)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٦٠

Dry Eye Syndrome

Javadi MA MD*; Feizi S, MD; Fatehi M, MD

Ophthalmic Research Center, Shahid Beheshti University of Medical Sciences, Tehran, Iran *Corresponding author: ma_javadi@yahoo.com

Purpose: Dry eye syndrome is a multifactorial disorder of the tear film and ocular surface that results in eye discomfort, visual disturbance, and often ocular surface damage. Studies suggest that the prevalence of clinically diagnosed dry eye syndrome (DES) is 0.4%. to 0.5%, which is highest among women and the elderly. The burden of DES can be substantial, affecting visual function, daily activities, social and physical functioning, work place productivity and quality of life. This article discusses the normal anatomy and physiology of the lacrimal functional unit and tear film; pathophysiology of DES; DES etiology; classifications and risk factors; and DES diagnosis and management. Keywords: Dry eye, Dry eye syndrome, Tear film

• Bina J Ophthalmol 2011; 17 (1): 60-77. Received: 12 March 2011 Accepted: 15 May 2011

سندرم خشكي چشم

�� ��ادي�� �����٢، د��� ���� ����١د��� �� ٣، د���

احـساس اغلب باعـث اخـتالل ديـد، باشد که ي و سطح چشم ميه اشکي اليک اختالل چند علت ي چشم ي سندرم خشک :هدف

۴/۰-۵/۰ چـشم ي خـشک يمـار ي ب يني بـال وعيدهند که ش ينشان م مطالعات مختلف . شود به سطح چشم مي و آسيب ناراحتي

روزمـره يهـا تيـ ، فعال يينـا يعملکرد ب تاثير قابل توجهي بر چشم يخشک .تر است عيباشد و در زنان و افراد مسن شا يمدرصد

واحـد يولوژيزي و فين مقاله آناتوميدر ا. گذارد مي ي ويفت زندگيط کار و ک ي فرد در مح ييکارآ چنين هم ،يکيزي و ف ياجتماع

ص و ي، عوامـل خطـر و نحـوه تـشخ يبند طبقه ،(DES) چشم يسندرم خشک و علل يولوژيزي، پاتوف يه اشک ي و ال يملکرد اشک ع

.رديگ ي قرار ميسر مورد بحث و بر(DES) چشم يباالخره درمان سندرم خشک

.٦٠-٧٧: ١، شماره ١٧؛ دوره ١٣٩٠پزشکي بينا مجله چشم•

)e-mail: ma_javadi@yahoo.com (دکتر محمدعلي جوادي :گو پاسخ •

۱۳۸۹ اسفند ۲۱ :دريافت مقاله دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي -پزشک چشم-داستا -۱

۱۳۹۰ ارديبهشت ۲۵ :تاييد مقاله دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي -پزشک چشم- استاديار-۲

دانشگاه علوم پزشکي شهيد بهشتي -فلوشيپ قرنيه -۳

مرکز تحقيقات چشم -۲۳ پالک -)خيابان امير ابراهيمي( خيابان پايدارفرد - بوستان نهم-اسداران پ- تهران�

� �

را Dry Eye Syndrome (DES)ســندرم خــشكي چــشم

آن را سندرم اخـتالل و اخيراً نامند مي نژنكتيويت سيكا نيز وكراتوك

.۱اند كرده نامگذاري Dysfunctional tear syndromeعملکرد اشك

افزايش آگاهي نسبت به ماهيـت ايـن ،ها علت اين تغيير نامگذاري

.باشد ميبيماري با گذشت زمان

)National Eye Institute(، انستيتو ملي چـشم ۱۹۹۵در سال

را چنين تعريف كرد؛ اختالل در اليـه ) DES(سندرم خشكي چشم

بـا ايجـاد كـه آن و يا افـزايش تعريـق اشک اشكي به علت كمبود

احـساس باعـث ، به سـطح چـشم در ناحيـه شـكاف پلكـي آسيب

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٦١

.۲شود ميچشمدر ناراحتي

International(المللي چشم خشک کارگاه بين، ۲۰۰۷در سال

Dry Eye Workshop(بيمـاري چنـد : ه كـرد ي تعريف جديدي را ارا

نـاراحتي، اخـتالل حـساس علتي اشك و سطح چـشم كـه باعـث ا

احتمال صـدمه بـه به حدي که،ثباتي اليه اشكي شده يي و ب يبينا

و اسموالريتي اشكباعث افزايش در ضمن . سطح چشم وجود دارد

.۳شود در نتيجه التهاب سطح چشم مي

%��ع # "� ! � گـزارش شـده درصـد ۳۳ تـا درصـد ۱/۰تـر از كم DES شيوع

ت علت اين اختالف زياد ممكن است تا حـدودي بـه علـ . ۴-۱۲است

ي مورد مطالعه و نيـز تعـاريف مختلـف از ها متفاوت بودن جمعيت

DES د كـه نـ ده مـي ي مختلف نـشان ها در مجموع بررسي . ۱۳ باشد

و در زنـان و افـراد بـوده درصد ۵/۰تا ۴/۰ باليني بين DESشيوع

.۹استتر شايعمسن

��&���' # "� ! � *� *���ر و �� قابل توجهي بـر تاثير، DES مطالعات مختلف نشان داده اند كه

كيفيـت نيـز وي روزمـره اجتمـاعي و فيزيكـي هـا ، فعاليـت بينايي

.۱۳و۱۴زندگي بيمار دارد

سـندرم مبتال بـه كه در دو مورد آن، بيماران (پژوهش در سه

در يك مـورد علـت خـشكي چـشم مـشخص و ۱۵و۱۶بودندشوگرن

ي روزانـه و ها ليت بر فعا DES تاثير، نشان داده شد كه )۱۷نشده بود

درمـان بيمـاران باعـث برطـرف و بيماران قابل توجه بـوده کارآيي

.شد رفت بيماري م و جلوگيري از پيشيشدن عال

ي ها ي درمان، هزينهها هزينه : عبارتند ازDESات اقتصادي تاثير

، )حمـل و نقـل هاي مربـوط بـه مانند هزينه (مستقيم غير پزشكي

كار و توليد، تغيير در محل عدم حضور در (ي غير مستقيم ها هزينه

كـاهش كيفيـت زنـدگي، (ي غيـر محـسوس هـا و هزينـه ) نوع كار

.۱۸و۱۹)اختالل در كارآيي فيزيكي، احساسي و اجتماعي

0/��� � و ��.-�,�ژي شـامل Lacrimal Functional Unit (LFU)واحد عملكرد اشكي

، غدد ميبومين و ها ك پل،)قرنيه و ملتحمه(غدد اشكي، سطح چشم

.)۱تصوير ( ۳باشد ميها آناعصاب حسي و حركتي

اليه موكوسـي، : يا اليه تشكيل شده است زاليه اشكي از سه ج

۱/۰ ضـخامت اليـه ليپيـدي . و اليه ليپيدي ) aqueous(اليه آبكي

نـانومتر ۲۵-۵۰ ميکـرون و اليـه موکوسـي ۷ميکرون، اليه آبکـي

ميکرون ۴۰دهند که اشک تا جديد نشان ميالبته شواهد .باشد مي

و داده تـشکيل اليـه موکوسـي قسمت اعظـم آن را ، ضخامت دارد

. ۲۰هاي موکوسي و آبکي وجود ندارد سطح تمايزي بين اليه

واحد عملکرد اشکي -۱تصوير

مرطـوب كـردن سـطح چـشم و وظايف اليه اشكي عبارتند از

نظم اپتيكي در چشم، رساندن مـواد ، ايجاد سطح صاف و م ها پلك

، هـا غذايي به سطح چشم، خارج كردن اجسام خارجي و ميكـروب

از طريـق فـراهم زا عوامل بيماري حفاظت از سطح چشم در مقابل

هنگام صـدمه ه كمك به ترميم بافتي ب كردن مواد ضد باكتريايي و

.۲۱-۲۳ چشميي سطحها بافت به

اشـكي در سـطح چـشم و پلك زدن باعث پخش شـدن اليـه

تـا اشـک وارد گـردد شدن آن به سمت کانتوس داخلـي مـي رانده

ي ها از آنجا اشك وارد كاناليكول. شود ي فوقاني و تحتانيها پانكتوم

ــكي ــپس اش ــكي و س ــسه اش ــيكي ــراي م ــق مج ــود و از طري ش

.)۲تصوير (يابد مينازوالكريمال به داخل حفره بيني راه

اليـه موكوسـي از . ترين اليه اشكي است اليه موكوسي داخلي

تليـالي سـطح چـشم هاي اپي كه به سلول شود ميموسين تشكيل

ملتحمــه و شـکل جـامي هـاي موسـين توسـط سـلول . چـسبد مـي

مطبـق قرنيـه و ملتحمـه سنگفرشـي هـاي چنين توسط سلول هم

اند كـه رسـپتور هاي آزمايشگاهي نشان داده بررسي. شود ترشح مي

. در تنظيم ترشـح موسـين نقـش دارد ، ملتحمه P2Y2يدي ينوكليو

عملكرد اليه موكوس عبارت از مرطوب كردن سطح چشم و ايجـاد

يك سطح بينابيني جذبي بين اليه آبكي اشك و سطح هيدروفوب

چنين دراليه موكوسي، ذرات هم. باشد تليوم قرنيه و ملتحمه مي اپي

ده و با عمل پلك ها به دام افتا هاي سلولي و ميكروب خارجي، دبري

سـطح چـشم آن از زدن به سمت كانتوس داخلي رفتـه و پـس از

.۲۴و۲۵شوند خارج مي

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٦٢

سيستم تخليه اشک -۲تصوير

دهـد در روي مـي اليه آبكي كه قسمت اصلي اشک را تشکيل

كنند مياين اليه را ترشح غددي که. اليه موكوس قرار گرفته است

صلي كه در ناحيه سوپروتمپورال اربيـت غده اشكي ا ) ۱ عبارتند از

قرار گرفته و لوب پالپبرال آن كه به داخل پلـك فوقـاني گـسترش

ولفرينــگ و )Krause( کــروزغــدد اشــكي فرعــي) ۲. يافتــه اســت

)Wolfring( ۲۵اند كه در فورنيكس ملتحمه قرار گرفته.

و تحريكي ) بازال(اي ترشح اشك از غدد اشكي به دو روش پايه

)Stimulated( مربوط بـه غـدد ترشح اشك قسمت اصلي .باشد مي

اشکي اصلي بوده و به صورت واکنش در اثر تحريک سطح چـشم و

كه بدون تحريـك (ترشح پايه اي اشك . شود مخاط بيني ايجاد مي

اگـر چـه . مربوط به غدد اشكي فرعي اسـت ) شود مي عصبي ايجاد

را مـورد شـك بعضي از متخصصين، وجود تحريك پايـه اي اشـك

شود كه ترشح پايه اي اشك به دليـل مي چنين فرض ،اند قرار داده

تحريك مداوم قرنيه كـه زيـر آسـتانه درك انـسان اسـت، صـورت

از طـرف ديگـر بعـضي از مطالعـات آزمايـشگاهي مطـرح . گيرد مي

اي اشك ممكن است از غدد اشكي نبـوده و كنند كه ترشح پايه مي

اين انتقال . ملتحمه باشد تليوم اپي و كلر از در اثر انتقال فعال مايع

وتركيب جز .۲۶-۳۰باشد مي P2Y2فعال در اثر مشاركت رسپتورهاي

ي ضــد هــا يني، پــروت۲۱هــا از آب، الكتروليــت آبكــي اشــك عبــارت

بخـصوص (ها باكتريايي مثل ليزوزيم، الکتوفرين و ايمونو گلوبولين

1gA(۲۱ ويتـامين به ويژه ها ، ويتامينA) ينـول كـه بـراي حفـظ رت

مثـل فـاكتور ( و فاكتورهـاي رشـد ۳۱)سالمتي قرنيه ضروري است

عملكـرد اليـه .باشـد مـي )رشد اپيدرمي و فاكتور رشد هپاتوسيت

اليه موكوسي، فراهم كـردن اكـسيژن و مرطوب کردن آبكي شامل

داري و باكتريـال، نگـه ، دفاع آنتـي ۲۵ براي سطح چشم ها الكتروليت

و تسريع ترميم زخم از طريق كمك به تزايد و نوسازي سطح چشم

.۲۳باشد ميل سطح چشمتليا اپيي ها سلولتمايز

اليه ليپيدي بر روي اليه آبكي قرار گرفته و خارجي ترين اليه

اين اليه توسط غدد ميبـومين كـه در صـفحه تـارس . اشكي است

توليـد آن در غـدد زايـس نيـز . شود مي پلك قرار گرفته اند ترشح

.۲۵باشند موثر ميكمي

پيدي آهسته كردن تبخير اشك، كمك به پخـش يعمل اليه ل

شدن اليه اشكي، ايجاد يك سطح اپتيكي صاف، جلوگيري از آلوده

ي پوستي، جلوگيري از سرريز شدن اشك و ها شدن اشك با چربي

ــك ــه پل ــين لب ــود ب ــله موج ــستن فاص ــا ب ــواب ه ــام خ ــه هنگ ب

.۲۵،۳۲و۳۳باشد مي

�.-�,�ژي����1 DESباشد ميي متعددها يك اختالل چند عاملي و با مكانيسم .

با تغييراتـي كـه در واحد عملکرد اشکي اختالل در هركدام از اجزا

كننـد مـي حجم، تركيب، پخش شـدن و يـا خـروج اشـك ايجـاد

را يكـديگر اثـر دو مكانيسم اصلي كـه . بشوند DESتوانند باعث مي

يپراسموالريتي اشك و بي ثباتي اليـه ها تند از عبارکنند، تقويت مي

.۳اشكي

هايپراسموالريتي اليه اشكي ناشي از كاهش توليد اليـه آبكـي

با آزاد ،يپراسموالرها در اشك. باشد ميآن اشك و يا افزايش تبخير

کـه شـود مـي ي التهابي ايجـاد ها ي التهابي، فرآيند ها شدن واسطه

اگـر چـه در مرحلـه . به دنبال دارد را سطح چشم تليوم اپيآسيب

يابد، ولـي مي اشك افزايش يواکنش پلك زدن و توليد ،حاد التهاب

اشک کاهش و تبخير يو توليد واکنشدر مرحله مزمن، حس قرنيه

توانـد مـي چنين همالتهاب . يابد ثباتي اشکي افزايش مي اشک و بي

وسـين و و كاهش توليد م شکل جاميي ها سلولباعث از بين رفتن

.۳شود افزايش بي ثباتي اليه اشكيدر نتيجه

يپراسـموالريتي ها ممكن است ثانويـه بـه ،بي ثباتي اليه اشكي

به طور مثـال بـه علـت (و يا خود يك عامل اوليه باشد بوده اشك

بي ثبـاتي ). اختالل اليه ليپيدي اشك در اثر بيماري غدد ميبومين

يپراسموالريتي ها و در نتيجه ك اليه اشكي باعث افزايش تبخير اش

.۳شود ميآن

بدون توجه به علت اوليـه، التهـاب هميـشه عامـل كليـدي در

مـزمن ممكـن اسـت باعـث DES. ۱باشـد مـي DESتداوم بيمـاري

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٦٣

متوسط تـا شـديد DESمثالً در . ي شودتر بيشتغييرات پاتولوژيك

هـاي خـراش پـذير و ممكن اسـت متـاپالزي اسـكوآموس برگـشت

چنـين هـم DES. ۳۴تليوم سـطحي چـشم ايجـاد شـود اي اپي نقطه

باشد كه مشخـصه آن مي )FK(ترين علت كراتيت فيالمنتاري شايع

تليال دژنـره بـه همـراه موكـوس ي اپيها سلوليي از ها وجود رشته

اصطكاك بين . باشد مياست كه از يك طرف به سطح قرنيه متصل

تـر بـيش ك زدن باعث صدمه و لبه پلك در حين پل ها آناين فيالم

شـود و بـه همـين مـي تليالي، التهاب و تشكيل فيالمان جديد اپي

اغلـب باشـد، مي DESد ييك يافته شايع در موارد شد که FKدليل

.۳۵و۳۶شود ميمزمن

شديد ممكن است عوارضـي مثـل كراتينيـزه DESندرت در ه ب

ايجـاد ،اسـيون سكوالريزاووئشدن سطح چشم، كراتيت ميكروبي، ن

.۳۴اسكار در قرنيه و كاهش ديد شديد بروز نمايد

ا,���ب در # "� ! � منجر به تغيير در ياختالل عملكرد غدد ترشحي اشك ،DESدر

يپراسموالريتي اشـك هاتوان آن جمله مي از . شود مي تركيب اشك

ي التهابي در سطح ها كه باعث تحريك توليد واسطه را عنوان نمود

التهاب باعـث اخـتالل عملكـرد و يـا از بـين رفـتن . ودش مي چشم

ممكـن چنـين هـم التهـاب . شود مي ول توليد اشك وي مس ها سلول

و لنـز تماسـي ماننـد تحريكـي مـزمن يهـا است در اثـر اسـترس

مثــل آرتريــت (يــا التهــابي سيــستميك خــودايمني هــاي بيمــاري

در ،هاببدون توجه به علت ايجاد كننده الت . ايجاد شود ) يديروماتو

DES شـود كـه مي يك سيكل معيوب التهابي در سطح چشم ايجاد

.۳۷و۳۸شود ميمنجر به عوارض زيادي

ي ا,���*�ه� ا�.ا-5 ����آ�3ي پـيش التهـابي مثـل هـا افزايش توليد و فعاليـت سـيتوكين

ي ها و آنزيم ) TNF-α( فاكتور نكروز تومور آلفا ،)IL-1 (۱لوكين ينترا

لي غـددي و سـطح چـشم و تليا اپيي ها سلولسط وليتيك تو يپروت

در ،انـد ارتشاح يافتهها ي التهابي كه در اين بافت ها سلول چنين هم

ــزارش شــده اســت ــشم گ ــشكي چ ــاري خ ــت . بيم ــزايش غلظ اف

و IL-6ي پيش التهابي در مايع اشك مثل ها و كموكينها سيتوكين

TNF-α۳۸-۵۰ به طور گسترده اي گزارش شده است.

باشـد، مي سندرم شوگرن كه شديدترين نوع خشكي چشم در

در TGF-β1 و IL-1α ،IL-6 ،IL-8 ،TNF-αافزايش قابل توجه سـطح

هنوز ها آن ملتحمه گزارش شده است، اگر چه نقش دقيق تليوم اپي

. ۴۳تعيين نشده است

ا���7ر-�� 7-� ا%"�صوصيت هايپراسموالريتي اليه اشكي سالهاست كه به عنوان خ

مشترك در تمام انواع خشكي چشم شـناخته شـده اسـت و آن را

تشخيـــصي خـــشكي چـــشم در نظـــر اســـتاندارد طاليـــي

تحريـك واکـنش التهـابي باعـث ،يپراسموالريتي اشك ها .گيرند مي

Mitogen Activated Protein يي به نامها و با فعال كردن آنزيمشده

Kinases ۵۱-۵۵شود التهابي ميهاي واسطه باعث توليد.

��9زه��ا�.ا-5 ��,��1و�، DESمبـتال بـه تغيير پاتولوژيك ديگر دراليه اشـكي بيمـاران

ــاتريكس متالوپروت ــت م ــت و فعالي ــزايش غلظ ــا ياف )MMPs(ينازه

باعث از بين رفتن و ليز مواد )MMP-9مانند ( ها اين آنزيم . باشد مي

ي ناحيـه هـا ينيوت قرنيـه و پـر تليوم اپيجمله غشا پايه از مختلفي

tight junction تليالي را ي اپيها سلول كه نقش سد مانند شوند مي

خـشكي چـشم مبـتال بـه از بيمـاران گروهـي در . كنند مي حفظ

با افـزايش شـدت بيمـاري MMP-9مشاهده شده كه سطح فعاليت

رابطـه چنـين هم MMP-9سطح فعاليت . قرنيه رابطه مستقيم دارد

حـدت بينـايي ورسـين و كـاهش يآميزي فلو مستقيم با درجه رنگ

قرنيـه تليـوم اپـي نقش فيزيولوژيك در تنظيم ريزش MMP-9. دارد

كـاهش يافتـه و A ،MMP-9در كمبود سيـستميك ويتـامين . دارد

از طرف ديگر افزايش . دهد مي لي قرنيه رخ تليا اپيي ها افزايش اليه

در عملکـرد با اخـتالل كتيويت سيكا ينژو در كراتوك MMP-9فعاليت

، افـزايش )ورسـين يافـزايش نفوذپـذيري فلو ( قرنيـه تليـوم اپيسد

و ) PEE تليـوم اپـي اي نقطـه هـاي خـراش ( قرنيـه تليـوم اپيريزش

.۵۶-۵۹نامنظمي سطح قرنيه همراه است

ه� 0ن و ر����ره�ي ه� آ��آ�-3 پپتيـدهاي كـوچكي هـستند كـه باعـث جـذب و ،ها كموكاين

اين مواد باعـث تقويـت . شوند لتهابي خاص مي ي ا ها سلولفراخوان

در محـل يي التهـاب هـا سلولبا افزايش جذب همراه آبشار التهابي

ي ها غلظت كموكاين ،خشكي چشم در يك مدل حيواني . شوند مي

:۶۰و۶۱ قرنيه و ملتحمه افزايش يافتتليوم اپيزير در - Macrophage inflammatory protein 1α (MIP-1α), MIP-1β - Monokine induced by interferon (MIG)-gamma

- Interferon-gamma-inducible protein (IP)-10

0* �ر ا,���*� و ��;�� ا-��9التهابي سـلولي و محلـول در اليـه اشـكي، هاي واسطه افزايش

باعـث فعاليـت سيـستم ايمنـي و افـزايش ،ملتحمه و غدد اشـكي

ملتحمه تليوم اپي در HLA-DR, ICAM-1مثل ها چسبندگي مولکول

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٦٤

. شـود مـي شده و باعث ايجاد يك آبشار التهـابي در سـطح چـشم

ــروز ــزايش ب ــاري ICAM-1 و HLA-DRاف ــي از بيم ــواع مختلف در ان

در هـا آنين غلظـت تـر بيشولي خشكي چشم گزارش شده است

. ۶۲و۶۳باشد ميسندرم شوگرن

5� Tي ه� ���ل/مثـل غـدد ر سـندرم شـوگرن ددر بافت غدد اگزوكرين درگير

ديـده هـا و پالسماسـل هـا ، منوسـيت هـا ارتشاح لنفوسـيت ،اشكي

هم در سندرم شـوگرن و ، در ملتحمه Tي ها سلولارتشاح . شود مي

اي فزايندهداليل .وجود دارد هم در كراتوكنژنكتيويت غير شوگرني

در پاتوژنز خشكي چشم +T ،CD4ي ها سلولدر دسترس است كه

، Tي ها سلولدر يك مدل حيواني افزايش ارتشاح . اشندب مي دخيل

CD4+ فراوان، باعـث افـزايش شکل هاي جامي سلول در ملتحمه با

IFN-σ، ملتحمـه متـاپالزي وشکل جامي يها سلول رفتن دست از

.۶۴و۶۵شد

� و �=�9ي ?<* كـاهش توليـد اشـك ) ۱: ۳دارد وجـود DES در اصلي علت دو

)Aqueous Deficient( ،۲ ( افــزايش تبخيــر اشــك)Evaporative(.

بـه دو نـوع شـوگرن و غيـر شـوگرن تقـسيم ، كاهش توليد اشـك

است كه در خودايمن سندرم شوگرن اوليه يك اختالل ) ۱. شود مي

فعـال شـده انفيلتـره Tي هـا سـلول آن غدد اشكي و بزاقي توسط

) ۲ .گـردد مي شوند و باعث ايجاد خشكي چشم و خشكي دهان مي

خودايمني ماننـد ي ها ساير بيماري همراه با ،ندرم شوگرن ثانويه س

شـود مطـرح مـي يد يا لوپوس ارتيماتو سيـستميك يآرتريت روماتو

.)۱جدول (

DES كمبود اشك غير شوگرن، از اختالل عملكرد غدد اشـكي

به علل ديگر، انسداد مجراي اشـكي و يـا بـه علـت كـاهش ترشـح

.۳شود ميناشياشک واکنشي

بندي سندرم خشكي چشم طبقه -۱ جدول

اشك توليد كاهش

شوگرن

بزاقي و اشكي غدد درگيري با خودايمني بيماري :اوليه

)اريتماتوستيميك لوپوس يد،يروماتو آرتريت مثل(خودايمني يها بيماري ساير با همراه :ثانويه

شوگرن غير

اشكي غدد نارسايي -۱

سن از ناشي فاميلي، اتونومي ديس مادرزادي، اشكي غدد فقدان مثل :اوليه

ميزبان عليه پيوند بيماري ايدز، لنفوم، يدوز،يساركودر اشكي، غدد انفيلتراسيون :ثانويه

اشكي غده تخريب

Denervation اشكي غده

يـا شـيميايي سـوختگي فـرم، مـولتي اريـتم سيكاترشيال، يديپمفيگو تراخم، مثل (شود ايجاد يالسيکاتريش يها كنژنكتيويت مختلف انواع اثر در تواند مي :اشكي مجراي انسداد -۲

)حرارتي

واکنشي اشك ترشح كاهش -۳

هـرپس كراتيـت ( عفونـت ،)حـسي نوروپـاتي علـت به احتماالً (ديابت ،لنز تماسي از استفاده ،)ليزيك ( قرنيه جراحي مثل شود قرنيه حس كاهش باعث كه عاملي هر :حسي اختالل

)چشمي زوستر هرپس سيمپلكس،

كلينرژيك آنتي داروهاي مولتيپل، نوروماتوز هفتم، كرانيال عصب صدمه به ثانويه :حركتي اختالل

تبخير افزايش

مثـل (سيـستميك درمـاتوز از ناشـي يا باشد، بومينمي غدد موضعي بيماري از ناشي تواند مي خود كه) MGD (ميبومين غدد عملكرد اختالل از عبارتند آن علل :ميبومين غدد بيماري

)ينيايزوترتينو مثل (دارويي سميت يا ،)يكيسبور درماتيت روزاسه، آكنه

)ميبومين غدد مجراي از ها مژه يجا هناب رشد (تريکيازيس ديس :مادرزادي آپالزي

شـدن جفـت عـدم پلـك، لبـه شکل رييتغ ،)تيروتوكسيكوزيس اثر در مثالً (اگزوفتالموس شامل :)lid/globe incongruity (گلوب و پلك بين ناهماهنگي يا پلكي شكاف اختالالت

)poor lid apposition (ها پلك

)پاركينسون بيماري ( زدن پلك كم ،زدن پلك اختالالت

)آلرژيك نژنكتيويتوك (چشم سطحي اختالالت

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٦٥

)Evaporative DES(ا�.ا-��A>� 5 ا%@ ، اخـتالل )MGD(د مثل بيماري غدد ميبومين علل مختلفي دار

ــسته شــدن پلــك ــين پلــك و گلــوب هــا در ب ، عــدم همــاهنگي ب

)Lid/globe incongruity( اختالالت پلك زدن و اخـتالالت سـطح ،

باشـد مـي MGDشايعترين علت آن اختالل غدد ميبومين يا . چشم

گوينـد كـه ناشـي از انـسداد غـدد ميكه به آن بلفاريت خلفي نيز

.۳و۳۲باشد مييبومينم

كال از هم مجـزا ها بندي رسد كه اين تقسيم مي اگر چه به نظر

اول . وجـود دارد هـا آنهستند ولي هم پوشاني قابل تـوجهي بـين

اينكه هر كدام از انواع خشكي چشم ممكن اسـت همـراه بـا سـاير

متقابل دو مكانيسم اصـلي تاثيركه به علت دوم اين . ۲اشكال باشد

پپراسموالريتي اشك و بـي ثبـاتي اليـه ها ، يعني DESاد كننده ايج

اشكي، تمايز بين خشكي چشم ناشي از كمبود ترشح اشك و نـوع

سوم اينكه در بعـضي از مـوارد . تبخيري اغلب امكانپذير نمي باشد

DES در به طور مثـال ي متعددي همزمان وجود دارند ها ، مكانيسم

باعـث يافتـه کـه ه كـاهش ، حس قرنيـ لنز تماسي كنندگان مصرف

لنـز از طرف ديگـر اسـتفاده از . شود مي توليد اشك واکنش كاهش

باعث افزايش تبخير اشك به علت كـاهش پلـك زدن و يـا تماسي

كم چنين هم. شود مي هنگام پلك زدن ه بسته شدن ناكامل پلك ب

.۳كند ميبه افزايش تبخير كمك لنزپذيري بودن رطوبت

تواند باعث گزروفتالمي بشود كه به علت مي ،Aكمبود ويتامين

صـدمه بـه غـدد شـکل و نيـز جاميي ها سلولاختالل در عملكرد

اصوالً يـك اخـتالل توليـد اشـك سندرم شوگرن .۳باشد مي اشكي

باشد، ولي به علت شايع بودن بيمـاري غـدد ميبـومين در ايـن مي

.۶۶شود مي ديدهها آنبيماران، افزايش تبخير نيز در

�D# = �ا

DESنــث عوامــل خطــر شــناخته شــده وســن بــاال و جــنس م

:ساير عوامل خطر عبارتند از. باشند مي

رطوبت كم هوا، درجه حرارت باال، وجود :شرايط آب و هوايي •

. شـود مي باد و سرعت باالي جريان هوا که باعث افزايش تبخير

مكـن م) دود سـيگار و دخانيـات (آلودگي هوا و كيفيت بد هـوا

.۳،۶۷و۶۸ شودDESم يبدتر شدن عال است باعث تحريك و

يي كه نياز به نگاه كردن طوالني مـدت ها شغل :عوامل شغلي •

باعـث كـاهش دفعـات ،)كار با ميكروسكوپ يا كـامپيوتر (د ندار

نگـاه كـردن بـه . دنشو مي پلك زدن و در نتيجه افزايش تبخير

باعث ،)كامپيوتراستفاده از (سمت باال و يا حتي به حالت افقي

ي از چشم در تر بيشعريض تر شدن شكاف پلكي شده و سطح

.۶۷و۶۹گيرد ميمعرض تبخير قرار

اسـيدهاي چـرب ميزان ي غذايي كه ها رژيم :اي عوامل تغذيه •

، زياد استها آندر ۳ به امگا۶ كمي دارند و يا نسبت امگا ۳امگا

نيـز A كمبود ويتـامين .موثر باشند DESايجاد در ممكن است

.۶۷دهد مي را افزايشDESاحتمال بروز

در تنظــيم عملكــرد غــدد هــا آنــدروژن:وضــعيت هورمــوني •

تواند باعـث ايجـاد مي لذا كمبود آندروژن ،ميبومين نقش دارند

از نـوع تبخيـري DESو سـپس )MGD(اختالل غدد ميبـومين

تـاثير نيـز اشـکي بر ساختمان و عملكرد غدد ها آندروژن. بشود

در زناني كه سندرم شوگرن دارند، كمبـود آنـدروژن . رندگذا مي

ممكن است در چنين همكمبود آندروژن . نشان داده شده است

البته . سه نقش داشته باشديدر افراد مسن و يا زنان يا DES بروز

سه با يشايان ذكر است كه درمان جايگزيني هورمون در زنان يا

. ۶۷و۷۰همراه بوده است DESافزايش

DES داروهايي كه ممكن است در بروز :وهاي سيستميك دار •

داروهــاي بــا خاصــيت آنتــي :نقــش داشــته باشــند عبارتنــد از

، داروهـاي ضـد اسپاسـم، هـا مثل آنتي هيستامين ( کولينرژيك

، )آتـروپين /داروهاي ضد افسردگي سه حلقه اي،ديفنوكـسيالت

ن، ين سيستميك، آميـودارو ي، ايزوترتينو ها بتابلوكرها، ديورتيك

استروژن به تنهـايي (سه ياينترفرون، هورمون درماني در زنان يا

و داروهــاي آنتــي ) از اســتروژن باضــافه پروژســترونتــر بــيش

از طرف ديگر در يـك مطالعـه ديـده شـده اسـت كـه .آندروژن

باعث كاهش نسين اکننده آژيوت اي مهارکننده آنزيم تبديل داروه

.۳،۳۴و۶۷اند شدهDESاحتمال

بار در ۴-۶بيش از ( استفاده مكرر : موضعي داروهاي چشمي •

مثـل داروهـاي دارنـده نگهي چشمي داراي مواد ها از قطره ) روز

DESايجـاد ممكـن اسـت باعـث ،ضد گلوكوم و اشك مصنوعي

دارنـده نگـه شايع ترين مـاده (سميت بنز الكونيوم كلرايد . شود

سطح چـشم بخـوبي مـشخص تليوم اپيبر روي ) مورد استفاده

.۷۱ نيز اثر تحريكي دارنددارنده نگهست، اگر چه ساير مواد شده ا

. در باال به آن اشاره شد:لنز تماسياستفاده از •

باعـث ،PRKتر و با درجات كم LASIKمثل :جراحي رفراكتيو •

. شـود ميكاهش ترشح اشكو از بين رفتن اعصاب سطح قرنيه

بعـضي بـوده کـه در LASIK يكي از عوارض شايع DESبنابراين

مزمن بعد از DESبعالوه وجود . شود يموارد ممكن است طوالن

LASIK تواند باعث کـاهش حـدت بينـايي پـس از جراحـي مي

.۶۷و۷۲رفراكتيو شود

در اين بيماري به طور شايع ميزان پلك :بيماري پاركينسون •

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٦٦

يابـد كـه خـود باعـث افـزايش تبخيـر اشـك مـي زدن كـاهش

، C، هپاتيت خودايمنيي ها اريبيماري ديابت، بيم .۳و۶۷شود مي

توانند بـا ، درمان با اشعه و پيوند مغز استخوان، مي HIVعفونت

.۳و۶۷ همراه باشندDESافزايش احتمال

E�A �

وجـود DESدر حال حاضر معيارهاي يكساني بـراي تـشخيص

ي تشخيصي بـراي ارزيـابي ها به طور سنتي تركيبي از تست . ندارد

.۷۳گيرد ميي باليني مورد استفاده قرارها م و نشانهيعال

م بيمـاري در يعال. شود مي ديده ۲ در جدول DESم شايع يعال

و ممكن است در اثر عواملي چون رطوبت كم شده انتهاي روز بدتر

هـا محيط، وجود دود در فـضا و اسـتفاده طـوالني مـدت از چـشم

سشنامه در رابطـه عالوه بر سابقه باليني، استفاده از پر . يابدتشديد

ي متعددي ها پرسشنامه. باشد مي كمك كننده نيز م بيماري يبا عال

وجود دارند كه DESي مختلف نشانه شناسي ها جهت ارزيابي جنبه

ي روزانـه و هـا شامل بررسي شدت بيماري، اثر بيماري بـر فعاليـت

.۳،۳۴،۶۷و۷۳شوند ميكيفيت زندگي

معاليم شايع سندرم خشكي چش -۲جدول

چشم در ماسه و شن وجود يا خراش خشكي، احساس

چشم در خارجي جسم وجود احساس

درد

سوزش

خارش

زدن پلك افزايش

چشم خستگي

فتوفوبي

است ممكن و باشد اشكي اليه نامنظمي از ناشي است ممكن (ديد تاري

)شود رفع زدن پلك با موقتاً

چشم قرمزي

موكوسي ترشحات

ماسيلنز ت تحمل عدم

ـ قرنيـه تحريـك اثر در انتظار، رغم به است ممكن (شديد ريزش اشك ه ب

)شود ايجاد واکنشي صورت

DEWSدرجه بندي شدت خشكي چشم -۳جدول

*۴ ۳ ۲ ۱ چشم خشكي شدت سطح

بروز گاهگاهي، يا و خفيف چشم ناراحتي دفعات و شدت

يها استرس هنگام به

محيطي

مزمن، يا گاهگاهي و متوسط

استرس بدون يا رسياست

بدون و ثابت يا مكرر و شديد

استرس

ثابت و كننده ناتوان يا /و شديد

خستگي يا عالمت بدون بينايي ميعال

گاهگاهي خفيف

گاهگاهي حمالت يا/و آزارنده

فعاليت محدودكننده

و ثابت يا/و مزمن آزارنده،

فعاليت محدودكننده

كننده ناتوان يا/و مييدا

++/+ /+- است خفيف يا ندارد وجود است خفيف يا ندارد وجود ملتحمه التهاب

شديد شديد تا متوسط متغير است خفيف يا ندارد وجود ملتحمه شدن رنگ

شديد اي نقطه اروزيون مركزي شديد متغير است خفيف يا ندارد وجود )محل/شدت (قرنيه شدن رنگ

فيف،خ دبري است خفيف اي ندارد وجود اشك/قرنيه يها نشانه

اشكي منيسك↓

كالمپينگ فيالمنتاري، كراتيت

موكوسي

اشك دبري↑

كالمپينگ فيالمنتاري، كراتيت

موكوسي

زخم وجود اشك، دبري↑

كراتينيزاسيون، تريكيازيس، شايع MGD از درجاتي وجود MGD از درجاتي وجود ميبومين غدد / پلك

سيمبلفارون

TBUT) فوري ≥۵ ≥۱۰ متغير )ثانيه

≥۲ ≥۵ ≥۱۰ متغير )mm/5min (شيرمر تست نديب درجه

.ي بيماري را داشته باشندها م و هم نشانهيبايد هم عال*DEWS: Dry Eye Workshop, TBUT: Tear Breakup Time, MGD: Meibomian Gland Dysfunction

معاينه فيزيكي بيمار شامل اندازه گيـري ميـزان ديـد، معاينـه

ي هـا تـست . باشد مي ررسي با اسليت المپ سطح خارجي چشم و ب

تشخيصي جهت ارزيابي بي ثباتي اليـه اشـكي، صـدمات سـطحي

.)۳جدول (شود ميچشم و ميزان جريان اشك انجام

به طور شـايع از طريـق انجـام :ثباتي اليه اشكي بررسي بي

در ايـن تـست . گيرد مي انجامTear Breakup Time (TBUT)تست

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٦٧

زند تا ميبيمار پلك شده و ين به چشم بيمار چكانده ورسيابتدا فلو

از بيمـار . ورسين به طور يكنواخت در سطح چشم پخش شـود يفلو

سپس . پلك نزند کرده و شود كه مستقيماً به جلو نگاه مي خواسته

با استفاده از اسليت المپ زمـان بـين آخـرين پلـك زدن و ايجـاد

نيـه انـدازه گيـري اولين نقطه گسستگي در اليه اشـكي جلـوي قر

غير طبيعـي در نظـر ، ثانيه باشد ۱۰اگراين زمان كمتر از . شود مي

مـورد تـر بـيش ثانيـه ۵اخيراً مقادير كمتـر از ، ولي شود مي گرفته

اي در اين تست را بايد قبل از چكاندن هرگونه قطره .باشد مي تأکيد

را اين زي ،نگاه داشت نبايد پلك بيمار را باز داد و چشم بيمار انجام

را TBUTتـست . شـوند مـي عوامل باعث بي ثبات كردن اليه اشكي

در ايـن . داده و متوسط آن محاسـبه شـود بار انجام ۳بايد حداقل

بايد از نور آبي و ،روش براي بهتر ديدن نقطه گسستگي اليه اشكي

.۲و۷۳شودفيلتر زرد استفاده

ــشم ــطح چ ــه س ــدمه ب ــا :بررســي ص از رنــگ آميــزي ب

رنگ الگوهاي. شود مي رز بنگال، ليسامين سبز استفاده ،رسينويفلو

آميزي غير طبيعي قرنيه و يا ملتحمه كه بـا اسـليت المـپ ديـده

از الگـوي . دنباشـ مـي نـشانه صـدمه بـه سـطح چـشم .شـوند، مي

ي درجـه هـا توان عكس گرفت و با استفاده از روش مي ،آميزي رنگ

ورسين بخـوبي تحمـل يفلو. درجه آن را تعيين كرد ،بندي مختلف

رز بنگـال نتـايج بـا . شود اما نتايج آن ممكن است متغير باشـد مي

. كند ولي ممكن است چـشم را تحريـك كنـد مي ثبات تري ايجاد

بـوده ليسامين سبز از نظر خصوصيات رنگ آميزي مشابه رز بنگال

.۲و۷۳شود ميورسين تحمليخوبي فلوه و ب

تـوان بـا تـست شـيرمر مـورد مي بررسي جريان مايع اشك را

در اين تست يك نوار كاغـذي مخـصوص بـر روي . ارزيابي قرار داد

داده لبه پلك تحتاني بين يک سوم خارجي و دو سوم داخلي قـرار

اين تست . باشدطوري كه در تماس با سطح خارجي چشم شود مي

) واکـنش جهت اندازه گيري توليد اشك (حسي توان بدون بي مي را

براي . انجام داد) جهت اندازه گيري توليد اشك پايه(حسي يا با بي

تست بـدون بـي واکنشي، توليد اشك ترين ميزان بيشگيري اندازه

کـن پـاک گوشتوان بهمراه تحريك مخاط بيني با يك مي حسي را

دقيقـه خـارج كـرده و مقـدار ۵نوار كاغـذي را پـس از . انجام داد

مقـادير . كنـيم مـي گيـري رفت رطوبـت در روي آن را انـدازه پيش

mm۵/۵≤ ۷۳شود ميبه طور معمول غير طبيعي در نظر گرفته.

تـشخيص بيمـاري غـدد ميبـومين :ارزيابي غدد ميبـومين

پاتولوژيـك مثـل هـاي مشاهده نـشانه لمپ و توسط معاينه اسليت

ـ (متاپالزي دهانه مجـراي غـدد در ايـن همـراه وجـود كـراتين ه ب

وغلظـت ات غدد ميبـومين، افـزايش ، كاهش خروج ترشح )نواحي

، اتـساع آلـود کف ترشحات ،ترشحات خارج شده از غده چسبندگي

و از بـين رفـتن آسـيني brusk عالمـت صـورت ه عروق لبه پلک ب

ي تشخيصي كه قابـل انجـام اسـت ها ساير تست .۷۳باشد مي غددي

:عبارتند از

بـازگردش يـا شـدن پـاک ، ايـن تـست :پاک شدن فلورسين

)turnover( خيري همراه اتشدن پاک. كنند مي گيري اشك را اندازه

كه ممكن است بـه باشد ميي اشك ها با افزايش غلظت سايتوكاين

.۷۴التهاب مزمن سطح چشم كمك كند

ارزيـابي جهـت روش غير تهاجمي ين چند :توپوگرافي قرنيه

در بــه طــور مثــال . باشــند مــيشــكل ســطح قرنيــه در دســترس

ي هم مركز بـر ها گرافي يك الگوي نوري به صورت حلقه وكراتويويد

آن بــه دوربــين بازگردانــده انعکــاس شــده و متمرکــز روي قرنيــه

شـده، نـشان دهنـده شـكل قرنيـه تـصوير انعکـاس داده . شود مي

يك الگوريتم كامپيوتري، نقشه توپوگرافيـك سـه بعـدي . باشد مي

و ينـد كـه ويـد مطالعات نشان داده ا . كند مي سطح قرنيه را ترسيم

در تشخيص و ) قابل مشاهده (عيني تواند يك تست مي كراتوگرافي

داشـته آن را آگهي پيشچنين ارزش بوده و هم DESارزيابي شدت

غربـالگري بيمـاران قبـل از مـواردي ماننـد دربه طور مثال . باشد

LASIK ايجـاد و تعيين خطرDES مـزمن پـس از LASIK، اسـتفاده

.۷۵شود

Impression cytology: ــست ــن ت ــم اي ــوده ک ــاجم ب و ته

بـا . باشـد مـي سـطح چـشم برداري از نمونهجايگزيني خوبي براي

ل سـطح چـشم تليـا اپـي ي هـا سـلول ، کاغذ صـافي استفاده از يك

در ايـن . گيرنـد مي برداشته شده و تحت معاينه ميكروسكوپي قرار

شکل يجامي ها سلول از دست رفتن مانندتوان اختالالتي مي روش

.۷۶را تشخيص دادو متاپالزي سنگفرشي

تـشخيص مفيـد تاييـد ي تشخيـصي اگـر چـه در ها اين تست

علـت آن تـا .۶۷و۱م بيماري دارنـد ي ولي ارتباط كمي با عال ،هستند

ولـي ۶۷م بيماري باشديعالذهني تواند به دليل ماهيت مي حدودي

حـس د کاهش به طور مثال، در موار ،داليل ديگري نيز وجود دارد

در . م خفيفي همراه باشند ي بيماري شديد ممكن است با عال ،قرنيه

بيماران ممكـن اسـت ابتدايي و يا در موارد خفيف بيماري، مراحل

م خشكي چشم شاكي باشند و ياز عال ي ي عين ها قبل از بروز نشانه

م بيمـاري يـ كـه از عال از طرف ديگر بعضي از بيمـاران بـدون ايـن

. ي عيني بيماري را داشته باشند ها كن است نشانه مم ،شاكي باشند

ي تشخيصي ممكن اسـت از يـك معاينـه تـا معاينـه ها نتايج تست

م يـ از تغييـر در عال تـر بيشبعدي تغيير كنند كه اين تغيير خيلي

قابـل DES اين تغيير در مـوارد شـديد بيمـاري .بيماري است ذهي

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٦٨

.۱،۳۴و۶۷اعتمادتر از موارد خفيف بيماري است

اسـت DESدر بروز اصلي هايپراسموالريتي اشك يك مكانيسم

در .باشـد مي DESاندازه گيري آن استاندارد طاليي در تشخيص و

حال حاضر يك روش اندازه گيري ساده و در دسترس براي انـدازه

ممكـن در آينده نزديـک گيري اسموالريتي اشك وجود ندارد ولي

TBUTاز طـرف ديگـر . است چنين روشي در دسترس قـرار گيـرد

TBUTتواند يك تست باليني جايگزين براي آن باشد، زيرا تست مي

و قابـل قبـول كند و دقـت مي را بررسي DESبروز اصلي مكانيسم

يعني مقدار آن از يك تست تا تست بعدي (ي تر بيشتكرار پذيري

.۷۳ي تشخيصي داردها نسبت به ساير روش) كند ميكمتر تغيير

# Fدر �ن ! �

. وجـود دارد DESبـراي هاي متعدد دارويي و غيردارويي درمان

تغيير دادن شرايط محيطي مثل ، جلوگيري از عوامل تشديد كننده

افزايش دادن رطوبت هوا، خودداري از قرار گرفتن در معـرض بـاد،

توانـد باعـث بهبـود مـي قرار نگرفتن در معرض دود و گرد و خاك

تغيير دادن شيوه زندگي يا محل كار نيـز .دشو DESم بيماري يعال

نگام مطالعه هاستراحت منظم بهبه طور مثال تواند مفيد باشد، مي

ين آوردن سطح مانيتور كامپيوتر نسبت بـه يو يا كار با كامپيوتر، پا

پلـک . ين باشـد يسطح چشم طوري كه جهت نگاه فرد به سمت پا

صـورت ممكـن در. زياد و يا سـريع نيـز توصـيه شـده اسـت زدن

.۷۷-۸۱نمودشوند را نيز بايد قطع ميDES داروهايي كه باعث تشديد

@�1 G%ا�* شستشوي لبه پلك با صـابون ماليـم باعـث كـاهش تجمـع و

توانـد مـي ها كلونيزه شدن باكتري. شود ميها كلونيزه شدن باكتري

افـزايش تخريـب و شکل جاميي ها سلولباعث جلوگيري از تکثير

ممكـن هـا بـاكتري تجمـع كـاهش . غدد ميبومين گرددهاي يچرب

. شـود ي موكوسي و ليپيدي اشك ها است باعث بهبود و ترميم اليه

كمپرس گرم با افزايش ضخامت اليه ليپيدي به طور موقت تبخيـر

باعـث ،فشردن غـدد ميبـومين بـا دسـت . دهد مي اشك را كاهش

كي را در افـراد افزايش ضخامت اليه ليپيدي شده و ثبات اليـه اشـ

در يك مطالعه بـر روي تعـدادي از بيمـاران . دهد مي سالم افزايش

پلك و كمپـرس گـرم بـه مالش نشان داده شد كه ،MGDمبتال به

باعـث ،بـار هفتـه يـك ۶عالوه فشردن غدد ميبومين در مطب هر

ضـخامت ين و افزايش قابل توجه خروج ترشحات غدد ميبوم بهبود

.۸۲-۸۴شود نتيجه کاهش عاليم بيماري مي و دراليه ليپيدي اشك

هر دو براي رشد طبيعي بـدن ۳ و امگا ۶اسيدهاي چرب امگا

باعـث ايجـاد عوامـل التهـابي و ، ۶متابوليسم امگا . ضروري هستند

باعث ايجاد عوامل ضد التهـابي و ۳امگاو متابوليسم تجمع پالكتي

بـه ۶نـسبت امگـا آنچه اهميت زيـادي دارد . شود مي كيتيترومبول

ايـن وقتي كه . است ۱ به ۴نسبت ايده آل . باشد مي در بدن ۳امگا

E2 (PGE2) نينسبت باالتر باشد باعث افزايش توليد پروسـتاگالند

كـــه يـــك عامـــل پـــيش التهـــابي اســـت و كـــاهش توليـــد

كه عوامل ضد التهابي )PGE5 و E5 )PGE1و E1يها نيپروستاگالند

.۸۵شود ميهستند

MGD در بلفاريـت و ۳ مصرف امگـا تاثيررضيه در رابطه با دو ف

باعـث مهـار ۳فرضيه اول اين اسـت كـه مـصرف امگـا . وجود دارد

ليـسم وي مشابه در متاب ها هر دو از آنزيم (شود مي ۶ليسم امگا ومتاب

وضـعيت التهـابي در لبـه پلـك و بنابراين ،)كنند مي خود استفاده

MGDاعث بهبودي بلفاريـت و و ب يافته ناحيه غدد ميبومين كاهش

ر در يـ باعـث تغي ۳فرضيه دوم اين است كه مـصرف امگـا . شود مي

بنابراين بـا شود ميتركيب ترشحات اسيدهاي چرب غدد ميبومين

بهبودي اليه خارجي اشك، ثبات اشك افزايش يافته و به بهبـودي

كند و بـا كـاهش التهـاب مـانع از انـسداد مي خشكي چشم كمك

.۸۵شود ميبومينمجراي غدد مي

به مقدار ۳در يك مطالعه نشان داده شده است كه مصرف امگا

و TBUT بار در روز باعث بهبودي خشكي چشم، ۳، گرم ميلي ۲۰۰

MGD ۸۵شود ميسال پس از يك.

اسـت يمجاري غدد ميبومين روش درماني جديد زدن به ميل

مبنـاي وجـود بـر ( از نـوع انـسدادي اسـت MGDو در مواردي كه

تارس يا لبه پلك، تالنژكتازي لبه پلـك، ضـخيم شـدن و پرخوني

باعـث بهبـودي ) نامنظمي و وجود متاپالزي دهانه غـدد ميبـومين

.۸۶شود ميسريع و طوالني مدت بيماري

3-.H-�� ي ا%@ه� در تمـام مراحـل . باشـد مياشک مصنوعي ،DES درمان اصلي

در موارد خفيف (به تنهايي ي از اشک مصنوع بيماري خشكي چشم

در مـوارد (ي درمـاني هـا و يا در تركيب بـا سـاير روش ) تا متوسط

.شود مياستفاده) متوسط و شديد

) Lubrication(كننـدگي از نـرم عملكرد اشك مصنوعي عبـارت

سطح چشم، جايگزين كردن اجزاء اشك، رقيق كردن مـواد پـيش

اظـت در برابـر اسـترس التهابي، كـاهش اسـموالريتي اشـك و حف

.باشد مياسموتيك

ي مصنوعي بدون نياز به تجويز پزشك ها انواع مختلفي از اشك

،تفاوت اين محصوالت در تركيب الكتروليتي . باشند مي در دسترس

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٦٩

مـواد ، وجود و يا عـدم وجـود ويسکوزيتياسموالليتي، /اسموالريتي

هـا آنگار در و وجود يا عـدم وجـود مـواد محلـول سـاز دارنده نگه

.۸۷و۸۸باشد مي

محـصوالتي كـه از نظـر تركيـب امروزه :تركيب الكتروليتي

الكتروليتــي شــباهت زيــادي بــا اشــك انــسان دارنــد در دســترس

ي اشـك هـا تـرين الكتروليـت ، پتاسيم و بيكربنـات مهـم باشند مي

.۷۸باشند مي

اسـموالريتي اشـك در بيمـاران :اسموالليتي/ اسموالريتي

DES منظور اسموالريتي كريستالوييد است كه ( افزايش يافته است

اگـر ) . باشد ميها در رابطه با غلظت اجزاء محلول كوچك مثل يون

كنند كه اشك مصنوعي بايـد از چه بعضي از مطالعات پيشنهاد مي

نظر اسموالريتي شبيه اشك طبيعي باشد، ولـي مطالعـات ديگـري

. يپواسموالر مناسـب تـر اسـت ها كنند كه اشك مصنوعي مي مطرح

يپواسـموالريتي ها امروزه محصوالت مختلفي با درجات متغيـري از

.۷۸و۸۷وجود دارند

هـا كـه مربـوط بـه غلظـت مـاكروملكول (يد ياسموالليتي كولو

ي كه بر يباشد و از آنجا مي در محصوالت مختلف متفاوت ) باشد مي

داراي گـذارد مـي سـطح چـشمي اثـر تليوم اپيروي انتقال آب در

يـد بـه يوري بـاالبودن اسـموالليتي كولو ياز نظر ت . باشد مي اهميت

توانـد مي لي صدمه ديده تليا اپيي ها سلولدليل كاهش دادن تورم

. ۷۸مفيد باشد

باالتر بودن ويسكوزيتي اشـك مـصنوعي باعـث :ويسكوزيتي

. از سطح چشم بشودتر بيشحفاظت و افزايش زمان احتباس اشك

كننـد مـي ي مـصنوعي را تـأمين هـا موادي كه ويـسكوزيتي اشـك

پلي وينيـل الكـل، پلـي ،)CMC(كربوكسي متيل سلولز : عبارتند از

-HP(اتيلن گليكول، پروپيلن گليكول، هيدروكـسي پروپيـل گـوآر

guar ( ي هـا و ليپيدها مثل موادي كـه در روغـن كرچـك و روغـن

.۷۸ملين وجود دارند

Refresh محتـــوي ليپيـــد مثـــل ي مـــصنوعيهـــا اشـــك

Endura ) محتوي روغن كرچـك ( وSoothe XP) محتـويMineral

Oil ( آن باعـث كـاهش تبخيـر ،با فراهم كردن اليه ليپيدي اشـك

HP-guar. مفيد استMGDدر بيماران مبتال بهبه ويژه شوند كه مي

چـشم قـرار PHوقتـي در معـرض ) Systaneدر محصوالتي مثـل (

كند كه باعث افـزايش مياي چسبنده ماده ژله د يك ايجا ،گيرد مي

احتباس آب و حفاظت از سطح چشم به دليل فـراهم كـردن اليـه

.۷۸و۸۹شود ميموكوسي اشك

كه باشد ميهيالورونيك اسيد يك ماده ويسكواالستيك طبيعي

نتايج حاصل از چندين مطالعه نـشان . فعاليت ضد التهابي نيز دارد

در ) SH( مـصنوعي حـاوي سـديم هيالورونـات يهـا اشـك که داد

يـا CMCمقايسه بـا نرمـال سـالين و سـاير عوامـل ويـسكوز مثـل

ي تر بيشدكستران، باعث بهبودي /متيل سلولز -هيدروكسي پروپيل

در گـزارش چنـين هم. شود مي DESي بيماري ها م و نشانه يدر عال

، نــسبت بــه سيكلوســپورين SH، اشــك مــصنوعي حــاوي يديگــر

تـري در بهبـودي ثبـات فـيلم اشـكي و تـراكم كـم تـاثير موضعي

.۹۰-۹۳داشته استشکل جاميي ها سلول

شـود، مـي اشك مصنوعي با ويسكوزيتي باال باعث تـاري ديـد

به طور كلي در موارد خفيـف تـا کم ويسکوزيتي عوامل با بنابراين

از طرف ديگر در مـوارد شـديد . شوند مي ترجيح داده DESمتوسط

از اشـك بـه اسـتفاده م ممكن است نيـاز يي براي كنترل عال بيمار

ي هـا پمادهـا و ژل .وجود داشته باشـد مصنوعي با ويسكوزيتي باال

بنـابراين ، دارنـد هـا ي نسبت به قطـره تر بيشويسکوزيتي ،چشمي

معموالً در زمان خواب مـورد نموده و ي نيز ايجاد تر بيشتاري ديد

) Carbomer(محتـوي كـاربومر ي هـا ژل. گيرنـد مـي استفاده قـرار

كنند مي ايجاد تري کم تاري ديد ،نسبت به پمادهاي با پايه وازلين

و شايد علت آن اين باشد كه ويـسكوزيتي كـاربومر در مواجهـه بـا

.۹۴يابد ميي اشك سريعاً كاهشها نمك

اشـک كاهش خطـر آلـودگي اين مواد باعث :دارنده نگهمواد

دو نوع اصلي . را طوالني تر كنند ها آن شده و عمر مصرف مصنوعي

.۸۷دترژان و اكسيداتيو : عبارتند ازدارنده نگهمواد

دترژان باعث تغيير نفوذپـذيري ديـواره سـلولي دارنده نگهمواد

سـطح تليـوم اپي داراي اثرات سوء بر ها نادترژ. شوند مي ها باكتري

دمه و در صــورت مـصرف مكـرر باعــث تحريـك و صــ بـوده چـشم

دارنـده نگـه بنزالكونيوم كلرايد نمونه اي از مواد . شوند مي تليوم اپي

ي چـشمي وجـود ها اي در قطره باشد، و به طور گسترده مي دترژان

.۷۸و۸۷دارد

ي باكتري نفوذ ها سلولي اكسيداتيو به داخل غشا ها دارنده نگه

به گاهي اوقات .كنند مي كرده و در روندهاي داخل سلولي مداخله

زيرا در اثر تمـاس بـا ،گويند مي ناپديد شونده دارنده نگه مواد ها آن

تر از مواد دتـرژان باعـث صـدمه بـه سـطح كمرفته و چشم از بين

ممكن است به علت حجم كم اشك در با اين وجود . شوند ميچشم

Stabilized Oxychloro. به طور كامل از بـين نرونـد ،DESبيماران

Complex۷۸و۸۷باشد ميي اكسيداتيوها دارنده نگه از اي نمونه.

در مـوارد ، معمـوالً دارنـده نگـه مصنوعي داراي ماده هاي اشك

DES ۴-۶ از تر بيش به شرطي كه ،شوند ميخوبي تحمله خفيف ب

ي ها موجود در ساير قطره دارنده نگهمواد (بار در روز مصرف نشوند

در ). محـسوب نمـود ايـد چشمي مثل داروهاي ضد گلوكوم را نيز ب

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٧٠

الزم ،تـر بيشصورت نياز به استفاده از قطره اشك مصنوعي با دوز

از نظـر . شـود استفاده دارنده نگهماده است از اشك مصنوعي بدون

FDA صورت ه بايد ب دارنده نگهي اشك مصنوعي بدون مواد ها قطره

جلـوگيري ها آن باشند تا از آلودگي )single-dose(دوز تکمصرف

راحت نيست ولـي ها آنهمين دليل گران بوده و مصرف ه شود و ب

ه يارا) Visine Pure-Tears( دارنده نگهاخيراً يك محصول بدون ماده

باشد و سيستم ويال آن مي دوز چندصورت ويال ه شده است كه ب

. ۷۸و۸۷شودطوري طراحي شده است كه از آلودگي جلوگيري

�اد ���ل ��ز�Iر )Compatible Solutes( هـا كه غلظت مولكول آيد زماني به وجود مي استرس اسموتيك

حالتي كـه باشند مانندسلول متفاوت داخل و خارج در ها و يا يون

يپراسـموالر قـرار ها قرنيه در معرض اشـك تليوم اپي DESدر بيمار

ل قرنيـه آب تليـا اپيي ها سلول ،در اثر استرس اسموتيك . گيرد مي

دهنــد و از طـرف ديگــر بـا افــزايش غلظــت مـي دســتخـود را از

و كاهش آب شده ي داخل سلولي، حجم سلول تثبيت ها الكتروليت

افــزايش غلظــت بــا ايــن حــال، شــود، مــيداخــل ســلولي جبــران

مـواد محلـول . شـود مـي نهايتاً منجر به صدمه سلولي ها الكتروليت

كـه ) مثل گليـسيرين (ي غيريوني كوچكي هستند ها سازگار ملكول

باعـث ،وارد سلول شده و بدون ايجاد اختالل در متابوليسم سلولي

ي اشـك هـا لـذا قطـره . شوند مي افزايش اسموالريتي داخل سلولي

مصنوعي حاوي مواد محلول سازگار باعث حفاظت چـشم در برابـر

ول محـصوالتي كـه حـاوي مـواد محلـ . شوند مي استرس اسموتيك

ترتيـب ه که ب Optive ،Refresh Endnraسازگار هستند عبارتند از

.۸۸ گليسرين دارند درصد۱و درصد۰۹/۰

ي باليني ها م و يافته ياگر چه اشك مصنوعي باعث بهبودي عال

برطـرف كـردن التهـاب در بيمـاري خـشكي قادر به شود، ولي مي

.۷۸دباش نميچشم

���د در ا-�اه� ا%@ ��9J ني • SNO Tears : درصـد ۴/۱وينيـل الکـل پلـي تركيب اصـلي آن

سـاير . د اسـت يـ آن بنزالكونيـوم کلرا دارنـده نگـه ماده . باشد مي

دي سـديم ادتـات، هيدروكـسي اتيـل : تركيبات آن عبارتنـد از

سلولز، سديم كلرايد، سديم هيدروكسايد و آب خالص

• Artelac: تركيب اصلي آن Hypromellose 3.2mg/mlشد با مي

. اسـت دارنـده نگـه و به صورت يك بـار مـصرف و بـدون مـاده

سوربيتول، سـديم دي هيـدروژن، : تركيبات ديگر آن عبارتند از

فسفات دي هيدرات، دي سديم فسفات دودكاهيدرات و آب

• Polyvinyl Alcohole (Sina Tears):ي آن پلـ يب اصلي ترک

وم يـ کون آن بنزال دارنـده نگـه مـاده . است درصد ۴/۱ل الکل ينيو

.د استيکلرا

• Artificial Tears (Tearlose):يدروکـس ي آن هيب اصلي ترک

گــر آن يبــات دي ترک. اســت درصــد۳/۰ل ســلولز يــل متيــپروپ

.باشد ميدارنده نگهد به عنوان ماده يوم کلرايدکستران و بنزالکون

شده، و در مـوارد از سرم بيمار تهيه ،اشك حاوي سرم اتولوگ

DES داراي خـصوصيات ،ايـن محـصول . شـود مـي ده شديد اسـتفا

يعيبا اشك طب ) و نه دقيقاً يكسان (بيوشيميايي و مكانيكي مشابه

۳مدت ه توان آن را ب مي ندارد ولي دارنده نگهماده . باشد مي انسان

بار اهدا خون ۴ تا ۲داري كرد لذا صورت فريز شده نگه ه ماه ب ۶تا

.كند ميدر طي سال كفايت

ي هـا قطـره بـا سـرم اتولـوگ مقايسه مطالعه كه به يننددر چ

و دارنــده نگــه، اشــك مــصنوعي بــدون دارنــده نگــهســالين بــدون

است كه سرم شده نشان داده ،اند ي معمول ديگر پرداخته ها نادرم

.۹۵ثر استو شديد، مDESي ها م و نشانهياتولوگ در بهبودي عال

. ارش شـده اسـت عوارض كمي در رابطه بـا سـرم اتولـوگ گـز

وري باعـث پاسـخ يموجود در سرم ممكن است از نظر ت هاي پادتن

سـاير عـوارض بـالقوه ناشـي از در . شـوند التهابي در سطح چـشم

.۹۵معرض قرار گرفتن سطح چشم با تركيبات سرم رد نشده است

روش ���� ��م ا��,�گ دقيقـه بـا سـرعت ۵از خون بيمار به مدت سي سي ۴۰مقدار

rpm ۱۵۰۰ و بـا شده سپس سرم با دقت جدا . شود مي فيوژي سانتر

سرم تهيه شـده . شود مي رقيق درصد ۲۰ تا غلظت يولوژيزيسرم ف

نـور .وارد كرد و مـصرف نمـود سي سي ۵ي ها توان در بطري مي را

شـود، مـي موجـود در سـرم A باعث تخريـب ويتـامين ماورا بنفش

يخچال مانند اريك و سرد بطري مورد استفاده در محيط ت بنابراين

. نمـود از آن اسـتفاده تر از يک هفته و نبايد بيش شود مي داري نگه

از فريـزر آن را شود و به تدريج داري مي نگه در فريزر آن مانده باقي

مـورد اسـتفاده بيمـار قـرار داري و خارج كـرده و در يخچـال نگـه

تـا ) رادگـ درجه سانتي -۴(سرم اتولوگ در داخل يخچال . گيرد مي

تـا چنـد مـاه قابـل ) گـراد درجـه سـانتي -۲۰(يك ماه و در فريزر

.۹۶و۹۷باشد مياستفاده

(Tear Retention) ا�O<�س ا%@اشـك آهسته خروجي اشك باعث خروج مجراي مسدود کردن

مبتال بـه خـشكي چـشم از نـوع از سطح چشم شده و در بيماران

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٧١

وجـود تـه در صـورت الب. داردکـاربرد کمبود قسمت آبکـي اشـک

زيـرا ،نـسبي دارد ممنوعيت التهاب باليني آشكاري در سطح چشم

ــرض ــوالني در مع ــدت ط ــه م ــشم ب ــطح چ ــت س ــن حال در اي

قبـل از بـستن بنابراين گيرد، مي ي پيش التهابي قرار ها سايتوكاين

.۷۸مجراي خروجي اشك بايد التهاب را درمان كرد

هـاي کال پـ گذاشـتن ترين روش انسداد مجـراي اشـكي شايع

باشد و در چندين مطالعه كلينيكي نشان داده شده كه ميپونکتال

.۷۸شود ميDESي ها م و نشانهيباعث بهبودي عال

وجود دارد، قابل جذب و غيـر هاي پونکتال پالکدو نوع اصلي

قابل جذب از كالژن يا پليمرهـاي مختلفـي هاي پالک. قابل جذب

بعضي . کشد ها طول مي ها روزها و يا ماه نجذب آاند و تشكيل شده

.داشـته باشـند ماه دوام ۶از مواد قابل جذب جديد ممكن است تا

غير قابـل جـذب از سـيليكون يـا آكريليـك هيـدروفيل هاي پالک

عارضه شايع . شوند مي مي كار گذاشته يصورت دا ه و ب شده تشكيل

۳۶ تـا ،اشکريزش خفيـف . باشد مي ريزش اشک ،هاي پانكتوم پالک

خـوبي ه ريزش اغلـب بـ اشک. در بيماران گزارش شده است درصد

ل عـدم تحمـل ياز بيمـاران بـدل درصـد ۵ ولـي ،شـود مـي تحمـل

سـاير عـوارض . كنند مي زش درخواست خارج كردن پالک را ياشکر

ي قابـل هـا کابتدا بايد از پال . عبارتند از عفونت و تحريك ملتحمه

معلـوم شـود كـه كـداميك از تـا نمـود جذب كوتاه مدت استفاده

اگـر چـه باشند، هاي غيرقابل جذب مي قادر به عمل پالک بيماران

.۹۸باشد اين روش بطور كامل قابل اعتماد نمي

درصـد ۵۰ مـاه در ۳مدت خودي پالك در هخارج شدن خودب

در مقابـل . مجـدد دارد يگذاري افتد كه نياز به جا مي بيماران اتفاق

باشـد، مـي زا داخل مجرا غير شايع ولي مـشكل ي پالک به يجا هجاب

غالبـا بـا شستـشوي شود، ميجا ه كه به داخل مجرا جاب يزيرا پالک

و ممكن است نيـاز بـه جراحـي داشـته نشدهمجراي اشکي خارج

ممكن است باعث انسداد كامل در صورت عدم خروج پالک باشد و

انـواع . ودشـ مي ريزش، عفونت و يا ايجاد فيستول اشکو در نتيجه

خـارج شـدن خطـر انـد كـه جديدتر پالک طـوري طراحـي شـده

. رسـانند خودي و يا بـه داخـل رفـتن آن را بـه حـداقل مـي هخودب

ي پانكتوم با احتمـال ها ي اينترا كاناليکوالر نسبت به پالک ها پالک

تحريك ملتحمه باعث يا و هخارج شد خودي به طور خودبه تري كم

التهاب يا عفونـت كانـاليكول موجب ست ممكن ا بنابراين . شوند مي

تر نسبت به پالک پانكتوم مشكل ها آنبه عالوه خارج كردن شوند،

.۹۸تري دارد ي تهاجميها بوده و نياز به روش

مثـل الكتروكـوتري، ليـزر يـا (بستن پانكتوم به روش جراحي

انتخاب ديگر در بيمـاراني اسـت كـه پـالک را ،)استفاده از چسب

ـ به طـور ها آنكنند ولي به طور مكرر پالک مي تحمل خـود هخودب

تـر و هزينـه کـم ،امتياز اين روش نسبت بـه پـالک . شود مي خارج

با اين حال اين روش غير قابل برگـشت . باشد مي انجام آن سهولت

و در صورت لزوم براي باز کردن پانکتوم نياز به عمل جراحـي بوده

.۹۸باشد مي

باعث كاهش تبخير از طريق افـزايش :عينك مرطوب كننده

سودمندي آن زياد نيست بنابراين . شود ميرطوبت در اطراف چشم

. ۹۹ي نيز قابل قبول نيستيو از نظر زيبا

شـود، در بانداژ هـم گفتـه مـي لنز كه به آن :درمانيهاي لنز

هـا ماننـد مـوارد کراتيـت شکست ساير درمان شديد يا DES موارد

لنـز تماسـي البته از آنجـا كـه اسـتفاده از . مفيد است فيالمانتري

شود، بيمـاران بايـد كـامالً تحـت نظـر DESتواند باعث تشديد مي

ـ هاي لنز. باشند خـاطر نفوذپـذيري بـاالي ه سـيليكون هيـدروژن ب

ــراي مــصرف در بيمــارانهــا آناكــسيژن و محتــوي آب كــم ، ب

DES شود كـه ي م باعث ها آن کم بودن محتواي آب .توصيه شده اند

يپراسـموالر ها در حـضور اليـه اشـكي هـا آنشـدن آب کماحتمال

.۱۰۰كاهش يابد

DES تارسورافي در موارد شديد و مقاوم به درمان :تارسورافي

.باشد مياين روش موثرترين درمان خشکي چشم . شود مي استفاده

:۱۰۱عبارتند از ي تارسورافيها انواع روش

adhesiveا استفاده از نوار چسب و ب:تارسورافي كوتاه مدت -

glue) بـراي مـدت (يا توكسين بوتولينـوم ) براي مدت چند روز

) روز۱۶

هفته۴-۶ به مدت :تارسورافي با بخيه موقت -

ـ ها لبه پلك :مييتارسورافي دا - هـم بخيـه ه را بـرش داده و ب

زنيم مي

انجـام هـا در اغلب موارد تارسورافي در قـسمت خـارجي پلـك

شود و از طريق کاهش سطح تماس چشم با هوا باعـث كـاهش مي

.شود ميتبخير اشك

بيمـار تارسـورافي شـده عـوارض ۷۷در يك مطالعه با بررسي

ي هـا ، چسبيدن پلـك درصد ۲/۱۸تريكيازيس در شامل ايجادشده

، درصــد۶/۲فوقــاني و تحتــاني پــس از بــاز كــردن تارســورافي در

درصـد ۳/۱يـد در ي و ايجـاد كلو صـد در ۳/۱گرانولوم پيوژنيك در

مـي ايجـاد شـده يتمام اين عـوارض در تارسـورافي دا . بودبيماران

ر شـکل لبـه ييـ تغ: ساير عوارض گزارش شده عبارتنـد از .۱۰۱بودند

ــلوليت موضــع ــوم بخيــه، س ــك، گرانول ــارگي پوســت و يپل ، پ

.۱۰۱ديستيكيازيس

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٧٢

)P%�� @-���)Secretagogues ا%@ رنـده اسـتيل كـولين يي گهـا آگونيـست :ژيكعوامل كولينر

aqueous) از نـوع كمبـود اشـك DESموسكاريني گاه در بيماران

deficient) داروهاي پيلوكارپين . شوند مي به صورت خوراكي تجويز

از سـندرم ي در درمان خشكي دهان ناش FDA تاييد Cevimelineو

اييـد ت در خـشكي چـشم ها آنباشند، ولي مصرف ميموثر شوگرن

.۱۰۲نشده است

���1آ�ر3�1 بيمار مبتال به سندرم ۶۲۹در دو مطالعه چند مرکزي بر روي

را DESم يـ شوگرن مصرف پيلوكارپين بـه طـور قابـل تـوجهي عال

. گرم چهار بـار در روز بـود ميلي۵-۵/۷ دوز پيلوكارپين . كاهش داد

ود پيلوكارپين باعث كاهش مصرف قابل توجه اشك مصنوعي و بهب

در مطالعه ديگري عـوارض پيلوكـارپين . ترشح بزاق در بيماران شد

بررسـي ريزش از دهـان و آب گر گرفتگي تعريق، تكرر ادرار، شامل

با اين . عوارض خفيف تا متوسط بوده و وابسته به دوز بودند . شدند

.۱۰۳حال عارضه شديد گزارش نشده است

Cevimeline: ،مصرف در دو مطالعه چند مرکزيCevimeline

۳۰مصرف . شوگرن بررسي شد مبتال به سندرم بيمار ۲۵۷بر روي

بار در روز باعث بهبودي تست شيرمر و كـاهش ۳گرم از دارو ميلي

افـزايش تعريـق و : عوارض شايع عبارت بودند از. م بيماري شد يعال

.۱۰۴تهوع

ا,���*�Q داروه�ي يد يي كورتيكوسترو مصرف موضع :ييد موضع يكورتيكوسترو

تاييـد در موارد التهاب ملتحمه، قرنيه و قسمت قدامي چشم مورد

FDA انـد كـه مـصرف كوتـاه مطالعات مختلفي نشان داده . باشد مي

م و يـ يد موضعي باعـث بهبـود عال يكورتيكوسترو) هفته ۴تا (مدت

يدهاي موضـعي يتمام انواع كورتيكوسـترو . شود مي DESي ها نشانه

به طور كلي براي مصرف كوتاه مدت توصيه شده اند مؤثر هستند و

زيرا مصرف طوالني مدت باعث ايجاد عوارضي مثل عفونـت چـشم،

ــوم و ــد آبگلوك ــيمرواري ــود م ــه . ش ــت ك ــده اس ــشان داده ش ن

Loteprednol ليزهوهاي غيرفعـال، متـاب كه سريعاً به ساير متابوليت

Loteprednol ۵/۰مـصرف .كنـد مـي تر ايجـاد عارضـه كم شود، مي

روز باعث افزايش فشار داخـل چـشمي ۲۸مدت بيش از ه بدرصد

۱پردنيزولون اسـتات كه در حالي ،شود مي از بيماران درصد ۲در

.۷۸برد مي موارد فشار چشم را باال درصد۷، دردرصد

تتراسـيكلين خـوراكي بخـصوص در :تتراسيكلين خـوراكي

. گيـرد مـي رد استفاده قـرار به همراه سندرم روزاسه مو DESدرمان

اگر چه استفاده از تتراسيكلين خوراكي در درمان ضايعات التهـابي

ولـي در ،باشـد مـي FDA تاييدپاپول و پوسچول مورد روزاسه مثل

.۱۰۵ نيستتاييددرمان ضايعات چشمي روزاسه هنوز مورد

اعتقاد بر ايـن اسـت كـه كـاهش فلورباكتريـال باعـث كـاهش

مـصرف تتراسـيكلين در لـذا . شـود مي دهاي ميبومين يپيتخريب ل

، بخاطر اثرات ضد التهـابي آن اسـت و نـه اثـرات ضـد DESدرمان

مكانيسم اثـر تتراسـيكلين عبـارت اسـت از كـاهش .باكتريايي آن

ي ها ماتريكس و كاهش توليد سيتوكاين فعاليت متالوپروتيينازهاي

در چنـد . ومور آلفا و عامل نكروز ت ۱لوكين اينترپيش التهابي مثل

تـاثير مطالعه كوچك باليني، بخصوص در بيماران روزاسه چشمي،

.۱۰۵محدود آن نشان داده شده است

ــعي ــپورين موض ــورد :سيكلوس ــصرف آن م ــد م FDA تايي

باعـث افـزايش ) Restasis ( درصـد ۰۵/۰سيكلوسـپورين . باشـد مي

دليـل بـه هـا آنشود كه توليـد اشـك مي توليد اشك در بيماراني

. التهاب چشمي همراه با كراتوكنژنكتيويت سيكا كاهش يافته است

افزايش توليـد اشـک در بيمـاراني کـه در حـال مـصرف داروهـاي

ــا ــستند ي ــالک ضــدالتهابي موضــعي ه ــاد پ ــد، ايج ــانکتوم دارن پ

.۱۰۶شود نمي

سيکلوسپورين موضعي در حال حاضر تنهـا دارويـي اسـت کـه

در واقـع . باشـد مـي FDA تاييـد ورد ، مـ DESبخصوص براي درمان

يد موضـعي تنهـا بـراي درمـان التهـاب چـشمي در يکورتيکوسترو

شـود مـي هـم DES که شامل corticosteroids responderبيماران

داکسي سيکلين خوراکي بـراي درمـان ضـايعات . است تاييدمورد

و اسـت تاييـد مـورد التهابي پوستي روزاسه و نه ضايعات چشمي،

براي درمان خشکي دهان و نـه خـشکي Cevimelineپين و پيلوکار

. اند قرار گرفتهتاييدچشم در سندرم شوگرن مورد

دهند کـه سيکلوسـپورين باعـث تغييـر سـير مي شواهد نشان

و صـرفاً تـسکين دهنـده ) disease modifying(شـود مـي بيمـاري

است در مطالعات مختلف نشان داده شده . باشد عاليم بيماري نمي

ي هـا کاهش لنفوسـيت ،IL-6که سيکلوسپورين باعث کاهش سطح

فعال در ملتحمه، کاهش مارکرهاي آپوپتوتيک و التهابي ملتحمه و

.۱۰۷و۱۰۸شود مي ملتحمهشکل جاميي ها سلولافزايش تعداد

مثبت و ايمني مصرف محلول تاثيردر دو مطالعه چند مرکزي

DESدر ) درصــد۰۵/۰ و درصــد۱/۰(سيکلوســپورين چــشمي

ي بيماري به ها م ونشانهيعال. متوسط تا شديد نشان داده شده است

و تـست آميـزي فلوئورسـين رنگطور قابل توجهي کاهش يافته و

.۱۰۹يابد شيرمر به طور قابل توجهي بهبودي مي

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٧٣

ترين باشد شايع مي اغلب عوارض دارو خفيف تا متوسط و گذرا

)stinging(و احـساس جـسم خـارجي عوارض مصرف دارو سوزش

.۱۰۹باشد مي

از مـصرف تـر سطح خوني سيکلوسپورين با مصرف موضعي کم

در مطالعات انجام شـده عـوارض غيـر چـشمي . خوراکي دارو است

بيماران رخ داده است که شامل سـردرد، واکـنش درصد ۱تنها در

مـصرف بنابراين با . آلرژيک متوسط و يک مورد آلوپسي بوده است

بـه حـداقل موضعي سيکلوسپورين خطر سـميت سيـستميک دارو

.۱۱۰رسد مي

) off-lable(نـشده تاييدصورت ه ب : موضعي NSAID داروهاي

محدود تاثيردر دو مطالعه کوچک . شوند مي استفادهDESدر درمان

درصد، ۱/۰ ديکلوفناک در يک مطالعه . نشان داده شده است ها آن

بيمار مبتال به سندرم شوگرن ۳۲ روز در ۲۸ت مده بار در روز ب ۴

تـاثير و کراتيت فيالمانتـاري بررسـي شـد و مـشاهده گرديـد کـه

تـر از دارونمـا ي بيماري سـريع ها م و نشانه يديکلوفناک بر رفع عال

موضـعي بـر NSAIDثر بودن وعليرغم وجود شواهد بر م . بوده است

DES، داروهـا وجـود دارد يي در رابطه با ايمن بودن ايـن ها نگراني .

ديکلوفناک حس قرنيه را کاهش داده و با ه ويژه ب NSAID داروهاي

پلک زدن ممکن است باعـث صـدمه واشک واکنشي کاهش توليد

در تجـويز ه ويـژه بتخريب قرنيه مواردي از . شوند DES در تر بيش

DESلذا مصرف اين داروها در . دارو پس از عمل گزارش شده است

.۱۱۱مورد بحث است

=�R ي STا-�ه� وري بـه دو يـ اين مواد از نظر ت ): EFA(اسيدهاي چرب ضروري

کم کـردن التهـاب ) ۱ کمک کنند DESتوانند به بيماران مي روش

.تغيير دادن ليپيدهاي ميبومين) ۲

حداقل دو مکمل غذايي محتوي اسيدهاي چـرب ضـروري بـه

يک ترکيب شامل : اند در نظر گرفته شده DESطور اختصاصي براي

ـ ۳-اسيدهاي چرب امگا دسـت ه که از بذر کتان و روغـن مـاهي ب

۶ - و امگا ۳-آيد، ترکيب ديگر مخلوطي از اسيدهاي چرب امگا مي

محدود و ،DESثر بودن اسيدهاي چرب ضروري در ومعهذا م . است

.۱۱۲مورد بحث است

Women's Health(دسـت آمـده از يـک مطالعـه ه اطالعات ب

study (دهد که ارتباطي بين مصرف زياد اسيدهاي چرب مي نشان

-مصرف اسيدهاي چرب امگا. وجود دارد DES ينيپاخطر و ۳-امگا

بـه ۶- ولي باال بودن نـسبت امگـا ،نداردارتباط مستقيم DES با ۶

.۱۱۳ همراه استDES با خطر باالتر ۳-امگا

F���,��� ))))Mucolytics(((( ه� ، بـه سـال DESسيـستيين موضـعي در درمـان مصرف استيل

که تجمع موکوسـي DESگردد و هنوز هم در بيماران مي بر ۱۹۶۰

. گيرد مي غليظ دارند مثالً در کراتيت فيالمنتاري مورد مصرف قرار

صورت يـک داروي تجـاري در ه استيل سيستيين در حال حاضر ب

ن نـشده، اسـتيل سيـستيي تاييددر يک روش . باشند دسترس نمي

شود، رقيـق مي استنشاقي که بعنوان موکوليتيک برونشيال مصرف

.۱۱۴شود ميصورت داروي موضعي چشمي مصرفه شده و ب

3� )ر���9ل( �A �'Qو-��باشـد مـي شناخته شده گزروفتـالمي ، عامل Aکمبود ويتامين

از آنجـا کـه . ندارنـد A کمبـود ويتـامين DESمعهذا اغلب بيماران

ممکـن DESشود کـه مي چنين فرض،اشک وجود دارد رتينول در

. بـا کمبـود موضـعي رتينـول در سـطح چـشم باشـد است همـراه

DESبرمبناي اين فرضيه، رتينول موضعي در درمان اشکال مختلف

ي هـا براساس يافته.حاصل شده است مصرف شده و نتايج متفاوتي

محدودي پيشنهاد شده است کـه مـصرف رتينـول باعـث برطـرف

DESن متاپالزي اسکوآموس و کراتينيزه شدن سطح چـشم در شد

graftسـيکاتريزان يـا بيمـاري هاي کونژنکتيويتشديد مثالً در اثر

versus hostمـصرف رتينـول موضـعي در وجـود بنابراين . شود مي

DES۱۱۴باشد مي، مورد بحث .

U��9 ا/��Aب در �ن DES ت بيمـاري معيارهاي درماني ذکر شده قبلي براساس علـ

کمبـود ي اتيولوژيک معمـول مثـل ها بندي طبقهبنابراين . باشد مي

شـوگرن در مقابـل افزايش تبخير اشک يـا در مقابل قسمت آبکي

. اغلب در طراحي نوع درمان کمک کننده نمـي باشـند غيرشوگرن

۲۰۰۶ کــه در ســال ITF(International Task Force(معيارهــاي

ي بـاليني هـا م و نـشانه يـ بر مبناي عال را DES شدت ،انتشار يافت

.کند ميبندي طبقه

ITF الگوريتمي را طراحي کرده است کـه بـر مبنـاي چنين هم

طبقه بندي شدت بيماري و وجود يا عدم وجود بيماري لبـه پلـک

زيـر گـروه درمـاني کارگـاه بـين المللـي ۲۰۰۷در سـال . باشد مي

درجـه International Dry Eye Workshop (DEWS)خشکي چشم

را با کمي تغييرات مورد پذيرش قـرار داد کـه در ITFبندي شدت

.شود مي مشاهده۴جدول

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٧٤

نحوه درمان خشكي چشم براساس شدت بيماري -۴جدول

:۱ سطح

مشاوره و آموزش

محيط و هوايي و آب شرايط دادن تغيير

بيماري كننده تشديد سيستميك داروهاي حذف

آلرژي ضد چشمي قطره ،دارنده نگه ماده با مصنوعي اشك

:۲ سطح

:شوند مياضافه زير يها آندرم نبودند، موثر ۱ سطح يها نادرم اگر

دارنده نگه ماده بدون مصنوعي اشك پماد يا ژل قطره،

يدهاياسترو

A سيكلوسپورين

اشك ترشح كننده تحريك داروهاي

غذايي يها مكمل

: ۳ سطح

:شوند اضافه زير يها آندرم نبودند، كافي ۲ حسط يها آندرم اگر

تتراسيكلين

اتولوگ سرم

)التهاب كنترل از بعد (پانكتوم پالك

:۴ سطح

:شوند اضافه زير يها آندرم نبودند كافي ۳ سطح يها آندرم اگر

موضعي A ويتامين

تماسي لنز

ينيسيست استيل

كننده مرطوب يها عينك

جراحي

V*�9

1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, Chuck RS, McDonnell PJ, Azar

DT, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to

treatment recommendations. Cornea 2006;25:900-907.

2. Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry

Workshop on Clinical Trials in Dry Eyes. CLAO J 1995;21:221-

232.

3. The definition and classification of dry eye disease: report of

the Definition and Classification Subcommittee of the

International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5:75-

92.

4. Bjerrum KB. Keratoconjunctivitis sicca and primary Sjögren’s

syndrome in a Danish population aged 30-60 years. Acta

Ophthalmol Scand 1997;75:281-286.

5. Schein OD, Munoz B, Tielsch JM, Bandeen-Roche K, West S.

Prevalence of dry eye among the elderly. Am J Ophthalmol

1997;124:723-728.

6. McCarty CA, Bansal AK, Livingston PM, Stanislavsky YL,

Taylor HR. The epidemiology of dry eye in Melbourne,

Australia. Ophthalmology 1998;105:1114-1119.

7. Shimmura S, Shimazaki J,Tsubota K. Results of a population-

based questionnaire on the symptoms and lifestyles associated

with dry eye. Cornea 1999;18:408-411.

8. Moss SE, Klein R, Klein BE. Prevalence of and risk factors for

dry eye syndrome. Arch Ophthalmol 2000;118:1264-1268.

9. Yazdani C, McLaughlin T, Smeeding JE, Walt J. Prevalence of

treated dry eye disease in a managed care population. Clin

Ther 2001;23:1672-1682.

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٧٥

10. Schaumberg DA, Sullivan DA, Buring JE, Dana MR.

Prevalence of dry eye syndrome among US women. Am J

Ophthalmol 2003;136:318-326.

11. Clegg JP, Guest JF, Lehman A, Smith AF. The annual cost of

dry eye syndrome in France, Germany, Italy, Spain, Sweden

and the United Kingdom among patients managed by

ophthalmologists. Ophthalmic Epidemiol 2006;13:263-274.

12. Schaumberg DA, Dana R, Buring JE, Sullivan DA. Prevalence

of dry eye disease among US men: estimates from the

Physician’s Health Studies. Arch Ophthalmol 2009;1276:763-

768.

13. The epidemiology of dry eye disease: report of the

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye

WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:93-107.

14. Mertzanis P, Abetz L, Rajagopalan K, Espindle D, Chalmers R,

Snyder C, et al. The relative burden of dry eye in patients’

lives: comparisons to a U.S. normative sample. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2005;46:46-50.

15. Hirsch JD, Kozma CM, Wojcik AR, Reis B. Economic and

quality-of-life impact of dry eye symptoms: a Sjögren’s

syndrome patient survey. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39:S65.

16. Wojcik AR, Walt JG. Patient-reported outcomes of dry eye

symptoms from a Sjögren’s syndrome patient survey. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2002;43:E-abstract 59.

17. Kozma CM, Hirsch JD, Wojcik AR. Economic and quality of

life impact of dry eye symptoms. Invest Ophthalmol Vis Sci

2000;41:S928.

18. Hirsch JD. Considerations in the pharmacoeconomics of dry

eye. Manag Care 2003;12:33-38.

19. Reddy P, Grad O, Rajagopalan K. The economic burden of dry

eye: a conceptual framework and preliminary assessment.

Cornea 2004;23:751-761.

20. Liesegang TJ, Skuta GL, Cantor LB, Basic and Clinical Science

Course, section 8, External Disease and Cornea. San Francisco:

American Academy of Ophthalmology; 2004-2005.

21. Ohashi Y, Dogru M, Tsubota K. Laboratory findings in tear

fluid analysis. Clin Chim Acta 2006;369:17-28.

22. Montes-Mico R. Role of the tear film in the optical quality of

the human eye. J Cataract Refract Surg 2007;33:1631-1635.

23. Klenkler B, Sheardown H. Growth factors in the anterior

segment: role in tissue maintenance, wound healing and

ocular pathology. Exp Eye Res 2004;79:677-688.

24. Dartt DA. Control of mucin production by ocular surface

epithelial cells. Exp Eye Res 2004;78:173-185.

25. Gilbard JP. The diagnosis and management of dry eyes.

Otolaryngol Clin North Am 2005;38:871-885.

26. Pflugfelder SC, Solomon A, Stern ME.The diagnosis and

management of dry eye: a twenty-five year review. Cornea

2000;19:644-649.

27. Li Y, Kuang K,Yerxa B,Wen Q, Rosskothen H, Fischbarg J.

Rabbit conjunctival epithelium transports fluid, and P2Y2

receptor agonists stimulate Cl- and fluid secretion. Am J

Physiol Cell Physiol 2001;281:C595-C602.

28. Jones LT. The lacrimal secretory system and its treatment. Am J

Ophthalmol 1966;62:47-60.

29. Jordan A, Baum J. Basic tear flow. Does it exist? Ophthalmology

1980;87:920-930.

30. Stern ME, Beuerman RW, Fox RI, Gao J, Mircheff AK,

Pflugfelder SC. The pathology of dry eye: the interaction

between the ocular surface and lacrimal glands. Cornea

1998;17:584-589.

31. Ubels JL, Foley KM, Rismondo V. Retinol secretion by the

lacrimal gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986;27:1261-1268.

32. Foulks GN. The correlation between the tear film lipid layer

and dry eye disease. Surv Ophthalmol 2007;52:369-374.

33. Bron AJ, Tiffany JM, Gouveia SM, Yokoi N,Voon LW.

Functional aspects of the tear film lipid layer. Exp Eye Res

2004;78:347-360.

34. American Academy of Ophthalmology. Preferred practice

pattern: dry eye syndrome.

http://www.aao.org/education/guidelines/ppp/upload/Dr

y_Eye_Syndrome-2.pdf. Published 2003.

35. Diller R, Sant S. A case report and review of filamentary

keratitis. Optometry 2005;76:30-36.

36. Albietz J, Sanfilippo P,Troutbeck R, Lenton LM. Management

of filamentary keratitis associated with aqueous- deficient dry

eye. Optom Vis Sci 2003;80:420-430.

37. Luo L, Li DQ, Doshi A, Farley W, Corrales RM, Pflugfelder SC.

Experimental dry eye stimulates production of inflammatory

cytokines and MMP-9 and activates MAPK signaling

pathways on the ocular surface. Invest Ophthalmol Vis Sci

2004;45:4293-301.

38. Niederkorn JY, Stern ME, Pflugfelder SC, De Paiva CS,

Corrales RM, Gao J et al. Desiccating stress induces T cell-

mediated Sjögren's Syndrome-like lacrimal

keratoconjunctivitis. J Immunol 2006;176:3950-3957.

39. Zhu X, Topouzis S, Liang LF, Stotish RL. Myostatin signaling

through Smad2, Smad3 and Smad4 is regulated by the

inhibitory Smad7 by a negative feedback mechanism. Cytokine

2004;26:262-272.

40. López Bernal D, Ubels JL Quantitative evaluation of the

corneal epithelial barrier: effect of artificial tears and

preservatives. Curr Eye Res 1991;10:645-656.

41. Lopez Bernal D, Ubels JL. Artificial tear composition and

promotion of recovery of the damaged corneal epithelium.

Cornea 1993;12:115-120.

42. Jones DT, Monroy D, Ji Z, Atherton SS, Pflugfelder SC.

Sjögren's syndrome: cytokine and Epstein-Barr viral gene

expression within the conjunctival epithelium. Invest

Ophthalmol Vis Sci 1994;35:3493-504.

43. Pflugfelder SC, Jones D, Ji Z, Afonso A, Monroy D. Altered

cytokine balance in the tear fluid and conjunctiva of patients

with Sjögren's syndrome keratoconjunctivitis sicca. Curr Eye

Res 1999;19:201-211.

44. Solomon A, Dursun D, Liu Z, Xie Y, Macri A, Pflugfelder SC.

Pro- and anti-inflammatory forms of interleukin-1 in the tear

fluid and conjunctiva of patients with dry-eye disease. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2001;42:2283-2292.

45. Stern ME, Gao J, Schwalb TA, Ngo M, Tieu DD, Chan CC, et

al. Conjunctival T-cell subpopulations in Sjögren's and non-

Sjögren's patients with dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci

2002;43:2609-2614.

46. Baudouin C, Liang H, Bremond-Gignac D, Hamard P, Hreiche

R, Creuzot-Garcher C, et al. CCR 4 and CCR 5 expression in

conjunctival specimens as differential markers of T(H)1/

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

)١٣٩٠پاييز (١ شماره -١٧ دوره -پزشكي بينا مجله چشم

٧٦

T(H)2 in ocular surface disorders. J Allergy Clin Immunol

2005;116:614-619.

47. Rolando M, Barabino S, Mingari C, Moretti S, Giuffrida S,

Calabria G. Distribution of conjunctival HLA-DR expression

and the pathogenesis of damage in early dry eyes. Cornea

2005;24:951-954.

48. De Paiva CS, Villarreal AL, Corrales RM, Rahman HT, Chang

VY, Farley WJ, et al. Dry eye-induced conjunctival epithelial

squamous metaplasia is modulated by interferon-gamma.

Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:2553-2560.

49. Yoon KC, Jeong IY, Park YG, Yang SY. Interleukin-6 and

tumor necrosis factor-alpha levels in tears of patients with dry

eye syndrome. Cornea 2007;26:431-437.

50. Corrales RM, Villarreal A, Farley W, Stern ME, Li DQ,

Pflugfelder SC. Strain-related cytokine profiles on the murine

ocular surface in response to desiccating stress. Cornea

2007;26:579-584.

51. Farris RL. Tear osmolarity-a new gold standard? Adv Exp Med

Biol 1994;350:495-503.

52. Noecker R. Effects of common ophthalmic preservatives on

ocular health. Adv Ther 2001;18:205-215.

53. Tripathi BJ, Tripathi RC, Kolli SP. Cytotoxicity of ophthalmic

preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxic Res

1992;9:361-375.

54. Nelson JD, Drake MM, Brewer JT Jr, Tuley M. Evaluation of a

physiological tear substitute in patients with

keratoconjunctivitis sicca. Adv Exp Med Biol 1994;350:453-457.

55. Li D-Q, Chen Z, Song XJ, Luo L, Pflugfelder SC. Stimulation of

matrix metalloproteinases by hyperosmolarity via a JNK

pathway in human corneal epithelial cells. Invest Ophthamol

Vis Sci 2004;45:4302-4311.

56. Afonso AA, Sobrin L, Monroy DC, Selzer M, Lokeshwar B,

Pflugfelder SC. Tear fluid gelatinase B activity correlates with

IL-1alpha concentration and fluorescein clearance in ocular

rosacea. Invest Ophthalmol Vis Sci 1999;40:2506-2512.

57. Sobrin L, Liu Z, Monroy DC, Solomon A, Selzer MG,

Lokeshwar BL et al. Regulation of MMP-9 activity in human

tear fluid and corneal epithelial culture supernatant. Invest

Ophthalmol Vis Sci 2000;41:1703-1709.

58. Pflugfelder SC, Farley W, Luo L, Chen LZ, de Paiva CS, Olmos

LC, et al. Matrix metalloproteinase-9 knockout confers

resistance to corneal epithelial barrier disruption in

experimental dry eye. Am J Pathol 2005;166:61-71.

59. De Paiva CS, Corrales RM, Villarreal AL, Farley WJ, Li DQ,

Stern ME, et al. Corticosteroid and doxycycline suppress

MMP-9 and inflammatory cytokine expression, MAPK

activation in the corneal epithelium in experimental dry eye.

Exp Eye Res 2006;83:526-535.

60. Mrugacz M, Zelazowska B, Bakunowicz-Lazarczyk A,

Kaczmarski M, Wysocka J. Elevated tear fluid levels of MIP-

1alpha in patients with cystic fibrosis. J Interferon Cytokine Res

2007;27:491-495.

61. Yoon KC, De Paiva CS, Qi H, Chen Z, Farley WJ, Li DQ, et al.

Expression of Th-1 chemokines and chemokine receptors on

the ocular surface of C57BL/6 mice: effects of desiccating

stress. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;48:2561-2569.

62. Tsubota K, Fukagawa K, Fujihara T, Shimmura S, Saito I, Saito

K, et al. Regulation of human leukocyte antigen expression in

human conjunctival epithelium. Invest Ophthalmol Vis Sci

1999;40:28-34.

63. Tsubota K, Fujihara T, Saito K, Takeuchi T. Conjunctival

epithelium expression of HLA-DR in dry eye patients.

Ophthalmologica 1999;213:16-19.

64. Pflugfelder SC, Huang AJ, Feuer W, Chuchovski PT, Pereira

IC, Tseng SC. Conjunctival cytologic features of primary

Sjögren's syndrome. Ophthalmology 1990;97:985-991.

65. Raphael M, Bellefqih S, Piette JC, Le Hoang P, Debre P,

Chomette G. Conjunctival biopsy in Sjögren's syndrome:

correlations between histological and immunohistochemical

features. Histopathology 1988;13:191-202.

66. Shimazaki J, Goto E, Ono M, Shimmura S, Tsubota K.

Meibomian gland dysfunction in patients with Sjögren

syndrome. Ophthalmology 1998;105:1485-1488.

67. The epidemiology of dry eye disease: report of the

Epidemiology Subcommittee of the International Dry Eye

WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:93-107.

68. Wolkoff P, Nojgaard JK,Troiano P, Piccoli B. Eye complaints in

the office environment: precorneal tear film integrity

influenced by eye blinking efficiency. Occup Environ Med

2005;62:4-12.

69. Blehm C,Vishnu S, Khattak A, Mitra S,Yee RW. Computer

vision syndrome: a review. Surv Ophthalmol 2005;50:253-262.

70. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE,Schirra F,Yamagami H,

Liu M, et al. Androgen deficiency, meibomian gland

dysfunction, and evaporative dry eye. Ann N Y Acad Sci

2002;966:211-222.

71. Management and therapy of dry eye disease: report of the

Management and Therapy Subcommittee of the International

Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:163-178.

72. Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Chronic dry eye and

regression after laser in situ keratomileusis for myopia. J

Cataract Refract Surg 2004;30:675-684.

73. Methodologies to diagnose and monitor dry eye disease:

report of the Diagnostic Methodology Subcommittee of the

International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:108-

152.

74. Afonso AA, Monroy D, Stern ME, Feuer WJ, Tseng SC,

Pflugfelder SC. Correlation of tear fluorescein clearance and

Schirmer test scores with ocular irritation symptoms.

Ophthalmology 1999;106:803-810.

75. de Paiva CS, Lindsey JL, Pflugfelder SC. Assessing the severity

of keratitis sicca with videokeratoscopic indices. Ophthalmology

2003;110:1102-1109.

76. Calonge M, Diebold Y, Saez V,Enriquez de Salimanca A, Garcia-Vazquez C, Corrales RM, et al. Impression cytology of the ocular surface: a review. Exp Eye Res 2004;78:457-472.

77. American Academy of Ophthalmology. Preferred practice pattern: dry eye syndrome. Published 2003.

78. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf 2007;5:163-178.

79. Blehm C,Vishnu S, Khattak A, Mitra S,Yee RW. Computer vision syndrome: a review. Surv Ophthalmol 2005;50:253-262.

80. Wolkoff P, Nojgaard JK, Troiano P, Piccoli B. Eye complaints in the office environment: precorneal tear film integrity

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0

سندرم خشکي چشم-دکتر محمدعلي جوادي

٧٧

influenced by eye blinking efficiency. Occup Environ Med 2005;62:4-12.

81. Perry HD. Dry eye disease: pathophysiology, classification, and diagnosis. Am J Manag Care 2008;14:S79-S87.

82. Gilbard JP. The diagnosis and management of dry eyes. Otolaryngol Clin North Am 2005;38:871-885.

83. Craig JP, Blades K, Patel S. Tear lipid layer structure and stability following expression of the meibomian glands. Ophthalmic Physiol Opt 1995;15:569-574.

84. Korb DR, Greiner JV. Increase in tear film lipid layer thickness following treatment of meibomian gland dysfunction. Adv Exp Med Biol 1994;350:293-298.

85. Mascai MS. The role of omega 3 supplementation in blepharitis and meibomian gland dysfunction. Trans Am Ophthalmol Soc 2008;106:336-356.

86. Maskin SL. Interductal meibomian gland probing relieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010;29:1145-1152.

87. Asbell PA. Increasing importance of dry eye syndrome and the ideal artificial tear: consensus views from a roundtable discussion. Curr Med Res Opin 2006;22:2149-2157.

88. McDonald M. Latest trends in dry eye treatments (advertorial). Cornea Society News 2007;3:7-8.

89. Guttman C. Dry eye patients take pick as new treatments flood market. Eurotimes, Eye to Eye Supplement 2003.

90. Prabhasawat P, Tesavibul N, Kasetsuwan N. Performance profile of sodium hyaluronate in patients with lipid tear deficiency: randomised, double-blind, controlled, exploratory study. Br J Ophthalmol 2007;91:47-50.

91. Moon JW, Lee HJ, Shin KC, Wee WR, Lee JH, Kim MK. Short term effects of topical cyclosporine and viscoelastic on the ocular surfaces in patients with dry eye. Korean J Ophthalmol 2007;21:189-194.

92. Aragona P, Papa V, Micali A, Santocono M, Milazzo G. Long term treatment with sodium hyaluronate-containing artificial tears reduces ocular surface damage in patients with dry eye. Br J Ophthalmol 2002;86:181-184.

93. Brignole F, Pisella PJ, Dupas B, Baeyens V, Baudouin C. Efficacy and safety of 0.18% sodium hyaluronate in patients with moderate dry eye syndrome and superficial keratitis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005;243:531-538.

94. Vehige JG, Simmons PA.. Ocular lubrication vs viscosity of ophthalmic products. Contact Lens Spectrum 2004.

95. Geerling G, MacLennan S, Hartwig D. Autologous serum eye drops for ocular surface disorders. Br J Ophthalmol 2004;88:1467-1474.

96. Herrero-Vanrell R, Molina-Martinez I. Autologous serum in the treatment of dry eye syndrome. Technological aspects. Arch Soc ESP Oftalmol 2008;83:521-524.

97. Tsabota K, Goto E, Fujita H, et al. Treatment of dry eye by autologous serum application in sjogren syndrome. Br J Ophthalmol 1999;83:390-395.

98. Taban M, Chen B, Perry JD. Update on punctal plugs. Compr Ophthalmol Update. 2006;7:205-212.

99. American Optometric Association. Optometric clinical practice guideline: care of the patient with ocular surface disorders.http://www.aoa.org. 2002, updates April and June 2003. Accessed February 13, 2008.

100. Lindsay RG. Therapeutic use of silicone hydrogel lenses for the management of dry eye. In The Practice; March 2007.

101. Cosar CB, Cohen EJ, Rapuano CJ, Maus M, Penne RP, Flanagan JC, et al. Tarsorrhaphy: clinical experience from a cornea practice. Cornea 2001;20:787-791.

102. Salagen (pilocarpine) product information. MGI Pharma; September 2003.

103. Nelson JD, Friedlaender M,Yeatts RP, Yee R, McDermott M, Orlin S, et al. Oral pilocarpine for symptomatic relief of keratoconjunctivitissicca in patients with Sjögren’s syndrome. The MGI PHARMA Sjögren’s Syndrome Study Group. Adv Exp Med Biol. 1998;438:979-983.

104. Petrone D, Condemi JJ, Fife R, Gluck O, Cohen S, Dalgin P. A double-blind, randomized, placebo-controlled study of cevimeline in Sjögren’s syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca. Arthritis Rheum 2002;46:748-754.

105. Oracea (doxycycline) product information. CollaGenex Pharmaceuticals; June 2007.

106. Restasis (cyclosporine ophthalmic emulsion) product information. Allergan, Inc, February 2004.

107. Turner K, Pflugfelder SC, Ji Z, Fener WJ, Stern M, Reis BL. Interleukin-6 levels in the conjunctival epithelium of patients with dry eye disease treated with cyclosporine ophthalmic emulsion. Cornea 2000;19:492-496.

108. Kunert KS, Tisdale AS, Stern ME, Smith JA, Gipson IK. Analysis of topical cyclosporine treatment of patients with dry eye syndrome: effect on conjunctival lymphocytes. Arch Ophthalmol 2000;118:1489-1496.

109. Sall K, Stevenson OD, Mundorf TK, Reis BL. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophthalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. CsA Phase 3 Study Group. Ophthalmology 2000;107:631-639.

110. Barber LD, Pflugfelder SC, Tauber J, Foulks GN. Phase III safety evaluation of cyclosporine 0.1% ophthalmic emulsion administered twice daily to dry eye disease patients for up to 3 years. Ophthalmology 2005;112:1790-1794.

111. Aragona P, Stilo A, Ferreri F, Mobrici M. Effects of the topical treatment with NSAIDs on corneal sensitivity and ocular surface of Sjögren’s syndrome patients. Eye 2005;19:535-539.

112. BioTears. Biosyntrx. http://www.biosyntrx.com/supplement.php?item-id=1. Accessed February 21, 2008.

113. Miljanovic B,Trivedi KA, Dana MR, Gilbard JP, Buring JE, Schaumberg DA. Relation between dietary n-3 and n-6 fatty acids and clinically diagnosed dry eye syndrome in women. Am J Clin Nutr 2005;82:887-893.

114. Calonge M. The treatment of dry eye. Surv Ophthalmol 2001;45:S227-S239.

Dow

nloa

ded

from

bin

ajou

rnal

.org

at 1

7:52

+04

30 o

n S

unda

y A

ugus

t 2nd

202

0