כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולגיהנובמבר 2010 | מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

אסימטריית חדרי המוח - הערכה סונוגרפית תוך רחמית לאורך שבועות ההיריון

ניתוח משמר פריון בנשים צעירות עם סרטן צוואר 1A1 הרחם בשלב

אי־פריון שקשור לאנדומטריוזיס: כירורגיה והפריה חוץ גופית

גלולות משולבות למניעת היריון כטיפול לאקנה

דברי פתיחהדבר העורך: פרופ' דניאל זיידמן 04

דבר היו"ר: פרופ' אריה הרמןרשימת חברי הוועד הארצי

החברה הישראלית 06 לרפואת האם והעובר

ההיענות הריאתית בקרב ילודים 08הנולדים בלידה מוקדמת, לאחר קורס

נוסף של צלסטון: מחקר אקראי ומבוקרד"ר מיכל קובו, פרופ' יעקב בר

הסיכון ללידה מוקדמת וסיבוכי 09היריון אצל נשים הנוטלות תרופות

פסיכותרפיות במהלך ההיריוןד"ר מיכל קובו, פרופ' יעקב בר

החברה הישראלית 12 לגינקולוגיה אונקולוגית

תקצירי העבודות המצטיינות, 13 שנבחרו על ידי ועדת הפרס

והוועדה האקדמיתד"ר יעקב קורח

החברה לרפואת נשים בקהילה 14תקציר העבודות הזוכות 15

בכנס ה־III לעבודות מחקר ברפואת הנשים בקהילה

ד"ר נגה פורת

החברה הישראלית לאולטרה־סאונד 18במיילדות וגינקולוגיה

עורק בודד בשורר ומומי לב בילוד 19באוכלוסיות נבחרות ובלתי נבחרות

פרופ' רוני מימון

החברה הישראלית לקולפוסקופיה 20ופתולוגיה של צוואר הרחם

ניתוח משמר פריון בנשים 21 צעירות עם סרטן צוואר הרחם

בשלב 1A1 )בטיחות וזמינות(ד"ר סיגלר אפרים

ניתוח כריתת חרוט של צוואר 22 הרחם בעזרת לולאה חשמלית

והסיכון ללידה מוקדמתד"ר סיגלר אפרים

מחלות עור של העריה 23ד"ר אחינעם לב־שגיא

החברה הישראלית 26 לאנדוסקופיה גינקולוגית

ניתוחים זעיר פולשניים 27 חדשניים – הגישה הלפרוסקופית

באמצעות פתח יחידד"ר רן קידר

אי־פריון שקשור לאנדומטריוזיס: 28כירורגיה והפריה חוץ גופית, גישה

טיפולית מקיפהד"ר רון שינמן, ד"ר דוד סוריאנו

כריתת רחם בגישה לפרוסקופית 30בנוכחות של צלקת מניתוח קיסרי:

סקירה של 140 מקרים מהיחידה לכירורגית אגן מתקדמת במערב סידני

ד"ר אריק אוחנה

החברה הישראלית לאמצעי 31 מניעה ובריאות מינית

היעילות במניעת היריון על ידי מתן 32לבונורגסטרל לפני או אחרי הביוץ

ד"ר דגנית סמואלגלולות משולבות למניעת 34

היריון כטיפול לאקנה ד"ר משה זלוצובר, ד"ר נגה פורת

החברה הישראלית 36 לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

המתאם בין פגיעה בשריר הלבטור 37 על פי דימות MRI ואי שליטה על

מתן צואה, צניחת אברי האגן ודליפת שתן בנשים מבכירות

ד"ר מני אלקלעיניתוחי מתלה חדשים 38 לדליפת שתן במאמץ

ד"ר גינת שמעון, ד"ר אלכסנדר קונדריאהסאקרוקולפופקסיה אבדומינאלית 40

ודליפת שתן: תכנון כירורגי על בסיס אורודינמיקה

ד"ר דוד מילאטינר

החברה לגינקולוגיה 41 של נערות ומתבגרות

מתן שירות למתבגרות על ידי 42 רופאי נשים: מבט ראשוני

ד"ר דבורה באומןהיפראנדרוגניזם יכול להסביר 44

הפרעות במחזור הווסת בקרב ספורטאיות אולימפיות

ד"ר אורלי גולדשטיק

האיגוד הישראלי לחקר הפוריות 46האם יש מקום לטיפול אדג'ובנטי 47

כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית? יקיר שגב, האוורד קרפ, רון אוסלנדר,

פרופ' מרתה דירנפלדHLA-G מסיס הינו גורם ניבוי 48

עצמאי לתוצאות היריון שלאחר טיפולי פריון מתקדמים:

מחקר גרמני רב־מרכזיפרופ' מרתה דירנפלד

שימוש בבנק ביציות בתכנית 49 תרומת ביצית: מחקר קליני, פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר

ד"ר צפנת וינר מגנזי

החברה לחקר השליה 50

חומצה פולית: לכל אישה, בכל יום! 51ד"ר ליזה רובין, גב' נירה פישר

רשמים מהכינוס ה־11 של 53 החברה האירופאית לאמצעי

מניעה ובריאות הרבייהפרופ' דניאל זיידמן

הכינוס הראשון של החברה 54 לתיירות מרפא בטיפולי פריון

פרופ' דניאל זיידמן

נייר עמדה 10 55 ניהול היריון עם עובר החשוד

IUGR בהאטה בגדילה תוך רחמית)Intrauterine Growth Restriction(

התנהלות האיגוד בזמן 58 משבר תקשורתי

גליון מס' 2 | נובמבר 2010כתב העת של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

מבית ההסתדרות הרפואית בישראל

צילום השער: ד"ר דוד סוריאנו, מח' נשים, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

עורכת לשונית: הדס קינמון

חברי מערכתעורך: פרופ' דניאל זיידמן

חברי מערכת: פרופ' קובי בר

ד"ר עופר לביאד"ר נוגה פורת

ד"ר אפרים סיגלרד"ר יובל לביא

ד"ר ישראל שפיראד"ר חן גולדשמיט

עורכים יועצים: פרופ' יהודה שינפלד

פרופ' יהושע )שוקי( שמרפרופ' גד קרן

כתובת המערכת: רח' זבוטינסקי 35, בניין התאומים 2,

ת"ד 3566, רמת גן, מיקוד 52136טל': 03-6100430, פקס: 03-7519673

harefuah@ima.org.il :דוא"ל

כל המודעות המתפרסמות בעיתון הן על אחריות המפרסמים בלבד. כמו־כן

גם תוכן המאמרים הוא על אחריות הכותבים בלבד. לעורכי העיתון

ולהסתדרות הרפואית בישראל אין כל אחריות לתוכן המודעות והמאמרים.

פרסום ושיווק: קבוצת מדיה פארם אמיר דורון: 050-5569003

גולן פרץ: 050-3003304www.mediafarm.co.il

לפרסום במדור מחקרים, נא לפנות dseidman@tau.ac.il :לעורך

4

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

עמיתיי,חוברת זו עומדת לצאת בפרוס השנה החדשה ואני מנצל במה

זו כדי לאחל לחברי האיגוד ובני משפחותיהם שנה טובה ובריאות.יבשילו בשנה ואולי יתגלגלו יש תחושה שתהליכים שהחלו השנה

הקרובה, ומדובר בנושאים הנמצאים בראש מעיינינו. בוועדת שטרית מאיר ח"כ שהוביל חקיקתי, בתהליך מדובר שלא מלידתם" ל"פגועים כספי פיצוי לגבי הר"י, בתמיכת הכנסת של תוצאה היא שהפגיעה שייקבע ובלא נזיקין תביעת במסגרת רשלנות רפואית. הצלחת התהליך תביא למפנה בתפישת האחריות של בתי המשפט, שכן התהליך יאפשר למשפחות לקבל פיצוי כספי הולם ללא הליך משפטי. מצב זה ישפר באופן מהותי את מצבן של של או איש של אשם בלא אליהן התאכזר שהגורל רבות משפחות משפחות שהפגיעה שבה לקה העובר הייתה ידועה, אך לא התאפשר שלא בחירה שנעשתה או פגוע ולד לידת המונע לתהליך לפנות על ולגורמים המופקדים לנו זאת. הצלחת התהליך תאפשר לעשות הבריאות לנהל בדיקות ובירורים ענייניים לשם שיפור השירות הרפואי ולא צריכה לא התהליך השלמת המשפטית. החרב איום בשל ולא לנו, העושים במלאכה, חסינות בפני צעדים שהרשויות אמורה לתת המוסמכות במדינה יבחרו לנקוט במקרה של חריגה מאמות המידה הראויות בנסיבות העניין. אנחנו הרופאים מחויבים לעמוד בראש חזית

המאמץ לשיפור איכות השירות וכך נמשיך לעשות.נושא נוסף הנמצא בדיון בבית המשפט העליון נוגע להגדרת המצב

כמי וגינקולוגיה, במיילדות הישראלי והאיגוד בעוולה", "הולדה של מומים, אבחון לידתי, טרום במעקב העוסקים הרופאים את שמייצג השתתפות בוועדה להפסקת היריון וביצוע בפועל של החלטות הוועדה, השנה זה. בנושא המורכב בדיון מעורב להיות שעליו בדעה מחזיק המצב להגדרת בנוגע עקרונית החלטה תתקבל אף ואולי דיון ייערך יצירת יישמע לשם קולנו כדי שגם פועלים והננו בעוולה", "הולדה של מסגרת נורמטיבית משותפת לכלל החברה הישראלית, שתשקף את תפישת ערך החיים ואת ההתייחסות לפרטים בחברה הלוקים בנכות.

בשיתוף מאד מעוניינים והם FIGO מטה עם קשר יצרנו לאחרונה פעולה אתנו. רצ"ב מכתב בנושא שהופץ גם באתר האיגוד, ונשמח אם .FIGO שמארגן בכנסים כמרצים ישתלבו יכולת בעלי בכירים רופאים כמו כן רצ"ב לידיעתכם פירוט הנוגע להתנהלות בזמן משבר תקשורתי

לידיעת חברי האיגוד ולשימושם, בתקווה שלא יהיה בכך צורך.

בברכה,פרופ' אריה הרמן

יו"ר האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה

דבר היו"ר

חברי הוועד הארצי:

דבר העורךלחברים שלום,

וגינקולוגיה למיילדות הישראלי האיגוד של השנייה החוברת מבשרת את המשכיותו של מפעל חשוב זה שיזמו פרופ’ אריה הרמן מקצועיות חברות שתי לראשונה משתפת זו חוברת האיגוד. וועד החברה בהר"י: חברות אינן אך המקצועי, בפן לאיגוד שקשורות הישראלית והאגודה מתבגרות ילדות של לגינקולוגיה הישראלית לחקר הפוריות )איל"ה(. ברור שאף על פי שחברות אלה אינן חברות בת של האיגוד, מן הראוי שחוברת מקצועית שמיועדת לרופאי נשים תשמש במה גם עבורן ותכלול גם עדכונים בשטח רפואת המתבגרות

ונושאים הקשורים לפריון ורביית האדם. לילד לאם, המחלקה מטעם מאמר גם תמצאו החדש בגיליון ולמתבגר במשרד הבריאות בנוגע לחשיבות נטילת חומצה פולית. פרופ'

שמחה יגל שלח לנו גם חומר שבו הוא מציג את החברה לחקר השליה.לנוחותיכם, ניתן לעיין בכל זמן בחוברת זו, כמו בקודמתה, גם באתר

האינטרנט של הר"י באזור כתבי העת.

תזכה ושהיא שבחוברת הרב בחומר עניין שתמצאו מקווה אני לעניין ולתגובות חיוביות, כפי שקיבלה החוברת הראשונה.

את תשנה עוד שבוודאי החוברת, לשיפור רעיונות לקבל אשמח צורתה בהתאם לדרישות ולציפיות החברים. אנא ראו במה חדשה זו

כפתוחה לכל חברי האיגוד.

בברכה,פרופ' דניאל זיידמן

פרופ' אריה הרמן - יו"ר פרופ' יעקב בורנשטיין - מזכיר וסגן יו"ר ראשון

פרופ' אייל ענתבי - גזבר פרופ' עמי פישמן - סגן יו"ר שני

ד"ר אברהם פינקו - סגן יו"ר שניד"ר אריאל רבל - סגן יו"ר שני

חברי הוועד: ד"ר מיכאל גל, ד"ר אדם גבע, פרופ' חיים יפה, פרופ' אוסקר סדן, ד"ר נגה פורת, פרופ' מיכאל קופרמינץ

6

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

משותפות אלו עד כה נדונו נושאים מעניינים בתחומים הנוגעים הכוחות מיטב גיוס של במשימה עמדנו והעובר. האם לרפואת ברור, מסר עם מתומצתים, דיונים יצירת החודשיות, בפגישות

בצורת דיונים בהשתתפות הקהל ועם זמן לשאלות ותשובות.

ניסינו עד כה להציע מחקרים רב מרכזיים לקידום רפואת האם והעובר וחברי האיגוד מוזמנים להגיש הצעות.

יו"ר: פרופ' קובי בר חברי ועד: ד"ר יורי פרליץ, ד"ר יריב יוגב , ד"ר מיכל קובו,

ד"ר סורינה גריסרו־גרנובסקי, ד"ר אלי גוטרמן, פרופ' אייל ענתבי

האם לרפואת הישראלית החברה יו"ר של עדכון מכתב והעובר לחוברת השנייה של האיגוד הישראלי למיילדות

וגינקולוגיה.

לחברי האיגוד שלום רב, ברצוני לדווח לכם שהאתר החדש של החברה הישראלית לרפואת האם והעובר עומד לעלות במקום האתר הקודם באמצעות חברת קשרי רפואה. בהזדמנות זאת רציתי להודות לכם על תמיכתכם במפגשים הערה בהשתתפותכם המתבטאת בחברה החמה אני בעבר, שציינתי כפי סוראסקי. בבית המדעיים החודשיים

רואה בתפקיד זה אתגר מכמה סיבות:

שהחלה שנים, רבת מסורת ובעל ותיק מקצועי באיגוד מדובר בימיו של פרופ' סדובסקי, ואני גאה להיות בחברה מכובדת של

יושבי ראש קודמים.

ברצוני להודות שוב לפרופ' יוסי עזרא ידידי, היו"ר היוצא, שמילא לי ושהעביר אותו המאפיינים ובצניעות במסירות קשה תפקיד לוועד גם להודות ברצוני ומושלמת. חלקה בצורה התפקיד את

הקודם שתרם מזמנו וממרצו לקידום החברה.

אני שמח לשמש כיו"ר בוועד שנבחריו הם האיכותיים שברופאים, מהאגף גריסרו ד"ר הצפון, ממחוז פרליץ וד"ר גוטרמן ד"ר הירושלמי, פרופ' ענתבי כמייצג אוניברסיטת הנגב, וחבריי לאזור המרכז, ד"ר קובו וד"ר יוגב. שימו לב שלראשונה נבחרו 2 נציגות, שבוודאי משקפות את האיכות וגם את מספר הנשים ההולך וגדל

באיגוד למיילדות וגינקולוגיה.

משמעותית עלתה המדעיות בפגישות הממוצעת ההשתתפות כוחנו שעדיין המעיד דבר משתתפים, 200 על עומד והממוצע בקרן הירידה ועל המשבר על להתגבר יכולים ושאנו במותננו המיילדות וההיריון בסיכון בשל גורמים כגון הרפואה המתגוננת, שינוי בסולם העדיפויות של רופאי הנשים ותנאי העבודה הקשים בחדרי לידה. קיימת תחושה שבאמצעות מצוינות נוכל להתמודד שתעזור הצעיר, הדור של בהכשרה ולתמוך אלו קשיים עם לרפואת הישראלית בחברה והפעילות בכלל המיילדות בשדרוג

האם והעובר בפרט.

הקהילה, רופאי את שכללו המקבילים לאיגודים מודה אני וטכנאים/יות( )רופאים האולטרה־סאונד אנשי ומיילדות, אחיות אונקולוגיה, מתבגרות, מניעה, אמצעי כגון אחרות וחברות וליבנו שהשתתפו לניאונטולוגיה האיגוד ואנשי אורוגינקולוגיה, בפגישות קשרים. להדק כדי משותפים, התעניינות מוקדי

החברה הישראלית לרפואת האם והעובר

תכנית מדעית, סיכום 2010

מרכזנושאתאריך בשיתוף

אנשי קשר

סוכרת בהיריון 5.3.2010)הנחיות חדשות

באבחון, EMIC, מרפאת סוכרת קהילתית,

דיאטה לסוכרת בהיריון, אמצעי מניעה(

רפואת הנשים ד"ר יוגב בקהילה, האגודה לסוכרת

הסכמה ומחלוקת 9.4.2010בגישה ללידה מוקדמת

)פרוגסטרון לכולם? איזה, מתי ולמי,

,CP מגנזיום למניעתמתי ליילד PROM, תזמון

השראת לידה וניתוח קיסרי מתוכנן(

מיילדות ד"ר פרליץואחיות

זיהומים מסכני אם 7.5.2010 ועובר בהיריון )סקר

ל־GBS, זיהום חוזר ב־CMV,H1N1 וחיסון(

זיהומולוגיםד"ר קובואולטרה־סאונד

דילמות בגבול 4.6.2010החיות

ד"ר גריסרו־גרנובסקי

נאונטולוגים

השראת לידה )שבוע 2.7.201041?, בלון או PG, למה

לא ציטוטק, מצב לאחר ניתוח קיסרי(

קהילהד"ר גוטרמן

שליה ורפואת האם 3.9.2010והעובר )שלית פתח/

נעוצה־אבחון סונוגרפי, הכנה ניתוחית,

היפרדות כרונית ואקוטית, אי ספיקה

שליתית ודופלר, אפליקציות קליניות

בחקר השליה(

אולטרה־סאונדפרופ' ענתבי

פרופ' ברפגישה שנתית25.11.2010 אורח:

פרופ' ברגלה

קריאה למשלוח

תקצירים בדרך

נובמבר 2010

7

הרפואהupdate | גינקולוגיהבר

עווה

ם א

הת

אפו

ר

עסקנו עד כה בחידוש אינטנסיבי של ניירות עמדה להלן:

ליוני נכון והעובר, האם לרפואת בחברה עמדה ניירות סטטוס 2010

ניירות עמדה לאישור המועצהזה עמדה נייר ריסקין־משיח. שלומית ד"ר - הריוני טרום ייעוץ אושר ע"י ועד רפואת אם עובר קודם )יוסי עזרא, מוטי ברדיצב, לאור הוחלט, מני(. אריאל סיוון, אייל ענטבי, אייל פרליץ, יורי יו"ר החברה לרפואת האם ע"י נוספת רביזיה ביקורות, שיעבור והעובר )פרופ' בר( ורפואת הקהילה )ד"ר פורת(, עבר רביזיה על

ידי הוועד במאי 2010.

לנייר רביזיה קודם, ועד סיון אייל פרופ' - )2010 IUGR )מאי בפגישת בר פרופ' ע"י יוצג ,2010 במאי בוצעה קודם עמדה

מועצה באוגוסט השנה.

עכוז - ד"ר אריאל מני ועד קודם – רביזיה לנייר עמדה קודם, ניתן להעלאה לאתר ואם יאושר יוצג ע"י פרופ' בר.

מרובה עוברים - פרופ' אייל ענטבי ועד קודם, רביזיה לנייר עמדה קודם, ניתן להעלאה לאתר, יוצג ע"י פרופ' בר.

ניירות עמדה שהוכנו אבל לא דנו בהם בוועד החברה, דיון

ראשון מתוכנן ל–20-22.05.2010:CMV – עדכון נייר עמדה קודם )ע''י יורי פרליץ ומיכל קובו(, עודכן

ע"י הוועד במאי 2010.

אושר ע"י הוועד – )ע''י מוטי ברדיצ'ב( נייר עמדה חדש – GBSבמאי 2010.

ניירות עמדה לא מעודכנים בהכנהניהול לידה בהיריון עודף )גוטרמן( – מתוכנן.

ילוד עובר החשוד כמקרוזומי )יריב יוגב( – עודכן ע"י הוועד במאי .2010

הצעות לניירות עמדה חדשיםהוועד, אישור לפני נוספת לרביזיה – )בר( טרומבופרופילקסיס

מאי 2010.

HIV, טוקסופלזמוזיס, וריצלה( )קובו( – זיהומים בהיריון )הרפס, מתוכנן.

IUFD )סורינה( – מתוכנן.

לסיכום: הוועד ערך ועדכן 6 ניירות עמדה במאי 2010.

לבסוף, רציתי להודות לגברת אלישבע ולחברת אורטרא כחברה מארגנת ולחברות התומכות בנו, סנופי אבנטיס, פייזר וטבע.

בברכה, פרופ' יעקב בר יו"ר החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, מנהל יחידת רפואת האם והעובר, אגף נשים ויולדותמרכז רפואי וולפסון, חולון

החוקרים מישראל בדקו את התוצאות של 2,717 מחזורי טיפול עם השראת ביוץ בעזרת זריקות גונדוטרופינים והזרעה תוך רחמית )IUI( בקרב 1,035 נשים שטופלו בשתי מרפאות פריון של אחת מקופות החולים. נמצא כי היריון הושג כבר במחזור הראשון אצל

16% מהמטופלות. שיעור ההיריון המצטבר בשלושה מחזורים היה 39% ולאחר שישה מחזורים של השראת ביוץ עם הזרעה 58% מהנשים הרו. כצפוי, שיעור ההריונות ירד באופן דרמטי עם העלייה בגיל, ומעל גיל 40 רק כ־5% מהנשים הרו בכל מחזור טיפול. הצלחת הטיפול הושפעה גם מהגורם לאי־פריון, כאשר שיעורי ההיריון המצטברים הגבוהים ביותר הושגו בקרב נשים עם הפרעה בביוץ והנמוכים ביותר בנשים

עם חסימה של אחת החצוצרות.על בסיס תוצאות המחקר ממליצים החוקרים לשקול הפניית נשים לטיפול עם הפריה חוץ גופית לאחר שלושה מחזורי טיפול כאשר האבחנה היא בעיה מכאנית, ולאחר ארבעה מחזורי טיפול במקרה של אי פריון מסיבה משולבת. החוקרים גם ממליצים להימנע מיותר משני טיפולים עם השראת ביוץ והזרעה עבור נשים בנות יותר

מ־40 שנה. Farhi J, Orvieto R. Cumulative clinical pregnancy rates after COH and IUI in subfertile couples. Gynecol Endocrinol. 2010;26:500-4.

הכין: פרופ' דניאל זיידמן

שיעורי ההיריון המצטברים לאחר טיפול עם השראת ביוץ והזרעות

סקירה

8

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

ההיענות הריאתית בקרב ילודים הנולדים בלידה מוקדמת, לאחר קורס

נוסף של צלסטון: מחקר אקראי ומבוקר

הקדמהילודים )RDS( הוא סיבוך שכיח בקרב סינדרום המצוקה הנשימתית כיום, נאונטלית. ולתמותה לחולי הגורם מוקדמת, בלידה הנולדים נשים הנמצאות בסכנה ללידה מוקדמת מטופלות בסטרואידים, קורס את מפחית זה טיפול להיריון. ה–34 לשבוע ה־24 השבוע בין יחיד,

שיעור ה־RDS והתמותה והתגובה הנאונטלית, לטיפול האופטימאלית ניתן הטיפול אם מושגת לפני שעות 24 לפחות הלידה ובטווח של 7 ימים עד הלידה. פרק הזמן שבו

עדיין קיימת השפעה לקורס בודד של טיפול בסטרואידים לפני הלידה סטרואידים של חוזרים קורסים של והבטיחות והיעילות ידוע אינו

שנויות במחלוקת. ,rescue course נוסף, בודד קורס של תוספת כי דווח לאחרונה ללא הנאונטליות התוצאות את משמעותית שיפרה פלצבו, לעומת כי דווח בנוסף הטווח. קצרי הנאונטליים הסיבוכים בשיעור עלייה ההיענות הנשימתית בקרב ילודים שטופלו בקורס יחיד של סטרואידים שטופלו מאלו יותר טובה הייתה הלידה, לפני ימים 7-1 של בטווח

בטווח שעלה על 7 ימים. אצל הריאתי התפקוד את לבדוק הנוכחית העבודה מטרת של יחיד בקורס טופלו שאימותיהם מוקדמת בלידה שנולדו ילודים חלוקה נעשתה זה, מטיפול יותר או ימים 14 וכעבור סטרואידים, rescue( נוסף סטרואידים בקורס שטופלו נשים לקבוצת אקראית

course( לעומת פלצבו. Neonatalב־ בוצע זה כפול־סמיות ארעי, פרוספקטיבי, מחקר Intensive Care Unit at Orego Health and Science Universityהשתתפו )Portland OR) and Sacred Heart Hospital )Pensacola)קורס לאחר ימים 14 לפחות ,34-26 בשבועות הרות נשים בו עדיין שהיו בבטאמטזון־צלסטון(, טופלו )מרביתן אחד סטרואידים

בסכנה ללידה מוקדמת. ה־24 השבוע לפני בסטרואידים שטופלו נשים מהמחקר הוצאו מרובה היריון עם נשים בסטרואידים, כרוניות מטופלות להיריון, קלינית עדות אינסולין, הצורכות סוכרתיות תאומים(, )מעל עוברים

מבניות עובריות אנומליות נוכחות של מקרים או לכוריואמניוניטיס, או כרומוזומליות.

הנשים חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות. אלו ששובצו בקבוצת 12 של זריקות בשתי טופלו ,)rescue group( הסטרואידלי הטיפול טופלו הפלצבו, בקבוצת ששובצו ואלו )צלסטון(, בטאמטזון מגר' והכיל לצלסטון במראהו זהה שהיה פלצבו חומר של זריקות בשתי

25 מגר' קורטיזון אצטט, סטרואיד לא פעיל.

תוצאותילודים 56 עם נשים 44 זה למחקר גויסו 2007-2001 השנים בין לקבוצת שגויסו ילודים 57 עם נשים 41 לעומת הטיפול לקבוצת )גיל, ההריונות ומאפייני הנשים מאפייני בין הבדל היה לא הפלצבו. מוצא, הריונות תאומים, ירידת מים, סוכרת הריונית, שיעור הניתוחים שיעור למעט הקבוצות, בין שתי לדני( דמם היריון, רעלת הקיסריים, מוגבר יותר של מעשנות בקרב הנשים בקבוצת הטיפול. לא היה הבדל בגיל ההיריון בלידה, משקלי הלידה, ציוני אפגר או שיעור הילודים שהם קטנים לגיל ההיריון, בין שתי הקבוצות. בשתי הקבוצות הקורס הראשון הנוסף, והטיפול להיריון ה־27 בשבוע ניתן הסטרואידלי הטיפול של בקבוצת הנשים להיריון. ה־30 בשבוע ניתן המחקר, במהלך שניתן לעומת הטיפול קבלת לאחר ימים 8 ילדו )rescue group( הטיפול

הנשים בקבוצת הפלצבו שילדו 11 ימים לאחר זריקת הפלצבו.בבדיקת תפקודי הריאה של הילודים נמצא הבדל משמעותי בהיענות יותר בקרב הילודים מקבוצת הריאתית של הילודים, שהייתה גבוהה הפלצבו, קבוצת לעומת )rescue group( הסטרואידלי הטיפול הפונקציונאלית הריאתית הקיבולת מבחינת הבדל נמצא לא אך

)functional residual capacity( ־ FRC בין שתי הקבוצות. ,RDSמ־ שסבלו ילודים של יותר נמוך שיעור נמצא לכך, בנוסף גבוהים, חמצן אחוזי למתן שנזקקו או בסורפקטנט לטיפול שנזקקו

בקרב קבוצת הטיפול )rescue group( לעומת קבוצת הפלצבו.

דיוןלילודים שנולדו בלידה מוקדמת ואימותיהן טופלו בקורס סטרואידלי נוסף )rescue therapy( הייתה היענות ריאתית גבוהה יותר בכ-20% מאלו השבוע לפני שנולדו ילודים של קבוצה תת בקרב כן, כמו טופלו. שלא

Respiratory Compliance in Preterm Infants After A Single Rescue Course of Antenatal Steroids: A Randomized Controlled TrialMcEvoy C, Schilling D, Peters D, Tillotson C, Spitale P, Wallen L, Segel S, Bowling S, Gravett M, Durand M Am J Obstet Gynecol. 2010 Jun;202(6):544.e1-9

ד"ר מיכל קובו, פרופ' יעקב בריחידת רפואת האם והעובר, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון

"לילודים שנולדו בלידה מוקדמת ואימותיהן טופלו בקורס סטרואידלי נוסף ]Rescue therapy[ הייתה היענות ריאתית גבוהה יותר מאלו שלא טופלו"

נובמבר 2010

9

הרפואהupdate | גינקולוגיהבר

עווה

ם א

הת

אפו

ר

Risk of preterm delivery and other adverse perinatal outcomes in relation to maternal use psychotropic medications during pregnancyCalderon-Margalit R, Qiu C, Ornoy A, Siscovick DS, Williams MA Am J Obstet Gynecol. 2009 Dec;201(6):579.e1-8.

ה־34 להיריון, היענות זו הייתה אפילו גבוהה יותר, עלייה של 30% בהיענות הריאתית. ממצאים אלו מחזקים את הגישה המצדדת בטיפול סטרואידלי הילוד, עם ה־rescue therapy, כמשפר את המצב הריאתי של נוסף,

.RDS צריכה פחותה של חמצן ונטייה כללית לשיעור מופחת שלהמטופלות במחקר זה ילדו סביב שבוע 32 להיריון כך שממצאים אלו

אינם בהכרח נכונים לאלו הנולדים מוקדם יותר, לפני 28 שבועות. הריאתית ההיענות כי שהראו לעבודות מצטרפים זו עבודה ממצאי הלידה, עד ימים 7-1 של בטווח שטופלו ילודים בקרב יותר גבוהה הסטרואידלי, מהטיפול יותר( )או ימים 7 לאחר שנולדו אלו לעומת ולעבודות אחרות שהראו כי שיעור ה־RDS ומחלת ריאה כרונית נמוך לעומת חוזר/שבועי בטיפול בסטרואידים שטופלו אלו בקרב יותר פלצבו. ממצאים אלו מצביעים על כך שניתן לגרום לביטוי חוזר ונשנה מחקר הסורפקטנט. לייצור האחראית האנזימטית המערכת של מסוג מטאנליזה אישר את היתרונות הריאתיים לילודים במתן טיפול

להשפעה בנוגע דאגות עדיין קיימות אבל חוזר/שבועי, סטרואידלי השלילית ארוכת הטווח שיש לטיפול כזה על הילודים.

שבטיפול החסרונות את ולהקטין היתרונות את להגדיל שכדי יתכן נוסף, בודד בקורס היא המועדפת הבחירה בסטרואידים, חוזר יחד עם זאת, המועד הנכון למתן טיפול חוזר .rescue therapyה־בתרביות כי הראו בסיסיות מחקר עבודות ידוע. אינו הוא גם כזה על לסטרואידים שקיימת הביוכימית ההשפעה אדם, של ריאה הסטרואידים מהוצאת ימים 7 תוך ופוחתת הולכת הרקמה ימים 14 בסטרואידים חוזר טיפול שמתן להניח ניתן מהמערכת. התחלואה את להפחית יכול הראשון הקורס מתן לאחר יותר( )או הריאתית, אבל לפני שניתן יהיה להמליץ על טיפול כזה באופן גורף, יש צורך לבדוק זאת בעבודות גדולות ומבוקרות שיבחנו את ההשפעה ארוכת הטווח על הילודים מבחינה ריאתית, מבחינת גדילה וצמיחה

ומבחינת ההתפתחות הנוירולוגית.

הסיכון ללידה מוקדמת וסיבוכי היריון אצל נשים הנוטלות תרופות

פסיכותרפיות במהלך ההיריון

הקדמהבארצות שונה ההיריון במהלך דיכאון נוגדות בתרופות השימוש נרשמות ההרות מהנשים לכ–8% שבארה"ב היא ההערכה השונות. בעיקר האחרון, בעשור לעלייה נטייה עם אנטי–דיכאוניות, תרופות בשם המוכרות סרוטונין, של קליטה המעכבות בתרופות לשימוש אחרות פסיכותרפיות בתרופות השימוש לגבי נתונים אין .SSRIכקו נותרו הבנזודיאזפינים ממשפחת תרופות אך ההיריון, במהלך

טיפול ראשון נוגד חרדה בהיריון. פסיכותרפיות בתרופות לשימוש בנוגע פורסמו רבות עבודות שכיחות על השפעתן את בעיקר בדקו אשר בהיריון, ולהשפעתן הללו העבודות רוב בילוד. הגמילה תופעות ואת המולדים המומים לא תוצאות עם מקרה ופרשיות מקרים סדרות על התבססו

אחידות. כ–12% מכלל ביותר בהיריון, לידה מוקדמת הנה הסיבוך השכיח גרועות הכוללות מיילדותיות והיא מלווה בתוצאות הלידות בארה"ב, תמותה ואף התפתחותי עיכוב נשימתית, תחלואה היתר בין פרינטאלית. מטרת מחברי העבודה הנוכחית הייתה לבדוק אם קיים שימוש לבין גרועות פרינטאליות ותוצאות מוקדמות לידות בין קשר

של האם בתרופות פסיכותרפיות בהיריון.

שיטת המחקראוכלוסיית הנבדקות במחקר זה נלקחה מקרב משתתפות במחקר פרוספקטיבי אחר, ה–Omega Study, שבמהלכו נשים הרות היו Swedish Medical Center–במרפאות מעקב היריון השייכות ל )Seattle, WA) and Tacoma General Hospital )Tacoma,את החלו הן אם במחקר נכללו נשים .1996 משנת החל WA)שנים 18 בנות הן להריונן, ה–20 השבוע לפני ההיריון מעקב הנחקרים. החולים בתי משני באחד ללדת והן מתכננות לפחות, נאספו והלידה ההיריון ונתוני הריונן במהלך רואיינו המשתתפות

מתוך התיקים הרפואיים.

תוצאות המחקר במחקר זה נאספו נתונים מ–2,793 נשים, מתוכן 300 נשים ) 10.7%(

טופלו )78%( רובן ההיריון. במהלך פסיכותרפיות תרופות צרכו נטלו שלוש ו–5% בתרופה אחת בלבד, 17% השתמשו ב–2 תרופות

תרופות או יותר.בתרופות השתמשו ,)44%( נשים 132 הנשים, מרבית SSRI )Selective serotonin reuptake inhibitor–ה ממשפחת

ד"ר מיכל קובו, פרופ' יעקב בריחידת רפואת האם והעובר, אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון

10

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

או (Paroxetine, Fluxetine, Sertaline, Citalopram ־ SNRI )Selective serotonin & norepinephrine reuptake(Venlafaxine ־inhibitor, ורובן )83%( החלו טיפול זה לפני ההיריון

או במהלך הטרימסטר הראשון. הבנזודיאזפינים ממשפחת בתרופות השתמשו מהנשים כ–28% לרוב אחרות, תרופות צרכו הנשים ושאר אחרים, ואנטידפרסנטים

.Hydroxyzine נוגדות חרדה, כגון BMI בעלות וולדניות, יותר היו פסיכותרפיות נשים שצרכו תרופות יותר של הריונות מרובי עוברים ונצפה אצלן שיעור גבוה יותר גבוה

לעומת אלו שלא צרכו תרופות פסיכותרפיות בהיריון.הלידות שיעור פסיכותרפי טיפול שצרכו נשים בקרב בסה"כ, המוקדמות היה 23.3% לעומת 9.4% בקרב הנשים שלא צרכו טיפול

כזה )odss ratio 2.94(. גם כאשר בוצע תיקון סטטיסטי לגיל ההרה, מצב משפחתי, עישון, וולדנות, רעלת היריון יחיד, עדיין נשארה והריונות משמעותית אסוציאציה הטיפול בין סטטיסטית, הפסיכותרפי התרופתי

ללידה הסיכון לכך, בנוסף .)odds ratio 2.08( מוקדמת ללידה מוקדמת עלה בהתאמה למספר התרופות הפסיכותרפיות שנלקחו

בהיריון. שימוש של האם ב–SSRI או ב–SNRI היה קשור לעלייה קלה ולא משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות. יחד עם זאת נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות דווקא בקרב אלו שהחלו את בקרב ולא השלישי או השני הטרימסטר במהלך SSRI–ב הטיפול אלו שהחלו את הטיפול במהלך הטרימסטר הראשון של ההיריון או

אפילו לפניו. קשור היה ההיריון במהלך בבנזודיאזפינים האם של שימוש .)odss ratio - 6.79( משמעותית לעלייה בשיעור הלידות המוקדמותנשאר ללידה מוקדמת תיקון סטטיסטי למשתנים, הסיכון לאחר גם גבוה משמעותית, ועלה במיוחד כאשר נעשה שילוב של בנזודיאזפינים עם תרופות פסיכותרפיות אחרות. כמו כן, נצפתה עלייה משמעותית בשיעור הלידות המוקדמות כאשר הטיפול החל במהלך הטרימסטר

השלישי לעומת השני או הראשון. שימוש בתכשירים נוגדי חרדה, מסוג ה–Hydroxyzine בלבד, לא

היה קשור לשיעור מוגבר של לידות מוקדמות. בסה"כ, בקרב נשים שצרכו טיפול פסיכותרפי היה שיעור גבוה יותר ,5 בדקה יותר נמוכים אפגר ציוני יותר, קטנים לידה משקלי של אשפוז רב יותר בטיפול נמרץ של הילוד וסיכון גבוה יותר ל–RDS. יחד עם זאת, שימוש ב–SSRI לא היה קשור לסיבוכי היריון, אלא בעיקר

שימוש בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון.

דיוןמוקדמת, ללידה מוגבר שיעור - זו בעבודה שנבדקו ההיריון סיבוכי ואשפוז ,RDS יותר, נמוכים אפגר ציוני יותר, נמוכים ילוד משקלי בתרופות לשימוש קשורים נמצאו - הילוד של נמרץ בטיפול פסיכותרפיות מסוג בנזודיאזפינים במהלך היריון. לעומת זאת, שימוש נשים שהחלו אך רק בקרב ללידות מוקדמות, נמצא קשור SSRI–בהשלישי. או השני הטרימסטר במהלך בהיריון, "מאוחר" זה טיפול

הרפואית האינדיקציה לגבי מידע ניתן לא זו שבעבודה לזכור חשוב חרדה אם לדעת ניתן לא למשל, הפסיכותרפי. הטיפול למתן שהחרדה יתכן בבנזודיאזפינים. לטיפול האינדיקציה היא אימהית האימהית מהווה משתנה נוסף המשפיע על שיעור הלידות המוקדמות והתוצאות המיילדותיות. בנוסף לכך, לא ניתן לדעת אם הנשים שלהן הרפואית, ההוריה לפי אותו נטלו אכן הפסיכותרפי, הטיפול נרשם וכן לא ניתן מידע לגבי שימוש או מהי השפעת מינון הטיפול ומשכו,

בסמים בקרב המטופלות. על אור לשפוך תוכל גדולה פרוספקטיבית עבודה שרק ספק אין שניטלות התרופות השונות, הפסיכיאטריות האבחנות בין הקשר

כולל מינון התרופה ומשך הטיפול, לבין סיבוכי היריון שונים.

לסיכוםטיפול המשך לשקול בבואנו בחשבון להביא שיש החשובים הגורמים הנוכחית, המחלה חומרת הנם: היריון במהלך פסיכותרפי תרופתי לידות, לאחר או קודמים בהריונות מדיכאון סבלה האישה האם היסטוריה של המחלה ללא טיפול, האם קיימת מערכת תמיכה טובה והאם תהיה עזרה לאם בטיפול בתינוק. יש לקבל הסכמה מדעת של האישה לטיפול ב–SSRI או בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון. יש להסביר הכרוך לעובר הסיכון למול היריון במהלך בדיכאון הסיכון את לאישה בשימוש בתרופות אלו . יש ליידע אותה על אפשרויות אחרות לטיפול אישית. בין פסיכותרפיה או התנהגותי קוגניטיבי טיפול כגון בדיכאון מומלץ לתת את המינון הנמוך ביותר היעיל ולהימנע משילוב תרופות. בכל מקרה אין להפסיק טיפול לפני התייעצות עם הפסיכיאטר המטפל

ויש להמשיך ולבצע מעקב צמוד יותר במהלך ההיריון ולאחר הלידה.

יש להסביר לאישה את הסיכון בדיכאון במהלך היריון למול הסיכון לעובר הכרוך בשימוש SSRI בתרופות משפחתאו בבנזודיאזפינים במהלך ההיריון

12

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

חברי הוועד:

ד"ר יעקב קורח - יו"רד"ר טלי לוי - מזכירה וגזברית

ד"ר רמי איתן, ד"ר ענבר בן שחר, ד"ר אילן ברוכים, ד"ר אורה הויגרטן – חברי הוועד

מטרות החברה:•להיות חברה מקצועית המאגדת רופאים מומחים בגינקולוגיה, מומחים באונקולוגיה ומתמחים בתחומים אלה, העוסקים או

מתעניינים במחלות ממאירות ממקור גינקולוגי.•להעמיק הידע הקשור במחלות אלה בקרב המומחים והמתמחים

בארץ.טיפולי סטנדרט וקביעת דיון המאפשר מקצועי פורום •לגבש

במחלות אלה.

הוותיקות החברות בין היא אונקולוגית הגינקולוגית החברה במסגרת האיגוד והיא שומרת על מסורת של פעילות רבת שנים.

נערך בקיץ הכינוס התלת שנתי של החברה. זו, כחלק ממסורת בישראל. שונים ממרכזים רבות מקוריות עבודות הוצגו בכינוס העבודות הוצגו, כמקובל, כמצגות מול קהל וכפוסטרים. כמו כן

ניתנו הצגות אורח על ידי מומחים מובילים מהעולם.

הכנס אורגן על ידי ד"ר עופר לביא והיה אקורד סיום מצוין לשלוש שנות פעילות שלו כיו"ר הוועד, שסיים את פעילותו.

זו, ברצוני להודות לד"ר לביא על השנים שבהן מילא בהזדמנות את תפקידו כיו"ר החברה, ועל פעילותו במסגרת ועדים קודמים

של החברה.

ספטמבר בחודש הרשמית פעילותו את החל החדש הוועד האחרון. אני מקווה כי נוכל לתרום לשימור מעמדה של החברה,

ולקידום הנושאים השונים הקשורים בפעילותנו המקצועית.

יעסוק הראשון מפגשים. שלושה ייערכו הקרובה השנה במהלך גינקולוגית. בממאירות שגרתיים פחות כירורגיים באספקטים הטיפול במהלך פריון של במשמעויות יעסוק השני המפגש הרחם. בסרטן יעסוק השלישי והכנס גינקולוגית, בממאירות נשמח לקבל הצעות על נושאים למפגשים במהלך השנים הבאות.

במהלך השבועות האחרונים אנו עסוקים בהחייאת אתר החברה ויומיומי נגיש באינטרנט. ברצוננו להפוך את האתר לכלי עבודה לדו־ הן לשמש יוכל האתר כי מקווים אנו החברים. לשימוש שיח בין החברים וביניהם לבין חברי הוועד, והן לעדכון החברים

)ובהמשך אף הציבור( בנוגע לנעשה בתחום.

אני מקווה כי כבר בפגישה הקרובה נוכל להציג את מבנה האתר החדש.

המתמחים של ההתעניינות בהגברת רבה חשיבות רואים אנו בתחום, דבר שישפיע על דרכם ועל שיקול הדעת הקליני העתידי

שלהם, גם אם לא יעסקו בגינקולוגיה אונקולוגית באופן ישיר.

לגינקולוגיה המחלקות ומנהלי המומחים לכלל קורא אני במחלקתם המתמחים את לעודד לאונקולוגיה והמכונים הידע להעשרת וזמנם ממרצם ולתרום בפגישות להשתתף

והמחקר הקליני בגינקולוגיה אונקולוגית.

מבין המצטיינות העבודות תקצירי את לעיונכם מצרף אני כפי האחרון, בכינוס שהוצגו המקוריות, הישראליות העבודות שנבחרו על ידי ועדת הפרס והוועדה האקדמית. ברכות לחוקרים

ולמחלקות המשתתפות.

בברכה,ד"ר יעקב קורח יו"ר החברה הישראלית לגינקולוגיה אונקולוגית

החברה הישראליתלגינקולוגיה אונקולוגית

נובמבר 2010

13

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

גילו

קוונ

אה

גילו

קוינ

ג

POPULATION-SCREENING FOR BRCA 1/2 MUTATIONS CAN IMPROVE PREVENTION OF BREAST AND OVARIAN CANCER

Michaelson-Cohen Rachel, Beller U., Lahad EMedical Genetics Institute, Department of Gynecology, Shaare-Zedek Medical Center, Hebrew University of Jerusalem, Israel

Background: Inherited BRCA1/2 mutations increase ovarian/breast cancer risk. 1/40 Ashkenazi Jews carries a BRCA1/2 mutation, accounting for up to 50% and 33% of ovarian and breast cancer in this population, respectively. Currently, carriers are identified through personal/family cancer history (PFCH). Oophorectomy reduces ovarian and breast cancer by ~95% and ~50%, respectively. Genetic population-screening may be justified; however, there are no data on cancer risk (penetrance) in carriers identified at population level, rather than through PFCH.Objective: To estimate penetrance in BRCA1/2 carriers identified by population-screening, compared with penetrance in carriers with PFCH. Methods: 8,016 Ashkenazi males >30yrs, without cancer history, were tested for BRCA1/2 mutations. Cancer risks were assessed by testing carriers' female relatives. Results were compared to current penetrance estimates.Results: The following mutations were identified: 73 BRCA1-185delAG, 21 BRCA1-5382insC, 84 BRCA2-6174delT (three double heterozygotes); carrier rate 2.25%(175/8016), representative of Ashkenazi population.377 female relatives of carriers were tested, 188(49.9%) have BRCA1/2 mutations. 77(41%) have been affected with breast(47)/ovarian(30) cancer. The risk for either cancer by 70yrs is 55%(SE8%), similar to risk in carriers with PFCH. Only 1/3 of BRCA1/2 families identified by screening had history suggestive of inherited cancer, and only 1/6 had been referred for genetic counseling.Conclusion: Cancer risks in carriers discovered by population-screening are similar to risks in carriers with PFCH. Screening identifies many high-risk families prior to their first cancer case, and therefore improves cancer prevention. This forms the evidence-base for implementing screening for Ashkenazi Jews, but will ultimately be applicable to other populations.

HIGH PROTEIN EXPRESSION OF IGF-1R AND BRCA1 IN UTERINE SEROUS PAPILLARY CARCINOMA (USPC)

Amichay Keren, Ami Fishman., Dvora Kidron., Zohar Attias., Hagit Schayek., Rive Sarfstein ., Haim Werner ., Ilan Bruchim Gynecologic Oncology Unit, Meir Medical Center, Kfar Saba

Introduction: The aim of this study was to evaluate the effect of BRCA1 on IGF-1R protein expression in uterine serous papillary carcinoma (USPC) paraffin blocks, and in USPC-derived cell lines.Methods: BRCA1 and IGF –1R immunohistochemistry on paraffin blocks (35 uterine and 17 metastasis) were performed. The patients were examined for the three predominant Jewish germline BRCA1-2 mutations. In addition, USPC1 and USPC2 cell lines were transiently co-transfected with an IGF-1R promoter construct driving a luciferase reporter gene, along with a BRCA1 expression plasmid. USPC2 cells were transiently and stably transfected with a BRCA1 expression plasmid, and levels of endogenous IGF-1R were evaluated by western immunoblotting.Results: Positive immunostaining for BRCA1 was identified in all the samples with strong staining in 71% of them. 33/35 (94%) were stained positively for IGF-1R. No difference in BRCA1 and IGF-1R staining intensity was noted between BRCA1-2 mutation carriers and non carriers. Interestingly, metastatic tumors were stained more intensely for BRCA1 compared to their primary tumor site (p=0.041) and more intensely with borderline significance for IGF-1R (p=0.069). Results from the co-expression experiments revealed that BRCA1 expression led to a 35% and 54% reduction in IGF-1R promoter activity in the USPC1 and USCP2 cell lines, respectively. Results from western immunobloting showed a decline in the levels of p-IGF-1R both in transiently and stably transfected cells and also a decline in p-AKT levels.Conclusions: Our data showed a high protein expression of BRCA1 and IGF-1R in USPC. Moreover, BRCA1 suppresses IGF-1R gene expression and IGF-1R activity.

תקצירי העבודות המצטיינות, שנבחרו על ידי ועדת הפרס והוועדה האקדמית

ד"ר יעקב קורחאחראי השרות הגינקולוגי אונקולוגי, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

14

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

החברה לרפואת נשים בקהילהיו"ר: ד"ר נגה פורת

מזכיר: ד"ר רובי אמסטרגזברית: ד"ר אידה אמודאי

חברי ועד: פרופ' שמואל לוריא, ד"ר משה רויבורט, ד"ר יוחנן שמעוני

בגיליון הנוכחי של עיתון האיגוד בחרנו להציג את תקצירי הנשים ברפואת במחקר עבודות בכנס הזוכות העבודות 3

בקהילה שהתקיים ב־14.5.10 במרכז עזריאלי.

ופרה־רפואי רפואי צוות ואנשי רופאים כ־100 השתתפו בכנס ממרכזי בריאות האישה ברחבי הארץ.

לוועדה המדעית הוגשו 16 עבודות מחקר שבוצעו על ידי רופאים נושאים ברפואת הנשים. העבודות והן משקפות מגוון בקהילה, ומרכזי הנשים מרפאות צוותי של פורה פעולה שיתוף פרי הן היומיומית מהעבודה נתונים וניתוח באיסוף האישה בריאות מקבילות יחידות עם פעולה בשיתוף אף ולעתים במרפאות,

בבית החולים.

נשים בקהילה התקיים הכנס השנתי ה־13 של החברה לרפואת נדונו שנה בכל וכמו המכביה כפר במלון 27.10.10 רביעי ביום

הנושאים "החמים" של עבודתנו.

הראשון העמיתים כנס והצלחת הערה ההשתתפות בעקבות דומה כנס במתכונת נקיים בינואר האחרון, במתכונת סופשבוע

במלון דן באילת בתאריכים 22-20 בינואר 2011.

שריינו את התאריכים ונשמח לראותכם לוקחים חלק בפעילויות.

בברכה, ד"ר נגה פורת יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה

נובמבר 2010

15

הרפואהupdate | גינקולוגיהלה

היק

בם

שי נ

תא

פור

IIIתקציר העבודות הזוכות בכנס ה־ לעבודות מחקר ברפואת הנשים בקהילה

ד"ר נגה פורתמכבי שרותי בריאות, יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה

העבודה שזכתה במקום ה־3: ממצא ASCUS במשטח פאפ – זיהוי זני

HPV ותוצאות פתולוגיות של הבירור

ד"ר ארודי יוסף, ד"ר סיגלר אפרים, ד"ר שיינר מעיין, ד"ר מחולה ילנה, ד"ר בכר יעקב, ד"ר אוסלנדר רון, פרופ' להט ניצה וד"ר לביא עופר

*מרפאות צוואר רחם, מרכז רפואי ארמון, מרכז רפואי לין, מחלקת אימונולוגית מרכז רפואי ויולדות מרכז רפואי כרמל. *מעבדה נשים

כרמל, מרכז רפואי זבולון, מכון פתולוגי, מרכז רפואי בני ציון. *בית הספר לרפואה ומכון רפופורט למחקר, הטכניון, חיפה.

רקע ATYPICAL SQUAMOUS CELL OF)הASCUS של ממצא UNDETERMINATED SIGNIFICANCE( במשטח פאפ הוא התשובה הציטולוגית השכיחה ביותר, והיא התקבלה ב–2.7% מהבדיקות של מעבדה ASCUS מגלה 3CIN–2 ב–7%–12% מרכזית בארץ. בירור של נשים עם 3 מקובלות כיום מהן. ב–40%-51% נמצא HPV–ה ונגיף מהנשים, אפשרויות לבירור תוצאת ASCUS במשטח פאפ: הפניה לקולפוסקופיה,

.HPV משטח פאפ חוזר כעבור 6 חודשים או ביצוע בדיקת זני

מטרותלמרפאות שהופנו בנשים HPV וזני הפתולוגים הממצאים את לבדוק צוואר הרחם במחוז חיפה עם ממצא של ASCUS ולברר אם יש יתרונות

.ASCUS לבירור ממצא של HPV רפואיים או כלכליים בזיהוי זני

שיטה ASCUS כל הנשים שהופנו למרפאות צוואר הרחם עקב ממצא שלביופסיה של ממצא במשטח פאפ עברו בירור שכלל קולפוסקופיה, קולפוסקופי פתולוגי ובדיקה לזיהוי HPV וזניו. בדיקת זני HPV נעשתה שאופייני L ה–1 באזור שמור רצף של PCR ביצוע שלבים: בשני זני נגיף ה–HPV, ובדגימות חיוביות נקבע הזן המדויק של הנגיף לכל

.Sequence Analysis באמצעות

תוצאות: 682 נשים הופנו לבירור ממצא של ASCUS. זני HPV נמצאו ב–54.2% קולפוסקופיה, שכלל בירור שהשלימו נשים 576 מתוך מהנשים. נשים ב–85 היו CIN 1–ו CIN 2-3 של ממצאים וטיפול, ביופסיה היו תקינות ביופסיות בהתאמה. )17.9%( נשים וב–103 ,)14.8%(

קולפוסקופיה עברו מטופלות ו–162)28%( ,)39.2%( נשים ב–226 גידול סרטני, באחת בצוואר הרחם ללא ביופסיה. בשתי נשים התגלה 16 זן היו השכיחים האונקוגניים HPV זני אנדומטריום. סרטן ובשנייה

ב–30.2%, זן 66 ב–12.2%, ריבוי זנים ב–10.8% וזן 31 ב–8.3%.

מסקנותCINנ)14.8%( 2-3 בעלות הנשים אחוז ,ASCUS עם במטופלות ואחוז הנשים הנושאות נגיף HPV דומים למתואר בספרות העולמית. אם נשים אלו היו עוברות בדיקה לגילוי HPV וזניו כבדיקת סינון לפני ביופסיות ו–162 קולפוסקופיות 226 נחסכות היו קולפוסקופיה, שתוצאתן תקינה. יש מקום להמשך מחקר, איסוף נתונים וחישובים

.ASCUS רפואיים וכלכליים לשם גיבוש המלצה לבירור מיטבי של

העבודה שזכתה במקום ה־2: סקר לגילוי מוקדם של סרטן צוואר הרחם בעזרת ציטולוגיה נוזלית בצירוף קריאה סמי אוטומטית

במכבי שירותי בריאות, סיכום שנה ראשונהד"ר מייקל שוימר, ד"ר יהודית זנדבק, ד"ר חגית שפירא וד"ר אדוארדו

שכטרמעבדת מגלב, מכבי שרותי בריאות, מרכז לבריאות האישה בלפור,

מכבי שירותי בריאות

רקעאחוז בהפחתת כיעיל הוכח רבים במחקרים הדק בפאפ שימוש המשטחים הבלתי מספקים. השוואה בין הפאפ הרגיל לבין הפאפ הדק מראה ירידה בסגוליות של הפאפ הנוזלי, בעיקר בתקופה הראשונה של המעבר )מתן אחוז גבוה יותר של תשובות עם פתולוגיה בדרגה נמוכה, נגעים באבחון דומה ורגישות קולפוסקופי(, בבירור הוכחו לא אשר קריאה בצירוף הנוזלית בשיטה שימוש משמעותיים. ממאירים טרום בדיקה לצורך החשודים השדות את מסמן )מחשב אוטומטית חצי ציטולוגית( הוכיח רגישות טובה יותר בהשוואה לפאפ השמרני. כמו כן, שיטה חדשה זו מייעלת את זמן הקריאה בכ–30%. מסיבות אלו מכבי

שירותי בריאות עברה לשיטה החדשה במחצית השנייה של 2009.

מטרת העבודהחלק כאשר המעבר, תוצאות את ראשונית בצורה להעריך מהמשטחים עדיין מבוצעים באופן שמרני, ולהציג את תהליך ההסבה

ברמת המעבדה ומערך רופאי הנשים.

16

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

שיטותשירותי במכבי מגלב במעבדת נתונים של רטרוספקטיבי סיכום

בריאות.

תוצאות)במשך בוצעו בשיטת הפאפ הדק כ–84% מהמשטחים בסוף 2009

השנה היה מעבר הדרגתי(.השוואה של שיטת הפאפ הדק לשיטה השמרנית הציגה את הנתונים - ASCUS ,2.5% הבאים: אחוז המשטחים הלא מספקים - 2.3% מול

- נ1.9% מול LGSIL ASCH -נ0.3% מול 0.1%, 3.2% מול 2.5%, HGSIL ,1.1% - נ0.5% מול 0.3%.

מסקנותבאופן וקיצרה המעבדה בעבודת משמעותי לייעול הובילה השיטה משמעותי את זמן מתן התשובות, וכן הביאה לעלייה באחוז האבחנות

האבנורמליות בציטולוגיה.

העבודה שזכתה במקום ה־1: אסימטריית חדרי המוח - הערכה סונוגרפית

תוך רחמית לאורך שבועות ההיריוןד"ר צבי קיבילביץ, פרופ' ראובן אחירון, פרופ' ירון צלאל.

מחלקת שבע. באר אולטרה־סאונד, יחידת בריאות, שירותי מכבי נשים ויולדות, יחידת אולטרה־סאונד, בי"ח שיבא תל–השומר

מטרההערכת האסימטריה בחדרי המוח בעוברים בהריונות בסיכון נמוך.

שיטות: מחקר פרוספקטיבי במהלך סקירה שגרתית לאיתור מומים במהלך

ההיריון. 28-19 בשבועות שנסקרו תקינים עוברים כללה המחקר קבוצת להריונות בסיכון נמוך עם תוצאות מיילדותיות תקינות. מדידת חדרי בחתך בוצעו הצדדים, בשני וההמיספרות המוחי הקורטקס המוח, נמדד הצדדים שני בין ההבדל העוברי. המוח הערכת של הנורמלי והושווה למין, להיקף הראש, לקוטר הדו קדקודי ולמשקל המוערך של

העובר.

תוצאות407 עוברים נכללו בקבוצת המחקר. רוחב החדר הצדדי בזכרים היה ממין בעוברים מהמדידה ב–5.2% גדול )SD+1.24(נוהיה מ"מ 5.64הממוצע הצדדי בחדר הרוחב .)P = 0.0001( )5.36+1.09( נקבה משמאל היה 5.68 מ"מ )SD +1.18(. הוא היה גדול ב–6.5% מרוחב

.)SD +1.18( החדר הימני, שהיה 5.33 מ"מוגדול בנקבות מהקורטקס ב–2.6% גדול היה הקורטקס רוחב גם גם רוחב ההמיספרות היה ב–5.5% בצד הימני לעומת השמאלי. כך השמאלי בצד ב–1.5% ורחב הנקבות לעומת בזכרים ב–2.3% גדול

לעומת הימני.

מסקנות: התפתחות מייצגת המוח חדרי אסימטריית כי הראינו זה במחקר שנבדקו. המבנים 3 בכל הוכחה אסימטריה תקינה. עוברית מוחית יותר בצד שמאל ומודגשת היא נצפתה כתלויה במין העובר, בולטת

יותר בזכרים. Am J Obstet Gynecol–ב לראשונה פורסמו המחקר ממצאי

2010;202:359.e1–8

מטפורמין נרשם באופן נרחב בעולם לנשים בהיריון עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות )PCOS( בניסיון להפחית את סיבוכי ההיריון. אך מטפורמין לא מאושר בהוריה זו, וחסרות עדויות שתומכות

בשימוש זה. מטרת החוקרים הנורבגיים הייתה לבחון את ההשערה כי מתן מטפורמין החל מהשליש הראשון של ההיריון ועד ללידה מפחית את סיבוכי ההיריון בקרב נשים עם PCOS. נערך מחקר אקראי, מבוקר פלצבו וכפול סמיות. המחקר היה רב מרכזי, וכלל 257 נשים עם PCOS מ־11 מרכזים, בשליש הראשון להריונן, בנות 42-18. סה"כ ניתן באופן אקראי מטפורמין או פלצבו ב־274 הריונות יחיד )ב־257

נשים(, החל מהשליש הראשון להיריון ועד ללידה.לא נמצא הבדל מובהק בהיארעות של רעלת היריון בין קבוצת המטפורמין )7.4%( וקבוצת הפלצבו )3.7%(. שיעור הלידות המוקדמות

היה 3.7% בקבוצת המטפורמין ו־8.2% בקבוצת הפלצבו )הבדל לא מובהק(. ההיארעות של סוכרת היריון הייתה 17.6% בקבוצת המטפורמין ו־16.9% בקבוצת הפלצבו )הבדל לא מובהק(. שיעור סך סיבוכי ההיריון היה דומה, 25.9% ו־24.4%, בהתאמה. נשים שנטלו מטפורמין עלו פחות במשקל במהלך ההיריון בהשוואה לקבוצת

הפלצבו. לא נמצא הבדל במשקל הלידה של הילודים בין הקבוצות.מסקנת החוקרים הייתה שטיפול במטפורמין, החל מהשליש הראשון של ההיריון ועד ללידה, לא מפחית את שיעור הסיבוכים

.PCOS בהיריון של נשים עםVanky et al. Metformin versus placebo from first trimester to delivery in polycystic ovary syndrome: A randomized, controlled multicenter study. J Clin Endocrinol Metab 2010 Oct 6.

הכין: פרופ' דניאל זיידמן

מטפורמין לעומת פלצבו מהשליש הראשון של ההיריון ועד ללידה בנשים עם תסמונת השחלות הפוליציסטיות

סקירה

פוסטינור מציינת עשור

לקוח: תרימה ׀ מס׳ בריף: 13390 ׀ שם קובץ: postinor_ad_gnicologya_13390 ׀ גודל במ”מ: 210x270 ׀ מדיה: מודעה גניקולוגיה ׀ הערות הפקה: אין

info@trima.co.il 074-7141147 למידע נוסף, חברת תרימה

פוסטינור מכיל Levonorgestrel 1.5mg יש לעיין בעלון לצרכן לפני השימוש

10 שנים של יעילות10 שנים של בטיחות

10 שנים של נוחות בשימוש

18

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

יו"ר: פרופ' רוני טפר מזכיר: ד"ר ישראל שפירא

גזבר: ד"ר מרואן עודה חברי ועד: ד"ר ישראל שפירא , פרופ' רלי הרשקוביץ,

פרופ' רון מימון, ד"ר נילי ינאי, ד"ר רוני אמסטר, ד"ר מרואן עודהמי אנחנו?

וגינקולוגיה, במיילדות לאולטרה־סאונד הישראלית החברה של וגינקולוגיה למיילדות הישראלי האיגוד במסגרת הפועלת ההסתדרות הרפואית בישראל, הנה גוף מקצועי המייצג את חברי

האיגוד העוסקים במלאכת האבחון הטרום לידתי בטכנולוגיה זו.מטרות החברה

להוות פורום ארגוני מקצועי למומחים ברפואת נשים, למתמחים 1 .ולטכנאים העוסקים באולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה

לפתח ולקדם את ענף הדימות במיילדות וגינקולוגיה בישראל 2 .במישור הקליני והמחקרי.

הרופאים של הידע ולרענון מקצועית להשתלמות לדאוג 3 .והטכנאים בתחום האולטרה־סאונד.

לקשור קשר עם גופים מקבילים בחו"ל ולהיות חלק בלתי נפרד 4 .מהחברה העולמית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה.

לארגן פגישות מדעיות, קורסים וכנסים לאומיים ובינלאומיים 5 .בנושא האולטרה־סאונד.

להתוות את הסטנדרטים המקצועיים לעוסקים בתחום. 6 ."ניירות באמצעות נעשית המקצועיים הסטנדרטים התוויית לאולטרה־סאונד הישראלי האיגוד ידי על המפורסמים עמדה" לאולטרה־סאונד הישראלית החברה ועד וגינקולוגיה. במיילדות המועצה האיגוד. במועצת לאישור ומביאם אלה ניירות מכין את לאמץ 2006 במרס החליטה הבריאות משרד של הלאומית ניירות העמדה כקובעי הסטנדרט הנדרש על ידי משרד הבריאות

בתחום האולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה.פעילות החברה: בית הספר לאולטרה–סאונד

אחד המוסדות החשובים של החברה הישראלית לאולטרה־סאונד הממוקם לאולטרה־סאונד הספר בית הוא וגינקולוגיה במיילדות בבית חולים מאיר. בית הספר, הפועל משנת 2000, מעביר קורסים מתמחים לרופאים מומחים, לרופאים מקצועיות והשתלמויות טובי הם הספר בבית המרצים אולטרה־סאונד. ולטכנאיות ברמות קורסים בו ומועברים בארץ, באולטרה־סאונד המומחים

שונות לפי קהל היעד. תכנית הקורסים מפורטת באתר החברה. תעודה לימודי של קורסים גם מועברים הספר בית כותלי בין במסגרת וגינקולוגיה, במיילדות באולטרה־סאונד לרופאים לימודי המשך של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב. כל קורס כולל פגישה שבועית בת 4 שעות במשך שנתיים. למעלה תש"ע ובשנת הראשונים, הקורסים בשני למדו רופאים מ־100

החל מסלול הלימודים של הקורס השלישי.

אתר החברהלחברה לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה יש אתר אינטרנט הנוגעים שוטפים לעדכונים פרט הרחב. לקהל גם הפתוח פעיל בין בו, למצוא ניתן הבריאות, משרד של חוזרים כגון למקצוע,

השאר, מדורים קבועים:הקורסים כל פירוט ובו לאולטרה־סאונד הספר בית א. מדור וההרצאות הניתנים בבית הספר ובקורס האולטרה־סאונד של

לימודי ההמשך של הפקולטה לרפואה בתל אביב.והגינקולוגיה המיילדות בתחום כנסים של מעודכנת ב. תכנית

)לא רק אולטרה־סאונד( בארץ ובעולם.

ג. ניירות עמדה הנוגעים לנושא האולטרה־סאונד.והכנסים המדעיות הפגישות את הכוללת מדעית ד. תכנית

שעורכת החברה.ה. מודעות אישיות של רופאים וטכנאיות בנושא רכישת מכשירי אולטרה־סאונד משומשים, שכירת מרפאות או חיפוש/הצעות

עבודה. פרסום המודעות הוא ללא תשלום.www.isuog.org.il :כתובת האתר

פגישות מדעיות וכנסים 4-3 כל מדעית פגישה סדיר באופן מתקיימת 2003 משנת תכנית מאיר. חולים בבית מתקיימות הפגישות חודשים. הפגישות כוללת בעיקר הצגת מקרים מעניינים באולטרה־סאונד, פגישה בכל איש כ־200 של גבוהה לנוכחות זוכות והפגישות יומיים )רופאים וטכנאיות(. אחת לשנתיים מתקיים כנס גדול בן

אשר בו משתתפים גם מרצים מוזמנים מחו"ל.החברים

במיילדות מומחה רופא להתקבל יכול המניין מן כחבר וגינקולוגיה החבר בהסתדרות הרופאים הישראלית )הר"י(; כחבר או וגינקולוגיה במיילדות המתמחה רופא להתקבל יכול נלווה רופא בענף רפואי אחר המגלה עניין באולטרה־סאונד; כחבר שלא טכנאי )כגון פרה־רפואי מקצוע בעל להתקבל יכול המניין מן מחו"ל או מהארץ רופא להיות יכול כבוד חבר אולטרה־סאונד(;

שנבחר לפי המלצת ועד החברה.ועד החברה

הכללית האסיפה ידי על נבחרים הוועד וחברי הוועד יו"ר המורכבת מחברים מן המניין. להלן חברי הוועד הנוכחי:

יו"ר הוועד: פרופ' רוני טפר מרכז רפואי מאיר, כפר סבא tepper@clalit.org.il

נציגי הצפון: ד"ר מרואן עודה בי"ח נהרייה Marwan20@bezeqint.net ד"ר ישראל שפירא

ishapiro@inter.net.il מרכז רפואי בני ציון, חיפה נציגי המרכז: ד"ר ראובן אמסטר מרפאת קטוביץ', ת"א,

robiamster@gmail.com :הנהלה פרופ' רוני מימון בי"ח אסף הרופא, צריפין

maymonrb@bezeqint.net נציגי ירושלים והדרום: ralikah@bgu.ac.il פרופ' רלי הרשקוביץ בי"ח סורוקה, ב"ש

yanaio@netvision.net.il ד"ר נילי ינאי בי"ח הדסה עין כרם, ירושליםבעלי התפקידים וראשי תת ועדות עבודה של החברה:

יו"ר קודמים של החברה:פרופ' אליעזר שלו )מרכז רפואי העמק, עפולה(; פרופ' שמחה

יגל )בי"ח הדסה הר הצופים, ירושלים(; פרופ' ראובן אחירון )מרכז רפואי שיבא, תל השומר(; ד"ר ישראל שפירא )מרכז רפואי

בני ציון, חיפה(

בברכה, פרופ' רוני טפר יו"ר החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה

החברה הישראלית לאולטרה־סאונד במיילדות וגינקולוגיה

נובמבר 2010

19

הרפואהupdate | גינקולוגיהד

ונא

סה־

טרול

א

עורק בודד בשורר ומומי לב בילוד באוכלוסיות נבחרות ובלתי נבחרות

פרופ' רוני מימוןיחידת אולטרה־סאונד נשים מרכז רפואי אסף הרופא, צריפין

מטרת המחקר Single) ישנם כמה פרסומים המצביעים על קשר בין עורק טבורי יחיד congenital heart) מולדים לב מומי לבין )umbilical artery, SUAdisease, CHD(. בעבודה המתוארת להלן נבדק הקשר בין עורק טבורי

יחיד לבין מומי לב בקרב 2 קבוצות אוכלוסייה ]1[.

שיטותעורק של המקרים לכל ומתייחסת רטרוספקטיבית, הנה העבודה רפואיים מרכזים ב–2 2003 עד 1997 בשנים שאובחנו יחיד טבורי בדיקת באמצעות כשגרה נבדקו הטבור עורקי ותורכיה(. )אנגליה דופלר צבע סביב שלפוחית שתן העובר. קבוצת אוכלוסייה אחת שלא לא )קבוצה unselected population–כ הוגדרה קודם סינון כל עברה

נבחרת(. כולם הגיעו מאזור גיאוגרפי מוגדר וילדו בבית חולים אחד.הקבוצה השנייה שעברה סינון קודם הגיעה מאזורים שונים לבית זו הוגדרה חולים מרכזי אחד בעקבות סיכון למומים מולדים. קבוצה ככאלו הוגדרו לב מומי נבחרת(. )קבוצה selected population–כ

שהצריכו טיפול ניתוחי לאחר הלידה או מעקב ארוך טווח.

תוצאותנוספים אובחנו 6 עוברים אותרו 145 מקרים. בקבוצה שבה היו מומים היו לא שבהן בקבוצות אובחן עוברים של דומה ומספר לב מומי עם

מומים נוספים )מעבר למומי לב(.

מסקנותהחוקרים מצאו כי קיים סיכון נמוך למום לב בקרב עוברים עם עורק מקום אין ולפיכך נוספים, אנטומיים מומים להם שאין יחיד טבורי

להפנות את המקרים הללו לביצוע אקו לב עובר.

רקע כלליעורק יחיד בחבל הטבור הנו ממצא נפוץ מאוד ושיעורו עומד על כ–0.5% מכלל הילודים. הממצא נגרם כתוצאה מחוסר היווצרות ראשונית של העורק או מאטרופיה משנית שלו. מרבית העבודות הראשונות בנושא נבדקו ובהמשך הילודים אוכלוסיית בקרב יחיד עורק הימצאות בדקו מומים אנטומיים בילודים; כך עלה הקשר בין עורק טבורי יחיד ומומים של מערכת השתן ]2[. בהמשך נקבע גם קשר מסוים בין עורק טבורי בגדילה פיגור כרומוזומליים, ליקויים מומים מבניים אחרים, לבין יחיד )IUGR( ותמותה פרינטאלית. לבדיקות האולטרה–סאונד הפרינטאליות חשיבות רבה באיתור הממצא של עורק טבורי יחיד, כמו גם קיומם של

הנה כיום הרווחת הגישה לפיכך נוספים. אנטומיים ממצאים/ליקויים לבצע סקירת מערכות קפדנית אם אובחן ממצא של עורק טבורי יחיד; מומלץ לבצע סקירה מורחבת רק אם אובחנו מומים וליקויים נוספים, ורק במקרים אלו מומלץ לבצע בדיקות קריוטיפ לעובר. כמו כן, מקובל

לבצע מעקב גדילה וחיות עובר במהלך ההיריון ]3[.

דיוןברפואה הגדולים ה"מיתוסים" אחד עם מתמודדת הנ"ל העבודה הפרינטאלית - הקשר בין וריד טבורי יחיד למומי לב. מקובל להפנות כל מקרה שבו אובחן עורק טבורי יחיד לביצוע אקו לב עובר. העבודה אנטומיים מומים גם בהם שאובחנו לכאלה הממצאים את מבודדת נוספים ולכאלה שלא אותרו בהם מומים נוספים מעבר לעורק טבורי יחיד. בקרב הקבוצה האחרונה הכותבים מצביעים כי די בבדיקת לב הגדולים, הכלים ומוצא הלב מדורי ארבעת הדמיית הכוללת העובר את מנתחים כאשר ואולם האבחנתי. האתגר עם להתמודד כדי

העבודה יש נקודות תורפה אחדות שיש לקחת בחשבון:לטעויות היא חשופה ובתור שכזו הנה רטרוספקטיבית, העבודה 1 .של קידוד החומר, רישום שגוי וכו'. כל הטעויות האפשריות הללו יכול שבהחלט מה הגולמיים, במספרים לטעויות לגרום עשויות המספרים ערך כאשר בייחוד הסופיות, התוצאות על להשפיע

הסופיים נע בין 0 ל–6.בתכנון העבודה ומתוך רצון לרכז את הממצאים עלה הצורך לאחד 2 .שהיכולות היא בכך הבעיה שונות. מדינות ב–2 מרכזים מ–2 מידע האבחנתיות שונות, המאפיינים האתניים שונים, והממצאים הרפואיים

שונים. העיבוד הסטטיסטי של המקרים הנו פשטני וחסר מבחנים, דוגמת 3 .ולפיכך השונים, הממצאים בין הקשר לקביעת רגרסיה, מבחני

יתכן שהוא משפיע על חוזק הממצאים ואפיונם.הרעיון של עבודה, אפילו תהיה רטרוספקטיבית, שתרכז את הקשר יש וראוי. חשוב הנו בטבור עורקים 2 של לקיומם לב מומי בין במאפיינים שימוש תוך קפדנית בצורה אותו ולבדוק להמשיך מקום

דמוגרפיים אחידים ובמבחנים סטטיסטיים מתאימים.

ביבליוגרפיהPrefumo F, Güven MA, Carvalho JS. Single umbilical artery and 1. congenital heart disease in selected and unselected populations. Ultrasound Obstet Gynecol 2010;35:552–5.

Bourke WG, Clarke TA, Mathews TG, O'Halpin D, Donoghue VB. 2. Isolated single umbilical artery–the case for routine renal screening. Arch Dis Child 1993;68:600–1.

Parilla BV, Tamura RK, MacGregor SN, Geibel LJ, Sabbagha RE. The 3. clinical significance of a single umbilical artery as an isolated finding on prenatal ultrasound. Obstet Gynecol 1995;85:570–2.

20

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם

יו"ר הוועד: ד"ר אפרים סיגלר מזכירה - גזברית: ד"ר שגית ארבל־אלון

חבר ועד: פרופ' שמואל לוריא

התבטאה זאת בשנה לקולפוסקופיה החברה פעילות משטח לבירור "המלצות בנושא העמדה נייר באישור

פאפ לא תקין" על ידי מועצת האיגוד הגינקולוגי.

ההמלצות הבאה בישיבה האיגוד מועצת לאישור יובאו כן כמו ההמלצה ועדכון הרחם, בצוואר סרטני טרום בממצא לטיפול

לביצוע משטחי פאפ במדינת ישראל.

בישראל פאפ משטחי ביצוע קידום בנושא דיון קיימה החברה והגברת המודעות לנושא, בהשתתפות מומחים של צוואר הרחם, גינקואונקולוגים, פתולוגים, ציטולוגים, כלכלני בריאות ומומחים

לרפואה מונעת.

להגביר החובה הרופאים עלינו מוטלת המדיניות, לשינוי עד את המודעות של הנשים ושל כלל הגינקולוגים לחשיבות ביצוע

משטחי פאפ באופן שגרתי.

הכנס השנתי של האיגוד נערך ביום חמישי, 21.10.2010 במגדלי עזריאלי תל אביב.

וד"ר ,EUROGIN יו"ר מונסגו, יוסף ד"ר היו השנתי הכנס אורחי .ISVVD מישל מויאל־ברקו, הנשיאה המכהנת של

כמו כן, עם תום 3 שנות פעילות של הוועד הנוכחי, נערכו בחירות לבחירת ועד חדש לחברה לקולפוסקופיה.

בברכה,ד"ר אפרים סיגלר יו"ר החברה הישראלית לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם

נובמבר 2010

21

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

ופק

ספו

ולק

Fertility-Conserving Surgery for Young Women with Stage 1A1 Cervical Cancer (safety and access)J.D. Wright, R. Nathvihrana, S.N. Levin. Sun, I. Deutsch , W.M.Burke, T.J. Herzog Obstetrics & Gynecology Vol. 115 No. 3 March 2010 p 585-590

ניתוח משמר פריון בנשים צעירות עם סרטן צוואר הרחם בשלב 1A1 )בטיחות וזמינות(

ד"ר סיגלר אפרים יו"ר החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מנהל שירות צוואר הרחם מחוז חיפה ומרכז רפואי כרמל.

מטרת מאמר זה לבדוק את הבטיחות של ניתוח משמר פוריות 1A1 1. סצ"רA1 בנשים עם סרטן צוואר הרחם )סצ"ר( בשלבמוגדר כגידול החודר למשתית לעומק של עד 3 מ"מ ולרוחב של עד 7 מ"מ, והטיפול המומלץ הוא כריתת רחם פשוטה. אין מחקר כפול פוריות משמר ניתוח של והבטיחות היעילות את המשווה סמיות עם בנשים )כחצ"ר( קוניזציה הרחם, צוואר של חרוט כריתת מסוג

.1A1 סצ"ר

שיטות ותוצאותבעבודה זאת נכללו נשים שאובחנו עם סצ"ר שלב 1A1, בנות פחות הלאומי מהמכון נאספו הנתונים .2005-1988 השנים בין מ–40,

26% על נתונים שמכיל לסרטן מאוכלוסיית ארה"ב. נאספו נתונים )60%( 841 מהן נשים, 1409 על )40%( ו–568 רחם כריתת עברו עברו ניתוח כריתת חרוט של צוואר הרחם. מבדיקת המשתנים השונים עולה שנשים רווקות ממוצא אסייתי של המאוחרות בשנים שאובחנו העבודה ומתגוררות בחלק המזרחי יותר לעבור נטו ארה"ב של

ניתוחים משמרי פוריות. מתחת לגיל 30, 59% בחרו בניתוח כחצ"ר רווקות נשים .)P < 0.001( מ–35 יותר בנות לעומת 25% מהנשים נשואות בנשים 56% לעומת ב–66% פוריות משמר בניתוח בחרו יותר נשים בשנים 2005-2000 עברו כחצ"ר ב–42% .)P < 0.001(ב–78% פחות עברו 35 גיל נשים מעל מאשר בשנים 1994-1988.

ניתוחי כחצ"ר לעומת נשים מתחת גיל 30. בדיקת היוותרות בחיים לאחר 5 שנים הייתה 98% בנשים שעברו כריתת רחם ו–99% בנשים שטופלו בכחצ"ר, וממצאים אלו נמצאו גם

בבדיקת אנליזת קפלן–מאייר.

דיוןסצ"ר 1A1 הוא בעל פרוגנוזה מצוינת. אף על פי שחלק מהמאמרים סצ"ר רק בוחנים שכאשר הרי ,2A1–ו 1A1 שלב סצ"ר יחד כורכים .]1[ 0.1% הוא למוות והסיכון 2% רק הוא להישנות הסיכון ,1A1רק 0.3% ומצא 1A1 סצ"ר עם נשים 344 עקב אחר Burghartנ]2[

מגדילה לימפה או דם לכלי הגידול חדירת שנה. 12 במשך הישנות וחדירה 0.8% לעומת ל–8% לימפה בקשר גרורה מציאת של סיכון אין .]3,4[ הגידול להישנות הסיכון את 5 פי מגדילה וסקולרי לחלל

מחקרים גדולים ארוכי טווח הבודקים את בטיחות הטיפול.ביקורת עברו לא הפתולוגיות שהבדיקות הן זה מחקר מגבלות חוזרת לאישוש האבחנה, אין מידע על חדירה לכלי דם או לימפה וגם חסר מידע על הימצאות גידול בשולי הניתוח או בגרידת תעלת צוואר

.)ECC( הרחם בסיום הכריתהיחד עם זאת מסקנת המחברים היא שניתוח משמר פוריות בנשים ניתוח בטוח הנעשה תוך צעירות עם סצ"ר 1A1 החפצות בכך, הוא של הסיכונים לעומת התועלת ושקילת למטופלת אישית התאמה

שמירת הרחם.

הערות:ד"ר סיגלר אפרים

מחקר זה מצטרף לשורה ארוכה של מאמרים התומכים בניתוחים על הקפדה תוך סרטן, של במקרים ורדיקליים נרחבים פחות בחירה נכונה של המקרים. מידע אשר חסר במאמר זה הוא האם )KNIFE CONE( או שחלקן כל הנשים טופלו בכריתת חרוט בסכין LLETZ - LARGE LOOP EXCISION OF( עברו ניתוח כריתת לולאהבתום לנשים קרה מה ברור לא כן .)TRANSFORMATION ZONEבמעקב המשיכו או רחם כריתת עברו הן האם הפריון, תקופת והתמותה ארוכת לבדוק את התחלואה יהיה חשוב כמובן שמרני. מנת על הטיפול מקבוצות אחת בכל שנה 15-20 במשך הטווח

לקבוע את הבטיחות ארוכת הטווח של הטיפולים השונים.

ביבליוגרפיהLohe KJ & al; Early Squamous cell carcinoma of the uterine cervix 1. Gynecol Oncology 1978; 6; 31–50

Burghart E , & al ;Microinvasive carcinoma of the uterine cervix 2. Cancer 1991; 67; 1037–45

Mota F –Microinvasive squamous carcinoma of the uterine cervix 3. treatment modalities Acta Obat Gynecol Scand 2003:82; 505–9.

National Cancer Institute; Oct 2007; Http//seer.cancer.gov 4.

ניתוח משמר פוריות בנשים צעירות עם סצ"ר 1A1 הוא ניתוח בטוח, אך מחייב התאמה אישית למטופלת ושקילת התועלת לעומת הסיכונים של שמירת הרחם

22

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

Loop Electrosurgical Excision Procedure and Risk of Preterm BirthC.L. Werner, J.Y. Lo, T. Heffernan, W.F. Griffith, D. McIntire, K.J Leveno Obstetrics & Gynecology Vol. 115 No. 3 March 2010 p 605-608

ד"ר סיגלר אפרים יו"ר החברה לקולפוסקופיה ופתולוגיה של צוואר הרחם מנהל שירות צוואר הרחם מחוז חיפה ומרכז רפואי כרמל.

מטרת עבודה זאת לבדוק האם לידות מוקדמות קשורות לניתוח כריתת חרוט של צוואר הרחם )כחצ"ר( או שהן נגרמות עקב

גורמי סיכון של הנשים שעברו את הניתוח.

שיטות ותוצאות כחצ"ר ניתוח שעברו בנשים 37 שבוע לפני מוקדמות לידות נבדקו והנתונים הושוו לנתונים של נשים שטרם עברו את הניתוח ולנתונים לידות 241,701 של נתונים נבדקו הכללית. הנשים אוכלוסיית של

בבי"ח פרקלנד בשנים 2008-1992.ילדו נשים ו–842 כחצ"ר ניתוח לפני לידה עברו נשים 511באוכלוסייה המוקדמות הלידות שיעור נבדק כחצ"ר. ניתוח לאחר לאחר שילדו ובנשים כחצ"ר ניתוח לפני שילדו בנשים הכללית, כזה. כאשר הושוו מספרי הלידות המוקדמות לא נמצא סיכון ניתוח הלידה לסיבת קשר ללא גם מהקבוצות אחת באף מוגברת ללידה זהה בשלוש הקבוצות הייתה גם התמותה הפרינטאלית המוקדמת. 34 שבוע לפני מוקדמות לידות בין קשר היה לא כן כמו הנבדקות. או בין 36-34 שבועות לניתוח כחצ"ר. גם הסיבות ללידה המוקדמת, זהים היו לידה, זירוז או מוקדמת מים ירידת ספונטנית, לידה דהיינו

בשלוש הקבוצות הנבדקות.

מסקנות המחברים הלידה אם בין כחצ"ר לניתוח מוקדמות לידות בין קשר נמצא לא ובין אם אחריו, צוואר הרחם כריתת חרוט של ניתוח לפני הייתה יחסית מוקדמות לידות ליותר גורם כחצ"ר שניתוח נמצא ולא בשלוש זהה הפרינטאלית התמותה גם הכללית. לאוכלוסייה

הקבוצות שנבדקו.

הערות בשנים האחרונות פורסמו כמה מאמרים וסקירות המראים תוצאות בעקבות הריון סיבוכי או מוקדמות ללידות הסיכון בנושא סותרות

ניתוח כחצ"ר.ירידת מים מוקדמת גילה סיכון מוגבר ללידה מוקדמת, 1 .Samson

ומשקל לידה נמוך בעקבות ניתוח כחצ"ר.Sadler. 2 לעומתו לא מצא יותר לידות מוקדמות בנשים שנותחו.

עקב לטיפול שהופנו נשים של אוכלוסייה סקר ביצע 3 .Bruinsmaללידות מוגבר סיכון וגילה הרחם, בצוואר סרטני טרום נגע

באופן טופלו אם ובין ניתוח עברו אם בין אלו, בנשים מוקדמות שמרני במעקב בלבד ללא ניתוח.

Jakobson. 4 בדק נתונים ממחושבים של אוכלוסיית הנשים בפינלנד ניתוח שעברו בנשים מוקדמות ללידות מוגבר סיכון שיש ומצא

בצוואר הרחם.

לנוכח ממצאים סותרים אלו, בוצעו גם 3 מחקרי מטה–אנליזה שעסקו בסוגיה זאת וגם תוצאותיהם סותרים אחד את השני.

Crane סיכם 5. 1 עבודות ומצא סיכון מוגבר ללידה מוקדמת לאחר כחצ"ר, וגם

Kyrgiou אשר סיכמה 3. 2 מאמרים נוספים מצאה סיכון מוגבר של ב–7 אבל .)CI 1.24-2.35( כחצ"ר לאחר מוקדמת ללידה 1.7אלו בעבודות דהיינו ,1 קו את חצה היחסי הסיכון קו מאמרים

הסיכון ללידה מוקדמת לא היה מוגדל.Arbyn ו־Kyrgiou פרסמו ב–2008. 3 מטה–אנליזה אשר הוסיפה כמה גילו סיכון ללידות מוקדמות לפני ולא מאמרים לעבודה הקודמת, שבוע 34, בנשים שעברו ניתוח לנגע טרום סרטני בצוואר הרחם,

בין אם נותחו בעזרת לולאה ובין אם עברו טיפול לייזר. למרות מידע כה רב וסותר, נראה שניתוח כריתת לולאה של צוואר גורם אינו אף או מוקדמת, ללידה גדול סיכון מהווה אינו הרחם למטופלת מפורט והסבר דעת בשיקול צורך יש אך כלל, סיכון לפני החלטה על הטיפול המיטבי באישה אשר לה נגע טרום סרטני

בצוואר הרחם.

ביבליוגרפיהSamson S. L. & al; The effect of LOOP on future pregnancy outcomes 1. Obstet Gyncol 2005; 105; 325-32

Sadler L & al: treatment of CIN and risk of preterm delivery JAMA 2. 2004:291:2100-6

Bruinsma F. & al: Precancer changes in the cervix and the risk of 3. preterm birth. BJOG; 2007; 114; 70-80

Jakobson M. & al: LOOP and the risk of preterm birth. Obstet Gyncol 4. 2009; 114; 504-510

Crane J.M. & al: Pregnancy outcome after LOOP a systematic review 5. Obstet Gyncol 2003; 102; 1058-62

Kyrgiou M. & al Obstetric outcome after conservative treatment of 6. CIN - systematic review and meta-analysis Lancet 2006; 367; 489-

Arbyn M. & al: Perinantal mortality and adverse obstetric 7. outcomes associated with treatment of CIN ; meta –analysis BMJ 2008; 337; al284

ניתוח כריתת חרוט של צוואר הרחם בעזרת לולאה חשמלית והסיכון ללידה מוקדמת

נובמבר 2010

23

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

ופק

ספו

ולק

מחלות עור של העריהד"ר אחינעם לב־שגיא

המרפאה למחלות וולוו־וגינליות, מחלקת נשים, הדסה הר הצופים, ירושלים

מחלות עור של העריה )פות או vulva( הן במידה רבה "מחלות ואי–נוחות כאב לגרד, הגורמות המחלות מן רבות יתומות": למרבית מוכרות אינן אשר עור מחלות הנן החיצוניים המין באברי הגינקולוגים, רופאי עור אינם מורגלים בבדיקת העריה, והנשים עצמן מתקשות להגדיר את בעייתן בשל מחסומי בושה ומבוכה. כך קורה ואי כאב צריבה, גרד, מציקים של סובלות מתסמינים רבות שנשים לרוב מיוחסים התסמינים ממושכת, תקופה במשך בעריה נוחות

בטעות ל"פטריות", ומחלותיהן אינן מטופלות כיאות. העריה: של השכיחות העור במחלות עוסקת הנוכחית הסקירה דלקת עור ממגע, ליכן סימפלקס כרוניקוס וליכן סקלרוזוס. כן סקרתי לאור תוצאותיה האפשריות של ליכן פלאנוס בעריה את הביטוי של

מחלה זו באברי המין החיצוניים.

דלקת עור ממגע בעור העריה - Vulvar contact dermatitis (VCD)

המופיעה שכיחה, בעיה הנה )VCD( העריה בעור ממגע עור דלקת כגרד, צריבה או גירוי, ועשויה להופיע כממצא עיקרי או ללוות הפרעה ליכן סקלרוזוס ליכן סימפלקס כרוניקוס, קנדידה, כגון אחרת בעור, במרפאה המקרים מכלל בכ–20%-30% נאמדת שכיחותה וכד'. באוכלוסייה התופעה שכיחות אולם ,]2,1[ העריה של למחלות לחומרים מחשיפה נובעת ממגע עור דלקת ידועה. אינה הכללית מגרים )Irritants( או מעוררי אלרגיה )Allergens(. היא עשויה להיות כרונית, עקב חשיפה ממושכת ומתמדת לחומרים מגרים חלשים, או

חריפה, ולהתבטא בדרגות שונות של חומרה. irritant contact בעור העריה הנה CD הצורה השכיחה ביותר שלdermatitis והיא מתבטאת עפ"י רוב בצורת גרד וולוורי ]3[. הגורמים העריה עור של יותר גבוהה רגישות הנם VCD להיווצרות התורמים וירידה ]4[ אחרים גוף בחלקי לעור בהשוואה אירטנטיים לחומרים ביכולת ה–barrier function, בין השאר על רקע חשיפה לזיעה, שתן באזור העור של מתמיד וחיכוך אוורור חוסר נרתיקית, והפרשה העריה. נשים רבות הסובלות מתסמינים של גרד, צריבה או אי נוחות, נוטות להרבות ברחצה של עור העריה תוך שימוש בתכשירי היגיינה מגיני תחתון(, "אינטימיות", לחים, שטיפות מגבונים )סבונים, שונים נשים מנסות אותן לכך, ובנוסף האירטנטית, המעלים את החשיפה כלל תרופות בדרך שונים, ידי מריחת קרמים על לטפל בתסמיניהן ]5[. בנשים לאחר נוגדות פטריות, המכילים אף הם חומרים מגרים חידלון הווסת עור העריה חשוף יותר לנזק אירטנטי על רקע אטרופיה בעיה שתן, דליפת אסטרוגן. מחסר הנובעת העור, והידקקות ששכיחותה עולה בקרב נשים עם הגיל, מביאה לשימוש קבוע במגיני תחתון או בתחבושות הגייניות, והדבר גורם לחשיפה מתמדת של עור העריה לשתן ולהיווצרות VCD, בדומה לתפרחת חיתולים בינקות ]3[.

VCD אלרגי הנו מצב נדיר יותר, הנגרם מחשיפה לחומרים מעוררי אלרגיה כגון: בשמים, אנטיביוטיקה, חומרים משמרים ועוד )טבלה 1(.

קלינית, המטופלת תתלונן על גרד, צריבה או גירוי של עור העריה; ההופעה יכולה להיות פתאומית או הדרגתית, כתלות בגורם. בבדיקה יימצאו דרגות שונות של אודם, נפיחות וקשקשת. במקרים חמורים, עיבוי של יתכן כיבים. במקרים הכרוניים ואף ארוזיות, סדקים יתכנו העור )ליכניפקציה( עם סדקים משניים לגרד ושינויי פיגמנטציה )היפר

או היפו–פיגמנטציה( ]3[. כי לזכור יש העור. ומראה ההיסטוריה פי על נעשית האבחנה סקלרוזוס, ליכן כגון ראשונית עור מלווה מחלת VCD רבים במקרים ליכן סימפלקס כרוניקוס או פסוריאזיס, ויתכן כי קיים גם זיהום שניוני, ביופסיה בביצוע גם צורך שיהיה יתכן לפיכך, פטרייתי. או חיידקי מדובר אם טלאי, תבחין בביצוע גם ולעתים מתאימות, ותרביות ב–VCD על רקע אלרגיה. הטיפול כולל הפסקת החשיפה לכל החומרים סטרואידים משחת ומתן שניוניים בזיהומים טיפול האירטנטיים, להפחתת הדלקת. בנשים עם מהלך כרוני, יש חשיבות לחינוך להרגלי

הגיינה נכונים והימנעות מחשיפה חוזרת לאירטנטים או אלרגנים.

ליכן סימפלקס כרוניקוס -Lichen Simplex Chronicus (LSC)

:Itch־scratch־itch–ה מעגל של תוצאה הוא העריה עור של LSCהעור, של חוזרים ושפשוף לגירוד גורמת וכרונית עזה גרד תחושת המחמירים את תחושת הגרד מחד, ומביאים לעיבוי של העור )ליכנפיקציה( בכ–0.5%, נאמדת הכללית באוכלוסייה התופעה שכיחות .]6[ מאידך

ומהווה 10%-35% מן המקרים במרפאה למחלות וולווגינליות ]7[.או עור מחלות ללוות או ראשוני להיות עשוי העריה של LSCזיהומים הגורמים לגרד, כגון: פסוריאזיס, ליכן סקלרוזוס, דלקת עור ממגע, זיהום פטרייתי, זיהום בנגיף הפפילומה האנושי ומצבים טרום המופיע LSC כלומר - ראשוני LSC–ב סרטניים. או )VIN( סרטניים בנשים עם עור בריא לכאורה וללא מחלת רקע מגרדת, שכיח לזהות

אירטנטים

מגיני תחתוןPovidine־iodine

פרופילן גליקולתרופות:FU־TCA, 5, פודופילין

סבוניםזיעה, שתן, צואה

אלכוהול )קרמים(קוטלי זרע

אלרגנים

כלורהקסידיןלנולין

פרופילן גליקולבשמיםגליצרין

סטרואידים

בנזוקאיןחומרי שימור

נאומיציןניסטטין

לטקס )בקונדומים, דיאפרגמה, כפפות(

טבלה 1 - אירטנטים ואלרגנים שכיחים של עור העריה )רשימה חלקית( ]3[

24

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

השחת, )קדחת משפחתה בבני ו/או במטופלת אטופית נטייה המתייחסים ויש עונתיות(, אלרגיות אטופית, דרמטיטיס אסטמה,

ל–LSC ראשוני בעריה כאל ביטוי ממוקם של דרמטיטיס אטופית ]7[.מטופלות עם LSC יתלוננו על גרד ממושך ובד"כ חמור ובלתי פוסק; לכשיישאלו, יציינו כי הן מרבות לגרד את עור העריה, כי הגירוד גורם לעתים לתחושת הנאה או הקלה וכי הוא עשוי להתגבר בשעות הערב הגרד תחושת משנתן. להעירן ואף השינה במהלך להציק הלילה, או הדוק, ביגוד עם מגע הזעה, חום, במצבי להחמיר עשויה והעקצוץ במהלך המחזור החודשי ובמצבי עקה רגשית ]7[. נשים רבות מגרדות

עד כדי פציעת העור או מרבות ברחצה של העור המגרד במים חמים. itch־scratch של האופיינית ההיסטוריה פי על נעשית האבחנה ועל פי מראה העור )ליכנפיקציה(: עור העריה באזור המעורב מעובה וקווי העור בו מודגשים. ליכנפיקציה היא תוצאה של עיבוי האפידרמיס )אקנטוזיס( והסטרטום קורנאום )היפרקרטוזיס( ונובעת מן השפשוף קשקשת, אודם, להופיע עשויים כן כמו .]7[ העור של הממושך שינויים יתכנו ממושכים במצבים לגירוד. משניים וארוזיות סדקים משנית הצטלקות היפר–פיגמנטציה, או היפו– של הפיכים בלתי לפציעת העור והפחתת התשעורת. באזורים של עור לח, כגון בקפלי השפתיים, הדגדגן וחיץ הנקבים, העור המעובה סופח מים ונראה לבן )לויקופלקיה(. LSC מופיע על פי רוב בעור השפתיים הגדולות, אולם clitoral–ה הקטנות, השפתיים כגון: אחרים, עור אזורי לערב יכול אזור הירכיים. וקפלי הטבעת פי שסביב העור הנקבים, חיץ ,hoodהעור המעורב יכול להיות מפושט לכל עור העריה או ממוקם באזור

קטן, ולהיות בעל פיזור סימטרי או א–סימטרי.אם ,LSC–ל הראשוני הגורם את ולזהות לנסות יש הגופנית בבדיקה קיים כזה, ובמידת הצורך לבצע תרביות מתאימות וביופסיה לזיהוי מחלת וטיפול זיהוי מרכיבים: ארבעה כולל LSC–ב הטיפול ראשונית. עור בדלקת טיפול ,barrier function–ה תיקון לגרד, הראשוני בגורם

ושבירת מעגל ה– scratch־itch )טבלה 2(.

Lichen Sclerosus (LS) ליכן סקלרוזוסיכולה LS היא מחלת עור כרונית המופיעה בעיקר בעור העריה, אך עד בכ–1:300 נאמדת שכיחותה אחרים. גוף באזורי גם להופיע 1:1000 נשים ]8[, והיא מופיעה גם בגברים, בשכיחות נמוכה פי 10 עור את לערב עשוי LS האנו–גניטלי, בעור .]9[ בנשים משכיחותה השפתיים הגדולות, השפתיים הקטנות, ה–clitoral hood, חיץ הנקבים והעור שסביב פי הטבעת )שמות שונים המתארים את מעורבות העור הן "צורת 8", "חור מנעול" או "שעון חול"(, אך אינו מערב את הנרתיק. בנשים שונות תימצא מעורבות עורית בהיקף שונה ובאזורים שונים, חיץ העריה, כל של מעורבות ועד ספורים מילימטרים של מאזור הנקבים והאזור שסביב פי הטבעת. כן יתכנו ביטויים עוריים מגוונים: דרגות שונות של היפופיגמנטציה, עיבוי העור, הידקקות ואטרופיה של העור, סדקים ושטפי דם תת עוריים, משניים לגרד. מרכיב חיוני בזיהוי LS של העריה הוא היכרות עם המראה האנטומי התקין של העריה, היות שבחלק ניכר מן המקרים LS מתבטא בשינוי אנטומי: היעלמות "קבור" דגדגן עם clitoral hood–ה איחוי של של השפתיים הקטנות, העור שסביבו לרקמת הדגדגן הידבקות של או זו להידבקות מתחת

בדרגות שונות של חומרה, והיצרות של פתח הנרתיק.נשים עשויות להתלונן על גרד, עקצוץ, צריבה וכאב, אך בחלק מן ועורי ללא כל תסמינים. למרות הדימוי של יוצג שינוי אנטומי הנשים גיל. בכל מופיעה הווסת, המחלה חידלון לאחר נשים LS כמחלה של

42% המינית, ההתבגרות גיל לפני בילדות מופיעים המקרים מן 9%בנשים בגיל הפוריות ו–49% בנשים לאחר חידלון הווסת ]10[.

במחלה מדובר כי לוודאי קרוב ברורה. אינה LS של האתיולוגיה מולטי–פקטוריאלית, והגורמים הבאים הוצעו כקשורים למחלה:

גורמים אוטואימוניים: נמצא קשר בין LS לבין מחלות אוטואימוניות, הקשורים נוגדנים בשכיחות עלייה כוללים הממצאים בנשים. בעיקר מחלות בשכיחות ועלייה החולות(, מן )ב–74% אוטואימוניות למחלות אוטואימונית מחלה לפחות הייתה מהחולות )ל–34% אוטואימוניות pernicious–אחת(, בעיקר בבלוטת התריס, אלופציה, סוכרת, ויטיליגו וanemiaנ]11[. בכ–65% מן הנשים עם LS נמצאה נוכחות של נוגדנים אוטואימוניים מסוג IgG כנגד ECM–1, לעומת 7% בקבוצת בקרה ]12[. אף שנוגדנים אלה לא נחשבים פתוגנים ב–LS, נוכחותם עשויה להעיד כי

.LS מרכיב אוטואימוני משתתף בפתוגנזה שלגורמים תורשתיים: נטייה תורשתית ל–LS הוצעה על סמך דיווחים בתחלואה העלייה בשל וכן מסוימות במשפחות LS מקרי ריבוי על נותרה LS, אולם תרומת הגורם התורשתי ]9[ אוטואימונית בחולות

שנויה במחלוקת.גורמים הורמונאליים: התצפיות הקליניות כי LS שכיח יותר במצבים שבהם רמות האסטרוגן נמוכות )לפני ההתבגרות המינית ולאחר חדלון נהוגה ידי מתן משחת טסטוסטרון שהיתה על והצלחת הטיפול הוסת( .LS בעבר, הביאו להנחה כי לשינויים הורמונאליים יש תפקיד בהתפתחותלעומת LS עם בנשים האנדרוגנים רמות בין הבדל מצאו עבודות כמה אין מאידך, ב–LSנ]9[. לאנדורגן רצפטורים בביטוי וירידה בריאות נשים שינוי בביטוי המחלה בזמן וסת, היריון, נטילת גלולות או טיפול הורמונאלי

.LS 9[, והדבר מעיד על כך שאסטרוגן ופרוגסטרון אינם משפיעים על[ ,LS–גורמים זיהומיים: כמה חיידקים ונגיפים נבדקו כגורם מחולל ב ,C, acid־fast bacteria וביניהם: נגיף הפפילומה האנושי, נגיף צהבת שזיהומים יתכן כי עדויות שישנן פי על אף .Borrelia burgdorferi–וקונטרוברסיאליות המסקנות ,LS להתפתחות קשורים מסוימים

ומראות שונות, בין השאר בהתאם למיקום הגיאוגרפי.הטיפול המקובל כיום כקו ראשון ל–LS הנו משחות סטרואידליות הטיפול טסטוסטרון. במשחת שימוש היה נהוג בעבר, .]9[בטסטוסטרון נמצא יעיל בחלק מן המטופלות, אולם תופעות הלוואי היו מרובות וכללו עלייה ברמות טסטוסטרון בדם, אקנה, הירסוטיזם,

טבלה 2 - פרוטוקול הטיפול ב–LSC של העריה ]7,6[

זיהוי המחלה היסודית וטיפול מתאים

זיהום פטרייתי: משטח עם KOH, תרבית ביופסיה לזיהוי מחלת עור ראשונית הנחיות למניעת חשיפה לאירטנטים או אלרגנים

)דלקת עור ממגע(

barrier functionשיקום ה־

אמבטיות ישיבה או קומפרסים לחים ולובריקציה של העור בסמיכות להרטבה על ידי משחה שומנית ללא תוספת בישום

או חומרי שימור, משחת zinc oxide, לבוש מאוורר

טיפול בדלקת

משחת סטרואידים potent־mid/super, על פי חומרת מעורבות העור, 1–2 ליום לשבועיים, ובהמשך 2–3 בשבוע לשבועיים.

Itch–scratchשבירת מעגל ה־

הסבר וחינוך המטופלת לגבי הצורך בהפסקת גירוד ושפשוף העורסדציה לילית: Hydroxyzine 10–25 mg שעתיים לפני השינה

הרגעת הגרד על ידי קומפרסים קרים

נובמבר 2010

25

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

ופק

ספו

ולק הטיפול את לתת נהוג הווסת. במחזור והפרעות קליטרומגליה

clobetasol דוגמת סופר–פוטנטי סטרואיד )בדר"כ הסטרואידלי למשחה בהמשך ולהחליף חודשים, 3 למשך יומיומי באופן )0.05%סטרואידלית עם פוטנטיות בינונית או נמוכה תוך הפחתה הדרגתית

של המינון, עד למינון מניעתי פעם או פעמיים בשבוע ]6[. vulvar( נחשב לגורם סיכון להתפתחות מצבים טרום–סרטניים LSמסוג העריה סרטן ולהתפתחות )intraepithelial neoplasia ־ VINקרצינומה קשקשית. בעבודות שונות דווח כי הסיכון נע בין 0%–20%, לגבי המטופלות את ללמד חשוב לפיכך, .]9[ 5%-3% ובממוצע ועל תקופתי מעקב על להמליץ ממאירה, להתמרה הקיים הסיכון עור, עיבוי כגון העריה, בעור חשודים שינויים לזיהוי עצמית בדיקה כיבים וגרד שאינו מגיב לטיפול המקובל. תכיפות המעקב נעה בין 3 ב–LS שהוזכרו לעיל ]9[. השינויים האנטומיים החלים חודשים לשנה אינם הפיכים על ידי מתן טיפול תרופתי. במצבי הצטלקות הגורמים

להיצרות משמעותית של פתח הנרתיק ניתן לטפל באופן ניתוחי9.

Lichen Planus (LP) ליכן פלאנוסליכן פלאנוס )LP( היא מחלה המערבת את העור והריריות, ומזוהה לרוב ברירית הפה. בנשים, המחלה יכולה לערב את העריה והנרתיק, וההערכה היא כי ל–20%–25% מן הנשים עם LP בפה תופיע המחלה באברי המין, אם כי קרוב לוודאי שחולות רבות אינן מאובחנות ]13[. בקרב נשים עם LP באברי המין, בכ–60% תהיה מעורבות של רירית הפה, ולכ–5% יופיע LP על גבי העור ]13[. בדומה ל–LS, המחלה עשויה לגרום לשינוי אנטומי, LP הפיכה. בלתי והצטלקות העריה של התקינה הארכיטקטורה אבדן

באברי המין מופיעה בעיקר בנשים בגילאי 50–60 ]6[.צורות, כמה כולל ובנרתיק בעריה LP של המורפולוגי הביטוי

כאשר שכיח למצוא יותר מצורה אחת באותה מטופלת:הצורה הקלאסית - במצב זה שכיח למצוא פסים לבנים דקים ועדינים LP–ב גם השכיח ,)Lacy pattern( תחרה" "דמוי מראה היוצרים ממצאים ולכן הריריות אזורי הם המעורבים האזורים הפה. ברירית באזור הקטנות, השפתיים של הפנימי בחלקן בעיקר יימצאו אלה העור לעיתים, הטבעת. ובפי )vestibule–ה( העריה במבוא הדגדגן,

.LS–מקבל גוון לבן–אחיד, בדומה לפפולות למצוא ניתן הירכיים ובקפלי הגדולות השפתיים גבי על אדומות, סגולות או חומות הדומות במראן לממצאים על גבי עור יבש

בשאר חלקי הגוף, אולם אלה לא מופיעות על גבי הרקמה הרירית.LP בריריות ביותר של )Erosive LP( - הצורה השכיחה ארוזיבי LP )vestibule( העריה במבוא כלל בדרך מופיע והוא והנרתיק, העריה שכיח הארוזיבית בצורה ניכרת. אריתמה עם ארוזיבית כרקמה למצוא הידבקויות ושינויים אנטומיים הכוללים היעלמות של השפתיים עם הדגדגן את המכסה clitoral hood–ה של הידבקות הקטנות, “buried clitoris" והיצרות של פתח הנרתיק. במטופלות עם מעורבות של הנרתיק, האריתמה מערבת את דפנות הנרתיק באופן דיפוזי או לגרום עשויה והמחלה פורולנטית, הפרשה למצוא שכיח נקודתי. מוחלטת חסימה עד והיצרות פיברוזיס בנרתיק, הידבקויות ליצירת

של הנרתיק, אם המחלה אינה מטופלת.הביטוי הקליני של LP בעריה ובנרתיק תלוי בעיקר במידת המעורבות של האברים ובביטוי המחלה. נשים יתלוננו על צריבה וכאב ולעיתים על גרד. ב–LP ארוזיבי הביטוי השכיח הוא של כאב, דיספראוניה עד הפסקה

מוחלטת של יחסי מין, הפרשה נרתיקית פורולנטית ודיסאוריה. LP ידי שילוב המראה הקליני, מידע על קיום האבחנה נעשית על

באברים אחרים וביופסיה, אם כי האבחנה ההיסטולוגית לעיתים קשה והממצאים אינם ספציפיים ]13[.

רוב המטופלות מגיבות היטב למשחות סטרואידליות סופר–פוטנטיות, בתגובה מדובר קרובות ולעיתים LS–ל בהשוואה איטית התגובה אולם סיסטמיים, בסטרואידים שימוש על דווח קשים במקרים בלבד. חלקית טופיקלים רטינואידים טופיקלי, ציקלוספורין טופיקלי, טקרולימוס וסיסטמיים ומטוטרקסט סיסטמי ]13[. בנשים עם מעורבות נרתיקית, יש ולהנחות את המטופלת נרתיקי בסטרואידים, לתת טיפול טופיקלי תוך להשתמש באופן קבוע במרחיבי נרתיק על מנת למנוע היצרות והידבקות

תוך נרתיקית, אלא אם היא מקיימת יחסי מין לעיתים קרובות. בדומה ל–LS, המחלה מלווה בשינוי אנטומי בלתי הפיך, ואם קיימת LP–מעורבות נרתיקית היא עלולה להביא לחסימה של הנרתיק. גם בדווח על עליה בשכיחות התמרה סרטנית, אולם ככל הנראה בשכיחות נמוכה יותר מאשר ב–LS. לאור ההשלכות של LP באברי המין בנשים, שאלות לשאול מומלץ המין, באברי LP–ל בפה LP בין הקשר ולאור מכוונות ולהפנות לבדיקה כל אישה עם LP ידוע בפה או בעור. בדומה

ל–LS, גם בנשים עם LP יש להמשיך במעקב תקופתי מהסיבות הנ"ל.

סיכוםנשים עם תסמינים בעור העריה סובלות לעתים קרובות מביטוי של של הידע העמקת כאלה. מחלות כמה של משילוב ואף עור מחלת גינקולוגים עם מחלות עור המערבות את אברי המין מחד, ושל רופאי עור עם האנטומיה התקינה ועם הביטויים היחודיים של מחלות אלה מאידך, תאפשר זיהוי נכון וטיפול מיטבי באוכלוסייה גדולה של נשים

אשר אינן מקבלות מענה הולם לבעייתן.

ביבליוגרפיה:Crone AM J eur Acad Dermatol Venerol 2000;14:181-61.

Nyirjesy P, Peyton C, Weitz MV, Mathew L, Culhane JF. Causes of 2. chronic vaginitis: analysis of a prospective database of affected women. Obstet Gynecol. 2006;108(5):1185-91.

Margesson LJ. Contact dermatitis of the vulva. Derm Therapy 2004;17:20-27.3.

Britz MB, Maibach HI. Human cutaneous vulvar reactivity to irritants. 4. Contact Dermatitits 1979;5:375-7.

Lynch PJ, Edwards L, Genital dermatology, p.41, Churchill 5. Livingstone Inc, 1994.

Margesson LJ. Vulvar disease pearls. Dermatol Clin 2006; 24: 145-55.6.

Lynch PJ. Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the 7. anogenital region. Derm Therapy 2004;17:8-19.

Tasker GL, Wojnarowska F. Lichen sclarosus. Clin Exp Dermatol. 8. 2003;28:128-33.

Smith YR, Haefner HK. Vulvar Lichen Sclerosus- Pathophysiology 9. and treatment. Am J Clin Dermatol 2004;5:105-125.

Thomas RH, Ridley CM, Mc Gibbon DH et al. Anogenital Lichen 10. sclerosus in women. J R Soc Med. 1996;89:694-8.

Goolamali SK, Barnes EW, Irwine WJ et al. Organ Specific Antibodies 11. in Patients with Lichen Sclerosus. BMJ 1974;4:78-9.

Oyama N, Chan I, Neill SM, Hamada T, South AP, Wessagowit 12. V, Wojnarowska F, D'Cruz D, Hughes GJ, Black MM, McGrath JA. Autoantibodies to extracellular matrix protein 1 in lichen sclerosus. Lancet. 2003;362(9378):118-23.

Moyal-Barracco M, Edwards L. Diagnosis and therapy of anogenital 13. lichen planus. Derm Therapy 2004;17: 38-46.

26

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית

חברי הוועד:

ד"ר חן גולדשמיט - יו"רפרופ' נתן רוזנסקי - מזכירד"ר יצחק פיינשטין - גזבר

ד"ר אריק אוחנה, ד"ר רועי משיח, ד"ר רן קדר, ד"ר אבישלום שרון – חברי הוועד

פעילות החברה:לאנדוסקופיה הישראלית החברה האחרונה השנה במהלך גינקולוגית ארגנה כמה כנסים שאליהם הוזמנו מומחים מהשורה

הראשונה בעולם.

החברה של השנתי הכנס המלח בים התקיים בפברואר Jacques 'הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית. לכנס הגיע פרופשל מקומה כגון בנושאים מעניינים דיונים בו ונערכו Donnezוכמובן שרירנים בנושא סוגיות העקר, בזוג בטיפול הכירורגיה

השתלת שחלות, נושאים שבהם נחשב פרופ' דונז כחלוץ עולמי.

בשיתוף עיון ימי שני לאנדוסקופיה החברה ארגנה לכך בנוסף כירורגים עם משותף עיון יום היה הראשון אחרות. חברות עם

כלליים ועם אורולוגים.

ביום עיון זה נערכו דיונים חשובים משותפים לשלושת המקצועות וסיבוכים של לפרוסקופיה. השני היה בנושא של אנדומטריוזיס לגינקו־אונקולוגיה. הישראלית החברה עם משותף עיון יום באנדוסקופיה חדשים אספקטים בשני שעסק זה, עיון ליום Jean Luc Mergui הוזמן אמבולטוריות, ופעולות רובוטיקה - Dr.- president of the international college of out patientgynecology )ICOG(. באותו כנס גם הוצג נייר העמדה הראשון של כניסה בטוחה לבטן. – החברה שעוסק בבטיחות בלפרוסקופיה

נייר עמדה זה נמצא בתהליכי אישור סופיים בימים אלו.

גם השנה תמכה החברה בארבעה קורסים מגוונים באנדוסקופיה במסר והדסה עין כרם.

במסר- המרכז הישראלי לסימולציה רפואית התקיימו:

בראשות ימים • 3 בן קורס – מתקדמת בלפרוסקופיה קורס לאנדוסקופיה האירופאית החברה נשיא וטיאז, ארנו פרופ' גינקולוגית. במהלך הקורס בוצעו ניתוחים בשידור חי, הרצאות,

סימולציות מתוחכמות ומעבדת חיות.

תרגול שעיקרו למתמחים בסיסית בלפרוסקופיה •קורס במעבדת סימולציה מתקדמת.

•קורס בהיסטרוסקופיה למתקדמים שכלל ניתוחים בשידור חי, הרצאות, ומעבדת סימולציה מתקדמת.

בהדסה:

ניתוחים הרצאות, שכלל בהיסטרוסקופיה המסורתי הקורס בשידור חי ומעבדת סימולציה.

הישראלית החברה עם משותף עיון יום נערך נובמבר בחודש נוסף כנס שנתי 2011 מתוכנן פברואר ובחודש לאורוגינקולוגיה Dr. Erico Zupi בעולם: בתחום ממובילים אורחים הוזמנו אליו

.Dr. Keith Isaacsonו־

בברכה,ד"ר חן גולדשמיטיו"ר החברה הישראלית לאנדוסקופיה גינקולוגית

נובמבר 2010

27

הרפואהupdate | גינקולוגיהה

פיקו

סדו

אנ

ניתוחים זעיר פולשניים חדשניים –הגישה הלפרוסקופית באמצעות פתח יחיד

ד"ר רן קידרמחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי וולפסון, חולון

רקע פיתוחים טכנולוגיים בתחום האופטיקה והמכשור הכירורגי מצעידים על מושם רב דגש פולשנית. הזעיר הכירורגיה עולם את קדימה פוטנציאל להפחתת לתרום ובכך פולשני, לפחות זה תחום הפיכת הסיבוכים הכרוכים בהחדרת טרוקארים לחלל הבטן )בד"כ 4-3 בכל

ניתוח(, להטבת התוצאה הקוסמטית ולקיצור ההחלמה. תחום חדש יחסית הנמצא כעת במעבר בין שלב בדיקת ההיתכנות

לשלב השימוש הרחב הוא הכירורגיה הלפרוסקופית דרך פתח יחיד:Single Port Laparoscopic surgery )SPL), Laparoendoscopic Single-

Site Surgery )LESS), Single Access Laparoscopic Surgery )SALS),(and One Port Umbilical Surgery )OPUS כל אלו הם למעשה שמות נרדפים לשיטה הניתוחית שבה מוחדרים הן הטלסקופ והן כל מכשירי העזר הכירורגיים דרך שרוול מיוחד בפתח טבורי בודד. יחד עמם ניתן לכרוך גם את שיטת ה־NOTES, אשר בה הפתח היחיד אינו הטבור, אלא פתח אנטומי שמנוצל לשם החדרת המכשור. מן העבודות החלוציות אשר פורסמו בשנים האחרונות ניתן להסיק בבירור כי עבודה דרך פתח יחיד דורשת תכנון של מכשור ייחודי וסטנדרטיזאציה של הטכניקה. רק ייחודית. הצורך בהתמקצעות ועל על הקושי הטכני להתגבר ניתן כך העבודות הנסקרות לעיל הן דיווחים ראשוניים של שלוש קבוצות לגבי בפתולוגיות לטיפול יחיד, פתח דרך לפרוסקופיים בניתוחים ניסיונן

טפולתיות לא–ממאירות.מטרתן - תיאור השיטה הניתוחית החל מבחירת המנותחות, דרך תיאור מפורט של המכשור ודרכי השימוש בו וכלה בפירוט התוצאות. שיסייע חדש, כירורגי תחום לגבי ראשוני נתונים מאיסוף חלק זהו

ליישום נרחב יותר שלו בעתיד.

שיטות קבוצה 1 - איסוף מידע פרוספקטיבי לגבי כל המטופלות אשר נבחרו דמוגרפיים, נתונים נרשמו ניתוח כל לפני .)2009( המחקר לקבוצת נרשמו ניתוח כל בתום ניתוחיים. טרום ואבחנתיים כלליים רפואיים משך ניתוחיים, וכלים טרוקאר להחדרת הזמן משך כמו נתונים הניתוח, סיבוכים והאם היה מעבר לניתוח לפרוסקופי סטנדרטי )4-3 טרוקארים(. טרם השחרור מבית החולים בוצע רישום של שביעות רצון המנותחות מבחינת התוצאה הקוסמטית ועצמת הכאב הבתר–ניתוחי. פתחים: ארבעה בעל ייחודי בשרוול השתמשו זו בקבוצה המנתחים העזר מכשירי S-Portal X-Cone; Karl Storz, Tuttlingen, Germany

שבהם נעשה שימוש היו קשיחים, ללא יכולת ארטיקולציה. קבוצה 2 - איסוף מידע רטרוספקטיבי לגבי כל המנותחות בשיטת )LESS )2008-2009. המנתחים בקבוצה זו השתמשו בשרוול ייחודי SILS™ Port multiple instrument access port, :בעל שלושה פתחים

נעשה שימוש מכשירי העזר שבהם Coviden, Mansfield, MA. USAהיו הן קשיחים והן גמישים בעלי יכולת ארטיקולציה.

לגבי כל המטופלות שנבחרו איסוף מידע פרוספקטיבי - 3 קבוצה לקבוצת המחקר )2009-2008( טרם הניתוח בוצע רישום של נתונים דמוגרפיים, רפואיים כלליים ואבחנתיים טרום ניתוחיים. בתום הניתוח

בוצע רישום של הנתונים באופן דומה לקבוצה 1.

Characteristic Group 1 Group 2 Group 3

N 16 9 24

Age, median )range) 35 )20-58) 48 )35-75) 45 )23-63)

BMI, median )range) 23 )18-27) 27.1 )20.4-36) 22 )18-29)

% of previous abdominal surgery

66% )6/9) 50% )12/24)

Tumor size )cm), median )range)

5.8)2-9) 5 )3-12)

Operation for adnexal diseases

USO 1 2 11

BSO 7 5 2

Cystectomy 6 1 11

Salpigectomy 1

% of additional adhesiolysis

38% )9/24)

Pathologic study

Endometrioma 3 2 5

Mature cystic teratoma 4 3 5

Serous/mucinous ovarian tumor

5 3 9

Borderline mucinous ovarian tumor*

1 1

Other benign cysts 3 1 4

Estimated blood loss )mL), median )range)

<10 ml 18.3 )min-70) 10 )10-100)

Operative time, minutes )range)

42 )20-72) 70 )40-128)

Postoperative hospital stay, day )range)

1 )1-2) 1 )0-1) 1 )1-3)

Conversion to multichannel

0 1 1

Patient's satisfaction for cosmetic result

9)5-10)

Patient's satisfaction for postoperative pain

7)2-10)

תוצאות שלוש הקבוצות מסוכמות בטבלה

28

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

לאחר ייחודי. אביזר יצר יחיד אשר ע"י מנתח בוצעו הניתוחים כל השגת פתח טבורי ולשם שמירתו, הוחדר בעדו שרוול מרחיב אלסטי לאטקס. כפפת הולבשה ,CA. USA Alexis; Applied Medical, שעליו טרוקארים הוחדרו דרך אצבעות הכפפה. מכשירי העזר שבהם נעשה

שימוש היו הן קשיחים והן גמישים בעלי יכולת ארטיקולציה.

תוצאותבהוספת צורך ללא במלואם הושלמו הניתוחים הקבוצות בשלוש השלמת לשם טרוקאר להוסיף צורך מקרים: 2 למעט חתכים, אגני אנדומטריוזיס של במקרה אגניות הידבקויות והפרדת דיסקציה קשה )קבוצה 2( וצורך לעבור ללפרוטומיה במקרה של גידול ממאיר

בעל פוטנציאל ממאירות נמוך )Borderline Tu.( )קבוצה 3( . הניתוח בפצע זיהום של בודד מקרה למעט סיבוכים נרשמו לא

בקבוצה 1, שטופל באנטיביוטיקה עד להחלמה מלאה.

דיון ניתוחים ביצוע היתכנות של ראשוניים דיווחים לעיל מובאים המחקר קבוצות יחיד. פתח של בשיטה טפולתיים לפרוסקופיים קטנות ואין ספק שהמנותחות נבחרו בקפידה, כך שטרם ניתן לקבוע ניתן ואם יותר רחבות לאוכלוסיות הכללה ברת היא זו שיטה אם לזהות אוכלוסיית מנותחות שלגביהן שיטה זו עדיפה על לפרוסקופיה

קונבנציונאלית. יחד עם זאת ניתן להסיק כמה מסקנות:הניתוחים הם ברי ביצוע ללא תוספת סיכון למנותחות, לפחות בטווח המיידי לאחר הניתוח, גם בנשים שנותחו בעבר וגם בנשים הלוקות בעודף משקל. שני גורמים אלו הם גורמי סיכון ראשיים בכירורגיה לפרוסקופית.

הניתוחים הם ברי ביצוע גם כשהממצאים הטפולתיים גדולים.המגבלה המובנית בשיטה ניתוחית זו היא חופש התנועה המוגבל

בין המכשירים המוחדרים דרך פתח בודד וצר יחסית. משום כך מרווח התנועות האפשרי עבור המנתח מצומצם, הארגונומיה משתנה ומשך הניתוח מתארך, לפחות עד להשלמת האימון המפרך שדורשת שיטה

ניתוחית זו. המחברים תורמים מניסיונם וממליצים על:

מיקום מסך המוניטור בין רגלי המטופלת ומיקום המנתחים גבוה 1 .יחסית לצדי הכתפיים/ראש של המנותחת.

. 2 .30º שימוש בטלסקופ 5 מ"מ בעל עדשה בזוויתשימוש בטלסקופ ארוך - 50. 3 ס"מ.

שימוש במכשירי עזר רב־תפקודיים, למשל מכשירים בעלי יכולת 4 .משולבת של אחיזה, צריבה וחיתוך.

שימוש במכשירי עזר גמישים בעלי יכולת כיפוף. 5 .מהחדרת הנובעים סיבוכים הפחתת מבחינת זו שיטה יתרונות עדיין ההחלמה, והחשת כאב הפחתת קוסמטי, שיפור טרוקארים,

תיאורטיים בלבד. לכך יידרשו מחקרים השוואתיים. התפתחות של הדינאמי בתהליך דרך פריצת עוד זוהי זאת עם יחד

הכירורגיה הזעיר פולשנית.

ביבליוגרפיהLiliana1. Mereu , Stefano Angioni , Gian Benedetto Melis , Luca Mencaglia Single access laparoscopy for adnexal pathologies using a novel reusable port and curved instruments. International Journal of Gynecology and Obstetrics 109 (2010) 78–80Pedro2. F. Escobar, Mohamed A. Bedaiwy, Amanda Nickles Fader, and Tommaso Falcone Laparoendoscopic single-site (LESS) surgery in patients with benign adnexal disease. Fertility and Sterility_ Vol. 93, No. 6, April 2010Tae3. -Joong Kim, Yoo-Young Lee, Min Jae Kim, Chul Jung Kim, Heeseok Kang, Chel Hun Choi, Jeong-Won Lee, Byoung-Gie Kim, Duk-Soo Bae. Single Port Access Laparoscopic Adnexal Surgery Journal of Minimally Invasive Gynecology, Vol 16, No 5, September/October 2009

הקדמהבכ–10% מוערך מאנדומטריוזיס הסובלות הנשים מספר בעיקר בולט לאי–פריון אנדומטריוזיס בין הקשר מהאוכלוסייה. בנשים עם אנדומטריוזיס בינוני וקשה. אי–פריון נובע מהפרעה ביוצית של ספונטני פריון שיעור על מצביעים מחקרים כמה ואנטומית. הטיפול המחלה. חומרת עפ"י מטופלות, לא בנשים כ–22%-23% הניתוחי בנשים הסובלות מאי–פריון הוכח כיעיל יותר מטיפול תרופתי או מהיעדר טיפול. בימים אלו השימוש בטכניקות הפריה מתקדמות,

אי־פריון שקשור לאנדומטריוזיס: כירורגיה והפריה חוץ גופית, גישה טיפולית מקיפה

ד"ר רון שינמן, ד"ר דוד סוריאנוהמרכז לאנדומטריוזיס, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

Endometriosis-associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approachPedro N Barri, Buenaventura Coroleu, Rosa Tur, Pedro N Barri-Soldevila, Ignacio Rodrı´guez. Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 179– 185(1)

ART–ב לשימוש להתייחס יש נוספת. טיפולית לגישה הופך ,IVFכטיפול משלים לטיפול הניתוחי ולא כטיפול מתחרה. מטרת מחקר זה היא לבדוק את תוצאות הפריון של גישה טיפולית הוליסטית לנשים

עם אי–פריון על רקע של אנדומטריוזיס.

שיטותמחקר תצפיתי על תוצאות פריון עבור טיפול משולב - טיפול ניתוחי המשתתפות ואי–פריון. אנדומטריוזיס עם נשים ב–825 IVF ו/או

נובמבר 2010

29

הרפואהupdate | גינקולוגיהה

פיקו

סדו

אנ

במחקר הן נשים בגיל 35.3 שנים עם 3.2 שנות פריון בממוצע, עם 5.8 של ממוצע בגודל אנדומטריומות ועם 4–3 דרגה אנדומטריוזיס ס"מ. 483 עברו טיפול לפרוסקופי עם כריתת אנדומטריומה. נתונים על הריונות קליניים ומשך זמן עד להשגת הריון נאספו מאותן נשים. לנשים בקבוצה זו שלא הרו ניתנה אפשרות לעבור טיפול IVF. קבוצת אשר ואי–פריון אנדומטריוזיס עם נשים 173 כללה שנייה נחקרות IVF. קבוצת הביקורת הופנו לטיפול ניתוחי, אך בחרו לעבור טיפולי הרזרווה כלל. טופלו לא אשר אנדומטריוזיס עם נשים 169 כללה השחלתית נבדקה מול קבוצת ביקורת של נשים עם אי–פריון על רקע

הפרעה זכרית ללא אנדומטריוזיס.

תוצאותטיפול לפרוסקופי בוצע ל–483 נשים, מתוכן 262 )54.2%( נשים הרו ספונטנית תוך זמן ממוצע של 11.2 חודשים. 144 נשים מקרב אלו הריונות 56 עם טיפולים 184 ועברו ,IVF לטיפולי הופנו הרו שלא עברה ניתוח לעבור לא שבחרה הקבוצה .)OPU/הריונות 30.4%(טיפולי פריון. קבוצה זו הייתה זהה לקבוצת המנותחות מבחינת גיל, משך אי–פריון וגודל ממצאים ציסטיים. בקבוצה זו בוצעו 211 טיפולי

.)OPU/פריון והושגו 68 הריונות )32.2% הריונותההשפעה של הגיל הייתה מכרעת. בקבוצת המנותחות בקרב נשים בהשוואה 61.6% היה הספונטניים ההריונות שיעור 35 לגיל מתחת

גיל מעל בנשים ל–29.7% נצפתה דומה מגמה .35 IVF שעברו הנשים בקבוצת של פריון שיעורי עם בלבד 35.7% ו–25.0%, בהתאמה.

הניתוחי הטיפול בשילוב עלו מכן לאחר IVF וטיפול

ל–65.8% )P < 0.0001(סטטיסטית משמעותי באופן הפריון שיעורי לעומת 54.2% בטיפול ניתוחי בלבד.

זקיקים ומספר FSH רמות ע"י נמדדה אשר השחלתית הרזרווה אנטרלים נמצאה נמוכה יותר בקרב קבוצות הנשים עם אנדומטריוזיס הייתה פחותה כן התגובה השחלתית לעומת קבוצת הביקורת. כמו ונדרשו רמות גונדוטרופינים גבוהות יותר. מספר העוברים הכולל פר בין יותר, אולם לא נצפו שינויים בשיעור הילודים מטופלת היה נמוך וגם בהשוואה הקבוצות השונות, השיעורים היו דומים בכל הקבוצות

לקבוצת הביקורת. 16 מ"מ הזקיקים מעל כי מס' נמצא ,IVF בטיפול באלו שטופלו היה גבוה יותר בקבוצה שלא נותחה. כמו כן נצפו פחות זקיקים של 16 מ"מ ומעלה באלו שנותחו עם ציסטות דו–צדדיות בהשוואה לאלו

עם ציסטות חד–צדדיות. ספונטנית הרו ולא ניתוח לאחר המחלה של חזרה שחוו לנשים אלו לעומת משמעותית גבוהות היו בסיסיות FSH רמות כי נמצא שנותחו ולא חוו חזרת מחלה, אולם שיעורי ההריונות ב–IVF היו זהים.

מסקנותעם לנשים ראשון כטיפול ניתוחי בטיפול לנקוט מקובל כיום אנדומטריוזיס מעורבות עם באלו גם ואי–פריון, אנדומטריוזיס במערכת העיכול. אולם מחקר זה ואחרים מצביעים על כך שטיפולי מכן לאחר IVF וטיפולי בלפרוסקופיה משולב בטיפול הפריון

יש להפנות יותר. ברור לכולם כי מאפשרים שיעורי פריון גבוהים ההמתנה זמן משך אולם ניתוח, לאחר הרו שלא נשים IVF–ל

טרם הוכרע. מחקר זה מצביע כי לגיל השפעה מכריעה בנושא זה. לנשים מתחת מבוגרות לנשים ואילו ניתוח, לאחר שנה להמתין מומלץ 35 לגיל יותר מומלץ להמתין 6 חודשים לפני הפנייה ל–IVF. אלו אשר הופנו IVF טיפולי המשך לפני ניתוחי לטיפול להפנות יש הרו ולא IVF–ללמטופלות זהים IVF–ל המופנות אלו בקרב הפריון אחוזי נוספים.

מאינדיקציות אחרות.שחלתית רזרווה ישנה כי הוא זה מחקר של נוסף חשוב ממצא נמוכה יותר בנשים עם אנדומטריוזיס גם לפני ניתוח. אולם מחקרים שונים מצביעים על ממצאים שונים בנוגע לרזרווה השחלתית לאחר כך על שמצבעים כאלו ויש ירידה על שמצביעים יש לפרוסקופיה.

שאין פגיעה ברזרווה השחלתית לאחר לפרוסקופיה.

דיוןההריונות בשיעורי שיפור השנים לאורך הראו שונים מחקרים טופלו אשר ואנדומטריוזיס אי–פריון עם נשים בקרב הספונטניים יעילות נמצאה השונים במחקרים לפרוסקופי. ניתוחי בטיפול

לטיפולים הניתוחיים בכל דרגות האנדומטריוזיס. ספונטני באופן להרות לנסות הנשים נתבקשו אלו במחקרים במשך שנה עד 3 שנים. שיעור הנשים שהרו באופן ספונטני במחקרים הריונות שיעור כ–50% על ועומד זה ממחקר לנתונים דומה אלו אי–פריון עם מהנשים ב–50% כי הוא הברור היתרון ספונטניים.

.IVF ואנדומטריוזיס נמנע הצורך בטיפולימחקר אשר פורסם ב–2008 ]2[ הציג גישה טיפולית משולבת של שיעור ספונטנית. הרו שלא באלו IVF טיפול ולאחריה לפרוסקופיה ההריונות בקבוצה זו עמד על 45% עבור נשים עם אנדומטריוזיס דרגה 1–2 ו–28% עבור נשים עם אנדומטריוזיס שנה לאחר ניתוח. בטיפול

IVF לאחר שנה שיעורי ההריונות עלו ל–70% ו–45% בהתאמה.כטיפולים IVF ולטיפולי ניתוחי לטיפול להתייחס אין להערכתנו מנוגדים או מתחרים. יש להתייחס לטיפולים אלו כטיפולים משלימים. עמדה זו נתמכת בתוצאות שנאספו מתוך קבוצת המטופלות במרכז לאנדומטריוזיס בתל השומר. מקרב 56 נשים עם רקע של אי–פריון הניתוחי בטיפול היעילות ניתוח. לאחר הרו 61% ומעלה, שנה של בקרב קבוצת מטופלות זו בולטת בנשים אשר טופלו בעבר בטיפולי IVF. שיעור ההריונות לפני הניתוח היה 11% הריונות/ OPU לעומת

.OPU /שיעור פריון של 44% הריונותראשון בשלב ניתוחי טיפול בחיוב לשקול יש כי הן מסקנותינו

והשלמת טיפולי IVF באלו שלא הרו ספונטנית. כישלונות שחוות נשים ניתוחי לטיפול להפנות מומלץ כן כמו

חוזרים של IVF ולא נותחו.

ביבליוגרפיהPedro N Barri PN, Coroleu B, Tur R, Barri–Soldevila PN, Rodrı´guez 1. I. Endometriosis–associated infertility: surgery and IVF, a comprehensive therapeutic approach. Reproductive BioMedicine Online (2010) 21, 179– 185.

Coccia, M.E., Rizzello, F., Cammilli, F., et al., 2008. Endometriosis and 2. infertility Surgery and ART: an integrated approach for successful management. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 138, 54–59.

אין להתייחס לטיפול IVF ניתוחי ולטיפולי כטיפולים מנוגדים או מתחרים אלא יש להתייחס לטיפולים אלוכטיפולים משלימים

30

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

כריתת רחם בגישה לפרוסקופית בנוכחות של צלקת מניתוח קיסרי:

סקירה של 140 מקרים מהיחידה לכירורגית אגן מתקדמת במערב סידני

ד"ר אריק אוחנהמחלקת נשים ב', ביה"ח האוניברסיטאי סורוקה בנגב

מטרת המחקרבטוחה פעולה הנה לפרוסקופית בגישה רחם כריתת אם לבדוק

בנשים לאחר ניתוח קיסרי אחד או יותר.

חומרים ושיטות נאספו נתונים של 574 כריתות רחם לפרוסקופיות שבוצעו בין השנים ע"י אוסטרליה בסידני וציבוריים פרטיים חולים בבתי 2007-2001אחד קיסרי ניתוח שבעברן בנשים מתוכם 141 שונים, מנתחים 7

לפחות.עד ניתוחיים וסביב תוך מז'וריים וסיבוכים בטן לפתיחת המרות ניתוח וקבוצת המנותחות שבעברן נאספו הניתוח לאחר 6 שבועות

קיסרי הושוותה לקבוצת המנותחות שאין בעברן ניתוח קיסרי.

תוצאותניתוח ניתוח קיסרי בעבר, 51.8% עברו בקבוצת המנותחות שעברו לניתוח ההתוויות יותר. או ניתוחים 3 עברו 13.5% ורק בלבד אחד צניחה 14%, מיומות 24%, מנורגיות 62%, בין הקבוצות: דומות היו בקבוצת יותר השכיח הניתוח היה TLH .13% כרוניים אגן כאבי הנשים ללא ניתוח קיסרי בעברן. צורך להמרה של הניתוח לפתיחת בקבוצה 5.5% לעומת בעבר ניתוח עם בקבוצה 10.6% היה בטן עם יותר שכיחה הייתה לסיבוך ההיתכנות .)P=0.001( ניתוח ללא העלייה במספר הניתוחים הקיסריים בעבר, עם משמעות סטטיסטית לא מכוונת יותר. פתיחה או קיסריים בעבר ניתוחים 3 בקבוצה של ניתוח שעברו הנשים בקבוצת יותר שכיחה הייתה השלפוחית של

.)P=0.012( 1.2% קיסרי בעבר, 5% למול

מסקנות ודיוןבעבר קיסרי ניתוח שעברו בנשים הרחם של לפרוסקופית כריתה כרוכה בעלייה בשכיחות של סיבוכים סביב ניתוחיים, בייחוד בקבוצה שבעברה 2 ניתוחים או יותר, אולם אין לכך משמעויות ארוכות טווח.

Laparoscopic hysterectomy in the presence of previous cesarean section: A review of one hundred forty – one cases in the Sydney west advanced pelvic surgery unitL.Wang et al .JMIG.2010; 17: 186-191

הסיבוך השכיח ביותר הנו פתיחה בשוגג של שלפוחית השתן, אירוע ראשונית ומתוקן מאובחן ואם השלפוחית, בכיפת לרוב המתרחש

בזמן הניתוח אין לו השלכות ארוכות טווח על בריאות האישה.שניתוחים בעובדה בהתחשב מפתיעות אינן המאמר מסקנות אגן בסביבת בעבודה קשורים קודמים קיסריים ניתוחים עם בנשים עם אנטומיה משובשת ואובדן מישורי הניתוח, מה שמעלה את דרגת הקושי של הניתוח. ישנן עדויות בספרות המצביעות על שיעור סיבוכים הווגינאלית, או הפתוחה הניתוחית בגישה גם זו בקבוצה יותר גבוה יותר משמעותית אורולוגיות בפציעות העלייה סטטיסטית אולם

בקבוצה הלפרוסקופית.

נובמבר 2010

31

הרפואהupdate | גינקולוגיהעה

נימ

עי מצ

א

הכינוס החברה. של הסתיו כינוס נערך ,2010 באוקטובר ב־15 התמקד ב"חמישים שנה לגלולה" והוצגו בו היבטים היסטוריים, חברתיים ועתידיים. בכינוס הוצגו גם תוצאות סקר חדש בנושא המודעות בציבור לתרופות להפסקת היריון והוצג אמצעי מניעה

פרוגסטטיבי חדש בישראל, הסאיאנה.

בברכה,פרופ' דניאל זיידמן החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית

יו"ר נבחר: פרופ' דניאל זיידמןגזבר: ד"ר עמוס בר

מזכיר: ד"ר אריה ישעיה

כמה השנה ערכה מניעה לאמצעי הישראלית החברה מניעה אמצעי התאמת על דגש הושם שבהם כנסים

במצבים מיוחדים כמו סוכרת או אפילפסיה.

הנשים רופאי בקרב שמופצת עברית, גרסה הוכנה בהתאם להתאמה התנאים את המפרטות טבלאות של אלה, בימים רפואית של אמצעי מניעה על בסיס ההנחיות הבריטיות והנחיות חוברות הופקו לכך, בנוסף .)WHO( העולמי הבריאות ארגון על כתובה אינפורמציה המטופלות בידי לתת שנועדו חדשות נטילה נכונה של גלולות למניעת היריון. נמשכת גם חלוקת "דף המיתוסים" למטופלות, שמפריך שורה של מיתוסים על גלולות

למניעת היריון.

ועד החברה סיים ניסוח נייר עמדה בנושא שימוש במיזופרוסטול מועצת לאישור הוגש והנייר הגינקולוגית, במרפאה )ציטוטק( ניירות בניסוח גם החל הוועד ומיילדות. לגינקולוגיה האיגוד )PMS( מחזור קדם תסמונת לאבחון בקשר חדשים עמדה

ודיסמנוריאה וטיפול בהן.

כנסים ומפגשים בישראל:הישראלית החברה של אביב" "כמעט כינוס נערך ב־10.3.10 עניינים בכמה עסק הכינוס מינית. ובריאות מניעה לאמצעי בתחום. העוסקים כל על יומיומית השלכה ובעלי חשובים במושב הראשון דיברה פרופ' מירי נויפלד על מתן אמצעי מניעה הורמונאליים לנשים עם אפילפסיה וד"ר רפי ביצור דן בהשפעה

של נטילת גלולות למניעת היריון על מאזן הליפידים.

במושב השני דנו פרופ' דרורית הוכנר וד"ר דפנה כרמי בירנבאום מניעה אמצעי התאמת של והחברתיים הרפואיים בהיבטים עבור שהוכן חדש שאלון הוצג לכך, בנוסף החרדית. לאישה בציטוטק בשימוש שתומך חדש עמדה ונייר הנשים רופאי פורת נגה ד"ר הציגה המסיים במושב הגינקולוגית. במרפאה ופרופ' לאישה, הקונדום – לישראל שהגיע חדש מניעה אמצעי אם של זוגות שבדק חדש סקר של תוצאות הציג זיידמן דניאל ובחירה מין יחסי קיום לתחילת באשר לעמדותיהן ביחס ובת

באמצעי מניעה.

יום למתמחים. השביעי ההשתלמות יום ייערך 2011 בפברואר העיון עוסק בכלל אמצעי המניעה בשראל, ומיועד לשני מתמחים

מכל מחלקה שמציעה התמחות.

החברה הישראלית לאמצעי מניעה ובריאות מינית

32

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

הקדמהלבונורגסטרל משמש כטיפול למניעת הריונות לא רצויים לאחר יחסי במניעת לבונורגסטרל שכישלונות השערה הועלתה מוגנים. לא מין הפריה. למנוע יכול אינו כבר הוא כאשר מנטילתו נובעים היריון הביוץ לפני הניתן לבונורגסטרל כי מצא באוסטרליה שבוצע מחקר יעיל במניעת היריון, בעוד שכאשר הוא ניתן לאחר הביוץ, הוא אינו יעיל

במניעת היריון. הממצאים התבססו על מספר קטן של נבדקות ]1[. יחסי לאחר נשים מספיק לגייס הייתה הנוכחי המחקר מטרת עם לקבוע מנת על המחזור של הפוריים בימים מוגנים לא מין באמצעות חרום במצבי היריון מניעת אם חזק, סטטיסטי כוח כמו מידה באותה יעילה הביוץ לאחר שניתן לבונורגסטרל 0.75mg

לבונורגסטרל הניתן לפני הביוץ.שעדיין המחקר, של הראשוניים הנתונים על מדווח זה מאמר המשפחה לתכנון למרפאה שפנו 38-18 בגיל נשים 388 מתקיים. איסוף מוגנים עברו תהליך לא מין יחסי היריון לאחר במטרה למנוע

נתונים שכלל את מועד הווסת וסת מחזורי משך האחרונה, קודמים, מועד קיום יחסי המין

ומועד נטילת הלבונורגסטרל.התרופה נטילת ביום נלקחו מעקב ימי 5 ובמשך LH ,E2 לרמות דם דגימות

ופרוגסטרון וכן בוצעה בדיקת US לגודל זקיק מוביל ו/או גופיף צהוב, עובי אנדומטריום ונוכחות נוזל בדוגלס.

במועד הצפוי לווסת הבאה, תושאלו הנשים לגבי הופעתה/ היריון. הנשים חולקו ל–3 קבוצות ועברו בדיקות ומעקב בהתאם:

נשים בעלות זקיקים שווים או קטנים מ–12 מ"מ, שהיו עד 10. 1 ימים מתחילת הווסת.

נשים בעלות זקיק מוביל גדול מ–12. 2 מ"מ ורירית פרוליפרטיבית.נשים בעלות גופיף צהוב או זקיק קטן מ–12. 3 מ"מ שהיו מעבר ליום

10 מתחילת הווסת.מין יחסי קיימו 122 לבונורגסטרל, לקבלת שפנו נשים 388 מתוך

בימים הפוריים של המחזור לפי ה–US והממצאים האנדוקריניים. 6 הימים הפוריים היו יום הביוץ וחמשת הימים שלפניו כפי שהוצג ע"י

.N Engl J Med 1995 333;1517–21 במאמרם ב Wilcox et alהביוץ לפני 5-1 ביום היו נשים 87 הלבונורגסטרל נטילת בזמן

ו–35 נשים היו ביום הביוץ והלאה. ב–57 מתוך 87 הנשים נצפה ביוץ, ב–15 לא נצפה ביוץ ו–15 נשים

לא הגיעו למעקב לאחר נטילת התרופה.הסבירות להיריון אצל 122 הנשים לאור כל הנתונים הייתה 20.3

בעוד שבפועל קרו 6 הריונות, כלומר 70% יעילות. 13.2 צפויים היו הביוץ לפני התרופה את שנטלו הנשים 87 בקרב

.)P < 0.001( .הריונות ובפועל לא הרתה אף אישה 7.1 צפויים היו ואחריו הביוץ ביום שטופלו הנשים 33 של בקבוצה

.)P=1.00( הריונות ולאחר הטיפול הרו 6 נשים

דיוןמחקר על אופן פעולתן של גלולות היום שאחרי מסוג לבונורגסטרל הפיסיולוגיה על הביוץ, תהליך על את השפעתן בדק היריון למניעת של הזרע במערכת המין הנקבית ועל הרצפטיביות של האנדומטריום לבונורגסטרל, של ביוצית טרום קבלה כי הוברר עובר. להשרשת

מתערבת בתהליך הביוץ ]5-2[. מחקר אחר בדק את השפעת הלבונורגסטרל על הביוץ כאשר הוא ניתן בשלב הפוליקולרי ומצא כי ההשפעה תלויה בעיקר בשלב המתן אחרי או לפני החל הטיפול האם כלומר הפוליקולרי, הציר לאורך תחילת ה–LH surge, אך היות שהמחקר בוצע בנשים שעוקרו קודם לכן, הממצאים לגבי מניעת היריון היו סוגסטיביים אך לא מוחלטים ]6[.

נדידת על להשפיע יכול לבונורגסטרל כי דיווחו אחרים מחקרים הזירעונים על ידי שינוי הריר הצווארי והסביבה הרחמית ]9-7[.

לבונורגסטרל כי הראה וחולדות קפוצין בקופי שבוצע מחקר הביוץ, לפני ניתן הוא וכאשר היריון, מונע אינו הפריה לאחר שניתן

הוא מפריע לתהליך האובולטורי ]11-10[.המחקר הנוכחי בדק האם לבונורגסטרל מונע היריון כשהוא ניתן

לאחר שהתרחשה כבר ההפריה. לפני מהם 5 האישה, מחזור של הפוריים הימים ששת מתוך זה אין ולפיכך והזמן המיידי אחריו, הביוץ יום כולל את ואחד הביוץ מפתיע כי רוב הנשים שנוטלות לבונורגסטרל בימים הפוריים עושות

זאת לפני הביוץ.במחקר הנוכחי 87 מתוך 122 הנשים שנטלו את התרופה בימים הפוריים, עשו זאת לפני הביוץ. ב–62 )71%( מתוכן הוכח ביוץ. למרות

הוכחת הביוץ, לא הרתה אף אחת מהנשים האלו. יחסי לאחר התרופה את שנטלו הנשים 35 בקרב זאת, לעומת למצופה קרוב היה ההריונות שיעור לאחריו מיד או הביוץ ביום מין ובדומה סטטיסטי הבדל ללא - הלבונורגסטרל את נטלו אלמלא דומה ומחקר ]12 ,10[ וחולדות בקופים שבוצעו קודמים למחקרים

שבוצע באוסטרליה על מספר נשים קטן ]1[.

היעילות במניעת היריון על ידי מתן לבונורגסטרל לפני או אחרי הביוץ

Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulationNoé G, Croxatto HB, Salvatierra AM, et al.Contraception 2010:85; 414-420

ד"ר דגנית סמואלאגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל השומר

לבונורגסטרל יעיל במניעת היריון כאשר הוא ניתן לפני הביוץ, אך אינו יעיל במניעת היריון לאחר שהתרחשה כבר הפריה

נובמבר 2010

33

הרפואהupdate | גינקולוגיהעה

נימ

עי מצ

א כאשר שונות היו התרופה יעילות בדיקת תוצאות כי לציין ראוי היעילות נבדקה בעזרת קביעת הביוץ המדויק ע"י פרמטרים ביולוגיים לעומת חישוב הביוץ לפי מועד הווסת בלבד. אי התאמות דומות נצפו

גם במחקרים אחרים. הריונות במניעת לבונורגסטרל יעילות כי להסיק כן על ניתן הביוץ, מועד להערכת ביולוגיים פרמטרים על–ידי שנבדקה כפי נתונים זו הנבדקת באמצעות יותר מאשר נותנת תוצאות מוסמכות

אנמנסטיים של מועד הווסת וסדירותה.כמו כן ניתן להסיק כי נתונים אנמנסטיים בלבד גורמים להערכת יתר של יעילות התרופה במניעת היריון, וליתר דיוק, יש הערכת יתר ליעילות התרופה כאשר היא ניתנת לאחר הביוץ, הגורמת לחשיבה כי

הטיפול התערב בהתפתחות העובר או בהשרשה. במחקר שבדק את השפעת הלבונורגסטרל על התפתחות הזקיק נמצא כי הוא מדכא ביוץ כאשר הטיפול ניתן לאישה עם זקיקים קטנים

מ–18 מ"מ ]6[.בשלב התרופה את שנטלו מהנשים 2/3 בייצו הנוכחי במחקר הפרה אובולטורי, כלומר יתכן שישנו מנגנון נוסף שמונע היריון בנשים אלה. יתכן שמדובר בעליית צמיגות ריר הצוואר המעכבת את נדידת התרופה מנטילת שעובר הזמן כן ועל לחצוצרות מהצוואר הזרע שונים בזמנים הצוואר ריר תכונות של בדיקה קריטי. הוא והביוץ, לאחר נטילת לבונורגסטרל בנשים קרובות לביוץ תבהיר את המנגנון

הזה של מניעת ההיריון.

לסיכוםהוא כאשר היריון במניעת יעיל שלבונורגסטרל מראה זה מחקר ניתן לפני הביוץ, אך אינו יעיל במניעת היריון לאחר שהתרחשה כבר הפריה. לבונורגסטרל פחות יעיל מגלולות רגילות למניעת היריון ויש

לשמור את השימוש בו למצבי חירום.

ביבליוגרפיהNovikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, Croxatto HB, Fraser 1. IS. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception

given before or after ovulation — a pilot study. Contraception 2007;75:112–8Hapangama D, Glasier AF, Baird DT. The effects of peri–ovulatory 2. administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001;63:123–9.

Durand M, Cravioto MC, Raymond EG, et al. On the mechanism of 3. action of short–term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001;64:227–34.

Marions L, Hultenby K, Lindell I, Sun X, Stabi B, Gemzell– Danielsson 4. K. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002;100:65–71.

Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M, Gemzell–Danielsson K. Effect 5. of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on ovarian function. Contraception 2004;69:373–7

Croxatto HB, Brache V, Pavez M, et al. Pituitary–ovarian function 6. following the standard levonorgestrel emergency contraceptive dose or a single 0.75 mg dose given on the days preceding ovulation.Contraception 2004;70:442–50.

Kesserü E, Garmendia F, Westphal M, Parada J. The hormonal 7. and peripheral effects of d–norgestrel in postcoital contraception. Contraception 1974;10:411–24.

Brache V, Faúndes A, Johansson E, Alvarez F. Anovulation, 8. inadequate luteal phase and poor sperm penetration in cervical mucus during prolonged use of Norplant® implants. Contraception 1985;31:261–73.

Croxatto HB, Diaz S, Salvatierra AM, Morales P, Ebensperger C, 9. Brandeis A. Treatment with Norplant® subdermal implants inhibits sperm penetration through cervical mucus in vitro. Contraception 1987;36:193–201

Müller AL, Llados CM, Croxatto HB. Post–coital treatment with 10. levonorgestrel does not disrupt post–fertilization events in the rat Contraception 2003;67:415–9

Ortiz ME, Ortiz RE, Fuentes M, Parraguez VH, Croxatto HB. 11. Postcoital administration of levonorgestrel does not interfere with postfertilization events in the new–world monkey Cebus apella. Hum Reprod 2004;19

Lalitkumar PG, Lalitkumar S, Meng CX, et al. Mifepristone, but not 12. levonorgestrel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro endometrial three–dimensional cell culture model. Hum Reprod 2007; 22:3031–7.

ההשפעה האדירה של גיל האישה על תוצאות טיפולי פריון והפריה זכתהבמחקר להכרה נרחבת. לעומת זאת, רק מחקרים מועטים בדקו את ההשפעה של גיל האב על תוצאות טיפולי פריון מתקדמים. יש כיום עניין גובר בנושא, לאור הנטייה של זוגות בחברה המודרנית להביא לעולם ילדים בגיל מבוגר יותר. מחקר צרפתי גדול הראה בעבר כי הירידה בשיעורי ההיריון בקרב נשים עם בני זוג מבוגרים מושפעת במידה רבה מהירידה בתכיפות קיום יחסי מין עם העלייה

בגיל הגבר.החוקרים מהמרכז הרפואי כרמל שבחיפה, ערכו סקירה סדורה של הספרות הרפואית שבדקה תוצאות של טיפולי הפריה חוץ גופית

בקשר לגיל האב. בעשרת המחקרים שנכללו בסקירתם לא נמצא מתאם בין גיל מתקדם של האב ושיעורי ההפריה, ההשרשה, ההיריון, ההפלות

או לידות החי. נמצא גם שגיל האב לא משפיע על איכות העוברים בשלב החלוקה שבו הם בד"כ מוחזרים לרחם )יום 3-2(. אבל כן נמצאה ירידה מובהקת בשיעור יצירת הבלסטוציסטים )עוברים בני 6-5 ימים( בקשר עם עליה בגיל האב. הדבר משקף לדעת החוקרים שפעול של הגנום הזכרי בעובר. מלבד נפח, המאפיינים של הזרע,

כגון תנועתיות, ריכוז ומורפולוגיה, לא פחתו עם הגיל. מסקנת החוקרים הייתה שאין עדויות מספקות להשפעה שלילית של גיל האב על הצלחת טיפולי הפריה. עם זאת, נדרשים מחקרים

נוספים, עם מתודולוגיה קפדנית יותר, שיבחנו נושא חשוב זה.

Dain et al. The effect of paternal age on assisted reproduction outcome. Fertil Steril 2010 Oct 6.

הכין: פרופ' דניאל זיידמן

השפעת גיל האב על תוצאות טיפולי פריון מתקדמים

סקירה

34

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מטרהגלולות משולבות למניעת היריון )המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון( הן שבהן, בצעירות ובפרט הפריון, בגיל בנשים באקנה מקובל טיפול המוצע הטיפולים מגוון במסגרת יותר, שכיחה התופעה שאצלן לנשים הסובלות מהתופעה )טיפול קוסמטי, אנטיביוטיקה ורואקוטן(. יעילות נבדקה בסקירה בתופעה. לטיפול אחת מקובלת גישה אין הגלולות בהשוואה לאינבו )פלצבו(, השוואה בין גלולות שונות והשוואה

לטיפולים אחרים.

רקעעודף הפרשת חלב בעור הנו חלק מרכזי בהתפתחות אקנה, והפרשה מקור הפריון בגיל באישה אנדרוגניים. מין בהורמוני תלויה זאת

הורמונים אלו אדרנלי )בעיקר( ושחלתי.הפחתת מנגנונים: בכמה כאן משפיעות היריון למניעת גלולות ייצור הפחתת ע"י בממוצע ב–40%-50% החופשי הטסטוסטרון

.)SHBG( שחלתי ועלייה בחלבון הקושר DHT–ל ובעור השיער בזקיקי טסטוסטרון בהיפוך הפחתה )האנדרוגן הפוטנטי והפעיל Dihydrotestosterone( ע"י עיכוב האנזים שלו הישיר הקישור הפחתת ע"י וכן )alpha reductase–5( המבצע

לקולטנים האנדרוגניים.בין אף ומכאן השונים, הפרוגסטינים בין התיאורטיים ההבדלים בייצור שונה עיכוב מעוצמת נובעים השונות, המשולבות הגלולות )בהנחה DHT–ל ובהיפוך הקושר לחלבון בקישור הטסטוסטרון, שאותו אסטרוגן פעיל בכל הגלולות המשולבות הקיימות היום בארץ(.מיליגרם 2 )המכילה דיאנה רשומה בכלל( )ובאירופה בבריטניה באקנה לטיפול )Androcur ואצלנו Cyproterone Acetate־CPAכלל( רשום אינו CPA )שם בארה"ב אנטיביוטי. לטיפול הגיב שלא באקנה– לטיפול משולבת( מגלולה )כחלק פרוגסטינים 3 רשומים .)DRSP) Drospirenone וכן Norethindrone, Norgestimate )NGM(

להפסקת ומביאות במאמר המצוינות העיקריות הלוואי תופעות בחזה גודש ראש, כאבי הקאות, בחילות, הן הגלולות בכלל טיפול

ודימומים לא סדירים.

שיטההסקירה מתבצעת לפי כל כללי הקוקריין, קרי סקירה ממוחשבת של כל מאגרי המידע המקובלים, של אתר המחקרים הקליניים המתבצעים פורסם שטרם מידע לקבלת בנושא למחברים אישית פנייה ואפילו

גלולות משולבות למניעת היריון כטיפול לאקנה

תמצית מאמר סקירה מה־Cochrane שפורסמה ב־2009ד"ר משה זלוצובר1, ד"ר נגה פורת2

1מכון אנדוקריני ומחלקת נשים, רמב"ם, הקריה הרפואית לבריאות האדם

2יו"ר החברה לרפואת נשים בקהילה ומכבי שירותי בריאות.

וראוי להיכלל בסקירה. מע' קוקריין בנויה מתודית כך שכל המחקרים הנכללים בסקירה הנם RCT. לפיכך, יתכן שנפסלו מחקרים תצפיתיים

שהיו יכולים לתרום מידע חשוב ליעילות הטיפולים השונים.

ממצאים עיקרייםהגלולות להכללה. בקריטריונים שעמדו מחקרים 25 בסה"כ אותרו ואת הנגעים מספר את הפחיתו לאינבו, בהשוואה המשולבות, באקנה משמעותי שיפור חשו בגלולות שטופלו נשים חומרתם. בין הטיפול ביעילות ההבדלים בגלולות. טופלו שלא לאלו בהשוואה המינונים ההורמונאליים השונים בגלולות ו/או הפרוגסטינים השונים

לא היו חד משמעיים. התמקדנו זה )בחלק שונות גלולות בין ספציפיות השוואות בסקירה שצוינו התכשירים בכלל ולא לארצנו רלוונטיים בתכשירים

המקורית(:אקנה יותר הפחיתו CPA כפרוגסטרון המכילות גלולות ככלל, בהשוואה לגלולות המכילות LNG( Levonorgestrel(, אם כי יש לסייג מידע מצומצם. על )לפי המחברים( זאת מתבססת ולומר שהכרזה )ציטוט עשויה )CMA( Chlormadinone או CPA המכילה גלולה מהמקור ע"ס הספרות המוגבלת( לשפר יותר אקנה מכזאת המכילה LNG המכילה שגלולה נמצא אחד במחקר .)DSG( Desogestrelתיטיב את מצב האקנה יותר מגלולה המכילה DSG ובמחקר מקביל לא נמצא כלל הבדל בין תכשירים אלו, כך שסוכם שאין כנראה הבדל

משמעותי ביעילותו של שום תכשיר מאלו.השוואה בין גלולות המכילות מינון אסטרוגן גבוה )50 מיקרוגרם( מצאה לא מיקרוגרם( 35( יותר נמוך מינון המכילות כאלו לעומת הבדלי יעילות בין מינוני האסטרוגן השונים! האם ניתן להסיק מכאן גם לגבי מינונים נמוכים יותר מ–35 מיקרוגרם אסטרוגן? אין לנו תשובה

חד משמעית. כאלו לעומת CPA מכילות גלולות בין אחד השוואתי מחקר

המכילות DRSP לא מצא הבדל ביעילות לאחר 9 מחזורי טיפול.המכילות לכאלו DRSP המכילות גלולות בין אחת בהשוואה בהפחתה טיפול מחזורי שישה לאחר DRSP–ל יתרון נמצא NGMאובייקטיבית של כמות הנגעים. יותר נשים חוו שיפור באקנה בקבוצת .NGM לדעת החוקרים ולדעת המטופלות, בהשוואה לקבוצת DRSP–הלא Gestodene המכילות לכאלו DSG המכילות גלולות בין השוואה מצאה הבדלים ביעילות הטיפולים השונים אולם מצאה פחות נשירה המכילות גלולות בין השוואה .DSG המכילה בפורמולה מהטיפול LNG לכאלו המכילות CMA הראתה שלאחר 12 מחזורים היה שיפור של הסובייקטיבית בתחושה גם כמו הנגעים, בכמות אובייקטיבי

נובמבר 2010

35

הרפואהupdate | גינקולוגיהעה

נימ

עי מצ

א .CMA המטופלות בנוגע ליעילות הטיפול בגלולה המכילההגלולות כל הנ"ל(: כל ולמרות )ע"ס המחברים מסקנות המשולבות יעילות בהפחתת נגעי אקנה )דלקתיים ושאינם דלקתיים(

לעומת אינבו. הבדלים מזעריים נמצאו בין סוגי הגלולות השונים, הנבדלים בסוג השוואות כלל נמצאו )לא האסטרוגן במינון גם כמו הפרוגסטרון

במינון הפרוגסטרון(.אחרים טיפול אמצעי לעומת הגלולות של יעילות משווי מחקרים לא הראה שום הקיים והמידע לוקים בחסר, טופיקליים( או )פומיים

יתרון לצורת טיפול אחת על פני מקבילתה.הגורמות לוואי תופעות בשכיחות משמעותי הבדל נמצא לא

להפסקת טיפול בין הגלולות השונות.

הערות הסוקריםההורמונאליים התכשירים יעילות לגבי אובייקטיבי מידע קיבלנו השונים בטיפול באקנה, ע"ס הספרות הקיימת. המסקנה הראשונה הבולטת היא שהמחקרים מוגבלים, לקויים מתודולוגית וקשה להגיע במסגרת שנסקרו(. אלו )לפחות משמעיות חד למסקנות בעזרתם מגבלות אלו ניתן לומר שלא נמצאו הבדלים דרמטיים בין התכשירים השונים והמינונים השונים, אולם ניתן לראות מגמה )בפירוש לא חד

משמעית לפי סוקרי הקוקריין(, בהשוואת תכשירים ספציפיים ובחלק זוהתה עדיפות לפרוגסטינים המוגדרים אנטיאנדרוגניים מהמחקרים )CPA, CMA ו־DRSP( בהקלת אקנה. למרות ההבדל התיאורטי לטובת הדור השלישי של הפרוגסטינים בנושא היפראנדרוגניזם, הבדל זה לא בא לכדי ביטוי ממשי במחקרים שנסקרו כאן. כך ניתן גם לומר לגבי

מינון האסטרוגן בגלולות השונות. תיאורטית, מינון גבוה יותר של EE )אתיניל אסטרדיול( יעלה יותר מינון שיש כנראה האקנה. מצב את יותר בכך וישפר SHBG–ה את מקסימלי של EE בהשפעה על ה–SHBG, שמעליו לתוספת האסטרוגן השפעה שולית אם בכלל. האם הסף המקסימלי הוא 35 מיקרוגרם אולי אף פחות או יותר לא שיפר אקנה( גדול )כי ראינו שמינון ליום

מכך? אין מידע!כמובן( )יחסית קל בביטוי מתמקד שהדיון ולומר לסייג חשוב עודף של שבמצבים יתכן באקנה. המתבטא היפראנדרוגניזם של או יתר בשיעור המתבטא גבריים, מין בהורמוני יותר משמעותי בנשירת שיער בתבנית גברית, ההבדלים התיאורטיים בין התכשירים

השונים, כמו גם המינונים השונים, יהיו משמעותיים יותר. וצורך ויש מקום הנסתר, רב עדיין הידוע: כמו תמיד במשפט נסיים

)אמיתי!( במחקר נוסף.

הערה: בסקירה נכללו מאמרים רלוונטיים שפורסמו עד 29.1.2009.

QUIZ

תאור המקרה: אישה בשבוע ה־15 להיריון פנתה לסקירת מערכות. בטפול הימני נמצאה ציסטה פפילרית עם וסקולריזציה עשירה. תמונות האולטרה־סאונד לפניך:

האישה עברה כריתה של הממצא בלפרוסקופיה. מה לדעתך הייתה התשובה ההיסטולוגית?

מהן לדעתך האפשרויות הסבירות?

Pedunculated myoma with 1. degenerationOvarian papillary adenocarcinoma2. Dermoid cyst3. Ovarian endometriotic cyst with 4. marked decidualizationCorpus luteum5.

העובר בשבוע 15 Power Doppler בציסטה

פנים הציסטה בתלת מימדPower Doppler בתלת מימד

< תשובה בעמוד 51

ציסטה פפילרית בשחלה הימנית

36

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

החברה הישראליתלאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

כצט/ חברת בחסות שנערכה הסדנה, מלונדון. Maynardleighאסטלס, הועברה ע"י צוות מקצועי המורכב משחקני התיאטרון של הפרזנטציה יכולת את שיפרו ייחודית שבצורה הבריטי,

המשתתפים.

:IUGA REGIONAL SYMPOSIUM

האזורי המפגש את 2010 אוקטובר בתחילת לארח לכבוד זכינו .IUGA )|International Urogynecologic Association( של המפגש נערך באוניברסיטת תל אביב במשך יומיים, השתתפו בו מרצים מובילים בתחומם בארץ ובעולם, והוא שילב כמה סדנאות

.IUGA )http://www.iuga.org( מרתקות – פרטים באתר

בברכת המשך עבודה פורייה ומעניינת,

ד"ר יובל לביא החברה הישראלית לאורוגינקולוגיה ולרצפת האגן

יו"ר: ד"ר יובל לביא מזכיר: ד"ר דוד גורדוןגזבר: ד"ר אלעד לרון

חברי ועד: ד"ר אייל גולדשמידט, ד"ר שמעון גינת, ד"ר אנה פדואה, ד"ר שלמה שמעונוביץ

מפגשי "בוקר יום שישי":שאינם נושאים העלאת היה המפגשים בארגון המנחה הקו נמצאים במרכז הדיון ושהנם בעלי היבטים מולטי דיסציפלינאריים. הרעיון היה לכוון לקהל יעד רחב יותר של רופאים ופיזיותרפיסטים

ולדון בהיבטים השונים של בעיות שכיחות.

נערכו שני מפגשים מרתקים שמשכו קהל רב ומגוון.

מאיר חולים בבית שנערך שישי" "מפגש ˆ 2009 אוקטובר בנושא: "אורוגינקולוגיה בגיל השלישי".

פברואר 2010 ˆ "מפגש שישי" שנערך בבית סורסקי בתל השומר ."Hypertonic pelvic floor dysfunction":בנושא

הכינוס השנתי של החברה לאורוגינקולוגיה ורצפת האגן:שבוע סוף של במתכונת ולראשונה 2010 במאי נערך הכינוס

במלון ממילא בירושלים.

הכינוס כלל תכנית מדעית מרתקת. אירחנו כמה אורחים מחו"ל, דניאל ד"ר צרפת, Caenמ־ תיאובלד ואן פיטר פרופ' ביניהם מרקוס ד"ר שבדיה, בסטוקהולם קרולינסקה ממכון אלטמן פרופ' הימים משכבר ידידנו וכמובן אוסטרליה ממלבורן קרי הציגו הם רב. מוניטין בעלי כולם מאנגליה, סטנטון סטיוארט ולתוכן. לעניין רבות תרמו ספק וללא מקצועיים חידושים נושאים העלתה המקומית" ש"הנציגות כמובן לכך, בנוסף והן בעולם הן בארץ הנמצאים במרכז הדיון של אנשי המקצוע פרס המצטיין: התקציר על פרסים נושאת תחרות נערכה וכן עבודתם על מסורוקה לרון ולד"ר דבירי לד"ר הוענק ראשון בנושא "ביטוי היסטולוגי של MMP ברירית הנרתיק ובליגמנטים אוטרוסקרליים", ופרס שני לד"ר גינת ולד"ר קונדריאה מוולפסון במאמץ שתן דליפת של "אפידמיולוגיה בנושא עבודתם על

וצניחת אברי האגן בישראל".

פעילות לצורך העיר של הטבעיים המשאבים את גם ניצלנו במגדל דוד וסיורים בעיר העתיקה.

:ORATORY סדנתלפתח שמטרתה יום, בת ומרתקת ייחודית דינמית סדנה חברת ע"י 2010 ביולי הועברה ופרזנטציה, תקשורת מיומנויות

נובמבר 2010

37

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

וגול

קינ

וגור

א

לידה נרתיקית היא גורם סיכון משמעותי בהתפתחות הפרעות בתפקוד רצפת האגן, כגון צניחת אברי אגן ואי שליטה על מתן ועל MRI כדוגמת מתקדמים, דימות באמצעי שימוש צואה. או שתן על הנרתיקית הלידה השפעת להבנת רבות תרם מימדי, תלת קול

תפקוד רצפת האגן. מטרת המחקר הייתה להשוות בין התבטאות נזקי הלידה בשרירי רצפת בתפקוד הפרעות של לסימפטומים MRI בבדיקת הלבטור צואה( בנשים, או ואי שליטה על מתן שתן )צניחת אברי האגן האגן

כ–12-6 חודשים לאחר לידתן הראשונה. שהשתתפו יולדות, ל–235 MRI ביצעו החוקרים כך לצורך במחקר )CAPS )Childbirth and Pelvic Symptoms, המהוות כ–25% שכיחות את בדק CAPS מחקר המקורי. CAPS מחקר מאוכלוסיית צניחת אברי האגן ואי שליטה על מתן שתן וצואה בשלוש קבוצות של

נשים לאחר לידתן הראשונה: א( נשים שסבלו מקרע פרינאלי דרגה 3 או 4.

ב( נשים לאחר לידה נרתיקית ללא קרע פרינאלי. ג( נשים שילדו לידה ראשונה בניתוח קיסרי.

לידתן לאחר חודשים MRIנ12-6 בדיקת עברו הנשים זה במחקר שאלונים ומילאו פיזיקלית בדיקה גם נבדקו בזמן ובו הראשונה,

להערכת פתולוגיות של רצפת האגן. MRI בבדיקת הלבטור לשרירי עיקרי נזק לזיהוי הקריטריונים הוגדרו כהיעלמות מלאה של השריר בצד אחד או היעלמות של למעלה בשרירי הפגיעה מידת של הערכה הצדדים. בשני השריר ממחצית הלבטור בצורה זו הוכחה בעבר ותורגלה ע"י הרדיולוגים שהשתתפו במחקר. כל בדיקה הוערכה ע"י שני רדיולוגים בלתי תלויים, והבודקים

לא ידעו את הנתונים הקליניים של הנבדקות. MRI החוקרים מצאו כי נזקים עיקריים של שרירי הלבטור בבדיקתנצפו בשיעור גבוה ומובהק יותר בנשים שילדו עם קרע של הספינקטר )19.1%( בהשוואה לנשים שילדו ללא קרע )3.5%( או שילדו בניתוח

.)p < 0.005( )0%( קיסריהודגם ללבטורים עיקרי שנזק בספינקטר, קרע עם בנשים

ד"ר מני אלקלעימנהל השירות לאורוגינקולוגיה המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

המתאם בין פגיעה בשריר הלבטור על פי דימות MRI ואי שליטה

על מתן צואה, צניחת אברי האגן ודליפת שתן בנשים מבכירות

אברי וצניחת צואה מתן על שליטה אי יותר נמצאה ,MRI בבדיקת האגן, אך ללא שינוי בשיעור דליפת שתן, בהשוואה לנשים שנזק עיקרי

ללבטורים לא הודגם.מסקנת החוקרים הייתה כי נזקים מיילדותיים לספינקטר האנאלי שליטה אי להיווצרות תורמים הלבטור לשרירי נזקים עם בשילוב

בצואה ולהתפתחות הפרעות נוספות של רצפת האגן.

דיון נזק של הזיהוי משמעות בהבנת וחשוב נוסף נדבך הוא זה מחקר האגן. רצפת של סימפטומטי לנזק כמדד הלידה, לאחר ללבטורים שימוש באמצעי אבחון של מידת הנזק ללבטורים על פי קריטריונים MRI, תרגול הרדיולוגים הבודקים בקריטריונים מוגדרים, בדיקת של ובדיקה כפולה ע"י שני בודקים לכל בדיקה, העלו מאוד את מהימנות הנזקים שיעור אחרים. דימות במחקרי חסרה שלעתים הממצאים, בכל יחסית נמוך היה זה הלבטור במחקר המשמעותיים של שרירי

קבוצת המחקר - 9.7%. נזק נוכחות יותר מוקדם במחקר מצאו וחבריו DeLanceyהאגן, אברי צניחת עם מהנשים ב–55% MRI בבדיקת בלבטורים בעוד .]1[ האגן רצפת של נורמלית תמיכה עם בנשים 16% לעומת תקופה מבכירות יולדות כללה המחקר קבוצת הנוכחית שבעבודה קבוצת וחבריו DeLancey של שבמחקר הרי הלידה, לאחר קצרה

המחקר כללה נשים מבוגרות יותר וסימפטומטיות. דווח לידה לאחר יותר גבוה בשיעור נזק של שרירי הלבטור זיהוי ללבטורים נזק קול טרנס–פרינאלי מצא על Dietz ]2[, שבבדיקת ע"י בשיעור של 36%. נזק זה היה שכיח יותר בנשים שפיתחו דליפת שתן

לאחר הלידה.

לסיכוםנזק של המשמעות על שונות דימות בדרכי מידע ומצטבר הולך לשרירי הלבטור לאחר לידה, שקשור לפגיעה בתפקוד רצפת האגן.

Correlation between levator ani muscle injuries on magnetic resonance imaging and fecal incontinence, pelvic organ prolapse, and urinary incontinence in primiparous womenHeilbrun ME, Nygaard IE, Lockhart ME, Richter HE, Brown MB, Kenton KS, Rahn DD, Thomas JV, Weidner AC, Nager CW, Delancey JO. Am J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):488.e1-6.

38

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

דליפת שתן במאמץ מוגדרת כדליפת שתן המתרחשת במצבים שבהם הלחץ התוך בטני עולה, כגון מצבי עיטוש, שיעול, צחוק הפוגע משמעותי, לסבל וגורמת בנשים יותר מופיעה היא וריצה. זו הוא פגיעה באיכות החיים היומיומית. הבסיס להתפתחות תופעה השופכה, של "ערסל" בצורת התמיכה מערכת של היחלשות או Endopelvic fascia, Arcus ,הכוללת את הדופן הקדמי של הנרתיקסיכון גורמי .Levator ani והשריר ,tendineus fascia pelvis BMI לידות נרתיקיות, עישון, ובפרט לידות עיקריים לכך הם היריון,

גבוה והזדקנות. הטיפול אנטומי, הוא התופעה להתפתחות שהבסיס היות העיקרי בדליפת שתן במאמץ הנו ניתוחי. עד לפני כ–14 שנים, ניתוחי לניתוחים נחשבו Burch ע"ש ניתוח כדוגמת Colposuspension

ביותר היעילים זה. במצב לטיפול ניתוח אחר החיפוש ובטוח פשוט יעיל, להתפתחות הביא המתלה ניתוחי )Sling(, כפי שהוצג ידי על לראשונה משבדיה Ulmsten

בשנת 1996 בצורת )Tension free vaginal tape )TVT. זהו ניתוח יום רבים במסגרת אשפוז במקומות פולשני, שמבוצע זעיר נרתיקי

בהרדמה מקומית. התחלואה ממנו נמוכה וההחלמה קצרה וקלה. של חדשים מתלה ניתוחי של פיתוח מינפו אלה יתרונות Delorme, ושל ידי )Transobturaor tape )TOT בשנת 2001 על )O־Tension free vaginal tape - Obturator )TVT בשנת 2003 על ידי de Leval, שבהם העברת הסרט אל קדמת הבטן נעשית דרך Retropubic–ה דרך ולא שבמפשעות Obturator foramen–הspace. ההבדל בין שתי הגישות הוא בכיוון תנועת המחט. בעוד שב־

ד"ר גינת שמעון, ד"ר אלכסנדר קונדריאההיחידה לאורוגינקולוגיה ולכירורגיה משקמת של רצפת האגן אגף נשים ויולדות מרכז רפואי ע"ש א. וולפסון

הרי ,)Inside־out( פנים כלפי החוץ מן היא המחט תנועת TOTשב–O־TVT התנועה היא מבפנים כלפי חוץ )in־Outside(. ניתוחים במיוחד יותר, קטן סיבוכים שיעור עקב יותר נפוצים נהיו זו בגישה

הקטנה בשיעור הפגיעה בכיס השתן.אף על פי שניתוחי המתלה, על כל צורותיו, הוכחו כיעילים ובטוחים בטיפול ראשון קו היום ומשמשים Colposuspension מניתוחי יותר הניתוחי לדליפת שתן במאמץ, מחקרים מעטים השוו בין הסוגים השונים בין המשווים 2 מאמרים לאחרונה התפרסמו ניתוחי המתלה ]1[. של

הסוגים השונים של ניתוחי המתלה לתיקון דליפת שתן במאמץ.בארצות שנעשה מרכזי ורב פרוספקטיבי אקראי, במחקר במאי New England Journal of Medicine–ב ופורסם הברית רטרופוביים ניתוחים של תוצאות בין וחבריו Richter השוו ,2010קבוצות ל–2 חולקו נשים 597 טראנס–אובטורטוריים. ניתוחים לבין זהות מבחינה דמוגרפית, הסתמנות קלינית וממצאים אורודינאמיים.

ניתוחים רטרופוביים

ניתוחים טראנס אובטורטוריים

הבדל בשיעורי ההצלחה

80.8% 77.7% 3.0)9.6 – -3.6(

על פי מדדים

אובייקטיבים

62.2% 55.8% 6.4)-14.3 -1.6(

על פי מדדים

אובייקטיביים

Stress test - שליליhour Pad test 24 - שלילי

ללא טיפול נוסף לדליפת שתן במאמץ )התנהגותי, תרופתי וניתוחי(

מדדים אובייקטיבים

כללו

ללא סימפטומים של דליפת שתן במאמץ Medical, Epidemiological and)נMESA במילוי שאלון

Social Aspects of Aging( ללא דליפת שתן במילוי יומן נקיטת שתן של 3 ימים

מדדים סובייקטיביים

כללו

טבלה 1 - שיעורי הצלחת הניתוחים כעבור 12 חודשים

ניתוחי מתלה חדשים לדליפת שתן במאמץ

ניתן לצפות כי יותר ניתוחים להפסקת דליפת שתן במאמץ יבוצעו בגישה הטראנס–אובטרטורית, בעוד שהניתוחים הרטרופוביים ייוותרו למצבים מיוחדים כגון כישלון ניתוח טראנס–אובטורטורי קודם

יותר של קבוצות נראה שיש צורך במחקרים נוספים להגדרה טובה הסיכון לפתח סימפטומים לאחר הלידה, על מנת להפוך מידע חשוב

זה לבר שימוש קליני. הזיהוי של נזקים אלו לאחר לידה יכול לשמש בעתיד להכוונת טיפולים לאחר האגן ברצפת פגיעה של סימפטומים התפתחות שימנעו

הלידה.

ביבליוגרפיהDeLancey1. JO, Morgan DM, Fenner DE, Kearney R, Guire K, Miller JM, Hussain H, Umek W, Hsu Y, Ashton–Miller JA. Comparison of levator ani muscle defects and function in women with and without pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 2007 Feb;109(2 Pt 1):295–302.Dietz2. HP, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol. 2005 Oct;106(4):707–12.

Retro pubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinenceN Engl J Med. 2010;362(22):2066-76.Randomised prospective single-blinded study comparing 'inside-out' versus 'outside-in' transobturator tapes in the management of urodynamic stress incontinence: 1-year outcomes from the E-TOT study. BJOG. 2010;117(7):870-8.

נובמבר 2010

39

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

וגול

קינ

וגור

א

היה חודשים 12 כעבור הניתוח הצלחת שיעור כי מצאו החוקרים והן על פי מדדים שווה בשתי הגישות, הן על פי מדדים אובייקטיבים

סובייקטיביים )טבלה 1(.בדרכי פגיעה הצלקת, בריפוי פגם של משמעותיים סיבוכים בניתוחים יותר משמעותית במידה קרו בהתרוקנות והפרעה השתן

הרטרופוביים.הייתה טראנס–אובטורטוריים ניתוחים שעברו הנשים בקבוצת אמנם .Outside־in–וה Inside־out–ה שיטת של שווה חלוקה מטרת המחקר העיקרית לא כללה השוואה בין שתי גישות אלה, אך החוקרים מצאו כי יעילות שתי הגישות זהה )טבלה 2(. אין מידע על

סיבוכים בעבודה זאת.בודד רפואי במרכז שבוצע נוסף, פרוספקטיבי אקראי במחקר British Journal of Obstetrics and–ב ופורסם בסקוטלנד בין תוצאות וחבריו Abdel־fattah ביולי 2010, השוו Gynecologyוה– Inside־out–ה בשיטת אובטורטוריים טראנס ניתוחים של in־Outside.נ341 נשים חולקו ל–2 קבוצות זהות מבחינה דמוגרפית הצלחת שיעורי כי מצאו החוקרים הקלינית. ההסתמנות ומבחינת הניתוח כעבור 12 חודשים היו דומים מאוד בשתי הגישות, הן על פי

מדדים אובייקטיבים והן על פי מדדים סובייקטיביים )טבלה 3(.הגישות שתי בין הסיבוכים שיעור מבחינת הבדל היה לא הניתוחיות, למעט שיעור גבוה יותר של ניקוב זווית הנרתיק בקבוצת

.Outside־in הנשים שעברו ניתוח בגישת

דיוןבמאמץ שתן דליפת לתיקון המועדפים הניתוחים הם מתלה ניתוחי בזעיר בעיקר המתבטא אלה, ניתוחים יתרון האחרון. בעשור ניתוחי של ושונות רבות שיטות ולפיתוח למסחור גרם פולשנות, זכתה צורותיה כל על הטראנס–אובטורטורית הגישה מתלה.

OR (95% CI) Outside-in (171) Inside-out (170)

2.21)5.75–0.85(

88.1% 94.2% על פי מדדים

אובייקטיבים

1.25)2.20–0.71(

81.2% 77.6% על פי מדדים

אובייקטיביים

hour Pad test 1- שלילי מדדים אובייקטיבים

כללו

ללא סימפטומים של דליפת שתן במאמץ PGI-I במילוי שאלון

)Patient global impression of improvement)

מדדים סובייקטיביים

כללו

טבלה 3 - שיעורי הצלחת הניתוחים כעבור 12 חודשים

המחט העברת בשל הנוכחי העשור בתחילת רבה לפופולאריות הפגיעה שיעור כי הראו רבים מחקרים ואכן, מהשלפוחית. רחוק מידת אך יותר, נמוך הטראנס–אובטורטורית בגישה בשלפוחית

יעילותה בהשוואה לגישה הרטרופובית הוטלה בספק. המחקר של Richter וחבריו מוכיח כי הגישה הטראנס–אובטורטורית גם סיבוכים. פחות וגוררת הרטרופובית לזו זהה במידה יעילה עבודותיהם של Richter וחבריו ושל fattah־Abdel וחבריו מוכיחות כי כיוון העברת המחט מהחוץ פנימה או מהפנים החוצה, אינו משנה גבוה את אחוזי ההצלחה. תצפיות בעבודות אחרות שהדגימו שיעור יותר של כאבים מפשעתיים בעת העברת מחט מהפנים אל החוץ, לא

.Abdel־fattah נצפו בעבודתו שללהפסקת ניתוחים יותר כי לצפות ניתן הללו העבודות בסיס על בעוד הטראנס–אובטרטורית, בגישה יבוצעו במאמץ שתן דליפת שהניתוחים הרטרופוביים ייוותרו למצבים מיוחדים כגון כישלון ניתוח טראנס–אובטורטורי קודם. לדרך העברת המחט, מהפנים אל החוץ או מהחוץ אל הפנים בגישה הטראנס–אובטורטורית, אין ככל הנראה

חשיבות, והמנתח יכול לבחור ולהתמיד בגישה הנוחה לו.

ביבליוגרפיהNovara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, Ficarra 1. V, Hilton P, Nilsson CG, Waltregny D. Updated Systematic Review and Meta–Analysis of the Comparative Data on Colposuspensions, Pubovaginal Slings, and Midurethral Tapes in the Surgical Treatment of Female Stress Urinary Incontinence. Eur Urol. 2010 Apr 23. [Epub ahead of print]

P (Outside-in (137 (Inside-out (161

0.96 77.4% 77.6% על פי מדדים

אובייקטיבים

0.87 56.2% 55.3% על פי מדדים

אובייקטיביים

טבלה 2: שיעור ההצלחה של ניתוחים טראנס אובטורטוריים כעבור 12 חודשים

40

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

תיקון צניחת אברי האגן משפיע על תפקוד אברי האגן, ולכן יש לתת את הדעת לאופן השפעת התיקון על תפקוד השלפוחית. ניכר חלק הצניחה, לתיקון ניתוחים לאחר דווקא כי הוא ידוע דבר ניתוחים שילוב מנגד, במאמץ. שתן דליפת עם נותרות מהנשים לא לסיבוכים לגרום יכול הצניחה תיקוני בעת שתן דליפת לתיקון שלא שתן במתן ותכיפות דחיפות שתן, עצירת כדוגמת רצויים CARE במחקר הדגימו ]1[ וחבריה Brubaker וזיהומים. קודם היו ב–2006 שפורסם ,)Colpopexy and Urinary Reduction Efforts)sלאחר במאמץ שתן לדליפת ניתוחית פעולה הוספת חשיבות את

תיקון הצניחה. Abdominal שעברו בנשים Burch ע"ש ניתוח של תוספת בלבד ASCP שעברו לנשים בהשוואה Sacrocolpopexy )ASCP(תיקון לאחר במאמץ שתן דליפת התפתחות משמעותי באופן מנע

המלצתם למרות הצניחה. ASCP של ניתוח בכל לשלב דליפת של לתיקון ניתוח גם לתת חשוב במאמץ, שתן ניהול של בעידן הדעת, את סיכונים, ליתרונות והחסרונות של פעולות מניעתיות במהלך

ניתוח משקם. מסקנות של אימוץ

ולסיבוכיה מיותרת לפעולה רבות נשים לחשוף עלול המחקר האפשריים. היות שאין המלצה חד–משמעית לשילוב ניתוחים לתיקון מהאורוגינקולוגים ניכר חלק הצניחה, תיקוני בעת שתן דליפת מסתמכים על תוצאות הבדיקה האורודינאמית כדי לבחור את הנשים

המתאימות לכך. ASCP מטרת מחקר זה הייתה לבדוק אם בדיקה אורודינאמית לפניתאתר בצורה מיטבית את הנשים הזקוקות לתוספת של ניתוח לתיקון רטרוספקטיבית סקרו החוקרים כך לצורך במאמץ. שתן דליפת השנים במהלך ASCP שעברו נשים של רפואיות רשומות 4412007-2005 ב–7 מרכזים רפואיים בארה"ב. כל הנשים עברו בדיקה

אורודינאמית לפני הניתוח. במאמץ שתן דליפת עם נשים )41.3%( 204 כללה א' קבוצה מוכחת בבדיקה אורודינאמית, שעברו בנוסף ל–ASCP פעולה ניתוחית .)Burch וביתר מהנשים ב–77% TVT( במאמץ שתן דליפת למניעת קבוצה ב' כללה 237 )53.7%( נשים ללא דליפת שתן במאמץ מוכחת

בבדיקה אורודינאמית, שעברו ASCP בלבד.

ד"ר דוד מילאטינרמחלקת נשים ויולדות בית חולים פורייה, טבריה

סאקרוקולפופקסיה אבדומינאלית ודליפת שתן: תכנון כירורגי על בסיס אורודינמיקה

שנה כמעט של ממוצעת מעקב תקופת לאחר מצאו החוקרים וזהה נמוך היה סוג מכל שתן דליפת שיעור כי שבועות(, 46.6(גם ב'(. בקבוצה ו–13.3% א' בקבוצה 13.4%( הקבוצות בשתי זהה הייתה הניתוח לאחר ותכיפות דחיפות של תלונות שכיחות ב'(. מסקנת ו–11.5% בקבוצה א' בשתי הקבוצות )18.6% בקבוצה ומועיל חשוב כלי היא אורודינאמית בדיקה כי הייתה החוקרים שתן דליפת מונעת פעולה הוספת על החלטה קבלת בתהליך

.ASCP במאמץ בעת ביצוע ניתוח

דיוןלבירור חשוב עזר כלי היא צניחה ניתוחי לפני אורודינמית הערכה של נשים עם תלונות הקשורות לדרכי שתן תחתונות ומיקוד הטיפול במטופלות עם דליפת שתן. בשל תחלואה ניתוחית אפשרית, מרבית .ASCP המנתחים לא משלבים ניתוחים לדליפת שתן במאמץ בניתוחיאחרים, בהסתמך על מחקר CARE, דוגלים בהוספת פעולות מונעות

.ASCP דליפת שתן במאמץ בכל ניתוח שלביצוע הערכה והיא נוספת קיימת אפשרות כי זו מדגימה עבודה למרות זה, מחקר של חשיבותו הצניחה. ניתוחי לפני אורודינאמית היותו רטרוספקטיבי, היא בכך שהוא מאפשר למקד אוכלוסייה בסיכון יתר לפתח דליפת שתן במאמץ לאחר תיקון של צניחת רצפת האגן. זקוקות שלא נשים בקרב מיותרים ניתוחים למנוע עשויה זו גישה לתיקון כזה מחד, ולמנוע שני תיקונים כירורגיים עוקבים בקרב נשים

שזקוקות לתיקון דליפת שתן במאמץ מאידך.

ביבליוגרפיה:Brubaker1. L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM; Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med. 2006 Apr 13;354(15):1557–66.

הערכה אורודינמית לפני ניתוחי צניחה היא כלי עזר חשוב לבירור של נשים עם תלונות הקשורות לדרכי שתן תחתונות ומיקוד הטיפול במטופלות עם דליפת שתן

Abdominal sacrocolpopexy and urinary incontinence: surgical planning based on urodynamicsElser DM, Moen MD, Stanford EJ, Keil K, Matthews CA, Kohli N, Mattox F, Tomezsko J; Urogynecology Network Am J Obstet Gynecol. 2010 Apr;202(4):375.e1-5. Epub 2009 Aug 15

נובמבר 2010

41

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

רובג

תמ

ת ורו

ענ

ה־13 השנתי בכנס נפתחה החולפת האקדמית השנה בכנס פנורמה. דן במלון הפעם נערך אשר החברה, של ג'יימס בלידס, אנגליה, התארח פרופ' הובס מאוניברסיטת סנט בילדים. ואחר מיני abuse בנושא מרתקת הרצאה נשא אשר שמקורן הווסת במחזור בהפרעות הכינוס התמקד בהמשך תסמונת של מוכרים לא ובהיבטים השומן מרקמת אנדוקריני והפרעות פסיכיאטריים )היבטים הפוליציסטיות השחלות תגובות ונתקבלו ביותר מוצלח היה הכנס הקרישה(. במערכת

אוהדות מכל המשתתפים.

נערך הראשון המפגש עניין. מפגשי שני נערכו השנה בהמשך במסגרת כינוס "הורמונים זה כל הסיפור" שנערך בינואר בשרתון לגיל החברה עם פעולה בשיתוף נערך הכינוס סיטי־טאואר. המעבר, החברה לרפואת האם והעובר, איל"ה, החברה לאמצעי ועסק ומתבגרות, ילדות של לגינקולוגיה והחברה מניעה בהשפעת ההורמונים על בריאות האשה לאורך החיים. ההרצאות בגיל ההורמונאליות בהשפעות כמובן עסקו ביוזמתנו שניתנו

הילדות וההתבגרות.

בהתבגרות ועסק מאיר, בבי"ח באפריל נערך שני עניין מפגש מאותגרת - היבטים בנערות עם צרכים מיוחדים. המפגש משך הנדרשים ואחרים משפחה רופאי ילדים, נשים, רופאי של קהל

לעתים לתת מענה לאוכלוסיות הנ"ל.

התקיימו שני מפגשים לבעלי עניין העוסקים בתחום הגינקולוגיה של קטן מספר כוללים אלה מפגשים ומתבגרות. ילדות של המעוניינים מוחות. ולסיעור לדיון מקרים המעלים אנשים גולדשטיק אורלי לד"ר בדוא"ל בקשה להגיש יכולים להצטרף

.ORLYGO3@clalit.org.il

ושמנו הלוי, ארי ד"ר של ביוזמתו חדש שם גם קיבלנו השנה ילדות של לגינקולוגיה הישראלית )החברה 'חגי"ם' מעתה

ומתבגרות(.

השקנו אתר של החברה באינטרנט, שבו יתפרסמו מועדי הכנסים הרלוונטיים בארץ ובחו"ל, תקצירי מאמרים בנושא גינקולוגיה של מקרים דיון עניין, ומפגשי מכנסים הרצאות ומתבגרות, ילדות

.israpag.org.il :קליניים ועוד. כתובת האתר

החברה לגינקולוגיה של נערות ומתבגרות חברה עצמאית הפועלת תחת הר"י בסמיכות לאיגוד

הפקנו דיסק מצגת בנושא התבגרות מינית לצורך הרצאות בבתי נשים רופאי במרפאות לחלוקה בנושא, מידע עלוני וכן ספר,

ומתבגרים, בשיתוף חברת דקסל פארמה.

מיניות בנושא ביצוע השקת מחקר נמצאת כעת בשלבי כן כמו ואמצעי מניעה בגיל ההתבגרות בישראל.

שבו החברה, של ה־14 השנתי הכינוס הכנת על עמלים אנו תדבר מרצה מארה"ב בעלת מוניטין על מומים במערכת הרבייה

וכירורגיה אנדוסקופית.

בברכה,ד"ר דבורה באומן ועד החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות

42

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מבואמאופיין והוא לבגרות, מילדות מעבר תקופת הוא ההתבגרות גיל בתחום גם היתר בין סיכונים, בעלת ולעתים מאתגרת בהתנהגות והתנהגות ממכרים בחומרים שימוש לקויה, תזונה כגון: הבריאות

מינית בלתי אחראית. ניתן לזהות התנהגות זו כבר בגיל 13. צעירות מתבגרות לשלוש: ההתבגרות תקופת את לחלק מקובל ומתבגרות שנים 17-15 הביניים בגיל מתבגרות שנים, 14-10

בוגרות 21-18 שנים. מן 66.2% בקרב מיני ניסיון על מצביעים מארה"ב נתונים בני מ–4 יותר עם בקשר היו 20% מעל מתוכן השמיניסטיות. לצרוך נוהגות ו–44.6% מעשנות התיכון מתלמידות 18.9% זוג. משקאות חריפים על בסיס קבוע. כ–25% מהבנות בגילאי התיכון גופנית בפעילות עוסקות 25.6% רק אך מהשמנה, סובלות אלו שעוסקים בגילאים הבנים מן 43.7% )לעומת לגילן מותאמת

בפעילות גופנית(. הכוונה ידי על השלילית המגמה את לשנות יכולים נשים רופאי להתנהגות מינית אחראית, הפניה לחיסון, מיגור מחלות המועברות במגע מיני ומתן מרשמים לאמצעי מניעה יעילים. למרבה הצער רק מיעוט מהמתבגרות הצעירות פונות לשירותי רפואת הנשים במטרה בגילאי מהבנות 8.6% רק מין. היריון/מחלות מונעת הדרכה לקבל שנים. האם 21-18 בגילאי לעומת 35% זאת, עושות שנים 17-15ידי על למתבגרות הניתן השירות באיכות טמון לתופעה ההסבר

רופאי נשים?

מטרת העבודהצעירות. האם הם נשים עם מתבגרות לרופאי יש ניסיון לבחון כמה )ACOG–ה המלצות פי )על המונעת הרפואה שירותי את מספקים לתקשורת מספקת הכשרה מקבלים הם ההתמחות במהלך והאם

עם מתבגרות.

שיטות וחומר .ACOG–ב החברים נשים רופאי ל–300 שאלונים נשלחו ב–2006 שיעור המתבגרות נבדק למתבגרות. הניתן בשירות עסקו השאלות בגילאי 17 שנים או פחות שפנו לרופא, סוג השירות שניתן להן, אילו נושאים נדונו במהלך המפגש, והאם רופא הנשים חש שקיבל הכשרה

מספקת.

ד"ר דבורה באומןיו"ר החברה לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות

מתן שירות למתבגרות על ידי רופאי נשים: מבט ראשוני

תוצאות168 שאלונים הוכנסו למחקר. מבין העונים, 85 ) 50.6%( היו רופאים של ממוצע עם מומחים, רופאים כולם רופאות. היו )49.4%( ו–83 15 שנות ניסיון. רובם עובדים במרפאות/מרכזים גדולים ורק 18.5% לטפל רגילים במחקר הרופאים כל חולים. בבית מלאה במשרה והשאר שבוע מדי 36.3% חודש, מדי 36.3% צעירות, במתבגרות

לעיתים רחוקות יותר.

המאפיינים שנבדקוביקור ראשון - רק 23% מרופאי הנשים מאמינים שהביקור הראשון צריך להיערך בגילאי 13–15 שנים ולעסוק בהערכה כללית ובהדרכה. 29% חושבים שיש להגיע לביקור ראשון בגילאי 17-16 שנים ו–45% חושבים שניתן לדחותו לגילאי 21-18 שנים. יחד עם זאת הרוב )73%( דוגלים בביקור לפני תחילת קיום יחסי מין. מרבית הרופאים מאמינים

שבביקור ראשון אין חובה לבצע בדיקה אגנית שגרתית. אמצעי לקבל במטרה היו הביקורים מרבית - הביקור מטרת הרחם צוואר בדיקות מין, במחלות טיפול או סקר בדיקות מניעה, לקבלת פניות קיבלו לא שכמעט ציינו 80% מנגד, הריוני. ומעקב אמצעי מניעה דחוף, הפסקות היריון, בעיות משקל או קבלת הדרכה

לבריאות מינית. אמצעי בתחום שירות מגישים הרופאים מרבית - שירות מתן מניעה, מחלות מין ומעקבי היריון. רק 50% נתנו הפניות לחיסון נגד זאת. לעשות שחשוב חושבים שרובם פי על אף הפפילומה, וירוס עם לדון יותר נוטות רופאות לרופאות. רופאים בין הבדל נמצא ולהתייחס )10% לעומת 27%( דחוף מניעה אמצעי על המטופלת

למחלות המועברות במגע מיני )89% לעומת 69%(. נושאים 17 מתוך - כללית/מינית לבריאות מכוונת אנמנזה תולדות באופן שגרתי: נדונו 3 רק ,ACOG–ה ידי על לדיון המומלצים ניצול כגון נושאים לעומתם מניעה. ואמצעי מין מחלות מיילדותיים, ממחצית בפחות נדונו מינית ונטייה מינית התנהגות ואלימות, המקרים. יתירה מכך, תשאול בנוגע למצב דיכאוני ומחשבות אובדניות

נעשה לעיתים רחוקות מאוד. הגילים בכל - המתבגרת לגיל בהתאם היריון למניעת שיטה )21-10(, אמצעי המניעה המומלץ ביותר היה הורמונאלי. התקן תוך של בגילאים ב–2.1%-6.8% הומלץ הרתה שלא למתבגרת רחמי בגילאים שנים. 21-18 בנות במתבגרות 23.3% ובעד שנים 17 עד הימנעות על להמליץ ניסו )80.2%( הרוב שנים, 14-10 הצעירים,

The care of adolescents by obstetrician-gynecologists: a first lookAm J Obstet Gynecol. 2010 May;202(5):488.e1-6.

נובמבר 2010

43

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

רובג

תמ

ת ורו

ענ מיחסי מין וכאמצעי מניעה המליצו על הגלולות ו/או קונדום ~80%.

השמנה - הרופאים ציינו שכ–30% מן המתבגרות בטיפולם סובלות )תזונה החיים באורח שינוי על המליצו מרביתם משקל. מעודף

ופעילות גופנית(, והתנגדו לטיפול ניתוחי )82.6%(.הכשרת הרופאים - נבדקה על פי דירוג של 21 תחומים בגינקולוגיה בעיות ההתבגרות, בתהליך הפרעות כגון: ומתבגרות, ילדות של עם תקשורת מין, מחלות היריון, מניעת גידולים, הווסת, במחזור מתבגרים והוריהם, התייחסות לנושא אלימות/ניצול וכדומה. מרבית ילדות של גינקולוגיה בנושא שהכשרתם ציינו )52%( הנשים רופאי כלל. הכשרה חוסר ציינו ו–25% מספקת בלתי הייתה ומתבגרות 37% ציינו שלא קיבלו כל הכשרה בנושא תקשורת מתבגרת–הוריה. 61% ציינו הכשרה בלתי מספקת בנושא סודיות רפואית במתבגרות ציינו )80%( הרוב זאת, לעומת נוספים. פסיכוסוציאליים ונושאים

שקיבלו הכשרה מספקת בנושאים רפואיים האופייניים לתחום.

סיכום זה קשר שנים. לאורך שלהן המטופלות את מלווים נשים רופאי יכול להתחיל כבר בשלבים המוקדמים של תהליך ההתבגרות. 15% וכ–2/3 למתבגרות יומי שירות נותנים זה בסקר הנשים מרופאי עם היטב מתמודדים רובם בחודש. פעם לפחות מתבגרות רואים נושאים רפואיים הקשורים למערכת הרבייה, אך אינם חשים מספיק

בטוחים להתמודד עם נושאי בריאות כללית ומינית. ACOG, AAP, AMA US־preventive( המובילים הבריאות ארגוני services( ממליצים לערוך ביקור ראשון אצל רופא נשים בין הגילאים על ומינית. כללית לבריאות הדרכה תינתן שנים, שבמהלכו 15-13אלו. בהנחיות עומדים אינם הנשאלים מן 3/4 הסקר תוצאות פי לרוב אך בהנחיות, הנזכרים בנושאים דנים אמנם מהרופאים חלק ההיצמדות חוסר את להבין ניתן ביוזמתם. ולא לשאלה כמענה רק ילדות של גינקולוגיה בתחום מספקת בלתי הכשרה נוכח להנחיות ומתבגרות. מתוך המחקר עולה הצורך בקידום ההכשרה של רופאי שעות יותר להעביר בתחום המומחים את לעודד יש כן על נשים. השירות את לשפר וכך ההתמחות, בתקופת נשים לרופאי הדרכה

הניתן למתבגרות.

דיוןגיל ההתבגרות מהווה תקופת מעבר מן הילדות התמימה והתלותית נחשפים המתבגרים זו בתקופה ואחראים. מפוכחים בגרות לחיי מרבית את בריאותי. סיכון לקיחת תוך לעתים מרובים לאתגרים במגע המועברות מחלות כגון זה, בגיל ותמותה לתחלואה הסיבות תאונות התאבדות, לסמים, התמכרות רצויים, בלתי הריונות מיני, והשמנה, ניתן למנוע על ידי הדרכה לאורח חיים בריא תוך התייחסות

לגורמי סיכון. לקבל זוכים המתבגרים מן )39%( מיעוט רק אלו, ממצאים חרף

הסקר .]1[ בפרט הנשים ומרופאי בכלל הרפואה משירותי הדרכה American College of(נACOG עם פעולה בשיתוף פותח שלפנינו להשגת דרכים לבחון מנת על )Obstetrician and Gynecologist

מטרה חשובה זו. נושא על אמון הנשים רופא ה–ACOGר)2006( המלצות פי על הוא נוכח העובדה שלעיתים במובן הרחב. בריאותה של המתבגרת נושאי לקדם החובה עליו חלה זו, גיל לקבוצת היחיד הרפואי הנציג

רפואה מונעת ולהדריך להתנהגות מינית אחראית ]2[.בגיל ההתבגרות הפניות הנפוצות קשורות למערכת הרבייה, אמנם אולם לעיתים הפרעה זו מהווה סמן של בעיה רפואית נרחבת יותר. עם המגיעה נערה לדוגמא, אוליגומנוריאה אינה זקוקה רק בעזרת המחזור" ל"הסדרת גלולות, היות שיתכן שההפרעה נובעת מירידה במשקל על רקע שהתפתחה אכילה הפרעת ניצול לאחר בעקבות טראומה תזכה לא כזו נערה אם מיני. לא הולם, ובירור להתייחסות והיא מלא טיפול יתאפשר

תהפוך לצרכנית כרונית של שירותי רפואה ]3[. גם המתבגרת עם דיון יכולת דורשת סבוכות בעיות אחר התחקות על נושאים הקשים למטפל. כישורי תקשורת אמנם מפותחים במידה זו או אחרת אצל כל אחד בהתאם למבנה האישיות, אך חשוב לזכור מקיימת בישראל הכשרה. ידי על משמעותי באופן לשפרם שניתן החברה הישראלית לגינקולוגיה של ילדות ומתבגרות סדנאות לשיפור

מיומנויות התקשורת, בשיתוף עם המרכז לסימולציה רפואית ]4[. קיים צורך אמיתי בתכנית לימודים מובנית במסגרת ההתמחות, אשר תכשיר את הרופאים להתמודד עם המתבגרות בכל הקשור לנושאים

חשובים אלו ותבטיח את בריאותו ורווחתו של הדור הצעיר.

ביבליוגרפיהKershnar1. R, Hooper C, Gold M, Norwitz ER, Illuzzi JL . Adolescent medicine: attitudes, training, and experience of pediatric, family medicine, and obstetric–gynecology residents. Yale J Biol Med. 2009 ;82(4):129–41.

ACOG2. Committee Opinion . Number 335, May 2006: The initial reproductive health visit. Committee on Adolescent Health, Obstet Gynecol. 2006;107(5):1215–9.

Meltzer3. –Brody S, Leserman J, Zolnoun D et al . Trauma and posttraumatic stress disorder in women with chronic pelvic pain. Obstet Gynecol. 2007;109(4):902–8.

Beyth4. Y, Hardoff D, Rom E, Ziv A. A simulated patient–based program for training gynecologists in communication with adolescent girls presenting with gynecological problems. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009 ;22(2):79–84.

קיים צורך אמיתי בתכנית לימודים מובנית, במסגרת

ההתמחות במיילדות וגינקולוגיה, אשר

תכשיר את הרופאים להתמודד עם הבעיות

המיוחדות שמאפיינות נערות מתבגרות

44

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מענפי בחלק יתרון מהווים שומן רקמת ומיעוט נמוך משקל וענפים האסטטיקה ענפי סבולת, בענפי במיוחד הספורט, המתחרות ספורטאיות משקל. קטגוריות לפי מתחרים שבהם בענפים אלה, מתאמצות לשמור על משקל נמוך. כתוצאה מהפרעת אכילה ומאזן אנרגיה שלילי כרוני הן עלולות לסבול מהפרעות במחזור זו תסמונת מוגברת. עצם ומספיגת מופחת עצם מייצור הווסת, מוכרת בשם Female Athletic Triad. המצב ההורמונאלי המאפיין מאזן אנרגיה שלילי כולל רמות נמוכות של אינסולין ו–I־IGF, ורמות

גבוהות של IGFBP-1 וקורטיזול.

מטרת המחקרלבדוק את סדירות המחזור החודשי, הרכב הגוף ומאפיינים ביוכימיים סבולת, מענפי אולימפיות ספורטאיות ב–90 אנרגטית זמינות של

ענפי כוח, וענפים טכניים.

אוכלוסיית המחקרהתבקשו שבדיה של האולימפית מהנבחרת ספורטאיות 112ו–90 ספורטאיות סירבו להשתתף, )20%( 22 להשתתף במחקר.

מ–27 ענפי ספורט שונים הסכימו. ענפי ,)55( כוח ענפי מחקר: קבוצות ל–3 חולקו הספורטאיות סבולת )20( וענפי ספורט טכניים )15(. בהיותן ספורטאיות עילית, כולן עברו פעמים רבות בדיקות סמים בתבחיני שתן אקראיים ע"י האיגוד המקומי והאיגוד העולמי למניעת סימום בספורט, ואצל כולן

לא נמצאו אנדרוגנים או חומרים אסורים אחרים.

שיטותגינקולוגית שכללה אנמנזה מפורטת עם המשתתפות עברו הערכה אברי של על–קול ובדיקת גינקולוגית בדיקה הווסת, מחזור על דגש אמנוריאה. או אוליגומנוריאה כסדיר, הוגדר הווסת מחזור האגן. במחזור כהפרעה הוגדרה אוליגומנוריאה או אמנוריאה של אנמנזה בשיטת נבדק הגוף הרכב .)menstrual dysfunction( הווסת DEXA לכל הגוף )מסת שומן, מסה רזה וצפיפות העצם(. בנוסף לכך, למאזן ביוכימיים וסמנים הורמונאלי פרופיל הפריפרי בדם נבדקו היריון, למניעת הורמונאליים תכשירים נטלו שלא בנשים אנרגיה. ואצל הנשים האמנוראיות בדיקת הדם בוצעה בשלב הפוליקולארי, באמצעים שהשתמשו בנשים אקראי. בתזמון נלקחה הבדיקה

הורמונאליים למניעת היריון, בדיקת הדם בוצעה בשבוע האחרון של הגלולות הפעילות, או ביום אקראי כאשר השימוש היה רציף.

תוצאותדומה היה והסבולת הכוח מענפי הספורטאיות של הממוצע הגיל )24.0 ± 3.6, 24.1±3.6 שנים(, והספורטאיות בענפים הטכניים היו מבוגרות .p < 0.001 )30±4.3( יותר הווסת בזמן הממוצע הגיל היה )menarche( הראשונה זהה בכל הקבוצות, 13.3±1.4 מהמשתתפות 47% שנים. באמצעי השתמשו במחקר

מניעה הורמונאליים. 27% החודשי: המחזור שלא הספורטאיות מכלל השתמשו באמצעי מניעה הורמונאלי סבלו מהפרעה במחזור הווסת:

66% בענפי הסבולת, 33% בענפים הטכניים ו–13% בענפי הכוח. שחלות פוליציסטיות בבדיקת על קול נצפו ב–43% מהספורטאיות וב–22% הסבולת בענפי מהספורטאיות ב–33% הכוח, בענפי מהספורטאיות בענפים הטכניים )סה"כ אצל 37% מכלל הספורטאיות לציין יש הורמונאליים(. מניעה באמצעי השתמשו שלא במחקר

שהבדלים אלו לא נמצאו משמעותיים סטטיסטית. תסמונת ספורטאיות. 13 אצל נמצאה הווסת במחזור הפרעה ספורטאיות, 6 אצל נמצאה )PCOS( הפוליציסטיות השחלות מאזן רקע על היפותלמית הפרעה הייתה אחת לספורטאית אצל היפרפרולקטינמיה. הייתה אחת ולספורטאית שלילי, אנרגיה מוגדרת אנדוקרינית אבחנה נמצאה לא הנותרות הספורטאיות 5

להפרעה במחזור הווסת.

הרכב הגוףאך הקבוצות, שלוש בין הממוצע במשקל הבדל נמצא לא היה שלהן BMI וה– יותר גבוהות היו הסבולת בענפי הספורטאיות ל–38% בין 7% נעה בגוף בשלוש הקבוצות יותר. מסת השומן נמוך

)חציון 22%(, והייתה גבוהה יותר בענפים הטכניים. בין הספורטאיות עם מחזור סדיר לספורטאיות עם לא נמצא הבדל )BMD( העצם צפיפות .)21.1% ,23.6%( הווסת במחזור הפרעה הייתה הכוח, מענפי ספורטאיות של ובמיוחד הספורטאיות, כל של

ד"ר אורלי גולדשטיקאחראית המרפאה לגינקולוגיה של ילדות ונערות מתבגרות המרכז לבריאות האישה, לין, חיפה

היפראנדרוגניזם יכול להסביר הפרעות במחזור הווסת בקרב ספורטאיות אולימפיות

בקרב ספורטאיות אולימפיות ההפרעה

ההורמונאלית השכיחה ביותר כגורם להפרעה במחזור הווסת הייתה

PCOS ולא הפרעה היפותלמית על רקע

מאזן אנרגיה שלילי

Hyperandrogenism May Explain Reproductive Dysfunction in Olympic AthletesMed Sci Sports Exerc 2009; 41 (6): 1241-8.

נובמבר 2010

45

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

רובג

תמ

ת ורו

ענ גבוהה, ולא נמצאו אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס אצל המשתתפות

במחקר. בהשוואת הבדלים נמצאו לא האנרגיה: למאזן ביוכימיים סמנים ערכים נרשמו הספורטאיות ולכל הקבוצות, שלוש בין IGF־I רמת בתחום הנורמה. לא נמצא הבדל ברמת הסמנים בין ספורטאיות שיש במחזור אחרת הפרעה או PCOS להן שיש לאלו סדיר מחזור להן של מהנורמה גבוהה רמה נמצאה ספורטאיות 5 אצל הווסת.

IGFBP–1, ושתיים מהן היו אוליגומנוראיות.

סיכוםבמסגרת שנבדקו האולימפיות הספורטאיות 90 לכל כמעט סמנים של בדם תקינות ורמות אנאבולי, גוף הרכב נמצא המחקר ביוכימיים לזמינות אנרגטית. הפרעה במחזור הווסת נצפתה ב–27% תצפיות התואם ממצא הסבולת, מענפי מרביתן מהספורטאיות,

קודמות. ההפרעה ההורמונאלית השכיחה ביותר כגורם להפרעה במחזור ולא הפרעה היפותלמית על רקע מאזן אנרגיה PCOS הווסת הייתה הורמונאלי, מניעה באמצעי השתמשו מהספורטאיות 47% שלילי! שיעור דומה לזה שבבנות הגיל התואם באוכלוסייה הכללית בשבדיה. אצל 37% מהספורטאיות שלא השתמשו באמצעי מניעה הורמונאלי גבוהה זו על–קול. שכיחות בבדיקת PCO–ל נצפתה תמונה מתאימה שיש ספורטאיות בקרב )כ–20%(. הכללית באוכלוסייה מהמצופה גבוהות רמות ,LH/FSH יחס של גבוהות רמות נמצאו PCOS להן 17OHP, אם כי בתחום יותר של ורמות גבוהות יותר של אנדרוגנים של המיטיבה ההשפעה דווחה בעבר שפורסמו בעבודות התקין. לביטוי הבאה ונשים, גברים של בספורט הישגים על אנדרוגנים בשיפור בתצרוכת החמצן ועליה בכוח השריר. מכאן, שהספורטאיות PCOS נמצאות במצב אנאבולי המקנה להן יתרון יחסי ומאפשר עם

להן להתחרות ברמות גבוהות.משתתפות של )body mass index = BMI( הגוף מסת מדד

ע"י שהוגדר לטווח בדומה ק"ג/מ2, ל–26.6 18.8 בין נע המחקר המקובל השומן אחוז טווח ק"ג/מ2(. 24.9–18.5( כתקין WHO–ה 39% זו, בעבודה .25%-20% הינו ובריאות צעירות לנשים כתקין מהספורטאיות היו בטווח התקין. כצפוי, הספורטאיות מענפי הסבולת לספורטאיות בהשוואה יותר נמוכים שומן ואחוזי BMI בעלות היו לשכיחות נמוך שומן אחוז בין קשר נמצא בעבר אחרים. מענפים נמוך שומן אחוז נמצא לא זו, בעבודה הווסת. במחזור הפרעה של ספורטאיות לעומת במחזור הפרעה עם ספורטאיות בקרב יותר הייתה שנבדקו הספורטאיות של העצם צפיפות סדיר. מחזור עם גבוהה, במיוחד בענפי הכוח, שכן ספורטאיות אלה נחשפות לכוחות אחרים. בענפים מספורטאיות יותר גבוהים ועומסים התנגדות לירידה במחזור הפרעות בין קשר הודגם בעבר שפורסמו בעבודות בצפיפות העצם. בעבודה זו לא נמצאו ספורטאיות עם אוסטאופניה או אוסטאופורוזיס, וזאת על אף שאצל כרבע מהן היו הפרעות במחזור. ההסבר לכן נעוץ, קרוב לוודאי, בעובדה שרוב ההפרעות במחזור היו

קשורות ל–PCOS, הגורם לאפקט אנאבולי על העצם.

דיון היות שבעבודה זו לא נכללו רקדניות וספורטאיות מענפי האסטטיקה, קבוצת ספורטאיות עם שכיחות גבוהה במיוחד של הפרעות במחזור, יש לסייג את הממצאים לענפי הספורט שנבדקו, לא ברור מה הייתה נמסרו ולא במחקר, להשתתף ספורטאיות 22 של לסירוב הסיבה

נתוני התפלגותן לפי ענפי הספורט.בניגוד לדעה המקובלת שהפרעות במחזור הווסת אצל ספורטאיות קשורות לחסר אנרגטי כחלק מה–Female Athletic Triad, הממצאים בעבודה זו מצביעים על סיבה שכיחה אחרת להפרעה במחזור הווסת אצל ספורטאיות. בבירור מצב הספורטאיות עם הפרעות במחזור יש היריון, בירור המביא בחשבון אבחנה מבדלת מלאה הכוללת: לבצע במערכת מומים היפרפרולקטינמיה, היפותלמית, הפרעה ,PCOS

המולריאנית, אי ספיקה שחלתית, ועוד.

קיימת טענה כי טיפול במינון נמוך של אספירין יכול לשפר את העיצוב מחדש )remodelling( של העורקים הספיראליים בשלב מוקדם של התפתחות השליה )placentation( וכך למנוע בהמשך ההיריון סיבוכים שקשורים ליתר לחץ דם. במחקר שנערך בפינלנד בדקו החוקרים האם טיפול באספירין במינון נמוך, שניתן עוד לפני תחילת ההיריון, מפחית את שיעור הסיבוכים שנובעים מיתר לחץ דם בהיריון בקבוצה לא

.)IVF and ICSI( נבחרת של נשים שהרו בעזרת טיפולי הפריההחוקרים נתנו באופן אקראי וסמוי 100 מ"ג של אספירין או פלצבו מדי יום ל־487 נשים שעברו טיפולי הפריה, החל ביום הראשון של הגירוי השחלתי בעזרת זריקות גונדוטרופינים. נשים שהרו המשיכו ליטול את התרופה עד ללידה. סה"כ 107 מטופלות )52 עם אספירין ו־55 עם פלצבו( חוו לידת חי ונכללו במחקר המעקב. החזרת עוברים ארעה ב־227 )94%( מהנשים שנטלו אספירין וב־229 )93%( מהנשים בקבוצת הפלצבו. שיעור לידות החי היה דומה בנשים שנטלו אספירין

)22.9%( או פלצבו )24.0%(. השיעור הכולל של סיבוכי יתר לחץ דם בהיריון לא היה שונה סטטיסטית, 15.4% )8/52( בקבוצת האספירין ו־18.2% )10/55( בקבוצת הפלצבו. היו שני מקרים של רעלת היריון

חמורה בקבוצה האספירין ושלושה מקרים בקבוצת הפלצבו. מסקנת החוקרים הייתה שאין הבדל בעל מובהקות סטטיסטית בהיארעות של סיבוכי יתר לחץ דם בהיריון בין נשים שנטלו מינון נמוך של אספירין לכאלה שנטלו פלצבו לאחר טיפולי הפריה, כאשר התרופות ניטלות כבר עם הזריקות לגירוי שחלתי ונלקחות ברציפות

עד ללידה.Haapsamo et al. Low-dose aspirin therapy and hypertensive pregnancy complications in unselected IVF and ICSI patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind study. Hum Reprod 2010 Oct 13.

הכין: פרופ' דניאל זיידמן

מתן אספירין במינון נמוך לא מונע סיבוכים של יתר לחץ דם בהיריון בקרב נשים שהרו בטיפולי הפריה חוץ גופית

סקירה

46

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

בקרבה המאגדת ייחודית מדעית עמותה הנה האגודה הרצון לכולם שמשותף וחוקרים, אמבריולוגים רופאים, המחקר, בתחום ישראל במדינת הפוריות נושא את לקדם הקשר חברים. 300 מעל רשומים באיל"ה וההוראה. השירות פעיל: אינטרנט אתר דרך בעיקרו מנוהל העמותה חברי עם

.www.ayala.org.il

איל"ה אינה חברת בת פורמאלית של האיגוד הישראלי למיילדות מלא פעולה בשיתוף רבות שנים עובדת היא אך וגינקולוגיה, איתו ומהווה גורם מרכזי במדינת ישראל לקידום תחום הפוריות.

עיון ימי שונים, פוריות בנושאי עיון ימי מארגנת העמותה ימי וכן הפריון בתחום ספציפיים בנושאים מיקוד המאפשרים עיון המיועדים למתמחים במיילדות וגינקולוגיה שמטרתם לעדכן

ולשפר את הבנתם בתחום על היבטיו השונים.

מיטב מוצגות שבו יומיים, בן שנתי כנס מאורגן שנה מדי העבודות בתחום ומשתתפים בו מרצים אורחים מהארץ ומחו"ל. והפעילות האגודה של השנתית הפעילות שיא הוא איל"ה כנס

המחקרית בתחום הפריון בארץ באה בו לידי מיצוי.

הפוריות, בתחום העמדה ניירות נושא את מקדמת איל"ה ולאחרונה הועברו בהצלחה במסגרת ניירות העמדה של האגודה בנושאים העמדה ניירות וגינקולוגיה למיילדות הישראלית ומספר הפוליציסטיות השחלות השחלתי, היתר גירוי תסמונת חוץ־ הפריה במסגרת האישה לרחם שיוחזרו עוברים הטרום

גופית.

להמשיך מנת על IVF מעבדות מנהלות של מפגש יזמה איל"ה לכך, בנוסף ארצנו. לתנאי המתאימים עבודה דפוסי ולגבש הבריאות משרד של מהוועדה כחלק הוכרה איל"ה ועד נציגות באופן איל"ה משתתף מוועד ונציג ,IVF איכות מעבדות בנושא

קבוע במועצה המייעצת למעבדות רפואיות במשרד הבריאות.

משרד באמצעות איל"ה, ועד ניסה האחרונות השנים בשלוש רבות שנים המוקפאים העוברים בעיית את לפתור הבריאות, ועד פעל כן, כמו חלקי. באופן בכך והצליח IVFה־ במעבדות הכנסת של והבריאות הרווחה העבודה, ועדת במסגרת איל"ה

לקידום חוק תרומת הביציות.

נציגי איל"ה השתתפו בוועדה במשרד הבריאות שניסתה לגבש נהלים חדשים לבנקי הזרע בעקבות דו"ח מבקר המדינה מלפני

כמה שנים, אולם מסיבות פוליטיות הנחיות אלו טרם פורסמו.

האיגוד הישראלי לחקר הפוריותאגודה עצמאית הפועלת בסמיכות לאיגוד

נכנס ולאחרונה שנים, שלוש של לכהונה נבחר איל"ה ועד דירנפלד. מרתה פרופ' של בראשותה חדש ועד לתפקידו נושאים הנוכחי הוועד של לפתחו השאיר הקודם הוועד IVF נתוני של פרוספקטיבי מסד הוא הנושאים אחד אחדים. ללא שנים כמה לקדם מנסה שאיל"ה נושא ישראל, במדינת וגינקולוגיה, למיילדות הישראלית האגודה עם יחד הצלחה, שמחייב נוסף נושא הבריאות. ומשרד גרטנר מכון הר"י, חוץ–גופית. הפריה בנושא מדעת הסכמה מסמכי הוא עדכון האגודה ועד עם יחד איל"ה של הנכנס שהוועד ספק אין תחום את להצעיד ימשיכו וגינקולוגיה למיילדות הישראלית ההישגים על בנוסף רבים, להישגים ישראל במדינת הפוריות

המכובדים שלהם זכינו עד היום.

)יו"ר להב שירלי וד"ר לוננפלד איתן פרופ' ע"י נכתב המסמך ומזכיר איל"ה היוצאים(

בברכה, פרופ' מרתה דירנפלד יו"ר האיגוד הישראלילחקר הפוריות )איל"ה(

נובמבר 2010

47

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

יוור

הפר

קח

רקעשנתיים לאחר להרות יכולת כחוסר בספרות המוגדרת פוריות, אי רצופות של ניסיונות, הנה בעיה שכיחה בקרב זוגות ומשפיעה על 1 מתוך כל 6 זוגות. הסיבות השכיחות כוללות בעיה זכרית, העדר ביוץ

או בעיה מכאנית בדרכי המין הנקביות. נפוץ גופית הפך עם התפתחות הטכנולוגיה, השימוש בהפריה חוץ יותר, ולמרות זאת חלק ניכר מהזוגות עדיין לא משיג היריון לאחר ניסיון

הפריה חוץ גופית בודד. טיפולים משפיעים חוזרים וכישלונות לרעה על איכות החיים וכרוכים משמעותית. כספית בהוצאה טיפולים כמה הוצעו בספרות אדג'ובנטיים להפריה חוץ גופית, אך לא בכולם המנגנון הפיזיולוגי

ובאמונותיו. הרופא בתפיסת רוב עפ"י תלוי והשימוש לחלוטין, נהיר מטבע הדברים, לא לגבי כל הטיפולים קיימים מחקרים אקראיים כפולי

סמיות, ולפיכך רובם ניתנים על בסיס אמפירי.

מטרת העבודהלסקור את העבודות בספרות הנוגעות לטיפולים אדג’ובנטיים בהפריה תוצאות ולהעריך חוזרים, כישלונות עם בנשים בייחוד גופית, חוץ

טיפולים אלו על סמך הריונות קליניים ולידות חי. PubMed, המידע: במאגרי ספרות סקירת המידע: איסוף שיטת

יקיר שגב1, האוורד קרפ2, רון אוסלנדר1, פרופ' מרתה דירנפלד1 1היחידה להפריה חוץ גופית, מרכז רפואי כרמל, חיפה

2מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי שיבא, תל השומר

האם יש מקום לטיפול אדג'ובנטי כחלק מטיפולי הפריה חוץ גופית?

Is there a place for adjuvant therapy in IVF?Segev Y, Carp H, Auslender R, Dirrnfeld M. Obstet Gynecol Surv. 2010 Apr;65(4):260-72.

national research Register–ו ,Cochrane ספריית ,Medline, EMBASE.literature

תוצאותהורמון ,IVIG סטרואידים, אספירין, לרבות: טיפולים, כמה נסקרו דגימת )ויאגרה(, Sildenafil הפרין, אנטיביוטיקה, ,DHEA גדילה, האדג’ובנטיים הטיפולים רוב סיני. ודיקור )פיפל( הרחם רירית במסגרת טיפולים להפריה חוץ גופית ניתנים על בסיס אמפירי, וללא אבחנה ברורה של הסיבה לכישלון להרות. אף על פי שקיימות עבודות אקראיות כפולות סמיות בנושא, התוצאות בהן אינן עקביות ולעתים

אף מנוגדות.

מסקנותבעידן של זמינות המידע הרפואי לחולה, מטפלים צריכים להכיר את האפשרויות האלטרנטיביות, בייחוד בעת כישלון חוזר. מבין הטיפולים שנסקרו, אף לא אחד הוכח כבעל יתרון ממשי. יתרה מזאת, אבחנה ברורה של כישלון טיפולי הפריה חוץ גופית היא בעייתית כשלעצמה ואינה ספציפית מספיק כדי להתוות צורך בטיפול אדג'ובנטי כלשהוא. יתרון כבעלי כאמור הוכחו שלא הגם מהטיפולים, חלק זאת, עם ממשי, יכולים לעזור בתת קבוצה של נשים עם מאפיינים ספציפיים, ההצלחה, סיכויי הטיפול, אפשרות את הזוג בפני להציג יש ולכן יתרונות, חסרונות ותופעות לוואי, ולהתאים את הטיפול האינדיבידואלי

לזוג הספציפי.

בעידן של זמינות המידע הרפואי לחולה, מטפלים צריכים להכיר את האפשרויות האלטרנטיביות, בייחוד בעת כישלון חוזר

QUIZ

מה זה? Deciduosis .רירית הרחם עוברת שינוי בהיריון ונקראת דצידואה

הוא מצב שבו יש דצידואה במקומות אקטופיים.

המקור לתאי האנדומטריום העוברים שינוי דצידואלי יכול להיות אנדומטריוזיס או מעבר המטוגני. אבחנה זאת צריכה להיכלל

באבחנה המבדלת של גוש חוץ רחמי בהיריון.

תשובה לחידה מעמוד 37 אם בחרתם באדנוקרצינומה – זו תשובה הגיונית, אך נדירה בהיריון של אישה צעירה. כמובן שהחשש לממאירות הוא שעמד מאחורי

ההחלטה לבצע לפרוסקופיה בזמן ההיריון.

התשובה ההיסטולוגית היתה:.Ovarian endometriotic cyst with marked decidualization

48

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

פרופ' מרתה דירנפלדהיחידה לפריון והפריה חוץ־גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל

HLA-G מסיס הינו גורם ניבוי עצמאי לתוצאות היריון שלאחר טיפולי פריון

מתקדמים: מחקר גרמני רב־מרכזיSoluble HLA-G is an independent factor for the prediction of pregnancy outcome after ART: a German muli-center studyV.Rebmann , M.Switala , I. Eue , and H.Grosse – Wilde Human Reproduction , Vol 25, 7:1691-1698, July 2010

של והחברתיות הרפואיות להשלכות הגוברת המודעות לאור הריונות מרובי עוברים, מניעת הריונות מרובי עוברים היא אתגר ביותר הגבוה הפוטנציאל בעל העובר ב–ART. בחירת לכל העוסקים טיפולי הח"ג בלבד במסגרת עובר אחד להשתרש תאפשר העברת וזאת ללא ירידה באחוזי ההצלחה. מחקרים אחדים העוסקים בשיטות לא פולשניות של בחירת העובר, חקרו את הסביבה המטבולית של או רדיקלים חופשיים במדיום העובר עם תוצאות טובות, אך העובר

לא מספיק נגישות ועקביות. non classical HLA class“ G־HLA שייך לקבוצת אנטיגנים מסוג Antigen 1" אשר מחוברים לממברנות, נושרים למצע וניתנים למדידה

במדיום הגידול של העובר.

מטרת המחקרבמדיום HLA־G מדידת על המשפיעים הפרמטרים מה לבדוק הגדילה של העובר וכן את כושר ניבוי הבדיקה ביחס לאיכות העובר

וההיריון.

שיטות IVF במחקר רב מרכזי זה נבדקו 4,212 מצעי גדילה מ–2,364 מחזורי

ב–29 מרכזים בגרמניה.

תוצאותמדידת על שהשפיע היחיד הפקטור היה העובר של החלוקה קצב לאחוזי מובהק באופן היה קשור הוא ,)P < 0.001( במדיום HLA־Gההיריון בעקבות טיפולי )P < 0.001(נIVF ,)95% CIנ :1.7-2.4 (שיפור יכולת והראה ההריונות באחוזי לאחר ל–40%. מ–30% אחד עובר העברת גיל .HLA־G מדידות בעקבות ל–26% ההריונות אחוז הוכפל בלבד נמצאו העובר של והמורפולוגיה שהועברו העוברים מספר האישה,

כמשתנים בלתי תלויים לניבוי היריון.

מסקנהמחקר זה מספק הוכחה נוספת לכך שהדירוג המורפולוגי של עוברים נכון והפשוטה, הטובה האסטרטגיה הוא IVF במעבדות במבחנה באופן לתרום יכול HLA־G ברחם. להשתלה עוברים לבחור להיום, משמעותי כאשר צריך לבחור בין כמה עוברים שקיבלו את אותו דירוג

איזה מהם עדיף להשתיל באישה.

נכון להיום, הדירוג המורפולוגי של עוברים

במעבדת ה–IVF הוא האסטרטגיה הטובה

והפשוטה לבחירת עוברים להשתלה ברחם

נובמבר 2010

49

הרפואהupdate | גינקולוגיהת

יוור

הפר

קח

שימוש בבנק ביציות בתכנית תרומת ביצית: מחקר קליני, פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר

Use of cryo-banked oocytes in an ovum donation programme: A prospective, randomized, controlled, clinical trial. Cobo A, Meseguer M, Remohí J, Pellicer A. Hum Reprod 2010 ;0: 1-8

מטרת המחקרלשיטה ביציות של הויטריפיקציה שיטת של יעילותה בין להשוות בתכנית טריים עוברים העברת של gold standard–כ המקובלת

תרומת ביצית.

שיטות המחקר כלל נשים שעברו פרוטוקול תרומת ביצית מנובמבר 2008 של יסוד הנחת העריך הסטטיסטי התכנון .2009 ספטמבר עד עליונות שיטת ה–gold standard על פני שיטת הויטריפיקציה, כאשר בוצע חישוב של OR באנליזה של רגרסיה לוגיסטית עם רווח סמך של )בשיטת הויטריפיקציה שיטת של OR=0.66 של תחתון גבול .95%עליונות בין אפשרי כמעבר חושב טריים עוברים מול )Cryotop–ה

לחוסר נחיתות סטטיסטי. בין שיעורי ההריונות הייתה להשוות המטרה הראשונית במחקר ביחס השיטות בשתי )OPR=ongoing pregnancy rates( הנמשכים שיעור היו המשניות המטרות רנדומיזציה. שעברו למטופלות התפתחות מדדי וכן וההפריות, ההשרשה הקליניים, ההריונות

העובר.

תוצאותרנדומיזציה בוצעה ומתוכן למחקר, מתאימות נמצאו נשים 1,032בין שתי היו הבדלים לא קבוצה. בכל 300 נשים, ל–600 ממוחשבת התורמות קבוצת של דמוגרפיים במדדים הרנדומיזציה קבוצות וקבוצת הנתרמות, בהוראה לתרומת ביצית ובשכיחות קיום הפרעות

הזרע. שעברה למטופלת ביחס )OPR( הנמשכים ההריונות שיעור בקבוצת 43.7% היה )ITT=Intention to treat( רנדומיזציה OR=0.921–הויטריפקציה מול 41.7% בקבוצת העוברים הטריים - הלטובת קבוצת הויטריפיקציה. יחד עם זאת, רווח הסמך של 95% היה העוברים הטריים עליונות שיטת הוכחה לא כלומר, .1.274-0.667

.)P=0.774( לגבי מדד זהלקבוצת יחסית הויטריפיקציה קבוצת של הנחיתות חוסר מדד של התחתון לגבול מעל שהיה כ–0.667, נמצא הטריים העוברים 0.66. שיעור ההריונות הקליניים למחזור טיפול )50.2% מול 49.8%( 39.9%( ההשרשה ושיעורי ) 55.6% מול 55.4%( עוברים להעברת

ד"ר צפנת וינר מגנזיהיחידה לפריון והפריה חוץ־גופית, מחלקת נשים ויולדות, מרכז רפואי כרמל

מול 40.9%( היו דומים בשתי זרועות המחקר. מוזרעות מביציות שהתקבלו גבוהה באיכות העוברים שיעור )30.8% מול 30.8% ביום 2 ו–36.1% מול 37.2% ביום 3( או מעוברים שעברו חלוקה )43.6% מול 43.8% ביום 2 ו–58.4% מול 60.7% ביום

3( היה דומה.

מסקנות ודיוןמוקפאות ביציות אחסון יעילות את מאשרות זה מחקר תוצאות בתכנית תרומת ביצית. לא נמצאה עלייה בשיעור ההריונות הנמשכים מוקפאות לביציות יחסית הטריים העוברים העברת בשיטת שיטת של הנחיתות חוסר הוכח זאת לעומת ויטריפיקציה. שעברו

הויטריפיקציה. תרומת בתכנית מוקפאות ביציות בנק של היתרונות אחד שביציות היות נתרמות, של ההמתנה רשימת הפסקת הנו ביציות מוקפאות אלו יכולות לעבור הפשרה, הזרעה והעברת עוברים לרחם נשלמת. הפרוטוקול שבו רירית הרחם של הנתרמת ברגע שהכנת של דסנסיטיזציה כלל שחלתית פעילות עם בנתרמות השתמשו ההיפופיזה הקדמית, על ידי מתן אגוניסטים של GnRH ואחריהם מתן אסטרוגנים. החיסרון העיקרי של העברת עוברים טריים בפרוטוקול של ממושך מתן של רקע על נרתיקי דימום הנו ביצית תרומת הטיפול את להפסיק נאלצת הנתרמת שבעקבותיו אסטרוגנים,

ולהתחיל תכנית חדשה. בקבוצת שהיו נתרמות בנשים כי נמצא הנוכחי במחקר הייתה הרירית של האסטרוגנית ההכנה תקופת הויטריפיקציה, שהיה כיוון הטריים, העוברים בקבוצת לנשים יחסית יותר קצרה קל יותר לבצע התאמה בין תורמת לנתרמת. יתרון נוסף הנו מתן בהקפאת למבוצע בדומה מזהמים, לסריקת יותר ממושך זמן

זרע. בן 6 חודשים, במחקר הנוכחי עברו הביציות המוקפאות "הסגר" למזהמים. התורמות שלילית של סרולוגיה אושרה מחדש שלאחריו לא נבדקה במחקר בטיחות השיטה מבחינת התוצאות המיילדותיות, אך במחקרים שנעשו עד עתה, כולל ניסיונם של החוקרים, לא נמצאו יותר מומים בילודים לנשים שעברו תרומת ביציות מוקפאות בשיטת

הויטריפיקציה, יחסית לעוברים טריים. מחקרים כאלו צריכים להיערך בעתיד. אין ספק שלתוצאותיו של בתחום אופציות של חדש טווח לגבי רלוונטית משמעות זה מחקר

ההפריה החוץ–גופית.

50

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

החברה לחקר השליה יו"ר: פרופ' שמחה יגל

חברי הוועד: פרופ' אריאל יפה, פרופ' גרשון הולצברג, ד"ר דבורה קדרון, ד"ר טל רז, ד"ר סורינה גריסרו־גרנוב,

גב' מיכל ליפשיץ

קידום לצורך הוקמה השליה לחקר הישראלית החברה חקר השליה והשרשתה.

ובאמצעות לתחום הקשורים בכנסים עבודות הצגת באמצעות חוקרים משתפת החברה החברה, באתר ועבודות מידע מאגר גינקולוגים, פתולוגים, כולל ורופאים המתעניינים בחקר השליה, אבולוציה, גזע, תאי חוקרי וטרינרים, אנדוקרינולוגים, ביולוגים,

אימונולוגים, כלי דם ועוד, בנעשה בתחום זה.

מטרות החברה הן:באדם וקליניים ניסיוניים עיוניים, מחקרים ועידוד קידום 1 .

ובבע"ח.

בתחום בע"פ, ובין בכתב בין ואינפורמציה, דעות חילופי 2 .המחקר הנ"ל בין יחידים, ארגונים, מוסדות, בתי ספר להשכלה גבוהה, בתי חולים ומכוני מחקר הקשורים לחקר השליה, בין

אם בישראל ובין אם מחוצה לה.

מוסדות מעבדות, מחקר, יחידות בייסוד ייעוץ תפקידי 3 .קליניים, וכן מוסדות אחרים כלשהם הקשורים בחקר השליה.

תפקידי ייעוץ וכן נטילת חלק בתכניות לימוד והשתלמות על 4 .כל סוגיהן, הקשורות בנושא השליה.

ארגון מפגשים מדעיים, על כל סוגיהם, לצורך החלפה והצגה 5 .במחקר הקשורה וקלינית, מעשית מדעית, אינפורמציה של

השליה.

העוסקים מקצועיים גופים של עניין קבוצות בארגון סיוע 6 .בטיפול בנושאים בתחום השליה או במחקר בנושאים אלו.

ולסטודנטים ראויים למדענים מחקר ומענקי מלגות הענקת 7 .העוסקים בחקר השליה.

ולגורמים אחרים בנושאים הקשורים ייעוץ למשרד הבריאות 8 .לשליה.

הקשורים בנושאים לציבור ו/או לתקשורת ומידע תגובות 9 .בחקר השליה.

הרופאים את מזמינה השליה לחקר הישראלית החברה והחוקרים בתחום חקר השליה לשתף פעולה, לקדם את מחקר בתחומים השליה לחשיבות המודעות את ולהעלות השליה

ביולוגיים שונים.

בתאריך 16 בספטמבר התקיים הכנס הראשון של החברה במכון ויצמן, רחובות.

www.ispr.org.il :פרטים נוספים ניתן למצוא באתר החברה

בברכה,פרופ' שמחה יגל, יו"ר החברה

נובמבר 2010

51

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

שלה

חומצה פולית: לכל אישה, בכל יום!ד"ר ליזה רובין1, גב' נירה פישר2

1מנהלת המחלקה לאם לילד ולמתבגר, משרד הבריאות ירושלים

2מרכזת מניעת תמותת תינוקות, המחלקה לאם לילד ולמתבגר, משרד הבריאות

מה ידוע:חומצה פולית מונעת מומים:

הטרום מהתקופה מ"ג/ליום, 0.4 של במינון פולית חומצה נטילת ב–50%-70% להקטין עשויה הראשון הטרימסטר תום ועד הריונית ביפידה ספינה )אנאנצפלוס, העצבית בתעלה למומים הסיכון את

פתוחה ואנצפלוצלה( ]6-1[.מחקרים נוספים העלו את האפשרות שתוסף חומצה פולית עשוי ומומים לב מומי במיוחד אחרים, למומים הסיכון את גם להקטין

בדרכי השתן ]14-7[.

לרופא השפעה מכרעת על היענות האישה ליטול חומצה פולית ]15[ ידעו כי 90% מהנשים נמצא בסקר שערך משרד הבריאות ב–2005 פולית חומצה ליטול שיש ידעו מומים, 80% מונעת פולית שחומצה

לפני ההיריון, אך רק 34% מהנשים נטלו חומצה פולית כמומלץ.הגורם המשפיע ביותר על נטילת חומצה פולית הוא המלצת רופא: המליץ שרופא דיווחו כמומלץ, פולית חומצה שנטלו מהנשים 66%

להן לקחת אותה.בסקר ויטמינים: לנטילת התנגדות בישראל לנשים אין ככלל, במהלך פולית חומצה נוטלות מהנשים ש–75% נמצא מ–2005

ההיריון. ולהעברת בריאות לקידום הזדמנות פגישה בכל לראות ניתן ההיענות מידת ובירור פולית חומצה לנטילת המלצה כגון מסרים, החומצה חשיבות של למסר יותר נחשפת שאישה ככל להמלצה.

הפולית עולים סיכויי ההיענות שלה להמלצה.ההחלטה להפסיק ליטול גלולות נעשית לרוב ללא תיאום עם הגורם הרפואי. אי לכך חשוב שכל התייעצות הקשורה לאמצעי מניעה תלווה

בהמלצה לנטילת חומצה פולית.

המלצות משרד הבריאות ]17,16[:מומלץ להרות שעשויות הנשים לכל סיכון: בקבוצת שאינן לנשים החודשים בשלושת ובפרט ליום, פולית חומצה מ"ג 0.4 ליטול

שקודמים להיריון ועד לתום הטרימסטר הראשון.בתעלה ממום הסובל עובר עם היריון בעברן חוו אשר נשים הכללית מהאוכלוסייה 30 פי עד של גבוה סיכון בעלות הן העצבית להישנות המום. כמו כן, נשים עם קרובי משפחה מדרגה ראשונה או שנייה הסובלים ממומים אלו, נמצאות בסיכון מוגבר להיריון עם עובר

הסובל ממום פתוח בתעלה העצבית. ככלל, בתקופת הפוריות המנה המומלצת של חומצה פולית היא 0.4 מ"ג ליום החל מחודש לפני ההיריון ובמהלך הטרימסטר הראשון מומלץ ליטול 5-4 מ"ג חומצה פולית ליום בהתאם לתכשיר הנמצא.

לנשים שאינן נוהגות לתכנן את הריונן: מומלץ לצרוך 0.4 מ"ג חומצה חומצה של המומלץ המינון את הפוריות. תקופת כל במשך פולית פולית יש לצרוך ללא תלות בכמות החומצה הפולית הנמצאת במזון בוויטמין העשיר מזון לצרוך מומלץ פולית לחומצה בנוסף הנאכל. )בשר, מהחי מזון מוצרי צורכות שאינן לנשים החי(. מן )מזון B12 B12 ויטמין תוסף ליטול מומלץ ותוצרתו( חלב ביצים, דגים, עוף,

במינון של 2 מק"ג ליום.

ישראל: שכיחות המום והיענות לנטילת חומצה פולית:

פתוחים מומים עם הריונות של רישום מתבצע הבריאות במשרד מתקבלים הנתונים טבעיות(. הפלות כולל )לא העצבית בתעלה מהמחלקות ומהמכונים המעורבים באבחון מומים אלה, כגון מכונים מומים קובץ סאונד, אולטרה יחידות לפתולוגיה, מכונים לגנטיקה, מולדים )דיווחים של בתי חולים אחרי הלידה(, דיווחי לידות מת ודיווחי

תמותת תינוקות. בין הקבלה ע"י המאגר של השלמה מתבצעת 2000 משנת החל פתוחים מומים בגלל היריון הפסקות על הדיווחים לבין המאגר

המתקבלים בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה. בתעלה מומים של השכיחות שיעור ,2001-1999 השנים בין אחרים + יהודים בקרב לידות 11.5:10,000 היה העצבית ודרוזים ]18[. בסקר שערך משרד ו–22:10,000 לידות בקרב ערבים פולית בחומצה השימוש שיעור כי נמצא 2000 ביוני הבריאות

בתקופה הטרום הריונית היה 5.2% ]15[. חומצה ליטול המלצה הבריאות משרד פרסם 2000 באוגוסט החלו ההריונות כל הייתה השנה הראשונה שבה 2002 .]16[ פולית לאחר הבאת ההמלצה לידיעת הציבור. בסקר שערך משרד הבריאות בשנת 2002 נמצא כי שיעור ההיענות לנטילת חומצה פולית בתקופה הערבי במגזר ו–20% היהודי במגזר ל–30.5% הגיע הריונית הטרום

.]19,18[פולית חומצה נטילת כי נמצא ,2005 מ– חוזר היענות בסקר בתקופה הטרום הריונית הגיעה ל–39% במגזר היהודי ו–26.4% במגזר ירידה הדרגתית בשיעור נצפתה ]15[. במעקב אחר המומים הערבי יהודים בקרב במומים ירידה נצפתה ,2008-2007 בשנים המומים. + אחרים ל–7.4:10,000 לידות )מ–11.5( וירידה בקרב ערבים ודרוזים ל–13.5:10,000 לידות )מ–22.0(. הירידה בשכיחות המומים הפתוחים ביותר, הגדולה הירידה .39% של בשיעור היא העצבית בתעלה בשיעור של 48%, נצפתה בשכיחות של ספינה ביפידה פתוחה, מום

שמלווה בתחלואה גבוהה ובשיתוק ]18[.בשלוש השנים האחרונות התייצב שיעור המומים בכל האוכלוסייה על

רמות שהן עדיין גבוהות למדי ]18[.

52

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מה חדש?תוסף חומצה פולית מסייע במניעת פגות ]20[:

בעיבוד משני למחקר פרוספקטיבי על 34,480 הריונות בסיכון נמוך, נמצא קשר הדוק בין נטילת חומצה פולית לאורך זמן בתקופה הטרום הנשים בקבוצת .32 לשבוע עד מוקדמת לידה למניעת הריונית שצרכו חומצה פולית ברציפות מעל לשנה לפני ההיריון שיעור הפגות משיעורה בכ–70% נמוך היה 28 שבוע ועד 20 משבוע המוקדמת 28 שבוע בין הלידות שיעור פולית. חומצה צרכו שלא נשים בקרב לשבוע 32 בקרב הנשים שצרכו חומצה פולית מעל לשנה ברציפות היה נמוך ב–50% משיעורו בקרב נשים שלא צרכו חומצה פולית כלל. פחות של לתקופה הריונית הטרום בתקופה פולית חומצה צריכת משנה שלמה הייתה יעילה במניעת 50% מהפגות המוקדמת משבוע 20 ועד שבוע 28, ובמניעת כ–30% מהפגות משבוע 28 ועד שבוע 32

לעומת נשים שכלל לא צרכו חומצה פולית.זמן נמשך פולית בחומצה שהטיפול ככל ירד פג ללידת הסיכון רב יותר. כאשר התוצאות תוקנו לגיל האם, BMI, שנות לימוד, עישון וגורמי סיכון אחרים - יעילות החומצה הפולית במניעת פגות נשארה פגות למניעת פולית חומצה לקיחת בין קשר נמצא לא באיתנה.

משבוע 32 ועד שבוע 36+6.

תוסף חומצה פולית מסייע למניעת סרטן ]21[:פולית חומצה בין הקשר על דיווחים כמה פורסמו האחרון בעשור לעלייה בשיעורי הסרטן. משנת 1998 מעשירים את הקמח בארה"ב ירידה על המצביע מחקר פורסם 2009 בדצמבר פולית. בחומצה כללית בתחלואה בסרטן ובתמותה ממנו. בקרב גברים נצפתה ירידה בשלושת המוקדים השכיחים של המחלה: סרטן הריאות, הערמונית הגס. והמעי השד בסרטן ירידה נצפתה נשים בקרב הגס. והמעי אבחנת מקרים חדשים ירדה באחוז אחד בכל שנה בין השנים 1999

ל–2006, ואף התמותה ירדה ב–1.6% לשנה בין השנים 2006-2001.

ביבליוגרפיה:Berry1. RJ, Zhu L, Erickson JD, Song L, Moore CA, Hong W, et al.Prevention of neural–tube defects with folic acid in China. China–US collaborative project for neural tube defect prevention. NEJM 1999; 341:1485– 90.

Mulinare2. J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ. Periconceptional useof multivitamins and the occurrence of neural tube defects. JAMA 1988;260:3141– 5.

Czeizel3. AE, Dudas I. Prevention of the first occurrence of neural tube defects by periconceptional vitamin supplements. NEJM 1992;327:1832– 5.

Khoury4. MJ, Shaw GM, Moore CA, Lammer EJ, Mulinare J. Does periconceptional multivitamin use reduce the risk of neural tube defects associated with other birth defects. Am J Med Genet 1996;61:30– 6.

MRC5. Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the medical research council vitamin study. Lancet

1991;338:131–7.

CDC6. . Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992;41(RR–14):1–7.

Botto7. LD, Khoury MJ, Mulinare J, Erickson JD. Periconceptional multivitamin use and the occurrence of conotruncal heart defects:results from results from a population based case–control study. Pediatrics 1996;98:911 - 7.

Shaw8. GM, O’Malley CD, Wasserman CR, Tolarova MM, Lammer EJ. Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 1995;59:536–45.

9. Czeizel AE, Dobo M, Dudas I, Gasztonyi Z, Lantos I. The Hungarian Periconceptional Service as a model for community genetics. Community Genet 1998;1:252 - 9.

Werler10. MM , Hayes C , Louik C , Shapiro S , Mitchell AA . Multivitaminsupplementation and risk of birth defects. Am J Epidemiol 1999;150:675– 82.

Shaw11. GM, Lammer EJ, Wasserman CR, O’Malley CD, Tolarova MM. Risk of orofacial clefts in children born to women using multivitamins containing folic acid periconceptionally. Lancet 1995;345:393– 6.

Myers12. MF, Li S, Correa–Villasenor A, Li Z, Moore CA, Hong SX,et al. Folic acid supplementation and risk for imperforate anus in China. Am J Epidemiol 2001;154:1051– 6.

Botto13. LD, Mulinare J, Erickson JD. Occurrence of omphalocele in relation to maternal multivitamin use: a population–based study.Pediatrics 2002;109:904–8.

Li14. DK, Daling JR, Mueller BA, Hickok DE, Fantel AG, Weiss NS.Periconceptional multivitamin use in relation to the risk of congenital urinary tract anomalies. Epidemiology 1995;6:212–8.

Amitai15. Y, Fisher N, Meiraz H, Baram N, Tounis M, Leventhal A. Preconceptional folic acid utilization in Israel: five years after the guidelines. Prev Med. 2008 Feb;46(2):166–9. .16תדריך למתן חומצה פולית לנשים בגיל הפוריות ובהריון. משרד הבריאות,שרותי בריאות הציבור, המחלקה לאם, לילד ולמתבגר 8 אוגוסט 2000 .17חומצה פולית לטיפול מונע - מומים פתוחים בתעלה העצבית. משרד הבריאות חוזר מנכ"ל .10/2003 29.07.2003 מומים פתוחים בתעלת העצבים בישראל 10 שנים מעקב 2008-1999 .18. המחלקה לגנטיקה קהילתית/ שרותי בריאות הציבורAmitai19. , Y., Fisher, N., Haringman, M., Meiraz, H., Baram, N., Leventhal, A.2004. Increased awareness, knowledge and utilization of preconceptional folic acid in Israel following a national campaign. Prev. Med. 39 (4),731–737.

Radek20. B, Fergal D. Malone, Flint T. Porter, David A. Nyberg, Christine H. Preconceptional Folate Supplementation and the Risk of Spontaneous Preterm Birth: A Cohort Study . Comstock5, PLoS Medicine | www.plosmedicine.org 1 May 2009 | Volume 6 | Issue 5 | e1000061.

Edwards21. BK, Ward E, Kohler BA, Eheman C, Zauber AG, Anderson R, Jemal A, Schymura MJ, Lansdorp–Vogelaar I, Seeff LC, van Ballegooijen M, Goede SL, Ries LAG. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975–2006, Featuring Colorectal Cancer Trends and Impact of Interventions (Risk Factors, Screening, and Treatment) to Reduce Future Rates. Cancer; Published online Dec. 7, 2009; DOI: 10.1002/cncr.24760.

נובמבר 2010

53

הרפואהupdate | גינקולוגיהיה

שלה

כינוס החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה שנערך ב–22-19 במאי 2010 בהאג שבהולנד, הנו הגדול מסוגו, והשתתפו בוועד נציגים בו למעלה מ–2,500 רופאים מרחבי העולם. לישראל שני גינקולוגים המנהל של החברה האירופאית והשתתפו בכינוס כחמישים חידושים הראו מהן שכמה עבודות, מאות הוצגו בכינוס מישראל. אנדרוגנים הוספת הנו בכינוס בו שעסקו יחסית חדש נושא מעניינים. לגלולות )Androgen restored contraception(. כידוע, מאז שהוחל על להשפעתן ביחס חשש עלה שנה, חמישים לפני הגלולות שיווק הגלולות, להשפעת ביחס סותרים דיווחים ישנם המינית. ההתנהגות אם הובילו לשיפור או להחמרה או כפי שעולה ממרבית המחקרים, לא הביאו לשינוי בהתנהגות. למרות השכיחות הנמוכה של דיווח על השפעה שלילית של גלולות על מיניות )12%(, הרי ששינויים שליליים במצב הרוח והחשק המיני מהווים גורמים מנבאים חזקים להפסקת השימוש בגלולות בששת החודשים הראשונים לנטילתן. אף על פי שברור שגורמים רבים משפיעים על מיניות, הרי שישנן עדויות לכך שיתכן שההשפעה מתווכת של הזמינות את מפחיתות גלולות כי ידוע מה. במידת הורמונאלית ודרך שלו השחלתי הייצור דיכוי ע"י טסטוסטרון, בייחוד האנדרוגנים, ברמות הזו העלייה .)SHGB( גלובולינים קושר החלבון רמות העלאת ה–SHGB בולטת עוד יותר בשימוש בפרוגסטינים דור שלישי )דוזוגסטרל בהשוואה בישראל, שנפוצים )דרוספרינון( רביעי ודור גסטודן( או בימים שנערך סמיות וכפול אקראי מחקר הוצג בכינוס ללוונוגסטרל. )DHEA( דהידרואפיאנדוסטרון הוספת של ההשפעה את ובודק אלה

במינון של 50 מ"ג ליום על ההתעוררות המינית.קוואדרי–פאזית גלולה של היעילות את בדק נוסף מעניין מחקר דופן, יוצאי ופרוגסטרון אסטרוגן שמכילה )קלירה( וייחודית חדשה וסתי מדמם שסובלות בנשים לטיפול ודיינוגסט, ולראט אסטרדיול יעילה שהגלולה נמצא אורגאנית. פתולוגיה ללא ממושך או כבד ביותר ומביאה לירידה דרמטית בכמות הדימום ובמספר ימי הדימום, המטוקריט המוגלובין, רמות כמו במדדים שיפור נמצא ובהתאם יתכן זו, מרשימה בתצפית יתמכו נוספים מחקרים אם ופריטין. יעילה ביותר לטיפול בדמם וסתי כבד וממושך. שתהיה בידינו גלולה הקרישה מערכת על החדשות הגלולות השפעת על תצפיות לנוכח יתכן שגלולות אלו, שמשתמשות באסטרוגנים טבעיים, תתגלינה אף

כבטוחות יותר ביחס לסיכון לטרומבואמבוליזם ורידי. ראשוניות תוצאות כלל חוקרים מארה"ב ע"י נוסף שהוצג חידוש של מחקר פאזה III של טבעת נרתיקית חדשה שמשחררת נסטורון לטבעת שבניגוד הוא החדשה בטבעת המיוחד אסטרדיול. ואתניל הטבעת חודש, כל שמוחלפת )נובה–רינג( בישראל כיום שמשווקת החדשה יעילה לזמן ארוך - שנה שלמה. התוצאות החדשות מבוססות והן העולם, ברחבי מרכזים ב–27 למחקר שגויסו נשים 2,277 על מעידות על כך שמדובר באמצעי מניעה יעיל כמו הגלולה המשולבת. מרבית הנשים היו מאד שבעות רצון מהטבעת ומנוחות השימוש בה. לא )80%( רובם אבל בנרתיק, בטבעת חשו הזוג מבני 55% אמנם

רשמים מהכינוס ה־11 של החברה האירופאית לאמצעי מניעה ובריאות הרבייה

פרופ' דניאל זיידמןיו"ר האגודה הישראלית לאמצעי מניעה, אחראי יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל השומר

החדשה הטבעת אם המינית. ההנאה על שלילת השפעה על דיווחו תאושר לשימוש ותשווק, הרי שיתכן שהצורך להחליף אותה רק פעם משמעותי הדבר עלותה. את יפחית אף ואולי לנוחות יתרום בשנה שאינה בכך יתרון שלטבעת היכן מתפתחות, במדינות במיוחד מצריכה כישרון טכני או מטפלים בעלי הכשרה מיוחדת לשם החדרת

הטבעת לנרתיק והוצאתה ממנו. שקשורים פוליטיים ואף אתיים בנושאים גם רבות עסק הכינוס באמצעי מניעה והפסקות היריון, תוך דגש על השונות הרבה במנהגים בדק מהולנד מעניין מחקר באירופה. השונות הארצות בין ובחוקים לראשונה את הגישה הפסיכולוגית והחברתית של 82 נשים שפנו לביצוע תיקון ניתוחי של קרום הבתולים שלהן. נמצא כי הנשים שאפו שיהיה הזוג המיועד, מאחר שחששו בן לדני בעת המגע המיני עם להן דמם שבן הזוג יחוש שהנרתיק שלהן אינו "הדוק" מספיק. רבות מהנשים אף דאגו שמא יופנו למישהו מרקע תרבותי דומה לבדיקה שנועדה לאשר את היותן בתולות. 30.4% מהנשים הללו איבדו את הבתולין בעקבות אונס. כמחצית מהנשים דיווחו שחוו בעבר אלימות מינית. מקרב הנשים יחסי לקיים הסכימו 45.5% מבחירה, בתוליהן את איבדו כי שדיווחו גופנית, לחלק מהנשים נישואין. בבדיקה מין רק לאחר שהובטחו להן שמור. טבעתי בתולין קרום היה מלאים מין יחסי קיימו כי שדיווחו לאחר הסברה מתאימה, רק 29.5% מהנשים בחרו לעבור את הניתוח, והרוב בחרו באפשרויות אחרות לחקות בתולין שמורים. מקרב הנשים שבחרו לעבור את הניתוח, 84% דיווחו כי לא חוו דימום בעת קיום יחסי מין לאחר החתונה. אף על פי שתיקון ניתוחי של קרום הבתולין לא עזר למרבית הנשים, מאחר שהן לא דיממו, הרי שבכל זאת הנשים שעברו את הניתוח שמחו על כך. כל הנשים שהשתתפו במחקר חשו שהבעיה

העיקרית היא הגישה, הבורות והסטנדרטים הכפולים של הגברים.החשיבות את שבדק ממחקר מעניינים נתונים הציג ישעיה ד"ר להשתמש שמעוניינות נשים בקרב לבריאות חינוך של והתועלת CHOICE = Contraceptive Health research( בגלולות למניעת היריוןיחד ישראל השתתפה שבו ,of Informed Choice Experience(הנשים לרופא שפנו נשים זה, במחקר נוספות. רבות מדינות עם לגבי מובנית הדרכה קיבלו היריון למניעת גלולות לקבלת בבקשה תפיסתן לגבי נשאלו הנשים לנרתיק. והטבעת המדבקה הגלולה, ביחס לשלושת אמצעי המניעה ולגבי אמצעי המניעה שבחרו בפועל לאחר כי מעידים זה נרחב ממחקר ראשונים נתונים לכך. והסיבות באמצעי שימוש בחיוב רואות רבות נשים מכוונת הדרכה קבלת

מניעה חדשים יחסית כמו הטבעת לנרתיק.זכו ליהנות מהרוגע והשלווה שמאפיינים את משתתפי הכינוס אף העיר המטופחת האג, ובעיקר נהנו לבקר במוזיאונים הרבים שפזורים כמו תמונות שכולל מדהים אוסף המכיל המאוריצהאוס, למשל בה. "נערה עם עגיל פנינה" של יאן ורמר ו"שיעור באנטומיה" של רמברנדט, לאמן שמוקדש והמוזיאון העירוני, במוזיאון קנדינסקי וסלי תערוכת

הגרפיקה ההולנדי הנודע אשר בארמון החורף של המלכה אמה.

54

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

הכינוס הראשון של החברה לתיירות מרפא בטיפולי פריון

פרופ' דניאל זיידמןאחראי יחידת המחקר, אגף נשים ויולדות, מרכז הרפואי שיבא, תל השומר

תיירות מרפא הנה תחום שמתפתח באופן מהיר, וכיום כמעט כל בתי החולים בישראל, פרטיים וציבוריים, מפעילים מחלקות הנדרשים התחומים אחד הוא פריון טיפולי הנושא. לקידום פעילות פריון לטיפולי הגוברת הדרישה המרפא. תיירות בתחום ביותר

בארצות שונות נובעת מכמה סיבות, והעיקריות הן:יחידות למצוא שאיפה כלומר יותר, איכותי טיפול אחר חיפוש 1 .

שמציעות תוצאות טיפול טובות יותר; בעלותו. לעמוד שיוכלו טיפול למצוא שואפים מטופלים עלות. 2 .כ–$150,000 בארה"ב עולה למשל, פונדקאית באם הסתייעות

לעומת כ–$30,000 בהודו; חוסר יכולת לקבל שירותים מסוימים בארצות המוצא. ישנן למשל 3 .כגון מתקדמים, פריון שירותי עדיין מציעות שלא רבות ארצות

IVM או הקפאת ביציות;הבדלים בחוקים ובהנחיות. זוגות מסין למשל, נוסעים לארה"ב כדי 4 .לבצע בחירה של מין העובר שאינה חוקית בארצם. בדומה, זוגות שירותים לקבלת לירדן נוסעים הפרסי המפרץ מארצות רבים

דומים;למשל, בחו"ל שחיים ישראלים ומשפחתית. חברתית תמיכה 5 .פריון טיפולי ולעבור לישראל לחזור בנוח יותר לעתים חשים

בסביבה תומכת ועל ידי רופאים ישראלים;בארה"ב או באירופה שחיים הודי ממוצא זוגות אתניות. דרישות 6 .מעוניינים בד"כ לעבור תרומת ביציות מאישה ממוצא אתני דומה,

ולכן יפנו לקבלת השירות המבוקש דווקא בהודו.

בטיפולי מרפא בתיירות שמתמקדת החדשה החברה מטרת ]Society of Cross־border Reproductive Care )SCRC([ פריוןבין הרופאים בארץ ואת שיתוף הפעולה הנה לשפר את התקשורת על נוסעים הם שאליהן בארצות לרופאים המטופלים של המוצא את לשפר שואפת החברה לכך, בנוסף פריון. טיפולי לקבל מנת המטפלים בזכויות לתמוך גבוהה, ברמה פריון טיפולי של הנגישות לחנך המאמצים את ולקדם פריון שירותי ולקבל לתת והמטופלים לשפר תהיה החברה של מרכזית מטרה בנושא. הרחב הקהל את את הבקרה על איכות טיפולי הפריון שניתנים בארצות שונות על ידי ו"מגן )אקרדיטציה( הכרה והענקת ואתיות רפואיות הנחיות הגדרת שירות" ליחידות פריון שיתחייבו למלא את ההנחיות הללו. ייעשה גם מאמץ לאסוף נתונים מיחידות שנותנות שירותי תיירות מרפא בתחום

טיפולי פריון.בכינוס שנערך בוינה נפגשו רופאים ואנשי מקצוע מלמעלה מעשר הבוערות בסוגיות לדון קנדה, ועד והודו אפריקה מדרום ארצות,

קולי לוריין המרפא. בתיירות שנדרשים הפריון טיפולי בתחום נוסעים מדוע מטופלים תוצאות של מחקר שבדק הציגה מבריטניה מחוץ לבריטניה לקבלת טיפולי פריון, חננאל הולצר מקנדה הרצה על החיפוש אחר "התינוק המושלם" על ידי שימוש בשיטות לאבחון גנטי בעובר טרם השרשה, מטה איסיקוגלו מתורכיה הציג תוצאות ועמדות מטופלות עבור בקפריסין ביציות לתרומת בתכנית מטופלים של ודוד בידר מישראל הציג את היכולות שפיתח בשיתוף עם מתורכיה

יחידת הפריון בקייב, אוקראינה, להובלת עוברים טריים בין ארצות. בכנס התקיימו גם דיונים ביחס להיבטים כלכליים, חוקיים ואתיים של מתן שירותי בריאות לתושבי ארצות זרות. דני זיידמן הציג תוצאות מחקר שהראה כי במדינה שמסירה ישראל, כמו המגבלות את למעשה הכלכליות מטיפולי הפריה, משיגים מהזוגות כ–90% חי תוך ארבע שנים. לידת דנה אלברטין טרטיה בסוגיית תרומת ביציות ופונדקאות בדרום אפריקה ובהודו. קריסטינה והציפיות של מטופלים שמגיעים פזובון מספרד בדקה את המניעים זרע תרומת לקבלת ,)IVI( באירופה ביותר הגדול למרכז לספרד, מקנדה, ויידיאנאתן פרמה של בהרצאה הסתיים הכינוס ביציות. או אחר בחיפוש בינלאומית נסיעה של האתיים ההיבטים את שהציגה

טיפולי הפריה חוץ–גופית מתקדמים. העוסקים את כיום שמטרידים שונים נושאים לדיון הועלו בכינוס שאינו לטיפול בארצו רופא שמכין מטופלות האם לדוגמה, בתחום. חוקי באותה ארץ, למשל הקפאת ביציות מסיבות חברתיות בישראל לנשים שמתכננות לנסוע לקבל את הטיפול בספרד, עובר על החוק של המדינה שבה הוא חי. הוזכר גם החוק החדש בתורכיה שלא רק אוסר לחלוטין על נשים תורכיות לנסוע מעתה לחו"ל לקבל תרומת ביציות, אלא גם אוסר על רופאים בתורכיה אפילו להציע למטופלת טיפול מסוג זה. נדונו גם טיפולים עבור בני זוג הומוסקסואלים בחו"ל, מדרום ביציות תורמות שהטיס ישראלי הומוסקסואלי זוג ותואר פונדקאית לאם עוברים החזיר הזוג מבני אחד כל להודו. אפריקה

הודית, ועתה הם מצפים להולדת שני זוגות תאומים בהודו.יתקיים פריון בטיפולי מרפא לתיירות החברה של הבא הכינוס בפירנצה במרץ 2010, ויעסוק בהרחבה בהיבטים השונים של נסיעה חוץ–גופית הפריה טיפולי כגון טיפולים, קבלת לשם ארצות בין איכותיים בעלות נמוכה, תרומת זרע וביציות, פונדקאות, ואבחון גנטי

טרום השרשה.

טיפולי פריון חוצי–גבולות עולים בשכיחותם בשנים

האחרונות ומעוררים שורה של התלבטויות

רפואיות, משפטיות, פסיכולוגיות ואתיות

נובמבר 2010

55

הרפואהupdate | גינקולוגיה

רקע

10%-5%( יחסית שכיחה תופעה היא רחמית תוך בגדילה האטה בטווח ותחלואה לתמותה מוגבר בסיכון וכרוכה ההריונות( מכלל מצוקה תוך־רחמית, היפוקסיה רחמי, תוך ממוות כתוצאה הקצר היפוגליקמיה, לריאות, מקוניום שאיפת הלידה, במהלך עוברית הבינוני בטווח אחרים. נאונטליים מטבוליים וסיבוכים פוליציטמיה וליקויים למידה הפרעות מוחין, שיתוק של מוגבר שיעור קיים תת־קבוצה היא בגדילה ההאטה .)4-1( הקוגנטיבי בתפקוד הקשורה ההריון, לגיל הקטנים עוברים של רבגונית קבוצה של שונה ופרוגנוזה שונות הריון ניהול שיטות שונות, לאטיולוגיות ממקרה למקרה. ב־50%-70% מהעוברים הקטנים לגיל הריון הסיבה מעוברים יותר חשופים אינם והללו סביבתי־משפחתי רקע היא האטה שנגדיר ככל נאונטלים. או רחמיים תוך לסיבוכים אחרים יגבר הסיכוי נורמאלית, גדילה לעקומת יותר נמוך באחוזון בגדילה

לזיהוי תת־הקבוצה בסיכון מוגבר לתחלואה ותמותה.

מטרה

להמליץ על אופן האבחון והניהול של הריון החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית.

יש לציין שעד היום אין הוכחה מדעית חד משמעית לכך שניהול או התחלואה התמותה, שיעור את מורידים אחרת או כזו התערבות זה, מכיוון שבחלק מן המקרים הנזק התוך רחמי והסיבוכים במצב

כבר נוצר בשלבים מוקדמים של ההריון.

הגדרה

בהיעדר הגדרה מוסכמת להאטה בגדילה תוך-רחמית, חשד להאטה בגדילה תוך־רחמית עולה כאשר הערכת משקלו של העובר נמדדת מתחת לאחוזון 10 לעקומת גדילה נורמאלית באוכלוסייה ישראלית להריון 25 משבוע מתאפשר זאת בעקומה השימוש .)5( )1 )טבלה ולפני כן יש להיעזר בעקומות גדילה אחרות המתבססות על מספרים גדולים יותר. שימוש באחוזון נמוך יותר לגיל הריון יגביר את סגוליות

זיהוי תת־הקבוצה בסיכון מוגבר )6(.

אבחנה

א. אבחון האטה בגדילה מתבסס על ידיעת גיל ההריון המדוייק.

הווסת מחזורי אם אחרונה וסת תאריך ע"פ ייקבע ההריון ב. גיל סדירים אינם הווסת מחזורי אם הריון גיל לוודא יש אך סדירים,

או אם קיים פער בין גיל ההריון לפי וסת אחרונה ובדיקת על־קול, זאת בעזרת מידע על תאריך הביוץ )אם קיים מידע מסוג זה( או בדיקת אם ייעשה לגיל ההריון תיקון קול. על בדיקת באמצעות יותר של פער תגלה הראשונים השבועות ב־13 שבוצעה על־קול 20-14 השבועות בין שבוצעה על־קול בדיקת אם או ימים, מ-6

תגלה פער של יותר מ־10 ימים )7(.

גובה או הרחם גודל הערכת סמך על בגדילה האטה ג. אבחון דיוק דרגת בעלת בדיקה היא בסנטימטר הרחם של הפונדוס נמוכה. לכן, אם קיים חשד להפרעה בגדילה יש לבצע בדיקת על־

קול הכוללת מדידה ביומטרית של העובר.

ד. ניתן להשתמש בנוסחאות שונות של הערכת המשקל, מאחר שאין נוסחה אחת שעדיפה באופן מובהק על־פני האחרות. )דרגה 2(

. שימוש באחוזון 5 להערכת משקל מעלה את סגוליות אבחון IUGRה. )דרגה 2(

ו. במקרים של חשד להאטה בגדילה ניתן להעריך את קצב הגדילה לפחות חוזרות של הערכת משקל בהפרשים של מדידות ידי על שבועיים. זיהוי שבירת אחוזוני גדילה מאפשר זיהוי מוקדם )דרגה 2(. יש להדגיש שהדיוק בהערכת המשקל בבדיקת על־קול מוגבל. הלידה, לפני כתקין שהוערך עוברים משקל כי ייתכן, לכך אי יימצא כקטן מאחוזון 10 לגיל ההיריון לאחר הלידה. מצד שני ייתכן שלאחר היריון שנוהל בהנחה שקיימת האטה בגדילה תוך־רחמית,

ייוולד עובר שמשקלו תקין.

המלצות לבירורשבין בטווח נמצאים משקל העובר/הערכת מדדי שבהם במקרים גנטית תסמונת כגון למומים, נוסף סיכון גורם ללא ל־10 5 אחוזון מי שפיר, ריבוי או בגדילה משפחתית, הופעה מוקדמת של האטה במשקל לעוברים דומה כרומוזומלי לליקוי או מבני למום הסיכון תקין. במקרים שבהם הערכת המשקל נמוכה מאחוזון 5 או בהתקיים גורם סיכון נוסף, מומלץ ייעוץ גנטי )8(, בירור זיהום תוך רחמי ומום של עמדה נייר לפי מערכות וסקירת עובר לב אקו )בדיקת מבני

האיגוד, אם הללו לא בוצעו קודם לכן(.

מומלץ לבצע הערכה לפי האטיולוגיה האפשרית )ראה טבלה מספר 2( להמשיך בירור על סמך הנתונים הקליניים המצטברים. במקרים הנתונים פי על להעדיף, יש הלידה למועד סמוך או במועד שהם שולל איננו תקין שבירור לדעת יש בירור. פני על יילוד הקליניים, גורם אובחן לא שבהם במקרים אך בגדילה, להאטה עוברי גורם

עוברי יש לנהל את המקרה בהנחה שמדובר בעובר בריא.

נייר עמדה 10

ניהול הריון עם עובר החשוד בהאטה בגדילה תוך רחמית –

)Intrauterine Growth Restriction( IUGR

עדכון אוגוסט 2010

56

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

מעקב וניהול ההריוןתוך בגדילה מהאטה הסובל עובר אחר המעקב האם ההחלטה רחמית יעשה באופן אמבולטורי או במסגרת אשפוז תהיה על סמך

משתנים קליניים.

אופן המעקב

בעוברים שלגביהם יש חשד לאי ספיקה שלייתית עם הערכת משקל מבודד, כממצא ,5 מאחוזון קטן בטן היקף או 10 מאחוזון קטנה העובר, לב דופק ניטור עובר, תנועות גדילה, מעקב יכלול: המעקב דם. לזרימת תנגודת של דופלר ומדדי ביו־פיזיקאליים מדדים תכיפות הבדיקות תקבע על סמך גיל ההריון, חומרת ההאטה בגדילה

והאטיולוגיה המשוערת ותהיה בתדירות של לפחות פעם בשבוע.

CTGא. – העובר לב דופק בניטור השימוש תדירות התוך בגדילה ההפרעה חומרת ע"פ תיעשה )Cardiotocography(רחמית ע"פ שיקולים קליניים מאחר ויעילותו במעקב אחר עוברים

הסובלים מ־IUGR לא הוכחה במחקרים כלשהם.

על אף – Biophysical profile(ב. - BPP( ביו־פיזיקאליים מדדים פי שאין כיום מחקר מבוסס המגדיר את החשיבות של הפרופיל בגדילה עוברים הסובלים מהאטה הביופיסיקאלי במעקב אחרי בין המצב החמצוני נתונים רבים הקושרים תוך רחמית, קיימים של העובר לתבחין זה. לכן ניתן להשתמש בתבחין לצורך מעקב בתדירות ע"פ שיקול קליני. למיעוט מי שפיר יש חשיבות מיוחדת יילוד בשל המתאם נוסף לשקילת זאת משמשת כמדד ואבחנה

בין מיעוט מי שפיר לבין תחלואה ותמותה פרינטלית.

שימוש בדופלר למדידת תנגודת לזרימת דםג. בעורק הטבורי הוכח כי רחמית, תוך בגדילה האטה של בניהול לסייע שיכול כמדד באמצעותו ניתן לחזות סיכון מוגבר לתמותה ותחלואה פרינטלית. באם או בעובר נוספים בוורידים או בעורקים בדופלר שימוש נקבעים לפי השיקול הקליני של הצוות המטפל ובהתאם לחומרת

המקרה וגיל ההריון. )9(

תזמון ואופן היילוד

במקרים הריאתית הבשלות להאצת סטרואידים מתן •מומלץ שבהם יתכן צורך ביילוד מוקדם משבוע 34 להריון.

ניטור פי ועל הפגות וחומרת ההריון גיל פי על יילוד לשקול •יש דופק לב העובר, מדדים ביו־פיזיקאליים ומדדי דופלר של תנגודת

לזרימת דם, כמו במצבים הבאים:

1. היעדר זרימה דיאסטולית או זרימה הפוכה בעורק הטבור.2. ניטור עוברי לא תקין.

3. הופעת מחלות נלוות כגון יתר לחץ דם ו/או רעלת הריון.4. מיעוט מי שפיר.

5. עדות לזרימות לקויות של המערכת הוורידית העוברית.

•ניתן לבצע ניהול שמרני בסמוך למועד או במועד במצבים אחרים .)10(

ניהול הלידה

לידה במהלך קליני. מיילדותי שיקול סמך על תיקבע הלידה צורת נרתיקית ייכלל ניטור רציף. המידע שקיים כיום אינו מצביע על יתרון

בניתוח קיסרי בכל מקרה.

עדכון של נייר עמדה קודם משנת 2001 בוצע בשני שלבים:

שלב ראשון ע"י: •פרופ' איל סיון – המרכז הרפואי שיבא, תל השומר

•ד"ר משה מנשה – המרכז הרפואי הדסה עין־כרם, ירושלים

חברי ועד החברה הישראלית לרפואת האם והעובר:•פרופ' יוסי עזרא – המרכז הרפואי הדסה עין־כרם, ירושלים

•פרופ' אייל ענתבי – המרכז הרפואי ברזילי, אשקלון •ד"ר מוטי ברדיצ'ב – המרכז הרפואי כרמל, חיפה

•ד"ר אריאל מני – המרכז הרפואי ליס ליולדות, תל אביב

שלב שני: יו"ר - בר קובי פרופ' ע"י נוסף עדכון בוצע במועצה דיון לאחר ושאר חולון וולפסון, רפואי מרכז והעובר, האם לרפואת החברה

חברי הוועד:

•ד"ר יורי פרליץ - אחראי האגף המיילדותי, מרכז רפואי ע"ש ברוך פדה, פוריה, טבריה.

והעובר, מרכז - רופא בכיר, היחידה לרפואת האם יוגב יריב •ד"ר רפואי רבין, פתח תקווה.

אדית רפואי מרכז יולדות, מחלקת מנהלת - קובו מיכל •ד"ר וולפסון, חולון.

מרכז מיילדותי, אגף אחראית - גריסרו־גרנובסקי סורינה •ד"ר רפואי שערי צדק, ירושלים.

גבוה, מחוז בסיכון להריון - מנהל שירות מחוזי גוטרמן אלי •ד"ר חיפה ובית חולים כרמל, שרותי בריאות כללית.

•פרופ' אייל ענתבי - מנהל אגף נשים ויולדות, מרכז רפואי ברזילי, אשקלון.

ביבליוגרפיהRegev R, Lusky A, Dolfin T, Litmanovitz I, Arnon S, Reichman B; 1. Israel Neonatal Network. Excess mortality and morbidity among small-for-gestational-age premature infants: a population-based study. J Pediat 2003; 143: 186-191Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of 2. very premature small for gestational age infants: the first nine years of life. BJOG 1998; 105: 162-168Eichenwald EC, Stark AR. Management and outcome of very low 3. birth weight. New Eng J Med 2008; 358: 1700-1711.Jarvis S, Glinianaia SV, Torrioli MG et al. Cerebral palsy and 4. intrauterine growth in single birth: European collaborate study. Lancet 2003; 362: 1106-1111Dollberg S, Haklai Z, Mimouni FB, Gorfein I, Gordon ES. Birth weight 5. standards in the live-born population in Israel. Isr Med Assoc J 2005 ;7(5): 311-314Baschat AA, Hecher K. Fetal growth restriction due to placental 6. disease. Semin Perinat 2004; 28: 67-80Manning FA. General principales and applications of ultrasonography. 7. In: Creasy RK, Resnik R, editors. Maternal-fetal medicine: principles and practice. Philadelphia: Saunders, 2004 Snijders RJ, Sherrod C, Gosden CM, Nicolaides KH. Fetal growth 8. retardation: associated malformations and chromosomal abnormalities. Am J Ob Gyn 1993; 168: 547-555Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S et al. Temporal sequence of abnormal 9. Doppler changes in the peripheral and central circulatory systems of the severely growth-restricted fetus. US Obstet Gyn 2002; 19: 140-146The GRIT study group. Infant well being at 2 years of age in the 10. growth restriction intervention trial (GRIT): multicentred randomized controlled trial. Lancet 2004; 364: 513-520

נובמבר 2010

57

הרפואהupdate | גינקולוגיה

טבלה מס' 1: עקומות גדילה לאוכלוסייה ישראלית לפי שבועות הריון מלאים )למשל משבוע 32+0 ועד 32+6, יש להשתמש בערכי הטבלה עבור שבוע 32(, כולל פירוט אחוזונים עבור נקבות וזכרים )אם המין אינו ידוע, יש להשתמש בערכי הטבלה עבור זכרים, שהיא מחמירה יותר(*

נספח: האטה בגדילה תוך רחמית

*לפי עקומות שפורסמו ע"י דולברג מישראל )6(

גורמים שלייתייםגורמים אימהייםגורמים עובריים )מתחת לאחוזון 5 לעקומת גדילה(

מחלה כרונית )קרדיו־וסקולרית(הפרעות כרומוזומליותAPLA ותסמונת

היפרדות שליה כרונית

אוטמים שלייתייםאם במשקל, גובה ומוצא אתני קטניםמומים מולדים מולטיפקטוריאלים )מבניים, תסמונות(

שליית פתחתת־תזונה, חוסר עלייה במשקלהריון מרובה עוברים

זיהומים: CMV ,TOXOPLASMOSIS ומחוללים אחרים לפי נסיבות המקרה

צריכת חומרים מזיקים: עישון, אלכוהול, סמים

אי ספיקה שלייתית

,ABERRANT GENOMIC( IMPRINTING הפרעה בהטמעה גנטית)UNIPATERNAL DISOMY

הריון בתנאי חיים בגובה רבהפרעה היפוקסית

שליה קטנה

פרה־אקלמפסיה

מומי רחם

טבלה מס' 2: גורמים עובריים, אימהיים ושלייתיים ידועים להאטה בגדילה תוך רחמית

58

נובמבר 2010 הרפואהupdate | גינקולוגיה

התנהלות האיגוד בזמן משבר תקשורתי24 מאי 2010

מיילטל' משרדטל' ניידשם

054-4400257פרופ' אריה הרמן057-7345015

08-9779000/1arieh@asaf.health.gov.ilmaxia@asaf.health.gov.il

050-788763104-9207720mdjacob@techunix.technion.ac.ilפרופ' יעקב בורנשטייןjacob.bornstein@naharia.health.gov.il

057-748256109-7472561amifi@clalit.org.il פרופ' עמי פישמןnomib@clalit.org.il

054-730662203-6100442roni@ima.org.ilגב' רונית טילקין

פרטי חברי הצוות:

בתכניות בחדשות, המתנהל תקשורתי משבר חווים אנו לעתים בכתבות באינטרנט, רפואה באתרי הערוצים, באחד תחקיר לא רפואית לתוצאה נוגע המשבר המקרים ברוב ועוד. בעיתונים בפסקי רפואית, במדיניות מתמקד הוא יותר נדירות ולעתים רצויה ועל חבריו. על האיגוד הוא משליך כלל ובדרך אישיות, ובנסיבות דין נוגעים לעשייה בבתי החולים, אך מטבע הדברים מרבית המשברים הם עשויים לעסוק גם בפעילות בקהילה במסגרת קופות החולים או מאורגנת, שהתנהלות מראה הניסיון הפרטית. הרפואה במסגרת מטעם עניינית תגובה פרסום הצורך, בעת וכן, ושקולה, מתוזמנת וראיונות בתקשורת או מתגובות יותר מהתעלמות מועילים האיגוד, של עמיתים בעלי רצון טוב שאינם בהכרח מצויים בפרטי המקרה או

של "בלתי מזוהים" למיניהם.בו במקרים של להיעזר לחבריו האיגוד ועד מציע זה ניסיון לאור

משבר תקשורתי, ככל שניתן בנסיבות המקרה. למטרה זו הקים ועד האיגוד צוות מצומצם לניהול משבר תקשורתי יו"ר האיגוד, פרופ' בורנשטיין - סגן יכלול את פרופ' הרמן - אשר יו"ר האיגוד, פרופ' עמי פישמן- יו"ר סניף מרכז של האיגוד ואת גב'

רוני טילקין מהר"י - מנהלת קשרי פנים.

ההתנהלות במקרה כזה תכלול את השלבים הבאים:השירות מחלקה/מנהל )מנהל המעורב הגורם של פנייה 1 .הגינקולוגי בקופות החולים/פנייה ישירה של רופא בנוגע למרפאה האירוע. עיקרי של מסירה תוך הצוות מחברי לאחד פרטית( מפרסום האיגוד ועד יימנע כזו פנייה בהיעדר עקרוני, )באופן

הודעה לעיתונות או ממתן ראיון לעיתונאים. זאת למעט מקרים טובת ראיית תוך מיוזמתו כך לעשות האיגוד ועד יחליט שבהם

הר"י, האיגוד וחבריו( .לטיפול אד-הוק צוות הקמת לגבי הצוות חברי בין התייעצות 2 .

בפנייה תוך שיתוף חברי איגוד אחרים לפי הצורך.הפנייה, על הרפואית בהסתדרות הרלוונטיים הגורמים עדכון 3 .

בתיאום גב' רוני טילקין.גיבוש קו פעולה )הכנת הודעה לעיתונות/תגובה לפנייה מוגדרת של 4 .עיתונאי/אחר( בתיאום עם הגורם הפונה ותוך היעזרות בגורמי הר"י.

קרובה ועד בישיבת יוצג אשר פנימי דו"ח יופק האירוע בסיום 5 .ויפורסם, בהתאם לצורך, בערוצים השונים.

ועד האיגוד בתאריך בישיבת זו התקבלה על התנהלות ההחלטה מנהלי לידיעת ותובא האיגוד ובעיתון באתר תפורסם והיא 5.5.10פירוט כולל החולים, בקופות הגינקולוגי השירות ומנהלי המחלקות

אופן התקשורת עם חברי הצוות לניהול משבר תקשורתי.

העתקים: ד"ר ליאוניד אידלמן, יו"ר הר"יגב' לאה וופנר, מנכ"לית הר"י

גב' רוני טילקין, מנהלת קשרי פנים בהר"י

בכבוד רב,פרופ' אריה הרמן

יו"ר האיגוד

חברי ועדי הסניפים:

באר שבע והדרוםירושלים חיפה והצפוןמרכזסניף

ד"ר אברהם פינקוד"ר אריאל רבלפרופ' יעקב בורנשטייןפרופ' עמי פישמןיו"ר

פרופ' ענתבי איילפרופ' חיים יפהד"ר אדם גבעפרופ' אוסקר סדןסגן יו"ר/ מזכיר

ד"ר דוד סגלד"ר מיכאל גלד"ר מונזר עזאם כנ"לגזבר

ד"ר דוקלר דורון ד"ר יחזקאל הורןפרופ' אריה הרמןחבר ועד

ד"ר זוהב אפרים ד"ר רפאל בולדסד"ר נגה פורתחבר ועד

פרופ' מיכאל קופרמינץחבר ועד