוע דופלר ואבחון של קטגוריה טיפולית יש להתחיל טיפול בהפרין. 1שלב - Category 1 + Category2a.ניתן לתת טיפול תרומבואמבולי – טיפול רווסקולריזציה – Category2b.יצטרכו טיפול ניתוחי מידי – רווסקולריזציה – Category 3.יצטרכו אמפוטציה – יש לבדוק שאיןCI.לתרומבוליזה טיפול אלטרנטיבי הינוOpen Thrombectomy.

CI:לטרומבוליזה :מוחלטותo.דימום פעילo דימום מהGIהימים האחרונים.10 ב oהחודשים האחרונים – תוך מוחי, ספינאלי או טראומה לראש.3ניתוח ב oCVA.בחודשים האחרונים

יחסיות מאג'וריות:oהימים האחרונים.10ניתוח גדול שאינו וסקולרי או טראומה ב o יל"דUncntorlled.o???דקירה של כלי דם שלא ניתן לקומפרסיהo.ניתוח עיניים לאחרונה

קונטרא מינוריות:o.כשל כבדיo.אנדוקרדיטיס בקטריאליo.הריוןo.דימום בעין בחולה סוכרתי

סיבוכים של הטיפול:o.טרומבקטומי – פגיעה באינטימה ודיסקציהo טרומבוליזה – דימום, המוטורקס, דימוםGI.ודימום מוחי

287

288

Peripharal Artery Aneurysms 1755 עמ

Femoral and Poplitel Aneurysmsכללי: והינם70% מהאניוריזמות הפריפריות, כאשר פופליאטלים מהווים 90%שניהם יחד מהווים יותר מ

הכי נפוצים..עם זאת עדיין לא מאוד נפוצים. נמצאים בגברים יותר מבנשים .מהאנשים בעלי אניוריזמות80%אניוריזמות אלו נמצאות באסוציאציה גבוהה עם עוד אניוריזמות

מרובות.יש אניוריזמה נוספת בצד השני60% יש אניוריזמה אאורטו – אליאק ול90%אניוריזמה פמורלית – ל

)בילטרלית(.יש אניוריזמה בילטרלית.50% יש אניוריזמה אאורטו-אליאקי ול70%אניוריזמה פופליטיאלית – ל .סיבוכים - שניהם מראים גם הארעות גבוהה לאירועים תרומבואמבולים שיכולים לגרום לאיבוד גפה

:אבחון.יש לחשוד בחולים שיש להם דופק רחב שניתן להרגשה בקלות בבדיקה גופנית יש לחשוד בחולים המגיעים עם אמובליזה של הרגל אוAcute limb Ischemia.US :

o.כדאי להשתמש בו לחולים עם מחלה אאורטו – איליאקית ולחפש אניוריזמות פריפריותCT:

o.ניתן במצעותו לאבחן אניוריזמות:ארטרוגרפיה

o.חשוב להסתכלות ישירה על האניוריזמהטיפול:

.ברגע שמזהים אניוריזמה יש לטפל בה בשל הארעות גבוהה של תרומבואמליזם.יש לתקן אותם ללא קשר לגודלם, אפילו אם הן אניוריזמות קטנות:אניוריזמה פמורלית

o.ריסקציה של האניוריזמהo.השמה של גרפטים

:אניוריזמה פופליטאלית o.יצירה של מעקף ע"י שימוש בורידיםo.הוצאה של האניוריזמהo.טיפול הבחירה – תיקון אנדווסקולרי + השמת סטנט

חולים שעברו התקף איסכמי עקב טרומבוס לפני הניתוח, צריכים לקבל טיפול טרומבואמבולי לפני הניתוח.

289

Carotid Artery disease 1763 עמכללי: בארה"ב.3שבץ הינו גורם התמותה ה הינם על רקע אמבוליות מעורקים אתרוסקלרוטים.30% – 20מתוך השבצים האיסכמים עברו אירועים אמבולים.20% היצרות- מחקרים הראו ש 50%בחולים עם מעל .ההיארעות והתדירות עולות ככל שההצרות קשה יותר.המקום הכי נפוץ לאתרוסקלרוזיס הוא הביפורקציה הקרוטידית

קליניקה:TIA.אמרוזיס פוגס – איבוד ראיה חד צדדי. נגרם בשל אמבוליזה לעורק האופטלמי, הפיצול הראשון של

האינטרנל קרוטיד. מתארים חושך בחלק מהעין 'מעיין ווילון שמכסה'..שבץRINDשעות ,אך יש חזרה לתקינות נוירולוגית מלאה עד24 - מצב בו יש חסר נוירולוגי שנמשך מעבר ל

שעות.72 -48.אוושה קרוטידית בבדיקה פזיקאלית באנשים בהם נשמעה אוושה בקרוטיד.יש לבצע בדיקת סקר ע"י דופלקס עורקים

אבחון: ,ברגע שחולה אובחן עם אחת המחלות- שבץTIA חודשים מהאירוע3, אמרוזיס יש לבצע בירור תוך

חודשים הסיכון חוזר למצב שלפני האירוע(.6)לאחר Duplex Carotid: US

o.בדיקת הבחירהCT/MRI:

o.טובים להראות את חומרת החסימה בביפורקציהo.טובים להראות את דרגת ההיצרות

CTA:o.טוב לחולים בהם הדופלקס הניב תוצאה שליליתo.כשיש חוסר הסכמה בין בדיקת דימות לא פולשנית לקליניקה

טיפול:Carotid Endarectomy:CEA

o:אינדיקציות.יש חלוקה לפי קבוצות של רמת הסיכון של החולים והאם סימפטומטי או לאGood risk patient + symptomatic :

:אינדיקציות מוכחות oTIA 70% חודשים האחרונים + היצרות מעל או שווה ל 6 ב.o 70%שבץ קל + היצרות מעל או שווה ל.

:אינדיקציות מקובלות אך לא מוכחות o 69% – 50הצרות בין + TIA חודשים האחרונים.6 ב o שבץ פרוגרסיבי70%הצרות מעל + .o שבץ בינוני או קל בחצי שנה האחרונה. 69% – 50הצרות + o ביצוע קרוטיד אנדארקטומי באזור איפסילטרלי ל70%הצרות מעל +

TIA בשילוב עם CABG.:אינדיקציות שאינן בטוחות כלל

oTIA או שווה ל(.50% + היצרות מתחת ל( o או שווה ל(.50%שבץ קל + היצרות מתחת ל( oטרומבוזיס אקוטי קרוטידי שהינו? סימפטומטי.

( אינדיקציות שמוכח שלא כדאי לבצע CI :) o אינו מקבל אספרין50%בגדול כל מי שיש לו היצרות מתחת ל +

כטיפול ברקע.Good risk +Asymptomatic :

:אינדיקציות מוכחות

290

o 60%היצרות מעל.:אינדיקציות שאינן בטוחות כלל

o 3%חולה בסיכון גבוה או מנתח? בעל תמותה של מעל.oניתוח מקביל קורונרי וקרוטידי.oלזיה שאינה סטנוטית אולצרטיבית.

:אינדקציות שמוכח שלא כדאי לבצע oניתוחים בהם הסיכון המצטבר לשבץ, לתמותה או לתחלואה הינו

.5%מעל או שווה ל

טיפול לאחר ניתוח::ל"ד

o סיסטולי לאנשים נורמוטנסיבים.140יש לשמור על רמות ל"ד מתחת o סיסטולי.160לאנשים עם יל"ד יש לשמור ל"ד מתחת o בכל החולים.100ל"ד דיאסטולי יש לשמור מתחת

:המטומהo יכולה לגרום ללחץ על הICA.ועצבים קרניאלים קרובים o.פתיחה מידית ליד מיטת החולה במקרה ויש סכנה לנתיב האויר

:כאב ראשo ימים לאחר הניתוח.5 -3בד"כ מתחיל o.בד"כ עובר לבד ואין צורך בטיפולo אם יש מעורבות נוירולוגית יש לבצע CT.

סיבוכי ניתוח::שבץ

o.הינו הסיבוך הכי מסוכןo1- 3.מהמקרים %

:פגיעה בעצבים קרניאליםo הפגיעה הכי נפוצה היא בSuperior Laryngeal / Reccurent Laryngeal.o.יכולה להוביל לשיתוק מיתרי הקול – שיוביל לצרידות וחוסר יכולת להשתעלoפגיעה חד צדדית יכולה להיות אסימפטומטית, פגיעה בילטרלית יכולה לגרום למצוקה

נשימתית.o יכולה להיות גם פגיעה בעצב ההיפוגלוסול.נראה סטייה של הלשון לכיוון הנגדי

Carotid Angioplasty and Stent Procedure –CASCAS אלטרנטיבה טובה ובטוחה לחולים שאינם עומדים בקריטריונים ל -CEA. היום ברוב המקרים מבצעיםCAS עם EPD- Embolic Protaction Deviceדבר שמוריד סיכון לאמבוליות

ולאחר השימוש בו ירדו אחוזי הסיבוכים.שימוש בCAS אל מול CEAמחקרים הראו שיש הרבה יותר מקרי שבץ בקבוצת הצנתורים, אך :

.CEA הראו שהטיפול אינו אינפריורי לCAS + EPDכשהוסיפו ל :אינדיקציות

.חולים סימפטומטים בעלי סיכון גבוה.ניתן לחלק אנשים אלו לשתי קבוצות לפי סיכון אנטומי ולפי סיכון פיזיולוגי:אנשים בעלי סיכון גבוה אנטומי

o רסטנוזיס לאחר ביצועCEA.הנגרם באצוסיאציה עם פגיעה עיצבית o.צוואר עוין- לאחר הקרנה בעבר, דיסקציה צווארית בעבר, טרכאוסטומיה קבועה, צוואר קפואo לזיות גבוהות מעלC2.או מתחת לקלויקולה o לזיות אחרות לקרוטיד – כולל לזיות נוספות באותו הקרוטיד ולזיות בקרוטיד השני ברמתHigh

grade ICA Disease.:אנשים בעלי סיכון גבוה פיזיולוגי

o או 4 או 3אנגינה קלאס CHF.oCOPD ( FEV<_ 1.?)או הצורך לחמצן ביתי o שבועות.4מחלה לבבית שזקוקה לניתוח לב פתוח תוך

291

CI:Coils/Kinking של ה Common or internal carotid..מחלה מסויידת מידי של העורקים הקרוטידים

Deep Venous Thrombosis 65 פרק

Venous Insufficiency 1803 עמכללי: סוגים של אי ספיקה ורידית: מולד, ראשוני ושניוני – על רקע טרומבואמבוליזם.3ישנם

Primary Venous Insufficiency:Varicose viensגורמי סיכון ל

.גיל מבוגר.מין – אישה.תורשתיות.היסטוריה של טראומה לגפה.)פרוגסטרון – שחרורו גורם להרחבת כלי דם ורידיים )לכן בד"כ מופע ראשון של ורידים הוא בהריון.אסטרוגן

סימפטומים:.כבדות ברגליים.חוסר נעימות.עייפות פריפרית:כאב

o.מוגדר כעמוםo.אינו קורה בבקריםo.מוחמר בעיקר אחר הצהרים, בעיקר לאחר עמידה ממושכת

.נפיחות – במקרים מתקדמיםCoutneous Burning.כאב שורף .גרד

בדיקה פזיקאלית:Venous Ulcer:

o.בד"כ אינם כואביםo.מופיעים בצד המדיאלי של המלאולוס

אבחון::דופלר

o.מכתיב את הטיפולo.מטרתו לזהות מסתמים שאינם תקינים

Duplex.

Superficial Thrombophlebitis:

Diagnosis of superficial thrombophlebitis can be easily made by physical examination of an erythematous palpable cord coursing along a superficial vein, usually located along the lower extremities. Duplex ultrasonography is used if there is suspicion of proximal propagation into the deep venous system. With this diagnosis of DVT, anticoagulation is indicated. If, however, thrombus abuts the saphenofemoral junction, treatment of this more elusive condition is controversil.... The treatment of localized noncomplicated thrombophlebitis involves conservative therapy, which consists of antiinflammatory medication and compression stockings.

292

Lower Extremity DVT 1812 עמכללי:DVT.אקוטי הוא בעיה קשה, בעיקר בחולה לאחר ניתוח כירורגי :היפרקואגולציה.3. פגיעה באנדותל. 2. סטזיס. 1טריאדה של .

קליניקה:.בצקת.חום.חוסר מוביליות של הגפייםPE.

גורמים: 60גיל מעל..ממאירותBMI.)גבוה )שמנים .הריון.אמובליזציה לטווח ארוך.עישוןDVT.בעבר

Prophylaxis אנשים בעלי סיכון מוגבר להתפתחותVTE:הינם

o.ניתוחים אבדומינאלים גדוליםo.ניתוחים אורתופדים גדוליםo.טראומה קשהo ימים.3אימובליזציה מעל

.ניתן לבצע פרופילקסיס מכני או תרופתי שעות בעלי סיכון נמוך ל 48 – 24חולים שצפויה תחילת הליכה תוך VTE.

o .יש לבצע הליכה כמה שיותר מהרoSequential compression device.מכשיר שלוחץ על השרירים ומזרים את הדם –

Prophylaxis for moderat-High risk patients:oLMWH:

.טוב יותר לשימוש מהפרין.טוב יותר מאמצעים מכנים

Upper Extremity DVT 1816 עמכללי:.בד"כ טרומבוזה של הוריד האקסילרי או הסאבקלאביאן.יכול להיות על רקע ראשוני )אדיופטי( או שניוני

Primary: Paget-Schroeetter syndrome הינו חלק מה Thoracic outlet syndrome.:קליניקהתמונה קלאסית של אתלט אשר משתמש בגפה העליונה )שחיה, טניס( וגורם ללחץ חיצוני על וריד

הסאבקלאביאן..בעיה אנטומית בצלעות הסרביקאליות גורמת להסתמנות

:אבחון.צילום חזה

:טיפול.טיפול ראשוני – טרומבוליזה.לאחר מכן רסקציה של הצלע הראשונה

:אדיופטיק

293

.גורמים כגון סרטן ולכן יש לחפש ממאירות בכל מצב כזה

Secondary:גורמים:

קטטרCentral Vein..קוצבים.טרומבופיליה.ממאירות

קליניקה.כאב חד צדדי.אי נוחות בגפה ,אריתמהCord.הניתן למישוש

אבחון :US Duplex.

טיפול – אנטיקואגולציה..Elastic Compression המטופלים ע"י הרמה של הזרוע וPTSסיבוכים ארוכי טווח –

Vena Cava Filter הסיבוך המפחיד ביותר הינוPE. אנטיקואגולציה מספיקה ליצוב טרמבוזה ורידית, אך אם חולה מפתחPEבזמן שמטופל

.IVCבאנטיקואגולציה יש אינדיקציה ל :אנידיקציות

o.טרומבואמבוליזים למרות טיפול אנטיקואגולנטי מיטביoDVT בחולה שיש לו CI.לטיפול באנטיקואגולציה oChronic pulmonary Embolisim.שגורם ליל"ד ריאתי o.סיבוכים של אנטיקואגולציהoPropagating ileofemoral venous thrombus in anticoagulation.

Retrievable Vena Cava Filter כיוון שיש סיבוכים בהשמתIVC באופן קבוע, השמת IVCקבוע בחולה צעיר שצריך הכנסה לזמן קצר

שליף.IVC ניתן לשים אינה מקובלת יתרון- ניתן להוציא מתי שהחולה לא זקוק לו יותר להגנה מפניPEאו כשיכול לקבל טיפול

באנטיקואגולציה. אנשים שירוויחו מכך- אנשים לאחרMultiple Trauma ו High risk surgical patients .:אנידיקציות

o.)השמה פרופילקטית בפצועי טראומה בעלי סיכון גבוה )אורטופדי, ספינאליo -השמה לזמן קצרCI.לאנטיקואגולציה o הגנה בזמן טיפול לVTE.oExtensive ileocaval thrombosis.

294

Plastic Surgery 69 פרק

Skin Graft 1916כללי:.חלק של דרמיס או אפידרמיס שמופרד מאספקת הדם שלו ומושתל באדם אחר.על מנת שהעור יקלט הוא צריך אספקת דם באיזור החדש:)מקומות שניתן לשים בהם גרפטים )בעלי אספקה טובה של דם

o.פריאוסטוםo.פריכונדרוםo.פארטנוןo.עצם- עושים בה פרפורציה שגורמת לגרנולציה ולגדילת רקמהo.רקמה רכה בריאה

:מקומות בעלי אספקת דם גרועה o.עצם חשופהo.סחוסo.גידיםo.רקמה פיברוטית כרונית ובעלת גרנולציות

.הפצע צריך להיות נקי מזיהום וחלקיקים –כיוון שהם יכולים להוות חסם בין הגרפט למיטת השתלסוגי גרפטים:

Partial Thickness: o .כולל בתוכו אפידרמיסo נקרא גםSTSG.o.ניתן לקחת מכל חלק בגוףo.יש להתחשב – בצבע העור, טקסטורה, עובי, כמות העור הדרושה והצלקת שתישארo:החסרונות

.קונטרקטורות לאורך זמן.פיגמנטציה אבנורמלית.חוסר חוזק בפגיעות טראומה

Full thickness: o– כולל אפידרמיס ודרמיס + חלקים של בלוטת זיעה, סאבישוס גלאנדס ופוליקולים של שיער

FTSG.o לעומת( נלקח עם סקלפלSTSGולכן בד"כ האזור שנלקח קטן. יש לתפור )שנלקח עם דרמטום

את אזור התורם.oבד"כ נלקח מאזורים בהם העור דק ולא תהיה דפורמציה לאחר הלקיחה שלו – עפעפיים, קפל

מאחורי האוזניים, אזור סופראקלויקולרי, מפשעה שאין בה שיער, קפל המרפק.Meshed STSG:

o לוקחיםSTSG.גרפט של עור התורם, עושים בו חתכים וכך מגדילים את השטח שלו o.יעיל כאשר יש מעט עור תורםo החולה שמקבל את התרומה העור שלו הואBumpy או Convulated?.o?.)החולה שמקבל את התרומה העור הינו סאב אופיטימלי )אקסודט

שלבי קליטת הגרפטים:Serum imbibition השעות הראשונות שמזינה את הגרפט עם48– שלב בו יש סירקולציה פלזמתית ב

פלזמה ואקסודט מהקפילרות של הנתרם. שעות. שני תהליכים:48רוסקולריזציה – מתחילה לאחר

oPrimary.נאווסקולריזציה – כלי דם גדלים מהנתרם לתוך הגרפט – oSecondary – Inosculation.כלי הדם של הגרפט וכלי הדם של הנתרם יוצרים אנסטומוזה –

שלב אורגניזציה – מתחיל מיד אחרי הגרפטינג עם שכבה של פיברין במיטת השתל שמחזיקה את ימים עם פיברובלסטים. בד"כ גרפטים מחוזקים היטב לרקמה לאחר7השתל במקום. מוחלפת לאחר

יום.14 – 10

295

Sensibility 24 – 12 שבועות ומסתיימת לאחר 5 -4 חוזר לגרף לאורך זמן. ראינרוציה? מתחילה לאחר חודשים.

.קודם חוזר כאב, אח"כ תגובה למגע עדין ובסוף טמפרטורה

סיבות לכשל גרפט::הסיבה הנפוצה ביותר הינה המטומה

o.כאשר קריש דם מהווה מחסום בין השתל לבין העור.כוחות גזירה.זיהום.מיטת נתרם באיכות ירודה:חבישה יכולה למנוע חלק מהבעיות של קליטת שתל

o.מונעת הצטברות נוזליםo.מונעת כוחות גזירהo.מונעת המטומה וסרומה

VAC:o.ניתן לשים על הגרפט כדי לייצבוo.בעיקר טוב לפצע גדול עם איזור תלת מימדי שאינו רגולרי

296

Skin Flap Surgery 1917 עמכללי:.כל הפלפים של עור כוללים את הפלפ עצמו ושריד של כלי דם על מנת לשמור על זרימת הדם

Skin Flaps.פלפים צריכים להיות באותו גודל ועומק כמו האזור שהם מחליפיםLocal Flap:

o.בנויים על אלסטיות העור ויעילים יותר במובגרים בהם העור רפויo:סוגים של פלפים מקומיים

Rotation Flap .פלפים עגולים של העור וסאב קוטן – Transpostion Flap פלפים משולשים או מרובעים שפונים לטרלית כדי להגיע –

לדפקט.Advancment Flap פלפים שמושכים קדימה ובנויים על יכולת העור להמתח ולמלא –

את החסר.V-Y Advancment – דיקוק העור בכל צד של חתך בצורה שלVעם סגירה של הפצע

V מושכים את השפיץ של ה V )חסר חלק של עור, עושים חתך בצורה של Yבצורה של (. )סינית למתחילים..(.Yקדימה ואת המרווח שנוצר סוגרים עם

Z-Plasty לוקח שני פלפים משולשים ללא מתח. כדי להרוויח אורך הופכים את הכיוון – הפוך וניתן להאריך את הרקמה.Z וכך יוצרים Zשל ה

כשל של פלפים:.בד"כ מערב נקרוזיס של החלק הדיסטאלי של הרקמה המושתלת.יכול להיות עקב כשל בתכנון הפלפ – גדול מידי ואז לא מקבל מספיק דם.לחץ מהמטומה על הפדיקל.לחץ מחבישה על הפדיקל.כיפוף או קינקינג של הפלפ:על מנת לבצע אופטמיזציה של הפלפ וואיביליות שלו

o.תכנון נכון של פלאפo.המנעות מלחץ פנימי על הפדיקליםo.הורדת מתח בעת סגירת הפצעo.הורדת מתח כדי למנוע גודש ורידי הנגרם בשל עודף פלפ

297

298

Pediatric Plastic Surgery 1923 עמ

Cleft Lip Palate 1923 עמכללי:.חיך שסוע ושפה שסועה הינם אנומליות די נפוצות .יכולות להיות חד צדדיות או דו"צ.רובן מופיעות כמצב סוליטרי אך יכולות גם להופיע יחד 4 ניתוחים ולפעמים עד 3לתיקון נצטרך – מינימום.

זמן לביצוע ניתוח: – חודשים. 3 שפה שסועה :חיך שסוע

o.תיקון לפני גיל שנה o.או תיקון לפני התפתחות דיבור

.ספטורינופלסטיה – יבוצע בגיל ההתבגרות מהילדים יש לבצע ניתוח חוזר על מנת לתקן את הדיבור.15%ב

שפה שסועה.מאופין ע"י חתך חלקי או מלא של השפה.רובן בשפה העליונה וממשיכות לתוך האף :דפורמציה שמערבת את

o.מוקוזהo.שריר אורביקולריס אוריסo.עורo.אין רצפה של חלל האף בחתך מלא ומחיצת האף סוטה

חיך שסוע.יכול להיות חלקי או מלא:המטרות בתיקון

o.דיבור נורמליo.מניעה של רגורגיטציית אוכל לאף

299

Pressure Sores 1943 עמנוצר עקב נשיאת משקל ממושכת, דוגמת חולים משותקים או שאינם מוביליםגורם לעליית הלחץ

מביא לירידה בחמצון ואיסכמיה ובסוף נקרוזה ממ' כספית( 32ברקמה מעל הלחץ הקפילרי )מעל של העור.

שעות 2 ממ' כספית למשך 60נזק מעל .גורם נזק בלתי הפיך לרקמה .התוצאה- פצעים + יצירה של כיבים, זיהום וחשיפת עצם:הכי נפוץ

o.סקרוםo.קלקנאוסo.איסכיוםo.גריטר טרוכנטר

Stages Of pressure UlcersStage1 :

oשעה לאחר הורדה של לחץ מהאזור.1עור שמור אך אדום מעבר ל o.שלמות העור מלאה וכשלוחצים אין הפיכה ללבןo.פציעה שהינה הפיכה

Stage 2 : o.שלפוחית או שבר של הדרמיס עם או בלי זיהום של העורo ניתן להחלים ע"יSecound initation.

Stage 3 : oאיבוד כל עובי הרקמה. ניתן לראות את השומן בסאב-קוטן אך אין עצם, גידים או שריר

חשופים.o.מכיוון שאין מעורבות של עצם פצעים אלו יכולים להחלים

Stage 4 : o.עצם חשופה, גיד חשוף או שריר עם או בלי זיהום

300

Urologic Surgery 73 פרק

Benign Prostatic Hyperplasia and Bladder Outlet + Urethral obstruction 2054 עמכללי:BPH.הינו הגידול השפיר הכי נפוץ בזכרים מבוגרים יכול לגרום לsymptoms LUTS – Lower urinary tract או ל BOO – Blader outlet obstruction..תהליך שכולל היפרטרופיה והיפרפלזיה של הערמונית.יש קורלציה מעטה מאוד בין נפח הערמונית לבין הסימפטומים רמת החסימה של שלפוחית השתן אינה נמצאת בקורולציה עם רמת החומרה שלLUTS. סיבוכיBPH:

o.נזק לערמוניתo.איבוד פונקציונליות עקב הרחבה כרוניתo.הדרדרות מע' השתן העליונהo.המטוריהo.יצירת אבניםo.זיהומים חוזרים של מערכת השתן

אבחון:.היסטוריה + בדיקה פיזיקאלית.בדיקה רקטליתUrinalnalysis.PSA.

:טיפול: חסמי אלפא אדרנרגים

o שנמצאים במוצא השלפוחית.1עובדים על רצפטורים אלפא o.גורמים להרפיה של שריר חלק בפרוסטטה וצוואר שלפוחית השתןo.עלולים לגרום לאורטוסטטיק היפוטנשין

5 - alpha-reductase inhibitors : o.חוסמים את ההפיכה של טסטוסטרון לדהידרוטסטוסטרוןo חודשים.6בכך מורידים את נפח הפרוסטטה. האפקט מקסימלי יושג תוך o בנוסף תרופה זו מורידה את רמותPSA דבר שחשוב לזכור כשעושים בדיקת50% בסרום ב ,

סקר לסרטן הפרוסטטה.:טיפול ניתוחי

oאינדיקציות :.כשטיפול תרופתי לא עוזר + עדיין יש סימפטומים שמפריעים.חסימה משמעותית שמסתמכת על בדיקות אורודינאמיות.המטוריה חוזרת זיהומיUTI.חוזרים .הדרדרות אנטומית עקב חסימה

o:סוגי ניתוח.ליזר.תרמותרפיה.מיקרוגלTURP.Open simple prostectomy.כשיש גידול אדנומתותי גדול -

o:סיבוכי ניתוח.היפונתרמיה

301

Urolithiasis 2057 עמכללי:.יש אבנים שחוסמות ויש שאינן חוסמות בעולם המערבי האבן הנפוצה ביותר היאCalcium Oxalate.

קליניקה:Non Obstructing :

o.בד"כ מתגלה במקרה או בזמן הערכה להמטוריה בחולהObstructing Stones :

o.כאבo.המטוריהo.לפעמים הקאהo .לפעמים בחילהo.לפעמים אילאוסo.בד"כ מגיעים למיון

:מצב אקוטי o.בד"כ נראה חסימהo.זיהוםo.או שניהם

אבחון::בדיקות הערכה שצריך לבצע

o.בדיקת שתןo.תרבית שתןo בדכ ( דימותCT ,US, Retrograde Pyelography.)o שעות.24לפעמים אבחון מטבולי – איסוף שתן ל

US:o.כליות – יכול להראות הידרופנפרוזיס

CT:o.הפרוטוקול הסטנדרטי לזיהוי אבניםo.ללא חומר ניגודo.מראה את האבןo.מראה הרחבה של המערכת המאספת פרוקסימלית לחסימה

:צילום רנטגןo90%.מהאבנים ניתן לראות בדימות

טיפול::טיפול אמבולטורי

o.)בחולה ללא סימני זיהום )על בסיס בדיקת שתן, אין חום, אין לויקוציטוזיס, אין צמרמורותo.)בתנאי שהחולה יכול לשתות )הידרציה עצמית +o.הכאב מטופל באנלגזיה אורלית +o.אין להם בחילות והקאות פרסיסטנטיות +o.האבן שלהם בעלת פוטנציאל למעבר ספונטני, בהסתמך על הממצאים בהדמיה +

:בחולים בטיפול אמבולטורי – יש לבצע מעקבo.במקרה ואין עדות לכך שהאבן עברה )אך יש שיפור קליני( יש לבצע בדיקת דימות חוזרת

:במידה והאבן לא עברה לבד ניתן לבצע ESWL – Extracorperal shock wave lithotripsy.Uretroscopic stone manipulation.Laser ablation.Precutaneous Lithotripsy.

:במידה והחולה אינו עומד באחד מהקריטנריונים לעיל יש לאשפז ולתת o.הידרציהo.אנלגטיקהo.לשקול התערבות ניתוחית

302

:חולה עם סימני זיהום בצד החסום o.מתן אגרסיבי של אנטיביוטיקהo יש לבצע דקומפרסיה של Upper tract :בדחיפות ע"י

Cystoscopy + retrugrade ureteral stenting..השמה של נפרוסטומיה פארא קונטאית

: במקרה של זיהום במערכת העליונהo.המטרה- לבצע דקומפרסיה ולנקז את הזיהום ולא לטפל באבן באופן דפיניטיבי

CI לביצוע Ureteroscopic Lithotripsy.יש לבצע זאת במועד אחר כשהחולה מיוצב וללא זיהום –

חולים המגיעים בגלל אבן בצורה אמבולטורית:.אין צורך לנתח כל אבן קטנה שאינה חוסמת.ניתן לעקוב:ניתן טיפול אם

o.מתפתחים סימפטומיםo.האבן גדלה בדימותoישנם מספר חולים שמעדיפים להוציא את האבן )טייסים, חולים הגרים רחוק( גם כאשר הן

קטנות ואסימפטומטיות.סיבוכים:

Pre cutaneaous Lithotripsy:o.הידרוטורקסo.פנאומוטורקסo.חדירה לטחולo.חדירה למעי הגסo.פגיעה בכלי דם

טיפול באבנים בשלפוחית השתן: בד"כ מוציאים ע"יCystoscopic Lithotripsy. .אבנים באורטרה – דורשות טיפול

Urologic Trauma 2059 עמ

Genital Injuries 2066 עמכללי:.פגיעות חודרות לגניטליה החיצונית דורשות אקספלורציה ניתוחית במרבית המקרים פגיעות קהות לפניס ולאשכים- הסיבה לניתוח קשורה בשאלה האם יש קרע במבנה הTunica

Albuginea.)רקמת חיבור לבנה שעוטפת את האשכים והפניס( פגיעה בפניס:

בחשד לשבר של הפניס כתוצאה מפלקציה חדה כשהפניס באירקציה בזמן פעילות מינית. אם יש נפיחות משמעותית והמטומה יש לבצע אקספלורציה ולתקן את הדפקט בטוניקה.

פגיעה באשכים: יש לבצעUS:

o.אם מראה הפרעה של הקפסולהo.אם מראה הטרוגניות של הפרנכימה האשכיתo.יש סבירות גבוהה לקרע של האשך ויש לבצע אקספלורציה ותיקון

אורכיאקטומי – שמור לחולים בהם נצפתה פגיעה קשה באספקת הדם לאשכים או אלו שהפגיעה בפרינכימה לא השאירה רקמה ויאבילית.

303

304

Urologic Oncology 2070 עמ

Renal tumorsכללי:.רוב הגידולים מתגלים בטעות כשהחולה אסימפטומטי סוגים שונים של RCC :

oClear Cell.oPapillary.oCollecting Duct type.oMedullary.oSarcomatiod.o.למרות שיש פרוגנוזה שונה לגידולים השונים, הביצוע הטכני של המנתח זהה

:ממצאים שפירים/ ציסטים o:קלספיקציה ע"ש בוסניאק

נחשבות ציסטות של 4 ו 3קטגוריות RCC.o:ממצאים שפירים

.אדנומות.אנגיומיוליפומה.אונקוציטומה

גורמי סיכון: ל RCC o.עישוןo.וון היפל לנדאוo.טוברוס סקלרוזיסo.מחלה ציסטית כלייתית נרכשת עקב כשל כלייתי כרוני

סמ' הינן 3 מכיוון שרוב המסות מעל RCC ישר מנתחים( ביופסיה לפני ניתוח נבצע באינדיקציות( הבאות:

o.חשד לכך שהגידול הינו מטאסטטיo.?גידול אטיפיקלי של הכליות – לימפומה, סרקומה, פסאודוטומור

מאפיינים פאראנאופלסטים של RCC : o.היפרקלצמיהo.אנמיהo.סינדרום סטאופרo עליה בESR.

סימנים וסימפטומים:.המטוריה.כאב .מסה.איבוד משקל

:אבחוןCT/MRI. .בירור שלם למטאסטזות

RCC.מוגדרת כמחלה בעלת ריפוי ניתוחי את מי ננתח:

.אלו ללא מטאסטזות.בעלי מטאסטזה בודדת

טיפול ניתוחי: בנגע ראשוני ניתן לטפל ע"יRadical or Partial Nephrectomy.

305

Partial Nephrectomy : o:מצבים בהם ניתן לבצע

.גידול קטן.בעל קפסולה.שיטחי.אקסופיטי – גדל מחוץ לגבולות האפיתל.לזיה בפולר – בקצוות הכליה

o:מצבים בהם לא כדאי לבצע .גידול בהילום הכליה.מספר גידולים סיכון לדימום לאחרParatial..איבוד האינטגרטיביות של המערכת המאספת

Radical:o לRCC נבצע Extra Gerotal Nephrectomy.מורידים כליה ושומן מסביב+ קשירה של האורטר – oאם יש גבולות נקיים והרקמה מסביב אינה נגועה בגידול – אין צורך להוריד את בלוטת

האדרנל. בד"כ ניתן לבצע בגידולים של הקוטב התחתון והאמצעי.oBulky Tumors.גידולים שחדרו לרקמות מסביב יצטרכו הורדת רקמות אלו לפי החדירה – o.בד"כ מבצעים דיסקציה של בלוטות לימפה מקומיות

:מטאסטזות + גידולo במצבים של בלוטות לימפה חיוביות, מטאסטזות מרוחקות, ציטורידוקטיב נפרקטומי

הטיפול הוא הורדה של הכליה עם הגידול.o.רצוי לבצע ריסקציה של הכליה הנגועה + ריסקציה של המטאסטזה אם ניתןoבמחלה עם מטאסטזות מרוחקות – יש להוריד את הגידול הראשוני בכליה ולתת סנוטיניב

)כימותרפי(.RCC:בילטרלית

o.ניתן לנתח את שתי הכליות במקביל או לנתח בהדרגהo.בד"כ ננתח קודם את הכליה המעורבת יותר ולאחר מכן את הכליה השניה

Urothelial Cancer 2073 עמכללי: ממאירות זו יכולה לפגוע בכל חלק במערכת השתן מהRenal Calyces ועד External Urethral Meatus..סרטן שלפוחית השתן הינו הנפוץ ביותר וגורם להכי הרבה תמותה

גורמי סיכון:.עישון.דלקת כרונית מקטטרים.אבנים.גופים זרים.זיהומים חוזרים.שכיסטזומה.גומי.עור.פטרוליום.ציקלופוספמיד

קליניקה של סרטן שלפוחית השתן:.המטוריה מאקרו שאינה כואבת.קושי במתן שתן כרוני.מסה אגנית

קלינקה של סרטן מע' אורטרה עליונה:.חסימה.מסה בצדדים

306

.כאבים בצדדים

:אבחון:ציטולוגיה של השתן

o טוב מאוד לגידולים שהינםHigh grade.o אינו רגיש לLow grade.o.לכן, אם יש תשובה שלילית במסגרת בירור המטוריה יש להמשיך בירור

TCC-Transtional Cell Carcinoma.הגידול הנפוץ ביותר בהיסטולוגית שלפוחית השתן מהאנשים שאובחנו עם סרטן שלפוחית השתן.90%נמצא ב רובםLow-Gradeלא פולשניים ומסוג Papillary שניתנים לטיפול ע"י TUR.למיעוט האנשים תהיה מעורבות בו"ז של מערכת השתן העליונה ולכן יש לשקול דימות למע' השתן

העליונה באבחון ובמעקב. לאחר ביצועTUR 50% יש לעקוב אחר החולים עם ציסטוסקופיה כיוון שיש חזרתיות של עד.

SCC מהאנשים וקשור לעישון.10% – 5נמצא ב בד"כ נראה כHigh Grade.חדירות לשריר השלפוחית +

Adenocarcinoma ובד"כ קשור למערכת העליונה של האורטרה.2 -1נראה ב % בכל חולה עם אדנוקרצינומה יש לעבור בירור של הGI.על מנת לוודא שהגידול לא הגיע ממקור אחר בד"כ נראה כHigh Grade.חדירות לשריר השלפוחית +

של הגידולים השונים )לא משנה איזה גידול(:Stageטיפול לפי Tis –Carcinoma In situ :

o.גידול שטוחoHigh Grade .o.מערב מוקוזהo.ציטולוגיה בד"כ חיובית. אם נראה דלקתי וחשוד יש לקחת גם ביופסיהo.בציסטוסקופיה – נראה אדמומיות של המוקוזה או חוסר סדירות שלה. ניתן לבלבל עם דלקתo:טיפול

.פולגרציה של הנגעים – הרס של תאים ממאירים ע"י חשמל מתן תוך וזיקאלי שלBCGמוריד את הסיכון להתקדמות חדירות הקרצינומה –

בשלפוחית.אלו שלא מגיבים לBCG + ניתן לתת אינטרפראון – BCG .

Papillary Low grade :של השלפוחית o ביצועTUR.)ריסקציה של שלפוחית השתן )גם אבחוני וגם טיפולי – oMitocin C תרופה כימותרפית שניתן לאחר – TUR .תוך שעה –

.מוריד חזרתיות של סרטןRadical Cystectomy :

o:אינדיקציות.גידולים החודרים לשריר השלפוחיתHigh Volume Reccurance.Car In situ.שלא הגיבה לטיפול או שחזרה לאחר טיפול –

oמה עושים בניתוח – מורידים – שלפוחית שתן+ שומן פריוסיקולרי+ פרוסטטה+ סמינל וסיקלס+ בלוטות לימפה אגניות.

NeoAdjuvant:o.כשנראה לזיה שמקובעת לדופן האגן ואינה מובילית בבדיקה בימנואלית

Urethrectomy + Radical Cystectomy:o.הרחבה של הממאירות לתוך האורטרהo.המצאות מעורבות של הפרוסטטה או שלפוחית השתן

307

.לחולים עם מחלה מתקדמת – יש לתת טיפול כימותרפי

Upper Tract TCC.הטיפול הסטנדרטי הינו ריסקציהLow grade Papillary lesions Ureter or renal pelvis:

o.ניתן לבצע אבלציה אנדוסקופית – לייזר או אורטרוסקופBulky invasive:

o.נפרקטומיה + אורטר + אורטרל אוריפיסLower Ureter:

o ניתן לבצעDisatl ureterectomy.השתלה של האורטר מעל לכיס השתן + High Grade Upper TCC:

o ניתן טיפולNeoadjuvanet chemotherapy.o.לפני ניתוח

Prostate Cancer 2074 עמכללי: 60רוב סרטני הפרוסטטה מופעים במבוגרים אחרי גיל. רובם אסימפטומטים באבחון ומתגלים ע"יPSA-Prostate Specific antigen ו DRE- Digital rectal exam.:גורמי סיכון

o.היסטוריה משפחתיתo.בעיקר דרגה ראשונהo.גיל מבוגרo.מוצא אפריקני אמריקני

– אחרים יכולים להיות 95%רוב סרטני הפרוסטטה הינם מסוג אדנוקרצינומה .TCCשחדר לפרוסטטה, סרקומה, לימפומה ונוירואנדוקרינים.

.רוב סרטני הפרוסטטה נמצאים באזור הפריפריבדיקות סקר:

למרות שיש הרבה מחלוקות סביב הנושא, יש המלצה לבצע בדיקות רקטליות וPSAוהמחקרים שיש היום מראים שיש שיפור בשרידות.

45 או 40 ולאלו בעלי גורמי סיכון מגיל 50יש לבצע בדיקות סקר אלו לכל הגברים מגיל.PSA :

o.משתמש בערכים שהינם תלויי גילo ערך תקין הינו 50בגברים מתחת לגיל 2.5 פחות מ.o ערך תקין הינו 60בגברים פחות מגיל 3.5 פחות מ.o(.4.5 פחות מ 70+ )כלומר גיל 1כל עשור הרמה התקינה צריכה להיות פחות מoFree PSA ערך שניתן לחשב מה – PSA מחשב את האחוז שיש מה .PSAבעל ערך ניבוי לסיכוי .

לפתח סרטן ערמונית.o ערךFree PSA סיכוי של סרטן פרוסטטה לעומת ערך של10% מעיד שיש פחות מ 25% מעל

Free psa 10% לסרטן הפרוסטטה.50% שמעיד שיש oPSA Velocotiy מעריך את הסיכון לסרטן הפרוסטטה )עוד כלי( אם ה – Total PSAגדל יותר מ

יחידות לשנה, יש להעריך את החולה לסיכון לסרטן הפרוסטטה.0.75o רוב האורולוגים מפסיקים לבדוקPSA 80 בגיל.

אבחון:TRUS-Trans Rectal Ultrasound :

o.בד"כ מבוצע במסגרת משרד, תחת הרדמה מקומית או אזוריתo.יש לתת אנטיביוטיקה פרופילקטיתo.יש להפסיק לקיחת אנטיקואגולנטיםoתופעות לוואי – דימום רקטלי, המטוריה – שניהם חולפים. חום וזיהום בדרכי השתן מאוד

נדירים.o.כאשר נראה ממאירות – יהיה היפואקואי

308

Gleason Grading System : o.ציון שנותנים לפי הממצאים בביופסיהo הציון הוא הסכימה של שני הGrading.הכי גבוהים שנמצאו בביופסיה

מתי נבצע Staging : oGleason 4 or 5.oPSA ננוגרם.10 מעל o .חשד בבדיקה רקטליתoחשד בTRUS.למעורבות חוץ קפסולרית o:חשד קליני למטאסטזות

– הבדיקה של סטאג'ינג כוללתCT בטן אגן, בדיקת עצמות Nuclearהסיבה היא . שבלוטות לימפה ועצם הינן מקורות מטאסטטים מוקדמים של סרטן הערמונית.

:טיפולהטיפול נקבע לפי פיזור המחלה האם לוקאלי בערמונית )הסרה( או מפושט ואז תלוי בגיל החולה

ובכמות הטיפול האגרסיבי שיכול לקבל.: )למחלה לוקאלית )רק בערמונית

oWatchful waiting.oRadical prostectomy.oLocal Radiotheraphy.

:למחלה מתקדמתo ניתן לתת טיפול ע"יAndrogen Ablation.

ניטור לאחר טיפול בסרטן הפרוסטטה: בדיקתPSA..הערכה מטאסטטית לפי אינדיקציה יש לעקוב אחר חולים אלו עםPSA שנים לפחות, אם לא לכל החיים.10 למשך במקרה ורמות הPSA עולות או שניתן בכלל למדוד אותן לאחר טיפול דפינטיבי יש לבצע TRUSשל

.אזור ההשקה והערכה חוזרת של מטאסטזות

Testicular Cancer 2075 עמכללי: רוב סרטני האשכים הינם מGerm cell tumors 90% מעל. כל ממצא סולידי בתוך האשך עלול לייצג גידול מסוגGerm Cellממאיר ובד"כ מטופל כך, אלא אם יש

חשד למשהו אחר.Malignant Germ Cell:מתחלקים לשתי קבוצות :

oSeminoma : 85%רובם מהסוג הקלאסי או טיפיקאלי.- 10%אנפלסטיק סמינומיה. בד"כ נראה בגברים זקנים.5%ספרמטוציט . 40 – 30חולים אלו בד"כ בגילאי.20%.יופיעו עם מעורבות מטאסטטית

oNon Seminoma : .אמבריונאל קרצינומהYolak Sac tumor 10 – בעיקר בילדים וילודים – בד"כ בילדים מתחת לגיל..כוריוקרצינומה.טרטומה 35 – 25חולים אלו בד"כ בגילאי.30 – 60%.יופיעו עם מעורבות מטאסטטית

o 50לימפומות של האשכים – בד"כ במבוגרים גילאי. גורמי סיכון להתפתחות סרטניGerm Cell:

309

o.אשך שלא ירדo.קריפטואורכידיזיםo.הסיכון מוגבר כשהאשך שלא ירד הוא תוך בטניo.יש סיכון פחות באשכים שנמצאים באזור המפשעהoHIV.

קליניקה:.הגדלה לא כואבת של האשך.כבדות באשך.מסה בתוך הטסטיס:סימנים סיסטמיים

o.ירידה במשקלo.כאבי גבo.סימפטומים ריאתייםo.מסה אבדומינאלית

מעורבות מטאסטטית :.)בד"כ הולכת לכיוון רטרופריטוניאלי לימפתי )כוריקרצינומה עושה מעורבות המטוגנית.מעורבות רחוקה יכולה להיות של – ריאה, כבד, מוח, עצם, כליות ובלוטת אדרנל:על החולים לעבור בירור מטאסטטי מלא הכולל

oB-HCG שעות.36 – 24 – זמן מחצית חיים של oAFP – 5- 7.oLDH.oCT.בית חזה, בטן, אגן- לפני ביצוע אורכיכטומי o.סריקה של מוח ועצם – יש לבצע לפי הערכת סיכוןo.יש לבצע סריקה של המוח לכל החולים עם כוריקרצינומה

:אבחון.ניתן להרגיש מסה שאינה רגישהUS:

o.יש לבצע בכל חולה בו לא ניתן לאשר את המסה באשך כממאיר או שפירo אנשים עם הידרוצלה או מאפיינים ציסטים אחרים צריכים לעבורUSאם לא ניתן למשש את

הטסטיס באופן ודאי ולהגדיר אותם שפירים.

:טיפול

-טיפול ראשוני סטנדרטיRadical Inguinal Orchiectomy:o.מבוצע דרך חתך במפשעהo יש חשיבות לא לחדור לTunica Vaginalis.כיוון שיש סיכון קטן של שפיכת תאים ממאירים -

אינדיקציות לביצוע Trans scrotal Biopsy :של האשך השני : o.אם ידוע שהחולה אזוספרמיק או אוליגוספרמיקo.אשך אטרופיo.אשך עם היסטוריה של קריפטואורכידיזיםo.במצב בו לא תהיה היענות ומעקב

:המשך טיפולo 1סמינומה דרגה:

.ניתן לבצע הקרנות לאיזורים לימפתים או כימותרפיה פרופילקטית -שנה.25 לאחר 15%סמינומה רגישה לקרינה אך יש סיכון לחזרת הממאירות

oNon Seminoma 1 דרגה:.כימותרפיהRPLND..מעקב

o 2סמינומה דרגה:

310

.קרינה אבדומינאליתo סמינומה אוNon seminoma 2 דרגהC כימותרפיה מבוססת פלטינום.3 או –

Non Seminoam 2 דרגהA 2 אוb: RPLND – Retro peritonial lymph node dissection.

Apleys 3RD Editionאורטופדיה

Peripheral Nerve injuries 109 עמעצבוב תקין- גפה עליונה:

עצבוב תקין- גפה תחתונה:

311

Nerve injuries the lower limb 118 עמFemoral Nerve:

.)חולשה באקסטנציה של הברך )השריר הארבע ראשי.חולשה של הירך האנטריורית.חולשה של האספקט המדיאלי של הרגל.ירידה בכוח של הקפצת הברך בבדיקת רפלקסים

Sciatic Nerve:Foot-drop..חולשה ופארסתזיה של הרגל וכף הרגלבפגיעה ישירה לעצב יכולים להיות

כאבים גם ברגל..שרירים מתחת לברך – משותקים.חוסר תחושה ברוב הרגל

Peroneal Nerve:פגיעות באזור הלטרלי של הברך

)כלומר שברים בעצם הפיבולרית(.Drop foot חולשה ב – Eversionו

Dorsiflexion.חוסר תחושה בחלק הקדמי והחצי

החיצוני של הרגל ובחלק הדורסלי שלהרגל.

oSuperficial Branchיביא – לשיתוק של השרירים

,Eversionהפרינואלים ואיבוד אך דורסיפלקשין יהיה תקין.

312

oDeep branch יכול להיות עקב –Anterior compartment syndromeכאב, חוסר תחושה – וחולשה בדורסיפלקשיין.

Tibial Nerve:Ant tibial nerve חצי וחצי(.2 – פגיעה בו תגרום לחולשה באצבעות בין האגודל לבין אצבע( Posterior tibial nerve.יגרום לחולשה בחלק הפלנטרי של כף הרגל –

Long Thoracic Nerve 115 עמכללי:Long Thoracic Nerve:

o העצב ממנו יוצאSerratus ant.o.יכול להיפגע בעיקר לאחר רדיקאל מסטקטומי בו יש הסרה של בלוטות לימפה

עצבים של הSerratus Ant:יכולים להיפגע o.בפגיעות צוואר או כתףo.סחיבה של משקל כבד על הכתףo.לאחר פרוצדורה ניתוחית

קליניקה: – הסימן הקלאסי לפגיעה זוWinging of Scapula..זיהוי הסימן: מבקשים מהחולה לדחוף קדימה אל מול קיר

:טיפול.רקע שאינו חבלתי- יכול לעבור אך לוקח זמן רב.?פגיעה יאטרוגנית- יקח זמן ולרוב לא יעבור לבד

313

Neurosergery סאביסטון + אפלי1897 עמ תרגום של הטבלה של סימנים קלינים בפריצות דיסק:

דיסקL3-L4 עצב – L4:o.כאב – ירך אנטריוריתo – ראשי )מעורבים(.4שרירים o.פגיעה סנסורית – מלאולוס מדיאלי וחלק מדיאלי של הרגלo.)איבוד רפלקס – הקפצה של הברך )במכת פטיש

דיסקL4 – L5 עצב – L5o.כאב – חלק לטרלי ופוסטריורי של הירך והרגלo.שרירים מעורבים – טיביאליס אנטריור, אקסטנסור הלוקס לונגוסo.פגיעה סנסורית – פגיעה בחלק הדורסלי של הרגלo.פגיעת רפלקס – ללאo:אפלי

פגיעה בL5: .חולשה של הבוהן.חולשה באקסטנציה ופלקציה של הברך

:איבוד סנסורי .חלק חיצוני של הרגל.חלק דורסלי של כף הרגל

דיסקL5-S1 עצב – S1:o.כאב – ירך לטרלית אחורית + רגל עד קרסולo.שריר – גסטרוקנמיוסo.פגיעה סנסורית – מלאלוס לטרלי וחלק לטרלי של הרגלo – פגיעה רפלקסAnkle jerk.

314

Table 27.1 Tests for nerve root motor function (Apleys)

Nerve root TestC5 Elbow flexionC6 Wrist extensionC7 Wrist flexion, finger extensionC8 Finger flexionT1 Finger abductionL1,2 Hip abductionL3,4 Knee extensionL5,S1 Knee flexionL5 Great toe extensionS1 Great toe flexion

Rheumatic Disorders 26 עמכללי: דלקת אימונולוגית כרונית עם יצירת נוגדנים מסוגIgM, IgGרמות אלו נמצאות בסרום ובסינוביום של .

מהחולים.80%פתולוגיה + קליניקה:

סינוביטיס – דלקת של הסינוביום – שלב הפיך עדיין:.1o.נפיחותo.רגישות אצבעות פרוקסימליותo.רגישות גידים

הרס – דלקת כרונית והרס של רקמות. ארוזיה של החלק הסחוסי של המפרק וקרע של גידים..2o.הגבלה בתנועת המפרקoנודולים סאבקוטנאים – ניתן להרגיש על האולקרנון – ואם נמצאים הינם פתוגונומונים לRA.

דפורמציה – עיבוי קפסולה, קרע גידים והרס סחוסים. כל אלו מובילים לדפורמציה וחוסר יציבות.3מפרק.oUlnar deviation.o.סאבלוקסציה או דיסלוקציה של המפרק המטוקרפופלינגיאלo.לא ניתן ליישר את הזרועo.ברכים – נפוחות ונמצאות בפלקציה וואלגוסo.דלדול שריר

.פוליארטריטיס סימטרי בעיקר בידיים וברגליים.קשיון בוקר

:אבחוןרנטגן :

o 1שלב:.נפיחות מפרקים ואוסטאופרוזיס פריארטיקולרית

o 2שלב:.הצרות של המפרק וארוזיות מרגנליות

o 3שלב:.הרס המפרק הארטיקולרי ודפורמציה

מעבדה :o בשלבים אקטיבים נראה עלייה בESR ,CRP.o 80%סרולוגיה חיובית במעל.

315

316

Osteoarthritis 41 עמכללי:תהליך בו יש הרס כרוני של המפרק: החלשות והתפרקות הסחוס המפרקי, המלווה בגדילה מחדש של

סחוס ועצם בקצוות המפרק )אוסטאופיטים( ופיברוזיס של הקפסולה..ראשוני – כשאין סיבה ידועה, משני- לאחר אבנורמליות מפרקית כלשהי.קורה עקב חוסר התאמה בין הסטרס המופעל על הסחוס המפרקי לבין היכולת של הסחוס לעמוד בו

o או מחלות ראומטיות.2יכול להיות עקב החלשות הסחוס המפרקי – מחלת קולגן סוג ,o.או עקב עלייה בסטרס מכני למפרק – עודף משקל, חוסר יציבות של המפרק

פתולוגיה:איבוד פרוגרסיבי של עובי הסחוס המפרקי..1היווצרות של ציסטות סובארטיקולריות..2רמודלינג של קצות העצם ויצירת אוסטאופיטים..3גירוי סינוביאלי..4פיברוזה קפסולרית..5

השינוי המוקדם ביותר הוא התעדנות הסחוס המפרקי – בתגובה נוצרות ציסטות, כלי דם חדשים ורמודלינג.

קליניקה:.כאב המתחיל באופן פתאומי ומתגבר לאורך חודשים.מוגבר בפעילות ומוקל במנוחה .קשיון הינו הכי גרוע לאחר תקופות של מנוחה

אבחון::רנטגן

הצרות המרווח המפרקי )עקב הדלדלות הסחוס(..1יצירת ציסטות סאבארטיקולריות וסקלרוזיס..2היווצרות אוסטאופיטים..3

טיפול:: שלב מוקדם

.NSAIDSמניעת כאבים – מתן אנלגזיה ו .1להגביר תנועתיות – פיזיותרפיה..2הורדה של עומס – ללכת עם מקל הליכה, ירידה במשקל..3

:שלב בינונילצעירים –ארטרוסקופיה להוצאת שבבים ואוסטאופיטים..1לברך ולירך בו"ז – ניתן לשקול ביצוע אוסטאוטמיה..2

:שלב מאוחראינדיקציות לניתוח:.1

.נכות פרוגרסיבית.כאב שלא ניתן לריפוי

(.Total Joint replacementביצוע של ארטרופלסטי ).2

317

Osteoporosis 59 עמ

Age related OPכללי: סביב הבלות תהליך זה מואץ עקב העלמות האסטרוגן.40מסת העצם מתדלדלת לאט החל מגיל .

שנים מאוחר יותר.15בגברים התהליך דומה אך מתחיל כ:גורמי סיכון

לאחר מנופאוזה.OPהיסטוריה של .1היסטרקטומיה..2עישון..3דיאטות..4חוסר פעילות גופנית..5חוסרים דיאטטים..6מחלה כרונית..7

קליניקה::לאחר מנפאוזה

o.כאב גב אקוטי עקב קומפרסיה )שברי דחיסה( של החוליות הורטברליותo.קיפוזיסo לאחר נפילות – שבר של הרדיוס הדיסטאליColles Fracture.

70לאחר גיל:o.נשים וגבריםo.שבר בצוואר הפמורo.חלק פרוקסימלי של ההומרוס

אבחון::רנטגן

o.יראה שברים אוסטאופורוטים של עצמות הארוכות או עמ"שo.ירידה בצפיפות העצם בצילום והיצרות קורטקס העצם

Dexa.מודד עובי עצם – .יש לשלול אוסטאומלציה באנשים עם שברים מרובים צריכים בדיקה שלמה של הגוף הכולל ביופסיה ל45חולים מתחת לגיל MM.

מניעה::נשים לקראת מנופאוזה

o צריכות לשמור על רמות ויטמיןC, D.o.פעילות גופניתo.המנעות מעישוןo.המנעות מעודף שתית אלכוהולoHRTשנים. מעלה סיכון לסרטן שד.5 – לא לכולם ולא ליותר מ o.ביפוספונטים

Secondary OPכללי::סיבות רבות

היפרקורטיקוניזים:.עודף ושימוש מומשך בקורטיקוסטרואידים יכול לגרום אוסטופרוזיס.יש ספיגה מוגברת של העצם )כלומר מחוץ לעצם( ועצירה של יצירת עצם טיפול – להגביל טיפול למינימום, מתן תוספי סידן וויטמיןD.או ביפוספונטים

Alcohol Abuse:

318

.ירידה בספיגת סידן, כשל כבדי ואפקט טוקסי על פעילות האוסטאובלסטים.נפילות מוגברות

Multiple Myeloma:Esr.גבוה .אוסטאופרוזיס כללי.נובע מעודף ייצור )לא פעילות?( של אוסטאוקלסטים

Disuse:.חוסר פעילות ופירוק עצם.היפרקלצמיה.היפרקלציאוריה.אוסטאופרוזיס

Osteonecrosisפגיעה באספקת הדם לעצם המובילה לנמק והרס שלה.

319

The Back 185 עמ

Scoliosis 189 עמ:כללי.בעיה שיכולה להיות תנוחתית שניתנת לתיקון או מבנית שניתנת לתיקון

:תנוחתי.כתגובה לדפורמציה מחוץ לעמ"ש: רגל קצרה, כיפוף אגן שהחולה מתקן באמצעות הגב

:מבניתמיד מלווה באבנומרליות של עצמות עמ"ש. הדפורמציה קבועה ואינה משתנה עם התנוחה של

החולה..ישנם מספר סוגי סקוליוזיס

Adolescent idiopathic scoliois:כללי.בדר"כ מתחיל לפני הבגרות וממשיך עד לגדילת העצמות. לאחר מכן ההתדרדרות כבר קלה ביותר( העקמומיות יכולה להיות בכל מקום בעמ"ש הטורקלי או המותניthoracic / lumber.)

קליניקה: 15 -10בד"כ ילדים בין..דפורמציה יכולה להיות קלה או קשה, אך תמיד כשהחולה מבצע פלקציה זה נראה גרוע יותר.הכתף מורמת בצד הקמור והאגן בולט בצד הקעור.בסקוליוזיס של בית החזה השדיים אסימטריות וכלוב הצלעות בולט החוצהAdulecent thoracic – 90% ,מעלות.70 כיפוף של מעל 50% לצד ימין, 90% נשים

:רנטגןCobbs angle .מודדים את זוית הכיפוף – Rissers sign צילום רנטגן בו רואים את האפופיזה של עצמות האיליקים והתגרמותן – סימן של בגרות –

סקלטלית שלאחר התקדמות העקמומיות תהיה מנימאלית.:טיפול.ככל שהילד צעיר יותר והעקומה קשה יותר – כך הפרוגנוזה גרועה יותר חודשים ולראות את התקדמות העקומה.4יש לצלם )רנטגן( את הילד באינטרוולים של

o:טיפול שמרני .התעמלות – לא עוזר לעקומה אך עוזר לפני ניתוחBracing :אינדיקציות

מעלות.40 מעלות, אך פחות מ 20לכל העקומות שפרוגרסיביות מעל עקומות )שמיוצבות(.2למצבים בהם יש לילדים צעירים שזקוקים לניתוח- כדי לשמור על יציבות העקומה עד הגעה

לגיל בגרות. למנוע הישנות לאחרSpinal fusion.

יש ללבוש את הBrace שעות.24 שעה ב 1 באופן רציף עם הפסקה אחת של o:טיפול ניתוחי

מעלות.40באינדיקציה לעקומות מעל ל 50%.תיקון הינו יעד טוב

Spinal Stenosis:כללי אחד הסיבוכים שלOAודגרדציה של הדיסקים היא היצרות התעלה הספינאלית עקב היפרטרופיה

בחלק הפוסטריורי של הדיסקים.:קליניקה

.בד"כ החולה מתלונן על כאבי גב ו/או פארסתזיות או חוסר תחושה בירכיים, רגליים או כפות הרגליים דקות ומוקלים ע"י ישיבה או כריעה-10 – 5הסימפטומים מופיעים לאחר עמידה או הליכה למשך

Squatting.מכיוון שעמ"ש בפלקציה מסויימת ,.סימפטומים יכולים להיות חד צדדים או דו

:אבחון

320

רנטגן – צילום לטרלי יכול להראות ספונדילוליזיס או דגנרציה של החוליות וOA.CT.ניתן למדוד את התעלה – MRI.הכרחי אם מתוכנן ניתוח –

:טיפול.שמרני – הדרכה על יציבת עמ"שניתוחי – אם שמרני לא עזר, דקומפרסיה ניתוחית עשויה לעזור לסימפטומים הנוירולוגים, אך לא

תעזור לכאבי הגב..לפעמים יצטרכו לבצע סגמנטל פיוזין

321

322

Fractuers and Joint Injuries 266 עמ:ניתן לחלק שברים לשני סוגים:.1

oComplete Fractuers : או יותר חלקים.2העצם שבורה לחלוטין ל Transverse .הפרגמנטים נשארים בד"כ במקום לאחר רידוקציה – Oblique או Spiral .הפרגמנטים נוטים לברוח גם אם העצם מגובסת – Impacted .הפרגמנטים תקועים ביחד צמוד וקשה לראות קו שבר – Comminuted .שבר עם יותר משני חלקים. שברים אלו בד"כ לא יציבים –

oIncomplete Fractuers : .פה העצם לא שבורה לחלוטין ויש פריאוסטיום שלםGreen Stick העצם מכופפת. בעיקר נראה בילדים. בד"כ נבצע רידוקציה בקלות –

וההחלמה מהירה.Stress שבר שנראה רק בחלק אחד של הקורטקס. טווח זמן ארוך לריפוי- כמו שבר –

שלם.Compression .בעיקר במבוגרים כשיש כיווץ של העצם, בעיקר בחוליות עמ"ש –

Indications For

internal fixation 286 עמ:שברים שלא ניתן לבצע רדוקציה מלבד בניתוח..1שברים שאינם יציבים באופן אינהרנטי ויעברו רידיספליסמנט לאחר רידוקציה )ספירלי ואובליק(..2שברים שמתאחים לאט ולא טוב – שברים של צוואר הפמור..3שברים פתולוגים – מכיוון שמחלת העצם עלולה למנוע איחוי טוב..4שברים מרובים – פיקסציה מוקדמת עשויה למנוע את הסיכון של סיבוכים כלליים..5שברים בחולים המוגבלים או בעלי קושי בטיפול בהם..6

Indications For External Fixation 288 עמ: שברים עם פגיעה ניכרת לרקמה הרכה וצורך להשאיר את הפצע פתוח לבדיקה, חבישה או טיפול.1

דפינטיבי. שניתן להחזיק את האורך שלהם עד אשר יחלימו.Comminutedשברים לא יציבים ו.2שברים של האגן..3שברים עם פגיעה בכלי דם או עצב..4שברים מזוהמים שבהם לא כדאי לשים קיבוע פנימי..5 שברים שלא עברו איחוי- ניתן להוציא חתכים מתים או סקלרותים ואת שאר החלקים ניתן לקרב בפיקציה.6

חיצונית.

323

Open Fractuers 289 עמInitial Manegment:

.בשטח – קיבוע גפה וכיסוי עם חבישה סטרילית.הערכה ראשונית, מתן טטנוס – טוקסואיד אם קיבלו בעבר חיסון ואם לא אנטי-סרום

: Gustilos קלספיקציה של הפגיעה עפי 1.Type 1.שבר באנרגיה נמוכה עם פצע קטן ונקי ומעט נזק לרקמה הרכה – 2.Type 2 1 – שבר באנרגיה בינונית עם פצע נקי מעלCMאורך, אך ללא נזק רב לרקמה רכה ושבר עד

.Cumminutuionבינוני של 3.Type 3.שבר עם אנרגיה גבוהה, נזק גבוה לעור, רקמה רכה ומבנים נוירווסקולרים וזיהום של הפצע :

a.Type3a.ניתן לכסות את השבר ע"י רקמה רכה – b.Type3bלא ניתן לכסות את השבר ע"י רקמה ובנוסף יש הפרדה של הפריאוסטיום ו –

Comminution.משמעותי של השבר c.Type3.אם יש פגיעה עורקית שצריך לתקן ללא קשר לכמות הנזק לרקמה הרכה –

עקרונות הטיפול:.כל השברים הפתוחים, לא משנה כמה פשוטים הם נראים, צריכים להיחשב כמזוהמים:לכן, כדי למנוע זיהום יש לבצע

oDebriment שטיפה של הפצע עם סליין והוצאה של חומר זר. של הפצע –oשעות. אם הפצע48 שעות למשך 6 כל 2 – צפלספורין דור מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית

5 -4מזוהם מאוד יש לתת טיפול לגרם שליליים ע"י הוספת גנטמיצין או מטרנידזול למשך ימים.

o.ייצוב השבר o.טיפול מוקדם דפינטיבי בפצע

324

Injuries of the shoulder and upper arm 303 עמ

Fracture of the clavicle:כללי.יכול להיגרם עקב נפילה על הכתף או מתיחה של הידהחלק הלטרלי נמשך כלפי מטה עקב משקל בעוד החלק המדיאלי נשאר תפוס ע"י שריר

הסטרנוקלידומאסטואיד..שברים בשליש החיצוני בד"כ עוברים בטעות אבחון של פגיעה באקרומיוקלויקולר

:אבחון:צילום רנטגן

o.השבר בד"כ בשליש האמצעי של העצם והחלק הלטרלי הינו מתחת לחלק המדיאליo החיצוני צריכים הסתכלות מיוחדת לאבחון השבר.1/3שברים ב

:טיפול שבועות3 -2 האמצעי – יש לתמוך את הזרוע באמצעות חבישה עד שהכאבים חולפים. 1/3שבר ב

לאחר מכן יש להמליץ על פעילות אקטיבית לכתף. החיצוני – יצטרכו ניתוח של 1/3שבר ב Open reduction + internal fixation (ORIF).

:סיבוכיםMalunion.תמיד יקרה ולכן במבוגרים תהיה דפורמציה קלה –

Fracture of the Scapulaכללי:.צוואר הסקפולה נשבר מנפילה על הכתף או חבלה לכתף.גוף הסקפולה נשבר ע"י כוחות מעיכה ובד"כ מלווה בשברים בצלעות

קליניקה:.כאב בהזזת הכתף, אך יש יכולת להזיזה

אבחון::רנטגן

o שברCommiunicated.של הגוף o.שבר של צוואר הסקפולהo.החלק החיצוני נמשך כלפי מטה

CT.טוב לאיבחון שברים בגלנואיד –

325

טיפול:.רדוקציה.לבישת חבישה.פעילות אקטיבית של הכתף ?שוב ושוב... עד מתי( .יש לבדוק שוב ושוב שאין שבר בגלנואיד)

Acromioclavicular Joint Injuriesכללי: נפילה על הכתף קורעת את הגידים של הACJ.ואז תיתכן סובלוקאציה של הקלוי קולה כלפי מעלה

קליניקה:.החולה יראה בד"כ את מיקום הפגיעה.אם יש רגישות אך ללא דפורמציה יתכן שיש נקע או סובלוקציה.בדיסלוקציה – נראה כאב ממשי וניתן להרגיש מדרגה

אבחון::רנטגן

o.סובלוקציה + עליה קלה של הקלוי קולהo.דיסלוקציה והיפרדות משמעותיתo קג' בכל יד. יראה דיספליסמנט טוב יותר.5ניתן לבצע צילום בסטרס – בו החולה מחזיק

טיפול:Subluxation:)הכוונה לדיסלוקציה חלקית או לא מלאה של מפרק(

o.לא דורש טיפולo.יש לשים את הזרוע בחבישה עד שהכאב חולףo.לאחר מכן התחלת פעילות עם הכתף

Dislocation:oיש לנתח את האנשים שהתחביב או העיסוק שלהם כולל שימוש בזרוע מעל גובה הכתף

לאורך זמן רב )כל השאר לא צריכים כלום חוץ מחבישה(.o.מבצעים רדוקציה ע"י ניתוח פתוח, תיקון של הקרעים בגידים וחיזוק הרדוקציה ע"י ברגים

שבועות מוציאים את הברגים.8לאחר סיבוכים:

.תחושת חולשה וחוסר נוחות בכתף, בעיקר בעת פעילות שדורשת הזזה של היד מעל הכתף .ניתן לבצע ניתוח ריקונסטרקטיבי.אוסטאוארטריטיס

326

The Shoulder

Chronic Tendinitis (impingment syndrome) 145 עמכללי: שימוש עודף וקרעים מינורים בשרירי הRotator cuffגורמים לתגובה אקוטית או סאב אקוטית של כלי

הדם בגיד. בזמן אבדוקציה יש תפיסה של שרירי הRotator.בין הקוראקואקרומיאל- יכול להיות חלק מהסיבה .סיבה נוספת להיווצרות- אוסטאופיטים מתחת למפרק האקרומיוקלויקולרי

קליניקה: 60 -40בד"כ גילאי..כאב בכתף ומעל הדלתואיד.מחמיר בלילה וקשה במיוחד בלבישה של ז'קט.הכתף נראית נורמלית אך רגישה למגע מעלות.120 ל 60באבדוקציה יש כאב בין כשמבצעים את אותה בדיקה של הרמת היד בעזרת אקסטרנל רוטישין – ככל שקל יותר לעשות זאת

.Supraspinatus tendinitisואין כאבים )?( – פתוגנומוני ל קרפיטוס או קליקינג תוך כדי תזוזה מעיד על קרע חלקי של שריר הRotator..מצבים בהם לאורך זמן נראה דלדול שרירים ואיבוד כוח, בעיקר בביצוע אבדוקציה ואקסטרנל רוטישין

אבחון::צילום רנטגן

o נראה היסתידויות מעל הGreater tuberusoty.סיבוכים:

.אוסטאורטריטיס של הכתףטיפול:

חלק מהחולים מגיבים לטיפול קצר באנטי אינפלמטוריםPO..בכשל של כדורים יש להזריק לידוקאין + סטרואידיםהמשך סימפטומים – יש לבצע ניתוח. במידה ויש אוסטאופיטים צריך להסיר גם אותם. הטיפול הינו

ארתרוסקופי.

Dislocation of the ShoulderApprehension Test כל מבחן אשר גורם להפקת כאב שדומה לזה שחובה המטופל )לכל אזור בגוף יש –

שלו(. בודק חוסר יציבות אנטריורי של הכתף.Apprehension testאת הtest Lift off [ בודק רוטציה פנימית של הכתף -subscapularis mמבקשים מהחולה לעמוד ולשים יד מאחורי ]

הגב, ואז הבודק מרים את היד ובודק אם יש כאב.empty can test -בודק יציבות וקרעים של ה - supraspinatus mמעלות ועושה אינטרל90. החולה מרים יד ל

רוטציה )כאילו מרוקן פחית( ומקביל הבודק לוחץ על היד לראות אם יש כאב.Lag Sign (Drop sgin) בודק אינפרספינטוס. החולה מוציא ידים החוצה ושם אותם ב –External rotation.

חיובי אם לא יכול לבצע את הפעולה באחת מהידיים.sulcus sign.בודק אפשרות של פריקה ספונטנית של מפרק הכתף - internal rotation test - מעלות.90בודק רוטציה פנימית בפלקציה של

כללי:יציבות של מפרק הגלנו – הומרלי מושגת בעיקר ע"י הגלנואיד לברום )מעמיק את השקע(, השרירים

מסביב והגידים..הדיסלוקציה בד"כ אנטריורית ופחות פוסטריורית

Anterior Dislocationכללי:.קורה עקב נפילה אחורה ומתיחה של הזרוע או ע"י אבדוקציה ואקסטרנל רוטישיןראש ההומרוס נע קדימה וקורע את הקפסולה או אבולזיה של הלברום ובד"כ מתמקם בסוף מתחת

לקורקואיד פרוסס.

327

קליניקה:.כאב.החולה מחזיק את הזרוע עם היד השנייה ולא מרשה שיבדקו אותו.החלק הלטרלי של הכתף מושטח

אבחון::צילום רנטגן

oנראה צל של עצמות שעולה אחד על השני – ראש ההומרוס על הGlenoid fossaכשהראש מתחת לחלק התחתון של הגלנואיד.

טיפול:.רדוקציה – תחת הרדמה מקומית.לאחר מכן ביצוע צילום רנטגן חוזר לראות שהרדוקציה הצליחה ושאין שבר יש לבדוק אבדוקציה – על מנת לשלול פגיעה בAxillary Nerve.שבועות.3 שבועות ולהימנע מרוטציה לטרלית ואבדוקציה למשך 2- 1יש לשים את הזרוע בחבישה ל

סיבוכים:Rotator Cuff tear:

o.בעיקר במבוגריםNerve Injury:

o תיתכן פגיעה בAxillary Nerve.o.תתבטא כחוסר יכולת לכווץ את הדלטואיד וחוסר תחושה קל

Vascular Injury:oAxillary ART.

Fracture disslocation:o.אם יש שבר נוסף של ההומרוס הפרוקסימליoיש לבצע רדוקציה פתוחה וInternal fixation.

Recurrent dislocation:o.יכול לקרות אם יש פגיעה בגלנואיד לברום או שהוא מנותק

Posterior Disslocation.בד"כ שבר + סובלוקציה בד"כ ע"יInternal rotation + abdouction.או ע"י חבלה ישירה קדמית לכתף .יש תמיד לחשוד בשבר מסוג זה לאחר התחשמלות

קליניקה: בד"כ מפספסים כיוון שבAP.ההומרוס נראה במקום היד תהיה מוחזקתMedial rotation.ולא יכולה לזוז

אבחון::צילום רנטגן

o יש לבצע צילום לטרלי מכיוון שעלולים לפספס בAP.טיפול:

.רידוקציה.לאחר מכן טיפול כמו פריקה אנטריורית

Fracture of the proximal Humerusכללי: בד"כ בגיל העמידה ובחולים עםOP ..החולה נופל על היד המושטת קדימה

קליניקה:.כאב בינוני.חבלה הנראית בזרוע עליונה.יש לבדוק פגיעה בעצב האקסילרי ובברכיאל פלקסוס

צילום רנטגן: קלספיקציה עפיNeri:

328

oOne pat fractureשבבי השבר אינם מפוזרים או שתקועים בתוך השבר; ההומרוס נראה – כיחידה אחת.

oTwo Part Fracture.צוואר ההומרוס זז )לא במקום(; שני חלקי עצם – oThree Part fractureבנוסף לצוואר השבור, אחד מהטוברוסטים שבורים גם כן )אם שניהם –

(.Part 4שבורים- טיפול:

Impacted/minimaly displaced חודשים?? )אולי6 – לא צריכים טיפול מלבד מנוחה וחבישה. בד"כ שבועות?(.

Two Part fracture שבועות.4 -3 – רדוקציה סגורה וחבישה של הזרוע לחזה ל Three part fracture:

o בצעירים או אנשים אקטיביםOpen reduction + Internal fixation plate+ screws .o במבוגרים – עםOPתוצאות הניתוח פחות טובות ולכן- רדוקציה מניפולטיבית ולאחר מכן

פיזיותרפיה.Four part Fracture:

o.סיכון לרדוקציה לא שלמהoNon union.oAVN.o.הטיפול המועדף- החלפה פרוסטטית של המפרק

סיבוכים::דיסלוקציה של הכתף

o.אם יש דיסלוקציה יש לבצע רדוקציה:פגיעה בעצבים ובכלי דם

o חלקים ויש לחפש4 -3יכולה להיות פגיעה של אותם.

.נוקשות

Fracture of the shaft of the humerusכללי:

נפילה על היד יכולה לגרום לסיבוב של ההומרוס ושבר ספיראלי.

נפילה על המרפק + יד באבדוקציה יכול לגרום לשבר טרנסורסאלי או אובליק.

חבלה ישירה – שבר טרנסורסאלי אוcomminuted.קליניקה:

.כאב בזרוע.נפיחותיש לבדוק אקסטנציה של פרק היד ואצבעות לפני ואחרי

טיפול מכיוון שיכול להיות נזק לעצב הרדיאלי.רנטגן:

.שברטיפול:

.המשקל של הגבס בד"כ מספיק לישר את החלקים למקוםשבועות יש להחליף3 -2 מעלות. לאחר 90גבס מהכתף לשורש כף היד כאשר המרפק מכופף ב

בגבס קטן יותר..שבר פתולוגי – יש לבצע פיקסציה ע"י פלטה וברגים או מסמר תוך מדולרי ארוךExternal fixation :

o.)שברים סגמנטלים בעלי אנרגיה גבוהה )שבר בעל שני חלקים ומשני הצדדיםo.שברים פתוחים

סיבוכים::פגיעה בעצב הרדיאלי

o.)נפילה של פרק כף היד )שיתוק האקסטנסורים המטהקרפולנגיאליםo שבועות יש לבצע אקספלורציה.12אם אין החלמה של העצב תוך

Non union מטופל ע"י גרפט של עצם ו :Internal fixation .

329

Fractuers of the distal Humerus in Childrenכללי:.המרפק הוא השני בשכיחות לשברים, אחרי האמה הדיסטאלית.רובם סופראוקונדילרים, השאר קונדילרים ואפיקונדילרים ובנים נפגעים יותר מבנות.10רוב החולים מתחת לגיל .המנגנון: בד"כ נפילה ישיר על המרפק או על היד המושטת קדימה בואלגוס או וארוס .קשה לאבחן בדימות כיוון שהקצוות עדיין סחוסיות ניתן לזכור את הגילאים בהם ניתן לראות ברנטגן עצמות ע"יCITE – Capitulum -2, Internal Medial

Epicondyle – 6, Trochlea – 8, External Lateral Epicondyle 12.

Supracondylar fractureכללי:.בד"כ החלק הפרוקסימלי הקדמי של השבר נדקר לתוך הרקמה אנטריורית.לפעמים השבר פוגע בעורק הברכיאלי או בעצב המדיאני

קליניקה:.מרפק נפוח וכואב בשבר פוסטריורי ניתן לראות דפורמציה מסוגS..יש להרגיש דופק ומילוי קפילרי

רנטגן:Posteriorly displaced fracture.הפרגמנט הדיסטאלי זז אחורה – Anterior displaced fracture.הפרגמנט הדיסטאלי זז קדימה –

טיפול:מעלות בפלקציה כדי למנוע תזוזה.30אם יש חשד מינימלי לשבר יש לקבע את היד ב ..השאר בספר לכל סוג שבר

סיבוכים:Vascular injury:

o -פגיעה בBrachial art.o יכול להיות גםCompartment syn:על רקע בצקת. קליניקה

:כאב בלתי מוסבר + אחד מהבאים.כאב בתזוזה פסיבית של אצבעות הידיים.מרפק רגיש למגע.חוסר דופק.חוסר תחושה או ירידה בהחזר קפילרי

.כל אלו דורשים פעולה דחופה.יש לבצע פלקציה של הגפה ולהוריד את הגבס לאחר מכן. אם לא עזר ללכת לניתוח.לבצע פצי וטומיה.אם אין אנגיו בנמצא יש להשתמש בדופלר

Nerve Injury:oMedian nerve.

Malunion.

Fracture of the distal humerus in adultsכללי: סוגי שבר במבוגרים – סופראקונדילר, אקסטראארטיקולר, אינטרארטיקולר.3ישנם

Supracondylar : .נדירים במבוגרים וכשקורים אינם יציבים + טיפול – רדוקציה פתוחהInternal fixation .

Condylar Fracture:.שבר בעל עוצמה חזקה.יש לבדוק פגיעה בעצבים ובכלי דם.טיפול – פגיעות קשות ולכן צריך להתחיל תנועה מוקדם.סיבוכים – וסקולרים: יש לבדוק זרימה בכלי דם. עצביים: בעצב המדיאני או בעצב האולנרי

330

Injuries of the elbow and forearm 317 עמ

Dislocation of the elbowכללי:.בד"כ נגרם מנפילה על יד מושטת קדימה הדיסלוקציה היא פוסטריורית.90%ב

קליניקה:.דפורמציה.נפיחות וכאב – מעידים על חומרה

רנטגן:.יש לוודא דיסלוקציה.לזהות שברים

טיפול:Uncomplicated dissloaction:

o.החזרה למקום של המרפק כשהזרוע בפלקציה קלה – רדוקציהo.לאחר מכן לבדוק טווח פעולה מלא של הזרועoמעלות.90הכנסה של הזרוע בגבס קל + פלקציה של הזרוע ב o.לאחר שבוע ניתן להוריד

Fracture-Dislocation:o בנוסף שבר של קונדילים או אולקרנון – יזדקק לInternal fixation.

סיבוכים::וסקולרים

o.סכנה לפגיעה בעורק הברכיאלי – חוסר המצאות של דופק רדיאלי צריך להחשידo.אם יש החמרה ואיסכמיה יש לפתוח את הגבס ולבדוק את תקינות כלי הדם

:עצביo.פגיעה בעצב המדיאניo.פגיעה בעצב האולנריo שבועות.8 -6בד"כ החלמה ספונטנית לאחר

.קשיוןOA.

Fracture of the radius and ulnaכללי:

.כוחות סיבוב בד"כ גורמים לשבר ספיראלי – עם שברים שבורים ברמות שונות.כוח ישיר לעצם בד"כ גורם לשבר טרנסורסאלי של שתי העצמות

קליניקה:.יש לבדוק פגיעה בעצבים ובכלי דם

רנטגן: .במבוגרים קל לראות שברהכוונה ל( .בילדים השברים בד"כ לא שלמים ונראה עצמות מכופפותGREEN STICK)?

טיפול::ילדים

o.רדוקציה סגורהo.השברים ניתנים לחיזוק ע"י גבס מהאקסילה ועד העצמות המטאקרפליותo.יש לבדוק מיקום אחרי שבוע בצילום רנטגןo שבועות.8 -6לאחר מכן יש לשמור גבס ל

:מבוגריםo + רדוקציה פתוחהInternal fixation (ORIF)הסיכוי שהפרגמנטים יתאחו אצלם בגבס הוא –

נמוך.o.את הפרגמנטים אוחזים ע"י פלטות וברגיםo שבועות לעצמות להתאחות.12 – 8לוקח

סיבוכים::פגיעה עצבית

331

oבד"כ הפגיעה לא בגלל השבר אלא בגלל חשיפה בחדר ניתוח ע"י המנתח – באינטרנל אוסאוס.

Compartment Syndrome.Delayed union and non union:

o שבועות.12 -8רוב השברים מחלימים תוך o שברים פתוחים ובעלי אנרגיה גבוהה בעלי סיכון מוגבר לNon union.

Malunion.

The Elbow 155 עמ

Tennis Elbow and Golfers Elbow:כללי.בד"כ עקב טראומה מינורית לגידים שמחוברים לטרלית או מדיאלית, בהתאם לבעיה

:קליניקהTennis elbow :

o.כאב מורגש בחלק החיצוני של המרפקoמוחמר בפעילויות כגון סיבוב של ידית דלת, מזיגה של תה, לחיצת ידים או הרמה של מפרק

היד בפרונציה.o.יש רגישות לנקודה מתחת לאפיקונדיל הלטרליo.ניתן להפיק כאב ע"י פלקציה של כף היד ובכך גורמים למשיכה את הגידים האקסטנסורים

כמו כן ניתן להכאיב ע"י אקסטנסיה של מפרק כף היד מול התנגדות.Golfers Elbow :

o .סימנים דומים סביב האפיקונדיל המדיאליo.כיוון שהכאב הוא בגידים הפלקסורים, כאב מופק ע"י אקסטנסיה פאסיבית של מפרק כף היד

:טיפול.מנוחה.הימנעות מפעולה מחמירה.אם הכאב חמור באזור בעל הרגישות המקסימאלית – הזרקת סטרואידים וחומר הרדמה מקומי.כאב קבוע שלא מגיב לטיפול שמרני – ניתוח לניתוק הגיד הגורם לבעיות

332

The Wrist 158 עמ

De quervains disease:כללי

.טנווגינטיס של המדור הדורסלי הראשון 50 – 30בד"כ בנשים בנות..יכול להיות שיהיה סיפור של עבודה עם הידיים

קליניקה:.כאב ונפיחות הממוקמים לאזור הרדיאלי של שורש כף היד.מעטפות הגידים מורגשות מעובות וקשותFinkelsteins test :

o.סימן פתוגנומוניoמחזיקים את יד החולה כשהיד שלו בצורת אגרוף והאגודל שלו בתוך היד ומסובבים את היד

לכיוון האולנרי )כלפי מטה(. כאב המופק מעל הרדיאל סטילואיד- סימן חיובי.:טיפולבמצגים מוקדמים – ניתן להקל ע"י זריקות סטרואידים לתוך מעטפת הגיד. לפעמים בשילוב עם קיבוע

מפרק כף היד..במצבים עמידים לטיפול שמרני- ניתוח: חיתוך מעטפת הגיד המעובה

Carpal Tunnel Syndromeכללי:במצב רגיל בקושי יש מקום בתעלה הקרפלית לכל הגידים ולעצב המדיאני ולכן כל עיבוי של גיד יגרום

ללחץ ואיסכמיה של העצב המדיאני. ,נפוץ בנשים במנפאוזהRA .הריון ומיקסאדמה קומה , 50 – 40גילאים.

:קליניקה.כאב ופארסטזיה בפיזור של העצב המדיאני.כאב שורף המעיר משינה, עקצוצים וחוסר תחושה.שינוי תנוחה של מפרק כף היד עוזר לכאבTinels Sign :

o.מבצעים נקישה קלה על העצב המדיאני – חיובי אם מפיק כאבPhalens Test :

o.מחזיקים את שורש כף היד בפלקציה – חיובי אם כואב.במצבים מאוחרים יש איבוד מסת שריר בשרירים הטנרים.חולשת אגודל '4פגיעה בתחושה של העצב המדיאני – אגודל – חצי אצבע מס.

:טיפול.יש למנוע פלקציה של שורש כף היד – עוזר לאלו עם כאבים בלילה או בהיריון.סטרואידים – הזרקה לתעלה הקרפלית.ניתוח – פתיחה של הליגמנט הטרנסורסאלי – יש לבצע חתך בצד האולנרי

333

Injuries of the Hip and Femur 361 עמ

Perthes Disease 211 עמכללי:.מחלת ילדות בה יש נקרוזה של ראש הפמור.יש לחשוד בכך תמיד בילד עם כאב באגן 8 – 4בד"כ בגילאי . מאשר בבנות.4יותר בבנים- פי

:קליניקה שמתלונן על צליעה.8 -4בד"כ ילד בן נוכל לראותWasting.של מפרק הירך .כאב בתנועההגבלה באבדוקציה וInternal rotation .

צילום רנטגן:.עליה בצפיפות עצמות האפיפיזה והרחבת מפרק הירך.השטחה והרחבה של המטאפיזה

אבחנה מבדלת:Transient Synovitis:

oUS.נראה דלקת במפרק – o.צילום רנטגן – תמיד נורמליo.סימפטומים יכולים להיות למשך שבוע – שבועיים ואז להיפסקo.יש לשים את הילד במיטה עד שהכאב והדלקת עוברים

:טיפול.כל עוד כואבת הירך הילד צריך להיות במיטה + מתיחה של הרגל:סימנים פרוגנוסטים חיובים

o 6גיל מתחת ל.o.מוערבות חלקית של ראש הפמורo.העדרות פגיעה במטאפיזהo.ראש הפמור הנראה תקין

ילדים עם סמנים פרוגנוסטים טובים.אינם צריכים טיפול אלא רק מעקב :סמנים פרוגנוסטים שלילים

o 6התחלה לאחר גיל.o.מעורבות של כל ראש הפרמורo.הרס נרחב של המטאפיזהo.דיספליסמנט לטרלי של ראש הפמור

ילדים עם סמנים פרוגנוסטים רעים צריכים Containment : o.מצב בו שומרים את ראש הפמור בתוך האצטבולוםo.ניתן להשיג ע"י השמת הירך באבדוקציה בגבסo.ניתן לבצע אוסטאוטומיה

Slipped Upper Femoral Epiphysis:כללידיספליסמנט של החלק הפרוקסימאלי פמורלי אפיזלי – בקיצור סטייה של ראש הפמור בתוך

האצטבולום..בעיקר בילדים בשלבי ההתבגרות. בנים יותר מושפעים מבנות.בד"כ בילדים גבוהים ושמנים

:קליניקה 14-15בד"כ ילד בגילאי ..כאב המופיע במפשעה.בחלק הקדמי של הירך.)צליעה )לא מחייב

334

יש היסטוריה של טראומה.30%התחלה פתאומית. ב 2/3.מהחולים הינם שמנים ולא בשלים מבחינה מינית או גבוהים ורזים

בדיקה גופנית:.הרגל באקסטרנל רוטישין סמ'.2 -1קיצור של הרגל ב .הגבלה באבדוקציה ובאינטרנל רוטציה

צילום רנטגן:AP.הלוח האפיפיזיאלי נראה רחב – Lateral.האפיפיזה הפמורלית מוסטת אחורה –

:סיבוכיםAVN .הסיבוך הכי מסוכן. נראה בד"כ לאחר טיפול – Coxa Varaדפורמציה אם לא מטפלים ברגל ע"י רדוקציה. האפפיזה עוברת איחוי למצב –

הדפורמטיבי. החולה צולע אך ללא כאבים.Slipping at the opposite side מהילדים.1/3 – קורה ב OA.משני

טיפול:Minor displacment:

o מהרוחב של האפיפיזה – יש לקבע את התזוזה ולשים שני פינים1/3תזוזה שהינה פחות מ מוברגים.

Moderate displacment:o השמה של שני פינים, כאשר לאחר הגדילה ניתן לתקן עי1/2 עד 1/3תזוזה של –

אוסטאוטומיה או הזזה של הפמור למצב המקובל.Severe Displacment:

o יש לבצע ניתוח תיקון.1/2מעל –

Pyogenic Arthritisכללי: שנים.2בד"כ נראה בילדים מתחת לגיל .בד"כ על רקע סטאפילוקוק שמגיע ישירות מהדם, או מהברך על רקע אוסטאומיליטיס

קליניקה:.בד"כ ילד חולה וכאוב. קשה לומר איפה הכאב בדיוק.הגפה ללא תזוזה ואינו נותן להזיז אותה

אבחון:.שאיבה של מוגלה מהמפרק:צילום רנטגן

o.הסטה לטרלית של הראש הפמורלי בזמן התקף אקוטיo.במחלה מתקדמת – נקרוזה של האפיפיזה

US.תהליך דלקתי במפרק – טיפול:

.)אנטיביוטיקה אחרי לקיחה של נוזל מהמפרק )ולא לפני

335

Fracture of the femoral Neckכללי: השבר בד"כ נגרם עקב נפילה על הGreater trochanter .שבר זה נראה לרוב במבוגרים עם אוסטאופרוזיס. בצעירים בד"כ על רקע נפילה מגובה או תאונת

דרכים.Classification Gardens:

oStage 1.שבר חלקי דחוס – oStage2 שבר שלם אך – undisplaced.)ללא תזוזה( oStage3.שבר שלם עם תזוזה חלקית – oStage4.שבר שלם ותזוזה מלאה –

קליניקה:.כאב באגן אם השבר הינוDisplaced תזוזה( – נראה גפה ב( Lateral rotation.וקיצור גפה

:רנטגן זיהויDisplacment.צריך לחפש חוסר תאימות בקווים הטרבקולרים בראש הפמור וצוואר הפמור -חשוב להבדיל בין שבר עם תזוזה לבין שבר ללא תזוזה, כיוון שאלו שלא זזו או תקועים מגיבים טוב ל

Internal fixation ואלו שזזו בעלי סיכון מוגבר ל Non union ו AVN.:טיפול:טיפול שאינו ניתוחי

o בחולים עם פגיעהUndisplaced Garden 1-2דמנטציה מתקדמת. לכל שאר האנשים הטיפול + הוא ניתוחי.

oImpacted Garden 1.מפגיעה ישנה – כזה שהאבחון נעשה לאחר שהחולה כבר החל ללכת Displacment – Internal Fixation.לאחר ביצוע רדוקציה Impacted ניתן להשאיר ללא טיפול כדי שיהיה איחוי, אך מכיוון שיכולים לעבור – Displacmentעדיף

.Fixationלעשות 12בצעירים – הניתוח צריך להתבצע בדחיפות, כיוון שפגיעה באספקת הדם בלתי הפיכה לאחר

.Internal Fixationשעות. טיפול- רדוקציה ו Prosthetic Replacment :

o 4 -3בגארדן.o.שברים פתולוגיםo.כשלא ניתן לבצע רדוקציה סגורהoTotal hip replacment:אינדיקציות

.חולים עם מחלה מטאסטאתית או פאג'ט.עיקוב בטיפול במשך כמה שבועות ונזק מצטבר לאצטבולום

בזקנים : o .יש לנסות לבצע ניתוח בהקדם. יש לתת פרופילקסיס לאמבוליזםo.ניתוח- ביצוע רדוקציה ופיקסציהo.ניתן לשים בורג דינאמי

לסיכום::קלסיפיקציה ע"ש גרדן ככה"נ אין פגיעה באספקת הדם וסיכון נמוך ל-1-2גרדן - AVN - לכן הטיפול הוא קיבוע ,Fixation with

canulated screws. שבר מלא עם תזוזה חלקית או מלאה:3-4גרדן -

o צעיר - החזרה וקיבועFixation with canulated screws.o - מבוגרhemiarthroplasty רק התותב של הירך( או( THRזאת במידה ויש )גם את האצטבולום(

פתולוגיות נוספות בראש הפמור. יתרונות- חזרה לניידות מהירה. חסרונות- אורך חיים מוגבלשל השתל. סיבוך משמעותי- פריקות.

:סיבוכים

336

במבוגרים :o.טרומבואמבוליזםo.דלקת ריאותo.פצעי לחץ

AVN :o .נקרוזה של ראש הפמורoעם שברים שהם 30קורה ב % Displaced שאינם.10% וב o יש לבצע 45במבוגרים מעל גיל – Total joint replacement.

Non union : o לא מתחברים.1/3מעל o יש לבצע החלפת פרוסטתיק של ראש הפרמור או החלפה של כל המפרק.50במבוגרים מעל

OA

Femoral Shaft Fractuersכללי:כיוון שהפמור עטוף בשרירים רבים הוא שמור מפגיעות, מצד שני בפגיעה בו יש משיכה של השרירים

וכתוצאה יש קושי בביצוע רדוקציה.קליניקה:

.בד"כ בצעירים כתוצאה מחבלה באנרגיה גבוהה.שברים בדיאפיזה במבוגרים צריכים להחשב פתולוגים יש לחשוד בהתעללות. 4בילדים מתחת לגיל

רנטגן:.לפעמים נראה שני קוי שבר.יש לצלם תמיד את האגן והברך

טיפול:Traction and Bracing:

o:אינדיקציות.שברים בילדיםCI.להרדמה .חוסר ניסיון או חוסר יכולת לבצע פיקציה

o שבועות.14 -10החסרון העיקרי הוא שצריכים להישאר במיטה Open reduction and plating:

o:אינדיקציות.שבר בשאפט וצוואר הפמור.שבר בשאפט + פגיעה בכלי דם

Intramedullary Nailing:o.שיטת הבחירה לטיפול

External Fixation:o:אינדיקציות

.בטיפול בשברים קשים פתוחים.בפצועים עם מספר חבלות בהם יש צורך בקיצור זמן הניתוח.טיפול באיבוד עצם.טוב לטיפול בשברים בפמור במתבגרים

סיבוכים::כללי

o.איבוד דםo.אמבוליזם של שומןoARDS.

.כלי דם:טרומבואמבוליזם

o.עקב שכיבה ממושכת במיטה

337

o.יש לבצע תנועה ותזוזה כדי למנוע זאתo.מתן פרופילקטי של אנטיקואגולנטיםo אם נמצאVein thrhombosis.יש להתחיל טיפול אנטיקואגולנטי –

Infection:o בעיקר לאחר שברים פתוחים וInternal fixation.o.יש לתת טיפול פרופילקטי באנטיביוטיקה

Delayed union and non-union יום. אם אין איחוי עד אז יש20 יום +/- 100 – אמור להיות איחוי לאחר להחליף את המסמר במסמר תוך לשדי גדול יותר.

Malunion מעלות אינה מקובלת.15 – דפורמציה מעל

338

The Knee 220 עממבחנים:

Patellar friction test חיכוך של הפטלה כנגד הטרוכלאה של הפמור – יכול לגרום לכאב. עוד שיטה – היא ללחוץ כנגד הפטלה ולבקש מהמטופל לכווץ את השריר הארבע ראשי.

Apprehension test לחיצה על הפטלה לטרלית עם האגודל בזמן פלקציה של הברך יכולה לגרום – לחרדה רבה או התנגדות – אבחוני לסאבלוקציה של הפטלה או דיסלוקציה.

:מבחנים לגידיםoSag Sign מעלות:90 – בדיקה לצולבים. ברך מכופפת ב

אם הברך נוטה ליפול לאחור או שניתן לדחוף אותה לאחור מעיד על פגיעה בPCL. o: מבחן מגירה

אותו דבר- מושכים את הטיביה קדימה ואחורה אם יש תזוזה קדימה – הינו חיובי .ACLלרפיון

אם דוחפים את הטיביה והוא זז אחורה מעיד על פגיעה/רפיון שלPCL.חיובי – oLachman test :

מעלות מחזיקים את השריר ארבע ראשי ואת הטיביה ומזיזים20ברך מכופפת ל קדימה ואחורה.

.בודק יציבות ברך. אם הברך יציבה לא צריכה להיות החלקה אחד על השני מבחן שבודק יותר טוב פגיעה בACL.

oApleys test : מעלות, מבצעים רוטציה ודחיסה פנימה90חולה שוכב על הגב, פלקציה של הברך ל

. Grinding testשל הברך, בעצם .אם כואב מעיד על קרע במיניסקוס

Meniscal Tearsכללי:.תפקיד- שמירה על יציבות הברך.שמירה על החלקה וגלגול מפרק הברך.חלוקה של העומס על הברך בזמן תזוזהקרעים בד"כ נגרמים בצעירים – עקב פלקציה של הברך וסיבוב + משקל על הברך ולכן קורה הרבה

בכדורגלנים..בגיל האמצעי של החיים קרעים מתרחשים בד"כ בכוח בינוני.המניסקוס המדיאלי נפגע הרבה יותר מהלטרלי, כיוון שמחובר לקפסולה ולכן פחות נייד החיצוני אשר מקבל1/3רוב המניסקוס הינו אוסקולרי ותיקון ספונטני אינו קורה אלא אם הקרע הינו ב

אספקת דם מהקפסולה. החתכים הצפים בברך גורמים לאיריטציה דלקת סינוביאלית ולפעמים ל OA.משני

קליניקה:.בד"כ חולה צעיר לאחר חבלה סיבובית לברך בזמן פעילות ספורטיבית.לפעמים הברך ננעלת בפלקציה חלקית.כמעט תמיד יש נפיחות בין שעות עד יום לאחר הפגיעה.במנוחה הסימפטומים חולפים אך חוזרים לאחר פעילות – נפיחות וכאבים התלונות יכולות להיות של בריחה של הברך או נעילות של הברך בלבד.40בחולים מעל – נעילה – חוסר יכול לישר את הברך – מרמז על קרע מסוגBuckle handle..במצבים מאוחרים יש דלדול של השריר הארבע ראשי.כאב בקו המפרק ובעיקר באזור המדיאלי.ניתן לבצע בד"כ פלקציה מלאה, אך אקסטנציה היא קשה.)מבחן טחינה חיובי )אפלי

דימות::רנטגן

o.בד"כ תקיניםMRI.שיטה טובה לאבחון הבעיה. יכול לזהות קרעים – .ארטרוסקופיה – אבחוני וטיפולי

339

טיפול:.ארטרוסקופיה.פזיותרפיה לאחר מכן

340