经食管超声心动图的临床应用经食管超声心动图的临床应用(Transesophageal echocardiography TEE)(Transesophageal echocardiography TEE)

郑州大学附属洛阳中心医院超声科

褚 雯 主任医师

目 录目 录

1

仪器与方法仪器与方法

病例搜集

2

结 果结 果

3

病例展示病例展示4

一、病例搜集一、病例搜集

1.1 1.1 定 义定 义

经食道超声心动图 经食道超声心动图 (transesophageal echocardiography(transesophageal echocardiography ，，TEE)TEE) 是将超声探头放置到食道或胃内是将超声探头放置到食道或胃内适当部位，从心脏的后方或下方进行超适当部位，从心脏的后方或下方进行超声检查。 声检查。 TEETEE 紧邻心脏，从后方向前紧邻心脏，从后方向前扫描心脏，避开了肺组织和胸廓对声能扫描心脏，避开了肺组织和胸廓对声能的衰减，弥补了的衰减，弥补了 TTETTE 的局限。因为对于的局限。因为对于胸部畸形、肥胖、肺气肿以及瓣膜严重胸部畸形、肥胖、肺气肿以及瓣膜严重增厚、钙化时， 增厚、钙化时， TTETTE 难以进行诊断难以进行诊断

微软用户

心脏瓣膜手术病患者 78 例

先天性心脏病患者 40 例2011 年 12

月至 2013 年

7 月

1.2 1.2 病例搜集病例搜集

房颤患者 41 例

冠状动脉搭桥患者 26 例

二、 仪器与方法二、 仪器与方法

2.1 2.1 仪 器仪 器

术前经胸超声心动图检查（ TTE ）采用Philips iE33 彩色超声诊断仪，探头频率 2.0 ～4.0MHz ，术中 TEE 检查采用 GE-vividq 彩超，多平面经食道超声探头，探头频率 5.0MHz

2.2 2.2 方 法方 法 于全麻气管插管后，置入食道超声探头至距门齿30cm~45cm 处，观察应用中食道 5 腔切面显示二尖瓣A1 、 P1 区，主动脉瓣及三尖瓣；中食道 4 腔切面显示二尖瓣 A2 、 P2 区，三尖瓣；深食道短 4 腔切面显示二尖瓣 A3 、 P3 区，三尖瓣；必要时结合胃底左心室短轴二尖瓣水平切面对二尖瓣病变部位进行定位 [1] 。不同切面观察瓣膜形态、结构及狭窄、反流程度，为手术方案确定提供可靠的依据。瓣膜手术心脏复跳后，即刻观察瓣膜形态、反流情况及有无狭窄等，对手术效 果作即刻评价

2.3 2.3 瓣膜的反流分级及疗效瓣膜的反流分级及疗效

标准标准 反流分级：0 级 : 反流面积 0 ～ 1 cm2 ；1 级 : 反流面积 1 ～ 2 cm2 ；2 级 : 反流面积 ＜ 3cm2 ；3 级 : 反流面积 >3 cm2 或反流达到心房顶部或左室心尖部。疗效标准： 0 ～ 1 级者视为手术成功， 2 级以上者，可再次转流再行瓣膜成形术或据情况改行瓣膜 置换术，以确保手术的成功

术前准备

急救药品（西地兰、利多卡因肾上腺素等）

输液、吸痰、 O2 、除颤器心电监护仪

物品：牙垫、弯盘、手套

探头冲洗消毒 0.1% 洗必泰 30 分钟

2.4 TEE2.4 TEE 检查前检查前准备准备

检查后 1小时内禁食水

详细交待检查目的、过程、不适

以利配合

检查前 12 小时禁食水

2.5 2.5 患者准备患者准备

3.口含 0.5% 地卡因胶浆 15ml ， 5—10 分钟

2. 连接动态 ECG并调出声音

1.重症病人应作好应急措施

4.也可查前半小时至一小时注射安定 10mg

2.6 2.6 操作流程一操作流程一

涂耦合剂于探头上

1 让病人侧卧

将食管探头前端调成弧状2

放置口器，将探头送入口中3

以利唾液自然流出

令其做吞咽动作，随之 送下至适当深度

2.6 2.6 操作流程二操作流程二

让病人侧卧 以利唾液自然流出

将食管探头前端调成弧状

让病人侧卧 以利唾液自然流出

涂耦合剂于探头上

将食管探头前端调成弧状

让病人侧卧 以利唾液自然流出

放置口器，将探头送入口中

涂耦合剂于探头上

将食管探头前端调成弧状

让病人侧卧 以利唾液自然流出

令其做吞咽动作，随之 送下至适当深度

放置口器，将探头送入口中

涂耦合剂于探头上

将食管探头前端调成弧状

让病人侧卧 以利唾液自然流出

2

3

2.7 2.7 临床应用临床应用

瓣膜病，心内肿瘤及血栓（尤其瓣膜病，心内肿瘤及血栓（尤其 LAALAA血栓）血栓） 人工瓣功能，冠脉病变人工瓣功能，冠脉病变 房缺，主动脉夹层房缺，主动脉夹层 心内膜炎（赘生物）心内膜炎（赘生物） 介入治疗：介入治疗： CHD MS CHD MS 起搏器植入起搏器植入 术中检测： 瓣膜置换，成形，术中检测： 瓣膜置换，成形， PTMCPTMC CHDCHD ：： ASD VSD TOF ROSSASD VSD TOF ROSS L/RVOTL/RVOT疏通术疏通术 DORV DCRV TGA DORV DCRV TGA 肥厚室间隔化学消融肥厚室间隔化学消融

心 内 科 心 外 科 介 入治 疗

2.7.1 2.7.1 临床应临床应用用

2.7 TEE2.7 TEE 在心内科的应在心内科的应用用

常用于：常用于： 排查 排查 LAALAA 血栓血栓 排查可疑房缺 排查可疑房缺

2.7.2 TEE2.7.2 TEE 在心外科的在心外科的应用应用

常用于：常用于： 瓣膜置换、成形 瓣膜置换、成形

评价心功能评价心功能

心外科应用背景心外科应用背景

1.1. 随着心血管外科手术种类和难度的不随着心血管外科手术种类和难度的不断提高，术中超声应用范围进一步拓宽，断提高，术中超声应用范围进一步拓宽，发达国家发达国家 9090 ％以上均应用术中超声作％以上均应用术中超声作为监测引导为监测引导

2. 2. 尤其在心脏瓣膜手术的术前判断病变尤其在心脏瓣膜手术的术前判断病变部位、术后即刻评价成形效果、避免术部位、术后即刻评价成形效果、避免术后二次开胸手术、保障围手术期安全等后二次开胸手术、保障围手术期安全等方面发挥着越来越重要的作用方面发挥着越来越重要的作用

开胸后、 CPB 前完善诊断

停机后即刻评价手术矫治效果最大限度减少二次开胸

手术成功的手术成功的有力保障有力保障

术中监测两步骤术中监测两步骤

TEE TEE 评价人工瓣膜评价人工瓣膜

多为机械瓣膜多为机械瓣膜 TEETEE 清晰显示人工瓣：清晰显示人工瓣： 瓣膜、瓣周结构、瓣叶启闭瓣膜、瓣周结构、瓣叶启闭

机械瓣结构机械瓣结构

单叶倾斜碟瓣 单叶倾斜碟瓣 Medtronic-HallMedtronic-Hall 热解碳制成，沿中轴线自关闭到开放位热解碳制成，沿中轴线自关闭到开放位 6060－－ 8585

度， 自由旋转，被分为大小两孔，中轴线和碟瓣度， 自由旋转，被分为大小两孔，中轴线和碟瓣开放的下游间为大孔，另一面近端形成小孔。开放的下游间为大孔，另一面近端形成小孔。

双叶倾斜碟瓣 双叶倾斜碟瓣 St-JudeSt-Jude 两个半环形热解碳碟瓣组成，向远端运动两个半环形热解碳碟瓣组成，向远端运动 7575 －－ 99

0 0 度，瓣叶开放时为两个大侧孔，一个中央长方形 度，瓣叶开放时为两个大侧孔，一个中央长方形 小孔。小孔。

目前以上两瓣最常用目前以上两瓣最常用

2.7.3 2.7.3 TEETEE 在介入方面的应用在介入方面的应用

1. 1. 房缺封堵房缺封堵 2. 2. 二尖瓣狭窄球囊扩张二尖瓣狭窄球囊扩张

经食道超声双房切面：经食道超声双房切面： 00 度和度和 9090 度，度， CDFICDFI可清楚的显示经可清楚的显示经 ASDASD的左向右的分流的左向右的分流

TEETEE 显示两处房间隔缺损显示两处房间隔缺损

TEE 禁忌症

食管静脉曲张，憩室急性咽炎，剧咳

体质极弱者持续高热

重症心脏病（心衰）、严重心律失常、心梗急性期、血压过高 /过低

TEE TEE 禁忌症禁忌症

常用切面常用切面

食管中段四心腔切面食管中段四心腔切面 食管中段两心腔切面食管中段两心腔切面 食管中段长轴图像食管中段长轴图像 食管中段主动脉根部短轴切面食管中段主动脉根部短轴切面 食管中段主动脉瓣长轴图像食管中段主动脉瓣长轴图像 食管中段右室流入－流出道图像食管中段右室流入－流出道图像

食管中段四心腔切面食管中段四心腔切面

食管中段四心腔切面食管中段四心腔切面

食管中段四心腔切面食管中段四心腔切面

食管中段心脏四腔图像（食管中段心脏四腔图像（ 0°0° ）是通过将超声）是通过将超声探头放在食管中段，恰位于左心房（探头放在食管中段，恰位于左心房（ LALA ）后）后部，获得的图像。图像平面始于左心房，经二部，获得的图像。图像平面始于左心房，经二尖瓣的中心，止于左心室心尖部。这个快速获尖瓣的中心，止于左心室心尖部。这个快速获得的心脏呈像包括它的左右心房（得的心脏呈像包括它的左右心房（ LALA ，， RRAA ），左右心室（），左右心室（ LV, RVLV, RV ），二尖瓣（），二尖瓣（ MMVV ）） , , 三尖瓣（三尖瓣（ TVTV ），房间隔（），房间隔（ IASIAS ），室），室间隔（间隔（ VISVIS ），室间隔下壁和左心室侧前壁。），室间隔下壁和左心室侧前壁。在这一图像中，我们通常能看到二尖瓣前叶和在这一图像中，我们通常能看到二尖瓣前叶和后叶中间部分（后叶中间部分（ A2A2 ，， P2P2 ）。）。

如何获得这个图像如何获得这个图像

将探头放入食管中部（距门齿约将探头放入食管中部（距门齿约 20cm20cm ），超声），超声深度深度 14cm14cm ，旋转切面，旋转切面 0-10°0-10° 。。

图像应该调节显示所有的图像应该调节显示所有的 44 个心腔。个心腔。 通过轻微向后伸展探头尖端，尽量多地显示左室通过轻微向后伸展探头尖端，尽量多地显示左室

心尖部。心尖部。 调节探头深度（约调节探头深度（约 25cm25cm ），确保图像不显示主），确保图像不显示主

动脉瓣（动脉瓣（ AVAV ）和左室流出道（）和左室流出道（ LVOTLVOT ）。）。 目的是最大程度显示三尖瓣（目的是最大程度显示三尖瓣（ TVTV ）直径，并调）直径，并调

整超声切面深度试图显示整个左室（整超声切面深度试图显示整个左室（ LVLV ）。）。

食管中段两心腔切面食管中段两心腔切面

食管中段两心腔切面食管中段两心腔切面

食管中段两心腔切面食管中段两心腔切面

食管中段两心腔图像平面（食管中段两心腔图像平面（ 90°90° ）是始于）是始于左房直接观察左房，二尖瓣，和左室心尖左房直接观察左房，二尖瓣，和左室心尖部。这个图像与食管中段四心腔图像部。这个图像与食管中段四心腔图像（（ ME4CME4C ）相垂直。图像中，左室前壁处）相垂直。图像中，左室前壁处于图像右侧，左室下壁居左侧。该图像还于图像右侧，左室下壁居左侧。该图像还显示二尖瓣前叶的显示二尖瓣前叶的 A1A1 ，， A2A2 部分，及后叶部分，及后叶的的 P3P3 部分。部分。

如何获得这个图像如何获得这个图像

将探头放入食管中部（距门齿约将探头放入食管中部（距门齿约 20cm20cm ），超声深度），超声深度14cm14cm ，旋转切面，旋转切面 90°90° 。。

从食管中段心脏四腔图像（从食管中段心脏四腔图像（ ME 4CME 4C ，， 0°) 0°) 或食管中段二或食管中段二尖瓣关闭线图像（尖瓣关闭线图像（ 60°60° ）开始寻找此图像）开始寻找此图像

保持探头尖端不动并且二尖瓣（保持探头尖端不动并且二尖瓣（ MVMV ）处于中央）处于中央 向前旋转切面至向前旋转切面至 80-100°80-100° 右房，右室从图像中消失，左心耳出现右房，右室从图像中消失，左心耳出现 向后伸展探头尖端，寻找显现真实的左室心尖部，增加超向后伸展探头尖端，寻找显现真实的左室心尖部，增加超

声深度以显示整个心尖部声深度以显示整个心尖部

食管中段长轴图像食管中段长轴图像

食管中段长轴图像食管中段长轴图像

食管中段长轴图像食管中段长轴图像

在食管中段长轴图像（在食管中段长轴图像（ 120°120° ）中，切面始）中，切面始于左心房，从长轴方向对主动脉根部和整于左心房，从长轴方向对主动脉根部和整个左心室呈像。更偏于头侧的结构在图像个左心室呈像。更偏于头侧的结构在图像右侧显示。整个左心室前间隔壁和下侧壁右侧显示。整个左心室前间隔壁和下侧壁都可以在这个图像中显示。主动脉瓣前叶都可以在这个图像中显示。主动脉瓣前叶（（ A2A2 ）和后叶（）和后叶（ P2P2 ）都在这个图像中清）都在这个图像中清晰可见。晰可见。

如何获得这个图像如何获得这个图像

置入探头至食管中段，超声深度为置入探头至食管中段，超声深度为 14cm14cm ，角度，角度为为 120°120°

找到食管中段两心腔切面（找到食管中段两心腔切面（ 90°90° ）） 保持探头尖端不动并保持二尖瓣处于图像中央保持探头尖端不动并保持二尖瓣处于图像中央 向前旋转切面至向前旋转切面至 120-130°120-130° 在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道在长轴方向显示主动脉瓣和左室流出道 调整超声深度使整个左心室都可在图像中显示调整超声深度使整个左心室都可在图像中显示

食管中段主动脉根部短轴切面食管中段主动脉根部短轴切面

食管中段主动脉根部短轴切面食管中段主动脉根部短轴切面

食管中段主动脉根部短轴切面食管中段主动脉根部短轴切面

在食管中段主动脉根部短轴切面（在食管中段主动脉根部短轴切面（ ME ME AV SAX viewAV SAX view ，， 3030 －－ 45°45° ），切面始），切面始于左心房（于左心房（ LALA ），与主动脉瓣（），与主动脉瓣（ AVAV ））瓣环相平行。三个主动脉瓣膜都对称呈瓣环相平行。三个主动脉瓣膜都对称呈像。无冠脉起始的瓣膜紧邻房间隔，起像。无冠脉起始的瓣膜紧邻房间隔，起始右冠状动脉的瓣膜在最前面，起始左始右冠状动脉的瓣膜在最前面，起始左主干的瓣膜紧邻肺动脉。主干的瓣膜紧邻肺动脉。

如何获得这个图像如何获得这个图像

深入探头至食管中段，超声深度深入探头至食管中段，超声深度 8-10cm8-10cm ，角度，角度为为 3030 －－ 45°45°

找到食管中段四心腔图像（找到食管中段四心腔图像（ 0°0° ），向头侧回退获），向头侧回退获得包括左室流出道（得包括左室流出道（ LVOTLVOT ）和主动脉瓣（）和主动脉瓣（ AAVV ）的食管中段五心腔图像（）的食管中段五心腔图像（ 0°0° ））

旋转切面角度至旋转切面角度至 3030 －－ 45°45° 以主动脉瓣为中心，力图使三个主动脉瓣瓣膜相以主动脉瓣为中心，力图使三个主动脉瓣瓣膜相

互对称互对称 回退探头可获得冠状动脉开口回退探头可获得冠状动脉开口 推进探头可获得左室流出道推进探头可获得左室流出道

食管中段主动脉瓣长轴图像食管中段主动脉瓣长轴图像

食管中段主动脉瓣长轴图像食管中段主动脉瓣长轴图像

在食管中段主动脉瓣长轴图像（在食管中段主动脉瓣长轴图像（ 120°120° ）中，）中，切面始于左房（切面始于左房（ LALA ），从长轴方向显露主），从长轴方向显露主动脉根部。左室流出道（动脉根部。左室流出道（ LVOTLVOT ）、部分）、部分主动脉瓣（主动脉瓣（ AVAV ）、升主动脉近端（窦－管）、升主动脉近端（窦－管连接部远端连接部远端 1cm1cm ）排列于图像右侧，而二）排列于图像右侧，而二尖瓣（尖瓣（ MVMV ）和左室（）和左室（ LVLV ）并未在此图）并未在此图像中显露。像中显露。

如何获得这个图像如何获得这个图像

将探头置于食管中段，超声深度将探头置于食管中段，超声深度 14cm14cm ，角度为，角度为120°120°

找到食管中段长轴（找到食管中段长轴（ ME LAXME LAX ）图像（）图像（ 120°120° ），），减小超声深度寻找主动脉根部减小超声深度寻找主动脉根部

还可以在获得食管中段主动脉瓣短轴（还可以在获得食管中段主动脉瓣短轴（ ME AV ME AV SAXSAX ）图像（）图像（ 30-60°30-60° ）后，通过旋转切面至）后，通过旋转切面至120120 －－ 150°150°来获得此图像来获得此图像

左室流出道，主动脉瓣和升主动脉近端呈直线排左室流出道，主动脉瓣和升主动脉近端呈直线排列列

改善主动脉环呈像使得主动脉窦对称呈像改善主动脉环呈像使得主动脉窦对称呈像

食管中段右室流入－流出道图像食管中段右室流入－流出道图像

食管中段右室流入－流出道图像食管中段右室流入－流出道图像

在右室（在右室（ RVRV ）流入－流出道图像（）流入－流出道图像（ 6060 －－75°75° ）中，呈像平面始于左心房（）中，呈像平面始于左心房（ LALA ），），在一个图像中显露血液从三尖瓣（图像左在一个图像中显露血液从三尖瓣（图像左侧）流入到右室（侧）流入到右室（ RVRV ）再从肺动脉瓣）再从肺动脉瓣（图像右面）流出的整个过程。主动脉瓣（图像右面）流出的整个过程。主动脉瓣的非轴线位呈像位于图像正中。的非轴线位呈像位于图像正中。

如何获得这个图像如何获得这个图像

置入探头至食管中段，超声深度置入探头至食管中段，超声深度 8-10cm8-10cm ，，角度为角度为 6060 －－ 75°75°

从食管中段主动脉瓣短轴（从食管中段主动脉瓣短轴（ ME AV SAME AV SAXX ）） (30-60°)(30-60°) 开始 开始

旋转呈像切面至旋转呈像切面至 6060 －－ 75°75° 改善三尖瓣（改善三尖瓣（ TVTV ）呈像，显露右室流出道，）呈像，显露右室流出道，把肺动脉瓣和肺动脉主干同时暴露于图像把肺动脉瓣和肺动脉主干同时暴露于图像中中

三、 结 果三、 结 果

78 例 中 ：

9 例 更 改

手 术 方式

41 例 中：

发 现 左

心 耳 血栓

2 例40 例

中：

补 充 诊断10

例

26 例 中：

评 价 心

功 能 完全

符 合

房 颤心 瓣 膜 先 心 冠 心病

3 3 结 果结 果

3 3 结 果结 果

78 例心脏瓣膜手术患者，应用 TEE 观察，10 例拟行双瓣置换术者， 4 例 TEE 观察后行单瓣置换。12 例二尖瓣脱垂拟行换瓣患者中， 3 例改行二尖瓣成形术。1 例术中 TEE发现三尖瓣中重度返流，增加三尖瓣成形术。1 例因瓣膜增厚明显，无法成形而改行瓣膜置换术。

心脏瓣膜手术心脏复跳后，应用 TEE发现 2 例机械瓣瓣周漏而行纠正手术重新缝合

不受胸廓及肺气干扰

贴近心脏 显示 TTE 检查盲区

切面显示纵 /横弥补 TTE 不足

TEE优势

1.2 TEE1.2 TEE 优势优势

四、 病例展示四、 病例展示

4.1 4.1 排查排查 LAALAA 血血栓栓

4.2 4.2 排查房缺排查房缺

可疑房缺可疑房缺——实际没有房缺实际没有房缺

两孔房缺两孔房缺

两孔房缺两孔房缺

两孔房缺两孔房缺

两孔房缺两孔房缺

4.3 4.3 二尖瓣成形手术二尖瓣成形手术

病人一病人一

术前术前

术后

病人二病人二

术 前术 前

术 前术 前

术 前术 前

术 后（动态）术 后（动态）

术 后（动态）术 后（动态）

术 后术 后

4.4 4.4 二尖瓣换瓣手术二尖瓣换瓣手术

术前术前

术后术后

术后术后

4.5 Ebstein4.5 Ebstein畸形畸形

术前术前 ---T T E---T T E

术后术后 ---T T E---T T E

4.6 ROSS4.6 ROSS手术手术

术前术前 ---T T E---T T E

术前术前 ---T E E---T E E

术中术中 ---- 主动脉瓣主动脉瓣

术后术后 ---T T E---T T E

4.7 Bentall4.7 Bentall手术手术

术前术前

术前术前

术后术后

术后术后

4.8 4.8 二次换瓣二次换瓣手术手术

换瓣术前 换瓣术后换瓣术前 换瓣术后

瓣膜的反流分级及疗效标准瓣膜的反流分级及疗效标准

　反流分级，　反流分级， 00 级级 :: 反流面积反流面积 00 ～～ 1 cm21 cm2 ；；1 1 级 级 :: 反流面积反流面积 11 ～～ 2 cm22 cm2 ；； 2 2 级 级 : : 反流面积 反流面积 ﹤﹤ 3 cm23 cm2 ；； 33 级级 :: 反流面积 反流面积 >3 cm2>3 cm2 或反流达到心房顶部或左室心尖或反流达到心房顶部或左室心尖部。疗效标准，部。疗效标准， 00 ～～ 11 级者视为手术成功，级者视为手术成功，22 级以上者，可再次转流再行瓣膜成形术或级以上者，可再次转流再行瓣膜成形术或据情况改行瓣膜置换术，以确保手术的成据情况改行瓣膜置换术，以确保手术的成功 功

局限性局限性

心脏上端仍近盲区心脏上端仍近盲区 （气管阻挡）（气管阻挡） 远场图象欠佳远场图象欠佳 （高频探头） （高频探头） 探头直径粗探头直径粗 探头扫查位置受限探头扫查位置受限

并发症并发症

恶心、呕吐 呛咳恶心、呕吐 呛咳 一过性一过性 // 严重心律失常严重心律失常 食道出血食道出血 //血肿血肿 //穿孔穿孔 麻醉剂过敏麻醉剂过敏 其它严重意外其它严重意外

常见问题 解决方法常见问题 解决方法 阻力大，插入困难 阻力大，插入困难

重度恶心，检查困难重度恶心，检查困难

呛咳，呼吸困难呛咳，呼吸困难

出血出血

取出重插，调弯度，取出重插，调弯度，嘱吞咽嘱吞咽

缓慢深呼吸缓慢深呼吸

取出探头，排唾液， 待缓解 动作轻缓，勿暴力操作， 量多则取消

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