האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · web viewמי שירצה לבטל עד...

32
תתתתת2015 ההההה ההההה ההההה הההההה, ההההה: תתתתתת, תתתתת, תתתתת, תתת תתתתת תת תתתתתתתתתתתת תתתתתת תתתת !!!- תתתתתת- תתתת תתתתת תתתתתת19-24/7/15 תתתתת תת תתתת – תתתת תתתתתת תת30.6.15 – תתתתתתת תתתת תת תתתתתת תתתתת תתתתתת תתתת תתתתת תת!!!תת- תתת תתתתת תתתתת תתתת10.7.15 –תתתתתת תתתת תתתתתתתת תתתתתתת.- ההה ההההה ההה הההה ההה הההההה ההההה הה הההההה הההההה הה הההההה ההההה הה הההההה הההההההה ההההה – הה ההה ההההה ההההה ההההה הההה ההההההה ההה הההה. ת. תתתת תתתתתתת תת תתתת תתתתתת תתתתת :. תתתת תת תתתתתת תתתתתתתת – תתתתת תתתתת תתתת תתתתתת,- תתת תתתת תתתתתתת תתתתתתתת תתת תתת תתתתתת תתת תתתת תתתתתתתתתת תתתתתתתתת תתתתת: תתתתתתת תתתת – תתתת תתתת, תתתתת תתתתת , תתתת תתתתת , תתתתת תתתתת תתתת ... תתת תת , תתתתתת תתתתתת תתתתת תתת: תתתת תתתתתת תתתת תתתת תתתת תתת- תתתתתת תתתת תתתתתת תתתת תתתתתתת ת4 תתתת תתתת תתת . תתת תתת תת תתתתתתת תתתתת תתתת תתתתתת. ה. תתת תתתתת תתתת תתתתתת תתת תתתתתת תת תתתתתת תתתתתת תתתתתתתתתת תתתת- תתתתת תתתתתת תתת תתת. הההההה ההההההה, ההה הההההה הה'ההה, הההה ההה ההה ההההההה הה ההההה ההה הההההה הההה הההה הההה ההה הההההה1

Upload: others

Post on 08-Jul-2020

1 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

2015 כייפת הורים יקרים השלום והברכה,

לילדים, נכדים, נינים, בני דודים של חברי האגודה-פעילויות וחדשותהנדון: רבות !!!

ראשון עד שישי – חובה להירשם עד 19-24/7/15 טפסי רישום לכייפת- – המלונות השנה לא מוכנים לשמור מקומות לאחר תאריך זה!!! 30.6.15

–יוחזרו כספי ההשתתפות בקייטנה. 10.7.15 למי שנרשם וצריך לבטל -עד

אנו שמחים שגם השנה אנו יכולים לקיים את הכייפת- לצערנו לא יכולנו לקיים את הכייפת בתאריכים אחרים – כל בתי המלון מלאים למרות שאנו

מזמינים שנה מראש.

השנה בקייטנה יש הרבה הפתעות חדשות :א.נפתח את הכייפת בסופרלנד – ראשון לציון .

אנו נשהה ביומיים הראשונים בחי נגב רביבים- לינה מדברית, אנו נהנהמהפעילויות שמתקיימות באזור: , סדנת תיפוף , אפייתגלישת חולות מרחצאות הנגב – נווה מדבר,

פיתות ועוד ... ציור גרפיטי וביט בוקס : הוספנו סדנאות חדשות כמוכמו כן , בעין גדי

ימים בעין גדי .4הילדים ישהו יומיים וחצי ברביבים ו-.אנא ראו את התכנייה והראו אותה לילדים

אנו תקווה שאתם ההורים שלא שולחים את ילדיכם תצטרפו השנהב..למעגל הנהנים מדי קיץ-ותשלחו אותם

להורים החוששים, אנא התקשרו לג'נין, אשמח לתת לכם טלפונים של הוריםכדי שתוכלו לדבר איתם בקשר לכל החששות הנוגעות לילדים הקטנים.

בקשר למתבגרים, אשמח לקשר אותם עם ילדים בני גילם שיספרו להם עדכמה כיף ואילו חוויות נהדרות הם עוברים.

חשוב ביותר שכל הפרטים בטופס יהיו מלאים וכמובן פרטיג. הדוא"ל שלכם. כמו כן, פרטי הדוא"ל ומספר

הטלפון של הילד/ה . את הדוא"ל שלכם חשוב לנו לדעת כדי שנוכל לתקשר בצורה

מהירה ויעילה יותר.

1

Page 2: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

כל הטפסים חייבים לחזור אלנו מלאים על ידכם ובחתימתכם טפסים - ד..

טופס בריאות – חובהכל המידע הוא חסוי לחלוטין ולא יועבר לאף גוף

הורים יקרים המידע שתמלאו יהיה רק ברשותנו ולא יועבר לביטוח או לכל גוףאחר –

אנו מחויבים ע"י חברות הביטוח לקבל את כל הפרטים ולהיות מיודעים. ההחלטה לקבל ילדים לכייפת היא שלנו בלבד –

במקרה ויש תביעת ביטוח אז החברה שואלת האם היינו מיודעים?ועל כן, אנו חייבים לקבל את הטופס הזה מלא וחתום.

אני חייבת לציין שאנו באגודה מטרתנו היא להקל ולתת פסק זמן וכיף לכל המשפחה ובמקרה הזה לילדים- אנו לא בית ספר ולא אנשי חינוך ואיננו

עוסקים בחינוך הילדים או בבעיות משמעת, כמו כן אין אנו יכולים במסגרת של שבוע לטפל בילדים עם בעיות פיזיות קשות / נפשיות קשות / התנהגותיות

קשות. מסגרת הכייפת היא מסגרת שאליה מגיעים ילדים מכל הארץ- צפון דרום מרכז,

חילוניים ודתיים עולים חדשים מחבר העמים וישראלים ערבים.

אנו מאפשרים בעזרת הכייפת יצירת מעגלי חברות ותמיכה של הילדים עם עצמם, חברויות אמיצות הנמשכות שנים רבות, אנו מאפשרים לילדים להבין

שהם לא לבד, שאינם שונים ורבים הילדים המתמודדים בדיוק כמוהם עם בעיותדומות.

כמו כן אנו מאפשרים למשפחות המעוניינות בפגישה קבוצתית ופרטנית עםעובדת סוציאלית.

בנוסף אנו יכולים לעזור עם מסגרות החינוך כמו בתי הספר- היועצים והמורים. אך אנו בשום פנים ואופן לא מוסמכים, לא יכולים, לא מוכנים ולא ערוכים

.לטפל בבעיות קשות הנובעות מסיבות פיזיות, נפשיות, התנהגותיות

מצ"ב שאלון עבור התורמים הקשור לקייטנה, נודה מאוד באם תמלאוה.אותו יחד עם כל הטפסים ותשלחו בחזרה.

הורים הזקוקים להנחה ועומדים בקריטריונים – אנא פנו ליוניתו. – בבקשה לא03-5377002טיכוב העו"ס של האגודה בטל'

להתבייש. ₪ לילד.1,800גם השנה נקבל ילדי חוץ, חברים במחיר של ז.

בשנים שעברו, משפחות מסוימות צרפו ילדים חברים ולא בני משפחה ושילמו את המחיר המסובסד. אני מקווה שאתם מבינים שהאגודה מגייסת תרומות

עבור חברי האגודה ולא עבור אנשים זרים – קשה מאוד לגייס תרומות בימיםאלה והאגודה אינה צריכה לשאת בנטל נוסף.

משפחות שמספר הילדים יהיה שונה וחריג משנים קודמות אנו נבדוק ת.2

Page 3: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

ז.

ילדים ממשפחה אחת - אנא שלחו את טופסי ת.ז.6לא נוכל לקבל יותר מ-ח..20לא יתקבלו ילדים מעל לגיל ילדים -2– למשפחות הרושמות מעל

לחברים הרושמים את ילדיהם לקייטנה, אנא צרפו דמי חבר באם לאט. אין אנו יכולים לקבל לכייפת ילדים שההורים2015שילמתם לשנת-

לא שלמו דמי חבר – הקייטנה מסובסדת ע"י דמי חבר ותרומות .

בתודה ובברכה, ג'

נין ווסברג, מנכ"ל

, המלונות לא מוכנים להקצות חדרים 30.6.15 חובה להירשם עד ל-לאחר מכן!!!

יקבל כספו חזרה. 10.7.15 מי שירצה לבטל עד ל-

1-19 החזר לאגודה את כל הטפסים עמודים 30.6.15 המצ"ב עד ל-

חובה למלא את כל הטפסים

רביבים ועין גדי האגודה הישראלית לטרשת נפוצהלכבוד:

- ראשון עד שישי 19-24/7/15 טופס הרשמה לכייפת הקיץ – רביבים ועין גדי –

הורה - שם פרטי______________________ הורה - שם משפחה ____________________

____________________ ___________________ _________________________ פלאפון הורה טלפון כתובת

- כתובת דוא"ל הורה: __________________________________חובה

- כתובת דוא"ל ילד/ה: __________________________________חובה

- נא למלא טפסים מתאימים בהמשך ימים עין גדי 4 - נא למלא טפסים מתאימים ימים- רביבים + סופרלנד 3

3

כל הזקוק להנחה ועומדבקריטריונים

Page 4: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

Xאנא סמן/י ב-

על כל ילד נוסף שלא היה בקייטנה בשנה שעברה צריך לצרף העתק מספח ת.ז.-

ילדים לצרף ת.ז ( 2 ) מעל

מספר ילדים מאותה משפחה:אני אבקש לראות עותקי תעודת זהות באם ילדים אלו נוספו השנה.

פלאפון בת גיל: _____________ בן שם: _________________.1________________

פלאפון בת גיל: _____________ בן שם: _________________.2________________

פלאפון בת גיל: _____________ בן שם: _________________.3________________

פלאפון בת גיל: _____________ בן שם: _________________.4________________

פלאפון בת גיל: _____________ בן שם: _________________.5________________

לאכןהאם הילד יצא כבר בעבר לקייטנה עם לינה? כן תאריך _______________האם לילד יום הולדת במהלך הקייטנה?

מעוניין לישון עם )בני אותו גיל בלבד( :____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

לא האם צמחונים כן :האם ישנם דרישות/צרכים מיוחדים

:אוכל_____________________________________________________________________________

אחרו:____________________________________________________________________________ת

מעוניין בפגישה פרטנית עם העובדת הסוציאלית במסגרת הקייטנה )פרט( ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

מעוניין במפגש קבוצתי עם העובדת הסוציאלית במסגרת הקייטנה: )פרט(____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

– קייטנת קיץ ברביבים ועין גדי ימים 6 טופס תשלום ל-2015 -

חובה לכל הנרשמים לשלם דמי חבר

30.6.15נא למלא את הטופס ולהחזירו למשרדינו עם כל הטפסים האחרים עד לתאריך

שם ההורה: __________________ שם הילד ________________ פלאפון ילד___________________

4

Page 5: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

סכוםבש"ח

מס' הילדיםלשבוע

מס'Xסמן/י תשלומים

סה"כ כלתאריכי תשלוםתשלום בש"ח

,1/10, 1/9, 1/8, 1/7, 61/6אחד1,0501/11 ,1/12

175₪

,1/10, 1/9, 1/8, 1/7, 101/6שניים2,0001/11 ,1/12 ,1/1 ,2 / 1 ,1/3

200₪

,1/10, 1/9, 1/8, 1/7, 101/6שלושה3,0001/11 ,1/12 ,1/1 ,2 / 1 ,1/3

300₪

,1/10, 1/9, 1/8, 1/7, 101/6ארבעה4,0001/11 ,1/12 ,1/1 ,2 / 1 ,1/3

400₪

,1/10, 1/9, 1/8, 1/7, 101/6חמישה5,0001/11 ,1/12 ,1/1 ,2 / 1 ,1/3

500₪

ימים -3סופרלנד

+רביבים

640₪

41/6 ,1/7 ,1/8 ,1/9160₪

ימים –4עין גדי

740₪

41/6 ,1/7 ,1/8 ,1/9185₪

20₪עבור דיסק תמונות הכייפת – חובה על כולם 20₪

תנאי תשלום – לכל המעוניין וחייב בהנחה, אנא פנו ישירות לעו"ס של האגודה 03-5377002 יונית טיכוב בטל':

ניתן לשלם בתשלומים לפי המפורט בטבלה, בצ'קים ובכרטיסי אשראי, )אנו מצטערים שאיננו יכולים לפרוש את התשלומים למספר רב יותר, מאחר וכאמור אנו חייבים לשלם מראש את עלות הקייטנה.

בחודש יולי בלבד. לאחר מכן לא נוכל 10 מהתשלום עד ה-2/3באם יהיו ביטולים אנו נחזיר .להחזיר את דמי ההשתתפות

נא לרשום צ'ק: לפקודת האגודה הישראלית לטרשת נפוצה:מצ"ב צ'ק מס'

. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח6. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח1. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח7. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח2. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח8. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח3. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח9. ________ בנק _______ ע"ס _________ש"ח4

ש"ח:20מצ"ב צ'ק עבור דיסק תמונות – חובת תשלום עם – ₪ בנפרד20ע"ס צ'ק מס' ____________ בנק ___________

הרישום ויזה מאסטרקארד ישראכרד דיינרסאמריקאן קספרס

חתימה: ____________ עד: בתוקף _____________________________ כרטיס: מספר ___________

מס' ת.זהות: __________________ שם משפחה/בעל הכרטיס: ________________

5

Page 6: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

שם פרטי: __________________ מס' תשלומים: __________ תאריך: ________________

חובה למלא טופס בריאות 30.6.15 להחזיר לאגודה עד ל-

חובה לשלם דמי חבר

19-21/7/15 ימים - סופרלנד+ רביבים 3 רישום ל- בלבד.19 בלבד/ וחיילים בחופשה עד גיל 19בחינות בגרות/בוגרי י"ב/ עד גיל

שם פרטי ______________ שם משפחה _____________ מס' פלאפון נער___________________

דואל ילד ____________________________________________________________ לא כן א. לא יכולתי להגיע לכל הקייטנה מכיוון שהיו לי הכנות לבחינות בגרות

שם ההורה החבר באגודה __________________ מס' פלאפון הורה _________________לא תאריך גיוס ________ כן תאריך לידה _________כיתה _________ צבא:

)ללא מכתב אי אפשר להשתתף בכייפת.יחידה_________ מצ"ב מכתב אישור מהצבא

- יציאה מרביבים או מבאר שבע בתחבורה ציבורית אוימים -סופרלנד + רביבים1.3בהסעת הורים

(+ 11:30 בשעה ) להגיע לסופרלנד ימים – סופרלנד 3 תשלום ל- א- - חזרה סה"כ 660 ₪ עבור דיסק- 20 ₪ +640רביבים-

ע"י הסעה ציבורית מבאר שבע או ע"י איסוף הורים . כל תשלום160 תשלומים- 4

נא למלא טופס פיזורב-נא לרשום צ'ק: לפקודת האגודה הישראלית לטרשת נפוצה

תשלום בכרטיס אשראי : ויזה מאסטרקארד ישראכרד דיינרס אמריקאן אקספרס

מס' כרטיס ______________________ בתוקף עד __________ חתימה ___________

מס' ת.ז. ____________ שם משפחה בעל הכרטיס ____________ שם פרטי____________

מס' תשלומים _____________ תאריך _____________ - אני מתחייב להתנהג באופן מכובד, מנומס, היאהחובה לחתום

לבית הארחה ולבית מלון, אנו מודעים שאנו משמשים דוגמא לילדיהקייטנה ושגרירי רצון טוב של האגודה לטרשת נפוצה.

חתימת הורה______________ חתימה ________________תאריך ________________ חתימת הנער/הקראתי את החומר עם הנער/ה

המשתתף/ המשתתפים6

Page 7: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

לא תתקבל חתימת ההורה במקום זה, אלא

חתימת הנער/ה15645

חובה למלא טופס בריאות 30.6.15 להחזיר לאגודה עד ל-

חובה לשלם דמי חבר

21-24/7/15 ימים – עין גדי 4 רישום ל- בלבד.19 בלבד/ וחיילים בחופשה עד גיל 19בחינות בגרות/בוגרי י"ב/ עד גיל

שם פרטי ______________ שם משפחה _____________ מס' פלאפון נער___________________

דואל ילד ____________________________________________________________ לא כן א. לא יכולתי להגיע לכל הקייטנה מכיוון שהיו לי הכנות לבחינות בגרות

שם ההורה החבר באגודה __________________ מס' פלאפון הורה _________________לא תאריך גיוס ________ כן תאריך לידה _________כיתה _________ צבא:

)ללא מכתב אי אפשר להשתתף בכייפת.יחידה_________ מצ"ב מכתב אישור מהצבא

□כן- לעין גדי 12:30 ימים עין גדי – אגיע בכוחות עצמי בשעה 4

סה"כ760 ₪ עבור דיסק- 20 ₪ +740 ימים 4 תשלום ל- ג- 4 -כל תשלום185 תשלומים

21.7.15נא למלא טופס פיזור- הגעה בכוחות עצמם לעין גדי ב- ד-נא לרשום צ'ק: לפקודת האגודה הישראלית לטרשת נפוצה

תשלום בכרטיס אשראי : ויזה מאסטרקארד ישראכרד דיינרס אמריקאן אקספרס

מס' כרטיס ______________________ בתוקף עד __________ חתימה ___________

מס' ת.ז. ____________ שם משפחה בעל הכרטיס ____________ שם פרטי____________

מס' תשלומים _____________ תאריך _____________ - אני מתחייב להתנהג באופן מכובד, מנומס, היאהחובה לחתום

לבית הארחה ולבית מלון, אנו מודעים שאנו משמשים דוגמא לילדיהקייטנה ושגרירי רצון טוב של האגודה לטרשת נפוצה.

חתימת הורה______________ חתימה ________________תאריך ________________

7

כל נזק שייעשה ישולם על ידי על ידי ההורים

_________ חתימה

Page 8: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

חתימת הנער/הקראתי את החומר עם הנער/ה המשתתף/ המשתתפים

לא תתקבל חתימת ההורה במקום זה, אלא

חתימת הנער/ה15645

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

רישום לילדי חוץ – חברים- לכל ימי הכייפת בלבד !!חברים – ילדי חוץ – לא חברי האגודה

ילדי מתנדבים לאגודה ועוד… )ללא הורים חברים טופס תשלום ורישום – לחברים של ילדים

באגודה( 19-24/7/15 - רביבים ועין גדי - 2015 קייטנת קיץ

ואת הטופס ולהחזירו למשרדנו עם כל הטפסיםחובה למלא גם טופס בריאותהאחרים

30.6.15 עד

שם הילד החבר באגודה לטרשת ) שם פרטי ומשפחה ורשום בקייטנה(______________

שם ההורה )החבר באגודה( ________________פרטי החבר )המגיע לקייטנה(:

בת שם הילד החבר: פרטי ___________ שם משפחה ___________גיל _____ בן _______שם ההורים: ______________ כתובת: _____________ טלפון: _______פלאפון

דוא''ל הורה: _________________________ דוא''ל ילד:__________________________

לא האם הילד/ה השתתף/ה בעבר בקייטנת האגודה: כן ש"ח לשבוע.1,800תשלום עבור חבר של ילד:

תשלומים3אפשרות תשלומים: 8

כל נזק שייעשה ישולם על ידי על ידי ההורים

_________ חתימה

Page 9: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

2/6 ש"ח 600 2/7 ש"ח 600

2/8 ש"ח 600

. _________ בנק __________ ע"ס _________ ש"ח1מצ"ב צ'ק מס: . _________ בנק __________ ע"ס _________ ש"ח2

. _________ בנק __________ ע"ס _________ ש"ח3 ויזה מאסטרקארד ישראכרט דיינרס אמריקאן אקספרס

מס' כרטיס: ____________________ בתוקף עד: _________

מס' תשלומים _____________

מס' ת.ז: ______________ שם של בעל הכרטיס: _________________

חתימה _______________ תאריך _____________

בבקשה לחתום על כל עמוד בטופס הבריאות 30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

טופס בריאות – חובה לכל ההורים כולל ילדי חוץכל המידע הוא חסוי לחלוטין ולא יועבר לאף גוף.

הורים יקרים המידע שתמלאו יהיה רק ברשותנו ולא יועבר לביטוח או לכל גוףאחר –

אנו מחויבים ע"י חברות הביטוח לקבל את כל הפרטים ולהיות מיודעים. ההחלטה לקבל ילדים לכייפת היא שלנו בלבד –

במקרה ויש תביעת ביטוח אז החברה שואלת האם היינו מיודעים?ועל כן, אנו חייבים לקבל את הטופס הזה מלא וחתום.

אני חייבת לציין שאנו באגודה מטרתנו היא להקל ולתת פסק זמן וכיף לכל המשפחה ובמקרה הזה לילדים- אנו לא בית ספר ולא אנשי חינוך ואיננו

עוסקים בחינוך הילדים או בבעיות משמעת.כמו כן, אין אנו יכולים במסגרת של שבוע לטפל בילדים עם בעיות :

פיזיות קשות / נפשיות קשות / התנהגותיות קשות.מסגרת הכייפת היא מסגרת שאליה מגיעים ילדים מכל הארץ:

צפון דרום מרכז, חילוניים ודתיים ,עולים חדשים מחבר העמים וישראליםערבים.

אנו מאפשרים בעזרת הכייפת יצירת מעגלי חברות ותמיכה של הילדים עם9

10.7.15תשלום עבור ביטול יהיה עד ל-

Page 10: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

עצמם, חברויות אמיצות הנמשכות שנים רבות, אנו מאפשרים לילדים להבין שהם לא לבד, שאינם שונים ורבים הילדים המתמודדים בדיוק כמוהם עם

בעיות דומות. כמו כן, אנו מאפשרים למשפחות המעוניינות בפגישה קבוצתית ופרטנית עם

עובדת סוציאלית. בנוסף, אנו יכולים לעזור עם מסגרות החינוך כמו בתי הספר- היועצים

והמורים. אך אנו בשום פנים ואופן לא מוסמכים, לא יכולים, לא מוכנים ולא ערוכים

לטפל בבעיות קשות הנובעות מסיבות פיזיות, נפשיות, התנהגותיות .

-משפחה,________________________2-שם ההורה: פרטי ________________ 1

- תאריך לידה של הילד/ה_______________4-שם הילד : פרטי ,_________________ 3

-בית ספר _____________________________6-כיתה____________________ 5

האם הילד סובל או סבל בעבר ממחלות כלשהן : פיזיות, נפשיות , חרדות- שם התופעה/מחלה כפי שצוין ע"י-7הרופא.

א._______________________ ד.______________________________

ב._______________________ ה.______________________________

ג.______________________ ו._____________________________

-האם הילד/ה לקח/ה -או עדיין לוקחים כדורים ל- תופעות כמו: מחלות פיזיות/ חרדות/ נפשיות וכו..8

שם הכדורים : א._______________________ ד.______________________________

ב._______________________ ה.______________________________

ג.______________________ ו._____________________________

_________________ _______________ תאריך חתימה

בבקשה לחתום על כל עמוד בטופס הבריאות טופס בריאות -

-האם לילד/ה יש איזושהי מגבלות פיזית או נפשית או חרדתית או התנהגותית להשתתפות בפעילויות9חוץ-

בבית הספר?

לא כן

ציינו את המגבלות :___________________________________________________________________

10

Page 11: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

-האם הילד משתתף בכל אירועי בית הספר? נא לסמן בריבוע אם כן 10

טיולים סיורים הצגות פעילויות חברתיות כיתתיות ) פעילויות חברתיות פרטניות ) כמו ימי הולדת פעילויות ספורט בית ספרי

-האם הילד/ה משתתפים בחוגים ? 11ציינו אילו חוגים.

א.____________________________

ב.____________________________

ג.____________________________

ד.____________________________

ו.____________________________

לא -האם לילד/ה בעיית משמעת בבית ספר ? כן 12ציינו במספר מלים את סוג הבעיות-

____________________________________________________________________

_________________ _______________ תאריך חתימה

בבקשה לחתום על כל עמוד בטופס הבריאות טופס בריאות - -אנו מאשרים שילדנו מסוגלים/ יכולים לתפקד באופן : טוב ותקין במהלך שבוע מחוץ לבית ולגור13

ילדים נוספים בחדר במלון מבלי לריב או להיות שותפים לאירועים אלימים/ הצקות 3יחד עם

כן לא

-אנו מאשרים וממליצים לקבל את ילדנו לכיפת האגודה.14

11

Page 12: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

כן לא

הערות:____________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

-אנו חושבים שילדנו זקוקים לעזרה - במהלך הקייטנה ) בבקשה לא לציין סירוק ועשית צמות (15

באם עניתם כן – בבקשה לפרט-חשוב להדגיש שילד הזקוק לעזרה ברחצה, סירוק, לבוש, כן לא וסדר חשוב שיגיע עם אח או חבר

____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

-אנו ממליצים לשוחח עם יועצי בית ספר ו/או המורה של ילדנו 16שם היועצת ____________________ מס' נייד _______________________

שם המורה ____________________ מס' נייד________________________

-אנו מעוניינים שילדנו ייפגשו במהלך הכייפת בפגישה אישית עם העובדת הסוציאלית .17

כן לא

-אנו מעוניינים שילדנו ייפגשו במהלך הכייפת בפגישה קבוצתית עם העובדת הסוציאלית להסברים18לילדים החדשים על טרשת נפוצה .

כן לא

באם ציינתם שלילד יש בעיות בריאות/ משמעת/ אחרות אנו חייבים לקבל מכתב מרופא ויועצת בית הספר שאכן הילד יכול ומסוגל להשתתף בכייפת .

זוהי דרישה על פי חוק .

_________________ _______________ תאריך חתימה

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

יציאה מעין גדי 24.7.15 הסעות ילדים פיזור יום שישי

פלאפון ההורה ________________שם ההורה: _____________

פלאפון הילד __________________שם הילד: ______________ 12

Page 13: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

סימנו אתשעות :מיקום האיסוף :תחנות : המיקום הנכון

עבורכם6:00תחנת אוטובוס מרכזית : נהריה1תחנה 6:45תחנת אוטובוס מרכזית : עכו2תחנה 7:45הצריף – ליד תחנה מרכזית אגד: קריית חיים3תחנה 8:15מרכזית המפרץ – ליד התחנה : חיפה4תחנה 8:45תחנת אוטובוס: אום אל פחם5תחנה 9:20אחרי צומת הכיכר לכיוון דרום : חדרה6תחנה 9:45כביש החוף ליד תחנת הדלק לכיוון דרום : נתניה7תחנה : צומת רעננה 8תחנה

דרום10:30טרמפיאדה ליד תחנת הדלק לכיוון דרום

1611:15משרדי האגודה –חומה ומגדל : תל-אביב9תחנה . איסוף צפון :1

12:00 הגעה לסופרלנד – ראשון לציון בשעה . איסוף דרום:2

סימנו אתשעות :מיקום האיסוףתחנות : המיקום הנכון

עבורכם7:00בכניסה לתחנה מרכזית 'אגד': באר שבע1תחנה 8:15בכניסה לתחנה מרכזית 'אגד': קרית גת2תחנה 8:45בכניסה לתחנה מרכזית 'אגד': אשקלון3תחנה 9:30בכניסה לתחנה מרכזית 'אגד': קרית מלאכי4תחנה 10:00בכניסה לתחנה מרכזית 'אגד': אשדוד5תחנה 10:15אחרי צומת בילו, תחנת אוטובוס לכיוון דרום: צומת בילו א'6תחנה 10:30תחנה מרכזית: רחובות7תחנה 11:00תחנה מרכזית : רמלה8תחנה 11:30תחנה מרכזית חדשה:ראשון לציון9תחנה

12:00 הגעה לסופרלנד – ראשון לציון בשעה

. איסוף ירושלים והסביבה : 3

סימנו את המיקוםשעות :מיקום האיסוףתחנות :הנכון עבורכם

: כפר1תחנה אדומים

10:00תחנת דלק סונול

בכניסה לעיר בנייני : ירושלים2תחנה האומה , תחנת

אוטובוס

10:45

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

13

Page 14: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

נא למלא את כל הפרטים

13:00 יציאה מעין גדי - בשעה : 24.7.15 הסעות ילדים פיזור יום שישי

פלאפון ההורה ________________שם ההורה: _____________

פלאפון הילד __________________שם הילד: ______________ במקום המתאים X נא לסמן

13:00 יציאה מעין גדי: אוטובוסים יוצאים בשעה:

. פיזור מרכז וצפון:1

בכניסה – תחנת דלק:מעלה אדומים1תחנה כניסה לעיר – בנייני האומה – תחנות: ירושלים2תחנה

אוטובוסתחנה מרכזית: רמלה3תחנה טרמפיאדה לכיוון צפון: צומת רעננה דרום4תחנה אחרי צומת הככר על הכביש הישן לכיוון: חדרה5תחנה

צפוןכביש החוף, ליד תחנת הדלק, לפני הגשר: נתניה6תחנה תחנת אוטובוס לכיוון צפון: אום אל פאחם7תחנה מרכזית המפרץ-ליד התחנה.: חיפה8תחנה "הצריף" – ליד תחנה מרכזית אגד: קרית חיים9תחנה תחנת אוטובוס מרכזית:עכו10תחנה תחנת אוטובוס מרכזית:נהריה11תחנה מרכז רסקו, ליד מוניות חמן:נצרת12תחנה

. פיזור דרום ומרכז:2תחנה מרכזית: באר שבע1תחנה תחנה מרכזית: קרית גת2תחנה תחנה מרכזית: אשקלון3תחנה תחנה מרכזית: קרית מלאכי4תחנה תחנה מרכזית: אשדוד5תחנה צומת ביל"ו: כפר ביל"ו6תחנה תחנה מרכזית: רחובות7תחנה תחנה מרכזית חדשה: ראשון לציון8תחנה 16משרדי האגודה – חומה ומגדל : תל-אביב9תחנה

14

Page 15: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

בחסות: חברת טבע- טבע תעשיות פרמצבטיותבע"מ

הערה: ג'נין לא נוסעת עם הילדים באוטובוס – אנא שמרו על קשר עםהילדים.

באם לילד שלכם אין טלפון נייד– אנא הסתכלו בדף הקשר בתחנה שילדכם יורד/ים יש ילדים.1נוספים עם פלאפונים.

אנו שולחים דף קשר עם כל מספרי הפלאפונים של כל הילדים בכל.2תחנה שבוע לפני הכייפת – אנא, שמרו דף קשר זה!!!

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

21.7.15 ילדים המגיעים לעין גדי בכוחות עצמם ביום שלישי ,

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________.1

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________.2

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________.3

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________.4

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________.5

_______________________________________________________

ילדים המגיעים בכוחות עצמם ביום ראשון לסופרלנד בראשון לציון ובתיאום עם ג'נין לברור שעה מדויקת . 11:30 שעה

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________-1

15

Page 16: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________-2

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________-3

שם משפחה:________________ שם פרטי: ___________________-4

30.6.15 החזר לאגודה עד ל-

, בשעה : 24.7.15 ילדים העוזבים בכוחות עצמם ביום שישי מעין גדי 13:00

אנא אל תתנו לילדים לחכות

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.1

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.2

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.3

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.4

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.5

_______________________________________________________________________

ילדים העוזבים בכוחות עצמם מתחנה מרכזית אגד באר שבע או איסוף עלידיד הורים

21.7.15 ימים ועוזבים ב- 3 ילדים שהגיעו ל-

16

Page 17: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

איסוף ע"י הורים באר שבע תחנת אוטובוס אגד

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.6

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.7

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.8

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.9

שם משפחה: _________________ שם פרטי: __________________.10

כל הטפסים חייבים להגיע לאגודה30.6.15עד ל-

30.6.15 עד ל- עם כל הטפסים

, יום ה' – עין גדי 23.7.15 טופס רישום בר/בת מצווה-

לילדים שהיו בקייטנה לפחות שנה אחת שם פרטי הילד ________________ משפחה _________________

שם אמא ________________ שם אבא __________________

טלפון _____________________ פלאפון אמא __________________

פלאפון אבא __________________ פלאפון ילד ________________

כתובת _________________________________________

דוא''ל אמא_________________________ דוא''ל אבא _______________________

17

Page 18: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

דוא''ל ילד __________________________

בת גיל _________ בןחגגתי את בר/בת המצווה שלי בתאריך ____________.1אחגוג את בר/בת המצווה שלי בתאריך ____________.2 לא עליתי לתורה – כן .3 לא אעלה לתורה – כן .4הפרשה שלי _______________________________________.5 לא עשיתי מסיבת בר/בת מצווה כן .6 לא אעשה מסיבת בר/בת מצווה כן .7 לא לא אעשה טקס בר/בת מצווה כן .8 לא אנו מעונינים בטקס בר/בת מצווה במצדה כן .9 ביום חמישיאנו מבינים ויודעים שהטקס יערך בבית הארחה עין גדי .10

20:00 בשעה 23.7.15 בן____________ אחים מס' שמות האחים:אמא אבא יגיעו: .11

בת ____________ בןבת

____________ בןבת ____________ בןבת

חברים: מס' החברים: __________יגיעו אחרים: מס' __________סבא/סבתא: מס' ________

שמות:_______________שמות: ________________

_______________________________

כל האורחים יגיעו בכוחות עצמם לעין גדי לשעת תחילת הטקס..12 כל האורחים באם יהיו מעוניינים ייקחו חלק בארוחת הצהרים בבית הארחה

מסכימים ש"ח לאדם )ילד או מבוגר( 50עין גדי שעלותה חתימה:_______________

מספר האנשים לארוחת צהרים ___________

מומלץ שהמשפחה תביא עימה "מתנה קטנה" לכל הילדים מבן או מבת.13 המצווה )שנה שעברה חילקו אלבומים ודברים אחרים( פריטים קטנים

18

Page 19: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

שעלותם נמוכה.

יישאו דברים בטקס:.14 לא כן אמא לא כן אבא לא כן סבא

לא כן סבתא_______________חברים

_______________ _______________ _______________

______________________________________אחר: _________________

אני מעוניין/ת בדברים מיוחדים בטקס / חשוב לי בטקס:.15______________________________________________________________________________________________________________________________

)מי שמגיע(ההורים/סבא וסבתא/הילד יכינו מספר מילים לומר בטקס.16הבר/בת מצווה שלי לכל האורחים – חשוב וברור..

האגודה תביא צלם מקצועי לטקס..17האגודה תנסה להביא נגן ומלווה מוזיקלי במיוחד לטקס..18האגודה תעניק מתנת בר/בת מצווה לילדים..19 ברור לנו שהטקס עשוי להיערך למספר ילדים בו זמנית, אך כל ילד וכל.20

משפחה יקבלו את הזמן שלהם בטקס ואת תשומת הלב המלאה.

על כל שאלה, בקשה או הבהרה אנא פנו לג'נין בימים ראשון, שניוחמישי

.03-5377002, בטלפון: 11:00-14:30בין השעות

טופס תשלום לעריכת בר/בת מצווה

לנרשמים לטקסי בר/בת מצווה: אנא שילחו את כלטופסי

19

Page 20: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

הרישום יחד עם טופסי הבר/בת מצווה לא יאוחר מה-30.6.15

ובאם אפשר לפני כן.מצ"ב שיק עבור ארוחת הערב לאורחים בבית ההארחה בעין גדי:

ש"ח לאדם = __________ ש"חX 60מספר האורחים ___________

מס' שיק ____________ בנק ____________ סכום ____________ש"ח.

ויזה מאסטרקארד ישראכרט דיינרס אמריקן אקספרס תשלומים מס' _________ עד: בתוקף ____________________ כרטיס: מס'

_____________

מס' ת.ז: ______________ שם של בעל הכרטיס: _________________

חתימה _______________ תאריך _____________

תשלום זה הוא בנפרד מהתשלום לקייטנה

____________________________________________________________________– לכל ילד שחוגג יום הולדת בכייפת טופס יום הולדת

מסיבת יום הולדת – לכל ילד שיש יום הולדת בשבוע של הקייטנה אנו נקיים מסיבה קטנה במסגרת הקב'- נזמין לקב' עוגת יום הולדת והילד יקבל מתנה+ תשלום הורים על קניית

כיבוד לילדי הקב' כמו במבה וכו..תאריך יום הולדת : יום ושנה : ______________________________

₪ 150תשלום עבור קניית הכיבוד לקב':

ויזה מאסטרקארד ישראכרט דיינרס אמריקאן אקספרס תשלומים מס' _________ עד: בתוקף ____________________ כרטיס: מס'

_____________

מס' ת.ז: ______________ שם של בעל הכרטיס: _________________

חתימה _______________ תאריך _____________

תשלום זה הוא בנפרד מהתשלום לקייטנה20

Page 21: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

- המלונות לא מוכנים לחכות לרישום מאוחר!!! 30.6.15 חובה להירשם עד ל- יקבלו בחזרה את דמי הרישום. 10.7.15 ילדים שנרשמו ויבטלו עד ל-

2015 קייטנת קיץ רביבים ועין גדי

ילדים והורים יקרים,

– ילדינו -2014אני רוצה להודיעכם לצערי ששנה שעברה קיבלו הערות ותלונות מבית הארחה עין גדי ואנו נמצאים בשנה זו

על תנאי- ילדים קיבלו חדרים שזה עתה שופצו, קרעו וילונות, שברו רשתות בחלונות, שברו דלתות ועוד, מלבד ההערות המופיעות מטה–

זוהי פעם שנייה מזה חמש עשרה שנים שנאמר שאנו בתנאי !!!המלון הוא מלון בוטיק – ואנו קבוצת הילדים היחידה המורשת במלון .

אני מבקשת מכל הורה לשבת ולשוחח עם הילדים – בכייפת אני /אנו לא יכולים להיות מחנכים, לא מורים ובהחלט לא לעסוק בבעיות

משמעת.

הילדים חייבים לדעת שהם נמצאים בבית הארחה ובבית מלון שבו בחודשי הקיץ – המקום עמוס בתיירים מהארץ ומחו"ל – יש כללי התנהגות נאותים המתחילים בישיבה נאותה בחדר האוכל, אכילה נאותה, והתנהגות נאותה האומרת: לא טורקים דלתות,

לא צועקים, לא נועלים ילדים מחוץ לחדרים, לא דופקים בדלתות, לא מתרוצצים.23:30במסדרונות או בדשאים החל מהשעה

אפשרי להתקבץ בחדרים לשוחח, לשמוע מוזיקה והכל באופן שקט ומתורבת!!

כל חבלה ברכוש תידרש בתשלום שיגבה מכם ההורים. כל חבלה ברכוש והתנהגותלא נאותה תגרום לכך שאף מקום בארץ לא יהיה מעוניין לארח אותנו.

.שם רע לאגודה.שם רע למשפחות האגודה.שם רע לילדי ישראל בפני תיירי חוץ לארץ.ילד שיתפרע יישלח מיד הביתה באוטובוס

חשוב שאתם ההורים תבהירו לילדים שהם שגרירי רצון טוב של האגודה ושל המדינה. הכייפת היא לכיף אך לא להתפרעות. באם הילדים אינם מבינים את

ההבדל, אנא שבו עימם והסבירו ובאם העניין לא מובן, לצערנו לא נוכללאפשר לילד להשתתף בקייטנה.

אף ילד לא יגיע עם אלכוהול או נרגילה לכייפת.

21 במלון בעין גדי התלוננו על:קריעת וילונות, שבירת רשתות ודלתות

שימוש במגבות כסמרטוטי רצפהטריקת דלתות, סיגריות ובדלים בחדרים,

Page 22: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

לא יעשנו במקומות ציבוריים ובהחלט לא בזמן18 מעל גיל ילדים שמעשנים פעילויות משותפות של כל הכייפת וכן לא בחדרים- העישון יעשה באזור מוגדר ע"י

המדריכים והסגל.

כלומר: אין עישון במרחב שבו מתקיימת הכייפת- אין עישון

בחדרים!!! ילדים שיתפסו מעשנים בחדרים או בפעילויות– הסיגריות

תילקחנה מהם.

אני מבקשת מאוד שההורים יקראו מכתב זה עם הילדים ויבהירו לילדים שבזמן ההגעה באם אמצא לנכון, אחפש

בתיקי הילדים: אולרים, אלכוהול, נרגילה וחפצים שאינם ראויים להימצא במסגרת הכייפת חפצים אלו יוחרמו ויוחזרו

.בסוף הכייפת – כך שעדיף לא להביאם

קראנו ושוחחנו עם הילדים ואנו מסכימים לכל הסעיפים הרשומים מטה.

______________________________________ שם ההורה חתימת ההורה

אני מתחייב/ת ש:22

במלון בעין גדי התלוננו על:קריעת וילונות, שבירת רשתות ודלתות

שימוש במגבות כסמרטוטי רצפהטריקת דלתות, סיגריות ובדלים בחדרים,

Page 23: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

לא אעשן בכל שטח הקייטנה..1לא אעשן ליד הילדים הקטנים..2לא אשתה אלכוהול ולא אביא איתי אלכוהול..3אנסה לשמש דוגמא..4אני מבין שג'נין ווסברג תבדוק את התיקים שלי..5

________________________________________ חתימת הילד שם הילד

טופס זה חייב להגיע עם שאר טופסי הרישום.

נ.ב ילדים שיקללו, ירביצו, או ישתמשו באלימות מילולית אופיזית יוחזרו לביתם באופן מידי- על חשבון ההורים !!

2015לאלה שלא שילמו דמי חברי לשנת לא נוכל לקבל את הרישום שלכם לקייטנה ללא תשלום דמי החבר -

.עמכם הסליחה

2015 דמי חבר לשנת–

ש"ח דמי חבר, אנא שלמו כפי יכולתכם, אפשרי גם100חברים שאינם יכולים לשלם בתשלומים.

כידוע, האגודה מנפיקה כרטיס חבר לכל חבר וחברה אשר משלמים את דמי החבר ואנו מבקשים ממך, יחד עם תשלום דמי החבר, אנא שלח/י אלינו גם תמונה כדי

שנוכל להנפיק עבורך את כרטיס החבר.

כרטיס החבר מזכה בהנחות כפי שהסברנו במכתב הקודם לחברים.--------------------------------------------------------------------------------------------------

------החזר/י לאגודה

100 תשלומים.4 עד 2015 ש"ח - דמי חבר לשנת

23

Page 24: האגודה הישראלית לטרשת נפוצה€¦ · Web viewמי שירצה לבטל עד ל- 10.7.15 יקבל כספו חזרה. כל הזקוק ל ה נחה ועומד בקריטריונים

שם _________________ שם משפחה ___________________ ת.ז.______________

כתובת ___________________ עיר _________________ מיקוד_____________

טלפון ________________

:בצ'קים. מצ"ב צ'ק מס' _____________ בנק ____________ ע"ס ____________1. מצ"ב צ'ק מס' _____________ בנק ____________ ע"ס ____________2 מצ"ב צ'ק מס' _____________ בנק ____________ ע"ס ____________3. מצ"ב צ'ק מס' _____________ בנק ____________ ע"ס ____________4

:בכרטיס אשראי ויזה מאסטרקארד ישראכרט דיינרסאמריקן אקספרס

מס' כרטיס _______________________ בתוקף עד ____________

שם משפחה, בעל הכרטיס ________________ שם פרטי _____________

ת"ז _________________ מס' תשלומים __________

חתימה ________________ תאריך ______________

מצ"ב תמונת פספורט, נא לרשום על גב התמונה את מס' ת.זאני רוצה כרטיס חבר ומקום המגורים.

27763

24