Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з...

Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні: Зведений звіт (оригінал англійською мовою, січень 2009 року) Електронні чи друковані копії цього документу можна отримати за адресою: Представництво ЮНЕЙДС в Україні Вул. Кловський Узвіз, 1 01021 Київ, Україна Е-mail: [email protected] Адреса в Інтернеті: http://www.unaids.org Дане видання може вільно розповсюджуватися та передруковуватися за умови поси-лання на першоджерело. Представлений звіт відображає спільні погляди групи Комплексної зовнішньої оцінки національної протидії епідемії СНІД в Україні, які необов'язково співпада-ють з рішеннями та офіційною політикою організацій, що надавали підтримку в здійсненні цієї оцінки. Позначення, які використовуються, чи викладення матеріалу в даній публікації не означають висловлення будь-яких поглядів з боку інших організацій стосовно право-вого статусу будь-якої країни, території, міста, району чи їх органів влади, або стосов-но делімітації їх кордонів. Згадка конкретних компаній або товарів певних виробників не означає надання їм під-тримки або переваги у порівнянні з іншими подібними товарами чи компаніями, які тут не згадуються. За виключенням можливих помилок та пропусків, назви патентованих товарів пишуться з великої літери. Для перевірки інформації, яку містить дана публікація, було вжито усіх належних за-ходів. Втім, опублікований матеріал розповсюджується без будь-яких прямих чи не-прямих гарантійних зобов’язань. Відповідальність за інтерпретацію та використання даного матеріалу покладаються на читача. В жодному випадку Група з оцінки або ін-ша організація чи особа, які були залучені до підготовки цього звіту, не може притяга-тися до відповідальності за можливу шкоду, спричинену таким використанням. Перераховані автори несуть цілковиту відповідальність за погляди, висловлені в даній публікації. Бібліотека ВООЗ: Каталогізація публікацій Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні: Зведений звіт 1. Україна. 2. Синдром набутого імунодефіциту – профілактика та контроль. 3. ВІЛ-інфекції – профілактика та контроль. 4. Синдром набутого імунодефіциту – лікування. 5. ВІЛ-інфекції - лікування. 6. Оцінка програм. ISBN 978-92-9173-785-7

2

ЗМІСТ Передмова ................................................................................................................5 Висловлення подяки ...................................................................................................6 Список організацій, що надали фінансову та нематеріальну підтримку для прове- дення оцінки ...............................................................................................................6 Список абревіатур та скорочень..................................................................................8 Частина 1: Виконавче резюме та ключові рекомендації............................................. 11 1.1 Стан епідемії СНІД в Україні................................................................... 11 1.2 Стан національної протидії ВІЛ/СНІД ................................................. 12 1.3 Головні детермінанти подальшого поширення епідемії .......................... 13 1.4 Резюме обсягів діяльності чинних програм та заходів ............................ 14 Розділ A: Програми та послуги .............................................................................. 14 Розділ B: Лідерство, координація та інституційний потенціал................................. 23 Розділ C: Наскрізні питання ................................................................................... 30 Розділ D: Висновки та ключові рекомендації.......................................................... 33 1.5 Загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні ...... 33 1.6 Головні сильні сторони та досягнення національної протидії ВІЛ/СНІД ... 36 1.7 Головні недоліки та проблеми національної протидії ВІЛ/СНІД........ 36 1.8 Критичні перешкоди ............................................................................. 37 1.9 Чи є цілі забезпечення до 2010 року Універсального доступу до профі-

лактики, лікування, догляду та підтримки, масштабними та досяжними?..38 1.10 Ключові рекомендації ............................................................................. 38 Частина 2: Цілі, об’єкт та методологія оцінки ........................................................... 45 2.1 Цілі оцінки .............................................................................................. 45 2.2 Методологія оцінки............................................................................... 46 2.3 Загальна шкала оцінки ........................................................................... 47 2.4 Компоненти оціночного звіту ............................................................... 49 2.5 Основні оціночні припущення .............................................................. 49 2.6 Напрямки, охоплені оцінкою ................................................................... 51 2.7 Відбір членів та управління Групою з оцінки ................................................52 2.8 Фази оцінки, збирання даних та підсумовування результатів.................. 52 2.9 Обмеження ............................................................................................ 54 2.10 Координуюча роль ЮНЕЙДС ................................................................. 54 Частина 3: Загальні дані про Україну ....................................................................... 57 3.1 Соціально-економічна характеристика України ...................................... 57 3.2 Епідеміологія ВІЛ та СНІД в Україні ....................................................... 59 Частина 4: Національна відповідь на СНІД – Основні результати............................. 69 Розділ A: Програми та послуги............................................................................... 69 4.1 Профілактика серед груп найвищого ризику ........................................... 69 4.2 Профілактика серед загального населення ....................................... 93 4.3 Добровільне консультування, тестування і експрес-тестування ..... 108 4.4 Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів ................................. 111 4.5 Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика .......................... 114 4.6 Медичний догляд та лікування ............................................................. 120 4.7 Немедичний догляд та підтримка ......................................................... 137 4.8 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричний

догляд ................................................................................................. 143 Розділ B: Лідерство, координація та інституційний потенціал............................... 153 4.9 Лідерство ............................................................................................. 153 4.10 Координація ......................................................................................... 155

3

4.11 Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД...................................... 161 4.12 Планування, формування бюджету та фінансування ........................... 169 4.13 Управління та керівництво державним сектором............................. 174 4.14 Управління закупівлями та поставками ............................................ 177 4.15 Розвиток людських ресурсів .............................................................. 184 4.16 Епідеміологія та епіднагляд .............................................................. 186 4.17 Моніторинг і оцінка ............................................................................... 192 Розділ C: Наскрізні питання ................................................................................. 202 4.18 Права людини...................................................................................... 202 4.19 Внесок грантів Глобального фонду у національну відповідь на епіде-

мію СНІД ........................................................................................................ 205 4.20 «Найкраща практика» .......................................................................... 221 Додаток 1: Список інформантів ............................................................................. 227 Додаток 2: Зведений список тематичних областей, технічних напрямків та

питань ................................................................................................ 235

5

Передмова Впродовж двадцяти років з моменту визнання існування епідемії Україні вдалося мо-білізувати безпрецедентні внутрішні та зовнішні ресурси у відповідь на загрозу СНІД – сьогодні в країні реалізується велика кількість програм та послуг протидії ВІЛ. Незва-жаючи на це, в Україні зберігається найвища поширеність ВІЛ серед країн Європи та Співдружності Незалежних Держав. Таке тривожне поширення СНІД, без жодних ознак досягнення піку чи сповільнення, сьогодні являє собою реальну загрозу соціа-льно-економічному розвиткові української нації та її демографічній стабільності. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД звернулася до ЮНЕЙДС із проханням допомогти провести зовнішню оцінку національних заходів з протидії СНІД. Метою оцінки стало визначення причин, з котрих епідемія практично не піддавалася спробам її контролю, а також формулювання рекомендацій щодо посилення протидії України епідемії СНІД. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД, яка зараз розро-бляється – це можливість врахувати результати оцінки та подвоїти зусилля для забезпе-чення досягнення Україною Цілі розвитку тисячоліття №6 – до 2015 року зупинити та спрямувати поширення ВІЛ-інфекції та СНІД у зворотному напрямку. Група з оцінки у складі 32 незалежних експертів здійснила комплексну оцінку з метою визначення досягнень, сильних сторін, недоліків та викликів, які стоять перед націона-льною відповіддю епідемії. Результати оцінки пропонують розширений набір висновків та обмежених у часі рекомендацій щодо покращення ключових наслідків та впливу. Група з оцінки закликає національних партнерів обміркувати можливості їх своєчасної реалізації. Головний висновок оцінки полягає у наступному: незважаючи на суттєві досягнення в окремих питаннях і напрямках, національна протидія СНІД потребує значного поси-лення, аби реально вплинути на епідемію. Урядові України необхідно відновити своє лідерство з тим, щоб здійснити широкомасштабні зміни у національних системах пла-нування, фінансування, менеджменту та координації з метою забезпечення сталого прогресу та реалізації національних заходів з протидії СНІД. Насамперед, необхідно значною мірою вдосконалити формат та зміст нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, аби вона слугувала структурною основою для зусиль, спрямованих на спрямування поширення епідемії у зворотному напрямку. Від імені Групи з оцінки дозвольте мені висловити нашу подяку Урядові України, неуря-довим та міжнародним організаціям, а також багатьом іншим ключовим джерелам ін-формації, які виділили свій цінний час та поділилися з нами своїми думками, надавши доступ до цінної інформації. Працювати з вами було надзвичайно приємно. Крім того, я би хотів подякувати співробітникам Секретаріату ЮНЕЙДС та установ-коспонсорів і національних експертів, які провели грандіозну підготовчу роботу, нада-ли Групі з оцінки неоціненну підтримку, допомогли проаналізувати результати та під-готувати остаточний варіант Оціночного звіту. Група з оцінки бере на себе повну відповідальність за зміст цього документа. Ми на-решті виконали своє тривале та складне завдання – проведення оцінки, однак попе-реду чекає не менш складне і невідкладне завдання – обмірковування та впрова-дження рекомендацій. Кінцевий вплив цієї оцінки визначатиметься національними партнерами в Україні. Доктор Олаві Ело Керівник групи, від імені Групи з оцінки Січень 2009 року

6

Висловлення подяки Перелік членів Групи з оцінки1 Андреєва, Владанка, Регіональна група ПРООН з ВІЛ/СНІД, Європа та СНД Арауйо, Іслене, Міжнародна організація з міграції Бердслі, Кіп, Агентство США з міжнародного розвитку Гетчер, Робертс Джанет, Міжнародна організація з міграції Гоманс, Гіларі, консультант УВКБ ООН Де Нок, Ханс, консультант ЮНФПА Донох'ю, Мартін, Європейське регіональне бюро ВООЗ Д’Круз-Гроте, Дорис, незалежний консультант Ело, Каарле Олаві, незалежний консультант, керівник групи Єрамова, Ірина, Європейське регіональне бюро ВООЗ Кларк, Кеннет, Корпус миру Костелло, Джілл, Бостонський університет, консультант МОП Лаукамм-Йостен, Ульрих, Європейське регіональне бюро ВООЗ Лейніккі Паулі, незалежний консультант Ліссфельт, Дженіфер, незалежний консультант Малкін, Жан-Елі, незалежний консультант Малюта, Руслан, Регіональний офіс ЮНІСЕФ в ЦСЄ/СНД Маржек-Богуславська, Анна, Національний центр профілактики СНІД Польщі Мастро, Тім, Центри з контролю та профілактики захворювань (ЦКЗ) Мауерштайн-Бейл, Міна, партнерська програма ООН-АМІКААЛЛ / ЮНОПС Мейджор, Керол, Мережа лікування ВІЛ в Онтаріо / українсько-канадський проект «По-зитивні діти України», Канада Мілен, Аннелі, незалежний консультант Нідл, Річ, Центри з контролю та профілактики захворювань (ЦКЗ) Рейд, Алісдейр Секретаріат ЮНЕЙДС, Женева Рід, Стенлі, українсько-канадський проект «Позитивні діти України» Сигурдсон, Джейсон, Секретаріат ЮНЕЙДС, Женева Субата, Емиліс, Вільнюський центр залежностей, Вільнюс, Литва Тельчик, Аня, незалежний консультант Торн, Клер, Університетський коледж Лондона, консультант ЮНІСЕФ Тредер, Кристіан, лікарня «Аугусте-Вікторія», Берлін Ференчич, Ніна, Регіональний офіс ЮНІСЕФ в ЦСЄ/СНД Хоппенбрауер, Юст, незалежний консультант Список організацій, що надали фінансову та нематеріальну підтримку для про-ведення оцінки2 Головні фінансові спонсори Глобальний фонд для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією (ГФСТМ) Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) Міністерство з міжнародного розвитку Великобританії (DFID) Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН) Додаткові фінансові спонсори та надавачі нематеріальної допомоги Канадське товариство міжнародної охорони здоров’я (CSIH) / Канадське агентство з міжнародного розвитку (CIDA) Міжнародна організація праці (МОП) 1 В списку відображається організаційна приналежність окремих членів оціночної групи на момент завер-шення етапу проведення оцінки в країні. 2 Ця Оцінка відображає колективні погляди групи Комплексної зовнішньої оцінки. Організації, що надали фінансову та нематеріальну підтримку, не несуть відповідальності за висновки Оцінки, а їхня допомога не повинна вважатися їхнім прийняттям чи схваленням результатів або висновків Оцінки.

7

Міжнародна організація з міграції (МОМ) Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) Управління Верховного комісара ООН з питань біженців (УВКБ ООН) Мережа лікування ВІЛ Онтаріо (OHTN) Корпус миру Дитячий фонд Організації Об’єднаних Націй (ЮНІСЕФ) Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй (ПРООН) Фонд народонаселення Організації Об’єднаних Націй (ЮНФПА) Управління Організації Об’єднаних Націй з наркотиків та злочинності (ЮНОДК) Агентство США з міжнародного розвитку (АМР США) Партнерська програма ООН-АМІКААЛЛ / ЮНОПС Центри з контролю та профілактики захворювань, США (ЦКЗ) Світовий банк Всесвітня організації охорони здоров’я, Європейське регіональне бюро (ВООЗ/ЄВРО)

8

Список абревіатур та скорочень IT Iнформаційні технології MSF Médecins Sans Frontières (організація «Лікарі без кордонів») PATH Програма оптимальних технологій в охороні здоров’я STARHS Алгоритм серологічного тестування на нещодавню ВІЛ-

сероконверсію SYREX База даних обміну шприців для моніторингу клієнтів UNCT Представництво Організації Об’єднаних Націй в країні АІС Автоматична система управління інформацією Альянс Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні АМР США Агенція США з міжнародного розвитку АРВ Aнтиретровірусний АРТ Aнтиретровірусна терапія ВААРТ Bисокоактивна антиретровірусна терапія ВІЛ Bірус імунодефіциту людини ВІР Bтручання за ініціативою рівних осіб ВН Вірусне навантаження ВООЗ Всесвітня організація охорони здоров’я ГВП Група з впровадження проекту (проект реалізації позики Світового

банку з ВІЛ/ТБ) ГНР Група найвищого ризику ГР Головні рекомендації ГФСТМ Глобальний фонд для боротьби зі СНІД, туберкульозом та малярією ГЦГ Глобальна цільова група з покращення координації діяльності ба-

гатосторонніх установ та міжнародних донорів у сфері боротьби зі СНІД

ДДВП Державний департамент з питань виконання покарань ДКТ Добровільне консультування та тестування ДОПМ Департамент ООН з підтримки миру Дорожня карта Дорожня карта для забезпечення універсального доступу ДСССДМ Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді ЕДП Епідеміологічний нагляд другого покоління ЄК Європейська Комісія ЄС Європейський Союз ЄЦКЗ Європейський центр профілактики та контролю за захворюваннями ЖСБ Жінка секс-бізнесу ЗВР Засідання високого рівня Генеральної Асамблеї Організації

Об’єднаних Націй з протидії ВІЛ/СНІД ЗПФ заявка на продовження фінансування ІБПД Інтегроване біологічне та поведінкове дослідження ІКВС Ініціатива Фонду Клінтона з ВІЛ/СНІД ІОК Iнформація, освіта та комунікація ІПСШ Iнфекції, що передаються статевим шляхом ІСС Iнструмент стратегічної самооцінки ІФА Iмуноферментний аналіз КЗП Kомунікація з метою зміни поведінки КМК Kоординаційний механізм країни Комітет Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально

небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я КР Kлючові рекомендації ЛЖВ Люди, що живуть із ВІЛ ЛР Людські ресурси МАФ Місцевий агент Фонду МБФ Міжнародний благодійний фонд Мережа Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД

9

Мінмолодьспорту Міністерство у справах сім’ї, молоді та спорту МіО Моніторинг і оцінка МКПП Медична комісія з питань професійної придатності МНР Молодь найвищого ризику МНУО Міжнародна неурядова організація МОЗ Міністерство охорони здоров’я МОМ Міжнародна організація з міграції МОН Міністерство освіти та науки МОП Міжнародна організація праці МРА Міжнародна розподільча асоціація НВП Належна виробнича практика НКП Належна клінічна практика НР Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД НУО Неурядова організація ОЗТ Опіатна замісна терапія ОІ Опортуністична інфекція ОКР Обласна координаційна рада ОНВС Оцінка національних витрат на протидію СНІД ООЖН Освіта на основі життєвих навичок ООН Організація Об’єднаних Націй ОПП Об’єднана програма ООН з підтримки ОР Основний реципієнт «Охматдит» Українська дитяча спеціалізована лікарня МОЗ України (Київ) ПГР Підлітки груп ризику (MARA) ПЕПФАР Надзвичайний план президента США для надання допомоги у

зв’язку зі СНІД ПКП Постконтактна профілактика ППМД Профілактика передачі вірусу від матері до дитини ПРООН Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй РГМО Робоча група з моніторингу та оцінки РО Релігійна організація РСБ Робітник секс-бізнесу СБ Світовий банк СІДА Канадська агенція з міжнародного розвитку (CIDA) СІДА Шведська агенція з міжнародного розвитку (SIDA) СІН Споживачі ін’єкційних наркотиків СНД Співдружність Незалежних Держав СНІД Синдром набутого імунодефіциту СОТ Світова організація торгівлі СРЗ Сексуальне та репродуктивне здоров’я ССГАООН Спеціальна сесія Генеральної Асамблеї ООН з ВІЛ/СНІД ТАПІС Угода СОТ щодо торгових аспектів прав інтелектуальної власності ТБ Туберкульоз ТЗ Технічне завдання УВКБ ООН Управління Верховного комісара ООН з питань біженців УД Універсальний доступ УЗП Управління закупівлями та поставками УІК Унікальний ідентифікаційний код ХПІ Проект «Хелс полісі інішіатів» ЦРТ Цілі розвитку тисячоліття ЦСССДМ Центр соціальних служб для сім’ї, дітей та молоді ЧСЧ Чоловіки, які мають статеві контакти з чоловіками ЮНДАФ Рамкова програма ООН з надання допомоги з метою розвитку ЮНЕЙДС Об’єднана програма Організації Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД ЮНІСЕФ Дитячий фонд Організації Об’єднаних Націй ЮНФПА Фонд народонаселення Організації Об’єднаних Націй

11

Частина 1: Виконавче резюме та ключові рекомендації 1.1 Стан епідемії СНІД в Україні Епідемія ВІЛ в Україні є найтяжчою серед країн Європи та Співдружності Незалеж-них Держав. Станом на кінець 2007 року в Україні було зареєстровано 122 674 ви-падків ВІЛ-інфекції. Серед людей, що живуть із ВІЛ, було офіційно зареєстровано 25 318 випадків смерті, в тому числі 12 490 випадків смерті від захворювань, обу-мовлених СНІД, та 12 828 випадків смерті внаслідок інших причин. Масштаби епідемії ВІЛ поступово зростають – починаючи з 1999 року, кількість но-вих випадків ВІЛ-інфекції постійно збільшується. У 2007 році в Україні було офіцій-но зареєстровано 17 687 нових випадків ВІЛ-інфекції – це найвищий показник за всю історію ведення епіднагляду за ВІЛ, розпочатого в країні в 1987 році. У порів-нянні з кількістю нових випадків інфікування, зареєстрованих в 2006 році (16 094), цей річний показник зріс на 10%. Люди, що живуть із ВІЛ, реєструвалися в усіх 27 регіонах країни, однак між різними регіонами та в межах окремих регіонів у характері епідемії існують значні відмінно-сті. Найвищі показники поширеності ВІЛ були зафіксовані у південно-східних регіо-нах України. В останні роки кількість нових випадків інфікування швидко зростала і в центральних, північних та східних регіонах України. В межах окремих регіонів епі-демія концентрується у великих містах – 78% нових випадків ВІЛ в 2007 році були зареєстровані саме серед міського населення. Кількість офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції також може корелювати з кількістю проведених тестів та структурою епіднагляду в регіонах. У більшості областей, де доступність тестуван-ня залишається обмеженою, особливо для груп найвищого ризику, зареєстрована кількість випадків ВІЛ-інфекції може бути суттєво нижчою за реальну. Епідемія ВІЛ в Україні залишається сконцентрованою в групах найвищого ризику (ГНР), а саме серед споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), жінок та чоловіків, які надають секс-послуги за платню (їх часто називають робітниками секс-бізнесу, або РСБ), чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками (ЧСЧ), а також серед ста-тевих партнерів представників цих груп. За офіційними даними 2007 року щодо шляхів інфікування ВІЛ, 40% нових офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції пов’язувалися зі споживанням ін’єкційних наркотиків, 38,4% – з передачею ВІЛ ста-тевим шляхом, а 19,4% були результатом передачі ВІЛ від матері до дитини3. Що стосується вагітних жінок, то поширеність ВІЛ у цій групі протягом останніх років постійно збільшується. Станом на кінець 2007 року поширеність ВІЛ серед вагітних жінок в Україні становила 0,52% – це найвищий показник серед усіх країн Європи. Офіційна статистика зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції насправді применшує реальні масштаби епідемії. Відповідно до даних оцінки, проведеної нещодавно Мі-ністерством охорони здоров’я, станом на кінець 2007 року кількість людей, що жи-вуть із ВІЛ, в Україні становила близько 440 000 осіб (діапазон від 255 000 до 640 000 осіб). Це відповідає оціночному показникові поширеності ВІЛ 1,63% серед дорослого населення України (у віці від 15 до 49 років). Така поширеність значно 3 Відповідно до українського законодавства, офіційні показники передачі ВІЛ від матері до дитини включа-ють усіх дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, на основі позитивних тестів на антитіла. В той час, як у новонароджених аналізи на антитіла до ВІЛ можуть давати позитивні результати, подальше тесту-вання показує, що більшість з них не є ВІЛ-інфікованими. Відтак, це призводить до завищення цифр суку-пного показника кількості осіб з виявленою ВІЛ-інфекцією, і, відповідно, відсотку осіб, інфікованих в ре-зультаті передачі ВІЛ від матері до дитини. Точний відсоток випадків інфікування, пов’язаних з передачею інфекції від матері до дитини, вважається набагато нижчим.

12

перевищує показники будь-якої іншої країни Європи чи Співдружності Незалежних Держав (СНД). Станом на кінець 2007 року антиретровірусну терапію в Україні отримували 7 657 людей, що живуть із ВІЛ, включаючи 908 дітей. Запровадження АРТ не призвело до одночасного зниження рівнів смертності від СНІД. Подальше зростання смерт-ності від СНІД свідчить про те, що ступінь розгортання АРТ на сьогодні є недостат-нім для того, щоб зменшити показники клінічного прогресування ВІЛ-інфекції до стадії СНІД і смерті. 1.2 Стан національної протидії ВІЛ/СНІД Починаючи з 2004 року, національні заходи з протидії СНІД в Україні суттєво роз-ширилися та покращилися. Дедалі більше урядових, неурядових та міжнародних партнерів на національному та субнаціональному рівні почали активно долучатися до планування, впровадження, адвокації, моніторингу та оцінки програм та заходів з протидії ВІЛ. Країна мобілізувала безпрецедентний об’єм національних та зовні-шніх донорських ресурсів для підтримки впровадження програм у загальнонаціона-льних масштабах. Незважаючи на ці досягнення, національні заходи з протидії СНІД в Україні зали-шаються недостатніми для того, щоб серйозно вплинути на епідемію. За виклю-ченням національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, профілактичним програмам і надалі бракує якості, охоплення та можливостей для досягнення суттєвих успіхів у спробах зупинити поширення ВІЛ. АРТ стала доступ-ною в усіх регіонах України, однак розширене лікування не охоплює більшості тих, хто його потребує – воно залишається недостатнім для того, щоб знизити рівні смертності внаслідок СНІД. Сектору охорони здоров’я бракує можливостей для проведення діагностики, моніторингу та лікування сотень тисяч українців, які, за деякими оцінками, живуть із ВІЛ – більшість з них не знають про свій статус. З по-дальшим розвитком епідемії численні факти свідчать про те, що нинішня націона-льна відповідь на епідемію не буде ефективною з точки зору зупинки поширення ВІЛ чи зниження захворюваності і смертності внаслідок СНІД. Заходи уряду України залишаються недостатніми для задоволення поточних і май-бутніх потреб у контексті такої серйозної та складної епідемії. Хоча Україна виріз-няється виключним лідерством у сфері СНІД на найвищому рівні, що його прояв-ляє Президент Ющенко, демонструючи постійну та доскіпливу увагу до епідемії, лідерство Глави Держави не може компенсувати брак відданості та відсутність управлінського потенціалу Уряду України. Національну відповідь на СНІД постійно підривають слабкість систем, застарілі підходи та далекі від оптимальних програ-ми, особливо в державному секторі. Незважаючи на суттєве та постійне зростання обсягів фінансування з державного бюджету, за відсутності адекватної та послідо-вної уваги й підтримки національних заходів з протидії з боку найвищих ланок уря-ду, завдяки цим ресурсам вдалося досягти лише лічених результатів, які можна оцінити кількісно. Закон України про СНІД (Закон України «Про запобігання захворюванню на синд-ром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення») та Націона-льна програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки (далі – Національна програма з протидіїі СНІД) встановлюють провідну роль Міністерства охорони здоров’я в ко-ординації національних заходів з протидії СНІД. Міністерству охорони здоров’я не вдалося успішно виконати цю роль у медичному секторі. Крім того, Міністерство

13

охорони здоров’я не змогло налагодити координацію інших державних секторів, безпосередньо відповідальних за профілактику ВІЛ, немедичний догляд та підтри-мку; роль Міністерства у підтримці діяльності неурядових організацій, міжнародних структур та агенцій з розвитку також виявилася обмеженою. Як наслідок, Націона-льній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рік не вдалося досягти своїх клю-чових цілей щодо зниження захворюваності на СНІД та рівнів смертності у зв’язку зі СНІД; прогрес у виконанні інших програмних завдань (якщо такий відбувся) також виявився незначним. З прийняттям Концепції нової національної програми з протидії ВІЛ/СНІД (Кон-цепція Загальнодержавної цільової програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013) та розробкою нової Загальнодержавної програми забезпечення про-філактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки (далі – Загальнодержавна програма) Україна вста-новить нові стратегічні рамки для національної протидії ВІЛ/СНІД. В той час, як нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД є найбільш всебічною і забезпеченою ресурсами програмою, що будь-коли розроблялася в Україні, во-на містить певні серйозні недоліки і, як і раніше, не вирішує низку критичних проблем, що їх необхідно вирішити, якщо Україна планує у найближчі роки дося-гти зворотного розвитку епідемії. Деякі попередні ознаки вказують на те, що у разі ухвалення нової Загальнодержавної програми в її сучасній формі країна не зможе адекватно подолати найбільш загрозливі виклики епідемії. Ця оцінка міс-тить низку рекомендацій, які заслуговують на серйозний розгляд та негайне впровадження для подальшого посилення національної протидії ВІЛ/СНІД в Україні. 1.3 Головні детермінанти подальшого поширення епідемії Епідемія ВІЛ в Україні залишається зконцентрованою в групах найвищого ризи-ку, включаючи передусім споживачів ін’єкційних наркотиків. Чисельність спожи-вачів ін’єкційних наркотиків в Україні є дуже значною, причому більшість з них залишаються неохопленими діючими профілактичними програмами. Пошире-ність ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків є значно вищою, ніж серед будь-якої іншої групи населення і коливається від 18,0% до 62,8%. Чин-ним програмам не вдається адекватно реагувати на нові фактори ризику – такі, як ін’єкції за допомогою попередньо наповнених шприців. Це ж саме стосується випадків поєднання кількох видів ризикованої поведінки в однієї особи – напри-клад, небезпечних ін’єкційних практик та незахищеного сексу та/або надання сексуальних послуг за плату. Дані свідчать, що нова хвиля інфікування статевим шляхом тісно пов’язана з небезпечною сексуальною поведінкою СІН та їхніх статевих партнерів. Жінки секс-бізнесу (ЖСБ) та чоловіки, які мають статеві контакти з чоловіками (ЧСЧ) – це ті групи населення, де широко практикується ризикована поведінка, і де також спостерігається значне зростання епідемії ВІЛ. Епіднагляд серед ЖСБ вказує на поширеність ВІЛ на рівні від 4% до 31%, причому поширеність інфекції серед РСБ, які також вживають ін’єкційні наркотики, та серед СІН, які продають секс за наркотики, є значно вищою. Поширеність ВІЛ серед ЧСЧ коливається між 4,4% та 23,2%, підтверджуючи, що показники передачі ВІЛ між чоловіками статевим шляхом є також значними. Однак українська офіційна система епіде-міологічного нагляду значною мірою обходить ці групи, не вказуючи, який саме відсоток передачі ВІЛ статевим шляхом стосується секс-бізнесу чи сексу між чоловіками.

14

Охоплення та якість профілактичних програм серед цих груп та підгруп підлітків і молоді найвищого ризику залишаються недостатніми. Слід приділити особливу увагу програмам із профілактики, спрямованим на підлітків груп ризику. Дані свід-чать, що окрім рідшого в порівнянні з їхніми старшими «колегами» охоплення, ризикована поведінка серед підлітків груп ризику трапляється частіше, а їхня ура-зливість до ВІЛ є вищою через значно нижчі рівні знань, навичок та розуміння ри-зику, пов’язаного з ВІЛ. Сьогодні не існує жодної профілактичної програми, спря-мованої конкретно на статевих партнерів цих груп найвищого ризику та на інші «групи-містки». Швидке зростання поширеності ВІЛ серед вагітних жінок вказує, що епідемія також швидко поширюється серед загального населення. Однак, існує думка, що біль-шість нових випадків передачі ВІЛ статевим шляхом тісно пов’язані з ризикованою поведінкою представників груп найвищого ризику. Дані не підтверджують суттєвого зростання відсотку нових випадків ВІЛ-інфекції, які б не стосувалися передачі ста-тевим шляхом від груп найвищого ризику. Незважаючи на зростання кількості ді-тей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, передача інфекції від матері до дити-ни становить незначний відсоток від усіх зафіксованих випадків ВІЛ, який продов-жує знижуватися. 1.4 Резюме обсягів діяльності чинних програм та заходів4 Розділ A: Програми та послуги 1.4.1 Профілактика серед груп найвищого ризику

Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Програми з профілактики серед груп населення найвищого ризику та їхніх статевих партнерів відіграють вирішальну роль у визначені подальшого розвитку епідемії ВІЛ в Україні. Cтаном на кінець 2007 року профілактичні послуги представникам цих груп надавали понад 300 урядових та неурядових організацій. Незважаючи на прогрес у реалізації деяких програм і послуг, програми з профілактики серед більшості груп най-вищого ризику залишаються недостатніми і відстають від масштабів та інтенсивності епідемії. Географічні межі програм були нерівномірними, а охоплення окремих груп населення найвищого ризику залишається незбалансованим. Обсяги, масштаби, якість та інтенсивність цих профілактичних програми залишаються недостатніми для зупинення розповсюдження ВІЛ у цих групах та обмеження потенційного поширення ВІЛ на загальне населення. З усіх груп найвищого ризику найпомітніший прогрес був досягнутий у розширенні про-філактичних послуг для СІН в усіх регіонах України. Наприкінці 2007 року такі послуги надавалися понад 140 000 СІН, що становить 43% від нижньої межі оціночної кількості СІН в Україні. Тим не менш, ці зусилля залишаються недостатніми для того, щоб сут-тєво вплинути на епідемію серед СІН. Прогрес у розширенні програм профілактики серед інших груп найвищого ризику був доволі обмеженим. За станом на кінець 2007 року лише 21 000 ЖСБ, або 19% від нижньої межі оціночної кількості РСБ, що становить 110 000 осіб, будь-коли

4 Виконавче резюме містить лише короткий огляд ключових результатів оцінки. Детальнішу інформацію за цими напрямками можна знайти в Частині 4 Зведеного звіту (Національна відповідь на СНІД – Основні результати), та у відповідних технічних звітах.

15

були охоплені тими чи іншими послугами профілактики ВІЛ. Ще меншого прогресу вдалося досягти у роботі з ЧСЧ – менше, ніж 10 000 ЧСЧ, або 5% від нижньої ме-жі оціночної кількості, були охоплені профілактичними послугами. Охоплення, масштаби та якість профілактичних втручань серед підлітків груп ризику (ПГР) також залишаються на надзвичайно низькому рівні. Чинні програми не здійснюва-ли ранніх втручань серед ПГР та особливо уразливих підлітків, близьких до поча-тку ризикованої поведінки. Ув’язнені – це єдина група найвищого ризику, яку можна легко охопити комплексними програмами профілактики. Втім, лише 45 000 зі 130 000 в’язнів, тобто 35%, будь-коли отримували ті чи інші послуги з профілактики. Керівництво пенітенціарної системи продовжує опиратися запровадженню програм зменшення шкоди та замісної терапії, незважаючи на те, що ці програми пропагуються державною політикою та є широко доступними за межами системи виконання покарань. Серйозні прогалини існують в якості та охопленні пріоритетними втручаннями, необ-хідними для профілактики ВІЛ серед груп найвищого ризику. Найсерйознішими недо-ліками є незначне охоплення СІН програмами опіатної замісної терапії (ОЗТ) та брак профілактичних програм для людей, що живуть із ВІЛ, та їхніх статевих партнерів. В країні не існує цільових профілактичних програм для багатьох груп найвищого ризику, включаючи статевих партнерів представників ГНР (наприклад, статевих партнерів СІН, клієнтів РСБ, жінок – партнерок ЧСЧ), споживачів неін’єкційних наркотиків, які наражаються на підвищений ризик переходу на ін’єкційні наркотики, а також ГНР, які залишаються за межами існуючих профілактичних послуг. Лише лічені програми роз-роблені таким чином, щоб адекватно реагувати на поєднані фактори ризикованої по-ведінки. Існують значні прогали в доказовій базі, яка стосується секс-бізнесу. Більшість програм профілактики не є чутливими до гендерних питань і не передбачають надан-ня послуг неповнолітнім. Якість цих профілактичних програм і охоплення ними необхідно швидко підвищити до оптимального рівня. Однак, дані щодо охоплення вказують на те, що прийняття профі-лактичних програм групами найвищого ризику дещо уповільнюється. Відтак, необхідно перепланувати механізми реалізації цих програм і розширити їх за рахунок більшої кіль-кості державних служб та служб у невеликих містах і містечках. Якість цих програм не-обхідно підвищувати, аби швидко розширити охоплення, забезпечити їх довгострокову сталість та продемонструвати їхній вплив на розвиток епідемії у цих групах. Україна – одна з перших країн-членів Співдружності Незалежних Держав, що вжила вартих схвалення заходів, спрямованих на зміну чи відміну всіх законів і політики з явними ознаками дискримінації представників груп найвищого ризику, а також вилучи-ла усі видимі правові обмеження щодо впровадження програм та послуг профілактики ВІЛ. Втім, Уряд України забезпечує дуже обмежену фінансову підтримку заходів про-філактики серед СІН, в’язнів та деяких груп ПГР, при цьому взагалі не підтримуючи і не беручи участі в профілактичних програмах для РСБ та ЧСЧ. Більшість профілакти-чних програм серед ГНР підтримується за рахунок внесків зовнішніх донорських орга-нізацій – насамперед, Глобального фонду боротьби зі СНІД, туберкульозом та маля-рією (далі – Глобальний фонд) – та реалізується неурядовими і деякими релігійними організаціями (РО), практично без підтримки чи контролю з боку уряду. Координація надання послуг урядовими та неурядовими організаціями залишається дуже слабкою, що серйозно загрожує сталості профілактичних програм, які здійсню-ються сьогодні за підтримки грантів Глобального фонду, а також життєздатності зага-льнонаціональних зусиль з профілактики. Якщо негайно і з усією серйозністю не усу-нути ці перешкоди, епідемія ВІЛ серед цих груп населення, що вже сьогодні не реагує на діючі профілактичні програми, тільки погіршуватиметься.

16

1.4.2 Профілактика серед загального населення Важливість: Середня Прогрес: Неадекватний

Впродовж кількох останніх років обізнаність щодо ВІЛ/СНІД та заходи профілактики ВІЛ серед загального населення дещо покращилися, однак більшість ключових груп населення залишаються неохопленими діючими програмами. За кількома по-мітними виключеннями в окремих цільових групах, прогрес у цій сфері залишаєть-ся недостатнім, і таких результатів, які можна оцінити кількісно, все ще не багато. Незважаючи на суттєві досягнення у підвищенні обізнаності щодо ВІЛ шляхом осві-ти на основі життєвих навичок в українській шкільній системі, у 2007 році лише 40% молодих людей знали, як захиститися від ВІЛ-інфекції. Нестача підготовлених вчи-телів та навчальних матеріалів обмежили послідовне та комплексне впровадження програм обізнаності щодо ВІЛ в українських школах. Студенти вищих навчальних закладів та середніх спеціальних навчальних закладів, які є найбільш сексуально активною віковою групою в Україні, наразі не охоплені жодними послідовними за-ходами профілактики ВІЛ на національному рівні. Деякі дієві програми з просвіти та профілактики ВІЛ наразі реалізуються для окремих груп населення, зокрема, це профілактичні програми для військовослужбовців та де-яких підгруп дітей, таких, як діти вулиці у притулках. Однак, більшість ключових груп загального населення залишаються за межами охоплення діючими програмами. Майже половина робочої сили в Україні працює у приватному секторі, і працівники туристичної галузі, а також особи, зайняті в деяких секторах промисловості, наража-ються на підвищений ризик, оскільки багато промислових підприємств знаходяться в регіонах з високими рівнями поширеності ВІЛ. Втім, програми просвіти та профілакти-ки ВІЛ на робочих місцях обмежуються лише пілотними проектами, що охоплюють деякі професійні спілки, а також незначну кількість працівників державного та приват-ного сектору. Незважаючи на швидке зростання масштабів секс-туризму, зусилля чинних профілактичних програм не спрямовуються на клієнтів РСБ чи секс-туристів. Презервативи в громадських вбиральнях чи номерах готелів по всій території України не є постійно доступними. Багато діючих програм з підвищення громадської обізнаності мають обмежене охоп-лення, потерпають від неякісного проектування, впровадження, моніторингу та оцінки, і тому потребують глибинного перегляду та вдосконалення. Успішна національна «га-ряча лінія» та веб-сайт підтримуються коштом гранту Глобального фонду, однак при цьому вони практично не отримують підтримки та рекомендацій з боку уряду України. В Україні поки що не впроваджувалися інноваційні засоби пропагування громадської обізнаності щодо ВІЛ серед загального населення, такі, як просвіта з питань ВІЛ через національну мобільну мережу, послідовні повідомлення соціальної реклами на радіо та телебаченні, або інтеграція кампаній з підвищення обізнаності щодо ВІЛ у більш масштабні громадські заходи, такі як спортивні чи культурні події високого рівня. За відсутності національної стратегії профілактики ВІЛ та національних стандартів надання профілактичних послуг, якість та охоплення заходів профілактики ВІЛ серед груп загального населення, включаючи програми інформування громадськості та про-світницькі програми, залишається низькою, а якість послуг, що надається, є вкрай не-рівномірною. Первинна профілактика ВІЛ та громадська обізнаність відіграють фундамента-льну роль у комплексній протидії епідемії СНІД в Україні. Зважаючи на обме-жені ресурси, для національної протидії ВІЛ/СНІД програми профілактики се-ред загального населення не є першочерговим пріоритетом, коли епідемія за-

17

лишається сконцентрованою серед груп найвищого ризику. Ще впродовж кіль-кох наступних років не варто очікувати, що програми профілактики серед зага-льного населення матимуть вирішальний вплив на зменшення кількості нових випадків ВІЛ-інфекції. Тим не менш, заходи, спрямовані на профілактику та підвищення обізнаності загального населення, включаючи питання стигмати-зації та дискримінації, є надзвичайно важливим компонентом для пом’якшення наслідків СНІД; крім того, вони відіграють центральну роль у створенні більш сприятливого середовища. 1.4.3 Добровільне консультування, тестування й експрес-тестування Важливість: Висока

Прогрес: Помірний Національна система добровільного консультування та тестування (ДКТ) є од-ним з найбільш розвинених компонентів національних заходів з протидії СНІД. Охоплення послугами з добровільного консультування та тестування багатьох груп загального населення зростає, причому державні заклади для добровільно-го консультування та тестування тепер існують в усіх районах України. Втім, на-йостанніші оціночні дані вказують, що приблизно 350 000 осіб, які, за оцінками, живуть із ВІЛ в Україні, можуть навіть не здогадуватися про те, що вони є інфі-кованими. Більша частина тестів на ВІЛ проводиться серед вагітних жінок і до-норів крові (відповідно 37% та 31% від усіх тестів), які наражаються на відносно низький ризик інфікування ВІЛ. Натомість, охоплення тестуванням на ВІЛ та консультуванням представників груп найвищого ризику, які конче потребують ДКТ (особливо споживачі ін’єкційних наркотиків, а також хворі на ІПСШ, хворі на ТБ та ув’язнені), є низьким та непослідовним. Між регіонами існують величезні відмінності в охопленні послугами з тестування на ВІЛ та консультування, а також у кількості нових зареєстрованих випадків інфекції. Ці відмінності можуть приховувати реальні масштаби епідемії в бага-тьох областях, які надавали зі своїх місцевих бюджетів неадекватні ресурси на закупівлю тест-систем, або які не забезпечують доступу до ДКТ для усіх груп найвищого ризику. Закон України про СНІД чітко вказує, що все тестування на ВІЛ повинне здійс-нюватися на добровільній основі, за винятком обов’язкового тестування зразків донорської крові та органів, і має супроводжуватися обов’язковим дотестовим і післятестовим консультуванням. Однак, на практиці існує кілька груп, які регу-лярно проходять обов’язкове тестування на ВІЛ: наприклад, біженці не отриму-ють дотестового чи післятестового консультування в рамках обов’язкової про-цедури визначення статусу біженця5. Діти, які перебувають у тимчасових держа-вних притулках для неповнолітніх, також регулярно проходять обов’язкове тес-тування на ВІЛ. Добровільне консультування та тестування на ВІЛ відповідно до національного протоколу ДКТ, найбільш якісно надається центрами профілактики та боротьби зі СНІД (центри СНІД). В усіх інших випадках охоплення та якість поінформова-ної згоди та консультування залишаються низькими та непослідовними. Згідно з законом, тільки державні медичні установи можуть надавати послуги ДКТ, однак в державних установах не завжди можна отримати презервативи та інші засоби профілактики. Хоча тестування має бути безкоштовним, клієнти вимушені часто купувати офіційну довідку із зазначенням їх ВІЛ-статусу.

5 Учасники тренінгу з питань ВІЛ для лідерів громад біженців (ПРООН, 2007)

18

Нещодавно в Україні було запроваджене експрес-тестування на ВІЛ, спрямова-не на використання, в першу чергу, в пологових будинках та у якості пілотної послуги для груп найвищого ризику. Досвід застосування експрес-тестування серед вагітних жінок є загалом позитивним, а тест-системи для експрес-тестування є доступними в усіх пологових будинках України. Однак, виходячи з першого досвіду проведення експрес-тестування серед груп найвищого ризику, можна говорити, що якість такого тестування є низькою, а охоплення залиша-ється вкрай обмеженим. Менше половини клієнтів-ГНР з позитивними результа-тами експрес-тестування звернулися до центрів СНІД з метою проведення підт-верджувального тестування, що свідчить про низьку якість ДКТ та неефектив-ність системи направлень НУО, що надають ці послуги. Однак використання експрес-тестування серед груп найвищого ризику – це унікальна можливість охопити людей, які практикують поведінку високого ризику, і які, можливо, вже інфіковані ВІЛ. Слід здійснити негайний перегляд правових та нормативних за-сад для забезпечення значного підвищення якості експрес-тестування, що його провадять НУО, у співпраці із закладами охорони здоров’я. Необхідно внести додаткові зміни в нормативну базу щодо надання послуг подальшого супроводу, особливо для підлітків груп ризику та безпритульних ГНР. 1.4.4 Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів

Важливість: Висока Прогрес: Недостатній

Якість послуг лабораторної діагностики є визначальною для забезпечення точ-ності епідеміологічних даних та для прийняття рішень щодо лікування пацієнтів з ВІЛ. Однак українські лабораторії, що спеціалізуються на ВІЛ, постійно відчу-вають брак адекватних ресурсів та умов для забезпечення гарантовано якісних результатів. Персонал лабораторій не отримує адекватної підготовки та підтри-мки для виконання своїх обов’язків, а інфраструктура більшості лабораторій сьогодні не спроможна дотримуватися існуючих вимог. Для задоволення майбу-тніх потреб у діагностиці та клінічному веденні пацієнтів необхідне масове роз-ширення тестування на ВІЛ та десятикратне збільшення обсягів лабораторного тестування для визначення клінічних стадій та моніторингу результатів лікуван-ня. Створення національної референс-лабораторії просувається дуже повільно. Однак за відсутності національного стратегічного плану діяльності лабораторій та ресурсів для вдосконалення національної лабораторної системи, створення національної референс-лабораторії не вирішить більшості серйозних проблем, з якими стикається система лабораторій. Масштабні національні цілі щодо консультування та тестування на ВІЛ, а також розширення надання антиретровірусної терапії виявляться недосяжними без розширення лабораторної служби на національному рівні і зміцнення її потенці-алу. Це вимагає негайного запровадження жорсткої лабораторної системи акре-дитації, забезпечення якості, включаючи зовнішній контроль якості, та системи управління закупівлями і постачанням для забезпечення регулярного і своєчас-ного постачання лабораторного обладнання і матеріалів. Серйозні недоліки також існують у сфері реєстрації, закупівлі і постачання діа-гностичних тест-систем для тестування на ВІЛ. Більшість тестів на ВІЛ в Украї-ні здійснюються із використанням тест-систем одного українського виробника. Хоча вважається, що ці тест-системи є надійними, в Україні ніколи не проводи-лася незалежна оцінка чи підтвердження їх точності і надійності відповідно до вимог міжнародних стандартів. Процедури реєстрації тест-систем в Україні не гарантують адекватної для використання в українських умовах чутливості і

19

специфічності зареєстрованих систем. Відсутність будь-якої системи зовніш-нього контролю та забезпечення якості – це дуже серйозна проблема, що ста-вить під сумнів достовірність усіх лабораторних даних епіднагляду за ВІЛ та моніторингу пацієнтів. Тендерні процедури закупівлі лабораторного обладнан-ня та витратних матеріалів проводяться із серйозними порушеннями. Рішення за результатами тендерів приймаються виключно на основі ціни, не відобра-жаючи адекватно якості продукції та її придатності для виконання тих чи інших завдань – це часто призводить до дефіциту та прогалин у запасах тест-систем для ВІЛ і реагентів. 1.4.5 Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика


Системи безпеки крові в Україні є добре розвиненими і продовжують отримува-ти належну увагу Уряду та ресурси. Система переливання крові, яка досліджує всю донорську кров на ВІЛ, вважається безпечною і відносно добре захищеною від ризику передачі ВІЛ. Чинна система епіднагляду, вочевидь, є досить ефек-тивною щодо виявлення ВІЛ серед донорів крові, однак не можна виключати ризику окремих випадків передачі ВІЛ через систему переливання крові. Хоча поширеність ВІЛ серед донорів крові в Україні є найвищою в Європі6, число ви-падків інфікування ВІЛ внаслідок переливання інфікованої крові або продуктів крові залишається дуже низьким. Ці ризики не становлять серйозної загрози для громадського здоров’я і є незначними у порівнянні з іншими шляхами передачі ВІЛ, включаючи передачу від матері до дитини. Суттєво знизити ризики неможливо без відмови від чинної практики донорства крові за платню та створення постійної групи добровільних донорів з числа на-селення низького ризику. Однак кількість добровільних донорів крові з числа населення низького ризику є недостатньою для забезпечення адекватних та безпечних запасів крові. Медичні працівники регулярно рекомендують пацієнтам переливання крові за платню, навіть якщо воно не є виправданим з медичної точки зору, що ще більше підвищує ризик передачі ВІЛ. Безпека запасів крові також серйозно потерпає через відсутність будь-якої сис-теми зовнішнього забезпечення та контролю якості лабораторних тест-систем, які використовуються в Україні. Плани щодо підвищення безпеки крові шляхом використання коштовного лабораторного обладнання не слід впроваджувати без попереднього вирішення інших важливих проблем, окреслених вище. Що стосується безпеки ін’єкцій, то система охорони здоров’я застосовує адеква-тні стратегії і процедури щодо використання одноразових голок та шприців в лікарнях, клініках та педіатричних центрах імунізації. На практиці ж медичні пра-цівники регулярно нехтують стандартним використанням засобів безпеки. Запа-си таких витратних матеріалів, як одноразові голки, шприці, латексні рукавички, а також контейнери для утилізації використаних шприців, є обмеженими, особ-ливо у малозабезпечених регіонах. Доволі часто пацієнти вимушені платити за такі товари з власної кишені або приносити свій одноразовий інструментарій для ін’єкцій, що є ризиком для безпеки та універсального охоплення медичними про-цедурами. Відсутність безкоштовних та адекватних запасів товарів для безпеч-них ін’єкцій також посилює страх медичних працівників щодо ятрогенної переда-

6 На сьогодні відомий 21 випадок інфікування ВІЛ, пов'язаний із забрудненням крові та/або продуктів крові, включаючи 2 випадки у 2006 році та один – у 2007.

20

чі ВІЛ. Це, у свою чергу, може посилити дискримінацію хворих, котрі, як вважа-ється, можуть бути інфікованими ВІЛ. Послуги постконтактної профілактики (ПКП) сьогодні надаються в усіх регіонах України. Однак препарати для ПКП зберігаються та призначаються виключно в регіональних центрах СНІД. Медичні працівники за межами центрів СНІД прак-тично не мають підготовки чи знань з питань ПКП у випадках, пов’язаних з про-фесійним ризиком інфікування; крім того, в різних регіонах України використання ПКП після контактів з ВІЛ, не пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, є непослідовним. 1.4.6 Медичний догляд та лікування


Охоплення та якість програм АРТ мають визначальний вплив на показники сме-ртності через СНІД та виживання, а також можуть мати безпосередній вплив на зниження передачі ВІЛ. Починаючи з 2004 року в Україні було досягнуто значно-го прогресу у наданні медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД. Сьогодні АРТ є доступною в усіх 27 регіонах України. Втім, охоплення АРТ є недостатнім для забезпечення потреб дедалі більшої кількості нових пацієнтів, які потребують лікування. Показники смертності внаслідок СНІД залишаються високими і продовжують зростати. В 2007 році було зареєстровано 2 508 випадків смерті від хвороб, обумовлених СНІД, – це найбільша кількість випадків смерті від СНІД з початку епідемії в країні. Це свідчить про те, що роз-ширення лікування залишається неадекватним для того, щоб реально вплинути на рівні смертності. Чинні плани в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД передбачають забезпечення АРТ понад 40 000 пацієнтів до 2013 року. Виходячи з консервативних оцінок, цього буде достатньо для того, щоб забезпечити до 2013 року потреби тільки половини пацієнтів з пізньою стадією ВІЛ-інфекції, за-лишаючи значний і зростаючий дефіцит охоплення програмами лікування. Опіатна замісна терапія (ОЗТ) для споживачів ін’єкційних опіатів, які отримують АРТ, також може мати суттєвий вплив на прихильність пацієнтів до лікування та на виживання. Втім, сучасний рівень охоплення програмою ОЗТ залишається недостатнім, а СІН у віці до 18 років взагалі не мають доступу до неї. Серйозні недоліки також існують і в напрямку ведення опортуністичних інфекцій, і насам-перед це – якість діагностики та лікування туберкульозу (ТБ), який є основною причиною смертності хворих на СНІД. Структура та реалізація програм медичного догляду та лікування частково за-довольняють сучасні потреби. Для того, щоб задовольнити потреби майбутні, необхідно ретельно переглянути та вдосконалити стратегії надання послуг лі-кування, а також проаналізувати наявність адекватної інфраструктури та інших ресурсів. Головні проблеми, що вимагають невідкладної уваги – це децентра-лізація надання АРТ, швидке розширення ОЗТ із використанням метадону, а також ефективна профілактика, діагностика та лікування ТБ у людей, що жи-вуть із ВІЛ. Очікуване значне збільшення кількості людей, що живуть із ВІЛ і потребують лікування та підтримки, являє собою серйозний виклик для української системи охорони здоров’я, яка залишається неготовою до вирішення завдань таких мас-

21

штабів і складності. Необхідно вжити невідкладних заходів для планування та реалізації децентралізованого та інтегрованого надання послуг медичного до-гляду та лікування для людей, що живуть із ВІЛ, на основі успішного досвіду До-нецької області. У цьому напрямку необхідно вирішити низку системних проблем, що вимагатиме часу та активних зусиль. Зокрема, йдеться про надмірно високі ціни на деякі АРВ-препарати, що їх закуповують через Міністерство охорони здоров’я; поши-рена практика незаконної оплати пацієнтами з власної кишені деяких видів діаг-ностики та медичних послуг; поширена стигматизація та дискримінація, з якою стикаються люди, що живуть із ВІЛ, та представники уразливих груп; брак інтег-рованих послуг, орієнтованих на клієнта. Ефективному лікуванню заважає над-міру вертикальна природа системи охорони здоров’я України, що не зосереджу-ється на потребах пацієнтів. Пацієнти з поєднаною патологією (ВІЛ, ТБ, нарко-тична залежність від опіатів) вимушені майже щодня відвідувати кілька спеціалі-зованих медичних служб, часто отримуючи нескоординоване чи неналежне лі-кування і догляд. Кілька клінік, наприклад, Київський міський центр СНІД, успіш-но випробували підходи до надання інтегрованих послуг лікування та догляду, і сьогодні їх необхідно швидко поширити в інших містах та регіонах. Загальне число фахівців, які працюють у сфері лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ є неадекватним з точки зору забезпечення майбутніх потреб, що обумовлю-ється відсутністю національного плану розвитку людських ресурсів для протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.7 Немедичний догляд та підтримка

Важливість: Середня Прогрес: Недостатній

Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ, пропонується значний набір послуг немедичного догляду та підтримки. Більшість з цих послуг надає мере-жа з понад 50 неурядових організацій, здебільшого – у великих містах і за під-тримки грантів Глобального фонду. Деякі з них призвели до помітних наслідків у покращенні якості життя своїх клієнтів, особливо у таких напрямках, як кон-сультування щодо дотримання лікування, догляд за дітьми-сиротами та ураз-ливими дітьми, підтримка за принципом «рівний рівному» для людей, що жи-вуть із ВІЛ. Однак охоплення послугами з догляду та підтримки залишається дуже низьким та не відповідає масштабам і складності існуючих та майбутніх потреб. За станом на кінець 2007 року послуги догляду та підтримки через Всеукраїнську мережу людей, що живуть із ВІЛ (Мережа) були надані понад 27 500 дорослих та дітей, що становить лише 33% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані, і лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Інтегровані послуги догляду та підтримки сьогодні отримує лише дуже незначна група клієнтів за дуже високу вартість, без належної уваги до надання базових послуг для найбільш уразливих клієнтів. Велика і дедалі зростаюча група лю-дей, що живуть із ВІЛ, не має доступу до таких послуг. Відтак організаціям, що надають такі послуги, стає дедалі складніше зосереджуватися на охопленні лю-дей, що живуть із ВІЛ і дійсно потребують їх, замість того, щоб відмовитися від підтримки клієнтів, які користуються іншими, менш важливими послугами, чи послугами, які підтримувати менш доцільно. Послуги догляду та підтримки не-обхідно перепланувати для забезпечення більш рівномірного охоплення і стало-сті найважливіших з них. Відмінності в охопленні та в якості послуг догляду та

22

підтримки ускладнюються постійним браком державних стандартів та фінансу-вання. Крім того, слід провести глибинні зміни у державній системі надання пільг за інвалідністю для хворих з ВІЛ. Медико-соціальні експертні комісії (МСЕК) є неефективними, надаючи людям, що живуть із ВІЛ, обмежену допомогу на коро-ткий проміжок часу, та мають складні процедури. 1.4.8 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатрич-

ний догляд Важливість: Середня Прогрес: Високий

Починаючи з 2004 року Україна досягла вражаючого прогресу у сфері профіла-ктики передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) та у лікуванні і догляді за діть-ми, що живуть із ВІЛ. В той час, як кількість вагітних жінок з ВІЛ продовжує швидко зростати, охоплення послугами з медичної профілактики ПМД переви-щило 92%. Значне скорочення показників передачі ВІЛ від матері до дитини – це єдиний досягнутий Україною показник з числа цілей, узгоджених на Спеціа-льній сесії генеральної Асамблеї ООН з ВІЛ/СНІД (ССГАООН). Незважаючи на досягнення, у цьому напрямку продовжують існувати певні перешкоди і про-блеми, а саме невідкладна потреба покращення ранньої діагностики у новона-роджених, забезпечення загальної координації та моніторингу національної си-стеми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. У випадку здійснення швидких та послідовних заходів, Україна має усі можливості для того, щоб у найближчі роки і надалі скорочувати показники вертикальної передачі ВІЛ для досягнення міжнародних цілей. Що стосується лікування та догляду, діти мають преференційний доступ до АРТ. У травні 2008 року в Українській дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» у Києві нарешті відкрилася довгоочікувана Клініка для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, яка стане важливим ресурсом клінічної підтримки та настав-ництва для педіатрів та їхніх пацієнтів. Втім, у багатьох регіонах України продо-вжують існувати серйозні проблеми в охопленні та якості діагностики і лікування опортуністичних інфекцій у ВІЛ-інфікованих дітей. Інші перешкоди також існують у сфері лабораторного моніторингу, якості та постачання педіатричних форм антиретровірусних препаратів. Кількість фахівців, які мають досвід своєчасної діагностики та лікування дітей з ВІЛ-інфекцією та СНІД, є обмеженою.

23

Розділ B: Лідерство, координація та інституційний потенціал 1.4.9 Лідерство Важливість: Висока

Прогрес: Помірний

Президент України продемонстрував виняткове лідерство у протидії ВІЛ/СНІД. Од-нак розробка державної політики та впровадження програм протидії ВІЛ/СНІД є насамперед відповідальністю Парламенту та Кабінету Міністрів. В останні роки па-рламент практично не демонстрував зацікавленості чи участі в заходах з протидії ВІЛ/СНІД. Найвищі ланки керівництва України, від Кабінету Міністрів до ключових міністерств та відомств, не виконували своєї потенційної ролі лідерів чи координа-торів ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Ситуація також ускладнюється постійним безладом в українській політиці та частими змінами в уряді, що підриває ефективну національну протидію епідемії. Якщо національна протидія СНІД є для Уряду України пріоритетом, то Кабінетові Міністрів України необхідно стати вище за існуючі політичні перепони, продемонструвати лідерство та ухвалити послідовні заходи з тим, щоб ще раз продемонструвати свою відданість справі протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.10 Координація


Україна володіє структурами для координації у сфері СНІД, що забезпечують пред-ставництво та координацію серед урядових та неурядових партнерів на національ-ному та субнаціональному рівнях. Однак на практиці ця система не функціонує. Потерпаючи від безперервних політичних змін і непослідовного лідерства Уряду, Україна, як і раніше, не має ефективної системи для забезпечення координації на-ціональної протидії ВІЛ/СНІД. Для того, щоб досягти необхідного прогресу, необ-хідно здійснити ретельний перегляд систем координації для покращення їх функці-онування на національному та субнаціональному рівнях. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД (НР) не виконувала покладеної на неї центральної ролі загальнонаціонального органу з координації національних заходів з протидії СНІД. Починаючи з середини 2007 року ані Рада, ані будь-який інший державний орган серйозно не розглянули цілої низки невідкла-дних проблем7. Функції Секретаріату Ради було передано Комітетові з питань про-тидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерс-тві охорони здоров’я; однак, цьому органу, як і раніше, бракує належного потенціа-лу, а його обмежена взаємодія з учасниками Ради унеможливлювала ефективне виконання цих функцій. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберку-льозу та наркоманії забезпечує належну увагу та національне лідерство найвищого рівня у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Втім, для мінімізації ризиків дублювання Україна повинна чітко визначити ролі та відповідальність різних механізмів розробки полі-

7 До переліку важливих питань, які практично не розглядалися Національною радою, належать, зокрема, планування та керівництво у зв’язку з розробкою нової національної програми з протидії СНІД, питання загальнонаціональної координації, національна система управління закупівлями та постачанням, пору-шення прав людини, повільне впровадження замісної терапії, систематичні проблеми з реалізацією проек-ту в рамках позики Світового банку, інструкції для регіональних та місцевих координаційних рад, а також ефективний контроль та підтримка грантів Глобального фонду.

24

тики та координації, а також забезпечити належний потенціал управління секрета-ріату з тим, щоб сприяти ефективній координації на національному рівні. За відсут-ності функціонуючої системи координації внески різних партнерів, особливо урядо-вих, залишатимуться фрагментарними та неефективними. 1.4.11 Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД


Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є основним національним рамковим до-кументом, що визначає національні заходи з протидії СНІД. Національній програмі забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки не вдалося виконати своїх ключових завдань, окрім одного – зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Виконання про-грами ускладнювалося цілою низкою проблем – від браку чіткого визначення обов’язків щодо управління та реалізації до відсутності спеціального цільового фі-нансування програм протидії ВІЛ поза межами медичної галузі. Програма майже повністю зосереджувалася на державних внесках і практично не містила керівних принципів та засобів підтримки неурядових та зовнішніх партнерів щодо здійснення скоординованих внесків до загальнонаціональної протидії. Програма не містила вимірюваних цілей чи індикаторів, а також засад для моніторингу та оцінки. Незва-жаючи на ці перешкоди, на виконання програми держава виділяла щороку дедалі більші бюджетні кошти, які значно перевищували початково заплановані видатки. Таке зростання фінансування дозволило розширити охоплення деякиими держав-ними послугами, зокрема добровільним консультуванням і тестуванням, а також АРТ пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції. Деякі з цих проблем були враховані під час розробки нової Загальнодержавної ці-льової програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009—2013 роки. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є найбільш всебічною та найкраще забезпеченою фінансуванням з усіх програм, що будь-коли розроблялися Урядом України. Під-вищення юридичного статусу нової програми до «загальнодержавного» забезпе-чить пріоритетність її бюджетного фінансування на всіх рівнях (національному, об-ласному та районному). Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД також пе-редбачає суттєве збільшення фінансування на придбання ключових товарів, вклю-чаючи, насамперед, антиретровірусні препарати; крім того, безпрецедентні ресур-си передбачено від інших міністерств поза межами сектору охорони здоров’я. Втім, залишаються питання щодо включення до нової Загальнодержавної програ-ми з протидії ВІЛ/СНІД технічної точності та адекватних ресурсів для протистояння тим серйозним викликам, які створить епідемія у наступні п’ять років. В грудні 2007 року Президент України оголосив, що нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД повинна забезпечуватися адекватними державними ресурсами для про-тидії епідемії. В червні 2008 року Кабінет Міністрів подав на затвердження до Пар-ламенту нову Загальнодержавну програму з протидії ВІЛ/СНІД з бюджетом на суму 2 мільярди 905 мільйонів гривень (575 мільйонів доларів США) на п’ять років. Хоча це дуже значне збільшення державного фінансування протидії ВІЛ/СНІД, його буде недостатньо для усунення усе більших прогалин у забезпеченні основними послу-гами профілактики та лікування тих, хто їх потребує. Формат та зміст нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД повторює чимало структурних недоліків чинної програми. У новій програмі, як і раніше, відпо-відальність за виконання більшості завдань покладається на багатьох партнерів, і

25

тому незрозуміло, хто саме є підзвітним за впровадження окремих видів діяльності, і якою є роль інших партнерів. Хоча в новій програмі вперше чітко зазначено внес-ки грантів Глобального фонду, конкретні внески інших зовнішніх донорів та неуря-дових партнерів не вказано. Нова Загальнодержавнна програма з протидії ВІЛ/СНІД не встановлює чітких пріоритетів для ведення заходів профілактики, що відповідають моделі концентрованої епідемії в Україні. Ці структурні перешкоди практично повністю унеможливлюють моніторинг того, якою мірою програма вико-нується відповідно до планів, і чи сприяють окремі види діяльності досягненню ви-значених результатів та впливу. Нова Загальнодержавнна програма з протидії ВІЛ/СНІД також містить значні прога-лини у охопленні базовими програмами, а також не вказує, як саме держава забез-печуватиме сталість та удосконалення програм профілактики, догляду та підтримки після завершення зовнішнього донорського фінансування. Також залишається не-зрозумілим, чи можна буде ефективно використовувати нову програму для плану-вання та бюджетування заходів з протидії ВІЛ/СНІД на субнаціональному рівні. Хоча внесок місцевих органів влади у процес розробки програми був обмеженим, саме вони нестимуть головну відповідальність за надання посилених послуг, передбаче-них новою програмою. Крім того, в новій програмі не вказується рівень послуг, кот-рий має надаватися в різних регіонах, а також яким чином буде мобілізовано відпо-відні ресурси. Новій програмі бракує чітких вказівок на загальні обсяги необхідних ресурсів, на те, якою мірою задоволено потреби, які прогалини лишаються у забез-печенні ресурсних потреб і як їх можна ліквідувати. Це ускладнить використання програми для мобілізації додаткового фінансування на різних рівнях Уряду України, а також використання програми як основи для підготовки заявок до Глобального фо-нду та інших зовнішніх донорів для отримання додаткових ресурсів. 1.4.12 Планування, формування бюджету та фінансування


Уряд України суттєво збільшив державні витрати на діяльність у сфері протидії ВІЛ/СНІД – з 13,6 мільйонів гривень (2,7 мільйонів доларів США) в 2003 році до понад 108 мільйонів гривень (21 мільйону доларів США) в 2008 році. В рамках но-вої Загальнодержавної програми протидії ВІЛ/СНІД держава планує виділити на-віть більші ресурси. Втім, якщо Україна має на меті виконання своїх міжнародних зобов’язань щодо забезпечення універсального доступу до профілактики, лікуван-ня, догляду та підтримки, дуже важливо, щоб Уряд України значно збільшив обсяги ресурсів, які виділялися до сьогоднішнього дня. Бюджетні обмеження, з якими вже стикнувся Уряд України, можуть підірвати майбутню спроможність України до мобі-лізації ресурсів, передбачених новою Національною програмою протидії ВІЛ/СНІД, які на сьогодні вже є недостатніми. За відсутності значного збільшення додаткового фінансування з державного бюджету, державній та місцевій владі буде дедалі складніше надавати послуги, заплановані в рамках нової Загальнодержавної про-грами протидії ВІЛ/СНІД. Більше того, існує навіть ризик втрати тих досягнень, які було так важко здобуто протягом останніх років. Потенційний нищівний вплив СНІД на середньостроковий соціально-економічний розвиток України був виразно описаний фахівцями Світового банку8. Втім, ця прое-кція не знайшла свого відображення у розробці (перегляді) середньострокового прогнозу соціально-економічного розвитку України, який готується Міністерством

8 The Socioeconomic Impact of HIV/AIDS in Ukraine (Соціально-економічний вплив ВІЛ/СНІД в Україні) (див. http://siteresources.worldbank.org/INTUKRAINE/Resources/328335-1147812406770/ukr_aids_eng.pdf)

26

економіки; так само не торкається цих проблем і нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД. Процеси державного планування, формування бюджетів та фінансування заходів у сфері СНІД є вкрай складними; вони не відображають повною мірою внесків усіх партнерів. Процес планування та впровадження Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД практично не сприяє встановленню чітких програмних та фінансових пріо-ритетів. Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД бракує комплексного плану ро-боти з вимірюваними цілями, показниками та чітким розподілом обов’язків. Процес формування бюджету та засвоєння ресурсів залишається несистемним та непро-зорим – він не є придатним для забезпечення виключних потреб в умовах епідемії СНІД в Україні. Навіть після встановлення рівнів бюджетних асигнувань, викорис-тання державних коштів Міністерством охорони здоров’я є вкрай повільним та не-передбачуваним. В той час, як Міністерство охорони здоров’я несе загальну відповідальність за роз-робку Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та відповідних бюджетів, Мініс-терство фінансів фактично накладає «вето» на ті види діяльності та категорії ви-трат, які, на його думку, є неприйнятними для урядового фінансування. Міністерст-ву фінансів бракує технічної кваліфікації для того, щоб оцінити потенційно руйнівні наслідки таких рішень на розвиток епідемії. Існуюча практика скорочення держав-них бюджетних асигнувань на протидію СНІД суперечить іншим законам України, що гарантують безкоштовний доступ до послуг профілактики, ДКТ, лікування, до-гляду та підтримки. Оцінки витрат на СНІД вказують, що більше половини таких витрат в Україні – це особисті витрати окремих громадян або внески зовнішніх донорів. Хоча Конституція гарантує право усіх громадян України на безкоштовну медичну допомогу, той факт, що зовнішні донори та особи, що живуть із ВІЛ, сплачують за неї значні кошти, вка-зує, що Уряд України не забезпечує адекватних фінансових ресурсів для покриття цих послуг. Відстежування витрат є дуже важливим для планування, калькуляції витрат, фор-мування бюджету, фінансування та звітності щодо діяльності, пов’язаної з ВІЛ. Втім, державна бюджетна класифікація не включає окремої статті бюджету на про-тидію ВІЛ/СНІД, що унеможливлює здійснення моніторингу обсягу, рівня та адеква-тності державних витрат на протидію СНІД на національному та субнаціональному рівнях. 1.4.13 Управління та керівництво державним сектором

Важливість: Висока Прогрес: Неадекватний

Підхід «згори донизу» до центрального планування у більшості державних структур призвів до поширення бюрократії з високими витратами та повільними управлінсь-кими процесами, що завдає особливої шкоди державній протидії ВІЛ/СНІД. Верти-кальна структура систем планування та реалізації державних програм окремими міністерствами та галузями держави створює серйозні перешкоди для міжсектор-ного співробітництва та гнучкості, які насправді є дуже важливими для ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. В структурі управління Національної програми з протидії ВІЛ/СНІДу продовжують домінувати медичні спеціалісти, які мають обмежений досвід у питаннях плануван-ня та управління. Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІДу та іншим соціально небез-

27

печним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я і надалі не вистачає належно-го кадрового забезпечення, ресурсів та офісних приміщень для виконання його функцій урядового органу України, відповідального за реалізацію Національної програми з протидії ВІЛ/СНІДу. Співробітники Комітету відповідають за координа-цію та вирішення складних технічних питань, хоча для цього їм бракує адекватного досвіду та підготовки. Низка оновлених урядових стратегій наразі вимагає реаліза-ції підходів до планування та управління державними програмами, що стимулюють результативність та генерують результати9. Втім, ці підходи в галузі охорони здо-ров’я реалізуються повільно, і доказів їхнього впливу на покращення управління урядом національними заходами з протидії ВІЛ/СНІД дуже небагато. Урядові необхідно радикально реформувати свої підходи до управління національ-ними заходами з протидії ВІЛ/СНІД, починаючи з управлінсько-координаційних фу-нкцій Міністерства охорони здоров’я. Необхідно здійснити повторне фокусування протидії з тим, щоб керівники вищого рівня очолювали, підтримувати та надавали повноваження тим, хто реалізує програми та заходи з протидії СНІД, а також ство-рювали стимули (а не застосовували санкції) з метою покращення результативнос-ті. 1.4.14 Управління закупівлями та постачанням Важливість: Висока

Прогрес: Неприйнятний Проблеми, виявлені у галузі управління закупівлями та постачанням, є відобра-женням системної слабкості української національної протидії ВІЛ/СНІД. Хоча дуже багато питань підіймалося щодо високої ціни антиретровірусних препаратів, які закуповує Міністерство охорони здоров’я, в Україні, як і раніше, не існує чіткої наці-ональної політики та системи управління закупівлями і постачанням товарів, обла-днання та надання послуг у зв’язку зі СНІД, що призводить до неналежної коорди-нації між ключовими національними партнерами. Закон про державні закупівлі (Закон України "Про закупiвлю товарiв, робiт i послуг за державнi кошти") та положення щодо проведення тендерів уможливлюють надмірний вплив обмеженої кількості постачальників та можливість для постачальника оскаржу-вати результати за бажанням. Тендерні процеси є застарілими та занадто суворими, вони надміру зосереджуються на ціні пропозиції, а не на якості чи відповідності. Триваюча політична нестабільність українського уряду призвела до частих змін міністрів охорони здоров’я та інших високих посадовців; ці зміни зберігали нестачу уваги до недоліків у сфері управління закупівлями та постачанням. 2008 року Міні-стерство охорони здоров’я продемонструвало вагомий прогрес у закупівлі антире-тровірусних препаратів за значно нижчими цінами, ніж це було в минулому, що сві-дчить про певні позитивні зрушення. Однак, кошти, які сплачує Міністерство охоро-ни здоров’я за деякі товари, залишаються значно вищими, ніж ціни, за якими ці ж товари закуповує, застосовуючи власні закупівельні механізми, Міжнародний Аль-янс з ВІЛ/СНІД в Україні (далі – Альянс) за підтримки Глобального фонду. Для того, щоб підтримувати та розширювати доступ до найважливіших товарів та обладнання у сфері профілактики, діагностики та лікування на засадах своєчасно-

9 Ці стратегії та регуляторні положення включають змінені редакції Бюджетного кодексу України, Закону України «Про державні цільові програми», Закону України «Про державне прогнозування та розроблення програм економічного і соціального розвитку України», а також Постанова Кабінету Міністрів України «Про схвалення Концепції застосування програмно-цільового методу в бюджетному процесі».

28

сті та економічної ефективності, Урядові України необхідно ухвалити стратегічний підхід до управління закупівлями і постачанням, який би враховував невідкладні потреби національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Масштаби та швидкість, з якою Міністерство охорони здоров’я здатне здійснити суттєві зміни у сфері управ-ління закупівлями та постачанням у галузі протидії ВІЛ/СНІД, може призвести до економії десятків мільйонів гривень, які можна ефективніше використати для роз-ширення охоплення і якості програм і послуг. 1.4.15 Розвиток людських ресурсів


Україна не відчуває нестачі у високоосвічених та належним чином підготовлених людських ресурсах у галузі охорони здоров’я з точки зору забезпечення майбутніх потреб, пов’язаних іщ епідемією СНІД. Більшість фахівців, які сьогодні надають послуги у галузі протидії ВІЛ, пройшли базові тренінги, а багато медичних праців-ників регіональних центрів СНІД – також поглиблене навчання та наставництво. Однак, у країні систематично не вистачає надійної інформації щодо кількості та кваліфікації людських ресурсів, які зараз беруть участь у заходах з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Моніторинг поточного стану людських ресурсів не здійснюється централізовано, оскільки не існує системи для збирання та використання інформа-ції про людські ресурси для забезпечення існуючих і майбутніх потреб. Україна дійсно забезпечена необхідними людськими ресурсами, але їх треба ефе-ктивно мобілізувати до участі в національній протидії ВІЛ/СНІД. Багато спеціалістів, які надають медичні чи соціальні послуги, отримують мізерну зарплатню та часто перевантажені роботою, що є серйозним бар’єром до мобілізації додаткових кад-рів. Сьогодні існує значний дефіцит людського та інституційного потенціалу у вико-нанні програм та заходів у сфері СНІД. Якщо говорити про медичну галузь, то ти-сячі фахівців, які мали б надавати послуги у зв’язку з ВІЛ, ніколи не отримували підготовки та підтримки. Сектор НУО також стикається з обмеженнями через не-можливість найму та підготовки необхідного персоналу для досягнення масштаб-них цілей у сфері профілактики, догляду та підтримки. Профілактику ВІЛ уцілому досі не було інтегровано у соціальний, освітній та правовий сектор, а також у на-вчальні програми для медичних служб, що безпосередньо не працюють з ВІЛ – це могло б розширити охоплення та точки входу для профілактики ВІЛ. Нерівномірність заробітної платні в урядових та неурядових організаціях, що на-дають послуги у зв’язку з ВІЛ, призвела до виникнення і посилення певної напруги між ними, а також до «відтоку» найкращих спеціалістів з урядових до неурядових організацій. Якщо вживати стратегічних заходів для кращої координації, набору, розвитку та підтримки людських ресурсів, Україна матиме всі можливості для того, щоб мобілі-зувати існуючі кадрові ресурси для забезпечення адекватної робочої сили для на-ціональної протидії ВІЛ/СНІД. 1.4.16 Епідеміологія та епіднагляд

Важливість: Висока Прогрес: Значний

Співробітники Українського центру СНІД провели чималу роботу силами невелико-го персоналу та з обмеженими ресурсами для підтримання точної та сучасної наці-

29

ональної системи реєстрації випадків ВІЛ/СНІД, проведення дозорного епіднагляду та узагальнення національних даних про тестування на ВІЛ. Завдяки цій роботі бу-ло створено достовірну епідеміологічну картину великої української епідемії. Ці да-ні також дозволили розробляти заходи профілактики, догляду та лікування для на-ціональних та місцевих партнерів для вирішення деяких з найбільш нагальних про-блем епідемії. В Україні також було проведено низку сучасних національних оцінок епідемії ВІЛ на основі найбільш якісних наявних даних та за допомогою рекомен-дованих на міжнародному рівні інструментів і методів. Втім, кадрове забезпечення Українського центру СНІД та обласних центрів СНІД є неадекватним для ведення національної системи реєстрації випадків таких масштабів і складності. Значного прогресу було досягнуто у підвищенні якості та охоплення поведінковим та дозорним епіднаглядом груп найвищого ризику. Однак Уряд України надає дуже незначну (або взагалі не надає) фінансову підтримку цим пріоритетним напрямкам епідеміологічних досліджень. Зв’язаний поведінковий та дозорний епіднагляд за групами найвищого ризику, який є надзвичайно важливим для моніторингу тенден-цій розвитку епідемії, практично повністю підтримується за рахунок внесків зовніш-ніх донорів. Цінні епідеміологічні дані щодо спалахів, тенденцій та нових факторів ризику, як і раніше, адекватно не аналізуються і не використовуються для розробки і реалізації ефективніших профілактичних програм. 1.4.17 Моніторинг і оцінка


Моніторинг і оцінка (МіО) став напрямком важливих досягнень в Україні, включаю-чи визнання на національному та регіональному рівнях важливості МіО для обґру-нтованих фактами стратегій і програм. Формулювання та прийняття набору націо-нальних показників МіО також було визначним досягненням. Ці показники були ви-користані для підготовки ряду звітів України до ССГАООН, включаючи найостанні-ший звіт 2008 року, що являє собою переконливе резюме стану національної про-тидії України СНІД. За лідерства Альянсу був досягнутий прогрес у розробці потуж-ної національної системи моніторингу програм. На субнаціональному рівні було успішно випробувано регіональні показники МіО, що є міцною основою для регуля-рного збирання даних МіО та їх порівняння між регіонами. Незважаючи на ці досягнення, в країні досі не існує єдиної інтегрованої національ-ної системи МіО. Головною перешкодою для цього є відсутність національного центру МіО з мандатом забезпечення загального керування та координації націо-нальної системи МіО. Брак гармонізованих систем та засобів програмного МіО – це ще один бар’єр до здійснення більш ефективного моніторингу програм та послуг. Як і раніше, рушійною силою для збирання даних МіО щодо програм і заходів є зо-внішні вимоги донорів стосовно звітності та підготовка звітів до ССГАООН, а не національні та місцеві інформаційні потреби постачальників послуг, керівників про-грам та осіб, що розробляють політику. Розробка нової Загальнодержавної програ-ми протидії ВІЛ/СНІД не грунтувалася на даних національної системи МіО, і про-грамі також бракує системи МіО. Потенціал та спроможність національних експер-тів збирати, аналізувати та використовувати дані МіО для планування та вдоскона-лення програм залишаються обмеженими.

30

Розділ C: Наскрізні питання 1.4.18 Права людини


Український закон про СНІД (Закон України «Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення») визнано прикладом українського законодавства, що містить широкі та варті найвищої пова-ги положення щодо захисту прав людей, що живуть з ВІЛ, а також представників інших груп, які постраждали внаслідок епідемії. Закон також не містить відкритих правових перешкод чи обмежень для впровадження програм та надання послуг у сфері ВІЛ/СНІД. Незважаючи на численні норми українського законодавства, що гарантують за-хист прав людини, вони можуть не виконуватися. Люди, що живуть із ВІЛ/СНІД чи постраждали через епідемію, потерпають від загальнопоширеної стигматиза-ції та дискримінації, що є серйозним обмеженням для доступності та ефектив-ності послуг. Неналежні умови перебування у в’язницях та насильницькі дії мілі-ції підвищують уразливість людей до інфекції, заважають здійсненню заходів профілактики та лікування, підживлюють стигматизацію та дискримінацію ураз-ливих груп населення і людей, що живуть із ВІЛ. Потрібно уточнити законні пра-ва біженців на доступ до послуг з лікування ВІЛ, догляду та підтримки, а також запровадити більш потужні механізми для профілактики, моніторингу та протидії порушенням прав людини проти СІН і РСБ. Крім того, серйозні недоліки існують в нормативних положеннях та механізмах здійснення захисту дітей, які наразі не можуть захистити дітей, особливо уразливих до ВІЛ чи тих, що належать до груп найвищого ризику інфікування, від порушень їхніх прав. Багато з цих недоліків можна ліквідувати шляхом швидкої розробки та запровадження національної політики захисту груп найвищого ризику та людей, що живуть із ВІЛ, від стигма-тизації та дискримінації при наданні усіх урядових та неурядових послуг. Однак, зміни чи доповнення до законів та нормативних документів не призведуть до покращення стану забезпечення прав людини, якщо не зміцнювати механізми правозастосування цих норм. 1.4.19 Внесок грантів Глобального фонду в національну відповідь на

епідемію СНІД Важливість: Висока Прогрес: Високий

За станом на грудень 2007 року правління Глобального фонду затвердило загаль-не фінансування на суму 130 мільйонів доларів США в раундах 1 та 6 для профіла-ктики, лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ в Україні. Програми за підтримки цих грантів зробили суттєвий внесок до національної відповіді на СНІД в Україні, став-ши каталізатором процесу розширення основних національних програм та послуг. Цей внесок є найбільшим у таких напрямках: забезпечення доступу до зменшення шкоди для СІН, АРТ, немедичний догляд та підтримка, ДКТ, ППМД, шкільна освіта з питань ВІЛ та розбудова потенціалу на місцях. Вражаючих досягнень в реалізації програм за підтримки Глобального фонду досяг Альянс, який виступав єдиним Ос-новним реципієнтом (ОР) гранту раунду 1, починаючи з початку 2004 року. Незва-жаючи на такий прогрес, сьогодні рано говорити про те, що гранти Глобального фонду мали виключний чи вирішальний вплив на зниження показників захворюва-ності на ВІЛ чи смертності у зв’язку зі СНІД.

31

У сфері профілактики серед СІН грант раунду 1 Глобального фонду відіграв уніка-льну роль у суттєвому розширенні профілактичних програм для споживачів ін’єкційних наркотиків в майже усіх регіонах України. Прямим результатом підтрим-ки з боку Глобального фонду є те, що Україна сьогодні має одну з найбільших у Східній Європі національних профілактичних програм для СІН. Оскільки споживачі ін’єкційних наркотиків залишаються групою, яка найбільше постраждала від ВІЛ в Україні, це одне з найважливіших досягнень національної протидії ВІЛ. Втім, навіть у цій сфері недостатньо даних, які б вказували, що саме програми Глобального фонду призвели до змін у ході епідемії серед СІН. В рамках гранту раунду 1 Глобального фонду спостерігався обмежений прогрес у розширенні програм профілактики серед інших груп населення, які практику-ють ризиковану поведінку у зв’язку з ВІЛ, а саме серед РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, а також серед інших уразливих груп, включаючи ув’язнених та статевих партнерів представників груп найвищого ризику. Дуже мало уваги приділялося неповнолітнім та молодим людям, які практикують по-ведінку високого ризику, та іншим групам ПГР. Для того, щоб чинний грант рау-нду 6 Глобального фонду мав вплив на епідемію серед ключових груп найвищо-го ризику, необхідно підвищити якість послуг, що надаються, а також швидко розширити охоплення ними. Принцип Глобального фонду надання фінансування на основі результативності з особливою увагою до підзвітності заохочував Альянс до забезпечення своєчасно-го виконання дій, здійснення систематичного моніторингу надання послуг та вико-ристання результатів такого моніторингу для вироблення рішень на основі дока-зів. Виконання гранту Глобального фонду дозволило ефективно мобілізувати громадянське суспільство та сприяло зміцненню систем громад в національній протидії ВІЛ/СНІД. Підтримка з боку Альянсу як Основного реципієнта також сприяла розвитку організаційного потенціалу партнерських НУО та організацій на основі громад. Більше ніж 150 національних, регіональних та місцевих неурядо-вих організацій працювали у якості субреципієнтів гранту раунду 1 Глобального фонду; вони і надалі пропонують послуги профілактики, догляду та підтримки. Вражаюча робота Альянсу як Основного реципієнта демонструє, що пряме на-дання грантів Глобального фонду реципієнтам з громадянського суспільства мо-же покращити швидкість реалізації гранту та допомогти мобілізувати додаткові можливості для впровадження. Незважаючи на ці досягнення, реалізація програм за підтримки грантів Глобально-го фонду продовжує стикатися з низкою серйозних проблем та недоліків:

I. Брак урядової причетності до грантів Глобального фонду покладає основ-ну відповідальність за їх реалізацію на громадянське суспільство. Урядові необхідно виконувати свою роль, діючи у партнерстві з різними секторами та зацікавленими сторонами з тим, щоб забезпечувати відповідність та га-рмонізацію грантів Глобального фонду з національними цілями та завдан-нями.

II. Національна рада не виконує своїх наглядових функцій щодо реалізації гранту. Згідно з вимогами Глобального фонду, саме координаційний меха-нізм країни (КМК) повинен забезпечувати виконання грантів Глобального фонду відповідно до узгодженого плану роботи, а також гармонізувати та приводити їх у відповідність до загальнонаціональної протидії.

III. Уряд України не розробив планів забезпечення довготривалої сталості програмних заходів, що наразі підтримуються за рахунок грантів Глобаль-ного фонду. Якщо не відбудеться значних змін в урядовій політиці, спря-

32

мованих на посилення державної підтримки та збільшення фінансування послуг, що їх сьогодні надають НУО за підтримки грантів Глобального фо-нду, то після завершення фінансування з боку Глобального фонду біль-шість діючих послуг підтримати буде неможливо.

IV. Внутрішні механізми кожного з основних реципієнтів залишаються неадек-ватними для управління ризиками та для здійснення ефективного керуван-ня і технічного контролю за грантами такого масштабу і складності, тому існує потреба негайно модифікувати їх відповідно до міжнародних станда-ртів управління.

V. Перший досвід впровадження гранту раунду 6 виявив низку серйозних про-блем, і деякі з них є результатом неналежного планування, неадекватної координації, а також далекого від оптимального розподілу обов’язків між основними реципієнтами.

VI. Нещодавні проблеми, пов’язані з відмовою уряду надати безмитний статус лікам, закупленим в рамках програм грантів Глобального фонду – це сер-йозна перешкода для реалізації таких програм, що підриває авторитет України як позитивного отримувача грантів Глобального фонду. Цю про-блему можна вирішити тільки шляхом залучення Уряду України, і це має ста-ти першочерговим пріоритетом.

Існують й інші недоліки, які необхідно подолати програмам грантів Глобального фонду перед початком реалізації 2 фази гранту в рамках раунду 6 до того, як Укра-їна подаватиме будь-які нові заявки на гранти Глобального фонду.

33

Розділ D: Висновки та ключові рекомендації 1.5 Загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні Національні заходи з протидії СНІД в Україні потребують значного та швидкого по-кращення з тим, щоб позитивно вплинути на епідемію. Незважаючи на суттєві до-сягнення в окремих програмних питаннях, загальний прогрес залишається недо-статнім у ключових програмних галузях профілактики, лікування, догляду та підт-римки. Дуже мало даних (якщо взагалі такі є) свідчать про стабілізацію епідемії, або про те, що найбільш активні заходи і втручання мають вирішальний або знач-ний вплив на загальні тенденції епідемії. Значного прогресу було досягнуто у виконанні деяких національних цілей, особли-во у сфері покращення рівня знань та обізнаності про ВІЛ та поширення безпечної поведінки серед деяких груп найвищого ризику. Що стосується майже всіх інших напрямків, то тут прогрес і результативність були, здебільшого, помірними чи не-достатніми, дуже суттєво не дотягуючи до завдань національної програми з проти-дії ВІЛ/СНІД та міжнародних зобов’язань України щодо відповіді на СНІД. Чинні тенденції вказують, що Україна не досягне національних цілей, передбачених її міжнародними зобов’язаннями в рамках Декларації відданості справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН чи Політичної декларації з ВІЛ/СНІД, прийнятої 2006 року на засіданні ООН високого рівня з питань протидії ВІЛ/СНІД, а саме забезпечення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтрим-ки. Країні, як і раніше, бракує часу та потенціалу для досягнення Цілі розвитку ти-сячоліття №6 – до 2015 року зупинити та спрямувати поширення ВІЛ-інфекції і СНІД у зворотному напрямку. Втім, досягнення цієї цілі вимагатиме подвоєння зу-силь Уряду України, національних партнерів та зовнішніх донорів. Серйозні недоліки існують в проектуванні та впровадженні національної програми і заходів – насамперед, в охопленні та якості пріоритетних втручань, необхідних для профілактики ВІЛ серед груп найвищого ризику. Діяльність надмірно зосереджува-лася на швидкому розширенні охоплення програм, не приділяючи належної уваги якості та інтенсивності втручань, які б призвели до послідовних змін у напрямку більш безпечної поведінки. Що стосується споживачів ін’єкційних наркотиків, то ці прогалини ліквідувалися надто повільно і поверхнево, щоб мати реальний вплив на поширення ВІЛ, який уже глибоко проник у цю групу населення. ОЗТ – це одне з таких важли-вих втручань, яке уже сьогодні стикнулося з серйозними перешкодами у впро-вадженні. Сьогоднішнє охоплення та майбутні плани розширення ОЗТ не є адекватними для того, щоб зупинити поширення ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків. За виключенням обмеженого фінансування, що надавалося урядом для профілак-тики серед споживачів ін’єкційних наркотиків та ув’язнених, держава не надає фі-нансової чи програмної підтримки для програм профілактики у сфері секс-бізнесу, для чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, та пріоритетних «груп-містків», де охоплення залишається неоптимальним чи незначним. Інші національні ініціативи, що отримували певну підтримку з боку уряду, такі, як кампанії громадської обізнаності з питань ВІЛ чи публічні заходи, повинні стати ва-жливими компонентами всебічної протидії. Однак реалізація цих ініціатив була спорадичною і характеризувалася низьким рівнем координації, практично не маючи впливу на попередження нових випадків ВІЛ-інфекції.

34

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини – це єдиний напрямок, де спостерігав-ся високий прогрес, а результати постійно відповідали чи перевищували поставлені цілі. Рівень охоплення національною програмою профілактики передачі вірусу від мате-рі до дитини можна використовувати як взірець для інших країн, як приклад успішного національного втручання. Хоча в цій галузі залишаються суттєві перешкоди, однак їх можна швидко і доволі легко подолати навіть без особливих зусиль і значних ресурсів. Україна володіє високорозвиненою медичною інфраструктурою та ресурсами, однак мобілізація цих ресурсів виявилася слабкою для забезпечення інтегрованої діагности-ки і лікування людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД, і які при цьому потерпають від інших небезпечних для життя медичних станів. В таких ключових областях, як профілактика, діагностика і лікування туберкульозу у людей, що живуть із ВІЛ, існуючі вертикальні системи охорони здоров’я не є інтегрованими, що лише погіршує ситуацію із захворюваністю та смертністю хворих з розвиненою ВІЛ-інфекцією. Більшість тестів на ВІЛ проводиться без отримання інформованої згоди і до- та післятестового консультування, що суперечить закону. Більшість з тих, хто прохо-дить тестування на ВІЛ – це донори крові групи низького ризику та вагітні жінки, а охоплення інших груп є низьким та непослідовним. НУО бракує законодавчих по-ложень для проведення експрес-тестування на ВІЛ, однак вони продовжують на-давати послуги ДКТ серед груп найвищого ризику, не маючи для цього адекватної підготовки та якісних процедур. Центри СНІД продовжують активно протестувати проти проведення експрес-тестування, що його пропонують НУО, однак вони не здатні запропонувати ніяких інших механізмів охоплення цих груп. Доти, поки люди, які практикують поведінку високого ризику у зв’язку з ВІЛ, не пройдуть тестування і не знатимуть про свій ВІЛ-статус, епідемія не реагуватиме на зусилля з профілак-тики та лікування. Тестування на ВІЛ серед ГНР та ПГР, особливо тих, які живуть на вулиці, також вимагає кращого регулювання та забезпечення адекватного су-проводу і догляду, яких наразі не існує. Потенціал мережі центрів СНІД серйозно обмежений, а в багатьох регіонах ці за-клади уже вкрай перевантажені роботою. В країні не існує системи лабораторної акредитації та зовнішнього контролю якості лабораторних аналізів – це дуже сер-йозний недолік, що ставить під сумнів точність та дійсність усіх результатів тесту-вання на ВІЛ. Незважаючи на прогрес у сфері лікування, Україна нездатна забез-печити більшість пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції безкоштовним та безперебійним лікуванням, як цього вимагає українське законодавство. Десятки тисяч нових пацієнтів потребуватимуть лікування у найближчі роки, однак медич-ний сектор не готовий забезпечувати ефективну діагностику, лабораторний моні-торинг та лікування. Національного плану розвитку людських ресурсів у галузі охо-рони здоров’я не існує, і більшість медичних фахівців ніколи не проходили підгото-вки з питань профілактики ВІЛ, консультування чи лікування. Такий самий брак го-товності можна спостерігати і в немедичному секторі (наприклад, соціальних пос-луг), який відіграє надзвичайно важливу роль у сфері профілактики ВІЛ, зменшення шкоди та наданні послуг догляду і підтримки. Незважаючи на виняткове лідерство Президента України, Кабінет Міністрів не вико-нував своєї потенційної ролі лідера чи координатора ефективної національної відпо-віді на СНІД. Постійний безлад в українській політиці та часті зміни в уряді підрива-ють визначальну роль уряду в національній протидії. Міністерству охорони здоров’я та Комітетові з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, як і раніше, бракує спроможності керувати реалізацією національної про-грами з протидії ВІЛ/СНІД на національному та субнаціональному рівнях, особливо у сфері профілактики ВІЛ. Якщо Уряд України не посилить свою відданість справі про-тидії ВІЛ/СНІД з метою забезпечення реалізації ефективної національної відповіді,

35

ситуація з епідемією СНІД продовжуватиме погіршуватися, загрожуючи соціально-економічному розвитку України та її демографічній стабільності. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІДу не виконувала своєї центральної ролі як загальнонаціональний орган з координації національних заходів з протидії СНІД в Україні. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛ-інфекції/СНІД, туберкульозу та наркоманії при Президенті України підвищує політичну видимість проблеми СНІД, однак водночас підвищує ризик дублювання та плутанини щодо того, який саме орган несе кінцеву відповідальність за протидію СНІД в Україні. Україна повинна чітко визначитися з єдиним органом із загальною відповідальністю за координацію національної протидії ВІЛ/СНІД, а також забезпечити функціонування цього органу. За відсутності функціонуючої системи координації внески різних партне-рів, особливо урядових, залишатимуться фрагментарними та неефективними. Нова Загальнодержавна цільова програма забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки є найбільш всебічною і забезпеченою фінансуванням програмою, що будь-коли розроблялася Урядом України, і яка передбачає виділення безпрецеде-нтних державних ресурсів на протидію СНІД. Однак новій програмі усе ще бракує технічної точності та адекватних ресурсів для того, щоб долати серйозні виклики епідемії у найближчі п’ять років. Якщо суттєво не вдосконалити зміст та механізм реалізації нової програми, то її не можна буде використовувати у якості основи для ліквідації дедалі більших прогалин у наданні базових послуг профілактики, лікуван-ня, догляду та підтримки для усіх, хто їх потребує. Ряд проблем у державних системах продовжують підривати ефективність чинних заходів. Урядові системи управління закупівлями та постачанням, несистемний підхід до розвитку людських ресурсів та постійна стигматизація і дискримінація лю-дей, що живуть із ВІЛ та представників уразливих груп з боку працівників держав-них служб є суттєвими недоліками національної протидії ВІЛ/СНІД. Ці недоліки тільки ускладнюються поширеними фактами слабкого чи непослідовного лідерства, контролю, фінансування та підтримки Урядом програм, що фінансуються із зовніш-ніх джерел, і насамперед це стосується грантів Глобального фонду. Незважаючи на величину і дедалі більше зростання внесків неурядових та міжнародних партне-рів, в тому числі – громадянського суспільства, Організації Об’єднаних Націй та ключових двосторонніх партнерів, фокус та вплив цих внесків є обмеженим через загальний брак урядової готовності підтримувати ці програми. Відповідь України на СНІД характеризується провідною роллю неурядових органі-зацій, і насамперед – людей, що живуть із ВІЛ, як ключових партнерів на всіх рівнях протидії. Неурядові організації були ефективними пропагандистами посилення на-ціональної протидії ВІЛ/СНІД і очолили рух в напрямку досягнення цілей універса-льного доступу. Очолювана Альянсом та Мережею, широка та дедалі зростаюча мережа українських неурядових організацій продемонструвала свій потенціал у розробці, реалізації та моніторингу успішних програм та заходів, які постійно дося-гають і навіть перевершують поставлені цілі. За підтримки грантів Глобального фонду багато з цих програм стали каталізатором для державних програм з питань ДКТ, ППМД та АРТ, ефективно компенсуючи брак адекватних урядових ресурсів і підтримки. В той час, як такі організації, як Мережа, зосереджуються на впровадженні великих програм та послуг у якості Основного реципієнта грантів Глобального фонду, це створює небезпеку втрати ними ролі ефективного та неупередженого адвоката від імені громадянського суспільства. Систематичний брак участі Уряду та його підтримки програм і заходів, що реалізу-ються громадськими організаціями, також становить серйозний ризик для їхніх ко-роткострокових результатів та довготривалої сталості.

36

1.6 Головні сильні сторони та досягнення національної проти-дії ВІЛ/СНІД

Головні сильні сторони та досягнення національної протидії ВІЛ/СНІД включають в себе наступне: • Закони та законодавство, що забезпечують правові засади для ефективної на-

ціональної протидії ВІЛ/СНІД. • Виняткове лідерство Президента України у приверненні необхідної уваги до

проблеми СНІД та заохоченні Уряду до збільшення ресурсів та покращення ре-зультативності.

• Суттєве збільшення ресурсів для національних заходів з протидії СНІД, особ-ливо з державного бюджету.

• Структура для скоординованої протидії ВІЛ/СНІД існує на національному та су-бнаціональному рівнях.

• Масштабна національна програма зменшення шкоди та профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків, що постійно розширюється, яка реалізується урядовими та неурядовими організаціями.

• Ефективна національна програма профілактики передачі ВІЛ від матері до ди-тини.

• Провідна роль неурядових організацій, а також вагома роль людей, що живуть із ВІЛ.

• Мережі координації та співробітництва у секторах та між деякими партнерами. • Міжнародна зацікавленість та готовність донорів підтримувати національну про-

тидію СНІД. • Високорозвинена система рутинного епідеміологічного нагляду, що забезпечує

своєчасні дані для моніторингу тенденцій. • Існують ключові елементи національної системи моніторингу та оцінки, в тому

числі – система програмного моніторингу та регулярні зв’язані поведінкові та епідеміологічні дослідження.

• Успішна реалізація програми в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду, яка стала ефективним внеском до національної відповіді.

• Деякі заходи профілактики та догляду, що були ініційовані в майже усіх областях національної протидії, створюють основи для майбутнього розширення програм.

1.7 Головні недоліки та проблеми національної протидії

ВІЛ/СНІД Головні недоліки та проблеми національної протидії ВІЛ/СНІД включають в себе наступне: • Систематичне невиконання національних законів та законодавства. • Слабке лідерство, управління та координація національної протидії з боку Уря-

ду України та Міністерства охорони здоров’я. • Слабка та нерівномірна робота Національної ради як єдиного національного

органу, відповідального за координацію загальнонаціональної відповіді на СНІД.

• Відсутність загальнонаціонального органу з повноваженнями та експертизою для планування і координації заходів профілактики.

• Більшість профілактичних програм не відповідають стандартам якості, а їх охо-плення та масштаби є обмеженими.

• Неадекватний прогрес у сфері впровадження замісної терапії, яка є головною передумовою успішності профілактики ВІЛ серед споживачів ін’єкційних нарко-тиків та впливу на загальний хід епідемії.

37

• Критична відсутність підтримки та участі Уряду в програмах профілактики серед РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, особливо в групах мо-лодшого віку, а також серед інших уразливих груп.

• Брак уваги до невідкладних потреб підлітків груп ризику, незважаючи на високі рівні уразливості та ризику, а також можливості для втручань, зважаючи на «мо-лоду» природу епідемії.

• Брак втручань, спрямованих на зниження насильства, уразливості та забезпе-чення захисту жінок, які продають секс.

• Брак ефективних та всебічних профілактичних програм у пенітенціарній систе-мі, в тому числі, що найважливіше, програми зменшення шкоди та замісної те-рапії.

• Неналежні зусилля з метою інтеграції профілактики ВІЛ у медичні, соціальні та інші послуги, безпосередньо не пов’язані з ВІЛ, а також неналежне використан-ня альтернативних пунктів доступу до профілактики ВІЛ, наприклад, аптек.

• Недостатнє державне фінансування неурядових організацій для надання та підтримки послуг профілактики, догляду та підтримки, особливо для уразливих груп населення.

• Брак контролю, фінансування та підтримки з боку Уряду забезпечення сталості та вдосконалення програм та заходів із зовнішньою підтримкою, насамперед програм грантів Глобального фонду.

• Неадекватний управлінський потенціал та ресурси Міністерства охорони здо-ров’я як провідної української державної установи, що відповідає за координа-цію національної протидії та реалізацію національної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

• Обмежені можливості неурядових організацій для подальшого розширення по-слуг профілактики серед груп найвищого ризику, а також надання немедичного догляду і підтримки.

• Неадекватне та неефективне використання людських ресурсів. • Відсутність національного центру з моніторингу та оцінки, що є надзвичайно

важливим компонентом для майбутнього прогресу у створенні єдиної націона-льної системи моніторингу та оцінки.

• Слабкість чи повна відсутність моніторингу і оцінки окремих програм та проектів для демонстрації їх результатів і впливу.

• Неадекватне використання даних у якості основи для розробки стратегій та про-грам, і орієнтира для покращення послуг і заходів.

1.8 Критичні перешкоди Група з оцінки визначила наступні критичні перешкоди, які безпосередньо не сто-суються національної відповіді СНІД, але потребують вирішення аби мати змогу здійснювати стратегічну модифікацію та підвищувати результативність: • Уряд України має обмежений досвід та недостатньо розвинені механізми для

фінансування неурядових організацій з метою підтримки та забезпечення ста-лості надання базових послуг профілактики, лікування, догляду і підтримки.

• Застарілі системи і процеси державного планування і керування не стимулюють діяльності на основі результатів.

• Надмірне бюрократичне регулювання державних рішень та процесів ослаблює гнучкість та стримує реагування на зміни в епідемії.

• Систематичні недоліки державних систем управління закупівлями та постачан-ням загрожують спроможності Міністерства охорони здоров’я керувати ефекти-вною національною системою управління закупівлями та постачанням важли-вих товарів для протидії ВІЛ (насамперед, йдеться про діагностичні тест-системи, лабораторне обладнання та лікарські препарати).

38

• Слабкі механізми планування, координації та реалізації програм і заходів між національним та субнаціональним рівнями.

• Обмежений потенціал неурядових організацій для подальшого розширення по-слуг метою досягнення масштабних цілей охоплення, особливо серед груп на-селення у містах та містечках з обмеженим охопленням чи з його повною відсу-тністю.

• Політична нестабільність та часті зміни ключових осіб, що приймають рішення, підривають безперервність процесів та лідерство у сфері протидії ВІЛ/СНІД на національному та субнаціональному рівнях.

1.9 Чи є цілі забезпечення до 2010 року Універсального дос-

тупу до профілактики, лікування, догляду та підтримки, рішучими і досяжними?

У червні 2006 року Україна, разом з іншими державами-учасниками Генеральної Аса-мблеї Організації Об’єднаних Націй, прийняла Політичну декларацію з ВІЛ/СНІД 2006 року на засіданні ООН високого рівня з питань протидії ВІЛ/СНІД. Ця декларація пе-редбачала готовність країн до розширення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Для виконання такого зобов’язання, національні партнери здійснили інтенсивне планування щодо забезпечення досягнен-ня цілей універсального доступу. Після проведення активних консультацій з партне-рами на національному та регіональному рівнях, в Україні були узгоджені масштабні національні цілі щодо забезпечення до 2010 року універсального доступу до профіла-ктики, лікування, догляду та підтримки. Дорожня карта щодо розширення універсаль-ного доступу до профілактики ВІЛ/СНІД, лікування, догляду та підтримки в Україні до 2010 року містить чіткі завдання для забезпечення універсального доступу в Україні, а також низку операційних цілей для підтримки реалізації цієї стратегії. Хоча Національна рада офіційно ухвалила Дорожню карту щодо розширення уні-версального доступу, цілі, визначені у цьому документі, ніколи не були офіційно інтегровані в Національну програму з протидії ВІЛ/СНІД і не були втілені в життя у вигляді плану реалізації. Нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД також не включає універсальний доступ як одну з цілей і не містить жодного цільо-вого показника, розробленого в рамках Дорожньої карти. За відсутності офіційної стратегії чи операційного плану щодо досягнення універсального доступу до про-філактики, лікування, догляду та підтримки, важко очікувати, що до 2010 року краї-на досягне хоча б однієї цілі універсального доступу. 1.10 Ключові рекомендації Результати оцінки покликані допомогти національним партнерам в Україні обмірку-вати та запровадити практичні та прив’язані до часових рамок рекомендації для покращення загальнонаціональних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Виконавче резюме пропонує короткий перелік «ключових рекомендацій» (КР), які є системними за своєю суттю і заслуговують на серйозну увагу з боку усіх національних партнерів. Зведений звіт також містить кілька сотень «головних рекомендацій» (ГР) щодо то-го, як покращити діяльність у тій чи іншій технічній області національної протидії. Усі рекомендації, представлені у зведеному звіті, потребують особливих зусиль для їх своєчасного впровадження та моніторингу їх виконання. Уряд України та інші партнери повинні узгоджено та ретельно розглянути наступні ключові рекомендації та втілити їх у дії:

39

KР.I Урядові України необхідно повторно оцінити вплив та потенційну важливість СНІД для усіх національних планів і програм, та зміцни-ти своє лідерство в і внески до національних заходів з протидії СНІД

Це вимагатиме ретельного перегляду величезної кількості існуючих програм та практик, починаючи з глибинного перегляду та постійного вдосконалення нової За-гальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Переваги силь-нішої та більш скоординованої відповіді Уряду на епідемію матимуть важливі супу-тні результати для більших державних пріоритетів у сфері охорони здоров’я, соці-ально-економічного розвитку, і стануть першим кроком України до виконання своїх зобов’язань в рамках Паризької декларації щодо підвищення ефективності зовніш-ньої допомоги, досягнення Цілей розвитку тисячоліття та поступової інтеграції в Європейський Союз. Конкретні рекомендації: KR.I.i Оголосити проблему СНІД головним медичним та соціальним пріорите-

том для держави Україна, та ухвалити заходи для ізоляції виконання зо-бов’язань Уряду щодо СНІД від майбутніх політичних змін.

KR.I.ii Уточнити ролі та відповідальність лідерства, розробки політики, коорди-нації та управління Президентської та Національної рад, Міністерства охорони здоров’я та його Комітету з протидії ВІЛ/СНІД, а також інших га-лузевих міністерств.

KR.I.iii Покласти основну відповідальність за національну протидію СНІД на Ві-це-прем’єр-міністра з гуманітарних питань та відновити роботу Націона-льної ради під його керівництвом.

KR.I.iv Збільшити обсяги та відсоток державного фінансування протидії ВІЛ/СНІД для забезпечення швидкого розширення та довготривалої сталості усіх програм та заходів з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи надан-ня фінансування неурядовим організаціям для надання послуг у зв’язку з ВІЛ.

KR.I.v Забезпечити невідкладне керівництво та підтримку обласної влади у роз-робці, впровадженні, моніторингу та оцінці нових регіональних програм з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки.

KR.I.vi Вжити заходів для того, щоб усі урядові сектори та рівні розробили плани роботи з протидії ВІЛ/СНІД як додатки до нової Загальнодержавної про-грами з протидії ВІЛ/СНІД.

KR.I.vii Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД з ме-тою вирішення системних недоліків і вказати, як Україна буде розширю-вати універсальний доступ.

KR.I.viii Переглянути інші суміжні національні програми та прогнози щодо соціа-льно-економічного розвитку з тим, щоб урахувати вплив епідемії СНІД.

KR.I.ix Створити окремий бюджетний код для моніторингу всіх державних асиг-нувань та витрат на СНІД на національному, обласному та районному рі-внях.

KР.II Інтенсифікувати програми та стратегії профілактики ВІЛ з тим, щоб

вони мали вплив на епідемію Це передбачає розробку детальних стратегій та річних планів роботи з визначен-ням повної вартості програм та послуг та чіткого визначення частки ресурсів, що покриватимуться з різних джерел, а також будь-яких прогалин. Ця діяльність є ду-же важливою для управління та підтримки пріоритетів програм профілактики ВІЛ на національному та регіональному рівнях, та для підтримки швидкого розширення

40

охоплення і якості профілактичних програм до рівнів, на яких можна впливати на епідемію. Необхідно посилити фокус на зміни поведінки серед груп найвищого ри-зику та їхніх статевих партнерів, причому профілактичні програми для груп загаль-ного населення мають бути спрямовані на підвищення обізнаності та боротьбу зі стигматизацією і дискримінацією. Конкретні рекомендації: KR.II.i Розробити та впроваджувати детальну всебічну національну страте-

гію профілактики ВІЛ та комунікації з метою зміни поведінки (КЗП) як компонента нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД; така стратегія має бути багатосекторною та містити стратегії знижен-ня уразливості для ліквідації рушійних чинників епідемії, відображен-ня особливих гендерних та вікових потреб, а також потреб різних під-груп.

KR.II.ii Збільшити обсяги та відсоток державного фінансування та підтримки програм профілактики серед дорослих та підлітків-СІН, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, ув’язненими та статевими парт-нерами представників цих груп, що здійснюватимуться урядовими і не-урядовими організаціями з метою розширення охоплення та якості і за-безпечення довготривалої сталості.

KR.II.iii Швидко розширити охоплення програм зменшення шкоди та замісної те-рапії, включаючи пенітенціарну систему і підлітків.

KR.II.iv Пропагувати діагностику та лікування ІПСШ, включаючи застосування синдромного ведення ІПСШ; дослідити можливість потенційної інтеграції державної мережі лікування ІПСШ у мережу профілактики, діагностики та лікування ВІЛ.

KR.II.v Вжити заходів для забезпечення безкоштовного розповсюдження презе-рвативів в усіх державних клініках та програмах, що надають послуги гру-пам найвищого ризику та уразливим групам, а також їхнім статевим пар-тнерам.

KR.II.vi Збільшити кількість пунктів доступу до профілактики ВІЛ, інтегрувавши профілактичні програми в окремі медичні, соціальні, правові, професійні та інші послуги, що безпосередньо не стосуються ВІЛ.

KR.II.vii Усунути перешкоди для доступу до послуг профілактики ВІЛ та до підт-римки безпечніших моделей поведінки (наприклад, агресивні міліцейські вуличні рейди проти ГНР та ПГР).

KR.II.viii Розробити профілактичні втручання для зниження ініціювання поведінки найвищого ризику.

KР.III Розширити охоплення та якість добровільного консультування та

тестування Це необхідно зробити терміново, аби більшість громадян України, які, за оцінками, вважаються інфікованими ВІЛ, дізналися про свій ВІЛ-статус і почали користувати-ся послугами профілактики, лікування, догляду і підтримки. Конкретні рекомендації: KR.III.i Забезпечити надання якісних послуг ДКТ, включаючи до- та післятестове

консультування, зниження ризику та розповсюдження презервативів в усіх пунктах надання ДКТ.

KR.III.ii Розширити доступ до експрес-тестування на ВІЛ для груп найвищого ри-зику, на основі оновлених норм, а також процедур забезпечення контро-лю якості і супроводу, та у тісній співпраці між НУО та закладами охорони здоров’я.

41

KR.III.iii Ліквідувати суперечності між положеннями національного закону про СНІД та Цивільного кодексу стосовно доступності послуг ДКТ для дітей старше 14 років без отримання згоди з боку їх законного представника.

KR.III.iv Забезпечити централізовані своєчасні поставки тест-систем для ВІЛ для забезпечення потреб щодо ДКТ серед усіх інших груп населення (охоп-лення донорів крові та вагітних жінок уже є адекватним).

KР.IV Покращити якість та доступність усієї лабораторної діагностики у

зв’язку з ВІЛ Це передбачатиме повноцінний перегляд політики та нормативних положень, пов’язаних з реєстрацією та контролем якості лабораторних тест-систем, облад-нання та витратних матеріалів, а також розширенням урядової підтримки лабора-торної інфраструктури та ресурсів, включаючи їх персонал. Ці заходи також вкрай необхідні для вирішення проблеми низької спроможності щодо діагностики бага-тьох опортуністичних інфекцій безкоштовно та своєчасно, особливо стосовно тубе-ркульозу. Конкретні рекомендації: KR.IV.i Запровадити комплексну програму забезпечення якості стосовно усіх ас-

пектів діагностики ВІЛ, аби гарантувати надійність та точність усіх лабо-раторних даних епіднагляду за ВІЛ та моніторингу пацієнтів.

KR.IV.ii Покращити якість та безкоштовний доступ до діагностики опортуністич-них інфекцій, з пріоритетним фокусом на якісну діагностику ТБ, включаю-чи дослідження чутливості до ліків для виявлення резистентного тубер-кульозу.

KР.V Розробити стратегії та політику, що керуватимуть масивним розши-

ренням лікування та догляду за пацієнтами з розвиненою ВІЛ-інфекцією та пов’язаних з цим станів

Необхідно оперативно розробити та запровадити низку детальних стратегій та по-літики, які визначатимуть, як саме система медичного лікування та догляду за лю-дьми, що живуть із ВІЛ, буде реорганізована для забезпечення поточних і майбут-ніх потреб щонайменше 80 000 пацієнтів з пізніми клінічними стадіями ВІЛ-інфекції та пов’язаними з нею станами. Конкретні рекомендації: KR.V.i Забезпечити інтегроване надання лікування та догляду за пацієнтами з

поєднаною патологією (наприклад, АРТ, замісна терапія та ДОТС для пацієнтів з коінфекцією ТБ/ВІЛ).

KR.V.ii Децентралізувати надання рутинного медичного догляду для пацієнтів з ВІЛ поза межами центрів СНІД на рівні районів.

KR.V.iii Активно пропагувати універсальний доступ до АРТ та ліквідувати внески пацієнтів (офіційні та неофіційні) за надання медичних послуг, відповідно до вимог українського законодавства.

KР.VI Запровадити національну систему управління закупівлями і поста-

чанням товарів і послуг у зв’язку ВІЛ/СНІД Це вимагатиме активної політичної відданості Уряду України реалізації оператив-них і серйозних заходів, що допоможуть забезпечити так необхідну сьогодні надій-

42

ність і прозорість управління закупівлями і постачанням товарів і послуг для проти-дії ВІЛ. Масштаби і швидкість, з якою Міністерство охорони здоров’я зможе провес-ти глибинні зміни у цій галузі, можуть призвести до економії десятків мільйонів гри-вень, які можна буде ефективніше використати на розширення охоплення і якості програм та послуг. Конкретні рекомендації: KR.VI.i Розробити національний план створення функціональної національної

системи управління закупівлями і постачанням у сфері ВІЛ. KR.VI.ii Перевірити відповідність положень національного закону про закупівлі

найкращим міжнародним практикам та вимогам ВООЗ, звертаючи особ-ливу увагу на розділ, присвячений державним закупівлям у медичному секторі.

KR.VI.iii Намагатися здійснювати закупівлі АРВ-препаратів та діагностичних тест-систем через МРА, ІКВС та інші міжнародні джерела преференційного ціноутворення для товарів, пов’язаних з протидією ВІЛ.

KР.VII Розробити національний план розвитку людських ресурсів у зв’язку

з ВІЛ Необхідно мобілізувати та підготувати десятки тисяч нових та працюючих сьогодні спеціалістів з метою забезпечення наявних і майбутніх потреб щодо надання пос-луг у зв’язку з ВІЛ та супутніх послуг. Конкретні рекомендації: KR.VII.i Вжити заходів для того, щоб відповідні медичні працівники пройшли пог-

либлену підготовку з питань ВІЛ (фахівці з ТБ, акушерства і гінекології, наркології, ІПСШ, та педіатри).

KR.VII.ii Вимагати забезпечення базової підготовки всього медичного персо-налу щодо універсальних засобів перестороги, консультування у зв’язку з ВІЛ, конфіденційності, стигматизації і дискримінації.

KR.VII.iii Вимагати проведення базової підготовки усього немедичного персо-налу, що працює з групами найвищого ризику та уразливим групам (міліція, прокуратура та судді, персонал в’язниць, соціальні працівни-ки, вчителі) з питань передачі ВІЛ, стигматизації і дискримінації.

KР.VIII Зміцнити національну систему епідеміології та епіднагляду Національна система епідеміології та епіднагляду потребує додаткових ресурсів та кадрів для того, щоб продовжувати моніторинг епідемії та виробляти стратегічну інформацію щодо її розвитку і тенденцій. Конкретні рекомендації: KR.VIII.i Виділити адекватні державні ресурси для підтримки профільних спеці-

алістів, проведення епідеміологічного нагляду та досліджень, а також надійних інформаційних систем на національному та субнаціонально-му рівнях.

KR.VIII.ii Розширити охоплення зв’язаних поведінкових та епідеміологічних дослі-джень для періодичного покриття всіх регіонів України.

KR.VIII.iii Переглянути посадові інструкції епідеміологів центрів СНІД з вклю-ченням функцій провідних координаторів реалізації, інтерпретації та використання даних обслідувань епідеміологічного та поведінкового нагляду.

43

KR.VIII.iv Систематизувати та уніфікувати деталізацію усіх епідеміологічних даних за статтю, віком (стандартна розбивка за віком), соціальним статусом, ризикованою поведінкою та групою населення, а також забезпечити дос-тупність даних для широкої громадськості.

KР.IX Створити єдину національну систему моніторингу та оцінки Необхідно, щоб усі розробки у сфері моніторингу та оцінки були консолідовані у єдиний національний план, який буде виконуватися під керівництвом нового націо-нального центру моніторингу та оцінки СНІД. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Розробити та запровадити національний план моніторингу та оцінки в

якості компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

KR.IX.ii Створити національний центр моніторингу та оцінки, забезпечуючи керів-ництво та підтримку створення регіональних центрів з моніторингу та оцінки.

KR.IX.iii Щороку проводити детальний моніторинг бюджетних асигнувань та витрат з метою покращення перерозподілу необхідних ресурсів та бю-джетів.

KR.IX.iv Забезпечити керівництво для майбутніх дослідницьких проектів через національний порядок денний досліджень у сфері ВІЛ.

KR.IX.v Визнати пріоритетними операційні дослідження з метою визначення, розширення та відтворення найбільш (економічно) ефективних про-грам і послуг.

KR.IX.vi Здійснювати регулярний моніторинг Загальнодержавної програми з про-тидії ВІЛ/СНІД та періодичну оцінку національних заходів з протидії СНІД з активним залученням українських партнерів.

KР.X Забезпечувати застосування законів України, що захищають

права людини представників уразливих груп та людей, що жи-вуть із ВІЛ

Це необхідно для забезпечення дотримання прав людини, зниження рівнів сти-гматизації і дискримінації, а також для того, щоб послуги були доступними, дру-жніми до користувача і викликали довіру клієнтів. Затримка в реалізації такої політики стане додатковим бар’єром для розширення охоплення послуг, підри-ватиме їх ефективність та призведе до подальшого витоку клієнтів, що потре-бують таких послуг. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Впроваджувати національну політику нульової толерантності до дис-

кримінації та порушень конфіденційності з боку усіх постачальників послуг (урядових та неурядових) по відношенню до уразливих груп (в тому числі – біженців) та людей, що живуть із ВІЛ.

KR.IX.ii Переглянути національні закони та нормативні положення для забезпе-чення чіткішого захисту прав людини осіб, що живуть із ВІЛ та тих, хто постраждав від інфекції.

KR.IX.iii Зміцнити механізми застосування законів та норм щодо захисту прав людини.

44

KР.XI Інтегрувати гранти Глобального фонду та інші внески зовнішніх донорів в національну програму протидії ВІЛ/СНІД з активною уча-стю Уряду України та ефективним контролем з боку Національної ради

Слід вжити невідкладних заходів для покращення репутації України як надійного реципієнта зовнішнього донорського фінансування – насамперед, коштів Глобаль-ного фонду. Темпи та масштаби досягнення цієї мети можуть суттєво вплинути на донорів та на їхню готовність продовжувати чи збільшувати їх підтримку програм та заходів з протидії СНІД в Україні. Конкретні рекомендації: KR.IX.i Уряд України повинен вжити негайних заходів для вирішення проблеми

безмитного імпорту ліків як гуманітарної допомоги, а також переконатися, що всі аналогічні проблеми вирішуватимуться у майбутньому у пріорите-тному порядку.

KR.IX.ii Посилити національну причетність до програми, що здійснюється коштом гранту Глобального фонду, а також вжити заходів для того, щоб Націона-льна рада виконувала свою роль та обов’язки координаційного механізму країни у здійсненні контролю за їх реалізацією впродовж усього терміну виконання гранту.

KR.IX.iii Визнати пріоритетною співпрацю та підтримку у сфері СНІД під час пере-говорів із зовнішніми донорами, звертаючи особливу увагу на СНІД в ра-мках нової покращеної угоди про співпрацю між Україною та Європейсь-ким Союзом, що зараз розробляється, а також в отриманні додаткової пі-дтримки від Уряду США через ПЕПФАР (Надзвичайний план президента США для надання допомоги у зв’язку зі СНІД).

KR.IX.iv Розробити план роботи з визначенням чітких часових рамок для вико-нання Основними реципієнтами та іншими партнерами рекомендацій цієї оцінки, що стосується програм Глобального фонду, причому серйозний перегляд має знайти своє відображення в Заявці на продовження фінан-сування фази 2 раунду 6.

KR.IX.v Вжити заходів для того, щоб усі національні зацікавлені сторони (секто-ри, НУО, МНУО, РО, міжнародні установи, донори) привели свої внески у відповідність до Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

45

Частина 2: Цілі, об’єкт та методологія оцінки 2.1 Цілі оцінки Ця оцінка, яку було проведено на замовлення Національної ради України з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД (НР)10, була виконана незалежною групою зов-нішніх експертів (Група з оцінки). Фазу оцінки всередині країни було проведено з жовтня по грудень 2007 року, а додаткові зустрічі, збирання даних та узагальнення результатів оцінки відбувалися з січня по грудень 2008 року. Три завдання оцінки полягали в наступному: • проаналізувати досягнення, сильні сторони, недоліки та слабкі сторони наці-

ональних заходів з протидії СНІД в Україні; • підготувати стратегічні рекомендації щодо покращення ключових результатів та

впливу нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні; • проаналізувати питому вагу внеску програми, яка одержує підтримку в рам-

ках поточного гранту Глобального фонду, та підготувати рекомендації щодо підсилення внесків поточного та майбутніх грантів Глобального фонду.

Напрямки оцінки Оцінка зосереджувалася на таких п’яти напрямках: 1. Стан епідемії та масштаби заходів з протидії • Яким є поточний стан епідемії ВІЛ/СНІД в Україні і якими є головні детермі-

нанти, що обумовлюють продовження поширення епідемії? • Якими є поточні обсяги програм та заходів на підтримку національних захо-

дів з протидії СНІД? 2. Загальна оцінка • Якою є загальна оцінка національних заходів з протидії СНІД в Україні? • Якими є основні сильні сторони та досягнення національних заходів з про-

тидії СНІД? • В чому полягають недоліки та слабкі сторони національних заходів з протидії

СНІД? 3. Визначення критичних перешкод • Чи існують будь-які зовнішні критичні перешкоди для здійснення національ-

них заходів з протидії ВІЛ/СНІД, які необхідно подолати, щоб забезпечити стратегічне покращення заходів та підсилити виконання програми?

4. Прогрес на шляху до забезпечення універсального доступу до 2010 р • Чи є цільові показники, ухвалені для забезпечення універсального доступу

до профілактики, лікування, догляду та підтримки, дійсно рішучими, та таки-ми, що їх можна досягти до 2010 року?

5. Внесок Глобального фонду • Якою мірою підтримка в рамках поточного гранту Глобального фонду, котру

було надано діючим національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД, сприяла до-сягненням Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД?

10 Технічне завдання (ТЗ) оцінки було ухвалене на засіданні Національної координаційної ради з питань запобігання поширенню ВІЛ/СНІД (Національна рада) 12 квітня 2007року. У червні 2007 року постановою Кабінету Міністрів України Національну раду було перетворено на Національну раду з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД.

46

На додаток до напрямків, визначених в ТЗ, Група з оцінки також зосередила увагу на наскрізному питанні дотримання прав людини. Основний наголос у даному звіті було зроблено на оцінці національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Згідно з цим були визначені пріоритетні заходи та ча-сові рамки діяльності Групи з оцінки, головна увага якої приділялась програмам, заходам, процесам та результатам на національному рівні. Хоча регіональні (суб-національні) програми та заходи були важливими джерелами інформації та даних, дана оцінка не передбачала проведення всебічної оцінки субнаціональних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. 2.2 Методологія оцінки Група з оцінки мала провести програмну оцінку досягнень національних заходів з про-тидії ВІЛ/СНІД задля їх удосконалення. Ця робота була спрямована на наступне: • Аналіз результатів колективних внесків всіх партнерів в Україні. • Вивчення програмних процесів та заходів, щоб зрозуміти, яким чином можна

підвищити якість та ефективність роботи. • Підготовка рекомендацій щодо спрямування чинної Національної програми з

протидії ВІЛ/СНІД та вирішення стратегічних питань для більш якісної роз-робки нової Загальнодержавнної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Формативний аспект оцінки включав збирання інформації під час поточного здійс-нення національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД, в тому числі, в рамках Національ-ної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., а головна увага приділялася наступним питанням:

• визначити, чи виконуються національні заходами з протидії ВІЛ/СНІД так, як

було заплановано. • визначити будь-які перешкоди, бар’єри чи непередбачувані можливості, яки

могли виникнути. • розробити рекомендації для внесення уточнень та корективів, які можуть

допомогти у покращенні досягнення ключових результатів та передбаче-ного впливу.

Група з оцінки активно використовувала наступні три методи збирання даних: Кабінетний аналіз Під час підготовки до проведення польового етапу дослідження членам Групи з оцінки був наданий цілий ряд матеріалів з базовою інформацією щодо поточного стану національної відповіді, узагальнених даних та публікацій стосовно конкрет-них технічних питань. Під час роботи в країні членам Групи з оцінки надавала підт-римку група національних координаторів, які підготували збірку останніх докумен-тів, публікацій, результатів досліджень, звітів та інших необхідних даних. Інтерв’ю з ключовими інформантами/Проведення фокус-груп Основним джерелом інформації для оцінки стали інтерв’ю з ключовими інфор-мантами та обговорення у фокус-групах. Зокрема, Група з оцінки провела зу-стрічі з представниками уряду на національному та регіональному рівнях, чле-нами НР та регіональних координаційних рад, представниками неурядових ор-ганізацій, основних реципієнтів гранту Глобального фонду і відповідних субре-ципієнтів, інших представників громадянського суспільства, міжнародних уста-нов та донорів, та клієнтів існуючих програм і послуг. Під час поїздок на місця

47

члени групи відвідували, зокрема, відповідні національні міністерства, дослід-ницькі інститути та пункти надання послуг, включаючи центри СНІД, клініки, лікарні, центри ДКТ, та інші урядові і неурядові заклади, що надають послуги щодо ВІЛ. Відвідання регіонів З метою надання можливості членам Групи з оцінки отримати первинну інформа-цію не тільки про наявні виклики, але і про здобутки державних та громадських ор-ганізацій були здійснені візити до низки регіонів. 2.3 Загальна шкала оцінки Шкала важливості (важливість технічних напрямків/питань):

Висока Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Є важливою для національної відповіді • Напрямок/питання відображає занепокоєння, що гарантує пріоритетну

увагу • Може мати вирішальний вплив на епідемію

Середня Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Важливий, але не суттєвий елемент національної відповіді • Напрямок/питання відображає занепокоєння, що гарантує помірну

увагу • Може мати значний, але не вирішальний вплив на епідемію

Низька Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Обмежена важливість для національної відповіді • Напрямок/питання не гарантує пріоритетної уваги • Не вважається таким, що може мати значний вплив на епідемію

Кожний з широких технічних напрямків, охоплений цією оцінкою, має відповідний рейтинг важливості – високий, середній та низькій. Ця шкала стосується загальної важливості та внесків того чи іншого технічного напрямку/питання до загальної на-ціональної протидії ВІЛ/СНІД, а також вірогідного відносного впливу на епідемію в Україні. Шкала важливості не характеризує продуктивність і не відображає прогре-су, досягнутого у цих напрямках11. Шкала прогресу (для вимірювання прогресу та продуктивності в рамках тех-нічних напрямків/питань): Високий Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Взірцевий прогрес та наслідки • Вимірювані результати, що постійно відповідають чи перевищують

поставлені цілі • План та виконання програми значною мірою відповідає потребам • Незначні недоліки, які можна легко і швидко усунути • Програма варта на відтворення та розширення

11 Автори оцінки переконані, що всебічний підхід, котрий розглядає усі технічні напрямки, є надзвичайно важливим для успішної національної відповіді на СНІД в Україні. Рейтинг середньої чи низької важливості не слід сприймати таким чином, нібито той чи інший напрямок не є належним компонентом національної протидії.

48

Значний Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик: • Значний прогрес та адекватні наслідки • Деякі результати час від часу відповідають цілям, та/або відобра-

жають значний прогрес до досягнення цілей • План та виконання програми частково відповідає потребам; реко-

мендовані деякі модифікації • Необхідно ліквідувати обмежені недоліки, що вимагає незначних

зусиль і часу Помірний Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Адекватний прогрес і часткові наслідки • Обмежений прогрес у досягненні цілей • План та виконання програми лише частково відповідає потребам;

потребує серйозного перегляду та вдосконалення • Необхідно усунути суттєві недоліки, що вимагає середніх зусиль і

часу Недостатній Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Мінімальний прогрес і лічені наслідки • Неналежний прогрес у досягненні цілей та/або неадекватні цілі • План та виконання програми значною мірою не відповідає потре-

бам; потребує глибинного перегляду та вдосконалення • Надзвичайно поширені недоліки, усунення яких вимагає значних

витрат часу та зусиль Неприйнятний Містить одну чи кілька наступних домінуючих характеристик:

• Мінімальний прогрес або його повна відсутність та/або негативні наслідки

• Відсутність цілей та/або неналежні цілі • План та виконання програми серйозно порушено; вони повністю

не відповідають потребам. Вимагає повного перегляду • Надзвичайно поширені серйозні недоліки, усунення яких вимагає

дуже великих витрат часу і зусиль

Кожний з широких технічних напрямків, охоплений цією оцінкою, має відповідний рейтинг прогресу – високий, значний, помірний, недостатній та неприйнятний. Ця шкала стосується загальної продуктивності чи прогресу за кожним напрямком від-повідно до чинних національних планів і програм (насамперед, відповідно до чин-ної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та програми в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду), а також загальних вимог щодо успішної протидії епідемії. Метою визначення рейтингу прогресу є встановлення орієнтиру для моніторингу майбутнього прогресу у кожній області; цей рейтинг не слід тлумачити як виправ-дання чи критику національних партнерів за їхню роботу. Шкала терміновості (для реалізації головних рекомендацій): Негайна Вимагає невідкладної та пріоритетної уваги

Має бути розглянута протягом 3-6 місяців Короткострокова Вимагає короткострокової уваги

Має бути розглянута протягом 6-12 місяців Середньострокова Вимагає постійної уваги

Може бути розглянута протягом 12– 24 місяців

49

Для кожної головної рекомендації у зведеному звіті (Частина 4) були визначені часові рамки реалізації. Ця шкала відображує відносну терміновість виконання тієї чи іншої рекомендації, а також часові межі, необхідні для її впровадження. Усі рекомендації у зведеному звіті вимагають особливих зусиль для забезпе-чення їх впровадження, а також постійний моніторинг їх результативності12. За виключенням розділу, що стосується оцінки діяльності Глобального фонду, цей звіт не визначає структур, відповідальних за реалізацію окремих рекомендації, оскільки, на думку групи, це є прерогатива національної влади, з урахуванням консультацій з відповідними партнерами13. Повніший набір рекомендацій міс-титься в технічних звітах щодо окремих питань, які є додатками до цього зведе-ного звіту (в електронній формі). 2.4 Компоненти оціночного звіту Підсумковий звіт про оцінку складається з трьох компонентів: Виконавче резюме та ключові рекомендації Виконавче резюме та ключові рекомендації складають Частину 1 Зведеного оціно-чного звіту. Їх також можна отримати у вигляді окремої публікації в друкованій та електронній формі. Зведений звіт Зведений звіт складається з наступних чотирьох частин: Частина 1: Виконавче резюме та ключові рекомендації Частина 2: Цілі, фокус та методологія оцінки Частина 3: Загальні дані про Україну Частина 4: Національна відповідь на СНІД – основні результати Зведений звіт можна отримати в друкованій та електронній формі. Технічні звіти Технічні звіти містять більш детальну довідкову інформацію щодо результатів оцін-ки за окремими питаннями. Повний набір технічних звітів доступний тільки в елект-ронному форматі і є додатком до Зведеного звіту. 2.5 Основні оціночні припущення Планування, методологія та результати оцінки ґрунтувалися на наступних ключо-вих припущеннях: Зв'язок з розробкою нової Загальнонаціональної програми з протидії ВІЛ/СНІД (2009-2013) Процес оцінки було розроблено та здійснено, як нормативну оцінку. Передбачало-ся, що результати оцінки будуть використані Національною радою уряду України та

12 Значну кількість рекомендацій було класифіковано як «негайні», оскільки вони потребують невідкладно-го виконання з тим, щоб знайти адекватне відображення у новій Загальнодержавній програмі з протидії СНІД на 2009-2013 роки, або варті на негайну увагу з інших причин. Група визнає, що включення тієї чи іншої рекомендації до нової Загальнодержавної програми з протидії СНІД не гарантує її успішного впрова-дження. 13 Через особливу природу грантів Глобального фонду, де обов’язки різних виконавців визначені набагато чіткіше, ці рекомендації стосуються конкретних учасників.

50

іншими національними партнерами, як джерело інформації та керівництво для роз-робки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Втім, на розробку та ухвалення нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД було виділено дуже стислий час. Група з оцінки закликає Національну раду, Парламент та Уряд України та інших національних партнерів широко викори-стовувати результати оцінки в процесі розробки нової Загальнодержавної програ-ми з протидії ВІЛ/СНІД та після цього, для того щоб покращити результати діючих та запланованих програм та заходів. Незалежний характер оцінки До складу Групи з оцінки входили міжнародні технічні експерти, які не були без-посередньо залучені до поточного здійснення програм та заходів у зв’язку зі СНІД в Україні. Під час проведення оцінки кілька членів Групи з оцінки були штатними співробітниками та/або консультантами різних міжнародних організа-цій та/або установ, які також мають представництва в Україні, включаючи, але не обмежуючись, програмами та установами Організації Об’єднаних Націй, Аге-нтства США з міжнародного розвитку (АМР США) та інших. Втім, ці та інші члени Групи з оцінки добиралися згідно з їх особистим досвідом у відповідних техніч-них аспектах оцінки. Припускалося, що під час участі у проведенні оцінки ці чле-ни Групи з оцінки не представляли установи, в яких вони працюють. Крім того, припускалося, що всі члени Групи з оцінки застосовували незалежний підхід і не керувалися упередженими припущеннями, і не піддавалися впливу з боку будь-якої з сторін чи ключових джерел інформації. Аналогічним чином, під час вико-нання завдань в країні та наступного написання оціночних звітів, припускалося, що всі члени Групи з оцінки зберігали незалежну та безсторонню думку, та вжи-вали заходів для того, щоб до звіту були включені точки зору, незалежні від ду-мок осіб, які безпосередньо відповідають за вирішення технічних питань, що оцінювались. Конфіденційність інформації та її джерел Інформація та дані, зібрані членами Групи з оцінки під час їх відряджень в краї-ну, а також інформаційні нотатки, проекти звітів та детальні нотатки про винай-дені факти розповсюджувались лише поміж членами Групи з оцінки і не підляга-ли зовнішньому розповсюдженню без спеціального дозволу керівника групи. Будь-яка інформація, яку було надано будь-якому члену групи на засадах кон-фіденційності, включаючи джерело цієї інформації, має залишатися конфіден-ційною. Оцінка зв’язків між чинниками та проблемами Група з оцінки дійшла висновку про те, що спроби пов'язати складнощі розвитку національної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД із певною установою чи формуван-ням не є реалістичними. В ході оцінки не планувалося продемонструвати, чи є національні заходи з протидії СНІД в Україні, які складаються з цілої мережі втручань, невід’ємним атрибутом динамічної політичної чи соціальної системи, чи їх визначає якийсь один фактор. Втім, було визначено та проаналізовано від-носний вплив ключових перемінних з огляду на їх сприяння досягненню конкре-тних результатів. Оцінка внесків конкретних осіб Ключовим принципом даної оцінки є допомога Україні в розширенні позитивних явищ, які з’явилися завдяки національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД у спробі мінімізувати негативні чи шкідливі наслідки. Група з оцінки утримувалась від ви-значення та обговорення внесків конкретних осіб, як позитивних, так і негатив-них, за виключенням деяких випадків, коли ці внески мали значний загальнона-ціональний вплив на політику чи результати програм.

51

2.6 Напрямки, охоплені оцінкою Перелік областей та тем, що оцінювалися, являє собою всебічний огляд ключових компонентів національних заходів з протидії СНІД. Напрямки, охоплені оцінкою, розділено на три наступні рівні, докладно визначені у ТЗ: Рівень 1: широкі тематичні напрямки Напрямок 1 – Профілактика Напрямок 2 – Діагностика, лікування, догляд та підтримка Напрямок 3 – Адвокація, комунікація та інформація Напрямок 4 – Управління, координація та інституційні зв’язки Напрямок 5 – Планування, фінансування та формування бюджетів Напрямок 6 – Закупівлі, управління поставками та людські ресурси Напрямок 7 – Епідеміологія та епіднагляд Напрямок 8 – Моніторинг і оцінка Всі технічні області було розбито на ці широкі тематичні напрямки із зазначенням конкретних технічних областей, впорядкованих згідно з цими групами. Рівень 2: технічні групи В рамках восьми широких тематичних областей сфери оцінки було розділено на 26 технічних груп, причому більш специфічні технічні області було включено у ці ши-рокі технічні групи. Рівень 3: технічні питання В рамках 26 технічних груп було оцінено 131 технічне питання, причому будь-які більш спеціальні технічні аспекти було розбито на ці технічні питання. У випадках, коли Група з оцінки не мала відповідного досвіду чи можливості оцінити специфічні технічні питання, висновки оцінки містять лише короткий загальний аналіз питання в межах компетенції Групи з оцінки. Внесок Глобального фонду в національну протидію Один з членів Групи з оцінки мав спеціальне завдання щодо здійснення оцінки до-бутку Глобального Фонду у національній відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД в Україні, керуючись оціночними запитаннями, включеними до «П’ятирічної оцінки діяльності Глобального фонду»14. Фокусом цього компоненту оцінки став діючий грант раунду 1 Глобального фонду, за необхідності – з посиланнями на грант раунду 6. Парале-льно до цієї цільової оцінки всі члени Групи з оцінки збирали інформацію про вне-сок програм Глобального фонду, що стосувалася окремих технічних питань. Ре-зультати аналізу досягнень, сильних сторін, недоліків та слабких сторін програм з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, які фінансуються в рамках діючого гранту Глобального фонду, були включені до загального звіту з Оцінки. Ці результати також будуть ви-користані для виконання оціночних потреб Секретаріату Глобального фонду щодо зовнішньої оцінки виконання гранту раунду 1 Глобального фонду в Україні. Огляд внесків програм Глобального фонду міститься в окремому розділі цього Зведеного звіту (див. 4.19 – Внесок грантів Глобального фонду у національну відповідь на епідемію). Більш детальна інформація про внески програм Глобального фонду пропонується окремо в технічному звіті Глобального фонду та в технічних звітах щодо інших окремих питань, які включено в додатки до цього Зведеного звіту. 14 П’ятирічна оцінка діяльності Глобального фонду, Область дослідження 2 – Оцінка реалізації грантів в країнах та партнерств у 16 країнах.

52

2.7 Відбір членів та управління Групою з оцінки Процес відбору членів Групи з оцінки відбувався за принципами відкритості та прозорості. Після ухвалення Технічного завдання Національною радою, Пред-ставництво ЮНЕЙДС в Україні, яке відповідала за координацію та адміністрати-вне управління оцінкою, провело роботу з визначення та залучення провідних технічних експертів до роботи в Групі з оцінки шляхом пошуку кваліфікованих консультантів. Визначення керівника групи стало етапною подією на зборах Групи з оцінки. Додаткових членів групи запросили ЮНЕЙДС та її коспонсори під керівництвом керівника групи на основі рекомендацій з місць виконання по-передніх завдань та відповідної технічної експертизи і регіонального досвіду. Якщо відповідних консультантів неможна було визначити у час, відведений для проведення фази роботи всередині країни, до Секретаріату ЮНЕЙДС та її кос-понсорів надсилалися прохання визначити та/або підтримати необхідних фахів-ців з-поміж їх співробітників у глобальному чи регіональних офісах, які могли б очолити роботу над конкретними технічними питаннями. До кінцевого складу Групи з оцінки входило 32 експерти, включаючи членів групи, які представляли партнерські організації та установи. Згідно з ТЗ планами було передбачено, що Група з оцінки мала включати групу з восьми координаторів за 8 широкими тематичними напрямками оцінки. Втім, через затримки на етапі роботи всередині країни, та з огляду на потребу в наборі членів Групи з оцінки для розгляду конкретних технічних питань було вирішено не набира-ти таких координаторів. 2.8 Фази оцінки, збирання даних та підсумовування результатів Оцінка провадилася впродовж кількох фаз, визначених у ТЗ: Фаза 1 – Початок роботи (квітень – жовтень 2007 р.) Фаза 1 передбачала планування та підготовку до фази здійснення оцінки всередині країни:

• Набір членів Групи з оцінки. • Розробка деталізованої оціночної матриці. • Завершення кабінетного аналізу та розробка інструментів оцінки. • Проведення публічних консультацій для забезпечення обізнаності та під-

тримки проведення оцінки серед національних зацікавлених сторін. Фаза 2 – Здійснення оцінки всередині країни (жовтень – грудень 2007 р.) Під час Фази 2 були виконані наступні завдання:

• завершення майже всіх місій оцінки в країні, включаючи місії 31 члену зо-внішньої Групи з оцінки.

• серія з чотирьох інструктажів в країні, проведених для членів Групи з оці-нки для висвітлення ключових питань оцінки; на цьому етапі детальні ін-структажі для національних зацікавлених сторін не проводились.

• нотатки за результатами інструктажів з технічних питань підготовлені членами Групи з оцінки для інших членів групи із визначенням наскрізних питань, в тому числі, внесків Глобального фонду та наслідків для дотри-мання прав людини.

Фаза 3 – Підготовка проектів звітів за результатами оцінки (січень – липень 2008 р.) Під час Фази 3 передбачалася підготовка перших проектів технічних звітів та зведеного звіту за результатами оцінки. Члени Групи з оцінки підготували ряд

53

технічних звітів за питаннями, за розгляд яких вони відповідали. Кожний звіт пройшов процес внутрішнього розгляду за участі щонайменше двох рецензен-тів з Об’єднаної групи ООН з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, а у разі необхідності, незначні поправки вносили керівники процесу оцінки. Була проведена чимала робота для розгляду технічних звітів з метою оцінки їх внутрішньої логічної по-слідовності та зовнішній відповідності отриманих результатів даним з інших джерел. Роботу над підготовкою зведеного звіту про оцінки координував керівник групи, якому допомагали деякі її члени. Ця група з підготовки зведеного звіту перебу-вала в Києві 7-11 січня 2008 року з метою розгляду ключових попередніх ре-зультатів роботи місій в країні та технічних звітів. Група з підготовки зведеного звіту також підготувала ряд попередніх висновків та рекомендацій щодо націо-нальних заходів з протидії СНІД в Україні в цілому для включення у зведений звіт про оцінку. Результати та рекомендації у звіті узгоджувалися на основі кон-сенсусу серед членів групи з підготовки зведеного звіту. В деяких випадках рі-шення про те, що слід включати до зведеного звіту та про ключові висновки та рекомендації, приймалися більшістю голосів членів Групи з оцінки за головуван-ням керівника групи. Після завершення підготовки чорнового варіанту зведеного звіту, його було розіслано всім членам Групи з оцінки для внесення уточнень та коментарів. Авторство остаточного варіанту зведеного звіту не можна приписати одному чи декільком членам Групи з оцінки, і його слід розглядати як вислов-лення узгодженої думки всіх членів Групи з оцінки. Впродовж цієї фази діяльності попередні результати оцінки та підготовлений проект зведеного звіту були презентовані на публічних зустрічах в Києві, що відбулися, відповідно, 28 січня та 23 червня 2008 року. У цих зустрічах брав участь Міністр охорони здоров’я України, а керівник групи отримав можливість представити попередні результати оцінки великій групі зацікавлених сторін і зосередитись на тих результатах, що безпосередньо стосуються розробки но-вої Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Чорнова версія зведено-го звіту та екземпляри із текстом доповіді керівника групи українською та анг-лійською мовами були розповсюджені серед 200 учасників в Україні електрон-ною поштою. Після проведення цих презентацій проект зведеного звіту був оприлюднений для одержання коментарів. На прохання Групи з оцінки, проект зведеного звіту був до-ступним для публічних коментарів та відгуків протягом чотирьох тижнів (з 23 черв-ня до 20 липня 2008 року) Фаза 4 – Остаточні консультації та завершення оцінки (серпень 2008 р. – січень 2009 р.) Впродовж Фази 4 всі коментарі та запити щодо роз'яснення даних, одержані в процесі зворотного зв’язку, були ретельно розглянуті членами Групи з оцінки. У випадках виявлення фактичних помилок чи суперечливих даних, у зведений звіт та підсумкові звіти були внесені належні корективи. У ході цього процесу Група з оцінки застосовувала зовнішній, заснований на фактах підхід у підтримку своїх висновків та рекомендацій, таким чином зберігаючи незалежний характер ре-зультатів оцінки. Остаточний варіант зведеного звіту був розглянутий та прийнятий Групою з оцінки 12 січня 2009 року. Після опублікування зведеного оціночного звіту процес оцінки вважається завершеним.

54

2.9 Обмеження Група з оцінки визначила наступні складнощі, які можна вважати обмеженнями з точки зору обсягів та ходу проведення даної оцінки: Зміни політичної ситуації Цю оцінку було заплановано та проведено в умовах нестабільної політичної ситуа-ції в Україні, що створювало помірні проблеми для Групи з оцінки. У ході проведен-ня оцінки склад уряду України кілька разів змінився, і відповідні зміни відбулися на рівні Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань (який водночас є головою Націо-нальної ради) та на рівні інших вищих посадових осіб в уряді. Для того, щоб відреа-гувати на ці зміни та зменшити ризики для оцінки, було зроблено декілька спроб перенести здійснення фази роботи всередині країни. Коли цю фазу було перене-сено в третій раз, уряд України знову переживав перехідний період, і Національна рада перебувала у стані невизначеності. Під час візитів в країну, Група з оцінки не мала можливості зустрітися з деякими вищими посадовими особами в уряді, а де-які ключові інформанти працювали відносно недавно. Групі з оцінки також не вда-лося офіційно презентувати попередні результати оцінки Національній раді. Ці фа-ктори обмежували спроможність Групи з оцінки до формування висновків щодо поглядів та позицій деяких інформантів з ключових питань, охоплених оцінкою, а також поставили під сумнів обсяги врахування результатів оцінки Національною радою – органом, на замовлення якого вона провадилася. Послідовність підходу серед членів Групи з оцінки Оцінкою було охоплено вичерпний перелік тематичних напрямків та технічних пи-тань. Склад Групи з оцінки не можна було обмежити до меншої групи експертів, які б змогли детально проаналізувати всі ці технічні питання. Більшість членів Групи з оцінки відповідали за окремі технічні питання і відвідували Україну на дуже корот-кий проміжок часу. Група використовувала інструменти та підходи на основі міжна-родних стандартів проведення програмних оцінок. Однак, зважаючи на розмір Гру-пи з оцінки та складність питань, що розглядалися, експертам було складно забез-печувати послідовність підходів та обмінюватися результатами. Внаслідок цього деякі питання оцінки могли не одержати такої уваги до технічних деталей, які вони мали б заслуговувати на думку деяких учасників зацікавлених сторін. Погляди та вплив сторін, які часто цитуються, та ключових інформантів Група з оцінки скористалась перевагами співпраці та підтримки з боку майже всіх респондентів. Через велику кількість членів Групи з оцінки, які приїздили у відря-дження на фази роботи у країні, деяких респондентів неодноразово відвідували різні члени Групи з оцінки з різними запитаннями. Як наслідок, думки деяких клю-чових інформантів цитувалися частіше, зокрема у деяких технічних звітах. Група з оцінки зробила спробу збалансовано представити ці думки та вжила заходів для того, щоб результати оцінки не підпали під надмірний вплив поглядів будь-якої сторони чи ключового інформанта. Зосередженість на внесках Глобального фонду Згідно з положеннями ТЗ, одним з питань, на які була спрямована увага оцінки, був внесок програм, які одержують підтримку Глобального фонду. Оцінка конкретних внесків інших партнерських агенцій не була основним завданням даної оцінки. 2.10 Координуюча роль ЮНЕЙДС На замовлення Міністерства охорони здоров’я України та за рішенням Націона-льної ради здійснення даної оцінки координувала Об’єднана програма організа-

55

ції Об’єднаних Націй з ВІЛ/СНІД (ЮНЕЙДС) в Україні. ЮНЕЙДС було обрано з огляду на її мандат та досвід у координації заходів з моніторингу та оцінки у зв’язку зі СНІД. Оскільки ЮНЕЙДС також надає безпосередню підтримку Націо-нальній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, ЮНЕЙДС наполягала на тому, щоб цю оцінку провадила Група з оцінки, до складу якої мають входити зовнішні технічні експерти, які не беруть безпосередньої участі у виконанні Національної програ-ми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. ЮНЕЙДС відповідала за координацію надання технічної підтримки для здійснення оцінки, включаючи планування, матеріально-технічне забезпечення, співпрацю та підтримку зв’язків з національними колега-ми у партнерстві з Об’єднаною групою ООН з протидії ВІЛ/СНІД, до якої входять представники з технічних питань всіх установ ООН, які працюють в сфері ВІЛ/СНІД в Україні. За відсутності офіційного організаційного комітету цієї оцінки, Об’єднана група ООН з протидії ВІЛ/СНІД (Об’єднана група) та Робоча група з моніторингу та оцінки при Національній раді фактично виконували обов’язки організаційного комітету да-ної оцінки. Думки, висновки та рекомендації, які містить даний звіт та інші підсумкові звіти з оцінки, являють собою узгоджені точки зору членів Групи з оцінки. Члени Групи з оцінки під керівництвом керівника групи несуть повну відповідальність за думки, висловлені в цій публікації. Результати представленої оцінки не слід вважати такими, що відображають точку зору ЮНЕЙДС, її коспонсорів чи Сек-ретаріату ЮНЕЙДС, чи будь-якої іншої установи чи організації, які підтримали цю оцінку.

57

Частина 3: Загальні дані про Україну 3.1 Соціально-економічна характеристика України15 Україна – друга за розміром після Російської Федерації країна в Європі; її площа становить 603 700 кв. км. З пiвночi на південь Україна простягається на 893 кіломе-три, з заходу на схід – на 1316 кiлометри. Україна має вихід до Чорного i Азовсько-го морів. Україна межує з Російською Федерацією (сухопутний кордон загальною довжиною 2063 км), Республікою Білорусь (975 км), Республікою Польща (542,5 км), Словацькою Республікою (98 км), Угорщиною (135 км), Румунією (608 км) i Ре-спублікою Молдова (1194 км). Карта України:

Політична та адміністративна система: Джерело: Інформаційний підрозділ журналу «Економіст» Правова система Республіка. Нова конституція була ухвалено Верховною Радою України 28 червня 1996 року. Національний законодавчий орган Верховна Рада (чи парламент); однопалатний орган у складі 450 народних депута-тів Національні вибори 30 вересня 2007 р. (парламентські), 31 жовтня та 26 грудня 2004 р. (президентські); наступні чергові президентські вибори – у 2010 р. 15 Джерела: http://www.kmu.gov.ua; Світовий банк

58

Глава держави Президент Віктор Ющенко, обраний у грудні 2004 р. Прийняв присягу 23 січня 2005 р. Кабінет Міністрів (національний уряд) Прем’єр-міністр: Юлія Тимошенко Заступник прем’єр-міністра з гуманітарних питань: Іван Васюник Ключові міністри та керівники державних установ (які також є членами Національ-ної ради з питань ВІЛ/СНІД, туберкульозу та наркоманії): Охорони здоров’я: Василь Князевич Освіти та науки: Іван Вакарчук Фінансів: Віктор Пинзеник Внутрішніх справ: Юрій Луценко Юстиції: Микола Онищук Праці та соціальної політики: Людмила Денисова Сім'ї, молоді та спорту: Юрій Павленко Державний департамент виконання покарань: Василь Кощинець Державний комітет з питань телебачення та радіомовлення: Анатолій Мураховсь-кий, в.о. Адміністративно-територіальний устрій Джерело: http://www.kmu.gov.ua Україна складається з Автономної Республіки Крим та 24 областей: Вінницька, Волин-ська, Дніпропетровська, Донецька, Житомирська, Закарпатська, Запорізька, Івано-Франківська, Київська, Кіровоградська, Луганська, Львівська, Миколаївська, Одеська, Полтавська, Рівненська, Сумська, Тернопільська, Харківська, Херсонська, Хмельниць-ка, Черкаська, Чернівецька, Чернiгiвська. Спеціальний статус адміністративних регіо-нів мають міста Київ та Севастополь. Всього в Україні налічується 490 районів, 446 міст, 907 селищ міського типу та 10196 сiл. Демографічні та соціальні показники Джерело: http://www.kmu.gov.ua; журнал «Економіст»; Населення України складає 46,6 млн. осіб. За кiлькiстю населення Україна посiдає 5 мiсце в Європi (пiсля Німеччини, Італiї, Великобританiї, Францiї) та 21 мiсце у свiтi. На її долю припадає 7,3% населення Європи i 1% населення світу. 68% населення про-живають у мiстах. У сiльськiй мiсцевостi проживають 32% населення України. Майже три мільйони осіб мешкає в Києві, столиці і найбільшому місти України. Населення та демографічний профіль 2006 Населення, всього (млн. осіб) 46.6 Основні мови: українська (державна) 67%, російська 24%,

інші 9% (включаючи невеличкі меншини, що розмовляють румунською, польською та угорською мовами)

Основні релігії: Українська Православна Церква Київського патріархату – 19%, Православна (без конк-ретного підпорядкування) – 16%, Українська Православна Церква Московського патріар-хату - 9%, Українська Греко-Католицька Цер-ква – 6%, Українська Автокефальна Правос-лавна Церква – 1,7%, протестантська, іудей-ська, атеїсти – 38% (за оцінками 2004 р.)

Грамотність серед дорослих 99.4%

59

Економічні показники: Джерело: Світовий банк Економічна ситуація 2006 Індекс рівня бідності (живуть на $2 на день (ПКС) (% населення) 4,9

Паритет купівельної спроможності (ПКС) (у міжнародних доларах) 7520

Місце у глобальному рейтингу, згідно з ПКС 107 Група за рівнем доходів Доходи нижче середнього рівня ВВП (в дол. США за поточним курсом) (млрд.) 106,5

Зріст ВВП (річний, у %) 7,1 ВНП на душу населення, за методом Ат-лас, (в дол. США за поточним курсом) 1950

Інфляція за споживчими цінами (річна, у %) 9,1 Прямі іноземні інвестиції, обсяги притоку нетто (% від ВВП) 5,0

Безробіття, всього (% від загальної кількос-ті робочої сили) 6,8

Безробіття серед дорослих у віці 15-49 ро-ків (% від загальної кількості робочої сили) 18,2

Грошова одиниця 1 гривня = 100 копійок Курси обміну (станом на 31 грудня 2008 ро-ку)

1 дол. США = 7,70 гривень 1 євро = 10,98 гривень

Показники здоров’я: Джерело: ВООЗ

Темпи приросту населення -0,675% (за оцінками 2007 р.) Показник народжуваності 9,45 народжень/1 000 населення

(за оцінками 2007 р.) Показник смертності 16,07 смертей/1 000 населення

(за оцінками 2007 р.) Смертність серед новонароджених 9,5 смертей/1 000 живонароджених Середня тривалість життя при народженні Населення в цілому: 67,88 років

чоловіки: 62,16 років жінки: 73,96 років ( за оцінками 2007 р.)

Загальні витрати на охорону здоров’я на душу населення 427 (міжнародних доларів, 2004 р.)

Загальні витрати на охорону здоров’я у % від ВВП 6,5 (2004 р.)

3.2 Епідеміологія ВІЛ та СНІД в Україні16 Наявність епідемії ВІЛ в Україні була вперше визнана в 1987 році. З того часу Україна розробила та впровадила стандартизовану систему пасивного епіднагляду на основі конфіденційної реєстрації імен осіб, інфікованих ВІЛ, яка застосовується в усіх 27 ад-міністративних регіонах України. Згідно з даними, одержаними в рамках цієї системи, 16 Епідеміологічні дані та статистика, що наводиться у цьому розділі, були надані Українським центром СНІД, якщо інше не зазначено окремо. Дані стосуються стану епідеміологічних показників на 31 грудня 2007 року, якщо інше не зазначено окремо.

60

наприкінці 2007 року ВІЛ було діагностовано у 122 674 людей з моменту початку епід-нагляду за ВІЛ у 1987 році, включаючи 122 314 громадян України та 360 іноземних громадян. Значна частка цих осіб досі живі та перебувають під медичним наглядом в мережі центрів СНІД в Україні. За станом на кінець 2007 року в країні налічувалось 81 741 осіб з ВІЛ-інфекцією під медичним наглядом (176,2 особи на 100 000 населення); з них 8944 особам був поставлений діагноз СНІД (19,3 на 100 000 населення). З 1987 року діагноз СНІД було поставлено 22 424 громадянам України. Серед людей, що жи-вуть із ВІЛ, офіційно зареєстровано 25 318 смертей, в тому числі 12 490 смертей, обумовлених СНІД, та 12 828 смертей від інших причин. 3.2.1 Оціночне число випадків ВІЛ-інфекції Число офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції значною мірою не відображує масштабів епідемії, оскільки включає тільки випадки виявленої ВІЛ-інфекції серед осіб, які пройшли тестування в офіційних установах. На основі найостанніших оці-нок Міністерства охорони здоров’я, за станом на кінець 2007 року в Україні 440 000 осіб [діапазон 255 000–640 000] жили з ВІЛ. Це дорівнює оціночній поширеності ВІЛ на рівні 1,63% серед дорослого населення України (віком 15-49 років), а це озна-чає, що в Україні розвивається найбільш сувора епідемія ВІЛ/СНІД в Європі та Співдружності Незалежних Держав. За цими оцінками, лише п’ята частина людей, інфікованих ВІЛ в Україні, проходили тестування на ВІЛ і знали про свій ВІЛ-статус. Масштаби епідемії ВІЛ постійно зростають, і, починаючи з 1999 року щороку реєстру-ється все більше нових виявлених випадків ВІЛ. 2007 року в Україні було офіційно за-реєстровано 17 687 нових діагнозів ВІЛ – це найвищий показник з початку проведення епіднагляду за ВІЛ у 1987 році. Відтак це являє собою річний приріст на 10% у порів-нянні з числом нових ВІЛ-інфекцій, зареєстрованих у 2006 році (16 094 випадки). 3.2.2 ВІЛ-інфекція в регіонах України Починаючи з 2001 року випадки ВІЛ-інфекції реєструються в усіх 27 регіонах Украї-ни. Втім, рівні ВІЛ-інфекції досі значною мірою розрізняються між регіонами і все-редині регіонів України.

Охоплення тестуванням на ВІЛ на регіональному рівні Кількість зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції тісно пов’язане з числом проведе-них тестів та структурою епіднагляду за ВІЛ в регіонах. Між регіонами існують істо-тні відмінності за рівнем охоплення епіднаглядом за ВІЛ, що, в цілому, залежить від обсягів коштів, що їх виділяють місцеві органи влади на закупівлю тест-систем для всіх груп населення, за виключенням вагітних жінок та донорів крови (для цих груп системи тестування на ВІЛ забезпечуються централізовано Міністерством охорони здоров’я). У 2007 році в 14 з 27 регіонів забезпечення тест-системами бу-ло нижчим, ніж в середньому по країні, що дозволяє припустити, що саме в цих ре-гіонах реєструється значно менше випадків ВІЛ серед груп найвищого ризику.

Найвищі рівні поширеності ВІЛ було зареєстровано у Південно-Східній Україні, вклю-чаючи Одеську, Дніпропетровську, Донецьку, Миколаївську області та місто Севасто-поль, Автономну Республіку Крим та столицю країни Київ. Наприкінці 2007 року на ці сім регіонів разом припадало понад 70% всіх зареєстрованих осіб з ВІЛ-інфекцією, які наразі перебувають під медичним спостереженням в Україні. В останні роки відміча-ється швидке зростання кількості людей з ВІЛ, які живуть в центральному, північному та західному регіонах України. В 2007 році в 10 з 27 регіонів України був зареєстрова-ний річний приріст числа нових зареєстрованих випадків інфекції на 20% та більше, а найвищі темпи приросту відмічалися в Західному регіоні (Рівненська (50,5%) та Закар-

61

патська 94,4%) області) та в північних районах (Чернігівська область (48%)),. Всере-дині регіонів епідемія концентрується в містах – 78% людей з щойно встановленим діагнозом ВІЛ в 2007 році було зареєстровано серед міських мешканців.

Значна частина населення України щороку проходить тестування на ВІЛ. Охоплен-ня тестуванням на ВІЛ залишається відносно стабільним серед громадян України, а в останні роки кількість тестів дещо зросла. В 2007 році в України було проведе-но 2,86 мільйони тестів – це на 12% більше, ніж у 2006 році. Починаючи з 1999 року кількість нових зареєстрованих випадків ВІЛ продовжувало зростати щороку і в 2007 році досягло 17 669

3.2.3 ВІЛ серед донорів крові Число тестів на ВІЛ не є пропорційним відсотку населення, яке пройшло тестування на ВІЛ, тому що особи з деяких груп населення проходили тестування неодноразово. За-безпечується загальне охоплення тестуванням на ВІЛ донорів крови Хоча всі одиниці крови тестуються на ВІЛ і заражені зразки крови знищуються, у 2007 році в ході епіднаг-ляду за ВІЛ було виявлено 1138 донорів, інфікованих ВІЛ, що дорівнює поширеності на рівні 0,17% – це значно вище, ніж у будь-якій іншій країні Європи. В 2007 році Міністерс-

ВолиньРівне

Житомир

Київ

Чернігів

Суми

ПолтаваХарків

Луганськ

Донецьк

Запоріжжя

Херсон

Крим

Кіровоград

МиколаївОдеса

ЧеркасиВінниця

Львів

Тернопіль

Хмельницький

Ів-ФранківськЗакарпатя

Чернівціi Дніпропетровськ

Севастополь

Рівень поширеності(на 100,000 населення)

> 300 випадків

101 - 300 випадків

51 - 100 випадків

< 50 випадків

* серед громадян України, які перебувають під диспансерним наглядом.

Зареєстрована поширеність ВІЛ серед дорослих та дітей, які жи-вуть з ВІЛ, по регіонах України, станом на кінець 2007 р*.

Чис

ло тестів

(тис

яч)

заре

єстров

аних

вип

адків ВІЛ

Тенденції в кількості тестувань на ВІЛта число офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції

(серед громадян України) у 1987-2007 рр.

3046

5445

7214

28662547

530

3499

4008

2476

2501

24602300

2146217521102629

25383079

4847

6763

5471

1 490

17 669

16 078

314030 2119 1620 6

13 770

1249110 009

8 7567 000

6 2125 827

8 5758 913

5 400

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

20000

Офіційне

число

нов

их

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

62

тво охорони здоров’я зареєструвало один випадок передачі ВІЛ через заражену кров – вважається, що під час здачі крови донор перебував у періоді сероконверсії.

Відсутність даних про частоту захворюваності Кількість людей з новим діагнозом ВІЛ не є точним відображенням тенденцій у захворюваності на ВІЛ, оскільки не визначено, яка частка людей, яким був пос-тавлений діагноз ВІЛ, була інфікована минулого року, а деякі з них були інфіко-вані ще раніше. Наразі в Україні не використовуються лабораторні методи, такі як низькочутливі тести на антитіла до ВІЛ для оцінки частоти захворюваності, внаслідок відсутності тест-систем, затверджених для виявлення вірусів підтипу «А», який є домінуючим в Україні. Втім, моніторинг захворюваності на ВІЛ зали-шається важливим завданням для оцінки прогресу у досягненні цілі зниження числа нових ВІЛ-інфекцій та для оцінки ефективності профілактичних програм.

3.2.4 ВІЛ серед вагітних жінок Так само, як і донори, вагітні жінки значно краще и більш надійно охоплені тестуван-ням на ВІЛ порівняно з іншими групами загального населення в Україні. Охоплення вагітних жінок добровільним тестуванням на ВІЛ в Україні в останні роки постійно пе-ревищувало 95%, а більшість вагітних жінок проходять тестування на ВІЛ двічі під час вагітності. Виключно високе охоплення тестуванням на ВІЛ вагітних жінок також указує на те, що річні рівні ВІЛ-інфекції у цій групі можна використовувати, як надійний показ-ник поширеності ВІЛ серед дорослих чоловіків та жінок загального населення. В останні роки поширеність ВІЛ серед вагітних жінок стійко зростала. В 2007 році поши-реність ВІЛ серед вагітних жінок становила 0,52% – це найвищий показник серед країн Європи чи Центральної Азії. Так само, як і в інших групах населення, які регулярно проходять тестування на ВІЛ, існують значні варіації у поширеності ВІЛ серед вагітних в різних регіонах України. В 2007 найнижчі рівні поширеності ВІЛ були зареєстровані в Західному регіоні: в Чернівецькій (0,05%), Закарпатській (0,08%) та Івано-Франківській (0,09%) областях. І навпаки, надзвичайно висока поширеність ВІЛ була зареєстрована серед вагітних жінок в деяких регіонах Центральної та Східної України, а в трьох регі-онах цей показник перевищив 1%, в тому числі, в Одеській (1,03%), Київській (1,14%) та Миколаївській (1,25%) областях. Число ВІЛ-інфікованих жінок та дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками,

на рік, у 1995 – 2007 р.

551

1 194

22342616

1781 18732218

2804

3406

40584 428

5240

5865

9 92 196 378 527 727 9141 371

1 8302 273 2 498

2 822

3 430

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

ВІЛ-інфіковані жінки 15-49 років Діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками

63

3.2.5 ВІЛ серед дітей та підлітків Зростання рівнів гетеросексуальної передачі та рівня ВІЛ-інфекції серед жінок діторо-дного віку сприяло постійному росту числа дітей, народжених ВІЛ-інфікованими мате-рями. Відповідно до українського законодавства, офіційні цифри Міністерства охорони здоров’я України спочатку враховували всіх дітей, народжених жінками з ВІЛ, як ВІЛ-позитивних. Хоча первинні тести на антитіла до ВІЛ серед цих новонароджених мо-жуть показати позитивні результати, наступні тести показують, що більшість цих дітей є насправді ВІЛ-негативними. Малюків, у яких було підтверджено ВІЛ-негативний ста-тус у віці 18 місяців, знімають з обліку ВІЛ-інфікованих осіб, які перебувають під меди-чним спостереженням, хоча їх, зазвичай, не виключають із кумулятивного числа заре-єстрованих випадків ВІЛ, що призводить до завищення показників загальної кількості осіб з виявленою ВІЛ-інфекцією17. Незважаючи на прогрес у профілактиці передачі вірусу від матері до дитини, загальне число дітей із ризиком ВІЛ-інфікування продов-жує зростати. В 2007 році ВІЛ-інфікованими матерями було народжено 3 430 дітей – це на 20% більше, ніж у попередньому році. В країні реєструють невелику, але дедалі більшу кількість випадків ВІЛ-інфекції серед дітей у віці до 14 років, які були інфіковані в результаті ін’єкційного споживання наркотиків чи статевї передачі. В Україні з ВІЛ офіційно зареєстровано відносно небагато підлітків та молодих лю-дей у віці від 15 до 24 років (насамперед, це особи, які практикують ризиковану по-ведінку) – наприклад, в 2007 році вони становили 15% усіх нових випадків ВІЛ-інфекції. Дані поведінкового епіднагляду вказують при цьому, що офіційні цифри можуть бути занижені – це пов’язане з низьким рівнем проходження ДКТ представ-никами цих підгруп. Дані дозорного епіднагляду свідчать, що поширеність ВІЛ се-ред цих підгруп є вищим, ніж показники офіційної статистики: поширеність ВІЛ се-ред підлітків-СІН чоловічої статі (у віці 15-19 років) в 2006 році становила 20%; се-ред жінок-СІН – 39%; серед ЖСБ підліткового віку – 11%; і серед молодих ЧСЧ – 4%. Дані поведінкового епіднагляду 2007 року вказують на значні відмінності у рів-нях уразливості та ризикованої поведінки серед ПГР чоловічої та жіночої статі. 3.2.6 Передача ВІЛ статевим шляхом Показники передачі ВІЛ статевим шляхом швидко зростають, складаючи 38,4% усіх осіб, зареєстрованих з ВІЛ в 2007 році.

Зареєстровані шляхи передачі ВІЛ в 2007 році

40.1%

38.4%19.4%2.1%

СтатевийУведення наркотичних речовин ін'єкційним шляхомНовонароджені з позитивним аналізом на антитіла до ВІЛНевідомо

17 За станом на кінець 2007 року кумулятивне число дітей віком до 14 років, результати тестування яких на антитіла до ВІЛ виявилися позитивними, дорівнювало 17 277, з яких ВІЛ-позитивний статус було підтверджено у 5 412 дітей. Втім, лише у 257 дітей, народжених за останні 18 місяців, ВІЛ-позитивний діагноз був підтвердже-ний за той же період. В результаті цього реальний показник передачі вірусу від матері дитині в 2007 році скла-дає не 19,4%, як повідомляє Міністерство охорони здоров’я, а 1,8% від усіх зареєстрованих випадків ВІЛ.

64

Ці тенденції вказують на дедалі більший зсув епідемії у напрямку гетеросексуаль-ної передачі. Втім, зростання статевої передачі тісно пов’язане з ризикованою сек-суальною поведінкою серед споживачів ін’єкційних наркотиків та статевих контактів з ними, а також може бути пов’язане з незахищеним сексом між чоловіками, які мають статеві контакти з чоловіками, з робітниками секс-бізнесу та їхніми статеви-ми партнерами. Дані поточного дослідження поведінки осіб, вперше інфікованих ВІЛ, указують, що 20% інфікованих статевим шляхом у 2007 році зазначили, що їх постійними статевими партнерами впродовж останніх 12 місяців були споживачі ін’єкційних наркотиків.18 Жінки в Україні, зокрема, жінки-СІН та жінки, чиї статеві партнери практикують статеву поведінку високого ризику, дедалі частіше інфіку-ються ВІЛ, і зараз на їх долю припадає 43,8% нових випадків ВІЛ-інфекції. 3.2.7 ВІЛ серед хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом

(ІПСШ), та інших груп загального населення Є дані, що серед осіб, хворих на інфекції, що передаються статевим шляхом, пові-льно але стабільно зростає рівень ВІЛ-інфекції. В 2007 році серед хворих на ІПСШ було виявлено 791 випадок ВІЛ – це на 10% більше, ніж у 2006 році (718 випадків). Серйозні недоліки в охопленні та повноті планового епіднагляду за ВІЛ серед хво-рих на ІПСШ ускладнюють точний моніторинг захворюваності на ВІЛ у цій групі. Втім, дослідження дозорного епіднагляду, проведені в 2006 році в 11 містах Украї-ни, показали, що поширеність ВІЛ серед пацієнтів з ІПСШ коливається від 0% у Луцьку до 5,7% містах Києві та Донецьку. Відносно стабільні показники ВІЛ відзначають серед інших груп загального населення, які регулярно проходять тестування на ВІЛ, включаючи новобранців, ув’язнених та пацієнтів з клінічними ознаками. Починаючи з 2005 року кількість та відсоток позитив-них тестів на ВІЛ серед людей, які проходять тестування анонімно, також залишається доволі стабільним. Втім, оскільки ці тести проводяться на анонімній, незв’язаній осно-ві, неможливо виокремити число позитивних осіб з числа тестів. 3.2.8 ВІЛ серед іноземних громадян У перші роки розвитку епідемії ВІЛ в Україні всі іноземні громадяни, які відвідували Україну на період понад три місяці, проходили обов’язкове тестування на ВІЛ, а ті, чиї результати виявлялися позитивними, підлягали депортації. Однак, після прийн-яття в Україні Закону про СНІД у 1998 році, згідно з офіційною політикою тестуван-ня на ВІЛ для іноземців в Україні стало добровільним, і депортація більше не прак-тикується.19 Невелике, але відносно стабільне число тестів серед іноземців прово-диться в Україні щороку (6 811 тестів в 2007 р.)20. Однак таке тестування характе-ризується слабким забезпеченням принципів добровільності та конфіденційності, як цього вимагає закон. З початку епідемії серед іноземних громадян було виявле-но 360 випадків ВІЛ, включаючи 18 випадків, виявлених в 2007 році. 3.2.9 ВІЛ серед груп найвищого ризику Епідемія ВІЛ в Україні сконцентрована переважно серед груп найвищого ризику (ГНР), включаючи споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН), РСБ (РСБ), чоловіків, які

18 Дослідження поведінки людей, які перебувають в стадії сероконверсії. Неопубліковані дані. Міжнарод-ний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, 2007 р. 19 В основному, серед іноземних студентів та шукачів притулку, від яких часто вимагають проходження обов’язкового тестування на ВІЛ в Україні. 20 Іноземні громадяни, які подають заяву на отримання української візи на строк понад три місяці, і доте-пер мають надати довідку про те, що вони є ВІЛ-негативними.

65

мають статеві контакти с чоловіками (ЧСЧ) та статевих партнерів цих груп. Незва-жаючи на прогалини в охопленні та повноті планового епіднагляду за ВІЛ серед цих груп, офіційні дані вказують, що епідемія серед СІН продовжує зростати. Втім, відсоток СІН серед усіх нових зареєстрованих випадків ВІЛ щороку знижується – з 83,6% в 1997 році до 40,1% в 2007 році.

Офіційно зареєстровані випадки ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків з 1994 до 2007 рр.

7088

7127

6270

5778

4815

4587

3964

3881

3771

6516

7448

4360

1021

3

40,1%44,3%45,5%46,3%48,1%

52,4%56,6%

62,5%64,7%

76,0%

83,6%80,7%

68,5%

9,7%

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 20070,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

кількість нових випадків ВІЛ серед СІН частка СІН у кількості усіх нових випадків ВІЛ

Вперше за останні роки абсолютне число осіб, у яких було вперше виявлено ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків дещо знизилось – з 7127 випадків у 2006 до 7088 випадків у 2007 році. Дозорний епіднагляд серед СІН, проведений в 2006 році, показав, що поширеність ВІЛ-інфекції в цій групі є значно вищою, ніж в усіх інших ГНР. Показники поширеності ВІЛ коливаються від 18,0% в місті Суми до 62,8% в місті Полтава. Національні оцінки у зв’язку з ВІЛ у 2007 році виявили, що близько 164 000 СІН живе з ВІЛ, що відповідає 41,4% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Ці дані вказують, що значний відсоток СІН, що живуть із ВІЛ, досі не пройшли діагностику та реєстрацію. ЧСЧ – це ще одна група, яка дедалі більше потерпає від ВІЛ. В 2007 році було офіційно зареєстровано 48 нових випадків ВІЛ-інфекції серед чоловіків, які ма-ють статеві контакти з чоловіками, що складає більше третини від 158 випадків, зареєстрованих в цій групі з 1987 року. Існує широко розповсюджена думка про те, що реєструється значно менше випадків ВІЛ серед ЧСЧ, ніж їх є насправді, оскільки багато випадків залишаються невиявленими, чи реєструються за інши-ми категоріями контакту з вірусом. Дані дозорного епіднагляду у 2007 році пока-зують, що поширеність ВІЛ серед ЧСЧ в чотирьох містах виявилася вищою, ніж вважалося раніше, і коливалася від 4,4% в столиці Києві до 23,2% в Одесі. Ці дані дозволяють припустити, що передача ВІЛ серед чоловіків статевим шляхом може мати значні масштаби, але й досі залишається прихованою в епідемії ВІЛ в Україні. Необхідно провести додаткові дослідження, щоб визначити, яка частка випадків передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом пов’язана з сексуальною пове-дінкою ЧСЧ. Національні оцінки у зв’язку з ВІЛ у 2007 році виявили близько 41 000 випадків ВІЛ серед ЧСЧ, що дорівнює 10,3% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Ці оцінки вказують, що більшість ЧСЧ, що живуть із ВІЛ, досі не пройшли діагностику та реєстрацію. В Україні не проводиться серологічний епіднагляд за ВІЛ серед жінок та чоловіків, які надають секс-послуги за плату. Хоча секс-бізнес більше не заборонений зако-ном в Україні, статистика в цій сфері зазвичай ненадійна, і дані щодо них складно

66

виокремити із загальної кількості людей, що живуть із ВІЛ. Дані дозорного епіднаг-ляду, проведеного у 2006 році серед ЖСБ, свідчать про велику і зростаючу епіде-мію ВІЛ у цій групі, а поширеність коливається від 4,0% у Києві до 31,0% в Полтаві. Ці дані включають тільки ЖСБ, оскільки до чоловіків секс-бізнесу важко знайти дос-туп. Поширеність ВІЛ серед жінок, залучених до секс-бізнесу, які також споживають ін’єкційні наркотики, значно вища, ніж серед ЖСБ, які не вживають ін’єкційні нарко-тики. Дані по Києву вказують, що поширеність ВІЛ серед РСБ, які також повідомили про вживання ін’єкційних наркотиків, становила 5,9% у 2006 році, в той час, як по-ширеність ВІЛ серед РСБ, які зазначили, що не вживають ін’єкційні наркотики, була 3%. Ці дані указують на значний вплив споживання ін’єкційних наркотиків на поши-реність ВІЛ в цій групі. За національними оцінками у зв’язку з ВІЛ у 2007 році налі-чувалося близько 34 200 жінок, які жили з ВІЛ і були задіяні в секс-бізнесі, що дорі-внює 8,6% всіх дорослих, що живуть із ВІЛ. Додаткових даних епіднагляду щодо клієнтів та статевих партнерів груп найвищого ризику та інших «груп-містків» в Україні досі бракує. За відсутності фактичних даних, які б вказували, що на передачу вірусу статевим шляхом серед населення в цілому припадає більшість нових випадків ВІЛ-інфекції, епідемія ВІЛ в Україні досі класифікується як концентрована серед груп найвищого ризику. 3.2.10 Захворюваність і смертність від СНІД У дедалі більшої кількості людей діагностуються клінічні стадії ВІЛ та СНІД. Число нових випадків реєстрації СНІД зростає щороку, сягнувши в 2006 році 4 723 нових випадків СНІД, в тому числі 123 випадки СНІД у дітей, хоча у 2007 році спостеріга-лося незначне зниження кількості нових випадків СНІД до 4 573, включаючи 115 випадків СНІД у дітей.

Число випадків СНІДу та смертей, обумовлених СНІДом, як реєструються щороку серед громадян України, 1991-2007 рр.

45734723

4217

2743

1915

1353

867647587

39918914373

250724202188

1775

1285

834473415253

1488269300

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

1991-1995

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Кількість нових випадків СНІДу Кількість померлих від хвороб, обумовлених СНІДом

Сукупна кількість зареєстрованих випадків СНІД в Україні з 1987 до кінця 2007 року дорівнює 22 456. З них, 22 424 випадки припадали на громадян України, включаю-чи 685 дітей, і 32 випадки СНІД – на іноземних громадян. Ці цифри включають су-купний показник в 12 511 смертей серед людей, які жили зі СНІД, з них 12 490 сме-ртей відбулося серед громадян України, включаючи 241 дітей, і 21 смерть – серед іноземних громадян.

67

Наприкінці 2007 року в Україні було зареєстровано 8944 хворих на СНІД, які наразі перебувають під медичним спостереженням в мережі центрів СНІД. З них, більше трьох четвертих всіх випадків СНІД (76,8%) було зареєстровано в семи регіонах України, включаючи Донецьку (2498 випадків), Дніпропетровську (1444 випадки), Одеську (1088 випадків) області, Крим (535 випадків), місто Київ (510 випадків), Миколаївську (467 випадків) та Київську (333 випадки) об-ласті. У 2007 році відмічалося деяке зниження частоти щорічної захворюванос-ті на СНІД в Україні (9,8 випадку на 100 000 населення), і було зареєстровано 4753 нових випадків СНІД порівняно з 4,723 нових випадків СНІД, зафіксованих у 2006 році (10,1 випадку на 100 000 населення). Досі неясно, чи пов’язане це зниження захворюваності на СНІД із тим, що все більше хворих на розвиненій стадії ВІЛ-інфекції одержують АРТ, знаходячись на III клінічній стадії, що упо-вільнює клінічну прогресію захворювання до стадії СНІД, чи це є ознакою більш пасивного підходу до діагностики за клінічними ознаками та до реєстра-ції випадків СНІД. За відсутності відповідних даних не можна стверджувати, що розширення АРТ має реальний вплив на зниження захворюваності на СНІД. Смертність від СНІД, яка є більш надійним показником впливу АРТ, продовжу-вала зростати – з 4,6 на 100 000 населення у 2005 році до 5,4 випадку на 100 000 населення у 2007 році. З початку епідемії було офіційно зареєстровано 25 318 смертей серед людей, що живуть із ВІЛ. 12 490 з цих смертей були обумо-влені СНІД, включаючи 2507 смертей у 2007 році – це найвище число будь-коли зареєстрованих смертей. Крім того, було зареєстровано 12 828 смертей серед людей, що живуть із ВІЛ, викликаних іншими причинами, в тому числі, значна кількість смертей була спричинена нещасними випадками та передозу-ванням серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Туберкульоз залишається основною опортуністичною інфекцією, пов’язаною із захворюваністю та смертністю від СНІД. Станом на кінець 2007 року 48% всіх випадків СНІД було діагностовано із захворюванням на активний туберкульоз, включаючи 4 324 хворих на легеневий туберкульоз та 923 хворих з позалеге-невими формами туберкульозу. ТБ також є основною причиною смертності від СНІД – у 2006 році 53% смертей, обумовлених СНІД, було викликано туберку-льозом. В Донецьку було виявлено, що у хворих на туберкульоз із конфекцією ВІЛ вірогідність розвитку ТБ, стійкого до ліків, була в два рази вищою, аніж у хворих на ТБ, не інфікованих ВІЛ21. Розширення масштабів антиретровірусної терапії (АРТ) для хворих на розви-неній стадії ВІЛ-інфекції було розпочато у серпні 2004 року. Наприкінці 2007 року АРТ одержували 7657 пацієнтів, в тому числі – 908 дітей. Сьогодні АРТ доступна в усіх 27 регіонах України, однак більше двох третин пацієнтів на АРТ (69%) мешкають в шести регіонах, включаючи Донецьку (1417), Одеську (1009), Дніпропетровську (762) області, місто Київ (757), Крим (705) та Микола-ївську (681) область. Більшість цих пацієнтів (69%, чи 5268 осіб) отримують АРТ в рамках програми за підтримки грантів Глобального фонду, а лікування 31% пацієнтів покривається за рахунок державного бюджету. Згідно з останніми оцінками, на кінець 2007 року 21 770 хворих з розвинутою ВІЛ-інфекцією мали негайну потребу у АРТ, а це означає, що наразі АРТ охоп-лює лише 35%22 тих, хто її потребує. Тенденція з розширення охоплення АРТ наразі зростає – з 21% у 2005 (3 040 осіб) до 27% у 2006 році (4777 осіб); та 21 І. Дубровіна та інші, “Резистентний туберкульоз та ВІЛ в Україні: загрозливе зближення двох епідемій?” Міжнародний журнал туберкульозу та легеневих захворювань 12(7):756–762. 22 Національний звіт про моніторинг ходу виконання положень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН. Звітний період: січень 2006-грудень 2007 рр.

68

35% у 2007 році (7657 осіб). Що стосується гендерного розподілу, то дані вка-зують на відносну рівність у доступі до АРТ – у 2006 році охоплення жінок складало 36%, а у 2007 році – 45%; охоплення чоловіків складало 23% та 29% відповідно. Великий та дедалі зростаючий відсоток охоплення АРТ дітей (58% у 2006 та 73% у 2007 році) вказує, що доступ до АРТ для дітей було прискоре-но. Втім, більшість пацієнтів, які потребують АРТ, досі не мають доступу до лікування, включаючи непропорційно велику частку СІН із розвиненою ВІЛ-інфекцією. Внаслідок цього швидке розширення масштабів АРТ не призвело до паралельного зниження смертності від СНІД. Навпаки, смертність від СНІД продовжує зростати, а це означає, що розширення масштабів АРТ залишаєть-ся недостатнім і не встигає за темпами клінічного прогресування захворювання до стадії СНІД та смерті.

69

Частина 4: Національна відповідь на СНІД – Основні результати

Розділ A: Програми та послуги 4.1 Профілактика серед груп найвищого ризику


Загальний огляд Епідемія ВІЛ в Україні залишається концентрованою серед груп найвищого ризику (ГНР), найбільш значними з яких є СІН, робітники секс-бізнесу, ЧСЧ, підлітки груп ри-зику (ПГР) та ув’язнені, які перебувають в середовищі, пов’язаному з високим ризиком. Програми профілактики для цих груп та їхніх статевих партнерів відграють вирішальну у визначенні ходу розвитку епідемії. Незважаючи на чималий прогрес, досягнутий у деяких із цих груп, обсяги, масштаби, якість та інтенсивність профілактичних програми серед ГНР залишаються неадекватними, щоб зупинити поширення ВІЛ у цих групах та обмежити потенційне поширення ВІЛ серед загального населення. Програми профілактики, спрямовані на ГНР, розпочали свою діяльність в середині 1990-х років, однак інтенсивне розширення програм профілактики в окремих групах, розпочалося з 2004 року, з введенням програми за грантом Глобального фонду. На-прикінці 2007 року понад 300 урядових та неурядових організацій надавали профілак-тичні послуги групам найбільшого ризику. Найбільшого прогресу було досягнуто у ро-зширенні послуги для споживачів ін’єкційних наркотиків (СІН) в усіх регіонах України. Послуги зменшення шкоди надаються більш ніж 140 000 СІН, низька оціночна кількість яких в Україні сягає 325 000, причому деякі профілактичні послуги надаються СІН в усіх регіонах, але діяльність програм зосереджена у великих містах. Ці послуги нада-ють понад 100 неурядових організацій, що одержують підтримку від Альянсу за раху-нок гранту Глобального фонду, а частину профілактичних програм реалізують 217 філіалів «служб для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків» при відділеннях Дер-жавної соціальної служби для сімей, дітей та молоді (ДСССДМ). Втім, значно меншого прогресу вдалося досягти у розширенні профілактичних про-грам для РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, ув’язнених та підлітків груп ризику. Станом на кінець 2007 року лише 21 000 ЖСБ, низька оціноч-на кількість яких в Україні складає 110 000 осіб, отримували будь-які послуги про-філактики ВІЛ в період з 2004 і до кінця 2007 року. Вкрай неадекватних успіхів вда-лось досягти в роботі з ЧСЧ – загальна зведена кількість клієнтів, які будь-коли отримували профілактичні послуги дорівнювала лише 10 000 чоловік, в той час, як за низькими оцінками в Україні налічується до 177 000 ЧСЧ. В період між 2004 та 2007 роком лише 45 000 з 130 000 ув’язнених в Україні мали принаймні один кон-такт з програмами профілактики. Охоплення підлітків груп ризику (ПГР) / молоді найвищого ризику (МНР) є надзвичайно низьким (в 2007 році лише 30% підлітків-СІН у віці від 10 до 19 років були охоплені програмами профілактики ВІЛ). Не існує жодної профілактичної програми для чоловіків секс-бізнесу. Лише нещо-давно профілактичні програми почали зосереджуватися на сексуальних партнерах ГНР та ПГР, які є «групами-містками», здатними сприяти поширенню ВІЛ серед загального населення. Лише лічені профілактичні програми розроблено таким чи-ном, щоб адекватно відповідати на множинні види ризикованої поведінки, або вра-ховувати специфічні чинники уразливості та ризики, пов’язані зі статтю та віком.

70

Хоча урядова політика підтримує профілактичні програми серед груп найвищого ризику, уряд забезпечує лише обмежену фінансову підтримку та здійснює профіла-ктичні заходи лише серед СІН та ув’язнених. Програми профілактики для ЖСБ та чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, одержують підтримку майже ви-ключно за рахунок внесків зовнішніх донорів та виконуються неурядовими та де-якими релігійними організаціями (РО), які не є достатньо сталими. В країні не існує національних стандартів надання профілактичних послуг для будь-якої з груп най-вищого ризику. На рівні виконання конкретних проектів не існує достатніх даних, які б продемонст-рували, що ці профілактичні програми сприяли підвищенню рівня знань чи форму-ванню безпечної поведінки серед цільових груп, в основному, через недоліки у мо-ніторингу результатів програм на рівні проектів23. На національному рівні дані поведінкових досліджень епіднагляду свідчать про значні покращення рівня знань та безпечної поведінки серед груп найвищого ризи-ку. Деякі епідеміологічні дані вказують на те, що епідемія, можливо, досягла свого піку серед СІН в деяких регіонах, хоча цей рівень є дуже високим. Ці факти можуть означати, що профілактичні програми нарешті впливають на епідемію. Однак дані також засвідчують, що ці програми здійснюються дуже повільно і надто пізно, щоб дійсно забезпечити контроль над епідемією, в той час як ВІЛ-інфекція продовжує поширюватись серед СІН, РСБ та ЧСЧ. Відсутність національної та регіональних мультисекторних стратегій профілактики та комунікації для зміни поведінки, спря-мованих на осіб, які практикують поведінку високого ризику, також значно стримує прогрес у цій сфері. Обмеженим є і використання інтегрованих мереж для послуг профілактики, а також підходів до ведення клієнтів, що допомагали б їм краще до-лати перешкоди до доступу до профілактики, лікування та догляду в Україні. Серйозні прогалини залишаються у рівнях охоплення та якості пріоритетних інтер-венцій, необхідних для профілактики ВІЛ серед ГНР – зокрема, йдеться про незна-чне охоплення СІН опіатною замісною терапією та майже повну відсутність профі-лактичних програм, спрямованих на людей, що живуть із ВІЛ та їхніх статевих пар-тнерів. Чинні програми зменшення шкоди, зосереджені на обміні голок, практично не мають успіху у попередженні передачі ВІЛ, оскільки сьогодні СІН в багатьох ре-гіонах України часто купують вже заправлені шприці. Рівень звернень до діючих профілактичних програм, схоже, знижується. Ґрунтуючись на оціночній чисельності цих груп, більшість представників ГНР, найбільш уразливих до інфекції, і досі не звертаються за профілактичними послугами на регулярній основі. До цього часу існують численні перепони для доступу до послуг, зокрема для підлі-тків груп ризику – від юридичних бар’єрів до браку серед цих груп моделей поведі-нки, спрямованих на здоровий спосіб життя, а також широко розповсюдженої дис-кримінації. Багато профілактичних програм для ГНР не враховують гендерних та вікових особливостей, а можливі точки доступу для профілактики ВІЛ серед ГНР не використовуються достатньою мірою, наприклад, заклади первинної ланки охорони здоров’я, аптеки та послуги репродуктивного та статевого здоров’я. Якщо не відбу-деться суттєвих змін, спрямованих на підвищення якості та швидкості впроваджен-ня профілактичних програми для ГНР, то Україна навряд чи зможе досягти цілей забезпечення універсального доступу цих груп до послуг профілактики та вплинути на епідемію.

23 Наприклад, Альянс не вимагає від своїх субреципієнтів збирання та аналізу даних, які б демонстрували, яким чином змінилася у часі ризикована поведінка чи поширеність ВІЛ серед клієнтів їхніх профілактичних програм. Такі дані є вкрай важливими для демонстрації ефективності профілактичних програм в конкретних місцях впровадження. Зв'язок цих даних з частотою надання послуг також може вказувати на те, чи справді клієнти, які частіше користуються послугами, повідомляють про більш безпечну поведінку.

71

Важливість / Вплив на епідемію Цей напрямок є надзвичайно важливим та необхідним для успіху національних профілактичних заходів. Структура, обсяг, охоплення та якість профілактичних програм для ГНР матимуть вирішальний вплив на епідемію ВІЛ-інфекції в Україні. Інтенсивність надання послуг в рамках цих профілактичних програм визначатиме, чи вдасться спрямувати епідемію серед ГНР у зворотному напряму, чи вона буде поширюватися і надалі. Всебічний характер цих програм також впливатиме на те, чи залишиться більшість нових інфекцій сконцентрованими в цих групах, або чи вони проникнуть у загальне населення внаслідок передачі вірусу статевим шляхом представниками цих груп, що стане означатиме генералізацію епідемії. Аналіз по-точного стану програм та тенденцій в цій області дозволяє припустити, що пода-льше розширення цих програм вже стикається з рядом серйозних перешкод. Зок-рема, це брак потенціалу для розширення охоплення цих послуг, відсутність бага-тосекторної стратегії профілактики, відсутність інтегрованих мереж надання профі-лактичних послуг та, за виключенням СІН та ув’язнених, нестача відданості та фі-нансової підтримки з боку уряду для забезпечення сталості цих програм. Якщо не-гайно не подолати ці перешкоди, існує цілком вірогідний ризик того, що епідемія у цих групах, яка уже практично не реагує на чинні профілактичні програми, продов-жуватиме зростати швидкими темпами. Прогрес Серед всіх напрямків профілактики профілактика ВІЛ серед ГНР розвивалася най-швидшими темпами, але досягла лише скромних успіхів. Починаючи з 2004 було досягнуто істотного прогресу в мобілізації ресурсів та розширенні програм для де-яких ГНР. Сьогодні в країні існують широкі мережі неурядових та урядових органі-зацій, що надають послуги споживачам ін’єкційних наркотиків, а на місцевому рівні спостерігається посилення співпраці між цими мережами у наданні профілактичних послуг. Втім, прогрес був недостатнім і не встигав за масштабами та інтенсивністю розвитку епідемії. Зокрема, географічне охоплення програм було нерівномірним, а охоплення конкретних груп залишається незбалансованим. Недостатня відданість уряду щодо надання ресурсів, підтримки та послуг робітни-кам секс-бізнесу та ЧСЧ і подолання існуючих фінансових та адміністративних бар’єрів на шляху до доступу ГНР до послуг відображає неадекватну відповідь уряду на проблеми епідемії ВІЛ в цих групах найвищого ризику. Підтримка урядом профілактичних програм серед ув’язнених є недостатньою та уповільнюється не-бажанням впроваджувати програми зменшення шкоди та замісної терапії у в’язницях, навіть враховуючи те, що ці інтервенції є безпечними, мають відповідну доказову базу та могли б мати вирішальний вплив на здійснення профілактики се-ред цих груп населення. Наданню послуг урядовими та неурядовими організаціями не вистачає скоординованості, а часто вона просто відсутня, що наражає на серйо-зний ризик сталість програм профілактики за підтримки Глобального фонду, а та-кож життєздатність всіх національних профілактичних заходів. Розробка та реалізація програм профілактики ВІЛ у цій галузі значною мірою відпо-відають потребам наразі охоплених груп. Однак для забезпечення більшого охоп-лення цих груп та підвищення ефективності ці програми потребують внесення зна-чних змін та вдосконалення. Наприклад, багато профілактичних послуг, що їх підт-римує Альянс і надають його субреципієнти, почали забезпечувати доступ до пос-луг, що виходять за межі послуг у зв’язку з ВІЛ чи інших медичних послуг – зокре-ма, це психологічні, правові та соціальні послуги, професійна підготовка, комуніка-ція з метою зміни поведінки та розвиток навичок – саме ці послуги допомагають знизити уразливість груп до ВІЛ і забезпечують їхню участь у програмах профілак-

72

тики. Втім, ці послуги не є спрямованими конкретно на ПГР, а більшість послуг, що їх надають ДСССДМ, не пропонує доступу чи направлення до таких послуг. Крім того, послугам ДСССДМ бракує компоненту «аутріч», хоча серед цих груп насе-лення практично не практикується пошук таких послуг. Наявні послуги профілактики не завжди охоплюють найбільш приховані та уразливі групи найвищого ризику і не є придатними для того, щоб вирішувати проблеми нових підгруп, наприклад, споживачів наркотиків неопіоїдної групи чи психостимуляторів або соціальної чи сексуальної мережі ГНР. Ще донедавна відсутність чітких стратегій та підтримки для здійснення низькопорогової ОЗТ метадоном залишалася основним не-доліком профілактичних заходів серед СІН. Втім, є надія на те, що недавнє ухвалення ОЗТ метадоном допоможе, врешті-решт, взятися за вирішення цієї проблеми, але ба-гато в чому це досі залежить від того, наскільки швидко та ефективно буде впрова-джуватись ця політика за активної підтримки державних чиновників та медичних фахі-вців. Усі профілактичні програми повинні забезпечити відповідну якість та усталений базовий пакет послуг незалежно від регіону і організації, що їх надає. Політика та нормативні акти Уряд України та парламент України приймали важливі та позитивні політичні кроки для забезпечення реалізації профілактичних програми серед ГНР. Україна є однією з небагатьох країн Співдружності Незалежних Держав (СНД), де немає жодного закону чи нормативного положення, яке б відкрито забороняло чи створювало серйозні пе-решкоди для здійснення профілактичних заходів серед ГНР. Україна стала першою країною колишнього Радянського Союзу, яка в 1991 році відмінила кримінальну відпо-відальність за статеві стосунки між чоловіками; у 1998 році Україна офіційно ухвалила державну політику щодо зменшення шкоди для профілактики ВІЛ серед СІН, включа-ючи надання урядової підтримки програмам обміну шприців. 2006 року парламент відмінив кримінальну відповідальність за секс-бізнес, таким чином, усунувши останній серйозний правовий бар’єр до профілактики ВІЛ в цій групі. Втім, в українському законодавстві все ще існують деякі суперечності, які підрива-ють діяльність програм профілактики ВІЛ, зокрема, це обмеження доступу до пос-луг для неповнолітніх та жертв сексуальної експлуатації через їхню участь в секс-бізнесі, або тих, хто потребує послуг із захисту дитинства. Для більшості ПГР вимо-га щодо отримання згоди законного представника є ще одним серйозним бар’єром у доступі до важливих профілактичних послуг. Обов’язкове тестування на ВІЛ се-ред дітей у притулках, яке є загальнопоширеною практикою, насправді є порушен-ням прав людини і є невиправданим за відсутності адекватного супроводу та варі-антів довготривалого догляду за дітьми, які живуть на вулиці, вживають наркотики і можуть бути інфіковані ВІЛ. Хоча проституція більше не є кримінальним злочином, секс-бізнес залишається адміністративним порушенням, за яке працівники сексу можуть бути оштрафовані. Відомі нерідкі випадки міліцейського свавілля, включаючи вимагання від РСБ без-коштовного сексу замість оплати цих штрафів. Ці та інші випадки показують, що правозастосування законів, які б захищали, не є адекватним для запобігання широ-кому поширенню дискримінації та експлуатації ГНР. Значна кількість інших неоднозначних законодавчих норм на національному та об-ласному рівнях, замість попередження ризикованої поведінки можуть навпаки сприяти їй. Ці норми не тільки погіршують доступ ГНР до профілактичних програм, але й шкодять їх результатам. Яскравим прикладом цього є положення закону, що визначає максимальний обсяг наркотичних речовин, за володіння якими особа під-лягає кримінальній відповідальності, що примушує СІН уникати контактів з держав-

73

ними службами. Замість сприяння програмам обміну голок та пропагування безпе-чних ін’єкційних практик, міліція переслідує СІН за володіння великою кількістю шприців, чи залякує арештом за відвідання пунктів зменшення шкоди, що цілком вірогідно штовхатиме СІН до спільного користування шприцами та неодноразового використання шприців, які можуть бути зараженими. Відсутність політичної підтримки програм зменшення шкоди та замісної терапії в українській виправній системі не тільки не сприяє профілактиці споживання нарко-тиків у в’язницях, а скоріше призводить до необмеженої передачі ВІЛ серед ув’язнених, які вживають ін’єкційні наркотики. Так само, небажання керівництва в’язниць визнати існування статевих стосунків між чоловіками та гетеросексуально-го сексу у в’язницях гальмує розповсюдження презервативів в цих закладах і, та-ким чином, обмежує ефективність програм зменшення шкоди та профілактики пе-редачі ВІЛ статевим шляхом серед ув’язнених та затриманих осіб. Наявність таких неоднозначних норм, відсутність чітких та сприятливих стратегій профілактики і захисту, агресивні вуличні рейди, а також постійне порушення прав ГНР та ПГР сприяють формуванню недовіри серед представників цих груп до кори-стування послугами профілактики ВІЛ, зокрема тих, які надає держава. Слабка чи дискримінаційна політика часто призводить до того, що ці групи залишаються у «підпіллі», де дуже висока вірогідність практики поведінки, ризикованої з точки зору інфікування ВІЛ Профілактика ВІЛ серед «уразливих груп», як вони визначаються українським законо-давством та стратегіями, визнана одним з ключових компонентів урядової Стратегіч-ної концепції протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2011 рр. та Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. Важливість профілактики ВІЛ серед деяких груп населення, що практикують ризиковану поведінку з точки зору інфікування ВІЛ, добре визначена в цих документах, і відображає деякі ключові міжнародні принципи профілактики ВІЛ, такі, як рівний доступ, якість, захист прав людини, всебічний характер (не тільки на-дання медичних послуг), проведення роботи серед осіб одного кола та «аутріч-роботи», інтерактивні і спрямовані на розвиток потенціалу підходи до просвіти, пропа-ганди здорового способу життя та самопідтримки. Втім, в Законі України «Про запобі-гання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення» зазначається тільки підтримка профілактичних заходів серед СІН, і не міститься жодних згадок про обов’язок Уряду здійснювати профілактичні програми для інших ГНР, насамперед, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, та інших уразливих груп. Національна програма зі СНІД включає заходи для «забезпе-чення доступу представників уразливих груп до цільових заходів і програм профілак-тики ВІЛ/СНІД/ІПСШ», але конкретно не визначає, на які групи спрямовано ці програ-ми, хто відповідає за які заходи, та яким чином послуги профілактики, що надаються НУО, будуть підтримуватися чи регулюватися. В документах часто плутають поняття ризикованої поведінки у зв’язку з ВІЛ та уразливістю до ВІЛ. Ці обмеження та невизна-ченість підкреслюють, що країні бракує всебічної національної політики профілактики ВІЛ, яка б конкретно визначала напрямки підтримки профілактики ВІЛ та комунікації, спрямованої на зміну поведінки, серед усіх груп населення та груп, які практикують поведінку високого ризику. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.1 Вжити заходів, щоб в новій Загальнодержавній програмі з протидії

ВІЛ/СНІД було окремо визначено важливість програм профілактики ВІЛ серед усіх груп, які наражаються на найвищий ризик ВІЛ-інфекції, їхніх сексуальних партнерів та інших груп, уразливих до ВІЛ.

74

Короткострокові: ГР.4.1.2 Розробити національну багатосекторну стратегію профілактики ВІЛ,

яка чітко визначатиме пріоритетність підтримки профілактичних про-грам серед ГНР та сфери звітності за її виконання.

Середньострокові: ГР.4.1.3 Переглянути Національний закон про СНІД з метою розширення дер-

жавних гарантій щодо надання профілактичних послуг всім ГНР, включаючи неповнолітніх.

ГР.4.1.4 Провести детальний огляд урядових стратегій, нормативів та практик, які заважають чи гальмують програми профілактики ВІЛ серед ГНР, та систематично переглядати їх, щоб ліквідувати, чи, принаймні, зве-сти до мінімуму їхній негативний вплив.

Планування Процес планування програм для ГНР останніми роками істотно покращився, особливо із заснування багатосекторних координаційних механізмів на різних рівнях, хоча і залишається спорадичним та інколи спрямованим на вирішення однієї поточної проблеми. Цей процес уповільнює постійна нестача лідерства та причетності з боку уряду і відсутність чітких норм для урядового-неурядового та громадського-приватного партнерств, а також міжгалузевого співробітництва. Є й значні досягнення, такі як розробка Дорожньої карти із забезпечення універса-льного доступу, яка сформувала загальне розуміння чітко визначених, необхід-них послуг для кожної ГНР, а також підготовка заявки до Глобального фонду на фінансування в рамках раунду 6 у 2006 році, яку численні національні зацікав-лені сторони визнають поворотним процесом, який став каталізатором безпре-цедентної співпраці та планування з метою розширення профілактичних про-грам. Втім, плани та цілі, включені до Дорожньої карти із забезпечення універ-сального доступу, залишились багато в чому суто декларативними, а уряд Укра-їни не вжив жодних заходів для того, щоб інтегрувати цю Дорожню карту до на-ціональних планів і програм. Процес забезпечення фінансування в рамках раунду 6 виявився більш успішним і приніс конкретні результати та плани розширення профілактичних програм для ГНР. Процеси в рамках раунду 6 здійснювалися переважно неурядовими та мі-жнародними організаціями, в той час як участь уряду до цьому процесі була об-меженою та непослідовною. Помітним виключенням з цього була дедалі міцніша співпраця між Міністерством у справах сім’ї, молоді та спорту та Альянсом у плануванні та координації профілактичних послуг для молодих СІН, яка привела до підписання Меморандуму про взаєморозуміння з питань координації надання послуг та створення спільних засобів моніторингу та оцінки, а також до певної співпраці між Державним департаментом з питань виконання покарань (ДДВП) та неурядовими організаціями у здійсненні профілактичних програм у виправній системі. Однак чинні програми Глобального фонду, як і раніше, не фінансують профілактичних послуг для молодих СІН, що їх підтримує Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді, що обмежує масштаби охоплення та співпраці у цій важливій галузі. Оскільки Глобальний фонд ухвалив заявку на фінансування в рамках раунду 6 в 2007 році, відповідальність за оперативне планування більшості профілактичних заходів серед ГНР було покладено, головним чином, на Альянс, який є основним ко-реципієнтом гранту. Хоча Альянс продемонстрував значні успіхи в реалізації гранту Глобального фонду в рамках раунду 1, не можна очікувати від нього прийн-яття цілковитої відповідальності за впровадження більшості профілактичних про-грам для ключових ГНР в Україні, включаючи СІН, РСБ, ЧСЧ та ув’язнених. Грант

75

Глобального фонду повинен слугувати «додатком» до існуючих програм та послуг, хоча насправді програма за підтримки гранту замінила собою неіснуючі великі на-ціональні програми профілактики. Позитивна профілактика серед людей, що живуть із ВІЛ, є цілковитою відповідаль-ністю Мережі як основного ко-реципієнта гранту в рамках раунду 6. Мережа доволі повільно планувала та впроваджувала програми у цьому напрямку, і проблема тільки ускладнилася через відсутність в регіональних центрах СНІД послуг з пози-тивної профілактики для людей, що живуть із ВІЛ. Питання загальної відповідальності за здійснення профілактичних заходів серед ПГР залишається невизначеним, хоча Міністерство у справах сім’ї, дітей та спорту (Мінмолодьспорту) у партнерстві з ЮНІСЕФ виступає лідером у цьому напрямку. Що стосується інших програм профілактики, котрі фінансуються донорами, то там лідерство уряду залишається слабким. Аналогічне занепокоєння існує і на субнаці-ональному рівні. В деяких регіонах місцеві відділення ЦСССДМ, у співпраці з інши-ми партнерами, забезпечують лідерство в державній координації заходів профілак-тики серед СІН та інших ПГР. Що стосується профілактичних програм для інших груп найвищого ризику, то тут практичне планування та розробка програм визнача-ється здебільшого місцевими НУО, які є субреципієнтами Альянсу, часто без залу-чення інших надавачів послуг та обласних органів влади, чи за відсутності керівни-цтва з їхнього боку. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.1.5 Використати Дорожню карту із забезпечення універсального доступу як

основу для планування розширення профілактичних послуг для ГНР. ГР.4.1.6 Розробити робочі плани з профілактики ВІЛ для різних груп населення

на національному та обласному рівнях як підкомпоненти нової Зага-льнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.1.7 Переглянути базовий набір послуг, визначений в Дорожній карті, з тим, щоб врахувати потреби ГНР в різних умовах та підгруп, а також забезпечити їх реалізацію в різних місцевостях і різними постачаль-никами послуг.

ГР.4.1.8 Зарезервувати без проведення тендеру частину фінансування гранту раунду 6 Глобального фонду для підтримки послуг зменшення шкоди, що їх надає Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді (з визначенням конкретних критеріїв впровадження).

Фінансові ресурси Значні фінансові ресурси, обсяги яких дедалі зростають, спрямовуються на профі-лактику ВІЛ серед ГНР в Україні, а це означає, що профілактичні програми для цих груп одержують все більше уваги, яка є вкрай необхідною. Останні дані Оцінки на-ціональних витрат на протидію СНІД (ОНВС) свідчать про значне підвищення фі-нансування профілактичних заходів серед ГНР, з 18 мільйонів гривень (3,5 млн. доларів США) у 2005 році до 41 мільйону гривень (8,2 млн. доларів США) у 2006 році. Втім, фінансування всіх профілактичних послуг для ГНР у 2006 році складало лише 46% від усіх витрат на профілактику, що не відповідає домінуючій ролі цих груп в епідемії ВІЛ-інфекції в Україні. Незважаючи на зростання обсягів фінансу-вання з державних та донорських джерел, постійне розширення епідемії в цих гру-пах вказує, що поточних обсягів витрат досі не вистачає для задоволення існуючих потреб та викликає серйозні сумніви щодо того, наскільки ефективно розподіля-ються та витрачаються ці кошти.

76

Понад 80% фінансування цих профілактичних програм надходить з міжнародних чи іноземних донорських джерел, найбільш визначним з яких є Глобальний фонд. Низькі обсяги та частка урядового фінансування в цій області, яке включає в себе витрати на національному та субнаціональному рівнях, вказує на існування серйозних перешкод до забезпечення урядової підтримки та середньострокової сталості цих програм. Розподіл фінансування на заходи профілактики серед різних груп населення вказує на те, що профілактичні програми, спрямовані виключно на СІН, включаючи зменшення шкоди та замісну терапію, одержували понад 70% всього фінансування програм для ГНР. Цей відсоток відповідає вкрай важливій ролі СІН у розвитку епідемії. Однак зага-льні обсяги ресурсів на профілактичні програми серед інших груп найвищого ризику, зокрема, ЧСЧ, ув’язнених та ЖСБ, які не вживають ін’єкційні наркотики, та людей, що живуть із ВІЛ,С є недостатніми, а у деяких випадках їх взагалі не виділяють. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.9 Вжити заходів для того, щоб нова Загальнодержавна програма з про-

тидії ВІЛ/СНІД виділяла пропорційне фінансування на профілактичні програми серед ГНР у відповідності до їхньої ролі, як джерела біль-шості нових випадків ВІЛ-інфекції.

Середньострокові: ГР.4.1.10 Збільшити частку державного фінансування профілактичних програм

для груп найвищого ризику з тим, щоб сталість цих програм, незале-жно від виконавця, до 2013 року забезпечувалась за рахунок держав-ної підтримки.

Цілі Цілі профілактичних програм для груп найвищого ризику багато в чому співпадають з міжнародними прикладами кращої практики, з високими та масштабними цілями універсального доступу, які мають на меті охопити більшість найчисельніших ГНР. Цілі були встановлені у 2006 році в рамках планування розширення масштабів дія-льності із забезпечення універсального доступу та відображають широкі консуль-тації з партнерами на національному та субнаціональному рівнях. Національні цілі для ГНР були розроблені у відповідності до достовірних, сучасних та науково об-ґрунтованих оцінок про розміри цих груп, та не обмежуються офіційними даними про їх чисельність, які є значно нижчими і багато чого не враховували. Зокрема, цілі щодо СІН та РСБ передбачають охоплення 60% оціночної чисельності цих груп до 2010 року. Цілі щодо ЧСЧ та ув’язнених були дещо нижчими – планується охо-пити 45% та 50%, відповідно. Хоча цілі для ГНР та особливо уразливих дітей та підлітків були встановлені на рівні 60%, розрахунки оціночної чисельності цих груп викликають менше довіри і мають бути переглянуті. Деякі зацікавлені сторони висловили своє занепокоєння тим, що цілі з охоплення ЧСЧ є значно нижчими, ніж для інших ГНР, що є ознакою дискримінації та/або слабшої під-тримки розширення профілактичних програм у цій групі. Втім, враховуючі вкрай низь-кий рівень існуючого охоплення ЧСЧ послугами, Група з оцінки вважає, що ціль охоп-лення на рівні 45% є досить високою і необхідно вжити безпрецедентних зусиль навіть для того, щоб забезпечити такий рівень. Слід звернути особливу увагу на розвиток потенціалу організацій для досягнення існуючих цілей, особливо щодо ЧСЧ, а не на пропагування підвищення цілей, які навряд чи будуть досягнуті. Натомість ціль охоп-лення ув’язнених вважається занизькою, оскільки вони не є прихованою групою. Тому немає причин для того, щоб не підвищити рівень їхнього охоплення програмами хоча б до 80% у дуже короткий проміжок часу.

77

Чинні цілі також ґрунтуються на чіткому визначенні охоплення, яке передбачає охоп-лення окремих клієнтів, а не кількість візитів клієнтів для отримання послуг (такі візити можуть бути неодноразовими). Цілі також співвідносяться з наданням мінімального набору послуг, що включає в себе інформацію, презервативи та/або шприци (за необ-хідності), доступ до ДКТ та направлення до інших медичних та соціальних послуг. Втім, чинні цілі також мають п’ять серйозних недоліків:

I. Вони не досить чітко визначають частоту надання послуг клієнтам, яких будуть вважати охопленими. Хоча припускається, що вказані цілі стосуються числа та відсотку клієнтів, які одержать доступ до таких послуг щонайменше один раз впродовж, як мінімум, 12 місяців, така частота охоплення є значною мірою неа-декватною для всіх ГНР. За відсутності чіткого консенсусу серед міжнародних експертів щодо оптимальної частоти та інтенсивності охоплення, Україна по-винна прийняти чітке національне визначення охоплення для різних ГНР з час-тотою контактів для усіх груп не рідше одного разу на квартал.

II. Кількість профілактичних товарів (презервативів, шприців тощо), що нада-ються окремому клієнту під час кожного візиту, часто не відповідає його/її потребам, особливо якщо клієнт користується такими послугами нерегуляр-но чи нечасто.

III. Цілі ніколи ефективно не розраховувались на регіональному рівні, тому регі-ональні чи обласні органи влади не можуть спланувати, яку кількість клієн-тів, чи який відсоток від національних показників вони повинні охопити у кон-кретний проміжок часу.

IV. Хоча всі цілі були ухвалені Національною координаційною радою у квітні 2007 року, після того вони не були відображені в Національній програмі про-тидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., чи у новій Загальнодержавній програмі про-тидії ВІЛ/СНІД, яка наразі розробляється.

V. Цілі не визначають показників для перенаправлень чи доступу до послуг профілактики ВІЛ, догляду та підтримки для людей, які практикують ризико-вану поведінку у зв’язку з ВІЛ.

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.11 Уточнити частоту охоплення окремо для кожної ГНР, з деталізацією

за віком і статтю. Короткострокові: ГР.4.1.12 Підвищити цільові показники для ув’язнених щонайменше до 80%

охоплення до кінця 2010 року. Середньострокові: ГР.4.1.13 Вжити заходів для того, щоб досягнення цілей щодо профілактики не

обмежувалося фінансовими зобов’язаннями з боку зовнішніх донорів (Глобальний фонд / АМР США, та ін.).

ГР.4.1.14 Передбачити включення до цілей послуг, що надаються як урядовими так і неурядовими організаціями.

ГР.4.1.15 Щороку коригувати національні цілі з тим, щоб вони відображали мо-жливу появу поведінки високого ризику серед різних груп населення, зміни у визначенні охоплення та в чисельності існуючих груп (перег-ляд знаменника і відтак – відсотку охоплення), а також реальний про-грес на шляху до досягнення цілей усіма партнерами24.

24 Усі визнають, що будь-який подібний перегляд матиме суттєві наслідки для цілей, уже узгоджених в грантових угодах з Глобальним фондом. Якщо Глобальний фонд не погоджуватиметься на перегляд цілей охоплення, навіть якщо вони ґрунтуватимуться на оновлених даних, то цілі Глобального фонду, швидше за все, залишаться фіксованими, навіть якщо це не відповідатиме оновленим національним цільовим показникам.

78

Охоплення В останні роки охоплення СІН, ЖСБ та ЧСЧ профілактичними програмами пок-ращилося, але все ще залишається недостатнім, особливо щодо підлітків, які практикують ризиковану поведінку. Охоплення потребує швидкого і значного розширення щоб мати суттєвий вплив на поширення ВІЛ серед цих груп. Най-помітніших успіхів було досягнуто в охопленні СІН профілактичними програма-ми, масштаби яких було розширено, і які зараз діють в усіх регіонах України; во-ни визнані одними з найбільших профілактичних програм серед СІН у Східній Європі. Програма зменшення шкоди, координацію і моніторинг якої здійснює Альянс, та яка здебільшого підтримується за рахунок грантів Глобального фон-ду і додаткового фінансування від АМР США, в цілому охопила понад 140 000 СІН, починаючи з 2004 року – це одне з найбільш істотних досягнень національ-них заходів з протидії ВІЛ в Україні. Альянс також підтримує систему забезпе-чення відображення в охопленні кількості окремих клієнтів-СІН, і це є більш точ-ним стандартом для моніторингу охоплення програм, ніж підрахунок кількості візитів клієнтів. Втім, охоплення СІН в рамках програми, яку підтримує Альянс, поза межами великих обласних центрів є дуже обмеженим і не спрямовується на забезпечення охоплення підлітків-СІН. Крім того, відзначається швидкий прогрес у наданні «послуг для молодих спо-живачів ін’єкційних наркотиків» для охоплення молодих СІН, що їх підтримує Державна соціальна служба для сім’ї, дітей та молоді, за повідомленнями якої у 2007 році профілактичним послугами було охоплено 40 000 СІН. Внаслідок від-сутності інтегрованої системи моніторингу, не можна виключити подвійного під-рахунку клієнтів у державних та неурядових програмах. Так чи інакше, кумуля-тивна кількість клієнтів, охоплених обома цими програми показує, що охоплення може перевищувати 180 000 СІН, чи 55% низької оціночної чисельності цієї гру-пи – указуючи на значний прогрес, якого було досягнуто всього за чотири роки. Втім, охоплення РСБ профілактичними програмами залишається далеким від задо-волення існуючих потреб. Програми профілактики існують в усіх регіонах України, за виключенням Луганської, Волинської, Тернопільської та Житомирської областей, але сконцентровані у великих обласних містах і майже повністю зосереджуються на жін-ках секс-бізнесу. Останні дані вказують на те, що тільки 41% РСБ мали доступ до профілактичних послуг, що їх надавали неурядові організації в останній місяць, та 32% ніколи не зверталися за такими послугами. Кумулятивний рівень охоплення ді-ючою програмою Глобального фонду є абсолютно недостатнім для того, щоб зупи-нити чи навіть уповільнити передачу ВІЛ від ЖСБ до їхніх клієнтів. Програми профі-лактики серед ЖСБ, що підтримуються іншими партнерами, забезпечують ще мен-ше охоплення. Дуже малий рівень охоплення дітей і молоді, які є жертвами сексуа-льної експлуатації, а також робітниць секс-бізнесу, які працюють в барах, саунах та готелях. Вкрай низьким є охоплення РСБ, які мігрують на роботу за кордон чи в мор-ські курортні міста, а також чоловіків секс-бізнесу. Доступ до послуг для експрес-діагностики та лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, залишається неадекватним для РСБ та їхніх клієнтів. Загальна кількість ув’язнених, охоплених профілактичними програмами, становить 45 000 осіб, чи 34% від сьогоднішнього числа 130 000 ув’язнених. Зважаючи на ле-гкий доступ до всіх ув’язнених в Україні та їх перебування у середовищі, що стано-вить значний ризик інфікування на ВІЛ, такий рівень охоплення є неприпустимо низьким. Низький рівень охоплення ув’язнених вказує на системне небажання кері-вництва в’язниць здійснювати всебічні та вкрай необхідні профілактичні програми, такі як зменшення шкоди, а також на недостатні обсяги підтримки Урядом та доно-рами заходів з розширення профілактичного охоплення у пенітенціарній системі.

79

Єдина стала профілактична програма для ЧСЧ також виконується за підтримки Глобального Фонду, в рамках якої було повідомлено про накопичувальне охоплен-ня на рівні лише 10000 клієнтів, а профілактичні проекти здійснюються лише в 9 містах. Це дорівнює охопленню на рівні менше 6% від чисельності групи, низька оціночна чисельність складає 177 000 ЧСЧ. Такі обсяги та показники охоплення ЧСЧ є надто низькими для того, щоб спричинити будь-який вплив на епідемію в цій групі, внаслідок чого можна зробити висновок про майже повний провал у спробах розширити профілактичні послуги для ЧСЧ в Україні. Охоплення програмами профілактики підлітків та молодих людей, які споживають ін’єкційні наркотики, або молодих ЧСЧ, а також тих, хто живе чи працює на вулиці або перебуває у в’язниці, залишається надзвичайно низьким, або таких даних не існує25. Чинні програми роблять дуже мало для того, щоб захистити підлітків і мо-лодь, які внаслідок свого віку, біологічної та соціальної уразливості та більш висо-ких рівнів ризикованої поведінки, аніж у старших вікових групах, потребують спеці-альної уваги. Жодна профілактична програма сьогодні не зосереджується на профілактиці серед споживачів наркотиків, які ще не почали вживати ін’єкційні наркотики, хоча дані вказують, що друзі підлітків-СІН, які вживають неін’єкційні наркотики, а також їхні статеві партнери мають високий ризик розпочати ін’єкційне вживання наркотиків. Дуже мало інтервенцій (якщо взагалі такі існують) спрямовані на статевих партне-рів СІН, що являє собою найбільший недолік з точки зору якості та дієвості чинних профілактичних програм для СІН, зважаючи на існування фактів ризикованої ста-тевої поведінки та високі показники ІПСШ серед СІН. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.16 Впровадити визначення активного (фактичного) охоплення, за яким має

враховуватись лише число клієнтів, які мали доступ до послуг, щонай-менше один раз впродовж певного періоду часу, визначеного для кожної ГНР; визначення повинні ґрунтуватися на міжнародних доведених фак-тах ефективної мінімальної частоти охоплення окремих груп та відобра-жати консенсус національних партнерів (наприклад, СІН та ПГР – міні-мум раз на квартал; робітники секс-бізнесу, ЧСЧ та ув’язнені – мінімум раз на шість місяців; інші групи – мінімум раз на рік).

Середньострокові: ГР.4.1.17 Розширити охоплення всіх програм, спрямованих на дорослих СІН і

підлітків-СІН, РСБ та ЧСЧ в невеликих містах та селах, де є дані про ризиковану поведінку, із використанням мобільних «аутріч-засобів», та, де це доречно, заходів за методом «рівний-рівному» (ЗРР).

ГР.4.1.18 Змінити визначення охоплення для звітування перед донорами (Глобаль-ним фондом) з накопичувальної кількості до кількості за рік (12 місяців).

Якість послуг Якість деяких профілактичних послуг є адекватною та відповідає міжнародним стан-дартам, але більшість послуг досі потребують негайного вдосконалення для підви-щення їх якості та ефективності. Базовий набір послуг зменшення шкоди та профілак-тики ВІЛ серед СІН є всебічним та актуальним для задоволення складних потреб цієї 25 Дані, що підтверджують ці висновки, вперше з’явилися наприкінці 2007 року в результаті проведення вторинного аналізу даних щодо ПГР в рамках моніторингу поведінки ГНР завдяки включенню у досліджен-ня великої вибірки підлітків, а також за результатами базисного поведінкового дослідження підлітків вули-ці, проведеного ЮНІСЕФ та Українським інститутом соціальних досліджень.

80

групи.26 Якість програм зменшення шкоди є в цілому узгодженою на різних ділянках та в різних регіонах, де її здійснює Альянс та його реципієнти. Програми, які підтримує Альянс, не приділяють достатньої уваги комунікаціям з метою зміни поведінки (КЗП) для формування більш безпечної сексуальної поведінки та сприяння постійному вико-ристанню презервативів серед СІН та їхніх статевих партнерів, а також щодо специ-фічних потреб жінок-СІН, ЖСБ, які вживають ін’єкційні наркотики (наприклад, направ-лення до послуг ППМД), та підлітків-СІН. Альянс запроваджує внутрішні системи моні-торингу якості послуг в рамках програми профілактики. Ці системи необхідно приско-рити та послідовно запровадити у проектах всіх субреципієнтів, і, в залежності від отриманих результатів, ці системи можуть бути поширені серед інших партнерів, поза межами програми Глобального фонду. Якість програм для ЖСБ є менш сталою; є серйозні недоліки в організації програм та в їхній інтенсивності. Базовий набір для профілактики ВІЛ серед РСБ в цілому відповідає потребам цієї групи27. Втім, на рівні надання послуг не існує стандарти-зованого набору послуг, які б були доступними для всіх РСБ28. Наприклад, проекти з профілактики, що підтримуються Глобальним Фондом та здійснюються різними субреципієнтами, надають різні компоненти з цього набору. Цінний досвід субреципієнтів та активних програм, що працюють з робітниками секс-бізнесу і добре розуміють потреби представників цієї групи у своєму міс-ті/регіоні, демонструє, що Альянс рідко намагається використовувати цей досвід для покращення загальної програми та поширення цього досвіду серед інших суб-реципієнтів29. НУО, що реалізують ці проекти, мають обмежені можливості для об-міну засвоєними уроками з іншими постачальниками послуг, оскільки немає мереж, які б сприяли горизонтальній співпраці. Існує декілька прикладів проектів, які не відповідають стандартам чи не забезпечу-ють належної якості, а також неадекватних механізмів для моніторингу якості пос-луг. Багато програм для РСБ було створено на додаток до існуючих проектів зме-ншення шкоди, що сприяло приділенню надмірної уваги робітникам секс-бізнесу, які водночас є споживачами ін’єкційних наркотиків, часто за рахунок інших ЖСБ, які мають відмінні потреби. Число презервативів, що їх роздають жінкам ЖСБ, та частота надання послуг є абсолютно недостатніми для задоволення профілактичних потреб більшості ЖСБ. Альянс повідомляє про створення системи моніторингу якості послуг на рівні окре-мих проектів, однак немає жодних свідчень, які б вказували, що це призвело до збільшення кількості клієнтів, активнішого використання послуг чи сталішої якості послуг для РСБ в різних проектах. 26

Набір послуг для СІН включає обмін голок, надання стерильних шприців та засобів дезінфекції, просвіт-ницькі та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівний рівному», інформування та просвіту, дос-туп до ДКТ (зростає число виданих скерувань після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення в медичні заклади, та інші служби, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури) та предмети для профілактики статевого передання (лубриканти та чоловічі презервативи). 27 Набір послуг для робітників секс-бізнесу включає просвітні та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівний рівному», інформування та просвіту, доступ до ДКТ (зростає число виданих скерувань після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення до медичних закладів, та інші послуги, інформацію з профілактики ВІЛ (брошури) та товари для профілактики статевогопередання (луб-риканти та чоловічі презервативи), а також доступ до шприців, якщо існує така потреба. 28 Міжнародні приклади найкращої практики рекомендують наступні основні медичні заходи для ЖСБ: комунікації з метою зміни поведінки, розповсюдження презервативів, ДКТ, діагностику та лікування ІПСШ, зменшення шкоди для тих, хто вживає ін’єкційні наркотики. Крім того, для забезпечення цілісного підходу рекомендується здійснювати заходи з репродуктивного здоров’я та попередження насильства, а також стратегії зниження уразливості. 29 ЮНЕЙДС навіть включив один з проектів у Полтаві до прикладів «найкращої практики» за напрямком «Профілактика ВІЛ та ІПСШ серед робітників секс-бізнесу у Східній Європі та Центральній Азії. (ЮНЕЙДС, збірка «Найкраща практика») “UNAIDS/06.10E”. http://data.unaids.org/pub/Report/2006/jc1212-hivpreveasterneurcentrasia_en.pdf

81

Більшості профілактичних проектів для ЖСБ бракує більш ефективних та сталих втручань, таких як просвіта «рівний-рівному», якісні КЗП, зниження насильства та підвищення причетності РСБ. Програмам слід активніше зосереджуватися на про-пагуванні постійного користування презервативами з регулярними та випадковими сексуальними партнерами, так і з комерційними клієнтами. Робота зі статевими партнерами та комерційними клієнтами ЖСБ розпочалася лише недавно та прово-диться обмежено, тільки на обраних ділянках і у дуже незначних обсягах. Проекти також не відповідають на особливі потреби неповнолітніх, що зазнають сексуальної експлуатації, в сфері профілактики ВІЛ та захисту дитинства. Послуги профілактики ВІЛ для чоловіків секс-бізнесу, а також для трансгендерних осіб та транссексуалів, які є робітниками секс-бізнесу, практично не надаються. Жіночі презервативи наразі не надаються жінкам секс-бізнесу, хоча їх використан-ня було заплановано в рамках програми за Раундом 6. Конче необхідним є цільо-вий соціальний маркетинг жіночих презервативів серед РСБ, аби подолати бар’єри до їх прийняття та використання. Заходи профілактики ВІЛ серед РСБ слід розширювати як з точки зору охоплення і якості, так і з точки зору надання всебічних послуг, включаючи послуги поза межа-ми медичного сектора (правові, соціальні послуги, професійне навчання та розви-ток навичок) як для жінок, так і для чоловіків, які є робітниками секс-бізнесу.

Якість презервативів У 2007 році Альянс одержав велику кількість презервативів виробництва США, які були надані на благодійній основі АМР США, та розпочав розповсюджувати їх серед своїх субреципієнтів. За повідомленнями кількох клієнтів, ці презерва-тиви були низької якості та мали неприємний запах. У відповідь на такі претензії Альянс провів лабораторні аналізи, які показали, що презервативи відповідають всім вимогам якості та безпеки. Однак, незадоволення клієнтів цими презерва-тивами призвело до різкого падіння попиту на них, зокрема серед РСБ. Цей ви-падок є важливим уроком щодо необхідності попереднього планування та пос-лідовності в наданні профілактичних послуг та товарів. Аналогічні претензії були висловлені під час спроб запровадження жіночих презервативів в рамках про-грами раунду 6 Глобального фонду. Коли клієнти вже звикли до певних стандартів профілактичних засобів, поява но-вих товарів, особливо незнайомих і таких, чия якість, на їхню думку, є нижчою, мо-же дестабілізувати ситуацію. Для забезпечення постійного зростання обсягів та ча-стоти охоплення клієнтів такі програмні зміни слід ретельно планувати шляхом консультацій та тестування цих змін на фокус-групах за участю клієнтів програми.

Якість профілактичних послуг для ЧСЧ дещо покращилась, але залишається недо-статньою і не може спричинити значного впливу на ситуацію та забезпечити сере-дньострокові зміни поведінки у цій групі. Мінімальний набір послуг, окреслений у Дорожній карті та у наборі послуг, які надаються за підтримки Глобального Фонду, передбачає комплексне надання послуг. На практиці ж більшість профілактичних послуг для ЧСЧ обмежуються «аутріч» та медичною просвітою, пропагандою пре-зервативів та розповсюдженням матеріалів ІОК.30 В першу чергу послуги спрямо- 30 Набір послуг для ЧСЧ включає просвітні та «аутріч-програми» на базі громад і за методом «рівний-рівному», інформування та просвіту, доступ до ДКТ (зростає число виданих направлень після проведення експрес-тестування в пунктах на місцях), направлення до інших медичних та соціальних закладів, інфор-мацію з профілактики ВІЛ (брошури) та товари для профілактики статевої передачі (лубриканти та чолові-чі презервативи), а також доступ до шприців, якщо існує така потреба.

82

вані на ЧСЧ, які ідентифікують себе як «геї», і здійснюється дуже мало заходів, спрямованих на ЧСЧ, які не вважають себе такими, але час від часу можуть всту-пати в статеві стосунки, пов’язані з високим ризиком, а також на молодих чоловіків і хлопчиків, які живуть чи працюють на вулиці. Надання послуг для ЧСЧ повинно включати в себе регулярні послуги ДКТ, послуги у зв’язку з ІПСШ, індивідуальні та групові інтервенції, які зараз не пропонуються в рамках стандартного пакету послуг у всіх місцях впровадження програм. Активніше використання інноваційних заходів, таких як просвіта за методом «рівний-рівному» та використання Інтернету, можуть виявитися більш відповідними та ефективними, ніж звичайна «аутріч-робота» в громаді з цією прихованою групою. Результати досліджень також свідчать, що лес-біянки також практикують ризиковану поведінку, таку як незахищений секс з чолові-ками та споживання ін’єкційних наркотиків, але цій поведінці не приділяють уваги в рамках поточних програм. Щодо ув’язнених, то ДДВП досяг певного прогресу у визнанні потреби у програ-мах профілактики ВІЛ та у наданні підтримки для впровадження просвіти з пи-тань ВІЛ у виправній системі. ДДВП одержав значну підтримку з боку міжнарод-них партнерів для розробки та здійснення заходів. Втім, якість профілактичних програм є низькою, а реалізація цих заходів залишається непослідовною – їх важко підтримувати через те, що лише лічені втручання були інституціоналізо-вані. Базовий набір профілактичних послуг є дуже обмеженим,31 і вони часто надаються на розсуд керівництва в’язниць та є обмеженими внаслідок нестачі ресурсів. Наприклад, презервативи для сексу між чоловіками надаються рідко та нерегулярно, з неналежними лубрикантами, чи взагалі без них. Деякі послуги медичної просвіти, наприклад, лекції чи передача інформації про ВІЛ через в’язничні гучномовці не є належними засобами для розповсюдження інформації та є неефективною заміною консультуванню з питань ВІЛ віч-на-віч або просвіті за методом «рівний-рівному». Низька та непослідовна якість профілактичних програм у виправній системі сер-йозно шкодить їхній ефективності. Незважаючи на зростання обсягів профілак-тичних послуг, що їх надає персонал закладів, не існує ефективної системи для моніторингу якості цих послуг. Немає безпечних та надійних засобів, за допомо-гою яких ув’язнені могли б поділитися своїми скаргами на низькоякісні чи непо-слідовні послуги. Якщо інші урядові установи ще не визнають РСБ чи ЧСЧ, як групи, за які вони мають відповідати, то ДДВП несе пряму та виключну відпові-дальність за здоров’я ув’язнених та за якість профілактичних програм у виправ-ній системі. Небажання ДДВП підтримувати впровадження програм зменшення шкоди, включаючи замісну терапію, незважаючи на запропоновану міжнародну допомогу для підтримки таких втручань, не відповідає потребам у профілактиці ВІЛ у в’язницях чи слідчих ізоляторах. Навіть ДКТ, яке є одним з небагатьох за-ходів, який отримує активну підтримку керівництва виправних закладів, не є до-ступним для ув’язнених на постійній та регулярній основі. Нестача власних ре-сурсів на закупівлю тест-систем на ВІЛ робить більшість виправних закладів за-лежними від обласних управлінь охорони здоров’я, які також неповністю забез-печені цими засобами. Для невеликого відсотку ув’язнених, охоплених профіла-ктичними програмами, обсяги та якість цих програм є неадекватними і не мо-жуть суттєво вплинути на передачу ВІЛ серед ув’язнених, а в слідчих ізоляторах профілактичних програм взагалі не існує. Профілактика ВІЛ досі не інтегрована у служби пробації для умовно звільнених, а також в програми підтримки ув’язнених, що звільняються чи звільнилися з місць позбавлення волі. Дуже ва-жливо, щоб послуги профілактики ВІЛ та підтримки надавалися під час утриман-

31 Набір послуг для ув’язнених включає інформацію та просвіту, доступ до ДКТ, інформацію з профілакти-ки ВІЛ (брошури), дезінфектанти та товари для профілактики статевої передачі (чоловічі презервативи).

83

ня під вартою і після звільнення, і щоб колишні в’язні мали доступ до інформації, профілактичних засобів і підтримки. Серед усього спектру профілактичних програм для ГНР особливу увагу слід приді-лити забезпеченню безперебійних поставок засобів профілактики. Наприкінці 2007 та на початку 2008 року виникли певні проблеми у зв’язку з неадекватними та не-послідовними поставками засобів профілактики. Зокрема, кілька проектів із профі-лактики серед ЧСЧ на тривалий час залишилися без лубрикантів. Такі недоліки у сфері УЗП можуть примусити клієнтів відмовитися від регулярного користування профілактичними послугами, що тільки сприятиме ризикованій поведінці. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.19 Переглянути визначення мінімального пакету профілактичних послуг

для РСБ, ЧСЧ та ув’язнених з метою усунення існуючих недоліків. ГР.4.1.20 Використати недоліки, виявлені у ході цієї оцінки, як основу для пок-

ращення якості профілактичних програм, що їх підтримує Альянс, в рамках реалізації Фази 2 гранту 6 раунду Глобального фонду.

Середньострокові: ГР.4.1.21 Забезпечити послідовне надання мінімального пакету послуг у всіх

місцях впровадження проектів, включаючи урядових та неурядових постачальників послуг, а також релігійні організації.

ГР.4.1.22 Вжити заходів для того, щоб кожний контакт із клієнтом включав поточну та періодичну оцінку ризику та КЗП із підсиленим консультуванням щодо зменшення ризику та активним направленням найбільш уразливих кліє-нтів та/або клієнтів з поведінкою високого ризику на одержання інших послуг, ґрунтуючись на принципах підходу ведення клієнтів.

ГР.4.1.23 Розробити спеціальні стратегії для формування безпечної сексуаль-ної поведінки серед СІН та програми, спрямовані на статевих партне-рів СІН та тих, хто ще не розпочали ін’єкційне вживання.

ГР.4.1.24 Здійснювати соціальний маркетинг жіночих та чоловічих презервати-вів поза межами заходів, що їх фінансує Глобальний Фонд.

ГР.4.1.25 Розробити стандарти якості усіх профілактичних програм для ГНР та проводити моніторинг їх виконання.

ГР.4.1.26 Створити та інтегрувати системи регулярного зворотного зв’язку від клієнтів у моніторинг послуг для того, щоб краще розуміти потреби, преференції та поведінку клієнтів, спрямовану на пошук допомоги.

ГР.4.1.27 Розробити цільові програми для підлітків, які практикують поведінку високого ризику у зв’язку з ВІЛ.

Результати / Вплив Дані з останнього звіту України про виконання положень ССГАООН вказують, що профілактичні програми серед груп найвищого ризику досягли прогресу у покра-щенні рівнів знань про ВІЛ та формуванні безпечної поведінки, але не мали суттє-вого впливу на зниження кількості нових випадків ВІЛ-інфікування чи на зупинення та/або зменшення поширеності ВІЛ32. Серед СІН, у 2007 році 47% вірно зазначили способи попередження передачі ВІЛ статевим шляхом та відкидали основні невірні уявлення про передачу ВІЛ. Більшість СІН (>75%) знають про те, як ВІЛ передаєть-ся, включаючи 95% тих, хто знає, що ВІЛ передається через спільне використання шприців та голок. Проте, відсоток є нижчим серед підлітків-СІН у віці від 13 до 19 32 Дані, які цитуються в цьому розділі, одержані, якщо не зазначене інше, з наступного документу: Україна: Національний звіт про моніторинг ходу виконання положень Декларації по відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД ССГАООН, 2008.

84

років – лише 42% з них змогли правильно визначити шляхи передачі ВІЛ. 84% СІН повідомили про використання стерильного ін’єкційного інструментарію під час останньої ін’єкції наркотику, але це ще не означає послідовного застосування прак-тики безпечних ін’єкцій. Хоча 79% підлітків-СІН повідомили про використання сте-рильного ін’єкційного інструментарію під час останньої ін’єкції, та коли їх запитали про ін’єкційну поведінку протягом останнього місяця, 30% визнали факт викорис-тання спільних шприців, 58% – робили ін’єкції наповненими заздалегідь шприцами, а 65% – набирали наркотики зі спільного контейнера. Використання шприців, напо-внених заздалегідь, викликає особливе занепокоєння. Чинні програми, схоже, не мають великого впливу на профілактику передачі ВІЛ через заздалегідь заправлені шприці, оскільки 60% СІН повідомили, що користуються шприцами, вже заправле-ними готовим наркотиком. Серед підлітків-СІН лише 27% повідомили, що завжди використовують презерватив із постійним партнером, 35% – із комерційними клієн-тами і 36% – із випадковими сексуальними партнерами. Попередні дані свідчать, що в деяких регіонах епідемія серед СІН досягла піку; але немає підтверджень, чи ці зміни відбулися завдяки профілактичним програмам, чи вони пов’язані з іншими змінами в природному прогресуванні ВІЛ-інфекції в цій групі, змінами у методології вибірки наявності тест-систем для ВІЛ, чи з іншими факторами. Незначне зниження кількості нових зареєстрованих випадків ВІЛ в 2007 році не є на-дійним доказом того, що епідемія ВІЛ серед СІН досягла свого піку. Нестримне зрос-тання числа нових зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції серед СІН демонструє, що чинні програми не є достатніми для зупинення епідемії серед цієї групи населення. Згідно з останніми даними, знання ЖСБ про ВІЛ покращуються, але є досі неадек-ватними. У 2007 році 47% ЖСБ вірно зазначили способи попередження статевої передачі ВІЛ та відкидали основні хибні твердження про передачу. Хоча 86% ЖСБ повідомили про користування презервативами з останнім статевим партером, ли-ше 66% РСБ вказали на постійне користування презервативами при вагінальному сексі з усіма комерційними клієнтами, та лише 28% користуються презервативами під час анального сексу з усіма клієнтами.33 Анальний секс з клієнтами є особливо поширеним серед підлітків-ЖСБ (62%). Особливе занепокоєння викликає те, що 39% ЖСБ повідомили, що не користуються презервативами з постійними клієнта-ми, яким вони «довіряють», а 27% сказали, що готові не користуватися презерва-тивами за додаткову платню. Незважаючи на існування профілактичних програм, ці дані вказують на те, що небезпечні сексуальні практики все ще поширені серед більшості ЖСБ в Україні. Ці фактори ризику посилює незмінно високий рівень роз-повсюдженості ВІЛ серед ЖСБ, який коливалася від 10% до 31% у 2004, від 8% до 32% у 2005 та від 4% до 31% у 2006 році. Ці дані вказують, що чинні програми профілактики ВІЛ мають позитивні наслідки щодо підвищення рівня знань та фор-мування безпечної поведінки, але не мають значного впливу на контроль над епі-демією серед ЖСБ. Не існує поведінкових чи біологічних даних про клієнтів ЖСБ, тому немає надійних даних про обсяги передачі ВІЛ від клієнтів жінкам секс-бізнесу, чи навпаки. 47% ЧСЧ вірно назвали шляхи передачі ВІЛ та не розділяли основних хибних уя-влень про ВІЛ у 2007 році, включаючи 93% ЧСЧ, які знали, що користування пре-зервативами під час кожного статевого контакту є засобом зниження ризику інфі-кування ВІЛ. Серед підлітків-ЧСЧ у віці від 15 до 19 років лише 40% правильно визначили шляхи передачі ВІЛ. Більше занепокоєння викликає те, що в 2007 році лише 39% чоловіків повідомили про використання презерватива під час останньо-го анального сексу с партнером-чоловіком, і ще менший відсоток респондентів повідомили про постійне користування презервативами з усіма випадковими ста-

33 Балакірєва, О.Н., та ін., «Моніторинг поведінки робітників комерційного сексу», Київ, 2007.

85

тевими партнерами. У 2007 році серед ЧСЧ було офіційно зареєстровано 48 но-вих випадків ВІЛ-інфекції, що складає більше третини всіх випадків, офіційно за-реєстрованих в цій групі з 1987 року.34 Втім, дані дозорного епіднагляду, проведе-ного у 2007 році, вказують на існування великої епідемії серед ЧСЧ в Україні, де поширеність ВІЛ коливається від 4,4% в столичному місті Києві до 23,2% в Одесі. Низький рівень охоплення та неефективна реалізація профілактичних програм для ЧСЧ не сприяють уповільненню поширення ВІЛ в цій групі. Одночасне практикування кількох видів ризикованої поведінки можна спостерігати серед СІН, ЖКС та ЧСЧ. Дані серед ПГР показують, що 19% підлітків-ЖСБ віком від 13 до 19 говорять про вживання ними ін’єкційних наркотиків, 45% з них роблять це кожного дня; 1,4% підлітків-ЧСЧ у віці від 15 до 19 років засвідчили, що вони споживають ін’єкційні наркотики, та 24% дівчат-СІН сказали, що вони отримали винагороду за надання сексуальних послуг (у порівнянні з 3% хлопців-СІН). Рівень знань серед ув’язнених є відносно низьким, але його можна порівняти з іншими ГНР. У 2007 році 80% ув’язнених вірно зазначили, що користування презервативами є способом знизити ризик зараження ВІЛ, та 82% були обізнаними щодо ризику спільно-го користування шприцами й назвали це одним зі шляхів передачі ВІЛ. Втім, серед ув’язнених, які вживали ін’єкційні наркотики за останні 12 місяців, майже половина (46%) повідомили, що користувались спільним шприцом чи голкою. Переважна біль-шість ув’язнених (88%) повідомили про те, що мали статеві контакти з іншими ув’язненими за останні шість місяців, при цьому 87% ув’язнених вказали, що ніколи не одержували презервативів від будь-якої профілактичної програми. Дані постійного когортного дослідження, що проходить в кількох в’язницях, не виявили великої кілько-сті випадків передачі ВІЛ між ув’язненими всередині виправної системи, а число нових випадків ВІЛ серед ув’язнених, які реєструються щорічно, з 2005 року знизилось. Тим не менше, через серйозні недоліки, чинні профілактичні програми практично не попе-реджають поширення ВІЛ серед ув’язнених. Крім того, існує мало даних, які б підтверджували, що ці профілактичні програми покращили рівень знань чи сприяли безпечній поведінці серед клієнтів на рівні кон-кретних проектів. Через недоліки чи відсутність моніторингу програмних результа-тів та впливу на рівні місць впровадження проектів неможливо встановити взаємо-зв'язок між змінами у рівні знань, переходом до безпечної поведінки чи рівнем по-ширеності ВІЛ на національному рівні та конкретними профілактичними програма-ми. Такі дані є надзвичайно важливими для демонстрації економічної ефективності окремих втручань. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.1.28 Підсилити спрямованість програм на зміну поведінки серед ГНР, ви-

ходячи із національної стратегії із комунікації, спрямованої на зміну поведінки.

ГР.4.1.29 Впровадити поточний довгостроковий моніторинг результатів / впливу на рівні проектів з використанням стандартизованих інструментів, які можна легко триангулювати з даними ЕДП національних досліджень.

ГР.4.1.30 Вжити заходів для того, щоб всі постачальники послуг, що працюють з ГНР (включаючи ПГР) збирали узгоджений мінімальний набір даних (вік, стать, відмінності, ризикована поведінка, нові/повторні клієнти, діагноз, надані послуги/товари, направлення до інших послуг).

34 Міністерство охорони здоров’я України та ін., «ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень №28», Київ, 2008.

86

Сталість Хоча фінансування деяких профілактичних послуг для ГНР зростає, ресурси є достатніми тільки для забезпечення короткострокової сталості цих програм. Планується, що програма, яку підтримує Глобальний фонд в рамках гранту за Раундом 6, буде діяти до середини 2012 року; вона містить мінімальні ресурси для розширення та забезпечення надання існуючих пакетів профілактичних послуг для СІН, РСБ, ЧСЧ та ув’язненим на рівнях, визначених в грантовій про-грамі. Програми профілактики серед ГНР є найбільш важливим внеском у на-ціональні заходи профілактики, однак вони підтримуються, в першу чергу, за рахунок зовнішніх донорів. В країні немає планів забезпечення сталості цих програм після завершення підтримки з боку Глобального фонду та інших доно-рів. Навіть ресурси грантів Глобального фонду є недостатніми для надання високоякісних профілактичних послуг для всіх, хто їх потребує, а також для розширення послуг для клієнтів і областей, котрі все ще не є належно охопле-ними. Деякі регіональні та місцеві неурядові організації мають потенціал для розширення своїх програм. Однак, оскільки більша частина їхнього фінансу-вання обмежується підтримкою з боку Альянсу, ці організації не мають велико-го вибору для розширення послуг за межі вимог програм в рамках грантів Гло-бального фонду. Незважаючи на величезну важливість таких профілактичних програм, Уряд продемонстрував дуже обмежену підтримку та причетність до профілактичних програм серед цих груп населення. Уряд не надавав коштів для підтримки профілактичних послуг, що наразі забезпечуються неурядовими організаціями. Ці програми необхідно розширювати та підтримувати не тільки за рахунок вне-сків зовнішніх донорів. В той час, як державна підтримка «послуг для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків» збільшується, більша частина коштів для цих послуг забезпечується місцевими органами влади для підтримки місцевих державних ініціатив. Сьогодні немає жодних ознак того, що базові послуги профілактики, які надаються за підтримки грантів Глобального фонду, будуть покращені та підтримані за рахунок збільшення допомоги з боку українського уряду. Ще однією загрозою для сталості цих програми є практика Альянсу та інших до-норів надавати своїм субреципієнтам можливість використовувати значну частку загального фінансування на покриття зарплатні та операційних витрат. Постійне зростання цих витрат піддає ризику забезпечення сталості цих послуг, тому що собівартість окремої послуги та адміністративні витрати зростають вище того рівня, який зможуть підтримувати бюджетні кошти. Відповідальність за це явище лежить саме на уряді. Державні спеціалісти не досліджували механізмів соціа-льного замовлення неурядовим організаціям щодо виконання профілактичних програм за рахунок державних ресурсів; більше того, уряд не висловив своєї готовності підтримувати більшість профілактичних програм, які наразі підтриму-ють зовнішні донори. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.31 Систематично оцінювати потреби у розбудові потенціалу для про-

філактики серед груп найвищого ризику на всіх рівнях та у різних секторах.

ГР.4.1.32 Переглянути ставки та ліміти зарплат й інших поточних витрат в рамках профілактичних програм, які одержують підтримку за раху-нок гранту Глобального фонду та інших донорів.

87

Модель надання послуг / Орієнтація на клієнта Деякі моделі надання послуг для ГНР відповідають міжнародним рекомендаціям та придатні для роботи з групами, до яких важно знайти доступ традиційними спосо-бами. Більшість програм широко використовують ефективні моделі втручань вклю-чаючи «аутріч-роботу» на рівні громад та просвіту за методом «рівний-рівному», інтегровані послуги та видачу направлень. Багато з цих послуг також розробляють-ся та надаються з активним залученням неурядових організацій та представників залучених громад. Крім того, існують абсолютно інноваційні моделі надання пос-луг, які заслуговують на серйозну увагу та схвалення. Зокрема, застосування Аль-янсом пілотних «втручань силами рівних» (ВСР) для проведення профілактичної «аутріч-роботи» серед СІН є прекрасним прикладом35. Існує ряд інших відмінних прикладів діяльності менших проектів інших донорів, що здійснюють ведення клієн-та та надають комплексні послуги. Ці приклади слід підтримувати та поширювати на інші регіони та інші групи найвищого ризику. З іншого боку, профілактичні послуги, що надаються урядовими установами, вклю-чаючи «послуги для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», і координуються ДСССДМ та ДДВП, багато в чому залежать від традиційної моделі «постачальник-клієнт». Згідно з цією моделлю, СІН та ув’язнені вважаються реципієнтами послуг, що надаються персоналом проекту, і мало що роблять для використання потенціа-лу лідерства та збільшення причетності впливу осіб одного кола в цільовій групі для підсилення заходів профілактики ВІЛ чи потенціалу послуг «аутріч». Напри-клад, деякі НУО, що працюють з дітьми, які живуть чи працюють на вулиці, інтегру-вали профілактику ВІЛ до комплексного набору послуг підтримки. Більш успішні моделі надання послуг використовували послуги профілактики ВІЛ як механізм для інтеграції інших соціальних, юридичних, професійних та медичних послуг. Втім, ці моделі впроваджуються непослідовно і не в усіх регіонах, де надаються профілак-тичні послуги. Урядові послуги значно відстають від багатьох неурядових організа-цій у впровадженні таких моделей. Більшість профілактичних послуг для дорослих СІН, ЖСБ та ЧСЧ пропонують до певної міри об’єднані послуги, хоча інтегрованих послуг для ПГР не існує. Послуги з найвищим ступенем інтеграції надаються СІН в рамках програми зменшення шкоди, яку підтримує Альянс та його субреципієнти, із зростаючим переліком пос-луг для СІН в одному центрі надання послуг.36 Дедалі більше уваги приділяється наданню направлень клієнтам до інших медичних та соціальних послуг, таких, як реабілітаційні центри та ОЗТ. Втім, для підлітків, які вживають ін’єкційні наркотики, це працює не дуже ефективно. Направлення на отримання інших послуг, таких, як послуги із ППМД, залишається недостатнім. Ступінь інтеграції в державних служ-бах, що надають «послуги для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», зали-шається обмеженим, а в деяких регіонах вона взагалі відсутня, що вказує на нее-фективне планування та брак інших послуг для СІН у більшості державних профі-лактичних програм. Ступінь інтеграції, координації та взаємозв’язку послуг для ув’язнених та ЧСЧ залишається обмеженою та вкрай недостатньою. Підходи до ведення клієнта були інтегровані у програми для людей, що живуть із ВІЛ, та в місцеві системи направлень до роботи з ГНР, що живуть із ВІЛ, та місце-вих систем направлень, однак системи надання послуг профілактики є недостат-ньо інтегрованими для забезпечення повного континууму догляду. Як наслідок, ба-гато людей все ще «блукають системою». Це, перш за все, пов’язано з проблема-ми, що існують у міжсекторній взаємодії та в обміні інформацією щодо клієнтів між 35 На початку 2008 року планувалося розширити ВСР з 5 до 10 проектів, але тільки серед СІН. 36 До цих розширених послуг наразі додано доступ до ДКТ із використанням експрес-тестів та лікування ІПСШ, що, схоже дуже задовольняє клієнтів та забезпечує швидке поширення на інші ділянки та регіони.

88

секторами, а також з відсутністю єдиного органу, який би відповідав за координацію профілактичної діяльності серед груп найвищого ризику. Деякі з профілактичних послуг для ГНР також є прекрасними прикладами того, як слід розробляти послуги, що були б прийнятними та корисними для груп найвищо-го ризику. Більшість профілактичних програм та програм зменшення шкоди розро-блялися спеціально для задоволення складних потреб СІН. Замість того, щоб вва-жати СІН «наркологічними хворими», профілактичні програми, що їх реалізує Аль-янс та низка інших НУО, розглядають СІН як «клієнтів», розробляють та надають послуги, спрямовані на завоювання їхньої довіри і поваги, та базуються на їхніх потребах. У цих випадках не очікується, що СІН прийматимуть стандартні послуги чи примусове лікування, які можуть бути для них неприйнятними. Це особливо по-мітно у стратегії програми зменшення шкоди, що здійснюється за підтримки гранту Глобального фонду: забезпечення СІН необмеженою кількістю шприців, якщо це потрібно, чи заохочення клієнтів СІН подумати про участь у програмах замісної те-рапії там, де ці послуги існують. Дизайн «послуг для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків», заснованих на моделі центрів довіри, а не на моделі надання «аутріч-послуг», вказує на те, що уряд застосовує не зовсім оптимальний підхід до задоволення потреб клієнтів, таким чином обмежуючи число клієнтів та рівень їхньої задоволеності такими по-слугами. Деякі профілактичні програми для ЖСБ спробували застосувати підхід, орієнтова-ний на клієнта, хоча це не принесло істотних успіхів и здійснювалось менш часто. Оскільки багато програм для ЖСБ розроблялися як «додаток» до існуючих проектів зменшення шкоди, ці програми не завжди відповідали профілактичним потребам ЖСБ. У регіонах, де проекти розроблялися з урахуванням особливих потреб ЖСБ, ці програми змогли залучити та утримати жінок, задіяних у секс-бізнесі, впродовж тривалого часу. Програми профілактики серед ЧСЧ стикаються з серйозними перешкодами в цій сфері. Лише лічені організації, що надають послуги ЧСЧ, працюють з підлітками-ЧСЧ. Зважаючи на те, що лише декілька неурядових організацій надає послуги ЧСЧ, важко забезпечувати спрямованість на клієнта там, де організаційний по-тенціал для надання послуг є обмеженим. Профілактичні програми для ув’язнених, які здійснює ДДВП, також не приділяють достатньої уваги орієнтова-ності на клієнта. Моделі надання послуг для профілактики серед підлітків, які практикують пове-дінку високого ризику, ще потрібно розробити. Основними перешкодами тут є відсутність норм надання послуг для неповнолітніх та механізмів, які б уможли-влювали мультидисциплінарні послуги, включаючи інформаційні послуги та за-хист дитини. Сьогодні різні професійні групи мають відмінні інтереси та став-лення до молоді найвищого ризику. Молодь та неповнолітні краще сприймають представників груп зі спеціальною підготовкою, наприклад, соціальних працівни-ків, на відміну від співробітників міліції, яким бракує спеціалізованої підготовки, і які часто створюють перешкоди, що заважають доступу молодих людей до пос-луг профілактики. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.33 Адаптувати мінімальний пакет послуг у відповідь на мінливу динаміку

епідемії ВІЛ серед груп найвищого ризику; спрямувати втручання на

89

регулярне охоплення підгруп найвищого ризику, включаючи втручан-ня для молодих споживачів ін’єкційних наркотиків, споживачів амфе-тамінів та інших (псевдоефедринових) стимуляторів ін’єкційним шля-хом, та осіб, які не є СІН.

ГР.4.1.34 Підтримувати та розширяти охоплення «втручаннями силами рівних» для охоплення нових СІН в усіх регіонах до кінця 2009 року.

ГР.4.1.35 Підвищувати кількість та потенціал низькопорогових закладів, та-ких, як кризові та громадські центри, зокрема для ПГР, виходячи з підходу «однієї зупинки» для збільшення доступу та охоплення по-слуг.

Середньострокові: ГР.4.1.36 Розробити стандартизовані моделі надання послуг та інтеграції для

всіх груп найвищого ризику. ГР.4.1.37 Додати замісну терапію, як один з варіантів послуг, у всіх регіонах

впровадження проектів зменшення шкоди, які відповідають вимо-гам ліцензування, до кінця 2009 року.

ГР.4.1.38 Створити «кабінети довіри» для ЖСБ з тим, щоб створити безпечне місце для надання профілактичних послуг та встановити зв’язки іншими послугами, спрямованими на зниження насильства та за-хист їхніх прав.

Профілактика ВІЛ серед особливо уразливих дітей та підлітків груп ризику Послуги профілактики у цій галузі включають в себе, насамперед, послуги си-ротам чи дітям, позбавленим батьківського піклування, дітям та підліткам-інвалідам, багатьом дітям та підліткам, які живуть чи працюють на вулиці (вклю-чаючи тих, які ще не почали практикувати ризикованої поведінки), дітям, які знаходяться в дитячих закладах тимчасового чи середньострокового перебу-вання, а також дітям, які проживають у так званих «кризових сім’ях». Для бага-тьох з цих дітей та підлітків вірогідність інфікування ВІЛ є вищою, ніж для їхніх ровесників, які живуть у звичайних родинах і звичайному соціальному середо-вищі. Ці діти та підлітки розвиваються без адекватних орієнтирів, взірцевих прикладів та нагляду з боку дорослих; крім того, вони можуть не мати навичок та доступу до засобів особистого захисту. Крім того, підлітковий вік – це час експериментів та швидкого розвитку, коли посилюється вплив однолітків і фор-муються моделі поведінки, з якими підліток може увійти в доросле життя. По-ширена практика обов’язкового тестування на ВІЛ серед дітей у притулках та центрах психосоціальної реабілітації є порушенням прав людини, яке жодним чином не може посилити зусилля з профілактики ВІЛ у цих закладах. Чинні по-ложення також не враховують питань забезпечення додаткових потреб у разі підтвердження позитивного ВІЛ-статусу дитини. Між положеннями національно-го законодавства щодо СНІД та Цивільним кодексом існує низка правових пе-решкод та суперечностей, які серйозно обмежують доступ неповнолітніх до ДКТ без супроводу дорослих. Розробка та розширення послуг профілактики ВІЛ та зменшення шкоди для ді-тей і підлітків, які живуть чи працюють на вулиці, повинні стати вищим пріорите-том, ніж будь-які інші програми профілактики ВІЛ серед дітей та молоді. Дуже великий відсоток підлітків груп ризику (ПГР) живе саме в такому середовищі ви-сокого ризику. Оскільки значна кількість ПГР в Україні проводить багато часу в дитячих інституціях тимчасового чи середньострокового перебування, профілак-тика ВІЛ повинна бути інтегрована в навчальні та сервісні програми інституцій та закладів догляду за дітьми, таких, як, наприклад, школи-інтернати та фостер-ні родини.

90

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.39 Ліквідувати практику обов’язкового тестування на ВІЛ серед дітей в

притулках та центрах психосоціальної реабілітації. Короткострокові: ГР.4.1.40 Усунути правові перешкоди у законі про ВІЛ щодо доступу неповнолі-

тніх до ДКТ без супроводу дорослих, а також гармонізувати закон про ВІЛ з положеннями Цивільного Кодексу України.

Середньострокові: ГР.4.1.41 Надати місцевим органам влади та громадам повноваження для

створення захисного і сприятливого середовища та безпечних місць для підлітків і молоді, особливо у найбільш знедолених та бі-дних регіонах.

Нерівність доступу / Дискримінація Нерівність у доступі до профілактичних програм залишається одною з головних перешкод до надання послуг для груп найвищого ризику. За виключенням ув’язнених, діючі програми забезпечують рівний доступ до послуг лише тим осо-бам, яких легше всього охопити. Дуже важко буде відмовитись від спокуси «збира-ти тільки ті фрукти, що низько висять», і почати надавати послуги найбільш важко-доступним та уразливим особам, які, незважаючи на постійні зусилля, досі не охо-плені профілактичними послугами. Дані профілактичних програм, деталізовані за статтю, вказують, що за виключен-ням ЖСБ, які одночасно вживають наркотики ін’єкційним шляхом, інші жінки-СІН стикаються з нерівним доступом до програм зменшення шкоди. Так само, відсут-ність профілактичних програм для молодших наркоспоживачів, підлітків-СІН та чо-ловіків-РСБ вказує на те, що цим групам не приділяється пріоритетної уваги щодо профілактики ВІЛ, оскільки вони не забезпечені рівним доступом до програм про-філактики ВІЛ. Високопорогові вимоги щодо доступу до замісної терапії також означають, що зна-чна частка СІН із короткою історією споживання ін’єкційних наркотиків та СІН мо-лодше 18 років не мають доступу до ОЗТ, навіть якщо це могло б принести їм ко-ристь, а також вплинути на зниження обсягів передачі ВІЛ. Крім того, вимога мати попередній досвід двох невдалих спроб лікування наркоманії також серйозно об-межує число СІН, які мають право на одержання ОЗТ. Повні обсяги цієї нерівності прав в даній оцінці не аналізувалися, але їх потрібно детально розглянути, аби краще оцінити ці недоліки та вжити відповідних заходів. Представники цих груп найвищого ризику часто наражаються на дискримінацію, насильство та порушення прав людини, що також створює серйозні перешкоди для доступу до послуг профілактики ВІЛ. Найбільш поширені форми дискримі-нації, такі як юридична дискримінація чи фізичне переслідування осіб, яких вва-жають ВІЛ-позитивними, схоже, зустрічаються в Україні відносно рідко. Але це також може бути наслідком слабкої чи неіснуючої системи зворотного зв’язку для моніторингу та реагування на такі випадки дискримінації. Інші форми дис-кримінації та переслідувань, включаючи негативне ставлення до ГНР з боку співробітників та «аутріч-робітників», а також часті випадки фізичного переслі-дування ЖСБ і сексуальна та фізична експлуатація дітей вулиці є більш поши-реними. Ці чинники серйозно підривають довіру і зацікавленість у доступі до профілактичних послуг та, таким чином, значно обмежують прийняття безпечної поведінки.

91

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.1.42 Провести обов’язкові тренінги на теми сприйняття, стигматизації та

дискримінації для всіх співробітників профілактичних програм, із пер-шочерговим залученням до цих тренінгів того персоналу, який працює у безпосередньому контакті з клієнтами.

Середньострокові: ГР.4.1.43 Вивчити можливість визначення цільових показників охоплення клієн-

тів, які недоотримають послуги чи стикаються з іншими бар’єрами до рівного доступу.

ГР.4.1.44 Розробити та впровадити політику нетерпимості до дискримінації се-ред усіх постачальників послуг профілактики ВІЛ та здійснювати моні-торинг її реалізації у медичному та немедичному секторах.

Дослідження Масштаби та якість досліджень, спрямованих на профілактичні програми серед груп найвищого ризику, покращуються, але залишаються непропорційно слабкими з огляду на високу важливість цієї сфери для загальнонаціональних заходів у від-повідь на епідемію. Найпотужніше та найбільш репрезентативне дослідження було проведене на національному рівні в процесі збирання даних для звіту за ССГАО-ОН. В останні роки відмічають позитивний зсув у бік проведення інтегрованих по-ведінкових та біологічних досліджень серед СІН та ЧСЧ – це дуже важливо для визначення зв’язку між рівнем знань і поведінкою та тенденціями розвитку ВІЛ-інфекції. До цього додається використання вибірки, спрямованої респондентами (ВСР), що є сміливим та дуже схвальним кроком, який допомагає зменшити похиб-ки при наборі респондентів та забезпечити охоплення дослідженнями тих респон-дентів, яких можуть не охоплювати діючі профілактичні програми. Втім, значні недоліки існують у розробці, розповсюдженні та використанні даних за результатами цих досліджень. Лише невелика кількість досліджень мали розміри вибірки, достатньо великі для того, щоб дані можна було б корисно розбити та про-аналізувати на регіональному рівні та для молодших вікових груп (<18). Досліджен-ня, зазвичай, охоплювали менше половини регіонів України, надаючи дуже мало інформації про стан справ серед груп найвищого ризику в тих регіонах, що не були охоплені дослідженнями. Існує небагато даних, які б дозволили стверджувати, що ці дослідження також охоплюють ключові підгрупи, наприклад, молодих СІН, СІН, які не вживають опіатів, ЖСБ, які не працюють на вулицях, статевих партнерів представників груп найвищого ризику (водії вантажівок, тощо). Результати дослі-джень українською та англійською мовами оприлюднювалися надзвичайно повіль-но, а наступні раунди національних досліджень планувалися ще до того, як опри-люднювалися результати досліджень за попередній рік.37 Існує дуже мало прикла-дів того, яким чином результати цих досліджень застосовувались для покращення планування та реалізації програм на рівні впровадження проекту. На рівні окремих проектів існують дуже обмежені свідчення на підтвердження того, що ці профілактичні програми сприяли покращенню знань чи змінам поведінки се-ред клієнтів профілактичних програм. Був лише один позитивний приклад, коли субреципієнти Альянсу збирали дані про знання та поведінку за результатами дія-льності програми серед нових та існуючих клієнтів програм профілактики, але ре-зультати ніколи не оприлюднювались, а збирання цих важливих даних не провади- 37 Що стосується довгоочікуваного дослідження сероконверсії в 16 регіонах України за підтримки Альянсу у співпраці з Українським центром СНІД, то очікувані результати цього дослідження ніколи не оприлюдню-вались, навіть через два роки після початку дослідницького проекту.

92

вся на постійній основі. Такий збирання та аналіз даних повинен перетворитися на рутинну практику в усіх регіонах, де надаються послуги профілактики, безвідносно до джерел фінансування (грантів Глобального фонду чи інших). Дослідження за участю людей часто проводяться без належного етичного аналізу чи одержання письмової згоди від учасників дослідження. Також бракує національ-ного керівництва з досліджень та етики, що розглядало б питання додаткових пот-реб учасників дослідження. На рівні конкретних програм та проектів постійно бракує досвіду у тому, як розроб-ляти, проводити моніторинг та аналізувати дані у науково обґрунтований спосіб. Незважаючи на потенційну міжнародну важливість втручань в цій області, україн-ські дослідники публікують дуже мало рефератів та наукових робіт, в яких наводи-лися б наукові результати профілактичної роботи серед ГНР в Україні. Наукові ро-боти з України, що їх представляють на міжнародних конференціях, зазвичай міс-тять лише огляди останніх даних, не підтверджені ретельним аналізом з викорис-танням наукових методів. В міжнародній науковій літературі з’являються лише лі-чені дослідницькі роботи з питань ВІЛ з України, причому часто головними дослід-никами та ініціаторами виступають саме іноземні фахівці. Відтак кількість українсь-ких дослідників та фахівців, залучених до збирання, аналізу та розповсюдження результатів досліджень, дуже невелика, але вона поступово збільшується. На жаль, участь українських експертів у втіленні результатів та рекомендацій цих дос-ліджень у покращення програми профілактики залишається дуже обмеженою, осо-бливо поза межами Києва. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.45 Здійснити обов’язковий етичний аналіз всіх досліджень із залученням

людей та вимагати одержання поінформованої згоди на участь у цих дослідженнях, звертаючи особливу увагу на особливі етичні питання, що стосуються неповнолітніх.

Короткострокові: ГР.4.1.46 Підготувати перелік всіх наукових досліджень серед груп найвищого

ризику (рефератів, документів, проектів), які здійснюються в Україні зараз чи здійснювалися впродовж останніх п’яти років, та оприлюдни-ти цю базу даних.

ГР.4.1.47 Розробити порядок наукових та операційних досліджень серед груп найвищого ризику.

Середньострокові: ГР.4.1.48 Розробити національні інструкції щодо етики та досліджень, з особли-

вим фокусом на дослідженнях серед неповнолітніх та додаткових по-требах учасників досліджень.

ГР.4.1.49 Вимагати, щоб будь-які нові/заплановані дослідження були скоорди-новані з іншими національними партнерами через Національну робо-чу групу з моніторингу та оцінки.

Лідерство Брак послідовного лідерства в області профілактики серед груп найвищого ризику зумовлює менш ніж оптимальні результати і фрагментарні послуги та не забезпе-чує життєздатності програм. На національному рівні основну відповідальність у сфері профілактики ВІЛ серед ГНР переважно забезпечують національні та міжна-родні НУО, а також інші ключові організації, включаючи двосторонніх донорів, уста-нови ООН, та окремі представники груп найвищого ризику. Помітною є відсутність

93

представників уряду України, включаючи представників Кабінету Міністрів, Мініс-терства охорони здоров’я, ДДВП, Міністерства освіти та науки. Єдиним виключен-ням є лідерська роль та послуги, що їх надає Міністерство у справах сім’ї, молоді і спорту, а також підпорядкована йому Державна соціальна служба у справах сім’ї, дітей та молоді. Однак часто роль цього Міністерства обмежується внесками окре-мих посадовців, дехто з котрих часто змінюється, що залишає сумніви щодо про-довження чи розширення лідерства уряду у цій сфері. Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я має небагато досвіду чи потенціалу для проведення профілакти-ки серед ГНР, внаслідок чого Україна залишається без національного органу вла-ди, який би забезпечував якість послуг та програм, а також їх підзвітність та узго-дження із загальними національними пріоритетами у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.1.50 Визначити, яка інституція чи орган влади володіє повноваженнями

щодо планування та координації усіх програм профілактики в Україні. Короткострокові: ГР.4.1.51 Створити постійну робочу групу з профілактики серед ГНР в рамках

Національної ради для надання допомоги та інформування цього ор-гану; робоча група має включати представників відповідних ГНР, а та-кож відповідальних урядових міністерств та установ, неурядових ор-ганізацій та міжнародних партнерів.

4.2 Профілактика серед загального населення

Важливість: Cередня Прогрес: Недостатній

Загальний огляд Впродовж кількох останніх років обізнаність щодо ВІЛ/СНІД та заходів профілакти-ки ВІЛ серед загального населення дещо покращилися, однак більшість ключових груп населення залишаються неохопленими діючими програмами. Окремими гру-пами населення, на які спрямовані заходи цього програмного напрямку – це молоді люди, учні шкіл, студенти вищих навчальних закладів та технікумів, діти, які не від-відують школи, особовий склад силових структур та військовослужбовці строкової служби, мобільні групи населення, мігранти та біженці, а також населення в цілому, охоплені кампаніями громадської обізнаності та програмами на робочих місцях. За кількома примітними виключеннями, якість та охоплення заходами профілактики ВІЛ а також інформаційно-освітніми програмами цих груп населення залишаються низькими. Відповідно до положень чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД (на 2004-2008 рр.), громадська обізнаність та профілактика ВІЛ серед загального на-селення є ключовою стратегією та пріоритетом національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Починаючи з 2004 року, програми профілактики для різних груп загального населення в Україні поступово розширювалися, але доволі повільно, з нерівномірним охопленням. Найширше охоплення сьогодні забезпечують програми з основ просвіти та профілактики ВІЛ для школярів – з обов’язковими навчальним курсом з «Основ здоров’я» для учнів 5-9 класів та факультативними навчальними програмами для учнів 10 та 11 класів. Обов’язкові програми з освіти щодо ВІЛ та профілактики для окремих груп населення, таких, як позашкільна молодь, особо-

94

вий склад силових структур, мобільні групи населення, мігранти та біженці, є фраг-ментарними і відрізняються якістю послуг, що надаються. Програми профілактики СНІД на робочому місці були випробувані кількома проф-спілками та приватними і державними роботодавцями. Однак відсоток підприємств, а також масштаби їхньої діяльності у цій сфері є дуже обмеженими. Всеукраїнська безкоштовна «гаряча лінія» та веб-сайт з питань ВІЛ/СНІД є дуже якісними, ними керують справжні професіонали з НУО. Втім «гаряча лінія» не оці-нювалася відповідним чином, недостатньо використовується громадськістю, а фі-нансування забезпечують виключно зовнішні донорські організації.Відсутні дані, які б підтверджували, що скільки-небудь значна частина загального населення регу-лярно, чи навіть епізодично користується послугами «гарячої лінії» чи веб-сайту. Низка громадських заходів найвищого рівня, таких, як благодійні заходи за участю зірок, благодійні марафони, а також історичний публічний концерт Елтона Джона у Києві у червні 2007 р., звичайно, привернули увагу громадськості України та підсилили розумін-ня важливості проблеми СНІД. Однак ці заходи практично не допомогли розширити знання громадян про шляхи передачі ВІЛ та мали незначний вплив на зниження стиг-матизації і дискримінації людей, що живуть із ВІЛ чи постраждали внаслідок епідемії. Відсутність національної стратегії профілактики та гостра нестача ресурсів для на-дання профілактичних послуг на національному та регіональному рівнях є серйоз-ними недоліками, які підривають здійснення ефективних профілактичних програм та послуг у цій сфері. Важливість / Вплив на епідемію Відповідно до положень чинної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004 – 2008 рр., громадська обізнаність та профілактика ВІЛ серед загального населення є ключовою стратегією та пріоритетом національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД в Укра-їні. Однак наявні дані вказують, що жоден з факторів ризику та ризикована поведінка у будь-якій групі з числа загального населення не мають особливого впливу на поши-рення ВІЛ в Україні. Практично немає даних, які б свідчили, що значний відсоток пред-ставників підгруп в загальному населенні безпосередньо постраждав від ВІЛ. Тим не менш, існує реальна загроза того, що впродовж наступних п’яти років епідемія ВІЛ вийде за межі груп найвищого ризику і пошириться серед великих «груп-містків», що перетинаються з ними, що становитиме небезпеку для дедалі більшого відсотку зага-льного населення України, включаючи молодих людей, які не практикують ризикова-ної поведінки. Первинна профілактика та громадська обізнаність відіграють надзвичайно важливу роль у здійсненні комплексних заходів з протидії епідемії СНІД в Україні, зокрема, це стосується пропагування правильних знань громадян про ВІЛ та СНІД та поширення толерантного ставлення до людей, що живуть із ВІЛ, постраждали від епідемії та зна-ходяться під загрозою інфікування ВІЛ. Однак, зважаючи на обмеженість ресурсів та характер епідемії, яка залишається сконцентрованою серед груп найвищого ризику, первинна профілактика та громадська поінформованість не вважаються в Україні найбільшими пріоритетами у боротьбі з епідемією. В рамках заходів профілактики такі програми, спрямовані на загальне населення, як вважається, не матимуть визначаль-них наслідків зменшення кількості нових випадків інфікування ВІЛ. Тим не менш, тепе-рішня діяльність, спрямована на профілактику та збільшення обізнаності серед зага-льного населення, включаючи зменшення стигматизації, є необхідним компонентом довгострокового зменшення впливу ВІЛ/СНІД та також відіграє вирішальну роль у створенні більш сприятливого середовища для профілактичних заходів для ГНР.

95

Прогрес За останні роки прогрес у сфері профілактики серед загального населення був не-адекватним, і, за виключенням деяких прикладів, ця діяльність не принесла реаль-них, вимірюваних результатів. У 2007 р. лише 40% молодих людей знали, як захис-титися від ВІЛ, що є ознакою того, що Україна знаходиться ще дуже далеко від до-сягнення цілі ССГАООН щодо забезпечення до 2010 року принаймні 95 відсотків молодих людей доступом до інформації та освіти, необхідної для розвитку життє-вих навичок, потрібних для зниження їх уразливості до ВІЛ. Втім, кілька важливих втручань приносять позитивні результати. Зокрема, йдеться про освіту щодо ВІЛ у школах та кілька програм профілактики серед військовослужбовців, які було роз-ширено для охоплення знаного відсотку представників відповідних цільових груп. Охоплення та інтенсивність цих втручань потрібно збільшувати і надалі, водночас підвищуючи їхню якість. Інші втручання, які реалізувалися на рівні пілотних проек-тів, включаючи профілактику ВІЛ на робочому місці, та інформаційно-просвітницькі кампанії, також відіграють важливу роль в охопленні великих груп з числа загаль-ного населення, тому їх теж потрібно розширювати. Однак цілі більшості профілак-тичних програм у цій сфері необхідно скоригувати. Ці програми мають бути спрямованими на поширення точних знань про шляхи передачі інфекції та профі-лактичні засоби, на пропаганду здорового способу життя, зміну поведінки ризико-вих груп та довгострокове дотримання безпечної поведінки тими, хто вже її перейняв; а також на пропагування толерантного ставлення і милосердя до людей, що живуть із ВІЛ. У публічних заявах та офіційних стратегіях Президент України та уряд приділяють велику увагу профілактиці ВІЛ. Втім, це не знайшло втілення у вигляді послідовних кампаній з підвищення громадської обізнаності, які б впроваджувалися за повної підтримки уряду України на національному чи на регіональному рівнях. Україна досі не реалізовувала ефективних заходів з просвіти населення, наприклад, регу-лярної національної інформаційної кампанії, обов’язкової для трансляції усіма те-левізійними каналами, або створення офіційного урядового сайту, який би містив точні і останні відомості про ВІЛ та СНІД. Уряд не використовує інноваційних засо-бів для підвищення громадської поінформованості про ВІЛ серед більшості насе-лення України, наприклад, інформування про ВІЛ шляхом використання національ-ної мережі мобільних телефонних операторів, розміщення послідовної соціальної реклами на радіо та телебаченні, також на білбордах та громадському транспорті, чи шляхом послідовної інтеграції кампаній з підвищення поінформованості про ВІЛ у масові заходи, такі як масштабні спортивні чи культурні заходи. Багато профілак-тичних програм, які все ж існують, характеризуються обмеженим охопленням, нев-далим дизайном, впровадженням, моніторингом і оцінкою, і тому потребують гли-бокого перегляду та вдосконалення. Оскільки втручання у цьому напрямку не є ос-новним пріоритетом для національної протидії ВІЛ/СНІД, Україна має достатньо часу і можливостей для того, щоб належним чином розробити і вдосконалити такі програми у якості ключового компоненту програм профілактики серед груп насе-лення найвищого ризику. Стратегія та тактика Як стратегічна концепція уряду на 2004-2011 рр., так і чинна Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004 – 2008 рр. визначають різні групи загального населен-ня як об’єктів цільових втручань з профілактики ВІЛ, включаючи молодь, медичних працівників, вагітних жінок та населення в цілому. Ці документи описують стратегі-чні завдання та напрямки дій, а також чітко підкреслюють необхідність активізації профілактики ВІЛ серед усіх груп населення, вказаних вище. Крім того, документи визначають ключові принципи та методи надання послуг, які відповідають ключо-

96

вим міжнародним принципам профілактики ВІЛ. В той час, як загальний підхід, ви-значений Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр., передба-чає деякі важливі завдання щодо профілактики ВІЛ серед загального населення, оперативного плану для втілення цієї стратегії у заходи та програми для груп з чи-сла загального населення не існує. Стратегія профілактики ВІЛ, описана у Дорожній карті забезпечення загального доступу, розробленій 2006 року на основі інтенсивних консультацій, є більш ком-плексною та детальною, аніж Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД щодо ви-значення цільових показників та принципів профілактики серед загального насе-лення. Дорожня карта встановлює чіткі завдання та цілі щодо забезпечення зага-льного доступу для профілактики ВІЛ серед загального населення, а також деякі оперативні цілі для полегшення впровадження стратегії. Однак стратегія профілак-тики ВІЛ, описана у Дорожній карті, ніколи не була офіційно інтегрована у Націона-льну програму протидії ВІЛ/СНІД чи втілена у вигляді плану реалізації дій. Цей ва-жливий недолік можна пояснити відсутністю ясності щодо того, яка установа, чи який орган має відповідати за профілактику ВІЛ на національному рівні. Ані Націо-нальна рада, ані Комітет уМОЗ не мають чіткого мандату для профілактики ВІЛ, який би передбачав відповідальність за управління, координацію, моніторинг та оцінку заходів профілактики серед загального населення. Як наслідок, діяльність з профілактики ВІЛ серед різних груп загального населення є, здебільшого, некоор-динованою; їй бракує цілісних ідей, стратегій та ресурсів для того, щоб ці заходи перетворилися на вагомий внесок у комплексну національну протидію ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.2.1 Розробити багатогалузеву та інтегровану національну стратегію інфо-

рмації, освіти та комунікації (ІОК) та КЗП для усіх груп населення, яку буде включено в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.2.2 Використовувати Дорожню карту як основу для планування розши-рення заходів профілактики серед відповідних груп з числа загально-го населення.

Обізнаність та знання щодо ВІЛ/СНІД серед молоді Уряд України спрямував значні зусилля на надання інформації та освіту молоді, в основному, у школах, де молодих людей легко охопити у великих кількостях. Рі-вень знань молоді про ВІЛ/СНІД протягом останніх років збільшився. У 2004 році лише 14% молодих людей у віці від 15 до 24 років правильно визначали шляхи за-побігання передачі ВІЛ-інфекції статевим шляхом та знали, як вона не передаєть-ся. В 2007 році цей показник становив 40%.38 Цей прогрес тісно пов’язують із захо-дами з охоплення молоді у початкових та середніх школах інформацією та просві-тою щодо профілактики ВІЛ, які фінансуються, здебільшого, коштом міжнародних донорів. Широка підтримка, яка надається просвітнім програмам в школах, припи-ниться із завершенням дії гранту Глобального фонду в рамках 1-го раунду. Досяг-нення в цій сфері ризикують зійти нанівець, оскільки уряд не готовий підтримувати та розширювати ці програми після закінчення зовнішнього фінансування з Глоба-льного фонду та з інших джерел. Відповідно до найкращих міжнародних практик, профілактика ВІЛ у школах є інтег-рованою у ширші програми освіти на основі життєвих навичок (ООЖН). Програми 38 Слід зазначити, що визначення цього показника у 2007 р. змінилось у порівнянні з 2004 р., тому ці зміни можуть бути більш тісно пов’язані з переглянутим визначення показнику, аніж з дійсними змінами рівня знань серед молоді.

97

ООЖН були інтегровані в обов’язковий навчальний план для початкової та основ-ної школи, та факультативний навчальний план для середньої школи. В той час, як запровадження ООЖН у навчальні плани є видатним досягненням, заходи з розви-тку потенціалу значно відстають від навчального плану, і тому кількість спеціально підготовлених вчителів є недостатньою для забезпечення необхідного покриття. Охоплення усіх видів шкіл підготовленими вчителями з ООЖН, які дійсно виклада-ли цей курс впродовж останнього навчального року, становив у 2007 лише 53%. Крім того, існує певне занепокоєння щодо комплексності підходу (залучення бать-ків, шкільних медсестер, психологів, застосовування принципу «рівний рівному» та ширше залучення громади) та якості викладання. Іншою серйозною перешкодою до забезпечення якісного навчання з питань ВІЛ у школах є поширена у галузі освіти стигматизація та дискримінація усього, що сто-сується ВІЛ, ГНР та людей, що живуть із цим вірусом. Ця перешкода була визнана Міністерством освіти та науки України, однак програми профілактики ВІЛ на робо-чих місцях у галузі освіти, які б допомогли подолати цю проблему, поки що не впроваджуються. Дані свідчать, що студенти вищих навчальних закладів належать до вікової групи найбільш сексуально активних людей в Україні (від 20 до 24 років). В той час, як 23% молодих людей з цієї вікової групи повідомляють про наявність більш ніж од-ного статевого партнера на рік, лише 64% з них повідомили про використання пре-зервативів під час останнього статевого контакту – це найнижчий показник серед вікової групи 15-49 років. При цьому інститути та університети не беруть участь у будь-яких послідовних чи скоординованих заходах профілактики ВІЛ на національ-ному рівні. Дані також вказують, що деякі студенти вищих навчальних закладів практикують ризиковану поведінку, включаючи споживання ін’єкційних наркотиків, секс між чоловіками та епізодичні комерційні секс-послуги. Необхідно посилити профілактичну роботу серед студентів вузів з тим, щоб вони мали постійний доступ до базової інформації про ВІЛ, статеве та репродуктивне здоров’я, а також доступ до безкоштовних презервативів (особливо у студентських гуртожитках). Ці послуги необхідно розвивати на основі підходу «рівний рівному» та дієвої системи направ-лень для отримання соціальних, медичних та пов’язаних з ВІЛ послуг на основі громади. Де це можливо, університетам та коледжам також необхідно запровадити послуги зменшення шкоди для студентів, які споживають ін’єкційні наркотики, і які побоюються відвідувати звичайні програми зі зменшення шкоди через можливість стигматизації. Кілька груп молодих людей, які не відвідують школи, є надзвичайно уразливими до ВІЛ, однак їх охоплення освітніми програмами та програмами профілактики не є достатнім. Йдеться про «групи-містки» дітей та молодих людей, а саме про дітей вулиці, дітей, які перебувають в інституціях з догляду чи у пенітенціарних закладах, а також про дітей мігрантів, біженців та інших мобільних груп населення. Вони є особливо уразливими через приналежність до певної групи чи субкультури, сере-довища проживання, обмеженого доступу до послуг профілактики, їх наближеності до ГНР, які часто є членами таких груп, та іншими факторами уразливості. Деякі державні, неурядові та релігійні організації впроваджували кілька невеликих проек-тів для охоплення підлітків та молодих людей, які не відвідують шкіл, інформацій-ними та освітніми заходами профілактики ВІЛ. Наприклад, мережа з дев’яти місцевих «ресурсно-тренінгових центрів» створена в рамках грантової програми Глобального фонду, працювала, в основному, у пріори-тетних регіонах, забезпечуючи, між іншим, підтримку заходів профілактики ВІЛ та просвіти поза межами школи. В рамках грантової програми, яка фінансується за рахунок 6-го раунду Глобального фонду, ці центри час від часу використовуються

98

для надання більш широкої технічної підтримки та навчання місцевих НУО, які здійснюють профілактичні заходи серед груп найвищого ризику. Потенціал цих центрів можна використовувати більш ефективно, щоб вони могли відігравати на-багато вагомішу роль у систематизації наявних ресурсів та координації навчальних програм на місцях, включаючи навчання співробітників урядових установ та інсти-туцій. Ще одним прикладом є інтеграція профілактики ВІЛ до роботи притулків через за-ходи із розбудови потенціалу за підтримки агенцій ООН у співпраці з національни-ми НУО чи профілактика ВІЛ, що була інтегрована до роботи НУО, які обслугову-ють дітей та підлітків, які живуть чи працюють на вулиці. Також в Україні є мережа клінік, дружніх до молоді. Втім, поки що ця мережа не досягає особливо уразливих підлітків, включаючи ПГР, оскільки вона має слабкі зв’язки з програмами «аутріч», які здійснюються в цих групах. Систематизація чи аналіз цих програм зацікавленими сторонами не проводилися. Їм бракує системності та скоординованого підходу; крім того, не існує системи забезпе-чення якості цих програм. Мінімальний пакет послуг, визначений у Дорожній карті для цих груп населення не був впроваджений, а різноманітні потреби різних підгруп цих груп населення не беруться до уваги, включаючи, зокрема, розвиток навичок, профе-сійну освіту, попередження всіх форм насильства та експлуатації тощо. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.3 Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД на

2009-2013 рр., щоб визначити зв’язки та механізми координації та співпраці послуг профілактики ВІЛ з більш широкими програмами со-ціальної підтримки та програмами розвитку.

ГР.4.2.4 Переглянути ціль нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД щодо забезпечення всіх шкіл України підготованими вчите-лями та ресурсами для профілактики ВІЛ серед школярів усіх вікових категорій до кінця 2010 р.

Короткострокові: ГР.4.2.5 Розробити стандартизовані протоколи для надання послуг цимх гру-

пам населення, включаючи інноваційні моделі надання послуг, на ос-нові існуючого досвіду.

Середньострокові: ГР.4.2.6 Розширити активне постійне охоплення програмами профілактики

особливо уразливих дітей та підлітків щонайменше до 60%. ГР.4.2.7 Розробити національну програму профілактики ВІЛ у вищих навчальних

закладах та технікумах для забезпечення доступу до інформації та пос-луг у зв’язку з ВІЛ, статевим та репродуктивним здоров’ям, а також для забезпечення доступу до безкоштовних презервативів, на основі просві-ти «рівний-рівному» та дієвої системи направлень для отримання соціа-льних, медичних та пов’язаних з ВІЛ послуг на основі громади.

ГР.4.2.8 Посилити урядовий моніторинг та контроль над соціальною рекламою для подолання і протидії реклами та повідомлень, що пропагують ри-зиковану поведінку.

Інформація, освіта та комунікації для загального населення В той час, як обізнаність щодо ВІЛ/СНІД серед загального населення не обов’язково повинна бути найпершим пріоритетом, інформація, освіта та комуніка-ція у зв’язку з ВІЛ/СНІД (ІОК) для загального населення залишається важливим

99

компонентом національних заходів з протидії епідемії. При концентрованій епідемії ВІЛ, як в Україні, де рівень загальної обізнаності щодо ВІЛ/СНІД серед загального населення вже є високим, комплексна стратегія ІОК, спрямована на населення в цілому, допоможе створити сприятливе середовище для здійснення цільових втру-чань з профілактики ВІЛ, особливо коли йдеться про зниження стигматизації, роз-виток навичок та пропагування зміни поведінки. Однак діяльність у цьому напрямку була нескоординованою та несистематич-ною. В Україні не існує загально стратегії ІОК та КЗП, яку можна було б пошири-ти на усі програми та послуги у сфері боротьби з ВІЛ. Хоча в країні було органі-зовано кілька кампаній у ЗМІ за участю відомих діячів та зірок, які були спрямо-вані на молодь і мали на меті зниження стигматизації та дискримінації, діяль-ність у цій сфері не є послідовною і сталою, оскільки ці заходи повністю залежа-ли від ініціативи приватних фондів чи міжнародних донорів. Заклики і звернення до громадськості щодо проблеми ВІЛ/СНІД не були послідовними і з часом не посилювалися. Наприклад, впродовж 1-ї фази реалізації гранту в рамках 6-го раунду Глобального фонду, Альянс надавав певну підтримку заходам з інфор-мування населення про СНІД. Але коли ця діяльність не була продовжена у 2-й фазі, ані уряд, ані інші національні партнери не взяли на себе відповідальність за продовження чи розширення заходів ІОК в цій сфері. Останніми роками ці заходи принесли небагато вимірюваних результатів, що ставить під сумнів еко-номічну ефективність подальшої реалізації таких втручань за умов відсутності національної стратегії ІОК. Загальний підхід до підвищення обізнаності та гро-мадської просвіти з питань ВІЛ залишається неузгодженим та фрагментарним, тому цим заходам не вдалося викликати зміни у ставленні громадян чи підвищи-ти їх обізнаність щодо ВІЛ, або стимулювати суспільний діалог про важливість проблеми ВІЛ/СНІД. Контроль якості публічних програм профілактики також був непослідовним і здійс-нювався, зазвичай, донорами та менеджерами грантів для моніторингу окремих проектів та програм. Це призвело до появи величезної кількості матеріалів ІОК/КЗП різної якості, які переслідували різні цілі та містили різні повідомлення. Через брак національної стратегії щодо підвищення обізнаності та профілактики, наявність матеріалів ІОК/КЗП у різних регіонах також різнилася, а працівники багатьох уря-дових структур та громадських організацій говорили про ненадійність доступу до матеріалів профілактичного характеру, кількість яких є завжди обмеженою. Різні організації часто дублюють інформаційні матеріали; великою проблемою залиша-ється розробка матеріалів з урахуванням гендеру, віку, рівня освіти, а також їхня наявність на різних мовах. У 2006 році ряд міжнародних організацій доклали серйозних зусиль для розробки національної комунікаційної стратегії щодо ВІЛ/СНІД. Ця діяльність була спрямова-на на забезпечення координації кампаній з протидії ВІЛ у ЗМІ, прийняття узгодже-них підходів до роботи з урядом та засобами масової інформації задля забезпе-чення безкоштовного ефірного часу для соціальної реклами (включаючи рекламу на приватних каналах), та забезпечення суворішого контролю над «контрпродукти-вною» рекламою, що пропагує ризиковану поведінку та нездоровий спосіб життя. На жаль, усі ці спроби виявилися марними через невідповідний рівень зацікавле-ності та лідерства уряду. Починаючи з 2007 року, на українському телебаченні та в інших медіа-мережах успішно вдалося провести тільки дві просвітницькі кампанії. Одна з цих кампа-ній, яка називалася «На краю» за підтримки Фонду Олени Франчук «АнтиСНІД», містила повідомлення щодо ризику та страху, які виявилися неефективними у пропагуванні безпечнішої сексуальної поведінки. В рамках іншої кампанії, що

100

здійснюється за підтримки Українського медіа-партнерства для боротьби з ВІЛ/СНІД, транслюються високоякісні телевізійні та радіо ролики, у друкованій пресі виходять повідомлення соціальної реклами – кампанію підтримала вра-жаюча кількість державних та приватних ЗМІ. У 2007 році Міністерство охорони здоров’я провело власний тендер для відбору приватної організації для розробки чергової серії соціальної реклами на основі державного фінансування. Однак проблема цих кампаній полягала у тому, що їм бракувало координації у повідомленнях та в охопленні, що в черговий раз стало наслідком відсутності лідерства та підтримки з боку держави в цій сфері. Зва-жаючи на досвід та потенціал деяких з організацій, що вже впроваджували ці кампанії, необхідно зосередити зусилля на розробці та координації медіа-кампаній, які впроваджуватимуться цими партнерами, та впроваджувати підхо-ди, що основувалися на доказах, а не намагатися створювати нові ініціативи сумнівної якості силами інших партнерів, або іще гірше – сприяти подальшому поширенню непослідовних та незв’язних повідомлень. Починаючи з 2003 року в Україні працює національна безкоштовна «гаряча лі-нія», яка виконує істинно безцінну роль, цілодобово надаючи точну інформацію про ВІЛ/СНІД. «Гаряча лінія» має посилання на інформаційний веб-сайт, який щомісяця відвідує понад 5000 користувачів. Впродовж останніх років кількість дзвінків на «гарячу лінію» постійно зростає – зростає й кількість звернень від осіб молодшого віку. Однак, на думку деяких регіональних інформантів, і «гаря-ча лінія», і веб-сайт залишаються невідомими для широкої громадськості, тому більша частина загального населення не користується цими ресурсами. Немає даних, які б указували, що населення знає про цю «гарячу лінію» чи користуєть-ся її послугами. «Гаряча лінія» і веб-сайт, якими опікується українська громадсь-ка організація за фінансової підтримки Глобального фонду, практично не отри-мує підтримки і рекомендацій з боку уряду України. У світлі досягнутої помітності та професіоналізму послуг, що їх надають операто-ри «гарячої лінії», ми не рекомендуємо створювати на регіональному рівні додат-кові інформаційні телефонні лінії для надання базової інформації про ВІЛ/СНІД. Натомість варто вживати заходів для розвитку потенціалу національної «гарячої лінії» та забезпечення її стабільної роботи за підтримки уряду. «Гарячу лінію» слід активно рекламувати на місцевому рівні як надійний ресурс загальної інфор-мації про ВІЛ та СНІД, включаючи специфічні регіональні запити. Водночас уряд України повинен розробити та підтримувати окремий національний веб-сайт, при-свячений проблемам ВІЛ/СНІД, розміщуючи там офіційні дані та найостаннішу інформацію. Деякі ініціативи з просвіти населення щодо ВІЛ/СНІД викликали значний інтерес приватного сектору, внаслідок чого були створені деякі партнерства. Приватний бізнес виступав спонсором спеціальних заходів та підтримував створення і транс-ляцію роликів соціальної реклами, спрямованих на пропаганду використання пре-зервативів. Однак досвід, здобутий у цьому напрямку, формально не оцінювався; в країні залишилися лічені громадсько-приватні партнерства, які продовжують пра-цювати і розвиватися. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.9 Забезпечити поступове збільшення державної підтримки та фінансу-

вання діяльності національної «гарячої лінії» в рамках нової Загаль-нодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

101

Короткострокові: ГР.4.2.10 Розробити скоординовану багатосекторну стратегію ІОК/СЗП, яка б

містила чіткі цілі та повідомлення для інформаційно-просвітницьких кампаній.

ГР.4.2.11 Спрямовувати інформаційно-просвітницькі кампанії на сфери, де вони матимуть значний вплив – на зниження стигматизації та дискриміна-ції, а також на зміну поведінки і соціальних норм, пов’язаних з ризико-ваною поведінкою.

ГР.4.2.12 Уряд України повинен створити та підтримувати окремий національ-ний веб-сайт, присвячений проблемам ВІЛ/СНІД.

Середньострокові: ГР.4.2.13 Державному комітету з телебачення та радіомовлення України слід

розглянути питання видання чи поновлення усіх ліцензій за умов на-дання безкоштовного ефірного часу для якісної соціальної реклами з питань протидії ВІЛ та СНІД (включаючи прайм-тайм).

Публічна діяльність / Благодійні та спеціальні заходи Публічна діяльність, благодійні та спеціальні заходи, такі, як «Пробіг заради життя», Міжнародний день пам’яті жертв СНІД та Всесвітній день боротьби зі СНІД, допомагають привернути та підтримувати увагу громадськості до проблем ВІЛ/СНІД в Україні. Однак дуже часто ці заходи планують та реалізують «з пев-ного приводу», не забезпечуючи цілісності і зв’язності між різними подіями чи тими ж подіями у різні роки. Наприклад, благодійний марафон «Пробіг заради життя» у Києві був однією з найвизначніших щорічних громадських подій в Укра-їні у зв’язку зі СНІД, яку з 2001 по 2006 рік організовувала Організація Об’єднаних Націй у співпраці з великою кількістю урядових, неурядових та при-ватних партнерів. Хоча цей захід ніколи не приносив особливо великих благо-дійних внесків для боротьби зі СНІД, він був надзвичайно успішним з точки зору мобілізації партнерів навколо єдиного громадського заходу в Україні, присвяче-ного проблемам СНІД. Сьогодні багато хто докоряє Представництву ООН в Україні за те, що воно перестало організовувати цей захід, не вживши адекват-них заходів для його «передання» іншим партнерам. Іншими визначними публічними заходами стали концерти в рамках відзначання Всесвітнього дня боротьби зі СНІД, організовані Фондом Лілії Подкопаєвої, а також великий концерт Елтона Джона у Києві в червні 2007 року. Ці події стали дуже важливими для привернення уваги громадськості до проблем СНІД і за-безпечення її пріоритетності для політичного порядку денного. Крім того, ці за-ходи варто відзначити за те, що вони були успішно організовані без підтримки уряду чи фінансування зовнішніх донорських організацій. У середині 2005 року учасники прийняли правильне рішення щодо припинення фінансування таких публічних заходів та кампаній з підвищення обізнаності за рахунок коштів гранту Глобального фонду в рамках 1-го раунду (етап 2), які з тих пір спрямовуються, здебільшого, на профілактику серед груп населення найвищого ризику. Нещодавно в Києві відбулася низка ексклюзивних благодійних заходів з метою залучення коштів, що їх організувала Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ та Фонд Олени Франчук «АнтиСНІД». Ці заходи виявилися успішними у про-пагуванні ідеї того, що «філантропія у сфері СНІД – це модно», а також у залу-ченні значних ресурсів для спеціальних благодійних проектів. Такі події відкри-вають в Україні шлях для благодійництва – їх слід організовувати з більшою ре-гулярністю та в інших містах України. Тим не менш, такі громадські події та спе-ціальні заходи не підвищують рівня знань громадськості про ВІЛ та СНІД; крім того, вони практично не впливають на зміну поведінки. Ці спеціальні заходи по-

102

терпають від браку національної стратегії ІОК та КЗП, яка б змогла об’єднати поодинокі заходи і забезпечити чіткість, послідовність і силу повідомлень у часі. Протягом останніх років Фонд Віктора Пінчука та Фонд Олени Франчук «АнтиС-НІД» досягли видатних результатів у посиленні уваги до епідемії ВІЛ/СНІД в Україні як з боку міжнародного співтовариства, так і всередині країни. Хоча Фонд Віктора Пінчука напряму не опікується проблемою СНІД, бізнесмен організував традиційний Український обід під час Всесвітнього економічного форуму в Даво-сі, використавши цю важливу міжнародну подію для привернення уваги світу до проблеми СНІД в Україні. Ці фонди заручилися підтримкою групи впливових і знаних в усьому світі діячів, таких, як Білл Клінтон та Кофі Аннан. Такі неформа-льні мережі впливових міжнародних осіб, які приймають рішення, можуть сприя-ти приверненню більш широкої, безцінної міжнародної уваги до національних заходів з протидії СНІД в Україні. Уряд України та інші національні партнери мо-жуть скористатися безцінним досвідом цих фондів з питань привернення та під-тримки уваги міжнародної спільноти до кризи, пов’язаної зі СНІД в Україні. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.14 Національні партнери повинні домовитися про проведення щонайме-

нше одного національного публічного заходу, присвяченого проблемі ВІЛ/СНІД, який буде проводитися щороку в різних містах України. Цей захід слід передбачити у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД.

Середньострокові: ГР.4.2.15 Залучати та поєднувати публічні заходи з офіційною підтримкою з

боку існуючих ініціатив приватного сектору (наприклад, Асоціація «Бі-знес проти СНІД», Глобальна коаліція підприємців проти ВІЛ/СНІД, ініціатива ООН «Глобал компакт»).

ГР.4.2.16 Вживати заходів для того, щоб усі повідомлення, лозунги та дані, що використовуються на публічних подіях та спеціальних заходах, були чіткими, точними, такими, що посилюються у часі та відповідають на-ціональній стратегії ІОК/КЗП щодо СНІД.

Мігранти та мобільні групи населення В Україні існує три чітко розмежовані групи мігрантів та мобільного населення, які потребують інформації та послуг профілактики у зв’язку з ВІЛ; кожна з цих груп наражається на різні ризики і відтак має різні потреби щодо інформаційних та профілактичних програм. Сьогодні жодна з цих груп населення не є належ-ним чином охопленою будь-якою з програм профілактики ВІЛ. Програми, які за-раз існують, охоплюють лише незначний відсоток мігрантів в окремих регіонах України (наприклад, в Одесі); їх не очолює і не підтримує жодна урядова агенція чи програма. Першу групу мобільного населення складає приблизно 40 мільйонів звичайних відвідувачів країни, до числа яких входять усі іноземці, які щороку перетинають кордони України, а також приблизно 780 000 іноземців, які постійно мешкають в країні. Жодних даних про те, що більшість з цих гостей країни наражається на будь-який підвищений ризик ВІЛ-інфікування, немає. Як і загальне населення України, ці люди потребують базової інформації про ВІЛ/СНІД іншими мовами, а також доступу до послуг профілактики, включаючи ДКТ та презервативи, та пос-луг щодо ІПСШ. Сьогодні представники цієї групи не отримують якоїсь спеціаль-ної інформації чи окремих послуг профілактики. Послуги програм з ВІЛ чи цільо-

103

ва інформація на пунктах перетину кордону чи на пунктах прибуття до України (залізничні та автобусні вокзали, аеропорти та морські порти) не надаються. Та-ких послуг не надають і у місцях тимчасового перебування чи проживання зви-чайних гостей країни (готелі, курорти, гуртожитки). Однак варто зазначити, що лише невеликий відсоток представників цих груп практикує ризиковану поведін-ку. Тут особливу увагу слід звернути на водіїв вантажівок, моряків та інших кате-горій працівників-представників мобільних груп, які можуть практикувати поведі-нку високого ризику. Сьогодні дедалі більше фактів свідчить про поширення секс-туризму серед зви-чайних мігрантів, особливо у великих містах України. Чинні програми профілак-тики не спрямовані на клієнтів робітників комерційного сексу чи секс-туристів, які можуть бути клієнтами РКС у таких великих містах, як Київ, Одеса та курортні міста Криму. Брак вільного доступу до презервативів у публічних туалетах та в номерах готелів по усій території України – це серйозний недолік, який, однак, можна легко подолати. Друга група – це нелегальні мігранти. Україна знаходиться на перехресті великих маршрутів нелегальної міграції у східній та центральній Європі. Ця доволі невелика група39 також вважається групою невисокого ризику інфікування ВІЛ. Однак, деякі дані свідчать, що у періоди утримання під вартою та перед депортацією деякі представники цієї групи можуть вдатися до ризикованої поведінки, включаючи спо-живання ін’єкційних наркотиків та комерційний секс. Невелика чисельність цієї гру-пи та контроль з боку органів влади значно полегшують реалізацію програм профі-лактики для цієї групи. Однак таких цільових та послідовних програм в країні не провадиться. До третьої групи мігрантів належать жертви торгівлі людьми – більшість з них є жінками з українським громадянством, які були продані у треті країни. Чисельність цієї групи залишається невідомою.40 Факти свідчать, що представники цієї групи є надзвичайно уразливими до ВІЛ; 11% повідомили про споживання наркотиків ін’єкційним шляхом, а близько 70% з них були задіяні у секс-бізнесі. Деякі обмежені дані показують, що розповсюдженість ВІЛ серед цієї групи перевищує 4% – це майже втричі більше, ніж серед населення в цілому. Хоча в останні роки в країні спостерігався значний прогрес у наданні українським туристам, мігрантам та тимчасовим робітникам доступу правових та консульських послуг за кордоном, у ці програми слід інтегрувати інформацію чи послуги профіла-ктики ВІЛ, лікування або підтримки. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. повністю ігнорує мігра-нтів як цільову групу населення. Відсутність українського громадянства чи прописки значно ускладнює і навіть унеможливлює доступ до ДКТ для тих мігрантів, які б бажали пройти тестування на ВІЛ. Всупереч українському законодавству, обов’язкове тестування на ВІЛ і досі регулярно практикують стосовно закордонних студентів та робітників. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.17 Включити мігрантів, мобільні групи населення, їхні родини та дітей

як цільову групу у нову Загальнодержавну програму протидії 39 В 2006 році в Україні було затримано понад 1 300 нелегальних мігрантів з 27 країн світу. 40 За оцінками Міжнародної організації з міграції, починаючи з 2000 року в Україну повернулося понад 4500 українців, які були жертвами торгівлі людьми..

104

ВІЛ/СНІД, а також як напрямок надання технічної підтримки в рам-ках розподілу повноважень з технічної допомоги ЮНЕЙДС для України.

Короткострокові: ГР.4.2.18 Охопити мігрантів і представників мобільних груп, що практикують

ризиковану поведінку, відповідними цільовими послугами / програма-ми профілактики.

Середньострокові: ГР.4.2.19 Вжити заходів для того, щоб Державний комітет у справах національ-

ностей та міграції, Міністерство внутрішніх справ та Державна прико-рдонна служба розробляли та впроваджували програми з інформу-вання та профілактики ВІЛ серед мігрантів.

ГР.4.2.20 Забезпечити надання консульських послуг Міністерством зовні-шніх справ українським мігрантам та мандрівникам за кордоном, із наданням базової інформації про ВІЛ та доступу до місцевих послуг.

ГР.4.2.21 Міністерство культури та туризму повинно вжити заходів для того, щоб інформація стосовно ВІЛ стала важливим компонентом інфор-мації для туристів, а усі готелі, курорти, гуртожитки, сауни повинні за-безпечувати своїх клієнтів інформацією щодо ВІЛ/СНІД та ІПСШ, та забезпечити наявність безкоштовних презервативів у достатній кіль-кості для всіх клієнтів.

Біженці та шукачі притулку Чисельність групи біженців та шукачів притулку в Україні є дуже незначною, однак ці люди є вкрай уразливими до ВІЛ. Сьогодні жодна програма з підвищення обізна-ності, профілактики, лікування чи підтримки не спрямована саме на цю групу насе-лення. За станом на кінець 2007 року в Україні перебувало близько 2300 визнаних біженців та понад 2200 осіб, які шукали притулку в Україні. Багато шукачів притулку в Україні не мають дозволу на проживання в Україні і тому не в змозі скористатися послугами у зв’язку з ВІЛ, включаючи ДКТ, лікування, догляд та підтримку. Іммігра-ційна служба вимагає від усіх біженців пройти тестування на кілька хвороб, вклю-чаючи ВІЛ, в рамках процедури визначення статусу біженця, однак будь-яке консу-льтування перед тестуванням практично ніколи не надається. Серед біженців були виявлені випадки ВІЛ-інфекції, однак її розповсюдженість не перевищує показників розповсюдженості серед загального населення України. Жо-дних надійних даних про ризиковану поведінку у зв’язку з ВІЛ серед біженців та шукачів притулку не існує. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. не згадує біженців як групу, що потребує особливої уваги. Єдиний проект щодо ВІЛ та біженців впроваджувався УВКБ ООН, який полягав у створенні інформацій-них буклетів та плакатів щодо профілактики ВІЛ на кількох мовах. Проект також пропагував дотримання прав людини та положень національного законодавства. Факти з життя свідчать про те, що біженцям часто відмовляють у послугах підтрим-ки та лікування. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.22 Інтегрувати потреби біженців та шукачів притулку у нову Загальноде-

ржавну програму протидії ВІЛ/СНІД Короткострокові: ГР.4.2.23 Заборонити обов’язкове тестування на ВІЛ біженців та шукачів при-

тулку

105

Середньострокові: ГР.4.2.24 Підготувати усіх терапевтів та інших медичних працівників, які пра-

цюють з біженцями, до надання послуг ДКТ, особливо тих, які беруть аналіз крові для визначення статусу біженця, для забезпечення на-дання інформованої згоди та якісного ДКТ.

ГР.4.2.25 Підготувати з числа біженців наставників за принципом «рівний рівно-му» для профілактики ВІЛ/ІПСШ, враховуючи відповідні культурні особливості.

ГР.4.2.26 Забезпечити легкий доступ до презервативів для шукачів притулку, які перебувають у центрах тимчасового розміщення та місцях, де конце-нтруються біженці.

Профілактика ВІЛ серед особового складу силових структур Силові структури становлять невеликий, але стабільний відсоток загального на-селення України. За деякими оцінками, у збройних силах служить 152000 осіб; 324000 осіб служить в органах внутрішніх справ; ще приблизно 32 000 осіб слу-жить у внутрішніх військах. Державна прикордонна служба нараховує 40000 осіб особового складу. У цьому напряму впроваджувалося лише кілька програм профілактики ВІЛ, причому значного прогресу було досягнуто тільки у сфері ви-значення потреб, навчання і деяких освітніх втручань для деякої частини війсь-ковослужбовців та співробітників міліції. Більшість заходів у цій сфері здійсню-валося за фінансування зовнішніх партнерів, а державний бюджет покривав тільки базові витрати на універсальні засоби перестороги в медичних закладах міністерств оборони та внутрішніх справ, а також на забезпечення певного об-меженого доступу до консультування та тестування на ВІЛ. Втім, поведінкові наглядові дослідження серед військовослужбовців вказують, що представники деяких силових структур доволі часто практикують ризиковану поведінку. Число зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції серед військовослужбовців, в тому числі, серед тих, хто несе службу у миротворчих місіях ООН за кордоном, є невели-ким, але дедалі зростає. Це свідчить, що ця група населення наражається на підвищений ризик інфікування ВІЛ. Крім того, в останні роки виявляють дедалі більше призовників з діагнозом ВІЛ. Надійних даних за результатами поведінкових чи епідеміологічних досліджень стосовно інших силових структур в Україні немає. Однак вважається, що міліція відіграє ключову роль в успіхах чи невдачах програм зменшення шкоди та про-філактичних програм для робітників комерційного сексу. У регіонах, де місцеві співробітники міліції пройшли спеціальні навчання в рамках програм співпраці з місцевими програмами з ВІЛ (наприклад, у Києві), кількість та відсоток СІН, які звертаються до програм, є вищим. У регіонах, де такого співробітництва чи на-вчання не існує, споживачі ін’єкційних наркотиків часто говорять про перешкоди та погрози і насильство з боку місцевої міліції щодо СІН, які відвідують програми зменшення шкоди або навіть мають при собі шприці. Активна навчально-тренінгова програма з питань ВІЛ для співробітників міліції є вкрай важливою для забезпечення очікуваного розширення ОЗТ. Крім того, необхідно терміново дослідити можливість проведення аналогічних тренінгів для налагодження спі-льної діяльності міліції і програм профілактики, зокрема тих, що охоплюють РСБ, ПГР та особливо уразливих дітей та підлітків. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.2.27 Профілактика ВІЛ серед особового складу силових структур повинна

стати невід’ємною частиною нової Загальнодержавної програми з

106

протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 рр., з відповідним бюджетом, аби найважливіша діяльність у цій сфері підтримувалася за рахунок внут-рішніх ресурсів.

Середньострокові: ГР.4.2.28 Інтегрувати базову освіту та профілактику ВІЛ в усі стандартні навча-

льні програми усіх силових структур в Україні. ГР.4.2.29 Розширити масштаби та охоплення тренінгових програм з ВІЛ для

міліції – насамперед для тих співробітників та департаментів, які без-посередньо працюють з групами населення найвищого ризику, ПГР та особливо уразливими дітьми та підлітками.

ГР.4.2.30 Добитися того, щоб усі військовослужбовці, які відбуватимуть службу у міжнародних миротворчих місіях, отримували комплексну підготовку з питань профілактики ВІЛ та забезпечити охоплення програмами профі-лактики та підтримки у зв’язку з ВІЛ впродовж усього строку їхньої служ-би у співпраці з Департаментом операцій ООН з підтримки миру (ДОПМ) та відповідно до Резолюції Ради безпеки ООН 1308 (2000).

Профілактика ВІЛ на робочих місцях Проведене нещодавно прогнозування розвитку епідемії ВІЛ в Україні показало по-дальше зростання розповсюдженості ВІЛ серед працівників з одночасним швидким скороченням чисельності населення України. В той час, як заходи з протидії ВІЛ/СНІД на робочих місцях в Україні перебувають на початкових стадіях, вони вже виявилися успішними завдяки залученню кількох міжнародних програм, спрямова-них на стимулювання ініціатив на робочих місцях та інших форм участі роботодав-ців у боротьбі проти ВІЛ-інфекції та СНІД. Первинні заходи, що їх реалізовували профспілки та роботодавці державного і приватного сектору (включаючи філантро-пію, надання послуг, програми профілактики на робочому місці та пропагандистсь-ку роботу) виявилися похвальними, однак кількість підприємств та всебічність цих заходів є надзвичайно обмеженою. Майже половина усієї робочої сили в Україні працює у приватному секторі, однак лише лічені приватні підприємства були задіяні у реалізації ініціатив з профілактики ВІЛ на робочих місцях. Тим не менш, в Україні уже існують моделі найкращих прак-тик як в державному, так і в приватному секторі, які можуть слугувати взірцем для інших підприємств України і регіону в цілому. Насамперед, йдеться про проект «SMARTwork» (2004), деякі напрямки співробітництва з МОП та взірцева діяльність корпорації «Інтерпайп». Транснаціональні компанії, що працюють в Україні, також починають звертати увагу на питання профілактики ВІЛ на робочих місцях, де лі-дерами і головними адвокатами виступає Глобальна коаліція підприємців проти ВІЛ/СНІД/Трансатлантичні партнери проти СНІД. Концепція корпоративної соціальної відповідальності також набуває популярності в Україні, де головним ініціатором виступає програма ООН «Глобал компакт», яка надає рекомендації щодо створення сприятливого середовища та підтримує запо-чаткування програм на робочих місцях в Україні, які необхідно інтегрувати у про-грами, спрямовані на посилення участі приватного сектору у боротьбу з ВІЛ/СНІД. На сьогодні охоплення та ефективність програм профілактики ВІЛ на робочих міс-цях є обмеженими через відсутність чіткого лідерства та стратегії у цьому напрям-ку. Українська Національна асоціація бізнесу проти СНІД, очолювана директорами компаній і підтримана Трансатлантичними партнерами проти СНІД, досягла певних успіхів у спробах об’єднати бізнес-лідерів, однак результативність зустрічей та по-дальшої діяльності Асоціації була дуже низькою. За сприяння Міністерства праці України був створений доволі успішний комітет з питань профілактики ВІЛ/СНІД у

107

сфері праці, однак ця структура завершила свою роботу після закінчення проекту «SMARTwork». Жодні цільові показники універсального доступу чи інші програмні цілі не були ух-валені для програм на робочому місці. Існує нерозуміння ролі стратегій та програм профілактики ВІЛ на робочому місці, як частки національної діяльності у відповідь на епідемію. Більшість українських роботодавців не знають про законодавство з питань ВІЛ чи про власні обов’язки щодо забезпечення недискримінації та сприян-ня конфіденційності статусу робітників - 69% роботодавців вважають, що інші робі-тники мають законне право знати про те, що їх співробітник живе з ВІЛ, а 20% не знають, що незаконно звільняти робітників на підставі того, що вони інфіковані ВІЛ. В країні майже не впроваджувалися програми профілактики ВІЛ на робочих місцях для працівників тих галузей промисловості, де вразливість до ВІЛ може бути ви-щою. Для таких галузей, як гірничо-видобувна та металургійна промисловість, гро-мадський транспорт (авіалінії, залізниця, автобуси), вантажні автомобільні переве-зення та туризм впровадження програм на робочих місцях має стати пріоритетом, адже багато підприємств цих галузей знаходяться у регіонах з підвищеним рівнем розповсюдженості ВІЛ. Аналогічним чином, необхідно визнати пріоритетними про-грами профілактики ВІЛ на робочих місцях та підвищення чутливості для безпосе-редніх постачальників послуг та представників професій, які тісно контактують з ГНР, ПГР та МНР, особливо уразливими дітьми та підлітками, адже ці програми сприятимуть значному зниженню стигматизації та дискримінації і посилять доступ до послуг. Особливу увагу слід приділити медичній та освітній галузі, закладам, що опікуються дітьми, а також правоохоронним органам. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.2.31 Провести оцінку пілотних програм на робочому місці для забезпечен-

ня їхньої майбутньої стабільності та розширення. ГР.4.2.32 Інтегрувати стратегію профілактики ВІЛ на робочому місці у націона-

льні заходи з протидії у спосіб, який посилить зв’язки між профілакти-кою на роботі та іншими заходами профілактики, і забезпечити відпо-відні ресурси для їх впровадження.

Середньострокові: ГР.4.2.33 Зосередити увагу на позитивних стимулах для залучення роботодав-

ців до участі у заходах з протидії ВІЛ (наприклад, запропонувати по-даткові стимули для тих підприємств, які організовують для своїх співробітників, їхніх родин та громад заходи для зміцнення здоров’я).

ГР.4.2.34 Розробляти та впроваджувати програми профілактики ВІЛ, починаючи з регіонів з вищою розповсюдженістю ВІЛ, і зосереджуючись на тих галузях промисловості, чиї працівники є більш уразливими до пере-дачі ВІЛ.

ГР.4.2.35 Запроваджувати обов’язкові програми профілактики ВІЛ на робочих місцях та підвищення чутливості для безпосередніх постачальників по-слуг та представників професій, які тісно контактують з ГНР, ПГР та МНР, особливо уразливими дітьми та підлітками (галузі охорони здо-ров’я, освіти, заклади, що опікуються дітьми, та правоохоронні органи).

ГР.4.2.36 Відновити форум «Бізнес проти СНІД», очолюваний директорами компаній.

ГР.4.2.37 Переглянути середньострокові прогнози соціально-економічного розвитку України, щоб відобразити наслідки епідемії ВІЛ для клю-чових економічних показників, продуктивності праці та наявності робочої сили.

108

4.3 Добровільне консультування, тестування та експрес- тестування Важливість: Висока Прогрес: Помірний Загальний огляд Національна система добровільного консультування та тестування є одним з най-більш розвинених компонентів національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Система, створена ще за радянських часів (у 1987 році), була суттєво розширена та розви-нена, особливо протягом останніх років. Сьогодні вона забезпечує широке і дедалі зростаюче охоплення послугами з добровільного консультування та тестування (ДКТ) для багатьох груп серед загального населення, а кількість тестувань зросла з 2,47 мільйонів у 2005 році до 2,86 мільйонів у 2007 році. Більшість з цих тестів про-водиться серед вагітних жінок (37%) та донорів крові (31%), однак охоплення ДКТ груп найвищого ризику залишається нерівномірним та недостатнім. Національне законодавство з протидії ВІЛ/СНІД чітко вказує, що усе тестування на ВІЛ повинно здійснюватися на добровільній основі, за винятком обов’язкового тестування зраз-ків крові та органів, і має супроводжуватися обов’язковим дотестовим чи післятес-товим консультуванням. Однак реальне охоплення та якість поінформованої згоди та консультування залишаються непослідовними. Практика використання експрес-тестів лише нещодавно з’явилася в Україні. Особливо-го поширення вона набула у пологових будинках, де проводиться безпосередньо перед народженням дитини серед тих вагітних жінок, які не проходили тестування на ВІЛ під час вагітності. Починаючи з 2006 року, експрес-тестування було впроваджене у «пунк-тах надання послуг» («аутріч-пунктах») для представників груп найвищого ризику, що викликає найвище схвалення. Однак якість та охоплення експрес-тестуванням груп найвищого ризику залишаються дуже обмеженими. Система експрес-тестування серед представників ГНР «на місцях», яка реалізується НУО за рахунок гранту Глобального фонду, викликає певний спротив спеціалістів центрів профілактики та боротьби зі СНІД, яких цілком справедливо непокоїть низький рівень звернень за підтверджуючими тес-тами серед тих осіб, чиї перші тести дали позитивний результат. Важливість Добровільне консультування та тестування є одним з тих ресурсів серед усіх захо-дів з протидії ВІЛ в Україні, який використовується недостатньою мірою. За резуль-татами останніх оціночних даних, з 440 000 людей, що живуть із ВІЛ в Україні, ли-ше 820 00 осіб (менше ніж 20%) були зареєстровані і перебувають під медичним спостереженням. А це говорить про те, що фактично 350 000 тих, хто живе з ВІЛ в Україні, ніколи не проходили тестування на ВІЛ і навіть не здогадуються про те, що вони є ВІЛ-інфікованими. Завдання ДКТ – надавати усім, хто проходить тестування на ВІЛ, точну інформацію про вірус, консультувати з питань профілактики ВІЛ, зме-ншення ризику та забезпечувати доступ до презервативів. Використання експрес-тестування є життєво важливим компонентом загальної стратегії тестування в Україні, яка розвивається доволі повільно. Використання експрес-тестів у пологових будинках є важливим для профілактики ПМД серед ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, які не скористалися послугами з пренатального догляду та не тестувалися на ВІЛ раніше, однак це тестування повинно бути доступним і в інших «пунктах надання послуг». Надання такого тестування в умовах «аутріч» є відмінною можливістю для розширення доступу до ДКТ для груп найвищого ризику в рамках доступних та «аутріч» програм, які, у протилежному випадку, майже не мали б контактів з системою охорони здоров’я.

109

Прогрес Протягом останніх років у країні спостерігається помірний прогрес у розвитку наці-ональної системи добровільного тестування та консультування. За цей час кіль-кість закладів, які надають послуги з добровільного тестування і консультування, поступово зростала, і сьогодні ці послуги пропонують в усіх великих містах та ра-йонах України. Міністерство охорони здоров’я ухвалило комплексний національний протокол з ДКТ. Однак якість ДКТ залишається не зовсім оптимальною, і тільки центри профілактики та боротьби зі СНІД незмінно надають високоякісні послуги консультування та тестування. У більшості інших клінічних закладів тестування продовжують здійснювати без адекватного дотестового та післятестового консуль-тування. Охоплення частоти послуг ДКТ серед груп населення найвищого ризику, особливо осіб молодшого віку, залишається вкрай низьким. Що стосується експрес-тестування, то прогрес у цій сфері був незначним, що стало результатом відсутності лідерства з боку Міністерства охорони здоров’я. Натомість серйозного прогресу вдалося досягти у впровадженні експрес-тестів в усіх полого-вих будинках України, однак перевага розширення тестування стала доступною тільки для невеликої, але важливої групи населення – вагітних жінок з груп високо-го ризику. Національний план з розширення експрес-тестування на ВІЛ, ухвалений Міністерством охорони здоров’я у лютому 2007 року після значних затримок, і досі не реалізується. Нещодавно вдалося запровадити систему експрес-тестування для груп найвищого ризику. Втім, впровадження експрес-тестування серед СІН не при-звело до збільшення числа нових зареєстрованих СІН у центрах профілактики та боротьби зі СНІД, що вказує на серйозні недоліки з якістю ДКТ та направленням клієнтів з ГНР на проходження експрес-тестування. Масштаби використання екс-прес-тестування серед ГНР залишаються на рівні пілотної програми, за відсутності належного регулювання та підтримки з боку держави. Основні недоліки також пов’язують з реєстрацією, офіційним затвердженням та забезпеченням і контролем якості експрес-тестування в Україні. Ключові переваги та досягнення В Україні тестування на ВІЛ проводиться уже 20 років. Тут існує давно сформована і широка мережа пунктів надання «добровільного консультування та тестування на ВІЛ», включаючи 214 центрів та «кабінетів» тестування на ВІЛ, а також 648 консу-льтаційних служб, які охоплюють усі регіони України. Відносно високе охоплення загального населення тестуванням на ВІЛ за останні роки також зросло. В 2007 році було проведено 2,86 мільйонів тестів на ВІЛ. Охоплення донорів крові тесту-ванням є загальним, а серед вагітних жінок рівні тестування постійно перевищують 95% – це один з найвищих показників у світі. Крім того, Україна прийняла низку но-рмативних документів, які регулюють послуги ДКТ – насамперед, це стосується протоколу ДКТ (2006 р.), який встановлює стандарти з надання ДКТ для різних пун-ктів надання послуг та груп населення. Своїм наказом №179, виданим у лютому 2007 року, Міністерство охорони здоров’я затвердило комплексний план розши-рення експрес-тестування на ВІЛ в Україні на 2007-2008 роки. Недоліки та проблеми Україна не має загальної стратегії ДКТ, яка б вказувала, які саме групи населення повинні отримати доступ до послуг ДКТ і з якою частотою. Сучасний підхід до ДКТ не відповідає концентрованому характеру епідемії ВІЛ. Національних цілей для ДКТ встановлено не було – як для населення в цілому, так і для окремих підгруп чи областей. Національний протокол з ДКТ чітко не розмежовує тестування, ініційова-ні постачальником послуг чи клієнтом, а також діагностичне тестування; для впро-

110

вадження цього протоколу не було проведено належної підготовки та моніторингу. У 2007 році відсоток ДКТ, ініційованих клієнтами, становив менше, ніж 2% від усіх проведених тестів, що свідчить про надзвичайно низький рівень інформування про анонімні послуги ДКТ. Люди часто вимушені платити за ініційоване ними самими тестування на ВІЛ зі своєї кишені, а це – порушення українського законодавства з протидії ВІЛ/СНІД, згідно з яким усі тести на ВІЛ є безкоштовними. Крім того, існують серйозні про-блеми з «добровільним» характером тестування, де більшість з тих, хто його про-ходив, воліли б відмовитися від нього, однак на практиці це зробити дуже важко. Високоякісне дотестове та післятестове консультування надають лише центри СНІД, а якість та охоплення послугами з консультування дуже відрізняються не тільки між регіонами, а навіть між закладами одного регіону. Інші заклади охорони здоров’я (жіночі консультації, пункти здачі донорської крові), які, власне, і прово-дять більшість тестів на ВІЛ, або надають дотестове та післятестове консульту-вання низької якості, або взагалі його не надають; іноді післятестове консультуван-ня пропонують тільки пацієнтам з ВІЛ-позитивним результатом. Для багатьох регіонів України характерним є дефіцит тест-систем. У 2005 році На-ціональна координаційна рада з питань запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІД рекомендувала регіонам виділяти ресурси для проведення тестування на ВІЛ для 5% населення регіону щороку, однак ця умовна ціль не досягнута у багатьох регіо-нах. І дотепер між регіонами можна спостерігати величезні відмінності в охопленні послугами з тестування на ВІЛ, а також у кількості нових зареєстрованих випадків інфекції, що безпосередньо пов’язано з рівнями закупівель та використанням тест-систем для ключових груп населення за рахунок місцевого бюджету. Як наслідок, охоплення тестуванням представників груп населення найвищого ризику, насампе-ред, споживачів ін’єкційних наркотиків, а також хворих на ІПСШ та ТБ і ув’язнених, залишається низьким і непослідовним. Що стосується експрес-тестування, то Національний план розширення експрес-тестування на ВІЛ, ухвалений МОЗ України ще у лютому 2007 року, і досі не був впроваджений. Використання експрес-тестів НУО з 2007 року має унікальний поте-нціал для розширення доступу до ДКТ для ГНР. Втім, у регіонах, де НУО здійсню-ють пілотне експрес-тестування серед СІН, не спостерігається будь-якого значного підвищення реєстрації нових випадків ВІЛ серед СІН у центрах профілактики та боротьби зі СНІД. За даними пілотних програм, менше, ніж 50% клієнтів з позитив-ними результатами звертаються до центрів СНІД для проведення тестування для підтвердження цих результатів, що свідчить про низьку якість ДКТ та неефективну систему видання направлень. Крім того, слід терміново переглянути законодавчу та нормативну базу з метою забезпечення підтримки проведенню експрес-тестування силами НУО. В Україні існують серйозні проблеми з реєстрацією, офіційним затвердженням та забезпеченням і контролем якості експрес-тестування. Чинні норми не міс-тять вимог щодо перегляду чи оцінки дієвості тест-систем спеціально призначе-ними українськими експертами або лабораторіями. Результативність експрес-тестів, що їх використовують в Україні, не була належним чином оцінена у різних середовищах та серед різних груп населення з різними показниками розповсю-дженості ВІЛ. Існує нагальна потреба у створенні програми забезпечення та мо-ніторингу експрес-тестування в Україні. та якості механізму підтвердження пози-тивних результатів експрес-тестів – або через проведення додаткового експрес-тесту, або через надання дозволу центрам ДКТ забирати зразки венозної крові для направлення до лабораторій центрів СНІД для проведення аналізів, які б підтвердили результат.

111

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.3.1 Розробити національну стратегію з ДКТ у якості додатку до Націона-

льної програми з протидії ВІЛ/СНІД з особливою увагою до підвищен-ня якості і доступності послуг ДКТ для ГНР та інших уразливих груп включаючи реалістичні річні цільові показники для конкретних регіонів та груп населення.

ГР.4.3.2 Розробити національну стратегію щодо експрес-тестування як дода-ток з питань ДКТ до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, яка б зосереджувалася на доступності та використанні екс-прес-тестів у «пунктах надання послуг» та у громадах, забезпечувала якість тестування та впровадження механізму проведення тестів для підтвердження позитивних результатів експрес-тестування.

Короткострокові: ГР.4.3.3 Забезпечити достатні та безперервні централізовані закупівлі та пос-

тавки якісних тест-систем на ВІЛ для всіх регіонів України за рахунок державного бюджету.

ГР.4.3.4 Підсилити послуги консультування, що їх надають ГНР в аутріч-програмах, для забезпечення кращого супроводу та видання направ-лень до центрів СНІД

ГР.4.3.5 Розробити та впроваджувати комплексну програму забезпечення яко-сті для експрес-тестування та тестування на ВІЛ в «пунктах надання послуг» в Україні

Середньострокові: ГР.4.3.6 Започаткувати національну кампанію з пропагування доступу до пос-

луг ДКТ та отримання інформації про особистий ВІЛ-статус. ГР.4.3.7 Вжити заходів для проведення обов’язкових спільних професійних

навчальних програм для працівників НУО, що працюють у напрямку «аутріч», та для персоналу центрів СНІД для стимулювання інтегро-ваних направлень і співробітництва у застосуванні експрес-тестів та подальшого догляду.

ГР.4.3.8 Забезпечити інтеграцію послуг ДКТ у медичні послуги для пацієнтів, які наражаються на високий ризик ВІЛ-інфікування, в тому числі у клініках з лікування ІПСШ, туберкульозних диспансерах та наркологічних клініках.

4.4 Лабораторна діагностика та моніторинг пацієнтів


Важливість Точна і надійна лабораторна діагностика – це одна з основ спроможності України здійснювати моніторинг епідемії ВІЛ серед загального населення та окремих його груп. Якість послуг лабораторної діагностики також створює основу для медичної оцінки та прийняття клінічних рішень щодо пацієнтів з ВІЛ, а також слугує підґрун-тям для профілактичних втручань щодо уразливих до ВІЛ осіб. Однак лабораторі-ям, які здійснюють дослідження щодо ВІЛ-інфекції в Україні, часто бракує адекват-ної політики, ресурсів та умов для виконання цієї ролі, а навчання та підтримка пе-рсоналу лабораторій є недостатніми. Лабораторна інфраструктура сьогодні ледве досягає існуючих вимог. Для задоволення майбутніх потреб необхідне масове розширення тестування на ВІЛ та десятикратне збільшення обсягів лабораторних досліджень для визначення

112

клінічних стадій захворювання та моніторингу лікування. Масштабних національних цілей щодо тестування й консультування та АРТ не буде досягнено, якщо парале-льно не розширюватиметься національний лабораторний потенціал. Лабораторії, що працюють поза межами центрів СНІД, повинні мати спроможність точно діагно-стувати поширені опортуністичні інфекції (зокрема ТБ) та ІПСШ, що вимагатиме часу. Тим часом, спроможність існуючих лабораторій з ТБ та ІПСШ має бути термі-ново посилена для забезпечення якості діагностики ТБ та ІПСШ для людей, що живуть із ВІЛ. Прогрес Старший лабораторний персонал Українського центру СНІД володіє відмінними науковими знаннями та технічним лідерством. Розширення послуг клінічного моні-торингу в лабораторіях регіональних центрів СНІД (визначення вірусного наванта-ження та проточна цитометрія) дозволило збільшити обсяги проведення дослі-джень необхідних для розширення лікування. Деякі регіональні лабораторії є добре обладнаними і функціонують як надійні підтверджуючі лабораторії, в тому числі для інших регіонів, яким все ще бракує базового обладнання, лабораторій та фа-хового персоналу. Недоліки та проблеми Поширеним недоліком є якість лабораторних зразків і проб, що тісно пов’язано із застарілими процедурами збирання зразків матеріалу для досліджень шляхом ве-непункції скляними шприцами багаторазового використання та застосування про-бірок без належного маркування та пробок. Це негативно впливає на якість зразків і становить серйозну небезпеку для працівників лабораторії, спричиняє забруднен-ня зразків, що загалом підриває надійність лабораторних аналізів. Повна відсутність діючої системи акредитації лабораторій, забезпечення та конт-ролю якості будь-яких послуг діагностики та моніторингу ВІЛ-інфекції – ще один серйозний недолік. Більшість тестів на ВІЛ в Україні проводяться за допомогою тест-систем одного українського виробника. Однак в Україні ніколи не здійснюва-лася оцінка та підтвердження точності і надійності цих тест-систем, а також будь-яких інших тест-систем і алгоритмів тестування. Процедури реєстрації тест-систем в Україні не гарантують адекватної для використання в українських умовах чутли-вості і специфічності зареєстрованих систем. Без системи постійного моніторингу дієвості тест-систем, гарантувати точність та надійність досліджень, пов’язаних з ВІЛ, неможливо. Якщо Міністерство охорони здоров’я не надасть належної додат-кової підтримки для впровадження комплексної системи акредитації, забезпечення та контролю якості в усіх лабораторіях України, які проводять дослідження щодо ВІЛ, ці проблеми не зможе вирішити навіть створена Національна референс-лабораторія з ВІЛ. Співробітники лабораторій часто не розглядаються як важливі члени мультидисци-плінарних команд, які працюють у центрах СНІД, що призводить до нерозуміння багатьма лікарями складностей лабораторних досліджень, важливості якості зраз-ків і точної інтерпретації результатів лабораторних досліджень. Більшість старших спеціалістів лабораторій є відданими, відмінно підготовленими з загальних лабора-торних дисциплін фахівцями. Водночас вони не мають можливостей для подаль-шого навчання і підвищення своєї кваліфікації, необхідної для проведення специ-фічних досліджень, пов’язаних з ВІЛ, особливо у галузі таких важливих аспектів, як забезпечення якості, проведення підтверджувальних досліджень, проточної цито-метрії і більш складних молекулярно-біологічних методів дослідження, як визна-чення вірусного навантаження та ДНК ПЛР. Чисельність персоналу лабораторій в

113

усіх центрах СНІД дуже мала та визначається застарілим Наказом Міністерства охорони здоров’я №33. Як наслідок, багато лабораторій повідомляють про серйоз-ний дефіцит кадрів та «вигоряння» працівників, що також негативно впливає на якість та надійність лабораторної діагностики. Регуляторні засади, що здебільшого запроваджуються Міністерством охорони здо-ров’я, унеможливлюють використання підходів на основі доказових даних для при-йняття рішень та зміни/вдосконалення практик на місцевому або національному рівні. Багато нормативних положень є невідповідними, а їхнє затвердження та впровадження часто триває роками; ці положення, здебільшого, «захищені» від змін та перегляду, необхідних для забезпечення їх відповідності швидким змінам у цій сфері. Система закупівель діагностичних тест-систем, реагентів та витратних матеріалів для досліджень на ВІЛ та клінічного моніторингу є застарілою та потерпає від не-належного управління як на національному, так і на регіональному рівні. Тендерні процедури для закупівель тест-систем, реагентів та витратних матеріалів прово-дяться з порушеннями, а рішення не враховують якість продукції та її придатність для виконання тих чи інших завдань. В результаті спостерігається дефіцит та не-стача запасів тест-систем для ВІЛ та реагентів. Через обмеженість кількості поста-чальників, Міністерство охорони здоров’я та деякі області іноді закуповують заста-рілі тест-системи і обладнання за завищеними цінами. В той час, як більшість країн сьогодні орендують дороге лабораторне обладнання у виробника або постачаль-ника, Україна закупила коштовне обладнання, що прив’язало її до використання певних видів, часто застарілих, приладів і реагентів. Якість діагностики ТБ дуже варіює і позитивно відрізняється лише у кількох зразко-вих центрах. Діагностика позалегеневих форм туберкульозу, поширених серед лю-дей, що живуть із ВІЛ, є незадовільною. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.4.1 Розробити та запровадити в Україні комплексну програму забезпе-

чення якості усіх аспектів діагностики, пов’язаної з ВІЛ, включаючи ді-агностику опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань (в тому числі, дослідження на ТБ методом бактеріоскопії та культури, а також дослідження на чутливість до лікарських препаратів) в Україні, як ва-жливого компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.4.2 Розробити національний план акредитації та підвищення лаборатор-ної спроможності,відповідно до цілей ДКТ та АРТ нової Загальнодер-жавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Короткострокові: ГР.4.4.3 Здійснити широкий перегляд державних систем реєстрації, закупівлі

та тендерних процедур для діагностичних тест-систем і лабораторно-го обладнання, які використовуються для пов’язаних з ВІЛ дослі-джень,,для забезпечення якості, постачання та/або закупівель тест-систем та іншого лабораторного обладнання відповідно до міжнарод-них стандартів.

ГР.4.4.4 Завершити створення й розвиток Національної референс-лабораторії з ВІЛ і покласти на неї роль провідної організації (за участю регіонів), відповідальної за загальну політику і управління у сфері послуг діаг-ностики ВІЛ, а також акредитації лабораторій, забезпечивши її необ-хідними для цього ресурсами.

114

Середньострокові: ГР.4.4.5 Забезпечити проведення регулярних мультидисциплінарних та про-

фесійних тренінгів для лабораторного персоналу усіх центрів СНІД. ГР.4.4.6 Перейти на обов’язкове використання тільки закритих, одноразових

пробірок для збирання венозної крові та інших продуктів для збері-гання зразків матеріалу.

ГР.4.4.7 З метою підвищення доступу до досліджень методом ДНК ПЛР, роз-робити, ухвалити та впровадити технологію сухої краплі.

4.5 Безпека крові та ін’єкцій, постконтактна профілактика


Загальний огляд Питання безпеки крові було проголошене урядом України пріоритетним напрямком національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД. Системи безпеки крові в Україні є добре розвиненими і продовжують отримувати належну увагу та ресурси. Система пере-ливання крові в країні вважається безпечною і відносно добре захищеною від ризи-ку ВІЛ-інфікування – 100% донорської крові досліджується на ВІЛ. Однак, зважаючи на значну і дедалі зростаючу розповсюдженість ВІЛ серед загального населення (в тому числі – серед донорів крові), виключити можливість поодиноких випадків інфі-кування ВІЛ внаслідок переливання крові неможливо – зазвичай, йдеться про до-норів крові у період серонегативного «вікна»41. 2007 року з 833 215 тестувань до-норів крові система нагляду виявила 1 138 позитивних результатів. На сьогодні відомо 22 випадки інфікування ВІЛ внаслідок переливання «забруднених» препа-ратів або компонентів крові, включаючи 2 випадки у 2006 році, один – у 2007 році та один – у 2008 році. Кількість добровільних донорів крові серед населення низького ризику є недо-статньою для того, щоб забезпечувати необхідний безпечний запас крові. Знач-но знизити ризики можна шляхом відмови від існуючої практики оплачуваного донорства та створення постійної групи добровольних донорів з населення ни-зького ризику. Іншим серйозним недоліком є відсутність зовнішньої системи за-безпечення та контрою якості. У 2006 році відсоток одиниць донорської крови, перевіреної на ВІЛ з гарантуванням якості – один з національних показників з ВІЛ/СНІД – дорівнював 0%. Безпека ін’єкцій у медичних закладах забезпечується, переважно, шляхом викорис-тання одноразових голок та шприців, а також належної утилізації гострих медичних відходів. Існують спеціальні процедури та положення щодо забезпечення використан-ня одноразових голок та шприців у лікарнях, клініках та педіатричних центрах вакци-нації. Крім того, існують процедури щодо належної утилізації гострих медичних відхо-дів. Однак в малозабезпечених регіонах відчувається постійний дефіцит одноразових витратних матеріалів, включаючи одноразові голки, шприці, латексні рукавички та бо-кси для використаних голок. Дуже часто пацієнти змушені платити за такі товари з власної кишені, або приносити до медичних закладів власні одноразові голки і шприці для забезпечення дотримання стандарту безпечних ін’єкцій.

41 Період вікна сероконверсії – це період часу, необхідний для появи в організмі антитіл до ВІЛ, які можна виявити після інфікування. У майже всіх людей антитіла з’являються впродовж 14 тижнів після інфікуван-ня. Люди, які проходять тестування у період вікна, можуть отримати помилкові ВІЛ-негативні результати, хоча насправді вони можуть бути ВІЛ-інфікованими.

115

В Україні надають послуги постконтактної профілактики (ПКП). Однак набори для ПКП зберігаються, а послуги ПКП надаються, переважно в обласних центрах СНІД. Протоколом ПКП передбачено прийом не двох, як це передбачено інструкціями ВООЗ, а трьох АРВ-препаратів42. Медичні працівники інших медичних закладів (крім центрів СНІД) практично не мають підготовки чи знань з проведення ПКП у разі професійного контакту, а використання ПКП у разі контактів, не пов’язаних з професійною діяльністю, у різних регіонах є нерівномірним. На додаток до того, що в медичних установах не завжди дотримуються універса-льні стандартні заходи перестороги, відсутність необхідних безкоштовних засобів для безпечних ін’єкцій та обмежений доступ до ПКП також посилюють страх внут-рішньолікарняної передачі ВІЛ серед медичних працівників. Ці побоювання, у свою чергу, сприяють існуванню стереотипів по відношенню до пацієнтів з груп високого та низького ризику, підштовхують медичних працівників до відмови від універсаль-них стандартних заходів перестороги та підсилюють дискримінацію пацієнтів, яких вважають ВІЛ-інфікованими. Важливість / Вплив на епідемію Цей напрямок надзвичайно важливий. Існує цілком виправдане занепокоєння щодо високої поширеності ВІЛ серед донорів крові в Україні, що є найвищим у Європі43. Поодинокі випадки ВІЛ-інфікування через заражену донорську кров свідчать про те, що система переливання крові в Україні не гарантує 100% безпеки. Однак в країні вже здійснюються активні заходи для максимізації безпеки запасів донорської кро-ві. Незначна кількість випадків інфікування ВІЛ через заражену донорську кров або продукти крові не становить серйозної загрози для громадського здоров’я і втрачає актуальність при порівнянні з іншими шляхами передачі ВІЛ (включаючи передачу вірусу від матері до дитини). В Україні було зареєстровано 3 випадки інфікування ВІЛ внаслідок професійних контактів за декілька років до впровадження постконта-ктної профілактики. Безпека ін’єкцій та постконтактна профілактика як такі не асо-ціюються зі значним ризиком, тому не матимуть жодного серйозного вимірюваного впливу на внутрішньолікарняне поширення ВІЛ. Тим не менш, серйозні проблеми, виявлені у цих сферах, потребують особливої уваги та зусиль для досягнення їх відповідності міжнародним стандартам. Прогрес Прогрес у цьому напрямку був неадекватним. Тоді як у перші роки поширення епі-демії досягнення у цій сфері були значними, останніми роками такого прогресу не спостерігається. Якщо говорити про безпеку крові, то відсутність системи контролю якості та принцип оплачуваного донорства крові безпосередньо суперечать міжна-родним стандартам. Що стосується безпеки ін’єкцій, то протягом останніх років спроби ліквідації дефіциту постачання безпечного ін’єкційного обладнання не мали значних успіхів. Чимало медичних працівників не дотримуються універсальних ста-ндартних заходів перестороги, замість цього застосовуючи надмірні заходи перес-тороги при роботі з пацієнтами з ВІЛ або з підозрою на ВІЛ. Незважаючи на необ-хідність впровадження ПКП в усіх регіонах та містах України, доступ до ПКП сього- 42 Для переважної більшості контактів, як професійних, так і не пов’язаних з професією, включаючи через-шкірні пошкодження, попадання інфікованого матеріалу на пошкоджену шкіру або на слизову, схема з двох АРВ-препаратів вважається достатньою. Однак підтверджена або підозрювана медикаментозна стійкість ВІЛ у особи, яка є джерелом зараження, може бути підставою для призначення контактній особі схеми з трьох АРВ-препаратів. Схема АРТ з двох препаратів складається з двох нуклеозидних чи нуклео-тидних інгібіторів зворотної транскриптази (НІЗТ). Розширена схема складається з трьох АРВ-препаратів (два НІЗТ і один інгібітор протеази – ІП). Лікування та догляд за хворими на ВІЛ/СНІД: Клінічні протоколи для Європейського регіону ВООЗ, 2007. 43 ЄвроВІЛ. Поширеність ВІЛ у кроводачі, 2001-2006; N°76, стор.31-43, Піврічний звіт, 2007 рік.

116

дні залишається обмеженим. Ці недоліки слід вирішувати на різних рівнях урядо-вих установ та медичних закладів, що вимагатиме значних витрат часу і сил. Сильні сторони та досягнення Безпека крові Щороку центри збирання донорської крові збирають та досліджують усю донорську кров та продукти крові на ВІЛ. В Україні працює розвинена система забезпечення безпеки крові – в 2006 році на ВІЛ було досліджено понад 831000 одиниць крові, що відповідає 100% охопленню. Усі донори проходять скринінг на поведінкові та медичні фактори ризику інфікування ВІЛ із використанням стандартних опитуваль-ників. Відповідно до рекомендацій ВООЗ, 100% донорської крові досліджується на ВІЛ, вірусні гепатити В та С методом імуноферментного аналізу (ІФА) з викорис-танням стандартних операційних процедур. В країні постійно проводяться навча-льні програми для персоналу центрів переливання крові. Перед використанням плазма крові заморожується і підлягає шестимісячній карантинізації. Міністерство охорони здоров’я офіційно визнало забезпечення безпеки крові як один з основних пріоритетів. Чинна система нагляду, вочевидь, працює достатньо ефективно щодо виявлення ВІЛ серед донорів крові (1 138 позитивних результатів тестування на 883 215 досліджень, проведених серед донорів крові у 2007 році). Безпека ін’єкцій Для забезпечення безпеки ін’єкцій в лікарнях, клініках та педіатричних центрах (ка-бінетах) вакцинації широко використовують одноразові голки та шприці. Крім того, в країні діє система управління відходами для належної утилізації заражених гост-рих медичних предметів. Розроблено стандарти лікування, що висвітлюють належ-не використання ін’єкцій. Крім того, в країні постійно працюють навчальні програми для фахівців, відповідальних за проведення ін’єкцій. Міністерство охорони здоров’я взяло на себе зобов’язання контролювати поширення інфекції через ін’єкції. Постконтактна профілактика ПКП надають у центрах СНІД на основі оцінки ризику тих, хто наражався на про-фесійну (або не пов’язану з виконанням професійних функцій) небезпеку інфіку-вання ВІЛ. В Україні діє сучасний національний протокол з ПКП, та належним чи-ном здійснюється навчання медичного персоналу центрів СНІД щодо ведення ви-падків постконтактної профілактики серед медичних працівників, а також належно-го призначення ПКП. Усі центри СНІД мають достатній запас препаратів для про-ведення ПКП, що дозволяє медичним працівникам, у разі виникнення професійних інцидентів, отримати ПКП впродовж 24-48 годин. У період з 2005 по 2006 років в Україні не зареєстровано жодного випадків сероконверсії ВІЛ, і це означає, що чинна програма ПКП досягла значних успіхів у мінімізації ризику передачі ВІЛ у ви-падках професійного контакту. Недоліки та проблеми Безпека крові Незважаючи на відданість Міністерства охорони здоров’я принципам забезпечення безпеки крові, в країні немає єдиної особи чи органу, який би ніс повну відповіда-льність за регулювання та адміністрування системи переливання крові. Крім того, в країні не існує активної системи моніторингу переливання крові (система гемологі-чного нагляду), яка б дозволяла точно визначати поширення інфекцій, які переда-ються внаслідок переливання крові. Внаслідок відсутності будь-якої системи зовні-шнього контролю якості в системі переливання крови національний показник без-пеки крові – відсоток одиниць донорської крові, перевіреної на ВІЛ з гарантуванням якості – у 2006 році дорівнював 0%.

117

Хоча Міністерство охорони здоров’я підтримує добровільне донорство крові, біль-шість донорів крові отримують за здану кров платню, що суперечить міжнародним рекомендаціям. Деякі респонденти вказували на існування серед населення страху інфікування через донорську кров. Разом з відсутністю державних кампаній, які б сприяли розширенню бази донорів крові з груп низького ризику, більшість активних донорів крові належать до вузького кола регулярних донорів, які здають кров неод-норазово. Інших потенційних донорів – наприклад, членів родини чи друзів пацієн-та, а також військовослужбовців – іноді примушують здавати кров у періоди дефі-циту донорської крові. Посадовці служби переливання крові зазначають, що багато постійних донорів залежать від такої платні, і тому є мотивованими підтримувати належний рівень здоров’я, інакше вони ризикують втратити право здавати кров. Однак, за останніми даними, Україна була визнана країною з найвищими показни-ками ВІЛ-інфекції серед донорів крові з усіх країн Європейського регіону ВООЗ. Крім того, нещодавно з’явилися задокументовані факти передачі ВІЛ через кров донорів, які здали кров у період серонегативного вікна. Це свідчить про те, що підт-римка Україною системи постійних, оплачуваних донорів крові не є успішною і представляє серйозний ризик для безпеки крові. Останні тенденції, що відобража-ють зростання поширеності ВІЛ серед донорів, є підставою для негайного створен-ня постійної групи добровільних донорів крові з числа населення найнижчого ризи-ку інфікування. Україна стикається з багатьма такими ж структурними недоліками у системі забез-печення безпеки крови, які зустрічаються у деяких інших республіках колишнього Радянського Союзу.44 Це, а також неадекватне фінансування служби переливання крові, впливають на збереження незадовільних умов праці та дефіцит підготовле-ного персоналу. Відсутність адекватного фінансування спостерігається як у заста-рілій інфраструктурі, так і в нестачі базових матеріалів та обладнання, засобів ла-бораторної діагностики, а також недостатньому рівні забезпечення інфекційної безпеки. Медичний персонал часто пропонує пацієнтам зробити переливання кро-ви за гроші, навіть коли такі процедури не виправдані з медичної точки зору. Особливу занепокоєність викликає те, що у жодному з центрів збирання крові не існує лабораторних систем забезпечення якості, як зовнішніх, так і внутрішніх45. Жоден національний орган не виконує контрольних функцій щодо забезпечення якості. В Україні була зареєстрована лише обмежена кількість тест-системи на ВІЛ; тест-системи для тестування на ВІЛ, які наразі використовуються в країні (в тому числі – для безпеки крові), ніколи не підлягали перевірці характеристик для засто-сування в Україні. Незважаючи на те, що плазма крові передається на шестимісяч-ний карантин в очікуванні на повторне дослідження крові донора, було визнано, що окрема одиниця плазми може використовуватися у фармацевтичному виробництві, навіть якщо донор не повертається для повторного тестування. Існують плани щодо впровадження дослідження донорської крові методом ПЛР, але вони не підкріплені фінансуванням. Крім того, серед деяких фахівців, які пра-цюють в українській системі крові, існує штучне переконання, ніби застосування ПЛР дозволить значно підвищити безпеку запасів крові. Натомість, експерти лабо-раторій, знайомі з цим видом тестування, зазначають, що такий метод дослідження є дорогим, складним і доволі проблематичним для застосування в Україні. Крім того, є плани щодо закупівлі іншого коштовного обладнання для служби перели-вання крові, включаючи лейкоцитарні фільтри та матеріали для гемотрансфузійної інактивації вірусу. Дослідження методом ПЛР та закупівля іншого коштовного об- 44 Див. «Службы переливания крови в системах здравоохранения стран Центральной Азии», Глобальная программа по ВИЧ/СПИДу, Всемирный банк, май 2008 г. 45 Брак зовнішньої системи контролю/забезпечення якості призвів до кардинальної зміни українського показника ССГАООН щодо безпеки крові – з 100% в 2006 році до 0% у 2008 році.

118

ладнання не слід вважати панацеєю від проблеми безпеки крові. Ці плани не слід втілювати, не вирішивши спочатку базових проблем, описаних вище. Безпека ін’єкцій Стандарти лікування, які містять рекомендації щодо належного використання ін’єкцій, досі не були впроваджені чи поширені. Даних про ін’єкційні практики не існує. В країні не проводилися оцінки чи пілотні вибіркові дослідження для вивчення ін’єкційних прак-тик у медичних чи стоматологічних закладах, а також в салонах татуажу та голкотера-пії. Закупівля безпечного ін’єкційного інструментарію здійснюється за рахунок місцевих бюджетів, тому наявність ін’єкційних матеріалів у різних регіонах може сильно відріз-нятися, залежно від наявних коштів. У деяких лікарнях та центрах невідкладної меди-чної допомоги одноразові голки іноді використовують повторно – у тих випадках, коли їх не вистачає, а пацієнт не має змоги купити власний інструментарій. Часто від паціє-нтів очікують, що вони самі повинні приносити власні шприці до лікарень та клінік – це означає, що система охорони здоров’я не надає товарів для ін’єкцій у достатніх кіль-костях, або це є стандартною практикою. За деякими даними, у певних медичних за-кладах дефіцитом є і бокси для утилізації голок та інших гострих чи небезпечних ме-дичних відходів. Часто у клінічній практиці пацієнтам призначаються ін’єкції навіть у тих випадках, коли існують аналогічні лікарські засоби для перорального прийому. Через обмежену кількість комбінованих вакцин, імунізація дітей часто вимагає мно-жинних ін’єкцій. В усій медичній системі України неналежним чином дотримуються універсальні стан-дартні заходи перестороги. Доволі часто медичні працівники, працюючи з пацієнтами, утримуються від стандартного використання таких захисних засобів, як рукавички, ха-лати, фартухи, маски чи спеціальні захисні окуляри, які знижують ризик контакту шкіри чи слизової оболонки з потенційно інфекційним матеріалом. І навпаки, медичні пра-цівники часто дотримуються заходів перестороги, лише працюючи з пацієнтом, який живе з ВІЛ або з підозрою на ВІЛ-інфекцію, нерідко використовуючи додаткові до ста-ндартних засоби захисту, що не відповідає ризику інфікування. Постконтактна профілактика Національний протокол ПКП є застарілим і потребує перегляду. Набори для ПКП сього-дні складаються з трьох АРВ-препаратів, які призначають фахівці з ВІЛ у центрах СНІД на основі оцінки ризику в результаті контакту. Хоча доказових даних про те, що комбі-нація з трьох АРВ-препаратів для ПКП є ефективнішою за два АРВ препарати (або на-впаки), лікарі рекомендують приймати комбінацію з трьох препаратів протягом 28 днів. Поза межами центрів СНІД ПКП є практично недоступною. На національному рівні не-має інструментів для оцінки прихильності до ПКП; так само немає даних щодо забезпе-чення та моніторингу ПКП. Є повідомлення про те, що деяким медичним працівникам доводиться платити за ПКП чи за подальший медичний догляд з власної кишені; крім того, є випадки дискримінації таких працівників з боку їхніх керівників чи колег, незва-жаючи на відсутність жодного зареєстрованого випадку професійного інфікування. Сьо-годні ПКП є доступною тільки для медичних працівників. Однак, професійні контакти з ВІЛ також можуть трапитися і серед представників інших професій, наприклад, рятівни-ків, робітників, які працюють у сфері утилізації відходів, особового складу правоохорон-них органів та пожежників, які можуть контактувати з кров’ю та іншими потенційно інфі-кованим біологічним матеріалом під час виконання професійних обов’язків. Послуги ПКП після контактів з ВІЛ, не пов’язаних з виконанням професійних обов’язків, – наприклад, для дорослих, які контактували з ВІЛ через статеві відно-сини чи спільне використання голок, наступали на голки, розкидані поза межами ділянок професійної діяльності, зазнали травм, людських укусів чи сексуального насильства - залишаються дуже обмеженими. В той час, як законодавство України приділяє значну і навіть надмірну увагу до кримінальної відповідальності людей,

119

що живуть із ВІЛ, за передачу вірусу, увага до забезпечення ПКП за таких обставин є недостатньою. Зокрема, персонал державних та неурядових кризових центрів, які опікуються жертвами сексуального насильства, має обмежені знання і підготовку з питань ПКП, недостатнім також є доступ до ПКП у таких закладах. Головні рекомендації Безпека крові Короткострокові: ГР.4.5.1 Створити службу переливання крові у вигляді окремого органу чи аге-

нції, яка нестиме відповідальність і матиме повноваження для регу-лювання та адміністрування усіх аспектів переливання крові, включа-ючи донорство крові, операційні стандарти, забезпечення якості та клінічні протоколи з переливання крові.

Середньострокові: ГР.4.5.2 Створити систему залучення добровільних донорів крові з числа на-

селення низького ризику з ліквідацією системи донорів крові за плат-ню та донорів-родичів (замінників), керуючись міжнародним досвідом щодо запровадження мережі добровільних донорів крові. Це слід зробити до здійснення закупівлі коштовного обладнання та лаборато-рних технологій для гарантування безпеки крові.

ГР.4.5.3 Створити систему забезпечення якості лабораторних аналізів донорсь-кої крові з використанням тільки належним чином схвалених тест-систем.

Безпека ін’єкцій Негайні: ГР.4.5.4 Забезпечити постійну наявність стерильного/одноразового

ін’єкційного інструментарію навіть за умов обмежених ресурсів. Короткострокові: ГР.4.5.5 Провести оцінку чи пілотну вибірку для дослідження ін’єкційних прак-

тик у медичних чи стоматологічних закладах, салонах татуажу та гол-котерапії.

Постконтактна профілактика Короткострокові: ГР.4.5.6 Переглянути політику ПКП для чіткого визначення тих, хто може

отримувати ПКП (професійні чи не пов’язані з виконанням професій-них обов’язків контакти з ВІЛ), а також забезпечити безкоштовне на-дання ПКП.

ГР.4.5.7 Переглянути протокол з ПКП щодо його відповідності рекомендаціям ВООЗ, що ґрунтуються на використанні двох АРВ-препаратів.

Середньострокові: ГР.4.5.8 Вжити заходів для того, щоб принаймні один клінічний центр в кожно-

му місті України мав підготовлений персонал та ресурси для прове-дення ПКП.

ГР.4.5.9 Забезпечити включення базового навчального компоненту з питань інфекційного контролю та ПКП у навчальні та атестаційні програми для усіх медичних працівників в Україні, і, якщо доцільно – у навчаль-ні програми для представників інших професій (рятівників, робітників, які працюють у сфері видалення відходів, особового складу правоо-хоронних органів, пожежників тощо), які можуть контактувати з кров’ю та іншими потенційно інфікованими рідинами організму при виконанні своїх службових обов’язків.

ГР.4.5.10 Забезпечити регулярні (щорічні) збирання та аналіз даних з ПКП.

120

4.6 Медичний догляд та лікування Важливість: Висока Прогрес: Помірний

Загальний огляд Починаючи з 2004 року в Україні було чимало зроблено у сфері надання медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД. Кількість та від-соток людей, які отримують антиретровірусне лікування (АРТ) зросли з 21% в 2005 році (3 040 особи) до 27% у 2006 році (4 777 осіб) і до 35% у 2007 році (7 657 осіб), ґрунтуючись на кількості офіційно зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції. Незважа-ючи на постійне зростання абсолютних цифр кількості хворих на СНІД, в Україні вперше відбулося скорочення кількості нових випадків СНІД – з 4 723 випадків у 2006 році до 4 573 нових випадків СНІД в 2007 році. Однак, виходячи з наявних даних, важко сказати, з чим саме пов’язане таке скорочення: з подальшим розши-ренням антиретровірусної терапії, яка перешкоджає клінічному прогресуванню ВІЛ-інфекції до стадії СНІД, чи зі зменшенням активності центрів СНІД у діагностиці СНІД. Показники смертності внаслідок СНІД залишаються високими і продовжують зростати – у 2007 році в країні внаслідок СНІД померло 2 507 осіб. Це найбільша кількість смертельних випадків, зумовлених СНІД, з моменту початку епідемії в кра-їні, а це свідчить про те, що розширення лікування залишається недостатнім для того, щоб вплинути на рівень смертності. Туберкульоз залишається основною опо-ртуністичною інфекцією серед хворих на СНІД – у 2006 році з усіх випадків смерті внаслідок СНІД більше половини було зумовлено ТБ . Важливість Цей напрямок є надзвичайно важливим. Охоплення та якість програм АРТ мають вирішальний вплив на рівні захворюваності на СНІД, смертності внаслідок СНІД та на рівні виживання, а також можуть мати прямий вплив на зменшення рівня пере-дачі ВІЛ. Масштаби охоплення програм ОЗТ серед ВІЛ-негативних споживачів ін’єкційних опіатних наркотиків також може мати серйозний вплив на попередження поширення ВІЛ; ОЗТ для споживачів ін’єкційних опіатних наркотиків з пізніми кліні-чними стадіями ВІЛ-інфекції може суттєво вплинути на прихильність до лікування та виживання. Дедалі зростаюча кількість людей, що живуть із ВІЛ, які потребува-тимуть медичної допомоги та підтримки у найближчі роки, являє собою серйозний виклик для системи охорони здоров’я України, яка на сьогодні фактично не спро-можна вирішувати завдання таких масштабів і складності. Прогрес Прогрес у цьому напрямку був помірним. Що стосується критичних напрямків, то тут прогрес був достатнім, що, насамперед, стосується започаткування національ-ної програми АРТ. Однак прогрес щодо досягнення узгоджених національних цілей був повільним та обмеженим, адже більшість дорослих, які потребують відповідних послуг, усе ще не мають доступу до лікування. Впровадження ОЗТ також відбува-ється надзвичайно повільно. Загальний дизайн та обсяги впровадження програм у цій сфері лише частково відповідають поточним потребам, тому їх потрібно рете-льно переглянути і швидко вдосконалити з тим, щоб вони змогли задовольняти майбутні потреби. Особливо це стосується децентралізації надання АРТ, впрова-дження метадонової замісної терапії та ефективного ведення ко-інфекції ВІЛ/ТБ, включаючи профілактику, діагностику та лікування ТБ серед людей, що живуть із ВІЛ. У цій сфері існують серйозні недоліки, подолання яких вимагатиме значних зусиль та часу, а також лідерства Міністерства охорони здоров’я. До таких недолі-ків належать, зокрема, штучно завищені ціни на АРВ-препарати, що закуповуються

121

Міністерством охорони здоров’я, поширена незаконна практика оплати самими па-цієнтами деяких діагностичних та лікувальних послуг, а також відсутність інтегро-ваних послуг, орієнтованих на пацієнта . Цілі Загальну потребу в АРТ було визначено в процесі консультацій у рамках встановлен-ня цілей універсального доступу протягом 2006 року, коли Україна першою у Східній Європі організувала такий процес. Втім, при розробці цілей універсального доступу до АРТ враховувались лише потреби лікування серед офіційно зареєстрованих пацієнтів з ВІЛ, у той час, як потреби більшості людей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД та не знають про свій статус, не було прийнято до уваги. Розробники не скористалися мож-ливістю для встановлення більш масштабних цілей щодо лікування ВІЛ/СНІД без за-стосування АРТ, паліативного догляду та лікування супутніх станів: вірусного гепатиту, ВІЛ-асоційованого туберкульозу, проведення ОЗТ тощо. Встановлені цілі визначалися для національного рівня, без подальшої деталізації на регіональному рівні чи враху-вання окремих закладів, наприклад, хворих, які перебувають у закладах пенітенціар-ної системи. Цілей щодо інших ключових аспектів лікування, зокрема, замісної терапії, коінфекції ТБ/ВІЛ та паліативного догляду, або взагалі не існує, або вони обмежують-ся цілями, визначеними зовнішніми джерелами фінансування (наприклад, у програмах фінансування Глобального фонду). Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.1 Переглянути цілі з лікування та догляду на 2010 рік (універсальний

доступ) та на 2013 рік (завершення нової Загальнодержавної програ-ми з протидії ВІЛ/СНІД) на основі загальної оціночної кількості людей, що живуть із ВІЛ, в Україні та оціночних прогнозів зростання епідемії у майбутньому.

ГР.4.6.2 Додати релевантні цілі щодо паліативного догляду, педіатричного до-гляду, опортуністичних інфекцій, ОЗТ, ТБ, вірусного гепатиту, ІПСШ, а також цілі для окремих закладів, наприклад, пенітенціарної системи.

Середньострокові: ГР.4.6.3 Надати областям повноваження для встановлення та перегляду своїх

власних цілей з лікування на основі планування та моніторингу обла-сних програм протидії ВІЛ/СНІД.

Охоплення Кількість людей на АРТ у 2007 році продовжила стрімко зростати. Проте зріст оці-ночного охоплення АРТ був незначним і неадекватним (з 27% у 2006 році до 35% у 2007 році), оскільки кількість пацієнтів, що потребують лікування, продовжує зрос-тати швидше, ніж відбувається розширення лікування. Незважаючи на деяке вдос-коналення методів розрахунку охоплення АРТ протягом останніх років, вони, як і раніше, ґрунтуються на кількості офіційно зареєстрованих інфікованих ВІЛ, що не відповідає міжнародним рекомендаціям.46 Кілька регіонів, які мають змогу лікувати додаткових пацієнтів, не отримують необхідних ресурсів з Міністерства охорони здоров’я, оскільки ці пацієнти не увійшли до раніше встановлених квот лікування. Виходячи з актуальних тенденцій, існує реальний ризик того, що загальне охоп-лення АРТ в Україні до 2010 року може знизитися, оскільки кількість пацієнтів, що його потребує, зростає швидше, ніж кількість нових пацієнтів на АРТ. 46 Використання системи «Spectrum» для підрахунку охоплення у 2007 році визнано серйозним кроком уперед. Однак «Spectrum» призначена для генерування оцінок не на основі офіційно зареєстрованої кількості хворих на ВІЛ, а на основі загальної оціночної кількості людей, які живуть з ВІЛ – це число є значно більшим.

122

За найбільш обережними прогнозами до 2013 року АРТ потребуватиме щонайме-нше 80 000 пацієнтів. Однак чинна система мала великі складнощі із розширенням лікування для трохи більше, ніж 8 000 пацієнтів, і вона буде неспроможна підтри-мати десятикратне збільшення послуг лікування, якщо не буде вирішено її основні проблеми. Показники охоплення лікування без застосування АРТ та лікування су-путніх захворювань, також важко визначити, оскільки не було встановлено точних потреб. Однак, що стосується хворих з ВІЛ, показники лікування в абсолютних чис-лах показують недостатнє охоплення послугами з паліативного догляду, діагности-ки та лікування активного ТБ. Крім того, вони відображають майже повне нехтуван-ня лікуванням вірусного гепатиту та наркотичної залежності із застосуванням ОЗТ. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.4 Забезпечити швидкий доступ до додаткових ліків та ресурсів для регіо-

нів, які здатні або готові надавати АРТ додатковій кількості пацієнтів. Середньострокові: ГР.4.6.5 Забезпечити продовження розширення урядом України охоплення

АРТ принаймні до 80% тих, хто його потребує, до 2013 року (щонай-менше, 80 000 пацієнтів), відповідно до міжнародних зобов’язань України та національного законодавства з питань СНІД.

Стратегічне планування Дорожня карта для забезпечення універсального доступу містить визначення клю-чових цілей лікування. Однак, подібно до інших напрямків, плани та цілі, визначені у Дорожній карті для забезпечення універсального доступу, залишаються абстрак-тними – ні Національна рада, ані Міністерство охорони здоров’я не вживали захо-дів для інтеграції Дорожньої карти у Національну програму протидії ВІЛ/СНІД. Як наслідок, країна і досі не має стратегії чи операційного плану для досягнення цілей універсального доступу до лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ. Національні та міс-цеві процеси планування лікування та медичного догляду є короткостроковими; вони не керуються потребами у лікуванні, а розробляються на основі припущень щодо доступного фінансування та інших ресурсів. Такий підхід суперечить поло-женням національного Закону про СНІД, в якому чітко вказано, що Уряд повинен забезпечувати безкоштовне лікування усім хворим з ВІЛ. Операційних планів щодо розширення чи підтримки послуг існує дуже мало (наприклад, плани щодо ОЗТ чи окремих компонентів програм, що здійснюються за рахунок гранту Глобального фонду). Ключові напрямки не мають своїх детальних річних операційних планів – йдеться, насамперед, про лікування ВІЛ/СНІД та догляд для дорослих та дітей, ведення ТБ серед пацієнтів з ВІЛ та паліативний догляд. Україна не має націона-льної стратегії чи плану стосовно гепатиту. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.6 Уточнити принципи універсального доступу до лікування, визначені

Національним законом про СНІД, і використовувати їх як основу для забезпечення необхідних для розширення лікування національних ресурсів.

Короткострокові: ГР.4.6.7 Розробити надійні та реалістичні національний та регіональні плани

розширення лікування в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД для забезпечення універсального доступу до ліку-вання та медичного догляду за хворими з ВІЛ та ВІЛ-асоційованими

123

станами, а також детальні плани розширення доступу та охоплення АРТ і медичною допомогою без застосування АРТ (клінічний моніто-ринг та ОІ), паліативного догляду, замісної терапії, лікування туберку-льозу та ІПСШ.

Опіатна замісна терапія Опіатна замісна терапія (ОЗТ) – це безпечний, ефективний і дуже важливий засіб припинення поширення ВІЛ серед СІН в Україні. Останні зусилля із залучення та підтримки АРТ серед СІН виявилися не надто успішними через майже повну відсу-тність ОЗТ. Втім, існують переконливі докази того, що ОЗТ є необхідною та ефек-тивною передумовою дотримання і прихильності АРТ серед СІН з пізніми стадіями ВІЛ. Замісна терапія також допоможе перервати хибне коло передачі ВІЛ між ВІЛ-негативними та ВІЛ-позитивними СІН. Станом на кінець 2007 року лише дещо бі-льше 500 споживачів ін’єкційних наркотиків з приблизно 325 000–425 000 СІН в Україні почали отримувати ОЗТ, причому ВІЛ-негативні серед них складали мен-шість. Вважається, що ОЗТ потребують щонайменше 60 000 СІН, а це свідчить про те, що нинішній рівень охоплення є недостатнім для суттєвого впливу на епідемію. Абсолютна більшість пацієнтів отримує низькі дози бупренорфіну, який вважається менш ефективним, ніж метадон з точки зору утримання пацієнтів у програмі; крім того, він у вісім разів дорожчий, ніж метадон. Національні протоколи ОЗТ вірно ґру-нтуються на залученні споживачів ін’єкційних опіатів з великим досвідом вживання наркотиків, але критерії включення містять надто багато обмежень. Програму не-обхідно розширювати шляхом включення СІН з середнім досвідом вживання опіат-них наркотиків з використанням низькопорогових послуг поза межами наркологіч-них клінік. Державний департамент України з питань виконання покарань продовжує чинити великий опір запровадженню програм зменшення шкоди та ОЗТ у закладах пеніте-нціарної системи як ключового компоненту програми профілактики ВІЛ в українсь-кій системі виконання покарань. Незважаючи на безпосередній політичний наказ Президента України і міжнародні зобов’язання щодо підтримки впровадження про-грам зменшення шкоди та ОЗТ, ДДВП продовжує знаходити нормативні перешко-ди, щоб не впроваджувати ці дуже необхідні втручання. Відсутність заходів ДДВП за цим напрямком, у свою чергу, сприяє поширенню ВІЛ серед споживачів ін’єкційних наркотиків, які перебувають у місцях позбавлення волі в Україні. Ця проблема вимагає негайного вирішення. Імпортування та застосування метадону в Україні було офіційно дозволено лише на-прикінці 2007 року, після втручання Президента України. Запровадження метадону дозволить Україні залучити до програм ОЗТ (до 2011 року) тільки 11 тисяч споживачів ін’єкційних опіоїдних наркотиків (саме для такої кількості СІН було забезпечено міні-мальні зовнішні ресурси), що залишає значний дефіцит ресурсів для підтримки та ро-зширення цього надзвичайно важливого втручання. Вплив замісної терапії залежати-ме, здебільшого, від того, наскільки швидко можна розширити охоплення програм, і наскільки доступними і дружніми до клієнтів стануть ці послуги. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.8 Включити спеціальний компонент розширення замісної терапії до но-

вої Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, чітко визначив-ши потреби в лікуванні, наявні ресурси та будь-які дефіцити ресурсів.

ГР.4.6.9 Підтримати впровадження замісної терапії як ключового компоненту програми профілактики ВІЛ в українській пенітенціарній системі.

124

Короткострокові: ГР.4.6.10 Підтримати впровадження замісної терапії в центрах СНІД (як це на-

разі успішно здійснюється у Київському міському центрі СНІД). ГР.4.6.11 Терміново розширити програми замісної терапії у різних закладах на

основі низькопорогового надання метадону та забезпечення послуг, дружніх до клієнта, які будуть інтегровані з іншими медичними та не-медичними послугами для споживачів ін’єкційних наркотиків.

Середньострокові: ГР.4.6.12 Ліквідувати дефіцит ресурсів для розширення замісної терапії – збі-

льшити нинішню ціль у 20 000 пацієнтів до 60 000 пацієнтів шляхом збільшення державного фінансування програм замісної терапії.

ГР.4.6.13 Ліквідувати обмежуючі та непотрібні положення і законодавчі норми, які унеможливлюють доступ та розширення ОЗТ.

ГР.4.6.14 Вжити заходів для здійснення дієвого багаторічного моніторингу наслід-ків замісної терапії для ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних пацієнтів.

Децентралізація послуг Існуюча система надання послуг медичного догляду та лікування людей, що живуть із ВІЛ, спирається на мережу з 34 обласних та міських центрів профілактики та боротьби зі СНІД (далі – центри СНІД). У цих центрах працює спеціалізований медичний персо-нал; вони функціонують паралельно з іншими закладами охорони здоров’я, які опіку-ються не пов’язаними з ВІЛ аспектами медичного догляду, включаючи ТБ, ІПСШ, нар-кологічні захворювання та жіноче здоров’я. В рамках діючих національних норматив-них документів, багато областей розробили власні місцеві підходи до надання АРТ, що зумовило гострі відмінності між регіонами з точки зору організації процесу та спро-можності центрів СНІД. У кожній області сьогодні існує щонайменше один заклад для амбулаторного надання АРТ, однак лише у кількох регіонах було підтримано децент-ралізацію медичних послуг поза межами центру СНІД. На сьогодні центри СНІД є недостатньо обладнаними для задоволення усіх медичних потреб людей, що живуть із ВІЛ в області чи навіть у великому місті, які у найближчі роки збільшуватимуться та ускладнюватимуться. Обмежена спроможність центрів СНІД також є серйозною перешкодою для пацієнтів з інших міст та віддалених районів з точки зору доступу до лікування. Кілька регіонів досі надмірно покладаються на «клі-ніку в Лаврі» (Відділення СНІД ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України», м.Київ) та Київський міський центр СНІД, особли-во у веденні «важких» пацієнтів, що призводить до надмірного та нестабільного вико-ристання потенціалу цієї клініки. Крім того, це тільки посилює дефіцит клінічної спро-можності та професійної компетенції регіонів. Десятки тисяч нових пацієнтів з ВІЛ пот-ребуватимуть регулярного клінічного моніторингу та лікування, які не готова забезпе-чити існуюча система. Надмірна залежність від спеціалізованих закладів з лікування СНІД, яка спостерігається сьогодні, не сприяє необхідному розширенню послуг АРТ та медичного догляду. Лише Донецькій області вдалося ефективно децентралізувати послуги медичного догляду та лікування хворих на ВІЛ/СНІД поза межами обласного центру СНІД – належна модель догляду за пацієнтами була реалізована в інших міс-тах та на рівні районів. Також необхідно покращити надання медичної допомоги та інтегроване ведення пацієнтів з ВІЛ у лікарнях. В деяких центрах СНІД функціонують стаціонарні відді-лення, але більшість центрів СНІД працюють як амбулаторні клініки, а у разі виник-нення потреби у госпиталізації пацієнтів з ВІЛ, їх спрямовують до стаціонарних від-ділень інфекційних лікарень. Медичний персонал, який працює у цих стаціонарних закладах, слід краще інтегрувати у систему надання безперервного догляду за лю-дьми, що живуть із ВІЛ, у тому числі, забезпечити доступ персоналу до спеціалізо-

125

ваних тренінгів та інших переваг, які мають співробітники центрів СНІД. Особливу увагу варто приділити забезпеченню того, щоб спеціалісти, які надають амбулато-рні медичні послуги, мали право надавати медичні консультації своїм пацієнтам під час їх стаціонарного лікування. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.15 Спланувати систематичну та заплановану децентралізацію послуг ме-

дичного догляду та лікування ВІЛ/СНІД через посилення існуючих спеці-алізованих центрів СНІД мережею міських та районних закладів за ліку-вання ВІЛ/СНІД, інтегрованих у систему надання первинної медичної допомоги з тим, щоб ці заклади надавали базове лікування ВІЛ/СНІД (включаючи АРТ) у поєднанні з лікуванням супутніх захворювань.

ГР.4.6.16 Децентралізувати надання медичних послуг у зв’язку з ВІЛ, враховую-чи досвід успішної моделі децентралізації у Донецькій області.

ГР.4.6.17 Інтегрувати персонал інфекційних відділень лікарень у систему на-дання допомоги хворим на ВІЛ, та забезпечити ці заклади відповід-ними тренінгами та підтримкою.

Модель лікування Модель медичного догляду та лікування хворих з ВІЛ-інфекцією та СНІД ще не була систематично описана або стандартизована, причому це стосується як існуючих спе-ціалізованих центрів СНІД, так і нових пунктів лікування ВІЛ/СНІД у закладах загальної мережі. Діючу модель лікування необхідно ретельно переглянути з тим, щоб оптимізу-вати розподіл завдань та співпрацю між членами мультидисциплінарної команди. У деяких регіонах спеціалісти-інфекціоністи перевантажені роботою. Однак більша час-тина їх роботи складається з виконання адміністративних завдань, а саме планування візитів, заповнення документації та консультування з питань прихильності до лікуван-ня. Роль медичних сестер та соціальних працівників є обмеженою і недооціненою, а їх потенціал у лікуванні та догляді за хворими на ВІЛ не використовується в повному обсязі. Їх функції необхідно переглянути, аби вони взяли на себе певні завдання, які сьогодні вимушені виконувати лікарі. Крім того, між різними областями досі існують значні розбіжності у робочому навантаженні – в деяких областях на одного лікаря припадає кількасот пацієнтів, в той час як в інших лікарі, які працюють повний робочий день, опікуються лише невеликим числом хворих. За кількома виключеннями у деяких регіональних центрах СНІД, важливу роль та кваліфікацію персоналу лабораторій в межах мультидисциплінарних груп здебіль-шого ігнорують – лише деякі лікарі звертаються до фахівців лабораторій за підтри-мкою та експертною думкою з метою прийняття клінічних рішень і навіть інтерпре-тації результатів лабораторних досліджень. Людей, що живуть із ВІЛ, все ще не систематично залучають до забезпечення до-гляду і консультування з питань прихильності до лікування. Однак у країні все ж існує кілька позитивних моделей, включаючи НУО «Час життя +» при клініці в Лаврі у м.Києві, які доводять важливу роль громадських організацій у підтримці лікування та догляду за пацієнтами з ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.18 Розробити стандартизовані моделі лікування ВІЛ/СНІД на основі оп-

тимізації розподілу обов’язків між членами мультидисциплінарної ко-

126

манди, реалістичного співвідношення «лікар – пацієнт» та належної інтеграції послуг (молодший медичний персонал, НУО, працівники лабораторій, соціальні працівники).

ГР.4.6.19 Розробити чи внести зміни до нормативних документів, які регламен-тують структуру, ресурси та функції центрів СНІД та їхню взаємодію з іншими вертикальними системами, включаючи ТБ, наркологію, ре-продуктивне здоров’я, ІПСШ, інфекційні захворювання та послуги охорони здоров’я у в’язницях.

ГР.4.6.20 Розробити чіткі та зрозумілі підсумкові документи щодо моделі надан-ня послуг медичного догляду та лікування ВІЛ, які б містили чітке опи-сання ролей та відповідальності різних інституцій та членів мультиди-сциплінарної групи, які були б зрозумілими для медичних спеціалістів, державних службовців, надавачів медичних послуг та хворих, що жи-вуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД.

Вертикальні послуги / Інтеграція Залучення пацієнтів до медичного догляду та лікування, а також ефективність лікування серйозно потерпають від жорсткої вертикальної структури системи охорони здоров’я в Україні. Хворі на ВІЛ/СНІД, які одночасно страждають від кількох інших захворювань, вимушені відвідувати кілька спеціалізованих меди-чних служб, часто отримуючи нескоординоване чи неналежне лікування і до-гляд. Наприклад, існуючі регуляторні перешкоди не дозволяють здійснювати синдромне лікування сифілісу та гонореї в медичних установах, які є першою точкою входу пацієнта до системи охорони здоров’я (включаючи центри СНІД), що призводить до недостатнього охоплення лікуванням або неправильного самолікування ІПСШ та подальшій передачі ВІЛ статевим шляхом. Ще більш складні випадки можна спостерігати у сфері лікування туберкульозу та нарко-тичної залежності, де пацієнти з ВІЛ, які отримують АРТ, провинні відвідувати наркологічну клініку чи туберкульозний диспансер щодня для отримання ліку-вання під прямим спостереженням лікаря, навіть якщо їх госпіталізують з гост-рою іммуносупресією. Медичні заклади та фахівці не мають необхідних знань та повноважень для надання інтегрованих послуг догляду для пацієнтів з ком-плексними потребами, що живуть із ВІЛ і мають супутні захворювання. Важли-во впровадити необхідні заходи з контролю ТБ у закладах, що здійснюють лі-кування ВІЛ, шляхом адекватного скринінгу, діагностики, лікування та профіла-ктики ТБ. Важливо також вжити заходів для того, щоб хворі на ТБ регулярно отримували консультування і тестування на ВІЛ. Поєднання ВІЛ із резистент-ним до ліків ТБ також викликає велике занепокоєння. Існує термінова потреба забезпечити універсальну доступність протитуберкульозних ліків першого та другого ряду гарантованої якості, а також дотримання міжнародних стандартів щодо схем лікування. Україні потрібно терміново забезпечити доступ до інтегрованих послуг лікування та догляду, які є більш економічно ефективними, покращують супровід та ре-зультати лікування. Такі підходи були уже успішно випробувані в кількох кліні-ках, наприклад, у Київському центрі СНІД. Їх необхідно швидко поширити у ін-ших містах та регіонах. Безперервний інтегрований догляд надають в рамках деяких інших ініціатив, що дозволяє вирішувати проблеми, пов’язані з різними медичними та соціальними станами, у лікарнях та в громадах (включаючи до-гляд на дому та паліативний догляд), і допомагає уникати втрати пацієнтів, які переїжджають в інше місто, потрапляють у в’язниці чи виходять на свободу. Си-стематичне вивчення та операційне дослідження цих моделей є дуже важливим для розробки у майбутньому належних стандартів догляду та лікування на ос-нові підходу, спрямованого на пацієнта.

127

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.21 Вказати у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД ча-

сові рамки для інтеграції клінічних послуг щодо ВІЛ; віддати головний пріоритет інтеграції послуг у сфері ТБ/ВІЛ та наркології для хворих на ВІЛ.

ГР.4.6.22 Впровадити необхідні заходи з контролю ТБ в усіх закладах, що від-повідають за лікування та догляд у зв’язку з ВІЛ.

Короткострокові: ГР.4.6.23 Забезпечити універсальний доступ до діагностики ТБ, протитуберку-

льозних препаратів першого та другого ряду перевіреної якості та за-ходів профілактики ТБ для всіх людей, що живуть із ВІЛ.

ГР.4.6.24 Забезпечити доступ до ДКТ в усіх протитуберкульозних диспансерах та лікарнях.

Середньострокові: ГР.4.6.25 Подолати перешкоди, створені вертикальною системою медичних

послуг для хворих на ВІЛ, шляхом удосконалення структурної співпраці на всіх рівнях, а також пропагування інтегрованого на-дання послуг. Інфекціоністи повинні пройти навчання та отримати можливість призначати та відстежувати лікування ТБ та/або ОЗТ, і навпаки.

ГР.4.6.26 Посилити горизонтальні зв’язки між службою ВІЛ та іншими послуга-ми, необхідними для надання комплексного медичного догляду (включаючи ТБ, неврологію, первинний догляд тощо).

ГР.4.6.27 Переглянути організацію діагностики та лікування усіх ІПСШ з тим, щоб усі лікарі могли лікувати неускладнені випадки ІПСШ з обов’язковим звітуванням про випадки сифілісу та гонореї.

ГР.4.6.28 Запровадити синдромне ведення ІПСШ, включаючи консультування щодо зниження ризику та надання презервативів усім пацієнтам та їхнім статевим партнерам.

Орієнтація на клієнта Відсутність інтегрованих та комплексних підходів до лікування пацієнтів з ВІЛ-інфекцією та СНІД підкреслює загальну недостатність орієнтації системи охорони здоров’я України на пацієнтів. Більшість медичних служб функціонує таким чином, що пацієнтові доводиться проявляти ініціативу і самотужки долати різноманітні ін-ституційні бар’єри для отримання доступу до догляду та лікування. Система охоро-ни здоров’я України передбачає дуже мало ефективних норм, які б сприяли актив-ному спостереженню пацієнта і результатів лікування. Непропорційно велика кіль-кість осіб, які отримують позитивні результати тестування на ВІЛ, не проходить ре-єстрацію у центрах СНІД для здійснення диспансерного спостереження – ці показ-ники у різних регіонах мають значні відмінності. Надмірна кількість пацієнтів, які розпочинають АРТ, згодом припиняють лікування, або зникають, унеможливлюючи подальший супровід, без належного документування причин вибуття. Такі пацієнти часто стикаються з підвищеним ризиком гострих ускладнень у стані здоров’я. У си-стемі, ефективність якої ґрунтується на практиці реєстрації окремих пацієнтів, «ви-буття» будь-якого пацієнта становить серйозну загрозу для його здоров’я у майбу-тньому. Проблема відсутності підходів, орієнтованих на пацієнта, є особливо гост-рою для ОЗТ, що надається, здебільшого, у наркологічних клініках, які багато спо-живачів ін’єкційних наркотиків намагаються уникати. Поріг доступу споживачів нар-котиків до ефективного лікування наркотичної залежності та ВІЛ/СНІД залишається надто високим, оскільки зв’язки між програмами лікування та програмами «аутріч» і соціальної підтримки залишаються недостатніми.

128

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.29 Встановити ціль щодо кількості та відсотку пацієнтів в усіх регіонах, у

яких було вперше виявлено ВІЛ, та які були успішно зареєстровані для здійснення медичного спостереження (диспансеризація).

Середньострокові: ГР.4.6.30 Підвищити спроможність служб здійснювати активний супровід паціє-

нтів для мінімізації втрати пацієнтів з-під медичного спостереження, включаючи осіб, які отримують АРТ, лікування опортуністичних інфе-кцій та/або інших супутніх захворювань.

ГР.4.6.31 Постійно вдосконалювати підходи, спрямовані на пацієнтів у системі охорони здоров’я, особливо щодо хворих на ВІЛ, а також знижувати поріг доступу до таких послуг.

ГР.4.6.32 Надавати низькопорогові послуги, приділяючи особливу увагу діяль-ності «аутріч», насамперед, для СІН.

Нерівність доступу / Дискримінація Як вказано у Дорожній карті для забезпечення універсального доступу, «універсальний доступ до лікування повинен також гарантувати, щоб усі особи з розвиненою ВІЛ-інфекцією мали легкий і вільний доступ до лікування, незалежно від їх професійних за-нять, способу життя чи юридичного статусу». Втім, доступ до медичного догляду та лі-кування для представників різних груп населення та регіонів залишається нерівним. Споживачі ін’єкційних наркотиків та ув’язнені стикаються з неприйнятно низькими рівня-ми доступу до АРТ та інших форм медичного догляду. Хоча, за деякими оцінками, акти-вні СІН становлять лише третину від усіх осіб, що живуть із ВІЛ, вони становлять при цьому лише 5% від усіх пацієнтів, які отримують АРТ – це свідчить про існування серйо-зних бар’єрів на шляху до рівного доступу до лікування. СІН також стикаються з переш-кодами в доступі до лікування гепатиту, туберкульозу, ІПСШ та інших захворювань. Ув’язнених, що живуть із ВІЛ/СНІД, легко охопити послугами з діагностики та лікуван-ня, однак отримати лікування їм при цьому дуже складно. Більшість закладів пенітен-ціарної системи не мають персоналу та засобів для ефективного проведення діагнос-тики та лікування хворих з ВІЛ з одночасним збереженням конфіденційності їхнього ВІЛ-статусу. Ув’язнені мають обмежений доступ до АРТ, а повне виключення в’язнів з числа тих, хто може отримувати ОЗТ, є неетичним та необґрунтованим. Є численні повідомлення про стигматизацію та дискримінацію тих чи інших груп ризи-ку, а саме робітників комерційного сексу та ЧСЧ, які, з причин дискримінації під час доступу до послуг лікування, схильні уникати лікування. Говорять про поодинокі випа-дки отримання лікування мігрантами та біженцями, однак чіткої політики, яка б гаран-тувала представникам цих груп доступ до лікування та медичного догляду, не існує. Хворі на ВІЛ часто стикаються з гострими проявами дискримінації, намагаючись отри-мати життєво необхідні послуги діагностики та лікування поза межами центрів СНІД – наприклад, комп’ютерну томографію, магнітно-резонансну томографію чи будь-яке хірургічне втручання. Такі очевидні прояви нерівності свідчать, що бар’єри до лікуван-ня не відповідають концентрованому характеру епідемії, який вимагає систематичних заходів щодо охоплення, лікування та підтримки осіб, найбільш уражених епідемією. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.33 Розробити та вжити невідкладних заходів для підвищення доступу до

лікування та медичного догляду для представників груп найвищого

129

ризику, включаючи СІН, в’язнів, працівників секс-бізнесу, ЧСЧ, мігран-тів та біженців.

Середньострокові: ГР.4.6.34 Розробити та запровадити політику нульової толерантності до дис-

кримінації усіх пацієнтів, що живуть із ВІЛ, з особливою увагою до па-цієнтів з числа груп найвищого ризику (СІН, робітники секс-бізнесу, ЧСЧ, в’язні та ін.), які, вочевидь, уникатимуть лікування, зазнаючи дискримінації з боку медичного персоналу у спробах отримати послу-ги.

ГР.4.6.35 Проводити обов’язкове навчання з питань чутливого ставлення, стиг-матизації та дискримінації для усіх співробітників програм лікування; пріоритетність слід віддавати тренінгам для персоналу, які безпосе-редньо контактують з клієнтами.

Оплата послуг пацієнтами На відміну від більшості медичних послуг в Україні, медичні послуги та лікування для хворих на ВІЛ зазвичай надаються безкоштовно. Втім, доступ до різних форм діагностики, лікування та догляду є обмеженим через систему офіційної чи неофі-ційної платні за послуги діагностики та лікування. Такі кошти часто сплачують за діагностику, лікування опортуністичних інфекцій та обстеження для встановлення стійкої непрацездатності (інвалідності). Часто пацієнти з ВІЛ, які не можуть дозво-лити собі такої платні, відмовляються від діагностичного обстеження. У таких ви-падках захворювання, що піддаються профілактиці і лікуванню, не діагностуються. За виключенням клініки в Лаврі (м.Київ) та окремих стаціонарних відділеннях при обласних центрах СНІД, було отримано інформацію, що хворі з ВІЛ під час госпіта-лізації часто вимушені з власної кишені платити за рукавички, шприци та інші най-простіші засоби для лікування та послуги під час стаціонарного лікування. Внески пацієнтів, які часто називають «добровільними пожертвами», часто вимагають у жінок з ВІЛ при народженні дитини, причому кесарів розтин, як правило, є дуже до-рогою операцією. Такі сплати – офіційні або неофіційні – є прямим порушенням українського законодавства і являють собою серйозну перешкоду в доступі до пос-луг медичного догляду та лікування для людей, що живуть із ВІЛ, більшість з яких не можуть дозволити собі такі «внески». Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.36 Ліквідувати систему офіційної та неофіційної платні за усі послуги,

пов’язані з лікуванням та доглядом у зв’язку з ВІЛ/СНІД та супутніми захворюваннями, включаючи платню за діагностичні аналізи та про-цедури, ОЗТ, процедури встановлення стійкої непрацездатності, пос-тконтактну профілактику та інші послуги.

ГР.4.6.37 Розробити та запровадити політику нульової толерантності до усіх неофіційних виплат пацієнтами.

Зарегульованість / Прогали в регулюванні Існує багато прикладів надмірної зарегульованості надання медичних послуг, пов’язаних з ВІЛ/СНІД. Така зарегульованість обмежує доступ людей, до послуг лікування, а також заважає постачальникам послуг (лікарям, клінікам, лікарням) швидко і належним чином реагувати на потреби, що змінюються. Наприклад, опіої-ди для ОЗТ чи паліативного догляду під час госпіталізації чи надання послуг на дому часто є недоступними. Лікування ІПСШ надають не в закладах первинного звернення пацієнта, а лише після його перенаправлення – у шкірно-венерологічних

130

диспансерах. Існуючі регуляторні засади також обмежують доступність необхідних рідких лікарських засобів для проведення ОЗТ, а також можливість надавати пос-тійним пацієнтам препарати ОЗТ у дозах для домашнього прийому. Часто практич-ні адміністративні рішення неможливо реалізувати без тривалих бюрократичних процедур, які спричиняють нераціональне використання цінних людських ресурсів і часу. Наприклад, передання антиретровірусних препаратів з одного центру СНІД до іншого вимагає розпорядження Міністерства охорони здоров’я, підписаного за-ступником міністра. З іншого боку, у регуляторній системі існують серйозні прога-лини. Відсутність спеціальних норм уможливлює використання донорської крові без проведення підтверджуючого тестування донору після закінчення періоду ка-рантину і, навпаки, унеможливлює використання стандартизованих процедур за-безпечення якості лабораторної діагностики ВІЛ. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.38 Провести комплексний перегляд та аналіз усіх регуляторних норм та

стандартів для забезпечення їх оновлення, відповідності сучасним вимогам, чинним пріоритетам та найкращим міжнародним практикам.

ГР.4.6.39 Ліквідувати правові та регуляторні перешкоди у доступі до опіоїдів у стаціонарних лікувальних закладах, для здійснення паліативного до-гляду та догляду на дому, а також забезпечити доступність препара-тів ОЗТ у рідкій формі та у дозах для домашнього прийому для стабі-льних пацієнтів.

ГР.4.6.40 Ліквідувати прогалини у регуляторних системах, що уможливлюють ви-користання продуктів крові без проведення підтверджуючого тестування після закінчення періоду карантину і, навпаки, унеможливлюють викори-стання процедур зовнішнього забезпечення якості діагностики ВІЛ.

Протоколи лікування Україна успішно розробила повний набір національних протоколів з лікування та догляду з ВІЛ/СНІД, що являють собою основу для прийняття клінічних рішень на основі доказових даних. Обсяги та зміст цих нормативів значною мірою співпада-ють з останніми Клінічними протоколами для Європейського регіону ВООЗ щодо лікування і допомоги при ВІЛ/СНІД. Тим не менш, багато учасників зазначили, що процес розробки та впровадження цих протоколів є вкрай тривалим та бюрократи-чним, а затвердження нових протоколів Міністерством охорони здоров’я займає багато часу. Нові протоколи чітко не вказують на зміни у порівнянні з попередніми протоколами, тому користувачам доводиться повністю перечитувати весь доку-мент, аби зрозуміти, що було змінено чи оновлено. Загального плану щодо систематичного моніторингу використання протоколів, а також їхнього регулярного перегляду, не існує. Крім того, існує занепокоєння щодо того, на-скільки компетентними є регіональні спеціалісти з ВІЛ/СНІД у використанні протоколів, а також який відсоток осіб, які не є експертами у сфері ВІЛ/СНІД, взагалі знають про їх існування. Деякі протоколи були розроблені, але не впроваджені (наприклад, протоко-ли ведення ТБ, здійснення паліативного догляду, ведення опортуністичних інфекцій, лікування вагітних жінок з ВІЛ). Інші ключові напрямки лікування взагалі поки що не забезпечені належними, сучасними протоколами та/або стандартами (наприклад, пост-контактна профілактика, ведення ВІЛ-інфекції серед СІН, ведення ко-інфекції ВІЛ/вірусним гепатитом, ведення ІПСШ серед пацієнтів із ВІЛ-інфекцією). Відсутність таких ключових протоколів, а також нерівномірне використання існуючих документів вказує, що у сфері надання сучасних медичних послуг щодо ВІЛ/СНІД на основі даних доказової медицини і досі існують серйозні прогалини та суперечності.

131

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.41 Забезпечити наявність повного пакету протоколів на усіх рівнях на-

дання медичної допомоги, забезпечити їх застосування. Середньострокові: ГР.4.6.42 Заснувати систему швидкого інформування надавачів медичних пос-

луг у всіх регіонах про зміни у протоколах лікування та інших рекоме-ндаціях шляхом розповсюдження інформаційних листків, бюлетенів, а також через електронну пошту/веб-сайти тощо.

ГР.4.6.43 Регулярно поширювати усі протоколи у друкованому чи електронному форматі зі вступом, який міститиме перелік і описання відмінностей від попередніх версій документів.

ГР.4.6.44 Створити науковий комітет у складі національних, регіональних і, якщо це доцільно – міжнародних експертів, який відповідатиме за розробку та регулярний перегляд відповідних рекомендацій та про-токолів.

Моніторинг пацієнтів Останні дані свідчать, що показник утримання пацієнтів на АРТ на рік становить 78%. Однак ці дані ґрунтуються на невеликій когорті пацієнтів, які отримують АРТ. Реальну якість лікування, догляду, а також відповідні показники прихиль-ності до АРТ та утримання пацієнтів оцінити дуже важко. Ефективної системи рутинного моніторингу лікування усіх хворих на ВІЛ/СНІД все ще потребує роз-робки та впровадження. У країні бракує важливої стратегічної інформації щодо АРТ, а також інформації про рівні захворюваності та лікування опортуністичних інфекцій, ко-інфекції ТБ/ВІЛ, вірусного гепатиту, наркотичної залежності, ІПСШ та ОЗТ. Постійне вдосконалення системи моніторингу АРТ є важливим прикла-дом системи рутинного збирання даних, яка генерує дані щодо процесу і ре-зультатів. Ці дані можна використати безпосередньо для підвищення якості лі-кування. Було розроблено плани щодо створення когорти пацієнтів для прове-дення глибинної оцінки стандартів лікування в Україні, однак вони все ще очіку-ють на впровадження. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.6.45 Розробити/вдосконалити системи моніторингу лікування та догляду

відповідно до міжнародних стандартів з особливою увагою до резуль-татів лікування.

ГР.4.6.46 Запровадити у кожному закладі, на регіональному та національному рівні електронну систему моніторингу АРТ.

ГР.4.6.47 Запровадити систему регулярного моніторингу стійкості збудників го-нореї та синдромів ІПСШ до препаратів для підтвердження результа-тів лікування.

ГР.4.6.48 Підтримати створення когорти пацієнтів з ВІЛ/СНІД для проведення глибинної оцінки стандартів лікування в Україні у контексті міжна-родних стандартів на основі впровадження стандартів Належної клінічної практики.

Лікування опортуністичних інфекцій В Україні, в цілому, багато з основних методів діагностики та лікування опортуністич-них інфекцій є доступними, а клінічні приміщення для лікування та діагностики ОІ пе-

132

ребувають в належному стані. Втім, існують серйозні недоліки у доступності та якості діагностики опортуністичних інфекцій. Центри СНІД залежать від діагностичних уста-нов, які розташовані поза їх межами чи в інших лікарнях та відділах, до яких інколи важко добиратися і де послуги надаються тільки за додаткову платню (готівкою). Бага-то недоліків існує і в діагностиці туберкульозу, в тому числі, із використанням швидких та надійних аналізів, таких як культуральний метод дослідження і визначення чутли-вості до ліків, які зазвичай не проводяться. Ситуація з діагностикою позалегеневого туберкульозу особливо незадовільна – є повідомлення про те, ще деякі хірурги відмо-вляються проводити біопсію людям, що живуть із ВІЛ. Діагностичні дослідження з при-воду інших опортуністичних інфекцій, такі як бронхоальвеолярний лаваж для вияв-лення пневмоцисти та молекулярно-біологічні дослідження на вірусні інфекції, як пра-вило, не доступні. Внаслідок цього діагностика багатьох ОІ грунтується на клінічних критеріях, які часто неможливо підтвердити. Дискримінація з боку медичного персона-лу та інші перешкоди заважають хворим на ВІЛ проходити такі діагностичні процедури як ендоскопія. Не існує точних даних про частоту захворюваності на ОІ, а дослідження ефективності лікування ОІ не проводяться. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.49 Міністерство охорони здоров’я має вжити термінових заходів для за-

купівлі необхідних препаратів для лікування ОІ підтвердженої якості, зокрема, ганцикловіру, що наразі надається Альянсом, та забезпечи-ти безперебійне постачання цих та інших базових препаратів для лі-кування ОІ у необхідному обсязі.

Короткострокові: ГР.4.6.50 Прийняти офіційну політику, яка забезпечуватиме швидкий, надійний

та безкоштовний доступ до діагностики ОІ поза центрами СНІД. Середньострокові: ГР.4.6.51 Підсилити потенціал для діагностики та лікування всіх ОІ. ГР.4.6.52 Сформувати щонайменше одну національну когорту для отримання

відповідей на запитання щодо результатів лікування, слабких сторін, особливих національних відмінностей від міжнародних результатів лі-кування та захворюваності на ОІ, щоб спланувати вимоги до поста-чання ліків на майбутнє.

Національні референс-центри Якість послуг лікування та догляду безпосередньо пов’язана з технічним керівниц-твом та контролем. Що стосується медичного догляду та лікування людей, що жи-вуть із ВІЛ, в Україні працює досвідчена і кваліфікована команда (Український центр СНІД), яка надає технічну підтримку, координує та забезпечує лідерство у цій галузі. Інші спеціалізовані заклади з лікування СНІД, такі, як клініка в Лаврі та Регі-ональний учбово-інформаційний центр з проблем допомоги та лікування ВІЛ/СНІД у Євразії, надають активну та цінну технічну підтримку і наставництво з різних тех-нічних аспектів лікування, однак ролі та сфери відповідальності цих партнерів не є чітко визначеними. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.53 Зберегти та посилити роль Українського центру СНІД як провідної те-

хнічної установи з питань медичного лікування та моніторингу ВІЛ/СНІД, або змінити його статус на новий Національний інститут СНІД, зберігши, таким чином, ключову технічну експертизу.

133

Середньострокові: ГР.4.6.54 Трансформувати функції клініки в Лаврі у м.Київ, з тим, щоб її спе-

ціалісти зосередилися на клінічних дослідженнях, тренінгах та на-ставництві для інших центрів СНІД, а також продовжували нада-вати клінічний догляд тільки для найважчих пацієнтів (наприклад, у випадках мультирезистентності або проведення терапії «поря-тунку»).

ГР.4.6.55 Надавати більше державних ресурсів (бюджет, приміщення, кадри) для забезпечення ефективного виконання Українським центром СНІД, клінікою в Лаврі та Регіональним учбово-інформаційним центром з проблем допомоги та лікування ВІЛ/СНІД у Євразії своїх ролей.

Людські ресурси Загальна чисельність медичних робітників, зайнятих у сфері лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ/СНІД, не відповідає майбутнім потребам, а відсутність національного плану розвитку кадрових ресурсів для протидії ВІЛ/СНІД ще більше ускладнює цю ситуацію. Професійні навички та належна фінансова мотивація постачальників послуг за-лишається важливим визначальним фактором якості послуг та успіху лікування. Україна швидко створила деякі короткострокові механізми провадження спеціа-лізованих тренінгів з ВІЛ/СНІД для медичних працівників, що дозволило їм на-давати послуги у складі мультидисциплінарних груп. Тим не менш, у стандарт-них навчальних програмах для спеціалістів у сфері ВІЛ/СНІД залишаються сер-йозні прогалини, які стосуються таких важливих напрямків, як стійкість до меди-чних препаратів, паліативний догляд, педіатричне лікування, лабораторні дослі-дження, ПКП, імунізація людей, що живуть із ВІЛ та СНІД, сексуальне та репро-дуктивне здоров’я, ТБ, ІПСШ та вірусний гепатит. В той час, як лікарі отримують сертифікати про успішну участь у навчальних програмах та курсах перепідготов-ки, існує потреба у запровадженні механізмів сертифікації та контролю якості для інших членів мультидисциплінарних команд. Певна діяльність проводилася щодо започаткування системи постійного наставництва «на робочому місці» у якості продовження навчання після проходження «стаціонарних» тренінгів, але цей підхід все ще вимагає інституалізації. Існуюча практика сплати додаткових 60% до зарплатні у якості бонусу за роботу в центрах СНІД тільки посилює міф про те, що робота з ВІЛ/СНІД – це небезпечна діяльність, незалежно від того, чи наражається персонал на професійну небезпеку або безпосередньо контактує з небезпечним біологічним матеріалом. Ця практика також негативно впливає на готовність персоналу інших медичних закладів, які не опікуються СНІД, надавати медичні послуги пацієнтам, що живуть із ВІЛ, адже вони не отримують аналогічної компенсації чи винагороди. Крім того, ця система підри-ває практику використання універсальних засобів перестороги в межах усієї систе-ми охорони здоров’я України. В цілому низька зарплатня медичних працівників підриває професійну мотивацію, стимулює неофіційні платежі та призводить до високих рівнів «вигоряння» персо-налу. З огляду на важкі економічні обставини, визнається, що медичний персонал, який працює в центрах СНІД, покладається на цю додаткову компенсацію. Не ре-комендується скасовувати ці пільги найближчим часом, поки не будуть знайдені довгострокові рішення для забезпечення того, щоб усі медичні працівники одержу-вали гідну зарплатню за свою роботу, а також відсутності дискримінації тих, хто працює в сфері ВІЛ.

134

Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.56 Розробити комплексний національний план щодо людських ресурсів

для боротьби з ВІЛ/СНІД, що відображатиме точні потреби в розши-ренні профілактики, лікування, догляду та підтримки. Цей план має стати додатком до нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Середньострокові: ГР.4.6.57 Забезпечити необхідне навчання щодо профілактики, догляду та ліку-

вання у зв’язку з ВІЛ для усіх фахівців, які працюють в інших галузях системи охорони здоров’я, але ймовірно надаватимуть медичну до-помогу людям, що живуть із ВІЛ (наприклад, дерматовенерологічної служби, охорони здоров’я матері та дитини, протитуберкульозної служби, тощо).

ГР.4.6.58 Вимагати, щоб усі випускники медичних інститутів, училищ, які здійс-нюють навчання медичних сестер, та закладів з підготовки соціальних працівників проходили обов’язкову навчальну програму з питань ВІЛ/СНІД, яка доводитиме їхню компетентність щодо мінімального набору знань і навичок у сфері ВІЛ/СНІД.

ГР.4.6.59 Розробити обов’язковий компонент з ВІЛ/СНІД для усіх навчальних програм періодичної атестації медичного персоналу.

ГР.4.6.60 Забезпечити регулярне та належне висвітлення проблем ВІЛ/СНІД в навчанні та післядипломній підготовці фахівців, які не спеціалізуються на проблемах ВІЛ/СНІД.

ГР.4.6.61 Здійснити комплексний перегляд процедур виплати надбавок до зар-платні за роботу з ВІЛ/СНІД; затвердити категорії персоналу, які ма-ють право на такі бонуси на підставі професійних ризиків.

Управління закупівлями та постачанням, дефіцит запасів Надійність програм з діагностики та лікування залежить від наявності необхідних ресурсів для діагностики та лікування. Часті випадки нестачі обладнання та това-рів, необхідних для лікування ВІЛ/СНІД, підривають здатність лікарів вчасно прий-мати правильні клінічні рішення. Це, насамперед, стосується обмежених та неста-більних поставок тест-систем для визначення вірусного навантаження та імунології (кількості CD4), які є надзвичайно важливими для прийняття рішень щодо початку лікування та моніторингу його ефективності. Повідомляється про часті випадки не-стачі товарів, необхідних для проведення безпечних ін’єкцій (наприклад, латексних рукавичок та шприців), що ставить під сумнів безпечність ін’єкцій як для пацієнтів, так і для медичних працівників. Така часта відсутність предметів для безпечних ін’єкцій серйозно підриває практику безпеки ін’єкцій та заважає дотриманню стан-дартних пересторог. Крім того, існують серйозні обмеження наявності засобів для пост-контактної профілактики для медичного персоналу, причому іноді, за деякими повідомленнями, медичних працівників змушували сплачувати вартість препаратів для ПКП з власної кишені. Медичні працівники часто застосовують особливі заходи перестороги, працюючи з хворими на ВІЛ, замість того, щоб повною мірою дотримуватися стандартів безпе-ки при роботі з усіма пацієнтами, незалежно від їхнього ВІЛ-статусу. Дещо рідше повідомляють про дефіцит ліків для лікування пацієнтів з ВІЛ/СНІД, причому біль-шість таких випадків стосується препаратів не для АРТ. Втім, процес прогнозуван-ня потреб у ліках та управління постачанням між регіонами відбувається на запит і не відповідає довгостроковим вимогам щодо розширення масштабів АРТ. Занепо-коєння щодо якості АРВ-препаратів привернуло пильну увагу громадськості, при-

135

чому люди, що живуть із ВІЛ, були особливо стривожені фактами закупівлі урядом ліків низької чи невідомої якості. Окреме занепокоєння викликає закупівля тест-систем та препаратів, які не пройшли суворої оцінки чи контролю якості. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.62 Забезпечити безперервне постачання товарів (включаючи товари для

безпеки ін’єкцій). ГР.4.6.63 Запроваджувати дотримання стандартних заходів перестороги в усіх

медичних та відповідних немедичних закладах. ГР.4.6.64 Переглянути процедури реєстрації препаратів та діагностичних тест-

систем. Стійкість до препаратів У сфері запровадження системи нагляду для моніторингу стійкості до антиретрові-русних препаратів були зроблені перші кроки. Первинне порогове дослідження пе-редачі резистентності ВІЛ серед нових пацієнтів показало, що розповсюдженість первинної резистентності ВІЛ серед наївних пацієнтів не перевищує 5%, а це свід-чить про відсутність необхідності перегляду схем АРТ 1 ряду. Однак поінформова-ність щодо ролі та важливості питання резистентності до препаратів, як і раніше, обмежується здебільшого співробітниками лабораторій, і ще не досягло широких кіл клініцистів, пацієнтів та осіб, які приймають політичні рішення. Це, зокрема, сто-сується визначення ранніх сигналів резистентності на клінічному рівні, а також інте-грації ресурсів та стандартів регулярного нагляду за резистетністю ВІЛ до націона-льного бюджету і нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Недоста-тньо уваги приділяється раннім сигналам резистентності, включаючи недостатній моніторинг практики призначення ліків, високий відсоток пацієнтів, втрачених з-під спостереження протягом 12 місяців після початку АРТ; утримання пацієнтів на схе-мі АРТ 1го ряду; отримання АРВ-препаратів пацієнтами; дотримання графіку візитів до лікаря щодо АРТ; підрахунок таблеток/прихильність; постійність постачання препаратів (нестача, дефіцит препаратів). Своєчасні інвестиції у цю сферу можуть зберегти мільйони гривень/доларів у май-бутньому, якщо вони будуть використані для забезпечення точних та обґрунтова-них фактами рішень щодо переходу на препарати другого та третього ряду. Регу-лярні дослідження епіднагляду за поширенням резистентності до ВІЛ є необхідни-ми для забезпечення адекватного моніторингу поширеності резистентності ВІЛ у групах населення, що підлягають проведенню АРТ. Такі дослідження, які вже роз-почалися, мають бути продовжені та розширені перед впровадженням індивідуа-льних досліджень резистентності для пацієнтів з невдачею АРТ. За відсутності де-тальних даних щодо прихильності до лікування, дослідження резистентності до препаратів не буде достатнім. Спроможність підрозділу, який займається питання-ми резистентності ВІЛ у Національній референс-лабораторії, слід негайно підсили-ти, в тому числі шляхом покращення умов праці, після чого необхідно провести акредитацію лабораторії, розробити стандартні операційні процедури та впровади-ти програму контролю та забезпечення якості. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.6.65 Інтегрувати заходи з визначення резистентності ВІЛ до нової Загаль-

нодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та бюджету як частину комплексної системи моніторингу лікування.

136

Середньострокові: ГР.4.6.66 Проводити регулярні популяційні дослідження передачі резистентнос-

ті ВІЛ та здійснювати моніторинг ранніх сигналів резистетності у про-грамах лікування та когортні дослідження на дозорних ділянках, для оцінки ефективності АРТ з визначенням резистентності у національ-ній лабораторії.

Клінічні та біомедичні дослідження Україна володіє потужною медичною інфраструктурою у сфері СНІД, і більшість паціє-нтів, у яких було виявлено ВІЛ, перебувають під постійним медичним спостережен-ням. Велика кількість наївних до лікування пацієнтів та масштаби розширення ліку-вання роблять Україну ідеальним майданчиком для проведення клінічних та біомеди-чних досліджень національного і потенційно–міжнародного значення. Медичні дослі-дження є важливими для моніторингу та контролю якості клінічних програм, а їхні ре-зультати можна порівнювати з іншими країнами та регіонами. Водночас, в Україні практично не проводяться важливі дослідження, пов’язані з медичним доглядом та лікуванням. Невелике біомедичне дослідження (наприклад, генотипування резистент-ності) проводиться міжнародними партнерами за кордоном з використанням українсь-ких зразків. Незважаючи на інформацію про ресурси, спеціально виділені Академією медичних наук України на дослідження в сфері ВІЛ/СНІД, ознайомитися з національною програ-мою чи планом клінічних та біомедичних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД, або ж резуль-татами таких досліджень авторам цієї оцінки не вдалося. Наразі в країні не прово-диться жодних клінічних, когортних та інших біомедичних досліджень, які б могли мати прямий вплив на удосконалення чи адаптацію національних протоколів лікування або сприяти введенню нових методів лікування чи нових комбінацій АРВ-препаратів. Бі-льшість співробітників клінік ніколи не проходили навчання за програмою Належної клінічної практики (НКП), а спроби проаналізувати дані чи опублікувати результати на міжнародних конференціях чи в міжнародних наукових журналах були дуже обмеже-ними. Чинна система обліку значно ускладнює пошук та отримання важливих клініч-них даних для проведення досліджень. Обмежена та нерівномірна якість даних ускла-днює їх порівняння з результатами міжнародних досліджень чи даними інших країн. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.6.67 Сформувати на кількох ділянках принаймні одну велику багаторічну

когорту пацієнтів для систематичного моніторингу результатів ліку-вання (АРТ, лікування опортуністичних інфекцій).

Середньострокові: ГР.4.6.68 Вжити заходів для того, щоб принаймні один клінічний фахівець з кожного

центру СНІД пройшов навчання за програмою Належної клінічної практи-ки та виконував роль місцевого координатора клінічних досліджень.

ГР.4.6.69 Проводити щорічну конференцію / науковий симпозіум з клінічних пи-тань для заохочення медичних фахівців з усіх регіонів України презе-нтувати результати своїх досліджень та аналізувати їх результати.

ГР.4.6.70 Розробити національну програму наукових та біомедичних дослі-джень у сфері ВІЛ/СНІД.

ГР.4.6.71 Прослідкувати, щоб кошти на дослідження у сфері ВІЛ/СНІД, які виді-ляє Академія медичних наук України, використовувалися для підтри-мки досліджень практичної наукової цінності, що можуть використову-ватися на практиці для удосконалення діагностики, лікування та моні-торингу пацієнтів з ВІЛ.

137

4.7 Немедичний догляд та підтримка Важливість: Середня Прогрес: Неадекватний

Загальний огляд Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ пропонується значний набір послуг немедичного догляду та підтримки. Більшість з цих послуг надає мережа з 56 не-урядових організацій та організацій на основі громад, діяльність яких координує Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ (Мережа) за фінансової підтримки програм, які здійснюються за рахунок грантів Глобального фонду. Станом на кінець 2007 року послуги з догляду та підтримки, що їх надавали ці організації, охопили сукупно 27 500 дорослих та дітей. Це дорівнює охопленню 34% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані і знаходяться під медичним спосте-реженням, однак це лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Деякі послуги з догляду та підтримки людям, що живуть із ВІЛ, також надаються державними установами та організаціями та одержують підтримку міжнародних організацій47. Втім, інтегрованих даних про кількість клієнтів та частоту звернень до цих послуг немає. Постійний брак державного фінансування та підтримки у цій сфері, особливо тих послуг, що їх впроваджують неурядові організації – це серйоз-на перешкода для забезпечення сталості таких послуг. Все більше послуг догляду та підтримки також надають релігійні організації (РО), такі як «Карітас» та Православна Церква, а також національні неурядові організа-ції, такі як Українське товариство Червоного Хреста. Ці організації відіграють все більш значну роль у наданні медсестринського догляду, догляду на дому, паліати-вного догляду та психологічної підтримки людям, що живуть із ВІЛ. Послуги з до-гляду та підтримки, що їх надають ці організації, в цілому відповідають міжнарод-ним стандартам догляду, але інколи різним постачальникам послуг бракує якості та послідовності, і вони не завжди координуються з іншими послугами, які підтримує уряд та Мережа. Зважаючи на постійне зростання кількості нових випадків інфікування на ВІЛ, існує серйозне занепокоєння щодо спроможності країни надавати будь-які послуги вели-кій і дедалі зростаючій кількості людей, що живуть із ВІЛ, і які раніше ніколи не ко-ристувалися такими послугами; крім того, складнощі пов’язані з визначенням того, які клієнти повинні отримувати базові, рекомендовані послуги чи послуги за вибо-ром. Важливість / Вплив на епідемію Сьогодні в Україні для людей, що живуть із ВІЛ пропонується значний набір послуг догляду та підтримки. Це результат пропагандистської роботи людей, що живуть із ВІЛ, а також швидкого розширення програми, що впроваджується Мережею та її партнерами-НУО на основі громад. Однак тільки незначну кількість цих послуг мо-жна вважати базовими – тими тобто такими, які мають значний вплив на епідемію і суттєво сприяють покращенню якості життя людей, що живуть із ВІЛ. Деякі з пос-луг, які надають людям, що живуть із ВІЛ, не є вкрай необхідними. За умов швидко-го зростання кількості клієнтів їх необхідно переглянути для забезпечення належ-ного охоплення та сталості у майбутньому.

47 Це включає програми та послуги з догляду та підтримки, які забезпечують ЮНІСЕФ, «Холт інтернешнл», Мама+, за підтримки АМР США, «САНРАЙЗ» та Державних соціальних служб для сім‘ї, дітей та молоді.

138

Прогрес До 2004 року в Україні існувало лише кілька програм та послуг з немедичного до-гляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Після започаткування програми Глобального фонду в Україні спостерігається значний прогрес у впровадженні та розширенні програм і послуг немедичного догляду та підтримки для ЛЖВС. Важли-вість таких програм і послуг визнається дедалі більше, оскільки вони приносять очевидну користь для своїх клієнтів. Сьогодні низку послуг догляду та підтримки пропонує понад 50 неурядових організацій, що працюють у більшості великих міст України. Деякі з них призвели до помітних наслідків у покращенні якості життя лю-дей, що живуть із ВІЛ, особливо у таких напрямках, як консультування щодо до-тримання режиму лікування, догляд за дітьми-сиротами та уразливими дітьми, під-тримка за принципом «рівний рівному» для людей, що живуть із ВІЛ, та їхніх сімей. Надання більшості з цих послуг успішно координує Мережа. Частково завдяки пос-тійній технічній підтримці, яку надає Альянс, та значному фінансуванню від Глоба-льного фонду й інших донорів, Мережа перетворилася з громадської групи з адво-кації на загальнонаціонального постачальника професійних послуг догляду та підт-римки. Планування та процес надання цих послуг також слугували цінним механіз-мом зміцнення співпраці між державними та неурядовими організаціями у сфері догляду та підтримки людей, що живуть із ВІЛ. Незважаючи на ці досягнення, охоплення послуг догляду та підтримки залишається вкрай низьким і неадекватним, аби задовольнити масштаби і комплексність існуючих потреб. Широкий набір інтегрованих послуг сьогодні отримує лише дуже незначна група клієнтів за дуже високу ціну, без належної уваги до базових послуг для найбільш ураз-ливих клієнтів. Більшість людей, що живуть із ВІЛ і мають найбільші потреби – в тому числі активні споживачі ін’єкційних наркотиків, хворі на активний туберкульоз, в’язні та хронічно хворі пацієнти та хворі на термінальній стадії хвороби, які потребують паліати-вного догляду і догляду на дому – мають дуже обмежений доступ до таких послуг. Окрім кількох доволі вузьких послуг догляду та підтримки для дітей, що живуть із ВІЛ, і їхніх родин, в країні спостерігається систематична нестача державного фі-нансування та участі у наданні послуг догляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Натомість більшість послуг фінансується за рахунок грантів Глобального фонду і майже повністю впроваджуються неурядовими організаціями, що не забез-печує стабільності таких послуг. Охоплення та якість послуг, координацією яких опікується, в основному, Мережа, а впровадженням – її субреципієнти, значно відрізняються у різних регіонах і зале-жать від потенціалу місцевих виконавчих партнерів. Відмінності в охопленні та яко-сті послуг ускладнюються й відсутністю державних стандартів надання таких пос-луг та низькими рівнями участі Міністерства праці та соціальної політики, яке на-справді мало би бути провідною урядовою агенцією у цій сфері. Цілі Національних цілей щодо догляду та підтримки існує небагато, але більшість з них є неадекватними, їм бракує конкретики, а їх встановлення залежить не стільки від оцінки реальних потреб України, скільки від наявності зовнішніх джерел фінансу-вання. Слабкість цілей щодо догляду та підтримки свідчать про низький інтерес до розширення послуг у цьому напрямку. Дорожня карта для забезпечення універсального доступу містить масштабні цілі щодо догляду та підтримки, визначені у відсотках, однак цих цілей ніхто не вказу-

139

вав в абсолютних цифрах чи переносив їх на національні цілі або програми. Ціль щодо забезпечення універсального доступу, прийнята Національною радою в квітні 2007 року, передбачає, що до кінця 2008 року послугами з догляду та підтримки буде охоплено 40 700 осіб, а цілей на 2010 рік встановлено не було. Хоча прийнято вважати, що не всі люди, що живуть із ВІЛ, потребуватимуть послуг чи користува-тимуться послугами з догляду та підтримки, ціль на 2008 рік є неадекватною, адже вона представляє менше, ніж 10% від оціночної кількості тих, хто сьогодні живе з ВІЛ, і менше половини офіційно зареєстрованих людей, що живуть із ВІЛ і знахо-дяться під медичним спостереженням. Ця ціль – це просто сукупність усіх складе-них цілей, які уже були підтримані грантами Глобального фонду, а це свідчить, що жодних планів щодо подальшого розширення послуг догляду та підтримки за раху-нок інших джерел, включаючи уряд України, не існує. Єдина національна ціль, яка має практичне відношення до послуг догляду та підтримки, зазначена у грантовій угоді з Глобальним фондом в рамках раунду 6, і її виконує Мережа у співпраці з її субреципієнтами. Ціль програми в рамках раунду 6 – надавати послуги програм з догляду та підтримки 55 000 людей, що живуть із ВІЛ, наприкінці дії гранту у 2012 році. Головні рекомендації Негайні: MR.4.7.1 Розробити національну програму чи послуги з догляду та підтримки як

компоненту нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи реалістичні річні цілі, які мають бути більшими за цілі, уже підтримані грантами Глобального фонду.

Середньострокові: MR.4.7.2 Річні цілі повинні встановлювати відсоток осіб з щойно виявленою

ВІЛ-інфекцією, яким слід запропонувати доступ до послуг догляду та підтримки.

Охоплення та частота В країні спостерігається брак надійних та нових даних про кількість людей, що живуть із ВІЛ та членів їхніх родин, які потребують послуг догляду та підтримки, включаючи деталізацію за типом послуг та частотою їх надання. Надійні дані щодо охоплення та частоти державних послуг догляду та підтримки надає тільки Міністерство у справах сім’ї, молоді та спорту щодо послуг для дітей, що живуть із ВІЛ. Дані Мережі вказують, що за станом на кінець 2007 року послуги з догляду та підтримки були надані понад 27 500 дорослих та дітей, що становить 34% від усіх осіб, які були офіційно зареєстровані як ВІЛ-інфіковані і знаходяться під медичним спостереженням, однак це лише 6% від оціночної чисельності людей, що живуть із ВІЛ. Однак Мережа не має ефективної сис-теми для унеможливлення подвійного підрахунку клієнтів, які користуються різними видами послуг. Число осіб, охоплених послугами з догляду та підтримки, включає су-купне загальне число клієнтів, які взагалі отримували підтримку від програм, що фі-нансуються Глобальним фондом (в рамках раунду 1 та 6) з початку 2004 року. Реаль-не охоплення послугами з догляду та підтримки, ймовірно, є значно нижчим. За пові-домленнями Мережі, у 2007 році послуги з догляду та підтримки були надані 8 955 новим клієнтам, а це значно менше половини нових випадків ВІЛ, зареєстрованих 2007 року. Це вказує на те, що прогалини у послугах догляду та підтримки не тільки не скорочуються, але збільшуються. Попит на ці послуги у найближчі роки зростатиме ще швидше. Відтак Мережа прос-то не зможе задовольняти потреби усіх клієнтів; їй буде все важче вибирати між підтримкою послуг для усіх існуючих клієнтів та залученням нових клієнтів з більш гострими потребами.

140

Дедалі зростаючі показники смертності підтверджують важливість паліативного догляду, охоплення якого залишається незначним та неадекватним. Сьогодні в Україні (в 11 областях) є тільки 442 ліжко-місць для надання паліативного догляду; ще менше місць пропонується пацієнтам на термінальній стадії СНІД (їхню точну кількість встановити наразі неможливо). Географічне покриття послуг, що їх підтримує Мережа, обмежується великими міс-тами у 13 областях (до цього числа входить більшість регіонів з найбільшою кількі-стю людей, що живуть із ВІЛ). Втім, охоплення послугами в цих регіонах концент-рується навколо громадських центрів НУО, розташованих у великих містах. Багато з цих центрів не є легкодоступними, особливо для пацієнтів з інших міст, містечок та сіл, і практично недоступними для жителів інших регіонів. Існуючі НУО не мають достатнього потенціалу для розширення послуг догляду та підтримки, які б охопи-ли мешканців невеликих міст та сільської місцевості. Головні рекомендації Негайні: MR.4.7.3 Включити у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД пла-

ни до 2009 року щодо надання послуг догляду та підтримки у кожному регіоні, і вказати принаймні мінімальний відсоток чи кількість клієнтів в усіх регіонах України.

Короткострокові: MR.4.7.4 Включити у нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД ком-

понент паліативного догляду, який би охоплював щонайменше 50% осіб, які, за прогнозами, можуть потребувати таких послуг до 2010 ро-ку, а також передбачити зростання державного фінансування усіх форм немедичного догляду та підтримки.

MR.4.7.5 Вжити заходів, щоб усі постачальники послуг незалежно від джерела фі-нансування використовували однакові визначення клієнтів, охоплення та частоти, а також забезпечити звітування про охоплення щоквартально.

Середньострокові: MR.4.7.6 Розробити та впроваджувати письмові стратегії пошуку і роботи з

тими клієнтами, які найбільше потребують таких послуг; заохочувати виведення самодостатніх клієнтів з системи інтенсивних та дорогих послуг, аби звільнити місця для тих, хто більше потребує відповід-них послуг.

Якість та відповідність послуг Більшість немедичних програм з догляду та підтримки мають найкращі наміри і на-дають послуги, які високо цінять клієнти. Однак, за умов відсутності національних стандартів чи керівних принципів для надання соціальних послуг людям, що живуть із ВІЛ, між рівнем якості закладів та послуг, що їх підтримує Мережа, та послуг, що фінансуються з місцевих бюджетів, існують значні відмінності. Заклади, які підтри-мує Мережа, знаходяться, як правило, у кращому стані, але деякі з них не відпові-дають навіть базовим санітарним нормам. Деякі важливі навчальні ініціативи були підтримані грантовою програмою Глобаль-ного фонду в рамках раундів 1 та 6, коли Альянс надавав певну підтримку для про-ведення тренінгів в сфері позитивної профілактики для людей, що живуть із ВІЛ, та паліативного догляду. Втім, не всі штатні співробітники програм, які підтримує Гло-бальний фонд та координує Мережа, незалежно від їхнього ВІЛ-статусу, мають відповідну кваліфікацію чи пройшли адекватне навчання для надання соціальних

141

послуг. Більшість цих послуг надають НУО, які фінансуються переважно за рахунок грантів Глобального фонду. Часто послуги, які підтримують НУО, надає персонал з числа людей, які самі живуть із ВІЛ, і це дуже добрий і позитивний приклад, який необхідно усіляко підтримувати. Кожне місто, де мешкає певна кількість людей, що живуть із ВІЛ, повинно забезпе-чувати доступ до підтримки та певні базові послуги для ЛЖВ. В деяких містах гро-мадські центри намагаються надавати послуги за принципом «єдиного вікна», що задовольняють усі немедичні потреби людей, що живуть із ВІЛ. Наприклад, Гро-мадський центр для людей, що живуть із ВІЛ та їх сімей в Києві, є позитивним при-кладом співпраці між місцевим відділом Соціальної служби для сімей, дітей та мо-лоді, Мережею, ЮНІСЕФ та іншими партнерами. Однак, надавши приміщення, уряд чи міська адміністрація не надають Центру будь-якого істотного фінансування для надання чи забезпечення сталих, інтегрованих послуг догляду та підтримки. Такий підхід є неправильним і неперспективним, адже він сприяє подальшій ізоля-ції та стигматизації людей, що живуть із ВІЛ. Слід приділяти більше уваги стабіль-ному наданню послуг догляду та підтримки, використовуючи державні установи та державне фінансування як рушії надання послуг. Лише деяка частина послуг, що їх сьогодні надають проекти, які здійснюються за рахунок грантів Глобального фонду, оцінюються, як дуже важливі, і заслуговують на подальшу підтримку і розширення. Такими пріоритетними послугами є консуль-тування щодо готовності до лікування, консультування щодо дотримання режимів лікування, групи просвіти та підтримки за принципом «рівний рівному», а також па-ліативний догляд та догляд на дому. Інші послуги є менш важливими, а рівні їхньої якості можуть сильно коливатися. До таких послуг належить догляд та підтримка у зв’язку з вагітністю та після на-родження дитини, центри денного догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, та реабілі-тація. Зважаючи на високу вартість та відносно невелике охоплення багатьох по-слуг, що не є базовими, Мережа, провівши активні консультації з представниками державних структур та опитавши клієнтів повинна або суттєво підвищити якість та послідовність цих програм і забезпечити державне фінансування для забезпе-чення сталості цих послуг, або відмовитися від подальшого їх розширення і навіть подумати про їх закриття. Третя категорія послуг вважається такою, що приносить незначну пряму користь для клієнтів з найбільш нагальними потребами; крім того, сталість цих послуг підтримувати неможливо. До таких послуг належать харчування клієнтів на міс-цях, послуги шиття, прання та прасування, перукарські послуги, освітні програми та програми розвитку фізичного здоров’я. Ці послуги слід підтримувати виключ-но на волонтерських засадах, як це наразі робиться у деяких організаціях, або припинити їх надання, оскільки вони являють собою неналежне витрачання до-норських коштів. Будь-яка економія через припинення цих послуг повинна бути спрямована на інші послуги з високою пріоритетністю для клієнтів, які найбільше їх потребують, або зосереджена на регіонах та великих містах, де таких послуг не існує. Ряд інших важливих терміново необхідних послуг наразі не є доступними для кліє-нтів, або ж охоплення ними є незначним, а їх якість – невідомою. Йдеться про до-гляд удома за хронічно хворими пацієнтами, догляд та підтримка для в’язнів, що живуть із ВІЛ, а також розвиток професійних навичок із метою працевлаштування. Надання таких послуг повинно стати пріоритетом, оскільки вони є дуже важливими для забезпечення якості життя, а попит на них тільки зростатиме, зважаючи на швидке збільшення кількості клієнтів у найближчі роки.

142

Систематична відсутність «програм позитивної профілактики», в тому числі, нена-лежний доступ до послуг зменшення шкоди та надання презервативів в пунктах надання послуг догляду та підтримки залишається основним недоліком діяльності програм, які надають послуги за рахунок грантів Глобального фонду, а коригування цієї проблеми відбувається надто повільно. Наразі НУО надають клієнтам програм з догляду та підтримки направлення до інших профілактичних служб, розташова-них, як правило, в інших проектах та здійснюваних іншими НУО. Такий підхід є не-ефективним, тому що не забезпечує доступ цих клієнтів до програм профілактики на місці, що підриває принцип інтегрованого надання необхідних послуг. Встановлення інвалідності пацієнтам із розвиненою ВІЛ-інфекцією, яке здійснюють медичні комісії з професійної придатності (МКПП), вважається вкрай неефектив-ним, і ця галузь потребує повного реформування. Отримати інвалідність для лю-дей, що живуть із ВІЛ, надзвичайно складно: по-перше, члени МКПП не мають дос-татніх знань про ВІЛ/СНІД, а сам процес є дуже затягнутим у часі. Крім того, канди-дати часто піддаються стигматизації та дискримінації. Якщо ж ЛЖВ вдається отри-мати такий статус, то пенсія за інвалідністю є дуже малою – від 130 до 500 грн. на місяць, а усю процедуру слід періодично повторювати кожні 6-12 місяців. У світлі цих недоліків, чинна система не буде спроможна задовольнити дедалі зростаючі потреби, коли десятки тисяч нових пацієнтів, що живуть із ВІЛ, щороку бажатимуть отримати такий статус. Якщо рекомендовані зміни до системи встановлення інва-лідності неможливо буде внести впродовж найближчих 12-24 місяців, то всю сис-тему встановлення інвалідності хворих на ВІЛ має бути переглянуто. Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.7.7 Розробити категорії для усіх послуг догляду та підтримки на основі

їхнього впливу на якість життя (базові, рекомендовані, неважливі), та надавати державні кошти та фінансування Глобального фонду тільки для підтримки базових та рекомендованих послуг.

MR.4.7.8 Використати процес планування в рамках другого етапу гранту Гло-бального фонду для зміни пріоритетів цілей та фінансування гранто-вої програми Глобального фонду, аби вони були спрямовані на базові та обрані рекомендовані послуги. Неважливі послуги повинні підтри-муватися або з інших джерел, або слід взагалі припинити їхню підт-римку.

MR.4.7.9 Забезпечити, щоб усі клієнти, що живуть із ВІЛ, отримали пріоритет-ний доступ до програм позитивної профілактики, включаючи доступ до безкоштовних презервативів та, у разі необхідності, послуг із зме-ншення шкоди.

Середньострокові: MR.4.7.10 Мережа повинна запросити старшого міжнародного експерта з відпо-

відним технічним досвідом у якості регулярного консультанта, який би надавав допомогу у розробці та впровадженні послуг догляду та підт-римки за фінансування грантової програми Глобального фонду.

MR.4.7.11 Забезпечити розробку національних стандартів чи керівних принципів догляду та підтримки у співробітництві з Мережею та відповідними мі-ністерствами

MR.4.7.12 Забезпечувати належну кваліфікацію усього персоналу, який надає послуги з догляду та підтримки, шляхом участі в обов’язкових навча-льних програмах.

MR.4.7.13 Делегувати відповідальність за перегляд та встановлення статусу інвалідності для пацієнтів з ВІЛ центрам СНІД та переглянути проце-дури медичного підтвердження інвалідності.

143

Сталість Наприкінці 2007 року більшість послуг з догляду та підтримки фінансувалися за рахунок коштів грантів Глобального фонду й надавалися через широку мережу НУО, координацію якої здійснювала Всеукраїнська мережа ЛЖВ. Більшість з цих НУО сплачують надзвичайно високу орендну платню, зарплатню та адміністративні видатки. За рідким виключенням, місцеві органи влади не забезпечують ці НУО безкоштовними чи пільговими приміщеннями та не направляють фахівців (напри-клад, соціальних працівників) для допомоги у наданні послуг. Під час розробки заявки до Глобального фонду в рамках раунду 6 представники уряду з Міністерства охорони здоров’я, Міністерства у справах сім’ї, молоді та спо-рту та Міністерства праці і соціальної політики практично не брали участі у плану-ванні послуг, які сьогодні надаються в рамках чинної програми. Як наслідок, послу-ги в межах грантової програми Глобального фонду розроблялися, в основному, представниками Мережі самостійно, як самодостатні, що не дуже покладаються на державне регулювання, підтримку та участь. У багатьох регіонах проекти з догляду та підтримки, які підтримує Мережа, допла-чують державним соціальним працівникам, причому сума цих доплат може пере-вищувати їхню офіційну зарплатню. Це створює ситуації, коли соціальні працівники не бажають виконувати свої службові обов’язки, натомість віддаючи перевагу до-датковій зарплатні, яку вони отримують в рамках грантової програми Глобального фонду. За відсутності державної допомоги високу вартість цих послуг та механізм їх надання через НУО підтримати практично неможливо. Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.7.14 Надати ресурси з гранту Глобального фонду для підтримки центрів

соціальної допомоги, створених Міністерством у справах сім’ї, молоді та спорту не? на конкурсній основі (згідно з конкретними вимогами до діяльності з надання послуг догляду та підтримки).

Середньострокові: MR.4.7.15 Місцеві та регіональні органи влади повинні надавати приміщення

безкоштовно або за суттєво зниженими цінами ліцензованим неуря-довим організаціям, які надають послуги з догляду та підтримки.

MR.4.7.16 Переглянути рівні та ліміти зарплатні та інших адміністративних ви-трат програм догляду та підтримки, що фінансуються за рахунок гра-нтів Глобального фонду та інших донорів.

4.8 Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини та

педіатричний догляд Важливість: Середня Прогрес: Високий

Загальний огляд Починаючи з 2004 року, Україна досягла вражаючого прогресу у сфері профілакти-ки передачі ВІЛ від матері дитині (ППМД) та в лікуванні і догляді за дітьми, що жи-вуть із ВІЛ. У той час, як кількість вагітних жінок з ВІЛ продовжує швидко зростати, сягнувши у 2007 році 3 430 осіб, охоплення послугами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини перевищило 92%. Вплив цих послуг є надзвичайно високим:

144

за даними Міністерства охорони здоров’я, показники передачі ВІЛ знизилися з 27,8% в 2001 році до 7,1% в 2006 році. Хоча за деякими оцінками, реальний показ-ник передачі ВІЛ від матері дитині є трохи вищим, значне скорочення показників вертикальної передачі ВІЛ – це єдиний в Україні показник ССГАООН, якого було досягнуто і навіть перевищено. Незважаючи на цей прогрес, все ще існують певні перешкоди та недоліки, включаючи нагальну потребу покращити ранню діагностику новонароджених та забезпечити загальну координацію та моніторинг національної системи профілактики передачі вірусу від матері дитині. У сфері лікування та догляду діти мають преференційний доступ до АРТ. Якщо в 2005 році тільки 58% дітей, які за оцінками потребували АРТ, отримували таке лі-кування, то в 2007 році їх охоплення АРТ перевищило 73%, що складало понад 700 дітей. 91% пацієнтів педіатричного лікування залишалися живими впродовж 12 мі-сяців після початку лікування. Охоплення та якість діагностики та лікування опор-туністичних інфекцій серед хворих дітей є значно нижчими, однак це зумовлено перешкодами, котрі все ще існують у сфері лабораторного моніторингу, якості та поставок педіатричних антиретровірусних препаратів, а також обмеженою кількістю медичних фахівців, які мають досвід у веденні педіатричної ВІЛ-інфекції. В країні існує ціла низка програм надання немедичного психосоціального догляду та підт-римки дітям і членам їхніх родин; однак, охоплення та якість цих програм залиша-ються нижчими за оптимальні. Наприкінці липня 2007 року в Україні мешкало 482 ВІЛ-інфіковані дитини-сироти та такі, що позбавлені батьківського піклування. З них 70% перебували під опікою держави – це майже третина усіх ВІЛ-інфікованих дітей з встановленим статусом у країні. У травні 2008 року у лікарні «Охматдит» у Києві нарешті відкрився довгоочікуваний Центр для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, котрий стане важливим ресурсом клінічної підтримки та наставництва для регіонів. Важливість Напрямки ППМД та лікування і догляд за дітьми, що живуть із ВІЛ, мають середню важливість з точки зору впливу на епідемію. Україна вже визнала профілактику пе-редачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричне лікування ВІЛ пріоритетами націо-нальної протидії ВІЛ/СНІД. Тривалий прогрес у цих напрямках є важливим для де-монстрації успіхів України у виконанні своїх зобов’язань, однак такого успіху досяг-ти доволі легко. Обсяг та якість національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, а також швидкість запровадження змін визначатиме, чи змо-же Україна ліквідувати до 2010 року проблему вертикальної передачі ВІЛ. Тим не менш, загальна кількість вагітних жінок та дітей, що живуть із ВІЛ, є порівняно не-великою, і більшість з них і так уже отримують медичний догляд. Число дітей, інфі-кованих ВІЛ шляхом споживання ін’єкційних наркотиків чи сексуальної передачі є зовсім невеликим, хоча зростає. Прогрес У сфері ППМД спостерігається відмінний прогрес і результати; особливо це стосу-ється високого охоплення та антенатального тестування на ВІЛ, а також високого, але все ще нижчого за оптимальний рівня охоплення комплексними послугами з ППМД. Національна програма ППМД – це єдине профілактичне втручання в Украї-ні, яке охопило більшу частину своєї цільової групи високоякісними заходами, а також зробило значний та вимірюваний внесок у зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини серед свого цільового населення. Зниження показників пере-

145

дачі ВІЛ від матері до дитини, високі рівні прихильності до лікування та виживання серед хворих дітей – це досягнення, які значно перевищують прогрес в аналогічних напрямках догляду та лікування ВІЛ/СНІД серед дорослих. Дизайн програми, в тому числі послуги, профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, які надаються в усіх пологових будинках України, перехід до оптимальної профілактики ВААРТ, а також створення національного клінічного педіатричного центру – це ті визначні досягнення, що в цілому відповідають найкращим міжнаро-дним практикам. Співпраця та координація між партнерами є тісною та налагодже-ною, хоча країні все ще бракує сталого лідерства і підтримки з боку Міністерства охорони здоров’я. Більшість недоліків, котрі все ще існують у цій сфері, такі як неа-декватне професійне навчання, лабораторна діагностика, відсутність сталості та управління закупівлями та поставками, слабкі Моніторинг і оцінка програми можуть бути подолані за умови адекватного планування та лідерства. Цілі Цілі щодо більшості аспектів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини та педіатричного лікування і догляду є чіткими та масштабними. Національна ціль у сфері ППМД – знизити до 2010 року показник вертикальної передачі ВІЛ до менш ніж 2% – виглядає вельми масштабною, але цілком досяжною для України. Це од-на з небагатьох національних цілей, що узгоджені з подібними цілями європейсь-ких країн. Ціль у сфері педіатричного догляду забезпечити 100% дітей, які потре-бують АРТ, доступом до цього лікування є також доволі масштабною, але досяж-ною. Однак лише декілька цілей були офіційно схвалені національними керівницт-вом, і багато з них не мають адекватних планів та ресурсів для їх досягнення. Ці цілі були також встановлені на національному рівні без належної подальшої їх де-талізації на регіональному рівні. Цілі щодо немедичного догляду та підтримки є скромнішими і не забезпечуватимуть адекватного охоплення усіх дітей, що живуть із ВІЛ. Охоплення Охоплення програмою ППМД стабільно перевищувало 90%, що вважається як за-безпечення універсальним доступом. Однак постійне зростання гетеро сексуально-го шляху передачі ВІЛ призведе до збільшення кількості ВІЛ-інфікованих вагітних жінок а відтак – до збільшення потреби у профілактичних послугах ПМД. В той час, як система має усі можливості для продовження забезпечення усіх жінок послугами з ППМД, країні буде дедалі важче забезпечувати належне охоплення послугам ППМД з використанням ВААРТ – що має стати стандартною схемою для оптима-льної профілактики. Крім того, доволі складно буде забезпечувати тестування та діагностику представниць таких важкодоступних груп, як жінки СІН, працівники ко-мерційного сексу, мігранти, біженці та безпритульні особи. Тому службам ППМД, постачальникам послуг репродуктивного здоров’я, НУО та міжнародним організаці-ям, які можуть забезпечити цих жінок високого ризику раннім доступом до послуг, слід налагодити тісну співпрацю. У сфері педіатричного догляду та підтримки охоплення АРТ є вищим, ніж серед будь-якої іншої групи населення, однак чинні показники охоплення суттєво відстають від забезпечення універсального доступу. Уряд взяв на себе важливе зобов’язання щодо забезпечення універсального доступу до педіатричного лікування, і тепер йому слід вдатися до рішучих заходів, щоб забезпечити виконання цих зобов’язань. Для того, щоб розширити охоплення дітей, які потребують лікування, необхідно вжити додатко-вих зусиль для гарантування більш ранньої діагностики новонароджених з викорис-танням тестування методом ДНК ПЛР, а також більш раннього та більш активного

146

лікування дітей із затримками розвитку. Охоплення послугами з немедичного догляду та підтримки є обмеженим – менша частина дітей, які живуть в Україні, сьогодні отри-мують будь-які послуги догляду та підтримки. Децентралізація послуг Чинна система ППМД була активно децентралізована – усі жіночі консультації та клініки надають доступ до тестування на ВІЛ, а всі пологові будинки в Україні отри-мали відповідне обладнання, їх персонал пройшов навчання з надання інтраната-льних послуг. Це взірцева модель децентралізації, де якість послуг в різних закла-дах залишається загалом незмінно високою. Однак інші аспекти профілактики та лікування є менш децентралізованими. У випадках, коли у вагітної жінки виявляють ВІЛ, її, зазвичай, спрямовують до місцевого центру СНІД для отримання клінічного догляду, навіть якщо лікування та подальший супровід набагато легше надавати у жіночих консультаціях. Чинна система надання педіатричного догляду та лікування ВІЛ/СНІД залишається сконцентрованою навколо 15 обласних та міських центрів СНІД, які, власне, і на-дають педіатричний догляд. Фахівці багатьох інших регіонів практично не мають досвіду надання медичного догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, отже цим дітям та їхнім матерям доводиться регулярно навідуватися до Києва з тим, щоб отримати догляд на базі Національного центру для дітей, хворих на ВІЛ/СНІД, що є неприпу-стимим і не забезпечує стабільності лікування. Враховуючи постійне зростання кі-лькості дітей, що живуть із ВІЛ, регіонам необхідно розвивати можливості клінічно-го догляду та зміцнювати лабораторний потенціал з метою забезпечення належно-го догляду на місцевому рівні. Інші питання описані окремо за кожним напрямком: Профілактика передачі ВІЛ від матері дитині Сильні сторони та досягнення В Україні існує потужна політична відданість забезпеченню ППМД; існує визнання важливості багатогалузевого підходу; створені усі умови для активної співпраці, координації та реалізації заходів з первинної профілактики для охоплення широких верств населення. Інтеграція послуг ППМД у систему медичних послуг охорони материнства і дитинства стала передумовою тих успіхів, які можна побачити сього-дні. Сьогодні розглянуто можливість включення метадонової ОЗТ у протоколи ППМД, чим визнається необхідність налагодження зв’язків з програмами зменшен-ня шкоди. Суттєве зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини (з >25% у 2000 році до 7,1% в 2006 році, відповідно до офіційної статистики Міністерства охорони здоров’я) відображає значне охоплення антенатальним тестуванням на ВІЛ та високе і дедалі зростаюче охоплення АРВ-профілактикою вагітних жінок (92,5% в 2007 році). Нещодавно Міністерство охорони здоров’я своїм Наказом затвердило оновлений протокол щодо використання ВААРТ (ZDV+3TC+LOP/r) для профілактики ПМД. Розширене використання ВААРТ під час вагітності для ППМД свідчить про відда-ність уряду цілям щодо повної ліквідації передачі вірусу від матері до дитини. По-чинаючи з листопада 2005 року тестування ДНК ПЛР провадять три міжрегіональні лабораторії на базі Українського центру СНІД, Одеського центру СНІД та центру СНІД у Сімферополі. Існують плани щодо розширення діагностики ще чотирьох аналогічних міжрегіональних лабораторій. Наприкінці дії гранту Глобального фонду в рамках раунду 1 Альянс передає урядові відповідальність за фінансування заку-

147

півель АРВ-препаратів та інших товарів для здійснення ППМД. Поступове пере-дання цих заходів буде важливим етапом, необхідним для забезпечення довготри-валої сталості та володіння національною програмою ПМД. Недоліки та проблеми Головні обмеження чинної програми ППМД пов’язані з управлінням нею, впрова-дженням заходів та визначенням пріоритетів. Епідеміологічний нагляд Міністерство охорони здоров’я несе відповідальність за моніторинг та оцінку про-грами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, однак ця діяльність не була визнана пріоритетною. Це призводить до дублювання збирання даних, відсутності координації даних, зібраних з різних джерел, чим втрачається можливість для вдо-сконалення якості послуг. Моніторинг і оцінка Системі бракує механізмів забезпечення якості збирання даних. Особливої уваги потребують питання конфіденційності, оскільки до відповідних баз даних епіднаг-ляду вносять такі особисті дані, як імена та адреси. Діюча система реєстрації ви-падків ВІЛ вимагає реєстрації усіх немовлят, які народилися у ВІЛ-інфікованих ма-терів та які залишаються у цьому переліку до приблизно 18 місяців, коли аналізи виявляють втрату усіх антитіл до ВІЛ (незважаючи на негативні результати тесту ДНК ПЛР). Діти, які відповідно до міжнародних стандартів епіднагляду не є інфіко-ваними,, залишаються у цих списках на невиправдано довгий строк, що значно ускладнює тлумачення офіційної статистики. Антенатальний скринінг на ВІЛ та медична профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини Проблеми з державними закупівлями тест-систем для виявлення антитіл до ВІЛ, АРВ-препаратів та лабораторного обладнання і реагентів призводять до перебоїв у їх постачанні різним закладам охорони здоров’я, в результаті чого деякі вагітні жін-ки, що живуть із ВІЛ, не проходять тестування та не отримують лікування своєчас-но. Доступ до антенатальних послуг та послуг ППМД для жінок груп ризику не є пріоритетом в рамках чинної програми, що відображає слабкі зв’язки між існуючими заходами зі зменшення шкоди, «аутріч» та послугами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини. Недосконалі процедури державних закупівель препаратів та товарів медичного призначення часто спричиняють перерви у постачанні ліків для профілактики. Дефіцит та перерви у постачанні можуть загостритися, коли уряд візьме на себе фінансування програми ППМД після закінчення дії гранту Глобаль-ного фонду в рамках раунду 1. Послуги підтримки прихильності до лікування серед вагітних жінок надають, в основному, НУО, які працюють у партнерстві з центрами СНІД, причому охоплення такими послугами залишається вкрай обмеженим і вар-тісним з розрахунку на одного клієнта. Після запровадження складніших схем ППМД, існуючі механізми роботи інфраструктури, потенціалу лабораторій та су-проводу новонароджених не впораються з потребами, що зростатимуть. В країні спостерігається недостатній рівень моніторингу впровадження аналізу на CD4 се-ред усіх ВІЛ-інфікованих вагітних жінок та дітей, що обмежує можливості адекват-ної оцінки їх відповідності критеріям щодо ВААРТ. Первинна профілактика ВІЛ та попередження небажаних вагітностей серед ВІЛ-інфікованих жінок Країна втрачає можливість охопити усіх сексуально активних жінок інформацією щодо первинної профілактики ВІЛ під час вагітності, оскільки добровільне ДКТ не включає формування навичок та знань щодо ВІЛ, як елементів первинної профіла-

148

ктики. Усі спроби охопити маргіналізованих жінок з груп найвищого ризику втручан-нями з первинної профілактики є незадовільними. Зв’язки між ППМД та послугами зі зменшення шкоди, а також послугами з планування сім’ї та службами ІПСШ дуже слабкі, а механізми забезпечення вагітних жінок ОЗТ наразі тільки розробляються. Безкоштовні протизаплідні засоби, включаючи презервативи, недоступні жінкам, що живуть із ВІЛ ані в центрах СНІД ані в жіночих консультаціях. Педіатрична діагностика та лікування Сильні сторони та досягнення Починаючи з 2004 року програма з педіатричного ВІЛ/СНІД в Україні значно розви-нулася та розширилася. Програму лікування було розширено, і тепер приблизно половина дітей із встановленою ВІЛ-інфекцією отримують АРВ-терапію. Аналізи вірусного навантаження та імунологічні тести (CD4) стали більш доступними для моніторингу та супроводу таких дітей – їх доступність є набагато вищою, ніж серед дорослих. Постійні заходи з підготовки педіатрів та іншого медичного персоналу, який працює з дітьми, допомогли значно підвищити рівнень знань та обізнаність у сфері педіат-ричного ВІЛ. На сьогодні було підготовлено 44 педіатричні команди, які працюють у центрах СНІД та будинках дитини. Планується розробити спеціальну програму для післядипломної освіти з питань ведення педіатричної ВІЛ-інфекції, а також запро-вадити систему підготовки соціальних працівників щодо надання соціальної підт-римки ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин. За підтримки Альянсу, ЮНІ-СЕФ та CIDA було організовано цілу низку інших навчальних курсів, в яких взяло участь від 100 до 200 педіатрів, педіатрів загальної практики, медичних сестер та соціальних працівників. Загалом, педіатри та інші члени груп догляду, які працюють у програмах з діагнос-тики, лікування та догляду, є надзвичайно відданими своїй справі. Нещодавно при Українській дитячій спеціалізованій лікарні «Охматдит» у м.Київ нарешті відкрився довгоочікуваний Референс-центр для лікування дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, який очолили провідні українські спеціалісти з педіатричного СНІД. Однак відкриття цього центру стало можливим тільки після особистого втручання Президента України. Недоліки та проблеми Встановлення ВІЛ-інфекції у немовлят Дані щодо показників передачі ВІЛ та кількості ВІЛ-інфікованих новонароджених є недостовірними та неточними. Офіційна статистика включає усіх дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, як позитивних до моменту встановлення їхнього ста-тусу (тест на антитіла) у віці 18 місяців. Ця застаріла практика призводить до штуч-ного викривлення показника кількості дітей, що живуть із ВІЛ в Україні, та серйозно перешкоджає доступу ВІЛ-інфікованих дітей до своєчасного лікування, догляду та підтримки. Аналіз ДНК ПЛР для діагностики ВІЛ-статусу немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, не є постійно доступним в усіх регіонах України. Лише 34% дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, пройшли тестування за допо-могою ДНК ПЛР в 2005 році; в 2006 їх кількість зросла до 57%, а в середині 2007 року становила 42%, причому між різними регіонами спостерігалися серйозні від-мінності (охоплення менше 20% у деяких регіонах і, за деякими твердженнями, 100% – у м.Київ). Немовлята, які наражалися на ризик інфікування ВІЛ і нетесту-ванні методом ДНК ПЛР, часто «втрачаються» для подальшого супроводу, тому їхній остаточний статус, який визначають у віці 18 місяців за допомогою тесту на

149

антитіла, часто залишається невідомим. Лікарі, що працюють у сфері первинної медичної допомоги, не мають достатньої кваліфікації для розпізнавання симптомів ВІЛ/СНІД у дітей, що спричиняє затримки у діагностиці ВІЛ серед дітей старшого віку, а також запізніле отримання спеціалізованих послуг у випадку розвиненої ВІЛ-інфекції. Кадрове забезпечення та навчання членів педіатричних медичних груп Педіатри та інші працівники – члени медичних команд потребують більшої кількості практичних занять щодо ведення ВІЛ-інфікованих дітей та дітей, які контактували з вірусом. Проведені нещодавно тренінги були, в основному, дидактичними, тому отримані на них навички і знання було не просто застосувати на практиці. Бракує активного навчання щодо мультидисциплінарного підходу до ведення хворих. Ме-дичні працівники центрів СНІД не працюють як команда, а педіатри перебирають на себе багато обов’язків, які можна було б делегувати іншим членам команди. Мережа педіатричного догляду у зв’язку з ВІЛ В Україні бракує ефективної мережі та системи направлення для отримання педіа-тричного догляду у зв’язку з ВІЛ. Створення національного референс-центру на базі дитячої спеціалізованої лікарні в м. Київ стане важливим кроком на шляху до забезпечення такої потреби, однак саме створення центру не вирішить проблеми в цілому. Необхідно створити і налагодити управління системи консультацій та на-правлень з невеликих регіональних закладів до обласних центрів СНІД і, нарешті, до національного Референс-центру. Необхідно впровадити ретельне та постійне удосконалення потенціалу та тренування. Ведення опортуністичних інфекцій У сучасній системі ведення опортуністичних інфекцій існують серйозні недоліки. Насамперед, вони стосуються ведення туберкульозу – найбільш поширеної опор-туністичної коінфекції серед дітей, що живуть із ВІЛ-інфекцією та СНІД. Діти, що живуть із ВІЛ, часто не діагностовані на туберкульоз, оскільки класичних проявів ТБ, які спостерігаються серед дорослих, у дітей немає. Діагностичні тести на ТБ, включаючи надійні методи виявлення бактеріальних культур, аналіз чутливості та молекулярні тести, загалом є недоступними. Діагностика інших опортуністичних інфекцій, включаючи аналіз бронхоальвеолярного змиву для виявлення пневмоци-сти та молекулярні аналізи для виявлення вірусних інфекцій загалом недоступні навіть у Національному центрі лікування дітей з ВІЛ/СНІД в м. Київ. Діагностика, лікування та підтримка дітей з іншими опортуністичними інфекціями, особливо зло-якісними, є або взагалі недоступними, або онкологи доволі неохоче погоджуються на ведення таких випадків. Сильні сторони та досягнення Немедичний догляд та підтримка Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД декларує підтримку немедичних аспек-тів ППМД, педіатричного догляду та підтримки. Низка інших державних програм також передбачають надання догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ48. Чис-ленні неурядові організації також надають високоякісні послуги, як правило, за фі-нансової підтримки Глобального фонду. Однак охоплення цими послугами зали-шається вкрай обмеженим, крім цього, їм бракує сталості. Також планується запровадити систему підготовки соціальних працівників з питань надання соціальної підтримки ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин. У де- 48 Зокрема, це Державна програма подолання дитячої безпритульності і бездоглядності на 2006-2010 роки, Державна програма відпочинку та оздоровлення дітей до 2008 року, та Міжгалузева комплексна програма «Здоров’я нації» на 2002-2011 роки.

150

яких закладах, за підтримки НУО, нещодавно запроваджені програми прихильності до педіатричного лікування. У кількох найбільш уражених регіонах України були створені центри денного догляду, що пропонують ВІЛ-інфікованим дітям та членам їхніх родин мультидисциплінарну підтримку спеціалістів (соціальних працівників, психологів, волонтерів, клініцистів). Центри були створені місцевими НУО за фі-нансової підтримки ЮНІСЕФ та Глобального фонду. Недоліки та проблеми Послуги догляду та підтримки для дітей, що живуть із ВІЛ Потенціал послуг психосоціальної підтримки інфікованих дітей та їхніх родин (в тому числі питання розкриття ВІЛ-позитивного статусу у родині) залишається над-звичайно обмеженим. Хоча в кількох великих містах деяких регіонів працює певна кількість НУО та центрів денного догляду для підтримки родин, національне охоп-лення залишається вкрай низьким. Груп підтримки, створених спеціально для ВІЛ-позитивних дітей та підлітків, не існує. Вже сьогодні можна спостерігати переван-таженість постачальників послуг, які просто не зможуть впоратися з вірогідним збі-льшенням кількості нових випадків інфекції. Далеко не всі НУО здатні підтримувати свою діяльність після завершення донорського фінансування, що створює серйозні прогалини у наданні послуг і вкрай негативно впливає на життя дітей та родин, які залежать від цих послуг. Догляд за дітьми-сиротами та покинутими дітьми Епідемія ВІЛ спричиняє додатковий тиск на і без того перевантажену систему соціа-льного забезпечення дитинства в Україні. Відмова від немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими матерями та їхнє подальше розміщення у сирітських притулках (будин-ках дитини) вважається дуже серйозною проблемою для України, незважаючи на від-сутність надійних та сучасних даних про показники рівня (або навіть тенденцій) відмов від дітей серед ВІЛ-інфікованих жінок. Україні бракує узгодженої та послідовної стра-тегії попередження відмов від немовлят жінками, що живуть із ВІЛ, що тісно пов’язане з відсутністю стратегії забезпечення доступу до антенатальних та інших медичних послуг для вагітних жінок з маргіналізованих та інших груп високого ризику – саме ці жінки є найбільш схильними до відмов від своїх новонароджених дітей. Україна не має достовірних даних щодо кількості дітей-сиріт, які постраждали че-рез ВІЛ (наприклад, неінфікованих дітей, чиї батьки або один з батьків є ВІЛ-інфікованим), інформації про заклади та місця соціальної опіки (розширена родина, державні інституції тощо) та даних про доступ до послуг догляду та підтримки. В країні докладають недостатньо зусиль для переведення дітей з державних інститу-цій до фостерних сімей чи усиновлення; неприпустимо високий відсоток дітей (до 10%) залишається в інфекційних відділеннях лікарень на довгий строк, що викли-кає важкі проблеми розвитку та соціальні розлади. Серед дітей з ВІЛ, які перебу-вають у притулках, спостерігається значна поширеність психологічних проблем та проблем розвитку, викликаних перебуванням в інституціях та/або розладами нер-вової системи у зв’язку з ВІЛ. Фостерний догляд в Україні залишається недорозвиненим. Хоча жодних правових перешкод до всиновлення ВІЛ-інфікованих сиріт немає, на сьогодні було всинов-лене лише кількох таких дітей. Доступ до шкільного навчання та інших дитячих закладів Хоча національне законодавство та інші стратегічні документи України гарантують усім дітям право на освіту та соціальну допомогу незалежно від їхнього ВІЛ-статусу, в реальному житті багато родин з ВІЛ-інфікованими дітьми повідомляють про випадки дискримінації у шкільній системі та інших дитячих закладах України. У

151

багатьох регіонах України доступ до звичайних шкіл та шкіл-інтернатів для ВІЛ-інфікованих дітей-сиріт чи дітей без батьківського догляду залишається надзвичай-но обмеженим. Доволі часто у школах викривають конфіденційну інформацію про ВІЛ-позитивний статус дитини. У таких випадках батьки інших дітей вимагають, щоб хвору дитину виключили зі школи, а це є свідченням відсутності базових знань про ВІЛ та про те, як передається цей вірус. Такі проблеми вирішуються тільки у випадку втручання місцевої НУО, що вказує на те, що Міністерство освіти та науки не надає керівництву шкіл адекватної інформації та не проводить навчань про те, як врегульовувати такі ситуації. Якщо негайно не запровадити чітку стратегію та програму з подолання цих проблем, вони виникатимуть усе частіше, оскільки кіль-кість ВІЛ-інфікованих дітей шкільного віку продовжує збільшуватися. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.8.1 Вжити заходів для того, щоб цілі у сфері лікування та догляду до 2010

року (універсальний доступ) та до 2013 року (закінчення наступної Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД) ґрунтувалися на загаль-ній оціночній чисельності дітей, що живуть із ВІЛ в Україні, включаючи тих, яким підтверджено позитивний ВІЛ статус за результатами ДНК ПЛР.

ГР.4.8.2 Забезпечити до кінця 2009 року універсальне охоплення усіх новона-роджених ДНК ПЛР та ВААРТ для ППМД.

Короткострокові: ГР.4.8.3 Вжити заходів для того, щоб регіони встановили та переглянули вла-

сні цілі щодо лікування, догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ. ГР.4.8.4 Призначити єдиний національний центр, який відповідатиме за коор-

динацію національної програми профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини.

ГР.4.8.5 Провести невідкладні тренінги для спеціалістів з педіатрії, особливо щодо туберкульозу, онкології, неврології/нейрохірургії.

ГР.4.8.6 Вжити заходів для того, щоб спеціалісти з педіатричного ВІЛ/СНІД могли приймати та консультувати всіх пацієнтів, що потребують госпі-талізації.

ГР.4.8.7 Провести навчання та надавати підтримку спеціалістам з педіатрич-ного ВІЛ та інфекціоністам, щоб вони могли проводити діагностику та лікування хворих з активним ТБ.

Середньострокові: ГР.4.8.8 Забезпечити доступ до презервативів та інших засобів контролю на-

роджуваності у центрах СНІД та жіночих консультаціях/клініках. ГР.4.8.9 Розробити ефективну систему моніторингу та оцінки національної пе-

діатричної програми, яка включатиме в себе оновлене визначення ВІЛ-статусу дітей на основі ДНК ПЛР, а також вимірювання результа-тів застосування схем лікування педіатричних пацієнтів.

ГР.4.8.10 Впровадити національну мережу ведення ВІЛ у дітей, відповідні ін-струкції та систему направлення пацієнтів до Національного центру лікування дітей, хворих на ВІЛ/СНІД в Києві.

Охоплення Негайні: ГР.4.8.11 В рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД розро-

бити (на основі чотирьох принципів) чіткі та реалістичні національний та регіональні плани розширення ППМД з метою забезпечення універса-льного доступу та педіатричного лікування і медичного догляду.

152

Немедичний догляд та підтримка для немовлят та дітей Середньострокові: ГР.4.8.12 Розширити охоплення та сталість функціонування центрів денного

догляду для дітей, що живуть із ВІЛ, через підтримку з боку уряду. ГР.4.8.13 Розвивати потенціал системи сталої психосоціальної підтримки дітей,

що живуть із ВІЛ, та їхніх родин, включаючи групи підтримки ВІЛ-позитивних дітей, підлітків та їхніх родин.

ГР.4.8.14 Розробити національну стратегію з догляду та підтримки дітей, що живуть із ВІЛ, яка б забезпечувала координацію діяльності усіх мініс-терств, що опікуються питаннями догляду за ВІЛ-інфікованими дітьми, розширювала доступ ВІЛ-інфікованих та постраждалих від ВІЛ дітей та сиріт до фостерного догляду та усиновлення, забезпечувала підт-римку сімей родичів дітей-сиріт, які постраждали через ВІЛ, а також передбачала створення стратегій для обмеження кількості випадків відмови від немовлят ВІЛ-інфікованим матерями.

ГР.4.8.15 Розробити політику належного врегулювання у немедичному середо-вищі справ дітей, що живуть із ВІЛ, а також запровадити обов’язкову навчальну програму з питань ВІЛ для усіх директорів шкіл, шкільних медсестер, вчителів та робітників дитячих притулків та інших закладів опіки.

ГР.4.8.16 Розробити та запровадити політику нетерпимості до дискримінації на підставі ВІЛ-статусу у шкільній системі та інших дитячих закладах, а також здійснювати моніторинг її впровадження.

153

Розділ B: Лідерство, координація та інституційний потенціал 4.9 Лідерство Важливість: Висока

Прогрес: Помірний Загальний огляд Президент України продемонстрував виняткове лідерство у протидії ВІЛ/СНІД. Однак розробка державної політики та впровадження програм протидії ВІЛ/СНІД є насамперед відповідальністю Парламенту та Кабінету Міністрів. З огляду на нещодавній досвід нестабільної уваги проблемам СНІД, важко сказати, чи ско-ристається Верховна Рада України можливістю вчинити позитивний вплив на розробку нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та забезпечити моніторинг її здійснення. Найвищі ланки керівництва України, від Кабінету Мініс-трів до ключових міністерств та відомств, неадекватно виконували свою роль лідерів чи координаторів ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Парламен-ту та уряду України необхідно стати вище за існуючі політичні перепони, та ще раз продемонструвати свою відданість справі протидії ВІЛ/СНІД, як одному з національних пріоритетів. Зокрема, Кабінет Міністрів має вжити заходів для то-го, щоб запрацювала національна система координації, планування та контролю з метою забезпечення ефективної національної протидії епідемії. Секретаріат Президента України В Україні було продемонстровано занепокоєння проблемою СНІД з боку керів-ництва та політичних кіл на найвищому рівні. Президент Ющенко показав винят-кову зацікавленість проблемою СНІД, прийнявши низку важливих законодавчих актів та указів з питань ВІЛ/СНІД. Однак виконання та реалізація цих указів уря-дом України та відповідними міністерствами відбувалися повільно та непослідо-вно. Останнє підкреслює, що накази Президента з питань ВІЛ/СНІД не були під-кріплені відповідним лідерством та потенціалом у діях уряду України та Націо-нальної ради. Зустрічі Президента із представниками Мережі вносять безцінний внесок у боротьбу із стигматизацією та дискримінацією, з якими стикаються лю-ди, що живуть із ВІЛ. У 2006 році проблема СНІД періодично виносилась на розгляд Ради національ-ної безпеки і оборони. Однак останнє рішення щодо усунення Міністра охорони здоров’я та інших високопосадовців, відповідальних за вирішення проблеми СНІД, від участі у засіданнях Ради можуть обмежити увагу до СНІД як до загро-зи для національної безпеки та демографічної стабільності країни. Створена нещодавно Координаційна рада з проблем ВІЛ-інфекції/СНІД, тубер-кульозу та наркоманії забезпечує належну увагу та національне лідерство най-вищого рівня у сфері протидії ВІЛ/СНІД. Для мінімізації ризиків дублювання, Україна повинна чітко визначити ролі та відповідальність Ради при Президенті порівняно з іншими механізмами розробки політики та координації, інакше вона наражатиметься на ризик дублювання функцій та подальшої фрагментації дія-льності. Верховна Рада України Верховна Рада України відіграє важливу роль у підтримці та координації націо-нальних дій щодо профілактики СНІД. Втім, з огляду на численні парламентські

154

вибори, які відбувалися останніми роками, спостерігається брак постійного за-лучення та контролю з боку Верховної Ради. Тимчасовий комітет Верховної Ра-ди з питань профілактики ВІЛ/СНІДу, туберкульозу та наркотичної залежності не проводив засідань з 2006 року. З того часу більшість проектів Верховної Ради України були ініційовані невеликою кількістю окремих депутатів. Деякі з цих де-путатів є членами Національної ради, але досі незрозуміло, яким чином ці депу-тати представляють думки всього парламенту, як одної з ключових складових Національної ради. Питанням СНІД приділялося небагато уваги на засіданнях Верховної Ради та від-повідних комітетів. Згідно із юридичним статусом нової Загальнодержавної програ-ми профілактики СНІД, вона має бути розглянута та затверджена Верховною Ра-дою України у якості Закону. Відповідно, це ставить перед Верховною Радою пер-шорядне завдання – створення Національної програми, яка була б стратегічною, забезпечена необхідними фінансовими коштами та відповідала усім потребам під час епідемії. Кабінет Міністрів Підтримка проблеми ВІЛ/СНІД з боку Кабінету Міністрів була важливою для забезпечення значних та зростаючих обсягів бюджетних коштів на боротьбу з ВІЛ/СНІД. Департамент гуманітарної політики Кабінету Міністрів відіграє пра-вову роль у дослідженні ефективності роботи міністерств та регіонів у вико-нанні Національної програми профілактики СНІД. Однак, беручи до уваги часті зміни Кабінету Міністрів, протягом останніх років уряд України не демонстру-вав належної уваги та занепокоєності проблемами ВІЛ/СНІД. На практиці Кабі-нет Міністрів делегував відповідальність за реалізацію національної протидії епідемії Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небе-зпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я, та Національній раді. Однак, на відміну від Кабінету Міністрів, ані Комітет, ані Національна рада не мають відповідних повноважень та потенціалу для ефективної координації на-ціональної відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД з різноманітними міністерствами та урядовими установами. Кабінет Міністрів доволі повільно реагував на останні укази Президента, які вимагали швидкої розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та істотного збільшення державного фінансуван-ня для протидії ВІЛ/СНІД. До того ж, у різних міністерствах спостерігаються непослідовні та суперечливі підходи до проблеми СНІД. Міністерство охорони здоров’я відповідає за те, щоб усім пацієнтам із захворюванням на ВІЛ/СНІД надавався доступ до лікування згідно із Законом про запобігання захворюван-ню на СНІД. Проте Міністерство фінансів користується правом вето за окре-мими статтями бюджету нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та за статтями державного бюджету, що значним чином обмежує здатність уряду України здійснювати свої зобов’язання. Багато ключових мініс-терств брали безпосередню участь у підготовці звіту з проблеми СНІД для Ві-це-прем’єр-міністра з гуманітарних питань. Зважаючи на часті зміни на цій по-саді, Віце-прем’єр-міністр має обмежений безпосередній контроль над здійс-ненням урядових заходів з протидії СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.9.1 Верховна Рада повинна ретельно переглянути нову Загальнодержав-

ну програму протидії ВІЛ/СНІД перед її ухваленням. ГР.4.9.2 Проголосити протидію СНІД одним з головних національних пріорите-

тів України в сфері охорони здоров’я та соціального забезпечення на-

155

селення та вжити заходів для захисту здійснення урядових зо-бов’язань щодо боротьби зі СНІД від майбутніх політичних змін.

Короткострокові: ГР.4.9.3 Призначити Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань основною

відповідальною особою за реалізацію національної протидії ВІЛ/СНІД та поновити діяльність Національної ради під його керів-ництвом.

ГР.4.9.4 Уточнити ролі та сфери відповідальності за лідерство, розробку політики, координацію та управління Радою при Президенті та На-ціональних рад, Міністерства охорони здоров’я та його Комітету з питань СНІД та галузевих міністерств.

Середньострокові: ГР.4.9.5 Проводити регулярні (щонайменше – річні) засідання Кабінету Міні-

стрів, присвячені проблемі СНІД, за участі всіх відповідних мініст-рів49 для розгляду реалізації нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на основі звітів від голови Національної ради, та використовувати повноваження Кабінету Міністрів для розробки політичних рішень високого рівня та для забезпечення їх здійснен-ня в усіх урядових секторах.

ГР.4.9.6 Розглянути хід реалізації нової Загальнодержавної програми з про-тидії ВІЛ/СНІД на щорічних парламентських слуханнях, та викорис-тати результати для рекомендацій щодо поточних покращень, включаючи направлення заявки на додаткове фінансування до На-ціональної ради чи Кабінету Міністрів.

4.10 Координація Важливість: Висока

Прогрес: Неадекватний Загальний огляд В Україні досі не існує дієвої системи для забезпечення координації національ-них заходів з протидії СНІД. Незважаючи на наявність високорозвиненої коор-динаційної структури, яка передбачає представництво та координацію дій між урядовими та неурядовими партнерами на національному та субнаціональному рівнях, ця структура потерпає від частих політичних змін та постійної нестачі лідерства з боку уряду. В той час, як стратегічна національна протидія СНІД ма-ла б сприяти розширенню співпраці між усіма партнерами, внески різних парт-нерів, зокрема урядових, залишаються дуже фрагментарними. Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД В травні 2005 року рішенням Кабінету Міністрів було засновано Національну координаційну раду з питань запобігання ВІЛ/СНІД, що замінила Державну комі-сію з питань СНІД. Заснування Національної ради стало реалізацією стратегіч-ного рішення створити національний координуючий орган високого рівня, що служив би партнерським форумом між урядом, громадянським суспільством, людьми, що живуть із ВІЛ, та міжнародними партнерами, що також відповідало вимогам Глобального фонду до координаційних механізмів країн (КМК). Націо-

49 Включаючи Віце-прем’єр-міністра з гуманітарних питань, Міністрів охорони здоров’я, освіти та науки, фінансів, внутрішніх справ, юстиції, праці та соціальної політики, Міністра у справах сім’ї, молоді та спорту, голів Державного департаменту з питань виконання покарань і Державного комітету телебачення та ра-діомовлення в Україні.

156

нальна рада виконувала функцію координаційного механізму країни (КМК) в ці-лях співпраці з Глобальним фондом, в рамках загальних повноважень як «єди-ний орган», що координує Національну програму протидії ВІЛ/СНІД в Україні. Однак Кабінет Міністрів пізніше визначив, що Національна рада має лише кон-сультативну та інформаційну роль, і не має повноважень для виконання коор-динаційної функції. В липні 2007 року її статус та назву було змінено на назву «Національна рада з питань протидії туберкульозу та ВІЛ/СНІД». Це розширило повноваження Національної ради щодо боротьби з туберкульозом, до її складу увійшли нові члени, які не володіли необхідним потенціалом та мало цікавились проблемами СНІД, та, в цілому, її роль, як координаційного органу, який прий-має рішення на національному рівні, стала обмеженою. Незважаючи на ослаблення повноважень Національної ради щодо прийняття рішень, її структура представляє собою модель багатосекторного національного форуму високого рівня з координації протидії ВІЛ/СНІД. Положення Національ-ної ради про те, що заступником голови має бути представник людей, що живуть із ВІЛ, є прекрасним прикладом сприяння більш широкому залученню людей, що живуть із ВІЛ. Високий рівень представництва ЛЖВ був також забезпечений у багатьох обласних координаційних радах. До складу Національної ради також входять представники всіх інших ключових зацікавлених сторін, включаючи міс-цеві та міжнародні НУО, ООН, двосторонніх донорів та науковців. Втім, такий високий рівень складу Національної ради заважав її діяльності. Починаючи з кінця 2007 року, Віце-прем’єр-міністр з гуманітарних питань рідко очолював зу-стрічі Ради, та фактично відповідальність за створення порядку денного була передана комітету, що входив до складу Міністерства охорони здоров’я. Оскіль-ки урядові міністерства представлені в Раді міністрами чи заступниками мініст-рів, їх постійну присутність забезпечити було не просто, що часто приводило до того, що представники ключових секторів були відсутніми на засіданнях. З моменту свого створення в травні 2005 року та після реформування в липні 2007 року Національна рада не виконувала свою головну роль загальнонаціо-нального органу, що координує питання ВІЛ/СНІД в Україні. За виключенням ко-роткого періоду з 2005 по 2006 рік, коли Національна рада, її підкомітети та сек-ретаріат були функціональними, Національна рада збиралася лише періодично. Засідання Ради були занадто сфокусовані на отриманні додаткового фінансу-вання від Глобального фонду, останнім часом – в основному, для протидії тубе-ркульозу. Концентрація уваги саме на цьому відбувалася за рахунок такого не-обхідного керівництва, планування та обговорення питань, пов’язаних з протиді-єю СНІД. З середини 2007 року такі термінові питання, як загальнонаціональна координація, управління закупівлями та поставками, права людини, проект, що реалізується за рахунок позики Світового банку, політичні питання, керівництво обласними та місцевими координаційними радами, а також ефективний конт-роль над реалізацією поточних грантів Глобального фонду, не були ефективно розглянуті ані Національною радою, ані будь-яким іншим урядовим органом. Нерегулярність діяльності та зосередженість Національної ради на вузькому колі питань привели до відсутності такого необхідного спільного планування, визначення пріоритетів та розподілу сфер відповідальності при розробці нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Рада не забезпечила керівни-цтва, моніторингу чи адекватного контролю над діяльністю великої кількості складних партнерів, залучених до національної протидії ВІЛ/СНІД. Діяльності Національної ради досі заважають слабкі чи неіснуючі структури, які мали б підтримувати її функції з розробки національної політики та рекоменда-цій. Підкомітети Національної ради ніколи не функціонували з метою підтримки та супроводження рішень Національної ради, та мають бути або повністю рефо-

157

рмовані, або взагалі офіційно розпущені. Комітету при Міністерстві охорони здо-ров’я було доручено функцію секретаріату Ради, але цей комітет не має достат-ньо можливостей для цього та занадто обмежено взаємодіє з мережею партне-рів Ради, щоб виконувати цю функцію. Україні слід негайно визначити, який орган матиме загальнонаціональні повно-важення для координації протидії ВІЛ/СНІД. Після нещодавнього створення нової Загальнодержавної координаційної ради з питань СНІД, туберкульозу та наркоманії під егідою Президента України виник додатковий ризик дублювання та співпадіння заходів між президентською та Національною радою. Для роз-ширення потенціалу Ради з метою виконання нею ролі національного коорди-наційного форуму з питань СНІД, її склад необхідно переглянути, а діяльність за ключовими напрямками істотно розширити, чи також реформувати для за-безпечення її функціональності. За відсутності дієвої системи координації вне-ски різних партнерів, зокрема урядових, і далі залишатимуться дуже фрагмен-тарними. Регіональні координаційні ради Управління та координація однаково важливі на рівні області, міста та району, де надаються послуги. Заснування регіональних та місцевих координаційних рад було реалізовано у рамках прекрасних планів створення представництв на-ціональних координаційних структур з питань ВІЛ/СНІД в кожному регіоні Украї-ни. Однак функціонування обласних та місцевих рад опинилося під серйозною загрозою через постійну нестачу підтримки та супроводження з боку Національ-ної ради. В деяких областях органи влади не виявили лідерських якостей для забезпечення активного функціонування обласних рад. За відсутності відданого справі персоналу, ресурсів, потенціалу та керівництва з боку Національної ради, обласні та місцеві ради не зможуть виконувати свої обов’язки щодо розвитку, координації та моніторингу ефективної протидії ВІЛ/СНІД на обласному та міс-цевому рівнях. Секторна координація Декілька центральних міністерств все більш активно інтегрують питання ВІЛ/СНІД у своій діяльності. Частково, внаслідок недоліків національних коорди-наційних структур деякі урядові міністерства та інші урядові установи організу-вали власні координаційні структури, наприклад, у Міністерстві освіти та науки. Але для забезпечення успіху такої секторної координації, кожному сектору все ж необхідно мати власні секторні плани та ресурси для протидії ВІЛ/СНІД. Наразі такі плани або не існують, або недостатньо добре розроблені та не забезпечені необхідними ресурсами. Враховуючи відсутність комплексної національної стра-тегії з протидії ВІЛ/СНІД та функціонуючої Національної ради, існує ризик того, що плани та діяльність різних секторів так і залишаться нескоординованими, можуть дублювати одне одного та матимуть незначний вплив як на національну політику, так і на епідемію. Місцеві та міжнародні неурядові організації Близько 200 неурядових організацій, що працюють в сфері ВІЛ/СНІД в Україні, зробили неоціненний внесок в державну протидію СНІД, особливо в області на-дання послуг та адвокації. Існує також близько 30 міжнародних неурядових ор-ганізацій, що займаються діяльністю, пов’язаною з протидією ВІЛ/СНІД, які до-помогли організувати та розвинути багато місцевих НУО та мереж. Неурядові організації також здійснюють більшість видів діяльності за рахунок грантів Гло-

158

бального фонду та інших міжнародних донорів. Більшість із 150 обласних та мі-сцевих неурядових організацій, які наразі здійснюють програми за підтримки грантів Глобального фонду, постійно демонструють свій потенціал, як надійні надавачі послуг профілактики, догляду та підтримки. Місцеві НУО також заснували декілька мереж для координації своїх стратегій та цілей з адвокації, включаючи Коаліцію ВІЛ-сервісних організацій у складі 77 НУО, Українську мережу зменшення шкоди, Всеукраїнську мережу людей, що живуть із ВІЛ, та мережу Альянсу, до складу якої входять понад 100 неурядових організацій-субреципієнтів. З 2005 року група міжнародних НУО також продемо-нструвала тісну співпрацю у ключових питаннях, що привело до їх ефективного представлення у Національній раді. Однак на обласному рівні такі механізми для ефективної координації як місцевих, так і міжнародних НУО, є в більшості випадків несистематичними і доволі неефективними. Зовнішні донори

Внаслідок загального браку послідовного лідерства, координації та планування національної протидії ВІЛ/СНІД багато програм впроваджується на основі планів зовнішніх донорів, а не на основі національних стратегій та пріоритетів. Націо-нальна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не визначала конкрет-них пріоритетів і не відображала ролі, сфери відповідальності та внесків зовніш-ніх донорів. В результаті цього зовнішні донори мали велику свободу дій, прий-маючи рішення, які програми та заходи вони будуть підтримувати, а також які НУО виконуватимуть функцію виконавчих організацій. Помітним виключенням з цього були гранти Глобального фонду, надані на основі заявки, розробленої країною; вони також фактично послужили орієнтиром при наданні фінансування багатьма іншими зовнішніми донорами. Відсутність координації донорської допомоги на основі національного порядку денного та низький рівень узгодженості вимог до МіО між донорами також приз-вели до частого дублювання заходів. Нещодавно при Міністерстві економіки бу-ла створена спільна урядово-донорська робоча група з питань ефективності до-помоги. Але за відсутності чіткої та деталізованої національної стратегії робоча підгрупа з питань ВІЛ/СНІД ще не досягла будь-яких помітних результатів. Також між зовнішніми донорами залишаються значні розбіжності в стратегії та програмних підходах до протидії ВІЛ/СНІД. Наприклад, АМР США надавало значну підтримку групам найвищого ризику та здійснювала заходи з нарощу-вання потенціалу в найбільш постраждалих регіонах України, що відповідає концентрованому характеру епідемії. Натомість, Європейська комісія часто виступала на підтримку малих проектів та заходів, спрямованих на молодь та загальне населення, і надавала таку підтримку, часто не маючі достатніх до-ведених фактів чи вимірюваних результатів. Ці розбіжності підривають основу координації внесків зовнішніх донорів на підтримку національної протидії епі-демії, а також ускладнюють представництво двосторонніх донорських органі-зацій у Національній раді. Координація діяльності релігійних організацій З 2006 року релігійні організації (РО) почали стратегічно та послідовно займати-ся проблемою ВІЛ. Міжконфесійний діалог щодо ВІЛ/СНІД зумовив створення офіційних та прозорих механізмів координації стратегій та діяльності. Створення Міжконфесійної ради з питань СНІД об’єднало представників всіх основних релі-гій в єдиній національній структурі, а її Національна міжконфесійна стратегія протидії ВІЛ/СНІД є прекрасним прикладом об’єднання зусиль РО для подолан-

159

ня розбіжностей з метою здійснення стратегічного внеску у національні заходи з протидії СНІД. Втім, скоординовані дії на місцях та співробітництво РО з облас-ними координаційними радами, до складу яких мають входити представники РО, залишаються обмеженими. Координація діяльності в приватному секторі Приватні компанії визначені як ключові партнери у реалізації заходів з протидії на національному і на обласному рівні. Національні та обласні ради виділяють одне місце у своєму складі для представника приватного сектору, але це не приносить суттєвих результатів. Деякі місцеві комерційні компанії почали засно-вувати власні благодійні фонди. Національна рада має вжити заходів для більш ефективної інтеграції цих цінних внесків у національну протидію СНІД. Координація в системі Організації Об’єднаних Націй Система ООН відіграє значну роль в адвокації та наданні стратегічного керівни-цтва та технічної підтримки національним заходам з протидії ВІЛ/СНІД. Остан-нім часом внески ООН характеризуються лідерством та участю Координатора-резидента ООН в роботі Національної ради, та загальною увагою до питань СНІД в рамках ООН. Хоча обсяг внесків організацій ООН значно менший, ніж внески інших донорів, таких як Глобальний фонд та АМР США, ООН також відіг-рала значну роль у мобілізації додаткових фінансових ресурсів, у тому числі – в успішній координації при підготовці заявки на одержання гранту Глобального фонду в рамках 6 раунду . У системі ООН Тематична група ООН з ВІЛ/СНІД була переорієнтована на питання політики та адвокації, в той час як технічні питання були віднесені до компетенції Об’єднаної групи ООН з протидії ВІЛ/СНІД. Стратегічні внески ООН у національні заходи з протидії СНІД виразно підсумовані у новій Спільній про-грамі з підтримки (СПП). Проводиться робота над більш широким висвітленням проблеми СНІД у переглянутій Рамочній програмі ООН з надання допомоги в цілях розвитку (ЮНДАФ). Втім, переваги більш тісного співробітництва важко побачити або зрозуміти поза межами системи ООН. Національні та міжнародні партнери продовжують сприймати ЮНЕЙДС як Секретаріат ЮНЕЙДС, а не як колективний внесок усіх коспонсорів ООН для вирішення проблем ВІЛ/СНІД. Хоча більшість зацікавле-них сторін погоджуються, що ООН, а особливо ЮНЕЙДС, роблять дуже важли-вий внесок, деякі партнери висловлюють занепокоєння з приводу того, що акти-вне втручання ООН сприятиме збереженню недостатнього лідерства та участі уряду. Більшість національних партнерів не знають про СПП чи про ЮНДАФ, а багато з них помилково сприймають ООН, як донорське агентство. Незважаючи на значний прогрес, якого було досягнуто останніми роками, координація внесків окремих установ ООН в загальнонаціональні заходами з протидії епідемії все ще недостатня. Зокрема, не всі установи ООН прихильно сприймають визначну роль Секретаріату ЮНЕЙДС. Продовжується конкуренція між установами ООН за фінансування. Декілька установ ООН продовжують зо-середжуватись на реалізації довгострокових робочих планів цих установ, які не враховують хід епідемії чи зміни у національній протидії. Деяким установам бра-кує потенціалу в країні для надання адекватної технічної підтримки в тих сфе-рах, де вони є визнаними лідерами. Наприклад, внески Світового банку у проти-дію СНІД поза межами проекту, для здійснення якого банк надав позику, були дуже обмеженими, і багато національних партнерів навіть не знають, що Світо-

160

вий банк є одним із коспонсорів ЮНЕЙДС. На рівні країни було зроблено декіль-ка спроб для прийняття загальних процесів ведення бізнесу між різними устано-вами, що призвело до надмірних витрат у здійсненні фінансових операцій для ООН та її національних партнерів. Всупереч рекомендаціям ГЦГ50, декілька установ ООН продовжують здійснювати та підтримувати окремі проекти, замість того, щоб зосередитись на розбудові національних стратегій та програм та на-данні технічної підтримки. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.10.1 Кабінет Міністрів за підтримки зовнішніх донорів та національних

партнерів має забезпечити детальні рекомендації та підтримку об-ласним адміністраціям та обласним координаційним радам з метою своєчасної розробки регіональних програм з протидії ВІЛ/СНІД, до-бре скоординованих з новою Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД.

Короткострокові: ГР.4.10.2 Статут Національної ради слід переглянути, передбачивши участь

в її роботі представників від уряду на нижчому рівні, які б могли ре-гулярно бути присутніми на засіданнях Ради та робити внески у об-говорення технічних питань.

ГР.4.10.3 Національна рада має проводити засідання регулярно (щонаймен-ше раз на квартал) для вироблення рекомендацій для Кабінету Мі-ністрів та інших національних партнерів з питань політики та зага-льної координації, а також для моніторингу здійснення Національ-ної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.10.4 Національній раді слід забезпечити підтримку з боку спеціально призначеного секретаріату, яку може надати Комітет при Міністерс-тві охорони здоров’я. Для цього потрібно буде змінити статус, пов-новаження та ресурси Комітету для того, щоб він виступав, в першу чергу, як секретаріат Національної ради, і відокремити цю функцію від його відомчих функцій, які він виконує у Міністерстві охорони здоров’я. Секретаріат має підпорядковуватись безпосередньо го-лові Національної ради, Віце-прем’єр- міністру з гуманітарних пи-тань. Секретаріат повинен надавати повсякденну підтримку керів-ництву Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, але під контро-лем Національної ради. Оперативне здійснення секторних програм та заходів з протидії ВІЛ/СНІД має залишатись у веденні галузевих міністерств та відомств.

Середньострокові: ГР.4.10.5 Всі сектори мають розробити детальні річні відомчі плани з протидії

ВІЛ/СНІД на додаток до нової Загальнодержавної програми з про-тидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.10.6 Національна рада має забезпечити керівництво та нарощування потенціалу обласних рад з протидії ВІЛ/СНІД для підтримки проце-су планування, координації, впровадження та моніторингу обласних програм з протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.10.7 Національна рада має вжити заходів для того, що всі національні учасники (сектори, НУО, міжнародні НУО, РО, міжнародні установи, донори) узгоджували свої внески на підтримку нової Загальнодер-жавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

50 Доповідь Глобальної цільової групи про покращення координації у зв’язку зі СНІД серед багатосторонніх організацій та міжнародних донорів.

161

ГР.4.10.8 Система ООН та всі установи-коспонсори ЮНЕЙДС мають пере-глянути Спільну програму з підтримки з метою зосередження уваги на наданні технічної допомоги для здійснення нової Зага-льнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД та скорочення підт-римки незначним та несталим проектам та заходам у зв’язку з ВІЛ/СНІД.

4.11 Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД


Огляд Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 рр. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є ключовою національною структу-рою, що керує національними заходами з протидії СНІД. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки виконувалась на фоні значного зростання щорічного фінансування з державного бюджету, яке істотно перевищило раніше заплановані обсяги. Завдяки цьому вдалося розширити масштаби охоплення деяких урядових послуг, зокрема добровільного консультування та тестування, та надання АРТ пацієнтам на розвиненій стадії ВІЛ-інфекції. Незважаючи на зростання обсягів фінансування, не вдалося виконати ключових завдань Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, а прогрес був досягнутий ли-ше за одним напрямком – зниження показників передачі ВІЛ від матері до дитини. Виконання програми ускладнювалося цілим рядом проблем – від браку чіткого ви-значення обов’язків щодо управління та реалізації до відсутності спеціального ці-льового фінансування програм протидії ВІЛ за межами медичної галузі. Програма майже повністю зосереджувалася на державних внесках і практично не містила керівних принципів та засобів підтримки неурядових та зовнішніх партнерів з пи-тань здійснення скоординованих внесків до загальнонаціональної протидії. Структурна логіка Найкращі міжнародні практики у сфері планування заходів з ВІЛ/СНІД вимага-ють послідовне та точне визначення цілей на різних рівнях логічної структури, включаючи показники внесків, результатів, наслідків та впливу. Чинна програма визначає тільки три «очікуваних результати»,51 однак пов’язати будь-який з 36 запланованих видів діяльності з цими результатами неможливо. Ця програма не містила жодних конкретних цілей чи показників, а також засад моніторингу та оцінки. Як такий, загальний формат та зміст програми відображає загальну від-сутність програмування на основі результатів, що є надзвичайно важливим для відповідальних органів, щоб координувати втручання та здійснювати моніторинг прогресу у досягненні цілей і виконанні завдань та заходів відповідно до чітко встановлених і обґрунтованих цілей. Очікувані результати кожного з заходів та-кож не були чітко визначені чи розраховані у цифрах. Незначні та недостатні результати Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки показують, що там, де результати логічно не визначені та чітко не пов’язані з конкретними заходами, внесками, видами діяльності та нас- 51 Ці цілі включають: i. Стабілізувати епідеміологічну ситуацію в країні до кінця 2008 року, знизити рівні захворюваності та смертності у зв’язку зі СНІД; ii. Знизити рівні поведінки, яка наражає на ризик ВІЛ-інфікування, серед молоді, особливо у групі віком 15-24 років; та iii. Пом’якшити соціальний тиск у зв’язку з ВІЛ/СНІД та зменшити його негативні наслідки.

162

лідками, вони слабо сприятимуть досягненню очікуваних результатів, або мо-жуть привести до небажаних результатів. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки передбачала здійснення профілактичних програм, спрямованих лише на деякі з ключових груп населення, насамперед, споживачів ін’єкційних наркотиків. Втім, ці про-грами не були спрямовані на подолання основних причин уразливості до ВІЛ, та не роз’яснювали, як ці втручання зможуть подолати таку уразливість. На-приклад, в програмі були задекларовані цілі щодо «зменшення уразливості до ВІЛ та скорочення показників поширеності ВІЛ серед уразливих груп населен-ня», однак вона не вказує, яким чином заплановані заходи зможуть досягти цих цілей. Деякі ключові цільові групи населення найвищого ризику просто від-сутні у чинній програмі, а це такі важливі групи, як робітники секс-бізнесу, чо-ловіки, які мають секс з чоловіками, ПНР та мігранти, які практикують поведінку високого ризику. Невключення цих груп у національну програму безпосередньо пов’язують з відсутністю державної уваги та підтримки програм, спрямованих на такі групи населення, де епідемія продовжувала поширюватися. На відміну від державних програм, пропозиції та грантові угоди, які керують програмами, підтриманими Глобальним фондом, містили більш жорсткий і точний аналіз чисельності цих груп і їхніх потреб щодо профілактики, та чітко пояснювали, як запропоновані програми профілактики мають задовольняти відповідні потреби СІН, РКС, ЧСЧ та в’язнів. Крім того, в Національній програмі протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не були визначені кількісні та якісні цільові показники. Наприклад, існує ціль зменшення числа смертей, обумовлених СНІД, але не визначено, скільки саме смертей планується уникнути, чи скільки хворих потребуватимуть лікування, щоб викона-ти цю ціль. Хоча у програмі заявлено, що «до 2011 року в країні через СНІД по-мре майже 43 тисячі людей, а понад 46 тисяч дітей стануть сиротами у зв’язку із загибеллю батьків через СНІД-асоційовані хвороби», вона не пояснює очікува-ний вплив від розширення лікування на скорочення показників захворюваності і смертності внаслідок СНІД. Незважаючи на те, що в країні існують більш-менш надійні оціночні дані щодо кількості людей з ВІЛ, які потребують послуг лікуван-ня, догляду та підтримки, жодна з цих оцінок не була вказана у програмі. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки також не містить надійних оціночних даних майбутніх потреб у сфері лабораторної діагностики, медичного догляду (включаючи АРТ), лікування та діагностики опортуністичних інфекцій та паліативного догляду, а також немедичного догляду та підтримки. Тому незрозуміло, який саме відсоток цих потреб покриває програма, а які про-галини ще необхідно заповнити. Відтак, зовнішнім донорським агенціям дуже складно планувати спрямованість своїх внесків і визначати відсоток прогалин, які вони могли б заповнити. Відсутність будь яких конкретних чи відповідних по-казників та цілей також зробила практично неможливим проведення моніторингу та оцінки того, чи відповідає ступінь здійснення програми встановленим планам, та чи роблять конкретні заходи внески для досягнення визначених результатів та впливу. І, врешті-решт, Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки доручила численним учасникам відповідальність за більшість заходів. Як ре-зультат, важко зрозуміти, хто відповідає за загальне впровадження конкретних заходів, і в чому полягає роль інших партнерів. У новій Загальнодержавній про-грамі з протидії ВІЛ/СНІД слід чітко визначити конкретні ролі та сфери відпові-дальності, щоб зробити можливим моніторинг ходу роботи та підвищити рівень відповідальності учасників за якість їхньої діяльності.

163

Роль проекту, фінансованого за рахунок позики Світового банку, у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД Ухвалений у 2002 році проект з ТБ/ВІЛ, який здійснювався за рахунок позики Сві-тового банку, стикнувся з низкою перешкод. Проекту постійно доводилося уточню-вати напрямки діяльності та переплановувати свої заходи для того, щоб вони від-повідали національним пріоритетам та сприяли досягненню національних цільових показників. У цьому контексті Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не змогла надати проекту Світового банку будь-якої чіткої інформації про національні цілі та пріоритети, або вказати, з якого джерела фінансуються ті чи інші види діяльності і хто саме їх реалізовує, а також показати напрямки, де проект слід переорієнтувати, щоб зробити найбільш ефективний внесок. У деяких ключо-вих напрямках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, таких як зміцнення державної інфраструктури, проект Світового банку був визнаний єдиним джерелом фінансування. Та коли проект стикнувся з проблемами реалізації, деякі важливі заплановані проектом заходи, як, наприклад, профілактика серед уразливих груп населення чи проведення національної кампанії ІОК, не були виконані або були ві-дмінені Міністерством охорони здоров’я. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД не забезпечила жодних механізмів для заміщення інших джерел держав-ного фінансування з метою усунення цих недоліків. Проект також стикнувся з низкою серйозних перешкод в процесі його здійснення. Замість того, щоб розвивати сталий національний потенціал, проектом управляв окремий підрозділ з реалізації проекту (ПРП), який створив паралельну управлін-ську систему в Міністерстві охорони здоров’я. Міністерство неодноразово змінюва-ло посаду директора проекту, що привело до втрати розуміння щодо спрямованос-ті проекту та підзвітності за його діяльність. Процедури закупівель в рамках проекту були довгими, складними і стали значним фактором, який уповільнив його реаліза-цію. У травні 2006 року Світовий банк тимчасово призупинив проект внаслідок від-сутності прогресу та ясності щодо шляхів його реструктуризації. Кінцеві результати проекту можна виміряти лише на основі обсягів витрачених коштів та закуплених товарів та послуг, але його внесок у національні результати чи наслідки вимірюва-ти неможливо. Після багатьох спроб покращити впровадження та дієвість проекту, в тому числі шляхом продовження кінцевої терміну дії позики на 18 місяців, Світовий банк пого-дився з урядом України, що додаткового продовження проекту після 2008 року не буде, враховуючи його загальну неефективність. Єдиним виключенням стало кін-цеве затвердження трьох великих контрактів з ЮНІСЕФ на надання ліків від опор-туністичних інфекцій, тест-систем, реактивів та матеріалів, для чого дію проекту було продовжено на 4 місяці. Враховуючи вкрай низьку ефективність проекту, Світовий банк оцінив його резуль-тати як «дуже незадовільні» за своїм внутрішнім рейтингом. Рейтингові оцінки дія-льності банку та уряду також є незадовільними. Наразі банк виконує глибокий кін-цевий аналіз здійснення проекту для Звіту про завершення реалізації, який буде представлено уряду для коментарів у червні 2009 року. Діяльність цього проекту проілюструвала складні умови для роботи в секторі охо-рони здоров’я України. Якщо уряд не внесе серйозних покращень у загальне керів-ництво сектором охорони здоров’я, включаючи розробку послідовної національної стратегії протидії ВІЛ/СНІД, Світовий банк може відмовитись надавати підтримку у зв’язку зі СНІД в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД у найближчому майбутньому. Окрім прямих наслідків для майбутньої підтримки з бо-ку Світового банку, результати проекту можуть також серйозно вплинути на рішен-ня інших донорів, які можуть розглядати роботу уряду за цим проектом, як потенці-альну перешкоду для продовження чи розширення їхніх внесків у протидію СНІД.

164

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.1 Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД,

щоб вона відображала логічну програмну ієрархію, на основі якої бу-дуть виконуватись завдання програми, тобто, в програмі слід чітко ви-значити завдання/цілі, очікувані результати, внески, результати, нас-лідки та вплив, які можна буде зв’язати між собою.

ГР.4.11.2 Визначити точну кількість осіб, які потребують послуг, та чітко визна-чити запланований рівень охоплення та прогалини, що залишаються у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.11.3 Переглянути нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД і визначити мінімальний набір вимірюваних завдань на всіх рівнях по-казників (внесків, результатів, наслідків та впливу) та забезпечити ві-дповідні ресурси для моніторингу прогресу у досягненні цих показни-ків.

ГР.4.11.4 Передбачити чітко визначенні ролі та сфери відповідальності за зага-льне керівництво Національною програмою з протидії ВІЛ/СНІД, а та-кож роль провідних та підтримуючих організацій у здійсненні конкрет-них заходів.

Середньострокові: ГР.4.11.5 Використати існуючі прогалини в новій Загальнодержавній програмі з

протидії ВІЛ/СНІД, як основу для розробки стратегії мобілізації додат-кових ресурсів, і лише після цього готувати заявки на нові внески з боку зовнішніх донорів, включаючи будь-які майбутні заявки до Гло-бального фонду.

Зв’язок з національними та міжнародними зобов’язаннями Україна взяла на себе ряд національних та міжнародних зобов’язань, які не були належним чином відображені у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки. Особливо важливе те, що закон України про СНІД чітко гарантує здійс-нення заходів профілактики, включаючи безкоштовні послуги ДКТ і зменшення шкоди для СІН. У цьому законі також передбачено, що громадяни України, які жи-вуть із ВІЛ, мають право на безкоштовне лікування та психосоціальну підтримку. Важливі міжнародні зобов’язання України включають в себе Декларацію ССГАООН про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД, Політичну декларацію з ВІЛ/СНІД 2006 року, ухвалену на Засіданні високого рівня з питань СНІД, а також Дублінську та Вільнюську декларації. Ці зобов’язання включають історичну готовність забезпечи-ти розширення до 2010 року універсального доступу до профілактики, лікування, догляду та підтримки. Однак, чітких посилань на жодне з цих міжнародних зобов’язань немає ані в Націо-нальній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, ані в новій Загальнодер-жавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки, що викликає певні запитан-ня щодо того, наскільки Україна готова до виконання своїх міжнародних зо-бов’язань у зв’язку зі СНІД. Не торкаючись конкретних питань універсального дос-тупу, навіть у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД не зазначено, як саме країна збирається розширювати охоплення ключових програм та послуг для всіх людей, які їх потребують, як цього вимагають національні зобов’язання України. Такий брак конкретики тільки підкреслює ту ж саму неспроможність Украї-ни привести положення національного закону про СНІД, що гарантують надання безкоштовних та якісних послуг, у відповідність до пунктів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, яка не передбачає адекватних ресурсів чи механізмів для на-дання таких послуг.

165

Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.6 Забезпечити відповідність між положеннями Закону про СНІД, за якими

держава гарантує надання послуг профілактики, лікування, психологіч-ної та соціальної підтримки, та відповідними цілями та ресурсами, вклю-ченими в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.11.7 Чітко вказати, чи має нова Загальнодержавна програма з протидії ВІЛ/СНІД на меті забезпечення універсального доступу, і якщо так – вказати строки досягнення цих цілей і для яких послуг.

ГР.4.11.8 Внести в нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД поси-лання на міжнародні зобов’язання України, в тому числі, на Деклара-цію про відданість ССГАООН, Політичну декларацію, прийняту на За-сіданні високого рівня з питань СНІД 2006 року, Дублінську та Вільню-ську декларації та Паризьку декларацію про ефективність зовнішньої допомоги, та зазначити готовність виконувати ці зобов’язання.

Пріоритети Зважаючи на обмеженість ресурсів та зростання потреб, Україна не має можливос-ті задовольняти усі потреби у сфері ВІЛ/СНІД. Однак Національна програма з про-тидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не встановила чітких пріоритетів, які б визначали важливість різних цілей та заходів відповідно до сучасної моделі розвитку епідемії. Наприклад, програма не встановлює ієрархії різних заходів профілактики, що до-зволяє припустити, що в рамках програми заходи зі зменшення шкоди є такими ж важливими, як і заходи з первинної профілактики у школах. На практиці, в рамках чинної програми просвітницькі заходи у школах отримали певне фінансування, не-зважаючи на те, що їхня ефективність у попередженні випадків передачі ВІЛ, оче-видно, є незначною. З іншого боку, заходи зі зменшення шкоди та надання замісної терапії взагалі не отримали фінансування, незважаючи на те, що сама ця діяль-ність могла б мати суттєвий вплив на профілактику передачі ВІЛ. При здійсненні нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД доведеться приймати важкі рішення для визначення та коригування пріоритетів, які відповіда-ють мінливому характеру епідемії. Нова програма має чітко визначати пріоритетні напрямки, заходи та фінансування, які будуть мати найбільш значний вплив. Для тих напрямків та заходів, які визначені як пріоритетні, але можуть не отримувати повного чи часткового державного фінансування, в новій Загальнодержавній про-грамі з протидії ВІЛ/СНІД слід вказати, які неурядові та міжнародні партнери мо-жуть надати фінансову допомогу та відповідати за здійснення роботи за цими на-прямками у партнерстві з відповідними урядовими установами. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.9 Чітко встановити у новій Загальнодержавній програмі з протидії

ВІЛ/СНІД рівні пріоритетів (високий, середній, низький) на основі про-зорих критеріїв та існуючих фактів для обґрунтування використання наявних коштів для виконання певних видів діяльності та для скеро-вування процесу мобілізації додаткових ресурсів

Процес розробки нової Загальнодержавної програми на 2009 – 2013 рр. Процес розробки нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД, незва-жаючи на значні покращення останніх років, залишається далеким від оптимально-

166

го. У ході підготовки нової програми було організовано низку зустрічей з усіма заці-кавленими сторонами, які отримали змогу надати поради та рекомендації і перег-лянути проект концепції нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Втім, зокрема у сфері профілактики серед груп найвищого ризику, лікування, до-гляду та підтримки, дуже складно ретельно спланувати відповідні ефективні та ре-алістичні заходи без активної участі представників цих груп та людей, що живуть із ВІЛ. Розробку нової програми, в основному, координував Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, але робилося це несистемно. Зворотній зв’язок надавали тільки ті міністерства та відомства, які були дуже заці-кавлені у тому, щоб їхні плани та діяльність знайшли належне відображення у про-грамі. Це значно обмежило можливості для створення взаємозв’язку між різними компонентами програми і надало Комітету широкі повноваження щодо представ-лення програми перед Міністерством фінансів, в тому числі, за тими технічними напрямками, де Комітет не є виконавчою установою і не має належного технічного досвіду. Деякі учасники також висловили занепокоєння тим фактом, що їхні комен-тарі і зауваження, які вони надіслали до Комітету, не знайшли свого відображення у кінцевому варіанті програми. Національна рада не виконувала функцій форуму для проведення детального роз-гляду нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД до її ухвалення Кабі-нетом Міністрів. У червні 2008 року нову програму було представлено Національній раді вже після її ухвалення Кабінетом Міністрів України. Незважаючи на значне занепокоєння щодо недоліків цього документу, ані Національна рада, ані Комітет не наполягали на широкому громадському обговоренні чи забезпеченні зворотного зв’язку. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД матиме підвищений правовий ста-тус загальнодержавної цільової програми. Це передбачає обов’язкове бюджетне фінансування на всіх рівнях уряду. Втім, мало що говорить про те, що обласні та районні органи державного управління брали участь у розробці цієї нової програ-ми, як того вимагає національне законодавство. Хоча обласні органи влади повинні координувати свої програми та заходи з новою програмою, використовувати її, як основу для планування та бюджетування їхніх програмних заходів буде важко. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.10 Розглянути можливість прийняття перехідної програми з протидії

ВІЛ/СНІД на 2009 рік, залишивши більше часу для розробки більш стратегічної та надійної національної програми на період 2010-2014 років, та точно визначити безцінні програмні та фінансові зо-бов’язання центрального та місцевих органів влади щодо впрова-дження програми на обласному та місцевому рівнях.

Короткострокові: ГР.4.11.11 Надати широку допомогу обласним органам влади та обласним коор-

динаційним радам для розроблення ними обласних програм з проти-дії ВІЛ/СНІД, як підкомпонентів нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Середньострокові: ГР.4.11.12 Переглянути та посилити роль та діяльність Національної ради з тим,

щоб вона розробляла річні операційні плани та здійснювала їх моні-торинг та перегляд в рамках нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

167

Фінансування та ресурси Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки отримала набагато більше ресурсів, ніж було заплановано на початку, це суттєве збільшення фінансу-вання з державного бюджету відбулося в 2006, 2007 та 2008 роках, а також за ра-хунок внесків програм, підтриманих Глобальним фондом. Незважаючи на таке збі-льшення фінансування, програма не досягла успіхів у виконанні своїх завдань та цілей. Неможливо стверджувати, що частково оптимальні результати програми безпосередньо були пов’язані з невідповідними обсягами наданих ресурсів, в той же час, програма містила низку недоліків з точки зору планування, використання та звітності щодо фінансування. Програму не було розроблено на засадах повного розрахунку обсягів ресурсів, не-обхідних для забезпечення оптимального програмного впливу. Стандартні міжна-родні методології з питань калькуляції вартості програм з протидії ВІЛ/СНІД52 при розробці програми не застосовувались. В результаті не було чіткої картини того, скільки всього ресурсів необхідно для програми, якою мірою програма мала задо-вільняти ці потреби, які прогалини у забезпеченні потреб у ресурсах залишалися, і яким чином можна було б їх усунути. В програмі зазначалася можливість мобілізації додаткових ресурсів з інших джерел та збільшення фінансування у наступні роки. Однак в документі не вказано, які прогали-ни є пріоритетними (такими, що потребують заповнення в першу чергу), які джерела фінансування будуть розглядатися, і які зміни до програми будуть реалізовані у разі неможливості мобілізації ресурсів, яких не вистачає. У більшості статей бюджету про-грами не були визначені потреби у фінансуванні чи фінансові зобов’язання. А це ство-рювало помилкове враження, що ці види діяльності були або неважливими, або що для їх успішної реалізації взагалі не було потрібно фінансування. Механізми фінансового управління у впровадженні програми залишалися склад-ними та непрозорими. У програмі немає розділу, де б пояснювалися фідуціарні пи-тання та процедури. Краще було б, якби деякі категорії витрат, таких, як тест-системи для ДКТ, презервативи і шприці для профілактичних програм, покривали-ся виключно за рахунок національного бюджету що дозволило б забезпечити ефект масштабу та відстежувати регіональні потреби. Однак сьогодні це неможли-во через правові обмеження щодо розподілу витрат між національними та регіона-льними органами влади, передбачені Бюджетним кодексом України. Ці перешкоди також не розглядаються в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, тому обласні органи влади знову повинні будуть компенсувати відсутню фінансову підтримку та брак координації державного бюджету. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки не мала достатньо ресурсів для забезпечення належного управління та координації. В той час як ці витрати, а також зарплатня та інші адміністративні видатки зазвичай покриваються з інших джерел фінансування та бюджетів, існують значні суперечності між потре-бами для забезпечення управління та координації, передбаченими програмою, та ресурсами з інших джерел для забезпечення цих потреб. Наприклад, як планува-лося на початку, відповідний Комітет у Міністерстві охорони здоров’я мав бути уко-мплектований 47 штатними співробітниками та мати відповідні приміщення в буді-влі Міністерства. Пройшов майже рік після створення комітету, однак сьогодні в ньому працює менше 20 осіб – більше фахівців залучати ризиковано через брак 52 Див., наприклад, статтю ЮНЕЙДС «Потреби у ресурсах» (http://www.unaids.org/en/KnowledgeCentre/Resources/FeatureStories/archive/2007/20070925_Resource_needs_methodology.asp), та документ «Модель визначення цілей», підготовлений Інститутом «Ф’ючерс» (http://www.futuresinstitute.org/pages/Goals.aspx)

168

ресурсів та адекватних офісних приміщень. Допоки управління та координація на національному та регіональному рівнях не будуть забезпечені відповідними фінан-совими та адміністративними ресурсами, існує серйозний ризик того, що реалізація національної програми ніколи не досягне оптимального рівня. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.13 Вжити заходів для того, щоб усі категорії бюджету нової Загальноде-

ржавної програми з протидії ВІЛ/СНІД містили повні та реалістичні суми витрат та джерела фінансування; ліквідувати усі категорії, не пі-дкріплені бюджетуванням.

ГР.4.11.14 Вказати деталі мобілізації фінансових ресурсів із зазначенням того, які витрати будуть покриті з яких бюджетних джерел (уряд та донори), та яким чином уряд планує усунути прогалини у фінансуванні.

ГР.4.11.15 Включити докладні дані щодо розвитку кадрових ресурсів із зазначен-ням кількості необхідного додаткового персоналу для розширення програм та послуг, а також яким чином буде проходити набір, навчан-ня та підтримка цього персоналу.

ГР.4.11.16 Включити короткий опис фідуціарних регулювань, в тому числі прове-дення регулярного аудиту виконання програми згідно з національни-ми нормативами, як невід’ємний компонент нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Середньострокові: ГР.4.11.17 Вжити заходів щодо відповідного бюджетного забезпечення у новій

Загальнодержавній програмі з ВІЛ/СНІД та/або в інших адміністратив-них планах належних ресурсів для управління та координації.

Використання стратегічної інформації як основи для розробки нової Загаль-нодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД У порівнянні з іншими країнами, Україна має достатню інформацію щодо стану епі-демії, її рушійних факторів та невідкладних завдань, які стоять перед ключовими програмами та послугами. Ця стратегічна інформація необхідна для забезпечення прийняття вірних стратегій та для спрямування поточних та майбутніх програм та послуг шляхом спричинення оптимального впливу на епідемію. Але поточний про-цес планування дозволяє припустити, що наявна стратегічна інформація не була оптимально використана для спрямування національної протидії ВІЛ/СНІД. Причи-нами цього можуть бути брак досвіду з розробки висновків на основі стратегічної інформації та перетворення їх у практичні плани, а також загальний брак готовності до повного та оптимального використання стратегічної інформації. Оскільки поточні та майбутні плани та програми не ґрунтуються на доведених фактах, вони не змо-жуть спричинити оптимального, чи навіть істотного впливу на епідемію. В останні роки було проведено низку детальних аналітичних досліджень національної протидії України ВІЛ-інфекції, включаючи і дану оцінку. Однак майже ніщо не вказує на те, що в поточній Національній чи в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД були серйозно розглянуті та враховані ключові результати та рекомендації цих досліджень. Нова Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД також не визначає недоліків попередніх програм і не передбачає заходів для їх усунення. Попередні результати даної оцінки були представлені на зустрічі національних заціка-влених сторін у січні 2008 року, а проект звіту про проведену оцінку було розіслано національним партнерам у червні 2008 року. І, хоча окремі міністерства та урядові установи ретельно вивчили надані попередні результати, досі немає даних про те, що

169

вони були використані при розробці та перегляді нової Загальнодержавної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. Існує серйозний ризик того, що критичні переш-коди та недоліки, які заважали протидії України епідемії СНІД до сьогодення, не знай-дуть вирішення і у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.11.18 Розглянути результати оцінки та визначити пріоритетні результати та

рекомендації, які необхідно включити в нову Загальнодержавну про-граму протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.11.19 Провести об’єктивну самооцінку Національної програми з використан-ням Інструменту стратегічної самооцінки з ВІЛ/СНІД (ІСС) з СПДС53 та забезпечити її покращення на основі узгоджених мінімальних порогів рейтингів для кожної категорії.

Середньострокові: ГР.4.11.20 Розглянути інші результати оцінки та рекомендації, як орієнтири для

розробки національних, обласних та відомчих робочих планів з ВІЛ/СНІД.

ГР.4.11.21 Організувати низку обов’язкових тренінгових програм з підвищення потенціалу на теми планування на основі доведених фактів для клю-чових осіб, зайнятих у плануванні, та керівників різних рівнів та з різ-них секторів (Національної ради, обласних рад, контактних осіб з пи-тань ВІЛ/СНІД в міністерствах, тощо).

ГР.4.11.22 Прискорити створення Національного центру з моніторингу та оцінки для підтримки у проведенні аналізу та використанні стратегічної інформації.

ГР.4.11.23 Вжити заходів для того, щоб будь-які плани чи цілі з розширення охо-плення конкретними послугами супроводжувались деталізованими оперативними планами із визначенням річних графіків, цілей, відпові-дальних сторін, джерел фінансування та планів визначення та подо-лання перешкод.

4.12 Планування, фінансування та формування бюджету

Важливість: Висока Прогрес: Неприйнятний

Загальний огляд Згідно з законом про СНІД та положеннями Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, Міністерство охорони здоров’я офіційно відповідає за управління, координацію та визначення пріоритетів національних заходів у сфері СНІД, а Міністерство фінансів відповідає за розподіл усіх державних коштів. Процес формування бюджету та фінансування на усіх рівнях держави передбачає розробку орієнтирів витрат, які ґрунтуються на економічному прогнозуванні, поданні бюджетних заявок до фінансових органів та обговоренні остаточних сум бюджетного фінансуван-ня. Асигновані за бюджетом суми часто можуть відрізнятися від реально наданих кош-тів, які у свою чергу можуть відрізнятися від реально витрачених коштів. Сьогодні державний бюджет України містить дві категорії, які окремо стосуються підт-римки діяльності у сфері ВІЛ. Першу статтю щодо ТБ, ВІЛ та онкології адмініструє Мі-

53 Див. HIV/AIDS Strategic Self-Assessment Tool (SAT) -- Guidelines for Evaluating HIV/AIDS Strategies and Action Plans, from the AIDS Strategy and Action Plan (ASAP), a service of UNAIDS based at the World Bank: http://go.worldbank.org/31YTFT9QS0

170

ністерство охорони здоров’я; вона забезпечує централізовану закупівлю лікарських препаратів та товарів медичного призначення, які потім розподіляються між регіона-льними центрами СНІД та місцевими закладами охорони здоров’я. Друга стаття бю-джету стосується послуг щодо ТБ та ВІЛ, які підтримуються спільним фінансуванням Світового банку та уряду України. Втім, жодна з цих бюджетних статей не покриває значну частку державних витрат на протидію СНІД, зокрема на обласному та місце-вому рівнях. Відсутність у державному бюджеті окремої статті на СНІД ускладнює планування та моніторинг державних ресурсів, які витрачаються на протидію СНІД. Крім того, уряд надає обласним та місцевим органам влади «компенсаційні фон-ди», покликані підтримати загальну інфраструктуру та діяльність. Втім, ці компен-саційні фонди не відображають фінансових потреб у зв’язку зі СНІД, які, за прогно-зами, будуть швидко зростати у найближчі роки, особливо на обласному та місце-вому рівнях. Ці кошти надаються на основі загальних прогнозованих потреб на об-ласному та місцевому рівнях, а рішення щодо витрат та пріоритетів використання «компенсаційних фондів» ухвалюються на рівні обласних та місцевих органів вла-ди. Значний відсоток таких грантів спрямовують на підтримку загальних програм, таких, як освіта та охорона здоров’я. Хоча ці програми і можуть використовуватись для надання окремих послуг у зв’язку з ВІЛ, вони не відстежуються у категоріях державного бюджету, що стосуються саме ВІЛ. Ще одним фінансовим механізмом є субсидії, які надходять до обласних чи місце-вих органів влади безпосередньо з різних міністерств для виконання окремих прое-ктів. Такі субсидії надають, як правило, на обмежений строк; вони також можуть передбачати діяльність у сфері ВІЛ, які, однак, також не відстежуються у категоріях бюджету, що стосуються саме ВІЛ. Ці механізми містять систематичні недоліки, які заважають плануванню, здійснен-ню та моніторингу Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. У рамках бюджетних параметрів виконавчі установи на національному та субнаціо-нальному рівнях повинні мати можливість приймати рішення щодо власних про-грамних та технічних пріоритетів. Здійснення Національної програми наразі упові-льнює відсутність єдиного органу, який би мав достатні повноваження для забез-печення процесів та міг би притягнути до відповідальності тих осіб, які заважають реалізації стратегій та пріоритетів уряду. Глобальна фінансова криза, яка почалася у середині 2008 року, може мати серйо-зні наслідки для майбутньої спроможності України виділяти ресурси, передбачені у новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Державний та місцеві бю-джети, в яких вже не вистачає коштів на протидію СНІД, опиняться під великим тиском, коли їм доведеться мобілізовувати адекватні ресурси для заповнення зро-стаючих прогалин у фінансуванні таких необхідних послуг. Сильні сторони та досягнення В рамках Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки уряд України значно підвищив державні витрати на заходи, безпосеред-ньо пов’язані зі СНІД, з 13,6 мільйонів гривень (2,7 мільйони доларів США) в 2003 році до понад 200 мільйонів гривень (39 мільйонів доларів США) в 2008 році. Крім того, доволі значні (На жаль, визначити їх обсяги неможливо) ресурси на діяльність у сфері ВІЛ витрачають й інші міністерства (окрім МОЗ) та місцеві органи влади. Важливо відзначити лідерство та прогрес у здійсненні програм та забезпеченні фі-нансування на обласному рівні. Обласні та місцеві органи влади мобілізують власні ресурси для забезпечення адекватного планування, розширення та забезпечення сталості необхідних послуг.

171

На національному та субнаціональному рівнях широко визнається, що Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД є тією структурою, яка задає програмні та фінансові параметри для національної протидії ВІЛ/СНІД. Існують чіткі приклади відданості справі, лідерства та координації на рівні місцевих органів влади та в структурах окремих міністерств, які роблять свої внески у здійснення Національної програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. На цих рівнях профілактичні заходи та меди-чні послуги часто є інтегрованими в існуючі структури і являють собою частину спе-ктру послуг, що їх надають в рамках медичних, освітніх та соціальних програм. Недоліки та слабкі сторони Багато недоліків та слабких сторін у питаннях фінансування, формування бюджетів та фінансових систем є побічними продуктами великої, зростаючої та динамічної бюрократичної машини, яка має системний вплив на всі державні програми, не ви-ключаючи програми з протидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД. Загалом, процесу фо-рмування бюджету та витрат ресурсів бракує прозорості. Процес формування бю-джету, бюджетні домовленості та реалізація сприймаються багатьма як щось тає-мне та приховане. Підхід до формування бюджету та фінансування державних програм залишає небагато можливостей для реагування на швидкі зміни в епідемії. Після формування первинного бюджету, протягом року бюджетні асигнування час-то переробляють, і остаточні витрати, врешті-решт, можуть сильно відрізнятися від розподілених асигнувань. Громадські консультації щодо таких «коригувань» та від-крите інформування про ці процеси відбуваються вкрай рідко, навіть серед урядо-вих та неурядових партнерів на національному та субнаціональному рівнях, які можуть безпосередньо постраждати від таких змін. Деякі бюджетні асигнування формуються з розрахунку «на душу населення». Такий підхід не враховує різні на-вантаження хвороби серед різних груп населення чи в різних регіонах. Національна програма з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки, незважаючи на ком-плексність своїх масштабів та філософії, мало зробила для встановлення чітких фінансових пріоритетів чи створення комплексного робочого плану і конкретних обов’язків. Натомість програма розподіляє серед багатьох сторін відповідальність за більшу частину заходів. Були зроблені значні внески існуючих освітніх, медичних та соціальних структур в інтегровані послуги, які пов’язані зі СНІД, але не безпосе-редньо. Втім, ці витрати не були вказані у Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД і не відображені в урядових системах фінансового моніторингу витрат на СНІД. Україна не потребує окремих бюджетних асигнувань на всі відповідні програми, які забезпечують важливу, хоча і непряму базу для заходів та послуг у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Втім, важлива роль цієї інфраструктури не визначена і не забезпечена бюджетом в рамках загальної національної протидії ВІЛ/СНІД. Наприклад, розга-лужена мережа наркологічних клінік не повинна зазначати загальні бюджетні пот-реби для проведення тестування та консультування серед СІН. Втім, Національ-на програма з протидії ВІЛ/СНІД не розглядала і не відображала ті фінансові пот-реби, які були б необхідні для забезпечення послуг ДКТ для СІН в мережі нарко-логічних клінік. За виключенням внесків за рахунок грантів Глобального фонду, Національна про-грама з протидії ВІЛ/СНІД також майже не згадувала особливу роль внесків зовні-шніх партнерів. Втім, дані за 2006 рік свідчать, що майже половину всіх витрат України на протидію СНІД становили внески зовнішніх донорів. Також недостатньо були відображені напрямки, за якими зовнішні донори здійснюють підтримку у пар-тнерстві з втручаннями, які реалізує уряд, такими як АРТ, чи окремі заходи, такі як профілактика серед ГНР.

172

На основі даних, отриманих з різних міністерств, процес визначення бюджетних пріоритетів у зв’язку зі СНІД – тобто, визначення того, які заходи слід фінансу-вати, а які можна залишити без фінансування, – залишається неясним. За відсу-тності визначальних та чітких пріоритетів, бюджет Національної програми з про-тидіїпрограми з протидії ВІЛ/СНІД фактично став механізмом для визначення пріоритетів. Замість того, щоб на основі пріоритетів програми визначити обсяги бюджетних асигнувань, наразі бюджетні асигнування фактично визначають пріоритетні напрямки роботи. Відсутність цільового фінансування заходів у сфері ВІЛ особливо сильно впли-вала на відповідну діяльність за межами сектору охорони здоров’я, особливо в сфері профілактики, яка залишилась недофінансованою або взагалі не була забезпечена фінансуванням в Національній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. З огляду на обмежену чи недостатню державну підтримку заходів з протидії СНІД за межами сектору охорони здоров’я, деякі урядові установи, такі як Державний департамент з питань виконання покарань, виступали за створення власних, незалежних програм з протидії ВІЛ/СНІД. Це ілюструє загальний брак координа-ції в уряді з питань СНІД і неспроможність Національної програми з протидіїпро-грами з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки виступати в ролі адекватного ме-ханізму для надання підтримки національним заходам з надання послуг у зв’язку зі СНІД, навіть у державному секторі. Неспроможність Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки за-безпечити будь-яке фінансування заходів з протидії ВІЛ/СНІД на субнаціональному рівні також завадила здійсненню програми на місцевому рівні, особливо в тих регі-онах, яким бракує ресурсів для виконання власних заходів. Як наслідок, міністерст-ва, не пов’язані з охороною здоров’я, та обласні органи влади повинні були здійс-нювати програми та заходи за рахунок власної існуючої інфраструктури та інших джерел фінансування, яких завжди мало. Більше половини всіх заходів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД взагалі не були забезпечені фінансуванням. Фінансові потреби деяких з цих заходів покрива-ються за рахунок існуючих адміністративних ресурсів міністерств та відповідних урядових установ. Втім, більшість заходів Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи всі заходи з моніторингу та оцінки, розширення доступу до ДКТ, просвіти з питань ВІЛ та профілактики ВІЛ на робочому місці, не одержували державного фінансування, навіть при тому, що ці заходи є витратними. Деякі з них були профінансовані пізніше за рахунок зовнішніх донорів. Навіть після затвердження бюджетних рівнів темпи одержання коштів на витрати є дуже повільними. В той час, як Міністерство фінансів може надавати кошти на пок-риття витрат раз на місяць, Міністерство охорони здоров’я часто не встигало вико-нувати закупівлі ліків та тест-систем, які були заплановані в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Станом на початок листопада 2007 року, тобто після 11 місяців бюджетного року, витрати від запланованих бюджетних асигнувань на діяльність у сфері ВІЛ/СНІД в 2007 році склали лише 22%. Таке повільне та неста-більне здійснення фінансових витрат має негативний вплив на забезпечення ста-більного постачання необхідних товарів. У 2007 році це призвело до гострого дефі-циту та затримок з постачанням тест-систем та ліків у регіони. Багато обласних центрів СНІД, які прогнозують / передбачають отримання основ-них товарів за рахунок бюджету тільки наприкінці року, вимушені подавати штучно змінені бюджетні заявки, аби забезпечити себе достатніми ресурсами, щоб подо-лати нестачу у фінансуванні наступного року. Якщо державні кошти не витрачені до кінця року, вони повертаються до державного казначейства. Тільки обладнання,

173

яке було придбане впродовж року, може бути перенесене на наступний рік. Не іс-нує системи зобов’язань та перенесення коштів з одного фіскального року на на-ступний, навіть якщо кошти у даному фінансовому році не були витрачені з об’єктивних причин. Це часто приводить до напруженої роботи наприкінці року з метою якомога скоріше витратити залишок бюджетних коштів, що призводить до надмірного та неефективного витрачання державних ресурсів, які можна було б більш раціонально використати на початку року. Оцінки витрат на ВІЛ/СНІД в Україні вказують, що більше половини таких витрат у сфері ВІЛ – це особисті витрати окремих громадян, чи внески зовнішніх донорів. Хоча за конституцією усі громадяни України мають право на безкоштовну медици-ну, той факт, що зовнішні донори та громадяни, що живуть із ВІЛ, вимушені спла-чувати великі кошти за медичну допомогу, показує, що уряд України не надає аде-кватних фінансових ресурсів для покриття цих послуг. Відстеження витрат є необхідним для планування, формування бюджетів, фінансу-вання та звітності про заходи, пов’язані з ВІЛ/СНІД. Національна програма з проти-дії ВІЛ/СНІД є єдиною національною структурою, яка окреслює види діяльності, ролі та сфери відповідальності на всіх рівнях уряду. Втім, в Україні досі не існує прозорої системи бюджетування, моніторингу та звітності за програмами та захо-дами, яка б відображала актуальні потреби та хід реалізації заходів в рамках Наці-ональної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Ще одною перешкодою на шляху ефективного планування та бюджетування є дію-че законодавство та система державних закупівель. Через недоліки діючих проце-сів державних закупівель, Міністерство охорони здоров’я продовжує платити у кіль-ка разів більше за деякі такі ж самі товари (наприклад, АРВ-препарати), ніж за них платить «Альянс» за рахунок фінансування Глобального фонду. Однак, через тиск громадськості та нагальну потребу розширювати сферу лікування, уряд намагаєть-ся формувати майбутній бюджет з вартістю АРТ за такими ж цінами, що їх наразі сплачує «Альянс». В майбутньому, якщо уряд не зможе забезпечити закупівлю цих ліків за цінами, які визначені у бюджеті, може виникнути значний дефіцит у забез-печенні АРВ-препаратами, а це становитиме серйозну загрозу для усієї реалізації нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Представники різних урядових та неурядових структур постійно згадували Мініс-терство охорони здоров’я як орган, що не забезпечує належного лідерства, ясності та координації у сфері розробки та впровадження Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки. Прикладами таких перешкод може слугувати відсут-ність прозорості у формуванні рішень щодо заходів, які отримають фінансування, та постійна відмова запитам щодо фінансування заходів у сфері ВІЛ за межами сектору охорони здоров’я. Міністерство охорони здоров’я – це єдине урядове мініс-терство, яке отримувало значну частку державного фінансування у сфері СНІД в рамках Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД. Водночас Міністерство охорони здоров’я є установою, яка відповідає за координацію здійснення Національної про-грами з протидії ВІЛ/СНІД в уряді України. Виконання обох цих обов’язків виглядає як серйозний конфлікт інтересів. Інші серйозні недоліки випливають із недостатньої обізнаності та неналежної дис-ципліни у дотриманні національних норм, що визначають правові засади та адміні-стративні положення щодо планування, розробки та впровадження бюджету. Ці недоліки є особливо очевидними тоді, коли планування бюджету вважається без-перервним процесом ухвалення рішень, які мають прийматися по черзі на націона-льному, обласному та районному рівні. Наприклад, нова Загальнодержавна про-грама з протидії ВІЛ/СНІД передбачає значні фінансові внески з боку регіонів. Втім,

174

мало що було зроблено для залучення органів обласної та районної влади до пе-ревірки обсягів та типів їх фінансових зобов’язань. В результаті бюджетна стаття в новій Загальнодержавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД, яка передбачає внески з місцевих бюджетів, має, головним чином, оціночний характер і не може використо-вуватись для того, щоб вимагати чи проводити моніторинг цих внесків. З огляду на суворі обмеження Бюджетного кодексу України, який визначає типи витрат, які ма-ють покриватися на відповідному рівні уряду, необхідно забезпечити послідовність та цілісність процесу планування та бюджетування заходів на всіх рівнях уряду. І, врешті решт, хоча Міністерство охорони здоров’я несе загальну відповідальність за розробку Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та її відповідний бюджет, Міністерство фінансів фактично накладає «вето» на ті види діяльності чи обсяги фінансування, які, на його погляд, є недоцільними чи неперспективними для підт-римки за рахунок державного бюджету. Міністерству фінансів бракує технічної ква-ліфікації для того, щоб оцінити руйнівні наслідки таких рішень на розвиток епідемії. Чинна практика відображає надмірні рівні програмного контролю з боку Міністерст-ва фінансів, який прямо суперечить іншим законам України, які гарантують вільний доступ до послуг профілактики, ДКТ, лікування, догляду та підтримки. Натомість Міністерству фінансів слід надавати міністерству-виконавцю загальні бюджетні на-станови. З іншого боку, Міністерство охорони здоров’я, за умови більш широкої співпраці з іншими міністерствами, повинна мати повноваження для визначення технічних та фінансових пріоритетів в межах бюджету, спрямованих на вирішення нагальних проблем епідемії. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.12.1 Зміцнювати потенціал центральних та місцевих органів влади щодо

ефективного використання наявних бюджетних та фінансових систем для підтримки виконання нової Загальнодержавної програми

ГР.4.12.2 Створити окрему категорію у державному та місцевих бюджетах для асигнувань у сфері ВІЛ, а органи на усіх рівнях держави повинні від-повідним чином відкоригувати свої бюджетні кодекси та механізми звітності.

ГР.4.12.3 Вжити заходів для того, щоб фінансові та бюджетні потреби у зв’язку зі СНІД були відображені у реформах систем (наприклад, у системах закупівель, бюджетних кодексах, формулах фінансування тощо).

ГР.4.12.4 Створити спеціальну групу, яка нестиме відповідальність та матиме повноваження для проведення планового фінансового моніторингу витрат у сфері ВІЛ/СНІД на національному рівні та надати підтримку областям для проведення поточного фінансового моніторингу.

4.13 Загальна система управління та контролю в урядовому

секторі Важливість: Висока Прогрес: Незадовільний

Загальний огляд Управління в багатьох урядових установах досі характеризується підходом «згори донизу» до центрального планування. Це призвело до поширення бюрократії з ви-сокими витратами та повільними, неефективними управлінськими процесами. Під-хід уряду до проблеми СНІД ілюструє, як вимоги існуючої системи, її правила та

175

нормативи переважають над потребами громадян у послугах. Центральні міністер-ства мають домінуючу роль у цій ієрархії: приймаються постанови, які нерідко важ-ко виконати; вимагаються деталізовані звіти, які часто не мають особливої цінності. Ці накази часто не визначають результатів, яких слід досягти, та не передбачають їх моніторингу. Внаслідок цього органи влади на субнаціональному рівні мають не-достатній рівень автономії для прийняття рішень з врахуванням місцевих потреб та мінливої ситуації. В контексті державних заходів з протидії СНІД бюрократична система державного управління є особливо шкідливою. Вертикально структуровані системи планування та реалізації в міністерствах та між секторами створюють серйозні перешкоди між-секторній співпраці та гнучкості, які необхідні для ефективної протидії ВІЛ/СНІД. Для ефективної та дієвої реалізації заходів важливо забезпечити ефективне керів-ництво чи «нагляд» з боку міністерств на центральному рівні. Нагляд високого рів-ня вкрай необхідний для того, щоб міністерства могли спрямовувати перетворю-вання секторних програм і заходів з протидії СНІД на ефективні послуги, яки спри-чинять вплив на епідемію. Це потребує переорієнтації загального підходу до вря-дування та управління, щоб очолити, підтримати та розширити можливості тих, хто здійснює програми, та щоб заохочувати кращу продуктивність методами стимулю-вання, а не санкціями. Наступні результати основані на стислому аналізі діяльності Міністерства охорони здоров’я в сфері державного управління та контролю над СНІД в секторі охорони здоров’я. При цьому багато з цих результатів є також актуальними для сфери дер-жавного управління в інших секторах та міністерствах. Зосередженість на короткостроковому планування та вузьких напрямках протидії У Міністерстві охорони здоров’я підхід до державного управління протидією СНІД ґрунтується на короткострокових планах та заходах з протидії. Майже немає даних, які б свідчили про те, що міністерство передбачало чи реагувало на майбутні сис-темні потреби у зв’язку з епідемією, – тобто, розглядало, як розширити діагностику, лікування, догляд та підтримку з 10 000 до понад 80 000 пацієнтів, які потребува-тимуть АРТ у найближчі п’ять років. Крім того, міністерство досі не визначило, як проводити діагностику, лікування та догляд за людьми, що живуть із ВІЛ, за межа-ми мережі центрів СНІД на всіх рівнях сектору охорони здоров’я. Внутрішнє управління Брак ефективного управління та стратегічного керівництва тісно пов’язані зі слаб-кою увагою до управлінських навичок та програмного досвіду. Управління програ-мами з протидії ВІЛ/СНІД в секторі охорони здоров’я досі здійснюють медичні спе-ціалісти, які мають обмежений досвід у сфері державного управління та не пройш-ли відповідного навчання з питань планування та управління, орієнтованих на ре-зультат. Співпраця з іншими секторами Внаслідок міжсекторного характеру проблеми СНІД, Міністерству охорони здоров’я слід розширити співпрацю з партнерами та установами за межами офіційного ме-дичного сектору та, зокрема, з іншими підрозділами та рівнями уряду. Втім, розмі-щення Комітету з протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам у Міністерстві охорони здоров’я не дуже сприяє залученню до взаємодії інших мініс-

176

терств та партнерів за межами сектора охорони здоров’я. Хоча повноваження Ко-мітету на розширення координації програми з протидії ВІЛ/СНІД чітко визначені в урядових регулятивних документах, колеги з інших секторів та НУО висловлюють занепокоєння щодо відданості та потенціалу Комітету для виконання цієї ролі. По-точна координація загальних заходів національної протидії в різних секторах і, на-віть між різними відділами Міністерства охорони здоров’я, залишається слабкою та непослідовною. Вертикальна структура медичних послуг Медичні послуги в Україні досі організовані за вузько визначеними спеціальностя-ми. Координація та інтеграція між медичними працівниками з різних служб залиша-ється дуже фрагментарною (у кожній спеціальності є власні системи: клініки, управління, персонал, бюджети, тощо). З огляду на загальне небажання багатьох медичних спеціалістів надавати послуги хворим на ВІЛ, ці структурні бар’єри ускладняють мобілізацію всього потенціалу сектору охорони здоров’я для надання всебічних послуг пацієнтам, які ризикують заразитися, чи живуть із ВІЛ. Роль Українського центру СНІД Від імені Міністерства охорони здоров’я Український центр СНІД продемонстрував вміння ефективно управляти та координувати найскладніші технічні питання у сфері СНІД. Незважаючи на обмежені ресурси та повноваження, Український центр СНІД добре виконував свої функції і постійно надавав надійні дані та технічні реко-мендації Міністерству охорони здоров’я та іншим національним партнерам. Втім, Український центр СНІД не приділяв достатньої уваги ряду серйозних технічних недоліків, які важливо вирішити для ефективної національної протидії ВІЛ/СНІД. Відсутність стратегій та політики децентралізованого догляду за хворими, точних прогнозів майбутніх потреб у ДКТ, лікуванні та догляді, а також відсутність систем для реєстрації та контролю якості роботи лабораторій не отримали своєчасної чи адекватної уваги Українського центру СНІД та потребують негайної уваги та вирі-шення. Розподіл відповідальності між Комітетом з протидії ВІЛ/СНІД та соціально небезпечним хворобам, та Українським центром СНІД також залишається неясним. Мережа обласних центрів СНІД З початку 1990-х років мережа обласних та міських центрів СНІД намагається ви-конувати всі функції епіднагляду, діагностики, лікування, догляду та координації на обласному рівні. Поточні та майбутні потреби у розширенні послуг діагностики та лікування потребують децентралізації багатьох з цих функцій за межами центрів СНІД. Для виконання цієї задачі центри СНІД мають терміново переглянути свої функції і послідовно дотримуватись їх в різних регіонах України. Втім, центри СНІД отримують небагато прямої підтримки від Міністерства охорони здоров’я чи Україн-ського центру СНІД щодо того, як виконати ці та інші термінові завдання. Якість послуг Наявність багатьох недоліків у протидії медичного сектору епідемії СНІД підриває якість послуг. Найбільш нагальні проблеми включають якість лабораторної діагнос-тики, якість та сталість АРТ, ведення ТБ та інших опортуністичних інфекцій серед хворих на ВІЛ та надійне постачання належним чином оцінених, якісних тест-систем та медикаментів. Всі ці питання знаходяться в сфері прямої та виключної відповідальності Міністерства охорони здоров’я. Для виконання своєї ролі як центрального органу, який відповідає за національну протидію СНІД, Міністерству охорони здоров’я слід продемонструвати обізнаність з цих та інших нагальних про-

177

блем та вжити рішучих заходів для їх подолання, і, таким чином, ефективно пок-ращити якість послуг. Багато з цих проблем походять з системних недоліків у підході державного сектору до управління. Серйозні реформи в державному секторі та системі охорони здо-ров’я необхідні для забезпечення сталих покращень в національній протидії ВІЛ/СНІД. Однак було б помилкою чекати на здійснення цих реформ і не діяти, щоб вирішити ці проблеми. Міністерство охорони здоров’я має приділяти більш серйоз-ну та постійну увагу питанням управління и діяти швидко, щоб усунути ці недоліки, інакше воно ризикує втратити довіру, в той час як стан епідемії погіршиться ще бі-льше. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.13.1 Міністерство охорони здоров’я має розробити стратегію та план дій

для покращення діяльності медичного сектору у відповідь на СНІД згідно з новою Національною програмою протидії ВІЛ/СНІД.

ГР.4.13.2 Міністерство охорони здоров’я та Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам мають розробити методи та системи управління на основі міжнародних стандартів для забез-печення управління та діяльності, зорієнтованих на результат; залу-чити старшого незалежного експерта з питань державного управління для проведення наставницької діяльності в Комітеті.

ГР.4.13.3 Контроль та підтримка Українському центру СНІД з боку Міністерства охорони здоров’я повинні ґрунтуватися на спільному плані роботи із визначеними ролями та сферами відповідальності, який має перед-бачати достатні ресурси для досягнення запланованих результатів.

4.14 Управління закупівлями та поставками Важливість: Висока

Прогрес: Неприйнятний Загальний огляд Управління закупівлями та поставками (УЗП) – це один з найважливіших компонен-тів будь-якої національної програми з ВІЛ/СНІД. Всебічна система УЗП включає в себе усі аспекти – від прогнозування майбутніх потреб, моніторингу міжнародних цін і до отримання та забезпечення клієнтів/пацієнтів товарами і послугами, необ-хідними для реалізації ефективних програм. Значний відсоток загальних витрат у сфері ВІЛ/СНІД якраз використовується для закупівлі товарів та послуг, необхідних для забезпечення програм профілактики, догляду та лікування. До товарів та пос-луг, що закуповуються у цій сфері, належать численні товари для ведення лікуван-ня, тест-системи для діагностики ВІЛ, лабораторне обладнання та реактиви, про-філактична продукція (презервативи та шприці), а також інформаційні матеріали, включаючи брошури і листівки, витратні матеріали медичного призначення, комп’ютерне обладнання для інформаційних систем управління, та багато інших товарів, матеріалів і послуг. Ефективна та дієва система УЗП вимагає мультидисциплінарних підходів до питань законодавства, клінічних протоколів та ведення пацієнтів, управління лабораторіями, логістики та управління поставками, управління інформацією/даними, та питань коор-динації програм для забезпечення ефективності та уникнення дублювання. Системи та практики УЗП низької якості наражають на небезпеку усю програму внаслідок кору-

178

пції та втрат через крадіжки, втрати, псування через неналежне поводження (напри-клад, з АРВ-препаратами), виникнення дефіциту та інших проблем. У сфері національних заходів з протидії ВІЛ/СНІД була виявлена низка проблем, що стосується саме управління закупівлями та поставками (УЗП). Однак офіційні особи та представники партнерських організацій дійшли до консенсусу щодо локалізації основ-них проблем та способів їх вирішення. Україна має численні свідчення та факти, які вказують на необхідність негайних і глибинних реформ у цій сфері. Нещодавній вступ України до СОТ та тиск громадськості на уряд України у підтримку подальшого розши-рення лікування є можливістю для суттєвих змін та вдосконалення системи УЗП в Україні в інтересах національної протидії ВІЛ/СНІД. Якщо не провадити таких змін швидко і ретельно, існує цілком реальний ризик того, що Україна не зможе і надалі розширювати АРТ для задоволення зростаючих національних потреб, і це викличе не тільки різку критику з боку міжнародних та національних партнерів, але й, можливо, збільшення кількості українців, що живуть із ВІЛ. Сильні сторони та досягнення У сфері УЗП відмічається низка досягнень та позитивних факторів, однак вони є незначними у порівнянні з масштабами проблем, що залишаються. Позитивним аспектом державної системи УЗП є детальний Закон про державні закупівлі, який наразі розробляється, однак, вимагає суттєвого вдосконалення. Відповідно до цьо-го закону, в країні існують тендерні процедури та процеси, які так само потребують перегляду. Усі партнери, включаючи державних чиновників, громадські та міжнаро-дні організації, добре усвідомлюють серйозність проблем у сфері УЗП, що стосу-ються діяльності уряду України, включаючи прояви корупції та проблеми з ціноут-воренням. Крім того, в країні існує загальна підтримка необхідності покращення діяльності у цих напрямках. Масив надійних та обґрунтованих даних вказує на ті законодавчі та структурні про-блеми, що потребують вирішення, формуючи Дорожню карту, яка показує урядові, де і як необхідно починати вдосконалювати цю систему. Якщо Комітет з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охо-рони здоров’я отримає відповідні повноваження, зможе координувати питання, пов’язані з УЗП у зв’язку зі СНІД та привернути пильну увагу до проблем УЗП, що потребують невідкладного вирішення. Крім того, намітився прогрес і в офіційній реєстрації та ввезенні метадону, заборо-на якого раніше обмежувала впровадження ОЗТ. Децентралізація державних сис-тем та процесів означає більшу гнучкість у виробленні рішень на обласному та ра-йонному рівнях, що дозволяє долати негативні наслідки надмірної залежності від занадто повільних процедур на національному рівні. Досвід програм, що виконуються за рахунок грантів Глобального фонду, показав, що «Альянс», завдяки власним заходам з УЗП та залученню допомоги агента із закупівель (МРА), зміг забезпечити успішне управління своєю системою УЗП, гара-нтуючи стабільні поставки АРВ-препаратів та інших товарів за розумну ціну. «Аль-янсу» також вдалося успішно домовитися щодо закупівлі АРВ-препаратів та інших товарів за зниженими цінами світового ринку. В рамках нової програми гранту Глобального фонду (раунд 6) існують ресурси, які дозволять Мережі та Міністерству охорони здоров’я України підвищити їх потенціал у сфері УЗП. Ці плани, мабуть, дозволять «Альянсу» у майбутньому поступово скорочувати підтримку та участь у деяких сферах, в той час як МОЗ нарощуватиме власний потенціал.

179

Інші партнери та програми також виконували важливу роль у національних заходах з протидії, що стосувалися УЗП, включаючи підтримку з боку АМР США та ВООЗ для оцінки технічних потреб в сфері державних закупівель та допомогу з боку Ініці-ативи Фонду Клінтона з питань ВІЛ/СНІД (ІКВС). Інші партнери також надали допо-могу у розв’язанні складної проблеми, пов’язаної з реєстрацією та імпортом мета-дону; численні інші організації та окремі особи надають значну технічну допомогу та рекомендації з проблеми УЗП в Україні та їх потенційного вирішення. Також є дані, які свідчать про певні рівні координації та співпраці між різними парт-нерами та організаціями, задіяними у національній протидії. Однак цю роботу не-обхідно посилювати. Чиновники обласного рівня здебільшого самостійно прова-дять тендери та заходи з УЗП для місцевих програм з ВІЛ/СНІД; окремі організації (обласні управління охорони здоров’я, центри СНІД) також іноді самостійно органі-зовують тендери та закуповують необхідні товари. Хоча ці процеси є доволі про-блемними, принаймні такий децентралізований підхід надає областям та інституці-ям певної гнучкості у знаходженні власних рішень та закупівлі потрібних товарів, допомагає уникнути дефіциту та обходити вкрай повільні бюрократичні процеси УЗП на центральному рівні. Саме у такий спосіб області можуть забезпечити функ-ціонування своїх програм, навіть очікуючи поставок товарів за рахунок державного бюджету. Недоліки та проблеми Найбільші недоліки у системі УЗП були виявлені на рівні державних інституцій та систем, також у відповідних державних стратегіях і нормативах. Оскільки ці систе-ми та стратегії формують загальні засади процесів УЗП в Україні, ці недоліки чи-нять неминучий вплив та гальмують усю діяльність у сфері УЗП в країні. Найсуттє-віші вади, виявлені у системі державного УЗП, можна розділити на такі чотири ка-тегорії: Відсутність функціонуючої системи УЗП Незважаючи на великі і постійно зростаючі масштаби Національної програми з протидії ВІЛ/СНІД та збільшення обсягів ресурсів на її здійснення, уряд України не має чіткої політики та відповідального органу для управління національною систе-мою УЗП для забезпечення товарів та послуг у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Відповідальність за різні компоненти циклу УЗП розпорошені в уряді між різними відділами Міністер-ства охорони здоров’я та іншими установами на національному та субнаціональ-ному рівнях. Внаслідок цього відсутні чіткі сфери підзвітності. Незважаючи на часту громадську критику та політичний тиск на високому рівні з боку Президента України з вимогами вирішити найбільш серйозні проблеми УЗП, мало що було зроблено для усунення цих недоліків та створенні більш дієвої системи. Законодавство та правові структури Закон про державні закупівлі є недосконалим, а положення щодо проведення тен-дерів уможливлюють надмірний вплив обмеженої кількості постачальників та мож-ливість постачальника апелювати за власним бажанням. Роль Тендерної палати – проблематична та сумнівна, яка передбачає суперечливі повноваження щодо змі-ни тендерних специфікацій та скасування тендерних рішень. Система реєстрації та високі реєстраційні внески для постачальників є обтяжливими. Відсутність належ-ного закону та системи забезпечення і контролю якості дозволяє закуповувати то-вари поганої або невстановленої якості. Законодавство перешкоджало імпорту та поширенню метадону для ОЗТ. Громіздкі митні правила та нормативи затягують та перешкоджають імпорту необхідних лікарських препаратів та інших товарів.

180

Тендерні процедури та ціни Тендерні процедури є застарілими та занадто суворими. Доступ до тендерної до-кументації є обмеженим – оголошення тендеру публікують тільки в маленькій укра-їнській газеті українською чи російською мовами; тендерні документи не публікують в Інтернеті – їх можна отримати тільки особисто, так само, як і передавати запов-нені заявки. Тривалі судові процеси, часто ініційовані постачальниками, які не ста-ли переможцями тендеру, призводять до затримки поставок товарів на рік і більше. Неналежний перегляд технічних специфікацій служить на користь певних товарів чи постачальників. Річний цикл, що його використовує Міністерство охорони здо-ров’я для проведення тендерів, призводить до затримки поставок товарів на строк до одного року. Хоча нещодавно було повідомлено про оптимізацію цін на препа-рати для АРТ, які постачає Міністерство охорони здоров’я, ціни, що сплачує Мініс-терство охорони здоров’я за деякі АРВ-препарати, залишаються значно вищими, ніж ціни на ті ж медикаменти, що їх закуповує «Альянс» в рамках грантових про-грам Глобального фонду. Хабарі та інші незаконні стимули впливають на закупіве-льні рішення на різних рівнях. Надмірно високі ціни, які сьогодні сплачує Міністерс-тво охорони здоров’я за АРВ-препарати, стануть неприйнятними, коли міністерство займеться розширенням охоплення АРТ, як це передбачено у новій Загальнодер-жавній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Відсутність національного плану чи стратегії; неналежна координація на на-ціональному рівні Відсутність спільного національного підходу та стратегії УЗП гальмує процес за-безпечення зв’язків між різними установами та організаціями, залученими до наці-ональної протидії ВІЛ/СНІД. Різні підходи, правила та плани закупівлі, різні мініс-терства та відомства, що займаються УЗП (наприклад, Світовий банк проти інших програм) значно ускладнюють узгодження систем та заходів УЗП. Неякісні дані що-до потреб у лікуванні та ненадійні оціночні прогнози призводять до неадекватного планування і переплати за обмежену кількість товарів і послуг. Політична ситуація та структура системи охорони здоров’я Постійна політична нестабільність в уряді України призвела до частих змін керівни-цтва Міністерства охорони здоров’я та інших відомств, а також до відсутності про-гресу чи спадковості і послідовності щодо основних аспектів протидії ВІЛ/СНІД, включаючи УЗП. Нечіткі лінії повноважень та звітності між міністерствами, відом-ствами, центрами СНІД та обласними управліннями охорони здоров’я призвели до плутанини у політиці та дублювання зусиль. Функції органів, які мали би контролю-вати процеси державних закупівель, накладаються одна на одну, спричиняючи конфлікт інтересів. Нечіткі повноваження, обмежений статус та спроможність ново-го Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам при Міністерстві охорони здоров’я означає, що цьому органу доводиться важко працювати, щоб виконувати задекларовані завдання. Відсутність чіткої національ-ної системи для забезпечення безпечного циклу поставок в усій системі охорони здоров’я призводить до проблем та непослідовності щодо зберігання та обробки запасів. Навіть за межами сфери державних закупівель на національному рівні певні недо-ліки щодо УЗП існують і в інших програмах протидії ВІЛ/СНІД. Як грантові програ-ми, що підтримуються Глобальним фондом, так і проект, що фінансується коштом позики Світового гранту, делегували обов’язки щодо послуг УЗП юридичним осо-бам-нерезидентам України («Альянс», МРА, ЮНІСЕФ, ПРООН, ЮНФПА). Такий підхід може бути успішним у забезпеченні надійних поставок товарів і послуг за

181

розумною ціною, але часто від цього потерпає розвиток сталого національного по-тенціалу та систем у цьому напрямку. Затримки у закупівлях іноді спричиняють і бюрократичні процедури агенцій системи ООН, які тільки ускладнюються держав-ними регуляторними положеннями, включаючи митні та реєстраційні вимоги. Ство-рена відповідно до вимог Світового банку Група впровадження проекту виявилася, загалом, малоефективною, суперечливою структурою, яка викликала непорозумін-ня всередині Міністерства охорони здоров’я. Замість того, щоб дотримуватися на-ціонального законодавства щодо закупівель, проект Світового банку вимушений виконувати вимоги Банку. Світовий банк виявився безсилим, аби спричинити вплив чи забезпечити більшу прозорість тендерних процедур щодо закупівель товарів для власного проекту з ТБ/ВІЛ, для якого він надав позику. Нещодавній перехід «Альянсу» до централізованої закупівлі презервативів та шприців створив деякі проблеми з прийняттям та управлінням поставок цих товарів на місцевому рівні, де їх раніше закуповували на місцях і невеликими партіями, відповідно до місцевих преференцій (хоч і за завищеною ціною). На обласному рівні тендерам, які організовують обласні управління охорони здоров’я та центри СНІД, часто бракує належних процедур та контролю. Незважаючи на рух у напрямку децентралізації, обласна влада, як і раніше, активно покладається на дер-жавний бюджет та рішення і заходи щодо закупівель для обласних програм протидії ВІЛ/СНІД (насамперед, це стосується АРВ-препаратів, тест-систем та інших лабора-торних матеріалів). Збирання деяких даних та планування на рівні областей, очевид-но, не відповідає загальним процесам УЗП – обласні управління охорони здоров’я не завжди зважають на потреби своїх обласних центрів СНІД. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.14.1 Уточнити плани та процедури УЗП у новій Загальнодержавній про-

грамі з протидії ВІЛ/СНІД, включаючи часові рамки для уряду для по-долання головних недоліків у системі УЗП для протидії ВІЛ/СНІД.

Короткострокові: ГР.4.14.2 Скликати спеціальну групу з представників Міністерства охорони здо-

ров’я та ключових донорів і партнерів з метою узгодження наступних кроків та планів дій щодо вдосконалення систем УЗП за результатами узгоджених рекомендацій, викладених у цій та інших оцінках.

ГР.4.14.3 Започаткувати щоквартальні зустрічі усіх зацікавлених сторін для об-говорення проблем УЗП та забезпечення тіснішої співпраці і комуні-кацій всередині та між основними програмами з питань УЗП.

ГР.4.14.4 Запрошувати на засідання Тендерного комітету Міністерства охорони здоров’я, присвячених розгляду тендерів щодо ВІЛ/СНІД, якнайменше двох зовнішніх незалежних спостерігачів.

Середньострокові: Законодавство / правові структури / політика: ГР.4.14.5 Запросити групу міжнародних юристів та спеціалістів з питань закупі-

вель для роботи з юридичними радниками Міністерства охорони здо-ров’я та інших урядових установ з метою перегляду закону про дер-жавні закупівлі, щоб привести його у відповідність до найкращих між-народних практик та вимог СОТ, з окремим розділом, присвяченим державним закупівлям у галузі охорони здоров’я.

Тендерні процеси / ціни: ГР.4.14.6 Розробити та опубліковувати стандартний набір тендерних документів

та правил технічної специфікації, які не можуть бути змінені після їх публікації технічними комітетами.

182

ГР.4.14.7 Проводити тендери частіше, ніж один раз на рік (двічі на рік чи щоква-ртально) з тим, щоб забезпечити закупівлю товарів більш регулярно, паралельно з розширенням програми.

ГР.4.14.8 Забезпечити публікацію оголошення тендерів на міжнародному рівні, англійською та українською мовами та розміщувати для загального доступу в Інтернеті.

ГР.4.14.9 Відновити процес перегляду апеляцій, який перевірятиме заяви до подання скарг чи позовів постачальника до суду.

ГР.4.14.10 Створити глобальну, національну та субнаціональну базу даних цін на АРВ-препарати та інші ліки і лабораторні матеріали для встановлення базових цін і засобів моніторингу закупівлі Україною цих товарів.

ГР.4.14.11 Допомагати Міністерству охорони здоров’я в проведенні оцінки того, де і як продовжують існувати завищені ціни, та шукати невідкладні рі-шення цих проблем (як правило, такі рішення мають лежати у площи-ні вдосконалення законодавства).

ГР.4.14.12 Здійснити детальний перегляд та аналіз усіх переможців тендерів, які на сьогоднішній день провело Міністерство охорони здоров’я, Глоба-льний фонд та інші програми, а також усіх закуплених товарів і їх об-сягів, цін та постачальників.

Відсутність національного плану чи стратегії, неналежна координація: ГР.4.14.13 Забезпечити проведення регулярного моніторингу внесків усіх парт-

нерів у сфері боротьби з ВІЛ, аби створити консолідовану базу даних заходів, товарів, пожертв тощо, для оцінки можливих прогалин та ду-блювання.

ГР.4.14.14 Провести загальнонаціональну інвентаризацію медичних препаратів, обладнання, реагентів; встановити, яка програма що постачає, де знаходиться те чи інше обладнання і як воно використовується, де іс-нує десь дефіцит або надлишки реактивів та інших матеріалів.

ГР.4.14.15 Вжити заходів для передачі досвіду та навичок міжнародних партне-рів у сфері УЗП («Альянс», «World Response», Світовий банк, ЮНІ-СЕФ та інших) урядові України та іншим ключовим національним пар-тнерам, насамперед Всеукраїнській мережі ЛЖВ та «Альянс».

Структура системи охорони здоров’я та її недоліки: ГР.4.14.16 Провести оцінку потенціалу щодо УЗП на кожному рівні та організува-

ти відповідні тренінги там, де будуть виявлені відповідні недоліки, по-чинаючи з Комітету з питань протидії ВІЛ/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам у складі Міністерства охорони здоров’я, який уже замовив тренінг з питань УЗП.

ГР.4.14.17 Провести інвентаризацію обласних лабораторій щодо їх спроможності працювати у сфері ВІЛ, включаючи обладнання, а також розробити план лабораторного управління для програми з ВІЛ, включаючи приз-начені референс-лабораторії з питань імунологічного (CD4) та вірусо-логічного (вірусне навантаження) тестування, а також плани пово-дження зі зразками (для надсилання зразків крові та результатів тес-тування).

Переговори щодо цін / Зниження цін на АРВ-препарати Для постійного забезпечення та розширення лікування, уряд має вирішити давню проблему завищеної плати за деякі товари (зокрема, АРВ-препарати). Згідно з да-ними звітів, Міністерство охорони здоров’я інколи платило у 28 разів більше за де-які АРВ-препарати, ніж платив Альянс за рахунок фінансування від Глобального фонду. Також, за повідомленнями, за лабораторні аналізи Міністерство охорони здоров’я сплачує значно більше (наприклад, 20 доларів США замість 5 доларів США за один тест на число CD4), ніж Альянс за ті ж самі аналізи. Така висока різ-

183

ниця у цінах указує, що уряд України, який є членом консорціуму з закупівлі ліків при Фонді Клінтона, не скористався можливістю доступу до цього та інших механі-змів зниження ціни для закупівлі АРВ-препаратів та лабораторних тестів за пільго-вими цінами. Це викликає великі проблеми і заважає забезпеченню сталості, зок-рема, беручі до уваги те, що уряд планує покрити витрати на АРТ для 6000 пацієн-тів, лікування яких зараз покривається за рахунок грантів Глобального фонду в ра-мках раунду 1, а також підтримувати подальше розширення АРТ. Для того щоб іс-тотно знизити ціни в урядовій програмі лікування ВІЛ, уряду України слід подумати про впровадження рекомендацій, наведених нижче, на додаток до інших рекомен-дацій, які наводяться в розділі про УЗП. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.14.18 Опублікувати та забезпечити прозорість коштів та оплат на кожному

етапі урядового процесу УЗП (міжнародні закупівлі, митне очищення, зберігання та розповсюдження, комісійні місцевих агентів, особиста платня пацієнтів за послуги, тощо).

ГР.4.14.19 Партнерські організації (такі, які ІКВС, АМР США, ЄК) мають працюва-ти з урядом, щоб розробити чи одержати базу даних цін на АРВ-препарати та інші ліки та лабораторні продукти, для використання їх у якості точки відліку та інструменту для переговорів на арбітражних тендерах.

Середньострокові: ГР.4.14.20 Впровадити офіційні зміни у державні закони про закупівлі та тендерні

процедури, та відкрити тендерні можливості для більш широкого кола постачальників.

ГР.4.14.21 Вивчити процес закупівлі препаратів для АРТ та вибрати лабораторні тести за пільговими цінами за допомогою МРА, ІКВС та інших джерел забезпечення пільгових цін на товари у зв’язку з ВІЛ/СНІД.

Місцеве виробництво АРВ-препаратів АРВ-препарати, які сьогодні застосовуються в Україні, закуповуються в, основному, в індійських виробників препаратів-генериків та в інших крупних транснаціональних компаніях (як це відбувається і в більшості програм з ВІЛ/СНІД в інших країнах). Незважаючи на існування активної (хоча і дещо занедбаної) місцевої бази для ви-робництва ліків та товарів медичного призначення, досі немає даних про місцеве виробництво АРВ-препаратів в Україні. Україна є членом міжнародного консорціуму, який називається Технічна мережа з ВІЛ/СНІД і спрямований на забезпечення самодостатності в дослідженнях, науко-вих розробках, виробництві та розповсюдженні АРВ-препаратів та інших медичних препаратів для цієї галузі. Деякі члени цієї мережі (наприклад, Бразилія та Таїланд) вже зробили довгострокові інвестиції у власне виробництво АРВ-препаратів для задоволення власних (великих) національних потреб, таким чином, значною мірою знизивши вартість лікування. Втім, Україна ніколи не використовувала потенціал технічної кооперації в рамках цієї мережі для вивчення можливості власного виро-бництва АРВ-препаратів, можливо, внаслідок відносно невеликого розміру місцево-го ринку/попиту на АРВ-препарати. Місцеве виробництво АРВ-препаратів в Україні, схоже, не є короткостроковим рі-шенням для розширення доступу до АРТ чи для економії коштів, і може не стати й довгостроковим рішенням. Фармацевтична промисловість України, здається, не дотримується вимог НМП і не забезпечує належного контролю якості чи механізмів

184

контролю для забезпечення якості виробництва таких складних молекулярних пре-паратів. Як один з членів СОТ, Україна має одержувати ліцензії від оригінальних виробників для вироблення власних молекул АРВ-препаратів, чи має подумати про впровадження обов’язкового ліцензування, яке є ризикованим та складним проце-сом. Все це потребує серйозного лідерства та інвестицій з боку уряду, що не зда-ється реальним у короткі строки, і не є пріоритетом з огляду на відносно невеликий розмір внутрішнього ринку АРВ-препаратів в Україні та на численні інші проблеми, які вимушений вирішувати уряд. Негайної економії коштів та підвищення ефектив-ності можна добитися шляхом покращення процедур УЗП. Головні рекомендації Середньострокові: ГР.4.14.22 Україна може вивчити потенційні можливості для місцевого виробниц-

тва АРВ-препаратів на основі закупівлі сировини в інших виробників для постачання цих ліків на внутрішній ринок та інші ринки регіону. Втім, їй слід буде дотримуватись правил СОТ щодо патентів та ліцен-зування.

4.15 Розвиток людських ресурсів


Загальний огляд Стратегічне планування потреб у людських ресурсах необхідне для прогнозування та надання послуг, спектр та обсяги яких зростають. Втім, крім даних про кількість персоналу у центрах СНІД, існує систематичний брак надійної інформації про пото-чну кількість та навички кадрових ресурсів, залучених до заходів у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні. Централізований моніторинг поточного стану людських ресурсів не проводиться, оскільки немає системи збирання та використання інформації що-до людських ресурсів, необхідної для планування існуючих та майбутніх потреб. Ключові людські ресурси, безпосередньо задіяні у заходами з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, включають: (1) медичний персонал, що надає ДКТ, лікування та догляд (наприклад, лікарі,

медсестри, співробітники лабораторій, психологи); (2) немедичний персонал, який надає послуги профілактики та психосоціальної

підтримки (наприклад, вчителі, соціальні працівники, аутріч-робітники НУО, неспеціалісти); та

(3) осіб, задіяних у процесах планування та управління послугами профілактики, лікування, догляду та підтримки, а також у програмах протидії ВІЛ/СНІД на ре-гіональному та національному рівнях.

На сьогоднішній день в Україні не проводилося жодної систематичної оцінки для визначення чисельності кадрів, залучених у планування та здійснення програм з ВІЛ/СНІД та у надання послуг. За даними Українського центру профілактики та бо-ротьби зі СНІД, в усіх центрах СНІД (обласних та міських) працює 369 лікарів та 391 медична сестра. В середньому, один лікар здійснює спостереження за 208 ВІЛ-інфікованими особами у якості клінічного супроводу. Україна не має нестачі у медичних працівниках – на 1000 осіб припадає три лікарі та майже 8 медсестер. Із зростанням ефективності та координації зусиль, спрямо-

185

ваних на розвиток кадрових ресурсів, Україна матиме можливість підтримати дося-гнення цілей універсального доступу через підготовку належних кадрів для роботи у сфері ВІЛ/СНІД. Сьогодні грантові програми Глобального фонду є основним фінансовим джерелом для проведення тренінгів для навчання «на робочих місцях» клінічного, немедич-ного та управлінського персоналу у сфері ВІЛ/СНІД в Україні. Така підтримка вклю-чає в себе навчальні програми, що їх пропонує регіональний ресурсний центр з питань ВІЛ/СНІД, та проект наставництва, започаткований у клініці СНІД у Лаврі за підтримки Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД. Державний бю-джет не покриває тренінги у сфері ВІЛ/СНІД для НУО. Моніторинг тренінгових про-грам проводиться на недостатньому рівні та обмежується індивідуальною оцінкою здобутих на тренінгах знань і навичок. Сильні сторони та досягнення Попередня підготовка медичного персоналу: Викладання тем, пов’язаних з ВІЛ/СНІД, було інтегроване у викладання багатьох медичних спеціальностей, Сьогодні у деяких навчальних програмах вже розгляда-ються питання прав людини та прав пацієнтів. Підготовка медичного персоналу на робочих місцях: Основні досягнення у підготовці та навчанні медичного персоналу на робочих міс-цях включають створення регіонального ресурсного центру з питань ВІЛ/СНІД, за-початкування системи балів та сертифікації, а також проведення тренінгів з найва-жливіших тем для лікарів, медсестер та соціальних працівників. Це призвело до наступних позитивних результатів: (1) послідовна підготовка мультидисциплінар-них груп; (2) навчання інфекціоністів, лікарів-терапевтів та інших лікарів-спеціалістів на базі регіональних закладів охорони здоров’я та кабінетів довіри з питань надання АРВ-терапії та ранньої діагностики ВІЛ/СНІД; (3) створення горизо-нтальних зв’язків між фахівцями різних спеціальностей (фтизіатрів, наркологів, спеціалістів зі шкірно-венерологічних захворювань тощо) для надання комплексної медичної допомоги. В той час, як регіональний ресурсний центр став засобом для розширення лікування в Україні, організаційні та управлінські аспекти були дещо проблемними. Експорт аналогічної моделі регіонального ресурсного центру до Санкт-Петербурга, Росія, здається, став основою для дієвої бізнес-моделі, яку слід вважати реімпортованою. Підготовка та освіта немедичного та управлінського персоналу: Постійна робота працівників НУО з групами найвищого ризику та людьми, що жи-вуть із ВІЛ, та професійне навчання соціальних робітників і вчителів призвели до появи (1) співробітників НУО з відмінними управлінськими навичками та навичками аутріч-роботи, (2) знань про те, як надавати соціально-психологічну допомогу лю-дям, що живуть із ВІЛ; (3) значної кількості вчителів, які пройшли підготовку з на-дання освіти на основі життєвих навичок, спрямованої на ВІЛ/СНІД; та (4) незнач-ної кількості соціальних робітників, які пройшли офіційну підготовку з питань ВІЛ/СНІД. Недоліки та проблеми В країні не існує чіткого бачення чинної та майбутніх моделей надання послуг про-філактики ВІЛ/СНІД, лікування та догляду. Наприклад, цілком очевидно, що у най-ближчому майбутньому виникне потреба посилити центри СНІД щонайменше ще одним рівнем децентралізованих послуг лікування ВІЛ/СНІД, які зможуть інтегрува-ти таке лікування з іншими медичними послугами. Через брак таких моделей про-

186

гнозувати потреби у кадровому забезпеченні та ресурсах наразі неможливо – це є результатом відсутності окремого компоненту ЛР у новій Загальнодержавній про-грамі з протидії ВІЛ/СНІД. У сфері підготовки як медичних, так і немедичних спеціалістів відчувається брак стандартизації та контролю якості навчання. Якщо йдеться про підготовку немеди-чних спеціалістів, то складається враження, що тренінги організовують несистемно, із незначним подальшим наставництвом чи моніторингом існуючих програм для оцінки застосування отриманих навичок та їхнього підсилення. Система сертифіка-ції учасників тренінгів існує тільки у сфері підготовки клінічного персоналу. Що ж до підготовки немедичного персоналу, то тут досі не узгоджені базові стандарти освіти (наприклад, кого вважати «соціальним працівником»?). Фінансування навчання «на робочих місцях» доволі істотно залежить від зовнішніх джерел. Починаючи з 2004 року більша частка навчальних заходів для медичного та немедичного персоналу проводилася за підтримки гранту Глобального фонду, що тільки підкреслює відсут-ність постійної підтримки з боку уряду та його участі у цій сфері. Проблема умов праці вирішується у несистемний спосіб, і тому серед працівників спостерігаються високі рівні плинності кадрів та відсіву. Не існує стратегічного підходу до проведен-ня навчання в рамках «Зміцнення систем охорони здоров’я». Приділяється дуже мало уваги таким аспектам системи охорони здоров’я, як сталість, інтеграція пос-луг, створення нових кар’єрних перспектив тощо. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.15.1 Розробити компонент розвитку людських ресурсів в новій Загально-

державній програмі з протидії ВІЛ/СНІД. Середньострокові: ГР.4.15.2 Тренінги та програми підвищення кваліфікації для освітян, медичного

персоналу та соціальних працівників, які працюють у сфері ВІЛ/СНІД, повинні зазначати кількість фахівців, яких необхідно підготувати для досягнення до 2010 року цілей щодо забезпечення універсального доступу до послуг у сфері ВІЛ/СНІД; додаткові тренінги для підви-щення обізнаності з ВІЛ/СНІД слід також проводити для представників усіх відповідних професій (міліціонерів, персоналу в’язниць, тощо).

ГР.4.15.3 Проводити систематичний аналіз потреб щодо умов праці, а також захо-дів, необхідних для створення сприятливого середовища для праці.

4.16 Епідеміологія та епіднагляд


Загальний огляд Епідеміологічна характеристика епідемії ВІЛ/СНІД в Україні є дуже важливою для розуміння того, які групи населення постраждали найбільше та на що повинні бути спрямовані заходи національних програм протидії епідемії. Базуючись на існуючих даних та їх екстраполяції, в Україні існує найвища поширеність ВІЛ серед доросло-го населення в Європі, що дорівнює 1,63% серед осіб віком 15-49 років. За оцінка-ми 440 000 осіб жили з ВІЛ в Україні наприкінці 2007 року. Станом на кінець 2007 року Український центр СНІД мав інформацію про 122 314 офіційно зареєстрова-них випадків ВІЛ-інфекції, включаючи 17 077 випадків серед дітей, які народилися у ВІЛ-позитивних матерів. Це свідчить про значну занижену реєстрацію ВІЛ-інфекції та про те, що велика частка людей, інфікованих ВІЛ, не знають про свій ВІЛ-статус.

187

Невелика частка зареєстрованих випадків ВІЛ серед ЧСЧ, є, безперечно, також свідченням заниженої реєстрації внаслідок систематичної недооцінки ризику, на який наражаються ЧСЧ, здебільшого внаслідок їх суворої стигматизації та дискри-мінації.. Значне, але не точно встановлене число осіб, які повідомили, що були ін-фіковані статевим шляхом, є партнерами СІН. Епідемія ВІЛ в Україні є важкою і сконцентрована у великій груп СІН, які наража-ються на дуже високий ризик. Зростає частка нових діагнозів ВІЛ серед осіб, які були інфіковані статевим шляхом. Пріоритетним завданням є більш точне визна-чення, скільки цих випадків припадає на статевих партнерів СІН, та скільки випад-ків обумовлено суто статевим шляхом передачі, чи то у гетеросексуальних, чи у гомосексуальних стосунках. Епідеміологічні дані слід використовувати для стиму-лювання та підсилення національних заходів з протидії цій епідемії, щоб краще націлювати заходи профілактики, догляду та лікування. Охоплення та якість епід-нагляду у виправній системі є дуже неадекватними, а кількість зареєстрованих ви-падків ВІЛ серед ув’язнених, схоже, є заниженою, тому важко встановити, чи ув’язнені були інфіковані до чи після потрапляння до в’язниці. Наразі епідеміологічні характеристики епідемії надає переважно Український центр СНІД на основі даних, отриманих з обласних центрів СНІД, у тісній співпраці з ін-шими ключовими національними та міжнародними партнерами. Ці дані базуються на наступному:

• національній реєстрації випадків ВІЛ/СНІД; • реєстрації випадків смерті серед людей, що живуть із ВІЛ/СНІД; • даних регулярного тестування на ВІЛ певних груп населення (близько 2,8

мільйонів тестів у 2007 році); • даних дозорного епіднагляду за ВІЛ в 16 областях (СІН, жінки секс-бізнесу

[ЖСБ], хворі на ІПСШ); • періодичному поведінковому епіднагляді, пов’язаному з тестуванням на

ВІЛ (СІН, ЖСБ та ЧСЧ); • спеціальному поведінковому епіднагляді (ув’язнені, військовослужбовці та

молодь); та • спеціальних епідеміологічних дослідженнях та обслідуваннях.

Сильні сторони та досягнення Співробітники Епідеміологічного відділу Українського центру СНІД провели чималу роботу силами невеликого персоналу та з обмеженими ресурсами для підтримання точної та сучасної національної системи реєстрації випадків ВІЛ/СНІД, проведення дозорного епіднагляду та узагальнення національних даних про тестування на ВІЛ. Завдяки цій роботі було створено достовірну епідеміологічну картину великої укра-їнської епідемії, що дозволило здійснювати заходи профілактики, догляду та ліку-вання, привернути увагу та розпочати вирішення найбільш нагальних проблем цієї великої епідемії. Реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Реєстрація випадків ВІЛ/СНІД проводиться за затвердженими правилами по всій Україні. Що стосується всієї системи реєстрації ВІЛ/СНІД, то ця система надає об-межене уявлення про епідемію та залежить від виявлення та реєстрації випадків. Тестування на ВІЛ Централізований характер тестування на ВІЛ в Україні, зокрема, зосередження підт-верджуючого тестування на ВІЛ лише в декількох центрах, дозволяє збирати та ана-лізувати дані про дуже велику кількість тестів – понад 2,8 мільйона у 2007 році – із забезпеченням певної стандартизації методології. Існують дані про тестування до-

188

норів крові, вагітних жінок (які зазвичай проходять тестування двічі під час вагітнос-ті) та пацієнтів лікарень, хворих на ІПСШ, СІН, осіб, які пройшли анонімне тесту-вання, ув’язнених, осіб, які мають численних статевих партнерів [хоча ця група є не дуже добре визначеною], військовослужбовців строкової служби, та партнерів ВІЛ-позитивних осіб. Хоча централізоване збирання даних про майже загальне число тестів на рік є корисним, існують істотні обмеження способів збирання та аналізу цих даних. Число у знаменнику зазвичай свідчить про кількість тестів, а не про чис-ло осіб. Втім, у 2007 році, рівень ВІЛ-серопозитивних результатів складав 0,53% з 548329 перших тестів серед вагітних жінок, що чітко указує на високу та зростаючу поширеність ВІЛ у цій групі і є найбільш достовірним показником поширеності ВІЛ серед населення в цілому. Дозорний епіднагляд Починаючи з 1997 року, дозорний епіднагляд проводиться серед зростаючої кіль-кості ключових груп, яких система планового епіднагляду за ВІЛ охоплює не дуже добре. Здійснення дозорного епіднагляду та аналіз його результатів успішно коор-динує Український центр СНІД та обласні центри СНІД, які беруть в цьому участь, хоча й існує значна залежність від зовнішніх партнерів, які надають технічну (ВО-ОЗ) та фінансову підтримку (Альянс). Станом на 2006 рік, охоплення дозорного епіднагляду було розширено і стало включати СІН, ЖСБ та хворих на ІПСШ в 12 областях. На додаток до даних з інших джерел, існуючий підхід до дозорного епід-нагляду забезпечує корисні дані про тенденції у поширеності ВІЛ серед ключових груп. Нещодавнє впровадження біологічного та поведінкового обстеження (ВБПО) серед деяких груп є дуже позитивною подією і має використовуватись для станда-ртизації та інтегрування типових підходів до поведінкового та дозорного епіднагля-ду в цих групах першочергової уваги (СІН, ЖСБ, ЧСЧ, ув’язнених, та їхніх статевих партнерів). У майбутньому планується поширити охоплення ВБПО на 16 областей України. Дуже схвальним є те, що уряд України зараз надає ресурси на підтримку подальшого дозорного епіднагляду серед хворих на ІПСШ. Таку підтримку з боку уряду слід підсилити для розширення охоплення та підвищення якості та сталості ВБПО серед інших груп, які потребують першочергової уваги (СІН, ЖСБ, ЧСЧ, та їхні статеві партнери). Поведінковий епіднагляд Дозорне поведінкове обстеження СІН, ЖСБ та ЧСЧ, пов’язане з тестуванням на ВІЛ, підтримане Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД в Україні, проводилось у 2004, 2006 та 2007 роках. Для цього обстеження було організовано значний пілотний проект для СІН та ЧСЧ із застосуванням вибірки, яку складали респонденти (ВСР). Ці обслідування дозволили одержати великі обсяги дуже цінних даних, які забезпе-чили більш докладне розуміння поведінки, пов’язаної с інфікуванням ВІЛ та дина-міки передачі ВІЛ, і мереж, в яких він передається. Особливо важливим було об-стеження серед ЧСЧ, проведене в 2007 році, в ході якого було виявлено пошире-ність ВІЛ на рівні 11% у великій вибірці ЧСЧ; ці результати указують на існування значної епідемії серед ЧСЧ в Україні, яка не враховується при реєстрації випадків ВІЛ, дозорному епіднагляді чи стандартному тестуванні на ВІЛ. Спеціальні дослідження Для того, щоб краще зрозуміти епідемію в Україні, були проведені численні спеціа-льні дослідження та обслідування. Поточне спеціальне дослідження (під назвою «Поларіс – дослідження осіб з сероконверсією»), в якому використовується метод «випадок-контроль», наразі проводиться для вивчення поведінкових факторів, які обумовлюють нещодавні випадки ВІЛ-інфекцій серед СІН та осіб, які не є СІН; втім, проходить дуже багато часу допоки дуже важливі результати цього дослідження будуть розповсюджені. Інше поточне дослідження проводиться серед когорт ув’язнених у 4 регіонах України з метою визначення рівня передачі ВІЛ всередині

189

виправної системи. Спеціальне дослідження причин смертності серед хворих на ВІЛ/СНІД було завершене у 2007 році, так само, як і дослідження обсягів передачі ВІЛ, резистентного до ліків, серед нових пацієнтів, у яких було діагностовано ВІЛ-інфекцію. Недоліки та слабкі сторони Національна реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Національній системі реєстрації випадків ВІЛ/СНІД такого масштабу та складності не вистачає персоналу (епідеміологів, статистиків, аналітиків). Багато провідних робітників відділу епідеміології Українського центру СНІД працюють в Інституті епідеміології та інфекційних хвороб Академії медичних наук України. Ці співробіт-ники також працюють в Українському центрі СНІД на півставки, і тому не є повніс-тю відданими довгостроковій роботі в ньому. Внаслідок нестачі штатних співробі-тників не діє адекватна система контролю для забезпечення якості збирання да-них та їх обробки, та для проведення вкрай необхідного аналізу та розповсю-дження даних. Потреби національної системи епіднагляду в інформаційних технологіях є дуже значними, але немає достатньої кількості співробітників та бракує систем для дія-льності у цій важливій області. Недостатня увага процесам передання даних, за-безпечення їх цілісного збереження та створення резервних копій на національно-му та субнаціональному (обласному) рівнях може призвести до катастрофічних втрат даних, чи, ще гірше, до витоку конфіденційних даних. Епідеміологи Центру СНІД вважають, що реєстрація діагностованих ВІЛ-позитивних осіб є доволі досконалою, але цілеспрямований аналіз повноти реєст-рації досі не проводився. Все ще існують наступні серйозні недоліки:

• Неточний розподіл за кодами тестування деяких груп, які проходять тесту-вання на ВІЛ (наприклад, ув’язнених можуть перекласифікувати за кодом тестування, як споживачів наркотиків, навіть при тому, що вони пройшли тестування у в’язниці).

• Постійно низька якість тестування, консультування та реєстрації випадків ВІЛ у мережі державних клінік з лікування ІПСШ.

• Значні розбіжності між регіонами у числі підтверджених ВІЛ-позитивних лабораторних результатів та у числі пацієнтів, які були офіційно зареєст-ровані та взяті під диспансерний нагляд, що вказує на слабку та непослі-довну систему медичного спостереження у багатьох регіонах, яка не зао-хочує пацієнтів перейти під диспансерне спостереження після підтвер-дження того, що вони інфіковані ВІЛ.

• Постійні недоліки у реєстрації випадків ВІЛ серед ув’язнених. Дозорний епіднагляд Метою дозорного епіднагляду є систематичне описання ситуації з ВІЛ у часі, за поширеністю ВІЛ, категоріями ризику та географічними регіонами. Існуючі групи ризику, серед яких проводиться вибірка (СІН, ЖСБ та хворі на ІПСШ), відповідають ситуації в Україні. Втім, всі дані щодо СІН та хворих на ІПСШ слід подавати у роз-бивці за статтю (чоловіки та жінки). Існуючі дані також охоплюють лише одну ділян-ку у кожному обласному центрі у обмеженій кількості областей, та стикаються зі значними перешкодами у наборі респондентів, формуванні вибірки та проведенні тестування, аналізу та інтерпретації даних, та використанні результатів. Існуюча вибірка на ділянках в 12 областях не є неприйнятною, але не забезпечує оптима-льного географічного покриття. Інші країни з порівнюваними епідеміями проводять дозорний епіднагляд в більшості чи в усіх регіонах серед ЧСЧ, ув’язнених та стате-вих партнерів всіх ГНР.

190

Тестування на ВІЛ Збирання даних за 2,8 мільйону тестів на ВІЛ надає реальні можливості для кра-щого розуміння епідемії ВІЛ. Втім, основним недоліком у зборі та обробці цих даних є те, що одиницею вимірювання є тест, а не людина. Ці дані мали б значно більшу цінність, якщо б усі дані подавалися із зазначенням у знаменнику кількості осіб, які пройшли тестування. Це особливо важно проводити серед донорів крови та вагіт-них жінок. Досі залишаються наступні серйозні недоліки:

• неадекватне постачання тест-систем за рахунок місцевих бюджетів для ключових груп, із серйозною розбіжністю між регіонами;

• положення, за яким місцева влада має забезпечувати закупівлю тест-систем для охоплення ДКТ на рівні 5% місцевого населення щорічно. Це необґрунтована вимога, яка не підтверджена перевіреними фактами; втім, це положення не слід відміняти допоки не буде створена стабільна націо-нальна система, яка забезпечить достатні та надійні поставки тест-систем на ВІЛ для всіх груп, яким необхідно проходити регулярне добровільне те-стування на ВІЛ.

Епідеміологічні дослідження Для такої великої та складної країни, як Україна, враховуючи масштаби епідемії ВІЛ, проводиться дуже мало епідеміологічних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД. Помітна відсу-тність українських університетів та академічних установ у дослідженнях з епідеміоло-гії, клінічних оцінках хворих на ВІЛ/СНІД, оцінці програм лікування, втручань, клінічних випробуваннях, вірусологічних дослідженнях ВІЛ та молекулярній епідеміології. Перс-пективні дослідження осіб, які наражаються на ризик ВІЛ-інфекції, для визначення ча-стоти захворюваності на ВІЛ та пов’язаних факторів, що дозволило б розробляти профілактичні втручання, представлятиме особливий інтерес. Існує багато можливос-тей скористатися міжнародним фінансуванням для вивчення цих областей, водночас вирішуючи проблеми епідемії ВІЛ та підсилюючи науковий потенціал та досвід Украї-ни. Додаткові вигоди можуть бути отримані внаслідок створення органів з визначення пріоритетних напрямів досліджень в галузі охорони громадського здоров’я, медичної етики та захисту людей (інституційні органи та комітети етичного контролю дослі-джень). Це дозволить підсилити потенціал з управління даними та їх аналізу. Декілька інших країн (наприклад, Таїланд, Китай, Бразилія, Південна Африка та Уганда) скори-стались міжнародною зацікавленістю у спільних дослідженнях в галузі ВІЛ для розвит-ку власного потенціалу в цих наукових областях. Епідеміологічні оцінки Україна розробила серію сучасних національних оцінок епідемії ВІЛ на основі найкра-щих існуючих даних та з використанням міжнародно визнаних інструментів та методів. Втім, процес розробки цих оцінок проводився переважно за ініціативи міжнародних партнерів на фоні зростаючого, але все ще недостатнього, лідерства та здійснення цих оцінок національними експертами, зокрема з Українського центру СНІД. Ці оцінки були отримані тільки для епідемії на національному рівні, без можливості розбити їх за областями. Для того щоб одержати більш докладні та надійні оцінки, Україна має аде-кватні дані та потенціал для проведення наступного раунду оцінок у зв’язку з ВІЛ на обласному і національному рівнях з використанням програм ПОП та «Spectrum». Аналіз та розповсюдження даних Український центр СНІД виконує взірцеву роботу з регулярної валідації, аналізу та розповсюдження даних щодо ВІЛ/СНІД. Зокрема, регулярно публікується Інформа-ційний бюлетень з питань ВІЛ, який містить великі і дедалі зростаючі обсяги даних. Втім, всі ці дані та таблиці, представлені в бюлетені, потребують значно більш де-тального аналізу та роз’яснень обмежень, тенденцій та серйозності даних. Можли-вості обласних центрів СНІД щодо випуску подібних звітів на обласному рівні є об-меженими. Крім того, існують величезні обсяги дослідницьких та епідеміологічних

191

даних, які рідко або ніколи не аналізуються співробітниками Українського центру СНІД чи на обласному рівні. Необхідно проводити їх регулярний, глибинний аналіз та використовувати його результати для керування політиками у сфері ВІЛ/СНІД та покращення програм протидії ВІЛ, тому повний спектр епідеміологічних даних без згадування імен має бути широко доступним в Інтернеті. Етичні питання Підсилення потенціалу епідеміологічних та клінічних досліджень потребує створен-ня відповідних контрольних комітетів з питань етики при роботі з людьми та забез-печення їх потенціалу. Наприклад, будь які дослідження з залученням людей, які здійснюються за підтримки уряду США, потребують ухвалення з боку кваліфікова-ного комітету з етики. Міжнародна співпраця Відносно невелике число українських епідеміологів та науковців, які можуть ефек-тивно працювати англійською мовою, обмежує спроможність України брати повно-цінну участь у науковому дискурсі, який є важливою часткою міжнародних заходів у відповідь на ВІЛ/СНІД. Українським епідеміологам та науковцям було б дуже кори-сно брати повноцінну участь в міжнародних конференціях, спілкуватися з міжнаро-дними епідеміологічними мережами, розробляти пропозиції з проведення дослі-джень та публікувати їх результати в міжнародних наукових журналах. Український центр СНІД міг би одержати вигоду від постійної співпраці з будь-яким провідним центром з епіднагляду та епідеміології ВІЛ, що дозволило б двосторон-ній обмін співробітниками для надання технічної допомоги в Україні та надало б українським співробітникам можливості пройти необхідне навчання. Захворюваність на ВІЛ Визначення дійсного рівня захворюваності на ВІЛ серед населення було б оптима-льним способом для моніторингу розвитку епідемії ВІЛ та аналізу ефективності заходів профілактики. На жаль, немає простих та надійних способів визначення рівня захворюваності на ВІЛ серед національного населення. Існують складні засо-би оцінки рівня захворюваності на ВІЛ на національному рівні, які застосовуються в Канаді та США, також є методи оцінки рівня захворюваності на ВІЛ в окремих підг-рупах населення шляхом перехресного обслідування з використанням алгоритму серологічного тестування на нещодавню сероконверсію ВІЛ (STARHS). Спеціалізо-ваний характер цих методів потребує адаптації до ситуації в країні. Наразі існують більш пріоритетні питання, на яких Український центр СНІД повинен зосередити увагу, ніж спроби визначити національну частоту захворюваності на ВІЛ. Втім, по мірі розвитку методологій слід постійно обговорювати належну пріоритетність та час для проведення такої роботи в Україні. Тим часом, Український центр СНІД має в першу чергу використовувати недорогі методи оцінки захворюваності, наприклад, такі як робочі журнали ЮНЕЙДС для визначення шляхів передачі. Головні рекомендації Національна реєстрація випадків ВІЛ/СНІД Середньострокові: ГР.4.16.1 Збільшити число співробітників Епідеміологічного відділу Українського

центру СНІД для забезпечення більш своєчасного та всебічного розг-ляду даних епіднагляду.

ГР.4.16.2 Створити систему планового, якісного аналізу даних. ГР.4.16.3 Найняти персонал, відданий роботі із задоволення потреби в інфор-

маційних технологіях в системах епіднагляду за ВІЛ/СНІД.

192

ГР.4.16.4 Проводити регулярні тренінги з підвищення потенціалу з епідеміологі-чного нагляду для персоналу в областях.

ГР.4.16.5 Проводити тренінги для персоналу з питань забезпечення якості та моніторингу в системах епіднагляду (наприклад, тренінги за допомо-гою Європейського центру з контролю над захворюваннями (ECDC).

Дозорний епіднагляд Середньострокові: ГР.4.16.6 ВБПО та дозорний епіднагляд слід розширити на всі області та різні

ділянки у великих областях; це забезпечить режим «місцевого зби-рання» даних (та місцевої відповіді на епідемію) в усіх областях та дасть більш точне уявлення про тенденції у поширенні ВІЛ всередині областей та між областями.

Тестування на ВІЛ Середньострокові: ГР.4.16.7 Подавати дані із зазначенням у знаменнику числа осіб, які пройшли

тестування. ГР.4.16.8 Представляти дані у розподілі за статтю (чоловіки, жінки), та віком. ГР.4.16.9 Оцінити пропорцію населення (за демографічними групами), яке

пройшло тестування на ВІЛ (взагалі та минулого року). Епідеміологічні дослідження Середньострокові: ГР.4.16.10 Зміцнити зв’язки з науковими інститутами (українськими та міжнарод-

ними) з питань епідеміологічних досліджень, щоб зосередитись на пріоритетних дослідницьких темах.

4.17 Моніторинг і оцінка


Національна система моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД Загальний огляд Адекватні інформаційні системи – це основа для обґрунтованого та поінформова-ного вироблення рішень стосовно ключових компонентів ефективних заходів з про-тидії ВІЛ-інфекції та СНІД на національному, регіональному та місцевому рівнях. Це передбачає створення єдиної національної системи моніторингу та оцінки (МіО), яка керує збиранням, поданням чи обміном та використанням даних, отри-маних в результаті проведення біологічного та поведінкового епіднагляду, спеціа-льних досліджень, а також через системи програмного МіО на національному та регіональному рівнях. Сильні сторони та досягнення Сфера епідеміологічного нагляду, моніторингу та оцінки (МіО) в останні роки дося-гла в Україні значних успіхів: насамперед це стосується визнання важливості МіО на національному та регіональному рівнях для вироблення обґрунтованих та поін-формованих стратегій і програм. Розвиткові цієї нової культури МіО сприяло ухва-лення «Трьох принципів», які передбачають, зокрема, створення компонентів єди-ної національної системи МіО, а також прийняття Декларації ССГАООН про відда-ність справі боротьби з ВІЛ/СНІД та пов’язані з нею зобов’язання щодо звітності. Крім того, систематизацію систем програмного МіО усіляко підтримує грантова про-грама Глобального фонду (раунд 1), яка використовує принципи фінансування на основі результативності.

193

Головним досягненням у сфері комплексної національної системи МіО стало фор-мулювання та прийняття набору національних показників МіО. Ці показники сприя-ли забезпеченню системного моніторингу національних тенденцій поширеності ВІЛ та основоположних чинників епідемії, а також моніторингу національних заходів з протидії епідемії. Національні показники стали основою для розробки першого про-екту Національних принципів та плану МіО у сфері ВІЛ/СНІД, які було розроблено ще в 2003 році, однак які так і не були офіційно ухвалені. Національні показники також утворили базис для підготовки комплексних національних звітів з виконання рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД (звіти до ССГАООН) 2006 та 2008 років, у підготовці яких активну участь брали фахівці Міністерства охорони здоров’я та інших міністерств. Найостанніший звіт України до ССГАООН 2008 року вважається найбільш компле-ксним і якісним звітом, який будь-коли готувала Україні у цій сфері. Успішна підго-товка цього звіту стала результатом постійної та пильної уваги Відділу моніторингу та оцінки Українського центру СНІД, який успішно координував підготовку цього документу разом з національними та міжнародними партнерами. Цей звіт вважа-ється надійним джерелом даних та аналізу досягнень і недоліків національних за-ходів з протидії ВІЛ/СНІД. Національна рада та інші національні і міжнародні струк-тури повинні активно використовувати цей документ для планування майбутніх внесків та напрямків діяльності. Національний звіт до ССГАООН – це взірцевий документ для інших країн Східної Європи і усього світу. Програма Глобального фонду в рамках гранту раунду 1 також активно сприяла зміцненню національної системи МіО. Альянс та інші національні та міжнародні партнери взяли на себе провідну роль у підтримці збирання даних та проведенні спеціальних досліджень за національними показниками та в рамках підготовки на-ціональних звітів до ССГАООН у 2006 та 2008 роках. Починаючи з 2004 року, в Мі-жнародному Альянсі з ВІЛ/СНІД працює штатний спеціаліст з питань координації, розвитку потенціалу та підтримки національної системи МіО. За відсутності держа-вного Національного органу з МіО, група з моніторингу та оцінки Альянсу фактично працювала як національний орган з МіО, координуючи збирання національних по-ведінкових та програмних даних щодо ВІЛ і надаючи фінансування для здійснення інших національних заходів у сфері МіО. Альянс, у тісній співпраці з ЮНЕЙДС та іншими національними партнерами, почав розробку нового Національного плану моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки, якому дотепер бракує власних засад МіО. Постанова Кабінету Мі-ністрів України №106, видана на початку 2007 року, вимагає створення комплекс-них засад з МіО для нової Загальнодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 рр., і тому очікується, що цей документ стимулюватиме створення кон-солідованої національної системи МіО з потужною структурою підтримки, включа-ючи створення довгоочікуваного національного органу з МіО. В той час, як націона-льного органу з МіО як формальної координаційної структури у сфері МіО все ще не існує, створена у лютому 2007 року при Національній координаційній раді актив-на Національна робоча група з МіО (РГМО) є ознакою щирої зацікавленості та уча-сті ключових національних учасників у координації вирішення проблем МіО. Окрім активної участі представників немедичних секторів у підготовці національних звітів до ССГАООН 2006 та 2008 років, кілька міністерств наразі зміцнюють свої власні внутрішні системи МіО. Хоча ці системи не зосереджуються виключно на питаннях ВІЛ/СНІД, вони містять деякі супутні дані, які можуть бути використані у майбутній національній системі МіО у сфері ВІЛ/СНІД та відповідних базах даних. Починаючи з 2006 року проект АМР США «Ініціатива з політики у охороні здоров'я» (Health Policy Initiative (HPI)) надавав потужну та послідовну технічну допомогу во-

194

сьми обласним координаційним радам (ОКР) у пропагуванні міжгалузевого співро-бітництва та зміцнення моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД. Недоліки та проблеми Незважаючи на ці досягнення, єдина національна система МіО залишається дале-кою перспективою. Головна перешкода тут – це тривала відсутність національного органу з чітким мандатом і повноваженнями щодо забезпечення загального керів-ництва та координації національної протидії. Навіть в рамках галузі охорони здо-ров’я відокремленість та ізольованість різних структур – наприклад, центрів СНІД, венерологічних клінік, туберкульозних диспансерів, наркологічних центрів – галь-мує ефективну координацію потоків даних щодо ВІЛ. Якщо національний орган з МіО буде створено в рамках Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам Міністерства охорони здоров’я, як це наразі пла-нується, невідомо, наскільки Комітет зможе адекватно виконувати функції загаль-нонаціональної координації заходів з МіО в межах міністерства, не кажучи вже про інші сектори і галузі, включаючи епіднагляд та МіО. Неадекватне інституційне та кадрове забезпечення та функції, розділені між Українським центром СНІД та Аль-янсом, наразі не можуть створити сприятливе та ефективне середовище для на-лежної національної координації у сфері МіО. Хоча зміцнення систем МіО в інших міністерствах та на регіональному рівні сприяє зміцненню загальної практики МіО, за умов відсутності керівних принципів та коор-динації це може завадити створенню у майбутньому єдиної національної системи МіО. Крім того, проблемним залишається доступ до дедалі зростаючих масивів даних з МіО. Створення централізованої національної бази даних у сфері ВІЛ/СНІД, яка міститиме найголовнішу інформацію щодо ВІЛ з різних секторів, є пріоритетом для ефективної і доступної національної системи МіО. Первинне зби-рання обласних показників з МіО за підтримки АМР США є позитивним фактором. Втім, кількість та тип цих показників мають бути суттєво зменшені перед повторен-ням чи розширенням цього процесу на інші регіони. Процеси збирання даних для МіО сьогодні, як і раніше, здебільшого обумовлені зовнішніми вимогами звітності міжнародних донорів та звітуванням для ССГАООН, а не інформаційними потребами національних та місцевих постачальників послуг, менеджерів програм та розробників політики. Це призвело до зосередження уваги на кількісних даних щодо охоплення і надання послуг, в той час як якісними, опе-раційними дослідницькими даними, що є дуже важливими для обґрунтування захо-дів з протидії ВІЛ/СНІД, часом нехтують. Основні перешкоди Брак лідерства держави у підтримці створення єдиного національного органу з ВІЛ/СНІД з чіткими повноваженнями, а також національного органу з МіО для коор-динації інформаційних потоків у сфері ВІЛ/СНІД – це головна перешкода для здійс-нення ефективного моніторингу та оцінки національних заходів з протидії . Культу-ра МіО, що починає розвиватися в країні, потребує спрямування та підтримки у вигляді комплексного національного плану МіО, який зосередиться на питаннях забезпечення національних та місцевих інформаційних потреб, а не просто на реа-гуванні на зовнішні вимоги щодо звітності. Іншим важливим бар’єром залишається майже повна відсутність державного фі-нансування різних видів діяльності щодо МіО, включаючи програмний МіО чи опе-раційні дослідження, спеціальні опитування тощо. В той час, як Національна про-грама з протидії ВІЛ/СНІД на 2004-2008 роки передбачала деяку діяльність у сфері

195

МіО, майже жодна з них ніколи не отримала цільової фінансової підтримки уряду. Як наслідок, більшість досягнень МіО, пов’язаних з проблемою ВІЛ (особливо у сфері здоров’я) стали результатом зовнішніх «стимулів», таких, як звітність до Глобального фонду та звітність ССГАООН. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.17.1 Уряд України повинен вжити заходів для того, щоб принаймні 5% від

загального фінансування нової Загальнодержавної програми з проти-дії ВІЛ/СНІД було виділено для моніторингу та оцінки програм і пос-луг, дослідницьких потреб та зміцнення національної системи МіО у сфері ВІЛ/СНІД, причому ця діяльність,повинна фінансуватися пере-важно урядом України.

Короткострокові: ГР.4.17.2 Кабінет Міністрів має створити адекватне кадрове забезпечення На-

ціонального органу з МіО, який матиме чіткі повноваження щодо ко-ординації національної системи МіО у сфері ВІЛ/СНІД.

ГР.4.17.3 Національний орган з МіО повинен координувати розробку та впрова-дження комплексної Національної системи та плану МіО.

ГР.4.17.4 Переглянути та зменшити тип та кількість показників, рекомендованих для збирання на обласному рівні, зосереджуючись на ключових показниках.

Середньострокові: ГР.4.17.5 Кабінет Міністрів повинен видати офіційну Постанову щодо створення

регіональних/обласних центрів МіО з офіційними повноваженнями ко-ординаторів МіО з питань ВІЛ/СНІД на обласному рівні.

ГР.4.17.6 Альянс, Мережа та Український центр СНІД мають здійснити пілотне впровадження унікального ідентифікаційного коду (УІК) в рамках дру-гого етапу раунду 6, що має призвести до гармонізації інструментів та структур МіО та сприяти потенційному впровадженню УІК на націона-льному рівні.

Поведінковий епіднагляд та дослідження Загальний огляд Соціальні та поведінкові дослідження у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні включали в себе регулярні поведінкові обстеження, які останнім часом усе частіше поєднувалися з до-слідженнями поширеності ВІЛ, а також спеціальні дослідження у різних галузях (на-приклад, медицина, освіта, молодь) та на різних рівнях (національний, регіональний). На сьогодні ці дослідження пропонують найбільш надійні дані стосовно тенденцій у знаннях, ставленнях та поведінці, особливо серед найважливіших груп населення найвищого ризику (ГНР) і опосередковано дозволяють оцінювати наслідки та ефекти-вність комбінованих національних програм та послуг профілактики ВІЛ. Сильні сторони та досягнення В останні роки спостерігається стійка позитивна тенденція щодо проведення регу-лярних (раз на два роки) поведінкових досліджень серед ключових груп найвищого ризику (ГНР) у контексті збирання даних для підрахунку національних показників. Перші два соціально-поведінкових обстеження були проведені у 2004 та 2006 ро-ках з окремими дослідженнями поширеності ВІЛ серед тих самих ГНР. У 2007 році було проведене перше інтегроване біологічне та поведінкове дослідження (ІБПД) серед певної кількості ключових груп ГНР з використанням вибірки, що направля-лася та реалізувалася самими респондентами (метод RDS). Важливою рушійною

196

силою для проведення дослідження ІБПД стала грантова програма Глобального фонду, фінансована в рамках раунду 1. Інші дослідження, що провадилися на на-ціональному та регіональному рівнях, стосувалися різних аспектів епідемії ВІЛ. Де-далі частіше різні державні структури та галузі активно долучаються до різних га-лузевих досліджень у сфері ВІЛ/СНІД. Забезпечення державного фінансування для проведення загальнонаціонального опитування молоді, організованого Міністерст-вом у справах сім’ї, молоді та спорту, є важливим досягненням, яке слід продовжу-вати та впроваджувати і за іншими напрямками. Національні обстеження СІН, ЖКС та МСМ є істотною частиною епідеміологічного аналізу в Україні та мають продовжуватись. Втім, слід докласти спеціальних зусиль для забезпечення більш широкого географічного охоплення та забезпечити розби-вку ключових показників (за областями, статтю, віком – в тому числі для ГНР, та, якщо можливо, за категоріями місто/село). Наприклад, розміри вибірки у цих націо-нальних обстеженнях зросли у 2007 році і дозволили проаналізувати дані про під-літків, які були дуже важливими для кращого розуміння їхньої поведінки, рівня дос-тупу до послуг та поведінкових детермінант. Недоліки та проблеми Зовнішні вимоги щодо звітності – насамперед, у контексті звітів до ССГАООН та звітності програм Глобального фонду – були головною рушійною силою національ-них поведінкових опитувань та спеціальних соціально-поведінкових досліджень. Як наслідок, усі дослідження зосереджувалися на окремій групі проблем, включаючи ВІЛ та поведінкові тенденції, а також масштаби та охоплення ГНР, але значно ме-ншою мірою опікувалися якістю програм та послуг для ГНР. Це призвело до прога-лин у дослідженнях в таких напрямках, як краще розуміння рушійних сил та внут-рішньої динаміки епідемії ВІЛ серед різних груп населення та територіях. На сьогодні більшість поведінкових досліджень провадилися серед ГНР та в регіонах з відносно високими показниками поширеності ВІЛ. Однак, оскільки поширеність ВІЛ серед ГНР у деяких областях сягнула критичних рівнів, необхідно терміново провести дослідження серед відомих та потенційних «груп-містків». Для кращого розуміння ди-наміки секс-культур, споживання ін’єкційних наркотиків та дотримання інших моделей ризикованої поведінки у цих групах, а також для визначення мотивації до цієї поведін-ки, необхідно провести додаткові глибинні якісні дослідження. Планується повторно провести загальнонаціональні ІБПД серед деяких груп найвищого ризику, які уже ви-вчалися в 2007 році, але з використанням вдосконалених методологій. У майбутньому такі дослідження слід проводити з перервою у щонайменше два роки з тим, щоб дос-лідники змогли зареєструвати важливі зміни з плином часу. Інший напрямок досліджень, що потребує посилення – це ефективність, економічна доцільність та сталість втручань. Програмний МіО зазвичай зосереджується на ре-зультатах та охопленні вірогідно «доведених успішних втручань», однак такий МіО не може оцінити їхню реальну ефективність та вплив. Якість соціально-поведінкових досліджень часто потерпає від проблем методологі-чного характеру, таких, як неадекватні технології формування вибірки, малий роз-мір вибірки, брак адекватних теоретичних засад та поверхневий аналіз даних. Се-рйозним обмеженням національних опитувань є той факт, що розмір вибірки на рівні областей є надто незначним для того, щоб забезпечити підґрунтя для надій-ної деталізації та використання даних на обласному рівні. Географічне охоплення досліджень ІБПД необхідно розширювати з тим, щоб вони включали статистично надійну вибірку в усіх регіонах України та дозволяли розбивку за ключовими пере-мінними (стать, місто/село) та підгрупами (ГНР).

197

Доступ до існуючих даних досліджень – це серйозна проблема. За відсутності центральної бази даних в країні не існує єдиного комплексного огляду багатьох дослідницьких проектів та досліджень, що провадяться на національному та регіо-нальному рівнях. Доступ до усіх деталей досліджень дозволено лише для невели-кої групи ключових діячів та організацій, в той час як інші особи, які допомагали збирати дані (включаючи представників населення, серед якого проводилося дос-лідження) практично не отримують зворотного зв’язку про його результати. Окрім обмежень доступу, серйозним недоліком залишається прогалина між поши-ренням інформації та її практичним використанням у вироблені рішень щодо пла-нування стратегій та програм. Оскільки більшість досліджень ініціюють зовнішні агенції, то їхні результати часто не забезпечують місцевих політиків необхідною операційною інформацією на рівні політики чи програм. Висновки досліджень часто є двозначними та нечіткими, і тому не можуть бути втілені у «дієздатні» стратегічні чи програмні рішення. Наприклад, досвід підготовки національного звіту до ССГА-ООН у 2006 році показав важливість ретельної звітності та тлумачення національ-них показників для забезпечення точної інформації про масштаби та тенденції епі-демії ВІЛ та національних заходів з протидії . Іншою поширеною проблемою є брак належного аналізу даних за межами «сирих» висновків. Проблемним питанням за-лишається забезпечення кращої координації досліджень та використання їх ре-зультатів. Її вирішення вимагає розробки чітких орієнтирів щодо пріоритетів дослі-джень на національному та регіональному рівнях. У контексті поведінкових досліджень важливим наскрізним питанням залишається дотримання прав людини, оскільки більшість досліджень та опитувань стосуються маргіналізованих груп населення, які є уразливими до потенційно неправильного використання даних. Особливу увагу слід приділити питанням поінформованої зго-ди та конфіденційності даних. Необхідно створити Національний комітет з етики, який би розробляв та контролював дотримання етичних положень у проведенні досліджень у сфері ВІЛ/СНІД, особливо серед дітей та підлітків. Більше того, групи населення, серед яких проводиться дослідження, мають право продовжувати бра-ти у ньому участь після завершення етапу збирання даних – насамперед, це стосу-ється розповсюдження результатів та забезпечення доступу до даних, а також ви-користання результатів досліджень у виробленні рішень щодо стратегій, програм та розподілу ресурсів. Головні перешкоди Найголовнішою перешкодою у сфері досліджень є відсутність спільних дослідниць-ких планів на національному та регіональному рівнях, які б забезпечували коорди-націю та моніторинг соціальних досліджень, аби ті максимально ефективно задо-вольняли інформаційні потреби та заповнювали інформаційні прогалини. Іншою важливою перешкодою залишається неадекватний доступ до та використання ви-сновків і даних соціальних і поведінкових досліджень для удосконалення та розши-рення програм і послуг. До числа конкретних механізмів щодо забезпечення легко-го доступу належать централізована дослідницька база даних та активна політика розповсюдження інформації на усіх рівнях, яка сприятиме адекватному викорис-танню даних досліджень особами, які приймають рішення. Головні рекомендації Негайні: ГР.4.17.7 Включити окремі ресурси уряду України для підтримки досліджень з МіО у

нову Загальнодержавну програму протидії ВІЛ/СНІД, причому частка та-ких ресурсів повинна щороку збільшуватися для забезпечення сталості.

198

Короткострокові: ГР.4.17.8 Розробити щорічний національний план досліджень, який ґрунтувати-

меться на національних пріоритетах та враховуватиме інформаційні потреби; аналогічні плани повинні бути створені на обласному рівні; використовувати національний та регіональні дослідницькі плани для визначення пріоритетів дослідницьких проектів та обстежень.

Середньострокові: ГР.4.17.9 Поведінкові дослідження серед ГНР необхідно проводити кожні два ро-

ки; вони повинні бути інтегровані у біологічний епіднагляд щодо ВІЛ та інших ключових ІПСШ, а також гепатиту В і C. До наступного раунду до-сліджень ІБПД необхідно включити ключові «групи-містки», що уможли-вить раннє виявлення потенційного поширення ВІЛ серед загального населення. Існуючі дослідження ІБПД серед інших груп найвищого ризи-ку (включаючи військовослужбовців та в’язнів) необхідно продовжувати кожні 2-3 роки (частота залежатиме від змін у тенденціях).

ГР.4.17.10 Майбутні дослідження ІБПД повинні бути спрямовані на максимізацію охоплення усіх регіонів України та на збільшення розміру вибірки у найбільш уражених регіонах, що дозволить проводити аналіз на рівні областей і виробляти важливі у контексті статистики результати, що використовуватимуться для специфічних заходів з протидії ВІЛ та СНІД на рівні області.

ГР.4.17.11 Національна рада повинна видати регуляторний акт щодо створення Національної бази даних досліджень у сфері ВІЛ/СНІД в рамках ши-рокої національної бази даних з ВІЛ/СНІД, яка б містила дані про усі дослідження та опитування з питань, пов’язаних з ВІЛ/СНІД. Націона-льний орган з МіО, у тісній співпраці з РГМО, має підтримувати, онов-лювати та здійснювати управління цією базою даних, яка повинна ма-ти зв’язок з регіональними базами даних та забезпечувати легкий до-ступ до ключових дослідницьких даних і звітів про дослідження для усіх національних та регіональних учасників.

ГР.4.17.12 Національна рада повинна забезпечити систематичне використання ключових висновків і даних досліджень для обґрунтування національ-ної та регіональної політики і програм у сфері ВІЛ/СНІД, а також спри-яти мобілізації та розподілу ресурсів і заходам з адвокації у сфері по-літики та права. Для забезпечення ефективності цієї роботи, Націона-льний орган з МіО, у тісній співпраці з РГМО та іншими ключовими учасниками повинен забезпечувати систематичне інтегрування ре-зультатів досліджень у конкретні заходи щодо формування політики і програм. Насамперед це стосується регулярного оновлення Націона-льної програми з протидії ВІЛ/СНІД.

Програмний Моніторинг і оцінка Загальний огляд Починаючи з березня 2004 року Альянс докладає значних зусиль для посилення сис-тематичного моніторингу та оцінки програм і послуг, насамперед, через запровадження комп’ютерної автоматизованої інформаційної системи (АІС) під назвою «SYREX». За-ходи з програмного МіО громадських організацій та державних інституцій, які впрова-джують програми і послуги у сфері ВІЛ за межами грантової програми Глобального фо-нду, були менш систематичними, фактично без гармонізації з іншими організаціями. Сильні сторони та досягнення Програма, що реалізується в рамках гранту раунду 1 Глобального фонду, яка пок-ладається на принципи фінансування на основі результативності, стала основною

199

рушійною силою запровадження більш систематичного МіО програм та послуг. Найголовнішим досягненням у цьому напрямку стала успішна розробка та запро-вадження комп’ютеризованої системи «SYREX», яка дозволяє систематично відс-тежувати програмні внески, діяльність та результати. Грантова програма Глобаль-ного фонду забезпечує виконавчі організації постійними можливостями для розвит-ку потенціалу «на місцях» з різних питань МіО. Недоліки та проблеми Розробка та впровадження системи «SYREX» тривала дуже довго – майже три ро-ки – але і сьогодні вона стикається з різними проблемами технічного характеру. Навіть зараз деякі партнери-виконавці використовують «SYREX» неправильно, або взагалі відмовляються від цієї програми, що є абсолютно недопустимим. Це затри-мало ефективне використання системи у сфері звітності та управління програм, а також залишило суттєві прогалини у програмних даних Альянсу. Наявність та дос-тупність повної бази даних «SYREX» для організацій-виконавців і досі є обмеже-ною. Хоча Альянс і підтримує зворотній зв’язок з окремими партнерами-виконавцями з питань якості їхніх квартальних звітів, поширення інших даних з МіО серед постачальників послуг поки що не відбувається. Як наслідок, система «SYREX» поки що слугує основою для внутрішніх управлінських рішень Альянсу; його партнери з числа НУО потребують додаткових заходів з розвитку потенціалу з тим, щоб мати змогу аналізувати та використовувати наявні дані для власних управлінських цілей та покращення програм. Модель фінансування Глобального фонду на основі результативності наклала на Альянс та його партнерів додатковий тиск – їм необхідно демонструвати кількісні докази розширення охоплення та результати. Для більшості видів послуг ці показ-ники стосуються охоплення клієнтів з початку 2004 року і дотепер, що «поєднує» клієнтів, охоплених грантом за раундом 1, з клієнтами нового гранту в рамках рау-нду 6. Показники кумулятивного охоплення, що їх Альянс надає ГФСТМ, загалом перевищують реальне «активне» охоплення клієнтів на основі річних, квартальних та місячних даних. Оскільки система «Syrex» дозволяє генерувати звіти за будь-які відрізки часу, Альянсу та його субреципієнтам слід використовувати ці дані для підготовки більш точних звітів про постійне охоплення клієнтів. Альянс наразі не збирає даних щодо послуг вторинного обміну шприців, що залишає поза увагою інший важливий аспект надання послуг. Деякі партнери-виконавці висловлюють занепокоєння щодо того, що «SYREX» не дозволяє належним чином зосередитися на даних зворотного зв’язку клієнтів та операційних досліджень. Окрім особливої уваги до механізмів забезпечення зворо-тного зв’язку від клієнтів, необхідно також врахувати питання моніторингу якості послуг з тим, щоб краще адаптувати послуги до потреб і вимог клієнтів, що постій-но змінюються. Альянс збирає ці дані під час регулярних моніторингових візитів, але вони не відображаються у «SYREX» і не є широко доступними для інших парт-нерів, особливо на місцевому рівні. Іншою проблемою залишається якість оцінки наслідків програм та послуг, що підтримуються ГФСТМ, у контексті безпечної пове-дінки. Дані «SYREX» щодо надання послуг ніяк не пов’язані зі зміною поведінки клієнтів в окремих районах. Програма в рамках гранту Глобального фонду за раундом 6 передбачає налаго-дження співпраці між двома основними реципієнтами (Альянсом та Мережею) що-до створення спільного проекту щодо засад МіО, однак ця співпраця наразі зали-шається далекою до оптимальної. В той час, як Альянс продовжуватиме викорис-товувати «SYREX», ґрунтуючись на своєму досвіді, Мережа все ще перебуває у процесі розробки власної системи та засобів МіО для отримання звітів від субре-

200

ципієнтів. Системи та інструменти програмного МіО, представлені сьогодні Мере-жею, є занадто складними і недружніми до користувача. Замість того, щоб покла-датися на зовнішню допомогу у сфері МіО, яку Глобальний фонд «нав’язує» Мере-жі, їй натомість варто звернутися до Альянсу для отримання практичної та послі-довної підтримки з питань МіО для моніторингу програми. Програмний моніторинг МіО міністерств та інших НУО характеризується розмаїт-тям підходів та систем. Більшість НУО збирають базові дані про клієнтів та про на-дання послуг, використовуючи засоби звітності, що їх надають донорські організа-ції. Деякі НУО створили власні системи моніторингу. Хоча деякі досвідчені НУО розробили додаткові системи забезпечення якості (іноді навіть із застосуванням електронних баз даних), більшість даних з МіО залишається на папері і використо-вується виключно для адміністративних цілей та підготовки звітності. Основна час-тина даних з МіО за межами структури грантових програм Глобального фонду за-лишається розрізненою; їм бракує єдиних стандартів. У державному секторі збирання даних про надання послуг традиційно здійснюється за допомогою вертикальних систем збирання даних, спрямованих, в основному, на підготовку звітності. Через відокремленість та ізольованість міністерств та відомств доступ та використання даних МіО для обґрунтування політичних та програмних рішень є вкрай обмеженими. Нещодавно окремі міністерства та окремі департаме-нти почали розробляти нові, комп’ютеризовані системи МіО, спрямовані на забез-печення кращої оцінки наслідків та результатів програм і наданих послуг. Існує ри-зик того, що розповсюдження різних систем не забезпечить стандартизованих да-них, які можна було б ефективно розбивати для одержання уяви про рівні охоплен-ня чи тенденції. Окрім внутрішніх проблем МіО, описаних вище, загальною проблемою є забезпе-чення гармонізації підходів та систем програмного МіО: ГФСТМ та інші донори схи-льні розробляти свої власні, окремі системи за засоби МіО для власної проектної звітності. Наприклад, Альянс використовує різні визначення термінів «клієнт» та «охоплення», а Державна служба у справах сім’ї, дітей та молоді використовує різ-ні терміни для «послуг для споживачів ін’єкційних наркотиків». В результаті дані щодо охоплення СІН цими двома програмами не можна порівнювати. Постачаль-ники послуг вимушені одночасно використовувати кілька різних систем МіО та АІС, або переходити з однієї системи на іншу після «зміни» донора чи започаткування нового проекту. Головні перешкоди Брак гармонізації систем та засобів програмного МіО – це головна перешкода на шля-ху до підвищення ефективності програмного МіО. Паралельне існування окремих сис-тем МіО (включаючи АІС) для різних проектів просто слугує для забезпечення інфор-маційних потреб окремих проектів – вони не ґрунтуються на єдиному наборі стандар-тів якості і пріоритетних показників. Це призводить до переобтяження постачальників послуг, дублювання зусиль, неадекватного моніторингу і, як наслідок – неефективного використання коштів. Для того, щоб уникнути швидкого «розмноження» тимчасових, проектних систем МіО, програмний Моніторинг і оцінка повинні ґрунтуватися на зага-льних, узгоджених стандартах якості програм та пакетів послуг для окремих груп кліє-нтів, що дозволить різним постачальникам послуг і донорам весь час використовувати єдину структуру МіО та систему. Основою для створення такої комплексної, єдиної системи МіО може слугувати база даних «SYREX». У цьому контексті іншим важливим бар’єром для ефективного програмного МіО є відсутність унікальних ідентифікаційних кодів (УІК), які б дозволили відстежувати

201

клієнтів за базами різних постачальників послуг в одному географічному регіоні, а також отримати повнішу картину реальних потреб і використання послуг та побачи-ти вплив цих послуг на рівні знань та моделей поведінки. Головні рекомендації Короткострокові: ГР.4.17.13 Альянс та Мережа повинні розробити та запровадити інтегрований

комплексний проект структури МіО для проекту гранту Раунду 6 ГФСТМ, який ґрунтуватиметься на досягненнях і досвіді Альянсу що-до створення системи «SYREX» в рамках проекту за раундом 1.

Середньострокові: ГР.4.17.14 Субреципієнти Альянсу та «Мережі» повинні збирати мінімальний на-

бір даних щодо знань, поведінки та рівнів задоволення клієнтів серед нових та дійсних клієнтів для уможливлення багаторічного моніторин-гу наслідків та впливу окремих проектів.

ГР.4.17.15 РГМО повинна визначити перелік пріоритетних тем для операційних досліджень, які дозволять обґрунтовувати ефективнішу та більш дієву реалізацію діючих програм і проектів.

ГР.4.17.16 Інші партнери, які надають послуги у зв’язку з ВІЛ (зокрема Державні служби для сімей, дітей та молоді), мають розглянути можливість ви-користання підходів та систем МіО, розроблених грантовою програ-мою Глобального фонду.

202

Розділ C: Наскрізні питання 4.18 Права людини


Загальний огляд В Україні спостерігався доволі обмежений прогрес у вирішенні проблем дотриман-ня прав людини та захисту прав людей, уразливих до ВІЛ/СНІД та тих, хто постра-ждав від епідемії. Люди, які живуть або постраждали від ВІЛ/СНІД, продовжують зазнавати всеохоплюючої стигматизації та дискримінації, що серйозно обмежує доступність та ефективність послуг. Успіх зусиль щодо пропагування прав людини у контексті ВІЛ в Україні залежатиме зна-чною мірою від лідерства щодо визнання пріоритетності програм стосовно тих, хто най-більше постраждав від епідемії, а також від розподілу адекватних ресурсів для того,, щоб усі партнери у сфері протидії ВІЛ отримали належну підтримку для розвитку потен-ціалу і виконання своїх функцій. Уряд України та Національна рада повинні забезпечити калькуляцію витрат, бюджетування та реалізацію програм для подолання основополо-жних бар’єрів до забезпечення універсального доступу, пов’язаних з правами людини, а також задіяти різних партнерів, які можуть забезпечити прогрес у таких широких сфе-рах, як охорона здоров’я, розвиток, верховенство права та права людини. Багато з цих недоліків можна ліквідувати шляхом оперативної розробки та впрова-дження національної політики захисту груп найвищого ризику та людей, що живуть із ВІЛ, від стигматизації та дискримінації при наданні усіх урядових та неурядових послуг. Однак, зміни чи доповнення до законів та нормативних документів не приз-ведуть до покращення стану забезпечення прав людини, якщо не зміцнювати ме-ханізми правозастосування цих норм. Сильні сторони та досягнення Український закон про СНІД визнано прикладом українського законодавства, що містить широкі та варті найвищої пошани положення щодо захисту прав людини тих, хто живе з ВІЛ, а також представників інших груп, які постраждали внаслідок епідемії. Україна також вилучила усі відкриті правові перешкоди чи обмеження для впровадження програм та надання послуг у сфері ВІЛ/СНІД. Освітні кампанії з прав людини охопили певну частку осіб, які постраждали від ВІЛ в Україні. За деякими даними, починає змінюватися ставлення до проблеми, особ-ливо серед молоді. Громадянське суспільство здійснює моніторинг стигматизації та дискримінації і працює над зміцненням свого потенціалу у цьому напрямку. Існує дедалі більше прикладів того, як люди використовують суди для розв’язання про-блем у сфері ВІЛ, пов’язаних з порушенням прав людини, а юристи у деяких ситуа-ціях змогли вирішити питання стягнення компенсації за збитки у позасудовому по-рядку. Більшу частину регуляторних та правових бар’єрів на шляху до впрова-дження замісної терапії вдалося подолати. Недоліки, слабкі сторони та основні перешкоди Стигматизація та дискримінація залишаються поширеними В країні повідомляють про стабільно високі рівні стигматизації та дискримінації, особ-ливо щодо тих, хто вживає наркотики, займається комерційним сексом та живе з ВІЛ,

203

а також до молодих людей, які практикують поведінку високого ризику, насамперед, тих, хто живе на вулиці. Існують свідчення про те, як ВІЛ-інфікованим дітям відмовля-ли у доступі до освіти, а дітей, позбавлених батьківського піклування, замість розмі-щення у школах-інтернатах, утримували у лікарняних палатах для хворих з інфекцій-ними захворюваннями. Споживачі ін’єкційних наркотиків повідомляють про відмову надання послуг у зв’язку з ВІЛ, включаючи антиретровірусне лікування, що призводить до їх передчасної смерті. Жінки розповідають про стигматизацію в зв’язку з ВІЛ, яка проявляється під час спроб отримати послуги з охорони репродуктивного здоров’я. Замість того, щоб запропонувати ВІЛ-інфікованим жінкам засоби профілактикипрофі-лактики передачі ВІЛ від матері до дитини, їм пропонують перервати вагітність. Крім того, існують факти розлучення ВІЛ-інфікованих матерів та їхніх новонароджених ді-тей відразу після народження. В країні існує нагальна потреба у підвищенні громадсь-кої обізнаності та розуміння проблем ВІЛ з тим, щоб подолати міфи і поширити більш толерантне ставлення і розуміння людей, які постраждали через ВІЛ-інфекцію та СНІД (наприклад, через шкільну освіту та засоби масової інформації). Відповідно до чинних положень, люди з щойно виявленою ВІЛ-інфекцією повинні підписати форму юридичної згоди, згідно з якою вони визнають свою потенційну кримінальну відповідальність за подальшу передачу ВІЛ. Такі форми створюють додатковий тиск та поширюють страх серед людей, які щойно дізналися про свій ВІЛ-позитивний статус. З іншого боку, вони ніяким чином не впливають на зміну їх поведінки. Навпаки, така вимога заохочуватиме людей уникати контактів з праців-никами центрів СНІД та іншими службами і сприятиме ризикованій поведінці. Формальна підзвітність та механізми захисту є слабкими Незважаючи на численні норми українського законодавства, що гарантують захист прав людини, вони не завжди виконуються. Офіс Уповноваженого з прав людини має обмежений авторитет і ресурси (наприклад, можливості для отримання інформації чи підготовки звітів), однак широкі повноваження, що обмежує особливу увагу до питань дотримання прав у зв’язку зі СНІД. За даними громадянського суспільства, ані Упов-новажений з прав людини, ані Генеральний прокурор жодного разу не відреагували на часті незаконні арешти споживачів наркотиків та на факти насильства і зловживань проти РСБ і ПГР з боку міліції. Не маючи державного органу, який перевіряв би скарги, люди говорять про страх помсти, втрату конфіденційності чи відмову у наданні послуг при подачі формальних скарг. Якщо не вирішувати цих проблем, Україна скоро може стикнутися з лавиною дорогих і ганебних справ, що їх подадуть до Європейського суду з прав людини ті українці, які не отримали адекватної уваги та підтримки у вирішенні проблем дотримання прав людини в межах української системи правосуддя. Умови у в’язницях та практики правозастосування підвищують уразливість та під-ривають програми Неналежні умови перебування у в’язницях та насильницькі дії міліції підвищують уразливість людей до інфекції, заважають здійсненню заходів профілактики та лі-кування, підживлюють стигматизацію та дискримінацію уразливих груп населення і людей, що живуть із ВІЛ. Необхідно терміново запровадити медичний підхід до споживання наркотиків. В той час, як зміни у законодавчих та регуляторних засадах, що уможливлюють на-дання ОЗТ, є важливим кроком уперед, необхідно продовжувати роботу, аби зро-бити правоохоронців та інших чиновників більш чутливими до її переваг та закон-ності54. Ресурси кримінального права слід спрямувати на чинники незаконної торгі-влі наркотиків, а не на арешти та погрози СІН.

54 Метадон та бупренорфін були включені до «Примірного переліку основних лікарських засобів» Всесвіт-ньої організації охорони здоров’я у 2005 році.

204

Якість закладів, лікування та догляду є нерівномірною Люди, що живуть із ВІЛ, часто висловлюють занепокоєння якістю послуг діагности-ки та лікування, особливо це стосується послуг поза межами Києва. Відсутність координації та інтеграції послуг ведення ВІЛ, ТБ та наркотичної залежності підри-ває не тільки здоров’я, але й порушує людські права уражених пацієнтів. Існує на-гальна потреба у впровадженні та відстеженні політики захисту від проявів стигма-тизації та дискримінації на підставах ВІЛ-інфекції в усіх державних та неурядових службах. Підлітки стикаються з правовими перешкодами для отримання послуг профілакти-ки ВІЛ, лікування та догляду Положення загального цивільного права дозволяють дітям самостійно надавати поінформовану згоду на отримання медичної допомоги з 14 років, однак націона-льне законодавство з протидії ВІЛ/СНІД вимагає батьківської згоди для дітей у віці до 18 років, що створює реальну перешкоду для самостійного доступу до базових послуг. Моніторинг і оцінка Заходи щодо вимірювання стигматизації і дискримінації та відстеження тенденцій у часі необхідно належним чином відобразити у національній системі моніторингу та оцінки. Ці дані допоможуть розробляти програми та розуміти прогрес щодо по-долання бар’єрів на шляху до забезпечення універсального доступу та виконання головних цілей Декларації ССГАООН про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІД (2001) та Політичної декларації з ВІЛ/СНІД (2006). В той час, як заходи з протидії ВІЛ є міжгалузевою справою, в якій активну участь бере громадянське суспільст-во – особливо в межах програм гранту Глобального фонду – кінцеву відповідаль-ність за досягнення несе саме уряд України Головні рекомендації Короткострокові: MR.4.18.1 Ліквідувати вимогу стосовно людей з ВІЛ підписувати юридичну згоду,

згідно з якою вони визнають свою потенційну кримінальну відповіда-льність за передачу ВІЛ-інфекції.

Середньострокові: MR.4.18.2 Переглянути національні закони та нормативні положення для забез-

печення чіткішого захисту людських прав людей, що живуть із ВІЛ та осіб, постраждалих від ВІЛ.

MR.4.18.3 Сприяти підвищенню обізнаності та лідерства з питань дотримання прав людини та ВІЛ серед народних депутатів та чиновників/депутатів обласних і міських рад.

MR.4.18.4 Вживати заходів для організації тренінгів для медичних працівників, освітян, офіцерів міліції та чиновників пенітенціарної системи усіх рів-нів з питань ВІЛ та прав людини (включаючи проблематику ВІЛ на ро-бочих місцях).

MR.4.18.5 Запровадити та відстежувати політику захисту від проявів стигмати-зації та дискримінації на підставах ВІЛ-інфекції в усіх державних та неурядових службах.

MR.4.18.6 Збільшити доступність та якість юридичних послуг в усіх регіонах, а також рівень обізнаності щодо законодавства з протидії ВІЛ/СНІД і пов’язаних з цим питань дотримання прав людини серед прокурорів та суддів.

MR.4.18.7 Забезпечити більшу підтримку громадянському суспільству щодо координації та спільних дій у сфері моніторингу та адвокації прав людини.

205

MR.4.18.8 Запровадити національну політику нульової толерантності до дискри-мінації та порушень вимог конфіденційності серед усіх постачальників послуг (урядових і неурядових) у відношенні до уразливих груп (вклю-чаючи біженців) та людей, що живуть із ВІЛ.

4.19 Внесок грантів Глобального фонду у національну

відповідь на епідемію СНІД Важливість: Висока Прогрес: Високий

Цілі Головною метою цього розділу оцінки було дослідження значимості внеску про-грам, що впроваджувалися за підтримки чинних грантів Глобального фонду та на-дати рекомендації щодо підвищення ролі поточних та майбутніх грантів Глобально-го фонду. Особливу увагу було приділено наступному:

• Головні здобутки, сильні сторони, недоліки та слабкі риси програми з протидії ВІЛ/СНІД в Україні, що фінансуються з поточного гранту Глобального фонду.

• Рекомендації, що можуть бути надані для забезпечення більш ефективно-го доробку програм, що здійснюються в рамках чинних та майбутніх грантів Глобального фонду, до національної відповіді на епідемію СНІД.

• Фактори, які найбільшою мірою впливали на впровадження гранту. • Форми надання технічної допомоги (тривалість, інтенсивність, механізми),

що найбільшою мірою пов'язані із успішним впровадженням гранту. • Досвід забезпечення сталого виконання грантової програми, який бажано

використовувати іншим позивачам та одержувачам грантів Глобального фонду в процесі реалізації грантових програм.

Це резюме спирається на оцінку досягнень та внесків гранту раунду 1 Глобального фо-нду, а також, де це доречно – поточного впровадження гранту раунду 6. Компонент оці-нки щодо Глобального фонду охоплює період з моменту початку реалізації управлінсь-кої угоди в 2004 році до кінця 2007 року. Дана оцінка складається з наступного: огляд ключових документів Глобального фонду та Основних реципієнтів грантів; звітів консу-льтантів попередніх періодів, що стосуються впровадження гранту Глобального фонду; звітів членів Групи оцінки, що стосуються технічних та адміністративних аспектів оцінки; а також обговорення з ключовими інформантами всередині країни, керівником програм-ного пакету Глобального фонду та Директором Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІД, ку-ратором гранту першого раунду, що знаходиться у Брайтоні (Великобританія). Загальний огляд Гранти Глобального фонду зробили суттєвий внесок і стали каталізатором націо-нальної відповіді на СНІД в Україні. Зацікавлені сторони відзначили вражаючий прогрес у впровадженні програм, досягнутий Альянсом, який виконував функції єдиного Основного реципієнта (ОР) гранту раунду 1 з початку 2004 року. Програма за підтримки гранту Глобального фонду ефективно сприяла розширенню загальної національної протидії. Ці здобутки найбільшою мірою відносяться до таких напрям-ків, як доступ до профілактики для споживачів ін’єкційних наркотиків, АРТ, немеди-чний догляд і підтримка, ДКТ, ППМД, шкільна освіта з питань ВІЛ/СНІД та розбудо-ва спроможності на місцях. Принцип Глобального фонду щодо фінансування на основі результативності при-мусив Альянс забезпечувати своєчасну реалізацію заходів та використовувати

206

отримані дані з МіО для прийняття обґрунтованих фактами рішень. Вражаюча ре-зультативність Альянсу у якості ОР демонструє, що пряма підтримка Глобального фонду основних реципієнтів-представників громадянського суспільства може прис-корити реалізацію гранту та допомогти мобілізувати додатковий потенціал для впровадження. Виконання грантів Глобального фонду дозволило ефективно мобілізувати грома-дянське суспільство та сприяло зміцненню систем громад в національній протидії ВІЛ/СНІД. Підтримка з боку Альянсу як Основного реципієнта також сприяла розви-тку організаційного потенціалу партнерських НУО та організацій на основі громад. Наприклад, підтримка Всеукраїнської мережі людей, що живуть із ВІЛ, з боку Алья-нсу у ході виконання гранту раунду 1 виявилася вирішальним чинником для того, щоб Мережа була призначена другим ОР гранту раунду 6 Глобального фонду. Бі-льше ніж 150 національних, регіональних та місцевих неурядових організацій пра-цювали у якості субреципієнтів гранту раунду 1 Глобального фонду, забезпечуючи послуги профілактики, догляду та підтримки у своїх громадах. Розширення потенціалу НУО також сприяло активізації позиції громадянського сус-пільства, що стало однією з передумов підписання Президентом указу про негайне запровадження метадону і збільшення видатків з державного бюджету для потреб боротьби зі СНІД. Альянс та Мережа, у якості Основних ко-реципієнтів гранту рау-нду 6 стали одними з провідних виконавців та пропагандистів національних заходів з протидії СНІД в Україні. Альянс також тісно працював з відповідними урядовими структурами і системами з метою розширення надання послуг, особливо у галузі лікування. Досягнення реалі-зації програм в рамках грантів Глобального фонду були б неможливими без дер-жавної інфраструктури, яка, завдяки співпраці, була зміцнена для забезпечення надання послуг. Попри ці досягнення, гранти Глобального фонду продовжують стикатися з низкою серйозних проблем та недоліків:

I. Нещодавні проблеми, пов’язані з відмовою уряду надати безмитний статус лікам, закупленим в рамках програм грантів Глобального фонду – це серйо-зна перешкода для реалізації таких програм.

II. Брак національної причетності до грантів Глобального фонду покладає ос-новну відповідальність за реалізацію програм в рамках грантів Глобального фонду на громадянське суспільство. На сьогоднішній день уряд не вжив за-ходів для гармонізації грантів Глобального фонду та приведення їх у відпо-відність з національними цілями та завданнями.

III. Національна рада не виконує своїх наглядових функцій щодо реалізації гра-нту згідно з вимогами Глобального фонду. В Україні не існує функціонально-го координаційного механізму країни (КМК) для забезпечення належного ви-конання грантів Глобального фонду.

IV. Уряд України не розробив планів забезпечення довготривалої сталості програм і заходів, що наразі підтримуються за рахунок грантів Глобального фонду. За відсутності готовності уряду України підтримувати послуги, що їх сьогодні на-дають НУО, після завершення фінансування в рамках чинного гранту Глобаль-ного фонду більшість діючих послуг підтримати буде неможливо.

V. Внутрішні механізми кожного з основних реципієнтів залишаються неадеква-тними для пом’якшення ризиків та ефективного управління і здійснення тех-нічного контролю за грантами такого масштабу і складності.

VI. Перший досвід впровадження гранту раунду 6 виявив низку серйозних про-блем, і деякі з них є результатом неналежного планування та неадекватної координації між основними реципієнтами.

207

Ці та інші недоліки програмам грантів Глобального фонду необхідно подолати пе-ред початком реалізації фази 2 гранту раунду 6, і до того, як Україна подаватиме будь-які нові заявки на гранти Глобального фонду у зв’язку з ВІЛ/СНІД. Вплив на національну відповідь У ході оцінки були виявлені численні свідчення того, що грант раунду 1 Глобально-го фонду підтримав успішну реалізацію ключових компонентів національної відпо-віді в Україні. Наприклад, внески гранту раунду 1 та успішне управління грантом з боку Альянсууможливили швидкий прогрес у таких ключових напрямках, як АРВ-терапія та ППМД. Незважаючи на такий прогрес, сьогодні ще передчасно робити висновки про те, що саме гранти Глобального фонду мали одноосібний чи виріша-льний вплив на зниження захворюваності на ВІЛ чи смертності у зв’язку зі СНІДОм. У сфері профілактики серед СІН грант раунду 1 Глобального фонду відіграв уніка-льну роль у суттєвому розширенні профілактичних програм високої якості для спо-живачів ін’єкційних наркотиків майже в усіх регіонах України. Прямим результатом підтримки з боку Глобального фонду є те, що Україна сьогодні має одну з найбіль-ших у Східній Європі національних профілактичних програм для СІН. Оскільки спо-живачі ін’єкційних наркотиків залишаються групою найвищого ризику в Україні, це одне з найважливіших досягнень національної протидії ВІЛ/СНІД. Втім, навіть у цій важливій сфері недостатньо даних, які б вказували, що саме гранти Глобального фонду призвели до змін у ході епідемії серед СІН. В рамках гранту раунду 1 Глобального фонду спостерігався обмежений прогрес у розширенні програм профілактики серед інших ГНР, а саме серед РСБ, ЧСЧ, ув’язнених та ПГР. Для того, щоб гранти Глобального фонду мали значний вплив на епідемію серед цих ключових груп, необхідно підвищити якість послуг, що нада-ються, а також швидко розширити їхнє охоплення Статус грантів Глобального фонду в Україні За станом на грудень 2007 року правління Глобального фонду затвердило загаль-не фінансування у розмірі 130 234 332 доларів США в рамках раундів 1 та 6 для профілактики, лікування та догляду у зв’язку з ВІЛ/СНІД в Україні55. Впровадження гранту раунду 1 було ініційоване у 2003 році після підписання грантової угоди з трьома Основними реципієнтами56. У січні 2004 року Глобальний фонд призупинив дію грантової угоди через недостатній прогрес щодо впровадження програми та інші управлінські недоліки. У березні 2004 року Глобальний фонд уклав угоду з Мі-жнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД (Великобританія) як з тимчасовим координато-ром, відповідальним за управління впровадженням гранту раунду 1. Починаючи з жовтня 2005 року Альянс, призначений Національною координаційною радою ви-конувати обов’язки Основного реципієнта, успішно реалізував фазу 2 гранту раун-ду 1 на загальну суму в 55,5 мільйонів євро (67,2 мільйонів доларів США). Ця про-грама являє собою найбільший зовнішній внесок у національні заходами з протидії СНІД в Україні. Впровадження фази 2 гранту раунду 1 добігає кінця в березні 2009 року, що знаменуватиме завершення гранту раунду 1. В листопаді 2006 року правління Глобального фонду затвердило другу, розрахова-ну на п’ять років пропозицію, подану Національною радою. «Загальний» бюджет пропозиції в рамках раунду 6 становить 151 077 434 доларів США. Однак, відповід-но до нормативів Глобального фонду, спочатку він надає кошти на реалізацію фа- 55 Це включає в себе 99 121 129 доларів США в рамках раунду 1 та 29 649 187 в рамках 1 фази раунду 6. 56 До числа Основних ко-реципієнтів з самого початку входило Міністерство охорони здоров’я України, Програма розвитку Організації Об’єднаних Націй та Український фонд з ВІЛ/СНІД.

208

зи 1, тобто на перші два роки запропонованого терміну. 1 серпня 2007 року гранто-ві угоди в обсязі 29 649 187 доларів США на реалізацію етапу 1 гранту раунду 6 Глобального фонду були укладені з двома Основними реципієнтами, призначени-ми Національною радою. Як Основний ко-реципієнт гранту раунду 6, Альянс в Україні підписав пряму гран-тову угоду з Глобальним фондом на суму в 15 666 166 доларів США для реалізації фази 157. На Альянс покладена загальна відповідальність за реалізацію заходів в рамках гранту раунду 6 на виконання таких завдань:

• Забезпечення достатнього доступу до інтегрованої профілактики, лікуван-ня, догляду та підтримки для уразливих груп;

• Створення сприятливого середовища для ефективної та сталої відповіді на ВІЛ-інфекцію та СНІД в Україні; та

• Моніторинг і оцінка впровадження гранту та зміцнення національної систе-ми МіО.

Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ (Мережа), як інший Основний реци-пієнт гранту раунду 6, уклала грантову угоду з Глобальним фондом на суму до 13 983 021 доларів США на виконання фази 1. Мережа здебільшого відповідає за реалізацію заходів, спрямованих на розширення комплексного догляду та лікуван-ня ВІЛ, адвокацію та розвиток громади, а також за здійснення суміжних заходів за напрямками роботи, яку виконує Альянс. Якщо виконання гранту раунду 6 на першому етапі виявиться задовільним відповідно до узгоджених цілей, Глобальний фонд може запропонувати Національній раді подати на початку 2009 року «Заявку на продовження фінансування». Максимальний обсяг фінансування фази 2 в рамках гранту раунду 6 становитиме 121 428 247 доларів США плюс невитрачені кошти з фази 1. Ці кошти будуть використані для покриття витрат грантових заходів впродовж наступних трьох років грантової програми. Внесок грантів Глобального фонду у національні заходами з протидії СНІД Грант Глобального фонду в рамках раунду 1 дозволив успішно випробувати втру-чання та розширити доступ до базових послуг національної протидії ВІЛ/СНІД. Най-головніші приклади такого внеску включають в себе наступне: Розширення доступу до послуг Послуги профілактики ВІЛ для ГНР Станом на кінець 2007 року послуги профілактики, які надавались субреципієнта-ми, охопили понад 140000 СІН, більше 21000 ЖСБ, 10000 чоловіків, які мають ста-теві контакти з чоловіками та понад 45000 ув’язнених. Антиретровірусна терапія, замісна терапія та догляд: Ключові досягнення на кінець 2007 року включали наступне:

• АРТ було охоплено більше 7 600 людей, що живуть із ВІЛ, в тому числі 911 дітей в усіх 27 регіонах України, що стало суттєвим досягненням у порів-нянні з 2004 роком, коли лише 137 людей, які жили з ВІЛ у двох регіонах мали доступ до АРТ; більша частина цих пацієнтів (5 268, або 69%) отри-мували допомогу безпосередньо за підтримки грану Глобального фонду раунду 1;

57 На відміну від грантової угоди в рамках гранту раунду 1, яка була укладена з Міжнародним Альянсом з ВІЛ/СНІД (Великобританія), грантова угода в рамках раунду 6 була підписана безпосередньо з Альянсом в Україні як ОР.

209

• ОЗТ бупренорфіном була запроваджена в 10 областях для 522 пацієнтів; • Розширення доступності послуг догляду та підтримки дозволило охопити

більше 27 500 людей, що живуть із ВІЛ; в 22 областях було забезпечено надання послуг психосоціальної підтримки та прихильності до АРТ.

ППМД Послугами з ППМД, що надавалися більш як 400 медичними закладами на облас-ному рівні в містах та селищах України, було охоплено понад 6000 жінок; ці послуги допомогли розширити охоплення ППМД та знизити національний показник переда-чі вірусу від матері до дитини серед вагітних жінок. Інформація з питань ВІЛ та СНІД Інформація про ВІЛ та СНІД надавалась шляхом здійснення просвітницьких захо-дів у 8000 школах, а також шляхом її розповсюдження серед загального населення через інформаційні кампанії у ЗМІ, підтримані в рамках фази 1 гранту раунду 6. Була створена мережа регіональних ресурсних центрів, фахівці яких надають міс-цевим постачальникам послуг інформацію, навчання та підтримку у зв’язку з ВІЛ. Було створено та підтримано функціонування національної гарячої лінії та веб-сайту з питань ВІЛ/СНІД. Зміцнення національних систем та встановлення стандартів впровадження Національна система моніторингу та оцінки Альянс відігравав провідну роль у розробці національного Плану моніторингу та оцінки у сфері ВІЛ/СНІД, і продовжує надавати підтримку у розвитку національної системи МіО, в тому числі – у створенні Національного органу з МіО. Альянс також підтримував збирання даних за національними показниками для під-готовки звітів України до ССГАООН в 2006 та 2008 роках. Політика Глобального фонду щодо фінансування програм у залежності від результатів стимулювала сис-тематичний моніторинг надання послуг та використання даних МіО для прийняття Основними реципієнтами та організаціями-виконавцями рішень на підставі обґрун-тованої фактологічної інформації. Програма, що здійснювалася за підтримки гранту Глобального фонду була також корисною для зміцнення практики програмного МіО, особливо шляхом розробки програми SYREX – системи для моніторингу та звітності, що її використовувала більшість субреципієнтів Альянсу. Програма SYREX є достойним кандидатом для створення єдиних засад національного програмного моніторингу та оцінки, що мо-же використовуватись різними постачальниками послуг за межами окремого проек-ту. В межах гранту раунду 6 Альянс продовжує надавати технічну допомогу щодо подальшого розвитку матриці та систем як національного, так і програмного МіО. Шкільна освіта з питань ВІЛ Грант Глобального фонду в рамках раунду 1 зробив значний внесок у розвиток шкільної освіти з питань ВІЛ, шляхом фінансування заходів з підготовки тренерів для вчителів, розробки заснованих на доказовому матеріалі навчальних матеріалів та підручників, а також у створення освітянської системи моніторингу та оцінки. Мультидисциплінарний підхід до лікування та догляду Завдяки грантам Глобального фонду було підтримано підготовку мультидисциплі-нарних команд лікарів, медичних сестер та соціальних працівників, що сприяло розвитку цілісного, командного підходу до лікування, догляду та підтримки. В рам-ках грантів також забезпечувалася підтримка центрам денного перебування для ВІЛ-позитивних дітей та їх родин, проектам з ППМД; надавались гранти НУО для

210

забезпечення цілого спектру послуг немедичного догляду і підтримки для людей, що живуть із ВІЛ, а також для стимулювання прихильності до лікування. Національне лідерство з технічних аспектів нагляду та лікування Приміщення шести обласних центрів СНІД та Українського центру СНІД були від-ремонтовані та обладнані для забезпечення технічного лідерства та їх перетво-рення на національні ресурсні та навчальні центри з питань нагляду, догляду, ліку-вання, моніторингу й оцінки. Була успішно започаткована національна база даних з поточного епідеміологічного нагляду. Національна система ДКТ та ППМД Гранти Глобального фонду сприяли створенню інфраструктури та підвищенню те-хнічного рівня національних систем ДКТ та ППМД, а також слугували як головне джерело фінансових ресурсів для програм у цих сферах. Гранти Глобального фо-нду забезпечували фінансовими ресурсами та підтримкою НУО, що надають пос-луги з ДКТ з використанням експрес-тестів. Збільшена доступність технічної підтримки на рівні країни Гранти Глобального фонду сприяли підготовці національних спеціалістів у сфері охорони здоров’я шляхом надання фінансової підтримки Інформаційно-ресурсного центру з питань лікування та догляду, а також Українського інституту громадського здоров’я. Альянс надавав безпосередню технічну підтримку субреципієнтам та збі-льшив чисельність кваліфікованого персоналу з різних аспектів профілактики, до-гляду та підтримки як для державних закладів надання послуг, так і для недержав-них партнерів-виконавців. Фахівці Альянсу розробили стандартизовані навчальні програми, проводять тренінги для тренерів і реалізовують тренінгові програми з управління та розвитку проектів для близько 600 учасників щорічно, включаючи представників широкого і дедалі більшого кола урядових та неурядових організацій. Управління закупівлями та поставками Встановлені Альянсом прозорі процедури щодо УЗП, допомогли «нормалізувати» ціни на АРВ-препарати в умовах суттєвих цінових розбіжностей. 2006 року Мініс-терство охорони здоров’я витратило 21,6 мільйонів гривень (4,2 мільйони доларів США) з державного бюджету для придбання курсів АРТ для 1047 пацієнтів. Для порівняння, Альянс витратив 25,9 мільйонів гривень (5,1 мільйонів доларів США) грантових ресурсів Глобального фонду для задоволення потреб 3 730 пацієнтів. В 2006 році при практично однаковій кількості витрачених коштів Глобальний фонд надав підтримку втричі більшій кількості пацієнтів на АРТ, ніж уряд України. Менші ціни, що їх сплачував Альянс за АРВ-препарати, також мали позитивний вплив на зниження цін на АРВ-препарати ліки в Україні, що допомогло зменшити витрати Міністерства охорони здоров’я. Зміцнення громадянського суспільства як виконавців та пропагандистів За підтримки програм грантів Глобального фонду, продовжував посилюватися по-тенціал НУО як ключових «каналів» надання базових послуг профілактики, ліку-вання, догляду та підтримки. НУО успішно реалізовували проекти, в рамках яких надавалися ключові послуги та інформація для груп найвищого ризику, а також підтримували громадські центри, програми клінічного догляду та догляду на дому для забезпечення лікування та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ. Наразі грант Глобального фонду забезпечує підтримку 150 неурядових організацій, що надають послуги з питань ВІЛ/СНІД в усіх регіонах України. Розвиток потенціалу громадянського суспільства, і насамперед – НУО-субреципієнтів став одним з найголовніших завдань в рамках гранту раунду 1. Одним з успішних при-

211

кладів є розвиток та зростання Мережі, яка раніше отримувала підтримку від Альянсу у вигляді малих грантів. В рамках гранту раунду 1 Мережа перетворилася на одного з найбільших субреципієнтів з числа НУО. Сьогодні Мережа сама розпоряджається грантами як один з двох Основних ко-реципієнтів гранту раунду 6 Глобального фонду. Збільшення кількості та спроможності НУО зумовило подальше зростання їх ролі як пропагандистів та контролерів. За підтримки грантів Глобального фонду, україн-ські НУО на національному та регіональному рівнях захищають права українців щодо доступності профілактики ВІЛ, лікування СНІД, догляду та підтримки, а також ведуть боротьбу з дискримінацією та стигматизацією, пов’язаною зі СНІД. Мережа є визнаним поборником розширення доступу до АРТ та виступає ефективним та поважним популяризатором поглядів людей, що живуть із ВІЛ в Україні. Нещодав-ній Указ Президента України (№1208/2007), який, разом з іншими заходами, вима-гає забезпечення негайної доступності ОЗТ на основі метадону (що відповідає ви-конанню умов Глобального фонду), є, здебільшого, результатом невтомних зусиль цих неурядових організацій. Фактори, які найбільшою мірою впливали на впровадження гранту Національний ОР з досвідом та спроможністю до адміністрування гранту Одним із факторів, що зумовили успішну реалізацію грантів Глобального фонду, було те, що Альянс уже мав послужний список щодо адміністрування грантів на момент, коли його було призначено ОР. Фахівці Альянсу також володіли значними організацій-ними та управлінськими навичками, попередньо накопиченими завдяки виконанню програми, що фінансувалася АМР США з 2000 по 2004 рік. На момент свого призна-чення у якості розпорядника гранту, в Альянсі уже працювали відповідні фінансові системи та «система раннього сповіщення» для моніторингу діяльності субреципієн-тів. Швидке запровадження ефективної системи управління закупівлями та поставками Відповідно до угоди з Глобальним фондом Альянс, як розпорядник гранту, закупову-вав АРВ-препарати безпосередньо через МРА, міжнародного неприбуткового закупі-вельного агента. Цей механізм довів свою ефективність, коли продемонстрував знач-ну економію у порівнянні з усіма іншими урядовими системами закупівлі АРВ-препаратів. Закупівля товарів медичного призначення, окрім АРВ, була передоручена агенції PATH. Місцеві партнери, такі як «Лікарі без кордонів», надавали технічну допо-могу щодо АРТ, а також підтримували діяльність технічних та тендерних комітетів. Одним з найпотужніших визначальних факторів успіху УЗП стала здатність Альянсу адаптувати та використати досвід і знання міжнародних закупівельних агенцій з тим, що оперативно створити в Альянсі в Україні спеціальний підрозділ з управління ліку-ванням, закупівлями та поставками. Наразі Альянс має добре усталену власну націо-нальну систему УЗП, що отримала кваліфікаційну категорію «А» у процесі оцінки від-повідної спроможності для раунду 6. Фінансування на основі результативності Фінансування на засадах результативності було визначальним фактором для встановлення стандартів діяльності та прискорило розвиток міцної системи про-грамного моніторингу та оцінки. Воно стимулювало як Основних реципієнтів, так і субреципієнтів дотримуватись основних цілей та послідовно забезпечувати досяг-нення результатів. Альянс скеровував впровадження гранту шляхом введення ефективної моделі моніторингу гранту Глобального фонду у широкому контексті національної відповіді. Альянс приділяв значну увагу прискіпливому відстеженню рівня послуг, що надавалися шляхом використання стандартизованих, відповідних та виважених показників.

212

Усталене співробітництво між урядом та НУО Грант Глобального фонду дозволив дуже ефективно мобілізувати громадянське суспільство в Україні як у якості ОР, так і у якості субреципієнтів. Громадянське су-спільство, у свою чергу, працювало з відповідними урядовими структурами та сис-темами заради розширення надання послуг. Результатом цієї співпраці стало зміц-нення державної інфраструктури надання послуг. Вона також сприяла створенню в усіх областях України мереж СНІД-орієнтованих сервісних мереж, які об’єднують понад 160 організацій та 406 лікарень, що співпрацюють заради забезпечення ус-пішного впровадження в усіх регіонах України лікувальних програм, що підтриму-ються завдяки гранту Глобального фонду Вплив на політичне середовище Починаючи з середини 1990-х років громадянське суспільство в Україні відігравало вирішальну роль у пропагуванні більшої доступності профілактики ВІЛ-інфекції та догляду і лікування у зв'язку із СНІД. Це сприяло розширенню послуг та дозволило зосередити необхідну увагу на потребах ГНР. За підтримки грантів Глобального фонду Мережа стала потужним національним речником, що виступає за розши-рення послуг догляду та підтримки для людей, що живуть із ВІЛ, та за покращення управління національною протидією епідемії. Ці пропагандистські зусилля привер-нули увагу до проблеми корупції, що є головною перепоною до забезпечення ефе-ктивної національної відповіді на СНІД, зокрема, у сфері державних закупівель Альянс, спільно з іншими, НУО успішно провів кампанії з пропаганди, спрямовані на вище керівництво держави, в тому числі на Президента, на підтримку зміни по-літики в напрямку підвищення доступності ОЗТ. Заохочення прозорості через обмін інформації Запровадження зустрічей зацікавлених сторін у період, коли в країні не існувало фун-кціонального координаційного механізму (КМК), відкрило шлях до вирішення питань, пов'язаних із призупиненням гранту та його тимчасовим адмініструванням. Ці зустрічі зацікавлених сторін наразі використовуються Основними реципієнтами для обміну звітами з реалізації гранту та обговорення проблем, пов'язаних із впровадженням. За відсутності дієздатного КМК зустрічі зацікавлених сторін наразі слугують єдиним фо-румом для поглибленого обговорення впровадження поточних грантів Глобального фонду. Зустрічі зацікавлених сторін не являються ефективним замінником КМК і тому не мають повноважень для перегляду та затвердження планів, бюджетів чи аналізу програм. Втім, вони слугують ефективною моделлю для обміну інформації і можуть використовуватися іншими програмами та національною протидією в цілому. Форми надання технічної допомоги, що найбільшою мірою пов'язані із успі-шним впровадженням гранту Технічна підтримка Основного реципієнта Одним із найбільш визначних факторів виконання гранту була безпосередня, своє-часна технічна підтримка, що забезпечувалася секретаріатом Міжнародного Алья-нсу з ВІЛ/СНІД у Брайтоні перед самим початком адміністрування та протягом пе-рших шести місяців виконання ним ролі розпорядника гранту. Крім технічної підт-римки, організованої секретаріатом Альянсу, також було залучено партнерів у кра-їні до забезпечення технічної підтримки в конкретних сферах, що сприяють реалі-зації гранту. Технічна підтримка субреципієнтів Альянс має підтверджену репутацію в забезпеченні безпосередньої, вчасної техні-чної підтримки НУО. Через системи постійного забезпечення звітності субреципієн-тів Альянс регулярно оцінює їхній потенціал та потреби і надає їм необхідну підт-римку. Альянс відігравав визначальну роль у зміцненні Мережі, надаючи як техніч-

213

ну, так і фінансову підтримку. Мережа, в свою чергу, тренувала людей, що живуть із ВІЛ, соціальних працівників, консультантів та контролювала створення місцевих та регіональних мереж. Український центр СНІД, субреципієнт гранту раунду 1, став ключовим технічним партнером у справі проектування та розробки систем ро-зширення надання ЛЖВ антиретровірусної терапії (АРТ). Глобальний фонд надав фінансування для Інформаційно-ресурсного центру з лікування та догляду в Києві, щоб навчити державних медичних спеціалістів догляду та лікуванню на основі му-льтидисциплінарної моделі догляду. Недоліки та проблеми Проблеми, пов’язані з операціоналізацією положень Глобального фонду Принцип «Програми підтримки, що відображають національну причет-ність» Чи є програма Глобального фонду частиною національної протидії, чи це – окремий проект? Коли в березні 2004 року Альянс був безпосередньо обраний Секретаріатом Глоба-льного фонду розпорядником гранту, впровадження гранту почалося за несприятли-вих та складних умов58. Призупинення фінансування в період, коли Основним реципі-єнтом гранту виступало Міністерство охорони здоров’я, вплинуло на бажання мініс-терства прийняти програмні заходи, фінансовані коштом гранту Глобального фонду як частину національної відповіді на СНІД, за яку воно несе відповідальність за законом. У той самий час, «координаційний механізм країни» в Україні, створений в червні 2002 року, був ліквідований. З національними зацікавленими сторонами була про-ведена низка консультацій стосовно призупинення гранту та відбору розпорядника гранту. Однак, обставини, що склалися в результаті цієї ситуації, не сприяли актив-ній участі зацікавлених сторін (в тому числі – ООН) у забезпеченні скоординовано-го впровадження програми Глобального фонду як частини національної відповіді. Таким чином, партнерської системи країни, що за вимогами Глобального фонду мала б складатися державного і приватного секторів і громадянського суспільства, не існувало на момент початку реалізації гранту. Єдиній групі, а саме громадянсь-кому суспільству, були доручені обов’язки з впровадження гранту. В середині 2005 року, під час розробки пропозиції для другого етапу гранту раунду 1 Міністерству охорони здоров’я запропонували взяти на себе відповідальність другого Основного реципієнта, відповідального за компонент лікування. Фактична відмова Міністерства охорони здоров’я прийняти цю відповідальність спричинило ситуацію, в результаті якої громадянське суспільство як основний реципієнт сього-дні несе повну відповідальність за реалізацію гранту, включаючи новий грант раун-ду 6. Постійна нестача послідовного лідерства та підтримки з боку уряду серйозно підірвала міжгалузеву національну причетність до грантів Глобального фонду. Брак зацікавленості та підтримки з боку уряду виконання гранту Глобального фон-ду був чітко продемонстрований відсутністю прямих контактів між урядом України та Глобальним фондом. Незважаючи на неодноразові прохання про зустріч, голова Національної ради – Віце-прем’єр-міністр з гуманітарних питань – жодного разу не зустрівся з менеджером програмного пакету (портфоліо-менеджером) Глобального фонду під час 10 візитів останнього до України. Серйозні проблеми, що виникли як результат відмови в дозволі на безмитний імпорт ліків, закуплених у рамках грантів 58 В той час КМК України, створений у червні 2002 року, було розпущено. Партнерська система країни, що складалася з державних установ, приватних структур і громадянського суспільства, як це передбачено вимогами Глобального фонду, не існувала на момент початку впровадження гранту.

214

Глобального фонду як гуманітарна допомога, наводять на думку про те, що став-лення уряду може підривати реалізацію програми Глобального фонду. Цю пробле-му можна буде вирішити тільки шляхом більшої залученості та дій з боку уряду України, і це має стати пріоритетом. Більшість національних учасників підкреслили вражаючі результати діяльності Альянсу щодо виконання гранту програми та неоціненний внесок грантів Глобаль-ного фонду у підтримку національної боротьби зі СНІД, особливо в розширенні до-ступу до лікування. Як головний розпорядник коштів гранту раунду 1, а тепер ще й Основний ко-реципієнт гранту раунду 6, Альянс продовжує зосереджуватися на досягненні цілей та наданні результатів впродовж відносно короткого періоду часу. Головним обов’язком Альянсу та Мережі як Основних ко-реципієнтів є забезпечен-ня своєчасного та успішного впровадження гранту на основі угод з Глобальним фондом. Загальна відповідальність за координацію національної відповіді лежить на уряді України, навіть якщо ця його роль стосовно грантів не виконується. Створення Національної координаційної ради (НКР) в травні 2005 року було позитив-ним кроком у напрямку координації національної програми, включаючи компоненти національної протидії, що підтримуються Глобальним фондом. Маючи усі необхідні «інгредієнти» для того, щоб стати успішним національним координаційним механіз-мом, НКР однак потерпала від слабкого та непослідовного функціонування. В липні 2007 року НКР була розформована, а її обов’язки було перекладено на нову Націона-льну раду з питань СНІД та туберкульозу. Втім, постійний брак лідерства з боку Кабі-нету Міністрів та Міністерства охорони здоров’я, часті зміни уряду, погано розроблена національна стратегія та національний координаційний орган з протидії ВІЛ/СНІД, що не функціонує – усе це, на думку респондентів, є головними перешкодами для скоор-динованої національної протидії. Підтримка грантів Глобального фонду в реалізації програмних заходів не була належним чином відображена в Національній програмі за СНІД на 2004-2008 роки, хоча ці гранти й являють собою найбільше джерело зовніш-нього фінансування заходів з протидії СНІД в Україні. В результаті таких обставин гранти Глобального фонду впроваджувалися як окрема програма Саме уряд України та Національна рада несуть головну відповідальність за те, щоб гранти Глобального фонду були ефективно гармонізовані з національною програмою та приведені у відповідність до внесків інших партнерів, особливо тих, що представ-ляють уряд України. Однак ОР не мають можливостей чи мандату для того, щоб ком-пенсувати брак участі і підтримки урядом України грантів Глобального фонду. Принцип: «Підтримка інтегрованого та збалансованого підходу до профі-лактики та лікування» Найперша пропозиція до Глобального фонду раунду 1 передбачала, що дві трети-ни ресурсів будуть спрямовані на догляд та лікування, а решта – на діяльність ІОК серед загального населення, включаючи засоби масової інформації та освіту в школах, а також незначний процент мав піти на профілактику серед уразливих груп. Логічне підґрунтя такого розподілу коштів засновувалося на спільних зв’язках з виконанням позики Світового банку на суму в 60 мільйонів доларів США. На жаль, реалізація Міністерством охорони здоров’я цього проекту за підтримки позики Світового банку виявилася занадто повільною. Через низькі показники за-своєння коштів та численні проблеми в управлінні, заходи профілактики, що мали бути реалізовані за підтримки проекту Світового банку, не були виконані. Зусилля, спрямовані на виправлення цієї ситуації, здійснювалися Національною координа-ційною радою протягом другого етапу реалізації гранту раунду 1 шляхом змін у програмі, згідно з якими на профілактику серед уразливих груп було виділено бі-

215

льше ресурсів, а також шляхом зосередження більшої уваги на профілактиці в ра-мках гранту раунду 6. Цей досвід показує, як грант Глобального фонду відреагував на неякісну реалізацію програмних заходів інших донорів, і це призвело до більш збалансованого національного підходу до профілактики та лікування, ніж це плану-валося в першому варіанті пропозиції. Сьогодні за впровадження великого та масштабного гранту раунду 6 відповідають два основних реципієнти. Альянс відповідає за реалізацію проектів зменшення шкоди та за інші профілактичні заходи, а Мережа відповідає за лікування, догляд та підтримку, пропагандистську діяльність і за розвиток громад. Такий формальний розподіл обов’язків ще більш ускладнює досягнення стійкого континууму догляду та інтегрованих мереж надання послуг у рамках програми, що її підтримує Глоба-льний фонд. За відсутності національного координаційного органу та ефективних місцевих координаційних механізмів, уже сьогодні є ознаки того, що така структура ненавмисне спричинює скоріше зниження, аніж підвищення рівнів інтеграції послуг профілактики, догляду та лікування. Перший досвід реалізації гранту раунду 6 уже виявив ряд серйозних проблем, пов’язаних з неналежним плануванням і неадеква-тною координацією між обома основними реципієнтами. Принцип: «Глобальний фонд активно шукає шляхи доповнення фінансуван-ня інших донорів та використання своїх власних грантів як каталізатора додаткових інвестицій від донорів та від самих реципієнтів» Гранти Глобального фонду – це найбільше зовнішнє джерело фінансування націо-нальної протидії ВІЛ/СНІД в Україні. За відсутності інших великих заходів та ресур-сів для профілактики ВІЛ-інфекції та лікування СНІД, гранти Глобального фонду також являють собою єдине джерело фінансування ключових компонентів націо-нальної відповіді на СНІД. За виключенням існуючих планів щодо забезпечення переведення 6000 пацієнтів на АРТ з програми Глобального фонду під опіку Міністерства охорони здоров’я, уряд України майже не вжив ніяких заходів для того, щоб зміцнити, розширити та підтримати програми і заходи, які наразі фінансуються за рахунок грантів Глобаль-ного фонду. Довготривалу сталість найважливіших послуг можна забезпечити тіль-ки тоді, коли заходи, що їх сьогодні підтримує Глобальний фонд, будуть зміцнюва-тися та підтримуватися урядом України. Схоже, що Україна також відчуває зменшення бази донорського фінансування про-грам з ВІЛ/СНІД. Деякі з донорів, наприклад, Європейська Комісія, пояснює скоро-чення своїх внесків у боротьбу зі СНІД в Україні тим, що двосторонні внески до Глобального фонду від країн-членів є свідченням продовження їх участі в програ-мах. Це суперечить принципу додатковості Глобального фонду, згідно з яким Гло-бальний фонд фінансує програми лише упевнившись, що його допомога не замі-нює чи зменшує фінансування з інших джерел59. Недоліки та завдання, пов’язані з процесами та управлінням гранту Відсутність національного контролю за реалізацією гранту/ слабкі системи внутрішнього управління Після розпуску Національної координаційної ради та створення нової НР, Україні, як і раніше, бракує функціонального координаційного механізму країни для забез-печення ефективного контролю за грантами Глобального фонду та керування ви-

59 Як працює Глобальний фонд. http://www.theglobalfund.org/en/about/how/

216

конанням гранту Основними реципієнтами. Загальне фінансування, затверджене в межах обох грантів Глобального фонду, є значним, сягаючи 130 мільйонів доларів США. За відсутності ефективного національного координаційного механізму жод-ний орган не зможе взяти на себе відповідальність за забезпечення якості та еко-номічної ефективності програм, що фінансуються цими грантами. ОР та їхні парт-нери-виконавці в державному та недержавному секторі розраховують на додаткове фінансування в рамках другого етапу гранту раунду 6 (121 мільйон доларів США) для подальшої підтримки їхніх заходів та послуг. Погоджувальна група раунду 6, до складу якої входить представник Альянсу, Ме-режі, Коаліції ВІЛ-сервісних НУО, народний депутат та представник Міністерства охорони здоров’я, щонайбільше здатна виконувати функції механізму внутрішньої грантової координації між ОР. Ця група не відповідає вимогам КМК щодо членства та управління, як це передбачено у стратегії Глобального фонду, і не може взяти на себе ніякої ролі спостерігача через внутрішні конфлікти інтересів. Чинні управлінські механізми також є неадекватними для забезпечення ефективно-го внутрішнього керування кожного з ОР Глобального фонду, хоча причини для цього – різні. Масштаби та складність операцій Альянсу в Україні, насамперед його діяльність у ролі ОР, вимагають набагато детальнішого та частішого контролю, особливо у питаннях фінансового менеджменту реалізації гранту. Для попере-дження нецільового використання коштів, Альянсу в Україні необхідно запровадити систему перевірок і контролю через механізм місцевого врядування у складі фахів-ців, відібраних за результатами відкритого та прозорого процесу; цей механізм ви-конуватиме функцію спеціального контролю за впровадженням. Мережею керує працююча в Україні координаційна рада, склад якої обирають члени організації, і яка несе загальну відповідальність за контроль над діяльністю усієї Ме-режі, включаючи нагляд за виконанням гранту Глобального фонду раунду 6. Однак, більшість членів координаційної ради Мережі – це управлінці вищої ланки та найнятий персонал Мережі, що є нічим іншим, як фундаментальним конфліктом інтересів. Якщо координаційна рада у її нинішньому форматі має бути єдиним механізмом для конт-ролю за реалізацією гранту Мережею, то існує необхідність докорінного перегляду її членства з метою уникнення конфлікту інтересів та забезпечення прозорості і підзвіт-ності їхньої наглядової функції у зв’язку з виконанням гранту. Недоліки, пов’язані із забезпеченням процедур технічного управління гран-том, відбором та моніторингом результативності субреципієнтів гранту Впровадження програми на основі політики Глобального фонду щодо фінансування на основі результативності забезпечила регулярне досягнення основними реципієн-тами цілей, зазначених у робочому плані. Таким чином наголос тут ставиться на дося-гненні результатів відповідно до вимог щоквартальної звітності. Вимога стосовно ви-конання строків звітності практично не залишає часу для моніторингу якості надання послуг. Отже, мета впровадження гранту – це досягнення цілей охоплення, а не за-безпечення якості послуг, що надаються. Кілька респондентів, включаючи МАФ (міс-цевий агент Фонду), висловлювали своє занепокоєння обмеженістю систем контролю якості послуг, що надаються. Хоча для вирішення цієї проблеми Альянс здійснює пев-ні заходи, наприклад, забезпечення постійної роботи систем МіО та візити на місця, ці зусилля можуть виявитися неадекватними для прискорення якісних покращень у сфе-рі надання послуг за різними напрямками, що їх підтримує грант. Автори оцінки визнають, що прозорі тендерні процедури та процеси розгляду зая-вок, запроваджені Альянсом, певною мірою справили позитивний вплив на тендер-ні процедури для програм з ВІЛ/СНІД інших зацікавлених сторін. Проте, респонден-

217

ти висловили стривоженність щодо практики проведення тендерних процедур, які використовують обидва ОР. Це занепокоєння варте проведення аналізу чинних процедур та запровадження більш чітких і прозорих процесів: По-перше, існує ризик того, що чинні процедури обох ОР можуть призвести до від-бору таких організацій-виконавців, які можуть не мати потенціалу чи досвіду, необ-хідного для надання певних послуг. У випадках, коли організації-виконавці мають не дуже добрий послужний список, дійсні процедури уможливлюють повторний ви-бір такого субреципієнта через відсутність інших кандидатів та нагальну потребу досягти цілей. Для ліквідації таких недоліків слід приділити більше уваги вимозі, відповідно до якої всі оголошення про тендер міститимуть мінімальний поріг орга-нізаційної спроможності кандидатів. Крім того, МАФ повинен вжити заходів для то-го, щоб в усіх тендерних комітетах обох ОР була присутня адекватна кількість без-сторонніх та технічно грамотних експертів. По-друге, Альянс відповідає за реалізацію великої кількості послуг, спрямованих на такі уразливі групи, як ЧСЧ, СІН, та робітники секс-бізнесу. Респонденти висловлюва-ли своє занепокоєння внутрішнім технічним потенціалом Альянсу за цими напрямками з точки зору розробки якісних тендерних оголошень, а також здатністю запровадити відповідні критерії розгляду пропозицій та відбирати достойні організації-партнери з необхідним потенціалом для впровадження компоненту. Маючи менший досвід та обмежену технічну експертизу, Мережа стикається з іще більшими технічними про-блемами у цій сфері. Обидва ОР повинні запросити на довгий строк групу досвідчених міжнародних консультантів, які б надавали необхідну технічну підтримку з тим, щоб ці процеси розроблялися і запроваджувалися з урахуванням технічно складних та мін-ливих потреб їхніх програм, що підтримуються Глобальним фондом. По-третє, тендерний процес відбору субреципієнтів, який зараз використовується обома ОР, повинен ретельніше застосовуватися та документуватися з тим, щоб усі практики відповідали цим процедурам. І Альянс, і Мережа повинні включати в усі тендерні оголошення чіткий перелік критеріїв відбору пропозицій на основі набра-них пунктів та мінімального прохідного балу. За підтримки МАФ неупереджені та технічно грамотні експерти в усіх тендерних комітетах повинні вжити заходів для того, щоб співробітники ОР ніяким чином не впливали на результат тендерних рі-шень. Результати таких рішень (як позитивні, так і негативні) повинні бути ретельно задокументовані та оприлюднені. Учасники тендеру, що не перемогли, повинні отримати доступ до інформації про бал, який отримала їхня пропозиція, а також отримати пояснення, чому їхня пропозиція не була відібрана комітетом. І, нарешті, громадськість повинна мати доступ до детальних звітів про програмну та фінансо-ву результативність усіх грантів субреципієнтів (через мережу Інтернет), а інфор-мація про діяльність субреципієнтів повинна регулярно оновлюватися. Загальна прозорість інших операційних процедур та процесів обох ОР також варта подальшого вдосконалення. Мережа впровадила вищу ступінь прозорості шляхом залучення зовнішніх партнерів до роботи комітетів Мережі, що приймають ключові рішення з політики та фінансування, а також з найму старшого керівного персона-лу. Це є рекомендованим підходом, який також варто розглянути й Альянсові. Проблеми, пов’язані з розбудовою національної системи УЗП Сфера, що мала б користь від більшої уваги та підтримки з боку Альянсу – це урядова система УЗП. Відповідно до грантової угоди, Альянс успішно розвинув свою власну компетенцію у сфері УЗП. Ця система дозволяє Альянсу здійснювати регулярні та економічно ефективні закупівлі ліків, обладнання та інших товарів, необхідних для надання деяких урядових послуг, зокрема, у сфері АРТ, ДКТ та ППМД. Проте, Альянс

218

мало сприяв тому, щоб привернути увагу до систематичних та термінових недоліків в урядовій системі УЗП. Хоча це не є однією з окремих цілей гранту раунду 1, це серйо-зна перешкода для України з точки зору її здатності поширити ефективну національну протидію на епіднагляд, лікування та моніторинг пацієнтів. Мережа, як Основний ко-реципієнт раунду 6, оголосила, що розвиватиме компете-нцію УЗП Міністерства охорони здоров’я. Очікується, що Мережа створить та підго-тує власну групу з УЗП, яка працюватиме у напрямку зміцнення відділу УЗП Мініс-терства охорони здоров’я. Однак, у якості субреципієнта Мережі, Альянс продов-жить здійснювати заходи Мережі у сфері УЗП. Така система є надмірно складною і не являє собою оптимальний розподіл ролей ОР щодо УЗП в рамках гранту раунду 6. Також існують певні сумніви щодо спроможності Мережі досягти цілей раунду 6 стосовно підвищення потенціалу Міністерства охорони здоров’я у сфері УЗП. Негативні побічні ефекти ресурсів Глобального фонду в країні Багато респондентів згодні з тим, що відбувається «витік мозків» з державного сектора, що був зумовлений притоком коштів через гранти Глобального фонду. Гранти надали можливість ОР пропонувати кращу оплату праці та інші стиму-ли, таким чином, відриваючи велику кількість компетентних співробітників від урядових структур, що сприяло подальшому послабленню національної компе-тенції. Це може мати негативні наслідки для довготривалої сталості гранту Глобального фонду. Альянс і Мережа розподіляють істотну частину загальних грантових коштів на покриття зарплат та накладних витрат своїх власних організацій і діяльності су-бреципієнтів. Проблему становить систематична практика грошових доплат спів-робітникам державних структур за виконання своїх обов’язків, які мали б бути час-тиною звичайних посадових інструкцій, особливо у галузі охорони здоров’я. Пода-льше зростання витрат на зарплати та накладні витрати у секторі НУО є істотним ризиком для сталості цих послуг через підвищення собівартості одиниці продукції та адміністративних витрат, що знижує імовірність підтримки урядом цих служб на рівні, прийнятному для уряду. Зосередженість грантів Глобального фонду на на-дання послуг через субреципієнтів, що представляють громадянське суспільство, далі ще більше підриває спроможність держави, що неминуче вплине на сталість програм після завершення грантів Глобального фонду. Деякі респонденти відзначили, що поточні обов'язки з керування таким великим грантом можуть відволікати увагу Альянсу від його основної місії підтримки дій громад у боротьбі зі СНІД. Хоча цей грант здійснюється через громадянське суспі-льство, Альянс перебуває під тиском, намагаючись досягти обмежених у часі ре-зультатів, включаючи області, які ніколи не були частиною його первинного манда-ту – наприклад, УЗП. Те ж саме стосується й Мережі, що сьогодні спрямовує свій час та людські ресурси на розвитку свого потенціалу як ОР, при цьому ризикуючи залишитися без часу та можливостей на активну роботу та адвокацію. Як зазначив один з респондентів, «скоро Мережа може втратити довіру, пропагуючи краще лі-кування та підтримку людей, що живуть із ВІЛ, хоча саме вона несе відповідаль-ність за надання таких послуг». Існує безліч інших питань, пов'язаних з рівністю доступу до послуг, дискримінацією, стигматизацією, загальним порушенням прав людини, боротьбою з корупцією, що потребують постійної уваги та активних дії. У той же час, обидва ОР наштовхують-ся на внутрішні конфлікти при виконанні своїх функцій пропагандистів кращого лі-дерства чи вищої якості послуг тоді, коли вони самі координують впровадження послуг профілактики, догляду і підтримки на національному рівні.

219

Перші результати гранту раунду 6 та їх вплив за реалізацію гранту, що триває Перші результати фази 1 гранту раунду 6 вказують, що чинна грантова програма зіткнулася з цілою низкою серйозних перешкод, які, однак, можна подолати. Деякі цілі первинної грантової пропозиції здаються занадто масштабними і заслуговують на перегляд з метою накопичення адекватні ресурси і потенціал для їх досягнення на другому етапі гранту. Процес координації стратегій, послуг та заходів між Алья-нсом та Мережею був неналежним – ця проблема тільки загострилася через брак ефективного контролю за грантом з боку Національної ради. Деякі ролі та функції ОР є змішаними і заплутаними: про це свідчить, залучення Альянсу Мережею у якості субреципієнта для надання послуг УЗП. Мережа наштовхнулася на значні управлінські та операційні перешкоди, які ставлять під сумнів її подальшу спромо-жність виконувати функції Основного ко-реципієнта. Процес розробки Заявки на продовження фінансування (ЗПФ) на другий етап гранту, що розпочнеться невдовзі – це можливість для національних зацікавлених сторін скористатися засвоєними уроками та провести глибинне перепланування гранту на фазі 2. ЗПФ повинна зо-середитися на невеликій кількості показників і спрямувати більше зусиль на досяг-нення меншої кількості масштабних, але цілком досяжних цілей. Національна рада також повинна скористатися процесами фази 2 як можливістю для перегляду роз-поділу усіх ролей та обов’язків Основних ко-реципієнтів на основі їх минулої діяль-ності та ключових сфер компетенції. Головні рекомендації Для Національної ради / уряду України Негайні: MR.4.19.1 Уряд України повинен вжити невідкладних заходів для вирішення про-

блеми безмитного імпорту ліків як гуманітарної допомоги, а також забез-печити пріоритетне вирішення усіх аналогічних проблем у майбутньому.

MR.4.19.2 Національна рада повинна очолити процес розробки Заявки на про-довження фінансування на другий етап гранту раунду 6. Процес роз-робки заявки повинен керуватися об’єктивною оцінкою уроків, засвоє-них у ході першого етапу та реалістичним переглядом завдань та ці-лей для другого етапу, включаючи (за необхідності) повторне визна-чення ролей та обов’язків усіх основних реципієнтів та субреципієнтів.

MR.4.19.3 Забезпечити належну координацію нової Загальнодержавної програ-ми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки та вжити заходів для того, щоб програми, які підтримуються грантами Глобального фонду та ін-шими зовнішніми джерелами, були включені як невід’ємний компо-нент національної протидії з метою їх гармонізації та приведення у ві-дповідність до національних стратегій і пріоритетів.

MR.4.19.4 Вжити заходів для того, щоб розробка та впровадження нової Загаль-нодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки були скоординовані, а програми, які підтримуються грантами Глобального фонду та іншими зовнішніми джерелами, були включені як не-від’ємний компонент національної протидії з метою їх гармонізації та приведення у відповідність до національних стратегій і пріоритетів.

Короткострокові: MR.4.19.5 Вжити заходів для того, щоб Національна рада була дійсно міжгалу-

зевою, застосовувала процедури управління із залученням всіх заці-кавлених учасників та виконувала свою ключову функцію координа-ційного механізму країни для грантів Глобального фонду. Це не пи-тання вибору, а вимога щодо контролю за усіма грантами Глобально-го фонду. Координаційний механізм країни повинен:

220

MR.4.19.5.1 Мати технічні процедури для свої членів, а також управлінські проце-дури для розробки пропозиції, відбору Основного реципієнта і найго-ловніше – для здійснення контролю за впровадженням гранту та для гармонізації і приведення програми Глобального фонду у відповід-ність до національної відповіді.

MR.4.19.5.2 Створити підкомітет НР, який забезпечуватиме контроль за грантом. Очолювати цей підкомітет повинен член НР, а до його складу мають увійти інші відповідні зацікавлені сторони, а не представники ОР чи субреципієнтів, і не інші партнери, у яких у зв’язку з цим може виник-нути конфлікт інтересів.

MR.4.19.5.3 Забезпечувати огляд загальної результативності гранту під час регуляр-них (щоквартальних) засідань Національної ради (грант за раундом 6)

MR.4.19.5.4 Створити секретаріат, що забезпечуватиме адміністративну підтримку функціонування НР; НР рекомендується звернутися за фінансовою підтримкою до Глобального фонду для покриття поточних витрат зі спільним фінансуванням, що його нададуть партнери в країні.

MR.4.19.5.5 Переглянути загальні витрати в усіх програмах, що підтримуються за рахунок грантів Глобального фонду; переглянути доцільність усіх на-дбавок до зарплат співробітників державних установ перед початком розробки Заявки на продовження фінансування для другого етапу в рамках гранту раунду 6.

MR.4.19.5.6 Організовувати регулярні зустрічі між головою Національної ради та керівником програмного пакету Глобального фонду для аналізу ре-зультативності гранту та інших стратегічних питань.

MR.4.19.5.7 Забезпечити щомісячний зв'язок між головою підкомітету НР з конт-ролю за грантом та керівником програмного пакету Глобального фон-ду для аналізу поточних питань виконання гранту.

MR.4.19.6 Розробити національний план технічної підтримки на основі детально-го аналізу потенціалу і потреб ОР, субреципієнтів та відповідних заці-кавлених сторін в усій країні, а також провести картування постачаль-ників технічної підтримки на національному та регіональному рівнях. Цей план повинен містити наступне:

MR.4.19.6.1 Чітко визначені пріоритети з рекомендаціями щодо «пунктів доступу», часовими обмеженнями та специфікаціями технічної підтримки, необ-хідної на кожному рівні.

MR.4.19.6.2 План забезпечення якості для моніторингу надання технічної підтримки. MR.4.19.7 Вимагати від Основних реципієнтів демонстрації того, що підготовлені

для них рекомендації виконані до початку підготовки Заявки на про-довження фінансування на другий етап гранту раунду 6.

Середньострокові: MR.4.19.8 Уряд України повинен приділити серйозну увагу розвитку управлінського

і фінансового потенціалу та спроможності у сфері УЗП певного держав-ного органу, який може стати потенційним кандидатом на роль ОР для виконання можливих грантів Глобального фонду у майбутньому.

Для Альянсу та Мережі

Негайні: MR.4.19.9 Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для

забезпечення: MR.4.19.9.1 Перегляду відповідними зацікавленими сторонами усіх питань та ре-

комендацій, включених до цієї оцінки. MR.4.19.9.2 Розробки обмеженого у часі робочого плану з чітко визначеними ре-

зультатами для вирішення проблем та реалізації рекомендацій оцін-ки, і подачі його на затвердження до НР та Глобального фонду. Цей

221

робочий план повинен містити механізм звітності до НР та відповід-них зацікавлених сторін стосовно стану його виконання.

MR.4.19.9.3 Надання високоякісної технічної підтримки урядові України/Міністерству охорони здоров’я щодо подальшої розробки та перегляду нової Загаль-нодержавної програми з протидії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки.

Короткострокові: MR.4.19.10 Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для

забезпечення: MR.4.19.10.1 Технічної чіткості та жорсткого дотримання тендерних процедур, а

також забезпечення прозорості і технічної та програмної виправдано-сті тендерних рішень.

MR.4.19.10.2 Доступності в мережі Інтернет та щоквартального оновлення звітів усіх субреципієнтів про стан та прогрес реалізації гранту.

MR.4.19.10.3 Впровадження політики нульової толерантності до корупції, що сто-суються усіх програмних та управлінських аспектів; цієї політики ма-ють дотримуватися всі основні реципієнти та їхні субреципієнти. Ця політика та будь-які супутні заході повинні бути оприлюднені.

MR.4.19.10.4 Відповідності внутрішнього управління, врядування та фінансового менеджменту обох ОР міжнародним стандартам.

Середньострокові: MR.4.19.11 Основні реципієнти вживають заходів, що піддаються перевірці, для

забезпечення: MR.4.19.11.1 Створення національного механізму врядування для Альянсу в Украї-

ні, до складу котрого увійдуть фахівці, які сприятимуть розробці зага-льної стратегії Альянсу, забезпечуватимуть нагляд за фінансовим менеджментом та відстежуватимуть якість впровадження гранту.

MR.4.19.11.2 Перегляду структури координаційної ради Мережі з тим, щоб до її складу не входив найманий персонал або консультанти, а дійсно не-залежні і компетентні члени, які сприятимуть розробці загальної стра-тегії Мережі, забезпечуватимуть нагляд за фінансовим менеджмен-том та відстежуватимуть якість впровадження гранту.

Для технічних партнерів в країні (ООН, АМР США тощо)

Короткострокові: MR.4.19.12 Активно діяти у сфері управління та надання технічної підтримки для

посилення реалізації гранту. 4.20 Найкраща практика Одним з найважливіших видів стратегічної інформації щодо національних заходів з протидії епідемії СНІД є системне розуміння того, які стратегії, програми та підходи є ефективними, вартими розширення та відтворення у майбутньому. Для отриман-ня такої стратегічної інформації необхідно використовувати комплексний підхід та чітку методологію вимірювання переваг та якості конкретної програми, політики чи стратегії. Ситуація з епідемією ВІЛ/СНІД продовжує погіршуватись, проте докумен-тально зафіксовано лише кілька беззаперечно ефективних практичних заходів, які мають значний вплив на перебіг епідемії. Більшість з цих заходів здебільшого спрямовувалися на моніторинг програм та заходів. Офіційній оцінці важливості та ефективності певних стратегій чи втручань приділялося дуже мало уваги, або не приділялось взагалі. В Україні не існує офіційних критеріїв для оцінки кращого дос-віду, і до цього часу міжнародні партнери технічної допомоги – такі як ЮНЕЙДС – в рамках технічної допомоги здійснювали лише періодичні спроби визначити кращі практики в Україні.

222

Отже, нижче пропонуємо короткий опис деяких кращих базових підходів, визначе-них групою зовнішньої оцінки. На думку групи зовнішніх експертів, ці стратегії, про-грами та підходи заслуговують на більш пильну увагу, і їх, можливо, слід розширю-вати та надалі відтворювати як приклади «найкращої практики» як в Україні, так і в інших країнах, де це доречно. i. Політичне лідерство та відповідальність Голови держави Серйозність проблеми епідемії ВІЛ/СНІД нерідко загострюється через відсутність політичного лідерства. Як відзначив колишній Генеральний секретар ООН Кофі Аннан, «СНІД є найбільшим викликом для лідерів нашого часу». У відповідь на цей виклик Президент Ющенко приділяє серйозну увагу епідемії СНІД в Україні та де-монструє відданість справі боротьби з ВІЛ. В грудні 2007 року Президент Ющенко скликав безпрецедентну національну нара-ду представників урядових, неурядових та міжнародних організацій, які опікуються проблемами СНІД в Україні. На зустрічі він відверто та критично визнав існування потенційно негативних наслідків СНІД для соціально-економічної та демографічної стабільності України. Зокрема, він поставив завдання передбачити у державному бюджеті витрати, необхідні для забезпечення послуг профілактики, лікування, до-гляду та підтримки всіх, хто цього потребує. Президент України дав доручення урядові України розробити та затвердити нову Загальнодержавну програму проти-дії ВІЛ/СНІД на 2009-2013 роки. Нещодавно, Президент Ющенко став одним з не-багатьох Голів держав, хто надіслав підписану заяву на Зустріч високого рівня з протидії ВІЛ/СНІД в Нью-Йорку в червні 2008 року, а також офіційно ухвалив звіт України до ССГАООН. Такий рівень уваги та політичної відданості глави держави є необхідним для роз-робки заходів національної протидії, яка передбачатиме реалізацію ефективнішої відповіді на епідемію такої терміновості та пропорцій. Такий рівень політичного лі-дерства є прикладом найкращого досвіду, який слід поширити на всі рівні суспільс-тва, включаючи Верховну Раду, Кабінет Міністрів України, а також регіональних лідерів урядових установ та громадських організацій. ii. Лідерство та надання послуг громадянським суспільством Однією із сильних сторін відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД в Україні, особливо за зві-тний період, стало зростаюче лідерство, адвокація та професійна спроможність неурядових організацій в Україні, включаючи, зокрема, організації людей, що жи-вуть із ВІЛ/СНІД. Альянс в Україні, найбільша організація, яка працює у сфері ВІЛ/СНІД в Україні, а також Мережа продемонстрували винятковий потенціал та професіоналізм – як національні партнери, здатні ефективно впроваджувати великі та складні програми з протидії ВІЛ/СНІД. Важливим визнанням цього потенціалу стало рі-шення Глобального фонду надати Україні грант в рамках 6-го раунду фінансу-вання на суму майже 151 мільйон доларів США, який наразі впроваджується Альянсом та Мережею як основними ко-реципієнтами. Діяльність Мережі нещо-давно також була відзначена ЮНЕЙДС, як приклад найкращої практики, у тема-тичному дослідженні «Національна відповідь неурядової організації на епідемію ВІЛ-інфекції/СНІД». Крім того, українські організації громадянського суспільства провели успішну робо-ту на національному рівні, домагаючись, щоб уряд України підтримав впроваджен-ня ОЗТ, в т. ч. із застосуванням метадону, як ефективного та науково обґрунтова-

223

ного методу профілактики ВІЛ-інфекції серед споживачів ін’єкційних наркотиків. Визнаючи важливість внесків громадянського суспільства у національну відповідь на епідемію, уряд України залучив організації громадянського суспільства до скла-ду Національної та регіональних координаційних рад з питань протидії ВІЛ/СНІД, передбачивши при цьому, що посади заступника голови в цих структурах має обій-мати людина, яка живе з ВІЛ; вона була включена до національної делегації на нещодавній Зустрічі високого рівня з протидії ВІЛ/СНІД в червні 2008 року. Пред-ставники громадянського суспільства є також ключовими партнерами у розробці та впровадженні важливих компонентів чинної та наступної Національних програм з протидії ВІЛ/СНІД. Понад 150 організацій громадянського суспільства України є лідерами в управлінні та впровадженні послуг профілактики, лікування, догляду та підтримки у зв’язку з ВІЛ /СНІД на місцевому рівні. Участь представників громадян-ського суспільства у зустрічах, із Президентом України у грудні 2007 року, є ще од-ним доказом визнання їхньої важливої ролі у національній протидії ВІЛ/СНІД. iii. Профілактика: Національна програма профілактики передачі ВІЛ

від матері до дитини Національна програма профілактики передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини є єди-ною профілактичною програмою в Україні, що досягла майже повного охоплення профілактичними заходами цільової групи. Як зазначено раніше у цьому звіті, почи-наючи з 2003 року рівень охоплення добровільним тестуванням на ВІЛ серед вагітних жінок в Україні постійно перевищував 95%. Це означає, що епідеміологічний нагляд за поширенням ВІЛ серед вагітних жінок є найбільш розвиненим серед будь-якої іншої групи населення України в цілому. Оскільки кількість та відсоток жінок, у яких діагнос-тують під час вагітності ВІЛ, постійно збільшується, їх охоплення профілактичним ан-тиретровірусним лікуванням зросло з 9% у 1999 році до 92,5% у 2007 році. Ця програ-ма є прикладом найбільш швидкого зростання та широкомасштабного охоплення по-рівняно з будь-якими іншими профілактичними заходами в Україні. Навіть практика двічі тестувати кожну жінку впродовж вагітності (що раніше критикували за неефекти-вне використання коштів) нещодавно допомогла виявити невелику, але щоразу біль-шу кількість вагітних жінок, у яких сероконверсія ВІЛ відбувалась між першим та дру-гим тестом. Це дозволило багатьом з цих жінок, яких в іншому випадку система допо-логового епіднагляду за ВІЛ могла б пропустити, вчасно отримати АРВ-профілактику. Результатом діяльності цієї програми стало суттєве зниження рівня передачі інфекції від матері до дитини з 27,8% у 2001 році до 7,1% у 2007 році, при цьому в деяких регі-онах цей показник знизився майже до 4%. У рамках програми постійно застосовувались нові підходи, спрямовані на покращення результатів: забезпечення експрес-тестів і невірапіну в усіх пологових будинках Украї-ни, пілотне впровадження ранньої діагностики ВІЛ-інфекції серед новонароджених за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) ДНК, нещодавнє впровадження ВААРТ, як оптимального режиму для профілактики вертикальної трансмісії. Багато ще потрібно зробити для зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини, щоб досягти рівня показників інших європейських країн, а також забезпечити рівень універсально-го, довгострокового доступу до лікування для ВІЛ-інфікованих батьків з прогресуючою стадією хвороби. Україна сповнена рішучості забезпечити збереження та подальше посилення системи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, як національної моделі кращого досвіду у сфері профілактики ВІЛ-інфекції. iv. Профілактика: Високий рівень охоплення та інтенсивність

програм зменшення шкоди Оскільки епідемія в Україні все ще сконцентрована серед груп найвищого ризику, а її головною рушійною силою є споживання ін’єкційних наркотиків, програми змен-

224

шення шкоди є найважливішим компонентом заходів профілактики ВІЛ. Закон України з протидії ВІЛ/СНІД визначає, що держава гарантує «профілактику ВІЛ се-ред осіб, які вживають ін’єкційні наркотики, зокрема, забезпечує сприятливі умови для обміну використаних шприців та голок для ін’єкцій на стерильні». Втім, щоб визначити ефективність програми зменшення шкоди, слід зібрати докази того, що програма забезпечує регулярний доступ до мінімального пакету послуг профілактики та підтримки для значної кількості споживачів ін’єкційних наркотиків. Рівень охоплення вважається високим, коли понад 50% споживачів ін’єкційних нар-котиків охоплено щонайменше однією програмою профілактики ВІЛ. Інтенсивність охоплення відображає кількість чи відсоток клієнтів, які отримують послугу за пев-ний проміжок часу, в ідеалі – за один місяць. З огляду на ці критерії, всебічна оцін-ка охоплення та ефективності програм зменшення шкоди на багатьох ділянках в Україні не проводилась. Проте один заклад у Сумах був відзначений ЮНЕЙДС, як приклад кращого досвіду в тематичному дослідженні «Профілактика ВІЛ на ділянках з високим рівнем охоп-лення серед споживачів ін’єкційних наркотиків у країнах з перехідною економікою та країнах, що розвиваються». Програма зменшення шкоди, що її координує Аль-янс та впроваджують партнерські громадські організації на місцевому рівні за фі-нансової підтримки Глобального фонду, відзначає кілька ділянок, на яких докумен-тально підтверджений широкий рівень охоплення з високою інтенсивністю реаліза-ції програм зменшення шкоди. На більшості з цих ділянок програми зменшення шкоди пропонують розширений пакет послуг, які включають добровільне консуль-тування та тестування на ВІЛ, у тому числі з використанням експрес-тестів, видачу презервативів, лікування ІПСШ, направлення до соціальних служб та обмежений доступ до замісної терапії. Розширений пакет послуг мотивує клієнтів частіше від-відувати ці ділянки. Крім того, дані, отримані на цих ділянках, доводять, що постійні клієнти програм зменшення шкоди практикують більш безпечну поведінку, ніж нові клієнти, які вперше відвідують програму. В свою чергу, це є доказом того, що ці програми мають вплив на формування та збереження поведінки, що запобігає по-ширенню ВІЛ-інфекції. v. Моніторинг охоплення програм та їх використання клієнтами Одним із ключових недоліків окремих програм чи проектів в усьому світі є їх неспро-можність визначити, скільки клієнтів охоплено і якими саме послугами. Дані часто об-межені лише фіксуванням кількості візитів клієнта. Водночас, щоб провести моніто-ринг дійсного охоплення програм, важливо мати достовірні дані про те, який відсоток представників цільової групи користується послугами та яка частота відвідування. З метою усунення цього недоліку, у 2005 році Альянс в Україні запровадив власну комп’ютерну програму для моніторингу охоплення та користування послугами, що називається «SYREX». Ця система реєструє кількість візитів клієнтів і веде облік кожного клієнта за допомогою спеціального кодування, не вимагаючи від них кон-фіденційної особистої інформації. Наразі «SYREX» використовують понад 70 суб-реципієнтів Альянсу по всій країні, що дозволяє їм реєструвати клієнтів та звітувати про кількість клієнтів, які скористалися послугами, і які саме послуги і товари вони отримали впродовж певного періоду часу. «SYREX» також допомагає Альянсу у підготовці звітів за окремими регіонами чи цільовими групами – з метою моніторин-гу охоплення та інтенсивності користування послугами на національному рівні, у порівнянні між регіонами чи між окремими постачальниками послуг.

Наразі проходить апробацію друга версія «SYREX», яка незабаром буде доступною для вільного широкого користування. Нова версія є більш зручною для користувачів та

225

надає можливість створювати різні варіанти звітів, які можна пристосувати до потреб організацій, що її використовують. Як і дані з інших джерел, дані, отримані за допомо-гою програми «SYREX» свідчать про те, що поточне охоплення все ще залишається занизьким для того, щоб мати вирішальний вплив на епідемію ВІЛ-інфекції серед СІН на національному рівні. Дані програми «SYREX» також використовують для покра-щення планування заходів, спрямованих на усунення цього недоліку та мобілізації додаткових ресурсів задля забезпечення більш широкого охоплення цільових груп профілактичними програмами та підвищення частоти користування послугами. vi. Оцінка чисельності груп найвищого ризику Для моніторингу охоплення послугами важливо мати достовірні дані про розмір цільових груп. Що стосується груп найвищого ризику, то таких даних в офіційних статистичних джерелах не існує. У 2005 році національні партнери розробили про-цедури для оцінки розміру цих груп із використанням рекомендованих міжнародних методів. Були проведені оцінки розміру груп СІН, РСБ, чоловіків, які мають статеві контакти з чоловіками, із визначенням верхнього та нижнього граничних значень діапазонів. Ці оцінки були з часом ухвалені Міністерством охорони здоров’я Украї-ни, а їх результати використані для розробки нових національних оцінок ВІЛ/СНІД в Україні та для моніторингу охоплення профілактичних програм. Отримані дані були також використані національними партнерами для визначення потреб у розширенні програм та забезпеченні необхідними товарами.

227

Додаток 1: Перелік інформантів Агеєва, Ірина; Керівник відділу програм управління грантами ВБФ, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Александріна, Тетяна; Старший радник з питань ДКТ, USAID|HPI (проект USAID Визначення політи-ки з питань охорони здоров'я), Київ Александрова, Наталя; Керівник проекту, Прихиль-ність до АРТ Ам'єдеєн, Лідія; Місцевий консультант ПРООН, Центр соціальної експертизи Інституту соціології, Національної Академії наук України, Київ Андрієнко, Тимур; клієнт, НУО Клуб "Еней", Київ Андріянова, Ірина; Голова відділу імунології, Украї-нський національний центр СНІД, Київ Андрущак, Лідія; Радник з питань соціальної мобі-лізації та розвитку партнерства, UNAIDS, Київ Антіфеєва, Любов; Інфекціоніст, Клініка, що надає допомогу біженцям та шукачам притулку, Антоненко, Жанна; лікар організаційно-методичного відділу, Київський міський центр СНІД, Київ Антоняк, Світлана; Голова департаменту зі СНІД, Відділення СНІД Інституту епідеміології та інфек-ційних захворювань, Київ Атланов, Михайло; Начальник, слідчий ізолятор №20, Миколаїв Базаркаєва, Таїса; Президент, Благодійний фонд "Беркат" Балакірєва, Ольга; Голова правління, Український інститут соціальних досліджень імені Олександра Яременко, Київ Баранова, Тетяна; Начальник, Відділ планування та фінансування заходів охорони здоров'я, культу-ри та освіти, Міністерство охорони здоров'я, Київ Басюк, Тетяна; менеджер проекту, Український фонд "Щастя дітей", Безкоровайний, Сергій; Керівник програми, ФНООН, Безпалко, Світлана; Голова відділення з фінансу-вання охорони здоров'я, Соціальні програми фізи-чного тренування, Мінфін України, Київ Безуляк, Тетяна; Координатор обласних програм з ВІЛ, Радних координаційної ради, USAID|HPI (про-ект USAID Визначення політики з питань охорони здоров'я), Київ Беляєва, Ольга; Медичний психолог, Професійна ліга психотерапевтів Бермінгем, Пол; Директор українського представ-ництва, Світовий банк, Київ Бєлова, Тетяна; Голова відділення по роботі з біженцями, Одеський центр для тимчасового пере-бування біженців, Одеса Біла, Наталя; Головний лікар, Наркологічний про-філактичний центр в Дніпропетровській області, Дніпропетровськ

Білик, Тетяна; Керівник програм, Трансатлантичні партнери протии СНІД, Київ Білодід, Любов; Заступник головного лікаря, Центральна районна лікарня, Балаклейський ра-йон, Харківська область, Харків Боброва, Анна; Терапевт, Лікарня Лаври, НУО "Час життя+", Київ Богаченко, Діана; Спеціаліст лабораторії, Облас-ний СНІД центр, Донецьк Бойко, Володимир; Лікар-фтизіатр, Київський місь-кий центр СНІД, Київ Бондаренко, Анатолій; Президент, НУО "Час жит-тя+", Київ Бородін, Євген; Заступник голови, Дніпропетровсь-ка обласна адміністрація, Дніпропетровська Борушек, Ірина; Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Брага, Мар'яна; Менеджер програм профілактики, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Брезіна, Торстен; Координатор проекту, GTZ, Київ Брижовата, Оксана; Керівник відділу програм і проектів, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Бродський, Олександр; Директор Департаменту міжнародної технічної допомоги та співробітництва з міжнародними фінансовими організаціями, Мініс-терство економіки, Київ Буланенко, Тетяна; Спеціаліст лабораторії, Міський СНІД центр, Маріуполь Бурман, Хаїм; Асоціація іудейських релігійних ор-ганізацій України, Київ Бурмістенко, Юлія; Координатор з питань ВІЛ/СНІД, Корпорація Інтерпайп Вайлер, Гундо; Лідер програм з ВІЛ/СНІД, голова офісу в Україні, ВОЗ, Київ Вайт, Террі; Директор з політики та адвокації, Все-українська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Черкаси Вакулюк, Ольга; Головний лікар, Обласний СНІД центр, Київ Варбан, Марина; Спеціаліст Відділу програмного розвитку, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Украї-ні, Київ Варецька, Ольга; Керівник відділу моніторингу та оцінки, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Варецький, Валерій; Директор, Центр практичної психології, Київ Васильєв, Дмитро; PR-директор, Компанія “21 сто-ліття”, Представник Української асоціації "Бізнес проти СНІД", Крим Васильєва, Наталя; Спеціаліст лаборант, Кримсь-кий СНІД центр, Київ

228

Васильєва, Уля; Фінансовий директор, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Закарпаття Васюта, Василь; Лікар, НУО "Ніка", Черкаська Вересинська, Ірина; Керівник відділу по роботі з СІНами, БФ ”Інсайт” при Черкаському обласному наркодиспансері, Одеса Верпіков, Вадим; Директор, Центр Тимчасового перебування для біженців, Харківська область Верхогляд, Світлана; Заступник голови фінансово-го департаменту, Харківська обласна державна адміністрація, Київ Виєвський, Анатолій; Директор, Головний лікар Київської міської наркологічної клінічної лікарні "Соціотерапія", Всеукраїнська наркологічна асоціа-ція, Міністерство охорони здоров'я, Київ Вільямс, Амалян; Головний медичний спеціаліст, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Власенко, Леонід; Керівник програми, Фонд Ініціа-тив Клінтона, Київ Волкен, Саймон; Регіональний представник в Білорусії, Молдові та Україні, УВКБООН – Управління Верховного комісара ООН у справах біженців, Київ Ворнік, Борис; Заступник директора ФНООН в Україні, ФНООН, Київ Вороненко, Олег; Програмний спеціаліст, ФНООН, Київ Воскресенська, Олена; Директор, СНІД Фонд Схід-Захід Гавітщенко, Сергій; Заступник головного лікаря, Київ Гавриш, Олег; Головний виконавчий спеціаліст, Консалтингової агенції Mainstream Communication & Consulting, Київ Гагаркін, Микола; Голова, Коаліція НУО, що пра-цюють в пенітенціарній системі, Київ Гайдадзієв, Василь; Керівник програми, МOM, Київ Гайдамашко, Андрій; Проектний спеціаліст, ЮНІ-СЕФ, Київ Гайдар, Лайма; Представник, НУО Жіноча мережа, Київ Галамон, Володимир; Програма з ВІЛ/СНІД, Дер-жавний комітет національностей та релігій, Київ Гамазіна, Катерина; Голова представництва в Україні, PATH, Київська обл. Ганіченко, Олена; Директор, БФ “AlfaLife”, Біла Церква, Київська обл. Гануліч, Петро; Церква адвентистів сьомого дня, Вінницька обл. Гарбар, Людмила; Старша медсестра, Вінницький СНІД Центр, Черкаська обл. Герасименко, Елеонора; Виконавчий директор, БФ "Інсайт" при Черкаському наркодиспансері, Дніпро-петровська обл.

Гінзбург, Валентина; Начальник управління охоро-ни здоров'я, Дніпропетровська обласна адміністра-ція, Київ Годфрі, Ненсі; Директор офісу з питань охорони здоров'я та соціальної розбудови, АМР США (USAID), Головін, Дмитро; Регіональний директор, Мережа людей, що живуть із ВІЛ, Дніпропетровська обл., Тернівка Голубятнікова, Оксана; Головний спеціаліст, Центр соціальних послуг для сім'ї, дітей та молоді, Київ Гордейко, Володимир; Керівник проекту, ПРООН, Київ Горін, Артур; Директор, Державний Центр соціаль-них послуг для сім'ї, молоді та дітей при Міністерс-тві у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Горський, Андрій; Менеджер Проекту з освіти "рів-ний рівному", БФ "Громадське соціальне об'єднан-ня", Гоф, Ерік; Спеціаліст проекту, МOM, Черкаська обл. Грищенко, Михайло; Епідеміолог, лікар, який про-водить швидкі тести на ВІЛ, Черкаський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл., Грищенко, Володимир; Заступник директора, за-ступник голови Обласної координаційної Ради, Головний департамент охорони здоров'я у Дніпро-петровській області, Харків Гріцай, Віктор; Хурасан, НУО біженців та шукачів притулку, Київ Грішаєва, Ірина; Директор українського представ-ництва, Фонд Ініціатив Клінтона, Київ Гродецька, Євгенія; Медсестра, Департамент ста-тистики, Київ Гуд, Діна; Виконавчий директор, Рокада, Київ Гудалін, Олександр; Лікар, Медична частина виро-бничого об'єднання нафтоочистки, Гулевська-Черниш, Анна; Директор, Форум донорів України, Київ Гульчій, Олеся; Проректор, Національний медич-ний університет О. Богомольця, Київ Гуріна, Анна; Психолог, Анонімний кабінет ДКТ (Кабінет довіри) при Київському міському центру СНІД, Київ Гутовський, Олександр; Нарколог, Центр для СІН, Балакліївський район, Харківська область Давиденко, Тетяна; Радник із стратегічного плану-вання, USAID|HPI (проект USAID Визначення полі-тики з питань охорони здоров'я), Київ Давиденко; Місцевий консультант по зовнішній оцінці Давиденко, Наталя; Місцевий експерт ПРООН, USAID, Київ Дворяк, Сергій; Директор, Український Інститут проблем громадського здоров'я, Київ

229

Девіс, Олена; Директор, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій України, Київ Деденістова, Інна; Голова, СНІД центр при місцевій медичній мережі Деєва, Ольга; Керівник відділу адвокації та розвит-ку політики, Українська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Дехтяренко, Юрій; Радник з юридичних питань, Українська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД Дешко, Тетяна; Керівник відділу управління проек-тами у центральному регіоні України, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Діденко, Іоан; Українська православна церква (МП), Київ Діманова, Жанна; Діренко, Валерій; Начальник, 53 колонія, Мико-лаїв Длугош, Олександр; Радник, ПРОООН, Київ Довбах, Анна; Керівник відділу з розвитку політик і програм, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Долецький, Дмитро; Програмний Спеціаліст з пи-тань ВІЛ, ФНООН, Київ Домбровський, Станіслав; начальник протиепіде-мічного відділу Департаменту медичного забезпе-чення та реабілітації, Mіністерство внутрішніх справ Доценко, Юлія; Соціальний працівник, НУО "Пози-тив" Дріманова, Жанна; Директор, Київський міський центр планування сім'ї, Київ Дубовський, Андрій; Лідер, НУО "Вікторія", Дніпро-петровський Тернівка Думчева, Анастасія; Національний спеціаліст здо-ров'я сім'ї та громади, Україна, ВОЗ, Київ Душак, Олена; Директор, Місцева медична мережа Дядун, Сергій; Голова, Лікарня в'язниці, Херсон Єресько, Олег; Директор Департаменту загальної середньої та дошкільної освіти, Міністерство освіти і науки, Київ Єщенко, Олена; Заступник голови, Комітет з питань протидії віл-інфекції/сніду та іншим соціально-небезпечним хворобам, Київ Жарова, Маргарита; Головний спеціаліст Управ-ління культури і туризму, Харківська обласна держадміністрація, Харківська обл. Жданова, Мирослава; Директор Департаменту організації медичної допомоги, Міністерство охоро-ни здоров'я, Київ Живаго, Сергій; Начальник управління охорони здоров’я, Державний департамент України з питань виконання покарань, Київ Жилка, Надія; Начальник відділу охорони здоров‘я матерів та дітей, Міністерство охорони здоров'я, Київ

Жирцова, Тетяна; Заступник голови відділення, Департамент вищої освіти, Харківська обласна державна адміністрація Жовтяк, Володимир; Голова правління, Всеукраїн-ська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Журавель, Тетяна; Керівник проекту, Всеукраїнсь-кий громадський центр "Волонтер", Київ Задорожна, Наталія; Керівник проекту, Прихиль-ність до АРТ Заїка, Богдан; Регіональний представник, Всеук-раїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ/СНІД, Київ Заїка, Наталя; Спеціаліст з навчання та інформації, PATH, Київ Заїка, Віктор; Всеукраїнська Рада християн-євангелістів Замураєва, Надія; Координатор, НУО "Регіон Кар-пати", Закарпаття Заневська, Людмила; спеціаліст, Київський міський банк крові, Київ Захаренко, Олексій; Науковий співробітник, Інститут гематології та переливання крові, Київ Зеленська, Марина; Голова сектору підтримки національних та міжнародних програм, Комітет з питань протидії віл-інфекції/сніду та іншим соціаль-но-небезпечним хворобам, Київ Земцов, Олег; Директор, Санітарно-епідеміологічний департамент, Міністерство обо-рони, Київ Іваненко, Тамара; Спеціаліст з туберкульозу, PATH, Київ Іванишин, Ірина; Римо-Католицька церква, Івасюк, Валерій; Заступник Міністра, Міністерство охорони здоров'я, Київ Іноземцева, Ольга; Спеціаліст з комунікації, СНІД Фонд Схід-Захід, Київ Іслам, Захедул; Директор департаменту лікування, закупівель та управління поставками, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Кабат, Ірина; Директор, Дніпропетровський облас-ний центр соціальних послуг для сім'ї, дітей та молоді, Дніпропетровська обл. Казана-Вишневецька, Іоанна; Заступник Постійного представника ПРООН, ПРООН, Київ Казус, Володимир; Директор, Благо, Харків Калашник, Наталя; Заступник голови, Державний департамент України з питань виконання покарань, Київ Камухова, Марина; Бактеріолог, Київський тубдис-пансер клінічної лікарні № 1, Київ Карамушка, Лариса; Голова департаменту, Еконо-міка та фінанси, Міністерство охорони здоров'я, Київ Карасійчук, Тобіас; Гей- Альянс

230

Кашикова, Анна; Молодший спеціаліст, проекти та програми, Всеукраїнська мережа людей, що жи-вуть із ВІЛ, Київ Кесь, Сергій; Начальник Управління у справах сім'ї, молоді та спорту, Дніпропетровська обласна адмі-ністрація, Дніпропетровська обл. Кірбаба, Людмила; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Донецьк Кіс, Зорян; Асистент Голови, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Кіслих, Олена; Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Кладієва, Тетяна; Директор, Дніпропетровський обласний ВІЛ-ресурсний центр, Дніпропетровська обл. Клевцова, Марина; Голова лабораторії клінічної діагностики, Обласний СНІД центр, Запоріжжя Клепіков, Андрій; Виконавчий Директор, Міжнарод-ний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Клименко, Меріам; Головний лікар, Київський місь-кий шкір. вен. диспансер, Київ Клименко, Анатолій; Заступник Директора фінан-сово-економічного департаменту, Міністерство праці та соціальної політики, Київ Кобища, Юрій; Медичний офіцер/епідеміолог, ВОЗ, Київ Кобільченко, Володимир; Головний лікар, В'язнич-на лікарня, Херсон Коваленко, Віктор; Заступник голови, Районна адміністрація, Балаклія, Харківська обл. Кожан, Наталя; Заступник начальника Управління охорони здоров'я, Державний департамент України з питань виконання покарань Коздобудько, Лесій; Заступник головного лікаря, ЦРЛ Козелецький район, Чернігівська область, Чернігівська обл. Колесникова, Ірина; Завідуюча кафедри епідеміо-логії, Національний медичний університет ім. О.Богомольця, Київ Колос, Лариса; Голова, Школа рівних можливостей, Київ Колосов, Дмитро; Голова медичного відділення, Обласний департамент в'язниць, Миколаїв Коляда, Олена; Молодший фахівець, Українсь-кий центр профілактики та боротьби з ВІЛ/СНІД, Київ Комарова, Надія; Дослідник, Державний Інститут сім'ї, молоді та розвитку Міністерства у справах сім’ї, молоді та спорту, Київ Кондур, Земфіра; Віце-президент, Фонд Жінок Рома Чіріклі, Кондур, Федір; Координатор проекту, Фонд Жінок Рома Чіріклі Конченкова, Людмила; Виконавчий директор, Шко-ла рівних можливостей, Київ

Корява, Надія; Фінансовий директор, Районна дер-жавна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Костік, Володимир; Заступник голови, Обласний департамент в'язниць, Миколаїв Костриця, Василь; Національний кореспондент, МОП, Київ Котлік, Людмила; Голова вірусної лабораторії, Обласна санітарно-епідеміологічна станція, Одеса Кошинець, Василь; в.о. Голови, Державний депар-тамент України з питань виконання покарань Кравченко, Ольга; Голова лабораторії вірусології, Український СНІД центр, Київ Крамарев, Сергій; Начальник відділу інфекційних хвороб спеціальної дитячої інфекційної лікарні МОЗ, Національний медичний університет О.Богомольця, Київ Крачік, Ірина; Голова лабораторії, СНІД центр, Крим Кривошеєв, Євген; Голова, НУО Клуб "Еней", Київ Крісов, Леонід; Головний спеціаліст, Київський міський центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, Київ Круглов, Юрій; Голова епідеміологічного відділу, Український Центр СНІД, Київ Круговой, Геннадій; Голова департаменту фізично-го розвитку та спорту, Харківська обласна держав-на адміністрація, Харків Крюкова, Світлана; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Луганськ Куватов, Микола; Директор, Проект "Психологічна підтримка", Київ Куктенко, В'ячеслав; Директор, Благодійна органі-зація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпропетровськ Кулеба, Микола; Київська Рада з ВІЛ/ ТБ, Київ Кульчицький, Олег; Департамент в'язниць, ВОЗ, Київ Кульчицький, Юрій; Заступник голови відділення, Медичний відділ, Державний департамент з вико-нання покарань, Київ Курпіта, Володимир; Медичний спеціаліст, Програ-ма з ВІЛ/СНІД, ВОЗ, Київ Курпіта, Олена; Фахівець з моніторингу АРТ, Наці-ональний СНІД центр, Київ Лабовіц, Джефрі; Голова місії, МOM, Київ Лаврухін, Сергій; Асистент з послуг, що надаюсься громадськості, УВКБООН (Управління Верховного комісара ООН у справах біженців), Київ Лебега, Олександр; відділ зменшення шкоди, Між-народний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Левицький, Юрій; Директор, СНІД Центр, Науково-дослідний інститут проблем воєнної медицини, Київ Легков, Віталій; Переважні надавачі послуг охорони здоров'я (довірений лікар), Профспілки України, Київ

231

Леженцев, Костянтин; Радник з лікування, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Леончик, Наталя; Начальник Міжнародного відділу, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Лисенко, Ірина; Лікар, МОМ Реабілітаційний центр, Київ Лисун, Марічка; Керівник проекту, координатор проектів, Районна державна адміністрація, Козе-лець, Чернігівська область Логінова, Тетяна; Лікар, Проект зменшення шкоди, Київ Лопатіна, Ярослава; Лікар, Клініка Лаври, НУО "Життя +", Київ Лось, Марина; Німецька євангельська лютеранська церква, Київ Лужан, Валентина; Заступник Директора Департа-менту економіки та фінансівої політики, Міністерст-во охорони здоров'я, Київ Лукашевич, Іван; Старший спеціаліст, Секретаріат Кабінету Міністрів України, Лупова, Ольга; Лідер, НУО "Імпульс", Дніпропет-ровська обл., Тернівка Лях, Віктор; Виконавчий директор, Український фонд "Щастя дітей", Київ Лях, Дмитро; Перший заступник директора, Держа-вний департамент нагляду за виконанням трудово-го законодавства, Міністерство праці та соціальної політики, Київ Макаренко, Микола; Директор Департаменту осві-ти, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Максименок, Олена; Старший науковий співробіт-ник, Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Маляренко, Василь; Українська церква християн-євангелістів, Київ Мамедова, Ельміра; Заступник директора, Київсь-кий міський СНІД центр, Київ Маркін, Гарі; Виконавчий директор, Київське регіо-нальне відділення Асоціації міст України, Київ Маркович, Іван; Директор, СНІД Центр, Науково-дослідний інститут проблем воєнної медицини, Київ Мартиновська, Віолета; Старший науковий співро-бітник, Національний СНІД центр, Епідеміологічний департамент, Київ Мартіна, Діна; Заступник директора, Департамент ООН та інших міжнародних організацій, МЗС, Київ Марченко, Сергій; Директор, Балаклейський Ра-йонний центр соціальних служб для сім'ї, дитини та молоді, район, Харківська область Марчук, Анастасія; Молодший фінансовий мене-джер, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ

Матвіїв, Віталій; Всеукраїнська Рада об'єднання християн баптистів-євангелістів, Київ Матковський, Ігор; Головний лікар, Вінницький Обласний СНІД центр, Вінницька обл. Медвєдєв, Ренат; Координатор проекту, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Київ Медоєва, Антоніна; Психолог, Анонімний кабінет ДКТ (Кабінет довіри) при Міському центрі СНІД, Київ Мец, Ільмарс; Програмний фахівець з міжкордон-ної взаємодії, МОМ, Київ Миронова, Тетяна; Методист Департаменту освіти, Тернівська міська рада, Дніпропетровська обл. Мисливець, Леонід; в.о. Голови, Районна державна адміністрація, Козелець, Чернігівська область Михальчик, Василь; Старший спеціаліст, Міністерс-тво охорони здоров'я, Київ Мілінчук, Ольга; Лікар, МОМ Реабілітаційний центр, Київ Мовчан, Ірина; Президент, Український освітній центр реформ, Київ Моїсеєв, Володимир; НУО Клуб "Еней", Київ Молочний, Олександр; Директор, Благодійна організація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпро-петровськ Морозова, Наталя; Лікар національного рівня, МОМ програма медичної допомоги, Київ Морозова, Віра; Заступник директора, Дніпропет-ровський обласний інститут післядипломної освіти для шкільних вчителів, Дніпропетровська обл. Москаленко, Віталій; Ректор, Національний медич-ний інститут О. Богомольця, Київ Мохній, Галина; Завідуюча, Стаціонарне відділен-ня, Вінницька обл. Мухарська, Людмила; Заступник головного держа-вного санітарного лікаря України, Міністерство охорони здоров'я, Київ Нагімяк, Андрій; Карітас та Греко-католицька церк-ва, Київ Надута, Галина; Координатор Київського регіону мережі проектів, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Науменко, Стас; Гей-Альянс, Київ Науменко, Наталя; Заступник директора департа-менту у справах біженців та притулку, Державний комітет у справах національностей та релігій, Київ Нгуен, Ірина; Науковий співробітник, Національний СНІД центр, Епідеміологічний департамент, Київ Невінчаний, Андрій; Психолог, Дніпропетровський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл. Некрасова, Тетяна; Директор, Центр соціальних служб для сім'ї, молоді та спорту м.Тернівки, Дніп-ропетровська обл. Нечосіна, Олена; Консультант, Коаліція ВІЛ-сервісних організація, Київ

232

Ніколаєва, Ольга; Лікар – фтизіатр, Відділення Інституту епідеміології та інфекційних захворювань (клініка Лаври), Київ Ніколаєнко, Наталя; Спеціаліст лабораторії, Обла-сний СНІД центр, Харків Ніцой, Анастасія; Консультант, Проект “Ініціатива в охороні здоров'я”, Constella Futures за підтримки АМР США, Київ О’Доннелл, Френсіс; Координатор системи ООН в Україні, ООН, Київ Олійник, Ігор; Консультант програми охорони здо-ров'я та сектор гуманітарного розвитку, Світовий банк, Київ Остапов, Олександр; Голова правління, Всеукраїн-ська асоціація зменшення ризику, Київ Острянський, Влад; Керівник проекту, ФНООН, Київ Павленко, Паола; Директор політики та комунікації, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Падіша, Карімі; Директор, Хурасан, НУО біженців та шукачів притулку, Харків Паленов, Андрій; Соціальний працівник, Благодій-на організація допомоги, членство ЛЖВ, Дніпропе-тровськ Палій, Микола; Начальник управління у справах сім'ї та молоді, Харківська обласна державна адмі-ністрація, Київ Панасенко; Консультант з питань ТБ Пандай, Сурендра; Старший регіональний радник, Управління Верховного комісара ООН у справах біженців (УВКБООН), Київ Панфілова, Ольга; Керівник програм для дітей, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Паперна, Анастасія; Менеджер проектів у секторі охорони здоров'я, ЄC, Київ Парубець, Євген; Асистент з ВІЛ, Департамент соціально небезпечних захворювань, Міністерство охорони здоров'я, Київ Пархоменко, Жанна; Директор Проекту ППМД, PATH, Київ Патрікеєва, Олена; Начальник відділу моніторингу та оцінки, Міністерство освіти та науки, Київ Перлман, Еліот; Голова правління, Міжнародний інститут з проблем ВІЛ/СНІД, Київ Петренко, Василь; Голова, Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІД та іншим соціально небезпечним хворобам, Міністерство охорони здоров'я, Київ Петров, Володимир; Головний лікар, Лікарня Пор-ту, Одеса Підлісна, Наталя; Член Національної Координацій-ної ради протидії ТБ та ВІЛ, Виконавчий директор, Комітет роботи з уразливими групами, Національна координаційна рада з протидії поширенню ВІЛ, Коаліція ВІЛ-сервісних організацій, Київ

Пімонов, Павло; Директор з питань комунікації, Фонд Анти-СНІД, Київ Пінчук, Ірина; Заступник директора, Державний центр соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді, Київ Пірчак, Анна; Лікар, НУО "Ніка", Закарпатська Пісарєва, Олена; Заступник головного медичного офіцера, Клініка допомоги біженцям та шукачам притулку, Одеса Поворозник, Олег; Асистент програм з підтримки, МОМ, Київ Погрібний, Володимир; Заступник голови медично-го відділення Половко, Катерина; Голова лабораторії, Міський тубдиспансер клінічної лікарні № 1, Київ Полуня, Валентин; Менеджер соціальних про-грам,фахівець з ВІЛ/СНІД, Український центр соці-альних реформ, Київ Полюк, Сергій; Керівник проектів соціального сек-тору, ЄC, Київ Пономаренко, Володимир; Голова правління, Між-народний консультант з освіти навичкам здорового способу життя, Всеукраїнське об'єднання вчителів та тренерів, Київ Пономаренко, Наталя; Заступник начальника від-ділу інформаційно-аналітичного забезпечення виконання державних цільових програм, Міністерс-тво економіки, Київ Пономарьова, Тамара; Німецька євангельська лютеранська церква, Київ Попова, Лариса; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Миколаїв Прибиткова, Ірина; Професор, Національна акаде-мія наук, Київ Приходько, Віталій; Українська православна церква (МП), Київ Прінс, Агма; Старший радник сектору охорони здоров'я та соціального розвитку, АМ Р США (USAID), Київ Пурик, Олена; Програмний радник: зміни поведін-ки, тренінгів та освіти, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Рибаченко, Катерина; Програмний Аналітик, ПРО-ОН, Київ Руднева, Ольга; Виконавчий директор, Фонд Оле-ни Франчук, Київ Рябуха, Валерій; Радник з питань права та політики проекту ПРООН "Врядування з питань ВІЛ/СНІД", ПРООН, Київ Савицька, Наталя; Керівник проекту, НУО "Віра і Надія" Савко, Олег; начальник відділу усиновлення та соціального захисту дітей, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ

233

Савченко, Роман; Українська церква християн-євангелістів, Київ Савчук, Марія; Директор Програм охорони здоро-в'я, Інститут Відкритого суспільства в Україні (БФ Відродження), Київ Савчук, Олександр; Керівник, Департамент кримі-нальних розслідувань, відділення міліції, Дніпропе-тровська обл., Тернівка Савчук, Сергій; Другий секретар, Департамент ООН та інших міжнародних організацій, Міністерст-во закордонних справ, Київ Сак, Антон; Клініка Лаври Сакович, Олена; Координатор проектів, ЮНІСЕФ, Київ Салабай, Наталя; Спеціаліст з моніторингу та оцін-ки, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Салдана, Віней; Радник з моніторингу та оцінки, ЮНЕЙДС, Київ Салюк, Тетяна; Фахівець відділу моніторингу та оцінки з досліджень та регіонального аналізу, Між-народний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Сановська, Вікторія; Відділ пропаганди та утвер-дження здорового способу життя, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Сафаров, Маїл; Релігійна Рада мусульман в Украї-ні, Київ Свистонюк, Олексій; Київське відділення Українсь-кого товариства Червоного хреста, Київ Семенець, Раїса; Директор департаменту сімейної, ґендерної політики та демографічного розвитку, Міністерство України у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Семенова, Олена; Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Семерік, Олег; Заступник директора з ВІЛ/СНІД, Проект “Policy on Health Matters”, USAID|HPI, Київ Сергєєва, Тетяна; Науковий співробітник, Інститут епідеміології, Лабораторія ВІЛ, Київ Сергієнко, Інна; Координатор соціальної роботи, Клуб жінок-біженок, Одеса Сергоновський, Валерій; Заступник виконавчого директора, Голова, Міжнародний департамент українського товариства Червоного хреста, Київ Сидорова, Ольга; Заступник начальника відділу європейської інтеграції та міжнародних зв'язків, Міністерство охорони здоров'я, Київ Сикачова, Валентина; Директор, Управліня у спра-вах сім'ї, молоді та спорту, Харківська область Синельнікова, Віра; Координатор НУО, Представ-ник -координатор НУО, Харківська область Сиченко, Віктор; Начальник Головного управління освіти і науки, Дніпропетровська обласна адмініст-рація, Дніпропетровська обл.

Скала, Павло; Менеджер програм з політики та адвокації, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Украї-ні Скоромна, Людмила; Голова лабораторії, Облас-ний центр СНІД, Херсон Смирнов, Павло; Виконавчий директор Програм, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Снєжинська, Ганна; заступник начальника Депар-таменту медичного забезпечення та реабілітації, Міністерство внутнішніх справ, Київ Собко, Ольга; Акушер-гінеколог, проектний мене-джер з ППМД, Перинатальна клініка, Київська об-ласть, Біла Церква Соловко, Сергій; Фінансовий директор, Міжнарод-ний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Стаднюк, Леонід; Фтизіатр, Київська клінічна лікар-ня, диспансер № 1, Київ Стапл, Джон; Голова представництва в країні, Мiнiстерство у справах мiжнародного розвитку (DFID), Київ Степаненко, Віктор; Завідуючий кафедрою шкір.вен. хвороб, головний шкір-венеролог МОЗ, Національний медичний інститут О.Богомольця, Київ Сторожук, Людмила; Заступник директора, Україн-ський центр профілактики та боротьби зі СНІД, Київ Стоянов, Юрій; Головний лікар, В'язнична лікарня, Херсон Стрижак, Олена; Голова, Регіональний представ-ник, НУО "Від серця до серця", Всеукраїнська ме-режа Студзинський, Владислав; Голова лабораторії, СНІД центр, Одеса Стуйкитє, Рамінта; Представник, Eurasian European Harm Reduction Network Secretariat, Вільнюс Субботін, Юрій; Керівник проекту із впровадження Триєдиних принципів в Україні, ЮНЕЙДС Сяблова, Олена; Спеціаліст лабораторії, Міський СНІД центр, Севастополь Тамберг, Андреас; Портфоліо менеджер Глобаль-ного Фонду, Глобальний фонд, Київ Танцюра, Валерій; Директор, Київський міський центр соціальних служб для сім'ї, дитини та молоді, Київ Таранцова, Тетяна; Голова лабораторії, Обласний СНІД центр, Запоріжжя Тарасова, Тетяна; Спеціаліст проекту ВІЛ/СНІД, ЮНІСЕФ, Київ Татуревич, Тетяна; Менеджер соціальної підтрим-ки, Ла Страда, Київ Тельчик, Анна; Консультант, ЮНІСЕФ Тесленко, Валентин; Заступник Міністра, Міністер-ство освіти та науки, Київ Тимошок, Олена;, Клініка "Лаври", НУО "Час життя +", Київ

234

Тихоненко, Ольга;, НУО "Час життя +" при Клініці в Лаврі, Київ Тихонова, Валентина; Головний офіцер, СНІД центр, Міська лікарня, Тернівка, Дніпропетровська обл. Тімофєєва, Вікторія; Президент, Благодійний фонд Співчуття, Одеса Толстоухова, Світлана; Заступник Міністра, Мініс-терство у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Турчин, Микола; Головний фізіатр, Секретар Дніп-ропетровської обласної ради, Дніпропетровський обласний СНІД центр, Дніпропетровська обл. Улянова, Олена; Спеціаліст Департаменту еконо-міки і фінансів, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту, Київ Усіченко, Іван; Президент, Українське товариство Червоного хреста, Київ Фараїм, Шуріка; Голова, Клуб жінок-біженок, Одеса Фастулаєв, Рустам;, Всеукраїнське об'єднання християн-євангелістів, Київ Філіповіч, Сергій; Керівник відділу лікування, закупі-вель та управління поставками, Міжнародний Аль-янс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Фішер, Клаудіа; Перший консультант операційного сектору, Представництво ЄС, Київ Фомін, Євген; Керівник проекту, НУО "Віра і Надія", Одеса Хабарова, Алла; Виконавчий директор, Червоний хрест, Київ Хачатрян, Алек; Голова представництва в Російсь-кій Федерації, Регіональний директор програм в Росії та Україні, Трансатлантичні партнери проти СНІД, Київ Ходас, Ганна; Виконавчий директор, Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ, Київ Хондрасова, Юлія; Спеціаліст відділу планування та фінансування заходів охорони здоров'я, освіти та культури,, Міністерство охорони здоров'я, Київ Цалікусу, Рукен; Радник координації ООН, ПРООН, Київ Ценілова, Жанна; Начальник відділу європейської інтеграції та міжнародних зв'язків, Міністерство охорони здоров'я, Київ Церетелі, Заза; Регіональний радник з ВІЛ/СНІД, УНЗ ООН – Управління ООН з наркотиків та зло-чинності, Київ Чайківська, Дзвенислава; Візантійська католицька церква, Київ Ченцова, Неля; Голова лабораторії, Київський міський СНІД центр, Київ

Черенько, Світлана; Старший науковий співробіт-ник, Інститут Фтизіатрії та пульмонології, Київ Черкас, Олександр; Старший Радник з соціальних питань та охорони здоров'я, АМР США (USAID), Київ Шагінян, Валерія; Науковий співробітник, Інститут епідеміології та вірусних захворювань, Лабораторія вірусного гепатиту та ВІЛ, Київ Шакарішвілі, Ані; Голова українського представни-цтва, ЮНЕЙДС, Київ Шаталов, Олександр; лікар, Head of medical, Обла-сний департамент в'язниць, Миколаїв Шваб, Інна; Програмний спеціаліст з польових досліджень, Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Шевченко, Антон; Гей-Альянс Шевчук, Оксана; Всеукраїнська мережа людей, що живуть із ВІЛ Шевчук, Сергій; Народний депутат, Верховна Рада, Київ Шекер, Іван; НУО Клуб "Еней" Шеремет, Святослав; Гей-Форум, Шкурко, Тетяна; Начальник організаційно-методичного відділу, Національний СНІД центр, Київ Шкуров, Володимир; Заступник директора депар-таменту культурного та гуманітарного співробітни-цтва, Міністерство закордонних справ, Київ Шлапак, Олександр; Перший заступник Глави Сек-ретаріату Президента України – Представник Пре-зидента у Кабінеті Міністрів, Секретаріат Президе-нта України, Київ Шурпач, Людмила; Начальник відділу національних програм технічної допомоги, Міжнародний Альянс З ВІЛ/СНІД в Україні, Київ Щербак-Верлан, Богдана; Спеціаліст з питань ТБ, ВОЗ, Київ Щербінська, Алла; Директор, Національний СНІД центр, Київ Юлай, Ела; Голова організаційного та методологіч-ного департаменту, Центр профілактики та боро-тьби ВІЛ/СНІД, Харківська область Юрченко, Олександр; Головний лікар, Київський СНІД Центр, Секретаріат Київської міської Ради з протидії ТБ та ВІЛ, Київ Яновська, Вікторія; Голова клінічної діагностики, радник, ОХМАДИТ, Міністерство охорони здоров'я, Київ

235

Додаток 2: Зведений список тематичних областей, технічних напрямків та питань Широкі технічні

напрямки (Рівень 1)

Технічні напрямки (Рівень 2)

Технічні питання (Рівень 3)

1. Профілактика

1.1 Групи населення найвищого ризику 1.1.1 Споживачі ін’єкційних наркотиків

1.1.2. Робітники комерційного сексу

1.1.3 В’язні

1.1.4 Дорослі/молодь з груп найбільш високого ризику

1.1.5 Чоловіки, які мають статеві кон-такти з чоловіками

1.1.6. Мігранти та біженці

1.1.7 Люди в уніформі (військові, мілі-ція тощо)

1.2. Загальне насе-лення 1.2.1 Навчальні заклади, в т.ч.:

- Школи

- ПТУ

- Iнститути та університети

1.2.2 Позашкільна освіта, в т.ч:

- Діти вулиці

- „Рівний-рівному”

- Молодіжні організації

1.2.3 Робочі місця

1.2.4 Ґендерні питання, жінки і дівча-та, чоловіки та хлопці

1.2.5 Медичні працівники (в т.ч. уні-версальні заходи безпеки)

1.2.6 Профілактика передання вірусу від матері до дитини

1.2.7 Репродуктивне здоров’я

1.2.8 Комунікації з питань зміни пове-дінки

1.3 УЗП товарів для профілактики 1.3.1 Презервативи, шприци тощо

2. Діагностика, лікування, догляд та підтримка

2.1 Добровільне кон-сультування і тесту-вання

2.1.1 Політика і процедури ДКТ

2.1.2 Експрес-тестування

2.2 Лабораторна діа-гностика

2.2.1 Серологія ВІЛ, в т.ч. тест-системи

236

2.2.2 Вірусологія ВІЛ, в т.ч. тест-системи

2.2.3 Імунологія ВІЛ

2.2.4 ВІЛ-резистентність

2.2.5 Лабораторне ЗЯ/КЯ, навчання

2.2.6 Безпека крові

2.3 Медичний догляд 2.3.1 Амбулаторний догляд

2.3.2 Стаціонарний догляд

2.3.3 AРТ, включаючи ПКП

2.3.4 Національні положення щодо АРВ-лікування, включаючи навчання

2.3.5 Зниження цін та вітчизняне ви-робництво АРВ-препаратів

2.3.6 Догляд

2.3.7 Опортуністичні інфекції

2.3.8 Діагностика ко-інфекції ТБ/ВІЛ, лікування та ведення, в т.ч. лікування і ведення мультирезистентного ТБ/суперстійкого TБ

2.3.9 Ко-інфекція гепатиту

2.3.10 Замісна терапія (для ВІЛ-позитивних та ВІЛ-негативних)

2.3.11 ІПСШ та ведення симптомів

2.3.12 Педіатричне лікування

2.3.13 Клінічна фармакологія

2.3.14 Ведення клінічних випадків та медичні дослідження

2.3.15 Універсальні заходи безпеки, інфекційний контроль над ВІЛ, ТБ, гепатитами тощо

2.4 Товари медично-го призначення

2.4.1 Прогнозування, реєстрація та УЗП для АРТ

2.4.2 Прогнозування, реєстрація та УВЗП для інших лікарських засобів (не АРТ)

2.5 Догляд за хвори-ми на ВІЛ/СНІД

2.5.1 Паліативний догляд та догляд на дому

2.5.2 Психологічний догляд та підтри-мка

2.5.3 Догляд за дітьми, які живуть з ВІЛ

2.5.4 Догляд за сиротами та іншими вразливими дітьми

2.6 Підтримка хворих з ВІЛ/СНІДом

2.6.1 Інвалідність за медичними пока-зниками для людей з ВІЛ/СНІД

2.6.2 Соціальні служби для людей з ВІЛ/СНІД

237

2.6.3 Реабілітація для людей з ВІЛ/СНІД

3. Права людини, адвокація, комунікації та інформація

3.1 Права людини 3.1.1 Права людини

3.2 Адвокація 3.2.1 Адвокація

3.3 Інформація 3.3.1 Електронна інформація

3.3.2 Друковані публікації

3.3.3 Поширення та використання інформації (на національному рівні)

3.3.4 Поширення та використання інформації (на субнаціональному рів-ні)

3.4 Комунікації 3.4.1 Кампанії (телебачення і радіо)

3.4.2 Спеціальні заходи у сфері СНІ-Ду (Всесвітній день боротьби зі СНІ-Дом тощо)

3.4.3 Засоби масової інформації

4. Управління, координація та інституційні зв’язки

4.1 Управління Наці-ональною програмою зі СНІДу (НПС)

4.1.1 Комітет з питань протидії ТБ ВІЛ/СНІД

4.1.2 Міністерство охорони здоров’я – управління НПС

4.1.3 Український центр СНІДу

4.1.4 Програма ГФСТМ

4.1.5 Інші національні структури управління

4.2 Управління обла-сними програмами зі СНІДу

4.2.1 Обласні адміністрації

4.2.2 Обласні управління охорони здоров’я

4.2.3 Обласні центри СНІДу

4.2.4 Програма/програми ГФСТМ

4.2.5 Інші субрегіональні структури управління (муніципальні, районні)

4.3 Координація – національний рівень

4.3.1 НКР та комітети – загальна ко-ординація

4.3.2 Міністерство охорони здоров’я – координація НПС

4.3.3 Інші державні координаційні структури

4.3.4 Неурядові координаційні струк-тури

4.3.5 Тематична координація – націо-нальні засоби розвитку та інтеграція проблематики ВІЛ/СНІДу тощо

238

4.4 Координація – субнаціональний рі-вень

4.4.1 Регіональні координаційні ради

4.4.2 Координація на субрегіонально-му рівні (муніципальний, районний)

4.5 Інституційні зв’язки на національ-ному рівні

4.5.1 Кабінет Міністрів

4.5.2 Адміністрація Президента

4.5.3 Парламент України

4.6 Галузеві інститу-ційні зв’язки 4.6.1 Міністерство охорони здоров’я

4.6.2 Міністерство у справах сім’ї, мо-лоді і спорту

4.6.3 Міністерство освіти і науки

4.6.4 Державний департамент з пи-тань виконання покарань

4.6.5 Міністерство закордонних справ

4.6.6 Міністерства оборони та внутрішніх справ

4.6.7 Інші міністерства і відомства

4.7 Інституційні зв’язки на субнаціо-нальному рівні

4.7.1 Робота з регіонами

4.7.2 Робота з муніципалітетами

4.8 Зовнішні зв’язки 4.8.1 НУО (міжнародні/українські)

4.8.2 Мобілізація ЛЖВС (ЛЖВ / РУЛС)

4.8.3 Релігійні організації

4.8.4 Приватний сектор

4.8.5 Фонди/філантропія

4.8.6 ГФСТМ

4.8.7 ООН

4.8.8 Світовий банк / проекти Світово-го банку

4.8.9 Двосторонні донорські організа-ції

4.8.10 Регіональні координаційні стру-ктури (СНД тощо)

5. Планування, фінанси та розробка бюджетів

5.1 Планування, фі-нанси та бюджет програми

5.1.1 Планування, фінанси та розроб-ка бюджету на національному рівні

5.1.2 Планування, фінанси та розроб-ка бюджету на обласному рівні

5.1.3 Галузеве планування, фінанси та розробка бюджету

239

5.1.4 Планування, фінанси та розроб-ка бюджету ГФСТМ

5.1.5 Планування, фінанси та розроб-ка бюджету Світового банку

5.1.6 Інше планування, фінанси та розробка бюджету

6. Управління закупівлями, поставками (УЗП) та розвиток кадрових ресурсів

6.1 УЗП на націона-льному рівні 6.1.1 УЗП для НПС

6.1.2 УЗП для ГФСТМ

6.1.3 УЗП для Світового банка

6.1.4 УЗП для інших товарів і послуг

6.2 Галузеве / субна-ціональне УЗП

6.2.1 УЗП для обласних програм бо-ротьби зі СНІДом

6.2.2 УЗП для інших товарів і послуг

6.3 Розвиток кадро-вих ресурсів 6.3.1 Медична освіта

6.3.2 Немедична освіта

6.3.3 Навчання з питань СНІДу

6.3.4 Підтримка персоналу, вигорання

7. Епідеміологія та епіднагляд

7.1 Епідеміологія 7.1.1 Звітність

7.1.2 Епідеміологія та нагляд, пов’язані з ВІЛ

7.1.3 Клінічна епідеміологія та нагляд

7.1.4 Нагляд за ТБ/ВІЛ, в т.ч. мульти-резистентним ТБ, ВІЛ серед хворих на ТБ, ВІЛ серед хворих з мультире-зистентним ТБ among drug-resistant TB patients

7.1.5 Епідеміологія та нагляд, ППМД

7.1.6 Епідеміологія та нагляд, ІПСШ

7.1.7 Дозорний епіднагляд

7.1.8 Введення даних / контроль якос-ті і перевірка

8. Моніторинг та оцінка

8.1 Національні сис-теми моніторингу та оцінки

8.1.1 Національний план моніторингу та оцінки

8.1.2 Національні показники / звітність

8.1.3 Управління базами даних та ін-формацією

8.1.4 Моніторинг та оцінка Національ-ної програми

8.1.5 Обласний Моніторинг та оцінка

240

8.1.6 Галузевий Моніторинг та оцінка

8.1.7 Фінансовий моніторинг (NASA)

8.1.8 Нагляд за поведінкою та інші види нагляду другого покоління

8.1.9 Інші дослідження, огляди та ети-ка

8.1.10 Використання даних

8.1.11 Моніторинг та оцінка ГФСТМ

8.1.12 Моніторинг та оцінка Світового банку

8.1.13 Інші види Моніторинг та оцінка

Комплексна зовнішня оцінка національних заходів з...

Documents