肺结核病pulmonary

tuberculosis浙江大学附属第一医院呼吸内科

沈毅弘

概 述• 结核病曾经是广泛流行，严重威胁健康和影响国计民生的传

染病

• 在历史上有三次重大的回升，一、二战时期和 80 年代中期

• 发展中国家疫情严重，我国是全球 22 个高负担国家之一

• WHO 估计：至 2050 年将有 1 亿人死于结核病

• 1993 年 WHO 宣布“全球结核病紧急状态”

• 3 月 24 日“世界防治结核病日”

病原学 （一）结核分枝杆菌（ mycobacterium

tuberculosis ）• 放线菌目、分枝菌科、分枝菌属

• 人型、牛型、非洲型、鼠型

• 抗酸 (+)

• 生存力强，对环境抵抗力强

• 生长缓慢，对培养的营养要求高

• 细胞壁富含脂质（ 60 ％）

• 菌体主要成份是蛋白质

伟大的科学家－罗伯特 ·科赫 • Robert Koch ：德国医生和细菌

学家，世界病原细菌学的奠基人和开拓者， 1905 年“因研究结核病，发现结核杆菌与结核菌素”获诺贝尔生理学及医学奖

• 1882 年 3 月 24 日，在柏林生理协会的会议上，宣读了发现结核杆菌的论文，人类医学史上的一个重要里程碑。

• 无数“第一次”：伤寒杆菌 、霍乱弧菌 、炭疽杆菌……

流行病学流行环节

• 传染源：传染性肺结核患者排菌

• 传播途径：飞沫传播

• 易感人群：生活贫困者、营养不良者、免疫功能受损 / 不健全者

www.tstb.org

Infectious

Infected

Class IIDisease

Class III

contact

Class I

发病机制（一）结核菌感染的宿主反应及其生物学过程 复杂的免疫机制参与结核病的发病、发展过程之中

宿主反应 起始期

T 细胞反应期• CMI （ cell-mediated immunity ）

• DTH （ delayed-type hypersensitivity ）

共生期

细胞外增殖和传播期

发病机制（二） CMI 和 DTH

• CMI ：宿主获得性抗结核保护作用的最主要机制。Th 细胞、 CD4 ＋细胞

• DTH ：轻度的 DTH 具有杀菌作用，剧烈的DTH 加重疾病。总体上 DTH 的免疫损伤超过免疫保护作用

病 理• 渗出型病变

• 增生型病变结核结节

结核性肉芽肿

• 干酪样坏死

多种病理病变类型共存

临床表现（一）发病过程和临床类型

原发型肺结核

血行播散型肺结核

继发型肺结核

临床表现1. 原发型肺结核 初次感染即发病的肺结核，又称初染

结核。多见于儿童，多数可自愈。好发于胸膜下通气良好的肺区，上叶下部获下叶上部

原发综合症

支气管淋巴结结核

原发型肺结核—原发综合征

• 男， 8岁。

• 低热，轻微咳嗽，食欲减退，不好玩耍。

原发型肺结核—胸内淋巴结结核

• 男， 5岁。

临床表现2.血行播散型肺结核 多伴随于原发型肺结核，儿童多见

多出现于免疫力极度低下患者

常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核

血行播散型肺结核—急性 ~

• 急性起病，高热；• 早期胸片不易发现；• 免疫力下降，大量结核

菌短时间侵入血循环；• 为全身结核的一部分；• 粟粒结节 大小大小一致 分布分布一致 密度密度一致

男性， 40 岁。高热 2 周，盗汗、乏力、纳差明显 ； 抗炎治疗效果不佳。痰抗酸杆菌 (4+) 。

临床表现3.继发型肺结核 初染后体内潜伏病灶中的结核菌重新活动和释放而致，少数为外

源性感染

是成人肺结核最常见类型

好发于上叶尖后段或下叶背段

分为渗出浸润型肺结核、增生型肺结核、纤维干酪型肺结核、干酪型肺炎、空洞型肺结核、结核球、慢性纤维空洞型肺结核

继发型肺结核

继发型肺结核—结核球

• 大小不等，多＜3cm ；

• 内有钙化灶；• 周围可见卫星灶；• 边缘清楚，无毛刺和切

迹等；• 好发上叶尖后段，下叶

背段；

继发型肺结核—结核球

继发型肺结核—干酪性肺炎

• 急性起病，高热；

• 呈大叶或段叶分布；

• 密度高，不均匀，有播散病灶；

• 与大叶性肺炎鉴别；

继发型肺结核继发型肺结核——慢纤空慢纤空 是继发型肺结核未治疗或治疗不当的结果； 痰菌可阳性，是重要的社会传染源，部分病人长

期误诊。 纤维增殖，空洞，收缩性改变，“毁损肺”。

继发型肺结核—慢纤空

继发型肺结核—慢纤空

临床表现－症状和体征

（一）症状

• 全身症状—午后长期低热（少数可高热），乏力，盗汗，食欲下降，体重减轻，月经不调或闭经；

• 呼吸系症状—咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气急等；

（二）体征

• 病灶局部叩浊、湿性罗音、收缩等；

病原学检查

• 痰涂片显微镜检查：快速、简便

• 痰涂片结核菌（ + ）是确诊肺结核的依据；

– 0条／ 300视野

± 1～ 2条／ 300视野+(1+) 3～ 9条／ 100视野 ++(2+) 1～ 9条／ 10视野+++(3+) 1～ 9条／ 1视野++++(4+) ≥10条／ 1视野

结核菌涂片检查结核菌涂片检查

荧光染色

抗酸染色

病原学检查

• 结核菌培养：敏感性、特异性高

• 可同时做菌型鉴定、药敏试验，指导药物的合理选择

• 为时较长， 2 周－ 1 月

病原学检查

• 分子生物学技术： PCR技术，检测效率明显提高，但无法克服假阳性的缺点，亦缺乏标准化的规范、无法区分死 / 活菌。

• 用于非结核分枝杆菌高发地区涂片抗酸阳性病例的鉴别

病原学检查

• 抗原、抗体检测：简单、易行；尚缺乏令人信服的标靶抗原 / 抗体

• LAM 、 antigen 60 、结核杆菌糖脂抗原(TBGL) 、 38kDa蛋白 、抗原 85 复合体(Ag85)

病原学检查

• γ －干扰素释放试验： ELISPOT

（酶联免疫斑点技术 ）、 T －SPOT

• 早期分泌抗原靶 6/培养滤液蛋白10 （ ESAT-6/CFP-10 ）融合蛋白

• 对于活动性结核病诊断的阴性预测价值高

影像学检查

• 肺结核诊断、疗效评估重要的手段

X线胸片 CT

结核菌素皮肤试验（ TST ）

• 结素纯蛋白衍生物（ purified protein derivative ， PPD ）

结核菌素皮肤试验（ TST ）

• PPD 结果判断： 48 － 96小时，观察硬结直径

＜ 5 mm （－）

5 ~ 9 mm （ + ）

10 ~ 19 mm （ ++ ）

≥ 20 mm （ +++ ）

＜ 20mm但有水疱或坏死（ +++ ）

结核菌素皮肤试验（ TST ）

• 价值存在争议，但在缺乏更简便、有效、价廉的手段前提下，仍有存在的价值

• 假阴性

• 一般认为 阳性表示感染， 3 岁一下婴儿按活动性结核论

成人强阳性提示活动可能，预防治疗

纤维支气管镜检查

• 支气管结核诊断的重要手段

• 病原标本的采集

• 排除鉴别诊断：肺癌

诊断

• 仍然不是一件容易的事，存在误诊 / 过诊

• 诊断 =病史 + 临床表现 +辅助检查

• 重视基础疾病与营养状况

• 病原学与病理学的合理结合

分类和书写程序

• Ⅰ 原发型肺结核

• Ⅱ 血行播散型肺结核

• Ⅲ 继发型肺结核

• Ⅳ 结核性胸膜炎

• Ⅴ 其他肺外结核

鉴别诊断

• 肺炎；• 肺癌；• 肺脓肿；• 慢支；• 支扩；• 伤寒；• 败血症；• 结节病；• 淋巴瘤；等。

治 疗

抗结核化学治疗：

• 抗结核化学药物治疗（化疗）对结核病的控制起决定性作用。

• 传统的休息和营养只起辅助作用。

• 化疗不仅仅是治疗手段，更是一项公共卫生措施。

治 疗

• 常用化疗药物 异烟肼（ INH ）：全杀菌剂

利福平（ RFP ）：全杀菌剂

吡嗪酰胺（ PZA ）：半杀菌剂

链霉素（ SM ）：半杀菌剂

乙胺丁醇（ EMB ）：抑菌剂

对氨基水杨酸（ PAS ）：辅助抗结核治疗药物

其他：氨硫脲（ TB1 ）、乙硫异烟胺（ 1314TH ），二线药物，用于 MDR － TB

治疗

• 标准化疗方案： 2 个月强化期 /4～ 6 个月巩固期

• 初治菌阳 22 HRZS （ E ） / 4 4 HR2 2 HRZS （ E ） / 44 H33R3322 H33R33Z33S33 （ E33 ） / 44 H33R33

• 初治菌阴22 HRZ/ 4 4 HR2 2 HRZ/ 44 H33R3322 H33R33Z33 （ S33 ） / 44 H33R33

治疗

• 复治：获得性耐药

• MDR － TB ：药敏选药、既往用药史选药

治疗

症状治疗

• 毒性症状——卧床休息，有效抗痨，加用激素；

• 咯血——安静，患侧卧位，止血治疗，防止窒息

治疗

手术：

• 需鉴别诊断的结核球；

• 长期内科治疗效果差的单侧病灶；

• 结核性脓胸或支气管胸膜瘘；

• 肺结核合并大咯血；

• 合并或怀疑肺癌；

• 毁损肺；

预防 DOTSDOTS直接督导下的短程化疗

• DDirectly

• OObserved

• TTreatment,

• SShort-course

chemotherapy

送药到手

服药入口 咽下再走

预防

• 卡介苗接种 无毒牛型结核菌活菌疫苗

尚不足以预防感染，但可以显著降低儿童发病及其严重性，尤其是结核性脑膜炎等严重结核病减少

新型基因工程疫苗

预防

→→→ →→ ↑ ↑ 传染源传染源 切断 易感人群易感人群 病人病人 （主动寻找） 传播 （ BCG ） （ DOTS ）（积极治疗） 途径 （锻炼身体 ） 早发现（ DOTS ） （治疗基础病） 早治疗