横浜市富岡東地域ケアプラザ

指定管理者の応募関係書類（表

紙）

　 ≪ 作 成 に あ た っ て ≫■　 書 類 は 、 本 表 紙 の “ □ 欄 ” に 確 認 し た 旨 の “ レ印 ” を 記 入 し 、 各 書 類 に は ペ ー ジ 番 号 及 び イ ンデ ッ ク ス を 付 け て く だ さ い 。

■　 用 紙 サ イ ズ に つ い て 、 原 本 で 用 紙 サ イ ズ が 決ま っ て い る も の 以 外 は 、 Ａ ４ サ イ ズ に 統 一 し 、文 字 は 明 瞭 な も の を 提 出 し て く だ さ い 。

■　 提 出 書 類 に は 本 表 紙 を つ け 、 ア か ら 順 に 並べ 、 原 本 １ 部 、 写 し を 18 部 提 出 し て く だ さ い 。な お 、 写 し の 書 類 の う ち 17 部 は フ ァ イ ル 綴 り とし 、 １ 部 に つ い て は フ ァ イ ル は ホ チ キ ス 等 で 留め ず 、 ク リ ッ プ 留 め で 提 出 し て く だ さ い 。

■　 事 業 計 画 書 （ 様 式 ２ ） に お い て は 、 業 務 の 工夫 等 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

法人名

確認欄

提 出 書 類 名

ｲ ﾝﾃ ﾞ ｯ

番ｸ ｽ号

□ ア 　 横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指定 管 理 者 の 応 募 関 係 書 類 ( 表 紙 ) －

□ イ 　 指 定 申 請 書 （ 様 式 １ ） １

□ ウ 　 事 業 計 画 書 （ 様 式 ２ ） ２

□エ 　 指 定 管 理 料 提 案 書 及 び 収 支 予 算

書 （ 様 式 ３ ） ３

□ オ 　 法 人 の 概 要 （ 様 式 ４ ） ４

□ カ － １ 　 申 請 法 人 役 員 名 簿 （ 様 式５ ）

５－

1

１

□ カ － ２ 　 県 警 照 会 用 エ ク セ ル フ ァ イル （ デ ー タ に よ る 提 出 ）

５－２

□ キ 　 欠 格 事 項 に 該 当 し な い 宣 誓 書（ 様 式 ６ ）

６

□ ク 　 応 募 資 格 に 該 当 す る 宣 誓 書 （ 様式 ７ ）

７

□ ケ 　 定 款 、 そ の 他 こ れ に 類 す る 書 類 ８

□ コ 　 法 人 の 登 記 事 項 証 明 書 ９

□

サ 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 する 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業計 画 書 並 び に 前 事 業 年 度 の 収 支 計算 書 及 び 事 業 報 告 書 （ 様 式 自 由 ）【 ※ １ 】

10

□

シ － １ 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の属 す る 事 業 年 度 の 前 事 業 年 度 まで 、直 近 ３ か 年 度 分 の 貸 借 対 照 表 、 財産 目 録 、 損 益 計 算 書 等 【 ※ ２ 】

11－１

□ シ － ２ 　 シ － １ の エ ク セ ル フ ァ イ ル11－２

□

ス 　 税 務 署 発 行 の 納 税 証 明 書 「 そ の３ の ３ 」 （ 法 人 税 ・ 消 費 税 及 び 地方 消 費 税 に つ い て 未 納 税 額 の 無 い証 明 書 ）

12

□

セ 　 法 人 税 及 び 法 人 市 民 税 の 課 税 対象 と な る 収 益 事 業 等 を 実 施 し て いな い こ と の 宣 誓 書 （ 様 式 ８ ） 　 ※該 当 の 場 合 の み

13－１

□ ソ 　 横 浜 市 税 の 納 税 状 況 調 査 の 同 意書 （ 様 式 ９ ）

13－２

□

タ 　 労 働 保 険 （ 労 災 ・ 雇 用 ） の 加 入を 確 認 で き る 書 類 ： 労 働 局 、 労 働基 準 監 督 署 又 は 労 働 保 険 事 務 組 合発 行 の 労 働 保 険 料 の 領 収 書 の 写 し（ 直 近 の １ 回 分 ） 等

14

□

チ 　 健 康 保 険 の 加 入 を 確 認 で き る 書類 ： 年 金 事 務 所 又 は 健 康 保 険 組 合発 行 の 健 康 保 険 料 の 領 収 書 の 写 し（ 直 近 の １ 回 分 ）

15

□ ツ 　 厚 生 年 金 保 険 の 加 入 を 確 認 で き 16

2

る 書 類 ： 年 金 事 務 所 又 は 健 康 保 険組 合 発 行 の 厚 生 年 金 保 険 料 の 領 収書 の 写 し （ 直 近 １ 回 分 ） 等

－１

□

　 　 ※ 加 入 の 必 要 が な い た め 、 タ ・チ ・ ツ の い ず れ か の 領 収 書 の 写 し等 の 提 出 が で き な い 場 合 は 、 「 労働 保 険 ・ 健 康 保 険 ・ 厚 生 年 金 保 険の 加 入 の 必 要 が な い こ と に つ い ての 申 出 書 」 （ 様 式 10 ） を 提 出 し てく だ さ い 。

16－２

□テ 　 法 人 の 現 在 の 組 織 、 人 事 体 制 を示 す 人 事 労 務 関 係 の 書 類 （ 就 業 規則 、 給 与 規 定 等 ）

17

□ト 　 設 立 趣 旨 、 事 業 内 容 の パ ン フレ ッ ト な ど 法 人 の 概 要 が わ か る もの

18

【 ※ １ 】指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の

収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に 前 事 業 年 度 の収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い場 合 は 、 １ 年 度 前 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告書 ）

＜ 法 人 の 事 業 年 度 が ４ 月 か ら ３ 月 の 場 合 ＞平 成 29 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に平 成 28 年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い場 合 は 、 平 成 28 年 度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画書 並 び に 平 成 27 年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告書 ）

【 ※ ２ 】指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の

前 事 業 年 度 ま で 、 直 近 ３ か 年 度 分 の 貸 借 対 照 表 、財 産 目 録 及 び 損 益 計 算 書 等（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な

い 場 合 は 、 各 １ 年 度 前 の 書 類 ）

＜ 法 人 の 事 業 年 度 が ４ 月 か ら ３ 月 の 場 合 ＞平 成 28 年 度 ・ 平 成 27 年 度 ・ 平 成 26 年 度 の 貸 借 対照 表 、 財 産 目 録 及 び 損 益 計 算 書（ 提 出 日 時 点 で 前 年 度 の 決 算 が 確 定 し て い な い

3

場 合 は 、 平 成 27 年 度 ・ 平 成 26 年 度 ・ 平 成 25 年 度の 貸 借 対 照 表 、 財 産 目 録 及 び 損 益 計 算 書 ）

4

様 式 １

指　定　申　請　書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　

　 ( 申 請 先 )

　 横 浜 市 金 沢 区 長( 申 請 者 )

　 所 在 地　 法 人 名　 代 表 者 氏 名

㊞

次 の 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 者 の 指 定 を 受け た い の で 、 申 請 し ま す 。

横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ

( 注 意 ) 　 申 請 に 際 し て は 、 次 の 書 類 を 添 付 し てく だ さ い 。

１ 　 事 業 計 画 書

　 ２ 　 定 款 そ の 他 こ れ に 準 ず る 書 類

　 ３ 　 法 人 の 登 記 事 項 証 明 書

４ 　 指 定 申 請 書 を 提 出 す る 日 の 属 す る 事 業 年度 の 収 支 予 算 書 及 び 事 業 計 画 書 並 び に 前 事業 年 度 の 収 支 計 算 書 及 び 事 業 報 告 書

　 ５ 　 当 該 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 管 理 に 関 す る 業 務の 収 支 予 算 書

　 ６ 　 そ の 他 区 長 が 必 要 と 認 め る も の

5

(A4)

6

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ １ ／ 10 ）

１ 　 運 営 ビ ジ ョ ン 　 地 域 に お け る 地 域 ケ ア プ ラザ の 役 割地 域 ケ ア プ ラ ザ 周 辺 地 域 の 状 況 ・ 課 題 や 地 域

の 将 来 像 を 踏 ま え 、 地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 推進 や 、 高 齢 者 、 子 ど も 、 障 害 者 支 援 の 視 点 を 含め て 指 定 管 理 者 と し て 行 う べ き 取 組 を 具 体 的 に記 載 し て く だ さ い 。

２ 　 法 人 の 状 況(1) 　 法 人 の 理 念 ・ 基 本 方 針 ・ 事 業 実 績 等 に つ いて法 人 の 理 念 や 基 本 方 針 、 事 業 実 績 等 に つ い

て 、 記 載 し て く だ さ い 。

(2) 　 財 務 状 況 に つ い て

予 算 の 執 行 状 況 、 法 人 税 等 の 滞 納 の 有 無 、 財政 状 況 の 健 全 性 、 安 定 し た 経 営 が で き る 基 盤 等に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

7

8

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ２ ／ 10 ）

３ 　 職 員 配 置 ・ 育 成

(1) 　 所 長 及 び 職 員 の 確 保 、 配 置

地 域 ケ ア プ ラ ザ を 運 営 し て い く 上 で 、 所 長（ 予 定 者 ） 及 び 必 要 な 職 員 の 確 保 、 適 正 な 配 置に つ い て 、 そ の 考 え 方 を 記 載 し て く だ さ い 。

(2) 　 育 成 ・ 研 修

地 域 ケ ア プ ラ ザ の 機 能 を 発 揮 す る た め の 人 材育 成 及 び 研 修 計 画 に つ い て 、 記 載 し て く だ さい 。

４ 　 施 設 の 管 理 ・ 運 営(1) 　 施 設 及 び 設 備 の 維 持 保 全 及 び 管 理 ・ 小 破 修繕 の 取 組利 用 者 が 施 設 を 快 適 ・ 安 全 に 利 用 す る た め

の 、 施 設 ・ 設 備 の 保 守 ・ 管 理 に 関 す る 考 え 方 を記 載 し て く だ さ い 。

9

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ３ ／ 10 ）

(2) 　 事 故 防 止 体 制 ・ 緊 急 時 の 対 応 及 び 防 災 に 対す る 取 組事 故 防 止 策 に 関 す る 意 識 の 高 さ ・ 対 応 の 適 切

性 、 防 犯 ・ 防 災 へ の 取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記載 し て く だ さ い 。 ※ 急 病 ・ 災 害 時 の 対 応 な ど 。

(3) 　 利 用 者 の ニ ー ズ ・ 要 望 ・ 苦 情 へ の 対 応

利 用 者 の ニ ー ズ を ど の よ う に 把 握 し 、 改 善 して い く の か 。 ま た 要 望 や 苦 情 を 受 け て 迅 速 な 対応 が で き る 仕 組 み に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し てく だ さ い 。

10

(4) 　 個 人 情 報 保 護 、 情 報 公 開 、 人 権 尊 重 へ の 取組個 人 情 報 の 保 護 や 法 人 の 運 営 状 況 等 の 公 開 、

人 権 尊 重 へ の 取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し てく だ さ い 。

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ４ ／ 10 ）

(5) 　 環 境 へ の 配 慮 、 市 内 中 小 企 業 優 先 発 注 等 、本 市 の 重 要 施 策 を 踏 ま え た 取 組環 境 へ の 配 慮 や 市 内 中 小 企 業 優 先 発 注 、 男 女

共 同 参 画 推 進 等 に 対 す る 考 え 方 に つ い て 記 載 して く だ さ い

５ 　 事 業(1) 　 全 事 業 共 通

ア 　 地 域 福 祉 保 健 ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築

地 域 の 関 連 団 体 や 関 連 機 関 と の 情 報 共 有 やネ ッ ト ワ ー ク 構 築 に 対 す る 考 え 方 に つ い て 記 載し て く だ さ い 。

11

イ 　 総 合 相 談 （ 高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の 分野 の 情 報 提 供 ）高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の 分 野 に 関 す る 情

報 提 供 の 取 組 に つ い て の 考 え 方 、 提 供 手 法 に つい て 記 載 し て く だ さ い 。

ウ 　 各 事 業 の 連 携 及 び 関 連 施 設 と の 連 携

地 域 ケ ア プ ラ ザ の 役 割 を 果 た す た め の 、 各 事業 担 当 間 や 関 連 施 設 と の 情 報 共 有 、 円 滑 か つ 効率 的 な 管 理 運 営 に 対 す る 考 え 方 を 記 載 し て く ださ い 。

12

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ５ ／ 10 ）

エ 　 施 設 の 利 用 促 進

施 設 の 稼 働 率 向 上 の た め の 対 策 や 効 率 的 な 施設 貸 出 の 方 法 、 利 用 者 の た め に 有 益 な 情 報 提 供を 行 う 方 法 に つ い て 、 そ の 効 果 も 含 め 具 体 的 に記 載 し て く だ さ い 。

オ 　 区 行 政 と の 協 働

地 域 福 祉 保 健 計 画 、 区 政 運 営 方 針 、 区 の 事 業等 を 踏 ま え た う え で 、 区 行 政 と の 連 携 に つ い て具 体 的 な 取 組 を 記 載 し て く だ さ い 。

カ 　 公 正 ・ 中 立 性 の 確 保

市 民 、 団 体 、 自 法 人 を 含 め た 介 護 保 険 サ ー ビス 事 業 者 等 に 対 し て 、 公 正 ・ 中 立 な 対 応 を 図 るた め の 取 組 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

13

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ６ ／ 10 ）

(2) 　 地 域 活 動 交 流 事 業

ア 　 自 主 企 画 事 業

高 齢 者 ・ こ ど も ・ 障 害 者 等 の 分 野 そ れ ぞ れ の福 祉 保 健 活 動 の 開 発 ・ 実 施 及 び 自 主 活 動 化 へ の取 組 に つ い て 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

イ 　 福 祉 保 健 活 動 団 体 等 が 活 動 す る 場 の 提 供

地 域 住 民 の 福 祉 ・ 保 健 活 動 団 体 が 活 動 す る 場の 提 供 に つ い て 、 利 用 促 進 を は か る た め の 具 体的 な 取 組 を 記 載 し て く だ さ い 。

14

ウ 　 ボ ラ ン テ ィ ア の 育 成 及 び コ ー デ ィ ネ ー ト

ボ ラ ン テ ィ ア 登 録 、 育 成 及 び コ ー デ ィ ネ ー トに つ い て 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ７ ／ 10 ）

エ 　 福 祉 保 健 活 動 等 に 関 す る 情 報 収 集 及 び 情 報提 供地 域 に お け る 福 祉 保 健 活 動 団 体 や 人 材 等 の 情

報 収 集 及 び 情 報 提 供 に つ い て 具 体 的 に 記 載 し てく だ さ い 。

(3) 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業ア 　 多 様 な 主 体 に よ る 地 域 活 動 ・ サ ー ビ ス 等 の実 態 把 握 ・ 整 理 ・ 分 析 等高 齢 者 の 生 活 支 援 、 介 護 予 防 、 社 会 参 加 等 に

資 す る 、 住 民 主 体 の 地 域 活 動 や 生 活 支 援 サ ー ビス 等 の 実 態 を 把 握 ・ 整 理 し 、 高 齢 者 の ニ ー ズ に対 し て 必 要 な 資 源 を 分 析 す る た め に 、 ど の よ うに 取 り 組 ん で い く か 、 地 域 ケ ア プ ラ ザ 内 の 職 種間 連 携 の 視 点 も 踏 ま え て 、 具 体 的 に 記 載 し て くだ さ い 。

15

イ 　 ネ ッ ト ワ ー ク の 構 築 等

多 様 な 主 体 が 連 携 ・ 協 力 し て 高 齢 者 の 生 活 支援 、 介 護 予 防 、 社 会 参 加 の 充 実 し た 地 域 づ く りを 進 め る た め に 、 地 域 、 Ｎ Ｐ Ｏ 、 民 間 企 業 等 の多 様 な 主 体 と ど の よ う に 連 携 し て 取 り 組 ん で いく か 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

16

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ８ ／ 10 ）

(4) 　 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 事 業

ア 　 包 括 的 支 援 事 業

地 域 性 を 踏 ま え た 上 で 、 地 域 包 括 支 援 セ ンタ ー の 基 本 機 能 を ど の よ う に 展 開 し て い く か 、具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。＜ 総 合 相 談 支 援 ＞

＜ 権 利 擁 護 事 業 ＞

＜ 包 括 的 ・ 継 続 的 ケ ア マ ネ ジ メ ン ト 支 援 事 業 ＞

＜ 第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事 業 （ 居 宅 要 支 援 被 保 険者 に 係 る も の を 除 く ） ＞※ （ ５ ） と 一 緒 に 記 載 し て く だ さ い 。

イ 　 多 職 種 協 働 に よ る 地 域 包 括 支 援 ネ ッ トワ ー ク の 構 築包 括 的 支 援 事 業 を 効 果 的 に 実 施 す る た めに 、 介 護 サ ー ビ ス に 限 ら ず 、 地 域 の 保 健 ・ 福祉 ・ 医 療 サ ー ビ ス や ボ ラ ン テ ィ ア 活 動 、 イ ンフ ォ ー マ ル サ ー ビ ス 等 の 社 会 資 源 が 有 機 的 に連 携 で き る た め の ネ ッ ト ワ ー ク づ く り を ど のよ う に 行 っ て い く か を 記 載 し て く だ さ い 。

ウ 　 地 域 ケ ア 会 議

地 域 包 括 ケ ア シ ス テ ム の 実 現 の た め に 、 地域 ケ ア 会 議 を 活 用 し て ど の よ う に 取 り 組 ん で

17

い く か 、 具 体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

18

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ ９ ／ 10 ）

エ 　 介 護 予 防 支 援 事 業 ・ 第 一 号 介 護 予 防 支 援事 業事 業 実 施 に 係 る 人 員 の 確 保 ・ 育 成 、 指 定 居宅 介 護 支 援 事 業 者 へ の 業 務 委 託 に つ い て の 選定 方 法 及 び 具 体 的 な 支 援 内 容 の 計 画 に つ い て記 載 し て く だ さ い 。

オ 　 一 般 介 護 予 防 事 業

市や区の方針に沿って、介護予防に関する普及啓発や地域活動支援等の介護予防事業をどのように展開していくか具体的に記載してください。

(5) 　 居 宅 介 護 支 援 事 業 　公 の 施 設 に お け る 事 業 提 供 で あ る こ と を 踏 まえ 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 に つ い て 、 指 定 介 護 予防 支 援 事 業 者 と の 連 携 体 制 も 踏 ま え て 記 載 して く だ さ い 。

19

20

様 式 ２ 事 業 計 画 書 （ 10 ／ 10 ）

(6) 　 通 所 介 護 、 第 １ 号 通 所 事 業サ ー ビ ス メ ニ ュ ー 及 び 運 営 方 針 に つ い て 、 具

体 的 に 記 載 し て く だ さ い 。

６ 　 収 支 計 画 及 び 指 定 管 理 料(1) 　 指 定 管 理 料 の 額 及 び 施 設 の 課 題 等 に 応 じ た費 用 配 分収 支 計 画 、 利 用 者 サ ー ビ ス の た め の 経 費 に 対

す る 考 え 方 に つ い て 、 施 設 の 特 性 を 踏 ま え て 記載 し て く だ さ い 。

(2) 　 利 用 料 金 の 収 支 の 活 用 及 び 運 営 費 の 効 率 性

利 用 料 金 の 収 支 の 活 用 や 運 営 費 等 に つ い て 低額 に 抑 え る 工 夫 に つ い て 記 載 し て く だ さ い 。

７ 　 前 期 の 指 定 管 理 業 務 の 実 績 （ 現 在 の 指 定 管理 者 の み 記 載 し て く だ さ い 。 ）前 期 の 指 定 管 理 期 間 に お け る 地 域 ケ ア プ ラ ザ

事 業 の 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。

21

22

様 式 ３

指 定 管 理 料 　 提 案 書 及 び 収 支 予 算 書 （ 富 岡 東 地

域 ケ ア プ ラ ザ ）

≪ 作 成 に あ た っ て ≫■　 記 載 す る 前 に 、 ＜ 説 明 資 料 ＞ 「 地 域 ケ ア プラ ザ の 指 定 管 理 料 の 提 案 書 等 に つ い て 」 を 一読 の う え 、 記 載 を し て く だ さ い 。

■　 消 費 税 は 、 「 ８ ％ 」 と し て 計 算 し て く だ さい 。

■　 年 度 ご と に 提 案 額 が 異 な る 場 合 は 、 初 年 度の 指 定 管 理 料 に つ い て 記 載 し て 下 さ い 。

１ 　 指 定 管 理 料 提 案 書(1) 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運 営 事 業 （ 地 域 活 動 交 流 事

業 等 ） 　 　 （ 単 位 ： 円 ）

項 目 積 算 根 拠 金 額

人 件 費（ 税 抜 ）

内 訳 （ 所 長 、 地 域 活 動 交 流コ ー デ ィ ネ ー タ ー 、サ ブ コ ー デ ィ ネ ー タ ー 、 その 他 ）

事 業 費（ 税 込 ）

事 務 費（ 税 込 ）

管 理 費（ 税 込 ）※ １

・ 光 熱 水 費　・ 施 設 維 持 管 理 費 （ 各 種 保守 点 検 費 ）

消費税・地方消費

税人 件 費 ×８ ％

指 定 額運 営 協 議 会 43,000 円 　 小 破 修繕 費 474,000 円

517,000

利 用 料 金の 活 用

＜ 介 護 保 険 収 入 等 を 充 当 する 場 合 は 記 載 し て く だ さ い＞

△

施 設 使 用料 相 当 額※２

△3,990,000

23

合 　 計

※ １ ： 小 破 修 繕 費 （ 及 び 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴う 点 検 費 用 ） は 除 く 。※ ２ ： 指 定 管 理 業 務 に 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 が 含ま れ る 場 合 の み 記 入 し て 下 さ い 。

(2) 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業　 　 （ 単 位 ： 円 ）

項 目 積 算 根 拠 金 額

人 件 費（ 非 課税 ）

【 指 定 額 】 内 訳 （ 生 活 支 援コ ー デ ィ ネ ー タ ー ）

5,480,000

事 業 費（ 税 込 ）

【 指 定 額 】 309,000

合 　 計5,789,00

0

(3) 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 事 業（ 単 位 ： 円 ）

項 目 積 算 根 拠 金 額

人 件 費（ 非 課税 ）

内 訳 （ 所 長 、 地 域 包 括 支 援セ ン タ ー 職 員 、 そ の 他 ）

事 業 費（ 税 込 ）

事 務 費（ 税 込 ）

管 理 費（ 税 込 ）※ １

・ 光 熱 水 費　・ 施 設 維 持 管 理 費 （ 各 種 保守 点 検 費 ）

指 定 額協 力 医 謝 金 630,000 円 　 小 破 修繕 費 126,000 円

756,000

利 用 料 金 ＜ 介 護 保 険 収 入 等 を 充 当 す △

24

の 活 用る 場 合 は 記 載 し て く だ さい 。 ＞

合 　 計

※ １ ： 小 破 修 繕 費 及 び 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴 う点 検 費 用 は 除 く 。

(4) 一 般 介 護 予 防 事 業 （ 単 位 ： 円 ）

項 目 積 算 根 拠 金 額

一 般 介 護予 防 事 業費 （ 税込 ）

合 　 計

25

２ 　 収 支 予 算 書

≪ 作 成 に あ た っ て ≫■　 横 浜 市 支 払 想 定 額 の 欄 に は 、 １ の 指 定 管 理 料提 案 書 で 算 出 し た 各 「 合 計 」 を 記 載 し て く ださ い 。

■　 記 載 に あ た っ て は 、 介 護 保 険 事 業 （ 介 護 予防 支 援 事 業 、 第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事 業 、 居 宅介 護 支 援 事 業 及 び 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 ） も 含め た 全 事 業 の 金 額 を 記 載 し て く だ さ い 。

■　 「 介 護 保 険 事 業 の 収 入 」 に は 、 「 介 護 予 防支 援 事 業 」 、 「 第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事 業 」「 居 宅 介 護 支 援 事 業 」 及 び 「 通 所 系 サ ー ビ ス事 業 」 の 収 入 見 込 み を 記 載 し て く だ さ い 。

　 （ 単 位 ： 円 ）

項 目31 年度

32 年度

33 年度

34 年度

35 年度

内訳

横 浜 市 支払想定額

地 域 ケ ア プ

ラ ザ 運 営 事

業 (a)

生 活 支 援 体

制

整 備 事 業 (b)

5,789,000

5,789,000

5,789,000

5,789,000

5,789,000

地 域 包 括 支

援

セ ン タ ー 運

営 (c)

一 般 介 護 予

防

事 業 (d)

合 計 (a) ～

(d)

介 護 保 険事 業 の 収

入

介 護 予 防 支

援 事 業 ・ 第

１ 号 介 護 予

防 支 援 事 業

居 宅 介 護 支

援

事 業

通 所 系 サ ー

ビ ス 事 業

そ の 他 収 入

26

( Ａ ) 収 入 合 計

内訳

人 件 費事 業 費事 務 費管 理 費消 費 税 等そ の 他

( Ｂ ) 支 出 合 計

( Ａ － Ｂ ) 収 支

■　 指 定 管 理 料 の 精 算 に つ い て指 定 管 理 料 は 、 原 則 と し て 返 還 は 求 め ま せん が 、 年 度 末 に 指 定 管 理 料 精 算 書 を 提 出 し てい た だ き ま す 。た だ し 、 常 勤 職 員 の 不 在 及 び 介 護 予 防 支 援の 兼 務 件 数 の 上 限 件 数 を 超 過 し て い る 場 合 や指 定 額 （ 運 営 協 議 会 経 費 は 除 く ） の 残 額 等 があ る 場 合 は 、 指 定 管 理 料 を 返 還 し て い た だ きま す 。

27

＜ 説 明 資 料 ＞ 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 料 の 提案 書 等 に つ い て

■　 指 定 管 理 料 は 提 案 額 を 基 に 、 横 浜 市 の 予 算の 範 囲 内 で 協 定 に て 定 め ま す 。■　 積 算 を 行 う に あ た っ て 使 用 し た 計 算 式 や 積算 根 拠 等 、 別 に 提 出 で き る 資 料 が あ る 場 合は 、 あ わ せ て 提 出 し て く だ さ い 。

■　 指 定 管 理 料 は 、 地 域 活 動 交 流 部 門 ・ 地 域 包括 支 援 セ ン タ ー の 運 営 に 要 す る 経 費 （ 以 下「 交 流 ・ 包 括 運 営 経 費 」 と い い ま す 。 ） を 、上 限 額 （ 各 年 度 40,355,000円 ［ 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運営 事 業 16,370,000円 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 事 業23,834,000円 、 介 護 予 防 事 業 151,000 円 ］ ／ 年 額 ） の範 囲 で 交 付 し ま す 。

　 　 ＜ 上 限 額 に つ い て ＞民 間 の 通 所 介 護 事 業 者 が 自 ら 施 設 整 備 費 等 を

負 担 し て い る こ と を 考 慮 し 、 民 間 事 業 者 と の負 担 の 公 平 性 を 図 る た め 、 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運営 事 業 の 上 限 か ら 通 所 介 護 利 用 部 分 に 係 る 施設 使 用 料 相 当 額 と し て 3,990,000 円 （ 年 額 ） を 控除 し た 額 を 上 限 額 と し て い ま す 。 提 案 額 に つい て も 同 様 に 、 交 流 ・ 包 括 運 営 経 費 か ら 施 設使 用 料 相 当 額 を 控 除 し た 額 と し ま す 。 　

　 【 上 限 額 】 　 　 　 　 　 　 　 　 【 提 案 額 】

　 　

　 　 　 　 　 　　 　 な お 、 下 限 額 は 、 地 域 ケ ア プ ラ ザ 運 営 事 業

5,480,000 円 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 事 業16,440,000円 と し ま す 。

■　 次 の 経 費 は 指 定 額 と し ま す 。① 運 営 協 議 会 運 営 費 (43,000円 ) 、 ② 地 域 ケ ア プ

ラ ザ 協 力 医 謝 金 (630,000 円 ) 、③ 小 破 修 繕 費 (600,000 円 )

■　 過 去 ３ 年 間 の 管 理 費 実 績 （ 保 守 管 理 、 環 境維 持 管 理 費 ） を 参 考 に 添 付 し ま す 。

28

施設使用料相当額

上 限 額

施設使用料相当額

提 案 額ｹｱﾌﾟﾗ・包括運営経費

■　 管 理 費 は 、 地 域 活 動 交 流 と 地 域 包 括 支 援 セン タ ー の 按 分 と し て 、 ７ ９ 対 ２ １ と し ま す 。

■　 記 載 欄 の ス ペ ー ス が 不 足 し 、 記 載 困 難 な 場合 は 別 紙 （ 様 式 指 定 な し ） を 添 付 し て く だ さい 。■　 下 記 に 提 示 す る 条 件 や 内 容 は 、 現 時 点 で 想定 さ れ て い る も の で あ り 、 指 定 期 間 開 始 ま での 間 に 条 件 等 が 変 更 す る こ と が あ り ま す 。

■　 提 案 書 等 の 記 載 方 法 に つ い て提 案 書 の 記 載 に あ た っ て は 、 介 護 保 険 事 業等 の 収 支 の 活 用 を 考 慮 し て 、 地 域 活 動 交 流 事業 及 び 相 談 調 整 等 の 事 業 （ 地 域 包 括 支 援 セ ンタ ー 事 業 を 含 む 。 以 下 「 相 談 調 整 等 の 事 業 」と い う 。 ） に 要 す る 経 費 を 記 載 し て く だ さ い 。な お 、 収 支 予 算 書 の 記 載 に あ た っ て は 、 介護 保 険 事 業 等 の 収 支 も 含 め た 全 事 業 の 金 額 を記 載 し て く だ さ い 。ま た 、 上 記 の 介 護 保 険 事 業 に 関 し て は 、 介護 保 険 法 等 の 基 準 を 満 た し た 人 員 配 置 で 提 案し て く だ さ い 。

29

１ 　 人 件 費(1) 地 域 ケ ア プ ラ ザ 所 長 （ 常 勤 １ 名 ）地 域 ケ ア プ ラ ザ 全 体 を 統 括 す る 運 営 責 任 者

と し 、 専 従 と し ま す 。な お 、 所 長 の 人 件 費 は 、 １ ／ ２ を 事 業 者 負担 （ 介 護 報 酬 等 ） と し ま す の で 、 提 案 書 には 、 １ ／ ２ の 人 件 費 （ 地 域 活 動 交 流 １ ／ ８ 、地 域 包 括 ３ ／ ８ で 按 分 し て く だ さ い 。 ） を計 上 し て く だ さ い 。

(2) 地 域 活 動 交 流 事 業ア 　 地 域 活 動 交 流 コ ー デ ィ ネ ー タ ー （ 常 勤

専 従 １ 名 以 上 ）地 域 活 動 交 流 事 業 を 実 施 す る 職 員 で あ る

常 勤 １ 名 は 専 従 と し 、 他 の 事 業 と の 兼 務 は認 め な い こ と と し ま す 。 ま た 、 地 域 ケ ア プラ ザ の 開 館 日 数 、 開 館 時 間 等 を 考 慮 し 、 サブ コ ー デ ィ ネ ー タ ー 等 の 必 要 な 非 常 勤 職 員数 を 見 込 ん で く だ さ い 。

(3) 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業　 　 ア 　 生 活 支 援 コ ー デ ィ ネ ー タ ー （ 常 勤 専 従１ 名 以 上 ）

生 活 支 援 体 制 整 備 事 業 を 実 施 す る 職 員 であ る 常 勤 １ 名 は 専 従 と し 、 他 の 事 業 と の 兼務 は 認 め な い こ と と し ま す 。 な お 、 人 件 費は 、 548万 円 を 指 定 額 と し て 配 付 し ま す 。

(4) 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー 運 営 事 業 （ 包 括 的 支援 事 業 ）　 ア 　 保 健 師 そ の 他 こ れ に 準 ず る も の （ 常 勤

専 従 １ 名 以 上 ）　 イ 　 社 会 福 祉 士 そ の 他 こ れ に 準 ず る も の

（ 常 勤 専 従 １ 名 以 上 ）ウ 　 主 任 介 護 支 援 専 門 員 そ の 他 こ れ に 準 ず

る も の （ 常 勤 専 従 １ 名 以 上 ）

　 　 　 包 括 的 支 援 事 業 を 実 施 す る 職 員 は 、 横 浜市 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー に お け る 包 括 的 支援 事 業 の 実 施 に 係 る 人 員 等 の 基 準 に 関 す る条 例 で 定 め ら れ て い る 条 件 を 満 た し て い る職 員 を 配 置 す る こ と と し ま す 。

　 　 　 な お 、 法 令 で 定 め ら れ て い る よ う に 、 各職 種 と も 常 勤 １ 名 は 専 従 と し 、 他 の 事 業 との 兼 務 は 認 め な い こ と と し ま す 。

　 　 　 ま た 、 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 人 件 費 は 、

30

担 当 圏 域 の 高 齢 者 数 が 概 ね 6,000人 以 上 の 場 合に は 追 加 の 人 件 費 （ 6,000人 で １ 人 分 548万 円 加算 。 以 降 3,000人 毎 に １ 人 分 加 算 ） を 別 途 加 算し ま す 。 こ の 費 用 は 、 保 健 師 職 の 非 常 勤 職員 等 を 配 置 し て い な い 場 合 で あ っ て も 、 地域 包 括 支 援 セ ン タ ー の 常 勤 職 員 の 超 過 勤 務手 当 に 充 て る こ と も 認 め る こ と と し ま す 。

(5) 事 務 職 員 等 （ 必 要 に 応 じ て ）必 要 に 応 じ て 事 務 職 員 等 を 置 く こ と が で き

る こ と と し ま す 。施 設 の 運 営 に 対 す る 本 部 事 務 経 費 （ 労 務 、経 理 、 契 約 等 ） の 業 務 量 を 勘 案 し 、 提 案 額に 含 め て 計 上 す る こ と が で き ま す 。

■　 職 員 の 雇 用 に あ た っ て は 、 労 働 基 準 法 その 他 の 労 働 関 係 法 規 を 遵 守 す る こ と と しま す 。

■　 職 員 配 置 は 、 現 時 点 で の 法 令 、 条 例 等 に基 づ く 基 準 を 基 に 積 算 す る こ と と し 、 指 定期 間 開 始 ま で に 職 員 の 配 置 基 準 や 条 件 等 に変 更 が あ っ た 場 合 に は 、 そ れ に 準 ず る こ とと し ま す 。

■　 所 長 及 び 各 常 勤 職 種 に つ い て 、 や む を 得ず 不 在 が 生 じ た 場 合 は 、 不 在 期 間 に 応 じ て指 定 管 理 料 の 返 還 を 求 め ま す 。

■　 介 護 予 防 支 援 事 業 （ ※ １ ） 、 第 １ 号 介 護予 防 支 援 事 業 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 及 び 通 所系 サ ー ビ ス 事 業 に か か る 人 件 費 は 、 介 護 保険 事 業 等 の 収 入 で 実 施 し ま す 。

（※１）介護予防支援事業は、包括的支援事業が適切に実施されていることを条件と

して、横浜市では、１人あたり年間240件（指定居宅介護支援事業者への委託分を含む）まで、包括的支援事業に従事する３職種の兼務を認めています。

（上限を超える兼務は認めません。超過件数は、介護予防支援職員を別途雇用するものとします。万一、雇用できない場合、上限超過分は、介護報酬額の精

算・返還を求めます。）なお、上限の件数及び考え方は、指定管理期間中に変更する場合があります。

２ 　 事 業 費事 業 費 は 、 地 域 活 動 交 流 事 業 、 生 活 支 援 体制 整 備 事 業 及 び 相 談 調 整 等 の 事 業 を 実 施 す るた め に 必 要 な 事 業 費 と し ま す 。 な お 、 記 載 の際 は 次 の 点 に 注 意 し て く だ さ い 。

(1) 地 域 活 動 交 流 事 業 自 主 事 業

31

利 用 者 か ら の 自 己 負 担 を 求 め る こ と が で きる も の と し ま す 。 た だ し 、 自 己 負 担 と し て求 め ら れ る も の は 、 材 料 費 、 講 師 謝 金 、 ボラ ン テ ィ ア 保 険 等 、 一 人 あ た り に か か っ た費 用 の 考 え 方 が 明 確 に な る も の の み と し 、光 熱 水 費 等 そ の 事 業 に か か っ た 一 人 あ た りの 費 用 を 明 確 に 把 握 し に く い も の は 、 含 めな い こ と と し ま す 。

※ ： 運 営 協 議 会 の 運 営 及 び 地 域 ケ ア プ ラ ザ協 力 医 の 派 遣 に 関 す る 事 業 に か か る 費 用は 、 別 途 指 定 額 と し ま す の で 、 こ こ で は見 込 ま な い で く だ さ い 。

(2) 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業指 定 額 の 30 万 ９ 千 円 の 範 囲 内 で 、 当 該 事 業を 実 施 す る た め に 必 要 な 事 業 費 と し ま す 。な お 、 生 活 支 援 体 制 整 備 事 業 費 の 中 に は 、事 業 の 実 施 に 必 要 な 事 務 費 等 も 含 み ま す 。

(3) 一 般 介 護 予 防 事 業介 護 予 防 講 座 、 教 室 等 に 係 る 講 師 謝 金 、 損害 保 険 料 、 会 場 使 用 料 及 び 教 材 費 に 使 用 しま す 。 た だ し 、 栄 養 講 座 で 調 理 実 習 等 を 実施 す る 場 合 の 食 材 料 費 は 、 利 用 者 か ら の 自己 負 担 を 求 め ま す 。

(4) 介 護 予 防 支 援 事 業 、 第 １ 号 介 護 予 防 支 援 事業 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 及 び 通 所 系 サ ー ビ ス事 業 （ 民 設 デ イ 施 設 は 除 く ） に か か る 事 業費介 護 保 険 事 業 等 の 収 入 で 実 施 し ま す 。

３ 　 事 務 費事 務 費 は 、 地 域 活 動 交 流 事 業 及 び 相 談 調 整等 の 事 業 を 実 施 す る た め に 必 要 な 事 務 費 と しま す 。 な お 、 事 務 費 と し て 想 定 さ れ る 内 訳 は次 の と お り と し ま す 。

　 　 　 備 品 購 入 費 、 旅 費 交 通 費 （ ガ ソ リ ン 代 ） 、研 修 費 、 通 信 運 搬 費 （ 切 手 代 、 電 話 代 等 ） 、リ ー ス 代 、 印 刷 製 本 費 、 各 種 消 耗 品 （ 施 設

の 保 守 に 係 る 消 耗 品 は 除 く ） 、 施 設 賠 償 責

任 保 険 加 入 費 等32

ま た 、 介 護 予 防 支 援 事 業 、 第 １ 号 介 護 予 防支 援 事 業 、 居 宅 介 護 支 援 事 業 及 び 通 所 系 サ ービ ス 事 業 （ 民 設 デ イ 施 設 は 除 く ） に 掛 か る 事務 費 は 、 介 護 保 険 事 業 等 の 収 入 で 実 施 し ま す 。

４ 　 管 理 費 （ 光 熱 水 費 ） 光 熱 水 費 は 、 電 気 、 ガ ス 、 水 道 等 の 使 用 料金 と し ま す 。 施 設 規 模 及 び 利 用 者 の 人 数 等 を考 慮 し て 見 込 ん だ １ 年 間 の 全 体 の 使 用 料 金 から 、 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 に 要 す る 経 費 （ 年 間想 定 通 所 系 サ ー ビ ス 利 用 者 延 べ 人 数 ×531円 ）を 除 く 経 費 に つ い て 、 記 載 し て く だ さ い 。

５ 　 管 理 費 （ 保 守 管 理 、 環 境 維 持 管 理 費 ）保 守 管 理 及 び 環 境 維 持 管 理 費 は 、 性 能 や 機能 を 維 持 す る こ と 等 を 目 的 と し 、 施 設 の 利 用者 が 安 全 で 快 適 に 施 設 を 利 用 す る こ と が で きる よ う に 業 務 を 実 施 し て い た だ く た め の 経 費と し ま す 。特 に 昇 降 機 （ エ レ ベ ー タ ー ） は 、 利 用 者 の安 全 性 を 確 保 す る た め フ ル メ ン テ ナ ン ス で の契 約 が 望 ま し い と 考 え ら れ ま す 。当 該 フ ル メ ン テ ナ ン ス 契 約 を 当 該 指 定 管 理者 の 意 思 に よ っ て 変 更 し た 場 合 は 、 部 品 交 換等 の 修 繕 が 発 生 し て も 、 市 費 で 負 担 し な い 場合 が あ り ま す 。保 守 管 理 及 び 環 境 維 持 管 理 費 は 、 全 体 の 見

込 み 経 費 か ら 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 に 要 す る 経費 （ 44 ％ 相 当 ＊ 施 設 規 模 別 で 異 な る ） を 除 く経 費 に つ い て 、 記 載 し て く だ さ い 。

■　 施 設 管 理 等 に 関 す る 専 門 業 務 に つ い て 、委 託 に 拠 ら ず 施 設 職 員 が 担 当 す る 場 合 は 、各 種 法 令 に 基 づ き 担 当 業 務 に 必 要 な 有 資 格者 を 配 置 し て く だ さ い 。

■　 自 家 用 電 気 工 作 物 を 有 す る 施 設 は 、 指 定管 理 者 は 、 電 気 事 業 法 そ の 他 の 法 令 等 に 基づ き 、 必 要 な 管 理 体 制 を 整 え て く だ さ い 。

■　 小 破 修 繕 に 関 す る 費 用 は 、 別 途 指 定 額 を加 算 し ま す の で 、 こ こ で は 見 込 ま な い で くだ さ い 。

■　 建 築 基 準 法 第 12 条 に 伴 う 点 検 費 用 は 、 建築 局 で 対 応 す る た め 、 こ こ で は 見 込 ま な い

33

で く だ さ い 。■　 当 施 設 に 設 置 さ れ た 太 陽 光 発 電 設 備 に より 、 削 減 さ れ た 電 気 料 金 相 当 額 は 、 提 案 され た 指 定 管 理 料 か ら 減 額 し ま す 。 な お 、 設備 に 関 し て 発 生 す る 費 用 は 、 別 途 横 浜 市 の予 算 の 範 囲 内 で 追 加 協 定 を 結 ぶ こ と と し ます の で 、 こ こ で は 見 込 ま な い で く だ さ い 。

34

＜ 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 過 去 ３ 年 間 管 理 費（ 光 熱 水 費 、 保 守 管 理 ・ 環 境 維 持 管 理 費 ） 実 績＞

＊ 平 成 28 年 度 管 理 費 … 15,142,673 円 内 訳 ： 指 定 管 理 料 負 担 管 理 費

7,699,218 円・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 4,060,052 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 3,639,166 円

　 　 　 　 　 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 負 担 管 理 費 7,443,455 円

・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 4,584,123 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 2,859,332 円

＊ 平 成 27 年 度 管 理 費 … 18,273,398 円 内 訳 ： 指 定 管 理 料 負 担 管 理 費

10,402,955円・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 6,758,313 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 3,644,642 円

　 　 　 　 　 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 負 担 管 理 費 7,870,443 円

・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 5,006,799 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 2,863,644 円

＊ 平 成 26 年 度 管 理 費 … 18,577,984 円 内 訳 ： 指 定 管 理 料 負 担 管 理 費

10,678,775円・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 7,015,758 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 3,663,017 円

　 　 　 　 　 通 所 系 サ ー ビ ス 事 業 負 担 管 理 費 7,899,209 円

・ 光 熱 水 費 　 　 　 　 5,021,136 円・ 保 守 管 理 費 等 　 　 2,878,073 円

＜ 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 過 去 の 主 な 修 繕 履 歴＞ ＊ 公 募 要 項 掲 載 の Ｈ Ｐ に 載 せ て も Ｏ Ｋ

＊ 平 成 28 年 度 修 繕 履 歴 … 1,268,622 円 内 訳 ： ト イ レ ウ ォ シ ュ レ ッ ト 修 繕 　 67,500

円多 目 的 室 空 調 修 繕 　 5,400円照 明 安 定 器 交 換 　 25,920 円

　 　 　 　 　 ト イ レ ・ 浴 室 フ ラ ッ シ ュ バ ル ブ修 繕 　 32,400 円　 　 　 　 　 電 話 機 交 換 　 907,200 円

35

　 　 　 　 　 給 湯 器 修 繕 　 75,816 円　 　 　 　 　 玄 関 ド ア 修 繕 　 32,400 円　 　 　 　 　 ブ ラ イ ン ド 修 繕 　 97,200 円　 　 　 　 　 デ イ ル ー ム 水 洗 部 品 交 換 　 24,786円

＊ 平 成 27 年 度 修 繕 履 歴 … 312,660 円 内 訳 ： 照 明 安 定 器 交 換 　 82,080 円

厨 房 上 下 窓 ス パ イ ラ ル バ ラ ン サ ー 交換 　 81,000 円

呼 出 装 置 修 繕 　 19,440 円　 　 　 　 　 給 湯 器 メ イ ン リ モ コ ン 交 換 17,820 円　 　 　 　 　 テ ラ ス 出 入 口 電 気 錠 修 繕 　 99,360円　 　 　 　 　 厨 房 給 湯 管 漏 水 修 繕 　 12,960 円

＊ 平 成 26 年 度 修 繕 履 歴 … 408,038 円 内 訳 ： 厨 房 混 合 栓 修 繕 　 39,900 円

ブ ラ イ ン ド 修 繕 　 129,600 円多 目 的 ト イ レ セ ン サ ー 交 換 　 48,978 円

　 　 　 　 　 調 理 室 エ ン ド パ ネ ル 取 付 交 換 47,000 円　 　 　 　 　 排 水 管 修 繕 　 27,000 円　 　 　 　 　 調 理 室 給 湯 器 修 繕 　 75,600 円　 　 　 　 　 呼 出 装 置 修 繕 　 39,960 円

36

様 式 ４

法人の概要（ 平 成 30 年 1 月 現 在 ）

ふ り がな

法 人 名

所 在 地〒 ○ ○ ○ － ○ ○ ○ ○

設 立 年月 日

昭 和 ・ 平 成 ○ ○ 年 ○ ○ 月

沿 革

事 業 内容 等

法 人 税 、 消 費 税 及 び 地方 消 費 税 滞 納 の 有 無

有 　 　 ・ 　 　 無

財 政 状況

年 度平 成 28年 度

平 成 27年 度

平 成 26 年度

総 収 入

総 支 出

当 期 収支 差 額次期繰 越収支

差額

連 絡 担当 者

【 所 　 属 】【 氏 　 名 】【 電 　 話 】【 Ｆ Ａ Ｘ 】【 E-mail 】

37

特 記 事項

様 式 ５

申請法人役員名簿

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 現 在 の 役 員

役職

氏 名氏 名の カ

ナ

生 年月 日

性別

住 所

横 浜 市 暴 力 団 排 除 条 例 第 ９ 条 第 １ 項 に 基 づ き 、代 表 者 又 は 役 員 に 暴 力 団 が い な い こ と を 確 認 する た め 、 本 様 式 に 記 載 さ れ た 情 報 を 神 奈 川 警 察本 部 に 照 会 す る こ と に つ い て 、 同 意 し ま す 。 また 、 記 載 さ れ た 全 て の 役 員 に 同 趣 旨 を 説 明 し 、同 意 を 得 て い ま す 。

　 　 住 　 　 　 所 ：　 　 法 　 人 　 名 ：　 　 代 表 者 氏 名 ： ㊞

38

本様式とあわせて、県警照会様式（エクセルファイル）の提出も必要なため、エクセル入力により本様式が自動出力されるエクセルファイル（別途送付）を使用してください。

39

様 式 ６

欠格事項に該当しない宣 誓 書平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地

　 法 　 人 　 名

　 代 表 者 氏 名㊞

当 法 人 は 、 以 下 に 規 定 す る 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指定 管 理 者 の 欠 格 事 項 に 該 当 し な い こ と を 宣 誓 しま す 。

≪ 欠 格 事 項 ≫

１ 　 法 人 税 、 法 人 市 民 税 、 消 費 税 、 地 方 消 費税 等 の 租 税 及 び 労 働 保 険 料 を 滞 納 し て い るこ と

２ 　 労 働 保 険 （ 雇 用 保 険 ・ 労 災 保 険 ） 及 び 社会 保 険 （ 健 康 保 険 ・ 厚 生 年 金 保 険 ） へ の 加入 の 必 要 が あ る に も 関 わ ら ず 、 そ の 手 続 きを 行 っ て い な い も の

３ 　 会 社 更 生 法 ・ 民 事 再 生 法 に よ る 更 生 ・ 再生 手 続 中 で あ る こ と

４ 　 指 定 管 理 者 の 責 に 帰 す べ き 事 由 に よ り 、２ 年 以 内 に 指 定 の 取 消 を 受 け た も の で あ るこ と

５ 　 地 方 自 治 法 施 行 令 第 167条 の ４ の 規 定 に より 、 本 市 に お け る 入 札 参 加 を 制 限 さ れ て いる こ と

６ 　 選 定 委 員 が 、 応 募 し よ う と す る 法 人 の 経営 ま た は 運 営 に 直 接 関 与 し て い る こ と

７ 　 暴 力 団 （ 暴 力 団 員 に よ る 不 当 な 行 為 の 防

40

止 等 に 関 す る 法 律 （ 平 成 ３ 年 法 律 第 77 号 ）第 ２ 条 第 ２ 号 に 規 定 す る 暴 力 団 を い う 。 ）又 は そ の 構 成 員 の 統 制 下 に あ る 法 人 で あ るこ と

８ 　 ２ 年 以 内 に 労 働 基 準 監 督 署 か ら 是 正 勧 告を 受 け て い る こ と （ 仮 に 受 け て い る 場 合 には 、 必 要 な 措 置 の 実 施 に つ い て 労 働 基 準 監督 署 に 報 告 済 み で な い こ と ）

41

様 式 ７

応募資格に該当する宣 誓 書平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地

　 法 　 人 　 名

　 代 表 者 氏 名㊞

当 法 人 は 、 以 下 に 規 定 す る 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指定 管 理 者 の 応 募 資 格 に 該 当 す る こ と を 宣 誓 し ます 。

≪ 応 募 資 格 ≫介 護 保 険 法 （ 平 成 ９ 年 法 律 第 123号 ） 第 41 条第 １ 項 本 文 、 第 42 条 の ２ 第 １ 項 本 文 、 第 46 条第 １ 項 、 第 54 条 の ２ 第 １ 項 本 文 、 第 58 条 第 １項 又 は 第 115条 の 45 の ３ 第 １ 項 本 文 の 指 定 を 受け る こ と が で き る と 認 め ら れ る 者 （ 横 浜 市 地域 ケ ア プ ラ ザ 条 例 施 行 規 則 第 ４ 条 ）

※ 　 介 護 保 険 法 の 次 の 規 定 に 該 当 し な い こ と

□ 第 70 条 第 ２ 項□ 第 78 条 の ２ 第 ４ 項□ 第 79 条 第 ２ 項□ 第 115条 の 12 第 ２ 項□ 第 115条 の 22 第 ２ 項□ 第 115条 の 45 の ５ 第 ２ 項

42

様 式 ８

法人税及び法人市民税の課税対象となる

収益事業等を実施していないことの宣誓書

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日 　

( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地

　 法 　 人 　 名

　 代 表 者 氏 名㊞

　 当 法 人 は 、 法 人 税 法 第 ４ 条 第 １ 項 及 び 地 方 税法 第 296条 第 １ 項 に 規 定 す る 収 益 事 業 等 を 直 近 ５か 年 の 事 業 年 度 に お い て 実 施 し て い な い こ と を宣 誓 し ま す 。

43

様 式 ９

横浜市税の納付状況調査の同意書平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地　 法 　 人 　 名　 代 表 者 氏 名

㊞

＜ 横 浜 市 税 の 手 続 き に お いて 、 通 知 等 送 付 先 の 登 録が上 記 所 在 地 と 異 な る 場 合 は 、

下 記 も ご 記 入 く だ さ い ＞　 通 知 等 送 付 先

当 団 体 は 、 横 浜 市 の 指 定 管 理 者 応 募 時 及 び指 定 管 理 者 選 定 後 指 定 期 間 内 に 毎 年 １ 回 横 浜 市が 以 下 の 市 税 納 付 状 況 調 査 を 行 う こ と に 同 意 しま す 。

(1) 市民税・県民税（特別徴収分） (2) 市 民 税 ・ 県 民 税 （ 普 通 徴 収 分 ） (3) 法 人 市 民 税 (4) 事 業 所 税 (5) 固 定 資 産 税 ・ 都 市 計 画 税 （ 土 地 ・ 家 屋 ）

(6) 固 定 資 産 税 （ 償 却 資 産 ）(7) 軽 自 動 車 税

【 横 浜 市 か ら の お 知 ら せ 】横浜市の 複数の 施設に お い て 指定管理者と な っ て い る 場合、又は 指定管理者と な る た め 応募

す る 場合に は 、調査結果を 各施設所管課に お い て 共有し ま す 。

＜ 該 当 が あ る 場 合 は 、 で き れ ば 下 記 に も ご 記 入く だ さ い ＞■ 法人市民税 賦課コ ード （領収証書の 法人番号）　※横浜市内に本店又は営業所があり、課税されている方は、できればご記入ください。

申告区※区名を記入してください（例：「鶴見

区」）

法人番号

44

※ 「法人市民税申告書」又は「領収証書」に記載されている法人番号を入力してください

（例：「20-10001 」）

■ 横浜市事業所税 賦課コ ード　※横浜市内に本店、営業所及び支店等があり、課税されている方は、できればご記入くだ

さい。 （資産割：市内の事業所床面積の合計が1,000 ㎡以下であるときは課税されません。従業者割：市内の事業所等の従業者数が100人以下であるときは課税されません。）

※県の事業税ではありません。　

申告区※区名を記入してください（例：「鶴見

区」）

整理番号※ 「事業に係る事業所税申告書」又は「領収証

書」に記載

されている整理番号を記入してください（例：

「20-10001 」）

45

様 式 10

労働保険・健康保険・厚生年金保険の加入の必要がないことについての申出書

平成　　年　　月　　日( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地　 法 　 人 　 名　 代 表 者 氏 名

㊞

地域ケアプラザ施設の指定管理者選定にあたり、以下の内容について申し出いたします。

１　労働保険（労災保険・雇用保険）について、以下の理由により加入の必要はありません。□　(1) 労災保険について

【理由】　

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例:○○労働基準監督署○○課　）に、（　電話　・　訪問　）により確認しました。

□　(2) 雇用保険について

【理由】　

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例:○○公共職業安定所○○課　）に、（　電話　・　訪問　）により確認しました。

46

47

□２　健康保険について、以下の理由により加入の必要はありません。

【理由】　

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例: ○○年金事務所○○課　）に、（　電話　・　訪問　）により確認しました。

□３　厚生年金保険について、以下の理由により加入の必要はありません。

【理由】　

なお、上記の理由により加入の必要がないことについては、平成（　　　）年（　　　）月（　　　）日、（　確認先機関名を記載（所管課名まで）。例: ○○年金事務所○○課　）に、（　電話　・　訪問　）により確認しました。

※　該当する“□欄”にチェックのうえ、必ず「理由」も記載すること。

今後、記載した内容等が変更となり、雇用保険等の加入義務が生じた場合には、直ちに加入手続きを行うとともに、横浜市に対して報告を行います。

48

【問合せ先】

○労災保険について　厚生労働省のホームページより、「都道府県労働局（労働基準監督署）所在地一覧」をご覧ください。

http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozaiannai/roudoukyoku/

○雇用保険について　厚生労働省のホームページより、「都道府県労働局（公共職業安定所）所在地一覧」をご覧ください。

http://www.mhlw.go.jp/kouseiroudoushou/shozaiannai/roudoukyoku/

○健康保険・厚生年金保険について　日本年金機構のホームページより、「全国の相談・窓口一覧」をご覧ください。

http://www.nenkin.go.jp/section/soudan/index.html

様 式 11

辞　退　届平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

( 申 請 先 )

横 浜 市 金 沢 区 長 ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地　 法 　 人 　 名　 代 表 者 氏 名

㊞

横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 者 の申 請 を 辞 退 し ま す 。

　 ≪ 理 由 ≫　 　

( 申 請 者 )　 所 属 ・ 職 名　 氏 名 ( 連 絡 先 )　 電 話　 FAX　 E-mail

49

様 式 12

FAX 番 号 　 ０ ４ ５ － ７ ８ ４

－ ４ ６ ０ ０

E-mail 　 　 kz － careplaza@city.yokohama.jp 金 沢 区 福 祉 保 健 課 事 業 企

画 担 当 あ て

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

横浜市富岡東地域ケアプラザ

応募説明会 現場見 学会申込書･ ( 申 請 者 )　 所 　 在 　 地　 法 　 人 　 名　 担 当 者 名　 電 話 番 号

横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指 定 管 理 者応 募 説 明 会 に 、 出 席 し ま す 。

（ 平 成 30 年 １ 月 12 日 （ 金 ） 11 時 か ら 、 金

沢 区 役 所 1-1 会 議 室 に て ）

（ ふ り が な ）氏 　 　 　 名

部 署 ・ 職 名

横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ 指 定 管 理 者現 場 見 学 会 に 、 出 席 し ま す 。

（ 平 成 30 年 １ 月 12 日 （ 金 ） 13 時 30 分 か ら 、

横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ に て ）

50

（ ふ り が な ）氏 　 　 　 名

部 署 ・ 職 名

申 込 期 間 ： 平 成 30 年 １ 月 10 日 （ 水 ） 午 後 ５ 時 まで申 込 方 法 ： Ｆ Ａ Ｘ ま た は E-Mail で 、 こ の 用 紙 を 金沢 区 福 祉 保 健 課 事 業 企 画 担 当 あ て に お 送 り

く だ さ い 。

51

様 式 13

FAX 番 号 　 ０ ４ ５ － ７ ８ ４

－ ４ ６ ０ ０

E-mail 　 　 kz － careplaza@city.yokohama.jp 金 沢 区 福 祉 保 健 課 事 業 企

画 担 当 あ て

平 成 　 　 年 　 　 月 　 　 日

質 　 問 　 書横 浜 市 富 岡 東 地 域 ケ ア プ ラ ザ の 指 定 管 理 者 公

募 要 項 等 に つ い て 、 次 の と お り 質 問 事 項 を 提 出し ま す 。

≪ 質 問 内 容 ≫

資 料 名等

【 資 料 名 】 ： 　 公 募 要 項 　 ・ 　 そ の 他（ 　 　 　 　 　 ）【 ペ ー ジ ・ 項 目 】 ：

内 容

所在地法人名

52

担当者

ふ り が な 　 　（ 氏 名 ） 　 　（ 所 属 ・ 職 名 ）

連絡先

（ 電 話 ） 　（ FAX ） 　 　（ E-mail ）

受 付 期 間 ： 平 成 30 年 １ 月 18 日 （ 木 ） 午 前 ９ 時 から １ 月 31 日 （ 水 ） 午 後 ５ 時 ま で受 付 方 法 ： Ｆ Ａ Ｘ ま た は E-Mail で 、 こ の 用 紙 を 金沢 区 福 祉 保 健 課 事 業 企 画 担 当 あ て に お 送 り

く だ さ い 。電 話 で の お 問 合 せ に は 応 じ ら れ ま せ ん の

で 、 ご 了 承 願 い ま す 。

53