磷脂酶 A2 与冠心病 理论与实践

武警广西总队医院 洪绍彩

磷脂酶 (PLA)

• 根据对磷脂水解部位不同分为 4 类 : 磷脂酶 A1、 A2、 C、 D 。

• PLA2 是一类能够在磷脂甘油部分的 Sn- 2 位点选择性断裂酯键的酶 , 大量存在于蛇毒、蜂毒、蝎毒 , 动物胰脏及植物组织中 ;

• PLA2 介导产生的脂质介质对磷脂转运、膜修复、胞外水解及神经元转移因子的释放有重要作用。

PLA2 分类根据存在部位、底物特异性、辅助因子的需求和生理学作用

PLA2 主要分为 4 类：• 分泌型 :s PLA2,对 Ca2+ 的高度敏感性 ;

• 胞浆型 :c PLA2,对 Ca2+ 的高度敏感性 ;

• 非钙离子依赖型 :iPLA2, 分子量高• 血小板激活因子型 : 即脂蛋白相关性磷脂酶

A2(Lp-PLA2),与 AS 有关

PLA2 理化特性1.热稳定性 : 置 65℃ 水浴中 75min 或

90℃,30 min 活性不变。

2.底物分子排列方式影响酶活性。

3.易溶于水。

脂蛋白相关性磷脂酶 A2(Lp-PLA2) 生物学特性

• 受炎性介质调节 :γ 干扰素和脂多糖抑制其分泌，血小板活化因子 ( PAF) 促进其分泌 ;

• 相对分子量为 45. 4 × 103 ，可以水解磷脂甘油支架 sn-2 位上的乙酰基 ; 生成溶血卵磷脂和游离的氧化脂肪酸。

• 分 3型 : 分泌型 (sPLA2) 、胞质型 (cPLA2， ) 均表现出对钙离子 (Ca2+) 的高度敏感性；还有 Ca2+ 非依赖型 (iPLA2) 。

Lp-PLA2 生物学特性

• 合成和分泌 : 几种在 As 中起关键作用的炎症细胞 ( 如成熟的巨噬细胞、 T 淋巴细胞、单核细胞和肥大细胞等 ) 合成和分泌。

• 存在形式 : 人循环中的 Lp-PLA2 主要是与脂蛋白颗粒结合的形式存在，其中 2/3与LDL 结合， 1/3与 HDL及 VLDL 结合 .

Lp-PLA2抗 AS 作用• PAF 有促进血小板聚集、中性粒细胞和单

核趋化、促进白三烯等炎症介质释放等作用，促进血栓形成和炎症反应。

• Lp-PLA2 能将 PAF 水解为无活性的溶血血小板活化因子 , 减少炎症和血栓的形成，具有抗炎和抗 AS 作用 .

Lp-PLA2抗 AS 作用机理（ 1 ）抑制 β-VLDL 氧化，趋化因子减少，巨

噬细胞向内皮趋化能力减弱 ;

（ 2 ）抑制脂蛋白氧化，使氧化脂蛋白的沉积减少，抑制内膜增生和抑制 AS 斑块形成 ;

（ 3 ）促进巨噬细胞内胆固醇的排出，抑制泡沫细胞形成 .

Lp-PLA2 的促 AS 作用1.外周血 LDL-Lp-PLA2 复合物经管腔进入血管内膜 ,

水解内膜上的氧化卵磷脂为溶血卵磷脂 (lyso-PC)和氧化型游离脂肪酸 (ox-FA);

2. lyso-PC和OX-FA 是促炎介质，能刺激产生黏附分子和细胞因子，促进单核细胞由血管腔向血管内膜聚集。

3.单核细胞在内膜聚集衍生为巨噬细胞，吞噬 OX-LDL 变成泡沫细胞，最终聚集成 AS 斑块 .

4.细胞因子和蛋白酶降解斑块纤维帽的胶原基质和平滑肌细胞，使斑块变得脆弱、破裂，导致血栓形成和 CV 事件的发生。

卵磷脂 (PC)

氧化修饰的 PC

溶血卵磷脂 (Lyso-PC)氧化脂肪酸 (oxFA)

氧化

Lp-PLA2

LDL 氧化过程

+

Tselepis AD, Chapman MJ. Athero Suppl 2002;3:57-68.

AS 是一种进展性的炎性病变 炎症反应对斑块的形成、破裂有直接作用 炎症标记物对预测心血管病风险有帮助 LP-PLA2是 AS 性疾病的血清标记物

炎症反应与冠心病

Lp-PLA2 和 CRP: 相互独立、不同的炎性标记物

CRP Lp-PLA2

全身性炎症的标记物 血管炎症的标记物肝脏在炎症急性期产生 巨噬细胞产生的一种酶

与心血管疾病的特异性不明确 与血管炎症过程开始的早期阶段有关

存在于炎症状态 , 不适合所有病人

极小的生物变异性 , 不受其他炎症状态的影响

无特异性干预手段 冠心病治疗的特殊靶点

Lp-PLA2 与 CHD 流行病学研究

WOSCOPS - West of Scotland Coronary

Prevention Study ( 西苏格兰冠心病预防研究 )

ARIC - Atherosclerosis Risk in Communities

(社区动脉粥样硬化风险研究 )

WOSCOPS: CRP, Lp-PLA2 与 冠心病风险

相对风险 ( 可信区间 )

标记物 模型 1 模型 2 模型 3

CRP 1.27 (1.14-1.42) 1.21 (1.06-1.39) 1.13 (0.98-1.29)

WCC 1.22 (1.09-1.37) 1.15 (1.02-1.31) 1.10 (0.97-1.25)

Fibrinogen 1.19 (1.07-1.31) 1.04 (0.92-1.17) 1.02 (0.90-1.15)

Lp-PLA2 1.20 (1.08-1.34) 1.19 (1.07-1.33) 1.18 (1.05-1.33)

单变量 所有的炎症标记 所有危险因子

Packard CJ, O‘Reilly DSJ, Caslake MJ, et al. N Engl J Med 2000;343:1148-1155.

WOSCOPS 研究结论• LP-PLA2升高与首次冠心病事件存在显著的相关性；

•男性 LP-PLA2第五分位水平的冠心病风险较第一分位的风险增加 1倍；

• Lp-PLA2 是预测不良事件最强的因子 /标记 .

Packard CJ, O‘Reilly DSJ, Caslake MJ, et al. N Engl J Med 2000;343:1148-1155.

ARIC: 统计模型与危险分层

LDL

二元法

<130 mg/dL

--

>130 mg/dL

CRPAHA 危险分层

<1 µg/mL

1–3 µg/mL

>3 µg/mL

Lp-PLA2

三分法

< 311 ng/mL

311–422 ng/mL

> 422 ng/mL

低

中

高

统计模型调整了人口、吸烟、血压、糖尿病、 LDL、 HDL、 CRP 和其他的混杂因素 .

Ballantyne C, Hoogeveen R, Bank H, et al. Circulation 2004;109:837-842.

ARIC 研究结论• CHD患者 Lp-PLA2 水平较高 ;

• Lp-PLA2 水平与 CHD 具有显著的相关性 , 高于其他危险因素和 CRP;

• LDL-C <130mg/dL 的个体 :

– 在调整了其他的危险因素和 CRP 后 , Lp-PLA2 与 CHD 具有独立的相关性 ;

– Lp-PLA2 与 CRP 相互独立 , 均可独立的预测 CHD

– Lp-PLA2 和 CRP 同时升高 CHD 风险最大 .

Ballantyne C, Hoogeveen R, Bank H, et al. Circulation 2004;109:837-842.

Lp-PLA2 与冠心病• WOSCOPS研究首次提出 Lp-PLA2是 CHD新的危险因

子，能独立预测心血管事件 ;

• 血浆 Lp-PLA2 活性能反映冠脉粥样硬化病变的严重程度；

• Lp-PLA2 是预测冠脉内皮功能异常的独立指标 ;

• 血浆 Lp-PLA2 可作为易损斑块的炎性标志物，价值与hsCRP 相仿或更优 ;

• 结论 :高 Lp-PLA2 水平与高重大心脏事件发生率之间存在相关性，是独立于传统冠心病危险因子和 CRP之外的一个预测因子。

Lp-PLA2 相关临床试验• 超过 25个前瞻性的流行病学研究证明：升高的

Lp-PLA2 与未来的冠状动脉事件和中风的联系 ;

• 11/12研究显示：升高的 Lp-PLA2 与冠脉或心血管事件有关 ;

• 12/13研究提示： Lp-PLA2 与再发的冠脉及心血管事件有关；

• 测量 Lp-PLA2 可用于指导心血管危险分层， Lp-PLA2 可能可作为潜在的治疗靶点。

拮抗 Lp-PLA2 研究进展• 生活方式 :通过改变生活方式可以降低 Lp-PLA2

水平 33%, 与 LDL-C下降关系不大 ;

• 他汀类、贝特类调血脂药、阿司匹林、 β- 受体阻滞剂均能降低 Lp-PLA2.

• 洋地黄类 :使 Lp-PLA2 活性轻度增加 .

• Darapladib ( SB-480848) : Darapladib 作为选择性 Lp-PLA2 抑制剂，已经进行第 III 期临床研究。

降脂治疗与 Lp-PLA2

• 普伐他汀降低 Lp-PLA2 17%;

• 非诺贝特降低小而密 LDL患者 Lp-PLA2 22%–28%;

• 阿托伐他汀降低 Lp-PLA2 28%–42%.

1. Caslake MJ, Packard CJ. Curr Opin Lipidol 2003;14:347-352.

2. Tsimihodimos V, Kakafika A, Tambaki AP, et al. J Lipid Res 2003; 44;827-834.

3. Tsimihodimos V, Karabina SA, Tambaki AP, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2003;44:306-311.

Lp-PLA2 临床应用•需要检测 Lp-PLA2 的患者 :

–具有 CHD 家族史而血脂相对正常者 ;

–具有多重危险因素但在目前指南划分为不治疗者 , 如 Lp-PLA2 升高需要更积极的治疗。

• Lp-PLA2 目前不作为常规的筛查项目 , 但可作为筛查需要积极治疗患者的选择 .

darapladib Ⅱ 期临床试验 • 随机、双盲、安慰剂对照临床试验 ;

• 330例血管造影诊断明确的 CHD者被随机分为两组，分别给予 darapladib或安慰剂持续治疗12个月 ;

• 两组间 LDL-C 水平无明显差异 ;

• darapladib组 Lp-PLA2 水平显著降低 59%（ P=0.001 ）；

• 冠状动脉粥样硬化斑块变形性和 CRP 水平均无显著差异；

darapladib Ⅱ 期临床试验• 总斑块体积的变化同样无明显差异 ;

• 斑块坏死核心体积在安慰剂组中显著增大（ 4.5±17.9mm3， P=0.009 ），

• darapladib则能够有效抑制坏死核心体积的增大（ -0.5±13.9mm3 ， P=0.71 ），两组间差异明显（ -5.2mm3， P=0.012 ）。

STABILITY 研究 (darapladib初治的 AS 斑块稳定作用的Ⅲ期临床试

验 )• 随机、双盲、安慰剂对照的临床试验 ;

• 预计纳入 15， 500名慢性 CHD ，包括中国在内的全球39个国家同时进行。

• 受试者将随机分为两组，在标准治疗方案的基础上分别加用 darapladib或安慰剂 ;

• 观察有效性和安全性，同时确定 darapladib 是否能显著降低 CHD 心血管事件的发生风险。

• 整个试验预计为期 3～ 5年。

STABILITY 研究• 作为迄今第一种，可能也是唯一一种直接

作用于 AS 斑块，而且能够稳定斑块、防止斑块破裂的药物， darapladib 一旦获准上市，无疑将成为他汀类药物的有力补充；

• 全球第二大制药企业葛兰素史克宣布启动 ;

• 预计 2012年公布结果。

总 结1. Lp-PLA2在 AS 中的作用尚有争议，但越来越多的证据

表明， Lp-PLA2 具有促 AS 作用 ;

2. 作用机制尚未完全明确，但其与心血管风险相关得到越来越多试验的证明 ;

3. 降低体内 Lp-PLA2含量和活性将可能是治疗 CHD 和预防心血管疾病的新领域 ;

4. Lp-PLA2 是新的 AS危险标志物，能独立预测 AS 风险，在未来的临床决策中可能成为一个独立的测量指标 ;

5. Lp-PLA2 作为一个 AS 治疗的新靶点，将在 AS 的预防和治疗方面发挥不可替代的作用 .