perinatoloji dergisi • cilt: 10, say›: 4/aral›k 2002 297 rof. ﬁen ve prof. yayla, bir gün,...

Perinatoloji Dergisi • Cilt: 10, Say›: 4/Aral›k 2002 297

rof. fien ve Prof. Yayla, bir gün, üzerinde:“Medici cura te ipsum*!” aforizmas› yaz›l› bu-

lunan Latince bir metni elime tutuflturdular. Sonra-s›nda da hekimlikle ilgili bir yaz› istediler!

Hangi meslek grubuyla ilgili olursa olsun, “k›save derli toplu sözler” her zaman ilgimi çekmekte-dir. Ata sözlerimizden, Latince deyimlere; k›sa di-yaloglardan, anekdotlara kadar.

Konu esas itibariyle T›p Tarihiyle u¤raflanlar› il-gilendirmeliydi. Bizim gibi neredeyse kendi “tarih”olacaklar› de¤il!.. Ancak, hafiflemeye yüz tutan ko-nuflma dürtülerim yerini yazmaya b›rakt›¤›ndan,minik katk›larda bulunabilirim düflüncesiyle, ken-dilerine çarçabuk “evet” dedim.

* * *

Y›llardan beri may›s ve a¤ustos aylar›n› Kos (‹s-tanköy) adas›n›n tam karfl›s›nda bulunan ve “Akça-bük” mevkii denen nefis manzaral› bir yar›m ada-daki, mütevaz› s›n›r›n›n da alt›nda kalan devremülkümde geçiririm. Ve adaya bakt›¤›mda, “pirle-rimizden” Hipokrat’›m›z› düflünürüm. Hele onunad›n› tafl›yan ve yaflam savafl›n› günümüzde de de-vam ettirerek ayakta kalmay› baflaran, an›t ç›nar›ngölgesinde verdi¤i dersleri; “hakîmli¤in”, hekimlik-le (bilgeli¤in ve hikmet sevgisinin t›pla) iç içe ol-du¤u dönemleri; hayal eder ve duygulan›r›m (Re-sim 1).

* * *

Nasreddin Hoca’n›n “bilenler bilmeyenlere an-lats›n” f›kras›ndan hareket etmeyerek “hekim” keli-mesinin etimolojisine de¤inmek istiyorum. Hakîm,Arapça “hikmet” kökünden gelmektedir. Bilge,hikmet sahibi, filozof anlamlar›nda kullan›lmakta-d›r. Bilim dilinin Lâtince olarak benimsenmifl oldu-

¤u dönemlerden bafllayarak bat›da: “Medici’ naeDoc’tor” deyimi yerleflmifl ve simgesel olarak da“M.D.” bu durumu ifade eder olmufltur. Biz, kendi-mize, hheekkiimmllii¤¤ii yak›flt›r›r ve tt››pp doktoru oldu¤umu-zu belirtiriz. ‹nflallah öyleyizdir...

Otac›l›k, bafllang›çta, de¤il mesle¤inin, belki dekendi ad›n› dahi bilmeyen ilk ondurucudan bu ya-na, süregelmektedir. Ve ad› konmam›fl olsa da, ola-s›l›kla insanl›¤›n en eski, hatta ola ki ilk u¤rafl›d›rda. Çünkü yaflam, insan› düflünmeye zorlarken,sorgulama dürtüsünü de beraberinde sürüklemifl-tir. Örne¤in gebeli¤in takibi ve do¤um yard›m› mil-yonlarca y›l sonras›n›n pozitif hekimli¤inin ilkad›mlar›n› bafllatm›fl olmal›d›r.

M›s›r mitolojisinde her ne kadar bir çok Tanr›-n›n, sa¤l›¤› koruyucu ve iyilefltirici özelliklerindenbahsedilmifl olsa da, ‹MHOTEP’in profesyonel ilkhekim oldu¤u kabul edilir. O, ‹sa öncesi 28. yy.daM›s›r’da üçüncü hanedan Kral Coser dönemindeyaflam›flt›r. Kendisi hem mimar hem de astrologolup, kral›n baflbakanl›¤›n› da yapm›flt›r. ‹mhotep,“Asklepios” ile de özdefllefltirilmektedir (1).

Asklepios’un kiflili¤i ya da AAeesscc--hheeyyll--hhooppaa!! de-yimi nereden gelmektedir?

Günümüzden 4800 y›l önce, rahip RAMA/RAM,bir meditasyon süresi içinde yar› uyur haldeyken,kendisine ismiyle seslenen birini iflitir. Bu kifli y›lanifllemeli bir sopay› elinde tutmakta, üzerinde debeyaz “druida”a giysisi bulunmaktad›r. “Sopal›adam”, Ram’›n flaflk›nl›¤› geçmeden, alt›nda medi-tasyona dald›¤› a¤ac›n dal›ndaki ökseotunu onagösterir ve “arad›¤›n ilaç budur” der. Nas›l kullan›-laca¤›n› tarif eder ve gözden kaybolur. Ezoterik“Bat›ni” ananelere göre bu varl›k, Avrupal›larca“Aesc-heyl-hopa” (Selâmet umudu odundad›r) be-timlemesiyle adland›r›l›r olmufltur (2). Grekler,“Kadüseb” görünümlü, sihirli çubu¤u elinde tutankifliyi t›p ilâh› olarak kabullenir ve ona Aesculapi-us (Eskülap) ad›n› verirler (3).

Imhotep’den Leonardo’ya:Hekimlik

Günhan YAYLA

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Günhan YaylaSak›z Sok. 10/5 Bahariye Kad›köy, ‹stanbul-81300

P

* Hekim kendini tedavi eder. (Farkl› yorumlarla: Hekim,kendi sa¤alt›m›n› da becerir. Ya da medici’den sonraki birnida iflareti ve biraz da alayc› bir vurgulamayla: Doktor, senönce kendini tedavi et!)

a L. Druida. Galya kökenli sözcük. Kelt kültüründe ruhanis›n›f üyesi.

b L. Caduceus; Gr. Kerykeion. Tepesinde iki kanad›n veçevresinde birbirine dolanm›fl iki y›lan›n yer ald›¤›, zeytinveya defne dal›ndan yap›lm›fl de¤nek (âsa). (Dict Robert)

Günhan Yayla, Imhotep’den Leonardo’ya: Hekimlik298

Gebeli¤i ve do¤umu “zabt’ü rapt” (düzen, disip-lin, kontrol) alt›na almak insanl›¤›n vazgeçilmezö¤elerinden biri olmufltur. Zira ‹sa öncesi 630’lar-da, Kyrene’de (Libya, Bingazi), o dönemin parala-r› üzerine resmedilmifl de olan “Silphionc”un bitki-sel özelli¤inin do¤um kontrolü amac›yla kullan›ld›-¤› da varsay›lmaktad›r (4).

‹mhotep’den 22 yy. sonras›nda, özellikle he-kimli¤in unutulmayanlar› sahnesine ç›kan Kos’luHippocrates (460-377) ad›n› alt›n harflerle, imgeselve simgesel olarak, tüm dünyan›n hat›rlayaca¤› birflekilde t›p tarihine yazd›rm›flt›r.

Birey oluflumuzdan bu yana, milyonlarca y›lboyunca nice ads›z ondurucular, Afrikal› sihirbaz-lar da dahil, sa¤alt›m sahnesinde yer alm›fllard›r.Ancak ggeerrççeekk hheekkiimmlliikk Hipokrat’ta bafllam›flt›r. Hi-pokrat’›n hekimlik sanat›n› uygulayan bir ailedengeldi¤i belirtilmektedir. Ve asl›nda Datça yar›madas›n›n burnundaki Knidos’ta da o dönemde birt›p okulu bulunuyormufl.

Hipokrat T›p okulu ‹.Ö. 5. yy. sonlar›nda kurul-mufltur. T›p sanat›, t›bbi teknikler, bilimsel t›bba gi-den yol bu Yunan okulu sayesinde aç›lm›flt›r. Hi-pokrat Koleksiyonu (külliyesi!?) ad› alt›nda toplan-m›fl olan yaz›lar ondan evvel, onun zaman›nda veondan sonra yaz›lm›fl olanlar› kapsamaktad›r.

Hipokrat Marmara k›y›lar›, Trakya, Tafloz adas›ve Atina’ya kadar giderek ilmini yaymaya çal›flm›fl-t›r. Hatta Trakya’da Ege k›y›s›nda, “atomcular›n”merkezi olan Abdera’da bulundu¤u bir dönemde,Demokritos’u tan›yanlar onun bir ak›l hastas› oldu-

¤unu düflündüklerinden, Hipokrat’tan onu muaye-ne etmesini istemifllerdir! Atomcular›n a¤a babas›-n›n bilgeli¤i böylece “doktor raporuyla” kan›tlan-m›fl olmaktad›r.

Hipokrat, M›s›r’da da 3 y›l kalm›flt›r. Ve ““hheekkiimm--lliikk aanndd››nn››”” ‹mhotep’den ve M›s›r inanç ve ö¤retile-rinden yararlanarak kaleme alm›flt›r.

Gerçi günümüzde de öneminin s›f›rland›¤› söy-lenemez ama o dönemlerde y›ld›zlar›n hareketleri-nin tekrar›, mevsimlerin oluflmas› ve bunlar›n so-nucunda insanlar›n yaflam ve talihlerinin etkilendi-¤i düflünüldü¤ünden, y›ld›zlara “Tanr›l›k” da yak›fl-t›r›l›yordu. Ancak hastal›klar›n sa¤alt›m›n› yine deTanr›lara inanm›fl kifliler yap›yordu. Bu ““mmaahhiirr vveebbiillggee”” insanlara da “Vir probus et sapiens” deniyor-du (5). Uygulamalar, bilgi, araflt›rma ve gözlemleredayan›nca baflar›l› oluyordu. ‹flte Hipokrat Hekim-li¤i, Tanr›lar›n etkisi alt›nda kalmayarak bilimsel biryol tutmufltur. Gerek Hipokrat ve gerekse HipokratOkulu mensuplar›n›n neden-sonuç iliflkilerini irde-lemeleri, gözlem ve denemelere itibar etmeleri odönemin dini anlay›fl› içinde sivrilmifltir.

Hipokrat’›n, oo¤¤uullllaarr››nn›› ve ddaammaattllaarr››nn›› da hekimolarak yetifltirdi¤i bilinmektedir. KK››zzllaarr››nn›› ve ggeelliinn--lleerriinnii hekim yapmad›¤›na göre her halde bir bildi-¤i vard›!..

Hipokrat ö¤rendiklerinin ve bildiklerinin so-nuçlar›n› ilgilenenlere ö¤retmeye çal›flm›fl olan birbilgindir. Kiflilikli, a¤›r bafll›, ihtirastan uzak, vicdansahibi ve örnek ahlâkî de¤erleri olan bir düflünürve bilge kiflidir. ‹mhotep’in: “Yoksullara karfl›l›ks›zbakaca¤›m ve hiçbir zaman verdi¤im hizmetin üs-tünde bir ödeme iste¤inde bulunmayaca¤›m” söz-lerini içeren and›na ilâveler yaparak günümüzdebenimsedi¤imiz - ancak konuyla ilgili tart›flmalar›nda sürdü¤ü - Hipokrat And›n› gelifltirmifltir (6,7).

* * *

Jinekoloji, ortopedi ve cerrahi alanlarda yazd›¤›kitaplarla isim yapm›fl olan Efes’li Saranos (‹.S.2.yy)dahi kilometre tafllar›ndan biri olmakla beraber,Hipokrat’tan sonraki en büyük t›p bilgini, Yunanl›hekim ve filozof, Bergamal› Galenos’tur (Klaudius:131-201).

Galenos, önce felsefi konularla ilgilenmifl, “ruh-çu bir felsefi teoriye” itibar etmifltir. Ö¤retilerde bu-lunduktan sonra, Bergama, ‹zmir, Korintos ve özel-likle ‹skenderiye’de t›p ö¤renimi alm›flt›r. Sonras›n-da Bergama’da ve daha sonra da Roma’da hekim-lik yapm›flt›r (8). Onun: “Pneuma psykhikon” sözü“Hayvani ruh” deyimiyle Latince’ye aktar›lm›flt›r(9).

Galenos, insan kadavralar› üzerinde çal›flama-m›fl ancak hayvanlarda gerçeklefltirdi¤i nekropsi-ler, anatomi alan›nda elde etti¤i bulgular ve yapm›floldu¤u gözlemlerle bilgisini artt›rm›flt›r. O kadar ki

c L.Silphium. dev dereotu. Yapraklar›, kuzey-güney do¤rultu-sunda ayn› düzlemde yer al›r. Pusula bitki.


kan dolafl›m›yla ilgili araflt›rmalar› 16.yy.a kadargüncelli¤ini korumufl ve Harvey’e (Williams: 1578-1657) “De motu cordis”d adl› eserinde (1628): “Ne-redeyse kan dolafl›m›n› keflfediyormufl” dedirtmifl-tir (10).

Her ne kadar Frans›zlar “Hipokrat’›n evet dedi-¤ine Galenos hay›r der”e türünde bir flaka yapm›fl-larsa da bu söz, t›bbi kanaatler aras›ndaki karfl›tl›k-lar› dile getirmek için söylenmifltir. Kald› ki Gale-nos, Hipokrat’›n eserlerinin yorumlar›n› da yapm›fl-t›r.

‹slâm dünyas›nda da Râzi (Zekeriya: 874-932),Biruni (Ebu Reyhan: 973-1051), ‹bni Sina (980-1037) vd. yapt›klar› araflt›rmalarla dünya t›bb›nakatk›larda bulunmufllard›r (11).

* * *

Floransa yak›n›ndaki Vinci’de, ‹stanbul’un fet-hinden bir y›l iki hafta önce do¤an Leonardo, t›pda dahil, belki pek çok fleyin e¤itimini alamam›flt›rama hekimli¤e enjekte etti¤i olgular göz kamaflt›r›-c› nitelikte olmufltur. Ça¤dafllar›n›n ona yak›flt›rd›k-lar› “uomo senza littere” (kültürden yoksun, oku-mam›fl adam) sözünü Koyré de benimsemektedir.Zira Leonardo Yunanca ve Latince bilmez; üniver-site e¤itimi görmemifl ve yaz›n kültüründen deyoksun bir köylüdür. Ama ne gam! Vasari (Giorgio,1511-1574), onun için: “Tanr›, zaman zaman, yal-n›zca insan olmayan, ayn› zamanda usu ve zekâs›-n›n üstünlü¤üyle bizi kendisine ulaflt›ran Tanr›salbirini gönderir” demektedir (12).

Leonardo’nun anatomik-disseksiyon tekni¤iyleilgili-resimleri ve notlar›, neredeyse Sobotta atlas›y-la afl›k atacak düzeydedir. Harvey’den önce, sade-ce kan dolafl›m›n›n özellikleriyle de¤il, “ateroskle-roz” patolojisiyle de u¤raflm›fl, sormufl, sorular›nayan›t aram›fl; irdelemifl gerçek bir bilim felsefecisi-dir (13).

* * *

Hipokrat: “‹lim ve sanat uzun, ömür k›sad›r de-mifltir (14). Gerçekten de evrensel yaflam boyutuiçindeki ömrümüz, bir baflka anlat›mla soyut, so-mut birlikteli¤imiz, saliselerle ifade edilecek düzey-de kalmaktad›r. Halbuki düalistik felsefi bir yakla-fl›mda bulunacak olursak, soyut ve somut bölümle-rimizin yaflamlar›, ayr› ayr›, sonsuz mertebesinde-dir. Soyut ya da ruhsal dedi¤imiz “öz kendi olufl”durumu, olas›l›kla sonsuz yaflaml› bir Yarat›c›dan;somut bölümümüz de flimdilik 1030-1072 y›l ömürbiçilen bir baflka “öz kendi olufl” olan protonlardanmeydana gelmifltir. Somut bölüm de, yine ayn›“Singular” Yarat›c›dan/Var ediciden kökenini alm›flolsa gerekir. Her ne kadar bat›da Latincenin geçer-li oldu¤u dönemde “Ubi sunt tres medici, ibi suntduo athei”f denmifl olsa da, spermatogoniumlar vedi¤er kamç›l› bakterilerin kuyruklar›n›n incelenme-si sonras›nda, böyle bir yap›y›, bir ““iinntteelllliiggeenntt ddee--ssiiggnneerr”” olmaks›z›n gerçeklefltirebilmenin olanak-s›zl›¤› bilim adamlar›nca benimsenmifltir (10). San›-r›m günümüz hekimleri “Ateist” nitelemesini üzer-lerinden atm›fllard›r. Gerçek ömür, asl›nda, k›sa de-¤il, sonsuzdur. Hatta somut evrensel yaflam›m›ziçinde dahi, özellikle bir hekimin yaflam› sonlan-maz, sonras›na da “nokta” koymaz. Zira hekim vehekimlik ö¤retileri, kendisinden sonra da hep de-vam eder.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Büyük Larousse, s.5661; Cumhuriyet Bilim Teknik. 306/72. Schuré E. Büyük ‹nisiyeler. Ruh ve Madde Y. ‹st. 1989; s:593. Schuré E. Büyük ‹nisiyeler. Ruh ve Madde Y. ‹st. 1989; s:824. fiahin M. Antik ça¤da do¤um kontrol hap›. Cumhuriyet Bi-

lim Teknik. 642/135. Ad›var AA. Tarih Boyunca ‹lim ve Din. Remzi K. 2.bsk. ‹st.

1969; s:606. Pelin Sfi. Mitolojiden ilk hekime M›s›r t›bb›. Cumhuriyet Bi-

lim Teknik. 306/77. Baumgartner F. Hippocrates and the dignity of human life.

Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1378-98. Galenos. ‹nönü/Türk Ansiklopedisi: 17; s:1229. Ad›var AA. Tarih Boyunca ‹lim ve Din. Remzi K. 2.bsk. ‹st.

1969; s:9110. Bilim ve Teknik. Tübitak Y. 408; s: 4411. Bilim ve Teknik. Tübitak Y. 408; s: 4511. Okur H. Deneysel t›p araflt›rmalar› tarihi. Erciyes Ün. Y. No:

30; 1998; s:2012. Keyré A. 500 y›l sonra Leonardo da Vinci Bilim tarihi yaz›-

lar›. 2. bsk. Ankara Tübitak Y. 2000; s:12513. Bozbu¤a NU. Leonardo’nun t›p bulufllar›. Cumhuriyet Bilim

Teknik. 588/2014. Ad›var AA. Tarih Boyunca ‹lim ve Din. Remzi K. 2. bsk. ‹st.

1969; s: 59

d Kalbin çal›flmas›na dair.e “Hippocrate dit oui, mais Galien dit non” (Larousse

ansiklopedik bölüm)f Üç hekimin bulundu¤u yerde Tanr› tan›maz iki kifli vard›r!

(Ad›var A: A.G.E.S:150)

Perinatal Bak›m Antalya Sonuç Bildirgesi - II. Dünya Perinatal T›p Kongresi (Geliflmekte Olan Ülkeler ‹çin) 1

er y›l yaklafl›k olarak 600.000 kad›n gebeli¤eba¤l› nedenler yüzünden ölmektedir. Bunla-

r›n %90’›ndan fazlas› geliflmekte olan ülkelerdegerçekleflmektedir. Gebelik ve do¤um ile ilgilikomplikasyonlar bu ülkelerdeki fertil kad›nlar›nölüm ve sakatl›k nedenlerinin bafl›nda gelmektedir.Maternal mortalite oranlar›ndaki büyük farkl›l›k ge-liflmifl ve geliflmekte olan ülkeler aras›nda gözeçarpan en önemli belirteçtir. Maternal mortalite degenç nesilleri, aileyi ve toplumu yak›ndan etkileye-rek azgeliflmiflli¤e katk›da bulunur. Her y›l dünya-da gerçekleflen yar›m milyonun üzerindeki anneölümüne ilave olarak yedi milyon perinatal ölümolmakta, ayr›ca sekiz milyon bebek bir yafl›na gel-meden kaybedilmektedir.

Gerek maternal mortalite ve morbidite, gerekseperinatal mortalite yüksek ekonomik düzeye ulafl-madan da birbirlerini destekleyen ortak giriflimler-le azalt›labilir. Bunlar herkese e¤itim, evrensel do-¤um flekli, aile planlamas› servislerine kolay ula-fl›m, do¤umlarda profesyonel sa¤l›k yard›m›,komplikasyon durumlar›nda kaliteli bak›m ve kad›-n›n sosyal ve ekonomik düzeyini artt›racak politi-kalar üretilmesi olarak s›ralanabilir.

Geliflmifl ve geliflmekte olan ülkelerdeki perina-tal problemler hala kabul edilemez farkl›l›klar gös-termektedir. Geçti¤imiz yüzy›l içinde her ülke an-tenatal bak›m prensiplerini kabul etmifl ve uygula-m›flt›r. Ancak geliflmekte olan ülkelerdeki kaynakyetersizli¤i ve kad›nlar›n kat›l›mlar›ndaki yetersizlikgibi önemli engeller bu ülkeleri de¤iflik programlaruygulamaya itmifltir. Ne yaz›k ki bu programlarmaternal mortaliteyi önlemede yetersiz kalm›fllar-d›r. Antenatal kontrollerin say›s›n›n sabitlenmesi vepasif yaklafl›m antenatal bak›m›n kalitesini çok ya-k›ndan etkilemifltir.

Geliflmekte olan bir ülkedeki gebe bir kad›n ge-liflmifl ülkedeki bir gebeye göre 30 kat daha fazla

ölüm riski ile karfl› karfl›yad›r. Kanama, kronik ane-mi, hipertansif hastal›k, zor do¤um, güvenli olma-yan düflükler ve enfeksiyonlar maternal mortalite-nin en önemli nedenleridir. Bunlar›n büyük ço¤un-lu¤u önlenebilir nedenlerdir. Önemli olan bunlar-dan flüphelenmek, antenatal bak›m s›ras›nda, do-¤umda ve sonras›nda gerekli giriflimleri yapabil-mektir. Modern obstetrikte bu sonuca ulaflabilme-nin yolu kan›ta dayal› yaklafl›mlar› benimsemektengeçmektedir. Evrensel önlemler bazen her ülkeiçin geçerli olmayabilirler. Çok az ülke taraf›ndanbaflar›lan sadece e¤itim uygulamas› bile bazen eniyi çözüm olabilmektedir. Bu nedenle perinatal vematernal kay›plar› azaltabilmek için yap›lacak veuygulanacak planlar perinatoloji biliminin s›n›rlar›-n› aflmaktad›r.

Üreme sa¤l›¤›nda en iyi uygulamay› yapabil-mek için güvenilir ve güncel bilgiye ulaflmak önflartt›r. Bu bilgi toplum sa¤l›¤› giriflimlerinin hangi-lerinin etkili oldu¤una cevap arayan bilimsel arafl-t›rmalar› sentez eden sistematik çal›flmalardan eldeedilir. Bu amaçla Dünya Sa¤l›k Örgütünün birprogram› olan " En ‹yi Üreme Sa¤l›¤› Tedavisi Ha-ritaland›rma Giriflimi " (The WHO Program To MapBest Reproductive Health Practices) 1997 y›l›ndaÜreme Sa¤l›¤› ve Araflt›rma Bölümü taraf›ndan bafl-lat›lm›flt›r. Bu program›n amac› Üreme Sa¤l›¤› Kü-tüphanesini kullanarak temel araflt›rmalardan eldeedilen bulgular› aç›¤a ç›karmak, sistematik derle-meler yoluyla ba¤lant›l› bulgular› sentez etmek veen iyi uygulamalardaki sonuçlar› yaymay› içermek-tedir. Böylece geliflmekte olan ülkelerdeki önemlisorunlar düzenli olarak belirlenmekte ve sistematikderlemeler bu sorulara rehberlik etmektedir.

Güvenli gebelik ve do¤um bir insanl›k hakk›d›r.Anne mortalite ve morbiditesi di¤er hastal›klarlakarfl›laflt›r›lmamal›d›r, çünkü do¤um bir hastal›kde¤ildir. Bu nedenle global etik yaklafl›m hemen

Perinatal Bak›m Antalya Sonuç Bildirgesi

II. Dünya Perinatal T›p Kongresi(Geliflmekte Olan Ülkeler ‹çin)

1-5 Ekim 2002 Antalya-Türkiye

KKoommiittee BBaaflflkkaann››:: Cihat fien, Murat Yayla, Malcolm LeveneKKoommiittee ÜÜyyeelleerrii:: Arif Akflit, Fatma Nur Çakmak, Yakup Erkan Erata, Ali Ergün, Ayfle Kafkasl›,

Hakan Kan›t, Melahat Kesim, Ercüment Müngen, Utku Öz, Semih Özeren, Turgay fiener, Mete Tan›r, Alper Tanr›verdi, Baflar Tekin, Fehmi Yaz›c›o¤lu.

H

Perinatoloji Dergisi • Cilt: 10, Say›: 4/Aral›k 20022

hemen tümüyle önlenebilir olan bu ölümlerdenkaç›nmak için topluma bir zorunluluk yüklemekte-dir. Aile planlamas›n›n istenildi¤inde eriflilebilir ol-mas› maternal ölümleri azaltmada önemli bir basa-makt›r.

Perinatal a¤, bir bölgede tüm kad›n ve çocukla-ra optimal perinatal bak›m› sa¤layan programlar-dan ve profesyonellerden oluflmaktad›r. Di¤er bir-çok organizasyon ve programla bilgileri paylaflarakortak çal›flmalar yapmak, ihtiyaçlar› belirlemek,e¤itim sa¤lamak, bak›m için standartlar olufltur-mak, perinatal profesyonellerin benzer meraklar›için ve ortak forumlar gelifltirmelerine olanak sa¤-lamak ana amaç olup hepsi ulusal perinatal a¤›noluflturulmas› s›ras›nda dikkate al›nmal›d›r. Perina-tal bak›m medikal bir problem olmas›na ra¤men,ayn› zamanda ve öncelikli olarak sosyal-politik birsorundur. Bunda ilk ad›m e¤itimdir. Temel flartlarasahip bir ev ve sa¤l›kl› bir yaflam sa¤lamak, üret-ken ça¤daki kad›nlar›n beslenme durumlar›n› dü-zeltmek, anne olacaklara ülke çap›nda afl› progra-m› oluflturmak, s›tma ve di¤er paraziter enfeksi-yonlar› ortadan kald›rmak, kad›nlar› HIV enfeksi-yonu ve bulaflmas› konusunda bilgilendirmek, her1000 kiflilik topluluk için 2-3 ebe e¤itmek, annele-re kiflisel hijyen konusunda tavsiyelerde bulun-mak, anneleri emzirme konusunda teflvik etmek,içinde normal do¤um yap›labilecek asgari olanak-lar› olan küçük sa¤l›k merkezleri kurarak halka uy-gun hale getirmek, do¤umdan hemen sonra be-bekler için immünizasyon flemas› haz›rlamak, post-natal konsültasyonlar önererek anne ve bebekleriniyili¤ini gözlemlemek, t›p çal›flanlar›n›n gözetimin-deki e¤itilmifl hemflirelerce çal›flt›r›lan çocuk takipklinikleri kurmak al›nmas› gereken temel önlem-lerdir.

Maternal transfer hem fetal hem de maternalnedenlerden yap›labilir. Perinatolojideki ilerleme-ler ile risk alt›ndaki fetus flimdi daha erken dönem-lerde saptanabilmektedir. Yüksek riskli yenido¤a-n›n akibeti do¤umdan sonra de¤il de antenatal ola-rak transfer edildi¤inde daha iyi olmaktad›r. Yeni-do¤an için en iyi transport inkubatörünün anne ol-du¤u düflünülmektedir.

Acil transfer ihtiyac›ndan kaç›nmak için, önce-den planlama, de¤erlendirme ve konsültasyon ya-p›lmal›d›r. Düzenli prenatal takipler disfonksiyoneltravay, postpartum hemoraji, ço¤ul gebelik, malp-rezentasyon, intrauterin geliflme gerili¤i, gebeli¤inmedikal komplikasyonlar› (diabet, renal hastal›klarve hepatit gibi), prematür membran rüptürü veamnionitis için artm›fl risk gibi potansiyel problem-lerin erken saptanmas›na yard›mc› olur. Anomalilibir fetus birlikte çal›flan bir uzmanlar grubuna ihti-yaç duymaktad›r. Multidisipliner grup fetal tan› veintrauterin müdahaleler konusunda deneyimli birperinatolog, genetik uzman›, fetal anomalilerin ta-

n›s› konusunda deneyimli bir sonografist, bir pedi-atrik cerrah ve do¤umdan sonra yenido¤an›n taki-bini yapacak bir neonatologtan oluflmaktad›r.

EErrkkeenn GGeebbeelliikkOrganizasyon ve teknolojide alt yap› sistemleri-

nin eksikli¤i, teknoloji uygulama programlar›n›n veiyi yetiflmifl uzmanlar›n eksikli¤i geliflmekte olanülkelerin özellikleridir. Çabalar›m›z›n bir bölümübu gibi ülkelere medikal teknolojinin ad›m atmas›-na ve uygulanmas›na yönelmelidir. Örne¤in tan›salamaçl› ultrasonografi h›zl› bir flekilde bu ülkelerdekullan›ma girmekle birlikte hala dünyan›n bir çokyerinde bu hizmetten yararlan›lamamaktad›r. ‹yi veuygun kullan›ld›¤›nda önemli yararlar sa¤layanmagnetik rezonans veya dijital anjiografi gibi paha-l› görüntüleme yöntemleri yayg›n olarak uygulana-bilen ultrasonografinin yerini tutamazlar. Ultraso-nografide e¤itim, hem uygulay›c›ya hem de toplu-ma odaklanarak, bir bütün oluflturmal›d›r.

Hayat› tehdit eden kanama ve olas› infertiliteninönlenebilmesinde flart olan ektopik gebeli¤in er-ken ve güvenilir tan›s› hala bir sorun olmaktad›r.Transvaginal sonografinin kullan›ma girmesi ile ta-n›da do¤ruluk sa¤lanmakla birlikte bu gibi olgula-r›n yar›s›nda ektopik kese görülememektedir.

Son 10 y›l içinde yap›lan birçok çal›flma ile kro-mozom anomalilerinin taranmas›nda serbest β-hCG,PAPP-A ve nukal kal›nl›k ölçümünün birlikte kul-lan›lmas›n›n daha etkili olabilece¤ini gösterilmifl vetrizomi 13,18, 21 ile Turner sendromu ve triploidiolgular›n›n %90’›n›n önceden tan›nabilece¤i ilerisürülmüfltür. Kromozom anomalilerinin, gebeli¤inikinci trimesterinde anne serumundaki biyokimya-sal belirteçlerin ölçümü yap›larak birlikte taranma-s› birçok ülkede obstetrik uygulamaya yerleflmifltir.Trizomi-21 yakalama oran› %5 pozitiflikte %64’tür.Ço¤ul gebeliklerde koryonisite zigotluk ile eflde¤erde¤ildir. Bu nedenle gerçek insidans› %45 olanmonozigotlara karfl› dikkatli davran›lmamaktad›r.Oluflumlar›ndaki özellik nedeni ile monozigot ikiz-lerde malformasyon riski artm›flt›r. Dizigotlarda dakromozomal anomali riski artm›flt›r. Bu nedenlerlebütün ikizlerin anomali yönünden taranmalar› ge-reklidir.

Amniyosentez, koryon villus biyopsisi, fetal kanörneklemesi, fetal doku biyopsisi, embriyoskopi vefetoskopi invaziv fetal tan› giriflimleridir. Spesifikfetus özelliklerini tan›maya yarayan örnekler do¤-rudan fetustan veya fetusun eklerinden i¤ne veyabiyopsi tekni¤i ile elde edilirler. Koryon villus bi-yopsisi gebeli¤in 11. haftas›ndan sonra yap›l›r. En-dikasyonlar› amniyosentezdekiler ile ayn›d›r. Am-niyosentez genellikle gebeli¤in 15.haftas›ndan son-ra yap›lan bir prenatal tan› giriflimidir. Endikasyon-lar› içinde tarama testlerinde kromozom anomalisiiçin yüksek risk saptanmas›, ilerlemifl anne yafl›,


kromozom anomalili çocuk do¤umu öyküsü, pa-rental kromozom translokasyonu, biyokimyasal ve-ya moleküler genetik hastal›k öyküsü ve fetal en-feksiyon say›labilir. Umbilikal kordondan fetal kanörneklemesi gebeli¤in 18. haftas›ndan itibaren ter-me kadar herhangi bir zamanda yap›labilir. Ultra-sonografide erken intrauterin geliflme k›s›tlanmas›(IUGR), konjenital malformasyon tespiti veya has-taneye geç baflvuru yapan kromozom anomalisiyönünden yüksek riskli kad›nlar bu tipte giriflimeadayd›rlar. Fetal enfeksiyon, hematolojik anormal-lik, maternal trombosit hastal›¤›, metabolik hastal›kve iyilik yönünden fetusun durumu araflt›r›l›r.

AAnntteennaattaall BBaakk››mmAntenatal bak›m›n amac› annenin sa¤l›¤›n›n ko-

runmas› yan›nda hem kendisinin hem de bebe¤i-nin sa¤l›kl› bir flekilde gebelik sürecini bitirmesidir.Gebelik ve do¤um e¤itimi antenatal bak›m›nönemli bir parças›d›r. Gebeli¤in fizyolojik bir süreçoldu¤unu düflünen birçok kad›n gebelikleri s›ras›n-da bir problem ç›kana kadar medikal bak›m alma-maktad›rlar.

Uzun y›llar boyunca obstetrik incelemelerin ge-reklili¤i ve s›kl›¤› tart›fl›lm›flt›r. Bu incelemeler tümgebelik boyunca üç sefer ile s›n›rland›r›labildiklerigibi 2-4 haftada bir düzenli kontrollerin yap›lmas›da önerilmifltir. Yüksek riskli bir durum veya birkomplikasyon ortaya ç›kt›¤›nda kontroller daha s›kyap›lmal›d›r. Bu gibi gebeliklerde term ve sonras›n-da kontrollerin s›kl›¤› artt›r›lmal›d›r.

Günümüzde dünyada uygulanan antanatal ba-k›m modellerinin ço¤u etkinlikleri yönünden bi-limsel de¤erlendirmeye tabi tutulmam›fllard›r. Ge-liflmekte olan ülkelerde uzun bekleme süreleri vegebeye faydas› az düzensiz klinik kontroller nede-niyle antenatal bak›m programlar› verimli olarakuygulanamamaktad›r.

Bu önemli noktay› ayd›nlatmak amac› ileUNDP/UNFPA/Dünya Sa¤l›k Örgütü/ Dünya Ban-kas› taraf›ndan "‹nsan Üremesinde Araflt›rma Gelifl-tirme ve Araflt›rma E¤itimi Özel Program›" olufltu-rulmufltur. Bu program çok merkezli randomizekontrollü bir çal›flma olup bat› dünyas›na ait stan-dart antenatal bak›m modelini Dünya Sa¤l›k Örgü-tü taraf›ndan önerilen yeni model ile karfl›laflt›r-maktad›r. Yeni modelde 8 olan klasik vizit say›s› 5ile s›n›rland›r›lmakta ve sadece anne ve bebek sa¤-l›¤›nda bilimsel etkinlikleri kan›tlanm›fl klinik ve la-boratuvar uygulamalar ile takip prensiplerine yerverilmektedir. Her iki yöntem karfl›laflt›r›ld›¤›ndaa¤›r postpartum anemi, preeklampsi/eklampsi, üri-ner sistem enfeksiyonlar›, düflük do¤um a¤›rl›¤›yönünden arada anlaml› bir fark saptanmam›flt›r.Maternal ve neonatal ölüm de dahil olmak üzeresekonder prognoz yönünden de fark saptanmam›fl-t›r. Anneler ve sa¤l›k personeli her iki bak›m yön-

temini de tatminkar bulmufllard›r. Yeni yöntemdebak›m masraflar› artmad›¤› gibi baz› yönlerdenmasraf azalm›flt›r. Yeni yöntem maternal ve perina-tal sonuçlar› de¤ifltirmemifltir. Takip edenler veedilenler taraf›ndan ciddi bir direnç olmaks›z›n uy-gulanabilece¤i ve masraflar› azaltabilece¤i bulun-mufltur.

Önlenebilir bir hastal›k olmas›na ra¤men gelifl-mekte olan ülkelerde hala ölümlere neden olanneonatal tetanustan korunman›n en etkili ve amaç-lanmas› gereken yolu her gebeyi en az bir defa te-tanus toksoidi ile afl›lamaktan geçer. Geliflmekteolan fetusa olas› teorik riski nedeniyle gebelik sü-resince canl› atenüe afl›lar yap›lmamal›d›r. K›za-m›kç›k afl›s›ndan sonra üç ay süreyle gebe kal›n-mamas› hastaya hat›rlat›lmal›d›r. ‹nfluenza salg›n›-n›n olabilece¤i mevsimlerden önce tüm kad›nlaraafl› yap›lmas› teflvik edilmelidir.

Gebeli¤in 11-14 haftalar›nda yap›lan fetal ince-leme rutin antenatal kontrollerin bir parças› olmal›ve fetal anomalilerin, koryonisitenin ve kromozomanomalilerinin erken tan›s›nda kullan›lmal›d›r. Nu-kal Test ve gecikmifl olgularda Üçlü Test her yaflta-ki gebe kad›na uygulanmal›d›r. Trizomi 21 olgula-r›n›n %80’inin 35 yafl›ndan daha küçük annelerdegörüldü¤ü, sadece 35 yafl›n üzerindeki anneler ta-rand›¤›nda bu oran›n %20’nin de alt›nda kalaca¤›unutulmamal›d›r.

Rutin ultrasonografi s›ras›nda sadece gebelikyafl› ve canl›l›k ile yetinmemeli, fetal anatomi degözden geçirilmelidir. Bu inceleme standart olma-l›d›r. Do¤um yap›lacak merkeze erken transfer, do-¤um öncesi ve sonras› tedavilere olanak tan›ma ta-ramalar›n di¤er amaçlar›ndand›r. Bu taramalar kö-tü uygulamalara konu olmamal›, tüm do¤um uz-manlar› gebelikte ultrasonografi incelemesi ve tara-ma programlar› hakk›nda fikir ve e¤itim sahibi ol-mal›d›rlar.

MMaatteerrnnaall BBeesslleennmmeeGebelikte fetusun geliflimi ve büyümesi anne-

nin iyi beslenmesine ba¤l›d›r. Gebelikte ideal bes-lenme normal bir a¤›rl›k art›fl› ile ortalamaya uygunbir fetus geliflimi sa¤lamal› ve perinatal komplikas-yonlar› azaltmal›d›r. Günlük beslenme rejimi, folat,demir ve biraz da tart›flmal› olan vitamin deste¤i buamaca hizmet etmektedir.

Gebelikte idealin alt›nda kazan›lan a¤›rl›¤›nprematürite ve düflük do¤um a¤›rl›¤› ile ilgisininkan›tlanmas› ile 1970’li y›llara kadar dünya gene-linde uygulanan a¤›rl›k art›fl›n›n s›k› kontrolü pren-sibi art›k daha liberal uygulamalara yerini b›rak-maktad›r. Günümüzdeki uygulama gebelik öncesivücut kütle indeksini temel almaktad›r. On alt› ki-logram›n üzerindeki art›fllar makrozomi ve sezar-yen oran›nda art›fl› da beraberinde getirmektedir.Gebelikte yetersiz a¤›rl›k art›fl› ise intrauterin gelifl-


me k›s›tlanmas›na neden olabilmektedir. Ayr›ca ge-liflmekte olan ülkelerde yayg›n olan diyare ve ma-larya gibi hastal›klar anneleri enfekte olan fetusla-r›n geliflmelerini önemli ölçüde etkilemektedirler.Dünyadaki 145 ülkedeki son tahminlere göre yeni-do¤anlar›n yaklafl›k %14’ü (veya 18 milyonu) dü-flük do¤um a¤›rl›¤›na sahiptir. Bu bebeklerin bü-yük ço¤unlu¤u geliflmekte olan ülkelerde do¤ar-ken, en yüksek de¤erlere sahip olan Güney Asyaülkelerinde do¤an her 4 bebekten biri düflük do-¤um a¤›rl›kl›d›r. Nitekim dünyada düflük do¤uma¤›rl›¤›na sahip bebeklerin %50’si Güney Asya’dado¤maktad›r. Bu bebeklerin oran› Güney Sahra,Orta Do¤u ve Kuzey Afrika’da da %11-12 aras›ndade¤iflmektedir. Geliflmifl olan ülkelerdeki oran ise%7’dir.

Acaba gebelikte folat ve vitamin deste¤i düflükdo¤um a¤›rl›¤› ile perinatal komplikasyonlar› azalt-makta m›d›r? Folat ve demir kullan›m›ndaki enönemli sorun uyumdur. Yap›lm›fl olan birçok çal›fl-maya ra¤men maternal anemi ile kötü gebelik ak›-beti aras›ndaki iliflki net de¤ildir. Ancak günümüz-de, demir ve folat deste¤inin hemoglobin ve ferri-tin de¤erlerini artt›rd›¤›na ve puerperal dönemdedemir depolar›n› düzellti¤ine dair yeterli kan›tmevcuttur. Nöral tüp defektlerinin önlenmesindefolik asit deste¤inin rolü net olarak gösterilmifltir.Son zamanlarda maternal demir düzeyleri ile yeni-do¤an bebeklerin demir düzeyleri aras›nda da biriliflki oldu¤u ileri sürülmektedir. Geliflmifl ülkelerdegebelikte rutin demir ve folik asit deste¤inin gerek-lili¤i tart›flmal›d›r ve bu destek yayg›n olarak uygu-lanmamaktad›r. Ancak yetersiz demir sa¤layan ge-leneksel diyet flekillerinin ve malarya gibi demirkay›plar›na neden olan enfeksiyonlar›n endemikoldu¤u ülkelerde gebelikte rutin demir deste¤i ma-ternal anemiyi önleyebilen emin bir yöntemdir.

Gebelikte vitamin kullan›m›n›n bilimsel bir te-meli olmad›¤› genelde kabul edilmektedir. Kont-rolsüz megavitamin kullan›m› riskli olabilir, bu ne-denle iyi beslenen sa¤l›kl› gebelere multivitaminverilmesi tavsiye edilmemektedir.

GGeebbeelliikkttee MMeeddiikkaall SSoorruunnllaarrHastal›k çeflitleri geliflmekte olan ülkeler ile ge-

liflmifl ülkeler aras›nda fark gösterirler. Ayn› flekildemedikal hastal›klar›n ortaya ç›k›fllar› de de¤iflikolur. Bu durum gebelik öncesi de¤erlendirme vetavsiyeler ile yak›ndan iliflkilidir. Maternal ve fetalkomplikasyonlar› azaltabilmek için kad›nlara gebe-lik öncesinde özel bir destek sa¤lanmal›d›r.

Komplet molün insidans› %0.2 ile 2.1 aras›ndaolup bölgesel farkl›l›klar gösterir. β-hCG art›fl› ilekolayl›kla saptanabilen gestasyonel trofoblastikhastal›klar kemoterapötiklere iyi cevap verirler. ‹n-komplet molde fetus canl› ise durum hastaya iyianlat›lmal› ve gerekli bak›m mutlaka sa¤lanmal›d›r.

Gestasyonel trofoblastik hastal›¤›n takibi önemliolup β-hCG kayboluflundan bir y›l sonraya kadargebelik ertelenmelidir.

Plasental vasküler yap›daki anormallikler; ilk veikinci trimester abortuslar›, IUGR, fetal ölüm, pla-senta dekolman› ve preeklampsi gibi gebelik pato-lojilerine yol açabilir. Edinilmifl veya aktar›lm›fltrombofili gebelikte görülen trombozun önde ge-len nedenidir. Bu hastal›kla birlikte gebelik ak›be-tini bozan vasküler patolojiler de artan bir s›kl›ktabulunurlar. Güncel bilgi birikimine göre tekrarla-yan gebelik kay›plar› olanlar›n trombofili yönün-den araflt›r›lmalar› uygun bir yaklafl›md›r.

Yard›mla üreme teknikleri, pelvik inflamatuvarve cinsel temasla bulaflan hastal›klar›n art›fl›na pa-ralel olarak genellikle geç dönemde teflhis edilenektopik gebelikler üreme ça¤›ndaki kad›nlardakien önemli ölüm nedenlerinden biridir. Embriyovarl›¤› ve β-HCG düzeyi cerrahi ve t›bbi yaklafl›mayol göstericidir. Medikal tedavide lokal metotreksatenjeksiyonu veya sistemik metotreksat uygulamas›tercih edilir. Renkli Doppler ve β-HCG takipte ya-rarl› olur. Bu tip tedavide %90-95 baflar› bildirilmifl-tir. Medikal tedaviye cevap vermeyen, β-HCG dü-zeyinin 10000 ünite üzerinde seyretti¤i veya emb-riyonun canl› oldu¤u durumlarda endoskopik cer-rahi giriflim tercih edilmelidir.

Geliflmekte olan ülkelerde serviks kanseri veprekanseröz öncü lezyonlar› en önde gelen jineko-lojik kanser türüdür. Her 700-2000 gebeli¤in birin-de preinvaziv veya invaziv serviks lezyonu görü-lürken bunlarda tan› ve tedavi gebe olmayanlarda-ki gibidir. Her gebede serviksin de¤erlendirilmesiyap›lmal›, tarama programlar›, smear ve gerekti¤in-de kolposkopiden yararlan›lmal›d›r. Biyopsi ve Le-ep uygulamas› gebelik için bir engel teflkil etmezve bir komplikasyona yol açmaz. Konizasyon ka-namaya neden olabilir. Tedavinin flekli gebelikhaftas›na ve hastal›¤›n a¤›rl›¤›na göre de¤iflir. Ge-belik hastal›¤›n prognozunu de¤ifltirmez. Yaflamakapasitesini kazanm›fl fetuslara sezaryen yap›lmal›-d›r.

Canl› do¤umlar›n 81-2500’de birinde adneksiyalkitleye rastlan›r. Ultrasonografinin yayg›n kullan›m›tan› flans›n› artt›rm›flt›r. En s›k rastlan›lan› dermoidkist olup seröz ve müsinöz tümörler ile endometri-oma bunu takip ederler. Gebelikte zaten yükseldi-¤i için CA 125 tetkiki geçerli de¤ildir. Her 18000-25000 gebelikte bir over kanseri saptan›r. Laparo-tomi için ideal zamanlama 16-22 haftalar aras›nda-d›r. Bunlarda kemoterapi tart›flmal›d›r.

Gebeliklerde s›k görülen bir komplikasyonolan makrozominin erken tahmini zordur vekomplike olmam›fl olgularda prognozu düzeltebi-lecek güvenilir bir giriflim yoktur. Gebeli¤in erkendönemlerinde bile bir fetus gebelik yafl›na göre bü-yük fakat (henüz) makrozomik bulunmayabilir.


Günümüzde do¤um öncesi gerçek do¤um a¤›rl›¤›-n› belirleyecek etkili bir yöntem yoktur. Diabetikolan ve olmayan olgularda fetus a¤›rl›¤›n›n ultraso-nografi ile tahmini klinik tahminlerin ötesine geçe-memektedir. Makrozominin öngörülmesinde abdo-minal çevre ölçümü ve tahmini do¤um a¤›rl›¤›n›nhesaplanmas› ancak bir dereceye kadar (%62) roloynamaktad›r. Ultrasonografi ile a¤›rl›k tahmininingüvenilirli¤i gebelik haftas› artt›kça kullan›lan for-müllerden ba¤›ms›z olarak azalmaktad›r. Annedekilo al›m›n›n k›s›tlanmas›n›n prognoza etkisi tamolarak ayd›nlat›lamam›flt›r.

Önceki gebelikte makrozomi hikayesi, maternalobezite, gebelikte afl›r› kilo al›m›, mültiparite, 40haftan›n üzerindeki do¤umlar, etnik köken, anne-nin 4000-5000 g do¤mufl olmas›, 17 yafl›ndan kü-çük gebelikler ve erkek fetus makrozomi için be-lirli risk faktörleridir. Gestasyonel diabet taramas›4. Gestasyonel Diabetes Mellitus ortak karar›na gö-re 50 g glukoz testi ve gerekti¤inde bunu takipeden 100 g oral glukoz tolerans testi ile yap›lmal›-d›r. Diyet ile düzelmeyen kan fleker seviyelerinink›sa etkili (kristalize) insülin ile kontrol alt›na al›n-mas› düflünülmelidir. Makrozomiden flüphelenildi-¤inde beklemek yerine do¤umu indüklemeninaletli do¤um ve sezaryen riskini azaltmad›¤› unu-tulmamal›d›r. Tahmini do¤um a¤›rl›¤› 4500 g’›nüzerinde hesaplanm›flsa elektif sezaryen tercihedilmelidir.

Preeklampside tedavi tek etkili tedavi yöntemi-dir. Gebeli¤in 28-32 haftalar›ndaki hastalarda ne-onatal morbidite ve mortaliteyi azaltabilme umuduile bekleme tedavisi seçilebilir. Diyastolik kan ba-s›nc›n›n 110 mmHg üzerinde, proteinürinin ise5g/dl alt›nda oldu¤u olgular laboratuvar ve klinikolarak hiçbir preeklampsi belirtisi göstermiyorlarsa"Orta Preeklampsi" olarak adland›r›l›rlar. Bu durumannede organ sistemlerinin henüz etkilenmedi¤inive bekleme tedavisinin yap›labilece¤ini göstermek-tedir.

B grubu streptokoklar ve gram (-) bakteriler ne-onatal enfeksiyonlar›n etyolojisinde rol oynayanana etmenlerdir. Geliflmekte olan ülkelerde B gru-bu streptokoklar, geliflmifl ülkelerde ise gram (-)bakteriler ve özellikle de klebsiella ön planda yeral›r. Geliflmekte olan ülkelerde bebekten bebe¤ebulaflma el y›kama yöntemi ile önlenebilir. Erkenmembran rüptürü (EMR) olgular›nda 18. saattensonra neonatal enfeksiyon riski artmaktad›r. B gru-bu streptokoklar içinde tip III geç bafllayan enfek-siyonlar›n %90’›ndan sorumludur. EMR genellikleasemptomatik koryoamniyonit ile beraberdir veintraventriküler kanama için bir predispozan fak-tördür. Erken tan› flart olup lökosit say›m› ve CRPölçümü çok güvenilir de¤ildir. ‹yi bir prognoz eldeedebilmek için antibiyotik kullan›m› yeterli de¤il-dir. Erken do¤um eyleminde antibiyotikler gebeli-

¤i uzatabilirler. Ancak latent dönemin uzamas› ileenfeksiyon riski de artmaktad›r. Preterm EMR olgu-lar›nda morbidite ve mortalitenin ana nedenleriprematüreli¤in getirdi¤i komplikasyonlardan kay-naklanmaktad›r. Koryoamniyonitin kesin tan›s› içinplasentan›n patolojik incelemesi gerçeklefltirilmeli-dir.

Toksoplazma enfeksiyonu gebeli¤in erken dö-neminde nadiren fetal enfeksiyon yapar ancak budönemde geçirilen enfeksiyon sekel b›rakma yö-nünden daha tehlikelidir. Üçüncü trimester enfek-siyonunda yenido¤anlarda %60 oran›nda enfeksi-yon belirtileri görülür. Antibiyotik olarak sulfadi-azin yeterli olmay›p yan›na mutlaka primetamineklenmelidir. Uzun süreli sadece spiramisin kulla-n›m› ise tavsiye edilmemektedir. Sitomegalovirüsekarfl› oluflmufl olan maternal ba¤›fl›kl›k bu enfeksi-yonun tekrarlamas›n› ve fetal enfeksiyonu önleme-mekle birlikte, tekrarlayan enfeksiyonlarda konje-nital enfeksiyonun primer enfeksiyona göre dahahafif seyretmesine neden olur.

Erken do¤um riski serviksin uzunlu¤u ile tersorant›l›d›r. Gebeli¤in 18-22. haftalar›nda yap›lacakolan rutin transvaginal sonografi ile erken do¤umriski olanlar belirlenebilir. Ultrasonografide üç be-lirti servikal yetersizli¤i düflündürür: internal osti-umun aç›kl›¤›, zarlar›n spontan olarak veya fundu-sa bas› ile serviksten sarkmas› veya keseleflme,ve/veya kontraksiyon olmad›¤› halde k›sa bulunanserviks uzunlu¤u. Ultrasonografide servikal yeter-sizlik görüntüsü olanlarda beklemek yerine serklajyap›lmas›n›n yarar› vard›r. Klinik durumun tam an-lafl›lamad›¤› olgularda ultrasonografi serklaj endi-kasyonunu azaltabilir. Genel gebe popülasyonun-da transvaginal ultrasonografi yüksek riskli, ancakasemptomatik olanlar› belirleyebilir. Ancak sadecesonografik endikasyonla serklaj yap›lanlarda bu ifl-lemin yararl› oldu¤u gösterilememifltir. Tokolizsonras› serviksin de¤erlendirilmesi eylemin gidiflihakk›nda bilgi verir.

IVF programlar›n›n bir sonucu olarak artan ço-¤ul gebelikler nedeniyle gebeli¤in çok erken hafta-lar›nda do¤an bebek say›s› da gittikçe artmaktad›r.Mortalite oran› önemli ölçüde azalmakla birliktesekel oran› hala yüksektir. 1995 y›l›ndan beri bukonuda önemli bir düzelme sa¤lanamam›flt›r.

Fetal respiratuvar distres sendromunu önleye-bilmek için zarlar›n aç›lmad›¤› erken do¤um eyle-minde antenatal kortikosteroidler baflar› ile kulla-n›lmaktad›rlar. Bu sayede intraventriküler kanamave nekrotizan enterokolit oranlar›nda da k›smenbir düzelme sa¤lanm›flt›r. Yüksek komplikasyonoranlar› nedeniyle erken do¤um eyleminde tekrar-layan kortikosteroid enjeksiyonlar›ndan kaç›nmakgerekir.

Ço¤ul gebelikler tüm do¤umlar›n %1-2’siniolufltururken, perinatal mortalitenin %10-14’ünden


sorumludur. Bu oran tekil gebeliklerden 5-10 katdaha yüksektir. Ço¤ul gebeliklerin do¤ru takibininyap›labilmesi için zigosite ve koryonisite tan›mlar›-n›n do¤ru yap›lmas› gereklidir. ‹kizlerde özelliklede monozigot ikizlerde konjenital anomalilerinoran› artm›flt›r. Monokoryonik monozigotik ikizler-de ikizden ikize transfüzyon sendromu insidans›%15-30 aras›ndad›r. Bu sendromun tedavisi için ya-p›lan giriflimlere (seri amniodrenaj, anastomozlar›nfetoskopik laser ile ablasyonu, amniyotik septosto-mi, selektif fetosid) ba¤l› obstetrik riskler, sa¤kal›mve nörolojik prognoz hakk›nda birçok çal›flma ya-p›lm›fl ve halen de yap›lmaktad›r.

Yard›mla üreme teknikleri iatrojenik (hekim ta-raf›ndan yap›lan) ikiz gebeliklerin ana sebebidir vegeliflmekte olan ülkeler için de bir sorun olmayabafllam›flt›r. Gebelik oranlar›n› artt›rmak isterkenortaya ç›kan bu durumun en önemli komplikasyo-nu erken do¤um sonucu elde edilen düflük veyaçok düflük do¤um a¤›rl›¤›na sahip bebeklerin do¤-mas›d›r. Bu komplikasyonu önemli ölçüde azalt-man›n pratik bir yolu olmamakla birlikte, ovülas-yon indüksiyonundan kaç›narak, tek embriyotransfer ederek veya multifetal redüksiyon yaparakönlem al›nabilir. Böylece perinatal ve maternalmorbidite ve mortalite azalt›lm›fl olur.

Ço¤ul gebeliklerin erken tan›s› iyi bir izlem içintemel flartt›r. Bu da gerek klinik, gerekse sonogra-fik tetkik ile mümkün olur. Bu tip gebeliklerin ta-kibi obstetrik bak›mda uzmanlaflm›fl hekimlerceyap›lmal›d›r. Sonografi ile koryonisitenin belirlen-mesi en önemli noktad›r. Ço¤ul gebeli¤e sahip an-nelerin takibinde ifl hayat›n›n daha serbest, fizikaktivitenin k›s›tlanm›fl olmas› gerekmektedir. Mo-nokoryoniklerde s›kl›kla görülen komplikasyonlarönceden görülmelidir. ‹kinci trimesterin sonlar›nado¤ru serviksin s›k s›k kontrol edilmesi erken do-¤umu öngörebilir. Yüksek riskli gebelerin sekon-der veya tersiyer merkezlere transferi mümkün ol-mal›d›r. Üçüz do¤umlar mutlaka sezaryen ve kantransfüzyonlar›n›n yap›labildi¤i tersiyer bir merkez-de yap›lmal›d›r. Yüksek perinatal mortalite ve mor-biditenin azalt›lmas› amac› ile multifetal redüksi-yon planlanabilir. Multifetal redüksiyon düflük do-¤um a¤›rl›kl› bebek do¤umlar›n› önler, gebelik haf-tas›n›n daha ileri olmas›n› sa¤lar, erken gebelik ka-y›plar›n› önler. Bu ifllemden önce aile ayr›nt›l› ola-rak bilgilendirilmeli, fetus haklar› ve etik yön dik-kate al›nmal›d›r.

Perinatal mortalitenin en önemli ikinci nedeniolan IUGR, gebeliklerin %15’inde görülürken bugibi olgular›n %30-35’inde fetal ölümün ve perina-tal morbidite-mortalitenin ana nedeni olan fetal hi-poksemi mevcuttur. Bu yenido¤anlar›n tespit edil-mesi hem etyoloji hem de istatistik aç›dan hala birsorun olabilmektedir. Fetal a¤›rl›¤›n 10. persantilinalt›nda olmas› standart bir tan›mlama olmakla bir-

likte, birçok yazar de¤iflik ›rk ve topluma göre de-¤iflik tan›mlamalarda bulunmaktad›r IUGR antena-tal döneme ait bir terimdir. Tan›s› abdominal çev-re ölçümüne dayan›r. Fetal ponderal indeks de ta-n›da kullan›labilir. "Kurjak" Lubchenko nomogram›yerine Thompson nomogram›n›n kullan›m›n› öne-rirken, "Levene" ise Ulusal Çocuk Kay›tlar›n› kul-land›klar›n› belirtmifltir. Her bölge kendi büyümee¤rilerini gelifltirmek ve IUGR tan›m› için tek bire¤ri kullanmak durumundad›r. De¤erlendirmedegebelik haftas›, fetus cinsiyeti, do¤um s›ras›, anneyafl›, boyu ve gebelik öncesi a¤›rl›k dikkate al›nma-l›d›r. Ayr›ca umbilikal ve orta serebral arter, umbi-likal ven ve duktus venosus doppler tetkikleri ve 3boyutlu ultrasonografi ile fetal a¤›rl›k tahminininyap›lmas› IUGR’nin daha iyi tan›nmas›nda rol oy-nayabilir.

IUGR ile komplike olmufl gebeliklerde ideal do-¤um zamanlamas› için verilecek karar, prematürite-nin getirebilece¤i riskler ile fetus için zararl› olanintrauterin ortama daha uzun süre maruz kalma ris-ki aras›nda dengelenmelidir. Ville ve arkadafllar›duktus venosus PI ve kalp at›m h›z›ndaki k›sa dö-nem de¤iflkenlikleri 32. haftadan küçük gebelikler-de do¤umun zamanlanmas›ndaki önemli faktörlerolarak yorumlam›fllar ve bu parametrelerden biri-nin bile sürekli anormal seyretmesinin do¤um içinbir endikasyon teflkil etti¤i karar›na varm›fllard›r.

IUGR fetusta neonatal morbidite olarak mekon-yum aspirasyonu, hiponatremi, hipoglisemi, hipo-kalsemi, polisitemi ve hipotermi gibi komplikas-yonlar beklenir. Normal geliflimini yapm›fl prema-türeler ile IUGR prematüreler karfl›laflt›r›ld›¤›ndarespiratuvar distres sendromu ve intraventrikülerkanaman›n gebelik haftas› ile iliflkisi net de¤ildir.‹ntrapartum ve neonatal yo¤un bak›m hizmeti alanbebekler, benzer yaflta olan ve bu hizmeti almayankontrol grubu ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda perinatal mor-talite oran› daha düflük bulunur.

Do¤um zaman›na yak›n dönemde IUGR olanbebekler, erken bafllayan ve uzun süren IUGR sü-reci ile do¤an bebeklere göre akranlar›n›n büyümeh›z›n› yakalama yönünden daha flansl›d›rlar. Uzundönemdeki nörolojik sekel problemi henüz çö-zümlenememifltir. Bu durum IUGR’nin a¤›rl›¤›, bafl-lang›ç dönemi ve do¤umdaki immatürelik derece-si ile yak›n iliflkilidir. Normal s›n›rlarda geliflmiflolan bir prematüre, IUGR bir prematüreden dahaiyi nörolojik geliflime ve daha az sekele adayd›r.Matür IUGR bebeklerin nörolojik geliflimleri, matürdo¤an normal bebeklerin nörolojik geliflimlerinebenzerdir.

IUGR do¤anlar eriflkinliklerinde hipertansiyon,kardiyovasküler hastal›k, inme, obesite, glukoz in-tolerans›na e¤ilim, hiperlipidemi ve tip II diabetesmellitus gibi hastal›klara adayd›rlar. Bu durumunsorumlusu insulin rezistans› ve pankreas b hücre


endokrin fonksiyonundaki konjenital bir yetersizlikolabilir. Bu nedenle fetus geliflimini idame ettirenve ayarlayan anne-plasenta-fetus mekanizmas› üç-lüsü ilgili süreç içinde sistematik ve de¤iflken biryaklafl›m ile de¤erlendirilmelidir.

‹‹nnttrraappaarrttuumm BBaakk››mm vvee DDoo¤¤uummHekimler, ebeler veya hemflireler normal do¤u-

mu güvenle yönetmek ve kendilerini aflan kompli-kasyonlar› daha bafllang›c›nda anlamak ve gerek-ti¤inde anneyi acil bak›m için refere edebilmek zo-rundad›rlar. E¤er mümkünse postpartum dönemdeev ziyaretleri planlanmal›d›r.

Bütün dünyada hekim hatalar› nedeniyle enfazla suçlanan uzmanlar do¤um hekimleridir. Enyayg›n rastlanan üç durum; yanl›fl antenatal kardi-yotokogram yorumlar›, fetal yafl›n ve fetusun iyilikhalinin yanl›fl de¤erlendirilmesi ve amniyosentezgibi invaziv ifllemlerdir.

Riskli gebeliklere yap›lan gereksiz erken müda-haleler major morbiditeye, mortaliteye ve yenido-¤an›n yo¤un bak›m ünitesinde kalmas›na yol aç-maktad›r.

Elektronik fetal monitorizasyonun yayg›n kulla-n›m› ve yüksek yanl›fl pozitif kardiyotokografi ora-n›, yard›mc› üreme teknikleri ve maternal istek ar-tan sezaryen oranlar›n›n ana nedenleridir. Etik ola-rak maternal istek kiflisel bir hakt›r. Ana konu iseepidural anestezi ile do¤um ve normal do¤um ko-nusunda tam bilgi verilmesidir.

Sezaryen farkl› tekniklerle yap›labilmektedir.Misgavladach tekni¤inin, operasyon zaman›, pos-toperatif iyileflme süreci ve hastanede kal›fl süresi-nin k›sal›¤›, daha az postoperatif adezyon formas-yonu, üriner sistem enfeksiyonu ve daha az ateflyapma gibi baz› avantajlar› vard›r.

YYeenniiddoo¤¤aannDo¤mak ve sa¤l›kl› olmak her bireyin hakk›d›r

ve onlar› en iyi koflullara haz›rlamak bizim görevi-mizdir. Neonatal mortalite oran› tüm infant ölümle-rinin %67’sini oluflturmaktad›r. Bu ölümlere düflükdo¤um a¤›rl›¤›, asfiksi, konjenital anomaliler ve pe-rinatal infeksiyonlar neden olmaktad›r. Daha iyisonuçlar için önlenebilir hastal›klar›n s›k görülennedenlerine yönelik tarama çal›flmalar› önerilmek-tedir. ‹yi perinatal bak›mla bu ölümlerin ve prob-lemlerin yaklafl›k yar›s› önlenebilmektedir. Bunla-r›n say›s›n› bilmeli, nedenlerini araflt›rmal› ve ne-denlere yönelik ani ve çabuk müdahaleler yapma-l›y›z.

Neonatal, intrapartum veya prenatal hipoksiyeba¤l› olarak ortaya ç›kan serebral hasar yenido¤an-da nörolojik morbidite ve mortaliteye neden ol-maktad›r. Perinatal asfiksi yaklafl›k her 1000 canl›do¤umdan 6’s›nda geliflmektedir. Fetal asfiksiyineyin oluflturdu¤una dair fikir birli¤i yoktur.

APGAR skorlama sistemi belirgin beyin hasar› ileyeterli derecede iliflkili de¤ildir. Geç deselerasyon,fetal asidoz, mekonyumla boyanma ve respiratuvardepresyon neonatal distresin spesifik olmayan be-lirteçleridir. Asfiksi belirtileri nörolojik hasar›n so-nucunda ortaya ç›kar. Plasentadaki gaz al›flverifli-nin de¤iflimi, maternal oksijenlenmenin zay›fl›¤›,yetersiz plasenta perfüzyonu, umbilikal sirkülas-yon problemleri ve neonatal kardiyopulmoner sir-kulasyona geçiflteki hata asfiksinin ana mekaniz-malar›d›r.

Nörolojik hasar üç s›n›fa ayr›labilir: de¤iflmiflderin tendon refleksleri ile karakterize olan hafifderecede ensefalopati uzun dönem sekelleri ile il-gili de¤ildir. Orta derecede ensefalopatide semp-tomlar bir haftadan fazla persiste eder ve nörolo-jik defisitin %40’›ndan sorumludur. Son olarak cid-di ensefalopati artm›fl intrakranyal bas›nç, nöbet,koma ve beyin sap› disfonksiyonu ile ilgilidir. Buinfantlar mental retardasyon, nöbet, spastik kuad-ripleji ve mikrosefali gibi uzun dönem nörolojik se-kellerden etkilenirler.

Spinal kord hasar›, brakiyal pleksus hasar›, fas-yal sinir paralizisi, kafatas› k›r›¤›, ekstrakranyal ve-ya intrakranyal hemorajinin herhangi bir flekli, ne-onatal travman›n di¤er tipleridir. Mortalite duru-munda teflhis için alt›n standart histopatolojik ince-lemedir. Otopsi, klinik olarak hastal›¤›n teflhisinikan›tlamak, do¤rulamak ve de¤ifltirmeye yard›mc›olmak d›fl›nda, uygun genetik dan›flma için güve-nilir bilgi ve kaynaklar›n gerçekçi kullan›m›na ola-nak sa¤lar.

Bu infantlar›n resüsitasyonu s›ras›nda temelad›mlar; yeterli perfüzyon ve ventilasyonu sa¤la-mak, normal kan bas›nc› ve glukozun devam›n›sa¤lamak, metabolik asidozu ve nöbetleri tedavietmek olmal›d›r. S›v› yüklenmesinden kaç›n›lmal›-d›r. Serum osmolaritesi ve sodyum konsantrasyonutakip edilmelidir. Antikonvulsan tedavi dirençliolabilen nöbetleri azaltmayabilir ancak bu tedaviapne insidans›n› ve hipertansiyonu azalt›r. Özellik-le prematür yenido¤anlar› ellemek hipoksemikataklar› artt›r›r ve bundan kaç›n›lmal›d›r.

Perinatal asfiksi ile ilgili klinik faktörler (mater-nal hipo ve hipertansiyon, diabetes mellitus, ane-mi, kardiyopulmoner hastal›k, preeklampsi, umbi-likal kordon bas›s›, IUGR, plasental problemler, fe-tal asit baz bozuklu¤u, yenido¤an kardiyopulmo-ner hastal›¤› ve amniotik s›v›daki kal›n mekonyum)dikkatli bir flekilde tespit edilmeli ve fetal asfiksi-den kaç›nmak veya yönetimini yapabilmek içindo¤umdan önce ve do¤um esnas›nda monitorizeedilmelidir.

Hipoksi neonatal yo¤un bak›m ünitesinin birdi¤er ciddi problemdir ve multiorgan disfonksiyo-nuna neden olur Yenido¤an bebe¤e yap›lan resü-sitasyonun amac› hücrelere yeterli oksijen gitmesi-


ni sa¤lamakt›r. Yüksek oksijen kullan›m›: a)nor-mal ventilasyonun oluflma zaman›n› uzat›r, b) ne-onatal mortaliteyi art›r›r(?), c) tedaviden en az 4hafta sonra oksidatif stresi artt›r›r. Yönetim için ke-sin kurallar henüz oluflturulmufl de¤ildir.

Hipoksi mitokondrial depolarizasyona ba¤l›apoptozise neden olmaktad›r. Hipotermide oluflanhipokside hipoksik iskemik beyin hasar› minimumolabilir. Normotermik bebeklerde ise beyin hasar›ciddi olabilir. Oksidatif streste antioksidanlarapoptozisi önleyebilir. Bu uygulama için tatminedici sonuçlar henüz yay›nlanmam›flt›r.

Mekonyum aspirasyon sendromuyla 1990’lardadaha çok karfl›lafl›lm›fl, daha sonraki y›llarda belir-gin bir azalma gözlenmifl ve mortalite azalt›lm›flt›r.Yenido¤an bebe¤in klinik durumunu önceden tah-min edilmeli ve gerekti¤inde oksijenizasyon, sur-faktan tedavisi, nitrik oksit, IPPV ve ECMO uygu-lanmal›d›r.

Gerekli oldu¤unda yeterli ventilasyon ve sür-faktan tedavisi ile prematüre bebekler daha iyi ha-yat beklentisine sahip olmaktad›r. Respiratuvardeste¤in ana amaçlar›; hayat kurtarmak, akci¤ermorbiditesini ve sekeli azaltmakt›r. Kranyal ultraso-nografi ile intrakranyal hemorajinin, prematüre re-tinopatisinin, PDA’n›n erken tespiti komplikasyon-lar› azaltmak aç›s›ndan önemlidir. ‹nfeksiyonlarönlenmeli ve düzgün olarak tedavi edilmelidir. Ne-onatal yo¤un bak›m ünitesinde baflar› anahtar› "Bi-reysellefltirilmifl Geliflme Bak›m›"d›r.

Kernikterusu tedavi etmek için yenido¤an hi-perbilirübinemiye gidiflten korunmal›d›r. Kernikte-rus insidans› 1990’l› y›llarda yükselme e¤ilimindeolup hala serum biluribinin güvenlik s›n›r›n› tamolarak bilinmemektedir. Kernikterus vakalar›nda:görsel de¤erlendirme güvenilir de¤ildir, ancak ko-yu deri rengi bir risk olabilir, dehidratasyona dik-kat edilmelidir.


anl› yenido¤anda kalp anomalileri % 0.4-1.1aras›nda de¤iflen oranlarda görülürler ve en

s›k rastlanan do¤umsal anomali grubunu oluflturur-lar (1,2). Öte yandan abortus ve ölüdo¤umlarda buoranlar çok daha yüksek seviyelerdedir (Tablo 1).Do¤umsal anomaliye ba¤l› erken neonatal ölümle-rin de en s›k görülen nedeni do¤umsal kalp hasta-l›klar›d›r (1,2). Uzun süreden beri bilinen bu ger-çeklerin ›fl›¤›nda anne karn›ndaki bebe¤in kalpanomalilerini tan›ma çabas› 1972 y›l›nda Winbergve ark. M-mod sonografi ile yapt›klar› ilk çal›flma-lar› ile bafllam›fl ve yaklafl›k 30 y›ll›k bir süreçte tek-nolojik imkanlar›n geliflimine koflut bir biçimde ol-dukça önemli mesafe alarak fetal kalp anomalileri-nin %90’›ndan fazlas›n›n anne karn›nda tan›nmas›-na yol açan günümüz sistemlerinin oluflturulmas›ile sonuçlanm›flt›r (3,4).

KKoonnjjeenniittaall kkaallpp hhaassttaall››kkllaarr››nn››nn eettyyoolloojjiissii nneeddiirr??Konjenital kalp hastal›klar› %70-90 oran›nda

multifaktoriyel orijinlidir (4,6). Özellikle baz› nadirherediter sendromlardaki kalp tutulumuna bak›la-rak konjenital kalp hastal›klar› için otozomal domi-nant, otozomal resessif ve çok nadiren X’e ba¤l›geçifl gösteren monogenik defektler ileri sürülmüfl-tür. Baz› kalp anomalilerinin annede hastal›k olma-s› halinde bebekte beklenenin çok üzerinde biroranda görülmesi bu olgularda sitoplazmik (mito-kondrial) bir geçifl ihtimalini akla getirmektedir(Tablo 2). Annenin metabolik hastal›klar› ve kul-land›¤› ilaçlar fetus için birer çevre faktörü olarakdüflünüldü¤ünde, diabetes mellitus, fenilketonüri,lupus, k›zam›kç›k, alkol, lityum, amfetaminler veantiepileptik droglar konjenital kalp hastal›¤› gö-rülme s›kl›¤›n› ciddi biçimde artt›r›rlar. Kromozom

Fetal Ekokardiografi: PrenatalTan› Perspektifinden

De¤erlendirme

H. Fehmi Yaz›c›o¤luSüleymaniye Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Süleymaniye Do¤umevi, ‹stanbul

C

DDeerrlleemmee

Tablo 2. Ebeveynde Görülen Konjenital KalpHastal›klar›n›n Bebekte Görülme Riskleri

Defekt Babada tutulum Annede tutulumhalinde halinde

Görülme riski (%) Görülme riski (%)

Aort stenozu 3 13-18Atrial Septal Defekt 1,5 4-4,5Atrioventriküler Septal Defekt 1 14Aort Koarktasyonu 2 4Pulmoner stenoz 2 4-6,5Fallot tetralojisi 1,5 2,5Ventriküler Septal Defekt 2 6-10

("Nora JJ Fraser FC, Bear J et al: Medical Genetics: Principles and Prac-tice, 4th Ed. Philadelphia , Lea & Feibiger, 1994 p: 371" den mo-difiye edilmifltir.)

Tablo 1. Ölü Do¤um ve Abortuslarda KonjenitalKardiak Lezyonlar›n Görülme S›kl›¤›

Defekt Görülme s›kl›¤›

Ventriküler Septal Defekt 35,7Aort Koarktasyonu 8,9Atrial Septal Defekt 8,2Atrioventriküler Septal Defekt 6,7Fallot Tetralojisi 6,2Tek Ventrikül 4,8Trunkus Arteriyozus 4,8Sol Ventrikül Hipoplazisi 4,6Büyük Arterlerin Transpozisyonu 4,3Çift Ç›k›fll› Sa¤ Ventrikül 2,4Sa¤ Ventrikül Hipoplazisi 1,7Tek Atrium 1,2Pulmoner Stenoz 0,7Aort Stenozu 0,5Di¤er 10,6

( " Nora JJ Fraser FC, Bear J et al: Medical Genetics: Principles andPractice, 4th Ed. Philadelphia , Lea & Feibiger, 1994 p:371" den mo-difiye edilmifltir.)

H. Fehmi Yaz›c›o¤lu, Fetal Ekokardiografi: Prenatal Tan› Perspektifinden De¤erlendirme 309

yap› bozukluklar› ile konjenital kalp anomalileriaras›nda da iliflki mevcuttur (Tablo 3). Fetusta kalpanomalilerin % 22’sinin aneuploidi ile birlikte gö-rüldü¤ü bilinmektedir (7). En s›k rastlanan karyo-tip anomalileri trisomi 18, 13, 21 ve monosomi Xtir (7). Öte yandan 11-14 haftal›k fetuslarda yap›lanbir çal›flmada bu dönemde fetal ekokardiografianormalli¤i gösteren fetuslarda % 72.9 oran›ndakaryotip anomalisi saptanm›flt›r (8). Majör yap›salkromozomal anomalilerin yan›nda son zamanlardaözellikle konotrunkal anomalilerin 22q11 mikrode-lesyonu ile birlikte seyretti¤i belirlenmifltir. Böyle-likle konjenital kalp anomalisi tan›s›ndan yola ç›ka-rak yap›lan moleküler genetik ifllem (Floresan InSitu Hibridizasyon) vas›tas› ile kalp anomalileri ya-n›nda timik aplazi, hipokalsemi, anormal yüz fleklive mental retardasyon ile birlikte seyreden DiGe-orge sendromunu prenatal dönemde teflhis etmekmümkün hale gelmifltir (9).

KKoonnjjeenniittaall kkaallpp hhaassttaall››kkllaarr››nn››nn pprreennaattaall ttaann››ss›› ggeerreekkllii mmii??Fetusa ait di¤er tüm organ sistemlerinin prena-

tal de¤erlendirilmesi oldukça h›zl› bir biçimde yük-sek standartlara ve yayg›n uygulama olana¤›na ka-vuflurken çok erken bafllayan çabalara karfl›n fetalkalbin prenatal ultrasonografik de¤erlendirilmesiiçin ayn› fleyi söylemek zordur. Jaeggi ve arkadafl-lar›n›n yapt›klar› çal›flmada toplam kalp anomalile-rinin ancak %15’i prenatal dönemde tan›nabilmifltir(10). 4 kadran kesiti ile tan›nabilen anomalilerdebu oran %30 iken, büyük damar ç›k›fllar› ile ilgilikonotrunkal anomalilerde prenatal tan› oran› an-cak %6.7 bulunmufltur (p<0.0001) (10). Oysa do-¤umsal kalp hastal›klar›n›n anne karn›nda tan›n-mas› için pekçok ak›lc› gerekçe ileri sürmek müm-kündür. Örne¤in Allan’a göre rutin bir 4 kadran ta-ramas›nda tan› konulan neredeyse hiçbir kalp ano-malisi yoktur ki sonuçta çocukluk ya da genç erifl-kinlik döneminde ölümle sonuçlanmas›n (11).Anatomik anormalli¤e ba¤l› olarak cerrahi müda-hale ölümün gerçekleflmesini geciktirebilir ancakgenelde tutulan çocuklar için görünüm içaç›c› de-¤ildir ve sa¤l›kl› bir eriflkin yaflama kavuflma flans-

lar› son derece zay›ft›r (11). Rutin fetal ekokardiog-rafi ile ebeveyn aç›s›ndan 18-22 haftal›k hamilelikdöneminde riskler ve prognoz hakk›nda tam birbilgilendirme olana¤› sa¤lanacak, ileri derecedekötü prognozla seyreden olgularda ebeveyn zama-n›nda terminasyon olana¤›ndan yararlanabilecek-tir. Fetal aç›dan özellikle yenido¤an dönemindeduktus arteriozus, Botalli aç›kl›¤›na ba¤›ml› olanTGA, Fallot tetralojisi, anormal pulmoner ven dre-naj› gibi olgularda prenatal tan› bebe¤in tam anla-m›yla onun sorunu ile mücadele etmeye haz›r birortama do¤mas›n› sa¤layacakt›r. Bonnet ve ark.prenatal tan›n›n büyük arter transpozisyonu olgu-lar›nda prognozu iyilefltirebildi¤ini bildirmifllerdir(12). Keza Chang ve ark. ve Satomi ve ark. ayn› iyi-leflmenin sol ventriküler ç›k›fl obstrüksiyonlu olgu-lar için de geçerli oldu¤unu ileri sürmüfllerdir(13,14). Öte yandan Verheijen ve ark. duktus ba-¤›ml› olgularda prenatal tan›n›n preoperatif laktikasit düzeylerinin düflük kalmas›na yard›mc› oldu¤ubu flekilde muhtemelen uzun dönem nörolojikprognozun iyileflebilece¤ini ileri sürmüfllerdir (15).Copel ve ark. biventriküler tamire imkan veren ol-gularda prenatal tan› ile hem sa¤kal›m oranlar›n›nartt›¤›n› (%96 vs %76; p<0.05) hem de toplam has-tane masraflar›n›n anlaml› bir biçimde düflürülebil-di¤ini göstermifllerdir (ortalama 30277 $ vs 64616$; P=0.06) (16). Olaya bir de kendi toplumumuzaç›s›ndan bakar ve ‹stanbul örne¤inde durumu in-celersek, yaklafl›k 10 milyon nüfusa ve binde 23,4lük kaba do¤um h›z›na sahip kentimizde y›ll›k234.000 do¤um ve yaklafl›k % 1’lik bir s›kl›kla ka-baca 2340 do¤umsal kalp hastal›kl› bebek bekliyo-ruz (17). Bu bebeklerin yaklafl›k % 40’› ciddi yanido¤umdan sonra tibbi ve cerrahi müdahale gerek-tiren bebekler olacakt›r. Bu durumda y›lda ortala-ma 950 bebek ciddi do¤umsal kalp hastal›kl› ola-rak do¤acak ve bir biçimde yenido¤an kardiyolojive/veya kalp damar cerrahisi kliniklerine sevkedi-lecektir. Yenido¤anda ortalama bir kalp ameliyat›-n›n maliyetinin kabaca 7 milyar TL civar›nda oldu-¤unu varsayarsak sadece ‹stanbul’da do¤an ciddido¤umsal kalp anomalili bebekler için y›ll›k ortala-ma maliyet 7 trilyon civar›ndad›r ve bu rakam bubebeklerin uzun dönem sa¤l›k harcamalar›n› de¤ilsadece do¤um sonras› ilk müdahale masraflar›n›içermektedir. Üstelik yurdumuzda do¤umsal kalphastal›klar›n›n prenatal tan›s› için yayg›n bir örgüt-lenme olmad›¤›ndan bu bebeklerin büyük ço¤un-lu¤una tan› do¤umdan sonra konulmakta, ameliya-ta uygun olmayan koflullarda al›nmakta ve sonuç-ta özellikle uzun vadeli nörolojik prognozda iste-nen seviyeyi yakalamak mümkün olmamaktad›r.Yani konjenital kalp hastal›klar›nda prenatal tan›-n›n olmay›fl› ile hem aile, hem bebek hem de top-lum karfl›l›¤› tam al›namayan oldukça yüksek birbedel ödemekte ve bu flekilde hem ailenin hem

Tablo 3. Konjenital Kalp Hastal›klar›nda Prenatal vePostnatal Dönemde Ekstrakardiak Anomali ve

Kromozomal Anomali S›kl›¤›(Chaoi R. DEGUM, Fetale Echokardigraphie

Fortbildungsseminare. Lübeck, 10-13 Juli 2001)

Prenatal s›kl›k % Postnatal s›kl›k %

Ekstrakardiak anomali 49 27.7Kromozomal anomali 23 12Ekstrakardiak anomalilerde

kromozomal bozukluk 38 43


de toplumun kaynaklar› ak›lc› bir biçimde kullan›-lamamaktad›r.

NNeeddeenn ffeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii yyaayygg››nn bbiirr bbiiççiimmddee kkuullllaann››llmm››yyoorr??Gebelikte 18-22. haftalar aras›nda ayr›nt›l› ultra-

sonografi bugün dünyan›n pekçok ülkesinde rutinbir ifllem haline gelmekle birlikte fetal ekokardiog-rafi için ayn› fleyi söylemek zordur. Oysa 18-22.haftalar aras›nda yap›lan ayr›nt›l› ultrasonografi fe-tal ekokardiografi aç›s›ndan anne, bebek, hekim veyeterli cihaz› biraraya getiren müthifl bir f›rsat sun-maktad›r. Ancak fetal kalbin ultrasonografik ince-lenmesi prenatal tan› uzman› bir obstetrisyen aç›-s›ndan ciddi birtak›m zorluklar içermektedir. Fetalkalbin anatomisi, fizyolojisi, hemodinamik yap›s›yan›nda temel kardiak ekokardiografi bilgi ve be-cerisine sahip olunmal›, üstelik uygulama fetusgövdesinin uzaydaki her tür konumuna an›ndauyarlanabilmelidir. Demek ki teorik bir temel ya-n›nda mutlaka pratik uygulamay› da içeren bir e¤i-tim ve devaml› ve denetlenebilen bir uygulama sü-reci gereklidir. Öte yandan neonatal kardioloji uz-manlar› ve radyologlar için ise anne ve bebekle uy-gun zamanda buluflabilme zorlu¤u yan›nda fetalhareketlere adapte olabilme güçlü¤ü aynen kad›ndo¤um hekimlerinde oldu¤u gibi uzun ve çetin birdeneyim süreci gerektirmektedir (4). Bu nedenletüm dünyada bu deneyimin sa¤lanmas› ancak baz›neonatal kardiologlar›n prenatal tan› ünitesi kadro-suna al›narak kendilerini fetal ekokardiografiyehasretmeleri ile veya prenatal tan› uzmanlar›n›na¤›rl›kl› bir biçimde fetal ekokardiografi ile ilgilen-meleri ile mümkün olmufltur.

Basitçe ifade edecek olursak fetal ekokardiog-rafi hem kad›n do¤umcu hem de neonatal kardi-olog aç›s›ndan ö¤renimi ve uygulamas› zahmetlibir tan› yöntemidir. Afl›lmas› ço¤unlukla önemliderecede kiflisel fedakarl›k ve sebat gerektiren buzorluklar yöntemin tüm dünyada henüz yeterinceyayg›n olmay›fl›n›n temel gerekçesini olufltururlar.Günümüzde geliflmifl ülkelerde tüm prenatal tan›ile u¤raflan hekimlere 4 kadran ve büyük damar ç›-k›fllar›n› da içeren temel bir tarama tekni¤inin ka-zand›r›lmas› ve bu flekildeki bir tarama sonucuanormal bulunan olgular›n fetal ekokardiografi ko-nusunda uzman bir kifli ya da kuruma sevkedilme-sinden oluflan bir politika gelifltirilmifltir. Her nekadar birçoklar› taraf›ndan perinatal kardiolog des-te¤i ile fetal ekokardiografinin tan›sal etkinli¤ininartt›¤› gösterilmiflse de sevkedilen uzman kiflininkad›n do¤um, kardioloji veya radyoloji kökenli ol-mas› önemli de¤il, ancak sertifikaland›r›lm›fl, belir-li bir hasta yükü ve genifl bir patoloji paletine sa-hip ve uygulamalar› denetlenebilir bir kifli ya dakurum olmas› önemlidir (18-20).

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffiiyyee bbaaflflllaammaaddaann öönnccee nnee ttüürr bbiirr tteemmeell tteeoorriikk vvee pprraattiikk ee¤¤iittiimm aallmmaall››??Öncelikle fetal kalbin normal anatomisi, fizyo-

lojisi, hemodinamik özellikleri hakk›nda bilgi edin-mek gereklidir. Bu bilgiler fetal ekokardiografi derskitaplar›n›n hemen hepsinin bafllang›ç bölümleriniteflkil ederler (4,5). Kiflisel kan›mca edinilen teorikbilginin pekifltirilmesi için fetal otopsi ifllemine biz-zat kat›lmak, hatta mümkünse bir kardiak morfolo-jist eflli¤inde otopsi esnas›nda fetal kalpteki bulgu-lar› yorumlamak son derece yararl›d›r (Resim 1).Normalin alg›lanmas›n› takiben patolojilerin kav-ranmas› için do¤umsal anomalilerin embriyolojisiönemli ve ihmal edilmemesi gereken bir bafllang›çnoktas›d›r (4,5). Takiben yine mümkünse kardiakmorfolojist eflli¤inde yap›lacak, kardiak patolojile-rin anatomik de¤erlendirmesi çok önemli katk›sa¤layacakt›r (Resim 2). Fetal kan ak›m›n›n fizyo-lojik nitelikleri normal ak›m yönü, ak›m h›z› ve

RReessiimm 11.. Normal kalp ve büyük damarlar. Pulmoner arter sa¤daönde, aort solda arkada.

RReessiimm 22.. Kompleks konjenital kalp anomalisi (Atrioventrikülerdiskordans ile beraber düzeltilmifl transpozisyon + DORV + Aortkoarktasyonu) Aort sa¤da önde, pulmoner trunkus solda arkada.Isthmus aorta dar.(< sol arteria subclavia)


ak›m dalga formlar›n›n (Resim 3) bilinmesi de ge-reklidir. Fetal ekokardiografi hem tan›n›n sa¤l›¤›hem de fetusun güvenli¤i aç›s›ndan ultrasonograficihaz›na tam bir hakimiyet gerektirir. Bu nedenleultrasonografinin fiziksel özelliklerinden bafllaya-rak cihaz›n iflletim menüsünün en ince ayr›nt›s›nakadar gözden geçirilmesi, pratikte kaliteli kesit al-mak için gereken ö¤renim süresini oldukça k›salta-cakt›r.

Pilu‘ya göre yeterli temel teorik e¤itimin ard›n-dan ultrasonografik kesit alman›n temel vektöriyelprensiplerine hakim bir prenatal tan› uzman› 2-3 ayiçerisinde yeterli kalitede ve makul sürede kalitelifetal ekokardiografik kesitler oluflturabilir. AmerikaBirleflik Devletleri’nde yap›lan bir çal›flmada dagörsel a¤›rl›kl› teorik ve pratik bir e¤itim sürecinitakiben programa kat›lan ve kat›l›m öncesi yeterlifetal ekokardiografi yapabilme yetene¤ine sahipolmayan tüm maternal fetal t›p uzmanlar›na prog-ram sonunda komplet fetal ekokardiografi yapabil-me becerisi kazand›r›labildi¤i görülmüfltür (21).Kanaatimce bir kuruma veya daha deneyimli bir

fetal ekokardiografi uzman›na ba¤›ml› olmadan ye-terli duyarl›k ve özgünlükle fetal ekokardiografiyapabilme becerisi kazanabilmek için deneyimli vepatoloji paleti genifl bir kurumda en az 6 ay sürey-le aktif çal›flmak gereklidir. Bu tür bir e¤itimin ül-kemiz koflullar›nda rutin fetal ekokardiografinin ta-n›sal etkinli¤ine yapt›¤› katk› Yaz›c›o¤lu ve arka-dafllar›nca dile getirilmifltir (22).

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii iiççiinn ggeerreekkllii ddoonnaann››mm nneeddiirr??Prensipte fetal ekokardiografi real time B-mod

ve M mod görüntü verebilen her türlü cihaz ile ya-p›labilir olmas›na karfl›n yöntemi yeterli duyarl›l›k(sensitivite) ve özgünlük (spesifite) ile uygulayabil-mek için sistemin afla¤›daki niteliklere haiz olmas›gerekir:

AA)) AAnnaa cciihhaazz1. 256 – 1012 kanall› görüntü oluflturma2. Yüksek çözünürlüklü (rezolusyonlu) zoom3. Cine memory (Video kay›t cihaz› da kullan›-

RReessiimm 33.. Fetal kalp ve iliflkili damarlardaki Doppler dalga formlar› ve ak›m yönleri. RA:Sag atrium, LA: Sol atrium(“Chaoi R. Aeti-ologie der kongenitalen Herzfehler, Risikogruppen und Indikationen. In: Ultraschall in Geburtshilfe und Gynaekologie, Sohn C,Holzgreve W. (Eds) 2. Edition, Stuttgart, George Thieme Verlag 2000; p:206" dan modifiye edildi)


labilir)4. Yüksek frame rate5. M mod6. Spektral CW/PW Doppler 7. Renkli Doppler 8. Power Doppler9. Doku renkli Doppler kapasitesi

BB)) PPrroobbllaarr::1. 2,5 – 7 MhZ konveks/sektör abdominal

prob, 30. haftaya kadar en uygunu 5 MhZkonveks abdominal probtur.

2. 3,5-9 MhZ konveks/sektör vajinal prob

CC)) EEkkrraann:: 1. 100 MhZ 2. Titreflimsiz3. Oynar kaideli4. Ifl›k yans›tmayan

DD)) GGöörrsseell bbeellggeelleennddiirrmmee1. Dijital verikay›t (Optik disk, Direkt CD kay›t,

DICOM) 2. Video ç›k›fl (Renkli)3. Siyah-beyaz ve renkli printer

EE)) VVeerriikkaayy››tt ssiisstteemmii1. Biometrik de¤erleri bilgisayardan direkt ala-

bilen, ayr›nt›l› verikayd›na ve an›nda istatis-tiki de¤erlendirmeye imkan tan›yan haz›rveritabanlar› (Viewpoint, Astraia, vs..)

2. Excell, FilemakerPro, Access gibi basit veri-taban› yaratma programlar› kullan›larakoluflturulan kullan›c›ya özel veritabanlar›

UUllttrraassoonnooggrraaffii aayyaarrllaarr››nnddaa nnee ttüürr ddee¤¤iiflfliikklliikklleerr ggeerreekkiirr??

BB MMoodd:: 1. Dynamic range : Minimum (30-46) dB2. Frame rate : Maksimum3. Focal zon: Tek4. Görüntüleme penceresi büyüklü¤ü: Mini-

mum5. Gray map: ‹flleve göre en uygun olan6. Frame avarage: 0 - 17. Maksimum derinlik8. Maksimum zoom9. Gain: ‹flleve göre uygun seviye

MM MMoodd::1. Maksimum zoom2. ‹flleve uygun color map3. Maksimum geçifl h›z› 4. Alfa izdüflüm aç›s› hareket eden nesneye

(Atrial-ventriküler duvar, septum..vb) 90 de-rece olmal›

5. Atrium hareketlerini alg›lamak için mutlakamaksimum zoomda ve atrial duvar›n B modgörüntüsünde en hareketli oldu¤u yerdenkursor geçirilmelidir.

SSppeekkttrraall DDoopppplleerr::1. Duvar filtresi (Wall filter): >150 MhZ2. Uygun renk seçene¤i (Genellikle sar›)3. Alfa izdüflüm aç›s›: 0-30 derece, mümkünse

daima 0 derece olmal›4. Geçifl h›z›: Maksimum5. Sürat aral›¤› (Velocity range): ‹zlenen nesne-

ye uygun seçim (Venöz yap›lar örne¤in pul-moner venler için 13-24 cm/san, AV kapak-lardaki ak›m için gebelik haftas›na göre 40-90 cm/sn, uterin arterler için >80 cm/sn, pa-tolojik ak›m h›zlar›n›n ölçümü için >2 m/sn)

6. Persistans: ‹zlenen nesneye uygun seçim(Duktus venozus haricindeki venöz oluflum-larda yüksek, AV kapak ve fonksiyonel dar-l›klarda düflük)

RReennkkllii DDoopppplleerr::1. ‹flleve uygun sürat aral›¤› : ‹zlenen nesneye

uygun seçim (Venöz yap›lar örne¤in pulmo-ner venler için 13-24 cm/sn, AV kapaklarda-ki ak›m için gebelik haftas›na göre 40-90cm/sn, uterin arterler için >80 cm/sn)

2. Gerekti¤inde varyans aral›¤› (variance ran-ge) seçimi: (Darl›k, regürjitasyon, septal de-fekt araflt›r›rken önemlidir)

3. ‹flleve uygun renk haritas› (color map): Oto-matik menüden renk ve duyarl›k ayarlar› ya-p›lan ifle en uygun olan map seçilir (StandartGE MD 400 cihaz›nda bizim kulland›¤›m›zseçenekler VT1 ve VT2’dir).

4. Yüksek renk filtresi (color filter)5. Minimum renkli görüntü penceresi (color

window), keza B-mod penceresi de framerate’i artt›rabilmek için minimum olmal›d›r.

6. ‹flleve uygun persistans: ductus venozus ha-ricindeki venöz oluflumlarda yüksek, AV ka-pak, arterlerde düflük

PPoowweerr DDoopppplleerr::1. ‹flleve uygun renk haritas› (color map)2. ‹flleve uygun duyarl›l›k3. ‹flleve uygun öncelik (priority)4. Maksimum persistans

SSttaannddaarrtt ffeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii nnaass››ll yyaapp››ll››rr?? Fetal ekokardiografi neredeyse tüm yöntemleri-

ni eriflkin ve neonatal ekokardiografi uygulamala-r›ndan ödünç alm›flt›r denilebilir (4, 6). Prensip ola-rak afla¤›daki s›ra izlenir:


AAppiikkaall yyaakkllaaflfl››mm::1. Fetal pozisyonun tesbiti. Prob kolumna ver-

tebralise paralel hale getirilerek bafl›n ve s›r-t›n pozisyonlar› tesbit edilir. Burada enönemli amaç fetusun sa¤ ve sol yar›s›n› bir-birinden ay›rdetmektir.

2. Mide, portal ven, aorta ve inferior vena ka-va ve karaci¤eri içeren transvers abdominalkesit bulunur (Resim 4). Midenin solda ol-du¤u, portal venin sa¤a do¤ru kavis yapt›¤›,inen aortan›n vertebral kolonunu sol önün-de, vena cava inferiorun sa¤ önünde oldu¤uteyid edilir.

3. Bu seviyeden prob hafifçe fetusun kraniali-ne do¤ru kayd›r›larak veya aç›land›r›larakkalbi ve tüm toraks› kapsayan bir kesit eldeedilir. Prob bir kaburgay› boylu boyunca iz-

leyecek tarzda minik aç›land›rmalarla düzel-tilir, takiben ultrason demeti interventrikülerseptuma tam paralel olacak ve septumu ek-ran›n tam ortas›na alacak flekilde prob annekarn›nda sa¤a veya sola kayd›r›l›r. Bu kay-d›rma ifllemi bebe¤in büyüklü¤ü ve konu-muna göre anne karn›n›n oldukça büyük birbölümünü kapsayabilir. Bu flekilde ventri-küller, atriumlar, perikard, myokard, papil-ler kaslar, moderator bant, interventrikülerve interatrial septum, foramen ovale, atri-oventriküler kapaklar, koroner sinus ve pul-moner ven drenaj›n›n ve kalp kontraktilitesiile kardiotorasik indeksin (kalp alan›/toraksalan›) de¤erlendirilebildi¤i apikal 4 kadrangörüntüsü elde edilir (Resim 5).

4. 4 kadran görüntüsünden kraniale do¤ru mi-nimal bir aç›land›rma ile aorta kapa¤› ve ç›-kan aortun görüntülenebildi¤i 5 kadran gö-rüntüsü elde edilir (Resim 5).

5. Kraniale do¤ru aç›land›rmaya devam edile-rek soldan sa¤a do¤ru pulmoner arter, aortave superior vena kavan›n görüldü¤ü 3 da-mar görünümü elde edilir (Resim 6).

6. Yine kraniale do¤ru aç›land›rmaya devamedilerek arkus aorta ve duktus arteriozusuninen aorta ile buluflmas›ndan oluflan ve tra-kea kesitinin hemen önünde yeralan "V" gö-rünümü "V-sign" elde edilir (Resim 6).

7. Kraniale do¤ru aç›land›rmaya devam edildi-¤i takdirde arkus aortan›n transvers parças›tek bafl›na görüntülenir.

LLaatteerraall ((SSuubbkkoossttaall)) yyaakkllaaflfl››mm::1. Fetal pozisyon tesbit edilir.2. Abdominal transvers kesit bulunur ve organ

RReessiimm 44.. Transvers abdominal kesit. Soldan itibaren mide, inenaort, vena kava inferior ve sa¤ portal ven görülüyor.

RReessiimm 55.. 4 kadran ve 5 kadran kesitleri. PV:Pulmoner ven, RA:Sag atrium, Ao:Aorta, Apd: Sa¤ pulmoner arter, VCS: Superiorvena cava, DA: Duktus arteriozus, Aps: Sol Pulmoner arter, TP:Trunkus pulmonalis, LV: Sol ventrikül, RV: Sag ventrikül, LA:Sol atrium, WS: Vertebral kolon (“Chaoi R. Aetiologie der kon-genitalen Herzfehler, Risikogruppen und Indikationen. In: Ult-raschall in Geburtshilfe und Gynaekologie, Sohn C, HolzgreveW. (Eds) 2. Edition, Stuttgart, George Thieme Verlag 2000;p:193" ten modifiye edildi)

RReessiimm 66.. 3 damar ve V sign kesitleri. PV:Pulmoner ven, RA: Sagatrium, Ao:Aorta, Ao a: Asendan aorta, Ao d: Dessendan aorta,Apd: Sag pulmoner arter, VCS: Superior vena cava, DA: Duktusarteriozus, Aps: Sol Pulmoner arter, TP: Trunkus pulmonalis,LV: Sol ventrikül, RV: Sag ventrikül, LA: Sol atrium, MK: Mit-ral kapak, PK: Pulmoner kapak (“Chaoi R. Aetiologie der kon-genitalen Herzfehler, Risikogruppen und Indikationen. In: Ult-raschall in Geburtshilfe und Gynaekologie, Sohn C, HolzgreveW. (Eds) 2. Edition, Stuttgart, George Thieme Verlag 2000;p:193" ten modifiye edildi)


situsu kontrol edilir.3. Kranial kayd›rma veya aç›land›rma ile bir

kaburgay› boyluboyunca görebilece¤imiztorakal kesit bulunur.

4. Ultrasonik demet interventriküler septuma90 derecelik aç› ile yönlendirilene kadar an-ne karn›nda prob lateral veya mediale hare-ket ettirilir.

5. Minik kranio-kaudal aç›land›rmalar ile 4kadran kesiti bulunur.

6. Bu kesitten minik kranial aç›land›rma ve fe-tusun sa¤ omuzuna do¤ru minik bir rotas-yon ile ç›kan aortun longitudinal kesiti eldeedilir.

7. Kraniale do¤ru aç›land›rmaya devam edile-rek önce 3 damar kesiti, sonra da V kesiti el-de edilir.

TTrraannssvveerrss yyaakkllaaflfl››mm::1. Lateral dört kadran kesitinde apeks ekran›n

tam ortas›na gelinceye kadar prob lateralekayd›r›l›r. Takiben tam 90 derece rotasyonyapt›r›larak apikal k›sa eksen kesiti elde edi-lir.

2. Kraniale do¤ru kayma ve/veya aç›land›rmaile triküspidal kapak, pulmoner kapak, trun-kus pulmonalis, ç›kan aortun transvers kesi-ti, sa¤ pulmoner arter ve duktus arteriozu-sun birlikte görülebildi¤i bazal kesitler eldeedilir (Resim 7).

LLoonnggiittiidduunnaall yyaakkllaaflfl››mm::1. Pulmoner ark: Lateral yaklafl›m ile V kesiti

elde edilir. Ultrason demeti duktus arteri-ozusa tam paralel gidecek ve arter ekran›ntam ortas›na konuflland›r›lacak flekilde problaterale kayd›r›l›r ve 90 derece rotasyon yap-t›r›larak pulmoner ark sa¤ ventrikül ç›k›fl›n-

dan inen aortaya döküldü¤ü yere kadarboylu boyunca görüntülenir.

2. Aortik ark: Pulmoner arktan farkl› olarakprob, ultrason demeti V kesitinde aortayatam paralel gidecek ve aortay› ekran›n tamortas›na alacak flekilde konuflland›r›l›r vetam 90 derece rotasyon yapt›r›larak aort ar-k› ç›kan aort, aort kavsi, kranial dallar›, isth-mus aorta ve nihayet inen aortay› da içinealacak flekilde görüntülenir (Resim 3).

KKeessiittlleerriinn ddee¤¤eerrlleennddiirriillmmeessii::Yukar›da belirtilen kesitlerin de¤erlendirilmesi

biçimsel (morfolojik) ve ifllevsel (fonksiyonel) ol-mak üzere iki aflamada yap›l›r. Kalbin geliflimi es-nas›nda biçim ve hemodinamik fonksiyon birbirle-rini indükleyerek sonuçta hem biçimsel hem de ifl-levsel aç›dan mükemmel bir organ olufltururlar.Dolay›s› ile örne¤in santral sinir sisteminde her za-man görmeye al›fl›k olmad›¤›m›z biçim ile ifllevaras›ndaki paralellik fetal kalpte fazlas› ile mevcut-tur. Biçimsel de¤erlendirme yukar›da tarif edilenstandart kesitlerin incelenmesi ile yap›l›r.

S›ras› ile afla¤›daki aflmalardan oluflur:11.. 44 kkaaddrraann kkeessiittii ((RReessiimm 99))::• Toraks içindeki yerleflim ve eksen denetle-

nir. Kalp toraks›n ön solunda yerleflmifltir.

RReessiimm 77.. Bazal k›sa eksen kesiti. PV:Pulmoner ven, RA: Sag atri-um, Ao:Aorta, Apd: Sag pulmoner arter, VCS: Superior vena ca-va, DA: Duktus arteriozus, Aps: Sol Pulmoner arter, TP: Trun-kus pulmonalis, LV: Sol ventrikül, RV: Sag ventrikül, LA: Sol at-rium, MK: Mitral kapak, PK: Pulmoner kapak. („Chaoi R. Aeti-ologie der kongenitalen Herzfehler, Risikogruppen und Indika-tionen. In: Ultraschall in Geburtshilfe und Gynaekologie, SohnC, Holzgreve W. (Eds) 2. Edition, Stuttgart, George ThiemeVerlag 2000; p:194" ten modifiye edildi)

RReessiimm 88.. Aortik ark uzun eksen kesiti. PV:Pulmoner ven, RA:Sag atrium, Ao:Aorta, Apd: Sag pulmoner arter, VCS: Superiorvena cava, DA: Duktus arteriozus, Aps: Sol Pulmoner arter, TP:Trunkus pulmonalis, LV: Sol ventrikül, RV: Sag ventrikül, VCI:Inferior vena cava. („Chaoi R. Aetiologie der kongenitalenHerzfehler, Risikogruppen und Indikationen. In: Ultraschall inGeburtshilfe und Gynaekologie, Sohn C, Holzgreve W. (Eds) 2.Edition, Stuttgart, George Thieme Verlag 2000; p:194" tenmodifiye edildi)

RReessiimm 99.. Apikal 4 kadran görünümü


Ventriküler septuma paralel uzun ekseni ileorta hatla 25-65 derecelik bir aç› yapacaktarzda sola bakar. Kalbin toplam çevresi ay-ni kesitteki toraks›n toplam çevresinin yakla-fl›k 1/3’ü kadar olmal›d›r.

• Situs denetlenir. Sol ventrikül solda arkada,sa¤ ventrikül (moderatör band› içeren vent-rikül) sa¤da önde olmal›, sol atrium (pulmo-ner venler drene olur, foramen ovale flepiniiçerir) kolumna vertebralisin ve inen aorttransvers kesitinin hemen önünde yer al›rve mitral kapak ile sol ventriküle; sa¤ atri-um (inferior ve superior vena cava, sinus co-ronarius drene olur) triküspit kapak (mitralenazaran daha apikal yerleflimli) ile sa¤ vent-riküle aç›l›r.

• Perikard : Minimal veya hiç mayii içermeme-li, düzgün yüzeyli olmal›d›r

• Myokard : Heriki ventrikülde de hemen he-men eflit kal›nl›ktad›r, homojen ekojeniktir,sa¤da apikalde septumla apikal myokardaras›nda moderatör bant uzan›r.

• Ventriküller: Herikisi hemen hemen eflit bü-yüklükte olmal›, sa¤daki önde ve kaba tra-bekülasyonludur. Septumdan serbest duvarado¤ru uzanan en bariz trabekül moderatörbant olarak adland›r›l›r. Sol ventrikül soldave arkadad›r. Yüzeyi nisbeten homojen gö-rünümlüdür.

• Ventriküler septum: ‹ntakt olmal› AV kapakmedial insersiyonlar› ve atrial septum pri-mum ile devaml›l›k göstermelidir. Bütünlü¤üen iyi lateral 4 kadran ve transvers kesitler-de incelenebilir. Kalbin kabaca ortas›ndangeçen bir kesitte kal›nl›¤› normalde 5 mm’yiaflmaz (4). Membranöz parças› lateral aortuzun eksen kesitinde aort ön duvar› ile de-vaml›l›k gösterir.

• Kapak insersiyonlar›: Solda mitral, sa¤da tri-küspit kapak medial yapraklar›n›n septu-mun her iki yan›nda triküspit kapak hafifçedaha apikalde olacak tarzda (Resim 4) inser-siyon gösterdikleri ve yapraklar›n diastoldetam aç›l›m, sistolde tam kapan›m halinde ol-duklar› kontrol edilir. Mitral kapak anteriorve posterior iki yapraktan oluflur. Yapraklarkorda tendinealar› vas›tas› ile myometrialduvarlardan kaynaklanan papiller kaslarayap›fl›rlar. Septal yap›flmalar› yoktur. Triküs-pit kapak 3 yaprakç›k içerir ve septal yaprakseptal yap›flma gösterir.

• Atriumlar: Bilateral eflit büyüklükte olmal›-d›rlar. Foramen ovale flepi soldad›r. Pulmo-ner venler sol atriuma dökülürler. Vena ca-va inferior, superior ve koroner sinus sa¤ at-riuma dökülür.

• Atrial septum: Septum primum, septum se-kundum ve aralar›nda yeralan foramen ova-le kontrol edilir. Foramen ovale çap› septumuzunlu¤unun en az 1/3’ü kadar olmal›d›r.

22.. BBeeflfl kkaaddrraann ggöörrüünnüümmüü:: Apikal kesitte aorta-n›n sol ventrikülden ç›kt›¤› ve ventriküler septumile yaklafl›k 20-30 derecelik bir aç› yaparak sa¤ado¤ru yöneldi¤i görülür (Resim 3). Lateral kesitteaortan›n sol ventrikülden ç›k›p kraniale ve önedo¤ru yöneldi¤i, medio-anterior duvar› ile septumaras›nda devaml›l›k oldu¤u, kapak seviyesinin al-t›nda septal devaml›l›kta herhangibir kesinti olma-d›¤› gözlenir (Resim 10).

33.. ÜÜçç ddaammaarr ggöörrüünnüümmüü:: Soldan sa¤a ve çaplar›-na göre büyükten küçü¤e ve önden arkaya do¤ruana pulmoner arter, aorta ve superior vena cavakesitleri görülür (Resim 11).

44.. VV kkeessiittii:: Hem duktus arteriozus hem detransvers aort ark›n›n inen aorta ile birleflti¤i ve heriki damar›n trakean›n önünde seyretti¤i ve çaplar›-n›n afla¤› yukar› birbirilerine eflit oldu¤u tesbit edi-

RReessiimm 1100.. Apikal 5 kadran (Aorta ascendens) görünümü

RReessiimm 1111.. Üç damar görünümü.


lir (Resim 12). Bu kesitte iyi ayarlanm›fl bir cihazlatimusu ay›rdetmenin mümkün oldu¤u bildirilmifltir.

55.. PPuullmmoonneerr aarrkk kkeessiittii:: Pulmoner arterin öndesa¤daki ventrikülden ç›kt›¤›, kranial dal vermedenduktus arteriozus ile inen aorta döküldü¤ü izlenir.90 derecelik bir aç› ile inen aortla birleflti¤i içinflekli hokey sopas›n› and›r›r (Resim 13). Hafif aç›-land›rma ile bu kesitte infero-kaudal seyirli sol pul-moner arter de izlenebilir.

66.. AAoorrtt kkeessiittii:: Aortan›n soldaki ventrikülden vekalbin ortas›ndan ç›karak önce kraniale ve posteri-ora do¤ru ilerledi¤i ve sa¤dan itibaren trunkusbrakiosefalikus, sol karotis kommunis ve sol subk-lavian arterleri verdi¤i saptan›r. fiekli baston sap›n›and›r›r (Resim 14). Aort kavsinin içerisinde sa¤ pul-moner arter transvers kesiti yeral›r. Aort/sa¤ pul-moner arter oran› yaklafl›k 3’ür. ‹nen ve ç›kan aortkesitleri aras›nda sol atrium izlenir.

77.. BBaazzaall kk››ssaa eekksseenn kkeessiittii:: Pulmoner kapak,trunkus pulmonalis, duktus arteriozus, sa¤ pulmo-ner arter ve aort transvers kesiti izlenir. Kapak se-

viyesinde pulmoner arter / Aort çap› oran› 1,13 tür(Resim 15).

‹‹flfllleevvsseell ddee¤¤eerrlleennddiirrmmeeddee flfluu ss››rraa ttaakkiipp eeddiilliirr::AA)) BB MMoodd && MM MMoodd• Myokard kas›lmas› sa¤da ve solda efl zaman-

l›. Ritim düzenli ve normal s›n›rlar dahilinde(120-160/dak)

• M mod kürsörü sa¤ atriumun en mobil yerive sol ventrikülü kapsayacak flekilde vemaksimum zoomda konuflland›r›larak atrialkas›lmalar›n düzenli ve ventriküler ritim ileuyumlu olduklar› gösterilir (Resim 16).

• Foramen ovale flepi sol atriuma do¤ru atrialritmin iki kat› bir h›zla hareket ediyor. Fle-pin hareket menzili sa¤ veya sol atrium ça-

RReessiimm 1122.. V kesiti. Soldan sa¤a do¤ru pulmoner ark, transversaortik ark (iflaretli), superior vena cava ve hiperekojenik kenarl›trakea izleniyor.

RReessiimm 1133.. Pulmoner ark

RReessiimm 1144.. Aortik ark. ‹nen aort iflaretli.

RReessiimm 1155.. Bir pulmoner stenoz olgusunda basal k›sa eksen. PT:Pulmoner trunkus, AO: Aorta ascendens, SVC: Superior vena ca-va, RPA: Sag pulmoner arter


p›n›n yar›s› kadar veya daha fazla bir mesa-feyi kaps›yor (23,24).

• AV kapaklar›n normal medial ve lateral in-sersiyon gösterdikleri ve tam aç›l›p kapan-d›klar› saptan›r.

• Pulmoner ve aortik kapaklar›n normal yerle-rinde olduklar› düzenli aç›l›p kapand›klar›saptan›r.

• B mod ve/veya M modda sistolik ve diasto-lik ventriküler çap ölçümleri yap›larak myo-kard ifllevi hakk›nda bilgi veren "Shorteningfraction= Diastolik çap – Sistolik Çap/ Dias-tolik çap x 100 (Yaklafl›k normal de¤eri %25 tir)" gibi parametreler hesap edilebilir (5).

BB)) SSppeekkttrraall DDoopppplleerr • Tüm damarlar ve AV kapaklar›n ve do¤al

flantlar›n (Foramen ovale, duktus arteriozus,isthmus aorta) ak›m yönlerinin, ak›m dalgaformlar›n›n ve maksimum h›zlar›n›n normalgörünüm ile uyumlu olup olmad›klar› kont-rol edilir (Resim 3), (Resim 17).

• B modda septum devaml›l›¤›nda defekt gö-rülen yerler spektral Doppler ile kontrol edi-lerek ak›m olup olmad›¤› saptan›r.

CC)) RReennkkllii DDoopppplleerr• Tüm kapaklar, damarlar ve do¤al flantlar da

ak›m yönü ve laminer ak›m karakteristi¤in-de bir de¤ifliklik olup olmad›¤› (aliasing)kontrol edilir (Resim 18).

• Normalde ak›m olmamas› gereken noktalar-da ak›m al›n›p al›nmad›¤› (sol inferior venakava persistans›, anormal pulmoner vendrenaj›, septal defekt, ventrikülo-koronerfistül..vb) kontrol edilir (Resim 19).

DD)) PPoowweerr DDoopppplleerr• ‹zdüflüm aç›s›ndan ba¤›ms›z olarak düflük

ak›mlar› tesbit etmek için (Septal defekt,pulmoner venler.. vb) kullan›l›r (4-6).

• Büyük damarlar›n 3 boyut benzeri hacimligörüntülerinin oluflturulmas› için kullan›labi-lir (6) (Resim 20).

RReessiimm 1166.. Transventriküler-transseptal M-mode trase. Minimalperikardial mayi.

RReessiimm 1177.. Bir pulmoner stenoz olgusunda triküspidal regürjitas-yon.

RReessiimm 1188.. Pulmoner trunkusta ters ak›m.

RReessiimm 1199.. Fallot tetralojisi. Genis subaortik VSD (Ata binen aor-ta)


EE)) DDookkuu rreennkkllii DDoopppplleerrii • Myokard kontraktilitesindeki düzensizlik ve

zaaflar›n erken tan›s›nda kullan›labilir (25).

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii kkiimmee uuyygguullaannmmaall››?? Fetal ekokardiografi ideal olarak 4 kadran ve

büyük damarlar› da içeren bir kardiak taramadaflüpheli bulunan herkese uygulanmal›d›r. NitekimSchleich ve ark prenatal dönemde tan› konulan fe-tal kardiak malformasyonlar›n ancak %30’unun birrisk grubuna dahil oldu¤unu geri kalanlar›n bilinenbir risk faktörü tafl›mad›klar›n› bildirmifllerdir (26).Ancak yukar›da belirtti¤imiz gibi tüm ultrasonogra-fi yapan kad›n do¤um hekimlerinin bu taramay›yapabilecek tarzda henüz e¤itilmemifl olmalar› biryandan bu tür e¤itim çabalar›n›n yo¤unlaflt›r›lmas›-na sebep olurken, bir yandan da fetal eko yapabi-len merkezlerin verimini artt›rabilmek için buralarabelirli prensipler dahilinde seçilmifl hastalar›n gön-derilmesini sa¤layan risk faktörlerinin belirlenmesi-ne yol açm›flt›r. Bu risk faktörleri anamnestik, me-dikal ve ultrasonografik olarak üç ayr› grupta top-lanabilir.

AA)) AAnnaammnneessttiikk rriisskk ffaakkttöörrlleerrii• Daha önce konjenital kalp hastal›kl› bebek

do¤urmufl olmak • Gebede veya eflinde konjenital kalp hasta-

l›¤› olmas› (Tablo 2)• Daha önce bilinmeyen bir sebeple antenatal

ve erken neonatal dönemde bebek kayb›• Daha önce Down sendromlu veya trisomik

veya konjenital anomalili bebek do¤urmuflolmak

• Akraba evlili¤i• Daha önce konjenital metabolik hastal›kl›

(Solunum zinciri enzim defektleri, Gauc-her..vb) bebek do¤urmufl olmak

BB)) MMeeddiikkaall rriisskk ffaakkttöörrlleerrii• Diabetes veya gestasyonal diabetes mellitus• Lupus eritematozus• Fenilketonüri• Gebelikte ilaç kullan›m›

o Alkol, Amfetamin, Lithium, Retinoik Asit,Thalidomid, Trimethadione, Valproikasit, Warfarin, Hydantoin, Kortizon, In-domethacine

• Üçlü tarama testinde yüksek Down riskiCC)) UUllttrraassoonnooggrraaffiikk rriisskk ffaakkttöörrlleerrii• Kardiak anomali flüphesi• 11-14 haftal›k taramada ense plisi kal›nl›¤›-

n›n 99. persantilin üzerinde olmas› (>3.5mm) Ense plisi kal›nl›¤› eflik de¤erinin 95persantile indirilmesi duyarl›ktan çok yanl›flpozitifli¤i art›rmaktad›r

• Duktus venozusta ters a dalgas›• Hidrops fetalis• Ultrasonografik trizomi belirteci bulunmas›

(Kal›n ense plisi, klinodaktili, sandal gap,hafif hidronefroz, hafif hidrosefali, intrakar-diak hiperekojenik odak..vb)

• Ekstrakardiak anomali o Santral sinir sistemi: Hidrosefali, Dandy-

Walker, Korpus Kallosum agenezisi,Meckel Gruber sendromu..vb

o Gastrointestinal: Trakeo-özofageal fistül,diafragmatik herni, duodenal atrezi, ano-rektal anomaliler, imperfore anus

o Bat›n ön duvar›: Omfalosel, gastroschisis,Cantrell pentalojisi

o Genitoüriner: Renal agenesis, atnal› böb-rek, renal displazi, üreter obstrüksiyonu

o ‹skelet sistemli displazilerio Sendromlar: Apert, CHARGE, VACTERL,

DiGeorge, Ellis van Creveld, Holt Oram,Marfan, Noonan, TAR, Scimitar, Velocar-diofacial, Zellweger..vb

o Tek umbilikal artero Persistan sa¤ umbilikal ven (PRUV)

• IUGR, Ço¤ul gebelik, EMR (24)• Kardiak ritm bozuklu¤u (aritmi, bradikardi,

taflikardi)

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii ggeebbeellii¤¤iinn hhaannggii ddöönneemmiinnddee yyaapp››llmmaall››??Gembruch ve arkadafllar›n›n yay›nlad›klar› (27)

bir Fallot Tetralojisi ve pulmoner kapak yoklu¤uolgusundan sonra tüm dünyada 11-14 haftal›k dö-nemde fetal ekokardiografi uygulamas› gündemegelmifl ve son zamanlarda ultrason cihazlar›n›n re-

RReessiimm 2200.. Aortik ark. Power Doppler.


zolusyonlar›nda kaydedilen geliflmeler ile birliktebirçok merkezde bu e¤ilim h›z kazanm›flt›r (8, 28-32). Zosmer ve ark 11- 14 haftal›k dönemde enseödemi 99. persantilin üzerinde (>3.5 mm) ancakkaryotipi normal 398 olguda yapt›klar› çal›flmadabu olgu grubunda erken dönem fetal ekokardiog-rafinin duyarl›l›¤›n› %88 olarak belirlemifllerdir(24,27,31). Hollanda’da yap›lan ve transvajinalyöntemin kullan›ld›¤› bir baflka çal›flmada ise er-ken fetal ekokardiografi için en uygun zaman ara-l›¤›n›n 13+0 ila 13+6 haftal›k dönem oldu¤u ve buesnada yeterli kalitede kardiak görüntü alma oran›-n›n %92’ye yükseldi¤i bildirilmifltir (30). Bir baflkaalternatif yaklafl›m da Brohnstein ve arkadafllar›n›ngenifl serilerde uygulamaya koyduklar› 14-16 hafta-lar aras›nda transvajinal ultrasonografik yaklafl›mlafetal ekokardiografidir (33). Bu yöntem ile çokyüksek rezolusyonlu kardiak kesitler al›nabilmekteancak standart kesitlerin oluflturulmas› probun la-teral hareketlerinin k›s›tl›l›¤› nedeni ile ço¤u keztam olarak baflar›lamamaktad›r. Bu zorlu¤u aflabil-mek için Brohnstein ve arkadafllar› farkl› oblik ke-sitler içeren bir tarama yöntemi tavsiye etmektedir-ler (33). Yöntem ö¤renim ve uygulama aç›s›ndanbasit olmakla birlikte oldukça ayr›nt›l› bir temelkalp anatomi bilgisi gerektirmektedir. Brohnsteinbu yöntemle olgular›n % 1’inden daha az›nda ye-terli kalitede kardiak görüntü elde edilemedi¤inibildirmifllerdir. fiu anda dünyadaki standart yakla-fl›m ifllemin 18-22. haftalar aras›nda transabdominalyöntemle yap›lmas› fleklindedir (4,5). Ancak bir k›-s›m yazarlar özellikle obez hasta grubunda 14-16hafta aras›nda transvajinal yöntemin daha etkin so-nuçlar verebilece¤ini ileri sürmektedirler (6).

FFeettaall kkaarrddiiaakk ttaarraammaann››nn ddoo¤¤uummssaall kkaallpp hhaassttaall››kkllaarr››nn››nn ttaann››ss››nnddaakkii eettkkiinnlliikk ddeerreecceessii nneeddiirr??Yukar›da belirtildi¤i gibi tan›sal etkinlik yani

duyarl›k ve özgünlük baflta uygulama zaman›, do-nan›m kalitesi, uygulay›c› tecrübesi, hastan›n vücutkitle indeksi, kullan›lan tarama tekni¤i ve nihayetvarolan patolojinin nevii ve taranan populasyonunrisk kategorisi gibi pekçok faktörden etkilenmekte-dir. Berghella ve ark (18) riskli populasyonda pre-natal t›p uzman›nca yap›lan ekokardiografinin du-yarl›l›¤›n›n % 91, ifllem neonatal kardiolog taraf›n-dan yap›ld›¤›nda %97 oldu¤unu ve aradaki fark›nanlams›z oldu¤unu bildirmifllerdir. Ancak toplamdo¤ruluk oranlar›nda (accuracy) her iki uygulay›c›grubu aras›nda anlaml› bir fark mevcuttur (%74versus %92). Jaegii ve arkadafllar› populasyon baz-l› çal›flmalar›nda dört kadran bulgusu veren konje-nital kalp anomalilerinin ancak %30 oran›nda pre-natal dönemde tan›nabildi¤ini, konotrunkal ano-malilerde ise prenatal tan› oran›n›n % 6.7’ye düfl-

tü¤ünü saptam›fllard›r (10). Özkutlu ve ark yurdu-muzda neonatal kardioloji ünitesinde yapt›klar› ça-l›flmada riskli populasyonda toplam 128 olguya fe-tal ekokardiografi uygulam›fllar, postpartum tümüfizik muayene, EKG, telekardiogram ve gerekti¤in-de ekokardiografi, kardiak kateterizasyon ve anji-ografi ile kontrol edilen bu grupta toplam 9 konje-nital kalp anomalisi saptam›fllar; bunlar›n ikisineyanl›fl negatif tan› konuldu¤unu bildirmifllerdir(34). Sinclair ve ark. yine populasyon bazl› ve ilkbasamakta ultrasonografik taraman›n etkinli¤inide¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda ortalama taramaduyarl›l›¤›n› % 40 olarak bulmufllar ancak bu raka-m›n taraman›n yap›ld›¤› gebelik haftas›na göre de-¤iflti¤i, 24 hafta ve daha üzeri gebeliklerde %48’eulaflt›¤›n› bildirmifllerdir (35). Achiron ve ark. 4kadran + büyük damar kesitlerini de içeren bir ta-rama yöntemi ile düflük riskli bir populasyonda%86 duyarl›l›k bildirmifllerdir (36). Yaz›c›o¤lu veark düflük riskli bir populasyonda fetal ekokardi-ografinin tan›sal etkinli¤inin uygulamal› bir e¤itim-le anlaml› bir biçimde artt›r›labilece¤ini göstermifl-lerdir (22). Keza Rustico ve ark ilk trimesterde fe-tal ekokardiografi uygulamalar›nda yeterli kalitedegörüntü oluflturman›n uygulay›c› deneyimi ile ba¤-lant›l› oldu¤unu bildirmifller ve erken fetal ekokar-diografinin riskli populasyonda ve deneyimli kifli-ler taraf›ndan yap›ld›¤›nda yararl› oldu¤u sonucu-na varm›fllard›r (28). K›saca özetleyecek olursakpopulasyon bazl› çal›flmalarda saptanan düflük et-kinli¤e karfl›n, iyi bir merkezde deneyimli ekipler-ce modern teknoloji kullan›larak ve yüksek risklibir populasyona uygulanan fetal ekokardiografinintan›sal etkinli¤i %90’lar mertebesindedir.

DDoo¤¤uummssaall kkaallpp aannoorrmmaalllliikklleerriinniinn ttaann››ss›› dd››flfl››nnddaa ffeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii bbaaflflkkaa hhaannggii aammaaççllaarr iiççiinn kkuullllaann››llaabbiilliirr??Bilindi¤i üzere kalp ifllevi aç›s›ndan en yaflam-

sal önemi haiz organlardan biridir. Öyleki fetusunölümünün t›bbi kan›t› kalbin durmas›d›r. Dolay›s›ile fetal kalbin biçim ve ifllevinin ayr›nt›l› incelen-mesinin fetusun genel sa¤l›¤› hakk›nda de¤erli bil-giler vermemesi düflünülemez. Fetal ekokardiogra-finin yararl› olabilece¤i bafll›ca durumlar› gözdengeçirecek olursak:

1. Feto-plasentar dolafl›m bozuklu¤u: Umbilikalarterde direnç art›fl› ile kendini gösteren birtür fetal hipertansiyon hali olarak tan›mlaya-bilece¤imiz ve genellikle ciddi IUGR tablosuile kendini gösteren fetoplasentar dolafl›mbozuklu¤u günümüzdeki tüm teknolojik im-kanlara ra¤men yönetimi oldukça güç bir kli-nik tablodur. Basitçe prensip hipoksik hasa-ra ba¤l› myokard yetmezli¤i tablosu tam an-lam› ile yerleflmeden bebe¤i do¤urtmak flek-


linde özetlenebilir. Günümüzde myokard ye-tersizli¤inin belirteci olarak duktus venozusve umbilikal ven doppleri kullan›l›yor olsada triküspit ve mitral kapak regürjitasyonu,aorta ve isthmusta ak›m kayb›, azalm›fl "shor-tening ve ejection fraction" ve nihayet koro-ner ak›m art›fl› ile kendini belli eden "cardi-ac sparing effect" henüz standart yönetim fle-mas› içinde yer almasalar da daha optimalyönetim için kullan›labilirler (6, 32).

2. Konjenital enfeksiyonlar: Çeflitli mikroorga-nizmalar Parvovirus B19 gibi anemi dolay›s›ile indirekt olarak veya CMV ve toksoplaz-ma gibi direkt myokard hasar› yoluyla fetalkalp yetersizli¤ine yolaçabilirler. Myokard›nbiçimsel ve ifllevsel incelenmesi ço¤u kez fe-tal enfeksiyonun ilk ipucunu oluflturabilir(6). Keza günümüzde feto-maternal inflama-tuar sendromun bir parças› olarak kabul edi-len erken do¤um eylemi olgular›nda myo-kard fonksiyonlar›nda erken bozukluklarsaptanm›flt›r (37).

3. Konjenital metabolik hastal›klar: Özellikleakraba evliliklerinin yayg›n oldu¤u toplu-mumuzda mitokondrial solunum zinciri en-zim defektleri gibi konjenital metabolikproblemler kendini ilk kez myokard dejene-rasyonu ile gösterebilir (6).

4. Fetal hemodinamik sorunlar : Hidrops, ane-mi, arteriovenöz fistül ve malformasyonlar,Galen ven anevrizmas›, ikizden ikize trans-füzyon sendromu, Trap Sequence myokardyetersizli¤i bulgular› ile dikkati çekebilir-ler.Oberhoffer ve ark fetal immun hemolitikanemilerde myokard hipertrofisi ve sol vent-rikül ortalama h›zlar›nda fetal hemoglobinve katekolamin düzeyleri ile korele eden birart›fl gözlemifller ve bu olgular›n yönetimin-de fetal kardiak fonksiyonlar›n irdelenmesi-nin önemine de¤inmifllerdir (38). Simpsonve ark ikizden ikize kan transfüzyonu send-romunda özellikle al›c› fetusta ventrikülerfonksiyonda azalma, triküspit regürjitasyonuve kardiak dilatasyon geliflti¤ini ve bulgula-r›n artan gebelik haftas› ile ilerledi¤ini gös-termifllerdir (39). Keza sa¤kalanlar›n yar›s›n-da da postnatal ekokardiografik bulgular›nuzun süre (> 28 gün) devam etti¤ini sapta-m›fllard›r (39). Lachapelle ve ark. ise ikizdenikize kan transfüzyonu sendromu ile poli-hidramnios-oligohidramnios sekans› ay›r›c›tan›s›n›n özellikle ikiz eflleri aras›ndaki vent-riküler fonksiyon farkl›l›klar›n›n (shorteningfraction) belirlenmesi ile yap›labilece¤ini bil-dirmifllerdir (40).

5. Fetal tümörler: Myokardial rhabdomyoma(41) ve epikardial teratom ve atrial anevriz-

ma d›fl›nda hemodinamik aktivitede art›flayolaçabilen chorioangioma, sakrokoksigealteratoma gibi tümörler de fetal ekokardiog-rafide saptanan konjestif kalp yetmezli¤ibulgular› (Triküspit regürjitasyonu, "shorte-ning fraction" da azalma, patolojik duktusvenozus dalga formu, kardiak dilatasyon,myokardial hipokinezi gibi) ile dikkat çeke-bilirler (42).

6. Fetal aneuploidi: Baflta trisomi 21 olmaküzere pekçok aneuploidi olgusu fetal ekobulgusu verir (Tablo 4). Özellikle AVSD veVSD tan›lar› mutlaka invasif prenatal tan› gi-riflimi gerektirecek kadar önemlidir (43). De-vore atrioventriküler septal defekt, ventrikü-ler septal defekt, sa¤ ve sol kalp yar›lar› ara-s›nda disproporisyon, büyük damar anoma-lisi, fonksiyonel perikardial effüzyon, triküs-pit regürsitasyonu ve mitral regürjitasyon gi-bi fetal ekokardiografik belirteçlerin, koroidpleksus kisti, ense plisi kal›nl›¤›, hiperekoje-nik barsak, pyelektazi gibi klasik ultraso-nografik belirteçlerle birlikte kullan›ld›¤›ndaDown sendromunun % 14’lük bir yanl›fl po-zitif oran›nda %92 duyarl›l›kla tan›nabildi¤i-ni bildirmifltir (44). En tart›flmal› ultrasonog-rafik Down sendromu belirteçlerinden biride Schechter ve ark. taraf›ndan ilk kez ta-n›mlanan ve papiller kas kalsifikasyonu vechorda tendinea kal›nlaflmas› sonucu oluflanintrakardiak hiperekojenik odakt›r. Görülmes›kl›¤› %0.5 ile % 30 aras›nda de¤iflmekte veen s›kl›kla asya kökenlilerde görülmektedir.Bu bulgunun önemli bir belirteç olmad›¤›n›savunanlar›n yan›nda yüksek riskli bir po-pulasyonda önemli bir belirteç oldu¤unu id-dia edenler de vard›r (45-52). Wax ve ark isehiperekojenitenin aynen barsak ekojenite-sinde oldu¤u gibi vertebral ekojenite baz al›-narak derecelendirilmesi halinde yaln›zcayüksek derecede hiperekojenik odaklar›naneuploidi ile ilgisi oldu¤unu göstermifller-dir (53). Sonuç olarak aneuploidi olgular›n-daki yüksek verimi ve potansiyel olarak tekbafl›na %50’nin üzerinde duyarl›l›¤› nedeniile günümüzde fetal ekokardiografi genetiksonogram›n ayr›lmaz bir parças› haline gel-mifltir ve flu andaki e¤ilime bak›lacak olursak›sa süre içinde 11-14 haftal›k taraman›n daayr›lmaz bir parças› haline gelmeye adayd›r(8, 27-31).

7. Yap›fl›k ikizlerde özellikle tek kalp görünü-mü veren torakofaguslarda fetal ekokardiog-rafi önemli prognoz belirleyici araçlardan bi-ridir (54).

8. Fetal programlama teorilerinin tart›fl›ld›¤›günümüzde kiflisel fetal eko kay›tlar›n›n ile-


ride özellikle kardiovasküler problemlerinerken belirteci olarak kullan›lmas› ihtimaldahilindedir (55,6). Bu ba¤lamda literatürdefetal myokard enfarktüsünün prenatal tan›s›dahi bildirilmifltir (56).

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii rraappoorruu nneelleerrii iiççeerrmmeelliiddiirr??‹deal olarak bir fetal ekokardiografi raporu yan-

l›zca tan›n›n ad›n› de¤il, tan›y› koyduran biçimsel,ifllevsel ve kardiometrik bulgular› da içermelidir.Siyah beyaz, renkli printlerin yan›s›ra CD veya vi-deobant olarak muayenenin tümü kaydedilmeli bi-rer kopyas› hastaya ve refere eden hekime veril-melidir. Rapor mutlaka hastaya verilen dan›flma veprognoz tayinini de içermelidir. Bu bölümde hemulusal hem uluslararas› aktüel prognoz rakamlar›bulunmal› hastan›n ilave bilgi edinebilece¤i kay-naklar (baflta resmi internet adresleri olmak üzere)bildirilmelidir. Tan›n›n teyid edilmesini takiben(neonatal ekokardiografi, anjiografi, ameliyat rapo-ru, otopsi raporu) nihai tan›n›n bir kopyas› mutla-ka hastaya ve refere eden hekime ulaflt›r›lmal›d›r.Ancak bu tür fleffaf ve maksimum kooperasyonadayal› bir sistem fetal ekokardiografinin yayg›nlafl-t›r›lmas› için optimum düzeyde katk› sa¤layacakt›r.

FFeettaall eekkookkaarrddiiooggrraaffii vvee eettiikk ssoorruunnllaarrT›bbi etik aç›s›ndan fetal ekokardiografi prob-

lemlerle yüklü bir aland›r. Herfleyden önce henüzhiçbir çal›flmada %100 do¤ruluk oran› (accuracy)bildirilmemifltir. Öte yandan özellikle yurdumuzdaprenatal tan› konulan fetal kardiak anomaliler içinsa¤l›kl› prognoz rakamlar› vermek oldukça zordur.Bu nedenle hata oran›n› minimuma indirmek veyerel koflullar hakk›nda ebeveyni optimum bilgi-lendirebilmek için prenatal tan› konulan bir olgu-nun tan› teyidi ve bilgilendirilmesi mümkün oldu-¤unca kad›n do¤um hekimi, neonatal kardiolog,pediatrik kardiotorasik cerrah, t›bbi genetik uzma-n›, psikologdan ve sosyal hizmet dan›flman›ndanoluflan bir ekip taraf›ndan yap›lmal›d›r. Ebeveynepatolojinin izah edilebilmesi ve gereken t›bbi,maddi, manevi ve sosyal deste¤in sa¤lanabilmesigenellikle çok zordur. Bu nedenle fetal ekokardi-ografi öncesi ifllemin mahiyeti ve gerekçesi anneyeçok iyi izah edilerek yaz›l› izninin al›nmas› öneril-mektedir (57). Bjorkhem ve ark. aktüel gebelikle-rinde konjenital kalp anomalili fetus tafl›yan, ancakdaha önce konjenital kalp anomalisi nedeni ile be-be¤ini kaybetmifl olan ailelerin % 69, konjenitalkalp hastal›kl› ancak canl› çocu¤u olan ailelerin %29 oran›nda terminasyon arzulad›klar›n› ancak he-riki grubun da gelecek gebeliklerinde %93 oran›n-da fetal ekokardiografi yapt›rmak istediklerini bil-dirmifllerdir (58). Bu çal›flma ebeveynin bu konu-daki deneyiminin gebeli¤in akibeti ile ilgili karar›

ne derecede etkiledi¤ine güzel bir örnektir.Bu çer-çevede ebeveyni daha kapsaml› ve hastane d›fl›n-da karfl›laflabilecekleri sorunlar hakk›nda da bilgi-lendirebilmek amac› ile ayni sorunla daha öncekarfl›laflm›fl aileler ile iletiflim sa¤lanmas› temin edi-lebilir. Bu kapsamda yurtd›fl›nda ve yurtiçinde çe-flitli kifli ve kurulufllar›n internet siteleri önemli biriletiflim imkan› sa¤lamaktad›r. Ebeveyn mümkünoldu¤unca objektif bir tarzda ve en kapsaml› bi-çimde bilgilendirilmeli ancak bebe¤in gelece¤i ileilgili karar tamamen ebeveyne b›rak›lmal› ve s›kl›k-la karfl›laflt›¤›m›z "Siz olsan›z ne yapard›n›z ?" tuza-¤›na düflülerek ebeveyn nam›na karar verilmemeli-dir.

GGeelleeccee¤¤ee yyöönneelliikk aaçç››ll››mmllaarr nneelleerrddiirr??Fetal ekokardiografi gelecekte tan› ifllevinin ya-

n›nda muhtemelen fetal kardiolojik tedavide deönemli rol sahibi olacakt›r. Bu amaca yönelik ola-rak daha detayl› bir görüntüleme için hayvan mo-dellerinde çok baflar›l› sonuçlar al›nan transözefa-geal ve transamnial ultrasonografi yöntemleri gelifl-tirilmifltir (59). Her ne kadar flu ana kadar uygula-nan prenatal balon dilatasyon ifllemleri baflar›s›zl›k-la sonuçlanm›fl olsa da (60) yeni gelifltirilen mü-kemmel ultrasonografik görüntüleme eflli¤inde pa-ce-maker, kardiak kateter, balon dilatasyon gibi in-vazif kardiolojik giriflimlerin de k›sa sürede uygu-lama alan› bulmas› kaç›n›lmazd›r.

SSoonnuuçç vvee ddiilleekklleerrGeliflmifl ülkelerin pek ço¤unda fetal kardiak

anomalilerin ulusal sa¤l›k sistemine getirdi¤i yükdo¤ru olarak alg›lanm›fl ve halk› bu konuda bilinç-lendirmeyi de içine alan ulusal bir mücadele poli-tikas› oluflturulmufltur. Bu politika Almanya’dan ‹n-giltere’ye, Polonya’dan, Amerika Birleflik Devletle-ri’ne kadar hemen hemen her yerde benzer pren-sipler üzerine oturtulmufltur (20). Temelde amaçla-nan, olgular›n mümkün olan en yüksek orandaprenatal dönemde yakalanmas› ve yakaland›ktansonra da hem kesin tan› hem de tedavi ve prognozaç›s›ndan en mükemmel sonucu sa¤layabilecek ki-fli ve kurumlarla temas›n sa¤lanmas›d›r. Yurdu-muzda da öncelikle sorunun boyutlar› ve sistemegetirdi¤i mali yük irdelenmeli, takiben ulusal birmücadele program› do¤rultusunda makul bir bütçeayr›larak bir yandan halk ve tarama sisteminde gö-rev alacak elemanlar e¤itilirken di¤er yandan ne-onatal kardioloji ve kardiotorasik cerrahi üniteleripersonel, donan›m ve uygulama aç›s›ndan mü-kemmel hale getirilmelidir. Literatürde yay›nlananulusal çal›flmalar yurdumuzda yerel örgütlenmedüzeyinin seviyesi ve genel tan›sal kapasitesi hak-k›nda bir fikir vermektedir (21, 34, 54, 60, 61). Di-le¤imiz ak›lc› ve kat›l›mc› bir ortak çaba ile tüber-küloz ile mücadelede sa¤lad›¤›m›z ulusal baflar›n›n


bir benzerinin fetal kardiak anomalilerin zaman›n-da tan›s› ve optimum tedavisinde de kazan›lmas›-d›r.

KKAAYYNNAAKKLLAARR

1. Hoffmann JIE, Christianson R: Congenital heart disease in acohort of 19502 births with long term follow-up. Am J Car-diol 1978; 42:640-7

2. Ferencz C, Rubin JD, McCarter RJ. Congenital heart disease:prevalence at livebirth. The Baltimore – Washington InfantStudy. Am J Epidemiol 1985; 121: 31-6

3. Winsberg F. : Echocardiography of the fetal and newbornheart. Invest Radiol 1972; 7:152

4. Allan L. The normal fetal heart. In: Allan L, Hornberger LK,Sharland G, (Eds) Textbook of Fetal Cardiology. First Ed.London, Greenwich Medical Media Limited; 2000; p:55-102

5. Drose JA. Scanning: Indications and Technique. In: DroseJA (Ed) Fetal Echocardiography First Ed W. B. SaundersCompany ; 1998; p: 15-57

6. Chaoui R: Fetal echocardiography: state of the art of the sta-te of the heart. Ultrasound ObstetGynecol 2001; 17: 277-84

7. Chaoui R, Korner H, Bommer C, Goldner B, Bierlich A,Bollmann R. Prenatal diagnosis of heart defects and associ-ated chromosomal aberrations Ultraschall Med 1999;20:177-84

8. Huggon IC, Ghi T, Cook AC, Zosmer N, Allan LD, Nicola-ides KH. Fetal cardiac abnormalities identified prior to 14weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20:22-9

9. Driscoll DA, Salvin J, Sellinger B, Budarf ML, McDonaldMcGinn DM, Zackai EH, Emanuel BS, Prevalance of 22q11microdeletions in DiGeorge and velocardiofacial syndro-mes:implications for genetic counsselling and prenatal di-agnosis. J Med Genet 1993; 30: 813-7

10. Jaeggi ET, Sholler GF, Jones OD, Cooper SG.Comparativeanalysis of pattern, management and outcome of pre- ver-sus postnatally diagnosed major congenital heart disease: apopulation-based study. Ultrasound Obstet Gynecol2001;17:380-5

11. Allan LD.Fetal diagnosis of fatal congenital heart disease: JHeart Lung Transplant 1993 ;12:159-60

12. Bonnet D, Coltri A, Butera G, Fermont L, Le Bidois J, Kac-haner J, Sidi D. Detection of transposition of the great arte-ries in fetuses reduces neonatal morbidity and mortality.Circulation 1999; 99: 916-8

13. Chang AC, Huhta JC, Yoon GY, Wood DC, Tulzer G, Co-hen A, Menutti M, Norwood WI. Diagnosis, transport, andoutcome in fetuses with left ventriculer outflow tract obst-ruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102: 841-8

14. Satomi G, Yasukochi S, Shimizu T, Takigiku K, Ishii T.Hasfetal echocardiography improved the prognosis of congeni-tal heart disease? Comparison of patients with hypoplasticleft heart syndrome with and without prenatal diagnosis.Pediatr Int 1999 ;41:28-32

15. Verheijen PM, Lisowski LA, Stoutenbeek P, Hitchcock JF,Bennink GBWE, Meijboom EJ. Lactoacidosis in the neona-te is minimized by prenatal detection of congenital heart di-sease. Ultrasound Obstetric Gynecol. 2002; 19: 552-5

16. Copel JA, Tan AS, Kleinman CS.Does a prenatal diagnosisof congenital heart disease alter short-term outcome? Ultra-sound Obstet Gynecol 1997 ;10:237-41

17. Türkiye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmalar›, HÜNEE, 1988.18. Berghella V, Pagotto L, Kaufman M, Huhta JC, Wapner RJ.

Accuracy of prenatal diagnosis of congenital heart defects.Fetal Diagn Ther 2001 ;16:407-12

19. Meyer-Wittkopf M, Cooper S, Sholler G.Correlation betwe-en fetal cardiac diagnosis by obstetric and pediatric cardi-ologist sonographers and comparison with postnatal fin-dings. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 ;17:392-7

20. Respondek Liberska M. Polish Fetal echocardiography andfetal cardiology section of the polish society of ultrasonog-raphy. The international society of ultrasound in obstetricsand gynecology Newsletter – Issue 12 June 2002

21. Calhoun BC, Hume RF.Integrated Obstetric Curriculum forObstetrics and Gynecology Residency, Radiology Residencyand Maternal-Fetal Medicine Fellowship program at an acc-redited American Institute of Ultrasound in Medicine Diag-nostic Ultrasound Center. Ultrasound Obstet Gynecol2000;16:68-71

22. Yaz›c›o¤lu HF, Kelekçi S. Süleymaniye e¤itim ve araflt›rmahastanesinde fetal kalp tarama program›: preliminer sonuç-lar. Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekoloji 2002; 6: 26-8

23. Kiserud T, Rasmussen S. Ultrasound assesment of the fetalforamen ovale. Ultrasound Obstet Gynecol. 2001; 17: 119-24

24. Firpo C, Zielinsky P.Mobility of the flap valve of the pri-mary atrial septum in the developing human fetus. CardiolYoung 1998 ;8:67-70

25. Paladini D, Lamberti A, Teodoro A, Arienzo M, TartaglioneA, Martinelli P. Tissue Doppler imaging of the fetal heart.Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 530-5

26. Schleich JM, Almange C.Fetal echocardiography Arch Pedi-atr 1998 ;5:1236-45

27. Gembruch U, Knopfle G, Chatterjee M, Bald R, HansmannM. First trimester diagnosis of fetal congenital heart diseaseby transvaginal two dimensional and Doppler echocardiog-raphy. Obstet Gynecol 1990; 75: 496-8

28. Rustico MA, Benettoni A, D’Ottavio G, Fischer-Tamaro L,Conoscenti GC, Meir Y, Natale R, Bussani R, MandruzattoGP Early screening for fetal cardiac anomalies by transvagi-nal echocardiography in an unselected population:the roleof operator experience. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16: 614-9

29. Ghi T, Huggon IC, Zosmer N, Nicolaides KH. ‹ncidence ofmajor structural cardiac defects associated with increasednuchal translucency but normal karyotype. UltrasoundObstet Gynecol 2001; 18: 610-4

30. Haak MC, Twisk JW, Van Vugt JM. How successful is fetalechocardiographic examination in the first trimester ofpregnancy? Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ;20:9-13

31. Zosmer N, Souter VL, Chan CS, Huggon IC, NicolaidesKH.Early diagnosis of major cardiac defects in chromoso-mally normal fetuses with increased nuchal translucency.Br J Obstet Gynaecol 1999 ;106:829-33

32. Baschat AA, Gembruch U, Gortner L, Reiss I, Weiner CP,Harman CR Coronary artery blood flow visualisation signi-fies hemodynamic deterioration in growth-restricted fetu-ses. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 425-31

33. Brohnstein M, Zimmer EZ The sonographic approach to thedetection of fetal cardiac anomalies in eraly pregnancy. Ult-rasound Obstet Gynecol 2002; 19: 360-5

34. Ozkutlu S, Saraclar M.The accuracy of antenatal fetal echo-cardiography. Turk J Pediatr 1999 ;41:349-52

35. Sinclair BG, Sandor GG, Farquharson DF.Effectiveness ofprimary level antenatal screening for severe congenital he-art disease: a population-based assessment. J Perinatol1996;16:336-40

36. Achiron R, Glaser J, Gelernter I, Hegesh J, Yagel S.Exten-ded fetal echocardiographic examination for detecting car-diac malformations in low risk pregnancies. BMJ1992;304:671-4

37. Romero R, Gomez A, Ghezzi F, Maymon E, Yoo BH, MazorM, Berry SM, Silva M, Treadwell M, Devore GR. A novelform fetal cardiac dysfunction in preterm premature ruptu-re of membranes. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(Suppl.1):27 (Abstract 62)

38. Oberhoffer R, Grab D, Keckstein J, Hogel J, Terinde R, LangD.Cardiac changes in fetuses secondary to immune he-molytic anemia and their relation to hemoglobin and catec-holamine concentrations in fetal blood. Ultrasound ObstetGynecol 1999;13:396-400


39. Simpson LL, Marx GR, Elkadry EA, D'Alton ME.Cardiacdysfunction in twin-twin transfusion syndrome: a prospec-tive, longitudinal study. Obstet Gynecol 1998 ;92:557-62

40. Lachapelle MF, Leduc L, Cote JM, Grignon A, Fouron JC.Po-tential value of fetal echocardiography in the differential di-agnosis of twin pregnancy with presence of polyhydramni-os-oligohydramnios syndrome. Am J Obstet Gynecol1997;177:388-94

41. Pipitone S, Mongiovi M, Grillo R, Gagliano S, SperandeoV.Cardiac rhabdomyoma in intrauterine life: clinical featu-res and natural history. A case series and review of publis-hed reports. Ital Heart J 2002 ;3: 48-52

42. Alter DN, Reed KL, Marx GR, Anderson CF, Shenker L.Pre-natal diagnosis of congestive heart failure in a fetus with asacrococcygeal teratoma. : Obstet Gynecol 1988 ;71:978-81

43. Delisle MF, Sandor GG, Tessier F, Farquharson DF.Outco-me of fetuses diagnosed with atrioventricular septal defect.Obstet Gynecol 1999 ;94:763-7

44. Devore G. R. Trisomy 21: 91 % detection rate using secondtrimester ultrasound markers. Ultrasound Obstet Gynecol2000; 16: 133-41

45. Schechter AG, Fakhry J, Shapiro LR, Gewitz MH. In uterothickening of the chordae tendinea. J Ultrasound Med 1987;6: 691-5

46. How HY, Villafane J, Parihus RR, Spinnato JH. Small hipe-rechogenic foci of the fetal cardiac ventricle: a benign so-nographic finding ?Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 205-7

47. Shipp TD, Bromley B, Lieberman E, Benacerraf BR. The fre-quency of the detection of echogenic intracardiac foci withrespect to maternal race. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:460-2

48. Thilaganathan B, Olawaiye A, Sairam S, Harrington K. Iso-lated fetal echogenic foci or golf balls: is karyotyping forDown’s syndrome indicated? Br J Obstet Gynaecol 1999;106: 1294-7

49. Achiron R, Lipitz S, Gabbay U, Yagel S. Prenatal ultrasonog-raphic diagnosis of fetal heart echogenic foci: no correlati-on with Down syndrome. Obstet Gynecol 1997; 89: 945-8

50. Prefumo F, Presti F, Mavrides E, Sanusi AF, Bland JM,Campbell S. Isolated echogenic foci in the fetal heart: dothey increase the risk of trisomy 21 in a population previ-ously screened by nuchal translucency? Ultrasound ObstetGynecol 2001; 18: 126-30

51. Vibhakar NI, Budorick NE, Scioscia AL, Harby LD, MullenML, Sklansky MS. Prevalence of aneuploidy with a cardiacintraventricular echogenic focus in an at-risk patient popu-lation. J Ultrasound Med 1999; 18: 265-8

52. Sepulveda W, Romero D. Significance of echogenic foci inthe fetal heart. Ultrasuond Obstet Gynecol 1998; 12: 445-9

53. Wax JR, Royer D, Mather J, Chen C, Aponte-Garcia A, Ste-infeld JD, Ingardia CJ. A preliminary study of sonographicgrading of fetal intracardiac echogenic foci: feasibility, reli-ability and association with aneuploidy. Ultrasound ObstetGynecol 2000; 16: 123-7

54. Elmac› TT, Yaz›c›o¤lu F. Siyam ikizlerinde kardiyak anoma-liler. Türk Kardiyol Dern Arfl 2001; 29:450-5

55. Barker DJ, Gluckman PD, Godfrey KM, Harding JE, OwensJA, Robinson JS. Fetal nutrition and cardiovascular diseasein adult life. Lancet 1993; 341:938-41

56. Patel CR, Judge NE, Muise KL, Levine MM.Prenatal myocar-dial infarction suspected by fetal echocardiography. J AmSoc Echocardiogr 1996 ;9:721-3

57. Kawataki M.Ethical issues and decision-making in fetal car-diology. Pediatr Int 1999 ;41:733-6

58. Bjorkhem G, Jorgensen C, Hanseus K.Parental reactions tofetal echocardiography. J Matern Fetal Med 1997;6:87-92

59. Kohl T, Hartlage MG, Westphal M, Kienitz D, Aryee S, Ac-henbach S, Buller T, Kossobutzki C, Gogarten W, Vogt J,Scheld HH, Van Aken H, Gembruch U. Intra-amniotic mul-timodal fetal echocardiography in sheep: a novel imagingapproach during fetoscopic interventions and for assess-ment of high-risk pregnancies in which conventionalimaging methods fail. Ultrasound Med Biol 2002; 8:731-6

60. Lopes LM, Cha SC, Kajita LJ, Aiello VD, Jatene A, ZugaibM.Balloon dilatation of the aortic valve in the fetus. A casereport. Fetal Diagn Ther 1996 ;11:296-300

61. Özkutlu S, Elshershari H, Akçören Z, Öndero¤lu LS,Tekinalp G.Visceroatrial situs solitus with atrioventricularalignment discordance double outlet right ventricle andsuperoinferior ventricles: fetal and neonatal echocardiog-raphic findings. J Am Soc Echocardiogr 2002 ;15:749

62. Salih M, Demirel LC, Kurtay G. Prenatal diagnosis of ostiumsecundum atrial septal defect by M-mode fetal echocardiog-raphy. Gynecol Obstet Invest 1998;45:68-70

Ahmet Yal›nkaya ve ark., Dicle Üniversitesi’nde Bir Y›ll›k Perinatal Mortalite 1

Dicle Üniversitesi’nde Bir Y›ll›kPerinatal Mortalite

Ahmet YALINKAYA1, Abdurrahman ÖNEN2, Serap Mutlu ÖZÇEL‹K3, Bedriye DE⁄ERTEK‹N1, Sultan ECER3, Murat YAYLA1

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um1, Çocuk Cerrahisi2, Çocuk Hastal›klar› Anabilim Dallar›3,D‹YARBAKIR

ÖÖZZEETTDD‹‹CCLLEE ÜÜNN‹‹VVEERRSS‹‹TTEESS‹‹’’NNDDEE BB‹‹RR YYIILLLLIIKK PPEERR‹‹NNAATTAALL MMOORRTTAALL‹‹TTEENN‹‹NN DDEE⁄⁄EERRLLEENNDD‹‹RR‹‹LLMMEESS‹‹AAmmaaçç:: Obstetri klini¤inin bir y›ll›k perinatal mortalitesini Wigglesworth klasifikasyonuna göre de¤erlendirmektir.YYöönntteemm:: Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤inde 1 Nisan 2001 ile 31 Mart 2002 ta-rihleri aras›nda do¤an, do¤um a¤›rl›klar› >500 g olan tüm yeni do¤anlar prospektif olarak incelendi ve ölüm neden-leri Wigglesworth klasifikasyonuna göre de¤erlendirildi.BBuullgguullaarr:: Bir y›ll›k sürede Obstetri klini¤inde toplam 1246 bebek do¤du. Postpartum 4. haftan›n sonu dikkate al›n-d›¤›nda yenido¤anlar›n 154’ünün (%15.95) öldü¤ü tespit edildi. Antenatal mortalite h›z› binde 45.94, perinatal mor-talite h›z› binde 125.20 ve neonatal mortalite h›z› ise binde 80.25 olarak saptand›. Perinatal mortalite saptanan ol-gular›n ortalama gebelik haftas› 30.01±2.75 ve ortalama do¤um a¤›rl›¤› 1904.86±1152.20 g olarak bulundu. Ne-onatal mortalitenin en s›k nedeninin prematürite, prematüritenin de en s›k nedeninin hipertansif gebelikler oldu¤utespit edildi. Perinatal mortalitenin Wigglesworth klasifikasyonuna göre da¤›l›m›: ölü do¤um %36.36, prematürite%33.11, malformasyonlar %11.68, özel nedenler %7.79, perinatal hipoksi %5.19, enfeksiyonlar %1.29 ve di¤ernedenler %4.50 olarak tespit edildi.SSoonnuuçç:: Klini¤imizde perinatal mortalitenin nedenlerini öncelikle ölü do¤umlar ve prematürite oluflturmaktad›r. Pre-matüritenin de en s›k nedeni hipertansif gebeliklerdir. Antenatal bak›m yard›m›n›n ve neonatal ünitelerin hizmet ka-litesini anlamak için perinatal mortalite istatistiklerinin bilinmesi gereklidir.AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Perinatal mortalite, Wigglesworth klasifikasyonu

SSUUMMMMAARRYYPPEERRIINNAATTAALL MMOORRTTAALLIITTYY DDUURRIINNGG OONNEE YYEEAARR PPEERRIIOODD AATT DDIICCLLEE UUNNIIVVEERRSSIITTYYOObbjjeeccttiivvee:: The purpose of this study is to determine perinatal mortality in Obstetric clinic during one year periodaccording to Wigglesworth classification. MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss:: All of newborns with birth weight >500 g were analyzed prospectively, between April 1,2001 and March 31, 2002 at Dicle University Faculty of Medicine, Department of Obstetric and Gynecology, andthe causes of perinatal death were classified according to Wigglesworth classification.RReessuullttss:: A total of 1246 newborn were delivered during observed period. The number of deaths was 154 (15.95%)when all neonates (< 29 day) included into the study. The stillbirth rate was 44.94, perinatal mortality rate 125.20,and neonatal mortality rate 80.25 per 1000 respectively. The average of gestational ages was 30.01±2.75 weeks;the average birthweight was 1904.86±1152.20 g in perinatal mortality cases. The most common cause of neona-tal mortality was prematurity, and the most common cause of prematurity was hypertensive pregnancy. The dist-ribution of the perinatal mortality causes according to Wigglesworth classification was as follows: stillbirths36.36%, prematurity 33.11%, malformations 11.68%, special causes 7.79%, perinatal hypoxia 5.19%, infections1.29%, and other causes 4.50%. CCoonncclluussiioonnss:: The most common causes of perinatal mortality are stillbirth and prematurity in our clinic and themain cause of prematurity is hypertensive pregnancy. The quality of antenatal care and the effectiveness ofneonatal intensive care are best evaluated by the perinatal mortality statistics.KKeeyy wwoorrddss:: Perinatal mortality, Wigglesworth classification.

erinatal dönem: gebeli¤in 20.haftas›ndan son-ra veya 500 g ve üzerindeki do¤um a¤›rl›¤›

olan ve do¤umdan sonraki 28.güne kadar olan sü-

reyi kapsar. Perinatal mortalite 1000 do¤umdakiölü do¤an ve neonatal ölümlerin say›s›d›r. Ölüdo¤um 20. gebelik haftas›ndan sonra, do¤umda vedo¤umdan sonra hiç bir canl›l›k belirtisi olmayando¤umlard›r. Perinatal mortalite; 20. gebelik hafta-s›ndan sonra ölü do¤an veya canl› do¤up, do¤um-

P

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Ahmet Yal›nkaya, Dicle Üniversitesi T›pFakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›,Diyarbak›r

AArraaflfltt››rrmmaa


dan sonraki 28. güne kadar olan bebek ölümlerinikapsar. Perinatal mortalite h›z› ise 1000 do¤umdanölü do¤an ve canl› do¤up, do¤umdan sonra 28.güne kadar olan ölümlerin tümünü kapsar (1,2).Perinatal mortalite h›z›n›n dünya genelinde binde57 oldu¤u bildirilmifltir. Bu de¤er baz› Afrika ülke-lerinde binde 100 dolaylar›ndad›r (3). Geliflmifl ül-kelerde bu h›z binde 10’un alt›ndad›r (4). Ülkemiz-de ise yap›lan çok merkezli bir çal›flmada perinatalmortalite h›z› binde 34.9 olarak verilmifltir (5).

Bu çal›flmada amaç bir y›ll›k süre içinde ölü do-¤an veya do¤duktan sonra 28 gün içinde ölen be-beklerin (perinatal mortalite) da¤›l›m›n› Wiggles-worth klasifikasyonuna göre belirlemek idi.

YYÖÖNNTTEEMM

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›k-lar› ve Do¤um Klini¤inde 01/04/2001 ile31/03/2002 tarihleri aras›nda do¤an, do¤um a¤›r-l›klar› >500 g üzerinde olan toplam 1246 bebek ça-l›flma kapsam›na al›nd›. Olgular›n bir k›sm›nda ge-belik haftas›n›n bilinmemesi nedeniyle 500 g veüzerindeki fetal a¤›rl›k temel al›nd›. Tüm olgulardafetal malformasyonlar do¤umdan önce ultrasonog-rafi ile, do¤umdan sonra gözlem ve muayene ilebelirlendi, do¤um a¤›rl›klar› ve APGAR skorlar› notedildi. Perinatal mortalite yönünden yüksek risk ta-fl›yan maternal ve fetal nedenler s›n›fland›r›ld›.Tüm yenido¤an bebekler bir pediatrist taraf›ndande¤erlendirildi, düflük APGAR’l› bebekler veyayüksek riskli bebekler yenido¤an ünitesine al›nd›.Tüm bebeklerin ak›beti 28.günden sonra telefonlaevlerinden aranarak ö¤renildi. Do¤umdan sonrabebeklerin 965’ine ulafl›ld›, 281’ine ulafl›lamad›.Mortalite saptanan 154 olgunun verileri Wiggles-worth klasifikasyonuna göre de¤erlendirildi.

BBUULLGGUULLAARR

Klini¤imizde do¤an toplam 1246 bebekten965’inin (%77.44) verilerine 28. gün sonras›nda ula-fl›ld›, 281’ine ise (%22.55) ulafl›lamad›. Ulafl›lan 965bebekten 811’inin (%84.04) yaflad›¤›, ölü do¤anlarve do¤umdan sonra 28.güne kadar ölenler dahiltoplam 154’ünün (%15.95) öldü¤ü tespit edildi.Toplam 1246 bebekte antenatal mortalite h›z› bin-de 44.94 (56/1246), neonatal (ulafl›lamayan 281 ol-gununda yaflad›¤› varsay›l›rsa) ölüm h›z› binde78.65 (98/1246), perinatal mortalite h›z› ise binde123.59 (154/1246) olarak bulundu. Ulafl›lamayanbebekler hariç tutulursa neonatal mortalite h›z›binde 101.55 (98/965) perinatal mortalite h›z› bin-de 159.58 (154/965) bulundu. Düzeltilmifl neonatalmortalite h›z› binde 80.25, perinatal mortalite h›z›ise binde125.20 olarak belirlendi.

Perinatal mortalitenin %36.36’s› antenatal dö-

nemde, %63.63’ü neonatal dönemde gerçekleflmifl-ti. Perinatal mortalite saptanan olgularda ortalamamaternal yafl 29.52±6.70, ortalama gravida4.50±3.06, ortalama parite 3.01±2.75, ortalama ge-belik haftas› 30.55±5.16 ve ortalama do¤um a¤›rl›-¤› 1904.86±1152.20 g olarak bulundu. Neonatalmortalite olgular›nda ise ortalama gebelik haftas›29.94±4.94, ortalama do¤um a¤›rl›¤›1742.0.4±1092.42 olarak bulundu.

Perinatal mortalite saptanan olgular›n 56’s›(%36.36) ölü do¤um, 98’i canl› do¤up, daha sonrakaybedilen bebeklerden oluflmaktayd›. Neonatalmortalite tespit edilen bebeklerin ortalama 1.daki-ka APGAR skoru 1.93±2.16, 5.dakika APGAR sko-ru ise 2.20±3.04 olarak bulundu ve mortalitenin%30.61’inin ilk befl dakika içinde gerçekleflti¤i tes-pit edildi. Ölen bebeklerin 17’si (%11.03) ikiz efli(dokuz ikiz gebelik), 3’ü (%1.94) üçüz efli idi (birüçüz gebelik). Neonatal ölümlerin 87’sinin(%88.77) hastanede, 11’inin (%11.22) evde gerçek-leflti¤i saptand›. Hastanede ölen 87 bebekten63’ünün (%72.41) birinci günde, 16’s›n›n (%18.39)ikinci günde, 8’inin (%9.19) ise di¤er günlerde öl-dü¤ü tespit edildi. Ev bebek ölümlerinin üçününilk haftada, beflinin ikinci haftada ve üçünün iseüçüncü haftada oldu¤u belirlendi.

Antenatal mortalite olgular›n›n %80’inde obstet-rik veya medikal patoloji saptan›rken, dekolmanplasenta %32.14 ile ilk s›ray› almakta idi (Tablo 1).Perinatal mortalite saptanan olgular›n %72.07’sinin,neonatal mortalite saptanan olgular›n ise%81.63’ünün 2500 g’dan daha düflük tart›l› olduk-lar› bulundu. Neonatal mortalitenin nedenleri ara-s›nda prematürite ilk s›ray› (%52.04) al›rken, fetalmalformasyonlar ikinci s›kl›kta (%18.36) idi (Tablo2). Perinatal mortalite saptanan olgular›n 29’unda(%18.83) fetal anomali saptand›.

Perinatal mortalite saptanan olgularda %26.62preeklampsi-eklampsi-HELLP sendromu, %18.83fetal anomali, %8.44 ço¤ul gebelik, %5.19 diabetesmellitus, %4.54 Rh uygunsuzlu¤u tespit edildi. Kli-ni¤imizde do¤um a¤›rl›¤› <1000 g olan bebeklerin%91.66’s›n›n perinatal dönemde kaybedildi¤i tespitedildi. Wigglesworth klasifikasyonuna göre birincis›kl›kta ölü do¤umlar (%36.36), ikinci s›kl›kta pre-matürite (%33.11) gözlendi (Grafik 1).

TTAARRTTIIfifiMMAA

Perinatal mortalite, 20. gebelik haftas›ndan son-ra ölü do¤an veya canl› do¤up, do¤umdan sonra-ki 28. güne kadar olan bebek ölümlerini kapsar(1). Türk Neonatoloji Derne¤inin verilerine göreDo¤u ve Güneydo¤u bölgelerinde ölü do¤um h›z›binde 38.9, neonatal ölüm h›z› binde 24 ve peri-natal ölüm h›z› ise binde 62.9 olarak verilmifltir.Ayn› çal›flmada 29 merkezin sonuçlar›na göre peri-

Ahmet Yal›nkaya ve ark., Dicle Üniversitesi’nde Bir Y›ll›k Perinatal Mortalite 3

natal mortalite h›z› binde 34.9, ölü do¤um h›z› bin-de 18 olarak verilmifltir (5). Ülkemiz genelinde be-bek ölüm h›z› bin canl› do¤umda 43, Do¤u Anado-

lu’da 61.5 bulunmufl, bebek ölümlerinin %60’›n›nneonatal dönemde (ilk dört haftada) meydana gel-di¤i bildirilmifltir (7). Ülkemizde bebek ölüm h›z›kentsel-k›rsal yerleflime, bölgeye, annenin e¤itimdurumuna ve temel sa¤l›k hizmetlerinden yararlan-ma durumuna göre de¤iflmektedir (7).

Çal›flmam›zda, neonatal ölüm h›z› iki ayr› he-saplamaya göre bin canl› do¤umda 78 ve 101 ola-rak bulundu. Evinde ulafl›lan bebeklerin binde11’inin hastaneden ayr›ld›ktan sonra kaybedilme-sinden yola ç›karak düzeltilmifl neonatal mortaliteoran›m›z›n binde 80 (100/1246) oldu¤unu tahminetmekteyiz. Bu sonuç ülke ortalamas›n›n yaklafl›kiki kat› kadard›r. Tüm ölümler içinde neonatalmortalite oran› %63 ile ülke geneline paralellikgöstermektedir. Bebeklerin %72’sinin hastanede ilkgünde öldü¤ünü göz önüne ald›¤›m›zda, neonatalbak›m hizmetinin yetersiz oldu¤unu ileri sürebili-riz. Ülkemiz genelinde ölü do¤um h›z› binde 15olarak verilmifltir (8). Çal›flmam›zda ise ölü do¤umh›z›n› binde 45, perinatal ölüm h›z›n› binde 124olarak bulduk. Erken neonatal mortalite h›z›n› (ilkbir hafta) binde 92 olarak belirledik. Kesim ve ar-

Tablo 1. Wigglesworth Klasifikasyonu (6)

Grup I: Fetal ölüm: Masere do¤an veya masere olmay›p, eylemden önce

öldükleri kan›tlananlar (bir minör anomalisi olanlar dahil)Grup II: Malformasyonlar:Masere olsun olmas›n

Letal veya potansiyel letal malformasyonu olanlar‹ki veya daha çok minör anomalisi olanlarFonksiyonel bozukluk yapan deformiteler.

Grup III: Prematürelik:<1000 g olanlar (ölüm zaman›na bak›lmaks›z›n)>1000 g olup, ilk dört saatten sonra ölenler (hyalen

membran hastal›¤›, intraventriküler kanama, septikolmayan sepsis)

Grup IV: Perinatal hipoksi: >1000 g‹ntrapartum ölenler

Masere olmay›p, eylemden önce öldükleri kan›tlanamayanölü do¤umlar.

Eylem bafllamadan yap›lan sezaryende ölü bulunanlar.‹lk dört saat içinde ölenlerPerinatal asfiksi/Do¤um travmas› olanlar (ölüm zaman›na

bak›lmaks›z›n)Grup V: Özel nedenler: >1000 g olan bütün prematür veya

matür bebeklerKan grubu uygunsuzluklar›Do¤ufltan metabolizma hastal›klar›‹kizden ikize transfüzyon sendromu, malformasyon nedeni

olmayan hidrops fetalisMatür bebeklerde görülen prematüre sorunlar› (hyalen

membran hastal›¤› ve nekrotizan enterokolit gibi)Grup VI: Enfeksiyonlar:

Matür bebeklerin tüm enfeksiyon hastal›klar›Prematürelerin spesifik ve s›ra d›fl› enfeksiyon hastal›klar›

Grup VII: Di¤er nedenler:Di¤er gruplara girmeyenlerÖlüm nedeni aç›klanamayanlarGebelik sonland›rmalar›.

Tablo 2. Antenatal Mortalitenin Saptand›¤› OlgulardaTespit Edilen Mortalite Nedenleri

Muhtemel mortalite nedenleri N %

Dekolman plasenta 18 32,14Preeklampsi, Eklampsi, HELLP sendromu 12 21,42Nedeni bilinmeyen 11 19,64Diabetes mellitus 6 10,71Rh uygunsuzlu¤u 3 5,35Letal malformasyon 2 3,57Karaci¤er sirozu 2 3,57Kol sarkmas› 1 1,78Oligohidramniyos 1 1,78

GGrraaffiikk 11.. Wigglesworth klasifikasyonuna göre perinatal mortalite. Grup I: Fetal ölüm. Grup II: Letal konjenital malformasyonlar.Grup III: Prematürite. Grup IV: Perinatal hipoksi. Grup V: Özel nedenler. Grup VI: Enfeksiyonlar. Grup VII: Di¤er nedenler.


kadafllar›n›n çal›flmas›nda ölü do¤um h›z› binde 26,neonatal ölüm h›z› binde 19 ve perinatal mortaliteh›z› ise binde 44 olarak verilmifltir (9).

Perinatal mortaliteyi Wigglesworth klasifikasyo-nuna göre de¤erlendirdi¤imizde, perinatal ölümle-rin 2/3’ünden fazlas›n›n ölü do¤umlar (%36.36) veprematüriteden (%33.11) ileri geldi¤ini saptad›k.Di¤er gruplarda s›ras›yla, fatal malformasyonlar%11.68, özel nedenler %7.79, perinatal hipoksi%5.19, di¤erleri %4.50 ve enfeksiyonlar %1.29 ora-n› ile perinatal mortaliteye neden olmaktad›rlar.

Sonuçlar›m›z›n yüksek bulunmas›n›n en önem-li nedenleri: hastanemizin referans konumu, bölge-mizin ekonomik yap›s›n›n yetersiz, do¤urganl›k h›-z›n›n daha yüksek olmas›, temel gebelik bak›m hiz-metlerine gereken önemin verilmemesi ve neona-tal bak›m ünite flartlar›n›n yetersiz olmas›ndan kay-naklanmaktad›r. Antenatal takibin gelifltirilmesi,sa¤l›k hizmetlerinin yayg›nlaflt›r›lmas›, etkinlefltiril-mesi ve neonatal bak›m ünitelerinin iyilefltirilmesidurumunda, perinatal mortalite h›z› önemli ölçüdedüflebilir. Bu hizmetlerin veriminin daha iyi anlafl›-labilmesi için kliniklerin perinatal mortalite oranla-r›n› ortaya koymalar› ve bunlar› belirli aral›klarlagözden geçirmeleri gerekmektedir.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Hartley RS, Emanuel I, Hitti J. Perinatal mortality and ne-

onatal morbidity rates among twin pairs at different gestati-onal ages: optimal delivery timing at 37 to 38 weeks' gesta-tion. Am J Obstet Gynecol. 2001;184:451-8

2. American Academy of Pediatrics and the American Collegeof Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for perinatalCare, 4th ed. Washington, DC, 1997. In: Williams Obstetrics.21st Ed. McGrew-Hill Companies, 2001;3-14

3. The World Health Report 1998 - Life in the 21st century - Avision for all - Report of the Director General - World He-alth Organisation, Geneva, 1998

4. Langhoff RJ,Borch CH, LArsen S, Lindberg B, Wennergen M.Potentially avoidable perinatal deaths in Denmark and Swe-den. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:820-5

5. Türkiyede perinatal mortalite-1999. Çok Merkezli Çal›flma-lar-II. Türk Neonatoloji Derne¤i Bülteni 2001;3:8-12

6. Hey EN, Lloyd DJ, Wigglesworth JS. Classifying perinataldeath: fetal and neonatal factors. Br J Obstet Gynaecol.1986;93:1213-23

7. Hanc›o¤lu A. Bebek ve çocuk ölümlülü¤ü: Türkiye Nüfusve Sa¤l›k Araflt›rmas›. Hacettepe Üniversitesi Nüfus EtütleriEnstitüsü 1998;97-104

8. Ergöçmen AB, Ünalan T. Düflükler ve ölü do¤umlar. Türki-ye Nüfus ve Sa¤l›k Araflt›rmas›. Hacettepe Üniversitesi Nü-fus Etütleri Enstitüsü 1998;97-104

9. Kesim M, Karl›k ‹, Yalç›n A, Çal›flkan K. Klini¤imizdeki pe-rinatal mortalite oranlar›n›n de¤erlendirilmesi. PerinatolojiDergisi 1996;4:88-93

Gamze Sinem Ça¤lar ve ark., ‹kiz Gebeliklerde Diskordans›n Do¤um fiekli ve Do¤umda Gestasyonel Yafl ile ‹liflkisi 1

kiz gebelikler tüm do¤umlar›n %1’den az›n›olufltururken anneye ve fetusa getirdi¤i ek risk-

ler ile yüksek riskli gebelikler aras›nda ele al›n›r(1). ‹kiz eflleri aras›ndaki büyüme farkl›l›klar› iyi bi-linen bir fenomendir ve gebelikte maternal ve fetalkomplikasyonlar›n geliflimine olan etkisi farkl› ça-l›flmalarda incelenmifltir (1).

Do¤um a¤›rl›¤›ndaki diskordans›n, küçük olanikiz eflinde büyüme gerili¤ine ba¤l› oldu¤u bildiril-mifltir (2). ‹kiz gebeliklerde ikiz efllerinden a¤›rl›¤›fazla olan ikiz efli büyüme standart› olarak al›n›r.‹kiz eflleri aras›ndaki a¤›rl›k fark› artt›kça perinatalmorbidite ve mortalite artar (3). Bu çal›flmadaamaç, ikiz eflleri aras›ndaki a¤›rl›k fark›n›n do¤umflekli ve do¤umda gestasyonel yaflla olan iliflkisiniaraflt›rmakt›.

‹kiz Gebeliklerde Diskordans›nDo¤um fiekli ve Do¤umdaGestasyonel Yafl ‹le ‹liflkisi

Gamze Siner ÇA⁄LAR, Hüseyin Levent KESK‹N, Ayfle Filiz AVfiARZekai Tahir Burak Kad›n Sa¤l›¤› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ANKARA

ÖÖZZEETT‹‹KK‹‹ZZ GGEEBBEELL‹‹KKLLEERRDDEE DD‹‹SSKKOORRDDAANNSSIINN DDOO⁄⁄UUMM fifiEEKKLL‹‹ VVEE DDOO⁄⁄UUMMDDAA GGEESSTTAASSYYOONNEELL YYAAfifi ‹‹LLEE ‹‹LL‹‹fifiKK‹‹SS‹‹AAmmaaçç:: ‹kiz eflleri aras›ndaki a¤›rl›k fark› att›kça perinatal morbidite ve mortalite artar. Bu çal›flmada amaç, ikiz efl-leri aras›ndaki a¤›rl›k fark›n›n do¤um flekli ve do¤umda gestasyonel yafl ile iliflkisini saptamakt›. YYöönntteemm:: 26-41. gebelik haftas›nda do¤um yapan 161 ikiz gebeli¤in kay›tlar› retrospektif olarak incelendi. ‹kiz efl-leri aras›ndaki a¤›rl›k fark› yüzde olarak hesapland› ve hastalar a¤›rl›k fark›na göre iki gruba ayr›ld›: =<%15 ve>%15. Hastalar›n yafl, gravida, parite, do¤umda gestasyonel yafl, do¤um flekli, fetal prezentasyonlar ve sezaryenoranlar› incelendi ve iki grup karfl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel analizde Pearson ki-kare ve iki ortalama aras›ndaki fark›nönemlilik testi kullan›ld›. P<0.05 istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi. BBuullgguullaarr:: ‹ki grupta da en fazla 36. gebelik haftas›nda do¤um saptand›. Maternal yafl, do¤um flekilleri, verteks-ver-teks d›fl› prezentasyonlar ve 34. gebelik haftas›ndan önce do¤um aç›s›ndan iki grup aras›nda istatistiksel olarakanlaml› fark yoktu (p>0.05).SSoonnuuçç:: ‹kiz eflleri aras›nda %15’den fazla a¤›rl›k fark›, do¤um flekli, prezentasyon anomalisi ve erken gestasyonelyaflta do¤um ile iliflkili de¤ildir.AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: ‹kiz gebelik, Diskordans, Do¤um flekli.

SSUUMMMMAARRYYRREELLAATTIIOONNSSHHIIPP BBEETTWWEEEENN DDIISSCCOORRDDAANNCCEE AANNDD DDEELLIIVVEERRYY MMOODDEE,, GGEESSTTAATTIIOONNAALL AAGGEE AATT BBIIRRTTHH IINN TTWWIINNPPRREEGGNNAANNCCIIEESSBBaacckkggrroouunndd aanndd OObbjjeeccttiivvee:: As the weight difference of a twin pair increases, perinatal death and morbidity alsoincrease. The aim of the present study was to assess the relationship between delivery mode, gestational age atbirth and birth weight discordance in twin pregnancies. MMeetthhooddss:: Records of 161 twin pregnancies, gestational ages between 26-41 weeks, were evaluated retrospecti-vely. Discordance was defined as the intrapair difference in birthweight expressed as a percentage of the largertwin’s weight. Intrapair birth weight percentage differences were stratified into the following groups: 15% or lessand more than 15%. Maternal age, gravidity, parity, gestational age at birth, delivery mode, fetal presentations andindications of cesarean section were analyzed. For comparison of the above parameters, Pearson chi-square andindependent samples t-test were used, where appropriate. Significance was set at p<0.05.RReessuullttss:: The highest rate of delivery occured at 36 weeks of gestational age in both groups. No significant diffe-rence was found between the two groups when compared for maternal ages, delivery mode, other than vertex-vertex presentations and delivery before 34 weeks of gestational age. CCoonncclluussiioonn:: Intrapair birth weight difference of 15% was found to be unrelated with delivery mode, fetal malpre-sentations and delivery at early gestation. KKeeyy wwoorrddss:: Twin gestation, Discordance, Delivery mode.

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Dr. Gamze S. Ça¤larBay›nd›r Sok. 30/4 K›z›lay /Ankara

‹


YYÖÖNNTTEEMM

1998 y›l› içinde Dr.Zekai Tahir Burak E¤itim veAraflt›rma hastanesi Yüksek Riskli Gebelikler bölü-münde do¤um yapan 161 ikiz gebelik retrospektifolarak incelendi. Fetal ve maternal komplikasyonuolan gebelikler çal›flmaya dahil edilmedi. 26. gebe-lik haftas›ndan sonra iki adet canl›, anomalisi ol-mayan yenido¤an›n do¤umu ile sonlanan ikiz ge-belikler çal›flmaya dahil edildi. ‹kiz eflleri aras›nda-ki kilo fark› yüzde ile ifade edildi. A, kilosu dahafazla olan ikiz efli; B ise kilosu daha düflük olanikiz efli olarak kabul edildi¤inde kilo fark› 100 (A-B)/A formülü ile hesapland›. Hesaplanan kilo far-k›na göre hastalar 2 gruba ayr›ld›. 1. grupta kilofark› ≤ %15 olan 115 hasta ve 2. grupta >%15 olan46 hasta vard›.

Hastalar›n yafl, gravida, parite, do¤umda gestas-yonel yafl, do¤um flekli ve fetuslar›n do¤umda pre-zentasyonu incelendi. Do¤umda gestasyonel yafl,son adet tarihine göre hesapland›. Üçden fazla do-¤umu olan hastalar multipar olarak de¤erlendirildi.Verteks-verteks d›fl› prezentasyonlar prezentas-yon anomalisi olarak tan›mland›. Sezaryan ile do-¤umlarda endikasyonlar incelendi.

Yukar›daki parametreler aç›s›ndan iki grup kar-fl›laflt›r›ld›. ‹statistiksel analizler SPSS 10.0 paketprogram› ile yap›ld›. ‹statistiksel analizde Pearsonki-kare ve iki ortalama aras›ndaki fark›n önemliliktesti kullan›ld›. p<0,05 istatistiksel olarak anlaml›kabul edildi.

BBUULLGGUULLAARR

Araflt›rmaya dahil edilen 161 ikiz gebelikten 115(%71.4) tanesinde kilo fark› ≤ %15 (grup 1), 46(%28.5) tanesinde kilo fark› >%15 (grup 2) olarakbulundu. Birinci grupta ortalama maternal yafl(±standart sapma) 26.6±5.2 olup, ikinci grupta or-talama maternal yafl (±standart sapma) 26.3±6.1’di.Maternal yafllar aç›s›ndan iki grup aras›nda istatis-tiksel anlaml› fark yoktu (p=0.726). Tüm gruptahastalar›n %42 (n=68)’si nullipar, %36 (n=58)’s› iseprimigravid, %8 (n=13)’i ise multipard›.

Do¤umda gestasyonel yafl da¤›l›mlar› Tablo1’dedir. ‹ki grupta en fazla 36. gebelik haftas›ndado¤um saptand›. 1. grupta %17.3 hasta, 2. grupta%19.5 hasta 36. gebelik haftas›nda do¤um yapt›.‹kizler aras› kilo fark›n›n erken gestasyonel yafltado¤um ile iliflkisini incelemek aç›s›ndan iki grupta-da 34. gestasyonel hafta ve öncesinde do¤um ya-pan hastalar saptand›. 161 hastan›n 48 (%29)’i34.gestasyonel hafta ve öncesinde do¤um yapt›.1.grupta %30 (n=35) hasta, 2. grupta %28 (n=13)hasta 34. gestasyonel hafta ve öncesinde do¤umyapt›. Diskordans ile erken gestasyonel yaflta (≤ 34hafta) do¤um aç›s›ndan iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda

istatistiksel olarak anlaml› fark yoktu (p=0.917).Toplam 161 ikiz gebelikten 112’si sezaryen ile

do¤um yapt›. Toplam sezaryen ile do¤um oran›%69.6 idi. Gruplara ayr› ayr› bak›ld›¤›nda 1. grupta%28.6 (33/115) vajinal, %71.3 (82/115) sezaryen iledo¤um saptand›. 2. grupta ise %34.7 (16/46) vaji-nal do¤um, %65.2 (30/46) sezaryen ile do¤um var-d›. ‹ki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda sezaryen ve vajinaldo¤um oranlar› aç›s›ndan istatistiksel anlaml› farkyoktu (s›ras›yla p=0.448, p=0.665).

Fetuslar›n do¤umda prezentasyonlar› incelendi-¤inde verteks-verteks d›fl› prezentasyon tüm grupta97 (%60.3) hastada görüldü. 1. grupta verteks- kver-teks d›fl› prezentasyon oran› %63.4 (73/115) iken, 2.grupta bu oran %52 (24/46) idi. Prezentasyon ano-malisi aç›s›ndan iki grup karfl›laflt›r›ld›¤›nda istatistik-sel anlaml› fark yoktu (p=0.185). Tüm hasta popu-lasyonunda sezaryen endikasyonlar› incelendi¤inde,verteks-verteks d›fl› perzentasyon endikasyonun(%61.6) en s›k endikasyon oldu¤u görüldü. Grupla-ra göre sezaryen endikasyonlar› Tablo 2’dedir.

TTAARRTTIIfifiMMAA

Bugüne kadar yap›lan çal›flmalarda %5’e kadarolan diskordans›n perinatal sonuçlar ile iliflkisi bu-lunamam›flt›r; %10’a kadar olan diskordans›n iseikizler aras› normal büyüme fark› oldu¤u kabuledilmifltir (1). O’Brien ve Blickstein’in çal›flmalar›n-dan sonra %15 do¤um a¤›rl›¤› diskordans› ikizleraras› büyüme gerili¤i ile iliflkili bulunmufltur (1,4).

Tablo 1. Do¤umda gestasyonel yafl da¤›l›m›

Gebelik haftas› 1.grup n(%) 2.grup n(%)

26-30 hafta 7 (6) 1 (2)31 hafta 2 (1.7) 2 (4.3) 32 hafta 7 (6) 3 (6.5)33 hafta 10 (8.6) 1 (4.3) 34 hafta 9 (7.8) 5 (10.3)35 hafta 10 (8.6) 7 (15.2)36 hafta 20 (17.3) 9 (19.5)37 hafta 19 (16.5) 5 (10.8)38 hafta 14 (12) 3 (6.5)39 hafta 8 (6.9) 7 (15.2)40 hafta 6 (5.2) 2 (4.3)41 hafta

Tablo 2. Sezaryen Endikasyonlar›

Endikasyon Grup 1 Grup 2 Toplam

Prezentasyon anomalisi* 49 (59,7) 20 (66,6) 69 (61,6)Elektif 15 (18,2) 4 (13,3) 19 (16,9)Geçirilmifl sezaryen

operasyonu 11 (13,4) 3 (10) 14 (12,5) Fetal distres 7 (8,5) 3 (10) 10 (8,9)

* Prezantasyon anomalisi=verteks-verteks d›fl› gelifller.

Gamze Sinem Ça¤lar ve ark., ‹kiz Gebeliklerde Diskordans›n Do¤um fiekli ve Do¤umda Gestasyonel Yafl ile ‹liflkisi 3

‹kizlerin yaklafl›k %80’inde do¤um a¤›rl›klar›aras›nda %15’den az fark vard›r (5,6). Baz› yazarlar%15’den fazla do¤um a¤›rl¤› fark›n› diskordans ta-n›m› için biyolojik ve mant›kl› bir s›n›r olarak gö-rürler (1). Bu durumda do¤um a¤›rl›¤› düflük olanikiz efli do¤um a¤›rl›¤› gestasyonel yafl›na göre nor-mal s›n›rlarda olsa bile geliflme gerili¤i tan›s›n› al›r(1). Baz› yazarlar ise %20 ve üzerinde kilo fark›n›diskordans olarak tan›mlarlar (7). Kilo fark›n›n >%25 olmas› fetal ölüm oran›n› 6,5 kat; perinatalölüm oran›n› 2,5 kat art›r›r (8,9).

‹kiz gebeliklerde son y›llarda sezaryen oranlar›artmaktad›r. Avrupa’da yap›lan bir çal›flmada %28 -%57 gibi oranlar bildirilmifltir (10). Hollier’in çal›fl-mas›nda ≤ %14 kilo fark› olan grupta %55 sezaryanoran› varken; kilo fark› %15 ile %40 aras›nda de¤i-flen grupta giderek artan oranlarda (%60-68) sezar-yen oranlar› bulunmufltur (3). Bu çal›flman›n so-nuçlar›na göre ise, ikizler aras› %15’den fazla a¤›r-l›k fark› sezaryen oran›n› art›rmam›flt›r.

Daha önceki çal›flmalarda ikizlerin do¤umdaortalama gestasyonel yafllar› 36+3 hafta olarak tes-bit edilmifltir (10,11). Bizim ikiz grubumuzda da enfazla do¤um 36. gestasyonel haftada olmufltur. Li-teratürde, artan do¤um a¤›rl›k fark› 34. gestasyonelhafta ve öncesinde do¤um ile iliflkili bulunmufltur;ancak preterm eylem insidans›n› artt›rd›¤› düflünü-len bir diskordans s›n›r› bulunamam›flt›r (3). Co-operstock ve ark. ise 32. gestasyonel haftadan ön-ceki do¤umlar› diskordans derecesi ile iliflkili bul-mufltur (12). Blickstein ve ark. ise diskordans nekadar fazla ise gebeli¤in süresinin o kadar k›sa ol-du¤unu belirtmifltir (13). Bu çal›flmada ise >%15 ki-lo fark›n›n 34. gestasyonel hafta ve öncesinde do-¤um ile iliflkili olmad›¤› bulunmufltur. Bu sonuç,diskordans olan ikiz efllerinde preterm do¤um içindiskordans›n tek bafl›na bir endikasyon teflkil et-medi¤ini gösteren Talbot ve ark. çal›flmas›n› des-teklemektedir (14).

Fetal prezentasyonlar diskordans ile iliflkili bu-lunmufltur (3). Diskordans artt›kça verteks-verteksd›fl› prezentasyonlar›n artt›¤› gözlenmifltir (3). Buçal›flman›n sonuçlar›, ikiz eflleri aras›ndaki %15a¤›rl›k fark›n›n prezentasyon anomalisi oranlar›n›nartt›rmad›¤›n› göstermektedir. Verteks-verteks d›fl›prezentasyonlar›n artmas› ile sezaryen oranlar›n›n-da artmas› beklenir ki, bizim çal›flmam›zda sezar-yen oranlar› da artmam›flt›r.

SSOONNUUÇÇ

Sonuç olarak, ikiz eflleri aras›nda %15’den fazlaa¤›rl›k fark›, verteks-verteks d›fl› prezentasyon, se-zaryen ve erken gestasyonel yaflta do¤um oranlar›-n› artt›rmamaktad›r. Diskordans›n daha fazla oldu-¤u ve daha yüksek hasta say›lar›nda çal›flmalaragerek vard›r.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Blickstein I, Shoham-Schwartz Z, Lancet M, Borenstein R.

Characterization of the growth-discordant twin. ObstetGynecol 1987; 70: 11-5

2. Fraser D, Picard R, Picard E, Lieberman JR. Birth weight dis-cordance, intrauterin growth retardation and perinatal out-comes in twins. J Reprod Med 1994; 39: 504-8

3. Hollier LM, McIntire DD, Leveno KJ. Outcome of twin preg-nancies according to intrapair birth weight differences.Obstet Gynecol 1999; 94: 1006-10

4. O’Brien WF, Knuppel RA, Scerbo JC, Rattan PK. Birth we-ight in twins: an analysis of discordancy and growth retar-dation. Obstet Gynecol 1986; 67: 483-6

5. Divon MY, Weiner Z. Ultrasound in twin pregnancy. SeminPerinatol 1995; 19: 404-12

6. Brown CE, Guzick DS, Leveno KJ, Santos-Ramos R, Whal-ley PJ. Prediction of discordant twins using ultrasound me-asurement of biparietal diameter and abdominal perimeter.Obstet Gynecol 1987; 70: 677-81

7. Charlemaine C, Duyme M, Guis F, Camous B, Brossard Y,Aurengo A, et al. Twin differences and similarities of birthweight and term in the French. Romulus population. ActaGenet Med Gemellol 1998; 47: 1-12

8. Erkkola R, AlaMello S, Piiroinen O, Kero P, Sillanpaa M.Growth discordancy in twin pregnancy: a risk factor not de-tected by measurements of biparietal diameter. ObstetGynecol 1985; 66: 203-6

9. Babson SG, Philips DS. Growth and development of twinsdissimilar in size at birth. N Eng J Med 1973; 289: 937-40

10. Henriksen TB, Sperling L, Hedegaard M, Ulrichsen H, Ov-lisen B, Secher NJ. Cesarean section in twin pregnancies intwo Danish counties with different cesarean rates. ActaObstet Gynecol Scand 1994; 73: 123-8

11. Buscher U, Horstkamp B, Wessel J, Chen FC, DudenhausenJW. Frequency and significance of preterm delivery in twinpregnancies. Int Gynecol Obstet 2000; 69: 1-7

12. Cooperstock MS, Tummaru R, Bakewell J, SchrammW.Twin birth weight discordance and risk of preterm weight.Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 63-7

13. Blickstein I, Goldman RD, Smith-Levitin M, Greenberg M,Sherman D, Rydhstroem H. The relation between inter-twinbirth weight discordance and total twin birth weight. Obs-tet Gynecol 1999; 93: 113-6

14. Talbot GT, Goldstein RD, Nesbirt T, Johnson JL, Kay HH. Issize discordancy an indication for delivery of pretermtwins? Am J Obstet Gynecol 1997; 177: 1050-4


Epizyotomi Tamirinin PlasentaÇ›k›fl›ndan Önce veya Sonra

Yap›lmas›n›n Peripartum KanKayb›na Etkisi

Sefa Kelekci, Kadir Savan, Levent Yaflar, Süha Sönmez, Levent fiahin, Ayfle fientürkS.B. Süleymaniye Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL

ÖÖZZEETTEEPP‹‹ZZYYOOTTOOMM‹‹ TTAAMM‹‹RR‹‹NN‹‹NN PPLLAASSEENNTTAA ÇÇIIKKIIfifiIINNDDAANN ÖÖNNCCEE VVEEYYAA SSOONNRRAA YYAAPPIILLMMAASSIINNIINN PPEERR‹‹PPAARRTTUUMM KKAANNKKAAYYBBIINNAA EETTKK‹‹SS‹‹AAmmaaçç:: Epizyotomi tamirinin plasenta ç›k›fl›ndan önce veya sonra yap›lmas›n›n peripartum kan kayb›na olan etki-sini araflt›rmak.YYöönntteemm:: Prospektif randomize bir çal›flma. fiubat 2001-Kas›m 2001 tarihleri aras›nda Süleymaniye Kad›n Hasta-l›klar› ve Do¤um E¤itim ve Araflt›rma Hastanesine baflvuran toplam 334 do¤um hastas› çal›flmaya dahil edildi.Randomize olarak 176 tanesinde epizyotomi tamiri plasenta ç›k›fl›ndan önce (Grup I), 158 tanesinde plasenta ç›-k›fl›ndan sonra (Grup II) yap›ld›. Epizyotomi tamiri mediolateral olarak yap›ld›. Elde edilen veriler SPSS for win-dows 5.0 istatistik paket program›n›nda de¤erlendirildi. Karfl›laflt›rmalarda student’s t testi, Mann Whitney U testive paired t testi kullan›ld›. P<0.05 de¤erleri anlaml› kabul edildi.BBuullgguullaarr:: Gruplar›n demografik özellikleri ve risk faktörleri benzerdi. Her iki grupta da antepartum hemoglobin vehematokrit de¤erleri, postpartum hemoglobin ve hematokrit de¤erlerinden belirgin olarak yüksek idi (P<0.01). GrupII de hemoglobin düflüflü grup I’den anlaml› derecede daha fazla idi (P=0.006).SSoonnuuçç:: Epizyotomi tamirinin plasentan›n ç›k›fl›ndan önce yap›lmas› peripartum kanama miktar›nda bir miktar azal-maya sebep olmufltur. Seçilmifl vakalarda bu tip yönetimin etkinli¤i ve emniyetinin daha genifl hasta gruplar›n› içe-ren yeni çal›flmalarla araflt›r›lmas›nda yarar vard›r. AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Epizyotomi tamiri, Plasenta ç›k›fl›, Peripartum hemoraji

SSUUMMMMAARRYYTTHHEE EEFFFFEECCTT OOFF EEPPIISSIIOOTTOOMMYY RREEPPAAIIRRIINNGG BBEEFFOORREE AANNDD AAFFTTEERR PPLLAACCEENNTTAALL DDEELLIIVVEERRYY OONN PPEERRIIPPAARRTTUUMM HHEEMMOORRRRHHAAGGEEBBaacckkggrroouunndd aanndd OObbjjeeccttiivveess:: Peripartum hemorrhage is a major cause of maternal morbidity. The aim of this studyis to evaluate of effect of episiotomy repairing before plasental delivery in the third stage of labour on peripartumhemorrhage.MMeetthhooddss:: It is a prospective randomised study. Total 334 patients who applied to Süleymaniye Maternity Hospitalfor delivery were admitted to study between February 2001 and November 2001. Patients were randomly assig-ned to group I(n:176 and reparation before placental delivery) and Group II (N:158 and reperation after placentaldelivery). Antepartum and postpartum hematologic profiles were studied.Statistical analysis were done by stu-dent’s t test, Mann Whitney U test and paired t test.P<0.05 values were interpreted as statistically significant.RReessuullttss:: Demographic properties and risk factors for postpartum hemorrhage were similar in two groups. Therewere statistically significant differences in both groups between antepartum and postpartum hemoglobin – hema-tocrit levels(P<0.01). The difference between ante and postpartum hemoglobin level in Group II was statisticallysignificant compared to Group I (P=0.006).CCoonncclluussiioonn:: Episiotomy repairing before placental delivery caused a decrease in peripartum hemorrhage.Wethought, especially in selected cases, this kind of active management of the third stage of labour may be safe andeffective.KKeeyy wwoorrddss:: Episiotomy repair, Placental delivery, Peripartum hemorrhage

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Sefa Kelekci, Oyak Sitesi 22/35 Ayaza¤a, 80660 ‹STANBUL

Sefa Kelekci ve ark., Epizyotomi Tamirinin Plasenta Ç›k›fl›ndan Önce veya Sonra Yap›lmas›n›n Peripartum ...332

ostpartum kanama maternal morbiditeninmajör sebeplerinden bir tanesidir. Geliflmek-

te olan ülkelerde, maternal morbidite oran› 1000canl› do¤umda 5-10 olarak bildirilmesine karfl›l›kpostpartum hemoraji maternal ölüm sebebleri ara-s›nda hala liderli¤ini korumaktad›r (1,2). Y›ll›k do-¤um say›s›n›n 1.5 milyon oldu¤u ülkemizde yüzbinde 49.2 maternal mortalite oran› ve %3.9 olarakpostpartum kanama oran› bildirilmifltir (3). Peripar-tum kanama ile maternal morbidite ve transfüzyonihtiyac› halen karfl›m›zda ciddi bir sorun olarakdurmaktad›r.

Postpartum kanama genellikle 500 ml daha faz-la kan kayb› olarak tan›mlan›r. Ancak bu tan›mla-ma kan kayb›n›n görsel hesaplanmas› nedeni ileçok uygun de¤ildir. Kan kayb›n›n kantitatif de¤er-lendirilmesi için çok say›da klinik ve laboratuarmetod önerilmesine karfl›n en sade ve en kolay ta-n›mlama do¤uma kabul ile postpartum dönem ara-s› hematokrit seviyelerinde 10 ve daha fazla düflmeveya transfüzyon gereksinimi olmas›d›r (4,5). Peri-partum kan kayb›n›n az bir seviyede olmas› bileülkemiz gibi do¤umun s›k aral›klarla ve fazla say›-da oldu¤u toplumlarda çok önemlidir.

Postpartum kanama vakalar›n›n büyük ço¤un-lu¤u uterin atoni, plasenta kalmas›, maternal yu-muflak doku zedelenmeleri veya bunlar›n birkaç›-n›n birlikteli¤ine ba¤l›d›r. Yap›lan çal›flmalarda,postpartum kanaman›n nulliparlarda, do¤umun in-düksiyonundan sonra, uzam›fl do¤um eylemindensonra, forseps uygulamas›ndan sonra epizyotomiuygulamas›ndan sonra ve ço¤ul gebeliklerde dahas›k olarak bildirilmifltir (6-9).

Biz de bu çal›flmada, epizyotomi tamirinin pla-senta ç›k›fl›ndan önce yap›lmas›n›n peripartum kankayb› üzerine etkisini ve olas› risklerini prospektifrandomize bir çal›flma ile araflt›rmay› amaçlad›k.

YYÖÖNNTTEEMM

Çal›flma prospektif randomize olarak planland›.fiubat 2001-Kas›m 2001 tarihleri aras›nda Süleyma-niye Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim ve Arafl-t›rma Hastanesine do¤um amaçl› olarak baflvuranve çal›flma desenine uyan toplam 583 hasta çal›fl-maya dahil edildi. Postpartum kontrollere gelme-mesi sebebi ile 249 hasta çal›flmadan ç›kar›ld›lar.Do¤um salonuna aktif do¤um eylemi olarak kabuledilen hastalar›n sözlü r›zalar› al›n›p detayl› anam-nez, fizik muayene ve obstetrik muayeneleri yap›l-d›. Hastalar›n yafl›, gebelik haftalar›, gravida, pari-te, abortus say›lar›, anne kilosu ve boyu kaydedil-di.

Kanama diatezi, plasentasyon anomalisi, öykü-de gebelik esnas›nda kanamas›, önceki gebelikle-ride postpartum kanamas› olanlar, do¤um indüksi-yonu yap›lanlar ve yumuflak doku laserasyonu

olanlar çal›flmaya dahil edilmedi. Antepartum dö-nemde hemoglobin, hematokrit, trombosit, kana-ma zaman› ve p›ht›laflma zamanlar› kontrol edildi.

Hastalarda do¤umun birinci evresi tamamlan-d›ktan sonra randomizasyon tablosuna göre ve birbaflka doktor taraf›ndan görmeden gruplardan bi-risine dahil edildi. Daha sonra do¤umu yapt›randoktor taraf›ndan grubuna göre epizyotomi tamiriplasenta ç›k›fl›ndan önce veya sonra yap›ld›. Epiz-yotomi tamiri mediolateral olarak yap›ld›. Do¤umsonras› bebek do¤um kilosu, aktif travay süresi,plasenta ç›k›fl süresi ve flekli, komplikasyonlar›,postpartum sekizinci saat hemoglobin ve hematok-ritleri kaydedildi. Postpartum 24 saat takip edildik-ten sonra taburcu edilip bir hafta sonra kontroleça¤r›ld›.

Elde edilen veriler SPSS for windows 5.0 istatis-tik paket program›n›nda de¤erlendirildi. Karfl›laflt›r-malarda student’s t testi, Mann Whitney U testi vepaired t testi kullan›ld›. P<0.05 de¤erleri anlaml›kabul edildi.

BBUULLGGUULLAARR

Toplam 334 hasta çal›flmaya dahil edildi.Bunlar-dan 176 tanesinde epizyotomi tamiri plasenta ç›k›-fl›ndan önce (grup I), 158 tanesinde de epizyotomitamiri plasenta ç›k›fl›ndan sonra (grup II) yap›l-d›.Hastalar›n demografik özellikleri, do¤um eylemisüreleri ve plasenta ç›k›fl süreleri birbirine benzer-di (Tablo 1).

Her iki gupta da antepartum hemoglobin, he-matokrit ve trombosit say›lar› benzerdi. Her ikigrupta kanama ve p›ht›laflma zaman› normal s›n›r-larda olmas›na karfl›n p›ht›laflma zamanlar› benzeriken grup I’in kanama zaman› grup II’nin kanamazaman›ndan anlaml› derecede daha uzundu (fiekil1). Plasenta ç›k›fllar› grup I’de 92 hastada (%52.2)Schultze tipi, 84 hastada (%47.8) Duncan tipi idi.Grup II’de ise 80 hastada (%50.6) Shultz tipi ayr›-l›rken 78 hastada (%49.4) Duncan tipi ayr›ld›. Pla-senta ayr›l›fl flekilleri aras›nda gruplar aras›nda ista-tistiksel fark saptanmad›. Grup I hastalar›n›n hiç bi-risinde epizyotomi tamiri sonras› plasentan›n ç›ka-r›lmas› için tekrar müdahaleye ve tekrar epizyoto-mi tamirine gerek kalmad›. Epizyotomi yeri hema-tomu ve postpartum analjezi ihtiyaçlar› aç›s›ndanher iki grup benzerdi.

Grup I’de dokuz hastada (%5.1) epizyotomi ye-ri enfeksiyonu geliflirken bu oran grup II’de %4.4(7 hasta) iki idi. Epizyotomi yeri enfeksiyonlar› aç›-s›nda da gruplar aras›nda fark yoktu.

Her iki grupta da antepartum ve postpartumhemoglobin seviyeleri (fiekil 2) aras›ndaki fark is-tatistiksel olarak anlaml› idi (P<0.01). Her iki grupda antepartum hemoglobin seviyeleri benzer iken,postpartum hemoglobin de¤erleri bak›m›ndan kar-

P

fl›laflt›r›ld›¤›nda ise grup II de postpartum hemog-lobin seviyeleri istatistiksel anlaml› olarak daha dü-flüktü (Tablo 2).

TTAARRTTIIfifiMMAA

Peripartum kanama üzerine etkili bir çok faktörsay›labilir. Peripartum kanama miktar› üzere enönemli üç de¤iflken flunlard›r; 1) Do¤umun üçün-cü evresinin uzamas›; 2) Uterin atoni ile iliflkili de-¤iflkenler ;preeklampsi, ço¤ul gebelik, do¤um ey-lemi anormallikleri, nulliparite; 3) Yumuflak dokutravmas› ile ilgili de¤iflkenler (y›rt›lmalar, epizyoto-mi, müdahaleli do¤umlar). Bu de¤iflkenlerden biriveya birkaç› kanama miktar› üzerine direkt etkilidir(10,11). Bizim çal›flmam›zda bu de¤iflkenler çal›fl-ma planlan›rken mümkün oldu¤u kadar azalt›ld›.Di¤er etkili olabilecek faktörler ve demografiközellikler her iki grupta benzerdi. Bununla birliktekanama zaman›n›n normal s›n›rlar içerisinde birin-ci grupta ikinci gruptan daha yüksek olmas› sonuç-lar›n yorumlanmas› aç›s›ndan çal›flman›n gücünüart›ran bir faktördür.

Çal›flmam›zda plasenta ç›k›fl süresi epizyotomitamiri önce yap›lan grupta ortalama 15.8 dk, epiz-yotomi tamiri plasenta ç›kt›ktan sonra yap›langrupta 17.2 dk olarak bulunmufltur. Bu sürelerinnormalin üzerinde bulunmas› ve buna ba¤l› olarak


Tablo 1. Gruplar›n Demografik Özellikleri ve Risk Faktörleri

Grup I (n=176) Grup II (n=158) P de¤eri

Yafl (y›l) 23.51 ± 4.72 24.50 ± 3.96 0.346Gebelik yafl› (hafta) 38.78 ± 1.96 39.16 ± 1.01 0.440Do¤um kilosu (gr) 3202 ± 489.6 3298 ± 370.1 0.367Gravida 1.83 ± 1.1 1.57 ± 0.7 0.611Parite 0.80 ± 1.17 0.61 ± 0.6 0.971Do¤um eylemi süresi (Saat) 9.1 ± 4.2 10.3 ± 5.1 0.615BMI*(kg/m2) 27.4 ± 4.2 28.7 ± 3.9 0.324Plasenta ç›k›fl süresi (Dakika) 15.8 ± 3.5 17.2 ± 4.1 0.430

* Body Mass Index (Vücut kitle indeksi)

fifieekkiill 11.. Gruplar›n kanama ve p›ht›laflma zamanlar›.

fifieekkiill 22.. Gruplar›n do¤um öncesi ve do¤um sonras› hemoglobinseviyeleri.

Tablo 2. Gruplar›n Do¤um Öncesi ve Do¤um Sonras› Hematolojik Profilleri

Grup I (n=176) Grup II (n=158) P de¤eri

ÖnceHematokr›t (%) 34.2 ± 4.2 32.8 ± 4.1 0.158Hemoglobin (gr/dl) 11.4 ± 1.9 10.8 ± 1.5 0.118

SonraHematokrit (%) 32.5 ± 4.3 30.8 ± 3.5 0.080Hemoglobin (gr/dl) 10.9 ± 1.6 9.9 ± 1.2 0.006*

Trombosit (bin/ml) 221.9 ± 71.1 219.7 ± 65.6 0.900

* ‹statistiksel olarak anlaml›

kanama zaman› p›ht›laflma zaman›

Grup I Grup II

öncesonra

Grup IGrup II

retroplasental kanama veya hematom oluflmas›her iki gruptaki postpartum hemoglobin ve hema-tokrit de¤erlerindeki düflmeyi aç›klayabilir (12).

Çal›flmam›zdaki en dikkat çekici bulgu her ikigrupta da prepartum ve postpartum hemoglobinve hematokrit de¤erleri aras›ndaki fark ve postpar-tum hemoglobin de¤erinin epizyotomi tamiri pla-senta ç›k›fl›ndan sonra yap›lan grupta önce yap›langruba göre daha belirgin düflme idi. Her iki grup-ta da do¤um süreci hematolojik profillerindeönemli de¤iflikli¤e neden olmufltur. Grup II’dekihemoglobin de¤erindeki belirgin düflmeye katk›dabulunabilecek faktörlerden birisi do¤um eylemininüçüncü evresinin anlaml› derecede olmasa da di¤ergruba göre uzun olmas›d›r. Bu süreye etkili olabil-cek en önemli faktör epizyotomi tamirinin plasen-ta ç›k›fl›ndan sonra yap›lmas›d›r. Ayr›ca epizyotomitamirinin sonra yap›lmas› epizyotomi yerindenolan kan kayb›n› da artt›r›p peripartum kan kayb›-na direkt etkide bulunabilir. Perine laserasyonlar›,median epizyotomi ile artm›fl laserasyon ve hemo-raji riski peripartum kan kayb›n› art›rabilece¤i bil-dirilmifltir (13,14). Özellikle hemorajisi olan epizyo-tomi yerinin erken tamiri ve hemostaz› kan kayb›-n› azaltabilir.

Çal›flmam›zda ilk bak›flta çeliflki gibi göze çar-pan ikinci gruptaki hemoglobin de¤erlerinde farkolmas›na karfl›n hematokrit de¤erlerinde fark olma-mas›d›r. Ancak hematokrit ile ölçülen de¤erin etki-lenebilece¤i eritrosit morfolojisi, hastan›n plazmavolümü ve hidratasyon durumu gibi faktörler bufark› aç›klayabilir (15,16).

Epizyotomi tamirinin plasenta ç›k›fl›ndan önceyap›lmas›n›n olas› en büyük riski plasentan›n ma-nuel ç›kar›lma gereksinimi do¤mas›d›r. Böyle birdurumda epizyotomi tamirinin tekrar aç›lmas› gere-kebilir. Ancak do¤umun üçüncü evresinin aktif yö-netimi ile bu risk oldukça düflüktür (17-20). Bizimvakalar›m›z›n hiç birisinde böyle bir giriflime gerek-sinim kalmad›. Son y›llardaki epizyotomi yap›l-maks›z›n yap›lan do¤um yönetiminin gerekçelerin-den bir tanesi de do¤umun üçüncü evresini k›salt-maya yöneliktir (21,22). Do¤umun üçüncü evresi-nin k›salt›lmas› peripartum kan kayb›n› azaltabilir.Ayr›ca çal›flmam›zda epizyotomi tamirinin plasentaç›k›fl›ndan önce yap›lmas› postpartum analjezi ge-reksiniminde art›fla ve epizyotomi yeri enfeksiyo-nu oran›nda herhangi bir art›fla sebeb olmam›flt›r.

Günümüzde standart uygulama epizyotomi ta-mirinin plasenta ç›kt›ktan sonra yap›lmas›d›r. Böy-lece plasenta ayr›lma belirtileri gözden kaçmamak-ta ve plasenta gecikme olmaks›z›n ç›kar›l›p implan-tasyon yerinden olabilecek kanama miktar›n› azalt-maktad›r (23). Ancak belirli bir deneyime ulaflanhekimler plasenta ç›kmadan öncede epizyotomi ta-miri yapmaktad›rlar. Bu nedenle çal›flmam›zda ula-

fl›lan bulgular›n alternatif bir yaklafl›m olabilmesiiçin daha genifl hasta gruplar›n› içeren çal›flmalaragereksinim vard›r.

SSOONNUUÇÇ

Peripartum kan kayb› anne morbiditesine sebepolan önemli faktörlerden birisidir. Tedavi yaklafl›m-lar›ndan kan transfüzyonun potansiyel riskleri degöz önüne al›n›rsa bunu azaltmaya yönelik klinikaraflt›rmalar›n önemi aç›kt›r. Çal›flmam›zda epizyo-tomi tamirinin plasenta ç›k›fl›ndan önce yap›lmas›ile peripartum kanama miktar›n› azaltmada emni-yetli ve etkin bir yönetim flekli oldu¤u gösterilmifl-tir. Özellikle plasentasyon anomalisi olmayan vagi-nal do¤umlarda epizyotomi tamirinin önce yap›l-mas›n›n kanama miktar›n› azaltt›¤› sonucunun da-ha genifl hasta gruplar› ile yap›lacak yeni çal›flma-larla desteklenmesi gerekir düflüncesindeyiz.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Harrison KA. Maternal mortalitity in developing countries.

Br J Obstet Gynaecol 1989;96:1-3.2. El Kady AA, Saleh S, Gadalla S, Fortney J, Bayoumi H. Obs-

teric deaths in Menoufia Governorate, Egypt. Br J ObstetGynaecol 1989;96 :9-14.

3. Aç›kal›n A. Türkiye’de Ana Sa¤l›¤› ve Aile planlamas›. Sü-rekli T›p E¤itimi Dergisi 2000;10:176-80.

4. Brant HA. Precise estimation of postpartum haemorrhagia:Difficulties and importance. Br Med J 1967;1:398-400.

5. Gahress EE, Albert SN, Dodek SM. Intrapartum blood lossmeasured with Cr 51 –tagged erythrocytes. Obstet Gynecol1962;19:455-62.

6. Gilbert L, Porter W, Brawn VA. Postpartum haemorrhage :A continuing problem. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:67-71.

7. Newton M, Mosey LM, Egli GE, Gifford WB, Hull CT. Blo-od loss during and immediately after delivery. Obstet Gyne-col 1991; 17: 9-18.

8. Brindsen PRS, Clark AD. Postpartum haemorrhage after in-duced and spontaneous labour. Br Med J 1978;2 :855-6.

9. Hall MH, Halliwel R, Carr-Hill R. Concomitant and repeatedhappenings of complications of the third stage of labour. BrJ Obstet Gynaecol 1985; 92 732-8.

10. Combs CA, Murphy EL, Laros RK. Factors associated withpostpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol1991; 77 :69-76.

11. Prendiville W, Elbourne D, Chalmers I. The effects of routi-ne oxytocic administration in the management of third sta-ge of labour : An overview of the evidence from control-led trials. Br J Obstet Gynaecol 1988; 95:3-16.

12. Prendiville WJ, Harding JE, Elbourne DR, Stirrat GM. TheBristol Third stage Trial: Active versus physiological mana-gement of third stage of labour. BMJ 1988;297: 1295-300.

13. Dewhurts CJ, Dutton WAW. Recurrent abnormalities of thethird stage of labour. Lancet 1957;ii: 764-7.

14. Combs CA, Robertson PA, Laros RK. Risk factors of the thirdand fourth degree perineal lacerations in forceps and vacu-um deliveries. Am J Obstet Gynecol 1990;163: 100-4.

15. Sherard GB, Newton ER. Cost effectiveness of routine he-moglobin and hematokrit testing on admission to labor anddelivery for expected vaginal delivery. Obstet Gynecol2001; 97:62-5.

16. Despotis GJ, Saleem R, Bigham M, Barnec D. Clinical eva-luation of a new, point-of-care hemacytometer. Crit CareMed 2000;28:1185-90.

17. De Groot AN. Prevention of postpartum haemorrhage. Ba-illieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9:619-31.

Sefa Kelekci ve ark., Epizyotomi Tamirinin Plasenta Ç›k›fl›ndan Önce veya Sonra Yap›lmas›n›n Peripartum ...334

18. Rogers J, Wood J, Mc Cardlish R, Ayers S, Truesdale A, El-burne D. Active versus expectant management of third sta-ge of labour. Lancet 1998;35:693-9.

19. Makkonen M, Suon›no S, Saorikoski S. Intraumbilical oxy-tocin for management of retained plasenta. Int J GynaecolObstet 1995;48:165-72.

20. Mcdonalds J, Prendiville WJ, Blair E. Randomised controlledtrial of oxytocin alone versus oxytocin and ergometrin inactive management of third stage of labour. BMJ 1993;307:1167-71.

21. Weeks JD, Kozak LJ. Trends in the use of episiotomy in theUnited States :1980-1998.Birth 2001;28:152-60.

22. Robinson JN, Norwitz ER, Cohen AP, McElrath TF, Lieber-man ES. Episiotomy, operative vaginal delivery, and signi-ficant perinatal trauma in nulliparous women. Am J ObstetGynecol 1999; 181:1180-4.

23. Cunnigham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilst-rap LC, Hankins GDV, et al (eds). Conduct of normal la-bor and delivery In Williams Obstetrics, 20th edition App-leton&Lange 1997; p:344-5.


Cüneyt E. Taner ve ark., ‹leri Maternal Yafl Gebeliklerinde Amniosentez Sonuçlar› 1

‹leri Maternal Yafl GebeliklerindeAmniosentez Sonuçlar›

Cüneyt E. TANER, Fatla H. ALTINBAfiO⁄LU, F. Seda ÖZK‹R‹fiÇ‹, Aytaç ‹MREN, Cem BÜYÜKTOSUN, Yi¤itÖZGENÇ, Gülsen DER‹N

SSK Ege Do¤umevi ve Kad›n Hastal›klar› E¤itim Hastanesi, ‹ZM‹R

ÖÖZZEETT‹‹LLEERR‹‹ MMAATTEERRNNAALL YYAAfifi GGEEBBEELL‹‹KKLLEERR‹‹NNDDEE AAMMNN‹‹OOSSEENNTTEEZZ SSOONNUUÇÇLLAARRIIAAmmaaçç:: ‹leri maternal yafl gebeliklerinde amniosentez sonuçlar›n› incelemek.YYöönntteemm:: Ocak 1997 ve Kas›m 2001 tarihleri aras›nda ileri maternal yafl nedeniyle amniosentez uygulanan 359 ol-gunun karyotip sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi.BBuullgguullaarr:: Toplam 21 olguda kromozom anomalisi saptand›. Bu olgulardan 4’ünde Down sendromu, 1’er olgudatriploidi, trizomi 18, Turner sendromu ve seks kromozom anomalisi tespit edildi. Di¤er olgular normal varyant ola-rak yorumland›. Ultrasonografik incelemelerde trizomi 18 olgusunda omfalosel ve yar›k damak-dudak mevcuttu.Triploidi olgusunda holoprozensefali ve siklopi izlendi. Triple test yap›lm›fl olan 22 olgunun 19’unda risk art›fl› var-d›. Bu olgular›n karyotiplemelerinde patoloji tespit edilmedi.SSoonnuuçç:: Sonuç olarak 35 yafl ve sonras› gebeliklerde yap›lan amniosentezler ile % 5.84 oran›nda kromozom ano-malisi ve % 1.11 oran›nda Down sendromu tespit edildi. AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Amniosentez, Karyotip analizi, ‹leri maternal yafl

SSUUMMMMAARRYYAAMMNNIIOOCCEENNTTEESSIISS RREESSUULLTTSS IINN AADDVVAANNCCEEDD AAGGEE PPRREEGGNNAANNCCIIEESSBBaacckkggrroouunndd aanndd OObbjjeeccttiivvee:: To examine amniocentesis results of advanced maternal age pregnancies.MMaatteerriiaall aanndd MMeetthhooddss:: Karyotype results of 359 pregnancies who had amniocentesis because of advanced ma-ternal age were evaluated retrospectively between the dates January 1997 and November 2001.RReessuullttss:: We detected chromosomal abnormalities in 21 cases. In these cases, 4 of them were Down syndrome.One Triplody, one Trisomy 18, one Turner syndrome and one sex chromosome abnormality were also found. Ot-her cases were explained as normal variants. In ultrasonographic examinations the fetus with trisomy18 had omp-halocele, cleft lip and palate. In the triploidy case, we observed holoprosencephaly and cyclopia. In 22 cases withadvanced age triple test was applied and in 19 cases there was increased risk. But any pathology in karyotypingwas not confirmed in these cases.CCoonncclluussiioonn:: With amniocentesis we detected 5.84 % of chromosomal abnormalities and 1.11 % of Down’ssyndrome in pregnants at the age of 35 or older.KKeeyy wwoorrddss:: Amniocentesis, Karyotype analysis, Advanced maternal age

er ne kadar trizomi 21’li bebeklerin %80’i 35yafltan daha genç gebelerde görülüyorsa da

35 yafltan sonra Down sendromu görülme oran›n-da bir art›fl izlenmektedir (1). Bu nedenle, baz› kli-niklerde s›n›r olarak kabul edilen 35 yafl sonras›gebeliklerde tarama testlerinden ziyade direkt am-niosentez uygulanmaktad›r (2).

En s›k rastlanan kromozom anomalisi trizomi21’dir. Yaklafl›k her 800 gebelikte bir tespit edilir.21. kromozomun uzun kolunda q 22.1’den q 22.3’ekadar olan k›sm›n ekstra kopyalanmas› ile mentalretardasyon, hipotoni, konjenital kalp hastal›klar› vedüz bir yüz görünümü oluflmaktad›r (3). Trizomi 18ise canl› do¤anlarda yaklafl›k 8000 gebelikte bir iz-

lenen fliddetli bir kromozom anomalisidir. Amni-osentezde saptanan trizomi 18 olgular›n›n yaklafl›küçte ikisi do¤umdan önce spontan sonlan›r. Tan› al-mam›fl vakalarda izlenen intrauterin büyüme gerili-¤i ve di¤er problemler nedeniyle yap›lan sezeryanoran› %50’lerdedir. Do¤umdan sonra yaflam prog-nozu da 1 y›l için %10 civar›ndad›r (4). Bu neden-lerle trizomi 21 ve 18 gebelikte tan› konmas› gere-ken en s›k rastlanan ciddi kromozom anomalileri-dir.

Bu çal›flmada ileri maternal yafl nedeniyle yap›-lan amniosentez sonuçlar›nda saptanan fetal kro-mozom anomalileri gözden geçirilmifltir.

YYÖÖNNTTEEMM VVEE GGEERREEÇÇLLEERR

Ocak 1997 ve Kas›m 2001 tarihleri aras›nda po-liklini¤imize baflvuran gebeler içinden 35 yafl ve

H

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç. Dr. Cüneyt Etfal Taner, 105 Sok. No:3/17 Göztepe/‹zmir


daha yafll› gebelerden amniosentez yap›larak kar-yotip sonuçlar› elde edilen 359 olgu çal›flma grubu-muzu oluflturdu.

Otuzbefl yafl ve üzerindeki gebelere 16. ile 18.gebelik haftalar›nda amniosentez uygulanmas› ön-cesi gerekli bilgi verildi. Bu dönemde rutin obstet-rik ultrasonografik incelemeleri yap›ld›. Ultraso-nografik incelemelerde erken haftalarda anomalisaptanan ve sonland›r›lan gebelikler çal›flmayaal›nmad›.

Amniosentez karar› hastanemizin üç hekimin-den oluflan bir heyetçe onayland›ktan sonra gebe-lerin ve efllerinin imzalar› al›narak uygulamaya ge-çildi. Üçlü test sonucunda risk art›fl› nedeniyle am-niosentez uygulanan 35 yafl alt›ndaki gebeler çal›fl-ma grubuna al›nmad›.

Amniosentez uygulamalar› Toshiba 3.75 mHzkonveks prob ile ultrasonografi alt›nda cilt iki kezpovidon iyotla silindikten sonra 22 gauge i¤ne ileyap›ld›. 10’ar cc olarak iki ayr› steril enjektöre al›-nan amniotik s›v› örnekleri hastanemizin anlaflma-l› oldu¤u Gentan ve CDF laboratuarlar›nda kültüreedilerek incelendi. Karyotip sonuçlar› al›nan 359olgu de¤erlendirildi.

BBUULLGGUULLAARR

Karyotip analizi yap›lan 35 yafl ve daha ileri ma-ternal yafll› 359 olgunun yafl gruplar›na göre da¤›-l›mlar› Tablo 1’de izlenmektedir.

Karyotip analizleri sonucunda 359 olgunun 21inde (%5.84) çeflitli kromozom anomalileri saptan-d›.Bu anomaliler ve maternal yafllar› Tablo 2’de iz-lenmektedir.

Tablo 2’de izlendi¤i gibi toplam 359 olguda ya-p›lan amniosentez sonuçlar›nda 4 olguda (%1.11)Down sendromu, birer olguda, triploidi, trizomi18, Turner sendromu ve seks kromozom anomali-si saptand›. Di¤er olgular zarars›z veya normal var-yant olarak yorumland›.

Tüm olgularda rutin ultrasonografi incelemesiyap›ld›. Trizomi 18 tan›s› konan olguda omfaloselve yar›k damak-dudak anomalisi izlendi. Downsendromlu 4 olguda ultrasonografik patoloji tespitedilmedi. Triploidi olgusunda holoprozensefali vesiklopi izlendi. 5 No’lu olguda ise amniotik banttespit edildi.

Karyotip anomalisi tespit edilen tüm olgular pe-rinatoloji konseyinde de¤erlendirildi. Turner send-romu ve normal varyant olarak tespit edilen olgu-lar d›fl›ndaki kromozom bozuklu¤u saptanan 7 ol-gu (% 1,95) konsey karar› ile sonland›r›ld›.

Klini¤imizde 35 yafl sonras› gebeliklerde amni-osentez rutin olarak yap›ld›¤› için çal›flma grubun-daki sadece 22 olguda triple test uygulanm›flt›.Testsonuçlar›na göre 19 olguda Down sendromu riski1/270’den büyük, 12 olguda ise risk 1/120’den bü-

Tablo 1. Olgular›n Yafl Gruplar›na Göre Da¤›l›m›

35-39 yafl 40-44 yafl 45-50 yafl

Olgu say›s› 272 80 7

Tablo 2. Maternal Yafl ve Fetal Kromozom Anomalileri

No. Yafl Kromozom anomalisi Yorum

1 35 46 XY inv (9) (p11;q13) Normal varyant 2 35 65 metafazda 46 XY Dengeli translokasyon

5 metafazda 46 XY t (7;8) (q22;p23) (Hücre kültüründen)3 35 69 XXX Triploidi4 36 47 XX + 21 Down sendromu5 36 46 XX inv (9) (p11;q13) Normal varyant6 36 46 XY t (2;5) (p25;q23) Dengeli translokasyon7 36 46 XY 1qh+, 15ph+, 15ph+ Normal varyant8 36 47 XX + 21 Down sendromu9 37 47 XYY Seks kromozom anomalisi

10 37 45 XY t (13;14) Dengeli translokasyon11 37 20 metafazda 46XY Dengeli translokasyon

6XY(17)/46XY t (2;5) (q12;p11) (4) (Hücre kültüründen)12 37 47 XX + 18 Trizomi 1813 37 46 XY inv (p11;q22) inv 9 (p13;q13) Normal varyant14 38 47 XX + 21 Down sendromu15 39 46 XY inv (9) (p11;q13) Normal varyant16 39 46 XX 16 qh+ Normal varyant17 39 46 XX 21 ph+ Normal varyant 18 40 47 XX + 21 Down sendromu19 42 45 XY t (14;21) Dengeli translokasyon20 43 46XY(23)/46XYt(11;17)(q13;p22)(5) Dengeli translokasyon

46 XY 17 qh+ (5) (Hücre kültüründen) 21 43 45 X0 Turner sendromu

Cüneyt E. Taner ve ark., ‹leri Maternal Yafl Gebeliklerinde Amniosentez Sonuçlar› 3

yük bulunmufltu. Trizomi 18 riski ise 3 olguda1/120’den büyük idi. Triple testlerde risk art›fl› bil-dirilen 19 olgunun hiçbirinde kromozom anomali-si saptanmad›.

Retrospektif çal›flmam›zda önceki y›llara ait am-niosenteze ba¤l› morbidite oran› yak›n takip yap›-lamad›¤› veya tüm olgulara ulaflmak mümkün ol-mad›¤› için verilemedi. Kromozom bozuklu¤u olanailelerin öyküsünde tekrarlayan anomalilere rast-lanmad›.

TTAARRTTIIfifiMMAA

‹leri maternal yafl gebeliklerinde dramatik birflekilde Down sendromu riski artmaktad›r. Gebeliks›ras›ndaki prevalans do¤umda görülme oran›ndandaha yüksektir. 35 yafl›nda 12 haftal›k bir gebedetrizomi 21 riski 210’da bir iken, bu oran 20. hafta-da 274’de bire, miad›nda ise 356’da bire düflmekte-dir. 40 yafl›ndaki miad›ndaki bir gebelikte ise burisk 97’de bir oran›ndad›r (5).

‹leri maternal yafl bir çok ülkede amniosentezendikasyonu için s›n›r kabul edilmektedir. Örne¤in1970’li y›llarda, ABD’de 35 yafl›n do¤rudan amni-osentez nedeni olarak kabul edilmesinin nedenitrizomi 21’li bir bebe¤e sahip olma riskinin amni-osenteze ba¤l› gebelik kayb› riskini dengelemesin-dendir (6). ‹ngiltere’de ise amniosentez için dahaileri yafllar örne¤in 37 - 40 yafllardaki gebeler ter-cih edilmektedir (7).

Otuzbefl yafltan büyük gebelerde prenatal kar-yotipleme yap›ld›¤›nda trizomi 21’li olgular›n %25ila %40’›na tan› konabildi¤i bildirilmifltir (8). Tripletest uygulamas› ile tan› oran› %50 ila %70’e ulafl-maktad›r (9). Dommerques ve arkadafllar› bir çal›fl-malar›nda 38-47 yafllardaki gebelere 10-14’üncühaftalarda nukkal kal›nl›k (NT) ölçümü, 15-17. haf-talarda alfa fetoprotein ve hCG ölçümleri, 21-23.haftalarda ultrasonografik de¤erlendirme uygula-m›fllard›r. 359 olgunun 19’unda (%5) NT 3 mm veüzerinde saptanm›flt›r (10). Down sendromu tan›s›alan 7 olgunun hepsinde nukkal kal›nl›k yüksektir.219 olguda maternal serum tarama riski 1/250’ninalt›nda, NT 3mm’in alt›nda ve normal ultrasonogra-fik bulgular saptanm›flt›r. Yazarlar bu nedenlerlenoninvaziv testlerle incelendikten sonra amniosen-tezin 38 yafl üzerindekilere selektif olarak yap›lma-s›n› önermifllerdir.

Koreli 458 kad›nda yap›lan bir çal›flmada 35 yaflve daha yafll› gebelerde 15. ila 20’inci gebelik haf-talar›nda triple test uygulanm›flt›r. 1/200 risk de¤e-ri cut-off olarak al›nd›¤›nda Down sendromlu olgu-lar›n %85.7’sinde di¤er aneuploidilerin ise %20 sin-de tan›ya ulafl›labilmifltir. Yazarlar triple testin yafl-l› gebelerde fetal Down sendromu taramas› içinefektif oldu¤unun fakat Down sendromu haricin-deki kromozom anomalileri için ayn› baflar›y› gös-

termedi¤ini vurgulam›fllard›r (11). Bizim çal›flma-m›zda ileri maternal yafll› gebelere rutin amniosen-tez uyguland›¤› için sadece 22 olguda triple testyap›lm›flt›. Bu olgulardan 19’unda Down sendromuriski 1/270’den büyük idi. Risk 1/120’nin üstü al›n-d›¤›nda 12 olgu mevcuttu. Trizomi 18 riski ise 3 ol-guda 1/120’den yüksekti. Bu olgular›n karyotiple-rinin hiçbirinde patoloji saptanmad›. Tüm olgularyalanc› pozitif kabul edildi.

‹leri maternal yafl veya triple test risk art›fl› olan1556 gebeyi kapsayan bir araflt›rmada yazarlar tri-zomi 21 tan›s› için sensitiviteyi triple testle ultraso-nografi bulgular› kombine edildi¤inde %87, sadecetriple test kullan›ld›¤›nda %91 bulmufllard›r. Ultra-sonografik bulgular›n aneuploidi riskini de¤erlen-dirmede kullan›labilece¤ini vurgulam›fllard›r (12).

Kellner ve arkadafllar› yapt›klar› bir çal›flmada886’s› 35 yafl veya daha yafll› olan toplam 10.605gebeyi incelemifllerdir (13). ‹leri maternal yafll› ge-belerden 160’›na amniosentez uygulanm›fl ve 4(%2.5) olguda Down sendromu tespit edilmifltir.886 olgunun hepsinde yap›lan triple test sonuçlar›%21 oran›nda yanl›fl pozitif ç›km›flt›r. Test sonuçla-r›nda 1/190 cut off de¤eri kullan›m› ile yanl›fl pozi-tif oran›n›n %15.5 ve tan› oran›n›n %60.0 oldu¤unubildirmifllerdir. Yazarlar tarama testlerinde baflar›artt›kça sadece yafl endikasyonu ile amniosentezendikasyonu konmas›n›n tekrar de¤erlendirilmesigerekti¤ini vurgulam›fllard›r. Down sendromlu 4olgudan 2’sinde ultrasonografide kardiak anomali-ler, omfalosel, renal agenezi ve oligohidramnios gi-bi patolojiler izlemifllerdir. Bizim serimizdeki 4Down sendromu olgusunda ultrasonografik pato-loji tespit edilememiflti. Trizomi 18 olgusunda om-falosel, yar›k damak-dudak anomalisi tespit edil-miflti. Nuberg ve arkadafllar› bir çal›flmalar›nda 142Down sendromlu olgunun ultrasonografik incele-mesinde %68.3’ünde bir veya daha fazla anomalisaptam›fllard› (14).

Ülkemizde bu alanda yap›lan yay›n say›s› yeter-sizdir. Bir çal›flmada 109 amniosentezin 46’s›n›nileri maternal yafl, 19’unun ise ileri maternal yafl veüçlü testte risk art›fl› nedeniyle yap›ld›¤› bildirilmifl-tir (15). Yazarlar ileri yafl gebeliklerinde Downsendromu riskini %3 olarak bildirmifllerdir. Bu oranbizim serimizde %1,11 olarak saptanm›flt›r. Kromo-zom bozuklu¤u nedeniyle sonland›r›lan olgu ora-n›m›z ise %1,95 tir. Yayla ve arkadafllar›n›n yapt›¤›bir çal›flmada ileri maternal yafl, önceki gebeliktefetal-perinatal kay›p ve anomalili bebek öyküsüolan 165 olguda yap›lan amniosentez sonuçlar› bil-dirilmifltir (16). Kromozom anomalisi saptanan 6olgudan birinde Kleinfelter sendromu, birinde po-liploidi, 4’ünde ise dengeli translokasyon saptand›-¤› bildirilmifltir. Yazarlar amniosenteze ba¤l› kay›poran›n› % 1.8 olarak bildirmifllerdir.


Bir baflka çal›flmada Bal ve arkadafllar› kromo-zomal hastal›klar aç›s›ndan risk tafl›yan 30 olgudayapt›klar› amniotik hücre kültürü sonuçlar›n› de-¤erlendirmifllerdir (17). Dört olguda Down sendro-mu, bir olguda trizomi 18, bir olguda da 12. kro-mozomda duplikasyon saptam›fllard›r. Çal›flmagruplar›ndaki kromozom anomali oran›n› %12.9olarak bildiren yazarlar ileri anne yafl›n›n kromo-zom anomalisinin oluflumunda önemli risk faktörüoldu¤unu ileri sürmüfllerdir.

SSOONNUUÇÇ

Sonuç olarak 35 yafl ve sonras› gebeliklerde ya-p›lan amniosentezler ile % 5.84 oran›nda kromo-zom anomalisi ve % 1.11 oran›nda Down sendro-mu tespit edilmifltir.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Youings S, Gregson N, Jacobs P. The efficiancy of maternal

age screening for Down’s syndrome in Wessex. Prenat. Di-agn 1991;11: 419-25

2. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ante-natal diagnosis of genetic disorders. ACOG technical bulle-tin no: 108. Washington, DC: 1997

3. Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of ClinicalChemistry, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 1994; pp: 2121-2.

4. Yankowitz J, Fulton A, Willamson R, Brant SS, Budelier WT.Prospective evaluation of prenatal maternal serum scre-ening for trisomy 18. Am J Obstet Gynecol 1998;178: 446-50

5. Snijders RJM and et al. Maternal age and gestational agespecific risk for chromosomal defects. Fetal Diag Ther1995;10:356

6. National Institude for Child Health and Development. Nati-onal Registry for Amniocentesis Study Grup. Mid-trimesteramniocentesis for prenatal diagnosis. Safety and accuracy. JAm Med Asso 1975; 236: 1471

7. Yankowitz J, Williamson RA. Abnormalities of alpha fetop-

rotein and other biochemical tests. In: James DK, Steer PJ,Weiner CP, Gonik B(eds). High Risk Pregnancy manage-ment options. China, WB Saunders,1999, pp:153-70

8. Yagel S, Anteby EY, Hochner-Celnikier D, Ariel I, Chaap T,Neriah ZB.The role of midtrimester targeted fetal organscreening combined with the triple test and maternal age inthe diagnosis of trisomy 21: A retrospective study. Am JObstet Gynecol 1998; 178: 40-5

9. Haddow JE, Palomaki GE, Knight GJ, Williams J, PulkkinenA, Canick JA. Prenatal screening for Down’s syndrome withuse of maternal serum markers. N Eng J Med 1992; 327:588-93

10. Dommerques M, Audibert F, Benattar C, Champagne C, Go-mel V, Frydman R. Is routine amniocentesis for advancedmaternal age still indicated? Fetal Diagn Ther 2001; 16: 327-7

11. Kim SK, Bai SW, Chung JE, Jung YN, Park KH, Cho DJ, KimJW, Yang YH, Song CH. Triple marker screening for fetalchromosomal abnormalities in Korean women of advancedmaternal age. Yonsei Med J 2001; 42:199-203

12. Pinette MG, Garret J, Salvo A, Blackstone J, Pinette SG, Bo-utin N, Cartin A. Normal midtrimester (17-20 weeks) gene-tic sonogram decreases amniocentesis rate in a high riskpopulation. J Ultrasound Med 2001; 20: 639-44

13. Kellner LH, Weiss RR, Weiner Z, Never M, Martin GM,Schulman H, Lipper S. The advantages of using triple mar-ker screening for chromosomal abnormalities. Am J ObstetGynecol 1995; 172: 831-6

14. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA.Age adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’ssyndrome during the second trimester: description of themethod and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gyne-col 1998; 12: 8-14

15. Cengizo¤lu B, Karageyim AY, Kars B, Altunda¤ M, Turan C,Ünal O. Perinatoloji poliklini¤imizin 3 y›ll›k amniosentez ta-kip ve sonuçlar›(özet). Ultrasonografi Obstetrik ve Jinekolo-ji kongre özel say›s›. 2002; 6(1-2): 52

16. Yayla M, Bayhan G, Yal›nkaya A, Alp N, Fidanboy M, Gör-müfl H, Budak T, Erden AC. Yüksek riskli gebeliklerde 2 tri-mester genetik amniosentez : 165 olgunun klinik de¤erlen-dirilmesi. Perinatoloji Dergisi 1999, 40-6

17. Bal F, O¤ur G, Y›ld›z A, fiahin ‹, Menevfle A. Kromozomalanomali riski tafl›yan gebeliklerde amniotik hücre kültürüile fetal kromozomlar›n incelenmesi. T Klin Jinekol Obst1995, 5:249-56

Ümit (Sungurtekin) ‹nceboz ve ark., Fetal Plevral Efüzyon 1

Fetal Plevral Efüzyon

Ümit Sungurtekin ‹NCEBOZ, Yeflim BÜLBÜL, Evren CEYLAN, Hüsnü ÇA⁄LARCelal Bayar Üniversitesi T›p Fakültesi Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Anabilim Dal›, MAN‹SA

ÖÖZZEETTFFEETTAALL PPLLEEVVRRAALL EEFFÜÜZZYYOONNFetal plevral efüzyon, bilinmeyen nedenden (idiopatik) kromozomal veya yap›sal anomalilere dek varan genifl yel-pazede de¤iflik etiyolojik faktörlere ba¤l› olarak görülen ender bir klinik durumdur. Prognoz özellikle bilateral, fetalhidrops varl›¤› ve erken gebelik haftalar›nda oluflma durumlar›nda kötüdür. Burada 34. gebelik haftas›nda saptan-m›fl ve kötü prognoz ile sonuçlanan idiopatik bilateral plevral efüzyon olgusunu sunmaktay›z.AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Fetal plevral efüzyon, Fetal himatoraks

SSUUMMMMAARRYYFFEETTAALL PPLLEEUURRAALL EEFFFFUUSSIIOONNFetal pleural effusion is a rare clinical entity. It has a wide spectrum of etiology from unknown etiology (idiopat-hic) to chromosomal or structural abnormalities. The prognosis is poor especially when it is bilateral or fetalhydrops is present or the earlier gestational age when diagnosed. We are presenting a case with idiopathic bila-teral pleural effusion diagnosed at 34 weeks of gestational ended up in grave outcome.KKeeyy wwoorrddss:: Fetal pleural effusion, Fetal hymothorax

OOllgguu SSuunnuummuu

etal plevral s›v› birikimi veya fetal plevralefüzyonun 1/15.000 gebelikte görüldü¤ü bil-

dirilmektedir (1). Fetal plevral efüzyon oluflumun-dan, kalp ve toraks anomalileri, karyotip anomali-leri (trisomi 18, 21, veya XO) gibi genifl yelpazeoluflturabilen pek çok faktör sorumlu tutulabilmek-tedir. Fetal plevral efüzyon geçici veya kal›c› ola-bilmektedir. Ço¤u kez fetal hidropsa efllik etmek-tedir. Fetal plevral efüzyonun en önemli kompli-kasyonu neonatal mortaliteye neden olabilen akci-¤er gelifliminin bask›lanmas›d›r. Gebeli¤in sonlan-d›r›lmas›, seri ultrasonografik takipler veya intra-uterin fetal tedavi gibi seçenekleri aras›nda halenüzerinde kesin görüfl birli¤i sa¤lanm›fl bir tedaviflekli yoktur. Prognoz s›kl›kla akci¤erlerin maturite-sine ve efllik eden anomali olup olmamas›na ba¤l›olmaktad›r.

Burada, ender görülen idiopatik bilateral fetalplevral efüzyonlu bir olguyu sunup tedavi seçe-neklerini tart›flmay› amaçlad›k

OOLLGGUU SSUUNNUUMMUU

Yirmi yafl›nda, gravida 1, parite 0 olan olgu do-¤um poliklini¤imizde takip edilmekteydi. Anamne-zinde bir y›l önce histopatolojik sonucu müsinözkistadenom olan, adneksiyal kitle (çap› 30 cm) ne-

deniyle sa¤ salpingoooferektomi ve appendektomid›fl›nda önemli bir özellik yoktu. Olgunun 8, 16,20. gebelik haftalar›nda yap›lan ultrasonografik in-celemeleri normaldi. Triple test sonucu negatif(1/5366) bulundu. Gebeli¤in 34. haftas›nda yap›lanultrasonografik inceleme ise bilateral fetal plevralefüzyonu göstermekteydi (Resim 1). Her iki akci-¤er hipoplazik görünmekteydi. Hidrops veya asiteait hiçbir bulgu yoktu. Fetal kardiak ekografi nor-mal bulundu. Gebelik yafl›n›n ilerlemifl olmas›ndandolay› fetal genetik analiz veya intrauterin tedaviyap›lmad›. Haftal›k ultrasonografik izlemler yap›l-d›. Bu kontrollerde, bulgularda, biriken s›v› volü-

F

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Ümit (Sungurtekin) ‹nceboz, 1743 Sok. No:1/1, D. 17 Karfl›yaka/‹zmir


münde hiçbir de¤ifliklik olmad›. Çocuk cerrahlar›ile olgunun durumu görüflüldükten sonra 38. gebe-lik haftas›nda 3550 gr k›z bebek sezaryen ile do-¤urtuldu. Bebek 2. günde akci¤er yetmezli¤indenex oldu. Karyotipleme 46,XX olarak sonuçland›.Yap›lan otopside ise hipoplastik akci¤erler d›fl›ndahiçbir anormallik saptanmad›.

TTAARRTTIIfifiMMAA

Ender bir prenatal problem olan fetal plevralefüzyon, duktus venozusun konjenital agenezisi,fetal guatr, akci¤er tümörleri, enfeksiyonlar, diaf-ragma hernisi, kalp anomalileri, konjenital kistikadenomatoid malformasyon (CCAM), pulmoneryap›sal lenfanjiektazi, gö¤üs duvar› hamartomu,pulmoner ven atrezisi gibi olgularda görüldü¤ü bil-dirilmifltir (1,2,4,5). Buna karfl›n izole fetal plevralefüzyonun etyolojisi ço¤u olguda bilinmemektedir(3). Kromozomal anomaliler (Trisomy 21, 13, XO),kistik higroma, polidaktili, yüz defektleri, pes equ-inus gibi anormallikler fetal plevral effüzyona efllikedebilir (2,3,5).

Fetal plevral efüzyon ilk ultrasonografik tan›s›1977 y›l›nda Carroll taraf›ndan bildirilmifltir (6).Günümüzde yüksek rezolusyonlu ultrasonlar›nyayg›n kullan›m› nedeniyle tan›s› çok daha kolayolmaktad›r. Tan›daki ortalama gebelik yafl› 30 haf-ta (s›n›rlar 14-40 hafta) olarak bildirilmifltir (1). Bu-rada bildirdi¤imiz olgumuz, 34. haftada tan› alm›fl-t›r. Effüzyonun süresi önemlidir, çünkü bu akci¤er-lerin olgunlaflma derecesini belirleyecektir. Yakla-fl›k olarak 16-24. gebelik haftalar›ndaki kanalikülerdiferansiasyonun bafllang›c› olan kanaliküler peri-yodda meydana gelebilecek akci¤er bas›s›n›n, ak-ci¤er geliflimi için en kötü etkili oldu¤u bildirilmifl-tir (1). Kalp anormallikleri ve diafragma hernisi gi-bi etyolojik faktörler de fetal plevral efüzyonundurumu ile karfl›lafl›ld›¤›nda mutlaka araflt›r›lmal›-d›r. Bu aç›dan fetal kardiak ekonun de¤eri tart›fl›l-maz. Olgumuzda ne ultrasonografik inceleme, nede fetal ekografik de¤erlendirme bir anormallikgöstermifltir. Tan› amac›yla karyotipleme özelliklegebeli¤in erken dönemlerinde oldukça yararl›d›r,çünkü fetusun genotipik aç›dan da normal olup ol-mamas› tedavi yöntemini seçmede etkili olacakt›r.Biz olgumuzda intrauterin dönemde karyotiplemeyapmad›k. Bunun nedeni, olgumuzun gebelik haf-tas›n›n ilerlemifl olmas› (34. hafta) ve böylesine in-vazif bir testin tedavi karar›n› çok etkilemeyece¤iidi. Bununla birlikte, do¤umdan sonra karyotipanalizi yapt›k ve normal olarak bulduk.

Fetal plevral efüzyonun olgular›nda literatürdeönerilen tedavi seçenekleri herhangi bir giriflimyapmaks›z›n sonografik takiplerden ultrason-reh-berli¤inde plevral bofllu¤a pigtail kateter yerlefltire-rek drenaj sa¤lamaya ve hatta ex utero intrapartum

tedaviye dek de¤iflmektedir (5,7). Fetusun -gerekkromozomal gerekse yap›sal olarak- iyilik hali vegebelik yafl› tedavi yöntemini belirlemede enönemli olan iki parametredir. Fetal plevral efüzyo-nun, çok iyi prognozla sonuçlanan spontan rezo-lüsyonunu bildiren pek çok rapor mevcuttur (1,8).Plevral aral›kta birikmifl olan s›v› volümü sabit ve-ya azalan miktarlarda oldu¤unda konservatif yakla-fl›m sürdürülebilece¤i için, biz de olgumuzu hafta-l›k ultrasonografik incelemeler ile, herhangi bir gi-riflim yapmaks›z›n izledik. Plevral s›v› birikimi er-ken evrelerde (32. gebelik haftas›ndan önce) tan›n-m›fl ve bilateral olan veya s›v›da giderek at›fl›n bu-lundu¤u olgularda fetal plevral s›v› aspirasyonu ve-ya pleuroamniotik shunt uygulanmas› önerilmekte-dir (5). Bu tür bir tedavideki amaç normal fetal pul-moner geliflime olanak sa¤lamakt›r. Bu iki yön-temden hangisinin üstün oldu¤u ile ilgili bir çal›fl-mada, olgu say›s› anlaml› sonuç ç›karabilmek içinaz olmakla birlikte, fetal torasentez sonras› s›v› bir-kiminin oldukça h›zl› oldu¤u ve bu durumun daçok say›da torasentez yap›lmas›n› gerektirdi¤i bildi-rilmifltir (1). Bundan dolay› pigtail kateter ile de-vaml› pleuroamniotik flant, aspirasyondan daha uy-gun tedavi seçene¤i olarak görülmektedir. fiant uy-gulanm›fl yaflayan çocuklar›n uzun dönem sonuçla-r› henüz bilinmemekle birlikte, flant‘l› olgular›n te-davi edilmeyenlere göre yaflama flanslar›n›n dahafazla oldu¤u (s›ras›yla %78, %50) bildirilmifltir (5).Bununla birlikte olgu seçimi son derece önemlidir.Fetoplasental dolafl›m devam eder halde yeni do¤-mufl bebe¤e yap›lan giriflim yöntemi (Ex utero int-rapartum treatment, EXIT), önerilen bir baflka teda-vi seçene¤idir, ancak bu yöntemin yaln›zca teknikolarak plevral drenaj›n prenatal dönemde yap›la-mad›¤› olgularda tercih edilmesi ileri sürülmektedir(8).

Perinatal sonuçlar genellikle flu parametrelereba¤l›d›r; 1) tan› konuldu¤undaki ve do¤umdaki ge-belik yafl›, 2) fetal plevral efüzyonun geçici veyakal›c› olmas›, 3) fetal hidropsun bulunup bulunma-mas›, 4) fetal plevral effüzyonun tek veya iki taraf-l› olmas› (1,5). Tüm bunlara ra¤men genel mortali-te %50’ler kadar yüksektir.

Sonuç olarak, fetal plevral efüzyon bulundu-¤unda de¤iflik etyolojik faktörler araflt›r›lmal›d›r.Seçilmifl olgularda uygun fetal tedavi yöntemi ger-çeklefltirilmelidir.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Weber AM, Philipson EH. Fetal pleural effusion: A Review

and Meta-analysis for Prognostic indicators: Obstet Gynecol1992;79:281-6.

2. Hagay Z, Reece A, Roberts A, Hobbins JC. Isolated fetal ple-ural effusion: a prenatal management dilemma. ObstetGynecol 1993;81:147-52.

Ümit (Sungurtekin) ‹nceboz ve ark., Fetal Plevral Efüzyon 3

3. Petrikovsky BM, Shmoys SM, Baker DA, Monheit AG. Ple-ural effusion in aneuploidy. Am J Perinatol 1991;8:214-6.

4. Hoppen T, Hofsaetter C, Plath H, Kau N, Bartmann P. Age-nesis of the ductus venosus and its correlation to hydropsfetalis. J Perinatal Med 2000;28:69-73.

5. Fleischer AC, Manning FA, Jeanty P, Romero R, Eds In So-nography in obstetrics and Gynecology Principles and Prac-tice. 5th Edition, New Jersey, Appleton & Lange 1996;407-9- 704-6.

6. Carroll B. Pulmonary hypoplasia and pleural effusions as-sociated with fetal death in utero: ultrasonic findings. AJR1977;129(4):749-50.

7. Prontera W, Jeaggi ET, Pfizenmaier M, Tassaux D, PfisterRE. Ex utero intrapartum treatment (EXIT) of severe fetalhydrothorax. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:58-60.

8. Pijpers L, Reuss A, Stewart PA, Wladimiroff JW. Noninvasivemanagement of isolated bilateral fetal hydrothorax. Am JObstet Gynecol 1989;161:330-2

Perinatoloji Dergisi • Cilt: 10, Say›: 4/Eylül 2002 343

Meckel-Gruber Sendromu

Nihal KILINÇ1, Abdurrahman ÖNEN2, Ahmet YALINKAYA3, Bülent DEM‹R3, Murat YAYLA3

Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Patoloji1, Çocuk Cerrahisi2, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um3 Anabilim Dallar›,D‹YARBAKIR

ÖÖZZEETTMMEECCKKEELL--GGRRUUBBEERR SSEENNDDRROOMMUU:: BB‹‹RR OOTTOOPPSS‹‹ OOLLGGUUSSUUAAmmaaçç:: Meckel-Gruber sendromu oksipital ensefalosel, polidaktili ve polikistik böbrekler ile karakterize konjenital birdurumdur. Bu nadir sendromun yaflamla ba¤daflmad›¤› literatürde rapor edilmifltir. Klasik triadl› bir Meckel-Grubersendrom olgusunu kaynak bilgileri ›fl›¤›nda tart›fl›larak sunmay› amaçlad›k.OOllgguu:: Onsekiz gebelik haftas›nda k›z fetus olup otopsi incelemesinde oksipital ensefalosel, polidaktili, polikistikböbrekler, karaci¤erde fibrosiz, bilier disgenezis saptand›. Otopsi bulgular› sonucunda olguya Meckel-Gruber ta-n›s› kondu. SSoonnuuçç:: Az görülen anomaliler grubu olmas› nedeniyle ilgili literatür gözden geçirilerek olgumuza ait özellikler su-nulmufltur.AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Meckel-Gruber sendromu, Fetal anomali.

SSUUMMMMAARRYYMMEECCKKEELL--GGRRUUBBEERR SSYYNNDDRROOMMEE ((AANN AAUUTTOOPPSSYY CCAASSEE)) OObbjjeeccttiivvee:: Meckel-Gruber syndrome is a congenital disorder characterized by occipital encephalocele, polydactylyand polycystic kidneys. This rare syndrome has been reported as incompatible with life in the literature. We aimedto discuss a case with Meckel-Gruber syndrome associated with the classic diagnostic triad in the light of literatu-re. OObbsseerrvvaattiioonn:: In autopsy study of 118 weeks of gestational age female fetus. Occipital encephalocele, polydactyly,polycystic kidneys, liver fibrosis and biliary disgenesis were detected and Meckel-Gruber Syndrome was diag-nosed. CCoonncclluussiioonn:: The literature is reviewed to present characteristics of our case because of a rarely seen anomalygroup.KKeeyy wwoorrddss:: Meckel-Gruber syndrome, Fetal abnormality.

eckel-Gruber sendromu (MGS), 1822’deMeckel taraf›ndan tan›mlanm›fl otozomal re-

sesif geçiflli nadir görülen kal›tsal bir hastal›kt›r (1).Bu sendromu, kistik böbrek displazisi (%100), ok-sipital ensefalosel (%90), postaksiyal polidaktili(%83.3) klasik triad› oluflturur (2). Ayr›ca santral si-nir sistemi anomalileri, ürogenital anomaliler, kara-ci¤er ve pankreasta fibrotik de¤ifliklikler, oküleranomaliler, yar›k damak ve dudak, hidrosefali vekonjenital kalp defektleri s›kl›kla efllik eden di¤eranomalilerdir. Hastal›ktan sorumlu gen lokusununba¤lant› analizi ile kromozom 17q21-24’de lokalizeoldu¤u bulunmufltur (3).

MGS tan›s› hem gebeli¤in sonland›r›lmas› bak›-m›ndan, hem de daha sonraki gebelik için bilgivermesi aç›s›ndan önemlidir (4).

OOLLGGUUOn dokuz yafl›nda, G2,P1,Y1, iki y›ll›k evli,

efliyle 1. derece akraba evlili¤i ve ailesinde anoma-lili bebek öyküsü mevcut olan olgu gebeli¤inin 18.haftas›nda perinatoloji polikli¤ine baflvurdu. Yap›-lan ultrasonografide ensefalosel, multikistik böb-rekler, mikrosefali ve oligohidramnios tesbit edildi.Olguya t›bbi tahliye uyguland›. Otopsi inceleme-sinde makroskobik olarak boyun k›sal›¤›, el veayakta polidaktili, oksipital ensefalosel, her ikiböbre¤in kesit yüzeyinde çok say›da kistik yap›lar(Resim 1), 150 g a¤›rl›¤›nda ve normal görünümdeplasenta tespit edildi. Mikroskobik incelenmesin-de; bilateral polikistik böbrek (Resim 2), karaci¤er-de fibrosiz, ve bilier disgenezis saptand›. Otopsibulgular›m›z sonucunda olguya Meckel-Gruber ta-n›s› kondu.

TTAARRTTIIfifiMMAA

Meckel-Gruber sendromu (MGS) ilk rapor edil-mesinden beri birçok diagnostik kriter tariflenmifl

M

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Yrd. Doç. Dr. Nihal K›l›nç, Dicle ÜniversitesiT›p Fakültesi Patoloji AD, 21280, Diyarbak›r“Bu çal›flma II. Word Congress of Perinatal Medicine ve 8.Ulusal Perinatoloji Kongresi Antalya, 1-5 Ekim 2002’de posterolarak sunulmufltur”.


Nihal K›l›nç ve ark., Meckel-Gruber Sendromu (Bir Otopsi Olgusu)344

ancak bu konuda hala çal›flmalar devam etmekte-dir. Hastal›¤›n kesin tan›s› için tipik triad›n› olufltu-ran kistik böbrek displazisi, oksipital ensefalosel,postaksiyal polidaktili bulgular›ndan en az ikisinintesbit edilmesi gerekmektedir (2). MGS, renal disp-lazinin efllik etti¤i, otozomal resesif geçiflli santralsinir sistem sendromlar›n›n en iyi bilinenlerindenbiridir (5). MGS’nin genel popülasyonunda 12.000-140.000’de 1 oran›nda görüldü¤ü bildirilmifltir (6).MGS’lu bebek öyküsü olan annelerin sonraki ço-cuklar›nda tekrar görülme riski %25 oldu¤undansonraki gebeliklerinde takipleri ve gebeliklerininsonland›r›lmas› önemlidir (7).

MGS’de oksipital ensefalosel önemli tan› krite-ridir. Bazen MGS’nin ensefalosel bulgusu de¤iflikboyutlarda olmas› dolay›s›yla zor tan› alabilir. Oli-gohidramnios küçük boyuttaki ensefalosellerin ta-n› almas›n› güçlefltirebilir. Mikrosefali, ensefalose-lin varl›¤›n› belirlemek için yararl› bir bulgu olabi-lir. Oksipital ensefalosel bulgusuna mikrosefali,hidrosefali, korpus kallozum agenezisi ve serebralhipoplazi gibi di¤er santral sinir sistemi anomalile-ri efllik edebilir (4,7). Olgumuzda 18. gebelik haf-tas›nda yap›lan ultrasonografide ensefalosel, multi-

kistik böbrekler, mikrosefali ve oligohidramniostesbit edildi. T›bbi tahliye uyguland›. MGS ön tan›-s› ile patoloji klini¤ine gönderilen fetusun yap›lanotopsi incelenmesinde makroskopik olarak; boyunk›sal›¤›, el ve ayakta polidaktili, oksipital ensefalo-sel tespit edilirken mikroskopik incelenmesinde;bilateral polikistik böbrek, karaci¤erde fibrosiz, vebilier disgenezis saptand›.

Hsia ve ark. bu sendroma s›kl›kla efllik eden di-¤er anomalilerin yar›k damak, yar›k dudak, mikro-sefali, mikroftalmi ve ambiguous genitalia olarakrapor etmifllerdir (8).

MGS’u tan›s› için özel biyokimyasal ve kromo-zomal belirteç bulunmamaktad›r. Patolojik bulgu-lar›n tan›mlanmas› ve normal karyotipin bulunma-s› ile tan› konmaktad›r. Gebeli¤in 11.-14. haftas›n-da yap›lan ultrasonografi muayeneleri ile MGS er-ken tan› alabilir. Ayr›ca alfa-feto protein spesifik ol-mamakla birlikte tan›ya yard›mc› olmaktad›r (9).MGS en erken 10. gebelik haftas›nda fetoskopi ileprenatal tan› ald›¤› bildirilmifltir (10). Fetoskopi in-vazif bir yöntem oldu¤u için gebeli¤in ilk trimeste-rinde tarama testi olarak ultrasonografi, NT(Nuchaltranslucency) ve CRL (Crown-rump lenght) ölçüm-leri tercih edilmektedir (11). Blaas ve ark. yüksekrezolüsyonlu üç boyutlu embriyonik beyin görün-tüsü ile çeflitli fetal santral sinir sistemi anomalileri-ni tan›m›fllard›r. Üç boyutlu ultrasonografi gelecek-te fetal anomalileri erken tan›mada önemli tan› biryöntemi olacakt›r (12). Quintero ve ark. 11. gebe-lik haftas›ndaki MGS’li bir olguyu transabdominalembriyofetoskop ile tan›d›klar›n› rapor etmifllerdir(13). MGS’nin tan›s›nda invazif yöntemler az say›-dad›r. Günümüzde kesin tan› için postnatal-posta-bortal patolojik inceleme tek yöntemdir.

MGS’da renal kistik displazi hemen hemen tümvakalarda mevcuttur (14). Böbrekler bazen normalboyutundan 10-20 kat büyük olabilir. Otopsi ice-lenmesinde makroskobik olarak kistler görülür.Renal agenezis, renal hipoplazi ve üreteral dupli-kasyon gibi di¤er renal anomaliler de bu sendromaefllik edebilir (15). Yap›lan bir çal›flmada, 32 vaka-n›n 7’sinde (%21) displastik böbrekler görülmüfltür.Bu oran›n olmas›n›n nedeni, oligohidramnios var-l›¤›nda fetal anatominin çok iyi de¤erlendirileme-mesi olabilir. Olgumuzun ultrasonografik, makros-kobik ve mikroskobik incelemesinde her iki börekdokusunda çok say›da kistler tespit edildi. Efllikeden baflka renal patoloji saptanmad›.

MGS’nun, trizomi 13 ve Smith-Lemli-Opitzsendromu ile ayr›c› tan›s› yap›lmal›d›r. Bazen trizo-mi 13 ile benzer patolojiler gösterdi¤inden ay›r›c›tan›s› zor olabilmektedir. Çünkü, trizomi 13’e %15-30 oran›nda kistik böbrekler efllik etmektedir. Ortahat santral sinir sitemi anomalileri veya holopro-zensefali, trizomi 13 için tan› koydurucu iken, bü-

yük böbrekler, oligohidramnios ve oksipital ense-falosel varl›¤› MGS için tan› koydurucudur (16).

Sonuç olarak, ultrasonografi ve baz› invazifyöntemlerle fetal anomaliler prenatal dönemde ta-n› alabilmekte ve etkilenmifl fetuslar elimine edile-bilmektedir. Otozomal resesif geçiflli ve ölümcülbir hastal›k olan MGS ultrasonografik taramalar ile20. gebelik haftas›ndan önce tan›nabilmektedir. Busendrom riskini tafl›yan aileler genetik bilgilendir-me yap›ld›ktan sonra perinatoloji kliniklerinde ta-kibe al›narak 11.-14. haftalarda ultrasonografik NT,CRL ölçümleri ve embriyoskopi ile daha erken pre-natal tan› alarak gebelikleri sonland›r›labilir.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. J.Thomas Stocker. Pediatric Pathology Washington, J.B. Lip-

pincott Company 1992; p:972. Sergi C, Adam S, Kahl P, Otto HF. Study of the malformati-

on of ductal plate of the liver in Meckel syndrome and re-view of other syndromes presenting with this anomaly. Pe-diatr Dev Pathol 2000; 3:568-83

3. Salonen R, Paavola P. Meckel syndrome. J Med Genet1998;35:497-501

4. Nyberg DA, Hallesy D, Mahony BS, Hirsch JH, Luthy DA,Hickok D. Meckel-Gruber syndrome. Importance of prena-tal diagnosis. J Ultrasound Med. 1990;9:691-6

5. Ahdap-barmada M, Claasen D: A distinctive triad of malfor-mations of the central nervous system in the Meckel-Gru-ber syndrome. J Neuropathol Exp Neurol 1990; 49:610.

6. Ramadani HM, Nasrat HA. Prenatal diagnosis of recurrentMeckel syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1992;39:327-32

7. Tanr›verdi HA, Hendrik HJ, Ertan K, Schidt W. Meckel Gru-ber syndrome: a first trimester diagnosis of a recurrent ca-se Eur J ultrasound 2002;15:69-72

8. Hsia YE, Bratu M, Herbordt A. Genetics of the Meckelsyndrome (dysencephaliasplanchnocystica). Pediatrics.1971;48:237-47

9. Flessa A, Rempen A, Schmausser B, Marx A. Meckel-Grubersyndrome. Z Geburtshilfe Neonatol 1996;200:66-8

10. Dumez Y, Dommergues M, Gubler MC, Bunduki V, NarcyF, LeMerrer M, Mandelbrot L, Berkowitz R. Meckel-Grubersyndrome: prenatal diagnosis at 10 menstrual weeks usingembryoscopy. Prenat Diagn 1994;14:141-4

11. Pandya PP, Snijders RJM, Johnson SP, Brizot ML, NicolaidesKH. Screening for fetal trisomies by maternal age and fetalnuchal translucency thickness at 10 to 14 weeks of gestati-on. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:957-62

12. Blaas HG, Eik-Nes SH, Berg S, Torp H. In-vivo three-dimen-sional ultrasound reconstructions of embryos and early fe-tuses. Lancet 1998;10:1182-6

13. Quintero RA, Abuhamad A, Hobbins JC, Mahoney MJ. Tran-sabdominal thin-gauge embryofetoscopy: a technique forearly prenatal diagnosis and its use in the diagnosis of a ca-se of Meckel-Gruber Syndrome. Am J Obstet Gynecol1993;168:1552-7

14. Johnson VP, Holzwarth DR. Prenatal diagnosis of Meckelsyndrome: Case reports and literature review. Am J MedGenet. 1984;18:699-71

15. Andersen VM: Meckel syndrome: Morphologic considerati-ons. Birth Defects.1982;18:145

16. Gazio¤lu N, Vural M, Seçkin MS, et al. Meckel-Grubersyndrome. Childs Nerv Syst 1998;143:142-5

Perinatoloji Dergisi • Cilt: 10, Say›: 4/Eylül 2002 345

Ercüment Müngen ve ark., ‹kiz Gebelikte Down Sendromunun Prenatal Tan›s› 1

‹kiz Gebelikte DownSendromunun Prenatal Tan›s›:

‹kinci TrimesterUltrasonografinin Önemi

Ercüment MÜNGEN, Levent TÜTÜNCÜ, Yusuf Ziya YERGÖK, Özgür DÜNDARGülhane Askeri T›p Akademisi Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, ‹STANBUL

ÖÖZZEETT‹‹KK‹‹ZZ GGEEBBEELL‹‹KKTTEE DDOOWWNN SSEENNDDRROOMMUUNNUUNN PPRREENNAATTAALL TTAANNIISSII:: ‹‹KK‹‹NNCC‹‹ TTRR‹‹MMEESSTTEERR UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAFF‹‹NN‹‹NNÖÖNNEEMM‹‹AAmmaaçç:: Ço¤ul gebeliklerde hem fetal anomali oranlar› daha yüksek oldu¤undan, hem de kromozomal anomali yö-nünden serum biyokimyasal tarama yöntemleri güvenilir olmad›¤›ndan, bu tür gebeliklerde fetal anomalilerin sap-tanmas› sorun oluflturmaktad›r. Bir olgu nedeni ile, ço¤ul gebeliklerde ikinci trimester ayr›nt›l› ultrasonografininöneminin vurgulanmas› amaçlanm›flt›r.OOllgguu:: Yirmiyedi yafl›nda, 3. çocu¤una 16 haftal›k ikiz gebede detayl› ultrasonografik incelemede, fetuslardan birin-de nukal kal›nl›¤›n normalin üzerinde (8 mm) saptanmas› nedeniyle amniosentez uyguland›. Amniosentez netice-si, nukal kal›nl›k art›fl› olan fetusta Down sendromu (47, XY, +21), di¤er fetusta normal olarak raporland›. ‹kiz ge-beli¤in dikoryonik olmas› göz önünde bulundurularak, ailenin de onay› al›nd›ktan sonra Down sendromlu fetusa19. gebelik haftas›nda intrakardiak potasyum klorür injeksiyonu ile selektif fetisit uyguland›. Gebeli¤in bundan son-raki bölümü komplikasyonsuz seyretti. Otuzdokuzuncu gebelik haftas›nda sezaryen ile sa¤l›kl› bebek do¤urtuldu.SSoonnuuçç:: Ço¤ul gebeliklerde kromozomal ve yap›sal anomalilerin saptanmas›nda ikinci trimester üst düzey ultraso-nografinin önemli yeri bulunmaktad›r.AAnnaahhttaarr kkeelliimmeelleerr:: Ço¤ul gebelik, ‹kinci trimester ultrasonografi, Down Sendromu, Selektif fetisit

SSUUMMMMAARRYYPPRREENNAATTAALL DDIIAAGGNNOOSSIISS OOFF DDOOWWNN SSYYNNDDRROOMMEE IINN AA TTWWIINN PPRREEGGNNAANNCCYY:: TTHHEE RROOLLEE OOFF SSEECCOONNDD TTRRIIMMEESSTTEERR UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAPPHHYYBBaacckkggrroouunndd:: Multiple gestations are at increased risk for congenital abnormalities. The role of second trimestermaternal serum biochemical screening for chromosomal abnormalities in multiple gestations is limited. For thesereasons, prenatal identification of fetuses with structural and/or chromosomal abnormalities in mutifetal pregnan-cies is a diagnostic challenge. The aim of this case report is to emphasize the role of second trimester targetedultrasonography in the prenatal diagnosis of fetal abnormalities in multiple gestations.CCaassee:: Detailed fetal ultrasonographic examination in a 27-year-old woman with twin pregnancy at 16 weeks’ ges-tation revealed thickened nuchal fold (8 mm) in one of the fetuses. The other was normal. Amniocentesis was per-formed with two separate needle insertions into the two gestational sacs. The karyotype of the fetus with thicke-ned nuchal fold was 47, XY, +21 (Down syndrome) and that of the other was normal. The parents were counsel-led regarding the possibility of selective termination because of dichorionic placentation and opted to terminate theaffected twin. Selective termination of the fetus with Down syndrome was performed by intracardiac potassiumchloride injection at 19 weeks of gestation. The remainder of pregnancy was uneventful and the healthy baby wasdelivered by cesarean section at 39 weeks of gestation. CCoonncclluussiioonn:: Second trimester targeted ultrasonography has an important place in fetal anomaly screening in mul-tiple pregnancies.KKeeyy wwoorrddss:: Multiple gestation, Second trimester ultrasonography, Down syndrome, Selective feticide

YYaazz››flflmmaa AAddrreessii:: Doç. Dr. Ercüment Müngen, GATA Haydarpafla E¤itim Hastanesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do¤um Klini¤i, 81327Üsküdar-‹STANBUL



romozomal anomalilerin prenatal tan›s›nda,hem birinci trimester hem de ikinci trimester

ultrasonografinin etkinli¤i bilinmektedir (1,2). Bi-rinci trimesterde uygulanan ve giderek yayg›nlafl-makta olan nukal translusensi taramas›n›n avantaj›,kromozomal anomalilerin daha erken gebelik haf-talar›nda saptanabilmesi ve böylece, e¤er gebeli¤insonland›r›lmas› gerekirse aile için daha az travma-tik olmas›d›r. Günümüzde hala yayg›n olarak kul-lan›lmakta olan Down sendromu için ikinci trimes-ter maternal serum taramas› (Üçlü test gibi), tek ge-beliklerde % 5 yalanc› pozitiflik oran›yla % 60 sen-sitiviteye sahiptir. Ancak, ço¤ul gebeliklerde herbir fetusa ait kesin biyokimyasal veriler elde edile-medi¤inden, ço¤ul gebeliklerde Down sendromuiçin ikinci trimester maternal serum taramas›n›n ta-n›sal de¤eri k›s›tl›d›r (3). ‹kiz gebeliklerde ikinci tri-mester maternal serum taramas›nda düflük sensiti-vite (% 40) ve yüksek yalanc› pozitiflik oranlar› (%15) bildirilmektedir (3, 4). Bu nedenle, erken dö-nemde ço¤ul gebelik oldu¤u saptanan olgulardaDown sendromu taramas› için nukal testin tercihedilmesi önerilmektedir (4, 5). Son y›llarda yap›lanbirçok çal›flmada, ikinci trimesterde fetustaki baz›major ve minör ultrasonografik dismorfik bulgula-r›n Down sendromu tan›s›nda kullan›labilece¤i bil-dirilmektedir (6). Genetik sonogram olarak da ad-land›r›lan, fetustaki baz› major ve minör ultraso-nografik dismorfik bulgular›n belirli bir yöntemiçinde (skorlama sistemi veya bilgisayar program›gibi) incelenmesi sonucunda, % 4-15 yalanc› pozi-tiflik oran›yla Down sendromlu fetuslar›n % 65-75kadar›n›n belirlenebilece¤i gösterilmifltir (6). Ço¤ulgebeliklerde ikinci trimester maternal serum tara-mas›ndaki düflük sensitivite ve yüksek yalanc› po-zitiflik göz önüne al›nd›¤›nda, ilk trimester nukaltranslusensi taramas› yap›lmadan ikinci trimestereulaflm›fl ço¤ul gebelerde Down sendromunun pre-natal tan›s›nda genetik sonogram›n daha üstün ol-du¤u görülmektedir.

Bu olgu sunumundaki ikiz gebede, ikinci tri-mester ultrasonografide fetuslardan birinde nukalkal›nl›k art›fl› saptanmas› üzerine yap›lan amni-osentezde nukal kal›nl›k art›fl› olan fetusta Downsendromu saptand› ve bu fetusa selektif terminas-yon uygulanarak di¤er sa¤l›kl› bebek miadda do-¤urtuldu. Bu olgu nedeni ile ikiz gebelerde ikincitrimester ultrasonografinin önemi vurgulanm›flt›r.

OOLLGGUUYirmiyedi yafl›nda üçüncü çocu¤una ikiz gebe,

antenatal poliklini¤imize ilk kez 16. gebelik hafta-s›nda baflvurdu. Olgunun 1995 y›l›ndaki ilk gebeli-¤i normal seyretmifl ve bir baflka kurumda bafl-pel-vis uygunsuzlu¤u tan›s›yla, miadda sezaryen ilesa¤l›kl› 3750 g bir erkek bebek do¤urmufltu. ‹ki-binbir y›l›ndaki ikinci gebeli¤i fetusta meningomi-

yelosel ve hidrosefali saptanmas› üzerine, 30. ge-belik haftas›nda ayn› kurumda sonland›r›lm›flt›. Ai-le anamnezinde nöral tüp defekti veya kromozo-mal anomalili baflka kifli bulunmamaktayd›.

Hastan›n ikiz olan üçüncü gebeli¤i 16. gebelikhaftas›na kadar bir baflka kurumda izlenmiflti ve ilktrimester nukal taramas› yap›lmam›flt›. Antenatalpoliklini¤imize 16. gebelik haftas›nda baflvuranikiz gebeye genetik sonogram yap›ld› ve fetuslar-dan birinde nukal kal›nl›¤›n artm›fl oldu¤u (8 mm)saptand›; baflka bir yap›sal malformasyon veyakromozomal anomalilerin minör ultrasonografikbulgusu yoktu. Di¤er fetus genetik sonogramdanormaldi. Plasenta dikoryonik yap›dayd›. Yirmi Gspinal i¤ne kullan›larak serbest el tekni¤iyle ve heriki gebelik kesesine ayr› ayr› girilerek amniosentezuyguland›. Nukal kal›nl›k art›fl› olan fetusun karyo-tipi 47,XY,+21 (Down sendromu), di¤er ikiz eflininise normal olarak raporland›. Aileye genetik dan›fl-ma verilerek, plasentan›n dikoryonik olmas› nede-niyle anomalili fetus termine edildikten sonra ge-beli¤in devam edebilece¤i anlat›ld›. Ailenin de is-te¤i üzerine 19. gebelik haftas›nda Down sendrom-lu fetusa selektif fetisit uyguland›. Fetisit ifllemi,maternal sedasyon veya lokal anesteziye gerek du-yulmadan, 20 G spinal i¤ne ile serbest el tekni¤ikullan›larak gerçeklefltirildi. ‹fllem s›ras›nda, sürek-li ultrason rehberli¤inde spinal i¤ne ile önce fetalkalbin sol ventrikülüne girildi ve 2 ml KCl (%15’lik) intrakardiak olarak enjekte edilerek kardiakasistol sa¤land›. Daha sonra fetal kalp 5 dakika sü-reyle gözlenerek kardiak asistolün devam etti¤in-den emin olundu. Kardiosentez s›ras›nda al›nankanda yap›lan sitogenetik analiz, Down sendromu-nu yani do¤ru fetusun termine edildi¤ini göster-mekteydi. Gebeli¤in bundan sonraki k›sm› komp-likasyonsuz seyretti ve 39. gebelik haftas›nda se-zaryen ile 3200 g a¤›rl›¤›nda sa¤l›kl› bir erkek be-bek do¤urtuldu. Sezaryen s›ras›nda amniotikmembranlar aras›nda termine edilen fetusa ait ka-l›nt›lar görülmekteydi (Resim 1).

K

Ercüment Müngen ve ark., ‹kiz Gebelikte Down Sendromunun Prenatal Tan›s› 3

TTAARRTTIIfifiMMAA

‹kinci trimesterde Down sendromlu fetuslar›nbelirlenmesinde, özellikle son zamanlarda baz› ult-rasonografik bulgular (belirteçler) kullan›lmaktad›r(2). ‹kinci trimesterdeki bu ultrasonografik belirteç-ler major ve minör olmak üzere iki gruba ayr›lmak-tad›r. Major kardiak anomaliler, duodenal atrezi,omfalosel ve hidrosefali gibi fetal malformasyonlarve nukal kal›nl›k art›fl› major ultrasonografik belir-teçler olarak kabul edilmektedir. Major ultrasonog-rafik belirteçlerin her biri, Down sendromu tan›s›n-da düflük risk grubundaki hastalarda dahi çok yük-sek spesifisitelerine ba¤l› olarak yüksek pozitif pre-diktif de¤ere sahiptir. Minör dismorfik ultrasonog-rafik belirteçler ise, tek bafllar›na anomali olmayanve normal fetuslarda da belli bir oranda görülen,ancak anöploidili fetuslarda daha s›k görülen bul-gulard›r (7). Bunlar; hafif k›sa femur, hafif k›sa hu-merus, hafif piyelektazi, ekojenik intrakardiakodak, hiperekojen barsak ve koroid pleksus kistle-ridir. Benacerraf ve ark. bu major ve minör ultraso-nografik belirteçleri kullanarak gelifltirdikleri skor-lama sistemi ile, anöploidili fetuslar›n belirlenme-sinde % 4 yalanc› pozitiflik oran›yla, % 73 sensiti-vite bildirmektedirler (2). Farkl› bir yöntem kulla-nan Nyberg ve ark. maternal yafl, gebelik haftas› veultrasonografik belirteçleri birlikte de¤erlendirerekanöploidi riskini hesaplayan bir bilgisayar progra-m› gelifltirdiler (8). Bu yöntemle, yüksek riskli po-pülasyonda 1/200 eflik de¤eri olarak kullan›larak %74 sensitivite elde edilmifltir (8). DeVore’nin çal›fl-mas›nda, ikinci trimester trizomi 21 belirlenmesin-de, kullan›lan ultrasonografik belirteçlere ba¤l› ola-rak de¤iflmek üzere % 60-91 sensitivite elde edil-mifltir (9). Bu çal›flmada, fetal kardiovasküler venon-kardiovasküler ultrasonografik belirteçler bir-likte kullan›ld›¤›nda, % 6.4 yalanc› pozitiflik ora-n›yla ikinci trimesterde Down sendromlu fetuslar›n% 75’inin belirlenebilece¤i gösterilmifltir (9).

Bu çal›flmalar›n sonuçlar›, ikinci trimesterDown sendromu tan›s›nda genetik sonogram›n gü-venle kullan›labilece¤ini göstermektedir. Di¤er ta-raftan, ço¤ul gebeliklerde Down sendromu tarama-s›nda maternal serum belirteçlerinin tan›sal de¤eri-nin k›s›tl› oldu¤u bilinmektedir ve ikiz gebelerdeyap›lan çal›flmalarda ikinci trimester maternal se-rum taramas›nda düflük sensitivite (% 40) ve yük-sek yalanc› pozitiflik oranlar› (% 15) elde edilmifl-tir (3,4). Bu nedenle, ilk trimester kromozomalanomali taramas› yap›lmam›fl ikiz gebelerde, ikincitrimesterde yap›lan genetik sonogram, Downsendromu riskini belirlemek için en etkin yöntemolarak görünmektedir.

Fetisit ifllemi kardiosentez veya kordosentez ileyap›labilmektedir (10). Yüzalt› fetisit olgusununretrospektif olarak incelendi¤i bir çal›flmada, Bhideve ark. fetisit ifllemi için hem kardiak hem deumbilikal yolun, herhangi bir maternal komplikas-yona neden olmadan güvenle kullan›labilece¤inigösterdiler (10). Bugünkü bilgilerimize göre, e¤erplasenta dikoryonik ise ikiz efllerinden birinin int-rauterin ölümünün, annenin ve yaflayan di¤er fetu-sun sa¤l›¤› üzerine olumsuz bir etkisi olmamakta-d›r (11).

Sonuç olarak, ilk trimester nukal translusens ta-ramas› yap›lmam›fl ikiz gebelerde, Down sendro-mu riskinin belirlenmesi için, major ve minör ultra-sonografik dismorfik belirteçlerin araflt›r›ld›¤› ikin-ci trimester ultrasonografi (genetik sonogram) di-¤er yöntemlerden daha üstündür ve olanak varsauygulanmal›d›r.

KKAAYYNNAAKKLLAARR1. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK

multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 bymaternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Tri-mester Screening Group. Lancet 1998; 352(9125): 343-6

2. Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of se-cond-trimester fetuses with autosomal trisomy by use of asonographic scoring index. Radiology 1994; 193: 135-40

3. Maymon R, Dreazen E, Rozinsky S, Bukovsky I, WeinraubZ, Herman A. Comparison of nuchal translucency measure-ment and second-trimester triple serum screening in twinversus singleton pregnancies. Prenat Diagn 1999; 19: 727-31

4. Cuckle H. Down’s syndrome screening in twins. J MedScreen 1998; 5(1): 3-4

5. Neilson JP. Assessment of fetal nuchal translucency test forDown’s syndrome. Lancet 1997; 350: 754-5

6. Shipp TD, Benacerraf BR. Second trimester ultrasound scre-ening for chromosomal abnormalities. Prenat Diagn 2002;22: 296-307

7. Benacerraf BR. Should sonographic screening for fetalDown syndrome be applied to low risk women? UltrasoundObstet Gynecol 2000; 15: 451-5

8. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA.Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’ssyndrome during the second trimester: description of themethod and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gyne-col 1998; 12: 8-14

9. DeVore GR. Trisomy 21: 91 % detection rate using second-trimester ultrasound markers. Ultrasound Obstet Gynecol2000; 16: 133-41

10. Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparisonof feticide carried out by cordocentesis versus cardiacpuncture. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 230-2

11. Tütüncü L, Ergür AR, Yergök YZ, Müngen E, Ertekin AA.‹kiz gebelikte uyumsuz geliflme ve ikizlerden birinin do-¤um öncesi ölümü. Perinatoloji Dergisi 1999; 7: 262-6

perinatoloji dergisi • cilt: 10, say›: 4/aral›k 2002 297 rof. ﬁen ve prof. yayla, bir gün,...

Documents