儿童脑部感染性疾病儿童脑部感染性疾病的康复的康复

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第一节     概述第一节     概述第二节     临床特点第二节     临床特点第三节     康复评定第三节     康复评定第四节   康复治疗第五节   康复结局第六节   健康教育

• 中枢神经系统感染性疾病，包括脊髓和脑部感染性疾病。

• 其病原体包括细菌、病毒、真菌、螺旋体 (钩端螺旋体、梅毒螺旋体 )、立克次体及寄生虫等。

第一节 概述第一节 概述

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•脑部感染性疾病按受累部位不同分为三大类：

1. 脑膜炎 感染仅累及软脑膜者 2. 脑炎 病原体侵犯脑实质 3. 脑膜脑炎

问题：哪种疾病后遗症较多？

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• 感染途径 1 ．血行感染 2 ．直接感染 穿透性外伤将病原体直接带入脑内，如弹片伤、利器伤、颅内异物等。也可由邻近结构感染而蔓延至颅内，如颅骨骨髓炎、乳突炎 。 3 ．通过神经干逆行感染脑内 狂犬病毒、脊髓灰质炎病毒及单纯疱疹病毒都可沿神经干传入颅内 。

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第二节 临床特点第二节 临床特点

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一、脑炎 （ encephalitis ） 是指脑实质受到病原微生物侵犯所引起的炎症性反应。

（一）分类 1 ．病毒性脑炎：只有 1/4-1/3 能确定致病病毒 (1) 肠道病毒性脑炎： 80% (2) 虫媒病毒性脑炎 (3) 单纯疱疹病毒性脑炎 (4)乙型脑炎病毒脑炎（乙脑） (5) 腺病毒性脑炎 (6) 其他病毒性脑炎

第二节 临床特点第二节 临床特点

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2 ．细菌性脑炎 ：少(1) 细菌感染： ①化脓性： ②结核性；(2) 细菌毒素或代谢引起的中毒性脑病 3．真菌性脑炎 4．螺旋体性脑炎

第二节 临床特点第二节 临床特点

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5 ．寄生虫性脑炎(1) 原虫性脑炎 (2) 蠕虫性脑炎 6．立克次体脑炎

第二节 临床特点第二节 临床特点

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（二）临床特点（二）临床特点 1. 急性起病，少数呈亚急性或缓慢起病。可有前驱症状。发热。

2. 弥漫性大脑损害表现：反复惊厥发作、不同程度的意识障碍和颅内高压症状。如主要累及额叶皮质运动区，可以反复惊厥发作为主要表现

3. 不同部位脑实质性损害损伤表现 . 运动障碍：中枢性瘫痪、不自主运动等 精神情绪异常 吞咽和构音障碍 视力障碍等

第二节 临床特点第二节 临床特点

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5. 存在不同程度的脑膜反应 6. 实验室检查： 脑电图：弥漫性高幅慢波、尖波和棘波 头颅 CT和头颅 MRI：有助于脑炎的诊断，但不能排除诊断。

脑脊液常规检查： 脑脊液病原学检查：抗体检测、 DNA检测 脑活检

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二、脑膜炎（一） 分类1．细菌性脑膜炎(1) 化脓性脑膜炎：肺炎球菌、脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌 B 型

(2) 结核性脑膜炎 2 ．病毒性脑膜炎：各种肠道病毒和流行性腮腺炎病毒

3．新型隐球菌性脑膜炎

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• 二临床特点• 脑膜炎典型临床表现：    （ 1）发热 (2) 有明显的脑膜刺激征：颈项强直 （ 3）颅内压升高：表现为剧烈头痛、恶心、呕吐、意识障碍

（ 4）脑脊液检查异常

特征性临床特点特征性临床特点 1. 病毒性脑膜炎 (virus meningitis)亦称无菌

性脑膜炎，系指各种不同病毒所致的软脑膜炎症 ,主要由肠道病毒引起。无论是哪种病毒所致，脑膜炎的症状、体征均极为相似。(1)此病多为急性起病(2) 常伴有呼吸道感染、腹泻、肌痛、皮疹等病症。(3)具有自限性

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22 ．化脓性脑膜炎．化脓性脑膜炎

脑膜炎双球菌 (流脑）、肺炎球菌和流行性感冒嗜血杆菌，这三种细菌引起的脑膜炎占化脓性脑膜炎的 80％，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌等。

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各种致病菌所致的化脓性脑膜炎其临床症状相似

（ 1）一般均急性起病，有感染中毒表现（ 2）局灶性脑实质损害：部分病人可有偏瘫、脑神经麻痹等症状， 30% 有惊厥发作

（ 3）其他：流脑病人皮肤还可见瘀点或瘀斑。

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新生儿及婴幼儿由于前囟门及骨缝未闭合，颅内压增高的早期症状呕吐可能不明显，可表现为前囟门饱满，尖叫，凝视，易激惹。晚期病人可出现脑疝症状。

新生儿缺乏典型症状，常表现少吃、少哭、少动，反应低下，体温不升，体重不增，黄疸加重等。

严重病例或治疗不及时、不彻底者易发生各种并发症及功能障碍，如硬膜下积液、脑积水、脑脓肿、继发性癫痫

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33 ．结核性脑膜炎．结核性脑膜炎 结核性脑膜炎 (以下简称结脑 )在抗结核药物问世以前其病死率几乎达 100％，且大多在起病后 3周内迅速死亡。

目前，尽管已有许多抗结核药物，预后有很大改善，但结脑仍然是结核病中病死率最高的一种。最近欧美报道病死率为 15％～ 36％，早期治疗和规则用药是影响预后的关键。

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由于该病有不典型的临床表现和不典型的脑脊液改变者，因而造成延诊和误诊者屡见不鲜，这是本病致残和死亡的重要原因。

本病起病—般较缓慢，前驱症状常为倦怠、精神淡漠或烦躁不安，常伴有低热，此为 I 期。I 期易误认为是上呼吸道感染。

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经 1～ 3周后，脑膜刺激征比较明显，病人常有头痛、恶心、呕吐及颈项强直等脑膜刺激征，此为Ⅱ期。此期有的病人可能出现脑神经损害，如视神经萎缩、视乳头水肿、动眼神经或外展神经麻痹、周围性面瘫和神经性耳聋等。

再进一步发展则可出现精神错乱、谵妄状态、昏迷等，此为Ⅲ期。Ⅲ期病人可出现偏瘫、截瘫甚至四肢瘫等。

第二节 临床特点第二节 临床特点

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4 ．新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎 (cryotococcosis) 是由新型隐球菌感染引起的脑膜炎，是中枢神经系统最常见的真菌感染，其病情重，病死率高。

隐球菌为条件致病菌，只有当宿主的免疫力低下时才会致病，因此，该病原体的中枢神经系统感染虽可单独发生，但更常见于全身性疾病，特别是全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征 (acquired immune deficiency syndrome ， AIDS) 、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病 (sarcoidosis) 、结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。

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临床表现临床表现• 通常起病隐袭，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后来变为持续并进行性加重；

• 在免疫功能低下的病人可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心、呕吐为首发症状，早期症状在多数患者是以明显的脑膜刺激征为主。

• 大多数病人可有颅内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩 。

• 本病常呈进行性加重，未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为 6个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者。病人大多预后不良，但极个别患者也可自愈。

第二节 临床特点第二节 临床特点

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• 治疗：（ 1)病因治疗（ 2）对症和支持治疗：降低颅内压、抗癫痫、维持水电解质和酸碱平衡、维持生命体征（ 3）激素治疗（ 4）康复治疗

第三节 康复评定第三节 康复评定

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一 意识状态评定 意识模糊 嗜睡 昏睡 昏迷（浅、中、深）

第三节 康复评定第三节 康复评定

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昏迷的评定 •其最高得分为 15 分，最低得分为 3分，总分越低，表明意识障碍越重， 8分以下为昏迷

睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分

自发睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6

呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5

刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4

不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3

    不能发声 1 刺痛肢伸 2

      不能活动  1返回

2 运动功能障碍 运动能力评定：仰卧、俯卧、坐位、立位和行走能力（步态），注意观察有无眼肌、面肌麻痹。

肌张力评定 关节活动度评定 反射评定 平衡评定 共济失调评定 不自主运动评定

第三节 康复评定第三节 康复评定

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3 感知觉障碍评定：偏身感觉障碍、交叉感觉障碍等； 知觉障碍有失认症、失用症等。

4 认知评定 5 言语功能评定 6 咀嚼、吞咽障碍评定 7 听觉功能评定

第三节 康复评定第三节 康复评定

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8 精神情绪以及心理障碍评定• 脑炎和脑膜炎患者在发病过程中可有人格改变、复杂部分性癫痫发作。随后随着病情进展，可出现精神症状，如注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠和表情呆滞，病人呆坐或卧床，行动懒散，甚至不能自理生活，或表现木僵、缄默，或有动作增多、行为奇特及冲动行为，智能障碍也较明显，部分病人可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。

第三节 康复评定第三节 康复评定

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9 日常生活活动能力评定 日常生活活动（ activities of daily living， ADL）是人在独立生活中反复地进行的、最必要的基本活动。公认的 ADL能力评定应包括床上活动、衣着、起坐、个人卫生、餐饮、步行、使用厕所、大小便控制、转移和使用轮椅等几项主要内容。

第三节 康复评定第三节 康复评定

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第四节 康复治疗

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一、早期（昏迷期）：早期（昏迷期）：

原则： 预防并发症：昏迷、制动等原因引起 注意营养支持：因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大

促醒、促进脑部神经功能的恢复 改善脑局部的血液循环和代谢

第四节 康复治疗

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1.加强护理预防并发症： 瘫痪肢体置于良肢位 每 2小时翻身一次、气垫床 按摩和关节活动度训练 预防肺炎、尿路感染等 2.营养支持治疗：插胃管（鼻饲） 流质饮食 -半流质饮食 口腔和口腔周围刺激训练 静脉输注脂肪乳剂、复方氨基酸等

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3．促醒、促进脑部神经功能的恢复： 药物：醒脑静、麝香注射液、单神经节苷脂、奥拉西坦等

针灸：头针 多感觉刺激技术 （ 1）触觉刺激 多用相反刺激，如冷／热，粗糙／光滑，硬／软，深压觉／轻触觉，在身体不同部位给予刺激，鼓励其辨别和适当反应。

（ 2）听觉刺激 用熟悉的声音如说话，音乐或动物的叫声刺激患者。

（ 3）视觉刺激 用熟悉的物体，如照片和在视野范围内的身体各个部分。或通过不断变幻的彩光刺激视网膜，大脑皮层， 2次／日， l小时／次。

• 味觉和嗅觉刺激、生活护理刺激、电兴奋刺激等

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4 改善脑局部的血液循环和代谢 电疗：脑循环（注意有无脑电图改变） 高压氧疗法

二 恢复期的康复治疗 •恢复期（发病 6个月内）一般病后 1～ 3周，体温、血压、脉搏、呼吸稳定，便进入恢复期，可进行功能训练。

•原则：进一步恢复神经功能。 运动训练：参考脑瘫治疗方法以及 Brunnstrom技术

手功能 语言和吞咽、认知训练 理疗：痉挛肌治疗、中频和肌电生物反馈等

第四节 康复治疗

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三 后遗症期的康复治疗（ 6个月后） • 此期患者不同程度地留下各种后遗症，如痉挛，肌力减退、挛缩畸形、共济失调、姿势异常甚至呈软瘫状态。

• 康复治疗的目的是继续训练和利用残余功能，防止功能退化，并尽可能改善患者的周围环境条件以适应残疾，争取最大限度的日常生活自理。同时进行职业康复训练，使患者尽可能回归社会。

第四节 康复治疗

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后遗症期康复的具体内容为： （ 1）在医务人员指导下继续进行维持性康复训练（包括全身体质增强和针对性的训练）以防功能退化。

（ 2）适时使用必要的辅助器具（如手杖、步行器、轮椅、支具、功能性电刺激器等），以补偿患肢的功能。下肢支具的使用主要是使站相稳定，摆动相容易控制，使获得接近正常的步行模式，预防挛缩畸形。下肢短支具主要用于踝过伸和外翻；下肢长支具主要用于严重的膝不稳定。功能性电刺激常用于矫正足下垂。对于支具不能矫正的畸形，可采用适当矫形的手术。

第四节 康复治疗

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（ 3）对患侧功能不可恢复或恢复很差者，应充分发挥健侧代偿作用是很重要的。事实上，健手通过训练是完全可以达到生活自理的，必要时可加用自助器具

（ 4）对家庭环境作必要和可能的改造以适应此期患者完成日常生活活动的需要，如门槛和台阶改成坡道，蹲式便器改坐式便器，厕所及浴室加扶手等。

第四节 康复治疗

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四 高压氧治疗（ Hyperbaric oxygen therapy）

• 在高压氧仓内，给予 1个大气压以上的纯氧，通过人体血液循环以携带更多的氧到病损组织和器官，用以促进病损组织的修复和功能恢复。

• 脑炎脑膜炎后出现缺血缺氧性损害是常见的病理过程。动物实验和临床研究结果表明：高压氧治疗对急性缺血性脑损害有明显的保护作用。同时对脑血管痉挛、血管阻塞和脑水肿等原因导致的神经精神功能障碍有一定的疗效。高压氧治疗可降低重型脑炎脑膜炎的死亡率，减少致残率和提高生存者生活质量。

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• 高压氧治疗脑炎脑膜炎后脑损伤的原理： （ 1）增加血氧含量，提高血氧张力； （ 2）血氧弥散量及有效弥散距离大幅度增加； （ 3）高压氧结合低温更有利于脑缺氧的纠正； （ 4）高压氧能有效地消除脑水肿，控制脑缺氧—脑水肿恶性循环的发展。

（ 5）具有促进昏迷觉醒和改善生命活动作用。

第四节 康复治疗

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• 高压氧治疗的适应证：原则上凡脑炎脑膜炎后急性炎症症状基本控制、无活动性颅内出血或血肿形成者和癫痫均可尽早实施高压氧治疗。①脑炎脑膜炎后遗有功能紊乱者；②脑炎脑膜炎后，出现早期神经系统受累征象，脑缺氧 - 脑水肿恶性循环虽经治疗未控制者；③进行脑复苏，早期治疗可挽救生命；对复苏后期，有可能逆转部分细胞缺氧性损害，并可减轻或消除功能障碍。

第四节 康复治疗

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第四节 康复治疗

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五 心理行为康复疗法 六 并发症： 癫痫 脑炎脑膜炎可以以惊厥作为首发症状之一，经治疗脑炎脑膜炎的症状包括惊厥发作逐步消失，其预后良好。而脑炎脑膜炎恢复期以及其后出现的癫痫，预后不良，越晚出现，预后愈差。

• 癫痫的反复发作引起脑缺血、缺氧，将延缓病人的神经功能康复，必须加以控制。对反复发作的癫痫则应给予系统、规律的抗痫药物治疗。一般应根据发作类型用药，可选用卡马西平、妥泰、丙戊酸钠、苯妥英钠、安定或苯巴比妥。用药的原则是使用最小剂量，完全控制发作，又不产生副作用，故剂量应从小开始，逐渐增加到完全控制发作，并根据病人发作的时间，有计划地服药。所选定的药物一旦有效，最好是单一用药，不轻易更换。并行血药浓度监测，维持血药浓度直至完全不发作 2～ 3年，再根据情况小心逐步缓慢减药，若达到完全停药后仍无发作，则可视为临床治愈。

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•对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时，则需行手术治疗，在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫灶切除，约有半数以上的病人可获得良好效果。

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七 手术

• 伴有颅内压增高而药物治疗无效或出现脑疝者可作脑室引流、颞肌下减压或去骨瓣术。

• 带状疱疹病毒性脑炎疼痛顽固不减者施行神经阻滞术或脊髓前侧柱切断术、脑积水可行侧脑室分流减压术。

• 脑型吸血虫病巨大肉芽肿、慢性肺吸虫病慢性肿瘤型、脑棘球蚴病囊肿可以手术切除。

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第五节 康复结局

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• 脑炎和脑膜炎患者其预后与病理损害的性质、程度、范围、大小、康复治疗护理是否介入以及介入的早晚、并发症合并症的多少以及严重程度、家庭的支持等众多因素有关。

• 随着医学科学技术的发展，脑炎脑膜炎患者多数预后良好，但也有少数患者尽管有及时的临床治疗、康复和良好的家庭支持，仍遗留一定的后遗症。

• 因此，加强早期诊断、早期治疗、早期康复、教育对减少脑炎脑膜炎所致功能残疾的发生、发展是很重要的。

第五节 康复结局

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第六节 健康教育

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1.早期诊断，早期治疗 脑炎和脑膜炎的早期诊断、急救、药物治疗，为其防止并发症、减少后遗症，提供了必要的条件。早期康复治疗不仅可以促使受损的中枢神经系统得到进一步恢复，而且可避免二次残疾。因此，只要病情稳定，应尽康复治疗。

第六节 健康教育

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2.综合康复，持之以恒 既要选择适当的运动疗法，进行反复训练，又必须配合其他措施，如心理康复、生活护理、药物治疗等。实践证明：使用单一康复治疗措施，很难达到预期效果。

第六节 健康教育

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3.家庭参与，协作进行 对脑炎和脑膜炎后患者应把康复训练贯穿于家庭日常生活中去，保证患者在家庭中得到长期、系统、合理的训练。家属或陪护人员要掌握基本的训练方法和原则，了解训练的长期性、艰巨性及家庭康复的优点和意义。

第六节 健康教育

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4.防止意外，定期随访 在训练过程中，陪护人员必须在旁指导，不能求快蛮干，以患者能接受为原则，防止运动量过大导致虚脱。训练计划因人而异，定期随访门诊。

第六节 健康教育

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Thank you!

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