檢體送來病理科以後怎麼了?簡介檢體檢切 specimen dissection - an introduction in...

檢體送來病理科以後怎麼了？簡介檢體處理與冰凍切片製作

張凱博中國醫藥大學附設醫院病理部

檢體處理的目的

檢體

(specimen)

切片

(slide)

診斷

(diagnosis)

檢

體

切

片

診斷(diagnosis)

• 生了什麼病 (what lesion)

• 哪裡生病了(where is lesion)

• 如果是腫瘤(tumor):

• 切乾淨了沒(邊緣，margin)

• 癌症分期呢(staging)

檢體處理的目的

第一步：知道哪裡生病了檢體的擺位(orientation)與詳細檢查

檢體擺位的要點

知道所有解剖構造(Anatomic structure)

知道方向(Orientation)

知道手術邊緣(Margin)位置

檢體擺位的要點

知道所有解剖構造(Anatomic structure)

知道方向(Orientation)

知道手術邊緣(Margin)位置

Trachea

Epiglottis

Thyroid

Cartilage

Trachea margin

知道方向與邊緣位置的方式

現存解剖構造(Anatomic structure)

外科醫師綁線(Suture)或打釘(Clip)

把外科醫師叫來看他開這什麼刀

知道方向與邊緣位置的方式

現存解剖構造(Anatomic structure)

外科醫師綁線(Suture)或打釘(Clip)

把外科醫師叫來看他開這什麼刀

Superior

Anterior

然後要詳細切開

實心的東西要

一片一片細切

開

空心的東西要

剪開

補充說明：到病理科前的處理

泡福馬林裡送來，可以預防檢體壞掉，但是 1. 福馬林固定很慢，1mm/Hr 2. 會被capsule跟腹膜擋住 3. 會被液體稀釋 4. 要有很多接觸表面積

補充說明：到病理科前的處理

所以 1. 福馬林要裝夠 2. 不要把檢體硬塞在小罐 3. 大型檢體先在病灶切一刀 4. 有空腔的東西要先剪開

第二步：知道邊緣在哪裡如何使用墨水(ink)，如何標示手術邊緣(Margin)

整面切(En-face margin)

平行那個切

面下刀

到時在片子

裡，整面都

是margin

垂直切(Perpendicular margin)

塗顏色，垂

直那個面下

刀

看到顏色的

點就是

margin

En-face的優缺點

可以取到很大一面Margin

但是無法量距離

適合Margin離病灶有一段距離時

Perpendicular的優缺點

可以量距離

但是Margin只有一個點

適合Margin離病灶近時

其他適合塗顏色的地方

腹膜

顯微鏡下容易不明

顯

外科的刀口

容易跟我們自己切

的搞混

目前進度

知道病灶在哪裡了知道前後左右方向了知道Margin在哪裡了知道有哪些正常構造了該塗顏色的地方也塗了 sample正常構造，sample病灶，sample margin，然後收工了？

如果是癌症的話，還有Staging!

第三步：注意癌症分期

AJCC staging

T(tumor)

各器官定義不同，有的是size，有的是深度，有的是個數

N(node)

要在檢體裡找

M(meta)

大部分在檢體裡看不到

T staging - Breast

T1: <2cm

T2: >2cm and <5cm

T3: >5cm

T4: 吃到旁邊的構造

Size: 顯微鏡底下量

T staging - Breast

T1: <2cm

T2: >2cm and <5cm

T3: >5cm


Size: 顯微鏡底下量 => sample最大面

T staging - KidneyRCC

T1a: <4cm

T1b: >4cm and <7cm

T2: >7cm


Size: Gross量

T staging - Colon

T1: submucosa

T2: muscularis

T3: soft tissue

T4: serosa

Sample最深的地方

N staging

有時外科醫師會另外送Lymph node，但是無論如何，還是一定要在檢體裡面找

實際檢體處理流程：以colon為例

Rectum 最外面是從soft tissue切下來，是一個

margin

遠的margin用en-face 近的margin用perpendicular

Mesentery margin

第四步：切檢體之後組織放在卡筴(cassette)之後怎麼變成切片

固定(常用formalin)

脫水(酒精)

『透明』(二甲苯Xylene)

灌蠟

用蠟包埋=>切片

註：二甲苯可以跟石蠟互溶，所以必需要用他來跟酒精置換

固定(常用formalin) 2小時

脫水(酒精) 3-4小時

『透明』(二甲苯Xylene) 2小時

灌蠟 2小時

包埋=>切片 2小時

組織處理

耗時，要1-2工作天

固定、脫水溶劑滲透速度有限，組織不能太大，太厚

機器有時會故障

好麻煩…… 那如果做冷凍切片的話是不是可以馬上拿到？

談談冷凍切片(frozen section) Frozen是幹嘛的，他可以做什麼，不能做什麼

Frozen怎麼做

把組織放在OCT(成份類似膠水)裡面，冰到他變固體，就可以切片，染色了，時間30分鐘

不用等一天組織處理

是不是很方便呢？

但是Frozen其實沒那麼好

Frozen: 細胞被壓扁 (冰融化以後的泡泡)

正常蠟塊: 細胞很飽滿

但是Frozen其實沒那麼好

Frozen: 細胞細節模糊正常蠟塊: 細胞細節清楚

所以Frozen不能當確定診斷

Frozen當下跟外科醫師講的診斷，只作為外科醫師決定術式的參考：

例1. 卵巢(ovary)整顆拿下來做冰凍切片，

病理醫師讀了以後懷疑惡性

=> 外科醫師依此決定要切骨盆腔淋巴

結(Pelvic lymph node

dissection)

但僅是懷疑惡性，並無法做百分之百的判斷

所以Frozen不能當確定診斷

Frozen當下跟外科醫師講的診斷，只作為外科醫師決定術式的參考：

例2. 口腔癌開刀後，耳鼻喉科醫師將手術邊緣(Margin)送冰凍切片，回報Free

=>可以補皮了

但之後正式報告，可能變成沒有Free

Frozen之後如何確定診斷

切完還要把他拿去做組織處理，稱為Frozen control 比較大的器官還會另外取一些組織去做組織處理，稱為Frozen residual

所以正式報告要有兩個診斷：

Ovary, right, frozen section, adenocarcinoma

Ovary, right, frozen control and residual, serous adenocarcinoma

而且

30分鐘內判讀，無法做任何特殊染色！ (所以懷疑Lymphoma不建議送)

冰凍底下脂肪與骨頭非常難切！ (很多Fat的組織，硬的Bone tumor不建議送)

Sarcoma判讀非常困難。

大型檢體很難在時間內看得很仔細

如果不會改變術式，送Frozen只是浪費時間跟金錢。

建議

確定會改變術式再送

少送：懷疑lymphoma，懷疑soft tissue sarcoma，脂肪多的組織，Bone

如果只是要看Margin，送小塊來就好不用整塊送

要有診斷改變的心理準備(誤差率約5%)

Reference: 1. Westra, William H. Surgical pathology dissection: an illustrated guide. Springer Science & Business Media, 2003. 2. Lester, Susan C. Manual of surgical pathology. Elsevier Health Sciences, 2010. 3. Peters, Stephen R. A practical guide to frozen section technique. New York: Springer, 2010.

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