ostrovaru.comostrovaru.com/biblioteka/Долгая жизнь с МВ_2016.pdf · 3...

3

Долгая жизнь с муковисцидозом

Оглавление

Оглавление

ГЛАВА 1.Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Nicholas Simmonds, Barry Plant

ГЛАВА 2.Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35Christiane Knoop, Carsten Schwarz

ГЛАВА 3.Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:новыеинфекции,нетуберкулезныемикобактерииигрибковыепатогенныемикроорганизмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Anne Prevotat, Marianne Skov, Tacjana Pressler

ГЛАВА 4.Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей,вызванныеМВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Benjamin G. Challis, Amanda I. Adler, Maria Luisa Bianchi

ГЛАВА 5.Увеличениераспространенностидругихнарушенийздоровья . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99Harry G.M. Heijerman, Scott C. Bell

ГЛАВА 6.Осложненияприлечении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Martin Walshaw, Thomas O.F. Wagner

ГЛАВА 7.Помощьпациентам,страдающимМВ,вконцежизни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133Dorota Sands, Lieven J. Dupont

ГЛАВА 8.Профессиональныеисоциальныепроблемы . . . . . . . . . . . 153Hervé Laborde-Castérot, Anneke Vertommen, Geert Hollemans

ГЛАВА 9.Пациенты,становящиесяродителями:репродуктивнаяфункцияибеременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169Isabelle Durieu, Raphaele Nove-Josserand

ГЛАВА 10 .Психологическиепроблемы:отношениекпостепеннойинвалидизации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183Araxie Matossian, Helen Solas

СООБЩЕНИЯПАЦИЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

ББК 54.199 УДК 616-008.9 Д64

Научные редакторы: Орлов А. В., к. м. н., доцент кафедры педиатрии СЗГМУ им. Мечникова,

зав.отд. ГБУЗ ДГБ им. святой Ольги, детский центр по лечению муковисцидоза, Санкт-Петербург.

Красовский С. А., старший научный сотрудник лаборатории муковисцидоза ФГБУ НИИ Пульмонологии ФМБА России, врач-пульмонолог 2 пульмонологического

отделения ГКБ им Д. Д. Плетнева ДЗ г. Москвы, старший научный сотрудник научно-клинического отдела муковисцидоза ФГБНУ «Медико-генетический научный центр».

Консультанты: Ашерова И. К., д. м. н.; Голубцова О. И., к. м. н.

Европейское общество муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society)Д64 Долгая жизнь с муковисцидозом. — СПб.: Питер, 2016. — 208 с.: ил.

ISBN 978-5-4461-0329-4

«Долгая жизнь с муковисцидозом» — само название книги уже повод для радости. Действитель-но, в развитых странах число взрослых людей, больных МВ, в настоящее время превышает число детей с МВ.

Большая благодарность Доминику Хаберту и Николасу Симмондсу за сведение всех материалов в одну книгу. Они провели большую работу по определению необходимых глав, затем выявили ключевых авторов и мотивировали их не только представить обзор базы литературных данных, но также поделиться с читателями своим личным опытом. Конечным результатом стала книга, которая представляет большой интерес и легко читается.

Надеемся, что эта книга поможет привлечь внимание большего числа врачей, оказывающих ме-дицинскую помощь взрослым, к проблеме МВ. При постоянно увеличивающемся числе взрослых с МВ во всех странах существует настоятельная необходимость подготовки молодых терапевтов — специалистов по комплексному лечению взрослых, больных муковисцидозом.

Европейское общество муковисцидоза (ЕСFS) представляет книгу «Долгая жизнь с муковисци-дозом» всем членам ЕСFS, широкому кругу специалистов, наблюдающих пациентов с муковисци-дозом, а также самим пациентам и их близким.

Крис Де Бек, д. м. н., профессор,президент Европейского общества муковисцидоза

16+ (Для детей старше 16 лет. В соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2010 г. № 436-ФЗ.)

Права на издание получены по соглашению с European Cystic Fibrosis Society. Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.Данная книга не является учебником по медицине. Все рекомендации должны быть согласованы с лечащим врачом.

Для некоммерческого использования

ISBN 978-3-937480-34-3 англ. © 2015 European Cystic Fibrosis Society 978-5-4461-0329-4 © Издание на русском языке, оформление ООО Издательство «Питер», 2016

4 5

Долгая жизнь с муковисцидозом Долгая жизнь с муковисцидозом

СписокавторовСписокавторов

Список авторов

Amanda I. Adler, MD, PhD, FRCPCambridgeUniversityHospitalsNHSFoundationTrust,Addenbrooke’sHospital,Cambridge,UK

Scott C. Bell, MD, FRACPThePrinceCharlesHospital,AdultCysticFibrosisCentre,ChermsideandQIMRBerghoferMedicalResearchInstitute,Brisbane,Australia

Maria Luisa Bianchi, MD, PhDExperimentalLaboratoryforChildren’sBoneMetabolismResearch,IstitutoAuxologicoItalianoIRCCS,Milan,Italy

Benjamin G. Challis, PhD, MRCPCambridgeUniversityHospitalsNHSFoundationTrust,Addenbrooke’sHospital,Cambridge,UK

Lieven J. Dupont, MD, PhDDepartmentofRespiratoryDiseases,UniversityHospitalLeuven,Belgium

Isabelle Durieu, MD, PhDUniversitéClaudeBernardLyon1,CysticFibrosisAdultCenter,CentreHospitalierLyon-Sud,PierreBénite,France

Harry G.M. Heijerman, MD, PhDDepartmentofPulmonology,HagaTeachingHospital,TheHague,TheNetherlands

Geert Hollemans, MDCFCentreUniversityHospitalLeuven,Belgium

Dominique Hubert, MDMedicalDirectoroftheAdultCFCentre,DepartmentofChestMedicine,CochinUniversityHospital,Paris,France

Christiane Knoop, MD, PhDMedicalDirectoroftheAdultCFCentre/LungTransplantUnit,DepartmentofChestMedicine,ErasmeUiversityHospital,Brussels,Belgium

Hervé Laborde-Castérot, MDHôpitaux Universitaires Paris Seine-Saint-Denis, Unité de PathologiesProfessionnellesetEnvironnementales,Bobigny,France

Araxie MatossianCFcentreUniversityHospitalErasmeBrussels,Belgium

Raphaele Nove-Josserand, MDCysticFibrosisAdultCenter,CentreHospitalierLyon-Sud,PierreBénite,France

Barry Plant, MD, FRCPICorkAdultCFCentre,DepartmentofRespiratoryMedicine,CorkUniversityHospital,UniversityCollegeCork,Cork,Ireland

Tacjana Pressler, MD, PhDCFCenter,Copenhagen,NationalUniversityHospitalCopenhagen,Rigshospitalet,Copenhagen,Denmark

Anne Prévotat, MDCysticFibrosisAdultCenter,HôpitalCalmette,CHRULille,France

Dorota Sands, MD, PhDInstituteofMotherandChild,CFCentre,Warsaw,Poland

Carsten Schwarz, MDHeadAdultCysticFibrosisCentre,LungTransplantationandEndoscopyDepartmentofPediatricPneumologyandImmunologyCharité—UniversitätsmedizinBerlin,Germany

Nicholas J Simmonds, MD, FRCPDepartmentofCysticFibrosis,RoyalBromptonHospital/ImperialCollege,London,UK

Marianne Skov, MD, PhDCFCenter,Copenhagen,NationalUniversityHospitalCopenhagen,Rigshospitalet,Copenhagen,Denmark

Helen Solas, PsychologistUniversityHospitalofAkershus,Lorenskog,Norway

Anneke VertommenCFCentreUniversityHospitalLeuven,Belgium

Thomas O.F. Wagner, MDChristianeHerzogCFCentreforChildren,Adolescents,andAdults,DepartmentofRespiratoryDiseases,GoetheUniversityHospitalFrankfurtamMain,Germany

Martin Walshaw, MD, FRCPLiverpoolAdultCFCentre,LiverpoolHeartandChestHospital/UniversityofLiverpool,UK

6 7


ПредисловиеБлагодарности

Благодарности

Редакторыхотелибывыразитьсвоюискреннююблагодарностьзапостояннуюпомощь,которуюКристинДюбуаоказывалавтечениевсеговременисозданиянастоящегоруководства,ибезкоторойнаписаниеэтойкнигибылобыневоз-можным .МытакжехотелибыпоблагодаритьпрофессораКрисДеБёкзаеепостоянныесоветыиподдержку .ТакжеблагодаримДэвидаДебисшопазапереводсообщенийпациентовнафранцузскийязык .Наконец,мыхотелибывыразитьсвоюпризнательностьгруппемедицинскихписателейикомпанииK .I .T .GroupGmbHзапредоставлениетакихэффективныхиполезныхуслуг .

Предисловие

«Долгаяжизньсмуковисцидозом»—ужесамоэтоназваниенеможетнерадо-вать .Действительно,вразвитыхстранахчисловзрослыхлюдей,страдающихМВ,внастоящеевремяпревышаетчислодетейсМВ .

БольшаяблагодарностьДоминикуХабертуиНиколасуСиммондсузасведениевсехматериаловвоединоводнукнигу .Онипровелибольшуюработупоопре-делениюнеобходимыхглавкниги .Затемонивыявилинеобходимыхавторовимотивировалиихнетолькопредставитьобзорбазылитературныхданных,нотакжеподелитьсясчитателямисвоимличнымопытом .Конечнымрезуль-татомсталакнига,котораяпредставляетбольшойинтересилегкочитается .

Надеемся,чтоэтакнигапоможетпривлечьвниманиебольшегочиславрачей,оказывающихмедицинскуюпомощьвзрослым,кпроблемеМВ .Припостоянноувеличивающемсячислевзрослых,страдающихмуковисцидозом,вовсехстранахсуществуетостраянеобходимостьподготовкимолодыхте-рапевтов—специалистовпокомплексномулечениювзрослых,страдающихмуковисцидозом .

Европейскоеобществомуковисцидоза(ECFS)срадостьюпредставляеткнигу«Долгаяжизньсмуковисцидозом»всемчленамECFS .

Крис Де Бёк, доктор медицины, профессор, Президент Европейского общества муковисцидоза

9

Глава1 Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ

8


Введение

NicholasSimmonds,BarryPlant

Введение

Засемьдесятилетий,прошедшихстоговремени,когдабылвпервыеописан муковисцидоз (МВ), про-изошлизначительныеизменениякаквтеченииболезни,такиввы-живаемостипациентов .УлучшениенашегопониманияестественногоразвитияМВ,атакжепрогрессвдиа-гностикеилечениипривеликтому,чтобольшинствопациентоввна-стоящеевремядостигаютвзрослоговозрастаипользуютсямногимивоз-можностямитрудоустройства,имеютсоциальныеиличныедостижения,которыеихздоровыесверстникивоспринимаюткаксамособойраз-умеющиеся .Хотятакиеизмененияне могут не радовать, мы такжедолжнызнатьпроблемывзрослею-щейпопуляциипациентовипред-ставлятьсебевопросы,связанныесувеличениемнагрузкинасистемуздравоохранения,сосложнением

ГЛАВА 1

Изменения в эпидемиологии: новые проблемы, связанные с МВ

Введение

Запоследниенесколькодесятилетийдемографиямуковисцидоза(МВ)зна-чительноизменилась,приэтомвнаиболееразвитыхстранахмедианапро-должительностижизнисоставляетоколо40лет .Этапатологиябольшенеявляетсяболезньюисключительнодетскоговозраста,посколькувомногихрегионахчисловзрослых,живущихсдиагнозом«муковисцидоз»,превышаетчислодетейсданнымдиагнозом .Хотяэтонеможетнерадовать,важнотакжепризнать,чтопритакомувеличениипродолжительностижизниупациентовилиц,оказывающихимпомощь,возникаетрядновыхпроблем .Именнопо-этомупослеизданияв2012г .первойкниги«Медицинскиевопросыипроблемыподростков,больныхмуковисцидозом»Европейскоеобществомуковисцидозапринялорешениеопубликоватькнигу,касающуюсяпроблемвзрослых,—«Долгаяжизньсмуковисцидозом» .

Нашацельсостоялавтом,чтобыохватитьширокийкругвопросовоказаниямедицинскойпомощи,важныхдляпопуляциивзрослыхипожилыхлюдей,иобеспечитьвсемчленамгруппы,занимающейсяпроблемойМВ,справочныйресурс,ккоторомуможнобылобыобратитьсяприрассмотрениинекоторыхтрудныхвопросов,возникающих,когдалюди,страдающиеМВ,становятсястарше .Мытакжехотелидатьнекотороепредставлениеопредстоящихпро-блемах,чтобыслужбыздравоохранениямоглишагатьвногусовременемипредоставитьэффективныеуслугивбудущем .

Мыблагодаримавторовизразныхстран,которыесовместноработалидлясоставлениявсеобъемлющегообзораосновныхпроблемувзрослыхикоторыеподелилисьсвоимопытом .Мытакжеблагодаримвзрослыхпациентов,которыевнеслисвойвкладвнаписаниеэтойкниги,предоставивбесценныесведения,позволяющиепонять,чтозначитдлявзрослогочеловекажитьсдиагнозом«муковисцидоз» .

Доминик Юбер и Николас Симмондс (Dominique Hubert, Nicholas Simmonds)

10 11


Глава1 Глава1 Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВИзменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ

болезнисопутствующимизаболе-ваниями,сувеличениемвозраста,атакжесназначениемантибиотиковиразвитиеминфекций .Внастоящейглавеобсуждаютсяэтиновыепро-блемыипредлагаютсяподходыдляуправлениятечениемзаболеваниявпопуляциивзрослыхпациентовсМВвбудущем .

1 Изменение демографических показателей

СовременипервогоописанияМВкакотдельнойнозологическойфор-мыпатологоанатомомДоротиАн-дерсенв1938г .демографическиепоказателипопуляциипациентовизменилисьдонеузнаваемости[1] .Втовремядиагнозбылстрашным,иболее70%детейумираливтече-ниепервогогодажизни,обычноотмекониевойнепроходимостикишеч-ника,тяжелогонарушенияпитанияи/илидыхательнойнедостаточности .Болезньпервоначальноназывали«кистознымфиброзомподжелудоч-нойжелезы»,посколькудеструкцияподжелудочнойжелезысчиталасьосновнымнарушением,апроявле-ниясостороныдыхательнойсисте-мырассматривалиськаквторичноеосложнениенарушениявсасывания .Стехпорнашепониманиепатофи-зиологииимеханизмов,лежащих

восновезаболевания,значительноулучшилось,однакоконечнуюцельлеченияещепредстоитосознать .Ксчастью,смертьвдетскомвозрастетеперьявляетсяредкойиожидаемаяпродолжительностьжизнипостоянноувеличивается(рис .1)[2] .

ВСШАмедианавыживаемостиувеличиласьс14летв1968г .до20летвсередине1970-хгг .[4] .Среднеезна-чениепрогнозируемойпродолжи-тельностижизнивомногихразвитыхстранахвнастоящеевремясоставляетболее40лет,нотольковпоследние30летдостижениевзрослоговоз-растасталореальнойперспективойдлябольшинствапациентов .Сейчасмыпереживаемпериод,когдачисловзрослыхсМВскоропревыситколи-честводетей[2] .Этоужефиксируетсяврегистрах,гдевзрослымсчитаетсячеловекдостигший16,ане18лет;на-пример,вежегодномотчетеза2012г .вВеликобритании57,6%всехпаци-ентовсМВбыликлассифицированыкаквзрослые[5] .Появлениенацио-нальныхимногонациональныхре-гистров,вкоторыхсобираютсяболь-шиеобъемыклиническихданных,сталоинструментомдляулучшениянашегопониманияМВиизмененийдемографическихпоказателей .Ре-гистрпациентовФондамуковисци-дозаСША(CFFPR)содержитданныеопочти30000пациентахиведетсявтечениенесколькихдесятилетий .

Касательно2012г .врегистреСША

сообщалось,что49,1%популяции

составляливзрослые(18летистарше)

придиапазоневозрастаотрожде-

ниядо82летимедианевозраста,

равной17,7лет(средняя—19,8лет)

[3] .РегистрпациентовЕвропейского

обществамуковисцидоза(ECFSPR)яв-

ляетсяболееновым,новнастоящее

времясодержитданныеоболеечем

32000пациентовиз22европейскихстраниохватываетширокийспектрсоциально-демографическихикуль-турныххарактеристик[6] .ВцеломевропейскиеданныеоченьсходнысданнымиизСША:49,3%пациентовбыликлассифицированыкаквзрос-лые(18летистарше)приширокомдиапазоневозрастаотрождениядо80,1летимедианевозраста,равной17,8(средняя—19,5)лет(рис .2) .

Медианапрогнозируемоговозраставыживания,1988–2012гг .,спериодамив5лет

Мед

иан

а п

ро

гно

зир

уем

ой

п

ро

до

лж

ите

льн

ост

и ж

изн

и

(во

зрас

т в

год

ах)

Рис. 1. Пациентысмуковисцидозом,наблюдавшиесявцентрахмедицинскойпомощи,аккредитованныхФондомМВ

вСоединенныхШтатах,которыесогласилисьнавключениесвоихданныхврегистрв2012г .—медианапрогнозируемой

продолжительностижизнив1986–2012гг .сиспользованием5-летнихпериодовпооси х

дляуменьшениявариабельностиприсравненииданныхразныхлет(воспроизведеносразрешения

Фондамуковисцидоза[3])

40

36

32

28

241988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007 2008–2012

Годы

12 13


Глава1 Глава1Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ

Каждыйвертикальныйстолбикпредставляетчислопациентовэтоговозрас-тав2010г .Суммарныйпроцент(чернаялиния,праваявертикальнаяось)показывает,сколькобылопациентов(впроцентах)младшеопределенноговозраста(например,50%пациентовбылимладше18лет) .

Рис. 2.Кросс-секционныеданныеовозрастепациентоввЕвропев2010г .(воспроизведеносразрешенияЕвропейского

обществамуковисцидоза[6])

Внекоторыхевропейскихстранахдолявзрослыхпациентовособенновысока—каквДании,гдеминимум56%больныхМВявляютсявзрослы-ми(18летистарше) .Примерно20%популяцииЕвропейскогорегистрасоставляютлюдиввозрастестарше30лети6%—людистарше40лет .

анализданныхECFSPRподчеркнулэто,показавнекоторыеважныедемо-графическиеразличиямеждуевропей-скимистранами[7] .МедианавозрастапациентовизстранЕвропейскогосо-юза(ЕС)оказаласьна4,9летболь-ше,чемвстранах,невходящихвЕС,идоляпациентовввозрасте40летистаршетакжебылаболеевысокойвстранахЕС(5%против2%) .Важното,чтокогдадемографическиепока-зателистранЕСпримениливмоделяхкстранам,неявляющимсячленамиЕС,оказалось,чтопопуляцияпациентовсМВвэтихстранахможетувеличитьсяна84%,чтопоказываетпоразительноепотенциальноевлияние,котороесо-циально-демографическиефакторымогутоказыватьнавыживаемость .ВВеликобритании,согласнооценке,популяциявзрослыхпациентовсМВбудетувеличиватьсяпримернона145пациентоввгод[8] .Посколькуэтосоответствуетчислубольныхвклиникедлявзрослыхсреднегоразмера,тоимеетважныепоследствиянетолькодляпациентов,нотакжеидляобе-спечениямедицинскойпомощииоб-ученияперсоналавбудущем .

2 Почему пациенты, страдающие МВ, теперь живут дольше?

Причинойстабильногоростамедианыпродолжительностижизнисувеличе-

ниемпопуляциивзрослыхявляетсясочетаниемножествафакторов .Онимогутбытьгрубоклассифицированыкакгенетическиеинегенетическиефакторы,которыевключаютусло-вияокружающейсреды(например,патогенныемикроорганизмы,пол,воздействиетабачногодымаикли-мат),факторы,связанныессистемойоказаниямедицинскойпомощи(на-пример,доступкспециализирован-нымклиникам,мерыпоконтролюинфекцийисоблюдениепациентамирекомендацийврача),исоциально-экономическиефакторы .Вследствиеэтогонекоторыеопределяющиефак-торывыживаемостивбольшеймереподдаютсямодификации,чемдру-гие;например,факторы,связанныеслечением,легчеконтролировать,чемфакторы,связанныесклиматом .С1938г .ключевыенаучныедостиже-ния,втомчислевыявлениеповышен-ногосодержанияхлоридоввпотовойжидкостив1950г .иоткрытиегенаМВ(регуляторатрансмембраннойпрово-димостипримуковисцидозе(CFTR))в1989г .,являлисьинструментамидляулучшениянашегопониманияпато-физиологииМВ[9–11] .Однакодажедоэтихсобытийимеломестозначи-тельноеулучшениеоказанияпомощиврезультатетщательногоклиническо-гонаблюденияисистемногоподходаклечениюосложненийболезни(на-пример,инфекцииинедостаточности

Однакосуществуютзначимыева-риациимеждурегионамипосоци-ально-демографическимпоказателям,предположительноотражающиетакиепроблемы,какдоступностьмедицин-скойпомощи,поздняядиагностика,наличиесредствиполитикавобластиздравоохранения .Кросс-секционный

Числопациентов

Возраст

1200 100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

1000

800

600

400

200

00 5 10 15 20 30 35 40 45 50 55 60 65 70 76

Чи

сло

пац

иен

тов

Суммарныйпроцент

Сум

мар

ны

й п

ро

цен

т

14 15



питания) .Недостаточноепитание,ин-фицированиепатогеннымимикроор-ганизмами,такимикак Pseudomonas aeruginosaи Burkholderia cenocepacia,отсутствиелечениядиабета,связан-ногосМВ,иженскийполявляютсяточноустановленнымифакторами,коррелирующимисболеенеблаго-приятнымиисходамиприМВ[12–15] .

Краеугольнымикамнямилечениявтечениемногихлетбыливнедре-ниеинтенсивныхсхемантибиоти-котерапии,применениеферментовподжелудочнойжелезыиоптимиза-цияпитания,эффективноеочищениедыхательныхпутей,трансплантациялегких, противовоспалительныепрепараты,препараты,усиливаю-щиеудалениемокроты(например,дорназаальфа),и,позже,внедрениеспецифическихпрепаратов,воздей-ствующихнаCFTRприразныхтипахмутаций[16–19] .Этифакторывсо-четаниисмногоуровневымподходомкпомощиприМВ,обеспечиваемыммультидисциплинарной группойспециалистов(MDT),игралиглавнуюрольвувеличениипродолжитель-ностьжизнипациентовипослужилимодельюдлялечениядругиххрони-ческихзаболеваний[20] .

Когдабылоткрытген CFTR,пред-положили,чтонекоторуювариабель-ностьвыживаемостиприМВможнообъяснитьразличиямимутаций;од-наконеоднократнобылопоказано,

чтокорреляциягенотипасфеноти-помявляетсяслабой,заисключениемсостоянияподжелудочнойжелезы(например, достаточная функцияилинарушенная)[21] .МутацииCFTR

можноразделитьнашестьклассовв соответствии с их влиянием нафункцию CFTR .КлассыI–IIIобычносвязанысболеетяжелымтечени-емзаболевания .Втипичномслучаеупациента,являющегосяносителемоднойизэтихмутацийнакаждойал-леле,МВдиагностируетсярано(т .е .ввозрастемладше1года),иунегоимеетместонедостаточностьподже-лудочнойжелезы[22,23] .Заболева-ниеупациентовспоменьшеймереодноймутациейклассовIV–VIчастодиагностируетсяпозже,функцияпод-желудочнойжелезыунихнередкосо-храненаипоэтомусостояниепитаниялучше[24,25] .Некоторыемутации,связанныессохранениемфункции

CFTR,проявляютсякакнетяжелоепоражениелегких,нодляогромно-гоколичествадругихмутацийэтонетак,имогутиметьсяразличиямеждудвумясубъектамисоднимитемжегенотипом[22] .Предполагаемыеме-ханизмыдляобъясненияэтогофактавключаютмногочисленныевлиянияинфекций,питанияиокружающейсреды,хотя,вероятно,ниодинизэтихмеханизмовполностьюнеобъясняетразличия[26] .Мутациидругихгенов(не CFTR)илиполиморфизмы—обо-

значаемыетермином«модификаторыгенов»—по-видимому,вносятсвойвкладвситуацию,нодонастоящеговремениидентифицированолишьограниченноечисломодификаторов[27–29] .

СовершенствованиедиагностикиМВтакжеповлиялонаувеличениевыживаемости .Дажеупациентовсатипичнымипризнакамилучшеепониманиемеханизмов,лежащихвосновезаболевания,иразработкаболеечувствительныхметодовис-следования,такихкаксеквенированиегенов,привеликулучшениюдиагно-стики .Вбольшинствеслучаевдиагно-стикаявляетсяпростойиподтверж-дается,еслиусубъектаимеетсяпокрайнеймереодинфенотипическийпризнак(например,распространен-ныебронхоэктазы),данныеонару-шениифункцииCFTR(например,порезультатампотовойпробы)и/илидвераспознанныемутацииCFTR[30,31] .Однако,посколькупроявленияболезниприМВоченьвариабельны,постановкадиагнозаневсегдапроста,иэтоособенноверновотношениивзрослых,впервыеобратившихсязамедицинскойпомощью .Такиепаци-ентыиногдапредставляютпробле-мупридиагностике,посколькуунихможетнаблюдатьсясомнительный(илинормальный)уровеньхлоридоввпотеитолькооднаидентифицируе-маямутация CFTR (илидажеееотсут-

ствие)пригенотипированиипервойлинии[25] .Втакихслучаяхобычноимеетместодостаточнаяфункцияподжелудочнойжелезы,иболезньприэтомчастоназывают«некласси-ческим»или«атипичным»МВ .Упо-добныхпациентовболезньможетвпервыепроявитьсясимптомами,несвязаннымислегкими,ивследствиеэтогоонииногдавпервыепопадаютвполезренияврачейвклиникахне-пульмонологическогопрофиля,как,например,мужчинысазооспермиейвклиническихцентрахрепродук-тивногоздоровья .Поэтойпричинедиагнозиногдаставитсяспромедле-нием(зачастуюнамногиегоды),чтоможетвызыватьчувствонеудовлет-воренностиитревогу .Посколькувомногихстранахвнастоящеевремястандартнопроводитсяскринингно-ворожденных,частотазапоздалойдиагностикивбудущемзначимосни-зится .Однаковместоэтогопоявит-сярядновыхпроблем,связанныхсвыявлениемпациентов,укоторыхсимптоматикаотсутствуетиболезньможетоставатьсябессимптомнойвтечениемногихлет .РезультатыэтогоупациентовснеклассическимМВ,укоторыхможетиметьместоболеенизкийрискразвитияболезнисраз-вернутымипроявлениями,оченьраз-нообразныивключаютнагрузкунасистемуздравоохранениявследствиепроведенияисследований,посеще-

16 17



нияклиникилечения,атакжепсихо-логическуюнагрузкунапациентовиихсемьи .Однакоесливитогесосто-яниездоровьяпациентовулучшаетсяиихвыживаемостьрастет,какпока-зываютисследованияклассическогоМВ[32],тоскринингноворожденныхбудетоправданным .Следующие40летдадутрешающиеданныевэтойдискуссии .

РезультатомроставыживаемостиявляетсяувеличивающеесястарениепопуляциипациентовсМВ .Сообще-нияпациентовввозрастестарше40летпозволяютвыявитьиххарак-теристикиипотенциальныепричиныдолголетия[33–35] .Несмотрянаточтоуболеевысокойдолипациен-тов,чемвобщейпопуляциибольныхсМВ,заболеваниеклассифицированокакнеклассическийМВ,исследованияпоказывают,чтомногиепациентысклассическимзаболеваниемтакжедостигаютвозраста40летиболее[35,36] .Международноеисследова-ние366пациентовввозрастестарше40летвыявило,что68%пациентовимелинедостаточностьфункциипод-желудочнойжелезыи33%являлисьгомозиготнымипомутации F508del [33] .ПодгруппапациентовизСШАиВеликобританиивключалаболеевысокуюдолюпациентовсклассиче-скимзаболеванием,приэтому81%отмечаласьнедостаточностьфунк-цииподжелудочнойжелезыи44%

имелигомозиготныйгенотиппому-тацииF508del [33] .Вцеломфакторы,обеспечивающиеобщееувеличениевыживаемости, как обсуждалосьвыше(например,улучшениепита-нияиотсроченноеинфицирование

P. aeruginosa)[34],вероятно,являютсянаиболееважнымидетерминанта-мидолголетия,номогутбытьзна-чимымиидругиефакторы,которыетруднооценитьколичественно,такиекакфизическаянагрузкаиобразо-вание .Померетогокакпациентыстановятсястарше,ихпотребности,по-видимому,растут,исистемеоб-служиваниябудетнеобходимоадап-тироватьсядляихудовлетворения .Этивопросыинекоторыепроблемы,связанныесудовлетворениемтакихменяющихсяпотребностей,обсужда-ютсяниже .

3 Проблемы, связанные с большей ожидаемой продолжительностью жизни

3.1. Нагрузка, связанная с лечением

Повышениевыживаемостиувеличи-ваетнагрузку,связаннуюслечением,чтопредставляетсобойновуюрасту-щуюпроблемудляпациентов,персо-нала,оказывающегоиммедицинскуюпомощь,исистемыфинансирования

здравоохранения .Припостоянноувеличивающемсячисленазначае-мыхлекарстввопросыприверженно-стиклечению,по-видимому,остают-сяпостояннойиважнойпроблемой .Например,втечениемногихлетин-галяционныепрепаратыявлялисьнеотъемлемойчастьюконтролясо-стояниядыхательныхпутейприМВ[37–39],ивнастоящеевремяимеетсямножестворазличныхлекарств,ко-торыедоставляютсяэтимпутем(на-пример,антибиотикиимуколитики) .Однакоихпользавнерамокклини-ческихиспытанийосновананадо-пущениидолжнойприверженностиклечениюв«реальноммире» .ГруппаисследователейизВеликобританиисравнивалауровниприверженно-стиклечениюсогласнособственнойоценкепациентовипосообщениямврачей,атакжефактическуюпривер-женностьприиспользованииэлек-тронногомониторингаспомощьюнебулайзернойсистемыI-Neb[40]ипоказала,чтомедианафактическойприверженностипорезультатамза-грузокI-Nebсоставилавсего36%посравнениюс80%пооценкепри-верженностисамимипациентами .Недавниеданныепоповторномуза-полнениюнебулайзеров,получен-ныевходедругогоисследования,показали,чтоупациентовсвысокойприверженностьюклечениюанти-биотикамиспомощьюнебулайзера

наблюдалосьзначимоесокращениечислагоспитализацийпосравнениюссубъектамисболеенизкойпривер-женностью,чтодемонстрируетполь-зувреальныхусловиях[41] .Однакосущественнымиявляютсязатратывремени,связанныесдостаточнойприверженностьюклечению:вне-давнемисследованиивСШАсреднеевремя,затраченноенавыполнениепроцедурвдень(исключаяочистку),составляло108минут,еслипациентывыполняливсеназначения[42] .

Дляпациентаявляетсяпроблемойсоблюдениевсехлечебныхназначе-нийсцельюмаксимальноувеличитьшансыблагоприятногоисходазабо-левания .Специалисты,предоставля-ющиемедицинскиеуслуги,ипракти-кующиеврачидолжныподдерживатьэтиусилияи,приналичиивозможно-сти,переходитьксистемамдоставкиилекарственнымформам(например,сухимпорошкам),которыесводяткминимумувремя,необходимоенале-чение,и,следовательно,нагрузкунапациента .Системыбыстройдоставки[39,43,44]являютсямногообещающи-ми,иданные,полученныеизреаль-нойпрактики,подтверждаютсвязьмеждуустойчивойприверженностьюклечениюиегоэффективностью[45] .НовойпроблемойдляпациентовсМВимедицинскогоперсонала,оказыва-ющегопомощь,являетсяподдержкаэтихусилийвусловиях,когдаунеко-

18 19



торыхпациентовможетнаблюдаться

относительноменьшесимптомов .

3.2. Восстановление функции CFTR

Восстановлениефункции CFTR на-

целеноскореенапричину,лежащую

восновеМВ,чемнапоследствия,

иостается«святымГраалем»терапии

МВ .Донедавнеговремениэтоявля-

лосьосновнойцельюисследований

[46,47] .Однакопоявлениеперсона-

лизированныхфармакологических

потенциаторовикорректоров CFTR

[16,48,49],основанныхнагенотипе

CFTR,открываетзамечательныено-

выевозможностидлявсехпациентов

сМВ .

Ивакафторпредставляетсобойно-

выйкласслекарственныхпрепаратов

(модуляторов CFTR),которыйнедавно

быллицензированвомногихреги-

онахдлялеченияпациентовсМВ,

возрасткоторыхсоставляет6лети

старшеиукоторыхимеетсяпокрай-

неймереоднакопия«gating»(«во-

ротной»)мутации G551D [16,48]или

однаизвосьмидругихмутаций(не-

G551D-gating-мутаций)[50] .Вкрупном

48-недельномрандомизированном

контролируемомиспытании,прове-

денномсредипациентовсМВввоз-

расте12летистаршеспокрайней

мереоднойкопиеймутации G551D,

наблюдалосьувеличениесреднегоаб-

солютногозначенияобъемафорсиро-ванноговыдохаза1секунду(FEV1)на10,6%отпрогнозируемого[16] .Ана-логичныерезультатыбылиполученыпозжевдругихкогортах[48,50] .Вовсеммиреэтопринесетпользупри-мерно5%отвсехпациентовсМВ,приэтомсогласнооценкеэтосправедливодля2000пациентовввозрасте6летистарше,являющихсяносителямипоменьшеймереоднойкопиимутации G551D,идля400пациентовввозрас-те6летистаршеспоменьшеймереоднойне-G551D-gating-мутацией .Вданнойкогортеключевойявляетсяпроблемаподдержанияустойчивойклиническойэффективности,безопас-ностиирезультативности .Данныене-давнопроведенногоклиническогоиспытанияпоказалиустойчивыйэф-фект,сохраняющийсядо144недель[51];сведенияизреальнойпрактикимногихцентровтакжепродемонстри-ровалиустойчивыеположительныеэффекты[52–54] .

Несмотрянапродвижениевпе-ред,проблемыостаются .Например,концепция«ненаращивания»дру-гихвидовлечениябылабыоченьхорошовоспринятапациентами,атакжемедицинскимиработниками,новнастоящеевремяэффективностьэтогонеизвестна .Межлекарствен-ноевзаимодействиеявляетсяважнойразвивающейсяобластью,посколькуодновременноеназначениеивакаф-

торассильнымиингибиторамиилииндукторамиCYP3A(ферменты,уча-ствующиевметаболизмексенобио-тиков)соответственнозначительноповышаетилиснижаетуровниси-стемноговоздействияивакафтора[55] .Кпациентамбезgating-мутацийещепредстоитразработатьперсона-лизированныйподход,апротиворе-чивыерезультатыпорождаютважныевопросы[49,56],ключевымизкото-рыхявляетсято,какспециалисты,оказывающиемедицинскиеуслуги,оцениваютирегулируютожиданияпациентоввотношенииэтихлечеб-ныхсредств .

3.3. Устойчивость к лекарствам и возникающие инфекции

Впопуляцияхвзрослыхлюдейвоз-растаетчастотаслучаевустойчивостикантибиотикам[33,35],исвязанныесэтимтоксичность,непереносимостьи/илиаллергияпредставляютсо-бойпроблемы,приобретающиевсебольшеезначениедлямедицинскихработников[57,58] .Крометого,мно-гиесредствадлядлительнойтерапииранееизучалисьтакимобразомиливтовремя,когдаэффектдобавленияэтихпрепаратовксуществующимле-карствамнеоценивался,атакжеещенедостаточноизученыпотенциаль-ныемежлекарственныевзаимодей-ствия[17,59] .Предполагается,что

дополнительныепрепаратымогутоказатьдополнительныеположи-тельныеэффекты .Однаконедавнееретроспективноеисследование,вкоторомизучалосьвозможноевза-имодействиемеждуингаляционнымтобрамициномиоральнымазитроми-цином,показалоснижениеэффектив-ностиипоставиловажныевопросынабудущее[60] .Вэтойобластине-обходимадальнейшаяработа .

ПриМВизменяетсястепеньслож-ностизаболевания .Врезультатеза-держкипрогрессированиямногихклиническихпроявленийМВпаци-ентысталкиваютсяспроблемамивразныеилипоздниепериодысвоейжизни .Агрессивныестратегииэра-дикацииP. aeruginosa отсрочиливре-мяразвитияхроническойинфекции,ивсебольшеечисломолодыхлюдейпереходятизпедиатрическихмеди-цинскихучрежденийвовзрослыебезинфекции,вызванной P. aeruginosa .Важно,чтобывзрослыепациентыиспециалисты,оказывающиеимме-дицинскую помощь, продолжаликонтролировать инфицированиеновымипатогеннымимикроорга-низмамиисвоевременноначиналипротоколыэрадикации[61] .Одна-ко самостоятельныйработающийвзрослыйсМВ—этонетоже,чтозависимыйребенок,ихпотребностивподдержке,целииобязанностипо-тенциальноразнятся .Приоритетной

20 21



задачейнабудущееявляетсядаль-нейшаяработапоопределениюнаи-лучшихилинаиболееподходящихподходовкэрадикации,мониторингуилечениювотношенииданнойуве-личивающейсяпопуляциивзрослыхпациентов .Хотяпоявлениеэтойко-горты,«свободнойот Pseudomonas»,является большим достижением,важными проблемами остаютсяустойчивостькантибиотикам[33,35]иинфицированиедругимипатоген-нымимикроорганизмами,включаяувеличениераспространенностиин-фекции,вызваннойнетуберкулезны-мимикобактериямии,вчастности,Mycobacterium abscessus[62,63] .По-следствиясовременнойпрактикипри-мененияантибиотиковнеобходимопостоянноконтролировать[64] .Не-давнополученныеданныепозволяютпредполагатьвозможнуюпередачунекоторыхштаммовM. abscessusотодногочеловекакдругому,чтопоказываетважностьнепрерывнойоценкииповторнойоценкипрактиксегрегацииспециалистов,оказыва-ющихмедицинскуюпомощь[65,66] .

3.4. Экстрапульмональные осложнения

ЭкстрапульмональныепроявленияМВпредставляютсобойпроблему,приобретающуювсебольшеезначе-ние(рис .3),посколькузаболевания,

связанныесвзрослением,накладыва-ютсяна«традиционные»осложненияМВ,дополнительноусложняяпотреб-ностивлечении[67] .Этивопросыболееподробнообсуждаютсявпо-следующихглавах,нонижепредстав-ленобзорсвязанныхснимипроблем .Распространенностьмногихэкстра-пульмональныхосложненийувеличи-ваетсясвозрастом .Например,диабетвкомплексесМВ(ДМВ)развиваетсяу27–52%взрослыхввозрастестарше40лет[33,35,69] .ДМВассоциировансболеенеблагоприятнымиисходами[70–73]ипосутиявляетсянезависи-мымпредикторомсмертности[74–76] .Могутразвиватьсямикрососудистыеосложнения,например,нефропатияинейропатия(обычночерез10летпосленачалаДМВ),ихотяониявля-ютсяредкими,появляетсявсеболь-шесообщенийомакрососудистыхосложнениях,которыепотенциальномогутстановитьсявсеболеечастымивпопуляциистареющихпациентовсМВ[77] .

Заболеваниепечени,обусловлен-ноеМВ(ЗПМВ),представляетсобойтруднуютему .Хотясуществуютдан-ные,указывающиенато,чтоЗПМВнеразвиваетсяde novoувзрослыхбезпредварительногопроявленияболезни[78],имеетсявсебольшесвидетельств, подтверждающихкорреляциюмеждуЗПМВиповы-шеннымрискомсмертности[79–81] .

Частотахроническойболезнипочек(ХБП)увеличиваетсясвозрастом,за-болеваниенаблюдаетсяпреимуще-ственноувзрослых[82,83] .РискХБП

удваиваетсяскаждымпоследующимдесятилетиемжизни .УпациентовсХБПобычнотакжеотмечаетсяхудшаяфункциялегких[84] .

Рис. 3. Распространенностьэкстрапульмональныхосложненийвзависимостиотвозраста,данныеизРегистрапациентовФондамуковисцидоза(CFFPR)снекоторымиизменениями

(данныепоСША;воспроизведеносразрешенияиздательстваElsevier[68])

ДиабетЗаболеваниекостейАртропатия

Депрессия

ХроническоезаболеваниепочекЗаболеваниепечениЗаболеваниепазух

Распространенностьостеопороза

приМВувеличиваетсясвозрастом

(рис .3),хотяинтересното,что,по-

видимому,выявляемостьегоснижает-

сясовременемвовсейпопуляциипа-

циентовсМВ .Посколькуупациентов

сМВпосравнениюсоздоровымикон-

трольнымисубъектаминаблюдается

такжеболеевысокаячастотаперело-

мов,связанныхсостеопорозом,важ-

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Рас

пр

ост

ран

енн

ост

ь (%

)

Возраст (годы)0 10 20 30 40 50 60

ноезначениеимеютскринингиранеелечениеостеопороза[85] .

Риск появления злокачествен-ныхновообразованийвпопуляци-ях«здоровых»людейсвозрастомувеличивается[86] .ВисследованияхМВиспользовалосьстандартизован-ноеотношениезаболеваемости(SIR),котороеявляетсяотношениемна-блюдаемойчастотыонкологических

22 23



заболеванийкожидаемойчастотевкогорте,сэкстраполяциейданныхизгенеральнойпопуляции .Современ-ныеданныепоказываютзначимоеповышениерисказлокачественныхновообразованийжелудочно-кишеч-ноготрактаприМВ(SIR3,5)[87] .Нашепониманиекорреляциисвозрастомпостепенноуглубляется .Первона-чальныеданныеза10-летнийпериодуказывалинаповышениерискараз-витиязлокачественныхопухолейпи-щеварительноготрактасвозрастом,однакообъединенныерезультатынаблюдениявтечение20летпро-демонстрировали,чтоSIRзначимонеразличаетсявразныхвозрастныхгруппахвзрослых(хотяболее60%всехнаблюдавшихсязлокачествен-ныхопухолейжелудочно-кишечноготрактабылиописаныупациентовввозрастестарше40лет) .

Какследствие,решениеотом,когдаикакисследоватьвозможнуюпатологию кишечника, представ-ляетсобойсложнуюклиническуюдилемму[88] .Внастоящеевремяимеютсяпротиворечивыеданныеотом,создаетлиМВповышенныйрискзлокачественныхопухолейвлокализациях,отличныхотжелу-дочно-кишечного тракта [89–91] .У9–30%пациентовсМВнаблю-даютсятревожностьидепрессия,которыечащевозникаютувзрос-лых,чемудетейсэтойболезнью

[92,93] .Усубъектовстревожностьюи/илидепрессиейболеевероятныналичиеостроощущаемоготяже-логобременииз-заболезни,слабаяприверженностьклечениюичастоепользованиемедицинскимиуслугами[94] .Крометого,показано,чтотре-вожностьидепрессиякоррелируютсфункциейлегкихичастотойобостре-нийлегочногозаболевания[92,93] .Соответственно,этоподчеркиваетнеобходимостьсовершенствованиястратегийраннеговыявленияиле-ченияпсихологическойпатологии .

3.5. Другие проблемы

Существуетряддругихважныхираз-нообразныхпроблем,скоторымимогутстолкнутьсяпациенты,еслипродолжительностьихжизниувели-чивается,идиапазонкоторыхпро-стираетсяотсложностей,связанныхстрансплантацией,досоциальныхвопросов .Этипроблемыбудутоб-суждатьсяболееподробновпосле-дующихглавах,ноихкраткийобзорпредставленздесь .

Момент,когдапациентаследуетнаправитьнатрансплантациюлег-кого,необходиморегулярноанали-зироватьипересматриватьсучетомрасширяющихсявозможностейте-рапии,преждечемэтастадиябудетдостигнута .Хотяпрогностическоемоделированиевыживаемостияв-

ляетсяполезным,онодолжнобытьдинамическим[95,96] .Натрадицион-ноемышлениезначительноповлиялакритическаястатья,написаннаябо-лее20летназад,вкоторойсообща-лосьомедианепродолжительностижизни,равной2годамупациентовсFEV1,составлявшейменее30%отдолжногозначения[97] .Послеэто-го,вэпохусовременноголечения,другоеодноцентровоеисследованиепоказалорадикальноеувеличениепродолжительностижизнис13меся-цевдо5,3лет[98]вданнойкогорте .Равнымобразомвэтотпериодиме-лиместоувеличениераспространен-ностиустойчивостикантибиотикам[33,35],заболеванияпочек[82]иин-фицированиеновымипатогеннымимикроорганизмами[62]вконечнойстадииболезни,создающиеотдель-ныепроблемыприпроведениитранс-плантации .Такимобразом,внастоя-щеевремянеобходимодальнейшеемоделированиевыживаемостидляустановленияоптимальногопроме-жуткавременидлянаправлениянатрансплантацию[67] .

Возможностьстатьродителямиприсоответствующемтщательноммеждисциплинарномпланировании,помощиитеснойсовместнойработеакушеров,репродуктологовиврачей,занимающихсялечениемМВ,неявля-етсяредкойилинереальнойдлямно-гихвзрослыхсМВ—какдляженщин,

такидлямужчин[99] .Похоже,чтобеременностьнеоказываетнеблаго-приятноговлияниянасреднесрочныеисходыуженщин,основанныенапро-грессированииболезни[100] .Однаконедавнопроведенноеисследованиевыявилобольшеечислопосещенийврачей,связанныхсболезнью,слу-чаевобострениялегочнойпатологиииснижениенекоторыхпараметровкачестважизни,чтопредположитель-ноотражаетвлияниефизическихиэмоциональныхпроблемвраннийпериодматеринстванасамоконтроль[101] .Новымипроблемамидляпа-циентовимедицинскихработниковмогутстатьжеланиеиметьвторогоилитретьегоребенкаибеременностьпослетрансплантациилегкого[102] .

Увеличениедолиработающихпа-циентовявляетсяважнымрезульта-томбольшейдлительностиихжизни,ихотяположительныеэффектызаня-тоститруднооценитьколичественно,она,вероятно,вноситсвойвкладвблагополучиемногихпациентов .От-рицательныевлиянияневозможностиработатьнаисходболезни,включа-ющиесоциальнуюизоляциюибед-ность,хорошоизвестныпридругиххроническихзаболеваниях[103–105] .Данныерегистраза2011г .показыва-ют,чтопримернооднатретьвзрослыхпациентовработаетполныйрабочийденьиумногихдругихимеетместочастичнаязанятость[99,106] .

24 25



При моделировании системы

здравоохранениянеобходимоучи-

тыватьто,чтовбудущемклиники

будутобслуживатьвсебольшеечис-

ловзрослыхпациентов,всвязисчем

могутвозникнутьболееопределен-

ныекогортыпациентов,страдающих

этойболезнью .Например,вэпоху

примененияспецифическихпрепа-

ратовприразличныхмутацияхони

могутвключатьнетолькоклассиче-

скиеинеклассическиефенотипы,но

иформуМВ,котораяимеетсходные

клиническиепроявлениясбронхоэк-

татическойболезнью,несвязанной

сМВ .Моделиоказаниямедицинской

помощи,наилучшийконтрольослож-

ненийболезнииожиданияпациентов

имедицинскихработниковмогутраз-

личаться .Помереувеличениячис-

лапациентовпотребуютсяважные

обсуждения,посвященныеподдер-

жаниюстандартов .Оптимальный

размерклиникинеизвестен,ноне-

обходимбалансмеждуклиническим

опытоминепрерывностьюоказания

помощиотдельномупациентумеж-

дисциплинарнойгруппойврачей .

Применениесравнительныхмоделей

[107,108]инепрерывнаяразработ-

каииспользованиесогласованных

международныхстандартовмеди-

цинскойпомощинеобходимыдля

обеспеченияоптимальнойпомощи

пациентам[109–111] .

Наконец,уорганизаций,осущест-

вляющихфинансирование,возникает

всебольшаяпотребностьврегули-

рованиисоотношениязатратиэф-

фективностиприлеченииМВ .Такой

анализдолженвключатькомплексные

подходыкоценкетехнологийока-

заниямедицинскойпомощи,втом

числесопоставлениеэффективно-

стилечения(новымиистандартными

средствами) .Прирасчетесуммарных

расходовнеобходимоучитыватьне

толькопрямыезатратынаоказание

медицинскойпомощи,нотакжеком-

пенсациюпроизводительноститруда,

утраченнойпациентамииродствен-

никами,осуществляющимизаними

уход[112] .

Заключение

Лечениеимедицинскаяпомощьпаци-

ентамсМВбыстроулучшаются,что

ужепривелокувеличениюпродолжи-

тельностижизнипациентов .Возрас-

таютнагрузканасистемуздравоохра-

ненияисложностьболезни,иновые

методылечениямогутувеличитьили

потенциальнокосвенноповлиятьна

этунагрузку .Дляпродвижениявпе-

реднеобходимдинамичныйиобъ-

ективныйподход .Впоследующих

главахэтивопросыосвещеныболее

подробно .

Литература

[1] Andersen DH . Cystic fibrosis

ofthepancreasanditsrelation

toceliacdisease:aclinicaland

pathologicstudy .AmJDisChild

1938;56:344–9 .

[2] Cystic FibrosisTrust . Annual

datareport2010 .Bromley:Cys-

ticFibrosisTrust;2011 .Available

from:https://www .cysticfibrosis .

org .uk/media/108230/CR_Annu-

al_Data_Report_20_Dec_11 .pdf

[3] CysticFibrosisFoundationPa-

tient Registry . 2012 Annual

DataReport .Bethesda,Mary-

land; 2013 . Available from:

www .cff .org/UploadedFiles/

research/Clinical Research/

PatientRegistryReport/2012-CFF-

Patient-Registry .pdf

[4] WarwickWJ,PogueRE,Gerber

HU,etal .Survivalpatternsincys-

ticfibrosis .JChronicDis1975;

28:609–22 .

[5] Cystic FibrosisTrust . Annual

datareport2012 .Bromley:Cys-

ticFibrosisTrust;2013 .Available

from:https://www .cysticfibrosis .

org .uk/media/316760/Scientif-

ic%20Registry%20Review%20

2012 .pdf

[6] ZolinA,McKoneEF,VanRensJ,etal .EuropeanCysticFibrosisSocietyPatientRegistryAnnualDataReport2010 .Karup:ECFS;2014 .Available from:https://www .ecfs .eu/files/webfm/web-files/File/ecfs_registry/ECFSPR_Report10_v12014_final_020617 .pdf

[7] McCormickJ,MehtaG,OlesenHV,etal .Comparativedemo-graphicsoftheEuropeancysticfibrosispopulation:across-sec-tionaldatabaseanalysis .Lancet2010;375:1007–13 .

[8] DodgeJA,LewisPA,StantonM,etal .CysticfibrosismortalityandsurvivalintheUK:1947–2003 .EurRespirJ2007;29:522–6 .

[9] diSant’AgnesePA,DarlingRC,PereraGA,etal .Abnormalelec-trolytecompositionofsweatincysticfibrosisofthepancreas;clinicalsignificanceandrelation-shiptothedisease .Pediatrics1953;12:549–63 .

[10] RiordanJR,RommensJM,KeremB,etal .Identificationofthecysticfibrosisgene:cloningandchar-acterizationofcomplementaryDNA .Science1989;245:1066–73 .

[11] RommensJM,lannuzziMC,Ker-emB,etal .Identificationofthecysticfibrosisgene:chromosome

26 27



walkingandjumping .Science1989;245:1059–65 .

[12] CoreyM,FarewellV .Determi-nantsofmortalityfromcysticfi-brosisinCanada,1970–1989 .AmJEpidemiol1996;143:1007–17 .

[13] IslesA,MacluskyI,CoreyM,etal .Pseudomonas cepacia infec-tionincysticfibrosis:anemerg-ingproblem .JPediatr1984;104:206–10 .

[14] MillaCE,BillingsJ,MoranA .Dia-betesisassociatedwithdramati-callydecreasedsurvivalinfemalebutnotmalesubjectswithcysticfibrosis .DiabetesCare2005;28:2141–4 .

[15] ChotirmallSH,SmithSG,Gunara-tnamC,etal .Effectofestrogenonpseudomonasmucoidyandexacerbationsincysticfibrosis .NEnglJMed2012;366:1978–86 .

[16] RamseyBW,DaviesJ,McElvaneyNG,etal .A CFTR potentiatorinpatientswithcysticfibrosisandthe G551D mutation .NEnglJMed2011;365:1663–72 .

[17] SaimanL,MarshallBC,Mayer-HamblettN,etal .Azithromycininpatientswithcysticfibrosischronicallyinfectedwith Pseudo-monas aeruginosa:arandomized

controlledtrial .JAMA2003;290:1749–56 .

[18] FuchsFIJ,BorowitzDS,Christian-senDH,etal .Effectofaerosol-izedrecombinanthumanDNaseonexacerbationsofrespiratorysymptomsandonpulmonaryfunctioninpatientswithcysticfibrosis .ThePulmozymeStudyGroup .NEnglJMed1994;331:637–42 .

[19] PryorJ,TannenbaumE,ScottS,etal .Beyondposturaldrainageandpercussion:airwayclearanceinpeoplewithcystic fibrosis .JCystFibros2010;9:187–92 .

[20] MahadevaR,WebbK,Wester-beekRC,etal .Clinicaloutcomeinrelationtocareincentresspe-cialisingincysticfibrosis:crosssectionalstudy .BMJ1998;316:1771–5 .

[21] HamoshA,RosensteinB,NashE,etal .Correlationbetweengeno-typeandphenotypeinpatientswithcysticfibrosis .NEnglJMed1993;329:1308–13 .

[22] McKoneEF,EmersonSS,Ed-wardsKL,etal .Effectofgeno-typeonphenotypeandmortalityincysticfibrosis:aretrospectivecohortstudy .Lancet2003;361:1671–6 .

[23] McCloskeyM,RedmondA,HillA,etal .Clinicalfeaturesassoci-atedwithadelayeddiagnosisofcysticfibrosis .Respiration2000;67:402–7 .

[24] NickJA,RodmanDM .Manifesta-tionsofcysticfibrosisdiagnosedinadulthood .CurrOpinPulmMed2005;11:513–18 .

[25] AugartenA,YahavY,SzeinbergA,etal .Mildcysticfibrosisandnormalorborderlinesweattestinpatientswiththe3849+ 10 kb C→Tmutation .Lancet1993;342:25–6 .

[26] SchechterMS .Non-geneticin-fluencesoncysticfibrosislungdisease:theroleofsociodemo-graphiccharacteristics,environ-mentalexposures,andhealth-careinterventions .SeminRespirCritCareMed2003;24:639-52 .

[27] BlackmanS,HsuS,RitterS,etal .Asusceptibilitygenefortype2diabetesconferssubstantialriskfordiabetescomplicatingcysticfibrosis .Diabetologia2009;52:1858–65 .

[28] BartlettJR,FriedmanKJ,LingSC,etal .Geneticmodifiersofliverdiseaseincysticfibrosis .JAMA2009;302:1076–83 .

[29] Drumm ML, Konstan MW,SchluchterMD,etal .Geneticmodifiersoflungdiseaseincys-ticfibrosis .NEnglJMed2005;353:1443–53 .

[30] FarrellPM,RosensteinBJ,WhiteTB,etal .Guidelinesfordiagno-sisofcysticfibrosisinnewbornsthrougholderadults:CysticFi-brosisFoundationconsensusre-port .JPediatr2008;153:S4–S14 .

[31] DeBoeckK,WilschanskiM,Cas-tellaniC,etal .Cysticfibrosis:terminologyanddiagnosticalgo-rithms .Thorax2006;61:627–35 .

[32] FarrellPM,KosorokMR,LaxovaA,etal .Nutritionalbenefitsofneonatalscreeningforcysticfi-brosis .NEnglJMed1997;337:963–9 .

[33] HodsonME,SimmondsNJ,War-wickWJ,etal .Aninternational/multicentrereportonpatientswithcysticfibrosis(CF)overtheageof40years .JCystFibros2008;7:537–42 .

[34] Simmonds NJ, MacNeill SJ,CullinanP,etal .Cysticfibrosisandsurvivalto40years:acase-controlstudy .EurRespirJ2010;36:1277–83 .

[35] SimmondsNJ,CullinanRHod-sonME .Growingoldwithcys-

28 29



ticfibrosis—thecharacteristicsoflong-termsurvivorsofcysticfibrosis .RespirMed2009;103:629–35 .

[36] RodmanDM,PollsJM,HeltsheSL,etal .Latediagnosisdefinesauniquepopulationoflong-termsurvivorsofcysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2005;171:621–6 .

[37] RamseyBW,PepeMS,QuanJM,etal .Intermittentadministrationofinhaledtobramycininpatientswithcysticfibrosis .CysticFibro-sis InhaledTobramycinStudyGroup .NEnglJMed1999;340:23–30 .

[38] ElkinsMR,RobinsonM,RoseBR,etal .Acontrolledtrialoflong-terminhaledhypertonicsalineinpatientswithcysticfibrosis .NEnglJMed2006;354:229–40 .

[39] OermannCM,RetschBogartGZ,QuittnerAL,etal .An18monthstudyofthesafetyandefficacyofrepeatedcoursesofinhaledaztreonamlysineincysticfibro-sis .PediatrPulmonol2010;45:1121–34 .

[42] SawickiGS,SellersDE,RobinsonWM .Hightreatmentburdeninadultswithcysticfibrosis:chal-lengestodiseaseself-manage-ment .JCystFibros2009;8:91–6 .

[40] DanielsT,GoodacreL,SuttonC,etal .Accurateassessmentofad-herence:self-reportandclinicianreportvselectronicmonitoringofnebulizers .Chest2011;140:425–32 .

[41] Briesacher BA, Quittner AL,SaimanL,etal .Adherencewithtobramycininhaledsolutionandhealthcareutilization .BMCPulmMed2011;11:5 .

[43] SchusterA,HaliburnC,DöringG,etal .Safety,efficacyandconve-nienceofcolistimethatesodiumdrypowderforinhalation(Colo-breatheDPI)inpatientswithcys-ticfibrosis:arandomisedstudy .Thorax2013;68:344–50 .

[44] KonstanMW,FlumePA,Kap-plerM,etal .Safety,efficacyandconvenienceoftobramycininha-lationpowderincysticfibrosispatients:TheEAGERtrial .JCystFibros2011:10:54–61 .

[45] HarrisonM,McCarthyM,FlemingC,etal .Inhaledversusnebulisedtobramycin:arealworldcompar-isoninadultcysticfibrosis(CF) .JCystFibros2014;13:692–8 .

[46] DaviesJC,GeddesDM,AltonEW .Genetherapyforcysticfibrosis .JGeneMed2001;3:409–17

[47] FerrariS,GeddesDM,AltonEW .Barrierstoandnewapproachesforgenetherapyandgenedeliv-eryincysticfibrosis .AdvDrugDelivRev2002;54:1373–93 .

[48] DaviesJC,WainwrightCE,CannyGJ,etal .Efficacyandsafetyofivacaftorinpatientsaged6to11yearswithcysticfibrosiswithaG551Dmutation .AmJRespirCritCareMed2013;187:1219–25 .

[49] BoyleMP,BellSC,KonstanMW,etal .A CFTR corrector(luma-caftor)andaCFTRpotentiator(ivacaftor)fortreatmentofpa-tientswithcysticfibrosiswhohavea508delCFTRmutation:aphase2randomisedcontrolledtrial .LancetRespirMed2014;2:527–38 .

[50] DeBoeckK,MunckA,WalkerS,etal .Theeffectofivacaftor,aCFTRpotentiator,inpatientswithcysticfibrosisanda non-G551D-CFTR gatingmutation,theKONNECTIONstudy .JCystFibros2014;13:S1 .

[51] McKoneE,BorowitzD,DrevinekRetal .Long-termsafetyandefficacyofivacaftorinpatientswithcystic fibrosiswhohavethe Gly551Asp-CFTR mutation:aphase3,open-labelextension

study(PERSIST) .LancetRespirMed2014;2:902–10 .

[52] RoweSM,HeltsheSL,GonskaXetal .Clinicalmechanismofthecysticfibrosistransmembraneconductanceregulatorpotentia-torivacaftorinG557D-mediatedcysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2014;190:175–84 .

[53] BarryPJ,PlantBJ,NairA,etal .EffectsofivacaftorincysticfibrosispatientswhocarrytheG551D mutationandhavese-verelungdisease .Chest2014;146:152–8 .

[54] HarrisonMJ,MurphyDM,PlantBJ .Ivacaftorina G551D homozy-gotewithcysticfibrosis .NEnglJMed2013;369:1280–2 .

[55] EMA .Kalydeco(Ivacaftor)as-sessment report . SecondaryKalydeco(Ivacaftor)assessmentreport,http://www .ema .europa .eu/docs/en_GB/document_library/EPAR_-_Public_assess-ment_report/human/002494/WC500130766 .pdf — 28 July2014 .

[56] MossRB,FlumePA,EibornJS,etal .WS23 .6Ivacaftortreatmentinpatientswithcysticfibrosiswhohavean R117H-CFTR mutation,theKONDUCTstudy .JCystFi-bros2014;13:S44 .

30 31



[57] BurrowsJA,NissenLM,Kirkpat-rickCM,etal .Beta-lactamallergyinadultswithcysticfibrosis .JCystFibros2007;6:297–303 .

[58] WhitakerP,NaisbittD,PeckhamD .Nonimmediatebeta-lactamreactionsinpatientswithcysticfibrosis .CurrOpinAllergyClinImmunol2012;12:369–75 .

[59] RamseyBW,PepeMS,QuanJM,etal .Intermittentadministrationofinhaledtobramycininpatientswithcysticfibrosis .NEnglJMed1999;340:23–30 .

[60] NickJA,MoskowitzSM,ChmielJFetal .Azithromycinmayan-tagonize inhaled tobramycinwhentargeting Pseudomonas aeruginosaincysticfibrosis .AnnAmThoracSoc2014;11:342–50 .

[61] DöringG,FlumeP,HeijermanH,etal .Treatmentoflunginfectioninpatientswithcysticfibrosis:currentandfuturestrategies .JCystFibros2012;11:461–79 .

[62] CatherinotE,RouxA-L,VibetM-A,etal .Mycobacterium aviumandMycobacterium abscessus complextargetdistinctcysticfi-brosispatientsubpopulations .JCystFibros2013;12:74–80 .

[63] JaniceM .Leung,KennethN .Olivier .Nontuberculousmyco-

bacteriainpatientswithcysticfibrosis .SeminRespirCritCareMed2013;34:124–134 .

[64] RennaM,SchaffnerC,BrownK, et al . Azithromycinblocksautophagyandmaypredisposecysticfibrosispatientstomyco-bacterialinfection .JClinInvest2011;121:3554–63 .

[65] AitkenML,LimayeA,PottingerP,etal .Respiratoryoutbreakof My-cobacterium abscessus subspe-cies massiliense inalungtrans-plantandcysticfibrosiscenter .AmJRespirCritCareMed2012;185:231–2 .

[66] BryantJM,GrogonoDM,GreavesD,etal .Whole-genomesequenc-ingtoidentifytransmissionof Mycobacterium abscessus be-tweenpatientswithcysticfibro-sis:aretrospectivecohortstudy .Lancet2013;381:1551–60 .

[67] PlantBJ,GossCH,PlantWD,etal .Managementofcomorbidi-tiesinolderpatientswithcysticfibrosis .LancetRespMed2013;1:164–74 .

[68] QuonBS,AitkenML .Cysticfi-brosis:whattoexpectnowintheearlyadultyears .PaediatrRespirRev2012;13:206–14 .

[69] MoranA,BeckerD,CasellaSJ,etal .Epidemiology,pathophysiol-ogy,andprognosticimplicationsofcysticfibrosis-relateddiabetes:atechnicalreview .DiabetesCare2010;33:2677–83 .

[70] OnadyGM,StolfiA .Insulinandoralagentsformanagingcys-ticfibrosis-relateddiabetes .Co-chraneDatabaseSystRev2013;7:CD004730 .

[71] Morales MM, Falkenstein D,LopesAG .Thecystic fibrosistransmembraneregulator(CFTR)inthekidney .AnAcadBrasCienc2000;72:399–406 .

[72] JouretF,DevuystO . CFTR andde-fectiveendocytosis:newinsightsintherenalphenotypeofcysticfibrosis .PflugersArch2009;457:1227–36 .

[73] ChamnanP,ShineBS,HaworthCS,etal .Diabetesasadeter-minantofmortalityincysticfi-brosis .DiabetesCare2010;33:311–16 .

[74] KochC,RainisioM,MadessaniU,etal .Presenceofcysticfibrosis-relateddiabetesmellitusistightlylinkedtopoorlungfunctioninpatientswithcysticfibrosis:datafromtheEuropeanEpidemiolog-icRegistryofCysticFibrosis .Pe-diatrPulmonol2001:32:343–50 .

[75] R o s e n e c k e r J , H o f l e r R ,Steinkamp G, et al . Diabetesmellitusinpatientswithcysticfibrosis:theimpactofdiabetesmellitusonpulmonaryfunctionandclinicaloutcome .EurJMedRes2001:6:345–50 .

[76] MarshallBC,ButlerSM,Stod-dardM,etal .Epidemiologyofcysticfibrosis-relateddiabetes .JPediatr2005:146:681-7 .

[77] SchwarzenbergSJ,ThomasW,OlsenTW,etal .Microvascularcomplicationsincysticfibrosis-relateddiabetes .DiabetesCare2007:30:1056–61 .

[78] WilschanskiM,DuriePR .PatternsofGldiseaseinadulthoodassoci-atedwithmutationsintheCFTR gene .Gut2007;56:1153-63 .

[79] Rowland M, Gallagher CG,O’LaoideR,etal .Outcomeincysticfibrosisliverdisease .AmJGastroenterol2011;106:104–9 .

[80] ChryssostalisA,HubertD,CosteJ,etal .Liverdiseaseinadultpa-tientswithcysticfibrosis:afre-quentandindependentprognos-ticfactorassociatedwithdeathorlungtransplantation .JHepatol2011;55:1377–82 .

[81] NashEF,VollingC,GutierrezCA,etal .Outcomesofpatientswith

32 33



cysticfibrosisundergoinglungtransplantationwithandwithoutcysticfibrosis-associatedlivercirrhosis .ClinTransplant2012;26:34–41 .

[82] AndrieuxA,HarambatJ,BuiS,etal .Renalimpairmentinchildrenwithcysticfibrosis .JCystFibros2010;9:263–8 .

[83] O’ConnellOJ,HarrisonMJ,Mur-phyDM,etal .Peri-lungtrans-plantrenalissuesinpatientswithcysticfibrosis .Chest2013;143:271 .

[84] QuonBS,Mayer-HamblettN,AitkenML,etal .Riskfactorsforchronickidneydiseaseinadultswithcysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2011;184:1147–52 .

[85] P a c c o u J , Z e b o u l o n N ,CombescureC,etal .Thepreva-lenceofosteoporosis,osteope-nia,andfracturesamongadultswithcysticfibrosis:asystematicliteraturereviewwithmeta-anal-ysis .CalcifTissueInt2010;86:1–7 .

[86] BrayF,MollerB .Predictingthefutureburdenofcancer .NatRevCancer2006;6:63–74 .

[87] MaisonneuveRMarshallBC,KnappEA,etal .Cancerriskincystic fibrosis: a 20-year na-

tionwidestudyfromtheUnitedStates .JNatlCancerInst2013;105:122–9 .

[88] SmithDJ,AndersonGJ,LamontIL,etal .Accurateassessmentofsystemicironstatusincysticfi-brosiswillavoidthehazardsofinappropriateironsupplemen-tation .JCystFibros2013;12:303–4 .

[89] Neglia JP, FitzSimmons SC,MaisonneuveP,etal .Theriskofcanceramongpatientswithcysticfibrosis .CysticFibrosisandCancerStudyGroup .NEnglJMed1995;332:494–9 .

[90] MaisonneuveP,FitzSimmonsSC,NegliaJP,etal .Cancerriskinnontransplantedandtrans-plantedcysticfibrosispatients:a10-yearstudy .JNatlCancerInst2003;95:381–7

[91] Johannesson M, Askling J,MontgomerySM,etal .Cancerriskamongpatientswithcysticfibrosisandtheir first-degreerelatives .IntJCancer2009;125:2953–6 .

[92] PloesslC,PettitRS,DonaldsonJ .Prevalenceofdepressionandantidepressanttherapyuseinapediatriccysticfibrosispopula-tion .AnnPharmacother2014;48:488–93 .

[93] RiekertKA,BartlettSJ,BoyleMP,etal .Theassociationbetweendepression,lungfunction,andhealth-related quality of lifeamongadultswithcysticfibro-sis .Chest2007;132:231–7 .

[94] DiMatteo MR, Lepper HS,CroghanTW .Depression isariskfactor fornoncompliancewithmedicaltreatment:meta-analysisoftheeffectsofanxietyanddepressiononpatientadher-ence .ArchInternMed2000;160:2101–7 .

[95] LiouTG,AdlerFR,HuangD .Useoflungtransplantationsurvivalmodelstorefinepatientselectionincysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2005;171:1053–9 .

[96] Mayer-HamblettN,RosenfeldM,EmersonJ,etal .Developingcysticfibrosislungtransplantreferralcriteriausingpredictorsof2-yearmortality .AmJRespirCritCareMed2002;166:1550–5 .

[97] KeremE,ReismanJ,CoreyM,etal .Predictionofmortalityinpatientswithcysticfibrosis .NEnglJMed1992;326:1187–91 .

[98] GeorgePM,BanyaW,PareekN,etal .Improvedsurvivalatlowlungfunctionincysticfibrosis:cohortstudyfrom1990to2007BMJ2011;342:d1008

[99] CysticFibrosisFoundation .Patientregistryannualdatareport2011 .Bethesda:CysticFibrosisFoun-dation;2011 .http://www .cff .org/U p l o a d e d F i l e s / r e s e a r c h /ClinicalResearch/2011-Patient-Registry .pdf

[100] TonelliMR,AitkenML .Pregnancyincysticfibrosis .CurrOpinPulmMed2007;13:537–40 .

[101] SchechterMS,QuittnerAL,Kon-stanMW,etal .Long-termeffectsofpregnancyandmotherhoodondiseaseoutcomesofwomenwithcysticfibrosis .AnnAmThoracSoc2013;10:213–19 .

[102] GyiKM,HodsonME,YacoubMY .Pregnancyincysticfibrosislungtransplantrecipients:caseseriesandreview .JCystFibros2006;5:171–5 .

[103] BulloughB .Poverty,ethniciden-tityandpreventivehealthcare .JHealthSocBehav1972:347–59 .

[104] DuncanGJ,Brooks-GunnJ .Fam-ilypoverty,welfarereform,andchilddevelopment .ChildDev2000;71:188–96 .

[105] WagstaffA .Povertyandhealthsectorinequalities .BullWorldHealthOrgan2002;80:97–105 .

[106] TargettK,BourkeS,NashE,etal .Employmentinadultswith

34 35


Глава1 Изменениявэпидемиологии:новыепроблемы,связанныесМВ

cysticfibrosis .OccupMed2014;64:87–94 .

[107] BoyleMP,SabadosaKA,Quin-tonHB,etal .KeyfindingsoftheUSCysticFibrosisFoundation'sclinicalpracticebenchmarkingproject .BMJQualSaf2014;23(Suppl1):i15–i22 .

[108] BoyceMB,BrowneJP,Green-halghJ .Theexperiencesofpro-fessionalswithusinginformationfrompatient-reportedoutcomemeasurestoimprovethequal-ityofhealthcare:asystematicreviewofqualitativeresearch .BMJQualSaf2014;23:508–18 .

[109] SmythAR,BellSC,BojcinS,etal .EuropeanCysticFibrosisSocietyStandardsofCare:bestpracticeguidelines .JCystFibros2014;13:S23–S42 .

[110] ConwayS,Balfour-LynnIM,DeRijckeK,etal .EuropeanCysticFi-brosisSocietyStandardsofCare:frameworkforthecysticfibrosiscentre .JCystFibros2014;13:S3–S22 .

[111] SternM,BertrandDP,BignaminiE,etal .EuropeanCysticFibrosisSocietyStandardsofCare:qual-itymanagementincysticfibrosis .JCystFibros2014;13:S43–S59 .

[112] KlimesJi,DolezalT,KubáckovaK,etal .Health-economicaspectsofcysticfibrosisscreeningandtherapy .In:MallMA,ElbornJS,eds .Cystic fibrosis .EurRespMonogr2014;64:304–319 .

ГЛАВА 2

Усложнение проблем, обусловленных МВ: осложнения со стороны легких

Введение

Большиедостижениявоказаниипо-мощипримуковисцидозе(МВ)запоследниедесятилетиястабильноувеличиливыживаемость .ОднакоестественноеразвитиепатологиилегкихприМВпо-прежнемухарак-теризуетсяпрогрессированиемдоконечнойстадииболезни,идыхатель-наянедостаточностьявляетсяпервойпричинойсмерти,тогдакакследу-ющимипозначимостипричинамиявляютсяпоражениепеченииослож-ненияпослетрансплантациилегких[1] .ВнастоящейглавепредставленыразличныеосложненияпоражениялегкихприМВиописанывозмож-ностилеченияприпрогрессирующейдыхательнойнедостаточности .

ChristianeKnoop,CarstenSchwarz

36 37


Глава2 Глава2 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегкихУсложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких

1 Пневмоторакс

Примерноу3,4%людейсМВвка-кой-либомоментжизнивозникаетпневмоторакс,приэтомежегоднаязаболеваемостьсоставляет0,64%,или1/167пациентоввгод[2] .Упаци-ентов,укоторыхранеенаблюдалсяпервыйэпизод,рискрецидиваявля-етсяоченьвысоким(50–90%),ивэтихслучаяхчастовыявляетсяпневмото-ракснапротивоположнойстороне(46%) .Большинствослучаевимеютместоувзрослых(72,4%),что,веро-ятно,отражаетболеетяжелоепора-жениелегких[2] .Возможнымифак-торамирискасчитаютсяхроническиеинфекции,вызванныеPseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia или

Aspergillus,объемфорсированно-говыдохаза1секунду(FEV1)менее30%отпрогнозируемого,кормлениечереззонд,недостаточностьподже-лудочнойжелезы,аллергическийбронхопульмональныйаспергиллез(АБПА),массивноекровохарканье,ингаляциядорназыальфаилитобра-мицинаиотягощенныйсоциальныйстатус[2] .

1.1. Диагностика

Пневмотораксследуетрассматриватькаквозможныйдиагнозупациентов,укоторыхнаблюдаетсявновьвоз-

никшаябольвгруднойклеткеи/илиусилениеодышки .Первымэтапомдиагностикиявляетсяпроведениерентгенологическогоисследованиягруднойклеткивзадне-переднейпро-екции .Однаковнекоторыхслучаяхточныйдиагнозпозволяетпоставитьтолькокомпьютернаятомография(КТ)груднойклетки[3] .

1.2. Лечение

Тактикалеченияразличаетсявсо-ответствиисраспространенностью(ограниченныйилиобширный)ича-стотой(первыйэпизодилирецидив)пневмоторакса[4] .Запациентамисограниченнымпневмотораксом,на-ходящимисявклиническистабильномсостоянии,можновнимательнона-блюдатьвамбулаторныхусловияхспроведениемконтрольногорентге-нологическогоисследованиягруднойклеткичерез24часа[4] .Пациентсоб-ширнымпневмотораксомобязатель-нодолженбытьгоспитализирован .Вслучаяхобширногопневмоторак-сапациентамвклиническинеста-бильномсостоянииилипациентамснарастающимпневмотораксомподаннымконтрольногорентгенологи-ческогоисследованиягруднойклеткинеобходимопоставитьдренажплев-ральнойполости .

Рандомизированныеконтролиру-емыеиспытания,вкоторыхбысисте-

матическиоценивалисьданныепоправильнойтактикелеченияприре-цидивирующемилиперсистирующемпневмотораксе,отсутствуют[5] .Воз-можнымвариантомявляетсяплев-родез(плевральноевыскабливаниедляобразованиясращений)сцельюобеспеченияспаекмеждупариеталь-нойивисцеральнойплеврой .Тора-коскопическийплевродез(вдуваниесухогопорошкаталька,плевральнаяабразия,частичнаяплеврэктомия)обычноявляетсяболеепредпочти-тельнымпосравнениюсинстилля-циейсклерозирующегопрепаратачерезплевральнуюдренажнуютруб-ку[4] .Крометого,можнопровестихирургическиепроцедуры,включаяторакоскопическуюоперациюсви-деоподдержкойи/илиторакотомию,дляустраненияпузырейибуллпутемналоженияскобокимеханическойабразиипариетальнойплевры[4] .Следуетприниматьвовниманиене-обходимостьтрансплантациилегкихвбудущем,посколькуплевродезсчи-таетсяотносительнымпротивопока-заниемдлятрансплантациилегких[6,7] .

Дальнейшиеподдерживающиемероприятия включают контрольоптимальностиметодикочищениядыхательныхпутейипримененияаэрозольныхпрепаратов,дополни-тельноеназначениеантибиотиковвнутрьиливнутривеннои,прине-

обходимости,проведениенеинва-зивнойвентиляциилегких(НВЛ)[4] .Упациентовспневмотораксомследуетотказатьсяотметодикочищенияды-хательныхпутей,которыесоздаютположительноеэкспираторноедавле-ние,иотинтрапульмональнойперкус-сии;другиемероприятияпоочище-ниюдыхательныхпутейнеобходимопродолжать .Следуетпродолжатьприменятьаэрозольныелекарствен-ныепрепараты,еслинетзначимогоусилениякашлясрискомухудшениясостояния .Кашельостаетсяоченьважныминструментомдлядрена-жамокроты,особенноупациентов,иммобилизованныхприустановкеплевральногодренажа .Уотдельныхпациентовприменениенекоторыхаэрозольныхлекарственныхпрепа-ратовможетбытьприостановлено .Приограниченномпневмотораксеобычнонетнеобходимостидопол-нятьлечениеантибиотикамисистем-ногодействия .Приобширномпнев-мотораксесосвищомнеобходимоназначитьантибиотикисистемногодействиясцельюсвестикминимумурискплевральнойинфекции .Приоб-ширномпневмотораксепопричинеувеличениязадержкиуглекислотыутяжелобольныхпациентовсглубокимпоражениемлегкихможетпоявитьсянеобходимостьпроведенияНВЛ;сдругойстороны,НВЛспособнаот-рицательноповлиятьназаживление

38 39


Глава2 Глава2Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких

свища .Поэтомупритакихобстоятель-ствахобязательнымявляетсяоченьтщательныймониторингсостоянияпациента,иногдавотделенииинтен-сивнойтерапии(ОИТ)[4] .

Еслипневмотораксвызываетос-ложнение,угрожающеежизни,реше-нияпотактикелечениявсегдадолжныприниматьсягруппойспециалистов(торакальныехирургиипульмоно-логи) .Согласнооценкам,смертностьприпервомэпизодепневмотораксасоставляет6–14%[2] .

Впервыедвенеделипослераз-решенияпневмотораксанерекомен-дуетсялетатьнасамолете,подниматьтяжести и выполнять спироме-трию[4] .

2 Кровохарканье

Кровохарканьеявляетсячастымос-ложнением,возникающимвкакой-либомоментжизнипримерноу9%людей,страдающихМВ .Онебольшомкровохарканьесообщаютдо60%взрослыхсМВ .Ксчастью,массив-ноекровохарканье(более240млза24часа)илирецидивирующеекрово-течение(более100мл/сутвтечениенесколькихдней)встречаютсярежеивозникаютуменее1%всехпаци-ентовсМВ .Однакотакоесостояниемгновенноможетстатьугрожающим

жизниврезультатеасфиксиии/иликоллаптоидногосостояния .

2.1. Лечение

Небольшоекровохарканьеоченьчастонетребуетспецифическоголечения .Однакоперсистирующеенебольшоекровохарканьеможетуказыватьнаобострениезаболеваниялегких .Ме-роприятияпоочищениюдыхатель-ныхпутейилечениеаэрозольнымипрепаратами,которыемогутраздра-жатьбронхиальноедерево,следуетадаптироватькклиническойситуации,ивсхемулеченияследуетдобавитьтранексамовуюкислотуиантибиотикивнутрьиливнутривенно[4] .Имею-щиесяданныеуказываютнато,чтотранексамоваякислотаможетумень-шитькакдлительность,такиобъемкровотеченияпринизкомрискетром-боэмболическихосложнений,возни-кающихвкороткиесроки[8] .Упаци-ентовсрецидивирующимнебольшимкровохарканьем,которыерезистентныкконсервативнойтерапии,можетбытьрассмотренвопрособета-блокато-рахприотсутствииявногонеблаго-приятногоэффекта,оказываемогонафункциюлегких,иприприемлемомпрофилебезопасности[9] .Необходи-моосуществитьмероприятияпооб-наружениюнарушенийсвертываниякровидляобеспечениявозможностисвоевременнойихкоррекции .

Массивноекровохарканьечащенаблюдаетсяупациентовстаршеговозрастаиулицсболеетяжелымза-болеванием,ноонотакжеможетвоз-никнутьупациентовснезначитель-нымнарушениемфункциилегких,укоторых,однако,ужеимеетместопатологиябронхиальныхсосудов[10] .ПоддерживающиемероприятиядляпациентовсМВсвозникшиммас-сивнымкровохарканьемвключаютгоспитализацию,подачукислорода,инфузионнуютерапию,коррекциютромбоцитопенииикоагулопатии(свежезамороженнойплазмой) .Не-посредственнопослемассивногокро-вохарканьяприостанавливаюточище-ниедыхательныхпутейиприменениеаэрозольныхпрепаратов .Пациентам,нереагирующимнапервичноетера-певтическоелечение,необходимовыполнитьэмболизациюбронхиаль-ныхартерий(ЭБА)[4] .ДляконтролякровотечениявовремяожиданияЭБАможнорассмотретьвопросовыпол-ненииэндобронхиальнойтампонадыиселективнойинтубацииилиинтуба-циидвухпросветнойтрубкой .Интуба-цииследуетизбегатьиоставлятьееврезерведляпациентоввнестабиль-номсостоянииснарушениемпро-ходимостидыхательныхпутей[11] .

Внекоторыхцентрахдляопреде-ленияместакровотеченияиподготов-кикЭБАприменяютКТ[12]илиброн-хоскопию .Однако,согласнообщему

мнению,данныхотом,чтоэтииссле-дованияэффективны,недостаточно,иихпроведениеможетзадержатьлечение[4] .ЭБАустраниткровоте-чениевподавляющембольшинствеслучаев[13] .Вмешательстводолженпроводитьопытныйсосудистыйхи-рург,посколькусистемакровообраще-ниявбронхахимеетмноговариантовстроения,местокровотечениямогутснабжатькровьюнебронхиальныеси-стемныеартерииичастовстречаютсяспинальныеартерии,отходящиеотбронхиальныхсосудов .Незначитель-ныеосложненияявляютсячастымиивключаютбольвгруднойклетке .Тяжелыеосложненияредки,номо-гутстатькатастрофическими,будучирезультатомэмболизациисистемнойартерии[14] .Частотарецидивовдо-вольновысокавсвязиспоявлени-емновыхпутейкровоснабженияилиреканализациейокклюдированныхартерий(20–40%),унекоторыхпа-циентовнаблюдаютсямногократныерецидивы;ксчастью,ЭБАможетбытьпроведенаповторно[15] .Вслучаях,неподдающихсялечению,описаноуспешноеприменениерекомбинант-ногоактивированногофактораVII[16];операцияявляетсяпоследнимсредством[17] .

Несмотрянавысокуюсмертностьпациентовспневмотораксомилимассивнымкровохарканьем,такихбольныхследуетбыстрогоспитали-

40 41


Глава2 Глава2 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких


Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких

зироватьвОИТивыполнитьинтуба-цию,еслиэтонеобходимо,посколькупримерно60%доживаютдомоментавыпискиизбольницы[18] .

3 Аллергический бронхопульмональный аспергиллез

Аллергическийбронхопульмональ-ныйаспергиллез(АБПА)представляетсобойиммуно-аллергическоезабо-левание,инициируемоевдыханиемспор Aspergillus учувствительныхигенетическипредрасположенныхлиц,такихкаклюдисбронхиальнойастмойилиМВ[19,20] .Онохарактеризует-сявыраженнымклеточнымответомT-хелперов2типаиинтенсивнымгу-моральнымответом,чтоприводитквыработкеполиклональныхантителIgE,атакже Aspergillus-специфическихантителIgE,IgGиIgA[20] .

Ретроспективныеданныестарыхэпидемиологическихисследованийпоказывают распространенностьАБПАприМВ,составляющую2–14%[21,22] .Однакоистиннуюраспро-страненность трудно оценить попричинезначительногочастичногосовпадениякартинысклассическимзаболеваниеморгановдыханияприМВ .Отсутствиеобщепринятыхеди-нообразныхдиагностическихкрите-риевипрограммскрининга,оценки

вовремябессимптомныхпериодов,вариабельностьлабораторныхмето-дикиэкспертнойоценки,атакжене-достаточноераспознаваниеболезниклиницистамиделаюткартинуещеболеенечеткой .Оченьвероятно,чтодажевнастоящеевремязначитель-ноечислослучаевАБПАсредилюдейсМВостаетсянераспознанным .

3.1. Диагностика

ДиагностикаАБПАосновываетсянасочетаниирезультатовклиническогообследованияиподтвержденияим-мунологическойреактивностивот-ношении Aspergillus spp .[20] .Врачи,занимающиесядиагностикойилече-ниемМВ,по-прежнемупреимуще-ственнополагаютсянасогласованныекритерии,опубликованныеФондоммуковисцидозав2003г .[23] .Класси-ческийАБПАприМВхарактеризуетсяследующимипризнаками:

• (под)остроеклиническоеухуд-шениесостояния,необъяснимоедругойэтиологией;

• общийуровеньIgEвсывороткеболее1000МЕ/млупациентов,неполучающихстероиды;

• положительнаягиперчувствитель-ностькожинемедленноготипакантигенам Aspergillus илипо-вышенныеуровни A. fumigatus-специфическихIgE;

• преципитирующиеантителаилиантителаIgGпротив A. fumigatus в сыворотке;

• новыепатологическиеизменения,выявленныеприрентгенологиче-скомисследовании,которыенеразрешилисьпослепроведениякинезитерапииилеченияанти-биотиками .

Клинически АБПА неотличимотклассическогопораженияоргановдыханияприМВ .Подозрениемо-жетвызватьотхаркиваниеслизистыхпробок .Лихорадка,недомоганиеиснижениевесамогутбытьнеспеци-фическимисимптомами .АБПАсле-дуетподозреватьупациентовсМВ,укоторыхвозникаютобострениязаболеваниялегких,слабореаги-рующиенавнутривенноевведениеантибиотиков .Клиническиестадииостройфазы,ремиссия,обострение,астма,зависимаяоткортикостеро-идов,ифибрознаяболезньлегких,описанныеупациентов,нестрадаю-щихМВ,неявляютсянепосредствен-ноприменимымикпациентамсМВ,однаковажнознать,чтопостепенноеуменьшениедозыкортикостероидов,назначаемыхвнутрь,послеостройфазыможетсоздатьтрудностиуне-которыхпациентов,чтосуществуютвспышкиичтоунекоторыхпаци-ентовзаболеваниебудетпрогрес-сироватьдостадии,зависимойоткортикостероидов .

Методикивизуализационныхис-следованийиграютосновнуюрольвдиагностикеинаблюдениизараз-витиемАБПА .Центральныебронхо-эктазыснормальнымпостепеннымсужениемдистальныхбронховяв-ляютсяосновнымпризнакомболез-ниупациентов,нестрадающихМВ[24] .УпациентовсМВтакжемогутнаблюдатьсявременныеинфильтра-ты,лобарный/сегментарныйколлапсвразличныхобластяхлегкого,вы-званныйзакупоркойслизью,ислизь,дающаявыраженноезатемнениенаКТгруднойклеткивысокогоразреше-ния,чтоявляетсяпатогномоничнымпризнаком .

Посевмокротынеявляетсяничув-ствительным,ниспецифичнымдлядиагностикиАБПА .

Иммунологическаяреактивностьпротивантигенов Aspergillus устанав-ливаетсяпоразличнымпоказателям,изкоторыхнаиболеедискримина-тивнымиявляютсяуровеньобщегоIgEвсыворотке,уровеньобщего A. fumigatus-специфическогоIgEвсыво-роткеикожнаяинъекционнаяпробасрекомбинантнымиантигенами A. fumigatus (rAspf) .Упациентовсак-тивнымзаболеваниемнаблюдаютсяповышенныеуровниобщегоIgEвсы-воротке .ПриМВуровеньобщегоIgEвсывороткеболее500МЕ/млможетсчитатьсядиагностическим,ноопи-саныслучаисболеенизкимуровнем

42 43



общегоIgE[23] .Отличитьпациентов

сассоциированнымАБПАотпаци-

ентовбезассоциированногоАБПА

могутпомочьуровниA. fumigatus-

специфическогоIgE[25] .Припрове-

дениикожнойинъекционнойпробы

пациенты,страдающиеМВвсочета-

ниисАБПА,реагировалипокрайней

меренаодиниздвухантигеновrAspf,

вотличиеотпациентовбезАБПА

[26] .Серийныеопределенияуровня

общегоIgEиобщего A. fumigatus-

специфическогоIgEвсывороткетак-

жеоченьполезныдлямониторинга

«вспышекАБПА»[25] .Биологическая

диагностикаАБПАможетбытьулуч-

шеназасчеткомбинированияраз-

личныхмаркеров[27] .

3.2. Лечение

Основнымицелямилеченияявляются

выявлениепотенциальныхисточни-

ковзаражениявокружающейсреде,

контрольастматическихявлений,бы-

строеобнаружение,лечениеобостре-

нийипрофилактикадальнейшегопо-

ражениялегких .Фармакологические

вмешательствавключаютназначение

кортикостероидовсистемногодей-

ствия,противогрибковыхпрепаратов

иантителкlgE .

Ксожалению,оральныекорти-

костероиды остаются краеуголь-

нымкамнемтерапиипопричинеих

мощныхпротивовоспалительныхсвойств .Упациентовсбронхиальнойастмойнаиболееширокоиспользуе-маясхемалечениявключаетназначе-ниепреднизолонавдозе0,5мг/кг/сутвтечение2недельспоследующимпереходомнавведениепрепаратачерезденьимедленнымснижени-емдозывтечение3–6месяцев .ДляпациентовсМВунифицированныйпротоколлеченияотсутствует;вне-которыхсообщенияхописаноназна-чениеболеевысокойначальнойдозыпреднизона,составляющей1–2мг/кг/сут[23] .Проводитсянаблюдениезаклиническимиибиологическимиреакциями;снижениеуровняобщегоIgEвсывороткеболеечемна35%указываетнаремиссию .Послеотме-ныоральныхстероидовнаблюдаютзасостояниемпациентовнапредметклиническойибиологическойре-миссии .Ежемесячнуювнутривеннуюпульс-терапиюприменялисцельюограниченияпобочныхэффектов[28,29],длялечениярецидивов[28]иливслучаеобострений,угрожающихжизни[28,30] .Представляется,чтопациентам,страдающимМВсосте-роидзависимымАБПА,показанона-значениепрепаратовчерезденьдляуменьшенияпобочныхэффектов .

Помнениюспециалистов,инга-ляционныекортикостероидывкаче-ствемонотерапиипозволяютлишьобеспечитьконтрольбронхиальной

астмы,нонеявляютсясредствомдлялеченияАБПА[31] .

Рольпротивогрибковыхпрепара-товвлеченииАБПАостаетсяспорной .Ихчастокомбинируютсоральнымикортикостероидами .Полагают,чтоониуменьшаютгрибковуюнагрузку,ограничиваютвоспалительнуюреак-циюитакимобразомобеспечиваютстероидсберегающийэффект;однакодонастоящеговременинепроведенорандомизированныхконтролируемыхисследований[32] .Напрактикепроти-вогрибковыепрепараты(вчастности,итраконазол)частоназначаютвдозе5мг/кг/сутвтечение3–6месяцев[23] .

Итраконазолимеетограничен-нуюбиодоступностьприназначе-ниивнутрь,итолькопримерноу50%пациентовсМВдостигаютсятерапевтическиеуровнивкрови[33] .Субтерапевтическиеуровнисозда-юткакотсутствиетерапевтическогоэффекта,такиразвитиерезистент-ности .Итраконазолможетвызыватьвыраженные побочные эффекты(например,фоточувствительность,токсическоевоздействиенапечень),а также обусловливает значимыемежлекарственныевзаимодействия[34] .КаксильныйингибиторCYP3A4(ферменты,участвующиевметабо-лизмексенобиотиков),препаратмо-жетзначимоснизитьметаболическийклиренсоральныхиингаляционныхкортикостероидов .Вдействительно-

сти«стероид-сберегающий»эффектможетбытьобусловленингибиро-ванием метаболизма кортикосте-роидов[34] .ИмеютсясообщенияоятрогенномсиндромеКушингаи/илинедостаточностинадпочечниковупациентовсМВ,получавшихле-чениеазоламииингаляционнымикортикостероидамиодновременноивтечениедлительныхпериодов .Длялеченияпациентов,страдающихМВсАБПА,такжеприменялиазолывторогопоколения—вориконазолипозаконазол .Фармакокинетика,межлекарственноевзаимодействиеипрофильпобочныхэффектовбылисходнымиснаблюдавшимисяприпримененииитраконазола .Упаци-ентовсМВ,страдающихАБПА,ома-лизумаб—моноклональноеантителопротивIgE—применялидополни-тельноиливкачествеальтернативыпероральнымкортикостероидамипротивогрибковымпрепаратам .Ре-зультатыоказалисьвцеломобнаде-живающими:отмеченоуменьшениесимптоматики,улучшениефункциилегких,снижениечастотыгоспита-лизацийиобостренийи,чтосамоеважное,уменьшениедозыилидажеотменаоральныхкортикостероидов .Однакоанти-lgEантителанеявляют-сяэффективнымиувсехпациентов,крометого,имеетсятенденциякзани-жениючисласлучаевнеэффективно-стивисследованиях[35] .Ожидаются

44 45


Глава2 Глава2 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегкихУсложнениепроблем,обусловленныхМВ:осложнениясосторонылегких

результатыэксплоративногорандо-мизированногоисследованиясцельюоценкиэффективностиомализумабаубольных,страдающихМВсАБПА;дополучениятакихрезультатовстан-дартноеприменениеомализумабанерекомендовано[36] .

Другиетерапевтическиеподходывключаютнебулизациюамфотери-цинаВдлялеченияострогоАБПАилиподдержанияремиссии .Много-обещающимиявляютсятакжелекар-ственныеформыитраконазолаввидесухогопорошка .

4 Прогрессирующая дыхательная недостаточность

Дыхательнаянедостаточностьявля-етсябольшойпроблемойичастымосложнением у пациентов с МВ .Острыеихроническиелегочныеин-фекцииивоспалениеприводяткпро-грессирующемуповреждениюлег-ких,бронхоэктазамифиброзу[37] .Врезультатеэтихизмененийвозни-каетгипоксемия .Гипоксемиюопре-деляюткакснижениепарциальногодавлениякислородавкровичелове-ка,дышащегокомнатнымвоздухом,менее60ммрт .ст .,иликакснижениеизмереннойчрескожнымметодомсатурациикислородом,менее90% .Развитиегипоксемииможетприво-дитьклегочнойгипертензии,что

коррелируетсменееблагоприятнымисходом[38,39] .Запоследниедеся-тилетияразработанонескольколе-чебныхресурсов,многиеизкоторыхобщепринятыдлялеченияпациен-товсМВ,страдающихлегочнойиливентиляционнойнедостаточностью .Лечениеначинаютскислороднойдо-тацииспоследующейНВЛ(неинва-зивнойвентиляциейлегких) .Новымивозможностямиявляютсяэкстракор-поральнаяподдержкалегких(ECLA)иэкстракорпоральнаямембраннаяоксигенация(ECMO),которыеобыч-ноиспользуюткакпереходныйэтапктрансплантациилегких .

4.1. Лечение

УбольшинствапациентовсМВкра-тковременная кислородотерапиявпервыестановитсянеобходимойночью,вовремяобостренияилифи-зическойнагрузки .Кратковременнуютерапиюзаменяютдлительнойтера-пией,когдакислородстановитсяне-обходимымвпокое .ВКокрановскомобзоребылоцененисходкратковре-меннойидлительнойкислородотера-пииупациентовсМВ[40] .Интересно,чтодлительнаядотациякислороданеоказалазначимогоэффектанапро-должительностьжизни,смертность,вызваннуюпатологиейлегкихилисердца,ноулучшиларегулярнуюпо-сещаемостьшколыиработы .Допол-

нительнаяоксигенотерапиявовремяснавызывалаповышениесатурациикислородом,носотрицательнымэф-фектомввидеслабойгиперкапнии[40] .Уэтихпациентовкачественныепоказателисназначимонеизменя-лись .Вовремяфизическойнагрузкикислородотерапиязначимоповышаласатурациюкислородомиувеличиваладлительностьфизическойнагрузки .Ксожалению,дополнительнаякисло-родотерапиявовремяфизическойнагрузкиприводилакнебольшомуповышениюуровняуглекислотывкрови[40] .

ВтовремякакгипоксемияприМВявляетсяследствиемпоражениялегкихисниженияпотреблениякис-лорода,длительнаягиперкапниядо-полнительнокгипоксемииявляетсяпризнакомдыхательнойнедостаточ-ностииуказываетнаследующуюстадиювнаправлениикконечнойстадиизаболевания .В это времяспециалистыгруппы,оказывающеймедицинскуюпомощьприМВ,долж-ныобсудитьвозможностьНВЛ[41] .РекомендуемымипредпочтительнымспособомНВЛупациентовсМВявля-етсяметодвентиляциисподдержкойдавлениемпридвухуровневомпо-ложительномдавлениивдыхатель-ныхпутях[41,42],нодлянекоторыхбольныхивнекоторыхклиническихситуацияхможетбытьподходящейвентиляциясконтролемподавле-

ниюипостояннымположительнымдавлениемвдыхательныхпутях[41,43] .Вентиляциясподдержкойдав-лениемотличаетсяотдругихрежи-моваппаратаИВЛвозможностьюва-рьироватьвремявдохаприкаждомдыхательномцикле,чтопозволяетобеспечитьхорошеесоответствиепаттернамспонтанногодыханияпа-циента .Крометого,надлительностьвдохаможетвлиятьчувствительныйинициируемыйпациентомтриггер,сигнализирующийореализациипод-держкидавлениемнавдохе,исни-жениеинспираторногопотока,за-ставляющееаппаратИВЛперейтиквыдоху[42] .

Дляобеспечениякомфортапаци-ентаулицсМВбольшинствоклини-цистовиспользуютдляНВЛназаль-ныеинтерфейсы .Припримененииназальныхмасокпациентможеткаш-лятьиотхаркиватьмокротубезпере-рывовввентиляции,чтоявляетсяод-нимизсамыхважныхпреимуществ .КначальномуприменениюНВЛсу-ществуютдвавозможныхподхода:начатьснизкогоинспираторногодав-ления(8–10смвод .ст .)ипостепенноповышатьегосучетомпереносимо-стипациентомилиначатьсболеевысокогоинспираторногодавления(20смвод .ст .)ирегулироватьвегосторонупонижения[44] .

Вострыхситуацияхможетбытьпоказанаинвазивнаямеханическая

46 47



вентиляция,нопрогнозвэтомслучаеявляетсяоченьнеблагоприятным .Висследовании,проведенномЭфра-тиисоавт .(Efratietal .),упациентов,поступившихвОИТиполучавшихлечениепутеммеханическойвенти-ляциипоповодуостройдыхатель-нойнедостаточностииливпериодожиданиятрансплантациилегких,былаустановленасмертность,равная94%,посравнениюс30%вгруппепациентов,получавшихНВЛ[45] .Носуществуютразличиямеждуболь-ными,переводимымивОИТ .Припереводепоповодуобратимыхле-гочныхивнелегочныхосложненийвусловияхОИТможетбытьоказанасоответствующаяпомощь .Например,приэндотрахеальнойинтубациипопричинекровохарканьяипневмо-тораксапрогнозблагоприятен[18] .ПосколькумногиепациентысМВпо-лучаютНВЛвкачествепереходногоэтапапередтрансплантациейлег-ких,клиницистамследуетподуматьоперспективебольного,еслиНВЛокажетсянеэффективной .Спациен-томиегосемьей,атакжесколлега-мивОИТследуетобсудитьразныепроцедуры,отдоступностикоторыхзависятперспективы .Вцентрах,гдепроводитсятрансплантациялегких,стандартноимеютсясредствадляин-вазивноймеханическойвентиляции,ECLAиECMO,ноэтодолжнобытьрезервнымпоказанием,поскольку

вентиляциюэкстракорпоральнымиаппаратамиможнопроводитьлишьвтечениеограниченноговремени .ВнастоящеевремяЕСМОвсостояниибодрствованиясоспонтаннымдыха-ниемявляетсяновойиперспективнойстратегиейдляпереходногопериода[46,47] .Пациентыспособныкашлятьиотхаркиватьсамостоятельноилиспомощьюфизиотерапевтовивы-полнятьактивныедвиженияногамиирукамидлястабилизациифункцииисилымышц .Посколькуэтоявляетсярезервнойтерапиейидоступнотоль-ковспециализированныхцентрах,следуетразработатьновуюсистемуназначениятрансплантациилегких,чтобыпациентысМВполучалиоргандодостиженияимистадиитерминаль-нойдыхательнойнедостаточностиинеобходимостиECLA .Взаключениеследуетотметить,чтодляоказанияпомощиприпрогрессирующейдыха-тельнойнедостаточностиупациентовсМВсуществуетширокийспектрвоз-можностей,включающийкислородо-терапию,НВЛ,механическуювенти-ляцию,ECLAиECMO .Обязательнымусловиемдляпримененияэтихаппа-ратовявляется«стандартнаярабо-чаяпроцедура»,принятаявгруппеспециалистов,оказывающихпомощьпациентамсМВ,иподключениеОИТицентратрансплантацииклечениюконечнойстадиизаболеваниялегкихприМВ .


[1] BuzzettiR,SalvatoreD,Baldo

E,etal .Anoverviewofinterna-

tionalliteraturefromcysticfi-

brosisregistries:1 .Mortalityand

survivalstudiesincysticfibrosis .

JCystFibros2009;8:229–37 .

[2] FlumePA,StrangeC,YeX,etal .

Pneumothoraxincysticfibrosis .

Chest2005;128:720–8 .

[3] PhillipsGD,Trotman-Dickenson

B,HodsonME,etal .RoleofCT

inthemanagementofpneumo-

thoraxinpatientswithcomplex

cysticlungdisease .Chest1997;

112:275–8 .

[4] FlumePA,MogayzelPJJr,Rob-

insonKA,etal .Cysticfibrosis

pulmonaryguidelines:pulmo-

narycomplications:hemopty-

sisandpneumothorax .AmJ

RespirCritCareMed2010;182:

298–306 .

[5] AminR,NoonePG,RatjenF .

Chemicalpleurodesisversus

surgicalinterventionforpersis-

tentandrecurrentpneumotho-

racesincysticfibrosis .Cochrane

Database Syst Rev 2012; 12:

CD007481 .

[6] CurtisHJ,BourkeSJ,DarkJH,

etal .Lungtransplantationout-

comeincysticfibrosispatientswithpreviouspneumothorax .JHeartLungTransplant2005;24:865–9 .

[7] RollaM,AnileM,VenutaF,etal .Lungtransplantationforcysticfibrosisafterthoracicsurgicalprocedures . Transplant Proc2011;43:1162–3 .

[8] MoenCA,BurrellA,DunningJ .Doestranexamicacidstophae-moptysis?InteractCardiovascThoracSurg2013;17:991–4 .

[9] MouaJ,NussbaumE,LiaoE,etal .Beta-blockermanagementofrefractoryhemoptysisincys-ticfibrosis:anoveltreatmentapproach .TherAdvRespirDis2013;7:217–23 .

[10] FlumePA,YankaskasJR,EbelingM,etal .Massivehemoptysisincysticfibrosis .Chest2005;128:729–38 .

[11] BarbenJU,DitchfieldM,CarlinJB,etal .Majorhaemoptysisinchildrenwithcysticfibrosis:a20-yearretrospectivestudy .JCystFibros2003;2:105–11 .

[12] GirónMorenoRM,CaballeroRFrieraA .Multidetectorcomput-edtomographyangiographyforpre-embolizationassessmentincysticfibrosispatientswithmas-

48 49



sivehaemoptysis .RespirMed2014;108:816–7 .

[13] CornalbaGP,VellaA,BarbosaF,etal .[Bronchialandnonbron-chialsystemicarteryemboliza-tioninmanaginghaemoptysis:31yearsofexperience],RadiolMed2013;118:1171–83 .

[14] PestanaKnightEM,NovelliPM,JoshiSM .Cerebralandsystemicinfarctsafterbronchialarteryembolization .PediatrNeurol2011;45:324–7 .

[15] DaliriA,ProbstNH,JobstBetal .Bronchialarteryembolizationinpatientswithhemoptysisinclud-ingfollow-up .ActaRadiol2011;52:143–7 .

[16] LauEM,YozghatlianV,KoskyC,etal .Recombinantactivatedfac-torVIIformassivehemoptysisinpatientswithcysticfibrosis .Chest2009;136:277–81 .

[17] RollaM,D’AndrilliA,RendinaEA,etal .Cysticfibrosisandthethoracicsurgeon .EurJCardio-thoracSurg2011;39:716–25 .

[18] JonesA,BiltonD,EvansTW,etal .Predictorsofoutcomeinpatientswithcysticfibrosisre-quiringendotrachealintubation .Respirology2013;18:630–6 .

[19] MiddletonPG,ChenSC,MeyerW .Fungalinfectionsandtreat-mentincysticfibrosis .CurrOpinPulmMed2013;19:670–5 .

[20] AgarwalR,ChakrabartiA,ShahA, et al . ABPA complicatingasthmaISHAMworkinggroup .Allergicbronchopulmonaryas-pergillosis:reviewofliteratureandproposalofnewdiagnosticandclassificationcriteria .ClinExpAllergy2013;43:850–73 .

[21] GellerDE,KaplowitzH,LightMJ,etal .ColinAA .Allergicbroncho-pulmonaryaspergillosisincysticfibrosis:reportedprevalence,regionaldistribution,andpatientcharacteristics .Chest1999;116:639–46 .

[22] MastellaG,RainisioM,HarmsHK,etal .Allergicbronchopul-monaryaspergillosisincysticfibrosis .AEuropeanepidemio-logicalstudy .EurRespirJ2000;16:464–71 .

[23] StevensDA,MossRB,KurupVP,etal .Allergicbronchopul-monaryaspergillosisincysticfibrosis-stateoftheart:CysticFibrosisFoundationConsensusConference .ClinInfectDis2003;37(Suppд3):S225–64 .

[24] AgarwalR,KhanA,GargM,etal .Chestradiographicandcomput-edtomographicmanifestationsinallergicbronchopulmonaryaspergillosis .WorldJRadiol2012;4:141–50 .

[25] Hemmann S, Nikolaizik WH,SchöniMH,etal .DifferentialIgErecognitionofrecombinant As-pergillus fumigatus allergensbycysticfibrosispatientswithaller-gicbronchopulmonaryaspergil-losisorAspergillusallergy .EurJImmunol1998;28:1155–60 .

[26] NikolaizikWH,WeichelM,BlaserK,etal .Intracutaneoustestswithrecombinantallergensincysticfibrosispatientswithallergicbronchopulmonaryaspergillo-sisandAspergillus allergy .AmJRespirCritCareMed2002;165:916–21 .

[27] Fricker-Hidalgo H, Coltey B,LlerenaC,etal .Recombinantallergenscombinedwithbio-logicalmarkersinthediagnosisofallergicbronchopulmonaryaspergillosisincysticfibrosispatients .ClinVaccineImmunol2010;17:1330–6 .

[28] ThomsonJM,WesleyA,ByrnesCA, et al . Pulse intravenousmethylprednisoloneforresistantallergicbronchopulmonaryas-

pergillosisincysticfibrosis .Pe-diatrPulmonol2006;41:164–70 .

[29] Cohen-CymberknohM,BlauH,ShoseyovD,etal .Intravenousmonthlypulsemethylpredniso-lonetreatmentforABPAinpa-tientswithcysticfibrosis .JCystFibros2009;8:253–7 .

[30] ThomasMF,Life-threateningallergicbronchopulmonaryas-pergillosistreatedwithmethyl-prednisoloneandanti-lgEmono-clonalantibody .JRSocMed2009;102(Suppl1):49–53 .

[31] FayonM,CorvolH,ChironR,etal .[Nationalconsensusregard-ingtheprescriptionofinhaledcorticosteroidsincysticfibrosis] .ArchPediatr2014;21:88–94 .

[32] ElphickHE,SouthernKW .An-tifungaltherapiesforallergicbronchopulmonaryaspergillosisinpeoplewithcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2012;6:CD002204 .

[33] HennigS,WaterhouseTH,BellSC,etal .Ad-optimaldesignedpopulation pharmacokineticstudy of oral itraconazole inadultcysticfibrosispatients .BrJClinPharmacol2007;63:438–50 .

[34] BrüggemannRJ,AlffenaarJW,BlijlevensNM,etal .Clinicalrel-

50



evanceofthepharmacokineticinteractionsofazoleantifungaldrugswithothercoadministeredagents .ClinInfectDis2009;48:1441–58 .

[35] TanouK,ZintzarasE,KaditisAG .Omalizumabtherapy forallergic bronchopulmonaryaspergillosis inchildrenwithcysticfibrosis:asynthesisofpublishedevidence .PediatrPul-monol2014;49:503–7 .

[36] JatKR,WaliaDK,KhairwaA .Anti-lgE therapy for allergicbronchopulmonaryaspergillosisinpeoplewithcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2013;9:CD010288 .

[37] RamseyBW .Managementofpulmonarydiseaseinpatientswithcysticfibrosis .NewEnglJMed1996;335:179–88 .

[38] HayesDJr,HigginsRS,KirkbyS,etal . Impactofpulmonaryhypertensiononsurvivalinpa-tientswithcysticfibrosisunder-goinglungtransplantation:ananalysisoftheUNOSregistry .JCystFibros2014;13:416–23 .

[39] ToneiliAR .Pulmonaryhyperten-sionsurvivaleffectsandtreat-mentoptionsincysticfibrosis .CurrOpinPulmMed2013;19:652–61 .

[40] ElphickHE,MalloryG .Oxygentherapyforcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2013;7:CD003884 .

[41] FaurouxB .Why,whenandhowtoproposenoninvasiveventila-tionincysticfibrosis?MinervaAnesthesio2011;77:1108–14 .

[42] YoungAC,WilsonJW,Kotsim-bosTC,etal .Randomisedpla-cebocontrolledtrialofnon-inva-siveventilationforhypercapniaincysticfibrosis .Thorax2008;63:72–7 .

[43] FlightWG,ShawJ,JohnsonS,etal .Long-termnon-invasiveventilationincysticfibrosis—experienceovertwodecades .JCystFibros2012;11:187–92 .

[44] MehtaS,HillNS .Noninvasiveventilation .AmJRespirCritCareMed2001;163:540–77 .

[45] EfratiO,BylinI,SegalE,etal .Outcomeofpatientswithcysticfibrosisadmittedtotheintensivecareunit:isinvasivemechanicalventilationariskfactorfordeathinpatientswaitinglungtrans-plantation?HeartLung2010;39:153–9 .

[46] NosottiM,RossoL,TosiD,etal .Extracorporealmembraneoxygenationwithspontaneous

breathingasabridgetolungtransplantation .InteractCardio-vasoThoracSurg2013;16:55–9 .

[47] FuehnerT,KuehnC,HademJ,etal .Extracorporealmembrane

oxygenationinawakepatientsasbridgetolungtransplanta-tion .AmJRespirCritCareMed2012;185:763–8 .

53

ГЛАВА 3

Усложнение проблем, обусловленных МВ: новые инфекции, нетуберкулезные микобактерии и грибковые

Введение

Примуковисцидозе(МВ)сложностьзаболеванияменяетсяпомереуве-личенияожидаемойпродолжитель-ностижизнипопуляциипациентов .Помимоклассическихлегочныхин-фекций,вызванныхStaphylococcus aureusиPseudomonas aeruginosa,важнымифакторами,влияющиминатечениеболезни,сталидругиепато-генныемикроорганизмы,втомчисленетуберкулезныемикобактерииигри-бы .Внастоящейглавеописываютсяэтиновыепатогенныемикроорганиз-мы,инфицирующиелегкиеприМВ,иобсуждаютсяпроблемы,которыеонисоздаютдляклиницистовипа-циентов .

патогенные микроорганизмы

AnnePrévotat,MarianneSkov,TacjanaPressler

54 55


Глава3 Глава3Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:новыеинфекции . . . Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:новыеинфекции . . .

1 Новые инфекции

Специфическаяподгруппамикро-организмов,которыеобычноинфи-цируютнижниедыхательныепутилиц,страдающихМВ,современемпретерпелаэволюцию .Когдав1938г .МВвпервыебылпризнанотдельнойнозологическойформой,егосвязыва-липреимущественнослегочнымиин-фекциями,обусловленнымиS. aureus[1,2] .ПослепоявленияпенициллинадетямсМВистафилококковымиин-фекциямивпервыесталиназначать-сяэффективныепротивомикробныепрепараты,приэтомбылиполученывпечатляющиеклиническиеответы[3] .В1950-еи1960-егг .важнымпа-тогенныммикроорганизмомприМВбылпризнанP. aeruginosa[4] .Орга-низмыкомплексаBurkholderia cepacia,ранееименовавшиесяPseudomonas cepacia,сталиизвестнымив1970-егг .,иониобусловливалибыстроесни-жениефункциилегкихиповышениесмертности[5] .Сгодамибылодостиг-нутозначительноеувеличениеожида-емойпродолжительностижизниприМВ,нотакоедолголетиесопровожда-лосьвыявлениемвсеболееширокойисложнойгруппымикроорганизмов,которыеинфицируютдыхательныепутиприМВ,изменяяэпидемиоло-гиюинфекциидыхательныхпутейупациентов,страдающихМВ[6,7] .

Помиморазвитиямультирезистент-ностипатогенныхмикроорганизмов,частовстречающихсяприМВ,такихкакP. aeruginosa,всеболеераспро-страненнымистановятсянескольконовых,изначальнорезистентныхви-довграмотрицательныхмикроорга-низмов,такихкакStenotrophomonas m a l t o p h i l i a , A c h r o m o b a c t e r (Alcaligenes) xylosoxidans,некото-рыевидыRalstoniaимикробыново-городаPandoraea .Многиеизэтихпатогенныхмикроорганизмовявля-ютсяблизкородственнымииимеютсходныефенотипы,чтоделаетзатруд-нительнойточнуюихидентификациюлабораторнымиметодами;втовремякакнекоторыевыступаютбезусловнопатогенными[8,9],рольдругихвпа-тогенезезаболеваниялегкихприМВещенеясна .

1.1. Комплекс Burkholderia cepacia

Когдав1992г .родBurkholderiaполу-чилсвоеназвание,онсостоялизсемивидов .СтехпорвходедальнейшихтаксономическихисследованийбылиидентифицированымногочисленныедополнительныевидыBurkholderia[10] .Внастоящеевремяродвключа-етболее60видов,большинствоизкоторыхобнаруженывприроднойокружающейсредеинеявляютсяпатогеннымидляздоровыхлюдей .Однаконескольковидовспособны

вызыватьхроническиеичастотяже-лыеинфекциидыхательныхпутейулюдей,страдающихМВ[11,12] .

По имеющимся данным, рас-пространенность(в2010и2012гг .)хроническойинфекции,вызваннойBurkholderia,впопуляциипациентовсМВ,посещающихразличныецен-трыполечениюМВ,варьируетсяот0до13%[13,14] .Примерноу20%пациентовсМВ,инфицированныхBurkholderia, этотмикроорганизмвызываетлетальноезаболевание,называемое«цепация-синдромом» .Приэтомсиндромеупациентовраз-виваютсяинфекциидыхательныхпу-тейсбыстрымснижениемфункциилегкихичастойбактериемией,чтооченьнеобычнодляпациентовсМВ .Полагают,чтовидом,входящимвэтоткомплексиявляющимсяосновнойпричинойцепация-синдрома,явля-етсяB. cenocepacia,хотяссиндро-момтакжесвязывалиB. multivoransиB. dolosa[6,15] .B. cenocepaciaилиB. multivoransвыделеныв80%слу-чаевинфекций,вызванныхкомплек-сомB. cepaciaупациентовсМВ[6] .Всеэтиклонымогутпередаватьсяотчеловекакчеловеку,хотямногиепациентыимеютуникальныеклоны,которые,вероятно,моглибытьполу-ченыизокружающейсреды[16–19] .Признаниеэпидемическогораспро-страненияиувеличениесмертности,связаннойсэпидемическимиштам-

мами,привелив1990-хгг .кполити-кестрогойсегрегациивотделенияхклиник[20,21] .

ПосколькуB. cepaciaиB. multi-voransкоррелируютсболеебыстрымснижениемфункциилегкихивысокойсмертностьюичастоявляютсяпанре-зистентнымикпротивомикробнымпрепаратам,дляпациентовсМВ,инфицированныхэтимибактериями,методомлечения,спасающимжизнь,обычносчиталасьтрансплантациялегкого .Впоследующембыловыяв-лено,чтоубольных,страдающихМВ,схроническойинфекцией,вызван-нойB. cenocepacia,смертностьпослетрансплантациилегкихбылавышепосравнениюспациентамисМВ,пере-несшимитрансплантацию,ноинфици-рованнымидругимибактериями .Уне-которыхбольных,инфицированныхB. cenocepacia,враннийпосттрансплан-тационныйпериодразвивалсясепсиссположительнымрезультатомпосевакрови[22,23] .Врезультатебольшин-ствоцентровбольшенепредлагаюттрансплантациюлегкихпациентамсМВ,инфицированнымB. cenocepacia .

Лечениехроническойинфекции,вызваннойBurkholderia,являетсятруднымвсвязисвысокимуровнемрезистентностикантибиотикам .Былопредложенолечениенесколькимиантибиотикамивкомбинациисимму-носупрессивнымипрепаратами[24] .Внедавнихисследованияхкомби-

56 57



нацияингаляционногоамилоридаитобрамицинанепозволилапро-вестиэрадикациюB. dolosa[25],инеудалось показать эффективностьингаляцииазтреонамаприлеченииинфекции,вызваннойэтимимикро-организмами[26] .Инфекции,обуслов-ленныекомплексомB. cepacia,пред-ставляютзначительнуюпроблемудляклиницистов,занимающихсядиагно-стикойилечениемМВ,ипациентовсМВ .Проблемаконтроляилеченияэтихинфекцийстановитсявсеболеезначимойпомерестаренияпопуля-циипациентовсМВ .Существуеточе-виднаянеобходимостьклиническихиспытанийсцельюоценкиэффектив-ностиразличныхсхемпримененияантибиотиковупациентовсМВ,ин-фицированныхмикроорганизмамикомплексаB. cepacia[27] .

1.2. Achromobacter xylosoxidans

Achromobacter xylosoxidansпред-ставляетсобойобитающуюввод-нойсредеграмотрицательнуюба-циллу,котораяявляетсяпатогенныммикроорганизмомдляорганизмов-хозяевснарушениемиммунитета .КакивслучаевидовBurkholderiaи Stenotrophomonas, ее трудноточноидентифицировать,аеено-менклатураявляетсязапутанной .Внастоящеевремяраспространен-ностьA. xylosoxidansприМВлежит

вдиапазонеот2до11%[13],и,по-видимому,онавозрастает[28,29] .Со-общалосьоперекрестномзаражениипациентовсМВ,инфицированныхинеинфицированныхAchromobacter[30–35] .ВидыAchromobacterхаракте-ризуютсямножественнойрезистент-ностьюклекарственнымпрепаратамдажевовремяпервогоинфицирова-ния,ивходетеченияхроническойинфекциичастымявляетсяразвитиедальнейшейустойчивостикантибио-тикам[36–38] .

Клиническуюзначимостьинфек-ции,вызваннойAchromobacter,труд-нодоказать[33],носообщалосьоеекорреляциисострымиобострениями[39] .Хроническаяинфекция,обуслов-леннаяA. xylosoxidans,коррелиро-валасповышеннымиконцентраци-ямипровоспалительныхцитокинов,сходнымисконцентрациями,наблю-даемымиупациентов,страдающиххроническойинфекцией,вызваннойBurkholderiaилиP. aeruginosa,чтоуказываетнаразвитиеворганизмевоспалительнойреакции[40] .Опубли-ковановсегонесколькоисследований,давшихпротиворечивыерезультаты,относительноэффектовхроническойинфекции,вызваннойA. xylosoxidans,натечениеболезнилегкихприМВ[31,41] .

Однакоимеетсянесколькосо-общенийоконкретныхслучаях,вко-торыхописаныпациентысбыстрым

снижениемфункциилегкихиухудше-ниемклиническогосостоянияпослеразвитияхроническойинфекции,вы-званнойA. xylosoxidans [42,43] .Быливыявленызаметныегенетическиекорреляциимеждуштаммами,выде-леннымиуоднихитехжепациентоввразноевремя,атакжекорреляциямеждугенетическимипрофилямиштаммовA. xylosoxidans иклиниче-скимтечениемболезнилегкихприМВ,атакжеспособностьштаммовA. xylosoxidans вызыватьперсисти-рующуюинфекцию[42] .

1.3. Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophiliaпредставляетсобойаэробнуюграмотрицательнуюпалоч-ку,котораявпервыебылавыделенав1943г .иназванаBacterium bookeri .В1961г .онаформальнобылаклассифи-цированакакPseudomonasmaltophilia,в1981г .последальнейшеготаксономи-ческогоанализабылапереименованавXanthomonasmaltophiliaинаконец,в1993г .,повторноклассифицированакакS. maltophilia .РаспространенностьS. maltophilaварьируетот3до20%[14] .Такаявариабельностьраспро-страненностиможетотражатьраз-личиявспособностиидентифициро-ватьорганизмвразныхклиническихлабораториях .Неясно,простолиS.maltophilia колонизируетлегкиелюдейсМВбезразвитиянеблагоприятного

эффекта,илимикроорганизмвызы-ваетистиннуюинфекцию,ведущуюквоспалениюлегкихиклиническомуухудшению .Применениестероидовилиантисинегнойныхпрепаратов,включаяхинолоновыеантибиотикииингаляционныеаминогликозиды,определенокакфакторрисказара-женияS. maltophilia[44,45] .Приис-следованииэффектавызваннойS. maltophiliaхроническойинфекции,производимогонафункциюлегкихиклиническоесостояниепациентовсМВ,результатыоказалисьпротиво-речивыми:установлено,чтоубольныхсхроническойинфекций,обусловлен-нойS. maltophilia,имеютместоболеенизкиеуровнифункциилегкихиповы-шенныйрискобострениязаболеваниялегкихпосравнениюсконтрольнымилицами,нестрадающимихроническойинфекцией,вызваннойS. maltophilia[46,47],однаконебылпродемонстри-рованотрицательныйклиническийэффект,связанныйсразвитиемхро-ническойинфекции,обусловленнойS. maltophilia[48,49] .

1.4. Другие микроорганизмы

Иногдавсекретедыхательныхпутейпациентов,страдающихМВ,выяв-ляютряддругихмикроорганизмов .Некоторыеизнихпредставляютсо-бойбактерии,обитающиевокружа-ющейсреде,которыередковызыва-

58 59


Глава3 Глава3 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:новыеинфекции . . .Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:новыеинфекции . . .

ютинфекции,втовремякакдругиеявляютсякомпонентаминормальноймикрофлорычеловека .

1 .4 .1 .Pandoraea apista

Pandoraeaпредставляетсобойне-давноописанныйродграмотрица-тельныхбацилл,обитающихвокру-жающейсреде .Видом,наиболеечастоассоциированнымсМВ,являетсяP. apista,хотяупациентовсМВприпосе-ветакжебыливыделеныдругиевиды[50] .Имеютсяограниченныеданныеоклиническомзначенииинфицирова-нияPandoraeaупациентовсМВ,ноэтубактериюсвязываютсхрониче-скойинфекцией,распространениемотпациентакпациентуибыстрымухудшениемсостояниялегких[51–53] .

1 .4 .2 .Inquilinus limosus

РодInquilinusбылописанв2002г .послевсестороннейтаксономическойоценкиизолятовизмокротыпаци-ентовсМВ[54] .Этоторганизмспо-собенкхроническойперсистенциивдыхательныхпутяхпациентовсМВиможетприобретатьмукоидныйфено-тип .Водномисследованииобразцовмокроты,взятыхудетейивзрослыхсМВ,распространенностьI. limosusсоставила4,9%увзрослыхи1,2%удетей[55] .Клиническоезначениеданнойбактерииостаетсянеясным,новодномсообщениипервичное

инфицированиеI. limosus коррели-ровалосухудшениемсостоянияды-хательныхпутейуодногопациента[55,56] .

1 .4 .3 .Ralstonia spp.

Другаягруппаграмотрицательныхбацилл,иногдавыделяемыхулиц,страдающихМВ,принадлежиткродуRalstonia[54,57] .Ивданномслучаеидентификацияэтихбактерийможетбытьпроблематичной,носуществуетперспектива,чтоновыемолекуляр-ныеподходыдадутболееудовлетво-рительныерезультаты[55] .Клиниче-скоезначениебактерийRalstoniaприМВостаетсянеясным .

1 .4 .4 .Анаэробные бактерии

ВсекретедыхательныхпутейприМВнапряжениекислородаявляет-сянизким[58,59],чтоуказываетнаналичиениши,пригоднойдляростаанаэробныхбактерий,иврядесооб-щенийуказано,чтоанаэробныебак-териидействительноприсутствуютвдыхательныхпутяхприМВ[60] .Всемикроорганизмы,обычносчитающи-есяпринадлежащимикнормальноймикрофлореротоглотки(Prevotella,VeillonellaигруппаStreptococcus anginosus),обнаруживаютсявдыха-тельныхпутяхпациентовсМВ[61] .Микробныесообществаявляютсяудивительностабильными,дажепо-

слеповторныхкурсовпротивоми-кробнойтерапии[61–63] .Анаэробы,выявленныевмокротепутемсеквени-рования,коррелировалисменьшейвыраженностьювоспаленияилуч-шейфункциейлегкихпосравнениюс Pseudomonas нараннемэтапеобо-стрения[63] .Необходимыновыете-рапевтическиеподходы,нацеленныенамодулированиебактериальныхсообществдыхательныхпутей,ионимогутпривестикбольшейэффектив-ностилеченияболезнилегкихприМВ[64,65] .

1.5. Заключение

Увеличениеожидаемойпродолжи-тельностижизнипациентов,стра-дающихМВ,привелокусложнениюзаболеванияоргановдыханияипо-явлениюновыхпатогенныхмикро-организмов . Принципы леченияоченьсходныстаковыми,исполь-зуемымиприинфекции,вызваннойP. aeruginosa .Необходимоподчер-кнутьважностьклиническогоответанаантибиотикинезависимоотчув-ствительностикантибиотикам[66] .

2 Нетуберкулезные микобактерии

Всебольшеепризнаниеполучаетклиническоезначениенетуберку-

лезных микобактерий (НТМ) приМВ .Исследованияраспространен-ности показали, что на комплекс Mycobacterium avium (MAC)иком-плекс Mycobacterium abscessus при-ходится95%обнаруживаемыхНТМ .НТМпредставляютсобоймикроорга-низмы,повсеместновстречающиесявокружающейсреде,ихклассифи-цируюткак«медленно»и«быстро»растущиемикроорганизмы . M. avium являетсямедленнорастущейНТМ .Быстрорастущиемикроорганизмы(менее чем за 7 дней) включают M. abscessus и M. chelonae,называе-мыекомплексом M. abscessus,вкото-рыйвходятсобственноM. abscessus,подгруппаmassiliense M. abscessus иподгруппа bolletti M. abscessus [67] .ПередачаНТМотчеловекакчело-векутрадиционносчиталасьмало-вероятной;одниитежеизоляты,выявленныеуразличныхпациентоводногоцентра,моглибытьобуслов-лены непрямой передачей черезокружающуюсреду .СтандартныерекомендациипочастотеконтролянаНТМотсутствуют,нобылобыпо-лезнопроводитьконтрольноеис-следованиенаэтиорганизмыприкаждомвизите,особенноуподрост-ковивзрослых .

2.1. Распространенность

В2003г .первоемногоцентровоеисследованиераспространенности

60 61



у пациентовсМВвСШАпоказа-ло,чточастотаобнаруженияНТМвмокротесоставляла13%[68,69] .В2010г .поданнымодноцентровогоисследованиявСевернойКаролинераспространенностьсоставилаоколо11%[70] .

ВЕвропеодноцентровыеиссле-дованиявыявиливариабельнуюрас-пространенностьНТМ,составлявшуюот13,3%вГерманиидо5%(увзрос-лых с МВ), по даннымнедавнегоисследованияраспространенности,вВеликобритании[71] .ВоФранциипорезультатаммногоцентровогоис-следованиясообщалосьораспро-страненности,равной6,6%,причем M. abscessus идентифицироваликакнаиболеечастовстречающийсяпато-генныймикроорганизм[72] .Посколь-куконтрольусилилсяодновременносрасширениемметодиклабораторнойдиагностики,труднооценить,отра-жаютлиэтипоказателиувеличениераспространенностиилиповышениеспособностивыделятьНТМ .

2.2. Клиническое течение

Частобываеттрудноопределить,указываетливыделениеНТМнако-лонизациюилиназаболевание,кото-роетребуетлеченияантибиотиками .В2007г .Американскоеторакальноеобщество(ATS)иАмериканскоеоб-ществопоинфекционнымзаболева-

ниям(IDSA)пересмотрелируковод-ствоподиагностическимкритериямболезнилегких,вызваннойНТМ[73] .Критерии включают клиническиесимптомыитениввидеинфильтра-товилиполостейнарентгенограммегруднойклеткииликомпьютернойтомограммевысокогоразрешения,чтопоказываетмультифокальныебронхоэктазысмножественнымимелкимиузелками .Микробиологи-ческимикритериямиявляютсяпо-ложительныерезультатыпосевадвухотдельныхобразцовмокротыилиматериала,полученногопокрайнеймереприоднократномпромыванииилилаважебронхов .

ПриМВклиническиесимптомы,такиекакувеличениеобразованиямокроты,снижениевеса,лихорадка,потливостьпоночамилиухудшениефункциилегких,могутбытьобуслов-леныобострениембактериальнойинфекцииилиаллергическимброн-холегочнымаспергиллезом .Когдаэтиклиническиесимптомывозника-ют,несмотрянакурсыантибиотиков,вводимыхвнутривенно,илилечениеаспергиллеза,причинойихмогутяв-лятьсяНТМ,иэтоследуетучитыватьпридиагностике .

Установлениесвязимеждухрони-ческойинфекцией,вызваннойНТМ,иклиническойтяжестьюболезниос-ложняетсямногимифакторами,кото-рыевлияютнаухудшениесостояния

органовдыханияприМВ .Согласнобазеданныхпо1216пациентамсМВи536изолятамНТМ,вгруппесхрони-ческойинфекцией,вызваннойНТМ,особенноприхроническойинфек-ции,обусловленнойM. abscessus,отмечаласьболеевысокаяскоростьежегодногосниженияфункциилег-ких(впроцентахотпрогнозируемогообъемафорсированноговыдохаза1секунду[FEV1]),чемвконтрольнойгруппескорректировкойпоFEV1,воз-расту,полу,хроническойинфекции,вызваннойPseudomonas,недостаточ-ностипитания,сахарномудиабету,обусловленномуМВ,иаллергическо-мубронхолегочномуаспергиллезу(АБЛА)[70] .

2.3. Факторы риска

ПроведенноевоФранцииисследо-ваниетипа«случай–контроль»по-казало,чтомишенямиM. aviumиM. abscessus являютсяразныепо-пуляциилиц,страдающихМВ:придиагностике с целью выявленияНТММАС-положительныепациен-тыоказалисьзначимостарше,чемпациенты,показавшиеположитель-ныйрезультатисследованиянаM. abscessus (23годапротив17лет),приэтом75%пациентов,укоторыхвыявленаколонизацияМАС,былистарше16лет .Прохождениепокрай-неймереодногокурсаантибиотиков,

назначаемыхвнутривенно,втечениегодадовключениявисследованиеивыделениеAspergillus sp .явля-лисьфакторамириска,связаннымисM. abscessus .ОднакоАБЛАнебылзначимымфакторомдляинфекцииM. abscessus[74] .Вбазеданныхпо1216пациентамсМВи536изоля-тамНТМболеевысокаяраспростра-ненностьS. maltophiliaиAspergillus fumigatusотмеченавгруппепаци-ентов,колонизированныхНТМ[70] .Другоенедавнееисследованиепотипу«случай–контроль»сучастием30пациентовсзаболеванием,вы-званнымM. abscessus,которыесо-ответствоваликритериямАмерикан-скоготоракальногообщества[73],невыявилоположительнойкорреляциимеждуболезньюлегких,вызваннойM. abscessus,иприменениемингаля-ционныхпрепаратов(антибиотиков,рекомбинантнойчеловеческойде-зоксирибонуклеазыилистероидов)илиазитромицинавнизкихдозахвтечение4лет,предшествовавшихвы-делениюM. abscessus[75] .Вретро-спективномисследованиисучастием12пациентов,показавшихположи-тельныйрезультатпосеванаНТМ,6пациентовсоответствоваликри-териямATSпозаболеваниюлегких,вызванномуНТМ .Увсехэтихпаци-ентовнаблюдаласьнедостаточностьподжелудочнойжелезы,и6пациен-товпрошлидлительныйкурслече-

62 63



ниястероидамисистемногодействия[76] .Однакокрупномасштабноеис-следованиераспространенностивСШАнепоказало,чтотерапиястеро-идамисистемногодействияявляетсяфакторомриска[68] .

Данныеподлительномуприме-нениюазитромицинавкачествепро-тивовоспалительногопрепаратаприМВпротиворечивы .Исследованиеin vitro выявило,чтоазитромицинбло-кировалаутофагосомальныйклиренспутемпредотвращенияацидифика-циилизосом .Вмодельномисследо-ваниинамышахтакаяалкалинизацияаутофагосомнарушалавнутрикле-точноеуничтожениемикобактерийиувеличивалавыраженностьхро-ническойинфекции,обусловленнойНТМ[77] .Висследовании,проведен-номвоФранции,небыловыявленоположительнойкорреляциимеждузаболеваниемлегких,вызваннымM. abscessus,иприменениемази-тромицинавнизкихдозахвтечение4лет,предшествовавшихвыделениюM. abscessus [75] .ВкрупнойкогортевСШАподаннымРегистрапациен-тов,страдающихмуковисцидозом,191пациента,показавшегополо-жительныйрезультатприпосевенаНТМв2011г .инепоказавшегота-когорезультатав2010г .,сравнивалис5212контрольнымисубъектами,имевшимиотрицательныйрезультат

посеванаНМТв2010и2011г .Среди

подростковивзрослыхпациентов,

получавшихдлительнуютерапиюази-

тромициномвтечениенаибольшего

числалет,отмечаласьменьшаяверо-

ятностьразвитияинфекции,вызван-

нойНТМ[78] .Азитромицинможет

бытьдажеболееэффективнымдля

профилактикиинфекций,обусловлен-

ныхНТМ,средипациентов,укоторых

НТМранееневыявлялись .

2.4. Лечение

Послеустановлениядиагнозаинфек-

циилегких,вызваннойНТМ,трудно

обеспечитьэрадикациюмикроорга-

низмов,идляпредотвращенияраз-

витиялекарственнойустойчивости

необходимоиспользоватьтриили

болеелекарственныхпрепаратапро-

тивНТМ .

Лечениеинфекции,вызванной

НТМ, может быть длительным .

В руководстве Американской то-

ракальнойассоциациирекоменду-

етсяпроводитьлечениевтечение

поменьшеймере12месяцевпосле

того,какпосевмокротыстановится

отрицательным(таблица1) .Наблю-

даетсяслабаякорреляциямежду

чувствительностьюin vitroиэффек-

тивностьюin vivo,заисключением

макролидов[78,79] .

2.5. Трансплантация

Точказренияотносительнотого,чтоНТМ,особенноM. abscessus,пред-ставляютабсолютноепротивопока-заниедлятрансплантациилегких,постепенноизменяется .Вдвухнедав-нихретроспективныхисследованияхневыявленоувеличениясмертности .Впервомисследовании,проведенномвДании,сообщалосьо52пациентах,которыеперенеслитрансплантациюлегкихвпериодмежду1994и2011г .Срединихв11случаяхнаблюдаласьколонизацияM. abscessus,девятьиз

этихслучаевсоответствоваликрите-риямАмериканскоготоракальногообщества;у5больныхбылаотме-ченаактивнаяинфекция .Имелиме-стонекоторыепослеоперационныеосложнения(например,инфекцияглубокихтканей,стернальныйаб-сцесс),носинфекциями,вызванны-миM. abscessus,летальныхисходовсвязанонебыло[80] .Второеиссле-дованиепредставлялособойретро-спективноеисследованиесучастием13пациентов,которые,согласнокри-териямАмериканскоготоракально-гообщества,былиинфицированы

Таблица 1.Рекомендуемыесхемылекарственнойтерапииинфекции,вызваннойраспространенныминетуберкулезнымимикобактериями[79]

Вид микобакте-рий

Схема лекарственной терапии

Комплекс Mycobacterium avium

1 .Кларитромицин15–30мг/кг/сут(макс .1г)илиазитромицин250–500мг/сут

2 .Рифампицин10мг/кг/сут(макс .600мг)

3 .Этамбутол15мг/кг/сут

Mycobacterium abscessus

1 .Азитромицин250–500мг/сут

2 .Цефокситинв/в200мг/кг/сут(макс .12г)

3 .Амикацинв/в10–15мг/кг/сутили25мг/кгтриразавне-делю

Альтернативныепрепараты:

Имипенемв/вот1до2г/сут

Тигециклинв/в50мг/сут

Линезолид300–600мг/сут

Амикацинвформеингаляций(разбавленныйв3млфизио-логическогораствора)250–500мгдваразавсутки

64 65



M. abscessus .Всеониполучаликом-

бинациюантибиотиков(цефокситин,

кларитромициниамикацин)втече-

ниепоменьшеймере6недельпосле

трансплантациилегких .Летальных

исходов,обусловленныхинфекцией,

вызваннойM. abscessus,неотмечено

[81] .Хотядоипослетрансплантации

легкихрекомендованаагрессивная

терапия,эрадикациямикроорганиз-

мовпередтрансплантациейчасто

представляеттрудности,иупаци-

ентовсинфекцией,вызваннойM.

abscessus,возможнатрансплантация

легкихсблагоприятнымпрогнозом

вотношениивыживаемости .

3 Грибковые инфекции

Вопросотом,являютсялигрибы

влегкомприМВ«молчаливымина-

блюдателями»илиихследуетрас-

сматриватькакистинныепатогены,

былпредметомдискуссий[82] .Плес-

невыегрибымогутвноситьсвойвклад

вместнуювоспалительнуюреакцию

ипоэтому—впрогрессирующееухуд-

шениефункциилегких[83] .Всвязи

свозрастающейсложностьюлечения,

включающеготерапиюантибиотиками

и,вчастности,ингаляционнымианти-

биотиками,вниманиекгрибковым

инфекциямусилилосьинакопились

данныеобихклиническойважности .

Колонизациягрибкамиупаци-ентовсМВвстречаетсячасто,приэтомпреобладаетA. fumigatus[84–86] .До40%пациентов,страдающихМВ,колонизированыAspergillus[87] .АБЛАпредставляетсобойнаиболееподробноописаннуюнозологиче-скуюформу,однакодругиелегоч-ныеинфекции,вызванныеAspergillus,включаютбронхит,обусловленныйAspergillus[88],менеечастовстре-чающийся инвазивный легочныйаспергиллезииногда—аспергил-лому .РольAspergillusвзаболеваниилегкихприМВ,помимоАБЛА,оста-етсяменееясной .Недавняяработапоказала,чтосенсибилизация,вы-званнаяAspergillus,и/илиинфекциядыхательныхпутейкоррелируютприМВсхудшимпоказателемFEV1[89] .

Первыепроявлениябронхита,вызванногоAspergillus,включаюткашель,увеличениеобразованиямокроты,снижениефункциилегкихиотсутствиеответанаантибактери-альнуютерапиюантибиотиками .Уне-которыхпациентовнаблюдаетсяпо-вышениеуровняIgE,иихсостояниерассматриваетсякакранняястадияАБЛА[88] .Уэтихбольныхмогутбытьвыявлены IgEи IgG,специфичныевотношенииAspergillus,ноонинесоответствуюткритериямиАБЛА[90] .Наблюдаютсяизмененияприрентге-нологическихисследованиях,такиекакинфильтраты,ателектазиброн-

хоэктазы .Рекомендуемымсредствомлечениявцеломявляютсяазолы[88] .

Инвазивныйлегочныйаспергил-лезнаблюдаетсяглавнымобразомупациентовсМВ,перенесшихтранс-плантациюлегких .Изменениявлег-комносятдиффузныйхарактер,приэтомAspergillusпроникаетвстенкубронхов,вызываяразвитиеинфиль-тратоввлегких,пневмониюилиаб-сцессылегкого .Диагнозявляетсядополнительнымиосновываетсянатакихнаблюдениях,каккровохар-канье,ростAspergillus впосевахмокротыилибронхоальвеолярнойлаважнойжидкости,положительнаяреакциянагалактоманнанвброн-хоальвеолярнойлаважнойжидкости(более1нг/мл)[91,92]иположитель-ныйтестнаIgGпротивAspergillus .Симптомывключаюткашель,одышку,лихорадку,кровохарканье,снижениефункциилегкихиболивгруди,не-смотряналечениеантибиотиками .Терапияобычновключаетвнутри-венноевведениепротивогрибковыхпрепаратовспоследующимназна-чениемазоловвнутрь .Внекоторыхслучаяхможетбытьдобавленаинга-ляционнаятерапияпротивогрибко-вымипрепаратами .ВредкихслучаяхнаблюдаетсяростAspergillusвранеесуществовавшейполости,иэтоможетприводитькаспергилломе[93] .

ПомимоAspergillus spp.,наиболеечастымигрибковымипатогенными

микроорганизмами, выделяемы-миизобразцов,взятыхизоргановдыханияпациентовсМВ,являют-ся Scedosporium spp. [84–86, 94]иExophiala dermatitidis[84–86] .Ино-гдаможетобнаруживатьсяGeosmithia argillacea[84] .Trichosporon spp.по-тенциальноможетбытьсвязанстя-желымиобострениямиупациентовсМВ[95] .

Описанширокийспектрклини-ческихэффектовгрибковыхинфек-ций .E. dermatitidisможетиницииро-ватьвыработкуантителивызыватьзначимуюинфекциюдыхательныхпутейупациентовсМВ[96] .Сооб-щалосьоботсутствиикорреляциимеждусенсибилизациейккомплексуScedosporium apiospermumиухудше-ниемфункциилегкихприМВ[97] .Од-наковслучаеболеетяжелойлегочнойинфекции,вызваннойS .apiospermumуподросткасМВ,былопроведеноэффективноелечениенебулизиро-ваннымвориконазолом[98] .Описа-носерьезноеухудшениесостояниявтечение2летотуровняфункциилегких(FEV1),превышавшего50%,донеобходимоститрансплантации,приэтомосновнымпатогеннымми-кроорганизмомприпосевемокротывтечениевсегоэтогопериодаявлялсяS. apiospermum[99] .НаиболеечастовыделяемымиприМВдрожжевымигрибкамиявляютсяCandida spp.[85] .ОднакоопределеннаярольCandida

66 67



остаетсянеясной[100] .Установлена

корреляциясенсибилизации,вызван-

нойAspergillus,нонеCandida,сбо-

леевыраженнымснижениемфунк-

циилегкихиобострениямиболезни

легких[101] .


[1] SzaffM,HøibyN .Antibiotictreat-

mentof Staphylococcus aureus

infectionincysticfibrosis .Acta

PaediatrScand1982;71:821–6 .

[2] HøibyN .Cysticfibrosis:infection .

SchweizMedWochenschr1991;

121:105–9 .

[3] AndersenDH .Therapyandprog-

nosisoffibrocysticdiseaseof

thepancreas .Pediatrics1949;3:

406–17 .

[4] HøibyN .Epidemiologicalinves-

tigationsoftherespiratorytract

bacteriologyinpatientswithcys-

ticfibrosis .ActaPatholMicro-

biolScandBMicrobiolImmunol

1974;82:541–50 .

[5] SpencerRC .Theemergenceof

epidemic,multiple-antibiotic-re-

sistantStenotrophomonas (Xan-

thomonas) maltophilia and Burk-

holderia (Pseudomonas) cepacia .

JHospInfect1995;30(Suppl):

453–64 .

[6] LipumaJJ .Thechangingmicro-

bialepidemiologyincysticfibro-sis .ClinMicrobiolRev2010;23:299–323 .

[7] HauserAR,JainM,Bar-MeirM,etal .Clinicalsignificanceofmi-crobialinfectionandadaptationincysticfibrosis .ClinMicrobiolRev2011;24:29–70 .

[8] CourtneyJM,BradleyJ,Mc-caughanJ,etal .Predictorsofmortalityinadultswithcysticfibrosis .PediatrPulmonol2007;42:525–32 .

[9] CourtneyJM,DunbarKE,Mc-DowellA,etal .ClinicaloutcomeofBurkholderia cepacia complexinfectionincysticfibrosisadults .JCystFibros2004;3:93–8 .

[10] VandammeP,DawyndtP .Clas-sificationandidentificationofthe Burkholderia cepacia complex:past,presentandfuture .SystApplMicrobiol2011;34:87–95 .

[11] IslesA,MacluskyI,CoreyM,etal .Pseudomonas cepacia infec-tionincysticfibrosis:anemerg-ingproblem .JPediatr1984;104:206–10 .

[12] Tablan OC, MartoneWJ, Do-ershukCFetal .Colonizationoftherespiratorytractwith Pseudo-monas cepacia incysticfibrosis .

Riskfactorsandoutcomes .Chest1987;91:527–32 .

[13] CysticFibrosisFoundation .Pa-tientregistryannualdatareport2012 .Bethesda:CysticFibrosisFoundation;2012 .http://www .cff .org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/PatientRegistryReport/2012-CFF-Patient-Regis-try .pdf

[14] EuropeanCysticFibrosisSoci-ety .ECFSpatientregistry .An-nualdatareport2010 .Karup:Eu-ropeanCysticFibrosisSociety;2010 .https://www .ecfs .eu/files/webfm/webfiles/File/ecfs_regis-try/ECFSPR_Report10_v12014_fi-nal_020617 .pdf

[15] VandammeP,HolmesB,Van-canneytM,etal .Occurrenceof multiple genomovars of Burkholderia cepacia incysticfibrosispatientsandproposalof Burkholderia multivorans sp .nov .IntJSystBacterid1997;47:1188–200 .

[16] HolmesA,NolanR,TaylorR,etal .Anepidemicof Burkholderia cepacia transmitted betweenpatientswithandwithoutcysticfibrosis .JInfectDis1999;179:1197–205 .

[17] PrettoL,de-ParisFjMombachPinheiroMachadoAB,etal .Ge-

neticsimilarityof Burkholderia cenocepacia fromcysticfibrosispatients .BrazJInfectDis2013;17:86–9 .

[18] RamsayKA,ButlerCA,PaynterS,etal .Factorsinfluencingacquisi-tionofBurkholderia cepacia com-plexorganismsinpatientswithcysticfibrosis .JClinMicrobiol2013;51:3975–80 .

[19] SunL,JiangRZ,SteinbachS,etal .Theemergenceofahighlytransmissible lineageof cbl+ Pseudomonas (Burkholderia) cepacia causingCFcentreepi-demics inNorthAmericaandBritain .NatMed1995;1:661–6 .

[20] SaimanL,SiegelJD,LiPumaJJ,etal .Infectionpreventionandcontrolguidelineforcysticfibro-sis:2013update .InfectControlHospEpidemiol2014;35(Suppl1):S1–S67 .

[21] SavantAP,O’MalleyC,BichlS,etal . Improvedpatientsafetythroughreducedairwayinfec-tionratesinapaediatriccysticfi-brosisprogrammeafteraqualityimprovementefforttoenhanceinfectionpreventionandcontrolmeasures .BMJQualitySafety2014;23(Suppl1):i73–i80 .

[22] AlexanderBD,PetzoldEW,Rel-lerLB,etal .Survivalafterlung

68 69



transplantationofcysticfibro-sispatientsinfectedwithBurk-holderia cepaciacomplex .AmJTransplant2008;8:1025–30 .

[23] MurrayS,CharbeneauJ,Mar-shallBC,etal .Impactof Burk-holderiainfectiononlungtrans-plantationincysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2008;178:363–71 .

[24] GilchristFJ,WebbAK,Bright-ThomasRJ,etal .Successfultreatmentofcepaciasyndromewithacombinationofintrave-nouscyclosporin,antibioticsandoralcorticosteroids .JCystFibros2012;11:458–60 .

[25] UluerAZ,WaltzDA,KalishLA,etal .Inhaledamilorideandtobra-mycinsolutionsfailtoeradicate Burkholderia dolosa inpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2013;12:54–9 .

[26] TullisDE,BurnsJL,Retsch-BogartGZ,etal .Inhaledaztreonamforchronic Burkholderiainfectionincysticfibrosis:aplacebo-con-trolledtrial .JCystFibros2014;13:296–305 .

[27] HorsleyA,JonesAM .Antibi-otictreatmentfor Burkholderia cepacia complexinpeoplewithcysticfibrosisexperiencingapul-monaryexacerbation .Cochrane

Database Syst Rev 2012; 10:CD009529 .

[28] EmersonJ,McNamaraS,Buc-catAM,etal .ChangesincysticfibrosissputummicrobiologyintheUnitedStatesbetween1995and2008,PediatrPulmonol2010;45:363–70 .

[29] RidderbergW,BendstrupKE,Ole-senHV,etal .Markedincreaseinincidenceof Achromobacter xylosoxidans infectionscausedbysporadicacquisitionfromtheenvironment .JCystFibros2011;10:466–9 .

[30] HansenCR,PresslerT,Ridder-bergW,etal .Achromobacterspeciesincysticfibrosis:cross-infectioncausedbyindirectpa-tient-to-patientcontact .JCystFibros2013;12:609–15 .

[31] KanellopoulouM,PournarasS,IglezosH,etal .Persistentcolo-nizationofninecysticfibrosispatientswithanAchromobacter (Alcaligenes) xylosoxidans clone .EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:336–9 .

[32] LambiaseA,CataniaMR,DelPezzoM,etal . Achromobacter xylosoxidans respiratorytractin-fectionincysticfibrosispatients .EurJClinMicrobiolInfectDis2011;30:973–80 .

[33] RasoT,BiancoO,GrossoB,etal .Achromobacter xylosoxidans respiratorytractinfectionsincys-ticfibrosispatients .APMIS2008;116:837–41 .

[34] RidderbergW,WangM,Nørskov-LauritsenN .MultilocussequenceanalysisofisolatesofAchromo-bacter frompatientswithcysticfibrosisrevealsinfectingspeciesotherthan Achromobacter xy-losoxidans .JClinMicrobiol2012;50:2688–94 .

[35] Ronne Hansen C, Pressler T,HøibyN,etal .Chronicinfectionwith Achromobacter xylosoxi-dans incysticfibrosispatients;aretrospectivecasecontrolstudy .JCystFibros2006;5:245–51 .

[36] AmoureuxL,BadorJ,SieborE,etal .Epidemiologyandresistanceof Achromobacter xylosoxidans fromcysticfibrosispatientsinDi-jon,Burgundy:firstFrenchdata .JCystFibros2013;12:170–6 .

[37] BadorJ,AmoureuxL,DuezJM,etal .FirstdescriptionofanRND-typemultidrugeffluxpumpin Achromobacter xylosoxidans,AxyABM . Antimicrob AgentsChemother2011;55:4912–4 .

[38] JakobsenTH,HansenMA,Jen-senPØ,etal .Completegenomesequenceofthecysticfibrosis

pathogenAchromobacter xy-losoxidans NH44784-1996com-plieswithimportantpathogenicphenotypes .PLoSOne2013;8:e68484 .

[39] MoissenetD,BaculardA,ValcinM,etal .Colonizationby Alca-ligenes xylosoxidans inchildrenwithcysticfibrosis:aretrospec-tiveclinicalstudyconductedbymeansofmolecularepidemio-logicalinvestigation .ClinInfectDis1997;24:274–5 .

[40] HansenCR,PresslerT,NielsenKG,etal .Inflammationin Achro-mobacter xylosoxidans Infectedcysticfibrosispatients .JCystFibros2009;9:51–8 .

[41] HansenC,PresslerT,HøibyN,etal .ChronicinfectionwithAchro-mobacter xylosoxidans incysticfibrosispatients;aretrospectivecasecontrolstudy .JCystFibros2006;5:245–51 .

[42] MagniA,TrancassmiM,VaresiP,etal .Achromobacter xylosoxi-dans genomiccharacterizationandcorrelationofrandomlyam-plifiedpolymorphicDNAprofileswithrelevantclinicalfeatures[cor-rected]ofcysticfibrosispatients .JClinMicrobiol2010;48:1035–9 .

[43] TrancassiniM,lebbaV,CiteráN,etal .OutbreakofAchromo-

70 71



bacter xylosoxidans inanItalianCysticfibrosiscenter:genomevariability,biofilmproduction,antibioticresistance,andmotilityinisolatedstrains .FrontMicro-biol2014;5:138 .

[44] DentonM,ToddNJ,LittlewoodJM .Roleofanti-pseudomonalantibioticsintheemergenceofStenotrophomonas maltophilia incysticfibrosispatients .EurJClinMicrobiolInfectDis1996;15:402–5 .

[45] GraffGR,BurnsJL .Factorsaffect-ingtheincidenceof Stenotroph-omonas maltophilia isolationincysticfibrosis .Chest2002;121:1754–60 .

[46] WatersV,AtenafuEG,LuA,etal .Chronic Stenotrophomonas maltophilia infectionandmortal-ityorlungtransplantationincys-ticfibrosispatients .JCystFibros2013;12:482–6 .

[47] WatersV,YauYPrasadS,etal .Stenotrophomonas maltophilia incysticfibrosis:serologicre-sponseandeffectonlungdis-ease .AmJRespirCritCareMed2011;183:635–40 .

[48] DalbøgeCS,HansenCR,PresslerT,etal .Chronicpulmonaryin-fectionwith Stenotrophomonas maltophilia andlungfunction

inpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2011;10:318–25 .

[49] WatersV,AtenafuEG,SalazarJG,etal .Chronic Stenotroph-omonas maltophilia infectionandexacerbationoutcomesincysticfibrosis .JCystFibros2012;11:8–13 .

[50] CoenyeTFalsenE,HosteB,etal .Descriptionof Pandoraea gen .nov .with Pandoraea apista sp .nov ., Pandoraea pulmonicola sp .nov ., Pandoraea pnomenusa sp .nov ., Pandoraea sputorumsp .nov .and Pandoraea norimber-gensis comb .nov .IntJSystEvolMicrobiol2000;50(Pt2):887-99 .

[51] AtkinsonRM,LipumaJJ,Rosen-bluthDB,etal .Chroniccoloniza-tionwith Pandoraea apista incys-ticfibrosispatientsdeterminedbyrepetitive-element-sequencePCR .JClinMicrobiol2006;44:833–6 .

[52] CostelloA,HerbertG,FabunmiL,etal .Virulenceofanemerg-ingrespiratorypathogen,genus Pandoraea,in vivoanditsinter-actionswithlungepithelialcells .JMedMicrobiol2011;60(Pt3):289–99 .

[53] Jorgensen IM,JohansenHK,FrederiksenB,etal .Epidemicspread of Pandoraea apista,

anewpathogencausingseverelungdiseaseincysticfibrosispa-tients .PediatrPulmonol2003;36:439–46 .

[54] CoenyeT,GorisJ,SpilkerT,etal .Characterizationofunusualbacteriaisolatedfromrespira-torysecretionsofcysticfibrosispatientsanddescriptionof Inqui-linus limosus gen .nov,sp .nov,JClinMicrobiol2002;40:2062–9 .

[55] BittarF,RichetH,DubusJC,etal .Moleculardetectionofmultipleemergingpathogens insputafrom cystic fibrosis patients .PLoSOne2008;3:e2908 .

[56] BittarF,LeydierA,BosdureE,etal .Inquilinus limosus andcysticfibrosis .EmergInfectDis2008;14:993–5 .

[57] BurnsJL,EmersonJ,StappJR,etal .MicrobiologyofsputumfrompatientsatcysticfibrosiscentersintheUnitedStates .ClinInfectDis1998;27:158–63 .

[58] HøibyN,CiofuO,JohansenHK,etal .Theclinicalimpactofbacte-rialbio-films,IntJOralSci2011;3:55–65 .

[59] WorlitzschD,TarranR,UlrichM,etal .Effectsofreducedmucusoxygenconcentrationinairway Pseudomonas infectionsofcys-

ticfibrosispatients .JClinInvest2002;109:317–25 .

[60] Su S, Hassett DJ . Anaerobic Pseudomonas aeruginosa andotherobligatedanaerobicbacte-rialbiofilmsgrowinginthethickairwaymucusofchronicallyin-fectedcysticfibrosispatients:anemergingparadigmor“OldHat”?ExpertOpinTherTargets2012;16:859–73 .

[61] GiliiganPH .Infectionsinpatientswithcysticfibrosis:diagnosticmicrobiologyupdate .ClinLabMed2014;34:197–217 .

[62] FodorAA,KlemER,GilpinDpetal .Theadultcysticfibrosisairwaymicrobiotaisstableovertimeandinfectiontype,andhighlyresilienttoantibiotictreatmentofexacerbations .PLoSOne2012;7:e45001 .

[63] ZemanickET,HarrisJK,WagnerBD,etal .Inflammationandair-waymicrobiotaduringcysticfi-brosispulmonaryexacerbations .PLoSOne2013;8:e62917

[64] JonesAM .Anaerobicbacteriaincysticfibrosis:pathogensorharmlesscommensals?Thorax2011;66:558-9 .

[65] ZemanickET,SagelSD,HarrisJK .Theairwaymicrobiomein

72 73



cysticfibrosisandimplicationsfortreatment .CurrOpinPediatr2011;23:319–24 .

[66] SmithAL,FielSB,Mayer-Ham-blettN,etal .Susceptibilitytest-ingof Pseudomonas aeruginosa isolatesandclinicalresponsetoparenteralantibioticadmin-istration:lackofassociationincysticfibrosis .Chest2003;123:1495–502 .

[67] BryantJM,GrogonoDM,GreavesD,etal .Whole-genomesequenc-ingtoidentifytransmissionof Mycobacterium abscessus be-tweenpatientswithcysticfibro-sis:aretrospectivecohortstudy .Lancet2013;381:1551–60 .

[68] OlivierKN,WeberDJ,WallaceRJJr,etal .Nontuberculousmy-cobacteria .I:multicenterpreva-lencestudyincysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2003;167:828–34 .

[69] OlivierKN,WeberDJ,LeeJ-H,etal .Nontuberculousmycobac-teria .II:nested-cohortstudyofimpactoncysticfibrosis lungdisease .AmJRespirCritCareMed2003;167:835–40 .

[70] EstherCRJr,EssermanDA,Gil-liganRetal .Chronic Mycobac-terium abscessus infectionandlungfunctiondeclineincystic

fibrosis .JCystFibros2010;9:117–23 .

[71] SeddonRFidlerK,RamanS,etal .Prevalenceofnontuber-culousmycobacteriaincysticfibrosisclinics,UnitedKingdom,2009 .EmergInfectDis2013;19:1128–30 .

[72] RouxA-L,CatherinotE,RipollF,etal .Multicenterstudyofpreva-lenceofnontuberculousmyco-bacteriainpatientswithcysticfibrosisinFrance .JClinMicro-biol2009;47:4124–8 .

[73] GriffithDE,AksamitT,Brown-ElliottBA,etal .AnofficialATS/IDSA statement: diagnosis,treatment, andpreventionofnontuberculousmycobacterialdiseases .AmJRespirCritCareMed2007;175:367–416 .

[74] CatherinotE,RouxA-L,VibetM-A, et al . Mycobacterium aviumand Mycobacterium ab-scessus complextargetdistinctcysticfibrosispatientsubpopu-lations .JCystFibros2013;12:74–80 .

[75] CatherinotE,RouxA-L,VibetM-A,etal . Inhaled therapies,azithromycinandMycobacte-rium abscessus incysticfibrosispatients .EurRespirJ2013;41:1101–6 .

[76] MussaffiH,RivlinJ,ShalitI,etal .Nontuberculousmycobacte-riaincysticfibrosisassociatedwithallergicbronchopulmonaryaspergillosisandsteroidtherapy .EurRespirJ2005;25:324–8 .

[77] RennaM,SchaffnerC,BrownK, et al . Azithromycinblocksautophagyandmaypredisposecysticfibrosispatientstomyco-bacterialinfection .JClinInvest2011;121:3554–63 .

[78] BinderAM,AdjemianJ,OlivierKN,etal .Epidemiologyofnon-tuberculousmycobacterial in-fectionsandassociatedchronicmacrolideuseamongpersonswithcysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2013;188:807–12 .

[79] LeungJM,OlivierKN .Nontuber-culousmycobacteriainpatientswithcysticfibrosis .SeminRespirCritCareMed2013;34:124–34 .

[80] QvistT,PresslerXThomsenVO,etal .Nontuberculousmycobac-terialdiseaseisnotacontrain-dicationtolungtransplantationinpatientswithcysticfibrosis:aretrospectiveanalysisinaDanishpatientpopulation .TransplantProc2013;45:342–5 .

[81] LoboLJ,ChangLC,EstherCR,etal .Lungtransplantoutcomesincysticfibrosispatientswith

pre-operativeMycobacteriumab-scessusrespiratoryinfections .ClinTransplant2013;27:523–9 .

[82] ChotirmallSH,McElvaneyNG .Fungiinthecysticfibrosislung:bystandersorpathogens?IntJBiochemCellBiol2014;52:161–73 .

[83] PihetM,CarrereJ,CimonB,etal .Occurrenceandrelevanceoffilamentousfungiinrespiratorysecretionsofpatientswithcysticfibrosis—areview .MedMycol2009;47:387–97

[84] LeBourgeoisM,SermetI,Bailly-BotuhaC,etal .[Fungalinfectionsincysticfibrosis] .ArchPediatr2011;18(Suppl1):S15–21 .

[85] MullerFM,SeidlerM .Character-isticsofpathogenicfungiandan-tifungaltherapyincysticfibrosis .ExpertRevAntiInfectTher2010;8:957–64 .

[86] NielsenSM,KristensenL,Sønder-gaardA,etal .Increasedpreva-lenceandalteredspeciescom-positionof filamentous fungiinrespiratoryspecimensfromcysticfibrosispatients .APMIS2014;122:1007–12 .

[87] SkovM . Aspergillus fumigatus lungcolonizationandinfectioninpatientswithcysticfibrosis .

74 75



PhDthesis .UniversityofCopen-hagen,Denmark .2001 .

[88] ShoseyovD,BrownleeKG,Con-waySRetal .Aspergillus bronchi-tisincysticfibrosis .Chest2006;130:222–6 .

[89] JonesAM,HorsleyA,DenningDW .WhatistheimportanceofclassifyingAspergillusdiseaseincysticfibrosispatients?ExpertRevRespirMed2014;8:389–92 .

[90] StevensDA,MossRB,KurupVRetal .Allergicbronchopul-monaryaspergillosisincysticfibrosis—stateoftheart:CysticFibrosisFoundationConsensusConference .ClinInfectDis2003;37(Suppl3):S225–64 .

[91] Meersseman W, Lagrou K,MaertensJ,etal .Galactomannaninbronchoal-veolarlavagefluid:atoolfordiagnosingaspergillo-sisinintensivecareunitpatients .AmJRespirCritCareMed2008;177:27–34 .

[92] DesaiR,RossLA,HoffmanJA .The role of bronchoalveolarlavagegalactomannan in thediagnosisofpediatricinvasiveaspergillosis .PediatrInfectDisJ2009;28:283–6 .

[93] DenningDW .Chronicformsofpulmonaryaspergillosis .ClinMi-

crobiolInfect2001;7(Suppl2):25–31 .

[94] HarunA,GilgadoF,ChenSC,etal .Abundanceof Pseudallesche-ria/ Scedosporium speciesintheAustralianurbanenvironmentsuggestsapossiblesourceforscedosporiosis including thecolonizationofairwaysincys-ticfibrosis .MedMycol2010;48(Suppl1):S70–76 .

[95] KrönerC,KapplerM,GrimmeltAC,etal .Thebasidiomycetousyeast Trichosporon maycauseseverelungexacerbationincys-ticfibrosispatients—clinicalanalysisofTrichosporon positivepatientsinaMunichcohort .BMCPulmMed2013;13:61 .

[96] KondoriN,LindbladA,Welinder-OlssonC,etal .DevelopmentofIgGantibodiesto Exophiala der-matitidis isassociatedwithin-flammatoryresponsesinpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2014;13:391–9 .

[97] ParizePBillaudS,BienvenuAL,etal .ImpactofScedosporium apiospermum complexserop-revalenceinpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2014;13:667–73 .

[98] HolleJ,LeichsenringM,Meiss-nerPE .Nebulizedvoriconazole

ininfectionswith Scedosporium apiospermum— casereportandreviewoftheliterature .JCystFibros2014;13:400–402 .

[99] RussellGK,GadhokR,SimmondsNJ .Thedestructivecombinationof Scediosporium apiosperum [sic]lungdiseaseandexuberantinflammationincysticfibrosis .PaediatrRespirRev2013;14(Sup-pl1):22–25 .

[100] ChotirmallSH,GreeneCM,McEI-vaneyNG . Candida speciesincysticfibrosis:aroadlesstrav-elled .MedMycol2010;48(Suppl1):S114–24 .

[101] BaxterCG,MooreCB,JonesAM,etal .IgE-mediatedimmunere-sponsesandairwaydetectionof Aspergillus and Candida inadultcysticfibrosis .Chest2013;143:1351–7 .

77

ГЛАВА 4

Усложнение проблем, обусловленных МВ: диабет и заболевание костей, вызванные МВ

Введение

Значительноеповышениеэффектив-ностидиагностикиилеченияослож-ненийсостороныоргановдыханияпримуковисцидозе(МВ)приводитктому,чтоболеераспространенны-мистановятсяэкстрапульмональныеосложнения .Всеболееиболееваж-нымпредставляетсяконтрольэтихэкстрапульмональныхосложнений,посколькуонимогутвызыватьтяже-лыесимптомыивлиятьнакачествожизни,авнекоторыхслучаях—инапродолжительностьжизни .Внасто-ящейглавевниманиесконцентри-рованонадвухтакихпроблемах—сахарномдиабете,вызванномМВ(СДМВ),изаболеваниикостей,об-условленномМВ .Обасостоянияиме-

BenjaminG .Challis,AmandaI .Adler,MariaLuisaBianchi

78 79


Глава4 Глава4Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей . . . Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей . . .

ютсмешаннуюэтиологию,включа-

ющуюнепосредственнонарушение

функциибелкатрансмембранного

регуляторапроводимости(CFTR)и

косвенныевлияния,такиекакослож-

нения,связанныесприменением

лекарств(например,сприменением

кортикостероидов) .

1 Сахарный диабет, вызванный МВ (СДМВ)

СДМВпредставляетсобойнаиболее

распространенноеэкстрапульмональ-

ноеосложнение,вызванноеМВ,ко-

тороеассоциированосозначимой

заболеваемостьюисмертностью[1] .

Внастоящемразделеобсуждается

эпидемиология,патофизиология,диа-

гностикаилечениеСДМВсособым

вниманиемкнекоторымизнаиболее

противоречивыхпроблем,такимкак

скринингилечение .

1.1. Эпидемиология СДМВ

Хотяврядесообщенийоконкретных

случаяхописанСДМВудетейсамого

младшеговозраста,страдающихМВ,

стабильныйсахарныйдиабетвпервом

десятилетиижизниявляетсяредким .

РаспространенностьСДМВвозрастает

свозрастом,приэтомзаболеваниена-

блюдаетсяупримерно2%детей,19%

подросткови50%взрослыхвСША[2]

иу22%подростков(младше18лет)

и52%взрослых(старше40лет)вЕв-

ропе[3] .Аналогичноувзрослыхпаци-

ентов(старше20лет),страдающихМВ,

которыхнаблюдаливтечение5лет,

распространенностьСДМВувеличи-

ласьс25до53%[4] .ВВеликобрита-

ниираспространенностьСДМВсреди

взрослыхсоставляетпримерно30%,

приэтомнарушениетолерантности

кглюкозеподтвержденоуполовины

пациентов[5] .

ЕжегоднаязаболеваемостьСДМВ

такжезависитотвозраставпериоддо

четвертогодесятилетияжизни,при

этомсообщалосьочастотеразвития

заболевания,равной1–2%удетей

(младше10лет)и6–7%увзрослых

(30–40лет)[6] .РискСДМВнезависимо

коррелируетсклассоммутациигена

CFTR(мутациигенаCFTR I иII клас-

сов),нарушениемфункциилегких

ипечени,терапиейкортикостерои-

дами,дополнительнымназначением

ферментовподжелудочнойжелезы

иженскимполом,хотяпричината-

когополовогодиморфизмаостается

неясной[6–8] .

1.2. Патофизиология СДМВ

СДМВпредставляетсобойнозоло-

гическуюформу,отличающуюсяот

сахарногодиабета1и2типов,ноон

имеетклиническиеипатофизиоло-гическиеособенности,общиесобо-имизаболеваниями .Патологическаяфункциягена CFTR вызываетнаруше-ниесекрециихлорида,бикарбонатаижидкостивпанкреатикобилиарныепротоки,чтоприводитквыработкевязкогосекретаивлечетзасобойпо-вреждениепротоковподжелудочнойжелезыинарушениекровотокавтка-ниподжелудочнойжелезы .После-дующееишемическоеповреждениеэкзокриннойчастиподжелудочнойжелезы,закоторымследуютфиброзижироваяинфильтрация,приводиткпрогрессирующемуразрушениюиухудшениюфункцииэндокринныхβ-клетоки,вконечномитоге,кнедо-статочностиинсулина .Приаутопсииневыявленоустойчивойкорреляциимежду степенью утраты β-клетоки СДМВ . Высказано предположе-ние,чтовпатогенезСДМВ,помимоуменьшениячислаβ-клеток,вносятвкладувеличениеотложенияамило-идавостровкахииндукциястрессаэндоплазматическогоретикулума[9,10] .Однако,вотличиеотсахар-ногодиабета1типа,имеетсямалосвидетельств,указывающихнато,чтоповреждениеβ-клетокприСДМВобусловленоиммунологическимимеханизмамиилимодифицируетсягенами,определяющимипредрас-положенностькаутоиммуннойпато-логии[11,12] .

Нарушеннаясекрецияинсулинаяв-ляетсяхорошоизвестным,нонедоста-точноизученнымпатологическимпри-знакомСДМВ,которыйбылвыявленумолодыхпациентовсМВсвосталь-номнормальнойтолерантностьюкглюкозедоразвитияСДМВ[13–15] .УровниинсулинаиС-пептидавплазмекровинатощакмогутбытьнормальны-ми,перваяфазасекрецииинсулинанарушена,чтозамедляетиослабляетвысвобождениеинсулинавответнапероральнуюнагрузкуглюкозой[16,17] .Недавнополученныеданныеука-зываютнато,чтонарушениесекрецииинсулинаможетявлятьсянепосред-ственнымрезультатомдефектагенаCFTR,посколькувнебольшомиссле-дованиисучастиемсубъектовсмута-циейG551DгенаCFTRлечениепре-паратомивакафтор—потенциаторомгенаCFTR—увеличивалосекрециюинсулинавовремяпервойфазы[18] .

Нарушеннаясекрецияинкрети-новыхгормонов,включаяглюкаго-ноподобныйпептид1(ГПП-1)иглю-козозависимыйинсулинотропныйполипептид(ГИП),такжеиграетрольв снижении выработки инсулинанапероральноевведениеглюкозы .ГПП-1иГИПсекретируютсяэнтеро-эндокриннымиL-клеткамивответнаувеличениесодержанияжировиугле-водоввпросветекишечника .Этигор-моныявляютсяважнымиопределяю-щимифакторамипостпрандиальной

80 81



гликемиипопричинеихспособностистимулироватьсекрециюинсулина .Интересно,чтоупациентов,страда-ющихМВ,отмеченанизкаяпостпран-диальнаястимуляциявысвобожденияГПП-1иГИП-эффект,которыйможетбытьусилендополнительнымназна-чениемферментовподжелудочнойжелезы[19] .

ВкладрезистентностикинсулинувпатогенезСДМВявляетсявариа-бельным,инанеговпервуюочередьоказываетвлияниеобщееклиниче-скоесостояние;приэтомизвестно,чтоактивнаяинфекция,воспаление,сниженнаяфункциялегкихисопут-ствующаятерапиякортикостероида-миснижаютчувствительностькинсу-лину .Вцеломисследованияпоказали,чтоприСДМВотмечаетсяслабаяпе-риферическаярезистентностькин-сулину,приэтомупациентовсМВ,нестрадающихсахарнымдиабетом,чувствительностькинсулинусохра-няется[20] .Однакоранеебывшаянизкойчастотаразвитияожирениявпопуляциипациентов,страдающихМВ,возрастает,ивбудущемувеличе-ниемассыжираможетстатьважнымопределяющимфакторомтолерант-ностикглюкозеупациентовсМВ[21] .

1.3. Клинические проявления и осложнения

СДМВразвиваетсянезаметно;умно-гихпациентовтечениеболезниоста-

етсябессимптомным,илишьуоченьмалогочисласубъектовнаблюдаютсяочевидныесимптомыгипергликемии,такиекакполиурияилиполидипсия .Чащесимптомынарушенияосмоти-ческогодавленияобостряютсявси-туациях,которыеповышаютперифе-рическуюрезистентностькинсулину,включаяоструюлегочнуюинфекцию,применениеглюкокортикоидов,на-значениеиммуносупрессантовпо-слетрансплантацииилипотребле-ниебольшихколичествуглеводов[4] .Удругихпациентовсимптомывозникаютврезультатегипогликемии,наблюдаемойчерезнесколькочасовпослеприемапищи,чтоотражаетза-держкусекрецииинсулина[22] .ХотяприСДМВнедостаточностьинсулинапредставляетсобойпервичноенару-шение,вотличиеотсахарногодиабе-та1типа,диабетическийкетоацидозявляетсяредким,что,вероятно,от-ражаетчастичноесохранениебазаль-нойсекрецииинсулинаβ-клетками .

УпациентовсМВ,укоторыхраз-виваетсясимптоматическаягипергли-кемия,болеевероятнопрогрессиру-ющееснижениеиндексамассытела(ИМТ)ифункциилегкихдопостановкидиагнозапосравнениюсбольными,которымдиагнозСДМВпоставленприрутинномобследовании[23] .Ана-логично,исследованияспомощьюсистемнепрерывногомониторингауровняглюкозывыявили,чтоболее

значительныесуточныеколебанияконцентрацииглюкозыкоррелируютсболеевыраженнымснижениемфунк-циилегкихисостоянияпитания[24] .Данные,недавнополученныевмо-дельныхисследованияхнамышах,указываютнато,чтогипергликемияпрепятствуетбактериальномуклирен-сулегкиху CFTR-дефицитныхмышейиспособствуетсохранениюинфекции[25] .Улиц,страдающихМВ,клини-ческоеухудшениефункциилегкихиснижениеИМТнаблюдаетсявпериоддо4летдообнаружениядажеедваза-метныхнарушенийгомеостазаглюко-зы[26,27] .Высказанопредположение,чтоэта«преддиабетическаяфаза»яв-ляетсярезультатомпрогрессирующейнедостаточностиβ-клетокиотноси-тельнойинсулинопениииповышаетзначимостьанаболическогодействияинсулинаприМВинеблагоприятноговлияниянедостаточностиинсулинанаметаболизмглюкозы,состояниепитанияиклиническиеисходыуэтихпациентов[27] .

ПриСДМВописаныдиабетиче-скиемикрососудистыеосложнения,которыекоррелируютсдлительно-стьюсахарногодиабетаиконтролемгликемии,причемналичиегипергли-кемиинатощакимеетособоезначе-ние .ВодномисследованииШварцен-бергисоавт .(Schwarzenbergetal .)выявили,чтоупациентовсСДМВбезгипергликемиинатощакненаблюда-

лосьпризнаковретинопатииилине-фропатии,втовремякаку14и16%субъектов,укоторыхотмечаласьги-пергликемиянатощакилидлитель-ностьсахарногодиабетапревышала10лет,имелиместомикроальбуми-нурияиретинопатиясоответственно[28] .Частотаразвитияавтономнойнейропатииилигастропатиинебыласвязанасгипергликемиейнатощакиоказаласьсходнойспоказателями,отмечавшимисяупациентов,стра-дающихсахарнымдиабетом1типа .Учитываяэтинаблюдения,былоре-комендованоначинатьпроведениеежегодногоскрининганамикросо-судистыеосложненияупациентовсСДМВ,укоторыхгипергликемиянатощакимеламестовтечение5лет .Вотличиеотсахарногодиабета1и2типа,макрососудистыеосложнения,включаяишемическуюболезньсерд-цаицереброваскулярнуюболезнь,приСДМВвнастоящеевремяредки .Однакоприувеличенииожидаемойпродолжительностижизниичастотыразвитияожиренияигипертонииве-роятно,чтомакрососудистыеослож-нениястанутболеераспространенны-мивданнойпопуляциипациентов,поэтомурекомендуетсяпостоянноеклиническоенаблюдение .

Крометого,попричинеосложне-нийпациентысСДМВумираютрань-ше,чемпациенты,страдающиеМВ,нонеимеющиесахарногодиабета .

82 83


Глава4 Глава4 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей . . .Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей . . .

ХотяупациентовсСДМВнаблюда-

етсябольшесопутствующихнаруше-

ний,чемупациентов,нестрадающих

сахарнымдиабетом,повышенный

рисксмерти,коррелирующийсСДМВ,

независитотдругихосложнений,

обусловленныхМВ[1] .Сосмертно-

стьюкоррелируетгипергликемиякак

таковая[29] .

1.4. Скрининг и диагностика

Учитываяскрытоеичастоклинически

бессимптомноеначалоСДМВикор-

реляциюСДМВснеблагоприятными

клиническимиисходами,включая

функциюлегких,состояниепитания

исмертность,приМВсчитаетсяобо-

снованнымрегулярныйскринингна

сахарныйдиабет,особеннопринимая

вовниманиепростотудиагностиче-

скихтестов .Однако,вотличиеотдру-

гихформсахарногодиабета,пробана

гликированныйгемоглобин(HbA1с)

поканеявляетсярекомендованным

инструментомскрининганаСДМВ

попричиненеточности,связаннойс

низкойчувствительностью[30] .

Аналогично,еслипридиагностике

СДМВполагатьсятольконагипергли-

кемиюнатощак,тонеудастсявыявить

50%случаев,вотличиеотоднойтре-

тивслучаесахарногодиабета2типа

[30,31] .Хотяпостоянныймониторинг

уровняглюкозыпредставляетсяпер-

спективнымвкачествевалидногоичувствительногометодаобнаруже-ниянарушенийгомеостазаглюкозы,внастоящеевремяоннеявляетсярекомендуемымметодомскринин-гапопричинеотсутствияданныхподолгосрочномуклиническомуисходу,коррелирующихсэтиминструментомскрининга[30] .

Напротив,несколькодлительныхисследованийпоказаликорреляциюмеждурезультатамистандартногодвухчасовоготестанатолерантностькпероральновведеннойглюкозе(ПТТГ)сисходамиМВ,поэтомудан-ныйметодпризнанзолотымстан-дартомскрининговогоисследова-ниянаСДМВ[30,32] .Определениеуровняглюкозыкровичерез1часпосленагрузкиглюкозойможетбытьболеечувствительнымтестом,ноэффективностьлечения,основанно-готольконарезультатеэтоготеста,неизвестна[32] .

Внедавнемсогласованномру-ководстверекомендуетсяначинатьежегодныйскринингнаСДМВувсехпациентов,страдающихМВ,начи-наясвозраста,равного10годам[30] .Усиленныйскринингтакжеявляетсяобоснованнымвособыхситуациях,когда у пациентов повышен рискразвитиягипергликемии,включаябеременность(вруководствереко-мендуетсяпроводитьПТТГпередза-чатием,вконце1-гои2-готриместров

ичерез6–12недельпослеродов),сопутствующеезаболевание,требую-щеепримененияантибиотикови/илиглюкокортикоидовсистемногодей-ствия(мониторингуровняглюкозынатощакипостпрандиальногоуровняглюкозычерез2часапослеприемапищивтечение48часов),постоянноеэнтеральноепитание(регулярныймониторингуровняглюкозыкровисамимпациентом)ипередтрансплан-тациейоргана[30] .

ПрименяемыевнастоящеевремядиагностическиекритерииСДМВтеже,чтоииспользуемыеприсахар-номдиабете1или2типа(табл .1),хотяуместнымсчитаетсяопределе-ниеСДМВвмомент,когдавозникаетповреждениелегких[30,32] .ДоэтоговременидиагнозСДМВоснованнаобщепринятыхкритериях,включа-ющихгипергликемиюнатощак(бо-лее7,0ммоль/л),уровеньглюкозыболее11,1ммоль/лпорезультатам2-часовогоПТТГ,случайныйуровеньглюкозыболее11,1ммоль/лприна-личииклассическихсимптомов(по-лиурияиполидипсия)и,наконец,уровеньHbA1cболее6,5%,но,какотмечалось,значениеменее6,5%неисключаетСДМВ .УмалогочислапациентовсМВнаблюдаетсянор-мальнаятолерантностькглюкозе;«сомнительнаятолерантностькглю-козе»являетсяпризнаннойотдель-нойформойупациентов,имеющих

нормальныеуровниглюкозынато-щакичерез2часапосленагрузки,ноукоторыхприПТТГуровеньглюкозыпревышает11,1ммоль/л .Унекото-рыхпациентовможетнаблюдатьсянарушениеуровняглюкозынатощак(5,6–6,9ммоль/л) .Втовремякакпро-гностическоезначениенарушеннойилисомнительнойтолерантностикглюкозеувзрослыхостаетсянеяс-ным,удетейэтиизменениякоррели-руютсповышеннымрискомраннегоначалаСДМВ[33];такимобразом,состояниеэтихпациентовследуеттщательноконтролировать .

1.5. Лечение

НедостаточностьинсулинаявляетсяосновнымкритериемСДМВ,поэтомулечениеинсулиномпредставляетсо-бойединственныйрекомендуемыйметодфармакотерапии[30] .Какипридругих типах сахарного диабета,СДМВвсочетаниисгипергликеми-ейнатощаклечатсиспользовани-емстандартныхбазисно-болюсныхсхемвведенияинсулина,включающихлибоподкожныеинъекцииинсулинанесколькоразвдень,либонепрерыв-нуюподачуинсулинаподкожночерезинсулиновуюпомпу .Увзрослых,стра-дающихСДМВбезгипергликемиинатощак,обоснованнымявляетсявведениеинсулинапередприемомпищи,ионоснижаетИМТ[34] .До-

84 85



стигаетсялиупациентов,страдаю-щихМВиимеющих«сомнительную»или«нарушенную»толерантностькглюкозе,положительныйэффектот

терапииинсулином,остаетсяпред-метомпродолжающихсяклиническихисследований,хотятакаятерапияши-рокопрактикуется .

Таблица 1.Диагностическиекатегорииуровняглюкозыприопределенииспомощьюдвухчасовоготестанатолерантностькпероральновведеннойглюкозе

Категория

Уровень глюкозы натощак(ммоль/л)

Уровень глюкозы в середине ПТТГ (ммоль/л)

Уровень глюкозы через 2 часа (ммоль/л)

Нормальнаятолерантностькглюкозе

<5,6 <11,1 <7,8

Нарушениеуровняглюкозынатощак

5,6–6,9 <11,1 <7,8

Нарушениетолерантностикглюкозе

<7,0 <11,1 7,8–11,0

Сомнительнаятолерантностькглюкозе

<7,0 >11,1 <7,8

СДМВприотсутствиигипергликемиинатощак

<7,0 Н/П >11,1

СДМВприналичиигипергликемиинатощак

≥7,0 Н/П >11,1

сравнениисдругимиисследованнымигруппаминевызывалтакогоэффекта .Ниинсулин,нирепаглинидзначимонеснижалиуровеньHbA1с,который,однако,неявлялсяпервичнойконеч-нойточкой[34] .

Учитываярольпериферическойрезистентностикинсулинувпатоге-незеСДМВ,представляетсялогичнымвключениепрепаратов,повышающихчувствительностькинсулину,вар-сеналсредствдлялеченияСДМВ .Однакодонастоящеговременииме-етсянедостаточноданных,подтверж-дающихпользупримененияэтихлекарственныхсредствприСДМВ,поэтомувозниклаобеспокоенностькасательноихпобочныхдействийприназначениипациентам,страда-ющимМВ;этиэффектывключаютжелудочно-кишечныерасстройства(метформин),нарушениевсасыванияуглеводов(акарбоза),молочнокислыйацидоз(метформин),остеопороз(ти-азолидиндионы),дисфункциюпечени(тиазолидиндионы),снижениемассытела(ингибиторынатрий-глюкозно-гокотранспортера2типа),инфек-цииоргановдыхания(ингибиторыдипептидилпептидазы4)иингиби-рованиефункцииCFTR(препаратысульфонилмочевины) .Неинсулино-выеинъекционныепрепараты,такиекакагонистыГПП-1,такжесвязываютссимптомамисостороныжелудоч-но-кишечноготрактаиснижением

МВхарактеризуетсяповышенным

расходомэнергиивпокоеинарушени-

емвсасыванияпитательныхвеществ

попричинеэкзокриннойнедостаточ-

ностиподжелудочнойжелезы;таким

образом,удовлетворениепотребно-

стейвпитанииипитательныхвеще-

ствахявляетсянеотъемлемойчастью

леченияМВ .Вотличиеотсахарного

диабета2типа,ограничениепотребле-

ниякалорийнеявляетсяподходящим

вариантомдлябольшинствапациен-

тов,страдающихСДМВ,посколькуони

тратятбольшиеколичестваэнергии

иимнеобходимовысокоепотребле-

ниекалорийдляобеспеченияпри-

бавкивесаироста .Некоторымпациен-

тамдляудовлетворенияпотребностей

впитаниинеобходимоночноекормле-

ниечерезназогастральныйзондили

гастростомуиможетпотребоваться

«прикрытие»инсулиномвтечение

ночипосредствомвведенияизофанаилианалогаинсулинадлительногодействиядляпредотвращенияночнойгипергликемии .Вцеломклиницистыдолжныподбиратьсхемывведенияидозыинсулинадляудовлетворенияиндивидуальныхпотребностейсуче-томтекущегоклиническогосостоянияпациента .

Рандомизированныеконтролируе-мыеиспытания,касающиесясниженияуровняглюкозыкактаковогоиспе-цифическихпрепаратов,снижающихуровеньглюкозыприСДМВ,немного-численны,аимеющиесявнастоящеевремяданныенеподтверждаютпре-имуществопероральныхгипогликеми-ческихпрепаратовперединсулиномприлеченииСДМВ[30] .ВнедавнемКокрановскомобзоревыявленытоль-кодварандомизированныхконтро-лируемыхисследования,вкоторыхлечениеинсулиномсравнивалиспри-менениемпероральныхгипогликеми-ческихпрепаратов[35] .Основываясьнаболеераннемисследовании[36],Моранисоавт .(Moranetal .),особоссылаясьнаэффекты,оказываемыенавестела,рандомизировалипациентовдляназначенияинъекцийинсулина,таблетокрепаглинидаилитаблетокплацебо .Результатыпоказали,чтопосравнениюсприменениемплацебоирепаглинидавтечение12месяцевинсулиннезначительноповышалмас-сутела,втовремякакрепаглинидпри

86 87



массытела .Несмотрянато,чтоунекоторыхпациентов,страдающихСДМВ,лечениепероральнымипре-паратамиэффективно,всовременныхруководствахрекомендуетсялечитьпациентовсСДМВтолькоинсулином .

1.6. Заключение

Увеличениепродолжительностижиз-нипациентов,страдающихМВ,приве-локростураспространенностиСДМВ .Эпидемиологическиеисследованияпобольшейчастиподтверждаютне-обходимостьскрининга,раннейдиа-гностики,вмешательствинепрерыв-ныхусилийпоулучшениюконтролягликемии .Покачтосуществуетмалорандомизированныхконтролируемыхисследований,которыепозволилибыдатьрекомендациипоскринингуилечению .Лучшеепониманиепатоге-незаипоследствийСДМВобеспечитвозможностиповышенияэффектив-ностилекарственногоконтроляиле-ченияпациентов,страдающихМВ,приналичиииотсутствиисахарногодиабетасцельюсведениякминимумуосложненийипродленияихжизни .

2 Заболевание костей, вызванное МВ

Распространенностьзаболеваниякостей,вызванногоМВ,исвязанных

снимосложненийувеличиваетсясвозрастом .Внастоящемразделеобсуждаютсяфакторыриска,ослож-ненияистратегиилечениязаболева-ниякостей,вызванногоМВ .

2.1. Остеопороз и снижение костной массы

СогласнокритериямВсемирнойорга-низацииздравоохранения,остеопе-ниюиостеопорозопределяют(толькоувзрослых)какснижениеминераль-нойплотностикостей(МПК),равноепоменьшеймере1стандартномуот-клонению(СО)или2,5СОсоответ-ственноотносительносреднейМПКздоровыхмолодыхвзрослыхлюдейтогожепола(ввозрасте25–30лет,т .е .ввозрасте,вкоторомдостигаетсямаксимальнаямассакостейвтечениежизни) .Этизначениятехническивы-ражаютсякакТ-оценкаМПК,лежащаявдиапазонеот–2,5до–1,0(остеопе-ния)илименее–2,5(остеопороз)[37] .Длядетейиподростковнеобходимодругоеопределение,посколькуихскелетещеразвиваетсяирастет(под-робнеесм .ссылку[38]) .

Впоследниегодывсенастоятель-неерекомендуютивсечащепроводятрегулярнуюоценкумассыкостейкакувзрослых,такиумолодых(ввозрас-тедо30лет)пациентов,страдающихМВ .Внастоящеевремяоченьважнымсчитаетсясведениекминимумуриска

переломовсихпоследствиямиввидеуменьшенияподвижностииповы-шенногорискалегочныхинфекций .ПатогенезпоражениякостейприМВоченьсложныйивключаетнесколькоразличныхмеханизмов:мальабсорб-циювкишечнике,нарушениепитания,недостаточностьвитаминовDиK,осложнениясосторонылегких(хро-ническиеинфекции,системноевоспа-ление,дыхательнаянедостаточность),малуюфизическуюактивность,по-ниженныеуровниинсулиноподоб-ногофакторароста1,гипогонадизм,замедленноенаступлениеполовойзрелостиилечениестероидами .Всеэтифакторымогутигратьрольдажевраннемвозрасте .ВлияниемутацийгенаCFTRнакостьисследоваликакуживотных,такиулюдей .Втрехис-следованияхуCFTR-нулевыхмышейнаблюдалосьснижениеобразованиякостнойтканииусиленнаярезорбциякостисвыраженнойтрабекулярнойикортикальнойостеопенией[39–41] .Исключивдругиевозможныепри-чинырарефикациикости(например,нарушениепитания,легочныеинфек-ции),этимодельныеисследования,выполненныенаживотных,показали,чтоутратафункцииCTFRоказываетпрямоевлияниенакость .

Экспрессия CFTR показананаклет-кахкостичеловека(остеобласты,осте-окласты,остеоциты)[42] .Упациентов,страдающихМВ,вовремялегочных

инфекцийнаблюдалосьповышение

уровнейпровоспалительныхипро-

резорбтивныхцитокиновспоследую-

щимростомколичестваиактивности

остеокластовдоначалаантибиотико-

терапии[43] .Вкультурахостеобла-

стовчеловекаингибированиефунк-

ции CFTR-каналавызывалозначимое

снижениесекрецииостеопротегерина

иувеличениесекрециипростагланди-

наE2сусилениемрезорбциикости

[44] .Такжеисследовалосьвозмож-

ноевлияниеспецифическихмутаций

геновнакость,норезультатыпока

неокончательныеинеобходимыис-

следованиявболеекрупныхпопу-

ляцияхпациентов,страдающихМВ .

Висследованиисучастием88взрос-

лыхсМВбыловыявлено,чтомутация

F508delкоррелируетсоснижением

МПК[45] .Вдругомисследовании,

включавшем136пациентовмолодого

возраста,усубъектов,которыеявля-

лисьгомозиготнымивотношении

мутациигена CFTR функционального

классаIифункциональногоклассаII

(включаяF508del),наблюдалосьза-

метноеснижениеМПК,втовремя

какусубъектов,которыеявлялись

гетерозиготнымипомутациямкласса

IиликлассаII,отмечалосьменеевы-

раженноеснижение[46] .Ещеводном

исследованиинебыловыявленока-

кой-либопрямойкорреляциимежду

мутацией F508del инизкойМПК[47] .

88 89



Ужеизвестно,чтопровоспали-тельныецитокины,такиекакфакторнекрозаопухолейальфа(TNF-α)илиинтерлейкин6(IL-6),играютнепо-средственнуюрольврарефикациикостипридругиххроническихвос-палительныхзаболеваниях,такихкакбронхиальнаяастмаиревматоид-ныйартрит,увеличениевыработкиэтихцитокиновтакженаблюдалосьприлегочныхинфекцияхихрони-ческомвоспаленииприМВ[43,48] .Вчастности,Шидисоавт .(Sheadetal .)наблюдалиположительнуюкор-реляциюмеждуколичествомостео-кластовиуровнемTNF-αвсыворотке,положительнуюкорреляциюмеждуплощадьюрезорбциииуровнемIL-6иотрицательнуюкорреляциюмеждуколичествомостеокластовиуровнемостеопротегерина[43] .

2.2. Плотность кости и переломы

Вомногихисследованияхсучастиемвзрослых,страдающихМВ,сообща-лосьобостеопении,остеопорозеипереломах,приэтомрарефикациякостиначиналасьвболеераннемвозрасте,чемуздоровыхлиц[49–54] .Порезультатамнедавнегомета-анализа12исследованийзаболе-ваниякостейувзрослыхпациентов(всего1055субъектов)сообщалосьосуммарнойраспространенностиостеопении,равной38%,остеопо-

роза—23,5%,переломовпозвон-ков,подтвержденныхрентгеноло-гическимиисследованиями,—14%ипереломовдругихкостей,кромепозвонков,—19,7%[55] .Висследо-ваниисучастиеммолодыхженщин(16–34года)имужчин(25–45лет),страдающихМВ,частотапереломов(влюбомместе)оказаласьвдваразавыше,чемвобщейпопуляции[51] .Наиболеечастымиместамиперело-мовупациентов,страдающихМВ,яв-ляютсяребраипозвонки(особенногрудные),приэтомнаблюдавшаясячастотапереломовоказаласьв10раз(ребра)ив100раз(позвонки)выше,чемвобщейпопуляции[54] .

ДанныепоМПКудетей,подрост-ковипациентовмолодоговозраставменьшейстепенипостоянны,неже-лиданныеповзрослым[56–59] .Неко-торыеавторывыявилиснижениеМПКудетейпрепубертатноговозраста[46],нодругиесообщалионормаль-ныхилипочтинормальныхзначенияхвдетствеприпрогрессирующемсни-женииМПКвподростковомпериоде[58,59] .Висследованиисучастием136молодыхпациентов(ввозрастеот3до24лет)МПК(измереннаяме-тодомдвухэнергетическойрентгенов-скойабсорбциометрииискорректи-рованнаяпоразмерутела)оказаласьнормальнойв34%случаев,умеренносниженнойв32%случаевизаметносниженной(Z-оценкаменее-2)у34%

пациентов[46] .Имеющиесяданныепопереломамудетейиподростков,страдающихМВ,являютсяскуднымиинеокончательными,ивбольшинствеисследованийнесообщаетсяопере-ломах,заисключениемисследованийудевочек-подростков[56–58,60,61] .Противоречивыерезультатымогутобъяснятьсяразличиямиввозрасте,уровнеполовогосозревания,степенисохранностифункцииоргановдыха-нияитяжестиболезнивисследован-ныхпопуляциях .Некоторыеисследо-ваниясучастиемдетейиподростков,страдающихМВ,показаливажностьсостоянияпитаниядляздоровьяко-стей .МПКкоррелироваласмассойтела(показательпитания)ифункциейлегких,аскоростьотложениякаль-циявкостибылазначимосвязанасповышениемвсасываниякальцияиконцентрациямилептинавсыворотке[62–64] .

Врядеисследований,включав-шихвзрослыхинебольшиевыборкидетей,сообщалось,чтообъемфорси-рованноговыдохаза1секунду(FEV1)являетсяосновнымопределяющимфакторомплотностикости[46,47,60,65] .По-видимому,достаточнаяфункция легких является важнойдляздоровьякостейприМВ .Прина-рушенияхдыханияфизическаяак-тивностьограничивается,снижаетсяаппетит,мышечнаятканьослабевает,хроническоевоспалениенарушает

процессыремоделированиякости,и,крометого,пациентаммогутбытьнеобходимымиповышенныедозыглюкокортикоидов—всеэтифакто-рыпрямоведуткснижениюмассыкостей .

2.3 Профилактика и лечение

Тщательнаяоценкасостояниякостейявляетсянеобходимымаспектомоп-тимальноголечениякакмолодых,такивзрослыхпациентов,страда-ющихМВ .

В настоящее время возможныидолжныосуществлятьсяпрофилак-тика,ранеевыявлениеиадекватноелечениенарушенийметаболизмакостей .Однако,несмотрянасовре-меннуюосведомленностьопробле-меисогласованностьподходов[54,66],по-прежнемуимеетсямалоран-домизированныхконтролируемыхисследований .Основноезначениеимеютаспектыпитания,рекомендо-ванопроводитьконсультациисдието-логомдляобеспеченияправильногопотреблениякальцияивитаминаDидлясохранениямышечноймассы .Существуетлишьнесколькократко-срочныхисследований,касающихсядополнительногоназначениякальцияивитаминаD[67,68],поэтомувКо-крановскомобзоребылсделанвыводоб«отсутствиидоказательствпользыиливреда»отприемавитаминаD[69] .

90 91



Согласнонедавнемуисследованию,людям,страдающимМВ,могутпо-требоватьсявысокиедозывитаминаD(50000МЕвсутки),ноэффектив-ностьибезопасностьтакихдознеудалосьустановитьиз-замалойдли-тельностилечения(28дней)икратко-гопериоданаблюдения(6месяцев)[70] .ВитаминKтакжеважендлянор-мальногометаболизмакости,поэтомурассматривалсявопросоегодопол-нительномназначениипациентаммолодоговозраста,страдающимМВ[71] .Однакоповсемэтимаспектамнеобходимылонгитюдныеисследо-вания,включающиебольшиекогортыпациентов,страдающихМВ,сцельюразработкирекомендацийкасательнодозы,схемыидлительностилечения .

Физическаяактивностьявляетсядругимбазовымкомпонентомпрофи-лактикирарефикациикости .Контро-лируемыхиспытанийнепроводилось,ноимеютсяоснованияожидать,чтофизическаянагрузкаможетусилитьвозрастаниеминеральнойплотно-стикостииуменьшитьрарефикациюприМВ[72];такжесообщалось,чтоупациентов,страдающихМВ,кото-рыеобладалибольшейспособностьюпереносить физические нагрузки(оценивавшейсяпутемкардиопуль-мональноготестасфизическойна-грузкойитестасходьбойвтечение6минут),показателиМПКбылиболеевысокими[73] .

Втщательноотобранныхслучаяхможетбытьпоказанагормональнаязаместительнаятерапия[66] .Лечениегормономростапродемонстрировалоположительноевоздействиенарост,массутела,безжировуюмассутела,содержаниеминеральныхвеществвкостиикачествожизни,причемэтиэффектысохранялисьипослеотменыпрепарата[74] .Лечениеполовымигормонамипо-прежнемуостаетсяспорным,номожетбытьполезнымприналичиизамедленногополовогосозревания[66] .

Жизненноважнойцельюприле-ченииМВявляетсяснижениерискапереломов .Переломыоказываютзначимоенегативноевлияниенака-чествожизнипациентовидаженадлительностьихжизнипопричинеограниченияподвижности,хрониче-скойболиизначимогоувеличениярискалегочныхинфекций .Переломыпозвонковиреберявляютсяособенноопасными,посколькуонипрямона-рушаютфункциювнешнегодыхания,способствуютобостренияминфекции[51,54]и,кромепрочего,представля-ютсобойсерьезноепрепятствиедляпроведенияфизиотерапиисцельюулучшенияфункциивнешнегоды-ханияидлятрансплантациилегких .Необходимоподчеркнутьэтиаспек-ты,посколькудоотносительноне-давнеговременидажепациентовизгруппывысокогориска—включая

кандидатовдлятрансплантациилег-ких—редкообследовалинапредметхрупкостикостей[75] .Всегдаследуетобращатьособоевниманиенатера-пиюглюкортикоидами,посколькуонаобладаетхорошоизвестнымиотрица-тельнымиэффектаминаметаболизмкостейикальция .Длительноелечениеглюкокортикоидамиповышаетрискпереломовдажеупациентовмоло-договозраста,всвязисчемследуетприменятьминимальнуюэффектив-нуюдозу .

Чтокасаетсялекарств,активновлияющихнакость,тобифосфонаты,назначавшиесякакперорально,такивнутривенно,успешноприменялиувзрослыхспереломамивследствиехрупкостикостейилисозначимымснижениемМПК,особенноупаци-ентов,начинающихполучатьдли-тельнуютерапиюглюкокортикоидамисистемногодействияилиожидающихтрансплантациюлегких[48,54,66] .

В недавнем обзоре семи ран-домизированныхконтролируемыхисследованийприменениябифос-фонатоввтечение6месяцевилиболееувзрослых,страдающихМВ(всего237пациентов),былсделанвывод,чтоэтипрепаратызначимоповышаютМПК,хотянеобходимыдальнейшиеисследованиядляоценкиихэффектовнарисквозникновенияпереломов[76] .Бифосфонатыредкоиспользуютдлялечениядетейипод-

ростков,страдающихМВ,попричиненеизвестностидолгосрочныхрисков .ВсоответствиисрекомендациямиЕвропейскогообществамуковисцидо-за[66],ихследуетприменятьтолькоприналичиипереломоввследствиехрупкостикостей(главнымобразомпереломовпозвонков) .Недавнеемно-гоцентровоерандомизированное,плацебо-контролируемоеиспытаниесучастием171пациентамолодоговозраста(5–30лет)продемонстриро-валоэффективностьибезопасностьоральногоприемаалендронатадляповышенияМПК[77] .


Распространенностьболезникостей,вызваннойМВ,возрастаетпомеретого,какпродолжаетувеличиватьсяпродолжительностьжизнипациентов .Существуетмногосовместнодейству-ющихфакторовриска,иважнымиявляютсястратегиираннеговмеша-тельства .Внастоящеевремяданныеотносительнооптимальныхпрепа-ратовдлялеченияподтвержденногоостеопорозаограничены,поэтомунеобходимобольшедостоверныхклиническихиспытанийдляопреде-лениядолгосрочнойбезопасностиби-фосфонатовиихэффективностивот-ношенииснижениярискапереломов .Этоособеннозначимодлястареющей

92 93



популяциипациентов,страдающихМВ,посколькубифосфонатымогутбытьпоказанывтечениемногихлет .


[1] ChamnanRShineBS,HaworthCS,etal .Diabetesasadeter-minantofmortalityincysticfi-brosis .DiabetesCare2010;33:311–16 .

[2] MoranA,DunitzJ,NathanB,etal .Cysticfibrosis-relateddiabe-tes:currenttrendsinprevalence,incidence,andmortality .Diabe-tesCare2009;32:1626–31 .

[3] vandenBergJM,KouwenbergJM,HeijermanHG .Demograph-icsofglucosemetabolismincys-ticfibrosis .JCystFibros2009;8:276–9 .

[4] LanngS,HansenA,Thorsteins-sonB,etal .Glucosetoleranceinpatientswithcysticfibrosis:fiveyearprospectivestudy .BMJ1995;311:655–9 .

[5] AdlerAl,GunnE,HaworthCS,etal .Characteristicsofadultswithandwithoutcysticfibrosis-relat-eddiabetes .DiabetMed2007;24:1143–8 .

[6] AdlerAl,ShineBS,ChamnanP,etal .Geneticdeterminantsand

epidemiologyofcysticfibrosis-relateddiabetes:resultsfromaBritishcohortofchildrenandadults .DiabetesCare2008;31:1789–94 .

[7] MarshallBC,ButlerSM,Stod-dardM,etal .Epidemiologyofcysticfibrosis-relateddiabetes .JPediatr2005;146:681–7 .

[8] KochC,RainisioM,MadessaniU,etal .Presenceofcysticfibrosis-relateddiabetesmellitusistightlylinkedtopoorlungfunctioninpatientswithcysticfibrosis:datafromtheEuropeanEpidemiolog-icRegistryofCysticFibrosis .Pe-diatrPulmonol2001;32:343–50 .

[9] MoranA,DohertyL,WangX,etal .Abnormalglucosemetabo-lismincysticfibrosis .JPediatr1998;133:10–17 .

[10] HuangCJ,LinCY,HaatajaL,etal .Highexpressionratesofhu-manisletamyloidpolypeptideinduceendoplasmicreticulumstressmediatedbeta-cellapop-tosis,acharacteristicofhumanswithtype2butnottype1diabe-tes .Diabetes2007;56:2016–27

[11] MinicucciL,CotellessaM,Pit-talugaL,etal .Beta-cellautoan-tibodiesanddiabetesmellitusfamilyhistoryincysticfibrosis .

JPediatrEndocrinolMetab2005;18:755–60 .

[12] LanngS,ThorsteinssonB,PociotF,etal .Diabetesmellitusincysticfibrosis:geneticandimmuno-logicalmarkers .ActaPaediatr1993;82:150–4 .

[13] LombardoF,DeLucaF,RosanoM,etal .Naturalhistoryofglu-cosetolerance,beta-cellfunctionandperipheralinsulinsensitivityincysticfibrosispatientswithfastingeuglycemia .EurJEndo-crinol2003;149:53–9 .

[14] StreetME,SpaggianC,ZiveriMA,etal .Insulinproductionandresistanceincysticfibrosis:effectofage,diseaseactivity,andgeno-type .JEndocrinolInvest2012;35:246–53 .

[15] BattezzatiA,MariA,ZazzeronL,etal .Identificationofinsulinsecretorydefectsand insulinresistanceduringoralglucosetolerancetestinacohortofcysticfibrosispatients .EurJEndocrinol2011;165:69–76 .

[16] MohanV,AlagappanV,Snehal-athaC,etal .InsulinandC-pep-tideresponsestoglucoseloadincysticfibrosis .DiabeteMetab1985;11:376–9 .

[17] MoranA,DiemP,KleinDJ,etal .Pancreaticendocrinefunctionincysticfibrosis .JPediatr1991;118:715–23 .

[18] BellinMD,LagunaT,LeschyshynJ,etal . Insulinsecretion im-provesincysticfibrosisfollowingivacaftorcorrectionofCFTR:asmallpilotstudy .PediatrDiabe-tes2013;14:417–21 .

[19] PeranoSJ,CouperJJ,Horow-itzM,etal .Pancreaticenzymesupplementationimprovestheincretinhormoneresponseandattenuatespostprandialglycae-miainadolescentswithcysticfibrosis:arandomizedcrossovertrial .JClinEndocrinolMetab2014;99:2486–93

[20] MoranA,PyzdrowskiKL,Wein-rebJ,etal .Insulinsensitivityincysticfibrosis .Diabetes1994;43:1020–6 .

[21] Kastner-Cole D, Palmer CN,OgstonSA,etal .OverweightandobesityindeltaF508homo-zygouscysticfibrosis .JPediatr2005;147:402–4 .

[22] Battezzati A, Battezzati PM,CostantiniD,etal .Spontaneoushypoglycemiainpatientswithcysticfibrosis .EurJEndocrinol2007;156:369–76 .

94 95



[23] MillaCE,WarwickWJ,MoranA .Trendsinpulmonaryfunctioninpatientswithcysticfibrosiscorrelate with the degree ofglucoseintoleranceatbaseline .AmJRespirCritCareMed2000;162(3Pt1):891–5 .

[24] HameedS,MortonJR,JaffeA,etal .Earlyglucoseabnormalitiesincysticfibrosisareprecededbypoorweightgain .DiabetesCare2010;33:221–6 .

[25] HuntWR,ZughaierSM,GuentertDE,etal .Hyperglycemiaimpedeslungbacterialclearanceinamu-rinemodelofcysticfibrosis-relat-eddiabetes .AmJPhysiolLungCellMolPhysiol2014;306:L43–9 .

[26] LanngS,ThorsteinssonB,NerupJ,KochC .Influenceofthede-velopmentofdiabetesmellitusonclinicalstatusinpatientswithcysticfibrosis .EurJPediatr1992;151:684–7 .

[27] DobsonL,SheldonCD,Hatter-sleyAT .Understandingcystic-fibrosis-re-lateddiabetes:bestthoughtofasinsulindeficiency?JRSocMed2004;97Suppl44:26–35 .

[28] SchwarzenbergSJ,ThomasW,OlsenTW,etal .Microvascularcomplicationsincysticfibrosis-

relateddiabetes .DiabetesCare2007;30:1056–61 .

[29] AdlerAl,ShineB,HaworthC,etal .Hyperglycemiaanddeathincysticfibrosis-relateddiabetes .DiabetesCare2011;34:1577–8 .

[30] MoranA,BrunzellC,CohenRC,etal .Clinicalcareguidelinesforcysticfibrosis-relateddiabetes:apositionstatementoftheAmeri-canDiabetesAssociationandaclinicalpracticeguidelineoftheCysticFibrosisFoundation,en-dorsedbythePediatricEndocrineSociety .DiabetesCare2010;33:2697–708 .

[31] WaughNR,ShyangdanD,Tay-lor-PhillipsS,etal .Screeningfortype2diabetes:ashortreportfortheNationalScreeningCommit-tee,HealthTechnolAssess2013;17:1–90,

[32] WaughN,RoyleRCraigieI,etal .Screeningforcysticfibrosis-relateddiabetes:asystematicreview .HealthTechno!Assess2012;16:iii-iv,1–179 .

[33] OdeKL,FrohnertB,LagunaT,etal .Oralglucosetolerancetestinginchildrenwithcysticfibrosis .PediatrDiabetes2010;11:487–92 .

[34] MoranA,PekowP,GroverP,etal .InsulintherapytoimproveBMI

incysticfibrosis-relateddiabeteswithoutfastinghyperglycemia:resultsofthecysticfibrosisre-lateddiabetestherapytrial .Dia-betesCare2009;32:1783–8 .

[35] OnadyGM,StolfiA .Insulinandoralagentsformanagingcys-ticfibrosis-relateddiabetes .Co-chraneDatabaseSystRev2013;7:CD004730

[36] Moran A, Phillips J, Milla C .Insulinandglucoseexcursionfollowingpremealinsulinlisproorrepaglinideincysticfibrosis-relateddiabetes .DiabetesCare2001;24:1706–10 .

[37] WHOStudyGroup .Assessmentoffractureriskanditsapplicationtoscreeningforpostmenopausalosteoporosis .WHOTechnicalRe-portSeries1994;843:1–129 .

[38] BishopN,ArundelP,ClarkE,etal .Fracturepredictionandthedefi-nitionofosteoporosisinchildrenandadolescents:theISCD2013PediatricOfficialPositions .JClinDensitom2014;17:275–80

[39] DifFMartyC,BaudoinC,etal .Severeosteopeniain CFTR-nullmice .Bone2004;35:595–603 .

[40] PashuckTD,FranzSE,AltmanMK,etal .Murinemodelforcys-ticfibrosisbonediseasedemon-

stratesosteopeniaandsex-relat-eddifferencesinboneformation .PediatrRes2009;65:311–16 .

[41] HastonCK,LiW,LiA,etal .Per-sistentosteopeniainadultcysticfibrosistransmembraneconduc-tanceregulator-deficientmice .AmJRespirCritCareMed2008;177:309–15 .

[42] SheadEF,HaworthCS,CondliffeAM,etal .Cysticfibrosistrans-membraneconductanceregula-tor(CFTR)isexpressedinhumanbone .Thorax2007;62:650–1 .

[43] SheadEF,HaworthCS,BarkerH,etal .Osteoclastfunctionboneturnoverandinflammatorycy-tokinesduringinfectiveexacer-bationsofcysticfibrosis .JCystFibros2010;9:93–8 .

[44] LeHeronL,GuillaumeC,VelardF,etal .Cysticfibrosistransmem-braneconductance regulator(CFTR) regulates theproduc-tionofosteoprotegerina(OPG)andprostaglandin(PG)E2inhu-manbone .JCystFibros2010;9:69–72 .

[45] KingSJ,ToplissDJ,KotsimbosTetal .Reducedbonedensityincysticfibrosis:deltaF508muta-tionisanindependentriskfactor .EurRespirJ2005;25:54–61 .

96 97



[46] BianchiML,RomanoG,Saraifo-gerS,etal .BMDandbodycom-positioninchildrenandyoungpatientsaffectedbycysticfibro-sis .JBoneMinerRes2006;21:388–96 .

[47] Legroux-GerotI,LeroyS,Prud-hommeC,etal .Bone loss inadultswithcysticfibrosis:prev-alence,associatedfactors,andusefulnessofbiologicalmarkers .JointBoneSpine2012;79:73–7 .

[48] HaworthCS,Impactofcysticfi-brosisonbonehealth .CurrOpinPulmMed2010;16:616–22 .

[49] ElkinSL,FairneyA,BurnettS,etal .Vertebraldeformitiesandlowbonemineraldensityinadultswithcysticfibrosis:across-sec-tionalstudy .OsteoporosInt2001;12:366–72 .

[50] BachrachLK,LoutitCW,MossRB .Osteopeniainadultswithcysticfibrosis .AmJMed1004;96:27–34 .

[51] ArisRM,RennerJB,WindersAD,etal .Increasedrateoffracturesandseverekyphosis:sequelaeoflivingintoadulthoodwithcysticfibrosis .AnninternMed1998;128:186–93 .

[52] PapaioannouA,KennedyCC,Fre-itagA,etal .Longitudinalanalysis

ofvertebralfractureandBMDinaCanadiancohortofadultcysticfibrosispatients .BMCMusculo-skeletDisord2008;9:125 .

[53] RossiniM,DelMarcoA,DalSan-toF,etal .Prevalenceandcor-relatesofvertebralfracturesinadultswithcysticfibrosis .Bone2004;35:771–6 .

[54] Aris,RM,MerkelPA,BachrachLK,etal .Consensusstatement:Guidetobonehealthanddiseaseincysticfibrosis .JClinEndocri-nolMetab2005;90:1888–96 .

[55] P a c c o u J , Z e b o u l o n N ,CombescureC,etal .Thepreva-lenceofosteoporosis,osteope-nia,andfracturesamongadultswithcysticfibrosis:asystematicliteraturereviewwithmetaanaly-sis .CalcifTissueInt2010;86:1–7 .

[56] ConwaySP,OldroydB,BrownleeKG,etal .Across-sectionalstudyofbonemineraldensityinchil-drenandadolescentsattendingaCysticFibrosisCentre .JCystFibros2008;7:469–76 .

[57] LucidiV,BizzarriC,AlghisiFetal .Boneandbodycompositionanalyzedbydual-energyX-rayabsorptiometry(DXA)inclini-calandnutritionalevaluationofyoungpatientswithcysticfibro-

sis:across-sectionalstudy .BMCPediatr2009;9:61 .

[58] BuntainHM,GreerRM,SchluterPJ,etal .BonemineraldensityinAustralianchildren,adolescents,andadultwithcysticfibrosis:acontrolledcrosssectionalstudy .Thorax2004;59:149–55 .

[59] KellyA,SchallJl,StallingsVA,etal .Deficitsinbonemineralcon-tentinchildrenandadolescentswithcysticfibrosisarerelatedtoheightdeficits .JClinDensitom2008;11:581–9 .

[60] RovnerAJ,ZemelBS,LeonardMB,etal .Mildtomoderatecysticfibrosisisnotassociatedwithincreasedfractureriskinchildrenandadolescents .JPediatr2005;147:327–31 .

[61] HendersonRC,SpecterBB .Ky-phosisandfracturesinchildrenandyoungadultswithcysticfibrosis .JPediatr1994;125:208–12 .

[62] SheikhS,GemmaS,PatelA .Fac-torsassociatedwithlowbonemineraldensityinpatientswithcystic fibrosis . J Bone MinerMetab2015;33:180–5

[63] Gronowitz E, Mellström D,StrandvikB .Normalannualin-creaseofBMDduringtwoyears

inpatientswithcysticfibrosis .Pediatrics2006;114:435–42 .

[64] SchulzeKJ,O'BrienKO,Germain-LeeEL,etal .Calciumkineticsarealteredinclinicallystablegirlswithcysticfibrosis .JClinEndo-crinolMetab2004;89:3385–91 .

[65] HaworthCS,SeibyPL,HorrocksAW,etal .Aprospectivestudyofchangeinbonemineraldensityoveroneyearinadultswithcysticfibrosis .Thorax2002;57:719–23 .

[66] Sermet-GaudelusI,BianchiML,GarabédianM,etal .Europeancysticfibrosisbonemineralisa-tionguidelines .JCystFibros2011;10(Suppl2):S16–23 .

[67] HallWB,SparksAA,ArisRM .VitaminDdeficiencyincysticfibrosis .IntJEndocrinol2010:2010:218691 .

[68] HillmanLS,CassidyJT,PopescuMF,etal .Percenttruecalciumabsorption,mineralmetabolism,andbonemineralizationinchil-drenwithcysticfibrosis:effectofsupplementationwithvitaminDandcalcium .PediatrPulmonol2008;43:772–80 .

[69] FergusonJH,ChangAB .VitaminDsupplementationforcysticfi-brosis .CochraneDatabaseSystRev2012;4:CD007298 .

99


Глава4 Усложнениепроблем,обусловленныхМВ:диабетизаболеваниекостей . . .

[70] GreenDM,LeonardAR,Paran-japeSM,etal .Transienteffec-tivenessofvitaminD2therapyinpediatriccysticfibrosispatients .JCysFibros2010;9:143–9 .

[71] NicolaidouP,StavrinadisI,Louk-ouI,etal .TheeffectofvitaminKsupplementationonbiochemi-calmarkersofboneformationinchildrenandadolescentswithcysticfibrosis .EurJPediatr2006;165:540–5 .

[72] HindK,TruscottJG,ConwaySPExerciseduringchildhoodandadolescence:aprophylaxisagainstcysticfibrosisrelatedlowbonemineraldensity?Exerciseforbonehealthinchildrenwithcysticfibrosis .JCystFibros2008;7:270–6 .

[73] TejeroGarcíaS,GiráldesSánchezMA,CejudoP,etal .Bonehealth,dailyphysicalactivity,andexer-cisetoleranceinpatientswithcysticfibrosis .Chest2011;140:475–81 .

[74] HardinDS,Adams-HuetB,BrownD,etal .Growthhormonetreat-mentimprovesgrowthandclini-calstatusinprepubertalchildrenwithcysticfibrosis:resultsofamulticenter randomized con-trolledtrial .JClinEndocrinolMetab2006;91:4925–9 .

[75] Arenas-deLarrivaMS,Vaquero-BarriosJM,Redel-MonteroJ,etal .Bonemineraldensityinlungtransplantcandidates .TransplProc2010;42:3208–10 .

[76] ConwellLS,ChangAB .Bisphos-phonates forosteoporosis inpeoplewithcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2014;3:CD002010 .

[77] Bianchi ML, Colombo C, As-saelBM,etal .Treatmentoflowbonedensityinyoungpeoplewith cystic fibrosis: a multi-centre,prospective,open-labelobservationalstudyofcalciumandcalcifediol followedbyarandomisedplacebo-controlledtrialofalendronate .LancetRespirMed2013;1:377–85 .

ГЛАВА 5

Увеличение распространенности других нарушений здоровья

Введение

Пациентызрелоговозраста,страда-

ющиемуковисцидозом(МВ),сталки-

ваютсясувеличениемчислаосложне-

нийсосторонылегких(см .главу2)и

осложнений,обусловленныхнаруше-

ниямиметаболизма(например,сахар-

ныйдиабетизаболеваниекостей;см .

главу4),ноунихмогутвозникатьи

многиедругиенарушенияздоровья .

Внастоящейглавеобсуждаютсянаи-

болеераспространенныеизних,а

именно:артропатия,нарушениясо

стороныжелудочно-кишечноготрак-

та,рисконкологическогозаболева-

ния,болезнисердечно-сосудистой

системы,атакжепроблемы,связан-

ныессосудистымдоступом .

HarryG .M .Heijerman,ScottC .Bell

100 101


Глава5 Увеличениераспространенностидругихнарушенийздоровья Глава5 Увеличениераспространенностидругихнарушенийздоровья

1 Артропатия

Наиболеечастымиихорошоизучен-нымиформамиартропатииявляютсягипертрофическаялегочнаяостеоар-тропатияиартропатия,обусловлен-наяМВ[1] .

1.1. Гипертрофическая легочная остеоартропатия

Классическоеутолщениеконцевыхфалангпальцеврукиногупациентов,страдающихМВ,считаетсяформойгипертрофическойлегочнойостео-артропатии(ГЛО)ивбольшинствеслучаевбезболезненно .Помимоэтогоклассическогоутолщенияконцевыхфалангпальцев,ГЛОобычнопоража-етдистальныеконцыдлинныхкостейконечностей(запястья,лодыжки,ко-лени) .ГЛОприМВпроявляетсябо-льювдистальныхконцахдлинныхкостейизачастуюноситсимметрич-ныйхарактер .Прирентгенологиче-скомисследованиивыявляетсяявныйподъемнадкостницы,обусловленныйпериостальнойпролиферацией,иприпостановкедиагнозаможетпомочьрадионуклиднаявизуализациякостей .

ГЛОобычносочетаетсясболеетяжелымзаболеваниемлегких,иеепроявлениямогутусиливатьсявовре-мяинфекционныхосложнений .Поданнымрентгенологическихисследо-

ванийпридиагностике,распростра-ненностьГЛОприМВсоставляетоко-ло5%иувеличиваетсясвозрастом,приэтоммедианавозраста,вкоторомпроявляетсязаболевание,находит-сявраннемпериодевзрослости[2] .ЛечениеГЛОвключаетоптимальныйконтрольлегочныхинфекцийипри-менениенестероидныхпротивовос-палительныхпрепаратов(НПВП),атакжебифосфонатов[3] .Донастояще-говремениисследованийполечениюГЛОнепроводилось[4] .

1.2. Артропатия, обусловленная МВ

Артропатия,обусловленнаяМВ(АМВ),несколькоболеераспространенапосравнениюсГЛО .ВотличиеотГЛО,па-тологиявозникаетнанесколькоболеераннемэтапежизнииобычнонекор-релируетстяжестьюболезнилегкихилиобострениямиинфекции[1] .АМВпроявляетсярецидивирующимиэпи-зодамиболи,опухания,болезненнойчувствительностисуставовиограниче-ниядвижения .Симптомыразвиваютсявтечение12–24часов,ибольшинствоэпизодовограничиваетсянесколькимиднями .АМВможетзатрагиватьодинилинесколькосуставовивнекоторыхслучаяхнапоминаетревматоидныйартрит .Такжеиногданаблюдаютсялихорадкаиизменениецветакожинадсуставом .Прирентгенологическихисследованиях,вотличиеотГЛО,невыявляетсякаких-либоотклонений .

Опубликованысообщенияослучаяхартропатии,имитирующейАМВ,упа-циентовсМВпослетерапиихиноло-ном(фторхинолономипрепаратамиданнойгруппы),хотятендинопатияявляетсяболеераспространеннымос-ложнениемлеченияхинолонами[5] .ЛечениеприступовАМВнаправленонауменьшениесимптомов,посколькуотсутствуеткорреляциястяжестьюза-болеваниялегкихилиосложнениямиинфекции .Острыеприступыспособныразрешитьсяспонтанновтечениене-сколькихдней,новнекоторыхслу-чаяхвозможноназначениеНПВПипостельногорежима .Приболеехро-ническихформахАМВприменялидру-гиевмешательства,включаястероидысистемногоиместногодействияимо-дифицирующиезаболеваниепротиво-ревматическиепрепараты .Однакоис-следованийпооптимальномулечениюАМВнедостаточно[4] .

2 Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у взрослых

2.1. Синдром дистальной интестинальной обструкции (СДИО)

Синдромдистальнойинтестинальнойобструкции(СДИО)представляетсобойодноизнаиболеечастыхосложненийувзрослыхпациентов,страдающих

МВ(35,5/1000пациенто-лет)[6] .Син-

дромхарактеризуетсянакоплением

вязкогофекальноговеществавпросве-

текишечникавкомбинациислипким

мукоиднымкишечнымсодержимым,

прилипающимккишечнойстенкетер-

минальногоотделаподвздошнойи

слепойкишки .Факторамирискаразви-

тияСДИОявляются«тяжелый»генотип

регуляторатрансмембраннойпрово-

димостипримуковисцидозе(CFTR)

(классыI–III),недостаточностьпод-

желудочнойжелезы,обезвоживание,

слабоконтролируемаямальабсорбция

жиров,мекониеваянепроходимостьи/

илипредшествующийСДИОванамне-

зе,состояниепослетрансплантации

органовиассоциированныйсмуко-

висцидозомсахарныйдиабет .

Упациентовобычновозникает

остраяилиперсистирующаябольв

правомнижнемквадрантеживота .

Прифизикальномобследованиичасто

выявляетсяпальпируемоеобъемное

образованиевилеоцекальнойобла-

сти,нонаиболеенадежнымдиагно-

стическимвмешательствомявляется

ультразвуковоеисследование .Это

вмешательствопозволяетотличить

СДИОотдругихосложнений[7] .Ранее

проведеннаяоперациянабрюшной

полостиможетпривестикатипичным

проявлениям(включаянеобычную

локализациюмаксимальнойболи) .

Быстраядиагностикапозволяетпреду-

102 103



предитьполнуюкишечнуюнепрохо-димость .

ЛечениеСДИО[8]различновраз-ныхклиникахистранах .Принепол-нойнепроходимостиубольшинствапациентовэффективнакомбинацияпероральнойрегидратациивсочета-нииспрепаратами,размягчающимистул(Клин-Преп,Мовиколонпроиз-водствакомпанииNorgine,Амстер-дам,Нидерланды(этовысокомоле-кулярныйосмотическийпрепарат,вРоссиизарегистрировананалог—препарат«Форлакс») .Альтернативновнутрьиличерезназогастральныйзондможноввестинатриямеглю-минадиатризоат (Гастрографин™производствакомпанииBayerHealth-CareAG,Берлин,Германия .Между-народноеназваниедействующеговещества—натрияамидотризоат .Эторентгеноконтрастноесредстводлявнутривенноговведения) .Аль-тернативновнутрьиличерезназога-стральныйзондможноввестинатриямеглюминадиатризоат(Гастрогра-фин™производствакомпанииBayerHealth-CareAG,Берлин,Германия) .Упациентовсполнойнепроходи-мостьюнеобходимболееагрессив-ныйподход,включаяполныйлаважсиспользованиемназогастральногозонда .Однакоесливозникаетрвота,томогутпомочьклизмы,содержа-щиегастрографин,еслисодержимоеклизмыможетдостичьтерминаль-

ногоотделаподвздошнойкишки .В

редкихслучаяхможетбытьполезной

колоноскопия,выполняемаяопыт-

нымгастроэнтерологом .

2.2. Развитие экзокринной

недостаточности поджелудочной

железы у пациентов, ранее

имевших достаточную функцию

Экзокриннаянедостаточностьпод-

желудочнойжелезынаблюдается

у85–90%всехпациентовдетского

возраста,страдающихМВ .Числопа-

циентов,страдающихМВ,имеющих

«мягкие»мутации(4и5классы)сне-

достаточностьюподжелудочнойже-

лезы,ниже .Однаконедостаточность

поджелудочнойжелезынеявляется

«статичным»состоянием .Сгодами

экзокриннаяфункцияподжелудочной

железыможетухудшаться,иупаци-

ентовможетмедленноразвивать-

сянедостаточностьподжелудочной

железы[9] .Поэтомуеслиупациен-

товсМВ,имеющихизначальнодо-

статочнуюфункциюподжелудочной

железы,возникаетнепереносимость

жиров,наблюдаетсянеобъяснимое

снижениевесаиливпервыедиагно-

стируетсянепереносимостьглюкозы

либоассоциированныйсМВсахар-

ныйдиабет,тоследуетрассмотреть

возможностьдиагнозанедостаточ-

ностиподжелудочнойжелезы .

Такойдиагнозможетбытьпостав-леннаоснованииизмеренияуровняпанкреатическойэластазы-1(EL-1—специфическаяпротеазачеловека,синтезируемаяацинарнымиклетка-ми)вобразцекала .Значенияменее200мкг/гмогутуказыватьнанедо-статочностьподжелудочнойжелезы .

2.3. Панкреатит: острый, хронический и рецидивирующий

Упациентов,страдающихМВ,пан-креатитвозникаетглавнымобразомвподростковомвозрастеивпериодраннейвзрослости .Заболеваниего-раздочащевстречаетсяупациентов,имеющихдостаточнуюфункциюпод-желудочнойжелезы,новнекоторыхслучаяхразвиваетсяиупациентовснедостаточностьюподжелудочнойжелезы[10] .ОстрыйпанкреатитможетбытьпервымпроявлениемМВ,ионописанупациентов,несущихширокийспектрмутаций[11,12] .Встречаетсякакразрешениезаболевания,такивозникновениеврезультатехрониче-скогоилирецидивирующегопанкреа-тита[12] .Хотясимптомынапоминаютсимптомыпанкреатита,несвязанногосМВ,течениеэтогоосложнениячастоявляетсяменеетяжелым .

Диагнозставятпоклиническимсимптомамиповышенномууровнюлипазывсыворотке .Последнийпо-казательчастоповышенвменьшей

степенипосравнениюспациентами,нестрадающимиМВ,из-заограни-ченнойспособностиподжелудоч-нойжелезывырабатыватьамилазуприМВ .

Лечениевключаетотказотпе-роральногоприемапищи,регидра-тацию внутривенным введениемжидкостиианальгезию(обезболи-вающиепрепараты) .Упациентовсрецидивирующимилихроническимпанкреатитомлечениедиетой,ос-нованнойнавысокомсодержаниижидкостиисолей,иингибиторамипротоннойпомпыввысокихдозахвкомбинацииспанкреатическимиферментами способно привестикуменьшениюсимптомов,посколькуонимогутпозволитьподжелудочнойжелезеприйтив«состояниепокоя» .

2.4. Заболевания желчного пузыря

Упациентов,страдающихМВ,частонаблюдаетсяпатологияжелчногопузыря .Камнивжелчномпузыреисморщенный(уменьшенныйвраз-мерах)желчныйпузырьприультра-звуковомисследовании,магнитно-резонанснойтомографии(МРТ)илидажеприаутопсииимелидо25%больных[13–15] .Однакопатологияжелчногопузыря,вызывающаясим-птомы,развиваетсялишьумалогочислапациентовсМВ(1–4%)[14,16] .Желчнокаменнаяболезньустрадаю-

104 105



щихМВявляетсяболеераспростра-неннойпосравнениюсоздоровымилицами,иполагают,чтозаболева-ниеобусловленонесколькимипри-чинами,включаяизбытокнасыще-нияхолестериноманомальновязкойжелчиизастойжелчи .ПосколькукамнивжелчномпузыреприМВрентгенопрозрачны,обзорнаярент-генографиябрюшнойполостиредкопозволятпоставитьдиагноз,ипоэто-мудиагностическиболеезначимымявляетсяпроведениеультразвуковогоисследованияилиМРТ .

Упациентов,страдающихМВ,мо-жетвозникнутьжелчнаяколика,хотятакиеосложнения,какхолецистит,хо-лангитилиобструктивнаяжелтуха,яв-ляютсяболеередкими[16] .Изучалосьлечениежелчнокаменнойболезнисприменениемурсодезоксихолевойкислоты,ибылопоказано,чтоононеэффективно[17] .Принеобходимо-стихирургическоговмешательствапредпочтительнейминимальноинва-зивныеметоды(лапароскопический),чемоткрытаяоперация,особенноупациентовстяжелымпоражениембронхолегочнойсистемы .[18]

2.5. Хроническое заболевание печени, обусловленное МВ

Циррозпеченииосложнениеввидепортальнойгипертензииобычнораз-виваютсявпозднемдетскомвозрасте

иливподростковомпериодеиослож-няютМВу5–10%взрослыхпациентов[19,20] .Большинствоклиническихпо-следствийсвязанососложнениямипортальнойгипертензии,вчастно-сти—сварикозомжелудкаикишеч-никаипризнакамигиперспленизма .Хотяэтисостоянияобычнодиагно-стируютсявдетстве,иногдаслучаизаболеваниямогутбытьраспознанывпериодевзрослойжизни .Рольурсо-дезоксихолевойкислотыупациентовстаршеговозрастанедоказана[21],несмотрянаеечастоеприменение .Прогрессирующеетечениезаболева-нийпечениможетпотребоватьрас-смотрениявопросаобортотопическойтрансплантациипечени,авнекоторыхслучаяхикомплекснойтранспланта-ции,котораяможетбытьдажерасши-ренадотрансплантациинесколькихорганов(легкое,сердце-легкое)[22] .

3 Рак

Улиц,страдающихМВ,отмечаетсяповышенныйрискзлокачественныхновообразований желудочно-ки-шечноготракта,особенновобластипищеводаижелудка,тонкойкишки,ободочнойкишкиибилиарногоде-рева[23,24] .

Послетогокакмногочисленныесообщенияоконкретныхслучаяхука-

залинаповышеннуючастотуразвитиязлокачественныхновообразованийободочнойкишкиупациентов,стра-дающихМВ,Неглиаисоавт .(Negliaetal .)представилиданныеоповышен-нойчастотеразвитиязлокачественныхновообразованийободочнойкишкивдвухкогортахпациентов—однойизЕвропы(1992)иоднойизСевер-нойАмерики(1985–1992)[25,26] .Рискракачастооцениваютпосредствомвычислениястандартизованногоот-ношениязаболеваемости(SIR),кото-роеявляетсямеройотносительногорискаиопределяетсякакотношениемеждунаблюдаемымчисломслучаевразвитияракакожидаемомуколиче-ствуслучаевзаболеванияраком .ПринедавнеманализеРегистраполученыданные,подтверждающиеболееран-ниеисследования,сиспользованием20-летнегопериоданаблюдения[24] .Рискразвитияракаободочнойкишкиповышен(SIR=6,2;доверительныйинтервал(ДИ)приуровнезначимости95%—от4,2до9,0) .Несколькимиважнымирезультатамиэтогоиссле-дованияявлялись:отсутствиеповы-шенногорискаразвитияракапрямойкишки;кажущийсябольшийрискумужчин,чемуженщин;заметноболеевысокийрисквпопуляциивзрослыхстаршеговозраста(более30лет),чемвгруппесубъектовввозрасте20–29лет;выраженноеповышениерискаракакишечникапослетрансплантации(SIR

=30,1;ДИ95%—от15,8до52,2) .Присравненииэтогоповышенногорискасдругимипопуляциями,имеющимирискразвитияракакишечника,SIRдлясубъектассемейныманамнезомракаободочнойкишкиприналичиизаболеванияуродственниковпервойстепенисоставляет2,2(ДИ95%—от2,1до2,4),адлялица,роднойбратилисестракоторогострадаетракомободочнойкишки,—2,0(ДИ95%—от1,8до2,3)[27] .

ПриМВимеетместоповышенныйрискразвитиязлокачественногоно-вообразованияпищевода,желудкаитонкойкишки .Однакоредкиеслучаиразвитияракавнебольшойпопуля-ции(например,впопуляциивзрос-лыхпациентов,страдающихМВ),вкоторойрискпредставляетсявысо-ким(большоезначениеSIR),могутподтверждатьповышенныйриск,нозатрагиватьтолькооченьмалоечислолиц,посколькузаболеваемостьтакойформойракаявляетсяредкой[28] .Свидетельстваповышеннойчастотыразвитиязлокачественногоновооб-разованиягепатобилиарнойсистемыупациентовсМВменеедостоверны,не-смотрянаопубликованныесообщенияослучаяхгепатоцеллюлярногоракаиракаподжелудочнойжелезы;однакобольшинстводанныхподтверждаютповышенныйрискхолангиокарцино-мы[24] .Чтокасаетсяонкологическихзаболеванийорганов,отличныхот

106 107



ЖКТ,упациентов,которымнепрово-дилитрансплантациюорганов,тооб-щийрискразвитияракаупациентов,страдающихМВ,сходенсфоновымриском[24] .

Примечательното,чтоисследова-ниепоказалоповышенныйрисктести-кулярногоракаилимфоидноголейко-заипониженныйрискзаболеваниязлокачественноймеланомойупациен-тов,страдающихМВ,посравнениюсобщейпопуляцией[24] .Помимовари-антов,описанныхвыше,исследованиячеткопоказалиспецифическиеформыракаупациентов,страдающихМВ,перенесшихтрансплантацию,включаязлокачественныеновообразованиякожи,гинекологическиеонкологиче-скиезаболевания(уженщин)илимфо-пролиферативноезаболеваниепослетрансплантации[29–32] .

Водноцентровомисследованиибыловыявленозначимоеувеличе-ниеоблученияврезультатедиагно-стическойвизуализациивтечение17-летнегопериодасначала1990-хгг .Этоможетбытьважным,посколькупациентыживутдольшеиполучаютболеевысокуюдозуоблучениявте-чениежизни[33] .

3.1. Скрининг на злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта

Скринингнараккишечникавобщейпопуляцииснижаетзаболеваемость

исмертностьотколоректальногорака[34] .Имеетсянесколькотестовдлявыявленияиобеспечениявоз-можностипоследующегоудаленияпредраковыхновообразований(по-липов)ираннихскрытыхформрака,включающихисследованиякала(на-пример,пробынаскрытуюкровьвкале),структурныеисследования(например,колоноскопию,сигмои-доскопию)иливизуализацию(на-пример,клизмысбариемилиКТ-колонография)[35] .

Рольскрининганаколоректаль-ныйракприМВнедоказана,иупа-циентованализыкаламогутбытьложноположительнымивследствиепоявлениянебольшогоколичествакровивстуле .Вчастности,рольскри-нингаметодомколоноскопиитакженедоказана;однаковнекоторыхцентрахэтупроцедурупредлагаютвсемпациентамввозрастестарше40лет,атакжепациентамболеемо-лодоговозраста,вотношениикото-рыхрассматриваетсявозможностьтрансплантации .Вероятно,рольскри-нингавозрастетпомереувеличениявозрастапациентов,которымпрово-дитсятрансплантация[36,37] .Адек-ватнаяподготовкакишечникапередколоноскопиейможетпредставлятьтрудностиипотребоватьразработ-киспецифическихпроцедурприМВ(т .е .болееинтенсивнойподготовкикишечника),посколькусообщалось,

чтоочищениякишечниканедоста-точно[28] .

Пациентысперсистирующимиинеобъяснимымисимптомамисостороныверхнегоотделажелудоч-но-кишечноготрактадолжныпройтиобследованиеметодомэндоскопииверхнегоотделаЖКТ .Любойпаци-ентспищеводомБарреттадолженпройтискринингнапредметвыяв-ленияаденокарциномыпищеводасогласнорекомендациигастроэнте-ролога .Увзрослыхсзаболеваниемпечени,обусловленнымМВ,реко-мендуетсяпроведениерегулярногообследованиябрюшнойполости[19],поддерживаемогоежегоднымвыпол-нениемтестовдляоценкифункциипеченииопределениемпрофилейсвертываниякрови(коагулограмма)[20] .Упациентовсциррозомтакжерекомендуетсяежегоднопроводитьультразвуковоеисследованиеиопре-делениеуровняальфа-фетопротеинасцельюскрининганагепатоцеллю-лярныйрак[38] .

4 Болезни сердечно-сосудистой системы

Болезньлегкихостаетсяосновнойпричинойсмертиизаболеваемостипациентов, страдающих МВ [39] .Легочноесердцеразвиваетсявтер-минальнойфазеболезни;однако

признакилегочнойгипертензииоб-наруживаютдо25%пациентовстя-желымзаболеванием[40] .Недавнобылиопубликованысогласующиесярезультатыотносительноэффектале-гочнойгипертензиинапродолжитель-ностьжизнидотрансплантации[40,41] .Патологическиеизмененияструк-турыифункцииправогожелудочкачастонаблюдаютсяупациентовсза-болеваниемлегкихпозднейстадии,номогутприсутствоватьинараннихстадияхболезни,хотяихклиниче-скоезначениеостаетсянеясным[42,43] .Такжесообщалосьодиастоличе-скойдисфункциилевогожелудочкаупациентовстяжелымзаболеваниемлегких[44] .

Длительносуществующийассо-циированныйсМВсахарныйдиа-бет(особенноусубъектовснедоста-точнымконтролемгликемии)можетприводитькмикрососудистымос-ложнениям[45] .Донастоящеговре-мениомакрососудистыхосложнени-ях,включаяишемическуюболезньсердца,сообщалосьнечасто;однакотакаяситуацияможетвозникнутьвбудущемпомереувеличенияпро-должительностижизни .Недавниеданныеизрегистраподтверждаютулучшениесостоянияпитаниявзрос-лых,страдающихМВ,идаженеко-торыевызывающиебеспокойствопризнакиожирения!Например,ме-дианаиндексамассытеламужчин,

108 109



страдающихМВ,ввозрастестарше30летприближаетсявверхнейгра-ницедиапазонамассытелаздоровыхлюдей(20–25кг/м2)[46] .

Недавнобылидокументированыпризнакигиперлипидемиивпопуля-циивзрослыхпациентов,страдающихМВ .Повышенныеуровнилипидовкровиотмечалисьу24%пациентовснедостаточностьюподжелудочнойжелезыиу43%пациентовсдостаточ-нойфункциейподжелудочнойжеле-зы,причемсбольшейвероятностьюонинаблюдалисьусубъектовсиз-быточнымвесомилиожирением[47] .Важното,что,какбылоустановлено,свозрастомуровниобщегохолесте-ринаихолестериналипопротеиновнизкойплотностиповышаются[48] .Рольскрининганеподтвержденаитребуетпроведенияпроспективногоисследования,хотяскринингбылбынеобходимулицстаршеговозраста,страдающихМВ(например,старше40лет),укоторыхимеютсядругиеобычныефакторырискасосудистыхзаболеваний(например,семейныйанамнез,курение,ожирение,гипер-тония) .

Осложнениясосторонысердеч-но-сосудистойсистемы,включаяише-мическуюболезньсердца,коррели-ровалисхроническойобструктивнойболезньюлегких,дажеучитываяку-рениеванамнезе[49] .Этоможетбытьобусловленососудистымиос-

ложнениямисостояниянафонехро-ническогосистемноговоспаления,чтотакжехарактернодляпациентов,страдающихМВ,укоторыхимеютсяхроническаябактериальнаяинфек-цияибронхоэктазы .Сообщалосьопризнакахповышеннойжесткостисосудистойстенкиувзрослых,стра-дающихМВ;онимогутбытьпред-вестникомпоявлениясосудистыхзаболеванийупациентов,живущихв течение длительного времени[50,51] .Висследованиисучасти-емвзрослых,страдающихМВ,упа-циентовнаблюдалосьповышениеиндексааугментации(который,какпоказано,являетсямеройжесткостисосудов)посравнениюсконтроль-нымилицами,соответствующимиповозрасту .Крометого,исследова-телипоказали,чтоиндексаугмен-тацииувеличивалсясвозрастомибылвышеупациентов,страдающихдиабетом,вызваннымМВ[50] .По-следствияэтихнедавновыявленныхизменений,возникающихпомерестаренияпопуляциилиц,страдаю-щихМВ,неясны .Однакососудистыеосложненияпослетрансплантациимогутвозникнутькакобычныеос-ложненияулиц,живущихвтечениедлительноговремени,когдачастойявляетсяхроническаяпочечнаяне-достаточность,агипертонияможетосложнить иммуносупрессивнуютерапию .

5 Сосудистый доступ

Повторные курсы антибиотиков,

вводимыхвнутривеннопациентам,

страдающимМВ,потенциальномогут

привестикухудшениюсосудистого

доступа .УвзрослыхсМВобычно

используютсяцентральныекатете-

ры,вводимыечерезпериферическую

вену(PICC),исрединныекатетеры,

хотямогутпотребоватьсяболеепо-

стоянныеустройствасосудистого

доступа(например,устройствотипа

порта) [52] .Такиеситуациимогут

осложнитьсяинфекцией,разрывом

системы,нарушениемцелостности

кожиитромбозом[53,54] .Признаки

венознойнедостаточностиунекото-

рыхпациентовмогутбытьклиниче-

скибессимптомными .Недавновне-

сколькихисследованияхсообщалось

озакупоркеверхнейполойвены[55,

56] .Лечениетромбоза,возникшего

какосложнениеиспользованиясисте-

мыPICCилиустройстватипапорта,

такжеявляетсянепростымитребует

тщательнойоценкирискаувеличения

и/илиэмболизациитромбаириска

геморрагическихосложнений,свя-

занныхсприменениемантикоагу-

лянтовилиантитромбоцитарных

препаратов .

Видеалеустройстводлядолго-

срочногососудистогодоступадолж-

нобытьудаленовслучаетромбо-

тическогоосложнения;этосоздает

новыедилеммыотносительнотого,

гдеикакоготипаустройствоследует

использоватьдлябудущегососуди-

стогодоступа[56] .Действительно,

упациентовсокклюзиейцентраль-

ноговенозногокатетераможетбыть

необходимымрассмотретьвозмож-

ностьиспользованиянеобычныхпод-

ходовксосудистомудоступу,которые

включаютустройстватипапортовдля

нижнейполойвены,устанавливаемые

ввенознуюсистемубедра,идажеар-

териовенозныхшунтов .Упациентов,

укоторыхразвиваетсятромбозвен,

важноисключитьсостояниягиперкоа-

гуляции .Точнаярольоценкитромбо-

филиипередустановкойустройства

долгосрочногососудистогодоступа

выясненанедоконца,хотянекоторые

авторырекомендуюттакуюоценку

[57–59] .


[1] QuonBS,AitkenML .Cysticfi-

brosis:whattoexpectnowinthe

earlyadultyears .PaediatrRespir

Rev2012;13:206–14 .

[2] MerkelPA .Rheumaticdisease

and cystic fibrosis . Arthritis

Rheum1999;42:1563–71 .

110 111



[3] JayakarBA,AbelsonAG,YaoQ .Treatmentofhypertrophicosteo-arthropathywithzoledronioacid:casereportandreviewoftheit-erature .SeminArthritisRheum2011;41:291–6 .

[4] ThorntonJ,RangarajS .Anti-inflammatorydrugsandanalge-sicsformanagingsymptomsinpeoplewithcysticfibrosis-relatedarthritis .CochraneDatabaseSystRev2012;3:CD006838 .

[5] SendzikJ,LodeH,StahlmannR,Quinolone-inducedarthropa-thy:anupdatefocusingonnewmechanisticandclinicaldata .IntJAntimicrobAgents2009;33:194–200 .

[6] AndersenHO,HjeltK,WaeverE,etal .Theage-relatedincidenceofmeconiumileusequivalentinacysticfibrosispopulation:theimpactofahighenergyintake .JPediatrGastroenterolNutr1990;11:355–60 .

[7] DikH,NicolaiJJ,SchipperJ,etal .Erroneousdiagnosisofdistalintestinalobstructionsyndromeincysticfibrosis:clinicalimpactofabdominalultrasonography .EurJGastroenterolHepatol1995;7:27–81 .

[8] ColomboC,EllemunterH,Hou-wenR,etal .Guidelinesforthe

diagnosisandmanagementofdistalintestinalobstructionsyn-dromeincysticfibrosispatients .JCysticFibros2011;10(Suppl2):S24–S28 .

[9] WalkowiakJ,Nousia-ArvanitakisS,AgguridakiC,etal .Longitudi-nalfollow-upofexocrinepan-creatic function inpancreaticsufficientcysticfibrosispatientsusingthefecalelastase-1test .JPediatrGastroenterolNutr2003;36:474–8 .

[10] DeBoeckK,WerenM,ProesmansM,etal .Pancreatitisamongpa-tientswithcysticfibrosis:corre-lationwithpancreaticstatusandgenotype .Pediatrics2005;115:e463–9 .

[11] DurnoC,CoreyM,ZielenskiJ,etal .Genotypeandphenotypecor-relationsinpatientswithcysticfibrosisandpancreatitis .Gastro-enterology2002;123:1857–64 .

[12] OoiCY,DorfmanR,CipolliM,etal .TypeofCFTRmutationde-terminesriskofpancreatitisinpatientswithcysticfibrosis .Gas-troenterology2011;140:153–61 .

[13] EsterlyJR,OppenheimerEH .Ob-servationsincysticfibrosisofthepancreas .I .Thegallbladder .BullJohnsHopkinsHosp1962;110:247–55 .

[14] SternRC,RothstemFC,DoershukCF .Treatmentandprognosisofsymptomaticgallbladderdiseaseinpatientswithcysticfibrosis .JPediatrGastroenterolNutr1986;5:35–40 .

[15] ModolellI,AlvarezA,GuarnerL,etal .Gastrointestinal,liver,andpancreaticinvolvementinadultpatientswithcysticfibrosis .Pan-creas2001;22:395–9 .

[16] BahmanyarS,EkbomA,AsklingJ,etal .Cysticfibrosisgenemuta-tionsandgastrointestinaldiseas-es .JCystFibros2010;9:288–91 .

[17] ColomboC,BertoliniE,AssaissoML,etal .Failureofursodeoxy-cholicacidtodissolveradiolu-centgallstonesinpatientswithcystic fibrosis . Acta Paediatr1993;82:562–5 .

[18] CogliandoloA,PataniaM,CurróG,etal .Postoperativeoutcomesandqualityoflifeinpatientswithcysticfibrosisundergoinglapa-roscopiccholecystectomy:aret-rospectivestudy .SurgLaparoscEndoscPercutanTech2011;21:179–83 .

[19] SokolRJ,DuriePR .Recommen-dationsformanagementofliverandbiliarytractdiseaseincysticfibrosis .CysticFibrosisFounda-tionHepatobiliaryDiseaseCon-

sensusGroup .JPediatrGastro-enterolNutr1999;28(Suppl1):S1–13 .

[20] DebrayD,KellyD,HouwenR,etal .Bestpracticeguidanceforthediagnosisandmanagementofcysticfibrosis-associatedliv-erdisease .JCystFibros2011;10(Suppl2):S29–36 .

[21] ChengK,AshbyD,SmythRL .Ursodeoxycholicacidforcysticfibrosis-relatedliverdisease .Co-chraneDatabaseSystRev2014;12:CD000222 .

[22] RowlandM,GallagherC,Gallagh-erCG,etal .Outcomeinpatientswithcysticfibrosisliverdisease .JCystFibros2015;14:120–6 .

[23] MaisonneuveP,FitzSimmonsSC,NegliaJP,etal .Cancerriskinnontransplantedandtrans-plantedcysticfibrosispatients:a10-yearstudy .JNatlCancerInst2003;95:381–7 .

[24] MaisonneuveP,MarshallBC,KnappEA,etal .Cancerriskincystic fibrosis: a 20-year na-tionwidestudyfromtheUnitedStates .JNatlCancerInst2013;105:122–9 .

[25] Neglia JP, FitzSimmons SC,MaisonneuveP,etal .Theriskofcanceramongpatientswith

112 113



cysticfibrosis .CysticFibrosisandCancerStudyGroup .NEnglJMed1995;332:494–9 .

[26] NegliaJRWielinskiCL,WarwickWJ .Cancerriskamongpatientswithcystic fibrosis .JPediatr1991;119:764–6 .

[27] ButterworthAS,HigginsJP,Phar-oahP .Relativeandabsoluteriskofcolorectalcancerforindividu-alswithafamilyhistory:ameta-analysis .EurJCancer2006;42:216–27 .

[28] FranceMW,BellSC .Gastrointes-tinalmalignancyincysticfibro-sis .CMLCysticFibrosis2014;4:1–14 .

[29] DuguePA,ReboljM,GarredRLyngeE . Immunosuppressionandriskofcervicalcancer .Ex-pertRevAnticancerTher2013;13:29–42 .

[30] HallEC,PfeifferRM,SegevDL,etal .Cumulativeincidenceofcanceraftersolidorgantrans-plantation .Cancer2013;119:2300–8 .

[31] KremerBE,ReshefR,MislehJG,etal .Post-transplantlymphop-roliferativedisorderafterlungtransplantation:areviewof35cases .JHeartLungTransplant2012;31:296–304 .

[32] ZwaldFO,BrownM .Skincancerinsolidorgantransplantrecipi-ents:advancesintherapyandmanagement:partII .Manage-mentofskincancerinsolidorgantransplantrecipients .JAmAcadDermatol2011;65:263–79 .

[33] O'ConnellOJ,McWilliamsS,McGarrigleA,etal .Radiologicimagingincysticfibrosis:cumu-lativeeffectivedoseandchang-ingtrendsover2decades .Chest2012;141:1575–83,

[34] U .S .PreventiveServicesTaskForce .Screeningforcolorectalcancer:U .S .PreventiveServic-esTaskForcerecommendationstatement .AnnInternMed2008;149:627–37 .

[35] Lieberman D . Colon cancerscreeningandsurveillancecon-troversies .CurrOpinGastroen-terol2009;25:422–7 .

[36] MeyerKC,FrancoisML,ThomasHK,etal .ColoncancerinlungtransplantrecipientswithCF:increased risk and results ofscreening .JCystFibros2011;10:366–9 .

[37] PlantBJ,GossCH,PlantWD,etal .Managementofco-morbidi-tiesinolderpatientswithcysticfibrosis .LancetRespirMed2013;1:164–74 .

[38] SalgiaR,SingalAG .Hepatocel-lularcarcinomaandotherliverlesions .MedClinNorthAm2014;98:103–18 .

[39] O'SullivanBP,FreedmanSD .Cysticfibrosis .Lancet2009;373:1891–904 .

[40] Belle-vanMeerkerkG,CramerMJ,Kwakkel-vanErpJM,etal .Pulmonaryhypertensionisamildcomorbidityinend-stagecysticfibrosispatients .JHeartLungTransplant2013;32:609–14 .

[41] VenutaF,TonelliAR,AnileM,etal .Pulmonaryhypertensionisas-sociatedwithhighermortalityincysticfibrosispatientsawaitinglungtransplantation .JCardio-vascSurg2012;53:817–20 .

[42] Bano-RodrigoA,Salcedo-Posa-dasA,Villa-AsensiJR,etal .Rightventriculardysfunctioninadoles-centswithmildcysticfibrosis .JCystFibros2012;11:274–80 .

[43] lonescuAA,lonescuAA,PayneN,etal .Subclinicalrightventriculardysfunctionincysticfibrosis .AstudyusingtissueDopplerecho-cardiography .AmJRespirCritCareMed2001;163:1212–8 .

[44] Koelling TM, Dec GW, GinnsLC,etal .Leftventriculardia-stolicfunctioninpatientswith

advancedcysticfibrosis .Chest2003;123:1488–94 .

[45] MoranA,DunitzJ,NathanB,etal .Cysticfibrosis-relateddiabe-tes:currenttrendsinprevalence,incidence,andmortality .Diabe-tesCare2009;32:1626–31 .

[46] CysticFibrosisAustralia2012 .15thAnnualReportfromtheCys-ticFibrosisDataRegistry .Syd-ney:CysticFibrosisAustralia;2013 .

[47] RhodesB,NashEpTullisE,etal .Prevalenceofdyslipidemiainadultswithcysticfibrosis .JCystFibros2010;9:24–8 .

[48] CoderreL,FadainiaC,BelsonL,etal .LDL-cholesterolandinsu-linareindependentlyassociatedwithbodymassindexinadultcysticfibrosispatients .JCystFibros2012;11:393–7

[49] MacneeW,MaclayJ,McAllisterD .Cardiovascularinjuryandre-pairinchronicobstructivepul-monarydisease .ProcAmThoracSoc2008;5:824–33 .

[50] HullJH,GarrodR,HoTB,etal .Increasedaugmentationindexinpatientswithcysticfibrosis .EurRespirJ2009;34:1322–8 .

[51] HullJH,GarrodR,HoTB,etal .Dynamicvascularchangesfol-

114 115


Глава5 Увеличениераспространенностидругихнарушенийздоровья

lowingintravenousantibioticsinpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2013;12:125–9 .

[52] A-RahmanAK,SpencerD .To-tallyimplantablevascularaccessdevicesforcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2012;5:CD004111 .

[53] BatacchiS,ZagliG,BracciniG,etal .Totallyimplantablevascularaccessdevicesinadultpatientsforcysticfibrosismanagement .AmJRespirCritCareMed2011;183:133–4 .

[54] DalMolinA,DiMassimoDS,BraggionC,etal .Totallyimplant-ablecentralvenousaccessportsinpatientswithcysticfibrosis:amulticenterprospectivecohortstudy .JVaseAccess2012;13:290–5 .

[55] GarwoodS,FlumePA,RavenelJ .Superiorvenacavasyndromerelatedtoindwellingintravenous

cathetersinpatientswithcysticfibrosis .PediatrPulmonol2006;41:683–7 .

[56] SmithD,ReidD,SlaughterR,etal .Superiorvenacavaobstruc-tiondue to total implantablevenousaccessdevicesincysticfibrosis:caseseriesandreview .RespirMedCME2011;4:99–104 .

[57] Balfour-LynnIM,MalbonK,Bur-manJFetal .Thrombophiliainchildrenwithcysticfibrosis .Pe-diatrPulmonol2005;39:306–10 .

[58] BarkerM,ThoenesD,DohmenH,etal .Prevalenceofthrombophiliaandcatheter-relatedthrombosisincysticfibrosis .PediatrPulm-onol2005;39:156–61 .

[59] WilliamsV,GriffithsAB,YapZL,etal .Increasedthrombophilictendencyinpediatriccysticfibro-sispatients .ClinApplThrombHemost2010;16:71–6 .

ГЛАВА 6

Осложнения при лечении

Введение

Cтечениемвременипоявляетсявсебольшеечислосредствдлялеченияосложнениймуковисцидоза (МВ),включаялекарственныепрепараты,которыечастоназначаютвбольшихдозахнадлительныйпериодинепостандартнымутвержденнымпоказа-ниям .Сувеличениемпродолжитель-ностижизнипациенты,страдающиеМВ,всевбольшейстепениподверга-ютсяповторномувоздействиюэтихчастотоксичныхпрепаратов,чтоуве-личиваетвероятностьразвитияос-ложнений,обусловленныхлечением,померетогокакчеловексдиагнозомМВстановитсястарше .

Лекарства,применяемыедлялече-нияМВ,могутбытьгруборазделенынаследующиегруппы:противоми-кробныепрепараты,противовоспали-тельныесредства,бронходилататоры,

MartinWalshaw,ThomasO .F .Wagner

116 117


Глава6 Осложненияприлечении Глава6 Осложненияприлечении

средства,способствующиепищева-рению,ипитательныевещества,атакжепрепараты,способствующиеудалениюмокроты .Новойибыстроразвивающейсяобластьютерапииявляетсягруппапрепаратов,имену-емых«мутационноспецифическими»или«геномодулирующими»лекар-ственнымисредствами .Внастоящейглаверассматриваетсяпотенциальнаявозможностьразвитияосложненийприприемекаждойизэтихгрупппре-паратов,приэтомособоевниманиеуделеноосложнениям,специфиче-скимдляМВ,анеподробномуоб-суждениюпобочныхэффектови/илиосложнений,обычнонаблюдаемыхулюбыхпациентов .

1 Противомикробные препараты, применяемые при МВ

Антибиотикотерапияявляетсякра-еугольнымкамнемлеченияМВ,по-скольку большинство пациентовстановятсяжертвамидыхательнойнедостаточности, вызванной по-вторнымиитрудноподдающимисялечениюинфекциями(обостренияболезнилегких),которыечасторе-агируюттольконадлительныекур-сывнутривеннойтерапии .Лечениеосложняетсятем,чтоупациентов,страдающихМВ,метаболизмлекар-

ственныхсредствосуществляетсяпо-другому;унихнаблюдаетсябольшийобъемраспределения[1]иболеевы-сокаяскоростьвыведения[2],чемубольных,неимеющихдиагнозаМВ;этоозначает,чтопрепараты,вводи-мыевнутривенно,частоприходит-сяназначатьвболеевысокихдозахинаболеедлительныепериоды,чтоувеличиваетвозможностьразвитияпобочныхэффектов .

Всеантибиотикиобладаютиз-вестнымипобочнымиэффектами,которыевключаюталлергическиереакции,ноонитакжемогутпри-водитькидиосинкразическимине-прогнозируемымреакциям(табл .1) .Возможностьразвитияаллергическойреакциинаконкретныйантибиотиквозрастаетприповторномназначе-нии,исовременемунекоторыхпа-циентоввозникаетнепереносимостьбольшинстваклассовантибиотиков,чтоделаетлечениепроблематичным .Реакциигиперчувствительностинаи-болеечастонаблюдаютсяприприме-нениибета-лактамныхантибиотиков,вводимыхвнутривенно,идесенсиби-лизацияоказываетлишьограничен-ныйэффект[3] .Однакоодинитотжеантибиотикчастоможетбытьвведендругимпутем(например,ингаляци-онным)безпроявленийнеперено-симости[4] .Некоторыеантибиотикиоказываютпрямыетоксическиеэф-фекты,чтоможетприводитькнеобра-

тимомуповреждениюорганов,еслиэтипрепаратыприменяютвтечениедлительноговремени .Такиепрепа-

ратыпринадлежатглавнымобразомкгруппеаминогликозидов .

Таблица 1.Частыепобочныеэффектывводимыхвнутривенноантибиотиков,применяемыхприМВ

Лекарство Побочные эффекты

Аминогликозиды Нефротоксичность,ототоксичность

ЦефтазидимСыпь,реакциигиперчувствительности,головнаяболь,желудочно-кишечноерасстройство

АзтреонамСыпь,патологическиеизменениякрови,гепатит,холестаз,желудочно-кишечноерасстройство

МеропенемКожныереакции,патологическиеизменениякрови,головнаяболь,желудочно-кишечноерасстройство

КоломицинНейротоксичность,нарушениязрения,вазомоторнаянестабильность,нефротоксичность

ТейкопланинЖелудочно-кишечноерасстройство,реакциигиперчувствительности

Флуклоксациллин Сыпь,холестаз,желудочно-кишечноерасстройство

ВанкомицинНефротоксичность,ототоксичность,патологическиеизменениякрови

ЦефотаксимЖелудочно-кишечноерасстройство,головнаяболь,аллергическиереакции,патологическиеизменениякрови

ТикарциллинСыпь,гепатит,холестаз,желудочно-кишечноерасстройство

Фосфомицин Электролитныенарушения

Амоксициллин+клавулановаякислота

Желудочно-кишечноерасстройство,холестаз,сыпь

Пиперациллин+тазобактам

Реакциигиперчувствительности,сыпь,желудочно-кишечноерасстройство,патологическиеизменениякрови

118 119



1.1. Аминогликозиды

Аминогликозидыпредставляютсо-

боймощныебактерицидныеанти-

биотики,которыечастоиспользуют

прилеченииинфекций,вызванных

грамотрицательнымимикроорганиз-

мами .Многиеизнихобладаютвы-

сокойэффективностьювотношении Pseudomonas aeruginosa,довольно

дешевыпосравнениюсдругими

классамиантибиотиковишироко

используютсяприМВ .Ониявляются

жиро-иводорастворимымимолеку-

лами,которыеслабовсасываются

вкишечнике,нопривнутривенном

введенииотмечаетсяихбыстроерас-

пределение,ипиковыеуровнивсы-

вороткедостигаютсявтечение30ми-

нут .Активностьсвязанаспиковыми

уровнямии«постантибиотическим»

эффектом(продолжениебактерицид-

ногодействия,когдалекарствоболее

неподдаетсяобнаружению) .Однако

посколькуупациентов,страдающих

МВ,наблюдаетсяускоренныйпочеч-

ныйклиренсимодифицированная

фармакокинетика[1],длядостижения

терапевтическихконцентрацийне-

обходимоназначатьвысокиедозы

внутривенновводимыхаминоглико-

зидов(до10мг/кгвесавсутки),что

увеличиваетвозможностьразвития

побочныхэффектов .Дляснижения

такогорискапритерапииаминогли-

козидаминеобходимобязательный

контрольуровнейлекарствавсы-воротке.

1 .1 .1 .Токсическоевоздействие напочки

Аминогликозидыслабосвязы-ваютсясбелкамиплазмыиэлими-нируютсячерезпочкипосредствомклубочковойфильтрации .До15%отфильтрованнойдозыреабсорби-руетсяпроксимальнымканальцемспомощьюнасыщаемогомеханизма,чтоприпревышенииеговозможно-стейприводиткнарушениюфунк-циилизосомзасчетсвязываниясмембранамищеточнойкаймыспо-следующимапоптозомклеток .Не-фротоксичностьаминогликозидовявляетсядозолимитирующимсвой-ством,и,ксожалению,токсическиеуровниблизкиктерапевтическомудиапазону .Онимогутвызватьостроеповреждениепочек .Хотятакиеэпи-зодыредконаблюдаютприингаляци-оннойтерапии[5],ихотносительночастоотмечаютпривнутривенномвведении[6,7] .Повторноепримене-ниеаминогликозидовтакжекоррели-руетсхроническойпочечнойнедо-статочностью,посколькуколичествонефроновопределеногенетически(учеловекавсреднем1миллионнапочку),иповрежденныенефронынемогутрегенерировать(нефроге-неззавершаетсяк36неделямбере-менности) .Исследованияпоказали

корреляциюмеждупожизненнымприменением аминогликозидовиухудшениемфункциипочек[6] .Впрошлом,особенновпедиатрии,частопрактиковаласьстандартнаятерапияантисинегнойнымианти-биотиками,включаяаминогликозид,которыевводиливнутривенночерезкаждыетримесяца,пытаясьпод-держатьфункциюлегкихипредот-вратитьобостренияболезнилег-ких .Этоувеличивалоэкспозициюуказаннымтоксичнымпрепаратамвтечениежизнииобусловливалориск более интенсивного разви-тияустойчивости[8] .Прибольшейпродолжительностижизнипациен-товтакаяпрактикаявляетсяоченьспорной,вчастности,посколькунебылоопределеннопоказано,чтоонаобеспечиваетдополнительноепре-имуществопосравнениюсболеереактивнымподходом(т .е .лечениетолькопривозникновенииобостре-нияболезнилегких)[9],ипосколькутакаяпрактикаможеткоррелироватьсболеевысокойсмертностью[10] .

Уразныхаминогликозидовток-сичностьварьируется .Например,гентамицин,ранеечастоиспользо-вавшийсявпедиатрическойпрактикедлялеченияМВ,являетсяболеене-фротоксичным,чемдругиеамино-гликозиды .Егоструктура(дваами-носахара,соединенныхсгексознымядром)уменьшаетегоспособность

всасываться,иегопоследующеена-коплениеусиливаетнекрозканаль-цевивконечномитоге—нарушениефункциипочек[11] .Егонеследуетприменятьупациентов,страдающихМВ,длякоторыхпредпочтителенто-брамицин .

Стратегиидляуменьшенияне-фротоксическихэффектоваминогли-козидоввключаютизменениесхемназначенияи/илиодновременноеприменениеренопротективныхпре-паратов .Чтокасаетсявыборадоз,тоувеличениеинтерваламеждувве-дениямиснижаетбазальныеуровниаминогликозидоввсывороткеина-коплениелекарствавпочке,приэтомтеоретическипо-прежнемусохраня-етсявозможностьдостижениявысо-кихпиковыхуровнейвсывороткеипостантибиотическогоэффектадляусиленияуничтожениябактерий[12] .Водномисследованиипоказано,чтоменеечастоевведениепрепаратавтечениесутоктакжеэффективно,какиназначениетриразавсутки[13],применьшейвыраженностиострогоповрежденияпочекудетей(наос-нованиимаркероввмоче)[14] .Чтокасаетсяренопротекторнойтерапии,тосредства,которыеконкурируютзаместасвязываниявпочках,могутуменьшитьтоксическиеэффектыами-ногликозидов,вводимыхвнутривен-но .Однимизтакихлекарствявляетсяфосфомицин(1,2-эпоксипропилфос-

120 121



фоноваякислота),которыйхорошопереноситсяпациентами,страдающи-миМВ[15],ноещененашелшироко-гоприменениявомногихцентрахлеченияМВ;препараттакжеобладаетдополнительнымпреимуществомввиденаличиявыраженногоантиси-негнойногоэффекта .Ранеепрове-денноеисследованиепоказало,чтоонуменьшаетостроеповреждениепочекприиспользованииодновре-менносвводимымвнутривенното-брамициномдлялеченияобостренийприМВ[16] .

1 .1 .2 .Токсическиеэффекты, вызывающиевестибуло- кохлеарныенарушения

Аминогликозидызахватывают-сябольшинствомтиповклетоквовнутреннемухеимогутвызыватьвестибулокохлеарныенарушения .Точный механизм остается неиз-вестным,но,вероятно,онсвязанспроцессомокисления .Значимыеуровнивсывороткенаблюдаютсяпривнутривеннойтерапии,тогдакакприингаляциипрепаратовотмеченыредкиеслучаиосложнений,вызван-ныхвестибулярными[17]ипреходя-щимикохлеарными(шумвушах)[18]нарушениями .Привнутривенномвведениилекарствострыевестибу-лярныеэффекты(головокружение)коррелируютсвысокимипиковымиуровнями;поэтойпричиневнутри-

венныеболюсныеинъекцииследуетвыполнятьвтечениенесколькихми-нут .Повреждениеулиткиразвиваетсямедленнееинезаметноиявляетсянеобратимым,причемвначалеоноприводиткпотереслуханавысокиечастоты .Хотяпоказателизаболева-емостинеопределены,аудиометриянавысокихчастотахиизмерениеотоакустическойэмиссииначастотепродуктаискаженияудетейуказыва-ютнато,чтоданныминарушениямимогутстрадатьдо21%пациентов[19],хотявдругихисследованияхэффектнебылподтвержден[20] .Унекоторыхсубъектовтакжеможетиметьместогенетическаяпредраспо-ложенностькототоксичности,неза-висимоотихстатусавотношенииМВ[21] .ПосколькубольныеМВстано-вятсястарше,этапроблематребуетбольшегоконтроля,таккакточнаязаболеваемостьвкрупныхпопуля-цияхвзрослыхнеизвестна .

1.2. Коломицин

Коломицинпредставляетсобойка-тионныйциклическийполипептид(иногданазываемыйполимиксиномЕ) .Препаратпроявляетбактерицид-ныйэффектвотношениимногихгра-мотрицательныхпатогенныхмикро-организмов,включаяP. aeruginosa,ирезистентностьбактерийкнемуявляетсянизкой,посколькуегоунич-

тожающеедействиеявляетсяпре-имущественнофизико-химическим .Препаратширокоиспользуютвин-галяционнойформедляподавленияхроническойпсевдомонаднойин-фекцииприМВ,приэтомсистемнаяабсорбцияявляетсяоченьнизкой,ипобочныеэффектыограничивают-сяостройнепереносимостьювды-хательныхпутях .Препаратможновводитьвнутривенновформеко-ломицинасульфометата,которыйэкскретируется главнымобразомчерезпочки .Ранниеисследованиясприменениембольшихдоз(до26мегаединиц[МЕ]всутки)показализначимыепобочныеэффектывот-ношениипочекинейротоксическиепобочныеэффекты[22,23],новна-стоящеевремяприМВколомицинприменяютвнамногоменьшихдозах(до6мегаединицвсутки),приэтомострыепобочныеэффектыобычноявляютсяпреходящими[24] .Однакопрепаратможетусиливатьнефроток-сическийэффектаминогликозидов,вводимыхвнутривенно,ипоэтомукомбинированнуютерапиюследуетпроводитьсосторожностью .

1.3. Ингаляционные антибиотики

Досихпорвнастоящейглавеоснов-ноевниманиеуделялосьлечениюобостренийболезнилегкиханти-биотиками,вводимымивнутривенно .

Однакоингаляционные(распыляе-мые)антибиотикиявлялисьосновойборьбысхроническойинфекцией,вызванной P. aeruginosa,приМВвтечениедесятилетий,причемиме-ютсяубедительныедоказательстваихэффективности[18] .Раннеена-чалодлительнойантисинегнойнойингаляционнойтерапииуменьшаетпотребностьвовнутривенномвведе-нииантибиотиковвцеломипоэтомудолжноснижатьтоксичностьпрепа-ратов,вводимыхвнутривенно(восо-бенностиаминогликозидов)[25] .Так-жеимеютсяданные,указывающиенато,чтоонимогутбытьполезнымиприлеченииострыхобострений[26] .Посколькуконцентрациялекарствавмокротезначительновыше,чемпривнутривенномвведении,такойподходявляетсяпривлекательным,особеннопотому,чтовданномслу-чаеимеетместоминимальнаяси-стемнаяабсорбцияипоэтомумень-шевероятностьнарушенияфункциипочек .

Нооднимизосновныхнедостат-ковраспыляемыхпрепаратовявля-етсямедленнаядоставкаидругиепрактическиепроблемы(например,очисткаоборудования),чтоможетзначительноповлиятьнапривержен-ностьклечению .Внастоящеевремяимеютсяпрепаратыантисинегнойныхантибиотиковколомицинаитобрами-цинаввидесухогопорошка,которые

122 123



обладаютпреимуществом,состоящим

впростотепримененияпосравнению

сраспыляемымиантибиотиками .По-

казано,чтоониповышаютпривер-

женностьклечению[27] .Побочные

эффектыограничиваютсяместным

раздражениемдыхательныхпутей,

иэтаформадоставкибудетисполь-

зоватьсявсешире,померетогокак

станутдоступнымидругиеразраба-

тываемыеантибиотики .

2 Противовоспалительные препараты

2.1. Стероиды

Противовоспалительныйэффекткор-

тикостероидовприпоражениилегких

приМВхорошоизучен[28] .Несмо-

трянадостаточныесвидетельства,

подтверждающиегипотезуотом,что

стероидызамедляютпрогрессиро-

ваниевоспалительногозаболевания

легких,ихдлительноеприменение

остаетсяограниченнымпопричине

развитияпобочныхэффектов(напри-

мер,остеопороза,ограниченияроста,

сахарногодиабета[29,30]) .Вболь-

шинстверекомендацийируководств

несоветуютихприменять[25,31],

заисключениемособыхпоказаний,

такихкакаллергическийбронхопуль-мональныйаспергиллез(АБПА) .

2.2. Нестероидные противовоспалительные препараты

Показано,чтоприменениеибупрофе-навкачественестероидногопротиво-воспалительногопрепарата(НПВП)замедляетснижениефункциилегкихудетей[32],иегоназначениереко-мендованоФондоммуковисцидозаудетей(ввозрасте6–17лет)собъ-емомфорсированноговыдохав1се-кундуболее60%отпрогнозируемого[31] .Всамыхпоследнихрекоменда-цияхЕвропейскогообществамуко-висцидозапонаилучшемуоказаниюпомощибылсделанвыводотом,чтоибупрофенследуетприменятьтолькоприодновременномспецифическоммониторинге[25] .Однакопрепаратнеприменяютширокопопричинеощу-тимогобеспокойстваотносительнопобочныхэффектов,хотяосложнениядажеприназначениивысокихдознебылизначимыми[33] .Важно,чтокакположительные,такинежелательныеэффектыувзрослыхнеизвестны,чтоособенноважно,посколькуувзрос-лыхвцеломнаблюдаетсявысокаячастотаосложнений,связанныхсприменениемНПВП(например,по-бочныеэффектысостороныжелудоч-но-кишечноготрактаипочек) .

2.3. Азитромицин

Показано,чтоазитромициноказываетположительноевлияниеупациентов,страдающихМВ,вероятно,врезуль-татекомбинированногоэффектанаинфекциюивоспаление .Известно,чтоупациентовсхроническойинфекцией,вызваннойP. aeruginosa,поддержива-ющаятерапияазитромициномвниз-кихдозахулучшаетфункциюлегкихиуменьшаетчастотуивыраженностьобостренийзаболеваниялегких[34];ипрепаратрекомендованвкачествестандартного лечебного средства[25] .Дажеприотсутствииинфекции,вызваннойP. aeruginosa,наблюдалиположительныйэффект,состоявшийвуменьшениичастотыивыражен-ностиобострений[35],хотярезульта-тытестовдляоценкифункциилегкихосталисьбезизменения .Сохраняетсяобеспокоенностьотносительнодли-тельностиэффектаииндуцированияустойчивостидругихбактерий,ноэтивопросыдонастоящеговременинебылидостаточнообоснованыклини-ческимиданными[36] .

3 Препараты для уменьшения образования слизи / облегчения удаления мокроты

Посколькуслизистыйсекретповы-шеннойвязкостивноситзначитель-

ныйвкладвболезньлегкихприМВ,препаратыдляустраненияэтогосим-птомаи/илиоблегченияудалениямокротыявляютсянеотъемлемойчастьютерапииМВ .Распыляемаядорназаальфа(ДНаза)доступнавте-чениеболее20лет,идонастоящеговременинеотмеченослучаевразви-тияспецифическихосложнений,свя-занныхсвозрастомилидлительно-стьюлечения .Другиесредства,такиекакраспыляемыйгипертоническийсолевойраствориингаляционныйманнитол,разработаныотноситель-нонедавно .

3.1. ДНКаза

Дорназаальфаобладаетдоказанныммуколитическимипротивовоспали-тельнымэффектомиулучшаетфунк-циюлегкихупациентов,страдающихМВ .Препаратобычнохорошопере-носится,несвязансозначимымчис-ломдолгосрочныхосложнений,об-условленныхлечением,ибезопасенкакдлядетей,такидлявзрослых[37] .

3.2. Осмотические препараты — гипертонический солевой раствор и маннитол

ДыхательныепутиприМВдегид-ратированы,ипоэтомуингаляциягипертоническихпрепаратовуве-

124 125



личиваетсодержаниеводывслоежидкостинаповерхностидыхатель-ных путей, что приводит к улуч-шениюмукоцилиарногоклиренса .Показано,чтогипертоническийсо-левойраствор(7%)[38]иманнитол[39]являютсяэффективными,иэтипрепаратыширокоиспользуютпопричинеихэффективности,атакжеотчасти—из-занизкойстоимостилеченияими .Обапрепаратаиме-ютсявингаляционнойформе,ноихследуетприменятьтолькопослепредварительногоиспользованиябронходилататора,посколькуонимогутдействоватькаквещества,раздражающиебронхи .Сначалане-обходимопровестиисследованиепереносимости[25] .

4 Другие препараты

4.1. Бронходилататоры

Длялеченияпациентов,страдающихМВ,регулярноприменяютбронходи-лататорывсехтипов,хотяимеетсямалосвидетельствотносительноихтерапевтическойилипрогностиче-скойценности[40] .Одолгосрочныхосложнениях,специфическихдляМВ,несообщалось .Появляютсяно-выеданные,которыеуказываютна

то,чтомогутбытьполезныпрепа-раты,воздействующиенамускари-новыерецепторы,такиекактиотро-пий[41] .

4.2. Средства, способствующие пищеварению, и питательные вещества

У пациентов с недостаточностьюподжелудочнойжелезыиспользуютпанкреатическиеферментывболь-шихдозах .Крайневысокиедозымогуткоррелироватьсразвитиемфиброзирующей колонопатии —редкого,ноугрожающегоклиниче-скогосостояния,нереагирующегонапростоеуменьшениедозы[42] .Егоможнопредотвратить,еслинепревышатьобщуюдозуферментов,равную10000липазныхединиц/кг/сут[43] .Упациента,получающегонеадекватнуюдозу,можетвозник-нутьосложнениевформесиндромадистальнойкишечнойнепроходимо-сти—состояния,вызываемогосгу-стившимсяфекальнымвеществом,частичноилиполностьюзакупори-вающимкишку[44] .Другиеаспектылечения,касающиесяпитания,вклю-чаютдополнительноеназначениежирорастворимыхвитаминов(A,D,EиK);всеэтипрепаратыоченьхо-рошопереносятся,иподтвержден-ныеспецифическиедолгосрочныеосложненияотсутствуют .Вероятно,

наиболеепризнаннойпроблемой

являетсяприемнедостаточнойдозы

попричинеслабойприверженности

клечению,чтоявляетсяпроблемой,

котораяотноситсяковсемвозраст-

нымгруппам .

5 Новые средства и возникающие проблемы

5.1. Мутационноспецифические

препараты

Долгосрочныеосложнения,связан-

ныесэтойновойгруппойпрепаратов,

поканевозможнополностьюописать .

Ивакафторпредставляетсобойпер-

выйивнастоящеевремяединствен-

ныйпрепаратвданнойгруппе,ко-

торыйподлежитлицензированию .

Имеютсяданныепоегобезопасно-

стииэффективностивтечениедо

144недельупациентов,несущихпо

крайнеймереоднумутациюG551D,

чтоуказываетнаустойчивуюэффек-

тивностьихорошуюпереносимость

доэтогомоментавремени[45] .Ре-

комендован мониторинг уровней

печеночныхферментоввсыворотке

через1месяцпосленачалалечения

ивакафтором,черезкаждые3меся-

цавтечениепервогогодаизатем—

одинразвгод .

5.2. Возникающие проблемы

Имеетсямалоданныхкасательно

межлекарственныхвзаимодействий,

специфическихдляпопуляциипа-

циентов,страдающихМВ,хотяпри-

меняемыевысокиедозынекоторых

препаратовмогуткоррелировать

сповышеннымрискомосложнений .

ОбщейфилософиейприМВвсегда

являлосьдобавлениеновогосред-

ствакужеиспользуемымпрепара-

там .Положительныеилиотрица-

тельныевзаимодействияневсегда

возможно прогнозировать, хотя

синергическийэффектнекоторых

антибиотиковявляетсяпримером,

когдадополнительныелекарствен-

ныепрепаратыприносятпользу .

Однакофиксируютсяслучаи,когда

такаяфилософияможетпривести

кнеблагоприятномуэффекту .На-

пример,внедавнемретроспектив-

номисследованиибыловыявлено

потенциальное взаимодействие

междураспыляемымтобрамицином

иазитромицином,принимаемым

внутрь,проявляющеесявснижении

эффективности[46] .Другимприме-

ромявляетсявсеболееширокоеис-

пользованиетриазоловдлялечения

грибковыхзаболеваний .Известно,

чтотриазолывзаимодействуютсин-

галяционнымикортикостероидами

ипотенциальномогутвызватьне-

достаточностьнадпочечников,по-

126 127



этому при широком примененииингаляционныхкортикостероидовэтоосложнениерискуетстатьболеераспространенным[47,48] .Наконец,хотяноваяэрапрепаратов,приме-няемыхприспецифическихмутаци-ях,являетсяоченьперспективной,ранниеданные,полученныеin vitro,указываютнавозможностьсущество-ваниязначимыхмежлекарственныхвзаимодействийпридлительномле-чении .Сведения,полученныеприизучениипервичногореспираторно-гоэпителиячеловека,показали,чтодлительноелечениеивакафтороманнулируетэффектлумакафтора(ис-следуемыймутационноспецифиче-скийпрепарат)вкультурах,гомози-готныхпоF508del[49] .Этоидругиедоклиническиеисследованияпо-казывают,чтодлительноелечениекомбинациеймутационноспецифи-ческихпрепаратовможетдатьне-предвиденныеинепрогнозируемыерезультаты[50] .


Запоследниенесколькодесятиле-тийарсеналсредствдлялеченияМВколоссальнорасширился,чтопри-велокзначимомуувеличениюпро-должительностижизнипациентов .Этотположительныйэффектпринесссобойновыйкомплекспроблем,

включающийувеличениечастотыос-ложнений,вызванныхлекарствами,межлекарственныхвзаимодействийилечебнойнагрузки .Вэрупрепара-тов,применяемыхприспецифиче-скихмутациях,можетсуществоватьреальнаявозможностьуменьшитьлечебнуюнагрузкуиброситьвы-зовфилософиидобавленияновыхлекарствкужеиспользуемымпре-паратам;однакоэтотуровеньещенедостигнут .Междутемразумноеприменениепрепаратов,имеющихсявнастоящеевремя,итщательныймониторингнапредметразвитияпо-бочныхэффектов,вызванныхлекар-ствами,будутпродолжатьоставатьсяприоритетами .


[1] TouwDJ .Clinicalpharmacoki-neticsofantimicrobialdrugsincysticfibrosis .PharmWorldSci1998;20:149–60 .

[2] JuskoWJ,MosvichLL,GerbrachtLM,etal .Enhancedrenalexcre-tionofdicloxacillininpatientswithcysticfibrosis .Pediatrics1974;56:1038–44 .

[3] TurveyS,CroninB,ArnoldA,etal .DiounA .Antibioticdesensi-tizationfortheallergicpatient:5yearsofexperienceandpractice .

AnnAllergyAsthmaImmunol

2004;92:426–32 .

[4] PeckhamD,WhitakerP .Drug

inducedcomplications;canwe

domore?JCystFibros2013;12:

547–58 .

[5] HoffmannIM,RubinBK,Iskandar

SS,etal .Acuterenalfailurein

cysticfibrosis:associationwith

inhaledtobramycintherapy .Pe-

diatrPulmonol2002;34:375–7 .

[6] Al-AloulM,MillerH,Stockton

P,etal .Acuterenalfailurein

CFpatientschronicallyinfect-

edbytheLiverpoolepidemic

Pseudomonas aeruginosastrain

(LES) .JCystFibros2005;4:197–

201 .

[7] Al-AloulM,MillerH,AlapatiS,

etal .Renalimpairmentincystic

fibrosispatientsduetorepeat-

edintravenousaminoglycoside

use .PediatrPulmonol2005;39:

15–20 .

[8] CoifuO,GiwercmanB,Peders-

senSS,etal .Developmentof

antibioticresistanceinPseudo-

monas aeruginosaduringtwo

decadesofantipseudomonal

treatmentattheDanishCystic

FibrosisCentre .ActaPatholMi-

crobiol ImmunolScand1994;

102:674–80 .

[9] BreenL,AswaniN .Electivever-sussymptomatic intravenousantibiotictherapyforcysticfi-brosis .CochraneDatabaseSystRev2012;7:CD002767 .

[10] ElbornJS,PrescottR,StackB,etal .Electiveversussymptom-aticantibiotictreatmentincys-ticfibrosispatientswithchronicPseudomonas aeruginosainfec-tionofthelungs .Thorax2000;55:355–8 .

[11] EdsonRS,TerrellCL .Theamino-glycosides .MayoClinProc1999;74:519–28 .

[12] PrayleA,WatsonA,FortnumH,etal .Sideeffectsofaminogly-cosidesonthekidney,earandbalanceincysticfibrosis .Thorax2010:65:654–6 .

[13] AdeboyekuD,JonesAL,Hod-sonME .Twicevs three-timesdailyantibioticsinthetreatmentofpulmonaryexacerbationsofcystic fibrosis . J Cyst Fibros2011;10:25–30 .

[14] SmythA,TanKH,Hyman-TaylorPetal .Onceversusthree-timesdailyregimensoftobramycintreatmentforpulmonaryexac-erbationsofcysticfibrosis—theTOPICstudy:arandomisedcon-trolledtrial .Lancet2005;365:573–8 .

128 129



[15] Mirakhur A, Gallagher MJ,LedsonMJ,etal .FosfomycintherapyformultiresistantPseu-domonas aeruginosa incysticfibrosis .JCystFibros2003;2:19–24 .

[16] Al-AloulM,LedsonM,WalshawMJ . RenoprotectiveeffectoffosfomycininthetreatmentofmultiresistantPseudomonas ae-ruginosainCF .Thorax2004;59:334–6 .

[17] Edson RS, Brey RH, McDon-aldTJ,etal .Vestibulartoxic-ityduetoinhaledtobramycininapatientwithrenalinsuffi-ciency .MayoClinProc2004;79:1185–91 .

[18] RamseyBW,PepeMS,QuanJM,etal .Intermittentadministrationofinhaledtobramycininpatientswithcysticfibrosis .CysticFibro-sisInhaledTobramycinStudyGroup .NEnglJMed1999;340:23–30 .

[19] MulheranM,DeggC,BurrS,etal .Occurrenceandriskofco-chleotoxicityincysticfibrosispatientsreceivingrepeatedhigh-doseaminoglycosidetherapy .AntimicrobAgentsChemother2001;45:2502–9 .

[20] HennigS,McKayK,VidmarS,etal .Safetyofinhaled(Tobi®)

andintravenoustobramycinin

youngchildrenwithcystic fi-

brosis .JCystFibros2014;13:

428–34 .

[21] ConradDJ,StenbitAE,Zettner

EM, et al . Frequency of mi-

tochondrial 12S ribosomal

RNAvariantsinanadultcystic

fibrosispopulation .Pharma-

cogenet Genomics 2008; 18:

1095–102 .

[22] PriceDJE,GrahamDl .Effectsof

largedosesofcolistinsulpho-

methateonrenalfunction .Br

MedJ1970;4:525–7 .

[23] Koch-westerJ,SidelVW,Fe-

dermanEB,etal .Adverseef-

fectsofsodiumcolistimethate:

manifestationsandspecificreac-

tionratesduring317coursesof

therapy .AnnInternMed1970;

72:857–68 .

[24] LedsonMJ,GallagherMJ,Cow-

perthwaiteC,etal .Fouryears’

experienceofintravenouscolo-

mycininanadultcysticfibro-

sisunit .EurRespirJ1998;12:

592–4 .

[25] SmythAR,BellSC,BojcinS,

etal .EuropeanCysticFibrosis

SocietyStandardsofCare:Best

Practiceguidelines .JCystFibros

2014;13Suppl1:S23–42 .

[26] Al-AloulM,NazarethD,WalshawM .NebulizedtobramycininthetreatmentofadultCFpulmo-naryexacerbations .JAerosolMedPulmDrugDeliv2014;27:299–305 .

[27] HarrisonMJ,McCarthyM,Flem-ingC,etal .Inhaledversusnebu-lisedtobramycin:arealworldcomparisoninadultcysticfibro-sis(CF) .JCystFibros2014;13:692–8 .

[28] ChengK,AshbyD,SmythR .Oralsteroidsforcysticfibrosis .Co-chraneDatabaseSystRev2000;2:CD000407

[29] ScheuingN,HollRW,DockterG,etal .Diabetesincysticfibrosis:multicenterscreeningresultsbasedoncurrentguidelines .PloSOne2013;8:e81545 .

[30] HaworthCS .Impactofcysticfi-brosisonbonehealth .CurrOpinPulmMed2010;16:616–22 .

[31] FlumePA,O’SullivanBP,Rob-insonKA,etal .Cysticfibrosispulmonaryguidelines:chronicmedicationsformaintenanceoflunghealth .AmJRespirCritCareMed2007;176:957–69 .

[32] KonstanMW,ByardPJ,Hop-pelCL,etal .Effectofhigh-doseibuprofeninpatientswithcystic

fibrosis .NEnglJMed1995;332:848–54 .

[33] LandsLC,StanojevicS .Oralnonsteroidalanti-inflammatorydrugtherapyforlungdiseasein cystic fibrosis . CochraneDatabaseSystemRev2013;6:CD001505 .

[34] SouthernKW,BarkerPM,So-lis-Moya A, et al . Macrolideantibiotics forcystic fibrosis .CochraneDatabaseSystRev2012;11:CD002203 .

[35] SaimanL,AnsteadM,Mayer-Hamblett N, et al . Effect ofazithromycin on pulmonaryfunctioninpatientswithcysticfibrosisuninfectedwithPseu-domonas aeruginosa:arandom-izedcontrolledtrial .JAMA2010;303:1707–15 .

[36] HansenCR,PresslerT,KochC,etal .Long-termazithromycintreat-mentofcysticfibrosispatientswithchronicPseudomonas ae-ruginosainfection;anobserva-tionalcohortstudy .JCystFibros2005;4:35-40 .

[37] McKenzieSG,ChowdhuryS,StrandvikB,etal .Dornasealfaiswelltolerated:datafromtheepidemiologicregistryofcysticfibrosis .PediatrPulmonol2007;42:928–37 .

130 131



[38] ElkinsMR,RobinsonM,Rose

BR,etal .Acontrolledtrialof

long-terminhaledhypertonic

salineinpatientswithcysticfi-

brosis .NEnglJMed2006;354:

229–40 .

[39] AitkenML,BellonG,DeBoeck

K,etal .Long-terminhaleddry

powdermannitolincysticfibro-

sis:aninternationalrandomized

study .AmJRespirCritCareMed

2012;185:645–52 .

[40] ColomboJL .Long-actingbron-

chodilators incystic fibrosis .

CurrOpinPulmMed2003;9:

504–8 .

[41] BradleyJM,KokerP,DengQ,et

al .Testingtwodifferentdoses

oftiotropiumRespimat®incys-

ticfibrosis:phase2randomized

trialresults .PloSOne2014;9:

e106195 .

[42] FitzSimmonsSC,BurkhartGA,

BorowitzD,etal .High-dosepan-

creatic-enzymesupplementsand

fibrosingcolonopathyinchil-

drenwithcysticfibrosis .NEngl

JMed1997;336:1283–9 .

[43] SinaasappelM,SternM,Little-

woodJ,etal .Nutritioninpa-

tientswithcysticfibrosis:aEu-

ropeanConsensus .JCystFibros

2002;1:51–75 .

[44] HouwenRH,vanderDoefHRSermetI,etal .DefiningDIOSandconstipationincysticfibro-siswithamulticentrestudyontheincidence,characteristics,andtreatmentofDIOS .JPedi-atrGastroenterolNutr2010;50:38–42 .

[45] M c K o n e E F B o r o w i t z D ,Drevinek R et al . Long-termsafetyandefficacyofivacaftorinpatientswithcysticfibrosiswhohavetheGly551Asp-CFTRmutation:aphase3,open-la-belextensionstudy(PERSIST) .Lancet Respir Med 2014; 2:902–10 .

[46] NickJA,MoskowitzSM,ChmielJFetal .Azithromycinmayan-tagonize inhaled tobramycinwhentargetingPseudomonas aeruginosa incystic fibrosis .AnnAmThoracSoc2014;11:342–50 .

[47] SkovM,MainKM,SillesenIB,etal .Iatrogenicadrenalinsuf-ficiencyasaside-effectofcom-binedtreatmentofitraconazoleandbudesonide .EurRespirJ2002;20:127–33 .

[48] GilchristFJ,CoxKJ,RoweR,etal .Itraconazoleandinhaledfluti-casonecausinghypothalamic-pi-tuitary-adrenalaxissuppression

inadultswithcysticfibrosis .JCystFibros2013;12:399–402 .

[49] CholonDM,QuinneyNL,FulcherML,etal .Potentiatorivacaftorabrogatespharmacologicalcor-rectionofDeltaF508 CFTRincys-ticfibrosis .SciTranslMed2014;6:246ra96 .

[50] VeitG,AvramescuRG,PerdomoD,etal .Somegatingpotentia-tors,includingVX-770,dimin-ishDeltaF508-CFTRfunctionalexpression .SciTranslMed2014;6:246ra97 .

133

ГЛАВА 7

Помощь пациентам, страдающим МВ, в конце жизни

Введение

Поражениелегкихпримуковисци-дозеявляетсянаиболеечастойпри-чинойзаболеваемостиисмертностиулюдей,страдающихэтойболезнью .Такиесимптомы,какодышка,бес-покойство,кашельиболь,обычноснижаюткачествожизни,иупациен-товнаблюдаютсяповторныерезкиеобострениясвариабельнымииногдалишьчастичнымвосстановлением,несмотрянаинтенсивноелечение .Унекоторыхпациентовтрансплан-тациялегкихдаетнадеждунауве-личениепродолжительностиикаче-стважизни,ноэтанадеждазависитотдоступностидонорскогооргана,

DorotaSands,LievenJ .Dupont

134 135


Глава7 Глава7 Помощьпациентам,страдающимМВ,вконцежизниПомощьпациентам,страдающимМВ,вконцежизни

пригодностиреципиентаиослож-ненийпослетрансплантации .Из-заэтихпроблемточноепрогнозиро-ваниепродолжительностижизниповремениприМВостаетсязатрудни-тельным,ибольшинствопациентовумираютотсвоейболезнивусловияхстационара .Непредсказуемостьис-ходоввбудущемможетпорождатьпсихологическийдистресс,тревогуидепрессию,которыевсвоюочередьвносятдополнительнуюсложностьвобеспечениеподдерживающеголечения .Внастоящейглавеописаныпроблемы,связанныесобеспечени-емэффективнойпомощипациен-там,страдающимМВ,вконцежизни,иобсуждаетсямультидисциплинар-ныйподход,необходимыйдляудов-летворенияфизическихипсихологи-ческихпотребностейпациентовиихсемейнаэтойтруднойстадии .

1 Модель оказания помощи в конце жизни

Комплекснаямодельоказанияпо-мощи,нацеленнаянаподдержаниеимеющегосяфизическогосостоянияпациентов,ожидающихдонорскихорганов,приэтомтакжеобеспе-чивающаямаксимальныйположи-тельныйэффектразныхвариантовпаллиативноголечения,моглабыулучшитьоказаниепомощивконце

жизнидляпациентов,ихсемейиме-дицинскихработников .Планирова-ниепаллиативнойпомощиявляетсяособенноважнымприМВ,посколькупрогнозированиевременисмертипредставляетисключительныетруд-ности .Пациентиегосемьядолжныполучатьреалистическуюинфор-мациюосостоянииздоровьяидаль-нейшихвозможныхвариантахоказа-нияпомощи .Применениетерапии,котораяприводиткклиническомуулучшению,неисключаетотдельнойстратегии,направленнойнаоблегче-ниенеприятныхсимптомов .Основ-нымипроявлениями,требующимимедицинскоговмешательствавтер-минальнойфазеболезни,являютсяодышка,боль,тревогаиспутанностьсознания .Дляпациентов,страда-ющихМВ,иихсемеймогутбытьполезныминепрерывностьпомо-щи,еемультидисциплинарностьиконцентрациянаконтролированиисимптомовиэмоциональнойпод-держке,которыеявляютсякритери-ямихорошегоподходакпаллиатив-нойпомощи .Необходимамодель,котораямаксимальноулучшаеткаче-ствожизни,оцениваемоепациентом,обеспечиваетстратегиюобщенияиучитываеткомплексныефизиче-скиеипсихологическиепроблемы,ноприэтомостается гибкойдлявключениявнееиндивидуальныхразличий .

2 Комплексная паллиативная помощь при МВ

ЛечениеМВсущественноизмени-лосьзапоследние50лет,приэтомувеличиласьожидаемаяпродолжи-тельностьжизнииснизилосьбремяболезни .Произошелпереходотот-ношениякМВкакквсегдалетальномузаболеваниюкотношениюкнемукаккхроническойизнурительнойболез-ни,ивнастоящеевремяподготовкакзавершениюжизниилипаллиатив-наяпомощьтребуютболеепроду-манногоподхода[1–3] .Признаваяэтоизменение,следуетотдаватьсебеотчет,чтоМВпо-прежнемуявляетсянеизлечимымзаболеванием,сокра-щающимпродолжительностьжизни .Убольшинствапациентов,страда-ющихМВ,наблюдаетсяпрогресси-рующееухудшениефункциилегкихсвариабельнойскоростьюснижения,связанноесрецидивирующимиэпи-зодамиобострений,которыелечатантибиотиками,иосложнениями .СредствадлялеченияМВнаправленынамодификациюболезни(замедле-ниеилипрекращениепрогрессиро-вания),исключительнонавременноеоблегчениесуменьшениемсимпто-мовиулучшениемкачестважизни .Лечениетакжеможетвключатьком-бинациюобоихподходов .Несмотрянаинтенсивнуюсхемуежедневной

терапии,имеетсязначительнаяна-грузка,обусловленнаясимптомами,иклиническоетечениеявляетсядли-тельным,вариабельныминепрогно-зируемым[4,5] .СамаприродаМВкакболезниcееповторяющимисяциклами«инфекция–лечение–улуч-шение»означаетто,чточастотрудноопределитьее«конечнуюстадию» .Приоказаниипомощипациентам,страдающимМВ,кислородотерапию,внутривенноевведениеантибиотиковифизиотерапиюпродолжаютвплотьдопоследнихднейжизнипациента .Хотянаэтойпозднейстадиималавероятностьподавленияинфекции,лекарстваиантибиотикимогутпо-прежнемуназначатьсядляулучшенияотхаркиваниямокроты,котораяявля-етсяоднойизнаиболееизнуритель-ныхсторонболезни .

2.1. Когда необходимо начинать паллиативное лечение

УбольныхМВвовремяконечнойстадииболезнилегкихтрансплан-тациялегкихпредставляетсобойжизнесохраняющийвариант .Однакоследуетпризнать,чтоневсеподходятдлятрансплантации,идоступностьорганаостаетсяпроблемой,котораяможетпомешатьсвоевременнополу-читьтрансплантат .Пациенты,ожида-ющиетрансплантациилегких,тяжелобольны,иунихимеютместовысокий

136 137


Глава7 Помощьпациентам,страдающимМВ,вконцежизни Глава7 Помощьпациентам,страдающимМВ,вконцежизни

уровеньвыраженностисимптомовирискпогибнутьотМВ,новтожевремяонинадеютсянаспаситель-ныйтрансплантат,чтовогромнойстепениизменяеттечениеихболезни .УстрадающихМВ,которыеполучаюттрансплантат,ожидаемаяпродолжи-тельностьжизниограничиваетсяраз-витиемхроническогоотторжения,ракаидругихосложнений[6,7] .

Этифакторысоздаюткомбини-рованнуюситуациюинтенсивноголеченияипотенциальнонеопреде-ленногопродленияжизни,котораяуравновешиваетсяоказаниемпалли-ативнойпомощииподготовкойквоз-можнойсмерти .ВрезультатеэтогодлябольшинствабольныхМВ,по-видимому,неподходитупрощенноеделениенапациентов,получающих«активноелечение»,ипациентов,по-лучающих«паллиативнуюпомощь» .Этатрудностьвопределениитер-минальнойфазыМВ,продолжениеактивноголечениядонаступлениясмертиивозможностьнеинвазив-нойилиинвазивноймеханическойвентиляциикакпереходногоперио-дактрансплантациимогутслужитьбарьерамидляначалапаллиатив-ноголечениясцельюоблегчениясимптомовиподдержкисостоянияпациента .Еслиданногобольногорассматриваюткаккандидатадлятрансплантации,бываеттруднопере-ключитьегонапроблемы,связанные

сокончаниемжизни,посколькупси-хологическийподходпациента,егосемьиимедицинскихработниковзаключаетсяв«продолженииборь-бы»внадежденатрансплантацию,анена«мирноезавершениежизни» .

Исследованияпоказали,чтолишьнебольшомучислупациентов,страда-ющихМВ,предоставляетсявозмож-ностьвыбратьпаллиативнуюпомощь,ибольшинствоимеющихдиагнозМВумираютвстационаре[8–10] .Непро-гнозируемоетечениеМВсоздаетпроблемысвыборомподходящегомоментавременидляобсужденияцелейоказанияпомощи .ВдокладепоопытупаллиативноголечениявЦен-трелеченияМВдлявзрослыхвНью-касле,Великобритания,рассмотрен41случайсмертиза10-летнийпериод .Переходкпаллиативнойпомощибылпостепенныму35пациентов,состоя-ниекоторыхухудшалосьиликоторыенеподходилидлятрансплантации .Быловыявлено,чтообсуждениевоз-можноститрансплантациидаваловозможностьрассмотретьивопросы,связанныеспаллиативнымлечениемизавершениемжизни .Хотя46%па-циентов,описанныхвдокладе,уча-ствоваливдолгосрочнойпрограммепаллиативнойпомощи,у37%былотмеченрезкийпереходотактивнойтерапиикпаллиативнойвпоследние2дняжизни,чтоотражаетвнезапноеухудшениефизическогосостояния,

связанноесболезнью .Вэтомиссле-дованииотмечено,чтонеадекватныйуровеньпаллиативнойпомощинаконечныхстадияхболезниможетпри-вестикдискомфортупациентаивне-стидополнительныйвкладвдистрессистепеньтяжестиутратыдлясемьиидругихпациентов,страдающихМВ .Висследованиибылсделанвыводосуществованиипроблемприперехо-декконцепциипаллиативнойпомо-щи,еслипациентожидаеттрансплан-тациюлегких[11] .Пациентычастонепишутраспоряжениянепроводитьреанимациюдопоследнихнесколь-кихднейжизни .Многиепациентыпродолжаютполучатьпрепараты,мо-дифицирующиеболезнь,вплотьдопоследних24часовжизни[12] .Хотямногиесредства,специфическиедляданнойболезни,можноиспользоватьвдомашнихусловиях,большинствопациентов,страдающихМВ,умираютвбольнице[13] .

ВСШАопросвзрослыхпациен-тов,страдающихМВ,относительноихпланов,касающихсялечениянапозднейстадииболезни,показал,что79%считалиудобнымпоговоритьсосвоимврачомопомощи,которуюонижелалибыполучить,еслиихсо-стояниестанетнастолькотяжелым,чтоонинесмогутсамостоятельноприниматьрешения;однакотолько28%клиницистов,занимающихсяле-чениемМВ,выяснилиихпожелания .

Висследованиирекомендовалось,чтобыусилияпоулучшениюконтактаклиницистасовзрослымипациента-ми,страдающимиМВ,вотношениипланированияоказанияпомощинапозднихстадияхболезнигаранти-ровали,чтотакоеобсуждениестанетнеотъемлемойчастьюоказанияпо-мощивзрослымпациентам,имею-щимдиагнозМВ[14] .Качественныеопросывыявилисходныепроблемы,связанныесотсутствиеминформа-цииисложностьюподдержанияна-деждыприпланированиипомощипередсмертью .Надеждаипозитив-ноепсихологическоесостояниебыливажнымидляборьбысболезнью,од-накоэтоявлялосьпрепятствиемдляполученияинформации .Отрицаниекакстратегияпреодоленияситуацииприводилокотсутствиюподготовкикухудшениюсостоянияздоровья[15] .

Началобеседотносительноока-зания помощи в конце жизни недолжнорассматриватьсякакнега-тивныйвзгляднаМВиликакнеуда-чаврачей,занимающихсялечениемпациентасМВ[16] .Робинсонисоавт .(Robinsonetal .)указали,чтоначалопаллиативнойпомощилицам,стра-дающимМВ,помогаетпланироватьлечениевтрудныхслучаяхипод-держивающуютерапиюдляприня-тиякомплексныхрешений,иавторысделаливыводовозможностипри-мененияпаллиативногоподходадля

138 139



облегченияиконтролированиясим-птомовприсохраненииоптимисти-ческойстратегии,необходимойдляулучшенияклиническогосостояния[2] .Вдругомисследованиимногиебольныеиихсемьирассматривалитрансплантациюипаллиативнуюпо-мощькакисключающиедругдруга,нокачественныеопросыпоказали,чтоврачи,занимающиесялечениемпациентовсдиагнозомМВ,вериливдвойнуюмодель,гдеобеформыпомощиобсуждаютсяпараллель-но,хотяиощущалиопределенноепротиворечиемеждуобеспечениеммаксимальногокомфортадляпаци-ентовиподдержаниемнадеждынатрансплантацию[15] .

2.2. Стратегии оказания помощи

Вкомплексноймоделиоказанияпо-мощипаллиативноелечениеследу-етначинатьнаболеераннейстадииболезни,специфическиепрепараты,модифицирующиеболезнь,ипалли-ативныесредстваможноприменятьпараллельно .Наболеераннейстадииболезнипаллиативнаяпомощьможетбытьобъединенаспродолжающейсятерапией .Назначениесредств,кото-рыеприводяткклиническомуулуч-шению,непрепятствуетотдельнойстратегии,нацеленнойнадостижениеобъективногоконтролясимптомов[2,3,9,17–20] .

Всемирнаяорганизацияздраво-охраненияопределяетпаллиатив-нуюпомощькакподход,которыйулучшаеткачествожизнипациентовиихсемей,сталкивающихсяспро-блемами,обусловленнымиболезнью,угрожающейжизни;предотвращениеиослаблениестраданийдолжныбытьобеспеченызасчетраннеговыявле-ния,точнойоценки,обезболиванияиоблегчениядругихпроблем,вклю-чаяфизические,психосоциальныеидуховные[18] .

Припрогрессированииболезниврачи,оказывающиепомощьпа-циентусМВ,частоконцентрируютвниманиенаснижениифункциилег-кихиоксигенации,чтопобуждаетихинтенсифицироватьлечение .Терми-нальнуюфазуболезниобычнопред-вещаютвсеболеечастыеитяжелыеобострения,одышкаизависимостьоткислородотерапии,всебольшаятрудностьотхаркиваниямокроты,больидискомфортвгруднойклет-ке .Припрогрессированииболезнипациентисемьядолжныполучатьреалистическуюинформациюосо-стоянииздоровьяидальнейшихвоз-можныхвариантахлечения .Предва-рительноепланированиеконечнойфазыжизнииобсуждениежеланийпациентабудетиметьрезультатомнетолькопризнаниеимпозднейстадииболезни,рискасмертиисхемвоз-можноголечения,ноиосознание

предела,которыйможетбытьдо-стигнут .Такжеможетбытьполез-нымпровестиспецифическуюоценкуфизическихсимптомов,такихкакодышка,кашель,боль,утомляемостьиудалениесекретов,атакжеэмоци-ональноговлиянияэтихсимптомов,стратегийпреодоленияситуацииистраховиопасенийвотношениибудущего .Ранеепланированиеока-занияпомощивтерминальнойфазеболезнинетолькопозволитпаци-ентуисемьеподготовитьсяквоз-можномумоментусмерти,ноидаствремядляпринятиятакихважныхрешений,какприведениевпорядоксвоихделипланированиепохорон .

Большаядоляпаллиативнойпод-держивающейтерапииможетбытьобеспеченамедицинскимиработ-никами, оказывающими помощьпациенту с МВ, в рамках общейпаллиативной,носпециалистыпопаллиативнойпомощитакжемогутдатьрекомендации,оказатьпод-держкуипозаботитьсяопациентах,имеющихособыепотребностиилиявляющихсякандидатамидлятранс-плантациилегких .Ключевыеэлемен-тыпаллиативнойпомощивключаютослаблениесимптомовидистрессасиспользованиемкомбинациилекар-ственныхпрепаратовидополнитель-ныхмероприятий .Однакоподходмедицинскихработниковдолженбытьнаправленнапотребностипа-

циентовиихсемей,повышениека-честважизни,ослаблениестраданийипризнаниесмертикакнормальногопроцессаестественногозавершенияжизни .Дляудовлетворенияиндиви-дуальныхпотребностейпациентовнеобходимгибкийподход .Помощьвовремятерминальнойфазыдолж-набытьорганизованавместе,вы-бранномпациентомиегосемьей(вбольнице,хосписе,еслиэтовоз-можно,илидома) .Помощьвовремятерминальнойфазынедолжназакан-чиватьсясосмертьюпациента;пси-хологическаяидуховнаяподдержкадолжнабытьтакжеоказанасемьям,пережившимутрату .

Нарядусоказаниемпомощисце-льюоблегченияфизическогососто-янияперсоналдолженбытьспосо-бенсдерживатьсвойсобственныйдистресс,чтобыпомочьпациентамиихсемьямсправитьсясосновны-мистрахами,касающимисясмерти,процессаумиранияисамоидентифи-кации .Ограниченныеисследования,посвященныеоказаниюпомощиприМВ,показывают,чтоперсоналмо-жетиспытыватьзначительныйдис-трессприоказанииспецифическойпомощивконцежизни[16,19]ичтоорганизации,оказывающиепомощьприМВ,всевбольшейстепенипри-знаютнеобходимость предоставлять высококачественную помощь своим пациентам в конце жизни [19].

140 141



3 Паллиативное лечение для ослабления симптомов при МВ

Возможныевариантылеченияпаци-ентовсболезньюлегкихвпозднейстадиидолжныбытьоптимизирова-нысиспользованиемвсехзначимыхаспектовпомощи .Например,мето-дикиочищениядыхательныхпутейдолжныбытьадаптированыкпотреб-ностямиусловиямжизнипациентов,иследуетвыполнятьаэробныеупраж-нения,еслиэтовозможно .Распыляе-муюрекомбинантнуючеловеческуюДНазуможноприменятьдажеутя-желыхбольных,попыткаиспользова-нияраспыленногогипертоническогофизиологическогорастворатакжемо-жетобеспечитьдополнительныепре-имущества .Упациентовсинфекцией,вызванной Pseudomonas aeruginosa,стандартнойпомощьюявляетсяпод-держкаингаляционнымиантибио-тиками,хотявозможныевариантылечениявключаютнебулизацию,ча-стодвумяразнымиантибиотиками,ежемесячноилиразвдвамесяца .Остроеобострениехроническихбак-териальныхинфекцийнеобходимобыстролечитьпокрайнеймередву-мяразличнымипротивомикробнымипрепаратами .Упациентов,страдаю-щихМВ,воченьтяжеломсостоянииоптимальнаядлительностьлечениянеизвестна,номожетнамногопре-

вышатьэмпирическиустановленныйпериодпродолжительностьюот14до21дня .Осложнениясостороныорга-новдыхания,такиекакпневмотораксимассивноекровохарканье,требу-ютсоответствующеговмешательстваимогутпобудитькрассмотрениювозможноститрансплантациилегких .

Основнымипроявлениями,тре-бующимиспециальноймедицинскойпомощивтерминальнойфазеболез-ни,являютсяодышка,больитревога(табл .1)[20] .

Одышкапредставляетсобойдо-минирующийсимптом,которыймож-нолечитькомбинациейлекарствен-ныхпрепаратов,такихкакопиатыибензодиазепины,инелекарственныхсредств,такихкакприданиевертикаль-ногоположения,использованиевен-тилятора,создающегопрохладу,мерыконтролированиядыханияиуспокаи-вание[21–23] .Морфиниегопроизво-дныемогутбытьвведеныразличнымипутями,соответствующимипотреб-ностямпациента(внутрь,трансдер-мально,сублингвально,подкожноиливнутривенно) .Морфинтакжеможетбытьнебулизирован,хотяэффектив-ностьвсасываниялекарствауразныхбольныхварьирует .Ретроспективныеисследованияпоказали,чтопациентымогутпереноситьконцентрацииопи-атов,достаточныедлякупированияодышкибезугнетениядыхания,со-общалосьтакже,чтовнутривенное

введениеморфинавдоземенее5мгвчаскупируетодышкуубольшинствастрадающихМВ[24] .Опиаты(опио-иды)могутбытьскомбинированысбензодиазепинами,антидепрессан-тамииантиэметикамивсоответствиисиндивидуальнымипотребностями .Паллиативнаяседацияпредставляетсобойконтролируемоеприменениепрепаратовдляослаблениястойкихиневыносимыхсимптомовпосред-ством индуцирования различных

уровнейбессознательногосостояния;цельюпаллиативнойседацииявляетсяуменьшениестраданий,нонеускоре-ниенаступлениясмерти .

Одышкачастосвязанастревогойвпорочномкруге,наэтомфонепо-лезнымимогутбытьметодикиког-нитивно-поведенческойтерапииилианксиолитики[25] .Кислородпоказанпригипоксии,нонеприноситпользыпациентам,укоторыхнаблюдаетсяодышкабезгипоксии[26] .

Таблица 1.Паллиативноелечениедляослаблениясимптомовсприменениемлекарственныхсредств(приведенынекоторыелекарственныепрепараты,назначаемыепричастонаблюдаемыхсимптомах,суказаниембезопасныхначальныхдоз,которыетребуюттитрованиядлядостижениямаксимальновоз-можногооблегчениясимптомовприминимальныхнежелательныхэффектах)идополнительныхмероприятий

ОДЫШКА

• Фармакотерапия

Морфиннемедленноговысвобождения2,5–10мгкаждые4часаперо-ральнопопотребностиилиморфинконтролируемоговысвобождения10мгвсуткиперорально(детям0,2мг/кгчерезкаждые4часаплюс0,1–0,2мг/кг/чпероральнопопотребности)

Лоразепам500мкгсублингвальночерезкаждые6часов

• Вконцежизни

Морфин2,5–5мгподкожнопопотребностиили10–40мг/сутпутемне-прерывнойподкожной1/внутривеннойинфузииститрованиемдозыдодостиженияэффекта

1Методподкожнойинфузииявляется«паллиативным»,основаннымнапринципе«оптималь-ногоспособавведения»:лекарственныепрепаратыдолжнывводитьсянаиболееэффективным,ивтожевремянаименееболезненнымспособом .Дляпроведенияподкожнойинфузииисполь-зуетсяигла-«бабочка»илипериферическийкатетер .Передвведениемиглынаместоинъек-циина30–60минутнакладываетсямазьилипластырьслидокаином,чтобысделатьинъекциюбезболезненной .Максимальныйобъемподкожнойинфузииудетейсоставляет2–3млвчас .

142 143



(детям10мкг/кг/чплюсболюснаяинъекция10мкг/кгчерезкаждые5–10минутподкожно/внутривенноститрованиемдозыдодостиженияэффекта)

Мидазолам2,5–5мгподкожнопопотребностиили10–30мг/сутпутемнепрерывнойподкожной/внутривеннойинфузииститрованиемдозыдодостиженияэффекта(детям0,1–0,3мг/кгчерезкаждые4часапод-кожноили1мкг/кг/минплюс1мкг/кгчерезкаждые15минутпутемнепрерывнойподкожной/внутривеннойинфузииститрованиемдозыдодостиженияэффекта)

• Дополнительныемероприятия

Кислородпригипоксии

Пульмонологическаяреабилитация

Поддерживающееоборудование(например,инвалидноекреслоилимеханическоеустройстводляперемещениялюдейвверхивнизполестнице)

Отвлечение

Подбадривание

Вентилятор,создающийпрохладу

Когнитивно-поведенческаятерапия

КАШЕЛЬ

• Кодеинафосфат15мгчерезкаждые6часовпероральнопопотребности

• Морфин(немедленноевысвобождение)2,5–10мгчерезкаждые4часапероральнопопотребностиилиморфин(модифицированноевысвобож-дение)10–20мгвсуткиперорально

МОКРОТА

• Удаление

Небулизированный0,9–7%растворхлориданатриячерезкаждые6часов

Физиотерапиядляудалениямокроты

Неинвазивнаявентиляциялегкихвовремяфизиотерапии

• Подавление

Пластырьсгиосциномгидробромидом1мгчерезкаждые72часатрансдермально

• Конецжизни—предсмертныйхрип

Гиосцинагидробромид250–500мкгчерезкаждые4часаподкожнопопотребностиили1–2,5мг/сутпутемнепрерывнойподкожной/внутри-веннойинфузии(детям5–10мкг/кгчерезкаждые8часовподкожноститрованиемдозыдодостиженияэффекта)

Гликопирроний200мкгчерезкаждые4часаподкожно/внутривеннопопотребностиили0,6–1,2мг/сутпутемнепрерывнойподкожной/вну-тривеннойинфузии(детям5–10мкг/кгчерезкаждые8часовподкожно/внутривенно,ститрованиемдозыдодостиженияэффекта)

Альтернативноможнорассмотретьвопросоназначенииатропина0,25–0,75мгчерезкаждые4часаподкожно/внутривенноилигиосцинабутилбромида20мгчерезкаждые4часаподкожно/внутривенно

ТРЕВОГА

• Лоразепам500мкгчерезкаждые6часовсублингвальнопопотребности

• Мидазолам2,5мгподкожнопопотребностиилипутемнепрерывнойпод-кожнойинфузии

• Подбадривание

• Отвлечение

• Когнитивно-поведенческаятерапия

КРОВОХАРКАНЬЕ

• Транексамоваякислота1гчерезкаждые8часовперорально

• Эмболизациябронхиальныхартерий

Посколькуснижениеспособностипереноситьфизическуюнагрузкуяв-ляетсянеотъемлемымпризнакомтя-желогозаболеваниялегких,сопрово-ждающегосяодышкой,топациентамможетпотребоватьсядополнительнаяподдержкадлятого,чтобысправлять-сясповседневнойдеятельностью .

Принепродуктивномкашлемогутпомочьопиаты[27,28] .Пациентамсболезньюлегкихвтерминальнойфазе, обусловленной МВ, можетбытьтрудноотхаркиватьмокроту,иунихприсутствуетособыйстрах«умеретьотудушья» .Гиосцинмож-ноиспользоватьдляподсушивания

144 145



секретавовремятерминальнойста-дии[29] .

Вконечнойстадииболезниинту-бациюиискусственнуювентиляциюпроводятредко,крометехслучаев,когдаимеетместопереходныйэтапктрансплантациилегких .Однакодляослаблениясимптомовивкачествевспомогательногосредствавдопол-нениекфизиотерапиивобластигруд-нойклеткиможетбытьрассмотренвопросопроведениипериодическойнеинвазивнойвентиляции .Передна-чаломэтойформытерапииважнопроконсультироватьпациентаиегосемью,посколькуонидолжныпо-нимать,чтометодиспользуетсянедляпродленияпроцессаумирания,адлятого,чтобыпомочьослабитьтакиесимптомы,какодышка,идляудалениясекрета .

Втерминальнойфазеболезниобязательнойявляетсядополнитель-наяпсихологическая,духовнаяисо-циальнаяподдержка .

4 Влияние трансплантации легких на оказание помощи в конце жизни

ВпоследниегодыпомощьвконцежизниприМВпретерпелаизмене-ния,чтоотражаетболееширокоеиспользование трансплантации

легких в качестве резервной те-рапиизаболеваниялегкихвовре-мяконечнойстадииМВ[3,30,31] .Дляпациентов,ожидающихтранс-плантациилегких,цельюявляетсяподдержаниесостояниябольногона максимально возможном ста-бильномуровнедотехпор,поканебудутнайденыпотенциальныедо-норскиеорганы .Вследствиеэтогоможетбытьтруднымобсуждениевопросов,касающихсяконцажизни,посколькупсихологическийподходпациента,егосемьиимедицинскихработниковзаключаетсявтом,чтобы«продолжатьбороться»внадежденатрансплантацию,аненаправленна «мирное завершение жизни» .Когдапациентарассматриваюткаккандидатадлятрансплантации,топригиперкапническойдыхательнойнедостаточностииливкачествепере-ходактрансплантациилегкихигра-ютрольнеинвазивнаявентиляциясположительнымдавлением(NIPPV),удалениеCO2посредствомэкстракор-поральноймембраннойоксигенации(ECMO)и/илиинвазивнаямеханиче-скаявентиляция .Болееагрессивныевмешательства,такиекакинтенсив-наятерапия,энтеральноепитаниеипостоянныйкатетер,такжерассма-триваютсякакподходящие .

До того как трансплантациялегких стала широко доступной,интенсивная терапия пациентов,

страдающихМВ,вцеломсчиталасьбесполезной,посколькунемоглаобеспечитьобратногоразвитияос-новногозаболеваниялегкихикор-релироваласвысокойсмертностью .Ниврачи,нипациентынежелалипереводапациентавотделениеин-тенсивнойтерапии(ОИТ),есливе-роятнымисходомявляласьсмертьнааппаратеИВЛ .Позжеисходыле-чениявОИТулучшились,особенноупациентов,получавшихECMOилиNIPPV[32–39],ипохоже,чтоконсен-суспротивпримененияагрессивнойтерапиивконцежизниприМВможетослабиться .ПроведенныйвоФран-цииопросотносительнопримененияNIPPVу4416пациентов,страдающихМВ,показал,чтометодиспользоваликаквариантлеченияпервойлиниипритяжеломобострениигиперкап-ническойдыхательнойнедостаточ-ностиипристабильнойсуточнойгиперкапнии,особенновсочетанииснарушениямисна .Вопрошенныхцентрахсообщилиорядеожида-емыхпреимуществNIPPV,нофор-мальноподтвержденалишьмалаячасть этих преимуществ [36, 37] .Удругихпациентовэтиметодикиможноприменятькратковременновкачествеумеренноэффективнойтерапииприодышкеилидляоблег-ченияотхаркиваниямокротыприфизиотерапии,хотяонитребуютпериодаадаптации .Напротив,при-

менениеданныхметодоввентиляцииспособноосложнитьоказаниепо-мощивконцежизнииоказатьсядляэтихпациентовлишьминимальноменее«инвазивным»,чемэндотрахе-альнаяинтубация .ВопрособотменеNIPPVможетбытьтакимжетрудным,какипрекращениеиспользованияаппаратаИВЛ .

В контекстеулучшения общейвыживаемостиидоступноститранс-плантациилегкихврядеисследова-нийповторнооценивалипоказаниякинтенсивнойтерапииприМВ .Упа-циентовсостройдыхательнойнедо-статочностью,обусловленнойострымобратимымсостоянием(кровохар-канье,пневмотораксилиаллергиянаантибиотики),отмеченалучшаявыживаемостьвтечение1года,чтоуказываетнато,чтолечениевОИТ,включающееинвазивнуювентиля-цию,можетявлятьсякакподходящимдлятакихпациентов,такиэффек-тивным[10,38–45] .Выживаемостьменьшеутехпациентов,укоторыхостраядыхательнаянедостаточностьразвиласьнафонехроническойбезкакого-либоидентифицированногоинициирующегособытия,требовав-шегоинвазивнойвентиляции,новис-следовании,проведенномСудомисоавт .(Soodetal .),55%пациентовдожилидовыпискиизОИТ,40%перенеслитрансплантациюлегкихи33%былиживычерезгодпосле

146 147



этого[10] .Несколькогруппсообщилиопохожихисходахтрансплантацииупациентов,страдающихМВ,нахо-дившихсянаИВЛ,используемойвкачествепереходногоэтапактранс-плантациилегких,посравнениюстемикандидатами,укоторыхвенти-ляциянепроводилась[41] .

Несмотрянаэтимногообещаю-щиерезультаты,клиницистыипа-циентыдолжныоченьтщательноанализироватьрешениеиспользо-ватьнеинвазивнуюилиинвазивнуювентиляцию, поскольку оказаниепомощивконцежизнистрадающимМВможетоказатьсяболеетруднымвусловияхОИТвтомотношении,чтоотменавентиляционнойподдержкибудетприводитьксмерти .Визвест-номсмыслеэтиметодымогутвно-ситьнекоторыйтревожащий«выбор»врешения,связанныеспомощьювовремятерминальнойфазы .Многиепациенты,страдающиеМВ,вырос-лисопределеннымпредставлениемотом,какпройдутихпоследниене-делиидни,ивнедрениеэтихболееновыхметодоввентиляции,вероятно,изменитожиданиякакпациентов,такилиц,оказывающихимпомощь .

Вдвуходноцентровыхисследо-ванияхвниманиебылосконцентри-рованонепосредственнонаэффектетрансплантациилегкихнаоказаниепомощивконцежизни .Висследо-вании,проведенномДеллономисо-

авт .(Dellonetal .)[31]упациентов,ожидающихтрансплантациюлег-ких,отмеченабольшаявероятностьсмертивОИТ,большаявероятностьбытьинтубированнымивпослед-нийденьжизниибольшаявероят-ностьотсрочкиобсужденияпомо-щивовремятерминальнойфазы .Этоозначает,чтобольныенемоглиучаствоватьвкаких-либопланахиприниматьрешения .Ваналогичномисследовании,выполненномФордомиФлюмом(Ford,Flume)[30],упаци-ентов,ожидающихтрансплантациюлегких,выявленабольшаявероят-ностьсмертивОИТприпроведениивспомогательнойвентиляции .ФордиФлюмутверждали,чтооказаниебо-лееагрессивнойпомощиожидающимтрансплантатявляетсяадекватным,нопредположили,чтоклиницистывыбираютагрессивнуютерапиюбезрассмотренияреалистическихшансовдожитьдотрансплантации .Состоро-ныврачей,занимающихсялечениемМВ,отмеченонежеланиеобсуждатьпланированиеоказанияпомощинапозднихстадиях,несмотрянато,чтовзрослыепациенты,страдающиеМВ,желаютэтого .Болееполноепонима-ниефакторов,которыеспособству-ютилипрепятствуютэффективномупринятиюрешенийотносительнотрансплантациилегких,иболеепод-робныеуказанияпоприменениюте-рапевтическихвмешательствпомере

приближениясмертидолжныпомочьклиницистамподдерживатьпациен-товиихсемьивовремяпринятияэтихсложныхрешений .

Применениюинвазивнойвенти-ляциисположительнымдавлениемвсегдадолжнопредшествоватьпод-робноеобсуждениевозможныхвари-антовтерапииицелейлечения .

5 Психологические аспекты

Паллиативноелечениепредставляетсобойособыйтиппомощипациен-ту,иэтоозначает,чтоклиницистыдолжныосознавать,чтоонименяютнаправлениетерапии .Этовсвоюоче-редьизменитпуть,покоторомушелпациентвовремяжизнисболезнью .ПаллиативноелечениеприМВпро-водятневсегда,ичастоономожетбытьначатолишьнапозднейстадии .Хорошийконтактмеждумедицин-скимиработниками,оказывающимипомощь,пациентомиегосемьейимеетпервостепенноезначениевовсехаспектахтерминальныхстадий .Медицинскиеработники,осуществля-ющиелечениеМВ,должныучитыватьуровеньпонимания,беспокойствоистрахнеизвестного,испытываемыекакпациентом,такиегосемьейприобсуждениилюбыхизмененийвле-чении,ибытьготовымиотвечатьна

вопросыиповторнообсуждатьпро-блемывэтотпериод .Послеприня-тиярешенияначатьпаллиативнуютерапиюмедицинскиеработники,занимающиесялечениемМВ,обя-заныподробнообсудитьвозможныевариантыспациентомиегосемьей,выборлечениядолженобеспечиватьнепрерывныйхорошийконтактмеждупоследними .Важнотакжеоказыватьподдержкудрузьямисемьевотноше-ниивопросовпосещенияинахожде-нияспациентом .

Важно,чтобымедицинскиеработ-ники,занимающиесялечениемМВ,понималивозможностииограниче-ниятойпомощи,которуюониспо-собныоказать[11,46,47] .Медики,па-циентисемьядолжнысотрудничатьприпланированиипомощивконцежизни,включаяобеспечениекомфор-таиприменениеобезболиванияианксиолитиков .Поддержкудрузейисемьивсвязистяжелойутратойчастоначинаютдосмертипациен-таипродолжаютпосленее .Следу-етгарантировать,чтобыподдержкапредлагалась,когдаонанеобходима .Вниманиековсемэтимвопросамспо-собнопомочьвобеспечениитакогоконтактаспациентамииихсемьей,чтобыихпотребностиможнобылополностьюудовлетворить .Семьи,ко-торыепонеслитяжелуюутрату,будутпродолжатьпытатьсясправитьсясосвоейпотерей;однакоеслионипо-

148 149



чувствуют,чтополностьюучаствуютвпроцессеичтополучаютпродолжаю-щуюсяиадекватнуюподдержкуипо-нимание,тогдапроцесспереживаниятяжелойутратыможетстатьлегче .


Хотяновыеметодытерапиимогутещебольшеувеличитьпродолжи-тельностьжизнииповыситьеека-чествоприМВ,многиепациенты,семьииврачипо-прежнемубудутвынужденысталкиватьсяспреждев-ременной смертностью, котораясвязанаспосуществуфатальнымдиагнозомМВ .Дажевпериодуве-личенияпродолжительностижизниполнаясочувствияиквалифициро-ваннаяпомощьвконцееебудетоста-ватьсяважнойчастьювсестороннейпомощипациентамиихсемьямипо-требуетспециализированныхнавы-ковитесногосотрудничествамеждуврачами,занимающимисялечениемМВ,испециалистамипопаллиатив-номулечению .


[1] RobinsonWM,RavillyS,BerdeC,etal .Endoflifecareinpatientswithcysticfibrosis .Pediatrics1997;100:205–9 .

[2] RobinsonWM .Palliativecareandendoflifecareincysticfibrosis:whatweknowandwhatweneedtoknow .CurrOpinPulmMed2009;15:621–5 .

[3] SandsD,RepettoT,DupontLJ,etal .Endoflifecareforpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2011;10(Suppl2):S37–S44 .

[4] RoweSM,MillerS,SorscherEJ .Cysticfibrosis .NEnglJMed2005;352:1992–2001 .

[5] SmythAR,BellSC,BojcinS,etal .EuropeanCysticFibrosisSocietyStandardsofcare:Bestpracticeguidelines .JCystFibros2014;13Suppl1:S23–42 .

[6] KnoopC,DupontLJ .Cysticfibro-sis .In:FisherAJ,VerledenGM,MassardG,eds .Lungtransplan-tation .EurRespirMonogr;2009;45:32–45 .

[7] CorrisPA .Lungtransplantationforcysticfibrosisandbronchi-ectasis .SeminRespirCritCareMed2013;34:297–304 .

[8] MitchellI,NakielnaE,TullisE,etal .Cysticfibrosis .EndstagecareinCanada .Chest2000;118:80–4 .

[9] PhilipJ,GoldM,SutherlandsS,etal .Endoflifecareinadultwithcysticfibrosis .JPalliatMed2008;11:198–203 .

[10] SoodN,ParadowskiLJ,Yankas-kasJR .Outcomesofintensiveunitcareinadultswithcysticfi-brosis .AmJRespirCritCareMed2001;163:335–8 .

[11] BourkeSJ,DoeSJ,GascoigneAD,etal .Anintegratedmodelofprovisionofpalliativecaretopatientswithcysticfibrosis .Pal-liatMed2009;23:512–7 .

[12] JacksonAD,DalyL,KelleherC,etal .Theapplicationofcurrentlifetablemethodstocomparecysticfibrosismediansurvivalinternationallyislimited .JCystFibros2011;10:62–5 .

[13] HayesM,YasterM,Haythorn-thwaiteJ,etal .Painisacom-monproblemaffectingclinicaloutcomesinadultswithcys-tic fibrosis .Chest2011;140:1598–603 .

[14] SawickiGS,DillEJ,AsherD,etal .Advancecareplanninginadultswithcysticfibrosis .JPalliatMed2008;11:1135–41 .

[15] BraithwaiteM,PhilipJ,TranbergH,etal .EndoflifecareinCF:patients,familiesandstaffexpe-riencesandunmetneeds .JCystFibros2011;10:253–7 .

[16] ChapmanAL .EndoflifecareforadultCFpatients—facilitatinga

goodenoughdeath .JCystFibros2005;4:249–57 .

[17] RobinsonW .Palliativecareincysticfibrosis .JPalliatMed2000;3:187–92 .

[18] WorldHealthOrganization .WHOdefinitionofpalliativecare .http://www .who .int/cancer/palliative/definition/en/—5March2014 .

[19] ClisbyN,ShawS,CormackM .Psychologicalimpactofworkingwithpatientswithcysticfibro-sisatend-of-life,pre-transplantstage .PalliatSupportCare2013;11:111–21 .

[20] StenekesSJ,HughesA,GregoireMC,etal .Frequencyandself-managementofpain,dyspnea,andcoughincysticfibrosis .JPainSymptomManage2009;38:837–48 .

[21] JenningsAL,DaviesAN,HigginsJPT,etal .Asystematicreviewofuseofopioidsinthemanage-mentofdyspnoea .Thorax2002;57:939–44 .

[22] DormanS,JolleyC,AbernethyA,etal .Researchingbreathless-nessinpalliativecare:consen-susstatementoftheNationalCancerResearchInstitutePal-liative Care BreathlessnessSubgroup .PalliatMed2009;23:213–27 .

150 151



[23] SchwartzsteinRM,LahiveK,PopeA,etal .Coldfacialstimulationre-ducesbreathlessnessinducedinnormalsubjects .AmRevRespirDis1987;136:58–61 .

[24] KalletRH .Theroleof inhaledopioidsandfurosemideforthetreatmentofdyspnea .RespirCare2007;52:900–10 .

[25] HeslopK .Cognitivebehaviouraltherapyincysticfibrosis .JRoy-alSocMed2006;99(Suppl46):27–9 .

[26] AbernethyAP, McDonaldCF,FirthPA,etal .Effectsofpallia-tiveoxygenversusroomairinreliefofbreathlessnessinpa-tientswithrefractorydyspnoea:adouble-blindedrandomisedcontrolledtrial .Lancet2010;376:784–93 .

[27] MoriceAH,MenonMS,Mulren-nanSA,etal .Opiatetherapyforchroniccough .AmJRespirCritCareMed2007;175:312–15 .

[28] WeeB,BrowningJ,AdamsA,etal .Managementofchroniccoughinpatientsreceivingpal-liativecare:reviewofevidenceandrecommendationsbyataskgroupoftheAssociationforPal-liativeMedicineofGreatBritainandIreland .PalliatMed2012;26:780–7 .

[29] SleemanKE,CollisE .Caringforadyingpatientinhospital .BMJ2013;346:33–7 .

[30] FordD,FlumePA .Impactoflungtransplantationonsiteofdeathincysticfibrosis .JCystFibros2007;6:391–5 .

[31] DellonEP,LeighMW,YankaskasJR,etal .Effectsoflungtrans-plantationoninpatientendoflifecareincysticfibrosis .JCystFibros2007;6:396–402 .

[32] HayesDJr,KoppBT,PrestonTJetal .SurvivalofpatientswithcysticfibrosisonECMO:analysisoftheExtracorporealLifeSup-portOrganizationRegistry .IntJClinExpMed2014;7:1370–2 .

[33] ShahN,PerrinF .Extracorporealmembraneoxygenation(ECMO)incysticfibrosis .PaediatrRespirRev2014;15Suppl1:26–8 .

[34] AnileM,DisoD,RussoEetal .Extracorporealmembraneoxy-genationasbridgetolungtrans-plantation .TransplantProc2013;45:2621–3 .

I35] MoranF,BradleyJM,PiperAJ .Non-invasiveventilationforcys-ticfibrosis .CochraneDatabaseSystRev2009;1:CD002769 .

[36] FaurouxB,BurgelPR,BoellePY,etal .Practiceofnoninvasiveven-

tilationforcysticfibrosis:ana-tionwidesurveyinFrance .RespirCare2008;53:1482–9 .

[37] Efrati0,Modan-MosesD,BarakA,etal .Long-termnon-invasivepositive pressure ventilationamongcysticfibrosispatientsawaitinglungtransplantation .IsrMedAssocJ2004;6:527–30 .

[38] VedamH,MoriartyC,TorzilloPJ,etal .Improvedoutcomesofpa-tientwithcysticfibrosisadmittedtotheintensivecareunit .JCystFibros2004;3:8–14 .

[39] TexereauJ,JamalD,ChoukrounGetal .Determinantsofmortal-ityforadultswithcysticfibrosisadmittedinIntensiveCareUnit:amulticenterstudy .RespirRes2006;7:14–24 .

[40] SliekerMG,vanGestelJP,Hei-jermanHGetal .Outcomeofassistedventilationforacutere-spiratoryfailureincysticfibro-sis .IntensiveCareMed2006;32:754–8 .

[41] ElizurA,SweetSC,HuddlestonCB,etal .Pre-transplantmechani-calventilationincreasesshort-termmorbidityandmortalityinpediatricpatientwithcysticfibrosis .JHeartLungTransplant2007;26:127–31 .

[42] DavisP,DiSant’AgneseP .As-sistedventilationforpatientswithcysticfibrosis .JAMA1978;239:1851–4 .

[43] BerlinskiA,FanLL,KozinetzCA,etal .Invasivemechanicalventila-tionforacuterespiratoryfailureinchildrenwithcysticfibrosis:outcomeanalysisandcasecon-trolstudy .PediatrPulmonol2002;34:297–303 .

[44] KremerTM,ZwerdlingRG,Mi-chelsonPH,etal .Intensivecaremanagementofthepatientwithcysticfibrosis .JIntensiveCareMed2008;23:159–77 .

[45] BartzRR,LoveRB,LeversonG,etal .Pre-transplantmechanicalventilationandoutcomeinpa-tientswithcysticfibrosis .JHeartLungTransplant2003;22:433–8 .

[46] PerilongoG,RigonL,SainatiL .Palliativeandterminalcarefordyingchildren .Proposalforbet-tercare .MedPedOncol2001;37:59–61 .

[47] CollettL,LesterD .Thefearofdeathandthefearofdying .JPsychol1969;72:179–81 .

153

ГЛАВА 8

Профессиональные и социальные проблемы

HervéLaborde-Castérot,AnnekeVertommen,GeertHollemans

Введение

Бытьвзрослымчеловеком,имеющимдиагнозмуковисцидоз(МВ),—этоидостижение,ииспытание[1] .Вна-стоящеевремябольшинствовзрос-лых, страдающих МВ, достигаютуровнясоциальногоипрофессио-нальногоразвития,нормальногодляпериодавзрослости,и,подобноздо-ровымлюдям,должнывсвоейжизнибалансироватьмеждуразличнымипрофессиональнымиисоциальны-мипроблемами(рис .1) .ЭтотбалансопределяетсясильнымжеланиемуспешноинтегрироватьМВвжела-емыйобразжизниистремлениемсчитаться«нормальными»и«ничемнеотличающимися»[2] .Внастоящей

154 155


Глава8 Профессиональныеисоциальныепроблемы Глава8 Профессиональныеисоциальныепроблемы

главерассматриваютсясоциальныеаспектыжизнивзрослогочеловекасдиагнозомМВ,приэтомосновноевниманиеуделяетсяработе,семьеифинансовымпроблемамулиц,жи-вущихстакимзаболеванием .

1 Профессиональная деятельность взрослых, страдающих МВ

Сумевсовместитьполучениеобразо-ванияиборьбусМВ,сбольшимиили

меньшимитрудностями,вдетстве,подростковомвозрастеираннемпериодевзрослости,люди,страда-ющиеМВ,могутпожелатьначатьработать .Этосоздаетновыепробле-мыдлянихилюдей,оказывающихимпомощь .

Однако,какидругиелюдисхро-ническимзаболеванием,онимогутбытьограниченывсвоейспособ-ностистатьполноценнымичленамирабочегоколлектива .Профессио-нальныепроблемы,скоторымистал-киваютсявзрослые,страдающиеМВ,

такиекаквыборкарьерыинетрудо-способность,впоследнеевремявы-звалиинтерессредиисследователей,что,вероятно,отражаетувеличениепродолжительностижизнииростпопуляции взрослых пациентовсдиагнозомМВ .Висследованиях,нацеленныхнапониманиефакто-ров,связанныхсработойлюдей,страдающихМВ,изучалиуровеньихарактеручастиявработе,ире-зультатыоказалисьполезнымивот-ношениивыявлениявстречающихсятрудностей .Однакомногиеизэтихисследованийпроведенывотдель-ныхцентрах,ипоэтомурезультатынемогутбытьраспространенынаостальнуюпопуляциювзрослыхпа-циентов,страдающихМВ .

1.1. Показатели занятости и типы занятости

Высокийуровеньзанятостивзрослыхлюдей,страдающихМВ,хорошодоку-ментирован .Исследованияпоказалиуровнизанятости,вбольшинствеслу-чаевнаходившиесявдиапазонеот60до70%намоментпроведенияопро-сов[3–8],приэтомзначительнаядоляреспондентов(внекоторыхопросахболее90%)сообщили«окаком-либоучастиивпрофессиональнойдея-тельностивпрошлом»[4–8] .Частотаслучаеввозвращениякработере-ципиентовтрансплантатовлегких

представляетсяобнадеживающей,хотяданныепо-прежнемуостаютсянемногочисленными[7,9,10] .

Профилиработылюдей,страда-ющихМВ,представляютсядостаточ-носпецифическими .Посравнениюсобщейпопуляциейзначимоболеевысокаядолявзрослых,страдающихМВ,выбираютзанятия,несвязан-ныесфизическимтрудом;70–80%являлисьслужащими,которыезани-малисьсидячейработойилиработойслегкимифизическиминагрузками[3–5,7,11] .Этизанятияотносилисьглавнымобразомккатегориямква-лифицированноготруда,требующимхорошегоуровняобразования[7,11],инесколькоисследованийпоказали,чтолюди,страдающиеМВ,имеютболеевысокийуровеньобразован-ности,чемвобщейпопуляции[7,11] .Крометого,приопросевыявлено,чтолюди,работавшиедопроведенияоценки,аневовремянее,всуще-ственнобольшемпроцентеслучаевзанималисьнеквалифицированнымтрудом(31%),чемлица,работавшиенамоментоценки(6%)[11] .

Переходнанеполныйрабочийденьявляетсяобычнымявлением,ионимеетместоу30–50%работ-ников,страдающихМВ[4,6–8] .Этотвариантмогбыпомочьсохранитьработу,несмотрянаухудшающеесяздоровьеирастущиепотребностивоказаниипомощи[7] .

Взрослый человек,

страдающий МВ

Образова-ние

Партнер, семья

РаботаНезависи-мость

Финансо-вые про-блемы

Сеть со-циальных контактов

Рис. 1. Взрослыйчеловек,страдающийМВ:профессиональныеисоциальныепроблемы

156 157



1.2. Факторы, связанные с занятостью

Выявлениехарактеристиквзрослых,страдающихМВ,которыеработают,посравнениюснеработающимипа-циентамисМВрассматриваетсякакключевоймоментдляопределенияпутикзанятостидлялюдей,страда-ющихМВ .Литературныеданныепофакторам,связаннымсзанятостью,противоречивы;однакорасхожде-ние,вероятно,скорееобусловленометодологическимивопросами(на-пример,висследованияхисполь-зовалиразличные методы стати-стическогоанализаилиразличныепеременные,илиотсутствоваласта-тистическаямощностьисследованийвсвязисмалымиразмерамивыбо-рок),анеотсутствиемконсенсуса .Темнеменеебылвыявленширокийкругвопросов .

1 .2 .1 .Клиническоесостояние

Гипотезаотом,чтозанятостьза-виситотклиническогосостояния,представляетсязаслуживающейдове-рия .Клиническимпоказателем,чащевсегооценивавшимсявисследовани-ях,являетсяобъемфорсированноговыдохаза1секунду,ивнекоторыхисследованияхэтотпоказателькорре-лировалсрабочимстатусом[4,7,12,13],однаковдругихисследованияхтакойсвязиневыявлено[5,6] .Общие

данныетаковы,чтобольшаятяжестьзаболеваниякоррелируетсповышен-нымрискомнетрудоспособности .

1 .2 .2 .Уровеньобразования

Людиснизкимуровнемобразо-ванияобычноособенноуязвимынанепрочныхпутяхразвитиякарьеры .Этоособенновернодлялюдей,стра-дающихМВ .Высокаяквалификацияповышаетперспективыустройстванаработунезависимооттяжестиболез-ни[3,5,7,8] .

1 .2 .3 .Социальнаядепривация

Водномисследованиисообща-лось,чточембольшесоциальнаядепривация,темнижешансытрудо-устройства[13] .Этонеявилосьне-ожиданным .Однакоинтересното,что социальная депривация, по-видимому,усиливаетотрицательноевлияниеплохогоклиническогосо-стоянияназанятость[13] .

1 .2 .4 .Качествожизни

Изученакорреляциямеждуза-нятостьюинекоторымипсихоло-гическимифакторами .Показано,чтокачествожизни,определяемоездоровьем,коррелируетсрабочимстатусом .Улюдей,страдающихМВ,которыеработали,отмеченылучшиепоказателикачестважизни,такиекаквосприятиесобственногоздоровья,

восприятиесвоейроливобществе,функциональныйстатус,социаль-ныйстатусиощущениеконтролянадсимптомамиболезни,которыебылинезависимымиотклиническихпока-зателейтяжестиболезни[6,8] .Наос-нованииэтихперекрестныхисследо-ванийбылоневозможноопределить,сообщалилинеработающиеоболеенизкомкачествежизни,посколькуониявлялисьнеработоспособными,илисубъектысболеенизкимкаче-ствомжизниимелименьшуюработо-способность .Однаковозможно,чтозанятостьможетповышатьвоспри-ятиекачестважизни .Этадискуссияопричиннойсвязитакжеприменимаквыявленномуфакту,состоящемувтом,чтоработающиевзрослыелюди,страдающиеМВ,имелиболеенизкиеоценкидепрессиипосравне-ниюснеработающими[5] .

1.3. Барьеры для поступления на работу

Висследованияхзанятостилюдей,страдающихМВ,около70%изтех,ктонеработал,приводиливкаче-ствепричиныслабоездоровье[3,4,7,8,13] .Крометого,подавляющеебольшинствоизчислаработающихполагало,чтоМВпрепятствовалихкарьерномуросту[7];поменьшеймереполовинасчитала,чторезульта-томМВбылиограничениянаработе

[7],ипримерночетвертьсообщилаобизмененииконкретныхрабочихобязанностейвсвязисМВилионе-обходимостиприспособлениярабо-чегоместа[6–8] .Проблемывсвязисзанятостьюлюдей,страдающихМВ,включаютограничениядеятельно-сти,необходимостьперерывовдляуходаи/илилечебныхмероприятий,финансовыевопросы,возможностьухудшенияздоровьявсвязиспро-фессиональнымирискамиибеспо-койствоотносительноразглашенияданныхоболезни .

МВпредставляетсобойболезнь,поражающуюмногиеорганы,кото-раяможетвлиятьнафункциональ-ныевозможности,впервуюочередь—на функцию легких . Физическаяработоспособностьвзрослых,стра-дающихМВ,частоснижена,чтонепозволяетимвыполнятьработу,тре-бующуюфизическихусилий .Харак-теристикиработыдолжнысоответ-ствоватьстепенитяжестиболезни .Дополнительнойпроблемойявляетсяпрогрессирующийхарактерболезни;работаможетподходитьчеловеку,страдающемуМВ,вданныймомент,номожетстатьнеподходящейпомерепрогрессированияболезни .Этоподчеркиваетнеобходимостьрас-сматриватьусловияработы,атакжепрофессию .Пациенты,страдающиеМВ,должныискатьдолжности,кото-рыедопускаютнекоторуюгибкость,

158 159



например,путемприспособлениярабочегоместа,измененияусловийконтрактаирабочихчасовилипере-воданадругуюработу .Такиесооб-ражениятакжеважнысучетомтого,чтоконтролированиеМВтребуетмноговременииможетявлятьсязначимымбременем .Помимовре-мени,котороеежедневнотратитсяналечебныепроцедуры,большинствоработающихлюдей,страдающихМВ,вынужденыпропускатьрабочиеднипопричинепосещенийврачейилигоспитализаций[7,8],чтоможетна-рушитьвыполнениеслужебныхобя-занностей[7] .Существуетрисктого,чтопациентыстанутоткладыватьлечебныемероприятияилиизбегатьихпопричинебеспокойстваиз-заперерываввыполнениипрофессио-нальныхобязанностей .

Больничныйлистилинеобходи-мостьработатьвтечениенеполногорабочегоднятакжемогутотрицатель-новлиятьнадоход(см .ниже«Финан-совыепроблемы») .Вцеломдооднойтретилиц,страдающихМВ,которыебылиопрошенывходеисследований,сообщилиосокращениизарплатыпопричинеихболезни[6–8] .

Какуказановыше,состояниездо-ровьяможетявлятьсяпреградойдляпоступлениянаработу,носуществу-еттакжепроблема,связаннаяспо-тенциальнымвредом,наносимымработойздоровью .Действительно,

некоторыепрофессиональныевоз-действиямогутбытьнеполезнымидляработников,страдающихМВ,иихследуетизбегать .Так,висследо-ваниисообщалось,чтолица,страда-ющиеМВ,былипредупрежденыоне-обходимостиизбегатьследующихвидовдеятельности(внисходящемпорядкечастотыпредупреждения):работавсферездравоохранения,физическийтруд,работа,предпола-гающаяконтактсдетьми,работапривоздействиипылиилипаров,работавнепомещения,работа,предполага-ющаяконтактсживотными,работапарикмахераиработавзеленыхзо-нах[7] .Большинствоизэтихвидовдеятельностиспособныобусловитьвлияниеначеловекапатогенныхми-кроорганизмовилираздражающихвеществ,воздействующихнаорганыдыхания,чтоможетизменитьфунк-циюлегких .Наконец,человек,стра-дающийМВ,которыйработаетилиищетработу,обязательностолкнетсяснеобходимостьюпринятиярешенияотносительнотого,сообщатьилинесообщатьработодателюиколлегамосвоейболезни .Данныеочастотесообщенияэтойинформациинара-бочемместевразныхисследованияхшироковарьируют[3,7,14,15] .Поэтомувопросунетобщейрекомен-дации;всезависитотиндивидуаль-ныхситуацийиотконтекста,такогокакспециальныерегламенты,суще-

ствующиевнекоторыхстранах,длязащитыработников,имеющихин-валидность .Людисболеетяжелымзаболеваниемвероятнеесообщатинформацию[15],наверное,потомучтоонисталкиваютсясбольшимитрудностямиприсочетанииработыиМВ,идлядостиженияуспехаимможетпотребоватьсякорректировкапрофессиональнойдеятельности .По-видимому,эффектраскрытияин-формацииредкооказываетнегатив-ноевлияниенапрофессиональныевзаимоотношения[15] .

1.4. Рекомендации по профессиональным вопросам

Есливсебольшаядолявзрослыхбольныхсданнойпатологиейявля-етсяработающей,необходимознатьтрудности,скоторымионисталки-ваются .Можнобылобыобеспечитьпрофессиональнуюориентациюстра-дающихМВ,которыежелаютузнатьбольшеозанятостииотом,какееможноинтегрироватьвобразжизни[16] .Действительно,половинавзрос-лыхсообщают,чтоМВповлиялнаихвыборпрофессиииликарьеру[4,6,8],однаколишьменьшинствообсуждалисвойвыборкарьерысврачом[4,6,14] .Замечено,чтопациентыредкополучаютофициальныеконсультациипопрофессиональнойдеятельности[4,6,8,14] .

НапрактикевцентрахлеченияМВдлядетейивзрослыхнеобходиморазвитьобразовательнуюипрофес-сиональнуюориентациюиконсульти-рование .Длявзрослых,страдающихМВ,которыепотерялиработу,необ-ходимопланироватьпрофессиональ-нуюориентациюсцельюреабилита-ции .Политикагосударствадолжнаподдерживатьработающихлюдей,страдающихМВ,например,путемвыплатыимкомпенсации,когдаониработаютнеполныйрабочийдень,илиметодомстимулированиярабо-тодателейсцельюсделатьрабочиеусловияболеегибким .Необходиморасширитьисследованиявобластизанятостивзрослых,страдающихМВ .Всвязисэтимвисследованиях,про-веденныхдонастоящеговремени,критиковалась«медикализациязаня-тости»,ивместоэтогозвучатпризывыизучатьданнуютемусточкизрениясоциальноймодели[17] .

2 Социальные проблемы взрослых, страдающих МВ

2.1. Переход в период взрослости

Внастоящеевремябольшинствопод-ростков,страдающихМВ,достигаютполовойзрелости,поэтомумногиеклиникилеченияМВразработали

160 161



специализированныепереходныепрограммыдляподготовкимолодыхлюдейквзрослойжизнипринали-чииМВ[18] .Этоявляетсяважным,посколькусоциальнаярольвзросло-го,страдающегоМВ,отличаетсяотролиподростка .ВзрослыйчеловексдиагнозомМВсталкиваетсяспробле-мами,которыеявляютсячастьюнор-мальнойсоциальнойроливзрослого,включаянезависимость,самопомощь,возможностьполучениядальнейше-гоиливысшегообразования,поискработы,интимныеотношения,созда-ниесемьиипостроениедома .Хайэмисоавт .(Highametal .)[19]сформули-ровалипятьважныхдляхроническибольныхвзрослыхтем:жизньсне-предсказуемымсостояниемздоровьяистрахсмертииумирания;надеждынанормальнуюжизнь;надеждынанормальныеотношенияи/илибрак;надеждыиметьдетейинадеждынанормальнуюпрофессиональнуюде-ятельность[19] .

2.2. Социальные отношения

Важнымаспектомроливзрослогоче-ловекаявляютсясоциальныеотноше-ния,главнымобразомотношенияс(интимными)партнерами,ссемьей,сдрузьямииколлегами .Напсихиче-скоездоровье,поведениевотноше-нииздоровья,физическоездоровьеирисксмертностивлияютиколиче-

ство,икачествоэтихотношений[20] .ВлияниесимптомовилеченияМВнаэтусоциальнуюрольявляетсяобшир-ным .Например,вклиникепациентычастоговорятосвоембеспокойствеотносительновозможностинайтипартнера,иониобнаруживают,чтоформированиеиподдержаниеин-тимныхотношенийпредставляетсо-бойпроблему .Оничастоговорятобобеспокоенностиотносительнорас-крытиядиагноза,опервомпоцелуе(страхкашлясмокротой)итревогиоботказепопричиненаличиядиа-гнозаМВ .

«Она мне очень нравилась, и я знал, что я ей нравлюсь, но я боялся, что она не захочет быть со мной по при-чине моего диагноза МВ. Мы встреча-лись и говорили о многом, и я боялся упомянуть МВ, но я чувствовал, что должен поговорить об этом. Не гово-рить об этом было бы некоторой ло-жью. Выяснилось, что она уже знает! Это было такое облегчение!»

(25-летний молодой человек)

Отношенияпациентовссемьей(например,сродителямиибратьямиисестрами)обычноявляютсяпроч-ными,иМВчастоотмечаюткаксвя-зующийфактор .Многиевзрослыевопределеннойстепениполагаютсянасвоихродителейилибратьевисе-стервфинансовыхвопросах,эмоци-

ональноиливотношениимедицин-скойпомощи .Например,некоторыепациентынемогутпозволитьсебеиметьсобственныйдомивынужде-ныпродолжатьжитьсродителями .Другиеживутсосвоимиродителямипопричинеограниченияфизическихвозможностейипотребностей .

Наконец,друзьяиколлегидлямногихпациентовявляютсяважнымфактором,вносящимвкладвихбла-гополучие[21] .Этиотношениядаютвзросломучеловекуощущениетого,чтоонведетнормальнуюжизньи,та-кимобразом,выполняетнормальнуюрольвзрослого .

Приухудшениисостоянияздо-ровьяпациентымогутуйтиотсвоейсоциальнойжизниипрофессиональ-нойдеятельности .Уходсработыоз-начаетменьшеечислосоциальныхконтактов,ипациентычастоговорятобощущениисвоейбесполезности .Онипотерялисвоюрольвобществе,иэтоповлиялонаихощущенияса-мооценкиисамоуважения .Поэтойпричинепациентымогутотсрочиватьпрекращениепрофессиональнойде-ятельности,темсамымпотенциальнорискуясвоимздоровьем[21] .

Существуеттакжегруппапаци-ентов,которые,по-видимому,ведутболееуединеннуюжизнь,неработа-ют(неищутработу)иживутвузкомсоциальномкругу .Сведенийобэтойгруппемало,нонаблюдениявкли-

никахпоказывают:МВзанялглав-ноеместовжизниэтихлюдей,что,по-видимому,мешаетимполностьюосвоитьрольвзрослогочеловека .

2.3. Желание иметь детей

Центральнымэлементомвзрослойжизниявляетсяжеланиежитьне-зависимоисоздатьсвойдом .Длянекоторыхвзрослыхпациентовэтоможетвключатьналичиедетей .Дан-ныйпроцесспринятиярешенияприсозданиисемьичастодлителенипо-лонсомнений,чтоможетосложнитьотношенияспартнером .Пациентырегулярновыражаютсвоюобеспоко-енностьотносительнокомментариевисуждений,которыесемья,друзьяидажемедицинскиеработники,ока-зывающиепомощьприМВ,могутвысказатьопотенциальномриске,связанномсналичиемребенкаиобе-спечениемуходазаним .

Когда решение иметь ребенкапринято,взрослыйчеловекдолженисполнитьдругуюроль—статьроди-телем(страдающимМВ) .Влитературеимеетсямалоинформацииотноси-тельновлияниявоспитанияребенканапсихосоциальноеблагополучиепа-циентаиегосемьюилиотносительноэффекта,производимоговоспитаниемребенканатечениеилечениеМВ[22] .Разговорыспациентамиобнаружива-ют,чтоонибеспокоятсяотносительно

162 163



своейспособностивыраститьребенка,отом,будутлионижитьдостаточнодолго,чтобыувидеть,какребеноквы-растет,илиотом,чтобудетчувство-ватьребенок,зная,чтоегородительстрадаетМВ .Несмотрянаэтирассуж-дения,большинствобольных,когдаунихпоявляетсяребенок,бываютсчастливы,чтопринялитакоереше-ние .ОтносительновлиянияуходазаребенкомнафизическоесостояниевисследованииКолперта(Colpaert)[22]былоопрошено28родителей,страда-ющихМВ,ивыяснилось,чтозаботаоребенкеприводилактому,чтоменьшевремениоставалосьнасамопомощьилечениеМВ,чтоможетвлиятьнафункциюлегкихиожидаемуюпро-должительностьжизни,атакжеос-ложнятьотношенияспартнером[22] .ТемнеменееКолпертвыявил,чтона-личиедетейпридаетдополнительныйсмыслжизни,иэточастобываетмо-тивирующимфакторомвотношенииприверженностиклечению,акрометого,соответствуетроливзрослого,ккоторойстремятсямногиепациенты .

3 Финансовые проблемы

3.1. Финансовая независимость

Как указывалось выше, одной изцелейвзрослых,страдающихМВ,

являетсянезависимаяжизнь,ноэтотребуетфинансовыхресурсов .Боль-шинствопациентов,занятыхполныйрабочийдень,способныарендоватьжилье .Спокупкойситуацияявляетсяболеесложнойпопричинепроблемсполучениемипотекиистрахованиемжизни(см .ниже) .Еслипациентынемогутработатьвтечениеполногора-бочегодняпопричинам,связаннымссостояниемздоровья,чтоявляетсяобычнымприМВ[8],частоонинемо-гутжитьнезависимобезфинансовойподдержкиродителейилисупруга/партнера .

ЕслиМВпрогрессируетиздо-ровьеухудшается,пациентымогутбытьвынужденысократитьрабочеевремяилисовсемперестатьрабо-тать .Также,какэторешениевлияетнаихсоциальныеотношения,ономожетиметьпоследствиядляихфи-нансовойсамостоятельности .Когдапациентыперестаютработать,ихфи-нансовоеположениечастоосложня-етсямногимиподводнымикамнямивсоциальномобеспечении .Пенсииипособияпоинвалидностиразлича-ютсявразныхстранахи,вероятно,частоизменяютсявовремявзрослойжизнипациента .

«Я работал полный рабочий день в течение 18 лет. По причине своего диагноза МВ я вынужден был взять больничный лист и был уволен по со-

кращению штатов. Я должен был вы-брать между поиском другого места работы с неполной занятостью, что означало намного меньший зарабо-ток, и получением пособия, которое сравнимо с заработной платой при работе в течение неполного рабочего дня, что означало немного больше денег. Я хочу работать, потому что это дает мне ощущение стоящего на ногах человека, но моя финансовая ситуация делает выбор трудным».

(34-летний мужчина)

3.2. Административные проблемы

Административныепроблемыдляпациентов,страдающихМВ,являют-сясложнымииварьируютвразныхстранах .Административныефункциивключаютоформлениемедицинскихдокументов,такихкакотслеживаниеназначенийврачаивременипосе-щениямедицинскихучреждений,подачазаявленийнаполучениесо-циальныхпособийидругойфинан-совойпомощи,оплатабольничныхсчетов и вопросы медицинскогострахования .Внекоторыхстранахлюди,имеющиеинвалидность,могутполучитьпомощьпооплатесчетовзакоммунальныеуслуги .ВцеломадминистративныевопросыприМВявляютсясложными,имногиепа-циентынуждаютсявпомощипри

выполненииэтихзадачдляобеспече-нияуспешноголеченияиполученияфинансовойподдержки,накоторуюониимеютправо .

3.3. Страхование

Получениебазовогостраховогопаке-таявляетсянормальнымэлементомжизнивзрослогочеловека .Однаколюдямсхроническимзаболевани-емтруднополучитьнекоторыетипыстраховки .Например,вбольшинствестранвзрослым,страдающимМВ,почтиневозможнополучитьссуду,ипотекуилизастраховатьжизнь .Мно-гиестраховыекомпанииисключаютзаболевания,угрожающиежизни,изсвоихполисовнаипотеку .Этоозна-чает,чтодлябольшинствавзрослых,страдающихМВ,покупкадомавоз-можнатолькоспомощьюсупругаилиродителей .

«Я хотела купить дом и поэтому обра-тилась в банк для получения ипотеки и страхования жизни. Для получения страхования жизни как части ссуды я должна была заполнить медицин-скую анкету. Они спросили о том, есть ли у меня проблемы со здоровьем. Я не была уверена, сообщать ли ин-формацию о моем диагнозе МВ…. Я не хотела лгать, но понимала, что МВ, вероятно, исключит для меня возможность воспользоваться эти-

164 165



ми услугами банка, а также желала знать, могу ли я заявить, что у меня МВ легкой степени... Все это было очень противоречиво и трудно. Я так и не получила страхование жизни по причине моей болезни — МВ».

(34-летняя женщина)

Социальное законодательствовобластиздравоохраненияявляетсясложным,ибольшинствупациентовтрудноувидетьглавноеиз-завнима-ниякмелочам .Частоибыстроменя-ющиесярегламентыделаютвопросыещеболеезапутанными,ивданномслучаемногиепациентынуждаютсявпомощисэтойчастьюсвоейжизни .

4 Выводы

Впоследниегодыотмечаетсярасту-щийинтерескпрофессиональнойисоциальнойжизнивзрослогочело-века,страдающегоМВ .Многиевзрос-лыеработают,иисследованияпока-зали,чтоэтивзрослыечастоимеютболеевысокийуровеньобразованияинезанимаютсяфизическимтрудом .Припрогрессированиизаболеваниялюди,выполняющиефизическуюра-боту,вынужденыпрекратитьработупопричинеМВраньше,чемлица,незанимающиесяфизическимтрудом .Большинствоисследованийдемон-

стрируют,чтоработакоррелируетстяжестьюболезни,функциейлегкихифизическойработоспособностью .Другимикоррелятамиявляютсяква-лификацияисоциальнаядепривация,приэтомпоследняясвязанасрабо-тойотрицательно .Преградамидлязанятостиявляютсяслабоездоровье,лечение,требующеемноговреме-ни,необходимостьособыхрабочихусловий .Крометого,раскрытиеин-формацииоболезнипрепятствуетначалуработыдлянекоторыхлюдей,страдающихМВ,посколькуонинехотятстолкнутьсясотказомпопричи-несвоейболезни .Другимиважнымиаспектамижизнивзрослых,страда-ющихМВ,являютсясоциальныеот-ношенияивыполнениесоциальнойроли .Уровень,докоторогопациентможетвыполнятьэтироливзрослого,отражаетстепень,докоторойчеловекможетвести,насколькоэтовозмож-но,нормальнуюжизнь .Социальныесвязивпериодвзрослостивключаютотношенияспартнерами,собствен-нымидетьми,семьей,друзьямииколлегами .Тяжестьболезниоказы-ваетсильноевлияниенакачествоиколичествосоциальныхотношений .Крометого,вличныхсвязяхважнымвопросомявляетсяраскрытиеинфор-мацииоболезни .Финансовоеполо-жениепациентавлияетнастепень,докоторойвзрослыйчеловек,стра-дающийМВ,ощущаетсвойуровень

«нормальнойжизни» .Некоторыемо-гутдостичьфинансовойнезависи-мости,номногиеявляютсячастичнозависимымиотсвоегопартнераилисемьивотношениижильяиповсед-невнойжизни .Тяжестьзаболеванияитечениеболезничастосвязанысиз-менениямифинансовойситуациипациента .Доступностьстрахованияиипотекиявляютсяважнымивопро-сами,которыечастоосложняютсябыстроменяющимисярегламентами,которыеисключаютпациентовсхро-ническимизаболеваниямиизчислатех,ктоможетполучитьфинансовыеуслуги,вотличиеотихздоровыхро-весников .

Взаключениеследуетотметить,чтоважнойзадачейдляспециали-стов,оказывающихпомощьприМВ,являетсяобеспечениеподдержкииориентированияприполученииобразованияипрофессии,атакжепрофессиональнаяреабилитация .Социальнаяифинансоваяситуациявзрослыхпациентовчастоосложня-етсяихболезнью,еетяжестьюиле-чением .Длямногихбольныхцельюявляетсяосуществлениесвоихсоци-альныхстремленийподобноздоро-вымровесникам,нобольшинствоизниххорошознают,чтоМВповлияетнаихспособностьдостичьэтогоичтовтечениевсейвзрослойжизниимбудутнеобходимыстратегиипреодо-ленияпроблем .

Благодарность

АвторыблагодарятпрофессораТрудиГаверманс,ЦентрМВприУниверси-тетскойбольницевЛёвене,Бельгия,заеевкладвподготовкунастоящейглавы .


[1] BesierT,SchmitzTG,GoldbeckL .Lifesatisfactionofadolescentsand adults with cystic fibro-sis:impactofpartnershipandgender .JCystFibros2009;8:104–9 .

[2] BadlanK .Youngpeoplelivingwithcysticfibrosis:aninsightintotheirsubjectiveexperience .Health Soc Care Community2006;14:264–70 .

[3] WaltersS,BrittonJ,HodsonME .Demographicandsocialchar-acteristicsofadultswithcysticfibrosisintheUnitedKingdom .BMJ1993;306:549–52 .

[4] GillenM,LallasD,BrownC,etal .Workdisabilityinadultswithcysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed1995;152:153–6 .

[5] BurkerEJ,SedwayJ,CaroneS .Psychologicalandeducationalfactors:betterpredictorsofwork

166 167



statusthanFEV1inadultswithcysticfibrosis .PediatrPulmonol2004;38:413–18 .

[6] HoggM,BraithwaiteM,BaileyM,etal .Workdisabilityinadultswithcysticfibrosisanditsrela-tionshiptoqualityoflife .JCystFibros2007;6:223–7 .

[7] Laborde-CasterotH,DonnayC,ChapronJ,etal .Employmentandworkdisability inadultswithcysticfibrosis .JCystFibros2012;11:137–43 .

[8] TargettK,BourkeS,NashE,etal .Employmentinadultswithcys-ticfibrosis .OccupMed(Lond)2014;64:87–94 .

[9] ParisW,DiercksM,BrightJ,etal .Returntoworkafterlungtransplantation .JHeartLungTransplant1998;17:430–6 .

110] CicuttoL,BraidyC,MoloneyS,etal .Factorsaffectingattainmentofpaidemploymentafterlungtransplantation .JHeartLungTransplant2004;23:481–6 .

[11] BurkerEJ,SedwayJ,CaroneS,etal .VocationalattainmentofadultswithCF:successinthefaceofadversity .JRehabil2005,71:22–7 .

[12] FrangoliasDD,HollowayCL,Ve-dalS,etal .Roleofexerciseand

lungfunctioninpredictingworkstatusincysticfibrosis .AmJRespirCritCareMed2003;167:150–7 .

[13] Taylor-RobinsonDC,SmythR,DigglePJ,etal .Alongitudinalstudyoftheimpactofsocialde-privationanddiseaseseverityonemploymentstatusintheUKcysticfibrosispopulation .PloSOne2013;8:e73322 .

[14] DemarsN,UluerA,SawickiGS .Employmentexperiencesamongadolescentsandyoungadultswithcysticfibrosis .DisabilRe-habil2011;33:922–6 .

[15] ModiAC,QuittnerAL,BoyleMP .Assessingdiseasedisclosureinadultswithcysticfibrosis:theAdultDataforUnderstand-ingLifestyleandTransitions(ADULT)surveyDisclosureofdisease inadultswithcysticfibrosis .BMCPulmMed2010;10:46 .

[16] WidermanE .Knowledge,inter-estsandeducationalneedsofadultsdiagnosedwithcysticfi-brosisafterage18 .JCystFibros2003;2:97–104 .

[17] EdwardsJ,BoxallK .Adultswithcysticfibrosisandbarrierstoemployment .DisabilSoc2010;25:441–53 .

[18] TuchmanLK,SchwartzLA,Sa-wickiGS,etal .Cysticfibrosisand transition toadultmedi-calcare .Pediatrics2010;125:566–73 .

[19] HighamL,AhmedS,AhmedM .Hopingtolivea«normal»lifewhilstlivingwithunpredictablehealthand fearofdeath: im-pactofcysticfibrosisonyoungadults .JGenetCouns2013;22:374–83 .

[20] UmbersonD,MontezJK .So-cial relationshipsandhealth:aflashpointforhealthpolicy .

JHealthSocBehav2010;51Suppl:S54–66 .

[21] HavermansT,ColpaertK,Van-harenL,etal .Health relatedqualityoflifeincysticfibrosis:toworkornottowork?JCystFibros2009;8:218–23 .

[22] ColpaertK .Parentingwithcysticfibrosis .Presentedatthe32ndEuropeanCysticFibrosisconfer-ence .10–13June2009;Brest,France .SanteVousBien(AdultCysticFibrosisCommitteeofQuebec) .2011;35:34–9 .

169

ГЛАВА 9

Пациенты, становящиеся родителями: репродуктивная функция и беременность

IsabelleDurieu,RaphaeleNove-Josserand

Введение

Запоследние20летвстранахЕв-ропыиСевернойАмерикипроизо-шлооченьзначительноеизменениеэпидемиологиимуковисцидоза(МВ)всвязисувеличениемобщейпро-должительностижизнипациентов .Этопривелокростучиславзрослыхпациентов,котороевнастоящеевре-мяравноилипревышаетчислопаци-ентовдетскоговозрастаподанныммногихрегистров—взависимостиотопределенияпонятия«взрослый»[1–3] .Крометого,умногихвзрос-лыхпациентовимеетместооченьхорошаясоциальнаяипрофессио-нальнаяинтеграция,многиеизнихпроживаютспартнером .Этиусловия

170 171


Глава9 Пациенты,становящиесяродителями:репродуктивнаяфункцияибеременность Глава9 Пациенты,становящиесяродителями:репродуктивнаяфункцияибеременность

привеликувеличениючислалюдей,страдающихМВ,рассматривающихвозможность стать родителями .Вбольшинстверегистровпациен-товсдиагнозомМВповсемумируотмеченоувеличениечислаберемен-ностей(например,211случаевбере-менностиподаннымотчетаФондамуковисцидозаСШАза2011г .и61случайбеременностипосведени-ямФранцузскогорегистраза2011г .)[1,3] .Вслучаяхбесплодиядляобе-спечениябеременностимогутбытьиспользованы вспомогательныерепродуктивныетехнологии .Длямужчин,страдающихМВ,онитакжепредложены,посколькупочтиувсехнаблюдаетсяврожденноедвухсто-роннееотсутствиесемявыносящегопротока .Вспециализированныхцен-трахметодиспользуетсявтечениемногихлетсвозрастающейчастотойположительногоэффекта[4] .

Поэтомувопросорепродуктивнойфункцииибеременностиявляетсяважнымдляспециалистов,оказы-вающихпомощьприМВ .Внастоя-щейглавеобсуждаютсяпроблемыфертильностиумужчиниженщин,страдающихМВ,включаяважностьгенетического консультирования,вспомогательныерепродуктивныетехнологии(почтивсегданеобхо-димые для мужчин и иногда дляженщин)иэтическиевопросы,ка-сающиесяотцовстваиматеринства

ивспомогательныхрепродуктивныхтехнологий,особенноупациентовстяжелымзаболеванием .Такжеоб-суждаютсяпомощьиведениебере-менностиуженщин,страдающихМВ .

1 Проблемы фертильности

1.1. Фертильность у женщин

Несмотря на анатомически нор-мальнуюрепродуктивнуюсистему,умногихженщинсМВнаблюдаетсяснижениефертильности .Общийпо-казательфертильностиуженщин,страдающихМВ,остаетсяпредме-томобсуждения .Однойизпричинбесплодияявляютсяановуляторныециклы,которыеиногда,ноневсегдаобусловленынедостаточнымпита-ниеминарушениемфункциилегких .Выделениебелкарегуляторатранс-мембраннойпроводимостиприму-ковисцидозе(CFTR)вгипоталамусеможетуказыватьнацентральнуюдизрегуляцию,вызывающуюнару-шенияовуляции,связанныесCFTR[5] .CFTRтакжеприсутствуетвовсехполовыхпутях(фаллопиевыхтрубах,эндометрииислизистойоболочкешейкиматки) .Поэтомуизменениесодержанияводыиэлектролитоввсекретематкиипатологическая

вязкостьшеечнойслизимогутвы-зватьиобструкциюшейкиматки,инарушениеактивностиспермы[6] .Несмотрянаэтиразличныепричинынарушенияфертильности,многиеженщины,страдающиеМВ,способнызачатьспонтанно,инастоятельнорекомендуетсяобеспечитьихреко-мендациямипобезопаснойиэффек-тивнойконтрацепции[7] .

Оценкафертильностипоказана,если беременность не возникаетестественнымпутем .Из222случаевбеременностиприМВвоФранциивспомогательныерепродуктивныетех-нологиипотребовалисьв34%случаев[8]посравнениюс5,6%вобщейпопуляции .Применяемыйметодза-виситотпредполагаемойпричиныбесплодия .Этоможетбытьискус-ственноевнутриматочноеоплодот-ворениесиспользованиемспермыпартнера,иногдавсочетаниисости-муляциейяичниковиоплодотворе-ниемin vitro[7] .

1.2. Фертильность у мужчин

Бесплодиеумужчин,страдающихМВ,быловпервыеописанов1968г .ина-блюдаетсяпоменьшеймереу97%мужчин,страдающихэтойболезнью[9] .УмужчинсМВимеетместоазоо-спермия,котораяявляетсявторичнойпоотношениюкврожденномудвух-стороннемуотсутствиюсемявынося-

щегопротока .Крометого,всеменныхпузырькахвыявляютразличныеано-малии,такиекакаплазияилигипопла-зия,атакже,отсутствуюттелоихвостпридаткаяичкаилиимеютсяпорокиихразвития .Головкапридаткаяичкаимеетдругоеэмбриологическоепро-исхождениеиобычнонепоражена .Яичкимогутбытьатрофическимиилинормальными .Этианомалиисвяза-нысмутациямивгенеCFTR .БелокCFTRприсутствуетвпридаткеяичкаисемявыносящемпротоке,иегонедо-статочностьприводиткдегидратациисекретаиобструкцииполовыхпутейвовремяразвитияплодамужскогопола[9,10] .

БелокCFTRтакжеможетигратьважнуюрольвсперматогенезеилисозреванииспермы .Гистологиче-скоеисследованиебиоптатовяичкаумужчин,страдающихМВ,показалонарушениясперматогенеза,включаянизкуюдолюзрелыхсперматозоидов,остановкусозреванияилинеправиль-носформированныепоздниеспер-матиды[10] .Этиотклоненияможноожидатьприналичиихроническогозаболеванияилинарушенияпита-ния,ноонитакжемогутбытьдругимпроявлениемпатологиибелкаCFTRвсперматозоидах .Однакочастотаоплодотворенияооцитовспермати-дамиприМВin vitro,по-видимому,равнатаковойулиц,нестрадающихМВ[10] .

172 173



Дляподтверждениябесплодияумужчин,страдающихМВ,необхо-димопровестилишьнесколькоис-следований .Диагнозподтверждаетсяанализомспермы,показывающимазооспермию,низкийобъемэякулята(менее1,0мл)икислыйпоказательрН .Клиническийосмотробычноявля-етсядостаточнымдляподтвержденияотсутствиясемявыносящегопрото-ка .Такжемогутприменятьсяосмотрмошонкиилитрансректальноеуль-тразвуковоеисследование .Профильгормоновсыворотки(фолликулости-мулирующийгормон,лютеинизирую-щийгормон,тестостерон)показывает,чтоумужчин,страдающихМВ,имеетместонормальныйсперматогенез[9,10] .

Обструктивнуюазооспермиюне-возможноскорректироватьхирурги-ческойоперацией .Альтернативамидлямужчин,страдающихМВ,явля-ютсяусыновление,донорствоспермыпартнеруиаспирацияспермывсо-четаниисинтрацитоплазматическойинъекциейсперматозоида(ИКСИ) .Спермуполучаютилиизпридаткаяичкапутемчрескожнойилимикро-хирургическойаспирацииилипутемтестикулярнойэкстракции .

Затемспермувыделяютикрио-консервируют для последующегоиспользования .Послеиндуцирова-нияовуляцииупартнершисобираютооцитыподконтролемультразвуко-

вогоисследования,иможетбытьпро-веденоИКСИ .Послеоплодотворениясоответствующеечислоэмбрионовпереносятвматку[9] .Влитературеимеетсямалоопубликованныхдан-ныхпорезультатампримененияэтихметодикупациентов,страдающихМВ .Сообщалось,чточастотаразви-тиявозникновениябеременностисо-ставляет63%припримененииИКСИ,ипримерно50%этихбеременностейпривеликрождениюживогоребен-ка[4,11] .ЭтирезультатыявляютсясравнимымисрезультатамиИКСИумужчин,нестрадающихМВ,имеющихврожденноедвухстороннееотсутствиесемявыносящегопротока(частотавоз-никновениябеременностисоставляетот20%до53%)[11] .Вразныхреги-страхпоМВимеетсяограниченнаяинформацияочастотеотцовствасре-дипациентов,страдающихМВ(напри-мер,48мужчинподаннымопросавоФранциив2003г .[12]) .

Данныеобесплодиичастовы-являютсявподростковомвозрас-те,ноисследованияпоказали,чтомалоечислопациентовосведомленыовариантахлечениядлядостиже-нияфертильности[13] .Необходимоширокораспространятьсведенияовариантахлеченияиихрезультатах,чтобыпациентыимеливсюинфор-мацию,котораяимнеобходимадляпринятиярешенияотносительновоз-можностистатьродителями[10,13] .

2 Консультирование

2.1. Генетическое консультирование

Пациенты,страдающиеМВ,желаю-щиестатьродителями,должныбытьпроинформированыорискерожде-нияребенкасэтойпатологией .Ихребенок будет по меньшей мереносителеммутации,иеслипартнермужчиныилиженщины,страдающихМВ,такжеявляетсяносителеммута-ции,торискрожденияребенкасза-болеваниемсоставляет50% .Поэтомупередбеременностьюилипримене-ниемпрограммывспомогательныхрепродуктивныхтехнологийдолжнобытьпредложеногенотипированиепартнера .

Еслискринингпартнерапоказалотрицательныйрезультат,торискрожденияребенкасМВоченьмал—примерно1из400,чтообусловленовозможныминераспознаннымиму-тациями[13] .Еслипартнерявляетсяносителеммутации,параимеетвоз-можностьпройтипренатальнуюилипредимплантационнуюгенетическуюдиагностикудляминимизациирискарожденияребенкасМВ .Альтерна-тивнымимероприятиямиявляютсяусыновлениеилииспользованиедо-норскойспермы .

Генетическоеконсультированиенеобходимопровестидолюбыхпро-цедур,предшествующихберемен-ности,ионодолжновключатьтакоеобъяснениеразличныхвозможныхвариантов,чтобыпарамоглапринятьинформированноеирациональноерешение .

2.2. Генетическое консультирование и этические вопросы

Дляпациентов,страдающихМВ,же-лающихиметьребенка,важнымтак-жеявляетсяконсультированиеотно-сительноихсобственногоздоровьяидолгосрочныхпроблем .Спациентомиегопартнеромдолжныбытьобсуж-деныэффектыпроцессаболезни,ихпотенциальноевлияниенасемейнуюжизньиперспективуболеераннейсмерти .Неследуетзабыватьотранс-плантациилегких,иможетоказатьсянеобходимымвключитьвобсужде-ниепоказателивыживаемостипо-слетрансплантации .Этиобсужденияособенноважны,когдарассматри-вается возможность применениявспомогательныхрепродуктивныхтехнологийилиусыновления .Паци-енты,страдающиеМВ,иихпартнерыдолжныобсудитьвсеэтивопросыкаксврачами,оказывающимипомощьприМВ,такисрепродуктологами,иврачивсвоюочередьдолжныбыть

174 175



готовырассмотретьихспациентамииихпартнерами .

3 Беременность при МВ

Доказательнаябазаотносительнове-дениябеременностиуженщин,стра-дающихМВ,ограничена .Современипервогоопубликованногов1960г .описанияслучая[14]ипервыхис-следований,включавших10случаевв1966г .[15–22],былопроведенолишьнесколькодокладовианализовбазданных .В2008г .былоизданоруко-водствоповедениюбеременностиврамкахмультидисциплинарногоподхода[23] .

3.1. Прогностические факторы и исходы

Недавниеисследованияпродемон-стрировалиположительныеисходыбеременностиуженщин,страдающихМВ,иотсутствиееекраткосрочногоилидолгосрочноговлияниянафунк-циюлегкихилисостояниепитания[21,24] .Такойположительныйис-ход,вероятно,являетсярезультатомусилийпооптимизациипомощидозачатиясовместностщательнымна-блюдениемилечениемобостренийзаболеваниялегкихиконтролемзасостояниемпитания .Вдвухкогорт-

ныхисследованияхподаннымнацио-нальныхрегистровбылсделанвыводотом,чтоженщины,страдающиеМВ,которыезабеременели,изначальноявлялисьболеездоровыми,чемкон-трольныелица[18,25] .

Сообщалось,чтосредняячастотавыкидышейсоставляла4,6%,ича-стымиявляютсяпреждевременныероды (24,3 %) [16] . Материнскаясмертностьвперинатальномпери-одеоказаласьравной7,9% .13,6%умираливтечение2летпослеродов .Однакоболеепоздниеисследованияпоказалилучшиерезультаты[24,26] .Снижениеобъемафорсированноговыдохаза1секунду(FEV1)инизкийиндексмассытела,конечно,явля-ютсяпредикторамиразвитияослож-ненийуплода,инекоторыеавторывысказалимнение,чтопациенткисFEV1ниже50–60%отпрогнози-руемыхзначенийдолжныизбегатьбеременности .Другиепубликацииподтвердилиповышенныйрискдо-срочныхродовитежепоказателидолгосрочнойвыживаемости,дажеуженщинсослабойфункциейлегкихиFEV1ниже40%[17,27] .Поэтомутрудноиспользоватьабсолютныйпо-роговыйуровеньFEV1какуровеньот-сечкидлявозможнойбеременности .Стабильноесостояние,надлежащеесоблюдениелечебныхрекомендацийихорошаяреакциянатерапиюанти-биотиками,по-видимому,являются

одинакововажнымиусловиямидля

благоприятногоисхода .Легочная

гипертензияостаетсяпротивопока-

занием .Висследованияхотмечены

неблагоприятныеисходысбыстрым

снижениемфункциилегкихубере-

менныхженщин,инфицированных

Burkholderia cepacia[23,28] .Вна-

стоящеевремянетсогласованного

мненияорешенияхотносительно

этихпациенток .

Пониженноесостояниепитания,

обычносочетающеесясболеетяже-

лымзаболеванием,такжесчитается

относительнымпротивопоказанием

длябеременности[23] .

Вобщейпопуляцииналичиеса-

харногодиабетауматериприводит

кповышениючастотыспонтанных

абортов,преждевременныхродов

иврожденныхпороковразвития[29] .

Поданнымболеепозднихисследо-

ванийпредставляется,чтосахарный

диабетнекоррелируетсхудшейвы-

живаемостьюбеременныхженщин,

страдающихМВ [18] .Рекоменду-

етсятщательныйконтрольуровня

глюкозы .Уженщин,нестрадавших

сахарнымдиабетомдобеременно-

сти,сообщалосьочастотеразвития

гестационногосахарногодиабета,

равной14%,поэтомувовремябе-

ременностирекомендуетсяпрово-

дитьисследованиетолерантностик

глюкозе[27] .

Обеременностиуженщинсдиа-

гнозомМВ,страдающихзаболевани-

емпечениилициррозом,сообщений

мало .

3.2. Планирование беременности

Планированиебеременностиявля-

етсяважнымдлялучшегоисхода .

Планированиедолжновключатьвсе

аспекты,ивидеаледолжнобыть

обсужденоиосуществленоврачами

ипаройнаоченьраннемэтапе,чтобы

обеспечитьвремядлягенетического

консультированияианализапсихо-

социальныхвопросов,профессио-

нальнойадаптациидляработающих

иизмененийихжизни,связанных

споявлениеммаленькогоребенка .

Необходимообъяснитьвлияниебере-

менностинатечениеМВинаоборот

иописатьлечениеитекущийкон-

троль,необходимыевэтовремя .

Беременность следует плани-

ровать,когдасостояниеженщины,

страдающейМВ,стабильноипосле

оптимизациивсехаспектовпомощи

приМВ,включаяочищениедыхатель-

ныхпутей,ингаляционныепрепара-

тыисостояниепитания .Уженщин,

страдающихсахарнымдиабетом,ре-

комендуемымпрепаратомявляется

инсулиндляоптимизацииконтроля

уровняглюкозывкровидоберемен-

ности .Предложенпереченьконтроль-

176 177



ныхпоказателейдлярасширенияпро-цессаоказанияпомощидо,вовремяипослебеременности[23] .

3.3. Фармакотерапия

Периоддобеременностидолженбытьиспользовандляобзорале-карств,которыеразрешеныипро-тивопоказанывовремяберемен-ности .Схемыфармакотерапиидляпациентов,страдающихМВ,вклю-чаютприменениепанкреатическихферментов,витаминов,ингаляци-онных,пероральныхиливнутривен-ныхантибиотиковимуколитическихипротивовоспалительныхпрепа-ратов,такихкаказитромицин(нонеибупрофен) .Антисинегнойныебета-лактамныеантибиотикиявляют-сябезопаснымидляприменениявовремябеременностиипредставляютсобойпрепаратывыборадлялече-нияобостренийболезнилегких .Ами-ногликозиды,вводимыевнутривен-но,могутвызыватьототоксическийинефротоксическийэффектупло-да,хотяимеютсяданные,чтотобра-мицин,вводившийсявнутривенноврекомендованныхдозах,невызы-валнарушенияфункциипочекилисниженияслухауноворожденных .Однакововремяпервоготриместрабеременностиобычнорекомендуетсяизбегатьвнутривенногоназначенияаминогликозидов[23] .Пользуотпри-

мененияингаляционноготобрами-цинадлялеченияобостренийещенеобходимопродемонстрировать .Сохранениездоровьяиблагополу-чияматеридолжнобытьважнымфакторомприпринятиирешенияотносительнофармакотерапииМВвовремябеременности,особеннодлялеченияобостренияболезнилегких .Ксчастью,многиеизэтихпрепара-товширокоиспользуютсябезпро-блем,связанныхсбезопасностью .Разрешенныеипротивопоказанныепрепаратыподробнорассмотренывнедавнихсообщениях[6,23,30] .

3.4. Наблюдение

Беременныепациенткирегулярноитщательнообследуютсядляобе-спечениянадлежащегособлюдениярекомендацийполечению,вособен-ностипофизиотерапии,дляопреде-ленияфункциилегких,раннейдиа-гностикиобострениязаболеваниябронхов,оценкисостоянияпитания,уровнейглюкозывкровивслучаесахарногодиабетаипроведенияскрининганагестационныйсахарныйдиабет .Длялеченияострыхпристу-повболезнилибовслучаяхмалойприбавкивесаилинеобходимостиалиментарной поддержки можетбытьрекомендованагоспитализа-ция .Рекомендуемыепотребностивэнергииприбеременностиварьи-

руютот2000до3000ккал/сут,ипаци-енткамснедостаточнымсостояниемпитанияпередзачатиемможетбытьнеобходимоувеличитьпотреблениеэнергии .Важноконтролироватьне-достаточностьфункцииподжелу-дочнойжелезыимальабсорбцию,а также хроническую инфекцию,посколькуэтоувеличиваетпотериэнергии .Иногданеобходимодопол-нительноеэнтеральноепитание,нопутьдоставки(назогастральныйзондилигастростома)вовремяберемен-ностииногдазатруднен .Крометого,померепрогрессированияберемен-ностиувеличениематкивызываетповышение внутрижелудочногодавления,чтоусугубляетгастроэзо-фагеальныйрефлюкс .Внекоторыхтрудныхслучаяхможетбытьрас-смотренопарентеральноепитание,котороевописанныхвлитературеслучаяхобеспечивалонекоторыйэффект[31] .

3.5 Акушерская помощь

Такжеоченьважноработатьвтесномсотрудничествесакушерами,кото-рыеимеютопытоказанияпомощиженщинамсбеременностямивысо-когориска[23] .Многимженщинамудаетсявыноситьребенкавтечениеполногосрока .Вэтомслучаеваги-нальныеродыявляютсяпредпочти-тельнымипосравнениюскесаревым

сечением,котороесвязаносбольювобластираныианестезией,атакжесповышениемрискаразвитияупа-циенткизадержкисекретовиателек-таза .Однакодляженщинсхудшейфункциейлегкихнапоследнихста-дияхбеременностирешениеобоп-тимальномвремениродовдолжнобытьпринятосовместноакушеромиврачом,занимающимсялечениемМВ,послетщательногорассмотре-ниясоотношениярисковипользы,связанногоснедоношенностьюплодаиздоровьемматери .Ипривагиналь-ныхродах,иприоперациикесаревасеченияэпидуральнаяанальгезияилиэпидуральнаяанестезияпозволяютконтролироватьбольпослеродовиподдерживатьпроведениеэффектив-нойфизиотерапиивобластигруднойклетки .

Грудноемолокоматери,страдаю-щейМВ,имеетнормальныеуровниэлектролитовибелка,чтотеоретиче-скипозволяетосуществлятьгрудноевскармливание .Однакокормлениегрудьютребуетповышенногопотре-блениякалорийматерью,ипоэтомуженщинамснеудовлетворительнымсостояниемпитанияэтотметодкорм-ленияможетбытьнерекомендован .Впослеродовомпериодеважновни-маниекнадлежащейинепрерыв-нойприверженностикфизиотерапиивобластигруднойклеткиикприемуобычныхлекарственныхпрепаратов .

178 179



3.6. Беременность после трансплантации легких

Сообщалосьоположительныхисхо-дахбеременностипослетрансплан-тациисолидныхорганов,такихкакпочки,печеньисердце,сотсутствиемповышенногорискадляноворожден-ных .Однакопослетрансплантациилегкихзначимойпроблемойостаетсяхроническоеотторжение[32,33] .

Внедавнемисследованиивыяв-лено19случаевбеременностиужен-щин,перенесшихтрансплантациюлегких;частотаблагоприятноготе-чениябеременностидородовсоста-вилалишь42%,ичастотаразвитияосложненийоказаласьвысокой[32] .Поэтомуженщины,страдающиеМВиперенесшиетрансплантациюлег-ких,должныпройтиконсультации,иихнеобходимопроинформироватьовысокомрискеотторженияисвязан-нойсэтимсмертности .


Внастоящеевремямногиемолодыеженщиныимужчины,страдающиеМВ,имеютудовлетворительноесо-стояниездоровьяивозможностьстатьродителями .Врачи,оказываю-щиепомощьприМВ,должнысыгратьважнуюроль,обеспечивисчерпыва-ющуюинформацию,консультации

ирекомендации,чтобыпомочьпа-циентампринятьинформированноерешение .Ведениепациентокдо,вовремяипослебеременностидолж-ноосуществлятьсягруппойврачейразличныхспециальностей,зани-мающихсялечениемМВ,всотруд-ничествесрепродуктологамии/илиакушерами,оказывающимипомощьприбеременностяхвысокогориска .


[1] CysticFibrosisFoundation .Pa-tientregistryannualdatareport2011 .Bethesda:CysticFibrosisFoundation;2012 .http://www .cff .org/UploadedFiles/research/ClinicalResearch/2011-Patient-Registry .pdf

[2] Cystic Fibrosis Canada . TheCanadianCysticFibrosisReg-istry . 2011 Annual report .http://www .cysticfibrosis .ca/wp-content/uploads/2013/10/Registry2011FINALOnlineEN .pdf

[3] BellisG,LemonnierL,SpongaM .RegistreFrangaisdelaMu-coviscidose—Bilandesdon-nees2012 .Paris:VaincrelaMu-coviscidose;2014 .http://www .centre-reference-muco-lyon-fr/Registre_francais_de_mucovis-cidose_2012 .pdf

[4] McCallum TJ, Milunsky JM,CunninghamDL,etal .Fertilityinmenwithcysticfibrosis .Anupdateoncurrentsurgicalprac-ticesandoutcome .Chest2000;118:1059–62 .

[5] JohannessonM,LandgrenBM,CsemiczkyG,etal .Femalepa-tientswithcysticfibrosissufferfromreproductiveendocrinolog-icaldisordersdespitegoodclini-calstatus .HumReprod1998;13:2092–7 .

[6] McArdleJR .Pregnancyincysticfibrosis .ClinChestMed2011;32:111–20 .

[7] TsangA,MoriartyC,TownsS .Contraception,communicationandcounselling forsexualityandreproductivehealthinado-lescentsandyoungadultswithCF .PaediatrRespirRev2010;11:84–9 .

[8] LemonnierL,CazesMH,BellisG,etal .CysticFibrosispregnancyintheFrenchpatientregistry .A20yearsurvey .JCystFibros2013;12:S36 .

[9] LyonA,BiltonD .Fertilityissuesincysticfibrosis .PaediatrRespirRev2002;3:236–40 .

[10] SmithH .C .Fertilityinmenwithcysticfibrosisassessment,in-

vestigationsandmanagement .PaediatrRespirRev2010;11:80–3 .

[11] HubertD,PatratC,GuibertJ,etal .Resultsofassistedreproduc-tivetechniqueinmenwithcysticfibrosis .HumReprod2006;21:1232–6 .

[12] DuguépérouxI,HubertD,Domi-niqueS,etal .Paternityinmenwithcysticfibrosis:aretrospec-tivesurveyinFrance .JCystFi-bros2006;5:215–21 .

[13] PopliK,BourkeS,StewartJ .Fertilityissuesinmenwithcysticfibrosis:surveyofknowledgeandopinionofpatients .FertileSteril2009;91:1297–8 .

[14] SiegelB,SiegelS .Pregnancyanddeliveryinapatientwithcysticfibrosisofthepancreas .ObstetGynecol1960;16:438-40 .

[15] Grand RJ, Talamo RC, DiSant’AgnesePA,etal .Pregnancyincysticfibrosisofthepancreas .JAMA1966;195:117–24 .

[16] KentNE,FarquharsonDF,Cysticfibrosisandpregnancy .CanMedAssocJ1993;149:809–13 .

[17] CohenLFDiSant’AgnesePA,FriedlanderJ .Cysticfibrosisandpregnancy .Anationalsurvey .Lancet1980;2:842–4 .

180 181



[18] GossCH,RubenfeldGD,OttoK,etal .Theeffectofpregnancyonsurvivalinwomenwithcysticfibrosis .Chest2003;124:1460–8 .

[19] EdenboroughFRStableforthDE,MackenzieWE .Theoutcomeof72pregnancies in55womenwithcysticfibrosisintheUnitedKingdom1977-1996 .BJOG2000;107:254–61 .

[20] McMullenAH,PastaDJ,Freder-ickPD,etal .Impactofpregnancyonwomenwithcysticfibrosis .Chest2006;129:706–11 .

[21] SchechterMS,QuittnerAL,Kon-stanMW,etal .Long-termeffectsofpregnancyandmotherhoodondiseaseoutcomesofwomenwithcysticfibrosis .AnnAmTho-racSoc2013;10:213–9 .

[22] Thorpe-BeestonJG,MadgeS,GyiK, et al .Theoutcomeofpregnancies in women withcysticfibrosis—singlecentreexperience1998-2011 .BJOG2013;120:354–61 .

[23] Edenborough FP, Borgo G,KnoopC,etal .Guidelinesforthemanagementofpregnancyinwomenwithcysticfibrosis .JCystFibros2008;7:S2–S32 .

[24] AhluwaliaM,HoagJB,HadehA,etal .Cysticfibrosisandpreg-

nancyinthemodernera:acasecontrolstudy .JCystFibros2013;13:69–73 .

[25] GilletD,DeBraekelerM,BellisG,etal .Cysticfibrosisandpreg-nancy .ReportfromFrenchdata .BJOG2002;109:912–18 .

[26] BurdenC,IonR,ChungY,etal .Currentpregnancyoutcomesinwomenwithcysticfibrosis .EurJObstGynecolReprodBiol2012;164:142–5 .

[27] GilljamM,AntoniouM,ShinJ,etal .Pregnancyincysticfibrosis—foetalandmaternaloutcome .Chest2000;118:85–91 .

[28] TanserSJ,Hoson,ME,GeddesDM .Casereportsofdeathdur-ingpregnancyinpatientswithcysticfibrosis .RespirMed2000;94:1004–6 .

[29] JensenDM,DammRMoelsted-PedersenL,etal .Outcomesintype1diabeticpregnancies:anationwide,population-basedstudy .DiabetesCare2004;27:2819–23 .

[30] LauEMT,MoriartyC,OgleR,etal .Pregnancyandcysticfibro-sis .PaediatrRespirRev2010;11:90–4 .

[31] ColeBN,SeltzerMH,KassabianJ,etal .Parenteralnutritionina

pregnantcysticfibrosispatient .JParentEnterNutr1987;11:205–7 .

[32] ThakrarMV,MorleyK,LordanJL,etal .Pregnancyafterlungandheart-lungtransplantation .JHeartLungTransplant2014;33:593–8 .

[33] GyiKM,HodsonME,YacoubMY .Pregnancyincysticfibrosislungtransplantrecipients:caseseriesandreview .JCystFibros2006;5:171–5 .

183

ГЛАВА 10

Психологические проблемы: отношение к постепенной инвалидизации

Введение

Постоянноеулучшениедиагностики,леченияиоказанияпомощипримуко-висцидозе(МВ)привелокзначимомуувеличениюожидаемойпродолжи-тельностижизнилюдей,страдающихэтойболезнью .Несмотрянадости-жениявмедицине,МВостаетсяпро-грессирующим,постепенноразвива-ющимсяилетальнымзаболеванием,характеризующимсякаквидимыми,такискрытымифизическимисимпто-мами .Высокаянагрузка,обусловлен-наялечением,делаетдляпациентовещеболеетруднымбалансмеждуобразованием,семьей,работойидругимиобязанностямивзрослогочеловека[1] .Взрослыйчеловек,стра-

AraxieMatossian,HelenSolas

184 185


Глава10 Психологическиепроблемы:отношениекпостепеннойинвалидизации Глава10 Психологическиепроблемы:отношениекпостепеннойинвалидизации

дающийМВ,сталкиваетсяспробле-мамиестественногоцикла,которыйхарактеризуетсячередованиямипо-строения,поддержанияиизмененияструктуржизни[2] .Иногдапроблемымогутбытьсерьезными,иониспособ-нывлиятьнаблагополучиебольного[3] .Сообщалосьопсихологическихсимптомах,такихкактревогаиде-прессияилидемотивация[4,5] .

Внастоящейглавеописаныраз-личныеспособыпсихологическойадаптацииимеханизмыпреодолениятрудностей,используемыепациен-тами,страдающимихроническимза-болеванием .Крометого,парадигмаЭнгельсаобиопсихосоциальноймо-дели[6],котораяобеспечиваетлуч-шеепониманиесложныхвзаимоот-ношениймеждуразнымисторонамижизнипациентаиоказаниемпомощиилечением,обсуждаетсявконтекстевзрослыхбольныхМВ .Существуетнесколькопараметров,которыемогутбытьиспользованыдляпониманиятого,чтоявляетсяважнымвжизнивзрослогопациента .Этипараметрывключают:болезнькакстраданиетелаидуши,МВвконтекстесемей-ногоанамнезаиотношениямеждувзрослымпациентомипоставщикоммедицинскихуслуг .Четвертымваж-нымпараметромявляютсявзаимоот-ношенияссоциальнымокружением(см .главу8«Профессиональныеисоциальныепроблемы») .Хрониче-

скаяболезньоказывается«горькойточкойпересечения»междуэтимиразличнымибиопсихосоциальнымифакторами[7] .

1 Индивидуальные различия в адаптации к болезни

СогласномнениюКоэнаиЛазаруса(CohenиLazarus)[8],психосоциаль-наяадаптациякболезниопреде-ляетсясубъективнымвосприятиемпациентомсвоегонедуга .Ощуще-ниеличногоконтролянадситуациейпредставляетсяфактором,которыйспособствуетхорошейадаптации .Тремяпонятиями,связаннымисощу-щениемконтроля,являютсялокусконтроля[9],усвоеннаябеспомощ-ность[10]исамоэффективность[11] .

Локусконтролякасаетсямнениячеловекаотносительнотого,какуювластьонимеетнадсобытиямивсво-ейжизни:Контролируюлиясвоюжизньилиееконтролируетчто-тодругое?Людисвнутреннимлоку-сомконтролябудутощущатьисходыисобытиякакрезультатсвоегособ-ственногоповедения .Людисвнеш-нимлокусомконтролявоспринимаютаналогичныеисходыкакрезультатвнешнихфакторов,такихкаксудьбаилисовпадение .Внутреннийивнеш-нийлокусыконтроляпредставляютдваконцаконтинуума,ибольшинство

людейнаходятсягде-либомеждудву-мякрайнимиточками[9] .

ВисследованииСелигмана(Seli-gman),касающемсяусвоеннойбес-помощности,животныхмногократноподвергалиударамэлектрическоготока,которыхонинемоглиизбе-жать .Вконечномитогеживотныепереставалипытатьсяизбежатьсти-мула .Когдаситуацияизменяласьионимоглиизбежатьудара,онинепредпринималиникакихдействий .Унихразвиласьусвоеннаябеспо-мощность—отсутствиеуверенностивтом,чтоможносделатьчто-то,чтобысебепомочь .Такоежеповедение,тоестьтенденциясдаватьсявситуациях,вкоторыхчеловекнасамомделенеявляетсябеспомощным,наблюдаласьиулюдей[10] .

Самоэффективность означаетверувсобственныеспособностиосу-ществлятьпланированиеидействия,необходимыедлядостиженияцели .Инымисловами,этособственнаяверачеловекаввозможностьпреодоленияданнойситуации .Поведениевзна-чительнойстепениконтролируетсяожиданиямичеловекаилитем,каконбудетдействовать .Людисвысо-койсамоэффективностью,тоестьте,которыеполагают,чтоонимогутдействоватьуспешно,рассматриваюттрудныезадачикакнечто,чемнадоуправлять,ането,чегоследуетиз-бегать .Людей,которыеполагают,что

онимогутэффективносправитьсясострессогеннымифакторами,этифакторынеприводятвсмущение .Однакоеслилюдисчитают,чтонемогутконтролироватьнеблагопри-ятныеобстоятельства,унихвозни-каетдистрессиснижаетсяуровеньфункционирования[11] .

Внешнийлокусконтроляиусво-еннаябеспомощностьпредставляютсобойчастичноперекрывающиесяпонятия .Селигманзаявлял,чтопаци-ентывсостояниидепрессиистрадаютототсутствияличногоконтролянадситуациейилиусвоеннойбеспомощ-ности[5] .Людисощущениемнизкойсамоэффективностистрадаютототри-цательныхэмоций,такихкактревогаистресс,иунихимеетместоболеевысокаярезистентностьклечению[11,12] .Депрессияоказываетотрица-тельноевлияниенаприверженностьклечению,функционированиевсе-мьеикачествожизни,определяемоездоровьем[13] .Высокаясамоэффек-тивностьупациентовсхроническимизаболеваниямикоррелируетслучшимфизическим,социальнымиэмоцио-нальнымкачествомжизни[14,15] .

2 Совладание (копинг) с хроническим заболеванием

Совладаниеможетбытьописанокакпроцесс,черезкоторыйпроходят

186 187



людиприпреодолениистрессовыхсобытийвсвоейповседневнойжиз-ни .Стратегиисовладаниянаправ-лены на уменьшение дистресса,связанногосболезньюилечением,сцельюподдержаниясубъективно-гоблагополучия .Совладаниевклю-чаетрядстратегийрегулированияэмоций,мыслительныхпроцессовипаттерновповедения .Существуютиндивидуальныеразличиявтом,каклюдиреагируютнастрессовыесо-бытия .Взрослые,страдающиеМВ,сталкиваютсясдополнительнымипотребностямиипостепеннойинва-лидизацией .То,каконисправляютсясситуацией,можетвлиятьнакаче-ствоихжизни .

Лазарус и Фолкман (Lazarusи Folkman) [16] утверждали, чтострессовойявляетсянесамаситуа-ция,аееинтерпретациячеловеком .Ониклассифицируютсовладаниекаксовладание,концентрирующеесянапроблеме,исовладание,концентри-рующеесянаэмоциях .Совладание,концентрирующеесянапроблеме,нацеленонауменьшениеилиустра-нениестрессогенногофактора .Этовключаеттакиестратегии,какпоискинформации,генерированиеальтер-нативныхрешений,оценкацелесо-образностизатратиполучениеновыхнавыков .Совладание,концентриру-ющеесянаэмоциях,направленонарегулированиеэмоциональногодис-

трессачеловека .Этотспособсовла-данияболеевероятенвтомслучае,когданевозможноничегосделатьдляизмененияпричиныстресса .Страте-гии,концентрирующиесянаэмоциях,включаютизбегание,принятиеот-ветственности,реализациюсамокон-троляиположительнуюпереоценкуситуации .

Циммер-Гембек и Скиннер(Zimmer-GembeckиSkinner)[17]по-строилисхемуразвитиясовладанияотмладенчествадовзрослости .Че-тырьмянаиболеечастымипутямиявляютсяпоискподдержки,решениепроблемы,отвлечениеиизбегание .Поискподдержкивключаетпоискэмоциональнойподдержкиотдрузейисемьи,атакжепоискинформацииисоветовотмедицинскихработниковидругихлюдей .Решениепроблемыпредставляетсобойкогнитивнуюде-ятельностьдляуправленияпробле-мой .Оновключаеттакиестратегии,какпланирование,формированиесписковиобдумывание .Отвлечениеможетбытькогнитивнойилипове-денческойдеятельностьюилиитемидругим .Оновключаетзагрузкусебядеятельностью,размышлениеочем-либоприятномилиразмыш-лениеочем-либодругомсцельюпопытатьсязабытьострессогенномфакторе .Избеганиевключаетуходотстрессогеннойсредыилиизбеганиепрямыхдействий .

Стратегиисовладаниямогутбытькогнитивнымиилиповеденческими,иодновременноиспользуютсяне-сколькостратегий .Совладаниеис-пользуетсядляпреодоленияпро-блемы,нонеобязательноозначает,чточеловекпреодолеетпроблему .Активноесовладание,такоекакстра-тегии,сконцентрированныенапро-блеме,решениипроблемыипоискеподдержки,чащекоррелируетспо-ложительнымфункционированиемилучшимсостояниемздоровьяпосравнениюсболеепассивнымистра-тегиямиилистратегиейизбегания[18,19] .ИсследованиясовладанияприМВдалоаналогичныерезуль-таты . Оптимистическое принятиеситуациикоррелировалосболеевы-сокимкачествомжизни,определя-емымздоровьем,аотвлечение(по-веденческоеизбегание)—сболеенизкимкачествомжизни[20] .Болеевысокиеуровниактивногосовлада-нияиболеенизкиеуровниуходаотситуациикоррелировалислучшимпсихологическимкачествомжизниупациентов,ожидавшихтрансплан-тациилегких .Активноесовладаниетакжесоотносилосьсболеенизки-миуровнямистресса,депрессииитревогипосравнениюсуходомотситуации[21] .Чтокасаетсяпривер-женностиклечению,тооптимисти-ческоепринятиеситуацииинадежданабудущеекоррелировалисбольшей

приверженностьюклечению .Паци-енты,неприверженныеклечению,использовалистратегииизбеганиявбольшейстепени,чемпациенты,приверженныеклечению[22] .

Медицинскимработникамнеоб-ходимоизучать,каккаждыйпациентадаптируетсякболезниипытаетсясовладатьсней .Важновыявитьпро-блемычеловекавконтекстетекущейфазыегожизни .Усилияпомодифи-кациистратегийадаптацииисовла-данияпациентавовремярегулярныхвизитоввклиникумогутпривестикулучшениюкачестважизни .

3 Болезнь как страдание тела и души

С момента постановки диагнозавзрослые,страдающиеМВ,вотли-чиеотздоровыхвзрослых,немогут«забытьособственномтеле» .Теловзрослогопациента,страдающегоМВ,простоне«работаеттихоинеза-метно»[23] .МВиеголечениепред-ставляютсобойежедневнуюборьбусболезнью(илипротивнее),чтоде-лаетповседневнуюжизньтрудной .

«Со времени, когда я был ребенком, каждый раз, когда я иду в туалет, я получаю напоминание о том, что я страдаю серьезным заболеванием»

(22-летний молодой человек)

188 189



МВиеголечениевызываетупа-циентовнетолькостраданияорганиз-ма,ноистрадания,связанныесихокружением .

«Что задевает меня больше всего, так это их печальные и сочувственные взгляды, когда я кашляю».


Приухудшенииздоровьянаруша-ютсямногие«нормальные»стрем-ленияквыполнениюзадачвзрослойжизни .

«Когда мне представилась возмож-ность работы за границей, я не ос-мелился уехать из страны, поскольку мое здоровье ухудшалось. И я знал, что трансплантация близка».

(49-летний мужчина, после трансплан-тации)

Пациентыпостоянноидинамич-нопереходятотпериодовсильногоогорчениясвоейболезньюкперио-дамвытесненияееизсознания(по-давленияосознанности)иобратно .Этиизменяющиесяантагонистиче-скиепозиции,вероятнеевсего,важныинеобходимыдлятого,чтобыпа-циентыпопыталисьсбалансироватьлечениеидостичькакможноболеенормальногосуществования[24] .По-добныйподходкжизнисМВявля-етсянеобходимым,посколькуиначе

такиеэмоции,какбеспокойство,гнев,тревогаилиразочарование,могутзахлестнутьпациента .

СтарениеприналичииМВтакжеозначаетсовладаниесновымидиа-гнозамиибольшимчисломлекарств .Припоявленииновыхсимптомовпа-циентунеобходимоспециальноуде-лятьвниманиесвоемузаболеванию,чтовыдвигаетболезньнапервыйплан[25] .Болезньможетстатьчем-тообременительнымиполностьюпоглотитьпациента .Взависимостиотобстоятельствииндивидуально-стипациентбудетреагироватьвдиа-пазонемеждуотрицанием,избегани-емитщательнойзаботойоздоровье .Стильсовладанияпутемизбеганияописанкакмальадаптивный [26] .ОднакоизбеганиеиотрицаниемогутпозволитьпациентуадаптироватьсякМВипочувствоватьбольшийкон-трольнадситуацией .Степеньотри-цаниякоррелируетсповышеннымсамоуважением,меньшимпсихоло-гическимдистрессомиможетпо-выситькачествожизни[20] .Жизньвзрослого,страдающегоМВ,пред-ставляетсобойпродолжающийся,постоянноизменяющийсяпроцесспереходамеждуощущениемблаго-получияиощущениемсебябольным .

ВажнойтемойвконтекстеМВкакболезнителаидушиявляетсяпро-блемаприверженностиклечению .Приверженностьквыполнениюпо-

вышенногочислалечебныхмеропри-ятийприпопыткевести,насколькоэтовозможно,нормальнуюжизнь,представляетсобойнастоящееис-пытание .Приверженностьколеблет-сявовремени,причемсуществуютпериоды, когда приверженностьклечениюлегкадлячеловека,ипе-риоды,когдаэтостановитсяболеезатруднительным .Например,есливзрослыйизменилместоработыинераскрылинформациюоболезни,толекарстваемупридетсяприни-матьтайно,авыделениевременинафизиотерапиюилиотдыхстанетболеезатруднительным .Взрослымприходитсяделатьвыборотноси-тельносвоейроливзрослогочело-века,иэтонеизбежновлияетнаихрешениякасательноприверженностиклечению .Визвестномсмысле,этоповедениеявляетсянормальнымдлявсех:приверженностьккакому-либоважномурешениютруднадлянасвсех—80%новогоднихобещаний,которыелюдидаютсамисебе,невыполняются![27] .

Проведеномногоисследований,почему,когдаикакпациенты,стра-дающиеМВ,приверженыилинепри-верженыклечению .Важнымифакто-рамиявляютсяхарактер,возраст,пол,тяжестьболезни,знания,ощущения,эмоции,настройиубеждения,ба-рьерыисоциально-экономическиевопросы[28–30] .

4 МВ в контексте семейного анамнеза

Взрослые,страдающиеМВ,имеютсвоюсобственную«историю» .Эторассказобихдетствевсемье,кото-раядолжнабыластолкнутьсясМВ,адаптироватьсякМВ,справлятьсяс МВ, организовывать помощь иинтегрироватьМВвинтерактивноефункционирование .Контекстдетствачеловекавлияетнаегоотношениекжизнииболезнии,следовательно,формируетспособысовладаниясситуациейиустойчивость,нотакжеиуязвимость .

«Мой брат умер от МВ, когда мне было 16 лет, моя сестра умерла от МВ, когда мне было 22 года. Моя мать всегда говорила мне, что я другой, не-смотря на то, что у меня была та же мутация. Это утверждение моей мамы сделало меня тем, что я есть сейчас, с решимостью выжить».

(49-летний мужчина, после трансплан-тации)

ВконтекстесемьиМВможетрас-сматриватьсяикаккратковременная,икакдолговременнаяугроза .МВявляетсяпричинойстрессаиболидлявсейсемьииможетотрицатель-новлиятьнапривязанность,приво-дякстрахамразлукииутраты[31] .

190 191



ВовремяпериодавзрослостиприналичииМВухудшениездоровьятакжевлияетнаотношенияпаци-ентассемьей,причемкаксроднойсемьей,такиссозданнойимсемьей,еслионаесть .МВможетнарушатьспособностьпациентавыполнятьнормальныеповседневныезадачи,темсамыммодифицируяегорольиобязанностивнутрисемьи .

«Как я могу оставаться ее желанным партнером?»


«Мой муж должен выполнять все дела по дому и заботиться о нашем ребен-ке и обо мне»


Крометого,важнымявляетсято,какипациент,иегосемьявоспри-нимаютухудшениесостоянияздо-ровьяисправляютсясситуацией .Прогрессированиеболезничастовы-зываетразличныеэмоции,которыенеизбежнонарушаютнормальноеравновесиевсемье .Например,па-циентможетскрыватьинформациюо своем состоянии или лечении,чтобыизбежатьреакциистраданияистрахавсемье .Такаяскрытностьнеобходимадляпредотвращениясильныхэмоцийкакупациента,такивегосемье .

«Я в течение длительного времени не говорил матери, что включен в оче-редь ожидания трансплантации, по-тому что это вызвало бы у нее воспо-минания о том времени, когда умерла моя сестра»


Пациентыразделяютсосвоейсе-мьейопределенныежизненныецен-ности,обязанностиироли .Пациентыимеютсемейныйанамнез,которыйвключаетихсобственныеличныесе-мейныемифы .Изучение(прежнегоинастоящего)функционированиясе-мьииеевзаимодействийможетпо-мочьвпониманииреакцийпациентовнаухудшениесостоянияихздоровьяиихпредставленияоМВ .Крометого,этобудетспособствоватьпониманиюличныхубежденийпациентовивос-приятияимиМВ,атакжетехрешений,которыеонипринимают .

5 Взрослый пациент и поставщик медицинских услуг

Важной частью жизни взрослогопациентаявляетсявзаимодействиесмедицинскимиработниками,оказы-вающимипомощьприМВ .Этовзаи-модействиевключаетмежсубъектныеотношениямеждупациентомиспеци-алистами,оказывающимипомощь

приМВ .Пациентипоставщикмеди-цинскихуслугнепрерывновлияютдругнадругаичерезэтивзаимоот-ношениястроят«процесслечения» .Пациентилица,оказывающиепо-мощь,развиваютсясовместно .Этоозначает,чтоите,идругиевовлеченывпроцесслеченияпосредствомак-тивногообдумыванияиучастиявнемили,напротив,путемпренебрежениякнему[23] .Взаимодействиямеждувзрослымпациентомипоставщикоммедицинскихуслугбудутсильновли-ятьнакачествопроцессалеченияМВ,атакженаблагополучиепациента(ипоставщикамедицинскихуслуг) .

Вовремявзрослойжизнипаци-ентипоставщикмедицинскихуслугсталкиваютсясвопросамиухудше-нияздоровьяиконцажизни[32–34] .То,каклицо,оказывающеепомощь,определяетцельвмешательствнаэтойстадиистраданияиболи,будетвлиятьнато,каконобудетзаботитьсяокаждомпациенте .Крометого,лицо,оказывающеепомощь,должноучиты-вать,какбольнойвидитпланлечения .Например,период,втечениекото-рогопациентилицо,оказывающеепомощь,адаптируютсякизменениюсостоянияздоровья,можетбытьраз-личным .Некоторымбольнымтребу-етсявремядляпринятияновойситу-ациииадаптациикней .Онимогутиспытыватьнеуверенностьитревогуотносительнонеобходимыхновых

лечебныхсредств[35] .Несмотрянато,чтопациентымогутожидатьно-выхситуацийвтечениесвоейжизни,импо-прежнемутруднопредставитьсебепереживаниеих .

«Мне потребовалось очень длитель-ное время, чтобы принять, что у меня сахарный диабет. Я ела все, что со-держало сахар! Так продолжалось примерно 3 года. Мой врач не мог справиться с моим поведением и об-винял меня в том, что я не забочусь о себе. Но я была еще не готова!»


«Мне было 19 лет, когда врач сказал мне, что мне нужен трансплантат. Я была в ужасе. Я не чувствовала себя настолько плохо. Трансплантация была нужна для пациентов старшего возраста...»


Взрослыепациентысноваисно-вадолжныпреодолеватьтяжелыеобострениялегочногозаболевания,восстанавливатьсяпосленихисправ-лятьсяспостепеннымухудшениемсвоихфункциональныхвозможно-стей .Онидолжнынепрерывноадап-тироватьсяипытатьсявестинор-мальнуюжизнь .Успехилиощущениеуспехавэтомотношенииможетукре-питьихверувсвоюнесокрушимость

192 193



илинепобедимость .Несмотрянато,чтопациентызнают,чтоухудшениездоровьянеизбежно,онипродолжа-ютнадеяться,чтоконецжизниилидискуссиипоповодутрансплантацииещедалеки .Поэтойпричинеэтиоб-суждениячастобываеттрудноначать .

«Я была обеспокоена, но по-прежнему верила, что все будет хорошо… одна-ко врач начал говорить о транспланта-ции. Я была в шоке. Я не была готова к этому. Возможно, через год!»


Пациентыисемьизнаютфакты,нореальноуслышатьвердикт—этовсегдаудар .Сэтимсвязаноито,чторазговоропаллиативнойпомо-щивконцежизнивсветенадеждынатрансплантациювсегдабываеттрудным[36],посколькуэтивопросыпредставляютсявзаимоисключаю-щими[37] .


Взрослые, страдающие МВ, стал-киваютсясухудшениемсостоянияздоровья,котороеопределяетсяибиологическими,ипсихосоциальны-мифакторами .Пациент,егосемьяимедицинскиеработники,оказыва-ющиепомощьприМВ,взаимосвя-заныиразвиваютсявнепрерывном

взаимодействиивконтекстеболезни

ипостепенногоухудшениясостояния

здоровьябольного .МВилечение

являютсяважнымимодуляторами

тойстепени,докоторойвзрослый

можетвыполнятьсвоюрольвзрос-

логовнепрерывномвзаимодействии

сокружением,включающимсемьюи

лиц,оказывающихпомощь .Эмоцио-

нальноеблагополучиебольногоколе-

блетсясовременемивзаимосвязано

стяжестьюМВ,сличностьюпациента

иегосоциальнойролью,стратегией

совладанияис(медико-)социальными

системамиподдержки .

Благодарности

АвторыблагодарятпрофессораТруди

Гаверманс,ЦентрМВУниверситет-

скойклиникиг .Лёвен,Бельгия,заее

вкладвподготовкунастоящейглавы .


[1] SawickiGS,SellersDE,Robin-

sonWM .Associationsbetween

illnessperceptionsandhealth-

relatedqualityoflifeinadults

withcysticfibrosis .JPsychosom

Res201170:161–7 .

[2] Rolland JS . Chronic illness

andthelifecycle:aconceptual

framework .FamProcess1987;26:203–21 .

[3] SchwartzL,DroatD .Health-re-latedhindranceofpersonalgoalpursuitandwell-beingofyoungadultswithCF,pediatriccancersurvivors,andpeerswithoutahistoryofchronicillness .JPedi-atrPsychol2009;34:954–65 .

[4] CruzI,MarcielKK,QuittnerAL,etal .Anxietyanddepressionincysticfibrosis .SeminRespirCritCareMed2009;30:569–78 .

[5] DuffAJ,AbbottJ,CowperthwaiteC,etal .DepressionandanxietyinadolescentsandadultswithcysticfibrosisintheUK:across-sectionalstudy .JCystFibros2014;13:745–53 .

[6] EngelGL .Theclinicalappli-cationofthebiopsychosocialmodel .AmJPsychiatry1980;137:535–44 .

[7] OnnisL .(1985original) .Corpsetcontexte .Therapiefamilialedestroublespsychosomatiques .TranslatedintoFrench .Paris:Fa-bert;2009 .

[8] CohenF,LazarusRS .Copingwiththestressesofillness .In:StoneGC,CohenF,AdlerNE,etal .,eds .Healthpsychology—Ahand-book:Theories,applications,and

challengesofapsychologicalap-proachtothehealthcaresys-tem .SanFrancisco:Jossey-Bass;1979;217–54 .

[9] RotterJB .Sociallearningandclinicalpsychology .EnglewoodCliffs,NewJersey:PrenticeHall;1954 .

[10] SeligmanMEP .Helplessness:on development, depressionanddeath .SanFrancisco:W .H .FreemanandCompany;1975 .

[11] BanduraA .Self-efficacytheexer-ciseofcontrol .SanFrancisco:W .HFreemanandCompany;1997 .

[12] MishaliM,OmerH,HeymannAD .Theimportanceofmeasur-ingself-efficacyinpatientswithdiabetes .FamPract2011;28:82–7 .

[13] QuittnerAL,BarkerDH,SnellC,etal .Prevalenceandimpactofdepressionincysticfibrosis .CurrOpinPulmMed2008;14:582–8 .

[14] CrammJM,StratingMM,Roe-broeckME,etal .Theimportanceofgeneralself-efficacyforthequalityoflifeofadolescentswithchronicconditions .SocIndicRes2013;113:551–61 .

[15] GrieveAJ,TluczekA,Racine-GillesCN,etal .Associationsbetweenacademicachievement

194 195



andpsychosocialvariables inadolescentswithcysticfibrosis .JSchHealth2011;81:713–20 .

[16] LazarusR,FolkmanS .Stress,appraisalandcoping .NewYork:Springer;1984 .

[17] Zimmer-GembeckMJ,SkinnerEA .Thedevelopmentofcopingacrosschildhoodandadoles-cence:anintegrativereviewandcritiqueofresearch .IntJBehavDev2011;35:1–17 .

[18] GraueM,Wentzel-LarsenT,BruE .Thecopingstylesofadolescentswithtype1diabetesareassoci-atedwithdegreeofmetaboliccontrol .DiabetesCare2004;27:1313–7 .

[19] AnieKA,SteptoeA,BevanDH .Sicklecelldisease:pain,copingandqualityoflifeinastudyofadultsinUK .BrJHealthPsychol2002;7(Pt3):331–44 .

[20] AbbottJ,HartA,MortonA,etal .Health-relatedqualityoflifeinadultswithcysticfibrosis:theroleofcoping .JPsychosomRes2008;64:149–57 .

[21] TaylorJL,SmithPJ,BabyakA,etal .Copingandqualityoflifeinpatientsawaitinglungtrans-plantation .JPsychosomaticRes2008;65:71–9 .

[22] AbbottJ,DoddM,GeeL,etal .Waysofcopingwithcysticfibro-sis:implicationsfortreatmentadherence .DisabilRehabil2001;23:315–24 .

[23] BuytendijkFJJ(1948original) .Deladouleur .TranslatedintoFrench .Paris:PUF;1951 .

[24] VannottiM,Celis-GennartM .L’experienceplurielledelamala-diechronique .Maladiepulmo-naireetfamille .In:Corpsetthera-piefamiliale .Cahierscritiquesdetherapiefamilialeetdepratiquederéseaux .BruxellesDeBoeck-Universite;1999;113–38 .

[25] PatersonB .Theshiftingperspec-tivesmodelofchronicillness .JNursScholarsh2001;33:21–6 .

[26] StraussGD,WellishDK .Psycho-logicaladaptationinolderCFpatients .JChronicDis1981;34:141–6 .

[27] ConwaySP,PondMN,HamnetT,etal .CompliancewithtreatmentinadultpatientswithCF .Thorax1996;51:29–33 .

[28] DziubanEJ,Saab-AbazeedL,ChaudhrySR,etal .Identifyingbarrierstotreatmentadherenceandrelatedattitudinalpatternsinadolescentswithcysticfibrosis .PediatrPulmonol2010;45:450–8 .

[29] SawickiGS,HellerKS,DemarsN,etal .Motivatingadherenceamongadolescentswithcysticfibrosis:Youthandparentper-spectives .PediatrPulmonol2015;50:127–36 .

[30] QuittnerAL,ZhangJ,Marynchen-koM,etal .Pulmonarymedica-tionadherenceandhealthcareuseincysticfibrosis .Chest2014;146:142–51 .

[31] Celis-GennartM,VannottiM .LesyndromedouloureuxchroniquealalumieredeI'histoirefamiliale .InMaladesetfamilies .Penserlasouffrancedansuneperspec-tivedelacomplexite .Geneve:Ed .MedecineetHygiene;1998;103–26 .

[32] ClisbyN,ShawS,CormackM .Psychologicalimpactofworkingwithpatientswithcysticfibro-sisatend-of-life,pre-transplantstage .PalliatSupportCare2013;11:111–21 .

[33] SandsD,RepettoTDupontLJ,etal .Endoflifecareforpatientswithcysticfibrosis .JCystFibros2011;10Suppl2:S37–44 .

[34] ChapmanE,LandyA,LyonA,etal .Endoflifecareforadultcys-ticfibrosispatients:facilitatingagoodenoughdeath .JCystFibros2005;4:249–57 .

[35] CollinsS,ReynoldsF .Howdoadultswithcysticfibrosiscopefollowingadiagnosisofdiabe-tes?JAdvNurs2008;64:478–87 .

[36] QuibellR,BoothZ,DoeS,etal .Anintegratedmodelofspecial-istpalliativecare(SPC)forcysticfibrosis(CF) .BMJSupportPalliatCare2014;4Suppl1:A13 .

[37] BraithwaiteM,PhilipJ,TranbergH,etal .EndoflifecareinCF:patients,familiesandstaffexpe-riencesandunmetneeds .JCystFibros2011;10:253–7 .

196 197


Сообщенияпациентов

СООБЩЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

назначен учителем в Национальной школе искусств с углубленной под-готовкой, где мог проводить все мои уроки при двухдневном расписании. Мне нравится работа, поскольку она дает мне возможность вести дискус-сии об искусстве с множеством раз-личных людей.

В течение почти 20 лет я не инфор-мировал администрацию школы или коллег о своем заболевании, которое, с моей точки зрения, являлось частью моей личной жизни. Проблемы со здоровьем возникли не все сразу; я знал, что они могут стать серьезны-ми, поскольку потерял старшего брата в 1974 г. и младшего брата в 1996 г. Осведомленность о моих слабостях и ограничениях обусловила многие жизненно важные решения (напри-мер, выбор образа жизни или места жительства).

Болезнь является частью меня, но не определяет меня. Важно принять трудности и происходящее снижение трудоспособности и совла-дать с этим, но это не все; также жиз-ненно необходимо найти область, в которой человек может думать и действовать в рамках собственных ограничений.

Я встретил свою жену 16 лет назад. Это удивительная история: у нее как

раз родилась девочка, но биологиче-ский отец не признал ее официаль-но. Я был действительно счастлив и горд, что эта женщина доверяет мне. Я удочерил ее ребенка через год после нашей свадьбы. Иметь ста-бильные отношения и делить повсед-невную жизнь с ней замечательно, видеть растущую дочь — настоящее счастье. Временами, при осознании ответственности за семью на фоне собственной хрупкости, становится тревожно. Но мне нужно принять это: не забывать о ситуации, но и не фокусироваться на ней полностью. Семья — это источник жизненной энергии; я не думаю, что решился бы на трансплантацию, если бы не ее поддержка. Кроме того, моя самая младшая сестра перенесла транс-плантацию 10 лет назад и чувствует себя хорошо, что также является ис-точником оптимизма.

В течение многих лет я мог говорить о моей болезни только с близкими людьми. Я проинформировал началь-ство о своем состоянии лишь несколь-ко лет назад, примерно в 2009 г. Тог-да мне нужно было более подробно рассказать о своей болезни, так как я просил о переводе на другую работу (и в конечном итоге добился его), что стало необходимым по причине моей постепенной инвалидизации (после обострения, вызванного гриппом,

Сообщение пациента 1

59-летний мужчина

Я 59-летний мужчина, страдающий МВ, и наблюдаюсь в Центре МВ боль-ницы Кошан в Париже.

Когда мне было 6 лет (в 1960 г.), моим родителям сообщили, что у меня МВ; после этого мои братья, сестры и я прошли потовый тест. Сегодня я знаю, что болезнь связана с мутацией F508del. В семье было семеро детей, и четверо из нас страдали МВ. Мои родители были достаточно умными для того, чтобы обеспечить отсутствие различий в образовании между деть-ми, страдающими МВ, и остальны-ми — все мы получали один и тот же пищевой рацион с низким содержа-нием жира.

Я был довольно слабым и мечтатель-ным, и мое детство и подростковый возраст были отмечены трудностя-ми с учебой (вследствие дислексии)

и болями в желудке. Я узнал о соб-ственных ограничениях. Когда я был студентом, мои родители дали мне большую независимость и послали учиться в другой город; они даже по-зволили мне путешествовать вдали от дома летом. Я был весьма рад тому, что они поддержали меня при выборе образования, соответствующего моим интересам, в области изобразитель-ного искусства.

Благодаря гранту из Канады я имел возможность получить степень ма-гистра изобразительного искусства в Торонто. Там я впервые встретился с пульмонологами, которые специ-ализировались на лечении МВ.

Будучи студентом, я обычно немного подрабатывал летом, а затем начал работать учителем изобразительных искусств. Это позволило не только развить мои личные творческие спо-собности в изобразительном искус-стве, но и построить реальную про-фессиональную сеть. В 1991 г. я был

198 199


Сообщенияпациентов Сообщенияпациентов

в 2012 г. мне требуется подача кис-лорода ночью и после длительных нагрузок).

Теперь ситуация меняется, и мой уровень независимости снижается. Уход за собой требует все больше времени, и болезнь влияет на ряд аспектов моей жизни. Поэтому я об-суждаю и объясняю ситуацию, ког-да это возможно или необходимо. Благодаря каждодневной поддержке жены я могу по-прежнему осущест-влять профессиональную деятель-ность, проводя занятия 2 дня в неде-лю, и практикую как художник, хотя и менее интенсивно. Что касается посещения врача, лекарств, терапии с помощью небулизированных пре-паратов, физиотерапии — с этим я по-прежнему справляюсь сам.

Это необходимо — принимать то, что я не могу больше делать, и выбирать виды деятельности, при которых учи-тываются мои ограничения. Я еще смотрю в будущее, ожидая трансплан-тата (я включен в очередь ожидания с начала 2015 г.). Благодаря этой пер-спективе я могу строить планы на десять лет вперед, что фактически совпадает с временными рамками, которые я представлял себе всегда, начиная с 20 лет.


28-летняя женщина

Я живу с МВ в течение 28 лет; диа-

гноз мне был поставлен в возрасте

8 лет. Моя жизнь включала подъемы

и спады до тех пор, пока я не начала

принимать «Калидеко». К этому мо-

менту мое состояние начало серьезно

влиять на мою повседневную жизнь,

мою работу и мое будущее. В худшие

дни мой показатель FEV1 снижался

до 21 %, и я получала больше курсов

внутривенной терапии, чем раньше;

кроме того, у меня несколько раз слу-

чался пневмоторакс, что еще больше

усугубило мои проблемы.

Я не лгу, когда говорю, что спрашива-

ла себя, как я проведу остаток своей

жизни, и желала знать, потребуется

ли мне вскоре трансплантация лег-

ких.

Я обсуждала клиническое испытание

«Калидеко» со своим врачом в тече-

ние нескольких месяцев, прежде чем

получила препарат, и несмотря на

то, что информация представлялась

положительной, это всегда была си-

туация-предположение, которая ка-

залась слишком хорошей, чтобы быть

правдой. Как пациент, страдающий

МВ, я никогда не позволяла своим

эмоциям затуманить разум и стать преградой к выживанию. «Калидеко» являлся выходом, на который я не смела слишком надеяться, опасаясь разочарования.

На данный момент принимаю «Кали-деко» более двух лет, и этот препарат не мог появиться в лучшее время. Он действительно в огромной сте-пени изменил мою жизнь. Эффекты этого нового лекарства были весьма впечатляющими в течение первого месяца — в мои лучшие дни мой объ-ем легких увеличился до 34 %, что само по себе обусловило огромное улучшение моей повседневной жиз-ни. Остальное естественным обра-зом следовало за этим улучшением: я меньше устаю, прибавила в весе, у меня меньше инфекций, моя пище-варительная система функционирует более нормально и т. д.

Мне потребовалось некоторое время, чтобы понять, что происходит. Это фаза, когда вы чувствуете, как будто идете по воде, когда вы чувствуете, что можете что-то сделать; это очень приятное ощущение. Затем наступает фаза, когда вы желаете знать, когда это все закончится, когда вы снова бу-дете больны. Я заболевала несколько раз после начала приема «Калидеко», но это было несравнимо с тем, как я себя чувствовала раньше. Мне не

требовался курс внутривенной тера-пии более двух лет! Я не пропустила больше двух дней работы подряд в течение двух лет. Я чувствую, что могу побороть простуду, почти как нормальный человек.

Сегодня я понимаю, что у меня всег-да будет МВ и что мои легкие никог-да не будут снова функционировать в полном объеме, но я действительно чувствую, что мои жизненные перспек-тивы изменились. Теперь я знаю, что эту болезнь можно контролировать и что пациенты, страдающие МВ, могут жить нормальной жизнью. Я никог-да не представляла, что смогу пере-ступить 40-летний рубеж — только если очень повезет; я думала, что к 30 годам буду в инвалидном кресле с кислородом или мне будет сделана трансплантация легких, которая мо-жет закончиться неудачей. Я всегда боялась оказаться неспособной иметь собственную семью или не прожить достаточно долго, чтобы увидеть моих детей взрослыми. Я не видела себя сде-лавшей карьеру, поскольку начинала достигать уровня, который становился слишком изнурительным для меня. Я также боялась, что путешествия тоже станут для меня проблемой; поскольку я франко-американка, для меня важно быть способной посещать мою семью и друзей в США, а мое здоровье на-чинало препятствовать этому.

200 201




Все эти вещи в настоящее время яв-ляются возможными для меня. Я уве-рена, что смогу прожить достаточно долгую жизнь, смогу иметь собствен-ных детей, а моя карьера наконец продвинулась таким образом, что я знаю, что смогу справиться с ней ин-теллектуально. Мелочи жизни, кото-рые обычно были борьбой, — такие как подъем и спуск по лестнице, за-нятия спортом, возможность видеть-ся с друзьями на неделе до поздней ночи — больше не представляют для меня трудности и делают меня очень счастливой.

«Калидеко» является исключительно прогрессивным средством в лечении МВ. Препарат изменил жизнь малой доли больных, страдающих МВ, но представляется, что это лекарство открыло много больших возможно-стей лечения для всех пациентов с диагнозом МВ. «Калидеко» дал мне больше надежд и сил продолжать борьбу с этой болезнью, и результаты говорят сами за себя.



Меня зовут Сильвия, мне 54 года, и я страдаю МВ. Диагноз был мне поставлен в возрасте 10 лет. Мое ра-

нее детство было трудным для моих родителей, поскольку у меня было много проблем со здоровьем. Я ни-когда не чувствовала себя несчастной, даже когда была в больнице. Я вто-рой ребенок в семье из пяти детей, и поэтому мои родители были очень заняты, но они всегда могли найти некоторое время, чтобы прийти и на-вестить меня. Я занимала себя рисо-ванием или изготовлением поделок. Я росла, окруженная любовью своей семьи. Мой педиатр сказал моим ро-дителям: «Позвольте ей участвовать в различных делах настолько активно, насколько она хочет, поскольку, когда у нее не будет сил продолжать, она остановится». Даже в школе я должна была принимать участие в занятиях физкультурой, но учителя знали, что когда мне нужно было остановиться, это не было капризом. Я хотела делать то, что делали другие, и даже лучше других, показать, на что я способна, показать, что я «нормальная», не-смотря на лихорадку или устройство для синус-дренажа, которое я должна была носить. Я убеждена, что это по-могло мне развить в себе необычай-ную силу и энергию.

Моя бабушка обычно говорила: «Всег-да существует худшая ситуация, чем та, в которой мы живем. Мы должны радоваться тому, что имеем». Я сдела-ла это своим девизом, и я живу пол-

ной жизнью, за что меня регулярно ругают, поскольку я не оставляю себе времени для отдыха.

Я справилась с проблемами в детстве и подростковом возрасте и затем за-беременела. Тогда обнаружилась тя-жесть болезни. Я худела, и врачи были настроены довольно пессимистично. Мой гинеколог обратился в 11 боль-ниц, чтобы найти ту, в которой поже-лали и были способны оказать мне помощь; я чувствовала себя, как от-равленный потир. Тридцать лет назад существовало множество рисков для пациентки, страдающей МВ и желаю-щей иметь ребенка. Педиатр даже ска-зал моей матери, что я рожу «урода», и до 5 месяцев беременности врачи предлагали ее прервать. Я действи-тельно хотела иметь своего ребенка, и это стало целью моей жизни, несмотря на все трудности. Все завершилось в родильном доме в Кламаре, где я родила маленькую дочку. Я потеряла 12 кг, но мой ребенок имел вес 3 кг, его состояние здоровья было хорошим, и в течение первых 4 месяцев я даже смогла кормить грудью. Потом мне пришлось принимать антибиотики в высоких дозах, поскольку я частично потеряла свою емкость легких, но я была счастлива, потому что, несмо-тря на МВ, стала матерью. Мириам была жива, я тоже. Моя дочь росла при поддержке моей семьи. Я не была

уверена, что смогу увидеть, как она повзрослеет, и отдавала ей всю свою любовь, которая у меня была, а также отступала в сторону, чтобы помочь ей построить особые отношения с ее крестной «на случай» того, что со мной произойдет худшее. Мы пережили тысячи прекрасных моментов вместе и радовались, сколько могли. Когда я вынуждена была находиться в больни-це, я обычно изготавливала поделки и посылала ей.

Со времени поступления в больни-цу Кошан я смогла воспользоваться преимуществом внутривенной тера-пии в домашних условиях. Это было огромным облегчением для всей се-мьи. Было нелегко начать, поскольку я нуждалась в помощи, но желала большей свободы и постепенно стала решать некоторые вопросы медицин-ской помощи самостоятельно. Врачи видели, что я способна с этим спра-виться, и с годами я становилась все более и более независимой.

Моя дочь уже подросла, когда я раз-велась и приняла решение по-новому построить свою жизнь. С течением лет у меня появился ряд проблем со здоровьем (удаление желчного пузы-ря, рак кожи), но все эти пережива-ния стоят того, чтобы жить, поскольку они делают человека сильнее. Когда я встретила своего мужа в 2004 г., моя

202 203



дочь уже покинула дом, чтобы жить своей собственной жизнью со сво-им бойфрендом. Танцы стали новой страстью для меня. Реальной стала мечта, которую я всегда считала не-возможной при МВ. Сначала кашель отпугивал многих танцоров, но они быстро привыкли к этому.

После снижения функции легких, с 2007 г., мне требуется постоянная подача кислорода. Я использую твор-ческие способности, чтобы украсить свой прибор цветами, которые под-ходят к моей одежде.

2008 год был замечательным годом, поскольку и моя дочь, и я вышли замуж, и я стала бабушкой, что яв-ляется мечтой для всех пациентов, страдающих МВ. Моей внучке сейчас 6 лет, и я счастлива, что она бывает у меня дома каждые 2 недели и во время школьных каникул. Она при-выкла к моим ингаляциям (к моим «выстрелам», как я обычно говорила), физиотерапии, курсам внутривенной терапии. Для нее все это кажется со-вершенно нормальным, как это было для ее матери, которая, конечно, сей-час работает в секторе медицины.

Даже несмотря на то, что еще суще-ствует много неизвестного, связан-ного с моим состоянием, и несмотря на неоднократные предсказания

катастрофы, в отношении своей жиз-ни я по-прежнему настроена очень позитивно. Если вы имеете возмож-ность наблюдаться у хороших врачей и окружены замечательными людьми, которые помогают вам прожить вашу жизнь, вы можете добиться намного большего, чем большинство здоро-вых людей. Я полагаю, что пациен-ты, страдающие МВ, действительно радуются каждому моменту своей жизни и становятся сильнее при пре-одолении трудностей.

Я хочу поблагодарить врачей, кото-рые помогают нам на этом долгом пути. МВ дал мне силы, в которые трудно поверить другим людям. Я ста-рею, но надеюсь, что мои силы со-хранятся в течение долгого времени, поскольку по-прежнему существует множество счастливых моментов для того, чтобы жить!



К счастью, моя функция легких была достаточно стабильной в тече-ние всего времени, которое я могу вспомнить. Однако в апреле 2010 г. у меня возникло тяжелое легочное кровотечение, вероятно, как след-ствие недостатка витамина К. Я чув-

ствовала себя намного хуже обыч-ного, несмотря на изменения моей фармакотерапии. В октябре, после возвращения в Великобританию из Китая, у меня возникли ужасные боли в груди. В 2011 г. я была госпитали-зирована, и мне впервые назначили кислородотерапию, а также стероиды и бронходилататоры внутривенно. Таким образом, мое здоровье стало ухудшаться, при этом функция легких по показателю форсированного вы-доха за 1 секунду снизилась с 60 до 55 %. После выписки из больницы я «не прошла» тест с ходьбой при еже-годном обследовании (т. е. уровни кислорода снизились с 94–95 % до уровня ниже 90 %), и в первый раз мне потребовался кислород, когда я захотела полететь на самолете.

К лету 2012 г. я снова была в боль-нице, даже снова в той же палате! В клинике начали лечение сахарного диабета, обусловленного МВ. После вакцинации против гриппа в октябре у меня снова наблюдались симптомы ухудшения при обострении инфек-ции в грудной клетке, небольшая ли-хорадка, головные боли, тошнота, потеря аппетита и снижение веса. Повторный цикл терапии оральны-ми антибиотиками и ряд изменений в медикаментозной терапии не по-могли, и быстрый возврат этих сим-птомов приводил ко все более дли-

тельным пропускам работы. Я имела полную поддержку и сочувствие со стороны моего начальника, посколь-ку до этого времени за более чем 20 лет практически не пропускала работу. В мае 2013 г., несмотря на плохое самочувствие и снижение функции легких до 53 %, мой муж и я отправились в сказочный круиз вокруг Японии, чтобы отпраздновать наши 50-летние юбилеи. В отпуске я подхватила опасную простуду и по возвращении в Великобританию сно-ва оказалась в больнице для прове-дения дополнительных курсов вну-тривенной терапии и дальнейших изменений лекарств. Функция легких снизилась до 50 %. В первый раз мне был назначен кислород при физи-ческой нагрузке, и потребовалось большое мужество, чтобы ходить на людях и на занятия физкультурой с баллоном кислорода.

Сначала я рыдала, но затем решила купить футболки с подписью с «МВ», чтобы информировать окружающих. Но в этот раз я не находилась в боль-нице в течение менее 4 недель перед тем, как уровни кислорода внезапно упали до 86 %; функция легких сни-зилась до 30 %. Я начала вентиляцию в ночное время, чтобы избавиться от накопления СО2 в крови. Это был тяжелый удар. У меня были ночные кошмары, и я испытывала панику

204


Сообщенияпациентов СообщенияпациентовСообщенияпациентов Сообщенияпациентов

при мысли о постоянной зависимости от кислорода. Посевы мокроты по-казали рост нового микроорганизма, называемого нетуберкулезной мико-бактерией комплекса Mycobacterium avium (NTM MAC), поэтому была на-чата терапия тремя оральными анти-биотиками, продолжавшаяся год–пол-тора, хотя эрадикация произошла достаточно быстро.

Во время моего пребывания в боль-нице в течение 7 недель инфекция не реагировала на различные антибио-тики, назначенные внутривенно, но функция легких наконец улучшилась до 33 %. Мне было позволено вер-нуться домой, но лишь после того, как мой муж и я побеседовали о транс-плантации с консультантом и одной из медицинских сестер-специалистов. Все складывалось так хорошо. В тече-ние всей моей жизни с МВ я считала себя одной из «благополучных» и ни-когда не думала, что буду кандидатом для трансплантации обоих легких. Однако возможность транспланта-ции дала мне большую надежду. Мне не очень нравилась альтернатива! Странно, что понимание того, что у меня легочная недостаточность, было облегчением — неопределенность от-носительно моего будущего немного рассеялась, и это объяснило мое по-стоянное слабое здоровье в течение последних нескольких лет.

После полугодичного пребывания на больничном мне была назначена пенсия по инвалидности от страхо-вой компании моего работодателя, составившая 70 % от моей заработ-ной платы, на неопределенный срок. Я так благодарна за сохранение своей финансовой независимости и за от-сутствие необходимости проходить унизительные и все более строгие процедуры проверки для получения государственных пособий. С 2013 г. я также получила право рано уйти на пенсию, если я смогу позволить себе это. Я надеюсь получить пенсию, поскольку я тяжело работала все эти годы, и рада, что мне не нужно про-должать работать для получения го-сударственной пенсии, до получения которой многие люди с МВ могут не дожить.

Ожидание первичной консультации с трансплантологами продолжалось 3 месяца, еще 3 месяца потребова-лось для оценки состояния в стацио-наре и еще 3 месяца — для решения ряда важных вопросов. По причине быстрого ухудшения здоровья и дли-тельного ожидания трансплантата — в среднем около 2 лет — было решено включить меня в очередь на транс-плантат легких в конце марта 2014 г.

К счастью, у меня не было никаких антител или других осложнений. При-

мерно в это же время я перестала при-менять «ТОБИ Подхалер», поскольку заметила, что он вызывает более сильную одышку. С тех пор функция легких у меня очень медленно улуч-шилась до 45 %, и я больше не чув-ствую себя постоянно больной. Одна-ко в Хэзерфилде подтвердилось, что у меня по-прежнему имеется тяжелая болезнь легких, и мне все равно тре-буется трансплантат. Мне позвонили уже два раза по поводу трансплан-тата, но донорские легкие оказались в недостаточно хорошем состоянии для выполнения трансплантации. Я так благодарна, что не чувствую себя безнадежно больной — ожида-ние и разочарование при новой лож-ной тревоге является намного более терпимым для моей семьи и меня.

Будущее после трансплантации оста-ется очень неопределенным, но люди,

страдающие МВ, привыкли прини-мать много лекарств. Теперь, когда мое состояние стабильно, и я при-держиваюсь строгой схемы лечения и физических упражнений, мне по-дарен наивысший шанс перенести такую обширную операцию.

Между тем усилия по увеличению обеспечения органами требуют бо-лее пристального внимания тех, для кого, подобно моему другу, время истекло. На веб-сайте моего врача об-щей практики нет даже ссылки на он-лайн-регистрацию после заполнения регистрационной формы. Как насчет регистрации посетителей, добавления раздела о регистрации доноров? Вы-яснение мнения каждого наверняка лучше, чем принцип рассылки ин-формации без запроса получателя (с функцией отписки) или рассылки по подписке!

Благотворительный фонд «Острова»системнопомогаетлюдямсредкимипоканеизлечимымгенетическимзаболеванием—муковисцидозом(МВ) .

География работы—всерегионыРоссии,отКалининградадоВладивостока .

Краткая информация о программах фонда:

1 . Шопеновская премия—конкурсдостиженийпациентовсМВивозмож-ностьотметитьлюдей,помогающихимполноценножитьиподдерживатьздоровье .Согласноисследованиямпоследнихлет,всемирноизвестныйкомпозиторФредерикШопенстрадалмуковисцидозом .Несмотрянаэтоонпрожилтворческинасыщеннуюжизнь .

2 . Инициатива —поддержкалучшихпредложенийрегионов,направленныхнаобъединениепациентов,ихсемейиспециалистовврешениипро-блемМВнаместах—проведениетематическихшкол,акцийидругихпосвященныхМВмероприятий .

3 . Кинезитерапия —развитиеспециальногонаправлениялечебнойфиз-культурыврегионахРоссии .Кинезитерапияспособствуетвыведениюмокротыизлегкихпациентов,являетсяосновным,наиболеедействен-нымспособомпрофилактикиосложненийприМВипомогаетулучшитьсамочувствиепациента .

4 . Научные гранты—конкурсдляроссийскихНИИимедицинскихучреж-денийнапроведениенаучныхисследований,связанныхслечениеммуковисцидоза .

5 . Обучение врачей—программаповышенияквалификацииврачей,специ-ализирующихсяналечениимуковисцидоза:педиатров,пульмонологов,

кинезитерапевтов,гастроэнтерологов,трансплантологов,микробиологовидругихспециалистов .ВрачампредоставляетсявозможностьобучениявведущихцентрахмуковисцидозавРоссии(Санкт-Петербург,Москва),атакжезарубежомвлучшихевропейскихцентрахполечениюМВ(Франция,Италия,Великобритания,Израильидр .)

6 . Информация о МВ —изданиекнигиброшюрдлядокторов,пациентовиихродственников,съемкавидеофильмов .Всематериалыраспространя-ютсябесплатнодляцелевойаудиториивболеечем50регионахРоссии .

7 . Конференции и семинары—содействиемедицинскомусообществуисообществупациентоввпроведенииконференцийисеминаров,по-священныхпроблемемуковисцидоза .Ежегоднопроводятсядвамеро-приятия:международнаямедицинскаяконференцияпомуковисцидозуиконференцияпациентскихорганизаций .

8 . Трансплантация легких —программапомощимедицинскимцентрамСанкт-ПетербургаиМосквывосвоениисложнойоперациипопересадкелегких(обучениеврачей,обустройствопалат) .Такжефондпомогаетпациентам,обеспечиваетихлечебнымвысококалорийнымпитаниемиспециальнымоборудованием(насосыдляэнтеральногопитания,устройствадляеговведения) .

9 . Психологическая помощь—этовозможностьдляпациентовисемейпациентовсМВобратитьсязаличнойконсультациейкпрофессиональ-номусемейномупсихологу .

10 . Помощь региональным организациям, пациентам и объединениям родителей детей с МВ—целеваяблаготворительнаяпомощьдляпаци-ентскихорганизацийирегиональныхцентровмуковисцидоза(помощьврегистрацииНКО,приобретениемедицинскогоспециализированногооборудования,помощьсемьямвтяжелыхжизненныхобстоятельствах) .

СподробнойинформациейодеятельностиФондаможноознакомитьсянасайтеwww.ostrovaru.com

http://ostrovaru.com/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B/2015/01/13/%D0%B8%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%B0/

http://ostrovaru.com/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B/2015/02/03/%D0%BD%D0%B0%D1%83%D0%BA%D0%B0/

http://ostrovaru.com/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B/2015/02/03/%D0%BE%D0%B1%D1%83%D1%87%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5/

http://ostrovaru.com/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B/2015/01/08/%D0%BA%D0%BE%D0%BD%D1%84%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BD%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%B8-%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D0%BD%D0%B0%D1%80%D1%8B/

http://ostrovaru.com/%D0%BF%D1%80%D0%BE%D0%B3%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%BC%D1%8B/2015/01/07/%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/

http://www.ostrovaru.com

Европейское общество муковисцидоза (European Cystic Fibrosis Society)


Перевод на русский выполнен компанией «Эго-транслейтинг».

Заведующая редакцией В. Малышкина Ведущий редактор Л. Неволайнен Литературный редактор Э. Синельщикова Художник обложки С. Заматевская Верстка М. Жданова

ООО «Прогресс книга», 194044, Санкт-Петербург, ул. Радищева, д. 39, литер Д, пом. 415 Налоговая льгота — общероссийский классификатор продукции ОК 034-2014,

58.11.19 — Книги, брошюры, листовки печатные прочие и подобные печатные материалы.Подписано в печать 05.08.16. Формат 60х90/16. Бумага офсетная. Усл. п. л. 13,000. Тираж 2020. Заказ

ostrovaru.comostrovaru.com/biblioteka/Долгая жизнь с МВ_2016.pdf · 3...

Documents