121第八卷　第一期

運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

運用認知治療於復健期精神分裂症個案

之護理經驗蔡麗鈴

中文摘要本篇是運用認知治療改善復健期精神分裂症個案焦慮無法出院之護理經驗。照顧期間

為95年3月17日至95年6月18日，經整體性護理評估，發現個案有焦慮、思考過程變異及

家庭因應能力失調護理問題。藉由治療性人際關係的建立，同理個案擔心被家人遺棄之

感受，進而運用認知治療，協助個案發展合適的因應方式。引導個案辨識妄想與事實之

差異，以轉移技巧處理妄想的干擾。並主動關心家屬的壓力，協助家屬發展因應策略。

因而個案能以合適的因應方式面對住院問題，焦慮症狀有效緩解，妄想症狀逐漸鬆動，

家屬亦能與個案發展合宜的相處方式，接納個案重返家庭。(志為護理, 2009; 8:1, 121-128.)

關鍵詞：精神分裂症、認知治療。

前　　言

根據胡(2002)研究顯示：精神分裂症

急性住院佔58%，慢性住院高達80%，

精神症狀慢性化特性，需要長期復健治

療。精神分裂症家屬反覆面對個案混亂

和暴力行為，其所經驗是高度的照顧

負荷，造成家屬將個案轉介到慢性病

房，因此讓個案產生被遺棄之焦慮(宋，

2002；羅等，1999)。

認知治療目的為處理個案對事件的

知覺與解釋所帶來的焦慮(許，2000)；

在國外，認知治療已運用於改善精神分

裂症個案在面對幻聽干擾之焦慮情緒

(Zimmermann, Favrod, Trieu, & Pomini,

2005)。本個案因妄想症狀針對家人，出

現暴力攻擊行為，導致家人負向情緒，

以逃避方式將個案從急性病房轉至復健

病房，而個案擔心被家人遺棄，產生焦

慮反應。在護理過程中，個案和家屬之

情緒衝擊筆者，期待可運用認知治療帶

領個案重新檢視問題，協助家屬發展替

代的因應策略，有效處理雙方對疾病的

因應，達到個案回歸社區的目標。

台北市立聯合醫院松德院區護士　

受文日期：97年1月28日　修改日期：97年4月8日　接受刊載：97年7月4日

通訊作者地址：蔡麗鈴　110台北市信義區松德路309號

電話：(02)27263141轉1412

電子信箱：tsairing882@hotmail.com.tw

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

文獻查證

文獻依據個案問題以妄想症狀之護理

技巧、精神分裂症之家庭護理、認知治

療進行探討。

一、妄想症狀之護理技巧

根據DSM-IV定義精神分裂症為正性

及負性症狀持續六個月，正性症狀包括

幻覺、妄想，負性症狀包括情感平板、

貧語症、無動機(胡，2002)。其中妄想

為常見症狀，即個人過份使用外射，導

致對環境詮釋不正確(Michael & Philip,

2006)。精神分裂症個案常因妄想嚴重出

現攻擊行為，造成社交障礙與家屬互動

緊張(宋，2002；顏、楊，2004)。

妄想症狀護理目的為協助個案區分現

實與妄想的差異，減少症狀干擾頻率，

主要技巧包括：(一)鼓勵個案表達；(二)

利用真實的情境，引導察覺自己與其他

人不同處；(三)幫助獲得安全感；(四)當

症狀干擾時，轉移注意力；(五)教導合

宜的方式宣洩衝動；(六)提供積極社會

化的機會；(七) 觀察對藥物的反應，提

供疾病藥物護理指導；(八) 家屬的支持

(黃、陳，2002；羅等，2000)。

二、精神分裂症之家庭護理

精神分裂症家屬承受病患暴力所造

成之傷害最為深切，與個案為親子關係

之照顧者，負向情緒反應更高，家屬若

採取逃避的態度面對，則因應能力下降

(宋，2002；顏、楊，2004)。

顏和楊(2004)與黃和陳(2002)建議在

住院期間給予家庭護理，以有效減輕照

顧負荷，護理措施包括：(一)協助處理

被攻擊後的負向情緒；(二)教導照顧者

觀察個案疾病變化；(三)協助個案與家

屬發展新的相處模式；(四)進行家庭評

估；(五)出院時協助轉介支持資源(六) 主

動提供家屬照護知識，增加互相分享機

會。

三、認知治療

焦慮與不良思考習慣的建立，不合

理的期待有關，認知治療透過溝通技

巧，逐步解析思考、情緒、行為間的連

結，減輕焦慮(許，2000)。認知治療的

應用過程中，首先以傾聽和同理心的關

懷建立治療性關係；其次提昇個案自我

觀察，以促進合作；並共同找出負向思

考，包括對自己如何思考及實際事件的

想法；最後修正負向思考，明瞭思考與

情緒間的關係，教導個案選擇較理性、

樂觀的想法，以家庭作業記錄功能不

良的自動化思考、理性方式的反應和

結果(李、鄭、呂，1999；許，2000)。

Michael和Christen(2005)也指出協助找出

負向和合乎事實的思考方式，進而改變

行為和減低情緒困擾。而羅(2006)提到

避免教訓式的認知技巧，與個案共同討

論讓個案不斷的自問及思索，發展客觀

思考模式。而針對焦慮個案的認知治療

原則包含：(一)問題簡單化；(二)討論當

下的問題；(三)協助擬定因應之道；(四)

提供有關焦慮的訊息；(五)抽離：協助

安排休閒活動；(六)配合肌肉放鬆訓練

(李、鄭、呂，1999；許，2000)。

護理評估

一、個案簡介

(一) 基本資料

周先生，48歲，台北市人，商專畢

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

業，精神分裂症，計程車司機，曾於數

年前駕駛計程車時發生車禍，以調解庭

和解。

(二) 家庭互動型態

個案與案妻分居，育有一男一女，現

與案子同住，主要照顧者為案父母(如圖

一)。4年前因攻擊案妻，案妻帶著案女

離家出走，未再聯絡。案父是家庭決策

者，案母是溝通協調者，個案與弟妹關

係淡。

(三) 精神科病史

個案於22歲當兵時發生情緒不穩、

幻聽、妄想等精神症狀，退伍後被帶至

本院治療。陸續在台大、本院住院共三

次，44歲時因案妻離家出走，案父母照

顧困難，個案被送至私人醫院住院1年，

出院後有殘存症狀，但可開計程車。

此次入院原因為個案情緒不穩、被害

妄想嚴重，陸續與案子和案父發生肢體

衝突，而送至本院住院，個案於急性病

房，經藥物治療，情緒趨穩，仍有殘餘

妄想症狀，因案父擔心個案出現攻擊行

為，經評估後3/17個案轉至復健病房繼

續治療。

二、五大層面評估

筆者資料收集自95年3月17日至95年3

月24日，利用觀察、會談、查閱病歷方

法，並依五大層面進行整體性評估，內

容如下：

(一) 生理層面

個案身高1 6 7公分，體重5 9公斤，

BMI：21，可吃完院內伙食，認為自己

的外觀普通。入院的檢查正常，但聯絡

不到家人時，心跳增加至100次/分，呼

吸增加至24次/分。主訴睡前會胡思亂

想，11點才入睡，睡眠6-7小時。抱怨吃

藥太多，有胃痛和手抖情形。表達身體

怕冷，不適合住有空調的醫院，可主動

完成個人衛生，身上無異味。在病房多

躺床，7pm會至客廳看電視新聞。與老

婆分居後沒有再與女性朋友交往。

(二) 情緒層面

神情焦慮，肌肉緊張，坐立不安，

言語表達反覆，內容為詢問家人是否來

電、抱怨家人的不是，家人不接他的電

話，不來會客，擔心被遺棄，覺得住院

感覺頭暈、睡不好，常詢問何時可出

院。

(三) 智能層面

個案定向感、記憶力、抽象思考、計

算能力測驗正常；因堅信家人要設計陷

害他，會找家人理論，影響個案的判斷

力，未觀察到個案有幻聽症狀。態度多

疑，若身體不適或找不到物品，立刻懷

疑周遭的人陷害。個案常以生病吃藥為

藉口無法工作，而向家人要錢，採逃避

的方式應付壓力。

(四) 社會層面

主訴家人與自己樹敵，只有自己孤單

一人。與家人、工作人員的互動過度客

氣有禮，迂廻指責他人的不是。家中經圖一　家族圖譜

48歲開計程車

76歲房地產退休

74歲北市府退休員工

47歲看護

47歲職員

21歲大二學生

17歲高二學生

42歲職員

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

濟來源為案父母退休金和個案開計程車

所得。角色功能方面，個案覺得吃藥後

無法開計程車，父母親當然要給兒子基

本開銷；認為自己是盡職父親，每天煮

晚餐給兒子吃；因與案妻分居後，未與

案妻和案女聯絡，則對她們充滿歉意；

個案覺得有盡兄長的本分，弟妹都已獨

立自主。

(五) 靈性層面

宗教為民間信仰，主訴回老爸家時會

燒香拜拜，覺得祭祀神明和祖先，可保

佑身體健康。認為生命中最有意義的事

物是兒子，他跟兒子一起住，唯一沒有

離開他。語帶哽咽說，跟老婆分居後一

直沒有聯絡，希望開計程車工作穩定，

期待全家團圓，如果老婆想離婚，會賺

錢分期付款繳贍養費。無奈表示住院吃

藥，沒辦法養家糊口，力不從心。

問題確立

根據以上之護理評估，個案擔心家人想遺棄他，出現坐立不安、身體不適等症狀；

對周遭的人有被害妄想，影響現實判斷力；家屬對個案無力照顧，缺乏有效的因應策

略。基於上述資料，確立三項護理問題：(1)焦慮；(2)思考過程變異-被害妄想；(3)家庭因應能力失調。

護理措施

【護理問題一】焦慮 (95.03.17~95.06.18) 導因：1. 情境的危機-住院。2. 未獲滿足的需要。

主、客觀資料 護 理 目 標 護 理 措 施 評　值

主觀資料3/17 家人不接電話，不

來 會 客 ， 想 遺 棄我。

3/18 我感覺身體無力，空調太冷，我不適合待在醫院。

3/19 我腦子一直胡思亂想，都睡不好。

客觀資料1. 神情焦慮，全身肌肉

緊張。2. 言語表達反覆，內容

為 詢 問 家 人 是 否 來電、抱怨家人不是，平均每日5次以上。

3. 案父表示個案每天打多通電話回家。

4. 聯絡不到家人時，心跳增加至100次/分，呼吸增加至24次/分。

5. 11pm入睡，睡眠6-7小時。

短期個案能自我覺知焦慮症狀，並且說出焦慮原因和感受。

中期個案焦慮頻率降至每日一至二次。

1-1 每天與個案固定會談30分，以建立治療性關係。

1-2 經醫療團隊討論，提供藥物協助，監測空調系統，以滿足生理需求。

1-3 與個案討論焦慮原因，引導發現焦慮導致的不適症狀。

1-4 提 供 有 關 焦 慮 的 訊 息 ， 促 進 自 我 瞭解。

1-5向案父說明個案焦慮原因。

2-1 運用認知治療，修正個案負面思考，減輕焦慮。

2-1-1 利用治療性溝通，鼓勵個案主動表達住院感受，傾聽被安置私人醫院經驗。

2-1-2 與個案從理性、樂觀角度重新檢視住院問題，找出負面想法，將問題簡單化。

2-1-3 說明轉換思考可以減低情緒困擾問題，改善與家人互動，引發改變動機。

2-1-4 請個案準備記事本，焦慮發生時，記錄情境、思考內容，比較情緒和理性不同方式的反應，以發展新的因應方式(如表一)。

2-2 與個案和家人約定一天三通電話，避免因家人未接電話，引起焦慮情緒，

3/28個案感謝主治護士處理身體不適的問題。4/4表示懷疑家人要遺棄自己時，就會焦慮不安，身體跟著不舒服。4/11後家人輪流會客，個案笑容滿面，過度有禮。

4/21個案無奈表示住院感覺無助和孤單，想到以前被安置的情形，沒辦法常看到家人。4/28主訴這次打家人而住院，擔心家人記恨，遺棄他在醫院，這是他的負面想法，家人會探視他、留零用金、帶保暖衣物，持續關心他。5/5後當焦慮發生時，可在筆記本寫下情緒和理性解決方式(如表一)，每天焦慮頻率降至1次，未再出現心跳和呼吸次數增加。5/12後配合約定一天打三通電話，未再出現聯絡不

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

長期個案能運用至少三種適當的方 式 減 緩 焦慮。

並由個案主宰打電話時間。

3-1教導個案簡單易學的肌肉放鬆訓練。3-2 提供個別護理指導，介紹運動對身心

正向的影響。3-3 病房安排休閒活動，如聽音樂、電影

觀賞，轉移焦慮想法。3-4 當個案出現適當的焦慮處理技巧，給

予讚賞，增加自信心。

到家人情形。

5/19後主訴睡前肌肉放鬆訓練，不會有入睡困難。5/26後參加舞蹈團體，表示暫時忘記煩惱。6/2後常在客廳看電視，假日會至護理站選歌曲聽歌。6/9個案與家人互動有說有笑，表達配合住滿三個月。

表一功能不良認知記錄表

情境情緒自評(1-100%)

自動化思考及程度(1-100%)

理性的反應及等級(1-100%)

結果情緒自評(1-100%)

3/17我一直打電話給家人，但是家人都沒有接電話。

3/17焦慮90%害怕80%

3/17家人想遺棄我，所以一定要找到他們(信念程度100%)

4/28我的家人雖然不接電話，但會幫忙帶保暖衣物、留零用金。(信念程度70%)5/5我雖然每天只跟家人通三次電話，但感受到家人的關心。(信念程度80%)

5/5焦慮20%害怕10%

3/19我的老爸來會客竟然不帶我外出。

3/19焦慮90%生氣80%

3 / 1 9 我 的 老 爸 不 想照 顧 我 。 (信 念 程 度90%)

4/11我的老爸年紀大，等有其他家人再一起外出。(信念程度80%)5/26我不能外出，就到客廳聽歌，就不會心煩。(信念程度90%)

5/26焦慮30%生氣20%

【護理問題二】思考過程變異-被害妄想 (95.03.17~95.06.18) 導因：判斷力障礙

主、客觀資料 護 理 目 標 護 理 措 施 評　值

主觀資料3/17 我眼睛乾澀看不

清，是我老婆作弄的。

3/18 我有一只手套不見，病友想讓我凍傷。

3/19 昨 天 夜 眠 睡 不好，是護士發錯藥，希望護士做事不要馬虎。

客觀資料1. 態度多疑，講話迂

迴。2. 身體不適或找不到

物品，懷疑周遭的人造成。

3. 言談內容多堅信家人要陷害他。

短期個案能辨識妄想與事實差異處。

長期個案能運用三種技巧處理妄想的干擾。

1-1以同理的態度，表達對個案的關心。1-2 觀察個案妄想內容，鼓勵個案講出對

妄想的解釋、感受和處理方式。1-3 利用真實的事物，引導個案對其妄想

存疑，澄清妄想與事實之差異，協助現實判斷力。

1-4 給予個案自行保管衣櫃鑰匙，將個人物品上鎖，增加對環境的安全感。

1-5 與家屬保持聯絡，說明個案目前的症狀，鼓勵家人假日會客，降低疏離感。

2-1 利用「走出迷惘」一書教導個案疾病的認識，症狀處理。

2-2 利用藥物衛教本，討論藥物作用，教導副作用處理，引導服藥前後症狀作比較。

2-3 引 導 覺 察 妄 想 內 容 所 帶 來 的 負 向 影響，增加處理妄想的動機。

2-4 教導個案有症狀干擾時，藉著病房活動，如看電視、聽音樂轉移注意力。

2-5 當妄想影響情緒時，教導適宜的情緒宣洩方式如運動、搥棉被，必要時提供保護室環境使用。

2-6 鼓勵規律參加職能活動，可加入有興趣的治療團體例如書法、舞蹈團體。

2-7 介紹預定計劃出院的病友，彼此分享良好經驗處理方式。

3 / 3 1 主 訴 被 家 人 陷 害 的事，覺得難過及生氣，所以找家人理論。4/7覺得事情不順利時，沒有證據就先懷疑周遭的人弄的，別人好像不會這樣。4 / 1 4 後 未 再 懷 疑 物 品 不見，開始與病友互動。

4/21表達家人沒有理由要害他，覺得服藥後妄想強度有減輕。4/28表示調整藥物，手抖問題有改善。5/5提到妄想出現時，會生氣、提心吊膽，不敢與人互動。 5/15每天參加職能活動，症狀干擾時，主動選卡拉OK唱歌，在病房情緒未失控紀錄。 5/26對被家人陷害之事半信半疑，但可感受到家人的關心、重視。

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

結果評值

經由治療性人際關係的建立，同理

擔心被家人遺棄之感受，檢視住院環境

的焦慮來源，個案能發現焦慮與身體不

適的相關性，從無助、對家人的負面想

法，到以理性角度思考家人對他的關

心，應用記錄表整理焦慮情境，焦慮頻

率降至1次，且運用放鬆技巧、休閒活動

減緩焦慮。在妄想症狀部分協助個案辨

識妄想與事實之差異，提供精神疾病和

藥物之護理指導，個案從對家人不信任

至對妄想存疑，治療順從性增加，並可

採取有效之因應技巧。針對家庭護理，

家屬從拒絕照顧個案，到學習與個案合

宜的相處方式，參與護理計劃，最後可

發展有效因應策略，於95年6月17日個案

如期出院。出院後三次電話追蹤訪談，

個案可理性處理生活問題，與家人相處

和諧。

結論與討論

復健期之精神科個案，如何減輕住

院引起的焦慮，改善妄想對生活的干

擾，增加家屬照顧的因應能力，乃護理

工作的重點。筆者於照護個案過程中，

【護理問題三】家庭因應能力失調-妥協性 (95.03.17~95.06.18) 導因：1. 過去家庭中出現無效的因應行為。2. 家庭成員間缺乏相互的支持。

主、客觀資料 護 理 目 標 護 理 措 施 評　值

主觀資料3/17 個案：「他們都

和我作對，我是孤單一人。」

3/19 案母：「他要求好多，我怕他生氣，不曉得如何拒絕。」

3/19 案父：「難過被兒子打，他的老婆 和 弟 妺 都 不管，我無力照顧他。」

客觀資料1. 個案對家人過度客

氣和有禮，以達到個人需求。

2. 家人無法配合其要求時，開始表面答應，之後會緊張地找理由拒絕。

短期家屬能表達照顧個案的感受及壓力。

中期家屬可運用合宜的相處方式因應個案的症狀及情緒問題。

長期家屬可發展出替代的因應策略。

1-1 向家屬介紹主治護士，與家屬建立信任關係。

1-2 了解個案轉入本病房的期待，與醫療團隊討論治療計劃。

1-3 傾聽家屬被攻擊的情緒，引導情緒抒發。1-4 每二個禮拜，主動與家屬保持聯繫，

討論治療計劃。

2-1 護士示範關心的口吻，婉轉拒絕個案的要求，不要逃避方式回應，造成個案期待落空，失望後憤而攻擊家人。

2-2 評估案子對個案疾病因應方式，教導案子採開放誠懇態度與個案互動。

2-3 對個案要求出院之問題，教導案父母同理個案不安的情緒。

2-4 引導家屬明確告知個案家人照顧的困難及轉入本病房的原因。

2-5 教導家屬觀察個案疾病變化，邀請參與護理計劃例如假日會客及約定通話次數，以增加個案治療順從性。

2-6 鼓勵參加家屬座談會，與其他家屬分享經驗。

3-1 進行家庭評估，討論可運用的支持系統例如手足、案子，分擔照顧責任。

3-2 提供案父母病房求助資源，協助處理醫療和照顧問題。

3-3 提供家屬台北市緊急求助資源，協助處理個案返家後症狀干擾和暴力行為。

3-4 出院時轉介社區心理衛生中心與居家照護，以延續專業醫護人員服務。

4/5案父表示這次自己、孫子陸續被個案打，希望個案學習跟家人相處之道。4/10案父表達年紀大，不堪被兒子打，自己被當壞人，覺得心寒。

4/19案父母對個案清楚講出回家衝突不斷，所以假日會至病房探視。4/26案子知道需瞭解個案的想法，不要對他不理睬。5/3案父表示個案打電話次數有控制，較少抱怨吃藥不適。5/16個案的父母、兒子參加家屬座談會，個案對家人能參與病房的活動感到欣慰。

5/21後個案的父母、兒子和妹妹輪流帶個案外出。5/30家屬會主動求助相關資源並配合個案出院後相關工作人員探視。6/17家屬與個案互動關係改善，家屬如期讓個案出院返家。

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

運用認知治療，從急性期的焦慮症狀，

自個案認知部份進行瞭解，到結束期可

利用認知治療修正負面想法，增加因

應能力，此與羅(2006)之運用成效相呼

應。在護理初期，個案沈浸在負向思考

及焦慮情緒漩渦，此時藉由陪伴、解決

需求、提供訊息，促使個案敞開心扉，

漸進接納理性思考，筆者認為「信任關

係」為認知治療之關鍵影響因素。個案

在轉入之初，妄想症狀較為明顯，導致

認知治療困難，故精神症狀嚴重，是認

知治療運用上的限制。而在此護理經驗

中，筆者建議運用認知治療於團體心理

治療，藉由團體力量，強化正向觀念，

以增加個案問題解決能力。

筆者所處為復健病房，個案都是由

急性病房轉入，所以評估轉介之準備

特別重要，建議在評估過程中，鼓勵

個案和家屬表達相互期待，藉此溝通機

會，澄清疑惑，以協助個案適應轉換治

療環境。本文的限制在於本病房沒有外

宿治療，無法讓個案感受家庭的溫暖，

所以，住院期間鼓勵家人會客和電話聯

絡，維持感情。

參考文獻

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勘誤7卷6期第26頁 Q5非安寧療護護理同仁更正為安寧療護護理同仁；

第42頁左欄第四段的正確日期應是2006年。

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運用認知治療於復健期精神分裂症個案之護理經驗

ABSTRACT

Cognitive therapy can improve patient anxiety. Cognitive therapy was applied in a

48-year-old man who received schizophrenia rehabilitation for 3 months without home leave.

Three major nursing problems were identified by nursing assessment, anxiety. altered thought

processes, and ineffective family coping. The author established a rapport and found that

the patient was worried about being abandoned. Cognitive therapy was applied to help him

improve his coping methods. The patient was helped to recognize the difference between

delusion and reality. The patient was able to cope with pressures from the relatives responsible

for his care and find solutions for these problems. Therefore the patient could face issues

related to staying in the hospital and his anxiety was alleviated. Finally, his relatives could

establish a good relationship with the patient and accept the patient. (Tzu Chi Nursing Journal,

2009; 8:1, 121-128.)

Key words: schizophrenia, cognitive therapy.

Nursing of a Rehabilitation Patient with Schizophrenia: An Application of

Cognitive Therapy

RN, Department of Nursing, Songde Branch, Taipei City Hospital

Received: January 28, 2008　Revised: April 8, 2008　Accepted: July 4, 2008

Address correspondence to: Li-Ling Tsai, No.309, Song-de Rd., Sinyi, Taipei 11080, Taiwan (R.O.C.)

Tel: 886(2) 27263141 ext. 1412　

E-mail: tsairing882@hotmail.com.tw

Li-Ling Tsai