Τί νεώτερο στην φαρμακευτική αντιμετώπιση της ΚΥΠ;

Αποστολίδης ΑπόστολοςΛέκτορας Ουρολογίας-Νευροουρολογίας

Β΄ Ουρολογική Κλινική Α.Π.Θ.Διευθυντής: Καθ. Ε. Ιωαννίδης

α-αποκλειστές (α-ARAs) και ΚΥΠ: πού βρισκόμαστε;

• Οι 4 διαθέσιμοι α-ARAs είναι ισοδύναμης αποτελεσματικότητας αν και με μικρές διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες– AUA Guideline on the Management of BPH – EAU Guidelines 2010

• Σιλοδοσίνη - ναφτοπιδίλη: αυξανόμενος αριθμός μελετών

Η αλφουζοσίνη καθυστερεί την κλινική εξέλιξη της ΚΥΠ αλλά δεν μειώνει τον κίνδυνο οξείας επίσχεσης

Roehrborn C.G., and the ALTESS Study Group. BJU Int 2006

Μηχανισμός δράσης: προστάτης, κύστη, ΚΝΣ;

• Παρουσία α-ARs σε σώμα κύστης, ουροθήλιο τριγώνου, γάγγλια, και δομές του ΚΝΣ

• Οι α1Α-AR σχετίζονται με την απόφραξη μέσω σύσπασης λ.μ.ινών προστάτη/αυχένα

• Οι α1D-AR σχετίζονται με ‘ερεθιστικά’ συμπτώματα

• Οι α1D-AR υπερτερούν στον ανθρώπινο εξωστήρα

• Οι α-ARs παίζουν ρόλο στη νωτιαία ευερεθιστότητα και στον εγκεφαλικό έλεγχο της εκσπερμάτισης

Lee K-S, et al. Naunyn-Schmiedeberg’s Arch Pharmacol (2008)

Αναστολείς της 5α-αναγωγάσης

• Φιναστερίδη • Ντουταστερίδη• EAU Guidelines 2010:

– Επίπεδο δεδομένων 1a– Βαθμός σύστασης Α

Ekman P. and The Scandinavian Finasteride Study Group. Eur Urol 1998;33:312-7

Η μέγιστη αποτελεσματικότητα επιτυγχάνεται στους πρώτους 6

μήνες και διατηρείται τουλάχιστον 6 χρόνια

Ντουταστερίδη έναντι φιναστερίδης:μετά τη συνταγογράφηση

Οξεία επίσχεση Προστατεκτομή

Issa M.M.et al. Am J Manag Care. 2007;13:S10-S16

Συνδυαστική θεραπεία: ντουταστερίδη+ταμσουλοσίνη –

η 4-ετής μελέτη CombAT

Roehrborn CG et al. Eur Urol 57: 2010

Qmax IPSS

*Αρχικό μέσο μέγεθος προστάτη: 55cm3

MTOPS: η φιναστερίδη αποτελεσματική ανεξάρτητα από το μέγεθος του προστάτη

Kaplan et al, J Urol 2008

Αντιχολινεργικά και ΚΥΠ: γιατί;

• 50-75% των ανδρών με ΚΥΠ έχουν συμπτώματα ΟΑΒ

• Μόνο 7/10 άνδρες με ‘υποκυστικό κώλυμα’ έχουν ουροδυναμική απόφραξη

• Μετεγχειρητικά: 25-30% παραμένουν με επιτακτικότητα ούρησης

• Αποφρακτικής ή κυστικής αιτιολογίας;

Είναι τα αντιχολινεργικά

ασφαλή στην θεραπεία της

ΚΥΠ+ΟΑΒ;

Μέγιστηροή

Πίεση εξωστήρα

Δείκτηςαπόφραξης

Abrams et al, J Urol 2006

Αντιχολινεργικά και προστάτης

• Τολτεροδίνη vs ταμσουλοσίνη vs τολτεροδίνη +ταμσουλοσίνη vs εικονικό φάρμακο

• Η τολτεροδίνη αποτελεσματική σε άνδρες με μικρότερους προστάτες και μέτρια-σοβαρά συμπτώματα

• Ο συνδυασμός τολτεροδίνη+ταμσουλοσίνη αποτελεσματικός ανεξάρτητα μεγέθους προστάτη

• Συχνότητα επίσχεσης: ίδια σε όλες τις ομάδες (<2%)

Roehrborn CG et al. Eur Urol 2009

EAU Guidelines 2010

M. Oelke, A. Bachmann, et al. Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS

Επίπεδο δεδομένων

Βαθμός σύστασης

Αντιμουσκαρινικά πιθανή μονοθεραπεία σε άνδρες με μέτρια-σοβαρά LUTS πρωταρχικά ‘ερεθιστικά’

1b Β

Προσεκτική συνταγογράφηση σε άνδρες με υποκυστική απόφραξη

4

Συνδυαστική θεραπεία σε άνδρες με μέτρια-σοβαρά LUTS εφόσον δεν απέδωσε η μονοθεραπεία

1b Β

Προσεκτική συνταγογράφηση σε άνδρες με υποκυστική απόφραξη

1b Β

Υπό έρευνα

• Αναστολείς φωσφοδιεστερασών• Ο ρόλος της χρόνιας φλεγμονής• Φυτικά εκχυλίσματα• Ανταγωνιστές GNRH• Αγωνιστές β-οιστρογονικών υποδοχέων• Ελάχιστα επεμβατικές θεραπείες (αλλαντική

τοξίνη, αερολυσίνη)

Η καθημερινή χρήση

ταδαλαφίλης βελτιώνει τα

συμπτώματα της ΚΥΠ

Η δόση των 5mg παρουσίασε το καλύτερο προφίλ αποτελεσματικότητας/ΑΕ

Roehrborn CG et al. J Urol 2008

Μηχανισμός δράσης: επίδραση σε προστάτη+κύστη

Ο συνδυασμός ταδαλαφίλης-αλφουζοσίνης έχει αθροιστική δράση στη χάλαση προστατικού και

κυστικού ιστού

Προστάτης

Ουρ.κύστη

Oger et al. Eur Urol 2009

Η μελέτη REDUCE: συσχέτιση μεταξύ φλεγμονής και LUTS;

Ήπια οξεία φλεγμονή

Ήπια χρόνια φλεγμονή

Μέτριας βαρύτητας οξεία φλεγμονή

Μέτριας βαρύτητας χρόνια φλεγμονή

Χρόνια ή οξεία φλεγμονή σε 77,6% και 15,4% των ανδρών

Nickel C. et al. Eur Urol 2008; 54: 1379-1384

MTOPS: σχέση φλεγμονής με εξέλιξη της ΚΥΠ;

Παράμετρος Χρόνια φλεγμονή Χωρίς φλεγμονήPSA (ng/ml) 3,1 2,3Free/total PSA 23,9% 28,3%Μέγεθος προστάτη (ml) 40,3 36,5Κλινική εξέλιξη (IPSS>4) 21% 13,2%Χειρουργείο ΚΥΠ 7,3% 3,9%Οξεία επίσχεση 5,6% -

Roehrborn CG. BJU Int 2006, 97: suppl. 2, 7-11

Φυτικά εκχυλίσματα: αναθεώρηση ρόλων

• Αντι-πολλαπλασιαστική και αποπτωτική δράση του Pygeum africanum σε καλλιέργειες στρωματικών προστατικών κυττάρων ασθενών με ΚΥΠ– Quiles MT et al. Prostate. 2010;70:1044-53

• Η Serenoa repens μειώνει τις διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές στην ΚΥΠ – Anceschi R et al. Minerva Urol Nefrol. 2010

• Μελέτη CAMUS: η S. Repens στη συνήθη δόση δεν υπερτερεί του εικονικού φαρμάκου στην ανακούφιση των συμπτωμάτων ΚΥΠ στον 1 χρόνο– Lee J et al. Clin Trials. 2009; 6:628-36

Ανταγωνιστές GNRH (cetrorelix) και ΚΥΠ-LUTS

Lepor H. Rev Urol 2006

Αγωνιστές β-οιστρογονικών υποδοχέων: ανδρογονικά ανεξάρτητη απόπτωση

. McPherson et al. PNAS 2010

Αλλαντική τοξίνη τύπου ΑStudy Pts

NoDose Administration IPSS

% decreasePeak Flow % increase

Prostate volume % decrease

PSA level % decrease

PVR% decrease

QoL% improvement

Follow up LoE

Maria [4] 30 200U Botox

Transperineal 50U/ml 2ml each lobe

61% 180% 60% 44%

65% n.r. 19.6mos 1b

Chuang [107]

16 100U Botox

Transperineal 50U/2ml 2ml each lobe

61% 171% 60% 10% 61% 53% 10mos 3

Kuo [108] 10 200U Botox

Transurethral 200 U / 20ml 10 sites lateral and median

80% (dysuria)

152% 24% n.r. 85% 53% 6mos 3

Chuang [109]

41 100 U or 200 U Botox based on prostate size (>30ml)

Transperineal under transrectal U/S guidance 4ml dilution 2ml each lobe

100U 61% 200U 73%

100U 61% 200U 70%

100U 17% 200U 17%

n.r. 100U 40%200U 72%

100U 64%200U 56%

12mos 3

Silva [110]

21 200 U Botox

Transrectal guidance by ultrasound

n.r. 114% 23% 17% n.r. n.r. 6mos 3

Mean 118 (total)

64% 125% 35% 24% 65% 52% 10.7 mos

Υποσχόμενη θεραπεία Ανεπαρκή δεδομένα για την σύσταση χρήσης ΒΟΤΟΧ σε ΚΥΠ

Apostolidis A. et al. Eur Urol 2009

Αερολυσίνη – PRX302

Denmeade SR et al. Eur Urol 2010

Αερολυσίνη – PRX302Μελέτες φάσης 1 & 2

Μείωση μεγέθους προστάτη 18% - 25% στο 1 έτος

Denmeade SR et al. Eur Urol 2010

20 χρόνια φαρμακοθεραπείας στην ΚΥΠ

Η θεραπευτική φαρέτρα των ουρολόγων ενισχύεται από την αναθεώρηση των ρόλων ήδη υπαρχόντων φαρμακευτικών σκευασμάτων και την προσθήκη νέων

Εξωπροστατικοί ιστοί (κύστη, γάγγλια, ΚΝΣ) μπορεί να συμμετέχουν στην παθοφυσιολογία των LUTS σε ασθενείς με ΚΥΠ

Οι συνδυαστικές θεραπείες πιο αποτελεσματικές από τις μονοθεραπείες – τα πολυφάρμακα βρίσκονται ήδη εδώ!