บนทกทางการพยาบาล: Focus Charting

พว. ดร. ยวด เกตสมพนธ ET APN พยาบาลผเชยวชาญ

กรรมการสภาการพยาบาล

ความส าคญ The most important role of documentation is to assure high quality patient care.

ถกพพากษาตดสนใหผด จากการขาดขอมลในบนทก หรอ บนทกไมครบถวน/ไมถกตอง

บนทกทางการพยาบาล ความส าคญทยอมรบ

• ชวยในการสอสารขอมลส าคญเพอการดแลตอเนองลดความผดผลาด • เปนหลกฐานยนยนวาพยาบาลไดดแลผปวยจรง • เปนเอกสารส าคญทแสดงใหเหนถงความรบผดชอบและความ

นาเชอถอของพยาบาล • ใชเปนขอมลในการประกนคณภาพทางการพยาบาล ตามมาตรฐานวชาชพ • เปนหลกฐานทางกฎหมายทใชเมอมกรณฟองรอง • การเบกจายคาบรการทางการแพทย และการพยาบาล • การสอนและการวจย

ประเดนปญหาทจ าเปนตองพฒนา • พยายามเขยนตามแนวทางทองคกรก าหนด • ท าใหใชเวลาบนทกมาก ลงเวรชา • แกปญหาโดยท าบนทกส าเรจรปไวกอน ตามกลมโรคส าคญ • ตองใชกระดาษมาก ถาบนทก online มขอมลมาก • ปญหาตามมา ไมเหนผปวยเปนรายบคคล • ไมมใครอาน นอกจากกลม AUDIT • 10.30 , 18.00, 0.00 น. เขยนเสรจ • มประเดนจรยธรรมและความนาเชอ

สงส าคญทพบจากการทบทวนสวนใหญ

• มกบนทกขอมล Routine

• ไมเหนเปนรายบคคล

• ไมใชประโยชน และเชอมโยงขอมลในบนทกแบบฟอรมอนๆ ทมอย

ก าหนดเปาหมายการพฒนาชดเจน

• สงเสรมความนาเชอถอ

• ลดเวลาบนทก

• ลดความสนเปลองในระบบบนทก

• บนทกสะทอนผปวยรายนนๆ จรง

• เปนไปตามมาตรฐาน

เปา

หมาย การออกแบบบนทก

การสอสาร

การน าลงสการปฏบต

การใชประโยชน

ตดตามและการปรบปรง

กรอบแนวคดเชงระบบของบนทกทางการพยาบาล

ผน า ผใชขอมล: วชาชพ ทมสหสาขา ทนาย ผปฏบต นโยบาย

ผปวย

สอสาร ตอเนอง องครวม วจย

แบบฟอรม รปแบบการบนทก

แนวคด

ประชม คมอ workshop

น ารอง CoP นเทศ การจดการ

การดแลตอเนอง RM research

Audit Close-Open Chart CQI

การออกแบบ บนทกทางการพยาบาล

การออกแบบบนทกใหสอดคลองเปาหมายเชน ตอเนอง

• แบบประเมนแรกรบ

• แบบสงเกตอาการตางๆ

• ใบ MAR

• แบบบนทก Progress note

• แบบสรปจ าหนาย

FOCUS CHARTING

WHY HOW

WHY WHY

WHY

WHY WHY

WHY

WHY

WHY

WHY

HOW

HOW

HOW

HOW

WHY

WHY

HOW

HOW

WHAT

WHAT WHAT

WHAT

WHAT

WHAT

WHAT WHAT

HOW

หลกส าคญ ระบบ Focus

• จดรวมแสง • จดศนยรวม • จดสนใจ • จดส าคญ • จดหลก หวใจ

เลอกเฉพาะ ขอมลส าคญในการบนทก ส าคญ: มคณคา

Focus Charting

• เปนเรองราวหรอเหตการณส าคญของผปวย ททมดแลสามารถใชประโยชนได เปนระบบบนทกทเปน Patient centered

• พยาบาล(กระบวนการพยาบาล) หรอเรองอนๆ ทเกยวของกบผปวยเชน แพทยมาใหค าปรกษา

19

มมมองใหม: กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอนและการบนทก

Step 2

Step 5

Step 1

Step 3

Step4

Planning

Outcomes

Assessment Nursing Diagnosis

Interventions

Implementation

Evaluation

ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา

วางแผนการพยาบาล

ผลลพธ ทคาดหวง

การปฏบตทจะทาเพอใหไดผล ตามเปาหมาย การปฏบตทไดทาแลว และจะทา

การประเมนผล/ ผลทเกดจากการปฏบต

A

P

D

I

E

+

Goal/Outcomes

P

F

หลกการส าคญ

• Focus Charting ออกแบบส าหรบบนทก Progress note ทเนนขอมลส าคญทเกดกบผปวย ขอมลทเปนงาน routine ของพยาบาลทมในเอกสาร flow sheet อนๆ จะไมน ามาบนทกซ า

โครงสรางการบนทก Focus charting

แบงการบนทกเปน 2 สวน สวนแรกคอสวนสรปทใชอางอง: Focus List สวนทสองคอสวนทเปน Progress note หรอ Focus

note ทมสวนประกอบ Focus และสวนทเปนรายละเอยดคอ AIE (Assessment Intervention Evaluation)

ขอมลทบนทกในทกสวนตองเลอกขอมลส าคญ

• No. • Focus ประเดนส าคญ • Goal / Outcome ผลลพธทตองการ • Active วนทพบ • Resolved วนทสนสด

โครงสรางการบนทก Focus List

การบนทก Focus ในแบบฯ Focus List

Page 20

1

2

3

Focus List: Colorectal Cancer Focus list เหมาะสม หรอไม

OPD 1. Pre-operative counseling

IPD 2. Pre-op teaching for pain management

3. Discharge planning

4. Bowel Preparation

5. Stoma Sitting

6. Post op Pain

7. Risk of post op complication

8. Risk of Stoma necrosis

9. Step diet

10. Body Image

11. Knowledge and skill for Pouching

12. Peristomal skin excoriation

13. Consult PCU for home care

การบนทก Focus

• การบนทกสวน Focus ใชค าหรอวลทสามารถสอสารกบทมผดแลรกษาใหเขาใจไดวามสงใดเกดกบผปวยหรอเหตการณส าคญทเกยวกบการรกษาพยาบาล สามารถเขยนแบบ Nursing Diagnosis ได

เปรยบเทยบการเขยน Focus

แผล ค า

แผลกดทบระดบ 2 วล และเขยนรปแบบ Nursing Diagnosis

เสยงตอการเกดแผลกดทบ วล และเขยนรปแบบ Nursing Diagnosis

ประเดนส าคญของผปวยทควรน ามาก าหนดเปน Focus

• การเปลยนแปลงสภาวะ/อาการของผปวยอยางฉบพลน มความผดปกตของสญญาณชพ หรอเปน ตวบอกเหต (trigger) เชน หายใจล าบาก ชก ไขสง ความดนโลหตเพมขนหรอลดลง

• การเปลยนแปลงทเกดขนกบสภาวะสขภาพหรอพฤตกรรมของผปวยจากเดม เชน ไมรบรตอเวลา บคคล และสถานท หรอระดบความรสกตวลดลง

ประเดนส าคญของผปวยทควรน ามาก าหนดเปน Focus

• เปนพฤตกรรมของผปวยแตละคน ทแสดงใหเหนถงสงทเปนหวงกงวลในขณะนน เชน nausea chest pain วตกกงวลตอ hospital admission การ feed อาหาร หรอความรและทกษะการดแลกดทบ

• เหตการณส าคญเกยวกบการดแลหรอการรกษาของผปวยโดยเฉพาะทเกยวของกบความปลอดภยของผปวยเชน discharge planning การ Refere การคลอด การใหเลอด เรมการรกษาดวยออกซเจน การเปลยนอาหาร การสวนปสสาวะ การผาตด การใหยา chemotherapy ผลการเปลยนแปลงของสงสงตรวจ

ประเดนส าคญของผปวยทควรน ามาก าหนดเปน Focus

• ปญหาทเกยวกบการท าหนาทของรางกาย เชนความตองการน า อาหาร การหายใจ การขบถาย

• ความตองการดานความรหรอการปรกษาเชน ความรในการลดไข การบรหารขอไหล ค าปรกษาเรองการมเพศสมพนธและการคมก าเนด

ประเดนส าคญของผปวยทควรน ามาก าหนดเปน Focus

• การปรกษาแพทยหรอทมดแลรกษาวชาชพอนๆ ทมสวนรวมในการวางแผนการดแลผปวย เชน การปรกษาแพทย นกกายภาพบ าบด หรอนกโภชนาการ

• สงส าคญทคนพบอนๆ ทไดจากการประเมนและการประเมนซ าตลอดระยะเวลาการดแลรกษา เชน เรองทเกยวกบความปลอดภย เรองส าคญทไดจากการตรวจเยยมของแพทย การปฏบตกจวตรประจ าวนทเปลยนแปลง และการเปลยนแปลงไปจากแบบแผนสขภาพ

การบนทก Goal/Outcome

• ขอความทบรรยายพฤตกรรมเปาหมายของผปวยทแสดงสภาวะสขภาพทคงรกษาใหมสภาพทดหรอเปลยนแปลงในทางทดขนภายหลงไดรบการพยาบาล/การดแลรกษา

• เปนขอความทบอกวาผลลพธของผปวย เมอสนสดการดแลเปนการก าหนดทศทางในการดแลผปวย

Nursing Goal Patient outcome

ปองกนการเกดผวหนงถกท าลาย ผวหนงบรเวณปมกระดกไมถกท าลาย

ปองกนแผลตดเชอ แผลไมเกดการตดเชอ

แนวทางในการบนทก Goals/Outcomes

• เปนเปาหมายของผปวย ไมใชของพยาบาล

การบนทก Goals/Outcomes

ประธาน กรยา สภาวะ/ขอบเขตขอก าหนด ระยะเวลาทบรรลได

ผวหนงผปวย ไมเกดแผล

จากการกดทบ ตลอดระยะเวลาทอยในโรงพยาบาล

ขอเทาผปวย มขนาด นอยกวา 8 นว ภายใน 72 ชวโมง

ผปวย ฉด ยา Insulin ไดเอง กอนจ าหนาย

มารดา บอก อาการผดปกตทควรมาพบแพทยกอนวนนดตรวจไดถกตอง

กอนจ าหนาย

ครประจ าชน บอก วธการชวยเหลอเบองตนเมอผปวยเกด Asthma attack ได

Focus Goal/Outcome

Focus List

F I

Focus Note

A E

การบนทก สวน A.I.E. เปนชอยอ

วธการบนทก Focus Charting

แบบ บรรยาย

แบบ มแบบฟอรม

เขยนเแบบ Nursing Diagnosis

ตองเชอมโยงและใหความส าคญ

Flow sheet

Progress note

ความสมบรณของขอมลในระบบบนทก

แบบประเมนแรกรบ

DAILY NURSING ACTIVITY CHECKLIST FORM

Discharge Summary note

Focus List Progress Note FAIE

48

มมมองใหม: กระบวนการพยาบาล 5 ขนตอนและการบนทก

Step 2

Step 5

Step 1

Step 3

Step4

Planning

Outcomes

Assessment Nursing Diagnosis

Interventions

Implementation

Evaluation

ประเมนแรกรบและประเมนซ า ใหการวนจฉย/ระบปญหา

วางแผนการพยาบาล

ผลลพธ ทคาดหวง

การปฏบตทจะทาเพอใหไดผล ตามเปาหมาย การปฏบตทไดทาแลว และจะทา

การประเมนผล/ ผลทเกดจากการปฏบต

A

P

D

I

E

+

Goal/Outcomes

P

F

การบนทกทสะทอน Nursing Process ใน Progress note ทม Waste

ผปวย สงอายมแผล PU ระดบ 2

A: แผลทกนกบ ระดบสอง skin รอบแผลปกต ไมปวด มแสบเลกนอย

Dor : PU ระดบ 2

Plan: Dressing keep moist ทา cream บรเวณปมกระดก เปลยนทาทก 2 ชวโมง ทานอนตะแคง 30 องศา สงเสรมอาหาร HP

I: clean แผลดาย NSS ปดดวย แผนปดแผล X keep 3 วนถายง intact ทาปมกระดกและรอบแผลดวย ครม Y turn on position left 30 องศา lateral และเปลยนทา ทก 2 ชวโมง

E: ผปวยบอกขอบใจและสบายตวขน(แสดงวาแผลไมถกกดจงสบายตวขน)

Focus charting และกระบวนการพยาบาล

กระบวนการพยาบาล Focus Charting

Assessment A

Nursing Diagnosis Focus

Planning Goal/outcome (P)

Implementation I and P(intervention ทจะทาถาม)

Evaluation E

บนทกทขาดคณภาพ

Focus A I E มไข A: T 39.2

I: วาง cold pad E: สบายตวขน

บนทกทมคณภาพ

Time Focus A I E 10.00น

มไขสง หรอ ไมสขบายจากอาการไขสง

A: T 39.2 P84 R24 ปวดศรษะ PS 3 ได paracetamol last dose 8.oo น I: tepid sponge วาง cold pad บอกผปวยถายงไขสงจะรายงานแพทย

E: ปวดหวดขน บอกสบายตวขน

ปญหาการน า Focus Charting ไปใช

• การระบประดน Focus ไมสมดล มเฉพาะดานการรกษา และอาการทวไป เทานน

• Assessment ไมชดเจนทงดาน Subjective และ Objective และไมสะทอนปญหา Focus

• Intervention เปนงาน Routine ทมขอมลในเอกสารสวนอนแลว

• Evaluation ไมบนทกหรอไมตรงประเดน

• Goal ไมชดเจน

การแกปญหา ตองฝกและถามตวเองวาประเดนทบนทกส าคญหรอไม และใหใชผปวย เปนแหลงอางองความถกตอง

การคนหาความตองการของผปวย(Focus)

ผปวย กาย จตใจ สงคม จตวญญาณ

รกษา ปวด ตดเชอ หาย กงวลตอการรกษา เบออยโรงพยาบาลนาน จากการรกษา

คดถงลกหลาน เพอน

ฟนฟ

สงเสรม

ปองกน มแตปญหาแผลกดทบ ไมมอาการใดๆ จะเขยนอยางไร

พยาบาล