第九章中枢神经统感染性疾病

吉大二院神经内科于挺敏

内容介绍

脑

了解中枢神经系统感染的病原体、感染途径、病变部位、病理改变特点； 重点：单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制、诊断要点、治疗。

脊髓

第一节 概述

病毒细菌真菌螺旋体寄生虫立克次体朊蛋白

脑炎、脊髓炎脑脊髓炎

各种病原体 中枢神经系统 疾病

脑和（或）脊髓实质

脑和（或）脊髓软膜 脑膜炎、脊膜炎脑脊膜炎 脑实质和脑膜 脑膜脑炎

中枢神经系统感染途径血行感染 : 　病原体经过皮肤黏膜、呼吸道侵入血流进入中枢神经

系统（包括蚊虫叮咬、使用不洁注射器）直接感染： 穿通性颅脑外伤，头面部感染直接蔓延逆行感染： 病原体沿神经干逆行侵入颅内（如嗜神经病毒单纯庖疹病毒、 　　　　　 狂犬病毒）

　　第二节 　 病毒感染　　1. 根据起病和病情进展速度：

急性病毒感染慢性病毒感染

2. 根据病原学中病毒核酸的特点：DNA 病毒感染 单纯疱疹病毒、水痘 - 带状疱疹病毒

RNA 病毒感染 脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒

分 类

单纯疱疹病毒性脑炎 (herpes simplex virus encephalitis,HSE) 　　

单纯疱疹病毒性脑炎定义：单纯疱疹病毒（ HSV ）引起的急性中枢神经系统感染， 病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。

HSE 占所有脑炎的 5-20% HSE 占所有病毒性脑炎的 20-68%

病因及发病机制 HSV是一种嗜神经病毒 患者和健康带病毒者是主要的传染源 HSV-I：感染年长儿童及成人，通过密切接触或飞沫传播，病毒主要潜伏于三叉神经节中，当机体免疫力降低时，病毒再次活化，沿神经轴突侵入脑组织引起发病； 人类约 90%的 HSE由 HSV-I引起 HSV-II：原发感染口腔和呼吸道或生殖器，病毒潜伏于骶神经节，通过性接触和母婴传播，可造成胎儿的宫内感染和新生儿的产道内感染。

病理特点主要累及额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称；大体：脑组织水肿、软化和出血坏死

脑实质出血性坏死是本病的重要病理特征

显微镜下： 脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润 神经细胞弥漫性变性坏死，小胶质细胞增生；慢性期可见胶质增生和脑萎缩

※ 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体 --- 是本病最具特征的病理学改变

电镜下：包涵体实为疱疹病毒的颗粒和抗原

病理特点

临床表现潜伏期 2-21天，平均 6天

前驱症状 :上呼吸道感染，如卡他、头痛、发热（ 38-40℃ ）等急性起病，病程为数日 -1、 2个月， 25%有口唇疱疹史表现为：①精神行为异常：发生率可达 69%-85%。

②中枢神经系统刺激症状：癫痫发作 ③ 意识障碍 ③中枢神经系统破坏症状：偏瘫、失语、脑 神经症 状、脑干症状、高颅压症状、锥

体 外路症状　　　　　　　　　　　　

辅助检查☆ 血常规：白细胞轻度增高☆ 脑电图：早期即有异常，多见颞额区的弥漫性高波幅慢波☆ 影像学改变： 头 CT ： 50% 出现一侧或两侧颞叶和 /或额叶低密度灶，边界不清，可 有占位效应 头 MRI ：发病 1 周约 90% 出现颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿， T1低信号， T2高信号， Flair像更为明显

辅助检查☆ 脑脊液检查 ⑴常规检查： 1. 颅内压正常或轻至中度增高 2. 白细胞轻度增高，多在（ 50-100 ） ×106/L ，以 淋巴细胞和单核细胞为主，可有红细胞增多 3. 蛋白含量轻度到中度增高，多＜1.5/L 4.糖、氯化物含量正常 ⑵病原学检查： 1.HSV 抗原检测— PCR 、抗体检测 -ELISA 2. 脑活检：嗜酸包涵体，电镜下：病毒颗粒。 双份血清和双份脑脊液作HSV 抗体的动态检测 符合如下之一提示近期感染 HSV

脑脊液HSV IgM型抗体阳性或血与脑脊液HSV IgG 抗体滴度比值＜ 40或双份脑脊液HSV IgG 抗体滴度比值大于 4倍

诊断依据主要依据： 有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹； 起病急，病情重，有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等； 脑实质损害的表现，如精神行为异常、癫痫、意识障碍和肢体瘫痪等； 脑脊液常规检查白细胞数轻度增高，糖和氯化物基本正常； 脑电图提示以颞、额叶损害为主的局灶性慢波及癫痫样放电； 头颅 CT 或 MRI 显示额、颞叶皮层病灶； 特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。确诊尚需选择的检查： 脑脊液PCR检测发现该病毒 DNA ； 双份脑脊液检查发现 HSV 特异性抗体有显著变化趋势； 脑组织活检发现组织细胞核内嗜酸性包涵体，或脑组织 PCR检测发现该病毒 DNA

治 疗原则：可疑本病或不能排除本病就应尽早给予有效抗病毒等治疗 抗病毒治疗：阿昔洛韦 15-30mg/kg.d 或更昔洛韦 5-

10mg/kg.d 作用：干扰病毒 DNA聚合酶，抑制病毒 DNA合成 每日 3 次静点，连用 2-3 周，注意肾脏损害 肾上腺皮质激素：病情重、病理变化明显可酌情使用、 地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙 对症治疗：高颅压 -甘露醇，高热 -降温，抽搐、躁动 -镇静 支持治疗：注意营养、呼吸道通畅、口腔、皮肤护理，防止 褥疮、泌尿道感染

预 后未经抗病毒治疗、治疗不及时或治疗不充分及病

情严重者，死亡率 60%-80% ； 发病数日内及时给予足量得抗病毒药物治疗，多

数患者可治愈；后遗症有癫痫、瘫痪、 智能障碍等。