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よく分かる⾼カルシウム⾎症の話

⼭⼝県⽴総合医療センターへき地医療⽀援部⻑州総合診療プログラム横⽥啓

はじめにl 五七五のフレーズが多数、出てきます。l 太字のフレーズは、２回読みますので、

２回⽬にご⼀緒にご唱和いただくか、頭の中で反復していただければ幸いです。

症例１

83歳男性主訴：変動性意識障害時々、声をかけても反応しない

１週間前〜

倦怠感、下肢脱⼒、歩⾏困難

⾷思不振

尿量増加

既往歴l 慢性腎臓病ステージG3bA2 腎硬化症l 喉頭癌術後 →副甲状腺機能低下症/甲状腺機能低下症

内服薬

内服薬l 乳酸カルシウム2gl アルファカルシドール3μgl 酸化マグネシウム1500mgl レボチロキシン100μgl アムロジピン10mg

⾎液検査l 補正⾎清Ca 14.0mg/dLl ⾎清Mg 4.1mg/dLl ⾎清Cr 4.8mg/dL

症例２

85歳⼥性意識障害

２週間前〜⾷思不振・⼝渇

腰が痛く、ほぼ寝たきり⽔分摂取量は600mL/⽇以下

１週間前〜傾眠傾向

既往歴l ⾻粗鬆症l 腰痛症l 粟粒結核・脊椎カリエス

内服薬l アルファカルシドール0.75μgl アスパラギン酸カルシウム1200mgl セレコキシブ200mgl 酸化マグネシウム1.5g

⾎液検査l 補正⾎清Ca 15.2mg/dLl ⾎清クレアチニン 2.0mg/dL

マグミットビタミンDに NSAIDs脱⽔加わり⾼カルシウム

l 酸化マグネシウム→代謝性アルカローシス→ 遠位尿細管Ca再吸収⬆︎→Ca排泄⬇︎– MgO+2HCl→MgCl2+H2O

l ビタミンD→Ca吸収⬆、⾻吸収⬆︎l  NSAIDs・脱⽔→急性腎障害→Ca排泄⬇

l  ︎⾼Ca⾎症→多尿・腎⾎管収縮→腎機能障害

ビタミンD 出すなら測ろうカルシウム

地域在住⾼齢者 VitD内服で⾻折発⽣率は低下しない

l メタアナリシス– 33ランダム化⽐較試験– 51,145名

– JAMA 2017;318:2466

カルシウムはかる時はどんな時？

腎臓l 尿濃縮⼒低下→多尿

→脱⽔l 多飲l 急性腎障害l 尿路結⽯l 腎⽯灰化l 遠位尿細管ｱｼﾄﾞｰｼｽl 腎性尿崩症l 慢性腎臓病

UpToDate“Clinicalmanifesta3onsofhypercalcemia”

腎機能悪けりゃ測ろうカルシウム

消化器l ⾷思不振l 嘔気・嘔吐l 便秘l 膵炎l 胃・⼗⼆指腸潰瘍


筋⾻格l 脱⼒l ⾻痛l ⾻量減少/⾻粗鬆症


神経・精神l 不安l 抑うつl 認知機能低下l 注意⼒低下l 混乱l 倦怠感l 意識障害


⼼⾎管l QT短縮l 徐脈l ⾼⾎圧l 弁・冠動脈・⼼筋の

カルシウム沈着l ⼼筋症


⾼カルシウム⾎症の症状l ⾼カルシウム⾎症の程度によるl ⾎清カルシウム濃度の上昇速度によるl 個⼈差が⼤きい


カルシウム⼀緒に測ろうアルブミン４から引いて加えて補正

補正⾎清Ca (mg/dL)

= ⾎清Ca + 0.8 × (4 ー⾎清Alb)

UpToDate“Diagnos3capproachtohypercalcemia”

⾎清カルシウム濃度<12mg/dL

l 無症状のことが多い– 特に慢性の場合


⾎清カルシウム濃度12-14mg/dL

l 多飲l 多尿l ⾷思不振l 嘔気l 便秘


⾎清カルシウム濃度>14mg/dL

l 脱⼒l 混乱l 昏睡l 意識障害


⾼カルシウム⾎症の原因l 副甲状腺機能亢進症l 悪性腫瘍 (PTHrP、カルシトリオール↑、⾻転移)

l ビタミンD中毒l 慢性⾁芽腫性疾患（結核、サルコイドーシスなど）l 薬剤– サイアザイド、リチウム、テリパラチド、VitA過剰、

テオフィリン中毒l その他– 不活動、甲状腺機能亢進症、先端肥⼤症、褐⾊細胞

腫、副腎不全、静脈栄養、ミルク・アルカリ症候群UpToDate“E3ologyofhypercalcemia”

カルシウム再検しても⾼ければまずは測ろう PTH


インタクト(intact PTH) やや⾼めならハイパーパラ(副甲状腺機能亢進症)

HadenST,BrownEM,HurwitzS,etal.Theeffectsofageandgenderonparathyroidhormonedynamics.ClinEndocrinol2000;52:329.UpToDateGraphic50252Version3.0

副甲状腺機能亢進症

悪性腫瘍

intactPTH(pg/mL)

⾎清Ca濃度(mg/dL)

基準範囲の真ん中以上


インタクト 20よりも低ければPTH rP測ろう

HadenST,BrownEM,HurwitzS,etal.Theeffectsofageandgenderonparathyroidhormonedynamics.ClinEndocrinol2000;52:329.UpToDateGraphic50252Version3.0

副甲状腺機能亢進症

悪性腫瘍

intactPTH(pg/mL)

⾎清Ca濃度(mg/dL)

20


PTH rPも低ければビタミンDか⾻髄腫かな

l 1,25-ヒドロキシビタミンD上昇(保険適応：慢性腎不全・特発性副甲状腺機能低下症・偽性副甲状腺機能低下症・くる病の診断時・VitD3製剤による治療中)

→リンパ腫、サルコイドーシス、結核l 25-ヒドロキシビタミンD上昇(保険適応：⾻粗鬆症薬剤

治療⽅針選択時、VitD⽋乏性くる病、VitD⽋乏性⾻軟化症)

→ビタミンD中毒l 内服薬の再確認l ⾎清蛋⽩電気泳動l 尿蛋⽩電気泳動l ⾎清遊離軽鎖⽐(free light chain ratio)


⾼カルの稀な鑑別甲状腺機能亢進ビタミンA過剰l TSHl ビタミンA


⾎清Ca⾼値

再検(Albで補正)

再検で⾼Ca⾎症を確認

intact PTHを測定

原発性副甲状腺機能

亢進症

おそらく原発性副甲状腺機能亢進症

家族性低Ca尿性⾼Ca⾎症を考慮

PTH⾮依存性⾼Ca⾎症

PTHrP, 1,25-(OH)2VitD, 25-(OH)VitDを測定

PTHrP⾼値？

悪性腫瘍によるホルモン性⾼Ca⾎症 1,25-(OH)2VitD⾼値？

25-(OH)VitD⾼値？リンパ腫、⾁芽腫性疾患(サルコイドーシス、結核)疑い

⾎清蛋⽩電気泳動、尿蛋⽩電気泳動、⾎清遊離軽鎖⽐

多発性⾻髄腫他の診断の評価(VitA中毒、甲状腺機能亢進症)

⾼値正常範囲⾼め・軽度⾼値正常範囲低め・低値

VitD中毒

異常正常

Yes

Yes

Yes

No

No

No

UpToDate“Diagnos3capproachtohypercalcemia”UpToDateGraphic51698Version4.0

治療

⾼カルの症状あるか重度ならまずは⽣⾷⼤量輸液

l 開始時：200-300mL/時→尿量 100-150mL/時を確保するよう調整– 欧⽶⼈より体格が⼩さい⽇本⼈では⽤量調整– [参考] ⽶国⼈平均体重男性 78kg ⼥性 68kg

l 腎機能障害・⼼不全がある場合は慎重にモニターし、体液量過剰を防ぐために、適宜ループ利尿薬を使⽤する

UpToDate“Treatmentofhypercalcemia”

⾼カルの症状あってカルシウム 14越えればエルシトニン注

l エルシトニン40単位 1⽇2回筋注・静注


ガンによる⾼カルシウムにゾメタ注

l ゾメタ4mg/100mLを15分以上かけて点滴静注

l 投与間隔:１週間以上


Take Home Messagesl ビタミンD 出すなら測ろうカルシウムl 腎機能悪けりゃ測ろうカルシウムl カルシウム⼀緒に測ろうアルブミン

４から引いて加えて補正l カルシウム再検しても⾼ければ

まずは測ろう PTHl インタクト(intact PTH) やや⾼めなら

ハイパーパラ(副甲状腺機能亢進症)l インタクト 20よりも低ければ

PTH rP測ろう

Take Home Messagesl PTH rPも低ければ

ビタミンDか⾻髄腫かなl ⾼カルの稀な鑑別

甲状腺機能亢進ビタミンA過剰l ⾼カルの症状あるか重度なら

まずは⽣⾷⼤量輸液l ⾼カルの症状あってカルシウム

14越えればエルシトニン注l ガンによる⾼カルシウムにゾメタ注

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