胃がんの原因は H.pylori 感染１．１９９４年　　 3 つの疫学研究→ WHO/IARC が H.pylori を胃がんの 確実な発癌因子に決定

２．１９９８年　　 H.pylori 感染スナネズミに胃がん発生 → コッホの 4 原則を満たした　　２００１年　　前向きコホート研究で、 H.pylori 感染者からのみ　　胃がん発生。 H.pylori 陰性者からは胃がん発生ゼロ

３ . 　２０１１年 １２年　広島大学、北海道大学、韓−国から、　　胃がんの９５ ９９％以上は− H.pylori 感染が原因

４． 2014 年　 WHO/IARC 　　 89 ％の非噴門部胃癌、全胃癌の 78 ％の原因はピロリ菌　

Watanabe T, et al. Gastroenterology. 115:642-8,1998Honda S, et al.Cancer Res. 1998;58(19):4255-9.Hirayama F, et al. J Gastroenterol. 1999;34(4):450-4

Uemura N. et al.:N. Engl. J. Med.,345(11),784-789,2001.

Matsuo T,,et al. 　 Helicobacter 1:415-419,2011 　　 Ono S 　 et al 　Digestion 2012;86:59-65.

胃がんの原因≒ピロリ菌感染症

胃がんリスク

１．ピロリ菌感染

２．胃粘膜萎縮の程度、ヒダ肥厚

原因の除菌治療で胃がんは予防出来る１．２００３年　　 H.pylori 感染スナネズミに除菌→胃がん予防

２．２００８年　早期胃癌 EMR 後が対象の RCT → 除菌で胃がん予防

　　２００５ー９年　　　消化性潰瘍を対象→除菌で胃がん予防

３ . 　２０１４年　　　　健常者対象の RCT, メタ解析→除菌で胃がん予防

　　　

Nozaki, k, et al.: Cancer. Sci. 94, 235-239, 2003

Fukase K, Kato M, et al. 　　 Lancet. 372(9636):392-7, 2008

Take S, Mizuno M,et al. Am J Gastroenterol 100: 1037-1042, 2005Mabe K, et al. World J Gastroenterol. 15(34):4290-7, 2009

Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014

ハザード比0.340.16-0.73

ハザード比0.610.38-0.96

肺がん

内視鏡先進国で、胃、大腸癌の死亡数が共に 5万人

胃

肺

肝臓膵臓

食道

大腸

国立がん研究センターがん対策情報センター

がんの原因

感染症

喫煙生活習慣

その他合わせて 25 ％も存在する。　肝炎ウイルス　　　　： 肝がん　パピローマウイルス：子宮頚がん

　ピロリ菌 ： 胃がん

感染症由来のがん　米国 ;10 ％　欧州： 6 ％　と少ない。

感染症が原因のがん対策＝感染症対策

ピロリ菌感染者全員を除菌するべき• 胃癌の 95-99 ％はピロリ菌感染が原因• ピロリ感染胃炎に保険適用、 2014 年

WHO の勧告・ 除菌により胃癌罹患率、胃癌死亡率が低下する• 日本のピロリ菌は、胃癌を引き起こしやすい　 東アジア株が大半である。• 感染源を絶つことにより、感染が広がらな

い。• 除菌方法は容易であり、費用も安い。• 胃がん以外のピロリ菌関連疾患も抑制され

る。→ 但し、除菌後も胃癌は発生→経過観察必要

除菌保険適用の 2000 年以降は胃がん死亡数減少傾向

2000 2010 2011 2012 2013 201440000

42000

44000

46000

48000

50000

52000

死亡数

死亡数

ピロリ菌を除菌しても、また感染する？

　

Take S, Mizuno M, et. al. J Gastroenterol 47:641-646,2012

成人の再陽性化率は0.34%/ 年

再感染率は0.22% / 年

一度の除菌成功で再感染は殆どなし→ ワクチンではなく、陽性の人に除菌治療

H.pylori 検査陰性

陽性

胃癌撲滅プロジェクト

検診不要

胃炎

除菌治療

1-2 年毎　経過観察

内視鏡検査

胃癌

早期発見治療萎縮なし 萎縮あり任意型へ

ピロリ菌検査ABC分類

検診

検診，医療

症状

ピロリ菌が胃に感染すると？

感染持続

胃粘膜萎縮

胃幽門に感染前庭部胃炎

十二指腸潰瘍欧米人型　若い人

胃体部にピロリ菌が異動全体胃炎

胃潰瘍、未分化胃がん→若年者、女性も

体部胃炎

萎縮進行胃潰瘍（高位）、分化型胃がん

胃粘膜萎縮の進行→胃がんリスク ↑

この段階までに除菌したい

0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳 40-44歳 45-49歳0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

若年者の胃がん罹患数（推定）の推移

国立がん研究センターがん対策情報センター

若年者の胃がん死亡数

国立がん研究センターがん対策情報センター

0-4歳 5-9歳 10-14歳 15-19歳 20-24歳 25-29歳 30-34歳 35-39歳0

200

400

600

800

1000

1200

1400

内視鏡せず

Test & treat

H.pylori 検査→ 陽性者は内視鏡＋除

菌保険診療で可能

40代以下の胃がん死亡数

国立がん研究センターがん対策情報センター

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2011 2012 2013 20140

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2010 年以降は、年間 1100~1200 人が若年者胃癌で死亡し、減少していない

ピロリ菌の感染検査 ( 尿中抗体・便中抗原）

ピロリ菌感染なし ピロリ菌陽性

若年者対策

除菌治療＋除菌判定

がん検診年齢までNo follow up

中高生における尿中抗体測定検査（ ELISA) の精度

Mabe K, et Helicobacter. 2016 Jul 11. doi: 10.1111/hel.12329. [Epub ahead of print]

若年者に用いるべき除菌薬は？副作用 p値 除菌率 P値

Relative risk(95%C.I)

13-19歳101例

LAC１次レジメ

8/4318.6% p=0.58

7

26/4360.5%

p<0.0001

RR 0.62(0.48-0.79)

LAM２次レジメ

8/5813.8%

57/5898.3%

20-39歳205例

LAC 16/9516.8% p=0.71

6

64/9567.4%

p<0.0001

RR 0.70(0.61-0.81)

LAM 21/11118.9%

106/11096.4%副作用に有意差なく、除菌率は有意に MNZ が高い

→中学生では感受性試験を行わない場合、成人の二次除菌薬を使用

対象：説明・同意書に本人、親が承諾した方

学校 ( 検診 ) で尿中抗体 ( ウリネリザ )

陰性者

病院受診

除菌薬 7 日間 PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール

尿素呼気試験

除菌終了 6-8週間後

尿素呼気試験

陽性者

結果は両親宛に郵送

終了除菌希望者薬剤アレルギーのない人

病院受診

陽性者陰性者

終了　

①

②

　学校検診を利用した中学生に対する Test&Treat

北海道での中学生ピロリ菌対策

学校：尿検査でピロリ菌検査 陰性 終了

陽性

呼気検査　

中学 2 年生の希望者

説明↓

文書で同意

除菌治療　 7 日間

陽性

陰性 終了

６ ８週−後以降

除菌判定　 陰性 終了

原則

全て公

費

協力医

療機

関

薬剤アレルギー、除菌失敗

↓専門医療機関で個別相談

なぜ中学生で介入？1. 確実な胃がん（若年者胃がんも含む）予防　　中学生でも感染して 10 年

２．胃がんがない→内視鏡せずに除菌可能　　負担、費用とも少ない

３．大人と同じ方法で検査、除菌可能　　再感染リスクも大人と同等と考えられる４．次世代の子供への感染防ぐ５．保護者の下で確実に実施可能　→高校、大学では難しくなってくる

出生年別 H.pylori感染率

1930年代 1940年代 1950年代 1960年代 1970年代 1980年代0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

5056-65

66-7576-

46-55

36-45

26-35

%

11.7%

20.8%

29.2%

43.4%45.8%46.3%

厚労省 2012年研究報告加藤班

全国から収集した検診受診者で除菌歴無しの 14,716例のデータ

上水道の普及が 80 ％を超えたのは 1970 年から

NHO Hakodate Hospital 厚生労働省

1970年

年代別の胃がん対策

中高生

50歳以上

定期的な胃内視鏡検査胃がん検診の継続

胃がん検診：胃がんの有無＋ピロリ感染、胃がんリスクの評

価

保険で内視鏡＋除菌

Hp 陰性者：任意型 OR ５年毎

陽性

者

学校：尿ピロリ検査→陽性者：呼気試験→ 陽性者に除菌治療

18歳〜 49歳

ピロリ検査→陽性者：保険で内視鏡＋除菌

H. pylori 除菌後の期間（年）

除菌後、胃粘膜萎縮の推移

胃粘

膜萎

縮ス

コア

除菌後長期間の観察により5点全てで萎縮が改善し、体部小弯は腸上皮化生も改善

Kodama M et al, J Gastroenterol 2011

胃体部小弯の萎縮

30例の除菌成功例を 10 年間毎年観察

除菌群 vs 非除菌群OR 0.392(0.259-0.593)

メタ解析：早期胃がん内視鏡治療後胃に対するH.pylori 除菌療法の異時多発癌抑制効果

対象： RCT及び後ろ向きコホート研究

Jung da H, et al. PLoS One. 2015 Apr 27;10(4):

除菌成功 vs 感染持続OR 0.468(0.326-0.673)

WQ LI, JL Ma,et al. J Natl Cancer Inst 106(7), 2014

胃がん罹患率 胃がん死亡率プラセボ

除菌群 OR プラセボ 除菌群 OR

全体 51/1086 33/1086 0.610.38-0.96

23/1086 16/1086

0.680.36-1.29

胃炎まで 5/441 5/446 1.080.31-3.81

3/441 4/446 1.470.33-6.65

腸上皮化生〜異型

46/645 28/640 0.560.34-0.91

20/645 12/640 0.630.29-1.37

45歳未満 13/556 13/558 0.960.43-2.11

4/556 8/558 1.940.58-6.47

45−54歳 14/285 10/293 0.720.31-1.67

4/285 4/293 1.040.26-4.16

55−71歳 24/245 10/235 0.360.17-0.79

15/245 4/235 0.260.09-0.79

健常者対象の除菌・非除菌の RCT→15 年で有意差

健常者に対する除菌も胃癌発症を抑制

Alexander C Ford, et al. BMJ 2014;348

世界の６つの研究を合わせて検討すると、除菌群は非除菌群よりも34 ％（ 95%信頼区間： 5-54%) の胃がん発生が抑制された