м.___________________ Дата____________

ОСОБА, ЯКА ВІДКРИВАЄ РАХУНОК:

NAME(якщо закордонний паспорт відсутній, вказується бажане написання для достовірного відображення на картці)

ЗАЯВА НА ОТРИМАННЯ КАРТКИ

за Тарифами:Про себе повідомляю наступне:

(заповнюється, якщо фізична особа, що відкриває рахунок є резидентом України).

Відомості про документ, що засвідчує особу (назва документу, серія, номер, дата та орган видачі):Серія Номер Дата видачі / / р.

Дата народження / / р. Резидент

населений пункт

поштовий індекс

Адреса фактичного місця проживання (тимчасового перебування для нерезидентів):

(Так /Ні )

+ 3 8 0 робочий телефон + 3 8 0

+ 3 8 0 e-mail ______________________________@______________

Слово - пароль (використовується для ідентифікації при зверненні в Call-centre)

Відомості про роботу клієнта:Назва організаціїПосада

ДОДАТКОВА ІННФОРМАЦІЯ

Вид діяльності: № запису в реєстрі Дата

Назва ДПС, де зареєстрований ФОП Область Район

Види послуг, якими користується клієнт в Банку: депозити кредити валютні операції інші

Рахунки, що відкриті в інших банках: Назва банку №рахунку Код банку

Якщо Ви маєте відкриті депозитні разунки в інших банках України назвіть, будь ласка, загальну орієнтовну суму вкладів: менше 10 000 грн. від 10 000 грн. до 100 000 грн. понад 100 000

Фінансовий стан Клієнта: високоплачувана робота квартира, дача, земельна ділянка, інше нерухоме майно Автомобіль, інше рухоме майно

наявність власних підприємств, фірм, тощо наявність майнових прав (паїв, акцій, часток в юридичних особах, тощо)

Сукупний місячний дохід: Відсутній менше 10 000 грн від 10 000 грн. Чи маєте Ви заборгованість за кредитами в банках? (Так /Ні ).

Орієнтовний щомісячний сукупний дохід Вашої сім'ї: менше 10 000 грн. від 10 000 грн. до 20 000 грн. більше 20 000 грн.

менше 10 000 грн від 10 000 грн. до 50 000 грн. понад 50 000

Джерела та обсяги (грн.) надходження коштів та інших цінностей на рахунки Клієнта: Заробітна плата(стіпендія, пенсія)____________грн. Заощадження ______________грн.

Дохід від здійснення підприємницької діяльності____________грн. Фінансова (матеріальна) допомога_____________грн. Від продажу цінних паперів_______________ грн.

Від продажу або відступлення права грошової вимоги____________грн. Позика_____________грн. Інше (вкажить, будь ласка)_________________________________. ______________грн.

Від укладання строкових контрактів або використання інших похідних фінансових інструментів _____________ грн.

Наявність контролера фізичної особи Так/НІ (якщо "так", вкажіть їх ПІБ):

Інформація щодо публічних діячів (РеР): Чи є Ви чи Ваші близькі родичі публічними діячами: Так/Ні (якшо "так", вкажіть їх ПІБ):Якщо "так" необхідно зазначити: 1. Відповідну категорію та посаду/функцію__________________________________________________________________________________2. Спорідненість, характер відносин, зв'язку (для близьких та пов'язаних осіб)__________________________________________________________________________________3. Належність до кінцевих бенефіціарів власників (контролерів) або керівників юридичних осіб (Так /Ні ). Якщо відповідь "Так", зазначити Назву, ЕДРПОУ (країнуреєстрації для нерезидентів)________________________________________________________________________________________________________________________________

СПОСІБ ОТРИМАННЯ ЩОМІСЯЧНИХ ВИПИСОК ПО КАРТКОВОМУ РАХУНКУ:______________________________@______________ (оплата послуг згідно тарифів)

Прошу підключити платіжну картку до послуги M-banking + 3 8 0 (оплата послуг згідно тарифів)

Зразок підпису власника рахунку: Зразок підпису довірених осіб: Наведений (наведені) зразок (зразки) підпису (підписів) прошу вважати обов`язковим (обов`язковими) під час здійснення операцій за рахунком

Дата заповнення __ _____________ 201__ р. ПІБ Підпис

ПІБ Працівника Банку Підпис __________________

АНКЕТА-ЗАЯВА №___________

Податковий номер

ПУБЛІЧНЕ АКЦІОНЕРНЕ ТОВАРИСТВО «ЮНЕКС БАНК»

Я, Прізвище

ЄВРОу валюті: гривня

Classic

SURNAME

Electron Термінова Прошу відкрити картковий рахунок на моє і'мя та видати

платіжну картку VISA

По-батьковіІм`я

прізвище та ім'я Клієнта латинськими літерами як зазначено в закордонному паспорті

Platinum

стаціонарний телефон

GOLD

долари США

Electron

населений пункт

Місце народження:

квартира

Адреса реєстрації:країна область

мобільний телефон

_______________________________

Цим я відмовляюся від отримання повідомлень ПАТ "ЮНЕКС БАНК" про здійснені операції з використанням ПК ____________________ (________________________)

квартира

Цим я дозволяю ПАТ "ЮНЕКС БАНК" відсилати дані по картрахунку та іншу інформацію як SMS-повідомлення на вказаний мною номер мобільного телефону. Я погоджуюсь, що інформація по

картрахунку буде передаватись по незахищених каналах зв’язку і може стати відома третім особам.

поштовий індекс

Адреса проживання за кордоном (для нерезидента) :

Я, що підписався(-лась) нижче, підтверджую, що всі повідомлені мною у цій Анкеті-заяві дані відповідають дійсності, та своїм підписом підтверджую, що:

(1) ознайомився (-лась) і згоден (-на) з Публічною пропозицією ПАТ «ЮНЕКС БАНК» на укладання Договору комплексного банківсьвого обслуговування фізичних осіб, з умовами та правилами надання

банківських послуг, отримав примірник тарифів Банку та правил використання платіжною карткою. Зазначена Публічна пропозиція ПАТ «ЮНЕКС БАНК» оприлюднена на офіційному сайті Банку за

електронною адре¬сою: www.unexbank.com.ua.

країна

(підпис) (ПІБ)

область

вулиця

Чи є Ви фізичною особою-підприємцем або особою, що

провадить незалежну професійну діяльність?

(6). Я надаю Банку право:

- на обробку моїх персональних даних, отриманих у зв’язку з заповненням Заяви-анкети;

- на їх використання в наступних цілях: забезпечення реалізації адміністративно-правових (в тому числі, відносин у сфері державного управління), податкових відносин та відносин у сфері

бухгалтерського обліку; забезпечення реалізації відносин у сфері економічних, фінансових послуг та страхування; забезпечення реалізації відносин з акціонерами ПАТ «ЮНЕКС БАНК» та пов’язаними

особами;

- на передачу персональних даних третім особам відповідно до зазначених цілей.

(2) зі змістом Інструкції про порядок відкриття, використання і закриття рахунків у національній та іноземних валютах я ознайомлений, вимоги цієї Інструкції для мене є обов’язкові. Письмові

розпорядження підписуватимуться мною або уповноваженою мною особою за Довіреністю. У разі зміни повноважень особи на право розпоряджатися рахунком зобов'язуюсь негайно повідомити про

це Банк у письмовій формі;

(3) ознайомлений з тим, що поточний рахунок, який відкривається для нього ПАТ «ЮНЕКС БАНК», забороняється використовувати для проведення операцій, пов’язаних зі здійсненням

підприємницької діяльності;

(4) усе листування щодо цього рахунку прошу надсилати за фактичною адресою місця проживання. Про зміну адреси повідомлятиму Банк письмово; Зобов’язуюсь про всі зміни даних, які зазначені в

Анкеті - Заяві повідомляти в Банк письмово не пізніше 5 днів з моменту таких змін.

(5) повідомлена мною інформація є достовірною та уповноважую ПАТ «ЮНЕКС БАНК» перевіряти цю, та іншу інформацію, яка може бути потрібною, у роботодавця, за місцем проживання або у

представників державної влади та місцевого самоврядування тощо.

Вкажить, будь ласка, розмір очікуваних надходжень на рахунки (готівкових та/або

безготівкових), що будуть зараховуватись на Ваші рахунки протягом перших 3-х місяців:

будинок

Контактна інформація:

область населений пункт

Чи є Ви громадянином США, маєте місце проживання у США (Green Card тощо) народилися на території США, перебували там

понад 31 день у поточному році і понад 183 дні протягом трьох попередніх років, або з інших підстав зобов’язані сплачувати

податки відповідно до законодавства США та є податковим резидентом США?(якщо так, то необхідно заповнити відповідну

форму (таку як W-9 з сайту https://www.irs.gov/),що буде надано окремо на Ваш запит управлінням фінансового моніторингу).

країна

будинок

Паспорт

Громадянство

Ким виданий

вулиця

так ні

співпадає з адресою реєстрації (якщо так, то не заповнюється)

так Ні

в Банку на адресу електронної пошти (е-mail):

Анкета - Заява №___________ від______________(продовження)

ВІДМІТКИ БАНКУ

Відкрити поточний картковий рахунок у Документи на оформлення відкриття рахунку перевірив. Засвідчую справжність підпису (підписів)(вид валюти) гр.____________________________________________, який (які) зроблено в моїй присутності

"ДОЗВОЛЯЮ"

Дата відкриття рахунку:

"____" ______________ 201__р.

Дозвіл на прийняття зразка підпису та відкриття рахунку:

№ особового рахунку

Реквізити для поповнення карткового рахунку безготівковим шляхом:

2625_______________ (підпис)

(посада Уповноваженої особи, на яку

покладено обов'язок відкривати рахунки

клієнтів)

(підпис) (Прізвище та ініціали)(Прізвище та ініціали)

(Прізвище та ініціали)

№ балансового рахунку Головний бухгалтер (інша відповідальна особа, яка контролює

правильність присвоєння номера рахунку)2625

1. Клієнт підписанням цієї Анкети-Заяви акцептував та приєднався до Публічної пропозиції ПАТ «ЮНЕКС БАНК» на укладання Договору про комплексне банківське обслуговування

фізичних осіб, що оприлюднена на офіційному сайті Банку за електронною адресою: www.unexbank.com.ua. , погодився з тим, що ця Анкета-Заява разом із вищевказаною Публічною

пропозицією ПАТ «ЮНЕКС БАНК» та додатками до неї (правилами, умовами, тарифами) становить між Клієнтом та Банком Договір про комплексне банківське обслуговування (надалі –

Договір).

2. Банк відповідно до умов Договору:

2.1. відкриває Клієнту поточний рахунок (надалі - КР) №___________________ код валюти __________ , №___________________ код валюти ____________ за тарифним

планом_________.

2.2. емітує та надає Клієнту платіжну картку____________________ (надалі - ПК) та персональний ідентифікаційний номер (надалі-ПІН) до неї.

2.3. здійснює обслуговування КР і ПК Клієнта.

3. Клієнт підтверджує, що надає свою згоду Банку на доступ до своєї кредитної історії, збір, зберігання, використання та поширення через Бюро кредитних історій, з якими співпрацює

Банк, інформації щодо себе.

4. Клієнт приймає на себе всі обов’язки та набуває всіх прав, передбачених Публічною пропозицією ПАТ «ЮНЕКС БАНК» на укладання Договору про комплексне банківське

обслуговування фізичних осіб стосовно клієнтів, рівно як і Банк бере на себе всі обов’язки та набуває всіх прав, передбачених цією Публічною пропозицією стосовно Банку.

5. Взаємовідносини Сторін за Договором в частині, не врегульованій ним, визначаються чинним законодавством України.

6. Умови гарантування Фондом відшкодування коштів, розміщених Клієнтом на КР в Банку за цим Договором, та нарахованих за ними процентів, викладені в п. 2.10. Публічної

пропозиції ПАТ «ЮНЕКС БАНК» на укладання Договору про комплексне банківське обслуговування фізичних осіб.

Я, _____________________________, засвідчую, що ознайомлений з Довідкою про систему гарантування вкладів фізичних осіб та з іншою інформацією про систему гарантування

вкладів фізичних осіб _______________________.

(підпис Вкладника)

Керівник

(Уповноважена

Керівником особа)

Інформація представника клієнта/особу, яка відкриває рахунок на ім’я клієнта/вигодоодержувача за фінансовою операцією без відкриття рахунку

Якщо відповідь «Так», необхідно зазначити:

1. відповідну категорію та посаду/функцію

_____________________________________________________________________________2. спорідненість, характер відносин, зв’язку (для близьких та пов’язаних осіб)_____________________________________________

3. належність до кінцевих бенефіціарних власників6 (контролерів) або керівників юридичних осіб

Якщо відповідь «Так», зазначити Назву, ЕДРПОУ (країну реєстрації для нерезидентів)______________________________________

Так/ Ні

Другий примірник (оригінал) Анкети-заяви № __________________ отримав «___» _______ 20__ року:

Клієнт: __________________________(підпис) ___________________ (ПІБ)

(підпис)

кінцевий бенефіціарний власник (контролер) - фізична особа, яка незалежно від формального володіння має можливість здійснювати вирішальний вплив на управління або господарську діяльність юридичної особи безпосередньо або через інших

осіб, що здійснюється, зокрема, шляхом реалізації права володіння або користування всіма активами чи їх значною часткою, права вирішального впливу на формування складу, результати голосування, а також вчинення правочинів, які надають

можливість визначати умови господарської діяльності, давати обов'язкові до виконання вказівки або виконувати функції органу управління, або яка має можливість здійснювати вплив шляхом прямого або опосередкованого (через іншу фізичну

чи юридичну особу) володіння однією особою самостійно або спільно з пов'язаними фізичними та/або юридичними особами часткою в юридичній особі у розмірі 25 чи більше відсотків статутного капіталу або прав голосу в юридичній особі.

національні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в Україні, а саме: Президент України, Прем'єр-міністр України, члени Кабінету Міністрів України;перші

заступники та заступники міністрів, керівники інших центральних органів виконавчої влади, їх перші заступники і заступники;народні депутати України;Голова та члени Правління Національного банку України, члени Ради Національного банку

України;голови та судді Конституційного Суду України, Верховного Суду України та вищих спеціалізованих судів;члени Вищої ради правосуддя, члени Вищої кваліфікаційної комісії суддів України, члени Кваліфікаційно-дисциплінарної комісії

прокурорів;Генеральний прокурор та його заступники;Голова Служби безпеки України та його заступники; Директор Національного антикорупційного бюро України та його заступники;Голова Антимонопольного комітету України та його

заступники;Голова та члени Рахункової палати;члени Національної ради з питань телебачення і радіомовлення України;надзвичайні і повноважні посли;Начальник Генерального штабу - Головнокомандувач Збройних Сил України, начальники

Сухопутних військ України, Повітряних Сил України, Військово-Морських Сил України;державні службовці, посади яких належать до категорії "А";керівники обласних територіальних органів центральних органів виконавчої влади, керівники

органів прокуратури, керівники обласних територіальних органів Служби безпеки України, голови та судді апеляційних судів;керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних та казенних підприємств, господарських

товариств, державна частка у статутному капіталі яких перевищує 50 відсотків;керівники керівних органів політичних партій та члени їх центральних статутних органів;

іноземні публічні діячі - фізичні особи, які виконують або виконували протягом останніх трьох років визначені публічні функції в іноземних державах, а саме:

глава держави, керівник уряду, міністри та їх заступники; депутати парламенту; голови та члени правлінь центральних банків; члени верховного суду, конституційного суду бо інших судових органів, рішення яких не підлягають оскарженню,

крім оскарження за виняткових обставин; надзвичайні та повноважні посли, повірені у справах та керівники центральних органів військового управління; керівники адміністративних, управлінських чи наглядових органів державних підприємств,

що мають стратегічне значення; керівники керівних органів політичних партій, представлених у парламенті;

діячі, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях - посадові особи міжнародних організацій, що обіймають або обіймали протягом останніх трьох років керівні посади в таких організаціях (директори, голови правлінь або їх

заступники) або виконують будь-які інші керівні функції на найвищому рівні, в тому числі в міжнародних міждержавних організаціях, члени міжнародних парламентських асамблей, судді та керівні посадові особи міжнародних судів;

57 beneficiary bank:(банк ОТРИМУВАЧА)

59 Beneficiary: (ОТРИМУВАЧ)

70 SETTING PAYMENT:(Призначення платежу)

близькі особи - чоловік, дружина, батько, мати, вітчим, мачуха, син, дочка, пасинок, падчерка, рідний брат, рідна сестра, дід, баба, прадід, прабаба, внук, внучка, правнук, правнучка, усиновлювач чи усиновлений, опікун чи піклувальник, особа,

яка перебуває під опікою або піклуванням, а також особи, які спільно проживають, пов'язані спільним побутом і мають взаємні права та обов'язки з національними, іноземними публічними діячами та діячами, які виконують політичні функції в

міжнародних організаціях, в тому числі особи, які спільно проживають, але не перебувають у шлюбі;

пов'язані особи - особи, з якими члени сім'ї національних, іноземних публічних діячів та діячів, що виконують політичні функції в міжнародних організаціях мають ділові або особисті зв'язки, а також юридичні особи, кінцевими бенефіціарними

власниками (контролерами) яких є такі діячі чи їх члени сім'ї або особи, з якими такі діячі мають ділові або особисті зв'язки.

КР в доларах США\Євро

56 correspondent bank:(банк корреспондент)

прізвище, ім'я, по батькові

(для вигодо одержувача зазначаються всі ідентифікаційні дані)

КР в гривні:

Банк: ПАТ "ЮНЕКС БАНК" Код банку: 322539 ЄДРПОУ: 20023569

Рахунок: ________________________

Призначення: Поповнення картрахунку № _______________________ ПІБ__________________ ІПН____________.

Належність до національних публічних діячів, іноземних

публічних діячів, діячів, що виконують політичні функції в

міжнародних організаціях, до близьких або пов’язаних із

ними осіб?

«Банк»

ПАТ «ЮНЕКС БАНК»

Місцезнаходження: 04070, м. Київ, вул. Почайнинська, 38

Тел./ факс: 0445851487

Код за ЄДРПОУ 20023569

Код Банку 322539

Відділення Банку:______________________

Адреса відділення:______________________

Тел. відділення:________________________

______________________________________

(посада)

_________________ ______________________

(підпис) (ПІБ)

МП

«Клієнт»

_________________________________________

паспорт серія ___ №_________

виданий _________________________________________

дата видачі ____________

Адреса реєстрації: _________________

Адреса проживання / Адреса проживання за кордоном :__________________

Тел. ____________

Податковий номер ____________

__________ ____________

(підпис) (ПІБ)