Дифференциальный диагноз анемических синдромов. Анемия хронических больных.

Проф.Пшеничная К.И.

Кафедра педиатрии, эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО СПб ГПМУ

2014 г.

Анемия представляет собой патологическое состояние,

характеризующееся снижением гемоглобина, часто в сочетании с

уменьшением числа эритроцитов в единице объёма крови.

Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным синдромом,

развивающимся при других видах патологии.

Этапы диагностики анемий(диагностические критерии)

• Анамнестический блок данных, позволяющий предположить наличие анемии

• Клиника анемического синдрома• Показатели клинического анализа крови:Эр, Нв, (ц.п.), MCV, Rz, MCH, MCHC, RDW,

гистограмма распределения Эр по объёму- Все биохимические показатели, уточняющие характер

анемии- Результаты прочих дополнительных исследований

Характеристики анемииЛюбая анемия всегда должна быть оценена по

трём основным критериям: • Хромность: по уровню «ц.п.» (0,85-1,0)

МСН (26-34 пг) – гипо-, нормо- и гиперхромные

• Размер Эр: MCV (80-100 фл) – нормо-, микро- и макроцитарные

• Показатель регенерации: Rz (0,4-1,2%) – регенераторные (гиперрегенераторные), арегенераторные

Причины, приводящие к анемии могут быть различными, это кровотечения, кровоизлияния в ткани и полости, токсические состояния, дефекты вскармливания, иммунные конфликты, генетические дефекты и т.д.

При всём многообразии причин, патогенетические механизмы снижения числа эритроцитов и гемоглобина в единице объёма крови ограничены, их по существу четыре.

1. Анемии, вследствие нарушенного кровообразования: апластические, дефицитные.

2. Анемии, вследствие повышенного кроворазрушения: гемолитические.

3. Анемии постгеморрагические.4. Анемии смешанного генеза – АХБ (анемии

хронических заболеваний)

Структура анемийпо патогенетическим механизмам

анемизации

Каждый из перечисленных видов анемии имеет чаще всего свое, характерное сочетание основных показателей: хромности, объёма эритроцитов и регенерации:

-анемии апластические нормохромны, нормо- или макроцитарны, арегенераторны

-анемии железодефицитные гипохромны, микроцитарны, регенераторны

-анемии фолиево- и В12-дефицитные гиперхромны, макро(мегало)цитарны, гипорегенераторны (у детей достаточно редки)

-анемии гемолитические нормохромны (кроме группы гемоглобинопатий, которые гипохромны с появлением необычных форм эритроцитов), микро-и нормоцитарны, но есть и макроцитарные формы, гиперрегенераторны

-анемии постгеморрагические нормохромны, нормоцитарны, гиперрегенераторны – в ранние сроки после кровопотери. В поздние сроки, через 1,5-2 месяца и более, развившаяся анемия является железодефицитной и имеет соответствующие характеристики.

Таким образом, по результатам полного клинического анализа крови можно выполнить первый этап дифференциальной диагностики, доступный педиатру на любом уровне обследования. Это определяет дальнейшую тактику.

При наличии у пациента в двух последовательных анализах крови нормо- или макроцитарной нормохромной арегенераторной анемии, требуется консультация гематолога в сроки не позднее 10-14 дней. При сочетании такой анемии с другими видами цитопений в анализе крови, а также с наличием в клинической картине стоматитов, гингивитов, эрозивно-язвенных процессов, гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии, геморрагического синдрома, пациент должен быть осмотрен гематологом в срочном порядке!

• Первое место в структуре анемий принадлежит первой группе – анемиям вследствие нарушенного кровообразования, а именно – железодефицитным анемиям, составляющим 70-75% от всех анемий.

• Второе место – около 20% составляют анемии последней группы: со смешанным генезом, это анемии «хронических больных», а точнее сказать «анемии воспаления», поскольку они имеют место и при разных видах острой патологии.

• Остальные анемии (гемолитические, острые постгеморрагические, апластические, анемии при миелодисплазиях и др.) в совокупности составляют 5-7%. Они являются предметом наблюдения и обследования врача – гематолога.

Таким образом, большинство детей с анемиями должны обследоваться, лечиться и наблюдаться педиатром. Это не исключает, и может иногда требовать консультации гематолога для внесения коррекций в обследование и лечение.

До тех пор, пока генез анемии остаётся неясным, ри постановке диагноза можно пользоваться по МКБ кодом D.64.9, что соответствует «анемии неуточнённой».

АХБ – анемия хронических болезней – Д.63.8

• АХБ – это анемический синдром смешанного генеза, осложняющий течение воспалительных процессов, инфекционных заболеваний, новообразований, состояний интоксикации и представляющий собой вторичный адаптивный механизм.

Международная классификация АХБ (МКБ-10, ВОЗ)

• Д-63. Анемии при хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

• Д-63.0 Анемии при новообразованиях

• Д-63.8 Анемии при других хронических болезнях, классифицированных в других рубриках

Классификация АХБ (Воробьёв А.И., 2005)

• Анемии при злокачественных опухолях, как с поражением костного мозга, так и без него

• Анемии воспаления, в том числе: при острых инфекциях, при хронических инфекциях, при хронических воспалительных заболеваниях с преобладанием иммунокомплексного механизма

• Анемии при острой и хронической почечной недостаточности, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе

• Анемии при хронической сердечной недостаточности• Анемии при эндокринопатиях

Механизмы патогенеза АХБ(характерная особенность – многофакторность

патогенеза – Руководство по гематологии, 2005)1.Угнетение эритропоэза (фактор некроза опухоли -a, ИЛ-1β!, ИФ-γ)• Активация ингибиторов эритропоэза• Ингибиция эритропоэза цитостатиком или радиоактивным облучением• Конкурентное вытеснение эритрона опухолевыми клетками2.Сокращение продолжительности жизни эритроцитов• Внутрисосудистый механический гемолиз при ДВС-синдроме• Аутоиммунный гемолиз• Кровопотери3.Нарушение обмена железа• Повышенное потребление железа неэритроидными клетками• Нарушение высвобождения железа запасов макрофагами и передачи эритроидным

предшественникам• Дефицит железа при хронических кровопотерях или манифестация скрытого

дефицита железа из-за высокой потребности в нём• Антигемоглобиновая активность некоторых бактерий:

способностьутилизироватьжелезо из гемоглобина (гнойно-воспалительные заболевания!), гемолитическая активность (гемолизин стафилококка) – (Бухарин О.В. С соав., 2011)

Механизмы развития АХБ

АХБ Другие механизмы

Моноцитарно-макрофагальное звено

Нарушение метаболизма железа

Образование коротко живущих

радикалов

Тиреоидные гормоны

(стимулируют синтез ферритина)

Дефицит фолатов

Гемолиз (секвестрация)

Цитокины Нарушение мобилизации из

депо (ферритин)

Угнетение всасывания в кишечнике

Нарушение связи Fe с

трансферином плазмы

Снижение экспрессии

РТР эритробласта

ми

Нарушение поступления в

плазму Fe, освободившегося

из Hb в фагоцитирующи

х макрофагах

Сидеропения (при нормальном или повышенном ферритине)

Подавление экспрессии

гена ЭПО в 7 паре

хромосом

Прямое угнетение КОЕ-Э (интерферон

, )

Снижение чуствительности

клеток – предшественник

ов к ЭПО

Снижение выработки

ЭПО

Снижение продукции эритроцитов

I II

III

Индукция синтеза

ферритина, депонирование

железа в макрофагах

Заболевания, которые могут протекать с развитием АХБ

• Воспалительные состояния, в том числе инфекции: туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, бак.эндокардит и др.

• Злокачественные новообразования• Системные заболевания соединительной

ткани: СКВ, ревматоидный артрит и др.• Хронические заболевания почекN.B! Снижение Нв менее 80% указывает на

участие нескольких механизмов в развитии АХБ.

Степени тяжести анемии (по содержанию гемоглобина)

• Лёгкая форма – снижение Нв от нижней границы возрастной нормы до 90 г/л

• Среднетяжёлая форма – 90-70 г/л• Тяжёлая форма – Нв менее 70 г/л

NB! Клиническое понятие тяжести не полностью соответствует этим критериям, поскольку зависит от скорости анемизации, исходного состояния и прочих причин.

Лечение АХБ

• Лечение основного заболевания!• Не назначать препараты железа• В некоторых случаях (гипорегенераторные состояния)

назначение фолатов в дозе 1-5 мг в сутки• Препараты эритропоэтина в/в или п/к 40ме/кг в день 2-

10 недель (тяжёлые формы анемии при некоторых видах заболеваний: ревматоидный артрит, заболевания почек в стадии ХПН)

• Трансфузии Эр-массы (в редких случаях)• N.B! В 70-80% случаев АХБ не требует

самостоятельного лечения, а лишь наблюдения и контроля в динамике.

Обратите внимание!• Анемия воспаления не требует лечения препаратами

железа, даже если у пациента выявлена гипохромия и микроцитоз, поскольку имеет место псевдожелезодефицитное состояние, обусловленное целым комплексом механизмов, направленных на снижение содержания железа в плазме крови при его достаточном содержании в депо.

• Некоторые виды микроорганизмов используют железо в процессах своей жизнедеятельности.

• Истинная оценка состояния железистого обмена возможна в периоде вне обострения других заболеваний.

Препараты эритропоэтина (ЭПО)

• Эпостим – («Фармапарк», Россия), рекомбинантный человеческий эпоэтин-бета, используется с 1987 г. у пациентов на диализной терапии.

• Аранесп – («Амжен») – дарбэпоэтин-альфа, получен путём генной инженерии из клеток яичников китайских хомяков, используется у взрослых и детей при ХПН; у взрослых при некоторых онкологических заболеваниях, после химиотерапии.

• Эпрекс -• Эпокрин -

Терапевтические показания для использования эритропоэзстимулирующих препаратов,

зарегистрированные в Европе • Хронические заболевания почек• Рак• Миелодиспластический синдром• Подготовка к аутогемотрансфузии• Хирургические вмешательства• Анемия недоношенных• Хронические воспалительные заболевания• Анемия при критических состояниях• Трансплантация стволовых клеток• Анемия при застойной сердечной

недостаточности.

Осложнения при лечении препаратами эритропоэтина (ЭПО)

• Аллергические реакции (сыпь, эритема, анафилаксия, отёки Квинке, бронхоспазм)

• Артериальная гипертензия• Отёк и боль в месте инъекции• Тромботические осложнения, ТЭЛА• Парциальная красноклеточная аплазия

(иммунного генеза) • Судороги

Протокол использования рекомбинантного ЭПО у недоношенных детей

• Вес при рождении менее 1.500, гестационный возраст менее 30 недель

• Противопоказаний нет• Перед началом терапии – общий ан. крови с

определением Тр, Rz, Ht; на фоне лечения ан. крови не реже 1 раза в неделю.

• Эритропоэтин вводится п/к 200 МЕ/кг через день в течение 4-6 недель в зависимости от клинико-гематологических показателей.

• После взятия анализа крови назначаются энтеральные препараты железа 5 мг/кг в сутки и фолиевая кислота

2 мг в сутки.

Заключение

• Диагностика и первичный дифференциальный диагноз анемий представляет собой клиническую, общепедиатрическую проблему.

• Анемия воспаления (анемия хронических больных) является одной из наиболее распространённых среди анемий, и должна быть пролечена в структуре лечения основного заболевания.

• В отдельных случаях АХБ может требовать и самостоятельного лечения и адекватного последующего наблюдения, включая консультацию гематолога.