LOGO

LOGO

LOGO

หลอด

เลอด

ตตยภม

ทตยภม

ปฐมภม

“ประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรการเชอมโยงไรรอยตอ สามารถบรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการประสานชมชน Self

Care” หว

ใจ

มะเรง

อบตเหต

ทารก

แรกเกด

จตเวช

ตา ไต 5สาข

าหลก

ทนตก

รรม

NCD

บรณาการ DHS กบการดแลสขภาพกลมวย และ Service plan

DHS : UCCARE ; Unity / Community /Customer/ Appreciation / Resource / Essential

พฒนาศกยภาพ FCTดานเวชศาสตร

ครอบครว, ทม M&E

พฒนาระบบการจดการสารสนเทศสขภาพ

ปรบปรงระบบสนบสนนระบบสขภาพอ าเภอ

เพมประสทธภาพแผนการบรหารเงนแบบ

Single Plan& management

เสรมสรางคานยมระบบสขภาพอ าเภอ

LOGO

เขาถงบรการ ลดอตราปวย ลดอตราตาย ลดความแออด ลดคาใชจาย และมาตรฐานบรการ

“ประชาชนเขาถงบรการทไดมาตรฐาน โดยเครอขายบรการเชอมโยงไรรอยตอสามารถบรการเบดเสรจภายในเครอขายบรการ ประสานชมชน Self Care”

บรณาการ DHS กบการดแล

สขภาพกลมวยและ Service Plan

พฒนาศกยภาพ FCT ดาน

เวชศาสตรครอบครว และทม

M&E

พฒนากลไกสรางเอกภาพในระบบสขภาพอ าเภอ

เพมประสทธภาพแผนการ

บรหารเงนแบบ Single Plan

& Management

พฒนาระบบการจดการสารสนเทศสขภาพ

ปรบปรงระบบสนบสนนระบบสขภาพอ าเภอ

LOGO

LOGO

หลกการส าคญของการพฒนาระบบสขภาพอ าเภอ District Health

System : DHS

“ระบบสขภาพอ าเภอทเชอมโยงกบ service Plan และการ

พฒนาสขภาพตามกลมวย ตงแตระดบปฐมภมโดยทม

หมอประจ าครอบครว”

LOGO

กลยทธในการพฒนาระบบสขภาพอ าเภอ

กลยทธท ๑ : บรณาการ DHS กบการพฒนาสขภาพกลมวย และ

Service plan

กลยทธท ๒ : การพฒนาศกยภาพทมหมอครอบครว (Family Care

Team) ดานเวชศาสตรครอบครว และพฒนาทม Monitor and Evaluation (

M&E)

กลยทธท ๓: พฒนาระบบการจดการสารสนเทศสขภาพ

กลยทธท ๔: พฒนาระบบสนบสนนระบบสขภาพอ าเภอ

กลยทธท ๕: เพมประสทธภาพการบรหารการเงนการคลง

กลยทธท ๖ พฒนาระบบสขภาพอ าเภอโดยใชหลกธรรมาภบาล

LOGO

GOAL ประชาชนสขภาพด SP (รพศ./รพท.)เขตสขภาพ

กลยทธท ๑ : บรณาการ DHS กบการพฒนาสขภาพกลมวย และ Service plan

DHS

Single Plan/Single Management

FCT

๕ กลมวย /Essential Care

Service Plan ปฐมภม

๑) Health Prevention

๒) Health Promotion

๓) Early Detection

&treatment

๔) Early Refer

Self

Care

CBL R2R

ลปรร SRM

LOGO

s,^j[hko

LOGO

1. โรคหวใจ

2. โรคมะเรง

3. ทารกแรกเกด

4. สตกรรม

5. กมารเวชกรรม

5. อบตเหต

6. จตเวช

7. ทนตกรรม

8. ศลยกรรม

9. อายรกรรม

10. ออรโธโปดกส

11. ตา

12. ไต

1. Chronic Diseases

2. MCH

3. EMS

4. Mental Health

5. Disabilities

6. Dental Health

7. High risk groups

(Pre-school, Adolescent, Elderly)

8. P&P

9. Acute Minor Diseases

10. End of life care

1. สตรและเดก

2. วยเรยน เยาวชน

3. วยแรงงาน

4. สงอาย

5. ผพการ

Family Care Team/Care Management Team

๑) Prevention

๒) Promotion

๓) Early Detection

๔) Early Refer

LOGO

การถายทอดนโยบายสการปฏบต

ระดบประเทศ๒๒ ธนวาคม ๒๕๕๘

อมแพคเมองทองธาน

ระดบเครอขาย

สขภาพท ๑๐

๒๕ ธนวาคม ๒๕๕๘

โรงแรมสนยแกรนด อบลราชธาน

ระดบจงหวด

๒๗ ธนวาคม ๒๕๕๘

งานกฬา “สาสข” สมพนธ

LOGO

ทมสหวชาชพ

จาก รพ./สสอ

ทมสหวชาชพ

จาก รพ./สสอ

ทมสหวชาชพ

จาก รพ./สสอ

ทมสหวชาชพ

จาก รพ./สสอ

รพ.สต.

แพทยท

ปรกษาจาก

รพ.แมขาย

แพทยท

ปรกษาจาก

รพ.แมขาย

แพทยท

ปรกษาจาก

รพ.แมขาย

แพทยท

ปรกษาจาก

รพ.แมขาย

ร รพ.สต.

อสม.

Care giver

กลมวย

กลมตดบาน

ตดเตยง พการ

Online Referral

System

รพช.

LOGO

แพทยและทมสหสาขาวชาชพจาก

รพช. อยางนอย 5 สาขาเชน ทนต

แพทย/เภสช/พยาบาลเวช/นก

กาย/Lab อนๆนกจต/PG/นก

โภชนาการ และทมจาก สสอ. (นบ

โซน ตามแพทย)

จนท.สธ. จาก รพ.สต. /PCU

เชน พยาบาลเวช /นวก /ทน

ตา/ แพทยแผนไทย /จนท.สธ.

อนๆ (นบ ตาม รพ.สต.+PCU)

ผงโครงสรางทมหมอครอบครว เขตสขภาพท ๑๐

ครอบครว/

ประชาชน

...

...

1

20

1

20

1

20

แพทย

14

1

1

252

1

252

1

252

1: 1,250

1: 1,250

1: 1,250

จนท.สธ.(หน.ทม)/อสม./

อปท./ก านน/ผใหญบาน/

แกนน า/จตอาสา/ภาค

อนๆ(นบ ตาม จนท.รพ.

สต. )

ดแลรพ.สต.1-3 แหง/ทม

ทมอ าเภอ ทมต าบล

...

ทมชมชน

...

LOGO

แนวทางการด าเนนงาน FCT เขตสขภาพท ๑๐

อ าเภอด าเนนการภายในเดอน มค. ๒๕๕๘

๑. จดโครงสรางหมอประจ าครอบครว ใหแลวเสรจและ

มอบหมายภารกจทมหมอประจ าครอบครว โดยระบ

-รายชอเจาหนาทในทม

-จ านวนประชากร /จ านวนหมบาน/จ านวน อสม.ทรบผดชอบ

ทงระดบอ าเภอ ระดบต าบล

-ผจดการ FCT ระดบอ าเภอ (หน.กลมเวชฯ/ผรบผดชอบงาน

ปฐมภม สสอ.)

LOGO

แนวทางการด าเนนงาน FCT เขตสขภาพท ๑๐

๒. ทมหมอประจ าครอบครว ส ารวจ /เอกซเรย ขอมลผสงอาย

ตดเตยง ผพการ Palliative Care ภายใน มค. ๒๕๕๘

๓. สอสารนโยบายกบทมหมอประจ าครอบครวทกระดบ

(นามบตร)

๔. อบรม อสม.นกบรบาลชมชน (Care Giver) รพ.สต.ละ ๑๐ คน

๕. ทมหมอประจ าครอบครว สงมอบบรการ/เยยมบานคณภาพ

ในกลมเปาหมาย

๖. รายงานผลการด าเนนงานทก ๓ เดอน

LOGO

แผนการพฒนาทม FCT เขตสขภาพท ๑๐

๑. อบรม Care Giver (ผสงอาย /ผพการ/Palliative care)

ใน ทกอ าเภอ รพ.สต.ละ ๑๐ คน (ใชงบอบรม อสม.สบส.

๑๐) ด าเนนการใหแลวเสรจภายใน มค.๕๘

๒. เขตอบรม FCT อ าเภอละ ๕ คน(รพ./สสอ./รพ.สต.)

ด าเนนการใหแลวเสรจภายใน 9-13 ก.พ.๕๘

LOGO

๑. ขบเคลอนระบบสขภาพอ าเภอตามเกณฑ UCCARE

Unity team: NCD board และคณะกรรมการกลมวย

Community Participation: OTOP โดยบรณการงบกองทนสขภาพต าบล

Customer Focus: ดแลกลมวย เนนการคนขอมลชมชน สอบถามความตองการ

Appreciation: Home visit and House call

Resource Sharing: Home visit and House call, CPG ๑๑ สาขา และ CBL

Essential Care: ออกแบบบรการโดย NCD board และคณะกรรมการกลมวย

LOGO

๒. การจ าลองโครงการ ODOP สต าบลเปน OTOP

ODOP ๒๕๕๘: การดแลผปวยเบาหวานความดนโลหตสงระยะยาว

OTOP ๒๕๕๘:

๑. รพ.สต. ละ ๑ ประเดน

๒. ประเดนเดยวกบ ODOP หรอตามปญหาในพนท

๓. บรณาการกบงบกองทนสขภาพต าบล

LOGO

เชอมโยง SP/DHS ๑๑ เรอง

-แผน ๑๑ เรอง

(๑) การ Screening ระดบชมชน (อสม. ปฐมภม)

(๒) Early treatment and Refer ระดบปฐมภม ทตยภม

-CBL ๑๑ เรองบรณาการใน DHS

-CPG ๑๑ เรองสระดบปฐมภม ทตยภม

LOGO

๑. พฒนาระบบ LOGISTIC ในระบบงานทส าคญ

การจดการขยะระดบ CUP

๒. การพฒนา รพ.สต. ตามเกณฑเพอรองรบการประเมน และจดต งทม

ประเมนอ าเภอคห

LOGO

มคณะกรรมการกลมวย

๑. เปน Board ในการวางแผน การตดตาม ประเมนผล

๒. รายงานความกาวหนา ปญหาอปสรรคตามตวชวดทเกยวของในท

ประชม คปสอ. ทกเดอน

๓. จดเตรยมเอกสาร หลกฐาน แฟมงานเพอรบการตรวจราชการ

การ Ranking

LOGO

๑. กลมเปาหมาย ไดแก ผสงอายตดบาน ตดเตยง ผพการ และ

Palliative care

๒. มแนวทางการออกใหบรการทชดเจน

๓. มโครงสราง ผรบผดชอบ

๔. มแนวทางสงตอ Case กบ Primary Care และ Community Care

LOGO

1. ระบบปฐมภม

ม District Health System (DHS) ทเชอมโยง

ระบบบรการปฐมภมกบชมชนและทองถนอยางมคณภาพ

2. ระบบบรการทตยภมและตตยภม

การสงตอผปวยออกนอกเขตสขภาพลดลง

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

LOGO

การสงตอผปวยออกนอกเขตสขภาพลดลง ดservice plan อยางนอย 4 สาขา (หวใจ ทารกแรกเกด

มะเรง และอบตเหต) มการด าเนนการทเชอมโยงถงระบบบรการ

ปฐมภมกบชมชนและทองถน แสดงใหเหนถงระบบการสงตอ

การลดการสงตอ

มระบบการพฒนาระบบบรการ 4 สาขา เปนรปธรรม

LOGO

1. มการจดตงศนยประสานการสงตอ (ศสต.) เพอท าบทบาทหนาทในการประสานงาน รบสง

ตอผปวยตามแนวทางพฒนาระบบสงตอ

2. มการจดท าระบบขอมลการสงตอผปวย เพอใชประโยชนในการวเคราะหขอมลและแกไข

ปญหา

3. มการจดท าเครอขายผเชยวชาญสาขาทมการสงตอผปวยจ านวนมาก และเปนปญหาของ

จงหวด/เขต ทสอดคลองกบแผนพฒนาระบบบรการสขภาพ (Service Plan)เพอแกไข

ปญหาการสงตอ

4. มการตดตามผลและวเคราะหผลการด าเนนงาน การสงตอผปวยเพอรวมกนแกไขปญหา

ในเครอขาย

5. สรปและรายงานผลการสงตอผปวย ตามแบบบนทกขอมลการสงตอผปวยออกนอกเขต

สขภาพ

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ

ดานหวใจ, ทารกแรกเกด, มะเรง และอบตเหต

1. การจดการขอมลระดบหนวยบรการ

(Hospital Base Information)

2. การพฒนาศกยภาพของหนวยบรการในดานการวนจฉย

3. การพฒนาศกยภาพของหนวยบรการในดานการรกษา

4. การพฒนาเครอขายและระบบการสงตอผปวย

LOGO

Ranking

ระบบบรการปฐมภม DHS ผานเกณฑ (DHS-PCA scoring)

ระบบบรการทตยภม ความพงพอใจของผรบบรการ, Service Plan

ระบบบรการควบคมโรค SRRT ภายใต DHS

ระบบคมครองผบรโภค

และแพทยแผนไทย

ผลตภณฑและบรการสขภาพ, แพทยแผนไทย

ยาเสพตด พฒนาระบบงานยาเสพตดดานบรหารจดการ

และตวชวดงานยาเสพตด

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานหวใจ

Hospital Base

Information

1. ปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอดเฉยบพลน (STEMI)

ไดรบการรกษาโดยการเปดหลอดเลอด (PPCI+SK)

มากกวารอยละ 70

2. มการจดตง Wafarin clinic ครบทกแหงในโรงพยาบาล

ตงแตระดบ M2 โดยสหวชาชพ

ระบบการ

วนจฉย

1. มศนยโรคหวใจ (ระดบ 1) เขตละ 1 แหง

2. มการใหบรการตรวจรกษาโรคหวใจในโรงพยาบาล

ทวไปอยางนอยจงหวดละ 1 แหง (ศนยโรคหวใจระดบ 3)

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานหวใจ

ระบบการรกษา 1. มศนยโรคหวใจ (ระดบ 1) เขตละ 1 แหง

2. มการใหบรการตรวจรกษาโรคหวใจใน รพท. อยางนอยจงหวด

ละ

1 แหง (ศนยโรคหวใจระดบ 3)

3. รพช. ระดบ F2 ขนไป สามารถใหยาละลายลมเลอด (SK) ได

4. มการจดตง Wafarin clinic ครบทกแหงในโรงพยาบาลตงแต

ระดบ M2 โดยสหวชาชพ

5. ลดอตราการตายจากโรคหลอดเลอดหวใจนอยกวารอยละ 1

(เปรยบเทยบขอมลกบป 57) (รหส ICD=10=I20-I25)

6. มการจดตง heart failure clinicในโรงพยาบาลระดบ M2ขนไป

ระบบการพฒนา

เครอขาย

มเครอขายการสงตอผปวยโรคหวใจอยางเปนระบบตงแต DHS

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานทารกแรกเกด

Hospital Base

Information

1. อตราตายของทารกแรกเกดอาย < 28 วน นอยกวา

8 ตอ 1,000 การเกดมชพ Neonatal mortality Rate

2. ลดอตราการเกด Birth Asphyxia และสามารถให

การรกษาดวย Cooling System อยางนอยเขตสขภาพ

ละ 1 แหง

ระบบการ

วนจฉย

การเพมศกยภาพในการวนจฉย Early Detection

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานทารกแรกเกด

ระบบการรกษา 1. ผปวยเขาถงบรการมากขน (เตยง NICU SNB เพยงพอ)

จ านวนเตยง NICU SNB ทเพมขนใน รพ.ระดบ A S M1 M2

2. รพศ. / รพท. สามารถผสม TPN ไดมาตรฐาน

3. ท า Laser ROP ไดอยางนอยเขตสขภาพละ 1 แหง

4. ลดอตราการเกด Birth Asphyxia และสามารถใหการรกษาดวย

Cooling System อยางนอยเขตสขภาพละ 1 แหง

5. ใหการผาตดทารกแรกเกดทมปญหาทางศลยกรรมได อยางนอย

เขตสขภาพละ 1 แหง

ระบบการพฒนา

เครอขาย

มเครอขายบรการ และระบบการสงตอทารกปวยวกฤตคลอดกอน

ก าหนดระหวางสถานบรการทไดมาตรฐานระบบ Refer

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานมะเรง

Hospital Base

Information

1. การท าทะเบยนผปวยโรคมะเรง

2. อตราปวยของผปวยโรคมะเรงในแตละประเภทในโรงพยาบาล

3. เวลารอคอยการรกษา

4. อตราตายของโรคมะเรง

ระบบการวนจฉย 1. การตรวจคดกรองและวนจฉยมะเรงระยะตน (Screening and

Early Detection)

1.1 รอยละของประชากรสตรกลมเปาหมาย ไดรบการคดกรองมะเรง

เตานม/มะเรงปากมดลก

2. การตรวจวนจฉยโรคมะเรง (Cancer Diagnosis) : Pathology

2.1 รอยละของผปวยทไดรบการวนจฉยทางพยาธวทยาภายใน

2 สปดาห

2.2 รอยละของผปวยท Refer ออกนอกเขตสขภาพเพอท าการตรวจ

วนจฉย (Cancer Diagnosis) โรคมะเรง

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานมะเรง

ระบบการรกษา 1. การรกษาโรคมะเรง (Cancer Treatment)

1.1 รอยละของผปวยทไดรบการรกษาหลกภายในเกณฑเวลาทก าหนด

1.2 รอยละของผปวยท Refer ออกนอกเขตสขภาพเพอท าการรกษา

โรคมะเรง

2. การดแลเพอประคบประคองผปวย (Palliative Care)

2.1 รอยละของผปวยมะเรงระยะสดทาย ไดรบการดแลแบบประคบประคอง

ประคบประคอง (palliative Care)

2.2 ระดบความส าเรจของการด าเนนการจดการ ระบบสนบสนนการดแล

ดแลผปวยระยะทาย

ระบบการพฒนา

เครอขาย

การปองกนและการรณรงคเพอลดความเสยง (Primary Prevention)

- รอยละของการจดกจกรรมตามแผนปองกนและรณรงค เพอหลกเลยง

หลกเลยงปจจยเสยงตอโรคมะเรง อยางชดเจน

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานอบตเหต

Hospital Base

Information

1. อตราตายจากอบตเหตทางถนนไมเกน 18 ตอประชากร

แสนคน ในปงบประมาณ 2558

(รหส ICD=10= V01-V89)

2. มการเกบขอมลตวชวดระดบจงหวด/เขต

เพอใชในการพฒนาและเปรยบเทยบความส าเรจ

โครงการ

ระบบการ

วนจฉย

การเพมศกยภาพในการตรวจประเมนและวนจฉย

LOGO

แนวทางการตรวจเชงระบบ ดานอบตเหต

ระบบการรกษา 1. มแผนการพฒนาระบบบรการ (Service Plan) ของการดแลผปวย

อบตเหต

2. มระบบการดแลผบาดเจบกอนถงโรงพยาบาล (Pre-hospital

care) และระบบ Fast Tract Trauma ไดครอบคลมและมมาตรฐาน

3. มระบบการดและผบาดเจบ (Acute care facilities) และระบบ

ฟนฟผบาดเจบ เมอพนภาวะวกฤต (Post-hospital care)

ระดบเขตสขภาพ/จงหวด

ระบบการ

พฒนาเครอขาย

1. มการพฒนาระบบสงตอ (Referral system) ทมคณภาพไรรอยตอ

โดยเฉพาะในผปวย head injury และ Multiple Trauma ไดทง

refer in / refer out

2. มโครงการรณรงค / ทดรองน ารอง เพอปองกนและลดการตาย

จาก

อบตเหตทางถนนแบบบรณาการ

LOGO