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保險智庫︵一︶

住院醫療費用保險單示範條款

﹁除外責任﹂釋義︵下︶

呂

廣

盛

肆、除外責任的病名淺釋

前已敘及健康保險除外責任的申訢，是保戶與保險

公司主要的理賠申訴原因之一。因此，要想降低理賠申訴

的情況，必須對於示範條款當中除外責任的疾病名稱定義

及其影響要有所認識。茲淺釋如下：

一、懷孕：

又稱﹁妊娠﹂、﹁有身﹂，一般是指受精卵進入子

宮體後，在子宮壁良好著床，並在那裡成長同時發育為胎

兒。

二、懷孕的相關疾病：

︵一︶子宮外孕︵E

ctopic p

regnan

cy

︶：指胚胎在子

宮體以外的地方著床。治療的方式主要是以手術︵腹腔

鏡，早期是剖腹︶為主，在懷孕相關的死亡原因當中，子

宮外孕佔了六％。

︵

二

︶

葡

萄

胎

︵Mo

le

︶

：

是

滋

養

層

細

胞

︵Tro

phobla

st cell

︶的異常增生，形成成串大小不一的

水囊，外觀類似葡萄狀，因而得名，又稱為：﹁妊娠性

滋養層細胞疾病︵G

esta

tional tro

phobla

stic d

isease

，

GTD

︶﹂，是一種良性的疾病。由於滋養層細胞會分泌

人類絨毛膜性腺激素︵H

hum

an c

horio

nic

gonadotro

pin

,

Hcg

︶，使患者的血液之中，出現濃度極高的h

CG

，此為

其特徵。此系列另外三種疾病皆為惡性疾病，分別為侵襲

性葡萄胎︵In

vasiv

e h

ydatid

iform

mole

︶，胎盤位滋養層

細胞腫瘤︵P

lacental-site tro

phoblastic tu

mor

︶和絨毛膜癌

︵Chorio

carcinom

a

︶。

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︵三︶前置胎盤︵P

lacenta

pre

via

︶：前置胎盤是指

胎盤植在子宮下段，阻塞了胎兒先露部位。真正原因尚未

明瞭，但一般認為與生產、剖腹產、自然流產後的子宮刮

淨手術，先前子宮內膜的受傷，子宮異常，延遲排卵，胎

位不正等有關。

︵四︶胎盤早期剝離︵A

bru

ptio

pla

centa

e

︶：胎盤

早期剝離是指正常著床的胎盤在妊娠二十週之後，第三

產程發生之前剝離。在妊娠二十週以前的胎盤剝離之臨床

表徵和處置均類似流產。此病的真正病因尚不清楚，可能

與高血壓性疾病、胎盤的異常或臍帶過短、創傷、葉酸缺

乏、子宮腔的迅速減壓︵如：人工破水︶、子宮畸型或腫

瘤、孕婦使用成癮性麻醉藥︵如：C

ocain

e︶等有關。

︵五︶產後大出血：分娩時，在胎兒娩出後二十四

的小時之內，出血達五百毫升以上時，叫做﹁產後出

血﹂。而依照大出血的時間，可分為兩大類：產後二十四

小時內的大出血稱為：﹁原發性大出血﹂；在生產完

二十四小時以後的大出血，稱為：﹁續發性大出血﹂。原

發性大出血的原因有：子宮收縮無力、產道裂傷、胎盤組

織殘留、子宮外翻、子宮破裂、母體有凝血因子問題等。

續發性大出血的原因有：子宮收縮不好、產道裂傷、胎盤

剝離不完全、缺乏血液凝固因子等。

︵六︶子癲前症︵P

reeclam

psia

︶：指妊娠2

0

週以後

才出現高血壓，同時伴有蛋白尿或水腫的症狀︵此三個症

狀同時出現任兩個時︶，又稱為：﹁前妊娠毒血症﹂。在

懷孕的婦女之中，一般的發生率約為五％~

一○

％，主要

見於第一次懷孕的年輕孕婦。此病發生時，胎盤功能會降

低、血流阻力會明顯升高或使胎兒生長停滯，此時須先使

血壓降低，將情況穩定後儘快讓小孩子生產出來。

︵七︶子癇症

︵Ecla

pm

ia

︶：則係指妊娠在二十週

以後到產後產褥期間，出現高血壓同時伴有蛋白尿或水

腫的症狀︵即﹁子癲前症﹂︶，並合併發生痙攣者，又稱

為：﹁妊娠毒血症﹂。有子癇前症的孕婦，約有五％隨後

會發生子癇症。如果發生子癲症時，須在痙攣控制下來以

後，就應該立刻中止懷孕，否則會使母體發生內出血、腎

衰竭，並造成肝功能變差，產生肝血腫，甚至造成肺部的

水腫，使全身的凝血機能變差，有使母體致命的危險。

︵八︶萎縮性胚胎︵B

lighte

d o

vum

︶：胚胎萎縮有

六○％左右是因為受精卵的染色體異常，或受精卵本身有

問題，使胚胎停止發育，在懷孕六~

七週時，超聲波檢查

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仍不見胎心出現。屬於人體物競天擇下的自然淘汰現象，

必須做流產手術。

︵九︶胎兒染色體異常之手術：染色體異常發生的

原因可能是在精卵形成時或胚胎分裂時，發生問題而造

成。由於會導致遺傳基因的增加或減少，所以必須做流產

手術。在流產兒當中，約有五○

％會發現有染色體異常，

而染色體異常亦是發生自發性流產的主因。基本上，對於

單次流產的夫婦，其胎兒染色體異常屬於偶發現象與夫婦

雙方本身的染色體是否正常無關。然而，對於曾經流產三

次以上的夫婦而言，則約有一○

％的機率是夫婦本身染色

體有問題。

三、流產：

妊娠在二十週以前終止，胎兒體重少於五百公克

時，受胎組織或胎兒，不論死活自陰道墜出，都稱為：

﹁流產﹂︵一九六六年世界衛生組織︶。

四、因醫療行為所必要之流產：

︵一︶因本人或其配偶患有礙優生之遺傳性、傳

染性疾病或精神疾病：夫婦一方如果患有遺傳性疾病，

如：亨汀頓氏舞蹈症︵H

untin

gtlo

n's C

hore

a

︶、先天愚

症︵D

ow

n S

yndro

me

︶、白化症︵A

lbin

ism

︶、血友病

︵Heam

ophilia

︶等，一旦生育極易遺傳給其子女。此外，

婦女在懷孕期間，特別是在懷孕初期時，如果患了感染

性疾病︵如：德國麻疹︶將會影響胎兒的成長發育，甚至

導致畸形兒的發生。又，患有精神疾病而致心神喪失或精

神耗弱而無意思表示能力者，其本人或配偶因不懂或不能

施行避孕而懷孕時，可依優生保健法使之終止懷孕，以免

危及母體的健康。所以，這種情形乃屬必要之流產醫療行

為，故納入保險的保障範圍之內。

︵二︶因本人或其配偶之四親等以內之血親患有礙

優生之遺傳性疾病：此一理由同上所述，乃為避免有礙優

生人口的產生。

︵三︶有醫學上理由，足以認定懷孕或分娩有招致

生命危險或危害身體或精神健康：婦女在十八歲以下，因

為生理尚未完全發育成熟；或四十歲以上因為生理己逐漸

老化，如果懷孕將有礙優生人口的產生，所以不宜懷孕。

此外，患有糖尿病、腎臟病、肝病、心臟病、高血壓、血

液疾病、甲狀腺疾病或惡性腫瘤等婦女在接受適當治療前

也不宜懷孕，若不幸而懷孕，則所施予之流產乃屬必要之

醫療行為，應屬保險的保障範圍。

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︵四︶有醫學上理由，足以認定胎兒有畸型發育之

虞：婦女在懷孕期間，特別在懷孕初期亂服藥物，或接

受過量的放射線照射，或接受活性病毒疫苗接種或病毒感

染，則有可能產生缺陷兒；此外，經以科學方法，如：羊

水檢查、羊水攝影術、胎兒攝影術、超音波檢查及其他產

前診斷方法，所發現的缺陷兒，不論是上述的那種情況，

皆須予以終止懷孕，則此時的流產行為屬於必要之醫療行

為，故在保險的保障範圍之列。

︵五︶因被強制性交、誘姦或與依法不得結婚者相

姦而受孕者：此種非自願性的懷孕，在考慮母體的心理與

精神狀態而必須採行的流產，亦屬醫療性的必要行為，故

亦應為保險的保障範圍。

四、剖腹產：

剖腹產其實是在緊急、不得已的情況下，為了母體

及胎兒的生命安全而實施的外科干預生產的手術。

五、示範條款承保的醫療行為必要之剖腹產：

︵一︶產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之

潛伏期過長︵經產婦超過十四小時、初產婦超過二十小

時︶，或第一產程之活動期子宮口超過二小時仍無進一步

擴張，或第二產程超過二小時胎頭仍無下降。

第一產程是指母體子宮頸擴張的程度，第二產程是

指子宮頸已擴張全開，胎兒頭部在產道迫往外推送。產

程延長不但對母體本身有害，而且胎兒還會發生嚴重的缺

氧、腦部受傷、軀體受傷等情形，常導致胎兒死亡；即使

僥倖存活，也會變成永久性的殘廢狀態。所以在已經進行

充足引產，但第一產程之潛伏期過長︵經產婦超過十四小

時、初產婦超過二十小時︶，或第一產程之活動期子宮口

超過二小時仍無進一步擴張，或第二產程超過二小時胎頭

仍無下降時，為搶救胎兒須提早做剖腹產，使對胎兒的損

害降至較小。

︵二︶胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

1.在子宮無收縮情況下，胎兒心音圖顯示每分鐘大

於一六○

次或少於一○

○

次且呈持續性者，或胎兒心跳低

於基礎心跳每分鐘三○

次且持續六○

秒以上者。

2.胎兒頭皮酸鹼度檢查P

H

值少於七‧

二○

者。

引起胎兒窘迫的原因很多，胎盤、臍帶、胎兒等任

一環節出現問題都有可能引起胎兒在子宮內出現缺氧、酸

中毒，嚴重時甚至可導致胎兒腦神經受損，出生後出現智

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力低下或其它殘疾，甚至在子宮內或出生時就死亡。所以

在顯示胎兒有窘迫的情形時，產科醫師將立即安排剖腹生

產。

︵三︶胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

1.胎頭過大︵胎兒頭圍三十七公分以上︶。

2.胎兒超音波檢查顯示巨嬰︵胎兒體重四千公克以

上︶。3.

骨盆變形、狹窄︵骨盆內口一○

公分以下或中骨

盆九‧

五公分以下︶並經骨盆腔攝影確定者。

4.骨盆腔腫瘤︵包括：子宮下段之腫瘤，子宮頸之

腫瘤︶會引起產道壓迫阻塞，以致影響生產者。

在子宮頸全開之後，胎頭大小及母體骨盆大小之間

的關係，將決定胎頭是否能順利下降至產道口，也就是在

比例上，胎頭不能太大，骨盆不能太小，因此﹁胎頭骨盆

不對稱﹂是第二產程遲滯的主要原因，此時也必須進行剖

腹產。︵

四︶胎位不正︵M

alpre

sentatio

n

︶：指胎兒在分娩

時，不在頭位︵胎頭朝向子宮頸口︶的正胎位之下，稱

之。若在分娩過程之中，發現有胎兒臍帶溜滑出羊水腔

外︵臍帶脫垂︶，則可能會發生胎兒被勒頸、臍帶壓迫、

窒息、產程遲滯的緊急危殆狀況，此時必須緊急作分娩處

理。造成胎位不正的原因，與胎兒大小、子宮腔大小與形

狀有關，例如：1.羊水過多或早產。2.多胞胎妊娠。3.子

宮內胎盤大小與位置，如前置胎盤或著床位置太高等。4.

子宮畸形，如：雙角子宮、子宮內膈膜、子宮肌瘤等。5.

多胎次經產婦，造成子宮腔空間改變以及鬆弛的腹肌對子

宮失去支撐。6.胎兒先天性異常，如：水腦或無腦兒等。

︵五︶多胞胎︵M

ultip

le P

regnancy

︶：係指子宮內

有超過一個以上的胎兒，其中以雙胞胎最為常見，發生

率約佔所有妊娠的一％左右，其周產期死亡率高達一○

~

一五％，約為單胞胎妊娠的五倍。多胞胎對胎兒的危險性

主要有：流產、死胎、胎兒生長遲滯、畸形、胎位不正、

臍帶脫落、早產等；而對母體的危險亦有：貧血、子癇前

症、羊水過多、早期破水等。

︵六︶子宮頸未全開而有臍帶脫落︵P

rola

pse of

Cord

︶時：此種情形對母體的影響不大，只是增加手術

產率。但對胎兒則為害甚大。此時臍帶可能因一時性受

壓致而使胎兒心率異常，或臍帶受壓於胎兒與骨盆之間，

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而可能引起胎兒缺氧，甚至胎死宮內。發生的原因，主要

有：骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位不正、臍帶過長、羊水過

多等。︵

七︶兩次︵含︶以上的死產︵懷孕二十四周以

上，胎兒體重五六○

公克以上︶：死產︵S

tillbirth

︶一般

定義為妊娠二十週後的胎兒死亡︵妊娠二十週前稱﹁流

產﹂︶。至今，醫學領域仍無法百分百確定了解死產的原

因。可能與胎兒畸形、生長遲緩，或母體產前出血、糖尿

病、高血壓等有關。所以，如果母體本身體質的因素，而

過去曾有兩次︵含︶以上的死產記錄時，則此胎的分娩醫

師就會密切觀察，有必要時亦須進行剖腹產。

︵八︶分娩相關疾病：

1.前置胎盤：見前敘﹁懷孕相關疾病﹂。

2.子癲前症及子癇症：見前敘﹁懷孕相關疾病﹂。

3.胎盤早期剝離：見前敘﹁懷孕相關疾病﹂。

4.早期破水超過二十四小時合併感染現象：早期破

水是指孕婦不管是否已足月，在還沒有真正進入產程之

前，包在胎兒外的胎膜︵羊膜︶就發生自然破裂，羊水流

出，胎兒失去羊膜的保護。發生的原因大部分不明，其中

有一部分可能和羊膜的感染發炎有關。在三十六週以前的

早期破水，由於胎兒的成熟度還不足，必須要安胎治療

︵三十六週以後的早期破水，醫師大半都不做安胎處理

而直接催產︶，並做好預防感染的治療。一旦破水又合併

感染超過二十四小時，將對母體及胎兒都會產生嚴重的影

響，甚至造成死亡。若胎兒成熟度夠，最好能立刻引產或

採行剖腹產。

︵九︶母體心肺健康情況：

(1)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或

心電圖檢查認定須剖腹產者。

(2)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四

級心臟病，並附診斷證明。

(3)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明。

上述這些情形，皆會造成母體分娩的危險性，在考

慮母親與胎兒的生命與健康，醫師通常都會進行剖腹產，

以減輕母體在分娩過程中的危險。

伍、結語

除外責任係指在保單條款之中，保險公司對於若干

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項目預先聲明不負給付保險金的責任，藉以限制保險公司

所能提供之承保範圍，並減少要保人保險費之負擔。但若

保險公司的理賠人員不能明瞭除外責任的意涵與除外的但

書責任，而遇相關保險事故則一律拒賠，則除無法使保險

制度發揮應有的功能，也會因理賠人員的嚴謹行為而招致

保戶的申訴，影響公司經營至鉅。現今產險業開辦健康保

險在即，如何確保經營的安全與維護保戶的權益，則有關

的保險責任實應確實明瞭不可。

茲將健康保險﹁住院醫療費用保險單﹂示範條款的

類型：實支實付型及日額型，彙整被保險人若因下列原因

或事故而住院診療者，保險人不負給付各項保險金責任的

簡表如下，俾供理賠作業能快速檢索：

除外原因︵不論疾病或傷害︶

實支實付型

日額型

一、被保險人之故意行為︵包括自

殺及自殺未遂︶。

●●

二、被保險人之犯罪行為。

●●

三、被保險人非法施用防制毒品相

關法令所稱之毒品。

●●

除外事故

一、美容手術、外科整型。但為重

建其基本功能所作之必要整型

，不在此限。

●●

二、外觀可見之天生畸形。

●●

三、非因當次住院事故治療之目的

所進行之牙科手術。

●

－

四、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡

、助聽器或其它附屬品。但因

遭受意外傷害事故所致者，不

在此限，且其裝設以一次為限

。

●

－

五、健康檢查、療養、靜養、戒毒

、戒酒、護理或養老之非以直

接診治病人為目的者。

●●

六、懷孕、流產或分娩及其併發症

。但﹁特殊情況﹂不在此限︵

註︶。

●●

七、不孕症、人工受孕或非以治療

為目的之避孕及絕育手術。

●●

符號說明：﹁●

﹂表示屬於示範條款的除外責任。

﹁－﹂表示非保險事故。

︵作者：中國人壽資深協理

︶