(様式 1)

入札説明書類に関する質問書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

所 属

担当者氏名

電 話 (　　　　)　　　　－

F A X (　　　　)　　　　－

E-Mail

(仮称)新衛生センター建設工事の入札説明書等に関して、次のとおり質問します。

番号 資料名 頁 項目番号 項目名･ 質問内容

※質問は、簡潔に取りまとめて記載すること。

(様式 2-1)

入札参加資格審査申請書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

代表者又は

受任者職氏名

下記案件に係る入札参加資格について確認されたく、次の書類を添えて申し込みます。

なお、提出書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。

記

１　公告日　平成　　年　　月　　日

２　工事名　(仮称)新衛生センター建設工事

３　入札参加資格審査申請書類

(１)　会社概要書

(２)　業務経歴書

(３)　登記簿謄本(法人登記)(４)　直近 3 期分までの貸借対照表、損益計算書、利益処分計算書

(５)　消費税及び地方消費税の滞納がないことの証明書

(６)　市税の滞納がないことの証明書

(７)　誓約書

(８)　施工実績調書

(９)　配置予定技術者調書

(10)　建設業法に基づく「清掃施設工事」に係る特定建設業の許可を受けている者であるこ

とを証明する書類の写し

(11)　建築士法に基づく一級建築士事務所の登録を受けた者であることを証明する書類の写し

(様式 2-2)

誓　 約　 書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

代表者又は受任者職氏名

下記事項について誓約します。なお、下記事項につき疑義がある場合は、貴市が警察署に照会することについて承諾します。また、照会で確認された情報は、今後、私が貴市と行う他の契約等における身分確認に利用

することに同意します。

記

私(当社)は、次のいずれにも該当する者ではありません。(１) 暴力団(暴力団による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号。以下「暴

力団対策法」という。)第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。)(２) 暴力団員(暴力団対策法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。)(３) 役員等が暴力団員であるなど、暴力団がその経営又は運営に実質的に関与している個人

又は法人等(４) 役員等が暴力団員であることを知りながら、これを使用し、若しくは雇用している個人

又は法人等(５) 役員等がその属する法人等若しくは第三者の不正な利益を図る目的若しくは第三者に損

害を加える目的をもって、暴力団若しくは暴力団員を利用している個人又は法人等(６) 役員等が暴力団若しくは暴力団員等に対して資金等を提供し、若しくは便宜を供与する

など、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、若しくは関与している個人又は法人等

(７) 役員等がその理由を問わず、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している個人又は法人等

(８) 役員等は、暴力団若しくは暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者であることを知りながら、下請契約、業務の再委託契約、資材等の購入契約等を締結し、これを利用している個人又は法人等

(注 1) 「役員等」とは、次に掲げる者をいう。　ア　法人にあっては、役員及び使用人(支配人、本店長、支店長その他いかなる名称を有す

る者であるかを問わず、営業所の業務を統括する者(営業所の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者を含む。)をいう。)

　イ　法人以外の団体にあっては、代表者、理事その他アに掲げる者と同等の責任を有する者　ウ　個人にあっては、その者及びその使用人 (支配人、本店長、支店長その他いかなる名称

を有する者であるかを問わず、営業所の業務を統括する者 (営業所の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者を含む。)をいう。)

(注 2) 「法人等」とは、法人その他の団体をいう。(注 3) 「暴力団員等」とは、暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者

をいう。

(様式 2-3)

誓　 約　 書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

代表者又は受任者職氏名

下記事項について誓約します。

記

私(当社)は、次の各号の要件をすべて満たしています。

(１) 地方自治法施行令(昭和 22 年政令第 16 号。以下「令」という。)第 167 条の 4 第 1 項に

該当しない者であること。

(２) 令第 167 条の 4 第 2 項に該当すると認められる者で、その事実があった後、2 年を経過

していない者でないこと。

(３) 1 年以内において、中津川市契約規則(昭和 39 年中津川市規則第 6 号。以下「規則」と

いう。)第 14 条及び第 46 条各号のいずれかに該当する違反行為をなした者でないこと。

(４) 経営状態が著しく不健全であると認められる者でないこと

(５) 入札参加資格審査申請書又は添付書類中の重要な事項について、虚偽の記載をし、又は

重要な事実について記載しなかった者でないこと。

(６) 営業に関し、法律上必要な資格を有する者であること。

(様式 2-4)

施工実績調書

商号又は名称

代表者又は

受任者職氏名

工　　

事

　　

名

　　

称

　　

等

工 事 名(CORINS 登録番号：　　　　　　　　)

発注機関名

工事場所

契約金額 契約締結年月日

工 期 　　年　　月　　日　　　～　　　年　　月　　日

受注形態等 □ 単体　　　／　　　□ JV(出資比率　　　%)

工事概要

注意事項：該当する□に 又は■を記入するとともに、必要事項を記載すること。✔

　１　記載する工事については、入札説明書３．(４)⑫に示す工事とし、規模の大きいものから 1枚に 1 件ずつ記載すること(当該シートをコピーし作成すること。)。

２　共同企業体の構成員としての実績は、出資比率が 30%以上のものに限る。

３　工事概要は、施工実績を的確に判断できる必要最小限の事項を記載すること。

４　記載した工事の請負契約書の写し(共同企業体にあっては協定書の写しを含む。)及び施行内

容 規模等が確認できる書類の写し･ (実績要件に合致することが確認できるフローシート等

の図面及び仕様書等)を必ず添付すること。なお、請負契約書の写しについては、CORINSの「登録内容確認書」の写しに代えることができる。

(様式 2-5)

配置予定技術者調書

商号又は名称

代表者又は

受任者職氏名

配置予定技術者

氏 名　：

生年月日　：　　　年　　月　　日

雇用年月日　：　　　年　　月　　日

保有する資格

注意事項

　１　免許 資格者証の写しを添付すること。･ (更新があれば最新のもの)　２　所属会社との雇用関係がわかるもの(保険証の写し等)を添付すること。

　３　所属会社と入札の申込日以前に 3箇月以上の直接的かつ恒常的な雇用関係がある者で、

建設業法第 7 条第 2 号の規定による営業所における専任の技術者でないこと。

　４　配置予定の技術者として複数の候補者がある場合は、当該シートをコピーし作成するこ

と。

(様式 3)

現地見学会参加申込書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

次により(仮称)新衛生センター建設工事の現地見学会への参加を申し込みます。

記

商号又は名称

担当者連絡先

氏　　名

電話番号

FAX

E-Mail

参加者(3 名まで)

所　属

氏　名

所　属

氏　名

所　属

氏　名

注意事項

　１　現地までの移動手段は自ら確保すること。

　２　ヘルメット等の安全用具を持参すること。

(様式 4)

技術提案仕様書に関する質問書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

所 属

担当者氏名

電 話 (　　　　)　　　　－

F A X (　　　　)　　　　－

E-Mail

(仮称)新衛生センター建設工事の技術提案仕様書等に関して、次のとおり質問します。

番号 資料名 頁 項目番号 項目名･ 質問内容

※質問は、簡潔に取りまとめて記載すること。

(様式 5-1)

技術提案書類提出届

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

代表者又は

受任者職氏名

提案者番号

(仮称)新衛生センター建設工事の入札説明書及び技術提案仕様書等に基づき、次の入札書類

を提出します。

記

確認 様式番号 様式名および添付書類等

□ － 見積書(任意様式)

□ 様式 5-2 積算内訳書

□ 様式 5-3 要求事項に関する提案書

□ － 技術提案図書

※確認欄に を入れること。✔

※提出書類を確認した後、確認者印を押印すること。 確認者印

(様式 5-3-1)

要求事項に関する提案書(施設全体計画)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①施設配置、②車輌及び維持管理動線、③作業環境対策、④建屋意匠等について、提案

事項を簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて上記１．

の 1 項目(丸数字)につき 1枚(A3サイズまで)、添付してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-2)

要求事項に関する提案書(水処理機能の安定性及び合理性)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　処理方式 フロー･ (①貯留、②資源化、③脱窒素、④膜及び⑤脱臭等)、⑥物質収支、⑦

安定稼働実績等について、提案事項を簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･3枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて添付(枚数制限なし)してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-3)

要求事項に関する提案書(省エネルギー化)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①使用電力量、②燃料使用量、③建築物省エネ法への適合方針等について、提案事項を

簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて上記１．

の 1 項目(丸数字)につき 1枚(A3サイズまで)、添付してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-4)

要求事項に関する提案書(環境配慮)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　環境影響(①騒音、②振動、③悪臭、④景観)対策、⑤薬品 活性炭等使用量等について･ 、

提案事項を簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて上記１．

の 1 項目(丸数字)につき 1枚(A3サイズまで)、添付してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-5)

要求事項に関する提案書(運営費用)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①維持管理費【点検 補修費･ (大規模修繕を除く)、ユーティリティー費、予備 消耗品･

費】(法定点検費、分析費及び人件費等を除く 15 年間分)、②運転人員等について、提案

事項を簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･3枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて添付(枚数制限なし)してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

　４　提案時に使用する電気料金及び薬品の単価については、次表の単価を参考とし、同表に

無い項目については、各社で設定すること。

項　目 単　価 備　考

電力 基本料金･ 1,636.46円/kW 月･ (中部電力)高圧プラン プラン･ H上記に対する力率割引 － 10%として見込むこと

電力 電力量料金･ (夏季) 15.96円/kWh 同上

(その他季) 14.98円/kWh 同上

電力 燃料費調整単価･ － 考慮しないこと

再エネ賦課金単価 2.64円/kWh水酸化ナトリウム 35円/kg 25%･ローリー搬入として

メタノール 110円/kg 50%･ローリー搬入として

ポリ硫酸第二鉄 70円/kg 11%･ローリー搬入として

次亜塩素酸ナトリウム 45円/kg 12%･ローリー搬入として

(様式 5-3-6)

要求事項に関する提案書(緊急時対応)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①災害対策、②故障発生時対応、③バックアップ体制等について、提案事項を簡潔に記

載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて上記１．

の 1 項目(丸数字)につき 1枚(A3サイズまで)、添付してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-7)

要求事項に関する提案書(施工計画)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①実施工程、②環境対策、③品質管理、④安全対策等について、提案事項を簡潔に記載

すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて上記１．

の 1 項目(丸数字)につき 1枚(A3サイズまで)、添付してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 5-3-8)

要求事項に関する提案書(地域活性化)

注意事項(提出時は当該注意事項の記載は不要であり、削除して構わない。)　１　①地元企業との協力、②地域貢献(地元建設資材等の優先使用等)等について、実現可能

な提案事項を具体的、かつ簡潔に記載すること。

　２　記載枚数の上限は A4･1枚以内とするが、説明用の図面、表等は必要に応じて添付(枚数制限なし)してよい。

　３　文字サイズは 11ポイント以上とすること。

(様式 6)

要求水準書に関する質問書

平成　　年　　月　　日

中津川市長　青山　節児　様

住 所

商号又は名称

所 属

担当者氏名

電 話 (　　　　)　　　　－

F A X (　　　　)　　　　－

E-Mail

(仮称)新衛生センター建設工事の要求水準書等に関して、次のとおり質問します。

番号 資料名 頁 項目番号 項目名･ 質問内容

※質問は、簡潔に取りまとめて記載すること。

(様式 7-1)【本人の場合】

入　　札　　書

金　　　　　　　　　　　　　　　　円

件　　　名　　 ( 仮称 ) 新衛生センター建設工事　　

本書のとおり入札します。

平成　　年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

社　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

中津川市長　青山　節児　様

(様式 7-2-1)【代理人の場合】

入　　札　　書

金　　　　　　　　　　　　　　　　円

件　　　名　　 ( 仮称 ) 新衛生センター建設工事　　

本書のとおり入札します。

平成　　年　　月　　日

住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　

社　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名

上記代理人　　　　　　　　　　　　　　　　印

中津川市長　青山　節児　様

(様式 7-2-2)【代理人の場合】

委　　任　　状

平成　　年　　月　　日　

中津川市長　青山　節児　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

社　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

件　　　名　　 ( 仮称 ) 新衛生センター建設工事　　

私は　　　　　　　　を代理人と定め、上記件名に関する入札の

一切の権限を委任します。

代理人使用印鑑

(様式 8)

入　札　辞　退　届

件　　　名　　 ( 仮称 ) 新衛生センター建設工事　　

　上記について指名を受けましたが、都合により入札を辞退します。

平成　　年　　月　　日

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

社　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

中津川市長　青山　節児　様