腸閉塞の種類と -...

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なるほど

そうだったのか!シリーズ vol.６

腸閉塞の種類とその治療外科系看護の重要な病態、腸閉塞についてのウェブ講義です。皆さんは腸閉

塞が何故起こるか考えたことがありますか？自分の勤務している部署で多く目

にする疾患については、日頃から勉強しておくことが大事だと思います。私が

研修医の頃、同期のＹ君は口癖のように言っておりました。

「一日のうちで、判らないことにいくつ出会えるかが勝負だ。」

「判らないことは、その日のうちに調べてしまうことが大事で、次の日に持

ち越してはいけない。」

Ｙ君は、当時日本ではまだ一般的でなかった移植医療を志しており、その後

立派な移植外科医になりました。今でも、私が最も尊敬する外科医の一人です。

受け持ちの患者さんがどのような状態かを常に把握し、病態の変化を見逃さな

いようにしましょう。

さて、本題に入りましょう。腸閉塞とは腸管内容が何らかの原因で肛門側に

移動しなくなる病態で、次のように分類されることが多いです。

１.機械的イレウス

単純性イレウス（血行障害なし）

複雑性イレウス（血行障害あり、絞扼性イレウスとも言う）

２.機能的イレウス

麻痺性イレウス

痙攣性イレウス

単純性イレウスの原因は異物（胆石、糞便、寄生虫）・癒着・腫瘍・炎症性

腸疾患（クローンなど）などです。

小腸が他の何か（他の小腸、腹壁など）にくっついて通りにくくなっている

癒着性が最多（５０～８０％）であり、腫瘍性のものが１０％前後を占めると

言われています。開腹手術の既往がある場合が多く、嘔吐、腹部膨満、腹痛な

どの症状を訴えることが多いです。病態としては下のようにまとめられます。

消化管の閉塞

↓

口側の腸管の拡張

↓

静脈還流の障害

↓

腸管壁の浮腫・血流障害

↓

腸管内に水・ナトリウムの漏出

↓

貯留が増えれば腹部膨満・嘔吐

↓

循環血液量減少性ショックになることも

◆看護師のための情報サイト「��」

�� Hitorigown Inc.

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なるほどそうだったのか!シリーズ vol.６腸閉塞の種類とその治療

複雑性イレウスには絞扼、重積、軸捻転、ヘルニア嵌頓などが含まれます。腸が何かに締め付けられて

いる状態で、腸が壊死する危険があり、一刻を争う状態です。絞扼性イレウスともいいます。激しい嘔吐

や激しい腹痛を訴えることが多く、ショック症状を呈することも珍しくありません。下のような病態にな

りやすいです。

腸を締め付けている癒着により形成された索状

物が腸を締め付けている様子です。こういうも

のが絞扼性イレウスの原因になります。

絞扼性イレウスにより壊死を起こした小腸

回盲部の腸重積の様子

（手前の腸が奥の腸に入り込み陥頓している）

絞扼性イレウスにより壊死し、切除された小腸

腸間膜の血行障害

↓

腸管の血行障害

↓

腸管壁透過性亢進→滲出性腹水

または

腸管内圧上昇と腸管拡張→穿孔

または

腸管の壊死→敗血症・エンドトキシン血症・ＳＩＲＳ



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麻痺性イレウスは腸が麻痺して動かない状態であり、術後イレウス、薬物性イレウスが含まれます。誤解

を恐れずに言えば、放っておいても患者さんの命に関わることはあまりないと言えます。アメリカで単にイ

レウスといえば、この状態を指すことが多いようです。痙攣性イレウスは鉛中毒などの時に起こります。

画像診断は、ナースにとって必要ないものなのでしょうか？そんなことはありません。ケアや看護に生

かせる画像診断を身につけておくことは重要であり、一歩進んだ看護を目指すためには、以下にまとめる

ような事柄については知っておく必要があります。腹部単純Ｘ線写真（立位、臥位）、造影ＣＴ検査、血

液検査などが一般的ですが、最近では侵襲の少ない超音波検査も行われます。

◆画像所見について

まず、腹部Ｘ線写真は水を多く含んだ臓器は

白く見え、ガス像は黒く見えることを理解しま

しょう。そして、黒く見えるガス像が胃なのか、

小腸なのか、大腸なのか、腹腔内の遊離ガス像

なのかを鑑別することが重要です。

イレウスの際には、立位での鏡面像（ニボー）

の形成が有名ですが、小腸の中で液体（腸液）

と空気が混在していて、患者さんが立っている

状態で形成されることを忘れないで下さい。

たくさんの二ボーがあれば大腸もしくは大腸

に近い部位の腸閉塞、二ボーが比較的少なけれ

ば十二指腸に近い部位の閉塞であると予想でき

ます。十二指腸に続いて、空腸、回腸（順番は

空中回転と覚えましょう！）と続きますが、

空腸のひだは密でありニシンの骨状、回腸の

ひだは疎であり梯子状であることも覚えておい

て損はありません（写真右）。

二ボーがあって、一見普通の癒着性のイレウスの

ように見えますが…、小腸ガスが見える以外の部

分には水分を含んだ拡張した白い小腸像（無ガス

部分）が存在している（手術になることが多い）。

◆腸閉塞の患者さんを受け持ったら…（所見など）病歴をとる時には、まず手術の既往歴についての聴取が大事です。次に症状発現の時間、その後の経過

について把握しましょう。悪心、嘔吐の程度、排便・排ガスの停止がいつからなのかに注意しましょう。

痛みの程度はどうでしょうか？痛みが間欠的であれば単純性イレウスのことが多く、痛みが持続的で鎮痛

剤が効きにくいなどの場合は複雑性イレウスを考えましょう。

腸閉塞の所見としては、腹部膨満の程度、悪心・嘔吐の程度、呼吸状態、脈拍、血圧、四肢末梢の循環、

冷や汗の有無などに注意します。腹部の聴診所見も大事です。グル音の亢進や特徴的な金属音などが有名

です。ここで、グル音の低下には注意が必要です。腹部膨満のわりに症状が軽ければグル音の消失は麻痺

性イレウスの特徴としてとらえても良いですが、絞扼イレウスによる腸管壊死が進んだ状態でもグル音が

消失しますので、重篤な病態の場合のグル音消失は腸管壊死を疑わなければいけません。

他に複雑性（絞扼性）イレウスを積極的に疑う腹部所見として、蠕動不穏とＷａｈｌ徴候を覚えておきま

しょう。蠕動不穏とは腹壁を通して腸管の蠕動が見えるものであり、拡張腸管が腹壁を圧迫することによ

る所見です。Ｗａｈｌ徴候とは、絞扼された腸管が局所的に膨らんで腹壁から腫瘤として触れる所見です。

いずれも危機的な状態の重要な所見です。まずは、患者さんの腹部を見てみることが重要です。

ワール



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イレウスの時に、二ボーがないからと言って

安心せず、小腸の内腔の粘膜ひだ（スプリング

の様に見えるケルクリングひだ）が見えれば小

腸のガス像であること、大量の小腸ガス像はそ

もそも異常であることを理解しましょう。

術後の麻痺性イレウス（仰臥位）

腹部全体に拡張した小腸のガス像がある。

二ボー以外の無ガス領域が多い患者さんの写真

で、手術になりました。「二ボー＝イレウス」

ではなく、「無ガス領域」という概念を理解し

ましょう。

イレウス管を入れた状態で小腸ガスは減ってい

ますが、下腹部の無ガス部分が良くなっていな

いため手術になりました。

そして、明らかに腸閉塞症状が疑われるにも関わらず、ガス像が全く見えない、または少ない無ガス性

の腸閉塞は手術になることが多く、経験の少ない医師などでは見逃されることもあり、注意が必要です。

胃内のガス

大腸のガス

小腸のガス



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そして、大腸のガスは結腸膨起（ハウストラ）

が有名で、小さい袋が連なっているように見え

ます。これは大腸の解剖学的な特徴によるもので、

結腸ヒモがあるためにこのように見えるのです。

大腸がんなどが原因でおこるイレウスの場合、我々

外科医は大腸イレウスと呼んで、がんに特化し

た治療を考えることが多いです。

癒着性イレウスの人の腹臥位の腹部単純写真

小腸ガスのケルクリングひだを確認して小腸ガ

スを確認（二ボーは確認できないがイレウス）。

最近、腸管の超音波診断（エコー検査）も行われるようになっています。ナースが自らエコー検査を行

うことは少ないと思いますので、超音波検査でのキーワードのみ記憶にとどめておいて下さい。

Ｋeyboard sign：小腸の拡張と内容物の貯留により、あたかもピアノの鍵盤のように見える所見。

Ｔo and fro：小腸の蠕動により、内容物が行ったり来たりすること。これが見えるのが普通で、停止

してしまっていると危険な所見と考える。

他に、小腸のひだの消失の所見や、腹水の存在は超音波でも比較的簡単に判別可能な所見で、ＣＴ同様

重要な所見です。

次にＣＴ検査に移ります。ＣＴ検査は絞扼性イレウスの診断に有用であると言われていますので、担当

医とのディスカッションをする上で重要な所見をいくつかあげておきます。腎機能に問題がなければ造影

ＣＴ検査を行いましょう。絞扼性イレウスに特徴的な所見としては次のようなものがあります。

１.ひだの消失

２.造影効果がない腸管壁

３.腸係蹄の車軸様配列

４.肥厚したdensityの高い腸間膜

５.Ｗhirl sign

６.腹水の存在

キーボードサイン

トゥーアンドフロー

ワールサイン



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また、イレウス管を挿入している患者さんが入院してきたような場合にどうするか、も考えておきまし

ょう。日本や韓国においてはイレウス管の有用性を支持する医師が多いですが、欧米ではイレウス管につ

いては否定的な立場を取る医師が多いのも事実です。

左の鼠径部に腸が嵌頓している像が認められま

す。イレウスの原因として医師も忘れがちなヘ

ルニアの嵌頓です。患者さんの衣服をずらすだ

けで判ります。外科医に知らせなければいけな

い病態です。

左の写真と同じ人の骨盤腔内のＣＴ画像。絞扼

されている腸管から滲み出してくる腹水が確認

できます。こちらも手術になりました。

絞扼性イレウスのＣＴ画像

車軸様係蹄とか、クローズドループとか言われ

ます。締められている腸が判ると思います。



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◆四方分類図（一部改編）

◆病棟での看護上の注意点絞扼性の腸閉塞の場合は救急外来にかかった時点で手術となる場合が圧倒的に多いと思いますが、医師

の判断が遅れたり、診断が間違っていたりする場合もありますので、入院後に痛み止めのペンタジンＲ（ソ

セゴンＲ）などを使っても腹痛症状が良くならない、バイタルサインが急激に悪くなる、血圧が低い状態

になる、冷や汗をかいて痛がっている、頻脈の状態が続く、などの場合には、迷わずに主治医を呼びまし

ょう。勤務が消化器内科病棟である場合には、上記の症状が出た場合は、内科的治療では良くならない状

態である可能性大なので、一刻も早く外科医を呼ぶ、若しくは手術ができる高次施設に転院させるなどの

処置が必要になります。

治療法としては禁食、点滴、経鼻胃管の挿入は入院時にすぐにできる一般的な治療法です。イレウス管

の挿入に関しては医師の得手不得手もありますし、緊急入院などで時間的に余裕がないと入ってこない可

能性もあります。また、癒着性の腸閉塞では胃管やイレウス管の保存的治療の限界は一般的に一週間と言

われており、治らない場合は開腹手術、癒着剥離術となる場合が多いです。

最後に腸閉塞の予防法ですが、これはないと言わざるを得ません。小腸は空気に触れた時点、手術で触

った時点で癒着すると言われ、予防法は無いに等しいです。我々外科医としての感覚を述べるなら、なる

べく手術時間を少なくする、腹腔鏡での手術を心がける、というところでしょうか。

【参考文献】

ケアに使える画像の見方久志本成樹照林社

２０１０年（平成２２年）度後期日本消化器外科学会教育集会テキスト

【著者プロフィール】鈴木俊繁

水戸済生会総合病院外科主任部長

執筆２０１２年８月

Ⅰ型（完全狭窄群）

Bird's beak sign

(鳥のくちばし)

Ⅱ型

（不完全閉塞群狭窄像）

Ⅲ型

（不完全閉塞群屈曲像）

Ⅳ型

（非狭窄群）

欧米では、経鼻胃管を入れて４８時間経っても減圧効果が得られず症状が軽快しない場合は手術を考慮

する、ガストログラフィンを内服させて２４時間以内に大腸が造影されない場合は手術を考慮する意見が

多いようです。それでも、イレウス管による減圧効果を期待し、その後に手術を行うという立場の医師は

多いですから、選択的小腸造影検査（イレウス管造影）の際の四方分類ぐらいは知っておいても良いかも

しれません。四方分類のＩ型（完全狭窄）は手術の適応であると言われています。Bird's beak signも屈

曲・癒着の程度が強い指標だと言われています。

バーズビークサイン



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