新生儿缺氧缺血性脑新生儿缺氧缺血性脑病病 Hypoxic-ischemic Encephalopathy

新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗

重 点

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

新生儿缺氧缺血性脑病（ hypoxic-ische

mic encephalopathy ， HIE ）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。

定 义

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

围生期窒息是最主要的病因其他 出生后肺部疾患 心脏病变 严重失血或贫血

病 因缺氧是核心

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重→→脑血流重新分布脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足CaCa2+2+ 通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性

发 病 机 制

缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性

大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损

代谢最旺盛部位血流↑

基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑

脑血流改变脑血流改变发病机制 1

大脑大动脉分布

大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉

缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性

丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤

发病机制 1 脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重→→脑血流重新分布脑血流重新分布

选择性易损区（ selective vulnerability)

足月儿 早产儿

脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性

大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区

矢状旁区损伤图解

脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍

血压高 血压低压力被动性脑血流

缺氧、高碳酸血症

脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤

脑血流改变脑血流改变发病机制 2

脑组织代谢改变缺氧

脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积 能量产生能量产生↓↓↓↓能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足 CaCa2+2+ 通道开启异常通道开启异常

氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性

发病机制 3

细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足

细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+ 、水进入细胞内细胞源性脑 水 肿

CaCa2+2+ 通道开启异常通道开启异常CaCa2+2+ 通道开启异常通道开启异常

CaCa2+2+ 内流

脑细胞损伤

受受 CaCa2+2+ 调节的酶被激活磷脂酶激活 蛋白酶激活

脑细胞完整性及通透性破坏脑细胞完整性及通透性破坏

ATP ADP AMP 腺苷 次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶 Ca+

蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶

氧自由基损伤缺氧缺血 再灌注

尿酸 +O2-

Na+ 、 CaCa2+2+ 内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑

突触前神经元释放兴奋性氨基酸 - 谷氨酸↑ 突触后谷氨酸回摄↓

能量持续衰竭

凋亡细胞水肿 坏死

兴奋性氨基酸的神经毒性

突触超微结构

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

脑水肿 早期主要的病理改变 选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿） 部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、 脑干和小脑半球

后期 软化、多囊性变或瘢痕形成

病理学改变

出血 脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（ PVL ）脑室周围室管膜下 - 脑室内出血（ PVH-IVH ）病变范围和分布

取决于脑成熟度、严重程度及持续时间

脑室周围白质软化（ PVL ）

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度

意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无 常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无 无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在 24 小 症状在多在 1 周末 病死率高，多在 时内最明显， 3天 消失， 10天后仍不 1 周内死亡，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周， 后遗症可能性大

分度 轻度 中度 重度 HIE临床分度

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

辅助检查 血清肌酸磷酸激酶同工酶 神经元特异性烯醇化酶 腰穿 B 超 CT扫描（ MRI） 核磁共振 氢质子磁共振波谱（ 1HMRS ） 脑电图

血清肌酸磷酸激酶同工酶（ creatine kinase ， CPK － BB ） 正常值 <10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（ neuron- specific enolase ， NSE ） 正常值 <6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高

辅助检查

腰 穿腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测肌酸激酶检测

辅助检查

无创价廉 床边操作 动态随访 对 PVH-IVH 、 PVL 及囊性病变 较高敏感性

头颅头颅 BB 超超辅助检查

左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失

头颅头颅 BB 超超

脑 水 肿

冠状切面 :脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失

脑 水 肿

头颅头颅 BB 超超

脑 水 肿图 1 生后 24h 图 2 生后 7d

图 1 示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室 显示不清→脑水肿图 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 →脑水肿消失

头颅头颅 BB 超超

头颅头颅 BB 超超

后冠状切面 : 枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化

脑室周围白质软化

CTCT 扫描扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型 对判断预后有一定参考价值 最适检查时间生后最适检查时间生后 22～～ 55 天天

辅助检查

CTCT扫描扫描

弥漫性脑水肿室管膜下出血 ( 箭头）左额叶局限性水肿（箭头）

CTCT扫描扫描

脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿

大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）

磁共振成像磁共振成像 (MRI)(MRI) 分辩率高，三维成像，显示清晰 无创 能清晰显示 B超或 CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性

辅助检查

头颅头颅 MRIMRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号

正常足月新生儿 基底节层面 T2WI表现

头颅头颅 MRIMRI

轻度 HIE

左顶叶局灶性水肿，T2WI 信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。

头颅头颅 MRIMRI

重度 HIE（生后 3d）T1WI T2WI

双侧大脑皮层深部呈线条状高信号

双侧弥漫性脑水肿 ,白质信号增高 , 灰质变薄 ,灰白质分界消失

丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）

重度 HIE（生后 3月）

头颅头颅 MRIMRI

头颅头颅 MRIMRI

重度 HIET2WI DWI

左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号

头颅头颅 MRIMRI

重度 HIET1WI （ 1d)

T1WI(14d)

双侧弥漫性脑实质出血 , 顶枕叶可见“脑回征” (箭头）

额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）

脑电图脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断 在生后 1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常 ( 以低电压和爆发抑制为主 ) 等

辅助检查

氢质子磁共振波谱（氢质子磁共振波谱（ HMRSHMRS ）） 在活体上直接检测脑内代谢产物的变化在活体上直接检测脑内代谢产物的变化 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断 有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断

辅助检查

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预后和预防

中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿足月儿 HIEHIE 诊断标准诊断标准

诊　断

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 < 100< 100次，持续次，持续 5 mi5 min n 以上和以上和 ((或或 ) ) 羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史有明显窒息史 出生时有重度窒息，指出生时有重度窒息，指 Apgar Apgar 评分评分 1 min ≤31 min ≤3 分分 ,,并并延续至延续至 5 min 5 min 时仍≤时仍≤ 5 5 分；或出生时脐动脉血气分；或出生时脐动脉血气 pHpH≤7≤7

足月儿足月儿 HIEHIE 诊断标准诊断标准

排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤疾病所引起的脑损伤 出生后不久出现神经系统症状，并持续出生后不久出现神经系统症状，并持续 24 h24 h以上以上

确诊 同时具备以上 4 条 拟诊病例 第 4条暂不能确定者 目前尚无早产儿 HIE诊断标准！

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断诊断治疗预防和预防

支持治疗支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗

　治　疗

支持治疗支持治疗

中心 维持良好的通气功能中心 维持良好的通气功能关键措施 维持脑和全身良好的血液灌关键措施 维持脑和全身良好的血液灌

维持血糖正常高值维持血糖正常高值（（ 4.164.16 ～～ 5.55mmol/L5.55mmol/L ，， 7575 ～～ 100mg/dl100mg/dl ））

治疗 1

维持良好的通气功能维持良好的通气功能 — —支持疗法的中心支持疗法的中心

保持保持 PaOPaO22>60>60 ～～ 80mmHg80mmHgPaCOPaCO22 和和 pHpH在正常范围在正常范围避免避免 PaOPaO22 过高或过高或 PaCOPaCO22 过低 过低

支持治疗支持治疗 11

维持脑和全身良好的血液灌注维持脑和全身良好的血液灌注 — — 支持疗法的支持疗法的关键措施关键措施避免脑灌注过低或过高避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺可同时加用多巴酚丁胺

支持治疗支持治疗 22

维持血糖在正常高值维持血糖在正常高值 — — 保持神经细胞代谢所保持神经细胞代谢所需能源需能源

输糖速率通常为输糖速率通常为 66 ～～ 8mg8mg／ (kg·kg·min)

监测血糖监测血糖 根据血糖值调整输糖速率根据血糖值调整输糖速率

支持治疗支持治疗 33

控制惊厥苯苯巴比妥 首选

负荷量 20mg/kg， 15 ～ 30分钟静脉滴入 若不能控制惊厥→ 1小时后加 10mg/kg 12～ 24小时后给维持量，每日 3～ 5mg/kg苯苯妥英钠 肝功能不良者用安定 顽固性抽搐者加用 每次 0.1～ 0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛 50mg/kg灌肠

治疗 2

治疗脑水肿治疗脑水肿控制液体量 每日液体总量不超过 60 ～ 80mL/kg 颅内压增高首选呋塞米 每次 1mg/kg 严重者用甘露醇 每次 0.25 ～ 0.5g/kg，静注 每 4～ 6小时 1 次，连用 3～5天

一般不主张用糖皮质激素

治疗 3

新生儿期新生儿期后治疗后治疗 病情稳定

智能 体能康复训练

促进脑功能恢复 减少后遗症

治疗 4

定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防

与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预 后

病情严重

惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过 1周 血清 CPK-BB

脑电图持续异常者

预后差！ 运动，智力障碍

癫痫等后遗症

积极推广新法复苏防止围生期窒息

预 防