• Наблюдается в городской поликлинике.

• В связи с критическими стенозами подклю-чичных артерий в апреле 2003 г. было про-ведено стентирование левой подключичной артерии, в мае 2003 г. – баллонная ангио-пластика правой подключичной артерии, остаточный стеноз составил 50 %.

• С 2003 г. ежегодно получал стационарное лечение и проходил обследование.

• В 2008 г. – стационарное лечение по поводу распространенного остеохондроза с пре-имущественным поражением шейного и пояснично-крестцового отделов.

• Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей – атеросклеротические изме-нения стенок артерий со стенозированием общих бедренных артерий 30–35 %.

• По данным осмотра невролога – атероскле-роз сосудов головного мозга.

• В августе 2009 г. – стационарное лечение по поводу крупноочагового инфаркта миокарда

задней стенки левого желудочка и перего-родки.

• По данным коронароангиографии – муль-тифокальный атеросклероз коронарных артерий, стенозирующий атеросклероз венечных артерий свыше 50 %. Со слов, был установлен стент.

• С 2009 г. выявлена постоянная форма фибрилляции предсердий, перебоев в работе сердца не отмечает.

• Боли за грудиной впервые отметил в 2005 г. при значительной физической нагрузке, к врачам не обращался.

• В течение последнего времени периоди-чески появляются боли за грудиной при нагрузке средней интенсивности, приступы купируются приемом Нитроспрея®.

• В течение последних 4–5 лет стабильная терапия: бисопролол 10 мг/сут, симвастатин 20 мг/сут, ацетилсалициловая кислота 100 мг/сут.

Из анамнеза известно:

Клинический случай«МУЖЧИНА С МУЛЬТИФОКАЛЬНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В АНАМНЕЗЕ ПЕРЕНЕС ОИМ»

Человек на фото не является реальным пациентом. © Фотобанк Лори.

Пациент A., 76 лет, обратился к врачу с жалобами на участившиеся приступы ангинозных болей

Д.О. Драгунов, к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, общей физиотерапии и лучевой диагностики ПФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

ЭКГ пациента• ЭКГ-ритм фибрилляция

предсердий. • ЧСС 54 в минуту. • ЭОС горизонтальное

положение. • Правожелудочковые

экстрасистолы. • Рубцовые изменения миокарда

передней стенки.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатель Результат Норма

Относит. плотность, г/л 1,015 1,012–1,022

Реакция Кислая Кислая

Белок abs Отсутствует

Глюкоза abs Отсутствует

Лейкоциты 1–2 в поле зрения

0–3 в поле зрения

ОАМ

Биохимический анализ крови

Показатель Результат Норма

Общий белок, г/л 75 66–83

Аспартатамино- трансфераза, Ед/л 28 до 37

Аланинамино- трансфераза, Ед/л 22 до 45

Мочевина, ммоль/л 4,5 2,8–7,2

Холестерин, ммоль/л 8,1 3,2–5,6

ЛПНП, ммоль/л 6,5 <3,9

Глюкоза, ммоль/л 5,6 4,61–6,10

Триглицериды, ммоль/л 2,7 0,41–1,8

Показатель Результат Норма

Гемоглобин, г/л 131 130–160

Эритроциты 4,3 4–5,1 × 1012

Тромбоциты 210 180–400 × 109

Лейкоциты 8,6 4–9 × 109

Палочкоядерные, % 4 1–6

Сегментоядерные, % 67 47–72

Эозинофилы, % 2 0–5

Лимфоциты, % 25 18–40

Моноциты, % 8 2–9

СОЭ, мм/ч 15 1–10

ОАК

Разбор настоящего клинического случая позволил выделить наиболее важные для клинической практики вопросы:

• Пациент с мультифокальным атеросклерозом (в частности, коронарных артерий), особенности ведения?

• Роль статинов у пациентов с очень высоким риском смерти от сердечно-сосудистого заболевания?

ОБСУЖДЕНИЕ ВОЗНИКШИХ ВОПРОСОВ

ДИАГНОЗ:ИБС: ПИКС (ОИМ от 2009 г.). Состояние после стентирования от 2009 г. Стенокардия напряжения II ФК. Мультифокальный атеросклероз. Распространенный остеохондроз. Нарушение ритма сердца: фибрилляция предсердий, нормосистолическая форма.

Атеросклероз развивается в результате нарушения липидного обмена и носит, как правило, системный характер и затрагивает не только коронарные артерии. В ряде клинических ис-следований (HPS, 4S, MIRACL, CARE, AFCAPS/TexCAPS, WO SCOPS, PRINCE) было показано, что терапия статинами значимо снижает риск сердечно-сосудистых осложнений и коронар-ной смертности у больных системным атеросклерозом. У нашего пациента мультифокаль-ный атеросклероз (в том числе коронарный), он перенес инфаркт миокарда, следовательно, существует большая вероятность прогрессирования атеросклероза и высокий риск леталь-ного исхода. Задача врача назначить оптимальную терапию, снижающую риск повторных сер-дечно-сосудистых осложнений и смерти. Очевидным лечением таких пациентов становится назначение статинов. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с дислипи-демиями, снижение уровня ЛПНП на каждые 1 ммоль/л ассоциировано со снижением риска смертности и заболеваемости от ИБС на 22 %1 и целевой уровень ХС ЛПНП в группе очень высокого риска составляет < 1,8 ммоль/л2 (наш пациент). Не менее важным в выборе тактики ведения пациента с мультифокальным (коронарным) атеросклерозом является выбор препа-рата и его оптимальная дозировка.

Согласно последним Британским (NICE-2014) и Американским рекомендациям (AHA-2013) по контролю дислипидемии, только два статина – аторвастатин и розувастатин – потенциально могут обеспечить максимальное снижение уровня ХС ЛПНП более 50 % от исходного уровня. Симвастатин, к сожалению, даже в максимальных дозировках не может обеспечить сопоста-вимый липидснижающий эффект, более того, в дозе 80 мг его применение не рекомендуется из-за возрастающего риска миопатий3,4.

Сравнение доказательных баз оригинального розувастатина и оригинального аторвастати-на позволяет говорить о сопоставимом эффекте в отношении уровня снижения ХС ЛПНП. Что касается влияния на прогноз пациентов с коронарным атеросклерозом и после пере-

несенного инфаркта миокарда, то эффектив-ность аторвастатина (Липримар®, Пфайзер) была доказана в многочисленных крупных рандомизированных исследованиях, таких как MIRACL, ARMYDA, PROVE-IT5–7. С другой сто-роны, оригинальный розувастатин оказался эффективным только в одном исследовании по первичной профилактике (JUPITER)8. Все исследования с розувастатином по вторичной профилактике закончились с отрицательным результатом, вследствие чего он не имеет за-регистрированного показания к применению для вторичной профилактики сердечно-со-судистых заболеваний. Отсутствие данного показания не позволяет рекомендовать ис-пользование розувастатина в лечении данной группы больных.

Подводя итог, нашему пациенту необходима смена статина на Липримар® в дозе 40–80 мг/сут, с последующим контролем холестерина и липидного профиля.

ЛИПРИМАР®

40–80 мг/сут

КОНТРОЛЬ ХОЛЕСТЕРИНА И ЛИПИДНОГО

ПРОФИЛЯ

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ДАННОГО ПАЦИЕНТА

Список литературы1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170000

participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010; 376: 1670–1681.

2. Сидорова Л.Л. Европейские рекомендации 2011 года по ведению больных с дислипидемиями: новый взгляд на старую проблему. Therapia. 2011; 63(11).

3. National Institute for Health and Care Excellence. Lipid modification: cardiovascular risk assessment and the modification of blood lipids for the primary and secondary prevention of cardiovascular disease. NICE Clinical Guideline 181. http://www.nice.org.uk/guidance/cg181. Published July 2014. Accessed September 19, 2014.

4. Stone N.J. et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults. Journal of the American College of Cardiology (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

5. Schwartz G.G. et al. Effects of Atorvastatin on Early Recurrent Ischemic Events in Acute Coronary Syndromes – The MIRACL Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2001; 285: 1711–1718.

6. Patti G., Pasceri V., Colonna G. et al. Atorvastatin pretreatment improves outcomes in patients with acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention. Results of the ARMYDA-ACS randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1272lolol.

7. Cannon Ch. P. et al. Intensive versus Moderate Lipid Lowering with Statins after Acute Coronary Syndromes. Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy – Thrombolysis in Myocardial Infarction. N Eng J Med. 2004; 350: 1495–1504.

8. Ridker P.M. Rosuvastatin in the primary prevention of cardiovascular disease among patients with low levels of low-density lipoprotein cholesterol and elevated highsensitivity C-reactive protein: rationale and design of the JUPITER trial. Circulation. 2003; 108: 2292—2297.

Пфайзер. Россия, 123317, Москва, Пресненская набережная, д. 10.Тел.: +7 (495) 287 50 00, факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.com

WRU

LIPB

R163

15

2

3.06

.201

6

Краткая инструкция по медицинскому применению препарата Липримар®

Торговое название: Липримар®.

Международное непатентованное название: аторвастатин.

Регистрационный номер: П N014014/01

Фармакологические свойства: аторвастатин – селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Синтетическое ги-полипидемическое средство.

Показания к применению:

Гиперхолестеринемия: – в качестве дополнения к диете для снижения повышенного общего холестерина, ХС-ЛПНП, апо-В и триглицеридов у взрослых,

подростков и детей в возрасте 10 лет или старше с первичной гиперхолестеринемией, включая семейную гиперхолестерине-мию (гетерозиготный вариант) или комбинированную (смешанный) гиперлипидемию (соответственно тип IIa и IIb по классифика-ции Фредриксона), когда ответ на диету и другие немедикаментозные методы лечения недостаточны.

– для снижения повышенного общего холестерина, ХС-ЛПНП у взрослых с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией в ка-честве дополнения к другим гиполипидемическим методам лечения (например, ЛПНП-аферез) или если такие методы лечения недоступны.

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний:– профилактика сердечно-сосудистых событий у взрослых пациентов, имеющих высокий риск развития первичных сердечно-со-

судистых событий, в качестве дополнения к коррекции других факторов риска;– вторичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС с целью снижения смертности, инфарктов ми-

окарда, инсультов, повторных госпитализаций по поводу стенокардии и необходимости в реваскуляризации.

Противопоказания: повышенная чувствительность к любому компоненту препарата; активное заболевание печени или по-вышение активности «печеночных» трансаминаз в плазме крови неясного генеза более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы; беременность; период грудного вскармливания; женщины детородного возраста, не использующие адекватные методы контрацепции; возраст до 18 лет, за исключением гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии (применение проти-вопоказано у детей в возрасте до 10 лет); одновременное применение с фузидовой кислотой; врожденный дефицит лактазы, непереносимость лактозы, глюкозо-галактозная мальабсорбция. С осторожностью применяют у пациентов, злоупотребляющих алкоголем; у пациентов, имеющих в анамнезе заболевания печени; у пациентов с наличием факторов риска развития рабдомио-лиза. При беременности и в период кормления грудью Липримар® противопоказан.

Способ применения и дозы: внутрь, в любое время суток независимо от приема пищи. Доза препарата варьируется от 10 мг до 80 мг 1 раз в сутки и титруется с учетом концентрации ХС-ЛПНП, цели терапии и индивидуального ответа на проводимую те-рапию. Максимальная суточная доза – 80 мг. Первичная гиперхолестеринемия и комбинированная (смешанная) гиперлипидемия: рекомендуемая доза – 10 мг 1 раз в сутки; гомозиготная семейная гиперхолестеринемия: рекомендуемая доза – 80 мг 1 раз в сутки. Гетерозиготная семейная гиперхолестеринемия: начальная доза составляет 10 мг в сутки. Дозу следует подбирать инди-видуально и оценивать актуальность дозы каждые 4 недели с возможным повышением до 40 мг в сутки. Доза может быть уве-личена до максимальной – 80 мг в сутки. Применение у детей с 10 до 18 лет при гетерозиготной семейной гиперхолестеринемии: рекомендуемая начальная доза – 10 мг 1 раз в сутки. Доза может быть увеличена до 20 мг в сутки. У пациентов с недостаточно-стью функции печени дозу необходимо снижать, при регулярном контроле активности «печеночных» трансаминаз: аспартатами-нотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ); у пациентов с недостаточностью функции почек и у пожилых пациентов коррекции дозы не требуется.

Побочные действия: Липримар обычно хорошо переносится; побочные реакции, как правило, легкие и преходящие: голов-ная боль, боль в горле, носовое кровотечение, запор, метеоризм, диспепсия, тошнота, диарея, миалгия, артралгии, боль в ко-нечностях, судороги мышц, припухлость суставов, боль в спине, мышечно-скелетные боли, отклонение от нормы результатов «печеночных» тестов (АСТ и АЛТ), повышение активности сывороточной креатинфосфокиназы (КФК), аллергические реакции, гипергликемия, назофарингит.

Форма выпуска: таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 10 мг, 20 мг, 40 мг и 80 мг. По 14, 30 и 100 таблеток в картонной пачке. Срок годности: 3 года.

Условия отпуска: по рецепту.

Перед назначением препарата ознакомьтесь с полной инструкцией по медицинскому применению ЛИПРИМАР® П N014014/01-080915.