УДК 616.28-089 СКАРЖИНЬСКІ Р БАРИЛЯК ... · Журнал вушних,...

Журнал вушних, носових і горлових хвороб, №2, 2008 35

УДК 616.28-089

Г. СКАРЖИНЬСКІ, Р. БАРИЛЯК, А. ЛОРЕНС

НОВА ЕРА В ОТОХІРУРГІЇ

Міжнародний центр слуху і мови Ін-ту фізіології і патології слуху в Варшаві, Республіка Польща

У розвитку можливостей хірургічного лікування хворих з різними вадами слуху, як правило, звертаємо увагу на два перело-мні періоди, пов’язані з використанням мік-роскопа, а також антибіотиків для захисту після реконструктивних операцій на вусі. Протягом останніх років опрацьовано і впроваджено багато нових операційних рі-шень, застосовано нові матеріали, інстру-менти і прилади. У цьому масштабному процесі брали участь сотні отоларингологів у всьому світі. Наступним серйозним досяг-ненням стала можливість безпечного від-криття внутрішнього вуха і ефективне за-стосування електричної стимуляції при по-вній глухоті або поєднаної електрично-акустичної стимуляції при частковій глухоті (von Ilberg, 1999; Skarzynski, 2002; Gstetner, 2004; Skarzynski et al., 2004,b).

Під поняттям „нова ера в отохірургії”, окрім наведеного вище надзвичайно важли-вого досягнення – можливості одночасної електричної і акустичної стимуляції, існує цілий ряд подій, що привели до виникнення нових можливостей в отохірургії і нової якості лікування. Варто підкреслити, що розвиток в отохірургії, це результат праці не тільки отохірургів, але і аудіологів, педаго-гів, логопедів, психологів, фоніатрів та ін-женерів. Говорячи про „нову еру в отохі-рургії”, ми повинні мати на увазі систему, в якій ряд заходів взаємно доповнюються, що в кінцевому результаті веде до високоефек-тивних хірургічних процедур, а відтак до-зволяє виконувати набагато більшу кіль-кість операцій – 35-40 щоденно. Насампе-ред, це:

застосування нової операційної техні-ки;

використання найновішого обладнан-ня, а саме: операційних мікроскопів остан-

ньої генерації з відповідно сильним збіль-шенням і освітленням;

застосування для діагностики і опера-цій різноманітних ендоскопів;

опрацювання спеціальних інструмен-тів для деяких процедур;

використання різного типу слухових імплантів – кохлеарних, стовбура мозку, а також середнього вуха і скроневої кістки для покращення або відновлення слуху;

застосування таких нових матеріалів, як тканинний клей, іономерний цемент, те-флонові, платинові і золоті протези;

проведення скринінгових досліджень слуху в новонароджених, немовлят, дітей і підлітків, які дозволяють виявити розлади слуху значно раніше, ніж до цього часу, що дає можливість здійснювати ранні отохірур-гічні втручання.

Отже, „нова ера в отохірургії” означає впровадження діагностики, лікування і реа-білітації пацієнтів з розладами слуху на найвищому рівні, постійне опрацювання і впровадження нових операційних, навчаль-них і організаційних рішень, а також одно-часну співпрацю широко спеціалізованого колективу.

Нова операційна техніка, перш за все, пов’язана з необмеженими можливостями реконструкції апарату середнього вуха. На практиці це дає можливість одержання со-ціального слуху в найскладніших випадках захворювань, таких як складні види тимпа-носклерозу і отосклерозу у вухах після ра-ніше виконаної радикальної операції. Отри-мання відповідного рівня слуху можливе завдяки майже досконалій функціональній реконструкції (головним чином, ланцюга кісточок) і можливості використання будь-якого повітряно-кісткового інтервалу. Це свідчить не лише про цілу гамму оригіналь-


них рішень, які застосовуються під час хі-рургічних втручань, але й про велику кіль-кість цих операцій і не тільки у одного хі-рурга. На мал. 1 представлено різні способи

реконструкції ланцюга слухових кісточок, що використовуються найчастіше, в тому числі кілька унікальних способів осикулоп-ластики.

Мал. 1. Найчастіші вроджені або набуті після запалення або травми пошкодження ланцюга слухо-

вих кісточок і методи їх хірургічної реконструкції.


Сучасне обладнання у вигляді остан-нього покоління операційних мікроскопів з можливостями плавного великого збіль-шення, з дуже добрим освітленням, можли-востями передачі 3-вимірного зображення дозволило значно підвищити рівень безпеки і чутливість виконаних реконструктивних операцій. Додаткове використання різнома-нітних ендоскопів для передопераційної отоскопії і інтраопераційної, наприклад, для оцінки стану внутрішнього вуха, значною мірою веде до максимального покращення кінцевих показників рівня слуху. Крім апа-ратів цього типу, на кінцевий результат зна-чно впливає якість загального знеболення і анестезіологічне забезпечення. Відповідне ведення загального знеболення дає можли-вість виконання реконструктивної операції в оптимальних умовах і протягом оптима-льно короткого часу. На мал. 2 наведено приклад сучасного обладнання операційної з можливістю постійного спостереження за ходом операції в навчальних лабораторіях, конференцзалах та інтернеті.

Мал. 2. Вигляд операційного блоку і техні-

чних рішень, що допомагають в процесі навчання і спеціалізованого нагляду.

Використання сучасної ендоскопічної

техніки дозволяє провести передопераційну та інтраопераційну отологічну діагностику, точно оцінити стан барабанної перетинки і ланцюга слухових кісточок. Це має велике значення для вибору оптимального рішення при плануванні реконструктивної операції, а також в подальшому післяопераційному моніторингу за відновленим апаратом зву-

копроведення в середньому вусі. На мал. 3 представлено кілька прикладів відеоотоско-пічних картин при різних деструктивних процесах в барабанній перетинці та слухо-вих кісточках, які можуть зустрічатись в клінічній отохірургічній практиці.

Одним з найбільших досягнень в ото-хірургії, яке сприяло загальному розвитку галузі, було застосування різноманітних ім-плантів для лікування хворих з глухотою та іншими втратами слуху, зокрема таких, як кохлеарні імпланти, імпланти стовбура моз-ку, імпланти середнього вуха і скроневої кістки.

Наступне покоління імплантів сього-дні дозволяє досягти добрих і дуже добрих результатів у дітей і дорослих з повною глухотою і глибокою приглухуватістю (Snik, 1997; Kiefer, 1996). Видалення у від-повідний строк невриноми слухового нерва і своєчасне вщеплення імпланта стовбура мозку дає можливість ефективно стимулю-вати ядра слухового нерва і одержати чіткі слухові враження в корі головного мозку. Результати, яких було досягнуто у першої пацієнтки, прооперованої в Польщі проф. Скаржинські і проф. Бером із вщепленням імпланта стовбура мозку, отримані поки що лише у невеликої групи хворих у світі і ви-знані кращими спеціалістами. Протягом пі-сляопераційного періоду пацієнтка вільно розуміла польську і німецьку мови, які вона знала перед повною втратою слуху, але спі-лкувалася італійською, яку почала вивчати після операції вщеплення імпланта (Skarzynski, 2002b).

Наступні апарати, що імплантуються, це імпланти середнього вуха, котрі постійно вдосконалюються і використовуються в си-туаціях, де слухові апарати неефективні або їх неможливо застосувати. Їх дія пов’язана з покращенням проведення акустичної хвилі або з безпосередньою стимуляцією мембра-ни круглого вікна методом, запропонованим проф. Скаржинським в 2006 р. Іншим спо-собом, що має особливе застосування у осіб з вродженими вадами слуху для відновлен-ня соціально корисного слуху, є викорис-тання апаратів з кістковим проведенням звуку BAHA. На мал. 4 представлено фото-графії і схеми застосування різних пристро-їв.


Мал. 3. Відеоотоскопічні картини барабанної перетинки і частин середнього вуха.


a

b

c

d

e

Мал. 4. Різні типи імплантів, що використо-вуються при розладах слуху:

a) кохлеарний імплант і схема його розміщення у внутрішньому вусі;

b) імплант стовбура мозку і схема його розмі-щення;

c) імплант середнього вуха; d) імплант типу BAHA для кісткової провідності; e) завушний імплант типу RETRO X.

Без сумніву, одним з найважливіших факторів успіху отохірургічної операції є досвід колективу. Він здобувається прове-денням великої кількості хірургічних втру-чань. Крім того, дуже важливим є фактор часу. Виконання відповідного типу опера-цій у великій кількості з короткими міжопе-раційними проміжками дозволяє не тільки закріпити мануальні навички, але і впрова-джувати нові розробки, що виникають при такій великій кількості клінічного матеріа-лу. Така можливість існує в Міжнародному центрі слуху і мови Інституту фізіології і патології слуху, де, згідно з думкою бага-тьох світових спеціалістів, існує багатий клінічний матеріал (між іншим, це стосу-ється кількості осикулопластик), унікальний на світовому рівні. Аналіз відповідної хіру-ргічної розробки з підтримкою кільканадця-тьма операціями відповідного типу щоден-но дає величезні можливості напрацювання і утвердження оптимальних хірургічних рі-шень. З клінічної точки зору, така концент-рація в часі і місці сприяє більшій ефектив-ності отохірургічних операцій, що на прак-тиці дає добрі медичні показники, значне скорочення тривалості операції і більші можливості хірургічного осередку.

Акумуляція протягом короткого про-міжку часу різноманітного і кількісно об’ємного клінічного матеріалу, що охоп-лює понад 35 тисяч прооперованих вух,


стала можливою завдяки систематичному масштабному скринінговому дослідженню слуху у дітей, молодих людей і дорослих в різних вікових групах.

Для найбільшої ефективності реконс-труктивних операцій і одержання тривалого ефекту дуже важливим є застосування таких сучасних матеріалів, як тканинні клеї та іо-номерні цементи, що добре поєднуються або повністю відновлюють слухові кісточ-ки. На схемах, представлених на мал. 1, по-казано різноманітне поєднання пошкодже-ного ланцюга слухових кісточок і додаткове використання інших протезів, які фіксують-ся за допомогою іономерного цементу. Ці оригінальні рішення відзначені золотими медалями на міжнародній виставці винахід-ників “Concours Lepine” в Парижі у 2007 р.

Здобутий досвід дозволяє шукати нові розробки процедур кохлеарної імплантації і розміщення електродів у завитці внутріш-нього вуха. Прикладом цього є процедура вживлення слухового імпланта у людей із збереженим слухом на низьких частотах (так звана часткова глухота). При проведен-ні відповідної хірургічної процедури можна зберегти чутливість слуху на передопера-ційному рівні (Skarzynski, 2002). Без сумні-ву, можна сказати, що лікування при част-ковій глухоті за допомогою кохлеарного імпланта є оригінальним польським рішен-ням (Skarzynski, 2002; Skarzynski, 2006; Skarzynski, 2007), що було підтверджено іншими спеціалістами в галузі кохлеарних імплантів (Wilson, 2003). Вдале виконання операції вживлення кохлеарного імпланта в серії пацієнтів з так званою частковою глу-хотою є результатом багатьох попередньо проведених наукових досліджень, відповід-ного клінічного досвіду і технічних можли-востей. На мал. 5 і 6 представлено схему вживлення імпланта у пацієнта з частковою глухотою і приклади аудіометричних дослі-джень перед операцією та в різні періоди після неї. Після серії дуже добрих результа-тів у дорослих проф. Скаржинські в 2004 р. виконав першу в світі операцію у дитини з частковою глухотою.

Перед вщепленням кохлеарного ім-планта хворому з частковою глухотою було проведено ряд досліджень в напрямку збе-реження залишків слуху (Skarzynski, 2001;

2002d). Хоча збереження залишків слуху на найнижчих частотах не має великого прак-тичного значення для імплантованих осіб, однак результати цих досліджень підтвер-дили можливість безпечного розкриття вну-трішнього вуха. Подальші роботи в цьому напрямку послужили для використання по-єднаної електроакустичної стимуляції в од-ному вусі, котре частково є працездатним. Дворічне спостереження за прооперованими кільканадцятьма пацієнтами підтвердило можливість збереження соціального слуху на низьких частотах і доповнення втрачених середніх і низьких частот за допомогою ім-планта (Skarzynski, 2002a; 2003; 2004b).

Мал. 5. Схема кохлеарної імплантації при частковій глухоті.

Мал. 6. Результати дослідження слуху перед

операцією та після кохлеарної імплантації у паціє-нта з частковою глухотою.


„Нова ера в отохірургії”, як згадувало-ся вище, це багато організаційних і науко-вих заходів, котрі безпосередньо не пов’я-зані з операцією, але опосередковано впли-вають на отриманий ефект, в тому числі і на раннє виявлення хвороби. До цих заходів варто віднести скринінгове дослідження слуху новонароджених дітей і немовлят, проведене М. Гуралювною в 1991 р., яке було продовжене, розвинуто в подальшому і завершилось опрацюванням у 1998 р. про-грами скринінгу Скаржинські і співавтора-ми (1998). Без сумніву, велике значення для раннього хірургічного втручання має факт раннього виявлення розладів слуху по типу порушення звукопроведення в малих дітей. З цією метою в Інституті фізіології і патоло-гії слуху у співпраці з Політехнікою міста Гданська розроблено сучасні прилади для скринінгу і впроваджено в межах цілої кра-їни скринінгові дослідження слуху, мови і зору в дітей і молоді шкільного віку, що сприяє ранньої їх виявлення (Золоті медалі на міжнародних виставках винахідників в Парижі в 2003, 2004, 2005, 2007). Завдяки цьому виконувались хірургічні втручання при виявлених на ранніх етапах вроджених і набутих розладах слуху, що, в свою чергу, дало можливість розробити і впровадити більш ефективну медичну технологію.

Сьогодні поняття «Нова ера в отохі-рургії» означає:

− раннє виявлення хвороби; − оптимальне хірургічне втручання

при вроджених або набутих вад вуха; − технічні можливості підтримки

для порушеного слуху, що постійно зрос-тають;

− використання нових матеріалів, котрі дозволяють проводити фізіологічну реконструкцію середнього вуха;

− можливість ефективного лікування хворих з повною і частковою глухотою, глибокою приглухуватістю та іншими по-шкодженнями після радикальних операцій на вусі.

Підсумовуючи викладене вище, слід підкреслити, що проведені інформаційні заходи виявили значний попит в суспільстві на медичні послуги в галузі отохірургії. Ва-гомі досягнення в хірургічних втручаннях при різних захворюваннях вуха привели до значного посилення позиції отохірургії в польській медичній науці. Без сумніву, тре-ба мати на увазі той факт, що зростання за-цікавлення щодо отримання послуг в цій галузі охорони здоров’я пов’язаний також із збільшенням очікуваної надії пацієнтів на успіх в лікуванні. Великий досвід у різно-манітній діяльності привів до того, що хіру-ргічне втручання на внутрішньому вусі ста-ло безпечним і дозволило впровадити в клі-нічну практику одночасну електро-акустичну стимуляцію.

1. Góralówna M., Geremek A., Mueller-Malesińska M.

Badania przesiewowe słuchu u noworodków w aglomeracji warszawskiej // Biuletyn Cochlear Center. – 1995. – 1, 45-48.

2. Gstöttner W., Kiefer J., Baumgartner W., Pok S., Peters S., Adunka O. Hearing preservation in cochlear implan-tation for Electric Acoustic Stimulation // Acta Oto-laryngologica. – 2004. – 124, 348-52.

3. Kiefer J., Fall V., Desloovre C., et al: A follow-up study of long-term results after cochlear implantation in chil-dren and adolescents // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. – 253:158-166.

4. Lorens A., Geremek A., Walkowiak A., Skarzynski H. Residual acoustic hearing in the ear before and after co-chlear implantation. W: Jahnke K., Fische M., ed. “4th European Congress of Oto-Rhino-Laryngology Head and Neck Surgery”. – Bologna, Monduzzi. – 2000. – 1:135-138.

5. Lorens A., Polak M., Piotrowska A., Skarzynski H. Out-comes of Treatment of Partial Deafness With Cochlear

Implantation: A DUET Study // Laryngoscope. – 2007. – Nov 8; in press.

6. Skarżyński H., Lorens A., D’Haese P., Walkowiak A., Piotrowska A., Sliwa L., Anderson I. Preservation of Residual Hearing in Children and Post-Lingually Deaf-ened Adults after Cochlear Implantation // Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialisties. – 2002а. – 64, 247-253.

7. Skarzynski H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I. Partial Deafness Cochlear Implantation Provides Benefit to a New Population of Individuals with Hearing Loss // Acta OtoLaryngol. – 2006. – 126:934-940.

8. Skarzynski H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I. Partial deafness cochlear implantation in children // J Pediatr Otorhinolaryngol. – 2007. – Sep;71(9):1407-13.

9. Skarzynski H., Lorens A., Piotrowska A., Anderson I. Preservation of low frequency hearing in partial deaf-ness cochlear implantation (PDCI) using the round win-dow surgical approach // Acta OtoLaryngol. – 2007. -127:41-48.


10. Skarżyński H., Szuchnik J., Lorens A., Zawadzki R. First auditory brainstem implnatation in Poland: audi-tory perception results over 12 months // Journal of Laryngology&Otology. – 2002b. – 114, suppl. 27, 44-45

11. Skarżyński H., Lorens A, D’Haese P, Walkowiak A., Piotrowska A., Śliwa L. Preservation of residual hearing in children and postlingually deafened adults. VIIIth Symposium on cochlear implants in children. Los Ange-les, Abstract book. – 2001. – http://www.medel.com/ ENG/INT/50_Resources/30_Conference_presentations/ 99_Los_An geles/ 000_Los_Angeles_overview.asp.

12. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. Cochlear im-plantation in the patient with partial deafness – case study. Hearing preservation workshop. Indiana, Abstract book. – 2002c. – http://www.medel.com/ENG/INT/ 50_Resources/30_Conference_presentations/99_ Indian-apolis_Nov_2002/000_indianapolis_overview.asp.

13. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. A new method of partial deafness treatment // Medical Science Monitor. – 2003. – 9, 4, 20-24

14. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. Partial deafress cochelear implantation (PDCI) round window aproach , Hearing Preservation Workshop III, Dallas, Abstract book. – 2004a. – S. 6.

15. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A. Nowa metoda leczenia częściowej głuchoty // Otolaryngologia Polska.

– 2004b. – LVIII (4) 811-816. 16. Skarżyński H., Lorens A., Piotrowska A., Walkowiak

A., Śliwa L. Preservation of low frequency hearing after cochlear implantation in children. VIth European Sym-posium on Peadiatric Cochlear Implantation, Las Pal-mas, Abstract book. – 2002d. – S.158.

17. Skarżyński H., Mueller-Malesińska M., Kochanek K., Ratyńska J., Senderski A. (i in.) Newborns and infants hearing screening program in Poland – results obtained in the period 1995-1998 // Central and East European Journal of Oto-Rhino-Laryngology and Head and Neck Surgery. – 1998. – III, 3-4/11-12, 358-364.

18. Snik AF, Vermeulen AM, Brokx JP, Van der Broek. Long-term speech perception in children with cochlear implants compared with children with conventional hearing aids // The American Journal of Otology. – 1997, 18, 129-130.

19. Von Ilberg C., Kiefer J., Tillien J., Pfenningdorf T., Hartmann R., Stürzebecher E. Electric-acoustic stimula-tion of the audiotry system. New Technology against se-vere hearing loss // Journal for Oto-Rhino-Laryngology and Its Related Specialisties. – 1999. – 61:334-340.

20. Wilson B.S., Lawson D.T., Muller M.J., Tyler R.S., Kiefer J. Cochlear Implants: some likely next steps // Annual Review for Biomedical Engineering. – 2003. – 5:207-49.

Надійшла до редакції 05.03.08. © Г. Скаржиньскі, Р. Бариляк, А. Лоренс, 2008

НОВАЯ ЭРА В ОТОХИРУРГИИ

Скаржиньски Г., Барыляк Р., Лоренс А. (Варшава)

Р е з ю м е

Коллектив Института физиологии и патологии слуха в течение нескольких лет осуществил целый ряд научных, клинических, учебных и организацион-ных исследований, в результате которых отработано и внедрено большое количество новых методов тера-пии. Для достижения существенных изменений в медицине необходимо было обеспечить целый ряд факторов. Новая технология, новое оборудование и аппаратура, материалы и операционные инструмен-ты, приборы для имплантации, а также хирургиче-ский опыт и общественные нужды обусловили пере-лом, который можно назвать «новой эрой в отохи-рургии». В повседневной клинической практике – это возможность значительно повысить уровень услуг для пациентов, а также неожиданные ранее возмож-ности получения социально полезного слуха. Прежде всего, новый этап – это безопасное хирургической вмешательство в пределах среднего уха и возмож-ность безопасного сочетания в одном внутреннем ухе двух видов стимуляции – электрической и акустиче-ской, с сохранением более чем у 92% больных остат-ков слуха, которые могут быть усилены с помощью слуховых аппаратов, или же социально полезного слуха на низких частотах.

NEW ERA IN OTOSURGERY

Skaržyński H., Barylyak R., Lorens A. (Warszawa)

S u m m a r y

In recent years, the team of the Institute of Physiology and Pathology of Hearing elaborated and implemented, in relatively short time, a number of new otosurgical methods of hearing impairments treatment. It was achieved owing to extensive scien-tific, clinical, didactic and organizational activities undertaken by our clinicians and researchers. . Many conditions had to be met to make this breakthrough in medicine possible. The use of new technologies, equipment, materials, surgical instruments, implant-able devices and surgical experience and social needs allow us to define the achieved progress as “New Era in Otosugery”. In everyday practice it means a signifi-cant improvement in quality of medical services, a new offer for patients and new possibilities to develop a socially efficient hearing. This new stage means mostly safe surgical intervention within the middle ear and the possibility of secure combination of two kinds of stimulation – acoustic and electrical within one inner ear with preservation of over 92% of the residual hearing, which can be assisted by the hearing aid, or with preservation of socially efficient hearing in low frequencies.

УДК 616.28-089 СКАРЖИНЬСКІ Р БАРИЛЯК ... · Журнал вушних,...

Documents