투약 near miss case로 접근한 안전간호 관리 활동 간호부 62병동.pdf ·...
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간호부 62병동
발표자 : 장 혜 숙
환자안전(Patient Safety): 우연한 손상으로부터의 해방 (freedom from accidental injury)
Near miss(근접 오류) : 정상적이고 안전한 투약업무 수행이 이루어졌
으나, 투약이 수행되기 직전 오류내용이 확인되어 오류가 발생할 뻔한
“아차!” 상황 (사전적 의미: 비행 중인 항공기가 공중충돌 또는 공중접촉
의 위험이 있을 정도로 접근한 상태)
6 Right : 투약수행 전 반드시 확인해야 할 6가지 원칙
① 정확한 환자, 정확한 약물
② 정확한 용량, 정확한 용법
③ 정확한 시간, 정확한 기록
조제/전달오류34%
투약오류
40%
처방오류26%
팀 구성
간호사 : 강경선, 권경숙, 장혜숙, 류경림, 김지해 외 10명
전공의 : 김원호, 곽해준, 권문수
간호조무사 : 조순자, 이영경
3.284.71
Near miss case 수집/분석
투약안전 교육 및지침서 부착
투약정확도 조사
QI활동QI활동
정확한투약업무정착화
정확한투약업무정착화
안전한병동만들기
CQI